STATUS ILMU BEDAH SMF ILMU BEDAH RUMAH SAKIT MARZOEKI MAHDI BOGOR Nama Mahasiswa NIM : Wimba

Candrikaningrum : 030.07.273

Dokter Pembimbing : dr. Solya Wijaya sp.B

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. Dwi : 30 th : Menikah : Karyawan : Bogor Kemang Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : Kuliah

Tanggal masuk RS: 8 Februari 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 9 Februari 2012 , Jam Keluhan Utama: Perut membesar sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: 5 hari SMRS, os mengeluh perut terasa kembung. Os merasa perut terasa penuh dan tegang. Os belum mengeluh perutnya membesar. Tidak merasa mual dan juga muntah. Masih dapat untuk kentut dan masih bisa buang air besar namun BAB sudah dirasakan semakin sulit, keluar hanya sedikit setiap BAB. BAB dirasakan keras. Perut dirasakan nyeri seperti melilit, dan rasa sakit hilang timbul. Os mengeluh rasa yang tidak enak pada seluruh bagian perut. Os tidak mengeluhkan demam. BAK tidak ada keluhan, nyeri (-), darah (-). 3 hari SMRS, os merasa perut semakin membesar dan semakin terasa penuh. Rasa tidak enak pada seluruh bagian perut masih ada. Os mengeluh sangat mual dan mengalami muntah sebanyak 1x, isi muntahan adalah cairan dan makanan yang di komsumsi, dan kurang lebih sebanyak setengah aqua gelas setiap muntah. Os mengeluh sulit untuk kentut. BAB dirasakan 1 13.00 WIB

semakin sulit, keluar hanya sedikit, dan dalam seminggu ini BAB hanya 1kali. Os tidak mengeluh demam. BAK tidak ada keluhan dengan warna urin kuning jernih, tidak nyeri dan tidak berdarah. Nafsu makan sangat menurun sejak mengeluh mual dan muntah. 1 hari SMRS, os semakin merasa lemas. Perut dirasakan semakin membesar dan tegang. Os mengeluh belum BAB. Os juga mengeluh sulit untuk kentut. Mual masih dirasakan os. Muntah sempat berhenti sejak 4 hari lalu namun berulang kembali sebanyak 1x dengan isi muntahan cairan sebanyak setengah aqua gelas. Nafsu makan sangat menurun. BAK tidak terdapat keluhan. Os juga tidak mengeluh demam. Nyeri di seluruh bagian perut juga masih dirasa. Karena dirasakan keluhan semakin memberat dengan perut terasa membesar dan BAB yang sulit keluar, maka Os memutuskan untuk berobat. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya Os belum pernah mengalami hal yang serupa seperti ini. Merupakan yang pertama kali mengalami hal tersebut. Riwayat maag, riwayat usus buntu, hernia, DM, hipertensi dan riwayat sakit paru semua disangkal os. Tidak terjadi penurunan berat badan pada Os. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak riwayat keluarga yang mengalami hal yang sama. Riwayat Pengobatan Tidak ada riwayat pengobatan untuk penyakit lain. Belum pernah berobat sebelumnya untuk keluhan yang sekarang. Operasi di bagian perut disangkal oleh os. Penyakit Dahulu (Tahun) ( + ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( +) Influenza ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Diabetes ( - ) Asthma

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis

( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( -) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

(-)Tumor

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Ya Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( -) Bisul ( -) Kuku ( -) Lain-lain: Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Radang ( -) Gangguan penglihatan 3 ( - ) Sakit kepala ( -) Nyeri pada sinus ( -) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( -) Keringat malam ( -) Sianosis Tidak Hubungan

( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Tinitus Hidung ( -) Trauma ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( -) Gusi sariawan ( -) Selaput Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan Leher ( -) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( -) Berdebar ( -) Ortopnoe

( -) Ketajaman penglihatan

( -) Gangguan pendengaran ( -) Kehilangan pendengaran

( -) Gejala penyumbatan ( -) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

( -) Lidah kotor ( -) Gangguan pengecap ( -) Stomatitis

( -) Perubahan suara

( -) Nyeri leher

( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus) 4

( + ) Rasa kembung ( + ) Mual ( + ) Muntah ( -) Muntah darah ( -) Sukar menelan ( + ) Nyeri perut, kolik ( + ) Perut membesar

