Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facial

Sub redacia: Alexandru Bucur

Coordonatori:

Carlos Navarro Vila John Lowry Julio Acero

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facial / Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero. Bucureti: Q. Med Publishing, 2009 2 voi. ISBN 978-973-88553-7-3 Voi. 1. - Bibliogr. - Index. - ISBN 978-973-88553-8-0 I. Bucur, Alexandru II. Navarro Vila, Carlos III. Lowry, John IV. Acero, Julio 616.28-089 616.31-089 616.51-089

2009 Q Med Publishing Q Med Publishing S.R.L., Bucureti Sector 1, os. Nordului, nr. 62, parter, ap. 0-1, 014104 tel: 021.232.26.28, email: sales@quintessence.ro Execuie grafic a ilustraiilor: Dan Cojocaru Graphic designer: Irina Caraivan Coperta: Irina Caraivan, Dan Cojocaru Toate drepturile aparin Q Med Publishing SRL. Aceast lucrare este protejat prin lege. Orice valorificare a acesteia fr acordul expres al editurii va fi pedepsit conform legii. Acest lucru este valabil n cazul multiplicrilor, traducerilor, ecranizrilor i a salvrii i prelucrrii n format electronic. Reproducerea integral sau parial a textului, tabelelor sau figurilor din aceast carte este posibil numai cu acordul prealabil al editurii. Drepturile de distribuie aparin n exclusivitate editurii. ISBN ISBN vol.1 978-973-88553-7-3 978-973-88553-8-0

Tiprit n Romnia - Tipografia Art Group

Publishing COD CNCSIS 304

Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facial

volumul I

Sub redacia: Alexandru Bucur

t

Coordonatori:

Carlos Navarro Vila John Lowry Julio Acero

Autori si coordonatori:
9

Prof. Dr. Alexandru Bucur

eful Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar Preedintele Societii Romne de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Examinator al Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial al UEMS Consilier pentru Romnia al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial

Prof. Dr. Carlos Navarro Vila

eful Clinicii de Chirurgie Maxilo-Facial, Spitalul Gregorio Maranon, Madrid Profesor Universitar (Full Profesor), Universitatea Complutense Madrid, Spania Preedintele Comisiei Naionale Spaniole de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Doctor Honoris Causa al al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti Profesor de Onoare al Universitilor din Napoli (Italia), Budapesta (Ungaria), La Plata (Argentina), Santiago (Chile), Havana (Cuba), Lima (Peru), La Paz (Bolivia), Santiago de Los Cabballeros (Republica Dominican). Preedintele Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial al UEMS

Prof. Dr. Julio Acero

Departamentul de Chirurgie Maxilo-Facial, Spitalul Gregorio Maranon, Madrid Profesor Asociat al Universitii Complutense Madrid, Spania Profesor Asociat de Onoare al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti Doctor Honoris Causa al Universitii Gr.T.Popa, lai Training and Education Officer al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial

Prof. Dr. John Lowry

ef Catedra Cercetare Interdisciplinar Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Regal Bolton, Marea Britanie Secretar general al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial Profesor Asociat de Onoare al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti Doctor Honoris Causa al Universitii Gr.T.Popa, lai Membru de Onoare al Asociaiei Americane de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial

Autori
Dr. Horaiu Bodnar
Medic primar chirurgie oro-maxilo-facial ef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-MaxiloFacial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Dr. Octavian Dinc

Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Dr. Mihai Bogdan Bucur

Medic specialist chirurgie dento-alveolar Asistent universitar, Catedra de Tehnologia Protezelor Dentare, Universitatea Titu Maiorescu Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Prof.Dr. Nicolae Gnu

Profesor Consultant, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar Membru al Academiei de tiine Medicale

Conf. Dr. Ion Canavea

Medic primar ATI ef Compartiment Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Bucureti

Dr. Victor Ghi

Medic primar chirurgie oro-maxilo-facial ef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-MaxiloFacial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Dr. Alberto Carreno

Profesor Onorific, Medic ortodont, Universitatea Autonom, Madrid eful colii Postuniversitare de Ortodonie i Tratament Ortognatic, Universitatea Alfonso X El Sabio Madrid, Spania

Dr. jose Luis Gil-Diez

Medic chirurg oro-maxilo-facial Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Universitar La Princesa, Madrid, Spania

Dr. Horia lonescu Dr. Lucian Toma Ciocan

Medic specialist chirurgie dento-alveolar Asistent universitar, Catedra de Tehnologia Protezelor si Materiale Dentare, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial Asistent universitar, Clinica de Chirurgie OroMaxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar Doctorand Clinica de Chirurgie Oro-MaxiloFacial, Universitatea Ruprecht Karl Heidelberg, Germania

Conf. Dr. Bogdan Dimitriu

ef Catedr Endodonie, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Prof. Dr. Rudiger Marmulla

Medic chirurg oro-maxilo-facial, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea Ruprecht Karl Heidelberg, Germania

Dr. Alina Nichifor

Medic primar ATI Compartimentul de Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Bucureti

Dr. Francisco Rodrguez-Campo

Medic chirurg oro-maxilo-facial Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Universitar La Princesa, Madrid, Spania

Prof. Dr. Drago Stanciu Dr. Tiberiu Ni

Medic primar chirurgie oro-maxilo-facial ef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-MaxiloFacial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar Profesor Universitar Catedra de Ortodonie i Ortopedie dento-facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar Decan Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti,

Dr. Cristina Pdurariu

Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Faculta tea de Medicin Dentar

Dr. Cosmin Totan

Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Dr. Manuela Popescu

Medic primar ortodonie i ortopedie dentofacial, Medic primar stomatologie general ef de lucrri, Catedra de Ortodonie i Ortope die dento-facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Dr. Roxana Ulici

Medic specialist ATI Compartimentul de Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Bucureti

Dr. Florin Popovici

Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Dr. Liviu Preda

Medic primar chirurgie oro-maxilo-facial Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu, Bucureti

Prefa
i

Chirurgia oro-maxilo-facial a nceput s se defineasc ca specialitate, de-a lungul timpului, odat cu progresele realizate de chirurgia general, avnd astzi un teritoriu bine delimitat, ce cu prinde n aria sa structuri anatomice complexe ale capului i gtului, fapt ce condiioneaz o patolo gie extrem de divers, cu impact funcional i estetic major. n Romnia, chirurgia oro-maxilo-facial s-a dezvoltat concomitent i n acelai curent de opi nie cu celelalte ri europene. n 1935 , Prof. Dr. Dan Theodorescu preia conducerea nvmntului stomatologic i nfiineaz, la Bucureti, prima Clinic de chirurgie oro-maxilo-facial, la Spitalul Colea, mutat ulterior la Spitalul Colentina. Din 1948 i pn n prezent, aceast specialitate i desfoar activitatea nentrerupt n Spita lul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Bucureti, care poart numele Profesorului Dr. Dan Theodo rescu, tradiia fiind dus mai departe i clinica fiind condus ulterior de nume de prestigiu n domeniu precum: Prof. Dr. Valerian Popescu - membru al Academiei Romne, Prof. Dr. Corneliu Burlibaa - mem bru al Academiei de tiine Medicale, Prof. Dr. Nicolae Gnu - membru al Academiei de tiine Medi cale, crora le pstrez un respect deosebit i le exprim toat gratitudinea pentru tot ce ne-au nvat. n lumea medical european, specialitii n chirurgia oro-maxilo-facial trebuie s posede dubl licen - medicin dentar i medicin general - tocmai pentru a putea aborda ntreaga pa tologie specific, tratamentul chirurgical urmrind s restabileasc funcionalitatea aparatului dentomaxilar i implicit estetica dento-facial. Aceast lucrare este rezultatul experienei de peste 50 de ani a colectivului Clinicii de Chirur gie Oro-Maxilo-Facial din Bucureti dar i a numeroaselor schimburi de experien pe plan naional i internaional din ultimii 15 ani, fapt ce ne-a permis o actualizare i o abordare n contextul concep telor moderne medico-chirurgicale. Urmrind aceast linie, unele capitole au necesitat o colaborare interdisciplinar fireasc cu ortodonia - Prof. D crora le mulumim pentru nelegere i profesionalism. Majoritatea autorilor romni reprezint un colectiv tnr, competent i de perspectiv, ce a reuit s mbine experiena acumulat n sala de operaie cu activitatea didactic, cazuistica prezentat fiind original i reprezentnd doar o secven din ceea ce realizm zi de zi n clinic. Coordonatorii acestei lucrri, Prof. Dr. Carlos Navarro Vila, Prof. Dr. john Lowry i Prof. Dr.Julio Acero sunt nume de prestigiu n chirurgia oro-maxilo-facial internaional i reprezint o garanie c prin participarea lor, coala de chirurgie oro-maxilo-facial din Bucureti se ridic la standardele noi lor cerine europene. Nu pot dect s le mulumesc pentru modul prietenesc i colegial n care au ajutat specialitatea noastr. Cartea se adreseaz nu numai studenilor Facultii de Medicin Dentar, medicilor spe cialiti/rezideni de chirurgie oro-maxilo-facial, chirurgie dento-alveolar, medicilor dentiti, dar i colegilor din specialitile conexe: ORL, Chirurgie plastic i reparatorie, Neurochirurgie, Dermatolo gie etc. Ea completeaz i reactualizeaz lucrarea aprut n 2008 n editura Academiei Romne, in titulat Chirurgie Oro-Maxilo-Facial", vol.lll, coordonator Alexandru Bucur n Tratat de Chirurgie", sub redacia Irinel Popescu. Alturi de colectivul de autori, am ncercat o abordare fireasc dar complex a ntregii patolo gii, astfel nct i specialitatea de chirurgie dento-alveolar (practicat numai n cabinetul stomato logic) i va regsi printre capitolele acestei cri, patologia comun, cred eu, arbitrar desprins din specialitatea de chirurgie oro-maxilo-facial. Doresc s mulumesc i pe aceast cale colegilor mei, n special Dr. Octavian Dinc i Dr. Horia lonescu pentru nelegere, rbdare, profesionalism i deosebitul efort depus n apariia crii. O cola borare de excepie i mulumiri pentru desenele realizate se cuvin cu prisosin Dlui. Dan Cojocaru, dar i tnrului nostru coleg Dr. Cristian Vldan pentru participarea la tehnoredactarea lucrrii. Sper i cred c specialitii n domeniu ne vor aduce bine meritatele critici, ce vor face viitoarea ediie s fie mult mai bun. Bucureti 27 ianuarie 2009 Prof.Dr. Alexandru Bucur

Cuvnt nainte
mi revine deosebita onoare de a scrie Cuvantul nainte al acestei deosebite lucrri, sub redacia Prof. Dr. Alexandru Bucur. Acest lucru se datoreaz i unei deosebite relaii dintre mine i domnia sa, pe lng argumentele de nalt clas tiinific i profesional. Domnul Prof. Dr. Alexandru Bucur i echipa redacional au avut ca obiectiv elaborarea unui mo dern Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, avnd un caracter comprehensiv, didactic i ex trem de bine ilustrat. Lucrarea n dou volume cuprinde optsprezece capitole de patologie, care acoper ntreaga sfera de activitate n domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale: chirurgia dento-alveolara, traumatologia facial, sfera oncologic oro-maxilo-facial, chirurgia reconstructiv, chirurgia ortognatic, cea a despicturilor labio-maxilo-palatine i cea a malformaiilor cranio-faciale, patologia glandelor salivare, a articulaiei temporo-mandibulare etc. Fiecare capitol este mprit n diferite subcapitole relevante, ceea ce permite o citire facil i o nelegere cat mai structurat a aspectelor descrise. Numeroasele cazuri clinice prezentate vin n completarea aspectelor terapeutice descrise. Lucrarea realizeaz o aducere la zi a aspectelor clinice i terapeutice, n concordan cu datele din literatura internaional actual, fapt pentru care o consider ca fiind un ghid practic extrem de util clinicianului i chirurgului de specialitate, avnd in vedere faptul c sunt stabilite clar liniile de conduit terapeutic pentru patologia specific. Totodat, sunt prezentate pe larg indicaiile, contraindicaiile, avantajele i dezavantajele diferitelor abordri terapeutice, ntr-o manier detaliat, pre cis i bine structurat. Aceast lucrare, care cuprinde o important colaborare internaional, este n primul rnd re zultatul experienei deosebite a Prof. Dr. Alexandru Bucur i a echipei sale, de-a lungul anilor, n Cli nica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" din Bucureti, de care sunt foarte legat i fa de care mi exprim nc odat gratitudinea pentru c mi-a acordat titlul de Doctor Honoris Causa. A dori n ncheiere s subliniez faptul c actualul Compendiu de Chirurgie Oro-MaxiloFacial reprezint rspunsul fa de necesitatea reactualizrii noiunilor scrise n ceea ce privete patologia complex a regiunii capului i gtului, att pentru Romnia, ct i pentru ntreaga Europ de Est. Lucrarea de fa reprezint esena unei abordri moderne n domeniu, util att pentru studenti, medicii rezideni, ct i pentru tinerii specialiti de chirurgie oro-maxilo-facial, dar totodat util i medicilor cu experien. mi face o deosebit plcere s v recomand aceast lucrare, care aduce la zi ultimele tendine n domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale, acestea fiind prezentate ntr-un mod abordabil i coerent. Doresc s l felicit pe Prof. Dr. Alexandru Bucur i pe toi colaboratorii si pentru realizarea acestui excelent Compendiu. Madrid 27 ianuarie 2009 Prof. Dr. Carlos Navarro Vila

Nota coordonatorului
Apariia Compendiului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial nu ar fi fost posibil fr profesiona lismul si entuziasmul Prof. Dr. Alexandru Bucur. Doresc i pe aceast cale s i mulumesc pentru modul n care a realizat aceast lucrare, oferind cititorului o viziune modern n chirurgia oro-maxilofacial. Este de apreciat n mod deosebit impactul unei colaborri internaionale i interdisciplinare n redactarea crii, si doresc de asemenea s adresez mulumiri echipei din Clinica de Chirurgie OroMaxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti, care a participat la realizarea acestei carti, fapt ce reflect experiena deosebit a autorilor n specialitatea noastr. Doresc s mi exprim gratitudinea si fa de autorii-coordonatori ai lucrrii: Prof. Dr. John Lowry i Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila. Regretatul Prof. Lowry a fost un dascl i un profesionist, care a reuit ntotdeauna s ne aduc ceva diferit n viaa profesional, promovnd cooperarea tiinific european. El este cel care m-a ncurajat i m-a sprijinit n realizarea programelor educaionale ale Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial (EACMFS) n estul Europei. Am fost mpreun implicai n aceste programe, care au avut un impact deosebit n Romnia (programul de la lai) - i de altfel am primit mpreun titlurile ce Profesori Asociai de Onoare ai Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti. Din pcate, Prof. Dr. John Lowry a plecat dintre noi cu puin timp nainte de apariia acestui compendiu. Sunt convins c ar fi fost mndru de rezultatul muncii sale, dar i al nostru n echip. Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila, este persoana de maxim importan n chirurgia oro-maxilofacial european, fiind de altfel si Doctor Honoris Causa al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti. De-a lungul ntregii sale activiti a creat o coal de tradiie, dar i numeroi specialiti n domeniu, astzi medici de renume pe plan internaional. Contribuia sa la acest Compendiu reprezint n mod evident o garanie de excelen i ca urmare a frecventelor schimburi de experien realizate ntre Madrid i Bucureti. A dori de asemenea s mulumesc tuturor autorilor capitolelor acestor lucrri: Dr. Horaiu Bodnar, Dr. Lucian Toma Ciocan, Conf. Dr. Bogdan Dimitriu, Dr. Octavian Dinc, Prof. Dr. Nicolae Gnu, Dr. Victor Ghi, Dr. Horia lonescu, Dr. Tiberiu Ni, Dr. Cristina Pdurariu, Dr. Manuela Popescu, Dr. Florin Popovici, Prof. Dr. Drago Stanciu, Dr. Cosmin Totan (Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia), Dr. Mihai Bucur (Universitatea Titu Maiorescu Bucureti, Romnia), Conf. Dr. Ion Canavea, Dr. Alina Nichifor, Dr. Liviu Preda, Dr. Roxana Ulici (Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Bucureti), Dr. Alberto Carreno Universitatea Alfonso X El Sabio Madrid, Spania), Prof. Dr. Rudiger Marmulla (Ruprecht Karl University Heidelberg, Germania), Dr. Jose Luis Gil-Diez i Dr. Francisco Rodriguez-Campo (Spitalul Universitar La Princesa Madrid, Spania). Cu aceast ocazie imi exprim gratitudinea i aprecierea fa de nivelul lor de pregtire profesional, teoretic i practic, n diferitele domenii ale chirurgiei oro-maxilo-faciale. Mulumesc ntregii echipe tehnice implicate n editarea acestei cri. Efortul lor a fost unul deo sebit n realizarea acestei lucrri, cred eu de referin pe plan internaional. Nu n ultimul rnd a dori s mulumesc familiilor noastre, pentru nelegerea i sprijinul lor, fr de care aceast realizare a noastr nu ar fi fost posibil.

Madrid 27 ianuarie 2009 Prof. Dr. Julio Acero

Cuprins

1. Anestezia n medicina dentar...............................................................................................1 Alexandru Bucur, Nicolae Gnua, Ion Canavea, Roxana Ulici, Alina Nichifor

2. Extracia dentar................................................................................................................63 Nicolae Gnua, Horaiu Bodnar, Alexandru Bucur

3. Patologia erupiei dentare................................................................................................105 Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dinc

4. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale............................................................... 173 Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu

5. Tratamentul chirurgical preprotetic..................................................................................197 Alexandru Bucur

6. Tratamentul chirurgical preimplantar...............................................................................223 Julio Acero

7. Infecii oro-maxilo-faciale................................................................................................ 241 Victor Ghi, Julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu, Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina Pdurariu

8. Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar............................................................ 291 Octavian Dinc

9. Traumatologie oro-maxilo-facial.................................................................................... 311 Alexandru Bucur, John Lowry, Octavian Dinc, Horia lonescu

Anestezia n medicina dentara

Anestezicul local utilizat n medicina dentar, sigur i eficient, trebuie sa ndepli neasc urmtoarele caliti: efect anestezic puternic, care s asigure o anestezie complet pentru toate tipurile de tra tament stomatologic; inducie suficient de scurt; durata adecvat a anesteziei, ce trebuie s varieze ntre 30 i 60 de minute pentru tra tamentele stomatologice standard; toxicitate sistemic redus; s nu produc iritaii locale; raport bun eficien/toxicitate; inciden sczut a efectelor adverse. Prima tehnic de anestezie utilizat n chirurgie, n general i n chirurgia oro-maxilofacial n special, a fost anestezia general. Dentistul Horace Wells, din Connecticut, reuete prima anestezie general cu pro toxid de azot n anul 1844, pentru o extracie dentar, iar William Morton, un alt dentist din Boston, practic n 1846 prima anestezie cu eter, tot pentru o extracie dentar. n acest fel, anestezia ca metod de eliminare a durerii n timpul interveniei chirur gicale, a fost descoperit de dentiti. Acest lucru poate constitui un motiv de mndrie pro fesional pentru medicina dentar i profesionitii acestei specialiti. Eterul (dietilic) este cunoscut nc din 1540, cnd Valerius Cordius l sintetizeaz, iar protoxidul de azot este obinut n 1773 de ctre Priestley. Era astfel firesc, ca prima tehnic de anestezie descoperit, s fie anestezia general. Anestezia local este introdus n me dicina chirurgical ceva mai trziu. Cocaina, prima substan de anestezie local cunoscut, a fost preparat din frun zele arborelui Eritroxilon Coca de ctre Mac Lagan n 1875, iar Nieman reuete s o sin tetizeze n 1859. Din acest moment, se poate vorbi de nceputurile tehnicii de anestezie local. n 1884, oftalmologul Kollereste primul care folosete cocaina ca anestezic local n chirurgia oftalmologic. n 1884, chirurgul Halsted este primul care folosete anestezia local cu cocain n cavitatea oral, pentru extracia unui molar de minte. Totui au fost observate o serie de efecte adverse ca urmare a folosirii cocainei. Prin urmare, trebuiau descoperite alte subs tane anestezice folosite pentru anestezia local. n 1905, Einhorn raporteaz sinteza procainei, primul anestezic local din grupa esterilor. Procaina a fost cel mai utilizat anestezic local, mai mult de patru decenii. n 1943, Lofgren sintetizeaz lidocaina, primul anestezic local modern, un derivat amidic (dietilamino-N-dimetil-acetamid). Lidocaina a fost comercializat ncepnd cu 1948 i este nc unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial, chiar dac alte substane au fost sintetizate de-a lungul timpului: mepivacaina n 1957, prilocaina n 1960, bupivacaina n 1963. n 1969, este sintetizat articaina de ctre chimistul Muschaweck i este aprobat ca anestezic local n 1975. Articaina este astzi unul din cele mai folosite anestezice lo cale, n special n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-facial.

celulare); apariia excitaiei determin un potenial de aciune distinct transmembranal. Excitaia determin o prim faz relativ lent de depolarizare n care potenialul electric din celul devine n mod progresiv mai puin ne Pentru o mai bun nelegere a mecanis melor intime ale anesteziei locale, reamintim c gativ, iar n momentul n care diferena de teva noiuni de fiziologie a transmiterii nervoase1. potenial dintre interiorul i exteriorul membra nei celulare ajunge la un nivel critic, depolariza Procesul de conducere prin fibra nervoas de rea inverseaz potenialul astfel nct nervul pinde n principal de schimbrile potenialului electric al membranei nervoase. Cnd nervul este este ncrcat pozitiv n interior n comparaie cu inactiv, exist un potenial electric negativ de re exteriorul membranei celulare care devine ne gativ. La nivelul maxim al aciunii, potenialul paus de -50 mV pn la - 70 mV n celul (n comparaie cu suprafaa exterioar a membranei pozitiv intracelular ajunge la 40 mV.

Noiuni de fiziologie a transmiterii nervoase

Figura 1. 1. Distribuia ionic i potenialul de repaus membranal.

Figura 1. 2. Reprezentarea schematic a fenomenului de depolarizare membranar.

Figura 1. 3. Reprezentarea schematic a fenomenului de repolarizare membranar. Dup aceea, un proces de repolarizare n cepe i continu pn cnd potenialul de re paus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70 mV. Interiorul unui nerv periferic n repaus (citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K+) i srac n ioni de sodiu (Na+), stare opus me diului extracelular. n repaus raportul ioni de K+ intracelular/ioni de K+ extracelular este de aproximativ 27, acest raport fiind rspunztor de ncrcarea electric negativ a interiorului celulei. n repaus, membrana celular este rela tiv impenetrabil la ioni, ns la excitare per meabilitatea celular crete i apare iniial un aflux de ioni de sodiu n celul, ceea ce deter min faza de depolarizare, care dureaz circa 0, 3 milisecunde. Cnd celula este depolarizat la maxim, se nchid canalele de Na+ i ionii de K+ ies din celul, cu efect de repolarizare a mem branei celulare. Micarea ionilor de K+ i Na+ n timpul excitaiei este pasiv, deoarece ambii ioni se mic dup un gradient de concentraie, de la concentraie mare la concentraie mic. Dup repolarizare, apare un dezechilibru intracelular n comparaie cu starea de repaus - prea muli ioni de Na+ intracelular i prea muli ioni de K+ extracelular. n aceast situaie, micarea ionilor trebuie s fie activ, deoarece are loc mpotriva gradientului de concentraie. Na+ este extras de pompa de Na+, energia necesar fiind derivat din metabolismul oxidativ al ATP. O alt pomp metabolic reface concentraia de ioni de K+ de repaus. Procesul de repolarizare dureaz 0, 7 milisecunde. Schimbrile punctiforme n potenialul electric al membranei nervului iniiaz o reacie n lan care produce o serie de depolarizri sec veniale de-a lungul fibrei nervoase. Aceast serie de depolarizri succesive este responsa bil de propagarea impulsului de-a lungul fibrei nervoase. n fibrele mielinizate aceste schimbri de potenial apar n nodurile Ranvier, impulsul nervos circulnd de-a lungul fibrei saltatoriu, dintr-un nod Ranvier ntr-altul. n fibrele nemielinizate, nu exist noduri Ranvier; n aceste fibre impulsul se mic de la zone depolarizate iniial la segmentul de nerv urmtor, astfel nct un segment depolarizat de nerv activeaz zona po larizat nvecinat. Blocarea conducerii nervoase determinat de anestezicul local va fi o suprimare a transmi terii influxului nervos, ceea ce determin pier derea reversibil a sensibilitii dureroase ntr-o zon limitat. Acest fenomen are loc prin mpie dicarea procesului de excitaie-conducere, fr lezarea fibrei nervoase. Procesul intereseaz mai uor fibrele nervoase cu diametru mai mic (da torit suprafeei mai mari de contact), fibrele deloc sau puin mielinizate (teaca de mielin stopnd ptrunderea anestezicului) i fibrele cu axonii scuri (distana ntre nodurile Ranvier mai mic). De asemenea, sunt interesate preferenial fibre cu frecven de descrcare mare i potenial de aciune durabil. Acest fapt explic de ce blocarea transmiterii se face iniial pentru fibrele vegetative, durere i temperatur i abia apoi pentru cele proprioceptive, senzaii tactile, presiune i n sfrit pentru fibrele motorii so matice. Corespunztor apare mai nti o senzaie de cldur (prin paralizia fibrelor simpatice vasoconstrictoare), apoi dispar pe rnd senzaia termic, dureroas, propriocepia, sensibilitatea tactil i de presiune, funcia motorie. Toate anestezicele locale utilizate n mod curent au o structur format din 3 pri: inelul aromatic, lanul intermediar i gruparea amino. Lanul intermediar, care cuprinde fie un ester, fie o legtur amidic, determin clasificarea anestezicelor locale n esteri i amide.

cale au un pKa n jur de 7, 4 i cu ct pKa-ul este mai mare, cu att cantitatea de form bazic (ne ionizat) este mai mic. Numai forma liposolubil neutr a anes tezicului local poate penetra epinervul i mem brana nervului. Membrana este format dintr-un strat dublu lipidic i din molecule proteice care conin canale de sodiu. Mediul intracelular (axoplasma) este apos i, dup traversarea mem branei nervoase, forma de baz neutr, nencrcat electric, trebuie s disocieze din nou i s formeze o combinaie de form ncrcat Figura 1. 4. Structura chimic a unui anestezic local electric i neutr. Formele ncrcate electric (anionii) ale anestezicelor locale capt acces la Gruparea ester (-COO-)- legtura esteric nivelul canalelor de sodiu i le blocheaz, fcnd este relativ instabil i aceste anestezice sunt ionii de Na* incapabili s traverseze axolema hidrolizate uor, att n soluie ct i dup in (membrana nervoas). Cu ajutorul acestui me jectare, n plasm, prin pseudocolinesteraze. canism, impulsul nervos nu se mai poate pro paga. Pe msur ce blocajul se dezvolt, Aceste substane au o durat de via relativ scurt i sunt dificil de sterilizat deoarece nu depolarizarea este iniial ncetinit i n final pre venit. poate fi utilizat cldura. Fiind descompuse rapid n plasm, sunt relativ netoxice, dar i du Acest tip de aciune este comun majo rata de aciune n aceste cazuri este mai redus. ritii anestezicelor locale. Unele ns, ca de exemplu benzocaina, nu ionizeaz la pH-ul cor Gruparea amidic (-NHCO-) - legtura pului i deci exist doar n forma de baz. Pot amidic este mult mai stabil dect cea esteric, iar substanele n soluie suport sterilizarea penetra membrana nervului dar nu ajung n axoplasm. Se pare c acioneaz prin expansiunea prin cldur i schimbrile de pH (care pot fi ne membranei nervoase ce va nchide mecanic ca cesare la adugarea de vasoconstrictor). De ase nalele de Na*, un mecanism de aciune similar menea, nu sunt dezactivate n plasm i se celui al anestezicelor generale asupra creierului. metabolizeaz n ficat, astfel nct puin, sau chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare. Structura chimic determin n mare parte Anestezicele locale nu influeneaz proprietile anestezicelor locale. potenialul de repaus al membranei, dar deter Puterea (potena) depinde de liposolubilimin schimbri electrochimice n membrana tatea lor. Bupivacaina i etidocaina sunt extrem nervoas care previn depolarizarea, blocnd ast de liposolubile i deci au o putere anestezic fel propagarea influxului nervos. Fenomenul des mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cum cris se numete stabilizarea membranei. Acest ar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorprolucru se realizeaz prin blocarea deschiderii ca caina i n sfrit cele cu putere mic - procaina. nalelor de sodiu cu meninerea polarizrii celu Intensitatea efectului depinde de con lei. Cele mai multe anestezice locale sunt relativ centraia anestezicului. insolubile n ap i sunt preparate ca o sare a Timpul de instalare a anesteziei depinde acidului clorhidric. de liposolubilitatea anestezicului. n pH-ul din n momentul injectrii, substana (sarea) nerv, forma de baz (sare) a anestezicului pre disociaz n anioni pozitivi de anestezic local i domin. Forma de sare penetreaz bariera con ioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ i CI-, unde junctiv pentru a ajunge la nerv, aceast A este anestezicul local. Forma ionic trebuie s capacitate fiind dependent de tiposolubilitate. disocieze i ea din nou la pH-ul corpului: AH+ = Durata aciunii anestezicului depinde de A(baz) + H+. Dup injectarea srii acidului clor capacitatea substanei de a se lega de proteine. hidric apare rapid att forma anionic ncrcat Fraciunea liber, nelegat de proteine, deter pozitiv (ionizat), care este hidrofil, ct i forma min intensitatea i durata aciunii anestezice. bazic, nencrcat electric (neionizat), care Aceast fraciune crete cu ct concentraia este lipofil. Proporia ntre aceste dou forme, anestezicului este mai mare, dar crete astfel i cea ncrcat electric i cea neutr (AH+/A) de riscul accidentelor generale. Durata aciunii de pinde de pKa-ul anestezicului. Anestezicele lo pinde i de concentraia de forme cationice din

jurul axonului, iar aceast concentraie depinde de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului i de rata lui de eliminare. Eliminarea este con secina difuziunii pasive a anestezicului de-a lungul gradientului de concentraie de la nivelul nervului la spaiul extraneural i de absorbia n vasele de snge din nerv i din jurul acestuia. Efectul vasodilatator este aproape universal pen tru anestezicele locale. Din punct de vedere clinic, anestezicele locale anuleaz progresiv, pe msura instalrii anesteziei, transmiterea durerii, variaiei ter mice, propriocepiei i n final a tonusului mus cular.

Substane anestezice utilizate n anestezia local

Structural, substanele anestezice locale sunt fie aminoesteri (derivai aminici teriari aminoalcooli - ai acizilor aromatici), fie amide Din punctul de vedere al compoziiei chi mice se descriu2: (combinaii ntre dou amine), n acest ultim caz existnd o grupare aminic (NH2) i la nivelul Esteri: lanului intermediar. 1. ai acidului paraaminobenzoic: n structura oricrui anestezic local, sunt Procaina (novocaina, neocaina) prezente astfel dou grupri chimice eseniale. Clorprocaina (nescaina) Radicalul aromatic (componenta anionic Propoxicaina H) i gruparea aminic teriar (componenta ca2. ai acidului benzoic: +). tionic B Cocaina Aceste dou componente, rezultate dup Tetracaina disocierea intratisular a substanei anestezice, Benzocaina au roluri diferite i foarte importante privind Piperocaina aciunea substanei anestezice. Prin compo Hexylcaina nenta lor cationic, anestezicele locale sunt de Butacaina rivai cuaternari de amoniu i pot bloca Butamben transmiterea sinaptic neuronal. Amide: Radicalul aromatic confer substanelor Lidocaina anestezice locale caracterul lipofil, care face po Mepivacaina sibil traversarea membranei perinervoase axo Bupivacaina nale, pentru aciunea direct asupra celulelor i Etidocaina fibrelor nervoase. Prilocaina Amina teriar realizeaz mediul alcalin Ropivacaina care favorizeaz puterea anestezic a substanei. Articaina O ilustrare practic a acestui fapt este dificultatea Cincocaina de realizare a anesteziei locale n zonele cu Chinoline: infecii acute, unde pH-ul este sczut (acid). Centbucridine Pentru anestezie, o cantitate relativ cres cut de anestezic local este injectat n imediata Substanele anestezice locale folosite n apropiere a mnunchiului nervos. Legarea de medicina dentar sunt numeroase. esuturile nespecifice (grsime, esut conjunctiv, Linele dintre acestea, derivai esterici, fibre musculare) i absorbia n snge reduc can cum ar fi: titatea de anestezic disponibil de a difuza n Procaina (Novocaina) esutul nervos. Odat absorbite n fluxul sanguin, Ametocaina (Tetracaina) anestezicele locale sunt distribuite la esuturi n Clorprocaina

general, fiind metabolizate n ficat n compui care vor fi eliminai n primul rnd renal. n fluxul sanguin, substana anestezic local circul sub dou forme: forma legat, transportat de o protein circulant (acid glicoprotein - AGP) i forma liber (nelegat de protein). Forma liber nelegat de protein are efect anestezic dar i toxic, dac depete anu mite concentraii. n circulaie, glicoprotein transport i alte substane medicamentoase, cum sunt betablocantele (propranolol), blocante de calciu (verapamil), antiaritmice (chinidin). Astfel, la pacienii cu suferine cardiace, care se trateaz cu unele din aceste medicamente, fraciunea liber (nelegat) de anestezic local va crete n circulaie i pot apare accidente generale de supradozare, chiar n limita dozelor uzuale de anestezic, inter pretate ca accidente de intoleran, alergice etc.

 Piperocaina Benzocaina au fost nlocuite n practic de sub stane cu caliti superioare, avnd n prezent numai interes documentar. Altele: Bupivacaina Hostacaina Prilocaina Unacaina Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc numai o uilitizare ocazional n medicina den tar. Astzi, n medicina dentar modern, sunt utilizate substane anestezice locale cu caliti superioare.

raportarea la procain. Instalarea anesteziei este mai rapid dect la procain (circa 2-5 mi nute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul terapeutic este variabil, dar relativ redus (2045 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai mare fa de procain. Farmacologie Mecanism de aciune: Lidocaina stabili zeaz membrana neuronal prin inhibarea flu xurilor ionice responsabile pentru iniierea i conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are efect anestezic local. Hemodinamic: [in nivel plasmatic ridicat de lidocain poate induce modificri ale fraciei de ejecie cardiac, ale rezistenei vasculare pe riferice i implicit ale tensiunii arteriale. Asupra centrilor de control cardiovascular din sistemul nervos central, are un efect depresor. Apare astfel o uoar hipotensiune la administrarea unei doze uzuale de lidocain fr adjuvant vasoconstrictor. Farmacocinetic i metabolism: Clorhidratul de lidocain este complet absorbit dup administrarea parenteral, rata de absorbie n fluxul sanguin fiind dependent n primul rnd de prezena sau absena agentului vasoconstrictor. Proporia de lidocaina clorhidrat legat plasmatic depinde de concentraia soluiei ad ministrate; proporia de lidocain legat este mai sczut n cazul unei soluii mai concen trate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hematoencefalic, cel mai probabil prin difuziune pasiv. Substana este metabolizat rapid n pro porie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar metaboliii i restul de 10% din substana nemetabolizat sunt eliminate renal. Perioada de njumtire este redus, la aproximativ 1, 5-2 ore. Avnd n vedere metabolizarea hepatic, majoritatea afeciunilor hepatice influeneaz mai mult sau mai puin farmacocinetica acestei substane - perioada de njumtire se poate dubla sau tripla. Afeciunile renale nu in flueneaz farmacocinetica lidocainei, dar pot duce la acumularea de metabolii. Manifestrile sistemice apar de la niveluri plasmatice de lidocain nelegat de peste 6, 0 Hg/ml. Acidoza, precum i substanele cu efect stimulator sau depresor SNC, influeneaz pra gul de concentraie plasmatic la care apar efecte sistemice.

Substane anestezice locale folosite n mod curent n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-facial
Lidocaina (xilina)
Lidocaina este din punct de vedere chimic o acetamid de tip 2-(dietilamino)-N-(2, 6dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecu lar de 270, 8 i cu formula general c14h22n2 ' (lidocain clorhidrat). Soluia are un pH de aproximativ 6, 5 (5, 0-7, 0). Lidocaina se comercializeaz sub form de soluii apoase, izotone, sterile, apirogene, care conin agent anestezic, cu sau fr adrena lin, i care se administreaz parenteral, prin in filtraii anestezice (Tab. 1. 1). Soluia conine de cele mai multe ori un conservant numit metilparaben (care poate avea efect alergenic). Produsele care nu conin acest conservant sunt marcate MPF (Methyl-ParabenFree). Produsele de tip xilin cu adrenalin conin i metabisulfit de sodiu, conservant sulfit care poate induce reacii severe la persoanele alergice, sau episoade astmatice la pacienii susceptibili. Incidena acestor accidente este re lativ sczut. Efectul anestezic Puterea anestezic este de dou ori mai mare dect cea a procainei -procaina a fost con siderat etalon pentru toate celelalte anestezice locale, n ceea ce privete potena anestezic i toxicitatea (notare: procaina = 1); n prezent se consider etalon pentru celelalte anestezice li docaina (notare: lidocaina = 1), dar se menine i

Tabel 1. 1 Produse comerciale pe baz de lidocain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate Denumirea Firma productoare produsului Sicomed Xilin 1% Substane active/fiol, carpul Prezentare Fiole a 10 ml/20 ml Fiole a 2 ml Fiole a 2 ml Clorhidrat de lidocain 1% 100 mg/200 mg (10 mg/ml) 2% 40 mg (20 mg/ml) 2% 40 mg (20 mg/ml) 4% 80 mg (40 mg/ml) 2% 34 mg (20 mg/ml) Adrenalin 1: 80. 000 21, 25 mg Adrenalin 1: 100. 000 18 mg Adrenalin 1: 80. 000 22, 5 mg Adrenalin 1: 50. 000 36 mg

Observaii Adjuvant Rar folosite n anestezia local stomatologic Fiole din sticl incolor Fiole din sticl colorat Rar folosit n anestezia local stomatologic

Xilin 2% Xilin 2% cu adrenalin Xilin 4%

Adrenalin 1: 200. 000 10 mg

Fiole a 2 ml

3IVI ESPE

Xylestesin-A

Carpule a 1, 7 ml

Septodont

Lignospan

Carpule a 1, 8 2% ml 36 mg (20 mg/ml) Carpule a 1, 8 2% ml 36 mg (20 mg/ml) Carpule a 1, 8 2% ml 36 mg (20 mg/ml) Fiole a 2 ml Spray 2% 40 mg (20 mg/ml)
10 %

Marcaj verde

Lignospan special Lignospan forte Astra Zeneca Xylocain 2% Diferii productori Diferii productori Lidocain, Xylocain Spray Lidocain, Xylocain, Topicain Gel

Marcaj albastru

Marcaj rou

Pentru anestezie topic Pentru anestezie topic

Gel

2%

Posologie i mod de administrare Se recomand injectarea unei doze mi nime de anestezic care s permit obinerea unei anestezii eficiente. n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-facial, doza uzual pentru anestezia local este de 20-100 mg lidocain, deci 1-5 ml soluie 2%. Se va avea n vedere s nu se depeasc doza maxim pentru o edin. Astfel, la adulii sntoi: doza maxim de lidocain fr adrenalin este de 4, 5 mg/kg-corp, fr a depi 300 mg; doza maxim de lidocain cu adrenalin este de 7 mg/kg-corp, fr a depi 500 mg. La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare nor mal, doza maxim de lidocain fr adrenalin este de 3-4 mg/kg-corp.

Contraindicaii i precauii Lidocaina HCl este contraindicat la pacienii cunoscui cu hipersensibilitate la aneste zice locale de tip amidic. Se va evita injectarea intravascular, fapt pentru care este necesar aspiraia nainte de injectarea substanei. Se re comand administrarea unei doze minime efi ciente de anestezic. Reamintim riscul alergenic datorat conservanilor de tip paraben i respec tiv sulfit din produsele cu adrenalin. Se vor monitoriza permanent dup ane stezie ritmul cardiac i cel respirator, precum i starea de contien a pacientului. Semnele pre coce de neurotoxicitate central sunt agitaia, anxietatea, tinitusul, ameeala, tulburrile de vedere, tremurturile, strile depresive i som nolena. Avnd n vedere metabolizarea hepatic a anestezicelor de tip amidic, este necesar ad ministrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice severe. Administrarea n timpul graviditii i lactaiei: efect teratogen: lidocaina clorhidrat se nca dreaz n clasa de toxicitate B. Riscul terato gen pare a fi relativ sczut, dar se recomand temporizarea administrrii la gravide n primul trimestru de sarcin, n care are loc organogeneza; monitorizarea cardiac fetal este recomanda bil, avnd n vedere faptul c lidocaina pene treaz bariera feto-placentar; hipotensiunea de sarcin poate aprea n rare situaii la paciente cu sarcin avansat, dup administrarea de lidocain; nu s-a dovedit clar faptul c lidocaina ar fi eli minat n laptele matern; se recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, n cazul pacientelor la care s-a practicat aneste zie local cu lidocain cu sau fr adrenalin. Interaciuni medicamentoase Administrarea de soluii anestezice locale cu adrenalin sau noradrenalin la pacieni sub tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice poate induce hipertensiune sever persistent. Fenotiazinele i butirofenonele pot reduce sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei. Interaciunea cu medicaia vasopresoare (pentru tratamentul hipotensiunii de cauz ob

stetric) sau cu medicaia ocitocic ergotaminic poate duce la hipertensiune persistent sau chiar la accidente vasculare cerebrale. Reacii adverse i supradozaj Reaciile adverse sunt similare celor de scrise pentru toate anestezicele amidice. Ace stea sunt rare i au legtur cu nivelurile crescute de lidocain liber plasmatic, cauzate de supradozaj, absorbie rapid, injectare intra vascular, sau fenomene idiosincrazice. Manifestri SNC: Manifestrile sunt de tip excitaie sau/i inhibiie cortical, caracterizate prin senzaie de cldur sau frig, parestezii, fotofobie, nervozitate, euforie, confuzie, ameeal, tinitus, somnolen, vedere dubl sau neclar, grea i vom, tremurturi, convulsii, stare de incontien i chiar stop cardio-respirator. Manifestrile clinice de excitaie cortical pot lipsi sau pot fi de foarte scurt durat - n acest caz tabloul clinic evolueaz direct cu som nolen, incontien i stop cardio-respirator. Este de reinut faptul c moleeala/somnolena dup administrarea lidocainei reprezint un semn clinic pentru nivel plasmatic ridicat. Manifestri cardiovasculare: Manifestrile clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicardie, hipotensiune i n cazuri rare, colaps car diovascular i stop cardio-respirator. Manifestri alergice: Reaciile alergice sunt rare i se datoreaz mai degrab conservantului metilparaben (i a sulfitului n cazul produselor cu adrenalin); reaciile alergice la li docaina HCl n sine sunt excepionale. Evaluarea clinic a sensibilitii la anestezic prin injectare intradermic sau subcutanat are valoare di scutabil. Clinic, manifestrile alergice constau n urticarie, edem sau reacii anafilactoide. Atitudinea terapeutic n supradozaj n primul rnd este necesar o atitudine preventiv, cu limitarea cantitii de substan injectat, monitorizarea cardio-respiratorie i cea a strii de contien. La apariia oricror semne de supradozaj, se va recurge n primul rnd la oxigenoterapie, cu continuarea monito rizrii semnelor clinice. Dac simptomele nu se remit, se va apela de urgen la un serviciu spe cializat.

Mepivacaina
Mepivacaina este un anestezic local amidic, cu formula 2 -piperidin-carboxiamid, N-(2, 6dimetilfenil)-l-metil - monohidroclorid, cu formula structural C1 5 H2 2 N2 0 HCl (mepivacain clorhidrat). Produsele anestezice locale pe baz de mepivacain sunt disponibile ca soluii izotonice sterile pentru administrare parente ral, prin infiltraie (Tab. 1. 2). Mepivacaina HCl este nrudit chimic i farmacologic cu toate celelalte anestezice locale amidice. Efectul anestezic Are o potent de 2 n comparaie cu pro caina (fa de lidocain) i o toxicitate de 1, 5-2 fa de procain. Durata de instalare a aneste ziei este scurt (2-3 minute), iar durata aneste ziei eficiente este crescut (2-3 ore). Farmacologie Mecanismul de aciune: este similar celor lalte anestezice amidice, prin blocarea potenia lului de aciune membranar la nivel neuronal. Hemodinamic: Absorbia sistemic a mepivacainei produce unele efecte minore asupra aparatului cardiovascular i SNC. n concentraii plasmatice uzuale pentru anestezia local, apar modificri nesemnificative ale excitabilitii, conductibilitii i contractilitii cardiace, iar modi ficrile de rezisten vascular periferic sunt minime. Din aceste motive, efectul vasodilatator este redus, fapt pentru care mepivacaina poate fi administrat eficient i fr vasoconstrictor. Farmacocinetic i metabolism: Rata de ab sorbie sistemic a anestezicului local este de pendent de doz, concentraie i de prezena sau absena adjuvantului vasoconstrictor. Este de remarcat faptul c agenii vasoconstrictori nu pre lungesc semnificativ anestezia cu mepivacain! Mepivacaina se leag n proporie de aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este rapid metabolizat hepatic, i doar 5-10% din anestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50% dintre metaboliii hepatici ai mepivacainei sunt excretai biliar; se pare ns c sunt din nou re sorbii la nivel intestinal, fiind eliminai apoi renal (un procent foarte mic se regsete n fe cale). Perioada de njumtire este de 2-3 ore la adult i 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mare parte a anestezicului i metaboliilor si sunt eli

minai n aproximativ 30 de ore. Mepivacaina traverseaz uor bariera hemato-encefalic i feto-placentar. Posologie i mod de administrare Se recomand injectarea unei doze de anestezic minime care s permit obinerea unei anestezii eficiente. Mepivacaina se va admini stra n doze reduse la pacienii n vrst sau/i cu afeciuni cardiace, hepatice sau renale. In jectarea rapid a unui volum mare de anestezic este de evitat, preferndu-se fracionarea dozei. La pacienii aduli, normoponderali, fr afeciuni generale asociate, doza maxim pentru o administrare este de 400 mg (Imi soluie injecta bil conine 30 mg clorhidrat de mepivacain). Au fost administrate doze de pn la 7 mg/kg-corp, fr efecte adverse, dar o astfel de doz maxim este nerecomandabil, fiind acceptat doar n situaii excepionale. O administrare suplimentar de mepivacain este permis numai dup cel puin 90 de minute. Doza total pentru 24 de ore nu va depi 1 0 0 0 mg. La copiii sub 15 kg, doza maxim va fi de 0, 5 mg/kg-corp. O alt variant de calcul a dozrii Mepivacainei pentru copii este: Greutatea copilului (kg) doza maxim ------------------------------- x recomandat pentru 75 adult (400 mg) Contraindicaii i precauii Mepivacaina HCl este contraindicat la pacineii cunoscui cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic sau la alte componente ale soluiei anestezice. Sunt valabile de altfel toate ce lelalte atenionri i precauii descrise pentru lido cain (risc alergen datorat conservantului sulfit din produsele cu vasoconstrictor; risc de inducere a unor aritmii cardiace la pacieni sub anestezie ge neral; risc de neurotoxicitate central). Avnd n vedere metabolizarea hepatic i eliminarea renal, este necesar administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe, n cazul administrrii anestezicului la sportivi, te stul antidoping se poate pozitiva datorit unui prin cipiu activ coninut de carpula anestezic. Administrarea n timpul graviditii i lactaiei: efect teratogen: mepivacaina HCl se ncadreaz n clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepi vacaina ca anestezic local n primul trimestru de sarcin dect n anumite cazuri, n care be

Tabel 1. 2 Produse comerciale pe baz de mepivacain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate Firma productoare 3MESPE Septodont Denumirea produsului Mepivastesin Scandonest 3% Plain Scandonest 2% Noradrenaline Scandonest 2% Special Astra Zeneca Carbocaine 3% Carbocaine 2% Neo-Cobefrin Polocaine 3% Polocaine 2% sau 3%, MPF Substane active/fiol, carpul Prezentare Carpule a 1, 7 ml Carpule a 1 , 8 ml Carpule a 1 , 8 ml Carpule a 1 , 8 ml Carpule a 1, 7 ml Carpule a 1, 7 ml Carpule a 1 , 8 ml Carpule a 1 , 8 ml Clorhidrat de mepivacain 3% 51 mg (30 mg/ml) 3% 54 mg (30 mg/ml)
2% 36 mg (20 mg/ml) 2% 36 mg(20 mg/ml)

Observaii Adjuvant
-

Noradrenalin36 mg Adrenalin 1: 100. 000 18 mg

-

3% 51 mg (30 mg/ml) 2% 34 mg (20 mg/ml)

Levonordefrin (neo-corbefrin) 1: 20. 000

-

Dentsply

3% 54 mg (30 mg/ml) 2% sau 3% 36 mg ( 2 0 mg/ml) sau 54 mg (30 mg/ml)

Methylparaben-free (fr conservant)

neficiul este mult mai mare dect riscul, deoa rece 70% se leag de proteinele plasmatice i 30% trece bariera feto-placentar. eliminarea mepivacainei n laptele matern este incert; se recomand totui nlocuirea ali mentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pa cientele la care s-a practicat anestezie local cu mepivacain cu sau fr adrenalin. Interaciuni medicamentoase Dac se administreaz concomitent aprindina (antiaritmic clasa l-a) i mepivacain, este posibil o cumulare a reaciilor adverse. APRINDINA are reacii adverse similare datorit struc turii sale chimice asemntoare cu aceea a anestezicelor locale.

dependente de doz: nervozitate, agitaie, tremor, nistagmus, cefalee, logoree, grea, tahipnee urmat de apnee, efect inotrop negativ i hipotensiune arterial. Dozele mari pot produce vasodilataie, colaps, tulburri de conducere, bradicardie, bloc atrio-ventricular i chiar aritmii ventriculare. Reaciile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de erupii cutanate, prurit, edeme sau reacii de tip anafilactic. n caz de supradozaj poate s apar methemglobinemie i stimulare nervoas central (tremor, dezorientare, vertij, creterea metaboli smului i a temperaturii corporale i, n cazul do zelor foarte mari, contractur spastic i convulsii). Atitudinea terapeutic n supradozaj

La apariia oricror semne de supradozaj, este necesar instituirea de urgen a oxigenoReacii adverse i supradozaj terapiei pe masc, cu oxigen 1 0 0 %, fiind prefe rabil chiar un sistem care s permit presiunea Reaciile adverse sunt similare celor de pozitiv a oxigenului administrat. Se monitori scrise pentru toate anestezicele amidice i se da zeaz semnele clinice, iar dac simptomele de toreaz unor niveluri crescute de mepivacain insuficien respiratorie nu se remit, seva apela liber plasmatic, cauzate de supradozaj, ab de urgen la un serviciu specializat. sorbie rapid, injectare intravascular, sau feno n caz de convulsii se administreaz i. v. mene idiosincrazice. Aceste reacii sunt, n general, Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.

articain - din acest motiv este obligatorie aspiraia nainte de injectare. Articaina este considerat un anestezic Articaina se va administra n doze reduse local amidic, dar care conine att o grupare ami- la pacienii n vrst sau/i cu afeciuni cardiace, dic, ct i una esteric. Are formula metil 4-metil- hepatice sau renale. 3-(2-propil-amino-propanol-amino)-tiophen-2-car La pacienii aduli, normoponderali, fr boxilat monohidroclorid, formula structural fiind alte afeciuni generale, doza maxim pentru o C13H20N23S (articain clorhidrat). administrare este de 7 mg/kg-corp, fr a depi Articaina se comercializeaz sub form de 500 mg ntr-o edin, echivalent a 12, 5 ml arti soluie izotonic steril pentru administrare pa cain cu adrenalin 1 /1 0 0 . 0 0 0 , tiut fiind c 1 renteral, prin infiltraie i este nrudit chimic i ml soluie injectabil conine 40 mg clorhidrat farmacologic att cu anestezicele locale amidice, de articain i 0 , 0 1 2 mg clorhidrat de epinect i cu cele esterice (Tab. 1. 3). frin. n acest caz, doza maxim exprimat n ml Articaina este indicat numai pentru ane este de 0, 175 ml soluie injectabil pe kg/corp. stezia loco-regional n medicina dentar sau Este contraindicat administrarea articainei chirurgia oro-maxilo-facial i se livreaz numai la copii sub 4 ani. n cazul copiilor peste 4 ani cu cu adrenalin 1 / 2 0 0 0 0 0 (forma simple) sau greutate medie de 20-30 kg sunt suficiente doze 1 / 1 0 0 0 0 0 (forma forte). de 0, 25-1 ml soluie injectabil. Pentru copii cu greutate ntre 30-45 kg sunt necesare doze de 0, 5Efectul anestezic 2 ml soluie anestezic. Doza maxim la copii peste 4 ani este de 7 mg articain pe kg/corp (0, 175 ml Are o poten de 4-5 n comparaie cu pro soluie anestezic pe kg/corp). caina ( 2 fa de lidocain) i o toxicitate de 1-1, 5 fa de procain. Durata de instalare a aneste Contraindicaii i precauii ziei este scurt (2-3 minute), iar durata aneste ziei eficiente este de aproximativ 60-75 de Articaina HCl este contraindicat la paminute pentru cele cu vasoconstrictor. cineii cunoscui cu hipersensibilitate la aneste zice locale de tip amidic sau la alte componente Farmacologie ale soluiei anestezice. Se va evita n special ad ministrarea la pacienii care au prezentat bronMecanismul de aciune: blocarea potenia hospasm n antecedente, deoarece anestezicele lului de aciune membranar la nivel neuronal. locale cu articain conin n general conservani Farmacocinetic i metabolism: Dup de tip sulfit (pentru adrenalin). Articaina este anestezia la nivelul prilor moi orale, peak-ul de asemenea contraindicat la: plasmatic de articain apare la aproximativ 30 pacieni cunoscui cu deficit de colinesteraz de minute de la injectare. Timpul de njumtire plasmatic; plasmatic este de 100-110 minute. Articaina pacieni cu tulburri de conducere atrio-veneste hidrolizat rapid de colinesterazele pla tricular severe; smatice n proporie de 90%. Metabolizarea ar pacieni epileptici fr tratament; ticainei este hepatic, n proporie de 8 % iar porfirie acut recurent. eliminarea din organism are loc n 12-24 de ore, Avnd n vedere metabolizarea hepatic n urin - 95% sub form de metabolii, iar 2i eliminarea renal, este necesar administra 5% sub form de articain nemetabolizat. rea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepa tice sau renale severe. Posologie i mod de administrare La sportivii de performan, trebuie avut n vedere faptul c articaina poate da un fals re Se recomand injectarea unei doze de zultat pozitiv la testele de dopaj. anestezic minime care s permit obinerea unei Administrarea n timpul graviditii i anestezii eficiente. n general, o carpul de 1, 7lactaiei: 1 , 8 ml de soluie anestezic este suficient pen efect teratogen: articaina HCl se ncadreaz n tru anestezia plexal i 1 - 2 carpule pentru clasa de toxicitate C. Nu exist rezultate certe anestezia troncular. Se recomand injectarea ale studiilor efectelor articainei n sarcin, dar ct mai lent a soluiei (1 ml/min). Nu este per se cunoate faptul c trece bariera feto-plamis n niciun caz injectarea intravascular de centar; din acest motiv, se recomand evita

Articaina

Tabel 1. 3 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate Denumirea Firma productoare produsului 3IVI ESPE Ubistesin Ubistesin Forte Septodont Aventis Septocaine Ultracaine D-S Ultracaine D-S Forte Ultracaine D-S Astra Pharma Astracaine 4% Astracaine 4% Forte Substane active/fiol, carpul Prezentare Carpule a 1, 7 ml Carpule a 1, 7 ml Carpule a 1, 7 ml Carpule a 1, 7 ml Carpule a 1, 7 ml Fiole a 2 ml Carpule a 1, 7 ml Carpule a 1, 7 ml Clorhidrat de articain
68

Observaii Adjuvant Adrenalin 1: 200. 000 Adrenalin 1: 100. 000 Adrenalin 1: 100. 000 Adrenalin 1: 200. 000 Adrenalin 1: 100. 000 Adrenalin 1: 200. 000 Adrenalin 1: 200. 000 Adrenalin 1: 100. 000

4% mg (40 mg/ml) 4% mg (40 mg/ml) 4% mg (40 mg/ml) 4% mg (40 mg/ml) 4% mg (40 mg/ml)

68

68

68

68

4% 80 mg (40 mg/ml)
68

4% mg (40 mg/ml) 4% mg (40 mg/ml)

68

rea pe ct posibil a folosirii articainei la femeia gravid, n primul trimestru de sarcin. Articaina se leag n procent de 90% de proteinele plasmatice, deci numai 1 0 % poate trece n circulaia fetal. eliminarea articainei n laptele matern este in cert; se recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pacientele la care s-a practicat anestezie local cu articain.

Reacii adverse i supradozaj

Reaciile toxice apar n relaie cu concentraii plasmatice crescute de articain, fie prin injectare intravascular, fie prin supradozaj; mai rar apar fe nomene de absorbie rapid sau idiosincrazii. Manifestri SNC: nervozitate, cefalee, tremurturi, nistagmus, logoree, ameeal, grea, tinitus; Manifestri respiratorii: tahipnee, urmat Interaciuni medicamentoase de bradipnee i n final apnee; Manifestri cardiovasculare: reducerea Efectul simptomatic al vasoconstrictorului puterii de contracie a miocardului, cu scderea poate fi intensificat prin administrarea simultan aiurii ventriculare i prbuirea tensiunii arte a inhibitorilor de monoaminooxidaz (IMAO) sau riale; antidepresivelor triciclice. Dac nu se poate evita Manifestri alergice: sunt foarte rare i se asocierea cu guanetidin, administrarea trebuie manifest prin rash, prurit, urticarie, sau chiar fcut cu precauie, datorit creterii importante reacie anafilactic. a tensiunii arteriale. Injectarea concomitent a ar Alte efecte adverse, tardive: ticainei cu betablocante non-cardioselective poate risc crescut de necroz local, corelat n spe conduce la o cretere a tensiunii arteriale prin in cial cu injectarea rapid i n cantitate mare a termediul vasoconstrictorului. anestezicului; Anumite anestezice inhalatorii cum ar fi tulburri persistente de sensibilitate pe tra halotanul pot sensibiliza cordul la catecolamine, iectul nervului anesteziat - se remit progresiv, ceea ce poate induce aritmii n cazul utilizrii n aproximativ 8 sptmni; acestora pentru anestezie general, la scurt timp methemoglobinemie la administrarea n doze dup administrarea unei soluii de articain cu mari, la pacienii cu methemoglobinemie subvasoconstrictor 1 /1 0 0 . 0 0 0 . clinic.

Atitudinea terapeutic n supradozaj Semnele clinice clasice de supradozaj pot fi neltoare i pot avea o durat foarte scurt - urmate rapid de stop cardio-respirator. Este necesar instituirea de urgen a oxigenoterapiei pe masc, cu oxigen 1 0 0 %, precum i administrarea la nevoie de medicaie anticonvulsivant. Seva apela de urgen la un serviciu specializat.

Adjutani vasoconstrictori
Majoritatea anestezicelor locale au un oa recare efect vasodilatator, care are ca rezultat o absorbie rapid a anestezicului n circulaie, di minund durata efectului anestezic local i cre scnd concentraia plasmatic a substanei anestezice. Din acest motiv, majoritatea prepa ratelor anestezice locale conin un agent vaso constrictor, care permite: o resorbie mai tent a anestezicului n cir culaie; efect anestezic local cu poten i durat sem nificativ crescute; risc mai sczut de toxicitate sistemic; diminuarea sngerrii locale.

Alte substane anestezice utilizate n anestezia local

f

Prilocaina este un anestezic local aminoamidic, folosit mai rar n medicina dentar i chi rurgia oro-maxilo-facial. Instalarea anesteziei este rapid, iar efectul este de durat medie. Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt reduse, n schimb exist un risc (minim) de methemoglobinemie n situaiile de supradozaj. Prezint un risc teratogen clas C. Doza maxim pentru o edin este de 6 mg/kg-corp, maxi mum 400 mg. Produsul comercial pentru uz sto matologic este Citanest (AstraZeneca) prilocain 3% cu felipresin. Bupivacaina este un anestezic local amino-amidic, folosit mai ales n anestezia epidural, dar uneori i n teritoriul oro-maxilofacial. Anestezia se instaleaz n 2 - 1 0 minute i se menine eficient aproximativ 90 de minute, n schimb o relativ anestezie (i chiar akinezie! ) se poate menine multe ore. Bupivacaina pre zint o cardiotoxicitate crescut, toxicitate SNC n doze mari i risc teratogen clas C. Doza maxim admis pentru o edin este de 9-18 mg. Pentru chirurgia oro-maxilo-facial se reco mand bupivacaina 0, 5%, cu sau fr adrena lin. Se comercializeaz sub denumirile comerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensorcaine sau Vivacaine.

Clasificarea vasoconstrictorilor
Agenii vasoconstrictori din anestezicele locale sunt n marea majoritate a cazurilor catecolamine - adrenalina i noradrenalina -, mai rar fiind folosite felipresin (analog sintetic al vasopresinei) sau neo-cobefrinul. Catecolamine: adrenalina i noradrenalina Catecolaminele - adrenalina (numit n li teratura anglo-saxon i epinefrin) i noradre nalina (numit n literatura anglo-saxon i nor-epinefrin) - sunt substane de tip monoamin, avnd n mod obinuit rol de hormoni de stress i de neurotransmitori. Adrenalina este o monoamin simpatomimetic derivat din fenilalanin i tirozin; are formula structural C9 H1 3 NO3 . Noradrena lina este un derivat de tirozin rezultat din dopamin, avnd formula structural CgH^NC^. Catecolaminele endogene sunt secretate de medulosuprarenal, n special n situaii de stres sau efort, crescnd aportul de oxigen i glucoz n creier i musculatura striat, cu limi tarea temporar a fluxului sanguin la nivelul tu bului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina sau noradrenalina exogen are aceleai efecte. Adrenalina este cel mai eficient vasocon strictor folosit n soluiile anestezice locale. Se prezint sub form de sare hidrosolubil, n con centraii de 1: 50. 000 pn la 1: 200. 000, fiind necesar i adugarea unui conservant de tip bisulfit. Noradrenalina are efecte similare, dar pre zint o serie de dezavantaje, unele generale cum ar fi hipertensiunea arterial marcat, altele ce

privesc anestezia local i se refer la o vasoconstricie la locul injectrii mult mai redus. Rata risc/beneficiu pentru noradrenalin este de 9 ori mai mare dect pentru adrenalin. Efecte generale ale catecolaminelor Efectele catecolaminelor sunt mediate prin receptorii adrenergici, conform Tab. 1. 4. Efecte locale

Farmacocinetic Dup injectarea n teritoriul oro-maxilofacial de anestezic local cu vasoconstrictor, peak-ul plasmatic apare la 1 0 - 2 0 de minute. Ma joritatea catecolaminelor sunt absorbite i redi stribuite, fiind ulterior inactivate de catechol-o-metiltransferaz (prezent n majori tatea esuturilor). Eliminarea metaboliilor se face la nivel renal. Contraindicaii i precauii

Adrenalina i noradrenalina au efect vasoconstrictor la locul injectrii, prin stimularea receptorilor din pereii arteriolari. Constricia sfincterelor precapilare este cea responsabil pentru limitarea fluxului sanguin la nivelul locu lui de injectare, inducnd o hemostaz rapid i eficient. Totodat, vasoconstricia reduce rata de absorbie a anestezicului n fluxul sanguin, ceea ce induce o putere anestezic mai mare i un efect mai ndelungat.

Pacieni cu afeciuni cardiovasculare: efectul sistemic al adrenalinei din anestezicele locale este n primul rnd cel asupra aparatului cardiovascular. Efectele sunt dependente de doza administrat - adrenalina induce hiper tensiune arterial (sistolic) i tahicardie. Spre deosebire de adrenalin, n cazul noradrenalinei efectul simpatomimetic este mai semnificativ. Apare o vasoconstricie periferic

Tabel 1. 4 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate Receptori Efecte Adrenalin vs. Noradrenalin al Contracia musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei, A m a r e s a u e g a l N A muchilor erectori ai foliculilor piloi, uterului (la gravide), bron hiolelor (efect bronhospastic); Stimularea glicogenolizei i gluconeogenezei, la nivel hepatic i n esutul adipos; Stimularea secreiei sudoripare; Stimularea reabsorbiei renale de Na+; Inhibarea eliberrii de insulin la nivelul pancreasului; Stimularea eliberrii de glucagon de la nivelul pancreasului; Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal; Creterea debitului cardiac: creterea aiurii ventriculare (efect ta hicardie); creterea fraciei de ejecie; Eliberarea de renin din celulele juxtaglomerulare renale; Lipoliza n esuturile adipoase; Relaxarea musculaturii netede bronice - minim efect bronhodilatator; compensat de efectul pe receptorii al - astfel c efectul glo bal al catecolaminelor i simpatomimeticelor neselective este bronhospastic; Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide; Vasodilataie arteriolar la nivelul musculaturii scheletale; Glicogenoliz i gluconeogenez; Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal; Secreie vscoas a glandelor salivare; Inhibarea eliberrii de histamin din mastocite - efect antialergic; Secreie de renin din celulele juxtaglomerulare renale; Lipoliz n esutul adipos; Stimulare SNC.
A mare sau egal NA

cx2

|31

A= N

f32

A NA

P3

A< NA

generalizat i o bradicardie prin reflex com pensator vagal, care determin apariia unei hi pertensiuni arteriale marcate, nensoit de tahicardie. Pacienii cu vasculopatii periferice i cei cu hipertensiune arterial pot prezenta un rspuns local exagerat la administrarea de va soconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor fi de asemenea administrate cu precauie la pa cienii sub anestezie general, deoarece pot in duce aritmii cardiace. Pacieni cu astm bronic: se va evita ad ministrarea de adjuvani catecolaminici la cei care au prezentat bronhospasm n antecedente, din cauza conservanilor de tip sulfit. Pacieni diabetici: catecolaminele au efect hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se va evita pe ct posibil anestezia local cu sub stane cu vasoconstrictor. Pacieni alergici: dei teoretic adrenalina are efect antihistaminic, se va evita administra rea de anestezice cu vasocorectiv la aceti pa cieni, datorit riscului alergogen al conservantului bisulfit. Paciente gravide: adrenalina i noradre nalina sunt considerate cu efect teratogen clasa C, fapt pentru care sunt de evitat n primul tri mestru de sarcin. De asemenea, avnd n ve dere efectul de contracie a uterului gravid, nu se administreaz n ultimul trimestru de sarcin (risc de declanare a travaliului).

Instrumentarul folosit pentru anestezia loco-regional

n vederea efecturii anesteziei locale, se vor folosi seringi, pentru fiole sau pentru car pule. Seringile pentru fiole au un corp, un piston i un ac, fiind confecionate din material plastic, de unic folosin. Seringile pentru carpule pot fi confecionate fie din plastic i sunt de unic folosin, fie din metal i se pot steriliza. Seringile de plastic de unic folosin au o capacitate de 2-5 ml i ac atraumatic cu dia metrul de 0, 6-0, 8 mm cu lungime de 25-50 mm. Aceste seringi au posibilitatea de aspiraie prin retragerea pistonului naintea injectrii sub stanei anestezice.

Ali vasoconstrictori
Felipresin este un vasoconstrictor local non-catecolaminic, derivat de vasopresin. Nu are efecte directe de tip adrenergic asupra mio cardului, fapt pentru care riscurile folosirii felipresinei la pacienii cu afeciuni cardiovasculare este semnificativ redus. Felipresin are ns efect ocitocic, fiind contraindicat la gravide. Este de obicei folosit n combinaie cu prilocain 3%. Levonordefrinul este un vasoconstrictor local non-catecolaminic, de tip aminoetil-dihidroxibenzil. Are efecte (3-adrenergice, asociind deci aceleai riscuri ca i catecolaminele. Are ca denumiri comerciale alternative Neo-Corbefrin sau Nordefrin, i se regsete uneori ca adjuvant vasoconstrictor pentru produsele anestezice pe baz de mepivacain.

Figura 1. 5. Seringa de plastic de unic folosin. Seringile pentru carpule au obligatoriu un dispozitiv de aspiraie, care penetreaz dia fragma de cauciuc ce ine loc de piston. Carpula se introduce fie prin deplasarea posterioar a pistonului, fie prin deschiderea n dou jumti a corpului seringii.

Figura 1. 6. Seringa pentru carpule.

Un tip special de seringi este reprezentat de cele pentru injectri sub presiune (intraligamentare), care au o form de pix, au un arc pu ternic care mpinge uor anestezicul n spaiul alveolo-dentar, dozndu-l foarte bine. n aceste seringi carpula este complet acoperit pentru a minimaliza riscul rnirii n cazul spargerii fiolei, dat fiind presiunea mare cu care se injecteaz. Dezavantajul este dat de introducerea foarte rapid a anestezicului, ceea ce poate determina un disconfort al pacientului la injectare, precum i posibilitatea apariiei mai frecvente a alveolitei, prin ischemia produs de presiune.

Carpulele sunt cilindrii de sticl care au la un capt un dop de cauciuc ce reprezint pisto nul i la cellalt capt un capac, de obicei de alu miniu, care are n centru o deschidere prin care se vede diafragma de cauciuc ce nchide fiola i prin care va penetra acul. Toate carpulele au in scripionat pe ele felul anestezicului i concen traia, precum i vasoconstrictorul asociat i concentraia lui, volumul de substan, i ter menul de valabilitate. Pe unele carpule este reprezentat o scal care indic volumul lichidului la diverse nivele, de obicei din 0, 3 n 0, 3 ml. Altele au elementele de identificare inscripionate pe o folie transpa rent autoadeziv ce nfoar carpula cu sco pul de a preveni spargerea acesteia. Uneori n carpul apare o bul de aer. Cnd bula are un diametru mic, aceasta este considerat o bul normal, de azot, care constituie mediul n care se ncarc soluia anes tezic pentru a nu ptrunde oxigen n ea, acesta putnd inactiva vasoconstrictorul. Bulele de dimensiuni mai mari se datoresc fie unor defecte de fabricaie, fie depirii termenului de garanie, fie stocrii necores punztoare a carpulelor (n frigider i au ngheat). n toate aceste cazuri carpulele nu se mai pot utiliza. Pe lng sering, ac i substan aneste zic avem nevoie de o trus de consultaie (pens i oglind), comprese sterile i un anti septic pentru mucoas.

Figura 1. 7. Seringa special cu carpule pentru anestezie intraligamentar.

Figura 1. 8. Carpul cu substan anestezic.

Anestezia local prin infiltraie se efec tueaz dup o anumit tehnic, urmnd cu strictee o serie de cerine: Utilizai ace sterile, de unic folosin. Verificai permeabilitatea acului i micai pis tonul (scoatei aerul). Poziionai corect pacientul pe scaunul stoma tologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe care intenionai s o facei. Uscai locul punciei, folosii un antiseptic pen tru mucoas, i eventual un anestezic de con tact pentru a diminua durerea punciei. Stabilii un contact ferm al minilor: cea cu se ringa, sprijinii-o de pacient iar cu cea cealalt mn fixai reperele i punei esuturile n ten siune. Seringa este bine s nu stea n cmpul vizual al pacientului. Nu atingei cu acul dect locul punciei, fr a atinge buzele, obrajii, dinii, limba, masa de operaie. Acul se introduce cu bizoul spre os. Acul se introduce ferm, lent, putnd fi injectate cteva picturi de anestezic pe msur ce avansai n profunzime. Aspirai (obligatoriu la anesteziile tronculare periferice). Injectai lent anestezicul, rata optim fiind de 1 ml/minut. Retragei seringa ncet pn la ieirea din esu turi. inei pacientul sub observaie.

Tehnici folosite n anestezia loco-regional

Anestezia topic (anestezia de contact)

Anestezia topic se bazeaz pe permea bilitatea mucoasei pentru o serie de substane anestezice cu posibilitatea de a determina in sensibilitatea stratului superficial al mucoasei i a esutului submucos (circa 2-3 milimetri sub mucoas). Concentraia anestezicului folosit este mai mare dect pentru injectare. Se fo losete un produs avnd ca ingredient activ xilina n concentraie de 5-10%, sau mai rar tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%. Anestezia de contact se utilizeaz pentru mici in tervenii pe fibromucoas gingival (detartraj, adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei obturaii de colet, naintea punciei anestezice) sau pentru suprimarea reflexului de vom n cazul folosirii materialelor de amprent sau aplicrii filmului radiologie distal n cavitatea oral. De asemenea, sub anestezie de contact se mai pot extrage dini temporari mobili, cu rizaliza accentuat, sau se pot inciza abcese superficializate la mucoas. Anestezia topic se poate utiliza i n cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica poart numele de imbibiie (D. Theodorescu) i se folosete pentru3: anestezia nervului lingual n anul mandibulolingual, n dreptul molarului de minte; anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpa pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul inferior (Procedeul Escat).

Tehnica de utilizare a anesteziei topice presupune uscarea prealabil a locului de apli care a anestezicului, depunerea acestuia, atep tarea instalrii anesteziei (2-3 minute pn la 10-15 minute) i apoi efectuarea manoperelor necesare.

Anestezia local prin infiltratie

9

Figura 1. 9. Anestezie topic folosind spray pe baz de lidocain.

Durata anesteziei este de la 10-15 minute i poate dura uneori pn la 45-60 minute. Apli carea se poate face sub form de past (prin badijonare) sau prin pulverizare. Cu toate c n ultimul timp produsele sub form de aerosoli sunt foarte folosite, se pare c cele sub form de paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia exact cantitatea de anestezic folosit. Aceste anestezii sunt relativ rar folosite n prezent att n medicina dentar ct i n chirur gia oro-maxilo-facial deoarece intereseaz doar prile moi, fiind mai frecvent folosite n sfera ORL.

Reprezint modalitatea cea mai folosit de anestezie n medicina dentar ct i n chi rurgia oro-maxilo-facial. Presupune introduce rea anestezicului n esuturi cu ajutorul seringii i dispunerea lui n apropierea terminaiilor ner voase sau lng un trunchi nervos (anestezie troncular). Anestezia local prin infiltraie se poate efectua pentru mucoasa cavitii orale, puncia anestezic fiind efectuat submucos. Pentru te gumentele cervico-faciale puncia anestezic se poate efectua intradermic sau subcutanat, realizndu-se astfel o anestezie superficial sau profund. La nivelul cavitii orale, n medicina den tar i chirurgia oro-maxilo-facial sunt consi derate tot anestezii prin infiltraie (specifice acestui domeniu medical): anestezia paraapical supraperiostal, anestezia intraligamentar, anestezia intraosoas i anestezia troncular periferic. Anestezia submucoas a fost descris de Dan Theodorescu4 i se aplic n cazul abce selor superficializate, situate strict submucos. Acul ptrunde strict submucos, deasupra proce sului septic i anestezicul se infiltreaz de-a lun gul viitoarei linii de incizie; pe msur ce acul nainteaz i anestezicul ptrunde se observ ischemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efec tueaz rapid, ct timp mucoasa rmne cu aspect ischemic, deoarece durata anesteziei este mic. Pe de alt parte, nefiind anesteziat periostul, senzaia dureroas apare n momentul exercitrii unei presiuni asupra acestuia. Anestezia intradermic este similar ca tehnic anesteziei submucoase dar se adre seaz tegumentelor, n timp ce anestezia sub cutanat poate fi efectuat Re prin infiltraie n straturi, fie prin tehnica tehnica n baraj. Cele dou procedee sunt utilizate n interveniile la nivel tegumentar pentru excizia unor formaiuni de mici dimensiuni, pentru corectarea unor de fecte postexcizionale sau pentru plastii cu lam bouri locale de mici dimensiuni. Anestezia subcutanat n straturi se realizeaz ptrunznd cu acul n profunzime la nivelul dermului infiltrndu-se strat cu strat aria viitoarei plgi operatorii. Anestezia subcutanat n baraj se rea lizeaz prin infiltraia anestezicului la distan de leziune, crendu-se astfel o arie cu aspect pa

trulater ce circumscrie viitoarea plag. Acul ptrunde subcutanat n dou puncte diametral opuse, care constituie dou din cele patru vr furi ale patrulaterului. Printr-o singur puncie, rotnd acul la 45, se realizeaz dou laturi ale patrulaterului. Micarea este identic i pentru punctul diametral opus. Anestezia paraapical supraperiostal (PAS, anestezia plexal) este anestezia cel mai frecvent utilizat la maxilar. Presupune injecta rea anestezicului supraperiostal i difuzarea lui prin canalele haversiene n grosimea osului unde anesteziaz ramurile dentare nainte ca ele s ptrund n apexul dintelui. Acest tip de anes tezie se poate utiliza doar n regiunile cu corti cal osoas subire pentru ca anestezicul s poat difuza. Tehnica se poate aplica la maxilar pe toat ntinderea sa, cu rezerve n ceea ce privete molarul de ase ani unde structura osoas a crestei zigomatico-alveolarempiedic

difuzarea optim a soluiei anestezice. La mandibul, numai zona frontal are o structur osoas ce permite difuzarea transosoas a anestezicului prin aceast tehnic. Anestezia plexal este mai eficient la copii i la tineri avnd n vedere prezena unei corticale osoase mai puin dense i o spongie cu canale haversiene mai largi. Acest procedeu asigur anestezia a 1-2 dini, a mucoasei vestibulare, periostului i osu lui n zona n care s-a infiltrat substana aneste zic. n medicina dentar i chirurgia oro-ma xilo-facial aceast tehnic este frecvent folosit pentru (Fig. 1. 10): extracii dentare. rezecii apicale inserarea implanturilor dentare intervenii chirurgicale parodontale extirparea tumorilor gingivale i a chisturilor de mici dimensiuni.

Figura 1. 10. Anestezie paraapical supraperiostal (PAS): a - maxilar; b, c - mandibul

Anestezia plexal este contraindicat prin cipial n afeciuni de tip supurativ situate la nive lul locului de puncie, existnd riscul de diseminare, ca i n cazul unor ulceraii sau tumori. Puncia anestezic se efectueaz n vesti bulul bucal, n mucoasa mobil, deasupra ape xului dintelui, acul avnd bizoul orientat spre planul osos. Direcia oblic a acului permite in jectarea supraapical supraperiostal a soluiei anestezice. Retragerea acului se va face lsnd att mezial ct i distal o cantitate mic de soluie anestezic, procedeu care permite extin derea teritoriului anesteziat. Anestezia plexal a incisivilor centrali su periori necesit ca puncia anestezic s se efec tueze trecnd cu acul din partea opus prin frenul buzei superioare (anestezie transfrenular), deoarece permite abordul supraapical di rect i blocarea fibrelor nervoase contralaterale (Fig. 1. 11). Cantitatea de anestezic folosit n mod frecvent pentru anestezia plexal este de 1, 51, 7 ml.

Avantajele enumerate sunt ns contraba lansate de dezavantaje la fel de notabile: necesit seringi speciale apare frecvent alveolita postextracional prin ischemia dat de presiunea substanei anes tezice n spaiul alveolo-dentar, ct i prin pre zena vasoconstrictorilor din anestezic. durerea local postanestezic este mai frec vent dect n cazul altor procedee anestezice. Indicaiile acestui tip de anestezie se refer n mod special la pacienii cu risc hemo ragie (hemofilici, pacieni sub tratament cu anticoagulante, pacieni cu tulburri hepatice, etc. ), la care anestezia intraligamentar evit riscul unor puncii profunde care pot determina leziuni vasculare sau nervoase. Nu este indicat n cazul dinilor temporari i atunci cnd exist infecii i inflamaii la locul de puncie. Pentru realizarea anesteziei se utilizeaz o sering special cu arc care la o apsare pe de clanator elibereaz o cantitate prestabilit de 0 , 2 0 ml anestezic. Se antiseptizeaz papilele interdentare ale dintelui interesat i se utilizeaz un aneste zic de contact. Acul se introduce prin papila dentar cu bizoul orientat spre dinte i se ptrunde n spaiul alveolo-dentar unde se las 0 , 2 0 ml soluie anestezic. La dinii pluriradiculari (maxilari, mandibulari), anestezia intraligamentar presupune i puncii vestibulare i palatinale/linguale (Fig. 1. 12).

Figura 1. 11. Anestezie paraapical supraperios tal transfrenular.

Anestezia intraligamentar este o anes tezie realizat n prezent cu ajutorul seringilor speciale, care uureaz tehnica. Acest procedeu anestezic prezint o serie de avantaje certe, printre care: posibilitatea localizrii anesteziei la un singur dinte. durat scurt de instalare a anesteziei (25-40 secunde). folosirea unei cantiti reduse de substan anestezic (0, 15-0, 20 ml). posibilitatea de a anestezia simultan mai muli dini fr a supradoza anestezicul. lipsa anesteziei la nivelul prilor moi (terito riul anesteziat se reduce la fibromucoas gingival, osul alveolar i pachetul vasculo-nervos dentar).

Figura 1. 12. Anestezie intraligamentar.

Anestezia intraosoas este o anestezie rar folosit, de obicei la mandibul3, prin care se urmrete infiltraia soluiei anestezice n spongioasa osoas prin traversarea corticalei (Fig. 1. 13).

Anestezia troncular periferic

Anestezia troncular periferic este o anestezie loco-regional prin infiltraie n care soluia anestezic acioneaz pe traiectul unui nerv ntrerupnd conductibilitatea i determi nnd anestezie n zona n care acesta se distri buie. Spre deosebire de celelalte tipuri de anestezii discutate anterior care se adreseaz filetelor nervoase terminale, anestezia troncular periferic vizeaz trunchiul nervos i ramurile sale (Fig. 1. 14).

Figura 1. 14. Reprezentarea schematic a nervului trigemen Deoarece are o durat de aciune mai mare i nu deformeaz regiunea anesteziat, anestezia troncular periferic permite efectuarea unor ma nopere terapeutice pe teritorii mai ntinse i ntrun interval de timp mai larg. Orice tehnic de anestezie troncular periferic trebuie descris prin cteva elemente legate de repere, locul de puncie, direcia acului, profunzimea introducerii lui i can titatea de anestezic administrat. Reperele care ghideaz locul de puncie pot fi principale sau eseniale fiind reprezentate de elementele osoase de la nivelul craniului i care rmn stabile pe tot parcursul vieii. Reperele secundare sunt consti tuite de dini i pri moi. Ori de cte ori anesteziile tronculare se efectueaz de-a lungul ramurilor ner vilor maxilar sau mandibular, aceste tehnici poart denumirea de anestezii tronculare periferice. Anes tezia acestor nervi la ieirea din baza craniului (gaura rotund pentru nervul maxilar i gaura oval pentru nervul mandibular) constituie anestezia troncular bazal. Anesteziile tronculare bazale larg utilizate n chirurgia oro-maxilo-facial nainte de dezvoltarea i perfecionarea anesteziei gene rale, sunt astzi tehnici ce aparin istoriei.

Figura 1. 13. Anestezie intraosoas - reprezen tare schematic.

Indicaiile i teritoriul anesteziat sunt si milare cu cele ale anesteziei intraligamentare. n fapt cele dou tehnici (intraligamentar i in traosoas) sunt versatile, indicaia uneia sau al teia fiind dat de posibilitile tehnice de infiltraie. Dac n anestezia intraligamentar se folosete o sering special cu arc, anestezia in traosoas presupune un perforator cu mandren care strbate cortical i permite substanei anestezice s ajung intraosos la nivelul spon gioasei. Perioada de instalare este scurt (apro ximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei variaz de la 15 la 45 de minute.

Anestezia troncular periferic la maxilar

Anestezia nervilor alveolari supero-posteriori
La nivelul arcadei superioare, regiunea molarilor este frecvent anesteziat printr-o teh nic definit curent n medicina dentar drept anestezia la tuberozitate, procedeu ce vizeaz nervii alveolari supero-posteriori. Teritoriul anesteziat cuprinde molarii su periori cu osul alveolar, fibromucoas vestibu lar, peretele posterior al sinusului maxilar i mucoasa sinusal adiacent. Inconstant nu se anesteziaz rdcina mezio-vestibular a mola rului de ase ani, uneori ns anestezia poate cu prinde parial sau total i zona premolarilor. Anestezia la tuberozitate este indicat pentru proceduri terapeutice stomatologice sau chirurgicale la nivelul regiunii molarilor supe riori, atunci cnd anestezia plexal este inefi cient. Contraindicaiile acestei tehnici se refer la prezena unor procese inflamatorii sau tumorale localizate n treimea distal a vestibulului superior sau retrotuberozitar. Datorit condiiilor anatomice locale (plexul venos pterigoidian), anestezia la tuberozitate este contraindicat la pacienii cu risc hemoragie (hemofilici, pa cieni sub tratament cu anticoagulante, etc. ) Anestezia nervilor alveolari superio-posteriori se poate efectua pe dou ci: oral i cuta nat (extern). Anestezia la tuberozitate pe cale cutanat se efectueaz extrem de rar att n medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilofacial actual. Puncia anestezic se face n obraz naintea muchiului maseter, sub marginea inferioar a osului zigomatic i distal de creasta zigomatoalveolar fr a perfora mucoasa jugal. Poate fi indicat atunci cnd afeciunile asociate statusului general contraindic aneste zia general, riscul fiind mult mai mare dect be neficiul. n contextul sus menionat, procedeul cutanat este indicat cnd exist obstacole la ni velul locului de puncie pe cale oral (abcese, tu mori, trismus). n practica curent, calea oral este cel mai frecvent folosit. Reperele pentru anestezia la tuberozitate sunt: creasta zigomato-alveolar. rdcina mezial a molarului de 1 2 ani. mucoasa mobil.

Pacientul este aezat n fotoliul dentar cu capul n uoar extensie, gura ntredeschis i mandibula uor deviat de partea unde se va face puncia anestezic, astfel nct coronoida s nu blocheze accesul n zona molar. Prile moi labio-geniene se ndeprteaz cu indexul minii stngi cnd se practic anes tezia la tuberozitate din dreapta i cu policele pe partea stng, pulpa degetului fixnd repe rul osos (creasta zigomato-alveolar) (Fig. 1. 15).

Figura 1. 15. Anestezia la tuberozitate: a, b - reprezentare schematic; c - imagine clinic

Puncia se face n mucoasa mobil de asupra rdcinii meziale a molarului de 12 ani, distal de creasta zigomato-alveolar. Direcia acului este oblic n sus, napoi i nuntru, fcnd un unghi de 45cu planul de ocluzie al molarilor superiori. Acul se introduce cu o singur micare continu rezultat din com binarea celor trei u nu din trei micri diferite. Dup ce se ia contact cu osul, se ptrunde de-a lungul tuberozitii meninndu-se contac tul osos pn ta o profunzime de 2-2, 5 cm. Pe msur ce acul avanseaz se va aspira pentru a controla dac acesta nu este ntr-un vas al ple xului pterigoidian. Injectarea soluiei anestezice se va face progresiv, continuu, avnd n vedere c filetele nervilor alveolari supero-posteriori ptrund n os la nivele diferite. Cantitatea de anestezic administrat este de 1, 7-2 ml. Ori de cte ori nu se menine contactul osos sau anatomic plexul venos pterigoidian este situat foarte jos, exist riscul producerii hematomului la tuberozitate. Acesta se formeaz n urma hemoragiei aprute prin neparea cu acul a plexului venos pterigoidian i are un ca racter rapid extensiv, neexistnd o limitare osoas strict a spaiului pterigo-maxilar. Tratamentul de urgen const n msuri de limitare a hematomului prin comprimarea ob razului sub osul zigomatic cu podul palmei, aso ciat cu o compresiune oral printr-un tampon plasat n fundul de sac vestibular superior. Este indicat i un tratament medicamentos antibiotic i antiinflamator pentru a preveni suprainfectarea hematomului.

Anestezia nervului nazopalatin

Gingivo-mucoasa palatinal este inervat n zona anterioar de nervul nazopalatin al lui Scarpa care iese n bolt prin orificiul canalului nazopalatin, profund de papila interincisiv, la 1 cm posterior de limbusul interalveolar interincisiv central. Anestezia sa determin insensibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul liniei mediene pn la caninul de partea res pectiv inclusiv. Caninul superior se gseste, din punct de vedere al inervrii mucoasei pala tinale, la intersecia zonei de aciune a doi nervi: nazopalatin Scarpa i palatin mare (an terior), astfel nct pentru extracie va fi nece sar anestezierea ambilor nervi. La nivelul cavitii orale, papila incisiv acoper gaura incisiv situat pe linia median, imediat napoia incisivilor centrali. Cele dou ca nale incisve care se unesc la nivelul gurii inci sive sunt apoi desprite printr-o lam osoas subire i iau o direcie oblic n sus, napoi i n afar deschizndu-se pe planeul foselor na zale, de o parte i de alta a septului nazal, im aginea pe seciune frontal fiind V sau Y. Teritoriul anesteziat se refer la treimea anterioar a fibromucoasei palatine, demarcaia posterioar fiind o linie transversal de la canin ia canin. Anestezia la gaura incisiv se indic n asociere cu anestezia plexal sau troncular pe riferic a nervilor infraorbitali pentru intervenii n regiunea grupului dinilor frontali superiori. n medicina dentar procedeul cel mai frec vent utilizat pentru anestezia la gaura incisiv (gau ra palatin anterioar) se practic pe cale oral. Puncia anestezic se face la nivelul papilei incisive care acoper gaura incisiv, aceasta fiind situat (Fig. 1. 16):

 pe linia median, palatinal, ntre incisivii cen trali superiori. la 0, 5 cm napoia i deasupra coletului incisi vilor centrali superiori. Acest procedeu anestezic este destul de dureros datorit inervaiei bogate de la nivelul papilei, aderenei fibromucoasei palatine i a lipsei esutului conjunctiv de la acest nivel. n scopul combaterii durerii provocate de puncia aneste zic este necesar anestezia de contact, puncia pe marginea papilei i injectarea ct mai lent. Acul va fi introdus din lateral pe marginea papilei incisve, la 0, 5 cm napoia i deasupra marginii gingivale a incisivilor centrali superiori. Se d acului o direcie n sus, napoi i n afar, intrnd n canalul incisiv pe o distan de apro ximativ 0, 5 cm. Se merge paralel cu axul incisi vului central i se introduce 0, 20-0, 50 ml soluie anestezic. Tehnica de anestezie a nervului nazopalatin a fost modificat de unii autori pentru a o face mai puin dureroas prin evitarea neprii n jurul papilei incisive. Malamed 1 descrie puncia anestezic la nivelul frenului labial su perior cnd introduce 0, 2-0, 3 ml anestezic, ateapt cteva minute apoi face o puncie n papila interdentar dintre incisivii centrali maxilari pe creasta vestibular la baza frenului labial i ptrunde perpendicular printre incisivi spre papila interincisiv din bolt, injectnd lent anes tezic (0, 3-0, 4 ml). Dup cteva minute, dac sensibilitatea zonei persist, se poate face o puncie palatinal fr durere.

Metode alternative de anestezie a n. nazopalatin Din dorina de a nlocui puncia palatin, s-a descris procedeul de anestezie prin imbibiie a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale (procedeul Escat), napoia pragului narinar cu tanat. Similar, se descrie procedeul Hoffer (Fig. 1. 17) de anestezie prin puncie la nivelul mu coasei nazale de la acelai nivel. Aceste tehnici sunt totui rar folosite n practica uzual stoma tologic sau n chirurgia oro-maxilo-facial, fiind mai mult folosite n sfera ORL

Figura 1. 17. Anestezia n. nazopalatin prin procedeul Hoffer.

Anestezia nervului palatin anterior (nervul palatin mare)

Fibromucoas palatinal din regiunea posterioar (distal de canin) este inervat de nervul palatin mare, ram din nervul maxilar care iese n bolt prin gaura palatin mare (gaura pa latin posterioar). Anestezia nervului palatin mare (anestezia la gaura palatin") are ca indicaie anestezia fi bromucoasei palatine n cele 2/3 posterioare, la nivelul premolarilor i molarilor. Se asociaz de obicei n completarea unei anestezii plexale sau a unei anestezii tronculare periferice la nervii alveo lari supero-posteriori atunci cnd se fac manopere terapeutice n regiunea posterioar a maxilarului. Pentru anestezia la gaura palatin se fo losesc urmtoarele repere: ultimul molar la 1 cm deasupra coletului. la 0, 5 cm naintea marginii posterioare a pala tului dur, n unghiul diedru format de creasta alveolar cu lama orizontal a osului palatin. la 1 cm naintea crligului aripii interne a apo-

fizei pterigoide. Puncia anestezic se face n anul pala tin n dreptul molarului doi, unde adeseori mu coasa se nfund n plnie. Direcia acului va fi n sus, napoi i uor nafar, seringa ajungnd n dreptul comisurii de partea opus. Nu se urmrete ptrunderea n canal, 0. 5 ml de sub stan anestezic fiind suficient pentru a obine anestezia n acest teritoriu (Fig. 1. 18). Literatura de specialitate citeaz cteva accidente minore ce se pot produce prin aceast tehnic de anestezie: hemoragie prin neparea vaselor palatine, hemostaza realizndu-se prin compresie digital timp de cteva minute. injectarea brusc a unei cantiti mari de anes tezic duce la decolarea mucoperiostului, exis tnd riscul de necroz limitat a fibromucoasei palatine. infiltrarea vlului moale cu producerea unui edem tranzitoriu, atunci cnd se ptrunde cu acul ctre posterior.

Anestezia prin infiltraie a fibromucoasei palatine Se practic pentru fibromucoas palatin atunci cnd intervenia vizeaz o arie redus ca ntindere (1 - 2 dini). Puncia anestezic se efectueaz la 1 cm de marginea gingival, acul fiind inut perpen dicular pe os. Avnd n vedere aderena fibro mucoasei palatine fa de planul osos, injectarea brusc a unei cantiti mari de anes tezic provoac distensia fibromucoasei cu decolare periostal, factori de risc n apariia necrozei de mucoas la acest nivel (Fig. 1. 19). Cantitatea de substan anestezic reco mandat n acest tip de anestezie este de 0, 300, 50 ml.

Anestezia nervilor alveolari superoanteriori (nervului infraorbital)

Nervul infraorbital reprezint poriunea nervului maxilar care strbate canalul infraorbi tal i se exteriorizeaz la nivelul gurii infraorbi tar dnd ramuri palpebrale inferioare, ramuri nazale, ramuri labiale superioare i nervii alveo lari supero-anteriori care sunt rspunztori de sensibilitatea dinilor frontali. Inconstant exist i nervul alveolar supero-mijlociu care asigur inervaia premolarilor i rdcinii mezio-vestibulare a primului molar. Aria de anestezie va cu prinde astfel urmtoarele structuri anatomice: dinii frontali superiori (incisiv central, lateral, canin) de partea anesteziat. procesul alveolar ntre linia median i primul premolar (atunci cnd nervul alveolar superomijlociu este inexistent). mucoasa vestibular i periostul n aceast zon. peretele anterior al sinusului maxilar i mu coasa care l tapeteaz. jumtate din buza superioar. aripa nasului. pleoapa inferioar. Anestezia nervului infraorbital (anestezia la gaura infraorbitar) are ca indicaie princi pal practicarea de manopere terapeutice n te ritoriul de inervaie al acestui nerv. Interveniile chirurgicale din aceast zon necesit frecvent completarea prin infiltraie a fibromucoasei pa latine, iar atunci cnd este interesat incisivul central este necesar anestezia nervului nazo palatin sau chiar anestezia plexal vestibular. Anestezia nervului infraorbital este efec tuat n mod frecvent n medicina dentar pe cale oral, iar n chirurgia oro-maxilo-facial pe cale cutanat. Gaura infraorbital este situat: la 6 - 8 mm sub rebordul orbitar inferior. la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 intern a marginii infraorbitale, sub sutura zigomatomaxilar. la 5 mm nuntrul liniei verticale mediopupilare. pe linia vertical care trece ntre cei doi premolari superiori. pe aceeai vertical care unete gaura supraorbitar cu gaura mentonier. Puncia anestezic pe cale oral se practic n fosa canin, n mucoasa mobil, deasupra i la teral de vrful rdcinii caninului. Dup ce se ia contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine, acul avnd o direcie n sus, napoi i n afar

ptrunzndu-se n gaura infraorbital. Pe tot par cursul efecturii acestei tehnici indexul minii stngi va fi fixat suborbitar, percepndu-se astfel momentul ptrunderii acului n canal. Pentru anes tezia dinilor frontali este necesar ptrunderea n canal pe o distan de 6 - 1 0 mm ntruct nervii al veolari supero-anteriori i eventual supero-mijlocii se desprind n canal la acest nivel. Dac nu se poate ptrunde n canal, anestezia va fi incom plet, limitat doar la prile moi (Fig. 1. 20). Puncia anestezic pe cale cutanat se practic medial i inferior de gaura infraorbital, n dreptul aripii nazale, la 05-1 cm n afara anului nazogenian (Fig. 1. 21). Acul va strbate prile moi i va lua contact cu osul dndu-i-se o direcie n sus, napoi i n afar ptrunznd n canal nu mai mult de 0, 5-1 cm pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului n orbit. Pentru a evita acest accident, indexul minii stngi se va poziiona pe podeaua orbi tei, sub globul ocular, n timp ce policele repe reaz gaura infraorbital. Dac vrful acului ptrunde n orbit i substana anestezic este injectat n grsimea orbitar poate apare diplopie tranzitorie prin anestezia ramurii infe rioare a nervului oculomotor comun. n mod cu totul excepional se poate produce lipsa tempo rar a vederii prin anestezia nervului optic.

Anestezia troncular periferica la mandibul

Anestezia nervului alveolar inferior (anestezia la spina Spix)
Anestezia nervului alveolar inferior este una dintre cele mai folosite tehnici n practica curent att n medicina dentar ct i n chirur gia oro-maxilo-facial. Teritoriul anesteziat permite intervenii asupra osului, dinilor, gingivomucoasei vestibulare (de la gaura mentonier la linia median) pe o hemiarcad, precum i a prilor moi labiomentoniere, cu excepia ariei inervate de nervul bucal (mucoasa vestibular distal de gaura men tonier). Aceast anestezie este practicat n mod frecvent pe cale oral n medicina dentar. Este destul de rar folosit n prezent pe cale cutanat n chirurgia oro-maxilo-facial, cnd procesele inflamatorii sau tumorale nsoite de trismus nu permit accesul la tocul de puncie. Reperele pentru spina Spix sunt: creasta temporal, medial i posterior de mar ginea anterioar a ramului mandibular. plic pterigomandibular situat de-a lungul marginii anterioare a muchiului pterigoidian intern. planul de ocluzie al molarilor inferiori. Prin palpare cu indexul minii stngi, cnd anestezia se practic pe partea dreapt, sau cu policele cnd anestezia se efectueaz pe partea stng, se repereaz marginea anterioar a ramului mandibular, degetul rmnnd fixat ntre marginea anterioar i creasta temporal, innd n tensiune prile moi (Fig. 1. 22). Locul de puncie este ntre creasta tem poral i plic pterigomandibular la 1 cm deaupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la pacientul dentat i la 1, 5 cm fa de creasta edentat. Direcia acului este la nceput sagital antero-posterior pn cnd se ia contact cu osul n zona crestei temporale, corpul seringii rmnnd paralel cu arcada inferioar. Acul va progresa n contact cu osul, naintnd n profunzime pe faa intern ramului mandibular i, pe msur ce ptrunde, datorit oblicitii acestuia, necesita tea meninerii contactului osos, va deplasa pro gresiv corpul seringii ctre linia median a mandibulei, ajungnd chiar n dreptul caninilor sau premolarilor arcadei opuse, n funcie de oblicitatea ramului mandibular.

Injectarea anestezicului ncepe n mo mentul n care acul atinge osul. La 1 cm n pro funzime se anesteziaz nervul lingual, apoi la 1, 5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai pos terior. Aceast tehnic clasic de anestezie a nervului alveolar inferior presupune obligatoriu i anestezia nervului bucal pentru orice inter venie chirurgical dento-alveolar, n zona la teral a mandibulei. Greelile de tehnic care duc la neinstalarea anesteziei se datoreaz n principal nerespectrii locului de puncie i a direciei acului, astfel: puncia efectuat mai jos nu va intercepta ner vul alveolar inferior la intrarea n canalul man dibular i anestezia nu se instaleaz. puncia efectuat mai sus va determina anes tezia nervului auriculotemporal (anestezia pa

Anestezia n medicina dentara

vilionului auricular) sau paralizia muchiului Tuberozitatea mandibular este o proe maseter. minen osoas localizat pe faa intern a ra puncia efectuat prea lateral (n afar) va duce mului mandibular, la jumtatea distanei dintre la proptirea acului n marginea anterioar a ra incizura sigmoid i spina Spix, la intersecia a mului mandibular, fr instalarea anesteziei dou creste care coboar de pe faa intern a pe traiectul nervului alveolar inferior. apofizei coronoide i respectiv care coboar de puncia efectuat prea medial (nuntru) de la nivelul condilului mandibular. plic pterigomandibular va determina o anes Se repereaz plic pterigomandibular i tezie la nivelul laterofaringelui nsoit de tul marginea anterioar a ramului mandibular, burri de deglutiie. puncia anestezic practicndu-se ntre aceste puncia efectuat prea profund (2, 5-3 cm) va dou repere la 0, 5 cm sub planul de ocluzie al infiltra glanda parotid cu anestezia nervului molarilor superiori sau la 1, 5 cm deasupra pla facial i pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore). nului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienii Putem considera drept accidente ale la care lipsesc molarii superiori, puncia se prac punciei anestezice la spina Spix: tic la 1, 5 cm sub creasta alveolar superioar. ruperea acului, n prezent extrem de rar Direcia acului este perpendicular pe avnd n vedere noile tipuri de ace folosite. planul mucos, astfel nct corpul seringii se afl neparea pachetului vasculo-nervos cu produ n dreptul primului molar de partea opus. Acul cerea fie a unei hemoragii i a unui hematom ptrunde aproximativ 1, 5 cm lund contact osos de dimensiuni reduse, fie a unei nevrite tran la nivelul tuberozitii mandibulare. Aici se las zitorii. o prim cantitate de anestezic pentru nervul lin ptrunderea substanei anestezice n vas va gual i alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4 duce la antrenarea substanei anestezice n cir mm injectndu-se restul soluiei anestezice pen culaie producnd tahicardie, paloare, lipotimie. tru nervul bucal. Pe lng tehnica clasic descris exist Astzi, folosirea cu predilecie a seringilor tehnici alternative care permit anestezia simul pentru carpule i ac atraumatic, impune utiliza tan, printr-o singur puncie anestezic, a ner rea acestei tehnici n detrimentul celei clasice, vilor alveolar inferior, bucal i lingual. deoarece att flexibilitatea acului ct i mrimea Cel mai utilizat procedeu pentru aneste ansamablului sering, carpul, ac nu permit zia simultan a acestor nervi este tehnica Veismanevrele descrise n tehnica clasic (anestezia brem (Fig. 1. 23). la spina Spix). n 1973, George Gaw-Gates a descris o tehnic simultan de anestezie a nervilor alveo lar inferior, lingual, bucal i auriculo-temporal. Puncia se realizeaz n mucoasa obrazu lui la ntlnirea liniei ce unete tragusul cu co misura bucal cu o linie ce trece la jumtatea distanei dintre plic pterigomandibular i tendonul de inserie a temporalului. Direcia acului este napoi i n afar, corpul seringii ajungnd n dreptul caninului sau premolarului de partea opus. Acul ptrunde n profun zime aproximativ 3-3, 5 cm ajungnd la inseria muchiului pterigoidian extern pe faa intern a condilului, unde se las depozitul anestezic. Aspiraia pentru acest procedeu este obli gatorie deoarece dac se ptrunde mai mult exist riscul lezrii arterei maxilare interne. De-a lungul timpului au mai fost descrise i alte tehnici de anestezie simultan (procedeul Ginestet, procedeul C. Stieber-R. Wildermann) dar treptat la aceste tehnici s-a renunat datorit noilor substane anestezice cu un grad ridicat de difuziune tisular.

Anestezia nervului alveolar inferior pe cale cutanat descris clasic prin cele trei posi biliti de abord (submandibular, rertromandibular i superior) este practicat n mod cu totul excepional astzi, i numai n chirurgia oro-ma xilo-facial, cnd abordul oral nu este posibil. Performanele actuale realizate n anes tezia general, confortul pacientului dar i al me dicului operator au scos practic din uz aceste procedee pe cale cutanat.

Anestezia nervului lingual n planeul bucal

Nervul lingual se anesteziaz de obicei odat cu nervul alveolar inferior prin procedeele descrise anterior. Anestezia separat a nervului lingual se practic preponderent n chirurgia oro-maxilofacial pentru intervenii chirurgicale asupra planeului bucal i limbii. Teritoriul n care se obine anestezia este: versantul lingual al crestei alveolare de la ulti mul molar la linia median. mucoasa hemiplaneului bucal. regiunea presulcal a hemilimbii de partea anesteziat. Puncia anestezic se realizeaz n anul mandibulo-lingual n dreptul ultimului molar, direcia acului fiind napoi i uor n afar spre os, ptrunznd submucos aproximativ 1 cm. O variant a acestei tehnici este descris de Dan Theodorescu pentru poriunea ante rioar a planeului bucal unde nervul este situat

Anestezia nervului bucal

n medicina dentar, n practica curent, anestezia nervului bucal este o anestezie de completare pentru mucoasa gingivoalveolar si tuat distal de gaura mentonier, atunci cnd se practic intervenii de chirurgie dento-alveolar. Practic, anestezia de completare se reali zeaz printr-o puncie anestezic n vestibulul inferior n zona n care urmeaz s se intervin, substana anestezic fiind injectat submucos (Fig. 1. 24).

Figura 1. 24. Anestezia nervului bucal. Literatura de specialitate descrie i teh nica pe cale oral ct i tehnica pe cale cutanat ns, n mod uzual, anestezia singular a nervu lui bucal nu se justific. Subliniem nc o dat faptul c anestezia nervului bucal este numai o anestezie de completare n procedeul clasic de anestezie la spina Spix.

Figura 1. 25. Anestezia nervului lingual n planeul anterior, procedeul Dan Theodorescu. a - reprezentare schematic; b - imagine clinic

superficial. Puncia anestezic se efectueaz n dreptul caninului sau primului premolar, n un ghiul de rsfrngere a mucoasei procesului al veolar spre planeu (Fig. 1. 25). Nervul lingual este anesteziat n mod nor mal odat cu anestezia nervului alveolar inferior la spina Spix, unde se gsete la circa 1 cm an terior fa de acesta. Nervul lingual se mai poate anestezia n locurile unde este mai superficial n planeul bucal. Una din locaii ar fi n planeul bucal, n anul mandibulo-lingual n dreptul molarului de minte, dinainte de a ptrunde pe sub muchiul milohioidian in loja submandibular. Pacientul este aezat pe fotoliu i cu gura larg deschis; cu mna ajuttoare i oglinda se deprteaz limba astfel nct s avem vizibilitate la nivelul planeului n dreptul molarului de minte. Puncia se efectueaz n planeu, aproape de creasta alveolar, ptrunzndu-se 1 2 mm submucos i se depun 0 , 5-0, 8 ml aneste zic. Anestezia se instaleaz n circa 1-2 minute i cuprinde hemilimba, hemiplaneul i mucoasa crestei alveolare de pe versantul lingual de par tea respectiv. n interveniile pe planeul anterior se poate folosi tehnica Dan Theodorescu, ce presupune anestezia filetelor terminale ale ner vului lingual.

Anestezia nervului mentonier i incisiv (anestezia la gaura mentonier)

La nivelul gurii mentoniere nervul alveo lar inferior se bifurc n nervul incisiv care re prezint de fapt poriunea terminal a acestuia, intraosoas i nervul mentonier care iese prin orificiul mentonier i asigur sensibilitatea prilor moi respectiv hemibuza inferioar i re giunea mentonier. Teritoriul n care se obine anestezia este reprezentat de dinii frontali inferiori de partea anesteziat (canin, incisiv lateral, incisiv central i uneori primul premolar), procesul alveolar i fibromucoas vestibular ntre gaura mento nier i linia median, hemibuza inferioar i te gumentul regiunii mentoniere de partea respectiv. Acest procedeu anestezic este indicat n urmtoarele situaii: completarea anesteziei nervului alveolar infe rior cnd se efectueaz proceduri terapeutice la nivelul liniei mediene, prin infiltraie la gaura mentonier opus.

intervenii chirurgicale labio-mentoniere cnd anestezia local prin infiltraie deformeaz prile moi. Gaura mentonier este situat pe faa ex tern a corpului mandibulei la jumtatea nlimii osului ntre rdcinile celor doi premolari. La edentai, gaura mentonier este situat frecvent la mijlocul distanei dintre simfiza men tonier i marginea anterioar a muchiului maseter. Uneori, datorit atrofiei accentuate a procesului alveolar, gaura mentonier poate ajunge foarte aproape de creasta alveolar, sau chiar pe creast, sub mucoasa gingival. Anestezia la gaura mentonier se poate practica pe cale oral sau pe cale cutanat. n medicina dentar se practic de obicei calea oral, cu toate acestea fiind un procedeu anestezic mai rar folosit. Puncia anestezic pentru calea oral se practic n vestibulul inferior n mucoasa mobil n dreptul rdcinii meziale a primului molar. Acul va avea o direcie oblic n jos, nuntru i nainte, fcnd un unghi de 15-20 cu axul premolarului doi i avnd astfel nclinarea cores punztoare canalului mentonier care privete n sus, napoi i n afar. Dup traversarea mucoa sei se atinge planul osos i prin tatonare se ptrunde n gaura mentonier. n momentul n care acul se angajeaz n canal, acesta devine fix, iar pacientul acuz o fulguraie n dinii inci sivi. Se injecteaz o cantitate de 0, 5-1 ml soluie anestezic (Fig. 1. 26).

gger la nivelul gurii mentoniere, dar i pentru interveniile chirugicale pe esuturile moi labiomentoniere, este mai uor de efectuat avnd n vedere poziia i orientarea gurii i a canalului mandibular (Fig. 1. 27).

Anestezia plexului cervical superficial

Plexul cervical superficial asigur inervaia superficial a poriunii antero-laterale cervicale, prin intermediul ramurilor cervicale C2-C4. Din plexul cervical superficial se desprind (la nivelul marginii posterioare a m. sternocleidomastoidian) patru ramuri: nervul occipital mic - inerveaz regiunea mastoidian i occipital; nervul auricular mare - inerveaz regiunea mastoidian, parotidian i cele dou fee ale pavilionului urechii; nervul transvers al gtului - inerveaz regiu nea supra- i subhioidian; ramul supraclavicular (nervul supraclavicular) - inerveaz regiunile supra- i subclaviculare i umrul. Anestezia plexului cervical superficial este uneori necesar pentru intervenii minore la nivel cervical. Pacientul va fi aezat n decubit dorsal, cu capul rotat n partea opus inter veniei. Pentru a identifica locul punciei, se vor urmri ca repere de suprafa procesul mastoid i tuberculul Chassaignac (al vertebrei C6 ). Se palpeaz marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian i de-a lungul ei se imagineaz o linie care unete cele dou repere descrise an terior. Emergena celor patru ramuri (punctul Erb) este situat pe aceast linie, la jumtatea distanei ntre cele dou repere. Se va ptrunde cu acul numai superficial, ca ntr-o anestezie de baraj, care se va extinde 2-3 cm cranial i caudal de reperul descris. Nu se va ptrunde cu acul n profunzime (nu mai mult de 1 - 2 cm).

Figura 1. 27. Anestezia la gaura mentonier pe cale extern (cutanat). Puncia anestezic se face cutanat n re giune genian inferioar, napoia i deasupra gurii mentoniere la aproximativ 2 cm napoia comisurii bucale. Direcia acului va fi n jos, nuntru i n ainte, traversnd prile moi pn se ajunge pe planul osos. Prin tatonare se ptrunde n gaura mentonier 0, 5-1 cm unde se las depozitul anestezic.

Anestezia nervului maseter in

Prezena trismusului necesit uneori anestezia nervului maseterin, nerv motor, abor dat la incizura sigmoid alturi de nervul tem poral i cei doi nervi pterigoidieni intern i extern. Puncia anestezic se practic sub arcada zigomatic, imediat naintea tuberculului zigomatic anterior. Soluia anestezic se injecteaz imediat dup atingerea muchiului maseter, pn la o profunzime de 2, 5 cm, unde se las 2-3 ml soluie anestezic. Dac se nainteaz cu acul nc 1 cm se anesteziaz muchiul temporal mpreun cu muchii pterigoidieni, medial i la teral.

Anestezia plexului cervical profund

Anestezia plexului cervical profund este de fapt un blocaj anestezic paravertebral C2-C3C4, n apropierea emergenelor vertebrale ale acestor nervi. Anestezia plexului cervical pro fund va avea ca rezultat n mod evident i ane stezia plexului cervical superficial. Aceast anestezie este indicat pentru li gatur carotidei externe i alte intervenii de durat scurt sau medie la nivel cervical: limfadenectomie, extirparea unor chisturi cervicale etc. Plexul cervical este format din trunchiurile anterioare ale primilor patru nervi cervicali. Se situeaz pe faa anterioar a primelor patru ver tebre, deasupra m. ridictor al unghiului scapu-

lei i m. scaleni, i sub m. sternocleidomastoidian. Anestezia plexului cervical intereseaz n fapt C2-C3-C4, deoarece CI este n principal motor i nu este anesteziat prin aceast tehnic. Din plexul cervical se desprind att ramuri su perficiale (care formeaz plexul cervical superfi cial), ct i ramuri profunde. Ramurile plexului superficial inerveaz tegumentul i structurile imediat subiacente ale gtului, capului i regiu nii scapulare. Ramurile profunde inerveaz structuri cervicale profunde, inclusiv muscula tura anterioar a gtului, precum i diafragmul (prin nervul frenic). Pacientul va fi poziionat n decubit dor sal, cu capul rotat n partea opus interveniei. Reperele de suprafa sunt: mastoida, procesul transvers al C6 (tuberculul Chassaignac) i marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian. De obicei, tuberculul Chassaignac se pal peaz uor n spatele captului clavicular al m. SCM, la un nivel imediat inferior unui plan ori zontal ce trece prin marginea inferioar a carti lajului cricoid. Se palpeaz marginea posterioar a m. SCM i se imagineaz (sau se traseaz) o linie de-a lungul acesteia, de la mastoid la tu berculul Chassaignac. Pe acest segment, repe rele sunt urmtoarele: C2 la 2 cm inferior de mastoid, C3 la 4 cm, iar C4 la 6 cm. Tegumen tul i esutul subcutanat vor fi fixate ntre index i police. Se ptrunde cu acul orientat totdeauna spre caudal (pentru a evita ptrunderea n cana lul medular) i se avanseaz ncet pn se ajunge n contact cu procesul transvers al res pectivei vertebre. Se retrage acul 2-3 mm, se ve rific prin aspiraie neptrunderea ntr-un vas de snge i apoi se injecteaz 3-4 ml soluie anes tezic. Se repet procedura pentru fiecare din tre cele trei repere (Fig. 1. 28).

n majoritatea cazurilor, procesele transverse sunt situate la o profunzime de 1-2 cm, fo losind aceast tehnic. Nu se va ptrunde niciodat mai profund de 2, 5 cm, pentru a nu leza artera vertebral sau chiar coninutul me dular. Nervul auriculo-temporal poate fi aneste ziat printr-o infiltraie subcutan situat n faa pavilionului urechii, posterior de artera zigomatic. Nervul auricular mare i occipital inferior pot fi anesteziai printr-o infiltraie retroauricuiar. Complicaiile anesteziei plexului cervical Regiunea cervical este bine vascularizat i absorbia anestezicului local este important, de aceea doza de anestezic folosit nu trebuie s depeasc doza maxim admis. Principa lul risc l reprezint injectarea anestezicului n artera vertebral, ceea ce produce constant con vulsii chiar la cantiti foarte mici de anestezic. Injectarea intrarahidian produce o rahianestezie total. Difuzarea anterioar a soluiei produce blocul nervului laringeu superior cu modificarea vocii, sau a simpaticului cervical cu apariia sin dromului Claude-Bernard-Horner. Extinderea anesteziei la plexul brahial, format din ultimii patru nervi cervicali, se mani fest prin anestezia umrului asociat cu un de ficit moderat n teritoriul C5-C6 (flexia antebraului). Pareza de hemidiafragm este practic con stant, fr consecine la pacienii normali, dar putnd decompensa o afectare respiratorie pree xistent (anestezia nervului frenic).

Accidente i complicaii ale anesteziei loco-regionale

n principiu, se presupune c anestezia loco-regional prezint un risc minim n induce rea unor accidente sau complicaii locale, risc apreciat de majoritatea specialitilor sub 1 %. Uneori ns, medicul este nevoit s inter vin chirugical la pacienii decompensai sau in suficient compensai din cauza unei urgene: supuraii, traumatisme, hemoragii etc. n aceste situaii, ca i n cazul pacienilor examinai superficial sau a celor care au negat existena unor afeciuni, este posibil s apar o serie de accidente sau complicaii n momentul sau imediat dup practicarea anesteziei. De regul, accidentele sau complicaiile anesteziei loco-regionale se datoresc aciunii lo cale a substanelor administrate, lezrii trau matice a esuturilor sau a unor greeli de tehnic. n scop didactic, aceste accidente i com plicaii pot fi sistematizate astfel: accidente locale; complicaii locale; accidente generale.

neparea trunchiului nervos sau a tecii nervoase Accidentul apare mai frecvent n cazul anesteziilor tronculare periferice, mai ales atunci cnd trunchiul nervos se gsete ntr-un canal osos (anestezia nervului mentonier, anestezia nervului incisiv, anestezia nervului palatin, anestezia nervului infraorbital). n timpul punciei anestezice, bolnavul acuz o durere fulgurant local sau iradiat n teritoriul nervului respectiv, i n primul rnd n . dinii afereni teritoriului de inervare. Datorit injectrii intra sau perinervoase, anestezia se instaleaz foarte rapid iar durerea este de scurt durat i dispare odat cu insta larea anesteziei. Anestezia este prelungit ca durat (5-6 ore), iar uneori accidentul poate provoca procese de nevrit traumatic, n cazul anesteziilor tron culare periferice. neparea sau traumatizarea esuturilor Orice puncie anestezic produce un anu mit traumatism esutului prin care trece. Prin ur mare, punciile repetate sau folosirea unor ace cu bizoul teit se vor corela cu o inciden mai mare de dilacerare a fibrelor musculare, aponevrozelor sau ligamentelor provocnd durere n momentul injectrii sau al retragerii acului. Distensia brusc sau dilacerarea esuturilor Injectarea cu presiune sau introducerea unor cantiti anestezice excesive pot produce distensia brusc a esuturilor moi, manifestate clinic prin dureri vii n timpul injectrii. Acestea se pot produce de obicei n zone cu esuturi inextensibile, aderente de planul osos, cum ar fi fibromucoas palatin, gingivomucoasa alveolar fix sau periostul. Este util injectarea lent a soluiei anes tezice, rata ideal este de 1 ml/min. i nu tre buie s depeasc 2 ml/min. Soluiile anestezice Unele substane anestezice pot produce dureri violente, instanatnee, n momentul in jectrii, dureri datorate pH soluiei anestezice, urmelor de alcool sau a amestecrii cu alte soluii antiseptice.

Accidente locale ale anesteziei loco-regionale

1. Durerea
Poate fi produs n momentul introduce rii acului sau al injectrii soluiei anestezice i poate fi prevenit prin respectarea strict a pro tocoalelor fundamentale ale injectrii atraumatice.

Etiologie
Folosirea unor ace cu bizoul teit. Injectarea rapid a soluiei anestezice. Ace cu asperiti, dup ce acestea au luat contact cu osul i, apoi, cnd sunt retrase, dilacereaz esutul. Folosirea unor soluii prea calde sau prea reci n raport cu temperatura camerei. Injectarea unor soluii anestezice cu urme de alcool sau de substane antiseptice. Injecatarea din eroare a unor substane toxice sau a unor soluii anestezice expirate.

