Artikel Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB)

Diagnosis dan Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum

Kevin Gunawan,* Paul Samuel Kris Manengkei,* Dwiana Ocviyanti**

*Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta **Departemen Obstetri Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Umum Pusat Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Abstrak: Hiperemesis gravidarum adalah kondisi mual dan muntah yang berat dalam kehamilan dan sukar dikendalikan. Hingga kini, penyebab pasti hiperemesis gravidarum belum diketahui, meskipun peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (hCG) tampaknya berperan besar. Dalam mendiagnosis hiperemesis gravidarum, penyebab-penyebab lain mual dan muntah pada kehamilan harus disingkirkan terlebih dahulu. Tata laksana yang komprehensif meliputi perubahan pola makan, resusitasi cairan, dan tata laksana farmakologis. Keberhasilan dalam penatalaksanaan hiperemesis gravidarum tergantung pada diagnosis yang tepat, deteksi komplikasi, serta penanganan kondisi-kondisi yang menyertai seperti dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam-basa, serta defisiensi nutrisi pada ibu hamil. Hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan asupan nutrisi dan oksigen yang diterima janin berkurang sehingga tumbuh kembang janin akan terganggu. J Indon Med Assoc.2011:61;458-64. Kata kunci: hiperemesis gravidarum, mual, muntah, diagnosis, tata laksana

458

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 11, November 2011

Diagnosis dan Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum

Diagnosis and Treatment of Hyperemesis Gravidarum Kevin Gunawan,* Paul Samuel Kris Manengkei,* Dwiana Ocviyanti**
*Faculty of Medicine Universitas Indonesia, Jakarta **Obstetrics and Gynecology Department, Faculty of Medicine Universitas Indonesia Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta

Abstract: Hyperemesis gravidarum is a condition of severe, uncontrolled nausea and vomiting of pregnancy. The exact cause of hyperemesis gravidarum is unknown, although the increase of human chorionic gonadotropin (hCG) levels appears to have a large role. In diagnosing hyperemesis gravidarum, other causes of nausea and vomiting of pregnancy must first be ruled out. A comprehensive treatment consists of dietary changes, fluid resuscitation, and pharmacological treatment. The success in treating hyperemesis gravidarum depends on correct diagnosis, detection of complications, and treatment of associated conditions, such as dehydration, acidbase and electrolyte imbalance, and nutritional deficiencies. Hyperemesis gravidarum could cause a decrease in the fetal nutritional and oxygen intake, impairing its growth and development. J Indon Med Assoc.2011:61;458-64. Keywords: hyperemesis gravidarum, nausea, vomiting, diagnosis, treatment

Pendahuluan Sekitar 50-90% perempuan hamil mengalami keluhan mual dan muntah. Keluhan ini biasanya disertai dengan hipersalivasi, sakit kepala, perut kembung, dan rasa lemah pada badan. Keluhan-keluhan ini secara umum dikenal sebagai morning sickness. Istilah ini sebenarnya kurang tepat karena 80% perempuan hamil mengalami mual dan muntah sepanjang hari.1 Apabila mual dan muntah yang dialami mengganggu aktivitas sehari-hari atau menimbulkan komplikasi, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum. Komplikasi yang dapat terjadi adalah ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan penurunan berat badan lebih dari 3 kg atau 5% berat badan.1 Mual dan muntah pada kehamilan biasanya dimulai pada kehamilan minggu ke-9 sampai ke-10, memberat pada minggu ke-11 sampai ke-13 dan berakhir pada minggu ke-12 sampai ke-14. Hanya pada 1-10% kehamilan gejala berlanjut melewati minggu ke-20 sampai ke-22. Pada 0,3-2% kehamilan terjadi hiperemesis gravidarum yang menyebabkan ibu harus ditata laksana dengan rawat inap. Hiperemesis gravidarum jarang menyebabkan kematian, tetapi angka kejadiannya masih cukup tinggi. Hampir 25% pasien hiperemesis gravidarum dirawat inap lebih dari sekali. Terkadang, kondisi hiperemesis yang terjadi terus-menerus dan sulit sembuh membuat pasien depresi. Pada kasus-kasus ekstrim, ibu hamil bahkan dapat merasa ingin melakukan terminasi kehamilan.2
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 11, November 2011

Beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan hiperemesis gravidarum antara lain hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya, berat badan berlebih, kehamilan multipel, penyakit trofoblastik, nuliparitas dan merokok. Etiopatogenesis Emesis dan Hiperemesis Gravidarum Etiologi dan patogenesis emesis dan hiperemesis gravidarum berkaitan erat dengan etiologi dan patogenesis mual dan muntah pada kehamilan. Penyebab pasti mual dan muntah yang dirasakan ibu hamil belum diketahui, tetapi terdapat beberapa teori yang mengajukan keterlibatan faktorfaktor biologis, sosial dan psikologis. Faktor biologis yang paling berperan adalah perubahan kadar hormon selama kehamilan. Menurut teori terbaru, peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (hCG) akan menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen, yang dapat merangsang mual dan muntah.3 Perempuan dengan kehamilan ganda atau mola hidatidosa yang diketahui memiliki kadar hCG lebih tinggi daripada perempuan hamil lain mengalami keluhan mual dan muntah yang lebih berat. 3-5 Progesteron juga diduga menyebabkan mual dan muntah dengan cara menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot polos lambung.4 Penurunan kadar thyrotropin-stimulating hormone (TSH) pada awal kehamilan juga berhubungan dengan hiperemesis gravidarum meskipun mekanismenya belum jelas.4,5 Hiperemesis gravidarum merefleksikan perubahan hormonal yang lebih drastis dibandingkan kehamilan biasa.

459

Diagnosis dan Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum Langkah-Langkah Diagnosis Menegakkan Diagnosis Kehamilan dan Hiperemesis Gravidarum Penegakan diagnosis hiperemesis gravidarum dimulai dengan menegakkan diagnosis kehamilan terlebih dahulu 4,6 Pada anamnesis dapat ditemukan keluhan amenorea, serta mual dan muntah berat yang mengganggu aktivitas seharihari. Pemeriksaan obstetrik dapat dilakukan untuk menemukan tanda-tanda kehamilan, yakni uterus yang besarnya sesuai usia kehamilan dengan konsistensi lunak dan serviks yang livid. Pemeriksaan penunjang kadar -hCG dalam urin pagi hari dapat membantu menegakkan diagnosis kehamilan. Tabel 1 menjelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan untuk membedakan beberapa kondisi mual dan muntah dalam kehamilan.
Tabel 1. Definisi-Definisi Mual dan Muntah dalam Kehamilan Emesis gravidarum Hiperemesis gravidarum Mual dan muntah menggangngganggu aktivitas sehari-hari Mual dan muntah tidak menimbulkan komplikasi (ketonuria, dehidrasi, hipokalemia, penurunan berat badan

Mual dan muntah dikeluhkan terus melewati 20 minggu pertama kehamilan Tidak mengganggu aktivitas sehari-hari Tidak menimbulkan komplikasi patologis

Menyingkirkan Penyebab Hiperemesis Lain Keluhan muntah yang berat dan persisten tidak selalu menandakan hiperemesis gravidarum. Penyebab-penyebab lain seperti penyakit gastrointestinal, pielonefritis dan penyakit metabolik perlu dieksklusi.1 Satu indikator sederhana yang berguna adalah awitan mual dan muntah pada hiperemesis gravidarum biasanya dimulai dalam delapan minggu setelah hari pertama haid terakhir. Karena itu, awitan pada trimester kedua atau ketiga menurunkan kemungkinan hiperemesis gravidarum. Demam, nyeri perut atau sakit kepala juga bukan merupakan gejala khas hiperemesis gravidarum. Pemeriksaan ultrasonografi perlu dilakukan untuk mendeteksi kehamilan ganda atau mola hidatidosa.3 Diagnosis banding hiperemesis gravidarum antara lain ulkus peptikum, kolestasis obstetrik, perlemakan hati akut, apendisitis akut, diare akut, hipertiroidisme dan infeksi Helicobacter pylori. Ulkus peptikum pada ibu hamil biasanya adalah penyakit ulkus peptikum kronik yang mengalami eksaserbasi sehingga dalam anamnesis dapat ditemukan riwayat sebelumnya. Gejala khas ulkus peptikum adalah nyeri epigastrium yang berkurang dengan makanan atau antasid dan memberat dengan alkohol, kopi atau obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS). Nyeri tekan epigastrium, hematemesis dan melena dapat ditemukan pada ulkus peptikum. Pada kolestasis dapat ditemukan pruritus pada seluruh tubuh tanpa adanya ruam. ikterus, warna urin gelap dan tinja berwarna pucat disertai peningkatan kadar enzim hati dan
460

