Dermatologia de Amado Saul

PAC Dermatologa Parte C Libro 3
Parte C Libro 3 NDICE DERMATOLOGA

Crditos Programa Acn vulgar y juvenil Dermatitis por contacto Dermatitis atpica Micosis superficiales Piodermias Virosis Discromias Psoriasis Cncer de la piel Autoevaluacin posterior Respuestas Lecturas recomendadas Atlas Dermatolgico
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PAC Parte C, Libro 3
Parte C Libro 3
DERMATOLOGA
Autores y editores
Dr. Luciano Domnguez-Soto Dr. Amado Sal Cano
Co-autores Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzlez", SSA

Dr. Roberto Arenas-Guzmn Dr. Roberto Corts Franco Dra. Mara Teresa Hojyo Tomoka Dra. Elisa Vega Nemije
Hospital General de Mxico, SSA

Dr. Jorge Peniche Rosado
Dr. Luciano Domnguez Soto

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Miembro Numerario. Academia Nacional de Medicina Jefe del Departamento de Dermatologa. Hospital General "Manuel Gea Gonzlez", SSA.
Dr. Amado Sal Cano

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Consultor Tcnico, Servicio de Dermatologa. Hospital General de Mxico Profesor de Dermatoga en Pre y Posgrado. UNAM e IPN.
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PAC Parte C, Libro 3
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PAC Parte C Libro 3
PROGRAMA NACIONAL DE PAC MG-1 PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA ACTUALIZACION Y DESARROLLO ACADEMICO PARA EL MEDICO GENERAL PARA MEDICOS GENERALES. ACADEMIA
NACIONAL DE MEDICINA Director: Dr. Luis Martn Abreu ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Mesa Directiva 1996 Presidente Dr. Pelayo Vilar Puig Vicepresidente Dr. Juan Rodrguez Argelles Secretario General Dr. Mauricio Garca Sinz Tesorera Dra. Ana Flisser Steinbruch Secretario Adjunto Dr. Aquiles R. Ayala Ruiz Comit de Educacin Mdica Continua Dr. Carlos Campillo Serrano Dr. Alejandro Daz Martnez * Dr. Guillermo Daz Meja Dr. Luis Peregrina Pelln * Dr. Luis Martn Abreu Dr. Norberto Trevio Garca-Manzo Dr. Carlos E. Varela Dr. Jos de J. Villalpando Casas * Por invitacin OBJETIVO La Academia Nacional de Medicina ha establecido un curso cuya duracin es de 4 semestres como parte de su Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General. La serie de publicaciones que comprende el Programa de Actualizacin Mdica Continua para Mdicos Generales (PAC MG-1) es otra accin ms para hacer llegar a quienes participan en el curso y a todos los mdicos generales del pas, un material para actualizacin y autoevaluacin con la misma intencin descrita en el ttulo del Programa. Los libros contienen los temas desarrollados durante el curso mencionado y han sido elaborados por subcomits de especialistas expertos para cada rea. Dr. Luis Martn Abreu Director del Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General. Academia Nacional de Medicina. Toda correspondencia deber ser dirigida al coordinador: ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Av. Cuauhtmoc 330 Centro Mdico Nacional Siglo XXI 06725 Mxico, D.F.
Primera Edicin 1996
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PAC Parte C Libro 3 Una edicin de INTERSISTEMAS, S.A. de C.V. Copyright 1996 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este Educacin Mdica Continua libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede Fernando Alencastre No. 110 ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma y por nin gn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin Mxico 11000, D.F. autorizacin previa del editor. Tel. (525) 540-0798 Fax 540-3764
ISBN 968-6116-09-5 Edicin Completa ISBN 968-6116-37-0 Parte C Libro 3 Impreso en Mxico
Ing. Pedro Vera Cervera Director General Lic. Pedro Vera Garduo Director de Produccin Dr. Pndaro Martnez-Elizondo Director Editorial Jos Luis Blanco Editor en Jefe
Lic Enrique Zrate S. Produccin Blanca E. Gutirrez Diseo y Autoedicin Anah Velsquez Bentez Diseo de Portada
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pginas de la 3 a la 6
Acn Vulgar o Juvenil
Es quiz el padecimiento cutneo ms frecuente en el ser humano, ya que muchos de estos casos son tan
discretos que no son motivo de consulta o bien asisten a las llamadas clnicas de belleza o estticas. Se puede decir sin temor a equivocarse que no hay individuo que durante su adolescencia no haya tenido alguna manifestacin aunque sea mnima de esta afeccin.
TOPOGRAFA Y MORFOLOGA
Desde el punto de vista topogrfico las lesiones se localizan de preferencia en la cara, pero en formas severas puede estar comprometido el trax anterior y posterior y llegar incluso a los glteos y al tercio superior de extremidades superiores e inferiores. La morfologa de esta dermatosis es por lo general polimorfa, mostrando desde comedones, ppulas, papulopustulas, quistes y cicatrices. La lesin primaria y patognmonica del acn es el comedn y este puede ser abierto ("espinillas"), observndose como ppulas foliculares negruzcas y de fcil expresin si esta se efectua con un instrumento adecuado como la pinza "sacacomedones"; en cambio el comedn cerrado ("espinillas enterradas"), es la misma ppula folicular pero recubierta de una cubierta crnea que dificulta su extraccin. Muchos de los casos ms discretos de acn estan constituidos slo por este tipo de lesines (acn comedonico), y mayor severidad, mayor nmero y tamao de lesiones inflamatorias (ppulas, papulo pustulas y quistes). Las grandes lesiones quisticas van a ocasionar necesariamente como secuela, cicatrices hipertroficas o queloides (en particular en regin esternal) aunque tambin se pueden ver lesiones cicatriciales deprimidas ("en picahielo") que se imbrican con las lesiones inflamatorias en la mayor parte de los pacientes.
FORMAS CLNICAS
Existen diversas clasificaciones del acn. As para algunos se puede clasificar dependindo del tipo de lesiones predominantes y por consecuencia tendremos: comedonico, papulopustuloso, qustico, cicatricial, etc. Para otros se podra dividir de acuerdo a la extensin nmero y tamao de las lesiones en grado I, II, IV (Pillsbury); Cunliffe, en Inglaterra opta por hacer una clasificacin tambin nmerica, pero subdividiendo an ms estos tipos o formas clnicas y llega a establecer 8 variantes siempre tomando en cuenta nmero, tamao, extensin y elementos predominantes. Pensamos que estas clasificaciones son asuntos de tipo acadmico y sujetos a discusin. En la prctica se
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acostumbra hablar de severo, moderado o leve, hacindose alusin en ocasiones, cuando lo amerita, de las lesiones predominantes. Los pacientes con gran extensin del proceso y lesiones predominantemente qusticas Es quiz el grandes y numerosas llegan a catalogarse como acn conglobata, que es seguramente padecimiento el acn ms severo en cuanto a las secuelas que va a ocasionar posteriormente. cutneo ms frecuente en el ser humano; las lesiones se ETIOPATOGENIA localizan de La etiopatogenia del acn es multifactorial, ya que el problema fundamental, al preferencia en la localizarse en el foliculo pilosabecaeo, entraa la participacin de factores hormonales cara, pero en (androgenos) mecanicos (obstruccin del poro folicular, por detritus celulares y sebo o formas severas grasa, que se produce en mayor cantidad) inflamatorios (participacin de cidos puede estar grasos libres, liberados por reacciones qumicas intrafoliculares) bacteriano comprometido el (propinebacterium acnes) cuya poblacin va a aumentar en forma importante y por trax y llegar consiguiente en liberacion de los cidos grasos, ya mencionados; la importancia de la incluso a los apariencia fsica y por ende el factor psicolgico (afeccin que debuta precisamente glteos y al en la pubertad, cuando los problemas psicosociales afectan ms al adolescente). tercio superior de las extremidades braquiales y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL crurales Aunque aparetemente el diagnstico clnico de acn no tiene problemas en la gran mostrando mayora de los casos, en muchas circuntancias se deber de precisar si se esta en comedones, presencia de una verdadero acn vulgar o juvenil, o bien si nos enfrentamos a una ppulas, dermatitis acneiforme (acne cosmtico, medicamentoso, detergens, ocupacional, papulopstulas, rosacea, infantil, acn escoriado, etc.). quistes y cicatrices. Como se comprender esta es la parte ms importante de la historia clnica del paciente de acn, pues de ello depender su manejo y tratamiento y precisamente por La etiopatogenia no tomar en cuenta estos datos, es que una buena parte de "correctos tratamientos del acn es antiacne", fracasan. multifactoral: Dentro de las causas de dermatitis acneiformes (D.A) ms frecuentes estan las entraa la ocasionadas por la aplicacin de substancias tpicas, entre las que destacan los participacin de corticoesteroides; cuando la va de administracin de este farmaco es oral o parenteral factores estas dermatosis son ms extensas y severas. hormonales, mecnicos, Quiz ms comn sea, el que enfermas entre la cuarta o quinta decada de la vida inflamatorios y apliquen maquillajes, "mascarillas" o empleen diversos cosmeticos, que por simple obstruccin mcanica dan lugar a la induccin perpetuacin de este problema, ademas bacterianos y quiz otros hasta de que en muchos casos las subtancias contenidas en estos preparados son ahora comedogenicas. desconocidos. Adems de los corticoesteroides, existen numerosos medicamentos que pueden dar lugar a dermatitis acneiformes, como los halogenados (cloro, bromo, yodo y flour) pero tambin en ocasiones determinado tipo de ocupacin puede ser el responsable de estas D.A., tales como los
trabajadores de la industria automotriz; otras veces el tipo de aficin o "hobby" puede ser el responsable de este tipo de dermatosis, como por ejemplo ciclistas motociclistas en los que se produce la obstruccin del porofolicular, al estar en contacto constante con las emanaciones de los escapes de los automoviles. Como regla de gruesa clnica se puede decir que en general este tipo de D.A., tiene como caractristica fundamental el ser monomorfas, predominando el comedon abierto y/o cerado.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Aunque el diagnstico El acn vulgar es una dermatosis de curso autolimitado, pero a un muy largo plazo clnico del acn (adolescencia), nuestro paciente deber ser informado, por medio de una explicacin pareciera no clara y amplia de la evolucin natural de su padecimiento. Este es el punto clave que tener problemas, con frecuencia olvida tomar en cuenta el especialista, y por ello la frecuencia de deber fracasos a este respecto es muy comun. precisarse si se trata de un acn Insistiremos tambin en aclararle a nuestro enfermo, los mitos que todava se verdadero o si se propagan en forma popular, como el empleo de dietas sin grasas e hidrocarbonados, trata de una que obviamente no tienen razn de ser; el empleo de maquillajes o cremas, que con frecuencia se usan por la mujeres; la indicacin de no usar agua y jabn para lavar la dermatitis acneiforme (acn cara que es consejo de un buen nmero de clnicas de belleza. cosmetico, El tratamiento medicamentoso propiamente dicho se puede dividir en tpico y medicamentoso, sistmico. por detergentes, ocupacional, El tpico comprender el lavado con agua y jabn dos veces al da, al acostarse y al rosdcea, levantarse, prefirindose un jabn neutro, para de esta forma impedir que alguna de infantil, las fragancias que contienen los jabones habituales puedan contribuir a la inflamacin. escoriado u otras La obstruccin del poro folicular uno de los primeros eventos en la etiopatogenia del formas). acn, por ello el uso de queratoliticos es obligado. Dentro de estos destaca el cido salicilico en concentraciones entre 3-5% en lociones hidroalcoholicas. Sin embargo despus de la aparicin del cido retinoico o vitamina "A" cida, el empleo de aquel queda circunscrito a casos muy discretos; en verdad el advenimiento del cido retinoico es un hito en la histora de la teraputica dermatolgica, no slo en dermatosis acneiformes, sino en el de muchas otras dermatosis en donde predomina la hiperqueratosis. A mayor abundamiento el cido retinoico no slo tiene influencia para eliminar los comedones, sino para evitar la formacin de nuevas lesiones de este tipo. El gran inconveniente que tiene su uso es la irritacin que ocasiona y por la cual el paciente lo rechaza. Sin embargo deberemos enfatizar a nuestros enfermos que este efecto colateral es pasajero, y que en general, despus de 4 a 7 das la toleranca es mejor cada da; por otra parte deberemos iniciar nuestro tratamiento con la concentracin mas baja del tpico que es al 0.025% para despus de uno o dos meses pasar a emplear la siguiente al 0.05% y al 0.01% que son las que obviamente tendran mejor efecto comedoltico. Los diversos productos (Airol, Retin, Stieva) a base de cido retinoico lo presentan en forma de crema o de locin, sindo preferible esta ultima, aunque tambin es la que ms efectos provoca, por lo que bien se puede iniciar con crema y pasar despus a la locin. Al lado del cido retinoico han florecido diversos antibioticos de uso local como la Eritromicina,
Terramicina y Clindamicina con resultados variables, siendo el mejor de ellos la Clindamicina. Sin embargo el mejor antisptico es el peroxido de benzoilo, que supera con creces a los anteriores por su mejor efecto sobre P. acnes, que al fin y al cabo es el reponsable de la inflamacin; se presenta en lociones que van desde el 5 hasta el 20%; en trminos generales el empleo de la concentracin menor (5%) y en la mayora de los casos es suficiente; maxime que la combinacin de perxido de benzoilo por las maanas y cido retinoico por las noches es muy adecuada y de empleo comn en nuestra consulta. Por lo que hace el tratamiento sistemico deber decirse en primer trmino que se prescribir siempre al lado del tratamiento local y que ser obligado para los casos de moderados o severos. Los antibioticos por va oral ms empleados son las tetraciclinas y sus derivados, y de manera muy especial la minociclina. Este tipo de antibioticos son de uso corriente desde hace ms o menos 20 aos y su preferencia se debe al hecho de que buena parte de su excrecin es por va cutnea a traves del foliculo pilosebaceo; se requiere un uso de cuando menos 16 semanas. La minociclina tiene la gran ventaja sobre el resto de las tetraciclinas de que puede administrarse libremente sin relacin a la ingestin de alimentos que pueden inactivar aquellas. La dosis de inicio para los casos ms severos es de 150 mgs., diarios para disminuir dependiendo de la mejora y sosteniendola en 50 mgs. por varios meses. La diaminodifenilsulfona ha sido muy empleada en nuestro pas, adicionada a los antibiticos, como un muy buen auxiliar por su efecto antiinflamatorio, en particular en los casos de acn conglobata o nodulo quistico. Pero tiene problemas importantes que limitan su empleo, ya que en la mayora de los pacientes puede ocasionar anmia hiprocromica leve que cede con la suspensin del farmaco. En otros casos menos frecuentes puede provocar metahemoglobinemia que es ms alarmante; en general se deber efectuar determinacin de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa en suero antes del inicio de este tipo de terapetica auxiliar. Los resultados son espectaculares tratandose de enfermos con acn severo o conglobata que reciben isotretinoina (Roaccutan) ya que produce resultados realmente dramaticos, pues este retinoide viene a ser un autentico parteaguas en el manejo de enfermos que anteriormente se consideraban como "intratables". En trminos generales podemos decir como lo afirman Plewig, Kligman, Struss y Shalita, que se esta por primera vez en la historia ante una droga que de verdad cura el acn. La dosis de isotretinoina se coloca entre 0.5-1 mgs/kg/da por un mximo de 20 semanas; segn el mismo Plewig en su experiencia, un 85% de los pacientes requerirn de un solo ciclo de 20 semanas; un 10% aprximadamente necesitarn dos ciclos con un intervalo de 6 meses entre cada uno y un 5% restante requerirn ms de dos ciclos y hasta un total de tres. Finalmente, ademas de lo ya mencionado, deberemos tomar en cuenta que algunos de los casos de acn, necesitarn en ocasiones de la aplicacin intralesional de esteroides, previa debridacin de grandes lesiones quisticas y otros muchos solicitarn algo para mejorar sus lesiones cicatriciales; esto ltimo quedar en manos de los cirujanos dermatolgos quienes valoraran cada caso en particular y determinaran las medidas a poner en prctica para tratar de ofrecer algo a este respecto.
Manejo y tratamiento del acn vulgar. Sumario.

