REFLEKSI KASUS

EPISTAKSIS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan THT Rumah Sakit Umum Daerah Temanggung

Dokter Pembimbing: dr. Pramono, Sp.THT-KL

Disusun Oleh: Luri Aulianti 20070310090

KEPANITERAAN KLINIK ILMU THT RSUD TEMANGGUNG FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

LEMBAR PENGESAHAN

REFLEKSI KASUS

EPISTAKSIS

Telah dipresentasikan pada: 13 Februari 2013 Oleh: Luri Aulianti

Disetujui oleh, Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT RSUD Temanggung

(dr. Pramono, Sp.THT-KL)

PENGALAMAN Pasien anak laki-laki 13 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Temanggung dengan keluhan sering mimisan. Pasien mengalami mimisan terutama jika kelelahan dan panas semenjak kecil. Terakhir mimisan kemarin dan terjadi pada hidung kanan, darah tidak banyak dan berhenti sendiri. Pasien tidak mengeluh mual muntah, batuk (-), pilek (-), demam (-). Riwayat pengobatan (-). Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum cukup, kesadaran compos mentis, pemeriksaan status lokalis pada hidung didapatkan adanya titik perdarahan (luka) pada vestibulum nasi bagian medial dekat dengan septum nasi dari nasal dextra. A. MASALAH YANG DIKAJI
1. Apa definisi dan etiologi epistaksis?

2. Bagaimana patofisiologi epistaksis? 3. Bagaimana klasifikasi epistaksis dan masing-masing penatalaksanaannya? 4. Bagaimana komplikasi epistaksis? B. PEMBAHASAN
1.

Apa definisi dan etiologi epistaksis?

Definisi Epistaksis adalah perdarahan yang keluar dari lubang hidung, rongga hidung dan nasofaring. Penyakit ini disebabkan oleh kelainan lokal maupun sistemik dan sumber perdarahan yang paling sering adalah dari pleksus Kiessel-bachs. Epistaksis bukan
suatu penyakit, melainkan gejala dari suatu kelainan yang mana hampir 90 % dapat berhenti sendiri. Etiologi

a) Sebab lokal :
Trauma (mengorek hidung, benturan ringan, bersin, mengeluarkan ingus

terlalu keras, kena pukul, jatuh, trauma pembedahan) Kelainan pembuluh darah (local) (sering congenital, pembuluh darah lebih lebar, tipis, jaringan ikat dan sel-selnya lebih sedikit. Tumor (hemangioma, karsinoma, angiofibroma) Infeksi local

 Benda asing b) Sebab sistemik : Penyakit kardiovaskular (hipertensi, kelainan pembuluh darah seperti pada arteriosklerosis, nefritis kronik, sirosis hepatis)
Kelainan darah (hemophilia, leukemia, trombositopenia, anemia, disfungsi

trombosit) Kelainan congenital (teleangiektasis hemoragik herediter) Infeksi sistemik (DHF, demam tifoid, influenza, morbili) Gangguan hormonal (hamil, menopause) obat-obatan (misal : aspirin, antikoagulan, NSAID)
2.

Patofisiologi Pemeriksaan arteri kecil dan sedang pada orang yang

berusia menengah dan lanjut, terlihat perubahan progresif dari otot pembuluh darah tunika media menjadi jaringan kolagen. Perubahan tersebut bervariasi dari fibrosis interstitial sampai perubahan yang komplet menjadi jaringan parut. Perubahan tersebut memperlihatkan gagalnya kontraksi pembuluh darah karena hilangnya otot tunika media sehingga mengakibatkan perdarahan yang banyak dan lama. Pada orang yang lebih muda, pemeriksaan di lokasi perdarahan setelah terjadinya epistaksis memperlihatkan area yang tipis dan lemah. Kelemahan dinding pembuluh darah ini disebabkan oleh iskemia lokal atau trauma. 3. Klasifikasi epistaksis dan penatalaksanaanya

