Fisiopatologia de la Anemia

Dr. Carlos M. Del Aguila V.

CAUSAS
PALIDEZ
Aumento del grosor de la piel Mixedema Vejez Hipogonadismo Esclerodermia Vasoconstriccin Fro Emociones Choque Colapso circulatorio Factores sanguneos Otros Caquexia Tumores Afecciones renales Trastornos circulatorios (limitada)

Anemia

 QUIN ES UN PACIENTE ANMICO?

Criterios OMS Es aquel que tiene Hb por debajo de : <11g/dL NIOS 6 meses 6 aos <12g/dL NIOS 6 aos - 14 aos <13g/dL HOMBRES <12g/dL MUJERES no embarazadas <13g/dL MUJERES postmenopusicas <11g/dL MUJERES EMBARAZADAS

QU HACER FRENTE A LA ANEMIA?

En todos los casos, el mdico debe preguntarse:
El paciente tiene anemia? Qu tipo de anemia? Cul es la causa de la anemia?

ANEMIA FERROPNICA
La Deficiencia de hierro es la carencia nutricional ms comn de anemia en el mundo; su prevalencia se estima en 15%.
(The World Health Report 1998. Life in the 21 St century. A vision for all. World Health Organization, Geneva. 1998)

En los pases en desarrollo, la principal causa de anemia es la ingesta inadecuada de hierro.

(Layrisse M. Deficiencia de hierro en Amrica Latina. Bol Soc Bras Hematol Hemoter 1988; 149: 92.)

Anemia Ferropnica como problema de salud

En el Per, el 26% y 57%, de los nios menores de 5 aos, adolecen de desnutricin crnica y anemia respectivamente, con mayor grado de intensidad en la sierra y reas rurales y comprometiendo principalmente a los grupos en edades ms pequeas (77% entre 6-23 meses y 33% entre 48-59 meses) (1). A pesar de algunas diferencias estadsticas observadas, no existe duda que este grave problema de salud pblica est inversamente relacionado con el estado socioeconmico del entorno familiar.
1. Perfil nutricional del Per, segn la organizacin de las Naciones Unidas para la agricultura y la alimentacin y, segn ENDES 2000.

Con respecto al hierro debe tenerse en cuenta que :

El recin nacido no tiene reservas, todo su aporte depende de la madre y factores como la edad gestacional, peso al nacimiento, colocacin en el parto a nivel ms bajo que la madre o retraso en la ligadura del cordn. El hombre nace con 500 mg. y a los 15 aos cuenta con 5 gr.; por lo tanto, requiere un balance positivo de 0.8 mg/da. Un nio necesita como mnimo 0.8-1.5 mg/kg/da ya que pierde 0.2-0,5 mg/kg/da. Al ser la absorcin del hierro el 10% de la ingesta, se deber aportar 8-15 mg/kg/da.

Causas de ferropenia
1. Aumento de los requerimientos Cremiento 2. Aporte insuficiente 3. Prdidas aumentadas Divertculo de Meckel Parasitosis. Hemorroides Gastritis Plipos Tumores 4. Alteraciones en el transporte Atransferrinemia congnita Autoanticuerpos contra el receptor de la Transferrina

Dieta inadecuada
Leche de vaca fresca Vegetarianos Quelantes

Malabsorcin
Celiaqua Enfermedad inflamatoria intestinal Fibrosis Qustica

Leche de vaca
Intestino contaminado Reseccin intestinal Asa ciega

Parasitosis (Giardia Lamblia)

CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

INGESTA INSUFICIENTE BIODISPONIBILIDAD REDUCIDA INCREMENTO DE NECESIDADES PERDIDAD CRONICA DE SANGRE

Requerimiento de Hierro en la Dieta durante el Ciclo Vital

Requerimiento de hierro (mg Fe/1000 kcal)
12 10 8 6 4 2 0 0 10 20 30 40 50 60 70 Hombre Mujer

Embarazo

Edad (aos)

Stoltzfus, 1997

Grupos susceptibles a la Deficiencia deHierro

Lactantes: > Prevalencia entre 4m y 3 aos Rpida velocidad de crecimiento Consumo de leche de vaca Prematuros y gemelos Adolescentes: Estirn puberal Menarquia Mujeres en edad frtil :Prdidas menstruales Uso del DIU Embarazo

