Protocolo de Higiene

Lewgoy HR Matson MR Matsushita MM Forger SI Tortamano P Joly JC
Introduo
Graas ao excelente comportamento mecnico e biolgico dos implantes osseointegrados e tambm devido ao aperfeioamento das tcnicas operatrias, o ndice de sucesso destes tratamentos est cada vez maior1-3. A reabilitao oral com a utilizao de prteses implantossuportadas no apenas uma opo a mais, e sim, uma escolha que pode ser considerada como o padro para a resoluo de grande nmero de casos. Porm, isto no signica que no seja necessria a higienizao dos implantes, pois o biolme oral capaz de provocar doenas peri-implantares conhecidas como mucosites e peri-implantites. Muitas vezes, estas doenas so assintomticas e de desenvolvimento lento, porm, sua resoluo tardia normalmente bastante complexa e de prognstico duvidoso4. Alm disso, devido s doenas peri-implantares terem um desenvolvimento crnico, elas podem encobrir uma condio precria de sade oral e, consequentemente, comprometer a sade geral dos pacientes5. Para o verdadeiro sucesso dos tratamentos implantossuportados imperativo a presena de um tecido gengival saudvel ao redor dos implantes. No apenas para garantir a esttica, mas para garantir uma verdadeira condio de sade oral e sade geral. A desorganizao mecnica do biolme oral o melhor caminho para atingirmos este objetivo, sendo fundamental o estabelecimento de um protocolo clnico de higienizao para as diferentes possibilidades de reabilitao implantossuportada. Assim, os tratamentos tero maior longevidade e os pacientes tero uma melhor condio de sade, que o verdadeiro objetivo da Odontologia.
Relato de Caso Clnico

So propostas quatro diferentes possibilidades para a instituio de uma rotina de higiene oral em reas de implantes. Uma opo para a fase ps-cirrgica e trs opes para a fase de manuteno, de acordo com a situao ou o tipo de prtese implantossuportada instalada. Foram selecionados seis pacientes que possuam as situaes propostas para ilustrar o protocolo de higienizao com os acessrios mais adequados para cada caso.
Fase ps-cirrgica
A manuteno das prteses implantossuportadas deve comear imediatamente aps a cirurgia. recomendada a utilizao de uma soluo de clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia com bochecho suave pelo tempo de um minuto. A clorexidina elimina bactrias gram positivas e gram negativas. Sua liberao ocorre por um perodo de 12 horas, sendo o antissptico de eleio para estes casos. Da segunda a quarta semana, pode ser utilizada em conjunto com a clorexidina, uma escova ps-cirrgica com cerdas do tipo megasoft com apenas 60 m de dimetro. A higienizao ps-cirrgica deve ser cuidadosa. O grande perigo o paciente bater a escova nos implantes em um momento muito crtico do processo de osseointegrao. O treinamento prvio e o condicionamento do paciente nestes casos so fundamentais para garantir a higiene sem comprometer o sucesso do tratamento (Figuras 1).
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Figuras 1 A higienizao ps-cirrgica deve ser cuidadosa.
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ImplantNews 2012;9(1):11-9
Relato de Caso Clnico | Caderno Cientco
Fase de manuteno
Situao 1 implantes unitrios Para a higienizao das prteses implantossuportadas unitrias necessria a utilizao de acessrios que possibilitem a desorganizao efetiva do biolme oral sem provocar traumatismos no stio peri-implantar. A utilizao de escova dental convencional, o dental e escovas interdentais so fundamentais (Figuras 2). A utilizao de escovas ultramacias com mais de cinco mil cerdas de apenas 100 m de dimetro permite a desorganizao do biolme oral de forma eciente (Figuras 2).
A parte mais importante da higienizao dos implantes a utilizao das escovas interdentais. Elas possibilitam a higienizao da regio proximal com ecincia e sem traumatizar os tecidos do stio peri-implantar e os componentes dos implantes, sendo fundamental a sua utilizao para preveno das mucosites e peri-implantites. As escovas interdentais do tipo prime possuem diferentes dimetros de acesso e efetividade e permitem uma calibrao precisa com uma sonda medidora do espao interproximal. Isto possibilita uma utilizao efetiva e totalmente atraumtica (Figura 3).
Figuras 2 Escova convencional ultramacia com mais de cinco mil cerdas.
Figura 3 Diferentes dimetros das escovas interdentais do tipo prime.
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Nas Figuras 4 pode-se observar a sonda calibradora em ao, o que possibilita a correta escolha da escova interdental. Situao 2 implantes mltiplos com prtese xa convencional ou do tipo protocolo Tanto para as prteses xas implantossuportadas convencionais como para as com extenso gengival do tipo protocolo somam-se as recomendaes da Situao 1, com a utilizao de escovas interdentais do tipo soft implant (mais longas e volumosas) e tambm das escovas do tipo unitufo (Figuras 6). Nas Figuras 5 pode-se observar a aplicao clnica da escova interdental em uma prtese do tipo protocolo
sobre extenso gengival em resina acrlica. Nas Figuras 6 pode-se observar a utilizao da escova unitufo com acesso lingual e vestibular. Esta escova possui cerdas um pouco mais rmes e previne a formao do clculo dental na juno entre os implantes e os pilares protticos. Qualquer tipo de prtese deve possibilitar a utilizao de acessrios de higienizao mecnica. Fica o alerta para todos os prossionais que reabilitam com a prtese do tipo protocolo, pois no possvel a confeco de sobre-extenses exageradas que impeam o acesso terminao dos implantes. Nas Figuras 7 pode-se observar um planejamento que possibilita esttica e o acesso das escovas interdentais aos stios peri-implantares.
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Figuras 4 A sonda calibradora previne a retrao gengival e o black space.
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Figuras 5 Higienizao do stio peri-implantar com escova interdental.
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Figuras 6 Higienizao com a escova Unitufo Solo.
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Figuras 7 Deve haver equilbrio entre esttica e possibilidade de higienizao.
Situao 3 implantes com prtese do tipo removvel (barra-clip ou bola) Para higienizao das prteses implantossuportadas removveis somam-se as recomendaes das Situaes 1 e 2, mais a utilizao de escovas exclusivas para a higienizao das prteses de acrlico. A reabilitao oral atravs da prtese implantossuportada removvel facilita a higienizao pela possibilidade de remoo do aparelho, porm, a higienizao no pode ser negligenciada. Nas Figuras 8 a 10 pode-se observar uma sequncia de higienizao de uma prtese removvel implantossuportada. Quando o acesso ao espao prottico for muito pequeno, a utilizao do o dental convencional ou do tipo oss tape tambm adequada (Figura 11).
Figuras 8 Escovao da barra e utilizao da escova interdental nos retentores.
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Figuras 9 Escova unitufo higienizando o clip da prtese removvel.
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Figuras 10 Utilizao da escova especial para a higienizao da prtese removvel.
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implantes, porm, no existe nenhuma evidncia de que esta diferena possa prevenir o aparecimento das doenas peri-implantares de origem biolgica. um mito imaginar que os implantes so mais resistentes do que os dentes. Na realidade, o tecido do stio peri-implantar no tem caracterstica de uma cpsula protetora, possui menor quantidade de bras colgenas e contm menor quantidade de vasos sanguneos. Consequentemente, possui menor capacidade de defesa frente a agresses exgenas comparativamente aos tecidos periodontais dos dentes naturais. Alm disso, um ndice elevado de biolme oral e uma histria de perda dental pregressa por doena periodontal elevam a chance de doena peri-implantar em mais de dez vezes20-21. Assim, fcil imaginar um grande nmero de problemas no mdio prazo, pois justamente estes pacientes acometidos por doenas periodontais so os principais candidatos aos implantes. inquestionvel que a fase de manuteno da reabilitao prottica sobreimplantes to importante como a fase cirrgica e est diretamente relacionada com o ndice de sucesso dos tratamentos22. Com base nestes estudos, o estabelecimento de um protocolo de higienizao de implantes para as diferentes possibilidades clnicas de reabilitao oral implantossuportada fundamental para prevenir as doenas peri-implantares, pois da mesma forma que os dentes
naturais foram perdidos, poder ocorrer o mesmo com os implantes endsseos.
Concluso
As orientaes especcas que existem nesta rea do conhecimento so muito vagas e pouco objetivas. O estabelecimento de um protocolo clnico de higienizao baseado em evidncias cientcas e experincia prossional pode garantir o controle do biolme oral prevenindo as mucosites e as peri-implantites.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Endereo para correspondncia: Hugo Roberto Lewgoy Rua Gois, 46 Higienpolis 01244-010 So Paulo SP Tel.: (11) 3661-7846 hugorl@usp.br
Referncias 1. Sullivan RM. Implant Dentistry and the concept of Osseointegration: an historical perspective. J Calif Dental Assoc 2001;29(11):737-45. 2. Salvi GE, Lang NP. Diagnostic parameters for monitoring peri-implant conditions. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(Suppl.):116-27. 3. Casado PL, Guerra RR, Fonseca MA, Costa LC, Granjeiro JM, Barboza EP. Tratamento das doenas peri-implantares: experincias passadas e perspectivas futuras. Uma reviso de literatura. Braz J Periodontol 2011;21(2):25-35. 4. Bauman GR, Mills M, Rapley JW, Hallmon WW. Plaque-induced inammation around implants. Int J Oral & Max Impl 1992;7:330-7. 5. Berglundh T, Lindhe J, Marinello CP, Ericsson I, Liljenberg B. Soft tissue reactions to a plaque formation at implants and teeth. An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res 1992;3(1):1-8. 6. Elkind MS, Cole JW. Do common infections cause stroke? Semin Neurol 2006;26:88-99. 7. Piconi S, Trabattoni D, Luraghi C, Perilli E, Borelli M, Pacei M et al. Treatment of periodontal disease results in improvements in endothelial dysfunction and reduction of the carotid intima-media thickness. Faseb J 2008;23(4):1196-204. 8. Kebschull M, Demmer RT, Papapanou PN. Gum bug, leave my heart alone! Epidemiologic and mechanistic evidence linking periodontal infections and atherosclerosis. J Den Res 2010;89(9):879-902. 9. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002;29(Suppl.):197-212. 10. Lindhe J, Meyle J. Peri-implant diseases: consensus report of the sixth European workshop on periodontology. J Clin Periodontol 2008;35(Suppl.):282-5. 11. Savage A, Eaton KA, Moles DR, Needleman I. A systematic review of denitions of periodontitis and methods that have been used to identify this disease. J Clin Periodontol 2009;36:458-67.
12. Salvi GE, Persson RG, Heitz JL. Adjuntive local antibiotic therapy in the treatment of peri-implantitis II: clinical and radiographic outcomes. Clin Oral Impl Res 2007;13:281-5. 13. Zitzmann NU, Berglundh T. Denition and prevalence of peri-implant diseases. J Clin Periodontol 2008;35(Suppl.):286-91. 14. Roos-Jansker AM, Lindahl C, Renvert H, Renvert S. Nine-to-fourteen-year followup of implant treatment. Part II: presence of peri-implant lesions. J Clin Periodont 2006;33(4):290-5. 15. Roos-Jansker AM. Long time follow up of implant therapy and treatment of periimplantitis Swed Dent J 2007;188(Suppl.):7-66. 16. Renvert S, Roos-Jansker AM, Lindahl C, Renvert H, Persson GR. Infection at titanium implants with or without a clinical diagnosis of inammation. Clin Oral Impl Res 2007;18:509-16. 17. Karoussis IK, Mller S, Salvi GE, Heitz-Mayeld LJA, Brgger U, Lang NP. Association between periodontal and peri-implant conditions: a 10 year prospective study. Clin Oral Impl Res 2004;15(1):1-7. 18. Brgger U, Karoussis IK, Persson R, Pjetursson B, Salvi GE, Lang NP. Technical and biological complications/failures with single crowns and xed partial dentures on implants: a 10 year prospective cohort study. Clin Oral Impl Res 2005;16:326-4. 19. Lang NP, Mombelli A, Tonetti MS, Brgger U, Hmmerle CHF. Clinical trials on therapies for peri-implant infections. Annals of Periodontology 1997;2(1):343-56. 20. Sumida S, Ishihara K, Kishi M, Okuda K. Transmission of periodontal disease associated bacteria from teeth to osseointegrated implant regions. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:696-702. 21. Hillenburg KL, Kosinski TF, Mentag PJ. Control of peri-implant inammation. Pract Periodont Aesthet Dent 1991;3:11-6.
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Trabalho de Pesquisa | Caderno Cientco
AVALIAO DO GANHO SSEO EM ESPESSURA NAS RECONSTRUES DE PR-MAXILA COM TRANSPLANTES HOMGENOS
Evaluation of thickness improvement after grafting at the pre-maxillary region with homogenous transplants
RESUMO Dentre as tcnicas mais utilizadas para as reconstrues sseas encontram-se os transplantes homgenos, pois tm grau de conabilidade elevado, alm de ser uma tcnica menos invasiva, mais rpida e sem necessidade de uma rea doadora. O objetivo do estudo foi avaliar quantitativamente, por meio de mensuraes em tomograas computadorizadas, o ganho em espessura, observado quando do uso de enxertos homgenos. Foram avaliados oito pacientes, quatro do sexo feminino e quatro do sexo masculino, na faixa etria de 33 a 66 anos, submetidos a transplante sseo homgeno na pr-maxila. Foram obtidas as mensuraes na regio de fossa canina tendo-se como base a face distal da fossa nasal. Aps o perodo de seis meses do transplante, os pacientes foram submetidos a cirurgia de instalao de implantes, onde se pode observar clinicamente a qualidade ssea durante a perfurao e a estabilizao primria por meio do torque. Para anlise estatstica, os dados foram avaliados com auxlio do programa GraphPad Prism 4.0, atravs de teste pareado test-t e teste no paramtrico com valor de p: 0,05. Os resultados mostraram diferena estatisticamente signicante na espessura aps os seis meses (p < 0,001), representada por um ganho mdio de 5,9 mm no lado direito, bem como ganho de 5,8 mm no lado esquerdo. Concluiuse que houve ganho considervel em espessura, alm de excelente aspecto nal ao exame clnico, juntamente com boa estabilizao primria dos implantes, justicando a utilizao dos enxertos homgenos como alternativa vivel nas reconstrues sseas em perdas maxilares. Unitermos Enxerto homlogo; Aloenxerto; Banco de ossos; Implante dentrio.
ABSTRACT Homogenous transplants are among the most used techniques used for bone reconstruction, having a high degree of reliability, less invasiveness, and not requiring a donor site as well. The purpose of this study was to evaluate by means of CT scans the thickness improvement after grafting at pre-maxilla regions. Eight patients (four female, four male) aged between 33 and 66 years-old, undergone homogenous bone transplantation. CT measurements were taken at the canine fossa region, based on the distal surface of the nasal cavity. After six months the implants were placed in areas of good clinical bone quality and adequate stability measured on torque values. Data were analyzed with paired t-test and non-parametric tests (p = 0.05) using the GraphPad Prism 4.0. The results showed a statistically signicant difference in thickness after six months (p < 0.001), represented by an average gain of 5.9 mm on the right side, and a gain of 5.8 mm on the left side. It was concluded that there was a considerable gain in thickness along with excellent nal clinical examination and good implant primary stability, being the homogenous graft a viable alternative to reconstruct maxillary bone loss. Key Words Homologous bone graft; Allografts; Tissue bone banks; Dental implants.
Recebido em ago/2011 Aprovado em out/2011
Alysson Marconni Holanda Lima* Euler Maciel Dantas** Taciana Cavalcanti Abreu*** Adilson Amncio Lemos Filho**** Wilson Roberto Sendyk*****
*Professor adjunto III Universidade Potiguar UNP; Doutorando em Estomatologia UFPB. **Professor adjunto I Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN; Especialista em Implantodontia Coesp/PB. ***Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Universidade do Pernambuco UFPE; Especialista em Implantodontia Coesp/PB. ****Especialista em Prtese Dentria Academia Norte-Rio-Grandense de Odontologia; Especialista em Implantodontia Coesp/PB. *****Livre-docente em Implantodontia Unicamp; Doutor em Periodontia Universidade de So Paulo USP.
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Lima AMH Dantas EM Abreu TC Lemos Filho AA Sendyk WR
Introduo
A partir do advento dos implantes osseointegrveis, a Odontologia conquistou a possibilidade de reposio dos elementos dentais perdidos com alta porcentagem de sucesso e previsibilidade. Infelizmente, devido perda dos dentes, o processo alveolar maxilar pode sofrer progressiva e irreversvel reabsoro, resultando em uma grande perda de estrutura ssea, tanto no sentido vertical quanto horizontal, podendo contraindicar a instalao de implantes dentrios1. As tcnicas de reconstruo do rebordo sseo residual com procedimentos de enxertos sseos autgenos tm apresentado excelentes resultados, sendo considerado o padro ouro na regenerao ssea por suas propriedades osteocondutoras, osteoindutoras e osteognicas2. Em decorrncia do pouco volume sseo das reas doadoras autgenas intrabucais e a morbidade ps-operatria relacionada aos enxertos autgenos, mtodos alternativos usando osso algeno fresco congelado, obtido de bancos de ossos, vm sendo propostos como uma possibilidade de tratamento eciente e segura, desde que protocolos apropriados de seleo de doador e tcnicas de processamento sejam utilizadas3. Os melhores resultados no emprego da enxertia ssea baseiam-se na observao de alguns fatores, como o planejamento cirrgico, a manipulao cirrgica do enxerto, o preparo do leito receptor, a xao do enxerto e o seu recobrimento4-5. Os homoenxertos congelados, obtidos em condies asspticas funcionam como uma plataforma para a formao de osso novo, agindo mais como osteocondutor do que como osteoindutor6. Alm disso, os enxertos sseos congelados podem ser reabsorvidos e celularizados com mais facilidade do que os enxertos tratados com substncias qumicas, muito difceis de serem removidas. O congelamento a temperaturas em torno de -70C diminui marcadamente a antigenicidade dos enxertos, alm de promover a preservao dos ossos por longos perodos7. Um estudo retrospectivo avaliou 35 pacientes submetidos a procedimentos de enxerto aposicionais, sendo que 18 receberam implantes e suas respectivas prteses e foram acompanhados por um perodo de at 24 meses. O ndice de sucesso dos enxertos foi de 88,5% (quatro falhas totais) e dos 114 implantes colocados, apenas trs falharam, havendo um ndice de sucesso de 96,5%. O ndice de sucesso foi maior quando o tempo de reparo era acima de nove meses e sugeriu o tempo ideal de 12 meses para a incorporao e a remodelao dos blocos corticais8. Um estudo multicntrico prospectivo envolveu 73 pacientes e 82 reconstrues alveolares. Constatou o 22
sucesso de 93% dos blocos em 12 meses, e 99% dos implantes em um perodo de 25 a 36 meses aps a colocao de cargas. Dos 97 implantes colocados em 52 reas enxertadas, houve apenas uma perda sem comprometer o enxerto, o que possibilitou a reposio de outro implante e posterior reabilitao prottica. Dos sete blocos que apresentaram falhas (7% do total), cinco localizavam-se na regio posterior de mandbula. Outros sete casos apresentaram deiscncia dos tecidos moles ou infeco, sem comprometimento do enxerto ou dos implantes9. O objetivo do estudo foi avaliar quantitativamente por meio de mensurao em tomograas computadorizadas o ganho em espessura ssea obtido atravs da utilizao de enxerto de tecido sseo proveniente de banco de osso.
Metodologia
Aps ser submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa envolvendo seres humanos do Centro Odontolgico de Estudos e Pesquisa Coesp, registrado com o parecer n 0029/2010, registro no CEP Coesp n 0083/10 no dia 20 de janeiro de 2010, em acordo com a resoluo 196/96 sobre diretrizes e normas regulamentadoras, e solicitao da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido por cada participante da pesquisa, foi determinada a amostra para o incio do estudo, composta de oito pacientes, sendo quatro do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com faixa etria entre 33 anos a 66 anos, portadores de perda ssea horizontal que impossibilitasse a instalao de implantes na regio de pr-maxila entre os primeiros pr-molares direito e esquerdo, com remanescentes sseos de espessuras variando entre 1 mm e 4 mm, conforme aferies em tomograas computadorizadas. Para a presente pesquisa, foram considerados fatores de incluso os pacientes de ambos os sexos, portadores de perdas sseas horizontais na regio de pr-maxila, que impossibilitasse a instalao de implantes, com necessidade de realizao de implantes para reabilitao prottica posterior. Foram considerados fatores de excluso complicaes sistmicas ou locais com implicaes diretas no retardo do processo de cicatrizao, avaliadas atravs da realizao de anamnese e vericao de exames de rotina para o pr-operatrio, incluindo hemograma completo, leucograma, tempo de coagulao, sangria e glicemia em jejum e ps-prandial. Todos os pacientes foram submetidos a transplante de osso homgeno proveniente da Unioss (Banco de tecido msculo esqueltico de Marlia/SP). Os blocos de enxertia
Figura 1 Etiqueta de identicao e medidas dos blocos de ossos utilizados para enxertia. Figura 2 rea a ser enxertada com os blocos de ossos.
eram provenientes de cortical de fmur e apresentavam em mdia as medidas de 20 x 10 x 6 (Figura 1). Esses blocos sofreram pequenos ajustes de acordo com a anatomia do leito receptor, de maneira tal que a espessura de 6 mm fosse preservada na regio central a ser avaliada. As cirurgias de instalao dos enxertos e posteriormente para instalao dos implantes foram feitas pela mesma equipe de cirurgies. As abordagens cirrgicas foram realizadas em ambos os lados, ao mesmo tempo empregando-se um bloco para cada segmento. Aps a anestesia local com hidroclorito de articana 4% e epinefrina 1:100 000, foram executadas incises crestais, palatinizadas em torno de 2 mm da crista e relaxantes a aproximadamente 15 mm distante da rea a ser enxertada. Aps a divulso do retalho mucoperiosteal e exposio da rea (Figura 2), o leito foi preparado para receber os enxertos com pequenas perfuraes da cortical, executados com broca esfrica n1/4 (Komet) para pea de mo (Figura 3). Os enxertos foram cortados com auxlio de discos diamantados e preparados com brocas do tipo maxicut e minicut (Komet) sob intensa irrigao (Figura 4), de maneira a se adaptarem perfeitamente rea selecionada sem deixar ngulos vivos ou cortantes (Figura 5). Em seguida, foram realizadas perfuraes no bloco doador para posterior xao nas regies de maior espessura do leito receptor. Os blocos foram posicionados e parafusados com auxlio de chave manual (Figura 6). Pequenas perfuraes tambm foram feitas na cortical externa do enxerto, com o auxlio de broca esfrica para pea de mo n1/4 (Komet), Figura 7. Aps o acabamento nal dos enxertos foram realizadas suturas evitando reas de tenso do retalho, com o Vicryl 3.0 (Ethicon). Para a avaliao dos resultados, foram realizadas duas tomograas computadorizadas do tipo cone-beam em cada paciente, uma antes da cirurgia de transplante e outra realizada aps seis meses para serem submetidas s
Figura 3 Preparao do leito receptor para receber os enxertos.
Figura 4 Preparo do bloco sseo de acordo com o leito receptor.

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Lima AMH Dantas EM Abreu TC Lemos Filho AA Sendyk WR
Figura 5 Vericao da adaptao do enxerto no leito receptor.
Figura 6 Fixao do enxerto.
Figura 7 Preparao do enxerto em posio para receber o peristeo.
medies do ganho em espessura (Figuras 8 e 9). Para a padronizao dos exames, as tomograas foram realizadas em um nico laboratrio de imagens mdicas (Centro de Diagnstico Boris Berenstain) em Recife/PE, sendo utilizado o tomgrafo ISI-I-CAT Next Generation 1719 3 (Imaging Science International, LLC), sendo a posio da cabea padronizada tridimensionalmente, utilizando-se um recurso do tomgrafo de prover linhas luminosas perpendiculares entre si. As tomograas foram obtidas e enviadas impressas e em arquivo digital convertido para compatibilidade com o programa Dental Slice (Bioparts) onde foram submetidas medio de espessura por meio da ferramenta de medio existente no mesmo. As medidas foram realizadas no tero mdio horizontalmente na regio de fossa canina, tendo-se como base a distal da fossa nasal. Para anlise estatstica dos dados foi utilizado o programa GraphPad Prism 4.0 e para vericar a diferena 24
entre as medidas de espessura ssea obtidas antes e aps a utilizao dos enxertos (teste t Student; p = 0,05). Aps as anlises das imagens, as cirurgias para instalao dos implantes foram realizadas de acordo com o planejamento estabelecido para cada paciente.
Resultados
Os dados obtidos a partir das medies iniciais e seis meses aps as cirurgias de instalao dos transplantes sseos esto apresentados na Tabela 1 e suas medidas foram realizadas em milmetros (mm). Como pode ser observado na Tabela 1, houve um ganho mdio em espessura de 5,8 mm nas 16 reas transplantadas nos dois antmeros de cada paciente, observando-se uma diferena estatisticamente signicante (p < 0,001) no ganho em espessura aps os seis meses (Figuras 10 e 11).
Figura 8 Tomograa para medio da espessura ssea na rea a ser enxertada.
Figura 9 Tomograa para remoo dos parafusos de xao e planejamento dos implantes.
Figura 10 Aumento de espessura no antmero direito.
TABELA 1 ESPESSURA SSEA INICIAL E SEIS MESES APS O TRANSPLANTE (LD LADO DIREITO; LE LADO ESQUERDO)
Paciente/ sexo/idade SF/F/42 anos EL/F/66 anos RG/F/43 anos RN/F/62 anos MA/M/46 anos RS/M/48 anos LR/M/33 anos JP/M/57 anos
Espessura inicial Espessura nal Ganho de espessura Espessura inicial Espessura nal Ganho de espessura LD (mm) LD (mm) LD (mm) LE (mm) LE (mm) LE (mm) 1,0 2,46 3,5 3,0 2,0 2,3 2,8 1,6 5,0 9,33 8,0 8,0 8,0 9,25 10 8,33 4,0 6,87 4,5 5,0 6,0 6,95 7,2 6,73 1.0 1,0 2,3 2,5 2,0 2,14 3,8 1,0 5.0 9,33 5,0 8,0 6,8 7,81 10 10 4,0 8,33 2,7 5,5 4,8 5,67 6,2 9,0
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Nia CF Ortega-Lopes R Copatto MM Mazzonetto R
Figura 11 Aumento de espessura no antmero esquerdo.
Comparando-se agora os dois antmeros entre si, o antmero direito teve um ganho mdio de 5,9 mm, enquanto que o esquerdo obteve um ganho mdio de 5,8 mm. Aplicando-se o teste estatstico para estabelecer a diferena de ganho entre os dois pde-se concluir que no houve diferena estatisticamente signicativa entre os dois lados, como pode ser observado na Figura 12. No houve diferena estatisticamente significante ( p = 0,2180) entre os ganhos em espessura obtidos entre homens, com ganho mdio de 6,57 mm; mulheres com ganho de 5,1 mm (Figura 13). Dentre todos os 16 transplantes de enxerto homgeno realizados no estudo, no houve nenhum fracasso. Todos os transplantes apresentaram um aspecto clnico de integrao bastante satisfatrio, ou seja, aspecto de consolidao do osso transplantado com o leito receptor aps seis meses de sua instalao. Na instalao dos implantes pde-se observar a presena de um osso mais cortical, que favoreceu uma boa estabilizao primria dos implantes com torque superior a 45 Ncm em sua maioria.
Figura 12 Avaliao da diferena de ganho em espessura entre os dois antmeros.
Discusso
Os enxertos algenos, frescos e congelados obtidos de bancos de ossos tm sido considerados extremamente seguros, desde que sejam respeitados protocolos de processamento adequados, sendo uma boa alternativa para substituir os enxertos autgenos em casos que se queira evitar o uso de uma fonte doadora intra ou extrabucal2. Apesar de alguns autores demonstrarem preocupao com eventuais reaes imunolgicas indesejveis, estudos com monitorizao de anticorpos e bipsia dos tecidos moles e duros em reas onde foram utilizados enxertos homlogos concluram que no houve sinais de reao aguda de rejeio10. Acredita-se que a reao imunolgica
Figura 13 Avaliao da diferena de ganho em espessura entre os diferentes sexos.
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possa ser reduzida quando o osso homlogo fresco congelado e que, apesar do maior potencial imunognico dos homoenxertos, vrios trabalhos demonstram que o ps-operatrio dos pacientes tratados com este material foi menos traumtico em relao enxertia autgena. Os casos que apresentaram falhas parecem estar relacionados no com causas imunolgicas e sim com erros de tcnica ou infeco bacteriana10-12. Neste trabalho, os enxertos foram realizados seguindo todos os cuidados previstos nos protocolos para utilizao dos enxertos, como a utilizao de material proveniente de banco de osso de tima qualicao e com registros nas agncias scalizadoras; conservao e manuseio adequado do transplante, evitando aquecimento do mesmo durante o corte e modelagem; xao adequada com o mnimo de espaamento entre o bloco e o leito receptor; atravs de uma tcnica cirrgica seguindo todos os pr-requisitos da biossegurana. Aps um perodo de cicatrizao de seis meses, todos os pacientes foram submetidos cirurgia de instalao de implantes onde se pde observar, clinicamente, o excelente aspecto dos blocos enxertados, com uma integrao do enxerto observada atravs do grau de estabilizao primria dos implantes instalados por meio do torqumetro e com boa qualidade ssea durante a perfurao. A avaliao tomogrca demonstrou um ganho mdio de espessura de 5,8 mm, possibilitando a instalao de implantes em todos os casos realizados, sem diferenas entre o antmero esquerdo e o direito, nem entre homens e mulheres, caracterizando um sucesso de 100%. Estes resultados corroboram com outros encontrados na literatura, que demonstram um sucesso em torno de 88,5% a 93%13-14, demonstrando que a utilizao dos enxertos homlogos,
desde que utilizados sob protocolos adequados, so uma boa opo para o tratamento de maxilas atrcas, com ndices de sucesso em torno de 96,5% a 99% e possibilitando desta maneira a instalao de implantes13-15.
Concluso
Concluiu-se que houve um ganho considervel em espessura aps seis meses de transplante, no havendo diferena signicativa entre o antmero da instalao e entre os diferentes sexos. Um excelente aspecto nal do osso formado foi constatado ao exame clnico visual e a conrmao da integrao do bloco sseo foi demonstrada devido boa estabilizao primria dos implantes. Com estes dados, acredita-se que justicada a sua utilizao nas reconstrues sseas de maxilas atrcas a serem reabilitadas com implantes osseointegrveis.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Endereo para correspondncia: Alysson Marconni Holanda Lima Av. Coronel Norton Chaves, 71 Lagoa Nova 59072-200 Natal RN Tel.: (84) 3231-2222 alyssonholanda@hotmail.com
Referncias 1. Matte EW. Enxerto da snse mandibular para recuperao de rebordos reabsorvidos e colocao de implantes osteointegrados [dissertao]. Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru; 2000. 2. Margonar R, Santos PL, Queiroz TP, Marcantonio E. Rehabilitation of atrophic maxilla using the combination of autogenous and allogeneic bone grafts followed by protocoltype prosthesis. J Craniofac Sur 2010;21(6):1894-6. 3. Souza DO, Almeida Jr. EA, Barreto IC, Oliveira IC, Arajo RPC. Aplicaes de enxertos de banco de ossos em Odontologia. R. Ci. Md. Biol 2010;9(Supl.1):45-8. 4. Pontual MAB, Magini RS. Plasma rico em plaquetas (PRP) e fatores de crescimento: das pesquisas cientcas clnica odontolgica. So Paulo: Santos; 2005.p.308. 5. Arroteia KF, Pereira LAVD. O osteoblasto in: Carvalho, HF, Collares-Buzato CB. Clulas uma abordagem multidisciplinar. So Paulo: Manole, 2005.p.34-49. 6. Mizutani A, Fujita T, Watanabe S, Sakakida K, Okada Y. Experiments on antigenicity and osteogenicity in allotransplantes cancellous bone. International Orthop 1990;14(3):231-340. 7. Hart MM, Campbell ED, Kartub MG. Establishing a bone bank. Aorn Journal 1986;43:808-11. 8. Navarro Jr. W. Estudo Retrospectivo multicentro com enxerto sseo algeno fresco
9. 10. 11. 12. 13.
14. 15.
congelado na reconstruo dos maxilares com a nalidade de implantes dentais [dissertao]. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2002. Keith Jr. JD. Localized ridge augmentation with a block allograft followed by secondary implant placement: a case report. Int J. Period Rest Dent 2004;24(1):11-7. Kondell PA, Mattsson T, Astrand P. Imunological responses to maxillary on-lay allogeneic bone grafts. Clin Oral Implants Res 1996;7(4):373-7. Rocci A, Matignoni M, Caramazza A. Riconstruzioni crestal pr-implantari. Dentista Moderno; 2000.p.24-42. DAloja E, Santi E, Aprili G, Francine M. Fresh frozen homologous bone in oral surgery: case reports. Cell Tissue Banking 2008;9:41-6. Navarro Jr. W. Estudo retrospectivo multicentro com enxerto sseo algeno fresco congelado na reconstruo dos maxilares com a nalidade de implantes dentais [dissertao]. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2002. Keith Jr JD. Localized ridge augmentation with a block allograft followed by secondary implant placement: a case report. Int J Period Res Dent 2004;24(1):11-7. Perrot DH, Smith RA, Kaban LB. The use of fresch frozen allogeneic bone for maxillary and mandibular reconstruction. Int. Oral Maxillofac Surg 1992;21(5):260-5.
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UTILIZAO DE CARGA IMEDIATA EM MAXILA RECONSTRUDA COM ENXERTO DE CRISTA ILACA

Immediate dental implant loading after iliac crest grafts in the maxillary arch: literature review and case report
RESUMO Desde o surgimento do protocolo de utilizao de carga imediata, esta prtica vem sendo cada vez mais utilizada, principalmente em relao mandbula. No entanto, em se tratando da maxila, poucos estudos so reportados na literatura, sendo ainda menor o nmero de trabalhos em relao carga imediata em maxila reconstruda. Sendo assim, o propsito do presente trabalho foi relatar o caso clnico de uma paciente que procurou a rea de Cirurgia Bucomaxilofacial da FOP/Unicamp para a instalao de implantes dentrios, mas que apresentava severa atroa do rebordo alveolar maxilar. Diante disso, foi proposto para a paciente a realizao de reconstruo ssea da maxila com a utilizao de enxerto sseo autgeno de crista ilaca. Aps cinco meses, a paciente foi submetida instalao dos implantes dentrios e, baseada nos bons resultados obtidos e no travamento adequado dos implantes, foi realizada a instalao de carga imediata. Nesse sentido, podemos concluir que a realizao de carga imediata em maxila reconstruda com enxerto sseo autgeno uma opo vivel nos casos em que houver um resultado cirrgico satisfatrio, bem como bom travamento dos implantes. Unitermos Maxila atrca; Enxerto sseo; Carga imediata; Implantes dentrios.
ABSTRACT The practice of immediate implant loading has been increased since its early days, especially in the mandibular region. However, few studies have addressed the maxillary arch, particularly when it comes to the use of this protocol in the reconstructed maxilla. Therefore, the purpose of this study was to report the case of a patient who sought de Department of Bucco and Maxillofacial Surgery (FOP/Unicamp) for dental implant placement, but had severe maxillary atrophy. Given this, bone reconstruction was performed using autogenous iliac crest grafts. Five months later, the patient received immediate-loaded dental implants. This treatment modality is a viable option in cases where there is a satisfactory surgical result and a good implant stability. Key Words Atrophic maxilla; Bone graft; Immediate loading; Dental implants.
Claudio Ferreira Nia* Rafael Ortega-Lopes** Melina Miotto Copatto*** Renato Mazzonetto (in memoriam)****
*Graduado em Odontologia Faculdade So Lucas FSL/RO; Mestre e doutorando em CTBMF FOP/Unicamp. **Especialista em Implantodontia, mestre e doutorando em CTBMF FOP/Unicamp. ***Especialista em Prtese Dentria Foar/Unesp; Mestranda em Prtese Dentria So Leopoldo Mandic. ****Ps-doutorado em CTBMF Carolina do Norte/EUA; Ex-professor titular rea de CTBMF da FOP/Unicamp.
Recebido em out/2010 Aprovado em dez/2010
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Introduo e Reviso da Literatura

A reabsoro do osso alveolar uma alterao constante aps as exodontias. Esta ocorre porque o processo alveolar tem a funo de dar sustentao aos dentes e quando perdida esta funo sua tendncia reabsorver gradativamente1. De acordo com autores2-3, esta reabsoro crnica, progressiva, irreversvel e acumulativa, sendo mais rpida nos primeiros seis meses e contnua durante toda a vida do paciente. Esse processo de reabsoro ssea que ocorre naturalmente aps a perda dentria, somado ao uso prolongado de prteses convencionais mal adaptadas ou sofrendo a ao da arcada antagonista ou mesmo a pneumatizao dos seios maxilares, resulta na atroa severa da maxila e consequentemente em quantidade ssea insuciente para a ancoragem de implantes dentrios4-6. A reconstruo dos maxilares severamente atrcos por meio de enxertos sseos autgenos, utilizando a crista ilaca como rea doadora, foi primeiramente descrita em 1975 por um pesquisador suco7 que, com o passar dos anos e a publicao de diversos trabalhos4,8-11 demonstrando seus bons resultados clnicos, passou a utiliz-la rotineiramente, sendo que na atualidade podemos armar que considerada o padro ideal para a reabilitao daqueles pacientes que apresentam reabsoro ssea extensa e que desejam instalar implantes, pois possui propriedades osteognicas, osteoindutoras e osteocondutoras, alm der ser considerado um procedimento rpido e previsvel. Desde a introduo do conceito de osseointegrao, o protocolo cirrgico de dois estgios foi considerado como de fundamental importncia para o sucesso em Implantodontia7. Entretanto, com o passar dos anos, diversos estudos8,10-11 foram desenvolvidos visando diminuio do tempo de tratamento sem interferir no processo de osseointegrao. Desta forma, surgiu o protocolo de carga imediata, onde as prteses so instaladas no mesmo dia ou alguns dias aps a instalao dos implantes, permitindo reduo do perodo de reabilitao bucal, bem como aumento da satisfao do paciente12-15. Nos dias atuais, a realizao de carga imediata em mandbula est bem documentada na literatura13-19, no entanto, em relao maxila observa-se uma escassez de estudos, o que vem a justicar e fundamentar a realizao do presente trabalho. Sendo assim, o propsito deste estudo foi relatar o caso clnico de uma paciente que apresentava severa atroa do rebordo alveolar maxilar, a qual foi tratada com a utilizao de enxerto sseo autgeno de crista ilaca, possibilitando a posterior instalao de implantes dentrios, bem como a realizao de carga imediata.