( -) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( -) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( -) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( -) Polakisuria ( -) Hematuria ( -) Kencing batu ( -) Kencing nanah ( -) Kolik ( -) Oliguria ( -) Anuria ( -) Retensi urin ( -) Kencing menetes

( -) Ngompol (tidak disadari)( -) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( -) Anestesi ( - ) Parestesi ( -) Otot lemah ( -) Kejang ( -) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri pada pinggul ( -) Sianosis ( -) Sukar mengingat ( -) Ataksia ( -) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( -) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( -) Gangguan bicara (Disartri)

BERAT BADAN 5

Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA : 3x/hari : sedikit ( ) BCG ( ) Tetanus

: 73 kg : 75 kg : 70 kg

( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan

( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Lain-lain

( ) Campak

( ) DPT

: kurang variasi : menurun.

( ) Sekolah Kejuruan () Akademi

( ) Universitas Kesulitan

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum 6

Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Lain-lain : coklat : tidak ada : tidak ada : hangat : umum : distribusi merata : tidak ada : wajar : wajar : wajar

: 175 cm : 70kg : 110/70 mmHg : 92x/menit : 36,6oC : 20x/menit : baik : Compos mentis : Tidak ada : Tidak ada : aktif : aktif

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut: merata

Lembab/Kering: lembab Pembuluh darah: tidak ada pelebaran Turgor Ikterus Oedem : baik : tidak ada : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar 7

Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : baik :hitam, merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera baik

: tidak ada

Enopthalamus Lensa Visus

: tidak ada

: tidak oedem : tidak anemis : tidak icteric

: jernih : tidak dilakukan Tekanan bola mata:

Nistagmus : tidak ada

Lapangan penglihatan : normal ke segala arah Gerakan Mata : dapat digerakkan ke segala arah Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cm H2O. : tidak sianosis, lembab : tidak ada kelainan : lengkap, tidak ada caries : tidak hiperaemis : tidak tampak papil atrofi Tonsil : tidak tuli : Lapang : tidak ada : tidak ada

Selaput pendengaran Penyumbatan Pendarahan

: utuh : tidak ada : tidak ada

: T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Buah dada Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan

: tidak tampak membesar. : tidak tampak membesar

: datar, tidak cekung : simetris Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran

Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri Palpasi : Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri Perkusi : Batas kanan Batas kiri kiri. Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada, 9 : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1 jari sebelah medial linea midklavikula

Murmur tidak ada. Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi : buncit, tampak tegang, tidak ada bekas operasi, simetris, smiling umbilicus tidak ada, dilatasi vena tidak ada : teraba keras, nyeri tekan abdomen +, Murphy sign negatif, Nyeri lepas negatif, Shifting dullness negatif Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi : hipertimpani : bising usus menurun : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hati : tidak teraba membesar : tidak ditemukan ballotement, nyeri ketok CVA tidak ada : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada kelainan baik 10 Kanan Kiri

Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot

5555 tidak ada tidak ada tidak ada Kanan : : Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : baik tidak ada baik baik 5555 tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

5555 tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik 3333 tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Lain-lain Petechie Status Lokalis

Abdomen (pemeriksaan dilakukan saat pasien terletang dengan kedua kaki ditekuk) Inspeksi Palpasi : buncit, distensi (+), tampak tegang, tidak ada bekas operasi : teraba tegang dan keras, nyeri tekan dan lepas (-), massa (-), pembesaran hati dan limpa (-), pada ginjal ballotement (-), nyeri ketok CVA (-) Perkusi Auskultasi : hipertimpani : bising usus menurun

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (8 Februari 2012) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan 11

Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit SGOT SGPT Ureum Kreatinin

13,6 33.560 (meningkat) 406.000 39 32 37 117,8 (meningkat) 3,21 (meningkat)

gr/dl /mm3 mm3 % U/l U/l mg/dl mg/dl

13 18 4000 10.000 150.000 400.000 36 48 < 37 < 39 10 50 0,5 1,17

Tanggal 9 februari 2012 Ureum Kreatinin Elektrolit : 144,5 mg/dL (meningkat) : 1,9 mg/dL (meningkat) : (dalam batas normal semua) Na K Cl : 142 mg/dL : 4,1 mg/dL : 93 mg/dL

Tanggal 11 februari 2012 Ureum Kreatinin : 95,4 mg/dL (meningkat) : 1,33 mg/dL (normal)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI (foto polos abdomen 3 posisi)

