No RM.

737575
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 003/II/FOR/2012
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Cimanggu melalui suratnya tanggal 29 Februari
2012 Nomor Polisi R/029/II/2012/Reskrim yang ditanda tangani oleh Supardi, Pangkat AKP,
NRP 197610200601 dan diterima tanggal 29 Februari 2012, jam 18.25 WIB, maka dengan ini
saya dr. Ersa Masruroh sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Margono Soekarjo
Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 29 Februari 2012, jam 18.30 WIB, di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa korban yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Naisroh, usia 62 tahun, jenis kelamin
perempuan, agama Islam, alamat Cilempuyang RT 16/05, Cimanggu, Cilacap, Jawa Tengah,
yang mengalami kecelakaan lalu lintas.---------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:-------------------------Identitas Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------------------------b. Umur : Enam puluh dua tahun---------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 29 Februari 2012:-----------------------------Keadaan Umum:-----------------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran : Sadar (GCS 15, E4M6V5)-----------------------------------------------------------b. Denyut nadi : Seratus dua puluh kali per menit-------------------------------------------------c. Pernafasan : Dua puluh kali per menit------------------------------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa -----------------e. Suhu : Tiga puluh enam derajat celsius-----------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul---------------------- Wajah : Terdapat luka tertutup pada dahi sebelah kiri ----------------------------------- Mata : Terdapat luka tertutup pada kelopak mata kiri bagian atas, panjang tiga
sentimeter lebar dua sentimeter, bentuk oval, tepi rata, batas tegas, teraba hangat, dan
warna merah keunguan.---------------------------------------------------------------------------- Hidung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ---------------------------- Telinga : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -------------------------------- Mulut : Terdapat luka tertutup pada daerah bibir sebelah kanan memanjang dari bagian
bibir pada garis tengah tubuh sampai sudut bibir bagian kanan, panjang dua sentimeter,
lebar setengah sentimeter, bentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, batas tidak tegas, dan
warna luka merah.----------------------------------------------------------------------------------2. Leher : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul-------------------------------------3. Bahu :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul-------------------------o Bahu kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul----------------------------4. Dada : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -------------------------------------5. Punggung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------6. Pinggang : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ---------------------------------

7. Perut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.--------------------------------------

8. Anggota gerak :---------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------------------------------1. Kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ---------------------------2. Kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ---------------------------o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------1. Kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul---------------------------2. Kiri : Terdapat luka tertutup di kaki sebelah kiri yang sudah dibalut dan bidai-------D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN--------------------------------------------------------------------.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan
bahwa korban adalah perempuan, berusia enam puluh dua tahun, warna kulit sawo matang.
Terdapat luka memar di dahi kanan, kelopak mata kanan. Luka tersebut akibat trauma benda
tumpul. Terdapat luka robek yang telah dibalut dan bidai di kaki sebelah kiri. Luka tersebut
akibat trauma benda tumpul. Luka diperkirakan akan sembuh dua minggu.--------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Purwokerto, 29 Februari 2012

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Ersa Masruroh

NIP.