Acn leve (esencialmente comedoniano) Medidas generales y explicaciones Lavar la cara 2 veces al da con jabn neutro Queratolticos en locin (cido saliclico al 3-5% en locin hidroalcohlica; cido retinoico al 0.025%) Antispticos tpicos. Eritromicina o clindamicina en locin o toallas faciales Acn de moderada intensidad (ppulas, papulopstulas y comedones) Igual al anterior y adems: Antibiticos por va oral (tetraciclinas, minociclina, trimetoprimsulfametoxasol). Dosis progresivamente decreciente segn la respuesta Queratolticos y antispticos tpicos (cido retinoico del 0.050% al 0.10%; perxido de benzoilo al 5-10%) Acn severo (ppulas, papulopstulas, ndulos y cicatrices) Igual que los anteriores y adems: Isotretionina, 1mg/kg/da/20 semanas mximo; ocasionalmente se pudiera requerir otro ciclo de 5 semanas pero debern pasar 6 meses luego de terminado el primero Corticoesteroides intralesionales (previo drenaje de grandes quistes) No usar ningn otro medicamento tpico o sistmico. Advertir de los efectos adversos y tener certeza de anticoncepcin en mujeres en edad frtil
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Dermatitis por contacto
La piel es la primera barrera de defensa del organismo y est expuesta a mltiples agresiones del medio
ambiente, tales como fro, calor, humedad, jabones, cosmticos y otros mltiples agentes fsico-qumicos entre los que destacan los medicamentos de uso tpico. La piel protege al individuo contra las agresiones externas para mantener la homeostasis interna. Fisiolgicamente participa en forma directa en la regulacin trmica, electroltica, hormonal, matablica e inmune. Ms que repeler los agentes fsicos nocivos, la piel pueda reaccionar a stos con una variedad de mecanismos de defensa que previenen el dao cutneo extenso o el dao interno a otros rganos o sistemas. Si la agresin es tan severa o suficientemente intensa que la piel no puede suprimirla, el dao agudo o crnico se manifestar por diversas alteraciones y la presentacin clnica especfica depender de factores intrnsecos y extrnsecos como la regin anatmica comprometida, duracin de la exposicin y otras muchas condiciones ambientales. (Cuadros 1 y 2). La dermatitis por contacto es una de las enfermedades de la piel ms frecuentes en la consulta dermatolgica y comprende dos procesos inflamatorios distintos causados por la exposicin de la piel a mltiples agentes qumicos. El primero de estos procesos sera la dermatitis por contacto a irritantes y el segundo dara lugar a la dermatitis por contacto alrgica. Estas entidades patolgicas tienen frecuentemente caractersticas clnicas indisintinguibles; clsicamente se observa eritema congestivo, discreta induracin, descamacin y hasta vesiculacin (si la agresin es muy intensa) sobre las reas que estn directamente en contacto con el agente qumico. La dermatitis por contacto es de lo ms frecuente en la consulta dermatolgica y comprende dos procesos inflamatorios distintos causados por la exposicin de la piel a mltiples agentes qumicos: la dermatitis por contacto a irritantes y la dermatitis por contacto alrgica.
DERMATITIS POR CONTACTO A IRRITANTES

Este tipo de dermatitis por contacto, se produce por un mecanismo no inmunolgico causado por la accin nociva directa de un agente qumico sobre la piel. Para que se manifieste en piel es necesario que, haya variables extrnsecas como concentracin, PH, temperatura, duracin de la exposicin y oclusin. Los irritantes pueden ser qumicos como cidos fuertes, bases, solventes, substancias inestables, reactivos y agentes oxidantes y reductores. Es difcil determinar un mecanismo fisiopatolgico especfico en la dermatitis por contacto a irritantes; lo que se produce es un dao directo a las macromolculas y organelos que destruyen la queratina ultraestructuralmente.
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Cuadro 2 Claves Diagnsticas

DERMATOSIS FACTORES PREDISPONENTES Sensibilidad aumentada a irritantes. Funcin de barrera alterada. Funcin de barrera alterada. Predisposicin a desordenes cutneos. Sensibilidad variable a irritantes. Predisposicin mayor a sensibilizacin por contactantes.
La dermatitis por contacto a irritantes se asocia frecuentemente con otras dermatitis como dermatitis atpica, psoriasis, dermatitis seborreica etc.
Dermatitis atpica
Psoriasis
Enfermedades genticas
La dermatitis por contacto a irritantes se produce por un mecanismo no inmunolgico No se deben efectuar pruebas de desencadenado parche para determinar el por la accin potencial irritativo de una nociva directa de substancia qumica por los riesgos un agente obvios; el diagnstico es qumico sobre la eminentemente clnico y se realiza piel. En por los datos de morfologa, contraste, la topografa, evolucin, dermatitis por antecedentes de la exposicin contacto alrgica accidental o voluntaria al es esencialmente contactante. una reaccin de hipersensibilidad retardada y DERMATITIS POR representa una alergia CONTACTO verdadera.
ALRGICA
Temperatura
Vasodilatacin. Aumenta absorcin percutnea. Aumenta sudoracin, atrapa sustancias qumicas. Aumenta sudoracin, atrapa substancias qumicas. Variacin en la humedad relativa. Xerosis y cambios cutneos relacionados al viento.
Esta afeccin es esencialmente una reaccin de hipersensibilidad retardada tipo IV y representa una alergia verdadera ya que, slo una mnima cantidad del contactante es necesaria para provocarla. Es distinta de la dermatitis por contacto a irritantes en la cual la intensidad de la reaccin ser proporcional a la dosis aplicada. Se sabe que un 20% de todas las dermatitis por contacto que se presentan a la consulta institucional, son alrgicas. Para que ocurra la dermatitis por contacto alrgica, el individuo deber ser primero sensibilizado al alergeno, despus tener contacto subsecuentes con ste y manifestarse posteriormente con las alteraciones clnicas y patolgicas clsicas. Recientemente se ha reportado la presencia de un antgeno especfico leucocitario humano (HLA) clase II (DR) en pacientes con alergia al nquel, cromo y cobalto, por lo que si se desea reproducir la sesibilizacin inmunolgica a un agente qumico el paciente deber tener una cierta susceptibilidad gentica para ser sensibilizado y adems un contacto
Humedad
Estacin del ao
suficiente y repetido con el alergeno. En general, los responsables de la dermatitis por contacto alrgica son los qumicos de bajo peso molecular (hapteno); la mayora son de menos de 1,000 daltones y son adems electroflicos e hidrofbicos. Algunas de estas molculas no son alergnicas y sufren transformacin metablica antes de participar en una respuesta alrgica. Como la piel tiene gran capacidad metablica al ponerse en contacto con el alergeno se realiza una biotransformacin en el sitio de contacto. Los haptenos que no son intrnsecamente alergnicos penetran el estrato crneo, se unen a la protena epidrmica transportadora formando un alergeno completo. Los queratinocitos juegan un papel activo en la patognesis de la dermatitis por contacto alrgica, son capaces no slo de producir interleucina-1 (IL-1) e interleucina-2 (IL-2), sino tambin de expresar el antgeno HLA -DR bajo ciertas circuntancias, por lo tanto el queratinoinocito es vital en el proceso de la sensibilizacin. Realizada la sensibilizacin, el contacto subsecuente con el antgeno provoca la misma cascada de eventos inmunolgicos. La dermatitis por contacto alrgica puede presentarse con la exposicin a cualquier nmero de los miles de alergenos a los que el individuo est potencialmente expuesto en forma constante. (Cuadro 3).
PATOLOGIA DE LA DERMATITIS POR CONTACTO

Los cambios histolgicos no son diagnsticos y a menudo son similares a otros tipos de dermatitis eccematosas. En la fase aguda, las caractersticas epidrmicas consisten de edema intercelular, vesiculacin, acantosis, paraqueratosis y exocitosis; en la fase crnica, existe acantosis, hiperqueratosis y un infiltrado inflamatorio variable.
DERMATITIS POR FOTOCONTACTO.
Las pruebas de parche habrn La piel se expone al sol casi siempre en forma diaria; el espectro solar de realizarse electromagntico comprende radiaciones ultravioleta, infrarroja y visible, que por s ante cualquier solas son capaces de inducir cambios cutneos. eccema crnico resistente al Un individuo al ingerir medicamentos puede llegar a presentar una reaccin de fotosensibilidad por tener una sensibilidad anormal al sol debido a factores endgenos tratamiento y /o exgenos. Esta fotosensibilidad puede ser de dos tipos: fototxica y fotoalrgica. localizado en las manos y los pies La reaccin fototxica por substancias qumicas exgenas puede ser producida por y ante dermatosis administracin de las mismas por va sistmica o tpica. En la reaccin aguda la piel posiblemente presenta enrojecimiento y en ocasiones ampollas en minutos a horas despus de la ocupacionales y exposicin al sol semejando una quemadura solar. En la reaccin crnica se puede por cosmticos observar hiperpigmentacin y engrosamiento de la piel afectada; el espectro solar que con responsable de estas reacciones est constituido por las radiaciones ultravioleta de frecuencia se longitud de onda larga UVA (320-400) nm). Los agentes que ms frecuentemente hacen aparentes ocasionan esta reaccin se enlistan en el Cuadro 4. fuera de las reas donde se La reaccin fototxica puede ocurrir con la primera exposicin a la substancia qumica mientras que la fotoalrgica requiere sensibilizacin previa; esta ltima puede aplican estos compuestos. resultar de aplicacin repetida de un agente qumico tpico o sistmico, si el agente
Cuadro 4 Substancias fototxicas ms frecuentes

FUROCUMARNICOS -Psoralenos HIDROCARBONOS POLICCLICOS AROMTICOS -Antraceno -Acridina TETRACICLINAS -Demetil- clortetraciclina SULFONAMIDAS CLORPROMAZINA CIDO NALIDXICO ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS -Benaxoprofn -Piroxicam COLORANTES -Eosina DERIVADOS DE PORFIRINAS -Hematoporfirina
qumico fu tpico la reaccin se llama dermatitis por fotocontacto y sta fu descrita hace ms de 50 aos por el uso de agentes antibacterianos y desodorantes adicionados en los jabones de tocador. Los mecanismos de produccin de la dermatitis por fotocontacto son los mismos de la dermatitis por contacto alrgica. En la dermatitis por fotocontacto es necesario que las radiaciones conviertan la substancia qumica en un hapteno para que se produzca la reaccin alrgica.
DIAGNOSTICO
Para establecer el diagnstico de dermatitis por contacto se deber elaborar una historia dirigida hacia: ocupacin, pasatiempo, efectos de vacaciones, medicamentos tpicos, dermatosis previas, alergias conocidas, historia familiar de enfermedades cutneas, etc. En el paciente en el que se sospeche dermatitis por contacto se deber interrogar cuidadosamente sobre el uso de medicamentos tpicos y cosmticos ya que estas substancias son causa muy comn de dermatitis por contacto oculta. As mismo interrogaremos detalladamente sobre problemas dermatolgicos previos ya que las dermatitis por contacto alrgica se pueden presentar asociadas a dermatosis endgenas como eccema de manos, dermatitis atpica, dermatitis seborreica, psoriasis, etc. En forma rutinaria se debern realizar las pruebas de parche en las siguientes circuntancias: 1).- Cualquier eccema crnico y resistente a tratamiento. 2).- Eccema crnico de manos y pis.
3).- Ante cualquier dermatosis que se sospeche pueda ser ocupacional. 4).- Dermatitis por cosmticos que en la mitad de los casos est oculto y que afecta otros sitios fuera de la cara. El exmen fsico del paciente con sospecha de dermatitis por contacto alrgica es importante. La distribucin de las lesiones sugiere frecuentemente la causa, asi como la localizacin y el patrn de las lesiones que a menudo son claves tiles de la causa probable. Ante una posible dermatitis por contacto alrgica tomaremos en cuenta los alergenos ms comunes que puedan causar esta dermatosis en alguna regin particular del tegumento. La cara y las manos son sitios muy comunes de dermatitis por contacto mientras que el tronco, piernas y rea anogenital son infrecuentes.
La dermatitis por contacto a alergenos del aire puede semejar una reaccin de fotosensibilidad en las zonas expuestas. Esta es producida por vapores y humos de alergenos potentes como endurecedores, pegamentos epoxy y oleoresinas de plantas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Desafortunadamente la dermatitis por contacto alrgica no tiene una morfologa especfica, puede confundirse con otras dermatosis como dermatitis atpica p psoriasis y es difcil o imposible en algunos casos distinguirla exclusivamente con bases clnicas. Para hacer el diagnstico diferencial se requiere primero conocer si la dermatosis es causada por factores externos o bien si se trata de un proceso endgeno. En aquellos casos en donde el diagnstico de dermatitis por contacto alrgica es difcil, se requiere de la aplicacin de las pruebas de parche para llegar al diagnstico correcto.
PRUEBAS DE PARCHE
La prueba de parche es el nico mtodo prctico para demostrar la dermatitis por contacto alrgica; para ello se colocan las substancias a probar en una pieza de algodn y se fijan sobre la piel sana, se ocluye con un parche impermeable durante 48 horas para luego hacer la lectura. Esta tcnica ha variado ao con ao, haciendo difcil la comparacin de los resultados obtenidos en los diferentes centros dermatolgicos y en pocas tambin diferentes. Los estudios sistemticos han demostrado que el sitio de la prueba, el tamao y el material de prueba, as como la oclusin, son factores muy importantes que influyen en los resultados, por lo que el Grupo Internacional de Investigacin en Dermatitits por Contacto ha estandarizado estas pruebas.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las dermatitis El tratamiento consiste en prevenir el contacto con el alrgeno y suprimir la erupcin por contacto cutnea; este tratamiento depender de la fase en que se encuentre la dermatitis por busca prevenir el contacto. contacto con el alergeno, as Aguda como suprimir la Tratamiento sistmico con corticoesteroides orales a dosis altas por 10 a 14 das erupcin cutnea cuando el cuadro es muy severo y/o extenso. Tratamiento tpico con corticoesteroides y depende de la potentes y con compresas o baos con agua, o antispticos dbiles si se requirieran en fase en la que se cuadros eccematizados. encuentre el problema Crnica dermatolgico. Tratamiento tpico con corticoesteroides de baja, mediana o alta potencia segn la liquenificacin y adems lubricacin frecuente.
Debemos enfatizar que el empleo de corticoesteroides de alta potencia est justificado tratndose de un proceso agudo pues todo se resolver en unos cuantos das, al contrario de lo que acontece en los casos crnicos.
Dermatitis atpica o neurodermatitis diseminada
La dermatitis atopica (DA) (Wise-Sulzberger, 1993), llamada neurodermatitis diseminada, por las
escuelas Europea, es un estado reaccional de la piel, intensamente pruriginosa, ms frecuente en los nios, multifactorial, en la que combinan factores constitucionales y factores ambientales, por lo tanto de difcil tratamiento, muy frecuente en la consulta diaria del pediatra y del dermatlogo.
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
La dermatitis atpica es un La enfermedad originalmente conocida como prrigo de Besnier y eccema problema constitucional, es ubicua, afecta a todas las razas y existe en todos los pases. Se presente sin seala su existencia hasta en el 2% de la poblacin general y en el 14% de los nios. distincin de La enfermedad se inicia antes del primer aos de la vida en ms del 60% de los casos, razas. la curva desciende hacia los 12 aos de la cifra de inicio es apenas del 5%-y es Su frecuencia es excepcional que la enfermedad se inicie en la edad adulta. La enfermedad sufre preocupante exacerbaciones en las temporadas de calor o de fro cuando hay sequedad de la porque abarca atmsfera. 2% de la poblacin general y cerca de la sexta parte CUADRO CLNICO de los nios (en Tradicionalmente se han descrito tres etapas que en la actualidad ya no se presentan el 60% de los pues se suman unas a otras debido a los tratamientos que reciben los pacientes desde casos se inicia su inicio. antes del primer ao de vida). Etapa de lactante. La enfermedad suele iniciarse en los primeros meses de vida, a veces casi desde el nacimiento. Las lesiones afectan la cara: mejillas, frente (respetando su centro); afectan tambin la piel cabelluda, los pliegues, las nalgas y el dorso de los pies. Las lesiones son de tipo eccematosos (piel llorosa): eritema, vescular y costras melicricas con costras hemticas como signo del rascado. Estas lesiones altamente pruriginosas evolucionan por brotes y en general si el paciente no es yatrognicamente tratado, tienen tendencia a involucionar al ao de edad. Fase del escolar. Se inicia hacia los 3 a 7 aos, cuando el nio empieza a ir a la escuela. Las lesiones son preferentemente flexurales: cuello, pliegues de codo y huecos poplteos y la morfologa corresponde a la de una dermatitis crnica: zonas de eritema y liquenificacin (ndice de rascado crnico) y costras hemticas peridicamente sufren un proceso de eccematizacin sobre todo por los tratamientos indebidos. La enfermedad evoluciona por brotes, hay temporadas en que no existen lesiones aun cuando persiste a veces una piel xertica (seca) y pigmentada con intenso prurito.
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Etapa del adulto. Se vea con poca frecuencia y ahora es habitual en las consultas diarias debido a los malos tratamientos. En este caso adems de las zonas flexurales, se presenta lesiones periorbitarias; y peribucales y lesiones vesiculosas en las manos. Son lesiones tanto liquenificadas como eccematosas, muy pruriginosas, que alternan con periodos asintomticos. Con el uso inmoderado de los corticoesteroides no hay diferenciacin entre las etapas de la enfermedad y se ven casos que arrastran su enfermedad casi desde que nacen hasta la edad adulta.
COMPLICACIONES.
La enfermedad puede complicarse con imptigo por infeccin con estafilococos muy abundantes en la piel atpica y en este caso se aaden francas pstulas. Otras veces se aade una dermatitis por contacto ya que es una piel muy irritable y sufre agresiones de medicamentos y remedios caseros. La eritrodermia es actualmente una complicacin frecuente por el abuso de corticoesteroides, en tal caso toda la piel se afecta, se pone eritematosa y escamosa con intenso prurito. Hay otras complicaciones que en Mxico se ven muy rara vez: las cataratas y el queratocono y la erupcin variceliforme de Kaposi que se vea cuando estos nios eran vacunados contra la viruela y actualmente se ve cuando se aade un herpes simple que sufre un proceso de diseminacin que recuerda a la viruela ya desaparecida; se le llama tambin eccema herptico.
OTRAS MANIFESTACIONES DE ATOPIA.