12

Pada foto abdomen tersebut tidak terlihat adanya herring bone yang biasanya terdapat pada ileus paralitik. Terlihat gambaran air fluid level yang segaris pada salah satu foto (foto pertama). ** Secara teori, pada ileus paralitik akan ditemukan distensi lambung usus halus dan usus besar memberikan gambaran herring bone, selain itu bila ditemukan air fluid level biasanya berupa suatu gambaran line up (segaris). RINGKASAN Seorang laki-laki datang ke RS dengan keluhan perut membesar sejak 3 hari SMRS. 5 hari SMRS, os mengeluh perut terasa kembung, terasa penuh dan tegang. Buang air besar namun BAB sudah dirasakan semakin sulit, keluar hanya sedikit setiap BAB. BAB dirasakan keras. 3 hari SMRS, os merasa perut semakin membesar dan semakin terasa penuh. Perut masih terasa nyeri, nyeri dirasakan hilang timbul dan dirasa diseluruh bagian perut. Os mengeluh sangat mual dan mengalami muntah sebanyak 1x, isi muntahan adalah cairan dan makanan yang di komsumsi, dan kurang lebih sebanyak setengah aqua gelas setiap muntah. Os mengeluh sulit untuk kentut. BAB dirasakan semakin sulit, keluar hanya sedikit, dan dalam seminggu ini BAB hanya 1kali. 1 hari SMRS, os semakin merasa lemas. Perut dirasakan semakin membesar dan tegang. Os mengeluh belum BAB. Os juga mengeluh sulit untuk kentut. Mual masih dirasakan os. Muntah masih terjadi sebanyak 1x dengan isi muntahan cairan sebanyak setengah aqua gelas. Riwayat maag, riwayat usus buntu, hernia, DM, hipertensi dan riwayat sakit paru semua disangkal os. Tidak terjadi penurunan berat badan pada Os. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan abdomen pada Inspeksi terlihat buncit, distensi (+), tampak tegang, palpasi teraba tegang, massa (-), perkusi hipertimpani dan pada auskultasi didapatkan 13

bising usus menurun. Hasil lab menunjukkan terjadi peningkatan leukosit (33.560/mm3), dan peningkatan ureum (117,8 mg/dl) dan kreatinin (3,21 mg/dl). DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Ileus Paralitik ec uremia (metabolik) Dasar diagnosis ileus paralitik: perut kembung dan membesar nyeri perut mual dan muntah sulit BAB dan buang gas bising usus menurun terjadi peningkatan ureum (117,8 mg/dl) sudah termasuk CKD grade 3 dengan CCT = 34,26.

Dasar uremia:

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1. A. Ileus paralitik ec peritonitis Dasar : Perut kembung Mual dan muntah Sulit BAB Bising usus menurun Leukosit meningkat (33.560/ul) Yang tidak mendukung : penyebab peritonitis pada pasien tidak ditemukan. Biasanya peritonitis disebabkan adanya peradangan pada usus buntu, kandung empedu, peritoneal dialisis, trauma abdomen dan infeksi setelah operasi. Namun pada pasien tidak ditemukan penyebab peritonitis. Lalu pada pasien tidak ditemukan gejala demam. Pada peritonitis, biasanya terjadi demam yang tinggi. B. Ileus Obstruksi 14

Dasar : Perut kembung Mual dan muntah Sulit BAB Bising usus menurun BAB dirasakan keras Dasar yang tidak mendukung : penyebab obstruksi salah satunya hernia disangkal oleh pasien. Tidak terjadi penurunan berat badan pada Os yang menandakan adanya sebuah keganasan. Pemeriksaan yang dianjurkan: - pemeriksaan ureum kreatinin ulang - USG Abdomen RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa: Awasi tanda vital Untuk dekompresi dilakukan pemasangan pipa nasogastrik
Awalnya pasien di istirahatkan dan dipuasakan. Apabila keadaan sudah membaik, berikan makanan yang lunak (bubur) Untuk CKD : Diet rendah protein ( 0,6 / kg BB / hari ) , diet rendah kalori ( (<2000 kal/hari), diet rendah fosfat (600 800 mg / hari), diet rendah garam (2 g+1g /LUO/hari), diet rendah purin (asam urat)

Medikamentosa; -IVFD RL 6tpm -Cefoperazone inj 2x1(i.v) -Metoclopramide 10mg 2x1(p.o) -Asam Mefenamat 500mg 3x1 (p.o) -Aminefron tab 3x2 (p.o)

