VIA AEREA E INTUBACION

ENDOTRAQUEAL.
Tratamiento de la vía aérea difícil en el
SARTD del CHGUV

Dr. Juan Catalá Bauset

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
27-09-2005 UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Indice

1. Valoración vía aérea

2. Estrategia de intubación de via aérea
dificil
3. Estrategia de extubación
4. Procedimiento de empleo del FB
5. Hoja informativa de la dificultad
6. Limpieza y mantenimiento del FB
7. Circuito
Definiciones

• Vía aérea difícil: Situación clínica en la que un profesional

entrenado experimenta dificultad con la ventilación o la
intubación traqueal.

• Ventilación difícil: No es posible proporcionar una

ventilación adecuada por mascarilla facial (SpO2 90% con
FiO2:1). Grados

• Laringoscopia difícil: No se puede visualizar ninguna

porción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia
directa convencional (Cormack-Lehane 3-4).

• Intubación difícil: múltiples intentos, en presencia o

ausencia de patología traqueal.

• Intubación fallida: No se consigue la colocación del tubo

traqueal después de múltiples intentos.
¿CÓMO MEJORAR LA PREDICCIÓN EN UNA VAD?
Preanestesia

 La historia clínica, antecedentes anestésicos, etc.

 Los signos clínicos (anatómicos) indicativos de ID.
 El entorno clínico o patología asociada a potencial ID.
 La comparación de los test clínicos más adecuados.
 Exámenes complementarios.
La historia clínica

1. Problemas previos relativos a la intubación o traqueostomía.

2. Historia estomatológica:
Dientes flojos, dentaduras que puedan sacarse, etc.
Anomalías dentarias

3. Enfermedades concomitantes:
Enfermedad cardiovascular,
Problemas respiratorios,
Coagulopatías,
Obesidad
Deformidades

4. Informar al paciente indicándole las opciones y

estrategias que se tomarán.
Los signos clínicos indicativos de Intubación Dificil

1. Alineación tres ejes (oral, faríngeo y

laríngeo):
Cuello musculoso corto, incisivos prominentes,
retracción mandibular, boca larga y estrecha,
paladar largo y muy arqueado.
2. Estudio de la cara y del relieve frontal
 Permeabilidad de las vías nasales
 Cicatrices faciales o cervicales, barba.
 Traumatismos nasales, malformaciones etc.
 Morfología de la mandíbula.
 Articulación T-M, limitación apertura boca.
 Estado dental y la distancia interincisiva (3 dedos)
 Morfología y volumen de la lengua
3. Articulación atlanto-occipital
Perfil de la cara
Dificultad: ángulo 12º
 Oclusión dental
 Distancia tiromentoniana (Patil) (>3 dedos= 6
cm)
 Mallampati, Sampson &Young
 Test de mordida de labio superior
 Mandibula (<9 cm)
 Distancia tiroides suelo boca (2 dedos)
 Subluxación anterior de la mandibula (1 dedo)
Entorno clínico asociado a Intubación Dificil

1. Pierre Robin: (glosoptosis-micrognatia),

2. Sdr. de Treacher Collins (Franceschetti-Klein o disóstosis mandibulofacial),
S. de Apert (acrocefalia-sindactilia),
3. Sdr. Hallermann-Streiff, síndrome de Klippel-Feil.
4. Artritis reumatoide.
5. Poliartritis juvenil o enfermedad de Still. Neurofibromatosis. Enfermedades
del colágeno.
6. Sdr. CREST.
7. Sdr. de Sturge-Webber (hemangioma facial).
8. Acromegalia.
9. Hidrocefalia severa.
10. Infecciones graves: Angina de Ludwig. Cicatrices faciales y retráctiles, o
irradiaciones en cuello, cara y tórax.. Traumatismos en cara y cuello .
Apnea del sueño.
11. Espondiloartritis anquilosante, artritis temporo-mandibular, artritis
crícoaritenoidea, artritis reumática, la enfermedad de Still, o Poliartritis
juvenil.
12. Sdr. Down, rigidez congénita de nuca, anomalías de la epiglotis.
13. DMID.
14. Enfermedad de Behçet
Signos físicos Via aérea menos Vía aérea dificil
dificil
Mirar externamente Cara y cuello normal Forma de la cara anormal
No patologias cuello Mejilla y/o mandíbula
hundida,
Incisivos prominentes,
Cuello de toro
Obesidad, boca estrecha,
Evaluar regla de 3-3-2 Apertura de boca>3 patología
Apertura dede boca<3
la cara y cuello,
Distancia mandibula- Distancia mandibula-
hioides>3 hioides<3
Distancia tiroides-suelo de la Distancia tiroides-suelo de la
boca >2 boca <2
Mallampati I y II II y IV
Obstrucción No Patologia en o alrededor
de la vía aérea alta
Movilidad del cuello Flexión y extensión normal Movilidad limitada
 Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploración física

