LAPORAN KASUS GANGGUAN EPISODE DEPRESIF RINGAN TANPA GEJALA SOMATIK (F32.

00) IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Suku Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. A. W : 42 tahun : Islam : Bugis : Menikah : S1 : PNS di kantor daerah : Sudiang : 1 Agustus 2012

Tanggal kunjungan poli AUTOANAMNESIS Nama Umur Pendidikan

: Ny. A. W : 42 tahun : S1

RIWAYAT PSIKIATRI 1. RIWAYAT PENYAKIT a. Keluhan utama : Sesak napas

b. Riwayat gangguan sekarang

Keluhan dan Gejala Seorang wanita berumur 42 tahun datang ke poli jiwa dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dialami sejak 2 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak seminggu terakhir. Sesak napas yang dialami hilang timbul. Serangan sesaknya muncul ketika pasien melakukan aktivitas yang berat atau memikirkan anak ke-4nya yang mulai nakal. Pasien juga mengaku kurang lebih 3 minggu yang lalu merasa kurang bersemangat dan mudah lelah. Ia merasa sulit konsentrasi pada saat bekerja di kantor sejak kurang lebih sebulan yang lalu. Ia juga merasa sering sakit kepala yang berat sejak seminggu yang lalu dan jantung berdebar-debar sejak 2 bulan yang lalu, yang keduanya berlangsung hilang timbul. Pasien juga merasa tidurnya terganggu sejak seminggu terakhir ini. Hendaya/ disfungsi -hendaya sosial (+) -hendaya pekerjaan (+) -hendaya waktu senggang(-)

Faktor stressor psikososial

Selalu memikirkan keadaan anak-anaknya

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya: ada.

c. Riwayat gangguan sebelumnya

Riwayat trauma (-), alkohol(-), merokok(-), infeksi(-), Narkoba(-), Kejang (-), riwayat operasi (-)

d. Riwayat Kehidupan pribadi Pasien lahir di Sidrap, 15 Agustus 1979, pasien lahir normal, cukup bulan, dan dibantu oleh bidan. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak sebayanya. Prestasi pasien di sekolah cukup baik. Pasien dikenal sebagai anak yang ceria dan rajin ke sekolah. Pasien tamat SMA dan menyelesaikan kuliahnya sebagai sarjana. Pasien dikenal sebagai orang yang ramah. Pasien sudah menikah saat berusia 17 tahun karena dijodohkan, hubungan pasien dengan suami sebelum meninggal terbilang baik sebab setiap masalah didiskusikan bersama. Pasien kini bekerja sebagai PNS di salah satu kantor kelurahan di Makassar.

e. Riwayat kehidupan keluarga Anak ke 4 dari 5 bersaudara (lk, pr,lk,pr,pr) Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada.

f. Situasi sekarang Saat ini pasien tinggal bersama dengan 4 orang anaknya dan 1 orang pembantunya. Semua biaya rumah tangga ditanggung oleh pasien. Hubungan pasien dengan mereka cukup baik.

g. Persepsi pasien tentang diri sendiri dan lingkungannya Pasien merasa bahwa banyak penyakit sesak napasnya sangat parah sehingga ia membawa dirinya ke rumah sakit wahidin untuk berobat. Pasien ingin kembali sehat seperti sebelumnya agar dapat bekerja dengan maksimal lagi karena menurut pasien penyakitnya mengganggu kinerja pasien. AUTOANAMNESIS DM: Assalamu alaikum bu, perkenalkan nama saya Ita , Dokter muda yang bertugas disini. Nama ibu siapa? P: Andi wahidah ,dok DM: Umur ibu berapa? P: 42 tahun DM: Tinggal dimana bu? P: antang dok. DM: ibu, kalo boleh tahu siapa yang menemani Ibu datang ke sini?

P: Kedua anak saya dok DM: ada berapa anaknya ibu? P: 5 dok, yang pertama sudah menikah cewek, yang ke dua cewek juga, yang ke tiga cewek yang kubawa ini, yang ke empat laki-laki SMP kelas 2, yang terakhir ini juga yang kubawa masih SD kelas 5. DM: terus, usianya Ibu sekarang berapa? P: 42 tahun DM: kerjanya di mana bu? P: Saya pegawai di kantor daerah (PNS) DM: okey, bagaimana keadaan ibu hari ini? P: Inimi dok saya rasa sesak napas, tapi sekarang saya sudah enakan DM: Sejak kapan ibu rasakan sesaknya? P: 2 bulan yang lalu DM: Sesaknya terus menerus atau hilang timbul ibu? P: hilang timbul dok, tapi memberat kalau saya lagi ingat anakku yang satu itu. Atau kalo lagi banyak kukerja DM: Anak Ibu ada berapa emangnya? P: 5 dok

DM: terus anak Ibu yang ke berapa yang membuat ibu sampai serangan sesak napas? P: Anakku yang ke empat dok. Itu anakku ( sambil nangis), yang di SMP kelas 2. Suka ambil barang di rumah, baru dijualki, terus uangnya nda tau nabikin apa. Suka mencuri uang di rumah juga, ada barangnya dibelikan na jualki juga. Baru sekarang juga sudah mulai merokok. DM: Maaf yah bu. Kembali ke sesak napasnya ibu, sejak kapan ibu merasa sesak napasnya ibu itu semakin memberat? P: sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu DM: saat sesak napas yang berat tersebut apa yang ibu lakukan agar sesak napasnya ibu itu tidak memberat? P: biasa kukasi tenangji hatiku, diamka sambil syahadat, tp kalo berat sekalimi biasa kusuruh omnya ini (menunjuk anak perempuannya yang ada di sampingnya) kasihkanka oksigen. DM: terus kalo ibu tidak pakai oksigen, berapa lama sesak napasnya ibu reda? P: sekitar 10 menit kemudian dok DM: Selain itu apa lagi ibu rasa? P: Saya juga sering rasa jantungku berdebar-debar. DM: sejak kapan ibu rasa begitu? P: itumi dok saya rasakan sejak 2 bulan yang lalu. DM: Rasa berdebar-debarnya ibu itu biasa muncul pada saat ibu lagi apa? P: saat saya gelisah dok
6

DM: Apa yang menyebabkan Ibu itu menjadi gelisah? P: sy pikirkan anak-anakku, apakah sudah makan, lagi di mana anakku yang satu, kenapa belum pulang. Pokoknya banyak pikiranku dok. Sampai biasa sakit sekalimi kepalaku dok. DM: Ada keluhan lagi bu? P: itumi dok, sakit kepalaku juga DM: kapan biasa ibu rasa sakit kepala? P: kalau saya banyak pikiran dok DM: sejak kapan ibu sakit kepala? P: sejak seminggu terakhir dok DM: sakit kepalanya terus menerus atau tidak? P:hilang timbul dok DM: ibu sudah pernah berobat sebelumnya ke dokter karena keluhan yang ibu rasa? P: baru kali ini dok. Tapi tidak tau kenapa saya dialihkan ke poli jiwa. DM: ke dokter mana saja kita periksakan penyakit ibu? P: dari interna dok DM:terus apa yang dikatakan dokter tentang penyakit ibu? P: tidak ada dia bilang dokter. Katanya saya disuruh ke poli jiwa. Saya kira sakit jiwama dok. Untung, itu suster bilang diluar tadi kalo ke sini orang belum tentu gila.
7