15

PENCEGAHAN PENCEGAHAN PRIMER Memperbaiki lifestyle, diet yang seimbang (makan sayur dan buah-buahan) dan olahraga ringan yang teratur PENCEGAHAN SEKUNDER Mengkonsumsi obat secara teratur, diet makanan yang baik, dan memperlambat progresifitas CKD sebagai penyakit primernya. PENCEGAHAN TERSIER Hemodialisa PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad functionam : ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam

16

FOLLOW-UP PASIEN Tanggal 9 Februari 2012 Subjective: perut masih terasa kembung. Belum BAB sejak masuk rumah sakit. Namun, os mengaku sudah bisa buang gas. Merasa mual, namun sudah tidak muntah. Demam (-), BAK tidak ada keluhan. Objective: Keadaan umum / kesadaran: tampak sakit sedang / compos mentis Tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi Pernafasan Suhu Status Generalis Kepala Mata Thorax oJantung oParu Abdomen Extremitas : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : normosefali : konjunctiva anemis -/- , sklera ikterik -/: 80 x/menit : 16 x/menit : 36,3oC

: suara nafas vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/-

: cembung, distensi (+), nyeri tekan berkurang, bising usus menurun : akral hangat pada keempat extremitas

Lab Tanggal 9 februari 2012 Ureum Kreatinin : 144,5 mg/dL (meningkat) : 1,9 mg/dL (meningkat) 17

Elektrolit

: (dalam batas normal semua) Na K Cl : 142 mg/dL : 4,1 mg/dL : 93 mg/dL

Status Lokalis Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : buncit, distensi (+), tampak tegang, tidak ada bekas operasi. : tegang, massa (-), nyeri tekan berkurang : hipertimpani : bising usus menurun

Assessment: Ileus paralitik ec uremia. Sudah ada perbaikan pada pasien, os sudah mengaku tidak muntah lagi, nyeri tekan pada perut juga sudah berkurang. Namun walaupun sudah dapat buang gas, masih belum dapat BAB sejak masuk RS. Planning: Untuk dekompresi dilakukan pemasangan pipa nasogastrik
Awalnya pasien di istirahatkan dan dipuasakan. Apabila keadaan sudah membaik, berikan makanan yang lunak (bubur) Pemeriksaan darah lengkap

-IVFD RL 6tpm -Cefoperazone inj 2x1(i.v) -Metoclopramide 10mg 2x1(p.o) -Asam Mefenamat 500mg 3x1 (p.o) -Aminefron tab 3x2 (p.o)

18

Tanggal 10 Februari 2012 Subjective: kembung sudah berkurang. Sudah dapat BAB sebanyak 2x dalam sehari walaupun tidak terlalu banyak. Os mengaku sudah bisa buang gas. Sudah tidak mual dan muntah lagi. Demam (-), BAK tidak ada keluhan. Nyeri perut masih dirasakan sedikit. Objective: Keadaan umum / kesadaran: tampak sakit sedang / compos mentis Tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi Pernafasan Suhu Status Generalis Kepala Mata Thorax oJantung oParu Abdomen Extremitas : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : normosefali : konjunctiva anemis -/- , sklera ikterik -/: 84 x/menit : 20 x/menit : 36,5oC

: suara nafas vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/-

: cembung, distensi (+), nyeri perut berkurang, bising usus menurun : akral hangat pada keempat extremitas

Status Lokalis Abdomen Inspeksi : buncit, distensi (+), tampak tegang, tidak ada bekas operasi. 19

Palpasi Perkusi Auskultasi

: tegang, massa (-), nyeri tekan berkurang : hipertimpani : bising usus menurun

Assessment: Ileus paralitik ec uremia. Sudah terdapat perbaikan, os sudah BAB 2x dalam sehari. Nyeri perut walaupun masih dirasakan namun sudah berkurang. Os juga sudah tidak mengalami mual dan muntah. Planning:
Berikan makanan yang lunak (bubur) Cek kembali darah lengkap dan pemeriksaan ureum kreatinin ulang.

