Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more ➡
Download
Standard view
Full view
of .
Add note
Save to My Library
Sync to mobile
Look up keyword
Like this
5Activity
×
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
3.Tuberculoza pulmonara

3.Tuberculoza pulmonara

Ratings:

5.0

(1)
|Views: 2,707|Likes:
Published by Dr Diana Enachescu

More info:

Published by: Dr Diana Enachescu on Mar 04, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See More
See less

11/08/2013

pdf

text

original

 
1109
CAPITOLUL 171Tuberculoza
BIBLIOGRAFIE
A
D
H
OC
C
OMMITTEE
O
F
T
HE
S
CIENTIFIC
A
SSEMBLY
O
N
M
ICROBIOLOGY
,T
UBERCULOSIS
, A
ND
P
ULMONARY
I
NFECTIONS
: Treatment of tuberculosisand tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 149:1359, 1994Antimycobacterial drugs, in
 Drug Evaluations Annual 1995
. Chicago,American Medical Association, pp 1685-1725B
OBROWITZ
D: Ethambutol in tuberculous meningitis. Chest 61:629,1972B
ROGDEN
RN, F
ITTON
A: Rifabutin: A review of its antimicrobialactivity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy. Drugs47:983, 1994Clinical update: Impact of HIV protease inhibitors on the treatment of HIV-infected tuberculosis patients with rifampin. Morb Mort Week Rep 45:921, 1996G
ELBER
RH: Chemotherapy of lepromatous leprosy: Recent develop-ments and prospects for the future. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 13:942, 1994G
OBLE
M et al: Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosisresistant to isoniazid and rifampin. N Engl J Med 328:527, 1993G
ONZALES
-M
ONTANER
LJ: Rifabutin for the treatment of newly diagnosedpulmonary tuberculosis: A multinational, randomized, comparativestudy versus rifampicin. Tubercle Lung Dis 75:341, 1994G
RANGE
JM et al: Clinically significant drug interactions withantituberculosis agents. Drug Saf 11:242, 1994H
AVLIR
DV et al: Prophylaxis against disseminated
 Mycobacteriumavium
complex with weekly azithromycin, daily rifabutin, or both. N Engl J Med 335:392, 1996K
OPANOFF
DE et al: Isoniazid-related hepatitis. Am Rev Respir Dis117:991, 1978L
EIBOLD
JE: The ocular toxicity of ethambutol and its relation todose. Ann NY Acad Sci 135:904, 1966M
USSER
JM: Antimicrobial agent resistance in mycobacteria: Molecular genetic insights. Clin Microbiol Rev 8:496, 1995N
IGHTINGALE
SD et al: Two controlled trials of rifabutin prophylaxisagainst 
 Mycobacterium avium
complex infection in AIDS. NEngl J Med 329:828, 1993P
IERCE
M et al: A randomized trial of clarithromycin as prophylaxisagainst disseminated
 Mycobacterium avium
complex infectionin patients with advanced acquired immunodeficiency syndrome.N Engl J Med 335:384, 1996R
EYNOLDS
JEF (ed):
 Martindale, the Extra Pharmacopoeia,
30thed. London, The Pharmaceutical Press, 1993S
HAFRAN
SD et al: A comparison of two regimens for the treatment of 
 Mycobacterium avium
complex bacteremia in AIDS: Rifabutin,ethambutol, and clarithromycin versus rifampin, ethambutol,clofazimine, and ciprofloxacin. N Engl J Med 335:377, 1996S
TARKE
JR et al: Medical progress: Resurgence of tuberculosis inchildren. J Pediatr 120:839, 1992U
NDERLIED
CB: Antimycobacterial agents: In vitro susceptibilitytesting, spectrums of activity, mechanism of action and resistance,and assays for activity in biological fluid, in
 Antibiotics in Laboratory Medicine,
3d ed, V Lorian (ed). Baltimore, Williams & Wilkins,1991, pp 134-197W
OLINSKY
E: Nontuberculous mycobacteria and associated diseases.Am Rev Respir Dis 119:107, 1979
171
 Mario C. Raviglione, Richard J. O’Brien
TUBERCULOZA
DEFINIæIE
Tuberculoza este cauzatå de bacterii aparÆi-nând complexului
 Mycobacterium tuberculosis
. Boala afecteazåde obicei plåmânii, deçi în pânå la o treime din cazuri sunt implicate alte organe. Dacå este tratatå adecvat, tuberculoza cauzatå de tulpini chimiosensibile este curabilå în toate cazurile.Dacå nu este tratatå, boala poate fi fatalå în decurs de 5 ani în mai mult de jumåtate din cazuri. Transmiterea are loc deobicei pe cale aerogenå, prin råspândirea particulelor infectanteproduse de cåtre pacienÆii cu tuberculozå pulmonarå contagioaså.
ISTORIC
Faptul cå tuberculoza este una dintre cele maivechi boli ce au afectat umanitatea, a fost demonstrat prinidentificarea tuberculozei vertebrale la mumiile egiptene. Greciidenumeau aceastå boalå
