Close this window to return to IVIS www.ivis.

org

Proceedings of the Curso de Reanimacin de la Sociedad Ecuatoriana de Emergencias y Cuidados Crticos Veterinarios
Apr. 27-29, 2011 Quito, Ecuador

Reprinted in IVIS with the permission of ECVECCS

Published in IVIS with the permission of ECVECCS

Close window to return to IVIS

Valoracin del dolor en el paciente crtico y analgesia en el trauma

Pablo Otero. Profesor Regular Adjunto. rea Anestesiologa y Algiologa. Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad de Buenos Aires. Vicepresidente de LAVECCS E-mail: potero@fvet.uba.ar Introduccin Las estadsticas demuestran que el abordaje teraputico del dolor en los animales domsticos es una prctica postergada. Es importante tomar conciencia de que ms all del compromiso tico que existe con nuestro paciente, implementar un tratamiento analgsico arrojar un beneficio indiscutible. El tratamiento del dolor deber instaurase toda vez que exista un proceso mrbido en curso que as lo exija. Una buena manera de decidir si la lesin cursa o no con dolor es tomar el lugar del paciente y pensar que todo aquello que produce dolor en el ser humano tambin lo produce en el animal. Adems, aun sin estar indicado, la implementacin precoz del tratamiento analgsico arrojar ms beneficios que eventuales efectos adversos. Un conocimiento adecuado del comportamiento farmacolgico de los compuestos utilizados evitar planear esquemas posolgicos ineficaces, al tiempo que facilitar disear interacciones sinrgicas y mantener los niveles teraputicos dentro de sus rangos de eficacia, asegurando el bienestar y la comodidad del paciente. Una vieja frase que dice el nico dolor fcil de soportar es el ajeno, nos invita a reflexionar y a no subestimar este magno signo clnico. El dolor es considerado actualmente como el quinto signo vital. Para poder tratarlo hay que mensurarlo por que slo de esta manera tendremos la posibilidad de evaluar el resultado de nuestro tratamiento. Como se discutiera en el captulo VI, se deber apelar a las diversas manifestaciones que acompaan al proceso doloroso y evaluar el resultado del tratamiento sobre cada una de ellas. Tanto el manejo del dolor agudo como el producido por las diferentes maniobras quirrgicas, exige protocolos que aporten niveles de analgesia eficaces y predecibles. El uso de protocolos que deleguen su eficacia en la combinacin de agentes analgsicos es la base de la terapia multimodal. Esta se apoya en el principio farmacodinmico que sostiene que dos drogas con mecanismos de accin diferentes pero con un mismo efecto (analgesia), se potencian al interactuar en el organismo promoviendo un efecto teraputico superador. Por otra parte, y ms all del beneficio intrnseco que esto ocasiona, la potenciacin permite reducir la dosis de los diferentes actores de la interaccin farmacodinmica, disminuyendo a su vez la posibilidad de ocasionar los efectos adversos que acompaan a las altas dosis. A la hora de disear el protocolo analgsico es importante responder una serie de cuestiones relacionadas con los datos del paciente, los antecedentes teraputicos si los hubiese, las condiciones en las que se implementar el tratamiento, as como tambin la infraestructura de la que dispongamos y el entrenamiento tanto del personal mdico como del afectado al cuidado del animal. El grado de dolor, las alternativas teraputicas a disposicin as como el costo de stas, tambin debern ser puestos en la balanza a la hora de la eleccin. Analgesia y anestesia La eleccin del protocolo anestsico se deber ajustar a cada paciente evitando caer en la tentacin de repetir recetas sin contemplar las necesidades de cada caso en particular. Como vimos, la posibilidad de aportar analgesia preventiva en pacientes quirrgicos es una alternativa a explotar. Lo primero que se deber decidir es el grado de depresin del SNC que se proporcionar. Cuanto menor sea la depresin central, mayor deber ser la eficacia analgsica del protocolo. Este ltimo principio tambin se aplica a la intensidad del estmulo a realizar, debiendo promover una analgesia mayor en los procedimientos ms dolorosos.