Principala cauz a unei senzaii dure Modifica produii de inflamaie roase este pH-ul soluiei injectate n esuturile moi. Acetia vor inhiba anestezia local prin pH-ul soluiei anestezice este de obicei n afectarea direct a fibrei nervoase. Brown a jurul valorii de 5, n timp ce soluiile cu vasocons artat c exudatul inflamator crete conductibitrictor au un pH chiar mai acid, n jur de 3-3, 5. litatea nervoas, prin scderea pragului de Contaminarea carpulelor se poate pro rspuns nervos, efecte care poate duce la neinduce cnd acestea sunt depozitate n alcool sau stalarea anestezeiei locale. alte soluii pentru sterilizare, cu difuzarea aces tor soluii n interiorul carpulei. Absorbia mai rapid a anestezicului dato Dei, de obicei tranzitorie, senzaia dure rit faptului ca: roas la injectarea anestezicului local indic apariia iritaiei tisulare. Dac aceasta se dato Vasele sanguine din regiunea inflamat reaz pH-ului soluiei, va dispare rapid, pe sunt dilatate i, prin urmare, este posibil ca msur ce se instaleaz anestezia. De obicei nu anestezicul introdus local s prezinte nivele san se constat sensibilitate rezidual dup dis guine mai nalte dect n condiii normale. pariia anesteziei. Exist dou metode principale de obinere Cnd durerea apare ca urmare a folosirii a anesteziei n prezena inflamaiei tisulare: soluiilor anestezice contaminate, exist o mare Prima metod const n administrarea probabilitate de apariie a leziunilor tisulare, con anestezicului local la distan de zona inflamat. secina ulterioar fiind trismusul, edemul postaNu se recomand s se injecteze soluii nestezic sau posibila parestezie tranzitorie. anestezice n zonele de inflamaie sau infecie, deoarece este posibil s extind infecia n zo Anestezia n esuturile inflamate nele neinteresate. Administrarea anestezicului local la distan de zona inflamat are anse mai n esuturile inflamate exist edem infla mari s asigure o anestezie corespunztoare, de mator iar anestezia n aceste esuturi este dure oarece condiiile tisulare sunt mai apropiate de roas, deoarece se mrete i mai mult gradul normal. n aceste situaii indicaia major pentru de distensie al esuturilor. Anestezicele locale controlul durerii este aceea de anestezie troninjectabile sunt sub form de sare, prin cular periferic. adugare de HCl, care mbuntete solubilitaA doua metod const n injectarea unor tea n ap i stabilitatea. cantiti mai mari de anestezic n regiune, printrCnd anestezicul local este injectat n o anestezie n baraj, aceasta asigurnd un esut, el este neutralizat de sistemele tampon numr mai mare de baze nemodificate (neioinidin fluidul tisular i o parte din forma cationic zate), pentru a difuza prin teaca nervoas, cres este transformat n baz neionizat. Aceast cnd astfel probabilitatea obinerii unei baz este cea care difuzeaz n nerv. anestezii locale adecvate. Inflamaia este cea care duce la o acidi tate n regiunea afectat. Deoarece produii in Erori de substan flamaiei reduc pH-ul, creterea aciditii are urmtoarele efecte: Folosirea carpulelor micoreaz riscul in jectrii accidentale a altor substane. Sunt citate Limiteaz formarea bazelor neionizate injectri de substane toxice din eroare, incident ce poate fi evitat prin controlul atent al maracjuBaza neionizat ptruns n fibra ner lui de pe fiol i nefolosirea acelora cu marcaj voas ntlnete un pH normal i se reechili ters. breaz n baza neionizat i forma cationic. Forma cationic va bloca canalele de sodiu. n cazul inflamaiei, vor exista puini cationi n in teriorul tecii nervoase, astfel c este posibil s se obin o anestezie incomplet. n mare, efec tele generale sunt ntrzierea instalrii aneste ziei i o posibil afectare a profunzimii anesteziei.

2. Leziuni vasculare
neparea vaselor
Perforarea accidental a unui vas de snge n cursul injectrii unui anestezic local este urmat de o extravazare sanguin n esu turile nconjurtoare. Perforarea unei vene nu duce ntotdeauna la apariia unui hematom, iar neparea vaselor superficiale cutanate sau mucoase nu prezint o gravitate deosebit. Strngerea la locul punciei poate fi oprit prin compresie timp de 1 - 2 minute. neparea unor vase profunde de calibru mai mare, ndeosebi n cursul anesteziilor tron culare periferice, trebuie depistat la timp pen tru a nu injecta soluia anestezic direct n circulaia general. De aceea este obligatorie aspirarea nainte de a se injecta soluia anestezic. Dac n sering se aspir snge, se va retrage puin acul, reaspirndu-se. Cnd prin aspiraie a ptruns mult snge n sering, amestecnduse cu soluia anestezic, este bine s se schimbe att seringa ct i soluia, deoarece hemoglo bina inactiveaz anestezicul. Injectarea acci dental intravascular va determina concentraii sanguine nalte de anestezic local, atinse ntr-o perioad scurt, care vor conduce la reacii acute de supradozare, cu riscul unor accidente gene rale, ca i absena anesteziei n teritoriul pe care se intervine, datorit vehiculrii rapide a sub stanelor anestezice.

Hematomul obrazului dup anestezia la tuberozitate n timpul anesteziei la tuberozitate se poate produce lezarea prin nepare a plexului venos pterigoidian, arterei alveolare postero-superioare sau arterei maxilare interne situate posterior, medial i superior de tuberozitatea maxilar. Fosa infratemporal n care se formeaz hematomul permite acumularea unor cantiti mari de snge. Hematomul se manifest clinic prin apariia unei tumefacii geniene, de obicei ime diat dup terminarea anesteziei, tumefacie ce se poate extinde anterior i inferior. Tratament

Nu se poate exercita presiune pe zona lezat datorit localizrii. Se va face imediat compresia regiunii ge niene cu palma, timp de cteva minute. se intro duce apoi n anul vestibular superior, un rulou de comprese, ct mai distal posibil (de-a lungul tuberozitii). Se aplic un prinitz rece, meninut printr-un pansament compresiv, pentru a exercita presiune local i pentru a favoriza vasoconstricia. Acest pansament se menine 24-48 de ore. Zona nu va fi expus la cldur, pentru cel puin ase ore postincident, deoarece cldura produce vasodilataie i n consecin favorizeaz sngerarea, mrind n volum hematomul. Cldura local poate fi ns utilizat dup 48 de ore, ea avnd rol analgezic iar proprietile ei vasodilatatoare pot accelera rata resorbiei. Hematomul Dup cele 48 de ore, se poate aplica un prinitz cald pentru 2 0 de minute, la fiecare or. Factorul determinant n apariia hematoCu sau fr tratament medical, hemato mului ar putea fi densitatea esuturilor ce n mul se resoarbe n general dup 7-10 zile. conjoar vasul lezat, ca i volumul acestuia. Muli autori recomand administrarea anti n acest sens, hematomul apare rareori bioticelor pentru a preveni apariia unor complicaii dup o anestezie n bolta palatin, datorit den sitii esuturilor la acest nivel. Un hematom volu infecioase prin suprainfectarea hematomului. Se va evita practicarea unor noi trata minos apare mai frecvent prin lezarea arterei sau venelor n cursul anesteziei tronculare periferice la mente stomatologice pn la remisia complet a hematomului. tuberozitate i n mod excepional la spina Spix. Extravazarea sanguin se produce pn cnd pre Hematomul dup anestezia la Spix siunea extravascular o depete pe cea intra vascular sau pn la formarea cheagului. Manifestrile clinice sunt orale i constau Unele tehnici prezint un risc mai mare n n: tumefacie pe faa intern a ramului mandibu apariia hematomului. lar i posibil modificare de culoare a mucoasei. Mai frecvent, hematomul se produce Ca tratament se vor exercita presiuni pe faa dup anestezia la tuberozitate i cu o inciden intern a ramului mandibular, tratament antiflomai sczut dup anestezia la spina Spix i anestezia nervului mentonier, cnd acul frecvent gistic local i antibioterapie n cazul hematoamelor voluminoase sau a bolnavilor cu tare organice. ptrunde n canal.

3.

Pareza facial tranzitorie

Se produce n timpul anesteziei la spina Spix, cnd injectarea se face prea profund, acul fiind direcionat spre posterior, astfel nct sub stana anestezic ptrunde n glanda parotid i infiltreaz ramurile terminale ale nervului facial, anesteziindu-le. Semnele clinice caracteristice ale acestui accident sunt: lagoftalmia cu blefaroptoz, coborrea comisurii bucale i dispariia micrilor mimicii de partea afectat, cu asimetrie facial. Pareza va dura cteva ore fiind dependent de anestezicul utilizat, volumul de substan injec tat i de vecintatea nervului facial. Pareza regreseaz treptat, disprnd spontan i complet. Tulburrile motorii au o durat mai mare cnd vasoconstrictorul din soluia anestezic produce o ischemie tranzitorie la nivelul nervu lui facial. Incidentul poate fi prevenit prin respec tarea tehnicilor de anestezie la spina Spix, meninnd permanent acul n contact cu planul osos, nainte de injectarea anestezicului local.

bital, protejnd globul ocular cu degetele minii stngi n timpul ptrunderii acului i de aseme nea ptrunznd n canal maximum 0 , 5 -0 , 8 mm.

6. Ruperea acului
De la introducerea acelor de unic utili zare, ruperea acului a devenit extrem de rar. Totui, apar n continuare comunicri privind ru perea acului n ciuda faptului c toate aceste ac cidente pot fi evitate. Ruperea acului poate aprea n cazul pe netrrii profunde a esuturilor moi aa cum se ntmpl n cazul anesteziilor tronculare perife rice la spina Spix i tuberozitate. Principala cauz a ruperii acului este o micare brusc, im previzibil a pacientului n timp ce acul strbate muchiul sau n contact cu periostul. Factorii favorizani incriminai n produ cerea acestui accident sunt: Utilizarea unor ace subiri cu rezisten redus la rupere, prin defecte de fabricaie. Utilizarea unor ace care au fost ndoite ante rior. Introducerea rapid a acului prin esuturi i lo virea acestuia de planul osos. Injecatarea rapid a anestezicului care provoac dureri i contracia muchiului pterigoidian in tern n cazul anesteziei la spina Spix. Schimbarea brusc a direciei acului intratisular. Introducerea complet a acului pn la lambou. Ineparea n ligamentul pterigomandibular cu intrarea n tensiune a acestuia, la deschiderea brusc a cavitii bucale. Acele care se rup n esuturi migreaz de obi cei doar civa mm, dar micrile musculare deplaseaz acul modificndu-i poziia. Tratament Dup producerea accidentului, se solicit pacientului s menin gura deschis pentru a nu deplasa acul prin contracii musculare, iar medicul va menine n continuare degetul pe re perul osos. Cnd captul rupt al acului este vi zibil n cavitatea oral, el va fi prins cu ajutorul unei pense Pean i ndeprtat. Dac acul este acoperit complet n esuturi se va evita orice manoper pn cnd poziia acu lui va fi localizat cu precizie, cu ajutorul exame nului radiologie. Intervenia chirurgical pentru ndeprtarea acului va fi practicat ct mai repede posibil de ctre un specialist oro-maxilo-facial.

4. Pareza tranzitorie a nervului auriculo-temporal

Nervul auriculo-temporal poate fi infiltrat accidental n cursul anesteziei la spina Spix, cnd se introduce acul mult mai sus. n acest caz are loc o anestezie a regiunii temporale i a pa vilionului urechii.

5.

Tulburri oculare

Anestezia nervului infraorbital poate duce uneori la producerea unor accidente prin difuza rea anestezicului n orbit sau chiar infiltraia anestezic a nervului optic. Pacientul va prezenta un edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie, diplopie i chiar pierderea temporar a vederii. Tulburrile descrise sunt de scurt durat, remisia avnd locn 1-1, 5 ore, fr tratament. n anestezia nervului infraorbital, atunci cnd acul ptrunde accidental n orbit pot fi nepate esuturile perioculare sau globul ocular, iar tulburrile asociate sunt mai severe i con stau n hemoragii sau hematoame infraorbitare sau intraoculare, echimoze palpebrale i conjunctivo-bulbare, tulburri persistente de vedere. Pentru evitarea acestor accidente se va respecta tehnica corect de anestezie la orificiul infraor

Complicaii locale ale anesteziei loco-regionale

1. Descuamarea epitelial i ulceraii ale mu coasei. 2. Necroza mucoasei. 3. Injectitele postanestezice. 4. Trismusul persistent. 5. Paresteziile persistente. 6 . Alveolita postextracional.

1. Descuamarea epitelial i ulceraii ale mucoasei

Descuamarea epitelial se produce prin iritarea prelungit a esuturilor moi orale dato rit: aplicrii anestezicului topic pe mucoasa oral un timp mai ndelungat; susceptibilitii esuturilor la anestezicul topic (sensibilitate crescut). Leziunea apare ntr-o zon n care s-a apli cat anestezicul topic i subiectiv pacientul acuz dureri la cteva zile de la realizarea anesteziei. Pentru a evita aceast complicaie se re comand ca anestezicul topic s fie n contact cu mucoasa numai 1 - 2 minute. Dac durerea persist este necesar un tratament specific iar dac senzaia dureroas continu sau este de intensitate mare se admi nistreaz antialgice i unguente topice care reduc iritaia din zon. Fenomenele de descuamare epitelial se remit n cteva zile. Alteori, pacienii acuz c la dou zile de la anestezie au observat apariia unor ulceraii de obicei la locul de puncie anestezic. Princi palul simptom este durerea intens. n etiologia ulceraiei mucoasei postanestezic sunt incriminai: stomatita aftoas recidivant (cel mai frec vent); herpesul simplex; traumatismele tisulare. Stomatita aftoas recidivant apare la nivelul mucoasei mobile - frecvent n vestibu lul bucal. Se consider c este fie un proces autoimun (teoria cel mai frecvent acceptat) fie o form de infecie bacterian. Herpesul simplex ntlnit destul de frec vent este de etiologie viral. Oral se manifest iniial ca mici vezicule pe mucoasa fix (bolta pa latin).

Traumatismele tisulare produse de ac, soluia de anestezie local, comprese sau orice alt instrument pot activa forma latent fie a stomatitei aftoase recidivante, fie a herpesului sim plex care erau prezente pe mucoas nainte de injectare. Din pcate, pn n prezent, nu exist nici o metod de prevenire a acestor leziuni orale la pacienii susceptibili. n principal, tratamentul este simptoma tic iar pacientul va fi avizat asupra faptului c aceast complicaie nu se datoreaz unui pro ces septic postanestezic ci este de fapt o exa cerbare a unui proces patologic care era deja prezent n esuturi sub form latent. Majoritatea acestor pacieni au mai pre zentat n antecedente aceste complicaii i li se va sublinia posibilitatea reapariiei fenomenu lui. Scopul tratamentului este de a menine zona ulcerativ protejat. Dac este necesar se pot aplica soluii de anestezie topic pe zona ul cerativ dureroas, alturi de irigaii locale folo sind o soluie ce conine un antihistaminic, alturi de un antiinflamator i un analgezic local. Nu se recomand asocierea unui corticosteroid deoarece crete riscul de suprainfec tat. Ulceraiile persist de obicei 7-10 zile.

2.

Necroze ale mucoasei

Aceste complicaii apar de obicei pe fon dul unei ischemii prelungite sau decolri brutale a mucoperiostului. Apar de obicei dup anesteziile n mu coasa fix a bolii palatine i mai rar vestibular, unde mucoasa este mai extensibil. Ischemia prelungit se datoreaz n principal vasocons trictorului din soluia anestezic. Necroza prin tulburrile trofice locale poate interesa mucoasa, periostul i chiar osul. Zona de necroz are iniial o coloraie vio lacee, apoi devine brun-cenuie cu formarea de flictene care se deschid spontan. esuturile necrozate se izoleaz de mu coasa normal i se detaeaz sub form de sfacele, sau uneori de mici sechestre osoase. Zona ulcerativ are margini neregulate, fundul mur dar i este dureroas spontan i la atingere. Le ziunea se suprainfecteaz rar, situaie n care procesul de vindecare se prelungete i mai mult. Evoluia leziunii este de 7-10 zile, iar ati tudinea terapeutic const n: detaarea zonelor necrozate;

 mee iodoformate cu rol antispetic i de pro tejare a epitelizrii secundare meninute cu o plac palatinal acrilic realizat dup o am prent prealabil; administrarea de analgetice i antiinflama toare nesteroidiene.

4.

Trismusul persistent

3.

Injectitele postanestezice

Trismusul este definit ca limitarea des chiderii arcadelor dentare, consecin a spas mului musculaturii masticatorii. Postanestezic, este mai frecvent ntlnit dup anestezia la spina Spix, n raport cu celelalte tipuri de anes tezie troncular periferic. n etiologia trismusului persistent posta nestezic sunt incriminai urmtorii factori: Puncia anestezic Ptrunderea acului n profunzime pro duce un traumatism al esuturilor pe care le strbate. Prin urmare, punciile repetate se vor corela cu o inciden mai mare a trismusului postanestezic (exemplu infiltraii tronculare n tratamentul nevralgiei trigeminale). Hemoragia Cantitile mari de snge pot produce iritaii tisulare care conduc la disfuncii muscu lare. Cantiti mari de anestezic local Dac sunt depuse ntr-o zon limitat pot produce distensii tisulare, ce pot conduce la tri smus. Puncie septic Produce nsmnarea spaiului pterigomandibular i instalarea unui proces supurativ. Ischemia prelungit Vasoconstrictorul din soluia anestezic poate determina ischemie la nivelul esuturilor musculare. Trismusul postanestezic determin de obicei o limitare minor a mobilitii mandibulare. n faza acut a trismusului, durerea con duce la spasm muscular i la limitarea deschiderii arcadelor dentare, simptomatologie ce poate aprea precoce, la dou zile de la puncia anestezic, sau tardiv, la 5-6 zile de la puncie. Trismusul nu are tendin s cedeze, ci din contr, se accentueaz treptat. Faza tardiv sau cronic se dezvolt n absena terapiei, cnd mobilitatea mandibular este redus secundar organizrii hematomului cu fibrozare ulterioar

Sunt produse de punciile septice datorit: contaminrii nainte de injectarea anestezicu lui (ac care s-a atins nainte de puncie de dinii vecini, obraz etc. ); asepsiei incorecte a esuturilor acoperitoare n ainte de puncia anestezic. Dezvoltarea procesului septic se produce de obicei n spaiile pterigomaxilar, pterigomandibular, planeul bucal, obraz i se mani fest clinic sub forma unor celulite infiltrative sau colecii supurate. Procesul septic de la aceste nivele este favorizat de prezena abundent a esutului celulo-adipos i uneori a hematoamelor, factori ce constituie un bun mediu de cultur pentru ger menii microbieni vehiculai. Simptomatologia este n raport cu locali zarea i este reprezentat n principal de: tumefacie; trismus; disfagie; dureri nevralgiforme iradiate i care nu ce deaz la antialgicele obinuite. Aceast simptomatologie, nespecific apare la 2-3 zile de la puncia anestezic, mani festrile clinice avnd o laten mai mare atunci cnd procesul septic intereseaz spaiile pro funde. Tratamentul acestor supuraii este chi rurgical, ntr-un serviciu de specialitate oro-ma xilo-facial i const n principal n: incizia i drenajul coleciei mpreun cu un tratament ge neral cu: antibiotice, antialgice, antiinflamatoare nesteroide, precum i medicaie n funcie de afeciunile asociate pe care le prezint pacien tul.

i contractur cicatricial, conducnd de multe ori la constricii ale mandibulei, dac atitudinea terapeutic nu este corespunztoare. Tratament n faza acut se recomand prinie calde, analgezice i dac este necesar miorelaxante. Priniele se aplic pentru 20 de minute la fie care or. Dac durerea nu cedeaz se pot adminis tra midazolam sau alte medicamente din fami lia benzodiazepinelor, pentru relaxarea muscular. Se recomand de asemenea mecanoterapie constnd n micri de deschidere, nchi dere i lateralitate timp de 5 minute, ta fiecare 3-4 ore. Dup aceast secvenialitate de trata ment pacientul constat de obicei o ameliorare n primele 48 de ore. Tratamentul va fi ns con tinuat pn la remisia complet a simptomato logiei. Dac durerea i disfuncia nu se amelio reaz n 48-72 de ore, se va lua n considerare eventualitatea unui proces supurativ postanestezic i este necesar incizia i drenajul coleciei supurative sub protecie de antibiotice. n cazul durerii sau disfunciei severe, cronice, dac nu apr semne de ameliorare dup tratamentul efectuat sau dac trismusul este foarte sever se recomand consultul de specia litate oro-maxilo-facial, complicaia interesnd uneori i articulaia temporo-mandibular.

O alt cauz este hemoragia n jurul tecii nervoase. Sngerarea va crete presiunea exer citat asupra nervului, conducnd la parestezie. Anestezia persistent, de cele mai multe ori, parial, poate conduce la autotraumatisme; prin lipsa sensibilitii i neatenia pacientului se pot produce leziuni prin mucare, termice sau chimice. Cnd este implicat nervul lingual pot aprea afectri ale sensibilitii gustative. Ma joritatea paresteziilor persistente se remit n circa opt sptmni fr tratament. Parestezia va fi permanent doar dac le ziunile nervoase sunt foarte severe. n marea majoritate a situaiilor, pareste zia este minim, cu pstrarea sensibilitii n cea mai mare parte a regiunii implicate, interesnd de obicei cel mai frecvent nervul lingual, urmat ca frecven de nervul alveolar inferior. Tratament expectativ; vitamina B12-

6.

Alveolita postextracional

5.

Paresteziile persistente

Uneori pacientul poate acuza parestezii la mai multe ore sau zile de la efectuarea unei anestezii. Parestezia sau persistena anesteziei este o complicaie neplcut, dei uneori impo sibil de evitat. Traumatizarea cu acul a trunchiurilor ner voase poate conduce la anestezie persistent. Edemul care apare va duce la creterea presiunii n zona filetului nervos determinnd apariia paresteziei. Aceasta poate persista luni sau ani de zile. n timpul injectrii, acul poate traumatiza teaca nervului, pacientul acuznd o senzaie de fulguraie n teritoriul de distribuie al nervului respectiv. Traumatismul produs de contactul acului cu filetul nervos este suficient pentru a produce anestezia.

n etiopatogenia alveolitelor postextracionale este incriminat n primul rnd vaso constrictorul din substan anestezic ce produce o vasoconstricie brusc i, uneori pre lungit. Acesta mpiedic sngerarea normal i deci formarea unui cheag alveolar bine organi zat. Pe de alt parte, ischemia esuturilor locale i ndeosebi a osului alveolar, favorizeaz ne croza. Exist o frecven mai mare a alveolitelor postextracionale, ndeosebi dup anestezia in traligamentar, unde injectarea se face sub pre siune, iar antisepsia cmpului este deficitar, factori ce conduc de multe ori la instalarea alveolitei uscate.

Accidente i complicaii generale ale anesteziei loco-regionale

Utilizarea anesteziei loco-regionale n me dicina dentar este destul de sigur, cu o inci den redus a accidentelor generale, dac sunt cunoscute prin anamnez: Particularitile de teren ale pacientului, Interaciunile ntre anestezicul local, vasoconstrictorul folosit pentru anestezie i medi camentele pe care pacientul le ia pentru tratamentul afeciunilor generale, Farmacologia substanei anestezice locale fo losite. n producerea accidentelor generale un rol important l au ns efectele adverse ale sub stanelor anestezice utilizate, ca i unele parti culariti de inervaie i vascularizaie ale regiunii pe care se intervine. Cunoaterea din anamnez a reaciilor pacientului la tratamen tele anterioare devine astfel obligatorie pentru evitarea efectelor adverse ale substanei anes tezice locale, care pot merge de la simple reacii complet reversibile, pn la accidente de gravi tate medie sau mare, care pot afecta sever sntatea sau chiar pune n pericol viaa pa cientului. n Anglia s-a raportat ntr-un an o rat a accidentelor mortale postanestezice la pacien tul ambulator de 1/300000, iar n Statele Unite 1 0 0 0 de decese n condiiile folosirii anuale a circa 300. 000. 000 de carpule de anestezic local. Inervaia vegetativ a regiunii oro-maxilofaciale, bogat reprezentat parasimpatic (nervul vag prezent n regiunea bazei limbii, vlului pa latin i luetei. n pachetul vasculo-nervos laterocervical, formaiuni neuroganglionare parasimpatice - ganglionii Meckel i otic Arnold, ataai de nervul maxilar i mandibular - zone reflexogene deosebit de active - glomusul carotic de la bifurcaia arterei carotide comune) poate favoriza accidentele generale cu aspect cli nic de criz vagal, frecvent nregistrate n aceast specialitate, mai ales la persoanele cu labilitate neuro-vegetativ. Vascularizaia foarte bogat a regiunii oromaxilo-faciale, reprezentat la nivelul cavitii orale i arcadelor dentare de vase de calibru mic i mijlociu (arteriole i capilare), ce ofer o su prafa mare de resorbie a anestezicului, poate favoriza trecerea rapid n torentul circulator a

substanelor anestezice locale injectate i a vasoconstrictorilor asociai, cu posibilitatea apariiei accidentelor generale consecutive. De aceea, orice puncie anestezic n cavitatea oral echivaleaz cu o injecie intravenoas lent i oblig la injectarea prudent a anestezicului i a aspiraiei nainte de injectare. Faptul c vasocorectivele adrenergice acioneaz mult mai puternic pe arteriole i ca pilare fa de vasele de calibru mai mare este bine cunoscut; este suficient deci o concen traie de 1 / 1 0 0 0 0 0 de adrenalin (0, 018 mg. ) pentru o carpul de 1 , 8 ml, sau chiar 1 / 2 0 0 0 0 0 (0, 009 mg) n amestecul anestezic utilizat pen tru efectul vasoconstrictor local. Aceast diluie nu permite trecerea vasoconstrictorului n cir culaia sistemic i nu produce efecte generale. O posibilitate care nu este de neglijat ns o re prezint descrcarea de catecolamine endo gene, stimulat de adrenalina exogen administrat, de reacia de durere, de emoie etc. n lumina acestor considerente apare avan tajul asocierii la anestezia loco-regional a teh nicii de sedare-analgezie contient, administrat de medicul dentist sau chirurgul oro-maxilo-facial, chiar n condiii de ambulato riu; aceasta asigur o evoluie favorabil a pa cientului n timpul anesteziei i interveniei, precum i linitea i confortul necesar pentru operator. Numeroase ncercri de clasificare, au sistematizat accidentele generale ale anesteziei loco-regionale n medicina dentar dup diverse criterii: Momentul apariiei accidentului n raport cu anestezia local, Intensitatea debutului clinic, Simptomatologia predominant, Evoluia accidentului, Substana anestezic folosit. O clasificare cuprinztoare unitar este di ficil de realizat, n practic tabloul clinic al unui accident putnd fi suficient de complex ca s cu prind mai multe criterii din cele enunate (sim ptomatologie, intensitatea semnelor de debut, evoluie, etc. ) Accidentele generale postanestezice cele mai frecvent ntlnite n cabinetul de stomatolo gie sunt reprezentate de manifestrile respira torii, sincopa vaso-vagal, angina pectoral, accidentele alergice i hipotensiunea ortostatic. Alte accidente generale, cum ar fi acciden tul hipertensiv, criza de hiperglicemie, criza hipertiroidian, etc., au o inciden mai redus.

Sincopa vaso-vagal
Syncope (grec) = a tia. Este vorba despre o disoluie brutal a vieii psihice, a vieii de relaie (funcii senzoriale i motorii) i a vieii ve getative, cu revenire rapid dup aezarea pa cientului n poziie decliv. Reprezint cel mai frecvent accident care const n pierderea contienei de scurt durat (n medie 1 - 2 minute) i se manifest printr-o slbiciune general muscular, cu pierderea to nusului postural i incapacitatea pacientului de a se menine n ortostatism. Fiziopatologic este o sincop vasodepresiv neurogen determinat de o ischemie cerebral acut, n special ta ni velul trunchiului cerebral (centrii bulbo-pontini i substana reticulat). Lipotimia se manifest prin scderea forei musculare, nsoit de ameeli, paloare i transpiraie, dar cu pstrarea contienei. Atacul de criz vaso-vagal este precedat de stare de ru general, ameeli, alterri ale per cepiei vizuale, parestezii ale extremitilor, pa loare, transpiraii, greuri, dar excepional de vrsturi. Investigaia anamnestic privind acest accident general este obligatorie, ntruct i n cazul sincopei vaso-vagale poate fi luat n con sideraie fenomenul de iceberg, deoarece poate ascunde alte afeciuni severe, cum ar fi diabetul zaharat (criza hipoglicemic), sincope cardiogene obstructive (stenoz sau insuficien aortic), tulburri de ritm cardiac (bradicardie, aritmii diverse), sincopa de durere (angor pectoris, infarctul miocardic), bradicardii congenitale, ateroscleroz, epilepsie. Sincopa vaso-vagal apare frecvent la adolesceni i copii, la pacienii fr boli orga nice, la persoane cu labilitate neuro-vegetativ, la stres (anxietate, emoii, insomnii, oboseli). Se declaneaz uneori n poziie ortostatic. Se previne prin cunoaterea i evitarea factorilor precipitani. Nu are tratament specific. Mecanism de producere Hipertonia vagal determin vasodilataie i cardioinhibiie, care mpreun duc la hipotensiune ortostatic postural care determin la rndul ei o hipoxie-anoxie n formaiunea reti culat bulbo-pontin, cu pierderea consecutiv a contienei, manifestri vegetative i cardiorespiratorii.

Examenul clinic Presupune recunoaterea a dou stadii: presincopal: paloare facial diaforeza grea cscat hiperventilaie tahicardie urmat de hipotensiune arterial i bradicardie sincopai: pierderea brusc i tranzitorie a strii de contien ventilaie neregulat, diminuat sau absent secuse musculare cu aspect de spasme clonice hipotensiune arterial i bradicardie. Tratamentul Pierderea cunotinei, comun i altor ac cidente, este manifestarea clinic a hipoxiei ce rebrale acute determinat de scderea debitului circulator cerebral i a hipoxiei consecutive. Con duita terapeutic va avea astfel ca obiectiv mbuntirea pn la normalizare a irigaiei i oxigenrii cerebrale prin: ntreruperea interveniei terapeutice aezarea pacientului n decubit dorsal, sau po ziia de astronaut, cu ridicarea membrelor in ferioare, mbogirea cu oxigen a aerului inspirat de pa cient (masc cu oxigen, dispozitiv nazal pen tru oxigen, etc. ), controlul i favorizarea ventilaiei pulmonare (a micrilor respiratorii i a tranzitului aerian) prin: controlul libertii cilor aeriene superioare i nlturarea eventualelor cauze ale obstruciei respiratorii (cderea limbii, acumulare n fa ringe de snge, puroi, saliv, lichid de vrstur, etc. ), nlturarea obstacolelor care ar putea limita micrile respiratorii sau circulaia cerebral (guler, cravat, centur, sutien, etc. ), activarea circulaiei i respiraiei prin stimu lare fizic (flagelaie, aplicaii reci pe regiunea feei, inhalare vapori amoniac, etc. ), care acio neaz prin mecanism trigemino-bulbar (ne uronul II din calea senzitiv-trigeminal intr n compunerea tractului spinal i mezencefalic), asistarea la nevoie a respiraiei i aplicarea manevrelor de resuscitare respiratorie, monitorizarea semnelor vitale.

Instalarea unei linii venoase i adminis trarea de soluii perfuzabile cu medicamente de susinere a circulaiei (vasopresoare) i res piraiei (administrare O2 , efedrina, cortizon, aramin) n cazuri de sincop vaso-vagal fenomen iceberg - poate deveni necesar, aso ciat cu solicitarea asistenei de urgen. Prevenirea sincopei combaterea anxietii i stresului pacientului prin folosirea metodelor adecvate de sedare i control a durerii, sftuirea pacientului de a se alimenta anterior tratamentului stomatologic, poziionarea clinostatic a pacientului n foto liul dentar n timpul tratamentului.

dup care poate prsi cabinetul. Tratamentul const n aezarea pacientului n decubit dorsal i dac revenirea nu se produce rapid se instaleaz o linie venoas i se adminis treaz soluii perfuzabile (ser fiziologic, Ringer sau glucoz 5% dac pacientul nu are diabet).

Sincopa sinusului carotidian (Sincopa prin hipersensibilitatea sinusului carotidian)

Aceast entitate este un accident general reflex care apare la schimbarea brusc a poziiei capului n fotoliul dentar (extensia capului pe trunchi, lateropoziia brusc a capului), com presia accidental a regiunii laterocervicale n timpul examinrii bolnavului sau n timpul in terveniei terapeutice, n periadenite sau tumori n regiunea sinusului carotic. Accidentul este favorizat de vrst (ateroscleroz la vrstnici i labilitate neurovegetativ la tineri). Criza sincopal este foarte scurt - 30 se cunde pn la 1 minut - cu revenire spontan sub monitorizare i oxigenare.

Hipotensiunea ortostatic sincopal

Aceast entitate patologic este determi nat de scderea brusc i excesiv a tensiunii arteriale n poziie ortostatic. Se manifest prin pierderea brutal a cunotinei n momentul tre cerii de la clinostatism la ortostatism, precedat uneori de senzaia de ru, de slbiciune, ameeli, tahicardie. Se poate nsoi de contracii tonico-clonice. Cauza este determinat de perturbarea re flexelor vasoconstrictoare la nivelul vaselor de rezisten periferic (din membrele inferioare), fr ca tahicardia reflex compensatorie s se mai produc. Cauzele sunt multiple: vrsturi, diaree, diuretice, transpiraii abun dente, deficit de hidratare, hipovolemia prin hemoragie important (di gestiv superioar - ulcer hemoragie, sarcin extrauterin rupt), vasodilataiei indus de unele medicamente: hipotensoare, blocani ai canalelor de calciu i alfa-blocante, simpaticolitice centrale (clonidin, neuroleptice, inhibitorii enzimei de con versie), boli ale SNC ce produc insuficien primar a sistemului vegetativ autonom (sindrom ShyDraggei) sau secundar (diabet, siringomielie, Adisson, vrstnici). Prevenirea sincopei ortostatice presupune ca pacientul s treac de la poziia clinostatic (n care uneori se efectueaz intervenia opera torie) la poziia ortostatic lent, progresiv, rmne n poziie eznd n fotoliu 1 - 2 minute,

Accidentele alergice
Reaciile alergice sunt reacii imunologice celulare sau umorale la un antigen mediate de IgE cu form de manifestare local sau siste mic, de gravitate diferit. Walkins raporteaz n 1985 n Anglia 1 0 . 0 0 0 de accidente alergice la anestezicele lo cale cu 100 de decese, iar Laxenaire arat c sunt mai frecvente la femei. n medicina dentar marea majoritate a accidentelor alergice sunt provocate de sub stanele anestezice locale sau de conservanii coninui de acestea (methylparaben). Anestezi cele locale de tip ester ai acidului paraaminobenzoic sunt mai frecvent incriminate n producerea accidentelor alergice. Hostacaina, ca reprezentant amidic, este considerat substana cu risc n producerea ac cidentelor alergice. Anestezicele locale de tip aminioamida sunt implicate mai rar in producerea reaciilor alergice. Simptomele variaz, de la urticarie la anafilaxia fatal. Manifestrile clinice ale alergiei sunt: prurit rash eritem angioedem dispnee cu wheezing tahicardie hipotensiune arterial colaps

Dup severitatea manifestrilor clinice se descriu forme uoare, n care reacia tegumentar (eritem, erupii cutanate nsoite de prurit sau angio-edem) este singura form clinic de mani festare, care se poate remite fr urmri, sau re prezint doar faza iniial a altor reacii mai severe. Formele medii cu hipotensiune i edem de mucoas, localizat ndeosebi la nivelul tractului respirator, care poate produce grade dife rite de obstrucie respiratorie, de la o simpl dispnee, la obstrucie respiratorie sever supe rioar (edem glotic cu respiraie uiertoare) sau . inferioar (bronhospasm, crize de astm bronic), cu insuficien respiratorie acut grav, cu potenial letal. n formele grave, care apar de la nceput la cteva secunde sau minute de la injectarea substanelor anestezice locale, cu urmtoarele manifestri: cutanate: prurit intens, conjunctivit, rinit, piloerecie gastro-intestinale i genito-urinare: diaree, grea i vrsturi, incontinen urinar respiratorii: dispnee, cianoz, wheezing cardiace: palpitaii, tahicardie, hipotensiune arterial, aritmii cardiace, stop cardiac. Implicat n medierea anafilaxiei nu este numai histamina ci i multe alte substane pre cum serotonina, kinaza, triptaza, kininele, prostaglandina D2, factorul chemotactic al eozinofilelor, leucotrinele, factorul activator al trombocitelor. n consecin, este evident c ad ministrarea pentru tratamentul manifestrilor accidentelor alergice i anafilaxiei, numai a medicaiei antihistaminice este insuficient, aa cum reiese din tabelele urmtoare (Tab. 1. 5, 1. 6, 1. 7):

Tabel 1. 5 Tratamentul de urgen al edemului cilor aeriene superioare i combaterea reaciilor cutanate Medicaie Epinefrina (adrenalin) inta administrrii Bronhospasm Edem laringian Manifestri cutanate Doze 0, 3-0, 5 mg. din sol. de 1 / 1 0 0 0 subcutanat / IM la fiecare 3-5 min. 0, 3 ml. sol. 5% cu 2, 5-3 ml. ser fiziologic 60-100% n aerul inspirat Aciune Efecte secundare posibile

Menine cile respiratoAritmii rii deschise, reduce Hipertensiune edemul, reduce pruritul Tremor i angioedemul cutanat Nervozitate Menine cile respira Identic cu torii deschise adrenalina Menine o presiune parial a 0 2 de peste 60 mm. Hg.

Metaproterenol Bronhospasm n aerosoli Oxigen Hipoxemie

Tabel 1. 6 Tratamentul tulburrilor cardiovasculare din accidentele alergice Medicaie Epinefrina (adrenalin) inta administrrii Hipotensiune arterial Doze ml. sol. 1 / 1 0 0 0 n 500 ml. ser fiziologic n perfuzie IV1-2 ml. /min.
1

Aciune Meninerea tensiunii arteriale

Efecte secundare posibile Aritmii Hipertensiune Tremor Nervozitate

Perfuzie vole- Hipotensiune mic IV Ringer, arterial ser fiziologic, coloizi

1000 ml. n 30 min.

Menine tensiunea ar Insuficien car terial sistolic peste diac conges 80-100 mm. Hg tiv, EPA

Tabel 1. 7 Tratamentul asociat al accidentelor alergice Medicaie Cortizon inta administrrii Doze Aciune Efecte secundare posibile

Bronhospasm 200 mg. Hemisuccinat manifestri cu de hidrocortizon IV sau 50 mg. Prednison tanate IV care se repet la 6 ore de 3-4 ori Difenilhidramin (BeAntihistaminice Urticarie nadril) 25-50 mg. IM la 6 ore, Clorfeniramin 10 mg. IV lent sau IM, Clorfenoxamin 20 mg. IM, Clemastin (Tavegyl) 2-4 mg iv Miofilin Bronhospasm
6 mg. /kg. corp IV foarte lent

Reducerea reaciei de Hiperglicemie retenie lichide tip ntrziat

Antagonizarea efectelor H2 histaminei

Menine cile respiratorii libere

Aritmii Convulsii

Criza de astm bronic

Acest accident este determinat de ngus tarea reversibil a bronhiilor prin spasmul muchilor netezi ai bronhiilor, edemul mucoasei bronice i hipersecreiei de mucus; reprezint o stare paroxistica de hiperactivitate a arborelui traheo-bronsic. Astmul bronic extrinsec- bronhospasmul apare ca rezultat al contactului cu alergeni ex trinseci (polen, praf, alimente). Este mediat de ctre IgE i de obicei apare la copii cu posibilita tea remisiunii n perioada adult. Astmul bronic intrinsec- bronhospasmul este produs de factori non-alergici (infecii ale cilor aeriene superioare, fumat, stres emoional, aer rece). Apare mai frecvent la aduli i este de obicei mai sever, iar dispneea este aproape permanent.

Clinic se manifest prin dispnee acut i wheesing i se datorete reaciei de hipersensi bilitate mediat de IgE fa de un antigen. Emoia, frica, aerul rece, conservanii din familia sulfiilor - bisulfiii - metabisulfitul de sodiu, un antioxidant al adrenalinei din fiolele de aneste zic local cu adrenalin, durata prelungit a pro cedurilor terapeutice, acidul acetilsalicilic, pot declana criza de astm. Unele antibiotice, eritromicina sau clindamicin la pacienii astma tici tratai cu metilxantin determin reacii adverse toxice i criza de astm. Profilaxia crizei de astm bronic: evitarea edinelor prelungite (peste 70-75 mi nute) de tratament dentar combaterea emoiilor prin sedarea pacienilor fie inhalator cu N2 O/O2 , fie IV cu midazolam evitarea antiinflamatorilor nesteroidieni (aspi rina) i a antibioticelor n tratamentul pa

cienilor respectivi evitarea anestezicelor care conin sulfii ca antioxidani ai vasoconstrictorului evitarea anestezicului local cu adrenalin este indicat i pentru prevenirea accidentelor ge nerale cardio-vasculare prin interaciunea cu bronhodilatatoarele de tip beta 2 adrenergice din tratamentul pacientului. respectarea de ctre pacient a medicaiei de fond antiastmatice i meninerea acestor me dicamente la ndemn. Tratamentul crizei de astm: ntreruperea interveniei dentare pacientul rmne n poziie eznd n fotoliul dentar se administreaz un bronhodilatator inhalator (becloforte, beclometazona, metaproterenol, albuterol, epinefrina, isoproterenol) sau medicatia proprie a pacientului administrare de oxigen monitorizare puls, saturaie cu 0 2, tensiune arterial Dac remiterea se prelungete, se administreaza epinefrina 0, 2-0, 4 mg. SC, se insta leaz o linie venoas cu administrare n perfuzie continua de ser fiziologic, miofilin 5-7 mg/kg corp i cortizon i la nevoie se solicit transport de urgen la un serviciu de specialitate.

Accidentele generale de supradozare

Anestezicele locale blocheaza generarea si propagarea impulsurilor nervoase in tesuturi excitabile (sistem nervos central, miocard). n doze terapeutice aceste efecte nu se manifest sau sunt neglijabile; semnele i simptomele specifice evidente clinic se produc cnd ajung n circulaie doze crescute i cnd are loc prelungirea direct a efectelor farmacologice normale ale substanelor anestezice la nivelul diferitelor organe i sisteme. Aceste accidente de supradozare sunt fa vorizate de factori care in i de condiia gene ral a pacientului, cum ar fi: Debilitatea fizic general. La pacientul cu deficit ponderal riscul supradozrii este mai crescut, dozarea exact a substanei aneste zice administrat n mg. /kg. corp ca doz maxim admis fiind indispensabil. Numai la pacienii care depesc 50 kg greutate se ad mite doza maxim care nu poate fi depit in diferent de greutatea corporal. Copii, ndeosebi pn la 8-10 ani, ca i vrstnicii (peste 70 ani), au o susceptibilitate mai mare pentru accidente de supradozare. Btrnii nu tolereaz dozele uzuale de aneste zic, acestea trebuind s fie reduse cu pn la o treime. Varsta nu altereaz semnificativ doza iniiala de anestezic local, dar dozele ulterioare ar trebui modificate pentru a evita efectele cumulative la vrstnici. Pacientul supraponderal tolereaz doze mai mari de anestezic din cauza distribuiei crescute n masa corporal n exces. Cu toate acestea, precauia este necesar i n aceste cazuri. Pacienii cu disfunctie hepatic au afec tata capacitatea de metabolizare a anestezice lor locale de tip aminoamid (va fi prelungit timpul de eliminare). Anestezicele locale de tip aminoesteri sunt lizate plasmatic de ctre colinesterazele plasmatice si hepatice. Un procent din substanele anestezice sunt eliminate renal nemodificate: 2 % arti cain, 1 0 % lidocain, 1-15% mepivacain i prilocain. Pacientul cu insuficien renal pre zint o ntrziere a eliminrii din snge a sub stanelor anestezice active (nemodificate), favorizndu-se astfel accidentele prin suprado zare. Medicaia concomitent prezent n tra tamentul pacientului.

Multe medicamente provoac inducia enzimelor metabolizante, reducnd astfel durata efectului anestezic local i necesitnd repetarea administrrii cu riscul supradozrii. n grupa me dicamentelor inductori enzimatici se afl barbituricele, fenitoina, tuberculostaticele, citostaticele, alcoolul. Blocanii histaminici H2 reduc prin com petiie pentru enzimele oxidative hepatice biotransformarea xilinei. n acest fel, cimetidina, ranitidina, famotidina pot crete concentraia xi linei n snge i determina accidente de supra dozare. Acelai mecanism de competiie pentru proteinele care leag anestezicele locale acio neaz i n cazul altor medicamente: beta blocantele (propranolol), blocantele de calciu (verapamil), antiaritmice (chinidina), care, legndu-se de aceste proteine, fac s creasc fraciunea liber (nelegat) a anestezicelor locale n plasm, fapt ce determin manifestri de supradozare la dozele uzuale. Astfel, reaciile adverse ale anestezicelor locale nu pot fi complet excluse, n ciuda toxi citii sistemice sczute i a nivelului de sigu ran crescut. Anestezicele locale folosite n medicina dentar ofer un index terapeutic re lativ crescut (CP dupa administrarea unei doze terapeutice sunt semnificativ sub pragul toxic minimal). Reaciile sistemice ale AL implic n primul rnd SNC i sistemul cardio-vascular, SNC fiind mai susceptibil la aciunea sistemic a AL. Simptomele iniiale ale toxicitii induse de anestezie asupra SNC sunt: Parestezii ale limbii i buzelor Ameeli Uoara confuzie, urmat frecvent de tulburri vizuale i auditive Semne obiective: Frison Contracii musculare Tremor iniial la muchii feei i prile distale ale membrelor. n final apar convulsii generalizate tonicoclonice. n cazul dozelor suficient de mari de anestezic local, semnele iniiale de excitaie sunt urmate de depresia generalizat a SNC. Creterea rapid a nivelului circulant al anestezicului local este un alt mecanism, prin care se poate produce o reacie de supradozare. Acest mecanism se refer la: concentraia substanei anestezice injectate, cantitatea administrat,

calea de administrare (riscul de injectare intravascular se nregistreaz, n ordine des cresctoare a frecvenei, la nervul alveolar inferior, mentonier, alveolari superiori i pos teriori, infraorbital), rapiditatea injectrii, vascularizaiei zonei de anestezie, etc. Formele clinice de manifestare a acciden telor de supradozare difer n funcie de canti tatea de anestezic local absorbit n circulaie, tolerana individual a pacientului, reactivitatea neuropsihic, etc. Formele minore se manifest prin confu zie, logoree, dizartrie, grea. Formele medii se manifest prin cefalee, nistagmus, agitaie neuropsihic, fasciculaii musculare i tremor al feei i extremitilor in ferioare, obnubilare i torpoare. n formele severe se produc convulsiile tonico-clonice, deprimarea SNC, cardiocirculatorie i respiratorie, care se complic cu stopul cardiocirculator i respirator. Tratament n formele uoare (minore): oprirea administrrii anestezicului monitorizarea semnelor vitale (puls, TA, sa turaie cu oxigen) supraveghere clinic timp de o or n cabinet. n formele medii: oprirea administrrii anestezicului local plasarea pacientului n poziie de decubit dor sal monitorizarea clinic i instrumental a funciilor vitale administrarea de oxigen supravegherea pacientului timp de o or nainte de prsirea unitii de tratament. n formele severe: oprirea administrrii anestezicului local plasarea pacientului n poziie de decubit dor sal cu extremitatea cefalic n lateropoziie se asigur protejarea pacientului de loviri, rniri, arsuri, etc., n cazul convulsiilor, cu pier derea contienei. Tratamentul convulsiilor (dac ele con tinu mai mult de 15-20 secunde) const n: aezarea pacientului n poziie de siguran i se va pune un obiect moale sub cap se introduce un obiect moale (batista, com

presa, pan de cauciuc) ntre arcadele dentare pentru a mpiedica mucarea limbii ndeprtarea din preajm a obiectelor ce-i pot provoca rni aspirarea secreiilor din cavitatea bucal administrare de 0 2 tratament specific anticonvulsivant. Thiopental 100-150 mg. IV, Diazepam 5-20 mg. I. V. fractionat sau Midazolam 5-10 mg. I. V. fracionat, monitorizarea clinic i instrumental a funciilor vitale stabilirea unei linii venoase i instalarea unei perfuzii solicitarea unei uniti de transport speciali zat pentru transportul de urgen n serviciul de terapie intensiv.

n cazul n care pacientul rmne incontient, crizele se repet ca n status epi lepticus, se stabilete o linie venoas, se mon teaz o perfuzie, se administreaz diazepam sau midazolam i se transfer la o unitate de trata ment specializat (vezi mai sus).

Angina pectoral i infarctul miocardic

Inima constituie doar 0, 5% din greutatea corpului, ns consum 1 1 % din oxigenul intro dus n organism. Reducerea debitului sanguin coronarian produce o patologie cardiac secun dar, denumit cardiopatia ischemic, n care se cuprind angina pectoral i infarctul miocardic. Ca accident general n medicina dentar, angina pectoral secundar ischemiei coronare, este determinat de emoie, durerea la aneste zie sau din timpul interveniei terapeutice, care prin descrcri de catecoli cresc consumul mio cardic de O2 , n condiiile n care oferta de oxi gen rmne insuficienta. n aceast situaie apare durerea cu debut brusc, retrosternal, cu iradiere n umrul stng sau n ambii umeri, dea lungul marginii cubitale a membrului superior stng i la nivelul gtului i mandibulei. Durerea are caracter constrictiv, ca o ghear sau arsur, de nepturi i se nsoete de anxie tate, teama de moarte iminent; se nsoete de senzaia de lips de aer i de palpitaii (tulburri de ritm cardiac). Criza are o durat scurt de c teva minute (10-15 min. ); dac se prelungete peste 2 0 minute, diagnosticul se modific n in farct miocardic sau iminen de infarct miocar dic. Tratamentul anginei pectorale Tratamentul este de urgen, are ca scop creterea fluxului sanguin coronarian i scderea consumului miocardului de O2 i const n6: oprirea interveniei dentare poziie decliv (clinostatic) a fotoliului dentar cu membrele inferioare ridicate uor peste ori zontal (pat pentru inim) administrare de oxigen 1 0 0 % monitorizare puls, TA, saturaie cu O2 administrarea unui vasodilatator coronarian nitroglicerin sublingual o tablet (0, 5 mg. ) dac tensiunea este egal sau peste 1 0 0 mm. Hg. Nitroglicerina se poate repeta la intervale de 5 minute pn la 1-1, 5 mg. n total, dac TA

Convulsiile
Convulsiile reprezint ntotdeauna expre sia clinic a unei suferine cerebrale, determi nat de stri patologice cerebrale (epilepsie), sau secundare altor cauze: tratamentul incorect al sincopei vaso-vagale. Administrarea de medicamente stimulante ale circulaiei i respiraiei naintea mbuntirii circulaiei i oxigenrii cerebrale, prin mijloa cele generale, agraveaz hipoxia cerebral i precipit convulsia supradozarea cert a substanei anestezice lo cale. Lidocaina produce convulsii tonico-clonice la o concentraie de 7 micrograme/ml. n circulaia cerebral. Epilepsia - tulburrile neurologice din epilepsie pot varia de la crize de petit mal, manifestate doar prin absene episodice ale contienei, pn la accesul de grand mal, manifestat prin contracii tonico-clonice ale musculaturii trunchiului i membrelor, care se se pot repeta i prelungi n forma complicat de status epilepticus. Convulsiile se pot asocia cu pierderea cunotinei, vrsturi, obstrucie mecanic a cilor respiratorii, relaxare sfincterian. Tratamentul general de urgena Tratamentul a fost descris la tratamentul formelor severe ale accidentelor generale de supradozare. Dup criza de convulsii, dac pa cientul devine contient, se va supraveghea timp de o or, dup care poate prsi unitatea numai asistat.

maxim este cel puin 100 mm Hg. administrarea unei tablete de 125-300 mg As pirin (tablete masticabile). Dac evoluia nu se amelioreaz, durata anginei se prelungete, se instaleaz senzaia de moarte iminent, de anxietate, nelinite, per sist senzaia de lips de aer, tegumentele capt aspect teros, cianotic, transpirate, se in staleaz dispneea, TA are tendin de scdere sub 80-70-60 mm. Hg., se procedeaz la trata mentul infarctului miocardic. Se instaleaz de urgen o linie venoas, cu perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer, se admi nistreaz oxigen pe masc i analgetice (metamizol - algocalmin, ketorol, tramadol). Se solicit de urgen salvare antioc pentru trans fer ntr-un serviciu specializat, continundu-se monitorizarea, administrarea de 0 2 1 0 0 % i susinerea medicamentoas cardiocirculatorie pn la sosirea ambulanei.

La pacienii diabetici noninsulinodependeni, care se trateaz cu antidiabetice orale, modificrile nivelului glicemiei sunt mai puin pronunate dect la cei insulinodependeni. Simptomatologia accidentului hipoglicemic: apare brusc o diminuare a funciei cerebrale, manifestat prin confuzie mental, letargie, in capacitatea de a gndi clar i diminuarea ca pacitii de a se exprima prin vorbire senzaia acut de foame greaa i creterea motilitii gastrice diaforez cu extremiti reci, umede tahicardie parestezii comportament straniu i lipsa cooperrii obnubilare i chiar pierderea strii de contien fasciculaii musculare, convulsii tonico-clonice hipotensiune arterial, oc i eventual deces. Pentru prevenirea accidentului hipoglicemic, care este o urgen medical, tratamentul const n: se programeaz pacientul n cursul dimineii, dup consumarea conform indicaiilor nutriionistului a programului de insulin i mas se pregtete la ndemn o surs de glucoz (zahr, soluie glucoz 1 0 % perfuzabil, etc. ) trebuie cunoscute din anamnez i examen cli nic eventualele complicaii ale diabetului za harat (cardiovasculare, renale, neurologice, infecii recurente). n situaia existenei lor, pa cientul va fi tratat n condiii de spitalizare, n seciile de chirurgie oro-maxilo-facial. Tratamentul de urgen al accidentului hipoglicemic: se ntrerupe anestezia sau intervenia tera peutic se administreaz glucoz, zahr per os dac simptomele se remit, pacientul va fi mo nitorizat 30-60 minute, dup care poate prsi unitatea nsoit dac simptomele se agraveaz, apare obnubi larea sau pierderea cunotinei, se creeaz un acces venos, prin care se introduce perfuzie cu glucoz 1 0 % i se solicit asisten de urgen ntr-un serviciu specializat.

Prevenirea anginei const n: precizarea prin anamneza a unui istoric de angina sau infarct miocardic eliminarea stresului si anxietatii prin folosirea unui management adecvat al durerii si tehni cilor de sedare se ia in considerare administrarea profilactica de nitroglicerina naintea procedurilor stresante.

Accidentul general hipoglicemic

Acest accident apare de obicei la pacien tul diabetic insulinodependent cunoscut, dispensarizat n tratament, n. urmtoarele mprejurri: supradozarea accidental de insulin programarea pentru intervenia dentar interfer cu programul pacientului de insulin i mas (pacientul i-a luat insulina, dar a fost programat imediat, nainte de a mnca) i se indic pacientului s vin nemncat n situaia n care nu se cunoate c are diabet, pentru a nu apare senzaia de vom cnd se ia o amprent, etc. pacientul reduce poriile alimentare din pro prie iniiativ dup ce a luat insulina scderea glicemiei prin creterea utilizrii me tabolice a glucozei (stres, emoii, infecii lo cale, etc. ).

Accidentul general hiperglicemic

Acest accident se nregistreaz rar la pa cientul ambulator, deoarece se instaleaz lent (peste 24 ore) i d astfel posibilitatea tratrii lui n timp util. Cauzele sunt reprezentate de programa rea pacientului, dac se interfereaz programul de administrare a insulinei i de mas a aces tuia (s-a realizat aport alimentar fr adminis trare de insulin), de durerea la anestezie sau n timpul interveniei terapeutice, prin descrcare de catecoli, sau de vasoconstrictorul asociat anestezicului local (adrenalina), etc. Semnele clinice pot fi asemntoare cu cele din hipoglicemie; totdeauna ns tegumen tele sunt uscate, calde, lipsete senzaia impe rioas de foame, lipsesc fasciculaiile musculare i contraciile tonico-clonice. Profilaxia i tratamentul constau n: programarea pacientului dimineaa, dup efec tuarea programului de mas i tratament insulinic se evit ateptarea la programare se va seda lejer pacientul (midazolam 3-7 mg. per os), ceea ce evit descrcarea de catecolamine i creterea glicemiei dac se instaleaz pierderea cunotinei, iar dup administrarea probei terapeutice (30-50 grame glucoz IV) nu se constat remisiunea, pacientul se transfer la o clinic de nutriie pentru tratamentul de specialitate.

dup care vor fi tratai pentru afeciunea den tar, dac aceasta reprezint o urgen. Pacientul dispensarizat i cu tratamentul la zi pentru HTA trebuie chestionat ntotdeauna, nainteanceperii terapiei stomatologice, asupra continuitii tratamentului de fond, administra rea lui n ziua interveniei i se vor nregistra obligatoriu valorile tensiunii arteriale. Stresul, durerea la injectarea anestezicu lui sau din timpul interveniei, infecia, etc., sunt cauzele imediate ale puseului de HTA. Semne clinice: cefaleea intens, o stare de agitaie nemotivat, senzaia de grea, tul burri ale strii de contien, de vedere, semne de angin pectoral, pot fi determinate de pre zena unui puseu de HTA i ne determin s msurm TA. Puseul de hipertensiune arterial repre zint o urgen, astfel c valorile TA de peste 180 mm Hg maxima i 110 mm Hg minima impun in tervenia medicului, iar valori de peste 2 0 0 mm Hg maxima i 130 mm Hg minim, prin com plicaiile pe care le pot determina (edem pulmo nar acut, edem cerebral, hemoragie cerebro-meningeal) necesit msuri prompte pentru a iei ct mai repede din aceast zon: se ntrerupe imediat anestezia sau tratamen tul pacientul cu HTA rmne n poziie eznd n fotoliul dentar, cu membrele inferioare decliv administrarea de oxigen 1 0 0 % pe masc, ochelari nazali, etc. asigurarea unei ci venoase medicaie antihipertensiv oral - nifedipin 10mg (se poate repeta dup 20-30 minute) medicaie diuretic - furosemid 2 0 mg/2 ml Vi1 fiol IV lent sau indapamid (tertensif) 2, 5 mg/tablet, o tablet. Tratamentele necesit o monitorizare strns a TA deoarece se pot produce cderi ten sionale foarte pronunate, cu risc de ischemie cerebral i coronar acut. ntr-o prim etap valorile TA nu trebuie sczute sub 160-170 mm Hg valoare maxim i 100 mm Hg valoarea minim. Chiar dac pacientul a rspuns la trata mentul antihipertensiv, va trebui transferat ntr-un serviciu de cardiologie pentru evaluare i control de specialitate.

Accidentul general hipertensiv

Puseul acut de hipertensiune arterial se nregistreaz la pacienii hipertensivi neglijai (nedispensarizai, cu tratament inconstant sau fr controlul periodic al evoluiei TA sub me dicaia prescris, etc. ). Pacientul hipertensiv necunoscut, nedispensarizat, descoperit la examenul TA n unita tea de tratament dentar, precum i cel care este cunoscut dar nu respect exact medicaia pres cris vor fi trimii la medicul specialist cardiolog pentru diagnostic de specialitate (stadiul HTA, starea clinic a aparatului cardiovascular) i tra tament de specialitate, sau reevaluarea sa la pa cienii cu valori crescute ale TA sub tratament,

Criza tiroidian
Criza tiroidian, o complicaie particular, se nregistreaz la pacientul hipertiroidian n cir cumstane de stres, determinate de intervenie, infecii, anxietate sau adrenalin asociat anes tezicului local. Tabloul clinic al crizei corespunde reaciei organice postagresive severe cu agitaie, febr, hipertensiune arterial, tahicardie i extrasistolii care se agraveaz ntr-o stare de oc n care este pregnant componenta de insuficien car diac. Pacienii intr ntr-o stare de iritabilitate cu delir sau com i chiar exitus, mortalitatea putnd ajunge pn la 20-35%. Trafamenfi// implic urgena i const n: oprirea interveniei administrare de oxigen 1 0 0 % asigurarea unui acces venos administrarea n perfuzie de lichide de sub stituie i volemice n care necesarul de glu coz i ser fiziologic este foarte important administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocortizon combaterea hipertermiei prin mijloace fizice intern prin perfuzii de soluii reci, extern prin mpachetri reci susinerea cordului prin administrare de digi tal i betablocante monitorizarea permanent a semnelor vitale solicitarea asistenei de urgen i transportul pacientului ntr-un serviciu de urgen de profil.

Tratamentul insuficienei suprarenale const n: oprirea tratamentului aezarea pacientului n decubit dorsal sau chiar poziia Trendelenburg dac nu este con traindicat (obezi, gravide, etc. ) monitorizarea semnelor vitale administrare de oxigen 1 0 0 % realizarea unei linii venoase administrarea IV100-200 mg. de hidrocortizon instalarea perfuziei cu ser fiziologic, Ringer pentru combaterea hipotensiunii arteriale susinerea respiraiei (ci respiratorii supe rioare libere, oxigen) i a circulaiei (perfuzii, cortizon) i resuscitare la nevoie transfer ntr-un serviciu de specialitate.

Accidentul vascular cerebral

Modificrile fluxului sanguin cerebral, fie prin creterea brusc, cu ruperea unui vas (he moragie cerebral), fie prin reducerea sa (ische mie) ca n trombozele sau emboliile cerebrale, determin tulburri ale perfuziei cerebrale, cu hipoxia i edemul cerebral consecutive. Creierul este foarte sensibil la hipoxie; dei reprezint numai 3% din greutatea corpu lui utilizeaz 2 0 % din oxigenul consumat de or ganism i primete 15% din debitul sanguin cardiac. Accidentul ischemic tranzitoriu, n raport de gradul i durata ischemiei, poate avea con secine minore, cu remisiune n timp, sau poate aprea infarctul cerebral, cu deficit neurologic definitiv. Starea de contien rmne nemodi ficat. Tratamentul presupune ntreruperea ma noperelor terapeutice, administrare de oxigen, monitorizarea semnelor vitale, cu indicaia de consult medical i tratament de specialitate prin transfer ntr-un serviciu de profil. Compromiterea perfuziei cerebrale prin embolie cerebral determin o simptomatologie n raport cu sediul i mrimea arterei obstruate; de obicei sunt expui bolnavii n vrst, cu o su ferin cardiac (stenoz mitral, fibrilaie atrial, endocardite). Ictusul embolie este precedat de cefalee, scurt perioad de pierdere a cunotinei, uneori convulsii (localizare cortical a emboliei). n em bolia arterei bazilare bolnavul intr de la nce

Insuficiena suprarenal acut

Accidentul reprezint o complicaie care se produce la pacientul cu insuficien suprare nal primar (boala Addison), sau la pacienii care sunt n tratament de lung durat cu steroizi n doze mari care au determinat atrofia corticosuprarenal (insuficien suprarenal secundar), n situaii n care este necesar eli berarea unor cantiti crescute de glucocorticizi endogeni (emoii, durere, stres, infecii, trau matisme, etc. ). Manifestrile clinice constau n obnubi lare sever, dureri n spate, n abdomen cu pseudoperitonit i n membre, hipotensiune, hipoglicemie, vom. Fr tratament de urgen simptomele se agraveaz, survine pierderea cunotinei i com.

put n com i sucomb n cteva ore. Conduita terapeutic enunat mai sus se asociaz cu instalarea unei linii venoase cu tra tament antiedem (hidrocortizon 2 0 0 mg. sau dexametazon 8-16 mg. n perfuzie cu glucoza 1 0 %) i solicitare de transport specializat de urgen la o unitate de profil. Hemoragia cerebral are de obicei un debut brusc, cu cefalee sever, greuri, vertij ce poate evolua cu pierderea cunotinei. Se con stat pupila midriatic de partea lezat, hipotonia muchilor obrazului (bolnavul fumeaz pip), respiraie stertoroas i, dac se adaug respiraie Cheyne-Stokes, tulburri sfincteriene, hipotermie, Babinski bilateral, prognosticul este totdeauna letal. La tratamentele menionate mai sus se va susine respiraia prin restabilirea libertii cilor respiratorii superioare (aspiraia secreiilor traheo-bronice; administrarea de oxigen 100%), eventual respiraie artificial. Se va susine circulaia, eventual efectundu-se masaj cardiac, tratamentul puseelor de HTA (furosemid 1 fiol IV, nifedipin 5-10 mg. injectat foarte lent n perfuzie). Obligatoriu se vor moni toriza funciile vitale i se va solicita de urgen transport specializat ntr-un serviciu de profil.

Analgezie - sedare contient inhalatorie cu protoxid de azot - oxigen n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-facial
Analgezia-sedarea contient const n reducerea moderat a percepiei algice i a ni velului de contien cu pstrarea reflexelor de aprare a libertii cilor respiratorii superioare. Este pstrat capacitatea pacientului de colabo rare verbal, de a rspunde satisfctor la co menzi sau stimuli fizici. Aceast tehnica poate fi realizat pe cale inhalatorie, pe cale intravenoas sau combinat, n funcie de necesiti si de locul unde se utili zeaz (ambulator sau condiii de spitalizare). Se utilizeaz n procedurile dentare sau de chirurgie oro-maxilo-facial, ca supliment analgetic si sedativ, asociat anesteziei locale acolo unde este necesar; se poate folosi i izo lat, cnd procedurile nu sunt dureroase i nu necesit anestezie local, dar sunt dificil de rea lizat datorit terenului pacientului (anxietate, in stabilitate emotiv etc). Analgezia-sedarea contient inhalatorie (analgezia relativ, inhalosedarea) cu protoxid de azot-oxigen, aa cum se i numete, folosete administrarea amestecului inhalator cu protoxid de azot si oxigen, livrat cu ajutorul unor aparate special construite n acest scop.

Protoxidul de azot
Protoxidul de azot (N2 0) este singurul gaz anorganic utilizat ca anestezic. A fost descoperit de j. Priestley n 1772. Calitile anestezice sunt raportate de HumphryDavy in 1795. Prima anes tezie cu N20 a fost realizat de Horace Wells n 1844 pentru o extracie dentar. n 1868 se uti lizeaz protoxidul de azot n amestec cu oxige nul pentru anestezia general. Se pstreaz n butelii de culoare al bastr, sub presiune de 53 bari la 20 grade Celsius (440 kPA - 64 psi), coninnd N20 lichid i gazos.

Proprieti fizico-chimice: gaz incolor, cu miros dulceag, nespecific, ne iritant, stabil la temperaturi si presiuni obinuite; greutate molecular 44, 02; greutate specific 1, 53; punct de fierbere - 181 grade Celsius; indice de solubilitate snge/gaz = 0, 47; concentraia necesar pentru a produce anestezia=75-90% (concentraia de 40-50% pro duce analgezia, iar cea de 50-75% amnezia); n doze subanestezice, N20 este un agent analgetic puternic (20% N20 + 80% 02 pro duce un efect analgetic echivalent cu adminis trarea a 10-15 mg. morfina). Concentraia optim a N20 la care se obine analgezia (cu pstrarea cooperrii pacientului) este de apro ximativ 35%. Procentul de 80% N20 duce la pierderea strii de contien. este neinflamabil dar ntreine arderea, este neexploziv, are o solubilitate redus, astfel nct presiu nea sa n alveole crete rapid, n snge ajun gnd o cantitate minim. Creierul fiind foarte vascularizat, concentraia protoxidului va crete rapid la acest nivel, efectul clinic aparnd rapid. Proprieti farmacologice: Efectul analgetic al protoxidului a fost de monstrat nc de la nceput prin experimente pe animale. Rezultatele obinute au demonstrat re ducerea important a durerii provocate. Meca nismele implicate n acest efect al protoxidului de azot sunt multiple: mecanismul general neopioid exercitat la nivel sinaptic asupra transmiterii mesajelor nociceptive ia nivelul SNC; protoxidul se comport ca un antagonist al re ceptorilor NMDA (N-Metil-D-Aspartan), receptori excitatori la nivelul SNC; protoxidul reduce activitatea neuronilor res ponsabili de inhibarea la nivelul SNC a secreiei de endorfine; n acest fel ar avea loc o secreie de endorfine (Naloxona neutralizeaz rapid efec tul analgetic al N2 0). N20 este utilizat ca adjuvant analgetic n majoritatea tehnicilor anestezice. Favorizeaz astfel reducerea cantitii de anestezice volatile administrate, permind o anestezie mai puin toxic, mai eficient i mai superficial, caliti foarte utile n chirurgia oro-maxilo-facial. Protoxidul de azot poate crete fluxul san guin cerebral i secundar presiunea intracra-

nian. Nu produce relaxare muscular n con centraii uzuale. N20 nu exercit efecte adverse asupra SNC. Fluxul sanguin cerebral rmne responsiv la C02, iar autoreglarea continu, pe msur ce apar modificri ale presiunii de per fuzie cerebral. n ceea ce privete aparatul respirator efectele sunt minore. N20 nu irit cile respira torii. Pot aprea modificri de ritm i amplitu dine respiratorie n raport cu profunzimea anesteziei. Rspunsul respirator la hipoxie sau hipercapnie este modificat mai frecvent n sen sul scderii acestuia. N20 este un depresant respirator uor (dei mai puin ca anestezicele volatile). Rspunsul ventilator la hipoxie scade foarte mult (chiar la cantiti reduse de N2 0), ceea ce impune pruden n special n perioada postoperatorie. Concentraiile utilizate n clinic nu au de terminat nici un efect asupra aparatului cardio vascular. Ritmul, debitul cardiac i TA rmn neinfluenate. n concentraie de 80% N20 i 2 0 % 0 2 protoxidul are efect depresiv cardiac di rect, ns mult mai slab n comparaie cu anes tezicele lichide volatile. Dei efectul direct al N20 este depresia miocardic, acesta promo veaz indirect o cretere a activitii simpatice, care contrabalanseaz efectul su depresant. Efectul su depresant poate fi observat la bol navii cu BCI sau hipovolemie sever. Aparatul digestiv este puin influenat. Poate produce grea i vrsturi; crete salivaia i deglutiia devine dificil la concentraii peste 50% N2 0. Nu are contraindicaii privind afeciunile gastro-intestinale sau hepatice n concentraii de 50-60% cu o bun oxigenare. Hematopoeza. Administrarea repetat sau de lung durat, peste 8 ore, poate produce leucopenie i anemie aplastic prin depresie tem porar a mduvei osoase i prin inactivarea unei enzime, metionin sintetaza, foarte important n sinteza ADN i vitaminei B12. Anemia megaloblastic se poate produce la administrarea pro toxidului timp de peste 6 ore. Sarcina. Protoxidul nu influeneaz con traciile uterine dac este folosit pentru analgezie sedare la natere. Nu s-au evideniat efecte teratogene, dei n experimente pe animale acestea s-au produs. Este posibil ca N20 s in flueneze fertilitatea feminin i masculin dup observaiile clinice la ambele sexe. Date de farmacodinamic-. La o concen traie de 60-70% N20 n amestec cu oxigenul se realizeaz un echilibru ntre concentraia inspi

rat i cea alveolar n aproximativ 15 minate, iar cantitatea absorbit n organism ajunge la va lori foarte mari: 9-10 litri. Aceast absorbie crescut de gaz n organism produce dou efecte: 1 . efectul celui de-al doilea gaz: pe msur ce l\l2 este absorbit din alveole, are loc un aflux su plimentar de gaze proaspete din cile respi ratorii superioare ctre alveole. Crete astfel volumul ventilator i crete astfel aportul tu turor gazelor cu care N20 este n amestec (Halotan, Isoflurane) ctre alveole. 2 . efectul de concentrare al anestezicului volatil cu care N20 este asociat, care se realizeaz prin trecerea N20 din alveole n snge, volu mul intrapulmonar i implicit concentrarea lor se reduce. n timpul induciei unui amestec cu agent volatil i N20 acesta din urm grbete inducia cu agentul volatil i n acelai timp prin concen trarea aerului alveolar crete aportul de 0 2, pre venind astfel hipoxia. La sfritul anesteziei, cnd se ntrerupe afluxul de N2 0, va avea loc o inversare a traseu lui gazului inhalat. Difuziunea N20 din snge ctre alveole este rapid. Dac acum pacientul inspir aer poate apare hipoxia de difuziune. n acelai timp C02 este i el eliminat rapid din snge ctre alveole, realizndu-se o deprimare a respiraiei prin reducerea presiunii pariale a C02, acest lucru accentund hipoxia de difu ziune. Pa02 scade cu aproximativ 10-12 mm Hg. Dac la pacienii sntoi acest aspect nu pre zint importan, poate ns determina hTA, arit mii, greuri la suferinzii cardiovasculari i pulmonari cu rezerve reduse. Administrarea de 0 2 1 0 0 % la sfritul anesteziei timp de cteva minute este foarte necesar. Protoxidul de azot este gazul anestezic cel mai ntrebuinat azi n anestezia general n toate specialitile chirurgicale n combinaie cu anestezicele volatile i intravenoase. Se fo losete ca supliment analgetic i sedativ dup tehnica de analgezie sedare contient (analgezia relativ, inhalosedarea) n combinaie numai cu oxigenul n medicina dentar i chirurgia oromaxilo-facial pentru unele intervenii de am ploare mai redus unde este indicat anestezia locoregional.

Analgezia i sedarea contient inhalatorie cu protoxid de azot i oxigen

Protoxidul de azot este mai eficient din punct de vedere analgetic la concentraii de sub 50%n combinaie cu oxigenul, n comparaie cu efectul hipnotic care apare la majoritatea pa cienilor la concentraii mari, de peste 60-70% (concentraii hipoxemiante), cnd confer i am nezie. Capacitatea N20 de a produce efect anal getic i sedativ la concentraie mic, nehipoxemiant, de 30-35-40%n combinaie cu oxigenul este utilizat n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-facial pentru realizarea analgeziei i sedrii la pacientul contient n completarea anesteziei locoregionale n condiii de ambulator sau staionar. Pacientul rmne cooperant, cu reflexele de protecie pstrate. Tehnica poate fi astfel realizat i condus de medicul dentist sau chirurg oro-maxilo-facial instruit n acest sens. Ea permite reducerea anxietii, agitaiei i dificultii de cooperare cu medicul curant, diminu semnificativ percepia senzaiilor neplcute determinate de vibraii, presiuni, traciuni n timpul manoperelor chirurgicale sau terapeutice stomatologice. Indicaiile metodei sunt legate att de te renul pacientului ct i de procedurile terapeu tice ce vor fi efectuate: A. Anxietatea. Teama este prezent la toi bolnavii i este determinat totdeauna de aceleai ele mente i anume: teama de anestezie, de senzaiile neplcute cunoscute din antecedente sau necunoscute declanate de administrarea anesteziei; teama fa de operaie, de posibila senzaie dureroas; teama de riscurile anesteziei, interveniei, exa gerate de consecinele unui eventual accident. Anxietatea este deci indicaia major pen tru sedarea i analgezia contient. B. Afeciuni medicale sistemice. Afeciuni cardiovasculare. Sedarea-analgezia contient cu N2 0/02 prin combaterea an

xietii i efect analgetic mpiedic creterea ne cesarului de oxigen i conduce chiar la scderea lui n esuturile mari consumatoare de 0 2, ntre care i miocardul, prevenind astfel agravarea unor suferine preexistente cardiocirculatorii. n Anglia se utilizeaz un amestec de N2 0/02 n proporie de 40% - 60% sub denumirea Entonox (Dolonox n SUA) pentru tratamentul durerii acute din criza de angor i din infarctul de mio card. Cardiopatia ischemic, HTA, unele tul burri de ritm cardiac beneficiaz astfel de administrare de N2 0/02. Tehnica de sedare-analgezie contient scade semnificativ sau chiar previne descrca rea de catecolamine prin ridicarea pragului la durere i combate stresul n interveniile chirur gicale care se pot efectua sub anestezie locoregional. Afeciunile respiratorii. Amestecul inhalator N2 0/02 nu este iritant pe arborele traheobronic i nu este contraindicat n afeciuni ale aparatului respirator, spre deosebire de ames tecul oxigen - lichide volatile anestezice. Teore tic la pacienii cu BPOC administrarea amestecului N2 0/02 face posibil apneea prin reducerea presiunii pariale a C02 i ameliora rea oxigenrii. Efectul sedativ al administrrii de protoxid nltur stresul care precipit crizele de astm. Afeciunile hepatice. Insuficiena hepa tic din ciroza hepatic sau hepatita cronic pot constitui o contraindicaie n utilizarea tehnicii de sedare analgezie intravenoas din cauza potenialului hepatotoxic al medicamentului i al metabolizrii lor sczute, cu accentuarea i prelungirea efectelor generale ale acestora. Pro toxidul nu se metabolizeaz n organism i poate fi administrat fr s interfere funcia hepatic, beneficiile tehnicii fiind astfel avantajoase la pa cienii cu suferin hepatic. Tulburri neuromotorii/ boala Parkinson etc. Micrile involuntare fac dificile sau aproape imposibile terapia stomatologic sau interveniile chirurgicale oro-maxilo-faciale sub anestezie local la pacientul contient. Sedarea analgezia inhalatorie cu protoxid are astfel in dicaii, asociat cu benzodiazepine administrate intravenos, care asigur n plus controlul micrilor involuntare printr-un grad de relaxare musculara pe care-l determin. Diazepamul sau, mai frecvent utilizat, midazolamul n adminis trare prudent, titrat intravenos se pot asocia tehnicii inhalatorii cu N2 0/02 i pentru efectul amnezic pe care-l confer i n alte situaii (copii

sau cnd durata interveniei se prelungete, pu nnd la ncercare rbdarea pacientului), cnd un supliment sedativ devine necesar. C. Sarcina. Tehnica are contraindicaii n primul tri mestru de sarcin cnd are loc organogeneza. n trimestrul al doilea nu exist nici o contrain dicaie, iar n trimestrul al treilea exist restricii privind utilizarea oricrei tehnici de anestezie i intervenii n afara urgenelor. D. Reftex de vom exagerat. Inhalo-sedarea poate fi eficient la pa cienii cu reflex de vom exagerat la care sunt necesare diverse manopere la nivelul cavitii orale (amprente, radiografii retroalveolare, etc. ) Un numr important de tratamente i in tervenii de medicin dentar, chirurgie oro-ma xilo-facial pot beneficia de administrarea sedrii i analgeziei generale contiente cu N2 0/02, cum sunt: prepararea cavitilor, tratamentul cariilor de colet, deschiderea camerei pulpare, tratamente me canice de canal, permeabilizarea canalelor ra diculare, detartrajul mecanic, chiuretajul subgingival, asanarea pungilor parodontale, lefuirea dinilor vitali, trepanarea dinilor vitali, pulpectomii vitale, extracia dentar, deschiderea i drenajul ab ceselor periosoase, chiuretajul alveolar, sutura plgilor de mic amploare, etc. Contraindicaiile tehnicii de sedare anal gezie cu N2 0/02 sunt: Absolute: Nu exist practic contraindicaii absolute, cu condiia s se foloseasc o concentraie minim de 02 de 20-25%. Riscuri exist numai n cazul folosirii abuzive a N20 sau n cazul ex punerilor cronice. Relative: Personalitate compulsiv Claustrofobie: pacieni ce nu suporta masca nazal Copii cu tulburri de comportament, ce nu su port masca nazal, sau au o atitudine necorespunzatoare pe fotoliul dentar. Tehnica

inhalo-sedrii va eua dac copilul se mic n fotoliul dentar sau plnge (pentru ca n acest caz nu folosete respiraia nazal). Afeciuni psihiatrice Afeciuni respiratorii de natur infecioas (si nuzite, bronite, viroze). Tuea i respiraia oral fac imposibil obinerea unei sedri sa tisfctoare. Exist, de asemenea, pericolul contaminrii aparatului anestezic Afeciuni pulmonare cronice: BPOC, fibroz pulmonar Obstrucia nazal cronic prin deviaii de sept nazal, rinita alergic Talasemia, anemia megaloblastic Narcomanii Scleroza multipl Bolnavii tratai cu IMAO Aparatura necesar administrrii ameste cului N2 0 / 0 2 pentru sedare i analgezie contient cuprinde mai multe elemente: Sursa de gaze este constituit din cilindrii colorai n albastru n care se gsete N20 n stare lichid (vezi protoxidul de azot) i cilindrii de culoare alb (umrul cilindrului) n care se gsete oxigenul n stare lichid la presiune de 2000 psi -12000 kPa. Cilindrii sunt conectai la dispozitivul de dozare a amestecului N2 0 / 0 2 (debitmetru) prin intermediul unui reductor de presiune dispus pe fiecare dintre cei doi cilindri. Aceste reductoare menin o presiune stabil a gazului la apro ximativ 50 psi indiferent de presiunea din cilindru. Debitmetru - conectarea cilindrilor la de bitmetru se face cu ajutorul unor tuburi din ma terial plastic prin care sunt transportate gazele. Debitmetrul asigur administrarea unei cantiti fixe de gaz i dozarea amestecului n proporii prestabilite. Debitmetrele moderne livreaz amestecul N2 0 / 0 2 prestabilit cu ajutorul unui robinet de reglaj care stabilete procentul de 0 2 din amestec. Debitmetrul nu permite un procent de oxigen din amestec mai mic de 30%. Fluxul total de amestec gazos N2 0 / 0 2 (debitul) este controlat de un alt robinet de reglaj. Aceste ro binete funcioneaz independent. Tuburile transparente ale debitmetrului, cte unul pen tru fiecare gaz, (N20 i 02) permit supraveghe rea vizual prin intermediul unui flutura (rotametru) sau bilue a fluxului (debitului) de oxigen i protoxid. n situaia unei ntreruperi a oxigenului, protoxidul de azot este oprit auto mat.

Alte debitmetre sunt prevzute cu un display digital de stabilire a procentului de N2 0 din amestecul total (cu O2 ) i a debitelor pentru fie care gaz n parte (N20 i 02) cu un debit minim de 3 litri/minut. Acestea sunt prevzute cu un sistem de alarm audio i vizual pentru situaii de dereglare funcional. Ca i la alte tipuri de debitmetre, n cazul cderii (opririi) oxigenului, protoxidul este ntrerupt automat i admis n cir cuit aer atmosferic. Amestecul gazos este trimis de la debit metru, n procentul i debitul prestabilit, cu aju torul unor tuburi din material plastic la masca nazal a pacientului. Masca nazal este prevzut cu o valv care n timpul utilizrii asi gur n inspir gaze proaspete din debitmetru i n expir eliminarea gazelor direct n atmosfer. 0 parte din gazele care trec prin debitmetru sunt direcionate spre un balon rezervor care are rolul de a suplimenta necesarul de gaze n cazul cnd volumul gazelor ce ies din debitmetru la masca nazal a pacientului nu este suficient pentru vo lumul su respirator. Balonul oscileaz n volum, concomitent cu respiraia bolnavului, servind astfel i ca monitor al frecvenei i amplitudinii respiraiei acestuia, dac masca este etan apli cat la bolnav. Balonul rezervor servete i pen tru ventilaia asistat sau controlat n situaiile de urgen, caz n care va fi umplut cu O2 1 0 0 %.

Tehnica administrrii amestecului N20/02 pentru sedare-analgezie contient

Este necesar la nceput o aclimatizare a pacientului cu procedura tehnic ntr-o prim edin. Aceast prim edin este decisiv n acceptarea metodei pe tot parcursul tratamen tului. Se vor nregistra datele de anamnez, an tecedente fiziologice i patologice, precum i da tele privind starea prezent, n special cardiocirculator i respirator. Se msoar TA, frecvena pulsului, eventual examen stetoacustic cardiopulmonar. Se recomand pacientului s fie n post alimentar de minimum 4 ore pentru evitarea oricrui risc legat de posibilitatea vrsturilor determinate i de alte cauze care privesc de pild atingerea zonelor reflexogene de la baza iimbii n timpul tratamentelor, etc. n timpul tra tamentelor sau inteveniei chirurgicale comuni carea verbal cu pacientul este necesar pentru linitirea i sedarea lui. Tehnica presupune: se instaleaz pacientul confortabil n fotoliul dentar, n clinostatism, se dau cteva elemente explicative n legtur cu metoda, cu aparatul i dispozitivele nece sare (debitmetru, masc nazal, etc. ), se apropie de fotoliu aparatul cu debitmetrul n spatele pacientului, n aa fel nct s se poat manevra fr a fi necesar deplasarea medicului, se asigur c tuburile de oxigen i protoxid sunt deschise i aparatul funcioneaz, se deschide accesul oxigenului la un debit de 5 litri/minut, se alege o masc nazal potrivit pacientului. I se cere pacientului s respire pe nas i s continue aceast respiraie nazal cu gura des chis, dup plasarea mtii nazale etan, pre venind scurgerea gazelor pe sub masc, dar confortabil, fr s apese prea tare zona de aplicare. dup plasarea mtii nazale, cele dou tuburi care pleac de la masc la debitmetru se fi xeaz n jurul sptarului scaunului cu ajutorul unor cleme, se regleaz fluxul total de gaze la 5 litri/minut, se pune robinetul pentru amestec la 1 0 0 % oxi gen,

se umple prin by-pass balonul rezervor din cir cuit cu oxigen pn la aproximativ 50% din ca pacitatea sa, pacientul respir timp de 1 minut oxigen 100%, se regleaz apoi robinetul pentru amestec la 90% oxigen i deci 10% protoxid, pacientul respirnd n continuare acest amestec timp de 1 minut Procentajul de protoxid va fi sporit cu 10% n fiecare minut, timp n care sunt urmrite reaciile bolnavului, medicul curant innd tot timpul legtura verbal cu pacientul. Dup stabilirea procentajului de N20 ne cesar pacientului (n general un nivel de 30% N20 este suficient pentru sedare-analgezie) se poate ncepe procedura terapeutic. Dac apar semne de nelinite nsoite de micri ale pa cientului n fotoliul dentar, nivelul sedrii trebuie crescut cu aproximativ 5-10% N2 0. n timpul efecturii interveniei sub se dare-analgezie contient cu N2 0/02 pacientul este monitorizat verbal, inndu-se permanent legtura verbal cu el, clinic, urmrind culoarea, temperatura i prezena sau absena trans piraiei tegumentelor la nivelul feei i membre lor superioare, precum i frecvena i amplitudinea respiraiei; se monitorizeaz obli gatoriu TA (tensiometrul va fi aplicat pe braul pacientului nc de la nceputul procedurii), pul sul i saturaia cu oxigen (pulsoximetru). La sfritul tratamentului se va trece obli gatoriu din nou la un procent de oxigen de 1 0 0 % timp de 2-4 minute. Totdeauna trebuie respectate dou reguli obligatorii pentru succesul metodei de sedareanalgezie contient cu N2 0/02: 1. Administrarea amestecului de gaze (N2 0/02) va ncepe i se va termina cu administrarea de oxigen 100% timp de 2-4 minute, 2 . Administrarea N20 se va face titrat progresiv, adaptat astfel fiecrui caz n parte (indivi dualizat). n edinele urmtoare, dup inhalarea de oxigen 1 0 0 % timp de 1 minut se trece la pro centul de N20 stabilit la edina iniial, pa cientul respirnd timp de 3-4 minute amestecul i apoi ncepndu-se tratamentul. La sfrit pa cientul va respira oxigen 100% timp de 2-4 mi nute.

Incidentele analgeziei relative cu proto xid de azot: Respiraie bucal. Pacientul va fi invitat s res pire numai pe nas, din timpul primei edine. Dificulti de a respira pe nas n situaii care determin obstrucie nazal, Circuitul nu este etan prin utilizarea unei mti nazale nepotrivite sau incorect plasate i pacientul inspir i aer din mediul ncon jurtor, Pacientul devine vorbre, uor agitat sau pre zint greuri. Se va reduce nivelul de protoxid la nceput cu 0, 5%, ulterior ajustndu-se atent titrarea protoxidului.

Complicaiile analgeziei relative cu pro toxid de azot: Transpiraii abundente, care se pot datora vasodilataiei periferice produs de N20 i ob servate clinic la nivelul frunii i membrelor superioare, Frisonul apare n general la durata prelungit a sedrii, dup terminarea procedurilor tera peutice. Vasodilataia periferic determin pierderea de cldur i produce secundar fri son. Durerea la revenirea dup anestezia local sau chiar dup tratament poate produce frison. Administrarea de analgetic-antiinflamator remediaz manifestarea, Greaa-vrstura dup administrarea prelun-

3r e

Figura 1. 29. a - aparat de administrare a anesteziei inhalatorii; b - masca nazal.

git a metodei, concentraii crescute (peste 40%) de N20. Psihicul labil al unor pacieni fa vorizeaz aceast manifestare. Postul preoperator de minimum 3-4 ore, administrarea de oxigen 100%, eventual antivomitive preoperator vin n ntmpinarea acestei complicaii, care poate deveni grav prin eventualitatea aspirrii lichidului de vrstur, Hipersalivaia. N20 poate produce hipersecreie salivar, iar eventualele tulburri de deglutiie mpiedic nghiirea sa. Aspiraia oral poate rezolva inconvenientul, Manifestri comportamentale exagerate pot fi determinate de pregtirea preoperatorie insu ficient, inconvenientul senzaiei pacientului de lipsa autocontrolului precum i controlul i monitorizarea verbal insuficient a pacientu lui ce pot fi cauze ale acestei manifestri, care in i de tipurile variate de personalitate.

1. Rahn R: Local anesthetics - Compendium for local anesthetics in dentistry. Edited for 3M ESPE 2. Malamed SF: Handbookof local anesthesia, Fourth Edition, Mosby-Year Book, inc., St. Louis, Missouri, 1997 3. Gnu N, Canavea I: Anestezia n stomatologie i chirurgia maxilo-facial. Editura Edimpex- Sperana, Bucureti, 1993

4. Theodorescu D: Anestezia n chirurgia buco-dentar, Institutul grafic Editura, Bucureti, 1943 5. Gnu N., Bucur Al. cotab.: Chirurgie oro-maxilofacial, vol. l, Ed. Naional, Bucureti, 1999 6. Spiro S. Pain and anxiety control and dentistry, J K Burgess Inc., New Jersey, 1951

Extractia dentar
9

Nicolae Gnua Horaiu Bodnar Alexandru Bucur

Extracia dentar reprezint manopera terapeutic de ndeprtare a unui dinte de pe arcad, folosind instrumentar i tehnici specifice. Extracia dentar este o intervenie de necesitate, la care se recurge de obicei atunci cnd metodele terapeutice conserva toare nu au indicaie sau nu au dat rezultate. Exist i unele situaii speciale care impun extracia dentar, aa cum este artat n continuare.

Indicaiile extraciei dentare

Stabilirea indicaiei de extracie dentar necesit o evaluare clinic i radiologic atent. Totodat, se vor avea n vedere afeciunile locale i cele generale care pot influena decizia ex traciei dentare. Indicaiile de extracie a dinilor perma neni sunt multiple, fiind legate de starea dinte lui respectiv, patologia structurilor adiacente i afeciunile asociate. Principial, un dinte trebuie extras atunci cnd metodele de conservare ale acestuia nu au indicaie sau au euat. Indicaii legate de patologia dento-paro dontal: dini cu distrucii corono-radiculare ntinse, care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor obturaii sau prin mijloace protetice - n spe cial situaiile n care distrucia coronar este extins i subgingival; dini cu gangrene complicate cu parodontit apical cronic (granuloame periapicale, chis turi), la care tratamentul chirurgical endodon tic sau conservator (rezecie apical) nu are indicaie sau a euat. dini care au determinat complicaii supurative (abcese periosoase, adenite supurate), la care nu sunt indicate metodele de tratament endo dontic sau chirurgical conservator; dini care au determinat complicaii supurative grave (abcese ale spaiilor fasciale, flegmoane, osteomielita oaselor maxilare). Este de cele mai multe ori vorba de dinii laterali, cu pro cese infecioase periapicale importante, la care nu este indicat un tratament conservator; dini care au determinat sau/i ntrein procese supurative sinuzale (sinuzita maxilar de cauz dentar); dini cu parodontopatie marginal cronic pro fund i mobilitate de gradul II/III, la care tra tamentul parodontal conservator nu este indicat. Indicaii legate de patologia pseudotumoral sau tumoral de cauz dentar: dini care, n urma iritaiei locale cronice, au dus la apariia unor leziuni hiperplazice reac tive i inflamatorii (epulis-like); dini care suferit transformri chistice / tumo rale benigne, precum i dinii vecini care sunt cuprini n procesul tumoral.

Indicaii legate de patologia traumatic oro-maxilo-facial: dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice; dini cu fracturi radiculare oblice sau longitu dinale, sau dini cu fracturi transversale n trei mea cervical sau medie; dini fracturai sau luxai completn urma trau matismelor oro-maxilo-faciale; dini aflai n focarul de fractur al oaselor maxilare, care pot genera sau ntreine su puraii n focar sau care mpiedic reducerea corect a fracturii. Indicaii legate de anomalii de numr, form, poziie ale dinilor (se recomand stabili rea indicaiei de extracie n colaborare cu me dicul ortodont): dini inclui ce nu mai pot erupe; dini inclui sau erupi ce provoac nghesuiri, saumpiedic erupia sau redresarea ortodontic a dinilor vecini; dini n malpoziie care produc leziuni trauma tice importante ale prilor moi, i care nu pot fi redresai ortodonie; alte indicaii de extracie n scop ortodonie. Indicaii de extracie n cadrul tratamen tului preprotetic: dini mult extruzai, egresai sau nclinai, care defavorizeaz tratamentul protetic; edentaia subtotal maxilar, atunci cnd pre zena unui singur dinte mpiedic adaptarea marginal corect a protezei. Situaii speciale n care se indic extracia dentar: la pacienii cu afeciuni generale care impun necesitatea asanrii focarelor infecioase din cavitatea oral naintea unei intervenii chirur gicale majore sau nainte de tratamentul ra diant. lipsa posibilitilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dac acesta ar fi indicat (de exemplu n cazul pacienilor foarte n vrst, a pacienilor tarai, cu handicap psiho-motoretc). Indicaiile de extracie a dinilor temporari sunt mai restrnse, dar cu toate acestea exist unele dificulti privind decizia terapeutic de extracie nainte de perioada de exfoliere fizio logic de pe arcad, fiind necesare anumite pre

cauii, ce vor fi discutate ulterior. Principial, in dicaiile de extracie a dinilor temporari sunt: dini temporari care mpiedic erupia celor permaneni sau determin o erupie a lor n malpoziie; dini temporari cu procese carioase compli cate, fr indicaie de tratament conservator, i care ntrein procese septice locale sau ge nerale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boal de focar); dini temporari fracturai sau prezeni n focare de fractur, care mpiedic reducerea fracturii sau ntrein procese supurative. O situaie special este anodonia dintelui permanent succesional, cu rmnerea pe arcad a dintelui temporar, relativ bine implantat, i dup perioada n care ar fi trebuit s fie nlocuit de dintele permanent. Este obligatoriu un examen radiologie, pentru a evalua prezena sau absena dintelui permanent n grosimea osului alveolar, n cazurile cu agenezia dintelui permanent, se re comand meninerea dintelui temporar.

Contraindicaii n extracia dentar

Extracia dentar este o manoper de ne cesitate. Eventualele precauii sau temporizri sunt determinate de unele afeciuni locale sau generale ale pacientului. Contraindicaiile absolute ale extraciei sunt leucemia acut i infarctul miocardic recent (mai recent de 6 luni). Contraindicaiile relative sunt legate de unele afeciuni locale sau generale. Acestea im plic n unele situaii temporizarea extraciei dentare i acolo unde este necesar, aplicarea unui tratament specific pentru afeciunea local sau pentru compensarea afeciunii generale. Contraindicaiile locale ale extraciei sunt: leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, stomatite, afte, cheilite, candidoze etc. ); sinuzita maxilar rinogen; procese supurative acute (pericoronarite acute, celulita acut, abcese periosoase, abcese ale spaiilor fasciale, flegmoane) - acesetea impun mai nti drenajul coleciei i tempori zarea extraciei pn la remiterea fenomene lor inflamatorii acute; pacieni care urmeaz sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extre mitii cefalice; n aceste situaii, la nivel local exist un risc crescut de osteoradionecroz de

clanat de traumatismul local al extraciei dentare; de asemenea, la pacienii supui radio-chimioterapiei, (indiferent de regiunea afectat), se vor avea n vedere contraindicaiile i precauiile legate de starea gene ral a pacientului; tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial nu se vor practica extracii dentare ale unor dini situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv) malign! Contraindicaiile generale in de terenul pacientului i necesit de cele mai multe ori un abord interdisciplinar. n aceste situaii, este ne cesar temporizarea extraciei dentare pn la compensarea afeciunii de baz. De asemenea, n unele afeciuni, se vor avea n vedere pre cauiile specifice afeciunii generale. Bolile cardiovasculare. Infarctul miocardic recent (sub 6 luni) este o contraindicaie abso lut a extraciei dentare. n cazul pacienilor cu cardiopatie ische mic sau/i cu hipertensiune arterial, se reco mand efectuarea extraciilor cu anestezie local fr vasoconstrictori, precum i limitarea pe ct posibil a stresului legat de manoperele de ex tracie. O problem care trebuie luat n consi deraie la pacienii cu afeciuni cardiovasculare este necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei en docardite! bacteriene, avnd n vedere faptul c extracia dentar este o manoper sngernd. Indicaia de antibioprofilaxie a endocarditei bac teriene se stabilete n funcie de clasele de risc: Risc major: purttori de proteze valvulare, endocardit bacterian n antecedente, mal formaii cardiace complexe cianogene, unturi sistemico-pulmonare chirurgicale; Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte septale necorectate, canal arterial, coarctaie de aort, cardiomiopatie hipertrofic, prolaps de valv mitral cu regurgitaie; Risc sczut/neglijabil: malformaii cardiace co rectate (de mai mult de 6 luni), prolaps de valv mitral fr regurgitaie, sufluri inocente sau funcionale, reumatism articular acut n antecedente (fr sechele valvulare), purttori de pacemaker, infarct miocardic cronic, bypass coronarian. Pentru pacienii cu risc major sau mediu, se va aplica protocolul standard de antibioprofi laxie a endocarditei bacteriene (protocol AHA 20075): administrarea de amoxicilin 2 g, n doz unic, per os, cu o or naintea extraciilor. La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.

n cazul administrrii intravenoase a antibioti cului, aceasta se va face cu 30 de minute nainte de intervenie. La pacienii alergici la (3-lactamine, sau la care s-au administrat (3-lactamine n ultimele dou sptmni, se va recurge la un protocol alternativ, de exemplu cu clindamicin 600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg). Tratamentele anticoagulante. La pacienii sub tratament cu anticoagulante orale cumarinice (Trombostop, Sintrom, Marcumar), este ne cesar aplicarea unui protocol specific, bine definit. Chiar i o extracie dentar simpl, dar fr aplicarea acestui protocol, se asociaz cu un risc major de sngerare masiv i extrem de dificil de controlat. Dup stabilirea indicaiei de extracie dentar, pacientul va fi trimis la medi cul curant care a prescris respectivul anticoagulant, pentru a ntrerupe aceast medicaie i la nevoie a o nlocui cu anticoagulante heparinice. Se monitorizeaz apoi INR (International Normalisation Ratio, valori normale 0, 8 - 1, 2), ur mnd a se practica extracia dentar doar dup ce INR ^ 2, 1 (acest lucru se ntmpl de obicei la 2-3-4 zile de la ntreruperea tratamentului cumarinic). n mod obligatoriu se va sutura plaga postextracional. Se recomand ca msur su plimentar aplicarea unei plci de protecie confecionat preoperator sau extemporaneu, care se va menine 48-72 de ore postextracional, pentru a limita hemoragia pos textracional. Se reia medicaia anticoagulant oral a doua zi dup extracie. Diabetul zaharat Pacienii cu diabet za harat sunt expui riscului unor complicaii pos textracionale, datorate n principal vasculopatiei periferice diabetice (risc de hemo ragie postextracional) i vindecrii deficitare. Pacienii diabetici au grade diferite de risc pri vind extracia dentar: pacieni cu risc sczut: bun control metabolic, regim stabil, asimpto matic!, fr complicaii (neurologice, vascu lare, infecioase); glicemie a jeun sub 200 mg/dl; HBAlc < 7%; pacieni cu risc moderat: ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibru metabolic rezonabil, fr istoric recent de hipoglicemie/cetoacidoz, prezint doar puine dintre complicaiile diabetului; glicemie a jeun sub 250 mg/dl; HBAlc 7-9%; pacieni cu risc crescut: multiple complicaii ale bolii, slab control me

tabolic, frecvente episoade de hipoglicemie/cetoacidoz, nevoia de a ajusta frecvent tratamentul; nivelurile glicemiei depesc frecvent 250 mg/dl; HBAlc > 9%. n principiu, se pot efectua extracii dentare n situaiile n care glicemia este relativ constant i mai mic de 180 mg/dl (pragul de eliminare renal). Se recomand efectuarea extraciilor la diabetici la jumtatea intervalului dintre dou mese. La aceti pacieni este indicat anestezia cu substane fr vasoconstrictor, att pentru a evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie, ct i pentru a reduce riscul de necroz a prilor moi, postanestezic. Postextracional, se indic su tura plgii i antibioterapie. Leucemiile acute contraindic total ex tracia, deoarece plaga sngereaz, se suprain fecteaz uor, putndu-se complica deseori cu o gingivostomatit ulceronecrotic, alveolit, ne croz osoas, chiar osteomielit. Leucemiile cro nice \mpun msuri hemostatice locale (sutur) i antibioprofilaxia infeciilor locale. Tulburrile hepatice determin modificri importante n hemostaz prin perturbarea sin tezei factorilor ce intervin n coagulare (protrombin, fibrinogen, sinteza vitaminei K) i n aprare prin tulburarea sintezei proteice. Avnd n vedere posibila etiologie viral a afeciunii he patice (hepatite B, C etc), se vor aplica msurile suplimentare de protecie ale personalului me dical. Infecia HIV/SIDA se poate transmite rela tiv uor; cu toate c n literatura de specialitate se consider c este mult mai puin contagioas dect hepatita. Gravitatea bolii i lipsa unui tra tament specific impun msuri de protecie deo sebite a medicului, personalului ajuttor i pacienilor. Bolnavul va fi protejat contra hemo ragiei i a infeciilor postextracionale. Se im pune o atenie deosebit n manipularea materialelor sanitare i instrumentarului folosit. Imunosupresoarele sunt medicamente administrate la pacieni cu transplante, boli autoimune, reacii de hipersensibilitate. Toate acestea scad semnificativ capacitatea de aprare a organismului, astfel c este necesar antibioterapia postextracional. Corticoterapia determin scderea capa citii de aprare a organismului i favorizeaz apariia complicaiilor infecioase postextracio nale. n cazul unor extracii la aceti pacieni nu se va ntrerupe administrarea coricosteriozilor,

fiind uneori necesar creterea dozei perioperator. Conduita postextracional trebuie s cu prind antibioterapie i o igien local riguroas. Radioterapia la nivelul extremitii cefalice. Aa cum am artat i la Contraindicaiile lo cale, la pacienii care au urmat un tratament radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice (pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilofacial, sau pentru tumori cu alte localizri cer vico-faciale), adeseori oasele maxilare sunt expuse iradierii. Astfel, apar modificri semnifi cative la nivelul structurii osoase, existnd un risc latent de apoptoz n momentul diviziunii osteoblastelor n procesul de vindecare osoas; totodat apar modificri structurale ale microvascularizaiei osoase (fibroz a peretelui vas cular etc). Dup un tratament radiant recent, o extracie dentar se complic aproape ntot deauna cu osteoradionecroz. Din aceast cauz se indic extracia dinilor care prezint un risc de apariie a unei patologii dento-parodontale, nainte de a ncepe tratamentul radiant. Aceste extracii se vor practica nainte cu 10-14 zile de nceperea radioterapiei, pentru a permite vinde carea plgii postextracionale. n aceste cazuri, se va sutura totdeauna plaga postextracional, pentru a favoriza o vindecare rapid i fr com plicaii. Chimioterapia are o influen major asu pra seriei albe i a trombocitelor sanguine. De regul, tulburrile apar la circa 3 sptmni de la ncetarea tratamentului. Se va monitoriza pa cientul prin efectuarea seriat a hemogramei. Este permis practicarea extraciilor dentare numai atunci cnd leucocitele > 2. 000/mm3 i trombocitele > 50. 000/mm3. Tratamentul cronic cu bisfofonai. Exist o multitudine de afeciuni care necesit tratament cronic cu bisfosfonai cum ar fi profilaxia osteo porozei (Alendronat-Fosamax), mielomul multplu precum i tratamentul metastazelor osoase ale tumorilor maligne din sfera genital (Zoledronate-Zometa). Tratamentul cu bisfosfonai contraindic realizarea extraciei dentare, din cauza riscului de osteomielit mandibular, de terminat de modificrile structurale osoase in duse de aceast medicaie. Sarcina este o perioad fiziologic ce pre supune o serie de modificri fundamentale n starea femeii gravide. n primul trimestru de sar cin, n perioada organogenezei, este indicat restrngerea la maximum a administrrii medi camentelor, examenul radiologie fiind o

contraindicaie relativ i indicat numai n cazuri extrem de bine justificate. Anesteziile se vor ad ministra cu mare pruden, n doze mici i trata mentul va fi ct mai netraumatizant. n ultimul trimestru de sarcin nu mai apar aceste pro bleme, ns prin manoperele noastre putem pro voca o natere prematur, de aceea tratamentele se vor realiza n edine scurte, fr tratamente laborioase.

Examenul clinic i examenul radiologie

Examenul clinic local contribuie la stabili rea indicaiei de extracie dentar i la evalua rea gradului de dificultate al unei extracii: abordul dintelui; starea coroanei; mobilitatea dintelui; imposibilitatea deschiderii gurii dat de tris mus, constricie etc.; poziia dintelui pe arcad sau n afara acesteia (malpoziie). Examenul radiologic n contextul stabilirii indicaiei de extracie dentar este reprezentat de obicei de radiografia retrodentar simpl (n inciden RIO) sau ortopantomogram. Exame nul radiologie este necesar naintea oricrei ex tracii dentare, pentru a evidenia: numrul, mrimea si forma rdcinilor; direcia rdcinilor; septul interrardicular; spaiul periradicular; densitatea osoas; prezena sau absena leziunilor periapicale; raporturile cu elementele anatomice adia cente. Evaluarea relaiei dintelui cu elemente anatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervul alveolar inferior, este uneori necesar i n acest caz se impune efectuarea unei radiografii de tip ortopantomogram. Pentru dinii cu raport sinusal ct i pentru extracia/odontectomia molari lor de minte, examenul radiologie (RIO, OPG) este obligatoriu. Gradul de dificultate a unei extracii den tare depinde de o serie de factori locali, ce tre buie evaluai n cadrul examenului clinic i radiologie. 1. Accesul chirurgical. Primul factor care trebuie urmrit este deschiderea interarcadic pentru c orice limitare a deschiderii va mpiedica realizarea unei extracii simple, de rutin. Se va

stabili cauza trismusului (asocierea cu disfuncii ale ATM, leziuni traumatice, tumorale sau infecioase) i apoi localizarea i poziia dintelui ce va fi extras, iar n final tehnica de extracie a acestui dinte. Dinii n malpoziii sau incon gruena dento-alveolar cu nghesuire reprezint o dificultate n poziionarea corect a cletelui i de multe ori trebuie ales un clete care s se adapteze, sau seva apela la un abord chirurgical. 2. Mobilitatea dinilor. Preoperator va fi apreciat mobilitatea dinilor. O mobilitate mai mare o ntlnim n cazul afeciunilor parodontale severe. Cnd dintele este foarte mobil ne putem atepta la o extracie simpl dar vom fi ateni la ndeprtarea n totalitate a esutului de gra nulaie din alveol, sngerarea n aceste cazuri fiind mai mare pn la ndeprtarea n totalitate a acestui esut granulativ nespecific. Dintele cu mobilitate mai mic dect cea normal va fi exa minat cu atenie pentru a determina prezena hipercementozei sau a anchilozei dento-alveolare. Anchiloza poate fi ntlnit frecvent la dinii devitali la care tratamentul endodontic s-a fcut cu mult timp nainte de extracie. In cazurile de an chiloz sau hipercementoz este bine s se re curg de la nceput la tehnicile speciale de extracie (alveolotomie, separarea rdcinilor). 3. Gradul de distrucie coronar. Aprecie rea clinic va fi legat de prezena cariilor ntinse sau a obturaiilor voluminoase. Dac procesul carios a distrus pri importante din coroana dentar, exist o mare probabilitate de fractur a acesteia n timpul extraciei dentare. Similar, prezena unor restauraii mari de amalgam va duce la scderea rezistenei coronare n timpul extraciei, producndu-se fractura obturaiei i implicit a coroanei dentare. In aceste dou situaii este esenial s se aplice cletele ct mai apical posibil astfel nct s prind partea radi cular a dintelui. De asemenea vom evalua sta rea dinilor vecini, iar dac acetia prezint obturaii ntinse sau o mobilitate de gradul l/ll vom folosi cu atenie deosebit elevatorul astfel nct acesta s nu se sprijine sub nici o form pe dinii vecini. 4. Relaia cu structurile vecine. Atunci cnd se practic extracia dinilor cu raport si nuzal este preferabil o separare a rdcinilor i apoi extracia separat a acestora, adic o ex tracie ct mai puin traumatizant, avnd n ve dere c de cele mai multe ori ntre rdcina dentar i podeaua sinusului maxilar exist doar un strat subire de os. Pentru arcada inferioar, probleme apar la extracia molarilor de minte se-

miinclui sau inclui cnd va trebui determinat poziia rdcinilor n raport cu canalul mandi bular. 5. Examenul radiologie al dintelui ce va fi extras asigur cele mai precise i mai detaliate informaii cu privire la dini, configuraia radicular, procesele periapicale, raporturile cu struc turile anatomice de vecintate. 6. Configuraia rdcinilor. Evaluarea ra diologic a dintelui contribuie cel mai mult la aprecierea dificultii extraciei dentare. Mrimea rdcinilor, gradul de divergen, cur bura acestora, precum i forma sau numrul lor sunt date necesare cu ajutorul crora vom sta bili tehnica de extracie. De asemenea, exame nul atent al radiografiilor poate indica densitatea osului nconjurtor dintelui ce va fi extras. Osul mai radiotransparent este probabil mai puin dens astfel c extracia va fi mai uoar. Osul opac indic o densitate mai crescut cu tendin de osteit condensant sau alte procese de tip scleros ce vor face extracia mai dificil. 7. Raportul dinilor temporari cu foliculii dinilor permaneni. Clinic, dar mai ales radio grafie, trebuie apreciate rapoartele dintelui tem porar cu foliculul dintelui permanent pentru a se putea aprecia dac acesta exist (n caz contrar se va menine dintele temporar pe arcad) sau dac foliculul poate fi lezat sau chiar smuls n timpul extraciei.

Pregtiri preextracionale
n general extracia dentar este o inter venie programat. Dac este cazul, se reco mand mai nti detartrajul sau/i tratamentul dinilor cu gangren pulpar ntr-o edin an terioar celei pentru extracia dentar, pentru a limita expunerea septic a plgii postextracio nale1. Pacientului i seva explica pe nelesul su necesitatea extraciei i i se vor prezenta riscu rile legate de complicaiile postextracionale, nainte de extracia dentar, se recomand cltirea gurii cu soluii antiseptice (pe baz de clorhexidin). Instrumentele de extracie i cmpul pe care stau acestea trebuie s fie sterile. Medicul se va spla pe mini folosind substane anti septice i dezinfectante specifice unei manopere chirurgicale, i de asemenea va purta mnui de protecie; pentru extraciile simple nu este obli gatorie folosirea mnuilor chirurgicale sterile. Extraciile complicate sau cele care se complic

pe parcurs i necesit crearea de lambouri i trepanri osoase vor cere o inut chirurgical (halat steril, masc, mnui sterile pentru medic i asistent) i un cmp steril pe pacient care s previn infectarea plgii. Instrumentarul va fi ales n funcie de tipul extraciei. Poziia pacientului va fi eznd n scau nul stomatologic, cu capul fixat pe tetier. Din considerente de ergonomie, pentru extracia dinilor inferiori, se recomand poziionarea sptarului scaunului stomatologic ct mai aproape de vertical, iar nlimea va fi reglat n aa fel nct extremitatea cefalic a pacientului s fie situat la nivelul coatelor medicului. Pen tru extraciile dinilor superiori, scaunul va fi ri dicat, sptarul scaunului se va fixa n poziie oblic, iar pacientul va avea capul n uoar ex tensie. n cazul extraciilor efectuate cu aneste zie general, pacientul se aeaz n decubit dorsal pe masa de operaie, cu capul rotat de partea pe care se practic extracia pentru a avea vizibilitate i a preveni cderea fragmentelor de dinte, os, secreiilor n faringe. Poziia medicului. Pentru extraciile den tare la pacientul aezat pe scaunul stomatolo gic, medicul va sta de regul n dreapta pacientului i n fa (n poziia de la ora dou). Cu mna stng va menine maxilarul sau mandibula, iar cu mna dreapt va efectua manoperele de extracie. Ca excepie, n cazul extraciei dinilor de pe hemiarcada inferioar dreapt, medicul va sta lateral de pacient i uor n spatele acestuia (n poziia de la ora patru). Cu mna stng va menine mandibula (dinspre partea stng a pacientului), iar cu mna dreapt va efectua manoperele de extracie. n cazul n care pacientul este culcat pe masa de operaie, medicul va sta pe partea care confer cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opus.

Instrumentarul pentru extractie

j

Pentru extracia dentar, n mod uzual, sunt necesare sindesmotoame, elevatoare i cleti de extracie. Sindesmotoamele sunt instrumente for mate dintr-un mner i o parte activ. Partea activ are forme diferite; este format dintr-o lam foarte subire i tioas, care seamn cu un elevator i care se insinueaz ntre dinte i marginea gingival, la colet, apoi ntre rdcin i alveol, secionnd ligamentul alveolo-dentar cat mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizeaz prima etap a extraciei, i anume sindesmotomia (secionarea ligamentelor alveolo-dentare superficiale). n practic, de multe ori se folosesc elevatoarele, pentru sindesmotomie asociat cu manopere preliminare de dilatare a alveolei den tare (Fig. 2. 1). Elevatoarele sunt instrumente asemntoare sindesmotoamelor, ns lama este mult mai robust. Lama poate avea form de jgheab (cea mai folosit) sau n vrf de lance. Elevatoarele pot fi drepte - cu partea activ n prelungirea mnerului - folosite n ge neral pentru dinii maxilari, sau pot fi curbe - cu partea activ formnd un unghi fa de mner folosite n general pentru extracia dinilor man dibulari. Elevatoarele curbe sunt perechi, feele lor active privind n oglind i fiind active late ral. Elevatorul picior de ciut este activ frontal i este uneori folosit la extracia resturilor radi culare. Elevatorul Lecluse sau n limb de crap este indicat n extracia molarilor de minte infe riori cu rdcini curbe (Fig. 2. 2). Cletii sunt instrumente de o mare varie tate, n funcie de forma i poziia dinilor. Cletii de extracie sunt alctuii din maner i partea activ (flcile) i au o serie de caracteristici care i difereniaz:

 flcile sunt n prelungirea manerului sau para lel cu acesta pentru dinii de la maxilar flcile fac un unghi drept sau obtuz cu mnerul pentru dinii mandibulari cletii drepi pentru maxilar sunt utili n zona anterioar (frontal), cei n baionet pentru dinii posteriori (cu ct sunt mai cudai, cu att sunt pentru o zon mai distal) cletii cu flci rotunde sunt pentru dini monoradiculari cletii cu flci prevzute cu pinteni sunt pen tru dini pluriradiculari cletii pentru molarii maxilari sunt pereche stnga-dreapta, cu excepia celor folosii pentru molarul trei, unde exist un singur clete cletii pentru molarii mandibulari pot fi ndoii pe muchie; cletii ndoii pe lat sunt folosii la pacienii cu deschiderea arcadelor dentare li mitat sau, mai frecvent, pentru molarul trei

flcile au partea activ cu striaii pentru o priz ct mai ferm asupra dintelui i prevenirea de rapajelor. Cletii de extracie au un anumit design pentru un dinte sau un grup de dini. Astfel, er gonomia aplicrii cletelui este maxim, iar di mensiunea flcilor corespunde diametrului la colet al dintelui, respectnd astfel conformaia lui anatomic; nu se va folosi un clete neadec vat, deoarece priza este instabil, crescnd ris cul complicaiilor (Fig. 2. 3, 2. 4). Instrumentarul ajuttor extraciei este fo losit de obicei la crearea accesului la o rdcin rmas intraosos sau la separarea rdcinilor unui dinte pluriradicuiar. Deprttoarele, bisturiele i decolatoarele se folosesc pentru crearea lambourilor muco-periostale care evideniaz co letul dinilor, furcaia radicular i corticalele osoase, permind manopere de degajare a Figura 2. 3. Cleti de extracie pentru dinii superiori: a - clete de incisivi/canini su periori; b - clete de premolari superiori; c - cleti de molari superiori, pe reche (prezint un pinten pe una dintre flci, care se aplic ntre rdcinile mezio- i disto-vestibular); d - clete de molari de minte; e - clete pentru resturi radicu lare.

Figura 2. 4. Cleti de extracie pentru dinii inferori: a - clete de incisivi inferiori/de resturi radiculare la arcada infe rioar; b - clete de canini/premolari inferiori; c - clete de molari inferiori (cudat pe muchie); d - clete de molar de minte in ferior (cudat pe lat).

Figura 2. 5. Instrumentar ajuttor extraciei, cu sau fr alveolotomie: a - bisturiu (mner #3 i lam #15); b - decolatoare; c - chiurete alveolare de diferite dimensiuni; d - pens Gouge; e - portac; f - fir de sutur; g - pens chirurgical cu dini; h - forfecu de plastie, curb; i - foarfec pen tru secionarea firelor de sutur.

rdcinii i continuare a extraciei. Frezele dentare i de os permit ndeprtarea esuturilor dure pentru crearea accesului ctre rdcin sau separarea unor rdcini care se pot extrage astfel uor, fiecare n parte. Folo sirea instrumentarului rotativ necesit o rcire adecvat i o aspiraie eficient pentru preveni rea complicaiilor care pot apare datorit su pranclzirii osului. Pensa Gouge este folosit pentru regularizarea marginilor osoase restante. Acele i firele de sutur, precum i portacul sunt folosite pentru a reaplica lambourile mucoase i a le menine n poziia corect de vin decare. Forfecuele de plastie sunt folosite de regul pentru secionarea mucoasei i a firelor de sutur (Fig. 2. 5, 2. 6).

Principii generale ale tehnici lor de extracie dentar

Exist patru etape principale descrise n extracia dentar. Sindesmotomia reprezint secionarea li gamentului circular al dintelui, care va permite cletelui sau elevatorului o insinuare ct mai profund subgingival fr a traumatiza gingivomucoasa alveolar. Pentru aceast manoper se folosesc sindesmotoamele. n practic, se folosesc de cele mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul crora se realizeaz progresiv att sindesmotomia, ct i dilatarea alveolar (Fig. 2. 8, 2. 9).

Figura 2. 7. Trusa de extracie Hu-Friedy (personalizat Prof. Dr. A. Bucur): set de consultaie (oglind, pens, sond), chiurete, pens Gouge, deprttoare, port-ac, pens chi rurgical, forfecu de plastie, sonde parodon tale etc. La acestea se adaug instrumentarul specific n funcie de dintele/dinii extrai: sindesmotoame, elevatoare, cleti.