 phthisis
(„consumare“), subliniindaspectul dramatic de emaciere generalå, asociat cazurilor cronicenetratate. ïn timpul revoluÆiei industriale çi în perioada deurbanizare corespunzåtoare din secolele al çaptesprezecelea çi al optsprezecelea, tuberculoza a devenit o problemå deproporÆii epidemice în Europa, cauzând cel puÆin 20% dintotalul deceselor din Anglia çi æara Galilor în 1650. Pe Coasta de Est a Statelor Unite, rata mortalitåÆii anuale prin tuberculozåla începutul secolului al nouåsprezecelea a fost de 400 la 100.000 locuitori.Etiologia infecÆioaså a tuberculozei a fost controversatåpânå la descoperirea bacilului tuberculozei, de cåtre Robert Koch, în 1882. ïmbunåtåÆirea condiÆiilor socioeconomice çiizolarea pacienÆilor contagioçi în sanatorii a avut un impact favorabil asupra epidemiologiei tuberculozei în prima jumåtatea secolului al douåzecilea. Rata mortalitåÆii în Europa çi StateleUnite a început så scadå cu câteva decenii înainte de introducerea medicamentelor antituberculoase, la mijlocul secolului.
AGENTUL ETIOLOGIC
Micobacteriile aparÆin familieiMycobacteriaceae çi ordinului Actinomycetales. Dintre speciilepatogene aparÆinând complexului
 M. tuberculosis
, agentulcel mai frecvent çi important al bolii la om este chiar 
 M.tuberculosis
. Microorganismele strâns înrudite ce producasemenea infecÆie la om sunt reprezentate de cåtre
 Mycobac-terium bovis
(bacilul tuberculozei bovine, o cauzå importantåa tuberculozei transmise prin lapte nepasteurizat în trecut,aståzi, cauza unei mici proporÆii din cazurile din Æårile încurs de dezvoltare) çi de cåtre
Mycobacterium africanum
(izolat la o micå parte din cazurile din Africa Centralå çi de Vest).ïn plus,
 M. tuberculosis
este înrudit cu alÆi agenÆi patogeniaparÆinând genului
 Mycobacterium
, ce produc boli la om,cum ar fi agentul etiologic al leprei (
 Mycobacterium leprae
;vezi capitolul 172) çi micobacterii, altele decât cele tuberculoasesau netuberculoase (vezi capitolul 173). Unele dintre acesteultime microorganisme devin agenÆi patogeni oportuniçti dince în ce mai importanÆi.
 M. tuberculosis
este o bacterie cu formå de bacil subÆire,nesporulatå, slab aerobå, cu dimensiuni cuprinse între 0,5 çi3
µ
m. Micobacteriile, inclusiv
 M. tuberculosis
, nu se coloreazåcu uçurinÆå çi sunt frecvent neutre la coloraÆia Gram. Totuçi,odatå realizatå coloraÆia, bacilii nu pot fi decoloraÆi cu acid-alcool, o caracteristicå justificând clasificarea lor ca baciliacid-alcoolo-rezistenÆi (BAAR). RezistenÆa la acÆiunea acizilor se datoreazå în principal conÆinutului mare al microorganismelor  în acizi micolici, acizi graçi cu lanÆ lung çi legåturi încruciçate între lanÆuri çi alte lipide ale peretelui celular. Alte microorga-nisme, în afarå de micobacterii, ce prezintå o anumitå acido-rezis-tenÆå includ specii din genurile
 Nocardia
çi
 Rhodococcus
,
 Legionella micdadei
çi protozoarele
 Isospora
çi
Crypto-sporidium
. Lipidele din peretele celular al micobacteriilor (de ex., acizii micolici) sunt legate de arabinogalactanii çipeptidoglicanii subiacenÆi. Aceastå structurå este responsabilåpentru permeabilitatea foarte scåzutå a peretelui celular, çidin aceastå cauzå, pentru ineficienÆa majoritåÆii antibioticelor asupra acestui microorganism. ïn plus, unele lipide ca trehalo-zele acilate, sau „cord factors“ pot juca un rol în virulenÆa 
 M. tuberculosis
, inducând fenomene mediate de citokine.O altå moleculå din peretele celular al micobacteriilor,lipoarabinomananul, este implicatå în relaÆia microorga-nism-gazdå çi faciliteazå supravieÆuirea 
 M. tuberculosis
îninteriorul macrofagelor. Cele câteva proteine caracteristicepentru
 M. tuberculosis
le includ pe cele din tuberculinå,un derivat proteic purificat (purified protein derivative – PPD) format dintr-un amestec de molecule fårå specificitatede specie, extrase dintr-un filtrat de culturå.
EPIDEMIOLOGIE
La începutul anilor 1990, erau rapor-tate anual OrganizaÆiei Mondiale a SånåtåÆii aproximativ 3,9milioane de cazuri noi de tuberculozå (toate formele, pulmonareçi extrapulmonare), 90% dintre ele provenind din Æåri în curs
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
 
