DHF dengan TB Paru

LAPORAN KASUS

Status pasien
IDENTITAS Nama Umur NRM Alamat jakarta timur Tanggal Masuk

: An. M. H : 5 th 4 bln : 42.37.06 : Penggilingan, cakung : 16 April 2009

 ANAMNESIS - alloanamnesis dengan ibu pasien

Keluhan Utama

: Demam sejak 4 hari

SMRS Keluhan Tambahan : batuk (+), pilek (-), mual (+), muntah (-), pusing (+) , nafsu makan berkurang, nyeri menelan (-),badan pegalpegal dan lemas. sakit perut (-), BAB mencret 3x/hari, BAK normal.

Riwayat Penyakit sekarang

Demam sejak + 4 hari SMRS, demam terus menerus tidak tergantung oleh waktu (pagi, siang, malam). Demam turun sementara

dengan obat penurun panas. Os sudah berobat (namun lupa nama obatnya). Kejang (-), mimisan (-). Batuk (+), pilek (-). Mual (+), muntah (-). Nafsu makan menurun. BAB mencret 2 hari SMRS, dalam sehari bab 3x, cair, ampas -, darah -, lendir -. BAK normal.

 Riwayat Penyakit Dahulu : TB Paru (+) sedang dalam pengobatan. Riwayat Penyakit Keluarga : TB Paru (+),

riwayat asma (-), alergi makanan atau obat (). Riwayat Persalinan : Lahir Spontan ditolong bidan , Cukup bulan (38 minggu ) Lahir langsung menangis , BBL 3000 gram , PBL 51 cm Kesan : NCB SMK

Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan :

usia 4 bln 8 bln 1 thn Motorik kasar
Tengkurap,mengangkat kepala Duduk,merangkak Berdiri Naik turun tangga Meloncat Berlari2 Melompat

Motorik halus
Menaruh benda di mulut

Sosial
Mencari hilang benda

Bicara
yg Tertawa saat bercanda Kata mama,papa

Memegang benda dg ibu Bermain tepuk tangan jari &telunjuk Memasukan mulut Menunjuk hidungnya benda mata ke Berpartisipasi bermain & Bermain sebaya sekitar dg

dlm Menyatakan 2 kata teman Kalimat sederhana

2 thn
3 thn 4 thn 5 thn

Mencorat coret di buku Bermain ke tetangga Bicara dg baik gambar Menggambar benda2 Berhitung,bernyanyi Melakukan perintah2 Bicara dg baik sederhana Menirukan org dewasa aktivitas Bicara dg baik

Kesan : Tumbuh Kembang sesuai usia Riwayat Imunisasi : Saat Lahir : Hepatitis B 1 bulan : BCG , Scar + ( 2mm ) , Hepatitis B 2 bulan : DPT 1 dan Polio 1 ( Puskesmas ) 4 bulan : DPT 2 dan Polio 2 ( Puskesmas ) 6 bulan : DPT 3 dan Polio 3 ( Puskesmas ) , hepatitis B - 9 bulan : Campak Kesan : Lengkap , sesuai usia

 Riwayat Lingkungan & Sosial: Os tinggal di daerah padat penduduk, dan disekitarnya ada yang menderita DBD.

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital N = 132 x/ menit, teratur. RR = 32 x/ menit T = 39,2 C Status Gizi: BB = 18 kg TB = 102 cm Kesan status gizi baik

 Kepala Kulit Mata

: bentuk normocepal, rambut hitam & kuat : pteki (-), peradangan (-) : konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/- , pupil isokor, refleks pupil baik simetris, mata cekung -/Hidung :epistaksis -/-, hipertrofi konka -/Telinga : kanan: merah +, nyeri tekan +, sekret -/-, kiri: normal Mulut : mukosa bibir kering, coated tongue (+), faring hiperemis, tonsil T1 / T1 tidak hiperemis Leher : kelenjar tiroid tidak membesar, KGB teraba di leher kanan, mobile, berukuran 3x2x1 cm, kiri tidak ada pembesaran

Thoraks

Thoraks: Paru: Inspeksi : Simetris statis dan dinamis , bentuk normal Palpasi : Vokal fremitus normal Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler +/+ , rh -/- ,whz -/ Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba linea midclavicula ICS 5 Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis ICS 4 Batas jantung kiri linea midclavicula ICS 5 Auskultasi : SI SII murni ,reguler , gallop (- ) , murmur (-)

 Abdomen

I = distensi abdomen (-), asites (-) A = Bising usus (+) N P = Nyeri tekan epigastrium (-), Nyeri tekan ringan & dalam (-), Hepatomegali (-), splenomegali (-) P = tympani pada seluruh kuadran abdomen Genitalia : laki-laki Ekstremitas atas dan bawah : akral hangat, capilary refill (N), Refleks fisiologis : Patella +/+, Achilles +/+, Trisep +/+, bisep+/+ Refleks patologis : babinsky (-).

