Rodilla recurvatum

Definicin: la rodilla recurvatum es el sndrome de hiper extensin que se produce a nivel de la rodilla.

La rodilla recurvatum es un termino que define la hiper extensin excesiva de la rodilla.

La extensin completa normal de la rodilla o hiperextensin es una posicin fisiolgica en el curso de la cual la rodilla se bloquea gracias a la conjuncin de la rotacin interna del fmur sobre la tibia y de la extensin (rotacin automtica). Es una posicin que adoptamos para estabilizar la bipedestacin. Es una posicin de estabilidad o de reposo, pero muy raramente permanecemos en hiperextensin de las 2 rodillas al mismo tiempo.

Tambin es rara la hiper-extensin durante la marcha y la corrida.

Una rodilla que se encuentre imposibilitada de permanecer en hiperextensin, quedando incluso en ligera flexin (genu flexum), es una rodilla que se bloquea incorrectamente y que fatiga al aparato extensor y a la articulacin fmoro-patelar debido a que se las exige de manera excesiva. Antes de considerar una rodilla recurvatum, su definicin, sus causas y su tratamiento, es necesario precisar el bloqueo normal de la rodilla en extensin

En la rodilla la hiper extensin de algunos grados es normal

Hiper extensin

Flexum

La rodilla presenta normalmente algunos grados de hiperextensin y esta posicin es la que permite la estabilidad fisiolgica.
La posicin en flexum es anormal, esta provoca una sobrecarga de la articulacin fmoro-patelar y favorece un flexum de la cadera (y recprocamente).

Cmo se mide el recurvatum?

Mediante el ngulo formado entre los ejes mecnicos del muslo y la pierna (existen 3 puntos de referencia: trocnter mayor, epicndilo externo y malolo externo)

Recurvatum anormal > 20

No existen estudios que hayan precisado o fijado el limite de la normalidad.

Hiper extensin normal: 5 a 15

Hiper-extensin de la rodilla normal

Medidas clnicas personales sobre 100 pacientes normales 0 - 5 en 11 % de los pacientes 5 - 10 en 21 % de los pacientes 10 - 15 en 8 % de los pacientes extensin prxima a cero en 60 % de los pacientes.

Fisiologa
La estabilidad de la rodilla se obtiene por una coaptacin de las superficies fmoro-tibiales, en donde intervienen de manera complementaria la rotacin automtica del fmur con relacin a la tibia y el complejo sistema ligamentario de la rodilla, en particular los ligamentos posteriores y los dos puntos de ngulos psteroexterno y pstero-interno.

Rotacin libre en flexin

En posicin de flexin cerca de los 90, la rotacin de la tibia es libre y la rodilla dispone de una amplitud global de 40 (10 de rotacin interna a 30 de rotacin externa, segn el caso). La amplitud y el sector son variables en funcin de factores morfolgicos : La torsin natural del esqueleto de la pierna ( torsin externa de 20 a 50) La laxitud fisiolgica Observar que la tibia se inclina en varo con la rotacin externa y en valgo con la rotacin interna.

Rotacin automtica en extensin

Cuando se acerca a la extensin completa el fmur gira sobre la tibia hasta que esta rotacin se bloquea. Esta posicin es automticamente dictada por la forma de las superficies de los condilos y de las glenas tibiales, por los meniscos y por el complejo sistema ligamentario de la rodilla y esta a su vez es controlada por el sistema extensor. Las medidas tomadas en la tomografa han mostrado que en extensin cero existe una rotacin de la epfisis femoral para adentro con relacin a la tibia. Cuando la extensin sobre cero la rotacin aumenta. Podes decir, luego de haber realizado las medidas sobre algunos casos particulares , que cada grado de extensin suplementaria se acompaa de un grado de rotacin interna del fmur (o externa tibial).

Cortes en extensin cero

Consecuencias de la hiperextensin
Rtula mas alta. Tuberosidad tibial mas lateral con relacin a la trclea. Excentracin de la rtula. Aumento del varo.

Rtulas mas altas en extensin La rotacin explica porque nunca vemos perfectamente el fmur y la tibia en un perfil estricto.