DM: oh begitu, kalau tidurnya ibu bagaimana? Terganggu atau tidak? P: Kurang tidurka juga, sukaka kaget jadi terbangun-bangunka. DM: sejak kapan itu bu? P: sejak seminggu yang lalu mulai terganggu tidurku DM: apa ibu pernah juga merasa keringat dingin, berdebar-debar,gelisah atau cemas karena penyakitta ibu? P: pernah dokter tapi bukan karena penyakitku yang bikin saya seperti itu DM: pada saat kapan ibu merasa jantungnya berdebar-debar? P: hampir bersamaan dengan sesakku dok DM: Kalau gelisah atau cemas itu kapan? P: kalau anakku yang di kelas 2 SMP itu belum pulang DM: kalo mual ? atau pernah ibu rasa asam lambungnya ibu meningkat? P: tidakji dokter DM: ibu merasa kurang bergairah atau kurang bersemangat tidak akhir-akhir ini? P: iya dok. Biasa malaska bergerak kalo pagi DM: apa ibu merasa akhir-akhir ini mudah lelah? P: Iya dok DM: sudah berapa lama ibu merasa kurang bersemangat dan mudah lelah?
8

P: sejak kurang lebih 3 minggu yang lalu DM: apakah mudah lelah atau kurang bersemangatnya itu berlangsung hampir tiap hari? P: iya dok, hampir tiap hari. DM: Bagaimana pekerjaannya ibu di kantor? Apa Ibu merasa sulit konsentrasi sampai ibu malas ke kantor? P: Iya dok akhir-akhir ini di kantor sulitka konsentrasi, bercabang pikiranku. Tapi tidak sampai sy tidak pergi kantorji dok. DM: Kalau ibu merasa kurang bergairah atau bersemangat, apa yang biasa ibu lakukan untuk menghilangkan perasaan tersebut? P: Pergika nyanyi-nyanyi sama teman2 kantorku atau pergi mall jalan2. DM: Berapa orang ibu tinggal dirumah? P; berenam. 4 orang anakku, saya, dan satu orang pembantuku. DM: suami ibu di mana? P: meninggalmi dok DM: sudah berapa lama? P: adami 3 tahun dok. Itumi juga yang membebani pikiranku dok, nda adami bapaknya di manama lagi diskusikan masalah anak-anak apalagi yang cowok sulit diatur. DM: jadi yang biayai anak-anak ibu siapa?

P: saya tonji dokter. Itumi kubilang sama itu anakku, kalo saya mati kau merokok siapa yang mau biayaiko, apalagi kau masih masih SMP kelas 2 belum kerja. DM: jadi Ibu sudah pernah bicara 4 mata sama anak Ibu? P: belum pernah dok. Selaluki diam kalau saya tanya. Terus marah-marahki. Pernah juga kaburki dari rumah, kusuruhmi itu kakaknya cari tp kakaknya semua cewek toh jadi semua takut keluar malam cariki. Belum lagi itu tetangga yang temannya anakku di SMP juga bilang kalo itu anakku suka main judi. DM: terus apa usahanya ibu supaya ibu nanti tidak tambah stress di rumah pikirkan anaknya ibu? P: sy rencana pindahkan sekolahnya anakku di rumahnya omnya di pare-pare. Di situ kalo nakalki biar tommi dipukul. Biar saya tidak tambah stress. Omnya itu saudaranya tonji bapaknya. Jadi saya percaya DM: oke ibu sehat selalu. Jangan banyak pikiran. Hanya ini yang bisa saya bantukan. P:Iye dok mudah-mudahan memang nda adaji sakitku. II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL a. Deskripsi umum 1. Penampilan: tampak seorang wanita wajah sesuai umur, penampilan cukup rapi, berjilbab ungu yang tidak terpasang dengan baik, postur tubuh ideal dengan memakai kemeja berwarna ungu dan memakai celana panjang berwarna biru muda, cara berjalan biasa. 2. Kesadaran : baik 3. Perilaku dan aktivitas motorik: selama wawancara pasien duduk tenang 4. Pembicaraan: lancar, spontan, intonasi biasa.
10

5. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

b. Keadaan afektif: 1. Mood: Hipotimia 2. Afek: depresi 3. Empati: dapat dirabarasakan 4. Keserasian: serasi

c. Fungsi intelektual: 1.taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: sesuai taraf pendidikan 2.Daya konsentrasi: baik 3. Orientasi (waktu, tempat, orang): baik 4. Daya ingat (jangka panjang, jangka pendek, segera): cukup 5. Pikiran abstrak: baik 6. Bakat kreatif: banyak,yaitu komputerisasi, dll 7. Kemampuan menolong diri sendiri: pasien mampu menolong dirinya sendiri d. gangguan persepsi : 1. halusinasi: tidak ada 2. Ilusi: tidak ada 3. Depersonalisasi: tidak ada 5. Derealisasi: tidak ada

11

e. Proses berpikir 1.Arus pikiran: a) produktivitas: cukup b) kontinuitas: relevan, koheren c) hendaya berbahasa tidak ada 2. Isi pikiran: Preokupasi: pasien berulang-ulang menceritakan semua tentang masalahnya di rumah. Gangguan isi pikiran: tidak ada

f. Pengendalian impuls: baik g. daya nilai Norma sosial: tidak terganggu Uji daya nilai : tidak terganggu Penilaian realitas:tidak terganggu

h.tilikan (insight): derajat 6 ( pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)

i. taraf dapat dipercaya: secara umum dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUT

12

a.Status internus: Status present: Sakit ringan /Gizi cukup/Composmentis BB TB : 56 kg : 161 cm

TD: 110/70 mmHg, N=72x/menit, P-18x/menit, S=36,6C

Kepala : anemis (-), ikterus (-), sianosis (-) Leher : MT (-), NT (-) DVS: R-2cm H2O Thorax: I P P A : Simetris kiri = kanan : MT (-), NT (-), VF kanan = kiri : Sonor , BPH ICS V kanan depan : BP : vesikuler BT : Ronkhi -/-, wheezing -/Jantung : I P P A : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : Pekak, batas jantung kesan normal : BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abdomen :
13

I A P

: Datar, ikut gerak napas : Peristaltik (+) kesan normal : MT (-), NT (-) Hepar Lien : Tidak Teraba : Tidak teraba

: Timpani

Ekstremitas : Edema dorsum pedis : -/-

b.Status neurologis:GCS 15 (E4M6V5),rangsang menings: kaku kuduk (-), kernigs sign (-) Pupil bulat, isokor,ukuran diameter 2,5 mm Refleks cahaya langsung dan tidak langsung dalam batas normal Tidak ditemukan refleks patologis Sistem saraf otonom dalam batas normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang perempuan berusia 42 tahun datang ke poliklinik jiwa dengan keluhan sesak napas sejak seminggu yang lalu. Persaan sesak napas yang muncul apabila pasien memikirkan tingkah laku anaknya yang ke-4 yang masih kelas 2 SMP yang sering mengambil barangbarang di rumah dan menjualnya, sering merokok dan main judi. Sesak napas sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dan memberat sejak seminggu terakhir. Sesak napas yang dikeluhkan
14

hilang timbul, onset sesak kira-kira 10 menit. Pasien juga merasakan jantungnya berdebardebar sejak 2 bulan yang lalu, yang dirasakan hampir bersamaan dengan sesak yang dialami pasien. Pasien merasakan sakit kepala yang hebat sejak seminggu yang lalu, dirasakan hilang timbul. Pasien merasakan sulit konsentrasi jika bekerja, kurang bergairah, dan malas bergerak, yang dirasakan hampir setiap hari sejak 3 minggu terakhir. Pasien juga mengeluh sulit tidur sejak seminggu terkhir. Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan, wajah sesuai umur, memakai kemeja berwarna ungu dan celana panjang berwarna biru muda, postur tubuh ideal, cara berjalan biasa. Kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang. Pembicaraan spontan, lancar, dan intonasi biasa. Pasien kooperatif, mood hipotimia, afek depresi, empati dapat dirabarasakan, keserasian serasi. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya. Daya konsentrasi cukup, orientasi dan daya ingatnya baik, pikiran abstrak cukup, ada bakat kreatif, kemampuan menolong diri sendiri cukup. Tidak terdapat gangguan persepsi. Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak ada hendaya berbahasa. Gangguan isi pikir ada yaitu pasien berulang-ulang menceritakan semua tentang masalahnya di rumah. Pengendalian impuls cukup, daya nilai baik. Tilikan derajat 6 yaitu pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan. Pasien dapat dipercaya. V. EVALUASI MULTIAKSIAL a. Aksis I Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya keluhan sesak napas, disertai jantung berdebar-debar, sakit kepala hebat, cepat lelah dan kurang bersemangat

