Le Manuel Du Généraliste - Rhumatologie

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine
Algodystrophie
C Masson, M Audran
algodystrophie, affection frquente, survenant tout ge, douloureuse, dun segment de membre, faisant suite ou non un traumatisme, rsulte dune perturbation neurovgtative localise de la microcirculation, durable, importante, mais rversible. Elle dbute par une hyperpermabilit localise avec des signes pseudoinammatoires, forme chaude ou demble par une forme froide , sans signes dhyperpermabilit. Sinstallent ensuite en quelques semaines ou mois des troubles de la trophicit tissulaire. Son pronostic dpend de limportance et de la localisation de la brose qui a pu se constituer avant le retour une microcirculation physiologique.
Elsevier, Paris.
Approche diagnostique
Circonstances tiologiques
Les plus frquentes sont un traumatisme : choc direct, chute, mouvement brusque damplitude maximale, kinsithrapie inadapte, chirurgie orthopdique, thoracique, vasculaire. Lors dun traumatisme ostoarticulaire, lalgodystrophie apparat dans la zone traumatise, son voisinage immdiat, et parfois en cours dvolution sur le segment plus proximal du membre. Un certain nombre dlments cliniques rsums dans le tableauI font voquer la possibilit dune algodystrophie aprs un traumatisme ou une fracture. Dautres circonstances sont reconnues : thromboses artrielles (crbrales, autres), neurologiques centrales ou priphriques, infectieuses, rhumatismales, mtaboliques (le diabte), certains mdicaments, rarement une tumeur maligne. Environ un tiers des algodystrophies nont pas de circonstances tiologiques reconnues.
Tableau I. Arguments voquant une algodystrophie aprs un traumatisme, une fracture corticale ou une fracture trabculaire.
Douleur, dme assez ferme persistants au-del du dlai de gurison du traumatisme initial Douleur au repos ou en dcharge Existence dun intervalle libre entre le traumatisme et la rapparition dune douleur Douleur anormalement intense par rapport au degr minime ou modr de gravit du traumatisme initial Douleur sous contention (ce nest pas la contention qui est trop serre mais lapparition de ldme rend la contention insupportable, une phlbite ayant t exclue) Survenue de troubles vasomoteurs, dune hypersudation, dun enraidissement Sige : main, poignet, cheville, genou
Tableau II. Douleur au cours de lalgodystrophie.

Douleur spontane/au repos/la nuit la pression lgre Au simple toucher (hyperesthsie) La douleur peut avoir des caractristiques particulires : - hyperalgsie au froid ou au contraire soulagement de la douleur par le froid - hyperalgsie au chaud ou soulagement de la douleur par la chaleur majoration de la douleur lors dessais modrs dactivit du membre affect ou en charge Allodynie : perception douloureuse de toute stimulation Hyperalgsie : perception hyperdouloureuse dune stimulation douloureuse Hyperpathie : les moindres excitations sensitives ou affectives entranent une douleur anormale par son intensit et son caractre angoissant Anesthesia dolorosa : absence de sensibilit au toucher contrastant avec la prsence dune douleur svre dans la mme zone
Observation clinique
Elle reste le meilleur moyen de faire le diagnostic dune algodystrophie. La douleur (le matre symptme) a des caractristiques prcises dans le tableau II. Les autres donnes cliniques sont aussi fondamentales (tableau III). lexamen, il existe au dbut un dme local, des changements microcirculatoires, ainsi que pour les rgions affectes les plus supercielles des anomalies de la temprature ou de la couleur de la peau. Parfois il existe une sudation diffrente dun membre lautre. Sur le plan biologique, la vitesse de sdimentation globulaire et la concentration de protine C ractive restent normales.
Tableau III. Autres signes cliniques de lalgodystrophie.

Anomalies de la sudation (hyperhydrose) Instabilit vasomotrice Hyperthermie/hypothermie/alternances rapides hyper/hypothermie Prsence dune rougeur locale ou bien dune cyanose ou dun livedo Majoration, lessai modr dactivit du membre affect ou en charge des signes vasomoteurs Gonement objectif des tissus mous priarticulaires panchement articulaire paucicellulaire Limitation active de la mobilit articulaire Limitation passive de la mobilit articulaire : rtraction capsulaire/tendineuse/tnosynoviale Changements dans la croissance des phanres (ongles, pilosit locale) Dystrophie ou atrophie cutane ou sous-cutane
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Tableau IV. Indications de la scintigraphie osseuse aux trois temps.

Au stade initial : - sil existe un doute pour le diagnostic - cause du site anatomique inhabituel - lors de discordance entre lintensit des douleurs et la pauvret des signes cliniques - lors de la forme froide, non dmateuse, de lenfant et de ladolescent - aprs chirurgie, en cas de problmes mdico-lgaux Au cours de lvolution : - si lon craint une extension un autre site localement, rgionalement, ou distance - si lon suspecte une fracture secondaire trabtaire favorise par lostoporose locale lie lalgodystrophie - en cas de problmes mdico-lgaux
Tableau V. Thrapeutiques non mdicamenteuses de lalgodystrophie.

Mise en dcharge ou hors-contrainte du segment de membre atteint Repos au lit, jambes surleves - Contention lastique si reverticalisation ou atteinte de la main et du poignet Physiothrapie vise circulatoire (bains cossais, adapter selon la tolrance) hydrokinsithrapie antalgique et facilitatrice Mobilisation kinsithrapique douce, active, en respectant le seuil de la douleur Aux stades tardifs, tirements progressifs et rpts, postures adaptes Neurostimulation transcutane dans des formes rebelles
Scintigraphie osseuse aux trois temps

Le MBP (mthylne-biphosphonate) marqu au techntium (99m Tc) inject par voie veineuse se distribue dans le rseau sanguin et a une xation osseuse nette sur les noyaux de phosphate de calcium amorphe. Il permet une tude la fois de la composante vasculaire aux temps prcoce et tardif et de lactivit ostoblastique. La xation du traceur est gnralement accrue dans lalgodystrophie en phase chaude, normale ou diminue dans lalgodystrophie en phase froide. Laccroissement de la xation osseuse tardive est un paramtre scintigraphique prcoce (troubles fonctionnels), sensible (sauf dans la forme froide o, linverse, on peut avoir une hypoxation nette), habituel et durable. En revanche, la diffrenciation dune hyperxation dalgodystrophie et celle dune fracture trabculaire sont plus difficiles, en particulier dans les formes localises. Quand la pauvret des signes cliniques devant une boiterie douloureuse fait douter de lorganicit des troubles, la scintigraphie osseuse permet dcarter un pithiatisme, une hystrie ou une simulation. Les indications de la scintigraphie aux trois temps, qui nest pas raliser systmatiquement, gurent sur le tableau IV.
mouchete, micro- ou macropolygodique. Linterligne articulaire est conserv. La plage de dcalcication dtendue variable dans la zone sous-chondrale est frquente et contraste avec le respect de la corticale (qui peut tre toutefois amincie).
Perte osseuse
Le degr de perte osseuse dans lalgodystrophie en quelques semaines ou mois est celui que lon peut avoir aprs 10 ans dvolution dune ostoporose postmnopausique. La perte osseuse est plus marque sur los trabculaire que sur los cortical.
Fractures et algodystrophie
Une fracture est un facteur initiant indiscutable dalgodystrophie. Cest vrai pour le membre suprieur et pour le membre infrieur. linverse, des patients souffrant dalgodystrophie peuvent garder une ostoporose importante et prolonge (plus dune anne), qui peut se compliquer de fracture corticale ou trabculaire.
intraveineuse, alendronate) font lobjet de travaux. Les blocs rgionaux intraveineux des membres suprieurs ou infrieurs avec la guanthidine, la rserpine, le buomdil ou dautres produits doivent faire lobjet de nouveaux travaux, de mme que les techniques analgsiantes pidurales. Il ny a pas en fait de traitement mdical actuellement totalement valid de lalgodystrophie. La sympathectomie est plus rarement pratique car le rle du sympathique est controvers dans lalgodystrophie. Cest dire tout lintrt des thrapeutiques non mdicamenteuses rsumes dans le tableau V et des mesures prventives en cas de traumatismes (surveillance rgulire des patients sous contention, contrle des phases initiales de toute rducation en testant la sensibilit des sujets la douleur et la reprise dune activit, viter le cercle vicieux de la douleur provoquant puis maintenant une algodystrophie).
Imagerie par rsonance magntique (IRM)

Cest le moyen moderne de dmontrer la prsence de ldme dans les tissus superciels et profonds dans lalgodystrophie. En pratique, elle doit tre rserve des cas particuliers posant des problmes de diagnostic avec par exemple une ostoncrose aseptique, des fractures trabculaires, une infection, une prolifration maligne ou non. Dans les stades tardifs elle est faussement rassurante : ldme a disparu.
Traitement
Les antalgiques sont ncessaires, mais insuffisants. La calcitonine est essaye raison dune injection sous-cutane ou intramusculaire 1 fois / j pendant 10 jours de suite. Pass ce dlai, une amlioration justie sa poursuite par exemple raison dune injection quotidienne encore 1semaine puis 3 fois/semaine pendant 1 mois. Il est inutile de poursuivre sa prescription des mois chez un malade non amlior. Son mcanisme daction est discut : antalgique, vasomoteur, ou antiostoclastique. Des vasodilatateurs per os permettent chez certains malades de passer un cap. Les injections locales de corticodes retard non uors peuvent tre bnques, quand il y a une rtraction capsulaire en particulier lpaule. La prescription dune corticothrapie la posologie de 20 30 mg/j en quivalent prednisone, pendant 1 2 semaines, avec rduction ensuite et si possible sevrage en moins de 1 mois est controverse. La prescription de tranquillisants, ou dantidpresseurs est adapter selon les patients. Les bisphosphonates (pamidronate de sodium par voie
Modes volutifs
Pronostic de gurison
La gurison est obtenue en quelques mois, ou une anne, parfois plus, sans ou avec squelles. Certains malades gardent dans le segment atteint, malgr le temps qui passe et la disparition des troubles microcirculatoires initiaux, des raideurs douloureuses, une atrophie, une hyperpathie, une allodynie. Leur mobilit ou leur dmarche pseudoparalytique (sans paralysie vraie) est difficile dissocier dune hystrie ou dune simulation dans une situation de bnces secondaires. Cette forme dalgodystrophie avec chronicit assez dsesprante se rencontre dans un grand nombre de cas dans les sries de patients venant consulter en centres tertiaires. Elle reprsente probablement moins de 10 15 % des cas. Sa ralit a rendu caduque une algodystrophie gurit toujours .
Tests dysautonomiques et vasculaires

Des tests valuant les anomalies thermiques (thermographie), lhypersudation, (test de la sueur), les troubles vasculaires (mesure laser-doppler des ux microcirculatoires cutans, valuation du rexe veinoartriolaire) ncessitent dautres valuations cliniques avant leur utilisation plus rpandue pour ladaptation thrapeutique.
Atteinte osseuse
Apport des radiographies standards
La rarfaction osseuse rgionale apparat aprs quelques semaines ou parfois des mois dvolution, de faon soit homogne, localise ou globale, soit
Relation malade-mdecin
Les interfrences entre tat psychique et algodystrophie sont complexes, mais la douleur prolonge a par dnition toujours un retentis-
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sement psychologique, quil ne faut pas prendre pour la maladie initiale. Le malade, une fois la douleur disparue, retrouve une personnalit normale. Les patients continuant malheureusement souffrir dune algodystrophie sont rellement handicaps.
Question de la rcidive
Une rcidive situe exactement dans le mme site est inhabituelle dans lalgodystrophie. Une extension locale ou rgionale est possible, sur le mme membre ou le membre
controlatral, plus rarement aux quatre membres. La scintigraphie osseuse dmontre les zones successivement affectes. Une rcidive apparente peut correspondre aussi une fracture trabculaire ou corticale, ou faire partie dune pathologie factice.
Le praticien gnraliste a un rle de base dans la prvention de lalgodystrophie, il intervient dans le diagnostic prcoce. Les donnes cliniques sont suffisantes dans un grand nombre de cas pour retenir le diagnostic dalgodystrophie. La scintigraphie osseuse aux trois temps est dmonstrative ds le dbut de lalgodystrophie. Elle nest pas pathognomonique. Selon les malades, lhypoxation isotopique est aussi importante que lhyperxation ; il existe de plus en plus de cas avec hypoxation, en particulier chez le sujet jeune (enfant, adolescent). LIRM est normale dans les formes avec hypoxation scintigraphique et dans les stades tardifs (quand ldme a disparu). Le clich radiologique standard 4 6 semaines aprs le dbut clinique reste intressant, en particulier pour les atteintes des membres infrieurs o le diagnostic se pose parfois avec les fractures trabculaires ou lostoncrose aseptique. Le choix des examens dimagerie est fonction de la priode de consultation et des doutes diagnostiques.
Charles Masson : Mdecin rhumatologue des Hpitaux. Maurice Audran : Professeur de rhumatologie, chef de service de rhumatologie. Service de rhumatologie (Pr Maurice Audran), CHU dAngers, 49033 Angers cedex 01, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Masson et M Audran. Algodystrophie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0660, 1998, 3 p
Rfrences
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Arthrite septique
JM Ziza, N Desplaces, P Chazerain
e traitement dune arthrite septique est une urgence. Toute erreur dans sa prise en charge peut retarder le diagnostic, masquer linfection et empcher lidentication du germe en cause, source dinefficacit thrapeutique. On risque alors dobserver dimportantes destructions ostoarticulaires, dassister une volution chronique et torpide, ce qui met en jeu le pronostic fonctionnel de larticulation en cause. Le traitement dune arthrite septique ne peut senvisager quen milieu spcialis, en gnral au cours dune hospitalisation. Lorsque lon voque le diagnostic, le patient doit tre adress un spcialiste et ne doit jamais tre trait laveugle .
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Nature septique dune arthrite

Elle est voque par le gnraliste (tableau I).
toute tentative de mobilisation est quasi impossible ; lexamen note une augmentation de chaleur locale, un panchement parfois abondant, une tumfaction palpable (synovite). Il existe des signes gnraux qui voquent une infection : vre suprieure 38,5 C ; surtout, existence de frissons ; une ou plusieurs adnopathies locorgionales. Une porte dentre linfection est suspecte par linterrogatoire et/ou un examen plus approfondi : infection cutane, dentaire, oto-rhino-laryngologique, urinaire, gnitale ou digestive ou bien iatrogne (inltration rcente aux corticodes, chirurgie du genou). Il existe un contexte dimmunodpression pralable qui favorise la survenue dun sepsis : diabte, corticothrapie au long cours, maladie auto-immune (surtout polyarthrite rhumatode).
Il est prfrable dutiliser une aiguille de gros calibre, avec une seringue dau moins 10 mL pour aspirer facilement un liquide inammatoire souvent puriforme et donc pais. Des mesures draconiennes dasepsie sont utilises pour ponctionner : aprs un ventuel rasage chez les patients poilus, il faut dsinfecter la peau avec de lalcool iod 1 % ou de la Btadinet. Il ne faut pas ponctionner sans avoir pralablement laiss scher le dsinfectant iod. Loprateur effectue un lavage soigneux de ses mains. Le liquide prlev est recueilli dans un tube hparin. Aucun prlvement ne doit tre jet et tout liquide doit tre examin par un bactriologiste entran : il existe, dans les cas typiques, une franche polynuclose, souvent suprieure 30 000 lments, dont plus de 80 % de polynuclaires parfois altrs par mm3 ; la coloration de Gram est parfois positive lexamen immdiat ; le liquide doit tre immdiatement mis en culture sur milieu usuel, sans omettre des milieux spciaux enrichis, la culture de mycobactries et de levures an didentier le germe en cause et daffirmer linfection.
Diagnostic facile si le tableau est relativement typique

Il sagit dune monoarthrite aigu : larticulation est hyperalgique avec une recrudescence nocturne douloureuse ;
Tableau I. Conduite tenir devant une arthrite septique.

Il faut penser au diagnostic Devant tout panchement articulaire Surtout dans un contexte fbrile avec frissons Surtout aprs un geste potentiellement infectant (chirurgie, inltration...) ou en cas de plaie cutane (panaris...) Il ne faut pas retenir un diagnostic de facilit Pousse darthrose Pousse volutive dun rhumatisme inammatoire (polyarthrite rhumatode, lupus...) Pousse de goutte, de chondrocalcinose qui restent des diagnostics dlimination Il faut faire une ponction articulaire Il ne faut pas instituer une antibiothrapie en ville per os sans prlvement et pendant une trop courte dure Il faut adresser ce patient en centre spcialis en cas de suspicion ou de conrmation dune arthrite septique
Une ponction doit tre immdiatement ralise

Ce geste ne souffre aucun dlai et na aucune contre-indication. Il peut tre facilement ralis par le mdecin gnraliste, en consultation, en cas datteinte dune grosse articulation. Les petites articulations sont plus difficiles ponctionner et le recours au spcialiste rhumatologue, radiologue ou chirurgien peut tre ncessaire le jour mme.
Diagnostic difficile
En effet, il sagit dune oligo- ou polyarthrite (surtout en cas darthrite gonococcique ou mningococcique). En effet, le patient est apyrtique et les signes locaux discrets : volution chronique, surtout en cas
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PONCTION DUNE GROSSE ARTICULATION Elle doit systmatiquement tre faite en cas de suspicion darthrite septique. Elle ne souffre aucun dlai et na aucune contre-indication. Le matriel doit exister au cabinet mdical : compresses striles ; alcool iod 1 % ou Btadinet ; en cas dallergie liode : chlorhexidine, Hibitanet (alcoolis) ; seringue de 10 mL strile usage unique ; aiguille de gros calibre (18 G) ; deux tubes hparins pour prlvement. La technique de prlvement doit tre rigoureuse : aprs rasage ventuel ; asepsie chirurgicale : dtersion avec savon antiseptique ; rinage (srum sal) ; antisepsie : alcool iod 1 % ou Btadinet ou Hibitanet ; laisser scher ; ponction franche ; aspiration ; compression. Le prlvement doit tre achemin en urgence dans un laboratoire bactriologique dont on connat la comptence, aprs avoir prvenu la laborantine.
dimmunodpression, de tuberculose, de traitement antrieur par anti-inammatoires strodiens ou non. En effet, les cultures restent ngatives, surtout si le patient a reu au pralable, et tort, des antibiotiques qui ont pu dcapiter linfection sans la gurir.
septique polynuclraires plus ou moins altrs) et un examen bactriologique, grce la mise en culture systmatique dune partie du prlvement.
Choix de lantibiothrapie en cas darthrite aigu

Avant lisolement du germe, le choix de lantibiothrapie initiale doit tre, de faon optimale, guid par les rsultats de la coloration de Gram ralise sur le liquide articulaire prlev en urgence. Si la recherche est ngative, une antibiothrapie intraveineuse probabiliste sera institue, puis adapte selon le rsultat des cultures. Pour le choix de cette antibiothrapie probabiliste , des notions telles que le terrain, lge, les conditions de survenue de larthrite et surtout la possibilit disoler un germe dans des prlvements raliss en dehors de larticulation, guideront le thrapeute. Lisolement du germe permet dadapter le traitement des arthrites aigus. Neisseria gonorrhae tait un des germes les plus frquemment rencontrs au cours des arthrites fminines non iatrogniques. La frquence des infections gonocoques est en dcroissance aux tat-Unis et en Europe de lOuest. En cas de forte suspicion et en fonction de la prsentation clinique, le traitement sera dbut par de la ceftriaxone (Rocphinet) par voie parentrale, remplace, selon lantibiogramme, par la pnicilline G en intraveineux ou lamoxicilline (4 g/24 h), pour une dure totale brve de 15 jours. Les arthrites staphylocoques sont graves car dlabrantes et surviennent, soit dans un contexte septicmique, soit dans le cadre dun sepsis nosocomial aprs inltration ou intervention chirurgicale. Une antibiothrapie associera oxacilline/gentamicine, clindamycine/rifampicine ou ceftriaxone/fosfomycine. Si le staphylocoque risque dtre oxacilline rsistant , par exemple issu dun milieu hospitalier, on associera de la vancomycine lun des antibiotiques suivants : acide fucidique, fosfomycine ou rifampicine, en fonction de lantibiogramme. Les quinolones doivent tre, dans ce contexte, vites en premire intention, car en cas darthrite nosocomiale, les staphylocoques oxacilline rsistants sont majoritairement rsistants aux quinolones. En cas darthrite Gram ngatif (dorigine digestive ou urinaire ou dans un contexte dinfection hospitalire nososcomiale), on associe une cphalosporine de troisime gnration et une aminoglycoside ou une quinolone. En cas darthrite de Lyme, on institue soit une antibiothrapie en intraveineux par pnicilline G (20 millions dUI/j) pendant 15 jours, soit de la ceftriaxone (2 g/j en intramusculaire) pendant 21 30 jours.
limination dun certain nombre de diagnostics diffrentiels

Ces diagnostics doivent tre voqus par principe, mais aucun dentre eux na le caractre durgence de larthrite septique. Les mconnatre nentrane pas les mmes consquences fonctionnelles gravissimes.
Devant une monoarthrite

Il faut voquer : une arthrite microcristalline : goutte chez lhomme, chondrocalcinose chez la femme dge mr, car larticulation est trs inammatoire, le dbut brutal, la vre avec syndrome inammatoire biologique et polynucloses frquents. De plus, le liquide daspiration, bien que strile, peut tre pseudoseptique . Il faut savoir rechercher des microcristaux dans le liquide (acide urique, pyrophosphates de calcium) ; une pousse congestive darthrose ; lun des grands rhumatismes inammatoires chroniques (polyarthrite rhumatode, spondylarthrite) pourrait dbuter par une monoarthrite, mais cest une situation rare en pratique.
Devant une oligo- ou polyarthrite

Il faut voquer : une arthrite ractionnelle ; un rhumatisme inammatoire dbutant ; une endocardite bactrienne ; une arthrite virale. Dans ces cas, la ponction, et ventuellement la biopsie synoviale, permettent de cerner le diagnostic, associes des examens srologiques (Chlamydia, Yersinia, Shigella, Salmonella) et ventuellement associes des examens immunologiques.
Hospitalisation du patient prcocement en milieu spcialis

En effet, le traitement antibiotique initial doit tre entrepris par voie intraveineuse le plus rapidement possible. Il permet lobtention rapide de concentrations thrapeutiques dans larticulation. Un relais par voie orale sera entrepris aprs une dure denviron 15 jours, selon les germes en cause et lefficacit du traitement initial.
Examens complmentaires
Ils sont susceptibles daider le diagnostic (hmoculture, numration globulaire [polynucloses neutrophiles], syndrome inammatoire biologique avec augmentation de la vitesse de sdimentation et augmentation de la protine C-ractive). Les srologies sont en gnral peu utiles, sauf dans quelques cas : arthrite de Lyme ou arthrite candidosique. Lexamen radiographique de larticulation peut tre normal au dbut. Rapidement, il met en vidence un pincement global de larticulation, puis des microgodes sous-chondrales en miroir. un stade tardif, il existe des rosions et une destruction ostocartilagineuse, sans condensation ni ostophytose. La biopsie synoviale doit tre propose au moindre doute darthrite septique dcapite par une antibiothrapie pralable. Elle a lavantage de permettre la fois un examen histologique (synovite
En urgence
De multiples prlvements sont raliss, outre la ponction : hmocultures, examen durine, prlvement gyncologique, coproculture, prlvement oto-rhino-laryngologique. Le traitement initial peut comporter lassociation dune btalactamine (oxacilline : Bristopent) et dun aminoside (gentamicine : Gentallinet). Une autre possibilit est lassociation initiale dun macrolide (clindamycine : Dalacinet) et de rifampicine (Rifadinet).
Traitement des arthrites septiques chroniques

Il est variable selon les cas et reste souvent fonction de la prsentation clinique et radiologique, secondaire des destructions ostoarticulaires plus ou moins tendues. En dehors de lantibiothrapie, des gestes complmentaires, en gnral chirurgicaux, seront ncessaires.
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Un traitement antibiotique est ncessaire en cas de : arthrites tuberculeuses ; arthrites microbactries atypiques ; arthrites de la Brucellose ; arthrites de la maladie de Lyme ; arthrites fongiques. Dans ces cas, lantibiothrapie et sa dure sont adaptes lagent infectieux en cause.
antalgique. Une dcharge par repos au lit et bquillage, dans le cas dune arthrite sigeant aux membres infrieurs, est ncessaire pendant les premires semaines.
Elle peut justier dun traitement inammatoire non strodien. Les inltrations restent contre-indiques, mme si le germe a disparu de larticulation. Lefficacit du traitement est juge sur la diminution des douleurs, labsence de reproduction de lpanchement, la normalisation des examens biologiques, et en particulier la disparition du syndrome inammatoire caractrise par la normalisation de la vitesse de sdimentation la premire heure et de la protine C-ractive. On sassure radiologiquement de labsence de destruction ostoarticulaire importante.
Kinsithrapie
Elle est indispensable. Initialement, elle assure une rducation isomtrique pour lutter contre latrophie musculaire. Puis, au fur mesure que la douleur diminue, elle restaure la mobilit de larticulation.
Autres mesures thrapeutiques

Dans tous les cas, des mesures adjuvantes lantibiothrapie devront toujours tre envisages.
Synovectomie chirurgicale
Elle doit tre envisage ds que lon a limpression que le traitement antibiotique seul nest pas suffisamment efficace. En fonction de larticulation en cause, la synovectomie peut avoir lieu sous arthroscopie.
Gurison
Lantibiothrapie est poursuivie par voie orale de faon adapte au germe pendant une priode variant de 15 jours 4 semaines. La dure totale du traitement antibiotique aura donc t de 4 6 semaines. Les complications sont dpistes : complications des traitements antibiotiques, complications dun ventuel traitement antibiotique, complications dun alitement parfois prolong (thrombophlbite). Les complications de larthrite septique sont : la destruction ostoarticulaire, source de raideur et de douleurs persistantes ; une synovite inammatoire.
Conclusion
Une arthrite septique est une urgence diagnostique et thrapeutique. La ponction systmatique de toute articulation contenant du liquide pour analyse bactriologique doit rester un dogme. En cas de retard diagnostic ou thrapeutique, de mauvaise prise en charge, le risque dobserver des destructions ostocartilagineuses irrversibles est majeur. Cette prise en charge doit seffectuer en urgence en centre spcialis.
Lavages articulaires
Ils sont pratiquement systmatiquement raliss de faon rgulire en centre spcialis. Ils peuvent, dans certains cas, viter le recours une synovectomie chirurgicale.
Immobilisation
Son utilit nest pas clairement dmontre. Elle est indispensable la priode initiale de larthrite, but
Jean-Marc Ziza : Chef de service, service de mdecine interne et rhumatologie . Nicole Desplaces : Chef de service, laboratoire et biologie mdicale . Pascal Chazerain : Chef de service adjoint, service de rhumatologie. Hpital de la Croix-Saint-Simon, 125, rue dAvron, 75968 Paris cedex 20, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JM Ziza, N Desplaces, P Chazerain. Arthrite septique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0580, 1998, 3 p
Rfrences
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Canal lombaire rtrci

JM Ziza, P Chazerain
athologie frquente chez le sujet g, le rtrcissement du canal lombaire est susceptible dentraner un handicap fonctionnel svre.
1999 , Elsevier, Paris.
Introduction
La douleur, linstabilit et la faiblesse des membres infrieurs leffort en sont les matres symptmes responsables dune rduction du primtre de marche et dune perte dautonomie. La dnition de ce syndrome nest pas consensuelle. De mme, sa pathognie et son expression sont variables. Son traitement est difficile car lefficacit exacte des mthodes mdicales et chirurgicales na pas fait lobjet dtudes prospectives et randomises exemptes de critiques et il faut bien admettre que les procdures thrapeutiques employes sont celles qui, en principe, nont t valides que par les habitudes thrapeutiques des cliniciens.
Mcanismes de la stnose du canal rachidien

Ils sont prsents dans le tableau I. La principale cause du rtrcissement acquis canalaire est larthrose intervertbrale : arthrose intersomatique (discarthrose) avec ou sans arthrose interapophysaire postrieure. Le rtrcissement segmentaire est souvent tag sur plusieurs niveaux (contrairement au rtrcissement plus diffus du canal troit) et donne ainsi limage en saccoradiculographie du chapelet de saucisses . En avant, une protrusion ou une hernie discale peut concourir rtrcir le canal. Latralement, un kyste articulaire postrieur, une ostophytose articulaire postrieure et en arrire des lames courtes et paisses ou des ligaments jaunes pais et calcis sont responsables du rtrcissement. Ces lments anatomiques sassocient des degrs divers pour rtrcir le canal lombaire et coexistent souvent avec un spondylolisthsis dgnratif dune part et des phnomnes dynamiques dautre part : bombement du disque en position debout, tension du ligament vertbral commun postrieur et bombement des ligaments jaunes en hyperextension du rachis (g 1) [5, 7].
Saillie discale
Ostophytose articulaire postrieure Ligaments jaunes
Lame paissie
Dfinition
La dnition du canal lombaire rtrci varie selon que lon adopte une approche clinique ou anatomique [5, 7]. Cliniquement, le canal lombaire rtrci est dni par un ensemble de signes qui traduisent la perte de rserve pidurale : douleur radiculaire deffort, lombalgie deffort, instabilit la marche et fatigabilit la marche. Anatomiquement, le canal lombaire rtrci est dni par la diminution de la surface utile qui peut tre occupe par le sac dural et son degr est quanti par la mesure de la taille du sac dural en regard du rtrcissement [7]. Cela dit, il ny a pas de corrlation stricte entre les donnes anatomiques transmises par limagerie radiologique et lintensit de la symptomatologie clinique dont se plaint le patient, sauf peut-tre si la stnose lombaire est localise, mono-tage . De surcrot, il ny a pas daccord unanime sur les dimensions exactes devant tre retenues pour diagnostiquer anatomiquement un canal rtrci. Le clinicien doit reconnatre smiologiquement et radiologiquement les symptmes traduisant et dnissant le canal lombaire rtrci pour savoir identier un cadre nosologique tout de mme prcis, vitant ainsi de demander des examens complmentaires coteux et redondants, et savoir orienter prcocement le patient vers le spcialiste.
1 Schma dun canal rtrci (daprs JD Laredo). La stnose associe, des degrs divers, une saillie et une ostophytose discale (en avant), une ostophytose postrieure (latralement), un paississement et une calcication des ligaments jaunes, des ossications ligamentaires et un paississement des lames (en arrire).
Enn, il est probable que des phnomnes vasculaires concourent la stnose canalaire : turgescence veineuse pidurale, baisse du dbit artriel.
Tableau I. Lsions dgnratives rtrcissant le canal lombaire.

En avant du sac dural Protrusion ou hernie discale postrieure Saillie disco-ostophytique Latralement par rapport au sac dural Saillie discale ou hernie discale foraminale Ostophytose articulaire postrieure Kyste articulaire postrieur En arrire du sac dural Hyperostose (lames) paississement et calcication des ligaments jaunes Dans un plan sagittal Spondylolisthsis dgnratifs Dislocation Scoliose
Symptomatologie clinique
Interrogatoire
Cest ltape fondamentale du diagnostic. Il sagit dun sujet le plus souvent g et il est exceptionnel que le diagnostic de canal lombaire rtrci soit voqu avant 50 ans. Le symptme le plus caractristique est la claudication neurogne deffort. La douleur dbute dans la rgion lombaire et irradie au bout dun certain temps dans les membres infrieurs. La gne est typiquement calme par le repos allong ou la position assise, la position penche en avant, ou mieux, en sappuyant sur un objet (signe du caddie). Il est rare quexistent des signes sphinctriens ou un dcit moteur [2, 8].
Elsevier, Paris
Examen clinique
Il est pauvre, le rachis lombaire est raide, ce qui est banal chez un sujet g. La douleur est parfois reproduite par lhyperextension rachidienne. La
7-0800 - Canal lombaire rtrci
exion est paradoxalement normale ou presque. On ne retrouve en gnral ni signe de Lasgue, ni signe de Lri (comme dans la pathologie discale), ni de signe pyramidal (comme dans une claudication mdullaire). Enn, lexamen artriel soigneux des pouls et de laorte est normal. Des signes neurologiques dcitaires (dcit moteur distal, abolition dun ou plusieurs rexes) sont parfois mis en vidence par un examen pratiqu aprs un effort de marche.
Investigations complmentaires
Le diagnostic de canal lombaire rtrci-troit est en gnral clinique. Les examens complmentaires nont dutilit que pour permettre dliminer un autre diagnostic et conrment le diagnostic clinique dinterrogatoire en tentant de prciser le sige, ltendue et les mcanismes exactes de la stnose, en pratique dans un but propratoire.
troit : diminution de la distance interpdiculaire et de lespace sagittal rtrocorporal, mais ces anomalies sont en fait peu spciques chez le sujet g car elles sont frquentes et la valeur diagnostique sen trouve amoindrie. En revanche, la prsence dun spondylolisthsis dgnratif, le plus souvent en L4-L5, permet souvent de localiser le niveau le plus probable de la stnose. On complte les clichs radiographiques simples par la ralisation de clichs dynamiques qui cherchent mettre en vidence une mobilit rachidienne anormale.
Tableau II. Canal lombaire rtrci : diagnostic diffrentiel.

Canal lombaire troit constitutionnel Spondylolisthsis radiologique asymptomatique Mylopathie cervicarthrosique Sciatique par hernie discale Coxopathie (surtout coxarthrose) Tumeur intra- et extramdullaire Artriosclrose avec claudication artrielle Neuropathie priphrique Syndrome canalaire Syndrome des jambes sans repos
Scanner [7]
Il permet la mesure du canal rtrci. Il nexiste pas de corrlation entre la taille du canal osseux et la taille du sac dural. Cest cette dernire quil faut mesurer car elle peut tre corrle la symptomatologie clinique. La mesure du diamtre antropostrieur est la plus utilise en pratique. Normale, elle est comprise entre 11 et 18 mm. Franchement pathologique, elle est infrieure 10 mm. La mesure de la surface transversale du sac dural au niveau du disque apprcie les troitesses transversales. Une mesure au-dessous de 0,8 cm_ de surface traduit une troitesse canalaire absolue. En pratique, les stnoses sont souvent pluridirectionnelles. Normal, le scanner nlimine pas le diagnostic de canal lombaire rtrci. Cet examen est ralis en position couche. Or la symptomatologie du canal lombaire rtrci est une symptomatique posturale intermittente, mcanique. Elle sera alors mise en vidence par la saccoradiculographie avec ralisation de clichs dynamiques en position assise et debout. Le scanner prcise les mcanismes du rtrcissement canalaire but prchirurgical : rtrcissement antrieur par une protrusion discale ou une vritable hernie, par une saillie disco-ostophytique ; stnose latrale par une arthropathie articulaire postrieure avec ventuellement kyste synovial ; stnose postrieure par paississement et calcication des ligaments jaunes, par hyperostose des lames. De plus, le scanner permet de rechercher lexistence dun canal troit sous-jacent.
Canal troit
Il faut distinguer canal lombaire rtrci et canal lombaire troit. Le premier est le rsultat dune stnose acquise, en gnral dgnrative du canal lombaire (arthrose), le second est le rsultat dune troitesse constitutionnelle du canal rachidien par rfrence des normes mesures dans la population gnrale. Ces deux types de stnose peuvent cependant tre associs. Chez le sujet g, canal troit et canal rtrci sont frquents et il ne faut pas porter par excs le diagnostic de claudication neurogne et mconnatre les autres diagnostics qui peuvent cependant lui tre associs (tableau II).
Pour liminer une autre affection

Le bilan biologique (numration, vitesse de sdimentation, lectrophorse des protides) est normal. De mme lchographie-doppler des membres infrieurs innocente le systme vasculaire artriel dans la gense de la claudication. Llectromyogramme est surtout utile si lon suspecte une neuropathie priphrique ou un syndrome canalaire. Sa valeur prdictive positive est peu connue en pratique mais semble faible chez les sujets gs.
Diagnostics diffrentiels
La claudication vasculaire dorigine artrielle est bien diffrente car la symptomatologie prdomine aux mollets, touche rarement la cuisse et le rachis lombaire. La mylopathie cervicarthrosique entrane en gnral une symptomatologie douloureuse aux membres suprieurs et est responsable dun syndrome pyramidal. La pathologie mdullaire, intra- et extracanalaire, en gnral tumorale o les stules durales du cne terminal sont limines par limagerie. La neuropathie priphrique et les syndromes canalaires sont limins par llectromyogramme. En cas de symptomatologie unilatrale peuvent se discuter une lombosciatique dorigine discale, une coxarthrose ou un syndrome canalaire. Le syndrome des jambes sans repos est responsable dimpatiences dans les membres infrieurs, le plus souvent au repos, en position assise prolonge ou pendant la nuit. Le mga-sac dural peut, au contraire du canal rtrci, tre responsable de symptmes cependant proches.
Examens dimagerie (g 2)
Radiographies standards Il existe une arthrose interapophysaire postrieure, des discopathies dgnratives tages. Il peut exister des signes radiographiques de canal
Algoritme des examens d'imagerie Suspicion clinique l'interrogatoire
Radiographies standards Normales Anormales
Imagerie par rsonance magntique (IRM)

Sa place est encore mal dnie. Comme le scanner, cet examen ralis en position couche peut mconnatre dauthentiques canaux rtrcis qui ne se dmasquent que debout.
Suspicion Suspicion clinique clinique forte faible
Patient gn
Patient peu gn
Saccoradiculographie
Abstention traitement mdical Normal
Traitement
La cl du traitement consiste : dune part, tenter dapprcier les lments anatomiques qui relvent dun canal troit constitutionnel sur lequel on sera peu efficace mdicalement et ceux qui relvent du rtrcissement acquis, ventuellement accessible une procdure thrapeutique : cure dune hernie discale ou dun kyste articulaire postrieur ; dautre part, il faut garder lesprit que lhistoire naturelle du canal lombaire rtrci peut se faire vers lamlioration spontane et que moins de 35 % des patients saggravent rellement long terme. Aussi le traitement doit-il tre le plus longtemps possible conservateur [1, 2].
Abstention
Scanner
Anormal
Cest un examen pratiqu but propratoire. Elle dtermine le nombre et le niveau des tages stnoss en cause. Les clichs doivent tre raliss en position couche, assise et debout en exion et en extension. Limage caractristique est celle dun chapelet de saucisses .
Chirurgie Chirurgie non envisage envisage
Suspicion clinique forte
Suspicion clinique faible Abstention
Diagnostic de canal lombaire rtrci

Linterrogatoire permet dtablir le diagnostic [2, 8] et de dbuter un traitement mdical. Les examens complmentaires nont dutilit que pour liminer un autre diagnostic.
Abstention Saccoradiculographie chec traitement mdical
s
2
2 Algorithme des examens dimagerie.
Canal lombaire rtrci - 7-0800
Traitement conservateur mdical

Il associe des degrs divers plusieurs procdures thrapeutiques. Les antalgiques peuvent tre prescrits au long cours, associs, pendant les crises hyperlagiques (pousses congestives darthrose) aux antiinammatoires non strodiens, en se mant de leurs effets secondaires chez le sujet g. La kinsithrapie peut tre utile condition dtre rgulirement poursuivie et de ne pas forcer . On prescrit des exercices de posture et de tonication de la sangle lomboabdominale en cyphose (ou en dlordose). Lorthse vertbrale : un corset en rsine ou en substance thermoformable peut tre propos. Ces corsets sont souvent mal supports chez un sujet g et on prfre un corset en coutil balein ou une simple ceinture de maintien lombaire. Comme la kinsithrapie, ces orthses sont plus efficaces sur la lombalgie que sur la radiculalgie. Les inltrations sont souvent utilises : inltrations des articulaires postrieures ou dun kyste articulaire postrieur si lon pense que ces lments anatomiques concourent la symptomatologie ; inltrations pidurales ou intradurales. Elles doivent toujours tre proposes en cas dchec des mesures prcdentes et avant denvisager une intervention chirurgicale, mme si leur efficacit na jamais t scientiquement et clairement tablie. Elles doivent tre ralises imprativement par un spcialiste [4].
Une chimionuclolyse est propose sil est clairement tabli par limagerie et lhistoire clinique quune franche hernie discale participe la compression.
Traitement chirurgical
Techniques
Si le rachis est peu mobile et sil y a peu de risques de dstabilisation postopratoire, on peut se contenter dune libration canalaire par laminectomie postrieure, plus ou moins tendue en fonction de la hauteur et de la diffusion de la stnose. Dans le cas contraire, lintervention est alourdie par la ralisation dune greffe osseuse et dune ostosynthse (arthrodse par voie postrieure, parfois par voie antrieure). Lattitude chirurgicale est souvent choisie en propratoire immdiat, parfois mme pendant lintervention [3].
Les rsultats sont diversement apprcis selon les sries. La chirurgie est plus efficace sur les radiculalgies que sur la lombalgie qui peut au contraire tre aggrave en postopratoire. Il est frquent que de bons rsultats initiaux se dgradent avec le temps et, aprs 4 ans, peine plus de 50 % des patients se disent trs satisfaits par lintervention chirurgicale. Il nest pas exceptionnel de devoir recourir une seconde intervention en raison dune rcidive du processus stnosant [1, 2, 6].
Conclusion
Indications et rsultats
On opre les sujets qui ont un lourd handicap fonctionnel et chez qui les mesures mdicales conservatrices furent un chec. La meilleure indication est celle de la stnose franche localise avec une radiculalgie deffort typique handicapante et concordante anatomiquement et cliniquement. Constituent une indication chirurgicale : les dcits moteurs volutifs ; les troubles sphinctriens, condition dtre certain quils sont effectivement secondaires aux lsions objectives par limagerie.
Le canal lombaire rtrci acquis doit tre distingu du canal lombaire constitutionnel troit. Sa symptomatologie, frquente chez un sujet g, doit tre reconnue par le mdecin car elle est suffisamment typique pour liminer dautres pathologies rachidiennes ou extra-rachidiennes et ainsi faire lconomie dexamens complmentaires coteux ou redondants. Le traitement est difficile et les thrapeutiques, y compris chirurgicales, sont souvent dcevantes. Ainsi, pour en optimiser les rsultats, une prise en charge multidisciplinaire doit tre organise entre le mdecin traitant, le rhumatologue, le radiologue et le kinsithrapeute, en sollicitant parfois lavis dun chirurgien orthopdique.
Jean-Marc Ziza : Chef de service, service de mdecine interne et rhumatologie. Pascal Chazerain : Chef de service adjoint, service de rhumatologie, Hpital de la Croix Saint-Simon, 125, rue dAvron 75020 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JM Ziza et P Chazerain. Canal lombaire rtrci. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0800, 1999, 3 p
Rfrences
[1] Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM, Patrick DL, Long JM et al. The Maine lumbar spine study, part III. 1-year outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis. Spine 1996 ; 21 : 1787-1795 [2] Berthelot JM, Bertrand-Vasseur A, Rodet D, Maugars Y, Prost A. Le syndrome de stnose lombaire : mise au point. Rev Rhum 1996 ; 64 : 337-342 [3] Brunon J, Chazal J, Chirossel JP, Houteville JP, Lagarrigue J, Legars D et al. Quelle place pour larthrodse dans le traitement des stnoses dgnratives du rachis lombaire ? Rev Rhum 1996 ; 63 : 47-54 [4] Chazerain P. Corticothrapie locale dans le traitement des lombosciatiques. Presse Md 1998 ; 27 : 279-285 [5] Hall ST, Lowthian P. Lumbar spinal stenosis. In : Klipple JH, Dieppe PA eds. Rheumatology (2nd ed). London, Philadelphia, Saint-Louis, Sydney, Tokyo : Mosby International, 1998 ; 4 : 5.1-5.6 [6] Ishac R, Alhayec G, Fournier D, Mercier P, Guy G. Rsultats du traitement chirurgical de la stnose du canal lombaire chez des malades de plus de 80 ans. tude prospective de 34 cas. Rev Rhum 1996 ; 63 : 209-216 [7] Laredo JD, Abi-Ayad A. Canaux lombaires centraux troits et rtrcis. In : Morvan G, Laredo JD, Wybier M eds. Imagerie ostoarticulaire. Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 1998 : 892 [8] Ziza JM. Sciatiques. In : Bletry O, Cosserat J, Laraki R eds. Redcouvrir lexamen clinique. Cl du diagnostic. Paris : Doin, 1995 : 532
7-0915
Commentaires sur le texte court de consensus sur la prise en charge kinsithrapique du lombalgique
M Revel
7-0915
Mme quand elles rpondent aux critres de bonne pratique mthodologique, les confrences de consensus nont dintrt que par le choix du sujet quelles traitent et la pertinence des questions poses. Tel quil est expos, le texte semble inuenc au moins en partie par un souci de promotion professionnelle ct du problme de stratgie thrapeutique globale. Les actes de kinsithrapie destins aux lombalgiques sont pourtant indissociables des autres procds thrapeutiques dont les mdicaments locaux et gnraux, les traitements physiques avec corsets, tractions, manipulations. et les mesures socioprofessionnelles, voire beaucoup plus rarement la chirurgie. Cest dire quune confrence de consensus sur la seule partie kinsithrapique du traitement de la lombalgie na que lintrt dune remise en ordre dans les pratiques de cette profession o se ctoient encore, ct de bonnes pratiques acadmiques, des pratiques souvent sotriques, obscures, connant au charlatanisme, voire quelques regroupements dallure sectaire. La tentative de faire un tat des lieux et une mise au point sur des pratiques de soins lors dune confrence de consensus est une excellente initiative. Malheureusement, le texte court de conclusions et recommandations a peu de chances de changer certaines pratiques kinsithrapiques et claircira d iffi c i l e m e n t l e m d e c i n p r e s c r i p t e u r d e kinsithrapie, charg dtablir et de coordonner la stratgie thrapeutique. Dans cette optique, le rle du mdecin prescripteur ne se rsume absolument pas la seule contre-indication dun traitement physique comme lindique le chapitre II-1 de lintroduction. La qualit dune prise en charge mdicale dans la lombalgie consiste bien entendu faire un diagnostic de pathologie lombaire commune, mais dans le mme temps valuer les rpercussions fonctionnelles et sociales, envisager la stratgie thrapeutique partir de laquelle des objectifs sont proposs au kinsithrapeute. Celui-ci doit chercher appliquer au mieux ses comptences professionnelles de tels objectifs. Cest ainsi que doit tre comprise la cohrence du discours du mdecin et du kinsithrapeute propose dans lintroduction. Si la reprise des activits de la vie quotidienne aussi vite que possible est un fait acquis et de mieux en mieux dmontr dans les travaux portant sur la pathologie lombaire commune, lducation du patient oriente vers lacquisition dhabitudes protectrices de sa colonne vertbrale napparat plus du tout comme une mesure raliste et efficace. Lapprentissage de postures dites conomiques pour prvenir le mal de dos est probablement mme
un des facteurs dinquitude dont il est fait mention quelques lignes plus haut dans lintroduction. La question 1 pose aux experts porte sur la classication des lombalgiques selon ltiologie et la dure dvolution. Les rponses reprennent les dnitions actuellement admises. On ne comprend cependant pas trs bien ce que, la suite de la classication des handicaps avec le modle de Wood, le jury souhaite voir enseigner lensemble des kinsithrapeutes tant dans la formation initiale que dans la formation continue . En introduisant la notion de diagnostic kinsithrapique , la question 2 parat avoir t aborde dans un souci dopportunisme pour coller au rcent dcret de comptence des kinsithrapeutes. Le jury utilise dailleurs dans le texte de rponse la question, le terme beaucoup plus appropri de bilan kinsithrapique. La rponse relative au contexte de la lombalgie aigu laisse apparatre quelques confusions avec une dmarche de diagnostic mdical et des contradictions. Le jugement sur le test de Schober est un peu htif car la revue des diffrents travaux consacrs ce test ne permet pas de conclure quil nest pas reproductible. Il est vrai, en revanche, que lvaluation de lendurance et de la force musculaire dans ce contexte est cliniquement difficile. Il parat nanmoins contradictoire de recommander la ralisation dun bilan rachidien dans son ensemble avec des critres objectifs avant et aprs thrapeutique alors que largumentaire pralable laisse entendre que seule lvaluation de la douleur a un intrt. De plus, il na jamais t dmontr que lexamen dit segmentaire vertbral a une valeur prdictive de la lsion et, sil en a une, elle est plus utile au diagnostic mdical quau bilan kinsithrapique. La rponse relative au contexte de la lombalgie chronique aborde beaucoup plus les lments utiles du bilan kinsithrapique mais on peut regretter que le bilan des dciences nait pas t plus dvelopp, en particulier celui de la force et de lendurance musculaire ainsi que de lextensibilit des muscles du tronc et des membres infrieurs. Cest en effet sur ces points que sappliquent le mieux les techniques kinsithrapiques. Les troisime et quatrime questions abordent le sujet le plus intressant de cette confrence de consensus, cest--dire la nature des soins que lon peut attendre du kinsithrapeute. Les recommandations concernant le rle antalgique de la kinsithrapie sont trs bien formules. Le massage et lapplication de chaleur peuvent tre utiles titre dadjuvant pour prparer et faciliter les exercices physiques. En effet, un
traitement kinsithrapique qui se rsumerait du massage et des techniques de physiothrapie vise antalgique ne correspondrait pas ce quil faut attendre de la kinsithrapie dans la lombalgie. Le texte suggre dailleurs que lutilisation exclusive du massage comporte le risque dentraver lobjectif dautonomisation du patient. On peut simplement regretter lamalgame entre les techniques de physiothrapie, dont aucune na jamais montr une efficacit dans des valuations cliniques, et les contentions lombaires ainsi que les tractions vertbrales dont le mode daction, au moins thorique, est bien diffrent et dont linefficacit thrapeutique est beaucoup moins dmontre. Lobjectif de gain de mobilit apparat correctement dans les recommandations, mais lavant-propos consacr aux techniques pour y parvenir est confus, laisse la place de nombreux procds marginaux et utilise mme des euphmismes pour certaines mthodes telles la faciathrapie , la bionergie et la microkinsithrapie . En fait, les techniques acadmiques comme les postures appliques par le kinsithrapeute, les exercices personnels dautoposture et le contracter-relcher parviennent gnralement obtenir les gains de mobilit souhaits. Le problme encore en discussion est de savoir si lobjectif de gain de mobilit est identique sur un rachis lombaire peu dgnratif et sur un rachis trs arthrosique du sujet g. En revanche, lassouplissement des hanches pour faciliter la participation du bassin dans les mouvements du tronc parat utile presque dans toutes les situations. Lobjectif de renforcement musculaire est bien dni. Mais le jury introduit une confusion en distinguant les programmes vise de renforcement musculaire raliss en ville et en milieu hospitalier, car les exercices utiliss sont les mmes, le dlai pour lobtention de rsultats et la ncessit de poursuivre les sances supervises par le kinsithrapeute en poursuivant le programme par un travail personnel sont superposables. Le choix entre ces deux modes de prise en charge nest guid que par la disponibilit du plateau technique et la prsence des divers professionnels de sant ncessaires la prise en charge de lombalgiques chroniques lourdement handicaps. Ce chapitre, comme dailleurs celui relatif au gain de mobilit articulaire, aurait gagn tre complt par la question de la dure ncessaire et suffisante du traitement kinsithrapique. La rponse napparat pas clairement dans lanalyse des diffrents travaux de la littrature. Le nombre de sances de kinsithrapie pour obtenir des rsultats sur ces deux domaines est cependant rarement infrieur 15. Il apparat de mieux en mieux dmontr que ces sances doivent tre compltes
2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Recommandations
7-0915 - Commentaires sur le texte court de consensus sur la prise en charge kinsithrapique du lombalgique
par un programme personnel pendant de nombreux mois. La compliance pourrait tre amliore par lintervention espace mais rpte du kinsithrapeute, mais cette notion nest pas dmontre. Le chapitre consacr aux traitements dits vise fonctionnelle introduit une confusion dans le titre car les techniques qui y sont envisages nont pas plus un objectif fonctionnel que les techniques de renforcement musculaire ou damlioration de mobilit. Il ny a pas darguments exprimentaux cliniques suffisants pour adopter prfrentiellement
la cyphose ou la lordose au cours des exercices lombaires. Il existe en revanche un consensus professionnel, au moins en France, pour considrer la cyphose ou la lordose non pas comme une mthode a priori, mais comme une position de confort et de moindre douleur lors de la pratique dexercices gnraux lombaires. Les techniques bases sur lamlioration de la proprioceptivit lombopelvienne ont certes t insuffisamment values par des essais cliniques, mais compte tenu de la connaissance sur les proprits neurophysiologiques de la rgion lombopelvienne il est logique
dinclure un objectif damlioration de la proprioception dans la plupart des traitements kinsithrapiques du lombalgique. Finalement, ce texte court de consensus a un intrt limite pour le mdecin prescripteur de kinsithrapie dans la lombalgie. Il doit surtout se rappeler que la kinsithrapie nest quune facette de la stratgie thrapeutique gnrale et que cest lui de llaborer, la surveiller et lvaluer. chaque professionnel de sant dvaluer son secteur de comptence !
Michel Revel : Professeur, chef de service, rducation et radaptation de lappareil locomoteur et pathologies du rachis, hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75674 Paris cedex 14, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : M Revel. Commentaires sur le texte court de consensus sur la prise en charge kinsithrapique du lombalgique. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0915, 2001, 2 p
7-0912
Confrence de consensus : prise en charge kinsithrapique du lombalgique

Association franaise pour la recherche et lvaluation en kinsithrapie (AFREK)
7-0912
objectif de cette confrence de consensus est denvisager lattitude du kinsithrapeute qui le mdecin prescripteur a con un patient qui souffre de lombalgie. En restant dans le cadre strict du dcret dactes et de comptences, nous nous sommes efforcs de lier lexercice de la kinsithrapie lactualisation des connaissances.
Situation du problme
La lombalgie, ou douleur localise dans le bas du dos, a une prvalence leve qui en fait un problme de sant publique dans les pays industrialiss. La prvalence annuelle est de 35 50 % de la population, avec une prvalence de vie entire suprieure 60 %. Le mal de dos est responsable, en France, de 110 000 arrts de travail dune dure moyenne de 33 jours, soit 3,5 millions de journes perdues. Les cots mdicaux et le manque gagner qui rsulte dune dsinsertion socioprofessionnelle en sont des consquences.
facteurs physiopathologiques daggravation, une intrication avec des facteurs psychosociaux et comportementaux. La complexit du phnomne rend difficile la communication entre le mdecin prescripteur et le kinsithrapeute. Les constatations des professionnels de sant doivent tre compltes par la perception par le patient de son tat de sant et de sa qualit de vie.
Des traitements dont les objectifs voluent

Le schma classique du traitement tait un traitement des symptmes et attendait le soulagement de la douleur avant denvisager des exercices et une reprise dactivits. Lattitude actuelle consiste encourager le patient simpliquer dans sa propre rducation, en lincitant maintenir ses activits et en compltant son programme de kinsithrapie par des conseils, des exercices au domicile et en lui proposant des mthodes pour soulager sa douleur ; ceci dans le but dviter linstallation dune peur du mouvement qui restreint les activits du patient et ajoute son dconditionnement. La kinsithrapie, traitement du mouvement perturb par le mouvement, trouve ici sa pleine expression. Le mouvement tant souvent perturb par la douleur, il est utile de faire cesser la douleur en mme temps que sont enseigns une technique et un comportement de protection de la colonne vertbrale.
volution vers la chronicit

Ces cots sont largement imputables (pour une part de 70 80 %) la forme chronique de laffection, qui pourtant ne reprsente que de 7 10 % des cas selon les tudes. Do limportance dviter le passage au stade chronique. Diminuer ce pourcentage dvolution vers ltat chronique devrait permettre dviter des consquences personnelles, familiales et professionnelles, ainsi que de raliser des conomies substantielles. On doit distinguer les lombalgies spciques pour lesquelles la cause est connue et le traitement cibl, des lombalgies non spciques dont lorigine reste non prcise et le traitement encore mal codi.
sinquite pour son avenir. Le patient doit simultanment comprendre quil ny aura pas de gurison au sens o lentend celui qui a t soulag dune maladie infectieuse et tre rassur sur le fait que laffection est bnigne dans le sens o lvolution est dhabitude favorable. Pour aboutir ce rsultat, trois conditions sont indispensables : cohrence du discours du mdecin et du kinsithrapeute ; reprise des activits de la vie quotidienne ; ducation du patient oriente vers lacquisition dhabitudes protectrices de sa colonne vertbrale. Prvenir le risque de rcidive et lvolution vers la chronicit. La comprhension de la douleur et ladhsion du patient au programme de traitement sont indispensables. Le jury postule que le lombalgique qui prend une part active sa prise en charge diminue le risque de rcidives et dvolution vers la chronicit.
Question 1 Quels sont les diffrents stades et les diffrentes classifications ?

Il y a un besoin pour le kinsithrapeute, le mdecin et les autres professionnels de sant dune classication commune pour : dcrire et caractriser la symptomatologie du malade lombalgique ; proposer un cadre pour les dcisions thrapeutiques ; assurer la prise en charge thrapeutique et le suivi de lvolution.
Des professions physiquement exigeantes

Il ny a pas de facteur de risque individuel indiscutablement identi. Les facteurs de risque professionnels ont t reconnus, en particulier les contraintes biomcaniques au travail, les vibrations du corps entier et les postures prolonges. Les facteurs psychosociaux sont galement connus, particulirement la charge mentale qui rsulte de tches monotones impliquant une attention soutenue et des cadences imposes. En bref, le risque est plus lev dans les professions physiquement et psychologiquement exigeantes.
Complmentarit des bilans

Le diagnostic mdical ayant entran les contre-indications un traitement physique, le bilan complet des incapacits doit tre dress par le kinsithrapeute, en prliminaire son intervention thrapeutique et dans le but dorienter les objectifs privilgier. Il a pour but de hirarchiser les incapacits, puis dorienter le traitement en fonction des besoins identis. Lvaluation du kinsithrapeute est rpte pour suivre lvolution des incapacits.
Dnitions des lombalgies. Lombalgies spciques et non spciques

La lombalgie se dnit comme une douleur lombosacre mdiane ou latralise avec possibilits dirradiations ne dpassant pas le genou, mais avec prdominance de la douleur dans la rgion lombosacre . Labsence de radiculalgie est un lment essentiel de cette dnition. Au terme dune recherche tiologique mene par le mdecin, on classe la lombalgie en spcique et non spcique (galement dsigne lombalgie commune). On estime habituellement que la lombalgie non spcique reprsente plus de 90 % des cas de lombalgies pris en charge par les
Des causes mal expliques

En dpit de la frquence de laffection et des efforts pour comprendre son mode de survenue, les causes du mal de dos sont mal connues. Dune part, les examens paracliniques sont souvent non dterminants et dautre part il existe, en plus des
tapes essentielles
Rassurer le patient est un temps indispensable. Si la reprise dactivits tarde, la personne qui souffre
Recommandations
7-0912 - Confrence de consensus : prise en charge kinsithrapique du lombalgique
professionnels de sant. Ces recommandations portent sur la prise en charge des lombalgies non spciques.
Classication des diffrents stades de lombalgie

Le caractre aigu ou chronique fait rfrence la notion de dure et non lintensit de la douleur. La lombalgie aigu volue depuis moins de 3 mois. La plupart des lombalgies aigus disparaissent en quelques jours. Les pisodes aigus de lombalgie peuvent voluer sur un mode rcurrent. La lombalgie est chronique lorsque la douleur volue et persiste depuis plus de 3 mois. La douleur et le retentissement psychologique et socioprofessionnel font la gravit de la lombalgie chronique. Dans ces cas, la lombalgie chronique relve dune valuation et dune prise en charge pluridisciplinaire.
dtablir un programme de traitement kinsithrapique en fonction des besoins constats ; de choisir les actes de kinsithrapie mettre en uvre.
Lombalgie aigu
La rgression de la symptomatologie est la rgle. Cependant, la prolongation des symptmes au-del de 6 semaines justie une surveillance attentive car le risque dvolution vers la chronicit devient lev.
Bilan kinsithrapique
Douleur
Elle est apprcie qualitativement. Cependant, il est conseill de lobjectiver de faon simple. Lchelle visuelle analogique de la douleur (EVA) est la mthode la plus rpandue et valide pour valuer le retentissement fonctionnel de la douleur. En fonction de son apprciation personnelle, le patient positionne, sur une ligne horizontale de 100 mm sans graduation, un trait vertical.
Aucune douleur ___________ Douleur maximale imaginable
Modle de rfrence
Le syndrome lombalgique ncessite une description multidimensionnelle. La classication internationale des handicaps de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) distingue la dcience, lincapacit, le handicap ou dsavantage . Il est galement important de prendre en compte ltat de sant peru par le patient. Recommandations Compte tenu de ces diffrentes dimensions, nous recommandons de dcrire la symptomatologie lombalgique selon les axes suivants : tat physique ; douleur ; tat psychologique ; capacits fonctionnelles ; situation sociale et professionnelle. Il est souhaitable que chaque dimension soit explore lors du bilan kinsithrapique comme lors du bilan mdical. Ces dimensions doivent tre quanties par des outils valids selon les rgles de la mtrologie. Pour la pratique quotidienne, il convient de disposer doutils simples communs aux diffrents professionnels de sant pour apprcier ltat initial et lvolution du syndrome lombalgique. Le syndrome lombalgique doit avoir fait lobjet dun diagnostic mdical prenant en compte les dimensions de la classication ci-dessus. Dans ces conditions, un travail en quipe devra sinstaurer grce une communication rgulire utilisant les mmes critres. Les mesures effectues seront galement utilises dans la communication avec le patient en vue de ses apprentissages. De nombreuses inconnues persistent dans la comprhension du syndrome lombalgique. Ceci rclame une recherche clinique et pluridisciplinaire. Le jury recommande que les donnes disponibles concernant la prise en charge des patients souffrant de lombalgies non spciques soient enseignes lensemble des kinsithrapeutes, tant lors de la formation initiale que dans la formation continue.
De plus, il est important de situer la douleur dans son retentissement fonctionnel. Lchelle dincapacit fonctionnelle pour lvolution des lombalgies (EIFEL) est simple et valide. Ses qualits mtrologiques autorisent une large utilisation.
Les techniques dites rexes peuvent constituer une option thrapeutique. La stimulation lectrique antalgique (stimulation transcutane par stimulateurs portables [TENS] ou par gnrateurs de basse frquence ou de moyenne frquence interfrentielle) peut tre utilise chez le lombalgique. Elle peut tre associe aux vibrations mcaniques de basse frquence ou llectromyostimulation (EMS). Son utilisation constitue une option thrapeutique chez le lombalgique dans le cadre du traitement massokinsithrapique. Lutilisation de lionophorse, des micro-ondes, du rayonnement laser de basse nergie nest pas recommande. Lutilisation des ondes courtes, des ultrasons, des rayons infrarouges constitue une option thrapeutique. La balnothrapie chaude (36 C), antalgique et dcontracturante, peut tre recommande. Les contentions lombaires peuvent constituer une option thrapeutique. Les tractions vertbrales sur table peuvent tre une option thrapeutique dans la lombalgie aigu. Recommandations Lassociation du massage et de la chaleur (sous toutes ses formes) peut tre recommande dans le cadre dune thrapeutique adjuvante prparatoire aux autres techniques.
Examen physique
Il nest pas prouv quun trouble morphologique statique puisse tre lorigine dune lombalgie. Il en est de mme de la bascule du bassin, de la longueur des membres infrieurs et des troubles morphologiques mesurs par la technique du l plomb.
Traitement vise de gain de mobilit

Les techniques proposes ont pour objectif de restaurer une mobilit de la rgion lombaire et de la hanche compatible avec la reprise des activits antrieures. Les thrapies manuelles, techniques manuelles et passives, privilgient les techniques de mobilisation passive segmentaire aprs un examen palpatoire pralable. Les tudes contrles dmontrent lintrt des thrapies manuelles, toutes techniques confondues, dans la lombalgie chronique. Certaines techniques nont fait lobjet daucune valuation et pour dautres la validation aboutit des donnes contradictoires. Ces techniques constituent dutiles options thrapeutiques. Le jury recommande la ralisation dtudes de validation spcique de chaque technique de thrapie manuelle. Certaines techniques des tissus mous reposent sur un concept anatomophysiologique (manuvres de massage qui tirent les muscles lombaires [dcordage], massage-mobilisation, tirement musculaire manuel) et constituent une option thrapeutique. Dautres techniques des tissus mous ne correspondent pas aux donnes scientiques actuelles : fasciathrapie, biokinergie, microkinsithrapie. Le jury recommande lutilisation des techniques de contracter-relcher, en particulier chez le lombalgique chronique. Le stretching est une option thrapeutique. Les techniques de Mzires sont une option thrapeutique dtirement musculaire actif. Recommandations Il existe un consensus professionnel fort sur lutilisation conjointe des techniques de mobilisations manuelles passives et dtirements musculaires (actifs et/ou passifs). En phase aigu, le kinsithrapeute choisit les techniques permettant la restauration de la mobilit pour retrouver le confort articulaire ; dans les situations chroniques, lobjectif est de restaurer une mobilit qui permet la rcupration fonctionnelle.
Objectifs
ce stade, lamlioration des incapacits et du handicap ventuel passe par une participation et un engagement personnel du patient Ceci peut tre clairement expliqu par le kinsithrapeute et il lui est recommand dtablir un contrat dobjectifs avec son patient. Donner les moyens de la capacit musculaire : force, endurance et extensibilit des muscles du tronc et des membres. Dvelopper la qualit gestuelle et lconomie rachidienne dans les activits de la vie quotidienne ainsi que lautorducation ; agir sur lenvironnement personnel du patient dans une approche ergonomique. Soulager le patient et lui apprendre lautosdation an de le soutenir et de laccompagner dans son projet dautonomie.
Question 3 Quelle est la place du traitement antalgique ?Quelle est la place du traitement vise de gain de mobilit ?
Traitement antalgique
Le traitement antalgique a pour but damliorer le confort du patient et de laider conserver ou retrouver ses capacits fonctionnelles. Il existe un consensus professionnel fort pour lutilisation du massage manuel. Le jury recommande son utilisation, en respectant les contre-indications habituelles. Son utilisation devrait tre inversement proportionnelle la ncessit dautonomisation du patient.
Question 2 Quelle est la place du diagnostic kinsithrapique (en fonction du syndrome clinique) ?
Le diagnostic kinsithrapique est un processus danalyse des dciences et incapacits observes et/ou mesures. Cest un processus dvaluation du pronostic fonctionnel dont les dductions permettent :
Confrence de consensus : prise en charge kinsithrapique du lombalgique - 7-0912
Question 4 Quelle est la place du traitement vise de gain de force ?Quelle est la place du traitement vise fonctionnelle ?
Traitement vise de gain de force
Chez les lombalgiques chroniques, les muscles extenseurs du rachis lombaire prsentent une fatigabilit accrue et une diminution de force qui peut atteindre 25 %. La dgradation des capacits des muscles extenseurs du rachis contribue diminuer les aptitudes fonctionnelles des lombalgiques. La prvention de la fonte musculaire et le rentranement leffort font partie des objectifs de la prise en charge massokinsithrapique des lombalgiques. Elle peut tre obtenue, dans un bilan kinsithrapique, par la qualit et lharmonie des mouvements qui sont plus importants que lanalyse globale de lamplitude de la mobilit rachidienne dans toutes ses dimensions. Le test de Schber est controvers car de mauvaise reproductibilit, mme sil demeure trs pratiqu ; il est recommand de raliser un bilan rachidien dans son ensemble, ainsi quun bilan des ceintures, et didentier pour ces bilans des critres objectifs.
exclusivement physiques insuffisants pour dcrire ce type de patient. Lapproche pluridimensionnelle physique, psychologique et sociale est plus pertinente.
formelle. Lutilisation de lEMS doit tre limite dans le temps et ne saurait se substituer aux exercices physiques de musculation active.
Bilan
Douleur
Lutilisation de lEVA, chelle de mesure de la douleur, simple et apprciant le vcu personnel, et un autoquestionnaire retant le retentissement sur la vie quotidienne sont recommands. Le questionnaire Dallas est valid ; les renseignements portent sur les axes suivants : les activits quotidiennes, les activits professionnelles, les loisirs, lanxit-dpression, la sociabilit.
Capacits fonctionnelles
Il est recommand dutiliser des tests gnraux. Lautoquestionnaire EIFEL, rapide et dusage courant, rpond cette exigence.
tat psychologique
Un accord professionnel fort affirme quil existe une relation thrapeutique entre le patient et le kinsithrapeute qui est particulirement privilgie dans le cas dune lombalgie. Ceci permet au kinsithrapeute dvaluer limportance du retentissement de laffection sur le comportement. Laxe psychologique et les dimensions prcdentes peuvent tre approchs par linventaire multidimensionnel de la douleur (MPI). Il est de maniement ais par tout professionnel.
Exercices physiques en pratique de ville Globalement, des essais dmontrent que les exercices physiques de musculation sont efficaces chez les lombalgiques chroniques pour amliorer la souplesse, la force et lendurance musculaires, voire, dans certains cas, pour diminuer les douleurs. Les rsultats semblent se maintenir 6 mois et 1 an chez la plupart des patients. Lintensit des exercices de reconditionnement leffort semble jouer un rle important. Les programmes de rducation leffort dont lefficacit a t dmontre chez les lombalgiques sont variables. Les exercices physiques intensifs de musculation et de radaptation leffort sont indiqus chez les patients atteints de lombalgies chroniques ou rcidivantes, mme anciennes et opres (discectomie), sans signe de compression radiculaire, sans diagnostic psychiatrique et sans pathologie contre-indiquant les efforts. Exercices physiques intgrs une prise en charge multidisciplinaire avec hospitalisation en centre spcialis Ces programmes supposent une hospitalisation de 3 6 semaines et font intervenir masseurkinsithrapeute, mdecin de rducation, psychiatre, assistante sociale, professeur dducation physique, etc. Lefficacit des exercices physiques intgrs une prise en charge multidisciplinaire avec hospitalisation en centre spcialis est bien tablie, sur des populations trs particulires de lombalgiques chroniques, trs motivs. Ses indications doivent actuellement tre limites la rinsertion professionnelle des patients ayant dj t traits correctement, mais sans rsultats, par dautres mthodes.
Examen segmentaire vertbral

Il repose sur le principe quune douleur vertbrale, en particulier commune, procde dun dysfonctionnement du segment mobile. Le bilan kinsithrapique permet de localiser un tage segmentaire douloureux. Un examen des tissus mous, la recherche de cellulalgies, myalgies et douleurs tnopriostes, fait partie intgrante de ce bilan. Lorigine anatomique prcise de la cause demeure non prouve.
tat physique
Lexamen statique et dynamique traditionnel du rachis napporte aucun argument prouv dans lvaluation du lombalgique chronique. Cependant, lvaluation musculaire dans ses trois composantes, la force, lendurance, lextensibilit des muscles du tronc et des muscles des membres infrieurs, situe le lombalgique au sein de la classication internationale du handicap.
Force et endurance des muscles

Lvaluation de lendurance et de la force musculaires par la pratique de tests cliniques simples ne peut pas tre recommande car non dutilit prouve actuellement. Lapprciation de lquilibre et de la synchronisation musculaires, tel le rapport extenseurs/chisseurs, mesur par des appareils sophistiqus, est rserve aux tudes complexes et la recherche.
Traitement vise fonctionnelle

Techniques dajustement proprioceptif Il sagit de lensemble des moyens visant amliorer la sensibilit profonde suppose perturbe. Il nexiste pas dessai clinique ayant compar lutilisation de techniques dajustement proprioceptif chez des patients lombalgiques (aigus ou chroniques) des techniques placebo ou labsence de soins. Il nexiste pas dindication formelle aux techniques dajustement proprioceptif dans les lombalgies. Gymnastique en cyphose (dite de Williams) Il sagit dexercices qui sollicitent le rachis lombaire en cyphose. Cette position vise rduire la pression sur la partie postrieure des disques intervertbraux. Dans les lombalgies aigus, les exercices en cyphose sont moins efficaces sur la douleur que les exercices en lordose. Dans les lombalgies chroniques tout-venant, la gymnastique en cyphose est moins efficace quune rducation personnalise fonde sur le principe de la non-douleur ou des exercices de balnokinsithrapie dintensit modre. Le jury recommande labandon de lutilisation isole de cette technique. Gymnastique en lordose (dite de McKenzie) Il sagit dexercices qui sollicitent le rachis lombaire en lordose. Cette position vise conserver ou accentuer la courbure lombaire pour empcher le recul de fragments de disque intervertbral.
Situation socioprofessionnelle
Lpisode lombalgique est intgr dans le contexte personnel, familial, relationnel et professionnel : vcu de la situation actuelle et des ventuels pisodes antrieurs, mtiers exercs, protection sociale (indemnits, incapacits permanentes partielles [IPP] ventuelles, dossier de la commission technique dorientation et de reclassement professionnel [COTOREP]), arrts de travail et consquences nancires. Recommandations Les chelles de mesure explorent la lombalgie chronique de faon simple et facile utiliser au cabinet du kinsithrapeute. Leurs avantages : apprcier de manire objective la douleur dans ses diffrentes dimensions, faciliter les changes entre les professionnels de sant et, en particulier, le dialogue entre mdecin et kinsithrapeute ; permettre dvaluer les techniques de kinsithrapie vise de recherche, y compris dans la pratique librale ; raliser un bilan kinsithrapique en dbut et n de traitement.
Objectifs
Un lombalgique aigu sur dix volue vers la chronicit, sans quaucun facteur prdictif ne soit connu ou suffisamment tabli. Lobjectif prioritaire est donc de participer une prise en charge thrapeutique globale du patient : soulager le patient durablement et lui viter le passage la chronicit. Recommandations En cas de lumbago, le repos absolu est dconseill, voire nocif : il faut maintenir une activit en donnant au patient les moyens de lantalgie et en levant les attitudes dinhibition. Lutilisation doutils de mesure de la douleur est recommande. Le jury recommande la ralisation dun bilan rachidien, dans son ensemble, avec des critres objectifs avant et aprs thrapeutique. Un bilan kinsithrapique doit tre ralis en dbut et n de traitement.
lectromyostimulation
Elle utilise des courants lectriques de basses frquences. En labsence de preuve defficacit chez les lombalgiques, il nexiste aucune indication
Lombalgie chronique
Lvaluation kinsithrapique du lombalgique chronique ne doit plus tre aborde sur des critres
7-0912 - Confrence de consensus : prise en charge kinsithrapique du lombalgique
Tableau I. Principes gnraux de prise en charge du patient.

