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Seção VII B
Capítulo 90
Massa renal –diagnóstico diferencial
Edson Luiz MoreiraLuiz Augusto Bendhack
Introdução
O uso generalizado da ultra-sonografia e da tomo-grafia computadorizada proporcionou aumento dafreqüência de massas renais. Tasaka e colegas avalia-ram em estudo prospectivo com ultra-sonografia 41mil indivíduos assintomáticos, e em 0,9% encontraramalgum tipo de massa renal; 10% desses tinham massassólidas e 5% destas eram carcinoma de células renais.Massas renais podem ser classificadas em: sólidas,císticas ou complexas (mistas) e malignas ou benignas(Tabela 1). A investigação da massa renal, sintomáticaou não, é de grande importância. Adenocarcinomaspequenos podem apresentar evoluções distintas,permanecendo meses ou anos sem progressão oucom metástases precoces; cistos complexos devemser diferenciados de adenocarcinomas, e lesões bem-definidas por métodos de imagem permitem segui-mento clínico.Os sintomas e sinais clínicos, quando existentes,freqüentemente não auxiliam no diagnóstico, assimcomo os marcadores tumorais que apresentam baixa
 Tabela 1: Massas renais - classificação
*Discutível na literatura
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Guia Prático de Urologia
Figura 1: Fluxograma da massa renal
especificidade. Linfomas hilares, tumores uroteliais,retroperitoneais e perinéfricos (lipossarcomas) podemsimular tumor renal.Há necessidade de se estabelecer uma sistemáticapara o diagnóstico diferencial (Figura 1). Quase semprea existência de massa renal é evidenciada pela ultra-sonografia (US), e o diagnóstico é definido pela tomo-grafia computadorizada (TC) e/ou ressonância mag-nética (RM). A urografia excretora (UIV), indicada napesquisa de hematúria, apresenta baixa sensibilidade eespecificidade; a arteriografia tem o inconveniente deser invasiva e falha para tumores hipovasculares (carci-noma de células transicionais, sarcoma, lesões metas-táticas e cistoadenocarcinoma renal), além de suaimportância estar reduzida pela angiografia digital. Apunção percutânea de massas complexas é contro- versa; sua principal utilidade é excluir a presença detumor necrosado com degeneração cística ou de neo-plasia localizada no interior de um cisto seroso. A US,a TC e a RM aumentaram muito a sensibilidade dosmétodos de investigação, permitindo o diagnósticocorreto em torno de 95% dos casos.
Massas renais císticas
Cistos renais corticais simples são encontrados emaproximadamente 25% da população, aumentandocom a idade. Podem ser únicos ou múltiplos, quasesempre assintomáticos (Figura 2). Com os meiosdisponíveis atualmente, diagnosticam-se 98% doscistos renais simples, porém, quando complexos,bosselados ou hemorrágicos, o diagnóstico torna-semais difícil, necessitando de uma investigação maiscriteriosa para afastar a presença de cistoadenocarci-noma papilar e adenocarcinoma. Na avaliação dessasmassas com os métodos US ou TC, podemos utilizara classificação proposta por Bosniak (Tabela 2), queavalia os critérios morfológicos da parede e do septo(calcificações, espessura, contorno, número) e de
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 Tabela 2: Classificação de Bosniak Figura 2: Cisto renal simples
Massas renais sólidas
No adulto, o tumor renal representa cerca de 2%a 3% de todas as neoplasias. O adenocarcinoma renalincide em cerca de 80% a 90% das massas renaismalignas. Na criança, o tumor renal tem incidênciarelativamente maior; tumor de Wilms é a neoplasiaabdominal mais freqüente, correspondendo a 95%dos tumores renais. A US é menos eficiente na definição de massasrenais sólidas. Diagnostica apenas 26% das lesões me-nores que 1 cm e 83% das lesões maiores que 3 cm. A TC é o melhor método para diagnóstico dos tu-mores renais, com eficácia semelhante à RM. A RM é bem-indicada se há perda de função renal ouquando o contraste não pode ser usado. Também é útilna distinção entre carcinoma renal e oncocitoma, queapresenta cápsula e cicatriz central estrelada à RM.Lesões mesenquimais benignas do rim, incluindoleiomiomas, fibromas, lipomas e hamartomas, sãorelativamente incomuns. Os adenomas têm sido muitodiscutidos: são considerados por muitos como benig-nos, enquanto outros interpretam o termo “adeno-carcinomas renais com baixo potencial metastático”. Angiomiolipomas (Figuras 3a e 3b) contêm tecido vascular, muscular liso e gorduroso em proporções variáveis. Quando o tecido gorduroso predomina,o diagnóstico com TC é facilitado. Se há hemorragiaou predomínio de tecido vascular, o diagnóstico podenão ser possível.densidade e alteração da captação de contraste peloscistos para a diferenciação das massas. Auxilia naindicação de seguimento clínico, se Bosniak I e II, oude exploração cirúrgica se Bosniak III e IV (45% e90% de possível malignidade, respectivamente).
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