Consecuencias de la Anemia en la Educacin Infantil

Reduce la Capacidad de Aprendizaje

Deficiencia de hierro y desarrollo: Algunas hiptesis

En estadios tempranos de deficiencia de hierro, una disminucin de receptores D2 dopamina dependiente de Fe en la corteza altera la neurotransmisin. En etapas tardas de deficiencia de hierro, la anemia tendra efectos sistmicos que interfieren con la funcin cognitiva

Areas de posible impacto de la deficiencia de hierro

Nivel
Sintesis Hem Ciclo Krebs Ac. Nucleicos Catecolaminas

Sitios Especficos
Sint. Porfirina Succinato DH

Impacto
Deficiencia Energa

Sint. DNA,Mitosis Desarrollo SNC PheAla OHasa Neurotransmisores

Serotonina

Trp OHasa

Neurotransmisores

DIAGNSTICO
1. Disminucin de las cifras de Hb 2. Microcitosis - Hipocromia

3. Disminucin de la concentracin de ferritina(< de 10 ng)

4. Elevados niveles de porfirina eritrocitaria (> 2.8 microgramos) 5. Disminucin de los niveles de hierro srico 6. Una elevacin de la concentracin de transferrina. 7. Elevacin de la capacidad de saturacin de la transferrina 8. Disminucin de la saturacin de transferina (< 16 %) En pacientes entre 9 meses y 2 aos con cifras de hemoglobina bajas en niveles moderados, con reticulocitos bajos con microcitosis e hipocromia y los otros elementos de la serie normales no se justifican solicitar todos los exmenes y puede iniciarse terapia.

Diagnstico de Anemia o deficiencia de hierro?

La prueba ideal de tamizaje debe ser capaz de identificar la deficiencia de hierro sin anemia. Iniciar el tratamiento de la deficiencia de hierro en la fase pre-anmica y as prevenir la Anemia por deficiencia de hierro y sus consecuencias en el desarrollo psicomotor y de comportamiento . Ningn test con estas caractersticas es ampliamente usado en la actualidad. La prueba estndar ha sido la determinacin de los niveles de hemoglobina (o hematocrito). Los niveles de ferritina, saturacin de transferrina y niveles de protoporfirinas tambin pueden ser usados en el diagnstico de deficiencia de hierro. Se plantea como estrategia de mayor efectividad, realizar una combinacin de medida de protoporfirinas y de hemoglobinas (1)

ESTADIOS DE DEPLECION DE HIERRO

N I ESTADIO II ESTADIO
DISMINUCION DEFICIT DE DEPOSITO FE FE SIN ANEMIA FERRITINA SERICA SAT. TRANSFERRINA PROTOPORFIRINAS HEMOGLOBINA

III ESTADIO
ANEMIA FERROPENICA

60
35 30 >12

< 12
35 30 > 12

< 12
<16 >100 > 12

< 12
< 16 > 100 < 12

Anemia por Enfermedad crnica versus anemia ferropenica

Anemia por enfermedad crnica, es la segunda causa de anemia despus de la anemia causada por deficiencia de hierro, ocurre en pacientes con activacin inmune aguda o cronica . Por ello es denominada anemia por inflamacin
New Engl J Med 2005; 352 (10):1011-23

Patogenia de la Anemia por Enfemedad crnica. La presencia de microorganismos, clulas malignas, o alteraciones autoinmunes activan clulas T cells (CD3+) and monocitos.

Estas clulas inducen la produccin de citokinas: interferon- (de clulas T ) y Factor de Necrosis Tumoral (TNF- ), interleukina-1, interleukin-6, y interleukina-10 (de monocitos or macrofagos). Interleukina-6 and lipopolisacaridos estimulan la produccin heptica de la Protena de Fase aguda Hepcidina, que inhibe absorcin duodenal de Hierro.

Patogenia de la Anemia por Enfemedad crnica.