Aumento de la rotacin externa tibial (Tuberosidad mas lateral)

Cuando mayor es la rotacin interna del fmur, mas se lateraliza la rtula Las rodillas presentan una rtula inestable que se caracterizan por esta hiper-rotacin ( uno de los factores de la inestabilidad).

Rodillas normales:
Rotacin fmoro-tibial en extensin normal

Rtulas inestables: 7,6 4

Una rotacin de 22 fue mesurada en una ocasin.

En recurvatum, la rtula se sita mas arriba en la trclea y fuera de la flexin, se orienta sobre la cara externa lo que puede producir una sub luxacin.

La distancia entre los cndilos aumenta de la posicin cero a la hiper extensin.

Extensin cero

Esto est ligado al hecho de que la rodilla gira para adentro debido a la ante-torsin normal del fmur y as cuando mas se extiende, ms se aleja de la lnea media.

La distancia entre los cndilos aumenta de la posicin cero a la hiperextensin.

Valgo en extensin.

Varo en hiper extensin.

Interdependencia de los planos frontal, sagital y axial.

La evolucin natural del recurvatum va hacia la distensin de los ligamentos posteriores, fragilizando el control de la estabilidad rotatoria de los primeros grados de flexin.

Etiologas
1- Hiper laxitud ligamentaria constitucional 2- Diferentes tipos de recurvatum seos
Antecedentes de fracturas de fmur Antecedentes de fractura de tibia Lesiones del cartlago de crecimiento a nivel de la tibia (lo ms frecuente) - Traumticas Desprendimientos epifisiarios Lesin de la tuberosidad por impacto - Iatrognicas Injerto defectuoso Cureteado por tumoracin o por toma de injerto Radioterapia Traccin trans-tibial Transposicin de la tuberosidad Osteomielitis

3- Recurvatum mixtos 4- Secuelas de rupturas ligamentarias.

Qu tipos de molestias pueden conducir a una indicacin quirrgica?

El interrogatorio permitir evaluar: La molestia funcional: Dolores: Dolores en relacin con la disensin posterior. Dolores ligados a una sobrecarga anterior (menisco, cartlago) Inestabilidad: Sobre todo en el recurvatum relacionados a rupturas ligamentarias. La antigedad de la deformacin. La evolucin de la deformacin, si se debe a una deformacin puramente sea (por epifisiodesis por ejemplo) se puede complicar con una distensin progresiva del aparato capsulo-ligamentario.

Consecuencias del recurvatum

Acortamiento del miembro:
1- Acortamiento debido a la hiper extensin, el miembro recupera su longitud en extensin normal. 2- En ocasiones existe un acortamiento real que produce dificultad en el crecimiento de la longitud (en las epifisiodesis en particular) o en una fractura.

En ciertos casos, la rodilla va en recurvatum durante la marcha, a veces a cada paso, lo que justifica la utilizacin de ortesis.

La radiografa que es til para la medicin (y para la planificacin preoperatoria) es una radiografa de perfil en hiper-extensin de la totalidad del miembro inferior.
Podemos calcular precisamente el ngulo de los dos ejes mecnicos que corresponden al recurvatum global y los ngulos respectivos de la tibia y el fmur.

Sobre las radiografas pequeas o de formato pequeo corremos el riesgo de cometer errores de medicin debidos a las curvaturas del fmur y la tibia.

1- Recurvatum capsulo-ligamentario

Existe una distensin posterior anormal con bostezo de la articulacin (distensin de los cndilos, de los dos puntos de los ngulos y del LCP) La pendiente tibial es normal: 95 +/- 5, el fmur es normal

2- Recurvatum de origen seo tibial

95

70

Rodilla normal

La pendiente tibial est invertida: 70

Recurvatum tibial por epifisiodesis

Aspecto tpico de una epifisiodesis: la lesin se ubica en el cartlago de crecimiento tibial a nivel de la tuberosidad anterior.

Recurvatum tibial por epifisiodesis

Recurvatum tibial por epifisiodesis

La epifisiodesis localizada a este nivel implicara problemas de crecimiento de la epfisis con ante-flexin epifisiaria y una atrofia de la tuberosidad tibial anterior y a menudo un acortamiento del miembro.
La rodilla toma aqu un aspecto clnico caracterstico golpe de hacha con la impresin de la sub luxacin posterior de la tibia, ya que el saliente de los cndilos y la rtula, acentuada por la atrofia de la tuberosidad que otorga este aspecto.