Proceedings of the 3er Curso de Reanimacin de ECVECCS - 2011 - Quito, Ecuador

Published in IVIS with the permission of ECVECCS

Close window to return to IVIS

Cuando la depresin central es ligera como el caso de una sedacin o una anestesia superficial, los anestsicos locales suelen ser una excelente opcin. Otra posibilidad es incorporar analgsicos centrales antes, durante y despus del acto quirrgico. En este sentido, los hipnoanalgsicos y los agonistas 2 son los compuestos ms utilizados. El uso de depresores centrales, tanto anestsicos inhalatorios como inductores del tipo del tiopental sdico, propofol y etomidato a altas dosis, tratando de apelar a su efecto analgsico, es una prctica insegura y de eficacia dudosa. Por lo tanto, se propone suplementar la analgesia de los anestsicos generales, con el fin de equilibrar el protocolo. Los anestsicos disociativos como la ketamina y la tiletamina, muy ampliamente utilizados en medicina veterinaria, son muchas veces sobreestimados con relacin a su eficacia analgsica. Al igual que los dems compuestos analizados, stos mejoran la calidad de la analgesia cuando se los combina con drogas potenciadoras. Los AINES cumplen un papel fundamental en el manejo del dolor del paciente quirrgico. La discusin se centra en el lugar que deben ocupar en el protocolo anestsico. El consenso general es que, en el posoperatorio, aportan la analgesia necesaria para controlar el dolor en la mayora de los procedimientos. Si bien se ha propuesto que aportan analgesia preventiva cuando son administrados en el preoperatorio, algunos de ellos se asocian a trastornos renales, sobre todo en pacientes que sufren hipotensiones graves durante el acto operatorio ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES Los AINES son de uso tradicional para el tratamiento del dolor agudo tanto de origen traumtico como quirrgico. Su capacidad para reducir la concentracin tisular de autacoides contribuye a evitar tanto la sensibilizacin de los receptores perifricos como la hipersensibilizacin central al disminuir la activacin antidrmica de las fibras nerviosas y la consecuente liberacin de sustancias algsicas en el asta dorsal de la mdula espinal. La administracin de estos frmacos reduce la intensidad del dolor y la dosis de opiceos, pero rara vez promueven analgesia completa y satisfactoria despus de intervenciones quirrgicas, a menos que se traten de procedimientos menores. La principal desventaja de sumar estos compuestos al protocolo anestsico durante la premedicacin es, exponer al rin a un dao potencial, en caso de que se produzca una hipotensin intraoperatoria. La mayora de los trabajos sugieren, al discutir sobre este punto, que los efectos secundarios estn ms asociados al desarrollo del evento quirrgico que al uso de los AINES, sobre todo porque el resto de las drogas utilizadas tambin pueden traer aparejados, como efecto colateral a la hipotensin, trastornos renales de igual magnitud. Es sabido que los AINES disminuyen la sntesis de prostaglandinas y que stas desempean un papal preponderante en la autorregulacin del flujo renal. Ante la disminucin de estos prostanoides, la capacidad del rin para evitar la hipoperfusin y la consecuente hipoxia es menor. Se debe tener en cuenta que los desequilibrios hemodinmicos se pueden evitar conservando un correcto equilibrio hdrico en el paciente. Los AINES tambin disminuyen la agregacin plaquetaria y pueden aumentar el sangrado perioperatorio. Por esta razn, no se deben utilizar en pacientes con trastornos de la coagulacin. Los trastornos gastrointestinales (gastritis, lceras y sangrado) son poco frecuentes en tratamientos de corta duracin. Los AINES ms utilizados en el tratamiento del dolor agudo son: megluminato de flunixin, ketoprofeno, meloxicam, etodolac y carprofeno. Adems de los efectos antiinflamatorios, antipirticos y analgsicos el flunixin (0,5-1 mg/kg IM o IV cada 24 horas en caninos), tiene probada accin antitxica. Con slo un 25% de la dosis teraputica se ha demostrado beneficioso para contrarrestar el efecto de endotoxinas bacterianas en caninos. Por la alta incidencia de efectos colaterales, su uso est contraindicado en felinos mientras que en caninos se restringe al tratamiento del dolor agudo por un corto tiempo (tres das mximo). El piroxicam, otro inhibidor no selectivo de las isoenzimas ciclooxigenasa (COX), se caracteriza por su eficacia antiinflamatoria, adems de sus efectos analgsicos y antipirticos. En caninos su principal indicacin (0,3 mg/kg cada 24-48 horas) es como coadyuvante del tratamiento de tumores con

Proceedings of the 3er Curso de Reanimacin de ECVECCS - 2011 - Quito, Ecuador

Published in IVIS with the permission of ECVECCS

Close window to return to IVIS

importante componente inflamatorio como el carcinoma maligno de vejiga o el carcinoma mamario inflamatorio. Debido a la alta incidencia de efectos colaterales a nivel gastrointestinal, se sugiere la administracin conjunta con protectores de la mucosa gstrica como el omeprazol (0,5-1 mg/kg cada 24 horas), un inhibidor de la bomba de protones o la ranitidina, un antihistamnico anti-H2, tanto por va oral como IV a razn de 0,5-2 mg/kg cada 12 horas. El piroxicam no se recomienda en felinos. El ketoprofeno es un potente inhibidor no selectivo de las isoenzimas COX1 y COX2 con un excelente efecto analgsico, antiinflamatorio y antipirtico. Numerosos reportes implican al ketoprofeno en un mecanismo analgsico a nivel del SNC, el cual potenciara su eficacia en el tratamiento del dolor. En el postoperatorio ha demostrado ser un compuesto eficaz y seguro tanto en caninos como en felinos. El autor lo emplea a 0,25 mg/kg IV durante la fase de eliminacin del anestsico voltil pero antes de la extubacin, reduciendo de manera significativa el dolor y la incomodidad desde los primeros instantes del perodo de recuperacin. El tratamiento se contina por va oral o parenteral a razn de 0,5-1 mg/kg tanto en caninos como en felinos. La dipirona, tambin conocida como metamizol, (20-30 mg/kg IV, SC, IM cada 8 horas) es efectiva como analgsico en el tratamiento del dolor agudo en los pequeos animales. Se la indica tambin por su eficaz su accin antipirtica, cuando otros AINES no son efectivos. Recientes estudios sindican a la dipirona como efectiva en el manejo del dolor posoperatorio en caninos, administrada por infusin continua en pacientes hospitalizados. Los estudios realizados mantuvieron la infusin por un promedio de 20 horas a la dosis de 10 mg/kg/hora, registrando una disminucin en las escalas de dolor sin que se registren efectos adversos relevantes. El carprofeno (2-4 mg/kg PO cada 24 horas en caninos y 4 mg/kg PO en toma nica en felinos) es un potente analgsico y antiinflamatorio con escasa actividad diferencial sobre las isoenzimas COX. Esto se refleja en una menor toxicidad asociada a la anestesia general. Informes recientes sostienen que su uso en el perodo preoperatorio tiene una mayor efectividad que en el posoperatorio. La falta de una presentacin inyectable (en Latinoamrica), limita su aplicacin durante el perioperatorio. El meloxicam (0,2 mg/kg IV o IM como dosis de carga seguido por una dosis de mantenimiento de 0,1 mg/kg cada 24 horas en caninos y felinos), es un inhibidor selectivo de la COX2. Esto se ve reflejado en una menor presentacin de efectos adversos en tratamientos prolongados. Estudios recientes lo indican como efectivo cuando se emplea en la premedicacin anestsica. A diferencia del carprofeno, para el meloxicam existe la presentacin en solucin inyectable. El etodolac (10-15 mg/kg cada 24 horas en caninos), al igual que el meloxicam, inhibe predominantemente a la COX2. Como sucede con el carprofeno slo se puede prescribir por va oral. El vedaprofeno es un AINE de excelente tolerancia gstrica, con una alta unin a protenas lo cual le permite acumularse en el exudado inflamatorio. Este compuesto ha sido aprobado recientemente para ser usado en caninos. Su uso no se encuentra aprobado aun en felinos. Se recomienda a la dosis de 0,5 mg/kg PO cada 24 horas. La tepoxalina es un inhibidor dual ciclooxigenasa/lipoxigenasa recientemente aprobado en algunos pases de la Comunidad Europea para ser utilizado en caninos. Los reportes preliminares lo indican como un analgsico efectivo en procesos dolorosos de origen osteoarticular. La forma de administracin, mediante tabletas efervescentes de fcil y rpida disolucin, la convierten en una alternativa en pacientes resistentes a la ingesta de comprimidos. La dosis sugerida es de 10 mg/kg y la duracin del tratamiento no debe exceder las 4 semanas. Al igual que sus congneres, aumenta la toxicidad en combinacin con otros AINES y glucocorticoides. Un significativo avance en el manejo del dolor agudo y crnico ha sido la incorporacin de los agentes COX2 selectivos. El deracoxib (aprobado para ser empleado en caninos) celecoxib, valdecoxib, parecoxib (prodroga del valdecoxib) y etoricoxib, todo empleados en medicina humana, estan disponibles para el tratamiento del dolor. La literatura muestra sin embargo, que estos agentes son tan buenos como sus congneres, los AINES mixtos, pero no mejores. Sin embargo, poseen a favor menores efectos secundarios asociados con desordenes gastrointestinales o aquellos relacionados con la inhibicin de la funcin plaquetaria. Desafortunadamente, la COX2 est presente en el rin y desempea un importante papel en la prevencin la falla renal durante la deshidratacin o la