Lombalgie aigu Ne pas nier la ralit de la douleur Ddramatiser et rassurer en expliquant la douleur Maintenir debout et mobile Lombalgie chronique Accepter la ralit de la douleur Informer et ddramatiser Inciter le patient se prendre en charge de faon active Enseigner et contrler les activits gestuelles Redonner conance dans les gestes quotidiens Promouvoir et organiser la reprise progressive des activits quotidiennes, professionnelles et de loisirs Identier les effets iatrognes du traitement Prendre en compte le contexte psychosocial Intgrer la prise en charge dans une approche pluridisciplinaire
Le jury recommande une adaptation des textes rglementaires franais pour permettre une prise en charge en groupe, en kinsithrapie librale. Recommandations Sur la base dun consensus professionnel, il faut informer le patient des diverses possibilits thrapeutiques et lui proposer un contrat de moyens et dobjectifs tenant compte des rsultats du bilan du kinsithrapeute et aussi des attentes et des opinions que le patient a exprimes. Lors du droulement du traitement, les options thrapeutiques (poursuite ou abandon dune technique, par exemple) devront tre fondes sur lapprciation subjective du kinsithrapeute, sur les rsultats de bilans intermdiaires et sur le vcu en retour exprim par le patient. Le jury recommande aux mdecins prescripteurs de joindre une liste dobjectifs de traitement leur ordonnance. En retour, le kinsithrapeute doit adresser au mdecin traitant une copie de ses bilans de dbut et de n de traitement. Il est ncessaire de dvelopper les changes dinformations normalises entre acteurs de sant qui prennent en charge le patient.
Les traitements vise antalgique (notamment les massages manuels) ne doivent jouer quun rle adjuvant en rendant moins pnibles les exercices physiques et en amliorant la relation entre le thrapeute et le patient. Les autres techniques de traitement semblent dintrt accessoire.
Encourager la reprise prcoce dactivits Identier les effets iatrognes du traitement Prvenir lvolution vers la chronicit
Recommandations pour le traitement kinsithrapique des lombalgies chroniques

Les lombalgies chroniques sont une indication de choix pour les traitements de musculation intensive et de radaptation leffort, au cours desquels les patients doivent poursuivre les exercices dans les limites de la douleur. Ces traitements doivent pouvoir tre mens en ambulatoire, ventuellement lors de sances de groupe. Ils doivent saccompagner de conseils ergonomiques et dhygine de vie. La ncessit de prvenir la chronicit incite utiliser prcocement les moyens defficacit reconnue au stade chronique (au troisime mois de persistance des douleurs). Dans les cas compliqus par lanciennet des troubles ou une dsinsertion socioprofessionnelle, la prise en charge kinsithrapique doit sintgrer une prise en charge plus gnrale (mdicale, psychologique et sociale) impliquant laction dune quipe pluriprofessionnelle.
Remerciements : Avec le concours de lAssociation franaise de lutte antirhumatismale (AFLAR), le Groupe interdisciplinaire de lutte contre la lombalgie (GILL), la Socit franaise de chirurgie orthopdique et traumatologique (SOFCOT), la Socit franaise de mdecine gnrale (SFMG), la Socit franaise de rducation fonctionnelle, de radaptation et de mdecine physique (SOFMERR) et la Socit franaise de rhumatologie (SFR). Comit dorganisation : D Lamoureux, prsident : kinsithrapeute, Paris ; P Bourgeois : rhumatologue, Paris ; JC Brun : kinsithrapeute, Paris ; F Carpentier : mthodologiste ANAES, Paris ; G Colnat : kinsithrapeute, Paris ; JP David : kinsithrapeute, Sassenage ; B Desnus : mdecin gnraliste, Vincennes ; A Durocher : mthodologiste ANAES, Paris ; JP Godard : kinsithrapeute, Vitrysur-Seine ; P Goubin : kinsithrapeute, Boulogne-sur-Seine ; J Monet : kinsithrapeute, Paris ; M Morel-Fatio : mdecin de mdecine physique et radaptation fonctionnelle, Coubert ; JM Ovive : kinsithrapeute, Paris ; X Phelip : rhumatologue, Grenoble ; G Pierron : kinsithrapeute, Lamorlaye ; P Trudelle : mthodologiste ANAES, Paris ; E Viel : kinsithrapeute, Thonon ; D Vuillaume : pidmiologiste Inserm, Paris. Jury : E Viel, prsident : kinsithrapeute, Thonon ; L Andr : kinsithrapeute, Matha ; J Bergeau : kinsithrapeute, Sainttienne ; F Boureau : neurophysiologiste, Paris ; J Doubovetzky : mdecin gnraliste, Albi ; F Ducros : kinsithrapeute, Strasbourg ; B Duquesnoy : rhumatologue, Lille ; D Gilard : kinsithrapeute, Nantes ; F Guillemin : mthodologiste, rhumatologue, Vanduvrels-Nancy ; J Jusserand : kinsithrapeute, Paris ; JJ Lempereur : kinsithrapeute, Grenoble ; L Martinez : mdecin gnraliste, BoisdArcy ; D Moreau : kinsithrapeute, Grasse ; M Pocholle : kinsithrapeute, Montpellier ; C Roques : mdecin de mdecine physique et rdaptation fonctionnelle, Toulouse ; J Samuel : rhumatologue, Paris ; E Savignat : kinsithrapeute, Le Chesnay ; P Watine : mdecin du travail, Paris. Experts : E Berthelin : kinsithrapeute, Marseille ; F Crepon : kinsithrapeute, Saint-Maurice ; B Desnus : mdecin gnraliste, Vincennes ; J Dubaa : kinsithrapeute, Strasbourg ; M. Haye : kinsithrapeute, B-Charleroi ; P Jeangros : kinsithrapeute, CHLutry ; K Kerkour : kinsithrapeute, CH-Delmont ; JM Lardry : kinsithrapeute, Dijon ; P Michaud : kinsithrapeute, Paris ; M Morel-Fatio : mdecin de mdecine physique et radaptation fonctionnelle, Coubert ; M Nisand : kinsithrapeute, Strasbourg ;
Lefficacit des exercices en lordose est bien tablie dans les lombalgies aigus et nest pas tablie dans les lombalgies chroniques. Le jury recommande dutiliser prfrentiellement les exercices en lordose dans les lombalgies aigus.
Conclusions
La confrence de consensus, ayant examin le degr de validit des mthodes actuelles de prise en charge kinsithrapique, recommande certaines thrapeutiques guides par des principes gnraux dun programme de rducation (tableau I). La place de la kinsithrapie est dnie dans les recommandations ci-aprs.
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Recommandations gnrales
Associer les techniques bon escient
Les programmes de traitement doivent en premier lieu utiliser des techniques dont lefficacit est dmontre, seules ou en association. Les donnes des essais cliniques peuvent militer en faveur de lefficacit dune association de plusieurs techniques bien que chacune, prise individuellement, nait pas defficacit dmontre. Il en est ainsi des associations de massages vise antalgique et dcontracturante avec des techniques de gain de mobilit (mobilisations spciques segmentaires du rachis) et avec des techniques vise fonctionnelle (gymnastique en cyphose ou en lordose, ajustements posturaux). Recommandations Sur la base dun consensus professionnel fort, le jury recommande que les programmes de soins proposs aux patients comprennent une association quilibre de techniques varies dont une majorit devrait avoir une efficacit dmontre. Dans tous les cas, les soins dits passifs, dont lefficacit est prouve mais limite dans le temps, ne doivent avoir quun rle adjuvant.
Encourager la recherche franaise en kinsithrapie

Le jury a t frapp par la raret des travaux de validation des tests diagnostiques et des travaux dvaluation des pratiques de kinsithrapie dans les lombalgies, quelles soient aigus ou chroniques. La plupart des travaux de bonne qualit mthodologique ont t mens dans des pays anglo-saxons ou nordiques, o les pratiques de kinsithrapie sont parfois trs diffrentes des pratiques courantes en France. Or, les experts comme les membres du jury ont t unanimes pour estimer que le dveloppement de travaux de recherche clinique en kinsithrapie tait insuffisant dans notre pays. Recommandations Le jury recommande ltude des mesures rglementaires, lgales ou administratives, souhaitables pour favoriser et encourager la recherche clinique spcique ou pluridisciplinaire par les kinsithrapeutes,
Adapter les soins

Lvaluation permet de mieux observer le danger dvolution vers la chronicit. La qualit de vie et la satisfaction du patient doivent jouer un rle important. Dans le choix du traitement, les changes dinformations et de points de vue entre professionnels de sant propos de leurs patients doivent tre encourags.
Recommandations pour le traitement kinsithrapique des lombalgies aigus

Le traitement par la kinsithrapie se justie en labsence dune amlioration suffisamment rapide et complte chez des patients prsentant dimportants facteurs de risque de chronicit (en particulier professionnels).
s
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Confrence de consensus : prise en charge kinsithrapique du lombalgique - 7-0912
G Peninou : kinsithrapeute, Paris ; X Phelip : rhumatologue, Grenoble ; J Schomacher : kinsithrapeute, G-Ortenau ; P Voisin : kinsithrapeute, Lille-Hellemmes ; D Vuillaume : pidmiologiste Inserm, Paris.
Groupe bibliographique : JL Estrade : kinsithrapeute, Reuilly ; C Gnot : kinsithrapeute, Rennes ; P Gouilly : kinsithrapeute, Metz-Thionville ; M Gross : kinsithrapeute, Mulhouse ; P Le Roux : kinsithrapeute, Saint-
Sbastien-sur-Loire ; D Leroux : kinsithrapeute, Saint-Denis ; JF Muller : kinsithrapeute, Mulhouse ; R Peyronnet : kinsithrapeute, Berck-sur-Mer ; O Rouillon : mdecin et kinsithrapeute, Villiers-sur-Marne.
Association franaise pour la recherche et lvaluation en kinsithrapie (AFREK) Toute rfrence cet article doit porter la mention : Confrence de consensus : prise en charge kinsithrapique du lombalgique. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0912, 2001, 6 p
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Dmarche diagnostique en prsence dune monoarthrite

A Daragon, O Vittecoq
a survenue dune monoarthrite est frquente chez ladulte. Lessentiel est de diagnostiquer prcocement une arthrite septique, qui reprsente une des rares urgences en matire de pathologie mdicale de lappareil locomoteur. La ralisation dune ponction articulaire et linstauration dune antibiothrapie adapte au germe permettent de prserver la fonction de larticulation. Une dmarche diagnostique mticuleuse, par tapes, permet dans la plupart des cas de faire un diagnostic : elle comporte le recueil des donnes cliniques, des examens biologiques simples, et une radiographie standard. La dmarche propose ici se veut pratique.
carter une cause extra-articulaire

Le motif de consultation est souvent exprim comme tant une douleur articulaire , alors quil nen est rien. Linterrogatoire, et surtout lexamen physique, doivent permettre dcarter des pathologies intressant dautres structures anatomiques : une bursite, dont la localisation prrotulienne est la plus frquente et parfois trompeuse ; mais la simple pression sur la peau en regard de la rotule est alors anormalement douloureuse, et le cul-de-sac sous-quadricipital est vide ; une tendinite ou une inammation de linsertion du tendon, lenthsopathie, se traduisent habituellement par une douleur plus localise et par labsence de synovite ou dpanchement articulaire. La mise en tension slective du tendon permet de reproduire la douleur ; une douleur osseuse (dorigine mtastatique en prsence de la mtastase dune piphyse par exemple) peut se manifester par une douleur exclusivement articulaire, mais l encore, lexamen attentif ne retrouve par de signe inammatoire de larticulation ; une dermohypodermite, tel un rythme noueux, peut donner une douleur et une rougeur en regard dune articulation, notamment au niveau de la cheville. Laspect inltr de la peau, son caractre trop douloureux la pression, et labsence de douleur lors de la mobilisation articulaire doivent permettre de la distinguer dune arthrite ;
enn, nous considrons ici que toute lsion traumatique a t carte. Ainsi, on peut conclure lorigine articulaire de la douleur. Il reste alors prciser quil sagit bien dune arthrite, atteinte articulaire inammatoire qui comporte un gonement visible ou palpable dune jointure. Le caractre inammatoire est reconnu par la persistance de la douleur au repos, la survenue de rveils nocturnes en labsence de mouvements, lexistence ventuelle dun drouillage matinal. Outre le gonement, les autres signes inammatoires locaux (chaleur, rougeur) sont inconstants ; ils permettent dliminer une pathologie articulaire mcanique (arthrose). De toute faon, une ponction articulaire simpose. Le diagnostic de monoarthrite tant ainsi affirm, la dmarche suivante peut tre propose.
diurtiques peuvent favoriser lhyperuricmie, les anticoagulants favoriser une hmarthrose, les antibiotiques dcapiter une arthrite septique. Les quinolones, de plus, peuvent induire une arthropathie chez ladolescent ou une tendinopathie chez ladulte et a fortiori chez le sujet g.
Apprcier les caractristiques de larthrite

Ceci permet souvent dorienter le diagnostic. Lge et la localisation articulaire sont prendre en compte. De faon caricaturale, une arthrite du genou chez un sujet jeune fait suspecter en premier une arthrite septique ou une arthrite ractionnelle, une arthrite du gros orteil chez un homme de 40-50 ans une goutte, et une arthrite du poignet ou du genou chez un sujet g une chondrocalcinose. La prsentation aigu voque avant tout une arthrite septique ou microcristalline, alors quune prsentation subaigu peut tre le fait de toutes les tiologies. La notion dune porte dentre, tels une plaie cutane, un abcs dentaire ou un panaris, doit faire craindre une arthrite septique. On sattache alors rechercher les caractristiques suivantes : douleur trs insomniante, vre suprieure 38 C, frissons, rougeur cutane, augmentation franche de la temprature cutane locale, prsence dun panchement intra-articulaire abondant, dune adnopathie satellite.
Recueillir les antcdents

Il faut recueillir les antcdents personnels et familiaux qui permettent dorienter trs rapidement le diagnostic. Cest notamment le cas de la goutte, de la chondrocalcinose, dune monoarthrite rhumatismale, plusieurs mois ou annes auparavant, inaugurant une polyarthrite rhumatode, une spondylarthropathie, etc, pour les antcdents personnels ; pour les antcdents familiaux, on recherche une polyarthrite rhumatode ou une spondylarthrite ankylosante. La notion dune immunodpression (transplant), ou celle dune porte dentre font redouter une arthrite septique. Les traitements rcents et actuels sont prciser : les
7-0420 - Dmarche diagnostique en prsence dune monoarthrite
Ponction articulaire
Douleur articulaire 1 carter une cause extra-articulaire : bursite tendinite lsion osseuse rythme noueux traumatisme
Cest le prolongement de lexamen physique, et elle doit tre ralise rapidement. Elle est techniquement facile au niveau dun genou, plus difficile au niveau darticulations plus petites ou plus profondes. Le mdecin gnraliste doit donc au besoin, selon son exprience, se faire aider dun rhumatologue. Le liquide est prlev avec une asepsie rigoureuse, et permet : dapprcier macroscopiquement son aspect citrin ou puriforme ; danalyser un liquide aux caractristiques inammatoires : le taux de protides lev, classiquement suprieur 22 g/L ; le compte cellulaire, suprieur 1 000 lments/mm 3 , habituellement suprieur 20 000 dans les arthrites septiques et microcristallines ; la cytologie, la recherche de polynuclaires altrs qui font suspecter une arthrite septique, du moins si le liquide a t analys rapidement aprs le prlvement ; la recherche de microcristaux : urate de sodium pour la goutte, pyrophosphate de calcium pour la chondrocalcinose ; lexamen bactriologique avec recherche, lexamen direct et en culture, de germes banals, bacilles de Koch, Brucella, et selon le contexte de champignons, de mycobactries atypiques. La hantise est larthrite septique, urgence articulaire diagnostiquer et traiter dans les 7 jours. Tant que cette hypothse nest pas carte, il faut surtout ne pas administrer dantibiotiques, et au moindre doute hospitaliser le malade. Grce la ponction, on identie en rgle assez rapidement les cristaux tmoignant dune goutte ou dune chondrocalcinose. Pour les autres diagnostics, on a davantage de temps.
Monoarthrite 2 Recueillir les antcdents : goutte, chondrocalcinose PR, SPA immunodpression diurtiques anticoagulants quinolones
1 Diagnostic dune monoarthrite. PR : polyarthrite rhumatode ; SPA : spondylarthrite ankylosante ; VS : vitesse de sdimentation ; CRP : C reactive protein ; NFS : numration formule sanguine ; ASAT : aspartate aminotransfrase ; ALAT : alanine aminotransfrase.
5 Rechercher des signes extra-articulaires : cutans, muqueux, gnitaux digestifs cardiopulmonaires oculaires
4 Ponction articulaire : liquide articulaire macroscopie chimie cytologie, compte cellulaire microcristaux bactriologie
3 Apprcier les caractristiques de l'arthrite : ge localisation articulaire aigu ou subaigu porte d'entre
6 Hypothses diagnostiques
Arthrite aigu : septique microcristalline
Rechercher des signes extra-articulaires

Il faut rechercher ceux qui peuvent orienter le diagnostic. En effet, tant par linterrogatoire que par lexamen physique, on doit rechercher : des signes cutans, la recherche dun psoriasis, dun rythme lupique, dun erythema chronicum migrans aprs piqre de tique ; une atteinte muqueuse, et notamment des aphtes (maladie de Behet, maladie de Crohn, rectocolite hmorragique) ; une atteinte gnitale, et notamment une urtrite, pouvant orienter vers une arthrite septique gonococcique ou une arthrite ractionnelle (dans ce cas, linfection gnitale prcde de quelques semaines larthrite) ; des signes digestifs en faveur dune colite ulcreuse ou dune infection intestinale lorigine dune arthrite ractionnelle ; des signes cardiaques, la recherche dune endocardite, dune pricardite frquemment retrouve dans les maladies systmiques ; des signes pleuropulmonaires, et notamment une pleursie (polyarthrite rhumatode, lupus rythmateux aigu dissmin) ;
7 Examens complmentaires
Arthrite subaigu : septique ractionnelle Lyme virale PR, SPA autres
Biologie : VS, CRP NFS, plaquettes ASAT, ALAT 8 Synthse diagnostique
Radiographies standards
des signes oculaires pouvant faire suspecter une conjonctivite (syndrome de Fiessinger-LeroyReiter), une sclrite (polyarthrite rhumatode) ou une uvite (spondylarthropathie).
complmentaire, on peut laborer des hypothses diagnostiques, en sappuyant notamment sur le caractre aigu ou non de larthrite.
Arthrite aigu
Il faut avant tout carter lurgence que constitue larthrite infectieuse. Ensuite, les tiologies sont en fait domines par les arthrites microcristallines. Si la goutte est plutt moins frquente en raison du traitement de lhyperuricmie par les hypouricmiants, cette affection reste courante et ne doit
Hypothses diagnostiques
partir de ces seules donnes cliniques et de la ponction articulaire, et avant tout examen
s
2
Dmarche diagnostique en prsence dune monoarthrite - 7-0420
pas tre carte devant une uricmie normale. La crise aigu de chondrocalcinose, elle, est de plus en plus frquente, en raison du vieillissement de la population.
Arthrite subaigu
Il faut se mer dventuelles arthrites septiques dcapites par des antibiotiques ou survenant chez des sujets immunodprims. Une prsentation subaigu est souvent compatible avec une arthrite ractionnelle, dont on sattache rechercher la porte dentre digestive ou gnitale. La notion dune atteinte cutane vocatrice dune piqre de tique aide au diagnostic darthrite de Lyme, mais cet argument est absent dans 50 % des cas. Une arthrite virale peut tre observe dans le cadre dune hpatite virale, ou dune infection par le virus de limmunodcience humaine. Ce nest quaprs avoir cart ces diffrentes tiologies que les examens complmentaires, et surtout lvolution clinique avec une atteinte polyarticulaire, permettront de retenir le diagnostic de polyarthrite rhumatode, de spondylarthropathie, ou de toute autre maladie de systme.
Les examens biologiques ncessaires sont peu nombreux, mais la liste peut sallonger selon les orientations diagnostiques que lon donne. Il est utile de demander : vitesse de sdimentation (VS), C reactive protein (CRP), hmogramme, transaminases. Si lon suspecte une goutte, on demande une uricmie, et une srologie rhumatode si on suspecte une polyarthrite rhumatode, etc. Limagerie de larticulation atteinte se rsume la ralisation de radiographies standards. Leur intrt est de vrier lintgrit de larticulation ou de retrouver des signes vocateurs darthrite avec dminralisation osseuse piphysaire, pincement de linterligne articulaire, rosions, godes. On se mera dautant plus dune infection que ces signes radiologiques sont apparus rapidement en comparant des clichs antrieurs, ou lorsque larthrite nvolue que depuis quelques jours. La radiographie a un intrt particulier lorsque lon observe un n lisr calcique tmoignant dune chondrocalcinose, notamment au niveau des poignets et des genoux.
sagit dune arthrite septique, lexamen direct et la culture du liquide articulaire permettent didentier le germe dans la plupart des cas. Si la bactriologie est ngative mais que la conviction clinique est celle dune infection, une deuxime ponction peut tre ncessaire pour identier le germe. Sil sagit dune arthrite microcristalline, la prsence de cristaux dans le liquide articulaire est un argument important mais pas obligatoire. L encore, il faut parfois plusieurs ponctions pour les retrouver. De plus, il faut se mer car on peut observer une arthrite septique sur une arthrite goutteuse ou chondrocalcinosique. Elle peut tre plus retarde devant une arthrite chronique, le classement nosologique tant souvent plus difficile. Lorsque dautres articulations sont atteintes, la dmarche diagnostique rejoint celle dune polyarthrite.
Conclusion
Le diagnostic dune monoarthrite repose essentiellement sur lexamen physique. Celui-ci permet de suspecter rapidement lurgence que constitue larthrite septique, et la ponction articulaire est un complment indispensable qui conrme le diagnostic. Le diagnostic des autres tiologies repose sur un faisceau darguments cliniques et paracliniques qui ncessite parfois un peu de recul, en revoyant le patient distance.
Synthse diagnostique Examens complmentaires

Les explorations de base doivent tre simples et limites.
Elle peut tre ralise au terme de ces tapes cliniques et paracliniques (g 1). Elle est urgente devant une arthrite aigu, et le diagnostic est le plus souvent rapidement prcis. Sil
Alain Daragon : Praticien hospitalier. Olivier Vittecoq : Assistant-chef de clinique. Centre hospitalier universitaire de Rouen, hpitaux de Rouen, service de rhumatologie, Inserm U519 et IFR 23, 76000 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Daragon et O Vittecoq. Dmarche diagnostique en prsence dune monoarthrite. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0420, 2000, 3 p
Rfrences
[1] Baker DG, Schumacher HR. Acute monoarthritis. N Engl J Med 1993 ; 329 : 1013-1020
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Dmarche diagnostique en prsence dune polyarthrite

X Le Lot, O Vittecoq
a survenue dune polyarthrite est frquente chez ladulte. En pratique quotidienne, la survenue de manifestations articulaires inammatoires est lorigine de deux difficults principales. Dune part, faire ds que possible le diagnostic nosologique de la polyarthrite, ce qui savre souvent malais [4]. Il faut procder une approche clinique patiente, rigoureuse, pas pas. Les examens complmentaires pertinents sont choisis en fonction de lorientation clinique [1, 2]. Dautre part, proposer un traitement qui, faute dun classement nosologique tabli rapidement, nest pas toujours spcique demble et donc immdiatement efficace. Ce choix thrapeutique doit tre expliqu au patient.
Quelques dfinitions lmentaires

Polyarthrite signie atteinte articulaire inammatoire concernant au moins quatre articulations avec signes objectifs, cest--dire avec gonement visible ou palpable. En labsence de signes objectifs, on parle alors darthralgie et non plus darthrite. Atteinte articulaire signie que le rhumatisme affecte la jointure et non une structure priarticulaire tels le muscle, un tendon ou los adjacent. Les piges sont nombreux et frquents : bursite prrotulienne confondue avec une arthrite du genou, tendinopathie achillenne confondue avec une atteinte de la cheville. Le caractre inammatoire est reconnu dabord sur deux lments de linterrogatoire : le rveil nocturne et, pour la majorit des rhumatismes inammatoires, le drouillage matinal. Le rveil nocturne na de valeur que sil survient en labsence de mouvement ou de pression exerce, la nuit, sur la ou les articulations concernes. Le drouillage matinal, cest--dire le temps ncessaire pour que larticulation commence tre moins enraidie, na de valeur que sil atteint 20 ou 30 minutes. En pratique, le drouillage matinal est surtout net et facile mesurer aux articulations des membres suprieurs, notamment aux poignets et aux mains. La prsence dun syndrome inammatoire biologique est suffisant pour affirmer quune atteinte polyarticulaire est de nature inammatoire. Toutefois, certains rhumatismes inammatoires peuvent ne pas saccompagner dune lvation de la vitesse de sdimentation (VS) ou du taux de la C reactive protein (CRP). Cest souvent le cas au cours des spondylarthropathies. Parfois, la VS est leve tandis que le taux de CRP est normal ; il en est souvent ainsi au cours du lupus rythmateux dissmin.
Nous traitons ici de la dmarche en prsence dune polyarthrite dbutante, cest--dire dune atteinte articulaire inammatoire atteignant au moins quatre articulations, avec gonement de celles-ci.
Interrogatoire et examen physique

Le premier objectif consiste tenter de faire le diagnostic nosologique par linterrogatoire et lexamen physique (tableau I). Dans la majorit des cas, un interrogatoire bien men permet de suspecter, voire daffirmer le diagnostic, cest--dire de classer la polyarthrite sur le plan nosologique. La dmarche est donc avant tout clinique : les examens complmentaires, imagerie et examens biologiques, ne sont effectus que pour conrmer lhypothse diagnostique. Linterrogatoire doit comporter les questions classiques mais indispensables : antcdents
personnels et familiaux, mode de dbut, circonstances de survenue, distribution articulaire, horaire de la douleur Le mode volutif est aussi prcis : sagit-il dune polyarthrite avec atteinte successive ou, au contraire, additive des articulations ? y a-t-il eu des pousses ? Une autre information est trs importante : la recherche par linterrogatoire et lexamen physique de signes daccompagnement. Ils constituent un guide prcieux pour classer la polyarthrite. Ainsi, une vre, un amaigrissement, des sueurs, sont des lments pouvant orienter vers une endocardite ou une connectivite. Des signes oculaires doivent tre cherchs : une uvite oriente vers une spondylarthropathie ou une maladie de Behet, une conjonctivite vers une arthrite ractionnelle. Les signes cutanomuqueux passs ou actuels sont aussi recueillis et analyss avec soin : un psoriasis, des pustules des paumes et des plantes, un lupus cutan, des nodules vocateurs dune vascularite, un erythema chronicum migrans entrant dans le cadre
Tableau I. Dmarche diagnostique en prsence dune polyarthrite dbutante.

Interrogatoire dtaill Antcdents personnels Antcdents familiaux Circonstances de survenue Distribution articulaire Modalit volutive z z z + z z z Signes daccompagnement Signes gnraux Signes oculaires Signes cutanomuqueux Signes digestifs Signes respiratoires Signes urtraux
Examen physique Premier temps : liminer une urgence articulaire (++ polyarthrite fbrile) Deuxime temps : classement nosologique de la polyarthrite ge z Examens biologiques systmatiques : Antcdents personnels, familiaux + NFS, VS ou CRP Circonstances de survenue z TGO, TGP, phosphatases alcalines z examens biologiques orients Distribution articulaire z par lexamen clinique
NFS : numration formule sanguine ; VS : vitesse de sdimentation ; CRP : C reactive protein ; TGO : transaminase glutamo-oxaloactique ; TGP : transaminase glutamopyruvique.
7-0440 - Dmarche diagnostique en prsence dune polyarthrite
Tableau II. Caractristiques cliniques, biologiques et ventuellement radiologiques des principales polyarthrites au dbut.
Devant le tableau Atteinte bilatrale et symtrique poignets, MCP, IPP, avant-pieds Atteinte bilatrale et asymtrique poignets, MCP, IPP, IPD, avant-pieds Polyarthrite asymtrique avec atteinte chevilles genoux + signes rachidiens sacro-iliaques Polyarthrite bilatrale et symtrique distale + syndrome grippal + exposition virus Polyarthrite aigu sujet g voquer Polyarthrite rhumatode Rhumatisme psoriasique priphrique Spondylarthropathie Polyarthrite virale (Parvovirus B 19, hpatite B, C,...) Chondrocalcinose Polyarthrite dmateuse PPR Horton Polyarthrite bilatrale et symtrique distale + scheresse il, bouche Polyarthrite 2e et 3e MCP bilatrale + antcdents familiaux Polyarthrite MCP, IPP, poignets myalgies vre ruption visage Syndrome de Sjgren Hmochromatose Connectivite (lupus rythmateux dissmin, polymyosite) Prescrire Srologie rhumatode ; anticorps antilaggrine Pas de biologie spcique Si diagnostic diffcile : HLA B27 Srologie virale adapte
Radiographies poignets, genoux Srologie rhumatode Biopsie artre temporale Facteurs antinuclaires Fer srique, saturation transferrine Facteurs antinuclaires + anticorps spcique
MCP : mtacarpophalangiennes ; IPP : interphalangiennes proximales ; IPD : interphalangiennes distales.
dune maladie de Lyme et plus simplement des aphtes buccaux ou gnitaux. La prsence dune scheresse des muqueuses, en particulier de la bouche et des yeux, oriente vers un syndrome de Sjgren, rhumatisme plus frquent quon ne le dit classiquement. Les signes digestifs doivent aussi tre cherchs : une diarrhe persistante, des douleurs abdominales peuvent tre lexpression dune entrocolopathie inammatoire, notamment dune maladie de Crohn ou dune colite ulcreuse qui, parfois, peut saccompagner dun rhumatisme inammatoire polyarticulaire. Les signes respiratoires toux, dyspne peuvent faire suspecter une sarcodose ou une connectivite. Enn, une urthrite oriente vers une arthrite ractionnelle. Le recueil dun ou de plusieurs de ces signes, actuels ou passs, est prcieux. Cet interrogatoire doit tre men de faon rigoureuse, patiemment. Il ncessite souvent une consultation dau moins 30 minutes. Ce recueil systmatique des symptmes prdcrits doit toutefois tre soumis une analyse critique. En effet, lassociation dune polyarthrite et dun signe fonctionnel manant dun autre appareil ne signie pas obligatoirement que les deux vnements sont lis. Un psoriasis, affection frquente dans la population gnrale, peut tre associ une authentique polyarthrite rhumatode. En dautres termes, la survenue dune polyarthrite chez un sujet ayant un psoriasis ne signie pas obligatoirement quil est atteint dun rhumatisme psoriasique priphrique. Il en va de mme en ce qui concerne la conjonctivite qui est dune grande banalit et peut relever par exemple dune origine allergique ou virale. Un clon irritable associ des manifestations articulaires inammatoires peut, si lon nest pas attentif, tre considr abusivement comme une entrocolopathie inammatoire. Soulignons demble quun bilan biologique visant
explorer lensemble des diagnostics possibles serait tellement long et coteux quil ne peut tre demand systmatiquement.
Proccupation majeure : l urgence articulaire

La notion durgence articulaire (tableau I) est souvent oublie car elle est assez peu frquente. Elle est craindre quand une polyarthrite saccompagne de vre.
en rgle, des ceintures scapulaires et pelviennes. Il sy associe une altration de ltat gnral et une fbricule. Ce rhumatisme qui survient chez un sujet g complique environ la moiti des cas de maladie de Horton. La cphale intense, souvent temporale, justie la ralisation rapide de la biopsie de lartre temporale et linstauration urgente dun traitement glucocorticode ncessaire au contrle de la vascularite, an dviter les complications oculaires, et notamment la ccit, en rgle irrversible.
Polyarthrite associe une vre

Celle-ci doit faire voquer le diagnostic de maladie de systme. Il existe alors gnralement une altration de ltat gnral et des signes traduisant latteinte dun ou de plusieurs organes ; ceci est observ au cours des vascularites du type priartrite noueuse ou du lupus rythmateux dissmin. La maladie de Still de ladulte dbute souvent par une polyarthrite fbrile. Tous ces tableaux associant des degrs divers polyarthrite, vre et altration de ltat gnral, justient un avis spcialis qui dbouche, le plus souvent, sur une hospitalisation.
Arthrite bactrienne
Elle est en rgle monoarticulaire. Les atteintes polyarticulaires ne se rencontrent quexceptionnellement chez des sujets immunodprims. Le diagnostic doit tre port prcocement et lhospitalisation simpose, car larthrite bactrienne expose une destruction irrversible du cartilage.
Endocardite bactrienne
Un autre diagnostic faire rapidement est lendocardite bactrienne. Il ne faut pas sattendre trouver tous les signes classiques, savoir purpura, faux panaris, splnomgalie Une polyarthrite associe une vre et un souffle cardiaque, mme minime, doit faire pratiquer rapidement des hmocultures et une chographie cardiaque, en rgle en milieu hospitalier. Le pronostic vital est en effet en jeu.
Diagnostic nosologique
Ayant limin l urgence articulaire , le temps est moins compt pour faire le diagnostic nosologique (tableaux I, II). Nous lavons dit, le diagnostic repose avant tout sur un faisceau darguments, fruit dune dmarche clinique systmatique, chaque tape rduisant le nombre de diagnostics et permettant de faire le choix pertinent dexamens complmentaires. Lge est, bien entendu, un lment dorientation important. Chez le sujet g de plus de 60 ans, on voque notamment une chondrocalcinose. Le
Pseudopolyarthrite rhizomlique
Un autre tableau peut constituer une urgence articulaire , quoiquil ne sagisse pas, stricto sensu dune polyarthrite, cest la pseudopolyarthrite rhizomlique associe une vascularite de Horton. Elle est caractrise par une douleur inammatoire affectant quatre rgions articulaires puisquil sagit,
Dmarche diagnostique en prsence dune polyarthrite - 7-0440
diagnostic est tabli par la ponction articulaire, quand elle est possible, qui met en vidence les microcristaux de pyrophosphate de calcium et/ou par les radiographies des genoux et des poignets o apparaissent les calcications des cartilages et des brocartilages. La polyarthrite aigu du sujet g est caractrise par une uxion, souvent majeure, des articulations des mains et des pieds, avec un dme marqu. La pseudopolyarthrite rhizomlique a dj t dcrite (cf supra). Dans les antcdents personnels et familiaux, les modalits dinstallation de la polyarthrite guident souvent le diagnostic. Parmi les antcdents personnels, on peut trouver des symptmes dj signals (cf supra). Parmi les antcdents familiaux, la notion dune spondylarthropathie, dun psoriasis, dune goutte, dune hmochromatose, dune maladie dysimmunitaire dorgane ou dune polyarthrite rhumatode par exemple, attirent lattention du clinicien. Les arguments anamnestiques apportent souvent une aide substantielle : un pisode inaugural pseudogrippal oriente vers une tiologie virale. Seuls certains virus peuvent tre responsables de polyarthrite : le virus de la rubole, le Parvovirus B19 notamment chez la femme jeune, les virus de lhpatite B ou C, voire le virus de limmunodcience humaine (VIH) chez les sujets exposs (personnel mdical et paramdical, toxicomanes, transfuss). La piqre dune tique ou de frquents sjours en fort font rechercher une maladie de Lyme, la morsure dun rat, une leptospirose ou une exceptionnelle infection par Streptobacillus moniliformis. Les arguments topographiques sont aussi recueillis soigneusement. Une atteinte bilatrale et symtrique des poignets, des mtacarpophalangiennes et des interphalangiennes proximales voque avant tout une polyarthrite rhumatode [3, 4]. Latteinte bilatrale et symtrique des deuxime et troisime mtacarpophalangiennes peut rvler une hmochromatose. Des doigts ou des orteils en saucisse , une atteinte des interphalangiennes distales, ou de trois articulations dun mme doigt, voquent un rhumatisme psoriasique priphrique. Une polyarthrite asymtrique affectant les grosses articulations et notamment celles des membres infrieurs est un mode de prsentation frquent des spondylarthropathies. Ce diagnostic est dautant plus volontiers voqu quil existe par ailleurs des dorsalgies ou des lombalgies inammatoires, des douleurs fessires, une atteinte thoracique antrieure ou une atteinte des enthses, cest--dire de la zone dinsertion, dans los, des tendons, des ligaments et des capsules. Rappelons ce propos que le groupe des spondylarthropathies rassemble la spondylarthrite ankylosante primitive, les arthrites ractionnelles qui, dans leur forme complte, constituent le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, le rhumatisme psoriasique, le rhumatisme de la pustulose palmoplantaire et les manifestations ostoarticulaires associes aux entrocolopathies inammatoires (Crohn et rectocolite hmorragique).
Quels examens biologiques demander ?

Trs peu dexamens biologiques doivent tre prescrits systmatiquement (tableau II) : un hmogramme, une VS, ou mieux le dosage de la CRP, le dosage des transaminases glutamooxaloactiques (TGO) (aspartate aminotransfrase [ASAT]), des transaminases glutamopyruviques (TGP) (alanine aminotransfrase [ALAT]) et des phosphatases alcalines. La demande des autres examens biologiques est fonde sur les hypothses diagnostiques slectionnes par la dmarche clinique : une srologie rhumatode, la recherche danticorps antilaggrine (antikratine et antiprinuclaires) sont demandes si le tableau est compatible avec une polyarthrite rhumatode [3]. Positive un taux lev, notamment chez un sujet assez jeune, la srologie rhumatode a une bonne valeur diagnostique. leve un taux modr, chez un sujet g, elle a peu de spcicit. Absente, quel que soit lge, elle est compatible avec le diagnostic, puisquenviron 30 % des polyarthrites rhumatodes demeurent ngatives tout au long de lvolution. En ce qui concerne les anticorps antilaggrine, leur spcicit est excellente puisquaux alentours de 95 %, mais leur sensibilit est faible et ne dpasse pas 40 %. En dautres termes, labsence danticorps antilaggrine ne sinscrit nullement contre le diagnostic de polyarthrite rhumatode ; des srologies virales bien cibles sont demandes, notamment la recherche dune infection par le Parvovirus B19 ou par un virus responsable dune hpatite, uniquement si le contexte est vocateur ; des facteurs antinuclaires sont demands si lon suspecte une connectivite, notamment un lupus rythmateux dissmin ou un syndrome de Sjgren. Dans ce cas, si ces anticorps sont mis en vidence, on complte le bilan par la recherche dantiacide dsoxyribonuclique (ADN) natifs (lupus), voire dautres autoanticorps (Sjgren) et le dosage des fractions C3 et C4 du complment ; un dosage du fer srique et celui de la saturation de la transferrine sont demands si lon suspecte une hmochromatose ; lhyperuricmie conrme la goutte, dans sa forme polyarticulaire que lon rencontre parfois chez la femme ge traite par diurtiques. Le taux duricmie peut tre toutefois normal pendant laccs ou au dcours immdiat de celui-ci et, linverse, hyperuricmie ne signie pas obligatoirement quil sagit dune goutte. Parfois, la clinique, complte des examens biologiques pertinents, ne permet pas de faire le diagnostic. Au bout de quelques jours, quelques semaines, voire quelques mois, un nouveau signe clinique, une modication de la topographie de latteinte articulaire, amnent alors faire le diagnostic nosologique de la polyarthrite.
Quelle imagerie prescrire ?

En prsence dune polyarthrite au dbut, limagerie se limite aux radiographies standards des articulations douloureuses et/ou enraidies. Aprs quelques semaines dvolution, dans la trs grande majorit des cas, aucune anomalie nest observe. Ce nest quau bout de quelques mois, voire quelques annes, quapparaissent les rosions vocatrices dune polyarthrite rhumatode, tout dabord au niveau des avant-pieds et des mains ; ailleurs des images associant construction et destruction suggrent un rhumatisme psoriasique priphrique. Chez le sujet g, la radiographie standard amne parfois dcouvrir des dpts de pyrophosphate de calcium, sous forme dun liser opaque incrustant les cartilages et les brocartilages, en particulier des genoux et des poignets.
La radiographie standard des articulations symptomatiques, notamment des mains et des pieds, est lgitime, car elle sert de document de rfrence pour le suivi ultrieur du patient.
Y a-t-il une place pour ltude gntique ?

Elle est actuellement modeste. En effet, le lien statistique entre un antigne donn du systme HLA et certains rhumatismes nest pas suffisamment fort pour lutiliser dans un but diagnostique, notamment au cours de la polyarthrite rhumatode. Son cot lev constitue par ailleurs un facteur limitant. Le seul rhumatisme o ltude gntique a parfois une utilit diagnostique est lensemble des spondylarthropathies. Lantigne HLA B27 est en effet prsent chez 90 % des spondylarthrites ankylosantes primitives, mais chez seulement 75 % des arthrites ractionnelles et 50 % environ des formes axiales des rhumatismes psoriasiques. En rgle, une bonne approche clinique complte ultrieurement par des radiographies, suffit porter le diagnostic de spondylarthropathie avec atteinte polyarticulaire sans recherche de lantigne HLA B 27. Sur le plan pronostique, dans ltat actuel de nos connaissances, aucun antigne ne permet de prdire, titre individuel, le pronostic dun rhumatisme inammatoire dbutant. Ltude gntique nest donc pas justie.
Conclusion
La dmarche diagnostique en prsence dune polyarthrite au dbut, chez ladulte, repose essentiellement sur lexamen clinique et notamment sur linterrogatoire. Dans un premier temps, la
7-0440 - Dmarche diagnostique en prsence dune polyarthrite
principale proccupation est de ne pas passer ct dune urgence articulaire . Dans un deuxime temps, la dmarche clinique rigoureuse, mene pas
pas, permet de choisir les examens complmentaires pertinents. Toutefois, il nest pas rare que pendant plusieurs mois, une tiquette nosologique
prcise ne puisse tre donne. Il faut alors savoir lexpliquer longuement au patient et le revoir rgulirement.
Xavier Le Lot : Professeur des Universits, chef du service de rhumatologie. Olivier Vittecoq : Assistant-chef de clinique de rhumatologie. Inserm U 519 et IFR 23, hpital de Boisguillaume, centre hospitalier universitaire de Rouen, hpitaux de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : X Le Lot et O Vittecoq. Dmarche diagnostique en prsence dune polyarthrite. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0440, 2000, 4 p
Rfrences
[1] De Sze S, Ryckewaert A. Diagnostic des polyarthrites chroniques de ladulte. In : De Sze S, Ryckewaert A d. Le diagnostic en rhumatologie. Paris : Masson, 1978 : 7-20 [2] De Sze S, Ryckewaert A. Diagnostic des polyarthrites aigus de ladulte. In : De Sze S, Ryckewaert A d. Le diagnostic en rhumatologie. Paris : Masson, 1978 : 21-30 [3] Le Lot X. Polyarthrite rhumatode. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0500, 1998 : 1-5 [4] Le Lot X, Daragon A, Tron F. La polyarthrite rhumatode trs rcente : pourquoi et comment ltudier ? Rev Rhum Mal Ostoartic 1996 ; 63 : 549-552
7-0390
Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de hanche de ladulte

O Vittecoq, A Daragon, X Le Lot
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ace une douleur de la hanche laquelle le praticien est confront, la premire question est de savoir si larticulation coxofmorale est en cause.
Introduction
Le vocable hanche a pour le public une signication variable. Pour certains, il sagit de la fesse, parfois de la rgion situe en regard du trochanter, voire de la rgion lombaire. Dautres parlent de douleur de hanche lorsque celle-ci affecte laine ou la racine de la cuisse. Linterrogatoire et lexamen physique sont, en rgle, suffisants pour y rpondre. En effet, ils permettent dcarter les douleurs lies une pathologie traumatique (fracture du col chez le sujet g au dcours dune chute...) et certaines douleurs qui ne sont pas lies une atteinte de la coxofmorale : douleur viscrale projete (pathologie abdominale, notamment de la fosse iliaque), douleur lomboradiculaire ou tronculaire (atteinte du nerf crural), douleur lie une lsion osseuse de voisinage (ostite, tumeur bnigne ou maligne, fractures des branches ilio- et ischiopubiennes) ou tendinopathie. Nanmoins, ces affections peuvent tre associes une authentique pathologie de la coxofmorale ou la masquer. Celle-ci se traduit par une douleur le plus souvent inguinale, irradiant habituellement la face antrieure de la cuisse jusquau genou qui peut tre le seul site douloureux, rveille ou exacerbe par la marche, saccompagnant dune limitation active et passive de certains mouvements de larticulation. Une fois affirme lorigine coxofmorale, une autre question se pose : pourquoi larticulation souffre-t-elle ? Le mode dinstallation des douleurs est ici essentiel. Face une arthrite aigu, la rponse est urgente. En effet, elle peut tre infectieuse. Devant une hanche douloureuse chronique, le clinicien dispose de plus de temps pour en dterminer ltiologie. Lanalyse des clichs standards de la hanche permet souvent de porter ou dorienter le diagnostic. Dans ce cas, laffection la plus frquente est la coxarthrose.
Douleur inguinale
Douleur de hanche Douleur fessire et/ou de la cuisse
- Mobilisation indolore - Pas de raideur
- Mobilisation douloureuse - Raideur
Tendinopathie
Radiculalgie
Lsion osseuse : tumeur, ostite... Douleur aigu Douleur chronique Rx standards CRP
Douleur viscrale projete
Rx anormales - Pas de fivre - CRP normale Douleur mcanique Douleur inflammatoire
Rx normales IRM
- Fivre - CRP augmente
Pousse d'arthrose
Coxite infectieuse
- Coxite microcristalline - Coxite inflammatoire
- Ostoncrose - Algoneurodystrophie - Fractures de contrainte
Coxite infectieuse subaigu ou inflammatoire
- Coxarthrose - Maladie de Paget
Biopsie synoviale
1 Dmarche diagnostique devant une douleur de hanche de ladulte. Rx : radiographies ; CRP : C reactive protein ; IRM : imagerie par rsonance magntique.
Tableau I. Amplitude normale des mouvements de la hanche (exprime en degrs).

Flexion 140 Extension 10 Abduction 45 Abduction 30 Rotation externe 45 Rotation interne 30
Dmarche diagnostique
Elle est rsume sur la gure 1. Elle tient compte de quelques lments essentiels : sige, mode de rvlation et rythme de la douleur, limitation ou non de certains mouvements de la coxofmorale, signes associs.
Douleur inguinale
La douleur est en rgle inguinocrurale. ce stade, la dmarche est oriente par les donnes de lexamen physique. Il sagit, en rgle, dune pathologie de la coxofmorale (coxopathie) car la douleur est dclenche la mobilisation active et passive de la hanche et saccompagne dune raideur. Lamplitude des mouvements normaux de la hanche est rappele dans le tableau I.
Hanche douloureuse aigu

La douleur est en gnral associe une impotence fonctionnelle importante du membre infrieur. Dans cette circonstance, les radiographies standards sont gnralement normales. Il est souvent ncessaire de chercher des signes inammatoires biologiques ; un dosage de la protine C ractive (CRP) et un hmogramme la recherche dune polynuclose neutrophile sont suffisants.
7-0390 - Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de hanche de ladulte
Douleur aigu inammatoire

La douleur sest installe brutalement. Elle est permanente avec rveils nocturnes, et saccompagne parfois dune raideur matinale : cest une coxite. La CRP est en rgle leve. Il faut carter en priorit une coxite infectieuse, notamment germes banals, surtout sil existe un syndrome infectieux ; il ny a alors pas de drouillage matinal. Lhospitalisation en urgence est indispensable pour conrmer le diagnostic par la ralisation de radiographies de la hanche (en position couche) et surtout dune ponction articulaire avec analyse du liquide synovial et prlvements bactriologiques (hmocultures, porte dentre ventuelle...) [1, 4]. En labsence dinfection, une telle prsentation peut correspondre une coxite inammatoire, soit inaugurale dun rhumatisme inammatoire et notamment dune spondylarthropathie (arthrite ractionnelle, rhumatisme psoriasique...) chez ladulte jeune, soit rvlatrice dune arthrite microcristalline, notamment par dpts de pyrophosphate de calcium (chondrocalcinose) chez le sujet g. Enn, ne pas mconnatre, la coxarthrose destructrice rapide (5 % des coxarthroses) qui se dnit comme une arthrose avec pincement articulaire dau moins 50 % en 6 mois, sans raction ostophytique, qui se prsente comme une coxite aigu. Il sagit toutefois dun diagnostic nenvisager quaprs avoir limin une coxite septique ou inammatoire [3].
Tableau II. Aspects radiographiques des principales coxopathies.