Aspecto tpico de una epifisiodesis con desaparicin del relieve de la tuberosidad anterior de la tibia.

Recurvatum tibial por epifisiodesis

La epifisiodesis localizada a este nivel implicara problemas de crecimiento de la epfisis con ante flexin epifisiaria y ante versin del plato tibial una atrofia de la tuberosidad tibial anterior y a menudo un acortamiento del miembro.

Aspecto tpico de una epifisiodesis con desaparicin del relieve de la tuberosidad anterior de la tibia.

Recurvatum tibial por epifisiodesis

Existe una prdida de amplitud en la flexin, que corresponde a un recurvatum seo.

Aqu la rodilla toma un aspecto clnico caracterstico de golpe de hacha, con la impresin de una sub-luxacin posterior de la tibia, ya que la saliente de los cndilos y de la rtula, es acentuada por la atrofia de la tuberosidad tibial.

Recurvatum tibial por epifisiodesis iatrognica

Nunca realizar la transposicin de la tuberosidad tibial antes del termino del crecimiento.

Recurvatum luego de la transposicin de la tuberosidad tibial anterior realizada a la edad de 11 aos!!!

Recurvatum tibial por epifisiodesis iatrognica

22 aos

Recurvatum iatrognico a causa de una grapa medial mas o menos anterior, en una rodilla valga de un adolescente.
Para evitar se deben colocar correctamente las 3 grapas de adelante para atrs.

Recurvatum tibial (post-fractura)

3- Recurvatum de origen seo (femoral)

Rodilla sana

Callo vicioso

El puente tibial es normal. La epfisis femoral esta completamente modificada. Ubicar la lnea de Blumensaat (techo de la escotadura intercondlea) con relacin al eje del fmur (radiografas comparativas).

Recurvatum de origen seo (femoral)

4- Recurvatum de origen ligamentario

Laxitud pstero-pstero-lateral con varo y recurvatum descompasando durante el apoyo.

4- Recurvatum mixto
Un mismo traumatismo tibial crea a la vez una fractura de la extremidad proximal de la tibia, que consolida en recurvatum y una lesin ligamentaria pstero lateral (trauma en hiperextension con apoyo). Estas dos lesiones al estado crnico se agravan mutuamente.

Recurvatum de adaptacin
Podemos ver como se desarrolla una rodilla recurvatum en un nio que tuvo durante mucho tiempo un yeso por una afeccin de la cadera (tratamiento de una luxacin congnita de la cadera, una coxalgia, fractura del cuello femoral donde existe una epifisiodesis localizada: 10% de las etiologas) En ciertos casos la deformacin se ver agravada cuando comience a caminar de nuevo si existiera una anquilosis viciosa de la cadera.

Recurvatum de adaptacin
Recurvatum seguido de una larga inmovilizacin con yeso durante la infancia como tratamiento de una coxalgia.

Dificultades anormales de la rodilla asociada a una aduccin viciosa de la cadera y a una desigualdad de miembro.

Tratamiento quirrgico 3 tcnicas posibles:

Osteotoma tibial
Osteotoma femoral

Ligamento plastias

Tcnica de la osteotoma tibial de flexin por recurvatum de origen tibial.

Tcnica derivada de las tcnicas de Lexer y de Brett

BRETT A L Operative correction of genu recurvatum J. Bone Joint Surg. 1935 LEXER E. Die gesante wiederherstellungs chirurgie Barth J.A Ed. Leipzig 1931

LECUIRE F, LERAT J-L y otros. La rodilla en recurvatum y su tratamiento por osteotoma tibial. Revista de Ciruga Ortopdica,1980.

-Va de abordaje vertical

-Borde interno del tendn rotuliano.

-Preparacin de la zona de osteotoma y de la TTA.

- Se talla una lmina sea larga en la zona elegida para la osteotoma y se lo retira unido al tendn rotuliano -La articulacin no se abre sistemticamente.

Desplazamiento de la tuberosidad tibial anterior con una larga lmina sea de 7 cms.

Preparacin de la epfisis tibial

Liberar las uniones musculares y tendinosas distales ambos costados.