Proceedings of the 3er Curso de Reanimacin de ECVECCS - 2011 - Quito, Ecuador

Published in IVIS with the permission of ECVECCS

Close window to return to IVIS

hipotensin. Por esta razn los COX2 selectivos deben ser utilizados con suma precaucin en pacientes con afecciones renales previas y en individuos que reporten intensos dolores agudos como por ejemplo los traumatizados. En el paciente traumatizado, los AINES aportan analgesia, aunque su efectividad no es tan marcada como la de los opiceos durante las primeras horas. Antes de instaurar el tratamiento se debe constatar la ausencia de hemorragias y una perfusin renal adecuada. En caso de encontrar un paciente hipotenso, el procedimiento exige garantizar una efectiva circulacin tisular antes de iniciar la terapia con estos agentes. El uso concomitante de AINES y glucocorticoides potencia los efectos txicos de ambos tanto a nivel digestivo como renal. La potencial toxicidad de estos frmacos en felinos nos invita a proponerlos como una segunda opcin en el paciente traumatizado. Cuando el paciente est siendo tratado con AINES y debe ser anestesiado, la norma es promover una expansin del volumen plasmtico mediante la infusin de soluciones electrolticas a razn de 20 ml/kg antes de la induccin anestsica y chequear, mediante anlisis complementarios, el tiempo de coagulacin. Si la intervencin es electiva, se suspende el tratamiento entre 24 y 48 horas antes de la anestesia pero se mantienen las recomendaciones antes mencionadas. Dolor posoperatorio El tratamiento del dolor posoperatorio se ver ampliamente facilitado por la implementacin de protocolos que eviten la sensibilizacin del tejido nervioso (analgesia preventiva), as como tambin por el uso de protocolos anestsicos que prioricen la analgesia. Se deber tener en cuenta que es ms sencillo evitar que el dolor se presente que tratarlo una vez instaurado. La teraputica estar en relacin con el procedimiento ejecutado. En la tabla 1 se muestra el esquema propuesto. Tabla 1: Criterio teraputico a seguir segn el grado de dolor presente Condicin Criterio Con dolor leve a moderado AINES (ketoprofeno, meloxicam, carprofeno), u Opioides agonistas-antagonistas (butorfanol, buprenorfina, nalbufina, dextropropoxifeno, tramadol)

Dolor grave

Opioides agonistas puros (morfina, metadona, fentanilo, codena) + AINES (ketoprofeno, meloxicam, carprofeno)

Si el dolor no cede

Bloqueos regionales centrales o perifricos con anestsicos locales + opioides

El uso de hipnoanalgsicos por va epidural se presenta como una alternativa eficaz en casos refractarios. Para realizar un bloqueo nervioso central efectivo es necesario que el analgsico acceda a las metmeras que reciben los impulsos originados en la zona lesionada. El conocimiento de la