Coxite Interligne articulaire normal pincement largissement Os juxta-articulaire ou du contour piphysaire dminralisation rgionale rosions sous-chondrales condensation - sous-chondrale - tte fmorale godes sous-chondrales ostophytose
0 : absent ; + : prsent.
Coxarthrose
Ostoncrose
Algodystrophie
+ global localis
+ + + 0 0 + 0
0 0 0 + 0 + +
0 0 0 0 + 0 0
0 mouchete 0 0 0 0 0
Douleur chronique, mcanique

Ltiologie la plus frquente est la coxarthrose. Elle est assez frquente aprs 40 ans et touche prs de 10 % de la population 70 ans [5]. Son diagnostic positif, tout comme son diagnostic tiologique (forme primitive ou forme secondaire une dysplasie de hanche), sont essentiellement fonds sur les images radiographiques (tableau II). Trois clichs, raliss en position debout, doivent tre demands : bassin de face, faux prols droit et gauche comparatifs. Le pincement de linterligne antrosuprieur est un signe prcoce [5]. Les autres examens dimagerie (scanner, IRM) nont aucune utilit dans la coxarthrose. Lanalyse des radiographies permet dliminer les principales autres causes de coxopathie mcanique chronique, notamment lostoncrose de la tte fmorale, mais aussi la coxopathie pagtique. En revanche, elle est souvent insuffisante pour identier certaines pathologies beaucoup plus rares comme les synoviopathies telles la chondromatose synoviale ou la synovite villonodulaire. Une imagerie complmentaire (arthroscanner ou IRM) est alors ncessaire [3] . Parfois, il sagit dune douleur radiculaire, de topographie D12-L1, en rapport avec une pathologie de la charnire dorsolombaire ; lexamen du rachis est donc primordial.
Douleur aigu plutt mcanique

Cette situation voque demble une premire pousse de coxarthrose. Nanmoins, il faut penser galement une lsion articulaire secondaire, une atteinte osseuse de voisinage, notamment de la tte fmorale. Cest le cas de lostoncrose aseptique de la tte fmorale, pathologie assez frquente, affectant le plus souvent lhomme (sex-ratio homme/femme : 4/1), se manifestant souvent par une douleur pseudofracturaire. Elle est le plus souvent primitive, survenant sur un terrain particulier, lthylisme chronique. Mais elle peut tre secondaire et il faut lvoquer chez un patient recevant une corticothrapie fortes doses et/ou prolonge. Dautres pathologies peuvent se prsenter de faon identique, comme les fractures du col fmoral chez le sujet g victime dun traumatisme parfois minime ou pass inaperu, et les fractures de contrainte de la tte fmorale auxquelles il faut penser chez la femme mnopause (ssure ou fracture par insuffisance osseuse) ou chez le sportif (fracture de fatigue). Enn, lalgoneurodystrophie de la hanche est aussi un diagnostic voquer. Quelle que soit ltiologie, les radiographies standards sont normales ce stade. La CRP lest galement. Pour tayer ces diagnostics, il est ncessaire de recourir dautres examens dimagerie plus sensibles comme la scintigraphie osseuse au techntium ou limagerie par rsonance magntique (IRM), cette dernire technique tant plus spcique [2].
tronque. Linterrogatoire est encore ici essentiel. Il doit rechercher des lments en faveur du caractre radiculaire de la douleur : paresthsies et impulsivit. Un examen physique complet (manuvre de Lasgue, examen neurologique) est aussi contributif. Toutefois, chez le sujet g, la radiculalgie est souvent associe une coxarthrose qui, dans un certain nombre de cas, est asymptomatique ou peu invalidante. Il nest pas rare que la douleur et limpotence fonctionnelle soient attribues tort cette coxopathie, conduisant la mise en place abusive dune prothse totale de hanche. Il est donc utile, dans certains cas, de raliser sous amplicateur de brillance un test anesthsique de la hanche an de distinguer une souffrance radiculaire dune douleur de hanche. En labsence de cause neurogne, une tiologie vasculaire (artriopathie, thrombophlbite profonde) doit galement tre recherche.
Douleur chronique, inammatoire

Dans ce cas, les radiographies montrent gnralement des signes darthrite (tableau II). Ceci survient dans deux circonstances : soit la coxopathie est survenue au cours dun rhumatisme inammatoire chronique, le plus souvent une polyarthrite rhumatode, soit elle est isole. Dans ce dernier cas, il peut sagir dune coxite infectieuse subaigu germes lents ou mycobactries ; la ponction articulaire tant souvent insuffisante, il faut raliser une biopsie synoviale. Parfois, il sagit dune coxite inaugurale dun rhumatisme inammatoire, en particulier dune spondylarthropathie [4].
Mobilisation active de la hanche douloureuse mais mobilisation passive normale Il sagit le plus souvent dune tendinopathie. La recherche de points douloureux et la reproduction de la douleur par une mise en tension du tendon concern contre rsistance permettent de prciser le tendon en cause. La plus frquente est celle du moyen fessier. Elle se caractrise par une douleur la face externe de la cuisse, avec une limitation douloureuse slective labduction contrarie. Les tendinopathies des adducteurs (douleur la face interne de la cuisse et adduction contrarie douloureuse) et du psoas sont plus rares, survenant le plus souvent chez le sportif. En labsence de tendinopathie, il faut se mer dune douleur en rapport avec une lsion osseuse de voisinage : pathologie de la branche ischiopubienne (fracture, ostite), tumeur bnigne (ostome ostode) ou maligne (mylome, mtastases osseuses) du fmur...
Hanche douloureuse chronique

La douleur est souvent associe une boiterie et lexamen physique peut dceler le signe de Trendelenburg ( la station unipodale, le corps sincline du ct malade) traduisant linsuffisance du moyen fessier. Les radiographies standards sont gnralement suffisantes pour poser ou orienter le diagnostic.
Douleur sigeant dans la fesse et/ou la cuisse

Gnralement, larticulation coxofmorale nest pas en cause.
Traitement
Hanche douloureuse aigu
Dans ce contexte, la mise en dcharge du membre infrieur est indispensable Il ne faut pas hsiter recourir des antalgiques majeurs, et notamment aux drivs opiacs, si la douleur est intense.
Absence de limitation douloureuse la mobilisation de la hanche

Il faut voquer une douleur radiculaire atypique. Il sagit en rgle dune sciatalgie ou dune cruralgie
Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de hanche de ladulte - 7-0390
Coxite infectieuse
Le traitement doit tre instaur rapidement, en milieu hospitalier, aprs isolement et identication de lagent infectieux. Il repose sur limmobilisation du membre infrieur atteint avec en rgle une mise en traction continue an de rduire la pression intra-articulaire et dviter aussi la destruction cartilagineuse, lintroduction dune antibiothrapie adapte, une ponction vacuatrice si besoin complte de lavages articulaires, ainsi que lradication de la porte dentre ventuelle [4].
niables davocat et de soja, chondrotine sulfate, diacerhine) qui permettent de rduire la consommation dAINS et dantalgiques. Quant au traitement chirurgical (mise en place dune prothse totale de hanche), celui-ci nest indiqu que lorsque le retentissement fonctionnel devient important [5].
Conclusion
Les trois tapes essentielles dans la dmarche diagnostique dune hanche douloureuse sont reprsentes par linterrogatoire, lexamen physique et la ralisation de radiographies standards. Les deux premires tapes permettent de prciser lorigine de la douleur, coxofmorale ou extra-articulaire, et gnralement dorienter le diagnostic. Le troisime temps permet souvent de poser le diagnostic. Ce nest quen cas de doute diagnostique que sont ralises des explorations plus performantes comme lIRM.
Maladie de Paget localise la hanche

Il sagit dune coxopathie pagtique. Un traitement par bisphosphonates (tidronate, acide tiludronique) est gnralement indiqu, mme si lvolutivit biologique (lvation des phosphatases alcalines) est faible ou nulle.
Coxite inammatoire
Le traitement est essentiellement bas sur le repos et les anti-inammatoires non strodiens (AINS). Ces derniers sont particulirement efficaces en cas de spondylarthropathie [3]. En labsence damlioration, une inltration intra-articulaire, ralise sous contrle scopique, dun glucocorticode (hexactonide de triamcinolone), voire dacide osmique, peut tre propose.
Coxite inammatoire survenant dans le cadre dun rhumatisme inammatoire chronique

Le traitement de laffection causale, comprenant un traitement anti-inammatoire ventuellement associ un traitement de fond (mthotrexate, hydroxychloroquine.....) est parfois insuffisant. Il est alors ncessaire de recourir une synoviorthse chimique (hexactonide de triamcinolone ou acide osmique 1 %) ou isotopique ralise en milieu spcialis [3].
Ostoncrose aseptique de la tte fmorale

La mise en dcharge du membre infrieur pendant 1 2 mois est la rgle, associe au traitement symptomatique, et dans certains cas, un forage biopsique de la tte fmorale peut tre utile.
Affections rares
En cas dostochondromatose, une arthroscopie avec ablation des corps trangers est ralise. En prsence dune synovite villonodulaire, le traitement comprend une synovectomie souvent complte par une synoviorthse lacide osmique.
Hanche douloureuse chronique

Coxarthrose
En dehors des cas dune coxarthrose secondaire une dysplasie de hanche o une chirurgie correctrice (bute, ostotomie varisante) est souvent souhaitable au stade initial, le traitement de cette affection est avant tout mdical et doit le rester le plus longtemps possible. Il est bas sur lpargne articulaire, les antalgiques, les AINS, mais aussi les antiarthrosiques daction lente (extraits insapo-
Douleur de hanche en rapport avec une pathologie extra-articulaire

Le traitement est celui de la pathologie en cause : inltration locale dun driv cortisonique en cas de tendinopathie, traitement dune sciatique, etc.
Quelques points forts Une gonalgie isole peut rvler une coxopathie tout comme une radiculalgie peut se manifester par une douleur inguinocrurale. Le diagnostic de hanche douloureuse est avant tout clinique : une hanche douloureuse peut tre radiologiquement normale et une hanche radiologiquement anormale peut tre asymptomatique. Les hanches douloureuses aigus, par atteinte de la coxofmorale, sont trs souvent radiologiquement normales. Il faut penser la coxite infectieuse. Devant une douleur chronique isole de la coxofmorale, une infection chronique, en particulier tuberculeuse, doit tre recherche.
Olivier Vittecoq : Assistant-chef de clinique. Alain Daragon : Praticien hospitalier. Xavier Le Lot : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de rhumatologie du professeur Le Lot, INSERM U519, IFR 23, centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76000 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : O Vittecoq, A Daragon et X Le Lot. Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de hanche de ladulte. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0390, 2000, 3 p
Rfrences
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Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de la cheville de ladulte

O Vittecoq, O Mejjad, X Le Lot
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ace une douleur de la cheville, la dmarche diagnostique est surtout oriente par lexistence ou non dun traumatisme rcent ou ancien. Dans un contexte de traumatisme rcent, il est important de prciser ses circonstances de survenue qui permettent gnralement de suspecter la lsion en cause. Ltiologie la plus frquente est lentorse externe de la cheville.
Introduction
Douleur de cheville
La cheville correspond anatomiquement larticulation tibiotarsienne qui unit la mortaise tibiopronire au tenon astragalien. Elle na quun secteur de mobilit, dans le plan sagittal, permettant une exion dorsale (mouvement rapprochant le pied de la crte tibiale), damplitude moyenne de 20 et une exion plantaire damplitude moyenne de 50. La cheville est lie fonctionnellement larticulation sous-astragalienne qui permet des mouvements dans le plan frontal, cest--dire des mouvements de varus (rapprochement du talon de laxe du corps) et de valgus. Ces deux articulations sont stabilises par de puissants ligaments latraux (interne [LLI] et externe [LLE]) et les muscles priarticulaires : jambier antrieur et extenseurs sur la face antrieure, muscles bulaires (proniers latraux) sur la face externe, jambier postrieur sur la face interne, triceps sural et chisseurs des orteils sur la face postrieure.
Contexte traumatique
liminer - radiculalgie tronque - artrite - phlbite - dermohypodermite Antcdent traumatique
Impotence fonctionnelle majeure Fracture
Appui possible
Absence de traumatisme
Douleur externe
Douleur postrieure
Arthrose tibioastragalienne
Algodystrophie Absence d'panchement panchement
Entorse de cheville
Rupture du tendon d'Achille
Talalgie postrieure Tendinopathie d'Achille Corporale D'insertion
Arthrite tibiotarsienne
Douleur antrieure
Orientations tiologiques
Fracture du dme astragalien
Atteinte calcanenne - tumeur - fracture de contrainte - ostoncrose Inflammatoire
En labsence de traumatisme, il convient dans un premier temps dcarter certaines affections qui ne relvent pas dune atteinte de la cheville. Il sagit notamment de certaines radiculalgies S1 tronques la face postrieure de la cheville et au talon (douleur souvent paresthsiante associe des lombalgies, avec manuvre de Lasgue positive), de douleurs dorigine vasculaire (thrombophlbite, artrite), voire dune dermohypodermite dbutante, localise la cheville, qui peut tre aisment confondue avec une arthrite de larticulation tibioastragalienne. Aprs avoir limin ces tiologies, lorientation diagnostique dpend de la prsence ou non dun panchement articulaire. Il sagit alors soit dune monoarthrite de la cheville, soit dune pathologie abarticulaire, notamment tendineuse,
Microtraumatismes (sport)
Microtraumatismes (chaussage)
1 Dmarche diagnostique devant une douleur de la cheville. SPA : spondylarthrite ankylosante.

dont lorigine peut tre microtraumatique (activits sportives), inammatoire ou iatrogne (g 1).
Douleur avec impotence fonctionnelle majeure

Cette situation doit voquer une fracture. La douleur volue dun seul tenant, est dintensit croissante et est associe un dme important avec gnralement une dformation locale et une attitude vicieuse. Le traumatisme en cause est gnralement indirect (chute sur pied bloqu). Dans ce cas, les radiographies standards de face et de prol doivent tre ralises avant tout examen an dliminer une fracture bimallolaire ou plus rarement une fracture de lastragale.
Douleur de la cheville conscutive un traumatisme du cou-de-pied

Linterrogatoire est essentiel car il permet de recueillir les conditions de survenue du traumatisme mais aussi le rythme de la douleur, le degr dimpotence fonctionnelle et les signes contemporains de laccident. Deux situations diffrentes conduisent des attitudes distinctes.
s
1
7-0410 - Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de la cheville de ladulte
Douleur avec appui possible du membre infrieur

La structure atteinte lors du traumatisme est habituellement ligamentaire ou tendineuse. Les circonstances de survenue et la topographie de la douleur permettent de suspecter un diagnostic qui est gnralement conrm par lexamen physique. Ltiologie la plus frquente est lentorse du LLE de la cheville.
Douleur externe de la cheville au dcours dun traumatisme en varus forc

Cette circonstance voque demble une entorse externe de la cheville. La douleur est situe en avant et au-dessous de la mallole externe. Son rythme est caractristique : initialement violente, elle est rapidement suivie dune priode dindolence qui permet la reprise de lappui. Lexamen physique, par la mise en vidence dune douleur sur le trajet du LLE, permet de poser le diagnostic. Il est important dapprcier le degr de gravit de lentorse qui oriente lattitude thrapeutique. En faveur de lentorse grave, on retient lintensit de la douleur initiale avec perception dun craquement et surtout lapparition rapide dun hmatome en uf de pigeon dans la rgion prmallolaire qui signe la rupture ligamentaire. Le diagnostic de gravit est conrm par les radiographies (clichs standards et clichs dynamiques comparatifs) qui permettent de rechercher une lsion osseuse associe (arrachement de la pointe de la mallole externe) et dvaluer limportance des mouvements anormaux (billement tibioastragalien sur le clich de face en varus forc et tiroir antrieur sur le clich de prol). Le traitement est fond sur la gravit des lsions mais aussi sur lge du patient, ses activits sportives et/ou professionnelles. En cas dentorse bnigne, le traitement comprend repos, anti-inammatoires non strodiens (AINS), bandage compressif ou contention simple (strapping). En prsence dune entorse grave, limmobilisation par botte en pltre ou en rsine est indispensable pendant au moins 6 semaines. On recourt au traitement chirurgical uniquement sil existe des lsions osseuses associes. Outre la physiothrapie, la rducation a une place essentielle aprs la phase aigu, notamment en cas de sensation dinstabilit. Elle est alors essentiellement proprioceptive [3].
ncessaire de raliser des examens complmentaires comme lchographie, voire limagerie par rsonance magntique pour poser le diagnostic. Le traitement est avant tout orthopdique, bas sur limmobilisation en quin par une botte de marche en pltre ou en rsine pendant 3 mois. Le traitement est chirurgical essentiellement chez les sportifs de haut niveau, mais aussi dans les ruptures compltes vues tardivement ou les ruptures laissant persister une solution de continuit palpable malgr la mise en quin. Parfois, la douleur est externe. Elle est lie une luxation des muscles bulaires, conscutive une dchirure de la gaine des muscles bulaires, lsion peu frquente mais souvent mconnue. Elle survient principalement chez le sportif. Lors du premier pisode, le tableau clinique peut tre confondu avec celui dune entorse externe de cheville. Toutefois, la palpation rveille la douleur dans la gouttire rtromallolaire externe. Le traitement est souvent chirurgical.
inadapte), iatrogne ou inammatoire (inaugurale ou contemporaine dun rhumatisme inammatoire chronique). La topographie de la douleur est importante pour identier le tendon en cause. La tendinopathie dAchille est la plus frquente. Nanmoins, dans certains cas, la douleur peut tre en rapport avec une lsion osseuse de voisinage, notamment calcanenne (fracture de contrainte, ostoncrose de lastragale, ostite, tumeur). Par consquent, dans un tel cas, quelle que soit lorientation clinique, les radiographies standards simposent pour ne pas mconnatre une lsion tumorale.
Tendinopathies de larrire-pied
Les talalgies postrieures sont gnralement lies une tendinopathie dAchille. Celle-ci peut tre corporale ou dinsertion. Les tendinopathies corporales sont souvent mcaniques, se traduisant par une douleur de larrire-pied, situe 2 cm au-dessus du calcanus, dinstallation progressive, associe une tumfaction localise ou diffuse du tendon avec parfois perception de nodules breux ( diffrencier des exceptionnels xanthomes tendineux de lhypercholestrolmie). Elles sont conscutives des microtraumatismes rpts, dorigine professionnelle ou sportive. Le traitement est en rgle mdical et comprend le repos (arrt transitoire de lactivit sportive), la prise dAINS en cure courte, la physiothrapie (ultrasons, ionisations), la kinsithrapie (massages transverses profonds), le port dune talonnette mousse damortissement, voire dune contention lastique type strapping ou, dans les formes rebelles, le port dune botte en pltre ou en rsine en quin pendant 3 6 semaines. Linltration locale dun driv cortisonique doit tre vite en raison des risques de rupture tendineuse. Quant au traitement chirurgical (peignage du tendon...), il nest prconis quen cas dchec du traitement mdical, en particulier chez les sportifs de haut niveau [ 4 , 5 ] . Dans certains cas, ces tendinopathies corporales sont dorigine inammatoire, notamment microcristalline. Il sagit alors plutt dune tnosynovite dinstallation brutale. Les tendinopathies dinsertion, qui saccompagnent gnralement dune pritendinite et dune bursite prou rtroachillenne, peuvent tre dorigine microtraumatique ou inammatoire. Elles sigent en arrire du calcanus. Lexamen rveille une douleur la palpation de lenthse (zone dancrage du tendon dans los) et la exion dorsale contrarie. La tendinopathie dinsertion microtraumatique peut tre lie un tendon achillen court, mais surtout une exostose calcanenne ou une maladie de Haglund (hypertrophie postrieure du calcanus, plus frquente chez la femme), entranant un conit entre le calcanus et le contrefort de la chaussure. Dans ce dernier cas, le traitement repose sur des chaussures adaptes. Lenthsite calcanenne est le plus souvent dorigine inammatoire. Elle peut tre rvlatrice dune affection mtabolique comme le rhumatisme hydroxyapatite. Dans ce cas, il sagit dune forme aigu. La radiographie standard montre
Douleur antrieure de la cheville Dans un contexte traumatique, une douleur de sige antrieur, mcanique, associe un emptement du cou-de-pied, doit voquer une fracture ostochondrale du dme astragalien. Elle est souvent mconnue car la mobilit passive de larticulation tibiotarsienne peut tre normale. Nanmoins, la exion dorsale est souvent douloureuse et la palpation du dme astragalien, juste en aval de la mallole externe ou interne, sur un pied en lger quin, dclenche une douleur lective, localise langle suproexterne ou supro-interne du dme astragalien. Le diagnostic de cette lsion est radiographique. Dans certains cas, le recours la tomodensitomtrie est ncessaire. Le traitement est chirurgical.
Douleur de la cheville sans traumatisme rcent ou ancien

Lorientation diagnostique est fonction de la prsence ou non dun panchement articulaire.
Monoarthrite de la tibiotarsienne
La dmarche diagnostique est celle de toute monoarthrite. Une ponction articulaire est indispensable pour carter lurgence que constitue larthrite bactrienne. Larthrite septique est toutefois rare. Les tiologies les plus frquentes sont laccs de chondrocalcinose chez le sujet g, larthrite goutteuse, larthrite ractionnelle, ou une monoarthrite rvlatrice dune affection inammatoire, notamment de la spondylarthropathie, chez le sujet jeune. Parmi les affections inammatoires, citons la sarcodose dont les manifestations articulaires dbutent volontiers par une mono- ou une biarthrite de cheville. Lexamen de la cheville est souvent difficile quand il existe un rythme noueux au voisinage de larticulation.
Douleur de la cheville au dcours dun traumatisme en exion dorsale

La douleur est en rgle postrieure. Elle traduit une rupture partielle ou complte du tendon dAchille [4]. En cas de rupture totale du tendon, le diagnostic clinique est facile. Certains signes sont pathognomoniques de rupture. En effet, en dcubitus dorsal, une augmentation franche de la exion dorsale passive est vocatrice. Toutefois, il est essentiel dexaminer le patient en dcubitus ventral pour mettre en vidence certains signes comme la verticalisation du pied (perte de lquin physiologique) et labsence de rponse la manuvre de Thompson, cest--dire labsence de exion plantaire du pied la pression manuelle du mollet. En cas de rupture partielle, la smiologie clinique est parfois insuffisante et il est alors
Douleur de la cheville sans panchement intra-articulaire

La pathologie habituellement responsable est une tendinopathie. Celle-ci peut tre dorigine microtraumatique (activit sportive, chaussure
Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de la cheville de ladulte - 7-0410
gnralement une calcication tendineuse. Mais le plus souvent, elle est inaugurale dune spondylarthropathie (spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique) et sa prsentation est en rgle subaigu. Son diagnostic repose sur lexistence dantcdents familiaux de spondylarthropathie ou de signes daccompagnement (psoriasis cutan...) et sur la recherche de signes extra-articulaires passs ou prsents, notamment oculaires (uvite) ou digestifs. En dehors de la radiographie de prol du calcanus qui peut montrer une rosion de la corticale postrieure du calcanus, il peut tre utile de raliser des radiographies des sacro-iliaques et de la charnire dorsolombaire la recherche de signes de spondylarthrite ankylosante. Dans cette affection, la talalgie postrieure, en rgle dhoraire inammatoire, devient rapidement bilatrale et est souvent associe une talalgie plantaire. Le traitement comprend les mesures dcrites plus haut et notamment les AINS, en prcisant quici les inltrations pritendineuses dun corticode sont possibles sil existe une bursite. Enn, une tendinopathie dAchille peut survenir au cours dune corticothrapie prolonge ou dun traitement par uoroquinolones [2] . Elle peut apparatre 48 heures aprs le dbut du traitement par quinolones, voire plusieurs semaines aprs son arrt. Il est conseill dviter si possible dadministrer ces antibiotiques chez le sujet g ou en cas de facteurs de risque associs fragilisant le tendon (rhumatisme inammatoire...), car il existe un risque de rupture tendineuse. Le traitement repose sur larrt de lantibiothrapie et la mise au repos du tendon. Le traitement est bas sur le repos et les inltrations locales dun driv cortisonique, particulirement efficaces, avec parfois le recours des semelles orthopdiques en cas de troubles morphostatiques du pied associs [5].
Le diagnostic diffrentiel de la tendinopathie dAchille est reprsent par la tnosynovite du jambier postrieur dorigine microtraumatique ou inammatoire (polyarthrite rhumatode, rhumatisme psoriasique) au niveau de la rgion rtromallolaire interne et la tendinopathie des muscles bulaires au niveau rtromallolaire externe. Le diagnostic est avant tout clinique.
inhabituelle. Plus rarement, il sagit dune fracture par insuffisance osseuse ou iatrogne (traitement par le uor). Elle se manifeste par une talalgie postrieure, mcanique avec une douleur lective la pression transversale du calcanus. La radiographie standard est normale initialement. Le diagnostic prcoce est assur par la scintigraphie osseuse. Le traitement consiste en une mise en dcharge du membre infrieur atteint [4].
dinstallation progressive et est avant tout mcanique, rendant lappui difficile, voire impossible, et la C reactive protein (CRP) est normale. Le diagnostic prcoce est gnralement pos grce la scintigraphie osseuse car les signes radiographiques, vocateurs du diagnostic (dminralisation locorgionale souvent mouchete), apparaissent tardivement. La calcitonine, associe la physiothrapie (bains cossais), est actuellement le traitement de choix de lalgodystrophie sa phase initiale. Dans les formes rebelles, une inltration intra-articulaire dun driv cortisonique peut savrer efficace. Mais cest avant tout la kinsithrapie qui est indispensable pour lutter contre la raideur. Les fractures compliques dun cal vicieux peuvent tre responsables de lapparition progressive dune douleur mcanique de la cheville en rapport avec une arthrose tibiotarsienne objective sur les radiographies standards.
Douleur distance dune entorse externe de la cheville

Dans les suites tardives dune entorse externe, peut survenir une sensation dinstabilit du pied souvent associe une douleur de la cheville. Linstabilit est la consquence dune laxit chronique du LLE lorigine dentorses rcidivantes. Quant la douleur, elle est la traduction dune arthropathie mcanique de la cheville. Il sagit soit dune arthrose post-traumatique, soit dune ostochondrite dun angle du dme astragalien. Cette dernire correspond une pseudarthrose dune fracture ostochondrale nglige. Elle se manifeste par une douleur mcanique parfois associe des blocages fugaces de larticulation, voire une impression de corps trangers intra-articulaires. Le diagnostic est radiographique. Elle peut voluer vers larthrose tibioastragalienne. Il existe alors une limitation des amplitudes articulaires, surtout en exion dorsale.
Douleur de cheville distance dun traumatisme

Une douleur de cheville peut apparatre dans les suites loignes dun traumatisme. Il est donc essentiel de rechercher linterrogatoire un antcdent traumatique et de prciser les lsions initiales (fracture, entorse) ainsi que leur traitement [1].
Douleur dans les suites dune fracture de la cheville

Le premier diagnostic voquer est lalgoneurodystrophie. Sa prsentation clinique est souvent similaire celle dune arthrite mais la douleur est
Fracture de contrainte du calcanus

Il sagit le plus souvent dune fracture de fatigue, secondaire une activit physique intense et
Olivier Vittecoq : Assistant-chef de clinique. Othmane Mejjad : Praticien hospitalier. Xavier Le Lot : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Service de rhumatologie du Professeur Le Lot, centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Vittecoq O, Mejjad O et Le Lot X. Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de la cheville de ladulte. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0410, 2000, 3 p
Rfrences
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Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur du genou de ladulte

O Vittecoq, X Le Lot
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e par la richesse et la complexit de ses lments anatomiques et en raison de ses contraintes biomcaniques, le genou est une des articulations le plus frquemment touches par les diffrents processus pathologiques. La pathologie mcanique est de loin la plus frquente. Elle peut concerner chacune des nombreuses structures anatomiques de cette articulation. Dun point de vue pidmiologique, la gonarthrose est larthropathie la plus frquente aprs 50 ans, alors que la pathologie rotulienne est le plus souvent en cause chez ladulte jeune.
Dmarche tiologique
Lge est un paramtre prendre en considration dans la dmarche tiologique (tableau I), tout comme les caractres de la douleur (mcanique ou inammatoire, aigu ou chronique, localise ou diffuse). Linterrogatoire apparat de ce fait comme une tape essentielle. Il doit tre minutieux. Cest le cas galement de lexamen physique qui doit tre men avec une grande rigueur. Le premier temps de cet examen consiste rechercher lexistence ou non dun panchement intra-articulaire qui conditionnera la dmarche tiologique. En effet, en prsence dun panchement articulaire, lanalyse du liquide synovial est dune aide prcieuse. En labsence de liquide articulaire ou de signes inammatoires locaux, il faut sassurer que la douleur du genou nest pas lie une affection touchant une structure
distance. En effet, lerreur serait dattribuer au genou une douleur projete venant de larticulation coxofmorale (mobilisation de la hanche rveillant la douleur), une cruralgie atypique (syndrome rachidien associ un signe de Lri, voire des troubles neurologiques) ou une douleur osseuse venant dune piphyse, voire du ft fmoral (ostite, tumeur bnigne et surtout maligne). Dautres douleurs ne sont pas proprement parler des douleur de larticulation du genou mais des douleurs de la rgion du genou. Cest le cas notamment des tendinopathies qui seront abordes ici en raison de leur frquence. Une fois limin ce qui nest pas une gonalgie vraie, lexamen du genou doit tre mthodique et prcis, permettant de cibler le compartiment (fmorotibial, fmoropatellaire) et/ou la structure anatomique en cause. Ces diffrentes tapes, compltes par la ralisation de radiographies standards, permettent dans la plupart des cas de poser un diagnostic tiologique. Ce nest
que dans certaines situations plus difficiles que des explorations complmentaires sont justies.
Dmarche diagnostique
Elle est rsume dans la gure 1.
Douleur du genou avec panchement articulaire

La recherche dun panchement articulaire est essentielle. Sa prsence permet daffirmer que la douleur mane du genou. Lpanchement est affirm par lexistence dun choc rotulien [1]. Parfois ce signe est absent mais la palpation de la face postrieure du genou permet de mettre en vidence un kyste poplit qui est lquivalent dun panchement articulaire du genou (communication du kyste avec la cavit articulaire) [4]. Lpanchement doit tre vacu dans un but diagnostique (analyse du liquide articulaire) et thrapeutique (effet antalgique, protection ostocartilagineuse). La ponction articulaire, de ralisation aise, doit donc tre systmatique [ 1 ] . Lanalyse du liquide ponctionn, avec numration cellulaire, tude bactriologique et recherche de microcristaux, fournit de prcieuses informations, permettant de savoir sil sagit dun liquide synovial mcanique ou inammatoire, de poser assez souvent un diagnostic, et notamment celui darthrite septique, ou dfaut de lorienter (tableau II).
Tableau I. Principales tiologies des gonalgies en fonction de lge du patient et de lexistence ou non dun panchement articulaire.
Douleur du genou avec panchement articulaire Sujet de moins de 50 ans - Crise de goutte - Rhumatisme inammatoire (arthrite ractionnelle) - arthrite septique - Tumeurs synoviales - Ostochondromatose - Pousse congestive darthrose - Accs de chondrocalcinose - Arthrite septique Douleur du genou sans panchement articulaire - Chondropathie rotulienne - Tendinopathies - Plica - Fissure sur mnisque dgnratif - Gonarthrose fmoropatellaire - Gonarthrose fmorotibiale - Ostoncrose (condyle interne) - Fissure de fatigue (plateau tibial interne) - Algoneurodystrophie
Sujet de plus de 50 ans
Hygroma du genou : confusion possible avec larthrite du genou

ce stade de lexamen, il est indispensable de bien diffrencier une arthrite (panchement
7-0400 - Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur du genou de ladulte
Gonalgie de l'adulte
Avec gonflement
Sans gonflement
Examen Hygroma panchement articulaire Algodystrophie Sans panchement articulaire
Douleur diffuse ou localise Liquide mcanique
Examen du genou normal
Liquide septique
Liquide inflammatoire Sans cristaux Avec cristaux
Rx
- Pathologie de la hanche - Cruralgie
dans un contexte fbrile. lexamen physique, la mobilisation du genou est souvent impossible. Lhospitalisation simpose car il sagit dune urgence conditionnant le pronostic fonctionnel. Elle permet non seulement la ralisation de prlvements multiples pour lidentication du germe et de radiographies standards, mais aussi et surtout la mise en uvre rapide dune antibiothrapie adapte au germe identi. La ponction articulaire est donc un geste indispensable car lanalyse du liquide articulaire permet la conrmation du diagnostic (tableau II) et surtout lidentication de lagent infectieux. Ce dernier est le plus souvent un staphylocoque dor. Les radiographies du genou atteint (effectues en position couche) sont galement ncessaires car elles serviront de clichs de rfrence pour le suivi de larthrite septique. Normales au stade initial, elles ncartent pas le diagnostic.
Rx normales ou anormales
Rx normales Arthrite septique Rx normales ou anormales CCA Goutte Tendinopathies - Infection - Arthrite microcristalline - Rhumatisme inflammatoire
[Rx] anormales
- Ostoncrose - Fissure de contrainte - Tumeur
Le praticien ne doit donc pas attendre lapparition des signes darthrite (tableau III) qui ne sont visibles quaprs 2 semaines dvolution pour poser le diagnostic.
Gonarthrose
Scintigraphie osseuse et/ou IRM
1 Dmarche diagnostique devant un genou douloureux de ladulte. CCA : chondrocalcinose ; Rx : radiographies standards ; IRM : imagerie par rsonance magntique.
articulaire) dune bursite ou hygroma (tumfaction priarticulaire sans panchement articulaire). En effet, un hygroma du genou peut simuler une arthrite du genou ; il sagit en rgle dune bursite prrotulienne. Elle se caractrise par une tumfaction rnitente, douloureuse, trs inammatoire (rougeur, hyperesthsie cutane), situe en avant de la rotule. Il ny a pas de choc rotulien. La bursite doit tre reconnue prcocement avant toute ponction car le point de ponction en dpend. En effet, elle peut tre dorigine infectieuse. Dans ce cas, le risque est dinoculer un germe dans larticulation si une ponction intra-articulaire est ralise tort. La ponction doit donc tre effectue au niveau de la tumfaction avec pour objectif dliminer une infection. Si aucun germe nest identi, la bursite est post-traumatique (professions exposes : carreleur, terrassier...) ou inammatoire (notamment microcristalline) et est traite par anti-inammatoires non strodiens (AINS). En cas de bursite infectieuse, le traitement repose sur le repos et une antibiothrapie pendant 2 3 semaines ; en cas dchec, une exrse chirurgicale de la bourse sreuse est ncessaire.
Arthrite aigu bactrienne : urgence diagnostique et thrapeutique

La localisation la plus frquente de larthrite septique est le genou. Celle-ci doit tre systmatiquement voque devant une douleur intense du genou dinstallation rapide, associe une impotence fonctionnelle majeure, survenant
Dans certains cas, le germe en cause nest pas identi par les mthodes dinvestigations classiques. Il est alors ncessaire de raliser une biopsie synoviale avec mise en culture et analyse histologique du prlvement, notamment pour liminer une infection mycobactries. Certains germes sont parfois difficiles mettre en vidence, comme le gonocoque. Lagent infectieux est recherch dans une porte dentre ventuelle. Celle-ci peut nanmoins passer inaperue, notamment lorsquelle est gnitale (urthrite, cervicite). Bien que larthrite septique puisse survenir quel que soit lge du patient, il faut penser de principe larthrite gonococcique chez le sujet jeune en priode dactivit gnitale [4]. Dans tous les cas, face une arthrite aigu pouvant voquer une arthrite septique, il est ncessaire de tout mettre en uvre pour identier le germe. La mise en route dune antibiothrapie laveugle, sans ralisation de prlvements, notamment articulaires, vise bactriologique, constituerait une erreur. En effet, le risque est de mconnatre linfection et surtout de la dcapiter par une antibiothrapie inadapte
Tableau II. Douleur du genou avec panchement articulaire. Renseignements fournis par lanalyse du liquide articulaire.
Liquide mcanique arthrite septique Couleur Consistance Protides Numration cellulaire Formule leucocytaire Bactriologie Microcristaux jaune citrin visqueux, lant < 40 g/L < 2 000/mm3 panache 0 0 puriforme, purulent ou hmorragique uide > 40 g/L > 20 000/mm3 voire > 100 000/mm3 en rgle PN altrs souvent positive 0 Liquide inammatoire arthrite microcristalline puriforme, purulent ou hmorragique uide > 40 g/L > 2 000/mm3 PN 0 prsence inconstante arthrite inammatoire jaune citrin ou puriforme uide > 40 g/L > 2 000/mm3 PN (arthrite ractionnelle) ou lymphocytes 0 0
PN : polynuclaires neutrophiles ; 0 : recherche ngative.
Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur du genou de ladulte - 7-0400
Tableau III. Smiologie radiologique des principales affections du genou.

Arthrose Arthrite fmorotibiale Interligne articulaire Os juxta-articulaire Pincement global Dminralisation, rosions parfois godes Pincement localis (souvent interne) et postrieur Condensation souschondrale du plateau tibial, ostophytose (condyle, plateau tibial, pines tibiales), parfois godes fmoropatellaire Pincement localis (souvent externe) Condensation souschondrale rotulienne et trochlenne, ostophytose rotulienne Ostoncrose aseptique Normal Zone radiotransparente (condyle interne) entoure dun halo de condensation Fissure de contrainte Normal Bande de condensation (plateau tibial) Algoneurodystrophie Normal Dminralisation pommele
pouvant conduire des consquences fonctionnelles dsastreuses. Le traitement est dbut en milieu hospitalier et est fond sur limmobilisation articulaire, des ponctions vacuatrices itratives et une antibiothrapie (en rgle deux antibiotiques bonne diffusion ostoarticulaire) adapte au germe identi, pour une dure variable selon le germe et selon les auteurs, mais dau moins 6 semaines.
Arthrite du genou du sujet g

En dehors de la pousse inammatoire darthrose qui est une tiologie trs frquente dpanchement du genou, notamment chez la femme de plus de 50 ans, larthrite microcristalline est souvent en cause chez le sujet g de plus de 60 ans. Il sagit gnralement dun accs de chondrocalcinose ou pseudogoutte dont les siges lectifs sont le genou et le poignet. Certains lments smiologiques orientent vers ce diagnostic, notamment le dbut brutal de larthrite et lexistence de signes inammatoires locaux importants (rougeur...). Une vre peut tre associe mais elle est plus modre (< 38,5 ) que dans larthrite septique. Dans ce contexte, la ponction articulaire est indispensable pour liminer une infection et contribuer au diagnostic grce la mise en vidence de microcristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide articulaire. Les radiographies standards sont utiles galement car, dans ce dernier cas, elles montrent souvent un liser calcique soulignant les contours du cartilage articulaire et/ou des mnisques. La colchicine ou un traitement AINS, voire une inltration intra-articulaire dun driv cortisonique, sont gnralement efficaces.
Dans certains cas, la monarthrite du genou est le mode rvlateur dun rhumatisme inammatoire ou dune maladie de systme. Il sagit souvent dune spondylarthropathie qui concerne principalement lhomme, plus rarement dune polyarthrite rhumatode qui doit toutefois tre voque chez une femme de la cinquantaine. Rappelons que les spondylarthropathies sont un cadre nosologique rassemblant diffrentes affections : dune part, la forme primitive reprsente par la spondylarthrite ankylosante, et dautre part les formes secondaires que sont le rhumatisme psoriasique, les rhumatismes associs dautres dermatoses (pustulose palmoplantaire, acn majeure), les manifestations articulaires lies aux entrocolopathies inammatoires (maladie de Crohn, rectocolite hmorragique et colite collagne) et les arthrites ractionnelles (dont la forme complte constitue le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter caractris par lassociation urthrite-conjonctivite-arthrite).
Ces rhumatismes ont en commun latteinte de structures riches en enthses, lieux dinsertion dans los des tendons, des capsules et des ligaments.
Cest pourquoi elles peuvent se manifester par des rachialgies inammatoires et/ou des douleurs fessires et/ou une atteinte thoracique antrieure et/ou une enthsite priphrique (talalgie) et/ou une arthrite. Face une monoarthrite du genou unique manifestation dune spondylarthropathie dbutante, le diagnostic repose sur lexistence dantcdents familiaux de spondylarthropathie ou de pathologies qui lui sont habituellement associes (psoriasis cutan...) et sur la recherche de signes extraarticulaires passs ou prsents, notamment oculaires (conjonctivite, uvite) ou digestifs. Plaide en faveur dune arthrite ractionnelle, la notion dune diarrhe ou dune urthrite (ou cervicovaginite) les semaines prcdentes. Sagissant du rhumatisme psoriasique, latteinte cutane peut apparatre longtemps aprs linstallation de larthrite ou tre trs discrte (psoriasis ungual) et donc rechercher avec soin. Dans bon nombre de cas, en labsence dlments dorientation tiologique, cest lvolution qui permet de poser le diagnostic de spondylarthropathie ou de polyarthrite rhumatode. La monoarthrite rhumatismale peut rpondre initialement un
traitement gnral par AINS ; si lvolution est tranante, une inltration intra-articulaire dun driv cortisonique, voire une synoviorthse chimique (acide osmique), dans les formes rebelles, peuvent savrer indispensables. Chez un sujet jeune, un panchement articulaire nest pas toujours li un rhumatisme inammatoire. Il peut tre en rapport avec une pathologie beaucoup plus rare, lostochondromatose. Elle correspond une mtaplasie cartilagineuse de la synoviale conduisant la libration de corps trangers dans larticulation. Le genou en est la localisation la plus frquente. Elle se manifeste par des douleurs mcaniques associes des pisodes dpanchement articulaire et/ou de blocages rcidivants. Alors que les radiographies sont souvent normales, larthrographie ou limagerie par rsonance magntique (IRM) peuvent tre utiles au diagnostic, mais cest avant tout larthroscopie qui constitue la technique la plus intressante car elle permet la fois de faire le diagnostic et de traiter (exrse des corps trangers).
Hmarthrose du genou
Le liquide articulaire peut tre hmorragique en labsence de traumatisme. Lorsque certaines tiologies dhmarthrose ont t limines (accs de chondrocalcinose, trouble de lhmostase) (tableau II), il faut suspecter une tumeur synoviale bnigne (synovite villonodulaire) ou exceptionnellement maligne. Dans ce cas, le diagnostic repose sur la biopsie synoviale avec analyse histologique. En dehors de la ponction vacuatrice, le traitement est aussi celui de laffection causale. Dans le cas de la synovite villonodulaire, le traitement est bas sur la synoviorthse lacide osmique. Dans les formes rebelles, il faut parfois recourir une synoviectomie, souvent complte par une synoviorthse lacide osmique.
Arthrite du genou du sujet jeune

Une fois carte une cause infectieuse, les deux principales tiologies sont larthrite goutteuse et larthrite ractionnelle. Elles touchent gnralement lhomme. Dans ces deux cas, les caractristiques du liquide synovial sont similaires (tableau II). Lidentication de cristaux durate de sodium dans le liquide articulaire permet daffirmer la crise de goutte. En leur absence, ce diagnostic est retenu essentiellement sur des lments anamnestiques : antcdents familiaux de goutte, notion daccs antrieurs localiss larticulation mtatarsophalangienne du gros orteil. Le taux dacide urique a moins dintrt car son lvation est inconstante pendant la crise. Il faut le doser distance de laccs goutteux. Les AINS ou la colchicine sont habituellement efficaces.
Kyste poplit
Il est souvent asymptomatique mais peut se manifester par une douleur de la face postrieure du genou irradiant vers le mollet. Dans certains cas, le tableau clinique peut simuler celui dune phlbite (compression veineuse, rupture du kyste). Une tumfaction situe dans le creux poplit est palpe. Le diagnostic est conrm par lchographie qui peut guider une ventuelle ponction, voire une inltration locale dun corticode. Il est toujours li une pathologie intra-articulaire du genou. Son traitement est celui de laffection causale.
7-0400 - Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur du genou de ladulte
Douleur du genou sans panchement articulaire

Aprs avoir cart une douleur lie une affection distance, le diagnostic tiologique est bas avant tout sur linterrogatoire qui doit prciser la topographie (localise ou diffuse) de la douleur, mais aussi ses circonstances de survenue (dbut brutal ou progressif), les signes daccompagnement type dpisodes de drobement, de blocage ou de pseudoblocage, voire de craquements, tout en tenant compte de lge et de lactivit du patient (sportif ou sdentaire). Lexamen physique conforte les donnes de linterrogatoire. Dans ce contexte, la pathologie mcanique est au premier plan.
inhibiteurs de linterleukine 1 (IL1) (diacerhine), lacide chondrotine 4/6 sulfate, lextrait davocat. Elles peuvent complter le traitement symptomatique classique ou le substituer, notamment en cas de contre-indication aux AINS. Lorsque ces diffrentes thrapeutiques sont insuffisantes, un traitement local par injection dacide hyaluronique peut tre propos [2]. Le recours la chirurgie nest envisag quen cas de retentissement fonctionnel important. Une autre cause possible de douleur diffuse du genou dinstallation rapidement progressive est lalgoneurodystrophie, souvent conscutive un traumatisme qui est gnralement mineur ou pass inaperu. La prsentation clinique est souvent similaire celle dune arthrite mais la douleur est avant tout mcanique, rendant lappui difficile, voire impossible et la CRP est normale. Les signes radiographiques vocateurs du diagnostic apparaissent tardivement (tableau III). Or, faire le diagnostic prcocement peut savrer utile, permettant lintroduction rapide dun traitement qui peut raccourcir la dure dvolution. Ainsi, le diagnostic peut tre pos dans la plupart des cas grce la scintigraphie osseuse. Ce nest que dans certaines formes atypiques que le recours lIRM est ncessaire. La calcitonine est actuellement le traitement de choix de lalgodystrophie sa phase initiale. Linltration intra-articulaire dun corticode peut tre efficace. Cest avant tout la kinsithrapie qui est indispensable pour lutter contre la raideur.
Douleur du genou de ladulte de plus de 50 ans

La topographie de la douleur est un lment dorientation primordial [1].
Douleur diffuse du genou dinstallation

progressive
La pathologie en cause est en rgle dorigine articulaire. Cette douleur mal localise peut tre soit antrieure, vocatrice dune atteinte du compartiment fmoropatellaire, soit latralise, orientant vers une atteinte dun compartiment fmorotibial (interne ou externe). Ltiologie la plus frquente est la gonarthrose. Cest la plus frquente des arthroses. Larthrose fmoropatellaire est plus frquente que larthrose fmorotibiale, tout en sachant que les deux peuvent tre associes. Dans le cas de larthrose rotulienne, la douleur est surtout dclenche lors de la monte et de la descente des escaliers. Lexamen physique permet de recueillir des lments (douleur dclenche la palpation dune des facettes rotuliennes et lascension contrarie de la rotule, signe du rabot ) [1] en faveur du diagnostic qui est conrm par les radiographies standards des genoux, ralises en incidence axiale 30 et 60 de exion. Celles-ci objectivent les signes classiques darthrose (tableau III) qui prdominent ici sur le compartiment fmoropatellaire externe. Quant larthrose fmorotibiale, elle intresse essentiellement le compartiment interne car elle est souvent secondaire un dfaut anatomique (genu varum). La douleur est donc souvent interne diffuse, survenant la marche, notamment en terrain accident. Le diagnostic est conrm par les radiographies standards des genoux (tableau III). Ces dernires doivent tre ralises en position debout, avec des clichs de face en extension et des clichs de prol, et surtout des clichs de face en position dite de schuss (30 de exion) qui permettent de visualiser les signes prcoces darthrose qui sont le plus souvent postrieurs. Le traitement de la pousse congestive darthrose comprend la ponction vacuatrice, linjection intra-articulaire dun corticode et la mise en dcharge de larticulation. En labsence dpanchement, la prise en charge mdicale doit se faire dune faon globale, comprenant lducation du patient en termes dconomie articulaire (cf infra), la kinsithrapie et les traitements symptomatiques classiques (antalgiques, AINS par voie gnrale ou locale). Dautres molcules, dtes antiarthrosiques daction lente, semblent galement apporter une amlioration sur la douleur et la fonction comme les
Il peut sagir dun syndrome rotulien idiopathique qui est une pathologie trs frquente, touchant gnralement la femme jeune. Le tableau clinique est celui dun syndrome fmoropatellaire avec une douleur mcanique, survenue aprs un surmenage articulaire souvent sportif (randonne, ski), exacerbe en position assise prolonge ( signe du cinma ) ou la descente des escaliers. La douleur habituelle de la patiente est reproduite lexamen par la palpation dune des facettes rotuliennes, le plus souvent la facette interne. Les radiographies en incidences axiales sont normales. Dans certains cas, le syndrome fmoropatellaire peut tre plus svre, saccompagnant dune instabilit rotulienne externe (subluxation rotulienne externe, voire luxation). Les donnes de linterrogatoire, et notamment la notion dpisodes de drobement du genou, et celles de lexamen physique (hypermobilit rotulienne frontale, signe de Smilie) permettent de poser le diagnostic [1]. Les radiographies ralises en incidence fmoropatellaire 30 de exion peuvent tre contributives, notamment en objectivant une dysplasie fmoropatellaire. Le traitement est mdical, bas essentiellement sur la rducation [3]. En labsence de syndrome rotulien, la pathologie en cause est gnralement abarticulaire. La douleur est mcanique, localise en un point prcis et survient chez un sujet le plus souvent sportif. Il sagit gnralement dune tendinopathie. Les plus frquentes sont celles de lappareil extenseur et de la patte doie. Les premires (tendinite quadricipitale et tendinite rotulienne) se caractrisent par le rveil de la douleur la pression du ple suprieur ou de la pointe de la rotule, ainsi qu lextension contrarie du membre infrieur. Pour la tendinite de la patte doie (ou des ischiojambiers), la douleur est reproduite la palpation de la face antro-interne du genou au-dessous de linterligne articulaire et la exion contre-rsistance. Le diagnostic est donc clinique. Ce nest que dans les formes atypiques que le recours des explorations complmentaires (chographie, voire IRM) savre utile. Le traitement comprend essentiellement le repos et les inltrations locales dun driv cortisonique, particulirement efficaces. Plus rarement, une douleur antro-interne du genou, mcanique, peut tre rvlatrice dune pathologie de la plica. Celle-ci rsulte de lexistence dun repli synovial interne trop important lorigine des douleurs. Seule larthroscopie permet daffirmer le diagnostic et galement de traiter (rsection du repli synovial).
Douleur interne du genou dinstallation rapide

En fonction de la topographie exacte de la douleur, deux tiologies sont possibles ce niveau [1]. La douleur est, en rgle, juxta-articulaire, voquant une pathologie osseuse piphysaire. En effet, elle peut tre localise, soit au-dessus de linterligne articulaire interne, reproduite la palpation du condyle interne sur le genou chi 120, orientant vers une ostoncrose aseptique du condyle interne, soit au-dessous de linterligne, provoque la percussion du plateau tibial interne, voquant alors une fracture de contrainte (ssure de fatigue). Ces deux pathologies surviennent le plus souvent chez la femme. La douleur est mcanique et la mobilisation du genou est en rgle normale. Dans les deux cas, les radiographies sont normales dans les premires semaines, mais elles peuvent montrer des anomalies caractristiques un stade plus avanc (tableau III). Comme pour lalgoneurodystrophie, le diagnostic est gnralement pos prcocement avec la scintigraphie osseuse ou lIRM. Le traitement de ces deux affections est bas sur la mise dcharge du membre infrieur pendant 1 2 mois, associe une rducation dentretien musculaire.
Douleur interne du genou

La douleur est en rgle localise au niveau de linterligne interne, dans sa partie moyenne, orientant vers une lsion mniscale interne. Cette pathologie peut en effet survenir en dehors de tout contexte traumatique, notamment lors dun accroupissement ou lors dun surmenage articulaire professionnel ou sportif. Il sagit dans ce cas dune ssure survenant sur un mnisque dj dgnratif. La douleur, qui peut sinstaller brutalement ou progressivement, le plus souvent chez un homme dge moyen (50 ans), est mcanique, majore par
Douleur du genou de ladulte de moins de 50 ans

La douleur est le plus souvent de sige antrieur ou interne.
Douleur antrieure du genou

La douleur peut tre dorigine articulaire ou abarticulaire.
Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur du genou de ladulte - 7-0400
laccroupissement, mais il ny a pas de blocage vrai. Le diagnostic est voqu devant ce tableau clinique associ la positivit de certaines manuvres mniscales (manuvre de Mac Murray, grinding test...) [1]. Les radiographies standards ne sont pas contributives, contrairement lIRM. Mais cest surtout larthroscopie du genou qui permet la fois de conrmer le diagnostic et de traiter la lsion (mniscectomie partielle).
analogique) et le cas chant, une ponction vacuatrice en cas dpanchement.
prudente en cas darthrite aigu o elle consiste essentiellement en un travail musculaire isomtrique.
Traitement tiologique
Il a t abord prcdemment pour chaque affection. Le recours des inltrations est frquent. Le choix du driv cortisonique est fonction du tableau clinique : hydrocortisone en suspension dans les tableaux aigus (pousse congestive darthrose, arthrite microcristalline, tendinites) ; corticode effet synoviolytique (hexactonide de triamcinolone) dans les rhumatismes inammatoires.
Conclusion
Le diagnostic tiologique dun genou douloureux est souvent pos grce la conjonction dun interrogatoire minutieux, dun examen physique structur, de radiographies standards, voire de lanalyse du liquide articulaire en cas dpanchement. Les affections les plus frquentes sont larthrose, les chondropathies, les arthrites microcristallines et la pathologie tendineuse. La proccupation essentielle est dliminer larthrite septique qui, bien que rare, prsente un risque fonctionnel. Dans certains cas, ces examens de base ne sont pas suffisants pour poser directement le diagnostic mais ils permettent dorienter vers lun ou lautre des lments constitutifs de larticulation et donc de guider vers lexploration complmentaire qui sera la plus pertinente pour lexploration du tissu en cause.
Traitement
La dmarche thrapeutique suivante peut tre propose.
Prserver la fonction
Cette tape est surtout possible dans les arthropathies chroniques dgnratives et est base sur des mesures dconomie articulaire (viction de la station dbout prolonge, semelles absorbant les chocs, genouillres adaptes, port dune canne tenue du ct oppos...) et dentretien de la trophicit musculaire, notamment du quadriceps. Elle doit tre
Calmer la douleur
Cette tape comporte le repos (temps essentiel), la physiothrapie (application de froid), les antalgiques dont la puissance doit tre adapte lintensit de la douleur (value par une chelle visuelle
Olivier Vittecoq : Assistant-chef de clinique. Xavier Le Lot : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de rhumatologie du professeur Le Lot, Inserm U519, IFR 23, centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : O Vittecoq et X Le Lot. Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur du genou de ladulte en labsence de traumatisme. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0400, 2000, 5 p
Rfrences
[1] Ayral X. Le genou mcanique : itinraire du diagnostic clinique. Synoviale 1999 ; 78 : 9-18 [2] Mazires B. Gonarthroses. Rev Prat 1996 ; 46 : 2193-2200 [3] Middleton P. Traitement mdical des syndromes rotuliens. Rhumatol Prat ; n 154 : 19965-6 [4] Pouchot J, Vinceneux P. panchement articulaire du genou. Rev Prat 1995 ; 45 : 1271-1276
7-0360
Dmarche diagnostique et traitement dune douleur dpaule

L Artru articulation glnohumrale, articulation trs mobile et peu embote, est le sige de lessentiel de la pathologie de lpaule. Sa stabilit est assure par un manchon musculotendineux fortement sollicit et expos aux lsions dgnratives : la coiffe des rotateurs. Un examen clinique soigneux et un examen radiologique codi permettent habituellement de faire la part de ce qui revient une pathologie viscrale ou de voisinage projete lpaule, une douleur abarticulaire domine par la tendinite du sus-pineux, ou une pathologie ostoarticulaire peu spcique.
7-0360
Diagnostic
lments du diagnostic
Examen clinique
Cl de vote du diagnostic, il est toujours complt par la ralisation de radiographies. Complet, il doit permettre dorienter le diagnostic vers une pathologie abarticulaire ou ostoarticulaire (tableau I). Linterrogatoire prcise, en fonction de lge, le mode de dbut brutal ou progressif, le ou les facteurs dclenchant(s) des douleurs (activits quotidiennes, de loisir ou professionnelles), le sige de la douleur (antrieur, postrieur, latral), ses irradiations (au rachis cervical, au bras et lavant-bras, voire la main), le caractre diurne ou nocturne des symptmes, le retentissement fonctionnel, la notion de vre, daltration de ltat gnral, le contexte ventuel de maladie rhumatologique inammatoire connu. Lexamen physique doit tre standardis, rptitif et comparatif, chez un sujet torse nu, en se plaant dabord derrire puis devant et ct du patient. linspection, il recherche une amyotrophie ou un gonement articulaire, et la palpation, des douleurs sterno- ou acromioclaviculaires. Les mobilits articulaires actives et passives sont tudies dans tous les plans (antpulsion, adduction, rotations). La recherche de souffrance des tendons de la coiffe est un temps essentiel de lexamen [6]. La thorie de Neer du conit entre le tendon du
1 Impingement sign syndrome de Neer : antpulsion du bras (tendinite du sus-pineux) (daprs [6] avec lautorisation de la Revue du Rhumatisme).
sus-pineux et lacromion et le ligament acromiocoracodien a t lorigine de llaboration de tests diagnostiques pour dpister la souffrance (g 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Lexamen doit tre complt par une analyse des mouvements du rachis cervical, des autres articulations du membre suprieur. Un examen neurologique, vasculaire et gnral soigneux, compltera lexamen.
Examens paracliniques
La radiographie dpaule est indispensable. Elle comporte habituellement au moins quatre incidences (face, rotation interne et externe avec rayon en double obliquit, prol de coiffe) et souvent un clich de face en dcubitus qui visualise larticulation acromioclaviculaire et permet de mesurer la hauteur de linterligne acromiohumral. La radiographie peut tre normale au dbut, montrer une pathologie articulaire, une calcication sous-acromiale, des signes directs ou indirects de souffrance de la coiffe. Pour conrmer le sige et ltendue dune rupture de coiffe, des examens complmentaires sont ncessaires [5] , vise propratoire. Diffrentes techniques peuvent tre utilises : lchographie, entre les mains dun oprateur entran, mais surtout larthroscanner et limagerie par rsonance magntique (IRM) et bientt larthro-IRM.
Tableau I. Diagnostic dune douleur dpaule.

Pathologie abarticulaire
Elsevier, Paris
Pathologie ostoarticulaire - Mcanique : arthrose, ostoncrose, ostochondromatose, syringomylie, arthropathie idiopathique destructrice du sujet - Inammatoire : arthrite septique, goutte, chondrocalcinose, rhumatisme inammatoire chronique
- paule douloureuse simple : tendinite - paule hyperalgique : bursite aigu calciante - paule pseudoparalyse : rupture de coiffe - paule bloque : capsulite rtractile
7-0360 - Dmarche diagnostique et traitement dune douleur dpaule
2 Manuvre de Hawkins : rotation interne du bras (tendinite du sus-pineux) (daprs [6] avec lautorisation de la Revue du Rhumatisme).
6 Palm up test : antpulsion contrarie du bras en supination (rupture du biceps) (daprs [6] avec lautorisation de la Revue du Rhumatisme).
30
30
3 Signe de Yocum : lvation active contrarie du bras (tendinite du sus-pineux) (daprs [6] avec lautorisation de la Revue du Rhumatisme).
liminer ce qui nest pas une douleur dpaule (g 8)

Beaucoup de douleurs sigeant lpaule ne peuvent lui tre rattaches. Habituellement, mais pas toujours, les douleurs ne sont ni spontanment, ni lexamen, reproduites par la mobilisation de lpaule. Il faut liminer une pathologie viscrale ou de voisinage.
4 Manuvre de Patte : rotation externe contrarie du bras (rupture du sous-pineux) (daprs [6] avec lautorisation de la Revue du Rhumatisme). Pathologie de voisinage [1]
Lsion osseuse : toute lsion osseuse de lhumrus, de lacromion, de la clavicule ou des ctes ayant pour origine une fracture, une infection, une dystrophie, une tumeur primitive, une mtastase, un mylome, peut causer une douleur dpaule. Au moindre doute, les examens seront complts par
Pathologie viscrale
Des douleurs dorigine cardiaque, en particulier coronarienne, dorigine pleurale (pleursie), dorigine abdominale (colique hpatique) peuvent donner une irradiation douloureuse lpaule.
7 Manuvre de Jobe : antpulsion contrarie du bras en pronation (rupture du sus-pineux) (daprs [6] avec lautorisation de la Revue du Rhumatisme).
une lectrophorse des protides et une scintigraphie osseuse, un scanner de lpaule, voire une biopsie. Lsion articulaire : devant une douleur dpaule, larticulation acromioclaviculaire est systmatiquement explore. La douleur spontane est reproduite la palpation de larticulation qui peut tre augmente de volume. Une radiographie est ncessaire pour mettre en vidence une disjonction articulaire, une arthrose. Larticulation sternoclaviculaire est rarement douloureuse mais peut entraner une limitation fonctionnelle de lpaule. La douleur
5 Lift off de Gerber : rotation interne contrarie du bras (rupture du sous-scapulaire) (daprs [6] avec lautorisation de la Revue du Rhumatisme).
Dmarche diagnostique et traitement dune douleur dpaule - 7-0360
Ce qui n'est pas une douleur d'paule
8 Ce qui nest pas une douleur dpaule.
Douleur projete d'origine viscrale
Douleur projete d'une pathologie de voisinage
Osseuse - Cardiaque pleuropulmonaire - Abdominale - Fracture - Infection - Dystrophie - Mylome - Tumeur - Mtastase
Articulaire - Acromioclaviculaire - Sternoclaviculaire
Neurologique - Mdullaire - Radiculaire : nvralgie cervicobrachiale - Tronculaire : pathologie du circonflexe du nerf du grand dentel, du sus-capulaire - Syndrme de Parsonage et Turner
externe contrarie du bras et un dcit moteur est recherch par la manuvre de Patte (g 4), la tendinite du sous-scapulaire par une douleur en rotation interne contrarie et un dcit moteur par le lift off de Gerber (g 5), la tendinite du biceps par une douleur la exion contrarie de lavant-bras et au palm up test (g 6). ce stade, la radiographie ne montre habituellement que des signes indirects de souffrance de la coiffe des rotateurs : condensation et irrgularit du trochiter, condensation, irrgularit et ostophytose du bord infrieur de lacromion. Une calcication dpaule peut tre mise en vidence, de caractre dense, unique, volontiers volumineuse, parfois fragmente dans lespace sous-acromial ou plus nuageuse, diffuse, dessinant le trajet du tendon du sus-pineux.
paule impotente
Un bon examen clinique, aid du contexte, permet habituellement de distinguer, lorsque la radiographie a limin une pathologie articulaire, diffrents tableaux cliniques.
paule hyperalgique
tiologie d'une souffrance de la coiffe des rotateurs
9 tiologie dune souffrance de la coiffe des rotateurs.
Mtiers risque Maon, menuisier, charpentier, coffreur, tlier, jardinier, ouvrier la chane, femme de mnage, musicien
Sports risque Tennis, pelote basque, handball, natation, golf, haltrophilie, gymnastique
Activits de loisir Peinture, tapisserie, jardinage
Non retrouve : 30 % des cas
est reproduite la palpation. Lapparent gonement de lextrmit interne de la clavicule est li le plus souvent une subluxation antrieure. Larthrose y est souvent associe. Lorsque larticulation est augmente de volume et chaude, il faut rechercher une pathologie infectieuse, mtabolique ou la localisation dun rhumatisme inammatoire qui peut tre rvle par cette localisation. Lsion neurologique : la nvralgie cervicobrachiale est habituellement facile diffrencier dune pathologie dpaule dans sa forme classique, discoradiculaire, en raison du syndrome rachidien cervical, de la topographie radiculaire des symptmes, de lexistence de paresthsies, de la recrudescence nocturne des douleurs, non reproduites par la mobilisation de lpaule, de lexistence danomalies dexamen neurologique. Sil existe un dcit moteur de lpaule, il faut voquer une pathologie mdullaire (ischmie connue), une nvralgie C5 dcitaire au mme titre quune paralysie du circonexe ou du grand dentel dans un contexte post-traumatique. La pathologie tronculaire du sous-scapulaire donne habituellement des douleurs postrieures et une amyotrophie des fosses sus- et sous-pineuses. Le syndrome de Parsonage et Turner ou nvralgie amyotrophiante dpaule, donne un tableau douloureux excruciant avant que napparaissent les paralysies. Cest donc la surveillance clinique attentive et le caractre pluriradiculaire du dcit qui sinstalle qui permettent le diagnostic.
pidmiologie
La pathologie de la coiffe des rotateurs est frquente : elle atteindrait 90 % des causes de douleurs chroniques dpaule [4] . Elle devient parlante partir de 50 ans, atteignant galement les cts droit et gauche, avec une rpartition superposable dans les deux sexes [2]. Elle apparat plus tt en cas de profession expose (g 9) comportant des mouvements rpts dantpulsion, dabduction des paules, et ce titre indemnise au tableau 57 des maladies professionnelles. Elle peut tre dorigine sportive ou lie des activits de loisir (g 9). Parfois, aucune tiologie nest retrouve.
Il sagit dune bursite aigu calciante dpaule : migration dans la bourse sous-acromio-deltodienne dune calcication affleurant la surface du tendon du sus-pineux. Le diagnostic est habituellement facile dans cette forme trs aigu o le patient se prsente sans notion de traumatisme, parfois sans antcdent de douleurs dpaule, dans lattitude des traumatiss du membre suprieur. La douleur est apparue brutalement, aigu, atroce, permanente ; elle peut saccompagner dune vre. Lexamen clinique trs difficile de ce patient rticent montre une limitation de tous les mouvements dpaule. Ce sont les radiographies qui font le diagnostic, montrant une calcication en voie de migration dans la bourse sous-acromio-deltodienne. Sil ny a pas de calcication, la ponction dpaule est imprative pour liminer une arthrite septique.
paule pseudoparalyse
Secondaire une rupture plus ou moins complte de la coiffe des rotateurs, celle-ci peut tre progressive, faisant suite une tendinite simple dvolution dfavorable ou brutale la suite dun effort, alors volontiers accompagne dune ecchymose. Limpotence fonctionnelle des mouvements actifs contraste avec labsence de limitation des mouvements passifs. En cas de rupture complte du sus-pineux, labduction active est impossible et saccompagne dune ascension du moignon de lpaule. En cas de rupture du sous-pineux, la rotation externe est impossible. Le patient ne peut porter sa main la bouche sans raliser une abduction du bras 90 (signe du clairon). En cas de rupture du biceps, la exion de lavant-bras est souvent longtemps conserve, mais le chef infrieur du biceps rompu peut tre palp au-dessus du coude. La radiographie peut montrer des signes directs de rupture de coiffe : diminution de hauteur de lespace acromiohumral au-dessous de 6 mm [4]. Lascension de la tte humrale peut ultrieurement tre responsable darthrose omohumrale excentre, avec pincement de linterligne, ostophytose du ple infrieur de la tte et de la glne. Le diagnostic de certitude du sige et de ltendue de la rupture nest ncessaire que lorsquun geste chirurgical est envisag (arthroscanner ou IRM).
paule douloureuse simple

Le tableau clinique est celui dune tendinite dpaule : les mouvements actifs et passifs dpaule ne sont pas limits. Les signes de souffrance des diffrents tendons priarticulaires doivent tre recherchs par les manuvres dincarcration et/ou la recherche de dcit fonctionnel provoqu. La tendinite du sus-pineux est de loin la plus frquente : elle se traduit par une douleur provoque labduction contrarie du bras, aux manuvres de Neer, dHawkins et de Yocum (g 1, 2, 3) (tests aspciques), et un dcit moteur est recherch par la manuvre de Jobe (g 7). Souvent associe la tendinite du sus-pineux, la tendinite du sous-pineux se traduit par une douleur en rotation
7-0360 - Dmarche diagnostique et traitement dune douleur dpaule
paule bloque [6]

Il sagit dune capsulite rtractile dpaule. Pouvant faire suite un tableau de tendinite complique ou non de rupture, la capsulite rtractile peut apparatre dans un contexte post-traumatique ou favorise par la prise de mdicaments (antituberculeux, barbituriques), un diabte, une pathologie cardiaque, pulmonaire ou neurologique volutive. La prsentation clinique est celle dune douleur chronique dpaule, avec limitation progressive des mobilits. La douleur, trs intense initialement, de caractre diurne et nocturne, sattnue au fur et mesure de lvolution ncessairement prolonge. Limpotence fonctionnelle peut tre intense, la fois pour les gestes de la vie courante mais aussi lactivit professionnelle, pouvant conduire un arrt de travail (indemnisation au tableau 57 des maladies professionnelles). Il peut exister des signes dalgodystrophie de la main (syndrome paule-main). La diminution des mobilits se fait initialement aux dpens de la rotation externe puis va progressivement toucher les autres secteurs de mobilit. La radiographie dpaule peut tre normale lorsque la capsulite rtractile est isole, et peut sassocier une dminralisation htrogne mouchete de la tte humrale lorsquil existe une algodystrophie osseuse associe. Larthrographie, lorsquelle est ralise, montre une rduction de la capacit articulaire de lpaule et une disparition des rcessus articulaires normaux.
Traitement d'une tendinite du sus-pineux Repos, infiltration d'paule
10 Traitement dune tendinite du sus-pineux. IRM : imagerie par rsonance magntique.
Amlioration partielle
chec : volumineuse calcification d'paule Ponction-aspiration-trituration Infiltration
2e, 3e infiltration + Kinsithrapie (balnothrapie)
Gurison
chec
Arthroscanner IRM
Rupture de coiffe
Absence de rupture
Chirurgie ciel ouvert (suture + acromioplastie)
Arthroscopie (dcompression sous-acromiale)
Pathologie ostoarticulaire
Pathologie mcanique
Aspcique, il peut sagir dune arthrose, dune ostoncrose, dune ostochondromatose, dune arthropathie nerveuse (syringomylie), ce dautant que la pathologie est bilatrale. Le tableau darthropathie destructrice idiopathique rapide de lpaule associe, chez un sujet g, un panchement hmorragique (contenant des cristaux dapatite et de chondrocalcinose, de pyrophosphate de calcium), une ostolyse de la tte humrale, de lacromion et de la glne.
Pathologie tendineuse
Quil sagisse dune tendinite simple ou complique dune rupture partielle de coiffe des rotateurs, chez un sujet de plus de 50 ans, lattitude thrapeutique est bien codie (g 10). La mise au repos de lpaule est imprative. Elle ncessite la limitation des gestes dantpulsion, dabduction et de rtropulsion, labandon des activits de loisir, sportives ou professionnelles responsables ou aggravant les symptmes. Un arrt de travail peut tre ncessaire. Linltration locale de corticodes est habituellement plus efficace que le traitement anti-inammatoire non strodien par voie gnrale. En labsence de contre-indication chez un patient prvenu du risque de raction douloureuse secondaire, aprs dsinfection soigneuse de la peau, linltration se fait par voie antrieure intra-articulaire lorsquexiste un doute sur une rupture de coiffe ou quil existe une atteinte du biceps, par voie sous-acromiale externe, strictement extratendineuse dans les autres cas. Defficacit transitoire au dbut, il est habituel de proposer une srie de trois inltrations spares de 8 15 jours. La kinsithrapie a un effet antalgique par lutilisation du massage et de la physiothrapie, et permet de lutter contre le conit sous-acromial par lapprentissage de la dcoaptation dpaule en favorisant lutilisation des muscles abaisseurs de lpaule. Le recours la kinbalnothrapie est souvent ncessaire si la kinsithrapie sec est trop douloureuse, en particulier en cas de rupture partielle de coiffe. La tendinopathie calciante : en cas de bursite aigu calciante, lintensit de la douleur interdit souvent la ralisation dune inltration trop douloureuse. Le glaage dpaule, les antiinammatoires, voire une corticothrapie courte et
Pathologie inammatoire
Le caractre permanent des symptmes, recrudescence nocturne, la perte de mobilit, incitent proposer une ponction articulaire qui permettra de trancher entre une pathologie infectieuse, microcristalline ou un rhumatisme inammatoire chronique. Lorsque latteinte est bilatrale, il faut liminer une pseudopolyarthrite rhizomlique.
Traitement
En dehors du cas particulier du sujet de moins de 50 ans qui prsente un tableau brutal de rupture de coiffe des rotateurs justiant alors demble un traitement chirurgical [3], la pathologie tendineuse dpaule, simple ou complique, se traite toujours dabord mdicalement. Lobjectif du traitement mdical est double : obtenir une sdation de la douleur et rduire limpotence fonctionnelle et le conit qui est sa cause.
forte, associs un traitement antalgique de classe II sont souvent ncessaires. Lorsque, par son volume, la calcication est gnante, il faut envisager son exrse. Par voie sous-acromiale externe, sous scopie, la ponction-aspiration-trituration, suivie dinltrations, permet habituellement de la faire disparatre ou de favoriser son limination dans les semaines qui suivent. Une radiographie de contrle 1 mois est souvent ncessaire. Le traitement chirurgical, rserv aux checs dun traitement mdical bien conduit de faon prolonge (plusieurs mois), est indiqu en fonction de lge du sujet, de son handicap, tant en ce qui concerne les douleurs que le retentissement fonctionnel li sa pathologie. Un bilan lsionnel propratoire est indispensable pour apprcier le type de conit, la topographie et ltendue des lsions. Sil ny a pas de rupture de coiffe, une chirurgie de dcompression est indique. Lacromioplastie de Neer conduit rsquer le ligament acromiocoracodien et une partie de lacromion. Ce geste est ralis sous arthroscopie. En cas de perforation trophique de la coiffe des rotateurs, le geste chirurgical dpend de ltendue et du type des lsions, comportant habituellement une suture du ou des tendons atteints, sauf lorsque la rupture de coiffe, trop importante, ne permet pas une suture directe. Les rsultats de la chirurgie de la coiffe sont habituellement satisfaisants en ce qui concerne les douleurs, mais la rcupration fonctionnelle est inconstante ; elle ncessite une rducation postopratoire de plusieurs semaines.
Capsulite rtractile
Le traitement de cette pathologie invalidante par son caractre prolong (souvent plus de 1 an) et le retentissement fonctionnel quelle entrane est essentiellement mdical. Pendant la phase douloureuse, lobtention dun effet antalgique est ncessaire : la ralisation dinltrations par voie
Dmarche diagnostique et traitement dune douleur dpaule - 7-0360
antrieure (intra-articulaire) doit tre tente, mais nest pas toujours efficace. La prise au long cours dun traitement antalgique et anti-inammatoire est souvent ncessaire. La kinsithrapie est indispensable. Souvent ralise en piscine, elle doit permettre un tirement progressif de la capsule articulaire et une rcupration progressive des mobilits, en prvenant le patient de la longueur de lvolution. Lorsquil existe une algodystrophie radiologique, un traitement de calcitonine est ncessaire. En labsence damlioration, des techniques darthrographie glnohumrale sous
pression, suivie dinltrations et de rducation, peuvent tre tentes. La chirurgie est rarement indique.
Conclusion
La pathologie de la coiffe des rotateurs reprsente lessentiel de la pathologie de lpaule. Un examen clinique et un examen radiologique bien codis permettent habituellement de faire le diagnostic de cette pathologie frquente. Le traitement est habituellement mdical, le recours la chirurgie ntant justi quen cas de traitement mdical prolong et inefficace.
Pathologie articulaire
Le traitement de la pathologie ostoarticulaire dpaule na rien de spcique, quil sagisse dune pathologie inammatoire ou mcanique, associant traitement antalgique, anti-inammatoire, inltrations, antibiothrapie, selon les pathologies rencontres.
Laure Artru : Ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique, 6, rue du Bourg-Bel, 72000 Le Mans, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : L Artru. Dmarche diagnostique et traitement dune douleur dpaule. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0360, 1999, 5 p
Rfrences
[1] Chevalier X. paule douloureuse, orientation diagnostique. Rev Prat 1996 ; 46 : 637-641 [2] Dromer C. pidmiologie des lsions de la coiffe des rotateurs. Rev Rhum Mal Ostoartic 1996 ; 63 (suppl) : 7SP-9SP [3] Leroux JL. Traitement de la pathologie de la coiffe des rotateurs dpaule. Lettre Rhumatol 1996 ; 21918-23 [4] Noel E. Perforation de la coiffe des rotateurs. Rev Prat Md Gn (n351) 1996 ; 10 : 33-38 [5] Ryckewaert A, Caroit M, Perez CL. Diagnostic des arthropathies de lpaule. In : Le diagnostic en rhumatologie. Paris : Expansion scientique franaise, 1978 : 95-107 [6] Schaeverbeke T, Leroux JL. Lexamen clinique de lpaule dgnrative. Rev Rhum Mal Ostoartic 1996 ; 63 (suppl) : 15SP-21SP
7-0370
Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du coude

L Artru rticulation supercielle sur laquelle sinsrent la plupart des muscles assurant la prhension mais aussi la pronation et lextension du poignet, le coude subit dimportantes contraintes mcaniques. En dehors des traumatismes directs et des fractures qui ne seront pas traits ici, la pathologie abarticulaire y est la plus frquente, domine par la tendinite des picondyliens ou picondylite. La pathologie ostoarticulaire est beaucoup plus rare.
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Diagnostic
lments du diagnostic (g 1)
Lexamen clinique rigoureux et un bilan radiologique simple permettent habituellement de faire la part de ce qui revient une pathologie abarticulaire, la plus frquente, ou ostoarticulaire, plus rare.
Examen clinique
Linterrogatoire prcise, en fonction de lge, le mode de dbut brutal ou progressif des symptmes, les facteurs dclenchants des douleurs (activits quotidiennes, de loisir ou professionnelles), le sige de la douleur (antrieur, postrieur, interne ou externe), ses irradiations au bras, lavant-bras, la main, le caractre diurne ou nocturne des symptmes, le degr dimpotence fonctionnelle et son retentissement dans la vie courante et professionnelle, le contexte gnral de maladie rhumatologique connue, la notion de vre et/ou de porte dentre infectieuse. Lexamen physique doit tre standardis, rptitif et comparatif. Linspection permet de rechercher un gonement localis, une dformation articulaire. La palpation de
lpicondyle, de lpitrochle, de lolcrne, est systmatique, la recherche de douleurs provoques. Les mobilits actives et passives seront tudies en exion, extension, abduction, adduction, pronosupination. La souffrance des tendons se traduit par une douleur provoque la palpation du point dinsertion et reproduite par la contraction contrarie des tendons priarticulaires. Lexamen clinique est complt par une tude des articulations de lpaule, du poignet, du rachis cervical, un examen neurologique et vasculaire complet du membre suprieur, et un examen gnral.
son volution est souvent longue, entretenue par les efforts professionnels et sportifs et son traitement difficile. Les signes cliniques sont ceux dune tendinite dinsertion, le plus souvent sans dformation ou limitation articulaire. La radiographie est le plus souvent normale.
Douleur de la face externe du coude : picondylalgie (g 2)

La tendinite des picondyliens (picondylite), la plus frquente, sassocie dautres causes de douleurs de lpicondyle (picondylalgies).
La radiographie du coude de face et de prol est habituellement suffisante. Elle recherche une calcication juxta-articulaire, une anomalie des interlignes articulaires humroradial et humrocubital. Une arthrographie, un scanner ou une imagerie par rsonance magntique (IRM) seront parfois ncessaires.
picondylite
Puisquelle reprsente elle seule plus de 90 % des motifs de consultation pour une douleur de coude [1], la premire question que doit se poser le mdecin est de savoir sil existe ou non une picondylite.
Gnralits
Elle reprsente lessentiel de la pathologie du coude. Touchant lhomme et la femme entre 30 et 50 ans [1],
Causes de lpicondylite (g 3)
Il sagit habituellement dun surmenage du coude. Lpicondylite peut tre une maladie professionnelle et ce titre indemnise au tableau 57 des maladies professionnelles, ou dorigine sportive ou lie des activits manuelles ou de bricolage. Dans 30 % des cas, aucune tiologie nest retrouve.
Diagnostic d'une douleur du coude
Abarticulaire
Ostoarticulaire
Externe
Interne
Postrieure Hygroma
Antrieure Tendinite du biceps Arthrose Arthrite Ostochondromatose Ostoncrose
picondylalgie pitrochlite Tendinite du triceps
Elsevier, Paris
Arthrose Tumeur ou dystrophie osseuse
Diagnostic positif dune picondylite Lie une tendinite dinsertion des muscles picondyliens, la douleur mcanique sige sur la face externe du coude, peut irradier jusqu la face antroexterne de lavant-bras [4], apparat aux efforts parfois rpts, intenses ou minimes (se verser boire, tourner une cl dans une serrure) et disparat au repos. lexamen, deux signes positifs : douleur la palpation de lpicondyle et la mise en tension des picondyliens (extension et pronosupination du poignet et des doigts, coude tendu). Un signe ngatif : larticulation du coude est libre, ni augmente de volume, ni limite. La radiographie peut montrer une minime calcication, sans anomalie articulaire. Le diagnostic trouve conrmation dans lefficacit spectaculaire, parfois transitoire initialement, de linjection loco dolenti dun driv de corticodes [1].
Autres picondylalgies
Ces douleurs de la partie externe du coude ne sont pas lies une tendinite des picondyliens. Elles sont dorigines diverses.
1 Diagnostic dune douleur du coude.
7-0370 - Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du coude
Douleur de la face antrieure du coude : tendinite bicipitale

Douleur de la face externe du coude : picondylalgie
Rare, de sige antrieur, elle est favorise par les mouvements de exion rpts de lavant-bras. Elle est reproduite par la exion contrarie de lavant-bras.
Pathologie ostoarticulaire
picondylite = Tendinite des picondyliens Compression de la branche postrieure du nerf radial Irritation radiculaire d'origine cervicale Maladie de la tte radiale
Beaucoup plus rare, son diagnostic est habituellement facilit par lexistence dune dformation et/ou dune perte de mobilit du coude, dune modication de la chaleur ou de coloration de la peau. La radiographie du coude est inconstamment pathologique et le recours des examens complmentaires (ponction articulaire, scintigraphie osseuse, arthrographie, arthroscopie, scanner, IRM) permet de faire le diagnostic dune arthrose, dune arthrite infectieuse mtabolique ou inammatoire, dune (ostochondromatose ou dune squelle dostochondrite, dune pathologie osseuse (ostoncrose, tumeur primitive ou secondaire, Paget).
2 Douleur de la face externe du coude : picondylalgie. 3 Causes des picondylites.

