Laporan Kasus PENANGANAN KORIOKARSINOMA

DEDI FEBRIANSYAH PEMBIMBING : DR. Dr. JOICE SONDAKH, SpOG(K)

PENDAHULUAN
khorion janin Peny. Trofoblastik Gestasional

-mola hidatidosa -mola invasif

- khoriokarsinoma -tumor trofoblastik plasental site

Negara maju :mola hidatidosa dan TTG

terdiagnosis pada stadium dini

Negara berkembang

diagnosis terlambat perdarahan dan tirotoksikosis kematian ibu

Ang

ka Kejadian

Di Indonesia angka kejadian Mola Hidatidosa antara lain dilaporkan di RSHS tahun 1971-77 ; 1978-83 dan 1998-91 adalah 16,4 ; 21,18 dan 10,64 per 1000 kehamilan (5, 6). Sedangkan angka kejadian mola hidatidosa terhadap 1000 persalinan di Jakarta,Semarang,Yogyakarta ,Surabaya, Palembang,,Ujungpandang 12,1 ; 10,3 ; 11,2 ; 18,2 ; 8,8 dan 15,8 ( 3 ) .

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA Nama : Nn. Diana Veri Huk Umur : 22 tahun Alamat : Desa Cholim, Maluku Tenggara Status : Belum Menikah Suku : Maluku Agama : Katolik Pendidikan terakhir: SMA Pekerjaan : No CM : 34.14.86 MRS : 16-10-2012

ANAMNESIS Diberikan oleh : Penderita Anamnesis : Pasien dirujuk dari RS.K.S Tubun Maluku Tenggara dengan surat pengantar Molahidatidosa + kista lutein bilateral (besar) telah dilakukan histerotomi + kistektomi + 3 bulan yang lalu, dirujuk untuk direncanakan kemoterapi. Riwayat hamil anggur bulan juni 2012 dilakukan tindakan operasi angkat indung telur.

Sebelumnya pasien merasakan pembesaran perut dan terlambat menstruasi serta mual muntah yang hebat, datang periksa ke PKM Tual dan dirujuk ke RS. K.S. Tubun dan di diagnosis dengan hamil anggur. Saat ini pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir sedikit-sedikit setiap hari sejak 2 bulan lalu.
BAB / BAK biasa, Berat badan , nafsu makan

Anamnesis dari dokter spesialis Obsgyn Maluku Tenggara Pasien dirujuk dari PKM dengan susp. mola hidatidosa. perdarahan aktif (-), pembesaran perut dengan kista lutein bilateral yang besar, kuretase tidak dapat dilakukan dengan alasan porsio tidak dapat dipegang dengan tenakulum disebabkan uterus terdorong keatas oleh kista ovarium, diputuskan dilakukan kistektomi ovaria bilateral, dilanjutkan dengan histerotomi untuk mengeluarkan konsepsi mola dari dalam uterus ?

Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit jantung disangkal

Riwayat dada berdebardisangkal Riwayat sakit kepala hebat disangkal Riwayat sesak nafas disangkal Riwayat lumpuh sebagian anggota badan disangkal Riwayat Peny. hati, paru dan ginjal disangkal Peny. tekanan darah tinggi dan kencing manis disangkal Peny. kelamin disangkal

Anamnesis Ginekologis : A. Hal Perkawinan dan Kehamilan Dahulu - Kawin (-) B. Hal Haid - Menarche : 14 tahun, S - Siklus : teratur 28 hari, Lamanya : 3-4 hari - Dismenorea (-) - Haid terakhir : April 2012

PEMERIKSAAN FISIK
Status Praesens : Keadaan Umum : Cukup Kesadaran : Compos Mentis Berat badan : 36 Kg Tinggi badan : 162 cm BMI : 13.6 (very severely
underweight)

