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Consideraciones generales Evaluacin del paciente Principios fisiolgicos Deshidratacin Trastornos hidro-electrolticos
DIFERENCIAS EN LIQUIDOS
70-80 % LIQUIDOS
60% LIQUIDOS
BALANCE HIDRO-ELECTROLITICO
K+
PERFILES IONICOS
LEC
HCO3
LIC
Mg
HPO4
Na+ 144
Cl
PROT
REGULACIN DEL Na
M. AFERENTES
M. EFERENTES
N. SIMPATICO FACTORES RENALES FILTRACIN GLOMERULAR FISICAS EN TUBULO DISTAL RENINA ANG. ALDOSTERONA VASOPRESINA (AVP)
M. EFERENTES
SENSORES DE ARGININA VASOPRESINA
OSMOLARIDAD SERICA
LIQUIDOS
CORPORALES
INTERSTICIAL
TRANSCELULAR
PLASMA
INTRACELULAR
TEJIDOS
arteria
P. osmotica
35 MM Hg
p.hidrostatica
p.oncotica 25 mmHg 15 mm Hg
+ 10
- 10
REGULACION RENAL
GLOMRULO= ULTRAFILTRADO TUBULO PROXIMAL REABSORCIN T. PROXIMAL RECTO RECIBE H+ ASA DE HENLE = REABSORCIN DE SOLUTOS + AGUA P. ASCENDENTE = REABSORCIN DE Na Y Cl TUBULOS COLECTORES + HAD+ALDOSTERONA TUBULO COLECTOR
Regulacin
Renal
Reabsorcin de Na,K,Cl produciendo aumento en el tono intersticial El liquido hipotnico del tubulo se reabsorbe por la HAD Permeabilidad determinada por la Arginina Vasopresina.
BALANCE
INGRESOS
HIDRICO
EGRESOS
HAMBRE Y SED DIFERENCIAS POR EDAD ( 5 VECES MAS EN EL NIO) 70 CAL/KG LACTANTES 50 CAL/KG PRE-ESCOLARES
TRASTORNOS DE VOLUMEN
CONTROL
CONCENTRACIN CONCENTRACION DE SOLUTOS
OSMORECEPTORES
VOLUMEN
RECEPTORES PRESION
SNC
SNC SED
HAD
ALDOSTERONA
SOLUTOS L.E.C.
DESHIDRATACIN
TIPOS DE DESHIDRATACIN
L.E.C.
perdidas Isotnica Hipotnica Hipertnica
DESHIDRATACIN ISOTONICA
Na
Na
DESHIDRATACIN ISOTONICA
SE MANTIENE EL EQUILIBRIO ENTRE LOS ESPACIOS ES LA MAS FRECUENTE SE PRODUCE POR: DISMINUCION EN EL INGRESO INCREMENTO EN LAS PERDIDAS MIXTO
DESHIDRATACIN ISOTONICA
DEFINICIN Equilibrio entre soluto y solvente Es la mas frecuente Los mecanismos de defensa renales, SNC, actuan
CAUSAS Por disminucin en el ingreso Por incremento en el egreso Por causas mixtas ingreso-egreso
DESHIDRATACIN HIPERTONICA
160mEq
Na+
H2O
K+
DESHIDRATACIN HIPERTONICA
160mEq
Na+ Na+
K+
H2O
DESHIDRATACIN HIPERTONICA
160mEq
Na+ Na+
K+
H2O
DESHIDRATACIN HIPERTONICA
ETIOLOGIA
INCAPACIDAD RENAL PARA PRODUCIR ORINA HIPERTONICA INGESTION INSUFICIENTE DE LIQUIDOS HIPOTONICOS INGESTION ALTA DE SOLUTOS CORRECCION DE LA DESHIDRATACIN CON BAJOS VOLUMENES DE LIQUIDOS MALFUNCIN EN EL C. DE SED POR TRAUMA O..ALTAS CONCENTRAC. DE S. NO IONICAS (GLUCOSA)
EPIDEMIOLOGIA
MAS FRECUENTE EN LACTANTES MODERADA DESNUTRICIN ALIMENTACIN ARTIFICIAL
DESHIDRATACIN HIPERTONICA