Se han sealado otras dermatosis como de origen atpico (aunque no todo mundo est de acuerdo) como son la pitiriasis alba, los clsicos jiotes de los nios: manchas hipocrmicas escamosas en la cara, la dermatitis numular que son placas circulares eccematomas, el liquen simple que son placas de liquenificacin sobre todo en la nuca, dermatitis del ria del paal y del pezn en la que hay fundamentalmente el factor de dermatitis por contacto. Se discute si estos procesos son coincidentes con lesiones de dermatitis atpica o si hay verdadera relacin de causa efecto con la atopia. En cambio el asma, la rinitis, y la conjuntivitis s son verdaderos maracadores de atopia y pueden coincidir con las lesiones dermatolgicas o estar presentes en sus antecedentes.
ETIOPATOGENIA
Es una enfermedad multifactorial, en la que intervienen factores constitucionales y ambientales. Entre los primeros tenemos a la atopia, el fenotipo cutneo, neurovegetativo e inmunolgico y la discutida personalidad entre los ambientales; el clima, las emociones y el medio familiar. Todos estos factores como en rompecabezas: slo cuando se juntan todas la piezas se presenta la enfermedad. Atopia. Trmino acuado por Coca y Sulzberger para designar una hipersensibilidad inespecfica y constitucional contra el trmino de alergia de Von Pirquet que seala una hipersensibilidad especfica y adquirida. En la atopia interviene el mecanismo 1 de la clacificacin de Gell y Coombs con participacin importante de la IgE; en la alergia intervienen los 4 mecanismos de hipersensibliddad. La atopia puede o
no expresarse clnicamente; cuando lo hace en la piel hablamos de dermatitis atpica, cuando lo hace en el aparato respiratorio se habla de asma y rinitis atpicas y hay tambin conjuntivitis atpica pero muchas veces, quiz sea lo ms frecuente, la atopia no tiene expresin clnica y no puede ser detectada en una persona o en una familia. La atopia se hereda con un patrn autosmico dominate y as es posible encontrar, en un 70% a 80% de los pacientes atpicos, antecedentes familiares o expresin de dicha atopia en varios rganos. Fenotipo cutneo. Los pacientes atpicos tienen una piel seca, escamosa, irritable con bajo umbral del prurito. Es frecuente observar en la cara un envejecimiento de la piel con arrugas y pliegues como el llamado pliegue de Denny Morgan que es como un doble prpado inferior. Sistema neurovegetativo. Hay una tendencia a la vasoconstriccin prolongada, palidez de tegumentos, intolerancia al calor, retencin sudoral y respuesta anormal a la histamina y a la acetilcolina con dermografismo blanco. De estas alteraciones en el sistema neurovegetativo, la enfermedad tom el nombre, ms usado en Europa, de neurodermatitis diseminada. Inmunologa. La inmunidad humoral est exacerbada con una produccin elevada de Es comn que el IgE sobre todo en las fases agudas de la enfermedad; sin embargo este hecho no es ambiente excllusivo de la DA, hay un 20% de casos en IgE normal y hasta con familiar sea hipoglabulnemia y hay otras enfermedades no relacionadas con la atopia que hostil al nio con muestran cifras elevadas de IgE. Es decir, la concordancia entre los niveles de IgE poca elevados y la presencia de la enfermedad atpica no siempre est presente. La IgA receptividad est transitoriamente disminuda en los inicios de la enfermedad con lo cual se afectiva de parte pretende explicar por qu las clula epidrmicas quedan desprotegidas y dejan pasar de los padres. antgenos hacia los linfocitos B cuyo estmulo producira IgE que se fijara en los Esto dificulta el mastocitos permitiendo ante una gran diversidad de antgenos, degranularse y tratamiento y por producir los mediadores de la inflamacin. eso habr de explicarse a Por otro lado la inmunidad celular est disminuda en cuanto a los linfocitos Cd4 lo todos la cual determina una mayor susceptibilidad a bacterias, virus y hongos. Adems la naturaleza de la quimiotaxia de neutrfilos est disminuida y est presente una eosinofilia perifrica. enfermedad, su Existe una teora no probada que habla del bloqueo de receptores beta adrenrgico, lo evolucin y lo cual causara sensibilidad a la acetilcolina con los fenmenos vasculares que se espera de concomitantes. las medidas de tratamiento. Flora bacteriana. El estafilococo dorado coloniza en especial la piel de estos pacientes. El 90% de lesiones crnicas presentan el germen en 106 por Centrmetros Cuadrados y el 100% de las lesiones eccematosas tienen 14X106 por centmetro cuadrado (Leyden); tomando en cuenta que el estafiloco dorado est practicamente ausente en la piel normal, ello explica la facilidad con que este tipo de piel se infecta. Personalidad. Este aspecto se ha discutido mucho. Ya se hablaba de la enfermedad de los nios bonitos, inteligentes, con carisma, pero a la vez inquietos, inestables emocionalmente hablando, traviesos, celosos, manipuladores. Se dice que esta personalidad es resultado de la enfermedad aunque otros pensamos que se nace ya con ciertos rasgos de personalidad atpica, mismo que pueden variar con la misma enfermedad: el prurito intenso, su cronicidad, el deterioro de la imagen corporal que sta enfermedad causa. Estudios psicolgicos de un buen nmero de pacientes hablan de una personalidad depresiva, obsesiva y agresiva (Campos). Son personas con mucha ansiedad, hostilidad, timidez, falta de
adaptacin y sentimientos de culpa ante una madre rechazante (Obermayer, Whitlock). Factores ambientales. El clima seco ya sea caluroso o fro empeora la enfermedad y el medio hmedo lo favorece; el agua clorada de las albercas es perjudicial y en cambio les favorece el agua de mar y el clima de las costas. Estrs y los factores emocionales. Influyen en la presentacin de los brotes; no queremos decir con ello que la DA es una psicodermatosis en sentido estricto, aunque es conicido el hecho de la influencia de los factores psicolgicos tienen en las enfermedades como sta a travs de cambios bioqumicos e inmunolgicos que se originan. Ambiente familiar. Es hostil al nio; la madre a menudo es sobreprotectora, estricta, exigente con malas relaciones con el esposo. Hay poca receptividad afectiva en los padres para estos nios sensibles, deseosos de amor. En ocasiones el nacimiento de un hermano desencadena un brote, el ir a la escuela o el cambio de profesores. Por eso no es de llamar la atencin la mejora que un paciente puede experimentar con el simple cambio del medio ambiente donde vive.
DIAGNSTICO
Es clnico y relativamente sencillo, aunque no toda dermatitis flexural es necesariamente de origen atpico. Deben tomarse en cuenta los antecedentes del propio enfermo y los familiares. En los lactantes debe diferenciarse de la dermatitis seborreica que afecta sobre todo la piel cabelluda y el centro de la cara. En ocasiones hay mezcla de las dos dermatitis: la atpica y la seborreica y es difcil diferenciarlas. La dermatitis del paal predomina en los lactante; en las zonas glteas y genitales, se presenta con eritema y lesiones vesculopapulosas muy pruriginosas. La pitiriasis alba corresponde a los clsicos jiotes de los nios: manchas hipocrmicas cubiertas de fina escama en la cara. Estos procesos pueden coincidir con manifestaciones de DA, pero nunca se ha demostrado la relacin de causa efecto.
PRONSTICO
La historia natural de la DA, conduce a su desaparicin hacia la pubertad con algunos brotes en la edad adulta; sin embargo, esta evolucin puede ser alterada por los tratamientos sobre todo a base de corticoesteroides, permitiendo que la enfermedad se prolongue indefinidamente con los problemas inherentes para el enfermo y su familia.
TRATAMIENTO
Medidas generales. Es conveniente una explicacin amplia al paciente y su familia sealando la naturaleza y evolucin de la enfermedad y lo que se espera del tratamiento que vamos a indicar. Evitar el sol excesivo, el agua clorada de las albercas, el uso de jabn (indicar jabones neutros o sustitutos de jabn), prohibir el uso de pomadas y remedios caseros as como los cosmticos que irritan a
la piel. Las dietas restrictivas han sido y siguen siendo un tema muy controversial, pues mientras los alergistras siguen insistiendo sin muchas bases en el beneficio de estas dietas, los ms hemos comprobado su inutilidad. Existe un grupo muy limitado en que se puede demostrar que una dieta restrictiva de huevo, leche, fresas, etc. puede mejorar los brotes de DA y en tales casos (slo en esos casos) se aconsejara la supresin de tales medicamentos; en lo general se permite al paciente que coma de todo. En la actualidad se estn limitando por los pediatrias ciertos alimentos como el huevo, las fresas, el pltano y la leche de vaca en el primer ao de vida por ser muy alergnicos y se discute la utilidad de la leche materna en estos nios. Es necesario hacer ver que estos pacientes requieren de una atencin ms personal, que sienten la necesidad de cario por lo que es de recomendarse que el nio sea atendido personalemente por la madre. Tratamiento tpico. Depende del estado de la piel; si est eccematosa debe secarse antes de aplicar cualquier pomada que ser rechazada por la piel llorosa. El uso de fomentos con agua de manzanilla o suero fisiolgico es til. Los fometos con agua de vgeto (subacetato de plomo) al 20% son potentes antiexudativos, pero deben limitarse a reas restringidas y no usarse en nios. Estando la piel ya seca, se usan pasta inertes que llevan xido de zinc y calamina en una base de vaselina y lanolina que son protectoras a la vez que antiprutiginosas. Si la piel est muy seca y liquenificada, los fomentos y baos sern emolientes, con almidn y aceites seguidos de cremas o pomadas ms grasosas que llevan vaselina, coldcream y xido de zinc. En el comercio existen numerosos preparados humectantes que ayudan a mantener el manto cido grasa-agua, que se pierde en la DA. Si hay dermatitis por contacto o imptigo hay que tratar primero estas complicaciones con sulfato de cobre al 1: 1000 y pomadas con vioformo o mupirocn. En el caso de eritrodermia, los baos emolientes y el uso del petrolato (vaselina) ser lo indicado. Cuando hay mucha liquenificacin, pueden usarse cremas con alquitrn de hulla al Los 3% en base de coldcream por tiempo y zonas limitadas. corticoesteroides tpicos estn Los corticoesteroides tpicos son los medicamentos ms usados en esta enfermedad y proscritos en la muchas veces causa de las complicaciones que se presentan. Estos medicamentos no atopia. curan nada, solo engaan al paciente y al mdico hacindoles creer que la enfermedad Lamentablemente va curando cuando slo se oculta y modifica. Al pasar el efecto de estos se usan en exceso medicamentos, invariablemente se presenta el rebote y ms tarde la y en realidad en corticodependencia, haciendo a la enfermedad incontrolable. Nunca deben usarse los nada ayudan a corticoesteroides fluorinados en nios y en la cara y zonas genitales o en los pliegues resolver el por su posibilidad de absorcin. La hidrocortisona es de baja potencia, hace menos problema y en dao, pero tambin es menos efectiva; algunos la recomiendan. ocasiones ocultan y Tratamiento sistmico. El uso de antihistamnicos sobre todo de la primera generacin que son sedantes como la clorfeniramina y la hidroxicina ayudan a mejorar modifican los cambios el prurito; el ketotifeno y la oxotamida por su accin dual: inhiben la produccin de dermatolgicos histamina por los mastocitos y bloquean los receptores Hl, tambin son de ayuda, al sin beneficio real igual que los sedantes suaves tanto para el paciente como para la madre que est en perenne angustia que transmite al pequeo paciente. La talidomida ha mostrados ser alguno. de ayuda en casos de DA conticoestropeada, en su fase eritrodrmica, no tanto en los Ms benfico es, en estos casos, nios, a dosis de 100 mg al da. Los antibiticos tipo dicloxacilina, sern necesarios
cuando haya infeccin o simplemente eccematizacin por el papel que tiene el estafilococo dorado.
una buena explicacin y el correspondiente No justificamos el uso de medicamentos agresivos como la ciclosporina A, la entendimiento azatioprina A y los mismos corticoesteroides porque son ms los efectos perjudiciales por parte de que causan, que los benficos. Se ha usado el levamisol y la timopentina como pacientes y inmunomoduladores sin mayores resultados y el PUVA (psoralenos + luz ultravioleta familia y hacer A) en caso de eritrodermia con resultados paliaticos. todo esfuerzo para evitar la En una palabra, mas acta en estos casos, una buena explicacin, una teraputica conservadora que no haga yatrogenia y un apoyo del mdico al paciente y su familia, iatrogenia. que modernos y agresivos medicamentos que daan ms que mejorar una enfermedad que aunque molesta sigue siendo benigna para la vida del paciente.
Dermatitis atpica. Conceptos errneos

