You are on page 1of 3

FORMULIR PENDAFTARAN

BIMBINGAN BELAJAR ceria


Bimbingan belajar Matematika,Bahasa Indonesia,Bahasa Inggris
Tingkat SD,SMP dan SMA

DATA SISWA BARU

Nama Lengkap :

..
Nama Panggilan

..
Kelas

..
Tempat, Tgl Lahir

..
Alamat Lengkap:
.................................................................................................................
Sekolah

..
Agama

..
Hobby

..
Cita-cita

..
Nama orang tua
Ayah

..

Ibu

..
Pekerjaan Orang tua
Ayah

..
Ibu

..
Nomor HP

..
MATA PELAJARAN YANG DIPILIH
o

MATEMATIKA

BAHASA INDONESIA

BAHASA INGGRIS

Bangkalan,

Foto
Ukuran
3X4

............2013
Siswa

SURAT PERNYATAAN
(

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA
:

ALAMAT
:

Adalah selaku orang tua/wali siswa dari :


NAMA
:
..
KELAS
:
..
SEKOLAH
:

Sepenuhnya mengijinkan anak kami untuk mengikuti bimbingan belajar selama satu minggu
kedepan yang diadakan oleh Mahasiswa STKIP PGRI BANGKALAN Di desa Banyusangkah mulai
jam 19.00-21.00 WIB
Bangkalan,

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
NAMA
:

ALAMAT
:

Adalah selaku orang tua/wali siswa dari :


NAMA
:
..
KELAS
:
..
SEKOLAH
:

Sepenuhnya mengijinkan anak kami untuk mengikuti bimbingan belajar selama satu minggu
kedepan yang diadakan oleh Mahasiswa STKIP PGRI BANGKALAN Di desa Banyusangkah mulai
jam 19.00-21.00 WIB
Bangkalan,
............2013

You might also like