Paciente IMFT, gnero feminino, 50 anos, leucoderma, procurou a rea de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas (FOP/Unicamp) para a instalao de implantes dentrios. Durante a anamnese, a paciente relatou mltiplas perdas dentrias h mais de 30 anos, passando a utilizar prteses removveis, o que acarretou uma alimentao dicultada devido m adaptao desta prtese. O exame clnico e radiogrco revelou edentulismo parcial maxilar, seios maxilares pneumatizados, elementos dentrios com mobilidade e consequentemente volume sseo insuciente para a instalao de implantes (Figuras 1 a 4). O plano de tratamento proposto foi a reconstruo total de maxila e pela grande quantidade de enxerto sseo necessria foi indicada a abordagem da crista ilaca anterior como rea doadora. Para isso, a paciente foi levada ao ambiente hospitalar, sob anestesia geral, com intubao nasotraqueal.
Figura 1 Fotograa clnica pr-operatria. Observe a presena de elementos dentrios maxilares remanescentes, bem como a atroa ssea.
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Foram removidos os elementos dentrios maxilares remanescentes e instalados blocos sseos na regio do rebordo alveolar, bem como a realizao de levantamento bilateral de soalho dos seios maxilares (Figuras 5 a 8). Decorrido o perodo de cinco meses e baseado nos bons resultados clnicos, bem como nos resultados satisfatrios demonstrados por radiografia panormica e tomograa computadorizada, foi planejada a instalao dos implantes em ambiente ambulatorial, sob anestesia local (Figuras 9 a 11). Aps cuidadoso descolamento mucoperiosteal da regio reconstruda comprovou-se a incorporao dos blocos sseos, bem como a existncia de altura e espessura ssea adequada para a instalao dos implantes (Figuras 12 e 13). Foram instalados oito implantes (Sin, Sistema de Implantes) com dimenses de 3,75 mm x 11,5 mm, obtendo-se um travamento entre 30-40 Ncm, o que possibilitou a realizao de carga imediata (Figuras 14 a 19). Aps 24 horas da realizao da cirurgia, a paciente teve sua prtese instalada (Figuras 20 a 24).
Figura 2 Fotograa clnica pr-operatria do lado direito. Observe a depresso do rebordo alveolar.
Figura 3 Fotograa clnica pr-operatria do lado esquerdo. Observe a atroa ssea existente.
Discusso
A Implantodontia moderna que vivemos na atualidade tem por objetivo restituir ao paciente funo mastigatria, conforto, esttica e fontica; independente da existncia de atroa, doena ou leso do sistema estomatogntico6,20-21. Atualmente, as evidncias cientcas mostram que o sucesso dos implantes na maxila depende tanto da quantidade de osso disponvel, como da qualidade ssea e da capacidade que os enxertos sseos inlay e onlay possuem em promover taxa de sucesso dos implantes prxima s obtidas em reas no reconstrudas. Sendo assim, a reabilitao de maxilas atrcas permanece como grande desao ao cirurgio, sendo a sua reconstruo essencial para o sucesso e a previsibilidade10-11,22-23. A opo de utilizao de enxerto sseo autgeno de crista ilaca para reconstruo dos maxilares sustentada na literatura por diversos estudos longitudinais com acompanhamentos a longo prazo, onde se evidenciam
Figura 4 Radiograa panormica pr-operatria. Note a pneumatizao dos seios maxilares e a perda ssea ao redor dos dentes remanescentes.
baixos ndices de complicaes, boa aceitao por parte dos pacientes e altos ndices de sucesso na incorporao desse enxerto para posterior instalao dos implantes dentrios, melhorando a qualidade de vida do paciente, bem como a funcionalidade de suas prteses dentrias10-11,24-28. Um fator essencial para o sucesso nos casos de carga imediata a estabilidade primria, sendo reportado na literatura que so necessrios torque mnimo de 30 Ncm para sua realizao18,29-30. Em relao ao protocolo prottico importante que os implantes sejam esplintados e a prtese instalada pouco tempo aps a cirurgia, fazendo com que as foras mastigatrias se distribuam favorecendo a osseointegrao17,30. No presente caso, os implantes tiveram travamento entre 30-40 Ncm, sendo ento esplintados e a prtese instalada 24 horas aps a cirurgia.
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Figura 5 Acesso realizado ao rebordo maxilar. Note a presena de elementos dentrios e a perda ssea existente.
Figura 6 Elementos dentrios removidos.
Figura 7 Blocos sseos instalados na regio do rebordo maxilar e xados com parafusos metlicos.
Figura 8 Radiograa panormica realizada logo aps a reconstruo, evidenciando os blocos sseos instalados e xados com parafusos.
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Figura 9 Aspecto clnico intraoral aps cinco meses da reconstruo. Observe a existncia de espessura adequada para instalao dos implantes.
Figura 10 Radiograa panormica aps cinco meses da reconstruo.
Figura 11 Tomograa computadorizada aps cinco meses da realizao da reconstruo. Cortes tomogrcos demonstrando os resultados satisfatrios obtidos com a reconstruo.
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Figura 12 Aspecto aps o descolamento mucoperiosteal. Note a presena dos parafusos bem como a reabsoro ssea que ocorreu.
Figura 13 Fotograa clnica aps a remoo dos parafusos de xao. Observe a incorporao dos blocos sseos, bem como a existncia de altura e espessura ssea adequada para instalao dos implantes.
Figura 14 Implantes dentrios instalados com travamento entre 30-40 Ncm.
Figura 15 Pilares protticos instalados.
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Figura 16 Observe a adequada relao entre os implantes instalados e os dentes mandibulares.
Figura 17 Unio dos implantes para transferncia com moldeira aberta.
Figura 18 Molde dos implantes utilizando silicona de condensao.
Figura 19 Radiograa panormica mostrando a distribuio dos implantes instalados e o paralelismo entre os mesmos.
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Figura 20 Fotograa clnica aps a instalao da prtese.
Figura 21 Fotograa clnica do lado direito aps a instalao da prtese.
Figura 22 Fotograa clnica do lado esquerdo aps a instalao da prtese.
Figura 23 Fotograa clnica com vista oclusal aps a instalao da prtese.
Figura 24 Fotograa clnica da paciente em sorriso aps a instalao da prtese. Observe o resultado satisfatrio alcanado.
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Mesmo nos dias atuais, a quantidade de estudos encontrados na literatura que relatam a realizao de protocolos com carga imediata em maxila escassa e quando se trata de uma maxila reconstruda essa escassez torna-se ainda maior, sendo necessrio ento maior nmero de investigaes cientcas com acompanhamento longitudinal para comprovarmos a viabilidade desta prtica.
2. No presente trabalho, a realizao de carga imediata foi possibilitada pela obteno de boa estabilidade primria dos implantes (30-40 Ncm). 3. A literatura pobre em trabalhos que mostrem a viabilidade da utilizao de carga imediata em maxila reconstruda, sendo necessrio maior nmero de investigaes cientcas.
Concluso
1. A utilizao de enxertos sseos autgenos para a reconstruo de maxilas atrcas uma opo vivel e previsvel, possibilitando a posterior instalao de implantes dentrios.
Endereo para correspondncia: Claudio Ferreira Nia (rea de CTBMF, FOP-Unicamp) Av. Limeira, 901 Bairro Areio Caixa Postal 52 13414-903 Piracicaba SP Tel.: (19) 2106-5325/8140-5392 claudionoia@fop.unicamp.br; claudioferreira2004@yahoo.com.br
Referncias 1. Atwood DA. Reduction of residual ridges: a major oral disease entity. J Prosthet Dent 1971;26:266-79. 2. Ashman A, Bruins P. Prevention of alveolar bone loss postextraction with HTR grafting material. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60:146-53. 3. Hjorting-Hansen E, Adawy AM, Hillerup S. The pattern of postoperative bone resorption following mandibular vestibulolingual sulcoplasty with free skin graft. J Oral Maxillofac Surg 1983;41:358-64. 4. Triplett RG, Schow SR. Autologous bone grafts and endosseous implants: complementary techniques. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:486-94. 5. Malevez C, Abarca M, Durdu F, Daelemans P. Clinical outcome of 103 consecutive zygomatic implants: a 6-48 months follow-up study. Clin Oral Impl Res 2004;15:18-22. 6. Nia CF, Ortega-Lopes R, Rodrgues-Chessa JG, Chaves Netto HDM, Nascimento FFAO, Mazzonetto R. Complicaes em xaes zigomticas: Reviso de literatura e anlise retrospectiva de 16 casos. Rev ImplantNews 2010;7(3):381-5. 7. Brnemark PI, Lindstrom J, Halln O, Breine U, Jeppson P-H, Ohman A. Reconstruction of the defective mandible. Scand J Plast Reconstr Surg 1975;9:116-28. 8. Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Impl 1997;12:767-76. 9. Montazem A, Valauri DV, St-Hilaire H, Buchbinder D. The mandibular symphysis as a donor site in maxillofacial bone grafting: a quantitative anatomic study. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:1368-71. 10. Schaaf H, Streckbein P, Lendeckel S, Heidinger KS, Rehmann P, Boedeker RH et al. Sinus lift augmentation using autogenous bone grafts and platelet-rich plasma: radiographic results. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106(5);673-8. 11. Valentini V, Gennaro P, Aboh IV, Longo G, Mitro V, Ialongo C. Iliac crest ap: donor site morbidity. J Craniofac Surg 2009;20(4):1052-5. 12. Souza JR, Ramalho AS, Mantesso A, Simone JL. Instalao de implantes osseointegrados com carga imediata. RGO 2003;51(4):358-64. 13. Bergkvist G, Nilner K, Sahlhom S, Karlsson U, Lindh C. Immediately loaded implants supporting xed prostheses in the edentulous maxilla: A preliminary clinical and radiologic report. Int J Oral Maxillofac Impl 2005;20(3):399-05. 14. Cannizzaro G, Leone M, Esposito M. Immediate functional loading of placed with apless surgery in the edentulous maxilla: 1-year follow-up of a single cohort study. Int J Oral Maxillofac Impl 2007;22(1):87-95. 15. Romanos GE, Nentwig GH. Immediate functional loading in the maxilla using implants with platform switching: ve-year results. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(6):1106-12. 16. Mezzomo RJ, Garbin CA, Schuh C, Rigo L. Anlise crtica dos estudos clnicos de carga imediata em prtese total superior implantossuportada. Rev ImplantNews 2010;7(4):465-70.
17. Degidi M, Nardi D, Piattelli A. Prospective study with a 2-year follow-up on immediate implant loading in the edentulous mandible with a denitive restoration using intra-oral welding. Clin Oral Implants Res 2010;21(4):379-85. 18. Eccellente T, Piombino M, Piattelli A, Perrotti V, Iezzi G. A new treatment concept for immediate loading of implants inserted in the edentulous mandible. Quintessence Int 2010;41(6):489-95. 19. Kronstrom M, Davis B, Loney R, Gerrow J, Hollender L. A prospective randomized study on the immediate loading of mandibular overdentures supported by one or two implants: a 12-month follow-up report. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25(1):181-8. 20. Stabile GAV. Avaliao retrospectiva de oito anos dos procedimentos implantodnticos associados ou no a procedimentos reconstrutivos realizados na rea de Cirurgia BucoMaxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba [dissertao]. Piracicaba: Universidade Estadual de Campinas; 2006. 21. Rodrguez-Chessa JG. Tratamento de maxilas atrcas por meio de xaes zigomticas. Anlise retrospectiva de 03 anos [tese]. Piracicaba: Universidade Estadual de Campinas; 2009. 22. Keller EE, Eckert SE, Tolman DE. Maxillary antral and nasal one-stage inlay composite bone graft: preliminary report on 30 recipient sites. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:438-47. 23. Nia CF, Chaves Netto HDM, Ortega-Lopes R, Rodrguez-Chessa JG, Mazzonetto R. Uso de enxerto sseo autgeno nas reconstrues da cavidade bucal. Anlise restrospectiva de 07 anos. Rev Port Estomatol Cir Maxillofac 2009;50(4):221-5. 24. Sadove AM, Nelson CL, Eppley BL, Nguyen B. An evaluation of calvarial and iliac donor sites in alveolar cleft grafting. Cleft Palate Craniofac J 1990:27(3):225-8. 25. Rudman RA. Prospective evaluation of morbidity associated with iliac crest harvest for alveolar cleft grafting. J Oral Maxillofac Surg 1997;55(3):219-23. 26. Cricchio G, Lundgren S. Donor site morbidity in two different approaches to anterior iliac crest bone harvesting. Clin Impl Dent Relat Res 2003;5(3):161-69. 27. Felice P, Pistilli R, Lizio G, Pellegrino G, Nisii A, Marchetti C. Inlay versus onlay iliac bone grafting in atrophic posterior mandible: a prospective controlled clinical trial for the comparison of two techniques. Clin Impl Dent Relat Res 2009;11(1):69-82. 28. Schaaf H, Lendeckel S, Howaldt HP, Streckbein P. Donor site morbidity after bone harvesting from the anterior iliac crest. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109(1);52-8. 29. Ostman PO, Hellman M, Sennerby L. Direct implant loading in the edentulous maxilla using a bone density-adapted surgical protocol and primary implant stability criteria for inclusion. Clin Implant Dent Rel Res 2005;7(1):60-9. 30. Mal P, Nobre MDA, Petersson U, Wigren S. A pilot study of complete edentulous rehabilitation with function using a new implant desing: case series. Clin Impl Dent Rel Res 2006;8(4):223-32.
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Branco P Basualdo A
ESTUDO CLNICO DUPLO-CEGO RANDOMIZADO CONTROLADO POR PLACEBO SOBRE USO PR-OPERATRIO DE ANSIOLTICO EM IMPLANTODONTIA
A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial on the preoperative use of anxiolytics in Implantology
RESUMO O emprego de ansiolticos no manejo de pacientes submetidos a cirurgias referido na literatura como uma abordagem ecaz no controle da ansiedade pr, trans e ps-procedimento. Baseando-se nessa premissa, o presente estudo clnico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo teve como objetivo avaliar o efeito ansioltico da administrao de Diazepam e Lorazepam em cirurgias de instalao de implantes dentrios. O desenho experimental consistiu em trs grupos de dez pacientes cada, que receberam as medicaes uma hora antes do procedimento grupo I: Diazepam; grupo II: Lorazepam; grupo III: placebo. Foram coletados dados de questionrios de ansiedade (pr e ps-operatrio) e de presso arterial e frequncia cardaca (pr, trans e ps-operatrio). No houve resultados signicativos quanto presso arterial, frequncia cardaca ou dados de ansiedade quando da diminuio desta com uso de Diazepam, Lorazepam e placebo. A reduo signicativa de ansiedade (atravs da anlise da presso sistlica e diastlica) ocorreu no perodo transcirrgico. O controle efetivo da ansiedade com o uso das referidas medicaes no foi observado. Unitermos Ansiedade ao tratamento odontolgico; Implantes dentrios; Ansiolticos; Procedimentos cirrgicos ambulatoriais.
ABSTRACT The use of anxiolytics to manage patients undergoing surgery is reported to be effective before, during, and after surgical procedures. Thus, this randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial aimed to analyze the anxiety-reducing effect of Diazepam and Lorazepam. The experimental design consisted of three groups with 10 patients each receiving the following medications 1 hour before the procedure: group I Diazepam; group II Lorazepam; and group III placebo. Data were collected from anxiety questionnaires (pre- and postoperatively). Also, arterial pressure and heart frequency were measured in the same periods. No signicant differences were found for arterial pressure, heart frequency, and questionnaires answers regarding anxiety levels with Diazepam, Lorazepam and placebo use. Signicant anxiety reduction (through systolic and diastolic pressure analysis) did occur on the trans-operatory period. Effective anxiety control using the above cited medication was not observed. Key Words Anxiety in dental treatment; Dental implants; Anxiolytics; Outpatient surgical procedures.
Recebido em nov/2011 Aprovado em nov/2011
Paula Branco* Alexandre Basualdo**

*Mestre em Odontologia, rea de Periodontia Universidade Luterana do Brasil, Ulbra/RS; Especialista em Implantodontia Centro de Estudos Odontolgicos Meridional, Ceom/RS. **Mestre em Odontologia, rea de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, e doutorando em Odontologia, rea de Cirurgia Bucomaxilofacial Universidade Luterana do Brasil, Ulbra/RS.
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Introduo
A alta frequncia de ansiedade frente aos procedimentos odontolgicos bem conhecida pelos cirurgiesdentistas, principalmente no que tange a instalao de implantes osseointegrados. Seu controle torna-se importante, uma vez que a ansiedade pr-operatria inuencia no sistema imunolgico, alterando a resposta s infeces e dicultando a cicatrizao1. Alguns estudos2-3, por exemplo, mostram que a dor durante cirurgia com implantes est signicativamente associada ao grau de ansiedade dos pacientes. Alguns mtodos para controle de ansiedade abrangem o uso de medicaes, geralmente benzodiazepnicos. Dentre esses, Diazepam, Lorazepam e outros derivados so largamente pesquisados, principalmente por autores4-6 da rea mdica, onde sua administrao quase rotineira e, na maioria das vezes, ecaz. De modo diferente da Medicina, pesquisas sobre ansiolticos com qualidade metodolgica de primeira linha so raros em Odontologia. No caso do Lorazepam, essa realidade ainda mais evidente. Alguns poucos estudos7-10 randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo mostram signicativo sucesso do Lorazepam no controle da ansiedade pr-operatria frente a extrao mltipla, exodontia de terceiro molar e tratamento de disfuno da articulao temporomandibular. Vale salientar que nenhuma pesquisa encontrada na literatura odontolgica envolvendo o emprego de Lorazepam frente cirurgia para implantes. No que se refere Implantodontia, os poucos estudos11-12 com qualidade metodolgica superior envolvem o Diazepam e outros benzodiazepnicos. Frente a outros tipos de cirurgias bucais, alguns estudos13-18 sobre a eccia de ansiolticos tambm envolvem o emprego de Diazepam ou outros benzodiazepnicos e no benzodiazepnicos. Sendo assim, a anlise da ansiedade pr, trans e ps-cirrgica torna-se interessante para a Implantodontia, viabilizando o aprimoramento de mtodos de controle desse transtorno psquico capaz de inuenciar o bom andamento da cirurgia; dessa forma, possibilita-se no somente o conforto do paciente, mas tambm do trabalho do prossional. Portanto, o presente estudo teve como objetivo avaliar o efeito ansioltico da administrao pr-operatria de Diazepam, Lorazepam e placebo em cirurgias de implantes dentrios. Alm disso, procurou analisar a hiptese de reduo de presso arterial e frequncia cardaca, bem como possveis diferenas entre escalas de ansiedade e perodos operatrios.
Metodologia
Amostra
Foi realizado estudo clnico randomizado, duplocego e controlado por placebo em 30 pacientes de ambos os gneros, com idades entre 20 e 64 anos ( 46,6 anos) candidatos a cirurgia de implantes dentrios no Curso de Especializao em Implantodontia do Centro de Estudos Odontolgicos Meridional (Ceom, Passo Fundo, Brasil). Os critrios de excluso foram: menores de 18 anos, dependentes qumicos, mulheres grvidas/em perodo de amamentao, pacientes que j utilizavam droga ansioltica e/ou antidepressiva, histrico de insucincia renal, alergia a benzodiazepnicos ou a qualquer medicao sedativa e glaucoma. O estudo foi aprovado pelo Comit Permanente de tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Unidade de Ensino Superior Ing (Uning, Maring, Brasil).
Perodo experimental
Os pacientes foram selecionados aps exame anamntico efetuado pelos alunos do curso. No dia da cirurgia, os pacientes selecionados foram examinados pela pesquisadora, que forneceu questionrio baseado na Escala de Ansiedade Dental de Corah19-20 para que o prprio paciente preenchesse. Depois, presso arterial e frequncia cardaca foram aferidas aps o paciente descansar por cinco a dez minutos. Durante o procedimento, o paciente encontrava-se sentado, a artria radial do brao esquerdo foi acessada por palpao e presso e batimentos cardacos foram aferidos por meio de monitor automtico de presso arterial calibrado (Visomat Handy IV, Incoterm, Alemanha), colocado sobre o pulso. Os sinais vitais foram comparados aos dados fornecidos pela Associao Americana do Corao para presso arterial considerou-se: normal (< 120/80 mmHg), pr-hipertenso (120/80 a 139/89 mmHg), hipertenso estgio 1 (140/90 a 159/99 mmHg) e hipertenso estgio 2 ( 160/100 mmHg); para batimentos cardacos por minuto (em repouso) considerou-se bradicardia (< 60) e taquicardia (> 100). Ao trmino dos exames descritos, os pacientes foram distribudos aleatoriamente em trs grupos de dez pacientes cada, que receberiam, uma hora antes do procedimento, as seguintes medicaes grupo I: Diazepam 10 mg; grupo II: Lorazepam 1 mg; grupo III: placebo. As medicaes foram confeccionadas em farmcia de manipulao (Natupharma, Passo Fundo, Brasil). A formulao do placebo consistia-se basicamente em farinha e gua deionizada, sendo que a prensagem permitiu que a cpsula fosse visualmente igual s de Diazepam e Lorazepam.
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Branco P Basualdo A
Essas duas ltimas tiveram sua formulao baseada no Valium (Roche, Brasil) e no Lorax (Wyeth, Brasil), respectivamente. As medicaes foram acondicionadas em frascos iguais etiquetados com smbolos diferentes, de maneira que no se pudesse diferenci-las. O prazo de validade foi estipulado pelo farmacutico. Perodos trans e ps-cirrgico: durante a cirurgia, presso arterial e batimentos cardacos foram novamente averiguados, aproximadamente, na metade do tempo necessrio para o seu trmino. As mesmas aferies foram realizadas ao nal da operao, em conjunto com o preenchimento de outro questionrio redigido pela pesquisadora e direcionado especicamente ao perodo ps-cirrgico. Ao nal do perodo experimental, os dados dos questionrios pr e ps-operatrio foram analisados separadamente. Para tanto, considerou-se a pontuao nal do questionrio de acordo com a somatria dos valores de cada resposta (na escala de 1 a 5), sendo o paciente classicado em uma das seguintes categorias20: at 5 pontos = muito pouco ansioso; 6 a 10 pontos = levemente ansioso; 11 a 15 pontos = moderadamente ansioso; 16 a 20 pontos = extremamente ansioso. A Figura 1 representa esquematicamente o desenho experimental: Estudo piloto: antes do estudo principal, realizou-se estudo piloto com dois pacientes para cada grupo teste e dois pacientes para o controle; a examinadora tambm estava cega para as medicaes utilizadas, assim como os pacientes. O desenho experimental foi semelhante ao estudo principal, sendo que o modelo piloto serviu para avaliar a aplicabilidade da metodologia em questo. Analisou-se a possibilidade de cronometrar o tempo cirrgico mdio, a m de aferir os sinais vitais em momento semelhante entre os grupos. A aplicabilidade de calibragem quanto aferio dos sinais vitais tambm foi averiguada, constatando-se sua inviabilidade; desse modo, preferiu-se utilizar um monitor automtico.
Anlise estatstica
Os dados da presso arterial sistlica e da frequncia cardaca foram comparados entre si nos perodos pr, trans e ps-operatrio e entre os grupos atravs do teste Anova. J os dados da presso arterial diastlica foram comparados entre si nos trs perodos e entre os grupos atravs do teste de Kruskal-Wallis, uma vez que no apresentaram distribuio normal. Os dados correspondentes aos questionrios foram analisados entre si no perodo pr e ps-operatrio e entre os grupos atravs do teste de Mann-Whitney. O nvel de signicncia estabelecido para o presente estudo foi de 5%.
Resultados
A Tabela 1 revela a distribuio das frequncias de presso sistlica e diastlica durante os trs diferentes perodos e com as medicaes empregadas. A sistlica demonstrou condies normais na frequncia de 13,3% no pr, 46,7% no trans e 10,0% no ps-operatrio, reetindo o efeito das medicaes utilizadas. Pr-hipertenso encontrou-se em 36,7%, 23,3% e 40,0% no pr, trans e ps-operatrios, respectivamente, demonstrando ansiedade presente antes da cirurgia, sua diminuio durante a mesma e sua elevao ao nal. As mesmas caractersticas foram observadas para hipertenso estgio 1 no decorrer dos perodos. J a hipertenso estgio 2 no esteve presente no transoperatrio, tendo diminudo quando da comparao entre pr e ps-procedimento. Quanto diastlica, houve padres de normalidade em 16,7% no pr, 56,7% no trans e 23,3% no ps-operatrio, demonstrando controle transcirrgico adequado. Observa-se decrscimo da pr-hipertenso e hipertenso estgio 1 com relativa reduo no transoperatrio. O mesmo observado na hipertenso estgio 2, com reduo no transcirrgico (3,3%). Na mesma tabela, com Lorazepam, a presso sist-
Anamnese Questionrio 1 Presso arterial Frequncia cardaca
Grupo I Diazepam Grupo II Lorazepam Grupo III placebo
Presso arterial Frequncia cardaca
Questionrio 2 Presso arterial Frequncia cardaca
Pr-cirrgico
Pr-cirrgico/ uma hora antes
Transcirrgico
Ps-cirrgico
Figura 1 Representao esquemtica do perodo experimental.
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TABELA 1 DISTRIBUIO DA FREQUNCIA (N, %) DE PRESSO ARTERIAL SISTLICA E DIASTLICA NOS PERODOS PR, TRANS E PS-OPERATRIO E COM LORAZEPAM, DIAZEPAM E PLACEBO
TABELA 2 DISTRIBUIO DA FREQUNCIA DE BATIMENTOS CARDACOS POR MINUTO (N, %) NOS PERODOS PR, TRANS E PS-OPERATRIO E COM LORAZEPAM, DIAZEPAM E PLACEBO
Perodo/medicao Pr-operatrio
Categoria Normotensa Pr-hipertensa Hipertensa estgio 1 Hipertensa estgio 2 Normotensa Pr-hipertensa Hipertensa estgio 1 Hipertensa estgio 2 Normotensa Pr-hipertensa Hipertensa estgio 1 Hipertensa estgio 2 Normotensa Pr-hipertensa Hipertensa estgio 1 Hipertensa estgio 2 Normotensa Pr-hipertensa Hipertensa estgio 1 Hipertensa estgio 2 Normotensa Pr-hipertensa Hipertensa estgio 1 Hipertensa estgio 2
Sistlica 4 (13,3) 11 (36,7) 12 (40,0) 3 (10,0) 14 (46,7) 7 (23,3) 9 (30,0) 0 (0) 3 (10) 10 (33,3) 7 (23,3) 5 (16,7) 10 (33,3) 9 (30,0) 11 (36,7) 0 (0) 7 (23,3) 12 (40,0) 8 (26,7) 3 (10,0) 4 (13,3) 9 (30,0) 12 (40,0) 5 (16,7)
Diastlica 5 (16,7) 10 (33,3) 7 (23,3) 8 (26,7) 17 (56,7) 9 (30,0) 3 (10,0) 1 (3,3) 7 (23,3) 8 (26,7) 9 (30,0) 6 (20,0) 11 (36,7) 11 (36,7) 5 (16,7) 3 (10,0) 10 (33,3) 9 (30,0) 5 (16,7) 6 (20,0) 8 (26,7) 7 (23,3) 9 (30,0) 6 (20,0)
Perodo Pr-operatrio
Categoria Bradicardia Normal Taquicardia Bradicardia Normal Taquicardia Bradicardia Normal Taquicardia Bradicardia Normal Taquicardia Bradicardia Normal Taquicardia Bradicardia Normal Taquicardia
Frequncia 2 (6,7) 26 (86,7) 2 (6,7) 2 (6,7) 27 (90,0) 1 (3,3) 3 (10,0) 26 (86,7) 1 (3,3) 0 (0) 28 (93,3) 2 (6,7) 6 (20,0) 22 (73,3) 2 (6,7) 1 (3,3) 29 (96,7) 0 (0)
Transoperatrio
Transoperatrio
Ps-operatrio
Ps-operatrio
Lorazepam
Lorazepam
Diazepam
Placebo
Diazepam
Placebo
lica normotensa apresentou-se em 33,3%, sendo 30,0% pr-hipertensos e 36,7% hipertensos estgio 1; no observado hipertenso estgio 2. Com Diazepam, os valores so de 23,3%, 40,0%, 26,7% e 10,0% para normotenso, pr-hipertenso, hipertenso estgio 1 e 2, respectivamente. Quanto ao placebo, as mesmas categorias correspondem a 13,3%, 30,0%, 40,0% e 16,7%. Os valores entre os grupos so semelhantes, sendo que a percentagem de normotensos foi relativamente maior com Lorazepam; hipertenso estgio 1 e 2 apresentaram-se maiores para placebo. Quanto presso diastlica, tem-se a frequncia de 36,7% para normotenso e pr-hipertenso, 16,7% para hipertenso estgio 1 e 10,0% para estgio 2 com a utilizao do Lorazepam. Para Diazepam, esses valores correspondem a 33,3%, 30,0%, 16,7% e 20,0%, respectivamente. Para placebo, as mesmas categorias corresponderam a 26,7%, 23,3%, 30,0% e 20,0%. Os valores tambm foram muito semelhantes entre os grupos, sendo o valor relativamente maior de hipertenso estgio 1 para placebo. A Tabela 2 apresenta a frequncia de batimentos cardacos por minuto, que se mostra linear e pouco alterada nos trs perodos, com leve diminuio no ps-operatrio. A tabela tambm mostra a distribuio das frequncias
TABELA 3 PRESSO SISTLICA, BATIMENTOS CARDACOS E PRESSO DIASTLICA COMPARADAS ENTRE LORAZEPAM, DIAZEPAM E PLACEBO
Sinais vitais
Medicao Lorazepam
n 10 10 10 10 10 10
Mdia Desvio-padro 2,03 2,23 2,60 2,07 1,87 1,97 Ranke 0,850 0,935 0,932 0,254 0,507 0,183
Anova (*p)
Sistlica
Diazepam Placebo Lorazepam
0,682
Batimentos cardacos
Diazepam Placebo
0,054
Kruskal-Wallis*p
Lorazepam Diastlica Diazepam Placebo

