4142 |_‘Esontiatul in PEDIATRIE — ecitia a2-a preparat este comunicati in tratamentul purpurelor fulminans, infectioase sau neinfectioase, 5. Tratamentul specific al infectiilor neonatale localizate. Infectiile cutanate beneficiazt de toalet’ local’, tratament local cu pulbere de bacitracind gi neomicin’, (preparatul Neobasept, Baneocin), dar de obicei este necesar tratament parenteral antistafilococic cu oxaciling 50 mgikg la fiecare 12 ore fn prima stiptiman’, crescind doza la 150-200 mg/kg/zi in 3-4 prize pentru nou nascutel la termen, dupa prima stipeimangs de viata Oftalnia gonocecict neonarale confirmati bacterio- Jogic impune tratament cu cefotaxim 100 mg/kg/zi iv (i.m,) sau ceftriaxon 125 mgizi im. (i.v.). Dact suga este sensibild la penicilin’, doza de 100.000 v.i/kg/zi ‘sdministrati in dou’ prize zilnice va fi inigiats imediat upi diagnostic. Durata tratamentului este de 7-10 zile. Osteomielita se trateazi initial cw oxacilin’ + gentamicin’, pind se identifict agentul etiologic si sensibilitatea acest la antibiotic. Durata tratamentului va fi prelungits ined 3-4 siptimni dup’ disparitia semmelor clinice locale sau nerale. Orice colectie purulent (inclusiv intraarticulara) va fi drenati, la nevoie chirurgical, Artrita septic’ impune imobilizarea articulayiei : INFECTIA VIRALA PERINATALA Now niiscutul dobandeste infectia viralti de ta mami {ndovd situati: fie intrauterin, prin transmitere vertical’, fie perinatal (intrapartum sau imediat postnatal). Infectia virald congenital’ a fost denumit& clasic cu acronimul ‘TORCH, care denumeste un grup de virusuri: T = toxo- plagmoza (care de fapt nu este virus), O = other =alteie, rubeola, C = virus citomegalic, H = virus herpetic. Cunostintele gi situatia epidemiologic actual au largit, gama agentilor virali pe care nou niiscutul Ti poate dobindi perinatal, asfel c&i TORCH a devenit un concept, esuet, mai mult de interes istoric. Boala incluziilor citomegalice (CMV). Virusul citomegalic face parte din grupa virusurilor herpetice, care are ca efect citopatologic incluzia intranuclear’ gi intracitoplasmaticd intr-o celuli de mari dimensiuni CMY (cytomegatos virus) este specific speciei gi nu se sransmite prin vector, ci doar prin contact interpersonal, singe sau produse de singe (transfuzii). Majoritatea formelor clinice sunt asimptomatice iar formele grave se intdinesc la ga7dele cu imunitatea compromisa, now nascutul si itu fiind inclusi in acest grup. Incidenta bolii la now nascut este variabil raportati (1% in SUA). O proportic de 93% dintre acestia este asimptomaticd, 12% dintre cei simptomatici mor gi cei cate supraviequiese au sechele, Dac gravida se imbolnaveste, in oricare moment al sarcinii, ea poate transite virusul fStului, intr-un procent de 30-40%, Forma simptomaticd se nifesti la vista de 2 stiptimni prin greutate mica In nagtere, icter, hepatosplenomegalie, petesii, anemie, : trombocitopenie persistent gi hiperbilirubinemie mixta, valori ridicate ale transaminazelor. Fornra mai pugin, sever’ evolueazi cu microcefalie, corioretinit’ calcific’ periventriculare, retard mental, surditat. ‘Nou niiscutul se poate infecta intrapartum cu secregile genitale infectate ale mamei sau postpartum prin singe transfuzional. Infectia intrapartum poate rimane = asimptomaticd, dar cea dobiindita prin singe este gravit maj ales la mari prematuri, care dezvoltd anemie hemoliticS, trombocitopenie, hepatosplenomegalie. Examenul serologic negativ pentru CMV Ia copil si mamé exclude acest diagnostic. Interpretarea unei serologii pozitive Ia nou niscut este dificild, fiind cunoscut transferul transplacentar de anticorpi 1g. T¢M specific’ pentru CMV sunt dovezi mai sigure de infectie, cel mai sigur examen fiind CMV-ADN. Tratamentul specific antiviral cu ganciclovir in cazurile sigur diagnosticate are indicatii imitate, din cauza efectelor * toxice. Ca alternative au fost propusi anticorpi monoclonali sau gamaglobuling hiperimund