Cause des picondylites
Mtiers risque Maon Menuisier Manuvre Charpentier Forgeron lectricien Mcanicien Tlier Ouvrier la chane Jardinier Femme de mnage Masseur Dentiste Musicien
Sports risque Tennis Pelote basque Escrime Golf Haltrophilie Javelot Gymnastique
Non retrouve 30 % des cas
Traitement
Quil sagisse dune pathologie abarticulaire type de tendinite, o la mise au repos du tendon et les traitements locaux sont la cl du traitement, ou quil sagisse dune pathologie articulaire, le traitement mdical rsume habituellement la thrapeutique.
Traitement de lpicondylite
La gurison est souvent longue obtenir avec le traitement mdical, mais le recours la chirurgie est rare, rserv aux formes rebelles [2] voluant depuis plusieurs mois malgr un traitement mdical bien conduit.
Traitement mdical [4]
Mthodes
picondylalgie dorigine cervicale dcrite par Maigne [3] Il sagit dune tno-cellulo-myalgie dont lorigine cervicale par irritation radiculaire C6 ou C7 est rarement isole, et est alors retenue devant lefficacit parfois spectaculaire du traitement dun drangement intervertbral mineur par manipulation. Il sagit le plus souvent dun point douloureux sur lpicondyle au cours dune radiculalgie C6 ou C7. picondylalgie dorigine neurologique Par compression de la branche postrieure du nerf radial, celle-ci peut se faire en diffrents sites proches du coude, le plus souvent au niveau de larcade de Frohse ou du faisceau superciel du court supinateur [4]. La smiologie est proche de celle de lpicondylite, suggestive en cas de paresthsies de lavant-bras, de douleurs de repos. Cest souvent la rsistance au traitement mdical dune picondylite typique qui conduit soulever ce diagnostic et faire raliser llectromyogramme (EMG). picondylalgie dorigine articulaire [5] Elle est lie des sollicitations excessives du compartiment externe de larticulation (chondromalacie de lhumrus ou du radius : maladie de la tte radiale ) ou interposition dune frange synoviale. Elle se traduit, chez un sujet jeune, par lapparition dune douleur brutale avec craquement et limitation des mouvements actifs et passifs du coude.
Douleur de la face interne du coude : pitrochlite

Cest une tendinite dinsertion des pitrochlens, beaucoup plus rare que lpicondylite [4]. La douleur sige la face interne du coude ; elle est parfois provoque par des efforts sportifs (handball, golf, tennis) et peut irradier la face interne de lavant-bras. Elle est reproduite par la palpation de lpitrochle, et la pronation et la exion contrarie du poignet, coude tendu. Le test inltratif est le plus souvent positif.
Douleur de la face postrieure du coude : tendinite tricipitale et hygroma
Tendinite tricipitale
Dorigine post-traumatique ou dclenche par des efforts rpts de exion-extension chez le sportif, la douleur est postrieure, reproduite par lextension contrarie de lavant-bras.
Hygroma
Bursite sreuse rtro-olcrnienne provoque par des microtraumatismes rpts, elle est le plus souvent asymptomatique, rvle par une tumfaction indolore de la face postrieure du coude, ne gnant pas sa mobilisation. Lorsque existent des signes inammatoires locaux (douleur, rougeur), la ponction aprs dsinfection soigneuse de la peau est indispensable pour liminer une surinfection ( staphylocoque), et affirmer une origine mtabolique ou inammatoire.
La mise au repos du tendon est imprative : partielle dans les formes dintensit modre ou lies un effort sportif ou de loisir, elle doit tre absolue dans les formes aigus, intenses, lies des efforts rptitifs. Larrt de travail (si celui-ci est responsable) est ncessaire. Le port dune orthse limitant la traction sur les tendons picondyliens type bracelet antipicondylite est souvent utile lorsque son utilisation est bien comprise. Le recours une immobilisation du coude et du poignet dans une attelle postrieure est devenu plus rare. Les inltrations sont beaucoup plus efficaces que les traitements anti-inammatoires par voie gnrale ou locale. En labsence de contre-indication, chez un patient prvenu du risque de raction douloureuse ultrieure, elles consistent, aprs dsinfection soigneuse de la peau, en linjection in situ dun driv corticode sur un coude semi-chi. Linjection se fait en ventail sur lpicondyle, permettant datteindre toutes les bres dinsertion des picondyliens. Une mise au repos relative de larticulation dans les heures qui suivent optimise son efficacit, habituellement spectaculaire mais volontiers initialement transitoire. Linltration peut tre renouvele 8 10 jours plus tard, jusqu trois par srie. La kinsithrapie : en dehors de la physiothrapie (ionisations, ultrasons), le massage transverse profond guide la cicatrisation du tendon. raison de deux sances par semaine, une srie de 8 10 sances est habituellement prescrite.
Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du coude - 7-0370
Traitement de l'picondylite
Rserv aux checs du traitement mdical bien conduit suffisamment longtemps (en moyenne plus de 2 mois) [4] , la chirurgie de lpicondylite donne habituellement de bons rsultats [4], ce dautant quil sagit dun sujet jeune, sportif, motiv et en dehors dun contexte daccident de travail. Elle comporte, selon les quipes chirurgicales, diffrents gestes qui peuvent se succder ou sassocier : la dsinsertion des picondyliens est le geste le plus frquent avec rgularisation de lpicondyle ; la libration du nerf radial sera ncessaire lorsquil existe une compression suspecte cliniquement et lEMG. Limmobilisation postopratoire du coude est inconstante et la reprise des activits se fait de faon progressive aprs un arrt de travail minimal de 15 jours. La reprise du sport ne se fait pas avant 3 mois, et celle de la comptition avant 6 mois. Une diminution transitoire de force musculaire apparat dans les suites.
Repos Infiltration de l'picondyle
Amlioration partielle
chec
2e3e infiltrations + Bracelet antipicondylite + Kinsithrapie
Paresthsies Douleurs nocturnes
Blocage du coude
Traitement des autres tendinites dinsertion

Il se fait selon le mme schma que celui de lpicondylite. Il est encore plus rarement chirurgical.
Traitement de lhygroma
chec lectromyogramme Infiltration articulaire + Manipulation coude
Il est mdical lorsquil sagit dun panchement mcanique. Linltration dun driv corticode peut le faire disparatre. Lexrse chirurgicale sera ncessaire en cas dpisode de surinfection ou dinammation rpte.
Compression branche postrieure nerf radial
chec
Traitement de la pathologie articulaire

Les inltrations en cas dpanchement articulaire inammatoire, larthroscopie de coude en cas de chondromatose, le traitement anti-inammatoire, et les inltrations en cas darthropathie mcanique de coude seront envisags au cas par cas.
Gurison
Chirurgie
4 Traitement de lpicondylite.
Indications (g 4)
La mise au repos du tendon et une trois inltrations rsument habituellement le traitement. Une reprise progressive des activits responsables et une viction des causes si elles existent seront prconises pour viter les rcidives. En labsence damlioration, le repos doit tre poursuivi et, de faon simultane la poursuite des inltrations, du port dun
bandage antipicondylite, les sances de rducation doivent tre entreprises. En cas dchec, la recherche dune compression de la branche postrieure du nerf radial sera systmatique, de mme que la ralisation dune inltration articulaire et/ou dune manipulation du coude [3] en cas de limitation articulaire. Dans ces formes rebelles, lindication chirurgicale est souvent porte.
Conclusion
La pathologie du coude est frquente. Le plus souvent mcanique, elle fait appel un traitement mdical simple bien codi qui, rigoureusement entrepris, permet le plus souvent la gurison.
Laure Artru : Ancien interne, ancien chef de clinique des hpitaux de Paris, 6, rue du Bourg-Bel, 72000 Le Mans, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : L Artru. Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du coude. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0370, 1999, 3 p
Rfrences
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7-0380
Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du poignet

L Artru
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e poignet est une articulation supercielle, mobile dans les trois plans de lespace, expose aux traumatismes, microtraumatismes sportifs ou professionnels. Sa pathologie la plus frquente est tendineuse (tendinite et tnosynovite). Le traitement est le plus souvent mdical.
Diagnostic
lments du diagnostic
Examen clinique
Cl de vote du diagnostic, complt par un bilan radiologique, il permet dvoquer diffrents diagnostics (g 1), selon quil sagit dune pathologie mcanique ou inammatoire du poignet. Linterrogatoire prcise, en fonction de lge, le mode de dbut brutal ou progressif, les facteurs dclenchants des douleurs (activits quotidiennes, de loisir ou professionnelles), le sige de la douleur (antrieur, postrieur, interne ou externe), ses irradiations aux doigts ou la main, le caractre diurne ou nocturne des symptmes, le degr dimpotence fonctionnelle et son retentissement dans la vie courante et professionnelle, le contexte gnral de maladie rhumatologique, lexistence ventuelle dune vre ou dune porte dentre infectieuse. Lexamen physique doit tre standardis, rptitif et comparatif. Linspection permet de rechercher un gonement, une dformation. La palpation des
stylodes, radiale et cubitale, de larticulation trapzomtacarpienne, du semi-lunaire est systmatique. Les mobilits actives et passives sont explores dans tous les plans : exion, extension, abduction, adduction, pronosupination. La souffrance des tendons se traduit par la triade symptomatique (tableau I) [7]. Elle est en rapport soit avec une tendinite, soit avec une tnosynovite ou inammation de la gaine tendineuse. En effet, au poignet, les tendons sont entours dune gaine synoviale pritendineuse [5]. Celle-ci permet leur glissement dans les structures anatomiques inextensibles et en assure leur vascularisation et leur nutrition. Diffrents types de tnosynovites peuvent tre observs (tableau II). Certains facteurs favorisants sportifs (tableau III), professionnels ou dactivits de loisir doivent tre recherchs. Tendinite et tnosynovite du poignet sont reconnues et indemnises au tableau 57 des maladies professionnelles pour des travaux comportant des mouvements rpts de exion-extension de la main et des doigts. Lexamen physique doit tre complt par un examen de lpaule, du coude, un examen neurologique et vasculaire complet du membre suprieur. Lexamen gnral est systmatique.
Tableau I. Triade symptomatique clinique des tendinites et tnosynovites.

Douleur la palpation du tendon et de son insertion Douleur la mise en tension passive du tendon Douleur la contraction contrarie du tendon
Tableau II. Aspect anatomoclinique des tnosynovites.

Tnosynovite simple douleur localise de la gaine Tnosynovite exsudative douleur et tumfaction localise de la gaine panchement liquidien de la gaine Tnosynovite crpitante crpitation douloureuse la palpation et la modication du tendon congestion et dme de la gaine Tnosynovite stnosante limitation douloureuse des mouvements du tendon paississement du feuillet parital de la gaine qui empche la mobilisation du tendon Examens paracliniques
La radiographie de poignet est systmatique, ralise de faon comparative avec le ct sain, et comporte au minimum une incidence des deux mains de face et des deux poignets de face et de prol. En cas de doute diagnostique, les examens seront complts par une scintigraphie osseuse, un scanner et/ou une imagerie par rsonance magntique (IRM), une arthrographie.
Diagnostic d'une douleur de poignet
Pathologie mcanique
Pathologie inflammatoire
Bord externe
Bord interne
Face postrieure
Face antrieure Synovite, tnosynovite : infectieuse microcristalline rhumatismale Diagnostic diffrentiel algodystrophie
Pathologie mcanique du poignet

Douleur du bord externe (radial) du poignet
Elsevier, Paris
Tnosynovite de Tendinites du Kyste synovial Tnosynovite des de Quervain cubital antrieur flchisseurs Ostoncrose du et postrieur semi-lunaire Rhizarthrose Instabilit Disjonction radiocubitale scapholunaire infrieure Tendinite des radiaux Stylodite radiale
Tnosynovite de de Quervain [3]

Cest linammation douloureuse de la gaine commune des tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce lors de leur engagement sous le ligament annulaire dorsal. Elle intresse la femme de 40 50 ans. Unilatrale, sans prdilection pour la main dominante, elle est parfois dclenche par des efforts mnagers ou la rptition de travaux ns (couturire, stnodactylo, mcanographe).
1 Diagnostic dune douleur au poignet.
7-0380 - Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du poignet
Tableau III. Tendinites observes en fonction du sport pratiqu. (Daprs [6], avec lautorisation du Concours mdical).
De Quervain Tendinite du cubital antrieur Tendinite du cubital postrieur Tendinite des radiaux Stylodite radiale Tnosynovite des chisseurs Tnosynovite des extenseurs Aviron, cano, golf, tennis, motocyclisme, cyclisme Cyclisme, tennis, golf, aviron, boules Tennis, rodo, golf, haltrophilie Tennis, pelote basque, aviron, cano, golf, motocyclisme, motocross Tennis, hand-ball, volley, golf, boxe Aviron, cano, kayak, automobile, tennis, athltisme, cyclisme, escrime, tir larc, haltrophilie, pelote basque, bowling Athltisme, bowling, haltres
pouces sur chacun de ces os. Larthrographie conrme le diagnostic en montrant la fuite du liquide de contraste la face dorsale du poignet.
palpation de la base des deuxime et troisime mtacarpiens est reproduite par lextension contrarie, la exion palmaire du poignet. La radiographie est le plus souvent normale, en dehors de la mise en vidence de lexostose carpomtacarpienne.
Stylodite radiale [7]

Tendinite dinsertion du long supinateur, elle est reproduite par lextension des doigts, mais nest pas reproduite par la mobilisation de la colonne du pouce comme cest le cas dans la tendinite de de Quervain.
Douleur de la face antrieure du poignet

La tnosynovite des chisseurs est facile reconnatre lorsquelle entrane une irritation du nerf mdian au canal carpien, plus difficile dans la forme tnosynoviale pure o elle peut tre mconnue ou nglige du fait de sa symptomatologie rduite. La douleur sige la face antrieure du poignet et saccompagne, dans les cas volus, dune exion palmaire du poignet et des doigts. La palpation rveille une douleur la face antrieure du poignet, mais aussi lextension du poignet et des doigts. La recherche dune souffrance du nerf mdian est systmatique. La radiographie recherche une lsion articulaire susceptible dexpliquer les symptmes.
Dinstallation progressive, la douleur apparat sur la stylode radiale, irradie volontiers vers le pouce ou le bord externe de lavant-bras. Il existe une tumfaction douloureuse la palpation du bord externe du poignet. Lextension contrarie du pouce et llongation passive de la gaine tendineuse sont douloureuses. La douleur spontane est reproduite par linclinaison cubitale de la main, les doigts tant ferms sur le pouce (test de Finkelstein). La radiographie est normale.
Douleur de la face postrieure du poignet
Kyste synovial [2]

Dinstallation progressive ou aigu, cette tumfaction, qui fait saillie le plus souvent au dos de la main, peut avoir dautres localisations. Dveloppe aux dpens de la synoviale articulaire, rnitente, molle, lastique, parfois dure, elle est le plus souvent indolore et xe sur un plan profond, habituellement non compressive. La gne fonctionnelle est le plus souvent limite.
Rhizarthrose [3]
Cest larthrose de larticulation trapzomtacarpienne qui est soumise de trs fortes sollicitations dans les mouvements dopposition du pouce. Elle se traduit cliniquement par une douleur de la base du pouce et dune diminution de la force de serrage. Cette douleur est reproduite par la palpation de larticulation et sa mobilisation. Elle saccompagne volontiers dune saillie de la base du premier mtacarpien et progressivement dune attitude en adduction de ce dernier avec une hyperextension compensatrice de larticulation mtacarpophalangienne. Le diagnostic est conrm par la radiographie de la colonne du pouce de face, de prol et de trois quarts, centre sur larticulation trapzomtacarpienne, montrant un pincement de linterligne, une condensation des berges, une ostophytose, une tendance la subluxation externe de la base du mtacarpien.
Poignet inammatoire
Lexistence dune structure synoviale dans la gaine du tendon explique quarthrite et tnosynovite partagent une symptomatologie voisine. Diagnostic positif : il est habituellement insuffisant affirmer le diagnostic dans ce contexte dimpotence fonctionnelle avec douleurs diurnes et nocturnes rveillant le patient. Le gonement est localis sur le trajet du tendon ou en regard de larticulation radiocarpienne et/ou cubitocarpienne ; il saccompagne parfois dune rougeur et dune gne la mobilisation. Les examens complmentaires sont indispensables : radiologiques la recherche drosions, de dminralisation, de pincement articulaire, de calcications ligamentaires ou juxta-articulaires ; surtout biologiques, la recherche dun syndrome inammatoire (numration formule sanguine, vitesse de sdimentation [VS], C reactive protein [CRP]). Ils seront, au moindre doute, complts par une ponction articulaire, une biopsie synoviale avec mise en culture, des hmocultures ralises en milieu hospitalier. Diagnostic tiologique : lhypothse dune pathologie infectieuse doit tre limine en priorit car tout retard diagnostique entrane le risque de lsions irrversibles. Il peut sagir dune pathologie bactrienne aigu ou dcapite ou mycobactries. La pathologie microcristalline est soit articulaire par chondrocalcinose, goutte (jamais inaugurale au poignet), soit juxta-articulaire par inammation dune calcication dapatite [5] qui peut disparatre aprs la crise. Un rhumatisme inammatoire dbutant, en particulier une polyarthrite rhumatode, peut tre rvl au dbut par une arthrite de poignet associe ou non des tnosynovites. Le diagnostic est difficile si la radiographie est normale et si la srologie rhumatode et les anticorps antikratines sont ngatifs. Diagnostic diffrentiel : lalgodystrophie se distingue des pathologies sus-dcrites par le caractre mcanique des symptmes, la diffusion du gonement articulaire lensemble de la main,
Ostoncrose du semi-lunaire ou maladie

de Kienbck
[3]
Elle survient chez un homme jeune dans 80 % des cas aprs un traumatisme unique et violent ou des microtraumatismes rpts. La douleur de la face dorsale du poignet saccompagne lexamen dune douleur la palpation du semi-lunaire et dun enraidissement progressif du poignet. Les radiographies du poignet sont longtemps normales, avant que napparaisse une modication des contours et de la densit osseuse du semi-lunaire. Cest la scintigraphie osseuse ou lIRM qui permettent de faire un diagnostic un stade prcoce, do leur intrt.
Disjonction scapholunaire [1]

Elle rsulte de la rupture aigu ou progressive du ligament qui unit le scaphode et le semi-lunaire. La douleur dorsale sige en regard de larticulation scapholunaire, sans importante limitation du poignet. La recherche du ressaut intracarpien par la manuvre de Watson suggre le diagnostic : le pouce de lexaminateur est appuy sur le ple infrieur distal du scaphode et le poignet est amen passivement par lautre main de linclinaison cubitale linclinaison radiale. Un ressaut douloureux est peru lors de la subluxation dorsale du scaphode. Le diagnostic suspect cliniquement est conrm par les radiographies standards de poignet de face et de prol qui montrent, dans les cas volus, un diastasis scapholunaire suprieur 2 mm, un apparent raccourcissement du scaphode qui apparat cercl en forme danneau, une diminution de la hauteur des os du carpe. De prol, une horizontalisation du scaphode est observe. Dans les cas plus modrs, des clichs dynamiques seront ncessaires pour affirmer la disjonction.
Douleur du bord interne (cubital) du poignet)
Tendinite du cubital antrieur [7]

Celui-ci est insr sur le pisiforme. La tendinite se traduit par une douleur la exion du poignet. La douleur est reproduite la palpation du pisiforme, mais aussi la exion contrarie du poignet. La radiographie peut montrer une calcication.
Tendinite du cubital postrieur [7]

Celui-ci est insr sur lextrmit infrieure du cubitus. La tendinite se traduit par une douleur lextension du poignet. La douleur spontane est reproduite par lextension du poignet en supination et adduction, contre rsistance. La radiographie peut montrer une calcication. Le diagnostic diffrentiel se fait avec la subluxation du tendon en pronosupination.
Instabilit radiocubitale infrieure [7]

Elle est lie une lsion du ligament triangulaire du carpe qui unit la stylode cubitale la partie infrieure du radius. La douleur du bord interne du poignet est reproduite par la manuvre du ballottement radiocubital , en apprciant limportance des mouvements relatifs du radius et du cubitus par une pression alternative avec les
Tendinite des radiaux [7]

Elle est favorise par lexistence dun carpe bossu (exostose carpomtacarpienne du deuxime ou troisime rayon). La douleur spontane la
Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du poignet - 7-0380
lexistence de signes vasomoteurs, labsence dlvation de la VS ou de la CRP. Si la radiographie ne montre pas les signes dalgodystrophie, la scintigraphie osseuse montre lhyperhmie, au temps prcoce vasculaire et osseux tardif, qui dborde de larticulation et qui diffuse la main.
Traitement
Pathologie mcanique du poignet
Tendinite et tnosynovite
Elles partagent les mmes thrapeutiques : le traitement est surtout mdical. Le recours la chirurgie est rarement ncessaire. La mise au repos du tendon est imprative, partielle si la pathologie est induite par une activit de loisir que le patient va abandonner, complte avec arrt de travail si lorigine professionnelle est affirme. Une immobilisation dans une orthse est souvent ncessaire, immobilisant larticulation en position de fonction, porte seulement la nuit ou jour et nuit ; elle acclre la gurison. Linltration locale de corticodes est habituellement plus efficace que les traitements anti-inammatoires par voie locale ou gnrale. Linltration, chez un patient prvenu du risque de raction douloureuse secondaire, en labsence de contre-indication, est faite aprs dsinfection soigneuse de la peau, dans la gaine du tendon en cas de tnosynovite, ou son insertion en cas de tendinite simple. Elle est suivie dune immobilisation qui en potentialise leffet habituellement transitoire au dbut. Une deuxime inltration peut tre propose 8 jours plus tard, sans dpasser trois par srie. La kinsithrapie est souvent ncessaire,
associe aux mesures prcdentes. Elle comporte habituellement massages, ionisations, ultrasons. Un traitement chirurgical est ncessaire en cas dchec dun traitement mdical bien conduit, surtout dans les formes de tnosynovite complique, crpitante ou stnosante, pour rsquer la gaine du tendon et sectionner ventuellement un ligament compressif.
Maladie de Kienbck [4]

un stade prcoce, une immobilisation de 3 semaines du poignet peut suffire gurir la fracture sous-chondrale. Si le traitement mdical simple est insuffisant amliorer les symptmes douloureux, en labsence de signes darthrose, lorsque le semi-lunaire a une morphologie normale, un raccourcissement du radius permet la dcompression de la loge du semi-lunaire et permet une amlioration des douleurs. Ce nest quen cas darthrose secondaire, chez un travailleur de force, quune arthrodse peut se discuter.
Rhizarthrose [3]
Le traitement mdical est toujours ncessaire. Limmobilisation du pouce dans une attelle en position de fonction, porte la nuit, voire jour et nuit, associe lapplication dun gel anti-inammatoire suffit souvent donner une amlioration. Linltration dun driv corticode en regard de larticulation trapzomtacarpienne permet dobtenir un effet sdatif souvent transitoire. En labsence damlioration aprs un traitement mdical bien conduit et suffisamment prolong, la dcision dun geste chirurgical peut tre prise. Diffrentes techniques sont utilises (arthroplastie de la trapzomtacarpienne, trapzectomie), et discutes en fonction des donnes cliniques et radiologiques.
Poignet inammatoire
En dehors de la pathologie infectieuse qui na pas au poignet de traitement spcique, linammation aigu dune calcication tendineuse justie habituellement le recours aux anti-inammatoires et lapplication de glace. Linltration est rarement pratique dans ce contexte hyperalgique. Lorsquexiste une arthrite ou tnosynovite dun rhumatisme inammatoire chronique non soulage par les anti-inammatoires ou de localisation unique, linltration dun driv corticode simple ou par lintermdiaire dune synoviorthse est souvent ncessaire.
Instabilit ligamentaire [1]

Le traitement est toujours chirurgical pour viter lapparition dune arthrose. Le geste chirurgical darthrodse peut sassocier une ligamentoplastie, voire, en cas darthrose volue, une rsection de la premire range des os du carpe.
Conclusion
La pathologie douloureuse de poignet est frquente, plus souvent abarticulaire quostoarticulaire. Une bonne connaissance de lexamen clinique du poignet est ncessaire pour apprcier, selon la topographie, les diffrents diagnostics potentiels. Le traitement mdical en permet habituellement la gurison.
Kyste synovial
[2]
Labstention thrapeutique est la rgle en labsence de symptmes. Si le kyste est douloureux ou inesthtique, la ponction du kyste, permettant de retirer quelques centimtres cubes dun liquide gele de pomme , est habituellement insuffisante le faire disparatre. En cas dchec, lexrse chirurgicale est ncessaire.
Laure Artru : Ancien interne, ancien chef de clinique des hpitaux de Paris, 6, rue du Bourg-Bel, 72000 Le Mans, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : L Artru. Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du poignet. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0380, 1999, 3 p
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7-0690
Dmarche diagnostique face une tumeur des parties molles

F. Dujardin
La dmarche diagnostique initiale dune tumeur des parties molles est domine par la ncessit de ne pas mconnatre un sarcome des tissus mous (STM). Il rsulte de cette hantise des rgles de prise en charge dpendant de la taille et du caractre superciel ou profond de la tumeur. Si la lsion est petite et supercielle, la biopsie peut tre associe une exrse demble sans contamination des plans profonds ; il sagit dune biopsie-exrse . Si la tumeur est profonde ou si, mme supercielle, elle est grosse, il doit, avant tout geste chirurgical, tre ralis un bilan dextension locorgional, au mieux par la ralisation dune IRM. Cette IRM permettra dorienter la biopsie et de planier la rsection si la tumeur savre tre un sarcome. Cette tumeur profonde et/ou de grande taille peut alors tre lobjet dune biopsie permettant une identication histologique prcise avant toute entreprise thrapeutique. Les prlvements biopsiques et les pices dexrse doivent systmatiquement tre lobjet danalyses histopathologiques, si possible en conant le prlvement ltat frais et strile au pathologiste. Lexprience montre quactuellement, environ un quart des patients qui sont adresss pour une tumeur maligne des parties molles nont pas t pris en charge initialement selon ces rgles. Cette prise en charge initiale inadquate, en dehors des difficults mdicales quelle engendre, constitue une relle perte de chance pour le patient.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Tumeur des parties molles ; Sarcome
Plan
Introduction Conduite tenir initiale Rgles de biopsie Imagerie initiale Radiologie conventionnelle chographie Scanner Imagerie par rsonance magntique Tomographie par mission de positons (TEP ou PET-scan des Anglo-Saxons) Explorations scintigraphiques lments danatomopathologie Conclusion et perspectives 1 2 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5
Tableau 1. Situations observes lors de la premire consultation des patients pris en charge dans le dpartement dorthopdie du centre hospitalier universitaire de Rouen, entre le 1er janvier 1999 et le 31 dcembre 2003.
Nombre total de patients Nayant pas t oprs avant la consultation dans le dpartement Ayant dj t lobjet dune biopsie ou dune biopsieexrse dans des conditions satisfaisantes Ayant subi une intervention pralable inadquate Sans exploration radiologique satisfaisante pralable 139 88 (63 %) 15 (11 %) 36 (26 %) 28 (20 %)
Introduction
Les modalits de prise en charge initiale dune tumeur maligne des tissus mous de lappareil locomoteur peuvent totalement modifier les possibilits thrapeutiques ultrieures et ainsi conditionnent lourdement le pronostic fonctionnel et vital [1-6]. Il en dcoule des rgles lors de la prise en charge initiale de toute tumeur des parties molles vitant de compromettre les possibilits thrapeutiques optimales sil savre que cette tumeur est maligne. La pratique clinique montre que ces rgles sont souvent transgresses (Tableau 1), gnrant un
Trait de Mdecine Akos
prjudice pour le patient, pouvant aller jusqu compromettre ses chances de gurison, et il parat probable que ces situations, vritables pertes de chance , gnrent lavenir, en plus des difficults dordre mdical, des contentieux judiciaires. Cependant, seul 1 % des tumeurs des parties molles de lappareil locomoteur est une tumeur maligne. La principale difficult initiale provient donc de la reconnaissance du caractre possiblement malin de la tumeur alors quil nexiste pas dlments diagnostiques prsomptifs constants et fiables. Une authentique tumeur maligne peut avoir des aspects cliniques rassurants , lorsquelle est souple, sans anomalie cutane, indolente chez un patient en trs bon tat gnral. La seule certitude diagnostique est apporte par lanalyse anatomopathologique qui est difficile, ncessitant souvent lavis de pathologistes spcialiss. Ce diagnostic anatomopathologique doit tre tabli avant toute entreprise thrapeutique si bien que, de faon gnrale, la prise
7-0690 Dmarche diagnostique face une tumeur des parties molles
en charge dune tumeur des parties molles ne peut pas tre constamment rsume lexrse simple, sans prliminaire, que souhaite gnralement le patient.
Point fort
Conduite tenir initiale (Fig. 1)

La rsection chirurgicale constitue la pierre angulaire de la stratgie thrapeutique des sarcomes des tissus mous (STM). La qualit de cette rsection conditionne le pronostic vital ; il est impratif quelle soit complte, passant distance de la tumeur qui ne doit pas tre vue au cours de lintervention, tout en minimisant les squelles fonctionnelles que ces rsections larges sont susceptibles dinduire. Les conditions idales de la prise en charge dun STM comportent deux lments pralables essentiels ; dune part une identification anatomopathologique grce une biopsie correctement ralise et analyse, et dautre part, un bilan dextension anatomique locorgional, par imagerie par rsonance magntique (IRM) ou tomodensitomtrie (TDM) permettant de planifier la rsection. Cependant, les STM ne reprsentent quune trs faible proportion de lensemble des tumeurs et kystes des parties molles. Ainsi, une attitude systmatique, de scurit maximale, qui consisterait dployer ces prcautions pralables, biopsie et imagerie, devant toute tumeur des parties molles ne peut pas tre recommande car irraliste, dpassant les capacits daccueil du parc des moyens dimagerie, induisant un cot considrable, imposant au patient deux interventions, une pour la biopsie et une pour lexrse, augmentant ventuellement la dure de son incapacit, alors quune telle attitude serait inutile dans lnorme majorit des cas. Il faut donc dfinir un schma optimal de conduite tenir initiale devant une tumeur des parties molles. Docteur, jai une boule sur le bras ... Que cette boule soit sur le bras, la cuisse, le dos, etc., cest gnralement par cette phrase que commence lhistoire du patient.
Une attitude initiale inapproprie peut compromettre gravement la qualit de la rsection et donc le pronostic [1-3]. Trois erreurs sont frquentes : la plus grave est de raliser sans prcautions pralables une rsection marginale, ce qui contamine le champ opratoire et donc une rgion anatomique plus grande que la tumeur elle-mme, parfois en contaminant des lments nobles qui devront de ce fait tre sacris lors de la reprise chirurgicale alors quinitialement, ils auraient pu tre respects ; une biopsie ou une biopsie-exrse est faite en empruntant une voie dabord inapproprie. Cette voie dabord est contamine par la tumeur et elle devra tre enleve en bloc ce qui ncessite l encore dlargir le champ de la rsection. Le mme problme peut tre rencontr avec un trajet de drainage traversant les parties molles et la peau distance de la biopsie ; aucun examen pralable permettant de dterminer les rapports anatomiques initiaux de la tumeur na t fait avant le premier geste chirurgical. La reprise devra souvent alors tre faite de faon aveugle, sur des examens dont linterprtation sera rendue difficile du fait des modications du signal lies lintervention prcdente. Ces difficults de planication conduiront souvent la ncessit dlargir le champ de rsection. Il arrive en pratique clinique (Tableau 1) que ces trois erreurs aient t commises simultanment, aboutissant parfois une situation rendant une rsection satisfaisante impossible, ce qui compromet le pronostic vital.
Tumeurs des parties molles
Figure 1. Arbre dcisionnel. Tumeur des parties molles. IRM : imagerie par rsonance magntique ; TDM : tomodensitomtrie.
Superficielle et petite
(l'chographie peut tre utile)
Grosse ou profonde
IRM (ou TDM)
Biopsie (qui sera une biopsie-exrse si la tumeur Biopsie-exrse

et analyse anatomopathologique est petite) en limitant la contamination des plans profonds Analyse anatomopathologique dans de bonnes conditions
Bnigne
Maligne
Bnigne
Dcouverte peropratoire d'une extension profonde
ventuelle exrse marginale

en limitant la dissection des plans profonds Nouvelle analyse anatomopathologique
Conversion en biopsie simple

sans endommager les plans profonds
Avis spcialis dans un centre de rfrence
Dmarche diagnostique face une tumeur des parties molles 7-0690
Il faut alors dcider si, comme le souhaite gnralement le patient, on enlve directement cette boule ou si on lui impose au pralable un examen complmentaire astreignant et une biopsie. La rgle de base doit reposer sur la hantise de mconnatre un STM et de commettre une des trois erreurs nonces prcdemment. Il faut a priori considrer toute boule comme un STM et ne pas compromettre les chances de gurison du patient. Aucun lment ne peut permettre, a priori, de dterminer avec certitude sil sagit dun STM ou dune innocente tumeur bnigne, voire dun banal hmatome. Certains lments sont inquitants parce que la tumeur est grosse, fixe aux plans profonds et la peau, dvolution rapide. Mais un authentique STM peut tre petit (ils ont tous t petits un jour !), superficiel, sous-cutan, apparaissant sur une lsion ancienne et correspondant alors un changement volutif ou une transformation maligne dune lsion bnigne que le patient connaissait de longue date. Lchographie qui est souvent ralise est en ralit trs rarement utile. Elle ne permet pas dtablir le diagnostic de bnignit ou de malignit ; une petite tumeur daspect lipidique peut tre un liposarcome, une grosse tumeur htrogne peut tre un hmatome ou une fasciite, un aspect chographique voquant un hmatome, ou un claquage musculaire peut tre un STM prsentant des foyers de ncroses hmorragiques, etc. En pratique il faut, ds le premier contact avec le patient, penser une ventuelle rsection large future si cette tumeur savre tre un STM. Si cette tumeur de nature encore indtermine est petite et strictement sous-cutane, on peut procder son exrse simple demble et adresser la pice en anatomopathologie ; il sagit alors dune biopsie-exrse . Si la tumeur est bnigne, le patient est guri. Si la tumeur est un STM, la reprise chirurgicale sera facile, en enlevant, de faon un peu large , la cicatrice et lventuel trajet du drainage. Celui-ci doit donc rester proche de la cicatrice, le mieux tant juste ct dune des extrmits de la plaie. En profondeur, la planification de la rsection sera faite partir des donnes de lIRM, ralise aprs la biopsie-exrse et dont linterprtation ne sera pas gne par des modifications postopratoires de signal limites aux cicatrices superficielles cutanes et sous-cutanes. La dfinition dune petite tumeur nest pas absolue ; 4 5 cm de diamtre sont souvent considrs comme une limite. En fait, cette limite peut fluctuer selon le sige de la tumeur. Sil sagit dun STM, la rsection devra emporter une palette cutane autour de la cicatrice prcdente avec une marge dite de scurit qui nest pas clairement dfinie, 2 4 cm gnralement. Ainsi, si la tumeur initiale est situe sur un segment de membre disposant dune rserve cutane faible, le poignet ou le coude par exemple, une palette cutane permettant une suture de premire intention ne pourra pas excder 3 4 cm de large, une petite tumeur mesure donc ce niveau moins de 2 cm de diamtre. linverse, sur la cuisse ou la fesse, il est possible de rsquer facilement 6 8 cm de peau, une petite tumeur mesure donc de 5 6 cm. Pour tre autoris raliser cette rsection demble, qui devient en fait une biopsie-exrse, il faut galement que la tumeur soit superficielle, cest--dire quelle ne traverse pas en profondeur le plan aponvrotique qui entoure les masses musculaires. En effet, sil sagit dun STM, la planification optimale de la rsection ncessite de disposer dun bilan dextension locorgional par IRM ou TDM. Or, si la premire intervention a t tendue aux plans profonds, linterprtation de ces examens devient difficile en postopratoire du fait des suffusions hmorragiques et/ou des modifications inflammatoires. Le caractre superficiel de la tumeur peut le plus souvent tre dtermin par lexamen clinique qui montre une lsion bien mobile par rapport au plan aponvrotique. Chez des sujets plthoriques ou lorsque la lsion est de consistance molle, cette dtermination clinique est plus difficile. Lchographie peut alors avoir un intrt. Mais surtout, lorsque la tumeur que lon croyait superficielle savre en ralit profonde lors de lintervention, traversant laponvrose, parfois en vritable bissac, il faut interrompre la rsection et se contenter de prlever la partie superficielle, sans dranger les plans profonds afin de ne pas compliquer lanalyse du bilan dimagerie qui sera donc fait a
posteriori. La rsection dfinitive ncessite de disposer des rsultats anatomopathologiques et dun bilan dextension locorgional. Elle intervient donc dans un deuxime temps. Ainsi, lors de la dcision dune biopsie-exrse , le patient doit tre prvenu en propratoire de la possibilit dune conversion du geste initialement prvu en une simple biopsie qui perdra donc cet objectif dexrse. Les examens anatomopathologiques extemporans ne constituent pas une solution ce problme du fait des difficults didentification ncessitant souvent des techniques incompatibles avec les dlais de lextemporan. Dans les autres cas, lorsque la tumeur est volumineuse ou profonde, la biopsie-exrse demble est prohibe. Il faut, avant tout geste chirurgical, disposer dun bilan dextension locorgional par TDM ou IRM. Si la lsion est volumineuse, il faut, avant den dcider la rsection, disposer du diagnostic anatomopathologique et donc avoir ralis une biopsie. En effet, sil sagit dune tumeur bnigne, une rsection marginale, cest--dire passant au ras de la tumeur, est suffisante. linverse, sil sagit dun STM, une rsection plus large est indispensable et planifie avec ces examens propratoires. De plus, le type de tumeur ou un volume trs important conduisent parfois utiliser une chimiothrapie de premire intention, avant la rsection. Si la tumeur est petite, de 1 ou 2 cm, mais profonde, sousaponvrotique, sa biopsie chirurgicale revient une biopsieexrse. Ce geste doit tre compris avant tout comme une biopsie, en particulier en limitant les dcollements et la dissection, afin, sil sagit dun STM, de ne pas dissminer la lsion au-del de ses limites originales.
Rgles de biopsie
Point fort
La biopsie, quel que soit son vecteur, chirurgical ou au trocart, doit rpondre deux objectifs : ne pas compromettre ou compliquer la rsection radicale future sil sagit dun STM ; apporter suffisamment de matriel reprsentatif pour permettre au pathologiste dtablir le diagnostic.
Afin de ne pas compliquer, voire compromettre, lventuelle rsection carcinologique future, la biopsie ou la biopsie-exrse doit suivre plusieurs rgles. La biopsie ne doit pas conduire dissminer la tumeur ; sa cicatrice et son trajet doivent pouvoir tre enlevs en bloc avec la tumeur. La voie dabord doit tre trace comme un fragment de lincision ncessaire lventuelle rsection. De la mme faon, le trajet et lorifice cutan dun ventuel drainage doivent tre au contact du champ de biopsie, le plus simple tant de faire sortir ce drain juste ct et dans le prolongement dune extrmit de la plaie. Le drainage systmatique mrite dtre conseill, car la constitution dun hmatome postopratoire est susceptible dinduire des dcollements supplmentaires et dtendre le champ potentiellement contamin. Gnralement, cette voie dabord de biopsie est directe, longitudinale, centre sur la tumeur. Cependant, certaines rsections, notamment au niveau pelvien, fessier, scapulaire ou axillaire, ncessitent des incisions trs particulires et le meilleur trajet de biopsie nest pas alors ncessairement celui qui parat le plus direct ou rpondant une voie dabord habituelle de la rgion. Il faut, en cas de doute, demander conseil au chirurgien qui ralisera lventuelle rsection carcinologique ou lui confier la ralisation de la biopsie. La biopsie ne doit pas dissminer la tumeur dans des plans ou des espaces supplmentaires, qui ntaient pas directement envahis initialement. Il faut notamment viter demprunter un trajet anatomique. En effet, celui-ci pourra tre utilis pour
limiter la future rsection carcinologique, il doit donc rester vierge. Lorsque la tumeur est profonde, il est gnralement prfrable de traverser le muscle qui la recouvre, plutt quen faire anatomiquement le tour. Si la tumeur est un STM, la rsection sacrifiera ce muscle, alors que si le trajet de biopsie est dans le plan de sparation, il sera probablement ncessaire de sacrifier ce muscle, et une partie, voire la totalit du muscle voisin. Pour la mme raison, la biopsie doit aussi tre faite distance des lments nobles du voisinage, vaisseaux et plus encore nerfs. En effet, si ces lments sont exposs au cours de la biopsie et sil sagit dun STM, ils deviennent contamins, ce qui ncessiterait leur rsection avec un sacrifice parfois majeur qui aurait pu tre vit, ou ce qui conduit se contenter dune rsection contamine dtriorant le pronostic vital. La biopsie doit galement fournir suffisamment de matriel pour permettre le diagnostic anatomopathologique. Idalement, elle doit porter sur les tissus au contact de la tumeur, sur la pseudocoque tumorale et sur divers fragments de la tumeur, surtout si celle-ci apparat comme htrogne. Ces modalits de prlvement sont ralises dans les meilleures conditions lors dune biopsie chirurgicale. Cependant, celle-ci comporte des inconvnients. En effet, elle ncessite gnralement une anesthsie gnrale ou locorgionale, une hospitalisation et elle se complique parfois de surinfection du fait du caractre ncros des tissus tumoraux propices au dveloppement dune complication septique. Lalternative est de raliser une biopsie laide de grosses aiguilles. Ce mode de biopsie doit respecter les rgles gnrales de biopsie, notamment quant au trajet emprunt. Elle doit tre faite en concertation avec lquipe, en particulier avec le chirurgien qui prendra ventuellement en charge un STM. Afin de prlever un matriel suffisant, plusieurs trajets de biopsie doivent tre raliss au sein de la tumeur. Elle peut ventuellement tre guide sous contrle scanographique ou chographique, permettant de prlever diffrentes composantes dune tumeur htrogne ou datteindre en scurit une tumeur trs profonde. Sa morbidit est moindre mais elle ne permet jamais dapporter autant de matriel quune biopsie chirurgicale. Aucun de ces deux modes na actuellement supplant lautre et le choix reste affaire de cas particuliers et dcoles. Les prlvements doivent idalement tre confis ltat frais et strile lanatomopathologiste qui pourra ainsi utiliser ventuellement des techniques de biologie molculaire et/ou de cultures cellulaires. Si ces conditions idales de transfert ne sont pas possibles, il faut au pralable contacter lanatomopathologiste pour recueillir ses recommandations quant au milieu de conservation. Ces prlvements doivent tre accompagns dinformations cliniques prcisant les dimensions de la tumeur, son sige exact et ses modalits dapparition.
intrt rside dans le diagnostic des lsions kystiques pseudotumorales, quil sagisse de kyste synovial, mniscal, danvrisme ou dabcs collect. Elle est galement intressante pour ltude des petites tumeurs superficielles en montrant son caractre localis, respectant laponvrose superficielle. Enfin, elle est trs utile pour le guidage des ponctions et biopsies percutanes. Le doppler couleur peut guider la biopsie vers une rgion tissulaire vascularise, dans le cas dune tumeur htrogne et ncrotique.
Scanner
Il prsente un rle secondaire par rapport lIRM, mme si les acquisitions spirales ont permis de combler certaines de ses limites. Le contraste spontan entre la tumeur et le muscle est faible et donc lexamen requiert linjection systmatique de produit de contraste iod. Les tumeurs de ligne lipomateuse prsentent un contraste spontan plus grand, mais lanalyse de lactivit tissulaire intratumorale ncessite galement une injection de produit de contraste. Lexamen scanographique est gn par des artefacts de densit aux interfaces os tissu mou. Comme il est irradiant, il ne peut tre renouvel trop souvent. Ces inconvnients ont relgu cet examen au profit de lIRM. Cependant, il reste utile dans quelques circonstances particulires : analyse du tissu osseux au contact de la tumeur des parties molles, analyse des calcifications tumorales, rgions (ceintures pelvienne et scapulaire) o les interfaces graisseux sont nombreux, o en pratique les deux examens sont gnralement raliss. Si quelques tudes ne montrent pas de diffrences defficacit entre TDM et IRM dans le bilan des tumeurs des parties molles, ce qui permet son usage en cas dindisponibilit de lIRM, ses intrts principaux restent la recherche prcoce de mtastases pulmonaires et le guidage des biopsies percutanes en cas de tumeur profonde.
Imagerie par rsonance magntique

Elle est devenue lexploration propratoire de choix du fait des avantages suivants : excellente rsolution en contraste, haute sensibilit pour la dtection de petits foyers tumoraux, innocuit et tude multiplane [7, 8]. Lexamen doit tre ralis avant tout geste chirurgical susceptible dentraner hmatome, hmorragies ou modifications inflammatoires. Le protocole dexamen doit comporter une tude en pondration T2 permettant dapprcier les limites tumeur-muscle, et en pondration T1 pour les limites tumeurgraisse. Ces squences sont de prfrence de type cho de spin et souvent ralises dans un plan transversal, le plus apte apprcier lextension osseuse et neurovasculaire. Il est galement ralis une tude dans un ou deux plans longitudinaux, dans laxe des membres. Enfin, une injection intraveineuse de produit de contraste (complexe de gadolinium) est gnralement effectue pour apprcier la vascularisation tumorale. Dans ces conditions, lIRM permet de faire le bilan dextension locorgionale de la tumeur par rapport aux diffrents tissus. Les sarcomes prsentent souvent une pseudocapsule bien visible. LIRM peut le plus souvent diffrencier lextension tumorale de la raction dmateuse pritumorale, mais elle nest en revanche pas capable de dtecter un envahissement microscopique pritumoral. Ltude par IRM montre lextension par rapport aux diffrents fascias, permettant de dire si la tumeur est intra- ou extracompartimentale. Elle permet galement de suspecter un envahissement vasculonerveux sil existe un effacement des lisers graisseux [9]. Enfin, elle contribue parfois au grading de la tumeur [7]. LIRM ne permet pas dapporter dlments certains de diffrenciation entre une tumeur bnigne et une tumeur maligne. Diffrents critres sont en faveur de la malignit : laspect du signal (T1 homogne et T2 htrogne), lexistence de septa intratumoraux et la grande taille tumorale [10]. Les signes datteinte osseuse, neurovasculaire ou latteinte extracompartimentale sont des signes assez spcifiques mais peu sensibles de malignit [11]. Aprs injection de gadolinium, lanalyse de la dynamique de la prise de contraste peut apporter pour certains des arguments sur
Imagerie initiale
Radiologie conventionnelle
Elle est peu coteuse et trs facilement ralisable ; elle doit tre systmatique dans lexploration dune tumeur des parties molles. En dehors dventuelles pathologies articulaires lorigine de pseudotumeurs tels les kystes arthrosynoviaux, son intrt majeur lors de la dmarche diagnostique initiale dune tumeur des parties molles rside dans sa capacit visualiser les calcifications et les caractriser. Lanalyse des clichs raliss au mieux bas kilovoltage (constantes dites de parties molles ) permet de diffrencier calcifications vasculaires, tumorales, et ossifications. Cet aspect est dautant plus important que lIRM est dune faible sensibilit pour dtecter les calcifications. La radiologie conventionnelle fournit galement une approche simple et fiable dune atteinte osseuse primitive ou secondaire.
chographie
Elle est souvent ralise de premire intention du fait de son faible cot, de sa disponibilit et de son innocuit. Lchographie est pnalise par son manque de spcificit, les tumeurs se prsentant sous la forme dune masse hypochogne. Son
Dmarche diagnostique face une tumeur des parties molles 7-0690
leur nature maligne en cas de rehaussement marqu [12], ou de prise de contraste plus rapide. Ces rsultats sont cependant controverss [13]. LIRM peut fournir des informations indirectes sur la nature tumorale en montrant des anomalies de signal en rapport avec des composants tumoraux comme la graisse, le sang, leau ou le collagne. Les tumeurs bien diffrencies du tissu adipeux peuvent tre de diagnostic ais. En effet, la graisse prsente un signal spcifique en IRM : hypersignal T1 et moindre en T2. Cependant, les liposarcomes de bas grades, bien diffrencis, conservent une forte proportion de graisse [14] et peuvent donc ressembler des lipomes bnins. LIRM ne permet donc pas de trancher entre lipome bnin et liposarcome de bas grade. linverse, lexistence de septa pais, irrguliers et de nodules tissulaires intratumoraux se rehaussant sous gadolinium fait suspecter le diagnostic de malignit, mais l encore de faon incertaine, certains lipoblastomes ou lipomes cellules rondes et plomorphes peuvent prsenter une partie de ces signes inquitants malgr leur bnignit. Les liposarcomes peu diffrencis ont gnralement un signal non spcifique, ne contenant pas de graisse, sinon une faible proportion. Les autres tumeurs malignes ne prsentent pas de spcificits suffisantes pour pouvoir voquer en IRM leur nature avec une fiabilit suffisante.
Tomographie par mission de positons (TEP ou PET-scan des Anglo-Saxons)

Cest une technique dimagerie permettant dtudier le caractre fonctionnel dune tumeur. Le 18F-fluoro-dsoxy-Dglucose (FDG) est la molcule la plus utilise car ce traceur a lautorisation de mise sur le march depuis 1998. Dautres traceurs sont encore du domaine de la recherche. La TEP-FDG prsente potentiellement un intrt lors de la prise en charge initiale dune tumeur des parties molles du fait dinformations sur le grading prsum. En effet, plusieurs tudes ont montr une corrlation entre la fixation du FDG et le grade histologique de la tumeur, en particulier pour les sarcomes de haut grade [15]. Toutefois, de manire individuelle, il existe une incapacit de la TEP-FDG sparer les sarcomes de bas grade et les tumeurs bnignes [9, 16, 17]. De manire gnrale, les auteurs montrent lintrt des mesures quantitatives (standardized uptake value [SUV], mtabolisme du glucose) par rapport la simple analyse visuelle. Plusieurs tudes ont suggr lintrt de la TEP-FDG pour dlimiter le volume tumoral mtaboliquement actif et donc guider la biopsie [16-18]. Actuellement, la place de la TEPFDG par rapport lIRM nest pas prcise de manire dfinitive et de plus, sa disponibilit ne lui permet pas de rentrer rellement dans la panoplie de premire intention.
Lorsque le diagnostic de sarcome est pos, la prcision du type histologique et le grading histopronostique sont essentiels llaboration de la meilleure stratgie thrapeutique [20]. Or, les STM constituent un groupe htroclite, en permanence en voie de dmembrement. Une autre difficult provient de lhtrognit de certains STM, comportant diverses inflexions morphologiques et diffrents grades dagressivit juxtaposs au sein dune mme tumeur de diffrenciations multiples. Or cette notion de diffrenciation est fondamentale car elle est la base des classifications histologiques et elle est comptabilise dans le grading au mme titre que lvaluation de la ncrose et le nombre de mitoses. Ce systme de grades permet une subdivision en STM de grade I, de pronostic le plus favorable, de grade II intermdiaire et de grade III, les plus agressifs. La dtermination du diagnostic repose en premier lieu sur ltude microscopique classique. Il est cependant parfois ncessaire de la complter par des ractions immunohistochimiques qui recherchent lexpression dantignes marqueurs au niveau des cellules tumorales et savrent trs utiles dans les sarcomes peu diffrencis. Rcemment, la cytogntique et la biologie molculaire ont permis de mettre en vidence des anomalies chromosomiques spcifiques mais elles ne peuvent tre recherches que dans des laboratoires spcialiss et sur des prlvements qui doivent tre transmis immdiatement au laboratoire, non fixs et striles. Ces techniques, en voie de dveloppement, apparaissent non seulement susceptibles dapporter des perfectionnements diagnostiques, mais aussi de conduire un remembrement des classifications lsionnelles pouvant tre lorigine de modifications thrapeutiques.
Conclusion et perspectives
Les tumeurs malignes des parties molles sont rares, mais la hantise de les mconnatre doit dominer la dmarche diagnostique initiale de toute tumeur des parties molles. Le respect de quelques rgles simples doit permettre doptimiser cette dmarche et dviter quune prise en charge initiale inapproprie compromette le pronostic vital et fonctionnel chez un patient sur cinq.
Explorations scintigraphiques
Quel que soit le traceur, ce sont des examens de deuxime ligne, dont lobjet est notamment de prciser lextension, soit au plan gnral, soit localement pour dterminer, par exemple, si un os au contact de la tumeur est ou non rellement envahi.
> Lauteur souhaite vivement remercier, pour leur collaboration quotidienne et leur aide prcieuse dans la rdaction de cette mise au point, mesdames et messieurs : C. Cambon-Michot du service danatomopathologie, centre hospitalier universitaire de Rouen ; C. Guillemet et M. Debled du service doncologie mdicale, Centre rgional de lutte contre le cancer de Rouen H. Becquerel ; J. Simonet du dpartement de radiologie, centre hospitalier universitaire de Rouen ; H. Hamidou et B. Dubray, service de radiothrapie, Centre de lutte contre le cancer de Rouen H. Becquerel ; P. Vera du dpartement et GIE de mdecine nuclaire, Centre rgional de lutte contre le cancer de Rouen H. Becquerel et centre hospitalier universitaire de Rouen.
lments danatomopathologie
Le recueil dun matriel biopsique suffisamment abondant est justifi par des difficults diagnostiques induites par lhtrognit de certains STM, leur tendance se ncroser et lintrt de pouvoir complter ltude morphologique par des techniques complmentaires telles que la biologie molculaire [19]. La sparation entre lsion bnigne et sarcome est susceptible de constituer un problme majeur. Par exemple, dans le groupe des tumeurs conjonctives adipeuses, le diagnostic de liposarcome trs diffrenci peut tre trs difficile car la tumeur ressemble un lipome. Le diagnostic repose sur lidentification de lipoblastes atypiques, souvent clairsems. Il est indispensable que le volume tumoral prlev soit suffisant pour permettre leur dtection ainsi quune ventuelle tude cytogntique.
Rfrences
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F. Dujardin, Professeur (Franck-Dujardin@chu-rouen.fr). Dpartement de chirurgie orthopdique, traumatologique et plastique, Centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dujardin F. Dmarche diagnostique face une tumeur des parties molles. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0690, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations
7-0700
7-0700
Dminralisation diffuse
S Loiseau-Peres, CL Benhamou
es ostopathies rarantes sont longtemps silencieuses et sont trs largement domines, en frquence, par lostoporose qui, avec le vieillissement de la population, est devenue un rel problme de sant publique. Les femmes sont trois fois plus souvent atteintes que les hommes. Pour 100 femmes arrivant lge de la mnopause, 40 feront, avant la n de leur vie, une fracture par fragilit osseuse. Chaque anne, en France, on dnombre environ 55 000 nouveaux cas de fracture du col du fmur, 45 000 fractures du poignet, et probablement deux fois plus de tassements vertbraux. Le rle du mdecin gnraliste est essentiel pour prvenir ou retarder lapparition de lostoporose.
Elsevier, Paris.
Diagnostic
Les circonstances o lon peut tre amen discuter une dminralisation sont diverses. La dminralisation de lostoporose nest pas douloureuse par elle-mme. Des douleurs peuvent motiver des radiographies, douleurs vagues diffuses ou rachialgies brutales faisant voquer un tassement vertbral (g 1), ou bien survenue dune fracture priphrique : poignet (g 2), col fmoral (g 3), cte, cheville... Ce peut tre un compte rendu
nest plus trompeur que lapprciation visuelle dune densit osseuse sur des radiographies. Les causes derreurs sont multiples, lies par exemple la corpulence ou une simple variation des paramtres radiologiques. Une diminution de taille objective au l des annes ou la constatation dune cyphose dorsale progressive peuvent galement faire dcouvrir la dminralisation. Nous excluons de la discussion une dminralisation locale telle que peut en donner une algodystrophie ou une tumeur.
Interrogatoire
Elsevier, Paris
2 Fracture de Pouteau-Colles gauche dont la survenue est la plus prcoce parmi les fractures ostoporotiques. Elle doit faire rechercher une ostoporose.
de radiographies mentionnant une dminralisation de la rgion radiographie, mais lon sait que rien
1 Tassement du plateau suprieur de L3.
Il va permettre de rassembler dautres arguments diagnostiques tels que le caractre des douleurs, purement mcaniques ou dallure noplasique, les antcdents gyncologiques pour une femme, le pass pathologique dans tous les cas (noplasies, nphropathies, hpatopathies, connectivites, rhumatisme inammatoire, malabsorption...), les mdicaments pris habituellement (cortisone, antipileptiques...), lhistoire familiale (maladie de Lobstein, hmochromatose). Il faut rechercher galement les antcdents familiaux de fractures ostoporotiques, ainsi que tous les autres facteurs de risque dostoporose, apports calciques insuffisants, absence densoleillement, sdentarit ou immobilisation, alcoolisme ou tabagisme, pisode dhyperthyrodie.
7-0700 - Dminralisation diffuse
a Left Hip Reference Database 1.3 1.2 1.1 1.0 B 0.9 M 0.8 D 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 20
30
40
50
60
70
80
BMD (Neck[L]) = 0.431 g/cm2 Region

Neck Troch Inter TOTAL Ward's
BMD
0.431 0.270 0.411 0.376 0.096
T
- 4.64 48 % (22.0) - 5.02 37 % (30.0) - 5.26 36 % (29.0) - 4.99 39 % (28.0) - 6.36 12 % (20.0)
3 Fracture du col du fmur droit. Complication tardive de lostoporose survenant vers 80 ans en moyenne.
Examen clinique
Il sera complet, recherchant des lments dorientation tiologique et des facteurs de risque. La taille sera soigneusement note, car elle sera un lment simple de surveillance.
1.4 1.3 1.2 B 1.1 M 1.0 D 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 20
Age and sex matched T = peak bone mass Z = age matched
a Lumbar Spine Reference Database
5 Densitomtrie de la hanche. Le rsultat au col rete ltat du capital osseux cortical.

peuvent alors tre normales (intrt de la recherche de protinurie), et cela mme en labsence dostolyse destructrice localise (mylomatose dcalciante diffuse).
Densitomtrie par absorptiomtrie

