Nyeri kepala

Seorang dokter dalam mengobati pasien dengan keluhan utama sakit kepala, pertama-tama harus menentukan bahwa indikasi sakit kepala berasal dari kranial atau intracranial atau merupakan sekelompok penyakit jinak yang biasanya beruba sindrom sakit kepala yang berulang (sakit kepala vascular atau sakit kepala kontraksi otot dan berbagai jenisnya). Otak tidak sensitif terhadap sakit tetapi pembuluh darah pada permukaan otak, selaput otak, dan tulang sensitive terhadap nyeri. Sakit kepala biasanya di sebabkan dari kondisi akibat timbulnya tarikan atau tekanan pada pembuluh darah atau yang di sebabkan oleh iritasi pada selaput otak. Nyeri dirasakan pada bagian depan kepala apabila lesi terhadap pada fossa kranial anterior ; nyeri juga dapat di rasakan di pelipis atau wajah apabila lesi terletak di pertengahan fossa, dan di bagian occipital, leher posterior dan bahu bila lesti terletak pada fossa bagian posterior. Keberadaan tumor sering menimbulkan sakit kepala pada bagian parietal atau frontal pada bagian yang terdapat lesi. Lesi yang menyebar sering kali memberikan peningkatan tanda dan gejala dari kelainan neurologi atau kejang. Diagnosis tergantung dari riwayat dan hasil dari pemeriksaan neurologi. Apabila pasien memiliki riwayat kelainan pembuluh darah atau sindrom kontraksi otot dan tidak terdapat indikasi disfungsi neurologis maka tidak diperlukan evaluasi laboratorium yang ekstensif; apabila terdapat gejala-gejala neurologic maka di lakukan pemeriksaan tersebut. Pada tipe-tipe sakit kepala tertentu terutama yang kemunculannya mendadak, CT, EEG, radiografi tengkorak dan lumbal punksi diperlukan untuk diagnosis. Pemeriksaan ini penting untuk mendeteksi perdarahan sub arachnoid yang kecil dan bisa di katakan. Penahananya mengalami kebocoran dari aneurisma intracranial sebab menandakan adanya perluasan yang akan terjadi dan sering kali menjadi hemoragik yang fatal. Ketika nyeri kepala semakin parah, kurang dari 24 jam dan menghambat

aktivitas normal pasien, pada pasien yang tidak memiliki riwayat sakit kepala berulang, lumbal punksi di indikasikan untuk adanya perdarahan subarachnoid atau infeksi. Migren Salah satu jenis sindrom nyeri kepala yang berulang adalah migraine (nyeri kepala vascular), dimana menyerang kira-kira 25% dari populasi pada beberapa periode kehidupan. Onset dari migraine paling sering dating pada masa kecil (khususnya yang hampir pubertas) atau selama 5 dekade terakhir kehidupan kelainan yang diturunkan ini dikategorikan berulang, kelainan neurologis nyeri kepala dan setelah nyeri kepala kelainan lain ialah polyuria. Adanya gangguan neurologi pada migraine harian dapat menjadi pembeda pada migrain jenis lain yang mana 5 kali lebih sering dan tidak berhubungan dengan penurunan fungsi neurologi. Gejala neurologi Pada migraine tipe klasik, gejala neurologi lebih sering di dahului sakit kepala, walaupun bisa juga muncul dengan atau tanpa sakit kepala dan biasanya berlangsung selama 20-30 menit. CBF selama iskemi berlangsung, biasanya menunjukan terjadinya penurunan perfusi cerebral pada region tersebut. Gejala yang paling umum adalah penglihatan yaitu silau, bercahaya, aura, bentukan kecil warna putih atau berwarna yang muncul pada lapangan pandang. Kadang-kadang dideskripsikan sebagai titik, bentuk atau gelombang panas, bentuk bergerak melintasi lapangan pandang, meninggalkan area pandang yang mengalami penurunan penglihatan atau skotoma. Bentuk cahaya dan pergerakannya melintasi lapangan pandang merupakan hal yang penting, dan biasanya tidak terdapat pada amaurosis fugax yang berhubungan dengan occlusive vascular disease, yang harus dipertimbangkan dalam Differensial Diagnosis.

Gejala penglihatan pada migraine berlangsung selama kurang lebih 5 menit, dengan durasi rata-rata 2 menit setelah gejala penglihatan geratasi, gejala somatosensoris, khususnya parastesia, berkembang pada beberapa pasien, rasa kesemutan mungkin muncul pada region kecil, seperti jari dan biasanya menyebar pada 1 sisi tubuh, ke tangan dan wajah, kaki dan badan jarang terkena. Ansietas mungkin menyebar ke bagian anatomi yang tidak biasa, seperti dari 1 sisi wajah ke sisi yang lain. Perjalanan parastesia ini bisa sampai menyebabkan mati rasa. Paresthesia seperti gejala visual, terjadi sendiri atau dapat bersama-sama dengan 1 gangguan sensoris yang terpengaruh sebelumnya. Kebingungan, aphasia, vertigo dan hemiparesis dapat juga terjadi. Sakit kepala. Rasa sakit pada migrain tipe klasik biasanya terjadi di daerah temporal, atau dahi. Biasanya tipe sakitnya di kranial, tapi bisa menyebar dari 1 sisi ke sisi yang lain, tapi bisa juga terjadi secara umum. Biasanya digambarkan sebagai sakit yang berdernyut, seperti ditekan, berdengung, dan dapat memuncak rasa sakitnya dalam 10 menit sampai 1 jam. Fotophobia, mual dan muntah biasanya terjadi bersamaan dengan sakit kepala, yang mana biasanya berlangsung selama beberapa jam dan hilang dengan tidur malam. Setelah sakit kepala reda, poliuria dan diare dapat terjadi Varian penting pada migraine tipe klasik yaitu basis migraine, yang mana seperti vertigo, ataksia, diplopia. Penyakit seperti penyumbatan pada pembuluh darah cerebri posterior dan jalur ophthalmoplegic, dimana terjadi paralisis dari esktraokuler yang berkembang selama sakit kepala dan mungkin bertahan sampai beberapa hari setelahnya. Fungsi yang paling sering memicu terjadi nya sakit kepala meliputi ingesti alcohol dan substansi makanan seperti coklat, keju, daging yang di olah, hotdog, latihan dan senggama. Perubahan yang mendadak dan temperature luar yang panas menjadi dingin dan sebaliknya, emosi meningkat, penggunaan nitrogliserin reserpin, atau obat vasodilator lainnya, hipertensi, kelaparan, kongesti hidung dan efek

withdrawal dari kafein atau kumpulannya. Sakit kepala biasanya muncul pada pagi hari dan sering pada hari sabtu atau perpanjangan waktu dari waktu kerja atau belajar. Variasi frekuensi mungkin bersifat musiman atau terus-menerus untuk beberapa minggu atau bulan. Pada wanita sakit kepala mungkin benjolan terus pada periode mens dan biasanya dipengaruhi oleh kehamilan, dan lebih buruk pada trisemester I dan trisemester III dan saat persalinan serta melemah pada trisemester II. Kadang-kadang sakit kepala meningkat secara dramatis selama kehamilan. Diagnosis. Diagnosis dari migrain tergantung dari karakteristik sakit kepalanya, identifikasi dari serangan migraine klasik single sebelumnya. Riwayat keluarga positif, muncul pada pencetus umum dan sakit kepala, peredaan sakit kepala oleh dari percobaan menekan arteri karotis ipsilateral atau arteri preauricular dan respon untuk pengobatan semestinya. Tatalaksana. Antikonvulsan, menghindari faktro pencetus, Blocker betaadrenergik, penghambat kanal kalsium seperti anti-serotonin efektif untuk derajat yang bervariasi pada pasien individual. Penggunaan berlebihan factor pencetus harus dicegah pada pasien dengan perifer vascular disease karena bahaya gangren. Cluster headache Cluster headache merupakan jenis dari migrain yang timbul terutama pada laki-laki yang berumur 35 sampai 50 tahun. Nyeri ini biasanya timbul dibagian belakang maupun di sekeliling satu mata dan menyebar ke bagian samping yang lain dengan cepat dan menjadi parah, tajam dan sakit sekali, biasanya berlangsung singkat dan bertahan selama 20 sampai 60 menit. Seseorang yang terserang cluster, nyeri terbatas pada 1 sisi wajah tetapi bisa juga pada bagian yang satunya jika terjadi cluster subsequent. Berhubungan dengan gejala pada daerah wajah bagian unilateral tampak kemerahan dan hangan palisis oculosimpatis, berair dan merah dan juga rhinore. Sakit kepala paling sering membangunkan pasien pada malam hari setelah mereka terganggu. Karena rasa sakit kapal dan dapat kambuh pada siang harinya lagi,

setelah mereka tidur sebentar. Alkohol sering menjadi pencetus dari sakit kepala itu. Cluster headache terjadi pada tiap hari dari 4 sampai 12 minggu (rata-rata 6 minggu). Dan menghilang dalam setahun. Kadang kala ini dapat muncul lagi dalam beberapa waktu. Penanganan. Menghindari factor pencetus, obat kortikosteroid dan beberapa obat migraine dapat lebih effectif. Indomethacin dapat merdakan hemicranias paroksismal kroni seperti jenis nyeri kepala yang dapat muncul dalam sehari-hari namun bukan cluster. Nyeri kepala dengan ketegangan otot Biasanya disebabkan oleh gejala emosi ataupun depresi yang merupakan pemicu yang paling banyak pada orang dewasa. Bagaimanapun, sakit kepala ini dapat di sebabkan oleh arthritis pada spina servikal, dan fiksasi pada kepala dan leher, atau kerusakan jaringan lunak pada leher atau strain yang sering diikuti oleh komplikasi migrain. Ketika seorang pasien merasa kepalanya terasa kencang dan berusaha untuk mengurangi rasa sakit. Kontraksi constant dari temporal, perikranial, occipital dan otot nuchal akan membuat rasa sakit yang sensitive pada system kranial dan memunculkan metabolit lokal karena sakit. Nyeri yang bilateral, konstan dan non pulsasi dan konsentrasi di dahi, occipital atau area nuchal. Pasien menggambarkan rasa yang tidak nyaman seperti suatu tekanan yang mengelilingi kepalanya. Ketegangan otot kepala biasanya di mulai selama siang dan intensitasnya meningkat secara perlahan-lahan pada siang dan malam hari. Alkohol maupun latihan mampu meredakan ataupun lebih mengurangi dari rasa sakit dibanding kekambuhan sakit kepala seperti migraine. Sakit kepala biasanya di picu pada siang hari oleh karena keadaan stress dan mulai menetap dalam beberapa hari, minggu bahkan beberapa bulan tanpa jeda. Sakit kepala yang nyata, pusing dan kegamangan yang frekuensinya berhubugan dengan gejala dan kebanyakan pasien mengatakan bahwa sakit kepala mencegah mereka untuk melakukan aktivitas.