La osteotoma se inicia a 5 cms por debajo de la interlnea articular, de esta manera el fragmento epifisiario es voluminoso. La osteotoma es muy oblicua desde arriba y atrs para llegar a 6 o 7 mm. por debajo de la interlnea articular, en la zona de insercin de las fibras capsulares y del ligamento cruzado posterior (el cual es respetado).

Control radioscpico para verificar la buena orientacin de la lmina de la sierra con el fin de corregir la orientacin del instrumento desde el inicio del corte

La osteotoma pasa por encima del nivel de la articulacin tibio-peronea proximal, con ello se evita la realizacin de una osteotoma del peron

A la izquierda, la bisagra de la osteotoma estar situada muy alta y prcticamente en la superficie articular. A la derecha la bisagra estar bien situada y estabilizada por las fibras capsulares.

La abertura anterior est sostenida por 3 injertos cortico-esponjosos iliacos triangulares o por aloinjertos o por sustitutos seos. La estabilidad de esta abertura depende de la bisagra posterior.

Podemos realizar un control radioscpico durante la intervencin quirrgica para juzgar la correccin as como la ubicacin de la tuberosidad tibial anterior

Fijacin de la lmina montada sobre la zona a abertura con 2 tornillos. El nivel de insercin del tendn rotuliano debe ser respetado. Frecuentemente la lmina debe ser remontada a una altura correspondiente al del injerto. Tambin debe ser controlada la posicin desde una vista frontal, para restablecer una distancia TA-GT correcta.

En este caso, la bisagra se sita muy adelante, en la superficie articular. La osteotoma selectiva ha incrementado la pendiente tibial anterior.

Plano frontal
Tericamente, esta tcnica no permite la correccin asociada de un valgo o varo, por la existencia de la bisagra posterior. Podemos distender la bisagra posterior de un lado, con el inconveniente de la prdida parcial de la solidez del montaje. Por tanto podemos corregir pequeas deformaciones de 3 a 6.* En este caso, adicionamos una grapa metlica a cada lado del injerto.

En estos 2 casos el montaje ha sido reforzado por dos grapas.

La reeducacin debe comenzar desde el primer da post operatorio. Proteccin con una frula posterior. Apoyo despus de 45 das. Consolidacin completa a los 3 meses.

Recurvatum tibial: epifisiodesis

Contusin anterior
Radiografa per-operatoria: aloinjerto

Recurvatum tibial: epifisiodesis

Recurvatum iatrognico luego de una transposicin de la tuberosidad tibial anterior, realizada en un muchacho de 16 aos, quien aun dispona de un fuerte potencial de crecimiento. Osteotoma a la edad de 24 aos. La rodilla izquierda operada a la edad de 18 aos no present ningn inconveniente

Epifisiodesis post-traumtica (9 aos). Recurvatum corregido por osteotoma (30 aos)

Caso en donde la correccin ha sido ligeramente insuficiente.

Recurvatum post-traumtico asociado a un tumor

benigno en la tibia (etapa final del crecimiento).

Rodilla normal

Osteotoma de abertura anterior y de valguizacin, con curetaje y relleno seo del fibroma.

Consolidacin sea obtenida en 4 meses

+ 2 aos

Recurvatum como secuela de una inmovilizacin prolongada con yeso, durante la infancia, por una coxalgia. Ese recurvatum mixto (seo y ligamentario) deber ser hiper-corregido.

Hiper-correccin para corregir un recurvatum mixto, tibial y ligamentario. La cadera bloqueada en aduccion ha sido operada con una prtesis.

Resultados de las osteotomas tibiales

Buenos resultados obtenidos en 30 casos con esta tcnica

El promedio de hiper-extensin fue de 25

El genu recurvatum y su tratamiento par osteotoma tibial, F. Lecuire, J. L. Lerat, G. Bousquet, H. Dejour y A. Trillat. Revista de Ciruga Ortopdica, 198O, 66, 95

Tcnica de la osteotoma femoral de flexin para el recurvatum de origen femoral

Va de abordaje lateral, partiendo del tubrculo de Gerdy hasta 20 cms por encima de la inter-lnea articular. La abertura articular es indispensable para controlar correctamente las superficies articulares. La osteotoma de abertura anterior se debe situar a 10-15 cms por encima de la trclea y ella es realizada con la osteoclasia posterior.