PARTEA A ÇAPTEABoli infecÆioase
1110
de dezvoltare. Totuçi, datoritå nivelului scåzut al detectåriiçi raportårii reduse în multe programe naÆionale, cazurileraportate reprezintå doar o fracÆiune din totalul cazurilor. Seestimeazå cå în 1995 au apårut pe plan mondial 8,8 milioanede cazuri, 95% dintre ele fiind înregistrate în Æårile în cursde dezvoltare din Asia (5,5 milioane), Africa (1,5 milioane),Orientul Mijlociu (745.000) çi America Latinå (600.000).Se mai estimeazå cå în 1995 au avut loc aproximativ 3 milioanede decese prin tuberculozå, 98% dintre ele în Æårile în cursde dezvoltare.ïncepând cu mijlocul anilor 1980, în multe Æåri industrializate,numårul cazurilor de tuberculozå semnalate, care înregistraseo scådere constantå, s-a stabilizat sau chiar a început så creascå.Acest fenomen a fost observat mai întâi în Statele Unite dar curând s-a înregistrat çi în multe Æåri europene. ïn 1995 înStatele Unite au fost raportate Centrelor de Control çi PrevenÆieale Bolilor (Centers of Disease Control and Prevention) 22.813cazuri de tuberculozå (8,7 cazuri la 100.000 locuitori). Acest numår a reprezentat o creçtere de 2,8% faÆå de numårul celmai scåzut de cazuri înregistrat vreodatå (22.201 în 1985).Mai mulÆi factori au fost implicaÆi în creçterea incidenÆeituberculozei în aceastå Æarå, cei mai importanÆi fiind infecÆia cu virusul imunodeficienÆei umane (HIV), imigrarea din Æåricu prevalenÆå înaltå a tuberculozei çi existenÆa unor problemesociale ca såråcia, lipsa de locuinÆå çi abuzul de droguri. ïnunele regiuni (de ex., New York) au mai contribuit la agravarea situaÆiei çi deteriorarea sistemului de sånåtate publicå çidesfiinÆare serviciilor de tratament al tuberculozei. ïn StateleUnite, tuberculoza este rarå printre adulÆii tineri de origineeuropeanå, care au fost doar arareori expuçi infecÆiei cu
 M.tuberculosis
în ultimele decenii. ïn contrast, prevalenÆa infecÆieicu
 M. tuberculosis
este relativ crescutå în populaÆia vârstnicåde origine caucazianå, care råmâne expuså unui risc crescut de dezvoltare a tuberculozei active. ïn populaÆia americanå,tuberculoza este o boalå a adulÆilor tineri ce fac parte dingrupuri de populaÆie infectate cu HIV, din grupuri de imigranÆiçi din grupuri sociale dezavantajate/marginalizate. ïn modsimilar, în Europa, tuberculoza a revenit ca o problemåimportantå de sånåtate publicå, mai ales ca urmare a cazurilor provenite din rândul imigranÆilor din Æårile cu prevalenÆå înaltå.ïn Æårile în curs de dezvoltare din Africa çi Asia, tendinÆeletuberculozei în cursul ultimelor câteva decenii nu sunt clare în întregime. Totuçi în Æårile africane sub-sahariene, cu sistemede raportare credibile, extinderea recentå a epidemiei HIV a fost însoÆitå de dublarea sau triplarea numårului de cazuride tuberculozå raportate, într-o perioadå de numai 10 ani.ïn acelaçi timp, numårul crescând de adulÆi tineri cu infecÆiicu
 M. tuberculosis
a dus la creçterea ratelor tuberculozei active în multe Æåri în curs de dezvoltare. Dacå situaÆia mondialå a controlului cazurilor de tuberculozå råmâne în stadiul actual,se estimeazå cå în anii ’90 vor apårea 90 milioane de cazurinoi çi 30 milioane decese datorate tuberculozei.
De la expunere la infecÆie
 M. tuberculosis
este transmiscel mai frecvent de la un pacient cu tuberculozå pulmonaråcontagioaså cåtre alte persoane, prin intermediul particulelor infectante ce sunt aerosolizate prin tuse, strånut sau vorbire.Picåturile de dimensiuni mici se usucå rapid, iar cele maimici dintre ele (< 5-10
µ
m diametru) pot råmâne suspendate în aer timp de mai multe ore çi pot påtrunde în cåile aerieneterminale. Un acces de tuse poate conÆine aproximativ 3.000de particule infectante. ïn trecut, o surså frecventå de infecÆieera reprezentatå de laptele crud ce conÆinea 
 M. bovis
, provenit de la bovinele cu tuberculozå. Alte cåi de transmitere a bacililor tuberculoçi, cum ar fi cea transcutanatå sau transplacentarå,sunt rare çi fårå semnificaÆie epidemiologicå.Probabilitate unui contact cu un caz-surså al infecÆiei cu
 M. tuberculosis