1 Incisivos superiores largos

2 Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores
durante la oclusión dentaria
3 El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante
de los superiores durante la protusión voluntaria de la mandíbula
4 Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3
5 cmno visible cuando el paciente saca la lengua en posición
Úvula
sentada (Mallampati superior a II)
6 Paladar muy arqueado o muy estrecho
7 Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no
elástico
8 Distancia tiromentoniana menor de tres dedos
9 Cuello corto
10 Cuello ancho
11 El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede
extender el cuello
Algoritmo de decisión en manejo de la vía aérea

Examenes especiales
Anamnesis
Mallampati
Patil
Movilidad cervical restringida

Si
No
Dificultad de intubación ?
Pre-oxigenación
Se puede intervenir con
anestesia regional
Inducción con analgesia e hipnosis

Se sugiere la anest. No
regional por IOT dificil Ventilación mascarilla + Guedel ?

Si
Renuncia del paciente EMERGENCIA: A Relajación

No
Intubación con laringocopia?
Intubación con FB paciente
despierto Si
Medidas electiva: B Continuar
ALGORITMO SOBRE LA VIA AEREA DIFICIL (ASA)

1. Valorar la posibilidad de que se produzcan y el impacto clínico que tendrían los siguientes
problemas:
• Ventilación dificil
• Intubación dificil
• Dificultad de cooperación y el consentimiento por parte del paciente
• Traqueostomia dificil
2. Administrar oxigeno a lo largo de todo el proceso de manejo de la vía aérea dificil
3. Considerar las ventajas y desventajas de cada una de las opciones básicas

Intubación tras la inducción

Intubación despierto
de anestesia general

Ténica inicialmente no Intento inicial de intubación

invasiva de intubación mediante una técnica invasiva

Mantenimiento de la Supresión de la ventilación

ventilación espontanea espontánea

4. Desarrollar estrategias primaria y alternativa, para el caso de que la estrategia primaria falle
Algoritmo1 : Intubación paciente despierto

Intubación despierto

Ténica no invasiva Vía aérea quirúrgica Traqueotomia percutanea o

quirúrgica, cricotirotomía

Éxito Fracaso

Anestesia general con

ventilación manual por
Abandonar Vía aérea quirúrgica Otras opciones mascarilla facial,
laríngea o anestesia
local o regional

Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla

laringea con CO2 espirado
Algoritmo 2: Intento intubación después de la anestesia general

Intento de intubación después

de la anestesia general

Considerar en adelante:
Fracaso inicial 2. Pedir ayuda
Éxito inicial* (3 intentos) 3. Recuperación de la
respiración espontánea
4. Despertar al paciente

Ventilación adecuada Ventilación inadecuada

con mascarilla facial con mascarilla facial

Se ventila con
mascarilla laríngea

Si No
No se puede intubar, si se No se puede intubar, ni se
puede ventilar: Algoritmo 3 puede ventilar: Algoritmo 4

Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla

laringea con CO2 espirado
B: Problemas inesperados en la intubación: tiempo para
medidas electivas

Tiempo para medidas

electivas

AYUDA

Intentos de intubación (3)

Laringoscopios Fibroscopio a
especiales traves de ILMA
Diferentes palas mascarilla de
Estiletes endoscopia:
Ejem:Bonfils,
McCoy

Exito
Si Si
No
Cntinuar anestesia C
Ventilación con mascarilla?

Dejar despertar y espontanea D: Via aérea quirúrgica

Algoritmo 3: Paciente anestesiado, intubación fallida,
ventilación adecuada

Paciente anestesiado,
intubación fallida, ventilación
adecuada
Métodos alternativos de
intubación
Cambiar palas del laringoscopio
ILMA
Intubación con fibrobroncoscopio
Guías luminosas
Intubación retrograda
Intubación ciega nasal u oral

Éxito Fracaso tras

múltiples intentos

Anestesia general con

Despertar Otras opciones ventilación manual por
al paciente
D : Vía aérea quirúrgica mascarilla facial o laringea o
anestesia local o regional

Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla

laringea con CO2 espirado
Algoritmo 4: Paciente anestesiado, intubación fallida,
ventilación inadecuada