anti CMV. Rubeola congenital a fost descris ca prototip al infectiitor virale cu transmitere vertical. dact mamele ‘nu au fost imuniaate inainte de sarcin’ si se imbolnivese n timp ce sunt gravide, Nou niscutul este excretor de i virus rubeolic 51 poate fio sursa de infectie. Imbolnavirea mamel tnainte de 3 luni de sarcind creste riscul infectiet congenitale la 80%, iar fatul sufert! malformatii conge- nitale de cord gi surditate in 100% dintre cazuri. Afectarea multiorganicd manifestat’ ca sindrom plurimalformativ se datoreste obstructiei vasculare prin necroze ale endoteliului. Trombocitopenia tranzitorie neonatal poate fi una din manifestirile clinice. Alte localiza sunt pneumonia interstitial, boala congenital de cord (persistenta canalului arterial, stenoza arverei pulmonare, anomalii ale arcului aortic, defect septal ventricular), hepatita neonatal cu hepatomegalie gi hiperbilirubinemie, Afectarea oculari este reprezentat de retinita cu imagine de ,sare i pipes”. in timp ce cataracta congenitald va fi diagnosticatd dupa perioada neonatal Cunoscutul sindrom Gregg al rubeolei congenitale este evident dupa perioada neonatal’ gi consti din surditate (87%), boala congenitald de cord (46%), retard mental sever (38%) si cataract sau glaucom (34%). Afectarea ocular este cea mai comund secheli de care suferd cei cate au fost infectagi transplacentar cu virus rubeolic Diognosticul postnatal de rubeoks congenitaki se poate sustine prin izolarea virusului rubeolic din secresiile ‘orofaringiene gi urind, detectia anticorpilor specifici igM antirubeolici din sfngele cordonului ombilical gi persistenta postnatal’ a titrurilor ridicate de antivorpi antirubeolici, dincolo de perioada in care se poate suspecta transferul transplacentar de IgG de origine mater Nu exist nick un tratament specific al rubeolei congenitale. Prevent prin imunizarea activa a populayei e ee coh eaialgends (2 Be ee RD ae eee eee eeeCapitotul 8 Neonatologie | 143 feminine susceptibile pare metoda cea mai eficienti de profilaxie, Imunizarea vaecinal& ia timpul sarcini (find disponibile vaccinuri antirubeolice cu virus viu) este contraindicati, din cauza riscului fetal. Infeetia HIV. Rata transmiterii infeciiei HIV de rnami ta fit este de 15-25%, procent variabil in diferite zone ale lumii si care depinde in mare msurd de incdirci- tua viraki.a mamei, Dac peniru diagnosticul pozitiv se foloseste numaitestarea anticorpilor (ELISA, Westemblot), diagnosticul de infectie HIV Ja copil nu se poate stabili ‘decd dupa virsta de 15-18 luni, deoarece copitul a primit pusiv anticorpi de origine mutern’, cure pozitivezi reacjlle serologice. Acestia incep si se epuizeze abia dup varsta de 9-10 luni si, abia dupa aceea, existenta unui ti de anticompi ar putea si semnifice o infectie propre, dobandité perinatal. De aceea, standardul de aur pentru diagnosticul pozitiv al infectiei HIV la nou niiscut este determinarea antigenulsi viral (ARN-HIV prin PCR). Acest test pozitiv permite un diagnostic sigur Ia nou niiscut, ined din primele siptimdni de via find un test specific $ sensbil, Transmiterea perinatal’ a infecyiel HIV de ta o mans infectatt la nou niseut are loc fn tel momente, gi anome in uter (transmitere vertical8), in timpul nasterit si postnatal, pentru copii alimentat natural si care nu au fost infectafi anterior, Riscul global de"transmitere perinatald este in medie de 25%. Trangmiterea intrautering ainfectei HIV este favorizatt dc inflamatii ale placentei, care conduc ta infectia HIV a lichidului amniotic, Aceasti eventualitate este mai probabil dact infectarea mamei a survenit tardiv in timpul sarcini, pentru ci, altfel, infeotia HIV este cauza de avort precoce gi infertilitate la femeia bolnava, Transmiterea intrapartum a infectiei are loc in timpul travaliului fie prin transfuzie materno-fetal, fie prin Inghitirea de citre nou naseut asecretilor sanguinolente vulvo-vaginale, Este cel mai freevent mod