Evaluacin y aproximacin inicial al paciente en shock

JL SANTELICES MATTA octubre 2004

ESTADSTICAS
 Difcil estimacin.  En EEUU los pacientes en shock de cualquier causa son 1% de las consultas de urgencia.  En hospital San Jos, en el ltimo ao, han ingresado 10 pacientes con shock!?

MORTALIDAD
 GENERAL 20%  CARDIOGNICO 60 90% mortalidad tarda: 18% a 12 meses, 25% a 24 meses, y 28% a 36 meses  SPTICO 35 40% en un mes.  HIPOVOLMICO variable

DEFINICIONES
 Histrica: LeDran 1743 choc  Filosfica: transicin entre la vida y la muerte.  Metablica/molecular: alteracin de la transferencia de la energa mitocondrial.  Clnica: relacin entre impresin clnica + datos cuantitativos. la perfusin general de los organos es insuficiente.

..sndrome clnico asociado a mltiples procesos, hipoperfusin tisular con dficit de O2 en diferentes rganos y sistemas, que conlleva a un metabolismo celular anaerobio, de la produccin de lactato y acidosis metablica. Si se prolonga en el tiempo, se agotan los depsitos energticos celulares y se altera la funcin celular, con prdida de la integridad y lisis, lo que en ltima instancia lleva a un deterioro multiorgnico que compromete la vida del enfermo..

Determinantes del Shock

 Prdida sostenida de volemia efectiva.  Perfusin tisular inadecuada.  Alteracin del metabolismo celular y de la hemostasis microcirculatoria.  Hipoperfusin de tejidos perisfricos que determina disminucin en la funcin de intercambio transcapilar.  Desproporcin entre VO2 y DO2.

CRITERIOS
Criterios empricos para el diagnstico de shock circulatorio       Aspecto grave o alteracin del estado mental FC > 100 lat/min FR> 22 resp/min or PaCO2 < 32 mm Hg Def bese arterial de < 5 mEq/L o lactato > 4 mM Diuresis < 0.5 ml/kg/hr Hipotensin aterial de > 20 min de duracin*
(Independiente de la causa se requieren 4 criterios)

*hipotensin: PAM < 60;

habituales.

PAS < 90 < 100 en HTA y > 60 aos; en 40 mmHg de cifras

TIPOS DE SHOCK
Hypovolemico Distributivo Cardiogenico Obstructivo
Hemorragia / Trauma Sptico Deshidratacin Miopatas - infarto > 40% - miocardiopata Grandes quemados Anafilctico - sepsis TEP Neurognico Arritmias Tamponamiento Mecnico Neumotrax valvular - pared

CAUSAS CARDIOGNICAS
       * Disfuncin primaria de VI, 80%. * Complicaciones mecnicas, 15%. * Insuficiencia mitral, 4%. * Comunicacin interventricular, 4%. * Disfuncin primaria de ventrculo derecho, 2%. * Taponamiento cardaco, (1%). * Rotura de pared libre de VI,(1%).

CAUSAS SEGN TRATAMIENTO

Categorizacin de las causas segn tratamiento

 Causa que requieren fundamentalmente volumen


Shock hemorrgico: 1. Traumtico 2. Digestivo 3. Cavidad aorta aguda Hipovolemia: 1. Prdidas digestivas / urinarias 2. Deshidratacin / insensibles 3. Secuestro 3er espacio / inflamacin

Categorizacin de las causas segn tratamiento

 Causas que requieren mejorar la funcin de bomba; por intrpos o eliminacin del agente causal Isquemia miocrdica: 1. Placa aguda coronaria 2. Hipotensin arterial con hipoxemia Miocardiopata: 1. Miocarditis 2. Enfermedades crnicas del miocardio (infiltrativa, DM, isqumica, etc) Alteracin del ritmo: 1. FA con respuesta ventricular rpida 2. TV 3. TSV Shock sptico hipodinmico Sobredosis de frmacos intropos negativos: 1. bloqueo 2. Antagonista canales del calcio. Lesin anatmica cardaca: 1. Trauma (valvular) 2. Rotura tabique 3. Rotura msculos papilares

Categorizacin de las causas segn tratamiento

 Causas que requieren aporte de volumen y

vasopresor

apoyo

Shock Sptico (estado hiperdinmico). Shock anafilctico Shock neurognico Sobredosis de frmacos: dihidropiridinas, bloq

1.