bilirubin.1,4,7 Pada perlemakan hati akut ditemukan gejala kegagalan fungsi hati seperti hipoglikemia, gangguan pembekuan darah, dan perubahan kesadaran sekunder akibat ensefalopati hepatik.4-7 Keracunan parasetamol dan hepatitis virus akut juga dapat menyebabkan gambaran klinis gagal hati. Pasien dengan apendisitis akut biasanya mengalami demam dan nyeri perut kanan bawah. Nyeri dapat berupa nyeri tekan maupun nyeri lepas dan lokasi nyeri dapat berpindah ke atas sesuai usia kehamilan karena uterus yang semakin membesar. Apendisitis akut pada kehamilan memiliki tanda-tanda yang khas, yaitu tanda Bryan (timbul nyeri bila uterus digeser ke kanan) dan tanda Alder (apabila pasien berbaring miring ke kiri, letak nyeri tidak berubah).4 Meskipun jarang, penyakit Graves juga dapat menyebabkan hiperemesis. Oleh karena itu, perlu dicari apakah terdapat peningkatan FT4 atau penurunan TSH. Kadar FT4 dan TSH pada pasien hiperemesis gravidarum dapat sama dengan pasien penyakit Graves, tetapi pasien hiperemesis tidak memiliki antibodi tiroid atau temuan klinis penyakit Graves, seperti proptosis dan pembesaran kelenjar tiroid. Jika kadar FT4 meningkat tanpa didapatkan bukti penyakit Graves, pemeriksaan tersebut perlu diulang pada usia gestasi yang lebih lanjut, yaitu sekitar 20 minggu usia gestasi, saat kadar FT4 dapat menjadi normal pada pasien tanpa hipertiroidisme.3,6 Pemberian propiltiourasil pada pasien hipertiroidisme dapat meredakan gejala-gejala hipertiroidisme, tetapi tidak meredakan mual dan muntah. Sebuah studi lain yang menarik menemukan adanya hubungan antara infeksi kronik Helicobacter pylori dengan terjadinya hiperemesis gravidarum. Pada studi tersebut, sebanyak 61,8% perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum menunjukkan hasil tes deteksi genom H. pylori yang positif,3 namun studi tersebut masih kontroversial. Sebuah studi lain di Amerika Serikat mendapatkan tidak terdapat hubungan antara hiperemesis gravidarum dengan infeksi H. pylori.8 Deteksi Komplikasi Hiperemesis Gravidarum Muntah yang terus-menerus disertai dengan kurang minum yang berkepanjangan dapat menyebabkan dehidrasi. Jika terus berlanjut, pasien dapat mengalami syok. Dehidrasi yang berkepanjangan juga menghambat tumbuh kembang janin.4 Oleh karena itu, pada pemeriksaan fisik harus dicari apakah terdapat abnormalitas tanda-tanda vital, seperti peningkatan frekuensi nadi (>100 kali per menit), penurunan tekanan darah, kondisi subfebris, dan penurunan kesadaran. Selanjutnya dalam pemeriksaan fisis lengkap dapat dicari tanda-tanda dehidrasi, kulit tampak pucat dan sianosis, serta penurunan berat badan. Selain dehidrasi, akibat lain muntah yang persisten adalah gangguan keseimbangan elektrolit seperti penurunan kadar natrium, klor dan kalium, sehingga terjadi keadaan alkalosis metabolik hipokloremik disertai hiponatremia dan
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 11, November 2011