15

sehingga hal tersebut menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya bagi pasien dalam menjalankan kehidupannya sehari-hari. Pasien dapat dikategorikan sebagai Gangguan Jiwa. Dari pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya hendaya berat seperti halusinasi dan waham sehingga dikategorikan sebagai Gangguan Jiwa Non Psikotik. Dari status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga kelainan mental organik dapat disingkirkan. Pada pasien ini didapatkan gejala depresi yang menonjol yang berlangsung sudah lebih dari 2 minggu yaitu 3 gejala utama depresi (hipotimia, kurang bersemangat dan mudah lelah atau hilang energi), dan 2 gejala tambahan depresi yaitu sulit tidur dan sulit konsentrasi yang tidak terdapat gejala berat di antaranya. Adapun gejala-gejala jantung berdebar-debar, sesak napas, dan sakit kepala hebat itu merupakan gejala sekunder dari depresi. Sehingga berdasarkan PPDGJ III didiagnosis sebagai Gangguan Episode Depresif Ringan tanpa Gejala Somatik (F32.00)

b.Aksis II Ciri kepribadian tidak khas c.Aksis III Tidak ada diagnosis d.Aksis IV stressor masalah tingkah laku anaknya yang menjual barang-barang di rumah, merokok dan main judi, serta sebagai orang tua tunggal.
16

e.Aksis V GAF Scale 70-61; berupa gejala ringan dan menetap, diasabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. DAFTAR MASALAH a. Organobiologik: Diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan psikofarmakologi. b. Psikologik: Ditemukan hendaya ringan dalam menjalankan fungsi sosialnya sehingga pasien memerlukan psikoterpi untuk menghilangkan gangguan depresi ringan. c. Sosiologik: Ditemukan adanya hendaya ringan dalam pekerjaan, maka pasien membutuhkan sosioterapi. VII.PROGNOSIS Dubia Faktor pendukung: Tidak ada kelainan organik Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama Stressor jelas berupa masalah tingkah laku anaknya

Faktor penghambat: Stressor yang masih berlangsung Single parents

17

Tidak ada support keluarga

VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA Untuk mendiagnosis gangguan episode depresif berdasarkan PPDGJ III, terdapat ketentuan sebagai berikut: Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi yaitu seperti: A. Afek depresif B. Kehilangan minat dan kegembiraan C. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya yaitu: A. Konsentrasi dan perhatian berkurang B. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang C. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna D. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis E. Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri F. Tidur terganggu G. Nafsu makan berkurang Tidak boleh ada gejala berat diantaranya Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya

18

Untuk mendiagnosis gangguan episode depresif ringan berdasarkan PPDGJ III: Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi tersebut di atas; Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya: (a) sampai dengan (g) Tidak boleh ada gejala yang berat di antaranya Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya. Karakter kelima: F32.00= Tanpa gejala somatik F32.01= Dengan gejala somatik Pada pasien ini didapatkan gejala depresi yang menonjol yang berlangsung sudah lebih dari 2 minggu yaitu 3 gejala utama depresi (hipotimia, kurang bersemangat dan mudah lelah atau hilang energi), dan 2 gejala tambahan depresi yaitu sulit tidur dan sulit konsentrasi yang tidak terdapat gejala berat di antaranya. Adapun gejala-gejala jantung berdebar-debar, sesak napas, dan sakit kepala hebat itu merupakan gejala sekunder dari depresi. Sehingga berdasarkan PPDGJ III didiagnosis sebagai Gangguan Episode Depresif Ringan tanpa Gejala Somatik (F32.00) Pada pasien ini diberikan pengobatan antidepresi SSRI ( selektif serotonin reuptake inhibitor), yaitu fluoxetin. Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relative salah satu atau beberapa aminergic neurotransmitter (noradrenalin, serotonin, dan dopamine) pada sinaps neuron di SSP (khususnya pada system limbic). Mekanisme kerja obat anti depresi ini yaitu menghambat reuptake aminergic neurotransmitter dan menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase. Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada sinaps neuron di SSP. Diberikan fluoxetine, karena sedikit memberikan efek samping. Waktu paruh fluoxetin 2-4 hari.

19

Pada pasien ini diberikan pula pengobatan anti-anxietas, golongan Benzodiazepine: Alprazolam untuk mengatasi gejala sekunder pada pasien ini dan mempunyai komponen sebagai efek antidepresi. Mekanisme kerjanya, sindrom anxietas disebabkan hiperaktifitas dari sistem limbik SSP yang terdiri dari dopa minergic, noradrenergic, serotoninergic neurons, yang dikendalikan oleh GABA-ergic neurons. Obat anti anxietas benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptor) akan menginhibisi aksi dari saraf-saraf GABAergic, sehingga hiperaktifitas tersebut di atas mereda. Efek samping obat anxietas dapat berupa sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun), relaksasi otot. .Waktu paruh alprazolam 12-15 jam dan telah mencapai waktu puncak dalam waktu 1-2 jam setelah dikonsumsi. Interaksi alprazolam dengan fluoxetin juga dapat meningkatkan efek antidepresan sehingga keduanya sangat cocok digunakan.

VIII. RENCANA TERAPI Psikofarmakoterapi: Obat golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors): Fluoxetine 20 mg 10-0 Obat golongan benzodiazepine: Alprazolam 0,5 mg 0-0-1 Psikoterapi supportif Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada keluarga pasien, terutama anak-anaknya yang lebih tua untuk memberikan dukungan moral kepada ibunya dalam menyelesaikan

20

permasalahan-permasalahan yang ada dalam rumah tangga. lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan. IX. FOLLOW UP

Dan menciptakan

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya secara multi-aksial serta menilai efektifitas pengobatan serta kemungkinan timbulnya efek samping dari obat yang diberikan.

21

GANGGUAN TINGKAH LAKU PADA ANAK Andi Ita Maghfirah, R. Joko Maharto, Erlyn Limoa

I.

