EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES EN VENEZUELA. J. M. Aviln Rovira.

Describimos las principales caractersticas epidemiolgicas de la diabetes en el pas en base a los datos de morbilidad disponibles y las estadsticas de mortalidad publicadas en los Anuarios de Epidemiologa y Estadstica Vital hasta 1996, y a partir de all en los Anuarios de Mortalidad del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. De acuerdo a la Federacin Internacional de Diabetes la prevalencia de la diabetes mellitus en las Amricas para el ao 2000, se estim en 35 millones de diabticos, de los cuales 19 millones (54 %) residan en Amrica Latina y el Caribe. En la mayora de estos ltimos pases no se realiza vigilancia epidemiolgica de la diabetes, por lo que los datos de su prevalencia se conocen mediante encuestas que difieren por su metodologa, lo que dificulta la comparacin de resultados. Venezuela figura en estas encuestas con una tasa bruta que vara entre 2 % y 5 %, lo cual corresponde a estimaciones de un nmero de personas con diabetes, que vara entre 460 mil y 1 milln, respectivamente segn la encuesta. Debe observarse que como se trata de estimar prevalencia en el momento de la encuesta, se incluyen personas con un variado nmero de aos de evolucin. Esta estimacin debe distinguirse de la que se intenta hacer con las tasas de morbilidad calculadas con pacientes atendidos en un servicio durante un ao. As, de acuerdo al promedio de casos informados entre 1996-2000, por la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica, la tasa media fue de 246 por cien mil habitantes para todo el pas. Es slo a partir de 1996 que se dispone en el pas de estadsticas de mortalidad codificadas con la X Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, lo que ha permitido conocer por primera vez la clasificacin de la mortalidad por la enfermedad segn tipos: 1, 2, gestacional, nutricional y otros. En relacin con la mortalidad por tipo, en 2000, el 3,8 % correspondi a la mortalidad por diabetes tipo 1, el 58,5 % al tipo 2 y el 37,7 % a diabetes no especificada segn su tipo. Esto quiere decir que ese ao, casi en el 38 % de los certificados de defuncin el mdico firmante slo escribi en la lnea c), correspondiente a la causa bsica de muerte, el trmino "diabetes", sin distinguirla por tipo. De la simple observacin de las tasas de mortalidad por diabetes (todo tipo), estimada por cada cien mil habitantes, se deduce que ha aumentado 12,5 veces, entre casi 2 en 1940 y prcticamente 25, en el ao 2000, ltima cifra disponible. Estas cifras deben interpretarse reconociendo las limitaciones de las estadsticas de mortalidad por

diabetes. Se estima que la mortalidad real por esta causa sea mucho mayor, pues una proporcin importante se atribuye a enfermedades del corazn, accidentes cerebro-vasculares o neuropatas. Basndonos en los resultados del estudio realizado en el Hospital Universitario de Wale (Reino Unido, 1993 1996), estimamos el posible subregistro en nuestro pas, cuyo promedio sera del 42,2 %. Se estimaron las tasas de mortalidad por gnero y grupos de edades, tipo y residencia del fallecido, por entidades federales (1996 2000). Estas tasas se comparan con las de algunos pases de Amrica Latina.

SNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA. Luis Chacn lvarez. La insulinorresistencia est presente en ms del 80 % de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y es adems, un factor independiente de riesgo cardiovascular. La presencia de la resistencia a la insulina duplica el riesgo anual de un evento isqumico coronario tanto en diabetes mellitus tipo 2 como en personas no diabticas. La asociacin entre la resistencia a la insulina y el riesgo cardiovascular, queda en evidencia cuando se comparan las caractersticas metablicas de los pacientes con la resistencia y las personas insulinosensibles que se convierten a diabetes mellitus tipo 2. En el primer grupo, en forma consistente, se encuentra hipertensin arterial, niveles disminuidos de HDL colesterol y triglicridos elevados. Diferentes estudios confirman que existe incremento en el grosor de la capa media de las arterias cartidas en pacientes con la resistencia. Este sndrome es ms popularmente conocido por los mdicos en la clnica diaria como "sndrome metablico". La Organizacin Mundial de la Salud, en 1998 define este sndrome de acuerdo a los siguientes criterios: hipertensin (recibiendo terapia antihipertensiva) o cifras de presin arterial mayores a 140/90 mmHg; triglicridos plasmticos mayores a 150 mm/dL; HDL colesterol menor de 35 mg/dL en hombres o menor de 40 mg/dL en mujeres; obesidad: ndice de masa corporal mayor de 30 o razn cintura / cadera mayor de 0,9 en hombres y 0,85 en mujeres; diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia glucosada. Otros: microalbuminuria mayor de 20 g/min. Se realiza el diagnstico del sndrome con la presencia de tres de los criterios anteriores. Una de las definiciones que ms se ha utilizado es la propuesta en el 3er reporte del panel de expertos de programa nacional de educacin sobre el colesterol (Panel de tratamiento en el adulto III), que consiste en considerar con sndrome metablico a las personas con al menos tres de los siguientes factores:

1. Obesidad abdominal (circunferencia de ms de 102 cm en hombres y de 88 cm en mujeres). 2. Triglicridos sricos mayores de 150 mg/dL. 3. HDL colesterol inferior a 40 mg/dL en hombres y menor de 50 mg/dL en mujeres. 4. Presin arterial igual o mayor a 130/85 mmHg. 5. Glicemia en ayunas igual o mayor a 110 mg/dL. La determinacin por laboratorio de la resistencia a la insulina tiene dificultades tcnicas y elevado costo. El gold estndar es la tcnica de la pinza, medida bajo condiciones hiperinsulinmicas. Aunque menos preciso, el mtodo ms utilizado es el modelo homeosttico (HOMA), cuya frmula es la siguiente: insulina (microU/mL)x glucosa (mmol/L)x 1/22,5. Durante las ltimas dcadas se han logrado importantes avances en el conocimiento fisiopatolgico de la resistencia a la insulina, que tiene como protagonistas diferentes sistemas enzimticos, moleculares, genticos, bioqumicos y hormonales. Son numerosas las posibilidades de resistencia a la insulina, determinadas por causas congnitas y adquiridas. Es posible prevenir o mejorar la resistencia a la insulina, y por ello al sndrome metablico, la intolerancia a la glucosa y la diabetes mellitus tipo 2. El mejor conocimiento de sus mecanismos patognicos ha permitido importantes logros preventivos y el desarrollo de teraputicas especficas, como las drogas llamadas sensibilizadoras de la accin insulnica, desde la clsica metformina hasta los agonistas PPAR y drogas que inhiben las fosfatasas. Tambin se conoce sin ninguna duda, que el tratamiento eficiente de los diferentes elementos del sndrome metablico, producen una trascendente reduccin de las complicaciones macro y microvasculares de la diabetes mellitus tipo 2.

NEUROPATAS ASOCIADAS CON DIABETES. Maritza Cota. La neuropata perifrica es una complicacin comn a muchas enfermedades. La diabetes mellitus es la causa ms frecuente de polineuropata distal simtrica en el mundo occidental. Su prevalencia aumenta con los aos de evolucin de la enfermedad. Sus formas clnicas son: simtricas (sensitivo motora, neuropata autonmica) y focales y multifocales (amitrofia diabtica, sndrome del tnel del carpo, radiculopatas aisladas del tronco, neuropata craneal).

Caractersticas clnicas: en la polineuropata sensitivo motora distal simtrica, tpicamente predominan los sntomas sensitivos, las manifestaciones motoras generalmente son leves. Los pacientes describen la aparicin insidiosa de prdida distal sensitiva simtrica, que compromete tanto la sensibilidad termo algsica (fibras finas) como el sentido de la posicin (fibras gruesas), lo que puede llevar a la ataxia sensorial. A menudo esta prdida sensorial se acompaa de parestesias y distesias. Al examen se encuentra disminucin o abolicin del reflejo aquiliano y alteracin de la vibracin y de la sensibilidad superficial en los pies y en menor frecuencia en las manos. Se ha descrito una neuropata aguda severa dolorosa con prdida de peso como manifestacin inicial de diabetes. El dolor se incrementa con el pobre control de la glicemia, o por el contrario aparece al restablecerse el buen control de la glicemia. Diagnstico: - Estudio electromiogrfico y de conduccin nerviosa - Estudios de la funcin autonmica: respuesta simptica de la piel, una medida sensible de disfuncin parasimptica es la disminucin de la rata de variabilidad cardaca. - Estudios anatomo patolgicos: en biopsia de nervio sural se pueden evidenciar los cambios de lesin axonal, desmielinizacin y alteraciones vasculares. Desde hace algunos aos se est realizando un estudio de caractersticas estructurales de la mielina de los nervios surales de humanos en colaboracin entre el Servicio de Neurologa del Hospital Universitario de Caracas y el laboratorio de Estructura molecular del Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas. En tres casos estudiados de polineuropata diabtica los hallazgos fueron: poca cantidad de mielina que se encuentra "desordenada", hallazgos semejantes a los observadores en diabetes experimental. Tratamiento: El estndar de la diabetes es el control ptimo de la hiperglicemia, pero esto no es suficiente para prevenir la neuropata diabtica, as que es conveniente disponer de tratamientos adicionales, los cuales estn bajo investigacin clnica. Hasta el presente, ninguno de estos ha probado su efectividad en prevenir la progresin de la enfermedad. Adicionalmente se debe tratar el dolor neuroptico, la disfuncin autonmica, tratamiento fisioterpico y el manejo adecuado del pie diabtico.