Penanganan. Ketegangan otot kepala biasanya ditangani secara simptomatik dengan pemanasan lokal, pemijatan dan relaksasi otot, obat penenang atau anti depresi. Bagaimanapun, jika ada masalah emosi yang berat yang merupakan akar dari sakit kepala, maka dianjurkanuntuk konsultasi ke psikiatri jika terdapat indikasi ini. Temporal arteritis (Giant-cell) Penyakit peradangan dapat timbul pada usia lanjut, dimana temporal arteritis berpengaruh terhadap percabangan dari arteri carotis ekterna, penyebabnya tetap, nyeri daerah temporal dan kepala bagian belakang/occipital biasanya di sertai dengan lemah, demam dan apatis. Kemudian pembuluh-pembuluh darah daerah temporal dan occipital biasanya kaku dan berdenyut dan berbentuk seperti penebalan didaerah dinding di pembuluh darah sehingga berbentuk sosis. Kadangkala pembuluh darah intercranial yang terkena terutama arteri karotis interna infraclinoid pada percabangan karotis dan arteri vertebral sebelum menembus dura. Laju endap darah biasanya naik, dan arteriografi atau biopsi menunjukkan arteritis granulomatosus yang menebal. Pasien jarang merasa sangat sehat, dan mungkin merasakan perlunakan dahi (forehead) dan tengkorak, khususnya saat menyisir rambut. Sakit di persendian dan otot mungkin menonjol; klaudikasio rahang dan ulserasi lidah jarang terjadi. Kebutaan monokuler tiba-tiba atau kelanjutan dari scotomas adalah komplikasi yang ditakutkan. Kehilangan penglihatan jarang reversible, dan biasanya mengenai kedua mata apabila penyakit ini tidak segera ditangani. Pengobatan. Pengobatan yang tepat diharuskan pada pasien dengan onset sakit kepala yang baru, laju endap lebih dari 50 mm, dan kebutaan yang akan dating. Prednisone yang diberikan oral dengan dosis 40-50 mg/hari hampir segera meringankan gejala dan secara umum melindungi pasien dari kebutaan nantinya. Kortikosteroid harus diteruskan paling tidak 6 bulan.

Neuralgia Trigeminal dan Sakit Wajah (Facial Pain) Rasa tusukan yang tajam atau rasa sakit seperti dipukul keras dan ditikam sebentar, yang sering terjadi pada kehebohan atau pengeluaran yang cepat seperti pada senjata api, merupakan tanda utama neuralgia trigeminal (tic douloureux). Rasa sakit bias mengenai divisi nervus trigeminal(V) apapun, tapi paling sering terjadi di divisi maxillaries (lekukan hidung, pipi, tulang zygomatikus, bibir atas, gigi, gusi, dan langi-langit) dan di divisi mandibular (gigi bawah, bibir, gusi, dan rahang, serta kulit di bawah ringga mulut). Rasa sakit dapatdidatangkan oleh penyentuhan zona pemacu sensitive di kulit dan rongga mulut, dan sering memburuk selama makan, bicara, mengunyah, bercukur dan pendinginan daerah sensitive. Tidak ada gejala atau tanda disfungsi nervus cranialis lima, seperti kekakuan wajah atau parestesia; kehilangan sensitifitas wajah terhadap sentuhan, tusukan, atau suhu; kelemahan rahang atau otot mastikasi; atau kehilangan reflex kornea. Fungsi nervus kranial yang berhubungan (khususnya keenam, tujuh, dan delapan) dilindungi. Walaupun prosedur radiografi gagal mengungkap penyebab neuralgia trigeminal, explorasi biasanya menunjukkan suatu lingkaran dari stu arteri serebral yang menimpa akar nervus trigeminus. Kelainan ini secara karakteristik mengenai orang-orang di usia decade-6 atau lebih. Perbaikan selama bulanan atau tahunan bisa mengikuti sakit berat yang berminggu-minggu, namun penyakitnya akhirnya akan terjadi lagi. Diagnosis banding. Penting untuk membedakan neuralgia trigeminal dari kelainan yang menimbulkan gejala dan tanda sejenis. Misalnya, tic simptomatik paling sering disebabkan oleh tumor pada nervus kranialis ke-lima atau ke-delapan atau oleh sudut serebellopontine (cerebellopontine angel) dan penyebaran metastatic dari tumor nasofaring ke dasar tengkorak. Berbeda dengan neuralgia trigeminus, tumor ini menyebabkan sakit terus-terusan dan berkaitan dengan tanda dan gejala disfungsi nervus trigeminus dan nevus kranialis yang bersangkutan. Neuralgia Trigeminus, seperti arteritis temporal dan cluster headache, harus dibedakan dengan penyakit yang diakibatkan oleh mata, hidung, dan sinus paranasal,,

rongga mulut, kelenjar ludah, seperti bagian wajah dan tulang rahang, persendian dan otot. Sudut mata glaukoma akut biasanya menyebabkan merah, mata perih, dan penglihatan kabur. Nyeri menetap, sering menjadi lebih buruk di ruangan gelap dan tidak hilang timbul seperti pada cluster headache atau sakit saraf trigeminal. Sinusitis akut menyebabkan nyeri yang menetap dan halus di maxillaris dan regio frontal, dan radigraf menunjukkan daerah berawan di antrum atau sinus frontalis. Ahli gigi menandai nyeri lokal yang berat dan nyeri gigi yang halus. Pada temporomandibular disfungsi napas/ terengah-engah, nyeri menetap dan biasanya kronis, melibatkan rahang, tulang zigomatic dan pelipis, dan menjadi lebih buruk ketika membuka rahang atau menggigit. Pengobatan. Carbamazepine dalam dosis 1200 mg/hari sangat bermanfaat pada lebih dari 50 % pasien dengan sakit saraf trigeminal. Banyak tindakan bedah yang harus digunakan dalakm kondisi yang sukar disembuhkan dengan pengobatan medis, termasuk lesi dengan frekuensi radio, alkohol, atau suntikan bahan kimia lain, dan dekompresi saraf dengan pemindahan tekanan vascular

Vertigo
Istilah pusing digunakan oleh beberapa orang untuk menggambarkan salah satu bentuk dari perasaan, untuk beberapa orang itu berupa kepada pusing, rasa abnormal pada kepala, bingung, keracunan, depresi atau demensia. sebagian mendeskripsikan pingsan atau mendekati tidak sadar. dan banyak istilah lain untuk menggambarkan vertigo, sebuah perasaan bergerak terhadap keadaan sekitar. pasien biasanya menggambarkan vertigo seperti berputar-putar, perubahan arah, berputar dan perasaan seperti dirinya atau lingkungannya bergerak. jadi mereka harus berpegangan agar tidak terjatuh. Vertigo bisa disebabkan oleh disfungsi beberapa struktur yang menyampaikan impuls vestibular ke otak; reseptor labirin yang berada di telinga bagian dalam; bagian vestibular dari nervus vestibulocokhlear; vestibular nuklei di regio tegmental

dari medula dan pons; lobus flokulonodular dari cerebelum; talamus lateral, jaras untuk infuls aferen vestibular dan lobus temporalmedial yang terutama menerima informasi dari vestibular dan membuat kita menyadari adanya putaran. agar mendapatkan diagnosa yang akurat dan mengobati pasien dengan vertigo, hal penting yang pertama kali dilakukan adalah menentukan letak kelainan pada salah satu dari regio tersebut. Petunjuk yang penting dalam menetapkan lokasi untuk menentukan tindak lanjutnya : 1. Efek perubahan posisi. Pasien dengan lesi pada labirin sangat sensitif pada gerakan. Mereka nyaman dalam keadaan diam karena pusing meningkat ketika bergerak. Khususnya pada gangguan kesimbangan "benign positional vertigo" nistagmus dan sensasi seperti rasa berputar adalah presipitasi oleh perubahan terutama ketika pasien pertama kali berbaring atau bangkit. 2. Karakteristik pusing. Semakin banyaknya lesi perifer, maka pasien semakin sering menggambarkan dirinya seperti berputar, atau lingkungan sekitarnya yang berputar; lesi di CNS mengakibatkan adanya rasa seperti berayun-ayun ,bingung atau ketidakstabilan. Pasien dengan penyakit cerebral seringkali melokalisasikan ketidakmampuan pada kakinya dan menyangkal adanya sensasi pusing dikepala. 3. Gejala abnormal atau tanda yang mengacu pada disfungsi pada struktur yang berdampingan. Nyeri tlinga, tinitus dan penurunan pendengaran adalah penyakit dari telinga atau dari nervus VIII, walaupun tumor yang mengenai nervus tersebut biasanya tidak menyebabkan vertigo yang episodik. Tegmentum batang otak dekat nukleus vestibular dipenuhi dengan struktur yang penting, oleh sebab itu pnyakit atau gangguan pada batang otak menyebabkan vertigo yang biasanya disertai nyeri wajah, kebas atau tremor; kelemahan otot atau ataksia; kehilangan sensasi pada badan; disfagia; disatria; rasa serak ; atau sindrom horner. Nyeri kepala umumnya terjadi. Vertigo tidak

berhubungan dengan tanda dan gejala lain yang hampir selalu ada pada penyakit vestibular perifer. 4. Serangan utama. banyak pasien yang mempunyai penyakit perifer vestibular mendapatkan serangan berulang berupa pusing berputar (vertigo) selama 1 tahun, mengingat iskemik pada batang otak selalu menyebabkan pusing dan gejala lainnya dalam periode tertentu untuk 1 minggu atau beberapa bulan. 5. nistakmus. Pada penyakit perifer vestibular, secara subjektif vertigo sama dengan atau melebihi penyakit nistagmus, mengingat penyakit pada CNS, nigtasmus mungkin predominan dengan pusing yang dominan. Nistagmus vertikal biasanya mempunyai indikasi untuk terjadinya penyakit batang otak 6. tes laboratorium. Elektroencepalograpy, audyometry, stimulasi kalor dan komputedtomograpy (CT) sering membantu dalam penentuan letak lokasi lesi. Kehilangan pendengaran dan pengurangan respon terhadap rangsangan kalori bertambah pada vertigo sebagai acoustic neurima yang dapat dilihatkan pada kontras CT. Lesi paling umum pada batang otak yang dapat menyebabkan vertigo adalah iskemia sekunder yang terjadi pada penyakit arteri serebral dan multipelsklerosis. Lesi talamik iskemik selalu dihubungkan dengan kehilangan rangsang sensoris dan ataksia. Tumor pada lobus temporal atau trauma dapat mengakibatkan vertigo epilepsi dan dapat dipastikan oleh CT atau elektroensepalography. Penyakit labirint periperal biasanya jinak tetapi tidak mengenakkan dan dapat disebabkan oleh infeksi virus, alergi, trauma, migrain atau obat, atau mungkin karena Meniere's disease. Menenangkan pasien yang memiliki masalah terhadap pendengaran yang tidak berhubungan dengan otak merupakan masalah yang penting. Pengobatannya hanyalah simptomatik, khususnya dengan pengobatan anti mosion sikness.

