Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
16Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
13.Hepatita acuta virala

13.Hepatita acuta virala

Ratings:

5.0

(1)
|Views: 1,166 |Likes:
Published by Dr Diana Enachescu

More info:

Published by: Dr Diana Enachescu on Mar 04, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/10/2014

pdf

text

original

 
1847
CAPITOLUL 295Hepatite acute virale
E
NDO
T et al: Bile acid metabolism in benign recurrent intrahepaticcholestasis. Gastroenterology 76:1002, 1979
SINDROAMELE DUBIN-JOHNSON ÇI ROTOR
P
AULUSMA
CC et al: Congenital jaundice in rats with a mutation ina multidrug resistance-associated protein gene. Science271:1126,1996R
OSENTHAL
P et al: Homozygous Dubin-Johnson syndrome exhibitsa characteristic serum bilirubin pattern. Hepatology 1:540, 1981S
WARTZ
HM et al: On the nature and excretion of the hepatic pigment in the Dubin-Johnson syndrome. Gastroenterology 76:958, 1979W
OLPERT
E et al: Abnormal sulfobromophthalein metabolism in Rotor’ssyndrome and obligate heterozygotes. N Engl J Med 206:1099,1977
STÅRI CU DEFICIT DE BILIRUBIN-GLUCURONOZILTRANSFERAZÅ (UGT)
A
ONO
S et al: Analysis of genes for bilirubin UDP-glucurono-syltransferase in Gilbert’s syndrome. Lancet 345:958, 1995B
OSMA
PJ et al: The genetic basis of the reduced expression of UDP-glucuronosyltransferase 1 in Gilbert’s syndrome. N EnglJ Med 333:1171, 1995B
URCHELL
B et al: Function and regulation of UDP-glucuronosyltrans-ferase genes in health and liver disease. Hepatology 20:1622, 1994C
HOWDURY
JR et al: Hereditary jaundice and disorders of bilirubinmetabolism, in
The Metabolic and Molecular Bases of Inherited  Disease
, 7th ed. CR Scriver et al (eds). New York, McGraw-Hill,1995, pp 2161-2208C
HOWDURY
JR, C
HOWDURY
NR: Unveiling the mysteries of inherited disordersof bilirubin glucuronidation. Gastroenterology 105:288, 1993M
ONAGHAN
G et al: Genetic variation in bilirubin UDP-glucurono-syltransferase gene promotor and Gilbert’s syndrome. Lancet 347:578, 1996R
ITTER
JK et al: Identification of a genetic alteration in the code for bilirubin UDP-glucuronosyltransferase in the UGT1 gene complexof a Crigler-Najjar type I patient. J Clin Invest 90:150, 1992S
EPPEN
J et al: Discrimination between Crigler-Najjar type I and IIby expression of mutant bilirubin uridine diphosphate-glucurono-syltransferase. J Clin Invest 94:2385, 1994S
OEDA
Y et al: Predicted homozygous missence mutation in Gilbert’ssyndrome. Lancet 346:1494, 1995
ICTERUL POSTOPERATOR
H
OOTEGEM
PV et al: Serum bilirubins in hepatobiliary disease:Comparison with other liver function tests and changes in thepostobstructive period. Hepatology 5:112, 1985L
A
M
ONT
JT, I
SSELBACHER
KJ: Postoperative jaundice, in
Wright’s Liver and Biliary Disease
, 3d ed, GH Millward-Sadler et al (eds).Philadelphia, Saunders, 1992, pp 1372-1380
295
 Jules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher 
HEPATITE ACUTE VIRALE
Hepatita acutå viralå este o infecÆie sistemicå afectând predomi-nant ficatul. Aproape toate cazurile de hepatitå acutå sunt produse de unul din cei cinci agenÆi virali: virusul hepatiteiA (HAV), virusul hepatitei B (HBV),virusul hepatitei C (HCV), agentul delta asociat HBV sau virusul hepatitei D(HDV) çi virusul hepatitei E (HEV).Al çaselea agent, virusul hepatitei G(HGV), a fost descoperit, dar rolulsåu în hepatita viralå acutå råmâneså fie stabilit. Toate aceste virusurihepatitice umane sunt ARN virusuri,cu excepÆia virusului B care este unADN virus. Deçi aceçti agenÆi pot fideosebiÆi dupå proprietåÆile lor anti-genice çi moleculare, toate cele cincitipuri produc afecÆiuni similare dinpunct de vedere clinic. Acestea variazåde la infecÆii asimptomatice çi inapa-rente pânå la infecÆii acute fulminanteçi fatale comune tuturor celor cinci tipuri, pe de o parte, çide la infecÆii subclinice persistente pânå la boli hepaticeprogresive cronice cu cirozå çi chiar carcinom hepatocelular,comune tipurilor transmise prin sânge (HBV, HCV çi HDV),pe de altå parte.