Paciente anestesiado,
intubación fallida, ventilación
inadecuada

AYUDA

Broncoscopia rígida
Acceso no invasivo Combitubo
de emergencia Ventilación con jet transtraqueal
Otros

Fallo Éxito*

Anestesia general con

Despertar Acceso Otras ventilación manual por
D : Vía aérea al paciente invasivo* opciones mascarilla facial o laríngea o
quirúrgica anestesia local o regional

* Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla

laringea con CO2 espirado
C: Paciente anestesiado. Oxigenación-ventilacíón
por LMA o Combitubo

NO
Intubación endotraqueal necesaria? Continua anestesia (E)

Si

Cambia de método de intubación

Si

IOT con FB a traves

ILMA
de ILMA

(nasal) FB pasa
ICombitubo/Easytube
balón faríngeo
Ante una emergencia
Emergencia

1 Intento de intubación sin relajación

AYUDA

ILMA Combitubo Fibroscopio oral+

+ laringoscopia
laringoscopi
a

Exito

Si Si Si No

Cntinuar
anestesia Continuar en
C
Continuar en D
D: Vía aérea quirúrgica

Vía aérea quirúrgica

NO
Paciente < 10 años Cricotirotomia

Si

Ventilación transtraqueal
Tubo nº 3 conectado a cánula venosa

Si es necesario otros métodos

ventilación jet
Manejo de la via aérea en paciente con traumatismo cervical

• Vía aérea dificil

– Algoritmo A o B
– Vía aérea electiva
• FB Estabilización cervical
• Otras:
– LMA/ILMA
– Intubación nasal a ciegas
– Quirúrgica con local
– Emergente: MF, IOT laringoscopio, CET, ILMA,
LMA
– Urgente:
Predicción de fracaso de extubación

• 2% en procedimientos quirúrgicos
• En determinados procedimientos y pacientes
críticos 25%

• Predictores de extubación fallida

– Reflejo de tos al deshinchar el pneumo
– Fuga alrededor del TET
: Estrategia de
xtubación de pacientes después de intubación dificil

Estridor postextubación Afectación intrínseca

IOT dificil conocida Re IOT dificil previsible

ESTRATEGIA
Tto antiedema: Fortecortin 0,2 mg/Kg

Fuga<15,5% VT ReIOT 24% DEMORAR EXTUBACIÓN: UCI

Test de fuga
Fuga > 15,5% ReIOT 3% Equipamiento preparado
Fibroscopio
Intercambiadores
Extubación si: Localizado 2º especialista
•No edema masivo Adecuado plano anestésico
•Reflejos protectores conservados Ventilación con FiO2 1
•Respiración espontánea
Extubar ¿Cómo?
•Uso de dispositivos (CAE-METRO)
•Uso de ventilación Jet
Mesa de extubación

LMA FATRCH Laringoscopio

LMA PROSEAL Sonda CAE-METRO
Tubo LMA Frova
Tubo LMT o combitubo
Gasometria arterial

Ventilación con 100% óxígeno

Cricotirotomia Fibroscopio
Elementos para jet Bonfils
transtraqueal
Pasos para el aprendizaje de la intubación con FB

1.- Conocer el aparato

Documentación escrita sobre el tema.
Videos sobre FB
Demostración de los componentes y el su funcionamiento
2.- Aprendizaje de la utilización sobre modelos simulados
3.- Intubación con FB en pacientes
Enfermos anestesiados que requieren intubación
Intubación con paciente despierto cuando sea necesario
Intubación oral y nasal
4.- Aprendizaje de colocación de tubos de doble luz con y
bloqueadores bronquiales con FB sobre un modelo simulado
en pacientes anestesiados para cirugía torácica
Preparación del equipo para IOT con FB

• carro móvil de fibrobroncoscopio

• fibrobroncoscopio flexible, fuente de luz, óptica y cable de transmisión
• equipo audiovisual: monitor, TV y vídeo
• fuente de aspiración y de oxígeno
• monitorización anestésica completa y respirador
• maleta de intubación difícil
• carro de RCP
• Comprobación y conexión de FB a la fuente de luz, óptica, monitor de video

• Enfocar el campo visual

• balance de blancos
• posicionamiento de la señal de la óptica a las 12:00
• comprobar aspiración y conectar con el FB
• utilizar guantes estériles, gorro y mascarilla
• lubricar generosamente FB y TET
• calentar con suero fisiológico 0,9% (28º-32º) las puntas del FB y TET
• Sujetar el TET al FB
INTUBACIÓN POR BOCA CON FB Y EN EL PACIENTE DESPIERTO

• Atropina 0.01 mg/kg e.v. (30 min)