Disfungsi Corda Spinalis

Sebuah lesi Corda Spinalis harus diyakinkan pada sebagian pasien yang mempunyai keadaan umum lemah atau mati rasa pada salah satu atau kedua ekstermitas, khususnya jika ada rasa nyeri pada leher atau punggung dan disfungsi sfingter. Variasi kombinasi dari gejala dan tanda menunjuk pada : (1) ekstradural ekstramedullar, (2) intradural ekstramedullar, (3) Lesi Corda Spinalis intradural intramedullar. Pelemahan Motorik Derajat disfungsi motorik tergantung pada luasnya lesi corda spinalis. Lesi komplit menghancurkan semua fungsi di bawah level yang tidak wajar. Lesi tidak komplit menyebabkan kelemahan parsial, atrofi, dan hiporeflexi pada level yang tidak wajar, selalu dalam kombinasi dengan lesi neuron distal atas, yang mungkin menguasai dan menyebabkan bermacam macam derajat kelemahan, spastisitas, dan hiperreflexi. Pencarian tanda halus dari lesi neuron motorik distal atas adalah sangat mendesak pada beberapa pasien yang mempunyai lesi akar nervus spinal terisolasi, terutama pada regio servikal. Perbedaan dari lesi nervus periferal komplit, yang mana fungsi motorik dirusak secara komplit dalam distribusi nervus tersebut, lesi akar nervus komplit sering menyebabkan paresis sebagian, mesikupun terkadang paresis parah tapi bukan paralisis total dari beberapa otot yang diinervasi oleh akar saraf tersbut. Hal ini dikarenakan setiap otot diinervasi oleh banyak akar syaraf yang berasal dari lebih dari satu ruas tulang punggung. Diafragma secara dominan dipersarafi oleh segmen C3, 4; karenanya, lesi tinggi pada corda spinalis servikal mengancam fungsi pernafasan. Abduksi bahu adalah tes yang baik digunakan untuk menilai fungsi C5. Kehadiran dari fungsi normal otot deltoid, kelemahan flexi siku, secara dominan otot biseps brachii, menandakan adanya lesi C6. Siku dan extensor pergelangan tangan, yang dibantu oleh triseps

bracii dan ekstensor carpi radialis dan otot ulnaris, diinervasi oleh C7. Fungsi dari musculus pronator teres juga sangat membantu dalam indentifikasi lesi pada C7. Lesi pada C8 secara dominan mempengaruhi otot intrinsik dari tangan, yang mana diinervasi oleh T1. Musculus abdominal dapat dites secara klinis untuk lesi yang mempengaruhi saraf-saraf kelemahan dibawah T9-T10. Fleksor dan adductor pinggul diinervasi oleh L2 dan secara dominan oleh L3. Muskulus Quadriseps Femoris merupakan penanda yang bagus untuk fungsi L4. L5 menginnervasi dorsifleksor mata kaki dan ekstensor besar ujung kaki, sementara fleksor plantar mata kaki diinnervasi oleh S1 dan S2. Segmen terendah dari korda spinalis (S2, 3, 4) mengontrol sphincter anal. Kerusakan Sensoris Pemeriksaan sensoris sering memberikan informasi yang paling signifkan tentang lokasi lesi korda spinalis. Bagaimanapun, jika hasil pemeriksaan normal, gejala pasien dapat menjadi petunjuk penting. Distribusi segmental dapat menjadi berguna dalam diagnosis ketika keduanya dari radiks dan korda spinalis terlibat, seperti pada tumor dumbbell, atau neurilemmoma.(Ilustrasi 6) Pola dermatomal sensoris yang ditunjukkan pada ilustrasi 2 menyediakan petunjuk yang berguna. Radiks C1 tidak memiliki komponen sensoris yang bermakna, karenanya, lesi tinggi pada korda spinalis servikal memiliki batas proksimal mempengaruhi C2., termasuk bagian posterior dari kulit kepala. Karena jalur spinal descenden dari N. Trigeminus (V) meluas sampai bagian atas ddari korda spinalis servikal, lesi pada bagian ini dapat menghasilkan perubahan pada sensasi panas dan nyeri melewati pelipis dan dahi, kemungkinan dengan pengurangan reflex kornea. Segmen C5, 6, 7, 8 dan T1 menginnervasi lengan dan tangan, dengan musculus deltoid diinervasi oleh C5. Jempol merupakan penanda yang bagus untuk C6, telunjuk dan jari tengah untuk C7, dan jari manis dan kelingking untuk untuk C8. T1 thoraks; tanda Beevor Sensitif menandakan

menginnervasi lengan atas sampai axilla. Linea papilla mammae diinervasi oleh T4, dan area diatas abdomen di umbilicus diinervasi oleh T10. Pada ekstremitas bawah, segmen L3 dan L4 masing masing mempersarafi bagian depan dari paha dan region pretibia. Tiga jari kaki pertama dipersarafi oleh L5 sdangkan S1 mempersarafi jari kaki ke 4 dan 5, dan S2 mempersarafi bagian belakang dan tengah paha. Pada saddle area (bagian yang dIgunakan untuk tumpuan beban saat duduk) pada pantat dipersarafi oleh segmen S3,4 dan 5. Kelumpuhan di pantat merupakan tanda penting kemungkinan adanya disfungsi korda spinalis. Segmen S3,4 dan 5 adalah bagian yang paling bawah dan merupakan segmen paling tepi di korda spinalis, sebuah lesi ekstramedullar di beberapa tingkatan mungkin pertama-tama menekan serabut saraf- saraf ini dan berakibat terasanya nyeri dan perubahan suhu. Jika saddle area dari pantat tidak diperiksa kemampuannya merasakan nyeri dan perubahan suhu, lesi awal di korda spinalis mungkin belum bisa diprediksi. Dengan menggunakan kontras, sebuah lesi intramedullar dapat terlihat, bagian pantat adalah bagian yang terkena terakhir, dengan perbandingan sacrum yang sedikit. Ditemukannya kondisi ini pada pasien, menjadi peringatan bagi ahli radiologi untuk melakukan myelography untuk memperhatikan dengan seksama kemungkinan adanya lesi intramedullar. Karena berbagai saluran tulang belakang mengalami kenaikan pada tingkat yang berbeda dari korda spinalis, disosiasi kelemahan sensoris yang relative spesifik dapat dikenali secara klinis. Sindrom Brown-Sequard menyiratkan sebuah hemiseksi atau lesi unilateral pada korda spinalis. Hal ini ditandai oleh penurunan terhadap sentuhan, getaran dan rasa kehilangan posisi dan kehilangan nyeri kontralateral dan sensasi suhu secara ipsilateral. Karena serabut saraf motor yang menurun pada bagian distal medulla, kerusakan serabut saraf ini menyebabakan kehilangan fungsi ipsilateral, yang terkait dengan kelemahan dan hiperfleksi. Sindrom arteri spinal anterior mempengaruhi dua pertiga anterior dari corda spinalis bilateral, menyebabkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu di sekitar satu atau dua segmen di bawah lesi yang menyebabkan paraplegia. Namun, karena kolumna

posterior masih utuh, sensasi terhadap sentuhan bilateral, getaran, dan posisi tetap normal. Lesi Intramedullar, seperti yang terlihat pada svringomyelia mempengaruhi decussating serat spinothalamic dalam grey matter sentral dari korda spinalis. Hal ini menyebabkan kelemahan snsasi sakit dan suhu pada lengan (capelike), tetapi dengan fungsi kolumna posterior yang tetap terjaga. Rasa dan sensasi suhu berada di bawah tingkat yang normal, karena saluran lateral spinothalamic tidak terpengaruh oleh sindrom korda spinalis pusat ini. Seiring dengan lesi lower motor neuron, sering kali menyebabkan atrofi dan fasikulasi tangan dan lengan yang biasanya terlihat dari tingkat disfungsinya. Kerusakan Otonom Selain komponen somatik-nya, korda spinalis juga terdiri dari serat saraf otonom, yang terdapat di kolumna intermediolateral. Sebuah lesi di tingkat manapun dapat menyebabkan disfungsi sfingter. Lesi pada sumsum tulang belakang dapat menyebabkan kerusakan umum pada jalur motor neuron yang mengendalikan kandung kemih dan rektum. Tidak terjadi ketidakmampuan mengendalikan keinginan (miksi atau defekasi) kecuali ada lesi bilateral yang parah. Narkotika dan obat penenang dapat menyebabkan disfungsi sfingter dan tidak boleh diberikan kepada pasien yang dicurigai mengalami lesi pada korda spinalis. Tanda lain dari disfungsi otonom meliputi impotensi seksual: perubahan metabolisme, dengan anhidrosis di bawah tingkat lesi dan sindrom Horner, yang meliputi ipsilateral miosis, ptosis dan penurunan produksi keringat pada wajah hingga kerusakan pada serabut simpatik di C8-T1. Caf au lait spots mungkin mengisyaratkan adanya meningioma atau sebuah neurofibroma. Adanya seberkas rambut di garis tengah, terutama di vertebrae bagian bawah, dapat menunjukkan defek kongenital tulang belakang yang mendasarinya. Dalam kasus yang langka, angioma kutan mungkin menimpa tulang belakang atau kelainan arterivenous.

Meskipun skoliosis biasanya idiopatik, tetapi dapat menjadi salah satu tanda pertama dari tumor corda spinalis. Pes cavus dapat terlihat dari bagian distal lesi corda spinalis. Short neck dapat menyebabkan sindrom Klippel-Feil, yang mana biasanya berhubungan dengan lesi lainnya di spinal servikal. Disfungsi corda spinalis, dapat didiagnosis secara dini dari riwayat pasien dan hasil pemeriksaan neurologi yang telah diprediksi secara tepat, dengan perhatian lebih pada distribusi reflex motorik, dan perubahan sensoris yang berhubungan dengan disfungsi otonom dan memperlihatkan beberapa variasi tulang dan perubahan jaringan kutan.