PENDAHULUAN

Anak-anak tak seorangpun yang sempurna dan semua akan memiliki catatan terhadap perilaku yang buruk. Mereka mungkin memiliki amarah, atau perilaku membangkang kepada orangtua atau guru. Ketika anak mulai memukul, hal tersebut mungkin menjadi petunjuk bahwa anak atau remaja tersebut membutuhkan perhatian khusus.1 Anak-anak dan remaja bisa dengan mudah marah atau bahkan bermusuhan ketika mereka lelah atau tidak enak badan. Mereka mungkin berdebat dengan orangtua atau tidak mematuhi mereka dan mencoba menujukkan kepada orangtua mereka bahwa mereka telah tumbuh dewasa.1 Anak-anak kecil mungkin terletak karena mereka terlalu muda untuk memahami perbedaan antara kebenaran dan kebohongan. Kadang-kadang mereka berbohong untuk mendapatkan mereka keluar dari kesulitan atau permasalahan. Hal ini normal. Tetapi ketika mereka bertindak dengan cara ini sepanjang waktu, atau ketika perilaku ini membuat mereka kesulitan sepanjang waktu di rumah, di sekolah, atau dengan anak-anak lain di lingkungan itu, merek mungkin memiliki apa yang kita sebut sebagai gangguan perilaku yang mengganggu.1 Gangguan tingkah laku lazim ditemukan pada masa kanak dan remaja. Angka perkiraan gangguan tingkah laku di dalam populasi umum berkisar 1 hingga 10 persen. Gangguan ini lebih lazim pada anak laki-laki dibandingkan perempuan, dan rasionya berkisar dari 4:1 hingga 12:1.

22

Gangguan tingkah laku lebih lazim ditemuakn pada anak dari orang tua yang memiliki gangguan kepribadian antisosial dan ketergangtungan alkohol dibandingkan populasi umum.2 Jenis-jenis gangguan perilaku dalam PPDGJ-1 yaitu, reaksi hiperkinetik, reaksi menarik diri (withdrawing reaction), reaksi cemas berlebihan (overanxious reaction), reaksi melarikan diri (runaway reaction), reaksi agresif individual (unsocialized aggressive reaction), reaksi delinkuen kelompok (group delinquent reaction).3 II. GANGGUAN TINGKAH LAKU PADA ANAK

2.1 Definisi Gangguan tingkah laku terdiri atas pola perilaku disosial yang menetap dan berulang, seperti perilaku agresif atau menentang yang melampaui batas normal untuk usia anak seharusnya. Hal ini tidak mencakup reaksi kemarahan dan episode perilaku disosial sporadic pada batita. Contoh perilaku yang termasuk dalam kategori ini yaitu ketidakpatuhan menetap, berkelahi atau menganiaya anak lain, kejam terhadap orang atau hewan, merusak harta benda, membakar(firesetting), mencuri, sering berbohong, membolos sekolah, lari dari rumah, kemarahan(berat dan sering), dan menentang.4 Semua anak muda bisa menjadi nakal, menentang, dan impulsif dari waktu ke waktu. Hal tersebut sangatlah normal. Namun, beberapa anak memiliki perilaku yang sangat sulit dan menentang di luar normal yang melampaui kejahatan dan pemberontakan. Dikatakan gangguan perilaku apabila pola perilaku bermusuhan, agresif atau mengganggu selama lebih 6 bulan. 5,6 Gangguan ini dapat dibagi menjadi tersosialisasi dan tidak tersosialisasi.

23

Tersosialisasi bila perilaku antisosial terlihat normal dalam kelompok sebaya dan / atau keluarga, dan individunya mampu membangun pertemanan sebaya yang panjang.

Tidak tersosialisasi bila perilaku antisocial berdiri sendiri dan menyebabkan penolakan teman sebaya dan orangtua.7

2.2 Epidemiologi Dalam studi oleh Goodman dkk di Inggris, gangguan tingkah laku diidentifikasi pada 4,6% anak yang berusia antara 5-10 tahun dan 6,2% yang berusia 11-15 tahun. Angka di daerah pusat kota ternyata lebih tinggi pada anak lelaki ketimbang pada anak perempuan. Anak yang lebih cenderung menunjukkan gejala agresif ketimbang antisosial. Prevalensi gangguan tingkah laku dan perilaku antisosial secara signifikan terkait dengan faktor sosioekonomik.2 2.3 Etiologi Tidak ada faktor tunggal yang dapat bertanggung jawab terhadap timbulnya perilaku antisosial dan gangguan tingkah laku. Namun, banyak faktor biospsikososial yang turut berperan di dalam timbulnya gangguan ini diantaranya adalah: 1. Faktor Orang tua Pengasuhan orangtua yang kasar dan bersifat menghukum ditandai dengan agresi fisik dan verbal berat menyebabkan timbulnya perilaku agresif maladaptif anak. Keadaan rumah yang kacau menyebabkan gangguan tingkah laku dan kejahatan. Perceraian sendiri dianggap sebagai faktor resiko, tetapi menetapnya permusuhan, kebencian, dan kepahitan antara orangtua yang bercerai mungkin adalah faktor penting yang lebih berperan pada perilaku maladaptif anak.2
24

2. Faktor Sosiokultural Anak yang mengalami kekurangan sosioekonomik memiliki resiko tinggi untuk mengalami gangguan tingkah laku, demikian juga anak dan remaja yang besar di lingkungan perkotaan. Orangtua yang menganggur, kurangnya jaringan sosial yang mendukung, serta kurangnya partisipasi positif di dalam aktivitas komunitas mungkin meramalkan terjadinya gangguan tingkah laku.2 3. Faktor Psikologis Anak-anak yang tumbuh dalam keadaaan sembrono yang kacau sering menunjukkan pengaturan emosional yang buruk termasuk kemarahan, frustasi, dan kesedihan. Contoh kendali impuls yang buruk serta kurang terpenuhinya kebutuhan yang berlangsung lama menimbulkan rasa empati yang kurang berkembang baik.2 4. Faktor Neurobiologis Pada anak dengan gangguan tingkah laku, bisa terdapat noradrenergik yang berkurang. Bukti menunjukkan bahwa kadar 5-HT darah berbanding terbalik dengan kadar metabolit 5-HT yaitu 5-hydroxyindolacetic acid (5-HIAA) di dalam cairan serebrospinal dan bahwa rendahnya kadar 5-HIAA cairan serebrospinal menyebabkan agresi dan kekerasan.2 5. Faktor Penganiayaan Anak Anak yang terpajan dengan kekerasan dalam waktu lama, terutama mereka yang mendapatkan perlakuan penganiayaan fisik yang lama, sering bertindak agresif. Anak seperti inidapat memiliki kesulitan mengungkapkan perasaannya, dan kesulitan ini meningkatkan kecenderungan mereka untuk mengekspresikan diri mereka secara fisik. Di samping itu, anak dan remaja yang disiksa berat cenderung menjadi hypervigillant; pada

25

beberapa kasus mereka salah menanggapi situasi ringan dan berespon dengan kekerasan. Tidak semua perilaku fisik sama dengan gangguan tingkah laku, tetapi anak dengan pola hypervigillance dan respon kekerasan cenderung melanggar hak orang lain.2 6. Faktor lainnya Disfungsi atau kerusakan sistem saraf pusat, serta ekstremnya temperamen yang dini dapat menjadi predisposisi anak untuk mengalami gangguan tingkah laku.

Kecenderungan untuk melakukan kekerasan disebabkan oleh disfungsi SSP dan tanda psikopatologi berat, seperti kecenderungan waham.2

Gambar. 1. Faktor penyebab gangguan tingkah laku anak. Dikutip dari sumber 4.