, intimitatea çi durata contactului, gradul deinfecÆiozitate al cazului çi mediul în care are loc contactulsunt factori determinanÆi importanÆi ai transmiterii. Mai multestudii efectuate la contacÆii apropiaÆi au demonstrat clar cåpacienÆii cu tuberculozå a cåror sputå conÆine BAAR vizibilila microscop joacå cel mai important rol în råspândirea infecÆiei.Aceçti pacienÆi prezintå boalå pulmonarå cavitarå sau tuberculozåa tractului respirator (tuberculozå endobronçicå sau laringianå)çi produc o sputå ce conÆine pânå la 10
5
BAAR / ml. PacienÆiicu tuberculozå cu frotiu din sputå negativ çi culturi pozitivesunt mult mai puÆin contagioçi, iar cei cu boalå pulmonaråcu culturi negative çi cei cu tuberculozå extrapulmonarå sunt  în esenÆå necontagioçi. Aglomerårile umane în camere prost ventilate reprezintå unul dintre cei mai importanÆi factori ceinfluenÆeazå transmiterea bacililor tuberculozei, deoarece crescintensitatea contactului cu un caz de tuberculozå.Pe scurt, riscul de dobândire a infecÆiei cu
 M. tuberculosis
este determinat în principal de cåtre factori exogeni. Datoritå întârzierii în prezentarea la medic çi în stabilirea diagnosticului,se estimeazå cå de obicei doi sau trei contacÆi vor fi infectaÆide cåtre fiecare caz BAAR-pozitiv, înainte de detectare.
De la infecÆie la boalå
Spre deosebire de riscul de dobândirea infecÆiei cu
 M. tuberculosis
, riscul de dezvoltare a boliidupå infectare depinde mult de factori endogeni, cum ar fisusceptibilitate nativå individualå la boalå çi nivelul de eficienÆåal imunitåÆii mediate celular. Boala manifestå clinic apårutåimediat dupå infectare este clasificatå ca 
tuberculozå primarå
çi este frecventå la copiii cu vârsta de pânå la 4 ani. Deçiaceastå formå este frecvent severå çi diseminatå, de obiceinu este transmisibilå. Când infecÆia este dobânditå la o vârståmai mare, existå o çanså mai crescutå ca sistemul imun så olimiteze, cel puÆin temporar. La majoritatea indivizilor infectaÆicare vor dezvolta în final tuberculozå, acest lucru este valabil în primul an, sau doi ani dupå infecÆie. Totuçi bacilii dormanÆipot persista mai mulÆi ani înainte de a fi reactivaÆi pentru a produce
tuberculoza secundarå
, care este frecvent contagioaså.Global, se estimeazå cå aproximativ 10% dintre persoaneleinfectate vor dezvolta în cele din urmå tuberculozå activå.
 ReinfecÆia
unui individ infectat anterior, care este probabilfrecventå în zone cu o ratå crescutå a transmiterii tuberculozei,poate favoriza de asemenea dezvoltarea bolii. Analiza fragmen-telor de restricÆie [restriction fragment lenght polymorphism(RFLP)] este o metodå de studiu prin care pot fi confirmaterezultatele investigaÆiilor epidemiologice standard. RFLPfurnizeazå un model unic çi stabil, specific pentru o tulpinå,al benzilor de acizii nucleici, de dimensiuni variabile, dupådigestie cu enzime de restricÆie (o „amprentå“). Analiza çicompararea amprentelor obÆinute de la tulpini variate de
 M.tuberculosis
a sugerat faptul cå pânå la o treime din cazurilede tuberculozå din Statele Unite din comunitåÆile urbane sunt determinate mai curând de o transmitere recentå, decât dereactivarea unei infecÆii latente.Dupå cum s-a sugerat mai sus, vârsta este un factor determi-nant important al riscului de dezvoltare a bolii dupå infectare.Printre persoanele infectate, incidenÆa tuberculoaså este cea mai înaltå la sfârçitul adolescenÆei çi la adultul tânår, motivelefiind neclare. IncidenÆa bolii la femei are un vârf între 25 çi34 de ani. La aceastå grupå de vârstå, incidenÆa la femeieste de obicei mai mare decât cea de la bårbaÆi, pe când la vârste mai înaintate, situaÆia se inverseazå. Riscul poate creçtela vârstnici, probabil datoritå scåderii imunitåÆii.O varietate de boli favorizeazå dezvoltarea tuberculozeiactive. Cel mai puternic factor de risc pentru dezvoltarea tuberculozei la indivizii infectaÆi este în mod evident, coinfecÆia cu HIV, ce inhibå imunitatea celularå. Riscul de transformarea infecÆiei latente cu
 M. tuberculosis
în boalå activå este corelat direct cu gradul de imunodepresie al pacientului. ïntr-un studiurecent efectuat la persoane infectate cu HIV çi test la PPDpozitiv, riscul a variat de la 2,6 la 13,3 cazuri la 100 de persoaneanual çi a depins de numårul de leucocite CD4+. Riscul dedezvoltare a tuberculozei este de câteva ori mai mare la persoanele
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
 
