LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN CIDERA KEPALA DI RUANG YOSEPH RS BRAYAT MINULYA SURAKARTA

Disusun Oleh : FITRI APRIYANI 10020

DOSEN PEMBIMBING : SISWANTO S.Kep Ns

PEMBIMBING KLINIK : ANASTASIA UTAMI TRI .W

AKADEMI KEPERAWATAN PPNI 2011/2012

A.Pengertian Cedera kepala adalah kerusakan otak akibat pendarahan atau pembengkakan otak sebagai respons terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak (Brunner & Suddarth, 2001: 2210). Cedera kepala dikenal juga sebagai cedera otak adalah gangguan fungsi otak normal

karena trauma, trauma benda tumpul atau trauma tusuk (Sandra M. Nettina, 2001: 2210). Cedera kepala merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Arif Mansjoer, 2000: 3).
B. Etiologi ( Carolyn M. Hundak (2002) ) 1. Kecelakaan lalu lintas 2 Kecelakaan kerja

3. Trauma pada olah raga 4. 5. Kejatuhan benda Luka tembak

penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas dan jatuh. Menurut Mansjoer (2000) cedera kepala dibagi 3 yaitu : 1. Mekanisme berdasarkan adanya penetrasi durameter. a. Trauma tumpul 1) Kecepatan tinggi : tabrakan mobil 2) Kecepatan rendah : terjatuh, dipukul. b. Trauma tembus 1) Luka tembus peluru 2. Tingkat keparahan cedera a. Ringan 1) GCS 13 15 2) Tidak ada kehilangan kesadaran 3) Tidak adan infoksikasi alkohol atau obat terlarang 4) Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing 5) Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala

6) Tidak adanya kriteria cedera sedang berat. b. Sedang 1) GCS 9 12 2) Amnesia pasca trauma 3) Muntah 4) Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hematimpanum, otorea atau rinorea cairan serebrospinal) 5) Kejang. c. Berat 1) GCS 3 8 2) Penurunan derajat kesadaran secara progresif 3) Tanda neurologis fokal 4) Cedera kepala penetrasi atau teraba farktur depresi kronium.

3. Skala Koma Glasgow No 1 RESPON Membuka Mata : -Spontan -Terhadap rangsangan suara -Terhadap nyeri -Tidak ada Verbal : -Orientasi baik -Orientasi terganggu -Kata-kata tidak jelas -Suara tidak jelas -Tidak ada respon Motorik : - Mampu bergerak -Melokalisasi nyeri -Fleksi menarik -Fleksi abnormal -Ekstensi -Tidak ada respon Total NILAI

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 3-15

4. Morfologi a. Fraktur tengkorak 1) Kranium : linier : depresi atua non depresi, terbuka atau tertutup. 2) Basis : dengan atau tanpa kebocoran cairan serebrospinal dengan atau tanpa kelumpuhan nervus VII (facialis) b. Lesi intrakranial 1) Fokal : epidural, subdural, intra serebral 2) Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.

Penentuan dengan Glasgow Coma Scale (GCS) sangat penting dilakukan sesegera mungkin, dan dilakukan secara beberapa kali. Loss of consciousness (LOC) merupakan indikator penting dari cedera kepala traumatik. Klasifikasi cedera kepala traumatik berdasarkan GCS (Marion, 2002): 1. Cedera Kepala Ringan a. Skor GCS 13-15.

b. Periode LOC singkat. c. Prognosis sangat baik.

d. Tingkat mortalitas <1%. 2. Cedera Kepala Sedang a. Skor GCS 9-12 b. Biasanya dalam keadaan bingung dan terdapat defisit neurologis fokal; dapat mengikuti perintah sederhana. c. Prognosis baik. d. Tingkat mortalitas <5%. 3. Cedera Kepala Berat a. Biasanya skor GCS <8 b. Tidak dapat mengikuti perintah.

c. Tingkat mortalitas hingga saat ini >40%. d. Pasien yang bertahan memiliki kecacatan yang signifikan. e. Meningkatnya tekanan intra kranial merupakan penyebab umum dari kematian dan kecacatan neurologis.

C.Patofisiologi (Mansjoer Arif ,dkk ,2000). Cidera kepala terjadi karena beberapa hal diantanya karena terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh. Bila trauma ekstra kranial akan dapat menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan yang terjadi terus menerus dapat menyebabkan hipoksia sehingga tekanan intra kranial akan meningkat. Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan meneyebabkan robekan dan terjadi perdarahan juga. Cidera kepala intra kranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf kranial tertama motorik yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam mobilitas.

D.PATHAWAYS

Benturan akibat kecelakaan / jatuh

Terjadi kerusakan jaringan kulit Kerentanan bakteri Resiko tinggi infeksi

Gangguan integritas kulit

Timbul getaran Kapiler darah otak pecah Perdarahan intraserebral Hipoalbuminemia vaskuler otak Edema otak Peningkatan TIK Terhambatnya aliran darah ke otak Gangguan perfusi jaringan serebral

Menekan nosireseptor Merangsang ujung syaraf nyeri Gangguan rasa nyaman nyeri

Menekan batang otak Penurunan kesadaran Menurunnya kekuatan kemampuan motorik Gangguan mobilitas fisik

Menekan hipofisis posterior Penurunan ADH Poliuri Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Menekan hipotalamus Tidak ada stimulus endogen saraf simpatis Penurunan kontraksi vertikel Penurunan COP Bendungan atrium sinistra

Menekan hipofisis anterior Peningkatan sekresi steroid adrenal Hiperaciditas lambung Mual, muntah Resti gangguan nutrisi