• midazolam 0.05 mg/kg e.v.
• ranitidina 50 mg si no se ha administrado en la planta
• Monitorización
• gafas nasales con capnografia
• spray lidocaina 10% base de lengua y pilares posteriores
• jeringuilla 10 ml de lidocaina 2% + 1 jeringuilla de 10 ml con
aire
• Remifentanilo a 0.05-0.09 mcg/kg/min e.v.
• Cánula de endoscopia
• FB y anestesia conforme avanza: supraglótico, traqueal, retirar el
FB si es necesario.
• FB hasta carina y colocar el TET, inflar el pnuemo y comprobar la
capnografia
• Completar la inducción anestésica
• Comprobar: auscultación pulmonar, grado de hipnosis (BIS), etc.
INTUBACIÓN POR NARIZ CON FB Y EN EL PACIENTE DESPIERTO

1. Atropina 0.01 mg/kg e.v. (30 min)

2. midazolam 0.05 mg/kg e.v.
3. ranitidina 50 mg si no se ha administrado en la planta
4. Monitorización
5. Escoger la narina más permeable
6. Taponamiento con lidocaina+Oximetazolina (10 min)
7. Oxigenoterapia
8. spray lidocaïna 10% base de lengua y pilares posteriores
9. jeringuilla 10 ml de lidocaina 2% + 1 jeringuilla de 10 ml con
aire
10. Remifentanilo a 0.05-0.09 mcg/kg/min e.v.
11. Introducir el FB a través de la narina escogida
• FB y anestesia conforme avanza: supraglótico, traqueal, retirar el
FB.
• FB hasta carina y colocar el TET, inflar el pnuemotapon y
comprobar la capnografia
• Completar la inducción anestésica
Limpieza y mantenimiento del FB

• Limpiar inmediatamente
• UBICACIÓN actual : REANIMACIÓN CARDÍACA
• Desinfección:
– Limpiar las impurezas de superficie con una esponja
embebida en CIDEX OPA y Aspirar por el canal de trabajo.
Quitar adaptadores y válvulas y sumergirlas en CIDEX OPA
– Sumergir el fibro en CIDEX OPA 20 minutos
– Lavar con agua estéril tanto la superficie como el canal de
trabajo y dejar sumergido en agua durante >1 minuto y
repetir.
– Secar
– Señalización de FB limpio
• Alerta de uso en paciente infeccioso
• No utilizar en paciente con infección por virus lentos.
REGISTRO DE UTILIZACIÓN DEL FIBROBRONCOSCOPIO

•Registro de utilización del FB

•Anestesiólogo
•Fecha y hora
•Indicación
•Lugar
•Incidencias:
•Paciente infeccioso solicita
esterilización
•Se aprecia …
•Personal auxiliar encargado de su
limpieza
•Protocolo de limpieza empleado
•Las que detecta el personal
auxiliar
Hoja de información tras el manejo de una vía aérea dificil

•Carta de presentación
•Identificación del Hospital y del
profesional
• Incluida en la H clinica
•Información a paciente oral y escrita
• Contenido del informe (mínimo):
•Si la VAD fue prevista o imprevista
•Dificultades para la ventilación con
mascarilla
•Dificultades para la intubación traqueal
con laringoscopia
•Técnicas de acceso a la vía aérea
utilizadas y sus resultados
Hoja de evaluación

•Control de la propia actividad

•Comprobar la evolución de habilidad
•Objetivo más allá del registro de actividad
 Circuito
Fibrobroncoscopio en informe preanestesico
2. Programación
3. Secretaria servicio quirúrgico llama a FINA
4. FINA llama anestesiologo FB la vispera. (Organiza sustitución si es
necesaria)
5. Anestesiologo titular habla con FINA y con antesiologo FB avisado
6. Anestesiólogo FB informa a FINA de que se ha realizado la IOT con FB
7. Si no se realiza y estaba indicada en preanestesia anestesiólogo titular
informa a FINA

Fibrobroncoscopio no previsto.
10. Llamar a FINA para coordinarlo si no hay naestesiologo FB en el área
11. FINA localiza anestesiologo FB disponible e informa al anestesiologo titular.
12. Realizada la IOT FB se informa a FINA

Varias IOT
15. escalonar programación de acuerdo con el gestor logistico
16. Con un solo FB este se dedica a la tarea asistencial
17. El FB está ubicado en el pasillo del quirófano de cirugía cardíaca:
1. Carro con dos bateas contenedoras
1. La superior contiene el FB envuelto en paño esteril de tela únicamente sin otro
accesorio
2. La inferior contiene los accesarios:
3. Fuente de luz