COMPLICACIONES:
LIQUIDOS
AGUA
Na
0
K
0
Cl
0
mOsm
0
CAL/lt
0
Pedialyte
Coca Cola Pepsi Cola 7-up Jugo Naranja Gatorade
30
0.5 7 7.5 2 .23
20
13 1 0.5 48 2,5
30
0 0 0 2
115
27 15 15 100 50
280
435 480 420 410 167
ESTADOS HIPOTONICOS
HIPOTONIA AGUDA:
DESHIDRATACIN HIPOTONICA
LA DISMINUCIN EN EL LIQUIDO EXTRACELULAR ES LA MAS IMPORTANTE
SIGNOS DE SHOCK COMPLICACIONES NEUROLOGICAS (EDEMA)
Si se corrigen rpidamente una hiponatremia crnica (mas de 2 mEq/L/da se produce (mielinolisis pontica)
DESHIDRATACIN HIPOTONICA
Na
130 mEq
H2O
SED
HAD
REABSORC. AGUA
AGUA
VOL .LEC
Na
EXPANSION HIPOTONICA
ESTADOS HIPOTONICOS
HIPOTONIA ASINTOMATICA:
DESNUTRIDOS HIPONATREMIA SIN HIPOTONICIDAD: Na BAJO PERO OTRAS SUBSTANCIA NO IONICAS MANTIENEN LA OSMOLARIDAD
GRADOS DE DESHIDRATACIN
LEVE ( GRADO I ) 3-5% MODERADA ( GRADO II ) 6-9%
GRAVE ( GRADO III ) MAS DEL 10%
EVALUACIN GENERAL
VARIABLE
PULSO FC PIEL TURG.
LEVE
NORMAL NORMAL NORMAL
MODERADA
N-DISM AUM. DISM.
GRAVE
DISM. AUM.+ DISM.+
MUCOSAS
OJOS EXTREM.
MOD. SECAS
NORMAL LLEN. CAPILAR
SECAS
ENOF. DISM .LLENAD.
SECAS+
ENOF.+ FRIO NO LL.C.
MENTAL
ORINA SED T. ARTERIAL FONTANELA
NORMAL
DISM. AUM NORMAL NORMAL
ADORM.
< 1ml/Kg/h AUM NORMAL DEPRIMIDA
LETARG.
<<1 ml /kg/h MUY AUM DISMINUIDA DEPRIMIDA +
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION
A.
B.
C.
25 AOS DE USO MORTALIDAD POR E.D.A. EN 1980 < DE 5 AOS = 4.6 MILL. MORTALIDAD EN 1993 = 3.3 MILL. DISMINUCIN DE 1 MILLON X AO Efectividad por: Cl Na Citrato trisodico dihidratado+Cl K + Glucosa = 311mmol/Lt Se prueban nuevas soluciones sin evidencia de ser mejores
MODERADA S..H.O. 100 ML/KG 4 HORAS REEMPLAZAR C/DEPOSICIN CON: 10 ML/KG. + OTRAS PERDIDAS VALORA C/ HORA
HIDRATACIN PARENTERAL
DESHIDRATACION SEVERA HIDRATACION PARENTERAL SE PUEDE AGREGAR HIDRATACIN ORAL AL ESTABILIZAR OBJETIVOS
EVALUACION CLINICA
SIGNOS
SED ESTADO GENERAL OJOS BOCA RESPIRACIO N PIEL LLENADO CAPILAR FONTANELA DECIDA
BIEN
HIDRATADO 1
NORMAL ALERTA NORMALES HUMEDA NORMAL
DESHIDRATAD O 2
AUMENTADA INQUIETO HUNDIDOS SECA RAPIDA PLIEGUE DESHACE > 2SEG 5SEG HUNDIDA B
HIPOVOLEMIA
3
NO PUEDE INCONSCIENTE
NORMAL
HIDRATACIN PARENTERAL
DESHIDRATA CION REQUERIMIE NTOS BASALES PERDIDAS PREVIAS PERDIDAS ACTUALES
TOTAL
GRADO I
GRADO II GRADO III
70 ML /KG
50 ML/KG
100 ML/KG 150 ML/KG
30 ML/KG
30 ML/KG 30 ML/KG
150 CC /KG
200 CC/KG 250 CC / KG
70 ML/KG 70 ML/KG
ELECTROLITOS
GRADO DESHIDRAT. I II
Na
mEq x kg 4-6 6-8 8-10 +
K
mEq x kg 1-3 3-5 5-7 +
Ca
cc x kg 0.5-1 cc