Menekan kortek serebri cereblum basal ganglia batang otak Gangguan nervus (XII) hipoglasus Reflek mengunyah dan menelan lemah Tersedak Aspirasi Resti cidera aspirasi

Sumber : Depkes RI., 1996 Price, 1995 Hudak dan Gallo, 1996

Edema paru Obstruksi jalan napas Pola napas tidak efektif

E.Manifestasi klinis ( Price and wilson ,2001 )

Hilanganya kesadaran kurang dari 15 menit Kebingungan Iritabel Pucat Mual muntah Pusing kepala Terdapat hematoma Kecemasan

. F.Pemeriksaan pununjang ( Menurut Doengoes, Marlyn E.2000:272 ) 1. CT scan mengidentifikasi hehorage, menentujkan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak 2. MRI (magnetic resonansi infark)menentukan letak dan luas cedera. 3. angiografi cerebral: menunjukkan sirkulasi serebral sepertyi pergeseran jaringan otak akibat edema, pendarahan, trauma. 4. sinar X : mendeteksi adanya peribahan struktor tulang (fraktur) pergeseran struktur dari garis tengah( karena perdarahan,edema) adanya fragmen tulang 5. BAER (brain Audituri Evoked Respon):menentukan fungsi konteks dan batang otak. 6. PET (Pasition Emision Tomograpy):menunjukkan perubahan aktifitas metabolisme pada otak 7. fungsi lubal CSS: dapat menduga kemungkinan adanya pendarahan subaraknoid 8. GDA(gas darah arteri ) :mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK.

G.Penatalaksanaan (Mansjoer Arif ,dkk ,2000). 1 Pada penderita dengan kesadaran baik, tanpa defisit neurology, cukup dilakukan observasi dan terapi smtomatik 2 Pada penderita yang tidak sadar dengan atau tanpa defisit neurologis dapat dilakukan tindakan-tindakan sebagai berikut : Dilakukan tindakan resusitasi A-B-C A. Airway : Jalan Nafas Membebaskan jalan dari sumbatan lendir, muntahan, benda asing Bila perlu dipasang endotrakeal B. Breathing : Pernafasan Bila pola pernafasan terganggu dilakukan nafas buatan atau ventilasi dengan respirator. C. Cirkulation : Peredaran darah Mengalami hipovolemik syok Infus dengan cairan kristaloid Ringer lactat, Nacl 0,9%, D5% ,),45 salin

H.Komplikasi ( Brunner & Suddarth (2001) ) komplikasi cedera kepala: 1. Edema serebral. 2. Herniasi batang otak. 3. Defisit neurologik seperti afasia, defek memori, kejang postraumatik atau epilepsi. 4. Iskemia. 5. Infaik. 6. Kerusakan otak. 7. Ireversibel dan kematian jaringan otak. 8. Diabetes insipidus (DI). 9. Sindrom ketidaktepatan hormon antidiuretik (SIADN). 10. Infeksi sistemik seperti pneumonia, infeksi saluran kemih, septikemia. 11. Infeksi bedah neuro seperti infeksi luka, ostemiekitis, meningitis, ventikulitis, abses otak.

12. Osifikasi heterotropik seperti nyeri tulang pada sendi. I.Konsep Keperawatan J.Pengkajian 1. Fokus Pengkajian a. Pengkajian primer ( menurut Gunawan (2008)) Fokus pengkajian primer, meliputi : 1) Airway Ada tidaknya sumbatan jalan napas. 2) Breathing Ada tidaknya dispnea, takipnea, bradipnea, seseg, kedalaman jalan napas. 3) Circulation Peningkatan Tekanan Darah, capilarreffil, warna kulit pucat/tidak, nadi cepat atau tidak. 4) Disability Ada tidaknya penurunan kesadaran, kehilangan sensasi dan reflek, pupil tidak sama (an isokor), nilai GCS. 5) Exposure Ada tidaknya peningkatan suhu, ruangan cukup hangat. b. Pengkajian Sekunder ( Doenges (2000) ) fokus pengkajian keperawatan meliputi : 1) Pola aktivitas/istirahat Gejala Tanda 2) Sirkulasi Gejala : Perubahan tekanan darah normal/hipertensi, perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi) : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan : Perubahan kesadaran, hemiparesis, kehilangan tonus otot.

3) Integritas ego Gejala Tanda : Perubahan tingkah laku/kepribadian : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi

4) Eliminasi Gejala : Inkontinensia kandung kemih/gangguan fungsi

5) Makanan/cairan Gejala Tanda 6) Higiene Tanda : Sangat ketergantungan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (makan, mandi dan toileting) 7) Neurosensori Gejala : Kehilangan kesadaran, amnesia seputar kejadian, vertigo, kehilangan pendengaran Tanda : Wajah tidak simetris, kejang, perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental, kehilangan pendengaran, sensitive terhadap sentuhan 8) Nyeri/ketidaknyamanan Gejala : Sakit kepala dengan intensitas atau lokasi yang berbebeda biasanya lama Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat, merintih
9) Pernapasan Tanda : perubahan pola nafas, napas berbunyi, tersedak, dan whezing atau mengi.

: Mual, muntah, mengalami perubahan selera : Muntah, mual, gangguan menelan

10) Interksi sosial Tanda : Afisia motorik/sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar KMB Vol 1. Jakarta: EGC Carolyn M. Hundak ,2002. Diagnosa keperawatan. Diakses 8 Mei 2012 Doegoes , E. marlin .2000.rencana asuhan keperawatan . Jakarta :EGC Gangguan system persyarafan Mansjoer Arif ,dkk ,2000. Asuhan Keperawatan Cidera Kepala. Dikutip dari blokspot yuli. Akses 8 Mei 2012 Nettina, Sandra M. 2001. Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta: EGC