Proceedings of the 3er Curso de Reanimacin de ECVECCS - 2011 - Quito, Ecuador

Published in IVIS with the permission of ECVECCS

Close window to return to IVIS

anatoma de la especie a tratar garantiza una maniobra efectiva. Recalcamos el concepto de que la analgesia del procedimiento se logra como resultado tanto de las drogas utilizadas como de las maniobras realizadas; un manejo imprudente y agresivo de los tejidos, se traduce invariablemente en un posquirrgico doloroso y de difcil tratamiento. La valoracin correcta del dolor durante el perodo de recuperacin posquirrgico ayuda a tomar decisiones y evaluar la eficacia teraputica del protocolo en ejecucin. Se recomienda el uso de escalas de valoracin a fin de disminuir al mximo la subjetividad del operador. El registro escrito evita desinteligencias entre el personal y permite realizar anlisis retrospectivos. La duracin del tratamiento se encuentra estrechamente relacionada al procedimiento ejecutado. Como norma los pacientes reciben siempre una administracin de analgsicos en el posoperatorio inmediato y se evala la continuacin del tratamiento en funcin de las necesidades y la respuesta del sujeto. Las primeras horas del posoperatorio coinciden con el perodo de mayor dolor. Los efectos analgsicos residuales de las drogas utilizadas durante el acto anestsico junto a dosis de rescate con hipnoanalgsicos, suelen ser la eleccin en estos perodos iniciales. Los AINEs han demostrado ser efectivos para tratar el dolor en el perodo posterior que va de las 4 a las 24 horas de finalizada la intervencin. Valoracin del dolor en el paciente posquirrgico La imposibilidad de contar con el relato verbal del paciente complica la evaluacin del dolor. Lo importante es habituarse a una determinacin sistemtica y tratar de despojarla al mximo de la subjetividad. Existen diferentes mtodos, los ms utilizados son la escala visual anloga, numrica y descriptiva. La escala visual anloga consiste en una lnea de 100 mm de largo. En el extremo izquierdo se coloca la ausencia de dolor y en el extremo derecho el mximo dolor soportable. El evaluador marca en la lnea el dolor que supone est sufriendo el paciente. Con la escala numrica el evaluador asigna un valor de 0 a 10 al dolor que supone est padeciendo el animal. Por ltimo, la escala descriptiva utiliza cuatro categoras para evaluar la intensidad del dolor: 0) Ausencia de dolor 1) Dolor leve 2) Dolor moderado 3) Dolor grave Otra forma sera: 0) Ausencia de dolor 1) Dolor mnimo (fcilmente tolerable sin analgsicos) 2) Dolor moderado (solamente tolerable con analgsicos) 3) Dolor grave (difcil de tolerar aun con analgsicos) Los puntajes de recuperacin anestsica utilizan tambin estos esquemas y le asignan un valor a cada condicin. Se emplean: los siguientes parmetros, nivel de actividad, nivel de conciencia, analgesia, estado hemodinmico y respiratorio, los cuales se suman y el resultado refleja la condicin del paciente. Opiceos (hipnoanalgsicos) Los hipnoanalgsicos han demostrado ser una excelente alternativa; a la hora de aportar analgesia preventiva ya que reducen el estado de hiperexcitabilidad causado por la andanada de estmulos aferentes provenientes de diversas maniobras quirrgicas. Esta salva de estmulos y la consecuente hiperexcitabilidad se conoce como wind-up. La eficacia analgsica de los opiceos es til en el tratamiento del dolor agudo en los pequeos animales. Como parte del protocolo anestsico, permiten reducir sustancialmente la dosis de anestsicos generales. La morfina (0,4-1 mg/kg en caninos y 0,05-0,2 mg/kg en felinos) y la