TD RR Nadi Suhu

: 110/70 mmHg : 24 x/menit : 96 x/menit : 36,5 C

Warna kulit Edema Mata Pupil

: sawo matang : (-) : Exopthalmus (-) : Bulat isokor kanan/kiri, Konj. anemis -/-, Scl ikt -/Kepala : Simetris Lidah : Kotor ( - ) Gigi : Caries ( - ) Kerongkongan : T1/T1 Hiperemis -/Leher : Pembesaran KGB ( - ), Pembesaran thyroid (-)

Dada Jantung Paru Perut

Hati Limpa Tangan Kaki

: : : :

Simetris Bising ( - ) Vesikuler, Rh -/- ., Wh -/cembung, tegang(-) peristaltik (+) normal, NT( -) : Pembesaran hepar (-), : Pembesaran Limpa (-) : Edema -/- , Tremor (-) : Edema -/-

Status neurologis : Refleks fisiologis ( + ) normal, Refleks patologis ( - )

Status Lokalis : Abdomen : Inspeksi : cembung Palpasi : Lemas, Massa (+) setinggi 3 jari bawah pusat, NT(-) Perkusi : Pekak berpindah (-) Auskustasi : Peristaltik usus ( + ) normal

Status Ginekologis :
Inspeksi : Fluksus (+), fluor (-), vulva tak ada kelainan Inspekulo : Fluksus (+), Vulva/ Vagina tidak ada kelainan, portio licin, Livide (+), Erosi (-) , OUE tertutup Pemeriksaan : Fluksus (+), Vulva/Vagina tidak ada kelainan, Dalam portio licin, Porsio kenyal, OUE tertutup, Nyeri Goyang (-) Corpus Uteri : Sesuai kehamilan 18-20 minggu A/P Bilateral : Lemas, Massa (-), NT (-) Cav. Douglasi : Tidak menonjol RT : Sfingter cekat, mukosa licin, ampula kosong, massa (-)

PEMERIKSAAN LAIN EKG (16/10/12) : Sinus takikardi USG Ginekologi (31/10/12) : Kesan Unspecified Pelvic cancer saran CA-125 dan BHCg LABORATORIUM (16/10/12) Hb : 10,1 gr % Leukosit : 10.200 /mm3 Trombosit : 461.000 /mm3 Haematokrit : 30,4 103/mm3 Glukosa sewaktu: 94 mg/dl, HCg Test : ()

DIAGNOSIS P0A0, 22 tahun, dengan Menometrorhagia Susp Chorio Carcinoma SIKAP Lab Lengkap, BHCg Kualitatif, Ro Thorax, Lab TSHs, FT4, FT3, USG Konsulen, Konfirmasi Konsulen

OBSERVASI Tgl 16 s/d 28 10 2012 Subjektif : Perdarahan sedikit dari jalan lahir, belum bisa pindah ke ruangan karena belum urus JAMKESMAS Objektif: KU : Cukup Kes : Compos mentis TD= 110/80mmHg, N= 96x/mnt, RR= 20x/mnt S: 36.5 C Assesment P0A0, 22 tahun, dengan Menometroragia susp Choriocarcinoma Planning - Lab Lengkap, BHcG Kualitatif, TSHs, FT4, FT3, USG Konsulen, Konfirmasi Konsulen - BHcG sudah diambil sampel selesai + tgl 10-11-12 (lab Prokita)

Tgl 29-10-2012 s/d 9-11-2012 Tanggal 5-11-12 pindah ruangan Subjektif : Perdarahan sedikit dari jalan lahir, Administrasi JAMKESMAS sudah diurus, menunggu hasil BHcg Objektif : KU : Cukup, Kes: Compos mentis TD= 110/80 mmHg, N= 102 x/mnt, RR= 20x/mnt

Ureum SGOT BT
TSHs FT4 FT3 Hipertyroid

: 15 mg/dl : 33 U/L : 1

Kreatinin : 0,9 mg/dl SGPT : 13 U/L CT : 10

: < 0,05 uIU/ml (N : 0,25 5.00 uIU/ml) : 4.05 ng/dl (N : 0,70 1,55 ng/dL) : 18.11 pg/ml (N : 2,60 5,40 pg/mL)