26

2.4 Perkembangan Anak Pengetahuan mengenai perkembangan anak merupakan hal yang sentral dalam psikiatri anak. Tanpa pengetahuan mengenai hal ini seseorang tidak mungkin bekerja dan menangani masalah-masalah anak.8 Seorang bayi tumbuh dan berkembang hingga akhirnya menjadi manusia dewasa. Perkembangan anak merupakan hasil dari interaksi dinamik antara nature dan nurture, atau antara biologic (aspek-aspek fisik, genetik) dan lingkungan(psikoedukatif, sosiokultural). Walaupun secara teoritik nature dan nurture itu dapat dipisahkan, tetapi dalam kenyataannya keduanya selalu berada bersama, saling berinteraksi dan tumpang tindih. Faktor lingkungan dapata mencetuskan atau merangsang berkembangnya fungsi-fungsi tertentu, mengatur, dan memberikan arah, percepatan atau sebaliknya, menghambat perkembangan fungsi-fungsi itu. Di pihak lain,sifat-sifat tertentu dari organisme itu sendiri dapat merangsang respon lingkungan yang mendukung atau menghambat, atau menimbulkan reaksi-reaksi idiosinkratik dalam perkembangan fungsi-fungsinya. Proses perkembangan merupakan proses yang kompleks.8 Teori-teori perkembangan yang ada pada pokonya mencoba menerangkan bagaimana manusia itu berkembang dari seorang makhluk yang tadinya mutlak bergantung pada lingkungannya, menjadi relatif mandiri dan berguna untuk lingkungannya. Teori-teori tersebut pada umumnya mengakui bahwa perkembangan terjadi menurut suatu pola tertentu. Pola itu adalah universal, terdiri dari fase-fase yang beralih dari satu fase ke fase berikutnyasecara sekuensial dan tumpang tindih. Lama berlangsungnyasalah satu fasetidak sama pada masingmasing individu, karena ditentukan oleh faktor-faktor genetik dan sosiokultural (pola asuh). Fase-fase perkembangan berhubungan dengan, namun tidak sama dengan umur kronologik.8

27

Psikiater anak dan para professional lainnyayang bekerja dengan anak harus mahir dalam masalah perkembangan anak. Sedikitnya 5 aspek perkembangan yang harus dikuasai, yaitu: 1. Perkembangan fisik biologik 2. Perkembangan psikoseksual 3. Perkembangan psikososial 4. Perkembangan kognitif 5. Perkembangan moral Namun aspek perkembangan yang paling berpengaruh terhadap pola perilaku pada anak ada 2 aspek yakni perkembangan psikoseksual (S. Freud) dan pekembangan moral (L. Kohlberg). 8 2.4.1 Teori perkembangan Psikoseksual (Sigmund Freud) Teori perkembangan psikoseksual merupakan dasar dari kebanyakan teori perkembangan kepribadian yang berorientasi psikoanalitik lainnya. Teori ini melengkapi teori-teori Freud lainnya yaitu teori topografi, teori structural, teori insting, mekanisme defens. Teori psikoseksual menerangkan bagaimana libido yang tadinya berbentuk difus tidak terdiferensiasi, berkembang mencapai bentuknya yang dewasa yaitu seks genitalia; dari fase pragenital mencapai fase genital primer. Menurut teori ini insting seksual dibawa individu sejak ia dilahirkan. Namun manifestasinya tidak dalam bentuk seksualitas yang umumnya diartikan orang dewasa (seks genital), melainkan dalam bentuk pragenital.8

28

Pemuasan kenikmatan sensual disalurkan melaui peralihan zona-zona erotic di luar genital anatomik, yaitu pada mulut, anal uretral (organ ekskretorik), dan falus , hingga akhirnya mencapai pemuasan orgasme klimaktik genital dewasa.8 Teori ini beranggapan bahwa perkembangan ini mempengaruhi perkembangan kepribadian manusia secara keseluruhan. Insting seksual yang dianggap sebagai insting yang paling penting diantara masing-masing manusia lainnya (insting vital, insting agresi, insting kematian) karena ia berada di bawah tabu umat manusia ke dalam nirsadar sehingga ia cenderung direpresi, disangkal, dan karenanya sering menjadi konflik neurotik.8 Secara garis besar, perkembangan ini akan melalui fase-fase sebagai berikut: 1. Fase Oral (dari umur 0-2 tahun) 2. Fase Anal-Urethral (dari umur 2-4 tahun) 3. Fase Falus (dari umur 4-6 tahun) 4. Fase Laten ( dari umur 6- 11 tahun) 5. Fase Genital (dari umur 12-remaja) 2.4.2 Teori perkembangan Moral (Lawrence Kohlberg) Secara sederhana, moralitas dapat diartikan sebagai kemapuan untuk membedakan yang benar atau baik dan yang salah atau buruk. Namun, dalam kenyataan, tidaklah sesederhana itu, karena konsep tersebut mencakup tiga aspek kemampuan seseorang, yaitu aspek kognitif, aspek afektif, dan aspek perilaku.8 Seseorang dikatakan memiliki norma moral yang tinggi apabila ia 1) mempunyai kesadaran dan pengertian ( cognitive awareness) mengenai kebutuhan atau perasaan orang lain, 2) memiliki kepedulian dan mampu merasakan (affection, empathy)

29

perasaan orang lain, 3) mampu mengungkapkan pengertiandan empati itu dalam perilakunya terhadap orang lain.8 Perkembangan moral sebenarnya dapat dikatakan merupakan 1) suatu proses pergeseran dari perpektif egosentrisme ke arah kesadaran atau pengertian akan perspektif orang lain, 2) suatu proses pergeseran dari pendapat bahwa nilai moral itu mutlak atau konstan ke arah pendapat bahwa nilai moral adalah hal yang relative. Moralitas tidak terletak pada apa (aturan atau perilaku tertentu itu sendiri) tetapi pada mengapa (alasan dan motif yang mendasari dibuatnya sebagai aturan atau perilaku itu). Kematangan moral moral maturity) akan tercapai paling cepat pada akhir masa remaja, dan sering kali proses maturasi masih berlanjut sampai usia dewasa. Panutan pada model sangat mempengaruhi, karena itu figure-figur percontohan dalam lingkup keluarga dan masyarakat sangat penting dalam proses perkembangan moral anak.8 Menurut Kohlberg , perkembangan moral itu terjadi secara gradual melalui 6 fase, menurut orientasi moralitas yang dominan digunakan: Level Pra Konvensional Fase 1 Orientasi pada Hukuman dan Kepatuhan (Punishment and Obedience Orientation) Fase 2 Orientasi pada Pemuasan kebutuhan diri sendiri (Satisfaction of own needs orientation) Level Konvensional Fase 3 Orientasi pada sebutan Anak yang baik (Good boy, Good girl orientation)

30

Fase 4 Orientasi pada Hukum dan Aturan (Law and Order orientation) Level Pasca Konvensional Fase 5 Orientasi pada Kontrak Sosial (Social Contract orientation) Fase 6 Orientasi pada Kebaikan Universal (Universal Good orientation)8 2.5 Psikopatologi Perkembangan Psikopatotologi perkembangan (developmental psychopathology) mempelajari peran faktor perkembangan dalam psikopatologi, dan mencakup mempelajari proses perkembangan yang terganggu.8 Dalam konsep psikopatologi yang mutakhir, kepribadian seorang individu terbentuk dan berkembang atas dasar tiga aspek utama, yang saling terkait satu dengan lainnya: Aspek biologik genetik (genetic endowment), seperti temperamen, toleransi terhadap frustasi, kecenderungan regersif-progresif (pasif-aktif), dan sebagainya. Aspek psikoedukatif, yang diperoleh dari pengalaman interpersonal afektif atau kognitif dengan orang lai, dan pendidikan. Aspek sosiokultural, yang diperoleh dari situasi-kondisi lingkungan alami, norma atau nilai sosiobudaya, ekonomi dan politik masyarakat dimana ia hidup. Kesatuan fungsi kepribadian yang khas itu (ciri kepribadian), merupakan perangkat internal individuuntuk menghadapi dan beradaptasi dengan pelbagai stressor kehidupan. Etiologi gangguan mental pada umumnya adalah multifaktorial. Pelbagai stressor secara garis besar juga dapat dibagi dalam tiga factor yang saling berkaitan, yaitu: Faktor fisik atau organobiologik: penyakit atau kelainan fisik neurologic, ruda paksa, kekurangan gizi dan sebagainya.