Sindrom Korda Spinalis Akut

Deteksi yang tepat dari proses penyakit yang menyebabkan kerusakan akut pada tulang belakang (korda spinalis) merupakan salah satu kegawatdaruratan neurologi yang utama. Jika kelainan ini dapat didiagnosis lebih awal, pasien dengan kelainan akut pada korda spinalis dapat berhasil diobati. Namun, ketika gambaran klinis sulit dikenali, mungkin dapat mengarah pada kelainan yang lebih berbahaya, sering kali mengakibatkan paraplegia (kelumpuhan dari pinggang sampai kaki) yang menetap. Mekanisme umum pada pasien dengan dengan kondisi dengan potensi yang dapat pulih kembali, menunjukkan adanya massa lesi yang mencapai ukuran kritis. Karena korda spinalis berada dalm rongga vertebrae, obstruksi ekstradural atau intradural ekstramedular menyebabkan penekanan terhadap korda dan pembuluh darahnya. Jika pengobatan dapat dilakukan sebelum perjalanan penyakit menyebabkan kerusakan parah pada jaringan korda spinalis, yang bermanifestasi pada paraplegia total, pemulihan yang efektif masih mungkin untuk dilakukan. Onset nyeri punggung akut pada beberapa pasien, dan terutama pada pasien dengan kanker, seharusnya menjadi peringatan bagi dokter untuk mewaspadai potensi terjadinya gangguan spinal yang di masa yang akan datang. Bagaimanapun, sering

kali

pasien tidak menunjukan gejala sampai gejala yang lebih lanjut telah

berkembang juga. Faktor Predisposisi Metastase kanker. Penyebab utama yang paling sering dari sindrom medulla spinalis akut, terutama pada pasien dewasa sampai usia lanjut, adalah metastase kanker. Kebanyakan pasien telah diketahui memiliki malignansi atau keganasan, tetapi sebuah lesi metastase mungkin menjadi indikasi pertama dari sebuah tumor primer di tempat lain, terutama kanker pada paru-paru dan limfoma. Infark. Oklusi arteri spinalis anterior mempengaruhi dua pertiga dari corda spinalis. infark corda spinalis biasanya prematur. Gejala klinis sindrom ini jarang terjadi termasuk paraparesis atau paraplegia dengan hilangnya fungsi sensorik , yaitu hilangnya sensasi nyeri dan suhu, tanpa diikuti hilangnya rasa sensasi terhadap posisi dan getaran. Nyeri punggung pada tingkat segmental, sering mucul. Meskipun beberapa infark spina kordalis bersifat idiopatik, sejumlah lesi vaskular mungkin terlibat, termasuk diseksi aorta, yang berpengaruh terhadap Adamkiewicz arteri (arteri radicular anterior yang utama) dan emboli dari ateroma aorta. Gejala sisa pascaoperasi jantung atau operasi aorta dan berbagai jenis arteritis juga mungkin terlibat. Myelogarphy diindikasikan untuk menyisihkan dugaan lesi lainnya termasuk hematoma epidural spontan yang langka. Pengobatan disesuaikan dengan mekanisme yang mendasari penyakit. Prognosis biasanya buruk. Abses Epidural. Lesi ini memiliki karakteristik klinis yang baik. Mayoritas pasien mengalami demam, sebagian besar mengalami nyeri akut, terkadang terjadi disorientasi tetapi yang selalu dikeluhkan adalah nyeri punggung dan ujung saraf yang hebat. Pemeriksaan menunjukkan terdapat kondisi yang halus dan lembut pada perkusi di bagian processus spinalis yang terkena dan tanda-tanda kerusakan korda spinalis.

Terdapat sumber predisposisi infeksi yang jelas dari bakteri stafilokokus dan basil gram negative sebagai organisme penyebab yang predominan. Gambaran radiologi punggung harus segera diikuti dengan myelografi. Pembedahan harus dilakukan segera untuk membuka dan mengeluarkan abses. Terapi antibiotic diberikan berdasarkan kultur pathogen yang berhasil diisolasi. Transverse myelitis. Merupakan sindrom disfungsi korda spinalis akut yang mirip dengan kelainan demyelin serupa juga dengan ensefalomyelitis akut yang menyebar.Gejala awalnya ialah lemah tungkai, kehilangan sensasi, dan sfingter yang tidak berfungsi dengan baik. Sering ditemukan sakit pada ujung saraf dan punggung. Pada awalnya, refleks tendon paling bawah biasanya mengalami depresi atau tidak dapat bergerak sama sekali. Kekakuan dan neuritis optik (Devics sindrom) berkembang pada beberapa pasien. Diagnosis didapatkan dari salah satu gejala yang ditunjukkan pasien, dimana terdapat sindrom korda spinalis akut komplit dan hasil myelografi yang normal. Ketidakseimbangan dari semua sensasi sensoris pada myelitis transverse akut membuat perbedaan pada infark korda spinalis, dimana sensasi sensoris yang terpisah tidak dapat muncul. Walapun mekanisme patofisiologi dasar dari demyelinisasi jelas, beberapa pasien tidak menunjukkan adanya multipel sklerosis. Sering kali, pasien bisa sembuh tetapi terjadi penyembuhan yang tidak sempurna walaupun secara relatif bisa hidup mandiri.

Tumor Spinal
Tumor spinal biasanya diklasifikasikan sebagai tumor extradural dan intradural. Tumor intradural terbagi dalam lesi extramedular dan intramedular serta tumor lumbal intradural. Lokasi tumor sebagai petunjuk untuk menegakkandiagnosis patologis, tetapi diagnosis akhir didasarkan pada pengamatan histology.

Tumor extradural Tumor extradural biasanya dapat bermetastase yang selanjutnya menginvasi epidural. Hampir semua neoplasma dapat menyebar ke tulang belakang, tetapi metastase spinalis biasanya terjadi pada tumor primer di paru-paru, dada, atau prostat. Tumor tersebut metastase melalui sirkulasi arteri atau vena. Bahkan, walaupun penyebaran langsung dari limfoma kanker paru-paru juga memungkinkan. Tumor tulang primer seperti sarcoma osteogenik dan arteritis sel raksasa dapat ditemukan sebagai hemangioma jinak. Pada sebagian besar kasus, nyeri adalah gejala paling dari tumor spinalis. Kompresi korda spinalis biasanya berkembang paling akhir dan progresif secara lambat, tetapi perkembangan yang cepat dapat menyebabkan kerusakan neurologis akut sampai infark korda spinalis. Pasien dengan riwayat kanker primer pada penderita dengan perkembangan nyeri spinal pasti diasumsikan kasus metastasis. Foto scan tulang lebih dapat menunjukkan adanya lesi daripada menggunakan foto polos. Bagaimanapun juga akan terlihat gejala pada neurologis, pemeriksaan myelografi wajib dilakukan. Tumor extradural harus diterapi sebelum berkembang menjadi gangguan fungsi medulla spinalis yang lebih serius, tetapi terapi ini masih controversial. Kortikosteroid harus diberikan, dan lesi tidak diradiasi jika diketahui sebagai lesi primer. Jika tidak ada tumor primer dan diketahui tidak radiosensitive atau status neurologisnya memburuk, dekompresi pembedahan harus dilakukan. Terapi radiasi biasanya diberikan setelah operasi. Tumor intradural Tumor extramedular intradural termasuk meningioma dan neurilemmoma, serta neurofibroma yang terkait dengan neurofibromatosis. Nyeri radikular adalah suatu gejala awal. Deficit medulla spinalis berkembang secara bertahap dan sering didiagnosis saat brown-sequard telah terbukti. Foto polos tidak dapat mendiagnosis kecuali neurilemmoma sudah terbukti ditemukan bentukan dumbbell di foramen intervertebralis. Myelografi menunjukkan karakteristik gambar dari tumor

extramedular intradural . tumor dapat direseksi secara lengkap. Nervus di daerah torak mungkin terbagi menjadi daerah yang dapat dipaparkan, tetapi kerusakan radikular harus dicegah. Tumor intramedular hanya melibatkan sedikit bagian dari korda spinalis atau juga bisa menyebar. Tumor intramedular adalah tumor yang paling sulit diterapi. Foto polos mungkin menunjukkan jarak interpedikular. Hasil pemeriksaan myelografi pada kasus awal mungkin akan equivocal, meskipun myelografi metrizamid dikombinasikan dengan CT-scan menunjukkan perbesaran korda spinalis. Bagaimanapun juga, sebuah korda spinalis yang bengkak, yang ditunjukkan dengan alat radiografi yang paling sensitive sekalipun, belum bisa mendiagnosis tumor intramedular. Kalau diagnosis masih meragukan dan kondisi pasien masih belum membaik, korda spinalis harus dieksplorasi dengan pembedahan. Dua jenis tumor intramedular yang paling umum adalah astrocytoma dan ependyoma. Astrocytoma bersifat infiltrative dan tidak bisa dieksisi total. Bagaimanapun juga, sering terdapat perbatasan yang jelas di sekitar ependyoma yang memungkinkan untuk dieksisi. Pembedahan korda spinalis tergantung dari teknik yang paling teliti. Penggunaan mikroskop dan teknik koagulasi bipolar harus dilakukan. Jika tumor tidak dapat dieksisi, maka diindikasikan terapi radiasi. Tumor intradural di medulla spinalis bagian lumbal melibatkan conus medularis, filum terminal dan cauda equine. Ependyoma dan astrocytoma berkembang dari cornu medularis. Gejala awal tumor ini adanya deficit fungsi spingter dan seksual serta adanya kesulitan meniadakan tanpa terjadi deficit neurological yang signifikan. Filum terminal dari ependyoma menyebabkan rasa nyeri, seringkali tanpa adanya deficit neurologis yang ditemukan dan dapat disembuhkan dengan tindakan pembedahan. Ependyoma myxopapillar yang menyebar, termasuk akar kauda equine sangat sulit untuk dieksisi dan harus mendapat terapi radiasi post-operasi. Neurilemmoma atau meningioma berhasil dibuang. Lipoma cauda equine berkembang dari sisa

bagian fetal dan berhubungan dengan spina bifida occulta. Eksisi dari tumor ini sulit dilakukan, tetapi microsurgery yang teliti dapat mengurangi ukuran tumor dan mempertahankan fungsi neurologis. Karakteristik myelorafi dan CT-scan dari tumor spinal Penelitian radiografi merupakan sarana penting untuk mendeteksi, mendefinisikan dan lokalisasi berbagai kelainan patologis yang dapat mempengaruhi tulang belakang, termasuk tumor, kelainan bawaan, infeksi dan lesi vascular. Radiografi polos dan tulang terutama radionuklida scan menunjukkan proses yang mempengaruhi tulang, seperti infeksi, tumor metastasis, atau kelainan tulang primer, seperti penyakit Paget. Namun, myelography dan CT-scan tetap modalitas diagnostik yang paling definitif. selain untuk menunjukkan lesi, prosedur ini harus pelokalan proses penyakit sebagai: 1. terutama tulang, atau di luar duramater (extradural), 2. dalam duramater tetapi tidak terutama yang melibatkan sumsum tulang belakang (extramedullary) atau, 3. melibatkan sumsum tulang belakang (intramedulla). Lokalisasi anatomi yang tepat ini, penting dalam menentukan kemungkinan penyebab dari masalah dan dalam membimbing lebih lanjut upaya diagnostik dan perawatan yang tepat. Klasifikasi abnormalitas myelografi Extradural Disc disease Tumor metastatic lymphoma sarcoma plasmacytoma Primary bone Intracranial tumor seeding ependymoma medulloblastoma glioma Intradural extramedullary neurinomal meningoma intramedullary syringomyelia tumor ependymoma glioma hemangioblastoma

Scar Absces hemangioma Rare lesions hemorrhage neurilemmoma meningioma chordoma

Cauda equinal lesions scarring Hypertrophic neuropathy Rare lesions lymphoma metastatic hemangioblastoma lipoma dermoid epidermoid cyst clot

myelitis edema lipoma Rare lesions abscess hematoma Varix dengan AVM lymphoma neuroblastoma metastasis

Syringomyelia
Syringomyelia adalah kondisi di mana suatu rongga berbentuk tabung, atau Syrinx, di daerah pusat korda spinalis, berkembang dan menghasilkan kerusakan saraf dan saluran secara bertahap. Syrinx paling sering berkembang pada bagian servikal dan thorax atas. Potongan bahan patologi secara bersambung,menunjukkanSyrinx timbul sebagai divertikulum dari saluran pusat korda spinalis. Kemudian Syrinx dapat memotong ke bagian dorsal atau ventral substansi grisea pada satu sisi, atau membesar secara simetris, menjadi rongga yang besar dan berisi cairan; yang selanjutnya menyebabkan pembesaran korda spinalis ke arah transversal. Kornu anterior, serabut nyeri dan suhu,yang berada di pusat substansi grisea dirusak. Berkas panjang, yang pertama piramidal dan terakhir kolum posterior, mungkin tertekan. Pada beberapa kasus, Syrinx memanjang dari daerah servikal menuju medula posterolateral, memproduksi syringobulbia. Pemanjangan ke lumbar jarang.