Kesan

Ro Thorax AP ( 29/10/12) : Cor dan Pulmo :dbn USG konsulen (5/11/12) : Suspek PTG BHCg Kuantitatif (9/10/12) : >106 mIU/ml Assesment P0A0, 22 tahun, dengan Menometroragia e.c Choriocarcinoma Planning : Konsul interna, Konfirmasi Konsulen Jawaban Konsul Interna ( 9-11-12 ) Dx : P0A0 22 tahun dengan choriocarcinoma + Hiperteroid Sikap : - PTU 3x100mg - Propanolol 3 x 10 mg - Terapi lain sesuai bagian Obsgyn

Tgl 10 s/d 11-11-2012 Subjektif : Perdarahan sedikit dari jalan lahir Objektif : KU : Cukup, Kes : Compos mentis

T= 110/80, N= 96 x/mnt, RR= 20x/mnt S: 36.5 C

Assesment P0A0, 22 tahun, dengan Menometroragia e.c Choriocarcinoma Planning -Konfirmasi Konsulen -PTU 3 x 100 mg -Propanolol 3 x 10 mg

Konfirmasi Konsulen (11/11/12) P0A0 22 Tahun dengan choriocarcinoma Advis : - Konseling untuk dilakukan kemoterapi - Kemoterapi Regimen Metotrexate 1 mg/kgBB , IM Hari 1,3,5,7 - Asam folat 0,1 mg/KgBB hari 2,4,6,8 - Curcuma Tablet 2x1 tab/hari - Seri kemoterapi diulang tiap 7 hari sampai BhCG < 5 mIU/ML

Tgl 11 s/d 14-11-2012 Subjektif: Perdarahan sedikit dari jalan lahir, rencana kemoterapi ( menunggu administrasi obat MTX)
Objektif : KU : Cukup , Kes: Compos mentis
TD= 110/80mmHg,N= 92 x/mnt, RR= 20x/mnt S:36.5 C

Assesment P0A0, 22 tahun, dengan Menometroragia e.c Choriocarcinoma Planning -Kemoterapi

Tgl 15-11-2012 Subjektif : Perdarahan sedikit dari jalan lahir, obat sudah ada Objektif :KU : Cukup, Kes: Compos mentis TD= 110/80, N= 92 x/mnt, RR= 20x/mnt ,S: 36.5 C Assasment P0A0, 22 tahun, dengan Menometroragia e.c Choriocarcinoma Planning - Mulai seri kemoterapi MTX 1mg/kgBB Hari 1,3,5,7 - Asam folat 0,1 mg/KgBB hari 2,4,6,8 - Curcuma Tablet 2x1 tab/hari - Seri kemoterapi diulang tiap 7 hari sampai BHcG < 5 mIU/ML

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Yang akan dibahas dalam diskusi ini adalah : 1. Apakah diagnosa Choriocarcinoma pada kasus ini sudah benar ? 2. Apakah Penanganan Histerotomi dan kistektomi ovarium pada kasus ini sudah tepat? 3. Bagaimana terapi dan Prognosis yang terjadi pada kasus ini ?

Diagnosa koriokarsinoma pada pasien ini sudah tepat riwayat klinis molahidatidosa sebelumnya, pembesaran perut, perdarahan dari jalan lahir, riwayat nyeri kepala hebat(-), riwayat lumpuh pada anggota gerak (-) sehingga metastase ke otak dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik Fluxus (+), pembesaran uterus =kehamilan 18-20 minggu . Lab BHcG yang tetap tinggi > 106 mIU/ml USG : suspek PTG. Pasien ini digolongkan ke stadium 1 sesuai dengan staging stadium menurut FIGO tahun 2000