*p < 0,05 = signicncia estatstica.
10 10 10
40,57 45,50 50,43 0,315
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Branco P Basualdo A
TABELA 4 PRESSO SISTLICA, BATIMENTOS CARDACOS E PRESSO DIASTLICA COMPARADAS ENTRE OS PERODOS PR, TRANS E PSOPERATRIOS
Sinais vitais
Perodo Pr-operatrio
n 10 10 10 10 10 10
Mdia 2,47 B 1,83 A 2,57 B 2,00 1,97 1,93
Desviopadro 0,860 B 0,874 A 0,898 B 0,371 0,320 0,365
Anova (*p)
Sistlica
Transoperatrio Ps-operatrio Pr-operatrio
0,001
Batimentos cardacos
Transoperatrio Ps-operatrio
1,000
Ranke
Pr-operatrio Diastlica Transoperatrio Ps-operatrio
Kruskal-Wallis *p
10 10 10
54,37 B 30,77 A 51,37 B 0,000
dados correspondentes presso diastlica tambm no mostram diferena signicativa (p = 0,315). Da mesma forma, quando da comparao dos batimentos cardacos entre os grupos, no h associao signicante entre os mesmos (p = 0,054). A Tabela 4 mostra a comparao entre presso sistlica, diastlica e batimentos cardacos entre os perodos pr, trans e ps-cirrgicos. No caso da presso sistlica, observou-se diferena signicativa (p = 0,001) para o transcirrgico. Para os batimentos cardacos no ocorre diferena signicativa entre os perodos (p = 1,000). J para presso diastlica tambm ocorre diferena signicativa no perodo transcirrgico (p < 0,001). Resultados obtidos dos questionrios pr e psoperatrio so demonstrados na Tabela 5. Os questionrios so comparados entre si em relao medicao e em relao aos perodos operatrios, sem apresentar diferena estatisticamente signicativa.
Discusso
O presente estudo procurou analisar o quadro de ansiedade de pacientes submetidos a cirurgia de implantes dentrios sob a administrao pr-operatria de dois benzodiazepnicos (Diazepam e Lorazepam) e de placebo. Esses benzodiazepnicos foram escolhidos uma vez que so largamente pesquisados na Medicina, tendo sua eccia e segurana devidamente comprovadas h vrios anos, alm de apresentarem poucos efeitos colaterais importantes20-21. A amostra constituiu-se exclusivamente de pacientes candidatos cirurgia de implantes, visto que bem documentada a alta frequncia de ansiedade principalmente frente a procedimentos de natureza cirrgica. Desse modo, o modelo em estudo justicou-se atravs do conhecimento atual da inuncia do estresse na exacerbao da dor trans e ps-cirrgica e no funcionamento do sistema imunolgico1-3,22. A anlise da ansiedade foi realizada baseando-se na aferio de sinais vitais (presso arterial e batimentos cardacos) e nas respostas a questionrios especicamente direcionados ansiedade. Esses mtodos foram aplicados em conjunto, visto que a avaliao da ansiedade dicultada pela arbitrariedade e subjetividade de seus sintomas. Assim, embora os questionrios sejam considerados importantes, dados fsicos como os fornecidos pelos sinais vitais so muito mais precisos, pois no envolvem a subjetividade das respostas dadas pelos pacientes5,12,16,22. Alm disso, esses sinais vitais podem reetir o comportamento emocional do paciente, uma vez que seus valores podem aumentar signicativamente quando na presena de ansiedade23.
TABELA 5 COMPARAO ENTRE AS ESCALAS DE ANSIEDADE DENTAL PR E PS-OPERATRIA
Medicao Lorazepam Diazepam Placebo
Perodo Pr-operatrio Ps-operatrio Pr-operatrio Ps-operatrio Pr-operatrio Ps-operatrio
n 10 10 10 10 10 10
Mdia 12,80 8,20 10,70 10,30 12,00 9,00
Mann-Whitney U (*p) 0,060 0,865 0,206
Ranke
Pr-operatrio Ps-operatrio
30 30
34,47 26,53 0,056
dos batimentos cardacos de acordo com as medicaes usadas. Com Lorazepam no houve bradicardia e os batimentos normais e taquicardia foram de 93,3% e 6,7%, respectivamente. Para Diazepam, os valores foram 20,0% para bradicardia, 73,3% normal e 6,7% para taquicardia. No placebo, 3,3% apresentaram bradicardia e 96,7% valores normais, sem taquicardia. A Tabela 3 mostra a comparao de presso sistlica, diastlica e batimentos cardacos entre os grupos Lorazepam, Diazepam e placebo. Para presso sistlica, observam-se resultados semelhantes entre si sem diferena signicativa entre os grupos (p = 0,682). Os 44
Os valores de presso sistlica e diastlica foram analisados separadamente, pois representam os extremos de oscilao da presso arterial em torno de uma mdia24. Atualmente, aceito que o manejo da presso sistlica mais importante do que outros ndices, no que se refere hipertenso ou aos demais fatores de risco para doenas cardiovasculares. Para alguns pesquisadores25, a presso diastlica considerada um preditor mais forte para enfermidades nos pacientes mais jovens, enquanto a sistlica teria maior importncia em pacientes mais velhos. Tambm, no presente estudo, considerou-se que a leitura manual dos sinais vitais oferece algumas limitaes inerentes ao examinador e ao aparelho em questo, tais como a habilidade em detectar os sons de Korotkoff, as caractersticas e a frequncia de uso do aparelho, o poder de transmisso acurada e a interpretao dos sons de Korotkoff, falta de concentrao e diminuio da acuidade auditiva do examinador26-27. Frente a esses fatores, considerou-se tambm a inviabilidade de calibragem quanto ao exame dos sinais vitais para o presente estudo. Ao serem observados os dados referentes presso sistlica, vericou-se elevada frequncia de pr-hipertenso e hipertenso estgio 1 no pr-operatrio; no transoperatrio, houve elevada frequncia de normotensos. Esses dados reetem a administrao das medicaes antes da cirurgia, sendo considerados signicativamente menores no perodo transcirrgico (p = 0,001). Tendncia semelhante ocorreu na presso diastlica, com aumento de frequncia de normotensos no transcirrgico em relao ao perodo anterior, assim como diminuio de hipertenso estgio 1 e 2. Esses dados tambm esto associados utilizao de medicao antes da cirurgia e foram estatisticamente menores no transoperatrio (p = 0,000). Resultados semelhantes foram obtidos por outros estudos11,13, embora a metodologia utilizada tenha sido diferente. A anlise da presso sistlica e diastlica no foi feita separadamente por alguns autores11 que, mesmo assim, observaram que a mdia da presso arterial diminuiu signicativamente durante cirurgias de implantes dentrios aps administrao de Diazepam. Diminuio signicativa tanto da presso sistlica quanto da diastlica tambm foi observada aps a utilizao de Diazepam e placebo frente a diferentes procedimentos restauradores13. No entanto, a maioria das pesquisas4-6,12,15 apresenta como mtodo de avaliao da ansiedade fatores envolvendo escalas visuais anlogas, quantidade de anestesia utilizada no procedimento ou quantidade de analgsicos necessrios, no fornecendo possibilidade de comparao com os resultados obtidos atravs dos sinais vitais. Os batimentos cardacos tambm mostraram variao semelhante presso arterial entre os perodos cirr-
gicos, embora as mesmas tenham sido bem mais sutis, com batimentos normais de 86,7% no pr-operatrio, 90,0% no transoperatrio e 86,7% no ps-operatrio. A taquicardia tambm mostrou leve queda nesse ltimo perodo. Todavia, esses resultados no foram signicativos (p = 1,000). Tais caractersticas tambm foram observadas por alguns autores11, que mostraram tendncia de queda na frequncia cardaca aps o uso do Diazepam, quando comparado ao placebo, mas sem resultado signicativo. Nos demais estudos, a comparao entre perodos pr, trans e ps-operatrio no abordada. Na presente pesquisa, quando da vericao da presso sistlica frente s medicaes, tem-se frequncia maior de normotensos com Lorazepam, sem hipertenso estgio 2. H tambm frequncia maior de Os valores de presso pr-hipertenso com Diazepam; sistlica e diastlica foram o grupo placebo apresentou maior frequncia de hipertenso analisados separadamente, estgio 1 e 2. Porm, os resulpois representam os tados no foram signicativos (p = 0,682). No caso da diastextremos de oscilao lica, resultados semelhantes so da presso arterial em observados para normotensos. torno de uma mdia24. Hipertenso estgio 1 foi igual para ambos os ansiolticos e Atualmente, aceito que o menores que no placebo. No enmanejo da presso sistlica tanto, hipertenso estgio 2 teve frequncia igual com Diazepam mais importante do e placebo (20,0%) e menor para que outros ndices no que Lorazepam (10,0%). No houve diferenas signicativas entre os se refere hipertenso grupos (p = 0,315). ou aos demais fatores J os batimentos cardacos de risco para doenas foram considerados normais em 96,7% do grupo placebo, 93,3% cardiovasculares. do Lorazepam e de 73,3% no Diazepam. No ocorreu bradicardia com Lorazepam, sendo esse sinal vital maior para Diazepam. Quanto taquicardia, a mesma no ocorreu com placebo, estando presente em 6,7% nos outros dois grupos. Essas diferenas tambm no foram signicantes (p = 0,054). Em outra pesquisa13 no houve diferena signicativa quanto presso sistlica, diastlica e batimentos cardacos com o uso de Diazepam, placebo e grupo sem medicao. Outro estudo16 tambm mostrou que os valores de presso sistlica e diastlica no foram signicativos entre o grupo controle e grupo com Midazolam. Esses resultados so semelhantes queles obtidos por alguns autores17 que no observaram diferena signicativa
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entre a aplicao de Flunitrazepam e de placebo quanto presso sistlica, diastlica e batimentos cardacos. Da mesma forma, alguns autores28 demonstraram que os sinais vitais no possuam diferenas signicantes entre Lorazepam e placebo. No presente estudo, quando da comparao das respostas nos questionrios entre os perodos pr e ps-cirrgicos, no foi observada diferena signicativa (p = 0,056). O mesmo pde ser observado quando os questionrios foram analisados de acordo com a medicao utilizada: Lorazepam (p = 0,060), Diazepam (p = 0,865) e placebo (p = 0,206). Quanto a esse parmetro, alguns autores5 encontraram resultados semelhantes com o uso de escala visual anloga, comparando-se 0,1 mg/Kg de Diazepam e placebo. No foi observada diminuio relevante da ansiedade com o emprego de Lorazepam 1 mg, utilizando o mesmo tipo de anlise6. Atravs da anlise de outro tipo de escala de ansiedade, tambm, no foi encontrada reduo importante da mesma com uso de Midazolam, comparado ao placebo durante cirurgias de terceiros molares16. Resultados semelhantes foram demonstrados atravs de testes de memria; porm, autores14 apenas comparam Zaleplon ao Triazolam. No entanto, reduo signicativa da ansiedade com utilizao de Ziprasidona 20 mg e Diazepam 10 mg em relao ao placebo foi encontrada ao serem analisadas escalas visuais18. Como se pode observar, os resultados obtidos em estudos anteriores so bastante controversos entre si, tanto para os sinais vitais quanto para os questionrios. importante frisar que essas pesquisas foram realizadas com metodologias diferentes, que abrangem populao estudada, tipo de medicao (inclusive com concentrao e/ou via de administrao divergente), natureza do procedimento realizado no paciente (tanto ambulatorial quanto hospitalar), variedade de tcnicas anestsicas, modo de aferio dos sinais vitais, modelo de anlise para presso arterial, utilizao de outros fatores fsicos para avaliao e de outros tipos de questionrios. H tambm que se considerar a questo da existncia de utuao quanto aos valores de presso arterial no perodo de 24 horas, podendo apresentar-se mais alta de manh, com nova elevao no nal de tarde29. A mesma variao tambm pode ocorrer de acordo com a idade do paciente examinado, ou sob inuncia de outras medicaes sistmicas30. Em suma, os resultados do presente estudo no mostraram reduo signicativa da ansiedade frente cirurgia de implantes dentrios com o uso de Diazepam e Lorazepam. A diminuio signicativa de ansiedade (atravs da observao da presso sistlica e diastlica)
ocorreu no perodo transcirrgico, fato importante para o bom andamento da cirurgia, com maior conforto para o paciente e para o prossional. No entanto, esse ltimo fator possivelmente representa a inuncia sugestiva do emprego de uma pr-medicao sobre o paciente. Outro fator importante a ser frisado consiste no nmero da amostra utilizada (n = 30), o qual considerado restrito para que uma avaliao mais precisa desses resultados possa ser efetuada. Adicionalmente, mais pesquisas envolvendo uma populao maior devem ser realizadas no intuito de expandir o conhecimento sobre tcnicas efetivas de controle da ansiedade em Implantodontia.
Concluso
A anlise dos resultados desse estudo, levando em considerao as suas caractersticas metodolgicas, permite concluir que: No h diferenas signicativas quanto reduo de presso arterial sistlica, diastlica e frequncia cardaca com o emprego pr-operatrio de Diazepam, Lorazepam e placebo. No h diferenas signicativas quanto anlise da escala de ansiedade pr e ps-cirrgica frente a essas mesmas medicaes. A reduo da ansiedade foi signicante durante o perodo transcirrgico, representada pela diminuio da presso sistlica e diastlica. O controle efetivo da ansiedade frente a cirurgia de implantes dentrios com o uso das referidas medicaes no foi demonstrado.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea.
Endereo para correspondncia: Paula Branco Rua Tiradentes, 199 Apto. 601 Centro 99010-260 Passo Fundo RS Tel.: (54) 3312-47-54/3601-2106 paula.branco78@gmail.com
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Referncias 1. Marcolino JAM, Mathias LAS, Piccinini Filho L, Guaratini AA, Suzuki F, Alli LAC. Escala hospitalar de ansiedade e depresso: estudo da validade de critrio e da conabilidade com pacientes no pr-operatrio. Rev Bras Anestesiol 2007;57(1):52-62. 2. Eli I, Schwartz-Arad D, Baht R, Ben-Tuvim H. Effect of anxiety on the experience of pain in implant insertion. Clin Oral Implants Res 2003;14:115-8. 3. Schwartz-Arad D, Bar-Tal Y, Eli I. Effect of stress on information processing in the dental implant surgery setting. Clin Oral Impl Res 2007;18:9-12. 4. Ciccozzi A, Marinangeli F, Colangeli A, Di Stefano L, Antonuti S, Pilerci G et al. Anxiolysis and postoperative pain in patients undergoing spinal anesthesia for abdominal hysterectomy. Minerva Anestesiol 2007;73(7-8):387-93. 5. Duggan M, Dowd N, OMara D, Harmon D, Tormey W, Cunningham AJ. Benzodiazepine premedication may attenuate the stress response in daycase anesthesia: a pilot study. Can J Anesth 2002;49(9):932-5. 6. Park S H, Bang SM, Nam E, Cho EK, Shin DB, Lee JH et al. A randomized double-blind placebo-controlled study of low-dose intravenous Lorazepam to reduce procedural pain during bone marrow aspiration and biopsy. Pain Medicine 2008;9(2):249-52. 7. Barclay JK, Hunter KM, Jones H. Diazepam and lorazepam compared as sedatives for outpatient third molar surgery. Br J Oral Surg 1980;18(2):141-9. 8. Lele S, Hooper L. Pharmacological interventions for pain in patients with temporomandibular disorders (TMD) (protocol for a Cochrane Review). Oral Health Group, 2005(3) [on-line]. 9. Rubin J, Schweggmann I, Uys P. Lorazepam as a premedicant in dental surgery. S Afr Med J 1980;58(3):124-6. 10. Van der bijl P, Roelofse JA, Joubert JJ. Comparison of sublingual lorazepam with intramuscular diazepam as sedatives during oral surgery. J Oral Maxillofac Surg 1988;46(7):559-68. 11. Manani G, Baldinelli L, Cordioli G, Consolati E, Luisetto F, Galzigna L. Premedication with chlordemethyldiazepam and anxiolytic effect of Diazepam in Implantology. Anesth Prog 1995;42:107-12. 12. Manani G, Facco E, Cordioli A, Guarda-Nardini L, Berengo M, Mazzuchin M et al. Bispectral index in the sedation with intranasal midazolam and intravenous diazepam in dental practice. Minerva Stomal 2007;56(3):85-104. 13. Faraco FN, Armonia PL, Simone JL, Tortamano N. Assessment of cardiovascular parameters during dental procedures under the effect of benzodiazepines: a double blind study. Braz Dent Res 2003;14(3). Disponvel em: <www.scielo.com.br>. 14. Ganzberg SI, Dietrich T, Valerin M, Beck FM. Zaleplon (Sonata) oral sedation for outpatient third molar extraction surgery. Anesth Prog 2005;52:128-31.
15. Iizawa A, Oshima T, Kasuya Y, Dohi S. Oral tandospirone and clonidine provide similar relief of preoperative anxiety. Can J Anesth 2004;51(7):668-71. 16. Jerjes W, Jerjes WK, Swinson B, Kumar S, Leeson R, Wood PJ et al. Midazolam in the reduction of surgical stress: a randomized clinical trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100(5):564-70. 17. Lkken P, Rust PR. Flunitrazepam versus placebo premedication for anxiety control in general dental practice. Anesth Prog 1998;45:96-102. 18. Wilner KD, Anziano RJ, Johnson AC, Miceli JJ, Fricke JR, Titus CK. The anxiolytic effect of the novel antipsychotic ziprasidone compared with Diazepam in subjects anxious before dental surgery. J Clin Psychopharmacol 2002;22(2):206-10. 19. Corah NL. Development of a dental anxiety scale. J Dent Res 1969;48(4):596. 20. Ranali J, Andrade ED. Controle da ansiedade. In: Andrade ED, Ranali J. Emergncias Mdicas em Odontologia. So Paulo: Artes Mdicas; 2004. p. 21-25. 21. Donaldson M, Gizzarelli G, Chanpong B. Oral sedation: a primer on anxiolysis for the adult patients. Anesth Prog 2007;54:118-29. 22. Kaakko T, Murtomaa H. Factors predictive of anxiety before oral surgery: efcacy of various subject screening measures. Anesth Prog 1999;46:3-9. 23. Mancia G, Di Rienzo M, Parati, G. Ambulatory blood pressure monitoring use in Hypertension research and clinical practice. Hypertension 1993;21(4):510-24. 24. Yoshitomi Y, Nagakura C, Miyauchi A. Signicance of mean blood pressure for blood pressure control. Int Heart J 2005;46(4):691-9. 25. Sesso HD, Stampfer MJ, Rosner B, Hennekens CH, Gaziano M, Manson JE et al. Systolic and diastolic blood pressure, pulse pressure, and mean arterial pressure as predictors of cardiovascular disease risk in men. Hypertension 2000;36(11):801-7. 26. Pannarale G, Bebb G, Clark S, Sullivan A, Foster C, Coats AJ. Bias and variability in blood pressure measurement with ambulatory recorders. Hypertension 1993;22(4):591-8. 27. Staessen JA, OBrien ET, Thijs L, Fagard RH. Modern approaches to blood pressure measurement. Occup Environ Med 2000;57:10-520. 28. Weitz G, Homann N, von Jagow DC, Wellhner P, Sauer A, Ludwig D. Premedication with orally administered lorazepam in adults undergoing ERCP: a randomized doubleblind study. Gastrointest Endosc 2007;66(3):450-5. 29. Jones H, Atkinson J, Leary A, George K, Murphy M, Waterhouse J. Reactivity of ambulatory blood pressure to physical activity varies with time of day. Hypertension 2006;47(4):778-84. 30. Khattar RS, Swales JD, Dore C, Senior R, Lahiri A. Effect of aging on the prognostic significance of ambulatory systolic, diastolic, and pulse pressure in essential hypertension. Circulation 2001;104(10):783-9.
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DEFORMAO DO COLAR DE IMPLANTES COM JUNTA FRICCIONAL ESTUDO QUALITATIVO PRELIMINAR PELA ESPI
Deformation of the implant collar on frictional joint implants an Espi preliminary qualitative study
RESUMO A regio do colar cervical do implante constantemente exposta aos esforos mastigatrios/ parafuncionais, representando uma zona em potencial ocorrncia de deformaes, principalmente nos implantes de conexo interna e de reduzido dimetro. Estas sobrecargas representam um dos fatores responsveis pela perda ssea ao redor dos implantes. O presente estudo avaliou o comportamento do colar de implantes friccionais (Kopp) de dois dimetros (4,3 mm e 5,5 mm) sob cargas compressivas estticas (cntrica e excntrica) de duas intensidades (50 N e 100 N) por meio da Interferometria Eletrnica de Padres de Speckle (Espi Electronic Speckle Pattern Interferometry). A tcnica Espi consiste na comparao de imagens, de antes e aps o carregamento, obtidas a partir da reexo de uma fonte de luz laser incidida sobre um objeto real de superfcie rugosa, resultando em um padro de franjas. O estudo in vitro visou testar a aplicabilidade da tcnica Espi para avaliar implantes e a hiptese de que quanto maior o dimetro do implante, maior sua resistncia ao deslocamento. Foi possvel obter resultados qualitativos reprodutveis acerca da deformao ao nvel do colar do implante frente aos carregamentos, validando a tcnica. Franjas horizontais foram observadas nas cargas cntricas, demonstrando o deslocamento vertical do colar do implante e franjas diagonais nas cargas excntricas, demonstrando o deslocamento de forma oblqua. Estes deslocamentos podem sugerir a deformao sofrida pela amostra. A tcnica Espi mostrou-se vivel para avaliar as deformaes da regio observada e a hiptese foi conrmada, visto que no implante de menor dimetro houve maior deformao. Unitermos Implantes dentrios; Fora compressiva; Estresse mecnico; Interferometria.
ABSTRACT The collar region of osseointegrated implants is frequently exposed to masticatory/parafunctional loads, representing a potential area subjected to deformation, especially in narrowdiameter and internal connection dental implants. This study evaluated the effect of the collar of frictional implants (Kopp) at two different diameters (4.3 mm and 5.5 mm) under static compressive loads (centric and eccentric) of two magnitudes (50 and 100 N) through the Electronic Speckle Patterns Interferometry (Espi). The Espi is a technique still little used in dentistry that consists in comparing images before and after loading, obtained from the reection of a laser light source focused on a real object surface resulting in a fringe pattern. The in vitro study aimed to test the applicability of the ESPI technique and the hypothesis that as larger is the implant diameter, as greater is the resistance to strain at level of implant collar. It was possible to obtain reproducible qualitative results about the deformation of the implant collar when subjected to loading, validating this technique. Fringes were observed horizontally in the centric loads and diagonally in eccentric loads. These results may suggest the deformation suffered by the sample. The Espi technique was feasible to assess the deformation of the region observed and the hypothesis was conrmed, since the smaller implant diameter presented greater strain. Key Words Dental implants; Compressive load; Mechanical stress; Interferometry.
Recebido em set/2011 Aprovado em out/2011
Srgio Rodrigues Sizo* Marcus Vincius Yamazato Kanashiro* Edson Koji Takeshita* Ivo Contin** Mikiya Muramatsu*** Diogo Soga**** Tomie Toyota de Campos***** Dalva Cruz Lagan****** Matsuyoshi Mori*******
*Mestres em Cincias Odontolgicas, Prtese Dentria Fousp, So Paulo/SP. **Professor doutor do Departamento de Prtese Fousp; Coordenador do Curso de Formao em Cirurgia e Prtese Sobreimplantes Fundecto, So Paulo/SP. ***Professor associado do Departamento de Fsica Geral IF-USP, So Paulo/SP. ****Ps-doutor e especialista em Laboratrio IF-USP, So Paulo/SP, Brasil. *****Professora titular do Departamento de Prtese Fousp, So Paulo/SP. ******Professora titular e chefe do Departamento de Prtese Fousp, So Paulo/SP. *******Professor doutor do Departamento de Prtese Fousp; Professor do Curso de Especializao em Prtese Dentria Fundecto, So Paulo/SP.
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Sizo SR Kanashiro MVY Takeshita EK Contin I Maramatsu M Soga D de Campos TT Lagan DC Mori M
Introduo
Os implantes dentrios so constantemente expostos aos esforos mastigatrios e/ou parafuncionais. Estas sobrecargas transmitidas ao tecido sseo juntamente com a peri-implantite tm sido citadas na literatura e formam, atualmente, as duas correntes que tentam explicar a perda ssea ao redor dos implantes1-3. Enquanto nas conexes externas h maior frequncia de afrouxamento/fratura do parafuso de xao do pilar4-7, nas conexes internas, o colar do implante representa uma zona de fragilidade em potencial, principalmente em implantes de dimetro reduzido. Por maior que seja a resistncia fratura, deformaes desta regio podem ser inevitveis8-9. Os implantes com conexo cnica interna, ou conemorse, vm ganhando espao entre as empresas e se tornando uma opo quase unnime entre os prossionais, alavancados pelos bons resultados em estudos recentes9-11. A conexo friccional, mais conhecida como cone-morse puro ou real, apresenta o conjunto I-P retido apenas pelo efeito morse, sem a necessidade de parafusos. Esta ltima vem oferecendo bons resultados, muito embora o tipo de conexo no seja o fator mais determinante para a reduo das cargas ao nvel da crista ssea12. Nem mesmo o comprimento do implante parece apresentar tanta inuncia13. O maior problema vem sendo associado ao dimetro do implante8,13. Para se avaliar as tenses envolvidas com a perda ssea peri-implantar, a Odontologia tem utilizado a Anlise Fotoelstica1, a Extensometria (strain gauge)14 e o Mtodo dos Elementos Finitos (MEF)15-16; todos os mtodos apresentam algumas limitaes. A Interferometria Eletrnica de Padres de Speckle (Espi sigla em ingls, mais citada na literatura internacional) uma tcnica ptica no destrutiva que consiste, basicamente, na aquisio de padres de imagens obtidas a partir da reexo de uma fonte de luz laser incidida sobre um objeto fsico real de superfcie opticamente rugosa e pode acrescentar novas informaes s j existentes. Na estratgia de busca realizada na base de dados on-line Medline (via PubMed), apenas um grupo de pesquisa tem utilizado esta tcnica voltada rea da Implantodontia17. A presente pesquisa visou testar a aplicabilidade da tcnica Espi e a hiptese de que diferentes dimetros de implantes proporcionam diferentes deformaes ao nvel do colar do implante. liga de titnio Grau IV e apresentam superfcie tratada por jateamento com microesferas de titnio e subtrao escalonada com cidos uordrico e ntrico. Os implantes apresentam padro platform switching e conexo conemorse real, ou seja, interface implante/pilar retida pelo efeito morse (Figura 1). Minipilares R2 (Kopp, Curitiba, Brasil) de 4 mm de comprimento foram xados aos implantes por meio do instrumental bate conexo, conforme recomendao do fabricante. Sobre o pilar foi parafusada uma mesa de aplicao de carga confeccionada em liga de Co-Cr (StarLoy C, Dentsply-DeguDent, Hanau, Alemanha)3,18-19, ilustrados na Figura 2.
Figura 1 Implantes modelo Friccional II de 4,3 mm x 11 mm e 5,5 mm x 11 mm (Kopp).
Material e Mtodos
Foram selecionados implantes modelo Friccional II de 4,3 mm e 5,5 mm de dimetro por 11 mm de comprimento (Kopp, Curitiba, Brasil). Estes so compostos de 50
Figura 2 Ilustrao de como a mesa de aplicao de carga integrava o conjunto I-P.
As amostras foram confeccionadas de maneira semelhante ao recomendado em ensaios dinmicos de resistncia fadiga (ISO 14801:2007), divergindo principalmente quanto angulao de 30 do implante, neste caso, posicionado perpendicularmente ao solo (sem angulao). Uma mesa de aplicao de carga sobre o pilar e o teste realizado sob carregamento compressivo esttico. As cargas cntricas foram aplicadas no centro da mesa, paralelo ao longo eixo do implante, e as cargas excntricas distanciando-se 5 mm do centro da mesa. A exposio de 3 mm do colar do implante foi imprescindvel para a anlise da Espi, por se tratar da regio onde foram incididos os feixes de laser (Figura 3). A mesa de aplicao de carga compreendia uma pea intercambivel, a qual foi parafusada a cada pilar antes de cada teste por meio de um torqumetro manual Mitutoyo, com o torque de instalao ideal recomendado pelo fabricante (30 Ncm). A reexibilidade da amostra um dos fatores que favorece a visualizao20-21. Visando promover maior homogeneidade da reexo, as amostras tiveram seus colares pintados com verniz vitral (Acrilex Tintas Espe-
ciais S.A., So Bernardo do Campo, So Paulo, Brasil) e pincelados com purpurina de cobre (Odonto Larcon Comrcio e Indstria Ltda., Maring, Paran, Brasil), conforme demonstrado nas Figuras 4. Foram aplicados dois tipos de cargas compressivas estticas: 1) no centro da mesa de aplicao de carga, permitindo a transferncia de carga no longo eixo do implante (carga cntrica); 2) deslocada 5 mm de distncia do centro, permitindo a transferncia de carga fora do longo eixo do implante (carga excntrica)18, conforme ilustram as Figuras 5. Carregamentos de 50 N e de 100 N foram realizados individualmente em cada amostra.
Tcnica Espi
A tcnica Espi utilizada com sucesso nas indstrias automotiva, aeroespacial, eletrnica e biomdica. Alm disso, em muitos outros campos, como na pesquisa das propriedades dos materiais de construo, no comportamento dinmico de uma variedade de componentes, em ensaios no destrutivos e de fadiga, na mecnica das fraturas e na avaliao da conservao de obras de arte20.
Figura 3 Ilustrao do esquema de montagem da amostra.
Figuras 4 A. Amostra com camada de verniz e aplicao da camada de purpurina de cobre. B. Superfcie preparada para reeco da luz laser.
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Figuras 5 I. Carga no longo eixo do implante (cntrica). II. Carga fora do longo eixo do implante (excntrica). Os crculos delimitam a rea analisada.
Na Espi podem ser estudadas as propriedades da superfcie de diversos materiais, como: rugosidade, tenses, deformaes, deslocamentos, deexes, vibraes e variaes de temperatura, monitorando-se o seu estado esttico ou de forma dinmica. Quando se sobrepem as imagens antes e aps o carregamento compressivo, o resultado um padro de franjas, as quais se apresentam paralelas e igualmente espaadas e perpendiculares direo do deslocamento da amostra22. Um laser de He-Ne (10 mW, 632,8 nm ResearchModel 845, Newport, USA), espelhos, um cubo divisor de feixe e uma cmera CCD monocromtica modelo KP-M1U (Hitachi Denshi, Ltd., Japo) com resoluo de 13 m x 14 m pixels) integraram a mesa de testes em ptica (Newport, USA). A avaliao in vitro qualitativa foi permitida pela visualizao de franjas que aumentavam progressivamente, diminuindo-se o espaamento entre as mesmas, conforme o aumento da carga. As Figuras 6 demonstram um carregamento progressivo sequencial.
Resultados
Pde-se visualizar qualitativamente franjas na horizontal para as cargas cntricas e na diagonal para as cargas excntricas. A deformao foi sempre menor nas cargas de 50 N (Figuras 7b e 8b) em relao s cargas de 100 N (Figuras 7c e 8c). Na anlise dos resultados observou-se que a deformao foi sempre maior no implante de menor dimetro, tanto nas cargas de 50 N como nas de 100 N, em ambos os tipos de carga. A menor deformao ocorreu no implante de maior dimetro sob carga axial de 50 N e a maior deformao, no implante de menor dimetro, mediante carga cntrica de 100 N.
Figuras 6 Resultados qualitativos do carregamento progressivo (carregamento cntrico). No exemplo, quanto maior o carregamento maior a deformao da amostra. A. 10 N. B. 20 N. C. 30 N
Discusso
A sobrecarga das restauraes implantossuportadas est associada perda da crista alveolar ao redor dos implantes, uma vez que o excesso de carga pode causar microfraturas ou necrose celular do osso alveolar23. Acredita-se que quanto maior o dimetro dos implantes, menor a quantidade de tenses ao nvel sseo, por possuir maior volume e os componentes protticos serem mais resistentes deformao e fratura24-26. A presente pesquisa, ao testar dois dimetros de implante, conrmou esta hiptese. Implantes de dimetro reduzido so alternativas na reabilitao de reas com pouco espao interdental
Figuras 7 Demonstrao da aplicao de cargas cntricas (a) e resultados qualitativos no implante de maior dimetro com 50 N (b) e 100 N (c).
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Figuras 8 Demonstrao da aplicao de cargas excntricas (a) e resultados qualitativos no implante de maior dimetro com 50 N (b) e 100 N (c).
e/ou volume sseo limitado, oferecendo a possibilidade de tratamento com restauraes implantossuportadas e no havendo a necessidade de aumento sseo ou de procedimentos ortodnticos13,27-28. No entanto, preciso ter cautela para que se chegue a um consenso acerca de suas indicaes e provveis fatores limitantes, com base nos estudos in vitro e in vivo sobre o assunto. So poucos os ensaios clnicos envolvendo implantes de dimetro reduzido e, quando existentes, por vezes no so controlados ou apresentam pouco tempo de acompanhamento27-28. Apesar dos bons resultados quanto a osseointegrao, autores28, em um estudo clnico longitudinal, atriburam aos implantes de menor dimetro maior perda ssea a nvel da crista marginal. No incomum para o clnico situaes como o afrouxamento ou a fratura do parafuso de xao do pilar nas conexes externas4-7. Mecanicamente, as conexes internas parecem apresentar o melhor desenho, por apresentarem suas paredes internas mais longas, apesar de alguns autores contrariarem essa teoria29. O colar do implante representa uma zona de fragilidade, por maior que seja sua resistncia fratura, deformaes desta regio so inevitveis8-9. Em um estudo recente9, deformaes permanentes foram inevitveis aps atingir-se a fora mdia de 888 N. Na tcnica Espi deve-se ter o cuidado na aplicao de cargas para que esta no ultrapasse a faixa elstica da amostra, pois o sistema detecta deformaes da superfcie independentemente da faixa plstica ou elstica. O presente estudo no teve como objetivo alcanar a deformao plstica, visando manter todo o processo sob o regime de deformao elstica, utilizando-se a fora mxima de 100 N. As maiores deformaes foram observadas no im-
plante de menor dimetro e as menores no implante de maior dimetro. Este resultado vai ao encontro da hiptese de que quanto maior o dimetro menor a deformao, apontada por muitos autores24-26. Alm disso, as deformaes demonstraram ser maiores sob cargas de 100 N em relao s de 50 N, semelhantes aos obtidos por outros autores12. Ao contrrio de alguns mtodos utilizados para avaliar tenses, como o strain gauge, a Espi permite a anlise diretamente sobre objetos com formatos mais complexos, onde seria difcil a xao de clulas de carga, j que para a obteno de informaes no h necessidade de contato com a amostra. A nica premissa que se tenha bom campo visual da superfcie analisada22. Assim como o MEF, a Espi tambm utilizada nas indstrias automotiva e aeroespacial. No MEF realiza-se simulaes em estruturas, inclusive de grande porte, como avies e carros de Frmula 1, por exemplo. A Espi mais comumente indicada para se avaliar objetos menores, devido a limitao de espao na mesa ptica. Por outro lado, o MEF limita-se a realizar simulaes em modelos puramente matemticos e a Espi baseada em ensaios realizados no prprio objeto, fsico e real. Os custos da montagem da tcnica Espi so acessveis a grande parte de nossas universidades, transformando-a em uma alternativa interessante para a introduo da metrologia ptica em laboratrios didticos ou em projetos a serem desenvolvidos por alunos de graduao em disciplinas experimentais30.
Concluso
Considerando-se as limitaes da tcnica, pde-se concluir, sob o ponto de vista qualitativo, que as franjas
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sempre se dispuseram na horizontal nas cargas centralizadas (cntricas) e na diagonal nas cargas deslocadas do centro (excntricas), demonstrando a possibilidade de se avaliar deformaes nos modelos reais pela tcnica empregada. Na anlise dos resultados observou-se que a deformao foi sempre maior no implante de menor dimetro, tanto nas cargas de 50 N como de 100 N. A menor deformao ocorreu no implante de maior dimetro sob carga cntrica de 50 N e a maior deformao no implante de menor dimetro mediante carga cntrica de 100 N.
Agradecimentos: empresa Kopp, que forneceu os implantes e componentes utilizados na pesquisa, e ao Laboratrio Jlio, por oferecer todo suporte tcnico para a confeco das amostras, no havendo qualquer vnculo comercial com os autores.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Endereo para correspondncia: Matsuyoshi Mori (Fousp Departamento de Prtese) Av. Prof. Lineu Prestes, 2.227 Cidade Universitria 05508-000 So Paulo SP mmori@usp.br
Referncias 1. Bernardes SR, de Araujo CA, Neto AJ, Simamoto Jr P, das Neves FD. Photoelastic analysis of stress patterns from different implant-abutment .interfaces. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(5):781-9. 2. Coelho PG, Sudack P, Suzuki M, Kurtz KS, Romanos GE, Silva NR. In vitro evaluation of the implant abutment connection sealing capability of different implant systems. J Oral Rehabil 2008;35(12):917-24. Epub 2008 Oct 29. 3. Perriard J, Wiskott WA, Mellal A, Scherrer SS, Botsis J, Belser UC. Fatigue resistance of ITI implant-abutment connectors a comparison of the standard cone with a novel internally keyed design. Clin Oral Implants Res 2002;13(5):542-9. 4. Hoyer SA, Stanford CM, Buranadham S, Fridrich T, Wagner J, Gratton D. Dynamic fatigue properties of the dental implant-abutment interface: joint opening in wide-diameter versus standard-diameter hex-type implants. J Prosthet Dent 2001;85(6):599-607. 5. Quek CE, Tan KB, Nicholls JI. Load fatigue performance of a single-tooth implant abutment system: effect of diameter. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21(6):929-36. 6. Mattos FR, Elias CN, Motta SHG. Morfologia, resistncia fadiga e compresso dos implantes Nobel Biocare de corpo nico e dois corpos. ImplantNews 2009;6(5):493-8. 7. Santos MD, Pfeifer AB, Silva MR, Sendyk CL, Sendyk WR. Fracture of abutment screw supporting a cemented implant-retained prosthesis with external hexagon connection: a case report with sem evaluation. J Appl Oral Sci 2007;15(2):148-51. 8. Aka K, Cehreli MC, Iplikcioglu H. Evaluation of the mechanical characteristics of the implantabutment complex of a reduced-diameter morse-taper implant A nonlinear nite element stress analysis. Clin Oral Implants Res 2003;14:444-54. 9. Copped AR, Bersani E, Mattos MG, Rodrigues RC, Sartori IA, Ribeiro RF. Fracture resistance of the implant-abutment connection in implants with internal hex and internal conical connections under oblique compressive loading: an in vitro study. Int J Prosthodont 2009;22(3):283-6. 10. Mangano C, Mangano F, Shibli JA, Tettamanti L, Figliuzzi M, dAvila S et al. Prospective evaluation of 2,549 Morse taper connection implants: 1- to 6-year data. J Periodontol 2011;82(1):52-61. Epub 2010 Jul 27. 11. Aloise JP, Curcio R, Laporta MZ, Rossi L, da Silva AM, Rapoport A. Microbial leakage through the implant-abutment interface of Morse taper implants in vitro. Clin Oral Implants Res 2010;21(3):328-35. Epub 2010 Jan 13. 12. ehreli MC, Aka K, Iplikioglu H. Force transmission of one- and two-piece morsetaper oral implants: a nonlinear nite element analysis. Clin Oral Implants Res 2004;15(4):481-9. 13. Himmlov L, Dostlov T, Kcovsk A. Inuence of implant length and diameter on stress distribution: A nite element analysis. J Prosthet Dent 2004;91(1):21-5. 14. Duyck J, Van Oosterwyck H, Vander Sloten J, De Cooman M, Puers R, Naert I. Magnitude and distribution of occlusal forces on oral implants, supporting xed prostheses: an in vivo study. Clin Oral Impl Res 2000;11(5):465-75. 15. Mori M, Vasconcelos AB, Anduezza A, Silva EM. Tenses internas em prtese parcial
16.
17. 18. 19.
20.
21. 22.
23.
24. 25.
26.
27. 28. 29.
30.
xa com dois sistemas de reteno corono-radicular: mtodo de elementos nitos. Rev Bras Odontol 2002;59(03):206-10. Sendyk CL, Quaresma SET, Cury PR, Sendyk W. A nite element analysis of two different dental implants: stress distribution in the prosthesis, abutment, and supporting bone. J Oral Implantol 2008;34:1-6. Wahl G, Lang H. Deformation at the implant interface to prosthetic superstructure: an interferometric approach. Clin Oral Implants Res 2004;15:233-8. Bernardes SR, de Araujo CA, Neto AJ, Gomes VL, das Neves FD. Anlise fotoelstica da unio de pilar a implantes de hexgonos externo e interno. ImplantNews 2006;3(4):355-9. Verssimo AG. Anlise de tenses geradas por implantes de dimetro largo e junes hexagonal externa, hexagonal interna e cnica interna [dissertao]. Uberlndia: Universidade Federal de Uberlndia, Faculdade de Odontologia; 2007. Rodrguez D, Moreno V, Gallas M, Abeleira MT, Surez D. In-plane electronic speckle pattern of interference (ESPI) with optical bre system applied to the study of the human jaw. Med Eng Phys 2004;26(5):371-8. Silva ER. Estudo das propriedades do biospeckle e suas aplicaes [dissertao]. So Paulo: Universidade de So Paulo, Instituto de Fsica; 2007. Saito EH. Medio de tenses em componentes mecnicos utilizando a tcnica ESPI [dissertao]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Engenharia Mecnica; 2010. Ko CC, Douglas WH, DeLong R, Rohrer MD, Swift JQ, Hodges JS et al. Effects of implant healing time on crestal bone loss of a controlled-load dental implant. J Dent Res 2003;82(8):585-91. Kamposiora P, Papavasiliou G, Bayne SC, Felton DA. Stress concentration in all-ceramic posterior xed partial dentures. Quintessence Int 1996;27(10):701-6. Sendyk CL. Distribuio das tenses nos implantes osseointegrados - anlise no linear em funo do dimetro do implante e do material da coroa prottica [tese]. So Paulo: Universidade de So Paulo, Faculdade de Odontologia; 1998. Petrie CS, Williams JL. Comparative evaluation of implant designs: inuence of diameter, length, and taper on strains in the alveolar crest. Clin Oral Impl Res 2005;16:486-94. Froum SJ, Cho SC, Cho YS, Elian N, Tarnow D. Narrow-diameter implants: a restorative option for limited interdental space. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27(5):449-55. Degidi M, Piattelli A, Carinci F. Clinical outcome of narrow diameter implants: a retrospective study of 510 implants. J Periodontol 2008;79(1):49-54. Ribeiro CG, Maia ML, Scherrer SS, Cardoso AC, Wiskott HW. Resistance of three implant-abutment interfaces to fatigue testing. J Appl Oral Sci 2011 Jul 1. pii: S167877572011005000018. [Epub ahead of print] Silva ER, Muramatsu M. O fenmeno do speckle como introduo metrologia ptica no laboratrio didtico. Rev Bras Ensino Fs 2007;29(2):283-6.
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ANLISE DA INTERFACE PILAR/IMPLANTE EM IMPLANTES CONE-MORSE APS CICLAGEM MECNICA

Analysis of the implant-abutment interface in cone-morse dental implants after mechanical cycling
RESUMO O objetivo deste trabalho foi avaliar, por meio de microscopia eletrnica de varredura aps ciclagem mecnica, a interface implante/pilar de um sistema de encaixe cone-morse. Quatro implantes, com sistema de encaixe do tipo cone-morse, receberam um pilar prottico slido, parafusado seguindo as recomendaes de torque do fabricante (25 Ncm). As amostras receberam 345.600 ciclos em uma mquina de ensaio de fadiga, cuja carga aplicada foi de 80 N e frequncia de 4 Hz. Estes implantes foram levados ao Microscpio Eletrnico de Varredura (MEV) e 32 imagens (16 imagens pr-ciclagem e 16 ps-ciclagem) das interfaces foram realizadas com aumentos de 1.000 e 5.000 vezes. As fendas marginais das interfaces, pr e ps-ciclagem mecnica, foram mensuradas com o auxlio de um software apropriado (Image Pr-plus 4.1). Os dados obtidos foram analisados pelo teste t Student (p = 0,05). Pelas anlises morfolgicas e estatsticas foi possvel vericar diferenas signicantes entre as tomadas de imagens, antes e depois do teste de ciclagem mastigatria simulada, em que o sistema de cone-morse obteve mdia das fendas pr-ciclagem mecnica de 3,34 2,17 m e mdia das fendas ps-ciclagem mecnica de 1,35 0,64 m. Desta forma, foi possvel concluir que aps a ciclagem mecnica, houve diminuio signicativa da extenso do gap e da conexo pilar/implante do sistema conemorse, com melhor adaptao e capacidade de selamento ao nvel do microgap. Unitermos Implantes dentrios; Conexo cone-morse; Interface implante/pilar; Ciclagem mecnica.
ABSTRACT The aim of this study was to measure and compare the implant-abutment interface of a Morse taper tting system before and after cyclic loading. Four implants with tapered connections received an abutment solid screwed according to manufacturers recommendations (25 Ncm). All samples were subjected to 345,600 cycles using a fatigue-testing machine, under 80 N load and 4Hz frequency. After, 32 images (16 pre-cycling and 16 post-cycling) of these interfaces were investigated by SEM in increments of 1.000 x and 5.000 x. Marginal gaps of these interfaces before and after cyclic were measured with the aid of appropriate software (Image Pro-plus 4.1). Data were analyzed by Students t test (p = 0.05). By morphological analysis and statistics, we observed signicant differences on the mean interfacial values before (3.34 2.17 m) and after (1.35 0.64 m) mechanical tests. Thus, it was possible to observe a signicant decrease in gap extension, which determines better adaptation and sealing ability. Key Words Dental implants; Morse taper connection; Implant-abutment interface; Cyclic loading.
Recebido em set/2011 Aprovado em nov/2011
Frederico De Araujo Pereira* Nilton De Bortoli Jnior** Lucas Massaru Nomiyama*** Mrio Srgio De Bortoli*** Srgio Alexandre Gehrke****
*Cirurgio-dentista, aluno do Curso de Especializao Universidade Paulista, So Paulo/SP. **Coordenador do Curso de Especializao Universidade Paulista, So Paulo/SP. ***Professores do Curso de Especializao Universidade Paulista, So Paulo/SP. ****Pesquisador Ncleo de Desenvolvimento de Materiais Metlicos da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre/RS.
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Pereira FA De Bortoli Jr. N Nomiyama LM De Bortoli MS Gehrke SA
Introduo
O desao de substituir o elemento dental ausente e ter previsibilidade no tratamento proposto impulsiona o constante desenvolvimento de novos materiais e tcnicas odontolgicas. O prognstico da longevidade do tratamento apresenta altos ndices de sucesso, acima de 90%1. A maioria dos estudos indica sucesso satisfatrio nas prteses implantossuportadas; contudo, nas avaliaes clnicas longitudinais so relatadas complicaes mecnicas e/ou microbiolgicas2, que no atuam de modo decisivo e isolado, podendo resultar no insucesso da terapia com implantes. Dentre as complicaes, a mais frequente o afrouxamento do pilar3-4. A frequente ocorrncia destes problemas tem exigido o desenvolvimento de mecanismos para minimizar o afrouxamento do parafuso. Na pr-carga, que a tenso gerada no aperto dos parafusos para manter os componentes unidos, ocorre o alongamento das roscas do parafuso, o que causa uma fora tnsil ou pr-torque e determina a estabilidade da conexo prottica e o afrouxamento dos parafusos5. Quanto maior a pr-carga, maior a resistncia ao afrouxamento da conexo6. Alguns fatores podem inuenciar a pr-carga: o material dos componentes e dos parafusos7-8, a rugosidade da superfcie9, o torque aplicado10, a adaptao dos componentes11 e a fadiga12. A preciso na fabricao dos componentes e o torque aplicado nos parafusos dos componentes protticos determinam o nvel de adaptao na interface pilar/implante; ainda, a desadaptao reduzida quando aplicado o torque ideal preconizado pelo fabricante6,13. O desenho da conexo prottica influencia na integridade mecnica, na fora de unio e na estabilidade da mesma14. Recentes estudos indicam potencial vantagem mecnica na estabilidade de conexes do tipo cone-morse em comparao a conexes hexagonadas15, apresentando, ainda, um comportamento clnico satisfatrio16. Essas possuem um travamento mecnico friccional da superfcie do pilar com a superfcie interna do implante, o que resulta em reduzida perda de pr-carga, menor micromovimentao durante as cargas, menor incidncia de afrouxamento ou fratura do parafuso do pilar prottico17. O presente trabalho teve por objetivo a anlise atravs de microscopia eletrnica de varredura da interface pilar/implante no sistema de implantes cone-morse aps ciclagem mecnica de fadiga, observando-se possveis alteraes estruturais nessa rea que comprovem o melhor desempenho desse tipo de implante. 60
Material e Mtodos
Foram utilizados para esse estudo quatro implantes de conexo tipo cone-morse de 4,0 mm de dimetro por 11 mm de comprimento (Implacil Produtos Odontolgicos, Implantes De Bortoli, So Paulo, Brasil) e quatro pilares para cimentao tipo slido (pilar UN II Cone Morse) de dimenses originais (4,5 x 4,0 x 5,5 mm), fornecidos pelo mesmo fabricante (Figura 1a). Esses foram novamente levados ao torno Citizen, modelo Cincom C16 1M7A, em baixa rotao e farta irrigao para evitar alteraes nas estruturas metlicas, onde tiveram seu dimetro reduzido para 2,6 mm para possibilitar a tomada das imagens da interface (Figura 1b). Aps a usinagem, os pilares retos foram lavados em cuba ultrassnica com gua e permaneceram sob ao desta durante 20 minutos, para a remoo de resduos provenientes dos cortes realizados.
Figuras 1 Imagens fotogrcas do formato original do implante e do pilar utilizados. A. Esquema demonstrando a poro do pilar diminuda. B. Imagem de MEV aps a usinagem do pilar.
Foram elaborados dois grupos: grupo controle (G1), onde foram tomadas as medidas dos conjuntos antes da ciclagem mecnica, e grupo experimental (G2), onde foram tomadas as medidas dos conjuntos aps receberam ciclagem mecnica. Para isso, foram efetivados 345.600 ciclos, proporcional a 14 meses de funo12, com frequncia de 4 Hz e carga de 80 N, sendo que o protocolo de valores de carga e frequncia do ciclo mastigatrio simulados teve seu embasamento em vrios estudos12,18. O teste foi concludo com os corpos de prova imersos em gua temperatura ambiente, em torno de 30 graus centgrados (Figura 2). A carga foi aplicada no sentido do longo eixo do pilar/implante, com uma rotao anti-horria de 30, tentando-se
Figura 3 Imagem demonstrando os quatro pontos onde foram realizadas as imagens. Figura 2 Imagem da amostra posicionada no equipamento, totalmente submersa em gua.
simular situao mais crtica, pois esse sentido da carga poderia levar a soltura desse tipo de conexo. Com o implante xado em uma morsa de bancada, foi aplicado o torque de 25 Ncm, atravs do torqumetro analgico Tohnichi modelo BTG 60 CN S (Japan). Aps dez minutos do torque inicial, uma nova aplicao de torque com a mesma intensidade do torque inicial foi realizada para minimizar o efeito da sedimentao e ajudar na manuteno de uma pr-carga tima, como protocolo sugerido por alguns autores18. Para a obteno das imagens foi utilizado um microscpio eletrnico de varredura da marca Jeol, modelo JSM 5310, do Departamento de Microscopia Eletrnica de Varredura do Inpe/LAS Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais/Laboratrio Associado de Materiais e Sensores (USP/SP), com aumentos de 1.000 e 5.000 vezes. Ao redor da superfcie do conjunto pilar/implante, na plataforma do implante, foi realizada marcao (ranhura) com broca de alta rotao, para identicar quatro pontos para a tomada de imagens. A partir da ranhura, no sentido horrio, foram determinados os pontos para captura das imagens, identicados pelas letras A, B, C e D (Figura 3). Foram confeccionados quatro cilindros de PVC com altura de 15 mm, dimetro externo de 15 mm e dimetro interno de 12 mm. Os corpos de prova (pilar/implantes) foram posicionados nesses cilindros com o auxlio de um dispositivo paralelizador, para a centralizao dos mesmos nos eixos vertical e horizontal.
Para ter maior proximidade das condies reais, uma resina epxi lquida foi utilizada como suporte para os implantes, simulando o trabeculado sseo, pois esse tipo de resina possui um mdulo de elasticidade de 0,21 x 109 N/m2, que prximo ao mdulo de elasticidade do osso trabeculado humano (0,14 x 109 N/m2)19. Para isso, depois de centralizados os implantes, iniciou-se a manipulao da resina Araldite GY 279 BR e do endurecedor Aradur 2963 BR, conforme recomendaes do fabricante, iniciando-se o preenchimento dos cilindros de PVC com a resina, de modo gradual para no ocorrer incluso de bolhas de ar, e os implantes foram includos. O preenchimento da resina foi cerca de 1 mm abaixo do topo (Figura 4) da superfcie da plataforma do conemorse, para prevenir a entrada de resina no interior da fenda, cando assim estruturados os quatro corpos de prova. Assim, os conjuntos caram retos em relao mesa da mquina. Essa mquina possui quatro pistes acoplados s pontas de poliacetal, com dimetro de 10 mm cada uma. Aps a ciclagem, novas imagens foram tomadas no MEV. Os corpos de prova foram lavados em cuba ultrassnica com gua, onde permaneceram por 20 minutos para a remoo de eventuais resduos indesejveis s tomadas de imagens. Como os implantes estavam envolvidos por resina e cilindro de PVC, todos os conjuntos foram metalizados. Cada um dos quatro conjuntos foi dividido em quatro quadrantes (A, B, C e D), para a tomada de imagens,
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foi realizada marcao no centro dessa e outras duas com 3 m para cada lado. Essas foram transformadas, em mdia, de modo que cada implante tivesse quatro medies para ambos os grupos. Para a anlise estatstica utilizou-se o teste t Student pareado, de modo que a mdia da fenda de cada quadrante, de cada implante, fosse comparada antes e aps a ciclagem mecnica.
Resultados
Os resultados foram divididos em anlise morfolgica descritiva das imagens com aumento de 1.000 vezes e para anlise estatstica das mensuraes utilizou-se as Figura 4 Detalhe do posicionamento do conjunto pilar/implante includos na resina. imagens com aumento de 5.000 vezes. A anlise morfolgica das fendas na interface pilar/implante, das imagens dos quatro quadrantes de cada conjunto, demonstrou que o grupo G2 apresentou maior nmero de rebarbas nos pilares protticos, quando comparadas com as imagens do grupo G1, provavelmente, decorrentes de microdeformao e microintruso do pilar, devido carga recebida. Ficou bastante ntida a diminuio do tamanho das fendas para o grupo G2, caracterizando a diferena entre os grupos, o que pode ser visualizado na sequncia de imagens das Figuras 6. A anlise estatstica foi elaborada com as mensuraes das interfaces pilar/ implante (Figuras 7), sendo tabuladas em uma planilha eletrnica e as mdias das Figura 5 Imagem da tela do computador com as medies realizadas medies de cada quadrante foram obtidas e os respectivos valores obtidos pelo software. (Tabela 1). Os dados foram tabulados e analisados pelo teste t Student pareado, de modo que a mdia da fenda de cada quadrante, de cada implante, obtendo-se 32 imagens em cada grupo, com aumentos de fosse comparada antes e aps a ciclagem mecnica (Ta1.000 e 5.000 vezes, sendo 16 imagens para cada aumento, bela 1). totalizando 64 imagens, sendo as imagens obtidas a partir Como o valor encontrado de p (0, 0006) menor do de uma tomada oclusal, com isso, pde-se avaliar se houve que o nvel de signicncia pr-determinado (5%) foi posaproximao das interfaces e quantic-la. svel demonstrar que existem diferenas estatisticamente Para a tomada das medidas da interface pilar/implansignicantes entre as mdias das fendas analisadas. Pela te utilizou-se a ampliao de 5.000 vezes, sendo para isso anlise estatstica, a mdia das fendas pr-carga foi de utilizado o software Image Pr-Plus 4.1 (Media Cyberne3,34 + 2,17 m e a mdia das fendas ps-carga foi de tics, P .L.). As medies foram realizadas em trs pontos 1,35 + 0,64 m, demonstrando diminuio das fendas de cada fenda, em cada imagem, conforme demonstra a ps-ciclagem de simulao mastigatria. Figura 5, onde, do comprimento total da fenda na imagem, 62
TABELA 1 MDIA E DESVIO-PADRO DAS FENDAS ANALISADAS EM CADA QUADRANTE (EM MICRMETROS)*
Implante
Posio de leitura A B
Sem carga Com carga 1,343 5,166 0,839 1,118 3,177 1,043 2,866 2,946 5,528 0,991 1,207 3,841 7,547 6,512 4,990 1,385 1,041 0,964 0,875 1,210 0,583 2,022 1,375 1,015 0,846 0,683 1,324 1,794 2,678 2,718
Figuras 6 As imagens superiores correspondem ao grupo G1 dos implantes I, II, III e IV nas quatro posies onde as imagens foram capturadas. As imagens inferiores de cada sequncia correspondem ao grupo G2 de cada implante, sendo todas com aumento de 1.000 vezes.
I C D A B II C D A B III C D A IV B C D Mdia dp
*teste t pareado (p = 0,0006).
II
4,372 1,111 3,34 2,17 1,35 0,64
III
IV
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Figuras 7 Imagens das medies em MEV para a quanticao das interfaces.
Figura 8 Box plot dos grupos analisados.
Pela anlise da Figura 8, pde-se vericar que aps a ciclagem mecnica houve diminuio das fendas entre os pilares e os implantes.
Discusso
Este trabalho visou contribuir para melhor entendimento sobre o sistema de unio pilar/implante, de dois estgios, conexo cone-morse, devido crescente utilizao e ao desenvolvimento deste sistema por cirurgiesdentistas e fabricantes de implante, alm de apresentarem 64
clinicamente, na atualidade, nveis de sucesso elevados, acima de 97%1. Os estudos longitudinais de acompanhamento clnico nas diferentes conexes pilar/implantes disponveis demonstraram o sucesso dos implantes osseointegrados com a utilizao de prteses unitrias17. O afrouxamento do pilar deve ser prevenido, pois causa desconforto ao paciente, exige tempo clnico do prossional para solucionar o caso, pode causar reaes teciduais20, perda ssea ao redor do implante e at fratura do implante21. No momento em que apertado um parafuso do pilar pela primeira vez dentro de um implante, o contato entre as roscas do implante e do parafuso ocorrer apenas nas microrrugosidades presentes nas superfcies envolvidas6. Uma reduo de 2% a 10% na pr-carga deve ocorrer dentro dos primeiros segundos ou minutos aps o apertamento como resultado desse relaxamento, fenmeno denominado de sedimentao22. Para minimizar este problema, recomenda-se reapertar o parafuso com o mesmo valor de torque, dez minutos aps o torque inicial aplicado18,23, sendo a mesma metodologia empregada nesse trabalho. Na conexo cone-morse, o pilar prottico unido ao implante pelo parafuso e adeso por atrito, com travamento mecnico (travamento friccional) da superfcie interna do implante com a superfcie do pilar de prtese. Esse tipo de travamento permite que o componente prottico
tenha perda de pr-carga muito reduzida, diminuindo a possibilidade de micromovimentao durante as cargas, no sobrecarregando o parafuso de xao24. Assim, ocorre concentrao de pontos de tenso sobre as superfcies sobrepassantes do cone-morse, de modo a deixar o parafuso de reteno apenas com papel secundrio, reduzindo as falhas mecnicas14. Esse fenmeno de aumento de torque de remoo do componente prottico em relao ao torque inicial de aperto conhecido como solda fria ou soldadura fria14. Diversos estudos clnicos apresentaram altos ndices de sucesso das restauraes e dos implantes cone-morse de dois estgios1,24-26. Entretanto, a literatura carente de estudos que relacionem a extenso do gap na interface pilar/implante em implantes de dois estgios de cone-morse, pr e ps-ciclagem mecnica; por isso, a proposio deste estudo. Devido s inmeras cargas que incidem sobre a superfcie oclusal, cntricas e excntricas, durante o ciclo mastigatrio, os corpos de prova foram submetidos ciclagem mecnica. A carga mastigatria simulada nesse estudo teve intensidade de 80 N, a uma frequncia de 4 Hz, foram realizados 345.600 ciclos por amostra, o equivalente a aproximadamente 14 meses de funo. O protocolo de valores de carga e a frequncia do ciclo mastigatrio simulados tm seu embasamento em vrios estudos12,18, sendo que os resultados comprovaram a existncia de gaps, de modo a concordar com os resultados obtidos por alguns autores, com mdia de fenda sem ciclagem mecnica de 3 m2. O presente estudo obteve resultados de mdia de fendas em concordncia com o trabalho de outros autores2,27, onde esses armam que a adaptao interferente do sistema cone-morse reduz consideravelmente as dimenses do microgap (de 3 m para 1 m), sem ciclagem mecnica, na interface pilar/implante, promovendo um selamento biolgico adequado e prevenindo a infeco bacteriana. Alguns autores 24-25 comprovaram a estabilidade mecnica da conexo cone-morse em implantes de dois estgios, armando que esta estabilidade responsvel pelos baixos ndices de afrouxamento de parafusos nesses implantes, relatados nos estudos com acompanhamento clnico. Os movimentos da mastigao provm foras de intruso (compressivas), responsveis pela triturao dos alimentos, muito mais signicativas do que as de extruso (de trao), produzidas pela reteno de alimentos pegajosos nos dentes, e do que as de lateralidade (excursivas). Assim, h continuao na ativao dos intermedirios
friccionais, pois o parafuso no sistema cone-morse apenas orienta a insero do pilar no implante e pode ocorrer ao longo do tempo, aps a instalao dos componentes protticos, simplesmente, com a mastigao28. Dessa maneira, a aplicao de carga cclica sobre o pilar instalado no implante fez com que ocorresse intruso e/ou deformao na interface pilar/implante e isto comprovado neste trabalho, atravs da anlise dos resultados, descritiva e estatstica, antes e aps a ciclagem mecnica, no qual houve diminuio signicativa da extenso da fenda, na interface abutment/implante do sistema cone-morse estudado. Um contato mais ntimo entre as superfcies dos dois corpos ocorrer justapondo-os, at que no haja mais deslocamento (ou atrito). Portanto, maior unio entre o implante e o intermedirio pode favorecer para que ambos atuem sicamente como se fossem um corpo nico, o que importante clinicamente para uma melhora na distribuio das foras mastigatrias, que incidirem sobre este sistema. A reduo da desadaptao da interface pilar/implante aps o teste de carga, que pode ser o resultado do desgaste das irregularidades, e o melhor assentamento entre os componentes, resultando na reduo do gap formado entre implantes e cilindros de ouro aps a ciclagem mecnica, demonstra a melhora da adaptao da conexo do pilar com o implante29.
Concluso
Pode-se concluir que aps o teste de ciclagem mecnica ocorreu diminuio signicativa da fenda na interface pilar/implante, provavelmente, pela microintruso e microdeformao do componente prottico.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Endereo para correspondncia: Srgio Alexandre Gehrke Rua Dr. Bozano, 571 97015-001 Santa Maria RS sergio.gehrke@hotmail.com
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Referncias 1. Mangano C, Mangano F, Piattelli A, Lezzi G, Mangano A, Colla LL. Prospective clinical evaluation of 307 single-tooth morse taper-connection implants: a multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:394-400. 2. Piattelli A, Scarano A, Paolantonio M, Assenza B, Leghissa GC, Di Bonaventura G et al. Fluids and microbial penetration in the internal part of cement-retained versus screw-retained implant-abutment connections. J Periodontol 2001;72(9):1146-50. 3. Simon RL. Single implantsupported molar and premolar crowns: a ten-year retrospective clinical report. J Prosthet Dent 2003;90(6):517-21. 4. Ekfeldt A, Carlsson G, Brjesson G. Clinical evaluation of single-tooth restorations supported by osseointegrated implants: A retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9(2):179-83. 5. Weiss EI, Kozak D, Gross MD. Effect of repeated closures on opening torque values in seven abutment implants systems. J Prosthet Dent 2000;84(2):194-9. 6. Binon PP. Implants and components: entering the new millennium. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(1):76-94. 7. Burguete RL, Johns RB, King T, Patterson EA. Tightening characteristics for screwed joints in osseointegrated dental implants. J Prosthet Dent 1994;71(6):592-9. 8. Dixon DL, Breeding LC, Sadler JP, Mckay ML. Comparison of screw loosening, rotation, and defection among three implant designs. J Prosthet Dent 1995;74(3):270-8. 9. Carr AB, Gerard DA, Larsen PE. The response of bone in primates around unloaded dental implants supporting prostheses with different levels of t. J Prosthet Dent 1996;76(5):500-9. 10. Gratton DG, Aquilino SA, Stanford CM. Micromotion and dynamic fatigue properties of the dental implant-abutment interface. J Prosthet Dent 2001;85(1):47-52. 11. Squier RS, Psoter WJ, Taylor TD. Removal torques of conical, tapered implant abutments: The effects of anodization and reduction of surface area. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17(1):24-7. 12. Khraisat A, Abu-Hammad O, Dar-Odeh N, Al-Kayed AM. Abutment screw loosening and bending resistance of external hexagon implant system after lateral cyclic loading. Clin Implant Dent Relat Res 2004;6(3):157-64. 13. Gross M, Abramovich I, Weiss EI. Microleakage at the abutment-implant interface of osseointgrated implants: a comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14(1):94-100. 14. Norton MR. In vitro evaluation of the strength of the conical implant-to abutment joint in two commercially available implant system. J Prosthet Dent 2000;83(5):567-71. 15. Gehrke SA, Fernandes TRO, Mardegan FEC, Trito MA, De Bortoli Jr. N. Anlise
16.
17.
18. 19. 20.
21. 22.
23. 24.
25. 26. 27. 28. 29.
do torque de remoo em parafusos de componentes para implantes aps ciclagem mecnica. Rev Assoc Paul Cir Dent 2011;65(3):206-12. Dring K, Eisenmann IE, Stiller M. Functional and esthetic considerations for singletooth Ankylos implant-crowns: 8 years of clinical performance. J Oral Implantol 2004;30(3):198-209. Levine RA, Clem DS III, Wilson Jr. TG, Higginbotton F, Saunders SL. A multicenter retrospective analysis of the ITI implant system used for single-tooth replacements: Results of loading for 2 or more years. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:516-20. Siamos G, Winkler S, Boberick KG. Relationship between implant preload and screw loosening on implant-supported prostheses. J Oral Implantol 2002;28(2):67-73. Quek CE, Tan KB, Nicholls JI. Load fatigue performance of a single-tooth implant abutment system: effect of diameter. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21(6):929-36. Kallus T, Bessing C. Loose gold screws frequently occur in full-arch xed prostheses supported by osseointegrated implants after 5 years. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9(2):169-78. Mcglumphy EA, Mendel DA, Holloway JA. Implant screw mechanics. Dent Clinics North Am 1998;42(1):71-89. Breeding LC, Dixon DL, Nelson EW, Tietge JD. Torque required to loosen singletooth implant abutment screws before and after simulated function. Int J Prosthodont 1993;6(5):435-9. Winkler S, Ring K, Ring JD, Boberick KG. Implant screw mechanics and the settling effect: an overview. J Oral Implant 2003;29(5);242-5. Merz BR, Hunenbart S, Belser UC. Mechanics of the implant-abutment connection: an 8 degree taper compared to a butt joint connection. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:519-26. Nentwing GH. Ankylos implant system: concept and clinical application. J Oral Implant 2004; 30(3):171-7. Abboud M, Koeck B, Stark H, Wahl G, Paillon R. Immediate loading of single-tooth implants in the posterior region. Int J Oral Maxillofac Implant 2005;20(1):61-8. Dibart S, Warbington M, Su MF, Skobe Z. In vitro evaluation of the implant-abutment bacterial seal. The locking taper system. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:732-7. Bozkaya D, Mft S. Mechanics of the tapered interference t in dental implants. J Biomechanics 2003;36:1649-58. Hecker DM, Eckert SE. Cyclic loading of implant-supported prostheses: changes in component t over time. J Prosthet Dent 2003;89(4):346-51.
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EFEITO DA VELOCIDADE NA GERAO DE CALOR DURANTE O PREPARO DO TECIDO SSEO PARA COLOCAO DE IMPLANTE
The effect of speed on bone drilling temperature for dental implant sites
RESUMO Este estudo teve como objetivo avaliar o efeito da velocidade de rotao da broca na temperatura gerada durante o preparo do tecido sseo. Foram utilizadas amostras de osso cortical de fmur bovino e um aparato especialmente idealizado para se padronizar os procedimentos nos ensaios. As perfuraes foram feitas com brocas de 2,0 mm de dimetro, com velocidades de 1.200, 1.800 e 2.300 rpm, com presso intermitente de 2 kg e sob constante irrigao de soluo de soro siolgico a 0,9% em temperatura ambiente (24 1oC). Os blocos foram imersos em gua a 36 1oC durante as perfuraes. As temperaturas foram medidas com termopares inseridos no osso a 1 mm da perfurao, em uma profundidade de 10 mm e registradas com o auxlio de um coletor de dados (ADS 2000 IP Links, Brasil) conectado a um computador. Os dados de temperatura foram alisados pelo teste Anova e para comparaes individuais foi realizado o teste de Tukey com nvel de signicncia de 5%. Unitermos Implantes dentrios; Osseointegrao; Gerao de calor; Osso; Perfurao.
ABSTRACT This study aimed to evaluate the effect of drill speed on temperatures generated during preparation of bone tissue. Samples of cortical bovine femur were placed in a device specially designed to standardize all procedures. The perforations were made with drills of 2.0 mm in diameter, with speeds of 1.200, 1.800 and 2.300 rpm, with intermittent pressure of 2 kg and under copious irrigation under 0.9% saline solution at room temperature (24 1C). The blocks were immersed in water at 36 1C during drilling. Temperatures were measured with thermocouples placed 1 mm from the bone drilling at a depth of 10 mm and recorded with the aid of a data collector (ADS 2000 IP - Links, Brazil) connected to a computer. The temperature data were interpreted by Anova test and individual comparisons were carried out Tukeys test at 95% condence level. Key Words Dental implants; Osseointegration; Heat generation; Bone drilling.
Renata Faria* Fernanda Pelgia Camargo** Marco Antonio Bottino*** Maria Amlia Mximo Arajo**** Mrcia Carneiro Valera***** Elen Guerra de Lima******
*Mestre e doutora em Prtese Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos Unesp; Professora titular da disciplina de Prtese Dental Universidade Paulista Unip. **Doutora em Prtese Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos Unesp. ***Professor titular de Prtese Parcial Fixa e coordenador do curso de Especializao em Implantes Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos Unesp. ****Professora adjunta de Odontologia Restauradora Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos Unesp. *****Professora adjunta de Endodontia Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos Unesp. ******Mestranda em Prtese Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos Unesp; Professora assistente dos cursos de Atualizao e Especializao de Implantodontia Universidade Metropolitana de Santos Unimes.
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Faria R Camargo FP Bottino MA Arajo MAM Valera MC de Lima EG
Introduo
A perfurao ssea para colocao de implantes dentais sempre acompanhada por um aquecimento resultante de frico e fragmentao de partculas do osso na face cortante da broca1. A regenerao tecidual ssea est diretamente relacionada com a vascularizao deste tecido, onde a adio de um trauma trmico pode ser suciente para retardar ou ainda impedir a mesma2. O calor friccional gerado pelo corte do tecido sseo pode causar hiperemia, necrose, brose, degenerao de ostecitos e um aumento da atividade osteoclstica e osteoblstica3. Portanto, os cuidados nos procedimentos cirrgicos tm um papel fundamental no sucesso da reabilitao com implantes. Uma cirurgia traumtica pode levar a formao de tecido conjuntivo ao redor do implante, o qual nunca car rmemente ancorado no osso remanescente. No importa o quo cuidadosa seja a tcnica de preparo, uma zona necrtica, inevitavelmente, se formar ao redor do local preparado. A amplitude dessa zona necrtica ao redor do local do implante depender principalmente do calor friccional gerado pelas brocas durante as cirurgias. Sendo assim, o osso poder reagir de trs maneiras diferentes em resposta a essa zona necrtica: formao de tecido broso resultando em ausncia de xao, ausncia de cicatrizao acompanhada de morte celular, ou completa reposio de osso novo resultando em osseointegrao. Em 1984, autores4 mostraram claramente, em seu estudo, os efeitos deletrios do aquecimento, em que a capacidade regenerativa inerente do osso foi quase completamente extinguida pela injria trmica causada pela exposio do tecido a temperatura de 50oC por um minuto. Reduzindo-se o aquecimento para 47oC por um minuto, reduziu-se os efeitos adversos no processo regenerativo. Aquecendo-se a 44oC por um minuto no se observou distrbios signicativos na regenerao tecidual ssea. Alguns fatores, que devem ser controlados, so responsveis pelo calor gerado durante perfuraes sseas: a velocidade de rotao das brocas5, o desenho das brocas6, a presso exercida pelo operador1, o tipo de material de confeco das fresas7 e a ecincia do sistema de irrigao5. importante considerar tambm o tipo de osso em que se est trabalhando, pois quanto mais denso, mais susceptvel s elevaes de temperatura, devido maior resistncia para se perfurar5. Muitos autores estabeleceram em seus estudos velocidades entre 1.200 a 2.000 rpm, considerando-as como um limiar para a preveno da ocorrncia de osteonecrose aps a perfurao ssea4,8-11. Outros trabalhos indicam que o aumento da velocidade de rotao das brocas proporciona menor gerao de calor5,12-15. 70
Proposio
Levando em considerao a necessidade de se controlar os excessos de calor gerados nos procedimentos cirrgicos para a colocao de implantes, objetivou-se nesse estudo avaliar a temperatura gerada durante o preparo do tecido sseo, variando a velocidade de rotao.
Material e Mtodos
Para atingir os objetivos, o experimento foi conduzido com a utilizao de amostras de osso cortical de fmur bovino. Cinco amostras foram obtidas de cada fmur, da poro mais cortical, excluindo-se as epses. Foram realizados, inicialmente, os cortes transversais a cada 40 mm e, posteriormente, um corte longitudinal em cada poro, dividindo-as ao meio (Figura 1). As amostras tiveram suas superfcies planicadas, nas quais foram selecionados trs locais para as perfuraes e quatro locais para as medies da temperatura (Figura 2). Dessa maneira, foram obtidas cinco amostras, que caram congeladas at o momento do experimento a -20C16. Para o descongelamento, as amostras foram imersas em soluo de soro siolgico temperatura ambiente (22C a 25C) e mantidas at atingirem a mesma temperatura. Foram utilizadas nos ensaios trs brocas de 2,0 mm de dimetro do sistema Conexo Sistema de Prteses. Em cada amostra foram feitas trs perfuraes: uma com cada broca
Figura 1 Esquema apresentando como as amostras foram obtidas a partir do fmur bovino.
Figura 2 Representao esquemtica de como as amostras foram preparadas.
Figuras 3 Sequncia do preparo dos corpos de prova. A. Aspecto dos canais feitos em um corpo de prova, destinado utilizao de brocas de 2 mm de dimetro, para a insero dos termopares. B. Termopar tipo T. C. Vista dos termopares inseridos nos respectivos canais. D/E. Aspecto do guia posicionado e colado sobre a superfcie destinada s perfuraes.
e com velocidades diferentes. Os grupos de perfuraes foram divididos da seguinte maneira G1: 1.200 rpm; G2: 1.800 rpm; G3: 2.300 rpm. As velocidades foram certicadas com a utilizao de um aferidor de velocidade que foi acoplado ao contra-ngulo. Dessa maneira, foram feitas dez perfuraes com cada velocidade (n = 10). A uma distncia de aproximadamente 1 mm do dimetro da broca, canais verticais, paralelos ao longo eixo da perfurao, foram preparados com profundidade 10 mm. Esses canais foram feitos em uma fresadora universal, garantindo, assim, o paralelismo e a padronizao das distncias determinadas. Termopares tipo T de 0,7 mm com tempo de resposta de dois segundos foram utilizados
para medir a variao da temperatura durante as perfuraes. Com a nalidade de se obter a dissipao do calor e condutividade trmica, os canais foram preenchidos com um silicone termocondutor (BonBond Silicone Heat Sink Compound), onde foram inseridos os termopares (Figura 2). Um guia metlico de 1 mm de espessura, especialmente confeccionados para a orientao do local das perfuraes, foi posicionado e xado com cianocrilato (Super Bonder, Loctite) sobre a superfcie preparada para as perfuraes. Essa xao garantiu a vedao dos canais, evitando o resfriamento dos termopares com a irrigao, bem como a estabilizao desses termopares (Figuras 3).
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Figura 4 Corpo de prova xado na morsa, imerso em banho de gua a 36oC. Aspecto do aquecedor e termostato que mantiveram a temperatura da gua.
Figuras 5 A. Vista do suporte de furadeira de bancada com contra-ngulo xado no dispositivo articulado. B. Vista do esquadro metlico sobre o guia, permitindo o posicionamento da broca para a perfurao.
O conjunto foi posicionado em uma morsa especialmente confeccionada para a sua xao, com dimenses proporcionais ao tamanho da amostra. Esta foi xada no fundo de um recipiente de alumnio, que permitiu que todo conjunto permanecesse imerso em gua a 36C 1oC durante os ensaios, simulando a temperatura do corpo. A constante temperatura inicial do osso a 36C foi mantida com o banho de gua, termicamente regulado com um aquecedor ligado a um termostato (Figura 4). Para a realizao das perfuraes, foi utilizado um contra-ngulo redutor (20:1 W&H 975 AE, W&H Dentalwerk, ustria) conectado a um motor (BLM 600 Plus Driller). Para garantir uma perfurao unidirecional, foi utilizado um suporte de furadeira de bancada, adaptado com um dispositivo articulado especialmente confeccionado para a xao do contra-ngulo. Uma broca 72
longa foi encaixada no contra-ngulo para permitir seu posicionamento em relao direo da perfurao. Para isso, foi utilizado um esquadro metlico, posicionado sobre o guia cirrgico, que proporcionar posicionamento perpendicular entre a broca e a base do guia em todas as direes (Figuras 5). Durante os ensaios, os corpos de prova foram mantidos a uma temperatura de 36C. As perfuraes foram feitas at atingir a profundidade de 10 mm, com irrigao de soluo de cloreto de sdio a 0,9% a temperatura ambiente (23C a 25C) com presso intermitente (trs segundos e intervalo de um segundo) e padronizada em 2 Kg, controlada por uma balana milesimal com capacidade para 5,5 Kg no modelo AS 5.000 (Marte Equipamentos de Medio, So Paulo, Brasil). O alvio da presso por um segundo, ou seja, uma presso intermitente,
permitiu melhor acesso da soluo irrigadora na broca e na cavidade ssea, evitando que a poro de tecido sseo removida casse retida nas bordas cortantes da broca, o que poderia causar resistncia friccional, resultando em aumento da temperatura. O torque para perfurao foi ajustado a 45 Ncm. Para se registrar as temperaturas durante os ensaios foi utilizado um coletor de dados (ADS 2000 IP-Lynx Tecnologia Eletrnica, Brasil) conectado a um computador. O dispositivo montado para o registro da temperatura foi calibrado em temperaturas conhecidas e alternadas a 55oC e 5oC, durante todo o experimento. A temperatura da gua de calibrao foi checada com a utilizao de um termmetro de mercrio laboratorial com variao menor que 0,02C. Utilizando-se esse modelo, a variao do calor gerado e a mxima temperatura atingida foram avaliadas durante as perfuraes (Figuras 6).
Anlise estatstica
Os dados de temperatura e o tempo foram avaliados por meio do teste estatstico da anlise de varincia (Anova). O estudo do efeito interao foi conduzido por meio do grco de mdias e pelo teste de comparao mltipla de Tukey a 5%.
Resultados
A estatstica descritiva dos dados referentes s trs condies experimentais apresentada na Tabela 1. O resultado do teste Anova, apresentado na Tabela 2, indica diferena entre os valores mdios de temperatura dos trs grupos de velocidade de perfurao.
Figuras 6 Aparato para a elaborao dos ensaios. A. Aspecto geral de todo o aparato montado para os ensaios. B. Sistema de aquisio de dados conectado a um computador.
TABELA 1 ESTATSTICA DESCRITIVA DOS DADOS DE TEMPERATURA (C) OBTIDOS SOB TRS VELOCIDADES DE PERFURAO (N = 10)
Estatstica Mdia Desvio-padro
1.200 rpm 37,34 0,682
1.800 rpm 40,30 1,31
3.200 rpm 42,57 1,11
Teste Anova: F = 0,39; gl: 2; 24; p = 0,684
TABELA 2 ANOVA (UM FATOR) PARA OS DADOS DE TEMPERATURA (C) OBTIDOS
TABELA 3 FORMAO DE GRUPOS DE MESMO DESEMPENHO QUANTO TEMPERATURA, APS O TESTE DE COMPARAO MLTIPLA DE TUKEY (5%)
Efeito Velocidades Resduo Total