1. Que es una ditesis alrgica que requiere extensas (y costosas) pruebas cutneas para diagnstico y medidas de tratamiento con restricciones dietarias e inyecciones desensibilizadoras. Ninguna de estas dos cosas es de valor demostrado. Muchos mdicos tratan el problema con medidas desensibilizantes y dietticas pero invariablemente prescriben corticoesteroides tpicos como "auxiliar"; puesto que la gran mayora de los eccemas atpicos mejoran con los corticoesteroides como nico tratamiento, es evidente la falta de sentido del resto. 2. Las terapias dietarias no son de valor en la dermatitis atpica del adulto. La alergia alimentaria ocasionalmente complica la atopia en los nios. Los huevos, algunas veces la leche y excepcionalmente el trigo, pueden ser elementos ofensivos. Las dietas de eliminacin habrn de limitarse de 3-4 semanas puesto que tendrn utilidad solamente si se demuestra una clara relacin causa-efecto. No es raro ver un nio desnutrido por culpa de la administracin innecesariamente prolongada de tales dietas. 3. Otro error es pensar que la dermatitis atpica es una enfermedad nerviosa que habr de tratarse con psicoterapia, tranquilizantes o sedantes. Esto es cruel por que es injusto acusar a sus "nervios" como agente causal y es absurdo por que permite el uso inadecuado de los medicamentos orientados al sistema nervioso.
Micosis Superficiales
Las micosis superficiales son enfermedades producidas por hongos que afectan tejidos queratinizados
como capa crnea de piel, pelos y uas, as como las mucosas, Las ms importantes por su frecuencia son las dermatofitosis, pitiriasis versicolor y candidosis, otras son excepcionales como las piedras y la tia negra.
Dermatofitosis
Tambin se conocen como tias o tineas, son las micosis causadas por dermatofitos, un grupo de hongos queratinoflicos y que afectan cabeza, cuerpo o uas y dan lugar a tia de la cabeza, del cuerpo, de las ingles, de las manos o pies y de las uas. Los agentes causales se clasifican en los gneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Las dermatofitosis se encuentran entre las 10 dermatosis ms frecuentes en la consulta dermatolgica, la tia de la cabeza es preferentemente rural y las onicomicosis y tia de pies son de medios urbanizados. Tia de la cabeza. Se observa en la infancia y cura sola al llegar a la pubertad, afecta la piel cabelluda, hay una variedad seca que se manifiesta por seudoalopecia con pelos tiosos (de 2 a 3 mm, deformados y engrosados), y descamacin; hay una variedad inflamatoria o querion de Celso que da lugar a un plastrn inflamatorio con pstulas y abscesos foliculares, es doloroso a la palpacin y se acompaa de adenopata satelite. Es causado casi siempre por M. canis o T. mentagrophytes, la variedad seca puede ser dada por T. tonsurans o M. canis, la primera da placas pequeas y mltiples y la segunda da grandes placas, bien limitadas y con pelos cortados al mismo nivel. Tia del cuerpo. De las micosis Se observa desde recien nacidos hasta ancianos y se caracteriza por placas superficiales, las eritematoescamosas, redondeadas y con bordes activos vesiculosos que se acompaan ms frecuentes de prurito. Hay una variedad tricoftica de transmisin interhumana que da placas de son las gran tamao y es ocasionada por T. rubrum o T. tonsurans; cuando es por T. dermatofitosis mentagrophytes, casi siempre es ms inflamatoria. La variedad microsprica se debe a (tias), la M. canis, es transmitida por perros o gatos y da lugar a placas pequeas y muy pitiriasis numerosas. La tia imbricada es debida a T. concentricum solo se observa en algunos versicolor y la grupos tnicos. candidiasis. Tia de la ingle. Es una micosis ms frecuente en varones jvenes y adultos. Afecta regiones inguinocrurales y se puede extender hacia regin abdominal o nalgas; es casi siempre de evolucin crnica, hay placas eritematoescamosas con bordes activos, muchas veces pigmentadas y con liquenificacin. Es ocasionada
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por T. rubrum, E. floccosum o T. mentagrophytes. Tia de las manos. Afecta una o ambas y presenta una variedad inflamatoria con vesculas y una variedad seca con anhidrosis y descamacin. Tia de los pies. Se observa en cualquier sexo, predomina en jvenes y adultos y sobre todo en varones. las variedades clnicas dependen de las lesiones predominantes. intertriginosa con grietas y fisuras, hiperqueratsica e inflamatoria con vesculas o ampollas; siempre es muy pruriginosa. Tia de uas u onicomicosis dermatoftica. Afecta adultos, se puede observar en nios; predomina en uas de pies sobre todo primer ortejo y se manifiesta por hiperqueratosis subungueal distal y lateral, en inmunocomprometidos hay una forma blanca superficial y otra proximal subungueal.Las tres ltimas dermatofitosis se deben fundamentalmente a T. rubrum.
DIAGNSTICO:
El diagnstico se confirma mediante un examen directo con hidroxido de potasio; se observan pelos parasitados o la presencia de filamentos o esporas. El cultivo en agar de Sabouraud o en este adicionado de antibiticos permite el aislamiento de la especie causal.
TRATAMIENTO:
Para el tratamiento se dispone de una amplia gama de antimicticos tpicos o sistmicos; para tia de la cabeza es de eleccin griseofulvina 10 a 20 mg/kg/da durante dos a tres meses; son alternativas terbinafina, itraconazol y fluconazol. Para las otras localizaciones se pueden usar los antimicticos clsicos como toques yodados al 1 % y tolnaftato, o los nuevos derivados azlicos; tambin se utilizan, terbinafina, amorolfina y ciclopiroxolamina. En las uas el tratamiento es prolongado y puede requerir terapia combinada.
Pitiriasis versicolor
Es una micosis cosmopolita que predomina en zonas tropicales y es ms frecuente en adultos. Es ocasionada por Malassezia furfur un hongo lipfilo que vive en la capa crnea y folculos del pelo en forma saproftica y bajo condiciones apropiadas de humedad y calor desarrolla su sintomatologa. Afecta preferentemente el tronco en pecho y espalda, se caracteriza por placas escamosas lenticulares que pueden confluir y dar lugar a lesiones de gran tamao, son hipocrmicas, hipercrmicas o ligeramente rosadas; por lo general son asintomticas. El diagnstico se confirma con un examen directo con hidroxido de potasio o este adicionado de
tinta Parker azul, se observan esporas en racimos y filamentos cortois y gruesos, el cultivo no es necesario. Responde bien a cas todos los antimicticos, se utilzan por va tpica en forma La piedra de cremas, lociones o jabones: toques yodados al 1 %, tolnaftato, hiposulfito de angular del sodio al 20 %, derivados azlicos o cido saliclico y azufre; en forma de champ tratamiento de se utiliza disulfuro de selenio, piritione de zinc o ketoconazol. Por va oral las micosis ketoconazol, itraconazol o fluconazol. superficiales reside en la eliminacin de los factores que Candidosis favorecen el Tambin conocida como candidiasis comprende las manifestaciones ocasionadas desarrollo y la por levaduras del gnero Candida en especial C. albicans para las alteraciones multiplicacin de dermatolgicas. Estas micosis no son de reciente descripcin, pero son mucho los agentes ms prevalentes debido al advenimiento de diferentes medicamentos terapeticos etiolgicos, como antibiticos y glucocorticoides, as como por factores de inmunodepresin, mediante medios en especial el SIDA. de accin local y sistmica. Candida vive como saprfito en el medio ambiente y en las mucosas, y es por oportunismo y en condiciones favorables que se convierte en patgeno. La infestacin puede ser exgena o endogena; la primera ocurre en recien nacidos que se infectan de una madre con vaginitis, por transmisin sexual o por catteres, y la segunda es por contiguidad o por va hematgena. Entre los principales factores que favorecen estos cuadros clnicos tenemos: antibiticos de amplio espectro, glucocorticoides, anticonceptivos, enfermedades que afectan el estado general como diabetes, desnutricin y sndrome de inmunodeficiencia, o incluso solo factores locales como humedad y maceracin, y uso de prtesis dentales mal adaptadas. Las manifestaciones clnicas son muy variadas: en la boca se presenta el algodoncillo o candidosis seudomembranosa aguda; la forma eritematosa o atrfica, aguda o crnica; la queilitis angular o boqueras; la forma hiperplsica crnica o leucoplaquia; la glositis romboidal media; en pacientes con positividad para VIH se presentan cualquiera de estas formas y en estados avanzados generalmente hay esofagtis. En piel pueden afectarse los pequeos pliegues interdigitales de manos o pies (intertrigo blastomictico), o afectarse grandes pliegues como axilas, ingles y regiones submamarias. La onicomicosis por Candida inicia por perionixis que da en forma secundaria surcos transversales y onicolisis. Formas graves son la candidosis mucocutnea crnica y las septicemias; pero se puede afectar practicamente cualquier rgano ante inmunodepresin. El diagnstico se confirma con un examen directo con KOH, Lugol, o usando colorantes como el negro de Clorazol; se observan levaduras y filamentos. El cultivo en medio de Sabouraud o este adicionado de antibiticos permite obtener abundantes colonias de levaduras lo que confirma la patogenicidad. Eliminar los factores favorecedores es la piedra angular del tratamiento. En la mucosa oral son tiles los enjuages con bicarbonato y en la piel los baos o compresas con sustancias acidificantes como el & aacute;cido cetico o vinagre en concentraciones muy bajas. De acuerdo a la localizacin se puede emplear nistatina en solucin, ungento, polvos, comprimidos y tabletas por va vaginal; debe recordarse que este medicamento no se absorve por va oral. Tienen accin por va tpica los
derivados azlicos, terbinafina, amorolfina y ciclopiroxoloamina y por va sistmica el ketoconazol, itraconazol y fluconazol. La anfotercina B y 5-fluorocitosina se reveservan para formas profundas o graves, en la actualidad deben preferirse los derivados triazlicos por su efectividad y poco riesgo.
Antimicticos. Posologa en micosis superficiales

Nombre genrico Fluconazol ..... Suspensin Dosis en nios Dosis en adultos
6mg/kg/1er da 3mg/kg/2do y 3er das .........-
150mg/sem/2-4 sem Tia pies: hasta 6 sem Tia uas: hasta 6 meses
..... Cpsulas
Griseofluvina
10-20mg/kg/da
500-1000mg/da
Itraconazol
3-5mg/kg/da
200mg/da
Ketoconazol ..... Suspensin ..... Tabletas ..... Crema al 2%
3-5mg/kg/da .........1 vez al da
.........200-400mg/da 1 vez al da
Nistatina ..... Suspensin ..... (1ml=100,000U) ..... Grageas ..... (500,000U)
1-2ml/4 veces/da
.........-
.........-
1-2 grageas/3-4 veces por da hasta 2 semanas
Terbinafina ..... Comprimidos
<=20kg:62.5mg/da 20-40kg:125mg/da >40kg:260mg/da
250mg/da
Piodermias
La piel con todas sus defensas especficas e inespecficas puede ser agredida por numerosos agentes del medio
externo y del medio interno, entre ellos las bacterias. El Staphilococcus aureus y el Streptococcus A beta hemoltico son los dos grmenes que ms afectan la piel causando un grupo de enfermedades que llamamos piodermias. Debemos recordar entre las defensas inespecficas de la piel a su integridad, su flora comensal, las enzimas celulares y la fagocitosis y entre las defensas especficas estn las dos clulas epidrmicas con papel inmunolgico: las clulas de Langherhans y el queratinocito capaces de detectar, procesar antgenos e inducir la respuesta inmune produciendo diversas interleucinas. Los dos grmenes antes mencionados pueden afectar las diversas estructuras de la piel y de El estafilococo acuerdo a ello clasificamos a las piodermias en la forma siguiente: dorado y el estreptococo A Piodermia que afecta el area subcrnea de la epidermis: imptigo, causado por beta hemoltico estafilococo y/o estreptococo. afectan las Afecciones de los anexos causados por estafilococo: foliculatis, furunculosis e diversas hidrosadenitis estructuras de la Afeccin de epidermis, dermis y tejido celular subcutneo debida a estreptococo: piel y de acuerdo erisipela y ectima con esto se Hay otros cuadros que llevan el nombre de piodermitis como piodermitis ulcerosa, vegetante y manifiestan como gangrenosa en las que adems de diversos grmenes presentes, hay un sustratum inmunolgico imptigo, importante. No las incluimos aqu. foliculitis, furunculosis, hidrosadenitis, erisipela, ectima. DATOS EPIDEMIOLOGICOS Son enfermedades ubicuas. El imptigo vulgar predomina en los nios y en personas desaseadas. Los traumatismos, la maceracin, la inflamacin, los estados inmunosupresores y caquectizantes como la diabetes, los linformas y el SIDA as como el uso de medicamentos inmunosupresores como los corticoesteroides son factores predisponentes. El estafiloco se involucra como agente causal en el 60% de los imptigos, el estreptococo en el 20% y ambos grmenes en el otro 20%. El imptigo ampolloso puede tomar una forma generalizada y dar lugar a complicaciones como glomerulonefritis. CUADRO CLNICO La erisipela pudiera conducir El cuadro clnico del imptigo se caracteriza por la brusca aparicin de vesculas y pstulas a complicaciones sobre un fondo eritematosos, lesiones que al romperse dan origen a costras melicricas (del de dificil manejo color de miel y cera). Cuando aparece sobre una piel sana (imptigo primitivo) se localiza como es la alrededor de orificios naturales: boca, nariz, pabellones auriculares y cuando aparece sobre una elefantiasis o dermatosis previa, casi siempre pruriginosa como escabiasis, dermatitis o tia (imptigo
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secundario) toma la topografa de la dermatosis que le da origen. Su evolucin es siempre aguda, se extiende muy rpidamente, es autoinoculable y asintomtica. No afecta el estado general y raras veces hay adenopatas.
linfoestasis como resultado de la obstruccin linftica Existe una variedad de imptigo caracterizado por la apricin de ampollas. Cuando es resultante de localizado recibe el nombre de imptigo ampolloso, mas comn en nios y cuando se brotes repetidos generaliza, lo cual slo sucede en el recin nacido, se constituye el llamado sndrome de Von del proceso Rittershein. En estos casos la causa son fagos del grupo II y se afecta el estado general: hay dermatolgico fiebre, adenopatas y ataque al estado del paciente. infeccioso. La infeccin del folculo pilosebaceo por estfilococo origina dos cuadros: la foliculitis y la furuculosis. Las foliculitis pueden ser superficiales si se afecta el trayecto epidrmico del folculo; en tal caso se forman diminutas y numerosas pstulas atravesadas a menudo por un pelo y situadas en las zonas ms pilosas: piel cabelluda, barba (sicosis de la barba), tronco y extremidades. Cuando se afecta el componente drmico del folculo se habla de foliculitis profunda y en tal caso se presenta abscesos dolorosos y recidivantes en la barba, piel cabelluda y en la nuca. En esta localizacin hay tendencia a formar cicatrices queloides (foliculitis queloidal de la nuca). En la furuncunlosis el proceso inflamatorio es peor y conduce a una necrosis y eliminacin del folculo. La lesin es un diminuto absceso muy doloroso que se abre al exterior dejado una cicatriz cuando se resuelve. La aparicin de furnculos de repeticin y la agregacin de varios furnculos en una regin que sufre grave estado inflamatorio, necrosis y destruccin (ntrax) revela un terreno inmunodeprimido: diabetes, SIDA, linfomas, uso de corticoesteroides. La hidrosadenitis es la infeccin estafilocccica de las glndulas sudorparas apocrinas presentes en axilas y zonas anogenitales y que funcionan en la pubertad. Se forman abscesos ms profundos, muy dolorosos que forman plastrones duros, inflamados y crnicamente recidivantes. En la erisipela y en la ectima, los sntomas iniciales son sndrome febril y ardor en la zona afectada la que pronto se pone eritematosa y edematosa, en ocasiones con ampollas. El ectima es ms profundo y se forman ulceraciones en sacabocado. La erisipela se localiza ms frecuentemente en la cara y en las piernas y el ectima en las piernas.
COMPLICACIONES
El imptigo ampolloso y el S. de Ritter (tambin conocido como Rittershein), pueden originar glomerulonefritis ocasional. La erisipela, si se presenta en forma de brotes sucesivos, causa obstruccin de linfticos y por tanto un edema permanente con lesiones verrugosas: elefantiasis o linfoestasis verrugosa.
ETIOPATOGENIA
Son el Staphylococus aureus coagulasa positivo y Streptococus beta hemoltico del grupo A, los grmenes causantes de las piodermias. Eventualmente pueden asociarse algunos otros como colibacilos y pseudomonas. En el imptigo ampolloso y en el S. de Rittershein son las toxinas epidermolticas de lagos del grupo II nmeros 80, 81, 71 y 55 las causantes del cuadro patologico. Estos grmenes proceden casi siempre del exterior a travs de alguna solucin de continuidad, pueden tambin proceder de focos internos: nariz, odos, despus de una rinitis, una otitis o bien del foco farngeo, como es el caso del estreptococo causante de las erisipelas de repeticin. El estado nutricional e inmunitario influyen en la intensidad del cuadro patolgico.
DIAGNSTICO
En general es clnico aunque puede comprobarse la etiologa mediante un estudio bacteriolgico con su correspondiente antibiograma, pero ello no es indispensable en la prctica.
PRONSTICO
Son procesos benignos, aunque el S. de Ritter puede requerir hospitalizacin por la afeccin al estado general o la complicacin de glomerulonefritis. Las lesiones de imptigo tienden tendencia a extenderse y las de foliculitis y furunculosis a persistir y recidivar.
TRATAMIENTO
Medidas generales. El aseo con agua y jabn es indispensable y en muchos basta para curacin. Deben mejorarse las condiciones generales y nutricionales del paciente o intentar corregir las deficiencias inmunolgicas de base: diabetes, uso de medicamentos inmunosupresores. No se requiere ninguna alimentacin especial restrictiva. El tratamiento comprende medidas generales y locales y Tratamiento tpico. Es conveniente el uso de medicamentos antispticos en forma de tratamiento soluciones o pomadas. El sulfato de cobre al 1 por 1000 o el permanganato de potasio al 1 por sistmico con 10 000 son muy tiles. Debe recordarse la absoluta necesidad de desprender gentilmente las agentes costras melicricas del imptigo sin lo cual no hay curacin y eso se hace con las mimas antiinfecciosos. soluciones antispticas. Localmente no deben usarse antibiticos por su poder sensibilizante y Habitualmente, preferimos el uso del vioformo al 3%, del cido fusdico, la rifocina y el mupirocina, muy su combinacin efectivos, pero ms caros. debe individualizarse En las infecciones de anexos es mejor el uso de de soluciones antispticas como el alcohol yodado al 1% la yodopolivinil prirrolidina o el perxido de benzoilo al 5% que es bactericida. para cada paciente. Tratamiento sistmico. En el imptigo vulgar casi nunca se necesita, excepto en casos muy extensos; en cambio, s es necesario en el imptigo ampolloso y en el S. de Ritter. El antibitico de eleccin es la dicloxacilina o en su defecto la amoxicilina con cido clavulnico. Tambin son tiles la eritromicina y las tetraciclinas, y las quinolonas. En las infecciones de anexos es til tambin el uso de sulfametoxazol-trimetoprim por tiempo prolongado dadas las frecuentes recidivas de estos procesos. En la erisipela y en el ectima es indispensable el uso de antibiticos sistmicos del tipo de la penicilina. Para la linfaestasis verrugosa slo hay mejora con el reposo y el vendaje compresivo, en algunos casos la ciruga.
Infecciones primarias de la piel Sal A: Lecciones de Dermatologa. 13 ed. 1993