Diagnosis dan Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum hipokalemia. Hiperemesis gravidarum yang berat juga dapat membuat pasien tidak dapat makan atau minum sama sekali, sehingga cadangan karbohidrat dalam tubuh ibu akan habis terpakai untuk pemenuhan kebutuhan energi jaringan. Akibatnya, lemak akan dioksidasi. Namun, lemak tidak dapat dioksidasi dengan sempurna dan terjadi penumpukan asam aseton-asetik, asam hidroksibutirik, dan aseton, sehingga menyebabkan ketosis. Salah satu gejalanya adalah bau aseton (buah-buahan) pada napas. 6,9 Pada pemeriksaan laboratorium pasien dengan hiperemesis gravidarum dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan hematokrit, hiponatremia dan hipokalemia, badan keton dalam darah dan proteinuria.9 Robekan pada selaput jaringan esofagus dan lambung dapat terjadi bila muntah terlalu sering. Pada umumnya robekan yang terjadi kecil dan ringan, dan perdarahan yang muncul dapat berhenti sendiri. Tindakan operatif atau transfusi darah biasanya tidak diperlukan.2,3 Perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum dan kenaikan berat badan dalam kehamilan yang kurang (<7 kg) memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah, kecil untuk masa kehamilan, prematur, dan nilai APGAR lima menit kurang dari tujuh. Menentukan Derajat Hiperemesis Gravidarum Hiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi hiperemesis gravidarum tingkat I, II dan III. Hiperemesis gravidarum tingkat I ditandai oleh muntah yang terus-menerus disertai dengan penurunan nafsu makan dan minum. Terdapat penurunan berat badan dan nyeri epigastrium. Pertama-tama isi muntahan adalah makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan empedu, dan dapat keluar darah jika keluhan muntah terus berlanjut. Frekuensi nadi meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Pada pemeriksaan fisis ditemukan mata cekung, lidah kering, penurunan turgor kulit dan penurunan jumlah urin.4 Pada hiperemesis gravidarum tingkat II, pasien memuntahkan semua yang dimakan dan diminum, berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang hebat. Frekuensi nadi berada pada rentang 100-140 kali/menit dan tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg. Pasien terlihat apatis, pucat, lidah kotor, kadang ikterus, dan ditemukan aseton serta bilirubin dalam urin.4 Hiperemesis gravidarum tingkat III sangat jarang terjadi. Keadaan ini merupakan kelanjutan dari hiperemesis gravidarum tingkat II yang ditandai dengan muntah yang berkurang atau bahkan berhenti, tetapi kesadaran pasien menurun (delirium sampai koma). Pasien dapat mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung dan dalam urin ditemukan bilirubin dan protein.3,4 Tata Laksana Emesis Gravidarum Tata Laksana Awal Tata laksana awal dan utama untuk mual dan muntah
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 11, November 2011