Klasifikasi Berdasarkan sumber perdarahannya epistaksis dibagi menjadi 2 yaitu epistaksis anterior dan epistaksis posterior. a. Epistaksis anterior Merupakan jenis epistaksis yang paling sering dijumpai terutama pada anakanak dan biasanya dapat berhenti sendiri.2 Perdarahan pada lokasi ini bersumber dari pleksus Kiesselbach (little area), yaitu anastomosis dari

beberapa pembuluh darah di septum bagian anterior tepat di ujung postero superior vestibulum nasi. Perdarahan juga dapat berasal dari bagian depan konkha inferior. Mukosa pada daerah ini sangat rapuh dan melekat erat pada tulang rawan dibawahnya. Daerah ini terbuka terhadap efek pengeringan udara inspirasi dan trauma. Akibatnya terjadi ulkus, ruptur atau kondisi patologik lainnya dan selanjutnya akan menimbulkan perdarahan . a. Epistaksis posterior Epistaksis posterior dapat berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoid posterior. Pendarahan biasanya hebat dan jarang berhenti dengan sendirinya. Sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler. Thornton (2005) melaporkan 81%

epistaksis posterior berasal dari dinding nasal lateral.

Penatalaksanaan Tatalaksana epistaksis pada prinsipnya mencakup 3 hal yaitu menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi, dan mencegah berulangnya epistaksis.

Manajemen pertama termasuk menekan cuping hidung. Penekanan langsung sebaiknya dilakukan terus-menerus paling sedikit 5 menit. Memiringkan kepala lebih ke depan untuk menghindari terkumpulnya darah pada faring posterior, sehingga dapat menghindari nausea dan obstruksi jalan napas. Kestabilan hemodinamik dan kelancaran jalan napas harus diperhatikan, jika perlu dapat dilakukan resusitasi cairan jika terjadi hipovolemia. Pada penanganan epistaksis, yang terutama diperhatikan adalah perkiraan jumlah dan kecepatan perdarahan. Pemeriksaan hematokrit, hemoglobin dan tekanan darah harus cepat dilakukan. Pada pasien dalam keadaan syok, kondisi ini harus segera diatasi. Jika ada kecurigaan defisiensi faktor koagulasi harus dilakukan pemeriksaan hitung trombosit, masa protrombin (PTT / Partial Tromboplastin Time) dan masa tromboplastin (APTT/Activated Partial Tromboplastin Time), sedangkan prosedur diagnosis selanjutnya dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan. Bila terjadi kehilangan darah yang banyak dan cepat, harus difikirkan pemberian transfusi sel-sel darah merah (packed red cell) disamping penggantian cairan. Sumber perdarahan dicari dengan bantuan suction untuk membersihkan hidung dari bekuan darah. Kemudian tampon kasa yang dibasahi dengan adrenalin 1/10.000 dan lidocain atau pantocain 2% dimasukkan ke dalam rongga hidung untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri pada waktu tindakantindakan selanjutnya. Tampon ini dibiarkan selama 3-5 menit. Dengan cara ini dapat ditentukan letak sumber perdarahan apakah di bagian anterior atau di posterior. a. Epistaksis anterior Epistaksis anterior terutama berasal dari pleksus kiesselbach di septum bagian anterior atau dari arteri etmoidalis anterior. Gejala kliniknya jelas berupa perdarahan dari lubang hidung, biasanya ringan, seringkali berulang dan dapat berhenti sendiri. Apabila tidak berhenti dengan sendirinya, perdarahan anterior terutama pada anak, dapat dicoba dihentikan dengan menekan hidung dari luar selama 10-15 menit. Bila sumber perdarahan dapat terlihat, tempat asal perdaharan dikaustik dengan larutan Nitras Argenti (AgNO3) 25-30%. Setelah itu area tersebut diberi antibiotik. Bila dengan cara kaustik perdarahan masih terus berlangsung, maka perlu dilakukan

pemasangan tampon anterior yang dibuat dari kasa yang diberi pelumas vaselin atau salep antibiotik. Pemakaian pelumas ini agar tampon mudah dimasukkan dan tidak menimbulkan perdarahan baru saat dimasukkan atau dicabut. Tampon dimasukkan dengan disusun teratur dan harus dapat menekan asal perdarahan, dipertahankan selama 2 x 24 jam, setelah itu harus dikeluarkan untuk mencegah infeksi hidung. Selama 2 hari pemasangan tampon dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari faktor penyebab epistaksis.