Enfermedad Germen Topografa Lesiones elementales Capas de la piel afectadas
IMPETIGO
S. aureus Estreptococo
Periorificial (Primitivo) Ubicuo (Secundario)
Eritema Ampollas Pstulas Costras melicricas Erosiones
Epidermis Subcrnea
Imptigo ampolloso
S. Aureus II Fagos 80,71,55
Localizado Generalizado (Ritter)
Eritema Ampollas Costras melicricas
Epidermis Subcrnea
FOLICULITIS
S. aureus
Zonas pilosas
Pstulas Costras melicricas
Folculo piloso en su trayecto dermoepidrmico
FURUNCULOSIS
S. aureus
Zonas hmedas y calientes
Pstulas Abscesos
Folculo piloso zona perifolicular
HIDROSADENITIS
S. aureus
Axilas, perin; nalgas
Abscesos
Glndulas sudoriparas apocrinas y regin anexa y dermis
ERISIPELA
Estreptococo
Cara, piernas
Eritema, edema, ampollas
Epidermis y dermis
ECTIMA
Estreptococo
Piernas
Eritema, Ulceracin
Dermis o hipodermis
Virosis
Las virosis que afectan a la piel son producidas por varios de estos microorganismos, las enfermedades
exantemticas son viremias, que se manifiestan secundariamente en la piel, por lo que nos ocuparemos de las las lesiones que se manifiestan inicialmente en ella. Estas virosis son las producidas por: q Herpes virus (herpes simple I y II y varicela - zoster) q Pox virus (molusco contagioso).
q
Papovavirus (verrugas y condilomas acuminados).
HERPES SIMPLE Y ZOSTER

Las lesiones producidas por herpes simple tipo I, afectan, principalmente, mucosas y piel de cara, tronco y extremidades superiores; la primoinfeccin se lleva a cabo en los primeros aos de vida, puede ser en los dedos (panadizo herptico) o en la mucosa oral, con un cuadro agudo severo, caracterizado por edema y eritema de encias, dolor intenso y formacin de vesculas, acompaado de adenomegalias. Los cuadros son repetitivos, ya que el virus queda alojado en algn ganglio de los nervios craneales o de las races dorsales raqudeas y la topografa donde se va a presentar es el sitio ms cercano a ese ganglio; se necesita que exista una situacin en la cual se encuentre alterado el equilibrio inmunolgico del individuo, como sucede concomitantemente a cuadros febriles de origen diverso, exposicin prolongada al sol, ingesta de medicamentos inmunosupresores o alguna otra enfermedad debilitante. Por ello la frecuencia de aparicin de las lesiones va a depender del paciente y las condiciones que las propician, por lo que sern subintrantes, mensuales o una o dos veces por ao. El cuadro clnico es muy caracterstico: eritema, edema y vesculas trasparentes agrupadas, en una rea de 2 3 cms, que al romperse y liberar su exudado da lugar a la formacin de costras serohemticas, acompaadas de sensacin de parestesia, dolor y ardor, dura de 3 a 5 das, es autolimitado y recidivante; puede dejar mancha residual. Los labios , en el borde bermelln, es la topografa ms frecuente, pero puede presentarse en cualquier sitio de la piel o mucosas. El tratamiento ideal es con aciclovir a dosis de 200 mg c/5hrs/ 5dias, en las primeras horas de evolucin; el tratamiento se prolonga o se repite, dependiendo de la frecuencia de la dermatosis. Tambien se puede usar como tratamiento sintomtico. fomentos secantes y crema antiviral. El eccema herptico o erupcin variceliforme de Kaposi, es la erupcin cutnea diseminada ocasionada por el herpes virus, se presenta en pacientes con dermatitis atpica o tratamiento inmunosupresor.
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La infeccin por herpes virus tipo II o genital (HS II), es considerada una enfermedad Las virosis afectan de transmisin sexual. directamente la En las mujeres el herpes simple genital se diagnostica como hallazgo a la exploracin piel o son ginecolgica, ya que puede pasar desapercibido. manifestaciones El HS II se presenta tambin como vesculas agrupadas, que se erosionan temprana y cutneas de fcilmente y slo en este momento se considera contagioso; el factor desencadenante viremias: herpes virus (herpes puede ser el trauma durante el coito. simple I y II y el Cuando la topografa es el pene, hay que hacer diagnstico diferencial con eritema varicela-zoster), pigmentado fijo (producido por medicamentos) o dermatitis de contacto. papovavirus (verrugas y En pacientes que padecen sindrome de inmunodeficiencia adquirida, la lesin se condilomas), por puede localizar en regin perianal, donde se ulcera facilmente y tiende a crecer y virus (molusco persistir. contagioso). Los El tratamiento es aciclovir en dosis iguales al herpes simple tipo I y en los pacientes cuadros clnicos tiene tales con SIDA se administran dosis mayores y por tiempo prolongado, constante o caractersticas indefinido. que orientan el La enfermedad producida por el virus varicela-zoster, se presenta como diagnstico y son primoinfeccin en nios con el cuadro caracterstico en cara, tronco y extremidades, identificables as como mucosas, constituido por ppulas, vesculas, pstulas y costras necrticas. Es tanto por la autolimitada y generalmente sin complicaciones, por lo que el tratamiento es exploracin sintomtico; excepto en jvenes, adultos o inmunocomprometidos, en donde se debe dermatologica administrar aciclovir. como la clnica general. En la fase virmica de la varicela los virus se diseminan en forma hematgena en la piel, difundiendose de manera centrpeta a lo largo de los nervios perifricos, hasta los ganglios de las races dorsales, en donde permance el virus en forma latente. Por lo que el herpes Zoster, es la segunda manifestacin de la enfermedad producida por este virus, se presenta en la piel a travs de una rama nerviosa, se afecta una o dos metmeras, con mayor frecuencia en cara, cuello, tronco ("cinturn de la reina") y extremidades, es clasicamente unilateral. Se acompaa de hipersensibilidad, hiperestesia y dolor intenso de la regin, que precede a las lesiones dermatolgicas hasta 4 das y puede confundirse con el dolor producido por infarto del miocardio, clico renal o vesicular; posteriormente aparece el eritema, las vesculas dispuestas en forma lineal y secundariamente las costras, estas lesiones pueden ser muy severas y ocasionar cicatrices. La enfermedad es autolimitada, dura de 2 a 4 semanas. Es importante el establecer el diagnstico para administrar el tratamiento dentro de los primeros 5 das de evolucin y evitar la neuralgia postherptica como secuela indeseable. El tratamiento es tambin a base de aciclovir a dosis de 400 mg. c/5 hrs. /7 das y corticoides sistmicos (como antiinflamatorios, para disminuir la neuritis), as como analgsicos potentes y en forma tpica polvos secantes. La neuralgia postherptica, desgraciadamente es muy frecuente, se presenta en personas de edad avanzada, es incapacitante, requiere tratamiento prolongado y la mayora de las veces no con el xito deseado.
MOLUSCO CONTAGIOSO.
Es una dermatosis frecuente, producida por un poxvirus (los tipos descritos son el I y II), afecta principalmente a nios, en cualquier topografa, pero predomina en extremidades. Est constituida por ppulas blanquecinas umbilicadas, de unos cuantos milmetros, que tienden a diseminarse rpidamente si el paciente las manipula y son asintomticas. El tratamiento se lleva a cabo con la extirpacin de la lesin por medio de una lanceta; si son numerosas, puede aplicarse cido retinoico una vez al da, como es de esperarse va a producir eccematizacin secundaria y las lesiones que persisten se extraen. Cuando se presenta en regin genital, por lo general en el adulto, se considera enfermedad por transmisin sexual. En los pacientes inmunodeprimidos, estas neoformaciones son de mayor tamao y pueden llegar a tener aspecto tumoral.
INFECCION POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO.

Estas virosis son muy frecuentes y ampliamente conocidas; la variedad en sus forma clnicas est dada por los diferentes virus de la misma familia (papova virus). Hasta la fecha se han descrito ms de setenta. Las VERRUGAS VULGARES, son producidas por el papova virus 2 y 4, se presenta principalmente en extremidades y morfologicamente estn constituidas por neoformaciones queratsicas, superficie rugosa, de color gris amarillento, de tamao variable de milmetros a centmetros, asintomaticas que crecen lentamente. Tienden a desaparecer espontneamente, despus de los dos aos de evolucin, cuando persisten y son mltiples, su tratamiento es difcil. LAS VERRUGAS PLANAS JUVENILES, son producidas por los virus 1 y 4, se localizan principalemente en cara y afecta a los adolescentes, (de ah su nombre), son pequeas y numerosas elevaciones de la piel, del color de la misma o ligeramente ms obscuras, bien delimitadas con superficie anfractuosa y asintomticas. Las VERRUGAS PLANTARES son producida por los virus 1 y 2. Se localizan en las plantas de los pies, como placas queratsicas, de color amarillento con hiperpigmentacin y no sobresalen a la superficie por la presin, asociada a la hiperhidrosis ocasionan mal olor, generalmente son dolorosas a la presin, que ocasiona la deambulacin. Los CONDILOMAS ACUMINADOS, son producidos por los virus 6 y 11. Se presentan en reas genitales o perianales, por transmisin sexual; son neoformaciones hmedas, vegetantes del color de la mucosa, de consistencia blanda, generalmente mal olientes. En el paciente inmunocompetente responden bien al tratamiento tpico con podofilina al 25% y 5 fluoracilo. Las lesiones en boca producidas por papova virus pueden ser nicas; se les llamada papilomas y son producidas por el virus 4.
La hiperplasia epitelial focal producida por el virus 13 y 32, es frecuente en nuestra poblacin, principalmente en nios y consiste en mltiples lesiones en la mucosa de la boca, que tienden a confluir y son asintomticas. El tratamiento es paliativo y tienden a desaparecer con los aos. La importancia de los papovavirus como virus oncognicos, se presenta en la Epidermodisplasia verruciforme (genodermatosis con alteracin en la inmunidad celular), que ante la presencia de los virus 3 y 11 se desarrollan carcinomas epidermoides. La papulosis bowenoide, que se presenta en genitales como placas y ppulas elevadas de color rojo oscuro, muestran en el estudio histopatolgico, clulas atpicas que semejan carcinoma de clulas escamosas in situ (enfermedad de Bowen), se asocia a los virus 16 y 18. Por pruebas epidemiolgicas e inmunolgicas, se ha establecido una relacin entre los condilomas y el cncer genital, en especial el cervical, donde en el 90% se ha encontrado virus DNA de papiloma humano tipo 16, 18 y 31 y se ha mencionado con menos frecuencia los tipos 35 y 39.
Qu puede ofrecerse al paciente con herpes?

Aciclovir reducir las molestias y acortar los ataques tanto en el herpes primario como en el recurrente; no es curativo puesto que el virus persiste en el ganglio nervioso. Durante la fase vesicular aguda, las compresas suaves y secantes darn alivio; el paciente recibir instrucciones para aplicarse fomentos con vinagre diluido. cuando se han formado costras y aparcen sequedad y fisuras dolorosas, la aplicacin de petrolato alivia. El paciente debe ser aconsejado para no utilizar los medicamentos populares o remedios recomendados para la sensibilidad y/o dolor locales porque se corre el riesgo de aadir dermatitis alrgica, adems de que todos son intiles.
Discromias
El color de nuestra piel es el resultado de la mezcla de varios factores: el principal es la cantidad y