Lexamen cl qui va conrmer (ou dceler) une perte du capital osseux est actuellement la densitomtrie par absorptiomtrie biphotonique. Les densits sont habituellement tudies de manire globale : rachis lombaire (g 4) et col fmoral (g 5). Cet examen non invasif est trs peu irradiant. Une radiographie seule ne permet pas dtablir le diagnostic, elle peut seulement faire suspecter une dminralisation. La densitomtrie est indispensable pour affirmer le diagnostic mais aussi pour suivre lvolution. En densitomtrie, le capital osseux peut tre survalu. Par exemple, en cas darthrose lombaire importante, les chiffres de densit lombaire sont articiellement augments ; les valeurs obtenues dautres sites (hanche et moins souvent poignet) prennent alors toute leur importance. La densitomtrie permet de dnir, par rapport aux normes du pic de masse osseuse, une ostopnie ou une ostoporose. Cette comparaison la moyenne de la population de rfrence lge du pic de masse osseuse est exprime en T-score. Une baisse entre -1 et -2,5 dviations standards (DS) en T-score dnit lostopnie ; une baisse au-del de -2,5 DS en T-score dnit lostoporose (dnition de lOrganisation mondiale de la sant, 1993). Il importe dans tous les cas, paralllement, de conrmer la bnignit de cette dminralisation. Labsence de syndrome inammatoire est en rgle rassurante. Si en revanche la vitesse de sdimentation (VS) et/ou la protine C ractive (CRP)
Facteurs favorisants (g 6)
Si lon a objectiv une ostopnie diffuse, a priori bnigne, il faut rechercher les facteurs favorisants. Il importe dvaluer la richesse en calcium et protines du rgime, lactivit physique et, chez les gens gs, les sorties au grand air quotidiennes. On doit noter la prise de tabac, dalcool et de mdicaments. Les drivs cortisoniques peuvent bien sr tre en cause per os, mais aussi en inhalation ou en topique sur de larges surfaces, sans oublier les injections rptes, intramusculaires, de cortisone retard chez les sujets atopiques. Il faut galement se mer des inltrations articulaires trop frquentes. On senquiert des barbituriques pris pour une comitialit, mais surtout des formes caches, associes dans dautres mdicaments, pas toujours indispensables. On recherche une immobilisation prolonge (accident, maladie, grossesse). Par rapport la vie gnitale, on notera une pubert diffre, une mnopause prcoce et/ou des signes dhypogonadisme. Une exploration biologique simple permet dvaluer les stocks de vitamine D [mesure de la 25 (OH) D circulante], la calcmie, toujours interprte en fonction de lalbuminmie, les phosphatases alcalines, la phosphormie, la calciurie des 24 heures. Il devient fort rare de dpister une hyperparathyrodie devant une dminralisation,
30
40
50 g/cm2 T(30.0)
60
70
80
BMD (L2-L4) = 0.692 Region N/A L2 L3 L4 L2-L4 BMD
0.628 0.670 0.743 0.692
- 3.64 - 3.76 - 3.39 - 3.52
61 % 62 % 67 % 64 %
Age and sex matched T = peak bone mass Z = age matched
4 Densitomtrie du rachis lombaire valuant le capital osseux trabculaire. Le rsultat compar au pic de masse osseuse est exprim en T-score.
sont augmentes en labsence de foyer infectieux vident, il faut vrier par llectrophorse des protines, voire limmunolectrophorse des protines sanguines et urinaires, labsence de dysglobulinmie monoclonale. Le cas chant, un dosage des fractions dimmunoglobulines et une biopsie mdullaire pour apprcier linltration plasmocytaire simposent. Une situation particulirement trompeuse peut tre celle des mylomes chanes lgres, car la VS et la CRP
Dminralisation diffuse - 7-0700
Avec hypercalciurie Hypercalciurie idiopathique Ostoporose d'immobilisation Ostose thyrodienne
Avec calciurie normale
Examen normal Interrogatoire masculine Prise mdicamenteuse (ostoporose iatrogne) Corticothrapie Hparinothrapie Barbituriques Analogues de la GnRH Diabte Intolrance au lactose Ostoporose primitive fminine Examen gnral - postmnopausique - juvnile (trs rare) - du sujet g
Polyarthrite rhumatode Maladies inflammatoires
Acromgalie Syndrome de Cushing
Cirrhose Aberrations chromosomiques Maladies du collagne
Examen de peau et muqueuses
Conjonctives bleutes Lobstein Porak et Durante
Pigmentation Hmochromatose
Urticaire pigmentaire Mastocytose
Pleur, dpilation Insuffisance gonadique
6 Diagnostic tiologique dune ostoporose.

plus souvent devant une hypercalcmie et une hypophosphormie. On peut avoir une hyperthyrodie avec ou sans hypercalcmie et surtout hypercalciurie. Il peut sagir dune ostomalacie avec hypocalcmie et hypophosphormie. Les radiographies peuvent tre vocatrices par un aspect ou de la trame osseuse et des ssures ou des stries de Looser-Milkman, mais le diagnostic dostomalacie ne peut tre assur que par lhistologie osseuse avec lhistomorphomtrie qui objective une augmentation des bordures ostodes. que possible. Il faut encourager un exercice physique rgulier en charge adapt lge et ltat de sant gnral du sujet. Chez les sujets gs, tout doit tre mis en uvre pour viter les chutes. La vue doit tre contrle. Les mdicaments doivent tre rduits au minimum, posologie rduite en fonction de lge, et de la fonction rnale le cas chant. Il faut se mer de ceux qui induisent des hypotensions orthostatiques ou des somnolences excessives. Les vertiges positionnels ou non doivent tre pris en charge. Il est utile de conseiller, domicile, dviter les tapis et ls lectriques entravant le passage. Linstallation de main courante, de poignes et de barres dappui doit tre prconise dans tous les lieux de vie. Enn, des programmes de gymnastique adapts vise proprioceptive peuvent tre entrepris. Pour les 9,5 millions de femmes mnopauses, il faut veiller instituer et/ou maintenir un traitement hormonal substitutif, dose efficace pour los. Les suspicions cliniques dhypogonadisme (hors castration chirurgicale ou chimique) feront lobjet dune exploration spcialise. Une hypercalciurie idiopathique doit tre corrige. Les thiazidiques sont indiqus surtout si une hypertension artrielle doit tre traite. Un rgime peu sal contribue galement limiter la fuite calcique.
Traitements ostotropes
Mesures thrapeutiques simples

Certaines simposent pour tous. Il faut assurer un rgime suffisant en calcium, supplment concurrence de 1 g et mme 1,5 g chez les femmes mnopauses et chez les gens gs. Il faut assurer un apport suffisant en vitamine D selon lensoleillement reu et lge, en rgle, dans une ostoporose commune, 800 units par jour. Labus dalcool et de tabac sera bien sr combattu. En cas de corticothrapie, les doses minimales efficaces de cortisone doivent tre recherches. Les barbituriques doivent tre supprims ou remplacs chaque fois
Hormis lapport vitaminocalcique, ils doivent pouvoir prvenir la survenue de (nouvelles) fractures. De ce fait, dans cette indication, les traitements par calcitonine ne sont plus utiliss (on les rserve aux phases douloureuses post-tassement vertbral). Les traitements par uor sont fort controverss : sils augmentent nettement la densit de los, ils induisent parfois des ssures osseuses, et ils nont pas prouv leur capacit prvenir les fractures. Les bisphosphonates sont donc les traitements de rfrence pour les ostoporoses dnies par la densitomtrie -2,5 DS par rapport au pic de masse osseuse. Il convient de se rfrer aux indications de lautorisation de mise sur le march (AMM) pour chaque produit. Quel que soit le produit, il doit tre absorb distance des repas. Ltidronate sadministre de faon squentielle raison de 400 mg en une prise, distance des repas, avec un verre deau peu minralise, lexclusion de toute autre boisson. Il est pris 2 semaines tous les 3 mois, suivies de 2 mois et demi de traitement par calcium et vitamine D. Pour lalendronate, la prise se fait de faon quotidienne,
7-0700 - Dminralisation diffuse
en continu, le matin jeun, 30 45 minutes avant le petit djeuner, et sans se recoucher. La supplmentation en vitamine D et en calcium se fera plutt le soir. Il est prfrable davoir une
densitomtrie de rfrence au dbut du traitement, et de contrler les rsultats 2 ans plus tard. Il faut prciser au patient que le traitement ne sera efficace quaprs une prise de plusieurs mois, et quaucun
traitement ne lui pargnera toutes les fractures. Les mesures hyginodittiques et celles concernant la prvention des chutes sont de toute faon irremplaables.
Sylvie Loiseau-Peres : Rhumatologue, ancien interne des Hpitaux, ancien chef de clinique. Claude Laurent Benhamou : Rhumatologue, ancien interne des Hpitaux, ancien chef de clinique. Institut de recherche et de prvention sur lostoporose, hpital de la Source, service rhumatologie, 14, avenue de lHpital, BP 6709, 45067 Orlans cedex 2, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : S Loiseau-Peres et CL Benhamou. Dminralisation diffuse. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0700, 1998, 4 p
Rfrences
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Diagnostic dune condensation osseuse diffuse

CL Benhamou, S Loiseau-Peres
e diagnostic dune condensation osseuse passe par une analyse radiologique complte si ncessaire par des analyses biologiques et histologiques qui assureront le diagnostic. Il est parfois prcieux de pouvoir consulter des clichs antrieurs. On peut se trouver confront une atteinte localise un seul os, une forme dissmine plusieurs segments osseux, ou encore une forme gnralise lensemble du squelette.
Elsevier, Paris.
Formes dissmines
Les formes dissmines plusieurs segments osseux sont les plus frquentes (g 1).
Ostopathies acquises
En prsence dun syndrome inammatoire
On doit voquer en premier des mtastases ostocondensantes. Elles sont plus rares que les ostolytiques. Elles peuvent rvler un cancer souvent prostatique ou mammaire, plus rarement du poumon, du rein, de la thyrode, du tube digestif ou des ovaires. Les mtastases prostatiques sont les plus courantes, parfois associes des lyses. Le bassin et le rachis lombaire (vertbres ivoires) sont essentiellement touchs. Il ny a pas dagrandissement des pices osseuses comme dans la maladie
de Paget. En cas de difficult diagnostique, le taux de PSA (prostate specic antigen), lev en cas de cancer prostatique, est dun appoint prcieux. Les mtastases dorigine mammaire ne sont condensantes ou mixtes que dans 25 % des cas. Les mylomes sont fort rarement condensants (moins de 3 %) et ce sont plutt des plasmocytomes solitaires. Les ostomylites chroniques ralisent des condensations sous-priostes. Quand le contexte nest pas vocateur, on peut saider du scanner et de la biopsie (g 4).
Affections congnitales
Certaines affections congnitales dterminent une ostocondensation parcellaire : mlorhostose (g 2), ostopcilie (g 3), ostopathie strie, sclrose tubreuse de Bourneville, pachydermopriostose, hmoglobinopathie.
Congnitales Mlorhostose Ostopcilie Ostopathie strie Sclrose tubreuse de Bourneville Hmoglobinopathies Pachydermopriostose
Acquises
Cancers et hmopathies Mtastases osseuses Tumeurs malignes primitives Mylomes Hmopathies

Elsevier, Paris
Hyperostose vertbrale engainante (maladie de Forestier et Rots-Qurol) Maladies infectieuses Ostites infectieuses Maladies inflammatoires SAPHO Autres spondylarthropathies Maladie de Paget Dysplasie fibreuse Ostopathie toxique Hypervitaminose A Acromgalie Maladie de Gaucher Mastocytose Tumeurs bnignes
1 Diagnostic des ostoses condensantes dissmines.
7-0695 - Diagnostic dune condensation osseuse diffuse
4 Ostomylite chronique du fmur. Condensation sous-prioste.

moyenne), selon un front en V (front davance pagtique) (g 6). Au crne, au dbut, on peut observer une ostoporose circonscrite, un aspect ouat de la vote par ailleurs paissie, une densication de la base.
2 Mlorhostose des mains.
La scintigraphie permet une cartographie des lsions. Llvation des phosphatases alcalines permettra de suivre lvolution, et la rponse au traitement. Les complications possibles dictent les cas traiter : surdit, et plus rarement hydrocphalie pression constante par atteinte de la base du crne, compressions mdullaires ou radiculaires au rachis, dformations diaphysaires et retentissements articulaires ( la hanche surtout). Les diaphyses dos longs peuvent se ssurer ou se fracturer. Une insuffisance cardiaque peut se voir dans les formes multifocales par augmentation du dbit circulatoire. Signalons les rares transformations sarcomateuses ou localisations mtastatiques, plus frquentes sur os pagtique (car los est alors hypervascularis) ; on note de ce fait une modication des douleurs (qui deviennent dallure noplasique) et des radiographies (ostolyse, syndrome tumoral, envahissement des parties molles). Le traitement est domin par les bisphosphonates, en cure squentielle de 3 mois soit par tidronate (400 mg/j) ou par tiludronate (400 mg/j) per os. Lefficacit est juge au mieux sur les phosphatases alcalines. La dcision de reconduire une cure est prise quand leur taux est revenu deux fois la normale. Le pamidronate, qui est administr par voie intraveineuse, vient dobtenir, en 1997, son autorisation de mise sur le march dans cette indication.
3 Ostopcilie ponctue du bassin. En labsence de syndrome inammatoire on voque dautres affections

On peut observer un aspect brillaire de la trame osseuse, un paississement de la corticale, une ddiffrenciation corticomdullaire, et enn une hypertrophie osseuse. Cela confre aux vertbres (g 5) un aspect en cadre , agrandi, paraissant plus dense, surtout en priphrie. Aux membres, les lsions progressent denviron 1 cm par an (8 mm en
Dysplasie breuse
Elle peut donner un aspect dostosclrose la base du crne et au massif facial.
Maladie de Paget
Celle-ci est plus souvent diagnostique sur des radiographies standards ou devant une lvation des phosphatases alcalines que par des complications.
Hypervitaminose A
galement induite par les traitements par rtinodes, prescrits le plus souvent en dermatologie (acns svres et psoriasis), elle peut entrane une priostose diaphysaire et des aspects dhyperostose.
Diagnostic dune condensation osseuse diffuse - 7-0695
6 Maladie de Paget de la partie infrieure de lhumrus dans une forme mixte, la fois lytique et condensante.
5 Maladie de Paget de lhmibassin droit.
7 Condensation de la clavicule au cours dun SAPHO.
Hyperostose vertbrale engainante

La maladie de Forestier et Rots-Qurol ralise habituellement des ponts ostophytiques sur le bord droit du rachis dorsolombaire, parfois des aspects dhyperostose condensante diffuse sur le rachis, mais aussi sur les membres, avec des arthroses exubrantes et des ossications des enthses.
8 Aspect condens et coule antrieure syndesmophytique.

semble que le SAPHO soit rapprocher des spondylarthropathies ; on observe parfois des aspects condensants au cours du rhumatisme psoriasique ou de la spondylarthrite ankylosante, mais ils sont gnralement localiss, par exemple une symphyse pubienne, ou des berges sacro-iliaques.
SAPHO
Ce syndrome est dcrit depuis quelques annes. Il regroupe les atteintes ostoarticulaires des pustuloses palmoplantaires, des acns svres (conglobata ou fulminans), lhyperostose costoclaviculaire avec ostomylite aseptique, quil y ait ou non une dermatose. Latteinte ostoarticulaire est caractrise par la frquence des aspects condensants et hyperostosants. La maladie a un tropisme particulier pour le squelette thoracique antrieur. Les biopsies osseuses, lorsquelles sont assez profondes, montrent des inltrations de polynuclaires neutrophiles et parfois la prsence de germes virulence attnue, type Propionebacterium acnes. Il semble que lostomylite (aseptique ?) soit le
9 Condensation iliaque.
phnomne initial, et que les aspects de condensation et dhyperostose constituent des modes de raction du tissu osseux. Ainsi la maladie peut tre diagnostique partir de la condensation dune clavicule (g 7), dune cte, dune vertbre (g 8), dune aile iliaque (g 9). Il
Formes gnralises
Il peut sagir daffections congnitales rares, cites dans la gure 10.
7-0695 - Diagnostic dune condensation osseuse diffuse
Congnitales Ostoptrose d'Albers-Schnberg Pycnodysostose Maladie de Camurati-Engelmann Dysplasie craniomtaphysaire de Pyle Ostodysplastie Hyperphosplatasie chronique idiopathique Myxdme congnital Oxalose primitive Hyperostose corticale gnralise
Acquises
Iatrognes Ostose fluore Hypercalcmie idiopathique Hypervitaminose D
Avec hmopathie Splnomgalie mylode Mastocytose systmique
Avec atteinte rnale Insuffisance rnale
Avec anomalie phosphocalcique Hyperparathyrodie chronique Hypoparathyrodie Rachitisme ou ostomalacie traits
10 Diagnostic des ostoses condensantes gnralises.

Les affections acquises sont domines par les formes iatrognes. Lostose condensante peut tre due une intoxication chronique par le uor, moins souvent par les eaux uores (Vichy Clestins en particulier) ou professionnellement que par la prise au long cours dorganouors. La condensation squelettique touche surtout rachis et bassin et saccompagne dune ossication des insertions tendinoligamentaires. Il y a une hyperostodose la biopsie. Lostodystrophie rnale peut donner, dans moins de 20 % des cas, des lsions de condensation en bandes. Il sagit de cas daggravation lente vers une insuffisance rnale volue. Laspect classique du rachis est celui de vertbre en sandwich (g 11). Lassociation dune insuffisance rnale et dune intoxication uore est possible, car leau de Vichy est parfois recommande aux insuffisants rnaux pour tamponner leur acidose. La rduction nphronique favorise alors la rtention uore et lhyperostodose. De mme, loxalose primitive aboutit une insuffisance rnale et lostose condensante est lie lassociation des deux. Lostomalacie traite peut galement aboutir une ostose condensante diffuse, car le traitement permet de reminraliser le tissu ostode en excs accumul avant traitement. La splnomgalie mylode associe une sclrose mdullaire et une ostosclrose dont ltendue est
12 Hyperostose frontale interne.
11 Patient hmodialys. Aspect de vertbres en sandwich .
Diagnostic dune condensation osseuse diffuse - 7-0695
fonction du degr dvolution du syndrome myloprolifratif. Cela va de laspect rticul, pommel, l os de marbre . La mastocytose systmique peut tre voque sur lexistence dune urticaire pigmentaire, dun inltrat mastocytaire la biopsie osseuse, et devant une inltration viscrale ou des malaises avec ush. Les formes rares condensantes de dsordre des parathyrodes sont citer (en particulier lhypoparathyrodie).
Formes localises
citer seulement les infarctus osseux qui sigent habituellement dans les rgions mtaphysaires.
Conclusion
Chez les femmes, on peut rencontrer lostose iliaque condensante, touchant le versant iliaque de la sacro-iliaque en triangle base infrieure. Lhyperostose frontale interne de Morgagni peut aussi se rencontrer (g 12). Les ostomes bnins donnent une opacit bien limite sur la vote du crne ou la face. En pratique, ce sont les formes dissmines qui sont les plus importantes dpister. On doit liminer une affection maligne ou une infection volutive. Pour la maladie de Paget, il faudra savoir poser lindication dun traitement dans les formes risquant de se compliquer.
Claude-Laurent Benhamou : Rhumatologue, ancien interne des Hpitaux, ancien chef de clinique. Sylvie Loiseau-Peres : Rhumatologue, ancien interne des Hpitaux, ancien chef de clinique. IPROS, CHR dOrlans, service de rhumatologie, 14, avenue de lHpital, BP 6709, 45067 Orlans cedex 2, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : CL Benhamou et S Loiseau-Peres. Diagnostic dune condensation osseuse diffuse. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0695, 1998, 5 p
Rfrences
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Fibromyalgie
E. Thomas, L. Missounga, F. Blotman
La bromyalgie se caractrise par des douleurs diffuses et chroniques, prdominance axiale, touchant essentiellement la femme dge moyen. Les douleurs peuvent saccompagner, de faon diversement associe, de fatigue, de troubles du sommeil, danxit et de dpression, de troubles cognitifs, de colopathie fonctionnelle et de troubles vasomoteurs. Le diagnostic est pos sur lassociation dune histoire de douleurs diffuses de plus de 3 mois et la prsence dau moins 11 des 18 points douloureux la pression rpertoris par Yunus. Ltiologie de la bromyalgie reste encore mal connue, mais un trouble de la modulation centrale de la douleur est actuellement lhypothse la plus frquemment retenue. Le traitement reste donc difficile et fait appel aux mdicaments (essentiellement les antidpresseurs tricycliques et non tricycliques), la rducation et la relaxation. Linformation du patient et de lentourage, la mise en rapport avec les associations de patients et lamnagement du poste de travail restent des mesures indispensables.
Mots cls : Fibromyalgie ; Douleur ; Sommeil ; Antidpresseurs ; Relaxation ; Rducation
Plan
Introduction Diagnostic clinique Autres symptmes Troubles du sommeil Anxit et dpression Fatigue musculaire Troubles cognitifs Syndrome du clon irritable Dysautonomie Diagnostic diffrentiel Physiopathologie Autres hypothses Traitement Information du patient Mdicaments Antidpresseurs Sdatifs Anti-inammatoires Antalgiques Autres antalgiques Produits divers Traitements non mdicamenteux Massages et physiothrapie Balnothrapie Reprogrammation neuromusculaire et cardiovasculaire Relaxation Acupuncture Mesures mdicosociales Associations de malades Conclusion 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6
Introduction
Au sein des patients polyalgiques, trs nombreux en rhumatologie, a t individualis, il y a plus dune vingtaine dannes, un cadre nosologique particulirement important puisque regroupant des sujets ayant mal partout depuis toujours . Les appellations ont vari dans le temps, soulignant bien lincertitude pathognique. On a successivement parl de fibrosite, polyenthsopathie, syndrome polyalgique idiopathique diffus et de fibromyalgie (FM), ce dernier tant le qualificatif le plus frquemment retenu actuellement.
Diagnostic clinique
Laffection est frquente et concerne environ 1 % de la population. En consultation de rhumatologie, la FM reprsente 8 10 % des nouveaux diagnostics. Trois fois sur quatre, il sagit de femmes qui ont, dans 75 % des cas, entre 25 et 55 ans. [1] La plainte est essentiellement douloureuse, il sagit soit dune douleur diffuse, soit dune douleur localise. Dans les formes diffuses, les douleurs prdominent dans la partie axiale du corps (rgion cervicoscapulaire et lombofessire). Dans les formes localises, on retrouve essentiellement des rachialgies. Ces douleurs sont majores par le froid, la fatigue et le stress. La fatigue musculaire est frquente et sassocie une sensation de muscles nous. Aux extrmits, des sensations de gonflement, des paresthsies ou des troubles vasomoteurs sont frquemment rapports. Des points douloureux la pression des insertions tendineuses sont constamment retrouvs. Des critres diagnostiques ont t valids en 1990 par le Collge amricain de rhumatologie (ACR) (Tableau 1) (Fig. 1). Lanalyse des autres structures (jointures, pices osseuses, masses musculaires)
7-0810 Fibromyalgie
Tableau 1. Critres diagnostiques de bromyalgie de lAmerican College of Rheumatology.

1. Histoire de la douleur diffuse de plus de 3 mois dvolution Et 2. Onze points douloureux la palpation sur 18 sites possibles : occiput ; rachis cervical bas ; trapze ; muscle suprapineux ; 2e cartilage chondrocostal ; fesse ; picondyle ; grand trochanter ; genou. Sensibilit : 88,4 %, spcificit : 81,1 %.
Troubles du sommeil
Ils sont prsents chez la quasi-totalit des patients mais ne sont rapports spontanment que dans 25 % des cas. Le sommeil est dcrit comme lger, fragment, non rparateur, avec un rveil difficile. Certains patients, caractriss par un score de douleur et de fatigue plus lev et davantage de points douloureux la pression, ont galement un syndrome dapne du sommeil, pouvant saccompagner de somnolence diurne. Ces anomalies qualitatives du sommeil pourraient expliquer des symptmes comme lasthnie et les douleurs musculaires. Les anomalies architecturales du sommeil ne sont toutefois pas spcifiques de la FM et peuvent se rencontrer au cours de diverses affections psychiatriques, organiques, voire chez 15 % des sujets sains. [5]
Anxit et dpression
Des antcdents de dpression sont retrouvs chez plus de la moiti des patients atteints de FM. Ce chiffre est trs nettement suprieur celui de la population gnrale et mme ce qui est rapport dans dautres affections chroniques de lappareil locomoteur, comme la polyarthrite rhumatode. Les tests biologiques utiliss en psychiatrie, comme le test la dexamthasone ou le dosage du cortisol urinaire, habituellement perturbs dans la dpression majeure, sont normaux dans la FM, ce qui permet dliminer lhypothse dun mcanisme commun entre dpression et FM ou que la FM soit une forme de dpression. Ces pisodes dpressifs, qui maillent le cours de la FM, ne paraissent pas lis la gravit de laffection mais plutt une prise de conscience plus importante, par certains patients, de leur handicap et de leur isolement social.
Fatigue musculaire
Plus de la moiti des patients atteints de FM dcrivent une sensation dintense fatigue musculaire. Lassociation de douleurs cette fatigue musculaire explique une grande partie du handicap fonctionnel de la FM. Lincapacit fonctionnelle, mesure par le HAQ (Health Assessment Questionnaire functional disability index) est aussi importante dans la FM que dans la polyarthrite rhumatode.
Troubles cognitifs
Des troubles de la mmoire de fixation et, pour certains, de la vitesse de traitement des informations sont nots chez de nombreux patients. Ces troubles sont corrls lintensit de la douleur, lanxit et aux anomalies du premier stade du sommeil, mais pas la dpression. Par rapport des sujets normaux, plus gs de 20 ans en moyenne, il existe un dficit significatif de vocabulaire chez les patients atteints de FM.
Figure 1. Points douloureux la palpation sur 18 sites possibles : 1. occiput ; 2. rachis cervical bas ; 3. trapze ; 4. muscle suprapineux ; 5. 2e cartilage chondrocostal ; 6. fesse ; 7. picondyle ; 8. grand trochanter ; 9. genou. Sensibilit : 88,4 %, spcicit : 81,1 %.
Syndrome du clon irritable

Un tiers des sujets atteints de syndrome du clon irritable (SCI) rpondent aux critres de FM. linverse, un tiers des patients atteints de FM dcrivent galement des symptmes compatibles avec le diagnostic de SCI. Les deux affections pourraient avoir des mcanismes physiopathologiques communs, un tat dhypervigilance et une hyperalgsie caractrisant FM et SCI. De plus, la sensibilit viscrale dans le SCI serait sous le contrle danomalies du transport de la srotonine, neuromdiateur galement fortement incrimin dans FM (cf. infra).
nobjective pas danomalie. Dautres signes fonctionnels sont frquemment associs la douleur et leur prsence est hautement vocatrice du diagnostic.
Autres symptmes
Des signes, autres que la douleur spontane ou provoque par la palpation des points de Yunus, [2] ont, pour nous, une grande importance, tant pour tayer le diagnostic de FM que pour la comprhension de la pathognie de laffection. [3] Ces signes fonctionnels (troubles du sommeil, fatigue musculaire, anxit et dpression, troubles cognitifs, syndrome du clon irritable, troubles vasomoteurs) sont, pour linstant, totalement ngligs par les critres diagnostiques de lACR. [4]
Dysautonomie
Les altrations fonctionnelles du systme nerveux autonome sont frquentes dans la FM. Latteinte du systme nerveux sympathique est atteste par la prsence danomalies de la microcirculation cutane, type de vasoconstriction, qui
Fibromyalgie 7-0810
Tableau 2. Exploration biologique de la bromyalgie.

Numration-formule-sanguine avec plaquettes Vitesse de sdimentation Ionogramme sanguin, cratinine, glycmie, transaminases Calcmie, phosphormie, uricmie, fer srique Enzymes musculaires TSH Facteur rhumatode, anticorps antinuclaires
TSH : thyroid stimulating hormone.
pourrait expliquer, en partie, la sensibilit particulire des points caractristiques de FM. Une hypotension orthostatique est frquemment retrouve lors du tilt test (test sur table basculante) et sassocie une hyperactivit sympathique cardiaque, persistant pendant le sommeil, mais diminuant paradoxalement lors du stress.
du flux sanguin dans le thalamus et le noyau caud, habituellement impliqus dans lintgration des signaux douloureux. Les mmes rsultats ont t obtenus par limagerie par rsonance magntique (IRM) fonctionnelle. Des mdiateurs intervenant dans les mcanismes de nociception et dantinociception, comme la substance P et la srotonine, sont modifis de faon oppose. Le taux de substance P est lev dans le liquide cphalorachidien (LCR), alors que la srotonine et ses mdiateurs y sont diminus. Des anomalies gntiques du promoteur du gne du transporteur de la srotonine ont t rcemment dmontres. Lactivation des rcepteurs N-mthyl-D-aspartate (NMDA) est, en partie, lorigine de lallodynie comme le montre lefficacit des inhibiteurs, comme la ktamine, chez certains patients. Dautres mdiateurs participant au contrle de la douleur comme la dynorphine A, le calcitonine gene-related peptide ou le nerve growth factor ont galement t impliqus.
Autres hypothses
Le rle dune atteinte primitive du muscle, des troubles du sommeil, danomalies endocriniennes (dficit en hormone de croissance), de perturbations immunitaires, dagents viraux, du syndrome anxiodpressif, des troubles cognitifs et de la dysautonomie a galement t voqu. Aucune preuve dcisive na t apporte.
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic de FM tant un diagnostic dlimination, de nombreuses autres pathologies doivent tre discutes avant de parler de FM. Dans les formes diffuses, il faut liminer les causes mdicamenteuses (hypolipmiants), la polyarthrite rhumatode, les connectivites, le syndrome de Gougerot-Sjgren, les arthropathies microcristallines, la polyarthrose, les spondylarthropathies, lhypothyrodie, les tats nvrotiques purs et certaines affections neurologiques (syndromes extrapyramidaux) ou virales (hpatites). Dans les formes localises peuvent se discuter priarthrite de hanche, dorsalgie posturale, drangement intervertbral mineur, lombalgie commune, tendinopathie de la patte doie, syndrome de Tietze (douleur sur les arcs costaux antrieurs). Lorsque lon voit, pour la premire fois, une patiente dont la symptomatologie voque une FM, il faut toujours liminer, surtout en cas de forme douloureuse diffuse, dautres affections pouvant prendre ce masque. Certains examens biologiques sont systmatiques (Tableau 2). Toute anomalie biologique limine de fait le diagnostic de FM.
Traitement
La prise en charge de la FM est complexe. Elle comporte lutilisation de traitements pharmacologiques mais aussi non mdicamenteux comme linformation du patient, des mesures daccompagnement psychologique, la rducation, le rentranement leffort et la relaxation. Dans la mesure o il nexiste pas encore de traitement curatif de cette affection, le traitement vise uniquement amliorer la gne fonctionnelle, la douleur et le handicap social.
Information du patient
Cest la premire tape du traitement et elle a un rle thrapeutique. Il sagit souvent de sujets anxieux, ayant dj consult un grand nombre de mdecins, sans avoir reu dexplication claire leurs symptmes. Il faut expliquer la pathologie, prciser la nature bnigne mais chronique de lvolution, les possibilits thrapeutiques et leurs limites, insister sur linutilit des explorations complmentaires.
Physiopathologie
Malgr de nombreux travaux de recherche, il nest pas possible de formuler actuellement de schma pathognique uniciste de la FM. Parmi les nombreuses hypothses voques, cest la piste dune anomalie du contrle central de la douleur qui est la plus souvent cite, et que nous voquerons principalement ici. La diminution du seuil de perception de la douleur est un phnomne gnralis dans la FM, naffectant pas seulement les zones douloureuses la pression. Lexploration par dolorimtrie a montr des anomalies quantitatives et aussi qualitatives de la rponse aux stimuli douloureux. Laffection peut tre dfinie comme un tat dallodynie gnralise, cest--dire quun stimulus mcanique, thermique ou lectrique est ressenti de faon anormalement douloureuse par les patients, suggrant une altration des mcanismes centraux de contrle de la douleur. Ces anomalies peuvent tre lies, au moins en partie, une altration des mcanismes centraux dintgration des stimuli nociceptifs. Il a t largement dmontr que des stimulations nociceptives prolonges ou des lsions du systme nerveux central peuvent entraner un tat dhyperexcitabilit neuronale dans la moelle ou lencphale, crant un tat de sensibilisation qui joue un rle important dans le maintien de la douleur chronique. [6] Dans la FM, il y a des preuves indirectes du dysfonctionnement du systme de modulation de la nociception. Les techniques de dbitmtrie crbrale (single photon emission tomography [SPECT]) ont montr une rduction
Mdicaments
La douleur tant le matre-symptme de la FM, les mdicaments pourront tre choisis pour leur action antalgique priphrique, pour leur effet modulateur central de la douleur ou pour une activit mixte sur les symptmes douloureux. Le traitement doit amliorer galement dautres symptmes associs comme les troubles du sommeil, lanxit ou lintolrance au stress et tenir compte de la forme clinique de la maladie (Fig. 2).
Antidpresseurs
Ils reprsentent les traitements mdicamenteux les plus utiliss dans la FM. La molcule de rfrence reste lamitriptyline, mais de nombreuses tudes contrles, plus rcentes, font appel aux inhibiteurs spcifiques du recaptage de la srotonine (ISRS) ou lassociation des deux (Tableau 3). Les antidpresseurs sont efficaces court terme, mais leur effet thrapeutique spuise avec le temps, ce qui ne peut en faire lunique traitement de la FM. Ces mdicaments amliorent surtout le sommeil, le bien-tre gnral et la douleur. Ils sont moins efficaces
7-0810 Fibromyalgie
Inhibiteurs slectifs du recaptage de la srotonine

Forme clinique de fibromyalgie
Classique
Anxieuse
Anxiodpressive
Tianeptine
Tianeptine
Fluoxtine
Miansrine Zolpidem Zopiclone
Buspirone
Miansrine Hydroxyzine
Ces antidpresseurs sont efficaces sur la plupart des troubles courants, incluant les pisodes dpressifs majeurs, tout en tant mieux tolrs que les antidpresseurs tricycliques. Sur le plan pharmacologique, ils inhibent principalement le recaptage de la srotonine sans avoir dactivit adrnergique significative. Lefficacit des inhibiteurs slectifs du recaptage de la srotonine (ISRS) est cependant controverse dans la FM. Si deux essais, consacrs la fluoxtine, lont compare soit au placebo, soit lamitriptyline, avec des rsultats encourageants, un troisime na pas montr deffet de ce traitement sur la douleur. Deux essais utilisant le citalopram nont pas objectiv defficacit sur la douleur ; un des essais a montr une efficacit significative du citalopram sur lhumeur. Lassociation ISRS et faibles doses de tricycliques parat avoir un effet additif partiel. [9]
Autres antidpresseurs
Figure 2. Traitement psychotrope de la bromyalgie selon la forme clinique (daprs [14]).
sur la fatigue et ne sont pas actifs chez tous les malades. Dans leur mta-analyse, OMalley et al. ont montr quil fallait traiter quatre patientes par antidpresseurs pour obtenir une seule amlioration significative. [7] Lamlioration constate avec les antidpresseurs est au moins en partie indpendante de leur action sur lhumeur. En effet, laction sur les symptmes de FM est plus prcoce que dans le traitement de la dpression et les doses ncessaires sont plus faibles. Le maniement des antidpresseurs est difficile dans la FM car la tolrance mdicamenteuse est mdiocre chez ces patientes. Il faut commencer par des doses trs faibles et augmenter progressivement de faon obtenir un quilibre entre leffet sur les symptmes et le maintien dune activit sociale.
Tricycliques
Ils inhibent essentiellement le recaptage de la srotonine et de la noradrnaline. Les tricycliques sont efficaces sur le sommeil, la douleur et lasthnie ; leffet sur la dpression de la FM nest pas clair, probablement parce que les doses utilises dans les essais sont faibles. La molcule la plus utilise est lamitriptyline car son effet sdatif, plus marqu que celui de la clomipramine, est intressant pour la plupart des patientes. Neuf essais contrls ont t consacrs lvaluation de lefficacit de lamitriptyline dans la FM. Cinq dentre eux lont compare au placebo, un la clomipramine, un au diencphalon, un la fluoxtine et le dernier au moclobmide qui est un inhibiteur de la mono-amine-oxydase (IMAO). Globalement, toutes ces tudes montrent une efficacit suprieure de lamitriptyline par rapport au placebo. [8] On peut toutefois regretter que le nombre de patients inclus soit faible et que la dure des tudes soit limite quelques semaines. Ce dernier lment est particulirement important considrer car lefficacit des antidpresseurs tend diminuer avec le temps. Compare aux inhibiteurs slectifs du recaptage de la srotonine, lamitriptyline est plus rgulirement efficace, mais son activit anticholinergique en limite lutilisation car sa tolrance gnrale est mdiocre. La posologie de dpart est de 10 mg le soir au coucher augmenter progressivement jusqu 50 mg.
Les inhibiteurs du recaptage de la noradrnaline ont t peu valus dans la FM. La reboxtine a t tudie dans un essai ouvert comportant 25 patients o elle parat efficace sur la douleur et la fatigue mais un essai contrl est ncessaire pour laffirmer. Les inhibiteurs non slectifs ont une activit quivalente aux tricycliques pour le recaptage de la srotonine et de la noradrnaline, mais leur tolrance est meilleure. La venlafaxine a donn des rsultats contrasts, positifs dans un essai ouvert, non significatifs dans un essai contrl. La duloxtine agit aussi prfrentiellement sur la voie srotoninergique, mais plus puissamment que la venlafaxine. Le milnacipran agit principalement sur la voie noradrnergique, ce qui en fait une molcule originale au sein des inhibiteurs non slectifs du recaptage. Dans un essai contrl rcent de phase II, le milnacipran sest montr significativement plus efficace que le placebo sur la douleur, lhumeur et la fatigue. Les IMAO agissent en augmentant le taux de monoamines par inhibition de leur dgradation aprs leur production neuronale. Un essai comparant le moclbmide lamitriptyline na pas t concluant pour lIMAO, alors que la molcule est active dans le syndrome de fatigue chronique.
Sdatifs
Les benzodiazpines sont contre-indiques car elles aggravent la dsorganisation du sommeil, laquelle est incrimine dans la pathognie de laffection. De plus, le bromazpam et lalprazolam, prescrits en monothrapie, nont aucun effet antalgique. Lalprazolam pourrait favoriser leffet antalgique de libuprofne. En cas de participation anxieuse importante, les benzodiazpines peuvent tre avantageusement remplaces par la buspirone. Le zolpidem et le zopiclone sont des hypnotiques de faible dure daction, utiliss pour les difficults dendormissement. Ils se fixent sur les rcepteurs des benzodiazpines mais nont pas les mmes effets secondaires. Ils amliorent le sommeil sans modifier la symptomatologie douloureuse. Les antihistaminiques, type hydroxyzine, peuvent tre utiliss dans les insomnies lies de lanxit. Des tudes ouvertes suggrent une efficacit potentielle sur la douleur, la fatigue et les troubles du sommeil pour le gamma-hydroxybutyrate qui est un prcurseur de lacide gamma-aminobutyrique (GABA). La mlatonine est un complment alimentaire capable damliorer le sommeil et de rduire le nombre de points douloureux la pression.
Tableau 3. Antidpresseurs utiliss dans la bromyalgie.

Famille Tricyclique (TRI) ISRS ISRS ISRS Non TRI, non ISRS Non TRI, non ISRS Dnomination commune internationale Amitriptyline Citalopram Fluoxtine Paroxtine Tianeptine Miansrine Nom commercial Laroxyl
Posologie 25-50 mg 20-40 mg 20 mg 20 mg 37,5 mg 10 30 mg
Sropram Prozac Deroxat Stablon Athymil
ISRS : inhibiteur slectif du recaptage de la srotonine.
Fibromyalgie 7-0810
Anti-inammatoires
Les corticodes ne sont pas efficaces dans la FM. Cette inefficacit est pour nous un argument diagnostique de poids devant un syndrome polyalgique inexpliqu. Un seul essai contrl a compar les corticodes au placebo dans la fibromyalgie. Dans cette tude en cross-over, Clark et al. nont pas observ de bnfice chez les patients prenant 15 mg de prednisone par jour par rapport au groupe contrle. [10] Les antiinflammatoires non strodiens ne sont pas plus efficaces que les corticodes. En monothrapie, lactivit du naproxne, de libuprofne et du tnoxicam [11] ne diffre pas de celle du placebo.
Point fort
Antalgiques
Les principaux essais contrls sur les antalgiques concernent le tramadol. Le tramadol est un analgsique dont le mode daction original combine un effet agoniste sur les rcepteurs opiodes mu et une inhibition du recaptage de la srotonine et de la norpinphrine. Dans un essai multicentrique prliminaire, il a t dmontr quil y avait significativement moins de sorties dessai pour inefficacit avec le tramadol quavec le placebo (27 versus 57 %). Une autre tude conclut une efficacit suprieure du tramadol, par rapport au placebo, sur la douleur mais sans modification du nombre de points douloureux la pression. Dans un essai rcent, et paraissant le plus crdible, la tolrance et lefficacit sur la douleur dune association tramadol-paractamol ont t compares, sur une dure de 3 mois, celles du placebo, chez 325 patients. Dans le groupe tramadol-paractamol, il y a eu moins darrt de traitement pour inefficacit (48 versus 62 %) et un meilleur contrle de la douleur, ainsi quune amlioration significative des paramtres de qualit de vie. [12]
Les antidpresseurs restent llment central du traitement pharmacologique de la FM. Les tricycliques sont plus efficaces mais les inhibiteurs slectifs du recaptage de la srotonine sont mieux tolrs moyen terme. Une voie prometteuse, tant par lefficacit que par la tolrance, est reprsente par les inhibiteurs non slectifs. Le zolpidem et le zopiclone sont recommander en cas de troubles de lendormissement. Le tramadol, seul ou associ au paractamol, est lantalgique dont lefficacit est la plus documente. Les morphiniques purs, les anti-inammatoires non strodiens et les corticodes nont aucune place. Les anticomitiaux, utiliss comme antalgiques, notamment la prgabaline, offrent une alternative thrapeutique intressante.
Autres antalgiques
Certains anticomitiaux sont utiliss comme antalgiques. Ces produits sont efficaces dans lpilepsie car ils bloquent les canaux calciques et/ou sodiques ou augmentent la neurotransmission inhibitrice ; leur action antalgique pourrait procder des mmes mcanismes. La prgabaline a rcemment montr, dans un essai de phase II, une efficacit significative sur les troubles du sommeil, la douleur et la fatigue de la FM. Dautres molcules, dj utilises dans les neuropathies, les douleurs postzostriennes ou le syndrome des jambes sans repos, comme le clonazpam et la phnytone, mriteraient galement dtre essayes dans la FM.
inhibe la neurotransmission glutamate-dpendante, peut amliorer les symptmes douloureux de la FM. Certains antidpresseurs tricycliques agissent dailleurs, en partie, par ce mcanisme. Le blocage fort des rcepteurs NMDA entrane cependant des troubles cognitifs importants qui ne prsagent pas dune poursuite du dveloppement de ces molcules. Les antagonistes du rcepteur 5-HT3 de la srotonine ont t dvelopps pour leur action antimtique, notamment dans les vomissements postchimiothrapie. Le tropistron a montr une efficacit significative mais modeste dans le traitement de la douleur et des troubles du sommeil de la FM. Un autre compos, lalostron, dvelopp pour le traitement des douleurs et de la diarrhe de la colopathie fonctionnelle, a t retir du commerce car des cas dilus, dont certains mortels, ont t rapports. Le dveloppement des strons, pour le traitement de la FM, est donc actuellement suspendu.
Traitements non mdicamenteux

Labsence constante de contrle durable de tous les symptmes de la FM par les mdicaments conduit proposer en association dautres traitements comme la kinsithrapie et la relaxation.
Produits divers
La calcitonine na montr aucune efficacit dans le traitement de la FM. Peu dessais ont valu les dcontracturants, pourtant trs utiliss par les patients. La tizanidine est un dcontracturant musculaire agoniste central a-2-adrnergique. Le produit est habituellement utilis pour le traitement de la spasticit de la sclrose en plaques et des accidents crbrovasculaires. Dans un essai ouvert rcent, des patients fibromyalgiques ont vu leur tat samliorer, en ce qui concerne le sommeil, la douleur et la qualit de vie, par des doses de tizanidine allant de 4 24 mg j1. La tizanidine agirait par diminution du taux de substance P dans le systme nerveux central. La S-adnosylmthionine possde une action antalgique, antiinflammatoire et antidpressive. La seule tude mthodologiquement valable sur ce produit conclut son absence defficacit. Lhormone de croissance (GH) est scrte pendant le sommeil et il existe une scrtion insuffisante de son mdiateur linsulin growth factor (IGF) dans la FM. Un traitement de 9 mois, raison dune injection quotidienne de GH, a entran une amlioration du sommeil et des scores de douleur chez les femmes fibromyalgiques. [13] Ce traitement est toutefois contraignant, coteux et peut provoquer un syndrome du canal carpien. Le blocage des rcepteurs N-mthyl-D-aspartate (NMDA), qui
Massages et physiothrapie
Les massages doivent tre appliqus de faon individualise par des kinsithrapeutes habitus soccuper de patientes fibromyalgiques. Les massages doivent tre doux et avoir une action dcontracturante. Les tirements musculaires (stretching) sont galement efficaces. La physiothrapie doit tre adapte la demande des patients, froide ou chaude, selon les cas.
Balnothrapie
Elle est trs apprcie car elle permet aux patients, grce leffet porteur et dcontracturant de leau chaude, deffectuer des exercices dentretien articulaire ou de tonification musculaire qui seraient de ralisation impossible sec. Le retentissement psychologique positif est alors important, en dbut de prise en charge, permettant une progression ultrieure.
Reprogrammation neuromusculaire et cardiovasculaire

La balnothrapie permet de dbuter cette phase qui doit se poursuivre sec. Les exercices visent rcuprer progressive-
7-0810 Fibromyalgie
ment, par la pratique rgulire dune gymnastique arobic, une bonne fonction cardiorespiratoire et musculaire. Ces programmes permettent, tant quils sont raliss, damliorer la douleur, la dpression et la qualit de vie des patients.
Associations de malades
Des associations de malades se sont dveloppes partir de 1995 dans un but dentraide et de soutien moral. Les instances locales ou rgionales sont coordonnes par la Fdration nationale des associations de fibromyalgiques (FNAF). La FNAF a pour rle de diffuser des informations sur la FM aux associations membres et au public, de reprsenter la communaut franaise des malades fibromyalgiques auprs des associations trangres de malades, de reprsenter les associations auprs des pouvoirs publics et des mdias.
Relaxation
Quelle que soit la technique utilise (training autogne de Schultz, sophrologie), leffet bnfique de la relaxation est li son action sur les diffrentes composantes associes la FM, hyperractivit au stress, anxit, troubles du sommeil. [14] Le biofeedback permet galement dobtenir des rsultats intressants. Dans une tude portant sur 12 patientes, le retour auditif de sons pulss proportionnels au degr de contracture des muscles du scalp a permis une amlioration dans 50 % des cas.
Conclusion
La fibromyalgie est une affection frquente, caractrise par des douleurs chroniques et la prsence de points douloureux la pression. Actuellement, lhypothse pathognique prioritairement retenue est une anomalie du contrle central de la douleur. Cependant, en labsence de comprhension prcise de la pathognie de la FM, son traitement reste difficile et en grande partie empirique. Un abord multidisciplinaire est indispensable. Linformation prcise du patient doit garder une place importante dans la prise en charge. Le traitement associe des antidpresseurs srotoninergiques faible dose, des massages, de la physiothrapie, un rentranement leffort et de la relaxation. Laide apporte par les associations de malades et lentourage familial ne doit pas tre nglige. Malgr le traitement, lvolution est chronique, alternant phases daggravation et damlioration. Lincapacit fonctionnelle est rarement importante, autorisant le maintien des activits domestiques et du poste de travail, sous rserve damnagements. Quelques cas svres peuvent faire lobjet dune demande, par le mdecin traitant, dune mise en invalidit, aprs discussion avec le mdecin conseil.
Acupuncture
Un essai de 3 semaines, utilisant une technique dlectroacupuncture, conclut un effet positif sur la plupart des symptmes de FM, avec un soulagement complet chez 25 % des patients. Ces rsultats ne peuvent tre extrapols aux techniques dacupuncture traditionnelle.
Point important
.
Lassociation systmatique des mdicaments, de la physiothrapie, de la relaxation et du rentranement leffort est imprative sous peine dchec thrapeutique.
Rfrences Mesures mdicosociales

Une des proccupations principales des patients fibromyalgiques est le manque de reconnaissance de leur maladie par leur entourage, le corps mdical et les institutions. [15] Concernant la reconnaissance de la FM et la prise en charge des patients, notamment en affection de longue dure, le secrtaire dtat la Sant a cependant rappel que tout malade atteint dune maladie ou dun symptme ncessitant des soins a droit la prise en charge de ses soins sans que la qualit du diagnostic puisse empcher cette prise en charge. Pour ce qui est dune ventuelle exonration du ticket modrateur, il a t prcis que, aux termes de larrt du 7 septembre 1988, un malade reconnu atteint dune forme volutive ou invalidante dune maladie grave caractrise peut bnficier, pour des soins continus dune dure prvisible suprieure 6 mois, de cette exonration, mme si sa maladie ne figure pas sur la liste des affections comportant un traitement prolong et une thrapeutique particulirement coteuse , selon le troisime alina de larticle L. 322.3 du Code de la Scurit sociale. De mme, en cas de ncessit darrt de travail constate par un mdecin, les intresss ont droit au versement dindemnits journalires maladie, sous rserve de lapprciation porte, le cas chant, par le service du contrle mdical sur la justification mdicale de larrt prescrit en application de larticle L.315.2 du Code de la Scurit sociale. Lorsque laffection entrane une interruption continue de travail suprieure 6 mois, les conditions poses larticle L.324.1 devront galement tre respectes. En cas dincapacit de travail prolonge, une mise en invalidit peut tre envisage, sur avis du service mdical de la caisse daffiliation. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et al. Estimate of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998; 41:778-99. [2] Yunus M, Masi AT, Calabro JJ, Miller KA, Feigenbaum SL. Primary bromyalgia (brositis): clinical study of 50 patients with matched normal control. Semin Arthritis Rheum 1981;11:151-71. [3] Thomas E, Blotman F. Place et signication des symptmes non douloureux de la bromyalgie. Rev Rhum Mal Osteoartic 2003;70:306-9. [4] Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Benett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classication of bromyalgia: report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72. [5] Dauvilliers Y, Touchon J. Le sommeil du bromyalgique : revue des donnes cliniques et polygraphiques. Neurophysiol Clin 2001;31:18-33. [6] Houvenagel E. Fibromyalgie. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 15-916-A-10, 2003: 8p. [7] OMalley PG, Balden E, Tomkins G, Santoro J, Kroenke K, Jackson J. Treatment of bromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000;15:659-66. [8] Thomas E, Blotman F. Les traitements antidpresseurs amliorent-ils vraiment la bromyalgie? Rev Rhum Mal Osteoartic 2002;69:1165-7. [9] Goldenberg D, Mayskiy M, Mossey C, Ruthazer R, Schmid C. A randomized, double-blind crossover trial of uoxetine and amitriptyline in the treatment of bromyalgia. Arthritis Rheum 1996; 39:1852-9. [10] Clark S, Tindall E, Bennett RM. A double-blind crossover trial of prednisone versus placebo in the treatment of brositis. J Rheumatol 1985;12:980-3. [11] Quijada-Carrera J, Valenzuela-Castano A, Povedano-Gomez J, Fernandez-Rodriguez A, Hernanz-Mediano X, Guttierez-Rubio A, et al. Comparison of tenoxicam and bromazepam in the treatment of bromyalgia: a randomized, double-blind placebo-controlled trial. Pain 1996;65:221-5.
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Fibromyalgie 7-0810
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Pour en savoir plus

Adresse utile : Fdration nationale des associations de bromyalgiques (FNAF), 28, Grande-Rue-Saint-Nicolas, 31300 Toulouse. Mejjad O. Tableau clinique de la bromyalgie : comment faire le diagnostic? Rex Rhumatol 2002;51:10-3. Thomas E. Fibromyalgie : physiopathologie et traitement. In: La Lettre de lObservatoire du mouvement, novembre. 2003. p. 5-7 (n9). Blotman F, Thomas E. Fibromyalgie : quels sont les traitements pharmacologiques efficaces? In: Les entretiens du Carla 14-15 avril 2004. p. 5864 (www.entretiens-du-carla.com).
E. Thomas, Praticien hospitalier* (e-thomas@chu-montpellier.fr). L. Missounga, Assistant des Hpitaux. F. Blotman, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de rhumatologie (Professeur F. Blotman), hpital Lapeyronie, 191, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Thomas E., Missounga L., Blotman F. Fibromyalgie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0810, 2005.

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Goutte
F Liot
a goutte est la plus frquente des arthropathies microcristallines. Elle nest une nouveaut ni pour le praticien, ni pour le pharmacien : podagre et colchicine nont pourtant pas livr tous leurs secrets. Elle est facilement traite aujourdhui grce des mdications puissantes comme lallopurinol. Toutefois, il faut souligner les quelques difficults diagnostiques et thrapeutiques en grande partie redevables de la pathologie iatrogne.
tiopathognie et physiopathologie de laccs goutteux

Hyperuricmie
La goutte est due un excs dacide urique dans le sang : lhyperuricmie. Sa dnition comporte une part darbitraire. Cest la limite suprieure de luricmie au-del de laquelle le risque de goutte devient notable. Elle est de 420 mol/L (70 mg/L), aussi bien chez lhomme que chez la femme. Luricmie varie peu selon les populations, quil sagisse de sujets de race noire ou de Caucasiens.
mise en vidence de nombreuses mutations du gne codant pour lenzyme situ sur le chromosome X.
Mcanismes de linammation goutteuse

La conception physiopathologique actuelle de laccs aigu fait retenir trois phases : dclenchement, amplication-prolongation et rsolution spontane de linammation [8].
rgulateurs ont t proposs : dissolution des microcristaux par les variations du pH, modications du revtement protique par des lipoprotines ou dautres facteurs produits localement en n daccs, rle suppos des inhibiteurs naturels de lIL-1, place des cytokines rgulatrices comme le TGF-.
Aspects cliniques
Accs goutteux [7]
Quel que soit son sige, laccs aigu a des caractres communs aux arthrites microcristallines qui sont dune grande aide au diagnostic : un dbut brutal, souvent nocturne, et la rapidit dinstallation de linammation articulaire ; la vivacit de la douleur, souvent accompagne dune hyperesthsie qui fait redouter le moindre contact ; limportance des signes inammatoires locaux : tumfaction articulaire et priarticulaire importante, coloration intense de la peau ; la rsolution spontane et sans squelle en 5 10 jours, en ralit rarement observe du fait de linstauration rapide dun traitement symptomatique ; dernire caractristique de la goutte aigu : leffet souvent brillant de la colchicine lorsquelle est correctement prescrite. Il faut souligner que lhyperuricmie isole ne constitue pas une maladie et quil faut toujours attendre un premier accs articulaire pour poser le diagnostic (et a fortiori traiter). Une particularit trompeuse de la goutte aigu, quelle soit mono- ou polyarticulaire, est lassociation des signes gnraux, vre, parfois frissons, et hyperleucocytose polynuclaires, qui font craindre une infection. Cest encore aujourdhui un frquent motif dhospitalisation, en particulier si la goutte nest
Dclenchement et amplication
Les proprits intrinsques des cristaux favorisent leur liaison des immunoglobulines (Ig) de type IgG qui facilite la phagocytose des microcristaux par des cellules synoviales bordantes, probablement de type macrophagique. Les cellules ainsi actives vont librer divers mdiateurs de linammation, synthtiser et scrter des cytokines qui vont amplier la rponse inammatoire en recrutant dautres cellules, principalement des polynuclaires neutrophiles et des monocytes-macrophages. Ces cellules vont, leur tour, phagocyter les microcristaux pour produire dautres mdiateurs (radicaux libres, enzymes, cytokines...). Des cytokines comme linterleukine (IL) -1, lIL-6, le TNF (tumor necrosis factor)- et des chimiokines telles que lIL-8, participent cette raction en chane. De nombreuses tudes, ralises pour la plupart in vitro, ont montr que les cristaux durate de sodium induisent la production de ces cytokines (IL-1, IL-1, IL-6, IL-8, TNF-) par les polynuclaires neutrophiles, les monocytes sanguins, les macrophages du liquide synovial et les synoviocytes isols en culture.
Mcanismes thoriques de lhyperuricmie

La concentration dacide urique dans les diffrents compartiments de lorganisme dpend de lquilibre entre les taux de production et dlimination des urates. La constitution dune hyperuricmie peut ainsi tre due : une augmentation de la production des urates ; une diminution de son excrtion rnale ; aux deux mcanismes. Dans la majorit des cas dhyperuricmie, aucune perturbation enzymatique connue du mtabolisme des purines nest identie. Cette hyperuricmie est dite idiopathique. Cest la cause de la grande majorit des gouttes que lon peut appeler gouttes primitives communes. Habituellement, on admet que dans moins de 20 % des cas, le mcanisme est une hyperproduction dacide urique, dans 70 % des cas une hypoexcrtion rnale, et dans dautres cas, un mcanisme mixte. Le mode de transmission est (sans doute) polygnique. Lidentication en 1967 dun dcit enzymatique en hypoxanthine-guanine-phosphoribosyltransfrase (HGPRT) a conduit, depuis 1983, la
Elsevier, Paris
Autolimitation de la crise de goutte

Curieusement, malgr la persistance des microcristaux dans le liquide articulaire et lactivation cellulaire, linammation aigu va sinterrompre spontanment [ 4 ] . Plusieurs mcanismes
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pas connue. Deux faits doivent tre rappels : une infection peut effectivement dclencher un accs goutteux et une infection articulaire peut (rarement) tre associe une arthrite aigu goutteuse. Les autres circonstances dclenchantes doivent tre gardes en mmoire car elles sont une source de difficults thrapeutiques : traumatisme, intervention chirurgicale, infarctus myocardique, excs alimentaire ou alcoolique, surmenage physique ou intellectuel, mdications. Trop souvent avance-t-on une rsistance au traitement lallopurinol. Comme nous le reverrons, les gouttes rebelles lallopurinol sont exceptionnelles et lon se doit de parler plutt de malades en rbellion contre le traitement. Les prsentations cliniques de la goutte aigu peuvent tre trompeuses. Les atteintes initiales commencent le plus souvent au membre infrieur, articulation mtatarsophalangienne du gros orteil (80 % des cas) mais aussi mdiotarse, cheville et genou. En cas datteinte caractristique au membre suprieur, il faut sattacher retrouver un pisode prcdent au membre infrieur. Laspect de linammation goutteuse diffre quelque peu selon les sites articulaires. Dune manire gnrale, intensit inammatoire gale, la douleur est plus vive aux articulations serres quaux articulations larges. Limportance du gonement est inuence par la situation, supercielle ou profonde, de larticulation enamme. Laccs de goutte la hanche est trs rare et ne sobserve gure que dans lvolution de la maladie, habituellement au cours dune polyarthrite goutteuse. Les articulations des doigts sont assez souvent atteintes dans les gouttes anciennes ou dans les gouttes fminines sous diurtiques. Les accs surviennent volontiers sur des articulations dj touches par une arthrose digitale ce qui peut crer une confusion vite leve par la dcouverte dun traitement diurtique prolong et la prsence de tophus pulpaires ou articulaires (g 1). La bourse sreuse rtro-olcrnienne est plus souvent intresse que le coude lui-mme.
Arthropathies chroniques
Les dpts uratiques dtriorent progressivement les articulations, souvent tardivement et conjointement aux tophus. Les signes cliniques sont ceux de larthrose des membres : douleur de rythme mcanique, limitation de la mobilit articulaire. Le gonement articulaire fait voquer la goutte par son importance, son irrgularit, lexistence de bosselures dont certaines peuvent avoir une coloration blanchtre (toujours les tophus).
une exceptionnelle nphropathie uratique familiale, avec hyperuricmie secondaire une hypoexcrtion dacide urique urinaire, qui touche les deux sexes avec une frquence gale. Elle est caractrise par une hyperuricmie et une goutte prcoces, une hypertension artrielle (HTA) svre et une insuffisance rnale, souvent fatale avant 40 ans. Le traitement repose sur lallopurinol qui a transform ce pronostic fatal car cette mdication empche le dveloppement de linsuffisance rnale.
Gouttes uricmie normale ou aigu

Au-dessus de cette valeur de 420 mol/L (70 mg/L), le risque de goutte augmente avec luricmie et devient important pour des valeurs suprieures 536 mol/L (90 mg/L). Mais le risque de goutte dpend aussi, classiquement, de la dure dhyperuricmie. Le dogme est de considrer que des annes dhyperuricmie sont ncessaires pour que la goutte survienne, mme lorsque lhyperuricmie est trs leve, suprieure 595 mol/L (100 mg/L). Ce dogme a t remis en question par lobservation daccs aigus qui surviennent aprs quelques semaines dhyperuricmie induite par un mdicament comme la pyrazinamide (Pirilne t). Il existe ainsi des facteurs encore inconnus, autres que la dure et le niveau dhyperuricmie, car de nombreux sujets ont une hyperuricmie leve sans goutte, et quelques goutteux ont, du moins lors des accs ou certaines priodes, une uricmie situe entre 357 et 420 mol/L (60 et 70 mg/L). Le dosage duricmie peut alors tre rpt. Ces exceptions font suspecter une dpltion en inhibiteurs de la cristallisation, qui pourrait aussi expliquer la coexistence dautres arthropathies microcristallines chez un mme sujet.
Goutte fminine
Avant la mnopause
La goutte fminine est rare. Elle sobserve dans quelques cas particuliers reconnatre : la goutte des diurtiques chez une jeune femme doit tre voque sur le terrain psychiatrique (anorexie mentale), la dcouverte dune insuffisance rnale et dune hypokalimie, la mise en vidence du furosmide dans les urines [2] ; la nphropathie uratique familiale, comme chez lhomme jeune, reste exceptionnelle ; la goutte de certains transplants sous ciclosporine [3]. La goutte est une complication frquente de certaines transplantations dorganes, cur et rein particulirement ; elle peut survenir chez 5 17 % des transplants cardiaques et chez 7 28 % des transplants rnaux. Les crises de goutte peuvent mailler lvolution dune goutte dj connue avant la greffe (intervention chirurgicale en arrt du traitement par hypo-uricmiant), ou surviennent inopinment chez des transplants jeunes, quel que soit leur sexe. Cette goutte est particulirement svre car elle devient tophace et polyarticulaire aprs la greffe. Les crises peuvent tre typiques mais souvent linammation articulaire est attnue par les glucocorticodes et la ciclosporine. Des ulcrations et des surinfections des tophus sont possibles. Son traitement est difficile en raison des interactions mdicamenteuses avec les immunosuppresseurs.
Prsentation selon le terrain

La maladie goutteuse touche surtout lhomme dans la cinquime dcade. Cest dire que les gouttes de lhomme ou de la femme jeune, ou de la femme aprs la mnopause, correspondent des gouttes diffrentes de la goutte idiopathique.
Goutte chronique
En labsence de traitement hypo-uricmiant efficace, lhyperuricmie chronique nit par provoquer des dpts durate de sodium dans les tissus : il se forme des tophus et des arthropathies uratiques. Actuellement rares, elles sobservent encore chez 40 % des goutteux hospitaliss.
Aprs la mnopause
La goutte fminine reste primitive dans bon nombre de cas, mais habituellement il convient dexclure une goutte secondaire, en particulier mdicamenteuse.
Goutte de lhomme jeune

La survenue dun premier accs goutteux chez lhomme avant lge de 30 ans est inhabituelle dans la goutte primitive. Elle peut correspondre deux situations particulires bien que rares : une enzymopathie, comme un dcit partiel en HGPRT transmis par le chromosome X qui ne touche que des adolescents ou des hommes jeunes. Latteinte neurologique nest pas au premier plan. En revanche, ct des accs goutteux prcoces, ils souffrent frquemment dune lithiase urinaire bilatrale et dune insuffisance rnale chronique. Le tableau biologique est caractris par une hyperexcrtion dacide urique urinaire, uricurie suprieure 3,75 mmol/L (600 mg/j) en rgime libre, et surtout dun rapport uricurie-cratininurie suprieur 0,75. Un arbre gnalogique doit tre dress ;
Gouttes secondaires
Gouttes mdicamenteuses
Les diurtiques sont la principale cause de gouttes secondaires avec un nouveau venu, la ciclosporine (tableau I).
Tophus et manifestations cliniques inhabituelles Les concrtions uratiques sont habituellement visibles sous la peau sous la forme de tumfactions sous-cutanes blanchtres, parfois ulcres, mais rarement surinfectes. Certaines localisations sont classiques et doivent tre recherches dans leur sige dlection : oreilles (hlix), coudes, pieds et mains. Dautres localisation sont inhabituelles : gaines des tendons extenseurs du poignet, source possible de rupture tendineuse ; gaines des tendons chisseurs, comprimant le nerf mdian ; canal rachidien o le cordon mdullaire peut tre comprim.
Diurtiques
Ils fournissent de nombreux cas de gouttes fminines (g 1). La liste comprend le furosmide, les diurtiques thiazidiques, lacide tacrynique peu utilis, et rcemment lactazolamide (Diamox t) employ dans le traitement du glaucome.
Ciclosporine
En rduisant la ltration glomrulaire et en perturbant certaines fonctions tubulaires par
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Tableau I. Gouttes secondaires mdicamenteuses.