Pathogenesis. Patogenesis syringomyelia kurang dipahami. Awalnya, kondisi ini dianggap degeneratif atau perkembangan. Kenyatannya, hampir semua pasien memiliki hubungan dengan malformasi Arnold-Chiari tipe I,di mana penyakit tersebut memiliki gejala penekanan medulla atau servikal atas. Defek pertumbuhan lain yang berhubungan meliputi impresi basiler, sindrom Dandy-Walker, dan atresia Foramen Magendie. Gardner berpendapat bahwa adanya malformasi Arnold-Chiari berarti aliran cairan serebrospinal dari ventrikel empat berkurang, dan itu meningkatkan usaha untuk menekan cairan ke dalam saluran pusat, menghasilkan pembesaran syrinx secara bertahap. Meskipun, sekarang beberapa pasien dengan malformasi ArnoldChiari tidak memiliki hubungan antara saluran pusat dengan ventrikel empat. Jadi, faktor pathogenetik yang berbeda turut berperan. Beberapa rongga muncul karena trauma korda spinalis dan dapat berkembang berbulan-bulan atau mungkin bertahun-tahun setelah injury. Spinal arachnoiditis dan tumor intramedula juga dihubungkan dengan pembentukan syrinx. Manifestasi Klinis. Syringomyelia adalah penyakit yang cukup jarang dengan prevalensi 8/100.000 orang. Gejala gejala muncul pada akhir decade ke-2 sampai decade ke-5. Rata-rata onset penyakit muncul pada usia 30 tahun. Perkembangan penyakit ini bervariasi; beberapa pasien akan berkembang menjadi kuadriplegia dalam 10 tahun, sedangkan yang lainnya mengalami perjalanan penyakit yang ringan dengan masa pemulihan yang lama. Dalam 20 tahun, sekitar 50% pasien akan tergantung dengan kursi roda. Gejala klasik syringomyelia adalah anestesi disosiasi, atau hilangnya sensasi terhadap suhu dan nyeri yang terjadi pada tangan tanpa dengan gangguan sensasi sentuhan dan proprioseptif. Serabut yang membawa sensasi suhu dan nyeri menyilang di pertengahan substantia grisea dekat kanalis sentralis dan kemudian membentuk traktus spinotalamikus dalam bagian ventrolateral dari korda spinalis. Serabut ini mengalami kerusakan di dekat kanalis sentralis atau di dalam dorsal horn sebelum

menyilang. Serabut yang membawa impuls sentuhan dan proprioseptif tidak dapat menyilang dan berjalan ke atas dalam kolumna posterior. Perubahan massa otot terjadi pada penyakit ini, dan gambaran sendi Charcots sering ditemukan. Ketika kavitas meluas ke dalam anterior horn, atrofi dan kelemahan motorik menjadi jelas terlihat. Fasikulasi mungkin terlihat dan kifoskoliosis yang terjadi sebagai hasil dari kelemahan otot paraspinal sering ditemukan. Seiring dengan perluasan lesi, tejadi juga kompresi traktus kortikospinal dan spinotalamikus. Spasme paraparesis yang progresif dengan berbagai tingkat sensorik menjadi lebih jelas terlihat. Diagnosis. Syringomyelia didiagnosa dengan menggunakan myelografi metrizamid dan Computed Tomografi (CT) untuk memastikan pelebaran korda spinalis dan adanya malformasi Arnold-Chiari. CT-scan diulang 6 jam kemudian, ketika metrizamid telah menyebar ke dalam korda spinalis dan terkumpul dalam syrinx. Pada perkembangan ke depannya Magnetic Resonance Imaging (MRI) akan membantu dalam membedakan syrinx dari tumor intramedular. Pengobatan. Pengobatan yang tepat pada kasus syrinx dictayes. Kasus yang terbanyak saat ini adalah kelainan Arnold-chiari, dan dekompresi area suboccipitalcraniectomy dan laminectomy serviks atas pada pasien tanpa kelainan cervicalmedullary. Syringostomy dapat dipertimbangkan. Sebuah selang/tabung plastik dimasukkan ke dalam rongga syrinx untuk menghubungkan dengan ruang subarackhnoid. Tabung tersebut masih paten, prosesnya bisa distabilkan. Pada Sympatomatic hidrosefalus dilakukan vebtriculoperitonel shunting

Degenerasi Subakut Kombinasi

Degenerasi subakut kombinasi dari medulla spinalis adalah degenerasi dari posterior dan lateral spinal yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12. Bagaimanapun juga banyak pernyataan yang sudah digunakan untuk

mendeskripsikan kondisi ini, beberapa tahun terakhir, pernyataan tentang neuropati B12 yang mendapat persetujuan/diakui. Pathogenesis. Sebagian kasus dari degenerasi subakut kombinasi adalah gabungan dari anemia yang parah pada penderita penyakit Addison, dengan atrofi dari sel parietal lambung dan tidak adanya factor intrinsik. Gambaran neurologis yang sama bisa terjadi di beberapa kondisi yaitu terganggunya absorbsi vitamin B12 atau kurangnya asupan (intake) yang disebut insufisiensi. Kasus yang dilaporkan pada vegan sempurna dan pada pasien dengan sariawan (sprue), penyakit Crohns, fistula dari intestinal kecil atau infestasi dari cacing pita atau yang pernah menjalani reseksi isi perut atau gastrektomi. Pathology. Lesi neuropatologik awal dari subacute combined degeneration adalah edem myelin di thorax dan columna posterior bag cervical bawah. Setelah itu, demyelinasi dan kerusakan aksonal terjadi dan masih setelah itu columna lateralis dan traktus spinocerebellar ikut rusak. Degenerasi sekunder yang naik(ascending) mungkin terlihat di columna posterior, dan degenaerasi yang turun(descending) mungkin terlihat di traktus corticospinal. fokus-fokus kecil dari demyelinasi bertebaran sepanjang substansia alba dan nervus opticus. Degenerasi sekunder dari tractus perhubungan mungkin terlihat. Perubahan-perubahan kecil terjadi di nervus perifer, dan kerusakan neuron cortical telah diuraikan. Manifestasi Klinis. Kelelahan, berat badan turun, rasa tidak nyaman di abdomen, diare, nyeri lidah merupakan gejala umum yang sering ditemui pada anemia pernisiosa. Pada pemeriksaan ditemukan adanya glositis dan warna kekuningan pada kulit Gejala neurologi yang berhubungan dengan keterlibatan columna posterior yaitu rasa merinding, terbakar dan kebas pada extremitas distal merupakan gejala awal yang ditemui. Berdasarkan lokasi awal demyelinisasi, lengan atau tungkai mungkin terlibat dan terjadi parestesi yang muncul secara simultan di keempat extremitas. Terkadang ditemukan tanda Lenmittes. Ketidakseimbangan dan hilangnya

proprioseptif yang mana memburuk pada keadaan yang gelap dapat menjadi tanda awal. Kekakuan sering muncul sebagai gejala awal dari disfungsi columna lateral, tapi biasanya muncul setelah terjadinya parestesi. Apabila sisa penyakit tidak diobati, maka dapat berkembang menjadi spastisitas yang nyata, paraplegia dan ketidakmampuan menahan kencing dan berak. Gejala mental mungkin disadari pada beberapa tahapan penyakit. Manifestasi awalnya yaitu cepat lelah, depresi ringan dan cepat marah. Delirium dan paranoid psikosis merupakan manifestasi utama yang umum ditemui. Kadang kejang atau kaburnya pandangan juga muncul. Gejala neurologis utama adalah berkurangnya sensasi terhadap getaran. Pusat keseimbangan juga akan terganggu pada derajat penyakit terendah namun Romberg sign sering kali positif. Keterlibatan dari columna posterior dan jaras spinocerebelar dapat menyebabkan ataxia sensoris akut. Pada kerusakan medula spinalis yang extensif, dapat terjadi gangguan sensoris yang biasa mengenai bagian tengah atau bawah dari segmen toraks. Anestesia gloveand-stocking, walau jarang menunjukan adanya neuropati perifer. Hiperrefleks, spastisitas, klonus dan tanda barbinski secara signifikan menunjukan kerusakan pada kolumna lateral. Ketidakmampuan menahan kemih dapat juga merupakan penemuan yang terkait. pada kasus akut yang tidak diobati, paraplegia dengan spasme otot flexor dapat terjadi. Diagnosis. Subakut kombinasi degenerasi didiagnosis secara klinis dengan keterlibatan kolumn posterior dan lateral. Determinasi serum B12 dan schilling tes biasanya dapat digunakan untuk konfirmasi.sudah lama diakui bahwa tanda dan gejala neurologis dan mendahului anemia.jumlah sel darah merah dan rata-rata corpuscular volume(MCV) sering tidak normal pada Hb dan hematokrit yang normal. Pengobatan. Loading dose secara parenteral vitamin B12, lalu diikut manintenace dose minimal 100 g/bulan, ini digunakan pada pengobatan subakut

combinasi degenerasi. Ketika terjadi kerusakan irreversible axonal setelah demyelination maka diagnosis lebih awal adalah wajib. Parestesi ringan dan perubahan mental ringan yang onsetnya baru-baru saja dapat sembuh dengan sempurna dengan pengobatan. Tetapi ketika simtom terjadi sudah berbulan-bulan maka kecil kemungkinan bisa sembuh sempurna.

Spondylosis Servikal
Proses radang di cervical spondylosis berangsur-angsur mengalami kemunduran pada discus tulang belakang dengan perubahan setelahnya di tulang belakang dan meninges. Proses kemunduran discus mungkin hasil dari pengeringan nucleus yang mana dimulai pada decade ke-5 dan berkembang dengan cepat setelahnya. Pada saat yang sama annulus fibrosus mungkin akan memperlemah penambahan nucleus. Material discus akan lepas ketika bagian pada annulus retak. Osteophyte terlihat pada garis tepi tulang belakang dan persendian kartilago, kemungkinan hasil dari trauma dan kemunduran discus. Jika oseophyte atau rancangan discus posterior atau posteolateral, mereka mungkin menumpuk pada medulla spinalis atau batang nervus cervical. Osteophyte berkembang dari sendi zigapopheseal yang dapat bekerja sama pada lubang neuron (neuroforamina) atau kanal spinal . Selama proses kemunduran discus dan penambahan tonjolan posterior (spondilitic), yang mana mungkin juga menumpuk pada medulla spinalis dan lubang neuron (neuroforamina) Akhirnya, jarak jarak di lempeng servikal menyempit secara sekunder sampai mengalami degenerasi, sehingga terjadi pemendekan pada spinal servikal. Hal tersebut dapat menyebabkan lipatan ke dalam pada ligamentum flavum, yang akhirnya mempersempit diameter (garis tengah) anteroposterior pada canalis spinalis. Columna vertebralis memendek, tetapi panjang dari corda spinalis tidak berubah, sehingga nervus radix pada cervical bawah mengalami penarikan (tertarik).