distribucin de la melanina, pigmento oscuro que se forma en los melanocitos, clulas dendrticas colocadas entre las clulas basales de la epidermis. Se aade a este pigmento el factor vascular dado por la red capilar de las papilas drmicas y tambin influyen otros pigmentos extraos como los carotenos, la hemosiderina, los pigmentos biliares, etc., De esta manera se dan los diversos matices del color de la piel. El concepto de discromias sea la alteracin del color de la piel, podra tomarse en El trmino sentido estricto e incluir ah cualquier cambio de color: rojo, violceo, amarillo, pero discromia por costumbre se menciona dentro de este captulo slo las enfermedades de la piel encierra el caracterizadas por alteracin de la melanina. concepto de alteracin del Las discromias pueden clasificarse en localizadas, diseminadas o generalizadas y color de la piel tambin en melanosis o hipercromias si aumenta la melanina y en leucodermias en cualquier cuando hay hipocromia o acromia, aunque su clasificacin mas lgica sera sentido aunque atendiendo a sus factores etiopatognicos: discromias genticas, de causa qumica, se ha hecho fsica, traumtica, pero ignoramos en muchas ocasiones la etiologa de muchas de las costumbre discromias. aplicarlo en aquellas enfermedades DATOS EPIDEMIOLGICOS dermatolgicas en donde la Dentro de este captulo estn entidades muy frecuentes como el melasma y el vitaligo, alteracin reside enfermedades que se consideran entre las 10 dermatopatas mas frecuentes en la en la melanina. consulta general. Otras, como la pitiriasis alba, el eritema pigmentado fijo, las discromias por radiaciones ultravioleta e infrarrojas, son tambin motivo frecuente de consulta aunque son de poca trascendencia para la salud de la persona. Las discromias afectan por igual a hombres y a mujeres aunque el melasma por ejemplo es de claro predominio en el sexo femenino; se presentan en cualquier edad (algunas desde nacimiento), hay discromias congnitas y no tienen preferencia racial aunque es evidente que el color de la piel de la persona influye y as el vitiligo ser mas evidente en personas de piel oscura que en las de piel muy blanca. En el Cuadro 1 se considera la clasificacin general de las discromias. Slo nos ocuparemos aqu de las ms frecuentes: pitiriasis alba, melasma y vitiligo.
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PITIRIASIS ALBA.
Es la ms frecuente de las enfermedades hipocromiantes. Se conoce tambin como imptigo seco, dartre volante, son los clsicos y populares jiotes palabra indgena que significa algo limitado con cambios de color. Frecuentes en los nios con bajas condiciones de higiene, se presentan como manchas hipocrmicas cubiertas de fina escama, numerosas, mal limitadas, asintomticas y localizadas en la cara, a veces en extremidades superiores. En estos nios falta el jabn y sobra la tierra, el polvo y el sol. En su etiopatogenia se haba involucrado a la presencia de grmenes y de ah que se la llamara imptigo seco o abortivo; sin embargo, aun cuando s se han detectado grmenes en estas lesiones no se ha podido probar su ralacin de causa efecto. En algunos casos coinciden con manifestaciones de atopia, pero tampoco se pueden considerar un marcador seguro de esta afeccin. Pensamos que influyen factores ambientales como el sol y el polvo frente a un proceso de sensibilizacin a la flora normal de la piel. Lo que s es seguro es que nada tiene que ver con la parasitacin ni la anemia como muchas veces se cree. Su diagnstico es clnico y debe diferenciarse de la dermatitis solar hipocromiante que se presenta ms en mujeres adultas y en las caras externas de los brazos y tambin debe diferenciarse de la pitiriasis versicolor en su variedad hipocromiante; en este caso las lesiones estn en el tronco. Su tratamiento no es fcil. Uso de cremas con vioformo y cido saliclico al 3% aunadas al agua y el jabn y evitar el sol, puede auydar a la desaparicin de estas manchas cuya nica importancia es lo antiesttico de su aspecto.
MELASMA
El trmiino melasma quiere decir manchas oscuras y sustituye ventajosamente al conocido nombre de cloasma: verde, que se usaba anteriormente. Se trata de una melanosis facial de causa desconocida que afecta a la mujer en especial 9:1. Se le conoce popularmente como pao o mscara del embarazo cuando afecta a las embarazadas. Las lesiones son manchas hipercrmicas que van desde un caf muy oscuro (melasma epidrmica) a un tono mas plido, azuloso (melasma drmico). Estas manchas son en forma de velo o con fino moteado, de borde mal definido y superficie lisa. Aparece en las mejillas y dorso de la nariz (en mariposa), regiones maseterinas, mentn, labios, frente, pero no rebasan las lneas maxilares. Son de evolucin muy crnica y asintomticas, consultando los pacientes por su evidente aspecto antiesttico. Su etiopatogenia se desconoce aunque se sabe que influyen varios factores: el embarazo es uno de ellos y se presenta en un 75% de los embarazos, pero no en todos los embarazos de una misma mujer y suele desaparecer 3 meses despus del parto. Desde luego que intervienen los rayos ultravioletas dada su topografa, los cosmticos perfumados y seguramente algunas hormonas de tipo progestgeno ya que algunos anticonceptivos las producen. Debe existir seguramente alguna predisposocin a la hipercromias, pero s se ha comprobado que nada tiene que ver con hepatopata ni nefropatas como alguna vez se crey. Al desconocerse su etiopatogenia, el tratamiento es slo sintomtico: frenar la produccin de melanina por los melanocitos. Desde luego evitar las radiaciones ultravioleta, los cosmticos perfumados y los
anticonceptivos. Existen pocos recursos que induzcan la hipopigmentacin: la hidroquinona es uno de ellos, en cremas o soluciones al 2 o 4% pueden auydar a emparejar el color pero a largo plazo; el cido azelaico al 20% inhibe la formacin de la melanina tambin despues de varios meses de uso; los carotenos, sobre todo el beta caroteno tpico se est usando actualmente, pero sus efectos son ms bien antisolares. Debe tenerse mucha precaucin de nunca usar el ter monobenclico de la hidroquinona que antao se us y produca una despigmentacin en confeti (discromia en confeti de Latap). Los medicamentos antes sealados pueden causar dermatitis por contacto y en tal caso deben descontinuarse. Ya se han abandonado medicamentos como el fenol y el mercurio que si bien s despigmentan causan muchos efectos colaterales por su absorcin percutnea. Tambin se han usado el cido retinoico y los corticoesteroides tpicos con resultados inconstantes.
VITILIGO
Es una leucodermia adquirida, de causa desconocida que afecta un buen nmero de personas, hombres y mujeres de cualquier edad, aunque predomina en el adulto joven. Enfermedad slo cutnea, benigna, antiesttica que causa a veces serios problemas psicolgicos y de conducta en quien lo padece. La palabra deriva de vitilus= becerro, ocupa entre el 3o y 5o lugar de frecuencia entre las dermopatas. No tiene predominio racial aunque es ms evidente en las personas de piel oscura. El cuadro clnico es muy conspicuo y bien conocido, slo manchas acrmicas de todos tamaos y formas, aisladas y confluentes, bien limitadas, de superficie lisa, crnicas y asintomticas que pueden aparecer en toda la piel, predominan en prpados, nuca, tronco, regiones genitales, pero no hay ninguna area de la piel que puede librarse de ellas. Hay formas muy localizadas, la mayor parte son diseminadas y raras veces es generalizado. Las manchas son de evolucin impredescible, algunas se repigmentan espontaneamente y otras en cambio son persistentes y rebeldes a todo tratamiento. Existe una forma peculiar de vitiligo llamado perinvico, en estos casos alrededor de algunos nevos pigmentados, aparece un halo acrmico que va despigmentando lentamente al nevo. Este cuadro di origen a la teora inmunolgica. El pelo de la piel cabelluda, cejas y pestaas puede despigmentarse cuando salen las manchas en esos sitios.
Etiopatogenia
Se desconoce y se dicute. Qu es lo que pasa en realidad, porqu ciertas areas de la piel se despigmentan y no la piel vecina? En vitiligos recientes se observa que los melanocitos persisten en las manchas blancas pero no sintetizan melanina, pero en las manchas ms antiguas ya no hay melanocitos y hay aumento de las clulas de Langherhans, clulas inmunocompetentes. Se ha observado que en los folculos pilosos pueden quedar melanocitos activos y a ellos se atribuye la repigmentacin de algunas
manchas. Las teoras invocadas, pero no comprobadas en la etiologa del vitiligo son: La teora gentica. Se sabe que en los casos de itiligo hay antecedentes familiares hasta en un 40%. Se habla de una predisposicin transmitida en forma autosmica dominante. La teora microbacteriana y viral nunca se ha demostrado. La teora neuroendcrina: teniendo el mismo origen el melanocito y la clula nerviosa y la existencia probada en animales de una hormona hipofisiaria estimulante del melanocito, podra existir un neutransmisor que estimulara o frenara a los melanocitos de determinada rea, ello tampoco ha sido probado. La teora inmunolgica parte del conocimiento del nevo con halo que dara por cierta la formacin de anticuerpos antimelanocito. Esto es factible en vitiligos muy extensos, pera no en los localizados. La asociacin del vitiligo con enfermedades autoinmunes parecera confirmar esta teora. La teora psicosomtica tiene muchos adeptos, pero no explica todos los casos. La piel es un extenso rgano iniciador y receptor de estmulos, un gran espejo en el cual se reflejan muchas tendencias inconcientes y problemas psicosomticos. Se piensa que el vitiligo puede ser un equivalente cutneo de la angustia o sus consecuencias. Un hecho cierto es que la presencia de las manchas altera de manera importante el psiquismo y el bienestar del paciente. En resumen, parecera que el vitiligo es ms un sndrome que una enfermedad, causado por muchos factores sobre un terreno predispuesto.
Diagnstico
Es siempre clnico y debe diferenciarse de otras dermatosis acromiantes como el mal del pinto, la leucodermia por hidroquinona, el albanismo y el piebaldismo que son siempre genticos y las leucodermias poslesionales.
Pronstico
Es variable e impredecible. Hay manchas que sufren repigmentacin espontnea al lado de otras que no responden a ningn tratamiento.
Tratamiento
Son muchos los recursos empleados y ninguno efectivo del todo. Cuidados generales. Antes que nada la explicacin amplia al paciente sobre cul es su padecimiento y qu se puede esperar del tratamiento que se propone. No hay medidas restrictivas en cuanto a alimentacin, cuidadosa de la piel, etc. El paciente debe actuar lo ms natural posible.
Tratamiento tpico. Los psoralenos naturales o sintticos son los medicamentos ms efectivos en la actualidad. Los naturales como el aceite esencial de lima o bergamota, son los preferidos en lesiones limitadas y en nios, los sinteticos como el 8-metilpsoraleno son de uso delicado pues pueden causar graves quemaduras si se recomiendan seguidos de exposicin solar incontrolada. Deben usarse en varias y crecientes diluciones y la exposicin a la luz ultravioleta debe ser gradual buscando la tolerancia de la piel; de otro modo la quemadura es la regla y la mancha aumenta su tamao. El cido retinoico y los corticoesteroides han dado resultados muy inconsistentes y sobre todo stos ltimos, resultados slo transitorios. El uso de cremas cosmticas puede ser un alivio artificial al desagrado del paciente ante sus manchas. Tratamiento sistmico. Los propios psoralenos por su poder fotoirritante, pueden Los usarse por va oral en casos de vitiligos muy extensos tomando en cuenta que su medicamentos de accin no se limitar slo a la piel despigmentada sino que afectara tambin la piel mayor eficacia normal. Pueden causar fotosensibilizacin y cataratas. Los corticoesteroides si bien para el logran una pigmentacin en algunos meses, sta es transitoria y desaparece cuando se tratamiento de discontinan estos medicamentos que adems tienen muchos efectos indeseables. las discromias son, en la Se han usado los inmunomoduladores como el levamisol y el isoprinosine con actualidad, los resultados inconstantes. El uso de medicamentos inmunosupresores como la psolarenos ciclosporina no se justifica en una enfermedad benigna por sus graves efectos naturales o colaterales. sintticos como son el aceite de Se han intentado tatuajes y aplicacin de autoinjertos con algunos resultados. lima o La psicoterapia aun cuando sea superfcial es de gran ayuda; el apoyo que el paciente bergamota y el crea tener en el mdico es bsico en cualquier tratamiento de vitiligio. En ocasiones 8-metilpsolareno tambin sern de ayuda algunos ansiolticos cuando se piense que el paciente sufre de respectivamente. angustia y ansiedad por su enfermedad.
Psoriasis
La psoriasis es una enfermedad crnica de la piel caracterizada por placas