b. Epistaksis posterior Epistaksis posterior umumnya berasal dari rongga hidung posterior melalui cabang arteri sfenopalatina. Epistaksis posterior seringkali

menunjukkan gejala yang tidak terlalu jelas seperti mual, muntah darah, batuk darah, anemia dan biasanya epistaksis posterior melibatkan pembuluh darah besar sehingga perdarahan lebih hebat jarang berhenti spontan. Tatalaksana epistaksis posterior dilakukan dengan pemasangan tampon posterior, yang disebut tampon Belloq. Sebagai pengganti tampon Belloq, dapat digunakan kateter Folley nomor 12F atau 14F. Bila tampon posterior dan anterior gagal mengendalikan epistaksis, maka perlu dilakukan ligasi arteri spesifik. Arteri tersebut antara lain arteri karotis eksterna, arteri maksilari interna dengan cabang terminusnya, arteri sfenopalatina dan arteri ethmoidalis posterior dan anterior.

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk mencari penyebab epistaksis seperti : 1. Hemoglobin 2. Hematokrit 3. Angka trombosit
4. Faktor pembekuan (faktor VIII, IX dll)

5. Bleeding Time 6. Cloting Time 7. PTT (Partial Tromboplastin Time)

8. Masa tromboplastin (APTT/Activated Partial Tromboplastin Time)

Pengobatan yang diberikan pada penderita epistaksis antara lain : Local Epinefrin yang berefek vasokonstriksi, digunakan untuk menghentikan perdarahan kapiler suatu permukaan. Cara pemakaiannya dengan mengoleskan kapas yang telah dibasahi dengan larutan 1:1000 ke dalam kavum nasi selama 5-10 menit Sistemik

Asam

tranexamat

(Kalnex),

sebagai

anti

plasmin

bekerja

menghambat aktivitas dari activator plasminogen dan plasmin. Sebagai hemostatik bekerja mencegah degradasi fibrin, meningkatkan agregasi platelet, memperbaiki kerapuhan vaskuler dan meningkatkan aktivitas faktor

koagulasi. Bila diberika IV dianjurkan untuk menyuntikkan perlahan-lahan (10 ml/1-2 menit).

Karbazokrom Na Sulfonat (ADONA). Mekanisme kerja dengan

menghambat peningkatan permeabilitas kapiler, meningkatkan resistensi kapiler. Diindikasikan untuk perdarahan disebabkan menurunnya resistensi kapiler dan meningkatnya permeabilitas kapiler.
4.

Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat dari epistaksisnya sendiri atau

sebagai akibat dari usaha penanggulangan epistaksis.

Akibat perdarahan yang hebat dapat terjadi aspirasi darah ke dalam saluran

napas bawah, juga dapat menyebabakan syok, anemia dan gagal ginjal. Turunnya tekanan darah secara mendadak dapat menimbulkan hipotensi, hipoksia, iskemia serebri, insufisiensi koroner sampai infark miokard sehingga dpat menyebabkan kematian. Dalam hal ini pemberian infuse atau transfuse darah harus dilakukan secepatnya.
Akibat pembuluh darah yang terbuka dapat terjadi infeksi, sehingga perlu

diberikan antibiotik.
Pemasangan tampon anterior dapat menyebabkan rino-sinusitis, otitis media,

septikemia atau toxic shock syndrome. Oleh karena itu, harus selalu diberikan antibiotik pada setiap pemasangan tampon hidung, dan setelah 2-3 hari tampon harus dicabut. Bila perdarahan masih berlanjut dipasang tampon yang baru.
Akibat

mengalirnya

darah

melalui

tuba

Eustachius

dapat

terjadi

hemotimpanum.
Akibat mengalirnya darah secara retrograde melalui duktus nasolakrimalis

dapat terjadi airmata berdarah (bloody tears).