*p < 0,05.
gl 2 27 29
SQ 137,38 30,87 168,25
QM 68,69 1,14
F 60,08
p 0,0001*
Velocidades (rpm) 1200 1800 3200
Temperatura mdia (C) 37,46 40,30 42,57
Grupos homogneos* A B C
*Mdias seguidas de mesma letra no diferem estatisticamente.
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Discusso
O propsito desse estudo in vitro foi avaliar o efeito da velocidade de rotao da broca na gerao de calor ao osso. Foram utilizadas apenas brocas de dimetro 2 mm, uma vez que estudos prvios mostraram que as brocas de menor dimetro (2 mm) geraram maior temperatura comparada com brocas de maior dimetro (3 mm)10,17-18. Justica-se o fato, uma vez que o protocolo para a colocao de implantes envolve a utilizao de brocas com aumento de dimetro gradativo, com a nalidade de se criar um leito com as dimenses compatveis para receber o implante. Portanto, esse aumento gradativo resulta em remoo de menor quantidade de osso a partir da utilizao da broca inicial de 2 mm de dimetro; o que confere a esta etapa menor elevao de temperatura durante os procedimentos de perfuraes sseas. Sendo assim, a situao mais crtica com relao a gerao de calor ao osso est relacionada a realizao da perfurao inicial com a broca de 2 mm de dimetro. Neste estudo, foi monitorada a temperatura gerada para trs velocidades de perfurao, sendo que os resultados mostraram claramente que quanto maior a velocidade, maior o calor gerado. Observao diferente foi feita em outro estudo12, baseado em resultados de temperatura obtidos com a utilizao de velocidades relacionadas a procedimentos de Ortopedia, bastante diferentes das utilizadas em cirurgias de implantes. As velocidades variaram de 20.000 a 100.000 rpm e as foras aplicadas foram de 1,5 a 9,0 N. Para os autores, perfuraes em alta velocidade e com maior presso geram menores valores de temperatura. Nossos resultados tambm conflitam com os de autores5,15, que armam que quanto maior a velocidade da broca, menor o calor gerado. Os presentes resultados, porm, no podem ser comparados com os de estudo que utilizou15 no s velocidades muito diferentes (2.000, 30.000 e 40.000 rpm), mas tambm brocas de ao (700XL), atingindo a profundidade de apenas 3 mm em cortical ssea de tbias de coelhos. J em outro trabalho5, embora as velocidades utilizadas pelos autores tenham sido bem prximas s do presente trabalho (entre 1.225 e 2.500 rpm), a discrepncia nos resultados pode ser atribuda ao fato de que no houve cuidado na padronizao da presso exercida. A presso exercida durante as perfuraes para colocao de implantes difere bastante entre operadores. Para avaliar essa diferena, um estudo19 avaliou o desempenho de 20 cirurgies-dentistas, que foram orientados a realizarem perfuraes em osso bovino com suas foras habituais, com resultados entre 600 g a 2,4 kg. No presente trabalho foi utilizada presso padronizada de 2 kg para avaliao da temperatura gerada durante as perfuraes sseas, considerando esse valor o mais comumente aplicado em cirurgias. Esse valor tambm foi utilizado por outros autores10-11,20. Resultados que geram certa polmica foram mostrados21, onde se relaciona velocidade com presso exercida durante perfuraes sseas. Utilizou-se a combinao de duas velocidades e duas cargas diferentes e vericou-se que as perfuraes feitas com velocidade de 1.800 rpm com carga de 1,2 Kg geraram a mesma temperatura que as perfuraes feitas a 2.400 rpm com 2,4 kg. Baseado em seus resultados, o autor concluiu que aumentandose a velocidade, bem como a carga aplicada nas brocas, pode-se obter melhor ecincia de corte sem aumento signicativo da temperatura. Baseado nessa diversidade de observaes, pode-se armar que so necessrios mais estudos direcionados a investigaes da relao entre a fora exercida e a velocidade de rotao das brocas. Os valores obtidos nesta pesquisa encontram-se abaixo do limiar de temperatura (47C) para a ocorrncia de dano ao tecido sseo morfologicamente evidente, preconizado pelos autores4. Concordando com os presentes resultados, autores8 em um estudo in vivo, utilizando velocidades de rotao entre 1.500 a 2.000 rpm, obtiveram valores de temperatura compatveis para manuteno da vitalidade do tecido sseo submetido a perfuraes para instalao de implantes. Autores7 compararam fresas confeccionadas de materiais cermicos versus fresas de ligas metlicas convencionais e concluram que o material da fresa pode inuenciar no aquecimento sseo, uma vez que temperaturas mais baixas foram obtidas durante as perfuraes com brocas cermicas. Sugeriram tambm que tanto maiores profundidades de perfurao quanto desgaste por uso das fresas geram maiores valores de temperatura. O controle da gerao de calor durante perfuraes sseas para a colocao de implantes de suma importncia, baseado no fato de que quanto menor a temperatura, menor o risco de se criar uma zona desvitalizada ao redor do implante, o que pode representar um fator negativo para previsibilidade do sucesso da osseointegrao.
Concluso
O aumento da velocidade de rotao das brocas durante as perfuraes sseas gerou maiores valores de temperatura.
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Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea.
Endereo para correspondncia: Elen Guerra de Lima Av. Leomil, 17 Centro 11410-160 Guaruj SP Tel.: (13) 3386-3570 elenguerra1@hotmail.com
Referncias 1. Matthews LS, Hirsch C. Temperatures measured in human cortical bone when drilling. J Bone Joint Surg Am 1972;54(2):297-308. 2. Eriksson AR, Albrektsson T. Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit. J Prosthet Dent 1983;50(1):101-7. 3. Thompson HC. Effect of drilling into bone. J Oral Surg (Chic) 1958;16(1):22-30. 4. Eriksson RA, Albrektsson T. The effect of heat on bone regeneration: an experimental study in the rabbit using the bone growth chamber. J Oral Maxillofac Surg. [Research Support, Non-U.S. Govt] 1984;42(11):705-11. 5. Sharawy M, Misch CE, Weller N, Tehemar S. Heat generation during implant drilling: the signicance of motor speed. J Oral Maxillofac Surg. [Comparative Study Research Support, Non-U.S. Govt] 2002;60(10):1160-9. 6. Harris BH, Kohles SS. Effects of mechanical and thermal fatigue on dental drill performance. Int J Oral Maxillofac Implants. [Comparative StudyResearch Support, Non-U.S. Govt] 2001;16(6):819-26. 7. Oliveira N, Alaejos-Algarra F, Mareque-Bueno J, Ferres-Padro E, Hernandez-Alfaro F. Thermal changes and drill wear in bovine bone during implant site preparation. A comparative in vitro study: twisted stainless steel and ceramic drills. Clin Oral Implants Res 2011. 8. Eriksson RA, Adell R. Temperatures during drilling for the placement of implants using the osseointegration technique. J Oral Maxillofac Surg 1986;44(1):4-7. 9. Watanabe F, Tawada Y, Komatsu S, Hata Y. Heat distribution in bone during preparation of implant sites: heat analysis by real-time thermography. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7(2):212-9. 10. Cordioli G, Majzoub Z. Heat generation during implant site preparation: an in vitro study. Int J Oral Maxillofac Implants. [Comparative Study] 1997;12(2):186-93. 11. Ercoli C, Funkenbusch PD, Lee HJ, Moss ME, Graser GN. The inuence of drill wear
12. 13. 14. 15.
16. 17.
18.
19. 20. 21.
on cutting efciency and heat production during osteotomy preparation for dental implants: a study of drill durability. Int J Oral Maxillofac Implants. [Comparative Study Research Support, Non-U.S. Govt] 2004;19(3):335-49. Abouzgia MB, Symington JM. Effect of drill speed on bone temperature. Int J Oral Maxillofac Surg 1996;25(5):394-9. Abouzgia MB, James DF. Temperature rise during drilling through bone. Int J Oral Maxillofac Implants. [Research Support, Non-U.S. Govt Review] 1997;12(3):342-53. Abouzgia MB, James DF. Measurements of shaft speed while drilling through bone. J Oral Maxillofac Surg. [Research Support, Non-U.S. Govt] 1995;53(11):1308-16. Iyer S, Weiss C, Mehta A. Effects of drill speed on heat production and the rate and quality of bone formation in dental implant osteotomies. Part I: Relationship between drill speed and heat production. Int J Prosthodont. [Comparative Study] 1997;10(5):411-4. Sedlin ED, Hirsch C. Factors affecting the determination of the physical properties of femoral cortical bone. Acta Orthop Scand. [In Vitro] 1966;37(1):29-48. Kerawala CJ, Martin IC, Allan W, Williams ED. The effects of operator technique and bur design on temperature during osseous preparation for osteosynthesis self-tapping screws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88(2):145-50. Benington IC, Biagioni PA, Briggs J, Sheridan S, Lamey PJ. Thermal changes observed at implant sites during internal and external irrigation. Clin Oral Implants Res. [Comparative Study] 2002;13(3):293-7. Hobkirk JA, Rusiniak K. Investigation of variable factors in drilling bone. J Oral Surg (Chic) 1977;35(12):968-73. Lavelle C, Wedgwood D. Effect of internal irrigation on frictional heat generated from bone drilling. J Oral Surg (Chic). [Comparative Study] 1980;38(7):499-503. Brisman DL. The effect of speed, pressure, and time on bone temperature during the drilling of implant sites. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11(1):35-7.
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Reviso da Literatura | Caderno Cientco
PROTENAS SSEAS MORFOGENTICAS

Bone morphogenetic proteins: a literature review
RESUMO Este trabalho de reviso da literatura teve por objetivo explicar o fenmeno da osteoinduo, dando nfase aos avanos no uso das protenas sseas morfogenticas na reparao do tecido sseo. As BMPs so da superfamlia das TGF- e esto envolvidas em quimiotaxia, mitose e diferenciao de clulas mesenquimais no tecido sseo. Esses fatores de crescimento, muito estudados na atualidade, tm como principal membro osteoindutor a BMP-2 e podem ser puricados (obtidos atravs de osso animal) ou recombinados (atravs de engenharia gentica) para que juntamente com um carreador, ou sozinhos, sejam usados em stios onde se deseja a formao de novo tecido sseo. Concluiu-se que as BMPs so uma alternativa vivel para o aumento de rebordo alveolar visando a reabilitao com implantes endsseos, sendo necessrios mais estudos para assegurar sua eccia como uma alternativa ao uso de osso autgeno. Unitermos Regenerao ssea; Fatores de crescimento; Protenas sseas morfogenticas.
ABSTRACT This aim of this literature review is to explain the osteoinduction principle, giving emphasis on bone morphogenetic proteins for bone tissue repair. BMPs derived from TGF- superfamily is involved into chemotaxis, mitosis, and mesenchymal stem cell differentiation at bone tissue level. These growing factors are represented by BMP-2 and can be puried (through animal origin) or recombined (through genetic engineering techniques), to be used with or without a carrier in sites where new bone formation is required. We concluded that BMPs are an alternative to ridge alveolar augmentation for oral implant rehabilitation, being necessary further studies to assure their efcacy compared to autogenous bone grafts. Key Words Bone regeneration; Growth factors; Bone morphogenetic proteins.
Dario Paterno Junior* Fabio Shiniti Mizutani** Gustavo de Paula Maia***

*Doutor, mestre e ps-graduado em Implantodontia Centro de Estudos Odontolgico So Leopoldo Mandic Campinas. **Doutor e mestre em Implantodontia Centro de Estudos Odontolgico So Leopoldo Mandic Campinas. ***Especialista em Implantodontia Centro Catarinense de Odontologia.
Recebido em ago/2011 Aprovado em set/2011
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Paterno Jr. D Mizutani FS Maia GP
Introduo
Os fatores de crescimento determinaram a abertura de um novo captulo na histria dos biomateriais. As protenas sseas morfogenticas (BMPs) destacam-se como um dos fatores de crescimento mais estudados. Tais substncias constituem uma famlia de fatores de crescimento com grande inuncia, especicamente nos principais mecanismos de reparo sseo, capazes de induzir a sntese de matriz ssea em regies ortotpicas ou ectpicas1. Bone morphogenetic proteins (BMP) ou protenas sseas morfogenticas so fatores de crescimento pertencentes superfamlia dos Fatores transformadores do crescimento (TGF-); so glicoprotenas responsveis pelo recrutamento de clulas osteoprogenitoras para os locais de formao ssea. O osso tem considervel potencial de reparao e regenerao. A puricao de protenas osteoindutivas de osso bovino resultou na identicao de muitos membros de protenas sseas morfogenticas (BMP). A clonagem de DNA complementar das BMPs (cDNA) revelou que estas formam uma nica subfamlia dentro da superfamlia dos fatores transformadores do crescimento- (TGF-). Em Implantodontia, no que concerne ao crescimento de tecido sseo, algumas classes de biomateriais podem ser utilizadas, sendo a classicao de acordo com seu modo de ao: osteoconduo, osteoinduo e osteognese e de acordo com o tipo de material2. Um novo captulo foi aberto aps a descoberta de protenas contidas dentro da matriz ssea desmineralizada, essas protenas denominadas de BMPs (protena ssea morfogentica) tm a capacidade de induzir a formao de tecido cartilaginoso e depois a aposio ssea em stios ectpicos. Os primeiros ensaios foram realizados3 utilizando matriz ssea desmineralizada de roedores. A migrao e a diferenciao de clulas em condroblastos, com posterior formao de novo tecido sseo foi relatada, sem nenhum tipo de elucidao do mecanismo do processo. Provavelmente, um fator central seria o responsvel por este efeito. Esse fator foi relatado como uma substncia indutora de formao ssea, presente na matriz ssea. As clulas indutoras e as clulas induzidas eram provenientes do hospedeiro e estas mesmas clulas indutoras seriam descendentes de histicitos e clulas do tecido conjuntivo perivascular. O termo osteoinduo foi designado para um princpio fundamental de regenerao ssea, desencadeado pela ao das protenas morfogenticas sseas.
Reviso da Literatura
Protenas extradas do osso podem induzir a formao local de nova cartilagem e osso quando implantadas em stios no osteognicos. Tambm, h formao ectpica aps implantao intramuscular de matriz ssea desmineralizada em HCl 0,6 N nos coelhos. Desde a descoberta das protenas sseas morfogenticas como protenas osseoindutivas por Urist, muitos investigadores tm mostrado que BMPs induzem a diferenciao de clulas mesenquimais e clulas-tronco em clulas osteognicas capazes de produzir tecido sseo3. O trabalho fundamental de um autor mostra como a sequncia da cadeia de aminocidos pode ser obtida para as BMP-1, BMP-2, e BMP-34.
De uma sequncia de aminocidos de extrato altamente puricado5, autores obtiveram clones de DNA que continham o cdigo de cada protena. Ao todo, foram obtidas oito protenas e sete delas, denominadas de BMPs, apresentaram caractersticas estruturais semelhantes.
De uma sequncia de aminocidos de extrato altamente puricado5, autores obtiveram clones de DNA que continham o cdigo de cada protena. Ao todo, foram obtidas oito protenas e sete delas, denominadas de BMPs, apresentaram caractersticas estruturais semelhantes. Atravs da puricao da BMP presente em osso bovino chegou-se a detalhes sobre identicao e clonagem molecular de fatores com atividade da BMP . A combinao rhBMP-2/Helistat, uma esponja de colgeno reabsorvvel, capaz de estimular neovascularizao e formao ssea intramembranosa em um defeito de 3 cm na mandbula de ces. Os enxertos de rhBMP-2/ Helistat foram removidos e observados cinco, dez, 14 e 21 dias aps a sua implantao. A formao ssea trabecular ocorreu em dez dias6.
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TABELA 1 RESUMO DA IDENTIFICAO E CLONAGEM DAS BMPS E SEUS PAPIS NA OSTEOINDUO
BMP BMP-2 (BMP-2) BMP-3 (osteogenina) BMP-4 (BMP-2b) BMP-5 BMP-6 (Vgr-1) BMP-7 (OP-1) BMP-8 (OP-2) BMP-9 (GDF-2) BMP-10 BMP-11 BMP-12 (GDF-11, CDMP-2) BMP-13 (GDF-6, CDMP-2) BMP-14 (GDF-5, CDMP-2)
Cloning (ref) 1988 1988 1988 1990 1990 1990 1992 1994 1995 1995 1995 1994 1994 1996
Bone induction (ref) Induo ssea em stios subcutnea em ratos Induo ssea em stios subcutnea em ratos Induo ssea em stios subcutnea em ratos Nenhum relatrio sobre osteoindutividade. Papel na embriologia na iniciao da formao de determinados elementos do esqueleto Induo ssea em stios subcutaneous em ratos Induo ssea em stios subcutaneous em ratos Sem relatos de osteoinduo Sem relatos de osteoinduo Sem relatos de osteoinduo Sem relatos de osteoinduo Nenhum relatrio sobre osteoindutividade. Inibio da diferenciao de mioblastos terminal Nenhum relatrio sobre osteoindutividade. Inibio da diferenciao de mioblastos terminal. Induo ectpica de tendo e ligamentos de ratos Nenhum relatrio sobre osteoindutividade. Inibio da diferenciao de mioblastos terminal Sem relato de osteoinduo
Fonte: Groeneveld e Burger; 2000.p.9-21. BMP-15 (CDMP-1)
Alguns estudos tm comparado os vrios efeitos das BMPs diretamente dentro de um experimento. O autor mostrou que havia diferentes variedades de BMPs em sua capacidade mitognica em cultura de clulas periosteais e condrcitos episiais e esternal de embries de galinha. A sntese de DNA aumentou aps o tratamento com BMPs-2 e -4 do que o tratamento com BMPs-5 e -6; os efeitos da OP-7 foram marginais e a BMP-3 no teve nenhum efeito. Diferenas no efeito osteognico tm sido demonstradas em alguns estudos, mas os resultados so de certa maneira conitantes7. Mais de 40 membros da famlia TGF- foram identicados, incluindo BMPs, fatores de crescimento e diferenciao (GDFs), inibinas, activinas, TGF-s e substncias inibitrias Mllerianas7 (Tabela 1).
Receptores da BMP
O papel siolgico das BMPs e os receptores de BMP na formao de osso normal tm sido investigados. Injees de BMP localmente na superfcie da calvria de ratos induzem a formao ssea periosteal na superfcie da calvria sem a formao prvia de cartilagem. Sobre expresso de um dominante negativo truncado BMPRIB em clulas precursoras de osteoblastos 2T3 inibe a
expresso gnica osteoblstica especca e a formao de matriz ssea mineralizada. Em ratos transgnicos, em que a expresso de um gene dominante truncado BMPR-IB transgnico objetivado linhagem osteoblstica usando um promotor de colgeno Tipo I osteoblstico especco, a formao ssea ps-natal, incluindo densidade mineral e volume sseo esttico e a taxa de formao ssea dinmica, est diminuda. Estes resultados mostram que os receptores de BMP exercem papel importante na formao ssea ps-natal8. O mecanismo de ativao dos receptores de BMP funciona via ligao ao receptor especco Tipo II, presente na membrana celular e recruta um receptor Tipo I, formando um complexo. Esses receptores so protenas serina/treonina quinase transmembrana que se autofosforilam depois da formao do complexo BMP-receptor II-receptor I e adquirem a habilidade de fosforilar protenas Smad, uma famlia de transdutores do TGF-. Smad so uma famlia de mediadores de receptores de BMP em vertebrados homlogos de Mad (mothers against decantaplegic, em Drosophila) e Sma (relacionado a Mad em C. elegans) e podem ser classicados em trs subtipos pela estrutura e funo: 1) receptores regulados Smads
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(R-Smads); 2) mediadores comuns Smad; 3) inibidores de Smad. R-Smads so fosforilados por receptores serina/ treonina quinase ativados (complexo BMP-receptor tipo I- receptor tipo II). R- Smads interagem com um mediador comum Smad para formar um complexo hetero-oligimrico, que ento transloca para dentro do ncleo e regula a transcripo de vrios genes alvos. Ainda no est claro se Smad pode reconhecer stios ligantes especcos e ligar o DNA por si prprio9.
Protenas sseas morfogenticas puricadas

A produo de BMPs puricadas de difcil determinao, tendo aproximadamente 20 microgramas de BMP em 10 quilos de osso bovino. A atividade de BMP se comporta em um sistema de eletroforese, como uma protena de tamanho de 30 kD. Contudo, o gel de eletroforese a 30 kD sobre condies irredutveis indica a presena de mltiplas protenas. Purificao alm dessa faixa faz com que a amostra tenha uma reduo em sua atividade e, como a reduo dissulfdica destri sua capacidade osteoindutora, polipeptdeos individuais no podem ser usados. Utiliza-se geralmente apenas as protenas com conhecido poder osteognico testado in vitro ou in vivo, para ento decifrar seu cdigo gentico e ento recombin-las10.
do osso e, assim, menos ecaz. Esses fatos sugerem que a atividade natural alguma combinao das atividades de mltiplas molculas de BMPs ou representa o sinergismo entre as molculas. O fato de que muitos RNAm para BMPs so encontrados em tecidos no sseos tambm suporta o argumento que mltiplos fatores de crescimento podem normalmente trabalhar juntos para alcanar a concentrao crtica, induzindo formao ssea no animal10. A engenharia gentica, atravs da tecnologia do DNA recombinante humano, atualmente, responsvel pela produo de grandes quantidades da BMP-2, a rhBMP-2, o que a torna um mecanismo interessante para obteno de BMP devido a grande quantidade que , pode ser obtida11.
Carreadores
Estudou-se o uso de BMP-2 recombinante humana e matriz ssea desmineralizada homgena em defeitos mandibulares segmentares em ces, os defeitos tinham 3 cm de espessura e foram estabilizados com placas de reconstruo compostas de ao inoxidvel. O propsito deste estudo foi avaliar a habilidade dos implantes de BMP-2 em formar osso e restaurar a continuidade mandibular e prover estabilidade funcional. O grupo contendo BMP teve acelerao na consolidao, permitindo a remoo das placas de reconstruo com dez semanas e houve formao ssea signicativamente maior em comparao aos grupos controles12. Analisou-se o efeito do uso da BMP bovina na estimulao rpida da osseointegrao de implantes endsseos dentais13. Os autores concluram que o dispositivo de protena osteognica capaz de induzir a formao de osso em cavidades dentrias, dentro de trs semanas, na presena ou na ausncia de implantes de titnio. Consequentemente, a protena osteognica inserida em cavidades inalteradas com implantes pode encurtar, signicativamente, o intervalo de tempo entre a extrao do dente e a osseointegrao do implante e, assim, reduzir o perodo de edentulismo total ou parcial. Alm disso, este trabalho conseguiu ampliar o uso de terapia com implantes, havendo a possibilidade de se aumentar a taxa de sucesso, eliminando um procedimento cirrgico, reduzir a quantidade de osso perdido aps extrao dentria, permitir a insero de implantes mais longos e minimizar os compromissos protticos relacionados com reabsoro de crista alveolar. A BMP uma protena difusvel, mantendo certo nvel de concentrao no local da implantao, que necessrio para iniciar uma cascata osteoindutiva in vivo. Liberao gradual de BMP pode ser estabelecida pelo uso de carregadores como hidroxiapatita, colgeno, brina de
Protenas sseas morfogenticas recombinantes