NOæIUNI DE VIRUSOLOGIE ÇI ETIOLOGIEHe-patita A
Virusul hepatitei A (HAV) este un virus ARNnecapsulat, de 27 nm, termo-, acid- çi eter-rezistent, genulhepadnavirus din familia picornavirus (figura 295-1). VirionulconÆine patru polipeptide în capsidå, denumite de la VP1 la VP4, care sunt clivate posttranslaÆional din produsul poliproteical unui genom de 7500 de nucleotide. Inactivarea activitåÆiivirale se poate obÆine prin fiebere 1 minut, prin contact cuformaldehida çi clorul sau prin iradiere cu raze ultraviolete.În ciuda variaÆiei de pânå la 20% a secvenÆei nucleotidiceprintre izolatele de HAV, toate varietåÆile acestui virus identificatepânå acum nu se pot deosebi din punct de vedere imunologicçi aparÆin unui singur serotip. Hepatita A are o perioadå deincubaÆie de aproximativ patru såptåmâni. Replicarea estelimitatå la ficat, dar virusul este prezent în ficat, bilå, scaunçi sânge spre sfârçitul perioadei de incubaÆie çi în timpulfazei acute preicterice a bolii. În ciuda persistenÆei virusului în ficat, eliminarea viralå în fecale, viremia çi infectivitatea diminuå rapid o datå ce icterul devine manifest. HAV estesingurul virus hepatic uman care se poate cultiva in vitro.Anticorpii anti-HAV pot fi detectaÆi în cursul bolii acuteatunci când activitatea aminotransferazei serice este crescutåçi virusul încå se mai eliminå în fecale. Acest råspuns precoceeste reprezentat de elaborarea de anticorpi predominant dinclasa IgM çi persistå mai multe luni, doar arareori pânå la 6-12 luni. În timpul convalescenÆei anticorpii anti-HAV dinclasa IgG devin predominanÆi (figura 295-2). Ca urmare,diagnosticul hepatitei A este realizat în timpul bolii acuteprin demonstrarea existenÆei titrurilor înalte de anticorpianti-HAV din clasa IgM. Dupå perioada de boalå acutå, anticorpiianti-HAV din clasa IgG råmân detectabili pentru un timpnedefinit çi pacienÆii cu anticorpi serici anti-HAV sunt imunila reinfecÆie. Într-adevår, activitatea neutralizantå a anticorpilor creçte concomitent cu apariÆia anticorpilor anti-HAV, iar protecÆia  împotriva infecÆiei HAV este oferitå de anticorpii IgG anti-HAVprezenÆi în imunoglobuline.
Hepatita B
Virusul hepatitei B este un virus ADN cu ostructurå genomicå remarcabil de compactå; în ciuda faptuluicå este o particulå de dimensiuni mici, circularå, cu 3200 deperechi de baze, ADN-ul HBV codeazå patru seturi de produsevirale çi are o structurå complexå, multiparticulatå. HBV çi-a dobândit aceastå economie genomicå bazându-se pe o strategieeficientå de codare a proteinelor din patru gene care se suprapun:S, C, P çi X (figura 295-3), cum de detaliazå mai jos. Crezut 
FIGURA 295-1A
Imagine de microscopie electronicå prezentând particule virale de 27 nmale HAV purificate din scaunul unui pacient cu infecÆie acutå cu virusul hepatitei A, agregateprin folosirea anticorpilor anti-
 HAV 
. B Imagine de microscopie electronicå din concentratulserului unui pacient cu infecÆie acutå de virus hepatitic B prezentând virioni de formå tubularå,de 42 nm çi particule sferice de 22 nm de antigen de suprafaÆå B. Mårire 132000 X. (HDV seaseamånå cu virionii de 42 nm ai hepatitei B, dar este mai mic, 35-37 nm; HEV se aseamånåcu virusul hepatitei A, dar este puÆin mai mare, 32-34 nm; HCV nu a fost încå vizualizat.)
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
 
