Prinsip Dasar Askep Gadar

www.ismailskep.wordpress.
com
PENDAHULUAN
Penderita gawat darurat
Penderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal
Time saving is life saving =
waktu adalah nyawa

Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati penderita Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat
www.ismailskep.wordpress.com 2
Karakteristik Kondisi KegawatDaruratan:

Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan Keperawatan diberikan untuk seluruh usia, Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan
Prinsip Umum AsKep Gadar

Cepat dan tepat:
a. Triase, b. Diagnose keperawatan, c. Tindakan keperawatan, d. Evaluasi yang berkelanjutan
Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi
Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)
Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai Jaga keamanan diri perawat dan pasien Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat dan mudah dimengerti Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan. Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan
TRIASE
Tindakan melakukan seleksi atau memilah-milah korban sesuai dengan tingkat kegawat-daruratannya untuk memberikan prioritas pelayanan/ tindakan.
www.ismailskep.wordpress.com
Cara pemilahan penderita berdasarkan : Kebutuhan terapi Sumber daya yang tersedia Terapi didasarkan pada kebutuhan : A : Airway B : Breathing C : Circulation D : Disability E : Exposure
PENGGUNAAN KODE WARNA PADA TRIASE

Merah Gawat darurat yaitu pasien dengan ancaman kematian karena adanya gangguan ABC dan hemodinamik (P1 = PRIORITAS PELAYANAN KE 1) Kuning ; Darurat tidak gawat, yaitu pasien tidak ada ancaman kematian segera tapi ada ancaman kecacatan karena adanya gangguan hemodinamik (P2=PRIORITAS PELAYANAN KE 2) Hijau Tidak gawat, tidak darurat (P3 = PRIORITAS PELAYANAN KE 3) Hitam : Meninggal (P4 = PRIORITAS PELAYANAN TERAKHIR)
KATAGORI TRIASE
MERAH KUNING HIJAU HITAM darurat, mengancam jiwa gawat, tdk mengancam jiwa tidak gawat, cedera ringan mati atau sangat parah dan tidak ada harapan hidup.
SISTEMATIKA DALAM TRIASE

Triase Survei primer + resusitasi Survei sekunder Stabilisasi Rujukan / Terapi definitif
TRIASE
Survei primer dan resusitasi
Terapi definitif / rujukan RS. lain Kamar Operasi
(Quick Dx. - Quick Rx.) Survei sekunder Stabilisasi
ICU
11
MUSIBAH MASSAL Jumlah penderita Masalah gawat darurat
Tidak melebihi kemampuan RS
Melebihi kemampuan RS
PRIORITAS Yang gawat darurat dan multi trauma
PRIORITAS Kemungkinan survival yang terbesar

12
Emergency
A
Airway
B
Breathing
C
Circulation
D
Disability
E
Prioritas
Kasus
1. 2. 3. 4. 5. Dst
+ + -
+ + -
+ + + -
+ -
1 3 2 4
13
Triase Lapangan (Bencana)

Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong. Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna. Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).
Triase di UGD
Di UGD RS, triage dapat dilakukan dengan lebih baik dan spesifik Re-triage diperlukan karena keterbatasan alat/staf/perkembangan kondisi korban dari tempat kejadian.
Prioritas Kegawatan
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit) Masalah A-B-C Kesulitan bernafas, Cedera kepala berat, Cedera tulang belakang, Syok, Kejang Nyeri dada, Cedera multipel Trauma dada/abdomen terbuka, Kelainan persalinan, Perdarahan tidak terkontrol
16
Prioritas Kegawatan
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30
menit)
Nyeri karena gangguan paru Luka bakar Penurunan kesadaran (GCS > 8) Diare dengan dehidrasi sedang Muntah terus menerus Panas tinggi
Prioritas Kegawatan
HIJAU: Tidak gawat tidak darurat (waktu respon: 60 menit )
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk
Hitam: DOA (death on arrival) (waktu respon: 120 menit)

Meningal
Hitam Ambulan Standard Gadar R. Resus. Merah Orange
Forensik/ Km Jenazah Terminal Care HCU ICU ICCU PICU/ Perina
Triase Pra-RS
Pasien UGD
Administrasi
ReTriase / Triase RS
R. Tindak / Monitor
R. OK IW Kebidanan R.Rawat Dewasa R. Rawat anak
Kuning Ambulan lain/ Datang sendiri/ diantar
Hijau R. Tunggu www.ismailskep.wordpress.com
Pulang
19
Etik & Legal Keperawatan