Diurtiques (furosmide, diurtiques thiazidiques, actazolamide, acide tacrynique) - Prmnopause : - Postmnopause : - Anorexie mentale - Cure damaigrissement - Glaucome - Hypertension artrielle traite - Glaucome
compris une articulation mtatarsophalangienne, peut permettre le diagnostic car des microcristaux durate sont identis dans 12 58 % des cas.
Associations
Les associations entre hyperuricmie et obsit dune part, et hyperuricmie et hypertriglycridmie dautre part, sont tablies depuis longtemps. La prvalence de lhyperuricmie dans lHTA non traite est de 50 % environ. Un quart des goutteux sont hypertendus. Lassociation pourrait sexpliquer par une rduction du ux sanguin rnal car les taux duricmie sont inversement corrls avec la clairance des urates et le ux sanguin rnal et directement lis aux rsistances vasculaires rnales. En revanche, les tudes pidmiologiques nont pas trouv dassociation entre goutte et diabte sucr, ni entre les concentrations plasmatiques duricmie et de glycmie. Ces observations doivent tre nuances par la description du syndrome X , dcrit par Reaven. Cest le regroupement danomalies qui associent une HTA, une rsistance la captation du glucose, une hyperinsulinmie, et une dyslipidmie dnie par une hypertriglycridmie, et une lvation du HDL (high density lipoprotein) cholestrol. Lhyperuricmie est corrle au degr dinsulinorsistance. Le syndrome X est associ linsuffisance coronarienne, ce qui pourrait expliquer lassociation entre hyperuricmie et angor .
Autres examens complmentaires

La numration globulaire montre une hyperleucocytose modre avec polynuclose au cours des accs. La vitesse de sdimentation globulaire est leve, de lordre de 30 60 mm la pemire heure, avec des valeurs parfois plus leves. Il est de bonne rgle de vrier la fonction rnale, labsence danomalies mtaboliques associes (dyslipidmie, hyperglycmie).
Ciclosporine A thambutol Pyrazinamide Salicyls faibles doses Cytolytiques Norpinphrine et angiotensine
Dautres causes darthrite aigu doivent tre discutes, en particulier devant une premire crise. Deux prcautions : ne pas manquer de rechercher une autre cause darthropathie chez un goutteux connu ; la frquence des hyperuricmies asymptomatiques doit rendre prudent dans linterprtation dune hyperuricmie dcouverte au cours dune arthropathie. Laccs aigu peut tre pris pour un abcs ou une arthrite septique : vivacit de linammation, cellularit du liquide, dclenchement possible par une infection. Fivre, hyperleucocytose et vitesse de sdimentation leve sont possibles. Lexamen du liquide est la cl du diagnostic : examen direct et surtout culture. Lassociation dune goutte et dun sepsis articulaire est possible. Lhospitalisation nest jamais inutile dans cette situation difficile. La crise aigu de chondrocalcinose peut ressembler la goutte, do son nom de pseudogoutte calcique. Elle atteint surtout le genou ou le poignet souvent chez un sujet g. Le diagnostic est souvent facile par lexamen radiographique qui montre les lisers calciques caractristiques et lexamen du liquide la recherche de cristaux de pyrophosphate de calcium dihydrat (cristaux plus courts bouts carrs, positivement birfringents). Les calcications apatitiques exceptionnellement localises au pied peuvent simuler un accs goutteux. La radiographie fait le diagnostic.
lhypomagnsmie, elle peut tre responsable dune hyperuricmie dans certaines conditions. Celle-ci sobserve surtout chez les transplants cardiaques et rnaux traits bien avant la greffe par des diurtiques au long cours. Chez ces greffs, deux mdications aggravent lhyperuricmie : les salicyls petites doses et les diurtiques. La cratininmie slve constamment sous ciclosporine, de mme que luricmie, quel que soit lorgane transplant [6].
Diagnostic
Les lments du diagnostic sont rappeler.
Traitement
Traitement de laccs goutteux
Il repose toujours sur la mise au repos de larticulation, ladministration de colchicine et/ou danti-inammatoires non strodiens (AINS) et dventuels moyens physiques.
Tableau clinique
Les caractristiques de laccs, leur topographie (membre infrieur), la prsence ventuelle de tophus, la diminution importante de linammation dans les 48 heures qui suivent la prise de colchicine, sont autant dlments diagnostiques. Lhyperuricmie est frquente mais elle peut manquer durant la crise, ce qui nexclut en rien le diagnostic et justie la rptition du dosage quelques semaines plus tard.
Colchicine
La colchicine doit tre prescrite ds le dbut de laccs la dose de 1 mg toutes les 4 heures, sans dpasser 3 4 mg le premier jour. La posologie doit tre rduite en cas dinsuffisance rnale : une clairance de la cratininmie infrieure 50 mL/min expose au surdosage. Les jours suivants, la posologie est progressivement diminue ds obtention dune amlioration jusqu gurison de laccs. Ce vieux mdicament reste rgulirement efficace puisque chez plus de 60 % des goutteux, il suffit gurir les accs. Son principal inconvnient est la survenue rapide de troubles digestifs, en particulier de gastralgies ou dune diarrhe. Celle-ci survient habituellement lors de lamlioration clinique, de telle sorte que la diminution des doses nempche pas la gurison de laccs. Cette tolrance digestive varie selon les sujets. Elle traduit dune part la variabilit de biodisponibilit [1] du mdicament dont le pic plasmatique, lorsquil dpasse 2,5 ng/mL, saccompagne constamment deffets secondaires, et dautre part un effet irritant direct du mdicament sur la muqueuse digestive. Plusieurs erreurs dans la conduite du traitement expliquent lchec apparent de la colchicine dans le
Liquide articulaire
La certitude diagnostique est apporte par la ponction articulaire et la mise en vidence dans le liquide synovial de microcristaux durate de sodium le plus souvent intracellulaires. Le liquide est trouble et inammatoire ; il contient gnralement 10 30 000 cellules/mm 3 , en majorit des polynuclaires, mais parfois les comptages sont suprieurs 50 000, voire 100 000 cellules/mm3 : le diagnostic diffrentiel avec larthrite septique simpose do lobligation dune culture systmatique du liquide. lexamen au microscope en lumire ordinaire, les microcristaux apparaissent sous la forme de ns cristaux en aiguilles, extra- et intracellulaires ; en lumire polarise compense, ils prennent un aspect ngativement birfringent. Le liquide doit tre examin le plus tt possible pour viter des artefacts. la priode intercritique, la ponction dune articulation asymptomatique, y
Une crise uxionnaire au pied nest pas synonyme de goutte

Le rhumatisme psoriasique, les arthrites ractionnelles, la maladie de Behet, peuvent aussi toucher cette jointure. Chez le sujet jeune, la ncrose du ssamode interne du gros orteil peut aussi prter confusion (maladie de Renander) mais la douleur est plutt plantaire et lincidence radiologique de Walter Muller permet de reconnatre laspect fragment ou aplati du ssamode. Dautres mono- ou ologoarthrites du pied peuvent inaugurer des rhumatismes inammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatode ou le rhumatisme psoriasique : seule lvolution permet de trancher.
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traitement dun accs goutteux [7]. La diarrhe conduit arrter un traitement alors que la posologie efficace pour contrler laccs na pu tre atteinte ou maintenue. La colchicine doit tre employe le plus tt possible, car le retard au traitement suffit rduire son efficacit. La posologie initiale doit tre suffisante : une dose de 3, voire 4 mg de colchicine doit tre prescrite le premier jour, raison dun comprim toutes les 4 6 heures. Enn, la rduction des doses doit tre adapte la rponse thrapeutique et non pas tre dcide de faon forfaitaire .
normo-uricmique la plupart des goutteux. Ce rgime est bas sur le bon sens : restriction calorique en cas dobsit, restriction des boissons alcoolises ou viction des aliments, notamment riches en purines, dont le malade a pu remarquer quils pouvaient dclencher des crises.
Mdications hypo-uricmiantes
Le traitement hypo-uricmiant repose sur deux catgories de mdicaments : ceux qui augmentent llimination urinaire de lacide urique, ou uricosuriques, et ceux dont laction provient dune diminution de luricosynthse.
Anti-inammatoires non strodiens

Les AINS ont un bon effet sur la crise de goutte. Ils peuvent tre utiliss isolment ou en association avec la colchicine faibles doses (1 2 mg/j). Leurs contre-indications doivent tre respectes, en particulier chez le sujet g, linsuffisant rnal ou hpatique. Il vaut mieux prfrer des AINS demi-vie courte pour ces raisons. Leur emploi peut se justier de premire intention chez un goutteux connu chez qui la colchicine na plus besoin dtre essaye titre diagnostique. Aucun AINS, mme faiblement dos comme les spcialits base dibuprofne, ne doit tre utilis chez le transplant sous ciclosporine en raison de la survenue dune insuffisance rnale aigu et de complications cardiorespiratoires (dme aigu pulmonaire). Il faut employer la colchicine en rduisant ventuellement les posologies, en fractionnant les prises et en surveillant lhmogramme et le compte plaquettaire car les accidents hmatologiques surviennent plus souvent sur ce terrain.
Uricosuriques
Le probncide (Bnmide t, comprim 0,5 g) est prescrit la dose de 0,5 2 g/j en deux trois prises. La tolrance est en gnral bonne mais lefficacit modre. La benzbromarone (Dsuric t, comprim 100 mg), 1 2 comprims/j en une prise, garde une bonne activit hypo-uricmiante mme en cas dinsuffisance rnale modre. La tolrance est bonne malgr quelques troubles digestifs ou ruptions cutanes.
Inhibiteurs de luricosynthse
Lallopurinol (Zyloric t, Allopurinol GNR t, Allopurinol MSD t, Allopurinol-Ratiopharm t) est le plus efficace. Aux doses de 200 400 mg/j, il permet de ramener et de maintenir luricmie en dessous de 360 mol/L (60 mg/L). La tolrance de lallopurinol est habituellement bonne. Cependant des effets secondaires sont possibles chez 5 10 % des goutteux traits [5]. Il sagit habituellement dune ruption cutane eczmateuse ou rythmatopapuleuse sigeant aux membres, ou de troubles digestifs. Plus rarement, lallopurinol peut dclencher une raction dhypersensibilit type de vascularite diffuse : dermatose bulleuse extensive (syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson), hpatite, nphropathie. Une centaine dobservations ont t rapportes dans la littrature, avec une issue fatale dans plus de la moiti des cas. Il sagissait habituellement de sujets gs, insuffisants rnaux, traits par diurtiques et malheureusement, pour plus de 75 % des cas, traits par allopurinol pour une hyperuricmie isole asymptomatique. Le thiopurinol a une action hypo-uricmiante comparable celle de lallopurinol pour une dose suprieure denviron 25 %. Sa tolrance est bonne lexception de la survenue dune perte du got. Son autorisation de mise sur le march (AMM) a t conrme en 1996, mais il nest pas disponible.
(100 mg/j) au dbut, en vriant tous les 15 jours par exemple que luricmie sest abaisse moins de 60 mg/L. Au dbut du traitement, et mme distance, en particulier chez les sujets atteints de goutte tophace, des crises de goutte sont possibles et parfois mme plus frquentes, la faveur de la mise en circulation des dpts durate. Cest la raison pour laquelle un traitement par colchicine est prescrit au dbut du traitement hypo-uricmiant. La posologie habituelle est de 1 mg/j de colchicine, mais il y a parfois intrt augmenter la dose en cas de survenue de crises de goutte plus frquente. La colchicothrapie doit tre poursuivie en gnral 3 6 mois, parfois plus longtemps, tant que durent les tophus pour certains auteurs. En effet, aprs plusieurs annes de traitement, les tophus peuvent disparatre, les limitations articulaires se rduisent progressivement et les godes radiologiques diminuent ou disparaissent. En traitement prolong, la colchicine peut tre responsable de neuromyopathies, en particulier chez linsuffisant rnal ou chez le transplant [1]. Latteinte neurologique est rversible aprs arrt de la mdication. Il faut signaler que le Colchimax t ne contient plus diode qui a pu tre dans le pass lorigine dune dysthyrodie iatrogne.
Faut-il traiter tous les goutteux ?

Il nest pas certain quun traitement hypouricmiant doive tre institu ds la premire crise de goutte. Certains auteurs estiment quil convient dattendre une seconde ou une troisime crise avant de prescrire un traitement hypo-uricmiant. Dautres estiment quil convient de prescrire ce traitement tous les goutteux. Il faut souligner que lAMM de lallopurinol est rserve la goutte. Lhyperuricmie isole, sauf cas particuliers (chimiothrapie, nphropathie uratique familiale), ne constitue pas, pour la plupart des auteurs, une indication au traitement hypo-uricmiant.
Glaage articulaire
Lapplication de glace avec une protection cutane pendant 20 minutes, trois quatre fois par jour sur la jointure enamme, en association avec la prescription de colchicine, peut raccourcir signicativement la dure de laccs par rapport la colchicine seule.
Arrt des traitements de fond

Linterruption ou la prescription intermittente de lallopurinol conduisent des rechutes parfois prcoces et la rcidive des tophus dans un dlai de 18 mois en moyenne. Il apparat clair quune fois dbut, le traitement doit tre poursuivi indniment. La question est surtout de mettre en route au bon moment le traitement.
Drivs cortisoniques
La prednisone et dautres drivs, ou mme lACTH (adrenocorticotrophic hormone), teignent en gnral rapidement linammation goutteuse mais elle reprend souvent quand on les arrte. Ce rebond peut inciter faire appel, nouveau, aux cortisoniques, avec le risque de conduire la corticodpendance dont les complications ne sont pas acceptables dans une telle affection. Cest dire que les drivs de la cortisone ou lACTH sont gnralement contre-indiqus.
Cas particuliers
En cas de goutte secondaire aux diurtiques, on doit discuter une alternative thrapeutique. Des gouttes mdicamenteuses sont possibles au cours du traitement des tuberculoses par lthambutol et surtout par le pyrazinamide. Ces hyperuricmies surviennent de faon rapide en quelques semaines et peuvent saccompagner exceptionnellement darthrite goutteuse. Hyperuricmie et goutte disparaissent bien sr larrt du traitement antituberculeux qui, habituellement pour ces deux antibiotiques, ne dure que quelques semaines. Il faut mettre part la goutte des transplants chez qui des arthropathies uratiques destructrices,
Comment choisir un traitement hypo-uricmiant ?

En labsence dinsuffisance rnale svre, de lithiase rnale ou dhyperuricurie (suprieure 3,6 mmol/24 heures en rgime libre), on peut recourir un uricosurique. En revanche, dans les autres cas, il faut prescrire lallopurinol en rduisant la posologie en cas dinsuffisance rnale. Lallopurinol est habituellement prfr aux uricosuriques pour viter le risque de lithiase rnale. Le traitement sera dbut distance dun accs goutteux. La posologie dallopurinol sera progressive
Traitement hypo-uricmiant
Le but du traitement est de ramener luricmie des goutteux en dessous de 360 mol/L (60 mg/L).
Rgime
Le rgime alimentaire est incapable de gurir la plupart des gouttes. La rduction de luricmie quil entrane nest que de 60 mol/L (10 mg/L) en moyenne environ, ce qui est insuffisant pour rendre
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interrompu aprs quelques mois ou annes. Lallopurinol peut alors tre utilis sans inconvnient. Dans le cas contraire, le traitement hypo-uricmiant peut faire appel aux uricosuriques ou ladministration durate oxydase par voie parentrale, exclusivement en milieu hospitalier en raison des ractions allergiques.
Conclusion
Les gouttes rebelles ne le sont que par une posologie inadapte, une mauvaise compliance au traitement, labsence de colchicothrapie prventive. Aussi, le mdecin doit-il rappeler son patient que le traitement doit tre indni. Il doit aussi lavertir de la survenue possible dun inconvnient temporaire du traitement hypo-uricmiant que constitue la rapparition des crises de goutte en dbut de traitement. Le principe et lintrt du traitement doivent donc lui tre expliqus et rappels rgulirement.
1 Arthrite aigu goutteuse chez une femme ge sous diurtiques thiazidiques depuis 10 ans pour hypertension artrielle. Localisation interphalangienne distale. Noter le tophus dorsal.
volontiers tophaces, surviennent en quelques mois (g 2). Nous avons vu les difficults du traitement de
2 Transplant cardiaque sous ciclosporine. Tophus pulpaires ulcrs.

laccs. Lallopurinol est gnralement contreindiqu car il augmente la toxicit hmatologique de lazathioprine ; toutefois chez bon nombre de transplants, lazathioprine peut (ou doit) tre
Rfrences
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FrdricLiot : Professeur des Universits, praticien hospitalier, Fdration de rhumatologie, hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75010 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : F Liot. Goutte. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0610, 1999, 5 p
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Intrt et limites des traitements antiostoporotiques

P. Fardellone
La prvention et le traitement de lostoporose et de ses consquences fracturaires sont un enjeu de sant publique. Durant cette dernire dcennie de nombreux traitements ont t mis la disposition du praticien : bisphosphonates, specic estrogen receptor modulator (SERM), drivs de la parathormone, ranelate de strontium, tandis que les traitements hormonaux de la mnopause, en raison de leurs complications noplasiques et cardiovasculaires disparaissent en pratique du champ de la prvention de lostoporose. Tous ces traitements ont t passs au crible de la mdecine par les preuves et ont d montrer leur efficacit antifracturaire. Cette efficacit est dmontre dans des circonstances variables en fonction des molcules : ostoporose avec fractures vertbrales et/priphriques, patients de plus ou de moins de 80 ans. Cela a permis de proposer des arbres dcisionnels raisonns venant laide du praticien dans le choix des thrapeutiques. Cependant, de nombreux points restent expliciter : dure des traitements, dnitions des populations cibles, place de la densitomtrie dans le suivi, rle clinique des marqueurs du remodelage osseux. Llaboration prochaine dabaques permettant de dnir, pour un individu donn, un risque absolu sur 10 ans en tenant compte simultanment de plusieurs facteurs de risque permettra de xer plus prcisment le seuil thrapeutique.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Ostoporose ; Fractures ; Bisphosphonate ; SERM ; Triparatide ; Ranlate de strontium
Plan
Introduction Des molcules ayant une efficacit dmontre tudes pivots Mcanismes daction Qui traiter ? Identication et traitements des femmes ostoporotiques ayant dj t victimes dune fracture Dpistage des femmes haut risque de fractures, mais nayant jamais eu de fracture jusqu prsent Comment traiter ? Traitements prventifs Difficults du choix raisonn dun traitement curatif ou comparaison nest pas raison Mur des 50 % Fractures de lextrmit suprieure du fmur Lcueil de lobservance Interrogations sur la dure optimale du traitement Diagnostic dostoporose souvent mconnu mme au stade fracturaire Dispositions rcentes Conclusion 1 2 2 2 2 2 2 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6
Introduction
Lostoporose est une maladie gnralise du squelette, associant une rarfaction de la masse osseuse des altrations de la qualit osseuse conduisant une fragilit osseuse excessive et un risque accru de fracture [1]. Ce sont les fractures qui font toute la gravit de la maladie ostoporotique de par leur frquence, leur gravit et leurs consquences conomiques et sociales pour la communaut. 50 ans, une femme prsente un risque de 40 % de souffrir ultrieurement dau moins une fracture ostoporotique [2]. Chaque anne, ce sont 50 000 fractures de lextrmit suprieure du fmur (FESF), 40 000 fractures du poignet et probablement 120 000 nouvelles fractures vertbrales qui surviennent en France [3]. Les projections dmographiques prvoient un triplement des FESF en 2050 du simple fait du vieillissement de la population. Les FESF mais galement les fractures vertbrales, mettent en jeu le pronostic vital ou bien sont responsables daltrations trs importantes de la qualit de vie [4]. Les traitements antiostoporotiques doivent actuellement faire la preuve scientifique de leur efficacit antifracturaire et le praticien dispose dsormais de plusieurs molcules capables de rduire lincidence fracturaire. Des zones dombre persistent nanmoins diffrents niveaux de la prise en charge des femmes ostoporotiques. Cela concerne notamment la dfinition des populations traiter, la place respective des diffrents traitements antiostoporotiques, la dure de prescription optimale de ces mmes traitements, les associations ventuelles entre molcules, la meilleure faon de suivre un traitement ostoporotique...
7-0635 Intrt et limites des traitements antiostoporotiques
Des molcules ayant une efficacit dmontre

tudes pivots
Depuis les msaventures du fluor utilis pendant de trs nombreuses annes, capable daugmenter spectaculairement la masse osseuse mais qui augmentait galement le risque de fractures [5], on exige dsormais dun mdicament antiostoporotique quil prouve son efficacit antifracturaire par des tudes randomises, en double aveugle, contrles contre placebo (en fait toutes les patientes reoivent une supplmentation en calcium et en vitamine D), tout en ne dgradant pas la qualit de los. Cest ce quon observe dans les tudes pivots qui sont prsentes dans le Tableau 1 [6-15]. Lre vritable des traitements curatifs de lostoporose a commenc avec les bisphosphonates. Le premier tre commercialis tait ltidronate (Didronel), qui est toujours prescrit [16, 17]. Son efficacit antifracturaire na pas t value avec les normes requises actuellement et elle est probablement moindre que celle des aminobisphosphonates actuels, alendronate et risdronate. Plus rcemment de nouvelles familles mdicamenteuses sont apparues comme les specific estrogen receptor modulator (SERM) dont le seul reprsentant actuel est le raloxifne (Evista et Optruma) et dernirement, le triparatide (Forsteo). Le ranlate de strontium (Protelos) est un nouveau venu dans la gamme des traitements antiostoporotiques. Il sadministre en une prise quotidienne vesprale de 2 g, 2 heures aprs le repas du soir. Le Bonviva est un nouveau bisphosphonate qui se prend une fois par mois raison de 300 mg per os, puis qui sera propos dans un second temps par voie veineuse trimestrielle. Le zoldronate, enfin, sera bientt disponible sous la forme de 5 mg par voie intraveineuse administrer tous les ans. Mme sil est tentant de vouloir comparer lefficacit des diffrents traitements antiostoporotiques entre eux, cela est illusoire car les tudes mesurant leurs effets concernent des populations diffrentes et il ny a pas dtudes comparatives ( head to head ) portant sur leffet antifracturaire.
(CTX, NTX, pyridinolines), mais galement ceux de la formation osseuse (PAO). La densit minrale osseuse augmente progressivement en raison dune majoration de la minralisation plus que par la formation dun os nouveau. Les SERM, galement inhibiteurs exclusifs de la rsorption, agissent sur les rcepteurs aux estrognes en tant soit agonistes, soit antagonistes selon lorgane cible. Le triparatide, portion active 1-34 de la parathormone, administre en injection sous-cutane quotidienne grce un stylo-doseur, possde une activit essentiellement ostoformatrice. Le ranlate de strontium (Protelos), enfin, est un traitement innovant par son mode daction car il prsente la fois des vertus ostoformatrices et des vertus antiostoclastiques.
Qui traiter ?
En pratique clinique, il convient denvisager deux situations cliniquement et stratgiquement diffrentes : lidentification et les traitements des femmes ostoporotiques ayant dj t victime dune fracture ; le dpistage des femmes haut risque de fractures, mais nayant jamais eu de fracture jusqu prsent.
Identication et traitements des femmes ostoporotiques ayant dj t victimes dune fracture

Cest le cas a priori le plus simple car la fracture reprsente le mode dentre apparent mais bruyant dans la maladie ostoporotique. Cependant, les tudes pidmiologiques ont montr que moins du tiers de ces femmes ostoporotiques taient traites efficacement. Toute fracture survenant pour un traumatisme peu violent (nexcdant pas une chute de la hauteur du sujet) quel que soit le site, lexception des doigts, orteils, rachis cervical et des trois premires vertbres thoraciques doit tre considre comme ostoporotique jusqu preuve du contraire. Une densitomtrie sera ralise qui confirmera la fragilit osseuse en objectivant un T-score au moins infrieur 1 DS.
Mcanismes daction
Les bisphosphonates inhibent la rsorption osseuse, ce qui se traduit par une attnuation du remodelage de los avec une forte rduction des marqueurs biologiques, cette dernire apparaissant trs rapidement aprs la mise en route du traitement La diminution concerne les marqueurs de la rsorption
Tableau 1. Efficacits rapportes par les tudes pivots des traitements antiostoporotiques.
tudes Auteurs [rf.] Molcule ge moyen (annes)
Dpistage des femmes haut risque de fractures, mais nayant jamais eu de fracture jusqu prsent
Lostoporose, en labsence de fractures, tant une pathologie silencieuse, seule la densitomtrie permet actuellement den
Caractristiques linclusion T score lombaire (DS) T score fmoral (DS) 3,3 3,0 2,7 3,7 2,5 2,5 2,6 3,6 2,8 2,8 3 2 94 2,5 2,5 % patientes avec fractures vertbrales prvalentes 100 0 100 80 38 44 1,3 90 100 87,5
Rduction de lincidence fracturaire (%) (p < 0,05) versus placebo Vertbrale 47 44 49 41 33 (p = 0,06) 40 20 50 30 65 41 39 49 48
a b
Priphrique 51
Hanche
FIT 1 FIT 2 VERT MN VERT NA HIP MORE FPT SOTI TROPOS BONE
a
Black
[6] [7]
Alendronate Alendronate Risdronate Risdronate

[10] [8]
71 68 71 68 74 83 65 68 69 69,7 74 69
2,3 1,9 2,8 2,4
Cummings Reginster Harris

[9]
36
McClung Ettinger Neer
Risdronate Raloxifne Triparatide
40 NS NS NS NS 36
[11]
NS NS 53 16
[12] [13] [14]
Meunier Chesnut
Ranlate de strontium Ranlate de strontium Ibandronate
Reginster
[15]
Ibandronate 2,5 mg quotidien. b Ibandronate 20 mg intermittent.
Intrt et limites des traitements antiostoporotiques 7-0635
tablir le diagnostic. Cette mesure est exprime en T score (dont lunit de mesure est exprime en dviation standard [DS]) par rapport la valeur moyenne de sujets jeunes (20 30 ans) du mme sexe et en bonne sant.
Point important
Point important
Le T score permet de retenir le diagnostic dostoporose en labsence de fracture quand il est infrieur 3 dviations standards (DS), ou bien infrieur 2,5 lorsquil existe des facteurs de risque dostoporose associs.
Les facteurs de risque envisags sont classiques : lge, lindice de masse corporelle, les antcdents personnels de fractures aprs 40 ans, les antcdents de fractures de hanche chez le pre ou la mre, le tabagisme, une corticothrapie, une consommation excessive dalcool, des maladies classiquement ostopniantes (polyarthrite rhumatode...). Dans limmdiat, il nest pas conseill de pratiquer une densitomtrie chez toutes les femmes ds leur mnopause. Cest seulement en prsence de facteurs de risque dostoporose que lexamen sera propos et rembours.
Limites de la dnition densitomtrique de lostoporose

La mesure densitomtrique est pratique mais imparfaite car elle ne reflte que la quantit dos et non sa qualit. De plus, la minralisation mesure par la densitomtrie nest quun paramtre indirect permettant dapprcier la masse osseuse vritable. Malgr toutes ces approximations et imperfections, la mesure biphotonique de la densit minrale osseuse (DMO) reste en pratique le meilleur moyen de poser le diagnostic dostoporose. Cependant, plusieurs tudes pidmiologiques ont bien tabli quun pourcentage trs important de femmes victimes de fractures peu traumatiques et a priori ostoporotiques navaient pas franchi le seuil densitomtrique fatidique et avaient un T score suprieur 2,5 DS. Cest ainsi que, dans ltude de Schuit et al. de la cohorte de Rotterdam [18], seulement 44 % et 35 % des fractures priphriques survenant respectivement chez des hommes et des femmes de plus de 55 ans taient attribuables lostoporose. Il a donc t ncessaire de concevoir de nouveaux outils de dpistage/diagnostic des femmes haut risque de fractures ostoporotiques et un nouveau concept a vu progressivement le jour sous lappellation de risque absolu de fracture. Sous ce terme, on entend un risque fracturaire tabli non plus sur la seule densitomtrie mais calcul en tenant compte simultanment de diffrents facteurs de risque indpendants les uns des autres [19]. Ce nouvel outil encore en voie de constitution sous lgide de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) se prsentera sous la forme de tables plusieurs entres dterminant, pour un sujet donn, le risque de fracturer dans les 10 ans qui suivront, en proposant un calcul de risque spar pour les fractures de lextrmit suprieure du fmur par rapport lensemble des fractures ostoporotiques. Le choix dune dure de 10 ans semble logique en raison du recul que lon a actuellement sur lefficacit (value par la DMO) de certains traitements. Les facteurs de risques retenus doivent tre valids dans plusieurs populations diffrentes, et ajusts sur lge, le sexe, le type de fracture. De plus, comme ils sont simples et rapides recueillir, ils peuvent tre identifis dans le cadre dune consultation de mdecin gnraliste. Ils devront galement augmenter indpendamment le risque de fractures et tre modifiables par le traitement. Ils devront enfin tre logiques et faciles intgrer par le mdecin. En pratique, lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSAPPS afssaps.sant.fr) a dict des recommandations permettant au praticien dappliquer les meilleurs traitements en face de chaque situation clinique habituelle en fonction dopinions dexperts fondes sur les donnes de la littrature scientifique.
lies aux limites de la technique de mesure. Ainsi, la dfinition densitomtrique consensuelle de lostoporose telle que la propose lOMS nest valable que pour les femmes caucasiennes et en utilisant uniquement un appareil biphotonique. De plus, la dfinition par le T score nest valable que pour les sites lombaires, fmoral et du poignet. Linterprtation correcte de la mesure dpend galement du bon choix de la population de rfrence qui doit tre la plus proche possible de celle laquelle appartient la patiente (pays, ethnie). Les causes derreur de mesures densitomtriques devront tre vites par une bonne maintenance de lappareil et une surveillance de la qualit des rsultats : appareil correctement calibr, contrle qualit externe, prise en compte des artefacts de mesures (arthrose rachidienne, calcifications aortiques, scoliose, etc.).
Mconnaissance de la qualit osseuse

La densitomtrie nest quun reflet indirect de la quantit osseuse et napprhende pas la qualit microarchitecturale de los qui est la seconde composante de la maladie ostoporotique. Cependant, la mesure de la masse osseuse, value par DMO, est dautant plus basse que le risque fracturaire est important chez les sujets non traits et les traitements antiostoporotiques, en augmentant la DMO, diminuent lincidence des fractures. Toutefois, sous traitement, les gains de DMO obtenus par des mdicaments comme les bisphosphonates et a fortiori les SERM, sont relativement faibles et nexpliquent pas lamplitude de la rduction du risque fracturaire. La diffrence fait voquer une action de ces traitements sur la qualit de los et plus prcisment sur sa microarchitecture. Diffrents mcanismes qui contribuent augmenter la rsistance mcanique de los ont t invoqus : une diminution du niveau de remodelage associe une diminution du nombre des lacunes actives et des perforations des traves ; une majoration de la minralisation secondaire qui fait suite la minralisation primaire et qui na habituellement pas le temps de saccomplir, los tant repris auparavant par le processus de remodelage un mme site ; une rduction de lapoptose (mort programme) des ostoblastes, associe une augmentation de lapoptose des ostoclastes ; une amlioration de la qualit de la matrice osseuse qui est dgrade dans lostoporose non traite o lon observerait une diminution des molcules de pontage et des modifications de lhydroxylation de lhydroxylysine. Ces anomalies du collagne de type I pnaliseraient la rsistance osseuse.
Piges techniques lis la densitomtrie

Dautres difficults rsident dans ltablissement du diagnostic densitomtrique de lostoporose et peuvent tre directement
Paradoxes apparents
Au cours des traitements ostoformateurs, la densitomtrie donne parfois des rsultats paradoxaux. On observe par exemple, une diminution de la DMO lavant-bras proximal chez les
patients traits par triparatide. En fait, los tubulaire augmente en diamtre grce une apposition prioste et comme la DMO est une DMO surfacique, le dnominateur augmentant, la valeur semble dcrotre. Il nen est rien en fait, puisque la densit volumique est conserve. De plus, laccroissement du diamtre diaphysaire saccompagne dune augmentation parallle de la rsistance mcanique de la pice osseuse.
mammaire mais galement cardiovasculaires mis en vidence par les dernires tudes pidmiologiques amricaines et anglaises.
Quelles alternatives au traitement hormonal substitutif ?

Ce revirement rcent quant lutilisation des THM nous oblige reconsidrer globalement la prvention de lostoporose. En dautres termes, quelles autres molcules, outre le calcium et la vitamine D, peuvent tre proposes chez des femmes mnopauses, non ostoporotiques mais ayant des facteurs de risque dostoporose ou tant ostopniques ? Il y a trs peu de donnes concernant cette population. En revanche, plusieurs molcules ont lautorisation de mise sur le march (AMM) dans cette situation comme la supplmentation vitaminocalcique, le risdronate 5 mg/j et lalendronate 5 mg/j (Tableau 2). Enfin, des rsultats dtudes sur lefficacit antifracturaire de la tibolone (Livial) sont en attente.
Comment traiter ?
Traitements prventifs
Rgles hyginodittiques
Elles sont bien entendu toujours de mise et reposent sur lvitement de conduites risque de perte osseuse comme le tabagisme et une consommation excessive dalcool (plus de deux verres par jour). Lexercice physique rgulier et en charge est recommand, adapt aux possibilits physiques de chacun. Des exercices surexposant une personne ge au risque de chute sont bien entendu viter. Enfin, il faut sassurer de la satisfaction des besoins alimentaires quotidiens, en calcium et protines essentiellement, et rechercher des facteurs exposant un statut dficient en vitamine D (exposition solaire, conditions climatiques).
Supplmentation vitaminocalcique
Il sagit bien dune supplmentation et, ce titre, elle ne bnficiera quaux patientes ayant soit des apports alimentaires en calcium insuffisants, soit un statut dficient en vitamine D. Tout apport calcique suprieur ces besoins sera limin dans les urines. Les besoins recommands par les instances nationales et internationales mettent la barre trs haut car les valeurs proposes sont destines couvrir les besoins de 97,5 % de la population. En pratique, les besoins moyens en calcium sont aux alentours de 800 mg/j [21]. Si ceux-ci ne sont pas couverts, la supplmentation calcique permettra de rduire le remodelage osseux augment par la scrtion de parathormone ractionnelle au bilan calcique ngatif. De la mme faon, toute administration superflue de vitamine D sera stocke dans le tissu adipeux et le foie. Quant aux apports excessifs en mtabolites de la vitamine D, ils exposent un risque dhypercalcmie. Toute la difficult est didentifier les patients ncessitant cette supplmentation. En pratique, les apports calciques peuvent tre valus rapidement par des questionnaires trs courts alors que lestimation du statut vitaminique D est plus difficile mme si une insuffisance est trs frquente, surtout dans le nord de la France [22] ou dans des populations exposes [23], cest pourquoi, on associera volontiers de la vitamine D toute supplmentation calcique.
Fin du traitement hormonal substitutif

Le traitement hormonal substitutif (THS) ou traitement hormonal de la mnopause (THM) a longtemps t considr comme le traitement prventif de choix mme si cette opinion ntait fonde que sur des tudes dobservation ou bien rtrospectives. Les seuls essais randomiss reposaient sur des critres intermdiaires comme la mesure de la DMO. Cest paradoxalement ltude amricaine randomise Womens Health Initiative (WHI) [20], portant sur plus de 16 600 femmes mnopauses, qui a confirm que le THS tait capable de diminuer lincidence des FESF mais qui, dans le mme temps, a soulev de telles polmiques que le THS nest plus conseill comme traitement prventif de lostoporose. Les rticences proviennent de la mise en vidence dune augmentation significative du risque cardiovasculaire qui vient sajouter au risque dj connu de cancer mammaire. Les dures de traitement proposes actuellement sont bien infrieures aux 5 7 annes ncessaires pour inflchir lincidence des fractures ostoporotiques en raison des risques de noplasie
Tableau 2. Traitements antiostoporotiques avec leurs indications.

Indications Ostopnie ou facteur de risque dostoporose Statut osseux T score : 2,5 Traitements Raloxifne Alendronate 5 Risdronate 5 Ostoporose non fracturaire T score : 3 ou : 2,5 avec facteurs de risque dostoporose Alendronate 10 ou 70 Ibandronate Risdronate 5 ou 35 Raloxifne Triparatide Ranelate de strontium Ostoporose fracturaire Fractures vertbrales ou de la hanche ou fractures priphriques et facteurs de risque dostoporose Alendronate 10 ou 70 Ibandronate Risdronate 5 ou 35 Raloxifne Ranelate de strontium 2 fractures vertbrales
a
AMM Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Remboursement Non Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Triparatide
AMM : autorisation de mise sur le march. a Le triparatide est indiqu pour toute ostoporose postmnopausique mais ne sera rembours qu partir de la seconde fracture vertbrale.
Difficults du choix raisonn dun traitement curatif ou comparaison nest pas raison
La plupart des traitements de premire intention (bisphosphonates, raloxifne) ont un mcanisme daction commun et agissent principalement en diminuant la frquence dactivation des ostoclastes et le remodelage osseux. Ils augmentent ainsi la minralisation osseuse secondaire et la rsistance mcanique. Plus rcemment, des agents capables de fabriquer un os nouveau ont t tudis (triparatide et ranlate de strontium). Ces agents ostoformateurs augmentent la masse osseuse avec un os de bonne qualit. Le choix dun traitement de premire intention doit tenir compte de lge, du site de lventuelle fracture, des contreindications, mais galement des craintes et des prfrences (pas toujours rationnelles qui ont un impact direct sur lobservance) de la patiente (et du praticien). Que lostoporose soit fracturaire ou pas, les traitements sont de mme nature. Depuis octobre 2006, les traitements sont rembourss en cas dostoporose postmnopausique avant la premire fracture. Il est difficile pour le mdecin de faire un choix rationnel entre des molcules qui a priori ont le mme niveau de preuve de leur efficacit et pratiquement les mmes indications (Tableau 2). Les tudes pivots ne permettent pas de les comparer car elles portent sur des populations diffrentes. Les quelques tudes qui confrontent les molcules face face ont recours des critres intermdiaires comme la DMO et les marqueurs du remodelage qui voluent de faon trs diffrente aux traitements pour une efficacit antifracturaire quivalente. Les bisphosphonates, alendronate (Fosamax) ou risdronate (Actonel) ont fait la preuve de leur efficacit dans la prvention des fractures vertbrales et priphriques. Le raloxifne (Evista ou Optruma), molcule appartenant la famille des SERM, est propos plus volontiers chez les femmes de moins de 70 ans et qui prsentent une ostoporose prdominance axiale. Il a une action sur dautres appareils que le squelette et semble protger du cancer du sein et diminuer le cholestrol total, ce qui peut sintgrer dans une prise en charge globale de la femme mnopause. Enfin, le triparatide (Forsteo), qui est indiqu dans toutes les ostoporoses de la femme mnopause, est rserv en pratique aux ostoporoses les plus svres du fait de son mode dadministration injectable et de son cot car il nest rembours que chez les femmes ayant dj au moins deux fractures vertbrales prvalentes.
Fractures de lextrmit suprieure du fmur

Lefficacit dun effet antifracturaire sur les FESF est plus difficile mettre en vidence par les essais thrapeutiques. Il faut choisir une population trs expose au risque de fracture priphrique donc plus ge et ostoporotique (dfinie par des valeurs de DMO abaisses). Lvnement tant malgr tout statistiquement rare, il faut inclure plus de patients que pour objectiver une efficacit sur des fractures vertbrales. Enfin, la prdisposition aux chutes compte autant que la rsistance mcanique de los dans le dterminisme fracturaire et nest pas influence par la plupart des traitements antiostoporotiques (sauf la supplmentation vitaminocalcique par son effet trophique sur le muscle et peut-tre lquilibre). Parmi, les molcules qui ont dmontr un effet antifracturaire vis--vis de FESF, citons : la supplmentation en calcium (1 000 mg/j) associe la vitamine D (600 800 UI/j) [25] qui permet, chez des sujets gs et institutionnaliss, de diminuer lincidence des fractures priphriques, y compris les FESF ; les tudes dvaluation de lalendronate qui taient destines valuer leffet du bisphosphonates sur lincidence vertbrale, ont permis dobtenir une rduction significative des FESF. Cependant, le nombre de cas de FESF observ tait peu important ; le risdronate qui a fait lobjet dune tude spcifique pour la FESF (HIP). Les femmes ont t divises en deux sousgroupes en fonction de leur ge : 70 79 ans et plus de 80 ans. Une rduction significative de 40 % des FESF na t dmontre que dans le premier sous-groupe. Il est probable que labsence defficacit chez les femmes de plus de 80 ans sexplique par leurs modalits de recrutement qui ne reposaient que sur des critres cliniques en faisant lconomie de la densitomtrie. On peut supposer quun nombre important de ces femmes ntaient pas ostoporotiques, ce qui souligne a posteriori lintrt de la densitomtrie mme chez des femmes trs ges. Ltidronate, le raloxifne et le triparatide nont pas fait lobjet dtudes visant dmontrer spcifiquement leur efficacit sur la rduction de lincidence des FESF, mme si, pour les deux dernires molcules, une augmentation significative de la DMO a t observe la hanche. En pratique, la prvention des FESF peut avoir recours des bisphosphonates et/ou une supplmentation vitaminocalcique mais ne peut faire limpasse sur les mthodes non mdicamenteuses comme la prvention des chutes.
Mur des 50 %
Quelle que soit la classe mdicamenteuse, les traitements les plus efficaces ne semblent viter que la moiti environ des fractures ostoporotiques. Cette limite dans lefficacit sexplique par lintervention de facteurs extraosseux dans la survenue des fractures mais galement par des effets incomplets sur les mcanismes de la fragilit osseuse. Pour amliorer ces rsultats, il a t imagin des stratgies dassociation ou de succession de traitement ayant des impacts osseux diffrents. Une tude portant seulement sur 6 mois a montr que lassociation du triparatide avec le raloxifne permettait dobtenir une augmentation de la DMO plus importante quavec le triparatide seul [24] . Dautres tudes sont ncessaires pour valuer lintrt de ce type de stratgies. En complment des traitements pharmacologiques agissant sur la quantit dos ou la qualit de los, il existe des moyens non mdicamenteux qui visent gagner toujours plus sur le risque fracturaire. Il sagit de la prvention des chutes, ou des moyens mettre en uvre pour en rduire limpact (protecteurs de hanche externe qui sont rembourss chez les femmes et les hommes vivant en institution). Enfin, les mesures hyginodittiques sont toujours trs importantes, quel que soit lge, en visant renforcer los par des exercices physiques ou une nutrition adapts.
Lcueil de lobservance
Le traitement de lostoporose est souvent en but une mauvaise adhsion qui peut sexpliquer par diffrents phnomnes : labsence de critres permettant la surveillance rapproche. La densitomtrie ne sera rembourse qu la fin du traitement, cest--dire au mieux cinq annes aprs le dbut du traitement et son rsultat, peu spectaculaire, peut dcevoir la patiente (et le mdecin) ; les traitements ostoporotiques nont thoriquement pas deffet sur les douleurs qui sont souvent dorigine arthrosique et que la patiente rattache, tort, son ostoporose ; au contraire, lorsque les violentes douleurs lies un syndrome vertbral fracturaire ont cess, la patiente, mal informe, va arrter delle-mme son traitement sestimant gurie ; une observance insuffisante est parfois lie la survenue deffets indsirables, un manque de motivation du patient, voire un manque de conviction du mdecin... Lamlioration de lobservance passe par une meilleure information du patient. Les marqueurs du remodelage, quoique ne faisant pas lobjet dun consensus, ont galement t proposs comme tmoins prcoces de lefficacit thrapeutique. Les mesures sriques du CTX et de la phosphatase alcaline osseuse (respectivement marqueurs de la rsorption et de la formation osseuse) peuvent ainsi tre ralises avant la mise en
route du traitement et 3 6 mois plus tard. La normalisation des taux (baisse des concentrations des niveaux quivalents de ceux de la femme prmnopause ou calculs en pourcentage de diminution) est un tmoin prcoce de la bonne efficacit du traitement. Le passage dune administration quotidienne des bisphosphonates une prise hebdomadaire sest accompagn dune amlioration denviron 10 % de la persistance.
Conclusion
Lostoporose et ses redoutables complications reprsentent un difficile problme de sant publique malgr les progrs accomplis ces dernires annes dans la dcouverte de thrapeutiques efficaces. Le vieillissement de la population et son retentissement sur la frquence des fractures doivent nous inciter optimiser la prise en charge de cette maladie grave par ses consquences personnelles et sociales. Une optimisation de la prvention et du traitement repose essentiellement sur le diagnostic prcoce par lostodensitomtrie avant la premire fracture, et sur le traitement de toutes les fractures ostoporotiques, objectif qui est loin dtre atteint lorsque lon sait que moins de 30 % des femmes fractures sont actuellement traites [27]. Seule une meilleure information des patientes et des mdecins permettra daugmenter quantitativement et qualitativement la couverture thrapeutique des femmes ostoporotiques.
Interrogations sur la dure optimale du traitement

Elle ne fait pas non plus lobjet dun consensus. La dure minimale des traitements est celle des tudes randomises et contrles qui font la preuve de leffet antifracturaire et labsence de toxicit osseuse. La dure optimale du traitement nest en revanche pas dfinie. Les tudes 10 ans avec lalendronate montrent la persistance de lefficacit et de la bonne tolrance osseuse [26]. Il ny a notamment pas d os gel dont le remodelage soit trop ralenti, ce qui altrerait considrablement ses capacits dadaptation et de rparation des microfractures. Cependant, certains experts proposent des interruptions thrapeutiques ( drug holiday ) aprs 5 ans de traitement. Il est ncessaire de tenir compte galement de limportance du dficit osseux, de lge de la patiente ainsi que des autres facteurs de risque de fracture. En pratique, la dure initiale peut aller de 5 10 ans selon les cas.
Rfrences
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[1]
Diagnostic dostoporose souvent mconnu mme au stade fracturaire

Lostoporose tant une pathologie silencieuse avant la fracture, on comprend bien la difficult quil peut y avoir lvoquer systmatiquement en prsence de facteurs de risque pour raliser une densitomtrie qui, seule, sera mme den effectuer le diagnostic. On comprend moins bien que le diagnostic ne soit pas pos devant une fracture. Ces fractures sont parfois mconnues comme les fractures de cte, ou bien peuvent passer totalement inaperues comme la plupart des fractures vertbrales. Les fractures vertbrales, qui sont les plus nombreuses des fractures ostoporotiques, peuvent se traduire seulement par une perte de taille progressive (plus de 3 cm), avec constitution progressive dune cyphose. De fait, une fracture ostoporotique peut concerner la plupart des sites squelettiques lexception admise des orteils, des doigts et du rachis cervical. Leur caractristique commune est de survenir loccasion dun traumatisme minime, cest--dire une chute qui nexcde pas la hauteur du sujet.
Dispositions rcentes
Lostodensitomtrie est rembourse depuis le 30 juin chez les hommes ou femmes ayant t victimes dune fracture survenue sans traumatisme important (basse nergie) ; en cas de maladie ou de traitement ostopniant et chez la femme mnopause en cas de facteurs de risque dostoporose. Les facteurs de risque permettant le remboursement de lostodensitomtrie chez la femme mnopause non fracture sont moins nombreux que ceux qui permettent dsormais le remboursement des traitements antiostoporotiques avant la premire fracture. Ces deux dispositions reprsentent un progrs certain en termes de sant publique. Cependant, on peut sattendre des situations paradoxales. On peut ainsi se trouver dans la situation o la densitomtrie nest pas rembourse alors que le traitement le sera. Par exemple, une femme sans facteur de risque passera une densitomtrie pour convenance personnelle. Lexamen peut mettre en vidence un T score 3 qui autorisera le remboursement du traitement.
[13] Meunier PJ, Sebert JL, Reginster JY, Briancon D, Appelboom T, Netter P, et al. Fluoride salts are no better at preventing new vertebral fractures than calcium-vitamin D in postmenopausal osteoporosis: the FAVOS study. Osteoporos Int 1998;8:4-12. [14] Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, Adami S, Compston J, Phenekos C, et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: treatment of peripheral osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2816-22. [15] Chesnut 3rd CH, Skag A, Christiansen C, Recker R, Stakkestad JA, Hoiseth A, et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19:1241-9. [16] Storm T, Thamsborg G, Steiniche T, Genant HK, Sorensen OH. Effect of intermittent cyclical etidronate therapy on bone mass and fracture rate in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1990; 322:1265-71. [17] Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt MC, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996;348:1535-41. [18] Schuit SC, van der Klift M, Weel AE, de Laet CE, Burger H, Seeman E, et al. Fracture incidence and association with bone mineral density in elderly men and women: the Rotterdam Study. Bone 2004;34: 195-202. [19] Seeman E, Eisman JA. Treatment of osteoporosis: why, whom, when and how to treat. The single most important consideration is the individuals absolute risk of fracture. Med J Aust 2004;180: 298-303.
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P. Fardellone, Professeur (fardellone.patrice@chu-amiens.fr). Unit Inserm ERi 21, Service de rhumatologie, hpital Nord, 80054 Amiens cedex 1, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Fardellone P. Intrt et limites des traitements antiostoporotiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0635, 2007.

7-0840
Interprtation des examens biologiques habituellement prescrits en pathologie osseuse

B. Lecoq, C. Marcelli
Le tissu osseux est un tissu vivant subissant un remodelage permanent lui permettant de remplir ses fonctions principales, mtabolique et mcanique. Le squelette participe aussi lhomostasie phosphocalcique. Il est le principal rservoir de calcium et de phosphore de lorganisme. Ces deux minraux interviennent dans de nombreux mcanismes physiologiques cellulaires ncessitant que soient maintenues stables les valeurs de la calcmie et de la phosphormie. Le mtabolisme osseux est caractris par deux phnomnes concomitants : la formation osseuse (ostoblastes) et la rsorption de los (ostoclastes). La masse osseuse dpend de lquilibre entre la rsorption et la formation osseuse. la mnopause, la carence strognique entrane une augmentation du remodelage osseux lorigine dune acclration de la perte osseuse. Lexploration biologique du squelette a plusieurs objectifs, la mesure des paramtres phosphocalciques, lanalyse des facteurs de rgulation hormonale de ces paramtres et la mesure des marqueurs biochimiques du remodelage osseux (intrt pour lostoporose). Cette exploration biologique peut tre utile en pratique courante sur les plans diagnostique et thrapeutique (suivi des patients traits). Lanalyse simultane des marqueurs de rsorption et de formation permet dans la plupart des cas davoir un bon reet de lactivit osseuse.
Mots cls : Ostoporose ; Marqueurs biochimiques ; Formation osseuse ; Rsorption osseuse
Plan
Introduction Mesure des paramtres du mtabolisme phosphocalcique Paramtres sanguins Paramtres urinaires Dosages des facteurs de rgulation hormonale du mtabolisme phosphocalcique Parathormone Mtabolites de la vitamine D Phosphatonines Mesure des marqueurs biochimiques du remodelage osseux Marqueurs de la formation osseuse Marqueurs de la rsorption osseuse Prlvements Valeurs normales Interprtation et utilit des marqueurs 1 1 1 2 3 3 3 3 3 4 5 5 5 5
concomitants : la formation osseuse (ostoblastes) et la rsorption de los (ostoclastes). La masse osseuse dpend de lquilibre entre la rsorption et la formation osseuse. Le remodelage osseux joue un rle fondamental dans le dveloppement du squelette au cours de la croissance et lui permet de sadapter, lge adulte, aux variations des contraintes mcaniques qui lui sont appliques. la mnopause, la carence strognique entrane une augmentation du remodelage osseux lorigine dune acclration de la perte osseuse. Lexploration biologique du squelette a pour objectifs : la mesure des paramtres phosphocalciques ; lanalyse des facteurs de rgulation hormonale de ces paramtres ; la mesure des marqueurs biochimiques du remodelage osseux (intrt pour lostoporose).
Mesure des paramtres du mtabolisme phosphocalcique

Paramtres sanguins
Calcmie (Fig. 1)
En dehors de lurgence vitale, une valeur anormale de la calcmie doit tre contrle une ou deux reprises et doit tre interprte en tenant compte de trois paramtres : le taux de lalbuminmie, la fonction rnale et lquilibre acidobasique. La valeur de la calcmie correspond la concentration sanguine totale en calcium, dont 50 % environ sont lis aux protines plasmatiques, en particulier lalbumine [1, 2]. Seule la fraction libre du calcium sanguin total est mtaboliquement active et maintenue stable par les mcanismes rgulateurs. Une variation du taux de lalbuminmie a pour consquence rapide
Introduction
Le tissu osseux est un tissu vivant subissant un remodelage permanent lui permettant de remplir ses fonctions principales, mtabolique et mcanique. Le squelette participe aussi lhomostasie phosphocalcique. Il est le principal rservoir de calcium et de phosphore de lorganisme. Ces deux minraux interviennent dans de nombreux mcanismes physiologiques cellulaires ncessitant que soient maintenues stables les valeurs de la calcmie et de la phosphormie. Le squelette assure galement une fonction mcanique de soutien de lorganisme. Le mtabolisme osseux est caractris par deux phnomnes
7-0840 Interprtation des examens biologiques habituellement prescrits en pathologie osseuse
Hypocalcmie
PTH 25(OH)D
PTH leve
PTH normale ou diminue
25(OH)D normale
25 (OH)D diminue
Pseudohypoparathyrodie type 1ou 2 Hypocalcmie non parathyrodienne
Carence en vitamine D Malabsorption Anticonvulsivants
Hypoparathyrodie Carence en magnsium Hypocalcmie hypocalciurique familiale
Figure 1.
Arbre dcisionnel. Exploration dune hypocalcmie. PTH : parathormone ; 25(OH)D : 25-hydroxyvitamine D.
une variation de la quantit de calcium li, et donc une variation parallle de la calcmie. La formule suivante permet de corriger la valeur de la calcmie en fonction du taux de lalbuminmie : calcmie corrige (mmol/l) = calcmie mesure (mmol/l) + [(40 albuminmie en g/l) 0,025]. Linsuffisance rnale chronique se complique dune hypocalcmie et dune hyperphosphormie. La calcmie et la phosphormie doivent donc tre interprtes en tenant compte de la valeur de la cratininmie. Dimportantes variations de lquilibre acidobasique peuvent influer sur la liaison du calcium aux protines sriques. Ainsi, une alcalose brutale augmente la liaison du calcium aux protines plasmatiques, diminuant la fraction mtaboliquement active de la calcmie. Il est possible de mesurer le taux de calcium sanguin libre et ionis, fraction mtaboliquement active du calcium sanguin total. Cette mesure, ralise dans certains laboratoires, peut tre utile pour des patients ayant un taux de protides anormal ou ayant un trouble de lquilibre acidobasique, en milieu de ranimation par exemple [1-5].
Tableau 1. Orientation diagnostique selon les valeurs de la calcmie et de la phosphormie.

Affection Ostoporose Ostomalacie Hyperparathyrodie Calcmie Normale Hypocalcmie Hypercalcmie Phosphormie Normale Hypophosphormie Hypophosphormie
Intrt du couple calcmie-phosphore

Le dosage sur un mme prlvement de la calcmie et de la phosphormie (bilan phosphocalcique) permet dorienter le diagnostic tiologique de la perte osseuse (Tableau 1).
Paramtres urinaires
Calciurie
La calciurie mesure dans les urines recueillies pendant 24 heures est influence par les entres de calcium dans le secteur extracellulaire partir de lintestin et du squelette, et par la rgulation finale exerce par le tubule rnal. La calciurie fluctue au cours du nycthmre en fonction des apports calciques alimentaire [1-3, 5]. Elle doit donc tre mesure partir du recueil de la totalit des urines de 24 heures. La qualit du recueil peut tre apprcie par la mesure de lexcrtion urinaire de cratinine (de 9 13 mmol/24 heures). La calciurie est normalement infrieure 6,5 mmol/24 heures chez la femme et 7,5 mmol/24 heures chez lhomme (ou infrieure 1 mmol/24 heures/10 kg de poids corporel dans les deux sexes). En situation de carence calcique alimentaire (suppression totale des laitages), la calciurie est normalement infrieure 0,07 mmol/kg de poids corporel/24 heures. Une valeur de calciurie suprieure dans cette situation plaide en faveur dun dfaut de rabsorption tubulaire rnale du calcium [5]. La mesure de la calciurie partir du recueil dune miction matinale jeun est influence par les flux osseux et rnal de
Phosphormie
Le phosphore est, avec le calcium, le composant minral le plus abondant du squelette. Toutefois, contrairement au calcium, le phosphore est contenu galement en grande quantit dans les tissus mous (15 % environ du phosphore total de lorganisme) et participe la plupart des processus mtaboliques. Il est transport dans lorganisme sous forme de phosphate alors quil est prsent dans les tissus mous essentiellement sous forme de composs organiques (en particulier ladnosine triphosphorique, source de lnergie cellulaire) [2]. La phosphormie normale jeun est comprise entre 0,9 et 1,5 mmol/l chez ladulte. Chez lenfant, la phosphormie est plus leve et varie en fonction de lge (de 1,6 2,4 mmol/l chez le nourrisson et de 1,5 1,8 mmol/l chez lenfant). Peut-tre parce que le phosphore est contenu en grande quantit dans de nombreux aliments, la phosphormie est contrle par lorganisme de faon beaucoup moins troite que ne lest la calcmie et, ce jour, il nest pas connu dhormone dont la fonction principale est la rgulation de la phosphormie.
Interprtation des examens biologiques habituellement prescrits en pathologie osseuse 7-0840
calcium. Lajustement de la calciurie au dbit de filtration glomrulaire (GFR) permet de calculer un index dostolyse I : I (mmolCa/l GFR) = calcium urinaire (mmol/l) cratinine plasmatique (mmol/l) / cratinine urinaire (mmol/l). I doit tre infrieur 0,05.
Tableau 2. Valeurs normales, chez ladulte, des principaux paramtres biologiques osseux.
Paramtres Calcmie Calcium sanguin ionis Phosphormie Calciurie Phosphaturie Parathormone 25-(OH)D Phosphatase alcaline totale Phosphatase alcaline osseuse Ostocalcine Pyridinolinurie (g/mmol cratinine) Prlvement srum ou plasma srum ou plasma srum ou plasma urines de 24 heures urines de 24 heures srum ou plasma srum ou plasma srum srum srum spot urinaire Valeurs normales 2,2-2,6 mmol/l 1,15-,30 mmol/l 0,8-1,3 mmol/l 0,1 mmol/kg de poids/24 heures 13-33 mmol/24 heures 10-55 ng/l 18-50 ng/ml (45-125 nmol/l) 30-90 U/l 7-20 g/l 5-31 g/l Homme : 40-100 Femme prmnopause : 40-100 Femme mnopause : 50-250 Doxypyridinolinurie (g/mmol cratinine) spot urinaire Homme : 9-20 Femme prmnopause : 9-20 Femme mnopause : 8-45 CTX urinaire (g/mmol cratinine) CTX sanguin (ng/ml) NTX urinaire (g/mmol cratinine)
CTX : C-tlopeptides ; NTX : N-tlopeptides.
Phosphaturie
Lhomostasie du phosphore est essentiellement rgule par lexcrtion rnale. ltat dquilibre, la quantit de phosphore excrte par le rein est quivalente la quantit absorbe par le tube digestif et reprsente de 5 20 % de la totalit du phosphore ultrafiltr. Ainsi, de 80 95 % du phosphore ultrafiltr est rabsorb dans le tubule rnal. Ce pourcentage, appel taux de rabsorption du phosphore (TRP), varie en fonction de la valeur des apports alimentaires en phosphore. Le TRP est calcul de la faon suivante [5] : TRP = [1 (CP/GFR)] 100, o CP est la clairance du phosphore.
Dosages des facteurs de rgulation hormonale du mtabolisme phosphocalcique

La parathormone (PTH) et la vitamine D agissent directement sur les mcanismes de rgulation du mtabolisme phosphocalcique. Elles sont les facteurs essentiels de la rgulation hormonale de ce mtabolisme.
Parathormone
Les dosages radio-immunologiques actuellement utiliss mesurent la forme intacte, biologiquement active, de lhormone (Tableau 2). Cette forme a une demi-vie plasmatique trs brve, de lordre de 5 10 minutes. La scrtion de PTH est inversement et trs troitement corrle la valeur de la calcmie (Fig. 2). Le taux de PTH ne peut donc tre correctement interprt quen regard de la valeur de la calcmie mesure partir du mme prlvement sanguin [2, 6]. En situation physiologique, le taux de PTH et la calcmie fluctuent en sens inverse entre les limites des valeurs normales. Ainsi, lorsque les taux de calcmie et de PTH sont aux limites suprieures des valeurs normales, il convient dvoquer une hyperparathyrodie primitive et de contrler ces deux paramtres en tenant compte galement des valeurs de la phosphormie et de la calciurie, avant denvisager la ralisation dexplorations complmentaires la recherche dun adnome parathyrodien.
spot urinaire srum
Homme : 40-50 Femme : 40-60 30-50 ans : 0,3 0,142 50-70 ans : 0,304 0,2 > 70 ans : 0,394 0,23
spot urinaire
Homme : 40-50 Femme :40-60
Phosphatonines
Plusieurs pathologies, hrditaires ou acquises, ont des caractristiques communes : hypophosphormie chronique ; calcmie normale ; taux srique de 1,25(OH)2D normal ou bas (alors que le taux devrait tre augment en raison de lhypophosphormie chronique) ; ostomalacie svre. Il sagit du rachitisme hypophosphatmique li lX, du rachitisme hypophosphatmique autosomal dominant, de la dysplasie fibreuse et de lostomalacie oncognique. Des tudes ont montr que ces anomalies du mtabolisme du phosphore pouvaient tre en rapport avec la production excessive par lorganisme, ou par la tumeur en cas dostomalacie oncognique, de divers peptides regroups sous le nom de phosphatonines parmi lesquelles sont identifis FGF 23, sFRP-4 et MEPE. Ces substances sont scrtes physiologiquement par les ostoblastes et par dautres cellules de lorganisme, mais leur rle dans lhomostasie du phosphore nest pas parfaitement connu. Elles sont produites en excs au cours des pathologies prcdemment cites.
Mtabolites de la vitamine D
La 25-hydroxyvitamine D, ou 25(OH)D, est la forme de rserve de la vitamine D dans lorganisme. La mesure de son taux srique permet de juger de ltat de carence ou de rpltion de lorganisme en vitamine D (Tableau 3), et varie en fonction de lapport alimentaire en vitamine D et avec lexposition solaire. linverse, la 1,25-dihydroxyvitamine D, ou 1,25(OH)2D, est la forme mtaboliquement active de la vitamine D intervenant dans la rgulation de lhomostasie calcique. Son taux circulant fluctue peu en fonction de la saison. En revanche, il varie selon les besoins de lorganisme en calcium et en phosphore, et slve au cours de la croissance et de la grossesse, ou lorsque les apports alimentaires en calcium et en phosphore sont insuffisants. La PTH stimule lactivit de la 1a hydroxylase rnale [2, 7, 8]. Les limites des valeurs normales du taux srique de 25(OH)D sont lobjet de dbats dans la littrature. Il semble toutefois que lon puisse juger normaux des taux situs entre 18 et 50 ng/ml (de 45 125 nmol/l) chez ladulte. Une valeur infrieure 18 ng/ml voque une insuffisance vitaminique D. En effet, partir de cette valeur, labaissement du taux de 25(OH)D saccompagne dune lvation parallle de la PTH. En dessous de 5 ng/ml, on parle de carence en vitamine D pouvant tre lorigine dun dfaut de minralisation osseuse (rachitisme ou ostomalacie).
Mesure des marqueurs biochimiques du remodelage osseux

La mesure des marqueurs biochimiques du remodelage osseux permet danalyser les deux phases du remodelage osseux, formation ostoblastique et rsorption ostoclastique. Le dosage sanguin des phosphatases alcalines est utilis depuis longtemps
PTH
Rtrocontrle
Figure 2. Arbre dcisionnel. Action de la parathormone (PTH) sur le mtabolisme calcique. 1,25(OH)D : 1,25-dihydroxyvitamine D.
Os Stimule la rsorption osseuse Induit une libration de calcium
Intestin Potentialise les effets de la 1,25(OH)2D
Sang calcmie
Hypercalciurie passive
Rein - stimule la 1-alpha-hydroxylase - stimule la rabsorption tubulaire du calcium
Rabsorption rnale du calcium limitant l'hypercalciurie
Tableau 3. Facteurs de variation des marqueurs biochimiques du remodelage osseux.

