STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama Pemeriksa NIM Tanggal Pemeriksaan Tutor

: Alni Dwi Cahyani : 0861050002 : 17 September 2012 : Prof. Dr. dr. H. H. B. Mailangkay, SpM

STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS I. Identitas Pasien a. Nama pasien b. Alamat c. Umur d. Jenis kelamin e. Pekerjaan : Ny. M : Jln. Blunyahrejo, Tegalrejo, Yogyakarta : 53 tahun : Perempuan : Swasta

II. Keluhan Utama : Penglihatan kabur sejak 2 bulan yang lalu pada mata kanan dan kiri.

III. Keluhan tambahan Mata silau, susah melihat pada malam hari.

IV. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien Ny.M datang ke RS .Mata . dr .YAP Yogyakarta dengan keluhan kabur pada kedua matanya sejak 6 bulan SMRS. Pasien kemudian berobat ke dokter di Klinik dekat rumahnya dan diberi tetes mata, tetapi tidak digunakan oleh pasien. Pasien juga mengeluh sukar melihat pada malam hari, silau jika terkena sinar, sering melihat adanya lingkaran pada lampu. Adanya penglihatan ganda disangkal oleh pasien. Pasien merasa lebih kabur pada mata kanan.

Sejak 2 bulan yang lalu, keluhan kabur pada kedua mata bertambah. Pasien mengeluh sering pegal-pegal di sekitar mata. Oleh keluarga akhirnya pasien dibawa ke RS dr. Yap untuk berobat. Riwayat trauma, merokok, operasi katarak sebelumnya, penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu lama disangkal oleh pasien. V. Riwayat Penyakit Dahulu Gangguan pada mata seperti ini telah dirasakan sejak 6 bulan SMRS. Riwayat penyakit kencing manis, hipertensi dan asma disangkal. VI. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kencing manis, hipertensi dan asma dalam keluarga disangkal.

B. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis : Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi Pernafasan Suhu : 84x/menit : 20x/menit : 36,7 C

Tanda-tanda vital

C. PEMERIKSAAN OPTHALMOLOGY I. Pemeriksaan Subyektif OD Visus jauh Koreksi Visus dekat Proyeksi sinar Persepsi warna 1/300 + + OS 3/60 + +

II.

Pemeriksaan Obyektif a. Sekitar Mata (Supercilia) 2

OD Warna Tanda peradangan Rontok b. Kelopak Mata OD Pasangan Gerakan Gerakan abnormal Membuka mata Menutup mata Ptosis + + 10 mm Simetris Hitam -

OS Hitam -

OS Simetris

+ + 10 mm

Lebar Rima Kulit Perubahan warna Tanda peradangan Perdarahan

Tepi Kelopak Ektropion Enteropion -

c. Apparatus Lakrimalis OD Sekitar Glandula Lakrimalis Perubahan warna Perubahan bentuk Tanda peradangan Pembesaran Nyeri tekan OS

Sekitar Saccus Lakrimalis Perubahan warna -

Tanda peradangan Fistula Nyeri tekan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Uji Fluoreseins Uji Regurgitasi d. Bola Mata

OD Pasangan Gerakan Deviasi Strabismus Nistagmus Simetris

OS Simetris

Ukuran Eksofthalmus Endofthalmus -

e. Tekanan Bola Mata OD OS :N :N

f. Konjungtiva OD Konjungtiva Palpebrae Superior Korpus alienum Hiperemis Simblefaron OS

Konjungtiva palpebrae inferior Hiperemis Penonjolan Eksudat -

Anemis

Konjungtiva Bulbi Flikten Pingeukula Pterigium Injeksi konjungtiva Perdarahan subkonjungtiva -

g. Sklera OD Warna Ikterik Kebiruan Hiperpigmentasi Hiperemis Injeksi episklera OS

Nyeri Tekan h. Kornea

OD Ukuran Kejernihan Permukaan Sensibilitas Infiltrat Keratic Presipitat Sikatriks Ulkus Perforasi Arkus Senilis Udema 12 mm Jernih Licin, rata Tidak dilakukan -

OS 12 mm Jernih Licin, rata Tidak dilakukan -

Uji Fluoreseins Placido

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

i. Camera Okuli Anterior OD Kedalaman Isi j. Iris OD Warna Pasangan Gambaran Bentuk Coklat Simetris Uji bayangan iris (-) Bulat OS Coklat Simetris Uji bayangan iris (+) Bulat Jernih Eksudat Darah + + Dalam OS Dalam

k. Pupil OD Ukuran Bentuk Tempat Tepi Refleks Cahaya direct/indirect l. Lensa OD Ada/tidak ada Kejernihan Letak Ada Keruh, warna putih padat Sentral OS Ada Keruh, warna putih sebagian Sentral 4 mm Bulat, reguler Sentral Rata + OS 4 mm Bulat, reguler Sentral Rata +

m. Korpus Vitreum OD OS : Tidak dapat dinilai : Tidak dapat dinilai

n. Refleks Fundus OD OS : Tidak dapat dinilai : Tidak dapat dinilai

III. Kesimpulan Pemeriksaan : OD OS

Visus 1/300, PSPW +/+ Uji bayangan iris (-) Lensa keruh, warna putih padat

Visus 3/60, PSPW +/+ Uji bayangan iris (+) Lensa keruh, warna putih sebagian

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Keratometri, biometri Test Anel USG Tonometri Retinometer, funduscopy. Perimetri Pemeriksaan Laboratorium (darah lengkap, GDS) EKG

D. RESUME Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien Ny. M (53 tahun), melalui auto dan alloanamnesis diketahui bahwa pasien datang keluhan utama penglihatan kabur pada kedua mata sejak 6 bulan yang lalu. Disertai dengan kesulitan melihat pada malam hari, silau, sering melihat adanya bayangan lingkaran pada lampu. Riwayat trauma pada mata, operasi mata sebelumnya, penggunaan kortikosteroid dan kencing manis disangkal.

Dari hasil pemeriksaan opthalmologi didapatkan : OD : Visus 1/300, PSPW +/+ Uji bayangan iris (-) Lensa keruh, warna putih padat OS : Visus 3/60, PSPW +/+ Uji bayangan iris (+) Lensa keruh, warna putih sebagian E. DIAGNOSIS KERJA OD Katarak Senilis Matur OS Katarak Senilis Imature F. DIAGNOSIS BANDING Glaukoma Kronik Uveitis Posterior Ablasio Retina

G. PENATALAKSANAAN Dilakukan operasi katarak fekoemulsifikasi dan pemasangan IOL (Intra Okular Lens) pada mata kanan. Dilakukan operasi Fekoemulsifikasi karena insisi yang dilakukan sangat kecil sehingga tidak diperlukan jahitan, dan mencegah terjadinya astigmatisma. Pemasangan IOL dimaksudkan agar pasien tidak perlu menggunakan kacamata yang sangat tebal. Pre-operasi diberikan medikamentosa : Fenicol 3x gtt I, SA 1% 2 x gtt I. H. PROGNOSIS OD Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanasionam Dubia ad bonam Dubia ad bonam Bonam OS Bonam Dubia ad malam Dubia ad malam