Dilatarea osului alveolar se realizeaz pro gresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare i mobilizarea dintelui, folosind elevatorul. Acesta se inser n spaiul parodontal i, folo sind principiile prghiilor, creeaz progresiv un spaiu ntre dinte i alveol, att prin dilatarea osului, ct i prin luxarea dintelui. Elevatorul este inserat n spaiul intermediar perpendicu lar pe dinte i rotat apoi spre dintele de extras producnd n acelai moment i o expansiune a osului alveolar. n unele situaii, dilatarea osului i luxarea dintelui cu elevatorul este suficient pentru a realiza extracia (vezi extracia cu ele vatorul). De cele mai multe ori ns, aceast etap este doar una preliminar, urmnd ca di latarea complet i luxarea dintelui s se reali zeze cu ajutorul cletilor (Fig. 2. 10, 2. 11). Aplicarea cletelui de extracie. Aplicarea cletelui de extracie se face ntotdeauna n axul dintelui. Flcile cletelui vor trebui s se adap teze anatomic la suprafaa radicular. De obicei se aeaz mai nti falca pe faa oral a dintelui i apoi cea vestibular. n cazul extraciei dinilor pluriradiculari vom urmri ca pintenii flcilor s fie insinuai interradicular corect, asigurnduse o priz ct mai bun. Flcile cletelui vor fi meninute paralel cu axul vertical al dintelui pen tru ca forele de presiune exercitate pe mnerele cletelui s fie eliberate de-a lungul axului verti cal al dintelui pentru o eficien maxim n dila tarea i expansiunea osului alveolar. Cnd flcile nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui crete probabilitatea fracturrii rdcinii. Luxarea dintelui cu ajutorul cletelui de extracie. Forele cele mai importante sunt orien tate spre cortical cea mai subire, luxaia reali zndu-se prin micri de basculare n sens

vestibulo-oral. Pe msur ce osul alveolar se dilat, cletele este reaplicat mai apical, aceasta ducnd la o dilatare suplimentar a osului. n cazul molarilor inferiori ct i a primului molar superior, luxarea prin basculare vestibulo-oral va avea o amplitudine mai mare spre oral avnd n vedere prezena crestei zigomato-alveolare maxilare i grosimea corticalei vestibulare du blat inferior de prezena liniei oblice externe, la nivelul mandibulei posterioare. Alturi de micrile de basculare, n luxarea dintelui putem uneori asocia i micri de rotaie efectuate n axul acestuia. Micrile de rotaie sunt indicate n cazul monoradicularilor cu rdcini drepte de

form conic (incisivii centrali, incisivii laterali superiori i uneori primul premolar inferior). Extracia propriu-zis are locn momentul n care dintele devine suficient de mobil. Odat ce osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintele a fost luxat, acesta cptnd un joc liber n al veol, se practic extracia propriu-zis, ndeprtnd dintele din alveol printr-o traciune n ax. Micarea de traciune va fi lentprogresiv combinat cu micri de basculare i eventual de rotaie insistnd n sensul n care osul cedeaz mai uor. Dintele nu va fi tras din alveol, ci ridicat uor, dup ce procesul alveo lar a fost dilatat suficient.

Figura 2. 8. Folosirea sindesmotomului n contextul extraciei incisivului central superior.

Figura 2. 9. Folosirea sindesmotomului n contextul extraciei molarului unu inferior.

Figura 2. 10. Modul de luxare a dinilor su periori folosind elevatorul drept.

Figura 2. 11. Modul de luxare a dinilor inferiori, folosind elevatoarele curbe (pereche).

n cazul extraciilor multiple, se va ncepe cu dinii maxilari, pentru ca eventualele resturi dentare i esutul patologic s nu ptrund n al veolele mandibulare. De asemenea, se va ncepe cu extraciile din zona posterioar i se continu cu cele anterioare, pentru ca sngerarea din al veole s nu inunde cmpul operator. Chiuretajul alveolei postextracionale este necesar dup orice extracie dentar, pentru a ndeprta esuturile patologice restante - esut de granulaie periapical sau parodontal, granuloame sau chisturi periapicale. Chiuretajul se face cu o chiuret dreapt la maxilar, sau una curb la mandibul, adaptat dimensional volu mului alveolei postextracionale. Chiuretajul fun dului alveolei se va face cu presiune bine dozat, pentru a evita eventualele complicaii. Astfel, n cazul molarilor i premolarilor superiori, se va evita o apsare prea puternic a fundului alveo lei, pentru a nu crea o comunicare oro-sinuzal, n cazul n care spaiul subantral (dimensiunea osului care separ sinusul maxilar de fundul al veolei postextracionale) este redus. Similar, la premolarii i molarii mandibulari, se va avea n vedere grosimea osului care separ alveola de canalul mandibular i se va adapta tehnica de chiuretaj alveolar astfel nct s nu se perforeze i s se ptrund cu chiureta n canalul mandi bular, evitnd astfel lezarea pachetului vasculonervos alveolar inferior. Sutura postextracional nu este obliga torie. Se recomand totui i n cazul extraciilor simple, chiar dac marginile plgii nu se pot afronta n totalitate, protejnd astfel cheagul al veolar i dirijnd cicatrizarea.

Tehnica extraciei dentare pe grupe de dini

Incisivii superiori
Incisivii centrali maxilari au o rdcin groas conic, de obicei dreapt. Rdcinile in cisivilor laterali sunt mai lungi i mai subiri, pre zentnd uneori o recurbare distal la nivelul 1/3 apicale. Osul alveolar prezint o grosime mai redus vestibular, ceea ce va permite dilatarea alveolar n aceast direcie. Anestezia local poate fi asigurat prin urmtoarele metode: anestezie plexal vestibular transfrenular, asociat cu anestezie la nivelul gurii incisive; anestezia la nivelul gurilor infraorbitare bila teral, asociat cu anestezie la gaura incisiv, nu mai reprezint astzi o opiune practic. Extracia dentar ncepe prin decolarea gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindesmotoamelor. Aceast decolare are rolul de a mri dimensiunile coroanei clinice a dintelui, permind fixarea flcilor cletelui ct mai apical posibil, cu obinerea unei prize foarte bune. Se aplic mai nti falca palatinal a cletelui, dup care se aplic falca vestibular, fr s se lezeze gingivomucoasa. Luxarea dintelui se rea lizeaz n sens vestibulo-oral, fiind mai ferm i mai ampl spre vestibular (unde cortical osoas este mai subire). Dup dilatarea alveo lei n sens vestibulo-oral se folosesc fore de rotaie lente. Micarea de rotaie va fi minim n cazul incisivului lateral, n special dac radiolo gie s-a confirmat prezena recurbrii distale a rdcinii. Dup luxare, dintele va fi tracionat n sens vestibulo-incizal, folosind fore de traciune reduse (Fig. 2. 12).

Figura 2. 12. Aplicarea cletelui pentru ex tracia incisivilor superiori.

Caninii superiori
Caninul superior prezint cea mai lung rdcin i are o form alungit pe seciune transversal i este dreapt pe seciune longi tudinal. Rdcina determin apariia unei deni velri la nivelul corticalei vestibulare cunoscut sub numele de eminen canin. Dei cortical vestibular este subire, destul de frecvent ex tracia caninilor maxilari este mai dificil, dato rit lungimii rdcinii. Tehnici de anestezie local: anestezie plexal i anestezie la gaura incisiv; anestezie la gaura infraorbitar i la nivelul gurii incisive. Dup decolarea gingivo-mucoasei la nive lul coletului dentar cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomului drept, se aplic cletele ct mai profund n alveol i se dilat alveola dentar prin micri de basculare vestibulo-oral, micarea fiind mai ampl vestibular unde cortical este mai subire. Pe msur ce se obine dilatarea alveo lei, se repoziioneaz cletele ct mai apical (Fig. 2. 13). Dup luxaie, dintele este tracionat uor pe o direcie vestibulo-incizal. Extracia cani nului poate determina o serie de complicaii le gate de fracturarea unei poriuni din cortical vestibular n timpul manevrei de luxare vesti bular.

Premolarul 1 superior
Premolarul 1 superior are de obicei dou rdcini, i mai rar o singur rdcin (25-35% dintre cazuri). Chiar dac are o singur rdcin este posibil ca aceasta s prezinte o bifurcaie n 1/3 apical. Rdcinile pot fi foarte subiri i se pot fractura mai uor dect n cazul altor dini maxilari; cortical vestibular este mai subire dect cea palatinal. Anestezia local se poate obine prin: anestezie plexal + infiltraie palatinal; anestezie plexal + gaur incisiv i palatin mare. Dup decolarea gingivomucoasei de ta ni velul coletului cu ajutorul elevatorului sau sin desmotomului drept, se aplic cletele ct mai apical, luxarea fiind aplicat n sens vestibulooral. Forele sunt relativ reduse n special n sens palatinal pentru a evita fracturarea rdcinii pa latine care se descoper mai dificil. La aplicarea forelor n sens vestibular, cea mai mare proba bilitate de fracturare o are rdcina vestibular. Trebuie evitat exercitarea oricrei fore de rotaie. Dintele va fi extras prin traciune n sens ocluzal i uor vestibular (Fig. 2. 14).

Figura 2. 13. Aplicarea cletelui pentru ex tracia caninilor superiori.

Figura 2. 14. Aplicarea cletelui pentru ex tracia primilor premolari superiori.

Premolarul 2 superior
Premolarul 2 maxilar este un dinte monoradicular cu o rdcin groas, astfel c se frac tureaz relativ rar. Osul alveolar este mai subire vestibular, tabla palatinal fiind mai groas. Tehnici de anestezie local: anestezie plexal asociat cu infiltraie palati nal sau la gaura palatin mare; anestezie n canalul infraorbital (dup ptrun derea cu acul pe 6-8 mm) asociat cu anestezie n anul palatinal sau la gaura palatin mare. Dup decolarea gingivo mucoasei, se aplic cletele sub nivelul coletului, extracia ne cesitnd micri relativ puternice de basculare n sens vestibular i apoi n direcie vestibuloocluzal cu fore rotaionale de traciune (Fig. 2. 15).

Molarul 1 superior
Molarul 1 superior prezint 3 rdcini groase i relativ puternice. Rdcinile vestibu lare sunt foarte apropiate n timp ce rdcina pa latinal este divergent, orientat spre palatinal. Osul alveolar are o structur spongioas. Tabla vestibular prezint o proeminen compact creasta zigomato-alveolar. Sinusul maxilar poate fi situat n imediata apropiere a rdcinilor sau chiar se poate insi nua ntre apexuri existnd un risc crescut de per forare a podelei sinusale prin ndeprtarea unei poriuni din aceasta n timpul extraciei. Anestezia local: vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilar, asociat uneori cu anestezie plexal pentru rdcina meziovestibular; palatinal: anestezie la gaura palatinal mare; Dup practicarea sindesmotomiei cu un sindesmotom sau elevator drept, se aplic cletele de molari superiori care prezint un pin ten pe falca vestibular, pentru a asigura o adap tare mai bun la nivelul bifucaiei rdcinilor vestibulare. Manevra de extracie debuteaz prin micri de basculare vestibulo-orale, mai puternice spre vestibular. Aa cum s-a artat n cazul extraciei premolarului superior, este pre ferabil s se aplice fore mai mari n sens vesti bular, deoarece, dac se produce fractura rdcinilor vestibulare, acestea vor fi descope rite mai uor. Presiunile vestibulare produc ex pansiunea corticalei vestibulare cu ruperea ligamentelor dento-parodontale, permind ex tracia dintelui prin fore de traciune n ax aso ciate cu o micare de basculare vestibular.

Molarul 2 superior
Morfologia molarului doi este similar cu cea a molarului unu maxilar, ns rdcinile sunt mai scurte i mai puin divergente, dintele fiind extras mai uor, folosind aceeai tehnic des cris pentru primul molar maxilar. Anestezia local: vestibular: anestezie la tuberozitate sau anes tezie plexal la nivelul molarului doi; palatinal: anestezie la gaura palatin mare. Instrumentarul este similar celui utilizat pentru extracia molarului unu superior.

Molarul de minte superior (erupt pe arcad)

Anestezia local: vestibular: anestezie la tuberozitate sau plexal la nivelul molarului trei; palatinal: anestezie la gaura palatin mare. Molarul trei maxilar erupt are de obicei rdcini conice i este extras cu cletele special pentru molari de minte superiori. De obicei, din tele este eliberat uor din alveol, deoarece osul vestibular este subire, iar rdcinile pot fi fu zionate. Atunci cnd molarul trei superior pre zint rdcini divergente sau recurbate, bascularea vestibulo-palatinal se va practica prin micri de amplitudine redus, pentru a evita fracturarea rdcinilor efilate sau a tube rozitii maxilare (Fig. 2. 16). Deseori molarul trei erupt poate fi extras doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci cnd pre zint o singur rdcin, de form conic. Se poate folosi n acest scop elevatorul drept, sau cel curb, cu partea activ orientat spre distal. Vrful elevatorului se va insera ntre molarul doi i cel de minte, i printr-o micare de rotaie, se va luxa i extrage dintele spre n jos i posterior. Este foarte important un control perfect al direciei i forei micrii elevatorului, pentru a nu mpinge dintele n sinusul maxilar i pentru a evita fractura tuberozitii maxilare (Fig. 2. 17). Statistic, coala german arat c inci dena fracturilor de tuberozitate este mai mic atunci cnd este folosit elevatorul curb pentru extracia molarilor de minte superiori.

Figura 2. 16. Aplicarea cletelui pentru ex tracia molarilor de minte superiori.

Incisivii i caninii inferiori

Incisivii inferiori au rdcini subiri i scurte. Rdcinile incisivilor pot fi fracturate mai uor, astfel c, n cazul incisivilor cu implantare bun, se va ncerca extracia cu cletele numai dup ce s-a realizat o luxare corect. Osul al veolar de la nivelul frontalilor mandibulari este subire att lingual ct i vestibular. La nivelul caninului, osul alveolar poate fi ceva mai gros, n special de partea lingual. Anestezia local se practic fie: vestibular: anestezie plexal; anestezie la gaura mentonier; anestezie la spina spix; pentru incisivii centrali, anestezia se practic bilateral (anestezie la spina Spix de partea incisivului central de extras asociat cu anes tezie la gaura mentonier de partea opus / Spix bilateral). lingual: anestezia nervului lingual n anul mandi bulo-lingual n dreptul molarului de minte (atunci cnd nu se opteaz pentru tehnica la spina Spix). Pentru extracia acestor dini se folosesc elevatoarele curbe i cletele pentru frontali in

feriori. Dup realizarea sindesmotomiei cu ele vatoarele sau sindesmotoamele curbe, se aplic cletele ct mai apical. Micrile de basculare se realizeaz n direcie vestibulo-lingual avnd. amplitudine egal n ambele sensuri. Dup mo bilizarea dintelui, acesta este ridicat din alveol prin traciune n ax, combinat cu o micare de basculare vestibular (Fig. 2. 18).

Premolarii mandibulari
Premolarii mandibulari sunt dini monoradiculari, cu rdcini lungi, groase i rezistente. Extracia acestor dini poate fi dificil uneori, cnd rdcina prezint recurbri, bifurcaii la ni velul apexului sau ngrori apicale prin hipercementoz. Osul alveolar acoperitor este gros, compact, att lingual ct i vestibular, cortical vestibular fiind puin mai subire. Anestezia: troncular periferic la spina spix. Dup sindesmotomie, se aplic cletele ndoit pe muchie, ct mai apical posibil. Luxarea dintelui se realizeaz prin micri de basculare vestibulo-lingual. Dac radiologie se constat c nu exist recurbri radiculare, se poate folosi i micarea de rotaie. n final, dintele este ridi cat prin traciune n sens vestibulo-ocluzal (Fig. 2. 19).

Molarii unu i doi mandibulari

Molarii mandibulari au de obicei dou rdcini, cele ale molarului unu fiind mult mai divergente dect cele ale molarului doi, n plus rdcinile pot fi convergente n 1/3 apical, ac centund i mai mult dificultatea extraciei. Osul alveolar este dur i compact cu corticatele vesti bular i lingual groase, ntrite de liniile oblice externe i interne, ceea ce face ca extracia mo larilor mandibulari s fie cea mai dificil. Anestezia local: anestezie la spina Spix i infiltraie vestibular a nervului bucal; procedeul Veisbrem. Cletele folosit pentru extracia molarilor mandibulari este cletele ndoit pe muchie, care prezint pinteni la vrf pe ambele flci, pentru a se adapta mai bine la nivelul bifurcaiei radicu lare (Fig. 2. 20). Dup sindesmotomie se adapteaz cletele la colet i se aplic o presiune apical ct mai puternic pentru a putea insera flcile ct mai apical. Se folosesc micri de basculare n sens vestibular i lingual pentru a dilata al veola i pentru a permite eliberarea dintelui n sens vestibulo-ocluzal. Cnd se extrage molarul doi mandibular, micarea de basculare va avea o amplitudine mai mare spre vestibular, unde cortical alveolar este mai subire.

Molarul de minte mandibular erupt

Are de obicei rdcini conice, fuzionate, dar acestea pot prezenta i alte dispoziii - o sin gur rdcin recurbat distal, rdcini multiple de diferite recurbri. Osul alveolar este mai subire lingual, prezentnd o mare duritate ves tibular i la nivel retromolar. Anestezia se reali zeaz prin aceleai procedee folosite pentru ceilali molari mandibulari. n funcie de situaia clinic, se descriu dou tehnici distincte de extracie a molarului trei mandibular. Extracia cu cletele Indicaii: rdcinile molarului de minte inferior sunt drepte - paralele sau uor divergente; integritatea coroanei dentare a molarului trei permite priza cu cletele. Tehnic: Dup sindesmotomie se aplic cletele pentru molarul de minte inferior (ndoit pe lat) ct mai apical. Luxarea se realizeaz prin micri de basculare vestibulo-lingual, cu am plitudine mai mare n sens lingual. Dup luxa rea dintelui se asociaz micarea de basculare cu traciune n ax (Fig. 2.21).

Figura 2.21. Aplicarea cletelui pentru ex tracia molarului de minte inferior.

Figura 2.20. Aplicarea cletelui pentru ex tracia molarilor inferiori.

Extracia cu elevatorul Lecluse Indicaii: rdcinile molarului de minte inferior sunt re curbate distal; integritatea coroanei dentare a molarului trei permite realizarea prghiei cu elevatorul Le cluse; prezena molarilor unu i doi integri, cu im plantare favorabil. Subliniem faptul c extracia cu elevato rul Lecluse este principial contraindicat n situaia n care radiologie molarul trei prezint rdcini drepte. Tehnic: partea activ a elevatorului Le cluse sau a elevatorului drept se insinueaz interdentar sub punctul de contact dintre molarii doi i trei, perpendicular pe procesul alveolar, avnd faa convex orientat ctre molarul de doisprezece ani i cea plan ctre molarul de minte. Prin rotaia n ax a elevatorului n sens mezio-distal, se mobilizeaz i extrage molarul de minte, rdcinile recurbate distal favoriznd alunecarea acestuia (Fig. 2.22).

Consideraii generale pri vind extractia cu elevatorul

9

Extracia rdcinilor i a segmentelor api cale restante, sau chiar a unor dini cu coroana (parial) integr, poate fi fcut i numai cu ele vatorul. Principial, conceptul colii romneti este de a folosi elevatorul drept pentru dinii maxilari, i elevatoarele curbe pentru dinii man dibulari1-2. Se accept i conceptul colii ger mane, de a folosi practic pentru toi dinii elevatorul drept, apelnd doar la nevoie la ele vatoarele curbe3; totodat, din precauie, pentru a evita posibilele accidente, aceiai autori reco mand extracia molarului de minte superior fo losind elevatorul curb. Exist cteva reguli care trebuie s fie res pectate la folosirea elevatorului drept: Elevatorul drept trebuie inut n mna dreapt cu degetul arttor aplicat de-a lungul prii active, lsnd liber captul activ care se fo losete pentru luxarea dintelui. ntotdeauna se aplic vestibular, niciodat lin gual sau palatinal Suprafaa concav a prii active trebuie s fie in contact cu dintele care urmeaz a fi extras Aplicarea elevatorului la nivelul dinilor supe riori si posteriori trebuie s fie perpendicular pe axul dintelui. La ceilali dini poate fi apli cat perpendicular, orizontal sau in anumite un ghiuri. n timpul luxaiei nu trebuie s folosim ca spri jin dinii adiaceni, pentru c exist pericolul lezrii sau luxrii dintelui pe care ne sprijinim. Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru ex tracia dinilor pluriradiculari pentru c exist pericolul de a se fractura rdcinile dac aces tea anterior nu au fost separate.

Extracia dentar cu separaie interradicular

Este o tehnic indicat la dinii pluriradi culari, atunci cnd: examenul radiologie relev prezena unor rdcini divergente - n aceste cazuri se poate decide nc de la nceput separaia interradi cular, care va uura manevrele de extracie; examenul radiologie relev prezena unei rdcini curbe, foarte divergente, sau cu feno mene de hipercementoz sau solidarizare in terradicular (dinte barat), care nu ar permite extracia n bloc a rdcinilor; dini cu distrucie a unei poriuni coronare, care nu permite o aplicare eficient a cletelui de extracie, iar extracia monobloc cu eleva torul nu este posibil; dini cu distrucie coronar extins, la care rdcinile sunt nc unite la nivelul podelei ca merei pulpare; n cazul producerii unei fracturi coronare sau corono-radiculare n timpul manevrelor de ex tracie cu elevatorul sau cletele; molari temporari fr rizaliz semnificativ a rdcinilor, ia care exist riscul de smulgere a mugurelui dintelui permanent, situat ntre rdcini. Dac restul radicular este la nivelul osului

alveolar, rdcinile se separ cu instrumentar ro tativ, prin crearea unui an adnc, care s secio neze n totalitate podeaua camerei pulpare. Separaia poate fi definitivat cu elevatorul drept inserat n anul creat, urmnd ca printr-o micare uoar de rotaie s se realizeze fractura complet cu separarea rdcinilor.n continuare, rdcinile se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cletele de rdcini (i nu cu cletele de molari, deoarece acesta nu este adaptat dimensional segmentelor radiculare rezultate). n cazul n care restul radi cular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesar asocierea alveolotomie! cu se paraia radicular. Separaia radicular esten ge neral aplicat pentru molarii superiori (avnd n vedere prezena a trei rdcini, care sunt relativ divergente) sau cei inferiori (avnd n vedere den sitatea osoas, care de multe ori nu permite o di latare suficient a alveolei pentru a extrage n bloc rdcinile). n cazul molarilor superiori, se va practica o separaie radicular n T (sau n Y), rezul tnd trei fragmente, reprezentate de cele trei rdcini ale acestor molari. n cazul molarilor in feriori, se va practica o separaie radicular li niar, vestibulo-oral, rezultnd dou fragmente, reprezentate de cele dou rdcini ale molarilor (Fig. 2.23, 2.24).

Extracia resturilor radiculare

La nivelul alveolei dentare poate s fie prezent doar rdcina dentar, partea coronar a dintelui fiind distrus prin procese carioase extinse, traumatisme sau n cursul extraciei dentare. n aceast situaie, nu se mai pot practica tehnicile uzuale de extracie, fiind necesar folo sirea unor metode speciale, n funcie de situaia clinic. Aceste tehnici de extracie presupun n majoritatea cazurilor expunerea corticalei vesti bulare prin realizarea de lambouri mucoperios tal i sacrificarea unei cantiti minime de os de la nivelul corticalei. Rdcinile dentare pot fi extrase prin urmtoarele tehnici: extracia cu cletele de rdcini; extracia cu ajutorul elevatoarelor; extracia prin alveolotomie.

Extracia cu cletele de rdcini

Extracia cu cletele de rdcini este indi cat n urmtoarele situaii: partea extraalveolar a rdcinii este suficient de nalt i de rezistent pentru o bun adap tare a cletelui de rdcini; rdcina dentar este situat sub limita pro cesului alveolar, ns se poate practica un an pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bun adaptare a cletelui de rdcini. Este necesar o uoar decolare a gingivo mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajuto rul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se aplic cletele pentru rdcini (fie superior, fie inferior, n funcie de localizarea rdcinii ce va fi extras), ct mai apical (Fig. 2.25). Luxaia se realizeaz prin micri de bas culare vestibulo-oral, la care se pot asocia rotaia n ax dac rdcinile sunt drepte, fr re curbri sau bifurcaii. Dup luxare, rdcina se extrage prin micri de traciune n ax. n cazul rdcinilor dinilor pluriradiculari, cletele va fi

aplicat dup ce se va practica mai nti separaia radicular. Extracia-rezecie (descris de Witzel) este o variant de extracie cu cletele care presupune aplicarea acestuia pe creasta alveolar, atunci cnd ptrunderea flcilor n spaiul parodontal nu este posibil - astfel, se extrage dintele m preun cu un mic fragment de cortical osoas (cel cuprins ntre flcile cletelui). Se practic n situaiile cu anchiloz dento-alveolar sever, la care ar fi oricum necesar alveolotomia, cu sa crificiu de substan osoas. Este adeseori nece sar crearea prealabil a unui lambou plic. Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permite aplicarea flcii vestibulare a cletelui peste pe retele alveolar, dintele fiind ndeprtat cu frag mentul de os cortical. Aplicarea acestei metode este posibil mai ales la arcada superioar sau la premolarii inferiori, acolo unde cortical vesti bular este relativ subire. Metoda va fi folosit cu precauie deoarece implic sacrificarea unei pri din cortical vestibular, ducnd la apariia unui defect osos postextracional semnificativ. Avnd n vedere conceptele actuale de reabilitare oral implanto-protetci aceast metod nu mai este folosit astzi, cnd ostectomia este diri jat i nu la ntmplare.

Extracia rdcinilor dentare cu ajutorul elevatoarelor

Este indicat n cazul n care rdcinile dentare prezint pierdere de substan impor tant, astfelnct nu se mai poate realiza adap tarea corect a cletelui de rdcini. Se prinde elevatorul n palm, cu indexul aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea activ a elavatorului i pentru a asigura un control mai bun al micrii. Lama elevatorului se aeaz cu partea concav spre rdcin i cu faa convex spre osul alveolar (Fig. 2.26). Dup ce vrful elevatorului a ptruns su ficient de adnc ntre peretele alveolar i rdcin (prin micri de presiune i chiar uoare micri de rotaie), se exercit micri de basculare i rotaie avnd punctul de sprijin pe marginea alveolei. Pe msur ce se obine luxaia rdcinii, se va insera elevatorul ct mai profund, pentru a ndeprta rdcina din alveol prin mecanism de prghie. n cursul extraciei rdcinilor dentare ale molarilor premolarilor superiori, forele de presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora pe retele sinusal cu mpingerea rdcinilor n sinus.

Uneori este necesar realizarea unui an n osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann), la limita dinte-os, care s permit insinuarea elevatorului (Fig. 2.27).

0 variant a acestei tehnici este de a crea cu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiu sau an n peretele lateral al rdcinii ce urmeaz a fi extrase, urmnd ca extracia s se fac folosind elevatorul curb, ascuit (Fig. 2.28).

Figura 2.27. Practicarea unui an n esutul dentar, care s permit insinuarea elevatorului.

Extracia resturilor radiculare mici, situate profund n alveol

n cazuln care restul radicular poate fi vi zualizat pe fundul alveolei, se poate ncerca in sinuarea unui elevator fin ntre rdcin i peretele alveolar (Fig. 2.29). La nevoie, se poate crea cu instrumentar rotativ (frez sferic mic sau Lindemann) un an n peretele alveolar, care s creeze un spaiu suficient pentru inserarea elevatorului, aa cum a fost descris i pentru extracia cu ele vatorul a resturilor radiculare. n cazul dinilor pluriradiculari, dac este prezent un sept interradicular care nu permite extracia respectivului fragment, se poate prac

tica rezecia acestui sept (cu pensa ciupitoare de os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va permite un acces suficient pentru extracia res tului cu ajutorul elevatorului. Uneori, dac o rdcin a fost ndeprtat, este posibil ca res tul radicular restant s fie ndeprtat prin al veola dentar rmas goal, odat cu rezecarea septului interdentar(trans-septal) (Fig. 2.30). Dac restul radicular este luxat i se poate vizualiza orificiul canalului radicular se poate folosi pentru extracie un ac Hedstrom care se angajeaz n canal prin nfiletare, dup care va fi tracionat n ax (Fig. 2.31). Dac metodele descrise nu permit ex tracia restului radicular restant, se recurge la alveolotomie.

Extracia prin alveolotomie

Alveolotomia reprezint o metod chirur gical de extracie prin expunerea parial a rdcinilor, dup trepanarea corticalei osoase vestibulare sau rezecia unei pri din peretele osos vestibular. A mai fost denumit i ex tracia n cmp deschis, avnd n vedere nece sitatea crerii unui lambou de mucoas alveolar n contextul alveolotomie!. Alveolotomia este indicat n urmtoarele situaii: rdcini situate profund intraalveolar, ce nu pot fi extrase cu elevatoarele; rdcini deformate prin procese de hipercementoz; dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar; dini cu rdcini divergente, care nu permit ex tracia obinuit, cu sau fr separaie interradicular; dini cu rdcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros (dinte barat); resturi radiculare profunde, rmase mult timp intraosos; rdcini situate sub lucrri protetice conjuncte, la care se dorete conservarea res pectivei lucrri protetice. Alveolotomia poate constitui prima in dicaie n extracia unor dini la care examenul radiologie a evideniat prezena hipercementozei sau a odontoamelor satelite sau poate consti tui o alternativ de extracie, atunci cnd tehnicile uzuale nu au dat rezultate. Pentru alveolotomie, trebuie s se asi gure o vizibilitate bun a corticalei osoase ves tibulare. Pentru aceasta, este necesar crearea unui lambou de mucoas alveolar. Se poate fo losi unul dintre urmtoarele tipuri de lambouri: lamboul plic este un lambou rezultat prin in cizia la nivelul anului parodontal, fr a pre zenta incizii de descrcare. Este folosit doarn cazurile n care este necesar o alveolotomie marginal minim pentru extracia unor rdcini dentare; n general nu asigur o vi zualizare suficient a osului pentru alveolotomii mai laborioase. Pentru o vizibilitate suficient, lamboul plic va fi extins nc aproximativ doi dini spre mezial i doi spre distal de restul radicular care trebuie extras; lamboul triunghiular (sau n L) const n rea lizarea unei incizii orizontale, ta nivelul anului gingivo-dentar (sau pe coama crestei n zonele edentate) i a unei incizii de descrcare, verticat-obtice, n mucoasa vesti

bular, plasat mezial de zona de trepanare osoas. Se recomand ca incizia de descrcare (colul lamboului) s se plaseze la nivelul din telui situat imediat mezial de cel de extras (sau respectiv la 6-7 mm mezialn cazul unei creste edentate); lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie orizontal, plasat la nivelul anului gingivodentar i 2 incizii de descrcare, vertical oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei vestibulare. Inciziile verticat-oblice trebuie plasate la nivelul unghiului mezio-vestibularsau disto-vestibular al dintelui, pentru a evita secionarea pa pilei dentare i pentru a nu determina tulburri ale procesului de vindecare. Inciziile verticaloblice vor evita zonele cu proeminene osoase (eminena canin) deoarece pot aprea tensiuni pe linia de sutur. Linia de incizie trebuie situat pe os integru, astfel ca, la sfritul interveniei, ea s fie situat la o distan de 6-8 mm de de fectul osos creat. Dac linia de incizie va fi si tuat deasupra defectului, ea va cobor n defect, determinnd dehiscena plgii. Lamboul va fi astfel schiat nct s nu se produc lezarea structurilor de vecintate. Acest aspect trebuie avut n vederen specialn cazul extraciei premolarilor inferiori, unde este ne cesar menajarea nervului mentonier. Lamboul trebuie s cuprind n grosimea lui att mucoasa i submucoas ct i periostul. Decolarea lamboului va fi minim, asigurnd doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepanat i o bun vizibilitate. Decolarea va fi iniiat de la colurile lamboului, folosind decolatorul orientat spre os. Dup realizarea decolrii, lamboul va fi meninut deprtat, fie cu ajutorul unui deprttor, fie cu ajutorul decolatorului. Instru mentul de deprtare va fi totdeauna sprijinit pe os, i nu pe lambou, pentru a nu-l leza. Alveolotomia propriu-zis se va realiza cu instrumentar rotativ (freze de os sferice sau ci lindrice) i cu rcire. n funcie de extinderea al veolotomie! n plan vertical, se descriu mai multe posibiliti, prezentate n continuare.

Alveolotomia cu rezecie Alveolotomia cu rezecie marginal limitat a tablei marginal parial/total a osoase vestibulare tablei osoase vestibulare
Este indicat n czui n care rdcinile sunt situate n imediata apropiere a marginii al veolare. Tabla osoas se rezec de la marginea alveolei, pn cnd se obine o expunere sufi cient a rdcinilor pentru luxarea i ndeprta rea lor. n general,extracia se va face cu elevatorul (Fig. 2.32). Este indicat n urmtoarele situaii: resturi radiculare mici, situate profund; rdcini deformate n regiunea apical (hipercementoz); anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea rdcinii. Trepanarea osoas se realizeaz la nivelul corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ (freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann), progresiv, de la marginea alveolei spre apex. Dup expunerea complet a rdcinii, aceasta va fi extras cu ajutorul elevatoarelor (Fig. 2.33).

Figura 2.32. Alveolotomia limitat a tablei osoase vestibulare, urmat de extracia restului radicular cu elevatorul.

Figura 2.33. Alveolotomia cu rezecie total a tablei osoase vestibulare, urmat de ex tracia restului radicular cu elevatorul.

Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase n cortical

Uneori, pentru resturile radiculare pro funde i de mici dimensiuni, se poate practica o fereastr n cortical vestibular, la nivelul apexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va ex pune rdcina i spaiul periapical. Restul radi cular se va extrage prin alveola postextracional, fiind mpins prin fereastra osoas creat (Fig. 2.34).

Extracia pe cale alveolar nalt (tehnica Wassmundt) pentru resturile radiculare mpinse sub mucoasa sinusal
Uneori, n timpul extraciei rdcinilor premolarilor sau molarilor superiori cu elevato rul, cnd podeaua sinusal este subire sau ab sent, rdcina poate fi mpins submucos n cavitatea sinusal.

Aceste rdcini vor fi extrase pe cale al veolar nalt (tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35): se realizeaz un lambou trapezoidal, prin tra sarea a dou incizii de descrcare, oblic diver gente, mezial i distal de alveola dentar. se decoleaz lamboul mucoperiostal, expunndu-se cortical vestibular. se rezec tabla osoas vestibular cu pensa ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ, pn se descoper restul radicular. se ndeprteaz restul radicular cu o pens sau cu o chiuret. se repoziioneaz lamboul mucoperiostal i se sutureaz.

Figura 2.35.ndeprtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolar nalt (metoda Wassmundt).

Chiuretajul, regularizarea osoas i sutura dup alveo lotomie

Dup alveolotomie, indiferent de metoda aplicat, se va efectua chiuretajul alveolei pos textracionale, ca i dup o extracie dentar obinuit. Avnd n vedere faptul c n urma al veolotomie! pot rezulta margini osoase ascuite, este necesar regularizarea acestora cu instru mentar rotativ (frez sferic de os de dimensiuni mari), sau/i cu pensa ciupitoare de os. Se va ve rifica palpator ndeprtarea marginilor osoase ascuite. Dup chiuretajul alveolar i regularizarea osoas, se va practica sutura lamboului, cu fire separate, suturndu-se mainti unghiurile lam boului, apoi papilele dentare, mucoasa din drep tul alveolei postextracionale, i apoi inciziile de descrcare.

uoar dect a dinilor permaneni pentru ca rdcinile lor sunt in marea lor majoritate resor bite. Exist totui o situaie particular la nive lul molarilor temporari, atunci cnd resorbia ra dicular este parial si resturile radiculare se blocheaz intre coroana dintelui permanent si pereii alveolari. In acest caz extracia este necesar deoa rece fragmentul radicular nu se poate autoindeprta, determinind tulburri de erupie. Cnd mobilitatea dintelui temporar nu este accen tuat, pentru a preveni lezarea sau smulgerea mugurelui dintelui permanent, examenul radio logie preextracional este obligatoriu.

Atitudinea dup extracia dinilor temporari

Dac dintele temporar a fost extras cu mai mult de 1 an nainte de perioada normal de erupie a dintelui permanent subiacent, poate fi necesar utilizarea unor menintoare de spaiu, care s mpiedice reducerea spaiului necesar erupiei dintelui permanent care aparen cadrul procesului fiziologic de mezializare. Cel mai frec vent, acest fenomen este prezent dac molarul doi temporar este extras nainte de vrsta de 8-9 ani - astfel, molarul 1 permanent care erupe imediat posterior de acesta va suferi un proces . de mezializare cu ocuparea spaiului necesar premolarului 2. Acest proces se va manifesta clinic abia la vrste mai avansate (11-12 ani) cnd are loc erupia caninului permanent la maxilar sau a premolarului 2 mandibular (care nu mai au spaiu pe arcad). Clasificarea dispozitivelor menintoare de spaiu: Dup tipurile de menintoare de spaiu, acestea pot fi clasificate astfel: fixe: inel ortodonie cu arc de srm; inel ordtodontic cu dinte din acrilat ataat; dou inele ortodontice cu element inermediar; mobile: proteze tip Kemeny. Dup rolurile pe care le ndeplinesc, menintoarele de spaiu mai pot fi clasificate n: aparate izolate care au doar rolul de a asigura meninerea spaiului; dispozitive ataate altor aparate ortodontice.

Principii de tehnic pentru extracia dinilor temporari

Cletii care se folosesc pentru extracia dinilor temporari sunt de dimensiuni mai mici, cu partea activ ascuit si subire, pentru a se aplica corect la nivelul coletului dintelui. Tehnica este aceeai ca si la dinii permaneni, insa tre buie sa acordm o mare atenie extraciei mola rilor temporari pentru a evita lezarea sau extracia concomitent a mugurelui dintelui per manent subiacent. Astfel, deoarece coroana molarului tem porar este scurt, este posibil ca prile active ale cletelui s prind o dat cu dintele tempo rar si coroana dintelui permanent situat ime diat sub furcaie. Nu se recomand sindesmotomia pentru a nu leza mugurii dinilor permaneni, fie cu vrful elevatorului, fie prin aplicarea cletelui prea profund. Dac rdcinile dintelui temporar, la exa menul radiologie, sunt ataate de coroana premolarului permanent extracia trebuie s fie fcut cu separaie radicular. Dac se fractureaz rdcina dintelui tem porar ndeprtarea se face atent, prin manevre uoare, cu elevatorul, fr a veni n contact cu dintele permanent. Extracia dinilor temporari este mult mai

Dispozitivele mobile se folosesc n cazul copiilor mai mari, cnd nu exist pericolul nghiirii lor accidentale. Dispozitivele se menin pn cnd coroana dintelui permanent ajunge n planul submucozal, iar rdcina este format pe 2/3 din lungimea ei.
B

Indicaii ngrijiri postextracionale

I *

a *

Dup extracia dentar simpl, se reco mand aplicarea unui pansament Supraalveolar (o compres peste alveola postextracional). Nu se va aplica pansament intraalveolar, deoarece acesta constituie un corp strin, putnd fi cauza unei alveolite postextracionale. Se recomand pacientului urmtoarele: se menine pansamentul Supraalveolar timp de o or; dac hemoragia persist dup ndeprtarea pansamentului, se recomand ca pacientul s revin de urgen n cabinet; dieta se va relua dup ndeprtarea pansa mentului, darn ziua interveniei aceasta va fi semilichid, la temperatura camerei. Este re comandat masticaia alimentelor pe hemiar cad opus, pentru a evita lezarea plgii postextracionale sau ptrunderea alimentelor n alveol; se va evita cltirea gurii, precum i consumul de buturi carbo-gazoase n primele zile dup extracie, pentru a nu disloca cheagul format la nivelul alveolei postextracionale (cauz de hemoragie postextracional); se pot face cltiri uoare cu soluii antiseptice pe baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la extracie; preferabile sunt spray-urile bucale cu soluie antiseptic; splatul dinilor este permis doarncepnd cu dimineaa urmtoare dup ziua extraciei, me najnd ns zona plgii postextracionale. Pacientul va fi avertizat i asupra fenome nelor inerente reaciei inflamatorii postex tracionale: edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i poate fi redus folosind un prini rece aplicat pe obraz, n dreptul zonei extraciei; durerea postextracional - este n general moderat, dar se coreleaz de obicei cu gradul de dificultate al extraciei i pierderea de subs tan osoas rezultat; poate fi combtut cu antiinflamatorii i antialgice uzuale; trismusul moderat - poate fi prezent n cazul extraciei laborioase a molarilor inferiori, i n

special a celor de minte; severitatea sa evo lueaz de obicei n paralel cu edemul i dure rea. Din punct de vedere al interveniei locale, antibioterapia nu este necesar n cazul ex traciilor simple. Totui, n cazul unor alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substan osoas, dup extracii multiple, sau la pacieni cu afeciuni asociate este recoman dat antibioterapia. Se recomand de asemenea controlul pa cientului a doua zi dup extracii laborioase, pentru a evalua prezena unui eventual hema tom. Firele de sutur neresorbabile vor fi supri mate la 7-10 zile de la extracie.

Etapele vindecrii plgii postextracionale

ndeprtarea unui dinte iniiaz aceeai secven de inflamaie, epitelizare, fibrozare i remodelare, care apare n cazul leziunilor tisulare. Procesul de vindecare al alveolei se reali zeaz prin granulaie secundar, fiind necesar un interval prelungit pn la finalizarea lui. Alveola postextracional va conine os cortical (lamina dura), acoperit de ligamente pa rodontale rupte i de o band de mucoas fix la marginea acesteia. Alveola se umple cu snge i formeaz un cheag ce o va izola de mediul sep tic oral. Etapa inflamatorie, desfurat pe parcur sul primei sptmni, va consta n apariia fibroblastelor i dezvoltarea capilarelor de neoformaie. Epiteliul format va migra de-a lungul pe retelui alveolar pn ajunge n contact cu epite liul bucal de pe cellalt versant al alveolei postextracionale. Dac sub cheagul sanguin exist esut de granulaie, epiteliul bucal va migra peste el. n primele 6-7 zile postextracional se acu muleaz n final osteoclaste de-a lungul cortica lei osoase. n sptmna a 2-a se produce o cantitate considerabil de esut de granulaie, care va ocupa alveola n totalitate. De-a lungul osului al veolar se depune esut osteoid, care limiteaz dimensiunile alveolei postextracionale. Procesul continu n urmtoarele 2 sptmni (a 3-a i a 4-a), epitelizarea fiind com plet la sfritul acestui interval, n care se iniiaz i depunerea de esut trabecular nou pe fundul alveolei.

Cortical osoas va fi resorbit complet abia dup 4-6 sptmni de la extracie, cnd radiologie nu mai este vizibil lamina dura. Pe msur ce alveola este ocupat de os, epiteliul se deplaseaz superior, spre creast, i poate ajunge la acelai nivel cu mucoasa fix adia cent. Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la un an de la extracie este o band de esut fibros slab vascularizat (cicatricea) situat la nivelul crestei alveolare edentate.

1. Leziuni dentare Fractura coronar a dintelui de extras

Este accidentul care apare cel mai frecvent n timpul extraciei dentare, fiind favorizat de distrucii mari corono-radiculare prin procese carioase, prezena unor obturaii voluminoase, carii de colet, etc. Fractura coronar a dintelui de extras poate s apar i datorit unei prize incorecte a cletelui sau prin manevre brutalen cursul luxrii dintelui. Acest accident ar putea fi prevenit printr-un examen clinic i radiologie complex, adaptnd soluiile terapeutice la situaia local. Dac s-a produs accidentul seva adapta conduita terapeutic la noua situaie cli nic, respectiv extracia resturilor radiculare.

Accidente i complicaii ale extractiei dentare

s

Accidentele i complicaiile extraciei den tare pot fi reduse la minim printr-o evaluare co rect clinic i radiologic preextracional i prin respectarea principiilor de extracie n co relaie cu statusui local i generat. n producerea acestor accidente sunt im plicai o serie de factori legai de: particularitile morfologice ale dintelui ce ur meaz a fi extras. particularitile morfologice ale structurilor de vecintate. leziuni patologice preexistente. greeli de tehnic prin folosirea unor instru mente sau manopere neadecvate. n mod didactic accidentele datorate ex traciei dentare pot fi clasificate astfel: leziuni dentare. leziuni ale prilor moi perimaxialre. leziuni osoase accidente sinusale. mpingerea dinilor n spaiile perimaxilare. leziuni nervoase. luxaia ATM.

Fractura radicular a dintelui de extras

Este un accident frecvent care poate s apar chiarn cazul utilizrii unei tehnici chirur gicale corecte. Factorii de risc sunt: Rdcini subiri, efilate Rdcini curbe, cudate, n baionet Rdcini divergente (n special la primii molari superiori) Sept interradicular gros Fenomene de hipercementoz Os alveolar dens Anchiloza dento-alveolar Pentru a preveni acest accident este esenial evaluarea riscului de fractur radicu lar, n special a apexului prin examen radiolo gie, precum i adaptarea tehnicii chirurgicale corespunztoare (extracie cu separaie radicu lar, alveolotomie).

Fractura coronar a dintelui vecin

Este un accident relativ frecvent favorizat de subminarea coroanei dinilor adiaceni prin procese carioase extinse sau obturaii volumi noase. Dac la examenul clinic se observ acest aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscu lui de apariie a accidentului. Accidentul poate s apar i din cauza unor erori n manevrarea instrumentarului de ex tracie: utilizarea unui clete inadecvat (flci prea late)

 aplicarea incorect a cletelui de extracie, n afara axului dintelui aplicarea incorect a cletelui de extracie, fr adaptarea la conturul dintelui aplicarea defectuoas a elevatorului, cu punct de sprijin pe dintele vecin deraparea instrumentarului de extracie.

Luxaia dintelui vecin

Acest accident apare prin folosirea inco rect a instrumentarului de extracie, n special a elevatorului care se sprijin pe dintele vecin, n loc s se sprijine pe alveola dentar. Dintele vecin luxat sau parial avulsionat va fi reaplicat n poziie corect i imobilizat. Este necesar monitorizarea vitalitii dintelui, cu devitalizarea acestuia atunci cnd apar leziuni ale pulpei dentare. n avulsii complete, cnd pereii alveo lei sunt integri, se realizeaz replantarea. De obi cei se produc luxaii cu mobilitate redus care nu necesit un tratament specific, eventual urmrirea vitalitii pulpare.

cletelui pe dintele temporar, sau prin ptrun derea n profunzime cu elevatorul i lezarea sa cului folicular sau a mugurelui dentar. Se va realiza mai nti o evaluare radiolo gic preextracional i, n cazul n care rdci nile molarului temporar nconjoar coroana dintelui permanent, se va recurge la extracia cu separaie radicular. De asemenea, nu se va ptrunden profunzime cu flcile cletelui de ex tracie sau cu elevatorul. Dac s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent, acesta seva reintroducem al veol i se va practica sutura mucoasei supraiacente. Dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau mugurele dintelui permanent, seva practica su tura mucoasei supraiacente. Evoluia poate fi favorabil, spre vinde care chirurgical, cu continuarea normal a evoluiei dintelui respectiv. Dac apare o supuraie, este necesar extracia mugurelui din telui respectiv.

Fractura coronar a dinilor anatgoniti

Se produce din cauza aplicrii unor fore de traciune vertical necontrolat asupra cletelui de extracie, mai frecvent n cazul ex traciei dinilor inferiori.

2. Leziuni ale prilor moi perimaxilare

Lezarea prilor moi din cavitatea oral apare aproape ntotdeauna ca rezultat al folosi rii unor fore excesive, necontrolate, n timpul extraciei dentare. Leziunile pot fi: plgi gingivale liniare, produse prin deraparea elevatorului sau prin aplicarea incorect a cletelui peste mucoas. Apare hemoragie care uneori poate fi abundent. Tratamentul const n suturarea plgii atunci cnd lambourile re zultate sunt viabile saun excizia fragmentelor de mucoas mici, devitale i apoi sutura plgii. plgi ntinse cu decolri osaose importante produsen timpul extraciilor laborioase. Mar ginile mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul alveolar fiind descoperit parial. Tratamentul const n regularizarea marginilor osoase, ex cizia esuturilor moi devitale i repoziionarea prin sutur a prilor moi astfel rezultate, pen tru a asigura acoperirea osului alveolar. Dac nu este posibil reacoperirea, osul va fi prote jat cu o me iodoformat. plgi ale mucoasei palatine produse prin de raparea elevatoarelor n timpul extraciei mo larilor superiori. Dac se produce lezarea arterei palatine, poate s apar o hemoragien jet, fiind necesar ligaturarea vasului distal de plag.

Extracia unui alt dinte dect cel de extras

Este un accident care, aparent, este im posibil s se ntmple. Totui, frecvena acestei erori este destul de mare. Medicul trebuie s evalueze i s coreleze clinic i radiologie statusul odonto-parodontal. Accidentul apare mai frecvent n cazul extraciilor dirijate n scop or todonie. Dac dintele i esutul periapical sunt intacte, se poate ncerca replantarea imediat.

Smulgerea sau lezarea mugurilor dinilor permaneni

Se poate produce n timpul extraciei cu cletele a molarilor temporari, ale cror rdcini nsuficient resorbitenconjoar coroana dintelui subiacent, prin aplicarea prea profund a flcilor

 plgi ale limbii produse prin deraparea eleva3. Leziuni osoase toarelorn timpul extraciei molarilor inferirori. Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii im Fractura corticalei alveolare portante din vasele linguale, uneori manifeste clinic, cu apariia hematomului disecant. Pen Este un accident frecvent n cazul ex tru controlul hemoragiei este necesar sutura traciilor din zone cu cortical subire: n mas a plgii, deoarece hemostaz prin cortical vestibular de la nivelul caninului su tamponament nu este eficient (Fig. 2.36). perior i molarilor superiori plgi ale planeului bucal produse prin nepa cortical vestibular de la nivelul grupului fron rea mucoasei. Aceste plgi pot fi nsoite de he tal inferior moragii masive, cu apariia de hematoame cortical lingual din dreptul molarilor inferiori. disecante, complicaiile ulterioare fiind fie as tuberozitatea maxilar fixia prin obstrucia cilor aeriene superioare, podeaua sinusului maxilar (cnd are raport fie suprainfectarea hematomului. n cazul strns cu rdcinile dinilor sinusali). apariiei acestor hematoame disecante de Dac se apreciaz un risc ridicat de frac limb i planeu este necesar asigurarea per tur a procesului alveolar, seva recurge de la n meabilitii cilor aeriene superioare i trimi ceput ia extracia prin alveolotomie. terea de urgen ntr-un serviciu de chirurgie Atitudinea terapeutic fa de fracturile oro-maxilo-facial (Fig. 2.36, 2.37). procesului alveolar depinde de tipul i amploa rea fracturii: dac se produce o fractur complet de proces alveolar cu fragmentul osos detaat de periost, acesta se ndeprteaz, apoi se regularizeaz marginile osoase i se sutureaz plaga. dac fragmentul osos nu e deperiostat, acesta

se repoziioneaz i se sutureaz cu atenie plaga, n acest caz neexistnd pericolul de ne croz, Vascularizaia fiind meninut prin vasele periostale. Fractura corticalei linguale Se poate produce n cursul extraciei mo larilor inferiori. Acest accident se poate asocia cu mpingerea dintelui n planeul oral sau cu le zarea nervului lingual. Atitudinea terapeutic este similar oricrei fracturi de proces alveolar. Fractura tuberozitii maxilare Acest accident survine cel mai frecventn timpul extraciei unui molar de minte superior, sau chiar a molarului doi (cnd molarul trei lipsete), prin aplicarea unor fore orientate spre distal, cu elevatorul drept sau prin aplicarea flcilor cletelui de extracie pe cortical osoas. De multe ori, fractura tuberozitii maxi-

lare duce la lezarea plexului venos perituberozitar, cu apariia unei hemoragii importante, sau a unui hematom, cu risc septic crescut (Fig. 2.38). De asemenea, se pot produce comunicri oro-sinusale largi, mai ales cnd dintele extras antreneaz i un fragment osos tuberozitar (smulgerea tuberozitii maxilare). Atitudinea terapeutic este similar celei pentru fracturile procesului alveolar. Dac frag mentul osos rmne ataat de periost, se va menine i se vor lua toate msurile pentru rein tegrarea osoas. Dac ns tuberozitatea este mobil sau a fost antrenat mpreun cu dintelendeprtat, exist mai multe opiuni terapeutice. Dac din tele i esutul osos formeaz corp comun, se poate ncerca reataarea tuberozitii mpreun cu dintele extras i monitorizare timp de 6-8 sptmni, urmat de extracia prin alveoloto mie a molarului. Dac tuberozitatea maxilar este complet detaat i separat de periost, aceasta se va ndeprta i se va nchide defectul prin sutura primar a mucoasei acoperitoare. Dac se constat prezena comunicrii oro-sinusale, ati tudinea terapeutic va fi specific acestui acci dent. Fractura mandibulei Fractura mandibulei este un accident rar, asociat aproape exclusiv cu extracia sau odon tectomia molarului de minte inferior. Examenul clinic i radiologie poate evidenia elemente care s constituie factori de risc pentru fractura man dibulei: incluzia profund a molarului de minte inferior, atrofia accentuat a mandibulei, pre zena unor procese patologice la nivelul mandi bulei (chist folicular, osteomielit etc.) ce pot favoriza producerea unei fracturi n os patologic.

Figura 2.38. Fractura tuberozitii maxilare n timpul extraciei molarului de minte superior.

Este contraindicat folosirea elevatorului Lecluse pentru extracia unui molar de minte in ferior cu rdcini drepte , deoarece poate fi fa vorizat producerea unei fracturi de unghi mandibular. Dac se produce fractura mandibulei, se finalizeaz extracia dentar (dac este posibil), iar atitudinea terapeutic este similar oricrei fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce fractura i se va aplica tratamentul de urgen specific fracturilor de mandibul, pacientul fiind trimis de urgen ntr-o clinic de chirurgie oromaxilo-facial (Fig. 2.39).

5. mpingerea dinilor n spaiile perimaxilare

Se produce prin aplicarea unor fore exa gerate, necontrolate, care duc la perforarea structurilor osoase adiacente i mpingerea din telui, sau a unui fragment dentarn spaiile pe rimaxilare. Dac accidentul s-a produs, pacientul va fi informat despre acest lucru i se va adopta o ati tudine terapeutic specific, n funcie de situaia clinic.

4. Accidente sinusale
Condiiile anatomice i procesele resorbtive periradiculare de la nivelul premolarilor i molarilor superiori favorizeaz apariia acciden telor sinusale care constau n: deschiderea sinusului maxilar. mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal sau n plin cavitate sinusal (Fig. 2.40). Diagnosticul i tratamentul accidentelor sinusale sunt descrisen capitolul Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar.

mpingerea molarului de minte superior n spaiul pterigomaxilar Molarii trei superiori pot fi mpini distal, ptrunznd n spaiul infratemporal, dac se aplic manevre energice cu elevatorul, fr a di rija direcia de aplicare a forei. Se recomand aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni digitale a operatorului, pentru a evita acest inci dent. Se asociaz adesea cu fractura tubero zitii maxilare. Dintele este situat ntre lama lateral pterigoidian i m. pterigoidian extern. Uneori, dintele se situeaz imediat medial de ramul mandibular, producnd tulburri ale des chiderii cavitii orale. Prin ptrunderea de res turi dentare n fosa infratemporal, exist riscul unor complicaii septice severe, cum ar fi abce sul spaiului infratemporal sau chiar flegmonut hemifacial. Dac accidentul se produce, se va ncerca imediat ndeprtarea dintelui ptruns n prile moi profunde, dac acest lucru este posibil. Uneori hemoragia datorat lezrii plexului venos pterigoidian va mpiedica rezolvarea imediat a acestui accident. Explorarea chirurgical i ndeprtarea dintelui se va face n servicii de chi rurgie oro-maxilo-facial, dup investigaii radiologice prin care s se identifice poziia exact a dintelui. mpingerea molarului trei inferior n planeul bucal Acest accident este de obicei rezultatul aplicrii unor fore exagerate cu elevatorul spre posterior i lingual, n prezena unei corticale linguale foarte subiri sau absente. Prin acest mecanism, molarul de minte inferior ptrunde n prile moi ale planeului bucal fie deasupra muchiului milohioidan, fie sub acesta (Fig. 2.41). Pacientul va fi trimis de urgen n servi ciul de chirurgie oro-maxilo-facial unde abor-

Figura 2.40. mpingerea unor resturi radiculare n sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa si nuzal; b - n plin cavitate sinuzal.

6. Leziuni nervoase
Este posibil ca extracia dentar s deter mine leziuni ale strucurilor nervoase adiacente. Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul al veolar inferior, nervul mentonier, nervul lingual, nervul nazopalatin.

Figura 2.41. mpingerea molarului de minte inferiorn prile moi ale planeului bucai: a - re prezentare schematic; b - imagine radiologic. dul va fi oral pentru molarul mpins deasupra muchiului milohioidian sau pe cale cutanat cnd molarul este situat sub acesta. O metod modern de localizare a dintelui n spaiile perimaxilare este navigaia chirurgi cal, un concept din cadrul chirurgiei asistate de computer. Metoda const n primul rnd n rea lizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe baza unui CT preoperator. Se folosete intrao perator un sistem computerizat de localizare tri dimensional (pe baz de raze infraroii sau unde electromagnetice), care va permite locali zarea facil a dintelui n prile moi (vezi i ca pitolul Tratamentul complex al anomaliilor dento-maxilare, seciunea Un nou concept n chirurgia ortognatic - Chirurgia asistat de computer). Odat localizat, dintele poate fi ndeprtat cu mai mare uurin din spaiul res pectiv. Astfel, timpul de intervenie este redus, iar riscul de lezare a unor structuri anatomice scade semnificativ odat cu limitarea manevre lor chirurgicale de explorare.

Lezarea n. alveolar inferior i a n. mentonier Nervul alveolar inferior, mpreun cu pa chetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile premolarilor i molarilor inferiori i la o oarecare distan de acesta. Acest raport anatomic este extrem de variabil. Evaluarea orientativ a ra portului nerv-dinte se poate realiza radiologie preoperator (radiografie retrodentar, OPG etc.). Extracia prin alveolotomie a premolarilor inferiori necesit o atenie sporit n evitarea lezrii n. mentonier. Dac se datoreaz reflectrii sau traciunii exagerate a lamboului creat, sen sibilitatea va reveni n decurs de cteva sptmni. Cnd ns nervul mentonier a fost secionat, anestezia este definitiv. Lezarea nervoas n cazul extraciilor mo larilor de minte apare n 0,6-5% dintre cazuri. n majoritatea situaiilor, tuburrile se remit fr tratament - tulburrile se remit n timp pentru 96% dintre pacienii cu leziuni ale nervului al veolar inferior i 87% dintre cei cu leziuni ale nervului lingual. Recuperarea funcional bun pentru ner vul alveolar inferior este datorat probabil faptului c nervul este reinut n interiorul unui canal osos i astfel terminaiile nervului afectat ajung n contact direct mai uor. Se consider n general c recuperarea funcional a n. alveolar inferior sau a n. mentonier apare la 6-9 luni, i uneori chiar dup 18 luni. Dup 2 ani este foarte puin probabil s se mai produc o recuperare spontan. Lezarea n. lingual n timpul extraciei molarilor inferiori Lezarea nervului lingual apare mult mai rar dect cea a nervului alveolar inferior (ntr-un procent de 1% dintre cazurile de extracie a mo larului de minte). n schimb, tulburrile afec teaz ntr-o mai mare msur pacienii, ntruct presupun modificri gustative, iar recuperarea spontan este mult mai puin probabil. Exist o mare variabilitate anatomic a nervului lingual; n anumite cazuri, nervul lingual poate trece prin trigonul retromolar. Perforarea corticalei lin-

guale, n zona n care nervul lingual este n contact direct cu periostul, poate de asemenea s explice unele cazuri de lezare a acestuia. Diferenele de tehnic n extracia molari lor inferiori, i n special a molarului trei inferior, pot determina reducerea incidenei lezrii nervului lingual. De aceea, se va evita rezecia corticalei linguale, asociat cu o inciden crescut a lezrii nervului lingual. Se vor evita chiuretajul intem pestiv i decolarea brutal a sacului folicular al molarului de minte de pe versantul lingual al al veolei. Trepanarea osoas se va face ct mai mult la nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dintele va fi secionat dac este necesar, pentru a facilita extracia acestuia. Seva evita perforarea corticalei linguale cu instrumentarul rotativ. Suturile vor fi plasate superficial n lamboul lingual pentru a evita ncrcarea i lezarea nervului lingual.

Complicaiile extraciei dentare

Durerea, tumefacia, trismusul
Senzaia de disconfort i tumefacia sunt de cele mai multe ori prezente dup extracia dentar, ntr-o msur mai mare sau mai mic. Extraciile laborioase, alveolotomiile i mai ales traciunea exagerat a lambourilor cu deprttoarele favorizeaz ndeosebi edemul postextracional. Trismusul apare n urma ex traciilor traumatice sau a odontectomiei mola rilor de minte inferiori. Se datoreaz de obicei contraciei spastice a m. pterigoidian intern, da torat iritaiei de natur inflamatorie, i cedeaz treptat. n general, n scop decongestiv se reco mand meninerea unei temperaturi locale sczute (prini cu ap rece). Se administreaz la nevoie antialgice i antiinflamatoare neste roidiene (AINS), care sunt n general eficiente n controlul durerii postextracionale. Dup extracia laborioas sau odontecto mia molarilor de minte poate aprea odinofagia, care cedeaz progresiv dup cteva zile i se poate ameliora prin administrarea de analge zice/antiinflamatoare. De asemenea, pacientul va fi sftuit s aib o diet semilichid.

Lezarea n. nazopalatin Nervul nazopalatin poate fi secionat n tim pul realizrii lamboului pentru odontectomia ca ninilor inclui. Zona de inervaie senzitiv a acestor filete nervoase este redus i de obicei recupera rea apare destul de repede, astfel c secionarea lor nu va determina apariia unor sechele.

7. Luxatia ATM
n cazul n care mandibula nu este spriji nit corect n timpul extraciei molarilor inferiori, pacientul acuz o durere intens n articulaia temporomandibular uni- sau bilateral, cu impo sibilitatea nchiderii cavitii orale. S-a produs astfel o luxaie anterioar a mandibulei, terapia de urgen a acesteia fiind descris n capitolul Patologia articulaiei temporo-mandibulare.

Hemoragia postextracional
Pentru orice act chirurgical, hemoragia este un factor ce trebuie avut n vedere. Aceasta limiteaz confortul operator i uneori poate avea consecine grave, n funcie de cantitatea de snge pierdut i de durata hemoragiei. n mod normal, sngerarea plgii postex tracionale se oprete dup 15-20 de minute, prin formarea cheagului sangvin. Exist ns unele situaii n care hemoragia persist sau apare la un interval de timp de la extracie, n funcie de momentul apariiei hemoragiei postextracionale, apariia hemoragiei postex tracionale, aceasta poate fi clasificat n: hemoragie imediat-prelungit - cnd snge rarea continu peste perioada normal de for mare a cheagului i nu exist tendina de oprire spontan. hemoragie precoce - sngerarea reapare la 2-3 ore de la extracie. hemoragie tardiv - sngerarea se declaneaz la cteva zile de la extracie.

8. Alte accidente
Exist i riscul altor accidente care pot aprea n timpul extraciei dentare, de care me dicul trebuie s fie contient: nghiirea sau aspirarea unor fragmente den tare sau osoase - riscul este mai crescut atunci cnd pacientul are o poziie orizontal n foto liul dentar; fracturarea unor instrumente - uneori cu retenia n spaiul parodontal, n os, sau n structurile nvecinate. Dac poriunea fractu rat nu este vizibil la examenul clinic, se va recurge la investigaii radiologice. Tratamentul este similar celui pentru fracturarea sau ptrunderea apexurilorn spaiile nvecinate.

Hemoragiile postextracionale apar datorit unor factori locali i/sau generali care, fie se opun formrii cheagului, fie favorizeaz liza pre matur a acestuia. Factorii locali implicai n hemoragiile postextracionale ar putea fi: Vasodilataia secundar, n cazul anesteziilor plexale n care se folosete vasoconstrictor; persistena esutului de granulaie n alveol; prezena unor eschile osoase, resturi dentare sau proeminene osoase n alveol, care pro duc iritaii locale; plgi mucoase ntinse, cu delabrri ale gingi vomucoasei; fractura procesului alveolar; lezarea unorvase (de exemplu artera alveolar inferioar); nerespectarea de ctre pacient a instruciuni lor privind ngrijirile postextracionale (n spe cial cltirea cu ap dup extracie). Factorii generali care determin tul burri n mecanismul hemostazei: vasculopatii (cresc fragilitatea i permeabilita tea vascular) carene vitaminice; insuficiena hepatic; infecii acute (febre eruptive) i cronice; hipertensiune arterial; stri alergice; afeciuni ale sistemului endocrin; perioada menstruaiei; trombocitopatii i coagulopatii congenitale sau dobndite afeciuni care intereseaz elementele figurate sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranulocitoz); afeciuni trombocitare cantitative i calitative; deficiene izolate sau asociate ale factorilor plasmatici; tratamente anticoagulante sau antiagregante plachetare; tratamente citostatice.

Prevenie
Cea mai important din acest punct de ve dere este o anamnez complet i corect condus, pentru a identifica potenialii factori de risc sau eventuale tulburri de hemostaz n antecedentele personale patologice. n primul rnd, naintea unei extracii den tare, pacientul va fi ntrebat dac a avut vreodat fenomene de hemoragie persistent (n contex tul altor extracii dentare, a amigdalectomiilor

sau n urma unor plgi accidentale, etc.). Trebuie difereniat din anamnez o tulburare a hemos tazei de sngerrile postoperatorii normale. De exemplu, o mic sngerare pe o durat de 1224 de ore postextracional este normal. Dac pacientul relateaz ns c sngerarea postex tracional a durat mai mult de 24 de ore i au fost necesare ngrijiri medicale, atunci exist o suspiciune. n al doilea rnd, se vor obine informaii privind eventuala medicaie a pacientului, care poate interfera cu sngerarea. Hemostaz este influenat de substanele din grupul celor 5 A: Aspirin, Anticoagulante, Antibiotice, Al cool i Antitumorale (citostatice). Nu se vor efectua extracii dentare la pacienii aflai n tratament cu anticoagulante orale, fr un consult interdisciplinar. Principial, me dicul care a prescris respectivul anticoagulant va indica pacientului ntreruperea administrrii de anticoagulante orale i, dac este nevoie, nlocuirea acestora cu derivai heparinici injectabili. Nu se va n trerupe tratamentul cu anticoagulante sau citostatice fr consultul medicului care lea prescris. n al treilea rnd, se vor identifica din anamnez bolile care se asociaz cu un risc cres cut de sngerare. Dac se deceleaz o tulburare a hemostazei, de origine vascular, plachetar sau plasmatic, se vor lua toate msurile de pre cauie n vederea extraciei dentare, dac aceasta nu se poate temporiza pn la corecta rea deficitului de hemostaz. La pacienii cu risc, extracia seva realiza ct mai atraumatic posibil, mai ales fr sfacelizri sau dilacerri ale prilor moi. Hemostaz prin compresie este de obicei insuficient. Se sutureaz plaga postextracional i aplicarea unui pansament Supraalveolar compresiv ar tre bui s fie eficient. Se recomand ca pacienii s rmn sub supraveghere nc o perioad de timp (30-60 de minute), pentru a fi siguri de obinerea hemostazei. n unele situaii, la pacienii cu risc, pen tru a diminua riscul de hemoragie postextracional, se recomand realizarea n prealabil a unor gutiere conformatoare, care vor fi aplicate peste creasta alveolar, avnd efect de compresie mecanic i limitare a hemoragiei sau hematomului, precum i de protecie a al veolei.

Tratamentul local
n cazul hemoragiei postextracionale pre coce (la cteva ore de la extracie), se ndeprteaz cheagurile, se spal abundent al veola cu ser fiziologic i se introduce n alveol un burete de gelatin (Gelaspon), asociat sau nu cu trombin. La nevoie se completeaz sutura plgii postextracionale. Se aplic un pansament Supraalveolar compresiv. Uneori este necesar meninerea tamponamentului cu un conformator realizat extemporaneu din Stents sau Kerr. Pentru pacienii cunoscui cu tulburri ale hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B, boala von Willebrand, sau deficit plachetar, ex traciile se vor realiza n servicii de chirurgie oromaxilo-facial, n condiii de spitalizare. Pentru pacienii cu deficit de factori plasmatici de co agulare, sau n cazul hemoragiilor tardive se vor administra n condiii de spitalizare transfuzii mbogite cu factorul deficitar.

persistena unor eschile osoase sau a unor fragmente dentare n alveol care ntrzie pro cesul normal de vindecare; infecii preexistente acute sau cronice; aplicarea intraalveolar a unor susbstane cu rol antiseptic sau hemostatic care interfer cu or ganizarea chegului; pansament compresiv intraalveolar prelungit; tulburri vasomotorii regionale datorate att traumatismului operator, ct i aciunii vaso constrictorilor utilizai; activitate fibrinolitic crescut, ca rezultat al unei infecii acute, inflamrii spaiului medular osos sau a altor factori. Aceasta va duce la absena cheagului i expunerea consecutiv a osului ta mediul septic oral.

Echimoza i hematomul
Echimozele cervico-faciale pot s apar mai ales n cazul extraciilor laborioase, cu traciuni exagerate asupra prilor moi. Factorii favorizani pot fi vrsta naintat a pacienilor, precum i strile de fragilitate vascular Evoluia este de regul favorabil, cu remisie spontan n 5-7 zile. La pacienii cu teren nefavorabil i cu hematoame mai mari se reco mand instituirea antibioterapie!, din cauza ris cului de suprainfectare.

Complicaii infecioase
Acestea sunt favorizate de: nerespectarea riguroas a asepsiei i antisepsiei. extracie atraumatic, cu delabrri de gingivomucoas i prezena de eschile osoase. utilizarea intempestiv, fr rcire, a instru mentarului rotativ. chiuretajul alveolar incomplet. efectuarea extraciei n plin proces inflamator (la cald). Alveolita este o form de osteit local, care poate aprea ca o complicaie specific ex traciei dentare. Aceasta este favorizat de: extracii laborioase, cu traumatizri ale mu coasei i ale pereilor osoi;

Alveolita uscat (dry socket) Reprezint un proces osteitic localizat la nivelul alveolei postextracionale, cel mai frec vent la pacienii cu reactivitate imunitar redus. Culturile recoltate din alveolele uscate indic flor bacterian saprofit. Cel mai important me canism patologic este reprezentat de liza chea gului, datorat aciunii fibrinolitice iniiat de osul alveolar i, posibil, datorit salivei, asociat cu flora oral saprofit. Simptomatologia este dominat de feno mene dureroase intense, care apar la 2-3 zile postextracional i care nu sunt ameliorate dect parial prin medicaia antalgic uzual. Nu este prezent adenita i lipsesc semnele generale de infecie sistemic. La examenul oral se constat lipsa cheagului organizat la nivelul alveolei pos textracionale. La inspecie se obiectiveaz gngivomucoasa aton, iar intraalveolar se observ pereii osoi uscai, fr tendin la sngerare. Uneori, mai ales la bolnavii tarai, alveolita uscat se poate complica cu osteomielita, cel mai frecventn zona unghiului mandibular, dup ex tracii laborioase ale molarului de minte inferior. Tratamentul este n principal simptoma tic (antialgic, biostimulator nespecific). Irigaiile alveolei cu soluii slab antisep tice, chiuretajul alveolar precum i aplicarea de conuri cu antibiotice i anestezice locale ame lioreaz simptomatologia dureroas, dar primele semne de vindecare apar lent, progresiv, n aproximativ 10-14 zile de la apariia simptoma tologiei dureroase. n literatura francofon se descrie i o form de alveolit umed. Aceast entitate cli nic nu se regsete n prezent literatura de spe cialitate pe plan internaional.

Din punct de vedere clinic i anatomo-pa tologic, alveolita umed reprezint acumularea de esut de granulaie n exces la nivelul alveo lei postextracionale, manifestat clinic prin du rere moderat, prezena unui cheag exuberant, murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poate lua aspect de polip gingival. Dup ndeprtarea cheagului se obiectiveaz gingivomucoasa infla mat, congestionat, iar intraalveolar se poate constata prezena de resturi radiculare, seches tre osoase, corpi strini, margini osoase nere gulate. La palpare pereii osoi sunt moi, osteitici. Tratamentul const n chiuretajul alveo lar, urmat de regularizarea marginilor osoase i avivarea marginilor de gingivomucoas. Aplica rea n alveol a conurilor cu antibiotice i anes tezice locale poate ameliora simptomatologia. Suplimentar este necesar controlul simptoma tologiei dureroase prin administrarea de antial gice i antiinflamatoare nesteroidiene uzuale. Antibioterapia nu se impune dect atunci cnd apar fenomene infecioase generale (reacie fe bril, etc.). Infeciile spaiilor fasciale oromaxilo-faciale pot aprea ca i complicaii ale extraciilor laborioase, alveolotomiilor sau odontectomiilor dificile. Aspectele clinice i terapeu tice au fost discutate n capitolul respectiv.

Dehiscena plgii este cauzat n general de anumite erori de tehnic operatorie. Astfel, prezena de spine iritative osoase duce la de hiscena plgii i chiar la o complicaie infecioas, fapt pentru care este obligatorie re gularizarea atent a osului nainte de sutur. Un lambou repoziionat i suturat fr a avea un su port osos subiacent duce la apariia dehiscenei. Suturan tensiune a lamboului duce la ischemie local a marginilor plgii, urmat de necroz ti sular i dehiscen. De asemenea, realizarea unor noduri prea strnse sau prea apropiate fa vorizeaz ischemia. Pentru ca traumatismul lam boului prin puncie cu acul s fie minim i pentru a evita sfierea marginilor lamboului, este ne cesar folosirea unor ace de mucoas (rotunde pe seciune) i inserarea corect a acului n mu coas, perpendicular pe suprafaa lamboului. Odat perforat mucoasa, acul va fi rotat cu pensa port-ac, i nu tracionat. Pentru a avea stabilitate, nodul chirurgical va fi dublu i com pletat de un nod suplimentar, invers, de sigu ran. Firele de sutur pentru plgile orale se su prim la 7-10 zile Postoperator, n cazul unei evoluii favorabile, fr complicaii.

Medicaia cronic specific unor boli asociate

Anumite medicamente influeneaz vin decarea. Astfel, citostaticele, anticoagulante^ i glucocorticoizii ntrzie vindecarea plgii pos textracionale. Hormonii de cretere i vitami nele A i C favorizeaz i grbesc vindecarea. Administrarea postextracional de antiinflamatorii steroidiene poate ncetini vindecarea plgii, prin inhibiia migrrii macrofagelor i a remodelrii colagenului, precum i prin stimularea proliferrii esutului de granulaie.

Vindecarea ntrziat
Factorii care influeneaz vindecarea n trziat a plgii postextracionale sunt: dehiscena plgii. boli generale asociate i medicaia cronic spe cific acesteia. malnutriia radioterapia vrsta pacientului.

Dehiscena plgii
Pentru a limita riscul de ischemie, lamboul creatn vederea extraciei chirurgicale trebuie s aib un aport sanguin suficient. Lamboul plic i cel n L nu ridic probleme din acest punct de vedere, deoarece baza lamboului este larg, nentrerupt de incizii.n schimb, pentru lamboul n trapez este esenial o baz mai larg dect marginea liber, pentru a evita necroza unor poriuni de lambou sau a lamboului n totalitate.

Malnutriia
Malnutriia este cel mai important factor implicat n vindecarea ntrziat, n special la persoanele n vrst. Pentru vindecarea plgilor, este important aportul de proteine, carbohidrai, grsimi, vitamine, minerale.

Radioterapia
Efectele radiaiilor ionizante nu sunt limi tate la esutul tumoral, ci se manifest i n esu turi normale. Mucoasa oral are o rat de turn-over crescut, fiind deci extrem de radiosensibil. Modificrile acute constau n mucozit, eritem, xerostomie etc. Modificrile cronice sunt ireversibile i constau n fibroz, vasculit obliterativ, rspuns imun diminuat. Vindecarea plgilor orale la aceti pacieni este ncetinit i riscul de infecie este crescut. Prin diminuarea rspunsului imun nespecific mediat celular i depresia medular la pacienii iradiai n alte re giuni ale organismului, i aceti pacieni sunt expui acelorai riscuri.

Varsta
Este binecunoscut faptul c pacienii ti neri au o vindecare bun, iar la cei n vrst vin decarea este deficitar, datorit depresiei imune specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor gene rale asociate.

Noiuni de embriogenez i organogenez dentar

Pentru a avea o imagine adecvat asupra fenomenelor patologice care survin uneori n cur sul erupiei dinilor, este util o descriere siste matic a normalului n evoluia dentar. Dentiia uman este difiodont, ca de alt fel la majoritatea mamiferelor, fiind caracterizat prin dou dentiii succesive, temporar (20 de dini) i permanent (32 de dini). Cei 20 de dini temporari (incisivi centrali, incisivi laterali, ca nini, molari) vor fi nlocuii n cursul creterii i dezvoltrii aparatului dento-maxilar de dinii permaneni succesional! (incisivi centrali, inci sivi laterali, canini, premolari), iar posterior de ultimul dinte de lapte se dezvolt dinii accesionali, cei trei molari permaneni: molarul de ase ani, molarul de doisprezece ani i molarul de minte. Difiodonia este astfel parial, molarii avnd o evoluie unic n zona posterioar a ar cadelor, la acest nivel neexistnd corespondeni n dentiia lacteal1. n perioada de ontogenez postnatal, o mare parte din fenomenele patologice care even tual survin, i gsesc explicaia n embrio- i or ganogenez. Vom face, astfel, o scurt trecere n revist a principalelor etape pe care le parcurge dintele n dezvoltarea sa, din perioada embriogenezei i pn la constituirea ocluziei. Dintele are origine embrionar dubl, ectodermal si mezodermal. n sptmna a 6-a de via intrauterin apare o multiplicare celu

lar intens a ectodermului stomodeal, rezul tnd o zon ngust n form de potcoav. Epi teliul din aceast zon se ngroa, invadeaz mezenchimul subiacent prin invaginare, formndu-se lamina dentar primar, din care se dezvolt mugurii dinilor temporari2. Exist zece astfel de digitaii, zone de ac tivitate intens epitelial, corespunztor maxi larului, respectiv mandibulei n dezvoltare, dispuse una dup alta i prefigurnd poziia celor 10 dini temporari, la maxilar si mandibul (Fig. 3. 1). Aceste expansiuni epiteliale reprezint nceputul ciclului de via al dintelui3. Prolifera rea tisular continu, se declaneaz fenomenul de histodifereniere, iar mugurele dentar va n corpora si esut mezodermal n structura sa. n a 16-a sptmn a vieii intrauterine, adiacent fiecrui mugure dentar temporar, se dezvolt o prelungire, lamina dentar secun dar, din care se vor forma mugurii dinilor per maneni (Fig. 3. 2). Astfel, mugurii incisivilor centrali, laterali, caninilor, molarilor unu i doi temporari for meaz fiecare n parte lamina dentar a dinilor permaneni corespunztori: incisivii centrali, in cisivii laterali, caninii, premolarii unu i doi. n poriunea distal a laminei dentare co respunztoare dinilor permaneni apare o alt digitaie epitelial din care se vor forma mugurii celor trei molari permaneni2. Aceast particularitate de formare explic multe din accidentele de erupie specifice mola rilor de minte, mai ales la nivel inferior, dup

Mugure dentar (dinte temporar)

Iniierea formrii mugurilor dentari Figura 3. 1. Lamina dentar primar i digitaiile corespunztoare dinilor temporari.

cei 3 molari permaneni

Figura 3. 2. Mugurii dinilor temporari i lamina dentar secundar (dup Pinkham3).

cum vom vedea n subcapitolul rezervat patolo giei de erupie a molarilor trei. Organul dentar parcurge n evoluia sa, patru etape de dezvoltare, descrise de Malassez i Galippe, sistematizate de Schour i Massler, i mai recent de Held4>5: 1. Creterea i diferenierea celular: a) proliferarea celular; b) diferenierea tisular conjunctivo - epi telial (histodiferenierea); c) organogeneza (morfodiferenierea). 2. Mineralizarea esuturilor dentare (calcifierea); 3. Erupia dentar, cu formarea rdcinii; 4. Uzura dentar i atrofia orizontal a parodoniului. Aceste etape nu sunt strict determinate n timp, ci se suprapun parial. Corespunztor acestei scheme de dezvol tare, fiecare dinte va trece, astfel, prin urmtoa rele stadii principale: capsul; clopot dentar; mugure dentar, alctuit din: organul adamantin (de origine epitelial); papila dentar (de origine mezenchimal); sacul folicular (de origine mezenchimal); mineralizarea coroanei; debutul formrii rdcinii; formarea i mineralizarea rdcinii; apexificarea. n condiii normale de evoluie, succesiu nea fazelor prin care trece organul dentar n cur sul formrii i dezvoltrii sale, imprim dintelui o dinamic proprie, n care se pot distinge trei etape diferite, avnd ca rezultat final poziiona rea dintelui pe arcad, n rapoarte funcionale de ocluzie:

dinilor temporari corespunztori- i, perfornd gingia, va ajunge n cavitatea bucal. Micarea ascensional continu cu intervalul clinic n care dintele erupe n cavitatea bucal, pn la atin gerea planului de ocluzie i stabilirea raportului cu dintele antagonist. Este etapa erupiei dentare active, care are ca rezultat final constituirea ocluziei dentare.

III. Etapa eruptiv funcional

Din momentul n care se stabilete contac tul cu dintele antagonist, dintele devine funcional i se instaleaz progresiv uzura den tar fiziologic, cunoscut sub numele de atriie. Efectele atriiei asupra ocluziei sunt compen sate, cel puin n parte, de erupia funcional a dintelui. Etapele dezvoltrii dentare au o cronolo gie particular specific fiecrui dinte, n funcie att de tipul dentiiei, temporar sau perma nent, localizare, superior sau inferior, ct i de tipul dentar propriu-zis. n contextul evoluiei so matice a organismului, ansamblul caracteristi cilor de dezvoltare dentar, dintre care momentul critic l reprezint erupia n cavitatea bucal, constituie vrsta dentar a individului. Astfel, vrsta dentar, mpreun cu indi cii de evaluare a creterii i dezvoltrii somatice (nlime, greutate, vrst osoas, apariia ca racteristicilor sexuale secundare) reprezint pa rametri importani n aprecierea dezvoltrii somatice generale a individului, n raport cu vrsta cronologic.

I. Etapa preeruptiv
Reprezint ansamblul micrilor n pro funzime ale organului dentar, de la constituirea digitaiei epiteliale, ca rezultat al proliferrii ectodermului embrionar, formarea mugurelui den tar i terminnd cu mineralizarea coroanei.

II. Etapa eruptiv prefuncional

Marcheaz debutul formrii rdcinii i deci, nceputul micrii ascensionale a dintelui. Din poziia n care se gsete, coroana dentar mineralizat, pe msur ce se dezvolt rdcina, va strbate esutul osos adiacent - n cazul dinilor succesionali, simultan cu rizaliza

Cronologia dezvoltrii dentare

0 bun cunoatere a cronologiei princi palelor etape ale dezvoltrii dentare faciliteaz aprecierea evoluiei normale sau patologice a aparatului dento-maxilar n perioada de cretere. Lund n considerare eventualele variaii fiziologice, este astfel posibil dignosticarea precoce a tulburrilor erupiei dentare i instituirea unui tratament profilactic sau interceptiv specific acestui tip de patologie, n bene ficiul pacientului. Marea majoritate a schemelor cronologiei dentare indic vrsta ta care dintele erupe n ca vitatea bucal3. Considerm ns util, pentru un diagnostic complet i pentru orientarea ati tudinii terapeutice, descrierea cronologiei prin cipalelor momente ale evoluiei dentare, pentru dentiia temporar i permanent, aa cum sunt ele elaborate de Logan i Kronfeld (1933) i mai trziu deSchour\ Massler (1944)6:

Dentiia temporar
Dinii temporari i ncep formarea n sptmna a 7-a a vieii intrauterine, n primul an de via mugurii au deja coroanele minerali zate, erupia pe arcad se desfoar ntre 6 i 30 luni, ordinea erupiei fiind: incisivi centrali, incisivi laterali, molari primi, canini, molari se cunzi. Ca regul general, dinii inferiori erup naintea omologilor superiori.

Tabel 3. 1. Cronologia formrii i erupiei dinilor temporari Iniiere (sptmna intrauterin) Incisiv central. Incisiv lateral Canin Primul molar Al doilea molar 7 7 7, 5 nceputul calcificrii (sptmna intrauterin) 13-16 14-16 15-18 14, 5-17 16-23 Stadiul formrii coroanei la natere (38-42 de sptmni) Coroana complet format (luni) Erupie (luni) 6-9 7-10 16-20 12-16 23-30

8
10

5/6 maxilar 1-3 3/5 mandibul 2/3 maxilar 2-3 3/5 mandibul 9 1/3 Cuspizii unii Suprafaa ocluzal complet 6 1/2-1/3 din nlimea coronar Cuspizii unii 10-12 1/4 din nlimea coronar

Dentiia permanent
n dentiia definitiv, molarul de ase ani este primul care i ncepe formarea, la 3, 5-4 luni de via intrauterin. Tot n perioada in trauterin apar i mugurii incisivilor centrali i laterali, caninilor. Premolarii unu i ncep for marea la natere. Premolarii doi, molarii doi i trei au debutul formrii dup natere. Erupia pe arcad se desfoar ntre 6-7 ani i 12-13 ani, cu excepia molarului de minte, care erupe ntre 17 i 25 ani. Primii dini care erup sunt molarii de ase ani i, uneori, incisivii centrali superiori. Ordinea de erupie n cavita tea bucal este diferit la maxilar fa de man dibul:

Maxilar: molari primi incisivi centrali incisivi laterali premolari unu premolari doi canini molari doi Mandibul: molari primi incisivi centrali incisivi laterali canini premolari unu premolari doi molari doi Aceste scheme ale cronologiei dentare i gsesc utilitatea n special n diagnosticarea pa tologiei de dezvoltare i erupie, dar trebuie inut cont de faptul c exist o foarte mare variabilitate n populaia normal, n funcie de diveri factori6 (Tab. 3. 2).

Tabel 3. 2. Cronologia formrii i erupiei dinilor permaneni Iniiere Mandibula Incisiv central Incisiv lateral Canin Primul premolar Al doilea premolar Primul molar Al doilea molar Al treilea molar Maxilar Incisiv central Incisiv lateral Canin Primul premolar Al doilea premolar Primul molar Al doilea molar Al treilea molar nceputul Coroana complet (ani) 4-5 4-5 6-7 5-6 6-7 2, 5-3 7-8 12-16 4-5 4-5 6-7 5-6 6-7 2, 5-3 7-8 12-16 Erupie (ani) 6-7 7-8 9-11
10-12
11-12

5-5, 25 luni i. u. 5-5, 25 luni i. u. 5, 5-6 luni i. u. natere 7, 5-8 luni 3, 5-4 luni i. u. 8, 5-9 luni 3, 5-4 ani 5-5, 25 luni i. u. 5-5, 25 luni i. u. 5, 5-6 luni i. u. natere 7, 25-8 luni 3, 5-4 luni i. u. 8, 5-9 luni 3, 5-4 ani

3-4 luni 3-4 luni 4-5 luni 1, 75-2 ani 2, 25-2, 5 ani natere 2, 5-3 ani 8-10 ani 3-4 luni 11 luni 4-5 luni 1, 25-1, 75 ani 2-2, 5 ani natere 2, 5-3 ani 7-9 ani

6-7 11-13 17-25 7-8 8-9

11-12 10-11 10-12

6-7 12-13 17-25

Tulburrile erupiei dentare

n procesul fiziologic al formrii i dez voltrii dinilor, erupia dentar n cavitatea bucal este etapa cu cel mai mare rsunet clinic pentru copil sau adolescent i chiar pentru prini. Aceasta, din cauza simptomatologiei pe care o pot declana dinii n erupie, datorit ro lului lor estetic i funcional, dar i pentru c sunt considerai markeri ai creterii somatice a copilului. n cursul erupiei dentare, mai ales a dinilor temporari, pot apare o serie de mani festri clinice: congestie local, hipersalivaie re flex, sensibilitate local mrit, senzaie de prurit gingival, stare de agitaie. Presiunile exer citate cu degetele sau cu alte obiecte, prin decongestionare, amelioreaz simptomatologia. Toate aceste semne clinice sunt considerate fi ziologice. Abaterile de la normal constituie capitolul vast al patologiei erupiei dentare, la care ne vom referi n continuare. Din punct de vedere al manifestrilor cli nice, patologia erupiei dentare se clasific n: Tulburri cronologice de erupie: erupia precoce; erupia tardiv; Tulburri topografice de erupie: ectopia heterotopia transpoziia Tulburri de dinamic a erupiei: incluzia reincluzia Tulburri asociate erupiei dentare i/sau in cluziei dentare septice mecanice trofice nervoase tumorale O parte din aceste stri patologice ale erupiei dentare sunt proprii att dinilor tem porari, ct i dinilor permaneni. Unele totui prevaleaz n cadrul unui tip de dentiie sau al celuilalt, i pe acestea le vom meniona ca atare.

Tulburri ale erupiei dinilor temporari

Experiena clinic i datele din literatura de specialitate indic cele mai frecvente situaii patologice care survin n cursul erupiei dinilor temporari.

Tulburri cronologice de erupie

Sunt reprezentate de erupia precoce i erupia tardiv. Apar att n dentiia temporar, ct i n dentiia definitiv, sub aciunea unor factori etiopatogenici locali sau generali. Dup cum menionam, exist variabilitate mare a vrstei de erupie dentar, fr a se considera erupie precoce sau tardiv. Decala jele de 6 luni sunt acceptate la dinii tempo rari6. Aceste variaii normale sunt determinate de diferii factori dintre care putem cita: greutatea la natere; sexul; vrsta mamei i numrul de nateri; momentul naterii - respectiv naterile pre mature, naterea prin cezarian. Variaiile patologice n cronologia erupiei dinilor temporari sunt condiionate, n primul rnd, de factori generali: rahitism; sifilis congenital; rubeola prenatal => produc ntrzieri mari n erupia dentar; anomalii cromozomiale (n special sindromul Down) => secven neobinuit de erupie i n trzieri n erupie; febrele eruptive => erupia accelerat a gru pelor dentare n curs de erupie. Exist i factori locali care influeneaz cronologia, cum este cazul erupiei precoce a dinilor temporari n zona incisiv: dinii natali sau neonatali. Copilul se poate nate cu un numr de dini de lapte deja erupi (dini na tali). Cnd erupia are locn prima lun de via, dinii se numesc neonatali. n majoritatea ca zurilor, erupia precoce a unui incisiv temporar din seria normal se datoreaz poziiei superfi ciale a mugurelui dentar, imediat sub mucoasa gingival. Rdcinile acestor dini sunt incom plet formate, au o mobilitate relativ mare i exist posibilitatea pierderii lor precoce. Dinii natali n zona posterioar impun o investigare complex a nou-nscutului, ei fiind

asociai unor sindroame congenitale sau altor afeciuni generale6. Atitudinea terapeutic fa de dinii natali i neonatali vizeaz fie meninerea lor pe arcad, fie extracia, aceasta avnd urmtoarele in dicaii: nu se poate realiza adecvat alimentaia natu ral datorit traumatizrii snului; apar leziuni traumatice la nivelul feei ventrale a limbii; mobilitate accentuat a dintelui natal sau neonatal, existnd riscul nghiirii sau al as piraiei6. Extracia necesit atenie, pentru ndeprtarea nu numai a coroanei mineralizate, dintele fiind n etapa de dezvoltare cores punztoare vrstei, dar i a esutului pulpar. Dac acesta rmne intraosos, continu proce sul de depunere a dentinei i se formeaz rdcina, care va trebui extras, deci o alt in tervenie.

Dac dintele natal sau neonatal nu are mobilitate sau este redus, poate fi meninut pe arcad; dezvoltarea rdcinii continu.

Tulburri topografice de erupie

Ectopia, transpoziia i heterotopia nu sunt specifice dinilor temporari. Ectopia dinilor temporari apare uneori n despicturi, inter esnd dinii situai pe linia despicturii (Fig. 3. 3).

Figura 3. 3. Despictur labio-maxilo-palatin bilateral, malpoziii ale dinilor temporari i permaneni la ni velul zonei frontale superioare (incluzii, ectopii, rotaii, dini supranumerari). (cazuistica Dr. M. Popescu)

Tulburri de dinamic a erupiei

Incluzia dentar nu este o caracteristic a dentiiei temporare, dar poate fi ntlnit n despicturi, interesnd dinii situai pe linia dehiscenei, cel mai frecvent incisivii laterali i ca ninii temporari. Reincluzia dentar este specific dentiiei temporare, reprezentnd rentoarcerea total sau parial n procesul alveolar a unui dinte erupt complet sau n curs de erupie. Intereseaz cel mai frecvent molarul doi temporar inferior, dar poate afecta i ceilali molari temporari: molarul doi tem porar superior, molarii unu temporari. Foarte rar, reincluzia dentar poate apare i n dentiia per manent, la nivelul molarilor unu i doi7. Ca manifestri clinice, n reincluzia total se constat absena dintelui de pe arcad, fr s poat fi precizat de ctre pacient sau printe extracia n antecedente. Spaiul cores punztor este fie pstrat, fie redus prin nclina rea dinilor vecini, iar la nivel gingival se observ un orificiu prin care se palpeaz conturul feei ocluzale a molarului temporar. Examenul radio logic confirm prezena dintelui n reincluzie.

n reincluzia parial, molarul doi tem porar este vizibil, dar se remarc o denivelare mai mult sau mai puin accentuat a planului de oclu zie, molarul fiind n infradenie (Fig. 3. 4, 3. 5). Foarte important, n vederea alegerii soluiei terapeutice, este evaluarea radiologic a dintelui permanent succesional corespunztor. Cu ct reincluzia este mai profund, cu att ris cul de a bloca erupia premolarului este mai mare. Sunt situaii n care mugurele premolaru lui doi este chiar mpins spre cortical bazal mandibular. Extracia molarilor temporari n reincluzie este indicat ori de cte ori, clinic i radiologic, se stabilete c au determinat blocaje de erupie sau modificri de poziie ale dinilor permaneni. Exist cteva particulariti ale dinilor n rein cluzie de care practicianul trebuie s in cont n alegerea tehnicii de extracie: frecvent se instaleaz anchiloza osteo-dentar; procesul de rizaliz fiziologic se oprete, uneori, n evoluie; rdcinile molarilor tem porari sunt lungi i foarte subiri, mai ales n treimea apical, ceea ce crete riscul fracturrii rdcinii n cursul extraciei, iar fragmentul restant este dificil de ndeprtat;

 poate fi lezat mugurele dintelui permanent co respunztor; accesul la molarul n reincluzie poate fi limitat de nclinarea dinilor vecini, datorit absenei punctelor de contact, fcnd necesar inter venia prin alveolotomie. Adaptarea tehnicii de extracie la condiiile specifice reincluziei dentare elimin riscul unor pierderi mari de substan osoas alveolar, ce ar periclita evoluia dintelui succesional. Reincluzia molarilor temporari poate apare i n cazul ageneziei mugurilor premolarilor doi corespunztori. i aceast situaie impune ex tracia molarului temporar respectiv deoarece, prin rentoarcerea n procesul alveolar, dintele produce o resorbie osoas care, cu ct extracia este amnat, cu att avanseaz, periclitnd mor fologia alveolar. Decizia ulterioar de aplicare a unui implant este, astfel, mult ngreunat. n cazul efecturii extraciei dintelui n reincluzie, este foarte important meninerea spaiului pe arcad, fie pn la erupia premo larului, fie, dac premolarul este absent prin agenezie, pn la adoptarea soluiei terapeutice: tratament ortodonie de nchidere a breei sau reconstrucie implanto-protetic.

Tulburri asociate erupiei dinilor temporari

Acestea sunt n primul rnd procesele infecioase. Afectarea sacului pericoronar se produce de obicei pe o zon permanent traumatizat , asociat cu o exacerbare a florei microbiene, de termin n majoritatea cazurilor pericoronarit congestiv sau supurat. Pericoronarita congestiv: n dreptul din telui care erupe apare o congestie a gingiei, du reri moderate, prurit gingival, hipersalivaie i o stare moderat de agitaie psihomotorie. Pericoronarita supurat: n dreptul dintelui n erupie, mucoasa gingival este la nceput tu mefiat, roie, congestiv, infiltrat i dureroas. Aceasta poate evolua oricnd spre formarea unei colecii supurative. Apare agitaie psihomotorie in tens, febr i refuzul alimentaiei - factori care duc n final la alterarea strii generale. Gingivostomatit: Procesul infecios gene rat de pericoronarit se poate nsoi de tulburri trofice, cu instalarea unei gingivostomatite locali zate sau extinse spre mucoasa jugal, limb sau planeu. Copilul prezint o stare septic, nsoit

de poliadenopatie, hipersalivaie i halen fetid. Febra i starea general alterat completeaz ta bloul clinic. Foliculita expulsiv (Cap de Pont): Afeciune rar ce se caracterizeaz prin prezena fenomenelor inflamatorii gingivale asociate cu ulceraii atone prin care se exteriorizeaz dini temporari incomplet formai, mobili, cu coroane malformate i nemineralizate, dini care se ex pulzeaz spontan, realiznd tabloul clinic al fo liculitei Cap de Pont. Erupia dinilor temporari poate produce pe lng aceste complicaii infecioase locale i o serie de accidente regionale sau generale. n erupia sa, dintele poate determina o serie de fe nomene reflexe vasomotorii, secretorii, simpatico-parasimpatice i trigeminale care determin accidente regionale: hipersecreie salivar i nazal; fotofobie; congestie facial; hiperemie conjunctival; corez; herpes, etc. Accidentele generale se datoresc n prin cipal complicaiilor infecioase i pot determina: tulburri nervoase (agitaie, convulsii); tulburri digestive (anorexie, diaree, vrsturi); tulburri respiratorii; stri de (sub)febrilitate;

Tratament
n cazul accidentelor i complicaiilor erupiei dinilor temporari se va institui de la caz la caz un tratament medical, local i general, sau un tratament chirurgical. Tratamentul medical, local i general, const n: igiena bucal riguroas cu soluii slab anti septice i colutorii ce conin n generat vita mina A, hidrocortizon, antibiotice; vitaminoterapie (C, A, D); sedative i tranchilizante minore; antialgice i antiinflamatorii. Tratamentul chirurgical este indicat n faza supurativ a pericoronaritei supurate. Dup anes tezie local, sau anestezie general, se practic o incizie la locul de bombare a tumefaciei gingivale, realizndu-se astfel drenajul coleciei. Dup eva cuarea secreiei purulente, fenomenele supurative cedeaz rapid. Se pot administra antibiotice Post operator, n funcie de gravitatea fenomenelor in flamatorii i de starea general a copilului.

Tulburri ale erupiei dinilor permaneni

Tulburri cronologice de erupie
Dup cum precizam anterior, exist o variabilitate mare a cronologiei erupiei dinilor permaneni n populaia normal, fiind mai re levant aprecierea vrstei dentare n raport cu vrsta cronologic, la nivelul ntregii dentiii, dect localizat pentru un dinte. Variaiile de + lan se ncadreaz n limite normale6. Factorii care infueneaz aceast variabilitate sunt: sexul (apariia mai devreme cu 3-5 luni a dinilor permaneni la fete); clima; mediul urban / rural, factorii socio-economici; diferenele rasiale; ereditatea. Variaiile patologice n cronologia erupiei dinilor permaneni sunt produse de factori ge nerali i factori locali. n erupia precoce a dinilor permaneni sunt, astfel, incriminai: Factori locali: poziia superficial a mugurelui dentar; extracia precoce a dintelui temporar accele reaz uneori erupia dintelui permanent suc cesional; procese inflamatorii periapicale ale dinilor temporari, cu rizaliz accentuat; exces de spaiu pe arcad: n prognaia man dibular adevrat poate fi caracteristic erupia precoce generalizat, mai ales mandi bular4;

Factori generali: endocrinopatii: hipertiroidism, hipergonadism, hiperpituitarism; boli febrile. n erupia tardiv a dinilor permaneni sunt incriminai: Factori locali: persistena dinilor temporari pe arcad peste vrsta normal de exfoliere; obstacole n calea erupiei dentare (dini supranumerari, fibromucoas dens, osteoscleroza posttraumatic, formaiuni tumorale); lipsa spaiului pe arcad; modificri de poziie ale mugurelui dentar; angioamele viscero-craniului; amelogeneza imperfect, forma hipoplazic6; fibromatoza gingival ereditar6; hiperplazii gingivale n tratamentele medica mentoase6 cu: anticonvulsivante ciclosporina A (administrat n inter veniile dup transplanturi de organ) blocante ale canalelor de Ca (nifedi pin, verapamil, utilizate la copii pen tru a controla hipertensiunea indus de ciclosporine administrate dup transplanturi); Factori generali: endocrinopatii: hipotiroidism, hipoparatiroidism; carene alimentare i vitaminice; tulburri metabolice: rahitism; boli distrofiante osoase: disostoza cleidocranian; tulburri psihice (oligofrenia); iradieri ale mamei n timpul sarcinii (Fig. 3. 6).

Tulburri topografice de erupie

Reprezint grupa anomaliilor dentare de erupie n care se modific poziia topografic a dintelui pe arcad. Aceste abateri de la normal se refer la: ectopia dentar, transpoziia i heterotopia dentar. Ectopia dentar reprezint anomalia ca racterizat prin erupia unui dinte la distan de locul su normal de erupie, de o parte sau de alta a liniei arcadei dentare (ectopie vestibular sau ectopie oral). Transpoziia dentar reprezint erupia cu inversarea locului de pe arcad a doi dini ve cini. Cele mai frecvente sunt transpoziiile caninincisiv lateral i canin-premolar unu. Heterotopia este anomalia de sediu a unui dinte ce se afl inclus sau erupe la distan de arcada alveolar; de exemplu, molarul de minte inferior inclus heterotopic n ramul ascen dent mandibular sau chiar n condil. Pentru ectopie i transpoziie, n majori tatea cazurilor se aplic o terapie ortodontic de redresare a poziiei dintelui, cu o eventual te rapie chirurgical asociat de tipul: extracii den tare, alveolotomie etc. n cazul heteropiei se practic extracia dintelui interesat.

a oprit n evoluia sa sub fibromucoas, avem de-a face cu o incluzie submucoas. Incluzia parial definete situaia n care dintele a per forat mucoasa cu o mic parte din coroana sa i s-a oprit n aceast stare.

Etiologie
O serie ntreag de autori susin c n etio patogenia incluziei dentare sunt incriminai fac tori locali i factori de ordin general. Dup Berger, factorii locali ar fi: neregularitatea poziiei i presiunii dintelui adiacent; densitatea osului nconjurtor; inflamaii cronice de lung durat care au ca rezultat creterea densitii mucoasei acope ritoare; lipsa spaiului pe arcad datorat nedezvoltrii mandibulei sau maxilarului; persisten de lung durat a dinilor tempo rari; necroza datorat proceselor infecioase locale. Dintre factorii generali, Berger subli niaz: a) cauze pre- i postnatale: rahitismul; anemiile; sifilisul congenital; tuberculoza; disfunciile endocrine; malnutriia. b) cauze rare: disostoza cleidocranian; oxicefalia; despicturile labio-maxilo-palatine. Dupa Archer, explicaia cea mai logic n incluzia dentar este reducerea treptat a pro cesului evolutiv al arcadelor dentare cu lipsa spaiului de pe arcad pentru anumii dini. n meninerea acestei teorii, autorul noteaz absena congenital a molarului de minte man dibular sau maxilar sau prezena lor pe arcad sub o form de cele mai multe ori nanic, rudi mentar, la locul de erupie. Brabant i Meyer consider drept cauze generale n incluzie: bolile endocrine; bolile distrofiante; avitaminozele. Factorii etiopatogenia difer i n funcie de dintele interesat de incluzie. De exemplu, exist deosebiri n etiopatogenia incluziei molarului de minte inferior fa de incluzia caninului superior.

Tulburri de dinamic a erupiei. Incluzia dentar

Incluzia dentar reprezint retenia in traosoas sau submucoas a unui dinte complet dezvoltat, peste perioada sa normal de erupie, fr a avea posibilitatea sau tendina de a erupe4. n literatura de specialitate exist definiii diverse8: Brabant i Adolff definesc incluzia prin fenomenul ce mpiedic dinii s treac de os sau esutul moale, pentru a ajunge la exterior. >Archer definete dintele inclus ca fiind acela care este neerupt complet i este poziionat n spatele altui dinte, os sau esut moaie astfel nct erupia sa n continuare este imposibil. Dechaume consider inclui acei dini a cror cavitate pericoronar nu prezint nici o co municare cu mediul bucal, dup perioada cro nologic normal a erupiei. Atunci cnd dintele a strbtut osul dar s

Pentru a avea ns o imagine de ansam blu a etiopatogeniei n incluzia dentar, se im pune o descriere sintetic general a factorilor posibil incriminai, urmnd s particularizm pentru fiecare entitate patologic n parte. Cauze locale: 1. Tulburrile care intereseaz dintele n timpul perioadei de dezvoltare n grosimea osului: plicaturarea sau alungirea lamei dentare care situeaz dintele n profunzime (Brabant); poziia ectopic a germenului dentar; modificarea axului de dezvoltare a dintelui; malformaii coronare, radiculare sau coronoradiculare (dini fuzionai, rdcini recurbate etc. ); traumatisme sau infecii ale germenului den tar (fracturi ale oaselor maxilare, difuzarea infeciei de la dinii temporari). 2. Obstacole n calea erupiei dintelui: persistena pe arcad, peste limita normal cronologic, a dintelui temporar; malpoziii ale dinilor vecini; persistena unor dini supranumerari, erupi sau n incluzie, pe locul de erupie a dintelui permanent; prezena unor formaiuni tumorale n calea erupiei dintelui (osteoame, odontoame etc); fibromucoas dens i renitent, hiperplazii gingivale. 3. Reducerea spaiului de pe arcad, prin di verse mecanisme: incongruena dento-alveolar primar (macrodonii); incongruena dento-alveolar secundar (prin ereditate ncruciat); migrri dentare secundare extraciilor precoce ale dinilor temporari; deficite de cretere scheletal n anomaliile dento-maxilare (sindromul compresiei de maxilar, retrognaii maxilare, micrognaii man dibulare etc); tendina filogenetic de reducere dimensio nal a structurii osoase scheletale.

4. Osteoscleroza procesului alveolar, avnd drept cauz: traumatisme; procese inflamatorii, n special la nivelul din telui temporar corespunztor; osteit deformant.
Factori generali: disfuncii endocrine: hipotiroidism, nanism hi pofizar; avitaminoze (n special avitaminoza D); tulburri metabolice (rahitism, anemii); factori ereditari; cauze toxice (Razele X); anomalii cromozomiale (sindromul Down, sin dromul Turner); disostoza cleidocranian; procese de osteoscleroz secundare hipocalcemiei i hiperfluorozei oaselor maxilare.

Frecventa incluziei dentare

y

Incluzia dentar este ntlnit cu cea mai mare frecven la dinii permaneni i rar la dinii temporari. Cel mai frecvent rmn n incluzie molarii de minte inferiori, caninii superiori, mo larii de minte superiori, premolarii doi superiori i inferiori. Incluzia poate interesa i: incisivii centrali superiori, dinii supranumerari i, cu totul excepional, caninul inferior, molarul de 6 ani, cel de 12 ani sau ali dini.

Forme anatomo-patologice ale incluziei dentare

Autorii clasific incluzia n funcie de cri terii diferite: Dehaume clasific incluzia dup dinii interesai: incluzia dinilor temporari; incluzia dinilor permaneni; incluzia dinilor supranumerari. Parant clasific incluziile n funcie de tehnica chirurgical ce urmeaz a fi efectuat (Fig. 3. 7):

Exist foarte multe clasificri ale incluziei molarului de minte, avnd in vedere diversitatea situaiilor clinice i radiologice care se pot ntlni la acest nivel. Acestea vor fi expuse n subcapi tolul rezervat molarului de minte. Multitudinea de forme clinice ale incluziei dentare permite clasificarea dup urmtoarele trei criterii: Dup criteriul morfologic, se descriu: dini inclui cu anomalii de form ale coroanei i rdcinii; dini inclui cu angulaie corono-radicular; incluzii ale dinilor permaneni, temporari sau supranumerari; anchiloze dentare ale dinilor neerupi. Dup criteriul topografic, incluziile pot fi: incluzii dentare intraosoase; incluzii dentare submucoase; incluzii dentare simetrice sau asimetrice. Dup criteriul etiologic, se descriu: incluzie dentar de cauz local; incluzie dentar de cauz general.

rite i gingivo-stomatite); prezena unor fistule cronice, fr rspuns te rapeutic; la inspecie i palpare se poate constata vesti bular sau oral, o deformare de consisten dur care ar putea fi sediul dintelui inclus (de formaii osoase). Semnelor clinice menionate li se poate aduga simptomatologia dat de fenomenele patologice secundare declanate uneori de dinii inclui. Incluzia dentar poate determina acci dente i complicaii cu manifestri clinice extrem de variate, unele foarte asemntoare cu cele produse de tulburrile de erupie dentar.

Examene complementare n incluzia dentar

Pentru stabilirea diagnosticului de inclu zie dentar, examenul radiologic este indispen sabil, acesta aducnd elemente deosebit de utile. De altfel, dup cum precizam, incluzia este, n multe cazuri, descoperit ntmpltor, cel mai frecvent cu ocazia efecturii unei radio grafii de ansamblu a aparatului dento-maxilar, ortopantomogram. Principalele date privind incluzia dentar sunt furnizate de investigaia radiologic: existena dintelui inclus; poziia dintelui inclus; adncimea incluziei i direcia axului dintelui inclus; morfologia coronar i radicular; raporturile cu dinii vecini; raporturile cu structurile anatomice nvecinate: sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandi bular etc (n funcie de topografia incluziei); eventuale cauze ale incluziei: dini supranu merari, persistena dinilor temporari (anchi loz sau absena rizalizei), formaiuni tumorale (odontoame, adamantinoame); eventuale complicaii ale incluziei dentare: chisturi foliculare, focare de osteit, lezarea dinilor vecini etc; starea dinilor vecini. Cunoaterea acestor date este indispen sabil pentru elaborarea diagnosticului i, n funcie de tipul patologiei, alegerea conduitei te rapeutice: extracia dentar (tehnica de ex tracie) sau tratamentul interdisciplinar chirurgical-ortodontic de aducere pe arcad a dintelui inclus. Indiferent de tipul dintelui rmas n in cluzie, este de preferat ca aprecierea radiologic

Semnele clinice i diagnosticul incluziei dentare

n funcie de tipul dintelui inclus simpto matologia incluziei dentare este sau nu speci fic. De cele mai multe ori, semnele clinice ale incluziei dentare trec neobservate pentru indivi dul respectiv i familia acestuia, uneori chiar i pentru medic. Fie se exteriorizeaz prin fenome nele patologice secundare pe care le declaneaz, fie incluzia este descoperit acci dental, cu ocazia unui examen radiologic al re giunilor vecine.

Simptomatologie
La examenul clinic al arcadelor dento-al veolare sunt observate o serie de tulburri ce ar putea sugera prezena unei incluzii dentare: lipsa de pe arcad a dintelui definitiv dup un timp mai mare scurs de la perioada sa normal de erupie; prezena pe arcad a dintelui temporar (nsoit de lipsa dintelui definitiv); existena unui spaiu pe arcad; prezena tremelor i diastemelor; deplasri, rotaii i migrri ale dinilor vecini (n incluzia caninului superior, incisivii laterali superiori sunt n disto-nclinare); procese inflamatorii ale mucoasei (pericorona

s fie fcut n ansamblul aparatului dentomaxilar i nu izolat, nu numai pentru un diag nostic corect, dar i pentru stabilirea tipului de intervenie terapeutic. Din aceast perspectiv, ortopantomo gram este indispensabil ca examen comple mentar, n toate tipurile de incluzie, datorit complexitii informaiilor medicale pe care le ofer. Astfel, pe ortopantomogram sunt vizibile (Fig. 3. 8, 3. 9): dintele inclus, indiferent de localizarea aces tuia; raporturile dintelui inclus cu dinii vecini i structurile anatomice de vecintate; arcadele dento-alveolare:

- dinii prezeni pe arcad; - dinii n erupie; -dinii situai intraosos, n perioada de formare; - alte anomalii dentare asociate; - starea dinilor vecini; -eventuale obstacole n calea erupiei dintelui inclus; structurile anatomice scheletale aferente ar cadelor dento-alveolare i, implicit, dintelui in clus, n funcie de localizarea acestuia: - mandibula: corpul mandibulei cu cana lul mandibular, ramul mandibulei i zona articulaiei temporo-mandibulare; - maxilarul;

Figura 3. 8. Dinte supranumerar distomolar, inclus, n cadranul 1. Conglomerat intraosos de dini supranumerari nanici la nivelul lui 34, rmas n incluzie. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3. 9. Incluzie bilateral a caninilor superiori, (cazuistica Dr. M. Popescu)

 fosele nazale, septul nazal i sinusurile maxilare; structuri anatomice la distan, util a fi obser vate n incluziile dentare heterotopice11: - orbitele; - coloana vertebral cervical; - osul hioid; - apofizele pterigoide; - apofizele stiloide; - apofizele ascendente ale osului maxilar; - apofizele zigomatice ale osului maxilar; -conductul auditiv extern. Ortopantomogram, dei relev o multi tudine de date privind starea aparatului dentomaxilar, nu este ntotdeauna foarte elocvent n ceea ce privete topografia dintelui inclus, relaia cu structurile de vecintate, dentare sau anatomice: nu poate preciza poziia vestibular sau oral n raport cu aceste structuri. Se impune utilizarea i a altor tipuri de in vestigaii radiologice, n funcie de natura inclu ziei dentare. Examenul radiologic cu film ocluzal ofer o imagine n plan transversal a arcadei. Este in dispensabili incluziile la nivelul zonei frontale superioare: canini, incisivi centrali, dini supranumerari, pentru a preciza poziia vestibular sau oral a dintelui inclus, ceea ce pe ortopan tomogram nu este vizibil. Se stabilete astfel, calea de abord chirurgical a dintelui inclus i ansele de redresare ortodontic. Se poate uti liza i pentru incluziile n zona premolar sau chiar molar, tehnica fiind adaptat pentru re giunea posterioar a arcadelor (Fig. 3. 10).

Incidena Belot a fost conceput pentru evaluarea raportului ntre molarul de minte su perior i sinusul maxilar. Filmul este aezat n planul ocluzal i susinut prin mucare de ctre pacient. Fascicolul se va orienta centrat pe molar, fcnd un unghi de 60 cu filmul. Aceast inciden introduce un grad de distorsiune (Fig. 3. 11).

Figura 3. 11. Incidena Belot pentru hemimaxilarul stng.

Figura 3. 10. Radiografia cu film ocluzal evideniaz poziia palatinal a caninilor super iori inclui, (cazuistica Dr. M. Popescu)

Incidena Donovan este indicat n inclu zia molarului de minte inferior10, pentru evalua rea rapoartelor n sens transversal ale acestuia, n special cu cortical lingual, care poate fi frac turat n intervenia de odontectomie a molaru lui trei inferior. Pentru a obine o radiografie ocluzal de calitate, filmul radiologic, care are i dimensiuni relativ mari, trebuie introdus foarte profund. Tehnica Donovan elimin acest incon venient. Filmul este plasat oblic la nivelul regiu nii retromolare, sprijinit ntre faa ocluzal a molarului doi sau a molarului de ase ani la copii i marginea anterioar a ramului ascendent. Fas cicolul de raze se plaseaz n regiunea retroangulo-maxilar i se direcioneaz spre centrul filmului i perpendicular pe el (Fig. 3. 12). O nou metod, utilizat din ce n ce mai mult n diagnosticul i terapia incluziei dentare este o variant a tomografiei computerizate (CT), denumit cone-beam computerized tomography (CBCT), cone-beam volumetric tomography (CBVT)12. CBCT ofer o imagine cu o rezoluie foarte nalt, ntr-un singur plan, cel cu interes pentru medic. Prezint avantajul c planurile anatomice nu se suprapun, deci, o acuratee deosebit n evaluarea poziiei i a rapoartelor de vecintate ale dintelui inclus. n plus, fa de tehnicile

convenionale de CT, gradul de iradiere a pa cientului este mult mai mic: 50 mSv, ceea ce re prezint 1/10 din doza de radiaii a unei CT clasice, i este echivalentul iradierii la care este expus pacientul cnd se realizeaz statusul ge neralizat. Permite, de asemenea, reconstrucia 3D, pe imaginea n spaiu medicul localiznd exact dintele inclus12 (Fig. 3. 13). Astfel, indicaia privind examenele com plementare ce trebuie efectuate se particulari zeaz n raport cu tipul incluziei care se prefigureaz. Investigaia radiologic este esenial n stabilirea unui diagnostic corect i complet. n funcie de dintele afectat de incluzie, molar trei, canin, premolar doi, incisiv central, dinte supranumerar sau ali dini, exist dife rene mari care in nu numai de manifestrile cli nice, dar mai ales de alegerea soluiei terapeutice. Dac n incluzia molarului de minte se va practica extracia, n incluzia caninului se va ncerca aducerea ortodontic pe arcad, dup intervenia chirurgical prealabil, de descope rire chirurgical i ancorare. Principalele tipuri de incluzie dentar vor fi, astfel, descrise pe rnd, ncepnd cu capitolul vast al patologiei molarului de minte inferior, din tele cu cea mai frecvent rmnere n incluzie i cele mai frecvente efecte patogenice secundare.

Figura 3. 12. Incidena Donovan - poziia filmului, direcia fascicolului (dup Bery10).

Figura 3. 13. Persistena molarului doi temporar, 65, pe arcad, la o pacient de 13 ani: a - aspect clinic; b - ortopantomogram evideniaz incluzia 25; c - DVT n reconstrucie secundar transversal evideniaz 25 inclus palatinal; d, e - reconstrucia secundar transversal axial evideniaz poziia foarte nalt a mugurilor molarilor de minte superiori; f, g - reconstrucia 3D pe baza DVT: vizualizare exact a poziiei 25 inclus. (cazuistica Dr. M. Popescu, Prof. Dr. A. Bucur)

Tulburri asociate erupiei i/sau incluziei dentare

Complicaii septice Prima i cea mai important complicaie septic este pericoronarita, produs prin infec tarea sacului pericoronar. Pericoronarita sau operculita (dup Laskin) constituie punctul de plecare al altor complicaii septice n prile moi perimaxilare, n os, n ganglioni i la distan. Complicaii mecanice, specifice incluziei den tare, includ o patologie variat: complicaii la nivelul dinilor vecini: rotaii, tor sionri, incongruen dento-alveolar, leziuni ca rioase, mergnd pn la mortificri prin lezarea pachetului vasculo-nervos. Un exemplu clasic este rizaliza rdcinii incisivului lateral superior i/sau disto-nclinarea acestuia, n incluzia cani nului superior. Incluzia molarului de minte poate genera basculri, leziuni carioase sau rizaliza rdcinii distale a molarului doi permanent; fracturi mandibulare - incluzia molarului de minte inferior poate fi un factor favorizant n producerea fracturilor mandibulare, deoarece incluzia constituie o zon de minim rezisten. dificulti n protezarea edentaiilor unde fe nomenul de resorbie osoas poate provoca aa - numita erupie pasiv a dinilor inclui, fapt ce duce la basculri ale protezelor sau le ziuni de decubit provocate de acestea. Tulburri trofice - sunt tulburri vasomotorii le gate de iritaia nervoas reflex produs de o erupie dificil a unui dinte inclus. Tulburri nervoase: Cel mai frecvent n erupia sau incluzia molarului de minte, pot apare manifestri sen zitive de tipul nevralgiilor dentare, algiilor cer vico-faciale, sau motorii, de tipul trismusului i contracturi! musculare. Complicaii tumorale - incluzia dentar poate fi incriminat n apariia unor formaiuni tumo rale: chisturi mandibulare, chisturi foliculare, chisturi marginale sau adamantinoame. n general, atitudinea fa de dinii inclui va fi n raport i cu tulburrile sau accidentele i complicaiile pe care le-au provocat. Aceste feno mene patologice secundare sunt cel mai frecvent incriminate n incluzia sau n procesul de erupie a molarului de minte inferior, uneori i a celui super ior, i vor fi descrise pe larg, att din punct de ve dere al simptomatologiei, ct i al indicaiilor terapeutice, n subcapitolul rezervat patologiei mo larului de minte. Bolnavii se prezint la medic pen tru una din complicaiile prezentate mai sus.