tanpa komplikasi adalah istirahat dan menghindari makanan yang merangsang, seperti makanan pedas, makanan berlemak, atau suplemen besi.1,3 Perubahan pola diet yang sederhana, yaitu mengkonsumsi makanan dan minuman dalam porsi yang kecil namun sering cukup efektif untuk mengatasi mual dan muntah derajat ringan.1 Jenis makanan yang direkomendasikan adalah makanan ringan, kacang-kacangan, produk susu, kacang panjang, dan biskuit kering. Minuman elektrolit dan suplemen nutrisi peroral disarankan sebagai tambahan untuk memastikan terjaganya keseimbangan elektrolit dan pemenuhan kebutuhan kalori. Menu makanan yang banyak mengandung protein juga memiliki efek positif karena bersifat eupeptic dan efektif meredakan mual.3 Manajemen stres juga dapat berperan dalam menurunkan gejala mual.1,2,3 Tata Laksana Farmakologis Pada emesis gravidarum, obat-obatan diberikan apabila perubahan pola makan tidak mengurangi gejala, sedangkan pada hiperemesis gravidarum, obat-obatan diberikan setelah rehidrasi dan kondisi hemodinamik stabil.3 Pemberian obat secara intravena dipertimbangkan jika toleransi oral pasien buruk.7 Obat-obatan yang digunakan antara lain adalah vitamin B6 (piridoksin), antihistamin dan agen-agen prokinetik. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah 12,5 mg doxylamine per oral setiap 8 jam sebagai farmakoterapi lini pertama yang aman dan efektif.3,10 Dalam sebuah randomized trial, kombinasi piridoksin dan doxylamine terbukti menurunkan 70% mual dan muntah dalam kehamilan. Suplementasi dengan tiamin dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi berat hiperemesis, yaitu Wernickes encephalopathy. Komplikasi ini jarang terjadi, tetapi perlu diwaspadai jika terdapat muntah berat yang disertai dengan gejala okular, seperti perdarahan retina atau hambatan gerakan ekstraokular.11 Antiemetik konvensional, seperti fenotiazin dan benzamin, telah terbukti efektif dan aman bagi ibu. Antiemetik seperti proklorperazin, prometazin, klorpromazin menyembuhkan mual dan muntah dengan cara menghambat postsynaptic mesolimbic dopamine receptors melalui efek antikolinergik dan penekanan reticular activating system. Obatobatan tersebut dikontraindikasikan terhadap pasien dengan hipersensitivitas terhadap golongan fenotiazin, penyakit kardiovaskuler berat, penurunan kesadaran berat, depresi sistem saraf pusat, kejang yang tidak terkendali, dan glaukoma sudut tertutup. Namun, hanya didapatkan sedikit informasi mengenai efek terapi antiemetik terhadap janin.10 Fenotiazin atau metoklopramid diberikan jika pengobatan dengan antihistamin gagal. Prochlorperazine juga tersedia dalam sediaan tablet bukal dengan efek samping sedasi yang lebih kecil. Dalam sebuah randomized trial, metoklopramid dan prometazin intravena memiliki efektivitas yang sama untuk mengatasi hiperemesis, tetapi metoklopramid memiliki efek samping mengantuk dan pusing yang lebih ringan.12 Studi
461

Diagnosis dan Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum kohort telah menunjukkan bahwa penggunaan metoklopramid tidak berhubungan dengan malformasi kongenital, berat badan lahir rendah, persalinan preterm, atau kematian perinatal.13 Namun, metoklopramid memiliki efek samping tardive dyskinesia, tergantung durasi pengobatan dan total dosis kumulatifnya. Oleh karena itu, penggunaan selama lebih dari 12 minggu harus dihindari. Antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine 3 (5HT3) seperti ondansetron mulai sering digunakan, tetapi informasi mengenai penggunaannya dalam kehamilan masih terbatas. Seperti metoklopramid, ondansetron memiliki efektivitas yang sama dengan prometazin, tetapi efek samping sedasi ondansetron lebih kecil.14 Ondansetron tidak meningkatkan risiko malformasi mayor pada penggunaannya dalam trimester pertama kehamilan.1,3 Droperidol efektif untuk mual dan muntah dalam kehamilan, tetapi sekarang jarang digunakan karena risiko pemanjangan interval QT dan torsades de pointes. Pemeriksaan elektrokardiografi sebelum, selama dan tiga jam setelah pemberian droperidol perlu dilakukan.3 Untuk kasus-kasus refrakter, metilprednisolon dapat menjadi obat pilihan. Metilprednisolon lebih efektif daripada promethazine untuk penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan, namun tidak didapatkan perbedaan dalam tingkat perawatan rumah sakit pada pasien yang mendapat metilprednisolon dengan plasebo. Hanya sedikit bukti yang menyatakan kortikosteroid efektif.15 Dalam dua RCT kecil, tidak didapatkan kegunaan metilprednisolon ataupun plasebo, tetapi kelompok steroid lebih sedikit mengalami readmission.16 Efek samping metilprednisolon sebagai sebuah glukokortikoid juga patut diperhatikan. Dalam sebuah metaanalisis dari empat studi, penggunaan glukokortikoid sebelum usia gestasi 10 minggu berhubungan dengan risiko bibir sumbing dan tergantung dosis yang diberikan. Oleh karena itu, penggunaan glukokortikoid direkomen-dasikan hanya pada usia gestasi lebih dari 10 minggu. Obat-obat yang dapat digunakan untuk tatalaksana hiperemesis gravidarum dapat dilihat pada Tabel 2.