de infectare a nou niscutului, moment care poate fi eficient interceptat prin efectuarea unei operaii cezariene, care scade remareabil riscul de infectie a now nascutului. Factorii de isc pentru transmiterea materno-fetalda infeeyiei HIV sunt urmitori: corioamniotita (Favorizeaza contactul fitului cu Himfocitele infectate), boala HIV avansata la mami, inedrcStura viral mare (boala nu se transmite dacs mama are sub 1000 de cépii ARN/mm'), numir mic de CD,. infectie cervico-vaginali, cu prezena virusului HEV in aceste seereti,prematuritate, membrane rupte de mai multde 4 ore ete. Se uiizeaza diferite tactic menite si scad& riscul transmiterii maternofetate a Infecjiei HIV, dintre care citSm: reducerea inctredturi virale la mame (care seade riscul transmiterilinfectiei la copil),reducerea expuneri la HIV in momentul nagteri (seojiune cezariand, prevenirea infectirii dupa nastere Cincerzcerea alimentajei naturale), Reducerea ncircdtui virale s-a realizat, cu rezultate remarcabile in SUA Tne: din 1994, uitizandu-se 0 schemt de tratament profilactic cu zidovudind (ZDV): oral, gravidelor seropozitive {ncepand din siptimanile 14-36 de gestajie, urmatl de 0 perfuaie cu ZDV in timpul travaliului gi delivrentei, precum si administrarea cat mai precoce de ZDV now niiscutului pan’ la varsta de 6 stiptimani, Se realizeaz’i prin aceasti misurd o sctdere a riscului de transmitere ‘materno-fetald a infectiei HIV la aproximativ 5% (fay de 25% cfit este rata obignuitt), Schema este redusti ca eficacitate dacd seropozitivitatea mamei este aflat’ abia in sala de nastere. Reducerea expunerii postpartiem interzice formal alimentatia naturalé a acestor copii, desi infectiozitatea laptelui mater depinde de numarul de c6pii virate ARN/mm’, de cel putin 700 (un numnar mai mic de cépii virale face transmiterea improbabili!), Diagnosticul infectiei HIV la nou ndiscut este, din piicate, extrem de greu de sustinut, ceea ce ingreuneazit mult aplicarea misurilor profilactice sau curative, Unul dintre impedimente este acela ci nu se cunoagte numarut gravidelor seropozitive, deoarece testarea HIV este Lisa la acceptul familiei gi ea nu se poate face, conform legislatei in vigoate, decat la cererea gi cu acceptul femeit gravide. Dact nu exist posibilitatea utilizirit unor metode modeme, sigure dar foarte scumpe, diagnosticul de infectie HIV 1a now niiscut nu poate fi dectt nesigur. Serologia pozitiva pentru anticorpii anti HIV (ELISA, Westemblott), metoda comund de diagnostic in ara ‘noastra!in mnomentul actual, nu permite diagnosticul decat dupa varsta de 1 an, dupa unii autori abia dupa varsta de 15-18 luni, deoarece trecerea pasiva de anticorpi materi Ja ft nu poate fi echivalaté cu infectia nou niscutului. Abia epuizarea acestei zestre anticorpice este sugestiva pentru diagnostic, cici persistenja seropozitivityit dupa varsta amintitt ar putea fi sinonima cu infectia HIV. ‘Avem dreptul s& trattim cu ZDV (medicament care nu este lipsit de toxicitate) un now niiscut seropozitiv, niscut dintr- mama seropozitiva, stiind c& rata transmiterit infectiei este totugi de numai 25%? Cea mai sigur metodd de diagnostic la now nscut si sugar nu este metoda serologic, ci determinarea ARN- HIV prin metoda PCR sau culturite virale pozitive din imfocitele periferice, singurele metode corecte, standardul de aur pentru diagnosticul HIV. Dacd in primele 48 de ore de viagl nou nscutul are HIV-ARN PCR pozitiv. $i cultvti virale pozitive din limfocitele periferice sau prezenja antigenului p24 pozitiva, diagnosticul de infectie HIV in acest caz nui pune probleme gi este sigur 100%. Dintie aceste metode, toate scumpe si extrem de grew ccesibile fn ara noasir§ fn anul 2002, cultura virald este cea mai scumpa i mai grew de executat, oferind un rezultat dup 2-4 séptimani, Diagnosticul pozitiv precoce presupune cite doud determindri succesive pozitive la toate cele 3 testiri amintite, pentru ca diagnostic! de infectie HIV