Categorizacin de las causas segn tratamiento

Causas que requieren resolucin inmediata de obstruccin del volumen sistlico.
   

Taponamiento cardaco Neumotrax TEP Disfuncin valvular Trombosis aguda de prtesis Estenosis Ao crtica Cardiopatas congnitas del RN Cierre conducto arterioso + coartacin Ao crtica Estenosis sub Artica crtica

Categorizacin de las causas segn tratamiento

 toxinas celulares que requieren antdoto especfico.

Monxido de carbono. Metahemoglobina. cido sulfhdrico. Cianuro.

CRITERIOS ESPECFICOS

CRITERIOS
SHOCK SPTICO Sepsis con hipotensin que no responde a volumen. Sepsis = SIRS + infeccin. SIRS:
1.- T > 38 C < 36C 2.- FC > 90 lat/min 3.- FR > 20 resp/min PaCO2 < 32 mm Hg 4.- blancos > 12,000/mm3 > 10% baciliformes

  

*se requiere de al menos 2

Qu paciente tiene sepsis?

1. 17 aos, faringoamigdalitis purulenta. Buen aspecto general, 39C, FC=110 x, PA 120/80, FR 17, SpO2 98%. 12.500 blancos. 3 criterios = sepsis!! 60 aos, DM2, HTA, Pielonefritis Aguda, PA 90/60, FC 100x, FR 20x T:37,5C. plida, sudorosa, mucosas secas, desorientada, 11.500 blancos. slo 1 criterio = sin sepsis?

2.

CRITERIOS
SHOCK HEMORRGICO  Hemorragia simple: Hemorragia + FC < 100 lat/min + FR normal +PA normal + sin dficit de base.
 Hemorragia con hipoperfusin: Hemorragia + def base < 5 mmol + FC >100 lat/min  Shock hemorrgico: Hemorragia + 4 criterios de tabla

CRITERIOS
Criterios empricos para el diagnstico de shock circulatorio       Aspecto grave o alteracin del estado mental FC > 100 lat/min FR> 22 resp/min or PaCO2 < 32 mm Hg Def bese arterial de < 5 mEq/L o lactato > 4 mM Diuresis < 0.5 ml/kg/hr Hipotensin aterial de > 20 min de duracin*
(Independiente de la causa se requieren 4 criterios)

*hipotensin: PAM < 60;

habituales.

PAS < 90 < 100 en HTA y > 60 aos; en 40 mmHg de cifras

CRITERIOS ATLS PARA GRADOS DE HEMORRGIA

GRADO I Prdida (ml) Prdida (%) FC PA Presin de pulso F resp
Diuresis(ml/h) Estado mental

GRADO II 750 - 1500 15 30% > 100 normal

GRADO III 1500 - 2000 30 40% > 120 baja baja 30 - 40 5 - 15 confusin Crist + HD

GRADO IV > 2000 > 40% > 140 baja Baja > 35 Ind Letargia Criast + HD

Hasta 750 Hasta 15% < 100 normal

Normal o alta baja 14 - 20 > 30 ansiedad cristaloides 20 - 30 20 - 30 mayor cristaloides

Restitucin

CRITERIOS
Shock cardiognico  Insuficiencia cardaca: Signos + sintomas de alteracin del flujo antergrado del corazn.  Shock cardiognico: Insuficiencia cardaca + 4 criterios de tabla:

ESTADOS DEL SHOCK

1 Fase de shock compensado  mecanismos compensatorios para preservar rganos vitales con vasoconstriccin de demas rganos  Mantencin del GC por de frecuencia cardiaca y contractilidad. El volumen efectivo intravascular se mantiene x el cierre arteriolar precapilar, con lo que se favorece la entrada de liquido desde el espacio intersticial al intravascular.  Clnicamente hipoperfusin perisfrica, oliguria. En esta fase la presin arterial suele estar dentro de los lmtes normales. 2 Fase de shock descompensado  Los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados. Empieza a disminuir el GC, ergo: el flujo a rganos vitales.  Clnicamente existe hipotensin, deterioro del estado neurolgico, pulsosperifricos dbiles o ausentes, diuresis an ms disminuida, acidosis metablica progresiva y pueden aparecer arritmias y alteraciones isqumicas en el ECG. 3 Fase de shock irreversible  Si no se logra corregir el shock se entra finalmente a una fase en la que el paciente desarrolla un fallo multisistmico y muere.  Sustrato celular es dao celular irreversible.

Presentacin clnica Shock

1.- Hipotensin arterial:  PAM < 60 mmHg  PAS < 90mmHg < 100mmHg en HTA y > 60 aos  en 40 mmHg de cifras habituales. 2.- Disfuncin de rganos: oliguria, alteracin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria... 3.- Signos de hipoperfusin tisular: oliguria, piel fria, livideces , llene capilar lento, acidosis metablica...

porqu PAM > 60 mmHg?

PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL (PPC)

PPC = PAM PIC < 60 mm Hg se pierde autorregulacin Ergo: riesgo de isquemia cerebral

MANEJO INICIAL
 Enfocado a optimizar oxigenacin y perfusin con metas teraputicas.  Monitoreo hemodinmico y metablico.  Continua bsqueda etiognica. El diagnstico temprano es fundamental.

MANEJO INICIAL
 ABC reanimacin.  Monitor ECG, PA, SpO2.  Accesos venosos perifricos.  Historia / Ex. Fsico completo.  Laboratorio, cultivos, Rx Tx, ECG.  Accesos venosos centrales.  Lnea arterial.

Aproximacin inicial
1. shock con GC elevado o hiperdinmico:  GC est elevado, el pulso es amplio con presin diastlica baja, las extremidades estn calientes, el llene capilar es rpido y suele acompaarse de hipertermia (habitualmente en relacin con un proceso infeccioso)

2. shock de bajo GC o hipodinmico:  se caracteriza por la presencia de un pulso dbil o filiforme, palidez y frialdad cutnea, cianosis distal, relleno capilar lento e hipotermia

Caractersticas hemodinmicas en los diferentes tipos de shock

Tipo
Hemorrgico Anafilctico Cardiognico Sptico (Hiperdinmico) Septic (Hipodinmico)

Precarga

GC

RVP

RVS

Consideraciones especficas de cada condicin

Shock hemorrgico 1. 2. 3. 4. Asegurar ventilacin / oxigenacin Control de hemorragia Inicio aporte de volumen Transfusin segn necesidad

Consideraciones especficas de cada condicin

Shock cardognico 1. Reduccin de W ventilatorio: FiO2 PEEP, VM. 2. Soporte inotrpico. 3. Tratamiento de la causa. 4. Baln de contrapulsacin.

Consideraciones especficas de cada condicin

Shock sptico 1. W respiratorio 2. Optimizar precarga con volumen 3. Vasopresores 4. Inicio de tratamiento del foco.

Tratamiento por objetivos del shock sptico

 Early Goal-Directed Therapy for Septic Shock  42% in relative risk of inhospital and 28-day mortality (P=0.009, P=0.01)  33% in relative risk of death at 60 days (P=0.03)

Consideraciones especficas de cada condicin

1. 2. 3. 4. 5. Shock anafilctico Control permeabilidad VA Ventilacin Optimizar precarga con volumen Adrenalina bolo / infusin. Corticoides.