NEFROPATA DIABTICA. Rafael E. Vargas Arenas. La nefropata diabtica constituye en la actualidad a nivel mundial la causa ms comn de insuficiencia renal y de insuficiencia renal crnica terminal. La lesin cardinal de la nefropata diabtica es la glomeruloesclerosis diabtica. La hiperglicemia es la responsable del desarrollo y progresin de la enfermedad, a travs del desarreglo metablico, as como tambin de factores hemodinmicos como la hipertensin arterial sistmica y el aumento de la presin intraglomerular. Factores genticos han sido considerados importantes, pero todava estn lejos de ser dilucidados. La manifestacin ms precoz de la nefropata diabtica es la micoalbuminuria (albuminuria urinaria mayor de 30 mg/da o de 20 g/min y menor de 300 mg/da o de 200 g/min). El 80 % de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y microalbuminuria persistente sin intervenciones teraputicas especficas, desarrollan nefropata diabtica manifiesta. La insuficiencia renal crnica terminal se desarrolla en un 50 % de diabetes mellitus tipo 1 a los 15 aos y en el 75 % al cabo de 20 aos. Una mayor proporcin de diabticos tipo 2 presenta microalbuminuria y nefropata diabtica poco tiempo despus del diagnstico. Sin intervenciones especficas, del 20 % al 40 % de los diabticos tipo 2 con microalbuminuria progresan a nefropata diabtica manifiesta, pero slo el 20 % alcanza el estadio de insuficiencia renal crnica terminal al cabo de 20 aos de haber padecido aquella. Estadsticas de los ltimos aos muestran un incremento progresivo de la prevalencia de nefropata diabtica por diabetes mellitus tipo 2 permaneciendo estable el nmero de casos con diabetes tipo 1 que ingresan a dilisis, a pesar del aumento de la incidencia de este tipo de diabetes. El incremento en la prevalencia de la diabetes tipo 2 est relacionado con el aumento de los niveles de obesidad, desarrollo ms temprano de diabetes y mayor sobrevida por prevencin temprana de eventos cardiovasculares. La proteinuria se ha constituido en el factor predictivo independiente ms importante en pacientes diabticos tipo 2 con nefropata. La terapia antidiabtica intensiva reduce significativamente el riesgo de microalbuminuria y de nefropata manifiesta en pacientes con diabetes mellitus. La recomendacin para el control de la glicemia en todos los pacientes con diabetes de la Asociacin Americana de Diabetes debe seguirse con este fin.

Con relacin a la hipertensin arterial, el control debe ser estricto y segn algunos muy agresivo. El tratamiento inicial debe estar dirigido a modificar el estilo de vida con reduccin de peso, ejercicios y disminucin de la ingesta de sodio y alcohol. En pacientes con nefropata, el tratamiento debe complementarse con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, con asociacin de otros antihipertensivos, s a las 4 a 6 semanas no se ha logrado un control adecuado. La restriccin de protenas de alto valor biolgico a 0,6 g/kg/da ha mostrado resultados controversiales en ambos tipos de diabetes. La restriccin de sodio y fosfato puede usarse. Los contrastes yodados deben evitarse y s se usan los pacientes deben hidratarse. En algunos estudios, el hbito de fumar no se asoci a deterioro de la funcin renal en diabticos tipo 1. La expectativa de vida de pacientes con insuficiencia renal crnica terminal por diabetes ha mejorado en programas de dilisis y trasplante renal.