As BMPs podem ser obtidas por um mtodo de recombinao. Aps ter sido puricado, esse material digerido em tripsina, como visto anteriormente, produzindo um grupo de pequenos peptdeos de cada molcula, no qual sequncias de aminocidos so determinadas. Essas sequncias so usadas para designar e sintetizar sondas de oligonucleotdeos (uma ta simples de DNA marcado com um radioistopo como P), que so usados para projetar no genoma bovino ou na biblioteca de DNA complementares. Clones recombinantes (cDNA) foram ento identicados, registrando as vrias sequncias derivadas de BMP bovino. Esses clones foram usados para projetar (screen) na biblioteca genmica humana, obtendo assim clones recombinantes codicados nos equivalentes do ser humano, s protenas morfogenticas bovinas4. Por enquanto, a rhBMP-2 parece ter a atividade completa de formao de cartilagem e osso das BMPs derivadas de osso, tendo muitas linhas evidentes que sugerem que a BMP-2 no o nico fator de crescimento para esta atividade. Em adio, a quantidade de rhBMP-2 necessria para produzir osso , em ordem de magnitude, maior que a BMP puricada. Posto que possvel que a rhBMP-2 feita em sistemas de expresso em clulas mamrias de alguma forma diferente da BMP-2 derivada 82
cogulo, gesso Paris e polmeros (PLA e PLGA)14. Segundo o autor, para a osseoinduo local por BMPs, a protena indutora imobilizada no stio em combinao com um carreador durante um perodo de tempo suciente para inuenciar a resposta celular. Entretanto, o carreador no fornece nenhum componente adicional necessrio para induo ssea6. Avaliou-se pacientes que foram tratados com rhBMP-2 adicionado em uma esponja de colgeno (ACS) em stios de extraes humanas ou em stios que requeriam aumento de rebordo alveolar. O controle de trs anos mostrou que todos os implantes estavam com nveis sseos marginais saudveis e no havia sinal de peri-implantite15. O uso de biomaterial de origem bovina na regenerao de defeitos sseos segmentares foi avaliado empregando-se 12 coelhos fmeas, da raa Norfolk, com idade de seis meses e pesos entre 3-4,5 Kg. Aps eutansia de seis coelhos aos 60 dias e seis aos 150 dias de ps-cirrgico, os resultados radiogrcos e histolgicos mostraram que a regenerao ssea foi inibida nos defeitos segmentares tratados com o biomaterial16.
Discusso
As BMPs podem ser obtidas por puricao, o que necessita de grande quantidade de tecido sseo tratado (Kg para obteno de g) para se obter uma quantidade muito pequena de bBMP5,9,17, tornando dispendiosa e onerosa a produo em larga escala. As BMPs recombinantes geralmente so produzidas em sistemas de expresso gnica utilizando-se clulas mamrias. So protenas menos imunognicas, porm, tm menor capacidade de formao ssea por apresentar apenas uma rhBMP ao invs de um pool de glicoprotenas , osteoindutivas como a bBMP facilitando produo em , quantidades maiores4,6,10,18. As BMPs, quando utilizadas para formar osso, podem ser usadas sozinhas, atravs da injeo de uma soluo de BMP (mtodo menos invasivo) no local onde se deseja a induo de tecido sseo6,17-18 ou com carreadores que servem tambm como arcabouo (aumento no volume sseo formado) e impedem a solubilizao das BMPs6,12-15,17,19-25. Muitos carreadores tm sido usados com sucesso em vrios tipos de defeitos. A hidroxiapatita foi utilizada como discos de HA e BMP/atelocolgeno liolizado, aumentando a concentrao de fosfatase alcalina quando implantados sob peristeo de crnio em comparao com grupo controle e foram mais ecazes na anlise histolgica19. A associao de HA porosa com rhBMP foi mais efetiva em defeitos mandibulares de coelhos do que hidroxiapatita sozinha25.
Liberao gradual de BMP pode ser estabelecida pelo uso de carregadores como hidroxiapatita, colgeno, brina de cogulo, gesso Paris e polmeros (PLA e PLGA)14. As BMPs se comportam bem quando usadas com biomateriais osteocondutores porosos e unnime entre os autores sua tima interao com esponjas de colgeno Tipo I. Quando utilizadas sozinhas, necessitam de maior concentrao de protenas e no possuem efeito osseoindutor to ecaz devido a sua solubilidade. De fato, rhBMP-2 pura, quando implantada em altas doses, pode induzir formao ssea. Polmeros podem agir como carreadores efetivos devido ao fato de serem biodegradveis, adquirirem diferentes graus de solidez e apresentarem baixo grau de reteno tecidual. Alm disso, polmeros usados na forma de placa reabsorvvel ou formulados em carreadores semi-hgidos no deformveis para a BMP poderiam induzir a formao ssea com a nalidade de reconstruir defeitos sseos em suas exatas dimenses e com maior fora biomecnica. Assim, alguns novos carreadores de polmeros biodegradveis parecem ser promissores, pois podem funcionar como uma rede que poder ser totalmente reabsorvida para ser substituda por osso natural6. Esponja de colgeno Tipo I juntamente com rhBMP-2 foi usada para aumento de rebordo em pacientes que necessitavam de implantes dentrios em estudo piloto. Os pacientes submetidos ao aumento foram avaliados trs anos aps a colocao dos implantes endsseos e em prteses realizadas no houve nenhum problema detectvel quanto a osseointegrao15. Alguns autores estudaram a neoformao ssea em stios onde implantes eram colocados na presena e ausncia de bBMP26-27. Um gel de bBMP era confeccionado e colocado em orifcios criados no pice do implante. Os resultados mostraram melhor e mais rpida formao ssea do grupo das bBMP do que no grupo controle, sendo que um dos autores sugeriu que ocorria osseointegrao do implante (implantes lisos, sem tratamento de superfcie) com um ms de implantao26. A utilizao de matriz ssea colgena e BMP juntamente com a insero , de implantes, foi estudada por outro autor13. Exodontias foram realizadas e implantes foram colocados juntamente com matriz ssea colgena e BMP sendo que o autor , sugeriu maior rapidez de formao ssea na presena ou ausncia do implante, diminuindo o intervalo de induo de tecido sseo para trs semanas em alvolos submetidos a exodontias. Alguns autores tiveram resultados de retardo na cicatrizao ou aposio ssea inicial quando utilizada membrana no reabsorvvel e BMP/carreador, estabiImplantNews 2012;9(1):79-84
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lizando e acelerando a aposio com a reabsoro do biomaterial11; quando utilizados biomateriais densos ou uma mistura de biomateriais (HA) juntamente com a BMP em locais ps-exodontias, houve atraso na cicatrizao em comparao ao cogulo (controle)25; quando houve associao de muitos biomateriais (membrana de pericrdio envolvendo uma mistura de biomateriais contendo: BMPs adsorvidas em hidroxiapatita, colgeno liolizado e osso inorgnico), ao mesmo tempo em casos de fratura em patas de coelho, houve atraso signicativo no tempo de cicatrizao dessas fraturas devido a necessidade de reabsoro dos muitos biomateriais para ento haver aposio ssea no local da fratura16.
rhBMP-2 apresenta melhores resultados na osteoinduo. 3. Pode-se utilizar vrios tipos de carreadores com sucesso, sendo os polmeros e o colgeno insolvel Tipo I os mais promissores, mesmo assim, necessitam ser mais estudados em humanos, a respeito dos carreadores que melhor se ajustem s tcnicas regenerativas.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Endereo para correspondncia: Dario Paterno Junior Avenida Anglica, 672 Conjunto 113 11 andar Santa Ceclia 01228-000 So Paulo SP Tel.: (11) 3828-1531 patern@terra.com.br
Concluso
1. Concluiu-se que as BMPs so uma alternativa vivel para o aumento de rebordo alveolar visando a reabilitao com implantes endsseos. 2. As protenas sseas morfogenticas obtidas atravs de recombinao parecem ser o melhor mtodo para a utilizao em larga escala, sendo que a subclasse
Referncias 1. Howell TH, Fiorellini J, Jones A, Alder M, Nummikoski P, Lazaro M et al. A feasibility study evaluating rhBMP-2/absorbable collagen sponge device for local alveolar ridge preservation or augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17(2):124-39. 2. Misch CE. Implantes dentrios contemporneos. So Paulo: Santos; 2000. p.451-46. 3. Urist M. Bone: formation by auto induction. Science 1965;150:893-9. 4. Wozney JM, Rosen V, Celeste AJ, Mitsock LM, Whiters MJ, Kriz RW et al. Novel regulators of bone formation moleculars clones and activities. Science. 1988;242:1528-34. 5. Wozney JM. The bone morphogenetic protein family and osteogenesis. Mol Reprod Dev 1992;32(2):160-7. 6. Cala AL, Machado F, Barboza EP. O potencial da protena ssea morfogentica humana recombinante-2 (rhBMP-2) na regenerao ssea. Rev Bras Odontol. 1999;56(4):185-91. 7. Groeneveld EH, Burger EH. Bone morphogenetic proteins in human bone regeneration. Eur J Endocrinol 2000;142(1):9-21. 8. Chen D, Zhao M, Mundy GR. Bone morphogenetic proteins. Growth Factors 2004;22(4):233-41. 9. Granjeiro JM, Oliveira RC, Bustos-Valenzuela JC, Sogayar MC, Taga R. Bone morphogenetic proteins: from structure to clinical use. Braz J Med Biol Res 2005;38(10):1463-73. 10. Wozney JM, Rosen V, Byrne M, Celeste AJ, Moutsatsos I, Wang EA. Growth factors inuencing bone development. J Cell Sci 1990;13(Suppl):149-56. 11. Pinto LP, Brito JHM, Oliveira MG. Avaliao histolgica do processo de reparo sseo na presena da protena morfogentica ssea (Gen-Pro) associada com uma membrana biolgica (Gen-Derm). Rev Bras Cir Protese Implant 2003;10(37):25-32. 12. Toriumi DM, Kotler HS, Luxenberg DP, Holtrop ME, Wang EA. Mandibular reconstruction with a recombinant bone-inducing factor. Functional, histologic, and biomechanical evaluation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117(10):1101-12. 13. Rutherford RB, Sampath TK, Rueger DC, Taylor TD. Use of bovine osteogenic protein to promote rapid osseointegration of endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7(3):297-301. 14. Ueda JK. Estudo comparativo da substituio ssea, frente a enxertos de protena morfogentica ssea e osso autgeno, ao lado de implantes de titnio: anlise histolgica [dissertao]. Bauru: Universidade de So Paulo. Faculdade de Odontologia de Bauru; 1999.p.196. 15. Cochran DL, Jones AA, Lilly LC, Fiorellini JP, Howell H. Evaluation of recombinant human bone morphogenetic protein-2 in oral applications including the use of
16.
17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
endosseous implants: 3-year results of a pilot study in humans. J Periodontol 2000;71(8):1241-57. Ciani RB, Rahal SC, Volpii RS, Taga R, Granjeiro JM, Cestari TM et al. Mistura de protenas morfogenticas sseas, hidroxiapatita, osso inorgnico e colgeno envolta por membrana de pericrdio no preenchimento de defeito sseo segmentarem coelhos. Arq Bras Med Vet Zootec 2006;58(1):59-67. Bessho K, Tagawa T, Murata M. Purication of bone morphogenetic protein derived from bovine bone matrix. Biochem Biophys Res Commun 1989;165(2):595-601. Uludag H, Gao T, Porter T, Friess W, Wozney J. Delivery systems for BMPs: factors contributing to protein retention at an application site. J Bone Joint Surg Am 2001;83-A(suppl 1, pt2):128-35. Ono I, Ohura T, Murata M, Yamaguchi H, Ohnuma Y, Kuboki Y. A study on bone induction in hydroxyapatite combined with bone morphogenetic protein. Plast Reconstr Surg 1992;90(5):870-9. Horisaka Y, Okamoto Y, Matsumoto N, Yoshimura Y, Hirano A, Nishida M et al. Histological changes of implanted collagen material during bone induction. J Biomed Mater Res 1994;28(1):97-103. Marden LJ, Hollinger JO, Chaudhari A, Turek T, Schaub RG, Ron E. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 is superior to demineralized bone matrix inrepairing craniotomy defects in rats. J Biomed Mater Res 1994;28(10):1127-38. Miki T, Harada K, Imai Y, Enomoto S. Effect of freeze-dried poly-L-lactic acid discs mixed with bone morphogenetic protein on the healing of rat skull defects. J Oral Maxillofac Surg 1994;52(4):387-91. Linde A, Hedner E. Recombinant bone morphogenetic protein-2 enhances bone healing, guided by osteopromotive e-PTFE membranes: an experimental study in rats. Calcif. Tissue Int 1995;56(6):549-53. Boyne PL. Animal studies of application of rhBMP-2 in maxillofacial reconstruction. Bone 1997;19(Suppl):83-92. Brando AC, Brentegani LG, Novaes Jr. AB, Grisi MFM, Souza SLS, Taba Jr. M et al. Histomorphometric analysis of rat alveolar wound healing with hydroxyapatite alone or associated to BMPs. Braz Dent J 2002;13(3):147-54. Xiang W, Baolin L, Yan J, Yang X. The effect of bone morphogenetic protein on osseointegration of titanium implants. J Oral Maxillofac Surg 1993;51(6):647-51. Yan J, Xiang W, Baolin L, White FH. Early histologic response to titanium implants complexed with bovine bone morphogenetic protein. J Prosthet Dent 1994;71(3):289-94.
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Barbosa JR Ferreira JRM Dias ECLCM
IMPLANTES CURTOS: UMA OPO PARA REGIES ATRFICAS E FATORES QUE INFLUENCIAM OS SEUS NDICES DE SUCESSO
Short implants: an option for atrophic regions and factors inuencing their success rates a literature review
RESUMO As perdas dentrias podem gerar vrios problemas, sendo a atroa ssea uma das mais frequentes, dicultando posteriormente a reabilitao oral. O uso de prteses removveis e longos perodos de edentulismo podem agravar o quadro de atroa. Devido teoria de que o implante deveria ser o mais longo possvel, procedimentos cirrgicos para suprir esse dcit de volume sseo horizontal/vertical foram amplamente estudados como: enxertos em blocos inlays/onlays, distrao osteognica (DOA), enxertos em seio maxilar, regenerao ssea guiada (ROG) e lateralizao do nervo alveolar inferior (LNAI). Porm, alto custo biolgico, morbidade e literatura no conclusiva levaram a busca por alternativas. Vrios estudos vm demonstrando que os implantes curtos podem apresentar ndices de sucesso comparveis aos dos implantes mais longos. Desta forma, o objetivo deste trabalho foi fazer uma reviso da literatura cientca a respeito dos implantes curtos abordando as modicaes em sua macro e microgeometria, o desenvolvimento de novas tcnicas cirrgicas e os conhecimentos de biomecnica, entre outros fatores que aumentaram as taxas de sucesso e sobrevivncia dessa modalidade de tratamento. Unitermos Implantes curtos; Enxertos sseos; Biomecnica; Implantes dentrios.
ABSTRACT Tooth loss can cause several problems, being bone atrophy one of the most frequent, compromising subsequent oral rehabilitation procedures. The use of removable partial dentures and long periods of tooth loss may worsen this scenario. Due to the theory that the implant should be as long as possible for adequate stability, surgical procedures to address bone decits in horizontal/vertical dimensions have been widely studied, such as grafts block inlays/onlays, distraction osteogenesis (DOA), maxillary sinus grafts, guided-bone regeneration (GBR), and inferior alveolar nerve lateralization (IANL). However, the high biological cost, morbidity and inconclusive literature prompt the search for alternatives. Several studies have shown that short implants may have success rates comparable to those in longer implants. Thus, the objective of this study is to review the scientic literature addressing the changes in its macro and micro-geometry, the development of new surgical techniques, and knowledge in biomechanics, as well as and other factors that increase the success and survival rates in this treatment modality. Key Words Short implants; Bone grafts; Biomechanics; Dental implants.
Juliano Regis Barbosa* Jos Ricardo Muniz Ferreira** Eduardo Cludio Lopes de Chaves e Mello Dias***
*Especialista em Implantodontia Faculdade So Leopoldo Mandic. **Especialista e mestre em Implantodontia Unigranrio. ***Doutorando em Implantodontia Faculdade So Leopoldo Mandic; Mestre e especialista em Implantodontia Unigranrio; Coordenador do Curso de Especializao em Implantodontia So Leopoldo Mandic Unidade Vila Velha/ES.
Recebido em mai/2011 Aprovado em out/2011
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Introduo
As perdas dentrias podem gerar vrios problemas, sendo a atroa ssea uma das mais frequentes, dicultando a posterior reabilitao. O uso de prteses removveis e longos perodos de edentulismo podem agravar o quadro de atroa, chegando esta perda ssea a alcanar o osso basal. A mandbula pode perder 60% de seu volume sseo aps a perda dentria, a maior parte dessa perda se d nos primeiros anos e as reas que apresentam a maior perda so as posteriores ao formen mentual1. A maxila posterior, frequentemente, tambm representa um desao, devido perda ssea resultante da reabsoro do rebordo alveolar e da pneumatizao do seio maxilar, alm da baixa densidade ssea encontrada geralmente nessa regio2. J a mandbula tem sua rea disponvel para instalao de implantes limitada pela presena do nervo alveolar inferior. Os implantes osseointegrados necessitam um mnimo de volume sseo em altura, espessura e comprimento. Devido teoria de que o implante deveria ser o mais longo possvel, procedimentos cirrgicos para suprir esse dcit de volume sseo horizontal/vertical so amplamente estudados, como: enxertos em blocos inlays/ onlays, distrao osteognica (DOA), enxertos em seio maxilar, regenerao ssea guiada (ROG), lateralizao do nervo alveolar inferior (LNAI). Porm, alto custo biolgico, morbidade e literatura no conclusiva levaram a busca de alternativas. Estudos preliminares3-6 apresentavam ndices de sucessos abaixo de 85% para os implantes curtos e uma taxa de falha documentada maior para esse tipo de implantes, quando comparados a implantes mais longos (Tabela 1). Para melhor entendimento desses resultados, deve-se levar em conta protocolos e materiais utilizados nesses estudos. A modicao no tratamento de superfcie, no projeto desses implantes, o desenvolvimento de novas tcnicas cirrgicas e o melhor conhecimento de biomecnica aplicada aos implantes curtos, entre outros fatores, aumentaram as taxas de sucesso e sobrevivncia. Vrios estudos7-11 vm demonstrando que os implantes curtos podem apresentar ndices de sucesso comparveis aos dos implantes mais longos (Tabela 2) e que podem ser uma alternativa segura se bem indicados e executados, levando em considerao todos os fatores responsveis pelo aumento dos ndices de sucesso. A proposta deste trabalho foi fazer uma reviso da literatura cientca para: comparar as taxas de sucesso dos implantes curtos aos implantes longos, relacionando os fatores responsveis por essas taxas; relatar, na reviso da literatura, vantagens, desvantagens e indicaes dos implantes curtos; avaliar se os implantes curtos so opo de tratamento aos procedimentos cirrgicos reconstrutivos para instalao de implantes longos em regies atrcas.
Reviso da Literatura
O termo implante curto algo subjetivo, h autores12 que denem implantes curtos como os implantes no superiores a 7,0 mm de comprimento, enquanto outros7 consideram curtos os de at 10,0 mm de comprimento. Na literatura, diferentes ndices de sucesso so encontrados para os implantes 10,0 mm de comprimento. Alguns trabalhos3-6 demonstram ndices abaixo dos 85% (Tabela 1) enquanto outros7-11 possuem ndices acima dos 90% (Tabela 2). Autores3-6, que encontraram baixas taxas de sucessos para os implantes considerados curtos, no levaram em conta, na maioria dos trabalhos, todos os fatores que so responsveis pelo sucesso dos implantes curtos. Em um trabalho13 de reviso da literatura sobre a inuncia de comprimento e dimetro dos implantes nas taxas de sobrevivncia foi descrito que publicaes recentes relatando adaptao no preparo cirrgico e uso de implantes com superfcies texturizadas indicaram taxas de sobrevivncia de implantes curtos comparveis queles obtidos com implantes mais longos, quando todos os fatores relacionados ao sucesso desse tipo de implante forem considerados.
TABELA 1 TAXAS CUMULATIVAS DE SUCESSO DOS IMPLANTES CURTOS 85%
Referncia 3 4 5 6
Ano 1995 2000 2002 2003
Amostra 298 152 1168 97
Taxa de sucesso 76% 81% 67% 79%
Sistemas Brnemark (Nobel Biocare) Screw-Vent (Zimmer) Brnemark (Nobel Biocare) 3i (Biomet)
TABELA 2 TAXAS CUMULATIVAS DE SUCESSO DOS IMPLANTES CURTOS 90%
Autores 7 8 9 10 11
Superfcie Usinada Rugosa Rugosa Rugosa Rugosa
Comprimento Amostra < 10 mm < 10 mm < 10 mm < 10 mm < 10 mm 247 979 111 96 745
Tempo/carga Oito anos At sete anos Um a sete anos Trs a quatro anos Um a cinco anos
Taxa de sucesso 93,7% 95,1% 100% 94,6% 98,9%
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Um perfeito entendimento dos fatores relacionados aos implantes curtos se faz necessrio para obteno de sucesso com esta modalidade de tratamento. Desta forma, a anlise dos fatores que inuenciam os ndices de sucesso dos implantes curtos apresentada a seguir: Fatores relacionados ao projeto dos implantes: macroestrutura; microestrutura; interface implante/pilar. Macroestrutura: os implantes encontrados no mercado atual possuem diferentes projetos e distribuio de roscas. As roscas favorecem a estabilidade primria, aumentam a rea de superfcie, melhoram a preciso de instalao da cabea do implante e melhoram a transmisso de carga mastigatria para o osso, favorecendo o prognstico14. A profundidade da rosca, sua espessura, o ngulo da face e o ngulo da hlice so alguns dos padres geomtricos que determinam a superfcie funcional e afetam a biomecnica do implante. Clinicamente, o projeto do corpo deve fornecer estabilidade, sem, entretanto, comprimir excessivamente o osso, pois isso pode levar a fraturas ou a necrose por compresso, o que compromete a osseointegrao. Essas caractersticas macroscpicas do corpo so fatores que aumentam a rea funcional dos implantes, principalmente em implantes curtos, onde o seu menor comprimento precisa ser compensado14. Microestrutura: as superfcies texturizadas trouxeram um fortalecimento interface osso/implante, favorecendo a biomecnica intrnseca dos implantes com melhorias nas propriedades mecnicas, topogrcas e fsicas, conduzindo a uma quantidade maior de formao ssea na superfcie, como tambm a uma qualidade ssea melhor15. A modicao na microestrutura do implante, principalmente com superfcies moderadamente rugosas, um fator responsvel pelo considervel aumento de sucesso da Implantodontia e pela tendncia de aumento dos ndices de sucesso dos implantes curtos8,16. Interface implante/pilar: um dos principais problemas que podem ocorrer com implantes curtos a perda ssea cervical. Sugere-se que a origem dessa perda ssea seja multifatorial, ou seja, que est relacionada a transmisso de foras para o tero cervical das xaes, a contaminao da interface implante/pilar, a micromovimentao do pilar e a necessidade de estabelecimento de um espao biolgico ao redor do implante. Nenhum dos fatores citados, quando controlados isoladamente, consegue evitar seu acontecimento. Dois fatores so apontados como mais relevantes: a presena da conexo (interface implante/pilar) muito prxima ao osso, levando contaminao a essa rea e induzindo a reabsoro de parte do tecido sseo para afastar a rea contaminada, assim como possveis micromovimentos do pilar17. Em 2006, autores17 publicaram uma observao 88
feita durante o controle de implantes de plataforma larga, restaurados com pilares de dimetros menores (platform switching), e perceberam que, no decorrer dos anos, a crista ssea se manteve estvel ao redor dessas xaes. Apesar de ainda no comprovada cienticamente, vrios sistemas de implantes tm adotado a estratgia de plataforma reduzida dos pilares, com o objetivo de manter estvel o osso peri-implantar. Fatores relacionados ao planejamento feito pelo prossional: biomecnica; fatores protticos. Biomecnica: a falha e o sucesso no uso dos implantes curtos podem ocorrer por diversos fatores biomecnicos que devem ser considerados durante o planejamento para melhorar o prognstico, como: direo das foras de mastigao; altura da coroa prottica; densidade ssea; nmero de implantes; esplintagem dos implantes; posicionamento tridimensional; dimetro e projeto dos implantes18. Fatores protticos: todas as etapas so importantes para os ndices de sucesso da Implantodontia, mas, sem dvida, as prteses tm um papel fundamental. Em um trabalho com intuito de avaliar a inuncia de fatores protticos nas taxas de sobrevivncia e as complicaes em implantes curtos relao coroa/implante, mesa oclusal, dentio oposta, cantilver mesial e distal, dimenso mesiodistal das prteses em relao ao nmero e distribuio dos implantes, material de revestimento, hbitos parafuncionais , os autores concluram que os implantes curtos parecem ser uma soluo vivel de longo prazo para locais com altura ssea reduzida mesmo quando os parmetros protticos parecem no ser favorveis19. Fatores relacionados aos procedimentos realizados pelo prossional: tcnica cirrgica; experincia do prossional/curva de aprendizagem. Tcnica cirrgica: estudos 3-6 que apresentaram baixos percentuais de sobrevivncia com implantes curtos ou relataram os implantes curtos como fator de risco (Tabela 1) usavam procedimentos cirrgicos padronizados de rotina, semelhantes queles usados para implantes de maior comprimento, dicultando a obteno de adequada estabilidade primria. Muitas tcnicas foram criadas para aumentar a estabilidade primria dos implantes curtos. Assim, dependendo da densidade ssea, regies operadas e projeto do implante, alguns protocolos especcos so sugeridos. Alguns autores8,12 alteraram a proporo do stio cirrgico aumentando essa estabilidade inicial em osso de baixa densidade e sugerem no usar brocas countersink. Outros autores10 utilizaram tcnica escalonada, adaptada e minimamente, o countersink.
Experincia do prossional/curva de aprendizagem: na cirurgia deve-se ter, alm da preciso, conhecimento de tcnicas modicadas, uso adequado dos exames de imagens e guias, cuidado na preparao de stios em reas com baixa densidade ssea e em reas com muita reabsoro na mandbula, onde o osso basal muito denso e pode haver risco de superaquecimento7,12. Para minimizar esses danos necessrio usar velocidades de rotaes reduzidas (<500 rpm), brocas novas e aadas e irrigao abundante com soro siolgico estril gelado. Em um estudo retrospectivo13 onde 12 trabalhos indicavam um percentual maior de falhas com implantes curtos, os autores associaram essas falhas a pouca experincia dos cirurgies. Fatores relacionados ao acompanhamento prossional e aos cuidados do paciente: manuteno e controle. Manuteno e controle: aps a concluso do tratamento com implantes osseointegrados, os pacientes devem ser orientados a entrar em um programa de controle e manuteno20. A manuteno da estabilidade terciria est diretamente relacionada ao sucesso desses programas, assim como o sucesso do trabalho prottico est relacionado manuteno da osseointegrao. Nos implantes curtos, esse controle deve ser ainda mais intenso. Considerando o pequeno comprimento dos implantes curtos, qualquer perda de insero ssea poder ser crucial para a longevidade do implante. Os princpios gerais da manuteno dos implantes no diferem dos princpios da manuteno de um paciente que possui somente dentes, quando estes se apresentam periodontalmente saudveis21. Vantagens, desvantagens e indicaes para os implantes curtos As vantagens dos implantes curtos: menor morbidade e cirurgia simplicada; menor risco de leso neurossensitiva; possibilidade de carga imediata; ausncia de rea doadora; menor tempo de tratamento; menor custo nanceiro; menor custo biolgico; menor desconforto11. As desvantagens dos implantes curtos: coroa prottica longa; esttica comprometida; tringulo preto na ameia; maior reteno de alimento22. As indicaes dos implantes curtos: com base em trabalhos7-11 cientcos que corroboram o uso de implantes curtos (Tabela 2), pode-se armar que, se o paciente no se importar em ter uma coroa prottica longa, uma ausncia de papila na regio de ameia e possvel exposio da zona cervical do implante, o implante curto com superfcie tratada e um projeto mais retentivo seria a primeira opo de tratamento para regio posterior de
mandbula atrca16. Em situaes clnicas selecionadas para maxilas, o uso de implantes curtos ou implantes inclinados pode ser indicado, quando: o dcit maxilar moderado e est principalmente atribuvel pneumatizao do seio maxilar; a relao entre a crista alveolar da maxila edntula e o arco antagonista favorvel; o paciente no apresenta um sorriso gengival; expectativas estticas no so muito elevadas2. Existem situaes onde os enxertos em seio maxilar so contraindicados, estando os implantes curtos bem indicados para esses casos, como: alteraes da ventilao sinusal; leses ocupantes do seio maxilar; consumo de drogas; radioterapiaquimioterapia; transtornos do sistema imunolgico; pacientes que no compreendem o procedimento; pacientes que no querem receber nenhum tipo de enxerto; prossionais que no sabem realizar os procedimentos; motivos econmicos23. Buscando ilustrar o que foi abordado, apresentamos um caso clnico onde implantes curtos foram utilizados na reabilitao da regio posterior da mandbula, com acompanhamento de trs anos aps instalao da prtese. Paciente do gnero feminino, 56 anos, sem dados relevantes no histrico mdico, apresentou-se com ausncia dos elementos 46 e 47. Procedeu-se a moldagem e a montagem em articulador semiajustvel, enceramento diagnstico e confeco de guia multifuncional (Figura 1). Foi ento solicitado exame tomogrco tipo cone-beam com uso do guia tomogrco, que evidenciou pouca disponibilidade ssea em altura nos stios avaliados 7,89 mm e 6,66 mm (Figura 2). Aps explicar paciente as vantagens e as desvantagens dos implantes curtos e das tcnicas regenerativas, optou-se pela instalao de implantes curtos. Foram instalados implantes Nobel Biocare MK III Shorty RP na regio do 46 e WP na regio do 47 (Figuras 3 e 4). Aps cinco meses, foram instaladas coroas metalocermicas unidas (Figura 5). O exame radiogrco de controle aps trs anos mostrou manuteno da altura da crista ssea, evidenciando o sucesso do tratamento (Figura 6).
Discusso
O tratamento com implantes deve ter custo efetivo, ser breve em sua durao e ser efetuado com procedimentos simples e altamente prognosticveis. Por isso, os procedimentos cirrgicos para instalao de implantes mais longos em reas atrcas so bastante questionveis, uma vez que alm de trazer maior morbidade ao paciente, maior tempo de tratamento e aumento nos custos tm um percentual de insucessos a ser considerado9. Embora alguns autores24-25 tenham relatado que os implantes curtos devem ser considerados como uma alternativa s cirurgias avanadas de aumento sseo, outros26 discordam
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Figura 1 Guia multifuncional (tomogrco e cirrgico).
Figura 2 Aspecto tomogrco das regies do 46 e 47, com guia tomogrco.
Figura 3 Guia multifuncional na boca para instalao dos implantes.
Figura 4 Instalao de Implantes Nobel Biocare MK III Shorty RP no 46 e WP no 47.
Figura 5 Coroas metalocermicas unidas instaladas cinco meses aps a instalao dos implantes.
Figura 6 Aspecto radiogrco aps trs anos.
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Se a ancoragem cortical do pescoo do implante alta, a inuncia do comprimento tornase menos importante. Alm disso, em algumas situaes, o tamanho reduzido das xaes, como nos implantes curtos, pode reduzir o estresse mecnico para implante e parafuso de xao da prtese.
e h ainda autores27 que dizem no ser possvel selecionar uma modalidade de tratamento baseada em evidncias para o tratamento de mandbulas e maxilas edntulas severamente reabsorvidas em relao a incorporao do enxerto, ao aumento de rebordo alveolar e a sobrevivncia dos implantes em longo prazo. Alguns autores26 defendem a interveno no rebordo alveolar mandibular, com a nalidade de aumentar o prognstico dos implantes em longo prazo usando a tcnica do enxerto aposicional. Quando a altura ssea residual sobre o canal mandibular for entre 7,0 mm e 8,0 mm, implantes curtos de 7,0 mm de comprimento podem ser uma escolha prefervel, sendo o tratamento mais rpido, mais barato e menos associado com a morbidade do aumento sseo vertical25. Foi sugerido que implantes com 7-9 mm de comprimento podem ser restaurados com xito na regio posterior da maxila, na forma de coroas individuais8. A deciso de usar implantes mais longos, talvez, esteja relacionada aos ndices de sucessos maiores, encontrados por alguns autores3-6 para esse comprimento de implantes (Tabela 1), porm, a literatura7-11 vem demonstrando que o comprimento no interfere nos ndices de sucesso (Tabela 2) e que as diferenas que foram encontradas por diversos autores podem estar relacionadas a outros fatores. Sabe-se que a transmisso de carga acontece, principalmente, para os primeiros 5-7 mm cervicais da xao e anlises de modelos de elementos nitos mostraram que as foras oclusais so distribudas principalmente na crista ssea ao invs de uniformemente ao longo de toda a superfcie da interface do implante28. Se a ancoragem cortical do pescoo do implante alta, a
inuncia do comprimento torna-se menos importante. Alm disso, em algumas situaes, o tamanho reduzido das xaes, como nos implantes curtos, pode reduzir o estresse mecnico para implante e parafuso de xao da prtese. A anlise de elemento nito demonstrou que os implantes curtos sofrem menos estresse intrasseo do que os implantes de tamanhos convencionais, por que permitem pequenos movimentos micromtricos dentro do osso, dissipando a carga e assim favorecendo a sua biomecnica28. Porm, para considerarmos os implantes curtos um tipo de tratamento previsvel, mtodos para diminuir o estresse biomecnico so necessrios11. Uma reviso sistemtica com meta-anlise sobre a sobrevivncia de implantes curtos ( 8 mm ou < 10 mm) comparados a implantes convencionais ( 10 mm) com superfcie rugosa instalados em pacientes parcialmente e totalmente desdentados sugeriu que, na prtica clnica diria, os clnicos podem usar implantes curtos como uma modalidade de tratamento ecaz para a substituio de dentes perdidos em pacientes desdentados totais ou parciais sempre que a instalao de implantes convencionais for impossvel ou procedimentos cirrgicos avanados no forem preferveis29.
Concluso
Aps a reviso da literatura, as seguintes concluses foram feitas: A taxa de sucesso dos implantes curtos similar dos implantes longos, porm, necessrio que os fatores que inuenciam o aumento dessas taxas e suas indicaes sejam considerados. Os implantes curtos podem ser uma opo de tratamento aos procedimentos cirrgicos reconstrutivos para instalao de implantes mais longos.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Endereo para correspondncia: Juliano Regis Barbosa Av. Santa Leopoldina, 1.101 Ed. Barramares Sala 101 Coqueiral de Itaparica 29102-040 Vila Velha ES Tel.: (27) 3389-8184/3031-4622 julianoregis@terra.com.br; jrb.odontologia@gmail.com
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Referncias 1. Ulm C, Solar P, Blahout R, Matejka M, Gruber H. Reduction of the compact and cancellous bone substances of the edentulous mandible caused by resorption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;74(2):131-6. 2. Chiapasco M, Zaniboni M. Methods to treat the edentulous posterior maxilla: Implants with sinus grafting. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:867-71. 3. Jemt T, Lekholm U. Implant treatment in edentulous maxillae: A 5-year follow-up report on patients with different degrees of jaw resorption. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10(3):303-11. 4. Winkler S, Morris HF, Ochi S. Implant survival to 36 months as length and diameter. Ann Periodontol 2000;5(1):22-31. 5. Naert I, Koutsikakis G, Duyck J, Quirynen M, Jacobs R, van Steenberghe D. Biologic outcome of implant-supported restorations in the treatment of partial edentulism. Part 1: A longitudinal clinical evaluation. Clin Oral Impl Res 2002;(13):381-89. 6. Weng D, Jacobson Z, Tarnow D, Hurzeler MB, Faehn O, Sanavi F et al. A prospective multicenter clinical trial of 3i machined-surface implants: results after 6 years of followup. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18(3):417-23. 7. Friberg B, Grondahl K, Lekholm U, Brnemark PI. Long term follow-up of severely atrophic edentulous mandibles reconstructed with short Brnemark implants. Clin Implant Dent Relat Res 2000;2(4):184-9. 8. Fugazzotto PA, Beagle JR, Ganeles J, Jafn R, Vlassis J, Kumar A. Success and failure rates of 9 mm or shorter implants in the replacement ofmissing maxillary molars when restored with individual crowns: preliminary results 0 to 84 months in function. A retrospective study. J Periodontol 2004;75(2):327-32. 9. Nedir R, Bishof M, Briaux J, Beyer S, Szmukler-Moncler S, Bernard J. A 7-year life table analysis from a prospective study on ITI implants with special emphasis on the use of short implants. Results from a private practice. Clin. Oral Impl. Res 2004;(15):150-7. 10. Renouard F, Nisand D. Short implants in the severely resorbed maxilla: A 2-year retrospective clinical study. Clin Impl Dent Rel Res 2005;7(1):104-10. 11. Misch CE, Steigenga S, Barboza E, Misch-Dietsh F, Cianciola LJ, Kazor C. Short dental implants in posterior partial edentulism: A multicenter retrospective 6-year case series study. J Periodontol 2006;77(8):1340-47. 12. Tawil G, Younan R. Clinical evaluation of short, machined-surface implants followed for 12 to 92 months. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18(6):894-901. 13. Renouard F, Nisand D. Impact of implant length on diameter on survival rates. Clin Oral Implants Res 2006;17(2):35-51. 14. Hunt PR, Gartner JL, Norkin FJ. Choice of a dental implant system. Compend Contin Educ Dent 2005;26(4):239-40. 15. Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B, Kroll JJ. A histomorphometric and removal torque study of screw-shaped titanium implants with three different surface
topographies. Clin Oral Implants Res 1995;6(1):24-30. 16. Mal P, Nobre MA, Rangert B. Short implants placed one-stage in maxillae on mandibles: A retrospective clinical study with 1 to 9 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2007;9(1):15-21. 17. Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling posrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26(1):9-17. 18. Misch CE. Short dental implants: A literature review and rationale for use. Dentistry Today; 2005. 19. Tawil G, Aboujaoude N, Younan R. Inuence of prosthetic parameters on the survival and complication rates of short implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21(2):275-82. 20. Barbosa JR, Alves G, Dias ECLCM, Ferreira JRM. Complicaes no tratamento com implantes osseointegrados. Fase Prottica e Manuteno. Rev Bras Impl. IBI 2010;16(1):15-9. 21. Chiarelli FM, Feres M, Duarte PM, Dias ECLCM, Spagnol CA. Terapia de suporte peri-implantar. PerioNews 2009;3(4):283-9. 22. Ztola A. Reconstruo da mandbula atrca posterior. Pr-odonto/Implante. Porto Alegre; 2008. p.63-135. Ciclo 2; Mdulo 2. 23. Lagunas JG. Alternativas a la elevacin de seno maxilar: Implantes cortos. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2008;30(6):403-11. 24. das Neves FD, Fones D, Bernardes SR, do Prado CJ, Neto AJF. Short implants an analysis of longitudinal studies. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21(1):86-93. 25. Felice P, Cannizzaro G, Checchi C, Marchetti C, Pellergrino G, Censi P et al. Vertical bone augmention versus 7-mm-long implants in posterior atrophic mandibles. Results of a randomized controlled clinical trial of up to 4 months after loading. Eur J Oral Implantol 2009;2(1):7-20. 26. Polini F, Robiony M, Sembronio S, Costa F, Politi M. Bifunctional Sculpturing of the bone graft for 3-dimensional augmentation of the atrophic posterior mandible. J Oral Maxillofac Surg 2009;(67):174-7. 27. Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P. The efcacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants A Cochrane Systematic Review. Eur J Oral Implantol 2009;2(3):167-84. 28. Pierrisnard L, Renouard F, Ranault P, Barquins M. Inuence of implant length and bicortical anchorage on implant stress distribution. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(4):254-62. 29. Kotsovilis S, Fourmousis I, Karoussis IK, Bamia C. A systematic review and metaanalysis on the effect of implant length on the survival of rough-surface dental implants. J Periodontol 2009;80(11):1700-18.
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SOLUES EM GENGIVA CERMICA NA CORREO ESTTICA DE IMPLANTES UNITRIOS MAL POSICIONADOS NA REGIO ANTERIOR
Pink porcelain solutions on the esthetic management of malpositioned, single-tooth dental implants in the anterior region a case report
RESUMO A confeco de uma restaurao que cumpra os anseios estticos e funcionais do paciente com implantes mal posicionados na regio anterior representa um desao ao protesista. Este trabalho pretendeu relatar um caso clnico onde uma prtese unitria sobreimplante foi confeccionada sobre pilar personalizado, com gengiva cermica aplicada sobre o pilar e a coroa, para mascarar o inadequado posicionamento do implante. Concluiu-se que a gengiva articial aplicada sobre pilar personalizado e coroa em cermica pode ser considerada uma soluo prottica vivel para melhorar a esttica da restaurao de implantes mal posicionados. Unitermos Implantes dentrios; Prtese dentria; Esttica; Gengiva cermica.
ABSTRACT Single-tooth anterior restorations meeting functional and aesthetic demands in case of mal-positioned implants represent a challenge for prosthodontics. Here, we report a case where pink porcelain was built-up onto the customized abutment and denitive crown to mask the inappropriate implant positioning. This treatment modality can be considered a viable prosthetic solution to improve aesthetics in such cases. Key Words Dental implants; Dental prosthesis; Dental esthetics; Pink porcelain build-up.
Euro Luiz Elerati* Maurica de Paula Assis** Srgio Carvalho Costa***

*Mestre em Reabilitao Oral UVA/RJ; Professor coordenador do Curso de Aperfeioamento em Implantodontia ABO/Juiz de Fora. **Acadmica Faculdade de Odontologia da UFJF. ***Doutor e mestre em Odontologia USP/Bauru.
ImplantNews 2012;9(1):95-100
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Elerati EL Assis MP Costa SC
Introduo
Os implantes dentrios tm sido empregados em diversas situaes para reposio de dentes perdidos por crie, doena periodontal ou trauma, com excelentes resultados estticos e funcionais em longo prazo. Os princpios da Osseointegrao trouxeram o substrato cientco prtica clnica e desde ento a Implantodontia se incorporou em denitivo ao arsenal teraputico do cirurgio-dentista1. A perda dentria leva reabsoro do osso alveolar, o que pode impedir o posicionamento adequado dos implantes dentrios de acordo com as necessidades protticas e o planejamento do tratamento, a menos que o volume dos tecidos mole e duro seja aumentado antes da implantao2. O posicionamento do implante de forma desfavorvel proteticamente um desao para cirurgies-dentistas e pacientes3, pois podem inuenciar negativamente o resultado prottico pelo comprometimento funcional e esttico4. O mal posicionamento pode ser axial, anteroposterior, transversal ou vertical3. Implantes colocados em uma posio indesejvel so muitas vezes sepultados, removidos e substitudos, ou compensados por alteraes protticas4. Provavelmente, um dos problemas mais comuns em relao ao tratamento do paciente com implante dentrio a falta de planejamento de tratamento adequado5. O fator local mais importante para o sucesso do tratamento a qualidade e a quantidade de osso disponvel no local do implante6. Porm, o sucesso em longo prazo da terapia com implantes dentrios requer uma abordagem de tratamento abrangente, incluindo parmetros importantes, como a situao clnica inicial, a abordagem cirrgica, a fase provisria e a escolha do material e o desenho do pilar, bem como da restaurao denitiva7. Este trabalho buscou relatar um caso clnico onde uma prtese unitria sobreimplante foi confeccionada sobre pilar personalizado, com gengiva cermica aplicada sobre o pilar e a coroa, para mascarar o inadequado posicionamento do implante.

Paciente do gnero feminino, 34 anos, em busca de soluo prottica para um implante anterior mal posicionado, apresentava-se insatisfeita com sua condio esttica. Durante o exame clnico/radiogrco, vericou-se a presena de uma coroa provisria com grande extenso cervical sobreimplante na regio do dente 21 (Figuras 1 e 2). A esttica era insatisfatria devido ao posicionamento inadequado do implante, que emergia aproximadamente 4 mm acima da juno amelocementria do incisivo central adjacente (Figura 3). O implante apresentava-se osseointegrado e com ausncia de perda ssea (Figura 4). Desta forma, optou-se por mant-lo em posio e buscar uma alternativa prottica para melhorar a condio esttica. importante salientar que a linha do sorriso era baixa, com cobertura do contorno gengival dos incisivos centrais durante o movimento labial. A restaurao provisria foi removida e um componente provisrio tipo Ucla (Conexo Sistemas de Prtese, So Paulo, Brasil) foi utilizado para a vericao da angulao do implante, que era bastante acentuada para vestibular (Figura 5). Procedeu-se a moldagem para fabricao de pilar provisrio personalizado e coroa provisria cimentada. O componente provisrio em titnio foi preparado de forma a conferir melhor angulao (Figuras 6 e 7) e a restaurao provisria em resina acrlica foi acrescida
Figura 1 Sorriso inicial.
Figura 2 Coroa provisria sobreimplante com esttica insatisfatria.
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ImplantNews 2012;9(1):95-100
Figura 3 Posicionamento inadequado do implante em sentido vertical.
Figura 4 Imagem sugestiva de osseointegrao do implante.
Figura 6 Componente provisrio personalizado.
Figura 5 Inclinao do implante para face vestibular.
Figura 7 Correo da angulao do implante com o pilar provisrio.
de gengiva articial no mesmo material, de cor rosada no 06 seguindo o Sistema Tomaz Gomes de caracterizao de gengivas (Vipi Indstria, Comrcio e Exportao de Produtos Odontolgicos Ltda., Pirassununga, Brasil), mediante mensurao de largura e altura da coroa do dente 11, para replicar suas dimenses e favorecer a esttica (Figuras 8 e 9). O planejamento da coroa denitiva incluiu a correo da angulao do implante. Desta forma, preconizou-se
a personalizao de um pilar metlico, recoberto por gengiva artificial cermica. Como a angulao era severamente acentuada, foi includa gengiva articial cermica nas cores tissue 1 e 3 (Noritake, Miyoshi, Japo), tambm na coroa, para evitar o alongamento desta (Figura 10). A coroa metalocermica foi cimentada sobre o pilar com cimento resinoso Relix U100 (3M Espe, St Paul, MN, USA), Figuras 11 e 12. Adquiriu-se uma condio prottica superior apresentada inicialImplantNews 2012;9(1):95-100
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Figura 9 Coroa provisria com gengiva articial.
Figura 8 Mensurao do incisivo central adjacente.
Figura 10 Coroa metalocermica e pilar personalizado com gengiva articial.
Figura 11 Pilar personalizado instalado.
Figura 12 Coroa provisria cimentada.
Figura 13 Aspecto do sorriso ps-cimentao.
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Figura 15 Radiograa nal aps 14 meses. Figura 14 Sorriso aps um ano de controle.
mente, com maior sade dos tecidos peri-implantares, melhora considervel na esttica e maior conforto para a paciente (Figura 13). O caso est em controle h 15 meses, perodo no qual a paciente demonstra satisfao com os resultados obtidos (Figuras 14 e 15).
Discusso
A ausncia de dentes anteriores apresenta um desao esttico difcil e vrios procedimentos cirrgicos e restauradores podem ser necessrios para alcanar um resultado aceitvel8. Atualmente, os implantes so um tratamento vivel para a falta de dentes; contudo, podem ser desaados com situaes anatmicas imprevisveis5. A funo primria de um implante dentrio agir como um pilar para uma prtese, semelhante a uma raiz do dente natural9; porm, sua trajetria, especialmente em uma direo vestibulolingual, raramente coincide com a do dente natural devido, na maioria dos casos, perda ssea5. Pacientes esperam, na atualidade, um nvel esttico e funcional elevado, que era exceo h 15 anos10. Muitos fatores podem inuenciar a satisfao do paciente com implantes dentrios, que incluem idade, sexo, categoria prossional e classe socioeconmica11. Este padro de excelncia requer preciso na colocao de cada implante, para que o protesista possa abordar as exigncias estticas de um paciente10. O enceramento diagnstico, os guias cirrgicos e os recursos radiogrcos so ferramentas para administrar a colocao do implante de acordo com as exigncias anatmicas, funcionais e estticas para
otimizao da prtese5,10. Recentes avanos em imagens 3D em Odontologia, em combinao com a introduo de softwares de planejamento, revolucionaram o diagnstico e o tratamento de implante dentrio e criaram um ambiente interdisciplinar em que a comunicao leva ao melhor atendimento e resultado para o paciente12. Um fator chave para o sucesso esttico e funcional de um implante dentrio na zona esttica a presena ou a ausncia de osso alveolar adequada (altura, volume e espessura da placa cortical) no local do implante, porque o contorno gengival segue o contorno da crista ssea13. O posicionamento inadequado do implante dentrio geralmente decorrente de falhas no planejamento ou na execuo da tcnica, e apesar de osseointegrado, o implante no apresenta condies de restaurao satisfatrias1,14. Posies ou angulaes desfavorveis podem comprometer o sucesso prottico e geralmente no possuem soluo fcil3,15. Dentre as solues para estas condies, encontram-se o reposicionamento cirrgico1,3,16, o sepultamento, a remoo ou a compensao prottica4,16 com acrscimo de gengiva articial restaurao para favorecer os resultados estticos8,17-18, este ltimo realizado no caso descrito. A opo por uma coroa implantossuportada cimentada ou parafusada depende da preferncia do dentista e da posio do implante7. Quando o implante est com angulao inadequada e com a cabea em posio mais apical que o recomendado, assim como no caso descrito, a confeco de um pilar personalizado pode favorecer o resultado prottico, pois a coroa pode reproduzir em uma morfologia esttica e funcionalmente adequada,
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independentemente de onde as entradas de parafuso de acesso esto localizados na infraestrutura18. O desenho e o material do pilar para implantes unitrios anteriores devem permitir o ajuste exato dos componentes de acoplamento e impedir o afrouxamento do parafuso durante a funo7. Podem ser utilizados pilares plsticos, metlicos15 e cermicos7. Neste caso, o material de escolha foi o nquel-cromo, visto que os pilares metlicos ainda so os mais indicados na maioria dos casos protticos, sem comprometimento da esttica e da funo, com exceo nos casos de linha de sorriso alto com gengiva delgada e/ou recesses19. importante no somente obter boa esttica dental, mas tambm a esttica gengival20. Assim, gengiva cermica pode ser adicionada ao pilar para substituir o tecido gengival em falta, o que melhora ainda mais o resultado esttico da restaurao denitiva8, como demonstrado neste caso. A gengiva em cermica imita o tecido gengival perdido e fornece um dente com dimenses anatmicas naturais17. A caracterizao da gengiva de acordo com as particularidades do tecido mole da paciente foi conseguida seguindo o Sistema Tomaz Gomes, que proporciona maior identidade e particularidade ao trabalho21. Aqui, esta foi includa no apenas no pilar, como tambm na coroa, para melhorar o contorno e evitar alongamento da coroa, pois apesar do desao esttico ser imenso neste caso, a obteno de conforto e sade dos tecidos peri-implantares tambm altamente
relevante. A cermica sobremetal foi escolhida para a coroa, devido a sua resistncia e longevidade clnica comprovadas, alm da menor distribuio de fora ao implante e menor custo22.
Concluso
Podemos concluir que a gengiva articial aplicada sobre pilar personalizado e sobre coroa em cermica pode ser considerada uma soluo prottica vivel para melhorar a esttica da restaurao de implantes mal posicionados.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Endereo para correspondncia: Euro Luiz Elerati Av. Baro do Rio Branco, 2.588/1.405 Centro 36016-311 Juiz de Fora MG Tel.: (32) 3215-3763 euro@euroelerati.com.br
Referncias 1. Chiapasco M, Romeo E. Reabilitao oral com prtese implantossuportada para casos complexos. So Paulo: Editora Santos; 2007. cap. 1. 2. Brugnami F, Caleffy C. Prosthetically driven implant placement. How to achieve the appropriate implant site development. Keio J Med 2005;54(4):172-8. 3. Oduncuoglu BF, Alaaddinoglu EE, Oguz Y, Uckan S, Erkut S. Repositioning a prosthetically unfavorable implant by vertical distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:1628-32. 4. Rosen D. Repositioning malposed implants: report of two cases. Implant Dent 2010;19:184-8. 5. Almog DM, Sanchez R. Correlation between planned prosthetic and residual bone trajectories in dental implants. J Prosthet Dent 1999;81:562-7. 6. Wood MR, Vermilyea SG. A review of selected dental literature on evidence-based treatment planning for dental implants: Report of the Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics. J Prosthet Dent 2004;92:447-62. 7. Holst S, Blatz MB, Hegenbarth E, Wichmann M, Eitner S. Prosthodontic considerations for predictable single-implant esthetics in the anterior maxilla. J Oral Maxillofac Surg 2005;63(2):89-96. 8. Kim TH, Cascione D, Knezevic A, Nowzari H. Restoration using gingiva-colored ceramic and a ridge lap pontic with circumferential pressure: A clinical report. J Prosthet Dent 2010;104:71-6. 9. Misch CE, Perel ML, Wang HL, Sammartino G, Galindo-Moreno P, Trisi P. Implant success, survival, and failure: the international congress of oral implantologists (ICOI) Pisa consensus conference. Implant Dent 2008;17:5-15. 10. Becker CM, Kaiser DA. Surgical guide for dental implant placement. J Prosthet Dent 2000;83:248-51. 11. Al-Omiri M, Hantash RA, Al-Wahadni A. Satisfaction with dental implants: a literature review. Implant Dent 2005;14:399-408.
12. Orentlicher G, Abboud M. Guided surgery for implant therapy. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2011;23:239-56. 13. Belser UC, Schmid B, Higginbottom F. Outcome analysis of implant restorations located in the anterior maxilla: A review of the recent literature. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:30. 14. Pelayo JL, Diago MP, Bowen EM, Diago MP. Intraoperative complications during oral implantology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008;13(4):239-43. 15. Chaimattayompol N, Arbree NS, Wong SX. A simple method of making an implantlevel impression when presented with limited space, unfavorable implant positions, or problematic implant angulations. J Prosthet Dent 2002;87:684-7. 16. Kassolis JD, Baer ML, Reynolds MA. The segmental osteotomy in the management of malposed implants: a case report and literature review. J Periodontol 2003;74:529-36. 17. Capa N. An alternative treatment approach to gingival recession: gingiva-colored partial porcelain veneers: A clinical report. J Prosthet Dent 2007;98:82-4. 18. Hagiwara Y, Nakajima Y, Tsuge N, McGlumphy E. The use of customized implant frameworks with gingiva-colored composite resin to restore decient gingival architecture. J Prosthet Dent 2007;97:112-7. 19. Cruz FLG, Reis JRG, Teixeira VCF, Vieira ID, Ribeiro CG, Assis NMSP. Implantodontia esttica na regio anterior da maxila - pilar metlico ou cermico? Uma reviso da literatura. Rev Bras Implant 2010;8-11. 20. Bayindir F, Bayindir YZ, Gozalo-Diaz DJ, Wee AG. Coverage error of gingival shade guide systems in measuring color of attached anterior gingiva. J Prosthet Dent 2009;101:46-53. 21. Gomes T, Mori M, Corra GA. Atlas de Caracterizao em Prtese Total e Prtese Parcial Removvel. So Paulo: Editora Santos; 1998. 22. Misch CE. Prtese sobre implantes. So Paulo: Editora Santos; 2006. cap. 22.
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A IMPORTNCIA DA FISIOTERAPIA EM CASOS DE PARESTESIA

