PROPOSAL

PERMOHONAN DANA ASURANSI KESEJAHTERAAN SOSIAL (ASKESOS) TAHUN 2013

OLEH : ORGANISASI SOSIAL (ORSOS)

..........................

DESA KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI NO. TELP

: ............................ : ............................ : ............................ : ............................ : ............................

DAFTAR ISI No. Uraian

1. Halaman Judul

2. Daftar Isi 3. Pengantar .. 4. Latar Belakang .... 5. Maksud dan Tujuan . 6. Manfaat 7. Sasaran 8. Kemitraan .. 9. Rencana Penggunaan Dana . 10. Penutup . .. 11. Lampiran 12. Lampiran 1 : Profil Orsos 13. Lampiran 3 : StruktuR Organisasi Sosial 14. Lampiran 4 : Tim Pelaksana Asuransi Kesejahteraan Sosial 15. Lampiran 5 : Daftar Calon Peserta Askesos . 16. Lampiran 6 : Fotocopy Rekening a/n Askesos .. 17. Lampiran 7 : Fotocopy Izin Operasional 18. Lampiran 8 : Fotocopy Akta Pendirian . .. 19. Lampiran 9 : Fotocopy AD/ART .. 20. Lampiran 10: SK. Tim Pengelola Askesos

A. Latar Belakang. ORSOS ............. berdiri pada tanggal ............................. Organisasi ini semula beranggotakan .............. orang, dan sampai saat ini sudah menjadi ............ orang, yang terdiri dari bapak-bapak maupun ibu-ibu yang tergabung dalam USEP, KUBE, Fakir Miskin, serta ex napza. Organisasi ini menagani berbagai kegiatan. Mengingat kegiatan yang di bawah ORSOS KINASIH semakin berkembang dan mempunyai usaha menabung yang telah beranggotakan kurang lebih 200 orang, maka ORSOS KINASIH ingin mensejahterakan anggotanya yang salama ini kebanyakan pekerja informal, baik di bidang jasa, perdagangan, pertanian,serta peternakan. Karena di ORSOS KINASIH banyak kegiatan di lingkup social maka kebanyakan dari anggotanya bergerak di bidang jasa dan rata-rata penghasilan mereka dibawah Upah Minimum Regional (UMR). ORSOS ................. melalui proposal ini ingin mengajukan ASKESOS demi meningkatkan kesejahteraan anggota karena selama ini mereka belum dilindungi oleh sistim jaminan social. Pekerjaan mereka yang penuh ketidakpastian sangat beresiko untuk terjadinya penurunan atau kehilangan pendapatan. Apabila pencari nafkah di dalam keluarga mengalami gangguan tertentu (sakit, kecelakaan, meninggal dunia) sehingga tidak dapat bekerja, maka akan mengalami kehilangan pendapatan dan sulit untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka sangat diperlukan suatu bentuk jaminan sosial bagi pekerja informal tersebut berupa ASKESOS. Dengan demikian diharapkan dapat mempertahankan stabilitas pendapatan keluarga sekaligus mencegah terjadinya kemiskinan. B. Maksud dan Tujuan. a) Maksud.

Untuk memberikan perlindungan sosial dan jaminan pertanggungan dalam bentuk pengganti pendapatan keluarga bagi warga masyarakat pekerja mandiri di bidang informasi terhadapt resiko menurunya tingkat kesejahteraan sosial akibat pencari nafkah utama dalam keluarga menderita sakit, kecelakaan, atau meninggal dunia. b) Tujuan. Memberikan perlindungan sosial dalam bentuk jaminan pertanggungjawaban kepada pekerja sektro informal dari kemungkinan resiko menurunya tingkat kesejahteraan sosial akibat pencari nafkah utama sakit, atau meninggal dunia. C. Manfaat. a. Sebagai pengganti pendapatan keluarga selama peserta mengalami resiko musibah, rumah sakit, kecelakaan dan atau meninggal dunia. b. Memiliki tabungan peserta ASKESOS sesuai dengan premi yang dibayarkan setiap bulanya. c. Meningkatkan partisipasi masyarakat untuk mengembangkan dan

menumbuhkan nilai-nilai sosial kemasyarakatan. D. Sasaran. a. Sasaran Kepesertaan Adalah pekerja madiri di bidang informal, seperti :
a. Jasa b. Pertanian c. Perdagangan d. Peternakan e. Transfortasi (Ojek) f. Pemulung

: ........ orang : ........ orang : ........ orang : ........ orang : ........ orang : ........ orang

b. Sasaran Kemitraan a. Pemerintah desa dan kecamatan

b. Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Way Kanan c. Dinas Sosial Propinsi Lampung d. Direktorat Jenderal Bantuan Jaminan Sosial Departemen Sosial Republik Indonesia c. Sasaran Lokasi Wilayah atau tempat yang menjadi sasaran program ASKESOS adalah ruang linkup wilayah ............................... E. Kemiteraan. a. Pemerintah Desa ........................... b. Kelembagaan di Desa ............................. c. Muspika kecamatan ................................... d. Puskesmas Playen ................................ e. BRI Unit Playen ....................................... f. RSUD Kabupaten Way Kanan g. Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Teransmigrasi Kabupaten Way Kanan h. Depsos R. I F. Rencana Penggunaan Dana. Banyaknya dana yang dimohon Rp. ................................ Rencana Penggunaan No Uraian Volume Satuan Biaya Rp 1 Pembayaran Sakit 2 Pembayaran Meninggal 3 Penguatan Modal ........orang Klaim ........orang Klaim ........orang Jumlah Biaya Rp Keterangan

Usaha JUMLAH

G. Penutup. Demikian permohonan yang kami ajukan dengan harapan semoga mendapat perhatian dan behasil demi kebutuhan masyarakat berpenghasilan rendah di Desa dengok.

Way Kanan, .... Februari 2013 Ketua

.....................................

PROFIL LEMBAGA CALON PELAKSANA ASKESOS TAHUN 2013

PROPINSI KOTA/KABUPATEN KECAMATAN DESA Nama Lembaga Alamat Kantor Kontak Person/Telp Status KepemilikanGedung/Kantor Ijin Pendirian Jangkauan Wilayah Pelaksanaan Bank Penyimpanan Jenis Pelayanan PMKS Struktur Organisasi a. Ketua/No. Telp b. Sekretaris/ No. Telp c. Bendahara/No. Telp d. Seksi Pendidikan e. Seksi UKS f. Seksi Ekonomi g. Seksi Perlengkapan Tim Pelaksana a. Ketua/No. Telp

: LAMPUNG : WAY KANAN : .......................... : ......................... : ............................ : ......................................... : ...................................... :............................. : .............................. : ....................... : .............................. : .............................

: ......................................... : ......................................... : .......................................... : .......................................... : .......................................... : .......................................... : ..........................................

: ............................................

b. Urusan TU/No. Telp c. Urusan Keu/No. Telp

: ............................................. : ..............................................

d. Urusan Klaim &Pertanggungan:.................................................. e. Urusan Premi Sukarta f. Pemasaran &PembinaanSugeng g. Petugas Lapangan :

NO 1 2 3 4 5 6

JENIS PEKERJAAN JASA PERTANIAN PERDAGANGAN PETERNAKAN TRANSPORTASI (OJEK) PEMULUNG JUMLAH

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

JUMLAH