Patologia molarului de minte

Molarii de minte sunt dinii cu cea mai mare varietate i frecven a fenomenelor pato logice secundare care pot surveni n procesul de formare, dezvoltare i erupie: procese inflama torii localizate sau extinse, mergnd pn la le ziuni degenerative, patologie tumoral, tulburri nervoase, afectare mecanic la nivelul dinilor i prilor moi, patologie carioas. Cunoaterea particularitilor de evoluie a molarilor de minte are o importan deosebit pentru medicul stomatolog, indiferent de spe cialitate. Este, astfel, posibil o atitudine tera peutic adecvat, curativ sau profilactic, ntr-o patologie cu implicaii clinice si terapeutice uneori dificile. Cu att mai mult cu ct, aceste fe nomene apar mai des la tineri cu vrste ntre 1725 ani, intervalul cronologic n care molarul de minte i desfoar erupia. n plus, rareori neutru n cadrul aparatu lui dento-maxilar, statutul molarului trei poate fi transformat, printr-o conduit stomatologic interdisciplinar, din posibil surs de patolo gie, n dinte cu utilitate terapeutic major. Este cazul tratamentelor protetice sau ortodontice n care molarul de minte apare ca rezerv biologic n schema dentar1314. Tulburrile pe care le produce adesea mo larul trei sunt rezultatul condiiilor topografice n care se gsete: este ultimul dinte al arcadei dento-alveolare i, cronologic, ultimul dinte care erupe; spaiul alveolar de erupie este limitat pentru molarul de minte superior, dar mai ales pen tru cel inferior; prezint frecvent malpoziii; rmne, in proporie considerabil, n incluzie total sau parial. Poziia final a molarilor de minte, la sfritul perioadei lor de formare, este rezulta tul unui cumul de factori, printre care cei mai im portani sunt legai de: caracteristicile de cretere si dezvoltare ale acestui dinte; caracteristicile de cretere ale regiunii maxi lare n care se dezvolt; raportul molarului trei cu structurile anatomice nvecinate. Explicaiile apar nc din perioada de embriogenez dentar. Dac dinii permaneni - in cisivi centrali, incisivi laterali, canini, premolari unu i doi se dezvolt, fiecare separat, din cte

Lamina dentar a regiunii molare

Figura 3. 14. Reprezentarea schematic a laminei dentare a regiunii molare (dup Racadot i Weill10).

o prelungire a laminei dentare primare, cei trei molari permaneni se formeaz dintr-o singur digitaie, situat n zona distal a laminei den tare primare2 (Fig. 3. 14). Dup Mugnier2, n a 16-a sptmn in trauterin, din aceast digitaie se vor forma mu gurii molarilor de 6 ani. Spre vrsta de 9 luni de via intrauterin, din proliferarea distal cores punztoare molarilor de 6 ani se vor diferenia mugurii molarilor de 12 ani, iar n copilrie, spre 4-5 ani, din prelungirea distal corespunztoare molarilor de 12 ani, apar mugurii molarilor de minte. Astfel, mugurele molarului de minte deriv din lama dentar a molarului doi, acesta formndu-se din lama dentar a molarului unu. Molarii doi i molarii trei vor avea un iter dentis i un gubernaculum dentis care i leag, nu direct de gingie (cum se ntmpl pentru res tul dinilor), ci de gubernaculum-ul molarului de 6 ani. Astfel, iniial, mugurele molarului de minte i al molarului doi au o direcie oblic de formare. n cursul dezvoltrii intraosoase, cei doi molari i redreseaz progresiv axul printr-o micare de versiune distal pentru molarul de minte inferior i mezial pentru molarul de minte superior.

n mod sugestiv, Bercher, citat de Mu gnier2, afirm c mugurele molarului de minte este pentru molarul de 12 ani ceea ce mugurele unui dinte succesional sau de nlocuire este pen tru dintele de lapte. La fel, mugurele molarului de 12 ani ar fi mugurele de nlocuire al molaru lui de 6 ani. Comparaia se oprete aici pentru c nu va exista o resorbie fiziologic nici a mo larului de 6 ani i nici a molarului de 12 ani. Aceast evoluie, dup cum menionam, depinde i de caracteristicile de cretere scheletal si alveolar a regiunii osoase n care se dezvolt, i de raportul cu regiunile vecine. Din acest punct de vedere exist diferene ntre mo larii de minte superiori i inferiori, de unde i consecine clinice i terapeutice diferite, astfel c, n continuare, vor fi abordai separat.

Molarul de minte inferior

Molarul de minte inferior prezint cea mai mare frecven de rmnere n incluzie. Spre deosebire de molarul trei superior care, la nive lul tuberozitii maxilare nu are nici o limitare osoas distal, molarul trei inferior se dezvolt n zona adiacent unghiului dintre marginea an terioar a ramului ascendent i marginea super ioar a ramului orizontal. Orientarea lui final depinde, astfel, n mare msur de creterea mandibular la acest nivel (Fig. 3. 15). Molarul de minte inferior i ncepe dez voltarea ntr-o poziie oblic, la nivelul ramului ascendent mandibular, cu suprafaa sa ocluzal formnd un unghi cu planul mandibular, avnd o orientare mezial i lingual fiziologic. Dezvoltarea mandibulei n zona molar se realizeaz prin reculul posterior al ramului as cendent determinat de creterea antero-posterioar a mandibulei. Aceast modalitate de cretere mandibu lar a fost demonstrat de numeroi ortodoni (. Scott, Weimann i Sicher, Cauhepe, Mugnier, citai de Bertrond i cotab. 15) i se rea lizeaz pe baza a dou fenomene ce au loc simultan: resorbia marginii anterioare a condilului, apo fizei coronoide i a ramului ascendent; apoziia straturilor succesive osoase periostale la nivelul marginilor posterioare ale condilului, apofizei coronoide i ramului ascendent mandi bular (Fig. 3. 16). Dezvoltarea mandibulei spre posterior, care continu dup formarea coroanei molarului

Figura 3. 15. Reprezentare schematic: fiecare molar permanent inferior se dezvolt ntr-un spaiu antero-posterior cuprins ntre faa distal a dintelui care l preced i marginea anterioar a ramului ascendent (dup Mugnier2).

Figura 3. 16. Alungirea posterioar a arcadei mandibulare (dup Mugnier2).

de minte, va antrena spre posterior schia rdcinilor i le va curba. Mugnier susine c, n funcie de spaiul care apare prin cretere, reculul posterior al ra mului ascendent va permite molarilor s-i re dreseze nclinarea iniial, mugurii avnd o oblicitate iniial n sus i nainte, i s se pla seze n poziie vertical. Mugurii molarilor doi i trei vor fi trai n jos i napoi prin creterea n zona posterioar a ramului orizontal al mandibulei. Aceast zon este centrat de pachetul vasculo-nervos alveo lar inferior, a crui curb se deplaseaz, de ase menea, napoi. Bercher2 susine astfel c, oblicitii sa cului dentar primitiv i se adaug oblicitatea de terminat de direcia de cretere a mandibulei. Conform celor artate de Tait si Williams, citai de Bertrand i colab. ls, orientarea geodei ar fi determinat de ctre conturul suprafeei osoase dedesubtul creia apare germenul dentar. n acelai timp, tot Mugnier2 afirm c, n perioada de formare i mai ales de dezvoltare a molarului de minte, potenialul de cretere a organismului este mult redus, variaiile n acest sens in de o caracteristic a individului. Exist, deci, un decalaj fiziologic ntre puseele de cretere dentar i puseele de cretere osoas, care duc la insuficiena spaiului dintre molarul de doisprezece ani i ramul vertical mandibular. Mandibula mai are ns o cretere verti cal asemntoare oaselor lungi, prin cartilajul condilian, activ pn la vrsta de 18-20 de ani, iar la nivelul ramului orizontal, creterea prin re sorbie i apoziie osoas se realizeaz tardiv, procesul fiind indus i de dezvoltarea molarilor, inclusiv a molarului de minte. n etiologia malpoziiilor molarului de minte inferior, a incluziei acestuia, cauzele care in de caracteristicile de cretere mandibular vor fi deci: spaiu insuficient ntre molarul doi i ramul as cendent; ncurbarea spre distal a rdcinilor molarului de minte; deplasarea molarului de minte sub coletul molarului de doisprezece ani. Mugnier2 descrie apariia incluziei chiar atunci cnd s-ar fi prut c spaiul dintre mola rul de doisprezece ani i marginea anterioar a ramului ascendent este suficient. n acest caz, este vorba de incluzie prin malpoziia proliferrii epiteliale n perioada de formare i malformaia rdcinilor.

Prognosticul evolutiv i axul de erupie al molarului de minte inferior

Avnd n vedere frecvena mare a incluziei molarului trei inferior, s-a ncercat elaborarea unor metode de predicie a evoluiei acestui dinte n cursul procesului de formare i dezvol tare. Metodele elaborate au importan nu numai n stabilirea diagnosticului, dar i a pla nului de tratament, orientnd decizia terapeu tic n sensul extraciei sau al pstrrii molarului de minte pe arcad. Se poate face, astfel, profi laxia sau intercepia numeroaselor complicaii pe care le pot declana molarii de minte inferiori. Nici una din schemele de predicie nu ofer certitudini, ele avnd o valoare orientativ. Aceasta pentru c, poziia final a molarului trei este rezultatul nu numai al spaiului disponibil, dar i a axului iniial n care se formeaz i a di namicii de redresare n cursul dezvoltrii dinte lui. Peste factorii menionai se grefeaz i alte influene: afectarea altor dini din seria dentar (extracii, agenezii, leziuni coronare ntinse), ti parul scheletal de cretere maxilo-mandibular. Un spaiu suficient pe arcad nu este n totdeauna o garanie a verticalizrii si erupiei molarului de minte. Unul din criteriile principale utilizate pen tru prognoz este angulaia de dezvoltare a molarului de minte. Richardsonl6, n 1970, realizeaz un stu diu longitudinal al dezvoltrii molarului de minte inferior, pe un lot de 162 de copii, cu nregistrri radiografice ntre 8 i 13, 7 ani, cu o medie de 11, 1 ani, la care msoar i spaiul disponibil, pe modelele de studiu. Pentru aprecierea radio logic folosete teleradiografii de profil n inci den oblic de 60 , att pentru profilul drept, ct i pentru profilul stng. Pe modele msoar condiiile de spaiu: diferena ntre lungimea total a arcadei i di mensiunea total a dinilor. Richardson'6 gsete, deci, c n stadiile precoce de formare, molarul de minte inferior este nclinat mezial, cu o valoare medie a un ghiului mezial dintre suprafaa ocluzal a mola rului trei inferior i planul mandibular de 38, cu variaii cuprinse ntre 11 i 83. Constat c acest grad de angulare nu de pinde semnificativ de forma i dimensiunea man dibulei i dinilor. Dar nu exclude posibilitatea ca gradul iniial de angulare s aib o legtur cu

Figura 3. 17. Reprezentare schematic a msurtorilor efectuate pe radiografii: =un ghiul format de suprafaa ocluzal al molarului trei inferior i planul mandibular; Y2 = unghiul format de suprafaa ocluzal a molarului trei in ferior i planul ocluzal (dup Richardson16).

Figura 3. 18. Msurarea angulaiei mola rului trei mandibular i reprezentarea gradului de risc de rmnere n incluzie (dup Richardson'7).

poziia final a molarului de minte inferior sau cu nghesuirea secundar care poate aprea n pe rioada medie sau trzie a adolescenei. n 82 % din cazuri, molarul de minte infe rior este plasat fa de molarul doi inferior la o distan medie de 1, 2 mm, cu o variaie cuprins n intervalul 0-7 mm. ntr-un alt studiu, efectuat n 1974, Ri chardson17 ncearc s gseasc ali factori care au influen asupra molarului de minte in ferior completnd cercetarea anterioar cu un nou studiu longitudinal asupra dezvoltrii celui de-al treilea molar (Fig. 3. 17). Printre altele, conchide c i unghiul dintre axul molarului de minte i axul molarului doi poate decide ansele de erupie. Astfel, cnd unghiul este cuprins intre 0 si 30, prognosticul este sever, molarul avnd mare risc de a rmne n incluzie. Cnd unghiul este cuprins ntre 30 si 60, riscul este mediu, iar la unghiuri intre 60 si 90, molarul trei are anse mari de erupie (Fig. 3. 18). Richardson17 constat, de asemenea, c, o vrst precoce de erupie a molarului de minte inferior este legat de urmtorii factori: o valoare mai mic a angulaiei iniiale (de dez voltare) a molarului de minte n raport cu pla nul bazai mandibular; variaia angulaiei molarului trei inferior n tim pul dezvoltrii acestuia; extracia unui dinte de pe hemiarcada cores punztoare, extracia unui molar favoriznd mai mult erupia molarului de minte dect ex tracia unui premolar; un grad mare de cretere mandibular.

Observ i c gradul de schimbare a an gulaiei iniiale a molarului trei inferior n timpul perioadei de observare este mult mai mare la cei cu molarii de minte erupi, dect la cei cu mola rii de minte rmai n incluzie. Richardson17, n 1974, descrie trei mo duri de apariie a incluziei molarului de minte in ferior: molarul de minte evolueaz pe un traseu nor mal, dar insuficient pentru a permite erupia; angulaia iniial a mugurelui molarului de minte rmne neschimbat; molarul de minte sufer o angulare invers i rmne inclus n poziie cvasiorizontal; apare deci o cretere a unghiului dintre molarul trei inferior i planul bazai mandibular. Haaviko, citat de Bertrand i cotab. 15, utiliznd radiografii panoramice, studiaz variaiile axului vertical pentru cel de-al treilea molar inferior, raportnd nclinarea acestuia la variaiile nclinrii celui de-al doilea molar. La 13, 5 ani, dac unghiul este: mai mic de 10 , erupia este deseori corect; ntre 100 i 20 , incluzie parial mucoas; ntre 20 0 i 30 , incluzie parial osoas. Haaviko consider c este favorabil erupiei o angulaie iniial a molarului de minte mai mic de 50 0 n raport cu planul de ocluzie. Prediciile de erupie a molarului de minte bazate pe msurarea spaiului disponibil, pe prognoza ratei i direciei de cretere pleac de ia premisa erupiei molarului trei pe arcad dac spaiul corespunztor este suficient. Exist, astfel, i numeroi autori pentru care, creterea scheletal este principala res ponsabil n evoluia molarului de minte, mai ales n ceea ce privete evoluia molarului de minte inferior. Studiile lor se axeaz n principat pe: evaluarea spaiului disponibil retromolar; evaluarea spaiului creat prin cretere. Unul dintre primele studii este cel al lui Henry i Moran, citai de Broadbent18, publi cat n 1936, care concep o metod de apreciere a spaiului corespunztor molarilor de minte mandibulari. Definesc astfel: third molar space index ca procentul reprezentat de diametrul mezio-distal al molarului de minte inferior din dimensiunea spaiului existent ntre molarul doi i marginea anterioar a ramului ascendent. l consider o msur a severitii incluziei mola rului de minte inferior la subiecii de 22 de ani sau mai mult (Fig. 3. 19).

Figura 3. 19. Msurarea spaiului co respunztor molarului de minte inferior (dup Broadbent18).

De asemenea, Bjork i colab. 19, n 1956, contrazic, n mare parte, prin concluziile lor, au torii adepi ai teoriei angulaiei iniiale a mola rului 3, negsind nici o corelaie semnificativ ntre nclinarea molarului de minte inferior i ansele de erupie ale acestuia. Bjork19 gsete c 90% din situaiile de incluzie a molarului de minte se asociaz cu spaiu alveolar redus, distal de molarul de 12 ani. Enun, de asemenea, ali 3 factori scheletali de dezvoltare pe care i coreleaz cu spaiul retromolar deficitar: direcia vertical de cretere a condilului; deficitul de cretere n lungime a mandibulei; direcia distal de erupie a dinilor; Insist asupra faptului c probabilitatea incluziei molarului de minte inferior este invers proporional cu spaiul disponibil la mandi bul, determinarea spaiului disponibil erupiei molarului de minte inferior trebuind s se fac pe teleradiografia de profil. El msoar acest spaiu ntre marginea anterioar a ramului as cendent i molarul doi.

Bjork i cotab. 19 observ c exist o legtur i ntre incluzia molarului de minte i vrsta trzie de formare i mineralizare a acestuia. In 1972, Ricketts20 va emite aceleai concluzii cu Bjork19, n urma unui studiu pe 200 de cranii de indieni aduli cu dantur complet. El demonstreaz c probabilitatea erupiei nor male a molarului de minte inferior este direct legat de mrimea diametrului mezio-distal den tar al molarului de minte care depete margi nea anterioar a ramului ascendent, analizat pe teleradiografiile de profil.

Ricketts20 susine c, dac 50% din dimen siunea coronar a molarului de minte inferior se plaseaz n afara liniei oblice externe la maturitate, exist anse 50% de erupie a molarului de minte. Studiile lui Ricketts au fost confirmate de cele ale lui Turley, citat de Bery' (Fig. 3. 20). El stabilete astfel trei grupe de pacieni, n funcie de dimensiunea spaiului dintre faa distal a molarului doi i punctul Xj: 21 mm: molarul trei inclus; 25 mm: molarul trei erupt dar n malocluzie; 30 mm: molarul trei erupt i n relaii normale de ocluzie.

la maturitate
Figura 3. 20. Reprezentarea schematic a msurtorilor (dup Bery10). Urmare a analizelor lui Turley, Schulhof21 a determinat probabilitatea erupiei molarului de minte inferior, concluziile sale fiind: Probabilitatea erupiei molarului de minte inferior este legat de spaiul disponibil. Dei este imposibil o previziune cu 100% certitudine, statistic am gsit c, dac distana ntre punctul X j i faa distal a molarului doi este inferioar valorii de 20 mm, la adolesceni, probabilitatea erupiei este de doar 10%.

Pentru 25 mm disponibili, probabilitatea ajunge la 50%, iar pentru 30 mm la 90%. Totui, aceste estimri variaz n funcie de individ. n zona posterioar, Merrifield22 msoar distana dintre faa distal a primului molar i marginea anterioar a ramului ascendent, de-a lungul planului de ocluzie i adaug 1, 5 mm la fiecare an de cretere, ncepnd cu vrsta de 8 ani considernd ca limite: 17 ani pentru biei i 15 ani pentru fete. Cei l, 5mm pe an reprezint resorbia marginii anterioare a ramului vertical. Pentru Merrifield estimarea spaiului posterior depinde de: gradul de migrare mezio-ocluzal a molarului de ase ani inferior; gradul de resorbie a marginii anterioare a ra mului ascendent; momentul ncetrii migrrii molare; momentul ncheierii resorbiei ramului ascen dent; sex; vrst. Richardson23 constat c nu ntotdeauna regula spaiului disponibil este valabil, i c evoluia molarului 3 depinde de particularitile de formare ale acestuia. El constat astfel c: dezvoltarea molarului de minte nu se desfoar ntotdeauna simultan i egal n re giunile mezial i distal coronare i la nivelul rdcinilor mezial i distal; o micare ascensional normal i o erupie normal ale molarului trei inferior pot fi deter minate de o cretere predominant a suprafeei meziale coronare i a rdcinii meziale n raport cu corespondentele distale, n condiiile exis tenei spaiului suficient de erupie. n final, rdcina mezial are apexul curbat distal. Iar aceast inegalitate n dezvoltare poate influena micarea ascensional a molarilor de minte inferiori. De altfel, Salzmann, susinut i de Moorres, Fanning i Hunt, citai de Ri chardson23, indic un decalaj al vrstei de apexificare ntre rdcinile mezial i distal ale molarului de minte inferior. Acest decalaj este la fete de 0, 2 ani i de 0, 8 ani la biei. n absena spaiului necesar erupiei, micrile ascensionale ale molarului trei inferior vor determina o incluzie n mezio-nclinare a acestuia. Incluzia vertical i n disto-nclinare se ex plic printr-o cretere predominant a rdcinii meziale, n timp ce coroana, n zona distal, este mpiedicat s erup. Rdcina mezial apare mai lung curbat distal. Dac rdcina distal

are o dezvoltare mult peste cea a rdcinii me ziale, apar incluzii n mezio-nclinri severe sau chiar incluzii orizontale. Cel mai adesea, rdcina distal este mai lung i curbat mezial. Exist i studii care ncearc s determine importana rapoartelor dento-scheletale transver sale de la nivelul trigonului retromolar inferior n etiologia incluziei molarului de minte inferior. n 1966, Willis, citat de Olive24, menioneaz impor tana limii vestibulo-linguale a procesului alveolar inferior distal de molarul de doisprezece ani. El susine c un molar doi care apare pe o imagine ra diologic de profil prea aproape de ramul ascendent pentru a lsa spaiu de erupie molarului de minte, poate fi separat de ram de un jgheab larg osos de terminat de profilul buccinatorului, spaiu care poate oferi molarului de minte posibilitatea erupiei. Este unanim recunoscut c extracia sau absena altor dini de pe arcad cresc ansele

Figura 3. 21. Influena zonei n care se face extracia asupra evoluiei molarului de minte (dup Langlade26).

de erupie ale molarului de minte. Pentru Kaplan25, extracia primilor pre molari va crete cu maxim 25% ansele de erupie ale molarilor de minte. Lungimea arca dei la nivelul molarului trei va crete cu maxim + 2 pn la + 3 mm de fiecare parte. Extracia premolarilor doi va crete cu 50% ansele de erupie ale molarilor de minte. Creterea lungimii arcadei n zona posterioar va fi de +4 pn la +6 mm pentru molarul de minte de fiecare parte. Extracia primului molar va mri cu 90% ansele de erupie ale molarului de minte. Creterea n zona posterioar este de +8 pn la +10 mm pentru molarul de minte de fiecare parte (Fig. 3. 21). Numeroi autori confirm i importana relaiilor scheletale prognate sau retrognate n etiologia incluziei molarului de minte.

Topografia molarului de minte inferior. Aspecte normale i patologice

Molarul de minte inferior ocup aproape invariabil spaiul care i este destinat: trigonul retromolar, n spatele molarului de doisprezece ani, fiind erupt parial sau total, sau rmas n in cluzie. Rapoartele anatomice de vecintate ale molarului de minte inferior sunt: nainte - cu molarul de 12 ani; n jos - cu canalul mandibular; n sus i napoi - cu spaiul laterofaringian; n jos i nuntru: cu spaiul pterigomandibu lar; n afar i napoi; cu regiunea maseterin; n afar i nainte - cu fundul de sac vestibular. Exist i cazuri de incluzie a molarului de minte inferior la distan de locul normal de for mare (heterotopie), situaie totui mai rar: n unghiul mandibular; aproape de marginea inferioar a mandibulei, n marginea bazilar; n ramul ascendent; la nivelul condilului; n apofiza coronoid.

Figura 3. 22. Incluzie osoas profund a molarului trei inferior, 38, n ramul ascendent, (cazuistica Dr. M. Popescu)

Etiopatogenia accidentelor i complicaiilor erupiei/incluziei molarului de minte inferior

Apariia accidentelor i complicaiilor de terminate de incluzia molarului de minte inferior este legat de o serie de factori de ordin local sau general. Factorii locali sunt n legtur cu: a) Topografia locului de erupie i morfologia mo larului inclus: incluzie la locul normal de erupie; incluzie ectopic cu erupie n unghiul mandi bulei, ramul ascendent etc; erupie n poziie anormal cu nclinaii n ax (mezial, distal) cu deviere lingual sau vesti bular; coroane globuloase asociate cu lipsa de spaiu i erupie n poziie anormal; raportul cu molarul doi. b) Existena spaiului pericoronar, cavitate vir tual, n jurul coroanei dintelui, care, sub aciunea diverilor factori, se poate transforma n cavitate real. Dup Ellis8, germenii retenionai n in teriorul acestei caviti gsesc un mediu prielnic de dezvoltare i i exacerbeaz virulena, de clannd astfel complicaiile septice ale inclu ziei. c) Capuonul de mucoas (operculum) ce repre zint elementul principal favorizant, n apariia accidentelor i complicaiilor septice ale inclu ziei molarului de minte inferior. Acest capuon realizeaz un buzunar, iar n spaiul dintre suprafaa ocluzal a molarului in clus i mucoas, prin retenia de resturi alimen tare, se creeaz condiii optime de dezvoltare a germenilor patogeni (n special anaerobi), favori znd apariia complicaiilor septice. Capuonul de mucoas poate fi subire, ntins, acoperind su prafaa ocluzal ca o fa de mas sau poate fi gros, acoperind ca o cortin faa ocluzal. d) Deschiderea n mediul oral a sacului folicular i grefarea procesului septic de la molarul de 12 ani. Factorii de ordin general vizeaz n special infectarea sacului folicular ce se poate produce pe cale general, endogen, n special n cursul bolilor ce scad pragul imunitar.

Clasificarea posibilitilor de in cluzie a molarului de minte infe rior

Avnd n vedere frecvena mare a acci dentelor i complicaiilor incluziei molarului de minte inferior, ce impune, adesea, necesitatea extraciei acestui dinte, n clasificarea sisteme lor de incluzie exist cteva repere (de cele mai multe ori radiologice), repere ce ne permit o apreciere clinic asupra gradului de dificultate a extraciei, asupra accidentelor posibile i asu pra tehnicii de abordare chirurgical a dintelui inclus. Aceste repere folosite n clasificarea in cluziei molarului de minte sunt8'9: 1. Angularea; 2. Relaia cu ramul mandibular; 3. Relaia cu planul ocluzal; 4. Morfologia rdcinii; 5. Dimensiunea sacului folicular; 6. Densitatea osului nconjurtor; 7. Natura esutului acoperitor; 8. Relaia cu molarul de 12 ani; 9. Relaia cu canatul mandibular.

i.

Angularea

Prima clasificare implic angularea axului molarului de minte inclus raportat la axul mo larului de 12 ani, n plan sagital i n plan trans versal. Deoarece unele angulri ofer ci de extracie, iar altele presupun pentru extracie i sacrificiu osos, acest clasificri permit o evaluare a dificultii extraciei. n plan sagital, dup Peterson9 se descriu: incluzia mezio-angular (35% dintre cazuri) odontectomie relativ uoar; incluzia orizontal (35% dintre cazuri) - odon tectomie dificil; incluzia vertical (38% dintre cazuri) - odon tectomie dificil; incluzia disto-angular (6-8% dintre cazuri) odontectomie foarte dificil (Fig. 3. 23). O alt clasificare este cea a lui Winter, care are n vedere unghiul format ntre orizon tala care trece prin planul ocluzal al celorlai dini i axul lung al molarului inclus: unghi negativ (<0) - incluzie cu ax inversat; unghi ntre 0 i 30 - incluzie orizontal; unghi ntre 31 i 60 - incluzie mezio-angu lar; unghi ntre 61 i 90 - incluzie vertical; unghi mai mare de 90 - incluzie disto-angular.

n plan transversal, se descriu urmtoa rele situaii15: molar inclus aliniat pe arcad chiar n spatele molarului de doisprezece ani; molar inclus deviat spre lingual sau spre ves tibular (Fig. 3. 24).

2. Relaia cu ramul mandibular

O alt clasificare a poziiilor molarului de minte inferior inclus se bazeaz pe relaia aces tui dinte cu ramul ascendent mandibular, vi znd, dup Pell i Gregorys, gradul de acoperire osoas a molarului inclus. Clasificarea cuprinde 3 clase, i anume: Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei este complet liber fa de marginea anterioar a ra mului mandibular; Clasa a ll-a: jumtatea distal a coroanei este acoperit de marginea anterioar a ramului mandibular; Clasa a lll-a: coroana molarului inclus este total acoperit de ramul mandibular (Fig. 3. 25).

3. Relaia cu planul ocluzal

Profunzimea dintelui inclus raportat la planul ocluzal al molarului de 6 i 12 ani permite urmtoarea clasificare, pentru evaluarea difi cultii de extracie. Dificultatea extraciei este determinat de grosimea osului supraiacent {Pell i Gregory*), rezultnd 3 clase, i anume: Clasa A: molarul de minte este la nivelul pla nului ocluzal al molarului doi (sau uor sub acesta); Clasa B: faa ocluzal a molarului trei este ntre planul ocluzal i linia vertical a molarul doi; Clasa C: faa ocluzal a molarului trei este sub linia cervical a molarul doi (Fig. 3. 26).

Figura 3. 24. Situaii de incluzie a mola rului de minte, n plan transversal. Cortical mandibular lingual se subiaz spre posterior, majoritatea molarilor de minte inferiori prezentnd o lingo-versiune. Ex trem de rar poate aprea i incluzia transversal cu axul lung al molarului orientat n sens vesti bulo-oral.

Figura 3. 25. a, b - incluzie de clasa I dup Pell i Gregory; c, d - incluzie de clasa a ll-a dup Pell i Gregory; e, f- incluzie de clasa a lll-a dup Pell i Gregory. (cazuistica Dr. M. Popescu, Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 3. 26. a, b - incluzie de clasa A dup Pell i Gregory; c, d - incluzie de clasa B dup Pell i Gregory; e, f - incluzie de clasa C dup Pell i Gregory. (cazuistic Dr. M. Popescu, Prof. Dr. A. Bucur)

4. Morfologia rdcinii
n general, morfologia rdcinii in flueneaz dificultatea extraciei molarului de minte prin: lungimea rdcinii; curbura rdcinilor - crete dificultatea de ex tracie; direcia curburii rdcinilor - este mai uoar extracia unui dinte n incluzia mezio-angular cu rdcinile uor curbate distal dect ex tracia unui dinte cu rdcini recurbate mezial, care de regul se fractureaz uor; dimensiunea mezio-distal a rdcinilor - cu ct aceast dimensiune este mai mic la nivel cervical, cu att este mai uoar extracia; spaiul periodontal - cnd spaiul este mai larg, extracia se poate efectua mai uor. Acest spaiu se ngusteaz cu vrsta, determinnd dificulti n extracie.

7.

Natura esutului acoperitor

Aceast clasificare reprezint ntr-o oare care msur un factor de dificultate a extraciei dentare: a) Incluzie n esut moale C, molar inclus submucos); b) Incluzie osoas parial; c) Incluzie osoas total (molar total inclus) (Fig. 3. 27).

5. Dimensiunea sacului foli cular

Un sac folicular bine reprezentat duce la apariia unui spaiu de clivaj ntre coroana mo larului inclus i osul adiacent. Acest spaiu faci liteaz ptrunderea instrumentelor i creeaz un spaiu relativ suficient pentru extracie, fapt pen tru care odontectomia este uurat. Dimpotriv, un sac folicular minim ngreuneaz odontecto mia.

6. Densitatea osului ncon jurtor

Densitatea osului din jurul molarului in clus influeneaz extracia acestuia. La 18 ani exist cele mai bune condiii pentru extracia molarului inclus; osul este mai puin dens, are loc o refacere mai rapid a zone lor osoase pe care s-a acionat cu instrumentarul rotativ sau elevatorul. Dup 35 ani, osul este mai dens, fr flexibilitate, extracia fiind mai labo rioas.

Figura 3. 27. Clasificarea incluziei molarului de minte inferior, n funcie de natura esutului acoperitor: a - incluzie n esut moale; b - inclu zie osoas parial; c - incluzie osoas total.

8.

9. Relaia cu molarul de 12 ani Relaia cu canalul mandibular (nervul alveolar inferior) Dac ntre molarul de minte i molarul de
Se consider c nervul alveolar inferior, mpreun cu pachetul vascular adiacent, trece pe sub apexul molarului trei i la o oarecare dis tan de acesta. n realitate, raportul dintre mo larul de minte inferior i pachetul vasculo-nervos alveolar inferior este extrem de variabil. n plus, de multe ori acesta nu este constituit dintr-un singur trunchi nervos, ci din mai multe fascicule independente (Fig. 3. 28). Evaluarea orientativ a raportului nervdinte se poate realiza pe baza radiografiei OPG, ns cu un grad mare de subiectivitate. Pentru aceast evaluare, trebuie avute n vedere o serie de aspecte practice:

12 ani exist spaiu, extracia molarului de

minte este mult mai facil. Dac incluzia este mezio-angular sau ori zontal, adesea cei doi molari sunt n contact. Extracia molarului de minte inferior se va rea liza folosind elevatoarele sau trepanarea osoas pentru a crea spaiul necesar; aceast trepanare se va realiza folosind frezele sferice. Cnd molarul de 12 ani prezint un proces carios sau o lucrare protetic fix, extracia mo larului inclus se va realiza cu atenie deosebit pentru a nu produce fracturarea coronar sau decimentarea lucrrii protetice.

El.
Figura 3. 28. Situaii de incluzie a molarului de minte, n plan transversal (dup Parant15).

a, b - dac imaginea radiologic a canalului este slab conturat, abia vizibil, este probabil ca nervul s fie situat lingual de rdcini.

c, d - dac una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte, uneori prezentnd o deviaie a canalului, este probabil c dintele prezint o amprent, o anco prin care trece pachetul vasculo-nervos.

e, f - situaie similar cu (c), (d), dar la apexul molarului de minte.

g, h - dac apexul este alungit pn la canalul mandibular i prezint o radiotransparen pe riapical asemntoare unui granulom, este probabil ca apexul s plonjeze n canal.

i, j - dac limitele canalului apar ca dou linii radioopace nete, care intersecteaz conturul din telui, este probabil ca nervul s fie situat vestibular de dinte.

k, I - situaie excepional, n care nervul este situat ntre dou rdcini, sau poate chiar s traverseze blocul format din rdcinile molarului.

Figura 3. 29. Evaluarea orientativ pe OPG a raportului dintre molarul de minte i canalul mandibular, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

(1) modul n care se suprapun structurile anatomice pe OPG; (2) filmul radiologic (sau senzorul digital OPG) se deplaseaz pe un arc de cerc situat an terior (conul de radiaii se deplaseaz n zona oc cipital i parietal); (3) o structur situat mai aproape de film este evideniat mai clar. Pe baza descrierii oferite de Parant i a acestor aspecte de ordin practic, se pot face c teva observaii privind evaluarea radiologic OPG: 1. Dac imaginea radiologic a canalului este slab conturat, abia vizibil, este probabil ca nervul s fie situat lingual de rdcini (Fig. 3. 29 a, b). 2. Dac una dintre liniile de contur al ca nalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte, uneori prezentnd o deviaie a canalului, este probabil c dintele prezint o amprent, o anco prin care trece pachetul vasculo-nervos. Uneori, n dreptul dintelui, canalul se ngusteaz discret (Fig. 3. 29 c, d). 3. Situaie similar cu (2), dar raportul dinte-nerv este la nivelul apexului (Fig. 3. 29 e, f). 4. Dac apexul este alungit pn la cana lul mandibular i prezint o radiotransparen periapical asemntoare unui granulom, este probabil ca apexul s plonjeze n canal (Fig. 3. 29 g. h). 5. Dac limitele canalului apar ca dou linii radioopace nete, care intersecteaz conturul dintelui, este probabil ca nervul s fie situat ves tibular de dinte (Fig. 3. 29 i, j). 6. Dac liniile de contur ale canalului man dibular sunt ntrerupte, practic disprnd, este probabil ca nervul s fie situat ntre dou rdcini, poate chiar s traverseze blocul format din rdcinile molarului (o situaie excepional). Extracia se va efectua cu mari precauii (Fig. 3. 29 k, l). Este foarte important s se aib n vedere faptul c n radiografiile retroalveolare, conul de radiaii se poziioneaz anterior, iar filmul pe versantul lingual al mandibulei. Din acest motiv, situaiile 1 i 5 sunt practic inversate ntre ele, astfel: l. Dac imaginea radiologic a canalului este slab conturat, abia vizibil, este probabil ca nervul s fie situat vestibular de rdcini. 5. Dac limitele canalului apar ca dou linii radioopace nete, care intersecteaz conturul dintelui, este probabil ca nervul s fie situat lin gual de dinte.

n mod evident, aceast metod de eva luare are caracter pur orientativ i se supune unui grad sporit de subiectivitate. Ca alternativ, se poate recurge la radiografia cu film mucat, care confer mai multe date privind raporturile dinte-nerv n plan transversal (orizontal). O metod modern de evaluare a raportului dintre molarul de minte i canalul mandibular este cea tomografic (CBCT - Cone-Beam Computerized Tomography) (Fig. 3. 30).

Figura 3. 30. Evaluare radiologic pen tru un molar de minte inferior: a - aspect OPG; b - aspect DVT n plan transversal, (cazuistic Prof. Dr. A. Bucur)

Factori care influeneaz dificul Complicaii septice tatea odontectomiei M3 inferior

Ca rezultat al acestor sisteme de clasifi care, Peterson sistematizeaz o serie de factori care ngreuneaz sau uureaz odontectomia molarului de minte inferior. Astfel:

Factori care uureaz odon tectomia M3 inferior

poziia mezio-angular; clasa I dup Pell i Gregory; clasa A dup Pell i Gregory; rdcini formate pe 1/3 sau 2/3; rdcini conice sau fuzionate; spaiu parodontal larg; os elastic; spaiu fa de molarul doi; relaie la distan de canalul alveolar inferior; incluzie n esut moale.

Factori care ngreuneaz odontectomia M3 inferior

poziia disto-angular; clasa a lll-a dup Pell i Gregory; clasa C dup Pell i Gregory; rdcini lungi i subiri; rdcini curbe i divergente; spaiu parodontal ngust/anchiloza dento-al veolar; os dens, rigid; contact strns cu molarul doi; raport direct cu canalul mandibular; incluzie osoas complet.

Acestea au ca punct de plecare infectarea sacului pericoronar al molarului inclus provo cnd pericoronarita (operculita), supuraie sep tic uoar care se poate complica sau agrava ducnd la complicaii septice, unele deosebit de grave (Fig. 3. 31). Prima i cea mai important complicaie septic determinat de erupia molarului de minte inferior este pericoronarita denumit de Laskin8 i operculita. Este un proces septic al sacului pericoronar care constituie punctul de plecare al altor complicaii septice n prile moi perimaxilare, n os, n ganglioni i la distan. Infecia sacului pericoronar al molarului inclus se poate face: printr-un traumatism care produce o soluie de continuitate i o comunicare a sacului coronar cu cavitatea bucal; de la o gangren complicat a dinilor vecini; de la o pung parodontal de vecintate; de la un focar de osteomielit; printr-o atrofie mare a procesului alveolar la edentai, care poate duce la deschiderea sa cului coronar; printr-o leziune de decubit produs de o pro tez mobil; pe cale sanguin n cursul bolilor infecioase. Din punct de vedere microbiologic, ger menii care determin pericoronarita sunt saprofii, aceeai care se gsesc n sulcusul gingival. Ei sunt specii de coci aerobi grampozitivi i coci anaerobi gramnegativi. Deoarece flora bucal este o combinaie a bacteriilor aerobe i anaerobe, nu este sur prinztoare gsirea n cele mai multe dintre infeciile odontogene att a florei aerobe, ct i a celei anaerobe. Peterson arat ntr-un studiu statistic c infeciile cauzate de germeni aerobi numr aproximativ 5% din totalitatea infeciilor odon togene, cele cu germeni anaerobi 35%, iar cele mixte 60%. Pericoronarita poate mbrca dou forme clinice i anume: pericoronarita congestiv i pe ricoronarita supurat.

Tulburri asociate erupiei i/sau incluziei molarului de minte inferior

Tulburrile ce acompaniaz erupia sau incluzia molarului de minte inferior pot duce la apariia unor manifestri clinice extrem de va riate i astfel, ntlnim: Complicaii septice; Complicaii mecanice; Complicaii trofice; Complicaii nervoase; Complicaii tumorale.

Pericoronarita congestiv
Este i leziunea iniial a complicaiilor septice sau, aa cum a fost denumit, accident de alarm. Ea survine cu mai mare frecven ntre 18 i 25 ani. Bolnavul acuz dureri spontane sau pro vocate de intensitate variabil, jen n deglutiie i discret trismus. Obiectiv, se remarc distal de molarul de 12 ani, n regiunea retromolar, o mucoas hiperemic, congestiv, tumefiat. La presiune, de sub capuonul de mucoas apare o secreie serosanguinolent, iar la palparea cu sonda dentar se poate percepe coroana mola rului de minte. Este prezent adenita subman dibular (Fig. 3. 32). Fenomenele inflamatorii pot retroceda dup cteva zile, fie spontan, fie printr-un trata ment antiseptic local. De multe ori ns, aceast faz congestiv evolueaz ctre o form supurativ, instalndu-se pericoronarita supurat.

Figura 3. 32. Aspect clinic al pericoronaritei congestive la nivelul lui 38. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Pericoronarita supurat
Bolnavul poate prezenta o stare general mai mult sau mai puin febril (38-39, 5C), inapeten, jen n deglutiie i trismus. Cu sonda dentar se poate palpa coroana molarului de minte. Prin evacuarea spontan a secreiei purulente de sub capuonul de mu coas, pericoronarita poate ceda, capuonul mucos se poate retrage progresiv, iar dintele i poate continua erupia, fapt ntlnit atunci cnd dintele este inclus submucos, cu spaiu suficient pe arcad, ntr-o incluzie n ax vertical, iar capuonul de mucoas este subire. De cele mai multe ori ns, procesul infecios ntreinut de pericoronarit duce la apariia unor complicaii septice n prile moi perimaxilare, n oasele maxilare, n ganglioni sau la distan. Difuzarea procesului septic n spaiile fasciale primare sau secundare mandibulare poate duce la apariia unor infecii ale acestor spaii (Fig. 3. 33).

Complicaii asociate pericoronaritei

Mecanismele patogene prin care procesul septic cu punct de plecare pericoronarita molarului de minte inferior difuzeaz sunt descrise n capito lul de infecii oro-maxilo-faciale. Particularitile de localizare, debut i evoluie ale proceselor supura tive avnd drept cauz pericoronarita supurat a molarului de minte inferior sunt determinate de: caracteristicile morfologice ale regiunii - orien tarea rdcinilor n raport cu tablele osoase, existena unor loji care comunic ntre ele; tipul i virulena germenilor cauzali; reactivitatea i terenul bolnavului. Pericoronarita, prin procesul septic pe care l ntreine, poate constitui punctul de plecare al osteitei i/sau osteomielitei mandibulare. Aceste complicaii osoase rmn ns destul de rare. Pro cesul septic se poate propaga la os pe cale: periostal -n urma unor infecii ale esuturilor perimandibulare; ligamentar, infecia propagndu-se de-a lun gul rdcinilor, prin ligamentele alveolo-den tare disociate; direct prin sacul pericoronar n incluziile profunde. Sub incidena procesului infecios cronic se poate produce o osteit hipertrofic cu reacie proliferativ osoas sau chiar osteomielit. Implicarea frecvent a ganglionilor sub mandibular!, genieni i uneori pretragieni n pro cesul septic datorat pericoronaritei supurate determin apariia adenitelor acute sau cronice (Fig. 3. 34). n afara complicaiilor infecioase re gionale n care, propagarea infeciei se face din aproape n aproape, se pot manifesta i multe complicaii septice la distan, cum ar fi tromboflebita sinusului cavernos, complicaii septice pul monare sau septicemii.

Figura 3. 33. Abces maseterin avnd drept cauz pericoronarita supurat a molarului de minte inferior (48). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 3. 34. Adenit acut congestiv avnd drept cauz pericoronarita supurat a molaru lui de minte inferior (48). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Complicaii (tulburri) mecanice

Molarul de minte inferior n erupie sau rmas n incluzie intraosoas poate provoca o serie de tulburri i accidente la nivel dentar, la ni velul mucoasei jugale sau la nivelul limbii, pe care le vom grupa n funcie de tipul patologiei induse. La nivelul dinilor vecini putem ntlni pa tologie odontal: prin presiunea exercitat de coroana molaru lui de minte pe faa distal a molarului de 12 ani pot s apar leziuni carioase (Fig. 3. 35); mortificri pulpare i resorbii radiculare ale molarului de 12 ani prin acelai mecanism.

Tulburri trofice
Aceste tulburri sunt reprezentate de gingivo-stomatita odontiazic sau neurotrofic. Apare brusc n lipsa oricrei supuraii pericoronare, evideniat de partea molarului de minte n erupie. Este dureroas i caracterizat prin apariia ulceraiilor acoperite de depozite albglbui, puin aderente, constituite din resturi de mucoas sfacelizat. La detaarea lor are loc o uoar hemoragie. Ulceraiile se gsesc pe capuonul mucos, dar i pe mucoasa obrazului i stlpii vlului pa latin, leziunea fiind strict unilateral. Aceast gingivo-stomatit poate mbrca o form congestiv simpl, dar poate merge pn la o gingivo-stomatit ulcero-membranoas sau chiar ulceronecrotic. Gingivo-stomatita odontiazic este pro dus printr-o tulburare vasomotorie de natur neuroreflex legat de iritaia produs prin erupia dificil a molarului de minte inferior, care altereaz troficitatea mucoasei. Astfel se explic debutul brusc al leziunilor i unilateralitatea lor.

Tulburri nervoase
Figura 3. 35. Leziune carioas distal la nivelul lui 47, datorat incluziei orizontale 48. (cazuistica Dr. M. Popescu) Molarul de minte este responsabil i pen tru declanarea sau agravarea patologiei ortodontice: incongruen dento-alveolar cu nghesuire n regiunea frontalilor inferiori; deplasri dentare cu rotaie lingual sau ves tibular; factor de blocare a evoluiei molarului doi; malocluzii datorit incongruenei dento-alveo lare; factor de recidiv a proalveoliilor. La acestea se adaug complicaiile se cundare, reprezentate de parodontopatii dato rate incongruenei dento-alveolare sau/i tulburri n dinamica ATM26. La nivelul mucoasei jugale i limbii, prin iritaie cronic, pot aprea leziuni ulcerative, fie la nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiunii presulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative se preteaz adeseori la confuzii cu diverse tipuri de tumori maligne n perioada de debut. n cursul erupiei dificile a molarului de minte inferior, erupie nsoit sau nu de reacii inflamatorii, pot aprea diverse tulburri ner voase. Regiunea unde evolueaz ultimul molar, prin vecintatea sau contiguitatea sa cu nervul alveolar inferior, este o zon reflexogen. Astfel pot s apar: Tulburri senzitive, cum ar fi: nevralgii dentare; sinalgii dento-cutanate; otalgii; algii cervico-faciale. Tulburri motorii: trismus; contracturi musculare ale muchilor feei; paralizii faciale. Tulburri salivare prin participarea siste mului simpatic: sialoree; asialie.

Incluzia molarului de minte inferior este uneori asociat sau favorizeaz apariia unor chisturi sau formaiuni tumorale benigne odontogene, localizate frecvent la nivelul unghiului i ramului mandibular (Fig. 3. 36): chist folicular; keratochist; ameloblastom; odontom etc. Existena acestor chisturi sau formaiuni tumorale odontogene poate provoca o serie de complicaii, cum ar fi: supuraii ale spaiilor fasciale i fistule prin in fectarea chistului; ulcerarea tumorii prin traumatism produs de dinii antagoniti; fracturi de unghi mandibular (fracturi n os pato logic) datorate demineralizrii ntinse a osului.

Complicaii tumorale

Atitudinea terapeutic
Atitudinea terapeutic fa de molarul de minte inferior inclus va fi stabilit dup un exa men clinic i radiologic prin care se va preciza: profunzimea incluziei, forma coroanei i a rdcinilor; direcia axului longitudinal al molarului; raporturile i poziia molarului de minte fa de molarul de 12 ani i ramul ascendent al mandibulei; importana accidentelor i complicaiilor pro vocate de molarul de minte inferior inclus. De regul, putem ntlni urmtoarele situaii clinice: molar de minte inferior ce nu a provocat acci dente sau complicaii; molar de minte inferior ce a provocat tulburri inflamatorii uoare; molar de minte inferior ce a determinat com plicaii inflamatorii severe; molar de minte inferior ce a provocat com plicaii diverse, neinflamatorii.

Molar de minte inclus ce nu a provocat accidente sau com plicaii

Sunt autori care recomand extracia pro filactic a molarului inclus justificnd profilaxia complicaiilor grave ulterioare. Ali autori reco mand inerea bolnavului sub observaie pn la apariia primelor semne de complicaie a in cluziei. Peterson8 recomand chiar extracia imediat a acestor molari atunci cnd este diag nosticat incluzia, n condiiile n care nu exist contraindicaii de moment.

Figura 3. 36. Complicaii tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen dentiger bilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei man dibulei-aspect radiologic i intraoperator (abord chirurgical cervical), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Molar de minte inferior ce a provocat tulburri inflamatorii uoare

Inciuzia molarului de minte inferior inclus poate determina producerea unor accidente su purative uoare, cum ar fi pericoronarita conges tiv sau cea supurat. n pericoronarita acut congestiv se re comand irigaii orale cu soluii antiseptice, sau tratament cu ageni fizici (ultrasunete, diatermie, laserterapie de mic intensitate). Pentru combaterea durerii i congestiei se pot admi nistra antiinflamatoare i antialgice. n pericoronarita acut supurat, trata mentul conservator chirurgical indicat n cazul molarilor de minte inferiori inclui poate fi efec tuat printr-una dintre metodele descrise n conti nuare: Drenajul sacului pericoronar este un procedeu chirurgical de urgen n cazul perico ronarite! supurate. Se urmrete drenarea coleciei supurate de sub capuonul de mu coas. Drenajul se poate realiza printr-o incizie care intereseaz toate straturile sacului perico ronar pe toat lungimea acestuia, plaga fiind meninut deschis cu ajutorul unei mee iodo formate. Sub anestezie local, se practic o incizie de aproximativ 1, 5 cm, cu direcie anteroposterioar, folosind bisturiul, forfecu de plastie sau electrocauterul. Incizia va interesa toat grosi mea capuonului de mucoas pn la molarul de minte. Plaga este irigat apoi cu o soluie an tiseptic iar drenajul se realizeaz cu o me io doformat. Pe cale general se administreaz antial gice i antiinflamatorii. Se realizeaz astfel dre najul supuraiei de sub capuonul de mucoas, permind astfel erupia molarului de minte. Decapuonarea este procedeul chirur gical care const n excizia capuonului de fi bromucoas ce acoper coroana molarului de minte. Aceast intervenie nu se va practica dect dup remiterea fenomenelor inflamatorii sau supurative. Decapuonarea este indicata n situaiile care permit erupia ulterioar a mola rului de minte: capuon de mucoas subire, care acoper faa ocluzal a molarului de minte / incluzie sub mucoas;

incluzie vertical; spaiu suficient pe arcad pentru erupia ulte rioar. Contraindicaiile decapuonrii sunt, n mod similar, legate de factorii care ngreu neaz erupia normal a molarului de minte: spaiu retromolar insuficient; anomalii de form sau de volum ale coroanei sau/i rdcinilor molarului de minte; capuon de mucoas gros; incluzie osoas parial sau total; incluzii ectopice. Tehnica decapuonrii: dup anestezie local, se practic o incizie (cu bisturiul sau elec trocauterul) care circumscrie coroana molarului de minte. Incizia pornete de pe faa distolingual a molarului de 12 ani, napoi pn la li mita poriunii orizontale a spaiului retromolar i revine de-a lungul versantului vestibular, pn la faa distovestibular a molarului de 12 ani. Dup secionare, capuonul de fibromu coas se ridic i se elibereaz astfel faa oclu zal i o poriune din coroana molarului de minte de jur-mprejurul acesteia. Se excizeaz apoi i se ndeprteaz resturile sacului pericoronar existente n jurul coroanei molarului de minte. Se irig plaga cu o soluie antiseptic i se poate practica o electrocauterizare strict mar ginal a fibromucoasei restante fr a atinge co roana dentar. Marginile plgii sunt mpinse apoi ct mai mult spre coletul dintelui i sunt meninute astfel cu me iodoformat ce aco per ntreaga suprafa a plgii. Postoperator se administreaz antialgice i antiinflamatoare, mea iodoformat se schimb la 48 de ore, iar plaga este irigat cu soluii antiseptice. Uneori mucoasa are tendina de a burjona. In acest caz se pot realiza cauterizri chimice. La pacienii tineri, n perioada de erupie normal a molarului de minte, cnd nu sunt pro cese infecioase evolutive, intervenia se poate practica n orice moment, efectundu-se astfel i o profilaxie a eventualelor complicaii. n prezent, majoritatea specialitilor evit decapuonarea ca metod de tratament, avnd n vedere faptul c de multe ori mucoasa gingi val are tendina de a prolifera i a reacoperi mo larul inclus submucos.

Molar de minte ce a provocat complicaii sau accidente inflamatorii severe

Pericoronarita congestiv i mai ales cea supurat se pot complica cu procese septice se vere la nivelul prilor moi, oaselor, ganglionilor sau la distan. n aceste cazuri, se indic urmtoarea conduit terapeutic: timpul 1: se aplic un tratament local i gene ral (irigaii antiseptice, administrare de anti biotice i antiinflamatoare); timpul 2: incizia i drenajul coleciilor supura tive care pot aprea ca i complicaii inflamato rii (vezi capitolul Infecii oro-maxilo-faciale); timpul 3: dup cedarea fenomenelor inflama torii/infecioase, se ndeprteaz cauza - se practic odontectomia sau extracia molarului de minte.

Odontectomia molarului de minte inferior

n toate cazurile cnd nu exist posibilita tea unei erupii normale a molarului de minte sau cnd acesta a provocat diverse accidente sau complicaii, se impune tratamentul chirur gical, i anume odontectomia. Aceasta va fi obli gatoriu precedat de un examen clinic i radiologic, alturi de investigaii uzuale privind constantele biologice (hemogram, TS, TC, VSH, glicemie, creatinin, uree, probe hepatice etc. ). Radiografia retroalveolar nu d ntot deauna o imagine complet a molarului de minte. Aceast radiografie nu expune raportul molaru lui cu ramul mandibular, cu canalul mandibular sau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate mai frecvent investigaiile radiologice cranio-fa ciale (cel mai adesea ortopantomogram). n cazurile de vestibulo- sau linguopoziie este uneori necesar i o radiografie axial cu film ocluzal (mucat) pentru a vedea raporturile cu tabla osoas vestibular sau lingual, precum i cu canalul mandibular. Un examen de tip Cone-beam computerized tomography confer cele mai complete informaii privind raporturile tridimensionale ale dintelui inclus. Pentru odontectomie, se vor respecta 5 principii de baz i anume: Expunerea optim a ariei dintelui inclus, ceea ce presupune realizarea unui lambou suficient de mare; Ostectomia, ce permite accesul i ndeprta rea molarului inclus; Separaia corono-radicular - dac este cazul, pentru a limita pe ct posibil defectul osos re zultat prin ostectomie; Plaga postextracional va fi irigat cu o soluie antiseptic i se vor ndeprta eschilele osoase, fragmentele dentare posibil restante i esutul care forma sacul pericoronar n totalitate; Sutura seva realiza ntr-un plan, cu fire separate. Principial, ca timpi operatori, odontecto mia cuprinde: incizia i decolarea unui lambou mucoperios tal, cu descoperirea corticalei osoase; trepanarea corticalei osoase; evidenierea coroanei molarului inclus prin ndeprtarea substanei osoase; degajarea coroanei de esut osos; secionarea corono-radicular (dac este cazul); luxarea i extracia molarului; ndeprtarea esuturilor restante ale sacului folicular;

Molar de minte inferior ce a provocat complicaii diverse, neinflamatorii

n cazul complicaiilor chistice sau tumo rale, tratamentul este numai chirurgical, constnd n chistectomie asociat cu ndeprta rea molarului de minte care a produs respectiva complicaie. n cazul ameloblastoamelor, se indic tra tamentul chirurgical cu extirparea n totalitate a tumorii mpreun cu molarul de minte inclus (vezi capitolul Chisturi, tumori benigne i osteopatii ale oaselor maxilare). Cnd incluzia molarului de minte a provo cat nevralgii, sinalgii, tulburri mecanice sau ul ceraii ale mucoasei se recomand extracia molarului de minte. Tratamentul stomatitei odontiazice se efectueaz ndeprtnd n primul rnd depozi tele moi folosind soluii slab antiseptice i ad ministrarea unor colutorii ce conin substane antiinflamatoare, antiseptice i analgezice, iar dup ce leziunile s-au remis, obligatoriu se prac tic odontectomia molarului de minte.

 regularizarea planului osos; reaplicarea lamboului i sutura. Ne vom referi, n continuare, la cele mai frecvente forme clinice de incluzie a molarului de minte inferior (mezioangular, vertical, ori zontal i disto-angular) i la particularitile odontectomiei acestor molari. Uneori, datorit incluziei profunde a mo larului de minte, acesta avnd coroana situat sub rdcinile molarului de 12 ani sau n contact direct cu aceste rdcini, unii autori recomand extracia de necesitate a molarului de 12 ani i apoi extracia molarului de minte inclus. Aceast conduit terapeutic se poate justifica printr-un sacrificiu ct mai mic al osului ntr-o zon man dibular de minim rezisten. Credem ns c sacrificnd o poriune osoas din cortical ex tern i secionnd apoi molarul de minte, ra reori este necesar extracia de necesitate a molarului de 12 ani.

Incizia i decolarea
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie, ce sunt abordate de regul n funcie de poziia molarului, raportul cu ramul mandibular i mo larul de 12 ani. Astfel se pot practica: Incizia plic - care pornete de la papila gingival mezial a molarului de 6 ani inferior, continu n jurul coletului molarului de 6 i 12 ani pn la unghiul distovestibular al molarului de 12 ani i apoi posterior i lateral n sus pe marginea anterioar a ramului ascendent. Inci zia se face numai pe zon cu substrat osos su biacent, palpndu-se n prealabil zona trigonului retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evi deniaz osul alveolar (Fig. 3. 37).

Incizia n baionet este cea mai frec vent practicat pentru odontectomia molarului de minte inferior. Se ncepe printr-o incizie ver tical situat de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular, coboar pe mijlocul crestei n trigonul retromolar, i apoi nconjoar faa dis tal a molarului de 12 ani. Se continu cu o in cizie de descrcare oblic n jos, n vestibul, n dreptul rdcinii distale a molarului de 12 ani (Fig. 3. 38 a). Incizia cu decolarea unui lambou cu trei laturi este o variant a inciziei n baionet, indicat n special n cazul n care dintele este inclus intraosos profund; practic incizia are acelai traseu, dar se extinde anterior pn la nivelul rdcinii distale a molarului de 6 ani (Fig. 3. 38 b). Indiferent de tipul de incizie practicat, aceasta se va practica ptrunznd cu bisturiul direct pn la os, secionnd dintr-o dat mu coasa i periostul. Decolarea lamboului se face cu decolatorul spre lateral, iar pentru meninerea lui ndeprtat se folosesc deprttoarele Langenbeck, expunndu-se astfel planul osos.

Figura 3. 37. Incizia plic i ridicarea lamboului rezultat.

Figura 3. 38. a - incizia n baionet; b - in cizia cu decolarea unui lambou cu trei laturi.

Trepanarea osului alveolar, secio narea, luxarea i extracia dintelui

Se va efectua cu instrumentar rotativ pen tru os, la turaie convenional i sub rcire per manent (ser fiziologic), cu ajutorul frezelor sferice. Aceast trepanare osoas urmrete eli minarea unei rondele osoase pentru a evidenia coroana molarului inclus (Fig. 3. 39).

n incluzia orizontal, dup ndeprtarea osului dinspre ocluzal, vestibular i distal se evi deniaz coroana molarului de minte. Se secio neaz apoi coroana cu o frez cilindric, separndu-se astfel poriunea coronar de cea radicular. Aceast secionare se face astfel nct din poriunea radicular s rmn vizibil un segment radicular de aproximativ 2 mm. Se extrage ntr-un prim timp poriunea coronar, iar n timpul al doilea va fi extras separat rdcina (sau rdcinile) cu ajutorul unui elevator (Fig. 3. 41).

Figura 3. 39. Trepanarea osoas n ve derea expunerii coroanei molarului inclus. n cazul incluziei mezio-angulare, dup ce coroana este eliberat pn aproape de linia co letului spre distal i vestibular, se secioneaz poriunea distal (sau dup caz, mezial) a co roanei cu o frez cilindric, ndeprtndu-se o poriune din coroan. Se insinueaz apoi un ele vator pe faa mezial a molarului de minte i, prin rotaie i ridicare, se extrage molarul (Fig. 3. 40).

Figura 3. 41. Extracia molarului inferior inclus orizontal, dup separaie corono-radicular: a - separaia corono-radicular cu freza de tur bin; b - extracia rdcinii/rdcinilor sepa rat, cu elevatorul. n incluzia vertical, n cazul n care mola rul prezint rdcini drepte, paralele sau diver gente, care ngreuneaz extracia, se poate practica o separaie interradicular a molarului, urmat de extracia separat a celor dou poriuni rezultate (Fig. 3. 42).

n incluzia disto-angular, este de multe ori necesar o ostectomie extins spre distal, urmat de extracia dintelui. Dac aceasta nu este posibil se poate proceda ca i n cazul mo larilor orizontali, secionndu-se mai nti co roana. Dup separarea corono-radicular, este mai nti extras poriunea coronar, ca apoi s fie extrase i rdcinile, mpreun sau separat. La nevoie, se poate practica un mic orificiu n blocul radicular, care s permit aplicarea ele vatorului curb i ndeprtarea monobloc a rdcinilor (Fig. 3. 43).

Accidente i complicaii ale odontectomiei molarului trei inferior

Accidente intraoperatorii
n odontectomia molarului de minte infe rior se pot produce o serie de accidente intrao peratorii, datorate condiiilor anatomice loco-regionale, morfologiei molarului de minte, unor tehnici incorecte sau folosirii unui instru mentar inadecvat, coroborate cu o examinare cli nic i radiologic superficiale. Astfel, se descriu: fractura rdcinilor molarului de minte; luxaia sau fractura molarului de 12 ani; deschiderea canalului mandibular i lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior; fractura tablei osoase linguale i lezarea unor elemente anatomice ale planeului lingual -n special nervul lingual; mpingerea molarului n planeul bucal, spaiul pterigomandibular sau laterofaringian; fractura mandibulei; luxaia mandibulei.

ndeprtarea sacului folicular, regula rizarea osoas i sutura

Dup extracia molarului, este obligatorie ndeprtarea (prin chiuretaj) a (resturilor) sacu lui folicular. Marginile osoase se regularizeaz cu pensa ciupitoare de os sau cu o frez sferic de dimensiune mare. Se irig apoi plaga cu o soluie de ser fiziologic, se readuce lamboul pe planul osos i se sutureaz cu fire separate.

ngrijiri postoperatorii
Indicaiile postoperatorii i ngrijirile dup odontectomia molarului se refer la urmtoarele aspecte: tamponamentul Supraalveolar s fie meninut 1-2 ore pentru a preveni apariia unei sngerri i pentru a proteja formarea cheagului alveolar; posibilitatea apariiei unui edem de vecintate sau a unei echimoze periangulomandibulare. Aceast tumefacie atinge maximum la 48-72 ore i scade din a patra zi de la intervenie. Se indic aplicarea de prinitz rece pe zona tu mefiat n prima zi i prinitz la temperatura camerei n a doua, a treia i a patra zi; se poate instala un trismus moderat, rezultatul traumatismului operator prin reacie inflamatorie local la nivel muscular; dieta: se recomand o alimentaie semilichid, la temperatura camerei n primele 24-48 de ore; periajul dentar se reia de a doua zi, evitnd zona de intervenie. De asemenea se reco mand ap de gur sau spray cu soluii anti septice (clorhexidin); pacientul trebuie avertizat asupra posibilitii apariiei durerii i a unei stri de disconfort, de aceea se recomand analgetice i antiinflama toare. Dup intervenii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui antibioterapia.

Complicaii postoperatorii
Complicaiile dup odontectomia molaru lui de minte inferior sunt legate de: durerea, edemul i trismusul postoperator prezente ntr-o msur mai mare sau mai mic la toi pacienii; hemoragia postextracional (precoce sau tar div); complicaii infecioase; dehiscena plgii, vindecarea ntrziat; fractura de unghi mandibular, postoperator. Aceste accidente i complicaii au fost pe larg descrise n capitolul Extracia dentar.

Molarul de minte superior

La sfritul etapei de mineralizare coro nar, molarul trei superior va fi situat n poziie nalt, intratuberozitar, juxtaorbitar i va avea o direcie oblic napoi i n afar (vestibulo-disto nclinare). Spre deosebire de molarul de minte infe rior, n patologia molarului de minte superior, factorul cretere osoas nu mai este att de in criminat, obstacolul posterior fiind absent, deoa rece creterea la nivelul suturii palato-maxilare i pterigo-maxilare asigur pn dup erupia molarului de minte, o dezvoltare important.

Pe de alt parte, forma rotunjit a tubero zitii permite poziii de erupie mai variate ca la mandibul. Molarul de minte superior erupe fie n poziie normal, fie n poziie jugal, n poriunea infero-extern a tuberozitii. Totui, incluziile molarilor de minte su periori exist i sunt chiar frecvente, dei mult mai rare ca la mandibul. Dar aici, obstacolul posterior nu este osos, ci musculo-tendinos. Este vorba de o adevrat ching musculo-tendinoas format din trei muchi (pterigoidian ex tern, pterigoidian intern, buccinator), aponevroza buccinatorului i un ligament (liga mentul pterigo-maxilar). Aceast ching se aplic pe faa poste rioar i extern a tuberozitii, fiind ntrit posterior i de elementele stilo-faringiene i stilo-maxilare ale buchetului lui Riolan, iar n afar, de fibrele anterioare ale muchiului ma seter, exercitnd presiuni n jos i nainte {Mu gnier2). Pentru anumii autori {Cauhepe i cotab. ), citai de Bertrand i colab. Acest an samblu muscular este cel care condiioneaz direcia de cretere a osului alveolar tuberozitar i care, mpinge nainte, de o manier elastic ultimul molar.

Dup Schulhof21 distana este de mini mum 18mm la vrsta maturitii pentru a per mite erupia normal a molarului de minte. Atunci cnd este inferioar valorii de 11 mm este compromis chiar i evoluia molarului de 12 ani. Pentru Lejoyeux i Fontenelle1, unul din semnele precoce ale lipsei de spaiu pentru mo larul de minte superior, considerat semn patognomonic, este resorbia rdcinii distale a molarului doi temporar n cursul erupiei mola rului de ase ani (Fig. 3. 44). Tot la maxilarul superior, Fieux, citat de Bertrand15, descrie alt semn radiologic al dizarmoniei - dispunerea celor trei molari perma neni n treapt de scar (Fig. 3. 45).

Prognosticul evoluiei i axul de erupie al molarului de minte su perior

Una din metodele clasice este cea elabo rat de Chateau27. Autorul msoar pe modelul de studiu perimetrul disponibil actual sau cu loarul dentar pn la un plan vertical, frontal, tangent la marginea posterioar a tuberozitilor. n funcie de vrsta osoas a pa cientului i deci, innd cont de creterea vii toare, adaug la aceast dimensiune: 16mm la 8 ani, 8 mm la 12 ani, 4mm la 16 ani, obinnd perimetrul disponibil. Msurnd spaiul nece sar, deci, volumul dentar, se va obine gradul de nghesuire dentar permind evaluarea posibi litilor de evoluie normal a molarului de minte. Ricketts20 msoar nghesuirea poste rioar pe o teleradiografie de profil, ntre faa distal a molarului de ase ani i planul pteri goidian vertical, tangent la marginea posterioar a fantei pterigo-maxilare. Aceast distan tre buie s fie egal, n mod normal, cu vrsta pa cientului + 3mm ( 2mm).

Figura 3. 44. Resorbia rdcinii distale a 65 prin erupia 26 n mezio-nclinare, sub co roana molarului doi temporar, semn al deficitu lui posterior de spaiu, la un pacient de 8 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3. 45. La arcada superioar se schieaz raportul n treapt de scar al celor trei molari permaneni, la o pacient de 12 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Tulburri asociate erupiei sau/i incluziei molarului de minte superior

complicaii septice uoare - pericoronarita; complicaii septice severe: -infecii ale spaiilor fasciale primare maxilare; - sinuzita maxilar odontogen; - osteita i osteomielita maxilarului; complicaii nervoase: algii i spasme faciale; complicaii trofice: - stomatita odontiazic; - ulceraia mucoasei jugale prin erupia n vestibulopoziie a molarului; complicaii chistice/tumorale: rare (uneori chisturi foliculare).

Topografia molarului de minte superior. Aspecte normale i patologice

Molarul de minte superior este situat n zona posterioar a tuberozitii maxilare, n spa tele molarului de doisprezece ani, fiind erupt parial, total sau rmas n incluzie (Fig. 3. 46). Rapoartele anatomice de vecintate sunt: -nainte: cu molarul de 12 ani; -n sus i anterior: cu sinusul maxilar; -n sus i posterior: cu fosa pterigomaxilar; - n afar: cu mucoasa jugal. Molarul de minte superior poate rmne inclus n tuberozitatea maxilar, n incluzie nalt sau joas, ocupnd cele mai variate poziii. Poate fi inclus i la distan (heterotopic): deasupra molarului de 12 ani; n pereii sinusului maxilar; n podeaua orbitei.

Figura 3. 46. Incluzie osoas profund a molarului trei superior, 18, n peretele sinusului maxilar (cazuistica Dr. M. Popescu).

Figura 3. 47. Variante de incluzie ale molarului de minte superior, n funcie de angulaie: a, b - in cluzie vertical; c, d - incluzie disto-angular; e, f- incluzie mezio-angular. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Clasificarea incluziei molarului de minte superior

Clasificarea incluziei molarului de minte superior respect n general aceleai principii fo losite i n incluzia molarului de minte inferior. Unele diferenieri se fac doar pentru a spe cifica dificultatea odontectomiei acestui molar in clus. n legtur cu angulaia, cele trei tipuri de incluzie ale molarului de minte superior sunt: incluzie vertical; incluzie disto-angular; incluzie mezio-angular (Fig. 3. 47). Rareori pot aprea incluzii transversale, orizontale sau incluzii inverse. Angulaiile des crise la molarul de minte inferior determin n cazul molarului de minte superior, grade inverse

de dificultate n extracie. Astfel, incluzia verti cal i distoangular presupun de regul o ex tracie relativ uoar n comparaie cu incluzia mezioangular, unde extracia este foarte dificil. Clasificarea Pell Gregory81 n sistemul A, B, C folosit pentru adncimea incluziei mo larului 3 inferior este utilizat i pentru molarul de minte superior, fiind sistematizat astfel: clasa A - suprafaa ocluzal a molarului de minte superior este aproximativ la acelai nivel cu faa ocluzal a molarului de 12 ani superior; clasa B - suprafaa ocluzal a molarului de minte superior este ntre planul ocluzal i linia cervical a molarului de 12 ani superior; clasa C - molarul de minte superior este inclus sub nivelul liniei cervicale a molarului de 12 ani superior (Fig. 3. 48).

Figura 3. 48. Reprezentarea schematic a clasificrii Pell i Gregory pentru molarul de minte superior: a - clasa A; b - clasa B; c - clasa C.

Factori care influeneaz dificultatea odontectomiei molarului trei superior

Factorii de dificultate pentru odontecto mia molarilor de minte superiori pot fi sistema tizai n funcie de: morfologia rdcinii: - rdcini divergente i orientate diferit; - rdcini conice; ligamentul parodontal - este mai larg la vrs tele tinere, favoriznd intervenia; sacul folicular coronar - cu ct este mai mare, cu att intervenia este mai uoar; densitatea osului - crete cu vrsta, ngreu nnd intervenia; relaia cu molarul de 12 ani - influeneaz odontectomia, determinnd uneori pierderi osoase importante. esutul acoperitor: - incluzia osoas total; - incluzia osoas parial; - incluzia submucoas; relaia molarului de minte cu sinusul maxilar.

Odontectomia molarului de minte superior

Odontectomia molarului de minte super ior respect aceiai timpi operatori ca i n cazul odontectomiei molarului trei inferior, astfel: Incizia se poate realiza similar celei n baionet folosit pentru abordul molarului in ferior, crendu-se un lambou n L, extins retrodentar pe mijlocul crestei la nivelul tuberozitii i cu o incizie de descrcare n dreptul molarului de 6 ani sau de 12 ani. O alt variant este folo sirea unei incizii plic - practic similar cu cea n baionet, dar fr a prezenta o incizie de descrcare; acest tip de incizie are dezavantajul unui acces relativ limitat la substratul osos, fiind util de obicei doar n cazul unei incluzii submu coase a molarului (Fig. 3. 49). Se descriu i alte tipuri de incizii, cum ar fi cea n T (cu formarea a dou lambouri n L, unul vestibular i unul palatinal), sau o incizie curb cu concavitatea n jos, la limita mucoasei mobile; aceste ultime in cizii sunt rar folosite n prezent n practic. Decolarea lamboului muco-periostal se realizeaz cu decolatorul sau cu ajutorul unei comprese mbibate n ser fiziologic, expunnduse astfel tabla osoas vestibular. Lamboul tre buie s aib o baz larg, i va fi tracionat cu un deprttor (Fig. 3. 50).

156 Patologia erupiei dentare

Figura 3. 49. Reprezentarea schematic a inciziilor pentru odontectomia molarului de minte superior: a - incizia plic; b - incizia n baionet, cu descrcare la nivelul molarului doi; c - incizia n baionet, cu descrcare la nivelul molarului unu.

Trepanarea tablei osoase se realizeaz cu instrumentar rotativ (frez de os), ndeprtnduse apoi o poriune osoas pentru evidenierea coroanei molarului inclus, permind insinuarea elevatorului. n cazul molarului de minte super ior, rareori este necesar secionarea dintelui, datorit faptului c osul este subire i relativ elastic. Luxarea dintelui se face cu ajutorul eleva torului drept, n sensul disto-vestibular. O atenie deosebit va fi acordat insinurii ele vatorului i aplicrii forei pentru a evita ptrun derea cu elevatorul n sinusul maxilar, mpingerea dintelui n sinus sau fracturarea tu berozitii maxilare (Fig. 3. 51). Se ndeprteaz prin chiuretaj eschilele osoase, i sacul pericoronar. Cu un stilet buto nat se verific prezena sau absena comunicrii oro-sinuzale postextracionale; n cazul n care este prezent o comunicare oro-sinuzal, se vor lua msurile descrise pentru aceast com plicaie (vezi capitolele Extracia dentar i Afeciuni de origine dentar a sinusului maxi lar). Dac aceast complicaie nu a aprut, se continu cu reaplicarea lamboului mucoperios tal peste planul osos i se sutureaz cu fire se parate.

Figura 3. 50. Decolarea lamboului muco periostal i expunerea corticalei osoase.

Figura 3. 51. Luxarea dintelui disto-vesti bular

Accidente i complicaii ale odontectomiei molarului trei superior

Accidente intraoperatorii
n cursul odontectomiei molarului de minte superior se pot produce urmtoarele acci dente: fractura rdcinilor molarului de minte; luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani; fractura tuberozitii maxilare; comunicarea oro-sinuzal postextracional; mpingerea dintelui n sinusul maxilar; mpingerea dintelui n spaiul pterigomaxilar.

Complicaii postoperatorii
Complicaiile dup odontectomia molaru lui de minte superior sunt practic aceleai ca i pentru molarul de minte superior, avnd parti cularitile de localizare la maxilar: durerea, edemul i trismusul postoperator de intensitate mai redus dect pentru molarul inferior; hemoragia postextracional (precoce sau tar div); complicaii infecioase; dehiscena plgii, vindecarea ntrziat; comunicarea oro-sinuzal cronic. Aceste accidente i complicaii au fost pe larg descrise n capitolul Extracia dentar.

Consideraii asupra deciziei terapeutice privind odontectomia sau extracia molarului de minte
Exist foarte multe controverse privind ati tudinea terapeutic fa de molarii de minte, cu att mai mult cu ct frecvena incluziei sale n populaia contemporan este foarte mare, ma joritatea autorilor plasnd-o, cu mici diferene, n jurul valorii de 20% (Bjork19, Haralabakis citat de Richardson23). Pentru Langlade26 ca ortodont, molarul de minte este o permanent surs de conflict ntre: pacient sau prinii acestuia, stomatolog, ortodont i chirurgul oro-maxilo-facial. Decizia medicului este ngreunat i de statutul aparte i deja consacrat al acestui dinte n viziunea pa cientului: molarii de minte nu servesc la nimic; se cariaz frecvent;

extracia lor este o intervenie chirurgical du reroas. Molarul de minte poate fi o prezen be nefic, situaiile protetice n care molarul de minte devine stlpul distal al punii, prin pier derea molarului doi, sau este elementul de echi librare vertical a unui dinte antagonist. Dar este i o surs important de patologie: carii, pulpite, gingivite, pericoronarite, chisturi etc. Cu toate acestea, Schulhof21 amintete c se ajunge la extracia molarului de minte ntro proporie de 75% ntr-o populaie care primete ngrijiri stomatologice. Chirurgii oro-maxilo-faciali au o poziie mai unitar privind molarii de minte: majorita tea pacienilor li se adreseaz cnd molarii au declanat deja patologia asociat. Decizia de ex tracie pare atunci mult mai evident. Exist multe semne de ntrebare referi toare la stabilirea unor principii terapeutice pri vind decizia de extracie sau pstrare a molarului de minte. Considerm necesar o tre cere n revist a principalelor momente clinice n care molarul trei este implicat, n corelaie cu ati tudinea terapeutic pe care o propunem: Molarul de minte, din perioada final a creterii somatice (11-13 ani la fete i 13-15 la biei) i pn n etapa cronologic de tnr adult, corespunztoare etapei normale de erupie a acestuia (17-25ani), trebuie dispensa rizat, indiferent de specialitatea medicului care consult pacientul. Se au n vedere criteriile pri vitoare la prognosticul de evoluie a molarului trei, pe care le-am prezentat. Orice dilem cu pri vire la evoluia molarului de minte este bine s fie abordat n echip interdisciplinar: ortodontul apreciaz eventualele complicaii ortodontice; chirurgul evalueaz riscul apariiei unor com plicaii chirurgicale. n plus, mai ales n cazul pacienilor aparinnd acestei categorii de vrst, n funcie de patologia odontal sau ortodontic asociat, molarul de minte poate avea un rol terapeutic activ. n acest context, Contraindicaiile germectomiei i odontectomiei molarului de minte aa cum au fost ele subliniate de Bishara28-29 reali zeaz o sintez i poate un ndreptar: cnd planul de tratament ortodonie sau odontal prevede extracia molarilor unu sau doi per maneni datorit afectrii odontale, tratamentelor incorecte sau cnd au fost pierdui timpuriu, molarul de minte va fi utili

zat ca element de nlocuire, contribuind astfel la reechilibrarea ocluziei (Fig. 3. 52). cnd primii premolari au fost extrai sau exist anodonia premolarilor secunzi, spaiul va fi n chis prin migrarea mezial a molarilor. La aceste contraindicaii Laskin30 adaug situaia n care medicul ortodont are nevoie de molarii de minte. n plus, n anodoniile multiple, molarul de minte, dac este prezent, poate contri bui la reducerea breelor de edentaie. Deplasa

rea mezial a molarilor va permite compensarea spaiului rezultat prin agenezie sau extracie. Dac pacienii respectivi au suferit ex tracii de dini permaneni n scop ortodonie, ansele de erupie i, eventual redresare, sunt mult mai mari. Adoptarea atitudinii de expecta tiv fa de molarul de minte este un factor de terminant pentru reuita tratamentului. Extracia poate lipsi aparatul dento-maxilar, de o rezerv biologic potenial13-14.

Figura 3. 52. a - complicaii odontale la nivelul 26, 46, rest radicular 36. Se decide ex tracia celor trei molari de 6 ani i tratament ortodonie de nchidere a breelor de edentaie, mo larii de minte fiind prezeni; b -nchiderea spaiilor corespunztoare molarilor unu prin deplasarea mezial ortodontic a molarilor doi. Molarii de minte erup mezial, refcnd continuitatea arcadei, fr intervenia ortodontic direct asupra lor. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Dac se indic extracia molarului trei pentru a evita diverse efecte odontale, ortodontice sau chirurgicale secundare, este preferabil ca aceasta s se fac la o vrst la care stadiul dezvoltrii molarului trei nu implic sacrificiu mare de esut osos: la vrste prea mici, mugurele molarului este n poziie profund intrao soas, iar n etape mai avansate, volumul mare corono-radicular al molarului de minte poate, de asemenea, s duc la pierderi importante de substan osoas. Astfel c extracia profilactic sau curativ este recomandat cnd molarul de minte are dezvoltate 2/3 din lungimea rdcinii. n ceea ce privete pacienii aduli, atitu dinea terapeutic fa de molarul de minte este mult mai clar: se indic extracia molarului trei numai dac a determinat una din complicaiile septice, mecanice, trofice, nervoase sau tumo rale descrise anterior. i n acest caz, dac mo larul de minte are o utilitate protetic major,

prin absena molarilor vecini, este preferabil pstrarea acestuia, dac se pot elimina efectele secundare generate i dac se poate spera n aducerea lui pe arcad. n absena unor mani festri patologice secundare, nu recomandm extracia profilactic a molarilor de minte inclui. Se recomand ns dispensarizarea acestora.

Incluzia caninului superior

Incluzia caninului superior poate fi unila teral sau bilateral. Fa de linia arcadei dentoalveolare, n sens vestibulo-oral, caninul n incluzie intraosoas se prezint ntr-o poziie ves tibular, palatinal (cea mai frecvent) sau inter mediar. Aceast anomalie dentar de erupie se ntlnete mai frecvent la sexul feminin i mai frecvent pe hemiarcada stng (Fig. 3. 53).

Figura 3. 53. Incluzia caninilor superiori i a premolarului doi inferior stnga, la o pacient de 13 ani. Se observ spaierile frontale superioare, disto-nclinarea incisivilor laterali superiori, semn patognomonic al incluziei de canin, (cazuistica Dr. M. Popescu)

Tulburri asociate incluziei caninului superior

Accidentele i complicaiile provocate de incluzia caninului superior sunt, n general, ace leai ca i pentru ceilali dini, cu unele particu lariti legate ns de poziia dintelui n maxilarul superior i a raporturilor de vecintate ale acestui dinte inclus cu formaiunile anato mice. Complicaiile supurative uoare reprezen tate de pericoronarit pot evolua spre: rinite supurate; sinuzite supurate odontogene; osteita maxilarului; abcese ale spaiilor fasciale primare sau se cundare, fistule. Accidentele nervoase pot produce relativ frecvent tulburri senzoriale oculare i polinevralgii nsoite de spasme faciale. Un aspect par ticular l reprezint tulburrile fizionomice induse de incluzia caninului superior ca i bas cularea unor proteze mobile la un bolnav eden tat. Tulburrile mecanice, trofice i tumorale sunt aceleai care au fost descrise n incluzia dentar a molarilor de minte.

Atitudinea terapeutic
Atitudinea terapeutic n incluzia canini lor superiori poate fi radical sau conservatoare, aceasta n raport cu: poziia i profunzimea incluziei; anomalii de form i volum ale caninului in clus; spaiul existent pe arcad; complicaiile pe care le-a provocat incluzia; vrsta pacientului. Stabilirea conduitei terapeutice n inclu zia de canin trebuie hotrt obligatoriu inter disciplinar, de ctre chirurgul oro-maxilo-facial n colaborare cu ortodontul. Prin implicaiile sale estetice i funcionale majore, caninul este un dinte indispensabil pentru asigurarea unei stri de echilibru a aparatului dento-maxilar. Astfel c, extracia caninului se practic numai n situaii extreme, cnd nu este posibil redresarea lui pe arcad, datorit morfologiei, poziiei sau com plicaiilor pe care acesta le-a determinat. Pentru stabilirea tratamentului i a tehni cii chirurgicale adecvate este indispensabil exa menul radiologic. Aa cum menionam n subcapitolul referitor la investigaia radiologic n incluzia dentar, acest examen trebuie s

ofere date ct mai precise n legtur cu: profunzimea incluziei; raportul caninului cu cele dou corticale osoase; raportul cu incisivii i premolarii; raportul cu sinusul maxilar i fosele nazale; distana pn la locul de erupie; aspectul structurii osoase. Sunt indicate ortopantomogram, radio grafiile cu film muscat, radiografiile n incidena Clark, radiografiile periapicale sau, pentru pre cizarea mai exact a poziiei caninului inclus, DVT (Digital Volume Tomography). Ortopanto mogram are avantajul c ofer o imagine com plet asupra raporturilor cu structurile anatomice de vecintate. Se mai pot folosi i ra diografiile pentru sinusurile anterioare ale feei. n incidena Clark se folosesc dou filme: primul n inciden ortoradial, iar al doilea n incidena excentric. Dac n inciden excen tric imaginea dintelui are acelai sens de de plasare cu cea a conului, caninul este inclus palatinal. Anatomoclinic, incluzia caninului super ior se poate clasifica astfel: incluzie palatinal, mezializat sau distalizat; incluzie vestibular; incluzie intermediar sau transversal (vesti bulo-oral). Ca metode de tratament, se descriu: odontectomia (ca metod radical), sau metode conservatoare - redresarea chirurgical-ortodontic sau transplantarea.

Odontectomia caninilor superiori inclui

Aceast metod va fi folosit n toate ca zurile n care caninul inclus a provocat com plicaii septice locale sau generale, tulburri trofice, nervoase, mecanice, tumorale, cnd spaiul de pe arcad este insuficient, iar dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgicalortodontic. Anestezia. Se poate practica o anestezie periferic a nervului infraorbitar pe cale oral, asociat cu o anestezie a nervului incisiv i a ner vului palatin anterior. n raport cu poziia caninului se poate practica odontectomia pe cale: palatinal; vestibular; mixt (vestibulo-palatinal).

Odontectomia pe cale palatinal

Incizia se practic la aproximativ 2 mm de marginea gingival, de-a lungul dinilor, ntre in cisivul central i faa mezial a molarului de 6 ani, completat de o incizie antero-posterioar pe linia median, n bolt, de 3-4 cm. n incluziile bilate rale, se poate folosi acelai tip de incizie, dar cu caracter bilateral, care pleac de la faa mezial a molarului de 6 ani din stnga, ocolete papila in terincisiv i merge pn la faa mezial a mola rului de 6 ani de partea dreapt (Fig. 3. 54). Decolarea se face cu ajutorul decolatorului sau/i a unei comprese mbibate n ser fizio logic. Se decoleaz fibromucoas palatinal de pe planul osos, meninndu-se ndeprtat cu ajutorul unui fir de sutur trecut prin marginea liber a lamboului i suspendat la unul din mo larii de partea opus. Trepanarea osoas - odat descoperit tabla osoas, de multe ori se poate observa o bombare sau chiar o erodare a acesteia datorat coroanei caninului inclus. Cu ajutorul unei freze sferice se creeaz din loc n loc, la aproximativ a

0, 5 cm orificii de trepanare care circumscriu co roana caninului inclus. Aceste orificii se unesc apoi folosind o frez cilindric, ridicndu-se ast fel o rondel osoas, care, dup ndeprtare, permite evidenierea coroanei caninului inclus. Luxaia si extracia caninului - cu ajutorul unui elevator drept se ncearc o luxare a dintelui, iar cu ajutorul cletelui n baionet*1, dup ce ca ninul a fost luxat, se poate extrage. Uneori este ne cesar secionarea dintelui (de obicei la nivelul coletului), urmat de extracia separat a fragmen tului coronar i a celui radicular. Secionarea corono-radicular este de obicei necesar atunci cnd exist o angulare accentuat ntre coroan i rdcin, o anomalie de form i/sau volum corono-radicular, o incluzie orizontal profund, sau un contact ntre rdcinile dinilor vecini i caninul inclus. Dup extracie se controleaz plaga, ndeprtnd eventualele eschile i sacul pericoro nar. Se spal plaga cu ser fiziologic (Fig. 3. 55). Sutura - se readuce lamboul de fibromu coas pe planul osos i se sutureaz cu fire se parate, neresorbabile. b

Figura 3. 54. a, b - incizia pentru abordul palatinal al caninului inclus (unilateral); c, d - inci zia pentru abordul palatinal al caninilor inclui bilateral.

Figura 3. 55. Odontectomia pe cale pala tinal a caninului superior inclus: a - descoperirea coroanei caninului dup ostectomie palatinal; b - secionarea cu o frez cilindric a poriunii coronare la nivelul coletului; c - luxarea i extracia poriunii coronare a ca ninului; d - la nivelul rdcinii restante se poate practica un mic orificiu cu freza, n care se inser ele vatorul i se extrage rdcina; e - sutura.

Odontectomia pe cale vestibular

Incizia poate fi trapezoidal, o incizie n L, sau o incizie curb cu concavitatea n mu coasa mobil. n continuare, intervenia chirurgi cal urmrete aceleai etape ale odontectomiei (Fig. 3. 56).

Odontectomia pe cale mixt

n incluziile vestibulo-palatinale transver sale, se indic odontectomia pe cale mixt. n aceast abordare, timpii operatori vor fi cei des crii anterior, cu secionare corono-radicular i extracia separat a coroanei i rdcinii (Fig. 3. 57).

Accidente intraoperatorii
n odontectomia caninului inclus se pot produce o serie de accidente intraoperatorii: deschiderea foselor nazale; deschiderea sinusului maxilar; fracturarea apexurilor dinilor vecini; luxarea dinilor vecini; fractura procesului alveolar.

Figura 3. 56. a - incizie curb cu concavi tatea n sus; b - decolarea lamboului mucope riostal, trepanarea osoas i evidenierea caninului inclus; c - secionarea corono-radicu lar i extracia separat a coroanei i rdcinii.

Redresarea chirurgical-ortodontic
Este metoda chirurgical conservatoare care const n descoperirea coroanei caninului inclus i ancorarea acesteia n scopul redresrii i tracionrii lente, progresive, pn cnd din tele i reia poziia normal pe arcad. Indicaii: la pacieni tineri; cnd exist spaiu suficient pe arcad, sau acesta poate fi creat prin metode ortodontice; incluzia nu este profund; dintele este ntr-o poziie vertical sau uor oblic; dintele nu prezint anomalii de form sau volum; dintele se gsete n dreptul spaiului su nor mal de erupie. Tratamentul cuprinde trei etape princi pale: meninerea sau obinerea spaiului necesar pe arcad; descoperirea chirurgical a coroanei i anco rarea dintelui; tracionarea lent i progresiv pn la alinie rea caninului pe arcad.

Descoperirea chirurgical a coroanei ur meaz etapele clasice ale odontectomiei, cu meniunea c va fi acordat o grij deosebit sa crificiului minim de os. Ancorarea caninului n vederea tracionrii pe arcad se realizeaz, cel mai adesea, prin colarea pe suprafaa coronar a unor dispozitive ortodontice speciale: butoni, crlige de traciune sau bracket. Dac dintele este situat ta distan de arcad, se utilizeaz un accesoriu rigid (ligatur) sau elastic (resorturi elastice de srm, caten elastic) care, inter mediaz distana ntre dispozitivul colat pe dinte i aparatul ortodonie propriu-zis. Foarte impor tant este tehnica de ancorare intraoperatorie. De acurateea cu care se efectueaz depinde re ducerea la maxim a riscului de rupere sau decimentare a dispozitivului de traciune, ceea ce ar duce la reluarea interveniei chirurgicale dac dintele este plasat n profunzime (Fig. 3. 58). Ancorarea pericoronar, realizat cu o srm de wipl ce este trecut n jurul coletului dintelui, se practic ori de cte ori se prefigu reaz decimentarea sau ruperea dispozitivului de ancorare, caninul fiind situat profund n os, sau cnd, din cauza sngerrii nu se poate efec tua colajul. Are dezavantajul c se efectueaz cu sacrificiu mare osos.

Figura 3. 58. Redresarea chirurgical-ortodontic a caninului superior stng: a, b - prin abord ves tibular; c, d - prin abord palatinal cu ancorare pe implant ortodonie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Succesul redresrii chirurgical-ortodontice depinde de buna colaborare ntre ortodont i chirurgul oro-maxilo-facial, nc din faza de sta bilire a diagnosticului, cnd se schieaz deja tipul interveniei chirurgicale i tipul de ancorare ortodontic. n condiii ideale, este de dorit ca medicul ortodont s participe la actul chirurgi cal de descoperire a caninului inclus, pentru a asigura o ancorare optim n raport cu biomeca nica deplasrii ortodontice a caninului, din etapa postchirurgical a tratamentului.

Incluzia caninilor i premolarilor inferiori

La arcada inferioar, exceptnd molarul de minte, se descrie mai frecvent incluzia pre molarului doi, fiind ultimul dinte permanent care erupe, n afara molarului doi i a molarului de minte. Destul de rar, se descrie i incluzia cani nului sau a premolarului unu (Fig. 3. 59). Incluzia caninilor i a premolarilor inferiori poate provoca fenomene nevralgiforme prin raporturile de vecintate cu canalul nervului alveolar infe rior i gaura mentonier. De obicei incluzia este profund i favorizeaz fractura mandibulei la acest nivel.

Transplantarea caninului inclus

Este o metod rar folosit, care const n extracia caninului inclus i introducerea sa ime diat ntr-o alveol nou creat n creasta alveo lar sau n alveola rmas dup extracia dintelui temporar, care ns va trebui lrgit i adncit n funcie de volumul rdcinii. Incluzia celorlali dini (canini, premolari inferiori sau dini supranumerari) poate provoca de regul aceleai accidente i complicaii des crise la incluzia dentar. Atitudinea fa de aceti dini inclui este numai chirurgical, radical i anume odontectomia. Aceasta respect princi piile i timpii operatori descrii n odontectomia molarilor de minte i caninilor superiori, cu adaptarea tehnicii de la caz la caz.

Alte incluzii dentare

Dup cum precizam, incluzia dentar in tereseaz, cel mai adesea, molarii de minte, ca ninii superiori i premolarii doi. Din punct de vedere al frecvenei, n urmtoarea grup inclu dem: dinii supranumerari i incisivii centrali su periori. n majoritatea cazurilor, incluzia incisivilor centrali superiori este consecina fie a prezenei unui dinte supranumerar care blo cheaz erupia acestuia (Fig. 3. 60, 3. 61, 3. 62, 3. 63), fie a unui traumatism la nivelul incisivilor temporari, determinnd modificarea de poziie a mugurelui dentar permanent corespunztor. Oricare ar fi factorul etiopatogenic al incluziei, este foarte important diagnosticarea precoce i aplicarea unui tratament asociat chirurgical-ortodontic pentru a reconstitui seria dentar nor mal (Fig. 3. 64, 3. 65). Diagnosticarea tardiv reduce mult ansele aducerii pe arcad a incisi vilor inclui, cu prejudicii estetice i funcionale importante pentru pacient. n cazuri excepionale, incluzia poate in teresa i molarii unu sau doi. n funcie de condiiile incluziei, se poate ncerca aducerea lor pe arcad, fie prin luxare chirurgical, fie prin tratament ortodonie, dup eliminarea eventua lului obstacol care a determinat incluzia. Incluzia molarului doi este, adesea, cauzat de mugurele molarului de minte care, n cursul formrii sale, blocheaz erupia dintelui vecin, molarul de 12 ani.

Figura 3. 59. Incluzia caninului inferior,

33, cu persistena caninului temporar cores

punztor pe arcad. Pe ortopantomogram i examenul 3D se poate observa formaiunea tu moral de tip odontom. care a determinat inclu zia. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3. 60. ntrziere de erupie i tendina la rmnere n incluzie a incisivilor central i lateral dreapta superior, prin prezena unui dinte supranumerar n regiunea incisiv - la o pacient n vrst de 7 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3. 61. a - pacient n vrst 8 ani care prezint un dinte supranumerar inclus, de tip mesiodens, ce a determinat rotaia ampl a unui incisiv central, 11; b - corecia ortodontic a poziiei lui 11 dup intervenia chirurgical de ndeprtare a mesiodens-ului. (cazuistica Dr. M. Popescu]

Figura 3. 62. Incluzia a doi dini supranumerari de tip mesiodens, de o parte i de alta a liniei mediene superioare, care au determinat poziia foarte nalt a incisivilor centrali superiori n erupie - la un pacient n vrst de 6 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3. 63. a - decalaj de erupie la nivelul incisivilor superiori, cu persistena pe arcad a 51, 52 - la o pacient de 8 ani. Pe ortopantomogram se observ prezena dintelui supranumerar n zona incisivului lateral dreapta; b - la 9 ani, erupia pe arcad a incisivului lateral din seria normal. Rmne n incluzie dintele supranumerar. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3. 64. Incluzie orizontal a incisivului central superior (21), cu pierderea complet a spaiului pe arcad. Se impune odontectomia acestuia, (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3. 65. Incluzie parial 16 la o pacient n vrst de 14 ani: a - s-a practicat luxarea chirurgi cal n scopul repoziionrii acestuia; b - imaginea radiologic la 8 luni dup ndeprtarea arcului de imobilizare indic restructurarea osului alveolar i a esuturilor parodontale, (cazuistica Dr. M. Popescu)

Referine bibliografice
thod. Fr, 60, 1: 371-429, 1989 16. Richardson ME: The early developmental position of the lower third molar relative to certain jaw dimension, Angle Orthod, 40: 226-230, 1970 17. Richardson ME: Some aspects of lower third molar 210 eruption, Angle Orthod, 44: 141-145, 1974 3. Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue 18. Broadbent BH: The influence of third molars on the D), NowakAJ: Pediatric Dentistry, Fourth Edition. Elsealignement of the teeth. Amer. J. rthodont. Oral Surg., 29: 312-330, 1942 vers Saunders, 2005 4. Boboc Gh: Anomaliile dento-maxilare, Ed. Medical, 19. BjorkAJensen E, PauingM: Mandibular growth and Bucureti, 1971 third molar impaction. Acta Odontol Scand, 14: 2315. Luca R: Pedodonie, vol. l, 2, Ed. Cerma, Bucureti, 272, 1956 2003 20. Ricketts RM: A principal of archial growth of the 6. Angus CC, Widmer RP: Handbook of Pediatric Den mandibule, Angle Orthod., 42: 368-384, 1972 tistry, Mosby, Edinburgh, 2003 21. Schulhof RJ: Third molars and orthodontic diagno7. lonescu E: Anomaliile dentare, Ed. Cartea Universi sis. J. Clin. Orthod., X, 4: 272-281, 1976 tar, Bucureti, 2005 22. Stanciu D, Scntei Dorob V: Ortodonie i Ortope 8. Gnu N, Bucur A: Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, die Dento-Facial, Ed. Medical, Bucureti, 2003 vol. ll, Ed. Naional, Bucureti, 1998 23. Richardson ME: The etiology and prediction of man 9. Peterson LJ, Ellis E lllrd, Hupp JR, Tucker MR: Contem dibular third molar impaction, Angle Orthodont, 47: porary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th Edition, 165-172, 1977 Mosby Inc, St. Louis, Missouri, 2003 24. Olive RJ, Basford EK: Transverse dento-skeletal re10. Bery, A. - Levolution de la troisieme molaire manlationships and third molar impaction, Argle Orthod, 51, dibulaire, Rev. Orthop. Dento Faciale, XII, 3: 245-262, 1: 41-47, 1981 1978 25. Kaplan RG: Mandibularthird molars and postreten11. Rdulescu M, Popescu V: Radiologie stomatologic. tion crowding, Am. J. Orthod, 66: 411-429, 1974 Editura Medical, Bucureti, 1985 26. Langlade M: Diagnostic orthodontique, Maloine S. A. 12. lacobson A, Jacobson RL: Radiographic CephaloEditeur, Paris, 1981 metry, Second Edition. Quintessence Books, 2006 27. Chateau M.: Orthopedie dento-faciale, Tome II, Ed. 13. Milicescu V, Popescu MA, Milicescu I, Milicescu St., Julien Prelat, Paris, 1975 Stian I, Paleru G: Molarul de minte-ntre normal si pa 28. Bishara ES: Third molars: A review, Am. J. Orthod, tologic. Revista Colegiului Edgewise, 5: 66-75, 1997 83, 2, 131 - 137, 1983 14. Popescu MA: Molarul de minte. Aspecte embriolo29. Bishara ES: A dilemma - or is it? Am Journal of Or gice, evolutive, anatomice i funcionale, Prima ediie. thod. end Dentofac. Orthopedics, 115, 6: 628-633, Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2005 1999 15. Bertrand G, Darque F, Duhart AM, Le Petit X, Ohayon30. Laskin DM: Evalution of the third molar problem, Farouz R, Oriez D, Truchot G: La dent de sagesse, OrJ. A. D. A., 82, 4: 824-827, 1971 1. Lejoyeux E, Fontenelle A: De lembryologie Porthodontie de la dent de sagesse superieure. Actualites Odonto - Stomatologiques, 133, 82: 29-54, 1981 2. Mugnier A: Embryologie et Developpement bucco-facial, Ed. Masson et Cie, Julien Prellat, Paris, 1964, 206-

Discuii privind nivelul la care se face secionarea apexului

Au existat multiple controverse ntre spe cialiti privind nivelul la care trebuie s se fac seciunea n rezecia apical. Unii autori ameri cani1-2 recomand ndeprtarea unei poriuni mai importante din apex, care s permit vizua lizarea foramenului apical, istmului intercanalicular, perforaiilor, canalelor aberante etc. Dac pe suprafaa de seciune se identific mai multe emergene ale canalelor radiculare, acestea vor fi obturate separat. Ali autori sugereaz faptul c rezecia unui segment important din apexul dentar nu aduce niciun beneficiu. n plus, acetia arat c, n cele mai multe situaii, canalele secundare reintr n cel principal la aproximativ 3 mm de apex - fapt pentru care o rezecie limitat evit deschiderea canalelor secundare n planul de seciune. Considerm ideal secionarea apexului n funcie de extinderea leziunii periapicale, i nu n raport cu posibila existen a canalelor aberante. n cazul n care seciunea deschide mai multe canale, unite sau nu printr-un istm, pentru o sigilare optim se recomand asocie rea obturaiei directe a acestor canale, cu efec tuarea unei obturaii retrograde (Fig. 4. 20).

Sigilarea apexian
Sigilarea apexian trebuie s etaneizeze foarte bine canalul/canalele radiculare fa de spaiul periapical, pentru a evita recidivele. Aceasta se realizeaz prin obturaia direct sau/i obturaia retrograd, n funcie de situaia clinic.

Situaii clinice
Dinte obturat pe canal prin tratament endodontic preoperator Dac este posibil, se recomand realiza rea tratamentului mecanic de canal i obturaia acestuia prin metode convenionale endodon tice, cu 24 de ore nainte de intervenia de rezecie apical. n aceste cazuri, dac rezecia apical ndeprteaz o poriune mic din apex (1-2 mm) i se evideniaz pe seciune materialul de ob turaie de canal, fr a exista canale secundare sau aberante, nu este necesar o sigilare supli mentar. Dac dup rezecia apical ndeprteaz mai mult de 2-3 mm din apex sau/i se evi deniaz pe seciune dou sau mai multe canale radiculare, dintre care doar unul este obturat, se va completa sigilarea cu o obturaie retrograd.

Figura 4. 20. Nivelul la care se face secio narea apexului: a - secionarea unui segment apical limi tat nu ar deschide canalele aberante, dar poate fi insuficient pentru ndeprtarea complet a pro cesului periapical; b - secionarea intermediar ar deschide un istm interradicular - aceast situaie se poate rezolva facil prin asocierea obturaiei directe cu obturaia retrograd; c - secionarea unui segment apical im portant ar separa canalele aberante, dar consti tuie un sacrificiu inutil de substan dentar.

Dinte care nu a putut fi obturat endodontic preoperator, dar poate fi obturat intraoperator pe cale direct Exist situaii n care tratamentul endo dontic preoperator nu este posibil sau eueaz, dar este posibil realizarea obturaiei de canal dup ndeprtarea apexului/procesului periapi cal i sub control vizual direct: canale cu secreie persistent, care nu permit efectuarea obturaiei de canal; formarea de praguri n timpul tratamentului endodontic, care nu permit obturaia corect; rdcini cu canale/apexuri curbe, care nu per mit obturaia corect; rdcini cu anomalii ale canalelor care le fac impermeabile n treimea apical; rmnerea unui corp strin pe canal (ace rupte pe canal etc. ) - dac acesta poate fi evideniat i ndeprtat dup rezecia apexului. Acestea sunt situaiile n care, dup rezecia apical, scurtarea canalului i vizuali zarea apical permit o obturaie direct de canal. n cazul n care rezecia apical va inter esa doar 1-2 mm din apex, iar orificiul canalului radicular este unic, se va realiza o obturaie in traoperatorie de canal prin metoda direct. n cazul n care rezecia apical va inter esa mai mult de 2-3 mm din apex, sau/i sunt prezente canale aberante pe seciunea apexu lui, se recomand asocierea obturaiei directe cu obturaia retrograd. Dinte cu obstacol pe canal, care nu permite obturaia direct Sunt situaii frecvente care constituie de altfel i indicaii ale rezeciei apicale: obturaie veche i incomplet/resorbit, care nu poate fi ndeprtat n ntregime; corp strin pe canal; prezena unei reconstituiri corono-radiculare etc. n aceste situaii, se va recurge intraope rator la obturaia retrograd.

Metode de sigilare apexian intraoperatorie

Obturaia de canal prin metoda direct
Chiar dac este realizat intraoperator, este n mare msur similar cu obturaia de canal prin metoda endodontic tradiional. Se vor respecta etapele obinuite ale trata mentului endodontic: crearea accesului la punctul de elecie i deschiderea camerei pulpare (dac nu exist deja un proces carios), tratamentul meca nic de canal, dezinfectarea i splarea canalului, uscarea, degresarea. Este necesar totodat meninerea unei bune hemostaze la nivelul geo dei osoase periapicale. Obturaia de canal propriuzis se realizeaz cu materiale de obturaie uzuale,

Figura 4. 21. Obturaia de canal prin metoda direct

radioopace, care permit controlul imagistic. Se re comand condensarea lateral sau vertical, obiectivul principal fiind sigilarea lateral a cana lului. Conul/conurile de gutaperc vor emerge prin seciunea apexului n spaiul periapical, putnd fi vizualizate direct. Excesul de gutaperc se secio neaz cu un instrument nclzit. Se verific prin vi zualizare direct suprafaa de seciune a obturaiei de canal rezultate - n special adaptarea margi nal a acesteia (Fig. 4. 21).

Obturaia retrograd
Prepararea cavitii retrograde
Are ca obiectiv realizarea unei caviti de clasa I bine definite la nivelul rdcinii restante dup rezecia apical. Aceasta trebuie s s fie paralel cu axul dintelui, centrat, s aib pereii suficient de groi i s fie suficient de pro fund pentru a reteniona materialul de ob turaie. Prepararea cavitii retrograde se poate face cu piesa de turbin miniaturizat, folosind o frez con-invers. O alternativ modern i considerat astzi ca fiind preferabil este pre pararea cavitii cu ultrasunete (Fig. 4. 22). Ori care ar fi alegerea, trebuie trebuie asigurat rcirea prin irigare continu cu ser fiziologic. Preparaia trebuie s fie realizat n axul lung al rdcinii, incorpornd totodat ntregul contur al circumferinei canalului radicular la acest nivel. Trebuie totodat acordat o atenie deo sebit ndeprtrii detritusului dentinar-n spe cial n situaia utilizrii frezajului - prin utilizarea soluiei de EDTA sau acid citric. Ansele ultraso-

nice faciliteaz accesul la nivelul apexului radi cular, permind obinerea facil i rapid a unei forme ideale a cavitii retrograde, cu condiia aplicrii lor prin atingeri uoare, la un nivel in ferior al vibraiei ultrasonice, pentru a reduce ris cul de apariie a fisurilor radiculare. Preparaia ultrasonic reduce numrul de tubuli dentinari expui i implicit determin diminuarea posibi litii de microinfiltraii apicale. Cavitatea rezul tat trebuie s nu conin nici un fel de detritusuri, inclusiv gutaperc; orice urme de gu taperc se ndeprteaz de la nivelul pereilor laterali i orice surplus se condenseaz vertical spre interiorul canalului radicular cu ajutorul unui plugger de mici dimensiuni. Nu este admis nici un exces de material de obturaie la nivelul suprafeei bontului radicular secionat. Adncimea cavitii va fi adaptat la gra dul de bizotare a seciunii. Pentru o rdcin nebizotat, se consider c o profunzime de 1 mm a cavitii este suficient. n schimb, pentru o bi zotare de 30, profunzimea optim este de 2, 1 mm, iar pentru 45 de 2, 5-3 mm (cel mai reco mandabil). Conturul i diametrul cavitii vor fi adaptate conturului seciunii apicale. Este nece sar obinerea unor perei ai cavitii cu o gro sime de minimum 2 mm.

miobturaia retrograd: a - folosind piesa de turbin Figura 4. 22. Prepararea cavitii de clasa I pentru maturizat; b - folosind instrumentar ultrasonic

Materiale de obturaie retrograd

Materialul ideal ar trebui s ndeplineasc si multan urmtoarele deziderate: s realizeze sigilarea tridimensional a cana lului radicular s fie biocompatibil i deci s nu determine o reacie inflamatorie s inhibe creterea microbian s stimuleze regenerarea tisular periradicu lar s fie insolubil i stabil volumetric s permit priza i adeziunea la substratul ra dicular mediu umed s prezinte radioopacitate Pentru obturaia retrograd se va folosi n consecin un material biocompatibil care s si gileze ermetic sistemul canalicular apical, pen tru a opri contaminarea spaiului periapical cu germeni din canalul radicular. n prezent, cele mai folosite materiale n acest scop sunt mate rialele de tip glasionomer i mai ales MTA (Mi neral Trioxid Aggregate). Ambele clase de materiale sunt teoretic hidrofile, dar se reco mand hemostaz i uscarea cavitii nainte de obturaie. Au mai fost folosite dar sunt mult mai puin utilizate n prezent i alte materiale de ob turaie retrograd, cum ar fi: amalgamul, eugenatul de zinc ranforsat de tip IRM (Intermediate Restorative Material) sau Super EBA (ethoxybenzoic acid), gutaperca, cimenturile policarboxilat, rinile compozite, etc3.

sorbabile, 3-0 sau 4-0 astfel nct s se obin reacolarea fr tensiune a mucoperiostului. Se recomand mai nti repoziionarea i sutura punctelor-cheie: colurile lamboului, inseriile frenurilor sau bridelor. Se recomand s se ptrund mai nti cu acul prin marginea neataat a plgii (lambou) i apoi prin marginea ataat a plgii (Fig. 4. 23). n cazul lambourilor rezultate dup incizii intrasulculare, sutura se va face cu fire n U care vor ptrunde interdentar, la nivelul papilelor, vestibular i oral.

Realizarea obturaiei retrograde

Se fuleaz materialul n cavitate folosind un fuloar sau un plugger. Excesul de material, care se poate afla pe suprafaa dentinar de seciune sau n geoda osoas, se ndeprteaz prin chiuretaj. Figura 4. 23. a - decolarea marginii ade rente a plgii; b - sutura se ncepe la punctele cheie, ptrunznd mai nti cu acul n lambou i apoi n marginea ataat a plgii.

Toaleta geodei osoase

Se vor chiureta cu grij i ndeprta restu rile de os, dinte sau material de obturaie rmase n plag. Se va iriga apoi plaga cu ser fi ziologic.

Reacolarea lamboului i sutura

Pentru a facilita sutura, uneori marginile plgii aderente de os trebuie decolate minim. Sutura se face de regul cu fire separate, nere

Abordul rdcinii palatinale Tratamentul chirurgical-endodontic al rdcinilor palatinale este foarte rar efectuat, dar se bazeaz pe aceleai principii i tehnici chirurgicale, modificate i adaptate acestui de ziderat. n continuare sunt prezentate pe scurt adaptrile de tehnic pentru acest abord.

Abordul palatinal
Se prefer un lambou ce intereseaz festonul gingival, cu una sau dou incizii de descrcare n zonele n care vasele sunt de cali bru mai mic. Este deci de evitat extinderea lam boului prea anterior sau prea posterior, cu riscul lezrii pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau palatin mare. De aceea, inciziile de descrcare nu vor depi spre anterior unghiul disto-lingual al caninului i nici spre posterior unghiul mezio-lingual al molarului doi. Decolarea fibromucoasei palatine este mai dificil dect a celei vestibulare. Elevatorul va fi orientat cu faa mai concav spre os. Exist riscul de derapare, cu delabrri sau perforri ale lamboului. Este adeseori necesar disecia ascuit a fibromucoasei, ceea ce de asemenea duce la perforarea lamboului, cu apariia unor dificulti importante n momentul suturii. Din fericire, Vascularizaia foarte bogat a lambou lui favorizeaz vindecarea, astfel nct com plicaiile sunt rare. Meninerea deprtat a acestui lambou este foarte dificil, neexistnd practic nici un instrument adaptat acestei manevre. O soluie ar fi trecerea unor fire prin lambou, n hamac, la distan, cu fixare pe dinii de partea opus (Fig. 4. 24).

Abordul rdcinii se va ncepe deasupra apexului. Punctul de elecie pentru osteotomie poate fi estimat pe baza lungimii rdcinii pala tinale, evaluat radiologic. Dup identificarea apexului, acesta se izoleaz treptat din osul n conjurtor, dup care se practic rezecia api cal i obturaia de canal, pe baza acelorai principii descrise pentru abordul vestibular. Sutura se va realiza cu fire trecute interdentar, n U. Pentru limitarea spaiului mort (cu acumularea de snge ntre os i fibromu coas) se poate aplica o plac palatinal de pro tecie, confecionat preoperator.

Abordul transsinuzal
Este o metod foarte rar folosit, avnd n vedere dificultile de tehnic i riscurile semni ficative ale complicaiilor sinuzale. Rdcinile vestibulare ale molarilor su periori sunt abordate n mod obinuit: incizie, decolare, osteotomie, rezecie apical, obturaie retrograd. Pentru abordul rdcinilor palati nale, se lrgete progresiv osteotomia, superior de rdcinile vestibulare, pn cnd se evi deniaz rdcina palatinal. Sunt eseniale pentru acest abord iluminarea eficient i ins trumentele de magnificare (cel puin x8, even tual fibr optic)4. Se evideniaz i izoleaz apexului din esutul osos nconjurtor. Este posibil ca n aceast etap s se deschid sau nu sinusul maxilar. Dac aceast deschidere se produce, nu constituie un factor de eec, dect dac n sinus ptrund corpi strini ce nu sunt ndeprtai. De aceea se prefer ca rezecia api cal s se bazeze pe reducerea treptat a apexu lui, i nu pe secionarea acestuia, cu riscul de mpingere n sinus. Se va folosi o frez sferic la turaie mic i cu rcire eficient, reducnd 3 mm din apex. Uneori este necesar o extindere important a ferestrei osoase, pentru a se putea ptrunde cu piesa de mn la acel nivel. Apoi se realizeaz obturaia retrograd. Sunt necesare o verificare i o toalet atent a plgii i de asemenea o radiografie de control pentru a confirma absena corpilor strini n plag sau sinus.

Figura 4. 24. Deprtarea lamboului pala tinal, folosind fire n hamac.

ngrijiri postoperatorii dup rezecia apical

Dup rezecia apical, se recomand n primul rnd efectuarea unei radiografii de control. Se comunic pacientului verbal in dicaiile valabile dup orice intervenie de chi rurgie dento-alveolar. Dac este posibil, i se va da pacientului un pliant n care s se regseasc scrise aceste indicaii: dieta din ziua interveniei va fi semilichid, la temperatura camerei; este recomandat mas ticaia alimentelor pe partea opus, pentru a evita lezarea zonei operate; se va evita cltirea gurii, precum i consumul de buturi carbo-gazoase n primele zile dup intervenie; se recomand cltiri uoare cu soluii antisep tice pe baz de clorhexidin; preferabile sunt spray-urile bucale cu soluie antiseptic; splatul dinilor este permis doar ncepnd cu dimineaa urmtoare dup ziua interveniei, fr a leza zona operat. Pacientul va fi avertizat i asupra fenome nelor inerente reaciei inflamatorii postoperato rii: edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i poate fi redus folosind un prinitz rece aplicat pe obraz, n dreptul zonei operate; durerea postoperatorie - poate fi combtut cu antiinflamatorii i antialgice obinuite; Se recomand chemarea la control a pa cientului a doua zi dup intervenie. Firele de sutur neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile postoperator.

Accidente i complicaii
Accidente intraoperatorii: Leziuni nervoase. Leziuni ale apexurilor dinilor vecini, prin rea lizarea unui lambou ce nu permite un acces uor sau prin folosirea abuziv a instrumenta rului rotativ (Fig. 4. 25).

Figura 4. 25. Legarea apexului dintelui vecin consecutiv cu ruperea acului pe canal i nendeprtarea acestuia

Secionarea incomplet a apexului, prin eva luarea greit a anatomiei radiculare (Fig. 4. 26).

Figura 4. 26. Rezecia incomplet a apexu lui i nendeprtarea acestuia (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Rmnerea de material de obturaie n cmpul operator prin manipulare incorect sau ndeprtarea deficitar a surplusului. Ptrunderea cu instrumentarul rotativ n fosa nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular.

Complicaii postoperatorii imediate: Hemoragie postoperatorie. Edem. Hematom. Suprainfectare. Conduita n cazul apariiei acestor complicaii este similar cu cea adoptat dup orice inter venie de chirurgie dento-alveolar (vezi Ex tracia dentar). Complicaii postoperatorii tardive: Mobilitate excesiv a dintelui din cauza com promiterii implantrii Necroza osului prin frezaj intempestiv, fr rcire, cu dehiscena plgii i denudarea osu lui Colorarea esuturilor din cauza materialelor de obturaie retrograd. Tulburri de vindecare dac reacolarea i su tura se fac peste geoda osoas, avnd ca re zultat nfundarea lamboului i apariia dehiscenei. Mobilizarea obturaiei retrograde din cauza preparrii unei caviti neretentive sau aplicrii incorecte a materialului. Fractura rdcinii. Tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau parestezii) Prognostic Regenerarea osoas are loc progresiv, ntr-o perioad de 3 - 12 luni. Pe suprafaa ra dicular bizotat apare cement de neoformaie, nsoit de apariia ligamentelor alveolo-dentare, cu fibrele dispuse ntre cement i esutul osos alveolar nou format. Uneori are loc ns o re paraie constnd n principal din apariia de esut fibros i nu osos, n special n situaia n care procesul patologic periapical a evoluat cu distrucia periostului vestibular sau oral al pro cesului alveolar. Vindecarea fibroas este toto dat relativ frecvent la pacienii vrstnici, fcnd dificil evaluarea radiologic a reparaiei periapicale. n cadrul studiului Toronto privind evoluia patologiei periapicale s-au evaluat re zultatele tratamentului chirurgical prin rezecie apical realizat n cursul fazelor I i ll ale acestui studiu6, ntr-un mediu clinic universitar, pe o pe rioad cuprins ntre 4 i 8 ani, pe un numr de 155 de dini la 138 de pacieni: la 98 de dini (63%) leziunea apical a persis tat n urma tratamentului endodontic iniial, iar

la 57 de dini (37%) a putut fi evideniat i consecutiv reinterveniei endodontice ortograde la un numr de 13 dini (8%) a fost necesar reluarea interveniei chirurgicale rata de succes a fost de 74%, semnificativ mai mare n situaia leziunilor apicale avnd di mensiuni de sub 5mm (p = 0. 02) calitatea obturaiei de canal a constituit un alt factor semnificativ de predicie a succesului: prezena unor spaii neobturate permite o can tonare a procesului infecios la acest nivel (ob turaie de canal incomplet), pe cnd existena sau persistena unei leziuni periapi cale n contextul unei obturaii de canal co recte indic o extindere a procesului infecios n esuturile periapicale

Abordul chirurgical palatinal

Abordul palatinal este mai rar folosit, dar respect aceleai principii chirurgicale. Se prac tic anestezia pentru vestibul i palat, i infil traii locale mprejurul zonei interveniei. Se vor realiza infiltraii n palat cu cantiti mici de anestezic, deoarece o cantitate mai mare, n spe cial dac conine vasoconstrictor, poate duce la ischemie i necroz. Se prefer un lambou ce in tereseaz festonul gingival, cu una sau dou in cizii de descrcare n zonele n care vasele sunt de calibru mai mic. Este deci de evitat extinderea lamboului prea anterior sau prea posterior, cu riscul lezrii pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau pa latin mare. De aceea, inciziile de descrcare nu vor depi spre anterior unghiul disto-lingual al caninului i nici spre posterior unghiul meziolingualal molarului doi. Decolarea fibromucoasei palatine este mai dificil dect a celei vestibulare. Este adeseori ne cesar disecia ascuit a acesteia de pe os, cu ris cul delabrrii sau perforrii lamboului, cu apariia unor dificulti importante n momentul suturii. Din fericire, Vascularizaia foarte bogat a lam boului favorizeaz vindecarea, astfel nct com plicaiile sunt rare. Meninerea deprtat a acestui lambou este foarte dificil, neexistnd practic nici un instrument adaptat acestei manevre. 0 soluie ar fi trecerea unor fire prin lambou, n hamac, la distan, cu fixare pe dinii de partea opus. Dup terminarea interveniei, se secio neaz aceste fire i lamboul se repoziioneaz i se sutureaz tot n hamac, dar de aceast dat

de partea unde s-a practicat intervenia. Dup terminarea suturii, se va aplica o presiune digi tal constant timp de 5 minute, pentru limita rea spaiului mort. Acumularea de snge ntre os i fibromucoas se poate evita i prin aplicarea unei plci palatinale de protecie confecionate preoperator.