Tabel 2. Obat-obatan untuk Tata Laksana Mual dan Muntah dalam Kehamilan 3 FDA kepanjangan dari Food and Drug Administration. Kategori obat menurut FDA adalah sebagai berikut: A, berdasarkan studi kontrol tidak didapatkan risiko; B, tidak terbukti berisiko untuk manusia; C, risiko tidak dapat disingkirkan; D, terbuki berisiko; dan X, kontraindikasi pada kehamilan. Agen Dosis Oral Efek Sedang Kategori Obat (FDA) A Keterangan

Vitamin B6 (piridoksin) 10-25 mg setiap 8 jam

Vitamin B6 atau kombinasi vitamin B6-antihistamin direkomendasikan sebagai terapi lini pertama.

Kombinasi vitamin B6-doxylamine

Antihistamin Doxylamine Diphenhydramine Meclizine Hydroxyzine Dimenhydrinate Phenothiazine Promethazine

Piridoksin, 10-25 mg setiap 8 jam; doxy- Sedasi lamine, 25 mg sebelum tidur, 12,5 mg pada pagi hari jika dibutuhkan ditambah 12,5 mg pada siang hari jika dibutuhkan Sedasi 12,5-25 mg setiap 8 jam 25-50 mg setiap 8 jam 25 mg setiap jam 50 mg setiap 4-6 jam 50-100 mg setiap 4-6 jam Gejala ekstrapiramidal, sedasi 25 mg setiap 4-6 jam

A B B C B

Kerusakan jaringan berat dengan pemberian intravena; lebih disarankan pemberian oral, rectal, atau intramuskular

Prochlorperazine Antagonis dopamine Metoclopramide Antagonis reseptor serotonin Ondansetron Glukokortikoid Metilprednison

5-10 mg setiap 6 jam 10 mg setiap 6 jam Tardive dyskinesia Konstipasi, diare, sakit kepala, fatigue 4-8 mg setiap jam 16 mg setiap 8 jam selama 3 hari, kemudian dosis diturunkan selama 2 minggu Sedikit meningkatkan risiko bibir sumbing jika digunakan sebelum 10 minggu usia gestasi Refluks, heartburn

C B Pemberian obat lebih dari 12 minggu meningkatkan risiko Tardive dyskinesia

B C Jangan digunakan sebelum usia gestasi 10 minggu; durasi maksimum terapi 6 minggu untuk membatasi efek samping serius