Facteurs de variation Population ge, sexe Fracture rcente Grossesse Insuffisance hpatocellulaire, cholestase Mtastases osseuses Insuffisance rnale Immobilisation Activit physique modre Surmenage physique Apesanteur Variation des taux femmes noires < femmes blanches (515 %) se rfrer aux normes augmentation de la formation augmentation de la rsorption augmentation de la formation augmentation de la rsorption augmentation de la phosphatase alcaline (phosphatase alcaline osseuse non modifie) augmentation de la rsorption augmentation de lostocalcine augmentation de la rsorption augmentation de la formation augmentation de la formation augmentation de la rsorption diminution de la formation augmentation de la rsorption
Marqueurs de la formation osseuse

Ils sont produits par les ostoblastes et sont mesurs dans le srum ou le plasma.
Phosphatases alcalines
Les phosphatases alcalines constituent un groupe denzymes provenant de divers tissus. Les isoformes osseuse et hpatique sont les plus abondantes. La fonction prcise de la phosphatase alcaline osseuse reste inconnue, mais il semblerait quelle soit importante au cours du processus de minralisation osseuse. En revanche, en raison de leur faible sensibilit et de leur manque de spcificit, les phosphatases alcalines totales ne permettent pas dvaluer individuellement les variations de la formation osseuse rsultant de lostoporose. Il est possible de ne doser que lisoenzyme dorigine osseuse. Bien que ce dosage ait une meilleure sensibilit que le dosage des phosphatases alcalines totales, son intrt est modeste en pratique courante et son utilisation est limite, en dehors de lexploration des sujets ayant une pathologie hpatique, au diagnostic et au suivi de la maladie de Paget lorsque les phosphatases alcalines totales sont normales ou que leur lvation est faible [1, 5, 9-18].
Ostocalcine
Lostocalcine est une petite protine acide monomrique de 49 acides amins dont trois rsidus gamma-carboxyglutamiques. Sa synthse est dpendante de la vitamine K. Chez ladulte, la quasi-totalit de lostocalcine circulante est produite par les ostoblastes. Elle est un marqueur spcifique de leur activit mtabolique et est incorpore dans la matrice osseuse. Une fraction de lostocalcine passe dans la circulation sanguine. Lostocalcine est rapidement mtabolise, sa dure de vie est trs courte et son limination rnale rapide. Les diffrentes trousses de dosage disponibles mesurent divers fragments de la molcule, rendant difficile la comparaison des rsultats [1, 5, 9-18].
au cours des maladies mtaboliques niveau lev de remodelage osseux telle la maladie de Paget et est un bon reflet de la formation osseuse. Lexploration des marqueurs biochimiques du remodelage osseux a particip, au cours des dernires annes, lamlioration de la connaissance des mcanismes physiopathologiques de lostoporose. Cependant, la place devant tre occupe en pratique courante par cette exploration parmi les examens complmentaires utiliss au cours de lostoporose nest pas aujourdhui clairement tablie. On distingue les marqueurs de la formation osseuse et les marqueurs de la rsorption osseuse [1, 5, 9-11].
Propeptides dextension du procollagne (Fig. 3)

Le collagne de type I est le collagne retrouv majoritairement dans los. Sur le plan structural, il rsulte de lassociation
dosages est limite lchelon individuel par leur coefficient de variation relativement lev. De plus, lintrt respectif de ces diffrents dosages, sanguins ou urinaires, CTX ou NTX, pour le diagnostic ou pour le suivi thrapeutique des affections osseuses, doit tre prcis.
N-tlopeptide Rgion hlicodale C-tlopeptide
Sialoprotine osseuse
La sialoprotine osseuse est une glycoprotine qui reprsente de 5 10 % des protines non collagniques de los [17]. Des taux augments de sialoprotine osseuse ont t trouvs dans lostoporose et en cas de lsions mtastatiques [18]. La sialoprotine osseuse est un marqueur de la rsorption osseuse dont le taux diminue aprs traitement par bisphosphonates [18].
Tropocollagne
Figure 3. Structure molculaire du procollagne.
de deux chanes alpha 1 et dune chane alpha 2. La molcule comporte alors deux domaines globulaires situs aux extrmits N- et C-terminales. Les domaines propeptides N et C-terminaux sont encore appels PINP (propeptide aminoterminal) et PICP (propeptide carboxyterminal) respectivement. Ces propeptides dextension sont librs dans la circulation au cours de la formation osseuse. Leur mesure permet de quantifier la production de collagne de type I. Diffrentes mthodes de dosage existent, dont les rsultats diffrent et qui ne sont pas de pratique courante ce jour [1, 5, 9-18].
Prlvements
Certains marqueurs sont doss dans le sang circulant le matin jeun, dautres dans lurine, le plus souvent partir du recueil de la seconde miction matinale jeun ou spot urinaire . En effet, le remodelage osseux, et par consquent le taux des marqueurs, varie au cours du nycthmre et en fonction des repas, justifiant leur mesure heure fixe. La quantit produite de chaque marqueur, et donc le taux mesur, fluctuent au sein des diffrentes enveloppes du squelette selon le niveau de remodelage.
Marqueurs de la rsorption osseuse

lexception de la phosphatase acide tartrate-rsistante, les marqueurs de rsorption osseuse sont des produits de dgradation du collagne doss dans les urines et, plus rcemment, dans le srum. Lhydroxyprolinurie a t le marqueur de rfrence de la rsorption osseuse pendant de nombreuses annes. Cependant, son manque important de spcificit a conduit son abandon progressif. Le calcium urinaire dos sur 24 heures est dsormais abandonn en raison de son manque de sensibilit et de spcificit. La galactosyl-hydroxylysine est plus spcifique du tissu osseux, mais son dosage est complexe [1, 5, 9-18].
Valeurs normales
(Tableau 2)
Linterprtation des valeurs normales nest possible que si la technique de prlvement ( jeun, horaire...) est parfaite. Il existe aussi des facteurs influenant le rsultat des dosages (Tableau 3).
Interprtation et utilit des marqueurs

Un groupe dexperts du comit scientifique de la Fondation internationale contre lostoporose (IOF) a tabli en 2000 [18] des recommandations concernant lutilisation des marqueurs biochimiques du remodelage osseux. Lintrt du dosage des marqueurs est double : prdiction du risque fracturaire, suivi thrapeutique. Lintrt nest pas dmontr pour la prdiction de la perte osseuse.
Phosphatase acide tartrate-rsistante

La phosphatase acide tartrate-rsistante est une enzyme lysosomiale dont lactivit intervient au cours de la rsorption osseuse ostoclastique. Diffrentes isoenzymes de la phosphatase acide sont retrouves dans los, la rate, la prostate, les plaquettes et les globules rouges. Cette enzyme ntant pas spcifique des ostoclastes, son dosage nest pas le reflet strict de la rsorption osseuse. Sa sensibilit et sa spcificit ne sont pas suprieures celles de lhydroxyproline [18].
Prdiction du risque fracturaire

Les rsultats de lanalyse des marqueurs en tant que facteur prdictif du risque de fracture sont contradictoires. Dans ltude EPIDOS, il na pas t trouv dassociation significative entre lostocalcine ou la phosphatase alcaline osseuse et le risque de fracture [14]. Dans ltude OFELY (nombre important de femmes mnopauses de tous ges, suivies pendant 5 ans), il a t trouv une association entre un taux lev de phosphatase alcaline osseuse srique et une augmentation du risque fracturaire. Cette augmentation du risque fracturaire tait indpendante de la densit minrale osseuse [13]. Les tudes EPIDOS et OFELY montrent que les marqueurs de rsorption sont associs une augmentation du risque de fractures ostoporotiques. Le risque relatif de fracture ostoporotique est multipli par deux pour une lvation des marqueurs au-dessus des valeurs des femmes non mnopauses. Lanalyse combine des rsultats de la densit minrale osseuse et du taux des marqueurs biochimiques de rsorption semble tre le plus sensible pour dterminer le risque de fracture ostoporotique [17]. En pratique courante, le dosage dun marqueur de la rsorption osseuse peut tre utile lvaluation du risque de fracture et la dcision thrapeutique lors de situations cliniques particulires, telles que lexistence dune ostoporose chez une femme non mnopause ou lexistence dune ostopnie chez une femme rcemment mnopause.
Molcules de pontage du collagne

Le dveloppement du dosage des molcules de pontage du collagne a considrablement accru lintrt des marqueurs de la rsorption osseuse. La pyridinoline et la dsoxypyridinoline sont des marqueurs sensibles et spcifiques du processus de rsorption. Ce sont des molcules de pontage qui stabilisent les chanes de collagne de type 1 au sein de la matrice osseuse [1, 5, 9-18]. Bien que non spcifiques du tissu osseux, elles y sont contenues en grande quantit. Lors de la rsorption osseuse, elles ne subissent aucune transformation et sont limines dans les urines sous forme libre (40 %) ou sous forme peptidique (60 %). La mthode de rfrence pour le dosage de ces molcules est la chromatographie liquide haute performance. Il sagit, toutefois, dune technique longue qui est remplace en routine par des techniques immunoenzymatiques utilisant des anticorps reconnaissant soit les formes libres des molcules de pontage, soit les peptides qui leur sont lis. Il est ainsi possible de doser les formes peptidiques situes en position N-terminale de la molcule de collagne, les N-tlopeptides (NTX), et les formes situes en position C-terminale, les C-tlopeptides (CTX). Les molcules de pontage du collagne sont mesures partir de la seconde miction matinale (spot urinaire). Rcemment, des techniques de dosage des tlopeptides dans le srum ont t mises au point. Les donnes obtenues partir de nombreuses tudes cliniques montrent que les molcules de pontage du collagne sont les marqueurs les plus sensibles de la rsorption osseuse dont nous disposons actuellement. Toutefois, la valeur des diffrents
Suivi thrapeutique
La mesure de la densit minrale osseuse par absorptiomtrie aux rayons X est aujourdhui utilise pour le suivi des patients traits pour leur ostoporose. Lintrt dune densit minrale osseuse 2 ans du dbut dun traitement par bisphosphonates a t dmontr. Cependant, les variations entre deux examens deux moments diffrents doivent tre
Tableau 4. Effets des traitements antirsorptifs sur les marqueurs osseux.

Marqueurs Rsorption Traitement hormonal substitutif (THS) diminution rapide ds les premires semaines plateau atteint en 3 6 mois larrt du THS, augmentation en quelques semaines Formation diminution retarde un plateau atteint en 6 12 mois larrt du THS, augmentation en quelques mois
CTX : C-tlopeptides.
Bisphosphonates diminution rapide ds les premires semaines plateau atteint en 3 6 mois (70 %) larrt : augmentation en quelques semaines diminution retarde un plateau atteint en 6 12 mois larrt : augmentation en quelques mois
Raloxifne une diminution stable moins importante que les autres traitements une rduction de 30 40 % du CTX urinaire diminution stable de 20 30 %
Traitement antirsorptif Biochimie de dpart
Biochimie 6 mois : - un marqueur de rsorption : NTX urinaire, CTX urinaire ou sanguin - un marqueur de formation : phosphatase alcaline (osseuse) ou ostocalcine
Diminution des paramtres du remodelage
Absence de diminution des paramtres du remodelage
Traitement efficace
Mauvaise observance
Dfaut d'absorption
Inefficacit
Poursuite du traitement
ducation du patient
Changement de traitement
Figure 4.
Arbre dcisionnel. Intrt du suivi biologique des patients sous antirsorptifs.
suprieures de 3 5 % pour tre significatives. Dautre part, le suivi densitomtrique des patients traits par raloxifne nest pas valid. Les marqueurs biochimiques du remodelage peuvent aider dterminer lefficacit dun traitement antiostoporotique (Tableau 4). Ces modifications prcoces des marqueurs du remodelage, en quelques semaines quelques mois, peuvent tre utilises comme marqueurs de lefficacit du traitement. De mme, ces modifications des marqueurs du remodelage peuvent prdire la rduction du risque fracturaire. Enfin, une absence de diminution des marqueurs de la formation et de la rsorption osseuse sous traitement peut rendre compte dune mauvaise observance, dun dfaut dabsorption (bisphosphonates) ou dune mauvaise rponse au traitement (Fig. 4).
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[3] [4]
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B. Lecoq. C. Marcelli (marcelli-c@chu-caen.fr). Service de rhumatologie, CHU, 14033 Caen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lecoq B., Marcelli C. Interprtation des examens biologiques habituellement prescrits en pathologie osseuse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0840, 2007.

7-0830
Interprtation des examens biologiques habituellement prescrits en pathologie rhumatologique inammatoire

A. Saraux
La cause des polyarthrites rcentes est difficile identier et il ny a pas de consensus sur les examens biologiques et radiologiques pratiquer dans ce contexte. Une revue de la littrature rcente a montr que moins de 30 articles ont port sur ce sujet dans des cohortes de rhumatismes dbutants, et ce sont surtout les facteurs rhumatodes, les anticorps anticitrulline et le typage HLA qui en ont fait lobjet. Mme sil y a de nettes variations, une enqute dopinion montre quun panel nalement limit dexamens biologiques (NFS, VS, CRP, brine, cratinine, ASAT, ALAT, protinurie, fer, CPK, srologie dhpatite B, dhpatite C et de Lyme, TCA, anticorps antinuclaires, facteurs rhumatodes, anticorps antikratine ou anti-CCP et HLA B27) est fait dans les rhumatismes inammatoires dbutants. Aprs le diagnostic, les examens biologiques restent importants pour la dtection des atteintes viscrales et le suivi de linammation.
Mots cls : Inammation ; Tests biologiques ; Rhumatismes inammatoires
Plan
Position du problme Mesure de la validit des tests Pathologies inammatoires Examens biologiques utiliss dans les pathologies inammatoires Marqueurs de linammation Examens utiles pour la dtection des atteintes viscrales Examens immunologiques Utilisation des examens biologiques en pratique : lexemple des rhumatismes inammatoires dbutants 1 1 2 2 2 4 4 7
Position du problme
Mesure de la validit des tests
Les examens biologiques peuvent tre utiles pour : apprcier limportance de linflammation ; apprcier la diffusion de la maladie (atteinte viscrale) ; porter un diagnostic : C diffrentiel (infectieux ou autre), C positif immunologique ; ou suivre lvolution de la maladie. Compte tenu du nombre dexamens notre disposition (de nouveaux sont rgulirement crs et les anciens sont maintenus), de leur cot et des contraintes conomiques, on ne peut plus demander tous les examens possibles (dossier interniste complet) sans un raisonnement logique conduisant un choix argument. Ltude de lutilit des tests doit obligatoirement tre faite dans un contexte prcis (polyarthrite, syndrome de Raynaud...), en combinaison avec dautres tests dont lusage peut tre complmentaire ou redondant, avec un objectif prcis (devenir en termes de diagnostic, devenir en termes de pronostic...)
Un test utilis dans le diagnostic ou le suivi dune pathologie inflammatoire a une valeur dautant plus grande que sa mesure est reproductible et sensible au changement, ce qui est habituellement le cas lorsquil est valid. La mesure de la validit des tests vise diagnostique est indispensable avant lutilisation des outils proposs pour la pratique clinique. La validit relative est la proportion de sujets bien classs par un test. La validit absolue est le nombre de sujets bien classs par ce test. La sensibilit et la spcificit sont les indicateurs de la validit relative dun test : la sensibilit est la proportion de sujets ayant le test positif parmi ceux qui ont la maladie tudie dfinie par un gold standard (talon-or, autrement dit diagnostic de la maladie considr certain). Cest donc le rapport des vrais positifs sur la somme des vrais positifs et des faux ngatifs ; la spcificit est la proportion de sujets ayant le test ngatif parmi ceux qui nont pas la maladie tudie selon le gold standard de la maladie. Cest le rapport des vrais ngatifs sur la somme des vrais ngatifs et faux positifs. Certains tests peuvent aussi tre utiliss combins, soit en srie, soit en parallle. Nanmoins, on gardera lesprit que pour le clinicien, les notions de valeur prdictive ngative (probabilit que la maladie soit absente quand le test est ngatif, cest--dire la proportion de non-malades parmi ceux qui ont le test ngatif) et positive (probabilit que la maladie soit prsente quand le test est positif, cest--dire proportion de malades parmi ceux qui ont le test positif) sont plus utiles que les notions de sensibilit et spcificit (Tableau 1). Seuls quelques articles portant sur la valeur diagnostique des tests remplissent les critres de qualit requis et il importe donc dinterprter les rsultats avec prcautions. En labsence darticle rpondant une question pose, cest soit un avis dexpert, soit un consensus, soit une tude des pratiques qui permettent de dicter une attitude cohrente entre les mdecins.
7-0830 Interprtation des examens biologiques habituellement prescrits en pathologie rhumatologique inammatoire
Tableau 1. tude de la valeur diagnostique des tests : les outils.

Malades Gold standard + Test positif Test ngatif Vrais positifs (VP) Faux ngatifs (FN) Non-malade Gold standard Faux positifs (FP) Vrai ngatifs (VN)
Tableau 2. Principaux facteurs inuenant la vitesse de sdimentation des globules rouges.

Diminution Lie aux caractristiques du patient Polyglobulie Anisocytose Sphrocytose Microcytose Hypofibrinognmie Hyperleucocytose Corticothrapie Cachexie Cryoglobulinmie Lie la mthodologie Temprature basse de la pice o est ralis le test Dlai prlvement-test (normalement infrieur 2 h) Coagulation du prlvement Lie la mthodologie Temprature leve de la pice o est ralis le test Augmentation Lie aux caractristiques du patient Anmie Macrocytose Inflammation (infection, affection microcristalline, maladie systmique, noplasie) Gammapathie monoclonale et polyclonale Hmodilution (grossesse, insuffisance cardiaque) ge lev
Sensibilit = vrais positifs/malades ; spcificit = vrai ngatifs/non-malades ; valeur prdictive positive = vrais positifs/malades ; valeur prdictive ngative = vrai ngatifs/non-malades.
Pathologies inammatoires
On comprend, sous le terme de pathologie inflammatoire, un ensemble de pathologies ayant pour caractristique de pouvoir sassocier la prsence dune inflammation dtectable ou non cliniquement et par des examens biologiques. En rhumatologie, ce sont essentiellement les pathologies pouvant donner une inflammation de la membrane synoviale (arthrite), des muscles (myosite), des enthses (enthsites, notamment dans les spondylarthropathies) et des vaisseaux (vascularites) que lon peut tre amen suivre. Les cliniciens, dans ces contextes, utilisent des examens complmentaires biologiques pour dpister linflammation et en valuer les fluctuations au cours du suivi, pour dtecter des atteintes viscrales de diffrents siges (notamment dans les vascularites), et pour en rechercher des marqueurs spcifiques de ltiologie et/ou de lvolution. Nous listerons et dtaillerons brivement les examens utiliss dans ces pathologies pour ensuite prciser quels sont les principaux examens utiliss selon le contexte clinique.
Tableau 3. Principales protines de linammation.

Protine Poids molculaire (kDa) 21,5 40 54 68 86 135 34,1 12 Demi-vie (h : heure, j : jours) 6h 2-3 j 4j 4j 2,5 j 4-6 j 2j Valeurs normales < 3,6 mg/l 0,4-0,8 g/l 2-3,5 g/l 0,3-0,6 g/l 0,6-1,6 g/l 0,2-0,5 g/l 2-4 g/l traces
Examens biologiques utiliss dans les pathologies inammatoires

Linflammation biologique est le fruit dun mcanisme complexe qui dpend de diffrents paramtres dont la nature de lagent initiateur, la reconnaissance de celui-ci, le type de mdiateurs produits en rponse, les cellules impliques dans le processus, et le dlai daction des diffrents mdiateurs. En pratique, les paramtres biologiques utiliss pour quantifier linflammation au cours des affections rhumatismales sont essentiellement aspcifiques et refltent plus les consquences de linflammation en aval du mcanisme initial que son mcanisme lui-mme.
Protine C ractive Orosomucode Alpha 1-antitrypsine Alpha 1-chymotrypsine Haptoglobine Cruloplasmine Fibrinogne Protine srique A
Marqueurs de linammation
Tests
Inflammation systmique La mthode la plus globale est la mesure de la vitesse de sdimentation. Le principe repose sur le fait que les hmaties du sang rendues incoagulables et verses dans un tube immobile, forment plus ou moins rapidement des agrgats qui ont une densit suprieure celle du plasma, ce qui permet leur sdimentation. Cette dernire ne dpend cependant pas uniquement du volume, de la morphologie et de la teneur en hmoglobine des globules rouges, mais aussi des protines du plasma. La vitesse de sdimentation reflte donc la fois des composants globulaires et plasmatiques. Ceci explique que les anomalies morphologiques ou une modification du nombre de globules dune part, et les modifications plasmatiques dautre part, modifient les rsultats de cette vitesse de sdimentation. Le Tableau 2 rsume les principaux facteurs qui linfluencent. Linflammation est un facteur important daugmentation de la vitesse de sdimentation dans la mesure o elle entrane une anmie et une augmentation des protines inflammatoires sanguines. Nanmoins, il est impratif de tenir compte des autres facteurs qui peuvent modifier la vitesse de sdimentation puisquils peuvent faire survaluer ou sous-valuer cette dernire quand ils sont prsents.
La technique de mesure communment utilise est la mthode de Westergren en suivant les recommandations de lInternational Committee for Standardisation in Hematology. La limite suprieure de la vitesse de sdimentation normale, exprime en millimtre la premire heure, est de lordre de la moiti de lge (en annes) pour les hommes et de la moiti de lge plus 10 pour les femmes. La vitesse de sdimentation dpendant dune part des paramtres globulaires et dautre part des paramtres plasmatiques, une apprciation grossire des deux volets peut tre obtenue par des techniques de mesure apprciant les paramtres hmatologiques et plasmatiques : lhmogramme peut tre utilis pour expliquer la participation globulaire dans llvation de la vitesse de sdimentation sans pour autant prciser sil sagit dun mcanisme inflammatoire ou non. Il permet de rechercher une anmie, une hyperleucocytose et une hyperplaquettose ; llectrophorse des protines est utile pour rechercher une gammapathie monoclonale, dans le cadre de la recherche dune explication dune vitesse leve, mais elle permet aussi de rechercher une hyper-alpha2-globulinmie qui suggre lexistence dune inflammation. De nombreuses protines augmentent la phase aigu de linflammation (Tableau 3). Parmi elles, cest la protine C ractive (CRP) qui est de loin la plus utile pour le clinicien. [1] Synthtise par les hpatocytes, elle a une demi-vie srique trs courte, de lordre de 6 heures, ce qui permet de la dtecter presque immdiatement aprs le dbut dune inflammation et de surveiller la diminution de linflammation qui volue
Interprtation des examens biologiques habituellement prescrits en pathologie rhumatologique inammatoire 7-0830
paralllement avec la diminution du taux de la CRP. Le dosage peut tre ralis en immunodiffusion radiale, par nphlomtrie, par immunodiffusion, par radio-immunologie et en test Elisa. Les autres protines de linflammation, sauf peut-tre le fibrinogne, ne sont pour ainsi dire pas utilises en pratique pour valuer linflammation. Le concept de profil protique, avec dosage de plusieurs de ces protines de linflammation pour aider au diagnostic ou lvaluation de limportance de linflammation est abandonn du fait de son manque dutilit pour un cot lev. De nombreux kits de dosage de cytokines de linflammation ont t dvelopps au cours des dernires annes, avec un espoir de leur utilisation comme outils de surveillance de linflammation mais ils nont pas encore dintrt pratique. Parmi les autres protines ayant un taux modifi par linflammation, on retrouve la bta2-microglobuline, le complment, le composant amylode B, et la procalcitonine. Laugmentation de chacun de ces marqueurs est observe au cours de linflammation, mais leur utilisation pratique na jamais t dmontre. Parmi ces dernires, la procalcitonine est peut-tre la protine la plus intressante dans la mesure o elle pourrait tre plus un marqueur dinfection que dinflammation, ce qui pourrait tre utile lorsque lon suspecte une infection au cours dune maladie inflammatoire non infectieuse. [2] ct des protines de linflammation classique, la ferritine occupe une place particulire pour trois raisons : tout dabord, elle augmente de faon gnrale dans les inflammations, ce qui peut faire delle une protine de linflammation, sans quon lutilise habituellement dans cet objectif ; surtout, elle est ncessaire pour apprcier le mcanisme dune anmie associe une lvation de la vitesse de sdimentation : un taux bas permet de retenir la responsabilit dune carence en fer dans le mcanisme de lanmie alors quun taux lev fait conclure un rle direct de linflammation dans le mcanisme de lanmie ; enfin, si elle augmente au cours de toute inflammation, elle atteint des taux particulirement levs dans la maladie de Still, ce qui peut en faire un outil dorientation diagnostique. Il existe paralllement une diminution de la sialylation de la ferritine qui pourrait aider distinguer une maladie de Still des autres maladies systmiques. [3] Inflammation locale Linflammation locale peut aussi tre value biologiquement, notamment par ltude du liquide synovial lorsquil existe un panchement. Dun point de vue biochimique, il existe une lvation du taux de protines (donc suprieure 40 g/l) en cas dinflammation, avec paralllement une augmentation du nombre de cellules (qui dpasse 1500 lments/mm3). Il ny a pas actuellement dintrt doser des protines dans le liquide synovial pour prciser leur nature.
inflammatoire. En revanche, limportance de linflammation ne permet pas particulirement de sorienter vers un rhumatisme inflammatoire ou un autre. Lorsque llvation de la vitesse de sdimentation et celle de la CRP sont discordantes, il faut en rechercher lexplication. Si cest la vitesse de sdimentation seule qui est leve, on parle de syndrome sdimentaire et non de syndrome inflammatoire, ce qui signifie quil y a une lvation de la vitesse de sdimentation qui nest pas explique par une inflammation, et doit donc faire rechercher les diffrentes causes possibles dlvation de la vitesse de sdimentation indpendante de linflammation. Si la CRP est augmente de faon isole, on peut voquer soit le caractre rcent ou peu important de linflammation, soit lexistence dun cofacteur ayant une influence sur la vitesse de sdimentation dans le sens de la diminution qui contrebalance leffet de linflammation. Dans le cadre des maladies rhumatismales, il est classique que le lupus augmente beaucoup plus la vitesse de sdimentation que la CRP, ce qui peut en faire un outil indirect de diagnostic. Certains considrent que la CRP augmente dans le lupus est un marqueur dinfection, ce qui nest cependant pas pathognomonique.
Point important
Il faut toujours garder lesprit que linammation biologique peut ne jamais tre observe au cours de certains rhumatismes inammatoires, plus particulirement dans les spondylarthropathies, et que labsence de syndrome inammatoire ne doit pas faire exclure la possibilit dun rhumatisme inammatoire.
La ponction articulaire, dans un contexte dpanchement, est nanmoins lexamen le plus fiable pour affirmer le diagnostic de rhumatisme inflammatoire. Ltude du taux des protines, mais surtout du nombre des cellules, est lexamen le plus utile pour affirmer lexistence dune arthrite, puisquun taux de globules blancs intra-articulaires suprieur 2000 lments/mm3 (pour certains 1500) est pathognomonique dune arthrite. Cet examen a lavantage de laisser une trace a posteriori, trs utile lorsque le diagnostic darthrite voqu cliniquement est remis en cause. Il est donc fortement conseill de faire une ponction articulaire pour authentifier le diagnostic darthrite lors dun premier panchement articulaire. Cette ponction a en outre lintrt daider au diagnostic tiologique, notamment par la recherche de germe et de microcristaux. Pour le suivi des pathologies inflammatoires Le suivi de linflammation peut tre fait sur la vitesse de sdimentation, une des protines de linflammation, et lhmogramme lorsquil sagit dune pathologie rhumatismale chronique. La vitesse de sdimentation et une des protines de linflammation permettent de suivre linflammation dans le temps, la vitesse de sdimentation tmoignant plutt du pass et la CRP du jour J. Lhmogramme est surtout utile pour juger de limportance des consquences de linflammation sur lhmoglobine. Le syndrome inflammatoire fait partie des critres de suivi de lvolutivit de certaines maladies : pour le suivi de la polyarthrite rhumatode, et on retrouve au moins la vitesse de sdimentation parmi tous les critres dvaluation de lactivit ; [4, 5] pour le suivi des lupus rythmateux, la vitesse de sdimentation est utilise dans certains critres dactivit du lupus et notamment le SLAM (systemic lupus activity measure) et lECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement). [6, 7]
Interprtation des rsultats

Pour dtecter les pathologies inflammatoires La mise en vidence dun syndrome inflammatoire sanguin peut tre utile pour faire la diffrence entre une pathologie articulaire inflammatoire et mcanique. En effet, lorsquune ponction nest pas possible, parce que les articulations atteintes sont trop petites ou non ponctionnables du fait du faible volume de liquide, on peut parfois saider de la recherche du syndrome inflammatoire dans le sang pour donner un argument supplmentaire au diagnostic clinique darthrite ou darthralgies inflammatoires. Le syndrome inflammatoire biologique est affirm par lexistence dune lvation de la vitesse de sdimentation associe une lvation dau moins une des protines de linflammation, en pratique la CRP. Lorsque les deux sont leves de faon concomitante, au cours dune polyarthrite clinique ou dune polyarthralgie inflammatoire, on peut voquer lexistence dun rhumatisme
Le syndrome inflammatoire est aussi utile dans tous les autres rhumatismes inflammatoires au cours desquels linflammation a pu tre dmontre lors de la prise en charge initiale, et ce de faon quasi indpendante du diagnostic tiologique. Pour valuer le pronostic du rhumatisme inflammatoire Limportance de linflammation dtermine par le dosage de la CRP apparat comme un des marqueurs prdictifs de lvolution des polyarthrites rhumatodes, ce qui a t objectiv par plusieurs quipes. [8, 9] Pour remplir les critres de classification Llvation de linflammation ne fait pas partie des critres habituels de classification des maladies inflammatoires rhumatodes deux exceptions prs : lhyperleucocytose prdominance de polynuclaires est un des critres majeurs de la classification de Yamagushi pour la maladie de Still ; [10] la vitesse de sdimentation suprieure 50 est un critre de la classification propose par lAmerican College of Rheumatology (ACR) en 1990 pour la maladie de Horton [11] et fait aussi partie des critres utiliss pour la classification des pseudopolyarthrites rhizomliques [12].
habituellement pas les facteurs rhumatodes pour rechercher les autres affections. Leur recherche fait surtout appel des techniques dagglutination, soit sur des particules de polystyrne recouvertes par les immunoglobulines G (IgG) (latex), soit des globules rouges de mouton sensibiliss par des IgG de lapin antiglobules rouges de mouton (Waaler Rose). Les facteurs rhumatodes peuvent aussi tre dpists par nphlomtrie et par Elisa. Dans ces derniers tests, les facteurs rhumatodes que lon mesure peuvent tre dirigs contre des IgG de lapin ou dhomme. La norme est dfinie par chacun des laboratoires proposant la technique. La prsence de facteurs rhumatodes dans le srum doit tre interprte la lumire du contexte clinique. Les facteurs rhumatodes, quelle que soit la mthode utilise, constituent actuellement une des mthodes les plus performantes pour le diagnostic de polyarthrite rhumatode. La sensibilit est de lordre de 55 % et la spcificit de lordre de 93 % dans un contexte de rhumatisme inflammatoire dbutant.
Anticorps antiprotines citrullines [14-18]

Les anticorps antiprinuclaires ont t les premiers anticorps de la famille tre dcrits et utiliss pour le diagnostic de polyarthrite rhumatode, sans que leurs cibles antigniques soient connues. Quinze ans plus tard, les anticorps antikratine ont t dcrits par Young et al., sans que le lien soit fait avec les anticorps antiprinuclaires en termes de cible antignique. Les deux autoanticorps ont t utiliss conjointement pour le diagnostic de polyarthrite rhumatode durant plusieurs annes. Au cours de la dernire dcennie, il a t dmontr que les cibles molculaires de ces autoanticorps antikratine et antiprinuclaires taient en fait respectivement la filaggrine et la profilaggrine. Ces deux autoanticorps, jusqualors considrs indpendants, se sont donc avrs tre des sous-ensembles dune mme famille danticorps, ce qui a permis de les regrouper sous le terme danticorps antifilaggrine. Cest alors que lon a pu dmontrer que les formes molculaires de filaggrine et de profilaggrine taient dimines, autrement dit porteuses de modifications post-traductionnelles dues laction dune peptidyl arginine diminase, cette dernire transformant les rsidus arginines des protines en rsidus citrullines. Depuis lors, il a t dmontr que dautres protines dimines, telles que la fibrine, taient reconnues par les mmes autoanticorps, et donc quil serait plus logique de parler danticorps antiprotines citrullines que dautoanticorps antifilaggrine. Plus encore, des peptides cycliques citrullins ont t raliss de faon permettre lutilisation de tests Elisa pour la dtection des anticorps anticitrulline. La recherche de ces autoanticorps selon les mthodes classiques (anticorps antiprinuclaires sur kratinocytes jugaux superficiels humains, et antikratine sur pithlium dsophage de rat) ou selon des mthodes rendues possibles du fait de lidentification des formes molculaires cibles (filaggrine soluble dpiderme humain, protines citrullines) ne donne pas des rsultats parfaitement quivalents, ce qui justifie que lon nomme encore aujourdhui les anticorps antiprinuclaires et antikratine selon leur mode didentification et non selon la cible antignique dfinie de manire biochimique. Les tudes prospectives publies montrent que ces anticorps ont une valeur diagnostique plutt suprieure celle des facteurs rhumatodes (sensibilit de lordre de 55 % pour une spcificit de 95 %) et que la combinaison de deux tests de recherche de facteurs rhumatodes, avec une (ou deux) mthode(s) de recherche des anticorps anticitrulline au sens large (et les anticorps anticitrulline sont parmi les mieux placs), permet le meilleur compromis. Cest avant tout la positivit conjointe des facteurs rhumatodes et des anticorps anticitrulline qui offre la meilleure performance pour le diagnostic avec une sensibilit de lordre de 45 % pour une spcificit de 99 %.
Point important
Le syndrome inammatoire ne doit cependant pas tre utilis comme un outil diagnostique en pratique, compte tenu de son manque de spcicit. Il est en effet plutt li la prsentation clinique de laffection qu ltiologie elle-mme en pratique quotidienne.
Examens utiles pour la dtection des atteintes viscrales

La recherche dune atteinte viscrale infraclinique au cours dune pathologie inflammatoire, au moyen de tests biologiques, est surtout utile pour les atteintes hpatiques, rnales et musculaires. Le foie est explor par les dosages des aminotransfrases, des phosphatases alcalines, des gamma-GT. Les atteintes rnales sont explores par la cratininmie, la protinurie et le test dAddis. Une valuation de la clairance de la cratinine est certainement souhaitable, en particulier chez le sujet g. Latteinte musculaire est surtout dtecte par le dosage des cratines phosphokinases (CPK). Aucune tude na valid lutilit de leur utilisation, mais tous les cliniciens saccordent pour souligner limportance de leur ralisation dans un contexte darthrite ou de vascularite.
Examens immunologiques
Facteurs rhumatodes [1, 13]
Ils peuvent apparatre au cours de diffrentes affections. Il sagit le plus souvent dune polyarthrite rhumatode, mais ils sont aussi dtects au cours du lupus rythmateux systmique, du syndrome de Gougerot-Sjgren, et ventuellement dautres maladies auto-immunes. Ils peuvent aussi survenir indpendamment dune connectivite, notamment au cours dtats infectieux (tuberculose, syphilis, endocardite bactrienne, leishmaniose), dhpatopathies (cirrhose hpatique, hpatite chronique), des hmopathies lymphodes. Enfin, ils peuvent tre retrouvs dans la population gnrale indpendamment de toute affection avec une prvalence qui augmente au cours de lge jusqu 70 ans, ge partir duquel la prvalence diminue graduellement. Lindication principale de la recherche de facteurs rhumatodes est centre sur la recherche dune connectivite et plus particulirement dune polyarthrite rhumatode. On nutilise
Anticorps antinuclaires
Les anticorps antinuclaires font partie des outils immunologiques utiliss au quotidien par les rhumatologues et les internistes dans la prise en charge des pathologies auto-immunes.
Tableau 4. Frquences des diffrentes spcicits des anticorps antinuclaires selon la prsentation clinique.
Spcificit antignique ADN natif Associations cliniques LED Syndrome de Gougerot-Sjgren Hpatite chronique auto-immune Polyarthrite rhumatode Syndrome de Sharp Syndrome des antiphospholipides Histones LED Lupus mdicamenteux Polyarthrite rhumatode Sclrodermie Arthrite chronique juvnile Sm U1-RNP LED Connectivite mixte LED Sclrodermie Forme de chevauchement (Sclrodermie + dermatopolymyosite) Syndrome de Gougerot-Sjgren Polyarthrite rhumatode Ro/SSA Syndrome de Gougerot-Sjgren LED Sclrodermie Polyarthrite rhumatode La/SSB Syndrome de Gougerot-Sjgren LED Polyarthrite rhumatode Sclrodermie Scl 70 Centromre PM-Scl Sclrodermie diffuse Syndrome de Crest LED et polyarthrite rhumatode Forme de chevauchement (sclrodermie + dermatopolymyosite) Sclrodermie Dermatomyosite Polymyosite M i-1 Ribosomes Dermatomyosite LED LED Sclrodermie + LED Connectivite mixte Polyarthrite rhumatode Mitochondrie M2 Cirrhose biliaire primitive Syndrome de Crest Syndrome de Gougerot-Sjgren LED JO1 Ku Polymyosite Dermatomyosite Forme de chevauchement (sclrodermie + dermatopolymyosite) Dermatopolymyosite Sclrodermie LED
LED : lupus rythmateux dissmin.
[1]
Frquence 40-98 % 2-10 %
0-10 % 20-40 % 60 100 % 5 15 % 5 45 % 20 75 % 10 30 % 90 100 % 30 % 10 % 20 % 4% 1% 40 60 % 30 40 % 5 15 % 3 10 % 40 % 10 % 3 10 % <1% 20 50 % 40 50 % 0-5 % 25 % 10 % 10 20 % 8% 10 % 5% 10 20 % 30 % Rare Rare 93 % 15 % 6% 1% 20 40 % 5% 55 % 5 12 % 1 14 % 10 %
Le dpistage est ralis par immunofluorescence indirecte sur lames de cellules humaines Hep2. Le titre est donn par la dernire dilution du srum donnant encore une image positive. La normale est infrieure 1/160. Lorsquils sont positifs, on recherche alors leur spcificit et notamment les anticorps antiADN natif, les anticorps antihistones et les anticorps dirigs contre les antignes solubles SSA/Ro, SSB/La, Sm, Sm/RNP, Scl 70 et Jo-1. Le Tableau 4 rsume les principaux tableaux cliniques associs aux spcificits antigniques. Une grande partie des chiffres obtenus refltant des recherches danticorps en dehors dun contexte clinique, il est difficile dinterprter ces donnes. De ce
fait, les travaux qui ont port sur leur utilit en pratique quotidienne obtiennent des rsultats htrognes. Aussi, le Collge Amricain de Rhumatologie a-t-il mis en place un comit ad hoc afin dvaluer lintrt des tests immunologiques. [19] Trois articles portant spcifiquement sur les anticorps antinuclaires ont t rdigs par ce comit et publis par Arthritis Care Research. [20-22] La premire publication issue du travail de ce comit avait pour vocation dexpliquer le principe retenu par les membres du comit pour valuer les tests immunologiques. Les donnes ont t systmatiquement analyses de faon tablir la sensibilit et la spcificit des anticorps dans diffrentes situations. Les
Tableau 5. Valeur diagnostique des anticorps antinuclaires selon le contexte en termes de sensibilit et spcicit.
Sensibilit LED Sclrodermie PM-DM Sjgren Raynaud secondaire vs primitif ACJ ACJ et uvite PR 93 85 61 48 64 57 80 41 49 44 52 44 48 ? ? 38 Spcificit vs Connectivite autre RI 75 75 91 91 15 ? ? 82 Sains 78 71 82 71 41 39 53 56
LED : lupus rythmateux dissmin, PM-DM: polymyosite-dermatomyosite, ACJ: arthrite chronique juvnile, PR: polyarthrite rhumatode.
Tableau 6. Valeur des anti-ADN pour le diagnostic de lupus rythmateux dissmin.

Sensibilit (%) Crithidia Elisa FARR Total 13 97 19 82 40 100 57,3 Spcificit (%) 93 100 96 98 70 98 97,4
Tableau 7. Valeur diagnostique des anticorps anticentromres par immunouorescence indirecte.

Sensibilit (%) Sclrodermie vs normal Sclrodermie vs autres connectivites Sclrodermie vs Raynaud Sclrodermie vs membre de famille de Sclrodermie 20 2 59 2 31 19 Spcificit (%) 99,8 83,4 100 60 100 97 100
Tableau 8. Valeur diagnostique des anticorps anticentromres (IFI) et anti-Scl 70 selon le contexte.
Sensibilit (%) Anticentromres : CREST vs Raynaud Scl 70 : sclrodermie vs autres connectivites 18 96 18 56 Spcificit (%) 69 100 97,8 100
travaux ont port sur lutilit potentielle des anti-ADN chez les patients sans anticorps antinuclaires au dpistage. En utilisant les cellules Hep2 comme substrats, la prvalence des patients avec un anti-ADN positif en dpit dun anticorps antinuclaire ngatif a t rapporte entre 0 et 0,8 %. En consquence, moins davoir une suspicion raisonnable de faux ngatifs des antinuclaires, les anti-ADN ne sont gnralement pas prescrits en labsence danticorps antinuclaires. Les auteurs concluent que les anti-ADN sont des outils trs utiles pour le diagnostic de lupus et quils ont plus particulirement une utilit pour confirmer le diagnostic lorsque le patient a des signes cliniques de lupus. Ils soulignent en revanche quun test ngatif nexclut pas le diagnostic de lupus. Enfin, ils insistent pour dire que les anti-ADN ne sont pas utiles pour le diagnostic dune autre pathologie que le lupus. Aprs revue de la littrature, il a t considr quil y avait suffisamment dtudes pour valuer lutilit des anti-ADN dans la mesure du pronostic. Il en ressort que ces anticorps sont corrls avec lactivit globale de la maladie, et quils sont utiles dans cet objectif. Les anti-ADN sont aussi associs une atteinte rnale et corrls au degr de latteinte histologique. En revanche, les antiADN ne sont pas corrls avec la survie globale et le devenir des lupus et ne peuvent pas tre utiliss cette fin. Pour les anticorps anticentromres et anti-Scl 70, les auteurs concluent que les anticorps anticentromres sont rarement retrouvs chez les patients ayant une connectivite autre quune sclrodermie ou une pathologie apparente, ou chez les sujets sains, si bien que leur utilit diagnostique est relle, particulirement dans le CREST syndrome. Les anticorps anticentromres sont en effet utiles pour diffrencier les patients porteurs dun CREST de ceux ayant une autre sclrodermie ou un phnomne de Raynaud. Il ny a pas de donne suffisante pour recommander la dtermination des anticentromres par une autre mthode que limmunofluorescence indirecte. La valeur diagnostique des anti-Scl 70 a t value partir de 32 travaux et permet de conclure que ces anticorps sont aussi rarement retrouvs dans les connectivites autres que les sclrodermies, ce qui leur confre une bonne valeur diagnostique. Les mthodes par immunodiffusion ou immunoblot sont les mieux values alors que les tests Elisa restent tudier. Les anticorps antinuclolaires ont fait lobjet dun moins grand nombre de publications et leur faible sensibilit limite leur utilit diagnostique, si bien quil nest pas appropri actuellement de les recommander pour le diagnostic de sclrodermie.
Anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles

La recherche des anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA) est faite par immunofluorescence indirecte sur lames de cytocentrifugation de polynuclaires humains. Le titre retenu est la plus forte dilution donnant plus de 10 % de cellules positives. Enfin, laspect de la fluorescence est dtermin sur lames fixes lthanol. Trois types de fluorescence sont observs : p-ANCA ou prinuclaire, le plus courant ; c-ANCA ou cytoplasmique, granuleux ; x-ANCA, atypique ou en congre, plus rare. La spcificit antignique est recherche par immunodosage enzymatique indirect (Elisa). Les deux plus frquentes sont la myloperoxydase (MPO) et la protinase 3 (PR3) donnant respectivement un aspect p-ANCA et c-ANCA. La prsence dANCA est dcrite dans de nombreuses pathologies : vascularite type Wegener (en gnral ce sont des c-ANCA de type PR3), maladie de Churg et Strauss et polyangite microscopique (en gnral p-ANCA de type MPO), mais ils peuvent aussi tre retrouvs dans la maladie de Crohn, la polyarthrite rhumatode, le lupus, les connectivites mixtes, ce qui limite leur interprtation en labsence de vascularite et dorientation clinique claire vers une maladie prcise. La valeur diagnostique dans un contexte darthrite est mauvaise, alors que leur utilit est incontestable dans le diagnostic tiologique des vascularites. [3]
Tableaux 5 8 rsument ces rsultats et illustrent combien le contexte est important pour interprter la signification dun test. Les auteurs ont tout dabord abord la valeur diagnostique des anticorps antinuclaires. Celle-ci est relativement mdiocre en termes de spcificit (Tableau 5), ce qui leur confre essentiellement un intrt pour le dpistage des connectivites et pour poser lindication de ltude des spcificits antinuclaires. Il tait donc logique dvaluer dans un deuxime temps la valeur diagnostique de chacun des anticorps dirigs contre les diffrents antignes nuclaires et le comit a tout dabord tudi les deux groupes les plus utiles aux cliniciens : les anti-ADN (dans le lupus) et les anticentromres et anti-Scl 70 (dans la sclrodermie). La frquence des anticorps anti-ADN apparat infrieure 5 % hors du lupus dans toutes les tudes, et lorsquils sont prsents, cest gnralement faible taux. Les anticorps anti-ADN ont une relle utilit pour le diagnostic de lupus avec une sensibilit de lordre de 57 % pour une spcificit de 97,4 %. Les anticorps anti-ADN ont plusieurs reprises t montrs positifs avant que le diagnostic de lupus soit port. La spcificit des tests augmente avec la concentration des anticorps ADN. Plusieurs
Autres examens [3]

De nombreux autres examens peuvent tre prescrits mais leur valeur diagnostique na jamais t value ou dmontre en labsence de signes dorientation. Ainsi, le dosage du complment peut avoir un intrt dans le suivi des lupus rythmateux, la recherche dune infection lorsque le contexte limpose. On peut tre amen rechercher une infection biologiquement : par prlvement : C articulaire C gnito-urinaire C des selles C hmocultures et par srologie : C hpatite C C hpatite B C Lyme C VIH C Parvovirus B19 C Chlamydiae C mycoplasme C salmonelle C antistreptolysine O. Il nest pas possible en quelques lignes de dtailler les contextes qui imposent cette recherche mais, par exemple, au cours des arthrites ractionnelles potentiellement dclenches par une infection gnitale, on recherche une infection mycoplasme et Chlamydiae par srologie et la prsence de Chlamydiae par PCR sur les urines du matin.
Utilisation des examens biologiques en pratique : lexemple des rhumatismes inammatoires dbutants
Le diagnostic de rhumatisme inflammatoire dbutant est utile de faon prcoce pour trois raisons majeures : tranquilliser le patient, viter les atteintes viscrales et les lsions articulaires irrversibles, et enfin dbuter un traitement de fond adapt prcocement lorsque la svrit de la maladie le justifie. Pour cela, il faut donc faire un diagnostic prcoce en sachant quil nexiste pas aujourdhui de critre de diagnostic fiable et que les critres de classification ne peuvent tre utiliss cette fin, dautant quils ne comportent pas de critres dexclusion. Le raisonnement va donc se baser sur trois questions. Sagit-il dune polyarthrite ? Le diagnostic de polyarthrite est certain lorsquil y a eu une analyse du liquide articulaire confirmant quil y a plus de 2000 lments/mm3. Cette ponction articulaire a lavantage de donner un diagnostic pathognomonique darthrite et dtre vrifiable a posteriori. La ponction dune seule des articulations est considre comme suffisante pour retenir le diagnostic darthrite aux autres siges dtects cliniquement. Les principaux diagnostics diffrentiels, en labsence de preuve par ponction, sont lhmochromatose, lalgodystrophie et le syndrome de Pierre Marie qui peuvent donner des tableaux cliniques darthrite avec un liquide pourtant mcanique.
Existe-t-il des signes dorientation pour une tiologie ? Le clinicien recherche tout dabord des signes en faveur dune des diffrentes tiologies des arthrites, en raisonnant comme pour toute observation sur des donnes du contexte et du terrain, de la topographie des atteintes articulaires, et dun examen physique organe par organe, le but tant didentifier des signes dorientation qui dicteront la prescription des examens complmentaires. Lorsque le clinicien a fini son inventaire organe par organe, il repasse en revue toutes les causes darthrite (infectieuses, microcristallines, maladies gnrales et connectivite, rhumatisme inflammatoire primitif) en vrifiant quil a bien recherch tous les signes organe par organe correspondant chacune de ces maladies. Lorsque aucun signe dorientation na t retrouv, les deux tiologies les plus vraisemblables restent la polyarthrite rhumatode et les spondylarthropathies, en sachant que leurs diagnostics passent autant par lexclusion des diagnostics diffrentiels que par des signes positifs compte tenu du manque de spcificit de la plupart des signes de ces affections. Lorsque les diagnostics de polyarthrite rhumatode et de spondylarthropathie restent les deux seuls envisags, il est important de savoir vers lequel on soriente puisque le traitement propre chacun des deux groupes est diffrent. Existe-t-il des atteintes pouvant devenir irrversibles au niveau articulaire et viscral ? Lexamen clinique ne peut liminer que des atteintes cliniques svres (notamment vasculaires et neurologiques) et ce sont surtout les examens complmentaires qui permettent de sassurer de labsence datteintes potentiellement graves au niveau articulaire (rosions osseuses) et viscral (rnal notamment). Les examens complmentaires biologiques servent liminer les atteintes potentiellement irrversibles, mais aussi apporter un diagnostic, soit selon lorientation lorsquil y en a une, soit de faon systmatique lorsquil ny en a pas. Toute la difficult rside dans le fait quil ny a pas de rgles prcises dans la dtermination des examens complmentaires proposer aujourdhui. Plusieurs travaux raliss par le Club Rhumatisme et Inflammation (CRI), sous section de la Socit Franaise de Rhumatologie (SFR), permettent cependant dapprcier dans quelle direction se tourner sur la foi des revues de la littrature, de la notion du cot des examens complmentaires et des rsultats denqute dopinion et de pratique. Les revues de la littrature du CRI et les premires tudes de cohorte ont permis de dmontrer que seuls les facteurs rhumatodes, les anticorps antikratine et anticorps antiprotines citrullines, et un moindre degr les radiographies de mains et de pieds, ont dmontr leur intrt dans les cohortes de polyarthrite dbutante. [23] Ce nest donc pas la revue de la littrature qui permet aujourdhui de dire o doit sarrter la prescription des examens complmentaires. Compte tenu du cot de ces examens, il ne parat pourtant pas raisonnable davoir des conduites htrognes entre rhumatologues sans tre critiquables. Deux enqutes dopinion et de pratique [24, 25] ont donc t ralises et ont permis de dmontrer que les rhumatologues franais ont des attitudes qui ne sont pas homognes mais que le nombre dexamens complmentaires raliss par plus de 25 % dentre eux reste finalement limit devant un rhumatisme dbutant sans orientation clinique (Tableau 9). Lenqute de pratique a en outre permis de dmontrer que lorientation vers un diagnostic donn avait une importance non ngligeable
Tableau 9. Examens conseills et faits par les rhumatologues franais devant un rhumatisme inammatoire dbutant.
Conseills 75 % 50-74 % 25-49 % Facteurs rhumatodes, AAN, radiographies des mains NFS, VS, CRP, ASAT/ALAT, radiographies (pieds, genoux, poumons) Cratinine, protinurie, HLA B27, AKA, ponction, radiographies de bassin Faits NFS, VS, CRP, facteurs rhumatodes, AAN, radiographies des mains ASAT/ALAT, cratinine, uricmie, radiographies des pieds AKA, srohpatite, CPK, fer, protinurie, HLA B27, radiographies (bassin, poumons, genoux)
AAN : anticorps antinuclaires, NFS : numration formule sanguine ; VS : vitesse de sdimentation ; CRP : protine C ractive ; ASAT/ALAT : aspartate aminotransfrase/alanine aminotransfrase ; CPK : cratine phosphokinase. Trait de Mdecine Akos
Diagnostic ?
Figure 1. Arbre dcisionnel. Conduite tenir devant une polyarthrite dbutante.
Orientation clinique selon
Sans orientation
terrain
topographie
signe extra-articulaire
Examens orients pour confirmer le diagnostic voqu et exclure les autres
Dbrouillage RX (mains, avant-pieds, poumons) FR (latex et Elisa), anti-CCP AAN NFS, uricmie, TGO, TGP, PA cratinine, bandelette urinaire ponction articulaire
Diagnostic retenu
Diagnostic non pos
Autres examens complmentaires discuter
dans la prescription des examens complmentaires, notamment pour les radiographies de bassin et lHLA B27 dans les spondylarthropathies, la biopsie des glandes salivaires dans le syndrome sec, les anticorps antinuclaires, les antiphospholipides et la cryoglobulinmie dans les connectivites. Au total, lensemble de ces donnes permet de confirmer la relative validit de larbre dcisionnel classiquement propos dans les rhumatismes inflammatoires dbutants au moins dans un premier temps (Fig. 1).
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Rfrences
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Pour en savoir plus

Kahn MC, Peltier AP, Meyer O, Piette JC. Maladies systmiques. Paris: Flammarion; 2000 (1459p).
A. Saraux (alain.saraux@chu-brest.fr). CHU de la Cavale Blanche, 29609 Brest cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Saraux A. Interprtation des examens biologiques habituellement prescrits en pathologie rhumatologique inammatoire. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0830, 2005.

7-0650
Maladie osseuse de Paget

M. Audran, M.-F. Basl
La maladie osseuse de Paget est une ostopathie focalise volutive touchant environ 2 % des sujets de plus de 50 ans. La maladie qui peut concerner soit plusieurs os (forme polyostotique, la plus frquente), soit une seule pice osseuse (forme monostotique), est lie un dysfonctionnement des ostoclastes. Il en rsulte une augmentation de la rsorption osseuse, et secondairement, une augmentation de la formation osseuse. Ce remaniement excessif et anarchique du tissu osseux a pour consquences une dsorganisation de la structure et de la morphologie des pices osseuses touches, qui shypertrophient et se dforment, pouvant ainsi comprimer des structures vasculaires ou nerveuses avoisinantes, ainsi quune fragilisation des os qui peuvent se fracturer. Les progrs de lanalyse ultrastructurale de los, la biologie molculaire et lanalyse gntique apportent un clairage nouveau sur la physiopathognie de la maladie, mme si la cause exacte de laffection reste toujours inconnue. La maladie est souvent asymptomatique et peut tre dcouverte fortuitement. Elle peut tre constate loccasion de complications, le plus souvent orthopdiques ou neurologiques. Lexamen clinique, le dosage des phosphatases alcalines, des radiographies simples et une scintigraphie osseuse du corps entier lors du bilan initial permettent, dans la majorit des cas, de poser le diagnostic de maladie de Paget et dvaluer si les zones touches exposent le patient des complications. Les nouveaux bisphosphonates, administrs per os ou par voie intraveineuse, inhibent de manire efficace lactivit excessive des ostoclastes, et peuvent dans certains cas normaliser le remaniement cellulaire osseux. Le traitement est ncessaire dans les formes actives de la maladie, dans les formes symptomatiques et quand la maladie concerne des zones risque dont latteinte menace des structures articulaires ou neurologiques.
Mots cls : Maladie osseuse de Paget ; Ostoclastes ; Scintigraphie osseuse ; Bisphosphonates
Plan
Introduction tiologie Donnes pidmiologiques Manifestations cliniques de la maladie de Paget Forme asymptomatique Forme symptomatique Anomalies biologiques Phosphatases alcalines totales Rsorption osseuse Autres anomalies Diagnostic radiographique Lsions lmentaires volution Aspects particuliers Scintigraphie osseuse Anomalies histologiques Traitement Moyens thrapeutiques Calcitonines Carences valuation avant traitement
Indications Rsultats 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 Conclusion
5 5 6
Introduction
La maladie osseuse de Paget, dcrite il y a plus dun sicle par Sir James Paget, est une ostopathie focalise chronique touchant environ 2 % des sujets de plus de 50 ans.
tiologie
La cause de la maladie osseuse de Paget est inconnue, mais ltiologie virale demeure toujours dactualit. Les caractres des inclusions ont fait voquer le rle possible de paramyxovirus, virus cytopathognes capables dinduire la formation de cellules gantes de syncytiums, tels quon peut en observer au cours de la rougeole, des bronchiolites (virus syncytial respiratoire) ou de la maladie de Carr du chien (distemper canine virus) dans la littrature anglo-saxonne. Des rsultats de biologie molculaire [1, 2] ont confort cette hypothse ; dautres tudes en revanche font tat de rsultats ngatifs [3].
7-0650 Maladie osseuse de Paget
Les prcurseurs des ostoclastes sont trs sensibles laction de la 1,25 (OH2) vitamine D et pourraient correspondre une augmentation de laffinit pour les rcepteurs la vitamine D (VDR) [4, 5]. La cytokine RANK, de la famille des rcepteurs au TNF et prsente la surface des ostoclastes, joue, avec son ligand RANKL, un rle important dans lactivit des ostoclastes. Lostoprotgrine (OPG), produite par les ostoblastes, inhibe en revanche la liaison de RANKL sur le rcepteur RANK. Diffrents facteurs, tels lIL6, la 1,25 (OH2) vitamine D et la PTH (parathormone), modulent les activits de RANKL et dOPG et pourraient avoir une influence sur lactivit de la maladie de Paget. La mesure de ces diffrents facteurs pourrait tre utile dans les stratgies futures de traitement de la maladie [6]. Lintervention de facteurs gntiques est par ailleurs vidente : 15 40 % des patients pagtiques ont un parent touch par laffection, et une parent de 1er degr multiplie par quatre le risque dtre atteint [4, 7] . Diffrentes mutations ont t identifies sur le gne dune protine appele p62 ou squestosome (SQSTM1), qui est un mdiateur de diverses fonctions cellulaires, dont le contrle de lactivation de NF-kappa B, implique dans lactivation des ostoclastes. Les mutations concernent surtout un domaine particulier, dit domaine associ lubiquitine (UBA) [8-10]. La mise en vidence de mutations chez des enfants de patients pagtiques porteurs pourrait permettre un dpistage prcoce de laffection et conduire ainsi des interventions thrapeutiques adaptes.
clavicule, du radius, de lhumrus aux membres suprieurs, lulna tant rarement concerne, hypertrophie du crne (changement de couvre-chef et donc intrt de la mesure du primtre crnien dans le suivi) et du massif facial (pouvant raliser une lontiasis ossea). Parfois sans traduction clinique pendant des annes, ces dformations retentissent insidieusement sur les structures avoisinantes et peuvent se compliquer datteintes orthopdiques ou neurologiques. Les fissures dans la convexit des os longs sont souvent douloureuses et peuvent se complter par des fractures (tibia ou fmur), parfois inaugurales, dont laspect en coupe-cigare sur la radiographie est bien particulier.
Douleurs articulaires
Elles surviennent surtout en cas datteinte des membres infrieurs et sont lies une coxopathie pagtique ou une gonarthrose mdiale sur genu varum. La distinction avec les douleurs osseuses nest pas aise. En cas de localisation rachidienne, il est notamment impossible de faire la part de ce qui revient latteinte osseuse ou la souffrance discale. Les arthropathies pagtiques des membres infrieurs (coxopathie et gonarthrose secondaire) sont une complication frquente rsultant de la dformation et de la plasticit de los pagtique. Cest la radiographie qui permet den reconnatre la nature pagtique.
Complications neurosensorielles
Elles sont svres et constituent toute la gravit de certaines atteintes : surdit progressive surtout, de transmission ou mixte, en cas datteinte du rocher, lsions encphaliques en cas datteinte de la base du crne avec impression basilaire, platybasie, hydrocphalie, cphales, troubles psychiques, atteinte pyramidale ou crbelleuse, incontinence urinaire, parfois tat dmentiel et compression mdullaire lorigine dune paraparsie ou dune paraplgie, surtout dans les localisations dorsales.
Donnes pidmiologiques
La maladie touche 1 3 % de la population, elle est plus frquente chez lhomme que chez la femme avec un ratio entre 1,5 et 2 [11, 12]. Elle est le plus souvent diagnostique aprs 50 ans. Dans la base anglaise des mdecins gnralistes (base GPRD), lincidence, de 0,3 0,5 cas pour 10 000 patients/ annes entre 55 et 59 ans, atteint 5,4 et 7,6 cas pour 10 000 patients/annes aprs 85 ans. La prvalence est de 0,3 % chez les hommes et les femmes de plus de 50 ans [13]. Elle varie cependant dun pays lautre : entre 2 et 4 % dans la population franaise aprs 50 ans, elle est de plus de 8 % dans le Lancashire en Grande-Bretagne et trs rare au Japon [11]. Des travaux rcents suggrent une diminution de la prvalence de laffection [13] : en Angleterre et au Pays de Galles lincidence baisse de 6 % par an. Ceci irait de pair avec une moindre expression clinique de laffection [4].
Autres signes
Dautres signes peuvent tre relevs : augmentation de la temprature cutane en regard des os superficiels, dilatation veineuse sur les tempes et le front, lsions cutanes eczmatiformes la face antrieure des tibias, bruit de pot fl la percussion en cas datteinte crnienne volue. Laugmentation du dbit sanguin de los pagtique peut, rarement, raliser un shunt vasculaire et induire une insuffisance cardiaque haut dbit.
Dgnrescence cancreuse
Manifestations cliniques de la maladie de Paget

Elles dpendent du nombre et de la localisation des atteintes osseuses, de leur retentissement sur les articulations et les structures avoisinantes, et de lactivit de la maladie [2, 12, 14-16].
La dgnrescence cancreuse (ostosarcome ou chondrosarcome) est trs rare, mais de pronostic redoutable malgr les progrs de la chimiothrapie [17].
Anomalies biologiques
Elles tmoignent du remaniement cellulaire osseux excessif [1,
16, 18-25].
Forme asymptomatique
Elle peut rester asymptomatique (dans environ 40 % des cas) et ntre dcouverte que de manire fortuite lors dun examen biologique ou sur un clich radiographique.
Phosphatases alcalines totales

Llvation des phosphatases alcalines totales, tmoin de lactivit des ostoblastes, est bien corrle au niveau dactivit de la maladie et son extension (en labsence datteinte hpatique). Ce marqueur est le plus utile pour le suivi du traitement. Les phosphatases alcalines totales peuvent tre normales dans les formes monostotiques ou peu tendues, ou dans les formes teintes . Un taux normal ne permet donc pas dliminer le diagnostic. On dispose actuellement du dosage de la fraction osseuse dite spcifique des phosphatases alcalines (PAO). Ce dosage, coteux, ne doit tre rserv quaux formes monostotiques ou peu tendues de laffection. Le dosage de lostocalcine ne prsente absolument aucun intrt [25].
Forme symptomatique
Elle se traduit parfois par une complication svre (10 % des cas environ) : compression neurologique ou mdullaire, arthropathie volue, fracture. Les manifestations les plus habituelles de la maladie sont les suivantes.
Douleurs osseuses
Situes sur les os longs, parfois nocturnes et pulsatiles, elles sont aggraves par la percussion et des cphales pulsatiles en cas datteinte du crne. Des dformations osseuses sont observes sur les os touchs : incurvation du tibia en lame de sabre , aspect en parenthses des fmurs, dformation de la
Rsorption osseuse
Pour valuer la rsorption osseuse, la mesure de lexcrtion urinaire de lhydroxyprolinurie est abandonne. La mesure du
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N-tlopeptide urinaire, marqueur plus sensible et plus spcifique, nest, en gnral, pas indispensable. Elle peut toutefois trouver sa place dans le suivi dune forme monostotique sous traitement, quand le taux des phosphatases alcalines totales est peu augment.
Autres anomalies
Dautres anomalies peuvent tre constates : hypocalcmie ou, plus rarement, hypercalcmie, et lvation de la PTH dans les formes tendues du sujet g, souvent carenc en calcium et vitamine D (intrt du dosage de la 25-(OH) vitamine D).
Diagnostic radiographique
Lsions lmentaires
Les lsions lmentaires permettent le diagnostic positif et diffrentiel [14, 16, 26]. Los pagtique est hypertrophi, dform, paissi, parfois allong. Les traves sont grossires et la trame a un aspect fibrillaire, anarchique et surtout, un signe important : la ddiffrenciation corticomdullaire avec la porosit de la corticale et un paississement des traves. De plus, dans les zones touches, des plages dostolyse salternent avec des zones de condensation (Fig. 1, 2).
volution
Schmatiquement, on distingue trois phases volutives : une phase dostolyse, se traduisant par une plage de dminralisation sur le crne ou un front de rsorption primaire sur les os longs, puis une phase mixte, la plus frquente, associant ostolyse et foyers de condensation (aspect ouat, floconneux), avant la phase de sclrose quand prdomine la condensation osseuse. Sur les os longs, le front de rsorption (image en flamme de bougie ) progresse denviron 1 cm par an [27].
Figure 2. Atteinte pagtique volue. Noter la dformation et lhypertrophie du tibia, ainsi que lexistence de ssures dans la convexit de los touch. La bula est indemne.
Aspects particuliers
Des aspects particuliers peuvent tre observs selon les localisations.
Crne
Lostoporose est circonscrite une ou deux plages de dminralisation qui stendent dans le temps puis laissent place, aprs quelques annes, un aspect mixte et floconneux, avec hypertrophie du diplo. On observe parfois un enfoncement du crne autour du trou occipital, ralisant une impression basilaire avec platybasie.
Figure 3. Clich de rachis lombaire. Atteinte pagtique des vertbres L2 et L3. Noter laspect en cadre et lhypertrophie des corps vertbraux, en avant et en arrire, comparativement la vertbre sus-jacente L1 normale. La trame est htrogne avec une accentuation de la trabculation verticale. La hauteur de ces deux corps vertbraux est diminue.
Rachis
Figure 1. Clich de bassin. Atteinte pagtique diffuse de lhmipelvis gauche. Noter les anomalies de la trame osseuse, lhypertrophie de lilion, le considrable paississement du U cotylodien par rapport au ct oppos, ainsi que la coxopathie avec amincissement global de linterligne articulaire.
La vertbre d ivoire , condense, est de diagnostic diffrentiel parfois difficile. La vertbre en cadre , se traduisant par une atteinte du corps et de larc postrieur, un largissement antropostrieur, et parfois un affaissement marqu de sa hauteur, est de reconnaissance plus facile (Fig. 3).
Figure 4. Scintigraphie osseuse du corps entier (bisphosphonate marqu au techntium-99m). Lexamen permet dtablir en un temps la cartographie des atteintes pagtiques, ici lhumrus gauche, lhmipelvis droit et le tibia droit, et de reconnatre latteinte de sites risque exposant des complications potentielles.
microscopie optique et lectronique. Dans les zones touches, la structure du tissu osseux est irrgulire, daspect peign et non plus lamellaire ; les ostons sont rpartis de faon anarchique avec une disposition en mosaque des lignes cmentantes. Les ostoclastes sont trs nombreux (jusqu 100 fois la normale), multinucls (100 noyaux parfois), gants et engags dans une activit excessive de rsorption. Le nombre des ostoblastes est accru et il sy associe une augmentation de lostoformation dont tmoigne laugmentation du volume ostode. Le tissu osseux est hypervascularis et on note une fibrose des espaces mdullaires.
Traitement
La stratgie du traitement repose sur un certain nombre de recommandations dexperts ou de socits savantes [2, 12, 30]. Lobjectif du traitement est de calmer les douleurs osseuses, normaliser le remaniement osseux et prvenir les complications [14, 31, 32].
Moyens thrapeutiques
Les bisphosphonates occupent de loin la premire place dans le traitement [32, 33] . Ils agissent en freinant lactivit des ostoclastes. Leur action est prolonge. On les utilise soit per os, distance des repas en raison de la faible absorption intestinale et de linterfrence avec le calcium alimentaire, soit par voie parentrale. Le recours ces agents est dconseill quand la clairance de la cratininmie est infrieure 40 ml/min. Rcemment lattention a t attire sur une complication rare, dvolution torpide et de traitement difficile, dcrite comme une ostoncrose du maxillaire et observe lors de cures rptes de bisphosphonate par voie parentrale, avec de fortes doses cumules [34, 35] . Cette complication, rare (0,8 % selon la pharmacovigilance), concerne en majorit des patients cancreux (cancer du sein, mylome), et immunodprims. Diffrents autres facteurs de risque ont t identifis : avulsion ou chirurgie dentaire, mauvaise hygine buccodentaire et corticothrapie gnrale. Les lsions observes se rapprochent de ce qui a t dcrit sous le nom de maladie du phosphore [36, 37]. Des rgles de bonne utilisation et de prvention de cette lsion maxillofaciale chez les patients cancreux ont t dictes par lAFSSAPS. Une prudence similaire quant aux soins dentaires mrite dtre adopte chez les patients pagtiques. Ltidronate (Didronel) est de moins en moins utilis [32]. la dose de 5 10 mg/kg/j pendant 6 mois, il rduit de 25 40 % lactivit de la maladie. Sa dure daction est variable. forte dose et en traitement prolong, il expose des troubles de la minralisation et un risque de douleurs osseuses et de fractures. Le tiludronate (Skelid) per os (400 mg/j pendant 3 mois), rduit de 60 % lactivit de laffection et la normalise dans 35 % des cas. Son action se prolonge en moyenne sur 14 mois [38]. Le pamidronate (Aredia) par voie parentrale (3 fois 60 mg par voie intraveineuse sur 3 jours), rduit pendant 14 mois en moyenne lactivit de los pagtique, normalisant les phosphatases alcalines totales dans 30 80 % des cas [32]. Le risdronate (Actonel 30) per os (30 mg/j pendant 2 mois), diminue de 60 70 % le taux des phosphatases alcalines totales et, dans une tude contrle, les normalise dans 75 % des cas (dans moins de 15 % dans le groupe tidronate) [39]. Lacide zoldronique (Aclasta) par voie parentrale (5 mg en perfusion intraveineuse sur 15 minutes au moins), savre tre aujourdhui lagent antiostoclastique le plus actif [40]. Dans une tude comparative avec le risdronate, 6 mois, 96 % des patients sous acide zoldronique ont une rponse thrapeutique (contre 74,3 % dans le groupe risdronate, p < 0,001). La baisse du C-tlopeptide est trs prcoce sous acide zoldronique, avec une normalisation au 10e jour aprs la perfusion. La baisse des phosphatases alcalines totales est retarde mais leur taux se normalise dans prs de 90 % des cas. La douleur physique diminue de manire significative dans les deux groupes, avec un gain en qualit de vie mesur suprieur sous acide zoldronique. Au cours du suivi (mdiane de 190 jours), une rechute est
Chez lhomme
Latteinte du bassin peut poser un problme de diagnostic diffrentiel avec le cancer de la prostate.
Diagnostics radiologiques diffrentiels

Devant des lsions osseuses diffuses, condensantes ou mixtes, on doit liminer une dysplasie fibreuse des os, une hyperparathyrodie secondaire et des mtastases osseuses de cancer de la prostate chez lhomme. La vertbre ivoire fait discuter une maladie de Hodgkin chez ladulte jeune, ou la mtastase osseuse dun cancer viscral. Latteinte vertbrale pagtique doit aussi tre distingue dun angiome vertbral, laspect grillag , qui natteint que le corps vertbral. Une lsion ostolytique isole peut prter confusion avec une tumeur cellules gantes, un cancer, un sarcome, etc.
Scintigraphie osseuse
Cest un examen irremplaable dans lvaluation initiale dune maladie de Paget. Elle permet de localiser les atteintes et de caractriser lextension de la maladie en vitant de radiographier le squelette entier [28] (Fig. 4). La maladie concerne avec prdilection le secteur axial du squelette (pelvis : 70 % des cas ; rachis lombaire : 50 %, thoracique : 40 %), les fmurs (50 %), et le crne (40 %) [16, 29]. Les formes polyostotiques sont les plus frquentes (90 %), touchant en moyenne six os par malade. On identifie surtout en un seul temps toutes les zones risque exposant des complications (crne, rachis, hanche, genou).
Anomalies histologiques
En cas de doute diagnostique on peut raliser une biopsie osseuse (soit transiliaque, soit radioguide), et une tude en
observe chez 21 des 82 patients sous risdronate, et chez 1 sur 113 patients sous acide zoldronique (p < 0,001). Le syndrome pseudogrippal est plus frquent dans les trois jours suivant la perfusion du bisphosphonate par voie intraveineuse (le traitement par paractamol est alors efficace pour calmer les symptmes). Au-del de trois jours, lincidence des effets secondaires est similaire dans les deux groupes. La vrification de la cratininmie et de la calcmie avant un traitement par acide zoldronique est indispensable ; une hydratation correcte la veille de la perfusion est ncessaire. La dure de perfusion ne doit pas tre infrieure 15 minutes. Dans ces conditions, le traitement peut tre assur en ambulatoire. Il ny a pas de rgle prcise pour dterminer le choix du bisphosphonate ; les essais thrapeutiques, dont certains comparatifs, montrent que le risdronate (30 mg/j per os pendant 2 mois) et lacide zoldronique (5 mg en perfusion intraveineuse) sont les molcules les plus actives [39, 40].
Tableau 1. Indications du traitement par bisphosphonates dans la maladie de Paget.