Diameter anteroposterior pada canalis spinalis dapat mencapai tahap kekritisan dan berkembang menjadi spondilitis mielopati. Rata rata garis tengah potongan sagital pada corda spinalis ialah sekitar 17 mm, sedangkan rata rata garis tengah korda spinalis secara umum ialah sekitar 10 mm. Pada kebanyakan pasien, besarnya ukuran batang servikal penting untuk menghasilkan tekanan korda spinalis. Namun demikian, pasien dengan spondilitis mielopati sering berhubungan dengan kelainan congenital berupa penyempitan canalis spinalis. Saat terjadi tekanan pada corda spinalis, pengujian patologi memperlihatkan perataan dan penyimpangan. Beberapa identasi mungkin ada, tergantung keparahan dari spondilitisnya. Ketidakadaan mielinasi dari lateral dan posterior collum, dan kerusakan neural di titik penekanan, merupakan gambaran mikroskopik primer yang di dapatkan. Manifestasi klinik. Munculnya spondilitis mielopati biasanya tersembunyi dan membahayakan. Pada awalnya terjadi Paralesis tangan. Dan pasien merasakan mati rasa dan merasa geli di distribusi radikular. Seperti nerve root pain (sakit pada akar saraf). Kelemahan dan terjadi atropi pada ekstremitas atas secara berselang-seling, tergantung segmen corda spinalis atau akar saraf yang tertekan. Mulai dari segmen serfikal ke-5 dan ke-6 yang paling sering tertekan. Refleks musculus bicep dan tricep berturut-turut bisa berkurang. Pada estremitas bawah, gambaran khasnya adalah spastic, meskipun demikian, kemungkinan kaki yang satu lebih sakit dari pada yang lain, indera posisi dan getaran kemungkinan akan mengalami pengurangan pada kedua kaki. Gangguan spinchter dan tingkat sensory hanya terllhat dalam tingkat keterlambatan. Spastic paraparesis mungkin mengalami peningkatan yang agak lambat pada beberapa kasus, antara lain, fasciculasi otot, atropi dan kelemahan pada ekstremitas atas mungkin berkembang bersama spastic paraparesis. Pada beberapa kasus yang lalu mungkin sulit untuk membedakannya dengan penyakit saraf motorik. Diagnosis, diagnosis spondilitis myelopati mungkin terduga dari pemeriksaan sinar X yang menunjukkan diameter anteroposterior secara sagital adalah 11 mm atau

kurang di beberapa daerah dari spina servikal. Meskipun demikian, myelograpi di perlukan untuk membuktikan adanya pemadatan korda spinalis. Cerebrospinal fluid (LCS) normal atau menunjukan peningkatan kadar protein dari ringan ke sedang, Pengobatan. Meskipun kebanyakan nervus mengalami penurunan secara spontan, spondylosis mielophaty, jika progresif, memerlukan penatalaksanaan bedah. Beberapa pasien menunjukkan tanda tanda penyembuhan ketika menjalani terapi operasi pembedahan. Dengan stabilisasi, keadaan perbaikan dapat dikembangkan secara nyata. Dekompresi korda spunalis juga dapat dilakukan melalui bagian jalur anterior maupun posterior. Jika prosesnya terlokalisasi di satu atau dua segmen dank anal sisanya memiliki diameter yang normal, jalur anterior dapat dipilih. Jika terjadi penyebaran area secara multiple, dari perkembangan kanal yang secara congenital menyempit, disarankan melalui jalur posterior.

Herniasi Lempeng Servikal

Penyakit discus / Lempeng servikal adalah kelainan umum yang biasanya terjadi pada 1% - 2% dari seluruh rumah sakit terakui di United States. Tidak sperti penyakit diskus lumbar yang kira kira 6 kali lenih umum, penyakit diskus servikal jarang disebabkan karena trauma/ kenyataan yang terjadi adalah penyakit diskus servikal degenerative yang berat (spondylosis) sering berkembang pada pasien yang lamban. Etiologi. Penyebab penyakit lempeng servikalis jelas adalah multifactor. Sejalan dengan umur, nucleus pulposus dari lempeng servikalis mengering, menempatkan lebih banyak stress pada annulus fibrosus (lapisan terluar). Robek pada annulus membuat herniasi mendadak dari nucleus lempeng yang rupture. Sebagai kemungkinan lain, pembengkakan kronis annular atau herniasi nuclear dapat mendorong proses reparasi tulang, membentuk tulang penunjang yang luas (osteofit). Penunjang tersebut pada umumnya terletak di sepanjang bagian anterior dari ruang

lempeng atau bagian posterior, dalam foramen akar saraf. Untuk alasan yang belum diketahui, beberapa pasien cenderung mengalami proses degenerasi derajat berat. Osteofit atau rupture lempeng menimbulkan gejala hanya jika menekan korda spnalis atau akar saraf yang struktur lokasinya berlawanan secara posterior, termasuk foramen akar saraf posterior dengan ligamentum flavum. Gejala: manifestasi utama dari penyakit diskus cervical cervicalis yang paling sering adalah radikulopati, gejala dan tanda dapat dijadikan acuan untuk mengetahui jika ada tekanan pada cabang nervus cervical. Cabang nervus cervical keluar di atas vertebra pada nomor yang sama, kecuali C8 yang muncul pada interspatium C7-T1. Dengan demikian, lesi pada C5-6 discus menyebabkan radikulopati pada C6. Spondilosis adalah penyakit yang disebabkan oleh kerusakan cabang nervus cervical yang 3 kali lebih sering daripada rupture discus akut, kerusakan paling sering mengenai pada cabang nervus C6 dan C7. Kerusakan pada cabang nervus C5 dan C8 tidak sering, dan pada cabang T1 jarang. Sakit pada daerah Cervical dan lengan unilateral sering sebagai gejala pada penyakit discus cervical, dan pasien sering mengeluhkan mati rasa atau rasa lemah pada lengan. Adakalanya, rasa sakit juga sampai ke bahu, kepala, dan dada bagian depan. Kelemahan pada bagian cervical dan pergerakan leher juga berkurang. Hiperekstensi dan rotasi pada leher (spurlings maneuver) mengurangi diameter dari foramen cabang nervus dan sering menimbulkan gejala ekserbasi tadikular. Diagnosis. Ketika menentukan diagnosis dari tanda-tanda yang didapat dari pemeriksaan neurologis, perhatian utama diberikan pada nervus, gerak reflek dan sensorik yang terdapat pada ekstremitas atas. Pada C5 radikulopati biasanya menyebabkan kelemahan pada otot infraspinatus, supraspinatus, dan otot deltoid dengan penurunan reflek bisep dan hypalgesia pada bahu. Pada C6 radikulopati mengarahkan pada kelemahan dari otot fleksor siku dan otot ekstensor carpi radialis. Reflek bisep biasanya berkurang atau hilang sama sekali dan sensasi dari jempol dan jari telunjuk secara karakteristik berkurang.

Pada C7 radikulopati terjadi kelemahan yang ditandai pada tricep brachii dan otot ekstensor dari pergelangan tangan dan jari. Reflek tricep biasanya berkurang atau hilang sama sekali dan sensasi dari jari telunjuk dan jari tengah sering berkurang. Pada C8 radikulopati menyebabkan kelemahan yang umum dari otot intrinsik pada tangan. Reflek tricep mungkin berkurang dan kemungkinan didapatkan sindrom horner (ptosis, miosis, anhidrosis). Sensasi pada jari manis dan jari kelingking mungkin berkurang. Pada T1 radikulopati yang jarang sering dihubungkan engan kelemahan dari otot intrinsik pada tangan dan sindrom horner yang menyebabkan gangguan dari penjalaran simpatis ke wajah dan mata melalui cabang dari C8 atau T1 atau bisa juga keduanya. Penatalaksanaan: mayoritas dari pasien yang memiliki gejala dan tanda dari radikulopati cervical dilakukan pengobatan konservasi termasuk dari gangguan dari pergelangan leher dapat digunakan analgetik ringan relaksan bila diperlukan, beberapa percaya bahwa dengan gerakan menarik cervical (traction cervical) juga dapat membantu. Jika gejala bertahan setelah 2 minggu dan tersa lebih berat merupakan idikasi dilakukan mielografi cervical. Jika radiografi ditemukan dan menunjukkan tekanan dari akar saraf, terapi yang berhubungan dengan pembedahan dapat dikerjakan beberapa bedah saraf urat saraf pada bagian anterior, selain itu pendektan persarafan posterior juga dapat dilakukan untuk penatalaksanaan penyakit tersebut. Pada kemampuan tangan, cara lain yang utama tujuannya untuk mengurangi dari gejala 90% dari pasien.

Diagnosis Radiografi Dari Radiculopati

Herniasi dari sebuah lempeng intervertebral,baik sendiri ataupun kombinasi dengan spondilitis, Pada umumnya kebanyakan dikarenakan oleh pengulangan tindakan operasi limbal dan radikulopati cervical. Pada pasien dengan tanda dan gejala pada radiculopati klinisi biasanya dapat menyadari masalah dalam satu atau dua segmen spinal.

CT efektif menunjukan srtuktur tulang spinal, bentuk lempeng invertebral, jaringan lunak paraspinal dan untuk yang lebih luas isi dari kanal spinalis, bentuk kantung dural, axsilla dan neural ganglion digambarkan dengan baik di region lumbal bawah. Yang berisi lemak epidural densitas rendah. Sebuah bagian hernia pada lempeng mengganggu lemak epidural, kantung dural atau axilla. Di sanping itu fragmen hernia biasanya labih padat dari pada struktur normal kanal spinal dan kadang mengeras. Regio terminal kecil, jika ada lemak epidural dengan hanya sedikit fragmen pada lempeng, cukup untuk menyebabkan nervus radiks compresi.Karena kekurangan lemak epidural dan ukuran yang kecil dari lempeng hernia. CT kurang efektif dari pada mielography untuk mendiagnosa radikulopathy cervical pada lempeng hernia. Mielography biasanya menunjukkan beratnya kesalahan lokasi dari dural, yang mengganggu pengisian atau beratnya axilla atau gelombang nervus radikalis. Salah satu dari CT atupun mielografi gagal melakukan suatu diagnosis prosedur lain seharusnya dipertimbangkan, mielografi dapat lebih efektif pada pasien dengan canalis piralis yang kecil atau pada pasien lain dimana kualitas dari CT Scannya dapat diterima. Mielografi juga diindikasikan ketika lokasi klinis atau karakter dari penyakit itu tidak jelas. CT khususnya berfungsi pada diskus herniasi yang terlalu jauh ke lateral untuk mempengaruhi kantung dura atau lipatan axillaris. Ini juga lebih efektif daripada mielografi untuk mengevaluasi regio para spinal, canal spinal, dan sacrum. Pada regio cervical, CT dan mielografi merupakan pelengkap kombinasi dari kedua studi yang jelas menunjukkan gambaran yang sebenarnya, dan derajat dari distorsi korda spinalis yang mana mempunyai arti penting dalam penentuan penatalaksanaan yang tepat. Lokalisasi klinis dari kompresi kauda equinal mungkin sulit. Pada kasus ini mielografi sangat membantu dalam melokalisasikan letak dari lesi kompresi. Derajat blok mielografi merupakan metode yang dikenal untuk menentukan kuantitas dari keparahan neural dan dapat dimonitor dengan beberapa posisi pasien yang berbeda-beda. Oleh karena itu mielografi seharusnya selalu didahului oleh CT.