eritematoescamosas y que aunque puede afectar a cualquier sitio de la piel, ms frecuentemente lo hace con la piel cabelluda, codos, rodillas, regin lumbosacra y uas. Afecta a aproximadamente 0.05%-4.8% de la poblacin mundial. Es un padecimiento de origen multifactorial pero con una base gentica y una importante participacin inmunolgica. La psoriasis ocurre aproximadamente en 0.05% a 4.8% de la poblacin general, es multifactorial aunque con una FISIOPATOLOGA: base gentica y trastornos La alteracin principal y ms evidente en la psoriasis es la hiperproliferacin inmunolgicos y se celular epidrmica. En condiciones normales, las clulas del estrato basal de la manifiesta por epidermis se dividen por mitosis dando lugar a dos nuevas clulas, las cuales van placas madurando y ascendiendo a estratos superiores hasta llegar al estrato corneo en eritematoescamosas donde su queratinizacin se ha completado y, despus de aproximadamente 28 das muy a partir de su nacimiento en el estrato basal, mueren y se desprenden de la piel. La cartactersticas en piel psoritica se caracteriza porque este ciclo se completa en tan solo 4 das; as, su aspecto y los queratinocitos se van acumulando y la piel se va haciendo hiperplsica lo cual localizacin. clnicamente se manifiesta por placas gruesas y con abundante escama. Cual o Aunque tiene cierta cuales factores son los que inducen sta respuesta epidrmica es motivo de predileccin por la investigacin constante. Aunque existe una compleja interrelacin entre clulas piel cabelluda, los epidrmicas y drmicas con la liberacin de mltiples citocinas, neuropptidos y codos, las rodillas, otras sustancias que participan en el proceso de inflamacin, parece ser que la la cara anterior de clula mas importante y quiz el gatillo que active la hiperproliferacin de los las piernas, la queratinocitos sea el linfocito T. regin lumbosacra, las plantas y Algunos haplotipos del sistema principal de histocompatibilidad (HLA) han sido palmas y las uas, relacionados con la psoriasis, principalmente el HLA-Cw6. Recientemente se report el hallazgo de un gen de susceptibilidad para psoriasis familiar localizado puede afectar prcticamente en el extremo distal del brazo largo del cromosoma 17. Se han estudiado grupos grandes de gemelos en que por lo menos uno de ellos tiene psoriasis, encontrndose cualquier rea que en las parejas dizigotas la concordancia de la enfermedad es de 23% mientras cutnea. que en los monozigotos es del 70%; como la concordancia en monozigotos no es del 100% como sera esperado en una enfermedad de origen gentico, es evidente que existe una importante contribucin de factores ambientales. En el caso de la psoriasis en gotas se ha demostrado la importante participacin del Streptococcus pyogenes. Muchos otros enfermos expresan lo que se llama "fenomeno de Kebner" que consiste en que despus de un trauma a la piel (p.ej. un rasguo o una abrasin), desarrollan una placa de
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psoriasis sobre y con la morfologa del rea daada. Mltiples frmacos se han asociado a exacerbacin de la psoriasis; de ellos el ms relacionado es el litio, pero tambin los beta-bloqueadores, antipaldicos o la supresin corticosteroidea. El tabaquismo, alcoholismo y estrs tambin pudieran modificar la severidad de la enfermedad aunque sto no est totalmente demostrado.
CUADRO CLNICO: La psoriasis afecta a ambos sexos por igual. Aunque la incidencia de psoriasis es mas baja en menores de 40 aos, el riesgo de psoriasis artroptica y psoriasis en varios miembros de la familia es mayor en este grupo etario (psoriasis tipo I) comparado con quienes comienzan despus de los 40 aos. La lesin caracterstica de la psoriasis es la placa eritemato-escamosa. La escama es blanca y muy adherida a la placa; sangra si se le desprende la piel subyacente. En raras ocasiones es tan abundante que recuerda la apariencia de las ostras o de la corteza de los rboles (psoriasis ostrcea o rupicea, respectivamente). Dependiendo de la topografa algunas lesiones son ms bien eritematosas y sin escama (p.ej. en pliegues, cara y mucosas). Las placas pueden ser de diversos tamaos y formas pero, generalmente, permiten la fcil identificacin de la enfermedad. La mayora de los enfermos no refieren sntomas pero algunos presentan prurito en las lesiones. Aunque tiene predileccin por la piel cabelluda, codos, rodillas, cara anterior de piernas, regin lumbosacra, palmas, plantas y uas, puede afectar cualquier sitio de la piel. La participacin de mucosa oral o genital ocurren en aproximadamente 10% de los enfermos. En la boca, las lesiones suelen ser indistinguibles de la lengua geogrfica; en genitales los enfermos pueden presentar placas eritematoescamosas o manchas eritematosas sin escama e incluso exulceraciones. Un grupo de enfermos, generalmente adolescentes o adultos jvenes, comienza su enfermedad en forma aguda, con la aparicin brusca de mltiples lesiones pequeas (menos de 1 cm), diseminadas a toda la superficie corporal; a este cuadro se le llama psoriasis en gotas y con frecuencia se asocia a una infeccin estreptoccica reciente. Algunos enfermos presentan cuadros graves y muy sintomticos de psoriasis, con fiebre, severo ataque al estado general y frecuentemente artropata asociada. Uno de estos cuadros es la eritrodermia psorisica en que el 100% de la superficie corporal est afectada por lesiones que son mas eritematosas que escamosas. La otra forma grave es la psoriasis pustulosa en que adems de algunas placas de psoriasis o eritrodermia, los enfermos presentan lesiones pustulosas. Hasta el 15% de los enfermos se afectan una o mas articulaciones (psoriasis artroptica); las formas clnicas mas frecuentes son: oligoartritis asimtrica (70% de los casos), interfalngica distal, artritis mutilante, poliartritis simtrica y la forma espinal (axial). Habitualmente aparece una vez que el diagnstico de psoriasis est bien establecido aunque en ocasiones la artropata precede a la dermatosis. En general existe una correlacin entre la severidad de la psoriasis y el desarrollo de artritis psorisica. En el 97% de los casos el factor reumatoide es negativo. Las uas se afectan con frecuencia y las alteraciones ms frecuentes son la presencia de depresiones puntiformes de la lmina ungueal ("pitting"), onicolisis, hiperqueratosis subungueal, eritema del lecho ungueal o franca distrofia.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la psoriasis es El tratamiento de la psoriasis es un arte. Son pocos los padecimientos para los todo un arte y cuales se han descrito tantas opciones teraputicas como para la psoriasis; comprende tanto aunque por un lado sto permite individualizar cada tratamiento y existirn medicaciones siempre otros agentes que se puedan utilizar en caso de ineficacia o efectos tpicas como secundarios por determinado medicamento, por otro lado es indicativo de que no fototerapia, existe un agente o mtodo teraputico infalible o, por lo menos, til para la fotoquimioterapia mayora de los enfermos. y y sulfasalazina entre otros. Cuando los enfermos tienen slo unas cuantas lesiones (psoriasis leve) el tratamiento debe ser basado en agentes tpicos. Entre los agentes tpicos ms antiguos y eficaces se encuentra el alquitrn de hulla. Se recomiendan concentraciones del 3% al 5% en cold cream o en vaselina, aunque en sitios como palmas o plantas puede llegarse a usar alquitrn de hulla puro. Para la piel cabelluda existen en el comercio mltiples presentaciones en forma de shampoo. El alquitrn se aplica en todas las lesiones, de preferencia por la noche debido a su efecto fotosensibilizante; sin embargo, la utilizacin de alquitrn de hulla con la posterior exposicin a radiacin UVB es tambin una til modalidad de tratamiento (mtodo de Geckerman). Sus desventajas son cierta irritacin y el hecho de que mancha la piel (se puede desmanchar con aceite mineral) y la ropa del enfermo. La antralina es otro mtodo que ha demostrado su utilidad a lo largo de los aos. En nuestro Mxico existe en forma de ungento a concentraciones del 0.4% y 2%. Se puede emplear en dos formas: la primera es la modalidad de contacto corto en que el medicamento se aplica sobre las lesiones y despus de unos cuantos minutos se limpia con aceite. Debe comenzarse con la concentracin al 0.4% y en periodos no mayores de 15 minutos que se irn aumentando progresivamente (5 minutos por semana) si el enfermo no muestra datos irritativos severos; al llegar a los 30 minutos se cambia a la concentracin del 2% pero se regresa a slo 15 minutos de contacto y nuevamente se va prolongando la exposicin. Si el enfermo no muestra datos de irritacin o una vez que ha dejado de presentarlos, se puede cambiar a la siguiente modalidad teraputica que es de contacto prolongado en que el medicamento se deja toda la noche, nuevamente iniciando con la concentracin ms baja. A la combinacin de exposicin a UVB con aplicacin previa de antralina se le denomina mtodo de Ingram. Las desventajas de la antralina son las mismas que las del alquitrn de hulla pero sus efectos irritativos son mas acentuados y no es raro que los enfermos jams lleguen a aceptar el tratamiento. En los casos en que la escama es abundante, es muy til la aplicacin de cremas a base de cido saliclico al 5-10% en cold cream o vaselina. Su uso en nios con lesiones muy extensas lleva el riesgo de producir salicilismo. Los corticosteroides tpicos aunque tiles tienen la desventaja de que al suspenderlos inducen rebote de las lesiones; adems, la automedicacin y el abuso en su utilizacin por parte de los enfermos (dado que en Mxico no existe ningn control en la venta de medicamentos de este tipo) es origen de casos en que se les utiliza en forma crnica creando primero tolerancia y luego dependencia al medicamento siendo muy difcil suspenderlo. En general preferimos evitarlos en la psoriasis por existir otras alternativas ms seguras aunque reconocemos su eficacia.
El agregado ms reciente al arsenal de la teraputica tpica para la psoriasis es el calcipotriol. ste es un derivado de la vitamina D que inhibe la proliferacin y favorece la diferenciacin de los queratinocitos. Se aplica dos veces al da y produce irritacin leve (moderada en pliegues o cara). No deben usarse mas de 100gr por semana pues existe riesgo de producir hipercalcemia y calcinosis renal. En los casos de psoriasis leve y moderada, adems de utilizar los tratamientos tpicos antes mencionados, se utilizan las siguientes modalidades teraputicas. La fototerapia (empleando radiacin ultravioleta B) es til en casos de enfermos con lesiones superficiales y con placas delgadas. Las pieles morenas se broncean pronto hacindose resistentes al tratamiento, y en las lesiones gruesas o muy queratsicas, la radiacin UVB no penetra lo suficiente por lo que no se logra eliminar las placas por completo. La fotoquimioterapia (PUVA) consiste en la administracin de un psoraleno y la posterior exposicin a radiacin ultravioleta A. Es un rgimen muy til para casos moderados o severos pero requiere de la ingesta de un medicamento (el 8-metoxipsoraleno), aunque recientemente se ha propuesto su aplicacin tpica (balneo-PUVA, "paint"-PUVA, "soak"-PUVA, etc.). Los efectos secundarios del medicamento son frecuentes y consisten en nusea, vmito, mareo o cefalea. Adems siempre existe el riesgo de producir quemaduras por fototoxicidad. Los enfermos deben usar lentes especiales que filtren UVA y UVB al 100% desde el momento en que tomen el psoraleno y por el resto del da, sto por el riesgo de favorecer el desarrollo de catarata pues el psoraleno, adems de la piel, tambin se deposita en el cristalino. Se ha descrito un riesgo aumentado de cncer de piel en quienes se someten a fototerapia y, sobre todo, fotoquimioterapia; como los enfermos de psoriasis no requieren usar el tratamiento por tiempo indefinido es muy probable que su riesgo sea mnimo. La principal desventaja de el tratamiento con UVB o con PUVA es la poca accesibilidad al equipo emisor de las radiaciones ultravioleta; se ha intentado emplear el sol como emisor de radiacin UV y, aunque til, muy frecuentemente se trata al enfermo de menos (con falla teraputica) o de ms (producindole quemaduras). En los casos de enfermedad severa o en las formas especiales como la psoriasis eritrodrmica o pustulosa el tratamiento debe ser sistmico. Los corticosteroides sistmicos, aunque pueden hacer mejorar rpidamente la psoriasis, estn formalmente contraindicados pues, al suspenderlos, siempre ocasionan rebote de la enfermedad y para lograr retirarlos por completo suelen pasar muchos meses. El metotrexate es un frmaco til tanto para la enfermedad cutnea como para la articular. Se utiliza a dosis de 7.5 a 15 mg semanales. Puede producir inmunosupresin, pero su toxicidad mayor es a nivel heptico, lo que obliga a vigilancia estricta ante el riesgo eventual de cirrosis heptica; ste riesgo es dosis dependiente y se considera muy alto cuando la dosis acumulada es de 3 gr o mas. Se deben solicitar pruebas de funcin heptica y biometra hemtica basales y cada mes durante los primeros 3 meses; tambin se debe practicar biopsia de hgado al iniciar el tratamiento y cada vez que se acumule 1 gr. La ciclosporina se ha utilizado a dosis de 2.5 - 5 mg/kg/da. Es efectiva pero, cuando se suspende, la psoriasis regresa casi de inmediato a su estado original. Es nefrotxica por lo que el
funcionamiento renal se debe vigilar estrechamente por laboratorio. Su costo elevado la hace poco accesible para los enfermos. El etretinato o el acitretin son retinoides sintticos cuya utilidad mxima es en las formas eritrodrmica y pustulosa de la enfermedad. Se utilizan a dosis de 0.5 a 1 mg/kg/da. stos medicamentos son muy teratognicos por lo que su uso en mujeres debe hacerse con muchas precauciones: debern usar simultneamente un mtodo anticonceptivo hormonal y uno de barrera desde un mes antes y hasta por lo menos un ao despus de suspenderlo (con etretinato 5 aos) pues el medicamento se deposita en el tejido graso corporal y puede liberarse hasta muchos meses despus de suspendido. El medicamento no existe en el comercio de nuestro pas. Otros medicamentos que se han usado pero cuya eficacia no es tanta como la de los anteriores son la sulfasalazina, el cido 5-aminosaliclico y la hidroxiurea.
Cncer de la piel
Etrmino cncer de la piel agrupa varios tumores que tienen en comn un comportamiento biolgico
maligno pero que, individualmente, presentan diferencias en relacin con la capacidad de invasin, tendencia a la metstasis y mortalidad. Estas diferencias de malignidad constituyen una de las caractersticas ms importantes del cncer cutneo. Los tipos ms comunes del cncer de la piel son el carcinoma basocelular, el carcinoma epidermoide y el melanoma maligno, a los cuales nos vamos a referir en especial. Los adenocarcinomas de las glndulas sudorparas o sebceas son poco frecuentes, as como los linfomas y sarcomas originados en la piel, aun cuando en los ltimos aos la frecuencia del sarcoma de Kaposi ha aumentado, en relacin al incremento de los casos de SIDA. Desde el punto de vista epidemiolgico, los carcinomas basocelular y epidermoide El carcinoma son las neoplasias malignas cutneas ms frecuentes, especialmente el primero de basocelular, el ellos. Los factores de riesgo son la raza blanca, con poca capacidad de bronceado y carcinoma exposicin solar exagerada, de tal manera que su incidencia ser mayor en zonas epidermoide y el cercanas al ecuador y en poblaciones de piel predominantemente blanca. Constituyen melanoma el cncer mas frecuente en los Estados Unidos, especialmente en los estados del sur, y maligno son los tambin en Australia. tipos de cncer de piel ms Debido a la simplicidad del tratamiento por medio de ciruga ambulatoria y a su buen frecuentes. pronstico, en la mayora de los casos, no siempre han sido includos en los registros de cncer. En los ltimos reportes del Registro Nacional del Cncer en Mxico aparecen ya como el segundo en frecuencia, despus del carcinoma cervico-uterino. Con los cambios ecolgicos que han provocado disminucin de la capa de ozono, la frcuencia de estos tumores ha venido en aumento. El carcinoma basocelular es el tipo ms comun de cncer cutneo y constituye alrededor del 70 a 80% de las lesiones; la frecuencia del melanoma maligno es menor del 10% de los casos; no obstante, el 75% de las muertes por cncer cutneo se deben a esta neoplasia.
CARCINOMA BASOCELULAR
El carcinoma basocelular, segn nuestra experiencia, constituye el 70% de los casos de cncer cutneo en nuestra poblacin. Por lo general, es un tumor de crecimiento lento y muy raras veces origina metstasis, la cual ha sido estimada con una frecuencia de 0.0028 a 0.1%. Sin embargo, algunas formas clnicas pueden ser muy infiltrantes, dando lugar a lesiones extensas de la cara y a una lenta, pero inexorable muerte, cuando son dejadas sin tratamiento o tratadas inadecuadamente.
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FRECUENCIA POR EDAD Y SEXO

Predomina en los grupos de mayor edad de la poblacin y su frecuencia aumenta a partir de la sexta dcada. En un grupo no seleccionado de pacientes en edad geritrica (mayores de 65 aos) observamos que el 13.9% de ellos presentaban carcinomas basocelulares. Sin embargo, en individuos de piel blanca que por su ocupacin o por sus aficiones se exponen en forma exagerada al sol, es posible el desarrollo de estos tumores en adultos jvenes y aun en nios, cuando presentan padecimientos genticos que los predisponen al desarrollo de cncer de la piel, como el xeroderma pigmentoso, el albinismo o el sndrome de carcinomas basocelulares nevoides. A diferencia de la mayora de los autores que han sealado predominancia en el sexo masculino, en nuestra poblacin hemos observado predominio en la mujer. En un grupo de estudio de pacientes con carcinoma basocelular observamos el 67% en el sexo femenino.
ASPECTOS CLNICOS
La mayora de los carcinomas basocelulares se localizan en la cara, especialmente en las regiones centrofaciales. En nuestros pacientes, ms del 90% de estos tumores se desarrollaron en la cara siendo las regiones ms afectadas la nariz, los prpados inferiores y las mejillas. El carcinoma basocelular puede manifestarse bajo diferentes aspectos clnicos: los tipos ms frecuentes son el nodular, el ulceroso, el escleroatrfico y el pigmentado, descritos a continuacin: Carcinoma basocelular nodular. Es la forma clnica ms comn. Son lesiones elevadas, de superficie lisa, brillante, eritematosa o telangiectsica. Inicialmente de 1 a 2 cm y de crecimiento lento, pueden ulcerarse en el centro (variedad nduloulcerosa) y dar lugar a lesiones destructivas extensas. Carcinoma basocelular ulceroso. Ya sea que se trate de lesiones ulceradas desde su inicio o de lesiones inicialmente nodulares, algunos de estos tumores pueden ser muy infiltrantes, invadir estructuras subyacentes, como cartlago y hueso y provocar gran destruccin de tejido. En su forma tpica las lceras estn limitadas por un borde elevado, brillante (borde perlado). Carcinoma basocelular escleroatrfico. Son placas de aspecto atrfico y cicatricial, bien limitadas y en ocasiones con el borde perlado caracterstico. Carcinoma basocelular pigmentado. En algunos carcinomas basocelulares puede producirse pigmento melnico. Cuando la pigmentacin es suficiente para constitur una caracterstica importante del tumor da lugar a un tipo clnico conocido como carcinoma basocelular pigmentado. En poblaciones de piel blanca este tipo es poco frecuente. En nuestra poblacin, por el contrario, esta variedad clnica constituye del 15 al 20% de los carcinomas basocelulares.
HISTOPATOLOGA
Las clulas que constituyen el tumor se caracterizan por un ncleo grande de forma oval y escaso citoplasma; su aspecto es semajante al de las clulas de la capa basal y de ah deriva el trmino de basocelular. Se agrupan en masas de diferente tamao, limitadas por una hilera de clulas en empalizada
y rodeadas por tejido conjuntivo. Las formas infiltrantes muestran cordones delgados de clulas neoplsicas que infiltran la dermis profunda.
DIAGNSTICO
Aunque la morfologa No obstante la gran variedad de aspectos morfolgicos, el diagnstico clnico del reviste aspectos carcinoma basocelular es posible en la mayora de los casos, especialmente en los que muy variables, el presentan el tpico borde brillante caracterstico de este tumor. El diagnstico clnico diagnstico siempre debe de ser confirmado por el estudio histolgico. clnico del carcinoma basocelular es posible en la CARCINOMA EPIDERMOIDE mayora de los casos, en El carcinoma epidermoide es una neoplasia maligna de los queratinocitos particular en epidrmicos. Es el segundo en frecuencia de las variedades del cncer cutneo. A aquellos que diferencia del carcinoma basocelular, el carcinoma epidermoide presenta riesgo de presentan el metstasis, generalmente a los ganglios regionales. borde brillante tan caracterstico de FRECUENCIA POR EDAD Y SEXO. esta neoplasia. Predomina en individuos mayores de 60 aos. En un grupo de 385 pacientes con carcinoma epidermoide de nuestra consulta hospitalaria, el promedio de edad fue de 68 aos. La aparicin en nios o jvenes, generalmente est ligada a padecimientos genticos predisponentes o cicatrices, especialmente de quemaduras. En la mayora de las estadsticas en poblaciones de raza blanca se seala mayor predominancia en el sexo masculino, en proporcin de 2:1. En nuestra poblacin la frecuencia por sexo no muestra diferencia significativa.
ASPECTOS CLNICOS.
El tumor predomina en las reas expuestas de la cara y las extremidades. En nuestra experiencia, el 60 a 70% de los pacientes presentan la lesin en la cara, especialmente en la nariz, las mejillas y el labio inferior. Alrededor del 20% presentan el tumor en las reas distales de las extremidades, especialmente en el dorso de las manos y las piernas. La mayora de las lesiones se van a manifestar clnicamente, como tumores de aspecto nodular, ulceroso o vegetante. Carcinoma epidermoide ulceroso. Es la variedad ms comn. En su forma tpica se observa una lcera de superficie irregular que asienta sobre una base saliente, indurada, que infiltra la piel en mayor o menor grado. Carcinoma epidermoide nodular. En algunos casos el tumor se manifiesta como una lesin nodular o
una placa saliente, de superficie lisa o escamosa. Nodular queratsico. En su inicio semeja una verruga vulgar; cuando estn bien desarrollados presentan una base nodular y una superfiie queratsica que en ocasiones es exuberante y semeja un cuerno cutneo. Carcinoma epidermoide vegetante. Es un tipo clnico tambin frecuente, caracterizado por un tumor exoftico de superficie irregular, hmeda y costrosa. Es mas comn en las extremidades. Caractersticas de los epidermoides. En alrededor del 20% de nuestros pacientes la El carcinoma lesin se desarroll en dermatosis previas, como queratosis, lceras crnicas o epidermoide cicatrices. El precursor mas frecuente del carcinoma epidermoide es la queratosis crece con mayor actnica. rapidez y es ms invasivo que el El carcinoma epidermoide crece ms rpidamente y es ms invasor que el carcinoma basocelular. basocelular; puede originar metstasis, generalmente a los ganglios regionales. El Adems, produce riesgo de metstasis est relacionado con una serie de factores: tamao mayor de 2 metstasis cm, invasin en profundidad, localizacin en reas mucosas como el labio y los ganglionares. genitales externos, inmunosupresin.
HISTOPATOLOGA
Las clulas que constituyen el tumor muestran cierto grado de maduracin hacia la queratinizacin y se asemejan a los queratinocitos epidrmicos. Las masas neoplsicas que invaden la dermis estn compuestas de clulas de aspecto epidermoide y de clulas atpicas pleomrficas en proporcin variable, pudiendo clasificarse los tumores como bien diferenciados, moderadamente diferenciados o indiferenciados siendo estos ltimos los de mayor riesgo.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico, para el especialista, es posible en la mayora de los casos. En alrededor del 80% de nuestros pacientes hospitalarios hubo correlacin entre el diagnstico clnico y el histolgico. El mdico no especialista debe de sospechar la posibilidad de una carcinoma epidermoide en pacientes de edad con lesiones ulcerosas, nodulares o vegetantes persistentes, en especial en reas de exposicin solar crnica. En todos los casos, el diagnstico clnico debe ser confirmado o descartado por medio del estudio histopatolgico.
MELANOMA MALIGNO
El melanoma maligno es una neoplasia originada en las clulas productoras del pigmento cutneo: los melanocitos, con una gran capacidad de diseminacin metastsica.
EPIDEMIOLOGA
El melanoma maligno es un tumor predominantemente del adulto entre la quinta y sptima dcadas. Los casos en nios son raros y generalmente se desarrollan en nevos congnitos grandes. Afecta por igual hombres y mujeres. Esta neoplasia predomina en individuos de raza blanca. En las ltimas dcadas ha aumentado en forma considerable la frecuencia de este tumor constituyendo actualmente el 3% del cncer en la poblacin norteamericana. Sin embargo, el mejor conocimiento clnico de la lesin y, por consiguiente, un diagnstico ms oportuno, ha permitido identificar un mayor nmero de melanomas curables y esto se ha reflejado en los porcentajes de supervivencia a cinco aos que en la dcada de los aos treinta era alrededor del 40% y actualmente es mayor del 80%.
TOPOGRAFA DE LAS LESIONES