-IVFD RL 6tpm -Cefoperazone inj 2x1(i.v) -Metoclopramide 10mg 2x1(p.o) -Asam Mefenamat 500mg 3x1 (p.o) -Aminefron tab 3x2 (p.o)

20

Analisa Kasus
Anamnesis: Seorang laki-laki datang ke RS dengan keluhan perut membesar sejak 3 hari SMRS. 5 hari SMRS, os mengeluh perut terasa kembung, terasa penuh dan tegang. Buang air besar namun BAB sudah dirasakan semakin sulit, keluar hanya sedikit setiap BAB. BAB dirasakan keras. 3 hari SMRS, os merasa perut semakin membesar dan semakin terasa penuh. Perut masih terasa nyeri, nyeri dirasakan hilang timbul. Os mengeluh sangat mual dan mengalami muntah sebanyak 1x, isi muntahan adalah cairan dan makanan yang di komsumsi, dan kurang lebih sebanyak setengah aqua gelas setiap muntah. Os mengeluh sulit untuk kentut. BAB dirasakan semakin sulit, keluar hanya sedikit, dan dalam seminggu ini BAB hanya 1kali. 1 hari SMRS, os semakin merasa lemas. Perut dirasakan semakin membesar dan tegang. Os mengeluh belum BAB. Os juga mengeluh sulit untuk kentut. Mual masih dirasakan os. Muntah masih terjadi sebanyak 1x dengan isi muntahan cairan sebanyak setengah aqua gelas. Tidak ada riwayat pengobatan untuk penyakit lain. Belum pernah berobat sebelumnya untuk keluhan yang sekarang. Riwayat maag, riwayat usus buntu, hernia, DM, hipertensi dan riwayat sakit paru semua disangkal os. Tidak terjadi penurunan berat badan pada Os. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah 110/70mmHg, nadi 92 x/menit, suhu 36,6 0C, RR 20 x/menit, keadaan gizi baik. Didapatkan abdomen pada Inspeksi terlihat buncit, distensi (+), tampak tegang, palpasi teraba tegang, massa (-), perkusi hipertimpani dan pada auskultasi didapatkan bising usus menurun. Pemeriksaan Lab

21

Tanggal 8 Februari 2012 didapatkan Hb 13,6 gr/dl, leukosit 33.560/mm3 (meningkat), trombosit 406.000 mm3, hematokrit 39%, SGOT 32 U/l, SGPT 37 U/l, Ureum 117,8 mg/dl (meningkat), Kreatinin 3,21 mg/dl (meningkat). Tanggal 9 februari 2012 didapatkan Ureum 144,5 mg/dL (meningkat), Kreatinin 1,9 mg/dL (meningkat), Elektrolit (dalam batas normal semua) yaitu Na 142 mg/dL, K : 4,1 mg/dL, Cl : 93 mg/dL. Tanggal 11 februari 2012 didapatkan Ureum 95,4 mg/dL (meningkat) dan Kreatinin 1,33 mg/dL (normal). Pemeriksaan Radiologi Pada foto abdomen 3 posisi tidak terlihat adanya herring bone yang biasanya terdapat pada ileus paralitik. Terlihat gambaran air fluid level yang segaris pada salah satu foto. Pemeriksaan tambahan - pemeriksaan ureum kreatinin ulang - USG Abdomen Rencana penatalaksanaan Non medikamentosa: Untuk dekompresi dilakukan pemasangan pipa nasogastrik Awalnya pasien di istirahatkan dan dipuasakan. Apabila keadaan sudah membaik, berikan makanan yang lunak (bubur)
Untuk CKD : Diet rendah protein ( 0,6 / kg BB / hari ) , diet rendah kalori ( (<2000 kal/hari), diet rendah fosfat (600 800 mg / hari), diet rendah garam (2 g+1g /LUO/hari), diet rendah purin (asam urat)

Medikamentosa; -IVFD RL 6tpm -Cefoperazone inj 2x1(i.v) -Metoclopramide 10mg 2x1(p.o) -Asam Mefenamat 500mg 3x1 (p.o) -Aminefron tab 3x2 (p.o) 22

Prognosis Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam

23

TINJAUAN PUSTAKA ILEUS PARALITIK

PENDAHULUAN Ileus adalah suatu keadaana dimana pergerakkan kontraksi normal dinding usus untuk sementara waktu berhenti. Ileus Paralitik adalah istilah gawat abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna, infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis. Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut. Ileus Paralitik adalah obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson. Ileus paralitik terjadi karena peristaltik usus dihambat sebagian akibat pengaruh toksin ataupun trauma yang mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus. hasil pemeriksaan fisik pada pasien ileus paralitik adalah distensi abdomen, meteoristik. Bising usus menurun atau bahkan menghilang dan keadaan umum sakit bisa ringan atau bahkan berat Di Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Keduanya membutuhkan tindakan operatif. Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar. Keduanya memiliki cara 24

penanganan yang agak berbeda dengan tujuan yang berbeda pula. Obstruksi usus halus yang dibiarkan dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi usus dan memicu iskemia, nekrosis, perforasi dan kematian, sehingga penanganan obstruksi usus halus lebih ditujukan pada dekompresi dan menghilangkan penyebab untuk mencegah kematian.