Proceedings of the 3er Curso de Reanimacin de ECVECCS - 2011 - Quito, Ecuador

Published in IVIS with the permission of ECVECCS

Close window to return to IVIS

meperidina (2-6 mg/kg en caninos y 4-10 mg/kg en felinos) por va IM 20-30 minutos antes de la induccin anestsica potencian a los anestsicos inhalatorios y llegan a reducir su CAD en un 60-70%. La incorporacin de fentanilo o cualquiera de sus anlogos a las dosis apropiadas, llega a reducir la CAM de los anestsicos inhalatorios hasta un 90%. Como parte del protocolo anestsico y a las dosis recomendadas estos compuestos permiten mantener un equilibrio hemodinmico adecuado. La solidez de su efecto analgsico evita la sensibilizacin central mejorando el despertar y favoreciendo el manejo del dolor durante el perodo de recuperacin. Estos frmacos pueden combinarse entre s aunque se deben tener en cuenta sus interacciones farmacodinmicas. La meperidina, cuando se utiliza sin el agregado de tranquilizantes mayores, puede emplearse a altas dosis (5-10 mg/kg IM dosis nica) para promover analgesia y sedacin. De esta manera se logra una analgesia adecuada durante el acto quirrgico, aunque su corta duracin (90-120 minutos), exige reforzar el tratamiento del dolor durante el perodo de recuperacin. Los agonistas-antagonistas como la buprenorfina (0,02 mg/kg IM), el butorfanol (0,4 mg/kg IM) y la nalbufina (1 mg/kg IM), si bien poseen una eficacia analgsica menor en comparacin con los agonistas puros, permiten afianzar la analgesia y potenciar, aunque en menor medida, a los anestsicos generales. El dextropropoxifeno (2 - 4 mg/kg IV, IM) afianza la analgesia y permite reducir el aporte de anestsicos generales. Este compuesto se presenta como una excelente alternativa para sumar analgesia al protocolo anestsico tanto en cirugas tegumentarias como aquellas de tejidos blandos. A la dosis recomendada en combinacin con acepromacina (neuroleptoanalgesia) se incrementa el efecto sedante. La duracin del efecto analgsico oscila entre 4 y 6 horas. Bajo la accin de este frmaco el perfil hemodinmico del paciente se mantiene estable, aunque se registra una tendencia a la bradicardia. La atropina y el glicopirrolato contrarrestan este efecto. La combinacin de dextropropoxifeno (2 mg/kg IV) con agonistas alfa 2 adrenrgicos (xilacina 0,1 0,2 mg/kg IV; dexmedetomidina 2 g/kg IV), incrementa tanto el efecto sedante como la eficacia analgsica, convirtiendo a la asociacin en una excelente opcin para el manejo del dolor agudo. El compromiso hemodinmico en ste ltimo caso es mayor al observado en la asociacin con tranquilizantes mayores pero sin llegar a promover alteraciones de significacin clnica. La eficacia y seguridad de los derivados opiceos se extienden al paciente traumatizado. En stos, se deber titular la dosis y plantear, en caso de estar indicado, una terapia multimodal. La combinacin con AINES y anestsicos locales suele paliar las necesidades ms exigentes. Si el paciente presenta un dolor intenso, la morfina (0,25 mg/kg IM, SC, IV cada 4-6 horas), la oximorfona (0,05-0,2 mg/kg IV o IM cada 2-4 horas) o la buprenorfina (0,005-0,02 mg/kg IM cada 6-8 horas) son los compuestos de eleccin. Si el dolor es moderado, el butorfanol (0,2-0,4 mg/kg IM, IV cada 1-4 horas), la meperidina (0,4-1 mg/kg IM, IV en caninos y 0,2-0,4 mg/kg en felinos, cada 2 horas), la nalbufina (1 mg/kg IM, SC cada 6-8 horas), el dextropropoxifeno (2-4 mg/kg IV, IM cada 4-6 horas en caninos) o el tramadol, aportan analgesia en un plazo adecuado. La va de eleccin se relacionar con la gravedad del caso. Como por va IM y SC el perodo de latencia suele ser prolongado, entre 20 y 30 minutos, en casos de dolor muy intenso se sugiere una dosis de carga por va IV. Se recuerda que tanto la morfina como la meperidina se debern administrar diluidas y lentamente cuando se utiliza esta ltima ruta. Por va epidural, los opiceos resultaron referidos como provechosos en el control de numerosas afecciones dolorosas. Antes de medicar al paciente siempre se deber realizar un exhaustivo chequeo clnico. Se recuerda que los efectos colaterales de los hipnoanalgsicos se concentran sobre el aparato cardiovascular y respiratorio. Si bien cuando se utilizan estas drogas la incidencia de depresin respiratoria en los animales domsticos es baja, se deber monitorizar al paciente sobretodo cuando recibe altas dosis. En los animales traumatizados descompensados, un eventual compromiso hemodinmico puede alterar la farmacocintica de los agentes utilizados potenciando sus efectos adversos. La centralizacin del volumen minuto se acompaa de una mayor biodisponibilidad central de los agentes analgsicos empleados. Por esta razn, se recomienda no utilizar recetas y planear el esquema posolgico en funcin de la respuesta del enfermo.

Proceedings of the 3er Curso de Reanimacin de ECVECCS - 2011 - Quito, Ecuador

Published in IVIS with the permission of ECVECCS

Close window to return to IVIS

Se deber descartar el trauma craneano en los pacientes en los que se utilizarn agentes que comprometan la ventilacin, como el caso de los opiceos, ya que un aumento de la PaCO2 promover una elevacin de la presin intracraneana agravando el cuadro. Cuando estos compuestos se emplean para manejar animales con dolor grave, como el que resulta de un traumatismo, se aconseja administrarlos con lentitud por va IV. La dosis de carga para la morfina en el canino se logra con dosis sucesivas de 0,1 mg/kg IV (lenta y diluida) cada 3-5 minutos hasta alcanzar la reduccin del dolor hasta el nivel deseado. Una vez calculada la dosis de carga, luego se repite la misma cantidad por infusin continua durante las prximas 4 horas. En caninos con manifestaciones de dolor grave el fentanilo se administra a razn de 2 g/kg a modo de dosis de carga, seguida por una infusin de 1-6 g/kg/min siempre por va IV. En felinos la dosis de carga es de 1-2 g/kg y la tasa de infusin es de 1-4 g/kg/min (se recuerda que 1 mg es equivalente a 1000 g). La duracin de la analgesia para el fentanilo es, tanto en caninos como en felinos, semejante al tiempo de infusin ms 20-30 minutos. Para aplicar este esquema a los anlogos del fentanilo se ajusta la dosis en funcin de la potencia relativa del compuesto elegido, teniendo en cuenta que el sufentanilo es 10 veces ms potente, con una duracin de 10-15 minutos y el alfentanilo posee slo el 25% de la potencia del fentanilo y su duracin es similar a la del sufentanilo. El remifentanilo se infunde a razn de 0,025 a 0,1 g/kg/min y su efecto expira al suspender la administracin. El alfentanilo, sufentanilo y remifentanilo se utilizan ms durante la anestesia que en el manejo del dolor en pacientes conscientes. Adems del efecto analgsico estos compuestos permiten reducir la ansiedad del animal, mejorando su manipulacin. La combinacin con tranquilizantes (neuroleptoanalgesia), siempre y cuando no est contraindicado, mejora la accin sedante y analgsica contribuyendo a la estabilidad del paciente. Parches de liberacin sostenida de fentanilo En poca reciente se han incorporado al mercado parches de liberacin sostenida que contienen como principio activo al fentanilo. Su aplicacin sobre la piel depilada del animal genera niveles plasmticos adecuados del agente durante un largo perodo de tiempo, promoviendo un efecto analgsico sostenido, hasta que se agota el compuesto. Las presentaciones para esta forma farmacutica son: parches que liberan 25, 50, 75 y 100 g/hora. En caninos, los niveles teraputicos se logran luego de pasadas las primeras 24 horas de colocado el parche; el perodo de latencia en los felinos es menor. En pacientes con dolor agudo, se recomienda comenzar con una dosis de carga por va parenteral continuando hasta lograr la accin del parche. La duracin del parche oscila alrededor de 72 horas. Las dosis recomendadas (por kg de peso) son: Caninos: Felinos: 10 kg: parche de 25 g/hora parche de 25 g/hora * 10 a 20 kg: parche de 50 g/hora 20 a 30 kg: parche de 75 g/hora Ms de 30 kg: parche de 100 g/hora * En pacientes de menos de 10 kg o gatos pequeos, esta presentacin puede promover altos niveles sanguneos y los consecuentes efectos adversos. En estos casos, algunos autores sugieren exponer slo una porcin del parche al contacto de la piel aislando el resto con bandas adhesivas. Es importante que el operador use guantes para evitar el contacto con la superficie del parche durante su colocacin. La zona sobre la que se aplicar el parche se depila y se debe evitar erosionar la piel que contactar con el parche ya que puede alterar la absorcin del principio activo. Los lugares ms utilizados para la colocacin son la pared costal y la regin cervical dorsal. En felinos tambin se puede utilizar la regin axilar. El parche debe ser desechado atendiendo las normas previstas por la legislacin local del pas en el que se utilice. Si bien el uso de esta forma farmacutica puede proporciona una alternativa ms en el diseo del protocolo analgsico, se necesita ms experiencia para evaluar al mximo sus ventajas.