El tumor puede desarrolarse en cualquier rea de la piel, pero las estadsticas en poblaciones de raza blanca muestran una mayor frecuencia de localizacin en la espalda, para el sexo masculino y en la pierna, para la mujer. Los casos de melanoma en nuestra poblacin no muestran la misma distribucin anatmica que en caucacico. En un estudio de 214 melanomas de nuestra consulta del Hospital General de Mxico, las lesiones de la espalda no fueron muy frecuentes y alrededor de la tercera parte de los melanomas en la poblacin mexicana se localizaron en las plantas de los pies, constituyendo la localizacin plantar el 38% de los melanomas en el hombre y el 31% en la mujer.
ASPECTOS CLNICOS
El melanoma es un tumor generalmente pigmentado con diversos aspectos morfolgicos que dan lugar a 4 tipos clnicopatolgicos: melanoma lntigo maligno, melanoma de extensin superficial, melanoma acral lentiginoso y melanoma nodular. Melanoma lntigo maligno. El lntigo maligno tambin denominado peca melantica es una forma de inicio poco comn del melanoma. Se observa en la cara de personas de edad en forma de una mancha pigmentada con diferentes tonalidades de caf o negro y crecimiento lento. Despus de varios aos, se puede desarrollar una placa indurada, una lcera o un tumor en la mancha, que nos indica la progresin hacia un melanoma invasor. En la primera etapa que puede durar 5, 10 o ms aos, las alteraciones celulares neoplsicas estn confinados a la epidermis y no existe peligro de diseminacin. Melanoma de extension superficial. Se inicia con una lesin plana en la cual se En la poblacin observan diferentes tonos de pigmentacin caf o negro; otra de sus caractersticas es mexicana se la alteracin de la superficie que borra las lneas normales de la piel. Despus de observa que algo meses a 2 o 3 aos se desarrollan en la mancha reas infiltradas, nodulares o ulceradas as como una que nos indican el crecimiento vertical del tumor. Este tipo de melanoma es el ms tercera parte de frecuente en poblaciones de raza blanca. Predomina en el tronco y en las reas los casos de proximales de las extremidades. melanoma se localizan en la Melanoma acral lentiginoso. Tambin se inicia como una mancha irregular con planta de los diferentes tonalidades, generalmente localizada en regiones palmares, plantares o pies. lechos subungueales. Despus de meses o 1 a 2 aos, la etapa de invasin se
manifiesta clnicamente por reas de infiltracin o ulceracin o por el desarrollo de tumores nodulares o vegetantes. Este tipo de melanoma es uno de los ms frecuentes en nuestra poblacin. Melanoma nodular. Es un tumor saliente con supeficie lisa o vegetante con color negro o azuloso que carece de la pigmentacin macular que rodea las lesiones anteriormente descritas. En este tipo de menalomas la etapa de crecimieto horizontal es muy corta y es invasor desde su inicio y con mayor tendencia a la metstasis temprana.
HISTOPATOLOGA
Los hallazgos histolgicos que permiten el diagnstico consistente en una proliferacin de melanocitos atpicos que, por lo general, se inicia en la capa basal de la epidermis e invade progresivamente la epidermis y la dermis. El grado de pleomorfismo y la actividad mittica es variable, pero el dato ms importante para el pronstico es el nivel de invasin (Clark) y el espesor de la lesin (Breslow).
METASTSIS
El melanoma maligno es el tumor con mayor tendencia a la diseminacin metastsica. Esta puede ser regional, por va linftica, a la piel, el tejido celular subcutneo o los ganglios; o distante, por va sangunea a cualquier rgano, incluyendo la piel.
DIAGNSTICO
El diagnstico del melanoma es uno de los problemas de mayor responsabilidad en la prctica clnica. En el caso del melanoma avanzado suele ser relativamente fcil, pero los resultados del tratamiento son desalentadores. Por el contrario, el reconocimiento temprano del tumor ha mejorado en forma importante los porcentajes de supervivencia a 5 y 10 aos. El diagnstico del melanoma curable es difcil porque la lesin puede simular una gran variedad de lesiones pigmentadas benignas, y debe ser realizado por el especialista con experiencia en este campo. Se han sealado como gua de este diagnostico las siguientes caractersticas: Asimetra de la lesin. Borde irregular Color irregular Dimetro mayor de 6 mm
TRATAMIENTO DEL CNCER DE LA PIEL

Tomando en cuenta la distinta agresividad de los diferentes tipos de cncer cutneo, las modalidades del tratmiento y la extensin del mismo variarn en relacin con el tipo de tumor, su localizacin, extensin, edad del paciente y estado clnico general.
TRATAMIENTO DEL MELANOMA

El tratamiento del melanoma maligno es la excisin quirrgica amplia. La amplitud de la extirpacin depender del nivel de Clark y el espesor de la lesin. La radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia en forma aislada no son mtodos curativos; son coadyuvantes de la ciruga o procedimientos paliativos en melanomas diseminados.
TRATAMIENTOS DE LOS CARCINOMAS

En lo que se refiere al tratamiento de las formas ms frecuentes del cncer cutneo, los carcinomas basocelulares y epidermoide, existen varios mtodos eficaces en tumores diagnosticados oportunamente. Las tcnicas empleadas son: la ciruga, la criociruga, el curetaje conelectrodesecacin, la radio terapia, los rayos lcer y una tcnica bajo control histolgico, denominada ciruga de Mohs. Cada uno de estos mtodos es efectivo para el tratamiento de carcinomas cutneos, pero ninguno de ellos es invariablemente el mejor en todo tipo de lesiones, por lo que es importante la seleccin de la tcnica mas adecuada para cada paciente.
AUTOEVALUACIN POSTERIOR
Autoevalese en los conocimientos adquiridos Respuestas 1. Son medicamentos tiles en el manejo sistmico de la psoriasis severa los siguientes EXCEPTO: a. Metotrexate b. Etretinato c. Ciclosporina d. Acitretin 2. Las Diversas Formas clnicas de las infecciones producidas por virus del papiloma humano se deben a: a. La Inmuidad del husped b. Los diferentes tipos de virus c. La edad y sexo del husped d. La situacin geogrfica e. El tratamiento previo 3. El herpes zoster: a. Es una forma de primoinfeccin del herpes simple b. Es producido por papovavirus c. Es la segunda manifestacin clnica del virus varicela zoster d. Es maifestacin de un virus oncognico e. Es producido por un poxvirus 4. La dermatitis por contacto a irritantes: a. Es una reaccin inmunolgica b. Se presenta por accin directa de la substancia c. Se trata con antibiticos d. Se produce por la ingesta de algunos alimentos e. Ninguna de las anteriores 5. La dermatitis por contacto lrgica requiere de: a. Contacto previo con el alergeno causante b. Presentar mal estado general c. Alteraciones hepticas d. Pruebas de parche negativas e. Todas las anteriores 6. El primer factor en la etiopatogenia del acn vulgar es: a. Inflamatorio (por liberacion de cidos grasos libres) b. Mecnico (por obstruccin del poro folicular)
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c. Hormonal (predominio de andrgenos) d. Bacteriano (P. acnes y otros micrococos) e. Psicolgico 7. La variedad clnica de acn vulgar ms severa es: a. Acn comednico b. Cicatricial c. Papulopustuloso d. Conglobata e. Excoriado 8. La dermatitis por contacto alrgica: a. Es ocasionada por cidos o lcalis en altas concentraciones b. La puede presentar la totalidad de la poblacin mundial c. Se presenta de inmediato d. Requiere de un tiempo de incubacin e. Es ms frecuente en las mujeres 9. El gremio de trabajadores que con ms frecuencia presenta dermatitis por contacto ocupacional, debido al alto contenido de cromo de los materiales que manejan es: a. Zapateros b. Carniceros c. Albailes d. Talabarteros e. Trabajadores de la industria textil 10. La llamada dermatitis de Berlocq se observa como respuesta al estmulo fotosenibilizante del sol en una piel que ha estado en contacto con ctricos por su alto contenido en: a. Escencia de licopodio b. Amaranto c. Podofilina d. Psoralenos e. Hidroxiprolina 11. El contacto prolongado con el hule (sandalias, guantes, etc) da como consecuencia a travs del tiempo la aparicin de lesiones vitiligoides por semejar en todo a sta dermatosis; la sustancia responsable de esta depigmentacin es: a. Hidroquinona b. Licopodio c. Podofilina d. Hidroxiprolina e. Compuestos bencnicos 12. El primer paso en el tratamiento de las dermatitis por contacto debe ser: a. Uso inmediato de corticoides de potencia baja b. Uso inmediato de corticoides de potencia alta
c. Antihistamnicos por va oral para prevenir problemas de mayores consecuencias d. Antihistamnicos tpicos y esteroides tpicos y sistmicos e. Interrupcin del contactante responsable 13. Los tipos ms comunes de cncer de la piel son: a. El carcinoma basocelular b. El carcinoma epidermoide c. El melanoma maligno d. Slo a y b e. Los citados en a, b y c 14. La conducta teraputica acertada en los carcinomas de la piel es: a. Ciruga y criociruga b. Curetaje con electrodesecacin c. Radioterapia d. Rayos lser e. Seleccin de la tcnica ms adecuada para cada paciente 15. La dermatitis atpica: a. Afecta hasta el 2% de la poblacin general b. En los nios ocurre en el 14% c. Se inicia antes del primer ao de vida en la mayora de los casos d. Estn proscritos los corticosteroides tpicos e. Son ciertas las 4 afirmaciones anteriores 16. Las piodermias ofrecen las siguientes formas clnicas: a. Imptigo b. Foliculitis, furuncolosis e hidrosadenitis c. Erisipela d. Ectima e. Todas las anteriores 17. Las siguientes afirmaciones son vlidas a propsito del tratamiento de las piodermias, excepto: a. Siempre es recomendable utilizar medidas diversas y no slo el tratamiento tpico b. El tratamiento tpico ideal incluye el uso de antibiticos c. No en todos los casos se requiere el uso de antibiticos d. La penicilina es de gran utilidaden en la erisipela y la ectima e. Cuando estn afectados los anexos de la piel, requieren atencin adiconal tpica y sistmica 18. Dentro del trmino discromias se incluyen: a. Cualquier cambio de color en la piel, aunque por costumbre se habla de discroma en aquellas enfermedades en las que est alterada la melanina b. La pitiriasis alba c. El melasma, conocido anteriormente como cloasma d. El vitiligo e. Todas las anteriores
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RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIN
PREVIA 1. F 2. V 3. F 4. F 5. F 6. F 7. F 8. F 9. V 10. F 11. V 12. F 13. V 14. F 15. V 16. V 17. V 18. V 19. V 20. V 21. F 22. V 23. V 24. F 25. V 26. V 27. V POSTERIOR 1. c 2. b 3. c 4. b 5. a 6. c 7. d 8. d 9. c 10. d 11. a 12. e 13. e 14. e 15. e 16. e 17. b 18. e
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Lecturas recomendadas 1. Arenas R. Micologa Mdica Ilustrada. Interamericana/ Mc Graw-Hill Mxico 1993. 2. Arenas R. Micosis Superficiales. En: Uribe M,/Tratado de Medicina Interna. Segunda Edicin. Edit. Panamericana 1995. Pginas 387-8. 3. Arenas R. Dermatologa. Atlas, diagnstico y tratamiento. McGraw Hill, Mxico 1996. 4. Del Ojo-Cordero D y col. SIDA y piel. Editorial Doyma. Barcelona 1989. 5. Fitzpatrick TB et al. Dermatology in General Medicina. 4th. Edition. McGraw Hill. New York 1994. 6. Lebwohl M, Zanolli M. Psoriasis. Dermatol Clin 1995;13(4):717-924 7. Orkin M, Maibach H, Dahl M. Dermatologa. El Manual Moderno. Mxico 1994. 8. Sal A. Lecciones de Dermatologa. 13a. Edicin. Mndez- Cervantes, Edit. 1993.
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Atlas dermatolgico
Acn Vulgar y Juvenil
Dermatitis por contacto
Dermatitis atpica
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Micosis superficiales
Piodermias
Virosis
Discromias
Psoriasis
Cncer de piel
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PAC Dermatologa Parte C Libro 3

Parte C Libro 3 NDICE DERMATOLOGA

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PAC Parte C, Libro 3

Co-autores Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzlez", SSA

Hospital General de Mxico, SSA

Dr. Luciano Domnguez Soto

Dr. Amado Sal Cano

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PAC Parte C, Libro 3

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/dermatologia/Portac3.html (2 of 2) [23/12/2000 08:44:28 p.m.]

PAC Parte C Libro 3

Primera Edicin 1996

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/dermatologia/programac3.html (1 of 2) [23/12/2000 08:44:53 p.m.]

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/dermatologia/programac3.html (2 of 2) [23/12/2000 08:44:53 p.m.]

PAC Dermatologa Parte C Libro 3

Acn Vulgar o Juvenil

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/dermatologia/acne.html (1 of 5) [23/12/2000 08:45:08 p.m.]

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Manejo y tratamiento del acn vulgar. Sumario.

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Dermatitis por contacto

DERMATITIS POR CONTACTO A IRRITANTES

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Cuadro 2 Claves Diagnsticas

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PATOLOGIA DE LA DERMATITIS POR CONTACTO

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Cuadro 4 Substancias fototxicas ms frecuentes

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Dermatitis atpica. Conceptos errneos

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