Dasar diagnosis(protap Obsgyn Unsrat) 1. Klinis Perdarahan tidak teratur Subinvolusi uterus Batuk darah Atau benjolan ke biru-biruan pada pasien pasca mola, abortus atau partus 2. Biokimia Kadar beta HCG meninggi lagi dalam waktu 4 minggu pasca evakuasi atau setelah 4 minggu pasca evakuasi mola beta HCG lebih tinggi Kadar beta HCG > 100 m1U/ml 6 minggu pasca evakuasi mola, atau > 30 m1U/ml 8 minggu pasca evakuasi 3. Histopatologi : dapat dibedakan jenis keganasannya

TTG Klinis

(Prof Andrijono)

Kadar HCG yang meningkat 2 minggu atau lebih Kadar HCG diatas nilai normal sampai 14 minggu setelah evakuasi jaringan mola Uterus lebih besar dari normal dengan kadar HCG > dari normal Perdarahan dari uterus dengan kadar HCG > normal Dijumpai lesi metastasis dengan kadar HCG > normal

Staging stadium FIGO 2000

Stadium I Tumor semata-mata terdapat dalam uterus Stadium II Tumor menyebar ke adneksa, atau keluar dari uterus namun terbatas pada struktur genital Stadium III Tumor menyebar ke paru-paru dengan atau tanpa penyebaran ke traktus genitalis Stadium IV Tumor menyebar ke tempat-tempat lain, dengan atau tanpa metastasis paru

Penyulit Mola Hidatidosa

tirotoksikosis pada pasien mola berbeda pada graves disesase, perkembanganya sangat cepat dari status eutiroid sampai menjadi krisis tiroid Diagnosis tirotoksikosis pada molahidatidosa dipersulit dengan gejala lain

Sri hartini karyadi (1992) mengadakan penelitian untuk menentukan bagaimana cara membuat diagnosis tirotoksikosis pada molahidatidosa

D = -8,376128 + 0,5250870 x Fundus uteri (mgg) 0,01926897 x nadi

Bila D < 0 atau D hasilnya negatif, beberapapun nilai angkanya berarti ada tirotoksikosis. Derajat ketepatan 87,5%

Pada pasien ini

D = -8,376128 + ( 0,5250870 x 20 ) 0,01926897 x 96 D = 2.12567 1.84992 D = 0.27575 D > 0 (tidak ada Tirotoksikosis)

Skoring Resiko WHO

Faktor 0 1 2 4 Skor pasien Usia Kehamilan sebelumnya <40 Mola >40 Abortus 4-6 103-104 3-<5 aterm 7-12 104-10 5 >5 >13 > 105 0 0 0 4 2

Interval antara kehamilan dengan <4 hCG ( mlU/ml) Besar tumor, termasuk uterus ( cm) Metastasis <103 <3

Paru-paru Lien, ginjal GIT,Hepa Otak r

Jumlah metastasis Riwayat kemoterapi sebelumnya

1-4

5-8 1 obat

>8 >2

0 0

Total

Scoring

2. Apakah penanganan Histerotomi dan kistektomi ovarium pada kasus ini sudah tepat ?

Prof Andrijono, Peningkatan kadar BhCG yang cukup signifikan kista lutein tersebut membesar, mengecil sendiri tanpa perlu tindakan operasi

Prof. Djamhoer Kista Luteint rangsangan berlebihan terhadap ovarium oleh hCG yang sangat tinggi. tidak perlu mengangkatnya, walaupun ukurannya sangat besar kecuali kalau ada komplikasi seperti seperti torsi kista atau ruptur

Berek & Novaks Kista lutein adalah yang paling umum dari kista ovarium fungsional. Mereka biasanya bilateral dan terjadi pada kehamilan, termasuk kehamilan mola. mungkin cukup besar (hingga 30 cm), multikistik, dan regresi spontan tanpa perlu tindakan operasi

Histerotomi Untuk Evakuasi Mola ?