1111
CAPITOLUL 171Tuberculoza
infectate cu HIV faÆå de persoanele neinfectate cu HIV. AlteafecÆiuni cunoscute a creçte riscul de apariÆie al tuberculozeiactive la persoanele infectate cu bacili tuberculoçi includ: silicoza,limfoamele, leucemiile çi alte neoplasme, hemofilia, insuficienÆa renalå cronicå çi hemodializa, diabetul zaharat insulino-dependent,tratamentul imunosupresor çi situaÆii asociate cu malnutriÆia,cum sunt gastrectomia çi bypass-ul jejunoileal. Mai mult, prezenÆa unor leziuni tuberculoase fibrotice, vechi, autovindecate, constituieun risc important de boalå activå.
EVOLUæIA NATURALÅ A BOLII
Studiile efectuate în diferite Æåri înainte de apariÆia chimioterapiei au aråtat cuclaritate cå tuberculoza netratatå este frecvent fatalå. Aproximativo treime dintre pacienÆi au murit în decurs de 1 an dupådiagnosticare çi o jumåtate în decurs de 5 ani. Mortalitatea la 5 ani printre cazurile cu frotiu din sputå pozitiv a fost de65%. Dintre supravieÆuitorii la 5 ani, aproximativ 60% auprezentat o remisiune spontanå, iar restul au continuat såelimine bacili tuberculoçi.Introducerea chimioterapiei eficiente a afectat remarcabilevoluÆia naturalå a tuberculozei. Cu un tratament adecvat,pacienÆii au çanse mari de vindecare. Totuçi, utilizarea impropriea medicamentelor antituberculoase, deçi duce la scåderea mortalitåÆii, mai poate determina apariÆia unui numår marede cazuri cronice contagioase, frecvent cu bacili chimiorezistenÆi.
PATOGENEZÅ ÇI IMUNITATE
InteracÆiunea 
 M. tuber-culosis
cu gazda umanå începe atunci când sunt inhalate particuleleinfectante ce conÆin microorganisme provenite de la pacientulcontagios. ïn timp ce majoritatea bacililor inhalaÆi sunt reÆinuÆi în cåile aeriene superioare çi sunt expulzaÆi de cåtre celuleleciliate ale mucoasei, o parte din ei (de obicei mai puÆin de10%) ajung în alveole. La acest nivel, macrofagele alveolareactivate nespecific fagociteazå bacilii. Echilibrul între activitatea bactericidå a macrofagului çi virulenÆa bacilului este corelat probabil cu existenÆa peretelui celular bacterian bogat în lipideçi a capsulei sale glicolipidice, care conferå rezistenÆå la acÆiunea complementului çi a radicalilor liberi ai fagocitelor. Numårulde bacili invadanÆi este de asemenea important.Mai multe observaÆii sugereazå cå çi factorii genetici joacåun rol cheie în rezistenÆa nonimunå înnåscutå la infecÆia cu
 M. tuberculosis
. ExistenÆa acestei rezistenÆe este sugeratå decåtre gradele diferite de susceptibilitate la tuberculozå înpopulaÆii diferite. La çoarece, o alelå denumitå
bcg
, pare a firesponsabilå pentru rezistenÆa la bacilul Calmette-Guérin (BCG).Proteina codificatå de cåtre gena 
bcg
, denumitå Nramp (naturalresistance associated macrophage protein = proteina macrofagicåasociatå cu rezistenÆa naturalå) pare a regla rezistenÆa çisusceptibilitatea la infecÆia cu