The role of physiotherapy in cases of paresthesia: a case report
RESUMO A evoluo da Implantodontia e a validao da Osseointegrao j no deixam dvidas quanto ao sucesso das cirurgias de instalao de implantes. Com isso, houve mudana nas preocupaes ps-cirrgicas. Dentre elas, pode-se citar a parestesia, que denida como sendo um dos distrbios que acomete os pacientes e que pode ser um transtorno para os mesmos depois de cirurgias implantolgicas. Bom planejamento cirrgico e cuidados operatrios devem ser rigorosamente seguidos, porm, nem sempre o dano ao nervo consegue ser evitado. Para melhorar o prognstico desses pacientes, a Fisioterapia entra com um papel importante na avaliao e no tratamento das parestesias. Neste artigo, apresenta-se o caso de um paciente com parestesia ps-instalao de implante dentrio que, aps algumas sesses sioterpicas, teve restituda sua sensibilidade. Unitermos Implantes dentrios; Parestesia; Fisioterapia.
ABSTRACT The evolution of implant and validation of osseointegration leave no doubts about the success of implant surgeries. Thus, there are changes in post-surgical concerns. Among them, paresthesia can be quoted, which is dened as a disorder that affects patients and can be a hassle for them after implant surgery. A good surgical planning and care must be strictly followed, but not always nerve damage can be avoided. In order to improve ones patient prognosis, physiotherapy comes with an important role in the evaluation and treatment of paresthesia. Here, a case is presented were paresthesia was seen after dental implant placement, after some physical therapy sessions, restored his sensitivity. Key Words Dental implants; Paresthesia; Physiotherapy. Mariela Francisco Machado* Morgana Machado Guzzatti** Michele Brigo***
*Especialista em Implantodontia Sociedade de Promoo Social do Fissurado Lbiopalatal Pros, Bauru/SP. **Mestre e especialista em Periodontia Faculdade So Leopoldo Mandic Campinas/SP. ***Fisioterapeuta especialista em Reeducao Postural Global Instituto Philippe Souchard SP.
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Machado MF Guzzatti MM Brigo M
Introduo
Alguns procedimentos odontolgicos podem gerar agresses a nervos localizados prximos regio de interferncia, sendo estes, geralmente, os nervos mentual, alveolar inferior e lingual. Muitas vezes, essas agresses so decorrentes de fratura mandibular, dentes impactados, extraes, cirurgias ortognticas, injeo de anestsico, podendo-se citar, tambm, a cirurgia de instalao de implantes. Estas agresses apresentam diferentes classicaes, de acordo com o tipo de agresso ou reao apresentada pelo nervo aps o procedimento. Quanto forma de agresso aos nervos, estas so denidas como1-2: Neuropraxia: pequena contuso ou compresso do nervo. A transmisso dos impulsos ca interrompida por um tempo, mas h grandes chances de recuperao espontnea. um bloqueio da conduo resultante de um insulto leve ao tronco do nervo. No h degenerao axonal e a recuperao sensorial completa, ocorrendo em questo de horas at vrios dias. O dcit sensorial geralmente leve e caracterizado por uma parestesia com a deteco de algum estmulo, mas pobre discriminao e perturbada interpretao. Axonotmese: uma leso mais signicativa, mas, ainda assim, tem chances de recuperao espontnea. uma leso onde bras aferentes sofrem degenerao, mas o tronco do nervo grosseiramente intacto, com graus variveis de leso tecidual. A recuperao sensorial boa, mas incompleta. O tempo de curso para a recuperao sensorial depende da taxa de regenerao axonal e, geralmente, leva vrios meses. O dcit sensorial caracterizado por parestesia grave. Neurotmose: leso mais grave, com rompimento completo do nervo. Neste grupo no se deve esperar uma regenerao espontnea. uma ruptura completa do nervo. A recuperao sensorial no esperada, exceto quando o curso do nervo atravs de um canal sseo, como o canal mandibular. O dcit sensorial caracterizado por anestesia ou disestesia. Quanto sintomatologia ps-procedimento, a classicao 2: Anestesia: ausncia total de sensibilidade. Pode ser resultado da neurotmose. Parestesia: alterao de sensibilidade do paciente, sem dor. Pode ser decorrente de uma neuropraxia. Disestesia: alterao de sensibilidade dolorosa para o paciente e pode ser consequncia da formao de um neuroma, que um padro anormal de regenerao nervosa e que, muitas vezes, sua remoo cirrgica indicada neurlise3. 106
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A parestesia, portanto, um distrbio neurossensitivo causado por uma leso no tecido nervoso ou por trauma cirrgico. Pode ser denida como uma alterao de sensibilidade ocorrida no nervo atingido. Apesar dessas classicaes de leses nervosas, ca difcil estabelecer o diagnstico preciso do paciente e, para isso, vrios testes de sensibilidade so utilizados, como: toque esttico leve direcional (utilizando escova), testes de sensaes de toque (com ponta romba e pontiaguda), testes trmicos, testes com discriminao entre dois pontos distintos, testes subjetivos e testes objetivos de avaliao atravs de escalas, dentre outros4. Vrios mtodos de acompanhamento da recuperao de sensao tm sido descritos, mas apenas uma simples avaliao necessria para o uso clnico de rotina, no prprio consultrio e sem necessidade de aparelhagem especial. Estmulos de toque, com alnetes e trmicos, e medio de dois pontos limiares de discriminao so adequados para detectar evidncias de recuperao sensorial precocemente5. Atravs desses testes, os pacientes com injrias aos nervos devem ser controlados, periodicamente, e avaliados quanto ao aumento de sensibilidade. Muitas vezes, por no haver melhora, pacientes so indicados a microcirurgia. Em alguns casos, onde detectvel durante a cirurgia que o nervo foi seccionado, imediatamente realizada a microcirurgia de reparao6. Neste relato de caso so descritas as tcnicas utilizadas aps a instalao de implantes na ajuda do retorno da sensibilidade, o resultado e o prognstico do paciente aps algumas sesses de tratamento sioterpico.

Paciente masculino, 58 anos, necessitava de reabilitao com implantes na regio de 36 e 37 (Figura 1), possua diabetes e hipertenso controlados com medicamentos e visitas peridicas aos mdicos especialistas responsveis. Aps exames complementares de sangue e radiograa panormica avaliados, dois implantes foram instalados na regio (Neodent, Cone Morse 3,75/8 mm e 4/8 mm), sem maiores complicaes. No ps-operatrio de um dia, o paciente relatou parecer sob efeito da anestesia e com perda da sensibilidade. Ao exame clnico, no discriminava pontos distintos da regio e no sentia dor ao toque excessivo. Foi realizado o contratorque dos implantes em alguns milmetros, para evitar possvel compresso ao nervo alveolar inferior. Aps uma semana de ps-operatrio, as
Figura 1 Radiograa panormica.
Figura 2 Radiograa periapical ps-operatria.
Figura 3 Estimulao da sensibilidade.
Figura 4 Tapping do msculo bucinador.
Figura 5 Tapping do msculo risrio.
suturas foram removidas e novos testes de sensibilidade foram refeitos (Figura 2). Sem melhoras signicativas, o paciente foi encaminhado para a rea de sioterapia com o intuito de acelerar o processo de recuperao espontnea da parestesia transitria. O estmulo da sensibilidade ttil foi realizado na regio do mentoniano at o lbio inferior, por meio de ma-
teriais como escovas ou esponjas, entre outros (Figura 3). Em outras sesses foi realizada, tambm, a estimulao motora do msculo bucinador e risrio, durante cinco minutos, atravs da tcnica de tapping batidas leves, sequenciais e constantes (Figuras 4 e 5). Alm disso, como forma de estimulao eltrica, foi utilizado o aparelho TENS (Figura 6).
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Discusso
O nervo alveolar inferior (IAN) encontra-se posicionado no interior do canal mandibular, onde protegido de agresses diretas. Porm, quando o canal mandibular violado, o IAN passvel de lesionar-se7. Distrbios funcionais no ps-operatrio dos nervos alveolar inferior e lingual, aps a cirurgia dentoalveolar, colocam algumas questes. O conhecimento da incidncia de sensibilidade dos distrbios de produtividade destes nervos , portanto, de particular importncia para o cirurgio. Na literatura, a frequncia de distrbios de sensibilidade ps-operatria do nervo alveolar inferior relatada com variao de 0,1-12%8. As estatsticas e porcentagem de ocorrncias de parestesias variam de autor para autor, mas a maioria
acredita que as altas taxas de recuperao da sensibilidade se do ao nervo alveolar inferior, por este encontrar-se dentro de um canal2. Para alguns autores1, um estudo retrospectivo demonstrou que nos resultados de distrbios neurossensoriais transitrio e permanente, tratamentos dentrios representam um grande problema para os dentistas. Todos os prossionais devem ter em mente as relaes entre nervo alveolar inferior e razes dentais/osso para evitar danos aos nervos. Se a mais frequente etiologia parece estar associada com a remoo de terceiro molar, o estudo destes autores demonstrou aumento constante no nmero de casos de decincia neurossensorial, aps o nal do tratamento, e sua gravidade depois de instalao de implantes1. Leses no nervo alveolar inferior, durante instalao de implantes em regio posterior de mandbula atrca, so uma rara, mas sria, complicao (Figura 7). Atravs de uma tomografia computadorizada pr-operatria, pode-se ajudar a determinar a distncia do canal mandibular e suas variveis, como erro de magnitude, anatomia do canal e tcnica operatria, que podem aumentar as chances de complicaes. Leses do nervo alveolar inferior (IAN) podem ser um risco calculado em grandes cirurgias orais e maxilofaciais. Em cirurgia dentoalveolar e cirurgia de implante, tais leses so sempre involuntrias e, geralmente, insuspeitas (Figura 8). Leses nervosas podem ser dolorosas e afetar a qualidade de vida do paciente9. De qualquer forma, a recuperao da leso nervosa pode levar dias, ou meses, e a maioria dos autores considera permanente depois de um ano sem melhora. Tudo depende, tambm, da etiologia e da gravidade da leso, alm da forma de resposta do paciente9.
Figura 6 Aparelho TENS.
Figura 7 Distribuio (%) dos distrbios transitrios e permanentes relacionados com os diversos procedimentos (ED: tratamento endodntico; SD: procedimento cirrgico; IP: instalao de implantes). Modicada de Libersa2.
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Figura 8 Estimativa de novos casos de distrbios neurossensoriais (%) por dentista no perodo de 10 anos. (ED: tratamento endodntico; SD: procedimento cirrgico; IP: instalao de implantes). Modicada de Libersa2.
Figura 9 Aparelho para aplicao de laser.
Alguns pacientes cam com sintomas graves que causam grande sofrimento e perturbao na vida diria. Para esse grupo, uma abordagem farmacolgica apropriada. Infelizmente, as drogas disponveis podem no ser universalmente ecazes e, na melhor das hipteses, produzem apenas um alvio parcial dos sintomas5. O uso da fototerapia laser (Figura 9), para alguns autores10, um auxiliar de tratamento. Quando aplicado sobre a trajetria do nervo com parestesia, provoca um efeito de bioestimulao sobre as bras nervosas traumatizadas. As aplicaes devem ser repetidas em intervalos de sesses. O local de aplicao pode ser diferenciado, dependendo do nervo atingido, como: fossa pterigopalatina, formen mandibular, formen mentoniano, trajetria do nervo bucal (intra e extraoral), trajetria do nervo mentoniano (pele da regio do mento e mucosa seca e mida do lbio inferior). Quando a parestesia atinge o nervo
lingual, as aplicaes devem ser dirigidas para a trajetria do nervo no soalho e na mucosa lateral da lngua10. Ainda para esses mesmos autores10, o laser utilizado o infravermelho, com potncia de 40-50 mW e densidade de energia de 6-20 J/cm2, divididos por pontos, por pelo menos 1 J/cm2 em cada ponto, com o mnimo de uma srie (12 aplicaes). A modalidade de aplicao nos pontos de sada de nervos e trajetria das bras nervosas, aplicando-se o laser, pontualmente, de centmetro em centmetro. O laser teraputico no ocasiona efeito fotodestrutivo e no gera calor ao tecido. A incidncia no tecido de menor densidade de potncia resulta em biorreao, fotobiomodulada por fenmenos biofsicos de interao tecidual11. A laserterapia, iniciada imediatamente aps a injria do nervo, demonstrou eccia no tratamento de leses de diferentes graus de comprometimento. Sua eccia depende de correta indicao, dosimetria e, principalmente, dos cuidados prvios com preparo do tecido12.
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Para outros autores13, a eccia da laserterapia, no tratamento de leses do nervo perifrico, est diretamente relacionada ao tempo de existncia da leso e da data do incio do tratamento que, se possvel, deve ser imediatamente aps o trauma. Leses tratadas imediatamente aps a injria respondem mais rapidamente ao tratamento, necessitando menor nmero de sesses, quando comparadas a leses de longo perodo de existncia que necessitam de maior frequncia de aplicao. Conforme alguns autores14, os exteroceptores so responsveis pelas sensaes superciais, recebendo estmulos do ambiente externo atravs da pele e do tecido subcutneo. So responsveis pela percepo de dor, temperatura, toque leve e presso. Ainda para eles14, a aplicao repetida do mesmo estmulo tambm pode produzir a resposta motora desejada, devido a prioridade de adio temporal dentro do SNC, ao passo que um nico estmulo no possa. Outros15 dizem que o trabalho muscular de suma importncia na manuteno da atividade, como tentativa de atraso da atroa. Paralelamente, os exerccios miofuncionais visam acelerar o retorno dos movimentos e da funo da musculatura mmica, contribuindo para o restabelecimento do equilbrio da identidade do indivduo. Para a dissociao dos movimentos com sincinesia usam-se exerccios que visam utilizao independente de um grupo muscular, enquanto o outro est sendo usado em outra funo. Como, por exemplo: realizar a protruso labial, enquanto o paciente deve fechar e abrir os olhos; a seguir, ele deve retrair as comissuras em um sorriso e fechar e abrir os olhos novamente.
Concluso
A partir dos dados descritos e do caso citado, percebeu-se que, apesar da parestesia ser um grave distrbio, solues sioterpicas existem e devem ser indicadas para acelerar a resposta do indivduo. Quanto antes o paciente procurar o tratamento, melhores sero os resultados aps as sesses. Porm, por ser um distrbio de difcil avaliao de melhora, mais estudos devem ser realizados, a m de aprimorar os conhecimentos dos distrbios neurolgicos, seu diagnstico e consequente prognstico.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Endereo para correspondncia: Mariela Francisco Machado Rua Ceclia Dars Casagrande, 151 88802-400 Cricima SC Tel.: (48) 3433-2738 marielaimplante@hotmail.com
Referncias 1. Libersa P, Savignat M, Tonnel A. Neurosensory Disturbances of the Inferior Alveolar Nerve: A Retrospective Study of Complaints in a 10-Year Period. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1486-9. 2. Donoff RB. Surgical Management of Inferior Alveolar Nerve Injuries (Part I): The Case for Early Repair. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:1327-9. 3. Greenwood M, Corbett IP. Observations on the exploration and external neurolysis of injured inferior alveolar nerves. Int. J. Oral Maxillofac. Surg 2005;34:252-6. 4. Renton T, Thexton A, Hankins M, Mcgurj M. Quantitative hermosensory testing of the lingual and inferior alveolar nerves in health and after iatrogenic injury. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2003;41:36-42. 5. Robinson PP, Loescher AR, Yates JM, Smith KG. Current management of damage to the inferior alveolar and lingual nerves as a result of removal of third molars. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2004;42:285-92. 6. Tay ABG, Poon CY, Teh BLY. Immediate Repair of Transected Inferior Alveolar Nerves in Sagittal Split Osteotomies. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2008;66:2476-81. 7. Poort LJ, Van Neck JW, Van Der Wal KGH. Sensory Testing of Inferior Alveolar Nerve Injuries: A Review of Methods Used in Prospective Studies. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2009;67:292-300. 8. Schultze-Mosgau S, Reich RH. Assessment of inferior alveolar and lingual nerve
9. 10. 11. 12.
13.
14.
15.
disturbances after dentoalveolar surgery, and of recovery of sensitivity. Int. J Oral Maxillofac Surg 1993;22:214-7. Hillerup S. Iatrogenic injury to the inferior alveolar nerve: etiology, signs and symptoms, and observations on recovery. Int. J Oral Maxillofac Surg 2008;37:704-9. Pinheiro ALB, Santos NRS. Utilizao da fototerapia laser na cirurgia implantodntica. ImplantNews 2010;7(3a):130-8. Oshiro, T; Fujino T. Laser applications in plastic and reconstructive surgery. Keio J Med 1993;42(4):191-5. Ladalardo CT, Brygnera Jr. A, Bologna E, Dias PV, Siqueira JTT, Campos RAC. Laserterapia no tratamento de dcit neurossensorial decorrente de procedimento cirrgico em Implantodontia. ImplantNews 2004;1(2):155-8. Ladalardo TC, Brugnera Jr. A, Pinheiro AL, Takamoto M, Campos RA. Low Level Laser Therapy in treatment of neurosensory decit following surgical procedures. Lasers in Dentistry VII, SPIE, 2001;2(6):152-6. OSullivan SB, Schimitz TJ. Estratgias para melhorar o controle motor e a aprendizagem motora. In: Fisioterapia: avaliao e tratamento. So Paulo: Malone; 2004. p 363-408. Gomez, MVG. Myofunctional approach for facial palsy rehabilitation. Fundao Otorrinolaringologia, 1997. Disponvel em: <http://www.hcnet.usp.br/otorrino/arq9/ mio.htm>. Acesso em: junho de 2006.
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OTIMIZAO ESTTICA EM IMPLANTES DENTRIOS ADJACENTES

Esthetic optimization in adjacent dental implants a case report
RESUMO A instalao de implantes contguos na maxila anterior representa um grande desao de planejamento e execuo. O objetivo deste estudo foi apresentar um relato de caso, com acompanhamento em longo prazo, em que uma paciente de 23 anos teve implantes dentrios inseridos em substituio ao dente 11, que apresentava reabsores internas e externas, e ao dente 12, que havia sido avulsionado. Tais alteraes foram decorrentes de um traumatismo sofrido pela paciente aos 13 anos de idade. Inicialmente, um retalho mucoperiosteal foi elevado, o dente 11 extrado e foi realizada regenerao ssea guiada com enxerto autgeno particulado associado a uma membrana com reforo de titnio. Aps sete meses, realizou-se a instalao dos implantes com hexgono externo e, posteriormente, os pilares cermicos e as coroas cermicas. Adicionalmente, optou-se por realizar facetas cermicas nos dentes vizinhos (13 e 21), para harmonizao esttica, e gengiva cermica, para restaurar a ausncia parcial da papila entre os implantes. Aps seis anos, o nvel dos tecidos moles e duros peri-implantares se manteve estvel e a paciente relatou satisfao com o resultado esttico nal. Unitermos Implante dentrio; Esttica dental; Regenerao ssea.
ABSTRACT The installation of adjacent dental implants in the anterior maxilla represents a great challenge concerning both treatment planning and execution. The aim of this study is to present a clinical case, with long-term follow-up, in which a 23 years-old patient had dental implants inserted to replace tooth 11, presenting internal and external resorption, and the avulsed tooth 12. These alterations were due to a traumatism suffered from the patient at his 13 years-old. Initially, a mucoperiosteal ap was raised, the tooth 11 extracted, and guided-bone regeneration performed with particulated autogenous material and a titanium-reinforced barrier. After seven months, external hex dental implants were placed along with ceramic abutments and crowns. Additionally, adjacent teeth (#13 and #21) had ceramic veneers for esthetic harmonization, and pink porcelain was built-up to restore the partial papillary loss between implants. After six years, the level of soft and hard peri-implantar tissues maintained stable over time, and the patient reported satisfaction with the esthetic outcome. Key Words Dental implants; Esthetics; Bone regeneration.
Mrcio Plcido Corra* Robson Gonalves Mendona** Mrcio Roberto de Freitas Souza*** Joo Manoel Miranda Laporte**** Ana Emilia Farias Pontes***** Fernando Salimon Ribeiro*****
*Especialista em Prtese Dentria e mestrando em Cincias Odontolgicas Centro Universitrio da Fundao Educacional de Barretos Unifeb, Barretos/SP. **Especialista em Implantodontia, mestre em Clnicas Odontologicas, prof. de Cirurgia Universidade Estadual de Feira de Santana UEFS, Feira de Santana/BA. ***Cirurgiao-dentista, mdico, residncia em Otorrinolaringologia e mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial So Leopoldo Mandic Campinas/SP. ****Especialista em Implantodontia, mestrando em Cincias Odontolgicas Centro Universitrio da Fundao Educacional de Barretos Unifeb, Barretos/SP. *****Mestres e doutores em Periodontia, profs. do Curso de Mestrado em Cincias Odontolgicas Centro Universitrio da Fundao Educacional de Barretos Unifeb, Barretos/SP.
Recebido em set/2011 Aprovado em nov/2011
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Corra MP Mendona RG Souza MRF Laporte JMM Pontes AEF Ribeiro FS
Introduo
Diversos autores relatam a importncia das papilas interdentais, tanto na funo de proteo do periodonto quanto no papel que desempenham na esttica dentofacial1-6. A restaurao da forma da papila interdental, aps instalao de implantes em reas estticas, tem se tornado um grande desao para os implantodontistas7-9. Muitos trabalhos tm sido desenvolvidos no intuito de se prever a formao da papila nestas regies, quer seja por altura da crista ssea2,4,6, momento de instalao do implante, ou seja, em alvolos frescos ou alvolos cicatrizados10, momento de carga no implante, imediata ou tardia11, posicionamento tridimensional do implante, distncias horizontais e verticais entre dentes e implantes ou entre implantes adjacentes e os tipos de plataformas e conexes dos implantes3-6,12-13. O objetivo deste estudo foi apresentar um caso clnico de uma paciente que teve implantes dentrios inseridos em substituio aos dentes 11 e 12; focando na descrio dos passos que levaram ao resultado nal, considerado pela paciente como sendo esteticamente bem-sucedido em longo prazo.

Paciente do sexo feminino, 23 anos, procurou atendimento em consultrio particular relatando queixa principal de ausncia de unidade anterior e alterao de cor dos incisivos centrais. Durante registro da anamnese constatou-se que a paciente havia sofrido traumatismo devido a queda de bicicleta aos 13 anos, quando houve avulso do dente 12. Ao exame clnico, conrmou-se a ausncia do dente 12 e alterao de cor na coroa do dente 21. Radiogracamente, o dente 11 apresentava aspecto de reabsores interna e externa associadas e na rea do dente 12 foi observado defeito sseo horizontal e vertical (Figuras 1 a 3).
Figura 1 Situao inicial, vista anterior.
Figura 2 Situao inicial, vista oclusal. Figura 3 Radiograa inicial.
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Figura 4 Defeito sseo existente.
Figura 5 Remoo de osso autgeno no ramo mandibular.
Figura 6 Osso autgeno particulado e membrana Gore-tex com reforo de titnio.
Figura 7 Membrana posicionada.
Figura 8 Sutura.
O plano de tratamento inicial, que foi aceito pela paciente, incluiu extrao do dente 11, cirurgia com regenerao ssea guiada, enxerto sseo e enxerto de tecido conjuntivo na rea do dente 12, instalao de implantes no rebordo cicatrizado em substituio aos dentes 11 e 12 e instalao de faceta cermica no dente 21, para proporcionar harmonizao esttica. Para extrao do dente 11 foi realizada anestesia inltrativa cloridrato de lidocana 1:100.000, inciso intrassulcular nos dentes 11, 13 e 21 e um retalho mucoperiosteal foi elevado. O dente foi extrado e o defeito sseo preparado com perfuraes na cortical ssea com fresa n 2 esfrica para baixa rotao e irrigao salina abundante. Em seguida, no ramo mandibular, foi feita anestesia, inciso e elevao de retalho mucoperiosteal. O osso foi demarcado com perfuraes na cortical ssea com fresa esfrica, promovendo pontos sangrantes, que foram unidos com fresa 702 n 1 em baixa rotao e irrigao salina abundante. O bloco sseo foi destacado e triturado. O osso triturado foi acomodado no defeito sseo e recoberto por uma membrana de politetrauoretileno expandido com reforo de titnio Gore-tex. O retalho foi reposicionado e suturado (Figuras 4 a 8).
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Figura 9 Prtese provisria, com presena de papila articial entre os incisivos.
Sete meses aps foi realizada a instalao de implantes dentrios em substituio aos dentes 11 e 12. Os implantes eram cilndricos, com dimetro de 3,75 mm, plataforma prottica do tipo hexgono externo de 4,1 mm. O posicionamento tridimensional do implante foi determinado considerando uma distncia de 3 mm entre os implantes e de pelo menos 2 mm entre implantes e dentes, enquanto que no sentido vestibulolingual, a posio ideal foi obtida pela visualizao de uma linha imaginria ligando a margem incisal dos dentes adjacentes. Aps o trmino da perfurao havia 1,5 mm de osso remanescente na vestibular e, no sentido apicocoronrio, 2 mm da juno cemento-esmalte dos dentes vizinhos14-17. Aps um perodo de 120 dias foi realizada a reabertura dos implantes. A tcnica de reconstruo de papilas de Palacci foi eleita para manipulao do tecido mole, tomando o cuidado de manter uma faixa de mucosa inserida na poro vestibular do retalho. Nesta mesma sesso, um enxerto de tecido conjuntivo foi removido do palato, acomodado e suturado internamente ao retalho, com o objetivo de otimizar a reconstruo esttica do defeito horizontal e proporcionar volume vestibular. Em seguida, prteses provisrias em resina acrlica foram parafusadas aos implantes. Aps 90 dias, a condio esttica da regio anterior foi reavaliada. Observou-se que a papila entre os implantes preenchia em torno de 30% da ameia interdental. Para proporcionar um resultado esttico mais favorvel e preenchimento da ameia, evitando assim a visualizao do tringulo negro, foi indicado emprego de gengiva cermica. Bem como devido ao desgaste na face mesial do dente 13 e as sucessivas cimentaes e remoes de prtese adesiva utilizada como provisria, foi sugerida 116
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faceta cermica em forma de fragmento lente de contato. Aps esclarecimento, a paciente foi consultada e aceitou as indicaes (Figura 9). Com a denio dos pers de emergncia pelos provisrios, os transferentes de moldagem foram ento personalizados de acordo com a tcnica proposta anteriormente e j descrita na literatura18. No dente 21 foi feito preparo para faceta em cermica, com objetivo de corrigir a alterao de cor, e no dente 13 foi prevista a confeco de faceta em lmina tipo lente de contato (fragmento cermico) sem a necessidade de preparo, apenas alisamento e polimento da superfcie do esmalte. A moldagem foi realizada com silicona de adio (Elite HD Regular, Zhermack, Itlia), sendo feito afastamento gengival nos dentes 13 e 21 com dois os afastadores (Ultrapack 000 e 1, Ultradent Oraltech, Brasil), o segundo removido previamente insero da silicona de moldagem. Aps colocao dos anlogos no molde, dois modelos foram obtidos com gesso pedra Tipo IV (Bego Stone Plus, Bego, Cuxhaven, Alemanha), sendo que no primeiro modelo confeccionou-se mscara gengival destacvel (Gengifast Rigid, Zhermack, Itlia) e no segundo, aps isolar os transferentes personalizados com vaselina slida, foi vazado gesso diretamente ao molde. Foram utilizados intermedirios cermicos (InCeram Zircnia Abutments, Wilcos do Brasil, Brasil), visando otimizar o resultado esttico eliminando o metal, alm da biocompatibilidade do material cermico aos tecidos peri-implantares. Obtidos os modelos, aos intermedirios cermicos foi aplicada cermica Vita VM7 (Vita Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co.KG, Bad Sckingen, Alemanha), copiando o perl de emergncia, tornando-os adequados aos espaos disponveis. Foram confeccionadas duas infraestruturas
Figura 10 Perl de emergncia.
Figura 11 Abutments cermicos e preparo para faceta na unidade 21.
cermicas com o sistema InCeram (Vita) no primeiro modelo e realizada a estraticao das coroas sobre as infraestruturas com cermica Vita VM7 (Vita), enquanto que o segundo modelo foi duplicado em revestimento refratrio (BegoForm, Bego) com auxlio de silicona especca (Elite Double, Zhermack), sobre este modelo em revestimento refratrio as facetas foram estraticadas com cermica Vita VM7 (Vita), Figuras 10 e 11. Foi feita uma prova diretamente na cavidade oral aps a primeira queima da cermica para vericar a cor das restauraes (valor, croma matiz e translucidez) e realizar os ajustes necessrios na forma da papila cermica. Aps os ajustes necessrios foi concluda a aplicao de cermica e glase. Os intermedirios foram retidos aos implantes com parafuso de cabea quadrada e torque de 32 N/cm, os canais de acesso vedados com resina fotopolimerizvel macia (Clip F, Voco GmbH, Cuxhaven, Alemanha). As facetas foram cimentadas adesivamente com o cimento RelyX ARC (3M Espe, 3M do Brasil, Sumar, Brasil) na cor A1 e as coroas cimentadas com cimento de ionmero de vidro modicado com resina (RelyX Luting 2 3M Espe), Figuras 12 a 14. Foram feitas radiograas periapicais de controle imediatamente aps a cimentao e aps seis anos; pde-se observar aps seis anos da instalao das prteses a manuteno dos nveis sseos peri-implantares (Figuras 15 a 18).
Figura 12 Fragmento cermico (lente de contato para unidade 13), coroa cermica com papila articial cermica (unidade 12), coroa cermica (unidade 11) e faceta (para unidade 21).
Figura 13 Radiograa periapical aps cimentao das coroas.