PARTEA A UNSPREZECEAAfecÆuni ale aparatului digestiv
1848
cândva a fi unic printre virusuri, HBV este acum recunoscut ca membru al unei familii de virusuri animale, hepadnavirusuri(virusuri ADN hepatotrope) çi este clasificat ca hepadnavirustip 1. Virusuri similare infecteazå anumite specii de pui decocoçi de munte, veveriÆe, raÆe de Pekin, pentru a le menÆiona pe cele care au fost cel mai atent descrise. Asemenea HBV-ului,toate au aceleaçi trei forme mofologice distinctive, prezintåantigene corespondente antigenelor virale nucleocapsidiceçi ale anvelopei HBV-ului, replicarea are loc în ficat, dar existå çi în localizåri extrahepatice, conÆin o ADN-polimearazåproprie endogenå, au genomuri parÆial dublu catenare, parÆialmonocatenare, sunt asociate cu hepatitå acutå çi cronicå çicarcinom hepatocelular çi se bazeazå pe o strategie replicativåunicå printre virusurile ADN, dar tipicå retrovirusurilor. Înloc de a se replica direct pornind de la o matriÆå ADN,hepadnavirusurile se bazeazå pe revers transcripÆia (efectuatåde polimeraza ADN) catenei ADN de orientare minus de peun intermediar ARN „pregenomic“. Apoi, catena ADN deorientare plus este transcriså de pe catena-matriÆå de orientareminus ADN de cåtre ADN polimeraza ADN dependentå.Proteinele virale sunt traduse de cåtre ARN-ul pregenomicçi proteinele çi genomul sunt compactate în virioni çi secretatedin hepatocit. Deçi HBV este dificil de cultivat in vitro, însensul convenÆional din materialul clinic, mai multe linii decelule au fost recombinate cu ADN-ul HBV. Astfel de celulerecombinate suferå o replicare in vitro a virusului intact çi a proteinelor sale componente.Prin microscopie electronicå (vezi figura 295-1) pot fipuse în evidenÆå trei forme particulate de HBV (tabelul 295-1).Cele mai numeroase sunt particulele de 22 nm, care se prezintåca forme sferice sau lungi, filamentoase; acestea nu se pot deosebi din punct de vedere antigenic de suprafaÆa exterioaråsau de proteina anvelopei HBV çi se crede cå reprezintå proteinevirale de înveliç în exces. Amplificate în ser cu un factor de100 sau 1000 la 1, în comparaÆie cu formele sferice çi tubulare,particulele sferice mari, de 42 nm, dublu încapsulate reprezintåvirionul intact de HBV. Proteina anvelopei exprimatå la suprafaÆa exterioarå a virionului çi pe structurile tubulare çi sfericemai mici este denumitå
antigenul de suprafaÆå al hepatitei B
(
 AgHBs
). În sânge concentraÆia de AgHBs çi de particulevirale poate atinge 500
µ
g/ml, respectiv 10 trilioane de particuleper mililitru. Proteina anvelopei, AgHBs, este produsul geneiS din HBV.AgHBs este alcåtuit în principal din douå polipeptide majorecu greutatea molecularå de 24000 çi din corespondentul eiglicozilat cu greutatea molecularå de 28000. Au fost identificaÆiçi un numår de diferiÆi subdeterminanÆi AgHBs. Existå unantigen comun cu reactivitate de grup,
a
, întâlnit la toateizolatele de AgHBs. În plus, AgHBs poate conÆine unul dintreantigenele specifice de subtip, çi anume
sau
 y
,
w
sau
r
,precum çi altele recent caracterizate. Aceste subtipuri de AgHBsoferå markeri epidemiologici suplimentari pentru evaluarea transmisiei infecÆiei hepatitice B prin subtipurile de „liniegeneticå veritabilå“. Spre exemplu, studii ale epidemiilor de hepatitå au demonstrat existenÆa subtipurilor AgHBs identicela cazurile index çi la contacÆii acestora. Cu toate acestea,evoluÆia clinicå çi prognosticul bolii sunt independente desubtip.PorÆiunea ascendentå a genei S cuprinde genele pre-S,care codeazå produsele genelor pre-S (figura 295-3), inclusivreceptorii de pe suprafaÆa HBV de la nivelul albuminei umaneserice polimerizate çi pentru receptorii hepatocitari. Regiunea pre-S constå de fapt atât din pre-S1, cât çi din pre-S2. ÎnfuncÆie de locul unde este iniÆiatå traducerea, se sintetizeazåtrei produse potenÆiale ale genei AgHBs. Proteina produsåde gena S este AgHBs (
 proteina majorå
), produsul regiunilor S plus regiunea adiacentå pre-S2 este
 proteina medie
çi produsulregiunilor pre-S1 plus pre-S2 plus S este
 proteina mare
.Comparativ cu particulele mai mici sferice çi tubulare aleHBV, virionii compleÆi de 42 nm sunt îmbogåÆiÆi cu proteinemari. Atât proteinele pre-S cât çi anticorpii lor corespunzåtoripot fi detectaÆi în timpul infecÆiei HBV çi perioada de pre-Santigenemie pare a coincide cu alÆi markeri de replicare viralå,dupå cum se detaliazå mai jos.Virionul intact de 42 nm poate fi dezagregat cu detergenÆislabi çi miezul nucleocapsidic de 27 nm poate fi izolat. Proteinelenucleocapsidei sunt codate de cåtre gena C. Antigenul exprimat pe suprafaÆa miezului nucleocapsidic este denumit 
antigenulde miez
(core)
al hepatitei B
(AgHBc), iar anticorpul corespun-zåtor este anti-HBc. Un al treilea antigen HBV este
antigenule al
 