III
HIPERTONIC HIPOTONICA A
LEC
Dx 5%AD Na
II
Dx 5% AD+Na+K
SSN al 0.9%N
III
Dx+ Na+ K
Dx 5%AD+ Na+ K
HIPER
5-10% DEL TOTAL EN 2-4-H 5-10 CC x kg x 2 h
HIPO
20% DEL TOTAL 1 H. 20-40 CC xkgx1 h
II
5% HORA sho
5% HORA sho
5% HORA sho
III
Historia y examen
Academia Americana De Pediatra
Peso Estimado del % de DESHIDRATACION Hospitalizar Lquidos endovenosos Bolo sol.salina 20-40 ml/kg h Reevaluar y repetir Iniciar hidrat. Oral Estable #6 4
3 Si uno de los siguientes esta presente: 10% deshidratado Shock Inconciente Ileo presente 5
Si tiene de 6-9% de Deshidratacin por . Peso o por signos clinicos 3-5% de deshidratacin Por peso o clinica
Hidratacin oral 100 ml/kg por 4 horas+ Perdidas continuas 9 Tolera SHO 10 Continua 1 0 SHO 4-6 H 14 Dieta Leche mat Reemplazo Perd.SHO
12 Terapia IV Tubo NG
Deshidratacin Hiponatremica
Fase 1: Idntica a la Isonatremica. Expansin rpida con Solucin Salina Isotnica o Lactato Ringer a 20 mL/kg. Repetir hasta que la perfusin este reestablecida. Hiponatremia Severa (<130 mEq/L). En la Fase 2 se maneja igual que en la Isonatremica. El dficit se calcula y se agrega a los liquidos de hidrataqcin. El dficit se calcula para que llegue a 130 mEq/L y se administra en 24 horas. Na deficit = (Na deseado - Na actual) X volumen de distribucion X peso (kg) correccin a menos de 0.5 mEq/lt/hora. Correccin rpida esta asociada a Mielolisis Pontica
Deshidratacin Hipernatremica
Fase 1 Igual a la Isotonica.. Expansin rpida con 20 mL/kg de Solucin Salina o Lactato. Na (>150 mEq/L). Fase 2 No mas de 10 mEq/L/24 h. La restauracin rpida causa desastrosas consecuencias neurologicas, como edema cerebral y muerte. Correccin lenta en 48 horas. Despues de la expansin continuar con 5% dextrosa en 0.9% NaCl. Niveles de Na cada 4 horas.
Las tasas de mortalidad por EDA en Colombia, en la poblacin menor de cinco aos, ha disminuido considerablemente, de 45,4 a 30,3 por 100.000 habitantes entre 1990 y 1998. Con la morbilidad no ha ocurrido lo mismo, la tendencia es al aumento, tasa de 110 a 113 por 1.000 habitantes entre 1990 y 1996. Segn la encuesta nacional de demografa y salud, la prevalencia de EDA fue de 14% en menores de 5 aos.
Gastroenteritis
Viral muy frecuente en nios. Rotavirus y adenovirus son prevalentes en nios (2 aos). Astrovirus y calicivirus en mayores de 5 aos Yersinia enterocolitis infecta nios menores de 1 ao. Y las Aeromonas en jovenes. Los nios muy pequeos son susceptibles a deshidratacin y malabsorcin.
