STEP 7 1. Masalah infeksi pada sendi; beserta farmakoterapinya.

Artritis septic akut Artritis septic akut merupakan peradangan sendi akibat invasi bakteri piogenik ke dalam synovial yang menimbulkan infiltrasi sel radang dan efusi purulen sehingga membuat cairan sendi menjadi kental dan menggumpal. Bila tidak segera diobati, keadaan ini akan merusak kondrosit, kolagen, dan kartilago sendi. Cara masuk kuman ke dalam sendi dapat secara langsung akibat trauma, pembedahan, suntikan intraartikular, atau secara tidak langsung melalui infeksi hematogen. Gambaran klinis yang timbul antara lain, demam, hambatan gerak sendi karena nyeri, kadang dapat teraba fluktuasi akibat bertambahnya cairan sendi. Pemeriksaan radiologi pada minggu pertama hanya menunjukkan pembengkakan jaringan lunak, sedangkan pada minggu kedua baru terlihat pelebaran ruang sendi yang nyata akibat efusi cairan sendi. Artritis tuberculosis Artritis tuberculosis merupakan manifestasi lokal penyakit TB yang biasanya berupa arthritis monoartikuler (80%) dan sisanya arthritis poliartikuler. Arthritis tuberculosis biasanya mengenai sendi yang menopang berat badan seperti lutut, panggul, dan sendi pergelangan kaki. Basil yang menginfeksi synovial sendi dapat berasal dari penyebaran hematogen dari lesi TB di tempat lain, tetapi lebih sering terjadi akibat penyebaran osteomyelitis tuberculosis di epifise. Setelah basil mencapai sinovium, timbul peradangan dan proliferasi sinovium lokal. Gejala yang timbul berupa nyeri samar pada sendi dan sedikit bengkak. Tidak ada tanda hyperemia, malahan sendi tidak panas dan Nampak agak pucat sehingga disebut tumor alba. Gambaran radiologis awal berupa erosi, penipisan tulang dan sela sendi menyempit. Bruselosis Bruselosis merupakan infeksi kronik granulomatosis tulang dan sendi. Infeksi granulomatosa adalah infeksi kronik yang disebabkan oleh Brucella yang dapat menyebabkan granuloma. Granuloma terbentuk dari reaksi jaringan lokal yang mengandung histiosit dan sel epiteloid. Pengobatannya adalah kombinasi streptomisin dan tetrasiklin selama 3-4 minggu disertai drainase abses. Sumber: Buku Ajar Ilmu Bedah, Editor: R. Sjamsuhidajat, Penerbit: EGC FARMAKOTERAPI Artritis septic akut Bila cairan sendi bersifat purulen dan atau ditemukan bakteri pewarnaan Gram, segera diberikan antibiotik berspektrum luas. Karena pada umumnya disebabkan oleh S. aureus, maka pilihan utama antibiotika adalah penisilin G, kloksasilin, klindamisin atau netilmisin secara parenteral. Artritis tuberculosis Kemoterapi untuk memberantas infeksi. Pemakaian kombinasi streptomisin, isoniazid dan paraamino salicylic acid (PAS) cukup memberi hasil yang baik. Kemoterapi biasanya diberikan selama 12-18 bulan.

Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Editor: Aru W. Sudoyo dkk, Penerbit: Interna Publishing 2. Anatomi sendi. Sendi adalah persambungan tulang, yang memungkinkan tulang-tulang tersebut dapat bergerak satu sama lain maupun tidak dapat bergerak satu sama lain. Secara anatomik, sendi dibagi 3, yaitu sinartrosis, diartrosis, dan amfiartrosis. Sinartrosis adalah sendi yang tidak memungkinkan tulang-tulang yang berhubungan dapat bergerak satu sama lain. Di antara tulang yang saling bersambungan tersebut terdapat jaringan yang dapat berupa jaringan ikat.(sindemosls), seperti pada tulang tengkorak, antara gigi dan rahang, antara radius dengan ulna dsb; atau jaringan tulang rawan (sinkondrosis), misalnya antara kedua os pubika pada orang dewasa; atau jaringan tulang (sinostosis) misalnya persambungan antara os olium osiskium dan os pubikum. Diartrosis adalah sambungan antara2 tulang atau lebih yang memungkinkan tulang-tulang tersebut bergerak satu sama lain. Di antara tulang-tulang yang bersendi tersebut terdapat rongga yang disebut kavum artikulare. Diatrosis disebut juga sendi sinovial. Sendi ini tersusun atas bonggol sendi (kapsul artikulare), bursa sendi dan ikat sendi (ligamentum). Berdasarkan bentuknya diartrosis dibagi dalam beberapa sendi, yaitu sendi engsel (interfalang, humereoulnaris, talokruralis), sendi kisar (radio ulnaris), sendi telur (radiokarpea), sendi pelana (karpometakarpal I), sendi peluru (glenohumeral) dan sendi buah pala (coxae). Amfiartrosis merupakan sendi yang memungkinkan tulang-tulang yang saling berhubungan dapat bergerak secara terbatas, misalnya sendi sakroiliaka dan sendi-sendi antara korpus vertebra. RAWAN SENDI Pada sendi sinovial (diartrosis), tulang tulang yang saling berhubungan dilapisi rawan sendi. Rawan sendi merupakan jaringan avaskular dan juga tidak memiliki jaringan saraf, berfungsi sebagai bantalan terhadap beban yang jatuh ke dalam sendi. Rawan sendi dibentuk oleh sel rawan sendi (kondrosit dan matriks rawan sendi. Kondrosit berfungsi menyintesis dan memelihara matriks rawan sehingga fungsi bantalan rawan sendi tetap terjaga dengan baik. Matriks rawan sendi terutama terdiri dari air, proteoglikan dan kolagen. Proteoglikan merupakan molekul yang kompleks yang tersusun atas inti protein dan molekul glikosaminoglikan. Glikosaminoglikan yang menlusun proteoglikan terdiri dari keratan sulfat, kondroitiin 6 sulfat dan kondroitin 4 sulfat. Bersama-sama dengan asam hialuronat, proteoglikan membentuk agregat yang dapat menghisap air dari sekitarnya sehingga mengembang sedemikian rupa dan membentuk bantalan yang baik sesuai dengan fungsi rawan sendi. Bagian proteoglikan yang melekat pada asam hialuronat adalah terminal-N dari inti proteinnya. Pada terminal ini juga melekat protein-link.Terminal inti karboksi inti protein proteoglikan, merupakan ujung bebas yang mungkin berperan dalam interaksinya dengan matriks ekstra-selular lainnya. Rawan sendi merupakan jaringan yang avaskular, oleh sebab itu makanan diperoleh dengan jalan difusi. Beban yang intemiten pada rawan sendi sangat baik bagi fungsi difusi nutrient untuk rawan sendi.

MEMBRAN SINOVIAL Membran sinovial merupakan jaringan avaskular yang melapisi permukaan daiam kapsul sendi, tetapi tidak melapisi permukaan rawan sendi. Membran ini licin dan lunak, berlipat-lipat sehingga dapat menyesuaikan diri pada setiap gerakan sendi atau perubahan tekanan intraartikular. Membran sinovial tersusun atas 3 lapis sel-sel sinovial (sinoviosit) yang menutupi jaringan subsinovial di bawahnya, tanpa dibatasi oleh membran basalis. Walaupun banyak pembuluh darah dan limfe di dalam jaringan subsinovial, tetapi tidak satupun mencapai lapisan sinoviosit. Jaringan pembuluh darah ini berperan dalam transfer konstituen darah ke dalam rongga sendi dan pembentukan cairan sendi. CAIRAN SINOVIAL Pada sendi yang normal, cairan sendi sangat sedikit, sehingga sangat sulit diaspirasi dan dipelajari. Cairan sendi merupakan ultrafiltrat atau dialisat plasma. Pada umumnya kadar molekul dan ion kecil adalah sama dengan plasma, tetapi kadar proteinnya lebih rendah. Molekul-molekul dari plasma, sebelum mencapai rongga sendi harus melewati sawar endotel mikrovaskular, kemudian melalui matriks subsinovial dan lapisan sinovium. Sawar endotelial sangat selektif, makin besar molekulnya makin sulit melalui sawar tersebut, sehingga molekul protein yang besar akan tetap berada dalam jaringan vaskular. Sebaliknya, molekul dari cairan sendi dapat kembali ke plasma tanpa halangan apapun melelaui sistem limfatik walaupun ukurannya besar. Rasio protein cairan sendi dan plasma (JF/P) dapat menggambarkan keseimbangan kedua proses di atas. JF/P untuk albumin pada sendi lutut yang normal berkisar antara 0,2-0,3. Untuk fibrinogen, tentu lebih rendah lagi, itulah sebabnya cairan sendi tidak mudah beku. MENISKUS Meniskus merupakan struktur yang hanya ditemukan didalam sendi lutut, temporomandibular, sternoklavikular, radioulnar distal dan akromioklavikular. Meniskus merupakan diskus fibrokartilago yang pipih atau segitiga atau iregular yang melekat pada kapsul fibrosa dan selalu pada salah satu tulang yang berdekatan. Sebagian besar meniskus bersifat avaskular, tetapi pada bagian yang melekat pada tulang sangat kaya dengan pembuluh darah, tidak ada jaringan saraf atau pembuluh limfe. Nutrisi diperoleh secara difusi dari cairan sendi atau dari pleksus pembuluh darah pada bagian yang melekat pada tulang. DISKUS INTERVETERBRAL Diskus invertebral merupakan kompleks fibrokartilago yang membentuk persendian di antara 2 korpus vertebra yang berdekatan dan berfungsi sebagai peredam kejut atas beban yang yang jatuh pada pada tulang belakang. Gerak antara 2 korpus vertebra terbatas oleh karena konfigurasi diskus intervetebral mempunyai lingkup gerak yang cukup luas untuk seluruh tulang belakang. KAPSUL dan LIGAMEN Struktur ligament dan kapsul satu sendi berbeda dengan sendi yang lain baik dalam hal ketebalannya maupun dalam hal posisinya. Ligament dan kapsul sendi, terutama tersusun

