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Eu,
_________________________________________________,
RG _______________, CPF _____________________, DECLARO, sob as penas das leis, que no recebo, atualmente, salrios, proventos, penses alimentcias, aposentadorias, benefcios sociais, comisses, pr-labore, outros rendimentos do trabalho no assalariado, rendimentos do mercado informal ou autnomo, rendimentos auferidos do patrimnio e quaisquer outros. Declaro, ainda, estar ciente sobre a inteira responsabilidade pelas informaes contidas neste instrumento, estando ciente de que a omisso ou a apresentao de informaes e/ou documentos falsos ou divergentes implicam nas medidas judiciais cabveis. Declaro, tambm, estar ciente de que devo informar __________________ no caso de alterao da situao acima, apresentando a documentao comprobatria.
________________________________________________ Assinatura