Amputaia radicular
Este o metod terapeutic aplicabil pen tru dinii pluriradiculari (molari superiori sau in feriori), la care procesul periapical intereseaz strict una dintre rdcini, la cealalt rdcin /celelalte rdcini fiind posibil tratamentul en dodontic corect. Metoda const n secionarea poriunii co rono-radiculare afectate i extracia acesteia, cu meninerea restului coroanei dentare i a rdcinii/rdcinilor. Pentru molarii mandibu lari, este cunoscut i sub numele de premolarizare (Fig. 4. 27).

Chiuretajul periapical
Este o intervenie chirurgical asemn toare rezeciei apicale, care are ca scop simpla nlturare a materialului de obturaie n exces. Este indicat doar n cazul dinilor cu obturaii ra diculare recente n exces, cu ptrunderea unei cantiti semnificative de material de obturaie n spaiul periapical, provocnd durere, edem, parestezii. Odat cu mbuntirea tehnicilor de ob turaie de canal, aceast metod terapeutic n cepe s capete un caracter istoric. Intervenia urmrete aceleai etape iniiale ca i rezecia apical: incizia i decola rea (de obicei a unui lambou semilunar), osteotomia. Dup evidenierea apexului i a spaiului periapical, se chiureteaz materialul de ob turaie n exces, dup care se face toaleta plgii i se sutureaz. Metoda este contraindicat pentru obturaiile n exces vechi, deoarece procesele de osteoliz aprute impun pentru radicalitate rezecia apical.

Referine bibliografice
1 Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin permeablity and microleakage associated with root end resection and retrograde filling. J Endod 20: 22, 1994 2 Arens DE, Torabinejad M, Chivan N, Rubinstein R: Practicai Lessons in Endodontic Surgery. Quintessence Publishing, Illinois, 1998 3 Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling materials: a review. Aust Endod j 2008; 34(l): 30-5 4 Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi SD: Vestibular surgcal access to the palatine root of the superior first molar: low-dose cone-beam" CT analysis of the pathway and its anatomic variations. J Endod 2003; 29(11): 773-5 5 Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Societyof Endodontology. In ternational Endodontic Journal 2006; 39 (12): 921 930 6 Wang N, Knight K, Dao T, Friedman S. Treatment Outcome in Endodontics -The Toronto Study. Phases I and ll: Apical Surgery, j Endod 2004; 30(11): 751-761.

Tratamentul chirurgical preprotetic al prilor moi

Anomalii ale frenurilor

Frenurile linguale sau labiale de cele mai multe ori sunt normale i nu necesit o corec tare chirurgical. n unele cazuri ns este ne cesar un tratament chirurgical asupra frenurilor labiale, fie n scop ortodonie (Fig. 5. 1), fie cu scopul inserrii protezelor mobile (impiedic adaptarea marginal a protezei cu mobilizarea n timpul actelor funcionale). Pe de alt parte, frenul lingual poate determina apariia unei pseudo-anchiloglosii, pariale sau totale, n cazul unei inserii nefiziologice (fie la nivelul planeului bucal, fie la nivelul inseriei pe creasta alveolar).

Frenectomia Dup anestezie local, se tracioneaz buza, punndu-se n tensiune frenul labial, i se aplic dou pense hemostatice curbe la ni velul inseriilor acestuia (superior i inferior). Se practic incizia frenului distal de pensele hemostatice, fragmentul supraperiostal excizat ndeprtndu-se. n cazul existenei unei diasteme produse de un fren labial hipertro fie, incizia va fi extins palatinal, respectnd papila interincisiv. n continuare, se deco leaz mucoperiostul de-a lungul marginilor in ciziilor verticale n poriunea labial. Primul fir de sutur este poziionat la nivelul fundului de sac vestibular, asociind tehnica cu vestibuloplastia. n acest mod se reduce posibilitatea formrii hematomului i se faciliteaz reaco larea prilor moi la nivelul fundului de sac vestibular. Plaga n poriunea superioar se sutureaz cu fire separate, neresorbabile, iar

Figura 5. 1. Indicaie de frenoplastie n scop ortodonie (inserie joas a frenului buzei supe rioare).

Frenul labial
Frenurile labiale sunt formate dintr-un strat subire de esut fibros, acoperit de mu coas, inserndu-se la nivelul buzei, respec tiv la nivelul periostului procesului alveolar. Nivelul inseriei alveolare a frenului este va riabil, uneori existnd posibilitatea ca aceasta s ajung pn la nivelul papilei incisive, cu apariia de diasteme patologice (la maxilar). De multe ori frenul labial superior este hiper trofie sau are o inserie joas pe creasta eden tat maxilar, fiind un obstacol n adaptarea periferic a protezelor. Frenul labial inferior anormal inserat poate fi responsabil de trauma local, diasteme sau afectare paro dontal. Sunt folosite n mod curent trei tehnici chirurgicale de corectare a frenurilor labiale.

Figura 5. 2. Frenectomia: a - evidenierea frenu lui labial; b - aplicarea penselor hemostatice curbe; c - plaga romboidal post-excizie fren; d - aplicarea primului fir de sutur la nivelul fun dului de sac vestibular; e - aspectul plgii dup sutura cu fire separate.

la nivelul osului alveolar vindecarea va fi per secundam (Fig. 5. 2). Frenoplastia n Z Tehnica este similar n prima parte cu excizia simpl. Dupa ndeprtarea frenului, se realizeaz cte o incizie oblic la extremitile defectului excizional, rezultnd un aspect n form de Z (inciziile oblice se fac n unghi de 60 de grade). Cele dou lambouri mucozale triunghiulare sunt decolate supraperiostal i rotate n plan orizontal pentru a nchide de fectul vertical. Prin aceast metod se obine i o adncire minim a fundului de sac vesti bular (Fig. 5. 3).

Frenoplastia cu vestibuloplastie Aceast metod se indic n cazul fre nurilor labiale cu inserie larg la nivelul mu coasei crestei alveolare, ct i n cazul bridelor laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar. Dup anestezia local, se incizeaz frenul la nivelul inseriei sale alveo lare, pn la nivelul periostului. Prin decolare supraperiostal, lamboul mucozal se mobili zeaz i este deplasat spre fundul de sac ves tibular. Lamboul se fixeaz n noua poziie prin sutura la periost (Fig. 5. 4). Indiferent de tehnica utilizat, uneori rmne un defect osos neacoperit de mucoas, care se va vindeca per secundam. La pacienii edentai, aplicarea imediat a protezei rebazate este obligatorie.

Figura 5. 4. Frenoplastia cu vestibuloplastie: a - evidenierea frenului labial i efectuarea in Figura 5. 3. Frenoplastia: a - frenectomia; ciziei arcuate; b - decolarea supraperioastal b - efectuarea inciziilor oblice; a frenului; c - sutura cu fire separate a lam c - decolarea lambourilor mucozale; boului la periost. d - ratarea lambourilor i sutura cu fire separate.

Frenul lingual
Frenul lingual este constituit din esut conjunctiv dens, uneori coninnd i fibre musculare din ni. genioglos, acoperite de o mucoas subire. n aceste cazuri este afectat stabilitatea lucrrilor protetice mobile sau apar tulburri de fonaie. Sunt folosite n mod curent dou tehnici chirurgicale de corectare a frenurilor linguale (Fig. 5. 6). Figura 5. 6. Fren lingual: aspect clinic

Figura 5. 57. Frenectomia frenului lingual: a - incizie tangent pe faa superioar a pensei; b - incizie tangent pe faa inferioar a pensei; c - defect romboidal post-excizie fren; d - decolarea mucoasei; e - sutura cu fire separate.

Frenectomia Dup anestezia nervului lingual, bilate ral, se tracioneaz limba antero-superior i se realizeaz cte o incizie la nivelul inseriei lin guale, respectiv alveolare. Se excizeaz frenul hipertrofiat, rezultnd un defect romboidal; este necesar o decolare submucoas atent, iar su tura se face obligatoriu paralel cu linia median a limbii, folosind fire separate (Fig. 5. 7).

Figura 5. 8. Frenotomia frenului lingual: a - evidenierea frenului; b - secionarea frenului cu forfecu de plastie; c - aspectul defectului; d - sutura longitudinal cu fire separate.

Frenotomia Se realizeaz anestezia nervului lingual bilateral i se efectueaz o incizie transversal (orizontal), perpendicular pe fren, urmat de sutura n plan longitudinal (Fig. 5. 8). n cadrul acestor tehnici de frenoplastie lingual, trebuie inut cont de prezena unor formaiuni anatomice importante, localizate n aceast zon, cum sunt venele linguale, sau duetul Wharton, structuri care trebuie prote jate n cursul inciziei, decolrii i suturii.

Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de protez, epulis fissuratum)

Hiperplazia inflamatorie este o hiperplazie de iritaie produs prin traumatizarea cronic a mucoasei fundului de sac, de obicei prin intermediul unei lucrri protetice mobile incorect adaptate marginal, sau atunci cnd atrofia suportului osos nu este compensat. Aceast leziune este de obicei localizat n fundul de sac vestibular, dar poate avea i alte localizri, n funcie de zona expus la trau matisme cronice. In fazele iniiale de evoluie a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: se poate ncerca rebazarea cu materiale reziliente a lucrrii protetice mobile. Dac lezi unea este cronic, tratamentul este numai chirurgical. De subliniat este faptul c, n cazul leziunilor care au durat lung de evoluie, este obligatoriu examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existena unor modificri de tip neoplazic (Fig. 5. 9).

Dup efectuarea anesteziei loco-regio nale, se pune n tensiune cu o pens chirurgi cal zona hiperplazic i se realizeaz o electroincizie n jurul bazei de implantare a acesteia, pn la nivelul periostului. Prin electrodisecie supraperiostal se ndeprteaz mucoasa hiperplazic, iar apoi lamboul se su tureaz la periost, pe toata lungimea sa. Cele mai bune rezultate apar cnd defectul restant se acoper cu grefe mucozale sau de piele. Obligatoriu, dup intervenie se aplic proteza veche cu marginile corectate (rebazat), care va fi purtat permanent pe durata vindecrii per secundam, meninnd astfel noua nlime a fundului de sac vestibular (Fig. 5. 10). n ultimii ani, utilizarea laserului a mbuntit tratamentul acestor leziuni, permind excizia total fr risc de formare a bridelor cicatriciale.

Figura 5. 10. Hiperplazia inflamatorie: a - deprtarea buzei; b, c - excizia leziunii; d - sutura mucoasei la periost cu fire separate; e - aplicarea protezei rebazate imediat postoperator.

Fibromatoza tuberozitar
Reprezint o hiperplazie a mucoasei cres tei alveolare din regiunea retromolar maxilar, cauzat de regul de traumatismele masticato rii. Aceasta se poate dezvolta n plan vertical, n plan transversal sau n ambele planuri. Clinic, leziunea este asimptomatic, prezentnd o mu coas cu suprafa neted, avnd consisten elastic sau ferm la palpare i dimensiuni va riabile. Prin prezena sa, reduce distana intermaxilar i distana dintre tuberozitate i apofiza coronoid. Acest volum de esut conjunctiv nu reprezint un suport adecvat pen tru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie efectuarea unei ortopantomograme, pentru a confirma natura conjunctiv a formaiunii, i a

infirma evoluia n prile osoase, precum i pen tru a exclude prezena unui dinte inclus sau a unei formaiuni tumorale. Examenul radiologic poate contribui la evaluarea poziiei podelei si nusului i evitarea perforrii acestuia, n cazul n care stratul osos e foarte subire, sau dac in tervenia trebuie completat cu o rezecie modelant a substratului osos. Tratamentul este numai chirurgical, avnd ca scop crearea unei mucoase fixe de grosime normal i a spaiului necesar inserrii unor lucrri protetice (Fig. 5. 11). Dup anestezia locoregional, se reali zeaz o incizie perituberozitar n felie de portocal, ce cuprinde ambele versante ale crestei. Dimensiunea zonei excizate trebuie corelat cu volumul fibromatozei. n acest caz,

mucoasa hiperplazic se ndeprteaz m preun cu periostul. Ulterior se decoleaz li mitat mucoperiostul vestibular i palatinal, i se ndeprteaz esutul submucos n exces, pentru a permite reacolarea lambourilor pe su portul osos. Dac dup reacolarea lamboului exist un surplus de mucoas, acesta este ndeprtat cu foarfeca de plastie, dup care se practic sutura. Cea mai frecvent eroare n tlnit n aceast intervenie este ndeprta rea insuficient a esuturilor. Se recomand ca naintea suturii s se controleze clinic distana intermaxilar din zona inciziei, verificnduse astfel rezultatul obinut. Este preferat sutura cu fir continuu, pentru a permite vindecarea primar a plgii. In situaia n care se ndeprteaz esuturi moi n exces, lambourile nu pot acoperi osul com plet i vindecarea se va face per secundam. Obligatoriu, dup intervenie, se aplica pro teza veche rebazat sau o plac palatinal de protecie, care va fi purtat pe perioada vin decrii, pentru a mpiedica apariia dehiscenelor (Fig. 5. 12).

Figura 5. 11. Fibromatoz tuberozitar: Aspect clinic (cazuistica Prof. Dr. Al. Bucur)

Figura 5. 12. Excizia fibromatozei tuberozitare: a - excizia convergent; b - completarea exciziei cu decptuirea mucoasei; c - ndeprtarea excesului de mucoas i sutura.

Hiperplazia inflamatorie papilar palatinal

Este o leziune hiperplazic localizat la nivelul mucoasei palatine, la pacienii vechi purttori de proteze totale, etiologia fiind iritativ-mecanic cronic. Tratamentul este numai chirurgical, examenul histopatologic fiind obligatoriu. Dup anestezia bilateral a n. palatini mari i a n. incisiv, se ndeprteaz leziunea prin electroincizie cu ansa rotund, cu respec tarea periostului. Incizia cu ajutorul bisturiului este contraindicat, din cauza dificultii de manipulare n aceasta zon. Vindecarea se realizeaz per secundam, n 3-4 sptmni, aplicarea vechilor proteze rebazate sau a plcilor palatinale reducnd disconfortul post operator (Fig. 5. 13).

Hiperplazia gingival
Reprezint o entitate patologic avnd etiologie divers i fiind caracterizat printr-o cretere asimptomatic, lent i progresiv a gingiei, localizat sau generalizat, care aco per parial sau total coroanele dentare. n absena tratamentului, se asociaz frecvent cu resorbia osoas a procesului alveolar. Dup anestezia locoregional, mai nti se extrag dinii cu mobilitate crescut. Incizia iniial se realizeaz paralel cu festonul gingi val, pe ambele versante ale crestei, pn la ni velul periostului. n cazul hiperplaziilor voluminoase, cu baza larg de implantare, sau cu procese de fibromatoz, este necesar decptuirea mucoasei de esutul fibros, cu decolarea i mobilizarea sa spre fundul de sac vestibular (dup ndeprtarea esutului sub mucos excedentar). Dup regularizarea su prafeei osoase, plaga este suturat cu fir continuu.

Dup anestezia locoregional, se reali zeaz excizia mucoasei balane de-a lungul Creasta balan reprezint o zon de hi- crestei alveolare, prin incizii paralele cu osul perplazie, fr aspect inflamator, localizat de alveolar, respectnd periostul. Urmeaz deco obicei n zonele frontale edentate, att la maxi larea minim a lambourilor, vestibular i oral, lar, ct i mandibul, ca rezultat a unei pre sutura realizndu-se cu fire separate. Trebuie siuni continue i ndelungate asupra osului, acordat o atenie sporit decolrii, pentru a datorate unei proteze incorect adaptate. Lipsa evita perforarea mucoasei, asigurndu-se ast de stabilitate a protezei este accentuat de su fel vindecarea per primam; purtarea protezei prafaa neregulat a mucoasei i de mobiliza rebazate nu mai este obligatorie. De foarte rea uoar a acesteia la nivelul coamei crestei, multe ori, corectarea acestei leziuni poate pro nainte de ndeprtarea esutului balant, tre voca reducerea nlimii anului vestibular. n buie evaluat suportul osos, pentru a putea in aceste cazuri, este nevoie de o nou inter forma pacientul dac ulterior sau concomitent venie chirurgical pentru adncirea anului este necesar o intervenie care are ca scop vestibular sau mrirea nlimii crestei alveo mbuntirea ofertei osoase. lare (Fig. 5. 14).

Creasta balan

Figura 5. 14. Corectarea chirurgical a crestei balane: a - schiarea inciziei la nivelul mucoasei; b - schiarea inciziei n profunzime; c - plaga postoperatorie; d-sutura cu fire separate.

Plastia anurilor periosoase

La mandibul, inseriile musculare nalte n raport cu procesul alveolar pot aprea att la nivelul versantului vestibular, ct i pe cel lingual. Muchii de la nivelul versantului vestibular sunt m. genian i m. buccinator, iar pe versantul lingual, mm. geniogloi i mm. milohioidieni. Aceste inserii musculare pot fi repoziionate chirurgical, pentru a crea condiii favorabile tratamentului protetic mobil; n cazul mm. geniogloi, dezinseria acestora afecteaz funcional micrile de protracie i ridicare a limbii.

rea i decolarea unui al doilea lambou de la nivel periostal care va fi rotat i va acoperi buza (lambou de transpoziie). Fundul de sac se va conforma prin folosirea unei proteze to tale cptuite. Intervenia se finalizeaz prin fixarea protezei cu fire circummandibulare. Acest tip de vestibuloplastie se poaterealiza atunci cnd nlimea mandibulei este de 10-15 mm i fundul de sac este ngust, prin inserarea nalt a musculaturii (Fig. 5. 16). Tehnicile de vestibuloplastie la mandi bul au ca principal dezavantaj modificarea postoperatorie a adncimii anului vestibular din cauza bridelor cicatriciale i stimularea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.

Figura 5. 15. Vestibuloplastia mandibular: a - incizia i decolarea lamboului labial; b-sutura cu fire separate.

Vestibuloplastia la mandibul
Vestibuloplastia la mandibul a fost descris pentru prima data n 1924 de Kazanjian2. Acesta recomand realizarea unei incizii la limita dintre mucoasa fix i cea mobil, cu decolarea unui lambou, ncepnd de la nive lul suprafeei mucozale a buzei inferioare, pn la creasta procesului alveolar. Dup de colare, se stabilete poziia fundului de sac vestibular nou creat i se sutureaz mucoasa, iar poriunea de buz rmas neacoperit se va vindeca per secundam (Fig. 5. 15). O modificare a tehnicii const n creaFigura 5. 16. Vestibuloplastia mandibular modificat: a - evidenierea lamboului mucozal labial i a celui periostal; b - sutura cu fire separate a lambourilor.

lambourile pariale, vestibular i lingual, pn la 1 cm deasupra marginii bazilare. Prima plastie a anului pelvilingual a Ulterior se dezinser fibrele m. milo fost descris de Traunenn 19523 i a fost mo hioidian de periost la nivelul crestei oblice in dificat de Macintosh Obwegessenn 19 6 74, terne, iar fibrele m. genioglos se dezinser prin plastia concomitent a anului pelvilin doar superficial. Marginile lambourilor mucogual i a fundului de sac vestibular; spre deo zale (vestibular i lingual) se repoziioneaz in sebire de metoda Kazanjian, se utilizeaz ferior, mpreun cu fibrele musculare, prin fire lambouri pariale labiale i jugale. Aceast va resorbabile circummandibulare. Suprafaa riant de tehnic este indicat atunci cnd osul expus a periostului este acoperit cu grefe de alveloar are un contur corespunztor protezrii piele (cu grosime despicat), recoltate de pe i o nlime de cel puin 15 mm. Se indic efec coaps sau din alte zone. La final, se aplic tuarea acestei tehnici sub anestezie general. conformatorul chirurgical, care este fixat pen Dup incizia mucoasei pe coama cres tru 7-10 zile cu fire de srm circumandibutei, prin decolare supraperiostal se prepar lare, sau cu uruburi transcorticale (Fig. 5. 17).

Plastia anului pelvilingual

Figura 5. 17. Plastia anului pelvilingual: a - situaia clinic iniial; b - incizia i decolarea lambourilor; c - aplicarea grefei tegumentare i repoziionarea prilor moi; d - fixarea informatorului chirurgical; e - situaia clinic postoperatorie.

Vestibuloplastia la maxilar
Tehnica de vestibuloplastie la maxilar a fost descris de Obwegesserin 196 45, fiind in dicat la pacieni cu atrofie sever i an ves tibular neutru, din cauza inseriilor musculare nalte pe procesul alveolar. 0 condiie clinic obligatorie este ca lungimea mucoasei mobile labiale s fie satisfctoare, pentru ca post operator s nu fie modificat estetica buzei. Prin aceast intervenie, esutul submucos este ndeprtat, permind repoziionarea mu coasei vestibulare la periost.

Incizia se realizeaz la nivelul mucoa sei, pe linia median, dup care se creeaz dou tuneluri cu forfecu de disecie, primul submucos i al doilea supraperiostal, pn la tuberozitate; n continuare se ndeprteaz esutul submucos care separ cele dou tune luri. Mucoasa labial i cea vestibular sunt repoziionate la noua adncime a fundului de sac vestibular, cu ajutorul unei proteze totale fixate cu uruburi transcorticale (Fig. 5. 18).

Figura 5. 18. Vestibuloplastia maxilar: a - decolarea submucoas; b - decolarea supraperiostal; c - ndeprtarea esutului submucos; d - fixarea conformatorului chirurgical cu fire de srm.

Tratamentul chirurgical pre protetic al substratului osos

Remodelarea procesului alveolar

Michael i colab. 6 au realizat un stu diu asupra gradului de resorbie osoas com parnd diferite tehnici de extracie dentar: extracia simpl, extracia alveoloplastic i extracia cu alveolotomie. Dac iniial gradul de resorbie era similar, ulterior s-a remarcat c nlimea crestei alveolare s-a meninut mai bine dup extracia simpl. Orice tip de alveoloplastie trebuie s respecte urmtoarele prin cipii: cunoaterea exact a anatomiei zonei (vas cularizaie i inervaie); inciziile se realizeaz pe coama crestei, fr incizii de descrcare; dac inciziile de descrcare nu pot fi evitate baza lamboului trebuie s fie mai mare dect celelalte laturi; decolarea lamboului mucoperiostal s fie minim.

Extracia alveoloplastic
Alveoloplastia reprezint o intervenie chirurgical care se realizeaz concomitent cu extraciile dentare, prin care se realizeaz conservarea osului alveolar, odat cu regula rizarea osoas la nivelul suprafeelor neregu late i/sau a septurilor interrardiculare (interdentare), n scopul favorizrii stabilitii protezelor mobile. Dup extracia dentar, se realizeaz o incizie la nivelul festonului gingival care este prelungit 0, 5-lcm fa de ultima alveol pos textracional. Dup decolarea minim a lam bourilor, vestibular i oral, se regularizeaz osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dac acest tip de lambou nu permite expunerea tu turor zonelor osoase neregulate se pot realiza incizii de descrcare divergente spre fundul de sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea accidental a mucoperiostului n timpul remodelrii osoase. Marginile n exces ale lambou lui mucozal se ndeprteaz mpreun cu papilele interdentare. Plaga se sutureaz cu fire separate sau continue (Fig. 5. 19).
(

Figura 5. 19. Extracia alveoloplastic: a - incizie de a lungul festonului gingival; b - decolarea lamboului mucoperiostal; c - regularizarea crestei alveolare; d - ndeprtarea excesului de mucoas i a papilelor interdentare;

Extracia alveoloplastic intraseptal

Metoda este asemntoare cu cea prece dent, fiind indicat dup extracii multiple i adaptat pentru a conserva ct mai bine nlimea osului alveolar. Dup extracia seriat a dinilor, ct mai atraumatic, pentru a evita fracturarea corticalelor, se realizeaz o incizie mucoperiostal pe mijlocul crestei alveolare, cu decolarea limitat a lambourilor. Cu ajutorul ins trumentarului rotativ i a pensei ciupitoare de os se ndeprteaz septurile interdentare res tante, se regularizeaz marginile osoase i se realizeaz osteotomia corticalei vestibulare la extremiti. Dup repoziionarea corticalei ves tibulare, se excizeaz papilele interdentare i mucoperiostul n exces. Sutura se poate realiza cu fir continuu sau cu fire separate (Fig. 5. 20). Dean n 1941 modific tehnica iniial realiznd fracturarea corticalei vestibulare i orale prin aplicarea unei presiuni digitale. De zavantajul acestei tehnici este c poate favo riza apariia unei creste alveolare ascuite, nefavorabile protezrii ulterioare (Fig. 5. 21).

Oiwegeser realizeaz osteotomia cortica lei vestibulare i orale la baza crestei alveolare cu instrumentar rotativ. Dup fracturarea corti calelor, acestea se repoziioneaz n aa fel nct creasta alveolar s nu fie ascuit (Fig. 5. 22). Avantajul extraciei alveoloplastice const n faptul c permite deretentivizarea corticalei vestibulare, n aceeai etap cu ex tracia dentar, fr a modifica nlimea cres tei, conservarea periostului i a vascularizaiei locale, reducnd atrofia postextracional. De zavantajul major consecutiv ndeprtrii unei cantiti mari de os medular este o grosime mic a crestei care poate limita ulterior inse rarea implanturilor orale.

Extraciile alveoloplastice ale dinilor egresai

Egresiunea dentar este o situaie cli nic des ntlnit la pacienii cu creast al veolar antagonist edentat terminal de o lung perioad de timp. De aceea, pentru a se putea realiza o reabilitare cu proteze mobile

Figura 5. 20. Extracia alveoloplastic intrasep tal: a - osteotomia corticalei vestibulare dup ndeprtarea septurilor interdentare; b - frac turarea corticalei vestibulare i repoziionarea ei

Figura 5. 21. Metoda Dean: a - situaia clinic iniial; b - fracturarea corticalei vestibulare i repoziionarea n contact cu cortical oral.

este indicat extracia dinilor egresai i rezecia modelant a procesului alveolar. Preo perator, examenul radiologic este obligatoriu pentru a exclude din diagnosticul diferenial patologia tumoral osoas i a stabili raportu rile procesului alveolar cu elemente anatomice (sinus maxilar, canal mandibular, fosa nazal, gaura mentonier). Dupa anestezia locoregional, se reali zeaz extraciile dentare i incizii de descrcare ce permit decolarea mucoperios tului i expunerea procesului alveolar. Regu larizarea osoas postextracional urmrete mrirea spaiului dintre cele dou creste eden tate, pentru a permite inserarea protezelor. Se realizeaz cu instrumentar rotativ sau cu pensa ciupitoare de os; se prefer sutura cu fire separate, dup ndeprtarea excesului de mucoas (Fig. 5. 23). n cazul egresiunilor accentuate, este posibil ca aceast tehnic s nu dea un rezul tat satisfctor, fiind n acest caz necesar o intervenie de chirurgie ortognat.

Figura 5. 22. Metoda Obwegeser: a - situaia clinic iniial; b - alveola postextracional; c - osteotomia corticalelor alveolare la baz; d - fracturarea corticalelor i sutura.

Figura 5. 23. Extracia alveoloplastic a dinilor egresai: a - incizia pentru lamboul trapezoidal; b - rezecia modelant a procesului alveolar pos textracional; c - sutura.

zeaz o incizie pe coama crestei edentate i se decoleaz minim lamboul mucoperiostal pen tru a evidenia exostozele. Dup regularizarea osoas cu instrumentar rotativ, se reaplic Metoda este indicat att n cazul unui proces alveolar edentat neregulat (cu exostoze), lamboul i se sutureaz plaga cu fir continuu ct i n cazul unei creste alveolare ascuite (n (Fig. 5. 24). Principalul dezavantaj al acestei teh lam de cuit). Are ca scop remodelarea su portului osos n vederea protezrii mobile. i de nici este reducerea marcat a nlimii i/sau limii crestei alveolare, n unele situaii; aceast dat, diagnosticul i indicaia chirurgi aceast problem poate fi rezolvat ulterior cal se bazeaz pe examenul radiologic. prin folosirea grefelor osoase. Dup anestezia locoregional, se reali

Alveoloplastia crestelor alveolare edentate

Figura 5. 24. Alveoloplastia crestelor mandibu lare edentate: a - mandibula edentat cu creasta alveolar ascuit; b - incizie pe mi jlocul crestei alveolare; c - rezecia cu pensa ciupitoare de os; d - regularizarea suprafeei osoase cu pila de os; e - sutura.

Rezecia modelant a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuite

O creasta oblic intern ascuit, aco perit de o mucoas subire, pe care se inser fibrele m. milohioidian, este unul dintre fac torii care fac imposibil aplicarea unei proteze mobile mandibulare, pacientul asociind ntot deauna purtarea protezei cu o simptomatolo gie dureroas persistent. De asemenea, o resorbie accentuat a crestei alveolare n treimea posterioar man dibular face ca linia oblic intern s ajung la acelai nivel cu planeul bucal, desfiinnd anul pelvi-mandibular. Pentru soluionarea acestor probleme se indic numai tratamentul chirurgical. Dupa anestezia n. alveolar inferior i a n. lingual la spina Spix, se realizeaz o incizie de-a lungul crestei alveolare, n zona trigonu lui retromolar; nu se recomand realizarea unei incizii de descrcare linguale, datorit pe ricolului lezrii nervului lingual. Mucoperiostul se decoleaz cu atenie, pn se evideniaz creasta oblic intern i inseria m. milohioidian. Iniial se dezinser m. milo hioidian cu un decolator lat, protejnd prile moi ale planeului i n. lingual. Creasta oblic intern se ndeprteaz cu pensa ciupitoare de os, iar regularizarea suprafeei osoase se face cu pile de os. Sutura plgii poate fi efec tuat att cu fir continuu, ct i cu fire sepa rate (Fig. 5. 25). Postoperator, aplicarea imediat a protezei este obligatorie pentru a favoriza reinserarea ntr-o poziie inferioar a fibrelor m. milohioidian. Deoarece aceast repoziionare a fibrelor musculare este necon trolabil, se recomand asocierea acestei tehnici cu o tehnic de adncire a anului pel vilingual.

Rezecia modelant a apofizelor genii hipertrofice

Atrofia accentuat a crestei alveolare mandibulare produce n zona frontal pro bleme asemntoare cu cele date de o creast oblic intern ascuit, deosebirea fiind dat de localizarea simptomatologiei. Pe apofizele genii se inser mm. geniogloi i de aceea, dis pariia anului pelvi-mandibular face imposi bil adaptarea periferic a protezei mobile n aceasta zon. Tratamentul i n acest caz este numai chirurgical, fiind descrise dou tehnici: rezecia modelant a apofizelor genii; rezecia modelant a apofizelor genii, n aso ciere cu adncirea anului pelvi-mandibular. Dupa anestezia n. alveolar inferior i a n. lingual bilateral la spina Spix, se realizeaz o incizie pe coama crestei, n regiunea frontal a mandibulei, decolndu-se apoi mucoperiostul pn se evideniaz apofizele genii i inseriile mm. geniogloi. Iniial se dezinser cu un decolator lat fibrele musculare, dup care se ndeprteaz apofizele genii cu o pensa ciupitoare de os, regularizarea su prafeei osoase realizndu-se cu pilele de os (Fig. 5. 26).

Pentru a se obine i o adncire a anului pelvi-mandibular, aceast tehnic poate fi completat cu o repoziionare infe rioar a planeului bucal; prin mucoasa i fi brele mm. geniogloi se trec fire neresorbabile care sunt fixate transcutan (tehnica Trauner). Suprafaa de os neacoperit de mucoperiost se va vindeca per secundam. Se recomand aplicarea imediat a protezei totale rebazate, pentru a favoriza meninerea noi poziii a anului pelvi-mandibular.

Figura 5. 26. Rezecia modelant a apofizelor genii: a - inseria m. milohioidian i schiarea rezeciei modelante; b - adncirea anului pelvimandibular (tehnica Trauner).

Rezecia modelant a spinei nazale anterioare

Spina nazal anterioar accentuat apare de obicei dup o resorbie marcat a crestei alveolare n regiunea frontal supe rioar, aceasta producnd aceleai dificulti n adaptarea marginal a protezelor totale. Anestezia este local la nivelul mucoasei acoperitoare. Se realizeaz o incizie vertical de-a lungul spinei nazale anterioare i se deco leaz lamboul mucoperiostal. Rezecia mode lant se poate efectua cu pensa ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ. Dup sutura cu fire separate, se reaplic proteza rebazat.

Tuberoplastia
Tuberoplastia se realizeaz n scopul mbuntirii nchiderii marginale posterioare a protezelor totale la pacienii cu anul retro tuberozitar (pterigo-tuberozitar) desfiinat de o atrofie osoas accentuat (Fig. 5. 27). Tehnica se aplic rar i numai sub anestezeie general, din cauza riscului de hemora gie masiv din plexul venos pterigoidian, dup fracturarea apofizei pterigoide. De asemenea, nu se poate anticipa adncimea anului re trotuberozitar rezultat postoperator.

Figura 5. 27. Tuberoplastia: a - situaia clinic iniial; b - osteotomia apofizei pterigoide; c repoziionarea posterioar a apofizei i sutura.

Plastia modelant a torusurilor

Torusul palatin
Torusul palatin este localizat pe linia median la nivelul palatului, etiologia sa fiind necunoscut. Are o cretere dimensional pro gresiv, asimptomatic, fiind acoperit de cele mai multe ori de o mucoas normal. Forma i volumul torusurilor sunt variabile. Landa7 des crie trei forme clinice de torus mandibular: Torus ovalar, cu localizare n treimea poste rioar a bolii palatine Torus alungit, cu localizare n dou treimi posterioare ale boltii Torus alungit, cu localizare n dou treimi an terioare ale bolii. Cazurile n care prezena torusului nu permite stabilitatea unei lucrri protetice mo

bile, este necesar tratamentul chirurgical. Dup anestezia nn. palatin mare i inci siv (bilateral), se realizeaz o incizie n mu coasa acoperitoare, pe linia median, care se completeaz la extremiti cu dou contraincizii perpendiculare (n H inversat). Reco mandm acest tip de incizie deoarece ofer un cmp operator cu vizibilitate mrit i se evit lezarea ramurilor arterei palatine; n cazul unui torus polilobat, decolarea lamboului este foarte dificil, mucoasa fiind foarte subire. Lambourile mucoperiostale se tracioneaz cu fire, dup care, cu instrumentar rotativ se rea lizeaz anuri multiple ce segmenteaz toru sul. ndeprtarea formaiunii se realizeaz cu ajutorul unei dli care se pune n contact cu osul palatin - prin lovituri uoare se mobili zeaz fiecare segment osos. Osteotomia se face cu manevre blnde, pentru a respecta continuitatea podelei foselor nazale, la acest

Figura 5. 28. Plastia modelant a torusului maxilar: a - incizia; b - decolarea lambourilor cu evidenierea limitei torusului; c - segmentarea torusului palatin cu instrumentar rotativ; d - ndeprtarea seg mentelor osoase cu dalta i ciocanul; e - regularizarea suprafeei osoase; f- sutura cu fire separate.

nivel osul palatin fiind foarte subire. Se poate realiza numai o reducere a volumului torusului printr-o regularizare osoas moderat. Sutura se practic cu fire separate (Fig. 5. 28). Atunci cnd torusul palatin este de mici dimensiuni, se poate practica doar o contraincizie perpendicular anterioar; de asemenea se poate realiza i o incizie elipsoidal n felie de portocal.

Torusul mandibular
Torusul mandibular este localizat pe versantul lingual al procesului alveolar man dibular, uni- sau bilateral, n zona canin-pre

molar. Torusurile au o cretere lent, asimptomatic i de obicei la pacienii edentai total se indic rezecia modelant, pentru a permite inserarea unei proteze mobile i a evita apariia leziunilor de decubit. Dup anestezia nervilor alveolar inferior i lingual la spina Spix, se practic o incizie pe mijlocul crestei alveolare, urmat de decola rea lamboului mucoperiostal lingual, expu nnd ntreaga suprafa a torusului. Cu instrumentar rotativ se ndeprteaz formaiunea osoas, refacndu-se configuraia procesului alveolar. Direcia liniei de osteoto mie trebuie s fie paralel cu suprafaa corti calei linguale, din cauza riscului de lezare a

Figura 5. 29. Plastia modelant a torusului mandibular: a - incizie pe mijlocul crestei, fr incizie de descrcare; b - decolarea lamboului cu evidenierea torusurilor; c - osteotomia cu instrumentar rotativ; d - regularizarea suprafeei osoase; e -sutura.

nervului lingual. n cazul n care exist torusuri mandibulare bilaterale, incizia este unic intermolar; decolarea lamboului mucoperios tal menajeaz o zon de aproximativ 1 cm pe linia median, pentru a evita posibilitatea apariiei postoperatorii a unui hematom de planeu bucal i pentru a menine nlimea anului pelvi-mandibular. Sutura se reali zeaz cu fire separate (Fig. 5. 29). Dup rezecia modelant a torusurilor, se ndeprteaz excesul de mucoas i se re comand aplicarea imediat postoperator a ve chilor proteze sau a plcilor de protecie pentru a evita formarea hematoamelor.

Rezecia modelant a osteoamelor periferice

Osteoamele periferice sunt localizate de cele mai multe ori vestibular, la mandibul sau la maxilar. De obicei nu necesit tratament; totui, n cazul n care dimensiunea mare a acestora provoac probleme funcionale, este necesar un tratament chirurgical. Dup anestezia locoregional, se reali zeaz o incizie n U, cu decolarea unui lam bou trapezoidal, expunndu-se formaiunea osoas. ndeprtarea leziunii se practic cu instrumentar rotativ, sub irigare abundent, pentru a nu provoca supranclzirea osului (Fig. 5. 30). Dup regularizarea osului, se remodeleaz lamboul mucoperiostal, pentru a permite o reacolare perfect a acestuia pe substratul osos. Sutura se efectueaz cu fire separate.

Figura 5. 30. Rezecia modelant a osteoamelor periferice: a - evidenierea osteomului dup deco larea lamboului mucoperiostal; b - osteotomie cu refacerea reliefului corticalei vestibulare.

1 Peterson L, Ellis E, Hupp IR, Tucker MR: Contemporary

Oral and Maxillofacial Surgery, 4th Ed. Mosby, 2002 2 Kazanjian VH: Surgcal operations as related to satisfactory dentures, Dent Cosmos 66: 387-95, 1924 3 Trauner R: Kinnvergrosserung und Kinnverleinerung, Fortschr Keiferorthop, 13-16, 1952 4 Macintosh RB, Obwegeser HL: Preprosthetic surgery: A scheme for its effective employment. J Oral Surg 25: 397-413, 1967

5 Obwegeser H: Surgcal preparation of the maxilla for prosthesis. J Oral Surg Anesth Hosp Dent Serv 22: 12734, 1964 6 Michael CG, Barsoum WM: Comparing ridge resorption with various surgcal techniques in immediate den tures. J Prosthet Dent 35(2): 142-55, 1976 7 Landa JS: The torus palatinus and its management in full denture construction. J Prosthet Dent l(3): 236-43, 1951

Factorii etiologici pot fi: resorbia osoas postextracional; parodontopatia marginal cronic cu atrofie osoas; defecte posttraumatice; defecte osoase maxilare dup extirpri tumorale; malformaii congenitale sau de dezvoltare; anomalii anatomice legate de sinusul maxilar sau canalul mandibular i nervul alveolar inferior. Resorbia osoas postextracional reprezint situaia clinic cea mai des ntlnit. Procesul se desfoar mai rapid la maxilar i mai lent i inegal la mandibul. Toate aceste zone osoase, mai puin zona interforaminal necesit procedee chirurgicale ce urmresc optimizarea crestelor alveolare. Pentru inseria unui implant, patul osos trebuie s msoare vertical minimum 8-10 mm i aproximativ 5, 4 mm n lime. Densitatea osoas trebuie de asemenea determinat. Procesul de atrofie este mai accentuat pe versantul vestibular, cu diminuarea progresiv a dimensiunii transversale. Modificarea osoas poate cuprinde zone mai largi cu alterarea arhitecturii faciale n sensul diminurii dimensiunii verticale i sagitale n etajul mijlociu al feei i cu apariia pseudoprognatismului mandibular. Bazilara este zona cea mai dens fiind afectat ultima.

Cawood i Howell au fcut o clasificare a statusului procesului alveolar (Fig. 6. 1): Clasa I - status dentat; Clasa a ll-a - status postextracional recent; Clasa a lll-a - creast alveolar nalt i rotunjit; Clasa a IV-a - creast ascuit (lam de cuit) nalt, dar mai puin lat; Clasa a V-a - creast plat cu atrofie vertical i transversal; Clasa a Vl-a - resorbia intereseaz i o parte a osului bazai.

n 1989, Misch8 clasific defectele osoase ale crestei alveolare n: Clasa A - os cu aspect normal; Clasa B - artrofie vertical; Clasa C - atrofie vertical i orizontal; Clasa D - resorbia osului bazai. Deficitul osos trebuie evaluat i determinat nu numai oro-maxilar ci i n cadrul arhitecturii faciale att prin examen clinic ct i paraclinic radiologic, radioimagistic i pe modele de studiu, datele obinute permind stabilirea unui plan chirurgical individualizat n raport cu cazul clinic (Fig. 6. 2).

Tehnici chirurgicale preimplantare n tratamentul atrofiei osoase

Atrofia osoas implic mai multe posibiliti de tratament: implanturi orale speciale; regenerarea osoas dirijat; tehnici de expansiune osoas; grefele de apoziie i interpoziie; elongarea osoas dirijat (osteodistracia); tehnici de transpoziie a nervului alveolar inferior. Toate aceste procedee au indicaii exacte pe anumite situaii clinice. Cel mai frecvent se utilizeaz adiia osoas cu diverse tipuri de os. Tehnicile aplicate sunt multiple (ex: sinus lift, tehnici combinate de osteotomie cu interpoziie osoas etc).

Implanturi orale speciale

La nceputurile implantologiei moderne, utilizarea implanturilor scurte se asocia cu o rat mare de eec, n special n zonele osoase de slab calitate. Modificrile aduse n designul implanturilor de titan au mbuntit procesele de osteointegrare, astfel c un implant de pn la 8 mm lungime se indic a fi utilizat n special n zonele mandibulare resorbite i cu o bun densitate osoas. O alt alternativ o constituie inseria implanturilor speciale n zonele osoase dense ale etajului mijlociu facial, chiar dac alte zone sunt cu atrofie accentuat. Se vor utiliza astfel implanturile pterigoide i zigomatice9. n primul caz, se practic o incizie pe creasta alveolar n zona maxilar posterioar i se aplic implanturile de 18-20 mm nclinate sagital la 45 i lateral la 10, fixate n apofizele pterigoide. Dei exist riscul hematomului din plexul pterigoid, totui aceast tehnic se utilizeaz cu succes, atunci cnd sunt necesare implanturi n zona maxilar anterioar i implicit posterioar, atrofia osoas fiind destul de accentuat. Se evit astfel manevrele chirurgicale suplimentare, cum ar fi elevaia Figura 6. 2. Examen imagistic preoperator: mucoasei sinuzale [sinus lifting). a - ortopantomogram - nu se poate aprecia Cealalt tehnic, cu implanturi zigomatice gradul atrofiei transversale; b, c - tomografie avnd lungimi ntre 30 i 50 mm, const n computerizat ce indic atrofia accentuat trepanarea procesului palatin n imediata transversal att la maxilar, ct i la mandibul, vecintate a crestei alveolare posterioare, cu (cazuistica Prof. Dr. j. Acero) ajutorul instrumentarului special destinat

dirijat10. Dei s-a demonstrat c plasma cu mas trombocitar (PRP) sau proteinele morfogenetice (BMP) induc prin PDGF, TGF-p, PDEGF morfodiferenierea celulelor mezenchimale n osteoblaste, totui utilizarea acestora este restrns. Ca material izolator, se folosesc membranele neresorbabile (tetrafluorur de polietilen) sau resorbabile (colagen, polimer de acid lactic) care se aaz n defect n contact intim sau se fixeaz cu micropini. Pentru defectele mari, sunt utile plasele din titan, care au o bun stabilitate, dar care necesit att acoperirea cu lambouri mari gingivo-mucoase ct i ablaia ulterioar a acestora. Procedeele rmn valabile i pentru membranele non-resorbabile, care au un grad de rigiditate, se utilizeaz frecvent dar numai n defectele mici periimplantare (fenestraii n tabla osoas vestibular, protecia extremitii coronale a implantului) sau dup extracii pentru inseria ulterioar a implantului.

Tehnici de expansiune osoas

n cazul unei creste alveolare nguste, dar avnd cel puin 3-4 mm n lime, vom putea insera progresiv dispozitive de diverse mrimi, care s expansioneze volumetric spaiul transversal ntre tablele osoase vestibular i acestui procedeu. Dup antrostomia lateral se oral, pentru a permite inseria unui implant cu o bun stabilitate primar". Aceast tehnic, traverseaz ascendent sinusul maxilar pn la osul malar(Fig. 6. 3). utilizat frecvent la maxilar, a nlocuit tehnica Manevra este indicat n edentaii totale, osteotomiei sagitale (cortical split) a rebordului cu atrofie maxilar moderat n zona anterioar alveolar. La mandibul, nu are indicaii datorit i sever n zonele laterale. De asemenea, se densitii crescute a corticalei osoase. Procedeul chirurgical const n decolarea lamboului utilizeaz n reabilitrile orale, dup rezecii tumorale de infrastructur maxilar i plastii mucoperiostal i trepanarea crestei alveolare cu reconstructive cu pri moi. freza pentru implanturi. n geoda creat se introduc secvenial osteotoame n funcie de Regenerarea osoas dirijat mrimea implantului. Cu acest sistem se mrete att diametrul transversal al crestei Manevra const n aplicarea unui material alveolare, dar i densitatea osoas prin izolator pentru a mpiedica interaciunea cu alte procedee de compactare. structuri ale substanei de adiie sau ale Riscul este dat de posibila fractur a cheagului sanguin, cu rol n regerarea osoas. n corticalei. Dac indicaia este corect, tehnica defectele osoase mici, coagulul sanguin pare a fi expansiunii cu osteotomul permite inseria suficient pentru osteogenez, dei mai util ar fi implanturilor n creste alveolare nguste, n un material biologic cu rol osteoinductor. Exist proporie de 97%12. variate tipuri de substane de adiie utilizate n defectele mici, dar cel mai indicat biomaterial rmne osul maxilar/sau mandibular autolog. Sau fcut numeroase studii despre biomateriale sau mediatori cu rol n regenerarea osoas

Figura 6. 3. a - atrofie marcat a crestei alveolare maxilare - reconstrucie CT tridimensional; b - aplicarea de implanturi zigomatice, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero)

Grefe utilizate n reconstrucia defectului osos

O alternativ n reconstrucia deficitului osos maxilar este dat de osteoplastia cu materiale de adiie (grefe) procedee introduse de Breine i Broenemark'3. Se folosesc att biomateriale aloplastice (hidroxiapatita, fosfat tricalcic) ct mai ales cele organice i aici ne referim la grefele osoase, care se clasific dup origine n: autogrefe - corticale, spongioase i corticospongioase. Sunt prelevate de la acelai individ i reprezint grefa de elecie datorit biocompatibilitii i capacitilor osteogenic i osteoinductiv. Pot fi microvascularizate sau nevascularizate; alogrefe - os uman liofilizat. Se preleveaz de la indivizii aceleiai specii; xenogrefe - prelevate de la specii diferite. Diversele studii14 au artat c grefa de os autolog, hidroxiapatita bovin simpl sau n combinaie cu os autolog i matrice osoas demineralizat, au fost utilizate cu succes n augmentarea procesului alveolar, dup elevaia mucoasei sinuzale (sinus lifting). Grefa de os autolog s-a considerat a fi standardul de aur ntre diversele tipuri de grefe15. Ca dezavantaje, enumerm morbiditatea zonei donoare i dificultatea prelevrii unor fragmente mai mari. Sunt indicate n reconstrucia defectelor mari. Pentru a mri cantitativ grefa, se poate combina osul autolog cu alte biomateriale, volumul de gref astfel obinut putnd augmenta defecte osoase de mare amploare. n opinia noastr, grefa de os autolog se indic n reconstrucia defectului de mrime medie (cum sunt cele dup sinus lifting), iar pentru defecte mici, materialul non-autolog. Ca o concluzie, nu exist grefa ideal pentru adiia de os, dup cum nici metodele de studiu nu au ajuns toate la un consens.

Biologia grefelor osoase

Pentru utilizarea grefelor osoase n tehnicile de reconstrucie, este fundamental s se cunoasc biologia acestora1112. Arhitectural, osul este de dou tipuri: cortical i medular. Osul cortical are o structur dens, avnd ca unitate fundamental osteonul, n timp ce osul medular sau spongios are o structur trabecular, cu multiple caviti ce conin vase, celule hematopoetice i esut grsos.

Osul este ntr-un proces continuu de regenerare-remodelare. Un defect osos de mrime mic, se poate regenera spontan, mai ales dac morfologia este favorabil osteogenezei (ex: geod osoas cu perei integri dup chistectomii). n defectele mari dezavantajate morfologic (spre exemplu defectele bicorticale), osteogeneza spontan este nul. Din punct de vedere embriologic, exist dou tipuri de osificare: de membran i de cartilaj. Studiile au relevat faptul c procesul de resorbie este minim n grefele provenite prin osificarea de membran (calvaria, oasele faciale) i mai amplu n cele provenite prin osificarea de cartilaj (oasele lungi, vertebre, pelvis). Integrarea grefelor osoase la nivelul zonelor receptoare trece prin urmtoarele faze: ncorporare; nlocuire; remodelare. n faza de ncorporare se produce o reacie a patului receptor de proliferare neovascular urmat de proliferare osteoblastic, avnd ca rezultat producerea de esut osos imatur (osteoid) i formarea unui complex ntre acesta i gref. Primul moment, cel de proliferare celular, migraie i difereniere osteoblastic este influenat de factori meta bolici i endocrini, cum sunt: somatomedina, parathormonul, proteinele morfogenetice, alte citokine i factori de cretere. n prezent se studiaz posibila utilizare a celulelor stern n procesul de integrare osoas. Osteoinducia este procesul n care celulele mezenchimale nedifereniate de la nivelul zonei receptoare, se transform n celule osteoformatoare, proces dependent de protei nele morfogenetice. Prin acest mecanism, grefa osoas demineralizat genereaz osteogeneza. Osteoconducia este procesul n care materialul grefat acioneaz ca o matri n care, progresiv, se depune osul nou-format. Procesul de osteointegrare depinde crucial de calitile zonei receptoare, tehnica chirurgical, vitalitatea esuturilor i acoperirea complet cu prile moi. Grefarea unei zone infectate reprezint o contraindicaie absolut. Exist afeciuni gene rale cum ar fi diabetul, insuficiena cardiac congestiv, tratamentul cu steroizi, iradierea local etc., care altereaz procesul de ncor porare al grefei. Consolidarea osoas depinde de fixarea i imobilizarea fragmentului. Grefele pot fi plasate sub forma

fragmentelor corticale, corticospongioase sau ca material osos mixat. Primele se fixeaz prin intermediul miniuruburilor de osteosintez sau miniplcue, dac este vorba de reconstrucii dup osteotomii. Osul mixat se folosete ca material de augmentare (umplere) a cavitilor sau dup sinus lifting i susinut cu membrane sau plase din titan, fixate la rndul lor cu ajutorul pinurilor. Dup faza de ncorporare, urmeaz faza de nlocuire, n care, pe parcursul unui an, complexul grefon-os imatur se nlocuiete progresiv cu os matur laminar. n final, se produce remodelarea osoas sau procesul de conformare extern i intern, cu adaptarea arhitecturii trabeculare i corticale la necesitile biomecanice. 0 problem controversat este identificarea momentului ideal pentru inseria unui implant ntr-o gref osoas. Se pot realiza att osteoplastia ct i inseria implantului, ntrun singur timp chirurgical, dac implantul este bine fixat i nu prezint mobilitate. Dar cele mai bune rezultate s-au obinut n doi timpi chirurgicali (96, 6% implanturi osteointegrate fa de 67, 6%)1617. Se consider c 3-4 luni reprezint timpul minim pentru ncorporarea osului grefat i implicit ntre cele dou proceduri chirurgicale18. Exist o excepie i se refer la inseria implanturilor imediat dup sinus lifting, n condiiile n care creasta alveolar msoar mai mult de 4-5 mm i permite ncorporarea stabil a implantului.

reconstrucia defectelor mari. Pentru augmentarea defectelor mici i mijlocii se folosete osul recoltat prin frezaj, simplu sau n amestec cu alte biomateriale. Tuberozitatea maxilar ofer o cantitate de os spongios suficient pentru acoperirea micilor defecte periimplantare sau n spaiul creat dup sinus lift. Abordul chirurgical se face printr-o incizie identic cu cea care se practic pentru descoperirea molarului de minte superior inclus. Simfiza mentonier ofer os cortical sau corticospongios pentru grefarea zonelor mici sau medii ca ntindere. Cu freza fissure se secioneaz cortical osoas, dup care se desprinde, manevre ce se execut atent, pentru a nu leza apexul dinilor sau ramurile nervilor mentonier! cu tulburri neuro-senzoriale consecutive. Printre alte complicaii enumerm dehiscena i cicatricea retractil. Ramul ascendent mandibular este o bun zon donoare pentru grefele corticale de mici dimensiuni, folosite n special pentru plastia de adiie.

Zone donoare extraorale Avantajul major este dat de posibilitatea recoltrii unei cantiti mari de os pentru reconstrucii preimplantare laborioase. Dez avantajul l constituie morbiditatea crescut a zonei donoare i prelevarea sub anestezie general. Creasta iliac permite recoltarea de gref osoas corticospongioas sau spongioas, de origine endocondral, util n reconstrucii Autogrefele. Principalele zone majore (40-50 ml). Abordul chirurgical este donoare ' antero-lateral, printr-o incizie pe creasta iliac, Grefa de os autogen se poate obine din evitnd spina iliac antero-superioar, pentru a urmtoarele zone: nu leza nervul femural cutanat. Pentru un volum Orale: osos mai mare, se abordeaz creasta iliac tuberozitatea maxilar; dinspre posterior. Grefa poate fi un bloc osos ce simfiza mentonier; cuprinde ambele corticale intern i extern, trigon retromolar/ram ascendent mandibular. precum i esut spongios medular, bogat n Extraorale: celule mezenchimale. Cele mai frecvente compli caii postoperatorii sunt durerea i tulburrile de calvaria; tibia; motiiitate, mai rar, ileus paralitic i hipoestezii creasta iliac. sau parestezii n teritoriul nervului femural cutanat (regiunea anterolateral a coapsei). Autogrefele orale Calvaria conine os cortical de origine Prelevarea din zone ale cavitii orale are membranoas. Se utilizeaz pentru reconstruc ca avantaj morbiditatea minim a zonei donoare ia oricrui defect. Se resoarbe mai lent dect i biocompatibilitatea cu patul receptor. creasta iliac. Recoltarea se realizeaz din tabla Dezavantajul const n cantitatea mic ce poate osoas extern a osului parietal utiliznd freze la fi obinut i n consecin, nu se utilizeaz n suprafaa osoas sau mai rar prin craniotomie.

Are ca avantaje cicatricea ascuns i lipsa simptomatologiei dureroase, iar ca dezavantaje modelarea dificil a osului, riscul apariiei hematomului intracranian sau fractura tablei interne cu scurgerea lichidului cefalorahidian. Tuberozitatea tibiala ofer os spongios utilizat pentru defecte mici (10-15 ml). Se practic o incizie n zona metafizar pe faa anteroextern'1, se decoleaz periostul i se preleveaz osul medular. Zona donoare are morbiditate sczut, simptomatologia dureroas este aproape absent. Sunt descrise cazuri de fractur postoperatorie20.

Reconstrucia defectelor de maxilar

Blocurile osoase (grefe de apoziie)
n principiu, se utilizeaz pentru reconstrucia crestelor alveolare ascuite. Procedeul const n fixarea cu ajutorul miniuruburilor de osteosintez a blocului osos cortical sau cortico-spongios, pe faa vestibular a crestei alveolare1821. n funcie de necesitile osoase, grefa poate fi prelevat din menton, ramul mandibular, creasta iliac, calvarie (Fig. 6. 4).

Utilizarea grefelor osoase n chirurgia implantologic. Reconstrucia defectelor osoase

y

Dup cum deja am menionat, grefele osoase pot fi plasate pe suprafaa osului receptor (grefe de apoziie tip onlay), ca material de interpoziie sau ca material de augmentare a unor caviti. Macroscopic, osul poate fi integru sau fragmentat.

Pentru defectele mici, ce cuprind unul sau doi dini pe o hemiarcad sau ambele, se utilizeaz os din menton sau ramul mandibular (Fig. 6. 5). Pentru defectele mari, zona donoare va fi extraoral, iar grefonul recoltat se va fixa i stabiliza tridimensional, la patul receptor, prin intermediul uruburilor, dup care se acoper cu un lambou mucoperiostal suturat fr tensiune (Fig. 6. 6). Pentru a facilita revascularizaia grefei, se realizeaz n cortical alveolar cteva orificii,

cu ajutorul instrumentarului rotativ. Inseria implanturilor se va face ulterior dup integrarea complet a grefei. n toat aceast perioad se evit proteza dentar, pentru a nu exercita presiuni asupra osului. Aceast tehnic se indic n atrofiile orizontale dar i n cele combinate verticale i orizontale. Deoarece osul grefat nu se aplic intim pe toat suprafaa crestei alveolare, ci doar pe unul din versani (vestibular), procesul de resorbie este destul de accentuat.

Bloc osos sandwich)

de interpoziie (tehnica

Elevarea mucoasei sinuzale (sinus lifting)

Sinusul maxilar se situeaz n regiunea posterioar maxilar. Edentaia este urmat de expansiunea volumetric a acestei caviti i de aceea, pentru inseria implanturilor uneori este necesar adiie de os, inferior sub membrana sinuzal. Tehnica a fost publicat n 1986 de Tatum24 i modificat ulterior de Boyne, care a utilizat os spongios iliac ca material de adiie25. n 1987, Misch realizeaz o clasificare a crestelor alveolare dup dimensiune i grad de atrofie26: Tipul I: Dimensiunea crestei alveolare este mai mare sau egal cu 10 mm. Permite inseria implanturilor cu aceast lungime sau mai mari dup sinus lifting, prin abord nchis, subantral, cu osteotomul; Tipul ll: Dimensinea este cuprins ntre 810 mm. Procedeul chirurgical este similar celui descris anterior; Tipul III: Dimensiunea este cuprins ntre 4 i 8 mm. Se indic ridicarea membranei sinuzale, prin abord deschis i adiia de os. n acelai timp chirurgical se inser i implanturile; Tipul IV: Dimensiune mai mic de 4 mm. Se abordeaz deschis sinusul maxilar, se ridic membrana i se aplic grefa osoas. Inserarea implanturilor se realizeaz ulterior.

Atrofia maxilar sever (clasa a Vl-a Cawood) genereaz un dezechilibru n arhitectura maxilo-facial i n proporia etajelor feei. Deficitul osos mpiedic inseria implanturilor iar relaiile intermaxilare modificate determin protruzia mandibulei, pseudoprognatism i anomalie de clasa a lll-a. Pentru corecia acestor cazuri extreme se intervine chirurgical prin osteotomia maxilarului Le Fort I, urmat de plasarea blocului osos n diastazisul creat (gref osoas tip Inlay). Se redimensioneaz astfel etajul mijlociu al feei (Fig. 6. 7). Aceast tehnic a fost descris n 1989 de ctre Sailer. Acelai autor inser i implanturile postchirurgical imediat22. Dezavantajele sunt date de complexitatea procedeului chirurgical, riscul fracturrii osului maxilar, resorbia grefonului i recidiva. Pentru toate acestea se prefer grefele de apoziie, ce ofer o mai bun protecie a osului, deoarece implanturile i ncrcarea protetic se realizeaz ulterior.

Osteoplastia procesului alveolar cu gref de os fragmentat i plasa din titan Boyne descrie n 1985 tehnica reconstruciei osoase cu os fragmentat i plas de acoperire din titan23. Procedeul permite att conformarea ct i stabilitatea tridimensional a materialului grefat, fiind indicat pentru toate tipurile de atrofii, dar n special n atrofiile mixte verticale i orizontale. Utilizarea n astfel de cazuri a blocurilor osoase ar conduce la resorbii rapide. De asemenea, se indic n reconstrucia defectelor reziduale dup extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigne. Plasa din titan se poate conforma att preoperator, pe modelul de ghips sau pe modelul stereolitografic al pacientului ct i intraoperator. Osul grefat se protejeaz cu aceast plas fixat cu microuruburi. Dup 3-4 luni se reintervine pentru ndeprtarea plasei de titan i inseria implanturilor (Fig. 6. 8). Un potenial risc l constituie dehiscena plgii, cu descoperirea plasei, supuraia i necroza. De aceea, este important ca lamboul decolat s fie suficient de mare pentru a permite acoperirea i sutura fr tensiune.

Sinus-lifting nchis Tehnica a fost descris n 1994 de Summers21. Const n ascensionarea progresiv a planeului sinuzal cu ajutorul osteotomului introdus transalveolar. Dispozitivul permite expansiunea osoas att transversal ct i vertical, ridicnd astfel podeaua sinuzal pn la o dimensiune ce permite inseria ulterioar a implanturilor. Se completeaz cu material de adiie. Inconvenientul este dat de riscul perforrii mucoasei sinuzale, iar aportul osos prin adiie nu poate depi 2-3 mm n dimensiune. A fost descris i tehnica endoscopic de sinus-lifting nchis (Fig. 6. 9).

Sinus-lifting deschis prin abord lateral Se incizeaz gingivomucoasa de-a lungul crestei alveolare, din zona canin pn n regiunea tuberozitar i se decoleaz lamboul mucoperiostal avnd pedicul superior. La nivelul peretelui anterior sinuzal, se creeaz cu instrumentarul rotativ o fereastr osoas, avnd limita inferioar la 2-3 mm deasupra planeului sinuzal. Pentru acest procedeu cel mai indicat este dispozitivul piezoelectric. Se fractureaz uor fragmentul osos delimitat i se mpinge atent spre interior i superior, pentru a nu perfora mucoasa sinuzal Schneider, ce tapeteaz podeaua sinuzal. Pentru decolarea complet, se utilizeaz i instrumentarul manual, apoi n spaiul creat se introduce materialul de adiie sau biomateriale n amestec (spre exemplu os fragmentat combinat cu alte biomateriale,

matrice osoas demineralizat de origine animal, n amestec cu os autogen)18. n defectele mari, osul autolog fragmentat, n amestec cu os demineralizat, a dat cele mai bune rezultate29. Tehnica sinus-lifting este simpl i permite reabilitarea prin implanturi, n cazul atrofiei maxilare n zonele posterioare. Implanturile se aplic n acelai timp chirurgical sau ulterior, n funcie de dimensiunea vertical a crestei alveolare (Fig. 6. 10, 6. 11, 6. 12). Printre Contraindicaiile locale, enumerm sinuzita maxilar, rinita alergic, radioterapia n regiunea oro-maxilo- facial. Ca i complicaie intraoperatorie menionm perforarea membranei sinuzale. Perforaiile mici se nchid spontan, n schimb cele care depesc 5 mm necesit acoperirea cu membrane resorbabile. Sinuzita maxilar este o posibil complicaie postoperatorie tardiv.

Grefele Inlay-Onlay (tehnica mixt) Cazurile clinice cu atrofie maxilar accentuat pot beneficia de tehnici combinate, ce folosesc grefe osoase integre sau fragmentate, la nivelul planeului sinuzal i grefele de apoziie plasate pe rebordul alveolar. Osul maxilar se redimensioneaz astfel, att n sens transversal ct i vertical.
Reconstrucia cu gref osoas a rebordului alveolar mandibular Osteoplastia procesului alveolar mandibular se realizeaz mai rar, deoarece regiunea interforaminal permite aplicarea implanturilor fr alte intervenii. Procedeele chirurgicale sunt similare cu

cele utilizate la maxilar. Anumite particulariti anatomice - prezena canalului mandibular i a nervului mentonier - impun tehnici suplimentare (spre exemplu transpoziia nervului mentonier). Grefele osoase de apoziie (onlay) n bloc reconstruiesc procesele alveolare cu atrofie de tip transversal (Fig. 6. 13). Pot fi utilizate i pentru crestele cu atrofie mixt-vertical i orizontal, dar resorbia este rapid. Ca alternativ, se poate folosi grefa de os fragmentat acoperit cu plas de titan, dei situaiile ce implic dehiscena sunt frecvente. n caz de atrofie accentuat, se pot folosi tehnici combinate cu grefe de apoziie att la nivelul crestei alveolare ct i pe bazilara mandibular.

Elongaia osoas dirijat (osteodistrcia) n implantologie

Aceast tehnic, descris de llizarov n 195830, are la baz principiul osteogenezei prin elongarea progresiv a diastazisului osos. Dup osteotomie, se separ lent cele dou fragmente osoase, pentru ca procesul de neoapoziie osoas s se desfoare progresiv. Aceast tehnic a fost aplicat iniial la oasele lungi i apoi la oasele cranio-faciale, n special la procesele alveolare. Procedeul const n aplicarea unui dispozitiv distractor care, dup osteotomia rebordului alveolar, ndeprteaz lent cele dou segmente. Exist dispozitive de tip intraosos pentru defectele mici i de tip juxtaosos pentru defectele mari3132. Pentru aplicarea acestuia se incizeaz gingivomucoasa crestei alveolare i se traseaz, pe suprafaa osoas, linia de osteotomie. Se aeaz osteodistractorul pentru a marca locul

viitoarelor uruburi, dup care se ndeprteaz. Se practic osteotomia i se repoziioneaz dispozitivul, care se fixeaz cu uruburi n orificiile prestabilite. Se verific mobilitatea segmentelor osoase, prin activarea osteodistractorului, dup care se revine la poziia 0. Se sutureaz. Dup aproximativ apte zile se activeaz dispozitivul ntr-un ritm de 1 mm/zi. La sfritul perioadei de consolidare, dup 8-10 sptmni, se ndeprteaz i se aplic implanturile. Tehnica osteodistraciei alveolare se indic n redimensionarea vertical a crestei, n condiiile unui os bazilar suficient, pentru ca osteotomia s nu compromit continuitatea osoas. La maxilar se indic n atrofii verticale, dar procedeul este limitat de prezena foselor nazale i a sinusului maxilar, motiv pentru care se prefer osteoplastia de adiie dup sinus-lifting. La mandibul, se aplic n special n zona interforaminal. Zonele posterioare au contraindicaie relativ prin prezena canalului

mandibular. Dezavantajele in de costul i complexitatea tehnicii, precum i de perioada lung n care se obine rezultatul vizat. Printre complicaii enumerm resorbia fragmentelor cuprinse n osteodistractor, lezarea nervului alveolar inferior, dehiscene i descoperirea dispozitivului, fractura mandibulei n cursul osteotomiei. Dac vectorul dup care se face osteodistracia are o direcie incorect, atunci i fragmentul osos va fi malpoziionat.

Dup incizia fibromucoasei i expunerea larg a nervului mentonier, repoziionarea se poate realiza prin dou proceduri:

Transpoziia nervului alveolar inferior

Abord anterior i transpoziia nervului La nivelul orificiului mentonier se decoleaz nervul, dup care se practic osteotomia de jur-mprejurul orificiului. Se frezeaz i se ndeprteaz osul lateral de canal. Pentru a facilita ieirea nervului din canalul mandibular, se secioneaz ramul incisiv. Odat nervul eliberat, se aaz lateral n prile moi. Pe acea zon osoas, se aplic implantul fr grefare osoas prealabil.

Atrofia osoas n zonele posterioare ale Abord lateral i fenestraia osoas, cu mandibulei, implic apropierea canalului deplasarea lateral a nervului mandibular de cresta alveolar i implicit riscul lezrii nervului n momentul aplicrii implanturilor. Prin osteotomie se creeaz o fereastr Noile implanturi au fost mbuntite ca i aspect, osoas cortical posterior de gaura mentonier. pentru a favoriza osteointegrarea, aa nct i cele Prin acel orificiu se tracioneaz nervul n afara mai mici (de 6 mm) s-au aplicat cu bune rezultate. canalului, dup care se ancoreaz implantul. Postoperator imediat, pot aprea Dar pentru zonele mandibulare atrofiate, chiar i acestea nu pot fi aplicate fr riscuri sau, de cele tulburri neurosenzoriale, dar care se remit n timp3334. Tulburrile permanente semnific mai multe ori, nu sunt indicate din cauza disproporiei implant-microprotez. Atunci cnd secionarea nervului i de aceea aceast metod este imposibil osteoplastia procesului alveolar are indicaii limitate. pentru c ngusteaz spaiul protetic, nervul se repoziioneaz lateral.

Referine bibliografice
1. Brnemark PI, Breine U, Adell R, Hanson BO, Lindstrom J, Ohlsson A: Intraosseous anchorage of dentat prosthesis. l. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969; 3: 81-100 2. Brnemark PI, Hansson BO, Adell R et al: Osseointegrated implants in the treatment of the edentutous jaw. Experience from a 10-year period. Scand I Plast Reconstr Surg 1977; 16: 1-132 3. Ledermann PD: The new Ledermann Screw. In: Osseointegrated implants. Vol ll Implants in Oral and ENT Surgery. Ed. G Heimke, CRC Press 1990; 131-155 4. Schliephake H, Reiss G, Urban R, Neukam S: Metal release from titanium fixtures during placement in the mandible: An experimental Study. Int J Oral Maxillofac Implants 1993; 8: 502-511 5. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH: Implant retained mandibular overdentures with inmediate loading. A retrospective multicenter Study on 226 consecutive cases. Clin Oral Implants Res 1997; 8: 41-57 6. Acero), De Paz V: Implantes inmediatos. Carga precoz. n: Navarro C (ed. ): Tratado de Cirugfa Oral y Maxilofacial, Aran Ediciones, Madrid 2004: 141-151 7. Cawood, J, Howelt A: A classification of the edentulous jaws. Int. J Oral Maxillofac. Surg 1988; 17: 232-6 8. Misch C: Bone classification, training keys to implant success. Dent Today 1989; 8: 39-44 9. Malevez C, Abarca M: Clinicaloutcomeof 103 consecu tive zygomatic implants: a 6-48 months follow-up Study. Clin Oral Impl Res 2004; 15: 18-22 10. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Madzarevic M, Kenney EB: Piatelet-rich plasma and bovine porous bone mineral combined with guided tissue regeneration in the treatment of intrabony defects in humans. J Periodontal Res. 2002; 37(4): 300-6 11. Summers RB: A new concept in maxillary implant sur gery: the osteotome technique. Compend Conin Educ Dent. 1994; 15: 152-162 12. Sethi A, Kaus T: Maxillary ridge expansion with simultaneous implant placement: 5-year results of an ongoing clinical Study. Int j Oral Maxillofac Implants. 2000; 15: 491-499 13. Breine U, Branemark PI: Reconstruction of alveolar jaw bone. An experimental and clinical Study of immediate and preformed autologous bone grafts in combination with osseointegrated implants. Scand J Plast Reconstr Surg 1980; 14: 23 14. Tong DC, Rioux K, Drangsholt M, Beirne OR: A review of survival rates for implants placed in grafted maxillary sinuses using meta-analysis. Int j Oral Maxillofac Implants. 1998 Mar-Apr; 13(2): 175-82 15. Cawood ]l, Stoelinga PJW: International Research Group on Reconstructive Preprosthetic Surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29: 159-162 16. Nystrom E Ahlqvist J, Gunne j, Kahnberg KE: 10-year follow-up of onlay bone grafts and implants in severely resorbed maxillae. 2004; 33: 258-262 17. Schliephake H, Neukam FW, Wichmann M: Survival analysis of endosseous implants in bone grafts used for the treatment of severe alveolar ridge atrophy. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 1227-33 18. Baladron J, Junquera LM, Diaz JC: Injertos oseos en cirugia implantologia. n: Navarro C (ed. ): Tratado de Cirugfa Oral y Maxilofacial, Aran Ediciones, Madrid 2004; 153-172 19. OKeefe RM, Riemer BL, Butterfield SL: Harvesting of autogenous cancellous bone graft from the proximal tibial metaphysis: a review of 230 cases. J Orthop Trauma 1991; 5: 469-74 20. Hughes CW, Revington PJ: The proximal tibia donor site in cleft alveolar bone grafting: experience of 75 consecutive cases. J Cranio Maxillofac Surg 2002; 30: 12-16 21. Collins TA, Brown GK, Johnson N, Masey JA, Nunn BD: Team management of atrophic edentulism with autoge nous inlay, veneer and split grafts and endosseous im plants: case reports. Quintessence Int 1995; 26: 79-93 22. Sailer HF: A new method of inserting endosseous im plants in totally atrophic maxillae. J Cranio - Maxillofacial Surg 1989; 17. 299-305 23. Boyne PJ, Cole MD, Stringer D, Shafqat JP: A technique for osseous restoration of deficient edentulous maxillary ridges. J Oral Maxillofac Surgery 1985; 43: 87-91 24. Tatum H: Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am 1986; 30: 207-229 25. Boyne PJ, James RA: Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surgery 1980; 38: 613-618 26. Misch C: Maxillary sinus augmentation for endosteat implants. Organized alternative treatment plns. Int J Oral Implant 1987; 4: 49-58 27. Summers RB: The osteotome technique. Less invasive methods of elevating the sinus floor. Compend Conin Educ Dent 1994; XV (6) 28. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV: The efficacy of various bone augmentation procedures for dental implants: A Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Im plants 2006; 21 (5): 696-710 29. Acero J, De PazV, ConcejoC, Fernandez A: Tratamiento del maxilar posterior atrofico mediante la tecnica de elevacion de seno maxilar y colocacion de implantes dentales. RCOE. online. 2002; 7 (1): 35-42 30. Ilizarov GA: The principles of the llizarov method. Bull Hosp Joint Dis Orthop Inst 1958; 48: 1 31. Enislidis G, Fock N, Ewers R: Distraction osteogenesis with subperiosteal devices in edentulous mandibles. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005; 43: 399-403 32. Chiapasco M, Romeo E, Casentini P: Alveolar distrac tion osteogenesis vs. vertical guided bone regeneration for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a 1-3-year prospective Study on humans. Clin Oral Implants Res. 2004; 15: 82-95 33. Haers P, Sailer HF: Neurosensory function alter lateralization of the inferior alveolar nerve and simultaneous insertion of implants. Oral Maxillofac Surg Clinics North Am 1994; 7(4): 707-716 34. Acero ), De Paz V, Nunez J, Fernandez J, Molina LF: Tecnica de transposicion del nervio dentario inferior en implantologia mandibular. Archiv Odonto-Estomatol 1998; 14(8): 451-458

Etiologie
Regiunea oro-maxilo-facial este frecvent sediul unor procese supurative. Amploarea acestora este variabil, de la infecii limitate (abcesul spaiului vestibular) pn la infecii de o gravitate deosebit (flegmonul planeului bucal), care poate pune n pericol viaa bolnavului. Flora microbian implicat n supuraiile cervico-faciale este polimorf, mixt i nespecific (streptococi i stafilococi grampozitivi, bacterii gram-pozitive i negative, germeni aerobi i anaerobi)2. Supuraiile oromaxilo-faciale sunt n proporie de 87% plurimicrobiene i doar 13% monomicrobiene3. Germenii cel mai frecvent implicai sunt Streptococul beta-hemolitic, Stafilococul auriu i Pseudomonas aeruginosa. Flora cauzal este dominat att cantitativ ct i calitativ de germenii aerobi fa de cei anaerobi4. n saliva uman s-au depistat IO9 germeni ntr-un ml de saliv i un numr de 300 de tulpini diferite5. Aceast flor microbian saprofit este responsabil de antagonizarea germenilor patogeni, ea incluznd i numeroi germeni condiionat patogeni. Aceti germeni devin nocivi numai n condiiile pierderii echilibrului ntre gazd i microbiocenoza habitual sau n cazul ptrunderii lor la nivelul prilor moi cervico-faciale. Numrul i virulena germenilor cauzali joac un rol major n rapiditatea extinderii procesului supurativ de-a lungul spaiilor fasciale. Streptococii genereaz enzime de tipul streptokinazei i hialuronidazei, care depolimerizeaz fibrina i substana fundamental a esutului conjunctiv de susinere al gazdei. Astfel se faciliteaz difuzarea infeciei de-a lungul planurilor anatomice, cu apariia unui tablou clinic de supuraie difuz de tipul flegmoanelor. n schimb, stafilococul auriu determin apariia unei colecii limitate (abces) deoarece echipamentul su enzimatic include coagulaze ce transform fibrinogenul n fibrin, limitnd astfel extinderea procesului supurativ.

Mecanismele patogene care stau la baza supuraiilor perimaxilare sau ale spaiilor fasciale sunt6: 1. calea transosoas prin care un proces patologic periapical migreaz de-a lungul canalelor Hawers, ajungnd subperiostal. Dup decolarea i erodarea periostului apare tabloul clinic de supuraie periosoas sau de supuraie a spaiilor fasciale primare. Procesul supurativ difuzeaz ntotdeauna transosos, pe calea minimei rezistene, respectiv pe direcia n care procesul alveolar are dimensiunea cea mai redus. 2. calea submucoas care estentlnitn parodontopatiile marginale profunde sau n accidentele de erupie dentar. Colecia supurat difuzeaz ntre os i fibromucoas acoperitoare, dnd natere supuraiilor periosoase sau de spaii fasciale primare. 3. calea direct care este ntlnit n traumatismele cu retenie de corpi strini precum i n cazul punciilor septice". 4. calea limfatic n care infeciile faringoamigdaliene i dento-parodontale difuzeaz direct n ganglionii locali sau loco-regionali. Supuraiile din sfera oro-maxilo-facial pot fi determinate de1: patologia dento-parodontal complicaiile tratamentelor stomatologice complicaiile anesteziei loco-regionale complicaiile extraciei dentare traumatisme cranio-faciale corpi strini ptruni accidental prin mucoas sau tegumente stafilococii cutanate extinse la nivelul spaiilor fasciale nvecinate litiaza glandelor salivare n stadiul de abces salivar osteomielita oaselor maxilare infecii faringo-amigdaliene tumori osoase benigne (chisturi) sau maligne (cu zone necrotice centrale) ce se pot suprainfecta, extinzndu-sen spaiile fasciale vecine. Procesul supurativ cantonat iniial periapical erodeaz cortical osoas cea mai subire i ajunge la nivelul prilor moi periosoase. Evoluia spre o supuraie periosoas sau spre o supuraie a spaiilor fasciale este influenat de relaia topografic dintre locul n

care procesul supurativ a erodat cortical osoas i inseriile musculare de la nivelul maxilarului sau mandibulei, sistematizat de Peterson7 (Tabelul 2.1). Spaiile fasciale care pot fi afectate direct de procesul supurativ dup difuziunea sa transosoas i erodarea corticalei, se numesc spaii fasciale primare. Ele sunt vecine cu zona proceselor alveolare ale maxilarului i ale mandibulei.

n lipsa tratamentului adecvat, supuraia se extinde de la spaiile fasciale primare la spaiile fasciale secundare. n cazul afectrii acestora infecia devine sever, iar complicaiile i morbiditatea se amplific. Amploarea proceselor supurative depinde i de tipul i virulena agentului patogen, de poarta de intrare, intervalul scurs de la apariia primelor simptome, starea loco-regional a prilor moi dar i de statusul general i capacitatea de aprare a organismului.

Tabelul 2 1
Dintele implicat Locul unde Raportul este perforat perforaiei cortical cu inseriile osoas musculare Maxilar
Incisivul central Incisivul lateral Caninul Premolarii
vestibular vestibular palatinal vestibular vestibular vestibular palatinal vestibular vestibular palatinal inferior inferior inferior superior inferior

..
Muchiul implicat Localizarea abcesului

orbicularul gurii orbicularul gurii ridictorul unghiului gurii ridictorul unghiului gurii buccinator

vestibular vestibular palatinal vestibul spaiul canin vestibul palatinal vestibul spaiul bucal palatinal

Molarii

inferior superior

buccinator buccinator

Mandibula
Incisivii Caninul Premolarii Molarul 1
vestibular vestibular vestibular vestibular vestibular vestibular lingual vestibular vestibular lingual lingual lingual superior inferior superior superior superior inferior superior superior inferior superior inferior inferior mental mental cobortorul unghiului gurii buccinator buccinator buccinator milohiodian buccinator buccinator milohioidian milohioidian milohioidian vestibul spaiul mentonier vestibul vestibul vestibul spaiul bucal spaiul sublingual vestibul spaiul bucal spaiul sublingual spaiul submandibular spaiul submandibular

Molarul 2

Molarul 3

Forme anatomo-patologice
Din punct de vedere anatomo-patologic, supuraiile pot fi clasificate n: celulit acut, celulit cronic, abces i flegmon.

Abcesul

Abcesul este o colecie supurat limitat. Necroza tisular apare ca urmare a microtrombozelor urmate de grave tulburri ale microcirculaiei sangvine dar i ca urmare a efectului direct al enzimelor bacteriene asupra Celulita acut esuturilor. Granulocitele sunt atrase n zona inflamat de leucotoxinele stafilococice i elibereaz enzime proteolitice care lizeaz Celulita acut este expresia clinic a unei inflamaii seroase, presupurative i reversibile. Se esuturile necrotice formndu-se exsudatul purulent ce este delimitat de esuturile vecine caracterizeaz prin vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare, marginaie leucocitar i printr-o barier piogen cu numeroase formarea unui exsudat proteic ce coninen etapele granulocite i macrofage. Clinic tumefacia iniiale un numr redus de celule inflamatorii. Clinic deformeaz regiunea, palparea este dureroas apare o tumefacie dureroas n dreptul factorului i se deceleaz fluctuen (Fig. 7.2). Tegumentele acoperitoare sunt cauzal dentar cu tendin extensiv. Tegumentele congestionate, destinse i lucioase. Starea acoperitoare sunt congestionate, iar starea general este moderat alterat, cu febr i frison. general este alterat cu febr, frison, tahicardie, tulburri ale diurezei. Tratamentul Celulita acut se poate remite spontan sau dup const n incizia i drenajul coleciei supurate, suprimarea factorului cauzal i antibioterapie. urmat de suprimarea factorului cauzal dentar. Abcesele netratate pot evolua spre fistulizare, Celulita cronic momentn care simptomatologia se amelioreaz parial. Ele pot difuza n spaiile vecine sau pot determina infecii osoase nespecifice (osteit, Celulita cronic apare cnd organismul osteomielit). reuete s stagneze inflamaia acut i s neutralizeze noxele. Prin limitarea procesului inflamator, exsudatul se va mbogi cu numeroase leucocite i fibrinogen dispus n reea. Clinic se constat un infiltrat pstos, moderat dureros, legat de factorul cauzal dentar printr-un cordon fibros decelabil la palpare. Starea general nu este septic. Celulita cronic se remite dup suprimarea factorului cauzal dentar (Fig. 7.1).

Flegmonul
Flegmonul este o supuraie difuz cu caracter extensiv, n care nu exist o colecie supurat. Se caracterizeaz prin tromboz septic vascular, necrozntins cu apariia de sfacelei prezena bulelor gazoase. Flegmoanele feei (flegmonul planeului bucal i flegmonul difuz hemifacial) se remarc printr-o tumefacie masiv, dur (lemnoas") cu crepitaii gazoase, iar tegumentele acoperitoare sunt destinse, cianotice sau livide. Starea general este marcat de prezena sindromului toxico-septic. Sindromul toxico-septic se instaleaz atunci cnd la infecie se asociaz unul sau mai multe din urmtoarele semne: 1. Generale Temperatura mai mare de 38C sau mai mic de 36C Alterarea statusului mental Alura ventricular mai mare de 90 sau peste de dou ori valoarea normal Tahipnee Edeme clinice Hiperglicemie n absena diabetului 2. Inflamatorii Leucocitoz sau leucopenie sau forme imature peste 10% Proteina C reactiv sau procalcitonina depind de dou ori valoarea normal 3. Hemodinamice Tensiunea arterial sistolic mai mic dect 90 mm HG sau sczut cu mai mult de 40% din valoarea normal 4. Disfuncii de organ (insuficien pulmonar, hepatic, renal, cerebral) Hipoxie arterial Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h) Creatinin mai mare de 2 mg/dl Trombocite mai puin de 100.000/mm3 5. Scderea perfuziei tisulare Tratamentul va urmri reechilibrarea strii generale a pacientului, incizia i drenajul tuturor spaiilor fasciale implicate n procesul supurativ difuz i ndeprtarea factorului cauzal dentar. Flegmoanele tratate necorespunztor au o evoluie letal, extinzndu-se rapid spre baza craniului sau mediastin.

Principii generale de tratament n supuraiile oro-maxilo-faciale

Considerm necesar stabilirea urmtoare lor criterii n conduita terapeutic a supuraiilor oromaxilo-faciale: 1. Supuraia este o urgen medicochirurgical, iar tratamentul trebuie s fie precoce i complex (chirurgical, antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic). 2. Incizia se practic n zone declive pentru a permite drenajul gravitaional. Excepie fac cazurile n care necesitile estetice sunt mari, inciziile fiind practicate n zone estetice. 3. Incizia nu se practic n zonele centrale ale tumefaciei slab vascularizate. 4. Alegerea locului de incizie trebuie s in cont de spaiile anatomice afectate, de o eventual evoluie n spaiile fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii. 5.Incizia trebuie s faciliteze abordarea spaiilor fasciale afectate, dar i a spaiilor fasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraiei. 6. Inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului i drenajul coleciei purulente precum i evacuarea esuturilor necrozate. 7. Disecia practicat pentru drenaj este boant. 8. Drenajul supuraiei se practic prefe rabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoas. Drenajul trebuie s permit evacuarea coleciei purulente dar i splturile antiseptice. Tuburile de dren se menin 24-72 de ore, pn cnd secreia purulent diminueaz semnificativ sau nu mai este prezent n plag. 9. Splturile antiseptice efectuate sunt unidirecionale. 10. Tratamentul cauzal poate fi conser vator sau radical, n funcie de amploarea procesului supurativ, dar i de starea dintelui cauzal ce se apreciaz n urma examenului clinic i radiologic. Tratamentul conservator al dintelui cauzal const n chiuretajul periapical cu rezecie apical i sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii, el se aplic numai dup remiterea fenomenelor inflamatorii acute. Aceast procedur terapeutic este precedat de drenajul endodontic ce se efectueaz n timpul episodului acut.

Tratamentul radical const n extracia dintelui cauzal i ndeprtarea prin chiuretaj a leziunii periapicale. 11. Tipul de anestezie pentru incizia supuraiilor se alege dup anumite criterii: Anestezia loco-regional este indicat n urmtoarele situaii: abcese periosoase fr implicarea spaiilor fasciale secundare; n cazul pacienilor care refuz anestezia general; n cazul supuraiilor la pacieni cu stare general alterat, cnd anestezia general este contraindicat, tratamentul chirurgical fiind o urgen; Anestezia generala este indicat n urmtoarele situaii: abcese de spaii fasciale; n supuraii cu evoluie extensiv i rapid, cnd este necesar explorarea spaiilor fasciale nvecinate; pacieni necooperani, inclusiv copii cu vrste sub zece ani; 12. Antibioterapia se asociaz tratamentului chirurgicaln urmtoarele situaii: pacieni imunocompromii; pacieni n vrst; supuraii cu evoluie extensiv i rapid; supuraii n spaiile fasciale secundare, pro funde, multiple; supuraii perimandibulare cu evoluiendelungat; stare general alterat, cu febr peste 38 C, tulburri de respiraie; 13. Antibioterapia de prim intenie utilizeaz antibiotice uzuale, de preferin n asociere eficace pe flora aerob i anaerob. 14. Antibioterapia intit conform antibiogramei se indic n urmtoarele condiii: tratamentul iniial antibiotic ineficient; evoluie rapid sever, dup antibioterapia de prim intenie i tratament chirurgical; supuraii care intereseaz spaiile fasciale secundare, profunde, multiple; pacieni cu alergie la antibioticele uzuale administrate empiric; pacienii n vrst, imunocompromii sau cu afeciuni sistemice; supuraii perimandibulare (risc de osteomie lit); supuraii trenante, cu evoluie ndelungat, cu repetate tratamente antibiotice n antecedente; 15. Vindecarea plgilor chirurgicale se va realiza per secundam.

Clasificarea infeciilor oro-maxilo-faciale

A. Infecii nespecifice

. Infecii periosoase
spaiul vestibular spaiul palatinal spaiul corpului mandibular 2. Infeciile spaiilor fasciale

a) primare maxilare
bucal canin infratemporal

b) primare mandibulare
bucal submandibular submentonier sublingual

c) secundare
maseterin pterigomandibular temporal superficial i profund laterofarigian prevertebral parotidian

d) localizri particulare
abcesul limbii abcesul orbitei 3. Supuraii difuze flegmonul planeului bucal flegmonul difuz hemifacial 4. Fasciite necrozante 5. Limfadenite acute cronice

6. Infecii osoase
osteoperiostit osteit osteomielit - supurat acut - supurat cronic - nesupurat osteonecroz B. Infecii specifice

1. Actinomicoz 2. Sifilis 3. TBC

Infecii periosoase
Infeciile periosoase pot fi cantonate n urmtoarele spaii: spaiul vestibular; spaiul corpului mandibulei; spaiul palatinal;

abcesele vestibulare care au ca punct de plecare molarii mandibulari pacienii prezint trismus. Starea general este discret alterat cu febr moderat i agitaie.

Diagnostic diferenial

chistul de maxilar n faza de exteriorizare, al crui tablou clinic nu include

Spaiul vestibular
Delimitare
medial: mandibul sau maxilarmpreun cu periostul acoperitor; lateral: mucoasa vestibular; superior: m. buccinator; anterior: muchii intrinseci ai buzelor; posterior: spaiul maseterin i laterofaringian;

semne inflamatorii; chistul de maxilar suprainfectat, n care deformarea osoas precede semnele inflamatorii, iar examenul radiologic precizeaz diagnosticul;

Tratament

Tratamentul const n incizia i drenajul pe cale oral a coleciei supurate, urmat dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute de tratamentul dintelui cauzal (extracie sau tratament chirurgical conservator). Incizia va fi Etiologie plasat longitudinaln vestibulul bucal, decliv de colecia supurat. Astfel, inciziile din vestibulul Supuraiile spaiului vestibular sunt superior sunt localizate ct mai aproape de consecina exteriorizrii infeciilor periapicale. fibromucoas fix, n timp ce inciziile din Erodarea corticalei osoase vestibulare poate fi vestibulul inferior sunt cantonate ct mai aproape localizat: de fundul anului vestibular. Dup evacuarea deasupra inseriei m. buccinator la coleciei supurate se va plasa o lam de dren mandibul n zona posterioar; pentru 24-48 de ore. Inciziile plasate incorect pot deasupra inseriei m. mental la mandibul leza structuri anatomice din vecintatea n zona anterioar; apexurilor dinilor cauzali. Astfel poate fi lezat sau sub inseria m. buccinator la maxilar n secionat nervul infraorbital cnd abcesul zona posterioar; vestibular a avut ca punct de plecare caninul sub inseria m. ridictor al buzei i aripii maxilar. Nervul mentonier poate fi interesat n nasului la maxilar n zona frontal; timpul inciziei unui abces vestibular al crui dinte cauzal este unul din premolarii mandibulari. Aspecte clinice Tratamentului chirurgical i se asociaz analgezice i AINS. Antibioterapia se va Din punct de vedere evolutiv, putem surprinde dou faze: subperiostal i submucoas. administra doarn cazul n care starea general a pacientului sau afeciunile asociate o impun. Faza subperiostal este dominat de dureri intense, continue, date de distensia periostului. Fibromucoas corespunztoare dintelui cauzal este congestionat i edemaiat, decelndu-se o tumefacie fr limite precise, dureroas la palpare (Fig. 7.3). n faza submucoas durerile scad n intensitate, tumefacia capt un caracter localizat decelndu-se la palpare o zon de fluctuen. Edemul inflamator de nsoire ne poate orienta spre stabilirea factorului cauzal dentar. De exemplu aspectul de buz de tapir apare cnd punctul de plecare al supuraiei este reprezentat de dinii frontali maxilari. n

Spaiul palatinal
Procesele supurative palatinale pot fi localizate mai frecvent la nivelul palatului dur i mai rarn vlul palatin.

Diagnostic diferenial
chistul maxilar suprainfectat, n care simptomatologia acut se supraadaug unei deformri care a evoluat timp ndelungat, iar imaginea radiologic evideniaz o radiotransparen bine delimitat; formaiuni tumorale ale fibromucoasei palatinale sau ale osului maxilar - nu prezint semne inflamatorii; goma luetica- se ncadreaz n simptomato logia general a afeciunii de baz, examenele serologice confirmnd diagnosticul;

Delimitare
Abcesele palatinale sunt delimitate cra nial de palatul dur i caudal de periost. Evoluia supuraiilor este limitat de prezena arcadelor dentare plasate anterior i lateral, iar rafeul median mpiedic extinderea infeciei contralateral.

Tratament

Incizia i drenajul abceselor palatinale sunt grevate de riscul lezrii arterei palatine i Supuraiile spaiului palatinal au ca punct arterei incisive. Traiectul inciziei va menaja de plecare incisivul lateral maxilar, rdcinile vasele menionate. Exist mai multe variante de palatinale ale premolarilor i molarilor maxilari. plasare a inciziei n funcie de locul unde este cantonat colecia supurat. Astfel, incizia va fi (Fig. 7.4) plasat marginal la nivelul festonului gingival, dac colecia supurat evolueaz spre marginea Aspecte clinice liber a mucoasei. Dup incizie se va ptrunde La nivelul palatului se observ o tumefacie cu decolatorul pn la nivelul coleciei supurate. hemisferic, elastic, extrem de dureroas, cu Evoluia supuraiei spre linia median va fluctuen la palpare n zona central. (Fig. 7.5) necesita o incizie cu excizia unei poriuni din Fenomenele dureroase sunt asemn mucoasa palatinal n felie de portocal11. Ea va fi toare ca amploare cu cele din faza subperiostal plasat spre linia median evitnd lezarea a abcesului vestibular. pachetului vasculo-nervos palatinal mare. Dup Evoluia nefavorabil a abcesului incizie colecia se dreneaz cu o me iodoformat palatinal este marcat de extinderea supuraiei pentru a evita acolarea prematur a marginilor spre vlul palatin, cnd pacientul va prezenta inciziei. O atenie deosebit se va acorda disfagie, disfonie, dispnee i alterarea strii supuraiilor palatinale produse de chisturi generale. radiculare sau foliculare suprainfectate de dimensiuni mari. n aceste cazuri o incizie median n felie de portocal" complic tratamentul definitiv al formaiunii chistice, favoriznd apariia

Etiologie

Figura 7.4. Abcesul palatinal - erodarea corticalei palatinale.

Figura 7.5. Aspect clinic al abcesului palatinal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero)

unei comunicri buco-nazale sau buco-sinusale. Un drenaj eficient al coleciei supurate nu necesit antibioterapie, cu excepia unor pacieni cu afeciuni generale asociate. Tratamentul va cuprinde de asemenea suprimarea factorului cauzal dentar.

Diagnostic diferenial
abcesul de spaiu submandibular, n care tumefacia este situat n treimea posterioar a corpului mandibular sub marginea bazilar; adenita supurat submandibular, n care debutul este nodular; tumori suprainfectate ale corpului mandibular, n care examenul radiologic este caracteristic;

Spaiul corpului mandibular

(abces peribazilar, perimandibular extern, semilunar")

Delimitare
Spaiul corpului mandibular este un spaiu virtual plasat ntre marginea bazilar i periostul acoperitor.

Tratament
Tratamentul este chirurgical i medicamentos. Incizia cutanat cu lungimea de 3-5 cm este plasat submandibular, decliv de colecia supurat la dou limi de deget sub marginea bazilar evitnd astfel lezarea ramului marginal al nervului facial. (Fig. 7.7) Incizia intereseaz tegumentul i esutul celular subcutanat, apoi se secioneaz platisma i fascia cervical superficial permind astfel accesul la colecia supurat. Palparea instrumental deceleaz zonele rugoase, deperiostate ale corpului mandibular. Se vor plasa dou tuburi de politen fixate la tegument ce se vor menine 24 - 48 de ore, pe care se vor realiza irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul medicamentos va fi reprezentat de antibiotice, analgezice i AINS. Dup dispariia fenomenelor inflamatorii acute i remisia trismusului se va ndeprta factorul etiologic (extracia dintelui cauzal).

Etiologie
Aceast supuraie recunoate drept etiologie parodontitele apicale acute, chisturile suprainfectate i parodontopatiile marginale acute ale premolarilor i molarilor mandibulari. (Fig. 7.6)

Aspecte clinice
Examenul cervico-facial relev o tumefacie ce face corp comun cu marginea bazilar i nu permite palparea acesteia spre deosebire de abcesul paramandibular. Tegumentele sunt congestionate, destinse i lucioase, decelndu-se fluctuen la palpare. (Fig. 7.6a) Examenul oral dificil de realizat din cauza trismusului, evideniaz congestia, edemaierea i mpstarea mucoasei n dreptul dintelui cauzal. Starea general este alterat cu febr i tahicardie.

Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu evidenierea factorului cauzal dentar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Infeciile spaiilor fasciale

Extinderea procesului supurativ dincolo de barierele anatomice ale spaiului vestibular (inseriile m. buccinator, m. milohioidian, m. orbicular al buzelor) duce la implicarea spaiilor fasciale. Acest proces se desfoar pe direcia minimei rezistene, adic de-a lungul esutului conjunctiv lax i al planurilor fasciale. Viscerele de la nivelul capului i gtului suntnvelite de fascii. Fascia cuprinde dou mari poriuni cea superficial i cea profund. Fascia superficial acoper m. platisma (la nivelul gtului), muchii mimicii (sistemul musculo-aponevrotic subcutanat - SMAS) i m. epicranian al scalpului (galea aponevrotic). Fascia cervical profund (FCP) se mparte ntr-o poriune anterioar, mijlocie i posterioar, nvelind muchi, vase, nervi i viscere la nivelul gtului, fiind situat profund de m. platisma ntinzndu-se de la baza craniului pn la nivelul bazei gtului. Inferior fascia cervical profund se continu cu structurile mediastinale ale toracelui prin apertura toracic superioar. Poriunea anterioar a fasciei cervicale profunde este plasat suprahioidian i nvelete mandibula, muchii masticatori i glanda parotid (fascia parotideo-maseterin)8. Poriunea mijlocie a fasciei cervicale profunde nconjoar muchii infrahioidieni, dar i traheea, laringele, esofagul, glanda tiroid, nazo-, oro- i laringo-faringele, lund denumirea de fascie visceral. Ea trece prin apertura toracic

superioar i ajunge n mediastinul superior, unde continu adventicea esofagului i traheei. Fascia visceral se prelungete la nivelul muchilor constrictori ai faringelui, cptnd denumirea de fascia bucofaringian. Partea posterioar a fasciei cervicale profunde nvelete artera carotid, vena jugular intern i nervul vag i formeaz teaca carotic. Ea se continu posterior, lund denumirea de fascie prevertebral i fascie alar. Fascia prevertebral nvelete n totalitate musculatura posterioar a gtului (cu excepia m. trapez) i partea cervical a coloanei vertebrale. Ea sentinde de ta baza craniului i pn la diafragm, unde comunic cu mediastinul posterior. Fascia alar sentinde de la baza craniului la nivelul lui C6 la T4 unde se unete cu fascia buco-faringian a poriunii mijlocii a F.C.P. Intre fascia alar i prevertebral se delimiteaz spaiul de risc"sau spaiul 4 dup Grodinsky i Holyoke. Prin spaiul 4, o supuraie de la nivelul capului i gtului poate difuza rapid n torace. Fisuri n fascia alar permit extinderea infeciilor de la spaiul laterofaringian la cel retrofaringian i de aici la spaiul prevertebral. Peterson7 clasific spaiile fasciale n trei grupe: spaii fasciale primare maxilare (bucal, canin, infratemporal); spaii fasciale primare mandibulare (bucal, submandibular, submentonier, sublingual); spaii fasciale secundare (maseterin, pterigo mandibular, temporal superficial i profund, laterofaringian, prevertebral);

abces

ramul marginal mandibular

Figura 7.7. Reprezentarea schematic a plasrii liniei de incizie submandibular, pentru a evita lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial.

Infeciile spaiilor fasciale primare maxilare

Spaiul bucal
Delimitare
medial: m. buccinator ce se inser la nivelul maxilarului i mandibulei; lateral: tegumentul; superior: arcul zigomatic; inferior: spaiul corpului mandibulei i spaiul submandibular; anterior: m. zigomatic mare, m. cobortor al unghiului gurii, spaiul infraorbital; posterior: rafeul pterigomandibular i spaiul maseterin; Lund n considerare criteriile anatomoclinice, regiunea bucal este submprit n spaiul genian i spaiul paramandibular (poriunea inferioar a spaiului bucal).

Spaiul genian
Spaiul genian este mprit de m. buccinator, ce se comport ca o diafragm ntr-un compartiment lateral i unul medial. Compar timentul lateral (extern) este plasatntre tegument i buccinator, iar compartimentul medial (intern) este situat ntre buccinator i mucoasa jugal.

Etiologie
Punctul de plecare pentru supuraiile spaiului bucal pot fi infeciile dentoparodontale ale molarilor maxilari i mandi bulari, mai rar ale premolarilor (Fig. 7.8).

Spaiul bucal

Figura 7.8. a - dinii cauzali; b, c - localizarea abcesului de spaiu genian, n raport cu m. buccinator.

Aspecte clinice
Examenul clinic obiectiveaz o tumefacie voluminoas a regiunii geniene care este iniiat ferm apoi devine pstoas, iar pe msur ce se produce exteriorizarea procesului supurativ, se constat fluctuen; marginea bazilar rmne accesibil palprii. Tegumentele acoperitoare sunt conges tionate, destinse i lucioase. Edemul de vecin tate terge reliefurile faciale ntinzndu-se spre regiunea palpebral, temporal, parotideomaseterin i submandibular. Dac punctul de plecare este reprezentat de molarii mandibulari, trismusul este prezent. Mucoasa jugal este congestionat, edemaiat n dreptul dintelui cauzal, amprentele lsate de faa vestibular a dinilor laterali fiind prezente. Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie (Fig. 7.9).

Diagnostic diferenial
celulita genian dat de Haemophilus influenzae, care este o infecie neodontogen a spaiului bucal, deseori extinzndu-se spre regiunea orbital. Tabloul clinic este asociat frecvent cu o infecie a cilor respiratorii superioare sau cu o otit medie, ea aprnd la copii cu vrste cuprinse ntre trei luni i trei ani. Tumefacia se ntinde de la marginea bazilar pn la regiunea infraorbital, tegumentele acoperitoare fiind congestionate. Tratamentul celulitei geniene cu Haemophilus influenze este doar medical (antibioterapie, rehidratare), incizia i drenajul nu sunt recomandate; flegmonul difuz hemifacial are o duritate lemnoas" fiind asociat cu o stare general toxico-septic; adenite geniene supurate - au un debut nodular; formaiuni tumorale benigne (lipoame, angioame, limfangioame), sau maligne - nu prezint semne inflamatorii; chist sebaceu genian suprainfectat;

Tratament
Tratamentul chirurgical implic incizia i drenajul coleciei supurate precum i suprimarea factorului cauzal dentar. Drenajul optim se realizeaz pe cale cutanat submandibular. Incizia este plasat sub rebordul mandibular cu dou limi de deget i paralel cu acesta, pentru a evita lezarea ramului marginal mandibular al nervului facial. Drenajul oral al coleciei supurate are indicaii restrnse i poate fi efectuat plasnd incizii n vestibulul superior respectivn cel inferior. Disecia boant va dezinsera m. buccinator de pe maxilar i mandibul permind accesuln spaiul bucal. Incizia plasat n vestibulul superior nu trebuie s lezeze canalul Stenon. Abordul oral nu permite un drenaj eficient al spaiului bucal, dar n cazul unor exigene fizionomice din partea pacientului rmne ca opiune, sub rezerva unui posibil drenaj ineficient i a necesitii unui abord cutanat utterior. Indiferent de calea de abord aleas, drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate prin sutur i meninute 24 - 72 ore. Tratamentul implic de asemenea suprimarea factorului cauzal dentar, antibioterapie, analgezice i AINS.

Figura 7.9. Aspect clinic al unui abces de spaiu genian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Spaiul paramandibular
Abcesul spaiului paramandibular se mai numete i abces buccinato-maxilar sau abces migrator al obrazului i este o supuraie a poriunii inferioare a spaiului bucal.

La palpare n grosimea obrazului se deceleaz un cordon ce leag tumefacia din obraz de capuonul de mucoas ce acoper molarul de minte, iar la presiune pe colecia supurat se evacueaz o secreie purulent pe sub capuonul dintelui cauzal. Examenul oral este dificil datorit trismusului.

Etiologie

Tratament

Abordul se alege n funcie de evoluia Cauza cea mai frecvent a abceselor spaiului oral sau cutanat a procesului supurativ. paramandibular este reprezentat de pericoronaritele supurate ale molarului de minte inferior. Incizia cutanat de 2-3 cm este plasat Procesul septic migreaz prin spaiul delimitat de submandibular decliv de colecia supurat, faa extern a corpului mandibular i m. buccinator interesnd strict tegumentul i esutul celular pn la nivelul spaiului celular al obrazului, putnd subcutanat. Dup evacuarea secreiei purulente se fixeaz dou tuburi de dren la tegument. evolua oral, medial de m. buccinator, n dreptul Incizia oral este plasat orizontal n vestibulul premolarilor inferiori sau se poate exterioriza cutanat inferiorn dreptul premolarilor. Dup evacuarea dup traversarea m. buccinator. (Fig. 7.10) secreiei purulente se plaseaz o lam de dren. Aspecte clinice Tratamentul chirurgical este asociat cu cel Dup un episod de pericoronarit supurat medicamentos (antibiotice, antiinflamatoare). Remisia fenomenelor inflamatorii acute este a molarilor de minte inferiori apare o colecie urmat de extracia molarului de minte cauzal. supurat bine delimitat, care poate fi localizat n funcie de evoluie la nivelul mucoasei din dreptul premolarilor inferiori sau genian inferior, n ambele cazuri prile moi acoperitoare sunt modificate inflamator caracteristic.(Fig. 7.11)

Figura 7.10. Dintele cauzal pentru abcesul paramandibular este molarul de minte inferior.

Figura 7.U. Aspect clinic al unui abces paramandibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Spaiul canin
Delimitare
medial: oasele nazale; lateral: spaiul bucal; superior: marginea infraorbital; inferior: m. ridictor al buzei superioare i al aripii nasului; anterior: tegument; posterior: os maxilar;

Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie ce terge anul nazo-genian extinzndu-se superior pn la nivelul marginii infraorbitale, iar posterior pn la nivelul limitei anterioare a spaiului bucal reprezentat de m. zigomatic mare i m. cobortor al unghiului gurii. La examenul clinic se constat o tumefacie n aria paranazal i genian anterioar, dureroas la palpare. Lipsa tratamentului duce la extinderea tumefaciei la nivelul buzei superioare i spre orbit, edemul inflamator determinnd nchiderea parial sau total a fantei palpebrale. n faza subperiostal, datorit periostului gros i aderent din aceast zon, durerile nu cedeaz la analgeticele uzuale. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, iar la examenul oral, n dreptul dintelui cauzal este prezent o tumefacie situat n fundul de sac vestibular acoperit de o mucoas congestionat.

Etiologie
Supuraiile acestui spaiu sunt determinate de procese periapicale ale caninilor maxilari, care prin evoluie extensiv erodeaz cortical osoas deasupra inseriei m. ridictor al unghiului gurii (Fig. 7.12).

Complicaii
Procesul infecios se poate extinde spre regiunile vecine, dup traversarea m. buccinator i a musculaturii mimicii sau spre sinusul maxilar prin perforarea peretelui antero-lateral al acestuia. Supuraiile spaiului canin pot duce la apariia unor trombi septici n vena angular, care urmnd traiectul venelor oftalmice superioare i inferioare pot ajunge la nivelul sinusului cavernos. Afectarea secundar a venei angulare este sugerat clinic de o congestie a tegumentului n unghiul intern al ochiului, iar la palpare se deceleaz un cordon ferm n profunzime (vasul trombozat). Aceast complicaie rar, dar posibil, tromboflebita sinusului cavernos poate avea o evoluie letal. Diagnosticul se pune pe seama anamnezei i a examenului clinic, iar eviden ierea factorului cauzal dentar se face n urma examenului radiologic.

Tratament
Drenajul spaiului canin se realizeaz prin plasarea unei incizii n vestibulul superior n dreptul dintelui cauzal. Disecia boant se va face n sens cranial, dezinsernd m. ridictor al unghiului gurii. Aceast manoper se va face cu grij, evitnd lezarea nervului infraorbital i a

ramurilor sale nazale, orbitale i labiale. Pentru meninerea drenajului se fixeaz un tub de politen la mucoas. Antibioterapia este necesar din cauza riscului de diseminare orbital sau cerebral a infeciei. Incizia cutanat se practic n mod cu totul excepional, numai n cazuln care procesul supurativ a strbtut inseriile musculare, exteriorizndu-se subcutan cu iminen de fistulizare. n acest caz incizia se plaseaz pe locul de maxim bombare, avnd un traiect orizontal, iar cu pensa Pean boant se ptrunde n profunzime sub inseriile musculare pn la nivelul corticalei osoase. Drenajul este asigurat prin tub (lama de dren) fixat prin sutur i meninut 24-72 de ore. Dup remisia fenomenelor acute se instituie tratamentul dintelui cauzal (radical sau conservator).

Spaiul infratemporal
Delimitare
superior: baza craniului; lateral: ramul mandibulei, tendonul m. temporal; medial: muchii pterigoidieni; inferior: inseria inferioar a m. pterigoidian lateral; anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului); Posibilitile de extensie a procesului supurativ cantonat n spaiul infratemporal sunt prezentate n Figura 7.13.

Etiologie
Supuraiile spaiului infratemporal recunosc drept cauz: puncii anestezice la tuberozitate (a nervilor alveolari superiori i posteriori), ce nu respect condiiile de asepsie i antisepsie, puncii sinusale greit efectuate, infecii dentoparodontale ale molarilor superiori i difuzarea infeciilor din spaiile vecine. (Fig. 7.14).

Figura 7.14. a - dinii cauzali; b - localizarea abcesului de spaiu infratemporal

Aspecte clinice
Debutul este marcat de alterarea strii generale asociat cu trismus, reacie acut ganglionar loco-regional, ascensiune termic i hemicranii de intensitate medie. Procesul supurativ fiind plasat profund este mult timp mascat de structurile anatomice nvecinate. n stadii avansate se deceleaz un edem colateral, plasat n regiunea temporal, care duce ta dispariia reliefului ridicat de arcada temporo-zigomatic, ce apare nfundat. Extin derea edemului inflamator periorbital duce la nchiderea total sau parial a fantei palpebrale. Examenul oral relev o bombare n fundul de sac vestibular superior, posterior de creasta zigomatico-alveolar, mucoasa acoperitoare fiind congestionat. Palparea regiunii perituberozitare este extrem de dureroas, uneori ns aceast manevr este imposibil de efectuat, datorit trismusului intens i a tumefacie! prilor moi geniene. Difuzarea procesului supurativ spre caudal prin bombarea peretelui lateral al faringelui se manifest prin disfagie, iar trismusul persistent semnaleaz interesarea i a spaiului pterigomandibular (Fig. 7.15).

Diagnostic diferenial
tumorile de fosa infratemporal, care au o evoluie tent i nu prezint fenomene inflamatorii acute; nevralgii de trigemen, n care caracterul durerii este specific;

Tratament
Incizia oral este indicat n supuraii limitate i va fi plasat perituberozitar, ptrunzndu-se cu decolatorul sau pensa n profunzime n contact permanent cu osul pn ia nivelul coleciei supurate. Manevrele vor fi blnde, evitnd prin explorri repetate lezarea plexului venos pterigoidian i/sau a arterei maxilare interne. Drenajul se va realiza cu tuburi de dren sau lam de cauciuc fixate la mucoas i meninute 24-72 de ore. Abordul cutanat este indicat n cazul supuraiilor cu caracter extensiv i cu trismus persistent sau cnd evoluia dup abordul oral este nefavorabil. Incizia va fi plasat att cranial ct i caudal fa de procesul supurativ, permind drenajul coleciei supurate, dar i explorarea spaiilor vecine.

Figura 7.15. Aspectul clinic al abcesului de spaiu infratemporal: a, b - aspect clinic cervico-facial; c - aspect clinic oral. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Incizia plasat cranial va fi localizat temporal, suprazigomatic i/sau subzigomatic. Se ptrunde cu pensa Pean n direcie anteroinferioar, ghidat de fascia temporal, pn la nivelul spaiului infratemporal. Aceast cale nu poate asigura singur un drenaj eficient i de aceea se asociaz cu incizii orale plasate n vestibulul superior i cu incizii cutanate plasate submandibular, care comunic ntre ele. Drenajul se realizeaz cu ajutorul tuburilor de cauciuc fixate cu o extremitate la nivelul inciziei temporale i cu cealalt extremitate la nivelul inciziei din vestibulul superior, realiznd un sifonaj. Incizia plasat caudal va fi localizat sub mandibular la dou limi de deget sub marginea bazilar pentru a menaja ramul marginal al man dibulei din nervul facial. Dup secionarea tegu mentului, esutul celular subcutanat i platisma se exploreaz pe rnd spaiul submandibular i spaiul laterofaringian, apoi se deschide spaiul infratemporal dnd pensei Pean o direcie superomedial. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate la tegument pentru fiecare spaiu deschis i se fac irigaii cu soluii antiseptice timp de 48 - 72 de ore. Se vor administra antibiotice, antiinflamatorii i analgezice. Trismusul va necesita mecanoterapie activ sau pasiv (pan, dispozitiv Heister). Dup dispariia fenomenelor acute este obligatorie atitudinea radical fa de dinii cauzali.

Infeciile spaiilor fasciale primare mandibulare

Spaiul bucal
A fost expus n cadrul infeciilor spaiilor fasciale primare maxilare.

Spaiul submandibular
Delimitare
medial: m. milohioidian, m. hioglos, m. stiloglos; lateral: tegument i m. platisma; superior: mandibula, m. milohioidian, m. maseter; inferior: osul hioid; anterior: pntecele anterior al m. digastric, spaiul submental; posterior: pntecele posterior al m. digastric, m. stilohioidian; Poriunea posterioar a spaiului submandibular, cunoscut i sub denumirea de recesus" este plasat distal de m. milohioidian i desprit de cavitatea oral doar prin mucoasa planeului bucal.

Etiologie
Punctul de plecare al abcesului de spaiu submandibular l constituie infeciile dentoparodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la rdcina mezial a molarului unu, aceasta fiind situat n general deasupra inseriei m. milohioidian), litiaza glandei submandibulare,

Figura 7. 16. Dinii cauzali i localizarea abcesului de spaiu submandibular, procesul patologic periapical erodeaz cortical intern sub inseria m. milohioidian

precum i adenitete supurate ce au efracionat capsula fuznd n ntregul spaiu. Supuraiile spaiilor vecine (sublingual, genian, parotidian, infratemporal) se pot extinde i ele la nivelul spaiului submandibular (Fig. 7. 16). Dinii cauzali i localizarea abcesului de spaiu submandibular, procesul patologic periapical erodeaz cortical intern sub inseria m. milohioidian.

Diagnostic diferenial

litiaza submandibular supurat (abcesul salivar"), n care tumefacia este ritmat de alimentaie i se evacueaz secreie purulent prin caruncula salivar la presiunea exercitat pe gland; abcesul spaiului corpului mandibular ce manoneaz marginea bazilar, nepermind palparea acesteia; adenita submandibular acut supurat n Aspecte clinice care pacientul afirm un debut nodular al afeciunii i nu prezint trismus-, Pacientul prezint o tumefacie plasat adenopatii specifice (luetice sau TBC) care submandibular, ce se extinde anterior se caracterizeaz prin lipsa semnelor submentonier i posterior pn la nivelul marginii anterioare a m. sterno-cleido-mastoidian, mascnd inflamatorii acute; adenopatii metastatice ale tumorilor marginea bazilar a mandibulei n treimea sa maligne oro-maxilo-faciale; posterioar. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, decelnduse fluctuen la palpare. Mucoasa hemiplan Tratament eului bucai este congestionat i edemaiat, Pentru supuraiile spaiului subman procesul inflamator extinzndu-se i n pilierul dibular cu evoluie cutanat, incizia tegumen amigdalian anterior (Fig. 7. 17). tar este plasat decliv, la dou limi de deget sub marginea bazilar, pentru a evita astfel lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Dup deschiderea spaiului submandibular se plaseaz dou tuburi de dren fixate la tegument pentru 48-72 de ore, i se practic irigaii cu soluii antiseptice. Incizia oral se face numai n cazul abcesului submandibular cu evoluien recesus. Ea este plasat n anul mandibulo-lingual la nivelul bombrii maxime n dreptul molarilor inferiori. Dup evacuarea secreiei purulente se plaseaz o lam de dren pentru 24-48 de ore. Se asociaz tratamentul medicamentos Figura 7.17. Aspect clinic al abcesului de reprezentat de antibiotice, analgezice i AINS, iar spaiu submandibular, dup remiterea fenomenelor inflamatorii acute i (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) a trismusului se ndeprteaz dintele cauzal.

0 form particular a abcesului submandibular o reprezint evoluia supuraiei n recesus, situaie n care colecia bombeaz strict la nivelul anului mandibulo-lingual. Pacientul acuz dureri spontane i la palpare, disfagie cu odinofagie precum i iimitarea deschiderii gurii. Starea general este alterat cu febr, frison i tahicardie.

Spaiul sublingual
Spaiul sublingual este plasat n partea anterioar a planeului cavitii orale, deasupra m. milohioidian.

un aspect de creast de coco. Mucoasa este congestionat, edemaiat i acoperit cu depozite de false membrane. Palparea bimanual deceleaz un planeu anterior mpstat difuz, cu o zon de fluctuen.

Delimitare
superior: mucoasa sublingual; inferior: m. milohioidian; anterior: faa intern a arcului mentonier; posterior: osul hioid; medial: muchii genioglos i geniohioidian; lateral: arcul mentonier; Spaiul sublingual conine glanda sublingual, canalul Warthon, nervul i vasele linguale, nervul hipoglos i esut conjunctiv lax.

Diagnostic diferenial
flegmonul difuz al planeului bucal, care cuprinde toate spaiile fasciale ale planeului bucal, creasta de coco este bilateral, tegumentele sunt cianotice, iar tumefacia este dur (lemnoas"), pacientul avnd o stare general toxico-septic; abcesul spaiului submandibular sq carac terizeaz printr-o tumefacie masiv plasat submandibular, ea putnd bomban planeul posterior, ns planeul anterior este suplu; warthonita i periwarthonita, n care se evacueaz secreie purulent prin papila canalului Warthon la presiunea exercitat pe gland; tumori chistice de planeu bucal: ranul, chist dermoid, care nu prezint semne inflamatorii i au o evoluie ndelungat.

Etiologie
Factorii cauzali ai supuraiilor spaiului sublingual sunt: procesele patologice periapicale ale frontalilor, premolarilor i molarilor primi inferiori (ce erodeaz cortical intern deasupra inseriei muchiului milohioidian), litiaza canalului Warthon, puncii septice precum i retenia de corpi strini (Fig. 7.18). Procesele septice din spaiile nvecinate (sublingual contralateral, submandibular, submentonier) pot difuza ducnd la supuraii ale spaiului sublingual.

Tratament

Avnd n vedere c aceast supuraie reprezint punctul de plecare al flegmonului de planeu, ea este n mod frecvent abordat pe cale cutanat. Incizia tegumentar este plasat la jumtatea distanei ntre marginea bazilar i Aspecte clinice hioid, urmrind conturul arcului mentonier de Bolnavul acuz dureri spontane i provocate partea coleciei supurate. Dup secionarea planurilor superficiale i traversarea prin n timpul masticaiei, deglutiiei i fonaiei, iar disociere a fibrelor m. milohioidian se ajunge la trismusul este prezent doar dac procesul supurativ are ca punct de plecare molarii inferiori. colecia supurat. Drenajul se realizeaz cu dou tuburi de politen fixate la tegument, pe care se Tumefacia submentonier este limitat, efectueaz irigaii cu soluii antiseptice. iar examenul oral relev o bombare a planeului Incizia oral se practic numai n cazul unor anterior ce ridic plic sublingual i imprim

colecii strict limitate, superficializate la mucoas. Aspecte clinice Tumefacia este cantonat submentonier, Ea este plasat ct mai aproape de faa intern a tegumentele acoperitoare fiind congestionate, mandibulei n zona de reflexie mucozal. Dup evacuarea coleciei supurate, se plaseaz o lam destinse i lucioase (Fig. 7.20). La palpare se deceleaz o zon central de fluctuen. de dren sau o me iodoformat lax. Simptomatologia inflamatorie oral este Tratamentul medicamentos const n absent. antibioterapie, AINS, analgezice. Dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute se realizeaz extracia dintelui cauzal.