Ekstrak jahe

125-250 mg setiap jam

462

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 11, November 2011

Diagnosis dan Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum pasien dengan defisiensi vitamin, tiamin 100 mg diberikan sebelum pemberian cairan dekstrosa. Penatalaksanaan dilanjutkan sampai pasien dapat mentoleransi cairan per oral dan didapatkan perbaikan hasil laboratorium.1,3 Pengaturan Diet Untuk pasien hiperemesis gravidarum tingkat III, diberikan diet hiperemesis I. Makanan yang diberikan berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam setelah makan. Diet hiperemesis kurang mengandung zat gizi, kecuali vitamin C, sehingga diberikan hanya selama beberapa hari.4 Jika rasa mual dan muntah berkurang, pasien diberikan diet hiperemesis II. Pemberian dilakukan secara bertahap untuk makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. Diet hiperemesis II rendah dalam semua zat gizi, kecuali vitamin A dan D.4 Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. Pemberian minuman dapat diberikan bersama makanan. Diet ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali kalsium.4 Terapi Alternatif Terapi alternatif seperti akupunktur dan jahe telah diteliti untuk penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan. Akar jahe (Zingiber officinale Roscoe) adalah salah satu pilihan nonfarmakologik dengan efek yang cukup baik. Bahan aktifnya, gingerol, dapat menghambat pertumbuhan seluruh galur H. pylori, terutama galur Cytotoxin associated gene (Cag) A+ yang sering menyebabkan infeksi. Empat randomized trials menunjukkan bahwa ekstrak jahe lebih efektif daripada plasebo dan efektivitasnya sama dengan vitamin B6. Efek samping berupa refluks gastroesofageal dilaporkan pada beberapa penelitian, tetapi tidak ditemukan efek samping signifikan terhadap keluaran kehamilan.15,17 Dosisnya adalah 250 mg kapsul akar jahe bubuk per oral, empat kali sehari. Terapi akupunktur untuk meredakan gejala mual dan muntah masih menjadi kontroversi. Penggunaan acupressure pada titik akupuntur Neiguan P6 di pergelangan lengan menunjukkan hasil yang tidak konsisten dan penelitiannya masih terbatas karena kurangnya uji yang tersamar. Dalam sebuah studi yang besar didapatkan tidak terdapat efek yang menguntungkan dari penggunaan acupressure,4 namun The Systematic Cochrane Review mendukung penggunaan stimulasi akupunktur P6 pada pasien tanpa profilaksis antiemetik. Stimulasi ini dapat mengurangi risiko mual.18 Terapi stimulasi saraf tingkat rendah pada aspek volar pergelangan tangan juga dapat menurunkan mual dan muntah serta merangsang kenaikan berat badan.15,19 Penatalaksanaan pada Kasus Refrakter Jika muntah terus berlangsung (persisten) pada tata laksana yang maksimal, kita harus kembali ke proses diagno-

Inisiasi tata laksana dengan vitamin B6

Tambahkan doxylamine

Substitusi doxylamine dengan promethazine atau dimenhydrinate

Tanpa dehidrasi

Dehidrasi

Penggantian cairan intravena

Tambahkan metoclopramide atau trimethobenzamide atau ondansetron

Tambahkan metoclopramide atau ondansetron intravena atau promethazine intramuscular

Tambahkan metilprednisolon setelah 10 minggu usia gestasi

Gambar 1. Algoritme Terapi Farmakologi untuk Mual dan Muntah dalam Kehamilan 3

Jahe dapat ditambahkan sebagai terapi farmakologi dalam setiap tahap. Pada setiap tahap, nutrisi enteral atau parenteral dapat dipertimbangkan jika terjadi dehidrasi atau penurunan berat badan persisten. Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum Penatalaksanaan utama hiperemesis gravidarum adalah rehidrasi dan penghentian makanan peroral. Pemberian antiemetik dan vitamin secara intravena dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan. Penatalaksanaan farmakologi emesis gravidarum dapat juga diterapkan pada kasus hiperemesis gravidarum. Tata Laksana Awal Pasien hiperemesis gravidarum harus dirawat inap di rumah sakit dan dilakukan rehidrasi dengan cairan natrium klorida atau ringer laktat, penghentian pemberian makanan per oral selama 24-48 jam, serta pemberian antiemetik jika dibutuhkan. Penambahan glukosa, multivitamin, magnesium, pyridoxine, atau tiamin perlu dipertimbangkan.1,3 Cairan dekstrosa dapat menghentikan pemecahan lemak.7 Untuk