oleh serat kolagen dan elastin dan sedikit proteoglikan. Komponen glikosaminoglikannya terutama adalah kondroitin sulfat dan dermatan sulfat. Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Editor: Aru W. Sudoyo dkk, Penerbit: Interna Publishing 3. Pada skenario mengapa penyakitnya sering datang hanya pada pagi hari? Onset serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum, meninggi ataupun menurun. Pemakaian alcohol berat oleh pasien gout dapat menimbulkan fluktuasi konsentrasi asam urat. Pada kasus di skenario, malam harinya pria ini meminum beberapa gelas bir, ini dapat memacu peningkatan asam urat, sehingga pagi harinya terasa nyeri. Kecepatan difusi molekul urat dari ruang synovial ke dalam plasma hanya setengah kecepatan air. Dengan demikian konsentrasi urat dalam cairan sendi seperti metatarsofalangeal-1 (MTP-1) menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya bila cairan sendi diresorbsi pada waktu berbaring, akan terjadi peningkatan urat lokal. Ini dapat menerangkan mengapa rasa nyeri pada penyakit ini dapat terasa saat bangun tidur (posisi berbaring) di pagi hari. Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Editor: Aru W. Sudoyo dkk, Penerbit: Interna Publishing 4. Pada skenario jelaskan mekanisme perpindahan nyeri pada kaki pasien. Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi (crystal shedding). Pada beberapa pasien gout atau yang dengan hiperurisemia asimptomatik kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan gout akut. Dengan demikian gout dapat timbul pada keadaan asimptomatik. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperature lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan menjelaskan mengapa kristal MSU diendapkan pada kedua tempat tersebut. Penumpukan kristal asam urat ini yang menyebabkan nyeri. Penumpukan kristal asam urat bisa terdapat pada kedua kaki, tapi salah satu kaki yang mengalami nyeri terlebih dahulu kemudian disaat yang lain kaki lainnya yang mengalami penumpukan kristal asam urat yang mengalami nyeri. Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Editor: Aru W. Sudoyo dkk, Penerbit: Interna Publishing Kristal monosodium urat monohidrat terbentuk dalam sendi dan jaringan sekitar dan berperan pada reaksi radang akut yang berkembang, menyebabkan nyeri berat yang secara khas diakibatkan oleh serangan gout akut. Sumber: Buku Patofisiologi Volume 2 Edisi 6, Pengarang: Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson, Penerbit EGC.
5. Pada skenario penyebab dan komposisi nodule. Nodul terbentuk dari penimbunan kristal asam urat di sendi akibat adanya peningkatan

kadar asam urat serum.

 Tophus adalah nodul berbentuk padat. Histopatologis dari tofus menunjukkan granuloma

dikelilingi oleh butir kristal monosodium urat (MSU). Reaksi inflamasi disekeliling kristal terutama kristal terutama terdiri dari sel mononuclear dan sel giant. Komponen lainnya yaitu lipid glikosaminoglikan dan plasma protein. Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Editor: Aru W. Sudoyo dkk, Penerbit: Interna Publishing