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Figura 14 Sorriso 60 dias aps cimentao.
Figura 15 Vista lateral, 60 dias aps cimentao.
Figura 16 Sorriso controle de seis anos.
Figura 17 Higienizao com o super oss.
Figura 18 Radiograa periapical, controle de seis anos, demonstrando manuteno dos nveis sseos.
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Discusso
Este artigo relatou um caso de sucesso da reabilitao esttica na ausncia de incisivo central e lateral do lado direito com enxerto sseo autgeno, implantes osseointegrados, abutments e coroas cermicas. As papilas interdentais so estruturas que desempenham papel importante na esttica dentofacial, com o completo preenchimento dos espaos interproximais, dando ao periodonto uma aparncia saudvel, tendo tambm a funo de preencher o espao, protegendo a crista ssea e evitando a inamao causada pelo acmulo de placa bacteriana e detritos alimentares1. A conformao tanto da papila quanto da gengiva marginal dependente de fatores como biotipo do paciente e localizao da crista ssea. Para solucionar casos de edentulismo em rea esttica, essencial que o prossional se atente s caractersticas anatmicas locais e compreenda as alteraes que ocorrem aps a instalao de implantes dentrios. Durante o planejamento, devem ser levados em considerao: relao entre lbios, dentes e gengiva; arquitetura ssea; anatomia e morfologia dos tecidos moles; biotipo periodontal. Alm disto, o prossional deve levar em considerao que ao redor do topo de implantes em funo ocorre uma remodelao ssea3 e que a altura da papila entre dois implantes adjacentes de 3,4 mm em mdia4. Sendo assim, quando implantes so instalados contiguamente, a remodelao ssea que ocorre ao redor de um implante pode unir-se a remodelao do implante vizinho, levando reabsoro do osso que sustenta a papila e consequentemente promove migrao apical dos tecidos moles. Desta forma, o espao que deveria ser ocupado pela papila ca exposto, causando falha esttica. Por esta razo, o posicionamento do implante deve ser planejado tridimensionalmente, assim como a trajetria do perl de emergncia8,19-20. Vrios procedimentos so usualmente necessrios para reabilitar dentes ausentes adjacentes com arquitetura ssea e gengival comprometidas e demandam boa tcnica, uma abordagem de reconstruo ou uma combinao de ambos. Uma abordagem interdisciplinar pode ser benca e inclui intervenes cirrgicas, periodontais e protticas20. Neste caso clnico, foi utilizado enxerto de osso autgeno para preenchimento do defeito sseo inicial, para que o implante pudesse ser colocado em posio ideal. Um estudo retrospectivo de trs anos avaliou sobrevivncia e anlise tomogrca computadorizada de remodelao ssea em cristas alveolares atrcas reconstrudas por meio de enxerto de osso autgeno, comparativamente a regies similares com osso nativo. Assim, concluiu-se que as taxas cumulativas de sucesso foram semelhantes em osso nativo e enxertado21. Por outro lado, em estudo recente22 foram avaliados pacientes que receberam implantes contguos em rea esttica previamente enxertada com osso autgeno. Observou-se que o preenchimento completo do espao interproximal ocorreu em apenas um dos dez pacientes avaliados, enquanto que entre implante e dente natural, este foi observado em 70% dos pacientes. Alm disso, os pacientes classicaram o resultado esttico de suas restauraes implantossuportadas e da mucosa circundante, em todos os casos, como aceitveis; enquanto os prossionais consideraram que seis eram aceitveis e quatro inaceitveis. Ou seja, nas condies estudadas, a satisfao do paciente foi mais facilmente atingida que a do prossional. Talvez, isto explique o fato da satisfao esttica do paciente do presente relato ter sido alta, apesar do preenchimento da papila no ter atingido o nvel ideal. De acordo com a paciente, a incluso da prtese gengival garantiu um resultado esttico mais agradvel. Esta situao corrobora o resultado de estudos em pacientes com graves decincias sseas horizontais e verticais23-25. Com relao ao planejamento prottico, para a escolha do pilar, vrios fatores devem ser considerados, como visibilidade da regio (por exemplo, linha de sorriso), biotipo gengival, cor dos dentes vizinhos e expectativas estticas do paciente. Quando houver grande exigncia esttica, sugere-se que os pilares cermicos sejam personalizado, mais especicamente, em situaes de paciente com biotipo periodontal no e linha do sorriso alta, pilar de zircnia e coroa de cermica devem ser utilizados em combinao26. Complementarmente, a escolha da altura do ponto de contato da prtese tambm deve ser planejada. Anal, a papila entre dentes cerca de 1 mm a 2 mm coronal em comparao a entre implantes4. No caso presente, o ponto de contato foi deslocado apicalmente, para aumentar a chance de preenchimento da papila. Por m, tendo o presente caso sido acompanhado em longo prazo, natural cogitar que a cincia tenha se desenvolvido neste perodo. Considerando os conhecimentos atualmente disponveis, poderia se cogitar inserir apenas um implante para substituir a perda de dois dentes adjacentes na regio de maxila anterior. A principal vantagem seria que o remodelamento sseo ocorreria ao redor de apenas um implante e o osso remanescente poderia sustentar a altura dos tecidos moles, preservando a papila e seu contorno9.
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Concluso
A reabilitao esttica de casos com dois implantes adjacentes na maxila anterior ainda representa um grande desao para implantodontistas e protesistas e, mesmo utilizando os recursos disponveis, muitas vezes no se consegue o completo preenchimento da ameia com a papila. No presente caso, a prtese gengival foi utilizada e, assim, garantiu-se a satisfao do paciente com a esttica nal em longo prazo.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Endereo para correspondncia: Mrcio Plcido Corra Rua Baro do Rio Branco, 1.309 Sala 806 Ed. Metropolitan Cente 44001-205 Feira de Santana BA mplacido@ig.com.br
Referncias 1. Lindhe J, Thorkild K, Niklaus PL. Tratado de Periodontia Clnica e Implantodontia, captulo 1, anatomia do periodonto. Editora Guanabara Koogan; 2005. p. 3-48. 2. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992;63:995-6. 3. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter implant distance on the height of the inter-implant bone crest. J Periodontol 2000;71:546-9. 4. Tarnow DP, Elian N, Fletcher P, Froum S, Magner A, Cho SC et al. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontal 2003;74:1785-8. 5. Belser UC, Schmid B, Higginbottom F, Buser D. Outcome Analysis of Implant Restorations Located in the Anterior Maxilla: A Review of the Recent Literature. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(Suppl):30-42. 6. Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR. Effect of the Vertical and Horizontal Distances Between Adjacent Implants and Between a Tooth and Implant on the Incidence of Interproximal Papilla. J Periodontol 2004;75:1242-6. 7. Al-Harbi, Saad and Edgin, Wendell A. Preservation of Soft Tissue Contours with Immediate Screw-Retained Provisional Implant Crown. J Prosthe Dent 2007;98(2):329-32. 8. Saadoun AP, Morioussef G. Peri-Implant Soft Tissue Recessions: Prevention and Treatment: A Review. International Dentistry SA Australasian 2006;1(1):40-51. 9. Barreto M, Francischone CA, Nary Filho H. Two prosthetic crowns supported by a single implant an esthetic alternative for restoring the anterior maxilla. Quintessence Int 2008;39:717-25. 10. Deigide M, Novaes Jr. AB, Nardi D, Piattelli A. Outcome Analysis of Immediately Placed, Immediately Restored Implants in the Esthetic Area: The Clinical Relevance of Different Interimplant Distances. J Periodontol 2000;79:1056-61. 11. Grtter L, Belser UC. Implant Loading Protocols for the Partially edentulous Esthetic Zone. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(Suppl):169-79. 12. Stein AE, McGlumphy EA, Johnston WM, Larsen PE. Effects of Implant Design and Surface Roughness on Crestal Bone and Soft Tissue Levels in the Esthetic Zone Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:910-9. 13. Lee CY, Hasegawa H. Immediate load and esthetic zone considerations to replace maxillary incisor teeth using a new zirconia implant abutment in the bone grafted anterior maxilla. J Oral Implantol 2008;34(5):259-67. 14. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(Suppl):43-61. 15. Marcantonio Jr. E, Pontes AEF, Ribeiro FS, Faeda RS. Posicionamento tridimensional
16.
17.
18. 19. 20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
de implantes em rea esttica. In: Lenharo A, Bezerra F (Org.). Monitoramento e manuteno da sade peri-implantar. So Paulo: Ariel Lenharo 2009;1:95-103. Pontes AEF, Ribeiro FS, Iezzi G, Piattelli A, Cirelli JA, Marcantonio Jr. E. Biologic width changes around loaded implants inserted in different levels in relation to crestal bone: histometric evaluation in canine mandible. Clinical Oral Implants Research 2009;19:483-90. Pontes AEF, Ribeiro FS, Silva VC, Margonar R, Piattelli A, Cirelli JA et al. Clinical and Radiographic Changes Around Dental Implants Inserted in Different Levels in Relation to Crestal Bone, Under Different Restoration Protocols, in the Dog Model. Journal of Periodontology 2008;79:486-94. Coelho AB, Miranda JE, Pegoraro LF. Single-tooth implants: a procedure to make a precise, exible gingival contour on the master cast. J Prosthet Dent 1997;78(1):109-10. Leblebicioglu B, Rawal S, Mariotti A. A review of the functional and esthetic requirements for dental implants. JADA 2007;138(3):321-9. Kan J, Rungcharassaeng K, Fillman M, Caruso J. Tissue architecture modication for anterior implant esthetics: an interdisciplinary approach. The European Journal Of Esthetic Dentistry 2009;4(2):104-17. Sbordone L, Toti P, Menchini-Fabris G, Sbordone C, Guidetti F. Implant survival in maxillary and mandibular osseous onlay grafts and native bone: a 3-year clinical and computerized tomographic follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(4):695-703. Tymstra N, Meijer HJA, Stellingsma K, Raghoebar GM, Vissink A. Treatment Outcome and Patient Satisfaction with Two Adjacent Implant-Supported Restorations in the Esthetic Zone. Int J Periodontics Restorative Dent 2010;30:307-16. Coachman C, Salama M, Garber D, Calamita M, Salama H, Cabral G. Prosthetic Gingival Reconstruction in a Fixed Partial Restoration. Part 1:Introduction to Articial Gingiva as an Alternative Therapy. Int J Periodontics Restorative Dent 2009;29:471-7. Salama M, Coachman C, Garber D, Calamita M, Salama H, Cabral G. Prosthetic gingival reconstruction in the xed partial restoration. Part 2: diagnosis and treatment planning. Int J Periodontics Restorative Dent 2009;29:573-81. Coachman C, Salama M, Garber D, Calamita M, Salama H, Cabral G. Prosthetic Gingival Reconstruction in Fixed Partial Restorations. Part 3:Laboratory Procedures and Maintenance. Int J Periodontics Restorative Dent 2010;30:19-29. Sailer I, Zembic A, Jung RE, Hmmerle CHF, Mattiola A. Reconstructions: Esthetic Factors Inuencing the Decision Between Titanium and Zirconia Abutments in Anterior Regions. The European Journal Of Esthetic Dentistry 2007;3(2):296-310. Kourkouta S, Dedi KD, Paquette DW, Mol A. Interproximal tissue dimensions in relation to adjacent implants in the anterior maxilla: clinical observations and patient aesthetic evaluation. Clin. Oral Impl. Res 2009;20:1375-85.
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QUAL O PAPEL DAS OVERDENTURES NA
IMPLANTODONTIA CONTEMPORNEA?
Trs cirurgies-dentistas especialistas falam sobre o assunto que vem se tornando tendncia entre os implantodontistas.
Artmio Luiz Zanetti Professor titular de Prtese Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo; Professor responsvel do curso de Especializao em Implantodontia Unicid; Professor responsvel pelo curso de Mestrado em Prtese So Leopoldo Mandic Campinas. zanettiodonto@gmail.com
ou favorvel a indicao de overdenture na Implantodontia contempornea. Nesta armao no estou s, muitos prossionais desta rea tambm o so, principalmente os europeus e, mais precisamente ainda, os do norte da Europa. Em junho de 2000 fui convidado a participar do Internacional Congress, patrocinado pela Dyna Dental Engineering, durante o IDS, apresentando uma palestra e dois psteres sobre casos de overdentures sobreimplante. Obtivemos o primeiro lugar nos psteres, entre as dezenas expostas, e meno honrosa no trabalho apresentado na palestra. Com orgulho tenho as placas comemorativas deste acontecimento em meu consultrio. Pudemos perceber, neste evento, a tendncia, uma vez que se apresentaram dezenas de prossionais ligados a rea. Por que esta tendncia? Podemos supor que os pacientes
que necessitam de reabilitao completa perderam seus dentes por terem diculdades de higieniz-los e tambm predisposio periodontite, isto , baixa imunidade placa bacteriana. Ora, sabemos que higienizar um protocolo xo muito mais trabalhoso que higienizar nossos dentes e nossa boca. Com a possibilidade que oferecem as overdentures de serem removidas da boca pelo paciente, a higiene se torna muito mais favorvel. Ainda, esta facilidade possibilita ao prossional responsvel um maior controle e vigilncia tanto da higienizao, bem como o controle de algum dano que necessite de reparo. Essas armaes poderiam ser vagas se no dissermos um pouco da nossa experincia em overdenture. Atualmente, dirijo a disciplina de ps-graduao lato sensu, nvel de especializao em Implantodontia na Universidade Cidade de So Paulo (Unicid).
Nessa mesma Universidade, nos anos de 1980, montamos um espao para Implantodontia denominado Centro de Estudo de Implantes Osseointegrados (Ceio). Nos anos de 1990, fomos convidados a pertencer ao Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic, em Campinas, para coordenar a disciplina de Prtese, stricto sensu , nvel de mestrado, onde tambm executamos prtese sobreimplantes. Em todas essas atividades pudemos constatar, com estudo longitudinal, a maior eccia deste tipo de prtese: enquanto os portadores de overdenture se apresentavam satisfeitos quanto sua higienizao, os portadores de protocolo xo reclamavam e, quando admoestados em relao higiene, nos diziam ser impossvel higienizar com perfeio a prtese xada.
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Temas em Debate
Jos Cludio Martins Segalla Professor adjunto em Prtese Parcial xa e Sobreimplante Faculdade de Odontologia de Araraquara, Unesp. segalla@foar.unesp.br
Srgio Carvalho Costa Mestre e doutor em Reabilitao Oral FOBUSP; Professor adjunto de prtese e professor do curso de especializao em Implantodontia FO-UFMG; Professor do curso de especializao em Prtese Univale/MG. sergiocarvalhocosta@yahoo.com.br
surgimento dos implantes osseointegrveis na rotina dos tratamentos odontolgicos proporcionou um grande desenvolvimento, principalmente para os casos de desdentados totais superiores e sobretudo para desdentados inferiores totais. A utilizao e adaptao s prteses totais, principalmente s dentaduras inferiores, representam um grande desao para o cirurgio-dentista, sendo este um processo intrincado, tanto do ponto de vista siolgico, bem como na autoestima dos pacientes. As diculdades de uso e adaptao s prteses totais esto associadas a diversos fatores, como: inconsistncia tecidual, diminuio da salivao e grande reabsoro do rebordo, principalmente o inferior. Somados a tudo isso, observa-se que com o passar do tempo a coordenao motora vai cando reduzida, dicultando ainda mais a manuteno das prteses se estas forem xas. Diante disso, as overdentures tm papel importante no arsenal de tratamentos disponveis aos prossionais odontolgicos, no somente pelo aspecto econmico (menor quantidade de implante a ser colocado), como tambm pelo aspecto siolgico (prtese com maior reteno, melhora a mastigao e evita traumas aos tecidos de suporte, especialmente em rebordos inferiores) e aspectos psicolgicos (dentaduras cam estveis). Alm de tudo isso, pelo fato de se utilizar as regies anteriores da boca (superior e inferior) para a xao dos implantes no caso de overdentures, onde normalmente existe osso com densidade tima para esta situao (regio de incisivo lateral superior e regio de canino a canino inferior). medida que as pesquisas evoluram, foi possvel evidenciar cada vez mais o enorme salto que as overdentures alcanaram, principalmente pela grande margem de sucesso que tem este tipo de procedimento. Para nalizar, vamos recorrer ao argumento utilizado por Misch, C.E. em seu livro Implantes Dentais Contemporneos: Devido a uma crescente conscincia da variedade das situaes clnicas, densidade ssea, biomecnica e anseios dos pacientes, esta ltima dcada testemunhou uma grande virada nessa losoa e um nmero cada vez maior de pacientes se benecia com reteno e estabilidade maiores, por meio das overdentures implantossuportadas.
prtese total suportada pela mucosa que reveste os rebordos sseos remanescentes de reas desdentadas uma modalidade teraputica consagrada e uma das mais utilizadas at hoje na reabilitao de indivduos que perderam todos os seus dentes. Porm, mesmo sendo essas prteses bem executadas, elas demandam esforos excessivos dos tecidos que as sustentam, causando reabsores no tecido sseo no decorrer do seu uso. Associado a esse fenmeno, quando instaladas pela primeira vez, h diculdade de adaptao funcional de muitos indivduos a essas prteses, principalmente no caso das inferiores. Com o emprego cada vez mais constante dos implantes osseointegrados, as overdentures sobreimplantes tornaram-se uma boa alternativa na reabilitao de desdentados totais. Portanto, as overdentures apresentam-se como uma excelente opo de tratamento para pacientes que necessitam de reabilitao com prteses totais removveis, devolvendo a estes pacientes funo e esttica, com aumento da reteno e estabilidade, assegurando um aumento da ecincia mastigatria e conferindo maior conforto e segurana para o usurio de prtese total, principalmente quando se trata de casos mandibulares com severa reabsoro ssea. As overdentures retidas por implantes possibilitam melhorias na ecincia mastigatria e maior preservao dos tecidos remanescentes com maior controle biomecnico dessas prteses, possibilitando a diminuio de patologias, tais como a sndrome da combinao, na qual o tecido sseo sofre grandes reabsores em funo do impacto. Torna-se importante ainda ressaltar que, com o avano da idade e o aparecimento de doenas que podem comprometer a capacidade motora dos pacientes, estas prteses propiciam facilidade de higienizao por parte dos prprios pacientes ou de seus cuidadores. Vale lembrar ainda o baixo custo, o que em um Pas como o nosso, faz com que seja um trabalho com amplo aspecto social. 123
A Vez dos Editores
CLSSICOS DA DCADA
Esta coluna tem como objetivo apresentar aos leitores mais novos (e fazer com que os mais experientes recordem) os princpios que consagraram a Implantodontia como cincia que melhora a qualidade de vida dos nossos pacientes.
Nemcovsky C, Aartzi Z, Moses O, Gelernter I. Healing of marginal defects at implants placed in fresh extraction sockets or after 4-6 weeks of healing. A comparative study. Clin Oral Implants Res 2002;13:410-9. Nos casos clnicos com defeitos sseos extensos tipo deiscncia, alm do biomaterial, o que seria melhor: colocar os implantes imediata ou tardiamente? Em 2002, estes autores de Israel apresentaram um trabalho importante, propondo tambm uma nova tcnica de rotao dos tecidos moles para fechamento dos defeitos, que se tornou clssica em diversos cursos de atualizao e especializao. Os dentes extrados da arcada maxilar (um ou dois adjacentes) apresentavam defeitos extensos por deiscncia em funo de problemas periodontais ou periapicais, cries extensas, ou fraturas radiculares. Aps a colocao do biomaterial bovino e da membrana de colgeno, decidiu-se por colocar os implantes imediatamente ou tardiamente (quatro a seis semanas depois, em funo da presena de fstula e/ou 4 mm ou menos de espessura de tecido mole na regio palatina), ao nvel ou 1 mm apicais parede mais coronal do alvolo, mas nunca menos do que 3 mm ou mais do que 5 mm apicais margem gengival dos dentes adjacentes. Os resultados obtidos pelos autores foram: G1 (imediato) Defeito Pr Altura (mm) Largura (mm) rea (mm2) 6,7 1,76 4,3 0,76 23,28 9,29 Ps 0,6 0,56 0,7 0,70 0,57 0,76 Pr 4,6 1,10 4,1 0,78 14,81 5,36 Ps 1,1 0,78 1,3 0,89 1,49 1,30 concluses, observaram que: 1. O uso de uma tcnica de rotao do retalho nos grupos 1 e 2 combinada enxertia ssea e membrana um procedimento clnico valioso. 2. A colocao tardia preferida em relao colocao imediata, somente quando mais de um implante colocado conforme a teraG2 (quatro/seis semanas depois)
No grupo 1, a mdia de reduo da altura do defeito foi de 91,2%, e no grupo 2, 77,4%. Tambm, no grupo 1, a taxa de preenchimento sseo foi de 97,2%, e no grupo 2, de 90,2%. Como
putica proposta neste trabalho. 3. O volume de preenchimento sseo considervel nos dois grupos, quando os protocolos acima so observados.
ImplantNews 2012;9(1):125
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O QUE CHAMA ATENO NA BIOMECNICA A QUESTO DO CONTROLE DA REMODELAO E MODELAO SSEA, AFIRMA MAURCIO ARAJO.
O presidente do National Osteology Symposium Brazil, Maurcio G. Arajo, falou ImplantNews sobre o evento, que ser realizado este ano, entre outros temas.
Em novembro deste ano acontecer, em So Paulo, o National Osteology Symposium Brazil, um encontro internacional que somar prticas clnicas da Osteologia e procedimentos avanados com tecnologias comprovadas de regenerao ssea, tecidual e procedimentos implantodnticos. Dirigido a cirurgies-dentistas, especialistas em Implantodontia, Periodontia e Prtese, o evento tem como presidente o cirurgio-dentista
Maurcio G. Arajo, que atua na rea de Implantodontia e Periodontia. Professor e pesquisador, Arajo tambm presidente da seco brasileira do International Team of Implantology (ITI), Sua, e membro do conselho cientco da Fundao Osteology. Bem disposto e humorado, Arajo concedeu entrevista a Paulo Rossetti, editor cientco da ImplantNews, reproduzida a seguir:
ImplantNews O senhor presidente do evento Osteology Foundation, programado para novembro de 2012. Gostaramos de saber: a biomecnica do tecido sseo ainda um ponto cientfico mal resolvido? Estamos limitados pela tecnologia do nosso tempo? Maurcio Gonalves Arajo Biomecnica... Olha, o que mais me chama a ateno ao ouvir voc me perguntar sobre a biomecnica a questo do controle da remodelao e modelao ssea. O fato que ns, hoje, ainda no sabemos completamente o que controla estes dois mecanismos: deixando bem claro que remodelao ssea uma mudana dentro do osso sem concomitante mudana da forma, enquanto que a modelao ssea uma mudana na forma e na arquitetura do osso. Por exemplo, aps a extrao dentria h um processo cicatricial, no qual o osso muda de forma, ou seja, uma modelao ssea
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intensa. O que causou exatamente isso? S a extrao do dente; foi o trauma cirrgico; foi a falta de funo? Ningum sabe direito.
IN Remodelao ssea um assunto que interessa a todos, principalmente na rea dos implantes dentrios. Os trabalhos mais recentes na literatura mostram que as alteraes em quase todas as marcas comerciais de implantes so milimtricas. So as superfcies dos implantes que esto melhores ou os pacientes que esto cada vez mais conscientes? MGA No. Eu acho denitivamente que, se h uma reduo na perda ssea marginal, devido melhora nos sistemas de implantes. No acho que os nossos pacientes estejam se comportando de maneira diferente, ou seja, controlando melhor a placa bacteriana e fazendo um maior nmero de visitas peridicas ao dentista.
IN Carreira: muitos no sabem como o senhor foi convidado para trabalhar com o sueco Jan Lindhe, um dos grandes nomes da Periodontia mundial. Conte um pouco desta histria. MGA (risos). Sim, eu posso contar. Esta histria comea com um professor de Odontopediatria, de Maring, que estudou com o Lindhe na dcada de 1960. Ele conseguiu que eu fosse fazer um estgio com o Lindhe, no incio da dcada de 1990. E neste estgio (de trs meses), eu, em certo dia, encontrei em cima da bancada do laboratrio de histologia da Periodontia uma caixa de lminas. Abri e coloquei no microscpio, eu no sabia exatamente do que se tratava, mas comecei a examin-las. O professor Lindhe passou ao lado, viu o que eu estava fazendo e pediu que eu descrevesse o que estava vendo. E talvez exatamente por no saber o que havia sido feito, eu z uma des-
Entrevista
crio muito interessante e original, que inclusive levou publicao do primeiro trabalho. No dia seguinte fui convidado pelo professor Lindhe para ser seu orientado no doutorado. Depois que terminei o meu doutorado, voltei ao Brasil, mas continuei minhas pesquisas com ele. E tudo comeou h quase 20 anos pelo acaso: com uma caixa de lminas em cima de uma mesa...
O grande ponto do ITI que voc tem um grupo de pessoas reunidas com mais ou menos o mesmo pensamento: ou seja, pessoas que querem fazer uma Odontologia baseada em evidncia cientca para o benefcio do paciente. Ns realmente nos importamos com o que est escrito nos trabalhos. Esse o princpio que nos une.
IN Na sua opinio, quais os rumos dos estudos em periodontite? Os casos aparentemente sem soluo possuem alguma esperana na gentica molecular? MGA Eu no saberia dizer como este conhecimento pode mudar o tratamento. Talvez na preveno, uma vez que voc pode identicar pessoas predispostas doena periodontal e, talvez assim, coloc-las preventivamente em um programa de preveno mais rigoroso. Por outro lado, uma vez que a doena j esteja estabelecida, eu no sei como a gentica molecular poderia mudar o seu tratamento. IN Estudos recentes mostram que a peri-implantite se assemelha muito periodontite crnica. No mundo, as taxas de peri-implantite variam entre 25-48%. Qual o cenrio no Brasil? MGA Sobre a semelhana, acho que de certa forma sim. Bem, se voc disser que a periodontite crnica uma doena que afeta diferentes dentes da boca, sem predileo por um ou outro, a peri-implantite tambm tem esta caracterstica. Talvez, voc tenha um dente mais acometido do que o outro e no saiba exatamente o porqu disto. Por outro lado, a progresso da peri-implantite s vezes pode ser similar progresso da periodontite agressiva, uma progresso mais rpida. Ento, neste sentido, ela poderia se assemelhar mais periodontite agressiva do que periodontite crnica. Eu diria que a peri-implantite
tem caractersticas da periodontite crnica e da agressiva. O cenrio no Brasil extremamente semelhante ao relatado em alguns estudos. Estamos fazendo um trabalho semelhante queles realizados na Europa, como o trabalho que voc citou inicialmente (fonte da taxa citada na pergunta), e os nmeros so exatamente os mesmos. Aparentemente, um grupo de pessoas ter peri-implantite.
IN Por favor, conte-nos a sua experincia no ITI, um dos grupos de pesquisa mais fortes do mundo. Como o convvio, a diviso do conhecimento, a pesquisa, as reunies que geram os suplementos das grandes revistas internacionais etc.? Como a dinmica? MGA O grande ponto do ITI que voc tem um grupo de pessoas reunidas com mais ou menos o mesmo pensamento: ou seja, pessoas que querem fazer uma Odontologia baseada em evidncia cientca para o benefcio do paciente. Ns realmente nos importamos com o que est escrito nos trabalhos. Esse o princpio que nos une. Ns reconhecemos que isto importante para nossa prtica clnica. Ento, neste sentido, ns nos reunimos periodicamente, com intervalo de poucos anos, para um consen-
so. Neste consenso, nos dividimos em grupos, onde cada grupo estuda um tema diferente. Os membros so normalmente pessoas que j publicaram trabalhos cientcos sobre o assunto a ser discutido. Nos reunimos em alguma cidade agradvel e revisamos toda a literatura, considerando, claro, os diferentes pesos que um artigo possa ter, dependendo de sua qualidade, se artigo randomizado, controlado etc. Aps os membros de cada grupo chegarem a um consenso, os integrantes de todos os grupos se juntam em uma grande reunio. Aps uma discusso ampla, todos chegam a um consenso nal. Este ento escrito e publicado. Os nossos membros acham isso muito importante. Como eu falei, o ITI valoriza a informao cientca e sua aplicao na prtica clnica.
IN Como professor e com base na experincia mundial/prossional, o que o senhor mudou em sua didtica? Qual aspecto no deixaria que seus alunos sassem da faculdade sem ter compreendido/absorvido por completo? MGA Grande pergunta (risos). Eu diria que seria o papel da placa bacteriana nas doenas bucais, no apenas na doena crie, mas nas doenas periodontal e peri-implantar. Os que fazem resina deixando os dentes com
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sobrecontorno, os que fazem prteses invadindo o espao biolgico, os que fazem prteses sobreimplantes impossveis de serem limpas, acho que faltou reconhecer desde o incio da sua formao que o controle da placa bacteriana, tanto na sade quanto na doena, fundamental.
IN Do ponto de vista clnico, como transfere os conhecimentos do seu grupo de pesquisas para a prtica diria? MGA Bem, devo dizer que s gosto de fazer pesquisa sobre assunto que tem repercusso na clnica. o que me atrai: pesquisas sobre o controle de placa, pesquisas sobre motivao, pesquisas sobre o papel da doena periodontal em condies sistmicas,
temos um grupo, um board, do qual eu participo, que se subdivide em dois outros grupos: um chamado educacional, que responsvel pela disseminao do conhecimento nesta rea, e outro responsvel por analisar e nanciar protocolos de pesquisa que ns selecionamos. Esta a contribuio da Fundao Osteology. O grupo educacional, que tem a funo de disseminar conhecimento, organiza os eventos. Em 2012, teremos um evento no Brasil. Vamos discutir assuntos relacionados a regenerao de tecido duro e mole e a preservao de tecido duro e mole aps extrao. Neste evento, no sou o nico organizador, os doutores Mariano Sanz (Espanha) e Julio Joly (Brasil) dividem esta funo comigo.
livro no existia antes na literatura: um livro s com estudos pr-clnicos para tcnicas regenerativas. Este um livro singular e estou muito feliz por ter contribudo. A segunda j ter dado incio preparao de um livro sobre estudos clnicos, no qual vamos mostrar as diferentes metodologias para responder as mais variadas questes cientcas. Alm disso, outra iniciativa importante da Fundao Osteology a organizao de um curso para quem quer ser pesquisador especicamente na rea de regenerao tecidual. Mais informaes sobre este curso indito podem ser obtidas no site da Fundao Osteology.
Bem, devo dizer que s gosto de fazer pesquisa sobre assunto que tem repercusso na clnica. o que me atrai: pesquisas sobre o controle de placa, pesquisas sobre motivao, pesquisas sobre o papel da doena periodontal em condies sistmicas, pesquisas sobre a preservao ou aumento do rebordo etc. Fao pesquisas sobre as dvidas que eu gostaria de responder.
pesquisas sobre a preservao ou aumento do rebordo etc. Fao pesquisas sobre as dvidas que eu gostaria de responder. Caso contrrio, no fao s por fazer. Acho que em todas sempre vejo qual a aplicao no meu consultrio e no consultrio dos colegas.
IN Osteology Foundation. Como ela funciona? MGA uma fundao que foi criada para promover, disseminar e nanciar pesquisas na rea de regenerao de tecido duro e mole na boca. Ns
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IN Tambm existe um livro recente da Osteology Foundation? Qual o assunto? MGA Duas coisas que ns zemos: a primeira, publicar um livro sobre estudos pr-clnicos com animais, na rea de regenerao tecidual. Ns analisamos todas as metodologias de estudo pr-clnico, com todos os detalhes: qual o melhor modelo para uma dada pergunta cientca, qual o melhor modelo para estudo do enxerto sseo em bloco, levantamento do seio maxilar, enxerto de tecido mole etc. Eu acho que este
IN Para encerrar: conte um pouco mais sobre o(s) grupo(s) de pesquisa com o(s) qual(is) o senhor trabalha no Brasil e no exterior. MGA Eu tenho imenso prazer em trabalhar com estas pessoas. Posso dizer que trabalho com o Lindhe, com o Klaus Lang, com German Gallucci, em diferentes pases e com pesquisadores de diferentes continentes e diferentes colegas. E aqui, no Brasil, da mesma forma. Eu trabalho com o pessoal de Maring, a Flvia Sukekava, Marli Sonohara, Roberto Matsubara, com o pessoal da cardiologia da UEM, Rogrio Okawa, com o Joo Garcez (muitos trabalhos com o Joo Garcez), com o Joo Santana (de Salvador), com Wagner Duarte (de Braslia), com o Alessandro Janurio, com Luis Lima (de So Paulo), e com outros que, talvez, a minha memria esteja falhando e no me deixa lembrar. Mas, quero dizer que eu no sou uma ilha: no se deve trabalhar sozinho como uma ilha. Voc deve dividir e chamar colegas que so s vezes muito melhores do que voc e em diferentes reas, e esta expertise que eles podem dar para voc vai melhorar muito o seu resultado nal.
TrendMarking
TRENDMARKING ESPECIAL VOC NA ERA DIGITAL

Nesta edio, inclumos algumas dicas de aplicativos para smartphones e tablets (apps) que facilitam o dia a dia do cirurgio-dentista. Embora as opes apresentadas aqui sejam para a tecnologia da Apple, tambm existem verses similares no Android. Todas com excelente custo-benefcio.
ShoppingList
Voc est na rua e lembra de algo que no tem como anotar? Sabe aquele uele e pel, seu desejo antigo de no carregar mais os papeizinhos? Voc leva papel, qui, mas toda vez que precisa de uma caneta ela cou na sua casa? Aqui, r em um simples toque, possvel adicionar ou simplesmente riscar os itens da lista. Disponvel em: http://itunes.apple.com/us/app/shoppinglist/ id282758413?mt=8.
Turboscan
Voc assina um documento, precisa enviar urgentemente, e no tem um computador ou mesa para escaneamento? Este aplicativo permite que voc simplesmente tire uma foto com seu tablet. Depois, o documento convertido para o formato .pdf ou .jpeg, pronto para ser enviado pelo e-mail. Economia de tempo e praticidade. Disponvel em: http://itunes.apple.com/us/app/turboscan-quickly-scan-multipage/id342548956?mt=8&ignmpt=uo%3D2.
Medscape
Este aplicativo contm informaes sobre mais de 8.000 medicamentos. Ainda, possvel vericar se o medicamento utilizado pelo paciente apresenta alguma interao adversa com outro frmaco. Tambm, traz informaes preciosas sobre mais de 4.000 doenas. Disponvel em: http://itunes.apple.com/br/ app/medscape/id321367289?mt=8.
World Clock Gold Time Zones

Vai sair de frias? Este aplicativo permite ver os horrios em diversos pontos do mundo, reunindo-os em uma lista s. Disponvel em: http://itunes.apple.com/us/app/ id420376541?mt=8&ign-mpt=uo%3D4.
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Fotos: Jaime Oide
Da esq. para a dir., Antonio Wilson Sallum, editor cientco da PerioNews, Paulo Rossetti, editor cientco da ImplantNews e Flavio Cotrim-Ferreira, editor cientco da OrtodontiaSPO.
BREVE PANORAMA DA ODONTOLOGIA

DE ONTEM, HOJE E AMANH A voz dos editores
Eles so professores, doutores e especialistas. Tm experincia e conhecimento. E contam com jovialidade, amadurecimento e dinamismo para selecionar os trabalhos cientcos e as informaes contidas nas trs revistas publicadas pela VM Cultural. Mas, nem sempre tm a possibilidade de externar opinies aos leitores das publicaes. Para saber o que pensam os editores da ImplantNews, da PerioNews e da OrtodontiaSPO sobre o passado, o presente e o futuro da Odontologia, e suas respectivas reas, a redao reuniu os trs prossionais em um agradvel bate-papo no auditrio da editora.
Por Cecilia Felippe Nery
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Projeo
Praticada no Brasil desde os primrdios do descobrimento do Pas, ainda que rudimentarmente, a Odontologia evoluiu a passos largos, passando do Imprio para a Repblica at chegar aos Tempos Modernos, com o advento da nova Implantodontia decorrente do princpio da Osseointegrao. De l at ao surgimento da tecnologia dos sistemas CAD/ CAM, da Odontologia baseada em evidncias cientcas, da propagao da internet e das pesquisas para recriao de dentes a partir de clulastronco, entre outras inovaes, foi um salto s. inquestionvel a velocidade com que as mudanas na rea odontolgica aconteceram e foram sendo assimiladas pela sociedade brasileira. Mas, elas no param por a e tendem a se expandir ainda mais nos prximos anos. Para falar da evoluo da Odontologia nos ltimos 10-20 anos, a redao da VM Cultural conversou com os editores cientcos Paulo Rossetti (revista ImplantNews), Antonio Wilson Sallum (PerioNews) e Flavio Cotrim-Ferreira (OrtodontiaSPO). Acompanhe a seguir:
Redao O que mudou na Odontologia brasileira nos ltimos anos? Antonio Wilson Sallum A evoluo da Odontologia passa pela qualidade dos nossos prossionais de hoje, se comparados com aquela Odontologia extremamente mecanicista, algumas puramente artesanais sem grandes publicaes cientcas para validar os conhecimentos. Os grandes centros de pensadores foram ao exterior para reciclarem-se, mudando a mentalidade brasileira em relao pesquisa. O que observamos que nos ltimos 20 anos, a Odontologia brasileira mergulhou na rea da pesquisa, colocando o Brasil entre os quatro pases do mundo em maior produo cientca. Hoje, a Odontologia est inserida na sade sistmica, isto porque a reabilitao do ser humano no sentido do aparelho mastigatrio, da esttica, da funo, da parte psicolgica envolve a rea de Sade, uma vez que as infeces bucais esto atreladas sade sistmica. Outro ponto a destacar a mudana de comportamento dos prossionais, que passaram a se proteger e proteger seus pacientes nos procedimentos depois do surgimento da Aids. Se de um
lado ela foi uma doena complicada, de outro trouxe efetiva evoluo de conhecimentos, de mudana comportamental. Podemos dizer que graas a Aids a Imunologia se desenvolveu. Flavio Cotrim-Ferreira Considero, conforme o Dr. Sallum comentou, muito grande a evoluo da Odontologia nos ltimos 20 anos, que deixou de ser to emprica para se tornar mais cientca. Quando cursei a Faculdade de Odontologia da USP entre , 1981 e 1986, apenas uma ou duas disciplinas incluam na sua programao didtica a leitura e a interpretao de pesquisas, de modo a criar no aluno uma viso crtica sobre determinado tema. Hoje em dia, os nossos estudantes frequentemente leem revistas cientcas durante o curso de graduao e muitas universidades trazem em seus currculos a exigncia da redao de uma reviso de literatura, ou at mesmo de um trabalho original, representado pelo TCC (Trabalho de Concluso de Curso). Um segundo ponto a se ressaltar na evoluo da Odontologia brasileira foi o crescimento da interdisciplinaridade, de modo que o cirurgio-dentista formado nos dias de hoje consciente
de que uma terapia bem conduzida necessita de uma viso sistmica por parte do prossional. A integrao das disciplinas no currculo universitrio ou nas grades cientcas de cursos e congressos contribui para este fato. Eu destacaria um terceiro aspecto: a sosticao tecnolgica da prosso, que atualmente conta com equipamentos, materiais e procedimentos muito mais desenvolvidos. Esta evoluo ocorreu com grande intensidade nos setores de diagnstico, com a popularizao do raio X digital, da tomograa e da ressonncia magntica, e no controle de qualidade dos produtos de consumo, fatos que asseguram ao prossional maior previsibilidade de resultados. Nestes ltimos anos, o Brasil tambm avanou muito em relao industrializao de materiais e equipamentos necessrios clnica, de modo que os produtos aqui fabricados chegam aos prossionais com menores custos e por meio de uma rede de distribuio mais eciente que os importados. Paulo Rossetti Embora, talvez, seja o mais novo dos trs, tambm assisti a um turbilho de mudanas nos ltimos dez anos. A esttica se tornou mais evidente, tanto em mdia especializada quanto na mdia no especializada; os implantes osseointegrados e o desenho moderno tambm foram grandes conquistas que chegaram ao mercado. Hoje, a maioria dos prossionais consegue fazer um curso e aprender a colocar implante. Alm disso, a histria da internet foi algo muito bacana. A grande barreira que vejo, ainda, o fato do cirurgio-dentista ter de se inteirar mais com a mdia. Ele precisa dessa mdia para car mais atualizado, precisa saber uma segunda lngua, uma vez que a maioria dos peridicos est em outro idioma, e selecionar o que bom s para ter uma ideia, hoje, se voc digitar dental implants no Medline aparecem mais
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de 20 mil trabalhos catalogados e no d tempo de ler tudo, assim, o prossional precisa aprender a ltrar a informao. Ns estamos na era da Odontologia baseada em evidncias, existe uma pirmide, preciso ento fazer uma separao: a base da pirmide a opinio de especialistas e os casos clnicos, e o topo so os grandes estudos clnicos, consensos avaliados e controlados. Ento, preciso ter um bom orientador, que por sua vez teve um bom mestre, uma cadeia e essa cadeia vem ao longo do tempo. Se na escola eu tenho um professor que tem base, com facilidade de ltrar a informao, ento conseguirei ir longe, ainda que exista a barreira da lngua. Mas, resumindo, nos ltimos dez anos, esttica, implantes e internet so as trs vertentes responsveis pela revoluo que estamos vendo. Redao Mercado. Como absorver os novos prossionais? E como chegar populao que ainda no tem assistncia? Sallum Ns trs, que trabalhamos na rea de ensino, observamos primeiro a mudana comportamental do perl do aluno. Sabemos que nos Estados Unidos h 59 faculdades de Odontologia, no Brasil h mais de 180, que formam cerca de 12 mil cirurgies-dentistas por ano! Mas, observamos, de maneira geral em todas as reas, no s na Odontologia, que pelo menos 15% dos graduados nem sempre tm aquelas aptides e acabam direcionando a vida para outras reas. H de 10% a 20% que so extremamente focados e vo ser os grandes prossionais da rea Mdica, da Engenharia, da Odontologia, e tm aqueles 70% que constituem o bolo de qualidade mdia, fazendo da prosso o dia a dia, mas sem preocupao, sem atingir a faixa mais competitiva. Fatalmente, o mercado acaba regulando, ou seja, prossionais de 134
O que observamos que nos ltimos 20 anos, a Odontologia brasileira mergulhou na rea da pesquisa, colocando o Brasil entre os quatro pases do mundo em maior
Antonio Wilson Sallum
Editor cientco da PerioNews
produo cientca.
mdio e de alto conhecimento so vistos em todas as prosses e cabe ao prossional escolher qual parte gostaria de participar, aproveitando as oportunidades. o que costumo dizer aos meus alunos: muitas vezes o nibus passa e, ou voc sobe ou no sobe; se subir sorte sua, se no talvez ele no passe mais. Cotrim Frequentemente, se diz que o mercado est saturado de cirurgies-dentistas e que no h espao para novos prossionais se estabelecerem. Acredito que a palavra saturao est sendo mal empregada e a Odontologia, assim como as outras prosses, regida pelas necessidades do mercado consumidor. Onde h mais recursos e pessoas dispostas a pagar pelo tratamento, haver maior nmero de prossionais. Logicamente, eles se concentram mais nas regies com maior potencial nanceiro e o desequilbrio entre o nmero de prossionais por estado da federao tende a se reduzir com melhor distribuio de renda. Conheo diversos colegas que fecharam seus consultrios na cidade de So Paulo e mudaram-se para regies mais distantes, de modo a construrem suas carreiras em reas de grande potencial de desenvolvimento. Do ponto de vista mercadolgico chama a ateno a deciente formao do cirurgio-dentista nas reas de
marketing e gesto. O fato de nossa capacitao ser muito tcnica e pouco voltada para estas reas, diculta o posicionamento e o estabelecimento dos prossionais no mercado. Rossetti No sei como est hoje na maioria das faculdades, mas em todo curso de graduao de Odontologia nunca existiu a preocupao do cirurgio-dentista ser empresrio. Na dcada de 1970 era assim, formava-se hoje e amanh j estava trabalhando, mas atualmente a coisa no to automtica. Acho vlida essa preocupao de que para abrir uma clnica o prossional precisa ter viso empresarial. Redao Qual o papel do Programa Brasil Sorridente? E da iniciativa privada para atender a demanda da populao por atendimento odontolgico? Sallum A Odontologia evoluiu cienticamente e, com isso, vemos que algumas especialidades tiveram uma conexo mais forte com a sade sistmica, mesmo porque no tem mais como separar o rgo mastigatrio de outros do aparelho digestivo. Por meio de pesquisas cou comprovado que a cavidade bucal pode ser reservatrio de bactrias que, por sua vez, podem contaminar a parte sistmica. Ns percebemos que o Programa Brasil Sorridente foi um passo muito importante nessa direo e constatamos que
Projeo
o cirurgio-dentista participa, hoje, do PSF Programa Sade da Famlia, ao lado do mdico, do sioterapeuta, do engenheiro. Isto porque o governo tem tomado cincia da evoluo na Odontologia. E como percebemos isso? Por meio dos CEOs Centros Especializados Odontolgicos, que esto sendo montados em vrias cidades do Estado de So Paulo, embora ainda muito tmido para a necessidade do povo brasileiro. O que precisa modicar e ampliar a implantao de CEOs no Programa Brasil Sorridente. S dessa forma que a populao ir se beneciar no s de um tratamento do SUS, mas tambm do atendimento de um clnico geral para extrair um dente e at fazer uma dentadura, alm de atendimento nas reas especializadas. Rossetti Nos ltimos anos, o governo tem se atentado mais em perceber que a Odontologia uma especialidade da Medicina. Se levarmos em considerao que crie e doenas periodontais so problemas de sade pblica, tanto CEO quanto PSF tm sido fundamentais na incluso do cirurgio-dentista nesses programas. Mas, o atendimento tem de cobrir os trs nveis de ateno: preventivo, curativo e reabilitador. O governo sinalizou de forma muito positiva em relao a incluso do implante dentrio no programa e os prossionais tm sido treinados nos postos de sade. O que eles fazem, hoje, fundamentalmente a parte de Odontologia restauradora e prteses totais; assim, com a entrada dos implantes, acredito que muitas pessoas iro se beneciar e a tendncia boa. Do lado da iniciativa privada, eu acho que as intenes ainda so tmidas e depende muito daquela histria: o empresrio precisa entender que o funcionrio s crescer se ele estiver includo no meio social. Odontologia sade e sade comea pela boca.
Sabemos que muitos empresrios estimulam seus funcionrios na formao prossional, mas atendimento odontolgico tambm fundamental para melhor incluir o indivduo na sociedade, e isso ainda no expressivo. Cotrim Acredito ser possvel fazer Odontologia de boa qualidade, incentivada pelo Estado. Contudo, para isso acontecer necessrio um treinamento adequado dos prossionais e o preparo da estrutura material. A Ortodontia s foi includa no SUS h pouco menos de um ano e ainda encontra-se em uma fase inicial da construo dessa rede de assistncia.
micas, suas caractersticas genticas e sanguneas, que tipo de doena est propenso, suas decincias, enm, toda uma gama de informaes que auxiliem na manuteno da sade. Na rea farmacolgica, os recursos tambm so inmeros e, se em 1950 as pessoas morriam com 42 anos, hoje, a mdia de 72 anos e em 2030 ser de 100 anos. De fato, os recursos esto cada vez maiores, mas para chegarmos a esse patamar ainda ser necessria muita pesquisa. Rossetti Talvez, o grande desao nos prximos dez anos seja aprender a combinar trs coisas: Odontologia minimamente invasiva, diagnosticar
Do lado da iniciativa privada, eu acho que as intenes ainda so tmidas e depende muito daquela histria: o empresrio precisa entender que o funcionrio s crescer se ele estiver includo no meio social. Odontologia sade e sade comea pela boca.
Paulo Rossetti
Editor cientco da ImplantNews
Redao Para onde vamos? Falem sobre os avanos e as tendncias na Odontologia para os prximos dez anos. Sallum A Odontologia hoje caminha a passos largos, estamos vendo as grandes pesquisas na rea de regenerao e de reconstruo ssea e j houve uma revoluo monstruosa de conhecimento dentro da Biologia Celular. Alm disso, o projeto Genoma uma realidade e colegas na Inglaterra esto formando germe dental com clulas-tronco, de tal forma que possvel imaginar que estamos diante de uma Odontologia que ter pela frente um ser humano dotado de um chip com todas as informaes sist-
corretamente e custo-benefcio. A Odontologia deve ser mais focada no planejamento e na preveno, mas para isso necessrio fazer um bom diagnstico, pois o que percebemos que tanto na graduao quanto na ps-graduao, os alunos tm muita dificuldade em diagnosticar e isso no um processo mecnico; um processo pensante, que leva tempo. O custo-benefcio ser consequncia das tecnologias que, embora sejam fantsticas, precisam ser acessveis. Cotrim Eu resumiria em uma palavra s: individualizao. Esta , a meu ver, a tendncia da Odontologia para os prximos dez ou 20 anos. No nal do sculo XIX, os aparelhos
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A grande revoluo do sculo passado foi transferir para um processo industrial aquilo que era produzido manualmente, possibilitando uma reduo de custos e uma ampliao da oferta de materiais e equipamentos. Com o advento de novas tecnologias,
Flavio Cotrim-Ferreira
Editor cientco da OrtodontiaSPO
acredito haver recursos mecnicos e de informtica para que a Odontologia caminhe novamente para um processo de individualizao do tratamento.
ortodnticos eram fabricados artesanalmente, pea por pea, paciente por paciente. A grande revoluo do sculo passado foi transferir para um processo industrial aquilo que era produzido manualmente, possibilitando uma reduo de custos e uma ampliao da oferta de materiais e equipamentos. Com o advento de novas tecnologias, acredito haver recursos mecnicos e de informtica para que a Odontologia caminhe novamente para um processo de individualizao do tratamento. Esta personalizao dever chegar ao diagnstico exato do cdigo gentico de cada paciente, produo e prescrio de medicamentos especcos para uma patologia e at mesmo manufatura, em impressoras 3D, de acessrios ou equipamentos necessrios para cada situao clnica. Redao Em suas respectivas reas, Periodontia, Implantodontia e Ortodontia, quais as expectativas para o futuro? Sallum A rea da Periodontia extremamente importante e deve ser cada vez mais preventiva. O que observo uma evoluo no s na 136
rea de instrumentos raspadores, mas tambm de aparelhos de ultrassom e de pontas mais adequadas. Acredito tambm que a rea de biomateriais ir evoluir ainda mais no tratamento da doena periodontal, embora com o advento dos implantes, alm da doena periodontal e da crie temos as periimplantites, que est bem dentro do contexto da sade dos tecidos da cavidade bucal. Assim, se faz necessrio que o cirurgio-dentista atente para a importncia dessa relao interdisciplinar com outras especialidades para um tratamento mais ecaz. Rossetti Na rea dos implantes vimos nos ltimos tempos o surgimento de novas tcnicas, como cirurgia guiada, cirurgia sem retalho e implantes zigomticos, entre outras. No entanto, muitas dessas se mostraram complicadas ao longo do tempo porque, se imaginarmos que o implante foi criado para as reas que no tm dentes e no para substituir estes, necessrio entender isso, e diagnosticar corretamente. Muitas das iatrogenias que vemos acontecem por falta de conhecimento do aparelho estomatogntico, da cavidade bucal como um todo; no s arrancar os dentes e colocar implantes que tudo
vai se resolver. No bem assim, o implante no pode ser a soluo para tudo. preciso entender que implante o recurso que temos, assim como a metalocermica e os brquetes so recursos. O futuro da Implantodontia continua sendo uma Implantodontia mais simples e minimamente invasiva. Cotrim Na Ortodontia, eu posso falar de vrios aspectos: a) a Ortodontia do passado era muito elitista e sua tendncia de popularizao, atingindo cada vez mais pessoas. Esta tendncia irreversvel extremamente favorvel aos pacientes, aos profissionais e indstria odontolgica; b) o ortodontista era muito isolado, acreditava que poderia solucionar todos problemas. No futuro se tornar cada vez mais integrado s outras reas, tais como Fisioterapia, Fonoaudiologia, Implantodontia, Periodontia e Cirurgia; c) a Ortodontia era muito curativa e tende a ser cada vez mais preventiva; d) a Ortodontia tambm empregou, durante muitos anos, recursos diagnsticos puramente bidimensionais, tais como a telerradiograa, e tende a evoluir para a tridimensionalidade, com a tomograa cone-beam; e) a Ortodontia era muito antiesttica, empregando basicamente aparelhos metlicos, e caminha em direo esttica, com o desenvolvimento de brquetes transparentes e da Ortodontia lingual; f) a Ortodontia no incio do sculo passado tambm era muito lesiva aos tecidos, muito dolorosa, causava reabsores radiculares e incmodo aos pacientes. Ao longo do tempo, com o desenvolvimento de os produzidos com novas ligas metlicas, a Ortodontia vem se tornando menos agressiva; g) nalmente, a pesquisa em Ortodontia focava somente aspectos macroscpicos e hoje ela desenvolve estudos de biologia celular, buscando entender melhor os aspectos microscpicos da movimentao dental, propiciando maior agilidade e menor dano tecidual.
Eventos
CIRCUITO CHEGA CAPITAL PAULISTA

Depois das edies realizadas em 2010/2011 em Florianpolis, Porto Alegre e Rio de Janeiro, chegou a vez de So Paulo sediar a quarta edio da Srie Mistura Fina. Para a capital paulista, o evento acontecer nos dias 30 e 31 de maro, no Espao Apas, localizado no Alto da Lapa. Est formatado em dois mdulos de imerso, com os grupos do Instituto ImplantePerio, formado por Julio Cesar Joly, Paulo Fernando Mesquita de Carvalho e Robert Carvalho da Silva, e da Rosa Odontologia, composto por Jos Carlos Martins da Rosa, Darcymar Martins da Rosa e Marcos Alexandre Fadanelli. O desao atual da Implantodontia est relacionado com a regio esttica anterior. Ao tratarmos desta zona esttica, ns, implantodontistas, nos deparamos com nossas maiores dvidas e anseios, seja com a exodontia de dentes anteriores ou com rebordos cicatrizados. O que fazer quando da indicao da exodontia de um dente anterior? E quando um abscesso estiver presente? E quando h comprometimento de uma ou mais paredes sseas? Quais as alternativas de tratamento que podem evitar alteraes de margem gengival e papilas? Diante dessas questes, os grupos ImplantePerio e Rosa Odontologia juntaram foras: discutir resolues clnicas, baseadas em evidncias cientcas, visando compreenso de quando e como empregar determinadas alternativas de tratamento, tendo sempre como meta nal a busca de melhores resultados para os nossos pacientes, explica Jos Carlos Martins da Rosa. A programao est dividida em quatro cursos de imerso. Nas manhs dos dois dias acontecero os cursos Reconstruo simultnea a instalao dos implantes em reas estticas e Implantes mltiplos em reas estticas e alternativas teraputicas para implantes com limitaes estticas, ambos ministrados pelo grupo do Instituto ImplantePerio. J nas tardes dos dias 30 e 31 sero realizados os cursos Restaurao Dentoalveolar Imediata RDI e Carga imediata em alvolos com defeitos sseos com e sem alterao da margem gengival, com o grupo da Rosa Odontologia. Certamente, essa edio do Mistura Fina ser imperdvel, pois confrontar duas losoas atuais que almejam o mesmo objetivo: a busca da excelncia esttica. Ambos os grupos sustentaro suas preferncias protocolares em evidncias cientcas e na experincia clnica. Um dos pontos altos ser a discusso integrada, quando todos os ministradores podero interagir e emitir suas opinies, garante Julio Cesar Joly. O evento est dimensionado para 350 participantes e 15 empresas expositoras.
Julio Cesar Joly
Jos Carlos Martins da Rosa
Informaes e adeses, acesse www.implantnews.com.br/misturana ou ligue (11) 2168-3400 e fale com Daiane ou Jaqueline.
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Eventos
CRESCIMENTO PROFISSIONAL O FOCO DO ESTAO NOVO HORIZONTE
Entre os dias 10 e 12 de maio acontecer, no Centro de Convenes Rebouas, em So Paulo, o Estao Novo Horizonte 1o Encontro Brasileiro de Crescimento Prossional do Cirurgio-dentista. Trata-se de um ciclo de palestras que discutir temas das reas de gesto, estatstica, marketing, relaes pblicas e comunicao, entre outros. Dentro dos temas programados sero destaques os cases de sucesso, as palestras premium, com cinco apresentaes de diferentes experincias que deram certo; alm de curso integrado de marketing em servios, que mostrar a vivncia de trs especialistas da FGV e da Dom Cabral. Ainda, no Centro de Convenes Rebouas sero realizados, nos dias 11 e 12 de maio, mais um evento: o Consenso 2012 (indicao de biomateriais em procedimentos implantodnticos e periodontais).
Para mais informaes e adeses entre em contato pelo telefone (11) 2168-3400.
ENCONTRO DE ESPECIALISTAS DO INEPO

Cerca de 180 prossionais, de nove estados brasileiros, participaram do III Encontro de Especialistas em Implantodontia, promovido pelo Inepo Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontolgicas, em dezembro ltimo. Martha Penna, presidente da SIN Implantes, abriu o encontro falando do mercado de implantes e da atuao da empresa, alm de reforar a parceria com o Inepo, instituio voltada para a capacitao e o aperfeioamento de prossionais em diversas reas da Odontologia. A temtica do encontro girou em torno da rea esttica e do tratamento de maxilas atrcas e teve como ministradores os professores Carlos Eduardo Francischone, Marcos Rikio Kuabara, Fernando Hayashi e Fernando Pastor. Ao nal do encontro foi inaugurada a Biblioteca do Inepo.
EM JULHO, ACONTECE O MASTER CLINICIAN PROGRAM gIDE-UCLA

Por meio de um convnio entre ntal o gIDE Global Institute for Dental Education, e a UCLA Universidade da Califrnia Los Angeles, a VM Cultural oferece ros aos implantodontistas brasileiros IDE/ o Master Clinician Program gIDE/ Ucla, curso que ser realizado de 2 a 15 de julho, na Califrnia (EUA). Ministrado pelo pesquisador Sascha Jovanovic e equipe, e coordenado pelo professor Paulo Rossetti, editor cientco da ImplantNews, o curso ser realizado em Los Angeles e est dimensionado para 15 alunos. Adeses podem ser feitas at o nal de fevereiro.
Mais informaes: www.vmcultural.com/gide.
O MELHOR DA PRTICA DA IMPLANTODONTIA NO ABROSS 2012

Implantodontia 2012 aplicabilidade e prticas clnicas. Este o tema do Abross 2012 X Encontro Internacional da Academia Brasileira de Osseointegrao, que acontecer de 14 a 26 de junho, no Palcio das Convenes do Anhembi, em So Paulo. Para esta edio, a programao cientca ser apresentada por destaques da Implantodontia mundial. Estaro presentes sete pesquisadores internacionais e 30 especialistas brasileiros de reconhecida competncia, tendo como destaque os norte-americanos Jay Malmquist, Peter Moy e Luis Fujimoto, os suos Ronald Jung e Marco Meneghin, o italiano Marco Degidi e o francs Joseph Choukroun. Paralela ao evento acontecer a Exposio de Painis Cientcos e a Exposio Promocional de Tecnologia e Servios para Implantodontia, com 40 empresas da rea.
X Encontro Internacional da Academia Brasileira de Osseointegrao

14 a 16 de junho de 2012 Anhembi So Paulo
Informaes e adeses no site ocial do evento: www.encontroabross.com.br.