 M. tuberculosis
prin intermediulmacrofagelor. ExistenÆa unui omolog al Nramp la om råmânea fi investigatå în continuare.ïn stadiul iniÆial al interacÆiunii gazdå-bacterie, fie macro-fagele gazdei limiteazå multiplicarea bacilarå prin producÆia de enzime proteolitice çi citokine, fie bacilii încep så semultiplice. Dacå bacilii se multiplicå, creçterea lor determinårapid distrugerea macrofagului, care se lizeazå. Monociteleneactivate, atrase din curentul sanguin la locul respectiv decåtre factori chemotactici diverçi, fagociteazå bacilii eliberaÆidin macrofagele lizate. Aceste stadii iniÆiale ale infecÆiei sunt de obicei asimptomatice.La douå pânå la patru såptåmâni de la infecÆie se dezvoltådouå reacÆii suplimentare ale gazdei la acÆiunea 
 M. tuberculosis
:o reacÆie de distrugere tisularå çi o reacÆie de activare a macrofagelor.
 ReacÆia de distrugere tisularå
este rezultatulunei reacÆii de hipersensibilitate de tip întârziat (DTH – delayed-type hypersensitivity) la diferite antigene bacilare,care distruge macrofagele neactivate ce conÆin bacili în diviziune.
 ReacÆia de activare a macrofagelor
este un fenomen mediat celular, ce determinå activarea macrofagelor capabile så distrugåçi så fagociteze bacilii tuberculoçi. Deçi ambele reacÆii pot inhiba creçterea micobacteriilor, existå un echilibru între ele,ce determinå forma de tuberculozå ce se va instala ulterior.Odatå cu dezvoltarea imunitåÆii specifice çi acumularea unui numår mare de macrofage activate la sediul leziuniiprimare, iau naçtere leziuni granulomatoase (
tuberculii
). Acesteleziuni sunt alcåtuite din limfocite çi macrofage activate, ca de exemplu celulele epiteloide çi celulele gigante. IniÆial,reacÆia de distrugere tisularå instalatå recent este singuruleveniment capabil de a limita creçterea micobacteriilor îninteriorul macrofagelor. Aceastå reacÆie, mediatå de produçibacterieni variaÆi, nu numai cå distruge macrofagele, dar maiproduce çi necroza solidå precoce în centrul tuberculului.Deçi
 M. tuberculosis
poate supravieÆui, creçterea sa este inhibatå în acest mediu necrotic de cåtre presiunea parÆialå scåzutå a oxigenului, pH-ul scåzut çi alÆi factori. ïn acest moment, uneleleziuni se pot vindeca prin fibrozå çi calcificare, pe cândaltele vor suferi o evoluÆie ulterioarå.Imunitatea mediatå celular are un rol critic în acest stadiuprecoce. La majoritatea indivizilor infectaÆi, macrofagele localesunt activate atunci când antigenele bacilare procesate decåtre macrofage stimuleazå eliberarea de cåtre limfocitele Ta interferonului
γ
(IFN
γ
) çi a altor limfokine. Aceste celulese aglomereazå în jurul centrului leziunii çi neutralizeazåeficient bacilii tuberculoçi fårå a cauza distrucÆie tisularåulterioarå. ïn partea centralå a leziunii, materialul necroticcapåtå un aspect de brânzå moale (necrozå cazeoaså). Chiar atunci când are loc vindecarea leziunii, pot råmâne baciliviabili dormanÆi în interiorul macrofagelor sau în materialulnecrotic, timp de mai mulÆi ani sau pentru toatå durata vieÆiipacientului. Aceste leziuni „vindecate“ din parenchimulpulmonar çi din ganglionii limfatici hilari se pot calcifica mai târziu (