Se introducen 3 injertos crtico-esponjosos cuneiformes iliacos en la osteotoma. Una bisagra estable es muy difcil de obtener, una fijacin mediante un clavoplaca ser necesaria.
Es posible corregir desviaciones leves en el plano frontal, jugando con el espesor de los injertos utilizados. Es mas difcil la correccin de las deformaciones rotatorias asociadas. La movilizacin ser reiniciada precozmente. El apoyo ser evitado durante 6 a 8 semanas.

Tcnica de la osteotoma femoral de flexin para el recurvatum de origen femoral

Osteotoma supra-condlea de abertura anterior, con injerto y placa

Recurvatum por callo vicioso corregido por una osteotoma de abertura anterior

Rodilla sana

Callo vicioso

En los callos viciosos el recurvatum est a veces asociado a una desalineacin frontal (4 veces sobre 9).

La consolidacin sea es obtenida en 3 o 4 meses

 Callo vicioso distal

Varo: 5 Recurvatum 20 Desigualdad: 2 cm

Osteotoma y utilizacin de una placa especialmente concebida para integrar la correccin, utilizando los mismos orificios que la antigua placa

Correccin del recurvatum

Ejemplo de recurvatum constitucional con problemas rotulianos, corregido por una osteotoma femoral distal por abertura anterior, injerto y placa.

Pre-operatorio.

Post-operatorio, sin apoyo.

+ 3 aos, en extensin y apoyo.

Con frecuencia, el recurvatum constitucional es solo un elemento ms de la deformacin excesiva que asocia el varo y la ante-torsin femoral excesiva

37 aos Recurvatum: 20

Utiliza a cada paso

Fatiga: cadera derecha Rodilla: Dolor externo Genu varum Hiper-torsin femoral: 25

Osteotoma femoral distal de abertura anterior y de correccin del varo y de la rotacin

injerto

Fotografa per-operatoria mostrando la osteotoma que est abierta hacia delante, mantenida por un fijador provisorio, que ser retirado luego de la colocacin de una placa con tornillos

Rotacin: 10

Varizacin: 10

Flexin 10

Tcnicas de ligamentoplastias para el recurvatum de origen ligamentario

Capsulo-plastias posteriores
Retensin de la cpsula posterior o cascos condleos. En caso de retensin de los 2 cascos, es necesaria una doble va de abordaje posterior interna y externa (2 procedimientos, Lerat: Enciclopedia mdico-quirrgica 1990)

Plastia de cabalgamiento de los dos extremos, luego de haber seccionado el casco condleo posterior, a 1 cm de su insercin.

Desinsercin y reinsercin bajo tensin mediante hilos a travs del fmur.

1 ortesis articulada permite la flexin, pero evita la hiper-extensin, durante 2 meses

Capsulo-plastias posteriores
Retensin de la cpsula posterior (o casco condleo posterior) segn la tcnica de Judet por inversin del bloque seo, con la insercin de los dos cascos condleos y fijacin con grapa.

Tcnica de Judet

Plastias pstero-laterales
Plastia lateral al tendn cuadricipital
La capsulorrafia posterior es a veces completada por una plastia pstero-lateral cuando existe una laxitud en varo e hiper-extension. Plastia con una bandeleta extrada del sistema extensor, de la regin supra-rotuliana o a nivel de la zona infra-rotuliana con un fragmento seo. La parte sea es fijada sobre el cndilo externo con una grapa atornillada y la bandeleta puede ser utilizada para reconstituir el trayecto del poplteo y atravesar el platillo tibial externo o la cabeza del peron. La bandeleta puede ser desdoblada y la segunda parte ser implantada sobre el tubrculo de Gerdy, si existe una laxitud anterior.

En ocasiones vemos laxitudes pstero-pstero-laterales para las cuales se debe agregar una plastia externa a la reconstruccin del LCP. Podemos realizar el conjunto de esas plastias complejas con el tendn cuadricipital y agregar una osteotoma tibial para corregir un poco el recurvatum y sobre todo el varo que pone en riesgo a este tipo de reconstrucciones.

Indicaciones
La osteotoma femoral est reservada para los casos de recurvatum de origen femoral, que son frecuentemente causados por callos viciosos.