Pemasangan tampon posterior (tampon Belloq) dapat menyebabkan laserasi

palatum atau sudut bibir, jika benang yang keluar dari mulut terlalu ketat dilekatkan pada pipi. Jika dipasang kateter balon atau tampon balon tidak boleh dipompa terlalu keras karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa hidung atau septum. Selama tampon terpasang awasi atau monitor tanda-tanda vital seperti suhu, nadi, tekanan darah dan respirasi. Hati-hati dengan peningkatan suhu yang

tinggi selama tampon terpasang karena bisa menyebabkan sepsis oleh karena itu saat memasang tampon perlu diberikan antibiotik.
Pada pemasangan tampon posterior apabila tekanan dalam kavum nasi terlalu

besar maka akan dapat menyebabkan oklusi pada tuba yang dapat meningkatkan inflamasi. Oleh karena itu selama pemasangan tampon perlu diberikan antiinflamasi serta pemasangan tampon jangan terlalu menekan. C. DOKUMENTASI 1. Identitas Pasien Nama : An. RA Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 13 tahun Alamat : Ngadirejo 2. Anamnesis Keluhan Utama : sering mimisan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien anak laki-laki 13 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Temanggung dengan keluhan sering mimisan. Pasien mengalami mimisan terutama jika kelelahan dan panas semenjak kecil. Terakhir mimisan kemarin dan terjadi pada hidung kanan, darah tidak banyak dan berhenti sendiri Pasien tidak mengeluh mual muntah, batuk (-), pilek (-), demam (-). Riwayat pengobatan (-), riw jatuh (-), riw trauma (-) Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat keluhan serupa (+), riwayat trauma (-), riwayat konsumsi obat (-) Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit serupa 3. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : baik Kesadaran Vital Sign : CM : Tensi Nadi 100/60 mmHg 84 x/menit

Respirasi Suhu Kepala Leher Jantung Abdomen Ekstremitas Status lokalis : - Telinga (inspeksi, palpasi)

20 x/menit 37,60C

: konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, sclera ikterik (-/-). : tekanan vena jugularis tidak meningkat, lnn tidak teraba. : suara S1 dan S2 reguler, bising (-). : bising usus (+) normal, supel, timpani (+). : akral hangat, hemiparesis (-), oedem (-).

AD/AS : aurikula (dbn), canalis auricularis (dbn), otore (-), edema (-), hiperemis (-), furunkulosis (-), tanda-tanda radang (-), serumen (+/+) cair kekuningan, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri mastoid (-/-), sulcus retroauricular (+/+), pemeriksaan otoskopi (tidak dilakukan/tidak dilakukan). - Hidung (inspeksi, palpasi) Deformitas (-), deviasi nasal (-), massa(-), darah (+), titik perdarahan (+)pada vestibulum nasi bagian medial dekat dengan septum nasi dari nasal dextra , nyeri tekan (-), krepitasi (-) SPN : edema nasal (-), nyeri tekan pipi/kelopak mata bawah (-), nyeri tekan pangkal hidung (-) Rhinoskopi anterior ND/NS : mukosa hiperemis (+/-), mukosa edema (+/-), konka hiperemis (+/+), konka edema (+/+), massa (-/-), benda asing (-/-), vimbrissae (+/+), perdarahan (+/-). Rhinoskopi Posterior tidak dilakukan.
- Tenggorokan dan laring (inspeksi, palpasi)

Trakea letak sentral, gld. Thyroid tak teraba, massa (-), nyeri telan (-). Cavum oris : mukosa bukalis (dbn), arcus faringeus (dbn), isthmus faringeus (dbn), palatum (dbn), uvula letak sentral, gerakan uvula simetris, mukosa orofaring hiperemis. Tonsil : T1-T1. E. DAFTAR PUSTAKA Banovetz, J. D. 1997. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Edisi VI. EGC : Jakarta. Mansjoer, A. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. FKUI : Jakarta

Soepardi, E. A., dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala & Leher. FKUI : Jakarta.