complexul Ranke
).ïntr-o minoritate de cazuri, reacÆia de activare a macrofagelor este slabå çi creçterea micobacteriilor poate fi inhibatå doar prin intensificarea reacÆiilor de hipersensibilitate întârziatå,ceea ce conduce la distrugere tisularå. Leziunea tinde så seextindå în continuare, iar Æesuturile înconjuråtoare sunt lezateprogresiv. ïn centrul leziunii materialul cazeos se lichefiazå.PereÆii bronçici, precum çi vasele sanguine, sunt invadaÆi çidistruçi, formându-se caverne. Materialul cazeos lichefiat,ce conÆine un numår mare de bacili, este drenat prin bronhii.Bacilii tuberculoçi se pot multiplica acum în mod optim înpereÆii cavernelor çi pot disemina în cåile aeriene çi în mediul înconjuråtor prin intermediul sputei expectorate.ïn stadiile precoce ale infecÆiei, bacilii sunt transportaÆide obicei de cåtre macrofage spre ganglionii limfatici regionali,de la care vor disemina extensiv spre multe organe çi Æesuturi.Leziunile rezultate pot suferi aceeaçi evoluÆie ca cea a leziunilor pulmonare, deçi majoritatea lor tind så se vindece. La copiiimici cu o imunitate naturalå slab dezvoltatå, diseminarea hematologicå poate conduce la tuberculozå miliarå sau meningitåtuberculoaså, cu evoluÆie fatalå.Imunitatea mediatå celular conferå o protecÆie parÆialå împotriva 
 M. tuberculosis
, pe când imunitatea umoralå nuare un rol definit în protecÆie. Douå tipuri de celule sunt esenÆiale: macrofagele, care fagociteazå direct bacilii tuberculoçiçi limfocitele T, care induc protecÆie prin producÆia de limfokine.Dupå infectarea cu
 M. tuberculosis
, macrofagele alveolaresecretå mai multe citokine: interleukina (IL) 1 contribuie la apariÆia febrei, IL-6 contribuie la hiperglobulinemie çi factorulnecrozei tumorale
α
(TNF
α
) contribuie la distrugerea micobac-teriilor, la formarea granuloamelor çi la apariÆia unor efectesistemice ca febra çi scåderea ponderalå. Macrofagele maiau un rol critic în procesarea çi prezentarea antigenelor cåtrelimfocitele T. Rezultatul constå într-o proliferare a limfocitelor CD4+, ce joacå un rol crucial în apårarea gazdei împotriva 
 M. tuberculosis
. Defectele calitative çi cantitative ale limfocitelor T CD4+ explicå incapacitatea persoanelor infectate cu HIVde a limita proliferarea micobaterianå. Limfocitele CD4+
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

Activity (5)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 hundred reads
1 thousand reads
Corina Oprea liked this
Gabriela Picui liked this
Nicalai Nicku liked this

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->