Proceedings of the 3er Curso de Reanimacin de ECVECCS - 2011 - Quito, Ecuador

Published in IVIS with the permission of ECVECCS

Close window to return to IVIS

Los efectos colaterales, as como su tratamiento, no difieren de los mencionados anteriormente para los hipnoanalgsicos empleados por otras vas. Los lineamientos generales recomiendan tener siempre un antagonista selectivo como la naloxona cerca del paciente que recibe un agonista puro para poder tratar eventuales complicaciones. Otra alternativa consiste en administrar un agonista-antagonista como la nalbufina a razn de 0,03 mg/kg IV, en bolos cada 10 minutos hasta lograr la reversin deseada. Una dosis total final de 0,1 mg/kg IV suele ser suficiente para recuperar una apropiada ventilacin (PaCO2 50 mmHg) y conservar efectos analgsicos. La prescripcin de hipnoanalgsicos est legislada en la mayora de los pases del mundo. El manejo de estos compuestos exige autorizaciones y controles especiales. Esta situacin suele conspirar contra su utilizacin pero, como hemos repasado en el presente captulo, su empleo es la mayora de las veces ineludible y su exclusin de los protocolos analgsicos aumentar significativamente la probabilidad de un fracaso teraputico. Por esta razn, invitamos a los colegas no habituados a contar con estos compuestos dentro de su arsenal teraputico a sumarlos tanto en el manejo del paciente traumatizado como quirrgico. Administracin oral de hipnoanalgsicos La administracin oral de analgsicos se restringe ms al paciente con dolor crnico. No obstante, existe una importante lista de compuestos, como gran parte de los AINES, que slo admiten esta ruta. Por otro lado, la va oral permite prescindir de material descartable y de personal entrenado, facilitando el manejo domiciliario del paciente por parte del propietario y reduciendo los costos. Los siguientes integran el grupo de hipnoanalgsicos que admiten la va oral: Morfina: Comprimidos, 0,3-1 mg/kg PO cada 6-8 horas en caninos. Butorfanol: Comprimidos, 0,2-1 mg/kg PO cada 1-4 horas en caninos y cada 4 horas en felinos. Codena: Comprimidos, 1-2 mg/kg PO cada 2-8 horas en caninos y 0,1-1 mg/kg cada 4-8 horas en felinos. Clorhidrato de tramadol: uso en caninos y felinos Tramadol en caninos. El tramadol puede administrarse durante la premedicacin anestsica con el fin de mejorar la analgesia intraoperatoria de los anestsicos inhalados y proporcionar al paciente una recuperacin confortable. Su duracin de accin, entre 6 y 8 horas, aporta un efecto analgsico residual durante las primeras horas del perodo de recuperacin. En cirugas de abdomen, traumatolgicas y de columna lumbar, el tramadol a razn de 1-2 mg/kg IM o IV en caninos, se presenta como un buen complemento de los anestsicos inhalatorios aunque no modifica de modo significativo la CAM. En rinotomas, cirugas de trax y de columna, tanto torcica como cervical, la analgesia suele ser insuficiente. La estabilidad cardiovascular a la dosis recomendada la sindica como alternativa segura en pacientes con cardiopatas. La alteracin del patrn respiratorio, en animales comprometidos, puede promover cuadros de hipoventilacin. En estos casos se recomienda no superar la dosis de 1 mg/kg. El tramadol puede combinarse en la misma jeringa tanto con tranquilizantes como anticolinrgicos. La combinacin con tranquilizantes mayores incrementa la accin sedante y justifica una reduccin de la dosis.