31

Faktor psikoedukatif: pola asuh yang salah, hubungan interpersonal yang patologik, stress pendidikan, dan sebagainya.

Faktor sosiokultural: kemiskinan, adat atau budaya, situasi sosial politik, dan sebagainya. Dalam usaha mengatasi dan beradaptasi dengan stressor kehidupan, individu memerlukan

perangkat internal (fungsi kepribadian), dan bantuan sarana atau prasarana eksternal dari lingkungan. Dalam proses interaksi antara stressor, kepribadian individu, dan lingkungan itu, ketiga-tiganya akan saling mempengaruhi secara sirkumpleks dalam menghasilkan kondisi normal (adjusted) atau abnormal (maladjusted).8 Kekhususan psikopatologi pada anak sangat terkait dengan faktor perkembangan, kareana anak adalah individu yang sedang dalam proses tumbuh kembang. Ada dua hal pokok yang harus diperhatikan berkaitan dengan hal tersebut: Ketergantungan (dependency). Ketergantungan anak pada orang lain yang begitu besar, menyebabkan banyak hal mengenai dirinya akan ditentukan oleh orang dewasa. Pertentangan atau konflikpun akan lebih banyak terjadi, terutama bila orang dewasa atau lingkungan sekitar anak tidak sensitif dan tidak mengerti akan pelbagai kebutuhan perkembangan, kemampuan dan keterbatasan anak pada setiap fase perkembangan. Tekanan dan ketegangan dari proses perkembangan (strain and stresses of development). Proses maturasi biologic, psikologik, inteligensi, social, dan moral tidak berlangsung secara mudah . banyak tuntutan dan tantangan internal maupun eksternal yang harus dihadapi anak dengan pelbagai kekurangan dan keterbatasan dalam kemampuannya (biologik, psikologik, kognitif, atau inteligentif dan social).

32

Dalam usaha mengerti proses adaptasi seorang anak terhadap stressor kehidupan, ada beberapa hal yang dapat dipakai sebagai asumsi dasar yang penting: Anak selalu harus dilihat sebagai individu di dalam matriks sosialnya, karena, seperti telah disinggung sebelumnya, gangguan tingkah laku timbul dalam konteks atau millieu interpersonal. Jadi tiga hal yang harus diperhatikan: Faktor anak itu sendiri, dengan segala pembawaan fisik, biologik, psikologik, inteligensidan potensi perkembangan yang dimiki, yang juga disebut sebagai mikrokosmos (nature) anak.8 Faktor lingkungan serta potensi-potensi sosial lainnya yang berpengaruh dalam perkembangan yang dapat mendukung atau menghambat, juga disebut sebagai makrokosmos(nuture) anak.8 Dan bagaimana kedua faktor itu saling berinteraksi.8

Tingkah laku anak merupakan cermin dari usahanya untuk menanggulangi atau menyesuaikan diri dengan pelbagai situasi kehidupan yang menimbulkan ketegangan dalam dirinya. Kemampuan itu ditentukan oleh taraf perkembangan yang telah dicapai anak, disamping kerentana biologik-genetik, pengaruh psikoedukatif dan sosiokultural.8

Anak yang normal, memiliki cara-cara penyesuaian yang memberikan keberhasilan, kepuasan, dan meningkatkan sense of self competance dalam dirinya. Anak yang terganggu, memiliki cara-cara yang tidak efisien dan kurang berhasil atau gagal dalm penyesuaiannya itu, menimbulkan ketidakpuasan, ketegangan dalam dirinya, yang tampak dalam pelbagai gangguan perilaku.8

Manifestasi gangguan perilaku yang timbul, sangat tergantung pada system mekanisme defens ego yang dimiliki anak (yang terhimpun dalam cirri kepribadiannya) yang

33

dipergunakannya secara khas (coping mechanism). Manifestasi gangguan itu dapat dilihat dalam bentuk gangguangangguan fisik somatik, emosi-perilaku, dan kognitif.8 Dalam menentukan ada tidaknya gangguan dalam salah satu aspek perilaku itu, penilaian harus didasarkan atas pengetahuan mengenai norma-norma perkembangan (variasi normal atau penyimpangan), dalam arti menilai derajat perbedaan perilaku itu dengan anak-anak seumurnya, sesuai tidaknya dengan norma-norma sosiobudaya setempat, serta menilai potensi pengaruhnya terhadap perkembangan anak selanjutnya.8 2.6 Diagnosis dan Klasifikasi Diagnosis Gangguan Tingkah Laku F91: Penilaiaan tentang adanya gangguan tingkah laku perlu memperhatikan tingkat perkembangan anak. Tempertantrums, merupakan gejala normal pada perkembangan anak berusia 3 tahun, dan adanya gejala ini bukan merupakan dasar bagi diagnosis ini. Begitu pula, pelanggaran terhadap hak orang lain (seperti pada tindak pidana dan kekerasan) tidak termasuk kemampuan anak berusia 7 tahun dan dengan demikian bukan merupakan kriteria diagnostik bagi anak kelompok usia tersebur. Contoh-contoh perilaku yang dapat menjadi dasar diagnosis mencakup hal-hal berikut: perkelahian atau menggertak pada tingkat berlebihan; kejam terhadap hewan atau sesame manusia; perusakan yang hebat atas barang milik orang; membakar; pencurian; pendustaan berulang-ulang; membolos dari sekolah dan lari dari rumah; sangat sering meluapkan tempertantrum yang hebat dan tidak biasa; perilaku provokatif yang menyimpang; dan sikap menentang yang berat serta menetap. Masing-masing dari kategori ini, apabila ditemukan, adalah cukup untuk menjadi alasan bagi diagnosis ini, namun demikian perbuatan dissosial yang terisolasi bukan merupakan alasan yang kuat.9

34

Diagnosis ini tidak dianjurkan kecuali bila tingkah laku seperti diuraikan di atas berlanjut selama 6 bulan atau lebih.9 Klasifikasi gangguan tingkah laku F9.1: F9.1.0 Gangguan tingkah laku yang terbatas pada lingkungan keluarga Memenuhi kriteria F91 secara menyeluruh Tidak ada gangguan tingkah laku yang signifikan di luar lingkungan keluarga dan juga hubungan sosial anak di luar lingkungan keluarga masih berada dalam batas-batas normal.9 F91.1 Gangguan tingkah laku tak berkelompok Ciri khas gangguan tingkah laku tak berkelompok ialah adanya kombinasi mengenai perilaku dissosial dan agresif berkelanjutan (yang memenuhi seluruh kriteria F9.1 dan tidak terbatas hanya pada perilaku membangkang, menentang dan merusak), dengan sifat kelainan yang pervasif dan bermakna dalam hubungan anak yang bersangkutan dengan anak-anak lainnya. Tiadanya keterpaduan yang efektif dengan kelompok sebaya merupakan perbedaan penting dengan gangguan tingkah laku yang berkelompok (socialized) dan ini diutamakan di atas segala perbedaan lainnya. Rusaknya hubungan dengan kelompok sebaya terutama dibuktikan oleh keterkucilan dari dan/ penolakan oleh, atau kurang disenanginya oleh anak-anak sebayanya, dan karena ia tidak mempunyai sahabat karib atau hubungan empatik, hubungan timbal-balik yang langgeng dengan anak dalam kelompok usianya. Hubungan dengan orang dewasa pun ditandai oleh perselisihan, rasa bermusuhan, dan dendam. Hubungan baik dengan orang dewasa dapat terjalin (sekalipun biasanya kurang bersifat akrab dan percaya); seandainya ada, tidak menyisihkan kemungkinan diagnosis ini.
35

