PERITONITELE Dup calea de ptrundere : primitive/secundare Dup evoluie : acute / cornice Dup ntindere : difuze/generalizate Dup natura germenilor:

lor: septice/aseptice; sepitice: specifice/nespecifice; (cu flora comunitara si nosocomiale); Dup aspectul exudatului: seroase, fibrinoase, purulente; Clasificare pe criterii de etiopatogenie: - Peritonite primare: infecii bacteriene difuze, cu pstrarea integritii tractusului gastrointestinal, survin n abs traumatismelor sau actelor chirurgicale. - Peritonite secundare: datorate, mai ales distrugerii tractusului gastro-intestinal; constituie > 90% din cazurile de peritonit; - Peritonitele teriare = difuze, apar cnd infecia nu poate delimita i localiza colecia, datorit antigenicitii sczute, sau reducerii imunitii organismului gazd; frecvent este asociat cu debutul disfunciei multiple a sistemului de organe. - Abcesele intraabdominale = pot aprea dup oricare dintre cele 3 tipuri de peritonite, si repr localizarea peritoneal a infeciei. Patogenie: 1. Agresiunea asupra peritoneului Aparitia peritonitei pp: inundarea bacteriana, virulenta crescuta si diminuarea mecanismelor de aparare. In peritonitele primare contaminarea este de regula, pe cale hematogena, cu un singur germen. In cele secundare, contaminarea se face secundar unei leziuni a tractului gastrointestinal, de unde germenii se propaga pe cale limfatica, prin contignuitate sau prin perforatie. In peritonitele tertiare, sursa este din intestinul subtire. Gravitatea infectiei peritoneale depinde de caracterul comunitar sau nozocomial al florei bacteriene. Cele comunitare, au germeni ce corespund florei organismului gazda. Cele nozocomiale, sunt produse de germeni din mediul spitalicesc, in urma operatiilor, metodelor invasive, sau la pac care au luat antibiotice in lunile anterioare peritonitei, si sunt in general, multirezistente. Translocatia bacteriana = invazia extraintestinala de catre bacteriile intestinale. ! Intestinul este f sensibil la hipoxie; leziunile se soldeaza cu cresterea permeabilitatii pt molecule mari. Cele mai frecvente bacterii: E.Coli, enterococi, klebsiela, enterobacter, proteus, bacteroides. Peritonita poate fi privita ca o clasa general ace include o entitate specifica, infectia intra abdominala. Bacteriile isi exercita efectul prin intermediul: endo/exotoxinelor, mediatorilor sau direct. ! SINERGISMUL bacterian: - E coli, reduce mecanismul imun - Staphilococus reduce potentialul oxidative - B. fragilis inhiba fagocitoza - Streptococcus- raspandeste infectia 2. Raspunsul local la agresiunea peritoneului 3. Raspunsul systemic al organismului gazda