hepatitei B
(AgHBe), o proteinå nucleocapsidicå solubilå,nonparticulatå, care este distinctå imunologic de AgHBc intact,dar este produså de aceeaçi genå C. Gena C are doi codonide iniÆiere, o regiune precore (premiez) çi o regiune core
FIGURA 295-3
Structura genomicå compactå , cu suprapunerea genelor, permite HBV så codifice multe proteine. Gena S codificåproteina majorå de suprafaÆå, AgHBs. Pre-S
1
çi Pre-S
2
, opuse lui S,se combinå cu S pentru a coda douå proteine mari, proteina „medie“,produsul lui preS
2
+S çi o proteinå „mare“, produsul lui preS
1
+preS
2
+S.Gena cea mai mare P codeazå ADN polimerazå. Gena C codeazådouå proteine ale nucleocapsidei, AgHBe, o proteinå secretatå, solubilå(iniÆierea se produce la nivelul regiunii pre-C a genei) çi AgHBc,miezul (core), proteinå intracelularå (iniÆierea se face dupå pre-C).Gena X codeazå AgHBx care poate transactiva transcripÆia genelor celulare çi virale; importanÆa sa clinicå nu este cunoscutå.
FIGURA 295-2
Schemå a caracteristicilor tipice, clinice çi de labo-rator ale hepatitei virale de tip A.
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
 