 Tindak kejahatan lazim (namun tidak mutlak) dilakukan sendirian. Perilaku yang khas terdiri dari tingkah laku menggertak, sangat sering berkelahi, dan (pada anak yang lebih besar) pemerasan atau tindak kekerasan; sikap membangkang secara berlebihan, perbuatan kasar, sikap tidak mau bekerja sama, dan melawan otoritas; mengadat berlebihan dan amarah yang tak terkendali; merusak barang orang lain, sengaja membakar, perlakuan kejam terhadap hewan dan terhadap sesama anak. Namun ada pula anak yang terisolasi, juga terlibat dalam tindak kejahatan berkelompok. Maka jenis kejahatan yang dilakukan tidaklah penting dalam menegakkan diagnosis, yang lebih penting adalah soal kualitas hubungan personalnya.9 F91.2 Gangguan tingkah laku berkelompok Kategori ini berlaku terhadap gangguan tingkah laku yang ditandai oleh perilaku dissosial atau agresif berkelanjutan (memenuhi kriteria F91 dan tidak hanya terbatas pada perilaku menentang, membangkang, merusak) terjadi pada anak yang pada umumnya cukup terintegrasi di dalam kelompok sebayanya. Kunci perbedaan yang terpenting ialah terdapatnya ikatan persahabatan yang langgeng dengan anak yang seusia. Seringkali, namun tidak selalu, kelompok sebaya itu terdiri atas anak-anak yang juga terlibat dalam kegiatan kejahatan atau dissosial (tingkah laku anak yang tidak dibenarkan masyarakat justru dibenarkan oleh kelompok sebayanya itu dan diatur oleh subkultur yang menyambutnya dengan baik). Namun, hal ini bukan merupakan syarat mutlak untuk diagnosisnya; bisa saja anak itu menjadi warga kelompok sebaya yang tidak terlibat dalam tindak kejahatan sementara perilaku dissosial dilakukannya di luar lingkunhgan kelompok itu. Bila perilaku dissosial itu pada khususnya, merupakan penggertakan terhadap anak lain, boleh jadi hubungan dengan korbannya atau beberapa anak lain terganggu. Perlu ditegaskan lagi, bahwa hal ini tidak membatalkan diagnosisnya, asal

36

saja anak itu memang termasuk dalam kelompok sebaya dan ia merupakan anggota yang setia dan mengadakan ikatan persahabatan yang langgeng. F91.3 Gangguan sikap menentang (membangkang) Ciri khas dari jenis gangguan tingkah laku ini ialah berawal pada anak di bawah usia 9 dan 10 tahun. Ditandai oleh adanya perilaku menentang, ketidakpatuhan (disobedient), perilaku provokatif, dan tidak adanya tindakan dissosial dan agresif yang lebih berat yang melanggar hukum ataupun melanggar hak asasi orang lain. Pola perilaku negativistik, bermusuhan, menentang, provokatif, dan merusak tersebut berlangsung secara berkelanjutan, yang jelas sekali melampaui rentang perilaku normal bagi anak pada kelompok usia yang sama dalam lingkungan sosial-budaya yang serupa, dan tidak mencakup pelanggaran yang lebih serius terhadap hak orang lain sepert dalam kategori F91.0 dan F91.2. Anak dengan gangguan ini cenderung seringkali dan secara aktif membangkang terhadap permintaan atau peraturan dari orang dewasa serta dengan sengaja mengusik orang lain. Lazimnya mereka bersikap marah, benci, dan mudah terganggu oleh orang lain yang dipersalahkan atas kekeliruan dan kesulitan yang mereka lakukan sendiri. Mereka umumnya mempunyai daya toleransi terhadap frustasi yang rendah dan cepat hilang kesabarannya. Lazimnya, sikap menentang itu bersifat provokatif, sehingga mereka mengawali konfrontasi dan sering kali menunjukkan sifat kasar sekali, kurang suka kerjasama, menentang otoritas.9 F91.8 Gangguan tingkah laku lainnya F91.9 Gangguan tingkah laku YTT Hanya digunakan untuk gangguan yang memenuhi criteria umum F9.1, namun tidak memenuhi criteria untuk salah satu subtype lainnya.9

37

Gambar 2. Perilaku yang dapat menjadi bagian dari gangguan tingkah laku. Dikutip dari kepustakaan 4 2.7 Diagnosis Banding Gangguan tingkah laku dapat menjadi bagian dari keadaan psikiatrik masa kanak, berkisar dari gangguan mood hingga pengguanaan psikotik hingga gangguan belajar. Dengan demikian, klinisi harus mendapatkan riwayat kronologi gejala untuk menentukan apakah gangguan tingkah laku bersifat sementara atau merupakan fenomena reaktif, atau suatu pola yang menetap. Tindakan perilaku antisosial tersendiri bukan merupakan gangguan tingkah laku, pola yang menetap harus ada. Hubungan gangguan tingkah laku dengan gangguan menentang oposional masih dalam perdebatan. Gambaran klinis utama yang mebedakan kedua gangguan tersebut adalah, bahwa pada gangguan tingkah laku, hak dasar orang lain dilanggar, sedangkan pada gangguan menentang oposional, permusuhan, negativism tidak terlalu serius melanggar hak orang lain.2 ADHD dan gangguan belajar lazim dikaitkan dengan gangguan tingkah laku, biasanya, gangguan ini mendahului diagnosis gangguan tingkah laku. Gangguan penyalahgunaan zat

38

juga lebih lazim pada remaja dengan gangguan tingkah laku dibandingkan di dalam populasi umum. Gangguan obsesif-kompulsif (OCD) juga sering tampak terdapat bersamaan dengan gangguan perilaku mengacau (disruptive behavior disorder). Semua gangguan yang dijelaskan di sini harus dicatat kapan timbul bersamaan. Menurut kriteria diagnosis sesuai dengan DSM IV perilaku tidak mampu memusatkan perhatian dan hiperaktivitasimpulsivitas harus didapatkan di rumah dan di sekolah, atau situasi lainnya, bukan hanya di rumah atau di sekolah saja. Anak dengan ADHD juga sering menunjukkan perlaku impulsive dan agresif yang bisa tidak memenuhi kriteria utuh untuk gangguan tingkah laku.2,10 2.8 Penatalaksanaan Psikoterapi Teknik penanganan perilaku banyak membantu, tetapi memerlukan observasi yang ketat. Upaya tersebut dapat diperkuat melalui kerjasama dengan orangtua. Penelitian yang cermat terhadap area yang sukses pada sang anak amat dibutuhkan, sehingga perhatian yang positif dapat diberikan pada area tersebut. Catatan perkembangan pasien oleh orangtua sangat penting, karena, contohnya, 10 kali reaksi kemarahan sehari mungkin tidak terasa terlalu berbeda dengan 15 kali reaksi yang merepotkan pengasuhnya, walaupun hal tersebut merupakan penurunan frekuensi yang bermakna.4 Terapi kognitif dapat bermanfaat bagi anak yang lebih besar, terutama penanganan amarah, tetapi hanya bila mereka termotivasi untuk berubah.4 Bila terdapat bukti adanya variable interaksi di dalam keluarga yang memicu atau memperpanjang perilaku yang tidak disukai, terapi keluarga dapat diindikasikan.