la nou nascut si poatd fi sustinut cu acuratefe. Din contr’, repetarea fa un interval de 3-6 juni si negativitatea lor constant exclud diagnosticul de444 | _Esontialul in PEDIATRIE— esta a 2-0 infectie HIV la nou niscut, chiar dacd copitul a fost niscut 50%), care debuteazi din prima siptimand de viatS, cu pneumonie, encefalita, disfunctie organic multipla, CID, soc, hepatiti. Examinarea LCR cvidentiuz’ eresterea proteinorahiei gi pleiocitoz’. IgM specitice antiherpetice nu pot fi detectate inainte de 3 siptimani, jar izolarea virusului herpetic este dificil. Mortalitatea este foarte ridicatd in formele diseminate gi terapia ew aciclovir, 45-60 mg/kgizi, pare a fi eficace si relatiy bine toleratf. Pentru formele cliaice cu manifestiti ccutanate exclusive se pot utiliza doze mai mici (10-15 mg 1a8 ore, timp de 10-14 zile) rice parturientét cu leciuni genitale suspecte de herpes genital vit nasle prin operatie cezarianet, chiae dac8 se prezinti cu membrane amniotice rupte (< 24 ore!) Infectia cu virusurile hepatitice a Virusul hepatite’ A (HAV) nu se transmite transplag centar, ci doar pe cale fecal-orala. Dac parturienta suferd: de HAY in ultimele 2 siptimani de gestatie, exista riso’ de infectare perinatal’ a nou niiscutului si este recomandat ca acesta si primeasci imunoglobuline specifice im, imediat dupa nagtere. 4 Virusul hepatitei B (HBY) se transmite now nascutulut {in special in timpul travaliului (intrapartum) cAnd acesta se poate contamina cu singele infectat al mamei, ‘Transmiterea transplacentark argumentatt in deceniul anterior este probabil mai pujin frecventii decit se credea, dar oricum posibili (demonstrat in tirile cu mare portaj antigenic). Hepatita acuta viral cu HBV in primul trimestru al sarcinii nu este riscanti pentru fit deoarece anticorpii anti HBV au timp si actioneze. in schimb, o infecjie acuté dobAndita in ultimul trimestru al gestatiet reste riscul transmiterii verticale la $0-75%. Vaccinarea antihepatiti viral B efectuata tuturor nou ndscugilor din {ara noastri in prima zi de via{t are rolul profilaxiéi infectiei perinatale, Prematuril vor fi vaccinati la varsta de 2 luni (la externarea din maternitate). Pentru coj nascufi din mame AgHB, pozitive, imunizarea cu imunoglobulina specific’ (HBIG) va fi ficutt imediat dupa nastere, concomitent cu vaccinarea. Nasterea prin cezariana a scizut remarcabil infectarea perinatal a nou nscutilor la Temeile cu serologie pozitiva, pentu HBV. Cercetarea antigenelor virale hepatitice orictrei fern gravide devine obligatorie in firile cu procent ridicat de portaj. Desi AgHB, a fost detectat in laptele de femeie, vaccinarea tuturor nou niscutilor permite continuarea alimentajiei naturale, in special in farile in curs de dezvoltare. Tirile cu portaj antigenic mic nu includ vaccinarea antihepattic’ intre vaccinirile obligatorii ale now niscutului, ci ea se efectueaz’ doar nou miscusilor care provin din mame seropozitive pentru HBV, Virusul hepatitei C (HCV) se transmite rar transpla- centar, aga cum o dovedese studii foarte recente cu metode sofisticate de determinare (HCV-ARN sau PCR). Acest rise nu depigeste 0-12%, eu conditia ca mama s3 fie HIV negativé. Riscul este mai mare dac nagterea decurge pe cale vaginal& gi nu prin operatie cezariand iar riscul transmiterii HCV prin laptele matern este necuantificat (incest), Cantitatea de virus din organismul matern influenteaza procentul de risc de infectie Ia fat. Alte infectit transmise vertical Sifilisut congenital se datoreste transmiterii transplacentare a spirochetei Treponema pailidum. © recrudescengi particulari a cazurilor a fost inregistratd in ultimul decenia atat in fara noastra cit si in lume. In majoritatea eazurilor, boala a fost dobanditil de mam’ in cursul sarcinii, Mamele sunt cunoscute cu serologie pozitiva pentru lues sau nu, deoarece o testare negativ la inceputul sarcinii nu este repetatt de obicei gi la 2S wae ee Se eee eee ee eee ee