(miez) (figura 295-3). Dacå traducerea este iniÆiatå la regiunea precore, proteina produså este AgHBe, care are o peptidåsemnal care o ataçeazå de reticulul endoplasmatic neted çiconduce la secreÆia sa în circulaÆie. Dacå traducerea începecu regiunea core, proteina produså este AgHBc; aceasta nuare nici o peptidå semnal, nu este secretatå, dar se asambleazå în particule nucleocapsidice care se ataçeazå de ARN çi încorporeazå ARN-ul çi care în final conÆin ADN HBV. Împreucu miezul nucleocapsidic este compactatå çi ADN polimeraza,care gestioneazå replicarea çi repararea ADN-ului HBV. Invitro, polimeraza poate repara gap-urile (intervalele lipså)monocatenare ale ADN-ului çi îl reface dublucatenar; elgestioneazå sinteza catenei ADN de orientare plus pe o matriÆåcu catenå de orientare minus. Când împachetarea în proteinevirale este completå, sinteza catenei incomplete de orientareplus se opreçte; aceasta determinå existenÆa gap-ului monoca-tenar çi diferenÆele de mårime ale gap-urilor. Particulele AgHBcråmân în hepatocite unde sunt detectate cu uçurinÆå prin coloraÆii
TipulhepatiteiParticulaviralåMorfologieGenom*ClasificareAntigen(e)AnticorpiComentarii
HAV27 nmIcosaedricneîncapsulat ARN 7,5 kb,liniar, mc, +HepatovirusHAVanti-HAVEliminare precoce în fecaleDiagnostic: IgM anti-HAVInfecÆie în antecedente: IgGanti-HAVHBV42 nmVirion dublu încapsulat (suprafaÆå çimiez) sfericADN 3,2 kb,circular mc/dcHeadnavirusAgHBsAgHBcAgHBeanti-HBsanti-HBcanti-HBeVirus transmis prin sânge;stare de purtåtor Diagnosticul bolii acute:HBsAg, IgM anti-HBcDiagnosticul de afectare cro-nicå: IgG anti-HBc, HBsAgMarkeri ai replicårii: HBeAg,ADN HBVFicat, limfocite, alte organe27 nmNucleocapsidåmiezAgHBcAgHBeanti-HBcanti-HBeNucleocapsida conÆine ADNçi ADN polimerazå prezentå în nucleul hepatocitelor;HBcAg nu circulå; HBeAg(solubil, non-particulat) çiADN-ul HBV circulå – corelate cu infectivitatea çivirionii întregi.22 nmSferic çifilamentos;reprezintåmaterial viralde înveliç înexcesAgHBsanti-HBsHBsAg detectabil la > 95%din pacienÆii cu hepatitå acutåB; pus în evidenÆå în ser,fluide corporale, citoplasma hepatocitelor; anticorpii antiHBs apar în urma infecÆiei – anticorpi protectori.HCVaprox. 30-60nmÎncapsulatARN 9,4 kb,liniar, mc, +Asemånåtor flavivirusurilor HCVC100-3C33cC22-3NS5anti-HCVAgent transmis prin nge,anterior etichetat ca agent hepatitic non-A, non-BDiagnostic acut: anticorpianti-HCV (C33c, C22-3),NS5, ARN HCVDiagnosticul de afectarecronicå: anticorpi anti-HCV(C100-3, C33c, C22-3, NS5)çi ARN HCV; localizarecitoplasmicå în hepatociteHDV35-37nmParticulå hibridå încapsulatå cu înveliç deHBsAg çi miezHDVARN 1,7 kb,-Asemånåtor viroizilor çivirusurilor satelite aleplantelor AgHBsAgHDVanti-HBsanti-HDVVirus ARN defectiv, necesitåfuncÆionarea helper a HBV(hepadnavirusurilor); HDVAg prezent în nucleulhepatocitelor Diagnostic: IgM/IgG anti-HDV, ARN HDV; cu oinfecÆie HBV/HDV– IgManti-HBc çi anti HDV;suprainfecÆie HDV IgG anti-HBc çi anti-HDVHEV32-34 nmIcosaedricneîncapsulat ARN 7,6 kb,liniar, mc, +Asemånåtor alfavirusurilor AgHEVanti-HEVAgent al hepatitei transmiseenteric; rarå în SUA; råspîn-ditå în Asia, Æårile meditera-neene, America CentralåDiagnostic: IgM/IgG anti-HEV (teste de determinare încurs de elaborare); virus înscaun, bilå, citoplasma hepatocitelor HGV??9, 4-kb, linear,mc, +Flavivirus-like??Agent transmis prin sânge, rolatoeniccertnenconcludenDiagnostic: ARN HGV, testeserologice de determinare încurs de elaborare
Tabelul 295-1Nomenclatura çi caracterele virusurilor hepatitei
*mc = monocatenar; mc/dc = parÆial monocatenar, parÆial dublucatenar; - = orientare minus; + = orientare plus.
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

Activity (16)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 hundred reads
1 thousand reads
Adam Cristina liked this
Oxana Zorilo liked this
Oxana Zorilo liked this
Dan liked this
Dan liked this
smecherov liked this
ssimo_24 liked this
ziattty liked this

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->