Proceedings of the 3er Curso de Reanimacin de ECVECCS - 2011 - Quito, Ecuador

Published in IVIS with the permission of ECVECCS

Close window to return to IVIS

Cuando se lo combina con agonistas 2, como la xilacina o la medetomidina, puede observarse depresin respiratoria. En estos casos, se recomienda utilizar la va IM, reducir la dosis final de los agonistas 2 y contemplar la necesidad de atropinizar al paciente. En el posquirrgico de pacientes ambulatorios y hospitalizados, el tramadol a las dosis sugeridas cada 6-8 horas, se presenta como una alternativa eficaz para la mayora de las cirugas de abdomen, mastectomas, traumatologas y columnas. En estos casos, la va se ajusta a las necesidades. El tramadol admite las vas oral, SC, IM e IV. Cuando el tratamiento del dolor debe prolongarse durante el posoperatorio el esquema sugerido es el siguiente: 2 mg/kg cada 6 horas durante las primeras 24-48 horas y reducir luego a 1 mg/kg o espaciar el intervalo cada 8 horas, segn lo requiera el caso. Como para los dems opioides la combinacin del tramadol con AINES produce un efecto analgsico de gran eficacia. Los efectos colaterales son de escasa ocurrencia. Los trastornos digestivos, frecuentes en seres humanos, no se observan en los pequeos animales. En algunos casos puede detectarse somnolencia. Las diferentes formas de presentacin: gotas, comprimidos, cpsulas e inyectable, permiten disear el protocolo en funcin de las necesidades de cada caso. Tramadol en felinos El uso del tramadol en felinos merece algunas consideraciones. Combinado con acepromacina puede producir depresin cardiovascular y respiratoria. Por esta razn, la dosis de acepromacina no debe superar los 0,1 mg/kg IM y el tramadol no se debe administrar a una dosis mayor a 1 mg/kg IM. En tratamientos prolongados se propone comenzar cada 6 horas durante las primeras 24-48 horas y espaciar luego el intervalo cada 8 horas, segn lo requiera el caso. La administracin del tramadol solo, por va IV y a la dosis indicada, puede emplearse en pacientes deprimidos y descompensados, siendo una objecin los compromisos de origen respiratorio. La recuperacin suele ser tranquila, rpida y con manifestaciones de dolor infrecuentes. A diferencia de lo que puede observarse con los dems hipnoanalgsicos en esta especie, no se advirti excitacin aun cuando fue administrado sin el agregado de tranquilizantes mayores. Esto ltimo puede deberse al complejo mecanismo de accin del frmaco. Agonistas 2 presinpticos Los agonistas 2 encuentran una excelente indicacin en el manejo del paciente quirrgico. En combinacin con anestsicos disociativos se muestran tiles para realizar intervenciones de corta duracin y dolor moderado. La corta duracin de su efecto analgsico exigir suplementar la analgesia durante el posoperatorio. El uso de estos frmacos para el manejo del dolor agudo, tanto en el posoperatorio como en el paciente traumatizado no ha sido extensamente reseado, aunque se debe tener en cuenta que los potenciales efectos colaterales, como la depresin cardiovascular y la alteracin del patrn respiratorio, pueden complicar el cuadro en pacientes crticos o debilitados. El uso de estos compuestos ha logrado gran aceptacin como parte del protocolo anestsico de pacientes sanos (ASA I o II). La xilacina a 0,1-1,0 mg/kg y la demetomidina a 0,001-0,01 mg/kg por vas IV, IM o SC, han sido utilizadas en caninos y felinos para aportar analgesia tanto en el posoperatorio como en procesos de dolor agudo durante 0,5-2 horas. La infusin continua es una alternativa para prolongar la duracin de accin de estos compuestos. La dexmedetomidina a razn de 1 g/kg/hora, durante la primera hora del procedimiento continuando con 0,5 g/kg/hora, es un excelente recurso teraputico en pacientes con dolor de moderado a grave. Este mismo esquema permite disminuir la CAD del isoflurano y del sevoflurano a valores ligeramente por debajo de la CAM en los pacientes quirrgicos (datos no publicados). En procedimientos muy

Proceedings of the 3er Curso de Reanimacin de ECVECCS - 2011 - Quito, Ecuador

Published in IVIS with the permission of ECVECCS

Close window to return to IVIS

traumticos se administra una dosis de carga de 1 g/kg IV en no menos de 15 minutos a manera de premedicacin, seguido por la tasa de infusin propuesta anteriormente. En los pacientes en los que se administra la dosis de carga, es frecuente observar bradicardias que revierten rpidamente con el agregado de anticolinestersicos como la atropina o el glicopirrolato. En los animales de escasa talla (menos de 8 kg), ms propensos a la bradicardia inducida por el compuesto, se recomienda la atropinizacin previa (10 minutos antes). La xilacina es el compuesto de menor duracin del grupo. Cuando se la utiliza por va IM en la premedicacin anestsica, el tiempo durante el cual ejerce su mayor efecto analgsico se consume en el preparado del campo operatorio que, como quedara expresado en el captulo de Drogas analgsicas, es de tan slo 15-20 minutos. Para explotar al mximo la accin analgsica de esta droga el autor sugiere administrar la dosis total calculada repartida durante la anestesia mediante una infusin continua. DOSIS DE ALNALGESICOS EN CANINOS AINES en Caninos. Dosis e intervalo posolgico Droga Acetaminofeno (Paracetamol) Acido Acetilsalislico (Aspirina) Acido Tolfenmico Carprofeno Dipirona Etodolac Fenilbutazona Flunixin Ibuprofeno Ketoprofeno Ketorolac Meloxicam Naproxeno Piroxicam Tepoxalin Vedaprofeno Canino 15 mg/kg 10 25 mg/kg Hasta 4 mg/kg 2 4 mg/kg 20 30 mg/kg 10 15 mg/kg 10 25 mg/kg 0,5 - 1 mg/kg 5 10 mg/kg 1- 2 mg/kg 0,3 0,5 mg/kg 0,1 - 0,2 mg/kg 1 2 mg/kg 0,3 mg/kg 10 mg/kg 0,5 mg/kg Va PO PO SC, PO PO IV, SC, IM PO PO IV, SC, IM PO IV, SC, IM, PO IV, IM IV, SC, PO PO PO PO PO Intervalo 6 a 8 horas 8 a 12 horas 24 horas 12 a 24 horas 8 horas 24 horas 8 a 12 horas 24 horas 24 a 48 horas 24 horas 8 a 12 horas 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas

Opioides en Caninos. Dosis e intervalo posolgico Droga Morfina Meperidina (Petidina) Codena Metadona Oximorfona Fentanilo Sufentanilo Canino 0,1 - 1 mg/kg 3,5 - 10 mg/kg 1 2 mg/kg 0,1-0,25 mg/kg 0,05-0,2 mg/kg 2 - 10 g/kg 0,75 - 2 g/kg Va SC, IM, PO, (IV) IM PO IM, SC, IV IM, SC, IV IV IV Duracin 4 a 6 horas 2,5 a 3,5 horas 6 a 8 horas 4 a 6 horas 2 a 4 horas 20 a 30 minutos 10 a 15 minutos

Proceedings of the 3er Curso de Reanimacin de ECVECCS - 2011 - Quito, Ecuador

Published in IVIS with the permission of ECVECCS

Close window to return to IVIS

Alfentanilo Remifentanilo Buprenorfina Butorfanol Nalbufina Pentazocina Tramadol D-propoxifeno

15 - 30 g/kg 0.025 0.1 g/kg/min 5 - 20 g/kg 0,2 0,6 mg/kg 05 a 1 mg/kg 1 4 mg/kg 1 2 mg/kg 2 a 5 mg/kg

IV IV IM, SC, IV IM, SC, IV, PO IM, SC, IV IM, IV IM, IV, PO IV, IM, (PO)

10 a 15 minutos Infusin continua 6 a 12 horas 2 a 4 horas 4 a 6 horas 2 a 4 horas 6 a 8 horas 4 a 6 horas 8 a 12 horas Segn signos clnicos.

Naloxona

0,04 1 mg/kg

IM, SC, IV

DOSIS DE ANALGSICOS EN FELINOS AINES en Felinos. Dosis e intervalo posolgico Droga Acetaminofeno (Paracetamol) Acido Acetilsalislico (Aspirina) Acido Tolfenmico Carprofeno Dipirona Etodolac Fenilbutazona Flunixin Ibuprofeno Ketoprofeno Ketorolac Meloxicam Naproxeno Piroxicam Felino ------------10 15 mg/kg Hasta 4 mg/kg 4 mg/kg 20 30 mg/kg ------------10 25 mg/kg 0,5 - 1 mg/kg ------------1- 2 mg/kg 0,25 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg ------------------------Va ------------PO SC, PO PO IV, SC, IM ------------PO IV, SC, IM ------------IV, SC, IM, PO IM IV, SC, PO ------------------------Intervalo ------------48 horas 24 horas 24 horas 8 horas ------------8 a 12 horas Toma nica ------------24 horas 12 horas 24 horas -------------------------

Opioides en Felinos. Dosis e intervalo posolgico Droga Morfina Meperidina (Petidina) Codena Metadona Felino 0,1 0,2 mg/kg 3,5 - 10 mg/kg 1 2 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg Va SC, IM IM PO SC, IV Duracin 6 a 8 horas 2 a 3 horas 6 a 8 horas 2 a 3 horas

Proceedings of the 3er Curso de Reanimacin de ECVECCS - 2011 - Quito, Ecuador

Published in IVIS with the permission of ECVECCS

Close window to return to IVIS

Oximorfona Fentanilo Sufentanilo Buprenorfina Butorfanol Nalbufina Pentazocina Tramadol D-propoxifeno Naloxona

0,01-0,1 mg/kg 1 5 g/kg 0,1 0,5 g/kg 5 - 20 g/kg 0,2 0,8 mg/kg 05 a 3 mg/kg 1 4 mg/kg 1 2 mg/kg 2 mg/kg 0,04 1 mg/kg

IM, SC, IV IV IV IM, SC, IV IM, SC, IV IM, SC, IV IM, IV IM, IV, PO IV, IM, PO IM, SC, IV

2 a 4 horas 20 a 30 minutos 10 a 15 minutos 3 a 8 horas 2 a 4 horas 2 a 4 horas 4 a 6 horas 6 a 8 horas 4 a 6 horas Segn signos clnicos.

Bibliografa 1. Bainard, M.; Alwood, A; Kushner, L; Drobatz, K; King, L. Postoperative pulmonary complications in dogs undergoing laparotomy: anesthetic and perioperative factors. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 2006; 16(3): 184-191. 2. Campbell, V.L. 2005. Anesthetic protocols for common emergencies. Vet Clin North Am; Small Anim Pract. 35: 435-453. 3. Dobromylskyj, P., Flecknell, P.A., Lascelles, B.D., Pascoe, P.J., Taylor, P., Waterman-Pearson, A. 2000. Management of postoperative and other acute pain. In: Flecknell PA, WatermanPearson A, Pain management in animals. WB Saunders Co. London, UK, pp 81-145. 4. Hall L., Clarke, K.; Trim C. Veterinary anaesthesia. 10th edn. London, W. B. Saunders 2001 5. Lukasik, V. M. 1995. Neuromuscular Blocking Drugs and the Critical Care Patient. 5: 99-113 6. Martinez, E.A. 1999. Newer neuromuscular blockers: is the practitioner ready for muscle relaxants? Vet Clin North Am Small Anim Pract. 29:811-17. 7. Otero E.P. 2004. Manejo del dolor agudo de origen traumtico y quirrgico. In: Otero, P (ed). Dolor. Evaluacin y tratamiento en pequeos animales. Editorial Inter-mdica. Argentina, pp 119-135. 8. Scheepens ET, Peeters ME, L'eplattenier HF, Kirpensteijn J. Thoracic bite trauma in dogs: a comparison of clinical and radiological parameters with surgical results. J Small Anim Pract. 2006; 47(12):721-6. 9. Thurmon J. C, Tranquilli W. J. and Benson G. J in chapter 8 Lumb & Jones', Veterinary Anesthesia, by Williams & Wilkins, Waverly Company, 4th edition, 2007.

Proceedings of the 3er Curso de Reanimacin de ECVECCS - 2011 - Quito, Ecuador