Evakuasi jaringan mola dapat dilakukan dengan berbagai cara (Protap UnsratProtap RSHS-WHO-FIGO)

Kuretase vakum dilanjutkan dengan kuret tajam PA Atau Histerektomi

Histerotomi belum diketemukan literatur yang membenarkan untuk evakuasi mola

Pusat Pengelolaan penyakit Trofoblas Gestasional Bandung (P3TGB) memberikan guidance Spesialis Obstetri ginekologi di daerah

Bila ada Wanita usia Subur, dengan riwayat dan gejala sbb : H = having expeled a product of conception. B = bleeding Es = enlargment and softness of the uterus Tapi saat ini tidak hamil, harus dicurigai adanya TTG Klinik. PERIKSA TEST PACK, KALAU (+), SEGERA RUJUK Peran SPOG Daerah Dalam Penanggulangan TTG Membuat DIAGNOSIS dini TTG Klinik, kemudian merujuk. Pasca MOLA HIDATIDOSA : berdasarkan kurva regresi hCG dan gejala klinis. Pasca non mola : HBEs + Test Pack. Th/ : Boleh memberikan kemoterapi/ tunggal, asal menguasai protap, ditambah dengan histerektomi kalau sifatnya life saving. Tidak boleh undertreatment, karena tidak efektif dan menyebabkan drug resistent. Harus tahu Skor Prognosis FIGO

Karena itu : terapi utama pada TTG adalah Sitostatika, Operasi dan radiasi adalah adjuvan.

3. Terapi dan Prognosis yang terjadi pada kasus ini ?

Pada pasien ini diberikan Kemoterapi dosis tunggal Methotrexate sesuai dengan resiko rendah dari scoring WHO dan staging stadium 1. Pada pasien ini juga diberikan terapi asam folat setelah pemberian Kemoterapi Methorexate. Dan curcuma tablet sebagai hepatoprotektor

Tatalaksana PTG adalah berdasarkan staging dan skoring. Kemoterapi adalah modalitas utama pada pasien dengan PTG Kemoterapi pada PTG risiko rendah adalah kemoterapi tunggal, dengan pilihan utama Methotrexate

Prognosis
Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam. Survival rate Pasien dengan PTG risiko rendah adalah 61,6% s/d 90 %.5 Andrijono, mengatakan survival rate pada PTG non metastasis dengan resiko rendah memberi kesembuhan 100 %3. Survival kadar HCG pada saat mulai terapi sekunder dan lokasi metastasis Rekurensi PTG non metastasis 2,5 %, PTG bermetastasis risiko rendah 3,7 % dan rekurensi terjadi pada 36 bulan

Kesimpulan
Diagnosis yang dibuat pada pasien ini sudah tepat berdasarkan anamnesis sebelumnya, pemeriksaan laboraoturium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Penulis belum dapat menemukan lieteratur kistektomi pada kista lutein pada kasus molahidatidosa tanpa tanda-tanda torsi atau ruptur kista dan tindakan evakuasi mola dengan jalan histerotomi. Pada pasien ini tergolong koriokarsinoma dengan resiko rendah dengan stadium 1 dengan prognosa dan angka kesembuhan yang cukup tinggi

SARAN

Perlu adanya peningkatan kerjasama yang terjalin antara Pihak Rumah sakit, Pihak Penyelenggara JAMKESMAS, Askes sebagai penyedia layanan jaminan, Bagian Obstetri Ginekologi dan bagian lain yang terkait dalam hal menangani kasus-kasus penyakit Trophoblas Gestasional, misalnya dalam bentuk Pokja Penyakit Trophoblas Gestasional untuk pelayanan dan penanganan kepada pasien dengan

Perlu diadakannya penyegaran dalam kasus penyakit trophoblastik gestasional baik dalam bentuk seminar-seminar ataupun workshop baik untuk bidan, dokter umum dan dokter spesialis obstetrik dan ginekologi. Perlu mendapatkan perhatian adalah sistem rujukan serta adanya pembagian yang baik tentang kompetensi serta pemilahan fasilitas pelayanan berdasar diagnosis yang ditegakkan

TERIMA KASIH