Obstruksi kolon sering disebabkan oleh neoplasma atau kelainan anatomic seperti volvulus, hernia inkarserata, striktur atau obstipasi. Penanganan obstruksi kolon lebih kompleks karena masalahnya tidak bisa hilang dengan sekali operasi saja. Terkadang cukup sulit untuk menentukan jenis operasi kolon karena diperlukan diagnosis yang tepat tentang penyebab dan letak anatominya. Pada kasus keganasan kolon, penanganan pasien tidak hanya berhenti setelah operasi kolostomi, tetapi membutuhkan radiasi dan sitostatika lebih lanjut. Hal ini yang menyebabkan manajemen obstruksi kolon begitu rumit dan kompleks daripada obstruksi usus halus. Mengingat penanganan ileus dibedakan menjadi operatif dan konservatif, maka hal ini sangat berpengaruh pada mortalitas ileus. Operasi juga sangat ditentukan oleh ketersediaan sarana dan prasarana yang sesuai, skills, dan kemampuan ekonomi pasien. Hal-hal yang dapat berpengaruh pada faktor-faktor tersebut juga akan mempengaruhi pola manajemen pasien ileus yang akhirnya berpengaruh pada mortalitas ileus. Faktor-faktor tersebut juga berpengaruh dengan sangat berbeda dari satu daerah terhadap daerah lainnya sehingga menarik untuk diteliti mortalitas ileus pada pasien yang mengalami operasi dengan pasien yang ditangani secara konservatif. DEFINISI 1. Ileus adalah gangguan pasase isi usus. 2. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara. Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan di mana usus gagal / tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. Ileus paralitik ini bukan suatu penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, tindakan (operasi) yang berhubungan dengan rongga perut, toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus. 25

Gerakan peristaltik merupakan suatu aktivitas otot polos usus yang terkoordinasi dengan baik diatur oleh neuron inhibitory dan neuron exitatory dari sistim enteric motor neuron. Kontraksi otot polos usus ini dipengaruhi dan dimodulasi oleh berbagai faktor seperti sistim saraf simpatik parasimpatik, neurotransmiter (adrenergik, kolinergik, serotonergik,dopaminergik, hormon intestinal, keseimbangan elektrolit dan sebagainya. Ileus paralitik hampir selalu dijumpai pada pasien pasca operasi abdomen. Keadaan ini biasanya hanya berlangsung antara 24-72 jam. Beratnya ileus paralitik pasca operasi bergantung pada lamanya operasi/narkosis, seringnya manipulasi usus dan lamanya usus berkontak dengan udara luar. Pencemaran peritoneum oleh asam lambung, isi kolon, enzim pankreas, darah, dan urin akan menimbulkan paralisis usus. Kelainan retroperitoneal seperti hematoma retroperitoneal, terlebih lagi bila disertai fraktur vertebra sering menimbulkan ileus paralitik yang berat. Demikian pula kelainan pada rongga dada seperti pneumonia paru bagian bawah, empiema, dan infark miokard dapat disertai paralisis usus. Gangguan elektrolit terutama hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia atau hipermagnesemia memberikan gejala paralisis usus. Penyebab Ileus Paralitik : 1. Neurologik Pasca operasi Kerusakan medula spinalis Keracunan timbal Iritasi persarafan splanknikus Pankreatitis

2. Metabolik Gangguan keseimbangan elektrolit (terutama hipokalemia) Uremia Komplikasi DM Penyakit sistemik seperti SLE, sklerosis multipel