Spaiul submentonier
Delimitare
superior: m. milohioidian; inferior: fascia cervical superficial, platysma; posterior: osul hioid lateral: pntecele anterior al m. digastric

Etiologie
Abcesul de spaiu submentonier recunoate drept cauze infeciile dentoparodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile cutanate labio-mentoniere sau extinderea proceselor supurative din spaiile nvecinate (Fig. 7.19).

Figura 7.20. Aspect clinic al abcesului de spaiu submentonier. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Diagnostic diferenial
adenite supurate submentoniere, care au un debut nodular; abcesul spaiului sublingual, la care simptomatologia oral este marcat; stafilococii cutanate labio-mentoniere;

Principii de tratament
Incizia cutanat este plasat submentonier decliv de colecia supurat urmrind conturul arcului mentonier. Dup evacuarea coleciei supurate, se dreneaz spaiul submentonier cu tuburi de dren pereche fixate la tegument pentru 24-48 de ore. Tratamentul chirurgical este asociat cu antibioterapie, analgezice i AINS. Dup remisia fenomenelor inflamatorii acute se suprim factorul cauzal dentar.

Figura 7.19. a - dinii cauzali; b - localizarea abcesului de spaiu submentonier - procesul patologic periapical erodeaz cortical sub inseriile musculare de la nivelul corticalei externe i interne.

Infeciile spaiilor fasciale secundare

Spaiul masticator
Spaiul masticator este format din spaiul maseterin, spaiul pterigomandibular i spaiul temporal. Aceste spaii conin muchii masticatori, ramul mandibular i elementele neuro-vasculare asociate. Partea anterioar a fasciei cervicale profunde se divide la nivelul mandibulei, nvelind componentele spaiului masticator. Lama superficial a prii anterioare are un traiect ascendent de la nivelul bazilarei mandibulei, esten contact intim cu m. maseter i se inser superior pe arcada temporozigomatic. Superior de arcad ea se continu cu fascia temporal ce se inser pe creasta osoas cu acelai nume. Fascia ce acoper m. maseter particip la formarea fasciei parotideo-maseterine, iar fascia ce acoper m. temporal mai este cunoscut i sub denumirea de lam superficial a fasciei temporale profunde. Lama profund a prii anterioare a fasciei cervicale profunde nvelete muchii pterigoidieni inserndu-se la nivelul proceselor pterigoidiene. Spaiile maseterin, pterigomandibular i temporal superficial comunic ntre ele profund de arcada zigomatic de-a lungul tendonului m. temporal, ce se inser pe procesul coronoid. Spaiul maseterin i pterigomandibular comunic de-a lungul marginii anterioare i posterioare a ramului mandibular.

Spaiul maseterin
Delimitare
medial: faa extern a ramului mandibular; lateral: m. maseter; superior: spaiul infratemporal; inferior: chinga pterigomaseterin;

Etiologie
Supuraiile spaiului maseterin au ca punct de plecare patologia infecioas a molarilor inferiori. O alta etiologie o reprezint osteomielita sau tumorile chistice suprainfectate ale ramului mandibular (Fig. 7.21).

Aspecte clinice
Procesele supurative pot rmne cantonate la nivelul spaiului maseterin sau se pot exterioriza disecnd fibrele m. maseter, iocalizndu-se superficial imediat sub tegument. Tumefacia este plasat de la nivelul unghiului mandibular pn la nivelul arcadei temporo-zigomatice, palparea decelnd fie o mpstare dureroas, fie fluctuen n cazul superficializrii procesului supurativ. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, iar edemul de vecintate se extinde temporal, genian, subi retromandibular.

Figura 7.22. Aspect clinic al abcesului de spaiu maseterin: a - aspect cervico-facial; b - aspect oral cu evidenierea unui trismus marcat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Trismusul intens este semnul funcional dominant, mpiedicnd examenul oral (Fig. 7.22).

Tratament
Incizia cutanat este indicat n cazul proceselor supurative, cu trismus intens, ce cuprind ntregul spaiu maseterin i au o tendin extensiv. Incizia va fi plasat subangulomandibular, la dou limi de deget sub marginea bazilar pentru a evita lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Disecia planurilor superficiale este completat cu dezinseria m. maseter. Dup evacuarea coleciei supurate se plaseaz tuburi de dren pereche fixate la tegument pentru 48-72 de ore. Incizia oral este indicat pentru coleciile supurate strict localizate n partea anterioar a spaiului maseterin, ce bombeaz la nivelul marginii anterioare a ramului mandibular. Ea se ntinde de la vrful apofizei coronoide pn n fundul de sac vestibular inferior. Se ptrunde cu pensa ntre faa intern a m. maseter i faa extern a ramului mandibular, drenajul fiind meninut cu tuburi de politen pereche fixate la mucoas i meninute 24 - 72 de ore. Tratamentul medicamentos este repre zentat de antibiotice, analgezice i AINS. Dup remiterea fenomenelor inflamatorii acute i a trismusului se practic extracia dinilor cauzali.

Diagnostic diferenial
abcesul spaiului bucal, n care tumefacia este plasat anterior; adenita supurat p retrag ia n, care debuteaz nodular, preauricular; abcesul parotidian, n care tumefacia manoneaz marginea posterioar a ramului mandibular; parotidita acut supurat, unde la presiunea exercitat pe gland se evacueaz secreie purulent pe orificiul de deschidere al canalului Stenon; osteomielita ramului mandibular, unde evoluia este ndelungat i examenul radiologic confirm diagnosticul; formaiuni chistice sau tumorale benigne sau maligne ale ramului mandibular care au erodat corticalele osoase;

Spaiul pterigomandibular
Delimitare
medial: m. pterigoidian medial; lateral: faa intern a ramului mandibular; inferior: chinga pterigomaseterin; anterior: rafeul pterigomandibular; posterior: glanda parotid;

Aspecte clinice
Trismusul intens este caracteristic i pentru procesele supurative cantonate la nivelul spaiului pterigomandibular. Deschiderea forat a gurii determin deviaia mentonului de partea sntoas, spre deosebire de supuraia de spaiu maseterin, unde aceeai manevr duce la deviaia mentonului de partea bolnav. Medial de plic pterigomandibular se constat o tumefacie fluctuent la palpare, acoperit de o mucoas congestionat (Fig. 7.24).^ ngustarea istmului faringian determin disfagie i odinofagie.

Etiologie
Abcesul de spaiu pterigomandibular este dat de procesele infecioase ale molarilor inferiori, ce erodeaz cortical intern deasupra inseriei m. milohiodian dar i de puncii anestezice septice" (injectite) la spina Spix (Fig. 7.23).

Figura 7.24. Abces de spaiu pterigo mandibular: aspect clinic orai, i eliminarea de secreie purulent de la nivelul molarului de minte inferior, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Diagnostic diferenial
supuraii ale spaiului laterofaringian (compartimentul anterior), n care exist o ngustare marcat a ismului faringian, pacientul acuznd un torticolis dureros; osteomielita de ram mandibular, unde evoluia bolii este ndelungat, semnul Vincent dAlger pozitiv, iar examenul radiologic confirm diagnosticul; formaiuni tumorale de spaiu pterigo mandibular, unde simptomatologia inflamatorie este absent;

Figura 7.23. a - dinii cauzali; b - localizarea abcesului de spaiu pterigomandibular, plasat ntre faa intern a ramului mandibular i m. pterigoidian intern.

Tratament
Incizia cutanat este asemntoare cu cea practicat pentru deschiderea supuraiilor de spaiu maseterin. Dup disecia planurilor superficiale se secioneaz chinga pterigomaseterin, ptrunznd cu pensa ntre m. pterigoi dian medial i faa intern a ramului mandibular. Drenajul este realizat cu dou tuburi de dren fixate la tegument. Supuraiile strict limitate n poriunea anterioar a spaiului i care bombeaz de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular, se pot drena i pe cale oral. Incizia este plasat vertical ntre marginea anterioar a ramului mandibular si rafeul pterigomandibular. Se ptrunde apoi cu pensa ntre m. pterigoidian medial i faa intern a ramului mandibular, drenajul fiind asigurat de dou tuburi de politen fixate la mucoas pentru 24 - 48 de ore. Evoluia nefavorabil a supuraiilor spaiului pterigoman dibular abordate pe cale oral necesit completarea drenajului pe cale extern tegu mentar. Tratamentul medicamentos este similar celorlalte supuraii ale spaiilor descrise anterior. ndeprtarea cauzei dentare este obligatorie dup rezoluia fenomenelor inflama torii acute.

vecine (n special de la nivelul spaiului infratemporal), posttraumatic i dup stafilococii cutanate localizate temporal.

Aspecte clinice
Tabloul clinic este asemntor supuraiilor celorlalte spaii, ce intr n alctuirea spaiului masticator. Trismusul este intens, iar tumefacia este plasat suprazigomatic i temporal n supuraiile spaiului temporal superficial. n supuraiile spaiului temporal profund se asociaz alturi de o discret tumefacie temporal, o tumefacie perituberozitar decelat n timpul examenului oral.

Tratament
Incizia cutanat este plasat suprazigomatic sau temporal paralel i anterior de vasele temporale superficiale. Dup disecia planurilor anatomice se ptrunde n spaiul temporal superficial prin traversarea fasciei temporale. Pentru a drena spaiul temporal profund este necesar depirea barierei reprezentat de m. temporal ajungnd astfel n contact direct cu osul temporal i/sau sfenoid. Drenajul se realizeaz prin dou tuburi de dren fixate la tegument i meninute 48-72 de ore. Calea oral este indicat n supuraiile localizate ale spaiilor temporale superficiale i profunde. Incizia este plasat perituberozitar iar pensa ptrunde lateral de procesul coronoid pentru spaiul temporal superficial sau medial de coronoid pentru spaiul temporal profund. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen fixate la mucoas i mentinute 24-48 de ore. Frecvent cele dou ci se asociaz, tuburile de dren sunt plasate cu un capt la nivelul inciziei cutanate i cu unul oral, realiznd un sifonaj. Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie, analgezice i AINS, iar dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute se ndeprteaz dintele cauzal.

Spaiul temporal superficial i profund

Delimitarea spaiului temporal superficial
medial: m. temporal; lateral: fascia temporal superficial; superior: periostul cranian; inferior: spaiul maseterin;

Delimitarea spaiului temporal profund

medial: osul temporal; lateral: m. temporal; superior: inseria m. temporal pe creasta temporal inferioar; inferior: spaiul infratemporal;

Etiologie
Abcesul spaiului temporal apare prin extinderea proceselor supurative ale spaiile

Spaiul parafaringian
Spaiul parafaringian este submpritn:

spaiul laterofaringian; spaiul retrofaringian; spaiul prevertebral (spaiul 4).

Spaiul laterofaringian
Delimitare i coninut
medial: muchii constrictori superior i mijlociu al faringelui; lateral: m. pteriogoidian medial i capsula parotidian; superior: baza craniului; inferior: osul hioid; anterior: rafeul pterigomandibular, spaiul sublingual i submandibular; posterior: spaiul retrofaringian. Buchetul Riolan-Haller segmenteaz spaiul laterofaringian ntr-un compartiment anterior n care este plasat prelungirea faringian a glandei parotide i un compartiment posterior n care se afl artera carotid intern, vena jugular intern, ganglionul cervical simpatic superior, nervii cranieni IX, X, XI, XII.

Etiologie
Cauzele supuraiilor laterofaringiene sunt reprezentate de pericoronaritele supurate ale molarilor de minte, amigdalite, otite medii, parotidite supurate ce au efracionat capsula, cuprinznd ntregul spaiu parotidian (Fig. 7.25).

Figura 7.25. a - dintele cauzal al abcesului de spaiu laterofaringian este molarul de minte inferior; b - localizarea abcesului de spaiu laterofaringian, cuprinznd cele dou compartimente ale acestuia (anterior i posterior).

Aspecte clinice
Supuraiile compartimentului anterior (prestilian) duc la bombarea peretelui lateral al faringelui spre linia median, deviind uvula de partea controlateral. Tumefacia localizat subangulomandibular semnific extinderea procesului infecios spre regiunea inferioar a compartimentului anterior (Fig. 7.26). Trismusul este uneori accentuat ca urmare a interesrii m. pterigoidian medial. Dispneea apare prin pensarea cilor aeriene superioare existnd cazuri clinice cnd se poate constata i devierea traheei. Sunt prezente de asemenea febra i frisonul. Disfagia i odinofagia sunt consecutive ngustrii istmului faringian.

Figura 7.26. Abces de spaiu laterofaringian. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Implicarea compartimentului posterior este semnalat prin prezena tumefaciei peretelui postero-lateral al faringelui i a pilierului amigdalian posterior. Trismusul este discret (neexistnd muchi masticatori cu traiect n compartimentul posterior), dar apare torticolis dureros prin implicarea nervului accesor.

Sindromul Horner reprezentat de ptoz palpebral (datorit enoftalmiei), mioz i anhidroz (dat de tulburrile vasomotorii) este semnul implicrii ganglionului cervical superior. Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie i cefalee accentuat.

Diagnostic diferenial
flegmonul amigdalian, n care amigdala este n totalitate mrit i prezint cripte purulente; abcesul de spaiu submandibular cu evoluie n recessus, n care peretele lateral al faringelui nu este afectat; tumori laterofaringiene, care au o evoluie mult mai lent i nu prezint semne inflamatorii.

innd cont de prezena nervilor cranieni IX,X,XI,XII, artera carotid intern i vena jugular intern. Drenajul se realizeaz cu dou tuburi de politen fixate la tegument pentru 24-72 de ore, pe care se fac irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul medicamentos va inlcude antibiotice, analgezice si AINS. Suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie.

Spaiul retrofaringian
Delimitare
medial: spaiul laterofaringian; lateral: spaiul laterofaringian de partea contralateral; superior: baza craniului; inferior: vertebrele C6-T4 i mediastinul; anterior: peretele posterior al faringelui; posterior: fascia alar (buco-faringian) i spaiul prevertebral.

Tratament
Supuraiile compartimentului anterior sunt deschise prin incizii orale. Incizia va fi plasat vertical, paralel cu rafeul pterigomandibular (jonciunea dintre m. constrictor superior al faringelui i m. buccinator). Se ptrunde cu pensa n spaiul dintre m. pterigoidian medial i m. constrictor superior al faringelui. n acest compartiment este prezent artera faringian ascendent, ram din carotida extern, lezarea ei ducnd la hemoragii cu risc vital. Cele dou compartimente sunt separate de aponevroza Zukerkandl-Testut format din confluarea fasciilor alare, bucofaringiene i stilomandibulare. Ea reprezint o barier n calea extinderii supuraiilor din compartimentul anterior n cel posterior. Din acest motiv, supuraiile localizate n compartimentul posterior sunt drenate pe cale cutanat, incizia fiind plasat submandibular. Ori de cte ori se impune completarea inciziei orale cu o incizie cutanat, dup drenajul compartimentului anterior, pensa va fi orientat spre unghiul mandibulei printre m. constrictor superior al faringelui i m. pterigoidian medial. Vrful pensei va fi reperat prin palpare la nivel cutanat, fiind plasatntre unghiul mandibulei i marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian. Dup incizia submandibular prin disecie boant, se deschide regiunea inferioar a compartimentului posterior, urmnd traiectul creat n prealabil de pens i se identific m. digastric i procesul stiloid. Explorarea acestui spaiu se va face

Etiologie
Supuraiile spaiului retrofaringian nu sunt de cauz odontogen, ci apar doar prin difuzarea procesului infecios din spaiile vecine.

Aspecte clinice
n ordinea descendent a frecvenei, simptomele sunt reprezentate de febr i frison, odinofagie, dureri cervicale, redoarea cefei, grea i vrsturi. Examenul clinic evideniaz tumefacia gtului cu bombarea peretelui posterior al faringelui, sialoree i dispnee. Prin regiunea inferioar a spaiului retrofaringian, locul unde fascia buco-faringian se unete cu fascia alar (la nivelul bifurcaie! traheale), supuraiile pot difuza direct n mediastinul superior9. Supuraiile spaiului retrofaringian pot determina prin evoluia lor apariia a trei situaii clinice de o gravitate deosebit: 1. insuficien respiratorie acut de cauz obstructiv prin bombarea marcat a peretelui posterior al faringelui. 2. fistulizarea supuraiei la nivelul peretelui faringian cu aspiraia secreiei purulente n arborele traheo-bronic i riscul apariiei unei bronhopneumonii de aspiraie. 3. difuzarea infeciei n spaiul prevertebral i apoi descendent spre mediastin.

Tratament
Drenajul se obine printr-o incizie cervical de-a lungul marginii anterioare a m. sternocleido-mastoidian. Se ptrunde cu pensa Pean curb i boant spre faa lateral a cartilajului tiroid, medial de teaca carotic, iar dup deschiderea spaiului, explorarea digital se face n sens cranian, spre exobaz i caudal spre apertura toracic. Supuraiile strict localizate vor fi drenate prin incizii orale. Incizia va fi plasat pe linia median n peretele posterior al faringelui, deschiznd spaiul prin secionarea m. constrictor superior. Riscul aspirrii exsudatului purulent este mare att n timpul interveniei chirurgicale ct i n perioada postoperatorie.

Spaiul parotidian
Delimitare
Postero-medial: pntecele posterior al m. digastric, muchii stilieni i fasciile lor denveli, ligamentul stilohioidian i stilomandibular, ce formeaz buchetul lui Riolan. Lateral: fascia parotideo-maseterin. Anterior: marginea posterioar a ramului mandibular.

Etiologie
Abcesul spaiului parotidian recunoate drept cauze supuraiile glandei parotide de tipul parotiditelor supurate sau litiazelor parotidiene supurate ce pot efraciona parenchimul glandular, extinzndu-sen ntreg spaiul fascial. O alt cauz o reprezint adenitele intraparotidiene ce nsoesc stafilococii cutanate localizaten zona parieto-occipital. Supuraiile spaiilor maseterin, pterigomandibular, laterofaringian se pot extinde la nivelul spaiului parotidian ca i infeciile mastoidiene i ale conductului auditiv extern.

Spaiul prevertebral (spaiul de risc)

Etiologie
Supuraiile spaiului prevertebral nu sunt de cauz odontogen, ci apar doar prin difuzarea procesului infecios din spaiile vecine.

Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie plasat iniial ntre mastoid i marginea posterioar a ramului mandibular ce se extinde rapid spre obraz i regiunea submandibular. Tegumentele acoperitoare sunt destinse, lucioase i congestionate. La palpare se percepe iniial reniten apoi fluctuen. Bolnavii acuz limitarea antalgic a deschiderii gurii, torticolis i disfagie cu odinofagie. Secreia salivar ce se elimin prin Ostiumul canalului Stenon la presiune pe glanda parotid este modificat doar dac abcesul spaiului parotidian are ca punct de plecare o parotidit supurat. Starea general este alterat cu febr, frison i tahicardie.

Aspecte clinice
Semnele i simptomele supuraiilor de spaiu prevertebral sunt similare celor de spaiu retrofaringian la care se adaug disfonia. Examenul clinic va evidenia bombarea unilateral a peretelui posterior al faringelui, rafeul median mpiedicnd extinderea bilateral a infeciei10. Aceste supuraii pot evolua n sens descendent spre mediastin, complicaie ce are prognostic rezervat.

Tratament
Drenajul chirurgical este asemntor cu cel al supuraiilor retrofaringiene. Dup deschiderea spaiului retrofaringian, se ptrunde cu pensa n spaiul prevertebral traversnd fascia alar.

Diagnostic diferenial
parotidite acute supurate - prezint o secreie salivar modificat, iar tegumentele regiunii parotidiene nu sunt modificate inflamator; tumori parotidiene suprainfectate, n care deformarea loco-regional precede episodul supurativ; abcesul spaiului maseterin, ce are o evoluie mai anterioar i se asociaz cu trismus marcat.

Tratament
Tratamentul const n incizia i drenajul coleciei supurate asociat cu antibiotice, analgezice i AINS. Incizia cutanat este plasat subangulomandibular la dou limi de deget sub marginea bazilar menajnd astfel nervul facial. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i meninute 48-72 ore pn la 5-6 zile, perioad necesar eliminrii esutului glandular necrozat i sfacelizat. Irigaiile cu soluii antiseptice pe tuburile de dren favorizeaz acest proces.

Infeciile spaiilor fasciale cu localizri particulare

Abcesul limbii
Etiologie
Supuraiile limbii pot fi cauzate de leziuni traumatice cu sau fr retenie de corp strin, suprainfectarea unui hematom sau formaiuni tumorale i difuzarea unor procese septice din spaiile fasciale vecine.

De cele mai multe ori ns, supuraia intereseaz difuz parenchimul lingual (Fig. 7.27b). La examenul clinic limba este tumefiat n totalitate pe marginile ei se deceleaz amprentele dinilor laterali. Central sau periferic se poate decela o zon de maxim bombare n funcie de sediul abcesului. n cazul abceselor profunde ale limbii nu se poate decela o zon de bombare maxim, limba fiind mrit n totalitate, infiltratul inflamator extinzndu-se i la nivelul planeului cavitii orale. Datorit macroglosiei bolnavii in gura ntredeschis. Orice micare a limbii este extrem de dureroas, deglutiia i fonaia fiind extrem de dificile. Bolnavii sunt agitai datorit tulburrilor funcionale iar starea lor general este alterat. Insuficiena respiratorie obstructiv periferic poate evolua n cazuri grave pn la asfixie.

Diagnostic diferenial
chisturi dermoide ale bazei limbii

suprainfectate; tumori maligne ale limbii suprainfectate.

Tratament
Incizia va fi plasat oral sau cutanat n funcie de localizarea coleciei supurate. Incizia oral este indicat n supuraiile celor dou treimi anterioare ale limbii (partea mobil). Ea va fi precedat de o puncie care va dirija o incizie corect a coleciei. Inciziile orale sunt longitudinale, paralele cu linia median respectiv cu marginea limbii plasate la locul de bombare maxim. Drenajul va fi asigurat prin lame de cauciuc sau tuburi de politen fixate la mucoas.

Aspecte clinice
Supuraia poate fi cantonat la nivelul celor dou treimi anterioare (partea mobil) ale limbii sau n treimea posterioar a acesteia, fiind plasat superficial sau profund n plin parenchim lingual. Uneori, supuraia poate avea un caracter limitat, cu prezena semnelor de supuraie pe o zon relativ bine delimitat (Fig. 7.27a).

Incizia cutanat este folosit n cazul abceselor bazei limbii. Incizia arcuat paralel cu marginea bazilar va fi plasat ntre menton i hioid. Cu pensa Pean se traverseaz muchii planeului cavitii orale pn se deschide colecia supurat. Manevra se execut sub control palpator, degetele minii stngi fiind plasate pe faa dorsal a limbii. Drenajul se face cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i meninute 48-72 ore. Tratamentului chirurgical i se asociaz o terapie medicamentoas (antibiotice, analge zice, AINS).

caracteristice; tromboflebita sinusului cavernos, unde tabloul clinic este dominat de semnele neurologice i oftalmologice; abcesul palpebral, unde supuraia este localizat ntr-un anumit sector al pleoapei, iar interesarea globului ocular i a esutului grsos periorbitar este absent.

Tratament
Tratamentul chirurgical va consta n incizia i drenajul coleciei supurate. Astfel supuraiile cu punct de plecare etmoidal vor fi incizaten unghiul orbital intern. Cele cu punct de plecare n sinusul frontal vor fi incizate la nivelul marginii superioare a orbitei. Infeciile orbitale cu punct de plecare sinusul maxilar i spaiul infratemporal vor fi incizate de-a lungul marginii inferioare i unghiului extern al orbitei. Tratamentul chirurgical va fi nsoit de terapie medicamentoas (antibiotice, analgezice i AINS).

Abcesul orbitei
Etiologie
Supuraiile orbitei recunosc drept cauze procese infecioase ale regiunilor vecine i anume ale spaiului infratemporal i ale spaiului bucal, la care se asociaz sinuzitele acute supurate etmoidale, frontale i maxilare. Este de reinut faptul c esutul adipos periocular prezint o capacitate redus de aprare.

Aspecte clinice
Bolnavii prezint un edem palpebral intens localizat la nivelul pleoapei superioare sau inferioare interesnd unghiul intern sau extern n funcie de cauza care a determinat apariia procesului supurativ. Edemul se accentueaz progresivnchiznd n totalitate fanta palpebral. Pacienii prezint du reri pulsatile localizate la nivelul orbitei. Tegumen tele pleoapelor sunt congestionate i lucioase. Tabloul clinic este ntregit de chemozis i exoftalmie moderat. Presiunea pe globul ocular este dureroas. Se nregistreaz o mobilitate diminuat a globului ocular dar reflexul fotomotor i vederea sunt pstrate. Abolirea reflexului fotomotor reprezint un semn de gravitate. Starea general se altereaz precoce cu febr, frison, tahicardie.

Diagnostic diferenial
abcesul spaiului infratemporal, care poate fi nsoit de celulita orbitar, dar tergerea reliefului arcadei temporozigomatice, trismusul intens precum i tumefacia perituberozitar sunt

Supuraii difuze
n supuraiile difuze procesul infecios are o tendin extensiv i se asociaz cu o necroz tisular marcat, fiind absent o colecie supurat bine delimitat. Flora cauzal este polimorf, fiind reprezentat de o asociaie de germeni aerobi i anaerobi, care se poteneaz reciproc crescndui virulena i producnd toxine de tipul neurotoxine, miotoxine, neurolizine. Factorii favorizani ai apariiei supuraiilor difuze sunt reprezentai de scderea rezistenei organismului (boli caectizante, surmenaj, diabet, chimioterapie, corticoterapie etc), virulena crescut a florei microbiene, precum i antibioterapia incorect condus. Clinic se remarc fenomene toxico-septice generale, cu discordan ntre puls i tempera tur, precum i insuficiene multiple de organ.

Flegmonul planeului bucal

Flegmonul planeului bucal se mai numete i angina Ludwig. Procesul supurativ cuprinde toate structurile planeului bucal: spaiile submandibulare, spaiile sublinguale i spaiul submentonier (Fig. 7.28). Supuraia difuz se poate extinde spre spaiul laterofaringian, spaiul infratemporal, limb, regiunea cervical anterioar, dar i descendent spre torace. Focarul hipertoxic gangrenos principal este localizat cel mai frecvent la nivelul spaiului sublingual.

Etiologie
Angina Ludwig are ca punct de plecare procese septice dentoparodontale sau pericoronaritele supurate ale molarilor de minte inferiori.

Aspecte clinice
Flegmonul de planeu debuteaz cel mai frecvent sub forma unei supuraii a spaiului sublingual. Clinic se deceleaz o tumefacie plasat sublingual ce se extinde rapid de partea opus, fuzeaz apoi submandibular bilateral i submentonier. Tumefacia este masiv i se ntinde de la un gonion la cellalt, cuprinznd toate spaiile fasciale ale planeului. La palpare tumefacia are o duritate lemnoas" (flegmon lemnos"), fr zone de fluctuen, dar prezentnd crepitaii gazoase n fazele avansate. Tegumentele acoperitoare sunt marmorate putnd apare flictene i/sau sfacele. La periferie apare un edem difuz de nsoire, ce se extinde genian, supraclavicular i presternal (edem n pelerin**). La inspecie planeul anterior bombeaz depind marginea incizal a frontalilor inferiori sub forma unei creste de coco**. Mucoasa sublingual este congestionat, n tensiune, acoperit cu depozite fibrino-leucocitare (false membrane). Limba este mpins spre posterior, pe marginile ei observndu-se amprentele dentare ca urmare a macroglosiei (Fig. 7.29). Tulburrile funcionale sunt reprezentate de: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie, dispnee. Dispneea este iniial de cauz obstructiv i apoi prin agravarea fenomenelor toxico-septice de cauz central (intoxicaia centrilor respiratori bulbo-pontini). n stadiul de debut procesul septic mimeaz o supuraie de spaiu sublingual, pacientul prezentnd o stare septic cu febr (39-40 C), ceea ce indic reactivitatea organismului. Agravarea strii toxico-septice este marcat de discordana ntre puls i temperatur. Pacientul devine subfebril (37-

37,5 C), pulsul rmne tahicardic (120 pe minut greu perceptibil), dispneea toxic bulbar completnd tabloul clinic. Probele biologice evideniaz leucocitoz cu neutrofilie i devierea formulei Arneth spre stnga.11 Formula Arneth reprezint proporia (procentual) a neutrofilelor cu unul, doi, trei, patru sau mai muli nuclei. Persoanele cu neutrofilie i devierea formulei Arneth la stnga (predominena neutrofilelor tinere, cu nuclei puini) indic un fenomen infecios. Flegmonul de planeu bucal poate deter mina tromboflebite sau tromboze septice ale sinusurilor craniene, meningite septice sau se poate extinde spre mediastin ducnd la apariia mediastinitelor acute sau a gangrenei pulmonare11.

Diagnostic diferenial
supuraiile spaiilor fasciale ale planeului

bucal;
adenopatii metastatice de nivel I

suprainfectate.

Tratament
Tratamentul chirurgical este obligatoriu, neputnd fi nlocuit de cel medicamentos. Incizia cutanat are form de potcoav** i se ntinde de la un unghi mandibular la cellalt. Ea este plasat decliv de tumefacie cu dou limi de deget sub marginea bazilar. Se secioneaz tegumentul, esutul celular subcutanat, platisma i fascia cervical. Pentru deschiderea i drenarea tuturor spaiilor implicate este necesar secionarea muchiilor milohioidieni bilateral i a ambelor pntece anterioare ale muchilor digastrici (Fig. 7.30).

Nu se evacueaz o secreie purulent ci doar o serozitate murdar i fetid, esuturile avnd un aspect aton, siderat. Se dreneaz larg spaiile planeului bucal i se exploreaz spaiul laterofaringian i parenchimul lingual.n timpul interveniei se ndeprteaz sfacelele necrotice deja delimitate (necrectomie). Drenajul este asigurat de tuburi de politen pereche fixate la tegument pentru fiecare spaiu implicat. El va fi meninut timp de 5-7 zile, iar irigaiile cu soluii antiseptice se realizeaz de 4-6 ori/zi, frecvent fiind asociate cu necrectomii superficiale succesive. Suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie. Tratamentul medicamentos va cuprinde alturi de reechilibrarea hidro-electrolitic, antibioterapie (iniial cu spectru larg i apoi conform antibiogramei), tonicardiace, vitaminoterapie i imunoterapie. Evoluia este favorabil cnd dispar fenomenele toxico-septice, cnd apare secreie purulent la nivelul plgii i cnd se nregistreaz o ascensiune termic (febr).

Aspecte clinice
Debutul mimeaz o supuraie a spaiului bucal sau mai rar a spaiului submandibular. Tumefacia are ns o tendin extensiv, cuprinznd progresiv regiunea parotideomaseterin, temporal, palpebral i cervical. Tumefacia este dur la palpare, fr zone de fluctuen, prezentnd n stadii avansate crepitaii gazoase. La periferie apare un edem de nsoire localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale i buzelor, ducnd la dispariia reliefului zonei afectate. Tegumentele sunt cianotice i n tensiune fr o delimitare net fa de esuturile sntoase. La inspecie se observ o mucoas jugal tumefiat cu amprente dentare i acoperite de false mebrane, ntreaga regiune fiind inextensibil. Pacientul prezint trismus i halen fetid. Starea toxico-septic, discordana puls-temperatur i modificrile probelor biologice sunt, de asemenea, caracteristice (Fig. 7.31). Flegmonul hemifacial se poate complica cu osteomielite ale maxilarului i mandibulei, tromboflebite de sinus cavernos sau meningite. La distan pot apare supuraii pleuropulmonare sau hepato-renale.

Flegmonul difuz hemifacial

Flegmonul difuz hemifacial intereseaz n evoluia sa urmtoarele spaii: spaiul bucal, spaiul maseterin, temporal, infratemporal, submandibular i se poate extinde la nivelul sinusului maxilar i orbitei12.

Diagnostic diferenial
abcese ale spaiului bucal, unde procesul supurativ este limitat iar starea general nu prezint fenomene toxico-septice. tumori jugale suprainfectate, n care prezena formaiunii tumorale precede episodul supurativ acut supraadugat.

Etiologie
Flegmonul difuz hemifacial are ca punct de plecare leziuni dento-parodontale, traumatisme cranio-faciale, precum i stafilococii cutanate faciale.

Tratament
Tratamentul chirurgical urmrete drenarea tuturor spaiilor afectate prin incizii cutanate i orale, fr a respecta considerentele fizionomice cervico-faciale. Inciziile cutanate vor fi plasate submandibular, suprazigomatic, temporal i periorbital, deschiznd spaiile submandibular, maseterin, infratemporal, temporal, periorbital. Inciziile orale sunt plasate n vestibulul superior prelungite perituberozitar i n vestibulul inferior prelungite de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular. Prin debridare instrumental sau manual se realizeaz o comunicare ntre inciziile cutanate i cele orale. Drenajul este asigurat pentru 5-7 zile cu cte dou tuburi de dren fixate la tegument sau mucoas pentru fiecare spaiu implicat n procesul supurativ, pe care se realizeaz irigaii cu soluii antiseptice de 4-6 ori pe zi. ndeprtarea factorului cauzal dentar este obligatorie. Tratamentului chirurgical i se asociaz o terapie medicamentoas ce vizeaz att procesul infecios ct i sindromul toxicoseptic ca i n cazul flegmonului difuz al planeului bucal.

Fasciite necrozante
Etiopatogenie
Termenul de fasciite necrozante a fost introdus de Wilson n 1952 i se refer la o supuraie grav a prilor moi determinat de o flor aerob i facultativ anaerob care acioneaz sinergie. Un rol deosebit pare a avea streptococul betahemolitic, la care se adaug stafilococul auriu, germeni aerobi, ct i numeroase bacterii gramnegative. Factorii generali favorizani sunt reprezentai de afeciuni ce determin tulburri vasculare periferice cu modificri ale pereilor vaselor de calibru mic de tipul: diabet, ateroscleroz, obezitate, malnutriie, etilism cronic. Tromboza septic a vaselor terminale duce la necroza sistemului musculoaponevrotic, ce se poate extinde i la nivelul fasciei cervicale profunde. Lipsa de vascularizaie a sistemului fascial favorizeaz extensia rapid a procesului supurativ de-a lungul acestuia. Iniial infecia este cantonat subcutan. Poarta de intrare nu poate fi decelat ntotdeauna cu uurin, ea poate fi reprezentat de leziuni traumatice, cu soluii de continuitate sau de afeciuni dento-parodontale supurative. Fasciita necrozant poate reprezenta ns i o complicaie post-operatorie dup incizia i drenajul unei supuraii de spaiu fascial primar sau secundar.

Aspecte clinice
Fasciita debuteaz nespecific, cu tegumente acoperitoare hiperemice congestive. Apoi afeciunea evolueaz exploziv, cu dureri locale atroce, tumefacia se extinde progresiv prezentnd un edem periferic, iar starea general este marcat de fenomene toxicoseptice. n etapele ulterioare simptomatologia dureroas se amelioreaz, instalndu-se o hipoestezie local ca urmare a afectrii terminaiilor nervoase senzitive i chiar a nervilor plexului cervical superficial de ctre procesul necrotic. Tegumentele ce acoper fascia necrozat i modific aspectul din congestiv n brunviolaceu ca urmare a trombozei vasculare

necrozate (necrectomie), nsoite de irigaii cu soluii antiseptice. Zonele expuse rmase sub lambourile tegumentare nc vitale vor fi meate cu substane antiseptice13 (Fig. 7.32). ndeprtarea esuturilor necrozate va continua i dup intervenia chirurgical, mpreun cu toaleta plgii (Fig. 7.33). ndeprtarea factorului cauzal dentar este obligatorie. Concomitent se ncepe o Diagnostic diferenial antibioterapie parenteral viznd flora ce supuraii difuze; cuprinde streptococi hemolitici, stafilococi, tumori maligne suprainfectate; adenopatii cervicale suprainfectate. bacterii gramnegative i anaerobi. Antibioterapia n lipsa tratamentului chirurgical radical nu reprezint o soluie Tratament terapeutic14. Tratamentul chirurgical va fi nsoit de un Dup remiterea complet a fenomenelor tratament medicamentos. Intervenia chirurgical supurative, este necesar o plastie a defectului vizeaz deschiderea i drenajul tuturor zonelor rezultat n urma tratamentului chirurgical amplu afectate, precum i ndeprtarea esuturilor de la nivel cervical.

septice. Pe acest fond pot apare manifestri buloase pe msur ce se instaleaz procesul de necroz i lichefacie a tegumentelor acoperitoare. n final procesul gangrenos duce la apariia sfacelelor tegumentare expunnd astfel fascia i esutul celular subcutanat necrozat13.

Complicaiile infeciilor oro-maxilo-faciale

Aa cum am artat, infeciile oro-maxilofaciale pot pune n pericol viaa pacientului, att prin compromiterea cilor aeriene superioare, ct i prin starea septic grav pe care o pot induce. De asemenea, aceste infecii se pot extinde ctre alte structuri, ducnd la complicaii specifice grave.

Complicaii neurologice
Tromboza sinusului cavernos
Tromboza sinusului cavernos avnd drept cauz o infecie odontogen22'23 se poate produce prin formarea de emboli septici, care vor fi antrenai n fluxul venos (tromboflebita septic). Se descriu dou ci de diseminare, una anterioar (prin vena angular n spaiul infraorbitar, apoi prin vena oftalmic spre sinusul cavernos) i una posterioar (prin vena facial transvers, plexul venos pterigoidian, baza craniului, sinusul venos pietros inferior, sinusul bazilar, sinusul cavernos) (Fig. 7.34). Clinic, tromboza sinusului cavernos debuteaz cu dureri oculare i sensibilitate la presiune pe globii oculari, asociat cu febr, frisoane i alterarea strii generale. Un semn clinic precoce este pareza nervului cranian Vi (abducens), cu imposibilitatea micrilor de lateralitate ale globului ocular. n evoluie, apar edemul palpebral, chemozis, ptoz bulbar i afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV (trohlear) i a ramului oftalmic al nervului V (trigemen). Astfel, pacientul va prezenta oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor, midriaz i hipoestezia regiunii frontale i a

Mediastnita
Mediastinita poate fi cauzat de extensia anatomic a supuraiilor odontogene. Este o complicaie rar, dar extrem de grav, care impune un tratament de urgen pentru salvarea vieii pacientului20-21. Clinic, se manifest prin alterarea strii generale a pacientului, cu stare febril accentuat, dispnee, i uneori durere toracic, mediastinal; sunt de asemenea prezente leucocitoza i neutrofilia cu devierea formulei Arneth spre stnga. Diagnosticul se stabilete pe baza unui CT toracic. Tratamentul are caracter de urgen i const n drenaj mediastinal cu abord prin toracotomie deschis, n asociere cu tratament cu combinaii de antibiotice n doze mari.

pleoapei superioare. Examenul fundului de ochi poate pune n eviden congestie venoas i hemoragii retiniene. Avnd n vedere anastomozelentre sinusurile cavernoase stng i drept, tromboza se poate extinde rapid de partea opus, n acest caz simptomatologia avnd caracter bilateral. Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza examenului CT. Tratamentul este specific neurochirurgical.

Meningita
Meningita este o complicaie relativ rar a infeciilor odontogene. Totui, reprezint cea mai frecvent complicaie neurologic a infeciilor oro-maxilo-faciale. Clinic, se manifest prin alterarea strii generale i a strii de contien, febr, cefalee, vom, rigiditatea cefei, semnul Kernig (poziia clinostatic este imposibil fr flexia membrelor inferioare) i semnul Brudzinski (flexia membrului inferior pe bazin induce flexia gambei pe coaps i de asemenea flexia similar controlateral). Diagnosticul se stabilete prin examenul lichidului cefalo-rahidian, punndu-se n eviden bacterii, leucocite, scderea glucozei i creterea proteinemiei LCR. Tratamentul este specific neurologic.

Abcesul cerebral
Abcesul cerebral este o complicaie rar a infeciilor odontogene, avnd ca mecanism diseminarea cerebral a infeciei prin venele emisare sinusurilor infectate spre parenchimul cerebral. Clinic, apar semne indirecte de hipertensiune intracranian (cefalee, grea, vom, edem papilar, convulsii) i de afectare neurologic focal (variabile n funcie de aria cerebral afectat). Diagnosticul se confirm prin CT cu substan de contrast, care pune n eviden leziuni circulare captante (Fig. 7.35). Tratamentul este specific neurochirurgical.

Limfadenitele cervico-faciale nespecifice

Teritoriul oro-maxilo-facial prezint un sistem limfatic extrem de bogat, cu vasele limfatice de calibru redus, motiv pentru care fenomenul de limfangit nu se deceleaz clinic. n cazul unei adenite, indiferent de localizare se examineaz posibilele pori de intrare ale germenilor din zona pe care aceti ganglioni o dreneaz (Tabelul 2.2).

Grup ganglionar
ganglionii occipitali ganglionii mastoidieni

Teritoriu drenat
tegumentul regiunii occipitale tegumentul regiunii parietale, faa extern a pavilionului auricular

Urmtoarea staie ganglionar

ganglionii cervicali superiori ganglionii parotidieni i ganglionii cervicali

ganglionii parotidieni superficiali ganglionii parotidieni profunzi ganglionii submandibular! ganglionii submentonieri ganglionii retrofaringieni ganglionii faciali profunzi

regiunea temporal, parietal, ganglionii cervicali profunzi frontal (sprncean, pleoap, pavilion, conduct auditiv extern) urechea medie, vl, luet, fose nazale fa, buz, nas, limb, dini tegumentul mentonului, buz, planeu, vrf limb fose nazale, trompa Eustachio, urechea medie muchii masticatori, spaiul temporal, fosa pterigopalatin, orbite, fose nazale, vl palatin, faringe laringe, tiroid, trahee tegumentul regiunii cervicale anterioare aferene de la toate regiunile capului i gtului direct sau prin intermediul altor staii ganglionare aferene de la toate regiunile capului i gtului direct sau prin intermediul altor staii ganglionare triunghiul posterior al gtului ganglionii cervicali profunzi ganglionii cervicali profunzi ganglionii cervicali profunzi ganglionii cervicali profunzi ganglionii cervicali profunzi

ganglionii cervicali anteriori profunzi ganglionii cervicali anteriori superficiali ganglionii cervicali profunzi superiori

ganglionii cervicali profunzi ganglionii cervicali profunzi inferiori canalul toracic stng i vena limfatic dreapt

ganglionii cervicali profunzi inferiori

canalul toracic stng i marea ven limfatic dreapt

ganglionii spinali

ganglionii cervicali profunzi

Tabelul 2.2. Drenajul limfatic n teritoriul oro-maxilo-facial.

Anatomie patologic
Adenita acut congestiv este primul stadiu al reaciei ganglionare fiind reversibil cu un tratament adecvat. Ganglionul are un volum crescut, este elastic, sensibil la palpare, iar reacia de periadenit este moderat. Microscopic, sinusurile limfatice ale ganglionilor sunt dilatate, fiind prezente numeroase polimorfonucleare i limfocite, iar centrii germinativi sunt hipertrofiai. Adenita acut supurat apare n momentul n care capacitatea de aprare a organismului este depit sau flora microbian cauzal a fost deosebit de virulent. La examenul microscopic se constat dispariia arhitecturii normale ganglionare (sinusurile limfatice i centrii germinativi), instalndu-se procesul de necroz, delimitat de o capsul. La periferie apare o reacie de periadenit marcat, ce fixeaz ganglionul de esuturile vecine. Efracionarea capsulei ganglionare poate duce la eliminarea secreiei purulente spre exterior cu apariia unei fistule sau poate invada spaiul fascial unde este cantonat ganglionul respectiv cu simptomatologia unei supuraii de spaiu fascial. Adenita cronic poate urma etapei de congestie dac procesul infecios este inut n fru de reacia umoral i celular de aprare a organismului. Microscopic sinusurile limfatice sunt populate cu numeroase histiocite i macrofage. Reacia scleroas a centrilor germinativi ncearc s limiteze extensia procesului inflamator.

Aspecte clinice
Adenita acut congestiv debuteaz ca un nodul elastic, sensibil la palpare, tegumentele acoperitoare fiind nemodificate. n etapele urmtoare dimensiunea sa crete, ganglionul devine dureros spontan i la palpare, iar procesul de periadenit determin fixarea sa de esuturile vecine. Starea general este discret modificat, nregistrndu-se subfebrilitate. n lipsa tratamentului adenita congestiv poate evolua spre o adenit acut supurat (Fig. 7.36). Adenita acut supurat se caracterizeaz printr-o colecie supurat bine delimitat, care prezint la periferie fenomenul de periadenit nsoit de durere la palpare. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, decelndu-se fluctuen. Starea general se altereaz cu febr i astenie. Adenita acut submandibular debuteaz ca un nodul elastic, nedureros i mobil, care n final prin periadenit se fixeaz de marginea bazilar, care astfel devine greu accesibil palprii. Tegumentele sunt congestionate, destinse, lucioase i fluctuente la nivelul bombrii maxime. Trismusul i disfagia sunt moderate sau absente. Diagnosticul diferenial se face cu abcesul spaiului submandibular sau cu submaxilita acut litiazic (Fig. 7.37). Adenita acut parotidian debuteaz ca un nodul mobil, care se fixeaz prin procesul de periadenit i apoi supureaz. Diagnosticul diferenial se face cu tumorile de parotid,

Figura 7.38. Adenit acut supurat parotidian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
supuraiile articulaiei temporo-mandibulare, parotiditele acute sau abcesul spaiului parotidian (Fig. 7.38).

Figura 7.39. Adenit acut supurat genian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

diagnosticului se utilizeaz endoscopia tripl, examenul CT sau RMN. Uneori biopsia ganglionar este singura modalitate de identificare a tumorii primare; boala Hodgkin - clinic se manifest Adenita acut genian este dat de prin poliadenopatii cervicale cu ganglioni supuraia ganglionului buccinato-comisural, elastici, mobili, nedureroi. Tabloul clinic procesul de periadenit este deosebit de intens, include de asemenea febr, prurit, iar tumefacia se poate extinde cuprinznd splenomegalie, adenopatie mediastinal sau spaiul bucal n totalitate. Ulterior procesul abdominal. Diagnosticul pozitiv se pune pe supurativ se delimiteaz sub forma unui nodul baza examenului citologic sau histologic. cu fluctuen n zona central. n grosimea Puncia sau biopsia ganglionar identific obrazului se palpeaz un cordon de limfangit celulele Paltauf-Stemberg; care conduce spre poarta de intrare (Fig. 7.39). limfom non-hodgkinian - clinic pacienii prezint o adenopatie cervical unic Adenitele cronice apar cel mai frecvent sau multipl cu ganglioni duri i adereni, precum dup o adenit acut congestiv stagnat n i adenopatie mediastinal i abdominal. evoluie, datorit reaciei de aprare a Pacienii prezint stare febril. Biopsia organismului sau n urma unui tratament ganglionar este cea care orienteaz diagnosticul; antiinfecios incomplet realizat fr leucemia acut limfoblastic - clinic ndeprtarea factorului cauzal dentar. Local se apare o adenopatie cervical nedureroas, cu constat un ganglion cu volum crescut, de dimensiuni variabile, precum i o adenopatie consisten ferm, nedureros spontan sau la mediastinal. Simptomatologia estentregit de palpare. Starea general nu este modificat, prezena unui sindrom hemoragipar, astenie, ns probele biologice relev o limfocitoz i splenomegalie, dispnee, iar examenul oral creterea vitezei de sedimentare. Evoluia ei este trenant, se poate reacutiza sau poate retroceda relev o gingivit ulcero-necrotic. Diagnosticul se stabilete pe baza hemoleucogramei ce lent dup ndeprtarea factorului cauzal. prezint pancitopenie i medulogramei modificate caracteristic cu peste 30% blati; Diagnostic diferenial leucemia limfocitar cronic - clinic apare o adenopatie cervical simetric, cu Diagnosticul diferenial al adeniganglioni mobili i duri. Pacientul prezint de telor acute se face, n funcie de localizare, cu asemenea splenomegalie, erupii cutanate, fenomenele supurative ale spaiilor respective. astenie, transpiraii. Leucocitoza cu limfocitoz Diagnosticul diferenial al adenitelor cronice cervicofaciale se face cu15-16: decelat prin hemoleucogram, dar i medulograma cu infiltrate limfocitare mici adenopatia metastatic cervical stabilesc diagnosticul. clinic se deceleaz o adenopatie uni- sau sarcoidoza - clinic apare o adenopatie bilateral cu ganglioni duri, mobili sau fixai, de cervical cu ganglioni fermi, mobili i nedureroi, dimensiuni variabile. Pentru stabilirea

precum i adenopatie supraclavicular, axilar sau mediastinal. Simptomatologia include sindromul Heerfordt (iridociclite, hipertrofii parotodiene bilaterale, pareze de facial), precum i manifestri cutanate (sarcoide dermice). Diagnosticul se pune pe seama reaciei KveimNickerson pozitiv sau prin biopsie ganglionar, urmat de examen anatomo-patologic; mononucleoza infecioas - clinic se manifest prin adenopatii multiple de dimensiuni variabile, predominant submandi bular i latero-cervical (care nu fistulizeaz) splenomegalie, faringit, febr cu astenie. Diagnosticul se stabilete pe baza reaciei PaulBunell pozitiv i a formulei leucocitare care prezint leucocitoz limfocitar (cu limfocite mari); infecia HIV-simptomatologia este n concordan cu perioada de la infectare. Dup un interval de ase sptmni apare o adenopatie persistent cervical i axilar, asociat cu artralgii, febr, erupii cutanate eritematoase. n perioada de stare pacientul prezint pe lng simptome generale (febr, diaree persistent, scdere ponderal) i o adenopatie cervico-facial cu ganglioni duri, mobili, mai mari de 1 cm. Simptomatologia oral este reprezentat de candidoz, leucoplazie proas, herpes oro-nazal, ulceraii, gingivoragii spontane. Diagnosticul de certitudine este serologic (ELISA), hemoleucograma este modificat n sensul unei leucopenii cu neutropenie la care se adaug trombocitopenia. O adenopatie cervico-facial fr etiologie aparent (local sau general), care persist mai mult de trei luni ne poate orienta spre diagnosticul de infecie HIV; toxoplasmoza - clinic se deceleaz o poliadenopatie cervical cu noduli de consisten ferm, pacientul fiind febriln fazele acute. Diagnosticul se stabilete prin izolarea Toxoplasma gondiidin snge, precum i prin biopsie ganglionar; limforeticuloza benign de inocu lare - pacientul prezint o poliadenopatie cervical sau axilar cu ganglioni duri i mobili. Este n legtur cu prezena zgrieturilor de pisic pe tegumente (boala ghearelor de pisic"). Diagnosticul se pune prin puncie sau biopsie ganglionar. De obicei se remite spontan n dou-trei sptmni; rubeola - clinic pacientul prezint o adenopatie retroauricular i occipital,nsoit de erupii cutanate specifice maculo-papulare.

Diagnosticul se pune pe baza hemoleucogramei, leucopeniei cu plasmocitoz, precum i a testului ELISA pozitiv pentru IgG sau IgM; adenopatia TBC- pacientul prezint o adenopatie cervical frecvent supraclavicular, cu ganglioni mobili de dimensiuni variabile care pot fistuliza (secreie grunjoas bogat n BK) sau se pot calcifica cnd afeciunea evolueaz spre vindecare. Diagnosticul se pune pe baza radiografiei pulmonare, a testului IDR la tuberculin pozitiv, precum i a punciei sau biopsiei ganglionare. sifilisul primar - clinic apare o adenopatie submentonier, submandibular sau cervical ferm i nedureroas, censoete ancrul de inoculare oral; sifilisulsecundar-pacientul prezint o micropoliadenopatie cervical, mastoidian i occipital asociat cu o erupie cutaneomucoas (sifilide). Diagnosticul se stabilete pe baza testelor serologice i imunologice pozitive pentru Treponema pallidum (RBW, VDRL, etc).

Tratament
Tratamentul adenitelor acute este variabil n funcie de stadiul evolutiv. n cazul adenitelor congestive (stadiul de cruditate"), se suprim factorul cauzal dentar i se administreaz un tratament medicamentos cu antibioterapie, antialgice i AINS. ^ n cazul adenitelor supurate, tratamentul depinde de dimensiunea coleciei purulente. Colecia supurat cu dimensiuni reduse i bine delimitate poate fi tratat folosind drenajul filiform. O adenit supurat voluminoas necesit tratament chirurgical. Incizia va fi plasat decliv de colecia supurat, iar drenajul se va realiza cu tuburi de politen fixate la tegument i meninute 2-3 zile. Supuraiile extinse n ntregul spaiu fascial se trateaz ca o supuraie fascial odontogen. n cazul adenitelor cronice, se suprim factorul cauzal dentar, se administreaz vitaminoterapie, vaccinuri polimicrobiene, imunoglobuline, asociate cu ageni fizici.

Infeciile nespecifice ale oaselor maxilare

Infeciile nespecifice ale oaselor maxilare se clasific n funcie de mecanismele etiopatogenice, evoluia local i general.n acest mod s-a mbuntit considerabil eficacitatea tratamentului i a prognosticului afeciunii.

Osteita
Etiologie
Din punct de vedere etiopatogenic este o infecie primar osoas, monoostotic, prezentnd un singur focar osteitic. Osteita este un proces infecios cauzat de ptrunderea germenilor la nivelul esutului osos, nsmnarea realizndu-se fie n urma unor procese infecioase dento-parodontale, posttraumatic sau postextracional.

Osteoperiostita
Osteoperiostita este o reacie inflamatorie osoas localizat (osteit periapical), periostul fiind deformat i mineralizat excesiv.

Aspecte clinice
Tabloul clinic este dominat de simptomatologia procesului acut dentoparodontal (durere pulsatil iradiat, mobilitate dentar), cu stare general moderat alterat. La examenul clinic se constat o deformare a corticalei vestibulare sau orale, care evolueaz spre fistulizare. O form particular de osteit localizat este alveolita, complicaie care apare la 4 zile postextracional, cu simptomatologie dureroas intens, rebel la analgeticele uzuale. Examenul clinic stabilete dac alveolita este umed sau uscat, schema terapeutic fiind diferit. Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice i radiologice, depistndu-se o radiotransparen periapical difuz.

Etiopatogenie
Sunt ncriminai ca factori etiologici germeni microbieni provenii din leziuni dentoparodontale acute i cronice, precum i traumatisme chirurgicale sau accidentale. Reacia inflamatorie duce la apariia unui exudat seros ce decoleaz periostul n dreptul dintelui cauzal. Exsudatul seros se poate transforma ntr-unul purulent, ce erodeaz periostul producnd o supuraie limitat.

Aspecte clinice
Odontalgiile moderate se pot asocia cu mobilitate dentar. n dreptul dintelui cauzal exist o mpstare dureroas la palpare. Deformarea reliefului facial este hotrtoare pentru prezentarea pacientului la medic. Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice, putnd fi confirmat radiologic prin identificarea factorului cauzal dentar, pe OPG se observ o ngroare localizat a periostului, care este decolat de cortical.

Tratament
Evoluia este favorabil dac se realizeaz un tratament corect nc de la primele semne clinice. Tratamentul se adreseaz dintelui cauzal, putnd fi conservator sau radical, n funcie de imaginea radiologic. Nendeprtarea factorului cauzal dentar poate duce la cronicizarea osteitei, la osteomielit sau la o supuraie periosoas.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu osteita, osteomielita i supuraiile periosoase.

Tratament
Tratamentul const n identificarea i suprimarea factorului cauzal dentar, precum i n administrarea unei medicaii nespecifice pentru creterea capacitii de aprare a organismului.

Osteomielita
Etiologie
Osteomielita poate avea drept cauz diseminarea hematogen de la un focar septic principal aflat la distan. Ea poate avea multiple localizri la nivelul osului afectat. Un alt mecanism de producere al osteomielite! poate fi nsmnarea direct. n acest caz germenii ptrund la nivelul osului prin extensie de la procese infecioase dento-parodontale sau dup un traumatism chirurgical sau accidental. Flora microbian responsabil de apariia osteomielitei este reprezentat de stafilococul alb i auriu, streptococul p-hemolitic i Escherichia coli. Factorii favorizani ai apariiei osteomielitei sunt reprezentai de scderea rezistenei organismului (diabet, agranulocitoz, leucemie, anemie, malnutritie, etilism cronic, febre eruptive), virulena crescut a florei microbiene dar i o antibioterapie incorect condus.

Osteomielita supurat acut

Aspecte clinice

Afeciunea apare brusc cu alterarea strii generale (febr, frison, insomnie, tahicardie). Durerea se amplific rapid, devenind paroxistic i iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local se constat o tumefacie difuz, cu tegumente acoperitoare destinse, lucioase i indurate. Procesul supurativ determin mobilitatea dintelui cauzal i deformarea ambelor corticale osoase. n cazul osteomielitei cu localiazare mandi bular apare precoce anestezia labio-mentonier (semnul Vincent dAlger). n osteomielita maxilarului se instaleaz hipoestezie sau anestezie n teritoriul de distribuie al nervului infraorbitar. Simptomatologia se amelioreazn momen tul fistulizrii muco-tegumentare, cnd se eva cueaz secreie purulent i chiar unele sechestre lameliforme. Tumefacia i semnul Vincent persist chiar i dup fistulizare. La explorarea traiectelor fistuloase se deceleaz un os moale, osteitic. Osteomielita supurat acut a maxilarului se poate extinde sinusal (se adaug tabloului clinic semnele Clasificare clinice de sinuzit maxilar acut) sau orbitar (cu Clasificarea osteomielitelor dup Laskin17 apariia diplopiei, chemozisului, edemului este urmtoarea: palpebral inferior). Semnele radiologice de osteomielite supurate (acute sau cronice); osteomielit apar dup un interval de aproximativ osteomielite nesupurate, de tip cronic sclerogen o sptmn, cnd se produce o demineralizare (Garre); osoas de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de osteomielite dup infecii specifice (TBC, sifilis, os marmorat" sau de miez de pine", n care actinomicoz). alterneaz zonele de osteoliz cu zonele de osteocondensare, avnd un contur neregulat. Imaginea radiologic clasic de Forme anatomo-patologice sarcofag" este reprezentat de o zon de Osteomielita poate fi surprins din punct de radiotransparen (osteoliz), ce nconjoar la vedere anatomopatologicn urmtoarele stadii: distan o zon de radioopacitate (fragment de stadiul de congestie osoas se caracteri os condensat - sechestru) (Fig. 7.40). zeaz prin hiperemie, vasodilataie, edem medular i periostal; stadiul de supuraie osoas este marcat de tromboza capilarelor. Astfel apare necroza esutului medular cu formarea de microabcese, ce conflueaz i se exteriorizeaz decolnd periostul. Acest proces accentueaz tulburrile de vascularizaie periostal. stadiul de necroz osoas (sechestrare) este marcat de diminuarea progresiv a circulaiei sanguine locale, ce duce la necroz osoas i delimitarea sechestrelor. stadiul de reparaie osoas apare dup eliminarea elementelor patologice.

Diagnostic diferenial
osteita dup procese infecioase dentoparodontale, n care simptomatologia oral este strict localizat, iar simptomatologia general este absent. supuraii periosoase, care au o evoluie de scurt durat i sunt precedate de simptome legate de factorul cauzal.

Tratament
Tratamentul chirurgical se adapteaz

stadiului evolutiv n care este surprins procesul

de osteomielit. n osteomielita supurat acut tratamentul chirurgical urmrete drenarea procesului septic prin incizia supuraiilor i lrgirea fistulelor, asociat cu irigaii abundente cu soluii antiseptice. Antibioterapia de prim intenie va folosi antibiotice cu spectru larg, rezultatul antibiogramei optimiznd schema terapeutic. Extracia dinilor cauzali se face ct mai precoce. n osteomielita supurat cronic sechestrectomia trebuie temporizat pn exist o confirmare radiologic a delimitrii complete a sechestrului (la 3-5 sptmni de la debut). Aceast intervenie se practic de elecie pe cale oral pentru a menaja periostul. Corticotomia este o alt opiune terapeutic, indicat dup amendarea fenomenelor supurative acute. Ea const n ndeprtarea corticalei avasculare favoriznd aciunea antibioticelor asupra germenilor microbieni din medular. Intraoperator dup sechestrectomie i/sau corticotomie se vor aplica pe suprafaa osoas perle acrilice cu gentamicin care elibereaz lent antibioticul. Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie conform antibiogramei. Osteomielita maxilarelor este o afeciune grav ntodeauna cu evoluie variabil. Faza acut a osteomielitei este urmat constant de perioade cu evoluie cronic. Dup eliminarea sechestrelor exist iluzia unei vindecri, dar afeciunea de baz rmne latent asimptomatic putndu-se acutiza oricnd.

Osteomielita supurat cronic

Aspecte clinice
Osteomielita supurat cronic prezint dou forme clinice distincte: osteomielita supurat cronic a adultului i osteomielita supurat cronic a copilului. Osteomielita supurat cronic a adultului este urmtorul stadiu evolutiv al unei osteomielite supurate acute. Starea general a pacientului nu este modificat, ns la examenul clinic se constat deformarea ambelor corticale mandibulare, semnul Vincent este pozitiv (anestezie labiomentonier) i pot aprea multiple fistule cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu stiletul butonat se obiectiveaz un os moale, osteitic. Radiologic n osteomielita supurat cronic a adultului se deceleaz zone de radiotransparen avnd un contur neregulat ce nconjoar sechestrele osoase. Osteomielita supurat cronic a copilului este localizat frecvent la nivelul unghiului mandibular. Debutul este lent, asimptomatic, fr semne infecioase nete. Ambele corticale mandibulare sunt deformate, dar semnul Vincent este negativ. La examenul radiologic se observ zone de radiotransparen central cu reacie periostal.

Osteomielita cronic nesupurat (Garre)

Osteomielita cronic nesupurat este o afeciune rar i apare cu predilecie la tineri, la care activitatea osteogenetic este nc intens.

Diagnostic diferenial
Se face cu: displazia fibroas, osteomul osteoid, tumori benigne osoase (n special osteomul osteoid, cu aspect radiologic extrem de asemntor), tumori maligne osoase sau infecii specifice osoase.

Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie extins de-a lungul substratului osos, care este dur la palpare i evolueaz lent progresiv. La examenul radiologic se observ ngroarea periostului i deformarea corticalei osoase cu dispariia spaiilor medulare.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu: osteoperiostita, care are o evoluie lent; tumori benigne osoase; tumori maligne osoase.

Aspecte clinice
Durerea iradiat nu este justificat de procese acute dento-parodontale. Osteoradione croz este asociat cu fenomene de radiodermit i radiomucozit. Specifice sunt leziunile ulcerative, extinse la nivelul mucoasei ce las un os descoperit, rugos, cenuiu-murdar. Suprainfec tarea apare frecvent i se manifest clinic prin febr i trismus moderat. Osteoradionecroz are ntotdeauna tendin extensiv-progresiv. Imaginea radiologic este necaracteristic.

Tratament
Tratamentul const n administrarea de antibiotice, ndeprtarea oricrui posibil focar etiologic dentar i monitorizarea deformrii timp de 4-5 luni.n timpul manevrelor de extracie se recomand, dac este posibil, recoltarea unui fragment osos n vederea examenului histopatologic pentru a exclude diagnosticul de displazie fibroas. Dac nu se constat remisiunea progresiv a simptomatologiei, se realizeaz o rezecie modelant, calea de abord preferat fiind cea oral.

Tratament
Profilaxia osteonecrozei include asanarea cavitii orale naintea nceperii tratamentului multimodal al tumorilor maligne. Afeciunile dento-parodontale vor fi tratate conservator sau radicaln funcie de situaia clinic. Majoritatea specialitilor recomand o perioad de aproximativ dou sptmni nainte de iniierea tratamentului multimodal. Tratamentul chirurgical const n drenajul coleciilor supurate i ndeprtarea sechestreior osoase, la care se asociaz irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul local se completeaz cu o antibioterapie cu spectru larg.

Osteonecroza maxilarelor
Etiologie
Osteonecroza maxilarelor este un proces de degradare a esutului osos secundar unor tulburri trofice. Aceste modificri apar ca urmare a aciunii unor factori chimici sau fizici la care se supraadaug infecia. Agenii chimici sunt reprezentai de arsenic, fosfor, mercur, bismut i bisfosfonai ce pot aciona direct la nivelul osului pe cale hematogen sau indirect prin eliminare salivar. Bisfosfonaii sunt utilizai n cadrul tratamentului multimodal al tumorilor maligne, dar i n tratamentul osteoporozei. Osteonecroza maxilarelor este declanat de intervenii chirurgical-stomatologice la pacieni ce urmeaz un tratament cu bisfosfonai. Ca ageni fizici implicai n procesul de osteonecroz putem enumera: cldura i radiaiile ionizante folosite n tratamentul complex al tumorilor maligne cu localizare maxilo-facial. Radiosensibile sunt celulele endoteliului vascular i osteocitele, astfel se modific echilibrul dintre apoziie i resorbie osoas. De asemenea, srurile minerale nmagazineaz radiaiile, devenind surse secundare de iradiere continund astfel alterarea osoas. Osul iradiat are o capacitate redus de vindecare i este foarte sensibil la infeciile secundare, ce pot apare dup traumatisme sau extracii dentare. Osteonecroza postiradiere poate aprea precoce sau tardiv (1-10 ani dup radioterapie).

Infecii specifice
Actinomicoza cervico-facial
Actinomicoza cervico-facial este o infecie specific care dei apare rar, reprezint o entitate patologic distinct datorit formelor clinice variate pe care le poate mbrca i dificultilor ntmpinaten stabilirea diagnosticului.

Etiologie
Actinomicetele sunt germeni gram pozitivi, anaerobi sau facultativ anaerobi. Actinomicetele fac parte din flora saprofit a cavitii orale, devenind patogenen momentul ptrunderii n prile moi cervico-faciale. Speciile cele mai frecvent implicate patogen sunt: A. israelli, A. naeslundii, A. viscosus, i /A. odontoliticus. Invazia se realizeaz prin soluia de continuitate ce apare posttraumatic sau prin procese dento-parodontale. Aciunea patogen trebuie potenat de germeni aerobi i anerobi, care favorizeaz extensia procesului septic, ce nu respect spaiile anatomice i fasciale. Perioada de incubaie este de aproximativ patru sptmni.

Aspecte clinice
Actinomicoza intereseaz cel mai adesea teritoriul oro-maxilo-facial (actinomicoza cervicofacial), dar sunt descrise i forme toracopulmonare sau abdomino-pelvine24. Este considerat ca fiind boala cu cele mai multe erori de diagnostic"25. Actinomicoza cervico-facial este de obicei localizat perimandibular. Exista dou modaliti de debut: acut sau cronic. Debutul acut se caracterizeaz prin prezena unui proces supurativ periosos sau de spaii fasciale, cu dureri predominant nocturne, iradiate hemicranian. Tumefacia este sensibil la palpare nconjurat de un infiltrat inflamator cu duritate lemnoas" sau de o zon eritematoas. Perilezional pot apare numeroase microabcese, care pot fistuliza spontan eliminnd o secreie grunjoas" caracteristic cu aspect de granule de sulf" (Fig. 7.41). Cateterizarea traiectelor fistuloase se oprete n grosimea prilor moi, neajungnd la substratul osos. Debutul cronic este nodular, cu leziuni iniial circumscrise, nedureroase la palpare, ce invadeaz progresiv esuturile vecine dup

0 alt localizare rar la nivelul prilor moi este actinomicoza lingual. Clinic, n parenchimul lingual se palpeaz un nodul bine delimitat care crete dimensional progresiv, avnd un aspect pseudotumoral, producnd tulburri funcionale (masticaie, fonaie). Evoluia clinic este lent nsoit de efracionarea mucoasei i eliminarea de secreie grunjoas caracteristic. Actinomicoza osoas prezint dou forme anatomo-clinice: periferic i central.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al actinomicozei se face cu: infecii specifice sau nespecifice cervicofaciale; tumori benigne sau maligne oro-maxilofaciale; sclerodermia - faciesul capt aspectul de icoan bizantin".

Actinomicoza

osoas

central

(pseudotumoral) se caracterizeaz prin geode osoase, care deformeaz treptat conturul osos, fr a afecta ns esuturile moi supraiacente. Actinomicoza osoas periferic (rarefiant) are ca punct de plecare actinomicoza prilor moi, care invadeaz progresiv substratul osos, cu demineralizare difuz, progresiv. Actinomicoza nu difuzeaz de-a lungul cilor limfatice, de aceea nu este nsoit de adenite locoregionale. Afeciunea evolueaz lent, fr alterarea strii generale a pacientului, remarcndu-se doar o uoar subfebrilitate. Diagnosticul de actinomicoz se stabilete pe baza simptomatologiei clinice asociat obligatoriu cu o confirmare microbiologic (puncie) i anatomo-patologic (biopsie). Examenul anatomopatologic va identifica nodului actinomicotic, ce prezint trei zone: zona central, zona celulelor mononucleare i zona periferic. Zona central este format din secreie purulent n care sunt prezente numeroase granule de sulf. Zona celulelor mononucleare de tip epitelioid plasmatic conine numeroase celule gigante rezultate din fagocitarea parazitului. Zona periferic conine numeroase celule mononucleare, fiind responsabil de procesele de fibroscleroz din evoluiile trenante. Microscopic din produsul biologic se identific n granulele de sulf" o reea filamentoas cu prelungiri ngroate periferic. Examenele microbiologice i histopatologice trebuie repetate, deoarece sunt descrise rezultate fals pozitive, dar i fals negative. Examenul radiologic n actinomicoza osoas nu prezint imagini caracteristice. Pot apare zone de radiotransparen osoas difuz neomogen n forma periferic i imagini de radiotransparen similare imaginilor chisticen forma central.

Tratament
Tratamentul este de lung durat, chirurgical i medicamentos. Tratamentul chirurgical const n identificarea i ndeprtarea factorului cauzal dentar. n perioada de stare se practic incizia i drenajul coleciei supurate, lrgirea traiectelor fistuloase i ndeprtarea esutului de granulaie format. Obligatoriu intraoperator se recolteaz secreie pentru antibiogram i fragmente tisulare pentru examenul histopatologic. n cazul actinomicozei osoase abordarea geodelor osoase se realizeaz de preferin pe cale oral, ndeprtnd esutul patologic de la nivelul acestora. Att n infeciile prilor moi ct i n cele osoase dup chiuretaj se meeaz plaga cu soluie de proteinat de argint (Protargol) i se irig cu soluii antiseptice de tipul Betadinei. Toaleta plgii se realizeaz de dou-trei ori pe zi. n actinomicoza cervico-facial flora microbian prezent este polimorf, germenii asociai potennd aciunea actinomicetelor, de aceea este necesar o antibiogram pentru acoperirea ntregului spectru microbian prezent. Astfel pot fi folosite antibiotice de tipul: penicilin, augmentin, clindamicin, cefalosporine asociate cu metronidazol i.v. sau p.o. timp de 3-4 sptmni18. Tratamentul cu metronidazol 1-2 g pe zi poate fi prelungit timp de 6 luni, n cazul toleranei digestive a acestui medicament. Afeciunea este considerat vindecat cnd tegumentele se asuplizeaz i fenomenele inflamatorii locale i locoregionale se remit n totalitate.

Sifilisul (Luesul)
Sifilisul este o infecie contagioas specific, ce se poate localiza i n teritoriul oromaxilo-facial. Sifilisul este o boal sistemic cu un tablou larg de manifestri clinice cauzat de treponema pallidum. Evoluia infeciei luetice se desfoar n mai multe stadii. Incubaia dureaz aproximativ trei sptmni de la contactul infectant. Stadiul primar se caracterizeaz prin ancrul sifilitic la nivelul esuturilor moi, putnd fi localizat i n afara sferei genitale respectiv buz, gingie, limb, amigdal. ancrul de inoculare este o leziune ulcero-eroziv neinflamatorie, rotund cu margini reliefate, lucioase, roiatic, avnd baza indurat dar nedureroas. Leziunea primar poate fi unic sau multipl, este nsoit de adenopatie regional, dur, mobil i nedureroas. Tabloul clinic se remite complet i spontan n dou-patru sptmni. Stadiul secundar, numit i stadiul de diseminare se caracterizeaz prin prezena leziunilor cutaneo-mucoase de tipul sifilidelor i micropoliadenopatie dur, nedureroas, localizat cervical i peritrohlear. Sifilidele sunt leziuni plurimorfologice de tip eritematos, papulos, erozive, plci mucoase, cheratozice (Fig. 7.44a). Sifilidele pot fi localizate frecvent la nivelul limbii, buzelor i comisurilor labiale. Perioada secundar dureaz n medie ase sptmni. Literatura de specialitate citeaz i rare cazuri de osteoperiostite caracterizate de deformri osoase difuze nsoite de dureri nocturne.

Stadiul teriar prezint la nivelul prilor moi tuberculi i gome. Tuberculii sunt noduli unici sau multipli care se pot ulcera. Sunt localizai n derm, fibromucoas palatinal, limb (glosita sderoas). Manifestrile clinice ale sifilisului teriar nu includ adenopatia. Gomele au aspect pseudotumoral lsnd prin ramolire i ulcerare defecte ntinse. Ele pot fi localizate n bolt, vl, limb. Dup ulcerare i cicatrizare se instaleaz tulburri funcionale majore. La nivelul oaselor maxilare se descriu dou entiti patologice: sifiloamele, localizate la mandibul i gomele, la nivelul maxilarului. La nivelul mandibulei, sifiloamele pot fi circumscrise sau difuze. Sifilomul circumscris debuteaz endoosos ducnd la deformri osoase. Se nsoete de durere, trismus i semn Vincent pozitiv. Sifilomul difuz are un aspect pseudotumoral, iar dup ramolire elimin sechestre i las defecte osoase ample. La nivelul maxilarului, gomele determin prin evoluia lor apariia de comunicri oro-nazale largi, localizarea de elecie a acestora fiind n zona anterioar a bolii pe linia median (Fig. 7.44b). Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza examenului clinic cu stabilirea etapei evolutive i a reaciilor serologice specifice. Tratamentul este specific dermatovenerologic.

lingual putnd debuta superficial sau profund. Etapele evolutive ale gomei sunt: cruditate, ramolire, ulcerare i cicatrizare. Goma n stadiul de ramolire se poate suprainfecta (abces rece) Manifestrile clinice ale tuberculozei cu i poate fistuliza eliminnd un coninut purulent localizare n teritoriul oro-maxilo-facial se galben-verzui. Examenul bacteriologic al ncadreaz n formele extrapulmonare de produsului biologic evacuat conine agentul tuberculoz. patogen (bacilul Koch)19. Lupusul tuberculos este caracterizat Tuberculoza primar prin prezena unor leziuni nodulare unice sau multiple (lupoame, tuberculi lupici) care evolutiv Este localizat la nivelul porii de intrare trec prin stadiile specifice ale tuberculozei. plasat mucozal, unde se deceleaz complexul Localizrile cele mai desntlnite sunt la nivelul format din ancru i adenopatie satelit. ancrul vlului palatin, buzei inferioare i fibromucoasei este o leziune ulcerativ extins n suprafa, cu procesului alveolar maxilar. Leziunile ulcerative margini subiri, roii-violacee, nedureroas la duc la apariia unor cicatrici retractile cu palpare, localizat la nivelul gingivomucoasei n tulburri funcionale consecutive. zona posterioar a cavitii orale, mucoas Tuberculoza osoas apare de regul la jugal, pilieri amigdalieni i limb. Adenopatia copii, calea de diseminare fiind exclusiv satelit este unilateral, nedureroas i hematogen i se localizeaz n zonele active evolueaz rapid cu apariia periadenite! i a biologic respectiv cartilaje de cretere. Se poate fistulizrii tegumentare. Starea general este alterat progresiv cu febr vesperal i curbatur. localiza central sau periferic. Indiferent de localizare apare o deformare osoas progresiv Diagnosticul pozitiv se face n urma i se modific caracteristic aspectul examenului clinic, IDR la tuberculin, punciei tegumentelor i mucoaselor acoperitoare. Prin cu inoculare la cobai i a biopsiei ganglionare. fistulizare se elimin esutul necrotic, cazeumul Tratamentul este chirurgical doar n i sechestrele osoase formndu-se astfel o cazul adenitelor supurate. Concomitent cu geod osoas. Adenopatia satelit este prezent incizia i drenajul coleciei purulente se recolteaz probe pentru examenul microbiologic n toate stadiile evolutive. Tratament. Indiferent de stadiul i anatomopatologic. Tratamentul medicamen evolutiv, dup diagnosticul pozitiv, tratamentul ' tos antituberculos este condus de medicul specific este condus de medicul pneumospecialist pneumo-ftiziolog care va stabili, n funcie de stadiul de evoluie, tipul antibioticelor ftiziolog. i chimioterapicelor, dozele acestora i durata tratamentului.

Tuberculoza

Tuberculoza secundar
Se manifest la bolnavii purttori a unei infecii bacilare. La nivelul prilor moi din sfera oro-maxilo-facial putem ntlni trei entiti clinice: ulceraia tuberculoas, goma i lupusul tuberculos. Ulceraia tuberculoas este localizat la nivelul palatului, buzelor si feei dorsale a limbii. Leziunea este unic, rotund, cu margini delimitate, reliefate, fundul ulceraiei este neregulat i prezint granulaii glbui (Trelat). Ulceraia este foarte dureroas, spontan i la palpare, uneori fiind nsoit de adenopatie satelit. Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului anatomo-patologic ce evideniaz foliculul tuberculos (Fig. 7.45). Goma este localizat cel mai frecvent

Referine bibliografice
1 Burlibaa C: Chirurgie Oral i Maxito Facial, Ed. a IIa, Edit. Medicala, Bucreti 2003 2 Krekeler G: Die parodontale Tasche als Keimreservoir. n: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel, 1989 3 Pelz K: Die Standardflora der Mundhohle unter normalen und pathologischen Bedingungen. in: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel, 1989 4 Riediger D, Schmelzle R, Fischbach H: Diagnostische und therapeutische Probleme bei der chirurgischen Behandlung der Osteomyelitis. n: Schuchardt K, Pfeifer G, Schwenzer N: Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie , Bd. XXIX, Thieme, Stuttgart, New York, 1984 5 Hefti A: Bakterielle Faktoren bei der Auslosung der Parodontitis. n: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel, 1989 6Topazian RG, GoldbergMH: Management of infection in the oral and maxillofacial regions, Ed. a ll-a, W. B. Sauders Co, Philadelphia, 1987 7 Peterson Lj: Odontogenic infections. n: Cummings CW, Fredrickson )M, Harker LA: Otolaryngology: Head and Neck Surgery, CV Mosby, St. Louis, 1986 8 Hollinshead WH: Fascia and fascial spaces of the head and neck. n Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons, 3rd. ed., Harper & Row, Philadelphia,1982 9 Grodinsky M: Retropharyngeal and lateral pharyngeal abscesses: An anatomic and clinical study, Ann Surg 110:177,1939 10 Tom MB, Rice DH: Presentation and management of neck abscesses: A retrospective analysis, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 113:661,1988 11 Lindner HH: The anatomy of fasciae of the face and neck with particular reference to the spread and treatment of intraoral infections (Ludwigs) that have progressed into adjacent fascial spaces, Ann Surg 204:705-715,1986 12 Chow AW: Life-threatening infections of the head and neck, Clin Infect Dis 14:991-1002,1992 13 Richardson D, Schmitz JP: Chronic relapsing cervicofacial necrotizing fasciitis: Case report. J Oral Maxillofac Surg 55:403-408,1997 14 RoserSM, ChowAW, BradyFA: Necrotizing fasciitis. J Oral Surg 35:730,1977 15 Hawkind DB: Cysts, tumors and infections of the head and neck, n Myerhoff WL, Rice DH: Otolaryngology: Head and Neck Surgery, WB Saunders, Philadelphia, 1992 16 Wood N, Goaz P: Diferenial diagnosis of oral lesions, The CV Mosby Co, St. Louis-Toronto-Princeton, 1985 17 Laskin MD: Oral and maxillofacial surgery, vol. I, II, The CB Mosby Co, St. Louis-Toronto-London, 1985 18 Schaal K, Herzog M, Pape HD, Pulverer G, Herzog S: Kolner Therapiekonzept zur Behandlung der menschlichen Aktinomykose von 1952-1982, n: Schuchardt K, Pfeifer G, Schwenzer N: Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie Bd. XXIX, Thieme, Stuttgart, New York, 1984 19 Flynn TR: Odontogenic infections. Oral Maxillofac Clin North Am 3:311-329, 1991 20 McCurdy JA Jr, Maclnnis EL, Hays LL. Fatal Mediastinitis After a Dental Infection. J Oral Surg 1977; 35:726-9. 21 Tsunoda R, Suda S, Fukaya T, Saito K. Descending Necrotizing Mediatinitis Caused by an Odontogenic Infection: a Case Report. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 240-2. 22 Taicher S, Garfunkel A, Feinsod M. Reversible Cavernous Sinus Involvement Due to Minor Dental Infection. Report of a Case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978; 46: 7-9. 23 Yun MW, Hwang CF, Lui CC. Cavernous Sinus Thrombosis Following Odontogenic and Cervicofacial Infection. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991; 248: 422-4. 24 Bowden GHW: Actinomycosis. n Baron S et al (eds): Barons Medical Microbiology, 4th ed. Univ of Texas Medical Branch, 1996. 25 El Sahli A: Anaerobic Pathogens. Infectious Disease Module. Baylor College of Medicine, 2007

Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar

Octavian Dinc

Sinuzita maxilar de cauz dentara reprezint o afeciune relativ frecvent n patologia oro-maxilo-facial. Se consider c impactul simptomatologiei rino-sinuzale asupra calitii vieii, n sinuzita maxiIar, este comparabil cu al anginelor pectorale sau al bolilor pulmonare cronice obstructive. De asemenea, aceasta nc mai reprezint o afeciune n care pacienii i autoadministreaz frecvent antibiotice.

triunghiulare. Baza piramidei este reprezentat de peretele lateral al fosei nazale i este situat , medial, iar vrful este situat lateral, ctre osul zigomatic (Fig. 8. 1). Considerat o anex a foselor nazale, sinu Sinusul maxilar (antrul lui Highmore), cel mai voluminos sinus paranazal, este o cavitate sul maxilar comunic cu cavitatea nazal la nive lul peretelui intersinonazal (baza piramidei), pneumatic situat n corpul osului maxilar i, inconstant, n procesele acestuia. Se formeaz n printr-un orificiu ovalar care se deschide n mea luna a 3-a - a 4-a a vieii intrauterine, ca un mu tul mijlociu, prin acest orificiu sino-nazal realigure localizat n peretele lateral al capsulei na zndu-se drenajul fiziologic al sinusului maxilar zale (n poriunea etmoidal). Fiind singurul sinus (Fig. 8. 2). Sinusul maxilar are un rol important n respiraie, contribuind la nclzirea, umidifierea prezent la nou-nscut, acesta este localizat n meatul nazal mijlociu i are un volum de 6-8 cm3. i filtrarea aerului inspirat, precum i la reglarea Dezvoltarea definitiv a sinusului maxilar se pro presiunii intranazale. Pe de alt parte, acesta duce n jurul vrstei de 25 de ani, odat cu fina este implicat n aprarea imun nespecific, n special prin sinteza de monoxid de azot (NO), lizarea erupiei dinilor definitivi, forele masticatorii i amplitudinea respiraiilor mode considerat un mediator al inflamaiei pentru cile aeriene superioare. n plus, prin pneumatizarea lnd forma acestuia. La adult, sinusul ocup aproape n totalitate osul maxilar, fiind situat sub sa progresiv n perioada de cretere, sinusul cavitatea orbitar i avnd forma unei piramide maxilar contribuie activ la dezvoltarea masivului

Generaliti. Noiuni de anatomie

Sinusul frontal Sinusurile etmoidale Cornetul nazal superior Cornetul nazal mijlociu Cornetul nazal inferior

Ostiumul sinusului maxilar

Sinusul frontal

maxilar

maxilar

Figura 8. 1. Sinusurile paranazale:

a - seciune frontal; b - seciune parasagital.

facial, iar prin volumul i configuraia sa anato mic la adult, constituie adevrate caviti de rezonan pentru fonaie i totodat reprezint un absorbant al ocurilor traumatice de la nivelul etajului mijlociu al feei. Mucoasa care acoper pereii sinuzali este de tip respirator, format dintr-un epiteliu cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul de a evacua mucusul i secreiile sinuzale, prin ostium, n meatul mijlociu. Aceast mucoas este susceptibil patologiei infecioase, alergice i neoplazice.

Prin podeaua sinusului, care corespunde procesului alveolar maxilar, antrul are raporturi anatomice de vecintate cu dinii laterali ai ar cadei superioare. Variabilitatea acestor raporturi depinde de mrimea sinusului maxilar, de lun gimea rdcinilor dentare i de nlimea proce selor alveolare. Astfel, din punct de vedere anatomo-clinic, trebuie avut n vedere raportul dintre apexurile dentare i sinusul maxilar, In funcie de dinii implicai; dinii cu raport sinuzal sunt, n ordinea descresctoare a frecvenei im plicrii acestora n patologia sinuzal: molarul

Cavitatea nazal
Figura 8. 2. Sinusurile paranazale: a - seciune frontal; b - drenajul normal.

1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premolarul 1 i mai rar caninul (Fig. 8. 3). Raporturile dento-sinuzale se modific n permanen, n cepnd cu perioada neonatal, pn n perioada de edentaie a vrstei naintate. esutul interradiculoantral (dimensiunea subantral) prezint o suprafa antral, n ra port cu mucoasa sinusului maxilar i o suprafa oral, n raport cu spaiul periapical. S-a de monstrat existena unor canalicule intraosoase, prin care se realizeaz comunicri ale cavitii sinuzale cu spaiul parodontal. O parte impor tant a patologiei sinuzale este legat de leziu nile periapicale sau parodontale marginale ale premolarilor i molarilor (i uneori i caninilor) superiori, precum i de unele manevre de trata ment stomatologic sau chirurgical aplicate aces tor dini.

Sinuzita maxilar de cauz dentar

Etiopatogenie
Sinuzita maxilar de cauz dentar este cea mai frecvent afeciune sinuzal rezultat n urma interaciunilor patologice dintre structurile dento-parodontale nvecinate i sinusul maxilar. Aceasta nu se ntlnete niciodat la sugari, este rar la copii i tineri, fiind prezent de obicei la aduli. Acest lucru se explic prin faptul c, la natere, sinusul maxilar este o cavitate de mici dimensiuni, situat ntre orbit i mugurii den tari, iar la copii i tineri, dei sinusul maxilar se dezvolt i se pneumatizeaz, dinii sunt situai la distan relativ mare de podeaua sinusului.

Figura 8. 4. Factori determi nani ai sinuzitei maxilare de cauz dentar: a - chist ma xilar cu punct de plecare 24; b - chist folicular suprainfectat al unui molar de minte superior inclus; c - obturaie de canat cu depire; d - m pingerea unui rest radicular n sinusul maxilar; e-im planturi dentare necorelate cu dimensiunea subantral.

factori dedeterminani

n schimb, la aduli, dimensiunea subantral se pungi parodontale adnci de la nivelul premolarilor i molarilor superiori; . micoreaz, totodat crescnd incidena com osteita procesului alveolar; plicaiilor dento-parodontale. Sinuzita maxilar de cauz dentar are o complicaii infecioase ale incluziei molarului inciden relativ crescut n rndul populaiei ge de minte superior sau caninului superior (Fig. nerale, avnd n vedere multiplii factori cauzali, 8. 4b); la care se adaug i o serie de factori favorizani chisturi foliculare suprainfectate. de ordin local sau general. Eecuri ale tratamentelor endodontice: Factorii favorizani ai sinuzitei maxilare obturaii de canal cu depire la un dinte cu de cauz dentar pot fi: raport sinuzal, n care materialul de obturaie va Factori locali: constitui un corp strin la nivelul sinusul maxilar inflamaia cronic sau afeciuni alergice ale (Fig. 8. 4c); mucoasei rino-sinuzale; obstrucia ostiumului din meatul nazal mijlociu, obturaii de canal incomplete sau lipsa prin mecanism inflamator (edemul mucoasei) sau obturaiilor de canal la dinii stlpi ai unor lucrri protetice vechi, care favorizeaz apariia mecanic (polipi sinuzali, deviaie de sept); parodontitelor apicale cronice i ulterior scderea motilitii ciliare, simultan cu cre dezvoltarea unui chist de maxilar cu evoluie terea secreiei de mucus; sinuzal; Factori generali: diminuarea rezistenei generale a organismu Accidente i complicaii ale extraciei dentare: lui fa de infecii (inclusiv la pacienii cu HIV sau comunicare oro-sinuzal neobservat / incorect tratat; tumori maligne); perforarea spaiului subantral prin chiuretaj fumatul i expunerea la mediu cu noxe; Factorii determinani ai sinuzitei maxilare intempestiv; de cauz dentar sunt legai de patologia dinilor mpingerea unei rdcini n sinusul maxilar n cu raport sinuzal i a osului alveolar de la acest timpul extraciei dentare (Fig. 8. 4d); mpingerea molarului de minte superior n nivel, inclusiv n urma accidentelor i com sinusul maxilar n timpul odontectomiei; plicaiilor unor tratamente stomatologice: Eecuri n implantologia oral: Afeciuni dento-parodontale ale dinilor inserarea unor implanturi endoosoase sinuzali: parodontita apical acut sau cronic a dinilor necorelate cu dimensiunea subantral, ce efracioneaz mucoasa sinuzal (Fig. 8. 4e); sinuzali; chisturi radiculare suprainfectate (Fig. 8. 4a); erori de indicaie sau tehnic chirurgical n parodontopatii marginale cronice profunde cu sinus lifting.

asociate cu fibroz parcelar sau total, care intereseaz i vasele, presupun leziuni avansate, Din punct de vedere anatomo-patologic, si- ireversibile. Imunologic exist creteri ale nivelelor nuzitele maxilare de cauz dentar sunt afeciuni IgM i IgG, scderi ale complementului seric i inflamatorii i infecioase ale mucoasei sinusului apariia de complexe imune circulante. Germenii microbieni cel mai frecvent im maxilar, fr leziuni osoase subiacente, i se m plicai ntr-o sinuzit maxilar de cauz dentar part n dou categorii: sunt specii predominant anaerobe cum ar fi strep Sinuzita maxilar acut. Procesul infla mator al mucoasei sinuzale trece prin trei faze tococii, pneumococii, stafilococii, colibacilii, klebsiella, proteus, Pseudomonas aeruginosa etc. succesive: congestiv, cataral i supurat. Mucoasa se tumefiaz, cilii dispar, celulele epi- Rareori se poate ntlni haemophilus influenzae sau stafilococus aureus. Acetia sunt vehiculai de teliale se descuameaz, se produc exulceraii, secreia muco-purulent sau de puroiul bine legat. hipersecreia celulelor seroase i mucoase, hiperemie, edem i infiltrat inflamator al corionu- Fetiditatea secreiilor este dat de prezena ger lui cu acumularea de exsudat n sinus. Netratat, menilor anaerobi, care poate fi considerat un ele sinuzita cataral evolueaz spre forma supurat. ment de diagnostic diferenial ntre sinuzita maxilar de cauz dentar i cea rinogen. n acest Tumefierea mucoasei se accentueaz, apar le ziuni inflamatorii profunde ale celorlalte straturi, ultim caz, predominant fiind implicate specii ae esut de granulaie i exsudat sero-purulent sau robe. purulent care se acumuleaz n sinus.

Anatomie patologic

Forme clinice

Din punct de vedere anatomo-clinic, sinu Sinuzita maxilar cronic poate fi parial, localizat numai la mucoasa planeului zitele maxilare de origine dentar se clasific n acute i cronice. O entitate aparte este repre sinuzal, sau total, cuprinznd ntreaga mu coas sinuzal. Mucoasa sinusului, profund al zentat de comunicarea oro-sinuzal. terat, hiperplaziat, ngroat neuniform, Sinuzita maxilar acut de cauz dentar prezint formaiuni polipoide i chistice care reduc mult cavitatea sinuzal, n interiorul creia prezint un tablou clinic specific, cu un debut re lativ brusc i se manifest prin semne i simse afl un puroi consistent, fetid. Avnd n vedere corelarea modificrilor patolo ptome sugestive, majore i minore. gice ale mucoasei sinuzale cu aspectele clinice, Semnele clinice majore specifice sinuziconduita terapeutic, sinuzitele maxilare cronice tei maxilare acute sunt: au fost clasificate11 n trei stadii: reversibile - mucoas exsudativ, creterea Semne obiective: vscozitii mucusului, ncetinirea micrilor ciliare, creterea numrului i dimensiunilor durere unilateral, localizat la nivelul etajului caliciforme. n unele cazuri, s-a constatat dispariia parial sau total a cililor, care poate mijlociu al feei, cu iradieri n regiunea orbital, fi reversibil, dac celelalte straturi ale mucoasei fronto-temporal, occipital, exacerbat de poziia decliv a capului; sunt lezate ntr-un grad redus. Din punct de vedere imunologic, acest stadiu se caracterizeaz obstrucie nazal; rinoree purulent, anterioar sau posterioar, prin creterea IgA i neutralizarea anticorpilor unilateral, decelat anamnestic i obiectivat specifici n celulele epiteliale de ctre IgA; parial reversibile - creterea hiperemiei, edem la examenul clinic; marcat, tulburri metabolice n corion, febr, 38-39C. uscciunea mucoasei. Aceste leziuni ale corionului sunt caracteristice tuturor sinuzitelor Semne subiective: exsudative, care la nceput pot avea un caracter senzaie de plenitudine sau presiune n reversibil. Imunologic, n acest stadiu se regiunea genian; presiunea digital exercitat constat creteri ale IgM i IgG; ireversibile - ulceraii, dispariia total a cililor cu pe peretele antero-lateral al sinusului este metaplazie epitelial, lipsa celulelor caliciforme, dureroas; cacosmie subiectiv, uneori hiposmie sau chiar tendina la scleroz i chisturi de natur glandular. Modificrile profunde ale corionului, anosmie.

Figura 8. 6. Radiografia de sinusuri anterioare ale feei: a - sinuzit maxilar acut, cu evi denierea nivelului hidro-aeric; b - sinuzit maxilar cronic, cu opacifierea difuz unilate ral a sinusului maxilar. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 8. 7. Aspect CT in sinuzita maxilar cro nic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

sinuzali. Pereii osoi sinuzali pot aprea ngroai, cu contur neregulat i cu aspect hiperdens (Fig. 8. 7); puncia sinusului maxilar - n sinuzita ma xilar acut se evideniaz prezena puroiului; n sinuzitele maxilare cronice, dac nu se aspir puroi, se va introduce ser fiziologic n sinus, lichidul de spltur ieind tulbure, uneori cu membrane inflamatorii; endoscopia sinuzal (sinusoscopia) are cert valoare diagnostic i mai ales terapeutic, pe baza acestui examen minim invaziv putndu-se realiza o stadializare corect a afeciunii. Ca abord, se folosete de cele mai multe ori calea diameatic. Sarafoleanu2 clasific modificrile mucoasei sinuzale evaluate sinusoscopicn: tipul o - mucoas normal, fr secreii, cu desen vascular n limite normale. n acest caz,

funcia muco-ciliar i ostial sunt normale; tipul I - mucoas uor edemaiat, desen vascular accentuat, secreii seroase. Necesit tratament medicamentos de restabilire a funciei muco-ciliare i a celei ostiale; tipul II - mucoas ngroat, secreii abundente, desen vascular intens accentuat, dilataii chistice ale glandelor submucoase i modificri n corion. Aceste modificri rspund la tratament medicamentos sau intervenii endoscopice minime, care au drept scop repermeabilizarea zonelor tranziionale ostiale. n cazul sinuzitelor de cauz dentar, dac factorul cauzal nu a fost ndeprtat, aceste tipuri de tratament nu sunt eficiente, ntruct cavitatea sinuzal continu s fie nsmnat cu germeni; tipul III - modificri importante ale mucoasei, polipi, chisturi, secreii muco-purulente. Necesit tratament chirurgical endoscopic de tip meatotomie medie, dar n mod obligatoriu se impune ndeprtarea factorului cauzal. n cazul n care leziunea dento-parodontal nu este rezolvat, recidiva se produce rapid. Din nefericire, aceste situaii sunt ntlnite destul de frecvent; tipul IV- hiperplazii i metaplazii ale mucoasei, polipi organizai, fongoziti i cazeum. Nu cedeaz la tratament endoscopic i necesit cura radical sinuzal de tip Caldwell-Luc. n plus, pe baza acestor criterii endoscopice, acelai autor2 propune o clasificare stadial deosebit de util n stabilirea indicaiei terapeutice: stadiul A, cu o rat crescut de vindecare; se indic tratament medicamentos, dup eliminarea factorilor etiologici. Controlul endoscopic a evideniat restitutio ad integrum a mucoasei sinuzale, cu normalizarea micrilor

infecios se poate extinde i la sinusul maxilar, ciliare; fapt ce face dificil diagnosticul; stadiul B, este necesar s se combine osteomielita maxilarului - este nsoit de stare tratamentul medicamentos cu chirurgia general alterat; fenomenele inflamatorii acute endoscopic a meatului mijlociu, pentru sunt localizate n vestibulul bucal i n prile reabilitarea funcional a mucoasei; stadiul C, n care mucoasa rino-sinuzal pierde moi geniene, cu fistule, dini mobili, hipoestezie toate funciile i devine imunologic non-self. n teritoriul nervului infraorbitar; Aceast categorie de sinuzite necesit chirurgie nevralgii infraorbitare i algii vasculare ale feei; radical, care va fi ghidat de extinderea sinuzita hematogen n cursul febrelor eruptive leziunilor. Din punct de vedere al patologiei sinuzale (foarte rar). Sinuzita maxilar cronic de cauz den de cauz dentar, faza reversibil (corelat cu stadiile A i B) este aproape imposibil de decelat tar trebuie difereniat de: clinic, deoarece simptomatologia sinuzal apare sinuzita cronic rinogen - care survine de obicei dup pusee repetate de rino-sinuzite tardiv, n faz ireversibil (stadiul C). acute. De cele mai multe ori este bilateral i examenul bacteriologic al puroiului i antilipsesc cauzele odonto-parodontale; biograma - orienteaz conduita terapeutic; sinuzita maxilar fungic - cel mai frecvent germeniii microbieni cel mai frecvent prezeni cauzat de Aspergillus, care n mod normal se ntr-o sinuzit maxilar de cauz dentar sunt de obicei anaerobi, ceea ce confer secreiilor un gsete n aer i poate fi inhalat; simptomatologia clinic este asemntoare, elementul caracteristic pronunat caracter de fetiditate; fiind uneori detectabil prin examen CT, care examenele de laborator - se evideniaz leuevideniaz prezena caIcificrilor ce pot fi difuze, cocitoz i o cretere a VSH; liniare sau nodulare; examenul microbiologic are valoare orientativ, dar diagnosticul de Diagnostic pozitiv certitudine este histopatologic; sinuzita maxilar alergic - reprezint un rspuns clinic al mucoasei nazo-sinuzale, Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauz dentar se bazeaz pe semnele clinice mediat de IgE, la un alergen din mediu; de obicei sunt sezoniere, identificarea alergenului fiind un descrise anterior, ndeosebi pe triada durere cacosmie - rinoree purulent unilateral, coro element de diagnostic; borate cu rezultatele examenelor complemen chistul mucos intrasinuzal (chistul de retenie, mucocelul) - este de regul asimptomatic, tare i ale evalurii dento-parodontale. descoperit accidental; radiologie, are imagine de soare care rsare; n unele cazuri, poate Diagnostic diferenial produce dureri cu caracter de hemicranie, fapt ce impune extirparea; chisturile maxilarelor (chistul radicular, Sinuzita maxilar acut de cauz dentar folicular, rezidual etc. ), dezvoltate n vecintatea trebuie difereniat de: sinusului - simptomatologia local caracteristic sinuzita acut rinogen - care debuteaz de i examenul radiologie precizeaz diagnosticul; obicei dup o rinit acut, n cadrul unei stri uneori, prin pusee infecioase repetate, pot gripale; de obicei este bilateral; puseul de reacutizare a unei sinuzite maxilare ntreine o sinuzit maxilar cronic; tumorile maligne de mezo- i de suprastructur cronice - pe baza anamnezei; - pot mbrca n faza de debut aspectul clinic al rinita purulent unilateral secundar unei unei sinuzite maxilare cronice; rinolitiaze sau a unui corp strin; sinuzitele maxilare specifice (tuberculoas, supuraiile geniene de cauz dentar luetic, actinomicotic) - sunt foarte rare la tegumentele i mucoasele prezint semne de nivelul sinusului maxilar, iar testele de laborator inflamaie acut mult mai marcate i lipsete specifice acestor afeciuni stabilesc diagnosticul rinoreea muco-purulent; chisturile maxilarelor n stadiul de complicaie de certitudine; sinuzita consecutiv fracturilor de maxilar, cu septic - deformarea exist n antecedente, hematom intrasinuzal suprainfectat, sau cu lipsete rinoreea, iar radiografia arat chistul prezena de corpi strini n cavitatea sinuzal. radicular sau folicular; totui, uneori, procesul

apical). Aceasta este o etap primordial n algoritmul terapeutic al sinuzitei maxilare acute de cauz Sinuzita maxilar de cauz dentar se poate complica cu propagarea infeciei la celelaltedentar. Ori de cte ori tratamentul s-a efectuat sinusuri (pansinuzite), osteita pereilor sinuzali, numai pentru afeciunea sinuzal, fr osteomielita maxilarului, exteriorizarea infeciei ndeprtarea cauzei, specialitii s-au confruntat n prile moi, ducnd la apariia unor supuraii cu numeroase eecuri. Rezult deci necesitatea ale regiunilor nvecinate (abcesul orbitei, abcesul colaborrii interdisciplinare ntre chirurgul oromaxilo-facial, medicul stomatolog i medicul gropii zigomatice, abcesul genian etc. ). De asemenea, sinuzita maxilar de cauz ORL-ist. Se consider c aproximativ 45% dintre dentar poate da natere unor nevralgii infraor- sinuzitele acute se pot vindeca dup ndeprta bitare i poate fi punct de plecare al infeciei n rea factorului cauzal i asigurarea drenajului si cadrul bolii de focar. Mai rar, poate determina nuzal3. Asigurarea drenajului sinuzal se poate faringite, laringite i traheite prin scurgerea pu roiului spre faringe n timpul somnului. Uneori realiza cu decongestive nazale sau/i prin puncie sinuzal sau sinusoscopie terapeutic. poate da tulburri digestive, prin ingestia Decongestivele nazale (Bixtonim, Vibrocil, secreiei purulente. Oropivalone etc. ) pot fi utilizate 7-10 zile n scopul decongestionrii mucoasei, cu favoriza Tratament rea drenajului sinuzal. Tratamentul medicamentos are ca obiec tive restabilirea drenajului sinuzal i aerarea Tratament profilactic cavitii sinuzale, pentru reluarea activitii Const n depistarea precoce i tratamen muco-ciliare (decongestive nazale) i combate rea infeciei (antibiotice), precum i a inflamaiei tul corect al leziunilor dento-parodontale ale dinilor sinuzali i totodat n evitarea acciden i a durerii (antiinflamatoare nesteroidiene i telor extraciei dentare sau ale inserrii implan steroidiene, analgezice), administrate pe cale oral sau parenteral. turilor dentare. Tratamentul antibiotic se va face n funcie de prevalena actual a rezistenei bacteriene la antibiotice. Prescrierea antibioticului trebuie s Tratament curativ se fac conform antibiogramei efectuate pentru germenii izolai din secreiile sinuzale recoltate. Att n sinuzita maxilar acut, ct i n cea cronic, tratamentul curativ va viza n primul Izolatul bacterian se obine prin puncie sinuzal rnd ndeprtarea factorului cauzal, dar i insti practicat prin meatul inferior, sau prin recoltare tuirea unui tratament medicamentos sau/i chi din meatul mijlociu. Dup recoltare, se poate nrurgical, n funcie de situaia clinic i evoluia cepe antibioterapia empiric, cu antibioticul sau asocierea de antibiotice presupuse a avea spec bolii. trul cel mai larg. Amoxicilina, amoxicilina+acid clavulanic, Tratamentul sinuzitei maxilare acute ampicilina+sulbactam, sau cefalosporinele de de cauz dentar generaia a ll-a sau a lll-a reprezint antibiotice Tratamentul sinuzitei maxilare acute pre de elecie n tratamentul sinuzitelor acute de ori supune ndeprtarea factorului cauzal, asigura gine dentar. n cazul pacienilor alergici la pe niciline, macrolidele de nou generaie rea drenajului sinuzal corespunztor i un tratament medicamentos, n scopul combaterii (claritromicin, azitromicin) sau lincosamide (clindamicin) au demonstrat o bun eficacitate. infeciei i inflamaiei sinuzale. Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14 ndeprtarea factorului cauzal se refer de cele mai multe ori la ndeprtarea focarelor zile, cu o medie de 10 zile. Nu se recomand di infecioase de la nivelul dinilor cu raport sinu minuarea dozelor sau ntreruperea tratamentu zal, atitudinea terapeutic putnd fi radical (ex lui la ameliorarea simptomelor. Corticoterapia pe cale general reduce intracia dentar, odontectomia molarului de flamaia i edemul mucoasei, poteneaz aciunea minte sau caninului inclus, chistectomie) sau conservatoare (tratament endodontic, rezecie antibioticelor i favorizeaz difuziunea lor la nive-

Evoluie i complicaii

Iul structurilor osoase sinuzale. Se administreaz timp de 5-7 zile (flash-terapie), cu Prednison n doze de 1 mg/kg pe zi, respectnd contraindicaiile corticoterapiei. Corticoterapia topic poate constitui un mijloc adjuvant important. Puncia sinuzal sau sinusoscopia, efec tuate pe cale diameatic, sunt indicate cnd secreia purulent abundent persist peste 7 zile, chiar n condiiile administrrii tratamentu lui medicamentos (decongestiv, antiinflamator, antibiotic). Pe lng posibilitatea lavajului sinuzal, sinusoscopia are i avantajul evalurii mo dificrilor mucoasei sinuzale.

sului maxilar i const ntr-o intervenie minim de repermeabilizarea ostiumului n stadiul A, i ntr-o intervenie ceva mai ampl (meatotomie medie) n stadiul B.
Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV) Tratamentul curativ const n ndeprta rea factorului etiologic care a determinat sinu zita maxilar cronic de cauz dentar (extracie dentar, rezecie apical, chistectomie, plastia comunicrii oro-sinuzale) i cura radical a si nusului maxilar prin procedeul Caldwell-Luc, Denker sau Pietrantoni (atunci cnd este afectat i sinusul etmoidal). Att ndeprtarea factorului cauzal ct i cura radical a sinusului maxilar se fac ntr-o singur edin. Aceast entitate clinic de sinuzit maxi lar cronic de cauz dentar n faz ireversibil (stadiul C, tip IV) este cea mai frecvent, majori tatea sinuzitelor maxilare cronice de cauz den tar necesitnd ca tratament cura radical a sinusului maxilar nsoit de suprimarea facto rului etiologic. n marea majoritate a cazurilor de sinuzite maxilare cronice de cauz dentar, cura radical a sinusului maxilar s-a dovedit mai eficient dect intervenia chirurgical minim invaziv pe cale en doscopic. Ineficiena abordului chirurgical en doscopic poate fi explicat i prin minimalizarea importanei factorului etiologic al sinuzitelor ma xilare cronice de origine dentar, ncercndu-se o raclare apexian a esutului patologic periapical (manevr ce nu poate constitui un tratament etiologic). De asemenea, poate aprea frecvent o eroare de diagnostic, cnd distana subantral este diminuat i exist o afeciune sinuzal ri nogen concomitent cu un proces periapical. Din acest motiv, nu se poate stabili punctul de ple care a infeciei iniiale (sindromul endo-antral Selden). n plus, manoperele de chirurgie endoscopic, care constau cel mult n ablaia parial a mucoasei hipertrofiate, ce blocheaz ostiumurile naturale i zonele tranziionale ostiale, au indicaie numai n stadiile reversibile i parial reversibile, lrgirea nejustifificat a in dicaiilor acestei tehnici chirurgicale minim invazive n stadiile ireversibile constituind, de la nceput, un eec terapeutic.

Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar

Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar presupune ndeprtarea factoru lui cauzal, tratament medicamentos i tratament chirurgical. Obiectivele tratamentului medica mentos i substanele administrate sunt ace leai ca i n cazul sinuzitei maxilare acute. Gradul de afectare al mucoasei sinuzale nu poate fi apreciat corect prin niciuna din me todele imagistice clasice (radiografii, CT, RMN), ci numai prin vizualizare direct, respectiv prin metoda endoscopic (sinusoscopie). n princi piu, tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar se va corela cu gradul de afectare al mucoasei sinuzale, evaluat endoscopic.
Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile I i II) i parial reversibile (stadiul B, tipul III) n aceste stadii, tratamentul curativ const n ndeprtarea factorului etiologic (ex tracie dentar, rezecie apical), asigurarea dre najului sinuzal i tratament medicamentos antibiotic i antiinflamator, similar cu cel din si nuzita maxilar acut de cauz dentar. Sunt destul de rare ns situaiile clinice n care putem depista o sinuzit maxilar cro nic de cauz dentar n faz reversibil sau parial reversibil; totui, atunci cnd semnele clinice i examenele complementare sugereaz o afectare minimal a mucoasei sinuzale, ca prim act terapeutic trebuie aleas varianta con servatoare, cura radical a sinusului maxilar rmnnd ca variant de rezerv atunci cnd simptomatologia sinuzal nu se remite n urma tratamentului efectuat. n stadiile A i B, chirurgia endoscopic si nuzal are ca scop restabilirea drenajului sinu

Figura 8. 8. Reprezentarea schematic a abordului pentru cura radical sinuzal Caldwell-Luc.

Figura 8. 9. Cura radical a sinusului ma xilar (Caldwell-Luc) - aspect intraoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Cura radical a sinusului maxilar

Are ca scop ndeprtarea n totalitate a mucoasei sinusului maxilar, care prezint feno mene de inflamaie cronic ireversibil, asigu rnd un drenaj eficient al cavitii sinuzale. n cazul sinuzitelor maxilare cronice de origine den tar, procedeul chirurgical cel mai indicat este Caldwell-Luc (Fig. 8. 8).

de secreie purulent (Fig. 8. 9). Asigurarea dre najului sinuzal se va realiza prin crearea unei contradeschideri n fosa nazal, la nivelul mea tului inferior (antrostomie intranazal).

Postoperator, pe termen mediu sau lung, poate fi prezent o simptomatologie sinuzal discret, cu jen dureroas meteo-dependent i senzaie de presiune la nivelul sinusului ma Abordul sinusului maxilar se realizeaz la xilar operat. Aceast simptomatologie se remite treptat, n aceast perioad putnd fi fcute con nivelul fosei canine, prin incizia i decolarea unui lambou mucoperiostal vestibular, trepana- fuzii de diagnostic, imaginea radiologic posto rea peretelui antero-extern al sinusului i deli peratorie nefiind concludent. n plus, se pot instala tulburri de sensibilitate la nivelul mitarea unui volet osos deasupra apexurilor dentare (Fig. 8. 8). Prin calea de abord creat, se dinilor superiori sau/i a regiunii genio-infraorbitale de partea operat. ndeprteaz n totalitate coninutul sinusului maxilar, care de cele mai multe ori este format din mucoas polipoas i o cantitate variabil

Comunicarea oro-sinuzal
0 entitate aparte este reprezentat de co municarea oro-sinuzal (oro-antral), care re prezint o soluie de continuitate ntre cavitatea oral i sinusul maxilar. Localizrile cele mai frecvente sunt pe creasta alveolar (fistule joase), mai rar n vestibul (fistule nalte) sau n bolta palatin.

Semne clinice i diagnostic

Comunicarea oro-sinuzal imediat (des chiderea accidental a sinusului maxilar) n timpul extraciei dinilor cu raport sinuzal tre buie diagnosticat imediat pe baza urmtoarelor criterii: sngerare mai abundent din alveol, uneori cu aspect aerat; proba Valsalva pozitiv - aceast metod trebuie folosit cu pruden, deoarece se poate infecta sinusul cu flora nazal i se poate lrgi Etiopatogenie soluia de continuitate a mucoasei sinuzale; explorarea blnd a alveolei cu un stilet Aceste comunicri se produc prin des fiinarea peretelui osos care separ anatomic ca butonat evideniaz o senzaie de cdere n gol - explorarea trebuie s fie ct mai puin vitatea oral de cavitatea sinuzal. Comunicrile oro-sinuzale se produc cel traumatizant pentru a nu mri comunicarea i mai frecvent n timpul extraciei dinilor cu ra a nu produce infectarea sinusului; examinarea dintelui extras relev prezena unui port sinuzal, acestea reprezentnd un factor etiologic important n apariia sinuzitei maxilare fragment osos ataat la apex, sau, cel mai frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat cronice de cauz dentar. peretele sinusului. Frecvena crescut a etiologiei postexComunicarea oro-sinuzal veche, protracionale n apariia comunicrilor oro-sinuzale se datoreaz n primul rnd unor factori anato priu-zis, reprezint o permanentizare a deschi mici specifici de la acest nivel. Podeaua sinusu derii sinusului maxilar n cavitatea oral i lui maxilar are variaii anatomice dimensionale const n prezena unui traiect fistulos tapetat de epiteliu, care expune sinusul maxilar la semnificative, putnd fi ntre 0, 2 i 16 mm. n ptrunderea germenilor din cavitatea oral, in aceste condiii, un sinus maxilar voluminos se poate extinde pn la nivelul apexurilor dentare, ducnd astfel o sinuzit maxilar cronic. La sau chiar le poate coafa, ptrunznd n spaiile examenul clinic, se constat prezena unui orifi interradiculare ale molarilor i premolarilor su ciu fistulos la nivelul crestei alveolare, care este periori. Existena unui proces periapical cronic de multe ori acoperit de esut de granulaie. Proba Valsalva este pozitiv, iar explorarea fis n aceast situaie crete riscul deschiderii si tulei cu stiletul butonat duce la ptrunderea nusului maxilar n timpul extraciei dentare. acestuia n plin sinus maxilar. Pacienii acuz Deschiderea accidental a sinusului ma xilar se datoreaz de cele mai multe ori absenei tulburri funcionale legate de refluarea lichide sau interpretrii eronate a examenului radiologie lor pe nas, tulburri fonatorii i de cele mai preextracional sau manevrelor chirurgicale in multe ori este prezent simptomatologia aso ciat sinuzitei maxilare cronice. tempestive n extracia dentar (manevre de for cu instrumentarul de extracie, lipsa opiunii pentru alveolotomie etc. ). Nerecunoatea sau ignorarea criteriilor de diagnosti care imediat a deschiderii accidentale a Comunicarea oro-sinuzal sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini te rapeutice adecvate, cu permanentizarea unei co imediat (deschiderea accidental a sinusului maxilar) municri oro-sinuzale. Traumatismele la nivelul etajului mijlociu al feei (Fig. 8. 10), interveniile chirurgicale la ni velul procesului alveolar maxilar (rezecii apicale, Comunicarea oro-sinuzal rezultat chistectomii), precum i unele procese patologice prin extracia complet a dintelui infecioase nespecifice (osteit, osteomielit, ne Este un accident al extraciei dentare, care, dac croz osoas etc. ) sau specifice (TBC, lues etc. ) laa aprut, este necesar diagnosticarea imediat acest nivel constituie ali factori etiologici n i adaptarea atitudinii terapeutice n funcie de dimensiunea deschiderii4. apariia comunicrii oro-sinuzale.

Tratament

Dac deschiderea este mic, sub 2 mm, nu este necesar un tratament chirurgical. Tre buie s se favorizeze doar formarea unui cheag normal, pacientul fiind avertizat i instruit n pri vina unor msuri pe care trebuie s le adopte pentru a nu disloca cheagul: evitarea variaiilor presionale intrasinuzale (se va evita suflarea nasului, strnutatul, fumatul, butul cu paiul) timp de 3-4 sptmni; alimentaia n primele 3 zile va fi lichid sau semilichid. Este posibil ca n unele cazuri, comunicri oro-sinuzale mici s rmn nediagnosticate i s se nchid spontan, prin formarea cheagului, fr alte complicaii. Dac deschiderea sinuzal este medie, de 2-6 mm, se impune aplicarea unor msuri su plimentare pentru meninerea cheagului, care constau n primul rnd sutura margino-marginal a gingivomucoasei alveolei postextracionale. Supraalveolar se va aplica o me iodoformat meninut cu ligatur de srm n 8 pe dinii vecini, sau o gutier din stents con fecionat extemporaneu, sau, dac este posi bil, o plac palatinal acrilic de protecie confecionat n regim urgen. Plaga va fi pro Figura 8. 10. Comunicare oro-sinuzal tejat astfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind in post-traumatic (accident rutier): a - aspect struit s respecte recomandrile expuse clinic facial cu deformarea etajului mijlociu al anterior. Este necesar profilaxia sinuzitei ma feei; b - aspect clinic oral xilare prin prescrierea unui decongestiv nazal (cazuistica Dr. O. Dinc) pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale (pen tru a evita obstruarea ostiumului), i antibiotice ((3-lactamine, cefalosporine, macrolide sau lincomicine), timp de 5-7 zile. Dac deschiderea sinuzal este mare, de peste 7 mm, se recomand plastia comunicrii ntr-un unul sau dou planuri, cu lambou vestibular sau/i palatinat. Alegerea tipului de lambou pentru plastia comunicrii oro-sinuzale se va realiza n funcie de: mrimea i localizarea defectului; cantitatea i starea esuturilor disponibile; opiunea (experiena) chirurgului; prezena sau absena diniilor; prezena lucrrilor protetice fixe; edentaii totale sau pariale protezate mobil sau neprotezate. Figura 8. 11. Plastia comunicrii oro-siPlastia comunicrii ntr-un singur plan nuzale cu lambou vestibular trapezoidal alune este cea mai folosit n practic, utilizndu-se cat (Moczair). lamboul vestibular trapezoidal alunecat (Moczair), cu baza n fundul de sac vestibular (Fig. 8. 11). Acest lambou trebuie s fie n con cordan cu dimensiunea comunicrii, i de asete*

menea suficient decolat (alunecarea poate fi fa cilitat de incizia periostului la baza lamboului), pentru a permite translarea spre creasta alveo lar i afrontarea la mucoasa palatinal, fr tensiune. Sutura se va realiza pe suport osos, i nu n dreptul orificiului de comunicare. Tehnica este mai uor de realizat, dar incert din punct de vedere al rezultatului final, pediculul lam boului fiind n permanen tracionat de esutu rile jugale care sunt mobile. Acest tip de lambou are avantajul c produce modificri minime a adncimii anului vestibular, dar n schimb po sibile retracii gingivale ulterioare asemntoare bolii parodontale.