Sindromul peritoneal comun, al carui element esential este contracture musculara. Semne functionale: - DUREREA debut brusc, violent, in plina stare de sanatate aparenta. Debut lent, insidios, cu crestere in intensitate, fara remisiuni ar sugera o boala inflamatorie a unui viscer ce evolueaza pana la perforatie si peritonita. Bolnavul arata cu degetul sediul operatiei. Ex: debutul in epigastru, violent ulcer gastric sau duodenal perforat (ca o lovitura de pumnal). Alteori isi schimba sediul, de ex in peritonita apendiculara: initial epigastru si periombilical, apoi candranul abd inf dr, si in final difuza; are o intensitate crescanda, insotita de varsaturi si febra. Iradierea durerii poate fi si la distanta, cea mai caracteristica, este durerea iradiata in umarul drept, fosele supraclaviculare si interscapulovertebral, in iritatia peritoneului diaphragmatic. Intensitatea durerii poate determina bolnavul sa adopte o pozitie antalgica. - VARSATURILE apar tarziu, sunt inconstant. La inceput alimentare, bilioase, fecaloide. Varsaturile contribuie la deshidratare si la pierderile de clor si accentueaza socul toxic. - OPRIREA TRANZITULUI PT MATERII SI GAZE inconstanta. ! originea pneumoc strepto, si formele toxice de peritonita pot evolua cu sindrom diareic. - SUGHITUL inconstant reflecta iritatia mediastinului; aparitia lui tardiva traduce extinderea procesului septic intraperitoneal spre spatiul supramezocolic sau subdiafragmatic. Semne generale: - Temperatura ridicata: 38-39, in functie de faza evolutiva, dar pot fi si pacienti afebrili. In peritonitele gonococice, debut brusc, cu temp ridicata, de 40. - Pulsul rapid, concordant cu febra. ! tahicardia este un semn de gravitate in evolutia peritonitei. - Tensiunea arteriala normal la inceput, scade o data cu instalarea socului anuria semn al IRA. - Dispneea si respiratia superficiala de tip costal superior genereaza hipoventilatia si leziunile alveolare. - Icterul tardiv, in cadrul insuficientei hepatice, aparute in contextual insuficientei viscerale multiple. - SEMNELE SOCULUI: paloare, puls rapid, extremitati reci, hipotensiune (colaps) - Starea generala: se altereaza progresiv. Faciesul peritonitic, characteristic este cel hipocratic: nasul ascutit, ochii infundati, tample tesite, urechi reci si contractate, lobii urechilor departati, pielea fruntii uscata,intinsa si fierbinte, pielea intregii fete galbene,negricioasa,vanata sau plumburie SEMNE FIZICE: - la inspectie: - abdomen (in respir) imobil, retractat, datorita durerii si contracturii diafragmului (initial localizat la nivelul de debut al infectiei, ulterior generalizat). Poate exista doar o reducere a amplitudinii miscarilor respiratorii. Semnul tusei ! = tuse dureroasa sau imposibila. - Palparea ! esentiala in diagnosticul peritonitelor. Apararea musculara = reflexul de raspuns la palpare, manifest prin contractura musculaturii abdominale, ce apare in timpul palparii. Marcheaza debutul iritatiei peritoneale si poate fi localizata sau generalizata. Poate fi invinsa printr o palpare blanda si profunda, spre deosebire de contractura musculara care este permanenta si invincibila. Contractura muscular = semnul cel mai timpuriu, cel mai constant sic el mai sigur al peritonitei = contractura musculara neprovocata prin atingerea abdomenului. Contractura musculara generalizata prezinta 4 caractere: a) Dureroasa

b) Tonica c) Permanenta d) Invincibila Ea caracterizeaza abdomenul, care este descries ca fiind de lemn. Sediul si intensitatea max a contracturii este la nivelul proiectiei abd a viscerului implicat, chiar si at cand devine generalizata. Dispare in fazele tardive, cand este inlocuita de balonare datorita ileusului paralitic. Manevre: - decomprimarea brusca dupa o palpare progresiva Blumberg. Contractura musculara asociata cu hiperestezia cutanata Dieulafoy, care este un raspuns paradoxal al peretelui abdominal la un excitant minimal si cu abolirea reflexelor cutanate abdominale. Semnul clopotelului, Mandel. ! disparitia matitatii prehepatice. - Auscultatia : neconcludenta, in fazele initiale, ulterior silentiumul abdominal, datorita ileusului dinamic. - TR sau TV tipatul Douglas-ului Examinari paraclinice: - Hiperleucocitoza, cu deviere la stanga a formulei leucocitare. - Uree sangvina si urinara, creatinina, bilirubina, transaminaze, inograma in sepsis ! Explorari imagistice: - Rx abdominal simplu: pac in ortostatism, deceleaza imaginea hidro-aerica semilunara, inter hepato-diafragmatica, uni sau bilateral. Pneumoperitoneu perforatia unui organ cavitar. Stergerea umbrei psoasului. Dilatatia anselor intestinului subtire - Eco : colectiile lichidiene intraperitoneale. Dilatatia anselor, consecutiv ileusului limiteaza metoda. - CT, RMN, punctia lavaj, punctia abdominala, celioscopia. PERITONITELE SECUNDARE PERFORATIA UG SAU UD Continutul tractului digestive superior, bogat in acid clorhidric, pepsina, bila, enzyme pancreatice, este deversat in cavitatea abdominala. Dg se pune pe baza : antecedentelor ulceroase, durere brusca si violenta si contracture peretelui abdominal. Datorita scurgerii continutului prin santul parieto-colonic drept, puna problema dg diferential cu perforatia apendicelui, fiind localizata in fosa iliaca dreapta. PERITONITELE BILIARE Litiaza biliara complicata cu infectie este cauza cea mai frecventa a peritonitei biliare. Cauze: factor mecanic, infectios, vascular, enzymatic (reflux pancreatic) PERITONITA PRIN APENDICITA ACUTA Poate sa imbrace 3 forme: a) Peritonita ac purulenta d`emblee b) Peritonita in 2 timpi criza de apendicita urmata de o perioada de acalmie, in care se instaleaza fenomenele gangrenoase alterarea starii generale c) Peritonita in 3 timpi in urma crizei de apendicita se va forma abcesul apendicular, care in al 3-lea timp, se va deschide in cavitatea peritoneala, determinand peritonita acuta generalizata apendiculara.