26

3. Obat-obatan Narkotik Antikolinergik Katekolamin Fenotiasin Antihistamin

4. Infeksi Pneumonia Empiema Urosepsis Peritonitis Infeksi sistemik berat lainnya

5. Iskemia usus MANIFESTASI KLINIS Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembung (abdominal distention), anoreksia, mual dan obstipasi. Muntah mungkin ada mungkin pula tidak ada. Keluhan perut kembung pada ileus paralitik ini perlu dibedakan dengan keluhan perut kembung pada ileus obstruksi. Pasien ileus paralitik mempunyai keluhan perut kembung, tidak disertai nyeri kolik abdomen yang paroksismal. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien bervariasi dari ringan sampai berat bergantung pada penyakit yang mendasarinya, didapatkan adanya distensi abdomen, perkusi timpani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak terdengar sama sekali. Pada palpasi, pasien hanya menyatakan perasaan tidak enak pada perutnya. Tidak ditemukan adanya reaksi peritoneal (nyeri tekan dan nyeri lepas negatif). Apabila penyakit primernya peritonitis, manifestasi klinis yang ditemukan adalah gambaran peritonitis. PEMERIKSAAN PENUNJANG

27

Pemeriksaan laboratorium mungkin dapat membantu mencari kausa penyakit. Pemeriksaan yang penting untuk dimintakan yaitu leukosit darah, kadar elektrolit, ureum, glucosa darah, dan amilase. Foto polos abdomen sangat membantu menegakkan diagnosis. Pada ileus paralitik akan ditemukan distensi lambung usus halus dan usus besar memberikan gambaran herring bone, selain itu bila ditemukan air fluid level biasanya berupa suatu gambaran line up (segaris). Hal ini berbeda dengan air fluid level pada ileus obstruktif yang memberikan gambaran stepladder (seperti anak tangga). Apabila dengan pemeriksaan foto polos abdomen masih meragukan adanya suatu obstruksi, dapat dilakukan pemeriksaan foto abdomen dengan mempergunakan kontras kontras yang larut air. Pemeriksaan penunjang lainnya yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin ( Hb, lekosit,hitung jenis dan trombosit), elektrolit, BUN dan kreatinin, foto dada, EKG, bila diangap perlu dapat dilakukan pemeriksaan lainnya atas indikasi seperti amilase,lipase, analisa gas darah , ultrasonografi abdomen bahkan CT scan. PENGELOLAAN Pengelolaan ileus paralitik bersifat konservatif dan suportif. Tindakannya berupa dekompresi, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, mengobati kausa atau penyakit primer dan pemberian nutrisi yang adekuat. Beberapa obat-obatan jenis penyekat simpatik (simpatolitik) atau obat parasimpatomimetik pernah dicoba, ternyata hasilnya tidak konsisten. Untuk dekompresi dilakukan pemasangan pipa nasogastrik (bila perlu dipasang juga rectal tube). Pemberian cairan, koreksi gangguan elektrolit dan nutrisi parenteral hendaknya diberikan sesuai dengan kebutuhan dan prinsip pemberian nutrisi parenteral. Beberapa obat yang dapat dicoba yaitu metoklopramid bermanfaat untuk gastroparesis, sisaprid bermanfaat untuk ileus paralitik pasca-operasi, dan klonidin dilaporkan bermanfaat untuk mengatasi ileus paralitik karena obatobatan. Neostigmin sering diberikan pada pasn ileus paralitik pasca operasi. Bila bising usu sudah mulai ada dapat dilakukan test feeding, bila tidak ada retensi,dapat dimulai dengan diit cair kemudian disesuaikan sejalan dengan toleransi ususnya PROGNOSIS Prognosis ileus paralitik baik bila penyakit primernya dapat diatasi.

28

DAFTAR PUSTAKA 1. Livingstone AS, Sasa JL. Ileus and obstruction in Haubrich WS, Schaffner F (eds); Bockus Gastroenterology 5th ed. Philadelphia, WB Saunders Co., 1995 2. Sileu W. Acute intestinal obstruction. In : Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine 13th ed : New York, Mc Graw-Hill, 1994 3. Schuffer WD, Sinanan MN. Intestinal obstruction and pseudoobstruction in : Sleissenger MH, Fordtran JS (eds). Gastrointestinal Disease; Pathophysiology/ Diagnosis / Management 5th ed. Philadelphia, WB Saunders Co, 1993 4. Livingstone EH, Passoro EP. Postoperative ileus. Dig. Dis. Sci. 1990; 35 : 121-32 5. Saudgren JE, Mc Phee MS, Greenberger NJ. Narcotic bowel syndrome treated with clonidin. Resolution of abdominal pain and pseudoobstruction. Ann Intern Med 1990; 101 : 331-4.

29