Comunicarea oro-sinuzal rezultat n urma mpingerii rdcinii dentare sub mucoasa sinuzal, fr ca aceasta s fie perforat

Aceast situaie clinic pune dou pro bleme: (1) prezena restului radicular sub mu coasa sinuzal i (2) comunicarea oro-sinuzal, cu toate implicaiile sale. Dup reevaluarea radiologic, obligatorie n astfel de situaii, se va trece la extracia rdcinii/rdcinilor mpinse sub mucoasa si nuzal pe cale alveolar lrgit (tehnica Wassmundt), urmat de plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale, prin tehnicile descrise Se descriu i alte tipuri de lambouri vesti- mai sus. De asemenea se instituie tratamentul bulare pentru plastia comunicrii oro-sinuzale, medicamentos i se vor respecta recomandrile cum ar fi lamboul vestibular dreptunghiular postoperatorii discutate. transpoziionat, cu pedicul anterior sau poste rior (Fig. 8. 12), dar acestea sunt rar folosite n Comunicarea oro-sinuzal rezultat practic. O alt opiune pentru plastia ntr-un sin gur plan este lamboul dreptunghiular pala tina!. n prezent se utilizeaz numai lamboul palatinal cu pedicul posterior, rotat i avansat n defect (Fig. 8. 13). Acest tip de lambou are o vascularizaie bun, prin includerea pachetului vas cular palatinal, iar grosimea sa este comparabil cu cea a fibromucoasei crestei alveolare - astfel rezultatul plastiei comunicrii este mult mai sigur. n schimb, lamboul este mai dificil de rea lizat din punct de vedere tehnic i are dezavan tajul persistenei unei zone de cortical palatinal neacoperit de fibromucoas, care se va epiteliza per secundam.
Plastia comunicrii n dou planuri este mai dificil, dar mai sigur dect cea ntr-un sin gur plan. Planul sinuzal (profund) rezult prin alunecarea i rsturnarea unei colerete de mu coas vestibular, astfel nct faa mucozal acestui lambou s fie orientat ctre sinus, iar cea sngernd ctre cavitatea oral. Planul oral (superficial) va fi reprezentat de un lambou pa latinal, de cele mai multe ori cu pedicul poste rior, care va fi rotat pe suprafaa sngernd format de planul profund i suturat fr ten siune (Fig. 8. 14). Indiferent de tipul de plastie, postoperator se va institui tratamentul antibiotic, antiinflamator i decongestiv i se vor respecta recomandrile legate de evitarea variaiilor presionale intrasinuzale.

n urma mpingerii rdcinii dentare n plin cavitate sinuzal, cu perforarea mucoasei sinuzale

Se trepaneaz sinusul la locul de elecie, se ndeprteaz rdcina intrasinuzal i se rea lizeaz plastia comunicrii ntr-unul sau dou planuri. Dac se constat prezena concomitent a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect inflamator cronic, se realizeaz i cura radical a sinusului maxilar, bineneles dac condiiile o permit. Dac nu, cura radical a sinusului maxi lar se va realiza ntr-o etap chirurgical ulte rioar.

Comunicarea oro-sinuzal veche

Aceste comunicri oro-sinuzale vechi pre supun un sinus maxilar infectat, cu modificri cronice ireversibile ale mucoasei sinuzale, fapt ce determin necesitatea practicrii unei cure ra dicale a sinusului maxilar, urmat de plastia co municrii oro-sinuzale, care se va efectua n aceeai edin (Fig. 8. 15). Pentru comunicrile oro-sinuzale vechi de mici dimensiuni, se poate efectua plastia comu nicrii ntr-un singur plan, cu ajutorul unui lam bou vestibular trapezoidal. n schimb, n comunicrile medii sau mari se recomand pla stia n dou planuri. n cazul plastiei n dou planuri, pentru planul sinuzal se poate opta pentru una dintre

Figura 8. 12. Plastia comunicrii oro-sinuzale cu lambou vestibular dreptunghiular cu pedicul posterior.

Figura 8. 13. Plastia comunicrii oro-sinuzale imediate cu lambou palatinat dreptunghiular cu pedi cul posterior.
I

Figura 8. 14. Plastia comunicrii oro-sinuzale n dou planuri: a - planul profund format prin sutura unei colerete de mucoas oral; b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal.

Figura 8. 15. Comunicare oro-sinusal postextracional - aspect clinic.

Figura 8. 16. Lambou vestibular rsturnat n defect pentru realizarea planului profund al plastiei comunicrii oro-sinuzale n dou planuri.

Figura 8. 17. Comunicare oro-sinuzal veche: a - aspect clinic; b - aplicarea unei plci palatinale de protecie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

uneori asocierea cu cura radical a sinusului ma urmtoarele variante: lambou n coleret, format din esuturile ime xilar. Dup acest interval, plastia comunicrii se diat adiacente orificiului de comunicare, rstur va temporiza aproximativ 3-4 luni, timp n care comunicarea oro-sinuzal se stabilizeaz. Ast nate i suturate n defect; lambou vestibular din vecintate, rsturnat n fel, procesul de cicatrizare s-a ncheiat, margi defect (Fig. 8. 16), cu faa mucozal ctre sinus nile fistulei s-au epitelizat, mucoasa vestibular i cea palatinal i-au recptat structura nor i cea sngernd ctre cavitatea oral5. Planul oral poate fi reprezentat fie de un mal i nu mai exist proces osteitic la nivelul orificiului de comunicare, iar fenomenele sinu lambou vestibular, fie de unul palatinal, exis zale s-au estompat. Pn la realizarea acestui tnd astfel trei variante de plastie: deziderat care s permit o plastie n condiii op lambou n coleret i lambou vestibular; time, se va aplica o plac palatinal acrilic de lambou n coleret i lambou palatinal; protecie, care va favoriza procesul de stabilizare lambou vestibular i lambou palatinal. a comunicrii oro-sinuzale (Fig. 8. 17). Inter Dac plastia comunicrii oro-sinuzale venia chirurgical va presupune obligatoriu medii sau mari nu s-a realizat imediat postectracional, se mai poate totui efectua n primele cura radical a sinusului maxilar, nsoit de pla stia comunicrii ntr-unul sau dou planuri. 7-10 zile, dar n aceste situaii este necesar

Referine bibliografice
1. Mincu-Rdulescu G, Sarafoleanu C, Pop D: Aspecte imuno-histo-terapeutice n sinuzitele cronice. Revista Naional de Stomatologie, l(3): 31-34, 1997 2. Sarafoleanu C: Rinologie. Editura Medical, Bucureti, 2003 3. Yonkers AJ: Sinusitis - inspecting the causes and treatment. Ear Nose Throat J 71(6): 258-62, 1992 4. Peterson L, Ellis E, Hypp J, Tucker M: Contemporary oral and maxillofacial surgery. CV Mosby, 1996 5. Popescu V (sub red): Chirurgie buco-maxilo-facial. Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1967

Plgile oro-maxilo-faciale
Vascularizaia bogat a teritoriului oromaxilo-facial confer avantajul unei vindecri rapide a plgilor i al unei bune rezistene la infecii, avnd n vedere faptul c de multe ori aceste plgi sunt expuse la flora bacterian nespecific a cavitii orale. Exist numeroase criterii de clasificare a plgilor (natura agentului traumatizant, profunzimea n prile moi, gravitatea plgii, asocierea cu leziuni ososase, relaia cu cavitile naturale, timpul scurs de la accident etc.). n practica de specialitate, conduita terapeutic va fi ghidat n fapt de urmtoarele aspecte legate de plgile oro-maxilo-faciale: Plgile neinfectate rezult de obicei n urma aciunii unor ageni traumatici ascuii, cu energie cinetic sczut. Condiiile suplimentare pentru a considera o plag ca fiind neinfectat sunt: (1 ) lipsa contaminrii externe (cu pmnt, rugin, saliv de animal) i (2 ) plaga s fie mai recent de 6 ore. Plgi infectate (complicate) sunt cele rezultate n urma aciunii unor ageni traumatici cu energie cinetic crescut, ducnd la apariia unor plgi contuze sau zdrobite, cu margini neregulate sau/i necrotice, uneori cu pierdere de substan. Vor fi de asemenea considerate plgi complicate: plgile contaminate, cele mai vechi de 12 ore, plgile profunde, precum i cele asociate cu arsuri.

Principii de tratament al plgilor oro-maxilo-faciale Decontaminarea i debridarea plgilor

n primul rnd, se vor identifica i ligatur vasele de calibru semnificativ, care au determinat hemoragii importante. Sub anestezie local, seva explora plaga i se vor ndeprta corpii strini, n vederea reducerii riscului de infecie, de reacie de corp strin sau tatuaj traumatic. Se vor practica splturi abundente cu ser fiziologic steril sau cu soluii antiseptice, cea mai indicat fiind iodura de povidon (Betadine); se poate folosi i apa oxigenat, dar numai atunci cnd plaga nu intereseaz planurile profunde i nu comunic cu o cavitate natural (cavitate oral, cavitate nazal, sinusuri paranazale). Se vor exciza marginile plgii cu aspect necrotic, considerentul principal fiind ntotdeauna maxima conservare a esuturilor viabile. De asemenea se vor toaleta i spla abundent escoriaiile prezente pe tegumente.

Sutura primar imediat

Sutura primar imediat este sutura care se practic n primele 24 de ore de la producerea accidentului. Plgile neinfectate vor fi suturate ct mai curnd posibil dup traumatism,n condiiile

Figura 9.1. Tipuri de sutur: a - sutura cu fire separate; b - sutura cu fire n U (n saltea).

asigurrii unei bune hemostaze. Marginile plgii trebuie repoziionate corect, afrontate exact i suturate uor eversat, fr tensiune. Pentru plgile post-traumatice, cel mai frecvent se utilizeaz sutura cu fire separate, putndu-se ns opta i pentru sutura cu fire n U (n saltea) (Fig. 9.1). Pentru plgile tiate, necontaminate, recente, cu margini nete, viabile i fr lips de substan, se poate opta i pentru o sutur intradermic, n vederea obinerii unui efect fizionomie maxim. Pentru plgile tegumentare, se recomand sutura cu fir monofilament neresorbabil (polipropilen), pentru a limita riscul de infecie i a ghida cicatrizarea ntr-un mod favorabil. Pentru plgile mucoasei orale, este optim folosirea de fire resorbabile multifilament (de exemplu pe baz de acid poliglicolic), sau resorbabile monofilament (pe baz de polidioxanon - PDS). La copii se prefer folosirea firelor resorbabile i pentru plgile tegumentare, pentru a evita un timp suplimentar de suprimare a firelor; totui exist riscul unor cicatrici inestetice prin meninerea firelor o perioad mai lung de timp, pn la resorbia lor biologic. Pentru plgile profunde sau penetrante, se recomand sutura n mai multe planuri, cu

respectarea acestora i folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde. Estens extrem de important s se limiteze pe ct posibil cantitatea de material de sutur n planurile profunde, pentru a nu exista un risc de infectare sau dehiscen. Sutura plgilor tegumentelor faciale va respecta n primul rnd o serie de puncte-cheie, pentru refacerea exact a continuitii la acest nivel. Din acest motiv, primele fire de sutur se vor aplica n punctele-cheie: limita tegumentvermilionul buzei, marginea palpebral, pragul narinar, conturul pavilionului auricular, anurile cutanate etc (Fig. 9.2). Se descriu tehnici moderne alternative de fixare a marginilor plgii, folosind clipsuri sau capse, aplicate cu ajutorul unor dispozitive speciale. Acestea sunt indicate mai ales pentru plgile scalpului sau cele ale regiunii cervicale. De asemenea, se pot folosi adezivi tisulari (pe baz de butii sau cianacrilat), cu aplicabilitate pentru plgile tiate, recente, mai ales la copii. Un mijloc suplimentar de protecie i limitare a tensiunii n marginile plgii este folosirea de benzi adezive (de exemplu Steristrip 3M or Proxi-Strip Ethicon), care se poziioneaz perpendicular pe traiectul plgii.

Figura 9.2. Plgi faciale mucate - sutur primar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) a - Aspect clinic preoperator b - Aspect clinic postoperator c - Aspect clinic la 7 zile postoperator

Sutura primar ntrziat

Sutura primar ntrziat se realizeaz n cazurile n care pacientul s-a prezentat la medic la mai mult de 24 de ore de la producerea accidentului, pn la 3-7 zile. Se recomand, pe ct posibil, ca ntre momentul producerii accidentului i prezentarea la medicul specialist, s se protejeze plaga prin: sutur de poziie - aplicarea ctorva fire de sutur, la distan de marginile plgii, care s permit aezarea lambourilor ct mai aproape de poziia anatomic; pansamente cu soluii antiseptice pe baz de povidon (Betadine), care, pe lng efectul dezinfectant, permit identificarea ulterioar a esuturilor necrozate, ce capt o coloraie distinct. ntr-un interval mai mic de 3-7 zile, plgile nu dezvolt nc esut de granulaie, dar pot prezenta zone necrotice, care trebuie ndeprtate. Dup excizarea esuturilor necrotice, se aviveaz marginile plgii i se practic sutura acesteia.

Consideraii generale privind plgile oro-maxilo-faciale

Indiferent de tipul de sutur, este necesar respectarea unor principii generale, care s permit un rezultat fizionomie i funcional optim: structurile lezate vor fi repoziionate ct mai aproape de poziia lor anatomic; reconstrucia defectelor post-traumatice se va realiza folosind esuturi cu proprieti (grosime, textur, culoare etc.) ct mai apropiate de cele ale structurilor afectate; n acest sens, se pot folosi lambouri locale sau de la distan, metode de expansiune tisular i n ultim instan lambouri liber vascularizate; se va avea n vedere refacerea continuitii structurilor afectate: neurorafia n cazul secionrii ramurilor nervoase, repoziionarea sau refacerea continuitii ducturilor salivare principale etc.; drenajul plgilor post-traumatice este necesar n condiiile n care, la nivelul spaiului mort, nu s-a putut obine o hemostaz perfect, prin ligatur vaselor secionate, electrocoagulare sau folosirea de materiale hemostatice intratisulare; n aceste situaii se recomand drenajul aspirativ, care va fi meninut atta timp ct limiteaz spaiul mort chirurgical, cu diminuarea riscului de infectare secundar; principial, pentru plgile oro-maxilo-faciale, firele de sutur neresorbabile vor fi meninute 7 zile; dac vindecarea plgii este ntrziat, se pot menine firele de sutur mai mult timp i se pot aplica benzi adezive care s limiteze tensiunea n marginile plgii.

Sutura secundar
Sutura secundar se realizeaz la mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului. Aceast situaie apare atunci cnd pacientul nu s-a prezentat pentru acordarea ngrijirilor de specialitate (i deci nu a putut fi realizat o sutur primar), de multe ori n aceste cazuri plaga fiind complicat cu un proces supurativ trenant. O alt situaie n care se practic sutura secundar este aceea a unor plgi ntinse, cu zdrobiri ale esuturilor, cu lips de substan, care nu permite realizarea suturii primare, ateptndu-se vindecarea secundar a plgii. Sutura secundar const de fapt n ghidarea vindecrii secundare prin excizii limitate, de avivare i degajare, att la nivelul tegumentului, ct i al mucoaselor, care s permit o vindecare a esuturilor ct mai apropiat de normal. n chirurgia oro-maxilo-facial, vindecarea secundar ghidat trebuie evitat pe ct posibil, din cauza formrii de cicatrici inestetice.

Factori de risc pentru vindecarea ntrziat a plgilor

Factori de risc locali: plgi zdrobite; corpi strini restani n plag dup efectuarea suturii primare; folosirea excesiv a electrocoagulrii, care va induce multiple zone de necroz local; sutura plgii n tensiune; hematoame; suprainfectarea plgii. Factori de risc generali: diabetul zaharat sau alte boli metabolice; deficite nutriionale; imunosupresia, inclusiv cea medicamentoas prin corticoterapiei vrsta avansat; radio/chimioterapie n antecedente.

Tratamentul cicatricilor
Adeseori, plgile traumatice duc la formarea de cicatrici care induc un deficit estetic sau/i funcional. n aceste situaii, este uneori necesar reintervenia, care poate consta n: revizia chirurgical a plgii, cu repoziionarea corect la nivelul punctelor-cheie; detensionarea cicatricilor retractile, prin plastii n V-Y sau plastii n Z; excizia zonelor care prezint tatuaje traumatice ca urmare a reteniei de corpi strini de mici dimensiuni; aplicarea local de creme pe baz de corticoizi, pentru cicatricile hipertrofice;

antagoniste a dou grupe musculare care o mobilizeaz: grupul ridictor, posterior (format din muchii maseteri, temporali i pterigoidieni, care mobilizeaz mandibula n sus, nainte i spre lateral) i grupul cobortor, suprahioidian, anterior (format din muchii geniohioidieni, milohioidieni i digastrici, care mobilizeaz mandibula n sensul deschiderii gurii). Particularitile anatomice i structurale ale osului mandibular, alturi de prezena dinilor i de influenele complexe ale muchilor inserai pe mandibul, au un rol important n biodinamica fracturilor de mandibul.

Etiopatogenie
Fracturile de mandibul au frecvena cea mai crescut la sexul masculin (60-80%) i afecteaz n special adulii tineri, ntre 20 i 45 de ani, fiind destul de frecvente i la copii, prin cdere accidental pe menton. Fracturile de mandibul se asociaz frecvent cu leziuni ale prilor moi, n special la nivelul regiunii labio-mentoniere, i uneori (pn la 20 % dintre cazuri) cu alte fracturi ale viscerocraniului (maxilar, malar). Valorile medii ale frecvenei fracturilor de mandibul n raport cu localizarea, indicate de Haug1 sunt distribuite astfel: corpul mandibulei 29%, condilul mandibular - 26%, unghiul mandibulei - 25%, simfiza mentonier i zona parasimfizar - 17%, ramul mandibulei - 4% i procesul coronoid -1%. Dup Navarro i colab.2, distribuia frecvenei arat astfel: corpul mandibulei - 21%, condilul mandibular - 36%, unghiul mandibulei - 20 %, simfiza mentonier i zona parasimfizar -14%, ramul mandibulei - 4%, procesul coronoid - 2% i procesul alveolar - 3%. Variaiile procentuale sunt semnificative de la un studiu la altul, dar se poate concluziona faptul c frecvena fracturilor de mandibul este cea mai

Fracturile mandibulei
Mandibula este cel mai mare i mai rezistent os al viscerocraniului, dar, cu toate acestea, prin poziia sa proeminent, este expus cel mai frecvent traumatismelor craniofaciale. Studiile clinico-statistice arat c aproximativ 70% dintre fracturile viscerocraniului sunt localizate la nivelul mandibulei, dei s-a demonstrat experimental c rezistena la impact a osului mandibular este de aproape 4 ori mai mare dect cea a maxilarului. Exist o serie de particulariti anatomice ale mandibulei, care influeneaz biomecanica fracturilor acestui os. Mandibula prezint un segment orizontal n form de potcoav (corp mandibular format din simfiza mentonier i dou poriuni laterale), continuat prin intermediul unghiului mandibular, de o parte i de alta, cu dou segmente verticale (ramuri mandibulare). Mandibula se fixeaz de neurocraniu, la nivelul osului temporal, prin intermediul celor dou apofize ale ramului mandibular: condilul mandibular, care intr n alctuirea articulaiei temporo-mandibulare, i apofiza coronoid, care prin intermediul m. temporal se fixeaz de scuama temporalului. n raport cu viscerocraniul, mandibula este un os mobil, susinut i mobilizat de musculatura ridictoare a mandibulei, iar raporturile dintre arcadele dentare (ocluzia dentar) ghideaz i limiteaz funcional dinamica mandibular. Fa de structurile cervicale, mandibula este ancorat i mobilizat prin intermediul musculaturii suprahioidiane, n fapt un complex musculoligamentar cu rol n micrile de deschidere a gurii (musculatura cobortoare a mandibulei). Astfel, mandibula este supus aciunii

Figura 9.3. Distribuia frecvenei fracturilor de mandibul n funcie de localizare.

mare i egal distribuit pentru corpul, unghiul i condilul mandibular, n timp ce fracturile de ram i apofiz coronoid sunt destul de rare (Fig. 9.3). Principala cauz a fracturilor de mandibul o constituie agresiunile umane. Pe locul doi se situeaz accidentele rutiere, urmate n ordinea frecvenei de accidentele de munc, cderile accidentale (mai ales la copii i vrstnici), accidentele sportive, agresiunile animale i alte cauze3. Un alt factor etiologic care nu trebuie neglijat totui n apariia fracturilor de mandibul este de natur iatrogen, i anume: fractura unghiului mandibular n timpul manoperelor de odontectomie a molarilor de minte inferiori inclui fractura mandibulei n timpul sau dup ndeprtarea unor chisturi mandibulare voluminoase fractura mandibulei n timpul sau dup rezeciile marginale extinse pentru extirparea unor tumori benigne sau maligne de la acest nivel.

Biomecanic Zone de minim rezisten

Din punct de vedere biomecanic, mandibula prezint zone de minim rezisten datorate particularitilor anatomice ale acesteia: zona parasimfizar, n dreptul caninului inferior - lungimea rdcinii caninului i poziia sa anatomic n zona de curbur a arcului mandibular submineaz rezistena osoas la acest nivel; gaura mentonier, situat la nivelul corpului mandibularntre cei doi premolari, constituie de asemenea o zon de minim rezisten; unghiul mandibulei - curbura anatomic de la acest nivel, grosimea osoas mai redus, precum i prezena molarilor de minte inferiori inclui sau semiinclui reduc considerabil rezistena la impactul direct sau indirect; colul condilului mandibular - prin forma i nclinaia sa anatomic; procesul alveolar - prezena dinilor i corticalele subiri de la acest nivel constituie zone de minim rezisten; cu toate acestea, fracturile de proces alveolar la mandibul au o inciden mai redus dect la maxilar, prin protecia asigurat de marginea bazilar a mandibulei.

Un factor distinct care determin zone de rezisten sczut a osului mandibular l constituie anumite entiti patologice locale sau generale, expunnd mandibula la aa-numitele fracturi n os patologic: factori locali: - chisturi voluminoase, tumori benigne sau maligne ale mandibulei; - osteomielita mandibulei; - osteoradionecroz mandibulei; factori generali: -osteopatii de diverse etiologii care afecteaz mandibula (n special osteoporoza, displazia fibroas, cherubismul etc.). De asemenea, anumite situaii particulare pot determina scderea rezistenei osoase a mandibulei: statusul dento-parodontal corespunztor anumitor categorii de vrst: -la copii - datorit prezenei mugurilor dinilor permaneni, att n dentiia temporar, ct i n cea mixt, prezint zone de rezisten minim la acest nivel, dar care sunt compensate de prezena unui periost gros, care favorizeaz apariia fracturilor incomplete, n lemn verde; - la vrstnicii edentai parial sau total zonele edentate prezint resorbie osoas accentuat, fapt care duce la scderea rezistenei mandibulei la impact. implanturile dentare inserate la nivelul mandibulei pot favoriza apariia fracturilor, datorit scderii rezistenei osoase prin nsi prezena lor la nivelul osului.

Mecanisme de producere a fracturilor de mandibul

Agentul traumatic poate produce fractura mandibulei fie la locul de aplicare (fractur direct), fie ta distan (fractur indirect). Se descriu multiple mecanisme de producere a fracturilor de mandibul: flexie, presiune, tasare, forfecare sau smulgere.

Mecanismul de flexie
Este cel mai frecvent ntlnit, agentul traumatic producnd onchidere sau o deschidere a arcului mandibular, osul putndu-se fractura att la locul de aplicare a forei (fractur direct), ct i la distan (fractur indirect). Flexia const

de fapt n aciunea concomitent i antagonist a unor fore de compresie i respectiv de tensiune. Pentru a face o paralel, ndoirea progresiv pn la rupere a unui b presupune apariia unor fore de compresie pe interior i a unor fore de tensiune pe exterior, fapt pentru care bul se va rupe progresiv dinspre exteriorul spre interiorul arcului format prin ndoire. O fractur direct produs de un traumatism aplicat la nivelul corpului mandibular va genera n punctul de aplicare a forei o zon de compresie la nivelul corticalei vestibulare i concomitent o zon de tensiune la nivelul corticalei linguale (Fig. 9.4a). n acest mod, cortical lingual se va fractura prima, iar linia de fractur se va extinde rapid spre cortical vestibular. Dei linia de fractur traverseaz ntreaga grosime a osului, corticalele s-au fracturat independent i asincron, cele dou linii de fractur de la nivelul corticalelor nesuprapunndu-se practic niciodat. Din acest motiv, n cazul unei fracturi laterale a corpului mandibular, pe ortopantomogram apar dou linii de fractur foarte apropiate, care de fapt sunt expresia radiologic a unui singur focar de fractur, dar care pot crea uneori confuzii pentru un clinician mai puin experimentat. Prin acelai mecanism i destul de

frecvent simultan, se poate produce o fractur indirect, la distan de punctul de aplicare al forei (de exemplu corpul sau unghiul mandibular de partea opus), unde, datorit formei de arc a mandibulei, zona de compresie va fi la nivelul corticalei linguale, iar cea de tensiune la nivelul corticalei vestibulare. De aceea, secvena fracturii indirecte va produce n prim moment cedarea corticalei vestibulare, i apoi a celei linguale. De exemplu, un impact puternic parasimfizar va determina o fractur direct la acest nivel, precum i o fractur indirect la nivelul unghiului sau condilului mandibular de partea opus. ntr-o alt situaie, un traumatism aplicat direct pe menton va induce o fractur direct mediosagital (prin mecanism de flexie a potcoavei mandibulare) sau/i dou fracturi indirecte subcondiliene bilaterale (prin mecanism de flexie a colului condilului) - Fig. 9.4b. n concluzie, n cazul fracturilor duble de mandibul, la locul de impact se produce o fractur direct,n timp ce la distan se produce una indirect.

Mecanismul de presiune
Determin la locul de aplicare a forei fracturi directe, osul cednd nu prin mecanism de flexie, ci prin aciunea direct a unui agent vulnerant cu energie cinetic foarte mare (traumatisme prin arme de foc).

Mecanismul de tasare
Produce fracturi indirecte atunci cnd osul primete fora n axul lung. Situaia clinic cea mai comun pentru acest mecanism este fractura intracapsular a capului condilului

Figura 9.4. Principiul mecanismului de flexie n fracturile de mandibul.

Figura 9.5. Principiul mecanismului de tasare n fracturile de mandibul.

mandibular prin tasarean cavitatea glenoid, n urma unui impact aplicat de jos n sus pe unghi, n axul ramului mandibular (Fig. 9.5).

Deplasarea fragmentelor fracturate

n urma unui traumatism care a produs o fractur de mandibul, se pot produce deplasri primare prin fora i direcia impactului, precum i deplasri secundare influenate de factorii locali.

Mecanismul de forfecare
Produce de asemenea fracturi indirecte i se bazeaz pe principiul aciunii i reaciunii. Prin acelai tip de impact vertical pe unghiul mandibulei, se produce fractura vertical a ramului mandibular, cu traiect de la incizura sigmoid la marginea bazilar n dreptul unghiului (Fig. 9.6).

Deplasri primare
Un agent vulnerant cu energie cinetic sczut va induce o fractur incomplet, sau o fractur complet dar fr deplasare. Acelai lucru se ntmpl n cazul fracturilor la copii, n lemn verde. Dei iniial aceste fracturi sunt fr deplasare primar, pot aprea ulterior deplasri secundare, mai ales sub influena grupelor musculare antagoniste care se inser la nivelul mandibulei. Sub aciunea unui agent vulnerant cu energie cinetic mare, se produce o fractur la locul impactului (fractur direct) sau/i la distan (fractur indirect). n oricare dintre situaii, fragmentele fracturate prezint deplasri primare rezultate prin fora i direcia traumatismului. n cazul unor traumatisme extreme (acci dente de circulaie, arme de foc), rezult fracturi cominutive cu sau fr pierdere de substan osoas, i cu deplasri primare semnificative.

Figura 9.6. Principiul mecanismului de forfecare n fracturile de mandibul.

Mecanismul de smulgere
Este un mecanism controversat pentru fracturile de mandibul i se refer la situaiile n care o contracie puternic a m. temporal smulge apofiza coronoid.

Deplasri secundare
Deplasrile secundare ale fragmentelor osoase fracturate sunt influenate att de un factor activ, constituit din aciunea grupelor

Figura 9.9. Fractur de corp mandibular, cu deplasare secundar a fragmentelor: a - imagine CT; b - ortopantomogram nu evideniaz deplasarea fragmentelor. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

musculare antagoniste inserate pe mandibul, ct i de o serie de factori pasivi - localizarea i direcia liniei de fractur, precum i statusul dentar. Factor activ: musculatura Aa cum a fost artat, la nivelul mandibulei se inser dou grupe musculare antagoniste: una posterioar, ridictoare a mandibulei (muchii masticatori), i una anterioar, cobortoare a mandibulei (muchii suprahioidieni), care vortrage independent fragmentele osoase, pe direcia rezultantei contraciei acestora. Astfel, fragmentele osoase fracturate vor prezenta deplasri secundare n toate cele trei planuri (vertical, transversal i sagital), se pot rota n ax, sau chiar se pot angula. De exemplu, ntr-o fractur de unghi mandibular, fragmentul mic rezultat va fi ascensionat i tracionat spre medial prin aciunea rezultantei contraciei muchilor ridictori ai mandibulei (m. maseter, mm. pterigoidieni, m. temporal), n timp

ce fragmentul mare, careva avea inserat ntreaga musculatur suprahioidian (mm. geniohioidieni, mm. milohioidieni i pntecele anterior al m. digastric), se va deplasa n jos i napoi, i de ase menea lateral ctre partea fracturat prin aciunea m. pterigoidian lateral de partea sntoas. Factor pasiv: localizarea Cu ct localizarea liniei de fractur este mai anterioar la nivelul corpului mandibular, cu att inseriile musculare pe fragmentele fracturate vor fi distribuite mai echilibrat, fapt pentru care decalajul dintre fragmente va fi mai redus. Astfel, n cazul unei fracturi mediane, deplasarea secundar a fragmentelor este minim, datorit simetriei distribuiei forelor musculare. Factor pasiv: direcia liniei de fractur Este un alt factor pasiv care permite deplasrile secundare induse de inseriile musculare, sau se opune acestora. n plan vertical, o linie de fractur la nivelul corpului sau unghiului mandibular, care are un traiect oblic de sus n jos i dinainte napoi, va fi pe direcia de aciune a rezultantei forelor musculare, i deci practic nu se va opune deplasrilor secundare. Dimpotriv, o linie de fractur cu traiect oblic de sus n jos i dinapoi nainte va fi perpendicular pe direcia de aciune a rezultantei forelor musculare, favoriznd reangrenarea fragmentelor i mpiedicnd deplasrile secundare (Fig. 9.7). n mod similar, n plan transversal, o linie de fractur orientat dinspre vestibular spre lingual i dinapoi nainte va permite deplasrile secundare. O linie de fractur orientat dinspre vestibular spre lingual i dinainte napoi va menine fragmentele angrenate, limitnd deplasrile secundare (Fig. 9.8, 9.9).

Figura 9.7. Linie de fractur de corp mandibular drept, cu traiect favorabil deplasrilor secundare; linie de fractur de corp mandibular stng care se opune deplasrilor secundare.

Figura 9.8. Linie de fractur de corp mandibular drept, cu traiect favorabil deplasrilor secundare; linie de fractur de corp mandibular stng, care se opune deplasrilor secundare.

Factor pasiv: statusul dentar Prezena dinilor implantai pe fragmentul mic fracturat, dar i pe arcada antagonist, duce la limitarea deplasrilor secundare n plan vertical, prin contactul dintre dinii antagoniti (Fig. 9.10). Dintr-un alt punct de vedere, dac rdcinile unui molar inferior rmn situate deo parte i de alta a liniei de fractur, deplasrile secundare suntmpiedicate de prezena acestui dinte la nivelul focarului de fractur.

Clasificarea fracturilor de mandibul

Avnd n vedere diversitatea situaiilor clinice ale fracturilor de mandibul, sub influena factorilor anatomici i biomecanici, numeroi autori au ncercat clasificarea acestor fracturi dup cele mai variate criterii. Dintre toate acestea, criteriile clinice sunt cele mai folosite:

Clasificare dup numrul liniilor de fractur

Dup numrul liniilor de fractur, clasificarea este urmtoarea: fracturi unice - exist o singur linie de fractur, la locul de impact, sau mai rar la distan de acesta, delimitndu-se dou fragmente osoase; fracturi duble - exist dou linii de fractur, care mpart mandibulan trei fragmente osoase, fragmentul intermediar prezentnd deplasri secundare importante; un caz particular este fractura paramedian dubl, n care fragmentul intermediar este trasn jos i rotat ctre lingual, cu pierderea consecutiv a inseriilor anterioare ale limbii, glosoptoz i obstrucia cilor aeriene superioare; fracturi triple - exist trei linii de fractur care delimiteaz patru fragmente; situaia cea mai frecvent este fractura paramedian asociat cu fractur subcondilian bilateral n loviturile puternice pe menton; fracturi cominutive - exist numeroase linii de fractur care delimiteaz multiple fragmente osoase; de obicei se datoreaz unor traumatisme cu energie cinetic foarte mare, cum sunt accidentele de circulaie sau agresiunile prin arme de foc.

Figura 9.10. Influena statusului dentar asupra deplasrilor secundare: a - prezena dinilor pe fragmentul mic limiteaz deplasrile secundare, prin raporturile de ocluzie; b - lipsa dinilor pe fragmentul mic permite deplasri secundare n plan vertical.

Figura 9.11. Fractur parial (marginal) a bazilarei mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Clasificare dup gradul de interesare osoas

Dupa gradul de interesare osoas, se descriu: fracturi incomplete (fisuri) - linia de fractur are un traiect incomplet care nu ajunge s separe dou fragmente osoase, continuitatea mandibulei fiind pstrat; fracturi complete (fracturi propriu-zise) - linia de fractur separ dou fragmente independente, de cele mai multe ori fr meninerea continuitii mandibulare; O situaie particular o constituie fracturile pariale (marginale), care, chiar dac sunt complete, nu ntrerup continuitatea mandibulei, ci delimiteaz i detaeaz un fragment osos marginal (fracturile procesului alveolar, fractura bazilarei mandibulei cu detaarea unui fragment osos la nivelul unghiului sau mentonului) - Fig. 9.11. La copii, se descrie fractura n lemn verde, care indiferent de gradul de interesare osoas (fractur incomplet sau complet), este fr deplasare, datorit manonului periostal gros care menine continuitatea mandibular.

- fracturi cominutive; - fracturi cu pierdere de substan osoasa. Dac criteriile descrise mai sus au relevan clinic i mai puin n alegerea conduitei terapeutice, exist trei criterii clinicoterapeutice eseniale care definesc indicaiile de tratament:

Clasificare dup localizarea anatomic a liniei de fractur

fracturi ale corpului mandibular: -fracturi mediane - linia de fractur trece printre cei doi incisivi centrali inferiori; -fracturi paramediane - linia de fractur trece fie ntre incisivul central i cel lateral, fie ntre incisivul lateral i canin; -fracturi laterale - linia de fractur este localizat ntre faa distal a caninului i faa mezial a molarului de minte; fracturi ale unghiului mandibular: - fracturi situate naintea inseriilor musculare (m. maseter i m. pterigoidian medial); -fracturi situate n plina mas musculara; fracturi ale ramului mandibular: - fracturi verticale ale ramului - linia de fractur are traiect de la incizura sigmoid la marginea bazilar n regiunea unghiului mandibular; - fracturi oblice ale ramului - linia de fractur are traiect oblic descendent de la incizura sigmoid la marginea posterioar a ramului, n 1/3 sa inferioar; - fracturi orizontale ale ramului linia de fractur unete marginea anterioar cu cea posterioar a ramului mandibular; fracturi ale condilului mandibular: fracturi subcondiliene joase (fracturile apofizei condiliene) situate la baza apofizei condiliene; linia de fractur are un traiect oblic, de la incizura sigmoid n jos i napoi ctre marginea posterioar a ramului mandibular; fracturi subcondiliene nalte (fracturile colului condilului) - situate strict la nivelul colului condilului; linia de

Clasificare dup relaia cu mediul extern

Dupa Rowe i Killey\ se descriu urmtoarele forme: fracturi nchise sau simple - focarul de fractur nu comunic cu mediul extern (cavitatea oral sau tegument); cel mai frecvent este vorba despre fracturile ramului, condilului sau coronoidei mandibulei; fracturi deschise sau compuse - focarul de fractur comunic cu mediul extern (cel mai frecvent cu cavitatea oral; uneori cu tegumentele, n traumatismele asociate cu plgi penetrante ale prilor moi); majoritatea fracturilor corpului mandibular la pacienii dentai sunt deschise n cavitatea oral.

Clasificare dup energia traumatis mului i deplasarea fragmentelor

n funcie de energia traumatismului, Navarro i colab.2 clasific fracturile astfel: traumatisme cu energie sczut: - fracturi n lemn verde; - fracturi far deplasare; traumatisme cu energie crescut: - fracturi cu deplasare;

fractur este transversal sau oblic la acest nivel; fracturile capului condilian (intracapsulare) - sunt de fapt fracturi cominutive, cu interesare strict intraarticular; fracturi ale apofizei coronoide - linia de fractur are un traiect oblic n jos i nainte, pornind de la incizura sigmoid ctre marginea anterioar a ramului mandibular, la baza apofizei coronoide.

Aspecte clinice ale fracturilor de mandibul Semne clinice comune fracturilor de mandibul
Semnele clinice reprezentative pentru diagnosticul fracturilor de mandibul se mpart n trei categorii (dup V. Popescu7):

Clasificare dup statusul dentoparodontal i ocluzal, n relaie cu posibilitatea tratamentului ortopedic

Dup Kruger i Schilli5, clasificarea fracturilor dup statusul dento-parodontal i ocluzal, n relaie cu posibilitatea tratamentului ortopedic (aplicarea atelelor), este urmtoarea: tip A - status dento-parodontal favorabil aplicrii atelelor; tip B - edentat total sau parial cu situaie nefavorabil aplicrii atelelor; tip C - dentiie temporar sau mixt, nefavorabil aplicrii atelelor.

a) Semne clinice de ntrerupere a continuitii osoase

deformri osoase ale etajului inferior al feei; mobilitatea anormal a fragmentelor osoase; crepitaii osoase; diminuarea sau absena transmiterii micrilor n ATM, de partea lezat; modificri ale raporturilor de ocluzie;

b) Tulburri funcionale
durere spontan sau provocat la micrile mandibulei sau la examenul clinic, masticaie imposibil, jen n deglutiie, fonaie;

Clasificare dup localizarea liniei de fractur, raportat la dentiie, n relaie cu posibilitatea tratamentului ortopedic
Dup Kazanjian i Convers, clasificarea dup localizarea liniei de fractur, raportat la dentiie, n relaie cu posibilitatea tratamentului ortopedic (aplicarea atelelor), este urmtoarea: Clasa I - dini prezeni pe ambele fragmente fracturate; Clasa a ll-a - dini prezeni numai pe unul dintre fragmentele fracturate (fractur retrodentar); Clasa a lll-a - dini abseni pe ambele fragmente fracturate (edentat total). Aceste ultime dou clasificri ofer informaii suplimentare asupra indicaiei de tratament ortopedic sau chirurgical. Astfel, de exemplu, o fractur lateral a corpului mandibular tip A, clasa I are indicaie clar de tratament ortopedic (imobilizare intermaxilar cu aele).n schimb, pentru o fractur lateral a corpului mandibular tip A, clasa a ll-a (fractur retrodentar), indicaia terapeutic este de osteosintez i nu de tratament ortopedic.

c) Semne clinice asociate leziunii traumatice

Cervico-faciale: edemul prilor moi, echimoze, hematoame, excoriaii sau plgi perimandibulare, hemoragii; tulburri de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior (hipoestezii, anestezii); Orale: luxaii sau fracturi dentare, hematoame i plgi ale mucoasei fixe i mobile orale la nivelul procesului alveolar i fundului de sac vestibular, hemoragii (Fig. 9.12); La pacienii cu fracturi de mandibul, examenul clinic const n inspecia i palparea cervico-facial i oral, pentru evidenierea semnelor clinice descrise mai sus. La inspecie se observ toate modificrile prilor moi i ale conturului osos, precum i tulburrile de ocluzie. La palpare se va urmri conturul marginii bazilare la nivelul corpului mandibular i al marginii posterioare a ramului, pentru a evidenia prezena focarelor de fractur, pe baza urmtoarelor elemente clinice: puncte dureroase (vezi manevrele Lebourg);

de fractur; aceste manevre vor fi efectuate cu blndee, pentru a nu provoca dureri i a nu accentua deplasarea fragmentelor. Nu se va insista pentru perceperea crepitaiilor osoase! Manevrele Lebourg Aceste manevre8 au un caracter orientativ n stabilirea diagnosticului i constau n depistarea punctelor dureroase de la nivelul focarelor de fractur prin presiune exercitat indirect pe mandibul, la distan de focar: la presiunea sagital pe menton apare durere la nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor unghiului, ramului sau condilului mandibular; la presiune bilateral transversal ctre medial pe unghiurile mandibulare, apare durere la nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor corpului mandibular (mediane, paramediane sau laterale); la presiune bilateral vertical pe unghiurile mandibulare, apare durere la nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor de ram sau condil mandibular (manevra are o relevan clinic mai sczut dectn cazul aplicrii presiunii sagitale pe menton).

Figura 9.12. Fractur de corp mandibular stng: a - aspect clinic cervico-facial; b-aspect clinic oral. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Semne clinice specifice diferitelor localizri ale fracturilor de mandibul

Fracturile mediane (mediosimfizare)
Linia de fractur este situat ntre cei doi incisivi centrali inferiori, avnd traiect oblic descendent paramedian ctre marginea bazilar, ocolind simfiza mentonier (zon cu rezisten crescut) - Fig. 9.13.

discontinuitate osoas; nfundri sau proeminene osoase; decalaje ntre fragmente; mobilitate anormal a fragmentelor, uneori percepndu-se crepitaii osoase;

Tehnica de apreciere a mobilitii anormale a fragmentelor osoase

V. Popescu7 descrie o metod simpl de apreciere a mobilitii osoase. Se prind cele dou fragmente de o parte i de alta a focarului de fractur, cu policele aplicat oral, pe faa ocluzal a dinilor, sau pe creasta alveolar la edentai, celelalte degete fiind aplicate tegumentar, pe marginea bazilar a mandibulei. Se imprim micri n plan vertical i orizontal, pentru a decela mobilitatea anormal la nivelul focarului

Figura 9.13. Fractur median de mandibul, cu avulsia incisivului central inferior stng i plag a mucoasei orale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Traumatismele de intensitate sczut determin de obicei fracturi mediane fr deplasare primar, n acest caz deplasrile secundare fiind reduse, avnd n vedere faptul c cele dou fragmente osoase sunt simetrice, iar forele musculare care acioneaz asupra lor sunt n echilibru. n micarea de nchidere a gurii, apare un diastazisntre cele dou fragmente, i implicit o diastem ntre cei doi incisivi centrali inferiori, datorit traciunilor divergente ale muchilor ridictori ai mandibulei. La deschiderea gurii, fragmentele osoase revin progresiv n contact, cu dispariia diastemei, prin aciunea centripet a musculaturii suprahioidiene. Aceste deplasri secundare n care fragmentele fracturate se deprteaz i se apropie lanchiderea i respectiv deschiderea gurii determin aa-numita ocluzie n armonic (Fig. 9.14).

Dac traumatismul a fost puternic, se pot produce deplasri primare, care induc un decalaj interfragmentar att n plan vertical, ct i orizontal. n aceast situaie, ocluzia se realizeaz numai pe fragmentul ascensionat, cu apariia unei inocluzii verticale la nivelul dinilor de pe fragmentul cobort i adeseori lingualizat. De multe ori, la examenul clinic cervico-facial se constat existena unei plgi tegumentare zdrobite la nivelul regiunii labio-mentoniere, indicnd locul de impact. La examenul clinic oral, se constat prezena unei plgi liniare a fibromucoasei gingivale ntre cei doi incisivi centrali inferiori, nsoit de echimoze perifocale la nivelul fundului de sac vestibular frontal inferior i al mucoasei labiale inferioare, precum i la nivelul mucoasei planeului bucal anterior. La palpare, se percepe mobilitatea anormal a fragmentelor. O situaie clinic particular este fractura n lambda, n care linia de fractur pornete ntre cei doi incisivi centrali inferiori, iar la nivelul simfizei mentoniere se desparten dou traiecte oblic descendente ctre marginea bazilar, delimitnd un fragment triunghiular cu vrful n sus i baza format din bazilara mandibulei.

Fracturile paramediane (parasimfizare)

Linia de fractur se situeaz paramedian, fie ntre incisivul central i cel lateral, fie ntre incisivul lateral i canin, avnd un traiect descendent parasimfizar ctre marginea bazilar. n funcie de fora traumatismului i direcia liniei de fractur, acestea pot fi fr deplasare, sau cu deplasare. Fracturile fr deplasare au o simptomatologie clinic redus, cu prezena unei plgi a gingivo-mucoasei procesului alveolar, a unei spaieri interdentare i a unei mobilitati anormale la nivelul focarului de fractur. Adeseori apar echimoze genio-labiale i n treimea anterioar a planeului bucal. n cazul fracturilor cu deplasare, aceasta poate fi primar, n urma traumatismului, sau secundar, sub aciunea grupelor musculare asimetric inserate pe cele dou fragmente fracturate. Astfel, apar deplasri secundare att n plan vertical, ct i orizontal, fragmentul mic fiind tracionat n sus (de m. maseter i m. temporal) i nuntru (de m. pterigoidian), iar fragmentul mare n jos i napoi (de musculatura suprahioidian). La examenul oral, se constat cei mai frecvent o ocluzie normal la nivelul

Figura 9.14. Fractur median de mandibul, cu deplasarea fragmentelor odat cu micrile mandibulei - ocluzie n armonic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

fragmentului mic i inocluzie sagital i vertical pe fragmentul mare, mai ales n zona anterioar; alteori, n cazul deplasrilor mai importante, favorizate de un traiect de fractur oblic (fractur n bandulier), fragmentul mic prezint contacte dentare premature, iar fragmentul mare se gsete n inocluzie vertical i sagital mai accentuat (Fig. 9.15).

de fractur i prezena sau absena dinilor pe fragmente pot permite sau limita aceste deplasri secundare (Fig. 9.16). Pacientul poate prezenta excoriaii, plgi sau hematoame la nivelul regiunii geniene inferioare sau submandibulare, plgi la nivelul fibromucoasei gingivale care deschid focarul de fractur i hematoame ale mucoasei fundului de sac vestibular i planeului bucal. Din cauza

Figura 9.15. Fractur paramedian de mandibul, cu deplasare vertical secundar a fragmentelor, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fracturile laterale
Linia de fractur se situeaz oriunde ntre faa distal a caninului i cea mezial a molarului de minte, putnd fi vertical sau oblic, cu un traiect descendent ctre marginea bazilar. Se pot produce att prin mecanism direct, ct i indirect, fracturile indirecte prezentnd deplasri primare minime. Deplasrile secundare sunt mai importante dect n celelalte localizri descrise mai sus, prin aciunea antagonist a grupelor musculare care se inser independent pe cele dou fragmente osoase asimetrice. Astfel, apar deplasri caracteristice ale fragmentelor osoase, att n plan orizontal, ct i n plan vertical. Fragmentul mic este tracionatn sus, nainte i eventual rotatn ax, cu bascularea sa nuntru sau, mai rar, n afar, sub aciunea rezultantei forelor muchilor ridictori, care predomin net fa de musculatura cobortoare rmas inserat pe acest fragment. Fragmentul mare este deplasat n jos, napoi i ctre partea fracturat, sub aciunea musculaturii suprahioidiene, care se inser predominant pe acest fragment. n plan orizontal se poate produce astfel o nclecare a fragmentelor, cu scurtarea corpului mandibular i devierea liniei mediane ctre partea fracturat. Orientarea liniei

Figura 9.16. Fractur lateral a corpului mandibular; a - aspect clinic; b - aspect radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) decalajului mare dintre fragmente, poate aprea elongaia sau chiar secionarea traumatic a pachetului vasculo-nervos alveolar inferior, cu apariia consecutiv a unei hemoragii relativ importante la nivelul plgii orale i a unei hipoestezii sau anestezii n teritoriul n. alveolar inferior (semnul Vincent dAlger). Tulburrile ocluzale n fracturile laterale sunt mai accentuate, cu inocluzie la nivelul fragmentului mare i contact prematur ocluzal la nivelul fragmentului mic. n cazul n care fragmentul mic este edentat sau arcada antagonist este edentat terminal, acesta este mult ascensionat, accentund decalajul ntre fragmente, cu proeminena bontului osos proximal la nivelul cavitii orale.

Fracturile unghiului mandibular

Fracturile unghiului mandibular sunt destul de frecvente, fiind favorizate de grosimea osoas mai sczut de la acest nivel, de curbura osului de la nivelul gonionului i nu n ultimul rnd de prezena molarului de minte inclus sau erupt. Fracturile se produc la acest nivel fie prin mecanism direct, fie indirect prin lovituri pe menton sau la nivelul corpului mandibular de partea opus. Se descriu dou situaii distincte att din punct de vedere clinic, ct i terapeutic: linia de fractur poate fi situat n plin mas muscular (chinga muscular format de m. maseter i m. pterigoidian medial), sau respectiv naintea inseriei acestor muchi. Fracturile n plin mas muscular sunt aproape ntotdeauna fr deplasare i cu un tablou clinic discret conturat: tumefacie a regiunii parotideo-maseterine, cu prezena echimozelor la acest nivel, trismus moderat, punct dureros la presiunea direct pe unghi sau ia presiunea antero-posterioar pe menton (manevra Lebourg). Fracturile situate naintea inseriilor musculare sunt caracterizate prin deplasri marcate ale fragmentelor, deoarece sunt antrenate aproape exclusiv de grupele musculare antagoniste - pe fragmentul mic se inser numai muchii ridictori, n timp ce pe fragmentul mare, muchii suprahioidieni se inser n totalitate. Astfel, fragmentul mic este tras n sus i nainte de muchii ridictori ai mandibulei, iar fragmentul mare este tras n jos i napoi de muchii suprahioidieni i lateral ctre focarul de fractur de m. pterigoidian lateral de partea sntoas. Prezena molarului de minte inclus sau erupt pe arcad,n contextul localizrii liniei defracturn dreptul acestuia, limiteaz deplasrile secundare

ale fragmentelor osoase (Fig. 9.17). La examenul clinic se evideniaz edem post-traumatic, echimoze sau hematoame la nivelul regiunii parotideo-maseterine i periangulomandibulare de partea fracturat, trismus, soluie de continuitate a fibromucoasei gingivale n dreptul molarului de minte, precum i ascensionarea fragmentului mic, care proemin la la nivelul cavitii orale. Ocluzia este deschis la nivel frontal i lateral de partea afectat, existnd contact prematur al fragmentului mic cu arcada antagonist.

Fracturile verticale ale ramului mandibular

Sunt fracturi mai rare n care linia de fractur este situat n plin mas muscular, avnd un traiect vertical de la incizura sigmoid la marginea bazilar a mandibulei n dreptul unghiului mandibular. De obicei sunt rezultatul unor traumatisme directe aplicate n dreptul unghiului, de josn sus, fractura producndu-se prin mecanismul de forfecare. Aceste fracturi sunt n general fr deplasare sau cu deplasri minime, clinic fiind prezent edemul posttraumatic regional, trismus discret, dureri la presiune, ocluzia rmnnd nemodificat.

Fracturile orizontale i oblice ale ramului mandibular

Dei linia de fractur este localizat n plin mas muscular, traiectul ei oblic sau orizontal va favoriza deplasrile secundare, producndu-se o nclecare (telescopare) a fragmentelor, prin aciunea direct a traumatismului, dar i prin contracia muchilor inserai pe fragmente (Fig. 9.18). Astfel, fragmentul mic va fi tracionat nainte, n sus i nuntru de m. temporal i pterigoidian lateral, n timp ce fragmentul mare va fi ascensionat sub aciunea m. pterigoidian medial i m. maseter. Ca rezultat, se produce o scurtare a ramului mandibular, manifestat clinic prin aanumita ocluzie n doi timpi - la nchiderea gurii, contactele dentare interarcadice se produc mai nti la nivelul molarilor de partea fracturat, i apoi apare contactul ocluzal pe restul arcadei, printr-un efort muscular de nchidere n ocluzie. Clinic, se constat edemul post-traumatic la nivelul regiunii parotideo-maseterine, uneori cu prezena echimozelor sau hematoamelor, trismus, devierea mandibulei de partea fracturat (prin scurtarea ramului de acea parte)

Figura 9.17. Fractur de unghi mandibular aspect radiologic: prezena molarului de minte limiteaz deplasarea fragmentelor, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur}

Figura 9.18. Fractur oblic a ramului mandibular, fr deplasare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 9.19. Fractur subcondilian joas stng, cu deplasare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

i durere la presiunea lateral pe mandibul sau antero-posterioar pe menton (manevra Lebourg). Atunci cnd linia de fractur trece sub spina Spix, poate aprea hipoestezie sau anestezie pe traiectul n. alveolar inferior (semnul Vincent dAlger). La nivelul cavitii orale nu sunt prezente soluii de continuitate, putndu-se evidenia ns echimoze sau hematoame submucoase la nivelul comisurii intermaxilare.

Fracturile subcondiliene nalte (fracturile colulului condilian)

Linia de fractur este localizat la nivelul colului condilian, considerat zon de rezisten sczut a mandibulei. Sunt fracturi produse mai ales prin mecanism indirect, prin traumatisme aplicate la nivelul mentonului sau unghiului mandibular. Deplasrile secundare sunt frecvente i de amploare. Condilul este basculat nainte sau napoi i tracionatnuntru de ctre Fracturile subcondiliene joase m. pterigoidian lateral, n timp ce fragmentul (fracturile apofizei condiliene) mare este tracionat n sus i napoi de musculatura ridictoare a mandibulei. Se Linia de fractur are un traiect oblic de la produce astfel scurtarea ramului mandibular, incizura sigmoid la marginea posterioar a care, din punct de vedere ocluzal, va determina mandibulei, aceasta fiind plasat sub inseria m. contact prematur la nivelul molarilor pe partea pterigoidian lateral. Aceste fracturi sunt de multe ori afectat, inocluzie frontal i lateral pe partea fr deplasare, deoarece majoritatea sunt fracturi opus, ocluzie n doi timpi i devierea liniei indirecte (traumatisme de intensitate redus care mediene a mandibulei de partea fracturat. nu produc deplasri primare), iar deplasrile Capul condilian poate rmne angrenatn secundare sunt limitate de chinga muscular articulaie, sau poate fi dislocat, pierznd reprezentat de m. maseter i m. pterigoidian contactul cu discul articular i cavitatea medial, n detrimentul m. pterigoidian lateral. Un glenoid. LindahP clasific fracturile colului traumatism mai puternic produce o deplasare condilian dup raportul dintre cele dou primar, fapt care va rupe echilibrul forelor musculare i va permite deplasrile secundare (Fig. fragmente fracturate, precum i dup relaia capului condilian cu cavitatea glenoid, astfel: 9.19). Fragmentul mic va fi basculat nuntru i nainte, sub aciunea m. pterigoidian lateral, n timp relaia fragmentului mic cu restul mandibulei ce fragmentul mare va fi tracionat n sus i napoi de (Fig. 9.20a): - fracturi fr deplasare (rare); muchii ridictori (m. maseter, m. pterigoidian - fracturi cu deplasare: medial, m. temporal), realizndu-se telescoparea - cu telescopare medial/lateral; fragmentelor i deci scurtarea ramului mandibular, - cu basculare anterioar/ posterioar; cu devierea mentonului de partea afectat i ocluzia - fr contactntre fragmentele osoase; caracteristic n doi timpi. Fracturile relaia capului condilului cu fosa glenoid (Fig. subcondiliene bilaterale determin ocluzie deschis 9.20b): anterioar (contact prematur pe grupul molar, - fr deplasare; bilateral, simetric sau nu).

Figura 9.20. Clasificarea fracturilor de condil mandibular dup Lindahl: a - relaia fragmentului mic cu restul mandibulei; b - relaia capului condilului cu fosa glenoid.

- cu deplasare; - cu dislocare. Indiferent de situaia clinic, semnele clinice dominante sunt durerea la palparea regiunii preauriculare i a conductului auditiv xtern i lipsa transmiterii micrilor condiliene la examenul clinic palpator al articulaiei temporo-mandibulare. Sunt destul de frecvente cazurile de fractur dubl a colului condilian prin mecanism indirect, n urma traumatismelor directe aplicate

pe menton. n aceste situaii, se produce scurtarea ramului mandibular bilateral, cu contacte premature molare bilaterale i ocluzie deschis frontal marcat (Fig. 9.21).

Fracturile capului condilian (intracapsulare)

Intereseaz strict poriunea intraarticular a condilului mandibular, fiind fracturi indirecte, prin tasare, n urma unui impact vertical pe unghiul mandibular sau prin lovitur pe menton.

Se produc de obicei zdrobiri ale capului condilian, care dau natere de fapt unor fracturi cominutive, cu fragmente multiple, nedetaate, care distrug suprafaa articular a condilului, capsula articular rmnnd de regul integr. O alt variant de fractur este aceea cu detaarea parial sau total a unui fragment osos din suprafaa articular a capului condilian, care rmne intraarticular, dar este translat anterior. Se pot asocia frecvent leziuni ale meniscului articular i fracturi ale cavitii glenoide, care se traduc clinic prin limitarea antalgic a micrilor mandibulei. De asemenea, conductul auditiv extern poate fi perforat, cu apariia otoragiei. Simptomatologia clinic este mai estompat dect n cazul fracturilor colului condilian, tulburrile de ocluzie fiind absente sau reduse.

Tipuri particulare de fracturi de mandibul

Fracturi paramediane/laterale duble
Exist dou linii de fractur situate de-o parte i de alta la nivelul corpului mandibular (dou fracturi paramediane sau laterale, sau respectiv o fractur paramedian asociat cu una lateral). n oricare dintre aceste situaii, rezult un fragment intermediar anterior, care cuprinde arcul mentonier, i dou fragmente posterioare. Fragmentul intermediar este tracionat n jos i napoi de musculatura suprahioidian, producndu-se o cdere a mentonului cu inocluzie frontal. Consecutiv acestei deplasri posterioare, se produce glosoptoza, care duce la apariia insuficienei respiratorii obstructive superioare. Fragmentele posterioare sunt fie ascensionate i rotate spre lingual prin aciunea muchilor milohioidieni i pterigoidieni laterali, sau pot fi tracionate n sus i n afar sub aciunea muchilor ridictori ai mandibulei (Fig. 9.23).

Fracturile apofizei coronoide

Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct, n urma unor traumatisme laterale violente care fractureaz arcada temporo-zigomatic, o nfund i, la rndul ei, fractureaz apofiza coronoid. Se descrie i mecanismul prin smulgere, datorat unei contracii violente a m. temporal atunci cnd pacientul are gura deschis. Pot fi fracturi incomplete, fr deplasare, la care simptomatologia clinic este tears, diagnosticul stabilindu-se numai prin examen radiologic. n cazul fracturilor complete, apofiza coronoid este desprins tracionat n sus i nainte, sub arcada zigomatic, fapt care va determina o limitare antalgic a deschiderii gurii, fr a exista tulburri de ocluzie (Fig. 9.22).

Figura 9.23. Fractur dubl de corp mandibular: a - reprezentare schematic; b - aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 9.22. Reconstrucie CT-3D Fractur apofiz coronoid (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Fracturi mediane/paramediane asociate cu fracturi ale unghiului mandibular

Se delimiteaz un fragment osos intermediar, care este cobort i rotat spre lingual sub aciunea musculaturii suprahioidiene, fragmentele laterale fiind ascensionate de muchii ridictori ai mandibulei. Aceste depla sri secundare sunt importante, inducnd tulbu rri de ocluzie majore, att n plan transversal, ct i vertical (Fig. 9.24).

Fracturi de corp/unghi mandibular asociate cu fracturi ale condilului mandibular de partea opus
Se delimiteaz trei fragmente osoase, cu deplasri secundare importante, avnd ca rezultat ngustarea arcului mandibular, scurtarea ramului cu laterodeviaie consecutiv i tulburri importante de ocluzie, cu contact prematur la nivelul molarilor i inocluzie frontal (Fig. 9.25).

Fracturi duble ale unghiului mandibular

Apar n special prin traumatisme puternice la aduli tineri, dentai, care uneori prezint molarii de minte inferiori inclui, bilateral (Fig. 9.26).

Figura 9.24. Fractur dubl de mandibul corp mandibular drept i unghi stng: a - reprezentare schematic; b - aspect radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Figura 9.26. Fractur dubl de unghi mandibular: a - reprezentare schematic; b - aspect radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fracturi duble ale condilului mandibular

Se ntlnesc mai frecvent la copii prin cderi accidentale pe menton, cu scurtarea ambelor ramuri mandibulare, contact molar bilateral i ocluzie deschis frontal (Fig. 9.27).

Figura 9.25. Fractur dubl de mandibul corp mandibular drept i subcondilian stng: a - reprezentare schematic; b - aspect radiologic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

proces alveolar, parial desprins i mobil, n bloc cu grupul dentar respectiv. Sunt fracturi deschise n cavitatea oral i se nsoesc de deplasri vestibulare sau linguale, precum i de fracturi, luxaii sau avulsii ale dinilor de la acest nivel (Fig. 9.28). O situaie particular este fractura procesului alveolar ca i accident al extraciei dentare.

Figura 9.27. Fractur subcondilian bilateral: a - reprezentare schematic; b - aspect radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fracturi cominutive
Se datoreaz unor traumatisme violente (accidente de circulaie, arme de foc), n urma crora apar numeroase linii de fractur cu direcii i localizri diferite, delimitnd multiple fragmente osoase. Deplasarea acestor fragmente poate fi extrem de variat, cu tulburri ocluzale grave. Nu de puine ori, aceste fracturi sunt cu pierderi de substan osoas, nsoite de leziuni dentare (fracturi dentare, luxaii, avulsii) i de plgi ale prilor moi perimandibulare i ale mucoasei orale, cu deschiderea focarelor de fractur la acest nivel. Fragmentele osoase multiple, pierderile de substan osoas, asocierea cu alte fracturi ale viscerocraniului, precum i prezena unor plgi delabrante confer un caracter complex tratamentului acestor pacieni, cu dificulti n asigurarea contenie osoase i a vindecrii.

Figura 9.28. Fractur de proces alveolar inferior, asociat cu plgi periorale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Fracturile mandibulei edentate

Mandibula edentat are rezisten sczut, att prin atrofia crestei alveolare care duce la scderea dimensiunii pe seciune a corpului mandibular, ct i scderea densitii osoase, prin demineralizarea consecutiv naintrii n vrst, dar i prin influena unor afeciuni generale cu rsunet osos, cum ar fi osteoporoza. Un traumatism de intensitate sczut va produce fracturi nchise, cu deplasri primare minime, nsoite de deplasri secundare minore, datorit tonusului redus al musculaturii inserate pe fragmentele fracturate. Un traumatism mai puternic va produce fracturi deschise n cavitatea oral, cu deplasare primar proporional cu energia agentului vulnerant i deplasri secundare importante, cu decalaje i nclecri ale fragmentelor osoase, frecvent cu interpunere de pri moi. Dei atrofia muscular n-ar trebui s favorizeze deplasrile secundare, totui lipsa dinilor nu contracareaz aceste deplasri, mai ales n plan vertical (Fig. 9.29). Interpunerea frecvent a prilor moi ntre fragmentele fracturate se explic prin nlimea redus a corpului mandibular i hernierea n special a coninutului planeului bucal. Acest lucru explic i prezena unor echimoze i hematoame importante la nivelul planeului

Fracturile procesului alveolar

Sunt definite ca fracturi pariale ale mandibulei, cu pstrarea continuitii osoase. Cel mai frecvent sunt localizate n regiunea frontal, care este mai expus traumatismelor, i mai rar n regiunea lateral. Rezult prin traumatisme directe, care pot produce fie o zdrobire multifragmentar a procesului alveolar, cu sau fr pierdere de substan osoas, fie traiectul de fractur delimiteaz un fragment de

bucal, putndu-se ajunge la forme grave, cum ar fi hematomul disecant al planeului bucal, i pe fondul fragilitii vasculare specifice vrstei. Lipsa ocluziei dentare face dificil aprecierea corect a reducerii fracturii i totodat ngreuneaz tratamentul ortopedic la aceti pacieni, fiind necesar de cele mai multe ori osteosintez. Lipsa dinilor nu exclude ns posibilitatea apariiei complicaiilor secundare septice n cazul fracturilor deschise n cavitatea oral, pe fondul unei rezistene sczute la germenii patogeni.

Diagnosticul fracturilor de mandibul

Diagnosticul fracturilor de mandibul se stabilete pe baza simptomatologiei clinice descrise anterior i examenelor imagistice, care, pentru depistarea traiectelor de fractur, devin obligatorii.

Investigaii radiologice
Constituie baza diagnosticului fracturilor mandibulare, examenul radiologic fiind obliga toriu. Atitudinea terapeutic, verificarea corectitu dinii tratamentului, aprecierea evoluiei i posibilelor complicaii se bazeaz pe aceste investigaii radiologice, din care decurg i implicaii medico-legale. Investigaia radiografic rmne singura metod care face posibil, chiar dup o anumit perioad de timp scurs de la producerea accidentului, stabilirea formei anatomo-clinice de fractur, aprecierea corec titudinii i a rezultatului tratamentului efectuat. Pentru stabilirea diagnosticului de fractur de mandibul, se recomand unul sau mai multe dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice (imagistice): a) Ortopantomogram: cea mai larg indicaie; b) Radiografia de mandibul n inciden defilat (lateral); c) Radiografia tangenial de ram i unghi mandibular; d) Radiografia n inciden Parma; e) Radiografia de craniu n inciden anteroposterioar (Caldwell); 0 Radiografii retroalveolare i radiografii cu film mucat pentru dinii din focarul de fractur; g) CT sau CT cu reconstrucie 3D - pentru fracturile cominutive sau fracturi vechi nsoite de com plicaii (pseudartroze, consolidri vicioase etc.).

Figura 9.29. Fractur de mandibul, cu deplasare, la un pacient edentat subtotal. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fracturile de mandibul la copii

Prezena mugurilor dinilor permaneni la nivelul corpului mandibular, att n dentiia temporar, ct i n cea mixt, precum i imaturitatea structurii osoase, confer mandibulei o rezisten sczut la traumatisme. Cu toate acestea, elasticitatea osoas i prezena unui periost gros, bine reprezentat, care manoneaz osul, duce de cele mai multe ori la apariia unor fracturi incomplete, fr deplasare - aa-numitele fracturi n lemn verde. Un traumatism mai puternic poate determina totui fracturi cu deplasare, deschise n cavitatea oral, fapt ce ar putea favoriza apariia complicaiilor septice prin expunerea foliculilor dentari la mediul septic oral. 0 situaie clinic frecvent la copii este dat de cderea accidental pe menton, care induce fracturi uni- sau bicondiliene, cu o simptomatologie estompat i adeseori trecut cu vederea. Afectarea traumatic a centrilor de cretere de la nivelul condilului, precum i apariia, ca i complicaie tardiv, a unei anchiloze temporo-mandibulare, va duce la tulburri de cretere i dezvoltare, cu apariia de micrognaii sau/i asimetrii mandibulare.

Evoluia fracturilor de mandibul

n funcie de tipul de fractur i modalitatea terapeutic, se descriu dou forme de vindecare osoas10: vindecarea primar i vindecarea secundara. Vindecarea primar implic formarea direct a cluului osos, n timp ce vindecarea secundar implic o etap intermediar, de calus fibros, care ulterior se transform ntr-unul osos.

Vindecarea primara se obine numai dac suntntrunite simultan mai multe condiii: o reducere anatomic precis, absena mobilitii fragmentelor i vascularizaie bun n focarul de fractur. Aceste deziderate se pot obine numai n contextul osteosintezei rigide, cu plcue i uruburi, modalitate terapeutic ce va scurta timpul de vindecare a fracturii, att prin lipsa etapei de calus fibros din procesul de vindecare, ct i prin posibilitatea asigurrii precoce a funcionalitii mandibulei, datorat unui timp mai scurt de imobilizare intermaxilar. Este de fapt un proces de vindecare fr formare de calus extern, n condiiile unui contact strns ntre fragmentele osoase, cu stabilitate perfect. La rndul ei, vindecarea primar poate fi de dou tipuri: (1 ) consolidare primar n condiiile unui spaiu minim ntre fragmente (mai mic de 100 pm) i (2 ) consolidare primar n condiiile unui contact osos perfect, fr spaiu minim ntre fragmente (Fig. 9.30).

direct pe suprafeele de fractur, fr faz de calus fibros sau resorbie modelant. Formarea osului lamelar apare la 6 sptmni, orientat ns paralel cu linia de fractur. n cteva luni, remodelarea va reorienta osul lamelarn lungul osului, moment care coincide cu obinerea rezistenei complete dup vindecarea fracturii. Vindecarea de acest tip duce la formarea unui os mult mai rezistent dect n cazul vindecrii secundare, n ciuda cluului care manoneaz focarul de fractur. Consolidarea cu contact osos perfect este posibil numai n cazul osteosintezei cu plcue de compresie, care permit o afrontare strns, precis a fragmentelor fracturate, prin presiune axial. n aceste situaii, consolidarea se realizeaz exclusiv prin remodelare haversian, osteoclastele producnd ci de propagare prin focar, la nivelul crora apar progresiv noi uniti haversiene. Vindecarea secundara este mecanismul cel mai frecvent implicat n

Consolidare primar cu contact osos direct

Consolidare primar fr contact osos direct (distana <100 microni)

Figura 9.30. Variante de consolidare primar.

Consolidarea primar n condiiile unui spaiu minim ntre fragmente se obine atunci cnd se practic osteosintez rigid cu plcue i uruburi monocorticale. Vindecarea primar n aceste situaii ncepe prin proliferarea capilarelor de la nivelul periostului i din canalele haversiene, care aduc la nivelul focarului de fractur i precursori osteoblastici mezenchimali. Osul se formeaz progresiv,

consolidarea fracturilor de mandibul, atunci cnd imobilizarea fragmentelor este de tip nonrigid (tratament ortopedic sau osteosintez cu srm), dar i n cazul vindecrii spontane (consolidare vicioas n lipsa tratamentului). Acest tip de vindecare urmeaz patru etape consecutive: faza iniial, faza de calus cartilaginos, faza de calus osos i remodelarea osoas (Fig. 9.31).

Figura 9.30. Etapele vindecrii osoase secundare: cluului cartilaginos; c - calcificare progresiv; d

a - hematom i esut de granulaie; b - iniierea nlocuirea cluului cartilaginos cu calus osos.

Faza iniial. Odat cu apariia fracturii, lezarea vaselor i ischemia consecutiv duc la hipoxie n focarul de fractur i necroza consecutiv la nivelul bonturilor osoase fracturate, n faza iniial, se formeaz un hematom, cu apariia imediat a unei reacii inflamatorii, care induce proliferarea vaselor de neoformaie i diferenierea celulelor mezenchimale. Faza de calus cartilaginos. Se iniiaz formarea unui calus fibrocartilaginos, att la exterior, ct i n interiorul focarului de fractur, urmat de maturarea condroblastelor i transformarea lor n condrocite. Cluul manoneaz focarul de fractur, crescnd rezistena osului la ndoire i torsiune. Faza de calus osos. Progresiv se produce calcificarea acestui calus fibros, printr-un proces similar osificrii encondrale. n cluul fibros ptrund vasele de neoformaie, care creeaz un mediu de conducie pentru osteoblaste, putnd fi observate i primele osteoclaste. Osteoblastele depun osteoid pe spiculii de cartilaj calcificat, iar osteoidul se calcific i se transform n os de neoformaie. Remodelarea osoas are o etap iniial n care osul imatur se reorganizeaz n form de os lamelar, i o etap de mai lung durat, n care, prin contribuia osteoclastelor, apar modificri structurale i de arhitectur a osului, sub aciunea stimulilor funcionali. Durata ntregului proces de vindecare

secundarm condiiile unui tratament adecvat este de 4-6 sptmni la aduli, de 3-4 sptmni ta copii i adulii tineri i de 6-8 sptmni ta persoanele n vrst. Metodele terapeutice care pot asigura vindecarea primar scurteaz timpul de consolidare cu 1-2 sptmni.

Factori care influeneaz consolidarea osoas

Principalii factori care influeneaz consolidarea fracturilor de mandibul sunt: timpul scurs de la producerea traumatismului pn la aplicarea tratamentului, i respectiv tipul i corectitudinea tratamentului aplicat. Un tratament de specialitate aplicat precoce asigur premisele unei evoluii normale a procesului de vindecare, totodat reducnd riscul apariiei complicaiilor secundare sau tardive. 0 aplicare ntrziat a tratamentului specific (din motive legate de principiul prioritii lezionale, dar i din cauza prezentrii tardive la medic) prelungete perioada de vindecare i se asociaz cu un risc crescut de apariie a complicaiilor. De asemenea, tratamentul trebuie sa fie corect i complet, att din punct de vedere al indicaiei, ct i ca acuratee a manoperelor terapeutice, ortopedice sau chirurgicale. Un

tratament neadecvat, care nu asigur reducerea i imobilizarea corespunztoare a fracturii de mandibul, va prelungi procesul de vindecare osoas sau/i va favoriza apariia complicaiilor. O serie de ali factori care influeneaz consolidarea osoas sunt legai n principal de pacient: vrst, statusul nutriional, anumite afeciuni generale (boli endocrine, degenerative etc.). Un alt factor de ordin loco-regional este gravitatea leziunilor traumatice. O fractur cominutiv de mandibul, asociat cu plgi perimandibulare i fracturi ale altor oase ale viscerocraniului, constituie premise pentru o vindecare ntrziat i risc de complicaii.

Complicaiile fracturilor de mandibul

n mod clasic, literatura de specialitate mparte complicaiile fracturilor de mandibul n complicaii imediate, secundare i tardive. Complicaiile imediate aparn momentul traumatismului i se datoreaz n mod direct acestuia. Se refer att la leziunile asociate fracturii de mandibul, ct i la complicaiile locale datorate fracturii de mandibul n sine. Leziunile asociate ale fracturilor de mandibul intereseaz extremitatea cefalic i sunt de cele mai multe ori grave, cu risc vital. Acestea sunt: (1) leziuni neurologice (leziuni ale coloanei cervicale, fracturi de baz de craniu, hemoragia intracranian, edemul cerebral post traumatic (2 ) insuficiena respiratorie obstructiv superioar, (3) hemoragia cu risc vital i (4) ocul hipovolemie. Aceste entiti au prioritate de tratament i sunt discutate n seciunea Algoritm terapeutic de urgen. Complicaiile locale apar n cazul fracturilor cu deplasri importante, care duc la lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior. Astfel se produc hemoragii de intensitate mic sau medie, precum i leziuni nervoase datorate comprimrii, elongrii sau secionrii n. alveolar inferior (hipo-/anestezia n teritoriul de distribuie al acestuia). Hemoragia din focarul de fractur nu este de obicei important i se oprete spontan sau prin imobilizarea de urgen. De asemenea, pot aprea hemoragii de intensitate medie, prin lezarea vaselor faciale, linguale sau a ramurilor sale (atunci cnd fracturile se nsoesc de plgi ale prilor moi perimandibulare), care nu ridic

probleme deosebite de hemostaz, dar care pot induce apariia unor hematoame geniene sau ale planeului bucal. Complicaiile secundare sunt de natur septic i se datoreaz pe de o parte faptului c majoritatea fracturilor de mandibul sunt deschise n cavitatea oral, iar pe de alt parte prezenei dinilor n focarul de fractur, care, prin eventualele leziuni periapicale, pot induce apariia unor astfel de complicaii. Complicaiile tardive apar ca o consecin a gravitii traumatismului, dar mai ales n urma unui tratament inadecvat. Acestea sunt: consolidarea ntrziat, pseudartroza, consolidarea vicioas, constricia de mandibul, anchiloza temporo-mandibular i tulburrile de cretere ale mandibulei. Complicaiile secundare i tardive i atitudinea terapeutic specific pentru acestea sunt discutate n seciunea Tratamentul complicaiilor secundare i tardive.

Tratamentul fracturilor de mandibul Obiective

Obiectivul tratamentului fracturilor de mandibul const n reducerea n poziie corect a fragmentelor osoase dislocate i contenia lor pn la consolidarea complet, n scopul obinerii unei refaceri osoase anatomice, cu restabilirea unei funcionaliti normale a aparatului dento-maxilar. Acest deziderat major presupune: a) refacerea formei anatomice i fizionomiei etajului inferior al feei; b) refacerea unei ocluzii normale (habituale); c) restabilirea micrilor n articulaia temporomandibular; d) asigurarea unor condiii favorabile pentru aplicarea ulterioar a unui tratament protetic, la pacienii edentai. Tratamentul fracturilor de mandibul poate fi: 1. Tratament de urgen; 2. Tratament definitiv; 3. Tratamentul complicaiilor secundare i tardive.

Tratamentul de urgen
Examenul clinic trebuie s identifice eventualele complicaii imediate, care necesit prioritate de tratament i care implic temporizarea ngrijirilor fracturilor mandibulare. Pacienii cu fracturi mandibulare ce sunt nsoite i de leziuni asociate grave care pun n pericol viaa bolnavului vor fi trimii de urgen ntr-un serviciu de specialitate, de preferin de politraum, iar tratamentul specific oro-maxilo-facial fie se va putea realiza n acel serviciu de ctre medicii specialiti chirurgie oro-maxilo-facial, fie pacientul va reveni n serviciul de chirurgie oro-maxilofacial, dup stabilizarea strii generale, pentru tratamentul specific al fracturii de mandibul.

corpi strini; fragmente osoase, dentare, fragmente de proteze etc; snge, mucus, vomismente etc. lambouri post-traumatice obstructive la nivelul cilor aeriene superioare Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare se va realiza printr-una sau mai multe dintre urmtoarele metode, n funcie de situaia clinic (Fig. 9.32): aezarea pacientului n decubit lateral, cu gura deschis (poziie de siguran), pentru ca secreiile orale s nu se acumuleze n orofaringe; aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene; intubaie rino/oro-traheal (se va realiza de ctre medicul ATI); puncie traheal / cricotirotomie / traheostomie: Indicaiile punciei traheale / cricotirotomiei / traheotomiei: situaii n care nu s-a reuit permeabilizarea cilor aeriene superioare, cu iminena decesului n cteva minute, i anume: glosoptoz prin fractur dubl interforaminal / cominutiv de arc mentonier, cu pierderea inseriilor anterioare ale limbii; - retropoziia maxilarului fracturat, asocia t cu edem marcat al faringelui i glotei; - hemoragie nazo-faringian ce nu poate fi controlat i inund cile aeriene superioare; - dispnee de cauz periferic sau central.

Algoritm terapeutic de urgen

I. Pacient n stare grav (iminen de stop cardio-respirator)
Criteriile clinice de diagnostic de urgen a stopului cardio-respirator sunt orientative i se bazeaz pe observarea micrilor respiratorii, a coloraiei tegumentelor i prezena sau absena pulsului carotidian. La aceti pacieni se va institui de urgen protocolul de resuscitare cardio-respiratorie ABC. A (Airways) - eliberarea cilor aeriene superioare Aceasta se face prin identificarea i ndeprtarea, cu indexul sau prin aspiraie, a factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui:

Traheopuncia (puncia traheal) - este denumit impropriu puncie traheal, const n fapt n puncia membranei cricotiroidiene, n condiii de urgen, avnd n vedere faptul c traheotomia necesit un timp de intervenie ceva mai lung (Fig. 9.33); - poate fi meninut maximum 45 de minute i permite repermeabilizarea ulterioar a cilor aeriene superioare prin alte mijloace. Tehnica traheopunciei: puncia membranei cricotiroidiene cu ajutorul unui trocar, imediat sub proeminena laringian (cartilajul tiroid); conectarea la surs de oxigen sub presiune (15 L/min).

incizie orizontal a membranei cri cotiroidiene cu lrgirea boant a spaiului creat i introducerea canulei endotraheale, aceasta fiind fixat la tegumente. Traheotomia - const n permeabilizarea cilor aeriene prin introducerea unei canule endotraheale (Fig. 9.35);

Figura 9.33. Reprezentarea schematic a punciei traheale. Cricotirotomia const n permeabilizarea cilor aeriene prin introducerea unei canule endotraheale la nivelul membranei cricotiroidiene (Fig. 9.34); Tehnica cricotirotomiei: incizie orizontal de 2 cm, imediat deasupra cartilajului cricoid i disecia planurilor fasciale;

Figura 9.34. Reprezentarea schematic a cricotirotomiei.

Figura 9.35. Reprezentarea schematic a traheotomiei: a - incizia planurilor superficiale; b - disecia fasciei pretraheale; c - traheotomie vertical; d - traheotomie n volet.

Tehnica traheotomiei: - incizie vertical sau orizontal de 4-5 cm la 2 cm inferior de cartilajul cricoid; disecie boant pn la nivelul fasciei pretraheale; - secionarea istmului tiroidian; - evidenierea i secionarea traheei (verti cal sau n volet) - cu respectarea urmtoarelor principii: - nu se secioneaz primul inel traheal; - nu se secioneaz traheea sub al 4-lea inel traheal; - incizia traheal nu va fi niciodat orizontal; - introducerea canulei de endotraheale i fixarea acesteia la tegumente.

minut, adic o insuflaie dup fiecare cinci compresii toracice, cnd resuscitarea e realizat de dou persoane; dou insuflaii succesive dup 15 compresii toracice, cnd o singur persoan asigur att ventilaia, ct i compresia toracelui); ventilaie cu balon Ruben (pe masc Ambou, pip Guedel, sond nazo-faringian sau sond/canul endotraheal) - numai de ctre medicul ATI; ventilaie asistat - la pacienii la care s-a practicat intubaie rino/oro-traheal, cricotirotomie sau traheostomie - numai de ctre medicul ATI.

Figura 9.36. Traheotomie de urgen, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

B (Breathing) - respiraie asistat Se face la pacienii care nu i-au reluat respiraia spontan, dei au cile aeriene permeabile. Se va institui una dintre metodele de meninere artificial a respiraiei, n funcie de situaia clinic i de metoda de permeabilizare a cilor aeriene superioare folosit la punctul A: respiraie gur la gur / gur la nas (tehnicile ventilatorii convenionale n cadrul resuscitrii cardio-respiratorii necesit 10-12 insuflaii pe

C (Circulation) - asigurarea funciei circulatorii Evaluarea funciei circulatorii const n aprecierea rapid (5-10 sec.) a prezenei pulsului central (carotidian, femural). n absena acestuia, se instituie de urgen msurile de resuscitare cardiac, ca prim intenie practicndu-se masajul cardiac extern. Controlul hemoragiilor grave este de asemenea important pentru meninerea funciei circulatorii. n permanen vor fi monitorizate ritmul cardiac i tensiunea arterial, ca indicatori ai eficienei manoperelor de resuscitare.

Dup restabilirea i meninerea funciilor vitale, se realizeaz evaluarea secundar a leziunilor post-traumatice. La pacientul care prezint leziuni asociate cu risc vital, se aplic n continuare protocolul descris la punctul ll. n cazul pacienilor cu fractur de mandibul i leziuni asociate fr risc vital, leziuni care sunt ns prioritare fracturii de mandibul, se va aplica tratamentul de urgen provizoriu al fracturii mandibulare i se va realiza transferul ntr-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv oromaxilo-facial.

ll. Pacient cu fractur de mandibul i Figura 36. Fractur de mandibul asociat cu fractur de baz de craniu (Le Fort III), leziuni asociate cu risc vital
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) n contextul pacienilor cu traumatisme oro-maxilo-faciale, cele mai frecvente leziuni asociate cu risc vital sunt: leziunile neurologice, insuficiena respiratorie obstructiv superioar, hemoragia i ocul hipovolemie consecutiv. 1. Leziuni neurologice leziuni ale coloanei cervicale; fracturi de baz de craniu; hemoragia intracranian i edemul cerebral post-traumatic. Leziuni ale coloanei cervicale Semne clinice orientative: extremiti flasce, areflexive; respiraie diafragmatic; abilitatea de a flecta antebraele, imposibilita tea extensiei acestora; reacie la un stimul dureros localizat deasupra, dar nu i sub nivelul claviculei; hipotensiune nejustificat de o hemoragie (oc spinal). Fracturi de baz de craniu Semne clinice orientative: echimoze periorbitale bilaterale (n ochelari, n binoclu) (Fig. 9.37); echimoze retroauriculare bilaterale; chemosis bilateral; epistaxis, rinolicvoree (semnul inelor de tramvai); otoragie, otolicvoree; uneori deficite motorii n teritoriul unor nervi cranieni.

Hemoragia intracranian i edemul cerebral post-traumatic Semne clinice orientative: pierderea strii de contien, urmat de un interval lucid, apoi cu o deteriorare brusc i rapid a strii de contien, asociat cu grea, vrsturi; apariia brusc a unei cefalee severe; tinitus pulsatil; pupile inegale; deviaia conjugat a ochilor n jos sau de partea afectat; obnubilare, stupor sau com. Scorul Glasgow Scorul Glasgow este o metod standardizat de evaluare a afectrii neurologice la pacientul comatos, dar totodat i la pacientul politraumatizat. Acesta se bazeaz pe evaluarea clinic a deschiderii ochilor, a rspunsului motor i a rspunsului verbal. Scorul se calculeaz aa cum este artat n Tabelul 1 i poate fi cuprins ntre 3 i 15, un scor 3 fiind cu prognosticul cel mai rezervat, n timp ce 15 este asociat unui prognostic foarte bun. Scorurile intermediare se coreleaz cu prognostice proporionale (Tab. 1.1).

Tabelul 1.1. Scorul Glasgow pentru evaluarea pacienilor cu traumatisme craniene Deschiderea ochilor (E): Spontan La stimul verbal La durere Absent Rspuns motor (M): Micri voluntare la comenzi verbale Localizeaz stimulul dureros Retrage membrul la stimul dureros Postur anormal n flexie la stimul dureros Postur n extensie la stimul dureros Absent Rspuns verbal (V): Orientat Confuz, dezorientat Cuvinte ineadecvate Cuvinte neinteligibile Absent SCOR GLASGOW = E + M +V Valoare maxim: 15 Valoare minim: 3

4 3 2 1

6
5 4 3

2. Insuficiena respiratorie obstructiv superioar Semne clinice orientative: dispnee predominant inspiratorie; tiraj suprasternal, supraclavicular; coborrea proeminenei laringienen inspir; staz venoas (cianoza feei, turgescena jugularelor); anxietate, senzaie de sufocare. Cauzele insuficienei respiratorii obstructive superioare la pacienii cu traumatisme oro-maxilo-faciale sunt diverse, i n funcie de acestea, atitudinea terapeutic va fi adaptat n consecin: Aspirarea de corpi strini Identificarea i ndeprtarea acestora de la nivelul oro-faringelui se realizeaz manual sau prin aspiraie, aa cum a fost artat la punctul I. Bloc maxilar fracturat i deplasat mult spre posterior, ngustnd astfel pasajul aerian Imobilizarea provizorie a maxilarului redus n poziie anterioar, prin bandaj mentocefalic sau dispozitiv n zbal, va duce la eliberarea cilor respiratorii superioare. Pierderea inseriei anterioare a limbii i cderea acesteia ctre posterior (glosoptoz) Apare n cazul unei fracturi duble de corp mandibular, prin deplasarea inferioar i posterioar a fragmentului central, sub aciunea gravitaiei (decubit dorsal) i a musculaturii suprahioidiene (pntece anterior mm. digastrici, mm. geniogloi, mm. geniohioidieni). Pentru eliberarea de urgen a pasajului aerian, este necesar meninerea limbii n protracie (cu fir gros, ac tip agraf, pens encoeur), acest lucru putnd fi realizat i prin reducerea i imobilizarea de urgen a fracturii duble de mandibul. Edem al prilor moi oro-faringiene Se aplic una dintre metodele de permeabilizare a cilor aeriene superioare (pip Guedel, sond nazo-faringian, intubaie rino/oro-traheal, traheostomie etc.) discutate la punctul I.

2 1
5 4 3 2 1

Atunci cnd semnele clinice sugereaz o fractur de baz de craniu, o hemoragie sau un edem intracranian, sau exist orice semn de suspiciunen acest sens, se impune obligatoriu transferul pacientului ntr-un serviciu de neurochirurgie/neurologie. n cazul unei suspiciuni de fractur de coloan cervical, nu se va mobiliza capul pacientului, aplicndu-se dac este posibil cu guler cervical Schantz, dup care pacientul va fi transferat de urgen ntr-un serviciu de neurochirurgie/neurologie. De asemenea, n cazul oricrui pacient la care se constat o alterare a strii de contien asociat cu un scor Glasgow sczut, se impune de urgen transferul ntr-un serviciu de neurochirurgie/neurologie.

Hematom disecant al limbii i planeului bucal Se aplic de urgen una dintre metodele de permeabilizare a cilor aeriene superioare descrise la punctul I. n general, aceste hematoame sunt autolimitante, existnd ns situaii n care se impune ligatur de urgen a a. carotide externe sau a ramurilor sale, atunci cnd hemoragia este arterial. 3. Hemoragia cu risc vital Hemoragia cu risc vital apare n 1-3% dintre cazurile de fracturi ale viscerocraniului. Aceasta poate pune viaa pacientului n pericol, pe de o parte prin hipovolemie consecutiv cu instalarea ocului, iar pe de alt parte prin insuficiena respiratorie obstructiv superioar datorat acumulrii sngelui la nivelul orofaringelui. Atitudinea terapeutic const n asigurarea hemostazei prin ligatur de urgen a vaselor lezate. Sngele acumulat n orofaringe se va ndeprta prin aspiraie, iar la nevoie se va aplica una dintre metodele de meninere a permeabilitii cilor aeriene superioare. 4. ocul hipovolemie ocul este definit ca fiind perfuzia insuficient acut generalizat a organelor vitale, cu risc letal. n cazul pacienilor cu traumatisme cranio-faciale, cel mai frecvent apare ocul hipovolemie, n urma unor hemoragii grave. Atitudinea terapeutic de urgen const n manevrele de hemostaz (ligaturi vasculare), simultan cu asigurarea unei linii venoase periferice care s permit refacerea volemiei i celelalte msuri de combatere a ocului, acestea intrnd n atribuiile medicului ATI. Dup rezolvarea complicaiilor cu risc vital, se reevalueaz pacientul din punct de vedere al leziunilor post-traumatice oro-maxilofaciale, se aplic msurile terapeutice de urgen pentru fractura de mandibul, urmnd s se decid dac pacientul trebuie transferat ntr-un alt serviciu de specialitate pentru meninerea funciilor vitale (politraum), cu temporizarea tratamentului definitiv al fracturii.

III. Pacient cu fractur de mandibul, fr leziuni asociate cu risc vital

Dup anamnez i examen clinic locoregional, se consemneaz obligatoriu n foaia de observaie: datele de identificare ale pacientului, etiologia traumatismului, momentul producerii (dat, or), sediul i forma clinic a fracturii mandibulare, leziunile dentare concomitente, leziunile prilor moi, corpii strini n plag, alte fracturi asociate ale maxilarului sau ale altor oase ale viscerocraniului, precizndu-se diagnosticul la prezentarea pacientului. Ori de cte ori exist plgi deschise orale sau/i cervico-faciale cu potenial tetanigen, seroprofilaxia antitetanic (ATPA) trebuie administrat n mod obligatoriu; nu este necesar administrarea ATPA dac pacientul a fost imunizat cu mai puin de 6 luni n urm. Pentru sutura plgilor i reducerea fracturii, se practic anestezia loco-regional prin infiltraie cu substane anestezice locale uzuale, cnd nu exist contraindicaii n acest sens. Dac exist contraindicaii ale anesteziei loco-regionale, se va recurge la sedare prin administrarea unor antialgice opioide sau/i barbiturice adecvate, sub supravegherea medicului ATI. Plgile limitate ale limbii, buzelor, mucoasei jugale sau plgile tegumentare superficiale se vor sutura naintea reducerii i imobilizrii fracturii de mandibul.n cazul unor plgi ntinse ale prilor moi, cu denudare osoas i desfiinarea pereilor cavitii orale, se va practica nti reducerea i imobilizarea de urgen, sutura fcndu-sen continuare, n al doilea timp operator. Se va practica obligatoriu extracia dentar i sutura alveolei postextracionale naintea reducerii i imobilizrii fracturii de mandibul, n urmtoarele situaii: a) dini cu fractur radicular, irecuperabili; b) dini cu mobilitate excesiv (gr II/III); c) dini care mpiedic reducerea fracturii de mandibul. Se realizeaz reducerea fracturii de mandibul prin repoziionarea manual a fragmentelor deplasate. Corectitudinea reducerii n poziie anatomic a fragmentelor osoase fracturate este apreciat prin restabilirea ocluziei habituale i a continuitii osoase la nivelul bazilarei mandibulare.

Figura 9.38. Bandajul mento-cefalic - metod de imoblilizare provizorie, de urgen, a fracturile de mandibul: a - reprezentare schematic; b - aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 9.39. Capelin cu frond mentonier - metod de imobilizare provizorie, de urgen, a fracturilor de mandibul: a - reprezentare schematic; b - aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Contenia fragmentelor osoase, care au fost reduse n poziie corect se realizeaz printr-o imobilizare provizorie (de urgen) folosind dispozitive simple, care pot fi confecionate i aplicate rapid: bandaj mentocefalic (Fig. 9.38); capelin cu frond mentonier - exist dispozitive ortopedice preconfecionate, ajustabile (Fig. 9.39); ligaturi interdentare monomaxilare din srm (ligatur hipocratic, n 8 ). ligaturi dentare intermaxilare din srm (Ivy, Le Blanc, Ernst) - cea mai indicat i sigur metod de imobilizare de urgen, atunci cnd exist uniti masticatorii care s permit aplicarea lor (Fig. 9.40); ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi monocorticale - metod modern11 de imobilizare intermaxilar, care const n inserarea unor uruburi monocorticale transmucoase deasupra apexurilor dentare i imobilizarea fragmentelor fracturate pe aceste uruburi; astfel se evit contactul direct cu parodoniul i deci i efectele negative consecutive (Fig. 9.41). Cel mai frecvent, fracturile de mandibul sunt deschisen cavitatea oral, fapt ce impune antibioprofilaxia pentru evitarea complicaiilor septice, precum i medicaie antiinflamatorie (AINS) pentru reducerea edemului posttraumatic i antialgic pentru combaterea durerii. Sunt situaii clinice, cum ar fi fracturile mandibulare incomplete (fisuri), fracturi mandibulare fr deplasare sau chiar fracturi cu deplasare, dar la care reducerea fragmentelor a

fost facil, care permit aplicarea n regim de urgen a unor ligaturi intermaxilare, sau a unui dispozitiv ortopedic de imobilizare definitiv (imobilizare intermaxilar prin aele fixate cu ligaturi de srm circumdentare). n aceste situaii clinice, tratamentul de urgen, care, de cele mai multe ori este un tratament provizoriu, coincide cu tratamentul definitiv. Examenul radiologic indicat situaiei clinice va ajuta la stabilirea corect a diagnosticului i a modalitilor de tratament definitiv, precum i la apecierea evoluiei vindecrii, sau a posibilelor complicaii ce pot aprea ulterior.

Tratamentul definitiv
Obiective i alegerea metodei de tratament
Obiectivele tratamentului definitiv sunt: a) refacerea fizionomic i funcional a etajului inferior al feei, prin reducerea corect a fragmentelor fracturate i contenia acestora, n medie 4-6 sptmni; b) reducerea, pe ct posibil, a complicaiilor tardive; c) reducerea perioadei de spitalizare; d) obinerea unor rezultate care s coincid cu ateptrile pacientului. n principiu, fiecare form anatomo-clinic de fractur mandibular beneficiaz de un tratament individualizat. Alegerea metodei de tratament definitiv trebuie fcut dup precizarea

Figura 9.41. Imobilizare de urgen cu ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi monocorticale: a - reprezentare schematic; b - aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur,
Dr 1/ Panacrnnnulnti

corect a formei anatomo-clinice a fracturii, dar i n funcie de starea general a bolnavului. Alegerea metodelor de tratament definitiv sunt condiionate de urmtoarele elementele principale: a) localizarea durerii; b) existena de fracturi unice sau multiple; c) existena de fracturi asociate ale maxilarului (n cadrul unui traumatism oro-maxilo-facial, prioritatea tratamentului revine mandibulei, aceasta reprezentnd n situaia respectiv un reper fix important pentru poziionarea fragmentelor osoase ale maxilarului superior); d) sensul i gradul dislocrii fragmentelor osoase; e) direcia liniei de fractur; f) prezena dinilor i statusul odonto-parodontal; g) forma dinilor; h) starea general i vrsta bolnavilor. Datorit acestor factori multipli care trebuie coroborai, nu se pot elabora scheme-tip de tratament, n vederea obinerii unei imobilizri ct mai corecte i eficiente. Pentru o fractur mandibular se va alege cea mai adecvat metod de tratament definitiv, adaptat n raport cu tipul i localizarea focarelor de fractur. n unele forme, se impune, n funcie de necesiti, s se asocieze diferite metode terapeutice (ortopedice i chirurgicale).

Metode ortopedice
Tratamentul ortopedic definitiv al fracturilor de mandibul const n imobilizarea intermaxilare prin aele fixate cu ligaturi de srma circumdentare (pentru 4-6 sptmni). Indicaiile imobilizrii ortopedice sunt: fracturi incomplete (fisuri osoase), fracturi fr deplasare, fracturi cu deplasare, unice sau duble, la care reducerea manual s-a fcut cu uurin; pacieni care prezint uniti dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare intermaxilar (fracturi tip A dup KrugeriSchilli, clasa I dup Kazanjian i Converse); pacieni la care este contraindicat sau care refuz intervenia chirurgical. n situaiile clinice n care se indic ca tratament definitiv imobilizarea intermaxilar, tratamentul de urgen coincide cu tratamentul definitiv. Formele anatomo-clinice de fractur mandibular care beneficiaz de tratament ortopedic sunt: fracturi mediane, fracturi paramediane sau fracturi laterale ale corpului mandibular, n

urmtoarele situaii: fracturi incomplete (fisuri), fracturi fr deplasare, sau fracturi cu deplasare, dar cu reducere facil; fracturi ale unghiului mandibulari plin mas muscular sau ale ramului mandibular, fr deplasare; fracturi condiliene (subcondilian joas, subcondilian nalt, intracapsular): se aplic imobilizarea intermaxilar pentru dou sptmni, dup care se ncepe mecanoterapia; fracturi duble de mandibul, la care reducerea manual a fragmentelor osoase s-a fcut cu uurin, fcnd posibil contenia corect prin folosirea metodei de imobilizare intermaxilar. Pregtirea cavitii orale n vederea aplicrii aparatului de imobilizare intermaxilar const n: 1 . anestezia loco-regional; 2 . detartraj complet: depozitele de tartru mpie dic adaptarea atelelor pe dini i ntrein iritaii ale parodoniului marginal, favoriznd apariia supuraiilor locale; 3. tratamentul provizoriu al cariilor dentare; 4. extracia resturilor radiculare irecuperabile; 5. atitudinea fa de dinii din focarul de fractur (conservatoare, extracie - vezi atitudinea fa de dinii din focarul de fractur). Se aplic nti atela la arcada superioar, maxilarul servind drept criteriu pentru reducereacorect a fracturii de mandibul. Atela va fi fixat cu fire de srm circumdentare (0 ,2 -0 ,4 mm) i adaptat intim la reliefurile dentare, ntre ecuatorul dinilor i gingie, fr a leza parodoniul marginal. Se vor folosi toate unitile dentare care permit ancorarea, pornind de la molarul de 6 ani sau 12 ani, de o parte, atela maxilar circumscriind arcada dentar superioar pn la molarii de partea opus. Capetele atelelor vor fi ndoite, pentru a nu traumatiza parodoniul marginal sau mucoasa jugal (Fig. 9.42). La nivelul mandibulei, atela se va fixa dup aceleai criterii, dar se va ntrerupe la nivelul focarului de fractur, pentru nu permanentiza un diastazis-ul dintre fragmentele fracturate (Fig. 9.43a). De asemenea, se va evita, pe ct posibil, ancorarea pe dinii vecini focarului de fractur. Odat fixate atelele la nivelul maxilarului i mandibulei, se va aplica fie o imobilizare elastic pentru 24-48 h urmat apoi de imobilizare rigid, fie direct o imobilizare

Figura 9.42. Aplicarea de atete fixate cu ligaturi de srm circumdentare i imobilizare intermaxilar rigid: a - reprezentare schematic; b - aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 9.43. Erori n tratamentul ortopedic al fracturilor de mandibul: a - nentreruperea atelei la nivelul focarului de fractur poate duce la permanentizarea unui diastazis ntre fragmente; b - aplicarea excentric a traciunii intermaxilare va crea un diastazis la nivelul bazilarei mandibulei.

rigida (atunci cnd deplasrile sunt minime, att n plan sagital, ct i n plan vertical). Se va evita aplicarea imobilizrii intermaxilare excentric la nivelul focarului de fractur, deoarece, dei aparent aceasta apropie fragmentele la nivelul procesului alveolar, se poate instala un diastazis la nivelul bazilarei (Fig. 9.43b). Imobilizarea intermaxilar elastic se aplic atunci cnd este nevoie de o reducere lent i progresiv a fragmentelor fracturate, n cazurile n care s-au instalat reaciile posttraumatice - tumefacie, dureri, contractur muscular, fapt ce determin o reducere manual dificil, uneori chiar imposibil. Aceast imobilizare elastic se menine 24-48 ore pn la reducerea corect a fragmentelor fracturate, n continuare contenia realizndu-se printr-o imobilizare intermaxilar rigid (Fig. 9.44).

Figura 9.44. Aplicarea de aele fixate cu ligaturi de srm circumdentare i imobilizare intermaxilar elastic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Exist situaii clinice fracturi condiliene - cnd imobilizarea elastic intermaxilar se menine dou sptmni, dup care se ncepe mecanoterapia, pentru a preveni instalarea unei anchiloze temporo-mandibulare.

n toate situaiile clinice, imobilizarea intermaxilar rigid se menine 4-6 sptmni la aduli i 6-8 sptmni la vrstnici. Pacientul necesit maximum 24-48 ore de spitalizare (dac nu apar complicaii), acesta fiind externat cu recomandarea unei medicaii specifice (antibiotic, antiinflamatorie, antialgic), cu indicaia unei igiene orale riguroase i cu obligativitatea controlului periodic sptmnal, pe durata imobilizrii. Evoluia procesului de consolidare este urmrit prin examenul clinic periodic sptmnal, pe toat perioada imobilizrii, i presupune: controlul i refacerea integritii aparatului de imobilizare (uneori se poate constata o deteriorare parial sau chiar absena dispozitivului de imobilizare); corectarea tulburrilor de ocluzie dentar consecutive deteriorrii pariale sau totale a aparatului de imobilizare; aprecierea gradului de igien oral a pacientului; identificarea eventualelor semne clinice orale sau cervico-faciale de supuraie n focarul de fractur; testarea vitalitii pulpare la dinii din focarul de fractur - n serviciile de stomatologie; verificarea eventualei mobiliti anormale n focarul de fractur, imediat dup ndeprtarea aparatului de imobilizare. Toate aspectele de mai sus se consemneaz obligatoriu n foaia de observaie a pacientului, care reprezint un act medicolegal ce dovedete evoluia favorabil sau nefavorabil a procesului de vindecare.

Dinii din focarul de fractura se extrag n momentul imobilizriih urmtoarele situaii: a) dini ce prezint fracturi corono-radiculare i care sunt irecuperabili din punct de vedere stomatologic; b) dini luxai n urma traumatismului, cu mobi litate excesiv (gradul II/III); c) dini care mpiedic reducerea fragmentelor n poziie corect. Dinii din focarul de fractur se extrag la 12-15 zile de la imobilizarea intermaxilar n urmtoarele situaii: a) dini din focarul de fractur care contribuie la stabilizarea fragmentelor i nu permit ascensionarea acestora, dar prezint distrucii corono-radiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la dini pluriradiculari etc.; b) dini semiinclui, situai la nivelul focarului de fractur - mai ales molarul trei n fracturile de unghi mandibular, atunci cnd acesta nu a fost extras nainte de aplicarea tratamentului ortopedic, deoarece ar fi dus la instabilitatea fragmentelor osoase; Dac n timpul manevrelor de extracie nu s-au produs deplasri ale fragmentelor osoase, se reaplic imobilizarea intermaxilar rigid pentru nc 2 sptmni. Dac ns s-au produs deplasri, se reaplic imobilizarea rigid pentru nc 4 sptmni. Dinii din focarul de fractur se conservm urmtoarele situaii: a) dinii din focar sunt integri sau prezint fracturi coronare ce pot fi restaurate prin tratamente odontale sau protetice specifice; b) molarii de minte total inclui n grosimea

Atitudinea fa de dinii din focarul de fractur

Pentru a stabili conduita terapeutic conservatoare sau radical fa de dintele/dinii din focarul de fractur, trebuie ca printr-un examen clinic i radiologic s fie evaluate12: rolul dintelui n contenia fracturii; stabilitatea sau mobilitatea acestuia n focarul de fractur; integritatea dintelui/dinilor adiaceni focarului; rolul su fizionomie i funcional. Figura 9.45. Situaie clinic n care molarul de minte inclus favorizeaz meninerea contactului ntre fragmente, fapt pentru careva fi meninut.

osului i, dei se afl n focarul de fractur, nu mpiedic reducerea i contenia fracturii, i nu exist soluie de continuitate oral; acetia pot uneori favoriza meninerea contactului ntre fragmentele fracturate (Fig. 9.45). n contextul tratamentului conservator al dinilor din focarul de fractur, este necesar extirparea pulpar i obturaia de canal, atunci cnd acetia nu rspund la testele de vitalitate sau prezint semne de suferin pulpar -n serviciile de stomatologie. Acest tratament se va aplica dup ndeprtarea aparatului de imobilizare. La dinii cu fracturi radiculare post traumatice n treimea apical, ndeosebi la dinii monoradiculari, se va practica rezecia apical. Aceasta se va efectua fie dup ndeprtarea aparatului de imobilizare, fie intraoperator, atunci cnd s-a optat pentru o metod chirurgical de tratament definitiv al fracturii de mandibul (osteosintez).

Metode chirurgicale
Consideraiile de ordin estetic, mult mai importante n regiunea oro-maxilo-facial, dect n alte regiuni ale corpului, precum i particularitile anatomice ale scheletului viscerocraniului, au constituit dificulti considerabile n implementarea principiilor biomecanice de baz ale osteosintezei, aa cum aceasta este utilizat n fracturile oaselor lungi. n afara faptului c este alctuit din oase mult mai mici, scheletul maxilo-facial este caracterizat printr-o serie de particulariti de care a trebuit s se in cont n alegerea tehnicilor i a materialelor de osteosintez: 1 . mandibula, singurul os din organism cu dubl articulaie (cte una la fiecare extremitate) i care articuleaz cu acelai os (craniul prin intermediul osului temporal) necesit o reducere i o imobilizare aproape perfecte, n caz contrar rezultnd tulburri de ocluzie i modificri ale poziiei condililorn cavitatea glenoid; 2 . ocluzia habitual ntre dinii maxila rului i ai mandibulei trebuie restabilit complet n cadrul tratamentului chirurgical, aceasta constituind cheia sau reperul de control al reducerii i imobilizrii perfecte a fragmentelor fracturate. Nu exist alte oase din corp care trebuie repoziionate att de precis. 3. mandibula, supus forelor puternice ale muchilor masticatori, conine dini de-a lungul aceleiai zone unde ar fi fost benefic

fixarea elementelor de stabilizare (zona de tensiune). Mai mult, pachetul vasculo-nervos alveolar inferior, din interiorul mandibulei, complic utilizarea dispozitivelor de imobilizare n aceast zon. Marginea inferioar a mandibulei este singura zon unde se gsete de obicei os dur pentru plasarea materialului de osteosintez. Din nefericire, din punct de vedere biomecanic, bazilara mandibulei este mai puin indicat pentru plasarea dispozitivelor de imobilizare (zon de compresie); 4. regiunea condilian, frecvent sediul unei fracturi, se afl ntr-o zon greu accesibil plasrii materialului de osteosintez; 5. de cele mai multe ori, fracturile de mandibul sunt suprainfectate prin deschiderea acestora la nivelul cavitii orale sau a tegumentului. Chiar i n czui unor fracturi fr deplasare, acestea pot fi considerate deschise sau contaminate, dac traiectul lor traverseaz o zon dentat. Acest lucru a necesitat plasarea chirurgical a materialului de osteosintez numai sub protecie antibiotic. n cursul vindecrii, fragmentele osoase consecutive fracturilor de mandibul sunt supuse unor puternice fore biomecanice dinamice i de aceea, necesit o imobilizare deosebit de stabil. Spre deosebire de mandibul, fragmentele osoase consecutive fracturilor etajului mijlociu al feei sunt supuse unor fore biomecanice statice. Osteosintez n chirurgia oro-maxilofacial a fost imaginat iniial pentru fracturile de mandibul, ulterior fiind aplicat i pentru fracturile etajelor mijlociu i superior ale feei, n soluiile de continuitate osoas de la nivelul mandibulei i n osteotomiile maxilare i mandibulare din chirurgia anomaliilor dentomaxilare, astzi fiind considerat o intervenie de rutin folosit n traumatologie, reconstrucie i chirurgie ortognat. Utilizarea osteosintezei n chirurgia oromaxilo-facial are o istorie mult mai scurt, dar cu un ritm de dezvoltare mult mai rapid dect osteosintez pentru oasele lungi. Americanul Gordon Buck este creditat ca fiind primul care a plasat un fir de srm intraosos ntr-o fractur de mandibul. Acest lucru se ntmpla n 1847, imediat dup introducerea anesteziei cu eter. Milton Adams a fost totui acela care a popularizat tehnica, aceasta fiind recunoscut ca unul dintre progresele cele mai importante din patologia traumatic oro-maxilo-facial. n

scurta sa carier (a murit la 52 de ani), Adams a extins limitele eficacitii osteosintezei cu fire metalice i a nmulit aplicaiile sale. Imobilizarea fracturilor de mandibul prin aceast metod necesita obligatoriu imobilizare intermaxilar rigid. A devenit evident c folosirea osteosin tezei cu fir metalic nu oferea o stabilitate interfragmentar suficient pentru a permite funcionalitatea oaselor maxilare n timpul vindecrii, respectiv absena imobilizrii rigide intermaxilare. Imobilizarea rigid intermaxilar oferea adevrata stabilizare a fracturiii; osteosintez cu fir metalic servea doar sopului reducerii anatomice a fragmentelor osoase i prevenirii deplasrii acestora sub aciunea muchilor masticatori. Pentru a depi lipsa de stabilitate la nivelul focarului de fractur oferit de ligatur cu fir metalic, au nceput s apar dispozitive de osteosintez mult mai rigide. Utilizarea unei tije intramedulare a fost postulat iniial de Majorn 1938, utilizat apoi pe scar larg de ctre Mc Dowell, Barrett-Brown .a. Broele Kirschner unice sau multiple cu diametru de aproximativ 2 mm au fost folosite destul de frecvent. Stabilitatea oferit de aceste tehnici nu era totui adecvat pentru imobilizarea fracturilor mandibulare. Era necesar, n continuare, asocierea tehnicilor chirurgicale cu cele ortopedice, respectiv imobilizarea rigid intermaxilar. Aproximativ n aceeai perioad, au aprut implantele metalice tip sit, din oel inoxidabil, Cr-Co sau titan, utilizate n dou scopuri i anume: tratamentul fracturilor cominutive de mandibul i oferirea unei matrici n care putea fi inserat o autogref osoas, n fracturile cu pierdere de substan. Nici aceste dispozitive nu ofereau o stabilitate satisfctoare, de cele mai multe ori, aceste site erau ligaturate cu fir metalic i nu fixate la os prin uruburi. ncercrile, de a evita imobilizarea rigid intermaxilar n asociere cu tratamentul chirurgical al fracturilor de mandibul, au produs numeroase i interesante dispozitive ingenioase. Clemele de os, o alt metod de osteosintez, au fost introduse n jurul anului 1970. Aceste dispozitive funcionau n esen precum o menghin i erau aezate att vestibular ct i lingual la nivelul corticalei osoase mandibulare, fiind utilizate n fracturile oblice, n care forele de compresiune vestibulo-

linguale asigurau un mijloc stabil de osteosintez. Kline, Goode i Shinn, prezentnd cazuri clinice n care au utilizat sistemul de cleme pericorticale Sampson (Pittsburgh, PA) fabricat dintr-un aliaj de Cr-Co-Mo, susineau ipoteza conform creia clema este foarte eficient i elimin sau reduce perioada imobilizrii rigide intermaxilare. Cu toate acestea, datorit alunecrii clemelor, eficacitatea metodei era ndoielnic n lipsa imobilizrii rigide intermaxilare. Cazurile de utilizare a plcuelor i uruburilor au fost raportate sporadic, dup cel de-al doilea rzboi mondial, de Freeman, Thoma, Rank i colaboratorii. Au rezultat numeroase eecuri, probabil datorit lipsei de cunotinen ceea ce privete biomecanica materialului de osteosintez n concordan cu funcionalitatea aparatului dento-maxilar, precum i datorit utilizrii improprii a antibioticelor. ncercrile utilizrii imobilizrii cu plcue i uruburi nainte de 1960, pot fi considerate experimentale. Foarte puine cunotine biomecanice erau folosite n direcionarea aplicrii corecte a plcuelor de osteosintez. Pentru a elimina complet necesitatea imobilizrii rigide intermaxilare, mai muli chirurgi au creat plcue tridimensionale, care aveau o rigiditate mai mare. Rigiditatea acestor plcue, dintre care majoritatea nconjurau mandibula pe sub marginea bazilar, nu permitea o adaptare corespunztoare la conturul osos. La mijlocul anilor 1960, Hans Luhr, nemulumit de vechile tehnici asociate cu imobilizarea rigid intermaxilar, a desfurat o activitate intens i independent de cercetare n ceea ce privete utilizarea clinic a osteosintezei n chirurgia oro-maxilo-facial. Emind ipoteza, c adugarea unei compresii de-a lungul unei fracturi mandibulare, ar oferi rigiditatea interfragmentar necesar eliminrii imobilizrii rigide intermaxilare, acesta a conceput i utilizat o plcu de compresie din Vitallium, folosind principiul alunecrii uruburilorntr-un orificiu excentric, prevzut cu pante diferite. La nceputul anilor 1970, mai muli cercettori au nceput s adopte mult din ceea ce se descoperise n tratamentul prin osteosintez a fracturilor oaselor lungi. Dar, anatomia unic a scheletului regiunii oromaxilo-faciale prezenta serioase provocri pentru a aplica la nivelul mandibulei principiile

biomecanice de baz ale osteosintezei oaselor lungi. Dificultatea era dat de forele extrem de puternice exercitate de musculatura masticatorie, de prezena dinilor i a pachetului vasculo-nervos alveolar inferior. Spiessl este primul care a nceput utilizarea i modificarea instrumentarului AO/ASIF n tratamentul prin osteosintez a fracturilor de mandibul. Din 1972, datele pacienilor si au fost nregistrate n centrul AO din Berna (Elveia), pentru un studiu prospectiv referitor la rezultatele tratamentului. Acesta a observat c, pe lng utilizarea plcuelor de compresie folosite n osteosintez fracturilor oaselor lungi, era necesar i o imobilizare suplimentar la nivel alveolar. n acea perioad, Spiessl i ali autori au demonstrat c plasarea unei plcue de compresie, de-a lungul corticalei vestibulare la nivelul marginii bazilare a mandibulei, ofer o adaptare i o compresie excelent la acest nivel, n schimb aprnd o zon de diastazis osos n regiunea alveolar sau n aa zisa zon de tensiune. Dup aplicarea unei plcue de compresie la nivelul marginii inferioare a mandibulei (zon de compresie), a fost imperios necesar o suplimentare a mijloacelor de imobilizare la nivelul rebordului alveolar (zon de tensiune). Recomandrile AO/ASIF se refereau la aplicarea unei a doua plcue de compresie, ntr-o locaie superioar la nivelul corticalei vestibulare, lucru posibil numai n fracturile unghiului mandibular, cnd dinii puteau fi evitai. n zonele dentate exista o singur alternativ i anume, o bar arcuat ligaturat de dini. n 1973, Schmoker i Niederdellmann, doi cercettori AO/ASIF au conceput simultan plcua de compresie dinamic excentric, o modificare ingenioas a plcuei standard AO de compresie dinamic. Prin modificarea orificiilor terminale de compresie care nu mai erau paralele cu axul lung al plcuei, plasarea lor dea lungul marginii inferioare a corticalei vestibulare mandibulare, oferea, n acelai timp, o compresiune suficient att la nivelul bazilarei (zona de compresie) ct i la nivelul regiunii alveolare (zona de tensiune). Compresia la nivelul zonei de tensiune (regiunea alveolar) se obine odat cu strngerea uruburilor plasate n orificiile terminale excentrice. Luhr i Spiessl, precum i majoritatea celorlali chirurgi, foloseau un abord chirurgical cervicaln osteosintez fracturilor de mandibul. Abordul cervical oferea un acces mai bun la

nivelul focarului de fractur i se credea a fi mai puin septic. Odat cu miniaturizarea plcuelor i a uruburilor, abordul oral a devenit tot mai frecvent, deoarece elimina orice cicatrice rezultat dintr-o incizie cutanat. Studiile ulterioare au artat c incidena complicaiilor septice nu este mai mare comparativ cu abordul cervical, unele studii dnd o cifr chiar mai mic. Michelet a raportat n 1973, utilizarea plcuelor necompresive de dimensiuni mici, maleabile, plasate oral i fixate cu uruburi monocorticale. Champy i colaboratorii (Frana) au efectuat mai multe cercetri cu sistemele bazate pe miniplcue fixate cu uruburi monocorticale. n experimentele sale, Champy a determinat linia ideal de osteosintez la mandibul, sau mai concret a stabilit localizarea miniplcuelor la nivelul corticalei vestibulare mandibulare, care s ofere cel mai stabil mijloc de imobilizare. Cea mai eficient localizare a plcuei s-a dovedit a fi la nivelul zonei de tensiune, n regiunea superioar a corticalei osoase vestibulare. Dimensiunile mici ale plcuelor i uruburile monocorticale au permis aplicarea imobilizrii n aceste zone, cu avantaje din punct de vedere mecanic, fr a leza dinii. Plasarea plcuelor la nivelul regiunii alveolare a artat experimental, c poate oferi o imobilizare foarte stabil, att timp ct exist o aliniere adecvat a fragmentelor osoase fracturate. Dei nu erau primii care utilizau miniplcuele, Champy i colaboratorii trebuie creditai pentru crearea bazelor tiinifice ale metodei. Astzi, aceast metod este folosit de majoritatea chirurgilor oro-maxilo-faciali n tratamentul chirurgical prin osteosintez al fracturilor de mandibul, dei indicaiile absolute i relative ale osteosintezei fracturilor de mandibul vor fi dezbtute nc o perioad de timp. Important este faptul c, orice tehnic nou ofer mai multe avantaje dect o tehnic veche, fr alte dezavantaje majore. Infecia, citat frecvent ca o problem major asociat osteosintezei cu plcue i uruburi, nu a dovedit o rat de apariie diferit, comparativ cu utilizarea metodelor ortopedice de tratament. Pentru tratamentul definitiv al fracturilor de mandibul, principala metod chirurgical este osteosintez.

Osteosintez const n descoperirea chirurgical a focarului de fractur, reducerea fragmentelor n poziie anatomic sub control vizual direct i solidarizarea lor n aceast poziie prin: ligaturi de srm transosoase; miniplcue de osteosintez (din titan sau din materiale resorbabile) sau plci de reconstrucie (din titan); indicaiile osteosintezei sunt: a) fracturi retrodentare, cu ascensionarea fragmentului distal, asupra cruia nu se poate aciona prin metode ortopedice (fracturi clasa a ll-a dup Kazanjian i Converse); b) fracturi cu angrenare strns a capetelor osoase, care nu pot fi degajate prin metode ortopedice (aanumitele angrenri nereductibile); c) fracturi cu dislocare mare n care exist interpoziii de pri moi sau corpi strini ntre capetele osoase fracturate; d) fracturi vechi, vicios consolidate, precum i n consolidri ntrziate, pseudartroze; e) fracturi deschise n cavitatea oral, cu decalaj n plan vertical sau/i sagital; f) fracturi la pacieni care nu prezint uniti dentare suficiente care s permit reducerea fracturii pe baza ocluziei (facturi tip B dup Krugeri Schi III); g) fracturi la pacieni care nu prezint dini suficieni pentru ancorajul aparatelor ortopedice; h) fracturi multiple sau cominutive, care nu pot beneficia de un tratament ortopedic; i) fracturi ale mandibulei, asociate cu fracturi ale maxilarului superior, cnd restabilirea continuitii mandibulei va fi reper pentru reducerea i contenia fragmentelor osoase ale maxilarului; j) fracturi cominutive mandibulare cu implicarea apofizei condiliene, cnd ar deveni necesar mecanoterapia la 10-15 zile de la imobilizarea intermaxilar. Osteosintez focarelor de fractur de la nivelul ramului orizontal mandibular va permite

ndeprtarea blocajului rigid dup 10-15 zile, putndu-se ncepe mecanoterapia precoce, k) la cererea pacientului, dup ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar i a riscurilor perioperatorii, n comparaie cu metodele ortopedice; l) n cazul bolnavilor psihici, al handicapailor psiho-motori etc., la care compliana fa de imobilizarea intermaxilar este foarte redus.