El interferon- , lipopolisacaridos, o ambos incrementan la expresin del transportador de metales divalente 1 en macrofagos y estimula la captacin de Hierro ferroso (Fe2+). La interleukina-10 realiza up-regulation en la expresion de los receptores de transferrina e incrementa la captacin de hierro ligado a tranferrina dentro de monocitos. Adems, los macrofagos activados fagocitan y degradan los eritrocitos seniles para el reciclaje de hierro, un proceso que es inducido por TNF- a traves del dao de membrana del eritrocito estimulacion de la fagocitosis.

Patogenia de la Anemia por Enfemedad crnica.

Interferon- y lipopolisacaridos realizan down-regulation con la expresion de la ferroportina 1, transportador de hierro del macrofago, as inhibe la salida de hierro de los macrofagos, proceso afectado por la hepcidina. De manera simultanea TNF- , interleukin-1, interleukin-6, and interleukin-10 inducen la expresin de ferritina y estimula el almacenamiento y la retencin de hierro dentro de los macofagos.

Patognesis de la Anemia por Enfermedad Crnica.

Los mecanismos patognicos ocasionan una concentracin de hierro disminuida en circulacin y de este modo a una disponibilidad limitada del hierro para las celulas eritroides . TNF- y el interferon- inhiben la produccin de eritropoyetina en en el rion.

TNF- , interferon- y la interleukin-1 inhiben directamente la diferenciacin y la proliferacin de clulas eritroides progenitoras.
Adems la disponibilidad limitada del hierro y la actividad biolgica disminuida de la eritropoyetina dirigen a inhibicin de eritropoyesis y desarrollo de anemia.

New Engl J Med 2005; 352 (10):1011-23

Estrategias nutricionales
DIVERSIFICACION DE ALIMENTOS ENRIQUECIMIENTO DE LOS ALIMENTOS SUPLEMENTACION

Hortalizas de hojas verdes

Sal
Cereales o sus harinas
Condimentos

Legumbres
Frutas y verduras (Vit C) Hgado-carnes rojas

Mujeres Embarazadas y lactantes Lactantes y nios

Lactantes con bajo peso al nacer Adolescentes

(Evitar t y caf con las comidas)

La suplementacin con hierro influye en el desarrollo neurolgico ?

Zanzbar et al. BMJ 2001; 323: 1389-93:
641 nios pre-escolares anmicos. Dos grupos placebo/control,seguimiento 12 meses. Hierro 10 mg /da sulfato ferroso. Mejora los niveles de Ferritina srica pero no tiene impacto sobre la hemoglobina

Muestra que la suplementacin con hierro a baja dosis mejora el lenguaje y el desarrollo motor en una muestra de una comunidad rural del nios en africa

Niveles de Hemoglobina (gr/dl)

1 2.5 1 2 1 .5 1

1 .62 1 1 .89 1 1 0.99

1 1 1 0.5 1 0 9.5 9

A B
1 6 0.1 1 0.32 1 3 0.1 1 0.39 1 0.69

Basal

Sem ana 3

Sem ana 7

Sem ana 12

Del Aguila C et al.Rev Anemia Working Group Latin America 2005;1:33-42

Niveles de Ferritina
45 40 35 30 25 20 15 18.73 18.29 24.88 21.59 37.71 28.39 36.56 46.38

Com puesto

A B

10 Basal

Semana 3

Semana 7

Semana 12

Del Aguila C et al.Rev Anemia Working Group Latin America 2005;1:33-42

Cuadro 4: Efectos secundarios encontrados segn el medicamento recibido

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Efectos secundarios Producto A n % 18 40 2 4 1 2 Producto B n % 27 61 14 32 1 2

Estreimiento Tincin de dientes Erupcin piel

Del Aguila C et al.Rev Anemia Working Group Latin America 2005;1:33-42

INCREMENTO DE Hb y Hto SEGN ALTITUD

Incremento en ALTITUD (m) < 1000 1000 1500 Hb (g/dL) 0.0 0.2 0.5 Hto (%) 0.0 0.5 1.5

2000
2500 3000

0.8
1.3 1.9

2.5
4.0 6.0

3500
4000 4500

2.7
3.5 4.5

8.5
11.0 14.0
Fuente:CDC.MMW R,38:400-4, 1989