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 11, November 2011

463

Diagnosis dan Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum sis dan mencari adanya penyebab lain seperti gastroenteritis, kolesistitis, pankreatitis, hepatitis, ulkus peptikum, pielonefritis dan perlemakan hati.2020 Nutrisi enteral harus dipikirkan jika terdapat muntah yang berkepanjangan, namun harus diingat bahwa total parenteral nutrition (TPN) selama kehamilan meningkatkan risiko sepsis dan steatohepatitis, terutama akibat penggunaan emulsi lipid. Oleh karena itu, TPN sebaiknya hanya diberikan pada pasien dengan penurunan berat badan signifikan (>5% berat badan) yang tidak respon dengan antiemetik dan tidak dapat ditatalaksana dengan nutrisi enteral.1,20 Evaluasi Keberhasilan Terapi Tujuan terapi emesis atau hiperemesis gravidarum adalah untuk mencegah komplikasi seperti ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan penurunan berat badan lebih dari 3 kg atau 5% berat badan.1 Jika sudah terjadi komplikasi, perlu dilakukan tata laksana terhadap komplikasi tersebut. Penilaian keberhasilan terapi dilakukan secara klinis dan laboratoris. Secara klinis, keberhasilan terapi dapat dinilai dari penurunan frekuensi mual dan muntah, frekuensi dan intensitas mual, serta perbaikan tanda-tanda vital dan dehidrasi. Parameter laboratorium yang perlu dinilai adalah perbaikan keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Penutup Diagnosis dan penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan yang tepat dapat mencegah komplikasi hiperemesis gravidarum yang membahayakan ibu dan janin. Ketepatan diagnosis sangat penting, karena terdapat sejumlah kondisi lain yang dapat menyebabkan mual dan muntah dalam kehamilan. Tata laksana komprehensif dimulai dari istirahat, modifikasi diet dan menjaga asupan cairan. Jika terjadi komplikasi hiperemesis gravidarum, penata-laksanaan utama adalah pemberian rehidrasi dan perbaikan elektrolit. Terapi farmakologi dapat diberikan jika dibutuhkan, seperti piridoksin, doxylamine, prometazin, dan meto-klopramin dengan memperhatikan kontraindikasi dan efek sampingnya. Beberapa terapi alternatif sudah mulai diteliti untuk penatalaksanaan hiperemesis gravidarum, seperti ekstrak jahe dan akupuntur, dengan hasil yang bervariasi. Daftar Pustaka
1. Jueckstock JK, Kaestner R, Mylonas I. Managing hyperemesis gravidarum: a multimodal challenge. BMC Medicine. 2010;8:46. 2. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Berard A. Nausea and vomiting of pregnancy: what about quality of life? BJOG. 2008;115:1484-93. Niebyl JR. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med. 2010;363:1544-50. Siddik D. Kelainan gastrointestinal. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH, editors. Ilmu kebidanan. 4th Ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008.p.814-28. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spon CY. Williams Obstetric. 22nd ed. USA: McGraw-Hill Companies; 2005. Quinlan JD, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician. 2003;68(1):121-8. Ogunyemi DA, Fong A. Hyperemesis Gravidarum [monograph on the Internet]. Medscape; 2010 [cited 2010 November 7]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/254751overview. Lee RH, Pan VL, Wing DA. The prevalence of Helicobacter pylori in the hispanic population affected by hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol. Sept 2005;193(3 Pt 2):10247. Miller AWF, Hanretty KP. Vomiting in pregnancy. In: Miller AWF, Hanretty KP, editors. Obstetrics Illustrated. 5th Ed. London: Churchill Livingstone; 1998. p. 102-3. ACOG Practice Bulletin: Nausea and Vomiting of Pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;103(2):803-14. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol. 2004;24:530-3. Bsat FA, Hoffman DE, Seubert DE. Comparison of three out patient regimens in the management of nausea and vomiting in pregnancy. J Perinatol. 2003;23:531-5. Srensen HT, Nielsen GL, Christensen K, Tage-jensen U, Ekbom A, Baron J, et al. Birth outcome following maternal use of metoclopramide. Br J Clin Pharmacol. 2000;49:264-8. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4): CD000145. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol. 2004;24:530-3. Heazell AE, Langford N, Judge JK. The use of levomepromazine in hyperemesis gravidarum resistant to drug therapy - a case series. Reprod Toxicol. 2005;20:569-72. Magee LA, Mazzotta P, Koren G: Evidence-based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy (NVP). Obstet Gynecol. 2002;186:S256. Duggar CR and Carlan SJ. The efficacy of methylprednisolone in the treatment of hyperemesis gravidarum: A randomized doubleblind controlled study. Obstet Gynecol. 2001;97:45S. Hansen WF, Yankowitz J. Pharmacologic therapy for medical disorders during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2002;45:136. Vaisman N, Kaidar R, Levin I, Lessing JB. Nasojejunal feeding in hyperemesis gravidarum: a preliminary study. Clin Nutr. 2004; 23:53. DO/MH

3. 4.

5.

6. 7.

8.

9.

10. 11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19. 20.

464

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 11, November 2011