La osteotoma tibial de abertura esta propuesta para el genu recurvatum de origen tibial.
Una capsulorrafia posterior est reservada para los genu recurvatum capsulo-ligamentarios. Las secuelas de rupturas ligamentarias posteriores y pstero-laterales son complejas y pueden justificar plastias complementarias. Una capsulorrafia posterior puede estar asociada una osteotoma tibial si el genu recurvatum es de origen seo y est agravado por una distensin importante. Si la osteotoma es realizada sola, se necesita una hiper-correccin sea con una abertura mas importante para compensar la distensin y ello puede crear una interlinea articular muy elevada hacia delante. Durante las osteotomas tibiales o femorales debemos corregir lodo varo pre-existente que conlleva el riesgo de distender el compartimiento pstero-lateral (sobre todo en caso de plastia).

Indicaciones
En el adulto, el genu recurvatum evoluciona frecuentemente hacia una descompensacin capsulo-ligamentaria y se impone una correccin debido a la aparicin de dolor e inestabilidad En el nio, las epifisiodesis son operadas desde el final de la etapa de crecimiento para evitar las distensiones ligamentarias posteriores.

Esperando el cierre de la fisis, se debe proteger a la articulacin con una ortesis, cuando la angulacin es importante.
Los raros casos de secuelas de osteomielitis de la primera infancia pueden justificar las osteotomas precoces (que pueden ser reiteradas). En esos casos las osteotomas deben ser realizadas por debajo de la fisis. En ciertos casos excepcionales existe un lugar para las cirugas de desepifisiodesis (Langenskjold. Acta Orthop. Scand., 1967)

El tratamiento debe ser preventivo

- Hay que evitar los callos viciosos tratando correctamente todas las fracturas de la meseta tibial y las fracturas metafisiarias proximales de la tibia.
-Se deben tratar de entrada y correctamente las lesiones ligamentarias asociadas a las fracturas de la meseta tibial. -Hay que tratar las lesiones ligamentarias agudas, sobre todo las lesiones pstero-laterales y mas aun cuando exista un morfotipo que asocie varo y recurvatum. - Finalmente, se deber evitar las lesiones iatrognicas de la tuberosidad tibial anterior, que permanece como la etiologa mas frecuente

En ciertos casos, la rodilla recurvatum puede ser beneficiosa

Cuando existe un sistema extensor deficiente la rodilla recurvatum es benfica para la estabilidad, as como en la poliomielitis (pero no debe sobrepasar los 10, por el riesgo de descompensacin). A veces estn indicadas las osteotomas para crear algunos grados de recurvatum. A veces est indicada la correccin de la rodilla en flexum.

En ciertas situaciones se debe crear un recurvatum

1- En caso de dficit del cudriceps y de inestabilidad
(en las secuelas de parlisis, poliomielitis, etc.)

Osteotomas de extensin femoral Osteotomas de extensin tibial

2- En caso de flexum

1- Ejemplo de dficit del cudriceps y de inestabilidad

- 46 aos Parlisis del cudriceps con EMG = 0 degeneracin grasa Secuela de fractura de rtula (Mltiples cirugas)

Flexin 130 Flexum 20 y flexum activo 45 Inestabilidad + problemas estticos de la pelvis + citica

La solucin es crear un recurvatum para permitir la estabilidad de la rodilla, aunque el cudriceps no cumpla su funcin.

Osteotoma femoral distal de extensin

Buena estabilidad de la rodilla izquierda gracias a la obtencin de un recurvatum de 15.

Osteotoma femoral:

Recurvatum 15 Dolores = 0 Estable

2- Ejemplo de flexum
Flexum mayor en una mujer portadora de una polidistrofia, con lesin de las dos caderas y gonartrosis. La rodilla vara justifica una osteotoma de valguizacin. Aprovecharemos para corregir el flexum con una osteotoma de sustraccin anterior o adicin posterior.

La osteotoma de valguizacin se realiz por abertura interna. El flexum ha sido corregido con la adicin de un injerto espeso en la regin posterior

Bibliografa
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Una bibliografa bastante completa (i99 referencias), puede ser encontrada en la tesis de F. Lecuire: El genu recurvatum y su tratamiento por osteotoma tibial. Lyon, 26 de noviembre 1976.