Lokasi dan karakteristik mielografi dalam hubungannya dengan gambaran klinis mungkin cukup untuk rencana ppembedahan dalam beberapa hal. Bagaimanapun CT mungkin melengkapi mielografi dan idealnya segera mengikuti mielograf dengan injeksi media kontras yang larut air untuk menyediakan penilaian tambahan dan dari gamaran axial dan lebih lanjut menggambarkan ekstraduran, tonjolan tulang serta jaringan paraspinal.

Nyeri Punggung dan Penyakit Lempeng Lumbal

Penyakit lempeng lumbal ditandai oleh kelemahan di bagian belakang dan nerve root pain adalh salah satu masalah yang sering tibul di industry modern. Anatomi normal meliputi 5 lumbal vertebra dan sacrum. Anatara vertebra dihubungakan dengan ligament yang kecil di sudut sendi dan di columna vertebra. Garis kartilago permukaan sendi dari permukaan columna vertebra, lempeng ini mengisi ruang antara kartilago dengan plate dan normalnya struktur fibrikartilagonya kuat. Dural sacrum berisi nerve root dari cauda equine dan meluas menjadi canalis spinalis. Ini merupakan tempat keluarnya canalis spinalis dari setiap segmen, nerve root merupakan rangkaian kauda sebelum menuju foramen intervertebra. Sesuai umur, lempeng ini bergenerasi berfragmentasi dan kehilangan propertinya. Untuk itu, semestinya kekuatan mekanikal menyebabkan perpindahan fragmen yang biasanya posterolateral tepatnya daya tahan ligament, dimana nerve root keluar dari spina. Tekanan pada nerve root mungkin membuat sakit dan deficit neurologis. Jadi, pergeseran abnormal dari permukaan sendi yang hipertropic. Osteoarteritis, bisa disebut dengan perkembangan spondylosis. Perbesaran dari sisi sendi, dengan proses spyndolitik menyebabkan foramen intravertebra menyempit, dimana bisa menyebabkan penekanan pada nerve root. Pada beberapa orang diameter anteroposterior dari canalis spinalis itu sempit sedalam lateral recesses. Dengan demikian proses spondylolitic mengakibatkan stenosis spinal yang menybabkan penekanan pada dural sacrum dan cauda equine.

Manifestasi Klinis Lumbar spinal disease mungkin bermanifes dengan nyeri pada bagian low back, syndrome monoradicular dan syndrome akut cauda equine atau stenosis spinal. Biasanya nyeri pada daerah low back sembuh sendiri dan berespon pada pengobatan konservatif. Pada awalnya dengan riwayat yang jelas dan pemeriksaan fisik bisa bermanfaat, meskipun pola sakit yang berbeda harus digali lebih dalam. Secara berangsur-angsur peningkatan rasa nyeri dengan atau tanpa sintomp neirologik disetiap pasien dengan systemic sintomp menimbulkan pertanyaan apakah adanya lesi destructive. Syndrom monoradikular merupakan syndrome klasik dari rupturnya lempeng. Kebanyakan dari rupurnya lempeng pada L5-S1. Biasanya menekan dari ujung S1 yang melewatia antar ruang pada jalur dibawah sisi S1. Dalam hal yang sama, L4-L5 menekan ujung dari L5 dan lempeng L3-L4 menekan ujung dari L4. Jarang, disc extrudes laterally masuk kedalam foramen intravertebral. Kemudian, lempeng L5-S1 menyebabkan syndrome pada ujung L5. Lempeng L4-L5 menyebabkan syndrome pada ujung L4 dan lempeng L3-L4 menyebabkan syndrome pada yjyng L3. Kegagalan diagnosis karena masalah dalam keakuratan hasil treatmen yang inadekuat. Tata Laksana 80% dari semua monoradikular syndrome, walaupun dengan deficit neurologis berat berespon pada tirah baring untuk selama beberapa minggu dan disusul oleh program exercise. Pada pasien dengan diagnosis pasti radikulopati sekunder pada herniasi diskus yang tidak membaik, merupakan pilihan yang terbatas. Ketika seseorang dating dengan gejala yang ringan, dia dapat kembali beraktivitas dan hidup seperti biasanya walaupun dia sakit.

Pada beberapa pasien perawatan lebih lanjut diperlukan karena nyeri atau defisist neurologis, pembedahan harus dipertimbangkan dan harus didahului pemeriksaan radiografi dari spina lumosakral, untuk mengabaikan lesi destruktif atau anomaly seperti spondilolistesis. Tes yang penting adalah dengan mielograph dengan media kontras yang larut air dan CT. MRI sekarang sudah tersedia dan potensial pada tes diagnosis. Jika tidak ada lesi destruktif dan hasil tes mnunjukkan nyeri dan defisist neurologis yang disebabkan oleh herniasi diskus, maka pembedahan diindikasikan. Dokter bedah harus memperhatikan nbahwa serabur saraf adalah struktur yang penting. Penggalian yang mendalam adalah dasar untuk menunjukkan serabut sefalik dan kaudal. Ke fragmen ekstradural dan ke batas lateral dari canalis spinalis. Ini memperbolehkan penggalian dari diskus dan serabut saraf yang mana dapat dimanipilasi. Lempeng ekstrudad dipindahkan dan foraminotomy dilakukan, serabutnya kemudian dengan perlahan diretraksi, annulus dibuka dan diskusnya dipindahkan dari interspace untuk mengurangi kesempatan untuk rekurens. Dengan tehnik ini keseluruhan evaluasi dapat dilakukan diluar kesadaran pasien. Pasien setelah 1-3 hari pasca operasi dibebaskan dan dapat kembali kepekerjaan semula setelah 2 minggu. Disectomi yang diguanakan pada pengaturan mikroskop merupakan prosedur yang memuaskan. Bila dilakukan pada tingkatan yang benar untuk pembukaan serabut yang adekuat. Herniasi diskus tengah merupakan masalah yang lebih serius, keseluruhan kauda equine dapat di kompresi pada tingkat rupture. Pasien merasakan nyeri radicular bilateral dan variasi tanda serta gejala neurologis bilateral yang mana termasuk disfungsi spincter dan perubahan sensoris parsial karena bahaya kerusakan dari neurologis yang iireversible. Pasien yang tidak mengalami perbaikan sesudah pembedahan harus dievaluasi, kembalinya fragmen diskus menunjukkan bahwa pembedahan telah selesai dan dilakukan dengan benar, kemudian lesi pembedahan dapat ditemukan. Pasien seharusnya dianjurkan untuk olahraga dan latihan, kembali bekerja, dan

menghabiskan hidup dengan obat-obatan, analgetik, khususnya narkotik dan obatobatan penenang seharusnya dihindari. Nyeri klinik dapat diatasi dengan rehabilitasi pada beberapa pasien. Walaupun tanda diskus lumbar itu menetap tapi pada klinis atau radiografi tidak ditemukan, rehabilitasi seharusnya dilakukan.

Psikosomatik pada Keluhan Punggung

Masalah psikologi dapat menjadi faktor etiologi utama pada pasien dengan nyeri punggung. Lagipula, pasien yang mempunyai perbedaan masalah psikosomatik pada punggung mungkin mempunyai persamaan dalam hal keluhannya. Kesalahan terbanyak dalam terapi pada sebagian besar pasien adalah perhatian yang tidak adekuat terhadap diagnosis banding. Diagnosis yang spesifik sangat dibutuhkan dalam menentukan terapi ang efektif. Istilah-istilah umum seperti histeris, fungsional, lapisan psikologi, atau tua bangka jarang menjadi resolusi masalah klinis. Diagnosis banding untuk masalah psikiatrik yang mungkin dapat bermanifestasi sebagai keluhan nyeri punggung antara lain delusi somatik seperti skizofrenia, depresi, kekacauan psikopsikologi, kekacauan konversi, hipokondriasis/ kekacauan somatis, malingering/factitious disorder, dan sindrome sakit punggug kronis. Masalah fisik yang berhubungan dengan skizofrenia, depresi, dan kecemasan akan didiskusikan pada bab VI. Kegagalan dalam mengenali dan mengobati masalah psikiatrik pada pasien dengan keluhan tulang belakang dapat membuat pasien dan juga dokter menjadi frustrasi. Kelainan psykophysiologik adalah kegagalan tubuh beradaptasi terhadap respon stress.PAsien ini biasanya merasakan tekanan pada otot / nyeri dan biasanya ditemukan saat beraktivitas fisik. Mereka melakukan terapi misalnya kompensasi (biofeedback), latihan relaksasi, psikoterapi perilaku, dan penggunaan tertentu obat obat penenang atau obat obat relaksasi otot selama periode stress yang tinggi.

Pasien dengan kelainan konversi mempunyai gejala ketidaksadaran untuk mengubah ketidaksadaran konflik fisik dalam gejala fisik tersebut. Dapat berupa gejala pemecahan konflik primer dan dapat pula dengan system respon secara suportif ( sekunder). Hipnotis ,psykoterapi dan tampilan perilaku dapat menghilangkan gejala yang sering termasuk dalam sebuah kekambuhan di masa depan. Kelainan hipokondriasis somatisasi adalah diagnosis dalam penerapan terhadap pasien yang kadang kadang terlalu mengkhawatirkan penyakitnya.Misalnya hasil dari pasien hanya dalam sebuah tug of war sejak gejala psikologis ditemukan .Penguatan fungsi dukungan manajemen yang baru dengan pasien tanpa gejala yang komplit. Malingering outright untuk mengumpulkan keterangan biasanya dapat dengan mudah dilihat dan ditemukan. Hal yang lebih sulit dibanding malinger simple adalah pasien dengan factitious disorder (kelainan factitious) .Respon pasien terhadap nyeri di saat sadar bukan untuk pengumpulan keterangan tetapi untuk mengupulkan keterangan psikoogi kompleks. Ciri cirri kelainan factitious seringkali merupakan ekspresi dari penyakit personal yang mendasarinya. Bahkan dalam kasus sulit ini,perbuatan membuat diagnosis dan menangani pasien dengan sifat care dan dengan perencanaan penanganan psikiatri dapat menghasilkan kesuksesan yang juga dibarengi dengan kesalahan penanganan medis yang mahal dan berbahaya.

