AUDIT KEPERAWATAN

(PROGRAM EVALUASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT)

Oleh : DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN KESEHATAN

MENERAPKAN PRINSIP2 AUDIT

Memastikan bhw standar dilaksanakan sepenuhnya Memastikan efektifitas standar identifikasi perbaikan Dulu Cenderung mencari kesalahan Instrumen baku objektifitas identifikasi masalah perbaikan & peningkatan

PENGERTIAN AUDIT
* Pemeriksaan secara sistematis ttg : Catatan Proses Menilai kinerja Lingkungan Laporan

AUDIT KEPERAWATAN

Adalah penilaian pelaksanaan pemberian asuhan keperawatan

Pengumpulan data Keberhasilan / kualitas

Langkah-langkah Audit
1 2

3
4 5 6 7

Penetapan Kriteria/standar SAK atau standar praktek keperawatan Identifikasi data/informasi yang relevan dengan standar yang telah ditetapkan Penetapan cara pengumpulan data/informasi Pengumpulan dan analisa data/informasi Pembandingan hasil dengan kriteria standar Penetapan penilaian kualitas Penyediaan informasi dan rencana tindak lanjut

Macam Audit
1

Struktur audit: adalah pemantauan struktur atau keadaan dimana pasien dirawat seperti: pembiayaan, pelayanan keperawatan, rekam medik, lingkungan, fasilitas, yang memenuhi kebutuhan pasien Proses audit adalah penilaian proses pelaksanaan asuhan keperawatan yang berfokus pada pelaksanaan standar praktek keperawatan. Standar dapat dibuat berupa rencana keperawatan, prosedur keperawatan/pedoman keperawatan

Retrospective audit: adalah audit yang dilakukan setelah pasien menerima asuhan keperawatan Concurrent audit adalah audit yang dilakukan pada saat pasien menerima asuhan keperawatan 3 Outcome audit adalah penilaian terhadap hasil perawatan yang mengubah status kesehatan pasien. Perubahan dapat spesifik terhadap tindakan keperawatan tertentu

Tujuan Audit
Mengetahui kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan yang diberikan

Hasil audit digunakan untuk melakukan tindak lanjut, memperbaiki, meningkatkan atau mengembangkan pelayanan agar dapat memenuhi kebutuhan pasien dan menyelesaikan masalah

Continous quality improvement

Continous quality improvement

1
2 3

Pasien mendapatkan pelayanan/asuhan yang terjamin dan prima Pemberi asuhan melaksanakan asuhan yang dapat dipertanggungjawabkan Institusi penyelenggara dapat fokus pada penyelesaian masalah dan pemenuhan kebutuhan pasien sehingga pelayanan prima dapat terwujud

ALUR PELAPORAN
DIREKTUR

WADIR

KABID KEP

TIM PENILAI / KOMITE KEP

AUDITOR
Perawat yg melakukan audit Merupakan Tim yg dibentuk RS Tergabung Tim Pengendalian Mutu Kep RS Komite Kep

KRITERIA AUDITOR

LB Pddk minimal D3 Kep Kerja min 2 thn di RS Posisi Kabid /Kasi /Pengawas /Karu /Perawat ditunjuk Kompetensi : 1. Ng Pros 2. SAK 3. Instrumen Evaluasi Penerapan SAK

Inst Audit Dokumentasi Askep (Instrumen A)

Arti : Alat yg digunakan utk mengumpulkan data kelengkapan pendokumentasian Askep Guna : Membandingkan dg dokumentasi Askep yg ditemukan dlm RM

Pendokumentasian yg ditetapkan dlm SAK

Objek Yg Diamati
1.

2.

Pendokumentasian Askep yang telah dilakukan perawat dg menggunakan Metode Proses perawatan Aspek yang dinilai : * Pengkajian = 4 * Dx = 3 * Perencanaan = 6 24 * Tindakan = 4 * Evaluasi = 2 * Catatan = 5

KRITERIA RM

RM pasien yg telah pulang & minimal dirawat 3 hari Data dikumpulkan sebelum berkas RM dikembalikan ke bag Medikal record Audit dilakukan di ruang rawat ybs Jumlah berkas RM 20 bh OK & IGD Audit dilakukan setelah pasien pindah ke ruang lain / plg

WAKTU

Audit dilakukan selama bulan evaluasi yaitu : dilakukan selama 2 3 bulan

1. Selama dlm periode bln evaluasi 2. Minimal tiap semester / I tahun satu kali

Kriteria penetapan nilai

INSTRUMEN A

A. PENGKAJIAN (4 aspek)
1.

Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian

Nilai V (1) bila: a. Ada formulir pengkajian b. Data diisi sesuai dengan formulir yang berlaku


1. 2.