39

Kelompok anak, yang berfokus pada metode untuk membangun harga diri dan kepercayaan diri mungkin bermanfaat untuk mendukung upaya tersebut. Tingkah laku dapat diperbaiki dengan memberikan kesempatan kepada anak atau remaja untuk mengungkapkan semua kekesalahannya (mis; tentang perceraian atau peristiwa berkabung) dalam suatu kelompok atau individu.4 Bekerja dengan sistem yang lebih luas amat diperlukan bila gangguan tingkah lakunya berlanjut di luar keluarga. Hal ini mencakup lingkungan sekolah dan peradilan.4 Pada remaja, gangguan tingkah laku dapat menjadi bagian dari perilaku kebiasaan, yang kemudian akan dinamakan gangguan kepribadian. Psikiater harus cukup sensitif akan bahaya memperpanjang perilaku buruk tersebut dengan menawarkan terapi pada anak belasan tahun yang secara paradoksal menganggap hal ini sebagai petanda bahwa mereka mengalami gangguan jiwa sehingga tidak perlu bertanggungjawab atas perbuatan yang mereka lakukan. Meskipun sudah ditekankan bahwa tidak terdapat gangguan jiwa, upaya merujuk pada pelayanan psikiater merupakan suatu pesan yang jauh lebih kuat. Bila individu ini memang bermotivasi untuk mengubah perilakunya, upaya terapi akan lebih berhasil bila dilakukan di lembaga lain. (contohnya, probation, lembaga peradilan remaja.4 Sosioterapi Seperti biasanya, pemeriksaan yang seksama diperlukan, yang meninjau semua area fungsi anak dan menempatkan hal tersebut dalam konteks keluarga, sosial dan budaya.4 Pada beberapa keluarga, nasihat tentang pendekatan pola asuh anak akan mencukupi, atau hanya membuka forum untuk membahas masalah ini, baik sebagai orang tua, dalam keluarga atau dalam kelompok orangtua. Pendekatan pola asuh yang membahas penanganan perilaku, dengan menggunakan kesempatan yang banyak untuk pembahasan tersebut memberi

40

hasil yang memuaskan. Hal yang penting adalah bahwa anak yang berbeda akan bereaksi secara berbeda pula terhadap pola asuh orangtuanya yang berbeda-beda. Orangtua yang percaya pada kemampuan dirinya dapat terlebih dulu mengalami pukulan berkali-kali saat mereka tiba di tempat konsultasi psikiatri anak, sehingga upaya untuk mengembalikan situasi ini penting. Namun seringkali , orangtua sudah menerima sejumlah besar anjuran dan melaporkan bahwa semuanya tidak berhasil. Eksplorasi yang cermat pada semua pendekatan yang dicoba sering mengungkapkan bahwa banyak anjuran yang diabaikan tanpa alasan yang jelas.4 2.9 Prognosis Studi klasik berkelanjutan oleh Robbin mengenai anak dengan perilaku antisosial menunjukkan bahwa perilaku agresif dari anak prasekolah ternyata tidak terkait dengan sosiopati di kemudian hari, dan perilaku seperti ini pada masa kanak pertengahan terkait, terutama bila diikuti dengan prestasi akademik yang buruk. Lima puluh pasien anak yang amat antisosial pada masa dewasa; 60% sosiopati dewasa memiliki riwayat perilaku antisocial yang parah pada masa kanak, dengan 30% lainnya yang menunjukkan perilaku antisosial derajat-sedang pada masa kanak.4 III. KESIMPULAN Dalam studi oleh Goodman dkk di Inggris, gangguan tingkah laku diidentifikasi pada 4,6% anak yang berusia antara 5-10 tahun dan 6,2% yang berusia 11-15 tahun. Angka di daerah pusat kota ternyata lebih tinggi pada anak lelaki ketimbang pada anak perempuan. Anak yang lebih cenderung menunjukkan gejala agresif ketimbang antisosial. Prevalensi gangguan tingkah laku dan perilaku antisosial secara signifikan terkait dengan faktor sosioekonomik.2

41

Pemeriksaan psikiatri pada anak perlu dilakukan secara lebih hati-hati dan bijaksana, dimulai seperti biasa dengan keluhan utama atau sebab utama anak itu datang dan dibawa ke dokter, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan badaniah, lalu pemeriksaan psikiatrik khusus berupa observasi terhadap atau wawancara dengan pengantarnya, wawancara dengan anak sendiri dan tes psikologis yang perlu.3

Diusahakan penyusunan suatu formulasi diagnostik (biarpun hanya bersifat sementara) dengan mengikuti PPDGJ-III, dan suatu formulasi psikodinamik.3

Gangguan situasional sementara dapat berupa: Pada masa bayi dan masa kanak-kanak (mulai dari lahir smapai 2 tahun): ganggaun perkembangan dan perilaku yang menyimpang dari kebiasaan. Pada masa prasekolah (2-6 tahun): masalah sekolah dan belajar, perilaku antisosial. Pada masa adolesensi (13-21 tahun): masalah sexual, afektif (depresi dan kegemparan), delinquensi, manifestasi schizoid dan skizofrenik dan masalah identitas serta pengaruh gangguan keluarga dan gangguan social.3 Perlu diperhatikan juga reaksi anak terhadap penyakit badaniahnya serta terhadap tindakan pemeriksaan dan pengobatan: masuk rumah sakit (sindrom hospitalisasi), pembedahan, kecelakaan dan penyakit akut, penyakit menahun serta penyakit fatal.3

42

DAFTAR PUSTAKA 1. Anonim. Behaviour Problems inChildren and Adolescents. Canada:

www.kidsmentalhealth.ca/parents/behaviour.php; 2012 [cited 2012]. 2. Benjamin J. Sadock VA. Kaplan and Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. EGC; Jakarta, 2010. p604-606 3. Maramis, Willy F. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Surabaya: Airlangga University Press, 2009. p507-521 4. Basan K. Puri, et al. Buku Ajar Psikiatri. W. M Roan, Huriawati Hartanto; alih bahasa. Husny Muttaqin, Frans Dany; Editor edisi bahasa Indonesia. Edisi 2. EGC; Jakarta, 2011. p315-318 5. Anonim. Child Behavior Disorders. U.S National Library of Medicine National Institutes of Health, Medline Plus:

http://www.nim.nih.gov/medlineplus/childbehaviordisorders.html [cited 2012]. 6. Anonim. Behavioural disorders in children. Better Health channel.

www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Behavioural_disorders_in_ Children ; 2012 [cited 2012] 7. Hibbert, Allison et al. Rujukan cepat psikiatri. Rini Cendika; alih bahasa. Husny Muttaqin; Editor edisi bahasa Indonesia. EGC; Jakarta, 2008. p129-130 8. Prasetyo, Jan. Pengantar Psikiatri Anak. Dalam: Buku Ajar Psikiatri. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; Penerbit. Jakarta, 2010. p389-410 9. Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya; Penerbit. PT Nuh Jaya: Jakarta, 2001. p134141.
43

10.

Saputro, Dwidjo. ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder). CV. Sagung Seto; Jakarta, 2009

44