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Eventos
Per-Ingvar Brnemark Presidente de Honra
Presidir o IN 2013 no ser uma misso impossvel. A Implantodontia brasileira tem muito o que mostrar, o setor produtivo aposta no crescimento contnuo desse mercado e a equipe organizadora tem grande relevncia e experincia internacional. Isso tudo somado e focado em uma s direo resultar em contedo de vanguarda para o crescimento cientco de todos ns. 2013 ser o ano do IN Latin American Osseointegration
Csar Arita Presidente do IN 2013
Congress. a Amrica Latina falando uma s lngua, a lngua da melhor prtica da Implantodontia.
Comisso Organizadora Central
Larcio W. Vasconcelos
Hugo Nary Filho
Paulo Rossetti
Jamil A. Shibli
Paulo Perri de Carvalho
Antonio Wilson Sallum
Carlos Eduardo Francischone
Srgio Jayme
Barbro Brnemark
Apoio Ins tucional Promoo Realizao
Revista ImplantNews 2012;9(1):4-5 ImplantNews 2012;9(1):139-41
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A SIN est apostando em uma mudana profunda de seu modelo de distribuio para estabelecer um canal direto de comunicao com o implantodontista. Em entrevista ImplantNews, a presidente da empresa, Martha Penna, conta como esta e outras medidas esto revolucionando uma das maiores fabricantes de implantes do Pas.
s ltimos dois anos foram bastante movimentados na SIN Sistema de Implante. Enquanto a empresa acelera o ritmo para continuar na briga pela liderana do mercado brasileiro de implantes, uma srie de mudanas importantes est sendo implementada nas reas de produo, comercializao e administrao. Mesmo precisando fazer uma mudana to profunda, a empresa no pode parar. preciso trocar o pneu com o caminho em movimento, comenta Martha Penna, presidente da SIN e principal responsvel na conduo de uma transformao to delicada. A revoluo foi desencadeada com a chegada do grupo de investimentos estrangeiro Southern Cross, que tem planos ambiciosos para a fabricante brasileira de implantes. Para levar seu projeto adiante, no entanto, o grupo precisou efetuar mudanas crticas na empresa para atuar em grande escala. A contratao de Martha, em maro de 2010, foi justamente o primeiro passo para que a SIN rompesse com sua antiga estrutura familiar e iniciasse a sua prossionalizao. Entre as principais modicaes est a mudana no modelo de atuao comercial, substituindo as empresas distribuidoras que atuavam como intermedirios, pelo contato direto do implantodontista com um representante da prpria SIN. A abertura das liais um processo difcil e est s no incio, mas Martha j comemora os resultados obtidos nas praas onde o novo modelo j est em vigor. Nesta entrevista que concedeu ImplantNews, Martha fala mais sobre como a SIN pretende estar cada vez mais prxima de seus clientes. A executiva, que tem formao em Medicina e grande experincia no setor farmacutico, revela tambm outras mudanas em curso na empresa e explica como toda essa transformao poder levar a SIN ainda mais longe.
SIN
Mais prxima para chegar mais longe
Por Adilson Fuzo
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Mercado IN
ImplantNews O que norteou a SIN nesse processo de transio entre a estrutura familiar e a prossionalizada?
Martha Penna O primeiro ponto importante o reconhecimento ao passado da SIN. Trata-se de uma empresa que comeou em um mercado que j era oligopolizado, dominado por duas ou trs empresas. Neste cenrio, a SIN vem l do fundo para se tornar a segunda maior fabricante de implantes do Pas, em um perodo de apenas oito anos. Ento, preciso fazer uma reverncia sagacidade da Neide e do Dr. Ariel (Neide e Ariel Lenharo, fundadores da SIN). Acho que o mais sbio nesse tipo de transio manter o que existe de mais interessante na cultura da empresa. No caso da empresa familiar, o que h de mais positivo o nvel de proximidade do andar administrativo com todos os outros da empresa. A Neide tinha esse tipo de proximidade com sua equipe e sequer tinha sala. Ela andava pela empresa o tempo todo, em um contato muito prximo com as pessoas. Ns tentamos manter esse tipo de cultura por aqui. Outra questo muito interessante: fazemos questo de manter a proximidade da SIN com seus clientes. Fazemos questo de deixar as portas abertas para que nossos clientes
possam entrar em contato tanto com a presidncia quanto com os diretores da SIN, como tambm com nosso exrcito de representantes que est na rua, que so os nossos embaixadores.
IN Qual foi a principal mudana desde que voc chegou SIN?

Martha O modelo anterior de distribuio e promoo da SIN era intermediado por empresas distribuidoras em todo o territrio nacional. A primeira grande modicao que zemos foi assumir essa distribuio. Na prtica, isso nos aproximou bastante do implantodontista.
cidades. Devemos chegar a 16 liais at metade de 2012. um processo gradativo. Em determinados momentos, em funo de questes de licena, perdemos a oportunidade de ter liais em alguns locais, mas estamos retomando esse espao. Estamos recolocando as liais em vrios locais do Brasil medida que vamos recuperando as licenas. A abertura de uma lial no simples. H uma sequncia burocrtica que precisa ser seguida. preciso aprovar um CNPJ novo na regio, aprovar uma planta, fazer as reformas que a Anvisa (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria) pede, conseguir a aprovao do bombeiro etc. uma maratona que leva um bom tempo.
IN Isso certamente implicou em um enorme esforo logstico.

Martha Muito mais do que isso. A verdade que, por trs dessa mudana, houve uma revoluo dentro da empresa. Se antes tnhamos 25 clientes para administrar, hoje atendemos regularmente de oito mil a dez mil clientes. Passamos a ter uma preocupao muito maior com logstica e tambm com backofce. E mesmo precisando fazer uma mudana to profunda, a empresa no pode parar. preciso trocar o pneu com o caminho em movimento. So nmeros que crescem todos os dias. S em dezembro, incorporamos cerca de mil novos clientes empresa e este o nosso ritmo mensal de crescimento.
IN E a rea de produtos da SIN foi muito afetada pela mudana?

Martha Esse foi um dos nossos focos de trabalho mais importantes nesse perodo. Observamos cuidadosamente nosso portflio para encontrar as melhorias que poderamos fazer. Ouvimos nosso cliente, voltamos ao mercado, criamos um board de especialistas para avaliar nossos produtos, formado no s por professores, mas tambm pelos prprios usurios, que tm contato com nosso produto no dia a dia.
IN E a SIN j substituiu todos os seus distribuidores por liais prprias?

Martha J abrimos no Rio de Janeiro e em Araatuba. Estamos abrindo em Santos e Belo Horizonte. Em seguida deve vir Bauru, Campinas, So Jos, Juiz de Fora e vrias outras
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Esse trabalho nos levou a lanar um novo implante cone-morse. Como resultado, o produto est tendo uma aceitao espetacular. As vendas esto crescendo incrivelmente. Foi um dos nossos lanamentos mais importantes em 2011, juntamente com a ampliao da linha de abutments correspondentes a esses implantes.
IN E o que est previsto em termos de lanamento?

Martha O Ciosp vai marcar a nossa entrada ocial no segmento de biomateriais. Estamos trazendo para o mercado um produto alemo, de altssima qualidade, que se destaca especialmente por trazer consigo uma quantidade enorme de estudos clnicos. Ns resolvemos trazer esse produto porque consideramos que ele honra o nvel de qualidade dos produtos da SIN. Outra novidade a mudana na roupa da SIN. Depois de dois anos de transformao, estaremos apresentando a nossa nova identidade visual durante o Ciosp. Ficou muito bonita, acho que tem tudo para ser bem recebida. Alm disso, ser lanada tambm no Ciosp uma nova embalagem que cria-
Como voc sabe, a Implantodontia uma especialidade cirrgica. Ento, embora o professor seja fundamental para os insights etc., existem questes que so eminentemente prticas. E as mos de um implantodontista que coloca mais de 100 implantes por ms pode nos guiar pelo caminho correto na formulao de um produto. So informaes valiosssimas que estamos tendo o cuidado de ouvir.
IN Sabemos que outro investimento importante da SIN est na rea de educao. Como isso est acontecendo?
Martha Fazemos um clculo de que existe a demanda de cerca de 120 milhes de implantes na populao brasileira. claro que s uma parte das pessoas pode pagar por um tratamento como esse, o que nos deixa com cerca de 40 milhes de implantes. Pois bem, em 2011, todas as empresas de implante venderam juntas pouco mais de dois milhes de implantes. Onde esto as pessoas que deveriam receber os 38 milhes de implantes que caram faltando? A grande verdade que essas pessoas ainda no sabem que poderiam se beneciar
mos com designers brasileiros. Esses prossionais estudaram a fundo as caractersticas do campo cirrgico e desenvolveram uma embalagem criada especialmente para esse ambiente. Veja bem, ns sabemos que uma nova embalagem no a revoluo da Implantodontia, mas temos certeza de que vai trazer um valor agregado ao produto, especialmente na viso do clnico. Para 2012, talvez tenhamos tambm o lanamento de outro modelo muito interessante de implante que detemos a patente. Estamos aguardando a Anvisa.
IN Foi mencionado algumas vezes o board de pesquisadores da SIN. Como esse grupo est estruturado?
Martha Na verdade, no temos um board xo, ento no possvel citar nomes. Ns convidamos os prossionais de acordo com o projeto em questo e a necessidade. Alguns deles so chamados de maneira um pouco mais repetida, outros para avaliaes mais especcas, de acordo com as suas diferentes reas de atuao. Esses grupos so compostos tanto por professores como por clnicos.
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Mercado IN
do tratamento. E no s a populao que mal informada. O prprio cirurgio-dentista que no especialista deixa de indicar o tratamento com implantes a seus pacientes. Pior: o Brasil nem mesmo tem prossionais preparados para colocar esses 38 milhes de implantes. Diante de tudo isso, um dos grandes movimentos que a SIN tem feito o investimento na educao, sendo que o foco nesse primeiro momento est direcionado a preparao do prossional. Em seguida, devemos investir na conscientizao do consumidor. Hoje, existem diversos cursos no Brasil, ns incentivamos e somos parceiros de uma srie deles. Esse foi outro ponto importante que trabalhamos.
IN Como est o projeto de internacionalizao da SIN, tendo em vista que a prpria economia mundial no caminhou muito bem nos ltimos dois anos?
Martha verdade que o mundo est muito mais voltado para os pases do Brics do que o contrrio. Mas, ainda uma oportunidade enorme para as empresas brasileiras que esto em setores competitivos, como eu acho que o nosso caso. O engraado que eu vim do setor farmacutico, onde o governo vive reclamando que a balana comercial desfavorvel. No mercado de implantes, por outro lado, o Brasil tem uma oportunidade imensa de exportar, ento o governo precisava olhar com mais carinho para este setor e reconhecer o nosso nvel de competitividade. A indstria nacional de implantes j domina o mercado brasileiro e, como o Pas enorme nessa rea, as empresas tm alavancagem para atuar no exterior. claro que a SIN uma das empresas que esto buscando fazer isso.
Comeamos a fazer isso pela Amrica Latina com a preocupao de estabelecer um modelo mais rme. Atuar em parceria com um distribuidor no nos parece o melhor modelo, embora estejamos presentes em alguns pases dessa forma. Preferimos atuar com o modelo de joint venture, estruturado em alguns pases escolhidos no continente. Sabemos que entrar diretamente em um mercado estrangeiro tambm no fcil. preciso conhecer muito bem o mercado, as universidades, os professores, os formadores de opinio etc. No entanto, na Pennsula Ibrica, onde j tnhamos uma atuao mais signicativa, conseguimos assumir diretamente a operao recentemente. Assim, contamos hoje com uma unidade para atender Portugal e Espanha.
e no vimos crise. Ampliamos nossa produo passando a operar em trs turnos e j estamos adquirindo novas mquinas para o ano que vem. Foi um ano bom para o Brasil de forma geral, principalmente no primeiro semestre. Ao longo do ano, percebi que clnicas, universidades e cursos foram bastante concorridos, ento tenho motivos para acreditar que foi um ano positivo.
IN E quais as perspectivas para 2012?

Martha Eu vejo 2012 como um ano muito promissor. As movimentaes que estamos vendo na economia brasileira mostram que o crdito deve continuar relativamente aquecido, o que muito importante para o estmulo do pblico que vai alimentar esse mercado. Felizmente, independente dos problemas enfrentados na Europa, o mercado de implantes deve continuar a crescer medida que se fortalece a classe mdia brasileira. Acredito que empresas como a SIN, que oferecem boa relao custobenefcio para seus produtos, devem levar vantagem neste cenrio.
IN Como foi o ano de 2011 para a SIN?

Martha Foi um ano de muita transformao e de muito crescimento. Ns atravessamos o ano fazendo as modicaes necessrias na empresa e ao mesmo tempo crescendo muito, justamente, nas regies onde estvamos implantando nosso novo modelo de distribuio direta. importante ressaltar que a implantao desse modelo no consiste exclusivamente na distribuio em si, mas tambm para a ampliao efetiva da estratgia da empresa nessas regies. O que quero dizer que, quando voc d uma determinada orientao a um distribuidor de trabalhar mais com um ou outro produto, no lhe garantido que este distribuidor levar sua orientao adiante se ele entender que pode obter mais lucro seguindo outra estratgia. Ento, nos locais onde ns entramos, crescemos muito. De modo geral, o ano foi muito bom
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Mercado IN
SEMANA ODONTOLGICA
DO UNIFEB HOMENAGEIA PROFESSOR
De 24 a 28 de outubro ltimo foi realizada a XXVII Semana Odontolgica do Unifeb (Centro Universitrio da Fundao Educacional de Barretos), promovida pelo curso de Odontologia. A semana recebeu o nome de Prof. Lcio Antonio Pereira, em homenagem ao referido mestre por sua valorosa contribuio na coordenao do curso e como docente da instituio. O professor Lcio Antonio Pereira natural de Conquista/MG e hoje membro estadual do Conselho Deliberativo da Associao Paulista dos Cirurgies-Dentistas (APCD), delegado seccional do Conselho Regional de Odontologia de So Paulo (Crosp) e membro scal do Sindicato dos Odontologistas da Regio Nordeste do Estado de So Paulo. A Semana reuniu prossionais, alunos e professores da rea para debaterem as mais recentes tcnicas do mercado. O objetivo foi promover o conhecimento prtico do mercado de trabalho e as mais modernas descobertas da academia.
Lcio Antonio Pereira ( esq.) e Fabiano de SantAna dos Santos (coordenador do curso de Odontologia Unifeb).
AGENDA ON-LINE DA DENTALIS

PARA CIRURGIES-DENTISTAS
A Dentalis Software de Odontologia, empresa brasileira especializada no desenvolvimento de solues em informtica para o mercado odontolgico, apresentou aos cirurgies-dentistas, no nal do ano, uma agenda de consultas totalmente on-line. Para habilit-la, basta fazer o cadastro no site do Clube Dentalis. A agenda foi criada para facilitar a organizao dos compromissos dos cirurgies-dentistas, de forma que eles possam acess-las onde estiverem. Fcil de usar em qualquer consultrio, a agenda pode ser acessada de celulares ou tablets, como o Ipad, de acordo com Sergio Aronis, diretor comercial da Dentalis Software. A agenda permite conguraes livres de horrios, associao de cores para cada tipo de atendimento, marcao e controle de faltas, bloqueio de horrios, envio de torpedos para conrmao de consultas, dentre outros recursos. Mais informaes e habilitao, acesse: http://www.clubedentalis.com.br. 146
Literatura
LIVROS DA VM CULTURAL CONTRIBUEM

PARA O APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
Lanados no segundo semestre de 2011, os livros da VM Cultural tm contedo aprovado pelos leitores. Conhea os quatro ttulos disponveis para aquisio no site da editora.
Visagismo a arte de personalizar o desenho do sorriso O livro, de Brulio Paolucci e equipe, acende o debate sobre os impactos psicocomportamentais causados por intervenes clnicas e busca colaborar na construo de uma Odontologia mais humanizada. Pretende levar uma nova abordagem ao profissional da rea, com solues personalizadas aos seus pacientes, por meio de um desenho de sorriso que represente visualmente suas principais caractersticas. Leia um captulo do livro e saiba mais sobre ele em: www.vmcultural.com/dentalbooks.
Contempornea DentalNews Srie como eu trato Desenvolvido pelo Instituto Bibancos de Odontologia, o livro rene 16 prossionais das reas de Estomatologia, Radiologia, Cirurgia, Periodontia, Dentstica, Endodontia, Ortodontia, Prtese, Implantodontia e Fisioterapia que tiveram o desafio de transformar o sorriso de uma paciente em 90 dias. Para otimizar o processo, utilizou-se o sistema Day Clinic, no qual uma equipe transdisciplinar atua simultaneamente am de reduzir o tempo de tratamento e diminuir as idas do paciente ao consultrio. Leia um captulo do livro e saiba mais sobre ele em: www.vmcultural.com/dentalbooks.
Biomanipulao tecidual procedimentos estticos reconstrutivos em Periodontia e Implantodontia De Zulene Alves Ferreira, Walter Martins Jnior e colaboradores, o livro mostra os casos clnicos de maior incidncia direcionados aos cirurgies-dentistas que atuam na interface Implantodontia/ Periodontia. Trata-se de um guia de consulta para aprimorar conhecimentos em situaes cirrgicas. O objetivo foi apresentar um contedo com possibilidades de tratamentos clnicos para a correo das diferentes condies periodontais e peri-implantares. Leia um captulo do livro e saiba mais sobre ele em: www.vmcultural.com/dentalbooks.
Biomateriais em Odontologia: princpios, mtodos investigativos e aplicaes O livro, de Jos Mauro Granjeiro e Glria Dulce de Almeida Soares, tem por objetivo auxiliar os profissionais no conhecimento do biomaterial, demonstrando, por meio do trabalho dos prprios pesquisadores, mecanismos para aplicao clnica, de maneira segura, e que atinjam as expectativas do paciente. a mais completa obra sobre biomateriais, mostrando o que h de mais atual no mercado e as recentes pesquisas na rea. Leia um captulo do livro e saiba mais sobre ele em: www.vmcultural.com/dentalbooks.
Os livros da VM Cultural podem ser adquiridos pelo telefone (11) 2168-3400, com Natlia Baltus, ou por meio do endereo eletrnico http://www.vmcultural.com/dentalbooks/, que traz uma sinopse detalhada de cada volume.
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Clube de Benefcios
CLUBE DE BENEFCIOS PROPORCIONA CRESCIMENTO O PROFISSIONAL AOS ASSINANTES IMPLANTNEWS-PERIONEWS NEWS

Voltado para cirurgies-dentistas assinantes das duas revistas, o Clube de Benefcios oferece vantagens exclusivas.
O Clube de Benefcios ImplantNews-PerioNews um programa de aprimoramento prossional que tem por objetivo ampliar a base de informaes dos prossionais da Implantodontia e da Periodontia para uma prtica mais segura dessas especialidades. Os benefcios oferecidos pelo Clube facilitam diagnstico, planejamento, procedimentos e consultoria aos ltoria cirurgies-dentistas. tes So 13 benefcios exclusivos aos assinantes das reonsultorias vistas, que proporcionam suporte cientco, consultorias e convnios exclusivos. Conra:
CRESCIMENTO CIENTFICO
Planto de Dvidas Pergunte ao Mestre ImplantNews-PerioNews. Login e senha exclusivos para acesso s edies j publicadas. Descontos especiais em livros publicados pela VM Cultural Editora e, ainda, na adeso a eventos promovidos pela VM Comunicao. Atualizao cientca internacional 50% de desconto na assinatura on-line do site gIDE Global Institute for Dental Education.
CONVNIOS EXCLUSIVOS
Laboratrios de Prtese ERO e Nicolau. s Livro do ano, que traz um resumo de contedos impornais tantes publicados nos principais meios internacionais no ltimo ano. Guia PBA Pesquisa Bsica Aplicada 2012, anurio com trabalhos inditos de pesquisas bsicas. Convnio com a UCLA University of California, Los Angeles, para participao em curso modular com certicado da instituio. Frum Como eu trato acesso a um frum interativo para postar imagens de casos clnicos e dar dicas. Consultoria tributria, por meio do convnio com a Motta Contabilidade Empresarial, com consultas on-line. Consultoria de Visagismo, com Brulio Paolucci. Interpretao, diagnstico e planejamento on-line: R$ 300. Convnio com a empresa de consultoria em gesto Altera, com descontos de 20%.
CONSULTORIAS EXCLUSIVAS
Advogados disposio para orientar, via internet, dvidas sobre Responsabilidade Civil, com total privacidade.
Saiba mais sobre cada uma das vantagens exclusivas do Clube de Benefcios e como fazer parte dessa iniciativa acessando o endereo eletrnico http://www.implantnews.com.br/clubedebenecios/.
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COMO ENVIAR SEUS TRABALHOS

Os trabalhos enviados que no seguirem rigorosamente as Normas de Publicao sero devolvidos automaticamente. A revista ImplantNews um peridico cientco que adota o sistema de reviso por pares para seleo dos trabalhos a serem publicados e segue em suas normas de publicao o estilo de Vancouver (Sistema Numrico de Citao), visando padronizao universal de expresses cientcas nos trabalhos publicados. Desde janeiro de 2011, todos os trabalhos devero ser enviados com o formulrio de Conito de Interesse preenchido, material que passa a fazer parte do Termo de Cesso de Direitos Autorais.
IMPORTANTE: Envie seu trabalho apenas pelo correio, para: ImplantNews Att. Cecilia Felippe Nery (Editora) Rua Gandavo, 70 Vila Clementino 04023-000 So Paulo SP
ATENO: para o envio de Notas Prvias, indique por fora do envelope Seo Nota Prvia. Contendo CD identicado (com todo o material do artigo), impresso completo do trabalho a ser submetido, Termo de Cesso de Direitos Autorais/Formulrio de Conito de InteNOTAS PRVIAS
resse devidamente preenchidos e Termo de Consentimento do Paciente, quando necessrio. Em caso de dvida, entre em contato com a redao: (11) 2168-3400 <secretaria@implantnews.com.br>.
APRESENTAO A Nota Prvia dever conter: ttulo em portugus e ingls, nome(s) e titulao do(s) autor(es), resumo/abstract, unitermos/key words, introduo e/ou proposio, material e mtodos, discusso, concluso e referncias bibliogrcas. O autor dever enviar o Termo de Cesso de Direitos Autorais de acordo com o item 2.7.1. Para a publicao devero ser observados os itens das Normas de Publicao. Limites: texto com, no mximo, 5.000 caracteres (com espaos), 3 imagens com legendas concisas, uma tabela pequena e 5 referncias bibliogrcas. Reviso/edio: os trabalhos sero revisados pelo editor cientco e um parecerista do Conselho Cientco, especialista na rea do artigo. O editor se reserva o direito de editar os trabalhos para melhorar a clareza e
NORMAS DE PUBLICAO 1. OBJETIVO A revista ImplantNews, de periodicidade bimestral, destina-se publicao de trabalhos inditos de pesquisa aplicada, bem como artigos de atualizao, relatos de casos clnicos e reviso da literatura na rea de Implantodontia e de especialidades multidisciplinares que a envolvam. 2. NORMAS 2.1. Os trabalhos enviados para publicao devem ser inditos, no sendo permitida a sua apresentao simultnea em outro peridico. 2.2. Os trabalhos devero ser enviados exclusivamente via correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word for Windows), acompanhados de uma cpia em papel, com informaes para contato (endereo, telefone e e-mail do autor responsvel). 2.2.1. O CD deve estar com a identicao do autor responsvel, em sua face no gravvel, com etiqueta ou caneta retroprojetor (prpria para escrever na superfcie do CD). 2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, no ser devolvido. 2.4. A revista ImplantNews reserva todos os direitos autorais do trabalho publicado. 2.5. A revista ImplantNews receber para publicao trabalhos redigidos em portugus. 2.6. A revista ImplantNews submeter os originais apreciao do Conselho Cientco, que decidir sobre a sua aceitao. Os nomes dos relatores/avaliadores permanecero em sigilo e 152
compreenso dos leitores. Aderncia s Normas de Publicao: trabalhos no preparados de acordo com as normas sero devolvidos aos autores antes do processo de reviso. Introduo: resumir o princpio e o propsito do estudo, fornecendo apenas as referncias pertinentes. Mostre claramente a hiptese testada. Material e mtodos: apresente detalhes sucientes para permitir a conrmao das observaes. Mtodos publicados devero ser referenciados e discutidos brevemente, menos que hajam modicaes. Indique os mtodos estatsticos, quando aplicvel. Resultados: apresente em ordem sequencial no texto, tabela e ilustraes. No repita no texto todos os dados das tabelas e ilustraes; enfatize apenas observaes importantes.
Discusso: enfatize os aspectos novos e importantes e as concluses que se seguem. No repita em detalhes dados ou outro material fornecido na Introduo ou nos Resultados. Compare suas observaes com outros estudos relevantes; aponte as implicaes e limitaes. Concluso: faa de forma a reforar ou refutar a hiptese. Agradecimentos: pessoas com contribuies substanciais ao trabalho. Especique patrocinadores, agncias de fomento (citando nmero do processo). Inclua uma declarao se existe ou no interesse ou vnculo comercial dos autores com o trabalho. Referncias bibliogrcas: siga rigorosamente as normas de citao numrica Vancouver; as referncias so de inteira responsabilidade dos autores.
estes no tero cincia dos autores do trabalho analisado. 2.7. O trabalho dever ser entregue juntamente com o Termo de Cesso de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es) ou pelo autor responsvel. 2.7.1. Modelo de Termo de Cesso de Direitos Autorais: [Local e data] Eu (ns), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho intitulado [ttulo do trabalho], o qual submeto(emos) apreciao da revista ImplantNews para nela ser publicado, declaro(amos) concordar, por meio deste suciente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da revista ImplantNews a partir da data de sua submisso, sendo vedada qualquer reproduo, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgao de qualquer natureza, sem que a prvia e necessria autorizao seja solicitada e obtida junto revista ImplantNews. Declaro(amos) serem verdadeiras as informaes do formulrio de Conito de Interesse. No caso de no aceitao para publicao, essa cesso de direitos autorais ser automaticamente revogada aps a devoluo denitiva do citado trabalho, mediante o recebimento, por parte do autor, de ofcio especco para esse m. [Assinatura(s)] Importante: autores e coautores devero preencher individualmente o formulrio com informaes prprias. Estas devero ser acrescentadas ao nal do artigo, em forma de texto, como Nota de Esclarecimento.
2.8. As informaes contidas nos trabalhos enviados so de responsabilidade nica e exclusiva de seus autores.
Conito de Interesse Sim No Eu recebi apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho Eu, ou os membros da minha famlia, recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho Eu, ou os membros da minha famlia, possumos aes ou investimentos em organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho Eu recebi honorrios de apresentaes vindos de organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho Voc est empregado pela entidade comercial que patrocinou o estudo? Voc possui patentes ou royalties, trabalhou como testemunha especializada, ou realizou atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea? (fornea uma descrio resumida)
[Assinatura] 2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituies ociais de ensino e/ou pesquisa devero conter no texto referncias aprovao pelo Comit de tica. A experimentao envolvendo pesquisa com humanos deve ser conduzida de acordo com princpios ticos (Declarao de Helsinki, verso 2008 http://www.wma. net/en/20activities/10ethics/10helsinki/index.html).
Normas de Publicao
2.10. Todos os trabalhos com imagens de pacientes, lbios, dentes, faces etc., com identicao ou no, devero conter cpia do Formulrio de Consentimento do Paciente, assinado por este. 3. APRESENTAO 3.1. Estrutura 3.1.1. Trabalhos cientcos (pesquisas, artigos e teses) Devero conter ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou reviso da literatura, proposio, material(ais) e mtodo(s), resultados, discusso, concluso, nota de esclarecimento, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites: texto com, no mximo, 35.000 caracteres (com espaos), 4 tabelas ou quadros e 20 imagens (sendo, no mximo, 4 grcos e 16 guras). 3.1.2. Reviso da literatura Devero conter ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou proposio, reviso da literatura, discusso, concluso, nota de esclarecimento, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites: texto com, no mximo, 25.000 caracteres (com espaos), 10 pginas de texto, 4 tabelas ou quadros e 20 imagens (sendo, no mximo, 4 grcos e 16 guras). 3.1.3. Relato de caso(s) clnico(s) Devero conter ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou proposio, relato do(s) caso(s) clnico(s), discusso, concluso, nota de esclarecimento, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites: texto com, no mximo, 18.000 caracteres (com espaos), 2 tabelas ou quadros e 34 imagens (sendo, no mximo, 2 grcos e 32 guras). 3.2. Formatao de pgina: a. Margens superior e inferior: 2,5 cm b. Margens esquerda e direita: 3 cm c. Tamanho do papel: carta d. Alinhamento do texto: justicado e. Recuo especial da primeira linha dos pargrafos: 1,25 cm f. Espaamento entre linhas: 1,5 linhas g. Controle de linhas rfs/vivas: desabilitado h. As pginas devem ser numeradas 3.3. Formatao de texto: a. Tipo de fonte: times new roman b. Tamanho da fonte: 12 c. Ttulo em portugus: mximo de 90 caracteres d. Titulao do(s) autor(es): citar at 2 ttulos principais e. Resumos em portugus e ingls: mximo de 250 palavras cada f. Unitermos e key words: mximo de cinco. Consultar Descritores em Cincias da Sade Bireme (www.bireme.br/decs/) 3.4 Citaes de referncias bibliogrcas a. No texto, seguir o Sistema Numrico de Citao, no qual somente os nmeros ndices das referncias, na forma sobrescrita, so indicados no texto. b. Nmeros sequenciais devem ser separados por hfen (ex.: 4-5); nmeros aleatrios devem ser separados por vrgula (ex.: 7, 12, 21). c. No citar os nomes dos autores e o ano de publicao. Exemplos: Errado: Bergstrom J, Preber H2 (1994)... Correto: Vrios autores1,5,8 avaliaram que a sade geral e local do paciente necessria para o sucesso do tratamento; Outros autores1-3 concordam...
4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 4.1. Quantidade mxima de 30 referncias bibliogrcas por trabalho. 4.2. A exatido das referncias bibliogrcas de responsabilidade nica e exclusiva dos autores. 4.3. A apresentao das referncias bibliogrcas deve seguir a normatizao do estilo Vancouver, conforme orientaes fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. 4.4. Os ttulos de peridicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm. nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itlico ou grifo/sublinhado. 4.5. As referncias devem ser numeradas em ordem de entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto ou vrgula. A vrgula s deve ser usada entre os nomes dos diferentes autores. Incluir ano, volume, nmero (fascculo) e pginas do artigo logo aps o ttulo do peridico. Exemplo: 1. Lorato DC. Inuence of a composite resin restoration on the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4. 2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Periodontal 1994;65:545-50. 3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95. 4.5.1. Nas publicaes com at seis autores, citam-se todos. 4.5.2. Nas publicaes com sete ou mais autores, citam-se os seis primeiros e, em seguida, a expresso latina et al. 4.6. Deve-se evitar a citao de comunicaes pessoais, trabalhos em andamento e os no publicados; caso seja estritamente necessria sua citao, as informaes no devem ser includas na lista de referncias, mas citadas em notas de rodap. 4.7. Exemplos 4.7.1. Livro: Brnemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13. 4.7.2. Captulo de livro: Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic bon resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth movement. Florida: CRC, 1989. p. 269-73. 4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): Brnemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses: anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence;1997. 4.7.4. Organizao ou sociedade como autor: Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2. 4.7.5. Artigo de peridico: Diacov NL, S JR. Absentesmo odontolgico. Rev Odont Unesp 1988;17(1/2):183-9. 4.7.6. Artigo sem indicao de autor: Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J Prosth Dent 1980;43(4):419-22. 4.7.7. Resumo: Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with and without owable liner [resumo]. J Dent Res 2000;79:1002. 4.7.8. Artigo citado por outros autores apud: Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9. 4.7.9. Dissertao e tese: Molina SMG. Avaliao do desenvolvimento fsico de pr-
escolares de Piracicaba, SP [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas;1997. 4.7.10. Trabalho apresentado em evento: Buser D. Esttica em implantes de um ponto de vista cirrgico. In: 3 Congresso Internacional de Osseointegrao: 2002; APCD - So Paulo. Anais. So Paulo: EVM; 2002. p. 18. 4.7.11. Artigo em peridico on-line/internet: Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available from Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440. 5. TABELAS OU QUADROS 5.1. Devem constar sob as denominaes Tabela ou Quadro no arquivo eletrnico e ser numerados em algarismos arbicos. 5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e objetiva no texto ou em documento anexo. 5.3. Devem ser autoexplicativos e, obrigatoriamente, citados no corpo do texto na ordem de sua numerao. 5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em sua legenda. 6. IMAGENS (Figuras e Grcos) 6.1. Figuras 6.1.1. Devem constar sob a denominao Figura e ser numeradas com algarismos arbicos. 6.1.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa parte. 6.1.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto na ordem de sua numerao. 6.1.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda. 6.1.5. Na apresentao de imagens e texto, deve-se evitar o uso de iniciais, nome e nmero de registro de pacientes. O paciente no poder ser identicado ou estar reconhecvel em fotograas, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado. 6.1.6. Devem possuir boa qualidade tcnica e artstica, utilizando o recurso de resoluo mxima do equipamento/ cmera fotogrca. 6.1.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resoluo mnima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mnima de 10 cm. 6.1.8. No devem, em hiptese alguma, ser enviadas incorporadas a arquivos de programas de apresentao (PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrnicas (Excel). 6.2. Grcos 6.2.1. Devem constar sob a denominao Figura, numerados com algarismos arbicos e fornecidos, preferencialmente, em arquivo parte, com largura mnima de 10 cm. 6.2.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa parte, ordenadas sequencialmente com as guras. 6.2.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto, na ordem de sua numerao. 6.2.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em sua legenda. 6.2.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva ou outra forma grca devem vir acompanhadas dos respectivos valores numricos para permitir sua reproduo com preciso.
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Calendrio de Eventos Nacionais e Internacionais 2012

Uma seleo de eventos que oferece, dentro de suas grades, um grande volume de temas do contexto da reabilitao oral com implantes.
JANEIRO 28 a 31 | 30 CIOSP Congresso Internacional de Odontologia de So Paulo Expo Center Norte So Paulo, Brasil www.ciosp.com.br FEVEREIRO 23 a 25 | Expo Dental Madri 2012 Parque Federal Juan Carlos Madri, Espanha www.ifema.es 23 a 25 | CDS 2012 14th Midwinter Meeting of the Chicago Dental Society Mc Cormick Place West Chicago, Estados Unidos www.cds.org/mwm_2012 MARO 1 a 3 | AO 27th Annual Meeting of Academy of Osseointegration Phoenix Convention Center Phoenix, Estados Unidos www.osseo.org 2 e 3 | The Dental Show Birmingham, Gr Bretanha www.thedentistryshow.co.uk 23 a 23 | Nobel Biocare Symposium 2012 Clarion Hotel Post Gotemburgo, Sucia www.nobelbiocare.com 30 e 31 | Mistura Fina So Paulo Espao APAS So Paulo, Brasil www.implantnews.com.br/misturana ABRIL 26 a 28 | 13th Congress of the Worls Federation of Laser Dentistry Barcelona, Espanha www.wdbarcelona2012.com 26 a 29 | Excellence in Dentistry 2012 Istanbul, Turquia www.excellenceindentistry.org MAIO 9 a 12 | Astra Tech World Congress Swedesh Exhibition & Congress Centre Gotemburgo, Sucia www.astratechdental.com 10 a 12 | Estao Novo Horizonte Centro de Convenes Rebouas So Paulo, Brasil www.estacaonh.com.br 11 e 12 | Consenso 2012 Centro de Convenes Rebouas So Paulo, Brasil www.implantnewsperionews.com.br JUNHO 6 a 9 | Europerio7 Messe Wien Exhibition &Conference Center Viena, ustria www.europerio7.com 14 a 16 | Abross 2012 X Encontro Internacional da Academia Brasileira de Osseointegrao Anhembi So Paulo, Brasil www.encontrosabross.com.br 20 a 23 | IADR General Session & Exhibition International Association for Dental Research Foz do Iguau, Brasil www.iadr.com JULHO 2 a 15 | Master Clinician Program giDE/Ucla Califrnia, Estados Unidos www.vmcultural.com/gideucla AGOSTO 23 a 25 | IV 3i Brazil International Meeting Hotel Sheraton Porto Alegre, Brasil www.implantnewsperionews.com.br 29 a 1 de Setembro | 2012 FDI Annual World Dental Congress Hong Kong, China www.fdiworldental.com SETEMBRO 6 a 8 | ITI Brazil Congress The Royal Palm Plaza Campinas, Brasil www.iti.org 19 a 22 | 17th World Congress on Dental Traumatology Windsor Barra Hotel Rio de Janeiro, Brasil www.dentaltrauma2012.com OUTUBRO 10 a 13 | EAO 20th Anniversary Meeting of European Association for Osseointegration Bella Center Copenhagem, Dinamarca www.eao.org 18 a 31 | ADA 2012 American Dental Association Annual Meeting So Francisco, Estados Unidos www.ada.org/session NOVEMBRO 8 a 10 | Osteology International Meeting Espao APAS So Paulo, Brasil www.implantnewsperionews.com.br

Protocolo de Higiene

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Lewgoy HR Matson MR Matsushita MM Forger SI Tortamano P Joly JC

Relato de Caso Clnico

Relato de Caso Clnico | Caderno Cientco

Figuras 2 Escova convencional ultramacia com mais de cinco mil cerdas.

Figura 3 Diferentes dimetros das escovas interdentais do tipo prime.

Lewgoy HR Matson MR Matsushita MM Forger SI Tortamano P Joly JC

Relato de Caso Clnico | Caderno Cientco

Lewgoy HR Matson MR Matsushita MM Forger SI Tortamano P Joly JC

Figuras 8 Escovao da barra e utilizao da escova interdental nos retentores.

Relato de Caso Clnico | Caderno Cientco

Relato de Caso Clnico | Caderno Cientco

naturais foram perdidos, poder ocorrer o mesmo com os implantes endsseos.

Trabalho de Pesquisa | Caderno Cientco

Lima AMH Dantas EM Abreu TC Lemos Filho AA Sendyk WR

Trabalho de Pesquisa | Caderno Cientco

Figura 3 Preparao do leito receptor para receber os enxertos.

Figura 4 Preparo do bloco sseo de acordo com o leito receptor.

Lima AMH Dantas EM Abreu TC Lemos Filho AA Sendyk WR

Figura 5 Vericao da adaptao do enxerto no leito receptor.

Figura 6 Fixao do enxerto.

Figura 7 Preparao do enxerto em posio para receber o peristeo.

Trabalho de Pesquisa | Caderno Cientco

Figura 8 Tomograa para medio da espessura ssea na rea a ser enxertada.

Figura 10 Aumento de espessura no antmero direito.

Nia CF Ortega-Lopes R Copatto MM Mazzonetto R

Figura 11 Aumento de espessura no antmero esquerdo.

Figura 12 Avaliao da diferena de ganho em espessura entre os dois antmeros.

Figura 13 Avaliao da diferena de ganho em espessura entre os diferentes sexos.

Trabalho de Pesquisa | Caderno Cientco

9. 10. 11. 12. 13.

Relato de Caso Clnico | Caderno Cientco

UTILIZAO DE CARGA IMEDIATA EM MAXILA RECONSTRUDA COM ENXERTO DE CRISTA ILACA

Recebido em out/2010 Aprovado em dez/2010

Nia CF Ortega-Lopes R Copatto MM Mazzonetto R

Introduo e Reviso da Literatura

Relato de Caso Clnico

Relato de Caso Clnico | Caderno Cientco

Nia CF Ortega-Lopes R Copatto MM Mazzonetto R

Figura 6 Elementos dentrios removidos.

Relato de Caso Clnico | Caderno Cientco

Figura 10 Radiograa panormica aps cinco meses da reconstruo.

Nia CF Ortega-Lopes R Copatto MM Mazzonetto R

Figura 14 Implantes dentrios instalados com travamento entre 30-40 Ncm.

Figura 15 Pilares protticos instalados.

Relato de Caso Clnico | Caderno Cientco

Figura 16 Observe a adequada relao entre os implantes instalados e os dentes mandibulares.

Figura 17 Unio dos implantes para transferncia com moldeira aberta.

Figura 18 Molde dos implantes utilizando silicona de condensao.

Nia CF Ortega-Lopes R Copatto MM Mazzonetto R

Figura 20 Fotograa clnica aps a instalao da prtese.

Figura 21 Fotograa clnica do lado direito aps a instalao da prtese.

Figura 22 Fotograa clnica do lado esquerdo aps a instalao da prtese.

Figura 23 Fotograa clnica com vista oclusal aps a instalao da prtese.

Relato de Caso Clnico | Caderno Cientco

Paula Branco* Alexandre Basualdo**

Trabalho de Pesquisa | Caderno Cientco

Anamnese Questionrio 1 Presso arterial Frequncia cardaca

Grupo I Diazepam Grupo II Lorazepam Grupo III placebo

Presso arterial Frequncia cardaca

Questionrio 2 Presso arterial Frequncia cardaca

Pr-cirrgico/ uma hora antes

Figura 1 Representao esquemtica do perodo experimental.

Trabalho de Pesquisa | Caderno Cientco

Diazepam Placebo Lorazepam

Dario Paterno Junior* Fabio Shiniti Mizutani Gustavo de Paula Maia*