Etik ditujukan untuk mengukur perilaku yang diharapkan dari seseorang atau kelompok /profesi tertentu seperti profesi keperawatan Hukum dapat diartikan sebagai aturan yang disyahkan pemerintah yang bertujuan memberikan perlindungan kepada masyarakat
10
Prinsip Etik
Autonomy (mandiri) Beneficence (kemurahan hati atau pemanfaatan) Non maleficence (tidak merugikan orang lain) Veracity (jujur) Justice (adil) Fidelity (komitmen)
21
Landasan Hukum
Menolong: KUHP Pidana Ps. 304 :
Membiarkan seseorang dalam keadaan sengsara
KUHP Pidana Ps. 531 :

Tidak memberikan pertolongan pada orang yang sedang menghadap maut
22
11
Kepmenkes No.148/Menkes/SK/ XI/2011 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat Keperawatan Pasal 15 menyatakan Dalam keadaan darurat yang mengancam jiwa seseorang/pasien Perawat berwenang untuk melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangan sebagaimana dimaksud pasal 15
23
PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
24
12
PENGKAJIAN
Pengkajian primer A: Airway dengan kontrol servikal B: Breathing dan ventilasi C: Circulation dengan kontrol perdarahan D: Disability E: Exposure
25
TUJUAN MENOLONG PENDERITA DENGAN TRAUMA
Mencegah kematian dan kecacatan
Kata Kunci : Waktu

13
Langkah 1
Selalu pakai alat proteksi diri
Sarung tangan Kaca-mata aca-
27
A (AIRWAY) Nilai Airway (assess) Bila ada kelainan atasi
28
14
Cara menilai Airway :
Sadar
Masih dapat berbicara

Tanpa suara tambahan, seperti tambahan,
Airway baik
Gurgling (bunyi kumur-kumur) Cairan Snoring (mengorok) Lidah Stridor Sumbatan anatomis
Cara menilai Airway :
Tidak Sadar
Look, listen and feel
30
15
A = AIRWAY ( + C SPINE CONTROLLE )
CARA
MENILAI Lihat ( Look )
Dengar ( Listen ) Raba ( Feel )

31
A:
Airway
L I HAT
OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK Agitasi Hipoksemia Penurunan kesadaran Hipercarbia Pergerakan dada - perut waktu bernafas ( See saw - Rocking respiration) Retraksi sela iga Sianosis : kuku, bibir
16
A:
Airway
DEN G A R
OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK Suara napas normal
Bicara normal ------ tidak ada sumbatan

Suara napas tambahan - obstruksi parsial - Crowing / stridor - Snoring
- Gurgling
Suara napas hilang - Obstruksi total - Henti napas
- Suara parau ----- laring !
33
A:
Airway
RABA
Meraba / merasakan hembusan hawa expirasi dari lubang hidung / mulut Ada / tidaknya getaran di leher waktu bernapas - sumbatan parsial
OBSTRUKSI JALAN NAPAS/TIDAK
17
A:
Airway
TABEL : OBSTRUKSI JALAN NAPAS

LIHAT GERAK NAPAS DENGAR SUARA TAMBAHAN RABA HAWA EKSPIRASI
SUMBATAN
Bebas Partial ringan Parsial berat Total
Normal Normal See saw See saw
(-) (+) (++) (-)
(+) (-) (+) (-)

35
35
A:
Airway
SEBAB OBSTRUKSI JALAN NAPAS Lidah dan Epiglotis Muntahan, darah, sekret dan benda asing Trauma maksilofasial
36
18
A:
Airway
PENGELOLAAN OBSTRUKSI JALAN NAPAS
MAINTENANCE AIRWAY DENGAN ALAT 1. Suction (cair) 2. Oral airway 3. Nasal airway TANPA ALAT 1. Jaw Thrust 2. Oral Airway 3. Nasal Airway
DEFINITIVE AIRWAY
1.
2.
3.
Intubasi trakhea Oral Nasal Crico thyroidectomy Needle Surgical Trackheostomy
37
Obstruksi Jalan nafas
Total Partial
38
19
Obstruksi Jalan nafas Total
Tidak mampu berteriak Tidak ada udara yg dapat masuk ke paru Hanya memegangi leher
39
Pertolongan. Heimlich manuver
40
20
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

Mengeluh sesak (pasien sadar) Peningkatan frekuensi pernafasan Retraksi dinding dada Bunyi nafas tambahan
41
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