Osteosintez cu srm
Osteosintez cu srm se va efectua innd cont de urmtoarele recomandri generale (Fig. 9.46,9.47); 1 . Se prefer practicarea unor orificii bicorticale; 2. Orificiile vor fi plasate la cel puin 6 mm de focarul de fractur, pentru a evita fracturarea corticalei osoase n vecintatea focarului; 3. Orificiile vor fi plasate la distan de apexurile dentare i respectiv de canalul mandibular; 4. Diametrul orificiilor practicate va fi n concordan cu grosimea firului de srm (se folosete srm de osteosintez din Wipl cu diametrul de 0 ,2 -0 ,4 mm); 5. Se vor practica orificiile astfel nct s aib o direcie perpendicular pe cortical osoas, i nu excentric ctre focarul de fractur, pentru a evita fracturarea corticalei osoase n vecintatea focarului; 6 . Se vor practica orificiile cu instrumentarul rotativ la turaie redus (max. 8001000 rotaii/min), concomitent cu rcirea cu ser fiziologic la temperatura mediului ambiant; 7. Se va evita strngerea insuficient sau excesiv a srmei de osteosintez, pentru a nu aprea o consolidare deficitar, sau respectiv ruperea firului de srm; 8 . Se vor orienta capetele firului de srm n aa fel nct s nu traumatizeze prile moi adiacente focarului de fractur, care ar favoriza apariia dehiscenei sau a supuraiei.

Figura 9.46. Variante ale osteosintezei cu srm - reprezentare schematic.

Figura 9.47. Osteosintez cu srm pentru o fractur de unghi mandibular: a - aspect radiologic preoperator; b - aspect radiologic postoperator.

Osteosintez cu plcue i uruburi

Osteosintez cu plcue i uruburi se va realiza respectnd principiile AO/ASIF11 (Association for Ostheosinthesis / Association for the Study of Internai Fixation)13:

1. Plcuele de osteosintez trebuie s fie poziionate att liniile de maxim tensiune (situate n apropierea crestei alveolare), ct i pe cele de compresiune (situate n apropierea marginii bazilare a mandibulei); Champy*1' recomand aplicarea la nivelul focarului de fractur mandibular a dou plcue de osteosintez, una la nivelul zonei de tensiune i alta la nivelul zonei de compresie, pentru a evita apariia unui diastasis ntre fragmentele osoase fracturate (Fig. 9.48);

Figura 9.48. Aspecte de biomecanic n osteosintez fracturilor de mandibul: a - forele care acioneaz asupra mandibulei fracturate; b - zone de tensiune (T) i zone de compresie (C); c - liniile de poziionare a plcuelor de osteosintez descrise de Champy.

Figura 9.49. Poziionarea plcuelor de osteosintez; a - folosirea unei singure plcue n fracturile de unghi mandibular va duce la apariia unui diastazis osos la nivelul bazilare mandibulare; b - plasarea corect, a dou plcue de osteosintez, att n zonele de tensiune, ct i n cele de compresie (reprezentare schematic); c - aspect radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

2. Alegerea corect a poziiei plcuelor de face n funcie de localizarea liniei de fractur, de direcia acesteia, precum i de aciunea musculaturii i de poziia dinilor (Fig. 9.49);

3 . n fracturile cominutive de mandibul, se recomand folosirea plcuelor de reconstrucie fixate cu uruburi bicorticale, datorit imposibilitii stabilizrii focarelor de fractur cu ajutorul miniplcuelor de osteosintez;
4. Este obligatorie conturarea plcuelor de osteosintez (modelare tridimensional) n vederea asigurrii unui contact pasiv cu osul subiacent (Fig. 9.50);

5. Se recomand folosirea uruburilor monocorticale cu lungime adaptat poziiei plcuei de osteosintez (plcua plasat ctre creasta alveolar va fi fixat cu uruburi monocorticale scurte, pentru a nltura riscul lezrii rdcinilor dentare);

6 . Plcua de osteosintez fixat pe zona de compresie va fi plasat ct mai jos, ctre marginea bazilar, pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior;
7. Orificiile de plasare a uruburilor trebuie s fie adecvate mrimii urubului, fr a fi forate excentric;

8 . Plasarea uruburilor se va face n mod egal de-o parte i de cealalt a focarului de fractur, astfel nct forele care acioneaz asupra plcuei de osteosintez s fie echilibrate pe fragmentele fracturate; de asemenea, inserarea uruburilor se va face perpendicular i nu excentric, excepie fcnd uruburile autofixante n plcua de osteosintez (tip SmartLock), care permit o angulare de pn la 10 ;
9. Secvenialitatea aplicrii uruburilor de osteosintez se va face dinspre captul plcuei spre focar, n mod alternativ;

Figura 9.50. Conturarea plcuei de osteosintez permite un contact pasiv cu osul subiacent, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

10. Plasarea celui mai apropiat urub de osteosintez fa de focarul de fractur se va face la cel puin 5-6 mm de acesta. Intervenia chirurgical se efectueaz sub anestezie general, abordul pentru descoperirea chirurgical a focarului de fractur putnd fi oral sau cervico-facial, n funcie de localizarea i traiectul liniilor de fractur, dar i de dotarea adecvat cu trus i instrumentar necesar. n cazul fracturilor multiple/cominutive este indicat pentru contenia fragmentelor osoase redusen poziie anatomic, folosirea unei plcue unice de reconstrucie primar sau secundar. n acest context, este respectat conceptul15 de load bearing, care se refer la preluarea n ntregime de ctre placa de osteosintez a forelor care acioneaz asupra focarului de fractur, fragmentele osoase fracturate putnd fi meninute n contact neutru. Plcua de reconstrucie, avnd o rezisten mecanic crescut, respect practic acest principiu. n schimb, miniptcuele de osteosintez folositen mod curent n tratamentul chirurgical al fracturilor de mandibul, mai puin rezistente la deformare, se supun principiului load sharing, n care forele care acioneaz la nivelul focarului de fractur sunt distribuite att osului, ct i materialului de osteosintez. Un exemplu n acest sens este cazul fracturilor de corp mandibular, unde, la nivelul bazilarei, pe linia de compresie, aceste fore sunt preluate mai mult de os i mai puin de plcua de osteosintez, iar la nivelul liniei superioare de tensiune, forele sunt suportate mai mult de plcua de osteosintez i mai puin de ctre os. Practic, acest principiu se refer la mprirea ncrcrii mecanice ntre os i materialul de osteosintez. n alt context, principiul load sharing se refer la transferul gradual alncrcrii mecanice de la plcu ctre os, odat cu consolidarea osoas. Avnd n vedere aceste principii biomecanice, recomandm aplicarea postoperatorie, dup osteosintez, a unei imobilizri intermaxilare rigide sau elastice pentru o perioad de 10-15 zile, pentru a limita forele care acioneaz asupra materialului de osteosintez. Durata medie de spitalizare n cazul pacienilor care au beneficiat de osteosintez este de aproximativ 5 zile, dac nu survin

complicaii. Pacientul se externeaz cu recomandarea unei medicaii antibiotice, antiinflamatoare i antialgice, a unei igiene orale riguroase, urmnd a reveni la control sptmnal. Suprimarea firelor de sutur se face dup 7-10 zile. Evoluia procesului de vindecare este urmrit prin examen clinic i radiologic postoperator. Un avantaj important al osteosintezei const n faptul c asigur o reducere anatomic i imprim o vindecare osoas rapid, cu o consolidare adeseori primar, care nu mai implic formarea unui calus fibros, scurtnd astfel durata de formare a cluului osos.

Situaii particulare ale fracturilor de mandibul

A. Fracturile de mandibul la copii
Fracturile de mandibul la copii sunt mult mai rare dect la adult, mai alesn perioada 0-5 ani, cnd supravegherea prinilor reduce considerabil riscul producerii unor leziuni faciale grave. O caracteristic important a fracturilor de mandibul la copii este dat de influena acestora asupra dezvoltrii ulterioare a regiunii oro-maxilo-faciale. Deformrile faciale tardive, consecutive fracturilor de mandibul la copii, rezult nu numai din deplasarea i consolidarea vicioas a fragmentelor osoase fracturate, ct mai ales prin interferena centrilor de cretere osoas de la nivelul mandibulei, afectai direct prin traumatism sau prin metodele de tratament aplicate. O atenie deosebit trebuie acordat fracturilor condiliene rezultate, de cele mai multe ori, prin cderi accidentale pe menton. n timp, aceste fracturi sunt nsoite frecvent de o dezvoltare osoas insuficient a mandibulei de partea afectat i, implicit de apariia unei anchiloze temporo-mandibulare sau a unei anomalii dento-maxilare, n perioada de pubertate sau de adult tnr, cnd tratamentul combinat ortodontic-chirurgical este singurul capabil s rezolve aceast problem grav, cu repercusiuni funcionale i estetice majore. La copii, procesul de vindecare este rapid, ca urmare a ratei metabolice crescute i a potenialului osteogenic ridicat al periostului. Consolidarea osoas este precoce, de aproximativ 3 sptmni, ntrzierea sau lipsa instituirii tratamentului, ducnd la consolidri

vicioase rapide. Complicaiile tardive, cum ar fi consolidarea ntrziat sau pseudartroza sunt aproape inexistente. Mai mult, sub influena stimulilor masticatori, se produce o remodelare osoas remarcabil, chiar i atunci cnd exist o reducere aproximativ a fragmentelor osoase fracturate. De asemenea, sunt tolerate ntr-un grad destul de ridicat, tulburrile de ocluzie consecutive reducerii imperfecte a fragmentelor osoase fracturate, acestea fiind corectate rapid, pe parcursul dezvoltrii osului alveolar i a erupiei dinilor permaneni. O alt particularitate a fracturilor de mandibul la copii este dat de elasticitatea osului mandibular n perioada de cretere, fapt care va predispune la apariia aa-numitelor fracturi n lemn verde, de cele mai multe ori fr deplasare. Dup perioada precolar, naintea apariiei dentiiei definitive, dinii permaneni, n plin dezvoltare, ocup cea mai mare parte din corpul mandibular. Din acest motiv, fracturile corpului mandibular prezint linii de fractur lungi, oblice, care interfer mugurii dinilor permaneni, dar fr deplasri importante datorit grosimii periostului. Rareori, este necesar ndeprtarea mugurilor dentari afectai, cel mult pot aprea erupii ntrziate ale dinilor implicai. n fracturile mandibulare la copii, n perioada dentiiei temporare i chiar a dentiiei mixte, dispozitivele de imobilizare care se fixeaz pe dini nu au o stabilitate bun, deoarece forma i mrimea dinilor nu asigur retentivitatea necesar. Anestezia general este absolut necesar n tratamentul fracturilor mandibulare la copii, deoarece la acetia colaborarea este extrem de dificil. Dispozitivul de elecie folosit este inagutier din acrilat, realizat pe model redus. Pentru confecionarea acesteia, se vor lua amprente cu alginat, ulterior realizndu-se reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de contenie i cimentarea acesteia cu ciment fosfat de Zn sau ciment ionomer de sticl. Toate manoperele de amprentare, reducere i aplicare a gutierei se vor realiza sub anestezie general, ceea ce impune supravegherea copilului 24 de ore postoperator, dup care acesta se poate externa dac nu apar complicaii. La copiii cu dentiie mixt, se poate

ncerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilar rigid sau elastic folosind ca ancoraj dinii permaneni. n cazul copiilor cu aparate ortodontice fixe, acestea pot fi folosite i pentru realizarea unei imobilizri intermaxilare elastice sau rigide. Atunci cnd exist deplasri importante ale fragmentelor osoase la nivelul corpului mandibular, se poate recurge la tratamentul chirurgical al fracturii de mandibul, realiznduse osteosintez cu miniplcue i uruburi resorbabile, care nu vor interfera ulterior creterea osoas mandibular.

Fracturile de mandibul la edentai Situaii particulare ale fracturilor de mandibul

B. Fracturile mandibulei la edentai
Pacienii vrstnici, cu traumatisme oromaxilo-faciale pun probleme speciale n tratamentul acestor leziuni. Principiile de tratament respect regulile generale de reducere i imobilizare a fracturilor, aa cum au fost prezentate anterior. Situaia este complicat att de prezena edentaiei pariale sau totale la aceti pacieni, ct i de existena comorbiditilor asociate, aprute odat cuvrsta. Consolidarea fracturilor necesit un timp mai ndelungat, iar incidena complicaiilor tardive (consolidarea ntrziat, pseudartroza, consolidarea vicioas) este mult mai mare. Afeciuni generale, precum osteoporoza, insuficiena renal (determin frecvent osteomalacie) i diabetul zaharat sunt frecvent implicate n creterea timpului de consolidare osoas i n apariia complicaiilor tardive. Studiile din literatura de specialitate au artat c, la nivelul mandibulei edentate exist o tendin de cretere a numrului fracturilor de corp i unghi mandibular, zonen careaparcele mai mari atrofii osoase. Destul de frecvent, sunt ntlnite n fracturilen regiunea condilian (unisau bilateral) datorit faptului c, dintre mecanismele de producere ale fracturilor de mandibul la pacienii vrstnici, pe primele locuri se afl cderile accidentale, n special cele pe menton. Tratamentul definitiv al fracturilor de mandibul la pacienii vrstnici trebuie s in cont de patologia medical asociat statusului

biologic al vrstnicului, complexitatea interveniei chirurgicale i durata anesteziei generale trebuind perfect corelate cu aceste comorbiditi. Este necesar ca intervenia chirurgical s se limiteze la nivelul la care s-a stabilit c pacientul nu prezint riscuri, dect s se recurg la un tratament chirurgical complicat i ndelungat, ce nu ar putea fi eficient din cauza complicaiilor aprute pe parcurs. n concluzie, tratamentul definitiv al fracturilor de mandibul la pacienii vrstnici trebuie s fie ct mai puin invaziv, dovedindu-se c o metod ortopedic, aplicat corect de la bun nceput, poate conduce la rezultate foarte bune, fr riscuri i fr apariia complicaiilor tardive. S-a demonstrat, c pacienii edentai sunt mai puin api de a dezvolta fore masticatorii normale i, ca urmare, riscul apariiei deplasrilor, dup reducerea i imobilizarea prin metode ortopedice a fracturilor de mandibul, scade considerabil. De cele mai multe ori, se obin rezultate funcionale i estetice acceptabile, contrar unei reduceri mai puin corecte, din punct de vedere anatomic. n fracturile cu minima deplasare sau deplasare uor reductibila, imobilizarea se face astfel: a) la pacienii purttori de proteze, vor fi folosite protezele respective, asociate cu capelin i frond mentonier; b) la pacienii care nu sunt purttori de proteze, li se vor confeciona, dup amprentare, o plac palatinal i o in lingual cu valuri de ocluzie (care vor menine o dimensiune vertical de ocluzie adecvat), la care se asociaz, de asemenea, capelin i frond mentonier; n cazul fracturilor cu deplasri relativ importante ale fragmentelor i n cazurile n care poziia anatomic nu se menine dup reducerea fracturii, protezele pot fi fixate prin ligaturi de srm subire trecute circumferenial n jurul mandibulei - serclaj circummandibular (Figurile 1.51,1.52).

Figura 9.51. Serclajul mandibular reprezentare schematic.

Figura 9.52. Serclajul mandibular: a - aspect clinic; b - aspect radiologic.

n cazul fracturilor cu deplasri importante, a cror contenie nu poate fi asigurat prin metodele enunate mai sus, pentru reducerea i imobilizarea fracturii se va folosi o metod chirurgical, respectiv osteosintez cu fir de srm sau miniplcue i uruburi.

Fracturile de condil mandibular

n funcie de localizarea focarului de fractur, se descriu trei forme anatomo-clinice ale fracturilor de condil mandibular: intracapsulare, subcondiliene nalte i subcondiliene joase (ultimele dou forme sunt extracapsulare). Tratamentul chirurgical nu este recomandat n fracturile intracapsulare, profilaxia anchilozei temporo-mandibulare fcndu-se prin mecanoterapie precoce (10-15 zile de la imobilizare), asociat cu fizioterapie la nivelul articulaiei afectate. Un caz particular este reprezentat de fractura intracapsular a condilului la copii, mai ales prin mecanism indirect, prin cderile pe menton. Dac nu exist alte fracturi asociate la nivelul mandibulei, se recomand instituirea imediat a mecanoterapie! care reprezint principala modalitate de tratament profilactic a anchilozei temporo-mandibulare. Copilul trebuie urmrit periodic la control pe toat perioada creterii, deoarece este posibil afectarea centrilor de cretere condilian, n urma traumatismului. Controlul va consta ntrun examen clinic ce va urmri amplitudinea deschiderii cavitii orale, prezena micrilor condiliene la nivelul articulaiei afectate i eventualele tulburri de cretere a mandibulei (n colaborare cu medicul specialist de ortodonie). Examenul radiologic periodic va evalua posibilele modificri ce pot aprea la nivelul articulaiei temporo-mandibulare afectate (eventuala anchiloz temporomandibular). n cazul fracturilor subcondiliene joase sau nalte, tratamentul definitiv se poate

Fracturile crestei alveolare

Fracturile procesului alveolar sunt nsoite, n majoritatea cazurilor, de avulsii, luxaii i fracturi ale dinilor. De obicei, apar zdrobiri ale crestei osoase i mai rar sunt desprinse fragmente din osul alveolar, pe care dinii rmn implantai. Dac dinii sunt irecuperabili, acetia se extrag, se ndeprteaz eschilele osoase mici i neataate la periost, dup care se regularizeaz structurile osoase proeminente, cutndu-se s se obin o creast alveolar ct mai uniform, favorabil unei protezri ulterioare. Poriunile de mucoas cu aspect necrotic vor fi de asemenea excizate, iar marginile defectului de mucoas rezultat vor fi apropiate i suturate cu fire separate, urmrindu-se o ct mai bun acoperire a osului. Zonele de os denudat se vor proteja cu un pansament cu me iodoformat, meninut fie prin ligaturi de srm, fie printr-o plac acrilic de protecie. n cazul n care fragmentul de creast alveolar este voluminos, aderent de periost, cu dini bine implantai, se va face reducerea sa manual n poziie corect, aplicndu-se apoi un dispozitiv monomaxilar de imobilizare (atel fixat pe dinii poriunilor de arcad integr, sau in lingual din acrilat confecionat pe model redus, fixat cu ligaturi de srm circumdentare).

Figura 9.53. Reprezentarea schematic a [iniei de poziionare a plcuei de osteosintez n fracturile subcondilene.

realiza, de cele mai multe ori, printr-o printr-o metod ortopedic. Osteosintez condilului mandibular este indicat doar atunci cnd condilul nu mai este situat n cavitatea glenoid, iar ramul scurtat induce tulburri de ocluzie (ocluzia n doi timpi). Ori de cte ori, ntr-o fractur subcondilian joas sau nalt, condilul este situat n cavitatea glenoid, se va evita osteosintez condilului, avnd n vedere c riscul posibilelor complicaii este mai mare dect beneficiul terapeutic. n cazul fracturilor subcondiliene asociate cu alte fracturi de mandibul, este indicat osteosintez n celelalte focare de fractur, fapt ceva permite mecanoterapia precoce dup 10 15 zile de la intervenia chirurgical, prin ndeprtarea blocajului intermaxilar elastic sau rigid. ^ n cazul fracturilor subcondiliene cu deplasri importante care induc un deficit ocluzal important, se poate realiza osteosintez de condil mandibular. Se recomand poziionarea plcuei de osteosintez pe o linie paralel cu incizura sigmoid; aceasta va fi plasat de-o parte i de alta a liniei de fractur, n aa fel nct la nivelul colului condilului, s se afle la jumtatea distanei dintre marginea posterioar i incizura sigmoid16 (Figurile 1.53, 1.54).

Fracturile mandibulare produse prin arme de foc

Sunt fracturi cominutive ale cror linii de fractur se intersecteaz, delimitnd anarhic fragmente multiple. Cointeresarea prilor moi cutaneo-mucoase sau musculare este caracteristic, de cele mai multe ori cu lips de substan la acest nivel, fapt care imprim o not terapeutic particular n cazul acestor fracturi, iarn ceea ce privete aspectul chirurgical, acesta se va referi la reconstrucia complex a etajului inferior al feei.

Figura 9.54. Fractur subcondilian stng cu bascularea condilului din cavitatea glenoid: a - aspect radiologic preoperator; b - osteosintez cu plcu i uruburi aspect radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Tratamentul complicaiilor secundare i tardive

Complicaii secundare
Cele mai frecvente complicaii secundare sunt cele infecioase: supuraii periosoase, supuraiile spaiilor fasciale primare (Fig. 9.55), mai rar ale spaiilor fasciale secundare, sau supuraii difuze. De asemenea, o fractur de mandibul se poate complica secundar cu osteita sau osteomielita mandibulei.

decubit dorsal o perioad lung de timp. Tratamentul acestor bronhopneumonii de aspiraie sau a abceselor pulmonare se face n servicii de specialitate.

Complicaii tardive
Complicaiile tardive apar ca o consecin a gravitii traumatismului, sau n cazul unui tratament incorect, a unui tratament tardiv aplicat sau n lipsa tratamentului specific.

Leziuni dento-parodontale
Se refer n principal la dinii din focarul de fractur, care i pot modifica poziia, fie datorit traumatismului, fie din cauza suprasolicitrii determinate de aparatul de imobilizare. De asemenea, pot aprea necroze pulpare la dinii implicai n focarul de fractur, mai ales dac atitudinea terapeutic fa de acetia a lipsit sau a fost incorect (lipsa testrii vitalitii pulpare - n serviciile de stomatologie), n astfel de cazuri se poate recurge la tratamente endodontice sau ortodontice specifice - n serviciile de stomatologie.

Consolidarea ntrziat
Este definit ca persistena mobilitatii la nivelul focarului de fractur, dup 6 8 sptmni de la aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical. Tratamentul const n ndeprtarea factorilor cauzali, urmat de reaplicarea mijloacelor de imobilizare a fracturii, n general, se recomand osteosintez cu plcue i uruburi.

Figura 9.55. Supuraie n focarul de fractur (abces de spaiu maseterin) - complicaie a unei fracturi de unghi mandibular: a - aspect clinic; b - aspect radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur} Tratamentul acestor complicaii septice este precizat n protocolul capitolului de supuraii i impune incizia i drenajul coleciei purulente, cu suprimarea factorului cauzal. De multe ori nu este necesar ndeprtarea imobilizrii sau a materialului de osteosintez dac nu exist osteit/osteomielit n focar. O complicaie secundar infecioas mai rar este cea pulmonar datorat aspiraiilor secreiilor septice de la nivelul focarului de fractur, la bolnavii cu prag imunitar sczut sau la politraumatizai obligai s stea imobilizai n

Pseudartroza
Const n apariia unei false articulaii (pseudoarticulaie) dat de persistena mobilitii la nivelul focarului de fractur dup 6 luni de la instituirea tratamentului ortopedic sau chirurgical. Clinic, pseudartroza permite o mobilitate mai mult sau mai puin accentuat, fiind descrise trei forme anatomo-clinice: (1 ) strns; (2 ) lax; i (3) balan. Radiologic se constat o rotunjire a capetelor osoase, de multe ori cu corticalizarea acestora. Tratamentul este chirurgical i const n descoperirea focarului de fractur, ndeprtarea esutului fibro-conjunctiv de la nivelul diastazisului, avivarea capetelor osoase i osteosintez cu plcue i uruburi. Ori de cte

ori se constat o lips de substan osoas, cu scurtarea fragmentului osos, este necesar refacerea defectului cu o gref osoas de interpoziie, meninut prin intermediul unei plcue de osteosintez, sau chiar cu ajutorul unei plci de reconstrucie, asociat sau nu cu gref osoas de interpoziie.

fragmentelorvicios consolidate, reducerea lor n poziie anatomic, urmat de osteosintez cu plcue i uruburi.

Constrictia mandibulei

Consolidarea vicioas
Reprezint o consolidare a unei fracturi ntr-o poziie decalat, neanatomic, a capetelor osoase fracturate, cu formarea unui calus osos care permanentizeaz aceast poziie. Cauzele sunt multiple, fiind n principal legate de fracturi nediagnosticate, lipsa tratamentului, aplicarea unui tratament incorect, sau aplicarea unui tratament tardiv la pacienii politraumatizai a cror stare general nu a permis instituirea unui tratament de specialitate adecvat (de regul prin lipsa de colaborare interdisciplinar). Tratamentul consolidrii vicioase este chirurgical i const n refracturarea

Este o limitare a micrilor de deschidere a cavitii orale prin bride cicatriceale ale prilor moi (periarticulare, cutaneo-mucoase sau musculare perimandibulare) retractile, sau prin dezvoltarea unor focare de miozit osificant traumatic. Tratamentul n astfel de situaii este de obicei profilactic i const n fizio- i mecanoterapie. Tratamentul miozitei osificante traumatice const n extirparea chirurgical a leziunii, la care se asociaz mecanoterapia.

Anchiloza temporo-mandibular
Apare de obicei dup fracturi intracapsulare ale capului condilian, mai ales la copii (mai rar la adult) i const n apariia unui bloc osos la nivelul articulaiei temporo-

Figura 9.56. Anchiloz temporo-mandibular dup fractur de condil mandibular: a - aspect clinic preoperator cu limitarea marcat a deschiderii gurii i laterodevierea mentonului de partea afectat; b - aspect radiologic preoperator, cu evidenierea blocului de anchiloz; c - s-a practicat artroplastia cu alogref de interpoziie din Dacron; d - aspect radiologic postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

mandibulare, ce suprim articulaia i implicit micrile condilului n cavitatea glenoid. Tratamentul este chirurgical i const n remodelarea articulaiei prin secionarea blocului osos de anchiloz (artroplastie) i interpunerea unei autogrefe sau a unor alogrefe (Dacron) ntre cavitatea glenoid i condilul articular remodelat (Fig. 9.56).

Tulburrile de cretere a mandibulei

Se asociaz de obicei cu anchiloza temporo-mandibular instalat la copii, n perioada de cretere. Se pare c sunt rezultatul distruciei centrului de cretere condilian sau/i absenei factorului funcional (prin limitarea micrilor de translaie a condilului), n urma traumatismului (mai ales n cazul cderilor pe menton cu fractur condilian bilateral). Tratamentul este chirurgical i se realizeaz n dou etape. n cazul n care este instalat anchiloza temporo-mandibular, ca prim etap se practic artroplastia, iar dup ncheierea creterii, n a doua etap, se realizeaz alungirea mandibulei prin intervenii de chirurgie ortognat (Fig. 9.57), sau prin elongare osoas dirijat.

Figura 9.57. Retrongnatism mandibular sever prin deficit de cretere, post-traumatic (fractur bicondilian n copilrie). Se practic osteotomie n L inversat (Datillo) cu avansare i gref de interpoziie din creasta iliac (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fracturile etajului mijlociu al feei

(fracturile masivului facial)
Sub termenul de fracturi ale etajului mijlociu al feei sunt cunoscute leziunile traumatice care intereseaz osul maxilar propriu-zis, ct i alte oase ale viscerocraniului, cu care acesta este n strns conexiune: oasele zigomatice; oasele proprii nazale; oasele lacrimale; oasele palatine; apofizele pterigoide; vomerul; etmoidul, sfenoidul; cornetele nazale inferioare. La nivelul etajului mijlociu al feei, aceste oase delimiteaz caviti anatomice (orbitele, sinusurile maxilare i etmoidale, fosele nazale), care, alturi de particularitile structurale ale osului (compact, spongios i lamelar, de diferite grosimi), determin anumite caracteristici privind rezistena la traumatismele directe. Astfel, Ombredane descrie zone de maxim i minim rezisten, dispuse att n plan vertical, ct i orizontal.

n plan vertical, zonele de maxim rezisten sunt reprezentate de trei stlpi: stlpul anterior (canin) - constituit din eminena canin, continundu-se n sus i nuntru, lateral de apertura piriform, pn la nivelul treimii interne a rebordului orbital superior; stlpul lateral (maxilo-malar) - constituit din creasta zigomato-alveolar (n dreptul molarilor superiori unu i doi), continundu-sen sus in afar cu osul malar i de-a lungul rebordului lateral al orbitei; stlpul posterior (pterigoidian) - constituit din baza tuberozitii maxilare, continundu-sen sus i nuntru cu apofizele pterigoide i apoi cu aripa mare a sfenoidului. n plan orizontal, zonele de maxim rezisten sunt reprezentate de trei traverse: traversa inferioar (palatin) - constituit din palatul dur; traversa mijlocie (infraorbital) - constituit din rebordul orbital inferior, continundu-se posterior cu arcada temporo-zigomatic; traversa superioar (supraorbital) constituit din rebordul orbital superior. Zonele de intersecie ntre stlpii i traversele de rezisten formeaz noduri de distribuie prin descompunerea vectorilor de for att n componente verticale, ct i orizontale, atenund astfel efectele directe ale traumatismului (Fig. 9.58). Zonele de minim rezisten sunt reprezentate de pereii osoi dintre stlpii i traversele de maxim rezisten, a cror structur osoas nu este compact, ci spongioas sau lamelar. Din acest motiv, la nivelul etajului mijlociu al feei, liniile de fractur nu urmresc suturile anatomice i nu intereseaz doar un singur os, ci au traiect de-a lungul acestor zone de minim rezisten. n 1901, Rene Le Fort17 a sistematizat fracturile de maxilarn funcie de aceste traiecte specifice ale liniilor de fractur, n zonele de minim rezisten, aa cum este artat n continuare. n vederea unei sistematizri clinicoterapeutice a fracturilor etajului mijlociu al feei, vor fi discutate urmtoarele tipuri de fracturi: fracturile de maxilar; fracturile complexului zigomatic (fracturile de malar); fracturile piramidei nazale.

Figura 9.58. Zone de maxim rezisten ale viscerocraniului.

Fracturile de maxilar
Etiopatogenie
Datele din literatura de specialitate referitoare la factorii etiologici implicai n fracturile de maxilar sunt relativ constante, menionnd, n ordinea frecvenei, accidentele rutiere, agresiunile umane, accidentele de munc, accidentele sportive, cderi accidentale i alte cauze. Incidena fracturilor de maxilar este mai sczut dect cea a fracturilor de mandibul studiile clinico-statistice indic fapul c din totalul fracturilor viscerocraniului, aproximativ 30% intereseaz maxilarul, n timp ce 70% afecteaz mandibula. Acest lucru se datoreaz faptului c mandibula este mai expus la factorii traumatizani, n timp ce maxilarul este fixat la baza craniului i protejat de proeminene osoase suficient de rezistente (piramid nazal, os zigomatic). Fracturile de maxilar au frecvena cea mai crescut la sexul masculin (60-80%) i afecteaz n special adulii tineri, ntre 20 i 35 de ani, fiind foarte rare la copii. Dintre fracturile de maxilar, cele mai frecvente sunt cele orizontale, tip Le Fort, dintre acestea 27% fiind tip Le Fort I, 57% tip Le Fort ll i 16% tip Le Fort III.

produc deplasri secundare importante, la maxilar musculatura are o influen redus, n principal prin aciunea m. maseter, mm. pterigoidieni, muchii vlului palatin, care, prin compunerea forelor, vor determina o deplasare secundar spre inferior i posterior.

Clasificare. Forme anatomo-clinice

Exist numeroase criterii de clasificare a fracturilor etajului mijlociu al feei, tocmai datorit multiplelor posibiliti de afectare a diveselor structuri osoase care alctuiesc masivul facial.

Fracturi pariale
Fracturile pariale intereseaz un segment izolat din masivul maxilar: fracturi ale crestei alveolare, fracturi ale tuberozitii maxilare, perforaii ale bolii palatine etc.

Fracturile crestei alveolare

Aceste fracturi se produc fie prin traumatisme directe, fie ca accident al extraciei dentare, mai ales la nivelul grupului frontal superior. Sunt mai rare cazurile n care acestea intereseaz zona lateral, n dreptul premolarilor i molarilor superiori, n aceste situaii sinusul maxilar putnd fi deschis. Exist dou situaii clinice n ceea ce privete fracturile crestei alveolare: fie se produce o zdrobire multifragmentar a procesului alveolar, cu sau fr pierdere de substan osoas, fie traiectul de fractur delimiteaz un fragment de proces alveolar, parial desprins i mobil, n bloc cu grupul dentar respectiv (Fig. 9.59).

Biomecanic
Factorii traumatici care acioneaz la nivelul etajului mijlociu al feei pot determina leziuni care intereseaz att scheletul osos, ct i prile moi i structurile dento-parodontale. Fracturile de maxilar se produc de cele mai multe ori prin mecanism direct, dar, n funcie de intensitatea, direcia i sediul traumatismului, aceste fracturi pot fi pariale sau totale, cu sau fr deplasarea primar a fragmentelor osoase. Foarte rar sunt descrise fracturi de maxilar prin mecanism indirect, prin impactul n sens vertical, de jos n sus, al mandibulei pe maxilar, n urma loviturilor sau cderilor accidentale pe menton - rezultnd astfel fracturi verticale sau fracturi tip Le Fort l. Deplasarea fragmentelor osoase n fracturile blocului maxilar se produce n majoritatea cazurilor sub aciunea direct a forei traumatice (deplasri primare) i este mai puin influenat de aciunea musculaturii (deplasri secundare). Dac la mandibul, muchii masticatori cu inserie pe aceasta

Figura 9.59. Fractura procesului alveolar maxilar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

La examenul clinic oral, la nivelul mucoasei vestibulare i palatinale se observ echimoze sau plgi sngernde, fragmentul osos putnd fi deplasat fie vestibular, fie palatinal, mpreun cu dinii respectivi. De multe ori, dinii prezint luxaii, uneori cu intruzie sau extruzie, fracturi coronare sau corono-radiculare. Exist situaii clinice n care fragmentul osos delimitat este nfundat n sinusul maxilar sau respectivn fosa nazal.

Fracturi orizontale
Fractura Le Fort I
Se mai numete fractur transversal joas sau fractur tip Guerin. Linia de fractur are traiect orizontal prin: apertura piriform, deasupra apexurilor dentare, fosa canin, creasta zigomatoalveolar, tuberozitatea maxilar i 1/3 inferioar a apofizelor pterigoide. Astfel, ntregul proces alveolarmpreun cu bolta palatin este desprins de restul masivului facial (Fig. 9.59). Se produce cel mai frecvent prin traumatisme directe aplicate frontal deasupra apexurilor incisivilor, sau uneori lateral, prin traumatisme aplicaten dreptul premolarilor sau molarilor. n mod cu totul excepional se poate produce i prin mecanism indirect, prin impactul mandibulei asupra potcoavei maxilare, n traumatismele aplicate n plan vertical pe menton (agresiune uman, cderi accidentate).

Fracturile tuberozitii maxilare

Se produc foarte rar prin mecanism direct, fiind de cele mai multe ori rezultatul unui accident al extraciei dentare, n timpul manoperei de luxare distal cu elevatorul a molarului de minte superior. Tuberozitatea maxilar fie va prezenta o fisur, fie va fi desprins parial sau complet, linia de fractur avnd o direcie oblic n sus i napoi. n fracturile cu deplasare, pot aprea semnele clinice ale unei comunicri oro-sinuzale.

Perforaiile bolii palatine

Sunt ntlnite cel mai frecvent la copii, prin cderea cu gura deschis pe un corp ascuit (creion, b, tub de plastic, andrea etc.). La examenul clinic al nivelul mucoasei palatine se observ o plag sngernd, cu margini anfractuoase, nconjurat de mici echimoze, i care, la explorare, evideniaz o comunicare cu fosa nazal. Astfel, apare epistaxisul, lichidele reflueaz pe nas, iar vocea este nazonat.

Fracturi totale
Fracturile totale ale maxilarului intereseaz structurile osoase n toat grosimea lor. Acestea se pot clasifica n funcie de orientarea liniilor de fractur (orizontale, verticale sau asocieri ntre acestea).

Figura 9.59. Linia de fractur Le Fort I.

Aspecte clinice la nivel cervico-facial nu sunt prezente semne clinice majore, ci eventuale leziuni asociate ale prilor moi: echimoze, excoriaii, hematoame sau plgi limitate la nivelul regiunii nazo-labiale superioare sau geniene; echimoze vestibulare n potcoav la nivelul fundului de an vestibular superior i echimoze palatine, n special la nivelul vlului moale; palpare dureroas la nivelul fundului de an vestibular superior, de-a lungul traiectului de fractur; palpare dureroas retrotuberozitar, n dreptul apofizei pterigoide (semnul Guerin); mobilitate anormal a poriunii inferioare a maxilarului, mai ales n sens transversal; tulburri de ocluzie minime, reprezentate fie de contacte premature la nivelul molarilor, bilateral, datorit unei discrete retruzii a maxilarului, fie ocluzie ncruciat atunci cnd exist deplasri n plan transversal.

este desprinsn totalitate de craniu. Fractura Le Fort ll se definete prin componenta orbito-nazosinuzal i traiectul su subzigomatic.

Figura 9.61. Fractur Le Fort I, asociat cu escoriaii, avulsii i luxaii dentare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fractura Le Fort ll
Se mai numete disjuncie craniomaxilar joas sau fractur piramidal a maxilarului. Linia de fractur are traiect oblicn jos i napoi prin: oase nazale, os lacrimal, apofiza ascendent a maxilarului, rebordul orbital la nivelul gurii infraorbitale (podeaua orbitei rmne integr), peretele antero-lateral al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor pterigoide, peretele lateral al fosei nazale, vomerul, septul nazal cartilaginos (Fig. 9.62). Mecanismul de producere este numai direct, printr-un traumatism puternic aplicat la nivelul etajului mijlociu al feei, la rdcina nasului, sau uneori, din lateral. Osul maxilar

Aspecte clinice edem facial important (facies n butoi); deformarea etajului mijlociu al feei, cu nfun darea piramidei nazale i a regiunii infraorbitale, dar cu meninerea reliefului zigomatic; echimoze palpebrale i infraorbitale, nsoite de chemosis conjunctivo-bulbar, bilateral; uneori echimoze, hematoame, excoriaii, plgi la nivelul zonei de impact (rdcina nasului); epistaxis bilateral; uneori epiphora prin obstrucia canalului nazolacrimal; tulburri de sensibilitate (hipo- sau anestezie) n teritoriul n. infraorbital; emfizem subcutanat prin deschiderea

sinusurilor maxilare i a foselor nazale; echimoze ale mucoasei orale la nivelul fundului anului vestibular superior, dar mai ales la nivelul vlului moale i retrotuberozitar n dreptul apofizelor pterigoide; mobilitate anormal a ntregului bloc maxilar, n bloc cu piramida nazal i podeaua orbitei, cu palparea unei trepte osoase la nivelul oaselor proprii nazale, marginii inferioare a podelei orbitei i crestei zigomato-alveolare; tulburri de sensibilitaten teritoriul n. palatin mare; tulburri de ocluzie: n plan sagital - ocluzie invers la nivelul grupului frontal, datorat unui fals retrognatism maxilar, prin deplasarea n jos i posterior a blocului osos fracturat; n plan vertical - ocluzie deschis frontal i contacte premature la nivelul molarilor, bilateral; n plan transversal - ocluzie ncruciat, atunci cnd exist i deplasri laterale.

masiv facial de baza craniului. Fracturile Le Fort III au uneori gravitate mare, deoarece se pot nsoi de fracturi propriu-zise ale bazei craniului.

Figura 9.63. Reconstrucie CT tridimensional care evideniaz o linie de fractur Le Fort ll. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Aspecte clinice Semnele clinice eseniale sunt aceleai cu cete din fracturile tip Le Fort ll, tabloul clinic fiind mult mai impresionant prin accentuarea acestora (Fig. 9.65), existnd totodat i unele caracteristici: mobilitate anormal a ntregului etaj mijlociu al feei n raport cu baza craniului, att n sens orizontal, ct i vertical, aceasta putnd fi perceput de pacient n timpul micrilor de nchidere i deschidere a gurii, care au ca rezultat deplasarea n plan vertical a piramidei nazale, oaselor zigomatice i chiar a globilor oculari; tulburri oculare: enoftalmie i diplopie - prin deplasarea podelei orbitei n jos i napoi; alteori exoftalmie i diplopie - prin prezena unor

Fractura Le Fort III

Se mai numete disjuncie cranio-maxilar nalt. Linia de fractur are traiect oblic n jos i napoi prin: oasele nazale la nivelul suturii nasofrontale, os lacrimal, apofiza ascendent a maxilarului, suprafaa orbital a etmoidului, peretele inferior al orbitei (pn la fisura sfenomaxilar), peretele extern al orbitei (prin sutura fronto-malar), apofiza pterigoid n 1/3 superioar, arcada temporo-zigomatic, lama perpendicular a etmoidului, vomerul (Fig. 9.64). Mecanismul de producere se datoreaz unui traumatism violent aplicat fie frontal asupra glabelei, fie lateral asupra osului zigomatic, ducnd la desprinderea complet a ntregului

hematoame importante sub- i retrobutbare; de asemenea se pot produce hemoragii intraoculare cu tulburri grave de vedere, precum i pareze ale nervilor ciliari i oculomotori; rinolicvoree (semnul inelor de tramvai) atunci cnd se nsoete de fractura anterioar a bazei craniului i/sau otolicvoree - atunci cnd sensoete de fractura bazei craniului la nivelul stncii temporalului; tulburri respiratorii prin obstrucia cilor aeriene superioare prin deplasarea important n jos i napoi a ntregului bloc maxilar.

fractura Wassmund III: traiect de fractur Le Fort III, dar fr interesarea oaselor nazale; fractura Wassmund IV: traiect de fractur identic cu Le Fort III.

Fracturi verticale
Fractura mediosagital a maxilarului (disjuncia intermaxilar)
Are traiect vertical prin procesul alveolar ntre incisivii centrali,n sus inapoi prin sutura medio-palatin, desprind masivul facial n 1/3 inferioar n dou jumti, cu deschidere anterioar (Fig. 9.66a) sau posterioar (Fig. 9.66b). Se produce prin mecanism indirect n traumatismele pe menton, pacientul fiind surprins cu gura nchis.

Figura 9.65. Aspect clinic al unei fracturi Le Fort III, cu echimoze n binoclu i facies n butoi, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Observaii privind sistemul de clasificare al fracturilor orizontale de maxilar

Clasificarea Le Fort este i n prezent cea mai acceptat i folosit n practica clinic, att pentru fracturile orizontale de maxilar, ct i pentru liniile de osteotomie n chirurgia anomaliilor dento-maxilare. Totui, aceast clasificare nu este extrem de precis n ceea ce privete ncadrarea cazurilor clinice, avnd n vedere faptul c n majoritatea situaiilor, linia de fractur nu este strict orizontal, ci de cele mai multe ori o combinaie de linii de fractur orizontale, oblice i verticale. n plus, de multe ori, fracturile de maxilar au un caracter cominutiv, mai mult sau mai puin extins18. Clasificarea Wassmund19 reprezint o variant a clasificrii Le Fort, care, dei nu este folosit frecvent n practic, se regsete n unele studii clinice: fractura Wassmund I: traiect de fractur Le Fort ll, dar fr interesarea oaselor nazale; fractura Wassmund ll: traiect de fractur identic cu Le Fort ll;

Figura 9.66. Fractura mediosagital a maxilarului: a - cu deschidere anterioar; b - cu deschidere posterioar.

Oral, la nivelul gingivomucoasei alveolare, interincisiv, se observ o plag liniar care se ntinde i la nivelul bolii palatine, pe linia median. De asemenea, sunt prezente echimoze vestibulare la nivelul fundului de an vestibular superior n zona frontal, dar i la nivelul palatului dur i a vlului moale. Este caracteristic mobilitatea n plan orizontal, care const n apariia unei diasteme interincisive atunci cnd pacientul strnge dinii n ocluzie i nchiderea diastemei prin apropierea incisivilor atunci cnd pacientul deschide gura (maxilar n acordeon).

Fracturi mixte
Fracturile mixte de maxilar asociaz liniile de fractur orizontale cu cele verticale. Aspectele clinice ale acestor fracturi sunt diverse, legate de varietatea liniilor de fractur i de deplasarea fragmentelor osoase. Exist mobilitate anormal a fragmentelor, att n plan vertical, ct i transver sal, cu tulburri de ocluzie variate, atipice. n func ie de traiectul liniilor de fractur, pot fi prezente semne clinice sinuzale sau/i oculare. Sunt descrise unele forme particulare de fracturi mixte: Fractura Huet (fractur n inim de carte de joc) - asociaz dou linii verticale paramediane ntre incisivul lateral superior i caninul superior, care se unesc i detaeaz premaxila (Fig. 9.68a);

Fractura paramedian (parasagital, fractura lateral de maxilar)

Are traiect vertical prin procesul alveolar, paramedian n sus i napoi ctre orbit, sau oblic spre planeul nazal, sinusul maxilar sau tuberozitatea maxilar (Fig. 9.67). Liniile de fractur pot fi unice, dar de cele mai multe ori sunt duble, desprinznd un segment de maxilar cu o mobilitate anormal, accentuat. Este n fapt o situaie clinic similar unei fracturi de proces alveolar cu fragment osos detaat, dar a crui traiect de fractur este mult extins n sus, deschiznd aproape ntotdeauna sinusul maxilar.

Fractura Richet - asociaz o linie de fractur orizontal LeFort l/ll (unilateral) cu o fractur vertical mediosagital, delimitnd un hemimaxilar(Fig. 9.68b);

Figura 9.67. Traiect de fractur parasagital de maxilar.

 Fractura Bassereau - asociaz o linie de fractur orizontal LeFort l/ll cu dou linii verticale, paramediane, n dreptul premolarilor, delimitnd 3 fragmente (Fig. 9.68c);

Fracturi cominutive
Asociaz multiple linii de fractur, care delimiteaz un numr mare de fragmente osoase, cu dimensiuni variabile, unele dintre ele fiind adeseori compromise (eschile osoase). Fracturile cominutive sunt produse prin mecanism direct, n accidente grave de circulaie, lovituri de copit de cal i proiectile. Sunt frecvent asociate cu plgi zdrobite de mare amploare ale prilor moi cervico-faciale, uneori cu pierdere de substan. Cavitile naturale ale feei (orbite, fose nazale, sinusuri paranazale) sunt deschise, iar reliefurile osoase ale feei sunt deformate datorit deplasrilor importante care se producn toate planurile. Caracteristicile biomecanice ale traumatismelor generatoare de fracturi cominutive determin un tablou clinic extrem de variat, n funcie de structurile osoase i prile moi afectate, ducnd de multe ori la mutilri grave (Fig. 9.69).

Fractura Walther - asociaz o linie de fractur orizontal LeFort l/ll cu trei linii verticale: una mediosagital i dou paramediane, n dreptul premolarilor, delimitnd astfel 4 fragmente (Fig. 9.68d). d

Figura 9.67.d- fractura Walther

Figura 9.69. Fractur cominutiv de maxilar: a - aspect clinic; b - reconstrucie tridimensional CAD-CAM pe baza CT. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Diagnosticul fracturilor de maxilar

Diagnosticul fracturilor de maxilar se stabilete pe baza simptomatologiei clinice i examenelor imagistice, care, pentru depistarea traiectelor de fractur, devin obligatorii.

Tulburri funcionale dificulti n masticaie, fonaie, deglutiie, dar mai puin importante dect n cazul fracturilor de mandibul, solicitarea funcional a maxilarului fiind pasiv (os fix); uneori tulburri respiratorii prin obstrucia cilor aeriene superioare (corpi strini, deplasarea important a blocului maxilarn jos i napoi); Manifestri clinice orbitale hematoame palpebrale inferioare, chemosis conjunctivo-bulbar; uneori discontinuitate a conturului orbitei cu treapt osoas la nivelul rebordului orbital inferior sau lateral n fracturile Le Fort ll sau III; exo- sau enoftalmie; diplopie; pareza pleoapei inferioare - care denot leziuni ale nervului facial, n asociere cu plgi ale prilor moi de vecintate; epifora - presupune implicarea oaselor proprii nazale i oaselor lacrimale, cu obstrucia canalului nazo-lacrimal; Manifestri clinice nazale i sinuzale epistaxis moderat (n cazul implicrii septului nazal i/sau a sinusului maxilar) sau sever (n cazul interesrii celulelor etmoidale anterioare); discontinuitate osoas cu mobilitate patologic a oaselor nazale n cazul fracturilor Le Fort ll, III sau de piramid nazal; emfizem subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare; Manifestri neurologice rinolicvoree, otolicvoree - sugereaz fractura anterioar a bazei craniului; tulburri de sensibilitate (hipo- sau anestezie) pe traiectul nervului infraorbital sau la al nervului palatin mare.

Semne clinice comune fracturilor de maxilar

Tulburri morfologice nfundarea etajului mijlociu al feei; edem post-traumatic facial important, care mascheaz de multe ori modificrile de relief osos; prezena de hematoame, echimoze, escoriaii i plgi ale tegumentelor cervico-faciale; accentuarea diametreior transversale i/sau verticale ale feei; mobilitate anormal mai mult sau mai puin important, n funcie de tipul de fractur; aprecierea mobilitii anormale se face de ctre examinator prin prinderea ntre police i index a arcadei dentare superioare i ncercarea de mobilizare a maxilarului, att n plan vertical, ct i orizontal, pentru a evidenia eventualele deplasri; Semne clinice orale echimoze i plgi ale fibromucoasei orale; ntreruperea conturului osos la nivelul crestei zigomato-alveolare; leziuni dentare (fracturi coronare sau coronoradiculare, luxaii, intruzii, extruzii sau chiar avulsii dentare). Tulburri ocluzale n plan sagital - ocluzie invers la nivelul grupului frontal, datorat unui fals retrognatism maxilar, prin deplasarea n jos i posterior a blocului osos fracturat; n plan vertical - ocluzie deschis frontal i contacte premature la nivelul molarilor, bilateral; n plan transversal - ocluziencruciat, atunci cnd exist i deplasri laterale; atipice, n cazul fracturilor pariale, mixte i cominutive.

Investigaii radiologice
Examenul radiologic nu este foarte concludent. De aceea, se recomand radiografii n mai multe incidene (fa, profil i semiaxial) pentru a putea depista liniile de fractur care sunt de obicei mascate prin proiecia suprapus a diferitelor structuri osoase ce formeaz masivul facial. Cel mai indicat n aceste cazuri este examenul CT sau, mai sugestiv, examenul CT cu reconstrucie tridimensional.

Evoluie i complicaii
Fracturile de maxilar se consolideaz, de obicei, mult mai repede dect fracturile de mandibul, datorit structurii predominant spongioase a osului i bogatei sale irigaii. Cluul fibros se formeaz n 8-10 zile, iar cei osos n 20-30 de zile. Acest lucru explic natura i frecvena crescut a complicaiilor tardive, care se refer n principal la consolidrile vicioase, n timp ce consolidrile ntrziate sau pseudartrozele sunt cu totul excepionale. Mai puin frecvente dect la mandibul sunt complicaiile secundare supurative, care, dac apar, se datoreaz deschiderii focarelor de fractur n cavitile naturale ale viscerocraniului (cavitate oral, fose nazale, sinusuri paranazale), fiind astfel expuse unui mediu septic. Se pot astfel constitui supuraii geniene, ale sinusului maxilar i orbitei, osteita sau osteomielita maxilarului i uneori supuraii meningeale, encefalice sau chiar tromboflebita sinusului cavernos prin coexistena leziunilor osoase ale bazei craniului i prezena anastomozelor vasculare, care favorizeaz difuzarea endocranian a infeciei.

Tratamentul de urgen
Examenul clinic trebuie s identifice eventualele complicaii imediate, care necesit prioritate de tratament i care implic temporizarea ngrijirilor fracturilor de maxilar. Pacienii cu fracturi de maxilar ce sunt nsoite i de leziuni asociate grave care pun n pericol viaa bolnavului vor fi trimii de urgen ntr-un serviciu de specialitate, de preferin de politraum, iar tratamentul specific oro-maxilofacial fie se va putea realiza n acel serviciu de ctre medicii specialiti chirurgie oro-maxilofacial, fie pacientul va reveni n clinic, dup stabilizarea strii generale, pentru tratamentul specific al fracturii de maxilar.

Algoritm terapeutic de urgen

I. Pacient n stare grav (iminen de stop cardio-respirator)
Protocolul terapeutic pentru pacienii n stare grav (iminen de stop cardio-respirator) a fost descris n cadrul tratamentului de urgen al fracturilor de mandibul.

Tratamentul fracturilor de maxilar Obiective

Tratamentului fracturilor de maxilar are ca obiective reducerea n poziie anatomic i contenia fragmentelor osoase fracturate pn la consolidarea acestora, obinnd n final: reabilitarea fizionomic i funcional; refacerea dimensiunilor verticale i transver sale ale feei; refacerea integritii morfologice a piramidei nazale i a orbitelor; restabilirea ocluziei habituale. Protocolul de conduit terapeutic la pacienii cu fracturi de maxilar se va aplica n funcie de gravitatea i natura leziunilor, putndu-se defini astfel urmtoarele etape de tratament: 1. Tratament de urgen; 2. Tratament definitiv; 3. Tratamentul complicaiilor tardive.

II. Pacient cu fractur de maxilar i leziuni asociate cu risc vital

Protocolul terapeutic pentru pacienii care prezint leziuni asociate cu risc vital a fost descris n cadrul tratamentului de urgen al fracturilor de mandibul.

III. Pacient cu fractur de maxilar, fr leziuni asociate cu risc vital

Dup anamnez i examen clinic locoregional, se consemneaz obligatoriu n foaia de observaie: datele de identificare ale pacientului, etiologia traumatismului, momentul producerii (dat, or), sediul i forma clinic a fracturii de maxilar, leziunile dentare concomitente, leziunile prilor moi, corpii strini n plag, alte fracturi asociate ale altor oase ale viscerocraniului, precizndu-se diagnosticul la prezentarea pacientului. Ori de cte ori exist plgi deschise orale sau/i cervico-faciale cu potenial tetanigen, seroprofilaxia antitetanic (ATPA) trebuie administrat n mod obligatoriu; nu este necesar administrarea ATPA dac pacientul a fost imunizat cu mai puin de 6 luni n urm.

Pentru sutura plgilor i reducerea fracturii, se practic anestezia loco-regional prin infiltraie cu substane anestezice locale uzuale, cnd nu exist contraindicaii n acest sens. Dac exist contraindicaii ale anesteziei loco-regionale, se va recurge la sedare prin administrarea unor antialgice opioide sau/i barbiturice adecvate, sub supravegherea medicului ATI. Plgile limitate ale limbii, buzelor, mucoasei jugale sau plgile tegumentare superficiale se vor sutura naintea reducerii i imobilizrii fracturii de maxilar. n cazul unor plgi ntinse ale prilor moi, cu denudare osoas i desfiinarea pereilor cavitii orale, se va practica nti reducerea i imobilizarea de urgen, sutura fcndu-sen continuare, n al doilea timp operator. Metodele de reducere i imobilizare de urgen a fracturilor de maxilar difer n funcie de forma anatomo-clinic a fracturii.

aplica un aparat de imobilizare intermaxilar rigid sau elastic similar celui folosit n fracturile de mandibul. Fracturile tuberozitii maxilare Aceste fracturi apar ca accidente ale extraciei molarului de minte superior. Atitdinea terapeutic de urgen i definitiv pentru aceste situaii fac obiectul i sunt descrise n capitolul Extracia dentar. Perforaiile de bolt palatin Tratamentul de urgen const n aplicarea n defect a unei mee iodoformate meninute cu fire de sutur, sau cu ligaturi de srm n punte, peste bolta palatin. Ulterior, ca tratament definitiv, perforaiile de bolt palatin se protejeaz cu plci palatinale acrilice realizate dup o simpl amprentare cu alginat.

Fracturi orizontale de maxilar

Tratamentul de urgen al fracturilor orizontale (Le Fort I, ll sau III) se adreseaz n primul rnd fracturilor cu deplasare i are ca obiectiv principal fixarea provizorie a blocului maxilar fracturat la baza osoas cranian, n vederea: combaterii durerii; diminurii hemoragiei; asigurrii unei respiraii normale; transportului pacientului (dac este cazul). Reducerea fracturii de maxilar se realizeaz, sub anestezie local sau/i sedare, printr-una dintre urmtoarele metode: traciune manual direct: se prinde arcada dentar cu degetele nfurate ntr-o compres i se tracioneaz maxilarul anterior i superior, n scopul obinerii unei ocluzii corecte; traciune prin intermediul unor srme de 0 0,2-0,4 mm, fixate pe dinii laterali, de-o parte i de alta a arcadei superioare, sensul traciunii fiind de regul n sus i nainte; Imobilizarea provizorie de urgen se va realiza cu dispozitive simple, care pot fi confecionate i aplicate rapid, cum ar fi: bandaj mento-cefalic; capelin cu frond mentonier (exist dispozitive ortopedice preconfecionate, ajustabile); dispozitiv n zbal (Fig. 9.69) - se utilizeaz de obicei n fracturile cu deplasare marcat posterioar a blocului maxilar, atunci

Fracturi pariale de maxilar

Fracturile procesului alveolar Acestea sunt nsoite, n majoritatea cazurilor, de avulsii, luxaii i fracturi ale dinilor. De obicei, apar zdrobiri ale crestei alveolare i, destul de frecvent, sunt desprinse fragmente din osul alveolar, pe care dinii rmn implantai. Dac dinii sunt irecuperabili, acetia se extrag, se ndeprteaz eschilele osoase mici i neataate la periost, dup care se regularizeaz structurile osoase proeminente, cutndu-se s se obin o creast alveolar ct mai uniform, favorabil unei protezri ulterioare. Poriunile de mucoas cu aspect necrotic vor fi de asemenea excizate, iar marginile defectului de mucoas rezultat vor fi apropiate i suturate cu fire separate, urmrindu-se o ct mai bun acoperire a osului. n cazul n care fragmentul de creast alveolar este voluminos, aderent de periost, cu dini bine implantai, acesta se va reduce manual n poziie corect, aplicndu-se apoi un dispozitiv de imobilizare, n funcie de situaia clinic (deplasarea fragmentului fracturat): atunci cnd fragmentul este deplasat doar n plan orizontal, se va aplica monomaxilar o atel fixat cu ligaturi de srm circumdentare att pe dinii de pe fragmentul fracturat, ct i pe cei de pe poriunile de arcad integr; atunci cnd exist i deplasri n plan vertical (coborrea sau intrudarea fragmentului), se va

cnd trebuie fcut rapid reducerea i imobilizarea fracturii, n scopul transportului de urgen n alte servicii de specialitate pentru leziuni asociate care pun viaa pacientului n pericol. n cazul fracturilor orizontale de maxilar fr deplasare, tratamentul de urgen (provizoriu) coincide cu tratament definitiv i este descris n subcapitolul respectiv.

n cazul fracturilor verticale fr deplasare, metodele de contenie coincid cu cele enumerate mai sus i constituie totodat i tratament definitiv.

Fracturi mixte de maxilar

Pentru fracturile mixte, n care exist linii de fractur att orizontale, ct i verticale sau oblice, tratamentul de urgen asociaz metodele descrise anterior, astfel: Mai nti se vor reduce i imobiliza fracturile verticale sau oblice, prin ligaturi hipocratice, ligaturi n punte peste bolta palatin, cu ajutorul unei aele monomaxilare fixate cu fire circumdentare pe faa vestibular a arcadei maxilare, restabilind astfel continuitatea arcadei dentare superioare. Odat restabilit continuitatea arcadei maxilare, aceasta va fi imobilizat la mandibul, prin ligaturi dentare intermaxilare din srm (Ivy, Le Blanc, Ernst) sau, mai eficient, prin imobilizare intermaxilar rigid folosind aele fixate cu ligaturi de srm circumdentare, ocluzia dentar habitual constituind criteriul de reducere corect a fragmentelor osoase fracturate. Maxilarul fracturat este imobilizat astfel la mandibul - care reprezint reperul fix - tot complexul mandibulo-maxilar fiind fixat ulterior la baza osoas cranian cu ajutorul unui bandaj mento-cefalic sau a unei capeline cu frond mentonier.

Figura 9.70. Dispozitivn zbal pentru imobilizarea de urgen a fracturilor Le Fort.

Fracturi verticale de maxilar

Pentru fracturile verticale cu deplasare, att n cazul celor mediosagitale, ct i al celor paramediane, dup reducerea manual a fracturii, se vor utiliza ca dispozitive de imobilizare de urgen: ligatur hipocratic (n 8): se folosete srm de 0 0 ,3-0,4 mm, trecut n 8 n jurul a 3-4 dini de-o parte i de alta a liniei de fractur; ligaturi de srma n punte peste bolta palatin, care unesc grupuri de dini de-o parte i de alta a liniei de fractur; atel monomaxilar din srm semirotund de 1,2 mm sau prefabricate, fixat cu fire circumdentare pe faa vestibular a arcadei maxilare; imobilizare intermaxilar elastic sau rigid, folosind aele fixate cu ligaturi de srm circumdentare.

Fracturi cominutive de maxilar

n funcie de situaia clinic, tratamentul de urgen asociaz metodele descrise mai sus, n vederea obinerii unei ct mai bune repoziionri i contenii a fragmentelor osoase fracturate, pn la stabilirea i aplicarea unui algoritm terapeutic definitiv care, de cele mai multe ori, este combinat - chirurgical i ortopedic.

Observaii
Oricare ar fi tipul de fractur de maxilar, se impune antibioprofilaxia pentru evitarea complicaiilor septice, precum i medicaie antiinflamatorie (AINS) pentru reducerea edemului posttraumatic i antialgic pentru combaterea durerii.

Tratament definitiv
Obiectivul tratamentului definitiv al fracturilor de maxilar const n reducerea n poziie corect a fragmentelor osoase dislocate i contenia lor pn la consolidarea complet, n scopul obinerii unei refaceri osoase anatomice, cu restabilirea unei funcionaliti normale a aparatului dento-maxilar. Acest deziderat major presupune: a) refacerea formei anatomice i fizionomiei etajului mijlociu al feei; b) reducerea pe ct posibil a complicaiilor tardive (consolidri vicioase); c) asigurarea unor condiii favorabile pentru aplicarea ulterioar a unui tratament protetic, la pacienii edentai.

fracturilor de maxilar, nu se pot elabora scheme-tip de tratament definitiv n vederea obinerii unei reduceri i imobilizri ct mai corecte i eficiente. Pentru o anumit form anatomo-clinic a fracturii de maxilar, se va alege cea mai adecvat metod de tratament definitiv, adaptat n raport cu tipul i localizarea liniilor de fractur.

Metode ortopedice
Aceste metode au indicaie de elecie n fracturile de maxilar cu component ocluzal i utilizeaz n principal dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobilizarea fracturilor de mandibul. Tratamentul ortopedic se va realiza sub anestezie local sau/i sedare.

Principii de tratament
tratamentul fracturilor de maxilar trebuie iniiat ct mai precoce, avnd n vedere faptul c acestea au tendin rapid la consolidare, determinnd consolidri vicioase cu tulburri funcionale dificil de corectat ulterior; mai mult, iniierea precoce a tratamentului definitiv prezint urmtoarele avantaje: - favorizeaz reducerea prin mobilizarea uoar a fragmentelor fracturate, nainte de instalarea contracturii musculare reflexe i a deplasrilor secundare sau a organizrii esutului de granulaie interfragmentar; - limiteaz infiltrrile hematice ale prilor moi, evitnd astfel apariia echimozelor i hematoamelorntinse; - reduce riscul apariiei complicaiilor septice; - limiteaz impactul psihologic asupra pacientului prin scurtarea perioadei de tratament; pentru imobilizarea fracturilor de maxilar, se folosesc n general dispozitive similare cu cele folositen tratamentul fracturilor de mandibul; reducerea i imobilizarea fragmentelor osoase maxilare vor avea ca reper fix raporturile de ocluzie i implicit integritatea mandibulei; din acest motiv, atunci cnd i mandibula este fracturat, aceasta va avea prioritate de tratament, osteosintez devenind obligatorie la mandibul. Tratamentul definitiv al fracturilor de maxilar se realizeaz prin metode ortopedice, chirurgicale sau combinate. Datorit diversitii i complexitii formelor anatomo-clinice ale

Fracturi pariale de maxilar

Tratamentul definitiv se realizeaz prin metode ortopedice descrise n cadrul trata mentului de urgen, care, pentru acest tip de fracturi, coincide cu cel definitiv.

Fracturi orizontale de maxilar

n fracturile orizontale (tip Le Fort I, ll sau III) fr deplasare se va aplica un blocaj intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare intermaxilar rigid, similare celor folosite la mandibul. Maxilarul fracturat este imobilizat astfel la mandibul (care reprezint n acest caz reperul fix), dup care complexul mandibulomaxilar rezultat va fi meninut n poziie anatomic cu ajutorul unei capeline cu frond mentonier (se recomand produsul ortopedic, preconfecionat, ajustabil, elastic). n fracturile orizontale (tip Le Fort I, ll sau III) cu deplasare, reducerea fracturii se realizeaz printr-una dintre urmtoarele metode (unele dintre acestea coincid cu cele de la tratamentul de urgen): traciune manuala directa: se prinde arcada dentar cu degetele nfurate ntr-o compres i se tracioneaz maxilarul anterior i superior, n scopul obinerii unei ocluzii corecte; traciune prin intermediul unor srme de 0 0 ,2 -0 ,4 mm, fixate pe dinii laterali (canini, premolari), de-o parte i de alta a arcadei superioare, sensul traciunii fiind de regul n sus i nainte;

 procedeul Dufourmentel: traciunea ante rioar este facilitat de dou tuburi de cauciuc flexibile introduse prin fosele nazale, care trec prin orofaringe i ies prin cavitatea oral; cu ajutorul pensei Rowe-Killey: asemn toare cu dezimpactorul folosit n chirurgia ortognat; acest procedeu se folosete foarte rar. Imobilizarea definitiv se va face la fel ca n fracturile orizontale fr deplasare, prin blocaj rigid intermaxilar sau aparat de imobilizare intermaxilar rigid, asociate cu capelin cu frond mentonier. Practic, reducerea i imobilizarea se realizeaz concomitent, corectitudinea reducerii n poziie anatomic fiind apreciat prin restabilirea ocluziei habituale i prin refacerea continuitii reliefurilor osoase ale masivului facial. n cazul pacienilor care nu prezint suficiente uniti dentare care s permit obinerea unor raporturi ocluzale stabile, este necesar confecionarea i aplicarea unei plci palatinale sau/i a unei ine linguale, ambele cu valuri de ocluzie, astfel nct s permit meninerea unei dimensiuni verticale de ocluzie normale, ct i a unor raporturi ocluzale stabile. La pacienii edentai total purttori de proteze mobile, un element de apreciere a corectitudinii reducerii fracturii l constituie obinerea unor relaii ocluzale corecte ale celor dou proteze aplicate pe cmpul protetic maxilar i respectiv mandibular.

Fracturi mixte de maxilar

n cazul fracturilor mixte, n care exist linii de fractur att orizontale, ct i verticale sau oblice, tratamentul ortopedic definitiv mbin metodele descrise pentru fracturile orizontale i verticale de maxilar, algoritmul terapeutic al aplicrii metodelor de imobilizare fiind similar cu cel descris la tratamentul de urgen. De multe ori, n practic, tratamentul definitiv necesit metode combinate ortopedice i chirurgicale, sau numai metode chirurgicale.

Fracturi cominutive de maxilar

Metodele ortopedice de tratament definitiv au o pondere redus n cadrul algoritmului terapeutic pentru acest tip de fracturi, fiind de cele mai multe ori necesar o asociere ntre tratamentul chirurgical i cel ortopedic.

Observaii
Toate dispozitivele de imobilizare ortopedic folosite pentru fracturile de maxilar vor fi meninute aproximativ 20-30 de zile, pn la formarea cluului osos. Pacientul necesit 24-48 ore de spitalizare (dac nu apar complicaii care necesit supraveghere continu), acesta fiind externat cu recomandarea unei medicaii specifice (antibiotic, antiinflamatorie, antialgic), cu indicaia unei igiene orale riguroase i cu obligativitatea controlului periodic sptmnal, pe durata imobilizrii. Evoluia procesului de consolidare este urmrit prin examenul clinic periodic sptmnal, pe toat perioada imobilizrii, i presupune: controlul i refacerea integritii aparatului de imobilizare (uneori se poate constata o deteriorare parial sau chiar absena dispozitivului de imobilizare); corectarea tulburrilor de ocluzie dentar consecutive deteriorrii pariale sau totale a aparatului de imobilizare; aprecierea gradului de igien oral a pacientului; identificarea semnelor clinice ale unor eventuale complicaii septice; verificarea eventualei mobiliti anormale a maxilarului, imediat dup ndeprtarea dispozitivelor de imobilizare.

Fracturi verticale de maxilar

n cazul fracturilor verticale de maxilar, tratamentul definitiv coincide cu tratamentul de urgen. Trebuie menionat faptul c, pentru fracturile verticale cu deplasare la care reducerea manual este dificil, se poate recurge la o reducere ortopedic lent folosind traciuni elastice intermaxilare cu ajutorul unor inele de cauciuc fixate pe butonii atelelor de imobilizare, acestea fiind orientate n sensul reducerii n poziie corect a fragmentelor fracturate. Controlul reducerii are ca i criteriu restabilirea ocluziei dentare habituale.

Metode chirurgicale
n fracturile de maxilar, tratamentul definitiv chirurgical are indicaii mai restrnse dect n fracturile de mandibul i se folosete mai ales pentru fracturile mixte i cominutive, cu deformri importante ale scheletului facial, cnd se impune reducerea chirurgical direct sub control vizual. De asemenea, tratamentul chirurgical este recomandat i la pacienii edentai parial sau total la care reducerea fracturii este aleatorie, neexistnd repere fixe dentare care s permit o imobilizare ortopedic corespunztoare. Metodele chirurgicale cele mai utilizate n tratamentul fracturilor de maxilar constau n: suspendri scheletice de tip Adams; osteosintez cu fir de srm sau miniplcue de titan sau din materiale bioresorbabile.

Suspendrile scheletice de tip Adams

Suspendrile scheletice la distan (Adams) au rolul de a fixa maxilarul sau complexul mandibulo-maxilar rezultat prin imobilizare rigid intermaxilar la baza osoas cranian prin ancorarea, cu ajutorul unor fire de srm trecute prin prile moi, la puncte

scheletice situate deasupra liniei de fractur (Fig. 9.70): arcada zigomatic; sutura fronto-zigomatic; rebordul orbital inferior; spina nazal anterioar etc. Suspendrile la distan trebuie realizate numai dup ce maxilarul/complexul mandibulomaxilar a fost redus corectn poziie anatomic, deoarece ele permit numai traciuni verticale, i nu i anterioare sau laterale. De aceea, firele de srm trebuie ancorate ntre punctul scheletic ales (situat deasupra liniei de fractur) i atela mandibular, maxilarul fracturat fiind astfel meninut n poziie corect ntre mandibul i baza osoas cranian. Bineneles, este necesar imobilizarea rigid intermaxilar cu raporturi ocluzale corecte. Practic, aceste metode chirurgicale de suspendare la distan completeaz tratamentul ortopedic definitiv i elimin necesitatea aplicrii unor metode ortopedice de meninere a maxilarului / complexului mandibulo-maxilar pe baza osoas cranian (bandaj mento-cefalic, frond mentonier cu capelin etc.). n fapt, suspendrile la distan nu reprezint un tratament chirurgical propriu-zis, ci unul combinat ortopedic-chirurgical (Fig. 9.71).

Figura 9.71. Variante de suspendri scheletice Adams.

Osteosintez
Osteosintez const n descoperirea chirurgical a focarului de fractur, reducerea fragmentelor n poziie anatomic sub control vizual direct i solidarizarea lor n aceast poziie prin: ligaturi de srm transosoase; miniplcue de osteosintez (din titan sau din materiale resorbabile). Metodele de osteosintez au avantajul c permit un contact strns ntre fragmentele osoase fracturate, fapt ce duce la formarea rapid a cluului osos, scurtnd cu mult perioada de vindecare. Totodat, acestea ofer posibilitatea interpunerii i meninerii unor grefe osoase care sunt necesare n reconstrucia primar tridimensional n cazul fracturilor cu pierdere de substan (Fig. 9.72). Materialul de osteosintez va fi plasat de obicei la nivelul zonelor de rezisten ale maxilarului ntrerupte de linia de fractur, acolo unde osul este mai compact: rebordul orbital inferior, lateral sau superior; creasta zigomato-alveolar; fosa canin; marginile aperturii piriforme; apofiza piramidal a maxilarului; sutura pterigo-maxilar etc. Cel mai frecvent, osteosintez este indicat n cazul fracturilor orizontale tip Le Fort I, n care abordul oral, vizualizarea direct a liniei de fractur i plasarea materialului de

osteosintez se realizeaz cu uurin, fapt care va duce n final la rezultate optime. Pentru celelalte tipuri de fracturi de maxilar, abordul este mixt (oral i tegumentar - facial), dificultatea interveniei chirurgicale fiind influenat de traiectul i numrul liniilor de fractur. Materialul de osteosintez cel mai indicat este reprezentat de miniplcuele cu uruburi din titan sau material resorbabil, care prezint o excelent stabilitate tridimensional i ofer un bun suport pentru grefele osoase interfragmentare folosite pentru reconstrucia primar a fracturilor cu pierdere de substan. Osteosintez cu fir de srm (0 0,2-0,4 mm) trecut perpendicular peste traiectul de fractur are dezavanzajul c ofer o stabilitate doar bi dimensional a fragmentelor i nu poate mpiedica o posibil rotaie n ax a acestora, fapt care poate duce la deplasri secundare. De asemenea, osteosintez cu fir de srm este dificil de efectuat n cazul fracturilor cominutive, cnd exist fragmente osoase multiple de mici dimensiuni. Durata medie de spitalizare n cazul pacienilor care au beneficiat de osteosintez este de aproximativ 5 zile, dac nu survin complicaii. Pacientul se externeaz cu recomandarea unei medicaii antibiotice, antiinflamatoare i antialgice, a unei igiene orale riguroase, urmnd a reveni la control sptmnal. Suprimarea firelor de sutur se face dup 7-10 zile. Evoluia procesului de vindecare este urmrit prin examen clinic i radiologic postoperator.

Figura 9.72. Poziionarea plcuelor de osteosintez pentru: a - fractura Le Fort I; b - fractura Le Fort ll; c - fractura Le Fort III.

Situaii particulare ale fracturilor de mandibul

Fracturile de maxilar la copii
Fracturile de maxilar la copii sunt mult mai reduse ca frecven dect cele ale adultului, deoarece, n perioada de cretere, neurocraniul este mult mai dezvoltat n raport cu viscerocraniul, pe care l protejeaz. Pe de alt parte, elasticitatea oaselor i a suturilor interosoase, lipsa de dezvoltare a sinusului maxilar, precum i periostul bine reprezentat confer masivului facial o rezisten destul de bun fa de agenii traumatizani. Din aceste motive, fracturile maxilarului sunt de regul n lemn verde, cu deplasri de mic amploare i mobilitate osoas limitat. Cele mai frecvente fracturi sunt cele pariale ale procesului alveolar nsoite de avulsii, luxaii sau fracturi ale dinilor deciduali sau permaneni, care, din punct de vedere al tratamentului i evoluiei, n general, nu ridic probleme. Dispozitivul de elecie pentru fracturile procesului alveolar la copii este gutier maxilar din acrilat, realizat pe model redus (Fig. 9.73). Pentru confecionarea acesteia, se vor lua amprente cu alginat, ulterior realizndu-se reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de contenie i cimentarea acesteia cu ciment fosfat de zinc sau ciment ionomer de sticl. Toate manoperele de amprentare, reducere i aplicare a gutierei se vor realiza sub anestezie general, ceea ce impune supravegherea copilului 24 de ore postoperator, dup care acesta se poate externa dac nu apar complicaii.

Fracturile de maxilar la pacienii edentai total

n cazul pacienilor edentai total, metodele ortopedice de tratament definitiv ofer o poziionare relativ a maxilarului pe baza osoas cranian. Metodele chirurgicale sunt cele mai indicate n aceste situaii, bineneles dac starea general a pacientului permite intervenia chirurgical. La pacienii purttori de proteze totale, tratamentul ortopedic definitiv const n reducerea manual a fracturii, aplicarea protezelor maxilar i mandibular n relaie ocluzal corect, la care se asociaz bandajul mento-cefalic sau capelina cu frond mentonier, n scopul imobilizrii maxilarului fracturat la baza osoas cranian. La pacienii edentai total neprotezai, se vor confeciona, dup amprentare, o in lingual i o plac palatinal, ambele cu valuri de ocluzie, care restabilesc dimensiunea vertical de ocluzie, contenia cranio-maxilar realizndu-se de asemenea cu capelin i frond mentonier. O mai bun fixare la baza osoas cranian se obine folosind suspendrile la distan de tip Adams, ancorajul la mandibul realiznduse fie la proteza total mandibular, fie la ina lingual cu val de ocluzie fixat de cmpul protetic mandibular prin serclaj perimandibular. Osteosintez cu miniplcue i uruburi rmne metoda chirurgical de elecie n cazul pa cienilor edentai total, atunci cnd forma anatomoclinic a fracturii de maxilar, ct i starea general a pacientului permit acest tip de tratament.

Figura 9.73. a - Gutier acrilic pe model redus pentru imobilizarea unei fracturi de proces alveolar; b - cimentarea gutierei acrilice dup reducerea fracturii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Tratamentul complicaiilor tardive

Complicaiile tardive se refer n principal la consolidrile vicioase, cu sau fr lips de substan osoas, nsoite de tulburri estetice i funcionale consecutive. Consolidrile vicioase se datoreaz fie imposibilitii iniieriin timp util a tratamentului specific oro-maxilo-facial la pacienii cu leziuni asociate sau la pacienii care se prezint tardiv la medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie instituirii unui tratament specific inadecvat. Tulburrile fizionomice se refer n general la deformarea reliefurilor osoase faciale prin consolidarea n poziie neanatomic a fragmentelor osoase fracturate, fapt care poate duce la: retrudarea etajului mijlociu al feei; aplatizarea i lrgirea diametrului transversal al feei; asimetrii faciale produse prin laterodeviaii ale etajului mijlociu al feei; exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale globilor oculari; deviaii de sept nazal etc. Tulburrile funcionale consecutive con solidrilor vicioase ale fracturilor de maxilar constau n: tulburri ocluzale cu afectarea funciei

masticatorii; tulburri respiratorii prin obstrucia cilor aeriene superioare prin retropoziia vicioas a blocului maxilar; diplopia rezultat prin consolidri vicioase ale pereilor orbitali sau/i prin afectarea musculaturii perioculare; limitarea deschiderii gurii prin consolidarea n poziie retrudat a maxilarului i blocarea apofizei coronoide, chiar cu posibila apariie n timp a unei anchiloze extraarticulare coronoidozigomatice; permanentizarea unor comunicri oro-nazale sau oro-sinuzale n fracturile cu pierderi de substan osoas. Aceste tulburri fizionomice i funcionale pot fi nsoite uneori de tulburri de sensibilitate, cum ar fi hpo-, hiper- sau anestezia n teritoriul n. infraorbital, i chiar de tulburri senzoriale, cum ar fi hipo- sau anosmia, mai ales n deviaiile importante ale septului nazal. Interveniile chirurgicale vizeaz nlturarea tulburrilor att fizionomice, ct i funcionale i constaun majoritatea cazurilorn tehnici de chirurgie reconstructiv sau de chirurgie ortognat (osteotomii dirijate, grefe osoase de adiie, alogrefe etc.).

Fracturile complexului zigomatic (fracturile de malar)

Complexul zigomatic este alctuit din osul malar, arcada temporo-zigomatic, marginea inferioar a orbitei, podeaua i peretele lateral al orbitei, apofiza piramidal a maxilarului i peretele anterior ai sinusului maxilar. Practic, acesta constituie o unitate osoas care face legtura ntre viscero- i neurocraniu, avnd o form arcuit, ntinzndu-se de la orbit i pn la conductul auditiv extern. Raporturile de vecintate ale complexului zigomatic cu orbita, sinusul maxilar, fosa infratemporal, apofiza coronoid, n. infraorbital i n. zigomatic induc manifestri clinice i tulburri funcionale specifice n fracturile de la acest nivel. Fiind situat n zona lateral i superioar a etajului mijlociu al feei, fracturile complexului zigomatic sunt destul de frecvente i se datoreaz n general traumatismelor directe (agresiuni umane, cderi accidentale etc.).

Clasificare. Forme anatomo-clinice

Formele anatomo-clinice ale fracturilor com plexului zigomatic se clasific dup sediul liniilor de fractur i dup segmentul osos afectat, astfel: fracturi anterioare: liniile de fractur intereseaz rebordul orbital inferior i apofiza ascendent a maxilarului, sutura zigomaticotemporal, sutura zigomatico-frontal i peretele anterior al sinusului maxilar, delimitnd astfel parial sau total osul malar. Fracturile anterioare pot fi: - fr deplasare - fisuri ale complexului zigo matic; - cu deplasare: -pariale - limitate la: - rebordul orbital inferior sau peretele lateral al orbitei (Fig. 9.74a); - podeaua orbitei - fractura tip blow-out (Fig. 9.74b); - peretele antero-lateral al sinusului maxilar;

Figura 9.74. Tipuri de fracturi anterioare ale complexului zigomatic: a - parial a rebordului orbital inferior i lateral; b - blow-out a podelei orbitei; c-disjunciede malar.

 totale: - fractura-disjuncie de malar: linia de fractur traverseaz rebordul orbital inferior i podeaua orbitei, peretele anterior al sinusului maxilar, sutura zigomatico-frontal la nivelul peretelui lateral al orbitei i sutura zigomaticotemporal (Fig. 9.74c). Osul malar, desprins n totalitate, se nfund n sinusul maxilar i fosa infratemporal (groapa zigomatic), deplasarea blocului osos fcndu-se de cele mai multe ori n jos i nuntru; - fractura cominutiv a malarului: prezint numeroase linii de fractur care sparg osul malarn fragmente osoase de mici dimensiuni;

fracturi posterioare: liniile de fractur intereseaz numai arcada temporo-zigomatic. Fracturile posterioare pot fi: fard deplasare (n lemn verde) - sunt foarte rare; - cu deplasare - liniile de fractur pot fi: - unice - determin o denivelare n treapt a arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75a); - duble - delimiteaz un singur fragment intermediar, cu onfundaren form de an a arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75b); - triple - cu dou fragmente intermediare, determinnd o nfundare n V a arcadei temporo-zigomatice, cu vrful ctre fosa infratemporal (Fig. 9.75c); cominutive - delimizeaz multiple fragmente la nivelul arcadei temporozigomatice.

Figura 9.75. Tipuri de fracturi ale arcadei temporo-zigomatice: a - unice; b - duble; c - triple (n V).

Diagnosticul fracturilor complexului zigomatic

Diagnosticul fracturilor complexului zigomatic se stabilete pe baza simptomatologiei clinice i examenelor imagistice.

Fracturi anterioare cu deplasare

Semnele descrise mai sus (edem, echimoz palpebral i conjunctival n monoclu, epistaxis unilateral) sunt mult mai accentuate (Fig. 9.77), la care se adaug: asimetrie facial prin nfundarea reliefului malar; ntreruperea continuitii osoase la nivelul rebordului orbital inferior, unde se percepe o denivelare n treapt sau n an a acestuia, i uneori la nivelul peretelui lateral al orbitei, n dreptul suturii zigomatico-frontale. Edemul posttraumatic important uneori mascheaz nfundarea osului malar i fac dificil sau imposibil palparea discontinuitilor osoase; oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare se percepe o denivelare n treapt, dureroas la palpare; exoftalmie (datorat hematomului retrobulbar) sau enoftalmie (prin deformarea pereilor orbitei); crepitaii gazoase datorate emfizemului subcutanat prin ptrunderea aerului de la nivelul sinusului maxilar;

Semne clinice ale fracturilor de malar

Fracturi anterioare
Fracturi anterioare fr deplasare
edem post-traumatic al regiunii zigomatice i palpebrale; echimoz palpebral n monoclu i echimoze ale conjunctivei bulbare; puncte dureroase la palpare la nivelul suturilor osului zigomatic; discret hipoestezie n teritoriul n. infraorbital; uneori epistaxis unilateral; deschiderea gurii n limite normale (Fig. 9.76).

Figura 9.76. Fractur de malar fr deplasare: a - aspect clinic cu edem i echimoz palpebral n monoclu; b - deschiderea gurii n limite normale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 9.77. Aspectul clinic i radiologic al unei fracturi de malar cu deplasare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

 tulburri funcionale: -oculare: cel mai frecvent diplopie prin lezarea muchilor oculomotori sau/i prin deformarea pereilor orbitei; -mandibulare: limitarea mobilitii mandibulei prin blocarea apofizei coronoide de ctre blocul osos malar nfundat n jos i nuntru; tulburri de sensibilitate: hipoestezia, anestezia sau hiperestezie n teritoriul n. infraorbital de partea lezat.

funcie de numrul liniilor de fractur (unice, duble, triple), care este ulterior mascat de edem; discret echimoz sau escoriaie n dreptul arcadei temporo-zigomatice; limitarea micrilor mandibulare, care este mult mai evident dect n fracturile anterioare, fragmentul osos nfundat presnd pe apofiza coronoid i pe tendonul m. temporal (Fig. 1.78).

Investigaii radiologice
Constituie baza diagnosticului fracturilor de malar, examenul radiologic fiind obligatoriu. Pentru stabilirea diagnosticului de fractur de malar, se recomand unul sau mai multe dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice (imagistice): a) incidena semiaxial Hirtz: cea mai larg indicaie, deoarece proiecteaz reliefurile osoase zigomatice i arcada temporo-zigomatic n afara contururilor osoase cranio-faciale, putndu-se observa liniile de fractur, direcia i gradul de dislocare al fragmentelor ososase; b) CT - indicat mai ales pentru fracturile de malar vechi, vicios consolidate (mai ales CT cu reconstrucie tridimensional) (Fig. 9.79).

Fracturi posterioare
Fracturi posterioare fr deplasare
discret echimoz sau escoriaie n dreptul arcadei temporo-zigomatice; palpare moderat dureroas la nivelul arcadei temporo-zigomatice.

Fracturi posterioare cu deplasare

nfundarea reliefului osos al arcadei temporozigomatice, cu perceperea unei discontinuiti osoase n treapt, n an sau n V, n

Figura 9.78. Fractur de arcad temporo-zigomatic: a - aspect clinic cu limitarea deschiderii gurii; b - aspect radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Tratamentul fracturilor de malar

Fracturile fr deplasare nu necesit dect un tratament antiinflamator local i pe cale general. Fracturile cu deplasare, indiferent de forma anatomo-clinic, necesit obligatoriu tratament chirurgical, care trebuie instituit precoce, n maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului. Dup 10-15 zile, reducerea fracturii devine dificil prin organizarea cluului interfragmentar. Reduse n timp util, fracturile complexului zigomatic se consolideaz n 1520 de zile. Tratamentul chirurgical are rolul de a reduce i menine n poziie anatomic fragmentul osos fracturat i de a restabili, acolo unde este cazul, funcionalitatea globului ocular i mandibulei. Intervenia chirurgical se realizeaz cu abord cutanat sau oral, cel mai frecvent prin metode instrumentale sau, mai rar, prin osteosintez. Cea mai indicat intervenie chirurgical este procedeul Gillies - Dan Theodorescu, care se utilizeaz att pentru reducerea fracturii osului malar, ct i pentru cea a arcadei temporo-

zigomatice. Reducerea fragmentelor osoase se face instrumental, pe cale temporal, cu ajutorul unui elevator drept. Abordul se face printr-o incizie temporal de aproximativ 1-2 cm, dup care se ptrunde cu elevatorul printre fibrele m. temporal, sub placa malar sau sub arcada temporo-zigomatic i se ridic fragmentul nfundat n poziie anatomic (Fig. 9.80). Dac blocul osos malar sau arcada temporo-zigomatic i menin poziia corect, elevatorul este ndeprtat, plaga chirurgical este suturat, iar pacientul este externat dup 24 de ore, cu prescrierea unei medicaii antibiotice, antiinflamatoare i antialgice i recomandarea de a evita traumatismele locale. Dac fragmentul fracturat are tendina de renfundare (mai ales n fracturile mai vechi), se recomand meninerea pe loc a elevatorului n tensiune pe fragmentul redus n poziie anatomic, pentru 8-10 zile, fixat cu ajutorul unui bandaj cefalic (pericranian). Pacientul se externeaz dup 24 de ore, cu aceleai recomandri, urmnd s se prezinte la control dup 8-10 zile pentru suprimarea elevatorului. O alt metod instrumental cu abord cutanat, mai rar folosit astzi, const n reducerea fracturii cu un crlig tip Ginestet sau

Figura 9.80. Reducerea pe cale temporal a fracturii de malar (procedeul GillesTheodorescu): a - reprezentare schematic; b - aspect intraoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Strohmeyer, ancorat la una dintre marginile malarului sau arcadei temporo-zigomatice, cu ajutorul cruia se realizeaz o traciunenainte, n sus i n afar, pn cnd fragmentul fracturat se repoziioneaz anatomic. Reducerea pe cale oral este ineficientn fracturile arcadei temporo-zigomatice i este folosit destul de rar pentru fracturile de malar. Metoda const practicarea unei incizii la nivelul fundului de sac vestibular superior, distal de creasta zigomato-alveolar i introducerea unui elevator ascuit i curbat, care, acionnd pe o direcien sus i n afar, va reduce osul malarn poziie^anatomic. n cazul fracturilor cominutive, ct i a celor de planeu orbital, reducerea fracturii se poate face pe cale rinologic sau sinuzal, fragmentele fiind meninute n poziie anatomic cu ajutorul unei mee iodoformate sau a unui balon hemostatic nazal, introdus n sinusul maxilar. n cazul unor fracturi vechi sau al unor fracturi cominutive care nu pot fi reduse i meninute n poziie anatomic prin metodele descrise mai sus, se recomand ca metod chirurgical osteosintez prin abord chirurgical direct la nivelul focarului de fractur (Fig. 9.81). Osteosintez se poate face cu fir de srm sau cu miniplcue i uruburi din titan sau materiale bioresorbabile. Abordul este mixt, oral i cutanat, materialul de osteosintez fiind aplicat la nivelul suturii fronto-zigomatice, arcadei temporo-zigomatice i la nivelul marginii inferioare a orbitei, acolo unde de obicei se afl liniile de fractur. Dac nu survin complicaii, perioada de internare a acestor pacieni este n medie de 3-5 zile.

Evoluie i complicaii
Consolidarea fracturilor complexului zigomatic se produce rapid, fragmentele osoase fixndu-se dup aproximativ 10-12 zile. Fracturile fr deplasare se vindec de obicei spontan i fr urmri. Fracturile cu deplasare, dac nu sunt reduse precoce, vor determina complicaii tardive reprezentate de consolidri vicioase, nsoite de tulburri fizionomice importante (nfundarea reliefului osos de la acest nivel), tulburri funcionale (limitarea micrilor mandibulei, diplopie) i parestezii n teritoriul n. infraorbital. Fracturile vechi, vicios consolidate, nsoite de sechele severe fizionomice i funcionale, necesit intervenii chirurgicale de corectare i anume: rezecia apofizei coronoide n cazul unei blocri permanente a acesteia; osteotomia cu repoziionarea podelei orbitei sau eventual adiie cu nlarea acesteian cazul diplopie!; reconstrucia reliefului infraorbital prin plastii de adiie (autotransplante de grsime, cartilaj, os, sau cu ajutorul unor materiale aloplastice).

Tratamentul fracturilor de podea de orbit

Tratamentul chirurgical acestui tip de fractur este obligatoriu i ct mai precoce, disfunciile globului ocular cu enoftalmie, diplopie, strabism fiind n prim plan. Calea de abord este cea rino-sinuzal, reducerea podelei orbitei prbuite n sinus fcndu-se cu un decolator sau elevator introdus n sinusul maxilar. Imobilizarea fragmentelor fracturare n poziie corect se face prin: me iodoformat introdus n sinusul maxilar, al crei capt se scoate prin meatul nazal inferior, n fosa nazal. Mea iodoformat care umple sinusuln totalitate, se menine 10 12 zile, pn la apariia cluului fibros; balona gonflabil introdus n sinus, prelungirea sa fiind scoas la nivelul fosei nazale, prin meatul inferior. Suprimarea balonaului se face dup 10-12 zile, prin dezumflarea lui i retragerea din sinus prin fosa nazal.

Un caz aparte l reprezint fracturile planeului orbital cu hernierea n sinus a esutului celulo-adipos orbital, inclusiv a celor musculo-ligamentare ale globului ocular. Intervenia chirurgical constn repoziionarea n orbit a prilor herniaten sinus, urmat de refacerea pereilor orbitei cu ajutorul unor autogrefe osoase sau alogrefe (Fig. 9.82).

Figura 9.82. Defect de planeu orbitar prin consolidarea vicioas a unei fracturi de malar: a - aspect clinic preoperator, cu devierea liniei mediopupilare; b - aspect radiologic preoperator; c - plastie de adiie cu alogref din Dacron - aspect clinic intraoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fracturile piramidei nazale

Prin poziia sa proeminent n centrul etajului mijlociu al feei, nasul este expus frecvent traumatismelor. Mai mult, fracturi ale oaselor nazale sunt prezente i n fracturile orizontale de maxilar (Le Fort ll i III), sau chiarn cele verticale (disjunciile intermaxilare).

Clasificare
Din punct de vedere anatomo-clinic, traumatismele piramidei nazale pot interesa: scheletul osos; scheletul cartilaginos; piramida nazal n totalitate.

echimoze, escoriaii sau plgi. Tumefacia i echimozele piramidei nazale pot masca fracturile scheletului osos sau cartilaginos. deformarea reliefului piramidei nazale n fracturile cu deplasare; crepitaii osoase i mobilitate anormal a oaselor proprii nazale; emfizem subcutanat atunci cnd fractura este deschis la nivelul foselor nazale sau sinusului etmoidal; epistaxis bilateral, marcat; obstrucie nazal, anosmie, rinolalienchis; rinoscopia anterioar evideniaz soluiile de continuitate ale mucoasei nazale, fracturile de sept nazal sau fragmentele osoase nfundate.

Investigaii radiologice
Examenul radiologic este obligatoriu pentru precizarea diagnosticului i trebuie fcut att n inciden de profil, semiaxial i chiar axial, pentru a putea identifica liniile de fractur.

Diagnosticul fracturilor piramidei nazale Semne clinice comune ale traumatismelor piramidei nazale
Indiferent de forma anatomo-clinic, o serie de semne clinice sunt comune traumatismelor piramidei nazale: durere spontan i la presiune; edemul piramidei nazale, nsoit sau nu de

Tratamentul fracturilor piramidei nazale

Fracturile fr deplasare se vindec spontan, fr consecine anatomice sau funcionale. Tratamentul fracturilor cu deplasare urmrete refacerea morfologic i funcional a structurilor nazale traumatizate, prin repoziionarea fragmentelor osteocartilaginoase, n vederea recalibrrii i permeabilizrii foselor nazale. Reducerea fragmentelor fracturate se face prin manevre concomitente exo- i endonazale. Manevrele endonazale se realizeaz cu diverse instrumente boante i constau n micri liniare de recalibrare a foselor nazale, de ridicare a fragmentelor nfundate, n timp ce, cu degetele celelilalte mini, se exercit o contrapresiune pe faa extern a piramidei nazale (Fig. 9.83). Imobilizarea fracturii este indispensabil i const n asigurarea unei presiuni endo- i exonazale. Tamponamentul foselor nazale se execut strns, n uoar hipercorecie, cu me iodoformat, care realizeaz simultan i o bun hemostaz. Contrapresiunea extern se realizeaz cu ajutorul unui conformator din stents sau aluminiu. Conformatorul i mea iodoformat se menin aproximativ 8-10 zile. Netratate la timp, fracturile cu deplasare ale piramidei nazale se consolideaz n poziii vicioase i duc la modificarea reliefului piramidei nazale i la tulburri funcionale respiratorii i fonatorii.

Traumatisme dento-alveolare
Destul de frecvent, traumatismele faciale pot fi izolate, constnd doar n leziuni ale structurilor de sprijin ale dinilor (procesele alveolare). Etiologia traumatismelor dento-alveolare este similar cu cea a celorlalte traumatisme faciale (cdere accidental, accidente de circulaie, agresiune uman sau animal, accidente sportive, accidente de munc sau iatrogene), cu meniunea c acest tip de traumatisme apare mai frecvent la copii, principala cauz fiind cderea accidental. Mecanismul de producere a leziunilor dentoparodontale poate fi direct, forele traumatizante acionnd asupra struc-turilor dentare sau indirect, de obicei n ocluzii forate, n cazul cderilor sau loviturilor pe menton.

-Dinte cu pulp necrotic (eventual cu gangren netratat); -Dinte devital, cu tratament endodontic i refacere coronar (aceste tratamente preexistente pot fi corecte sau nu). fractura radicular poate fi asociat sau nu cu una dintre formele de leziune coronar traumatic de mai sus. Rdcina dentar poate s fie interesat la diferite nivele, linia de fractur avnd o direcie orizontal sau oblic. La examenul clinic, dintele poate prezenta mobilitate, n special n cazul fracturilor situate n 1/3 cervical sau medie. Fractura radicular poate fi produs prin mecanism direct, linia de fractur fiind situat la nivelul zonei de impact sau prin mecanism indirect, cnd linia de fractur este situat la distan. Fractura radicular cu retenie este o form de fractur radicular n care segmentul radicular este meninut n alveol, iar segmentul coronar este avulsionat.

Clasificare
n prezent exist mai multe sisteme de clasificare ale traumatismelor dento-alveolare, cel mai complet fiind sistemul OMS22 (Organizaia Mondial a Sntii) modificat de Andreasen20. Acest sistem include trau-matisme ale structurilor dento-parodontale, ale mucoasei fixe i ale mucoasei mobile bucale, n funcie de aspectele anatomice, terapeutice i de prognostic: 1 . leziuni dentare; 2 . traumatisme ale esuturilor dentoparodontale; 3. traumatisme ale procesului alveolar; 4. leziuni ale mucoasei fixe i mobile.

Tratamentul leziunilor dentare

Tratamentul de urgen n aceste leziuni traumatice mbrac o multitudine de aspecte clinice, deja enumerate i clasificate. Tratamentul va fi aplicat n serviciile de stomatologie, prin tratament specific odontal, ortodonie, protetic dentar etc, uneori fiind necesar colaborarea i cu medicul chirurg oromaxilo-facial, n vederea realizrii unor extracii dentare sau a unor rezecii apicale, atunci cnd/unde este necesar. De aceea, n acest capitol vor fi prezentate numai acele situaii n care rezolvarea terapeutic de urgen implic exclusiv sau preponderent modaliti odontale de tratament; celelalte vor fi cuprinse n cadrul disciplinelor stomatologice respective menionate, inclusiv tratamentul odontal necesar, asociat. Din punct de vedere topografic, dinii cel mai frecvent implicai n situaiile respective sunt cei frontali (incisivi i canini), urmai de premolari. Implicarea molarilor este mult mai rar. n ceea ce privete arcadele dentare, dinii arcadei superioare sunt interesai de leziuni traumatice, mult mai des, fa de cei ai arcadei inferioare.

Leziuni dentare
Se descriu urmtoarele forme anatomoclinice: fisur coronar (la nivelul smalului, fr pierdere de substan); fractura coronar fr expunerea (descope rirea) pulpei dentare sau fr deschiderea camerei pulpare (nepenetrant sau necomplicat); fractur coronar cu expunerea (descope rirea) pulpei dentare sau cu deschiderea camerei pulpare (penetrant sau complicat), subclasificat astfel: -Dinte cu pulp vital;

Fisura coronar
Leziunea apare doar la nivelul smalului, fr pierdere de substan; se evideniaz prin transiluminare sau prin utilizarea unei substane colorante. Nu este necesartratament propiu-zis, dar este indicat testarea vitalitii pulpare n serviciile de stomatologie, imediat i apoi dup 6-8 sptmni, uneori i la 6 i respectiv 12 luni interval.

Dac lipsa de substan este profund, unii autori recomand coafajul indirect cu hidroxid de calciu i preparate din categoria oxid de zinc-eugenol, meninute n poziie cu ajutorul unei coroane provizorii anatoforme prefabricate, care are i rol restaurator temporar morfofuncional. Restaurarea de durat va fi fcut ulterior, n funcie de rezultatul coafajului indirect. Toate situaiile prezentate mai sus necesit reevaluarea periodic, timp de 6 pn la 12 luni, a vitalitii pulpare la dintele n cauz.

Fractura coronar fr deschiderea camerei pulpare

Denumit i fractur coronar nepenetrant sau necomplicat, aceast leziune necesit tratament imediat, cu caracter de urgen. Tratamentul respectiv se va efectua n serviciile de stomatologie i este dependent de extinderea i profunzimea lipsei de substan dur dentar.

Fractur coronar cu deschiderea camerei pulpare

Este denumit i fractur coronar penetrant sau complicat - ea trebuie s beneficieze de tratament de urgen, difereniat n raport cu mrimea expunerii (a deschiderii), cu starea organului pulpar etc.

Dinte cu pulp vital Situaii clinice cu pierdere minim de substan localizat n smal
Se va realiza netezirea, regularizarea i, eventual remodelarea marginilor de smal fracturate, pentru a evita leziunile de mucoas ale prilor moi (limb, buze, obraji). Dac acest lucru nu este posibil fr afectarea morfologiei funcionale a dintelui, atunci seva restaura lipsa de substan prin tehnici adezive, cu material compozit adecvat, n funcie de situaie. Aceast situaie rspunde integral necesitii de instituire imediat a unei terapii de urgen medical adecvate. Abordarea sa poate fi realizat prin: coafaj direct - dac sunt ndeplinite condiiile locale i generale necesare; tehnica de elecie este cea n doi timpi, iar meninerea preparatelor, protecia i restaurarea morfofuncional temporar se realizeaz cu ajutorul unei coroane provizorii anatoforme prefabricate; amputaie vital - la dinii cu rdcina n curs de mineralizare i apex nc neformat, pn la nchiderea acestuia; extirpare vital - n toate celelalte cazuri, inclusiv eecul celor anterioare.

Situaii clinice cu pierdere de sub stan interesnd smalul i dentina

Aceast situaie necesit protecia pulpodentinar corespunztoare, nainte de alegerea unei soluii de restaurare coronar. Suprafaa dentinar denudat este acoperit cu un liner pe baz de hidroxid de calciu (i/sau, eventual, pe baz de ciment cu ionomeri de sticl), apoi se reface morfologia coronar prin tehnici adezive, cu materiale compozite. Dac fragmentul fracturat poate fi recuperat (regsit) i este intact, se indic reataarea sa n poziia iniial, folosind tehnici adezive amelo-dentinare, fr a mai implica obligatoriu alte materiale, n raport cu situaia clinic.

Dinte cu necroz sau gangren pulpar

Se procedeaz la instituirea imediat a tratamentului endodontic corespunztor situaiei clinice n cauz.

Dinte devital, cu tratament endodontic i refacere coronar preexistent

n cazul corectitudinii tratamentului existent, verificat clinic i radiologic, tratamentul imediat urmrete restaurarea

morfofuncional odontal, de obicei prin tehnici adezive, cu materiale compozite (dac situaia clinic o permite), inclusiv cu mijloace suplimentare de retenie i agregare, sau uneori prin mijloace protetice dentare. Dac tratamentul existent este incorect, se ncearc reluarea i corectarea sa, sau abordarea prin alte mijloace terapeutice, n raport cu situaia clinic a dintelui n cauz.

Fractura radicular n 1/3 medie

Dac nu exist deplasare, de obicei se obine vindecarea, fr s fie necesar tratamentul endodontic. Pentru a asigura vindecarea, trebuie s se practice imobilizarea rigid a dintelui pentru 2-3 luni. Dac exist deplasare, dar aceasta este minim, se poate tenta reducerea deplasrii prin cateterizarea canalului radicular cu instru-mentar endodontic. Dac se reuete reducerea fracturii, se practic tratament endodontic cu obturaie de canal i imobilizarea rigid a dintelui pentru 2-3 luni. Dac deplasarea fragmentelor este important i nu se poate obine reducerea, se practic extracia celor 2 fragmente dentare (coronar i radicular).

Fractura radicular
Dini temporari
fr mobilitate clinic: expectativ, deoarece dinii se vor resorbi normal ulterior; cu mobilitate clinic: extracia segmentului coronar; segmentul radicular nu va fi extras pentru a nu leza foliculul dintelui permanent, cu excepia situaiilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la distan).

Fractura radicular vertical

Are ca indicaie extracia dintelui respectiv.

Dini permaneni
Alegerea soluiei terapeutice variaz n funcie de localizarea liniei de fractur i de deplasarea fragmentelor dentare:

Traumatismele esuturilor parodontale

Contuzia parodontal este un traumatism la nivelul structurilor de sprijin fr deplasri sau mobilitate anormal a dinilor, dar cu prezena unei reacii marcate la percuie. Subluxaia (mobilizarea) este un traumatism al structurilor de sprijin n care apare mobilitate dentar anormal, dar fr prezena deplasrii dentare. Dintele subluxat este sensibil la percuia n ax i la percuia transversal. Luxaia cu intruzie reprezint deplasarea dintelui n osul alveolar, cu zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. Acest traumatism apare tipic cnd un copil i lovete incisivii maxilari n ax. Intruzia dinilor poate varia de la o incluzie minim pn la dispariia complet a dintelui n alveol. Testul de percuie pe dintele intruzat determin un sunet metalic similar cu cel al unui dinte cu anchiloz, fapt care este util n diferenierea dintre intruzie i erupie normal. Luxaia cu extruzie (dislocare periferic, avulsie parial) const n deplasarea parial a dintelui n afara alveolei sale. Luxaia lateral este reprezentat de deplasarea dintelui n orice direcie, cu excepia celei axiale, deplasare care este nsoit de zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. n

Fractura radicular n 1/3 apical

Dintele i pstreaz vitalitatea n multe cazuri, i nu este necesar tratamentul endodontic. Aceast situaie este ntlnit mai frecvent n cazul fracturilor fr deplasare, i tratamentul va consta doar n dispensarizare, pentru a depista apariia unor eventuale complicaii i pentru a institui precoce tratamentul acestora (necroz pulpar, leziune periapical); Dac dintele i pierde vitalitatea, este necesar tratamentul endodontic, fie ca unic soluie terapeutic, fie asociat cu rezecia apical i imobilizarea dintelui.

Fractura radicular n 1/3 cervical

Se pot adopta dou atitudini: extracia fragmentului coronar i reconstituire coronoradicular dup expunerea zonei de fractur pe cale chirurgical (gingivoosteoplastie); extracia att a fragmentului coronar, ct i a fragmentului radicular.

dilaceraiile gingiei, dintele poate fi mpins prin cortical alveolar. Avulsia complet const n deplasarea dintelui n totalitate, n afara alveolei dentare. Dinii interesai cel mai frecvent sunt incisivii maxilari centrali a cror avulsie se produce de obicei la vrsta de 7-10 ani, cnd suntn erupie.

evitnd lezarea mugurelui dintelui permanent; dac dintele intruzat este deplasat vestibular i pare s nu intereseze dintele permanent, el va fi lsat s reerup spontan; dac n timpul reerupiei se produce infecia gingivo-mucoasei, dintele va fi extras i i se va prescrie pacientului un tratament antibiotic, pentru a evita infectarea germenului dintelui permanent.

Tratamentul leziunilor esuturilor Tratamentul luxaiei cu extruzie parodontale Tratamentul contuziei dentare
Este suficient o atitudine de expectativ, cu urmrirea periodic a vitalitii dentare n serviciile de stomatologie, deoarece necroza pulpar se poate producen cteva sptmni sau chiar luni de la traumatism.

Dini permaneni
Dintele va fi repoziionat manual n alveol, n relaie ocluzal corect, ct mai repede posibil. Fixarea dintelui se va face cu srm subire de 0,25 mm, pentru a permite deplasarea fiziologic i pentru a reduce riscul de apariie a anchilozei dento-alveolare. Sunt necesare evaluri periodice ale vitalitii dentare n servicii de stomatologie.

Tratamentul subluxaiei dentare

n cazul n care dintele prezint o mobilitate minim (grad I) se instituie un regim alimentar (diet moale) i se practic lefuiri selective n servicii de stomatologie, pentru a scoate dintele din ocluzie. Dac dintele prezint o mobilitate de gradul il sau este indicat fixarea rigid de dinii vecini. Se urmrete periodic vitalitatea pulpar, deoarece dinii cu subluxaie au o inciden mare n dezvoltarea complicaiilor pulpare.

Dini temporari
Acetia vor fi extrai pentru a evita lezarea dinilor permaneni.

Tratamentul luxaiei laterale

De obicei, dintele i procesul alveolar pot fi redui manual n poziie corect. Dintele va fi fixat rigid, pentru 2-8 sptmni, la dinii vecini. Plgile gingivale care nsoesc de obicei acest tip de luxaii, vor fi suturate. Se va examina periodic vitalitatea dentar n servicii de stomatologie.

Tratamentul luxatiei cu intruzie

y

Se pot adopta urmtoarele atitudini terapeutice: favorizarea erupiei dentare, dac dintele este imatur; repoziionarea imediat, chirurgical, a dintelui n poziie corect, cu fixarea lui la dinii vecini; aplicarea de fore ortodontice mici, pentru repoziionarea dintelui intruzat (fie matur, fie imatur), pe o perioad de 3-4 sptmni; la 23 sptmni de la repoziionarea dintelui se realizeaz tratamentul endodontic n servicii de stomatologie, pentru a evita resorbia radicular extern. n cazul dinilor temporari intruzai, se poate alege una dintre urmtoarele variante de tratament, n funcie de situaia clinic: dac dintele temporar mpiedic erupia dintelui permanent, el va fi extras imediat,

Tratamentul avulsiei dentare

Scopul replantrii dintelui este meninerea vitalitii celulelor pulpare i ligamentare ale dintelui avulsionat. Din acest motiv, succesul replantrii este proporional cu perioada de timp n care dintele a fost avulsionat. Replantarea la locul accidentului are cel mai favorabil prognostic i const n asigurarea urmtoarelor msuri de urgen: inspecia dintelui pentru ndeprtarea detritusurilor; irigarea dintelui cu ser fiziologic (o linguri de sare n 50 ml ap); introducerea imediat a dintelui n alveol; meninerea unei presiuni reduse asupra

dintelui pn cnd pacientul ajunge n servicii de specialitate; dintele poate fi adus la cabinet i separat, fiind meninut n lapte sau ser fiziologic; conservarea dintelui n ap potabil are efecte nocive asupra vindecrii ligamentelor parodontale; meninerea dintelui n mediu uscat determin leziuni ireversibile ale ligamentelor parodontale i favorizeaz pierderea rapid a dintelui prin resorbie.

Traumatismele procesului alveolar

Zdrobirea procesului alveolar este asociat luxaiei cu intruzie sau luxaiei laterale. Fractura peretelui alveolei dentare - n acest caz, fractura este limitat la peretele alveolar vestibular sau lingual i se asociaz de obicei cu luxaia dintelui. Fractura procesului alveolar poate s intereseze numai pereii alveolei dentare sau se poate asocia cu fractura de mandibul sau maxilar.

Etapele replantrii dentare

nainte de replantare, dintele va fi curat uor de detritus cu o compres mbibat n ser fiziologic. Nu se practic sterilizarea cu soluii antiseptice deoarece determin lezarea esuturilor parodontale vitale i a cementului. dintele va fi introdus manual n alveol, n poziie corect. Nu este necesar s se aspire cheagul sanguin din alveol nainte de replantare. fixarea dintelui se realizeaz cu o atel semirigid, pentru 7-10 zile. Dac este prezent i o fractur asociat a procesului alveolar, se va folosi o atel rigid pentru 3-4 sptmni. dac exist plgi ale gingivo-mucoasei, acestea vor fi suturate. dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 sptmni, n serviciul de stomatologie. se recomand o diet moale pentru 2-3 sptmni. la ndeprtarea imobilizrii (7-10 zile) va mai persista un grad de mobilitate dentar. Dintele nu va fi imobilizat pentru un interval mai lung de timp, deoarece imobilizarea stimuleaz resorbia radicular.

Tratamentul traumatismelor procesului alveolar

Zdrobirea procesului alveolar
Se reduce manual fractura i se trateaz luxaia; dintele va fi examinat periodic pentru a se observa iniierea procesului de resorbie.

Fractura peretelui alveolei dentare

Reducerea fracturii se realizeaz sub presiune manual, aplicat simultan pe partea coronar i radicular, de-a lungul liniei de frac tur. Dup reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie i se fixeaz rigid dinii interesai Ulterior se vor sutura plgile existente. Imobilizarea dentar se va menine aproximativ o lun. n cazul fracturilor de proces alveolar n dentiia temporar, se poate renuna la fixare, deoarece osul se consolideaz rapid la copii. Este suficient o diet moale pentru 2 sptmni i examinarea periodic a vitalitii dentare.

Tratamentul avulsiei dentare n dentiia temporar

Tratamentul este mai dificil, fiind legat de: mrimea camerei pulpare; prezena dintelui permanent n vecintate; cooperarea copilului. ncazul dinilor temporari avulsionai nu se vor tenta metode de tratament pentru meninerea lor. Pentru incisivii temporari avulsionai, nu este necesar un aparat cu rol de menintor de spaiu dup avulsie.

Fractura procesului alveolar

Reducerea fragmentului interesat n poziie corect se va face prin presiune manual, urmat de imobilizarea pentru 4 sptmni, cu fixare rigid sau in lingual. Dac fragmentul osos prezint o deplasare foarte accentuat sau dac apexurile dentarempiedic reducerea, poate fi necesar o intervenie chirurgical pe cale deschis, cu urmtorii timpi: incizie vestibular sub linia de fractur; decolarea lamboului mucoperiostal cu expune rea zonei de fractur; repoziionarea fragmentului cu ajutorul unui

decolator; destul de rar poate fi necesar fixarea prin osteosintez cu srm sau plac; fixarea rigid pentru 4 sptmni. Dintele va fi evaluat periodic pentru a aprecia vitalitatea dentar n general, dac tratamentul a fost aplicatn prima or de la trau matism, dintele i pstreaz vitalitatea. Se va efectua profilaxia antitetanic n cazul plgilor contaminate cu detritusuri, prin administrare de ATPA dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni.

asigur o imobilizare bun; permit abordul pentru tratamentul endodontic; creeaz dificulti n meninerea igienei orale; pot aluneca apical sub proeminena cervical determinnd extracia lent a dintelui sau determinnd leziuni ale cementului.

Tehnici de imobilizare n traumatismele dento-alveolare

Aceste tehnici stabilizeaz dinii traumatizai i mpiedic apariia unor noi leziuni ale pulpei dentare i/sau ale esutului parodontal, n perioada de vindecare. Acrilatul sau srma dispozitivului de imobilizare nu trebuie s ajung n contact cu gingivo-mucoasa, deoarece irit gingia i determin apariia fenomenelor inflamatorii. n prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de imobilizare, care pot asigura fie fixarea rigid, fie fixarea semirigid, fiecare dintre acestea prezentnd o serie de avantaje i dezavantaje. Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt: 1. Gutiere acrilice, cu urmtoarele caracteristici: asigur o fixare rigid a dinilor, fiind folosite n special n dentiia temporal i mixt; sunt nefizionomice; necesit o etap de laborator; este dificil de asigurat igiena oral; nu permit abordul pentru tratamentul endodontic. 2. inele linguale, cu urmtoarele caracteristici: sunt indicate pentru imobilizarea fracturilor de proces alveolar, dac dinii situai pe fragmentul osos nu prezint mobilitate; atunci cnd dinii situai pe fragment prezint dezavantajul c se pot deplasa sub proeminena cervical a dintelui, avnd tendina de a ridica ncet dintele; inele linguale au dezavantajul c necesit o etap de laborator (nu sunt disponibile imediat). 3. Imobilizarea cu srm cu 8 (ligatur hipocratic), cu urmtoarele caracteristici:

4. Gutier din rini compozite cu gravare acid, cu urmtoarele caracteristici: metod relativ simpl de fixare a dinilor care asigur o fizionomie bun; metoda asigur o stabilitatea foarte bun i permite meninerea igienei orale; nu apar iritaii gingivale, deoarece atela este la distan de esutul parodontal. Tehnica de realizare a gutierei este urmtoarea: se cur suprafaa vestibular a dintelui de snge i detritusuri; se usuc dintele i se realizeaz gravarea acid la nivelul 1/3 incizale a dintelui traumatizat i a dinilor adiaceni; se fixeaz dinii cu o band de material compozit de-a lungul suprafeelor demineralizate. Se poate folosi fie compozit autopolimerizabil, fie compozit fotopolimerizabil; dup polimerizare, se verific dac apar interferene ocluzale i, dup retuarea gutierei, aceasta este netezit i lustruit, pentru a asigura confortul pacientului i pentru a favoriza igiena oral. O variant a acestei tehnici implic utilizarea srmei pentru fixarea dinilor traumati-zai; ea este fixat pe faa vestibular a dinilor cu rini compozite, dup demineralizarea acid. Metoda este indicat n cazul prezenei edentaiilor intercalate sau n dentiia mixt, cnd dinii sunt n erupie. n funcie de rezistena srmei se poate asigura o fixare rigid sau semirigid, care asigur o stabilizare foarte bun, iar marginile gingivale i spaiile interproximale sunt libere, permind igienizarea. 5. Imobilizarea semirigid, cu urmtoarele caracteristici: este recomandat n cazurile n care nu exist fracturi alveolare asociate; e folosesc tehnici de demineralizare i fixarea cu rini compozite asociate cu fir de sutur, srm ortodontic flexibil; asigur stabilitatea dinilor traumatizai; permite micrile fiziologice ale dinilor n timpul actelor funcionate.

Leziunile mucoasei fixe i mobile orale

n contextul traumatismelor dentoparodontale, pot fi prezente leziuni ale mucoasei orale adiacente: sfacelarea gingiei sau a mucoasei orale - cu prezena unei plgi superficiale sau profunde a mucoasei ce se produce prin rupere sau tiere, de obicei cu un obiect ascuit; contuzia mucoasei gingivale sau mucoasei orale - se produce de obicei prin impactul cu un corp contondent ce determin hemoragii submucozale, fr leziuni de continuitate la nivelul mucoasei; Tratamentul acestor plgi a fost descris n contextul atitudinii terapeutice fa de plgile orale asociate focarelor de fractur (maxilar, mandibul).

M
Mediastinita ................................................... 275 Meningita ....................................................... 276 Mepivacaina........................................ 2, 5, 6 , ll Scorul Glasgow.....................................339, 340 Sifilis.......................................246, 280, 282, 287 Sigilarea apexian (obturaia) ...................... 174, 175,186,187,188,190,191 Sinus cavernos..................................... 272, 274 Sinus lifting .. .225, 227, 228, 231, 234, 235 Sinusoscopia ........................................298,301 Spaii fasciale ............ 242, 243, 246, 250, 285 Spaiul canin...................................................254 Spaiul infratemporal................... 255, 257, 261, 264,269,270 Spaiul laterofaringian ................. 250, 257, 265 Spaiul maseterin . .247, 251, 261, 264, 272 Spaiul palatinal................................246,247,248 Spaiul parafaringian......................................265 Spaiul parotidian........................................... 267 Spaiul prevertebral............. 250, 265, 266,267 Spaiul pterigomandibular ....................261, 263 Spaiul retrofaringian ..............................265,266 Spaiul sublingual....................................259,265 Spaiul submentonier..............................260,270 Spaiul temporal...............................261,264,277 Spaiul vestibular.................................... 246,247 Spina Spix ... .29, 30, 31, 32, 33, 37, 38, 40 Suspendri scheletice Adams........................375

N
Noradrenalina ........................................15,16,17

O
Osteita ........................................................... 281 Osteomielita................................................... 242 Osteonecroza ................................................ 284 Osteoperiostita .............................................. 281

P
Paramandibular..............................249, 250, 251 Peribazilar...................................................... 249 Pericoronarita ............113,122,141,142,143 Perimandibular...............................................249 Plastia modelant .................................. 218,219 Prilocaina........................................... 2, 5, 6,8,15 Protoxid de azot...............................2, 53, 55, 59 Pseudartroza....................................335,354,358

R
Regenerarea osoas dirijat...................225,226 Reincluzia .............................................. 112,113 Rezecia modelant.................... 213,215,216, 217,219,220 Tehnica Gillies-Dan Theodorescu .................383 Traheopuncia.................................................337 Traheotomia .................................................. 337 Troncular ... .13, 20, 23, 24, 25, 29, 36, 40 Tuberculoza....................................................288 Tuberozitate ..........................24,25,30,37,38

Vestibuloplastia .............................. 198,208,210

w
Wassmundt..............................................89, 301 Weisbrem ....................................................... 30

X
Xilina .8,19