Nilai 0 bila: Salah satu kriteria tidak dipenuhi Tulis apa yang ditemukan dan tidak terpenuhi pada kolom keterangan

2. Data dikelompokkan bio-psikosos-spi

a.

b.

Nilai V (1) bila : Ada pengelompokkan data pada formulir pengkajian Semua data terisi, sesuai keadaan pasien
Nilai 0 bila : Data tidak dikelompokkan, atau sebagian Tidak ada data

a. b.

3. Data dikaji sejak ps masuk sampai pulang

a. b.

Nilai V (1) bila : Ada data min 1 kali dinas tiap hari Sumber data dapat melalui formulir pengkajian atau kolom evaluasi berupa respon ps atau data baru pada kolom diagnosa
Nilai 0 bila : Selama dirawat ditemukan satu hari tanpa data

a.

4. Masalah dirumuskan.

a.

Nilai V (bila) : Ada daftar masalah yang sesuai dengan data yang ada
Nilai 0 bila : Tidak ada daftar masalah Masalah tidak sesuai dengan data

a.

b.

B. DIAGNOSA (3 ASPEK)
1.
a.

Dx kep berdasarkan masalah yang Nilai V (1) bila : Ada Dx yang terkait dengan masalah bila masalah 0 maka lgsg 0
Nilai 0 bila : Ada Dx tapi tidak ada masalah Tidak ada masalah dan tidak ada Dx.

a.
b.

2. Dx mencerminkan PE/PES

a. b. c. d. a. b. c.

Nilai V (1) bila : Ada Dx Ada unsur P & E atau P, E, & S pada Dx Ada hub sebab akibat antara P&E Ada data S yang terkait dengan P & E
Nilai 0 bila : Tidak ada Dx Tidak ada unsur P, E atau P, E & S Tidak ada hub sebab akibat antara P dan E

3. Merumuskan Dx aktual/resiko

a.

Nilai V (1) bila : Ada rumusan Dx

Nilai 0 bila : Tidak ada Dx

a.

C. Perencanaan (6 aspek)
1.
a. b. c. a. b. c.

Rencana berdasarkan Dx Nilai V (1) bila : Ada rencana tindakan Rencana terkait dgn penyelesaian Dx Ada Dx
Nilai 0 bila : Tidak ada rencana tindakan Rencana tindakan tidak ada kaitannya dg Dx Tidak ada Dx

2. Rencana Disusun..

a. b. c.

Nilai V (1) bila : Urutan tindakan sistematis Rencana tindakan pertama merupakan pra syarat tindakan berikutnya Rencana tindakan berikut merupakan lanjutan tindakan sebelumnya Nilai 0 bila : Susunan tindakan tidak berurutan/ tidak ada rencana Tidak ada rencana tindakan

a. b.

3. Rumusan tujuan mengandung.

a. b.

c.

Nilai V (1) bila : Ada rumusan tujuan Rumusan tujuan fokus pada ps Isi tujuan adl perubahan PL/kondisi/ kemampuan ps yg diharapkan
Nilai 0 bila : Tidak ada rumusan tujuan Tidak fokus pada ps Tidak terkait seperti tsb

a. b. c.

4. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan

a. b.

Nilai V (1) bila : Ada butir tindakan dari tiap tujuan Butir tindakan berupa kalimat perintah, rinci, jelas
Nilai 0 bila : Butir tindakan tidak ssi tujuan Butir kegiatan tdk berupa kalimat perintah, tdk rinci dan tidak jelas

a. b.

3. Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi

a.

Nilai V (1) bila : Ada revisi tindakan jika respons ps tidak sesuai harapan
Nilai 0 bila : Tidak ada revisi meskipun respon ps tidak sesuai

a.

4. Semua tindakan yang telah dilaksanakan

a. b.

c.
a. b.

Nilai V (1) bila : Ada catatan pelaksanaan tindakan Catatan mudah dibaca & dimengerti Istilah universal dan benar
Nilai 0 bila : Tidak ada cat pelaksanaan tindakan Istilah hanya dimengerti sendiri

E. Evaluasi (2 Aspek)
1.
a.

Evaluasi mengacu pada tujuan Nilai V (1) bila : Hasil evaluasi mengacu / sesuai dengan tujuan
Nilai 0 bila : Hasil evaluasi tidak berhubungan dengan tujuan

a.

2. Hasil evaluasi dicatat

a.

Nilai V (1) bila : Ada catatan perawat thd respon ps thd tindakan
Nilai 0 bila : Tidak ada cat respon ps pada kolom evaluasi

a.