Pemeriksaan penunjang
Hb: 12,4 gr/dl
Ht: 36 % Trombosit: 168 ribu Leukosit: 3000 mm3

Resume
Anak usia 5 thn 4 bln dtg diantar orang tuanya dg keluhan

demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus, turun sementara dengan obat penurun panas, epistaksis -, mual +, muntah -. Os juga mengeluh nafsu makan menurun. BAB cair sejak 2 hari SMRS, BAK normal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nadi 132 x/menit, pernapasan 32 x/menit, teratur serta suhu 39,20C. OS tampak lemas, bibir OS terlihat kering ditemukan coated tongue, faring tidak hiperemis dengan tonsil T1/T1. di temukan pembesaran kelenjar getah bening kanan ,mobile dengan ukuran 3x2x1 cm, tidak nyeri tekan. Tidak ditemukan manifestasi perdarahan kulit. Jantung dan paru-paru dbN, tidak ditemukan nyeri tekan epigastrium dan BU terdengar normal. Pada ekstremitas, akral teraba hangat. Hasil lab menunjukkan Hb: 12,4 gr/dl, Ht: 36 %, Trombosit: 168 ribu, Leukosit: 3000 mm3

Analisa kasus
Daftar masalah
DHF TB Paru

DHF
Atas dasar:
Anamnesis: Demam sejak + 4 hari SMRS,

demam terus menerus tidak tergantung oleh waktu (pagi, siang, malam). Demam turun sementara dengan obat penurun panas. Mual (+), muntah (-). Nafsu makan menurun. BAB mencret 2 hari SMRS, dalam sehari bab 3x, cair, ampas -, darah -, lendir -.

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
Kesadaran Tanda Vital N = 132 x/ menit, teratur. RR = 32 x/ menit T = 39,2 C

: sakit sedang : Compos mentis

Pemeriksaan penunjang
Hb: 12,4 gr/dl
Ht: 36 % Trombosit: 168 ribu Leukosit: 3000 mm3

 Dipikirkan DHF Rencana terapi: - IVFD Asering 20 tpm - P. Bactrim 50 ml 2x1 - Trolit 2x1 - Comtusi syr 3x1 cth - Sanmol 3x1 - Nifural syr 3x1 cth - Soclaf 4x400 - Imbost force 2x1

TB Paru
Atas dasar:
Anamnesis: TB Paru (+) sedang dalam

pengobatan, di lingkungan rumah: TB Paru + Pemeriksaan fisik: KGB teraba di leher kanan, mobile, berukuran 3x2x1 cm, merah Rencana terapi: - Rifampisin 1x1 - INH 1x1

 Monitoring H2TL
Tgl/jam
16 april/06.00 17 april/06.00

Hb (gr/dl)
11,3 13,0

Ht (%)
34 39

Trombo (ribu)
160 100

Leuko (mm3)
3200 3300

Ket

Haemacel 20 tpm selangseling dengan RL

17 april/18.00 12,7

38

93

2400

18 april/12.00
18 april/18.00

12,5
12,5

38
38

49
47

3900
4400 Haemacel lanjut

 Monitoring H2TL
Tgl/jam
19 april/06.00 19 april/18.00 20 april/06.00 20 april/18.00 21 april/06.00 21 april/18.00 22 april/06.00

Hb (gr/dl)
12,6 12,9 12,3 11,9 11,0 10,9 11,5

Ht (%)
37 37 36 34 33 34 36

Trombo (ribu)
50 67 63 93 137 140 162

Leuko (mm3)
5700 3100 5700 7100 4700 7400 7400

Ket
Haemacel II

Haemacel lanjut Haemacel lanjut 1x lagi

Rencana pulang bsk

SOAP
TGL 16/4/09 SUBJECTIVE Demam +, mual +, nafsu makan menurun, BAB cair + OBJECTIVE T: 39,2, N: 120, RR: 25. tampak lemas, karal hangat ASSESMENT Febris ec DHF + TB paru sedang dalam pengobatan PLANNING Cek ulang H2TL/12 jam, IVFD asering 20 tpm, bactrim 2x1, nifural syr 3x1 cth, comtusi syr 3x1 cth, Th/ teruskan

17/4/09

Demam +, mual berkurang, BAB cair berkurang Demam menurun, mual -, BAB cair -

T: 37,5, N: 110, Febris ec DHF RR: 25 + TB paru dalam pengobatan T: 37, N: 110, RR: 25 Febris ec DHF + TB paru dalam pengobatan

18/4/09

Th/ teruskan

TGL 19/4/09

SUBJECTIVE Demam menurun, mual -, BAB cair Demam -, mual -, BAB cair -

OBJECTIVE T: 37, N: 110, RR: 25

ASSESMENT Febris ec DHF + TB paru dalam pengobatan Febris ec DHF + TB paru dalam pengobatan Febris ec DHF + TB paru dalam pengobatan Febris ec DHF + TB paru dalam pengobatan

PLANNING Th/ teruskan

20/4/09

T: 36, N: 100, RR: 20

Th/ teruskan

21/4/09

Keluhan -

T: 36, N: 100, RR: 20

Rencana pulang besok

22/4/09

Keluhan -

T: 36, N: 100, RR: 20

 Terima kasih