Stenosis Spinal
Pada berbagai pasien dengan hermated disk umumnya menimbulkan gejala pada regio medulla spinalis tersebut ataupun pada satu akar saraf spinal, beberapa pasien mengalami penekanan pada akar saraf lumbosakral.pada banyak pasien, kanal spinal sempit pada regio L3-L5. dengan bertambahnya usia, saat seseorang mengalami spondilisis, hal tersebut memperlihatkan peningkatan dari facet, lamina, dan badan vertebra yang memperlihatkan gejala klinis yang nyata dari stenosis spinal.

Sebagian besar pasien stenosis spinal adalah laki-laki dan pada usia dekade ke-6. selain itu stenosis spinal dapat terjadi pada awal kehidupan pasien pada pertumbuhan tulang yang abnormal, seperti akondroplasia, osteokondrodistrofi, dan mukopolisakaridosis. Manifestasi Klinis. Gejala biasanya tampak klaudikasi pada mimik wajah pasien disertai dengan arteriosklerosis okklusif pada tungkai. Umumnya gejala-gejala ini tampak pada saat aktivitas, khususnya saat berjalan. pada gejala pseudoklaudikasi, pasien tampak kesakitan, mengalami nyeri tekan pada pasien yang mengalami gangguan penyakit arterial, atau mengalami nyeri rasa terbakar pada pasien yang gangguan akar saraf. penyebaran nyeri dapat menjalar ke pinggul, paha, dan pantat. batuk dan bersin bukan merupakan gejala eksaserbasi. Berbeda dengan gejala penyakit arterial,dimana jarak aktivitas yang spesifik yang diperlukan untuk mempercepat gejala benar-benar konstan, jarak yang diperlukan untuk menimbulkan gejala pada stenosis spinal adalah bervariasi. Hal ini bergantung pada postur pasien,biasanya pasien mendapati pencegahan postur simian atau onset yang lambat dari gejala. Sebagai contoh,tidak seperti pasien dengan penyakit arterial, pasien dengan stenosis spinal dapat mengayuh sepeda jarak panjang selama mereka mempertahankan posisi flexi secara penuh. Ilustrasi lain yaitu perbedaan antara berjalan menaiki bukit dan menuruni bukit. Ketika berjalan menuruni bukit, tendensi normal yaitu memperpanjang spina dengan meningkatkan lordosis dan dengan postur ini stenosis spinal dapat mempercepat gejala. Biasanya, kesulitan menaiki bukit mungkin tidak berasosiasi dengan gejala lainnya. Paradoks nyata ini seharusnya dapat mengingatkan para ilmuwan akan kemungkinan stenosis spinal. Kemudian dalam perjalanan pada beberapa pasien yang lebih parah, postur scated dapat meningkatkan ketidaknyamanan. Diagnosis. Hasil pengujian dari pasien dengan stenosis spinal mungkin relatif benigna, khususnya pada perbandingan dengan hasil pada pasien dengan penyakit pulposus nukleus hernia yang menghasilkan serabut saraf. Pasien seperti itu biasanya

merasa nyaman dan tidak sakit punggung, spasme otot atau kehilangan lordosis lumbar.Pengangkatan kaki dengan lurus tidak memperberat gejala bila pada disc disease.Pada stenosis spinal, hiperekstensi dari spina menginduksi gejala, yang dapat diringankan dengan memfleksikan. suatu saatdokter tidak dapat memperkirakan gejala yang berubah menjadi serius karena tes kekuatan, tes refleks, dan tes sensasi sering keliru untuk menyatakan banyaknya kemunduran. Saat kegagalan latihan sampai menimbulkan pulsasi karena kecerobohan dokter Mekanisme yang tepat untuk menjelaskan stenosis spinalis masih belum jelas. hal tersebut karena adanya postulat bahwa terjadi interaksi antara penekanan mekanik dan iskemia akar saraf akibat presipitasi latihan/ aktivitas.Pada radiografi, menunjukkan spondilosis. mielografi dan CT scan menunjukkan obstruksi tingkat tinggi dan blok yang kompleks. seringkali, pada regio L2 atau L3-L5 dan jarang pada L5 dan L1. Tatalaksana. Laminektomi luas merupakan salah satu pilihan tata laksana.pada pembedahan, perlu dicari adanya penekanan pada cakram. paskaoperasi, pseudoklaudikasi sangat terlihat pada pasien. hal tersebut mesti ditekankan mengenai pembeda pada herniasi cakram tengah dimana dapat menyebabkan paraestesi bilateral. pembedahan bukan kegawatan. pasien dan doker bedah dapat melakukan konservasi dan observasi sampai gejala menghilang.

Diabetic Radiculopathy
Pasien dengan diabetes mellitus mempunyai kecenderungan menjadi semacam kelainan pada system saraf tepi, paling sering yang progresif tersembunyi, yang lebih dominan polineuropathy sensori simetris distal. (lihat bagian XI, gambar 11). Dan tambahan, variasi dari kelainan neuropati mungkin timbul, termasuk neuropati asimetris, sebagai contoh, multiplex mononeuritis (lihat bagian XI, gambar 14); akut nervus palsy oculomotor, yang menyerupai aneurisme kecuali untuk pupillary

sparing; kepekaan untuk tekanan atau neuropati entrapment (lihat bagian XI, gambar 10).; dan radiculoplexopathy. Paling sering diabetes radiculoplexopathy yang utama mempengaruhi distribusi saraf femoral. Angka hubungan klinis dipakai untuk sindrom ini, termasuk diabetes amyotrophy, femoral neuropathy, asimetris proximal motor neuropathy dan lumbar plexopathy. Perbedaan dalam terminology didasari berbagai macam pendapat sebagai letak anatomis utama lesi daripada definisi patologi. Dalam sebuah catatan kasus, Raff et al mencatat infark multifocal suggestive mekanisme iskemik di plexus lumbar dan banyak di bagian proksimal dari saraf obturator dan femoral. Kenyataannya, berbagai letak mungkin terlibat (akar saraf, plexus atau saraf tepi), tetapi spektrum klinisnya hampir tetap. Manifestasi klinis. Seringkali gejala awal berupa rasa sakit pada pinggang, pantat atau paha. Sering berhubungan dengan berat badan. Hal ini kemungkinan di sebabkan keganasan atau lesi utama. Pada sedikit kasus gejala dapat berupa kesulitan pada cabang nervus thorak dan sakralis. Daerah servik tidak terlibat. Biasanya area sebaliknya dari sisi yang terkena juga akan terkena. Meskipun onset dari penyakit Nampak akut atau mendadak, penyebab utama seringkali perkembangannya cepat namun tak terlihat pada pasien. Sakit merupakan keluhan utama. Pada pembedaan pasien dengan gangguan sendi kita dapat menemukan keadaan yang lebih nyaman pada saat malam pada pasien dengan diabetik radikulopati seringkali muncul pada pagi hari. Sakit seringkali terutama ketidaknormalan rasa sakit, sering terasa pada saat disentuh dan muncul pada saat memakai pakaian, tali bra, celana yang ketat yang menekan paha. Saat daerah thorak ikut sakit tanda krisis abdominal atau jantung. Kelemahan tanpa kehilangan kemampuan sensorik dapat jadi tanda pertama pada pasien kelemahan dari otot kuadrisep paha membuatnya sulit untuk menstabilkan posisi saat berjalan turun ke bawah. Kelemahan dari otot illiopsoas dapat mengkompensasi pada saat naik tangga beranjak dari posisi jongkok.

Diagnosis. Pemeriksaan fisik untuk menyatakan radicular atau plexus tanda dari kehilangan fungsi motorik. Kelamahan reflek-reflek satu sisi, terutama gerakangerakan cepat lutut kadang muncul. Kelemahan sensorik mungkin sulit untuk dijelaskan, kemudian masuk wilayah hiperpasia yang kadang jadi mimic distribusi sebuah radix nervus. Sejumlah pasien menunjukkan tanda-tanda kemunculan ringan dari polineuropati distal yang simetris. Pada paien dengan diabetes, sakitnya sering hilang dengan mudah dan menyebabkan hasil tes meluruskan kaki normal. Kecepatan konduksi nervus mungkin menyempit sampai penurunan ringan. Pemeriksaan jarum mendemonstrasikan abnormalitas perubahan masukkan dalam sebuah radik nervus yang spesifik atau distribusi pleksus. Ketika radik nervus telah disesuaikan, otot-otot paraspinal sebagian berefek, kadang keduanya, sebagai patokan untuk tingkatan lesi pada radik nervus. Penemuan ini menimbulkan pemikiran tentang kebenaran dari lesi intraspinal yang tepat. Myelography normal, bagaimanapun protein cairan cerebrospinal mungkin meningkat. Tata laksana dan Pengobatan. Peningkatan sering terjadi pada periode 6 sampai 18 bulan. Sakitnya membutuhkan terapi spesifik. Fenitoin atau karbamazepin terkadang efektif untuk mengontrol terutama yang menyebabkan terjadinya disestesias untuk sindrom ini. Relaps kemingkinan terjadi mendekati 1 dari 5 pasien.

Plexopathies
Identifikasi kerusakan pada pleksus brakial dan lumbosakral dapat jadi membingungkan karena konfigurasi susunan anatomis kedua struktur tersebut. Secara umum, terdapat kekurangan distribusi anatomis pada daerah dibawah daerah yang menyokong saraf perifer yang spesifik. Berbagai mekanisme patofisiologik dapat terjadi disini. Pleksopati brakial. Trauma adalah hal yang paling bertanggung jawab untuk banyak lesi akut di pleksus brakialis. Prognosis bergantung pada porsi pleksus yang

terlibat di dalamnya. Reinervasi mungkin saja terjadi pada kasus lesi di pleksus atas lateral, namun tidak lazim terjadi pada lesi pleksus medial dan daerah bawah pleksus, yang menimbulkan tangan yang melayang dan mati rasa. Ketika akar saraf sobek dan terlepas dari korda spinalis, maka kesembuhan secara fungsional tidak mungkin terjadi. Pleksitis brakial akut dapat terjadi karena virus atau proses imunisasi. Pleksus atas lateral adalah yang paling sering terkena, mengakibatkan sakit pada bahu, ketidak mampuan untuk melakukan gerakan abduksi pada bahu, dan winging skapula. Penyembuhan biasanya terjadi secara bertahap dan relatif komplit. Lesi kronis pada pleksus brakialis biasanya melibatkan bagian tengah bawah dari pleksus, menimbulkan mati rasa dan gerakan involunter pada jari tangan keempat dan kelima. Dokter harus berhati-hati dalam mencari keganasan yang mendasari, tumor atau limfoma. Pada wanita, lesi-lesi tersebut sering berhubungan dengan karsinoma mammae yang rekuren atau efek dari terapi radiasi Pleksopati lumbosakral. Pleksus lumbosakralis relatif terlindung dengan baik, namun trauma tumpul yang parah dapat menimbulkan lesi akut. Tipe lain dari lesi akut jarang ditemukan, kecuali pada kasus diabetik, dimana daerah lumbal tengah menimbulkan mimik neuropati femoral. Limfonodi dan, lebih jarang, metastasis abdominal dan tumor genitourinaria juga dapat menyerang pleksus lumbosakral dan menimbulkan kelemahan.