F. Catatan Asuhan Keperawatan (5 aspek)

1.
a.

Menulis pada format yg baku Nilai V (1) bila : Ada formulir cat Kep yg baku yg disahkan/diberlakukan dgn SK Dir
Nilai 0 bila : Tidak ada formulir baku Ada formulir belum disahkan

a.
b.

2. Pencatatan dilakukan sesuai tindakan yang

a.

Nilai V (1) bila : Ada cat semua tindakan yg dilakukan Nilai 0 bila : Tidak ada cat tindakan

a.

3. Pencatatan ditulis dgn jelas

a. b.

Nilai V (1) bila : Ada catatan pd kolom implementasi Catatan jelas, ringkas, istilah baku dan benar
Nilai 0 bila : Tidak ada cat tindakan kep Catatan tidak jelas Catatan berbelit-belit Istilah tdk universal dan salah

a. b. c. d.

4. Setiap melakukan tindakan

a.

b.

Nilai V (1) bila : Ada nama dan paraf perawat pada tiap tindakan Ada tgl dan jam pd tiap tindakan
Nilai 0 bila : Tidak ada nama, paraf, tgl, dan jam pada tiap tindakan

a.

5. Berkas Catatan

a.

Nilai V (1) bila : Dokumen perawatan ada dan menyatu dgn berkas RM
Nilai 0 bila : Dokumen perawatan terpisah dari berkas RM

a.

Instrumen Audit Persepsi Ps/Klg thd Mutu Askep (Ins B)

Adalah alat utk menilai kepuasan ps/klg thd kinerja perawat dlm memberikan askep

Masukan yankep utk meningkatkan mutu

RESPONDEN
Pasien dewasa yang telah dirawat atau Keluarga bagi pasien anak Ps telah ditetapkan plg dan minimal dirawat selama 3 hari Dapat membaca dan menulis Sukarela Jumlah responden minimal 20 / ruangan yg di evaluasi

AUDITOR
Adalah perawat pengumpul data Perawat terpilih atau perawat yg ditunjuk dari ruang lain Perawat yg mengerti Ng Proses Perawat yg sudah dilatih SAK & Audit Kep Perawat yg memahami Inst B

Cara Audit

Menjelaskan tujuan pengisian inst Meminta persetujuan Menjelaskan cara pengisian Memberi kesempatan pd responden utk mengisi inst. Mengecek kelengkapan pengisian inst Mengumpulkan angket yg tlh diisi Tim t. jwb mengolah data perawatan & Dir

ASPEK YANG DINILAI

DATA UMUM DATA YAN KEP KESAN SARAN

CARA PENGISIAN

Data umum LB Pddk, Pek & Lama hr rawat Nilai V, bila jwb ssi Nilai 0, bila jwb tdk ssi Data Yan 1. Responden mengisi kolom 3 & 4 Nilai V utk jwb Ya atau Tidak TSS isi dg - 2. Jumlah diisi dr Jumlah Ya dan TDK

Instrumen Audit Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (Inst C)

Alat yg digunakan utk mengumpulkan data ttg pelaksanaan tindakan kep yang sedang dilakukan oleh perawat/ bidan dengan cara observasi langsung

OBSERVEE

Objek penilaian, Perawat / bidan yg sedang melakukan tindakan keperawatan dg kriteria : 1. Pr/Bd LB pddk minimal SPK + 2 th kerja 2. Pr /Bd yg bertugas saat itu 3. Jumlah observee di ssi kan dg kondisi Rg / min 2 org Observer 2 org observee

OBSERVER

Adalah perawat penilai atau perawat yang mengobservasi Perawat terpilih / ditunjuk & dari ruang lain Perawat yg paham Ng Proses Perawat yg ikut Pelatihan SAK & Audit Kep Perawat yg mengerti penggunaan Ins C

Waktu
Saat Pr/Bd melakukan tindakan kep pd shift pagi, sore atau malam Selama periode bulan evaluasi

Cara Pengisian Instrumen C

1.
2. 3.

4. 5.

Inst. C terdiri dari 5 kolom 5 kali tindakan yg dilakukan Tiap sub kolom diisi utk 1 kali tindakan yg dilakukan Observer mengisi kolom 4 * Nilai V bila Keg dilakukan/ hal ditemukan * Nilai 0 bila tdk idem Keterangan diisi utk mencatumkan penjelasan Total = jumlah sub total

Masalah yang ditemukan

SDM

ALAT
* Formulir tdk ada

Dokumentas i Kep 52%

Peng Nursing Proses Ketrampilan RR

Dukungan Pim Ling tdk kondusif

* Sosialisasi SAK? * Bimbingan? * Supervisi?

LINGK

METODE