Cairan (gurgling) fingger swab
42
21
Lidah (snoring) Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift
43
44
22
45
PENYEBAB GANGGUAN BREATHING
1.
SENTRAL Obat-obatan Radang otak Tumor Otak Trauma kepala Stroke
2. PERIFER Airway Paru Rongga Pleura Otot napas Syaraf Jantung
46
23
Breathing
Nilai Breathing (assess) Oksigenasi ) Ventilasi (bila breathing tidak adekuat)
47
B:
Breathing
L I HAT
Takhipnea Perubahan status mental Gerak napas Sianosis Distensi vena leher Jejas di dada
24
B:
Breathing
D E NGA R
Keluhan sesak (penderita sadar) Suara napas - Normal ? - Menurun ? - Hilang ? Suara napas tambahan
B:
Breathing
RABA
Hawa ekspirasi Emphysema sub cutis - pneumothorax Krepitasi / nyeri tekan Deviasi trakhea
50
25
B:
Breathing
PEMERIKSAAN TAMBAHAN Pulse Oximeter CO2 detector, capnograf Gas darah Foto thorax
B:
Breathing
PENGELOLAAN
1. TERAPI SUPORTIF Bantuan napas (ventilasi) - Tanpa alat : Mouth to mouth
Mouth to nose - Dengan alat : Bag-valve mask / tube Tehnik : Napas buatan (Controlled respiratori) Napas bantuan (Assisted Respiratory)
Oksigenasi - Variable Performance System
- Fixed Performance System

2. TERAPI CAUSAL
26
Gejala gangguan breathing
Frekuensi pernafasan meningkat Sesak nafas Pucat (sianosis) Look - listen - feel
53
Penanganan
1. Oksigen 2. Memberi bantuan nafas Mulut ke mulut Mulut ke masker Baging/ Bag Valve Mask (BVM)
54
27
55
Frekuensi ventilasi tambahan
Dewasa Anak Bayi
10 - 12 kali / menit 20 kali / menit 20 kali / menit
56
28
Apakah penderita syok ? Tanda-tanda syok

Perfusi Nadi : : Tekanan darah Perfusi perifer Perfusi ke ginjal Rate Ritme Pengisian
57
57
JENIS SYOK
Hipovolemik
TANDA KHAS
CVP rendah
TERAPI
- Cairan 2-4 x kehilangan volume - Bila Hb < 8 transfusi Diuretic Digitalis Beta mimetic Obat-obat aritmia
Kardiogenik
- CVP tinggi - Ada aritmia
Obstruktif
CVP tinggi
Menghilangkan obstruksi
Distributif
- Hiperdinamik dan hypodinamic stage - Febris
- Suportif - Antibiotika - Hilangkan fokus infeksi

58
29
C:
Circulation
Apakah penderita henti jantung ? Lakukan Bantuan Hidup Dasar (Napas buatan dan pijat jantung)
59
C (Circulation)
Nilai Circulation (assess) Kompresi jantung luar Kontrol Perdarahan Perbaikan volume
60
30
Meraba denyut nadi
61
Frekuensi denyut jantung
Dewasa Anak Bayi
60 - 80 60 - 140 85 - 200
Dewasa- tachycardia bila > 100

31
63 63
Tanda syok
1. Gelisah 2. Sering menguap 3. Frekuensi denyut nadi meningkat 4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba 5. Akral dingin 6. Kesadaran menurun 7. Frekuensi pernafasan meningkat
64
32
Terapi Syok
Stop perdarahan Perbaikan volume
65
evaluasi
Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi Akral hangat Nadi lebih besar Kesadaran membaik Pantau produksi urin
Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BB Anak : 1 cc / kg BB Bayi : 2 cc / kg BB
33
1. Bagaimana kesadaran penderita AVPU (paling cepat) Glasgow Coma Scale (EVM) Sadar, somnolent, sopor, coma 2. Tanda-tanda neurologis lain Mata : pupil, gerak, papil Anggota gerak : Hemiplegia, paraplegia Sistem saraf, tanda vital
67
3. D:
Disability
Penyebab gangguan kesadaran a. Gangguan pernapasan

Hipoksemia Hipercarbia
b. Gangguan sirkulasi
Syok Cardiac arrest CVA (perdarahan, thrombo emboli)
c. Trauma d. Metabolik e. Infeksi f. Obat-obatan g. Tumor www.ismailskep.wordpress.com

68
34
Disability
1. Tingkat kesadaran
A = Allert V = Respon to voice P = Respon to pain u = unresponsive
2. Pupil / tanda lateralisasi lain

Ukuran pupil kanan dan kiri Respon pupil terhadap cahaya
69
Penderita harus dibuka pakaiannya Penderita tidak boleh kedinginan Selimut, ruang cukup hangat Cairan infus yang sudah dihangatkan
70
35
Exposure
1. Buka pakaian penderita : Pakaian basah hipotermia Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ? 2. Selimuti penderita : Supaya tidak hipotermia
71
AIRWAY
Ada tidaknya sumbatan jalan nafas Distress pernafasan Kemungkinan fraktur servikal Sumbatan jalan nafas total Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis
36
Contoh Sumbatan Parsial Jalan Nafas Tampak kesulitan bernafas Retraksi supra sternal Masih terdengar suara terdengar suara : gaurgling, snoring atau stridor
73
SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS

- TIDAK ADA SUARA NAPAS - ADA KESULITAN BERNAPAS - RETRAKSI INTERKOSTAL - TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK - MEMEGANG LEHER - ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN - WAJAH PUCAT, SIANOTIK
37
BREATHING
Frekuensi nafas Suara pernafasan Adanya udara keluar dari jalan nafas Cara pengkajian Look : Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman, simetris atau tidak, dyspnea Listen : dengarkan dengan stetoskop Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi
75
CARA PENGKAJIAN
Look : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot tambahan Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan Feel : rasakan dengan cara perkusi dan palpasi
38
CIRCULATION
Ada tidaknya denyut nadi karotis Ada tidaknya tanda-tanda syok Adanya tidaknya perdarahan eksternal
77
DISABILITY
AVPU Alert Verbal Pain Unresponsive GCS Eye Motorik Verbal Pupil Kemampuan motorik Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot
39
PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat penyakit SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last meal, event leading) Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST Pengkajian Head to toe Psikososial Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.
40
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan perfusi jaringan serebral Nyeri dada
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...)
Kelebihan volume cairan Kekurangan volume cairan Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo) Kecemasan/panik Resiko Cedera Kerusakan mobilitas fisik
41
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Observasi, pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, Kolaborasi Pendidikan kesehatan
83
Contoh Intervensi Keperawatan

MANDIRI : Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPA Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll
42
Contoh Intervensi Keperawatan KOLABORASI :

Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomi Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll
85
EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.
86
43
DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah : Perangkat asuhan pasien. Komunikasi Dokumen Legal Penelitian Statistik Pendidikan Audit
Model Dokumentasi keperawatan di IGD
Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.
88
44
Bentuk Dokumentasi Askep

Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB) Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi Catatan pengobatan Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjang Laporan kegiatan spesifik Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).
90
45

Prinsip Dasar Askep Gadar

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Prinsip Dasar Askep Gadar

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

www.ismailskep.wordpress.

Time saving is life saving =

waktu adalah nyawa

Karakteristik Kondisi KegawatDaruratan:

Prinsip Umum AsKep Gadar

Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)

PENGGUNAAN KODE WARNA PADA TRIASE

SISTEMATIKA DALAM TRIASE

Survei primer dan resusitasi

Terapi definitif / rujukan RS. lain Kamar Operasi

(Quick Dx. - Quick Rx.) Survei sekunder Stabilisasi

MUSIBAH MASSAL Jumlah penderita Masalah gawat darurat

Tidak melebihi kemampuan RS

PRIORITAS Yang gawat darurat dan multi trauma

PRIORITAS Kemungkinan survival yang terbesar

Triase Lapangan (Bencana)

Hitam: DOA (death on arrival) (waktu respon: 120 menit)

Hitam Ambulan Standard Gadar R. Resus. Merah Orange

Forensik/ Km Jenazah Terminal Care HCU ICU ICCU PICU/ Perina

R. OK IW Kebidanan R.Rawat Dewasa R. Rawat anak

Kuning Ambulan lain/ Datang sendiri/ diantar

Hijau R. Tunggu www.ismailskep.wordpress.com

Etik & Legal Keperawatan

KUHP Pidana Ps. 531 :

PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TUJUAN MENOLONG PENDERITA DENGAN TRAUMA

Mencegah kematian dan kecacatan

Kata Kunci : Waktu

Sarung tangan Kaca-mata aca-

A (AIRWAY) Nilai Airway (assess) Bila ada kelainan atasi

Cara menilai Airway :

Masih dapat berbicara

Cara menilai Airway :

Look, listen and feel

A = AIRWAY ( + C SPINE CONTROLLE )

MENILAI Lihat ( Look )

Dengar ( Listen ) Raba ( Feel )

Bicara normal ------ tidak ada sumbatan

- Suara parau ----- laring !

OBSTRUKSI JALAN NAPAS/TIDAK

TABEL : OBSTRUKSI JALAN NAPAS

Bebas Partial ringan Parsial berat Total

Normal Normal See saw See saw

(-) (+) (++) (-)

(+) (-) (+) (-)

PENGELOLAAN OBSTRUKSI JALAN NAPAS

Intubasi trakhea Oral Nasal Crico thyroidectomy Needle Surgical Trackheostomy

Obstruksi Jalan nafas

Obstruksi Jalan nafas Total

Pertolongan. Heimlich manuver

Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

Lidah (snoring) Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift

PENYEBAB GANGGUAN BREATHING

SENTRAL Obat-obatan Radang otak Tumor Otak Trauma kepala Stroke

2. PERIFER Airway Paru Rongga Pleura Otot napas Syaraf Jantung

- Fixed Performance System

Gejala gangguan breathing

Frekuensi ventilasi tambahan

Dewasa Anak Bayi

10 - 12 kali / menit 20 kali / menit 20 kali / menit

Apakah penderita syok ? Tanda-tanda syok

- CVP tinggi - Ada aritmia