PERITONITELE DIFUZE PRODUSE PRIN PERFORATIA INTEST SUBTIRE Febra tifoida, boala Crohn, ileita nespecifica necrozanta, Zollinger-Elisson PERITONITA DIFUZA PRIN PERFORATIA COLONULUI Diveritulul sigmoidian, cancerul de colon. PERITONITELE DIFUZE PRIN NECROZA VISCERALA Volvului sau hernia strangulate, cause vasculare (infarct enetero-mezenteric) PERITONITELE POST-TRAUMATICE PERITONITELE PRODUSE PRIN PERFORATIE VISCERALA PRIN MANEVRE ENDOSCOPICE PERITONITELE DIFUZE POSTOPERATORII PERITONITELE DE ORIGINE GINECOLOGICA PERITONITELE ACUTE PRIMARE - In lipsa perforatiilor organelor cavitare intra-abdominale sau in absenta traumatismelor externe c ear putea duce la contaminarea cavitatii peritoneale. - Frecvente la copii < 10 ani - Calea de contaminare hematogena, de la un focar septic aflat la distant, unimicrobiene - La adult apar la bolnavii cu ciroza si ascita-> mnomicrobiene, cu E.coli PERITONITELE TERTIARE - Peritonite difuze persistente, colectii imprecise delimitate, semne ale sepsisului systemic occult. Coincide cu MODS. DIAGNOSTIC POZITIV Aparitia brusca a durerii, ce precede varsaturile, permite suspectarea peritonitei. Dg in stadiul precoce este foarte dificil. Contracture musculara ! Febra Hiperleucocitoza Dg in formele fruste este dificil, deoarece lipseste contractura. Este si mai dificil in cazul unui organism hiporeactiv, sindromul septic fiind pe primul plan. - Rx abd- pneumoperitoneul - Eco colectiile lichidiene. Dg ETIOLOGIC - Anamneza ! - Sediul max al durerii la debut - Varsta DG DIFERENTIAL: 1) Abdomenul acut medical ! - Colicile abdominale localizarea, iradierea, asocierea semnelor specific bolii si absenta contracturii abdominale, le pot diferentia. 2) Falsul abdomen acut medical - IMA, infectiile acute ale organelor toracice, neuromialgiile toraco-abdominale reumatice, manifestarile abdominal din gripa, coma diabetic

3) -

Abdomenul acut chirurgical Infarct entero-mezenteric Pancreatita acuta Adenita mezenterica acuta la copii Hemoperitoneul sarcina extraut rupta Ocluzie intestinala atipica Torsiunile viscerelor

PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE - Procese inflamatorii, de obicei colectii cu puroi, localizate la o parte a cavitatii peritoneale. - Se vor clasifica in: abcese intraperitoneale, retroperitoneale si viscerale - Localizarea abceselor se face, fie in functie de organul care perforeaza mai frecvent, fie de conditiile anatomice care permit acumularea exudatului in anumite zone. - > vor fi supra , sub mezocolic si pevine - Unice/multiple. Etiopatogenie fibrin detine un rol important, si persistent ei este explicate prin faptul ca activitatea fibrinolitica a peritoneului este complet abolita in peritonite. Mb abcesului impiedica difuziunea oxigenului si creeaza conditii prielnice pt dezvoltarea florei anaerobe. Clinic - Pacientii prezinta semne locale si generale ale inflamatiei - Durerea de intensitate medie si apararea muscular in regiunea in care se afla colectia - Febril - Anorexic - Hiperleucocitoza, cu devierea formulei leucocitare la stanga Investigatii paraclinice - Izotopice Technetiu 99 - Eco hipoecogenitate, imagine atipica rotunda, ovala sau elipsoida - Eco endoscopic - CT - Punctia exploratorie