Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh:
Pembimbing:
dr. Fitriani
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2013
ANAMNESIS PENYAKIT Keluhan Utama : Mata kanan merah Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 1 hari yang lalu. Mata perih (+), mata berair (+), mata silau (+), mata bersekret (+), merasa seperti ada benda asing (+), rasa gatal (-), rasa terbakar (-). Riwayat trauma (-), riwayat kemasukan debu (+), riwayat memakai kaca mata (-), riwayat memakai lensa kontak (-), riwayat mencuci mata dengan air sirih (-), riwayat pemakaian memakai obat pembersih mata (Insto). RPT RPO : (-) : Insto
: 5/16 : : : : : tdp
: 5/10 : : : : : tdp
STATUS PRESENT Sensorium : Compos mentis 120/80mmHg 80 x/menit 20 x/menit Afebris Anemis Ikterik Dyspnoe Sianosis Edema : : : : : (-) (-) (-) (-) (-)
STATUS GENERALISATA Kepala : Mata Hidung Leher Thorax Abdomen Ekstr Sup/Inf : : : : : : Pada Status Ophthalmicus tidak dijumpai kelainan tidak dijumpai kelainan tidak dijumpai kelainan tidak dijumpai kelainan tidak dijumpai kelainan
STATUS OPHTALMICUS
PEMERIKSAAN Visus Posisi Palpebra Superior Palpebra Inferior Conj. Tars. Superior Conj. Tars. Inferior Conj. Bulbi OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA 5/10 Orthophoria Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
5/16
Orthophoria Blepharospasme Blepharospasme Lithiasis (+) Hiperemis (+) Hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+)
Dalam Batas Normal Jernih Sedang Bulat , RC (+), 2-3 mm Coklat, regular Jernih Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Cornea COA Pupil Iris Lensa Corpus Vitreum Fundus Oculi Gambar
Jernih Sedang Bulat , RC (+), 2-3 mm Coklat, reguler Jernih Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSIS
ANJURAN
- Menjaga kebersihan mata. - Memakai kaca mata pelindung - Jangan mengucek mata
RENCANA
Pemeriksaan mikrobiologi
TERAPI
- Xytrol ED 4x gtt I OD
Pembimbing
dr. Fitriani