Gastroenteritis
Caracteristicas Apariencia Volumen Int. Delgado Acuosa Grande Int. Grueso Mucoide y/o sanguinolenta Pequeo
Frecuencia
Blood pH Substancias Reductoras GBCs Leucocitos en CH
Aumentada
Posible positiva no macro <5.5 Positivas <5/por campo Normal
Aumentada
Posible visible >5.5 Negativas >10/por campo leucocitosis,
Gastroenteritis
Organismos Viral Rotavirus
Adenovirus Calicivirus Astrovirus Norwalk virus
Bacterias Toxicas
E coli Clostridium perfringens Cholera species Vibrio species
Bacterias Toxicas
Clostridium difficile
Parasitos Entamoeba
Laboratorio
pH de 5.5 o menos o presencia de substancias reductoras indica intolerancia a los carbohidratos, lo cual es usual en infecciones virales. Infecciones Enteroinvasivas del intestino grueso producen leucocitosis, predominan los neutrofilos. La ausencia de leucocitos no elimina la posibilidad de enteroinvasin de hecho esto se ve en el E. Coli enteroinvasivoy Vibrio y algunos virus. El examen de un exudado en la materia fecal en el que se encuentren leucocitos sugiere colitis (80 % valor predictivo)
laboratorio
C difficile produce diarrea con colitis y sangre en materia fecal.Algunas veces asociado al uso de antibioticos. Diarrea sanguinolenta asociada a ingestion de carnes molidas es sospechosa de ser debida a E. Coli enteroinvasivo. (E coli is O157:H7.) Asociado a S.U. Hemolitico.
Laboratorio
Rotavirus immunologicas y aglutinacin latex en materia fecal . Falso negativo 50%, y false-positivo con sangre en materia fecal Adenovirus (serotipo 40 y 41) antgeno. Examen de materia fecal para parsitos. Leucocitos usualmente no estn elevados en diarrea VIRAL y en la mediada por toxinas. Leucocitosis frecuente pero no constante elevada en bacteriana enteroinvasiva. Shigella causa marcada bandemia con variable leucocitosis. Enteropatia perdedora de protenas se encuentra en zonas extensas de colitis o con albmina serica baja y y alfa antitripsina elevada en materia fecal (Salmonella,E Coli)
Intoxicacin alimentaria
Organismo Alimentos Lacteos Campylobacter y Salmonella species
Huevos
Carnes Carne molida Aves Cerdo Peces Ostras Vegetales
Salmonella species
C perfringens, Aeromonas, Campylobacter, y Salmonella species Enterohemorrhagic E coli Campylobacter species C perfringens, Y enterocolitica Astrovirus, AeromonasPlesiomonas, and Vibrio
species, C perfringens
Vibrio,Calicivirus,Plesiomonas Aeromonas
CONDICIONES SOCIOECONOMICAS
Segn el documento CONPES de 1995 de poltica sobre infancia (2), el 41 % de poblacin infantil, es decir 5,9 millones, se encuentran en situacin de pobreza y el 15,6 %, esto es 2,2 millones, se encuentran
en miseria. La situacin es ms grave en la zona rural, donde la indigencia para 1993 era del 35 % y la pobreza del 64,6 %.
El documento marco del Programa Nacional de Accin en Favor de la Infancia-PAFI de 1992 (3), cita las siguientes cifras sobre pobreza y miseria en los menores de 18 aos.
Grupos de edad
Situacin de pobreza
Situacin de miseria
04
5-9 10 14 15 18 Total
1 636 673
1 666 933 1 563 803 825 953 5 693 362
904 578
921 302 864 303 456 499 3 146 682
En 1989 la tasa de incidencia de diarrea fue de 104 por 1 000 nios menores de 5 aos (20). La encuesta CAPS encontr que el 28,9 %de los nios haban tenido un episodio de diarrea en el mes anterior a la entrevista; la ENDS-95 encontr que el 16,7 % de los nios menores de 5 aos haban tenido diarrea en las ltimas 2 semanas, lo que evidencia una incidencia mucho mayor de la enfermedad. En 1995 la tasa de mortalidad por EDA fue de 31,7 por
El descubrimiento de que el transporte de sodio y el de glucosa van unidos en el intestino delgado de manera que la glucosa acelera la absorcin de agua y solutos fue posiblemente el avance mdico ms importante de este siglo.