PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 252 JAKARTA

Jalan Haji Naman Pondok Kelapa Jakarta Timur, Telp. 8640755

DATA ISIAN BUKU INDUK SISWA

TAHUN PELAJARAN 2011 / 2012

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

( DIISI DENGAN HURUF CETAK )

1. Nama Siswa (sesuai Ijazah atau Akte Kelahiran)

a.

Nama Lengkap

________________________________________________

b.

Nama Panggilan

________________________________________________

2. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

________________________________________________

3. Jenis Kelamin

________________________________________________

4. Tempat dan Tanggal Lahir

________________________________________________

5. Agama

________________________________________________

6. Kewarganegaraan

________________________________________________

7. Anak Ke-

________________________________________________

8. Jumlah Saudara Kandung

________________________________________________

9. Jumlah Saudara Tiri

________________________________________________

10. Jumlah Saudara Angkat

________________________________________________

11. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu

________________________________________________

12. Bahasa sehari-hari di rumah

________________________________________________

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

13. Alamat

( DIISI DENGAN HURUF CETAK)

:

__________________________________________

____________________________________________________________________________________
14. Nomor telepon / Hand Phone
15. Tinggal dengan orang tua/saudara
Di asrama/Kost
16. Jarak tempat tinggal ke sekolah

__________________________________________

__________________________________________

_______________ KM _______________________

C. KETERANGAN KESEHATAN
17. Golongan Darah

( DIISI DENGAN HURUF CETAK)

:

__________________________________________

__________________________________________

19. Kelainan Jasmani

__________________________________________

20. Tinggi dan berat badan

________Cm ________ Kg

18. Penyakit yang pernah di derita,

TBC/Cacar/Malaria dan lain-lain

D. KETERANGAN PENDIDIKAN

(DIISI DENAGN HURUF CETAK)

21. Pendidikan sebelumnya

a.

Lulusan dari (nama Sekolah)

__________________________________________

b.

Tanggal dan Nomor Ijazah

_______Dd_________________________________

c.

Lama Belajar

______Tahun

22. Pindahan
a.

Dari Sekolah

__________________________________________

b.

Alasan

__________________________________________

23. Diterima di sekolah ini

a.

Di tingkat / kelas

VII (Tujuh)

b.

Kelompok

__________________________________________

c.

Jurusan

__________________________________________

d.

Tanggal

__________________________________________

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

(DIISI DENGAN HURUF CETAK)

24. Nama

__________________________________________

25. Tempat dan Tanggal Lahir

__________________________________________

26. Agama

__________________________________________

27. Kewarganegaraan

__________________________________________

28. Pendidikan

1. SD

2. SMP

3. SMA

5. S1

6. S2

7. S3

29. Pekerjaan

__________________________________________

30. Penghasilan perbulan

1. <1,5 jt
4. 5 Jt - 10 Jt

31. Alamat rumah/nomor telepon

2.

1,5 Jt - 3 Jt
6.

3. 3 Jt- 5 Jt

> 10 Jt

__________________________________________

____________________________________________________________________________________
32. Masih hidup/meninggal dunia tahun

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

__________________________________________
(DIISI DENGAN HURUF CETAK)

33. Nama

__________________________________________

34. Tempat dan Tanggal Lahir

__________________________________________

35. Agama

__________________________________________

36. Kewarganegaraan

__________________________________________

37. Pendidikan

__________________________________________

38. Pekerjaan

__________________________________________

39. Penghasilan per bulan

__________________________________________

40. Alamat rumah/nomor telepon

__________________________________________

____________________________________________________________________________________
41. Masih hidup/meninggal dunia tahun

G. KETERANGAN TENTANG WALI

__________________________________________
(DIISI DENGAN HURUF CETAK)

42. Nama

__________________________________________

43. Tempat dan Tanggal Lahir

__________________________________________

44. Agama

__________________________________________

45. Kewarganegaraan

__________________________________________

46. Pendidikan

__________________________________________

47. Pekerjaan

__________________________________________

48. Penghasilan per bulan

__________________________________________

49. Alamat rumah/nomor telepon

__________________________________________

____________________________________________________________________________________
H. KEGEMARAN SISWA
50. Kesenian

(DIISI DENGAN HURUF CETAK)

:

__________________________________________

51. Olahraga

__________________________________________

52. Kemasyarakatan/Organisasi

__________________________________________

53. Lain-lain
: __________________________________________
Catatan :
Data isian BUKU INDUK ini wajib diisi semua dan dikembalikan dengan melampirkan :
1. Foto copy Ijazah SD yang dilegalisir 2 lembar
2. Foto copy SKHUASBN SD yang dilegalisir 2 lembar dilegalisir
3. Foto copy Kartu NISN 2 lembar
4. Berkas dikembalikan paling lambat tanggal 4 Juli 2011, tuliskan Nama siswa dan Nomor peringkat diterima,
dimasukan kedalam map :
- Warna Merah untuk Perempuan
- Warna Biru untuk Laki-laki
Mengetahui,
Orang tua siswa yang bersangkutan

Jakarta, __________________2011
Siswa yang bersangkutan

_______________________________

____________________________

Nama jelas

Nama jelas

LEMBAR CHECKLIST BERKAS DATA SISWA