Indications Douleurs osseuses Cphales Douleurs articulaires en site pagtique Syndrome de vol vasculaire Compression mdullaire Fissures osseuses douloureuses Amlioration de la surdit Efficacit prouve Oui Oui Rsultat inconstant mais doit tre propos Oui Oui Non (rsultat alatoire) Non (ou rarement)
Limitation de progression des dfor- Non, arguments indirects mations osseuses Rduction du risque hmorragique en cas de chirurgie osseuse Non, preuve indirecte : rduction du flux sanguin
Traitement de lhypercalciurie et de Oui lhypercalcmie Amlioration de la consolidation des fractures Traitement de linsuffisance cardiaque haut dbit Non Oui
Calcitonines
Elles ne sont pratiquement plus utilises, sauf quand les bisphosphonates sont contre-indiqus ou mal tolrs [32]. Elles sont moins efficaces que ces derniers, ont une action brve, ncessitent des injections quotidiennes, et aussi, sont souvent mal tolres (nause, flushes, etc.). Elles sont efficaces dans certaines formes neurologiques (vol vasculaire) [12], mais les bisphosphonates par voie parentrale sont aussi efficaces et sont prfrs du fait de leur effet rmanent [12, 33].
Prvention ou traitement des sarco- Non mes osseux
Carences
Il faut toujours corriger une carence en calcium (1 g/j de calcium, ingr distance de la prise ventuelle du bisphosphonate) ou en vitamine D (800 UI/j), car la forte demande en calcium du tissu osseux et la dficience dapport en calcium et en vitamine D frquente chez le sujet g exposent une hypocalcmie avec raction parathyrodienne secondaire. Cette supplmentation est indispensable lors de linstitution dun traitement par bisphosphonate intraveineux pour prvenir une ventuelle hypocalcmie.
70 ans), lexistence de localisations pagtiques risque , le taux des phosphatases alcalines totales en fonction du caractre monostotique ou polyostotique de laffection, le type des anomalies radiographiques (ostoporose circonscrite du crne, front de rsorption agressif sur un fmur, atteinte dun corps vertbral, etc.) peuvent conduire traiter. linverse, labstention thrapeutique et une surveillance rgulire se justifient quand le patient est asymptomatique, trs g, les marqueurs du remaniement dans les limites de la normale et les lsions non menaantes (ilion, sacrum, ctes, etc.).
Rsultats
Les effets du traitement se jugent essentiellement sur la clinique et la biologie. Les algies dues larthrose secondaire la maladie de Paget ne sont quinconstamment amliores ; elles ncessitent des thrapeutiques complmentaires mdicales ou orthopdiques. Les fissures osseuses douloureuses sont rarement soulages par le traitement mdical, qui nentrane quexceptionnellement leur consolidation. Le repos est conseill. Une ostotomie de correction peut savrer ncessaire. Le traitement des fractures est chirurgical. Aucune tude na encore permis de dterminer si un traitement prcocement administr et capable de normaliser le remodelage permet de prvenir les complications orthopdiques ou neurologiques ; seuls des arguments indirects (normalisation des marqueurs du remodelage, rduction de la vascularisation, amlioration radiographique et histologique, etc.) permettent de lesprer. Le traitement peut stabiliser latteinte auditive mais ne permet quexceptionnellement de la faire rgresser, dautant quelle peut tre lie dautres causes chez le sujet g. Le traitement des complications neurologiques mdullaires ou priphriques doit tre dabord mdical ; les bisphosphonates de nouvelle gnration administrs par voie parentrale (pamidronate, zoldronate) sont lorigine dune amlioration rapide et souvent trs spectaculaire. Le traitement de lhydrocphalie donne des rsultats variables ; une chirurgie de drivation complmentaire est souvent ncessaire, mais certains troubles peuvent ne pas rgresser. moyen terme, 3 6 mois aprs la fin du traitement (priode du nadir), le taux des phosphatases alcalines totales dtermine le degr de rponse au traitement ; une baisse de 25 % est considre significative, mais le vritable but est de les normaliser. Ultrieurement, une mesure des phosphatases alcalines totales tous les 6 mois suffit dtecter une reprise
valuation avant traitement

La dcision de traiter ou non une maladie de Paget implique un bilan initial comportant : une valuation des symptmes, fonctionnels ou objectifs ; une recherche des complications, une mesure de lactivit de la maladie par le taux des phosphatases alcalines totales (et des gamma-GT pour liminer une atteinte hpatique avec ventuellement un marqueur de rsorption tel que le N-tlopeptide), une valuation de la fonction rnale par la cratininmie ; une scintigraphie osseuse corps entier initiale pour dterminer en une fois toutes les localisations pagtiques, y compris sur les sites asymptomatiques. La radiographie permet alors une analyse qualitative complmentaire : ostoporose circonscrite du crne, front de rsorption agressif sur un fmur, atteinte dbutante dun corps vertbral, etc.
Indications
Elles sont multiples [14,
18, 32, 41].
Formes symptomatiques
Les formes symptomatiques et actives avec douleurs osseuses, cphales, arthropathies, complications neurosensorielles et insuffisance cardiaque haut dbit, sont des indications reconnues et valides du traitement par les nouveaux bisphosphonates. Avant toute chirurgie osseuse, une cure est par ailleurs indique pour rduire le risque hmorragique (Tableau 1).
Formes asymptomatiques
Dans les formes asymptomatiques, dcouvertes fortuitement loccasion dun examen biologique (lvation des phosphatases alcalines) ou radiographique, lge du malade (moins de
volutive. La constatation dune rascension de plus de 25 % au-dessus de la valeur obtenue 6 mois aprs le traitement justifie une nouvelle cure. En rgle gnrale, il nest pas ncessaire de rpter la scintigraphie osseuse. Cet examen peut en thorie savrer utile dans le suivi sous traitement dune forme localise, sans traduction biologique ; toutefois, la quantification de la fixation du traceur reste dlicate [29] . Des contrles radiographiques (ou par tomodensitomtrie) dun site prcis peuvent tre justifis pour suivre une arthropathie symptomatique, une lsion diaphysaire, une ostoporose circonscrite du crne, etc. Au fil des cures, une rsistance au traitement tait frquemment observe avec les calcitonines. Un patient peut aussi devenir rsistant un bisphosphonate (rponse incomplte, voire absence de rponse) et il faut alors changer de molcule.
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Conclusion
La maladie de Paget se manifeste par des douleurs osseuses, articulaires ou neurologiques, mais, longtemps asymptomatique, elle peut tre dcouverte de manire fortuite. Le diagnostic repose sur lobservation dune lvation plus ou moins marque des phosphatases alcalines totales. Le recours des marqueurs plus sensibles et plus spcifiques nest utile que dans des cas particuliers (forme monostotique, lsion hpatique concomitante). La ralisation dune scintigraphie osseuse du corps entier est indispensable pour dterminer lextension des atteintes pagtiques et caractriser les localisations risque. Les radiographies sur ces zones retrouvent des lsions radiographiques caractristiques permettant le diagnostic positif et diffrentiel. On dispose aujourdhui, avec les bisphosphonates, dun traitement efficace de la maladie ; ces mdicaments administrs per os ou par voie intraveineuse rduisent lactivit des ostoclastes, peuvent normaliser les marqueurs biochimiques et parfois restaurer une structure lamellaire dans les sites atteints. Ils diminuent lintensit des douleurs, et en ralentissant la progression de la maladie, pourraient ralentir la survenue des complications, mme si on nen a pas de preuve directe. Le suivi des effets du traitement est clinique et biologique (mesure de phosphatases alcalines totales tous les 6 mois). Le but est de tenter de normaliser le remaniement osseux en rptant dans le temps des cures de bisphosphonates, espaces dau moins 6 mois.
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M. Audran (MaAudran@chu-angers.fr). Service de rhumatologie et Ple ostoarticulaire, INSERM-EMI 0335, Facult de mdecine et Centre hospitalier universitaire dAngers, 4 rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France. M.-F. Basl. Laboratoire de pathologie osseuse, INSERM-EMI 0335, Facult de mdecine et Centre hospitalier universitaire dAngers, 4 rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Audran M., Basl M.-F. Maladie osseuse de Paget. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0650, 2007.

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Ostomalacies
G Dubourg, P Orcel
es progrs nutritionnels, les complments vitaminiques systmatiques du nouveau-n et les amliorations des conditions de vie et de nutrition des adultes, ont permis une rgression, par rapport au sicle dernier, du rachitisme et de lostomalacie. Cependant, la prvention de lostomalacie carentielle doit rester une proccupation quotidienne pour le mdecin gnraliste, tant chez lenfant que chez les sujets gs, en particulier institutionnaliss.
Elsevier, Paris.
Introduction
Lattention porte, ces dernires annes, aux ostomalacies hrditaires et familiales, a permis une meilleure comprhension de ces ostopathies et une meilleure prise en charge thrapeutique.
Apports alimentaires Vitamine D3 (colcalcifrol, origine animale) Vitamine D2 (ergocalcifrol, origine vgtale) Apports en Ul de vitamine D pour 100 g d'aliments : Intestin grle sels biliaires huile de fltan : 80 000 huile de foie de morue : 20 000 thon : 2 400 sardines : 1 400 saumon : 600 jaune d'uf : 250 germe de bl : 20 lait de vache : 5
Apports cutans 7-dhydrocholestrol Rayonnement ultraviolet Vitamine D3
Dfinition
Les ostomalacies sont des ostopathies mtaboliques dont la dnition est histologique. Elles sont caractrises par une accumulation anormale de tissu ostode non calci dans lensemble du squelette, due un dfaut de minralisation de la matrice collagne prosseuse.
s s
Absorption (80 % des apports)
Physiopathologie et causes
La formation osseuse normale dbute par lapposition, par les ostoblastes, dune matrice collagne, appele tissu ostode, qui, aprs un temps de maturation, commence se minraliser en une zone nomme front de calcication , situe la jonction entre los anciennement calci et la matrice non minralise. La minralisation de la matrice osseuse est un processus complexe qui dpend de lquilibre phosphocalcique adquat du secteur extracellulaire, notamment du produit de solubilit ionique [PO42-] [Ca2+].
Foie
25-hydroxylase
25 (OH) ergocalcifrol 25 (OH) colcalcifrol Rein 1- -hydroxylase
1,25 (OH)2 ergocalcifrol 1,25 (OH)2 colcalcifrol
1 Mtabolisme de la vitamine D.
la vitamine D, notamment une carence de synthse ou dapport, peut donc entraner une ostomalacie. peut tre responsable dune hyperparathyrodie secondaire, mais nentrane jamais elle seule dostomalacie. Si la cause la plus classique dostomalacie reste la carence en vitamine D, les nouvelles connaissances fondamentales de son mtabolisme et lanalyse des cas familiaux ont permis une classication des ostomalacies selon leurs causes (tableau I).
Relation entre ostomalacie et vitamine D

Un des mtabolites actifs de la vitamine D, la 1,25 (OH) 2 D3 (g 1), joue un rle dterminant dans le processus de calcication. Elle est la plus active des formes de la vitamine D sur labsorption intestinale du calcium, augmentant ainsi le produit ionique calcium-phosphore, et favorisant donc le dpt de phosphate de calcium dans les tissus osseux. Elle a de plus un rle direct dans la minralisation et le remaniement normal du tissu osseux. Toute altration exogne ou endogne du mtabolisme de
Relation entre ostomalacie et phosphore

Le phosphate joue un rle essentiel dans la minralisation. La prsence dune concentration suffisante de phosphates aux sites de minralisation est indispensable, et une hypophosphormie peut galement tre, elle seule, responsable dune ostomalacie.
Relation entre ostomalacie et calcium

Une carence dapport en calcium peut entraner une ostomalacie chez lenfant. Chez ladulte, elle
7-0640 - Ostomalacies
Tableau I. Classication des ostomalacies (les principaux signes biologiques de ces affections sont indiqus dans le tableau III).
Ostomalacie par dcit en vitamine D Carence dapport exogne (alimentaire) ou de synthse endogne (manque dexposition solaire) Malabsorption digestive (intolrance au gluten, maladie cliaque, gastrectomie, rsection tendue du grle, cholestase chronique) Dfaut dhydroxylation en C25 (insuffsance hpatique, anticonvulsivants) ou C1 (insuffsance rnale) Rachitisme vitamine D-dpendant : - type I : dfaut dactivit de la 1--hydroxylase entranant un effondrement du taux de 1,25 (OH) 2 D3 - type II : rsistance des organes cibles la 1,25 (OH) 2 D3 qui est augmente Ostomalacie par fuite rnale en phosphore Hypophosphatmie familiale vitaminorsistante (dfaut de rabsorption du phosphore) Hypophosphatmie avec hypercalciurie (dfaut de rabsorption du phosphore) Ostomalacie oncognique (tumeurs msenchymateuses) Syndrome de Fanconi (tubulopathie proximale primitive ou secondaire avec fuite dacides amins, de glucose, dacide urique et de phosphates) Acidose tubulaire distale (anastomoses urtrodigestives, tubulopathie distale primitive ou secondaire avec fuite de bicarbonate et de phosphates) Ostomalacie sans anomalie vitaminique D ni fuite rnale en phosphore Ostomalacies toxiques : uor, gels daluminium, tidronate (forte dose, traitement prolong) Ostomalacie et carcinome de prostate Hypophosphatasie (baisse de lactivit des phosphatases alcalines circulantes) Chondrodysplasie mtaphysaire Ostomalacie axiale
Signes rvlateurs dune ostomalacie

Manifestations cliniques
Une ostomalacie dbutante ou peu svre est le plus souvent asymptomatique, mais plusieurs signes cliniques doivent attirer lattention et faire voquer ce diagnostic : signes musculaires : souvent limits de simples myalgies, ils peuvent raliser, dans les formes svres, un tableau de myopathie proximale dcitaire et douloureuse responsable dune dmarche dandinante , dune impossibilit monter les escaliers ou se lever dune chaise. Ces signes musculaires sont dus essentiellement lhypophosphormie ; douleurs osseuses : sinstallant progressivement, elles sont souvent mal dnies par le patient mais restent dhoraire mcanique, et leurs localisations prfrentielles sont les rgions pelvicrurales et thoraciques. Elles peuvent rvler la prsence de ssures osseuses ; dformations osseuses : les dformations classiques, thorax en cloche et sternum en carne , ne se voient que dans des cas tardifs et svres.
Dformations osseuses
Peu frquentes, elles sont lapanage des formes tardives et svres. On dcrit la dformation du bassin en cur de carte jouer par protrusion actabulaire, la dformation des hanches en coxa vara, la dformation thoracique due aux ssures costales, et laugmentation de la cyphose dorsale secondaire aux tassements vertbraux.
Signes biologiques
Au cours des ostomalacies carentielles, le bilan phosphocalcique de base (calcmie, phosphormie, calciurie des 24 heures, phosphatases alcalines, cratininmie) permet dvoquer le diagnostic et dliminer les autres ostopathies associes une hypertransparence osseuse (tableau II). Le prol biologique typique associe une hypocalcmie, une
hypophosphormie, une lvation des phosphatases alcalines et une hypocalciurie. Le taux de la 25 (OH) D est effondr et le taux de parathormone lev, traduisant une hyperparathyrodie secondaire lhypocalcmie (tableau III). Dans les ostomalacies non carentielles, le prol biologique est variable et dpend de la cause (tableau III) : normocalcmie et/ou taux normal de 25 (OH) D dans certaines ostomalacies gntiques ; hypophosphormie dans les ostomalacies par tubulopathie avec fuite rnale de phosphates ; hyperphosphormie en cas dinsuffisance rnale. Cest nalement laugmentation des phosphatases alcalines qui est le meilleur facteur prdictif dune ostomalacie, quand on limine une hpatopathie ou une grossesse. Le dosage de 1,25 (OH) 2D nest pas demander en premire intention et doit tre rserv certains cas particuliers dostomalacies gntiques ou dorigine rnale.
Signes histologiques
Bien que la dnition de lostomalacie soit histologique, dans la plupart des cas la synthse des lments cliniques, radiologiques et biologiques permet de poser le diagnostic avec certitude, rendant inutile une tude histologique osseuse. Cependant, dans certains cas, il peut tre utile de recourir la biopsie osseuse transiliaque aprs double marquage la ttracycline, qui permet de mesurer la vitesse de minralisation. Lostomalacie sera affirme devant lassociation dune diminution majeure de la vitesse de minralisation et dune augmentation du volume de tissu ostode, et surtout de lpaisseur des bordures ostodes.
Signes radiologiques
Hypertransparence osseuse
Contrairement lostoporose, la trame osseuse a un aspect ou, sale, avec une mauvaise visibilit des traves pouvant raliser un aspect de clich rat o le patient aurait boug.
Fissures ou stries de Looser-Milkman (g 2)

Elles sont caractristiques de lostomalacie. Ce sont des stries radiotranparentes bordes dun liser opaque perpendiculaire la corticale de los. Leurs siges prfrentiels sont le bassin (branches ischio-iliopubiennes, tiers suprieur du fmur), les ctes et les omoplates. Leur nombre est variable mais le plus souvent multiple (deux cinq). Les tassements vertbraux sont plus rares.
Traitement
La prise en charge thrapeutique et le choix du type de vitamine D (tableau IV) dpendent de la cause de lostomalacie. Dans la mesure du possible,
2 Fissures de lostomalacie.
Ostomalacies - 7-0640
Tableau II. Explorations biologiques au cours des dminralisations osseuses.

Ostomalacie Calcmie (normal : 2,2 2,6 mmol/L) Calciurie/24 heures (normal : 2 6,5 mmol/24 h) Phosphormie (normal : 0,9 1,3 mmol/L) Phosphatases alcalines (normal : 30 70 UI/L) Cratinine (normal : 60 110 mmol/L)
N : normal.
Ostoporose N N N N N
Hyperparathyrodie # # & # ou N N (parfois #)
Ostodystrophie rnale & & # # #
Mylome N ou # N ou # N N N ou #
&(parfois N) & & # N
et notamment au cours des ostomalacies carentielles, les drivs vitaminiques D naturels non hydroxyls (ergocalcifrol ou vitamine D2 et colcalcifrol ou vitamine D3) sont prfrs an de ne pas perturber les rtrocontrles ngatifs physiologiques, et dviter les surdosages dont la premire manifestation est lhypercalciurie.
Ostomalacie par carence en vitamine D

Traitement prventif
Ostomalacie carentielle
Les besoins quotidiens en vitamine D et en calcium sont variables selon lge et dans certaines situations physiologiques particulires comme la grossesse ou lallaitement (tableau V). Chez ladulte sain sans rgime dittique particulier, les apports alimentaires et endognes suffisent en gnral pour
assurer les besoins quotidiens. En revanche, les nourrissons, les femmes enceintes ou allaitantes, les patients ayant un rgime particulier et les sujets gs sont risque de carence, soit du fait dune augmentation des besoins en vitamine D (croissance de lenfant, augmentation du catabolisme chez la femme enceinte ou allaitante), soit du fait dune carence dapport (rgimes vgtariens ou macrobiotiques), soit enn du fait dune diminution de la synthse endogne de la vitamine D par une plus faible exposition solaire chez la femme enceinte et le sujet g, et par une diminution de la capacit synthtiser la vitamine D chez le sujet g. Chez lenfant jusqu lge de 2 3 ans, depuis les circulaires ministrielles de 1963 et 1971, un apport systmatique de 1 000 1 500 UI/j de vitamine D 2 ou D 3 est prconis, rduit
Tableau V. Apports calciques et vitaminiques D recommands en Europe.

Calcium (mg/j) Enfants 1-3 ans 4-9 ans 10-12 ans 13-19 ans Adulte Grossesse Allaitement 400-800 400-800 600-1 200 500-1 200 500-1 000 800-1 450 900-1 550 Vitamine D
400-600 200-600 100-400 100-400 100-400 400-600 400-600
Tableau III. Prol phosphocalcique des ostomalacies en fonction de leur cause.

Insuffisance rnale (non dialys) & Rachitisme vitaminodpendant && Rachitisme vitaminorsistant hypophosphatmique familial & Rachitisme hypophosphatmique avec hypercalciurie N Acidose tubulaire distale &/N
carentielle
Oncognique
Fanconi
Hypophosphatasie
Calcmie (normal : 2,22,6 mmol/L) Phosphormie (normal : 0,91,3 mmol/L) Rserve alcaline (normal : 24-28 mEq/L) Cratinine (normal : 60110 mmol/L) Phosphatases alcalines (normal : 30-70 UI/L) Calciurie/24 heures (normal : 2-6,5 mmol/24 h) 25 (OH) D (normal : 10-50 ng/mL)
N : normal.
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7-0640 - Ostomalacies
Tableau IV. Diffrentes prsentations de vitamine D (en dehors des associations calcium-vitamine D).
Type de vitamine D (DCI) Vitamine D2 (ergocalcifrol) Strogylt Nom commercial Prsentation Goutte, 1 goutte = 400 UI Ampoule 15H, solution huileuse, 1 ampoule = 600 000 UI Ampoule 15A, solution alcoolique, 1 ampoule = 600 000 UI Zyma D2t Goutte, 1 goutte : 300 UI Ampoule, 80 000 et 300 000 Uvestrol Dt Vitamine D3 (colcalcifrol) Adrigylt Vitamine D3 BON t 1 mL (mesurette dose 2) : 1500 UI Goutte, 1 goutte : 300 UI Ampoule, solution huileuse, 1 ampoule : 200 000 UI Ampoule, solution alcoolique, 1 ampoule : 200 000 UI Auxergyl D3t Uvdoset 25 (OH) D3 (calcifdiol) 1,25 (OH) 2 D3 (calcitriol) 1--(OH) D3 (alfacalcidol) Ddrogylt Rocaltrolt Un-alfat Ampoule, 1 ampoule : 200 000 UI Ampoule, 1 ampoule : 100 000 UI Goutte, 1 goutte : 5g Capsule, 1 capsule : 0,25g Goutte, 1 goutte : 0,1 Capsule, 1 capsule : 0,25g ou 1g
DCI : dnomination commune internationale ; PO : per os ; IM : intramusculaire.
Mode administration PO PO ou IM PO PO PO PO PO PO ou IM PO PO PO PO PO PO PO
500-1 000 UI/j en cas dutilisation de lait enrichi. Chez lenfant plus g et chez ladolescent, on peut proposer un traitement par forte dose de vitamine D per os une deux fois par an, indispensable en cas dexposition solaire faible ou de rgime alimentaire inadquat. An dviter les surdosages, ces prises de vitamine D seront soigneusement reportes sur le carnet de sant.
pour la prvention de lostoporose (cf chapitre Ostoporose ).
Traitement curatif
Ostomalacie carentielle
Le traitement repose sur lapport de 2 000 4 000 UI/j de vitamine D2 ou D3 per os pendant 3 6 mois, associ un apport calcique suffisant (1 1,5 g/j). En cas de compliance thrapeutique douteuse, on peut administrer une dose orale unique de 5 mg de vitamine D2 ou D3, rpter si besoin aprs 1 3 mois. Chez le sujet g et lenfant, le traitement prventif sera repris vers le 3e mois. Sous traitement, la calcmie et la phosphormie se corrigent en 10 jours, lhyperparathyrodie en 1 3 mois, les phosphatases alcalines en 3 6 mois et les signes radiocliniques en 1 3 mois.
Ostomalacies des pathologies digestives

En cas dentrocolopathie avec malabsorption des graisses et donc des vitamines liposolubles (A, D, E, K), la prvention de lostomalacie fait appel dune part au traitement spcique de la pathologie digestive sil est possible (par exemple : rgime sans gluten en cas de maladie cliaque), dautre part un apport quotidien per os de 1 000 2 000 UI de vitamine D2 ou D3. En cas de malabsorption svre, on peut avoir recours la voie intramusculaire (2,5 5 mg de vitamine D2 ou D3 par trimestre) ou lutilisation de 25 (OH) D, plus hydrophile et donc mieux absorbe (calcidiol : 25 50 g/j). Ces posologies sont donnes titre indicatif mais sont en fait adapter individuellement par la surveillance du bilan phosphocalcique. En cas de malabsorption calcique associe, on sassurera que ses apports sont suffisants.
Ostomalacies des pathologies digestives

La correction de la statorrhe, si elle est possible, est indispensable. Le traitement curatif est le mme que pour les ostomalacies carentielles, en sachant que, du fait de la malabsorption, les doses de vitamine D sont multiplier par deux cinq, et que lon peut avoir recours, en cas de malabsorption svre, la voie intramusculaire ou aux drivs 25-hydroxyls, plus hydrophiles.
Chez la femme enceinte ou allaitante, bien quil ny ait pas de prvention systmatique en France, un apport quotidien de 400 800 UI ou un apport unique de 100 000 UI de vitamine D2 ou D3 au 6e mois parat souhaitable, tant pour lenfant (prvention danomalies dentaires) que pour la mre (dont la carence vitaminique durant cette priode est un facteur de risque dostoporose postmnopausique).
Ostomalacies des hpatopathies

ou des traitements inducteurs hpatiques
Le traitement prventif est ralis par lapport de 400 800 UI/j de vitamine D2 ou D3, ou 5 50 g/j de calcidiol, toujours adapter individuellement selon le bilan phosphocalcique.
Ostomalacies des hpatopathies

ou des traitements inducteurs hpatiques
La correction de la carence vitaminique est obtenue plus facilement par lutilisation des drivs 25-hydroxyls (calcidiol : 25 100 g/j). Si besoin, le traitement anticonvulsivant peut tre maintenu.
Ostomalacie des insuffisances rnales

Les drivs 1--hydroxyls trouvent leur place ici. Lindication du traitement et la posologie se discutent au cas par cas avec le nphrologue selon la clairance de la cratinine, le taux de phosphore, le degr dhyperparathyrodie secondaire et les traitements associs (dialyse).
Ostomalacie des insuffisances rnales

Le traitement curatif fait appel aux drivs 1- -hydroxyls, en collaboration avec le nphrologue qui adaptera le type de traitement en fonction du type de dialyse et du prol phosphocalcique et parathyrodien propre chaque patient.
Chez le sujet g, surtout institutionnalis, la prvention vitaminocalcique doit tre systmatique, autant pour la prvention de lostomalacie que
Ostomalacies - 7-0640
Ostomalacies gntiques (types I et II)

La prise en charge de ces patients se fait en service spcialis, les bases du traitement reposant sur lutilisation de fortes doses de 1,25 (OH) 2 D3.
Ostomalacie par fuite rnale en phosphore

Le traitement repose sur ladministration de calcitriol ou de 1-OH-D et de phosphore, quil est indispensable de fractionner en plusieurs prises en raison de sa demi-vie courte et de sa mauvaise tolrance digestive (diarrhe). Dans les ostomalacies oncogniques, le traitement repose sur lablation de la lsion responsable.
Dans le syndrome de Fanconi et les acidoses tubulaires secondaires, la recherche et le traitement dune pathologie sous-jacente est imprative (dysglobulinmie, syndrome de GougerotSjgren). Dans les acidoses tubulaires, il faut pralablement rduire lacidose tubulaire par lapport de 5-10 g/j de bicarbonate de sodium.
Le traitement curatif repose sur linterruption du traitement en cause et sur un traitement vitaminocalcique identique celui des ostomalacies carentielles.
Conclusion
La prvention du rachitisme et de lostomalacie carentielle doit rester une des proccupations quotidiennes du mdecin gnraliste dont le rle est fondamental, surtout aux deux extrmes de la vie.
Ostomalacies toxiques
Le traitement prventif fait appel lassociation systmatique dun traitement vitaminocalcique lors de lutilisation des sels de uor ou des bisphosphonates, et la limitation dans le temps de la consommation des gels dalumine.
Genevive Dubourg : : Chef de clinique-assistant. Philippe Orcel : : Ancien chef de clinique-assistant, ancien interne des hpitaux de Paris, professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de rhumatologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire,47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : G Dubourg et P Orcel. Ostomalacies. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0640, 1998, 5 p
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Ostoncrose de la tte fmorale

B Mazires
ostoncrose dnie comme la mort cellulaire des composants de los est laboutissement de situations pathologiques ayant en commun une perturbation circulatoire intraosseuse de la tte fmorale. Les facteurs favorisants principaux sont les traumatismes, la corticothrapie et lalcoolisme. Limagerie par rsonance magntique (IRM) offre maintenant la possibilit dun diagnostic prcoce un stade potentiellement rversible.
Elsevier, Paris.
Introduction
Lostoncrose (ON) est une affection dautant plus invalidante quelle touche ladulte jeune, en pleine priode dactivit, et quelle est souvent bilatrale. En dehors des causes traumatiques, les facteurs favorisants sont principalement la corticothrapie et lalcoolisme. Sur le plan pratique, il importe de faire le diagnostic dON aux stades potentiellement rversibles de la maladie, lorsque la tte fmorale est encore sphrique. LIRM a profondment modi nos possiblits diagnostiques ces stades. Ultrieurement, la tte fmorale effondre (squestre) ne laisse gure le choix quant nos possibilits thrapeutiques, reprsentes essentiellement par la prothse totale de hanche.
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Pour comprendre : les donnes fondamentales

Anatomopathologie
LON concerne les deux tissus de los : les ostocytes et les cellules mdullaires. La ncrose mdullaire est observe plus prcocement. Selon le stade de la maladie, plusieurs aspects peuvent tre dcrits. Aux stades avancs (ttes fmorales prleves lors de remplacement prothtique), le squestre triangulaire est constitu de trabcules osseuses mortes, sans ostocyte, mais larchitecture conserve, alors que la moelle devient un magma sans structure reconnaissable, lexception, parfois, du contour des adipocytes. La fracture sous-chondrale lorigine du collapsus et de leffondrement de la tte fmorale est gnralement situe dans los sous-chondral mort. Le tissu mort du squestre est habituellement en continuit avec la zone concave de rparation qui comporte une prolifration brovasculaire et, au-dessous, une zone de rsorption osseuse active, avec une apposition dos vivant noform sur les restes des vieilles trabcules mortes (g 1). Lanatomopathologie de lON est complexe, car on est en gnral confront une ischmie
1 Coupe anatomopathologique dune tte fmorale ostoncrotique (stade 4) obtenue lors de la mise en place dune prothse totale. Le schma situe les diffrentes zones de la ncrose. La zone de condensation osseuse, vocatrice de lostoncrose, est visible sur la radiographie standard (g 3) et peut exister avant leffondrement. 1. Ostophyte recouvert de son cartilage ; 2. cartilage de la tte fmorale ; 3. fracture sous-chondrale ; 4. zone ncrose (squestre) ; 5. artefact de prparation ; 6. zone de condensation autour de la ncrose.
Tableau I. Types anatomopathologiques de lostoncrose (daprs Arlet et Durroux).

Types Type I Description des lsions dme interstitiel ou plasmostase Ces lsions ne sont pas spciques de la ncrose et ne permettent pas un diagnostic anatomopathologique ce stade. Ncrose mdullaire Les espaces mdullaires sont emplis dun tissu ncrotique avec une ncrose rticule osinophile stendant sur un ou plusieurs centimtres. Les lsions mdullaires les plus prcoces sont ldme, les hmorragies, la brorticulose, lhypocellularit, la ncrose des cellules hmatopotiques, la dsorganisation et latrophie rticulaire osinophile des adipocytes. Ces lsions sont dabord focales puis stendent. Ncrose mdullaire du type II + ncrose trabculaire Le seul signe de ncrose du tissu osseux est la disparition des ostocytes dont les cavits sont dshabites. Il faut 50 100 % de lacunes vides pour affrmer la ncrose trabculaire. Ncrose mixte de type III + petites plages de brose Les trabcules mortes sont entoures par des appositions dos vivant signant la rparation.
Type II
Type III
Type IV
chronique incomplte avec des lsions ischmiques vraies, des lsions ractionnelles secondaires et des phnomnes de reconstruction qui peuvent tre la fois successifs et concomitants selon lanciennet de la ncrose et le site observ. Une classication des lsions observes en quatre types a t propose (tableau I).
Pathognie
Une interruption de la circulation dans la tte fmorale est le mcanisme le plus frquent. En cas de fracture dplace du col ou de luxation, une rupture vasculaire majeure survient. Dans la maladie des caissons et la drpanocytose, lON est attribue
Elsevier, Paris
7-0680 - Ostoncrose de la tte fmorale
lengorgement circulatoire dans les sinusodes par les bulles dazote ou des cellules falciformes trop rigides. Cependant, le mcanisme de lischmie et de la ncrose dans les autres cas dON non traumatique reste mystrieux. Plusieurs hypothses peuvent tre avances. s Possible rle de microfractures et de lostoporose : des microfractures rptes dans la zone dappui pourraient induire des microlsions vasculaires et donc une ischmie dans cet os fragile. Cependant, lON ne semble pas tre une complication de lostoporose postmnopausique. s Des troubles vasculaires primitifs, touchant le versant artriel, veineux ou capillaire, feraient de lON un angor de la hanche . De plus, les strodes favorisent le dveloppement dune hypertension et dune artriosclrose coronaire, et le terrain de lON est trs comparable celui du diabtique, de lartritique ou de lalcoolique avec hypertriglycridmie et hyperviscosit sanguine. s Linterruption exprimentale du drainage veineux de los induit une ON, mais ce facteur nest pas prouv chez lhomme. Certes, le drainage veineux est diminu, comme le montre la phlbographie intramdullaire, mais ceci nest que le reet du ralentissement circulatoire intraosseux en gnral. Enn, la thorie du syndrome de compartiment (Ficat) stipule une compression de la microcirculation intraosseuse par une augmentation de la pression intramdullaire dans le rseau trabculaire rigide et inextensible. Mais on ne sait si cette hyperpression est primitive ou secondaire. s Lembolie graisseuse : des ON exprimentales ont t induites en injectant du Lipiodolt intra-artriel. Jones propose trois origines possibles pour cette embolie graisseuse chez lhomme : statose hpatique, dstabilisation et coalescence des lipoprotines plasmatiques avec coagulopathie intravasculaire focalise et clatement de la moelle graisseuse mdullaire. Cette thorie se rapprocherait des cas dON avec hypobrinolyse. s Lhypertrophie des cellules graisseuses : chez lanimal, les strodes produisent un gonement des adipocytes de la moelle et une augmentation de la pression intramdullaire avec rduction circulatoire. Ces constatations restent dmontrer dans lON postcortisonique humaine.
Tableau II. Facteurs tiologiques de lostoncrose.

Ostoncrose dtiologie connue Traumatique Fracture du col du fmur Luxation ou luxation-fracture de la hanche Non traumatique Maladie des caissons et maladie des plongeurs Maladie de Gaucher Drpanocytose Radiothrapie Ostoncrose avec facteurs tiologiques suspects Traumatique Traumatismes mineurs (contusion) Non traumatique Corticodes +++ Alcoolisme +++ Perturbations du mtabolisme lipidique Hyperuricmie et goutte Grossesse Transplantation rnale Lupus rythmateux aigu dissmin et autres collagnoses Artriosclrose et autres maladies vasculaires occlusives Maladie de Cushing Diabte sucr Intoxication au ttrachlorure de carbone Syndromes dhypobrinolyse et/ou dhypercoagulation Syndrome des antiphospholipides ?
signicatives, ne fournissent pas, lheure actuelle, dexplications physiopathologiques claires la gense de la maladie. Les deux facteurs de risque de loin les plus frquents sont la corticothrapie et lalcoolisme.
2 Image en coquille duf signant la fracture sous-chondrale, visible ici sur la radiographie de prol uniquement (stade 3).
montre une ON un stade avanc. Quand la tte fmorale sest affaisse, la limitation articulaire est plus marque et douloureuse. Souvent le malade peut rester asymptomatique et la maladie tre diagnostique sur la radiographie faite cause de douleurs de la hanche oppose ( hanche silencieuse ). linverse, il arrive que le malade se plaigne de douleurs pendant des semaines ou des mois sans que la radiographie montre la moindre anomalie.
pidmiologie
s Incidence : bien que nous nayons pas de chiffres prcis sur la frquence de cette maladie, on estime le nombre de nouveaux cas dcels annuellement aux tats-Unis 15 000, et le comit japonais de surveillance des ON estimait 2 500-3 000 le nombre dON non traumatiques de la tte fmorale recenses chez des adultes dans lanne 1988 : 35 % de ces cas taient dus au traitement par corticodes, 22 % lalcoolisme et 37 % taient considrs comme idiopathiques. s Sexe : la maladie survient plus souvent chez lhomme que chez la femme, et le sex-ratio homme/femme est de lordre de 8 : 1 3 : 1 selon les sries. s ge : la rpartition des ges est large. Dans la grande majorit des cas cependant, lge est infrieur 50 ans. Lge moyen des ON fminines excde denviron 10 ans celui des hommes.
Modications radiologiques
Anomalies radiologiques
Elles commencent dans la tte fmorale : dminralisation diffuse, zone claire centrocphalique plus ou moins cerne par une bande dense, sclrose linaire, mais la tte fmorale reste parfaitement sphrique sur les clichs de face et de prol de larticulation, sans la moindre clart sous-chondrale. Ces anomalies ne sont pas spciques de lON. Ultrieurement, une clart sous-chondrale en coup dongle ( coquille duf ) apparat, signant la fracture sous-chondrale (g 2). Ce signe est quasi pathognomonique de lON, ainsi que les autres signes observs plus tardivement : aplatissement ou mplat de la tte fmorale dans la zone dappui, voire enfoncement de cette zone (g 3). La sphricit de la tte est alors perdue. Une plage triangulaire de sclrose osseuse apparat ensuite dans la zone dappui de la tte fmorale. Linterligne articulaire et le cotyle sont encore intacts. Enn, une arthrose secondaire se dveloppe (g 4) avec le pincement articulaire, lostophytose, la sclrose et les godes sous-chondrales du toit du cotyle. Parfois, une destruction complte de la tte fmorale est observe. Mais, aux stades prcoces de la maladie, les radiographies standards sont normales. ce stade
Pour le diagnostic : pidmiologie, facteurs de risque et IRM

tiologie (tableau II)
Des causes bien individualises sont connues depuis longtemps : les fractures dplaces du col du fmur, notamment sous-capitales, interrompent la majeure partie de la vascularisation de la tte fmorale. La frquence de lON est alors de 30 % au moins. La luxation et la luxation-fracture sont moins souvent en cause, mais la frquence de lON est leve, surtout si la rduction est tardive (plus de 6 heures aprs la luxation). La maladie des caissons, la drpanocytose, la maladie de Gaucher et la radiothrapie pour cancer : ces causes reprsentent un petit pourcentage de cas, sauf pour la drpanocytose qui est la principale cause de ncrose dans certains pays africains. LON est souvent associe dautres affections. Ces associations, quoique statistiquement
Signes cliniques
Les signes fonctionnels nont rien de spcique. La douleur sige le plus souvent dans laine, mais peut galement tre dans la fesse, la cuisse et mme dans le genou, comme toute douleur dorigine coxofmorale. Elle est habituellement augmente par la mise en charge mais peut persister au repos. Ultrieurement, le malade peut constater une boiterie puis une limitation des mouvements. Lexamen est galement non spcique. Les mouvements de la hanche sont souvent dans les limites de la normale, mme lorsque la radiographie
Ostoncrose de la tte fmorale - 7-0680
Scanner
Les images obtenues par cet examen montrent la sclrose prcoce du centre de la tte fmorale ( signe de lastrisque ) et fournissent une meilleure valuation de la taille du squestre. Surtout, les coupes axiales transverses du scanner montrent trs bien la partie antrieure de la tte fmorale, prfrentiellement touche par lON. Certains affaissements antrieurs minimes ne sont dtects que par le scanner.
Imagerie par rsonance magntique [2]

Dun point de vue technique, il est essentiel aujourdhui dexplorer une hanche suspect dON avec des squences dimages pondres en T1 et en T2, et de raliser des coupes frontales et axiales. Lexistence dune prothse de hanche controlatrale nest pas une contre-indication lexamen. Limage de base de lON, retrouve dans 96 % des cas, est une zone dhyposignal sur les squences pondres en T1 et en T2. Cette zone dhyposignal sige en regard de la zone ncrose sur la radiographie (zone antrosuprieure de la tte, le plus souvent), dans les cas dON typiques au stade deffondrement (g 5). Cette zone dhyposignal peut tre homogne ou htrogne, avec des taches dhypersignal au sein de la zone hyposignalante, aussi bien sur les squences pondres en T1 que sur celles pondres en T2. Limage la plus caractristique est une bande ne dhyposignal en T1 et en T2, allant dun bord lautre de los sous-chondral en dessinant une courbe plus ou moins concave vers le haut. Cet aspect est surtout bien visible pour des ON peu tendues. Il est prsent dans 60 80 % des cas. Dans les formes plus extensives, la bande dhyposignal peut prendre un aspect de serpentin irrgulier, mais qui va toujours dun bord lautre de los sous-chondral (g 6) . Parfois la zone dhyposignal adopte une forme plus tendue quune simple ligne. Dans les ON prcoces (avant la rupture
3 Ostoncrose au stade 4 : condensation en bande concave vers le haut. La tte fmorale a perdu sa sphricit avec un dcrochage situ en regard de lunion du tiers interne et des deux-tiers externes du toit du cotyle (che).
prradiologique, le processus pathologique peut tre dtect par les techniques suivantes.
5 Imagerie par rsonance magntique (squence T1). Ostoncrose de la tte fmorale droite avec image dhyposignal suprieure correspondant la zone ncrose.
Scintigraphie osseuse La scintigraphie osseuse montre une hyperxation en rapport avec la noformation osseuse ou simplement avec lactivit mtabolique accrue autour du foyer de ncrose. Cet examen est trs sensible car il montre des hyperxations, mme aux stades prradiologiques de la maladie. Il a cependant ses limites : il est totalement aspcique, sauf dans les rares cas o est observe une zone dhypoxation au centre dune plage hyperxante (image de cold in hot des Anglo-Saxons) ; lhyperxation ne peut tre bien apprcie que par comparaison avec la hanche oppose, une atteinte bilatrale est donc de diagnostic plus difficile ; sa sensibilit est plus faible aux stades prradiologiques o lhyperxation nest note que dans 70 % des cas.
6 Imagerie par rsonance magntique montrant une ostoncrose bilatrale avec sa bande serpentine dhyposignal, allant dune corticale lautre aussi bien sur les squences en T1 (A) quen T2 (B).
de la corticale), la zone supro-interne dlimite par la bande ou la double bande est le plus souvent normo- ou hyperintense sur les squences pondres en T1 (hanche gauche de la gure 6), alors que dans les ON avances (avec rupture de corticale), cette zone est le plus souvent hypo-intense (hanche droite de la gure 6). Lpanchement articulaire est bien visualis comme un hypersignal en T2. Dans lON, les panchements sont plus frquents et plus abondants que chez les tmoins, surtout partir du moment o la sphricit cphalique est perdue. LIRM est un examen sensible (sensibilit de lordre de 95 %), apte dtecter les ON asymptomatiques, spcique (de lordre de 98 %), reproductible et able : toutes les ttes fmorales avec effondrement, mme minime, affichent une image IRM typique, ce qui est de peu dutilit. Aux stades prcoces, avant laffaissement, lIRM, compare toutes les autres techniques
4 Radiographie du bassin de face montrant une ostoncrose bilatrale au stade darthrose secondaire (stade 5) avec pincement de linterligne et ostophytose aux ples suprieur et infrieur de la tte fmorale.
dexploration, a la meilleure sensibilit et la meilleure prcision. Seul facteur limitant : son cot et laccessibilit aux machines.
Classication des ostoncroses

La squence des modications radiologiques et lIRM ont servi de base plusieurs classications de la maladie. Rcemment, un comit international de nomenclature au sein de lAssociation internationale de recherche sur la circulation osseuse (ARCO) a tabli un systme essayant de regrouper les classications prexistantes en un ensemble cohrent pouvant servir de base des valuations pidmiologiques et des comparaisons thrapeutiques.
Tout le pronostic de lON rside dans le dpistage de leffondrement de la tte fmorale par fracture sous-chondrale, caractris radiologiquement par le dcrochage et la perte de la sphricit de la tte fmorale : avant effondrement (stades 1 et 2), la stabilisation est possible ; aprs dcrochage (stades 3 et 4), lON est irrversible et larthrose secondaire sinstalle. La fracture sous-chondrale est donc le tournant de la maladie. Elle conditionne les indications thrapeutiques. LIRM permet de dpister prcocement lON, mais seuls la radiographie et le scanner ont une rsolution suffisante pour affirmer si la sphricit de la tte est ou non conserve.
Hanche douloureuse
Radiographie standard
+
Stop ou scanner pour valuer l'extension de l'ON Malade risque
Pas de facteur de risque
IRM
Arthrographie
Arthrographie
+
forage
+
IRM
+
Traitement
Stade 0 Toutes les explorations sont normales et le malade est asymptomatique. Le diagnostic est fait sur une base purement histopathologique. Ce stade est utile dnir pour des tudes ncropsiques et pour dnir lON silencieuse qui peut tre dcouverte lors dune intervention sur la hanche controlatrale. Il na pas dutilit pratique. Stade 1 Les radiographies de face et de prol sont normales ainsi que le scanner. La maladie est diagnostique grce lIRM. ce stade, le malade peut ou non se plaindre de sa hanche. Stade 2 Des anomalies radiologiques sont observes dans la tte fmorale ou le col (sclrose linaire, dminralisation focale ou kystes). La tte fmorale est cependant parfaitement sphrique, sans clart sous-chondrale. ce stade, le malade peut ou non se plaindre de sa hanche. Stade 3 La sphricit de la tte est compromise par une ne opacit sous-chondrale. Elle est arciforme, en croissant ( coquille duf ), pousant la forme de la tte qui est encore sphrique. Ce stade nest pas constant et peut tre saut. Quand il existe cependant, il est le tournant de la maladie. Stade 4 Un mplat apparat, avec son corollaire (llargissement focal de linterligne), qui signe le stade irrversible de lON. Ce dcrochage du pourtour de la tte survient gnralement dans la partie antrosuprieure ou suprieure de la tte, dans la zone dappui. Ce dcrochage, lorsquil est minime, est mieux vu sur le scanner que sur la radiographie. La hanche devient douloureuse dans la majorit des cas, si elle ne ltait pas avant. Stade 5 Un pincement de linterligne articulaire vient sajouter aux autres signes prexistants. Cest larthrose secondaire leffondrement de la tte, avec sa sclrose et ses godes sous-chondrales du cotyle, plus ou moins associes une ostophytose. Stade 6 Une destruction tendue de la tte fmorale apparat. volution Les stades 0 2 sont potentiellement rversibles ou non volutifs. Les stades 4 6 sont irrversibles. En outre, les stades 2 4 de cette classication sont subdiviss selon ltendue de la zone ncrose.
Aux stades 3 et 4, les radiographies sont dmonstratives et aucun problme de diagnostic ne se pose. Aux stades 5 et 6, lorsque le malade est vu pour la premire fois ces stades tardifs, sans radiographie pralable, il est difficile, voire impossible, de diagnostiquer lON comme cause de cette destruction de la hanche. ces stades cependant, la question na plus grand intrt pratique puisque la seule possibilit thrapeutique est la prothse totale de hanche. Mais le vrai problme de diagnostic concerne les stades prcoces, 1 et 2, de la maladie. Au stade 1, toutes les maladies touchant la hanche, que ce soit le cartilage, los ou la synoviale, peuvent tre discutes. Fond sur la radiographie standard et les facteurs de risque du malade, un algorithme dcisionnel peut tre propos (g 7). Larthrographie de hanche permet de dcouvrir une chondromatose, une synovite, une tumeur synoviale, une pathologie du bourrelet ou un amincissement localis du cartilage dans la zone dappui signant une arthrose dbutante. Au stade 2, la radiographie standard ne montre quune dminralisation partielle aspcique. Deux autres affections de la tte fmorale peuvent, dans

scintigraphie
Traitement
surveillance clinique ? ou mesure de la pression intraosseuse et forage-biopsie ?
+
mesure de la pression intraosseuse et forage-biopsie
7 Algorithme pour le diagnostic dune douleur de hanche avec radiographie normale.

certaines formes de dbut, ne pas montrer davantage danomalies sur la radiographie : lalgodystrophie sympathique rexe de la tte du fmur et la fracture (ssure) de stress du col fmoral. Dans ces formes initiales, non seulement la radiographie est normale ou subnormale, mais ni la scintigraphie osseuse ni le scanner ne peuvent toujours faire la diffrence. LIRM le peut en montrant des aspects diffrents selon les cas : dans lalgodystrophie, lhyposignal diffus sur les squences pondres en T1 devient un hypersignal sur les squences pondres en T2, avec absence de bande dhyposignal ; dans la ssure de stress, le trait ssuraire donne une bande dhyposignal en T1, qui est plus linaire que dans lON et ne va pas dun bord sous-chondral lautre. Sur les squences pondres en T2, une ligne dhypersignal encadre la zone fracturaire.
8 Radiographie de face normale (stade 1 ?), mais le prol montre dj une ostoncrose avec fracture sous-chondrale (stade 4).
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Conduite tenir pratique

Premier cas de gure
Tableau III. Histoire naturelle de lostoncrose de la tte fmorale daprs des sries rtrospectives anciennes de la littrature.
Auteurs Bassett (1980) Steinberg (1984) Hungerford (1980) Merle dAubign (1978) Patterson (1979) Total
(1)
Coxopathie clinique (douleur mcanique
de laine raideur, gnralement modre) dapparition brutale et dvolution rcente
Nombre de hanches 33 37 29 64 30 193
Dure du suivi (mois) 21 30 36 31
Aggravation clinique ( % de cas) 94 100 77 83 86
checs radiologiques (1) ( % de cas) 78 84 90 68 78
Cest la fracture sous-chondrale qui a gnr la douleur sur une ncrose jusque-l asymptomatique. La radiographie montre un effondrement (parfois minime) de la tte fmorale avec perte de sa sphricit. Le diagnostic est fait, mais il est trop tard pour sauver la hanche. LIRM na dintrt que pour prciser les indications thrapeutiques (cf infra). Le problme nest plus que thrapeutique.
Passage dun stade au suivant.
Deuxime cas de gure
Coxopathie clinique dapparition et dvolution

variables
La radiographie montre quelques anomalies de la trame osseuse de la tte fmorale, parfois un liser arciforme vocateur dune ON (stade 2). Parce quil sagit dun homme, plutt jeune, ayant t cortison ou alcoolique, on voque lON. LIRM affirme le diagnostic. Soit une radiographie de face, centre sur cette hanche, en exion de 30, soit un scanner, assurent quil ny a pas de perte de la sphricit de la tte fmorale (qui ramnerait au cas prcdent), conrmant bien le stade 2 (g 8). LIRM permet aussi de dterminer lextension de la ncrose, ce qui importera pour les indications thrapeutiques.
Tableau IV. Rsultats compars du traitement par la mise en dcharge ou par forage dans le traitement de lostoncrose. Revue de 30 ans de littrature [4].
Paramtres Nombre de malades Dure moyenne de suivi (mois) Amlioration clinique Non-progression radiologique Recours une prothse totale Mise en dcharge 819 34 22 % 26 % 76 % Forage 1 206 30 64 % 63 % 33 %
Tableau V. Mme tude que tableau IV. Rsultats cliniques (pourcentages damlioration clinique) en fonction du stade radiologique.
Stade radiologique Radiographie normale (stade 1) Anomalies de la tte fmorale sans perte de sa sphricit (stade 2) Perte de la sphricit (stades 4 et 5)
hanche malade, de 1 plusieurs mois, en utilisant cannes ou bquilles, donne de mauvais rsultats dans toutes les sries. Bien quil ny ait que peu de publications dcrivant les rsultats de cette dmarche thrapeutique, il semble que, en labsence dintervention chirurgicale, la progression soit invitable partir du moment o la ncrose est symptomatique (tableau III). Une revue exhaustive rcente de la littrature [4] de ces 30 dernires annes arrive aux mmes conclusions (tableau IV), quels que soient le stade volutif de la maladie (tableau V) et les tiologies. Latteinte symptomatique est bilatrale demble dans prs de 40 % des cas. Quand la hanche controlatrale est asymptomatique, ou bien elle est dj radiologiquement anormale (stade 2 : 45 % des cas), et elle voluera trois fois sur quatre vers une forme classique, ou bien la radiographie est normale (stade 1 : 55 % des cas), et trois fois sur quatre il ny aura pas de ncrose dans les annes suivantes [1].
Mise en dcharge ( %) 35 31 13
Forage ( %) 84 65 47
Troisime cas de gure
Coxopathie clinique dapparition et dvolution

variables
La radiographie (bassin de face, hanche douloureuse de face 30 de exion, hanche douloureuse de prol obturateur) est parfaitement normale (stade 1). Parce quil sagit dun homme, plutt jeune, ayant t cortison ou alcoolique, on voque ici encore lON. LIRM affirme le diagnostic et permet de dterminer lextension de la ncrose, ce qui importera pour les indications thrapeutiques. ventuellement, lIRM permet un autre diagnostic (cf Diagnostic diffrentiel ) ou est normal (g 7).
Pour le traitement : forage ou prothse ?

Lostoncrose est-elle spontanment rversible ? videmment, au stade deffondrement, la gurison est impossible. Cependant, tant que la coque sous-chondrale est intacte, il existe une possibilit de gurison ou de stabilisation. A contrario, leffondrement des hanches controlatrales dans plus de 50 % des cas est une invite ne pas attendre une hypothtique gurison spontane de la maladie et traiter nergiquement ces malades.
ncrose classique (stades 3 et 4), avec un recul de lordre de 3 ans, alors quun tiers dentre eux en prsentent des signes lIRM. Cet examen trs sensible et trs spcique permet un diagnostic trs prcoce, mais ce diagnostic nautorise probablement pas tirer des conclusions sur lvolution clinique ultrieure de cette ON magntique pure, et ne permet donc pas de prendre une dcision thrapeutique prventive. En outre, si cette IRM dcouvre une ON alors que la hanche est indolore et radiologiquement normale ( ON magntique pure ), la possibilit de rgression partielle ou totale est grande (45 % des cas), et la probabilit dvolution vers une aggravation est faible : refaire une IRM au bout d1 an de corticothrapie permettra de mieux faire la part des choses.
Volume de la ncrose
Des travaux dIRM rcents [3] tendent remettre en cause lintrt du forage. Ils sont fonds sur lvaluation du volume de la ncrose et sa topographie dans la tte fmorale. Globalement, si le volume de la ncrose est de moins de 20-30 % du volume total de la tte, le risque deffondrement serait quasi nul, rendant le forage inutile. Dans le cas contraire, leffondrement surviendrait quoi que lon fasse, rendant le forage inefficace. Ceci est en contradiction avec les rsultats globaux du forage (tableau IV).
Facteurs de risque
Le risque de survenue dune ON chez des sujets cortisons ou greffs a t valu sur des IRM systmatiques faites priodiquement de tels malades [6]. Quand une ON apparat lIRM, cest dans les 6 premiers mois suivant le dbut de la corticothrapie. Rares sont les cas dtects aprs ce dlai. Une telle ON magntique apparat dans un tiers des cas, mais seules 20 % des ON magntiques volueront vers des signes radiologiques et 10 % vers des signes cliniques avec un effondrement (stades 3 et 4). Au total donc, ce sont moins de 10 % des malades sous corticothrapie pour collagnoses qui dvelopperont une
Quelles sont les bases des choix thrapeutiques ?

Histoire naturelle
dfaut de parfaitement connatre la physiopathologie de la maladie, ces bases sont lhistoire naturelle de la maladie, le risque dON en fonction de facteurs tiologiques, le volume de la ncrose et les donnes propres au malade (ge, sexe, activit professionnelle et sportive). Lhistoire naturelle se confond avec la mise en dcharge de la hanche. Cette mise en dcharge de la
De quels moyens dispose-t-on ?

Traitement prventif
Quand le risque dON est lev et quand un facteur tiologique est accessible au traitement, la prvention est la meilleure solution :
la plupart des accidents de dcompression des plongeurs pourraient tre vits si les rgles de dcompression taient respectes (remonte vers la surface lente en respectant des paliers de dcompression) ; lhyperlipmie, le diabte, lintoxication alcoolique doivent tre traits ou minimiss ; chaque fois quun traitement cortisonique est entrepris doses moyennes ou fortes, surtout au-dessus de 20 mg/j dquivalent prednisone pour plus de 1 mois, le risque dON doit tre apprci et mis en balance avec les bnces escompts de cette thrapeutique.
Traitement mdical
Il comporte : la mise en dcharge de la hanche malade pendant au moins 4 8 semaines, en utilisant des cannes anglaises. Si elle est classique, cette thrapeutique, utilise seule, ne semble daucune utilit autre quantalgique (tableaux III, IV) ; les vasodilatateurs pourraient tre utiles dans le traitement des stades prcoces. Bien quil soit difficile de prouver lefficacit de ces vasodilatateurs priphriques (naftidrofuryl, papavrine, vincamine), ils semblent utiles. Ces mdicaments sont largement utiliss en Afrique noire dans le traitement des crises de drpanocytose et semblent rduire la pression intraosseuse. En outre, ils diminuent rapidement la douleur de ces malades l o les anti-inammatoires non strodiens ou les antalgiques ne sont pas toujours efficaces ; les anticoagulants sont proposs en cas dhypobrinolyse, mais pour quelle dure et avec quel risque administrs au long cours ? des rsultats prometteurs ont t rcemment rapports avec des champs lectromagntiques pulss, en application externe chez ces malades. Cette technique contraignante (port dun corset contenant llectroaimant plaqu sur le grand trochanter 8 12 heures par jour pendant plusieurs mois !) est en cours dvaluation.
dangiogense. Il supprime la douleur ds les premiers jours postopratoires. Lefficacit de cette technique fait encore lobjet dvaluations et de controverses, et les bons rsultats varient, selon les sries, de 34 100 % des cas, mais ils sont de toute faon meilleurs que ceux de la simple mise en dcharge (tableau IV). Les mauvais rsultats de certaines sries peuvent sexpliquer par des insuffisances techniques. Les deux seules tudes prospectives, randomises, versus traitement mdical, montrent, sur les ON stades 1 ou 2, avec au moins 2 ans de recul, 75 % damlioration clinique et 61 % de stabilisation radiologique, contre respectivement 29 % et 39 % dans les groupes tmoins. Le forage est rserver aux stades prcoces, avec une tte fmorale encore sphrique. Le recours un clich de face de la hanche malade avec un rayon ascendant de 30, voire au scanner, peut savrer indispensable pour affirmer quun lger mplat nexiste pas, qui viendrait transformer cette ON dbutante en un vritable stade 3 pour lequel les chances de succs du forage seraient bien moindres (g 8). Ladjonction dune greffe osseuse dans le canal de forage, qui utilise de los cortical ou spongieux, qui fait appel une greffe vascularise ou non, entrane aussi une dcompression de la tte fmorale. Des essais de comblement du canal de forage par des facteurs de croissance osseuse (BMP : bone morphogenetic protein) ou par une autogreffe de moelle sont en cours dvaluation.
Prothse totale de hanche

Lorsque la ncrose a dform la tte fmorale et lorsque le retentissement clinique est trop important, la mise en place dune prothse est le seul recours. Opration classique, ses rsultats long terme dans cette indication sont cependant moins bons que dans dautres circonstances du fait de descellements plus frquents, probablement du fait du plus jeune ge de ces malades et dune plus grande utilisation de la prothse, mais aussi cause de la ncrose elle-mme, puisque ge gal, les rsultats sont meilleurs dans les coxarthroses. Le rsultat est galement fonction des facteurs tiologiques de la ncrose : il est meilleur dans les ON posttraumatiques ou idiopathiques que dans celles secondaires une corticothrapie, un lupus ou une transplantation. Les rsultats sont galement mdiocres dans lON de la drpanocytose, conduisant certains traiter laplatissement de la tte par injection de ciment acrylique dans la zone ncrose jusqu correction de cet effondrement. Lutilisation de prothses sans ciment semble donner des rsultats encourageants, mais avec un recul de plus de 7 ans, les checs par descellement restent nombreux (20 %), surtout chez les sujets les plus jeunes.
Quelles indications ?
Malgr les incertitudes actuelles, il semble possible dindiquer les grandes lignes proposer selon le stade de la maladie. Il est ncessaire de dterminer si lintgrit de la plaque sous-chondrale est respecte ou non, en utilisant les mthodes les plus sensibles notre disposition. Au stade de preffondrement, le forage, associ ou non la greffe osseuse, est une mthode correcte, au moins lorsque le volume de la ncrose nest pas trop important. En cas de volume suprieur 50 %, il faudrait conseiller de complter le forage par un comblement. Aux stades ultrieurs, avec un mplat ou un effondrement vident, la prothse totale de hanche devient la solution la plus raisonnable. En cas de signe de la coquille duf (stade 3) ou de petit mplat, surtout chez les sujets jeunes, la dcision est plus difficile prendre : forage plus greffe osseuse ou ostotomies peuvent tre des alternatives.
Ostotomies
De nombreuses ostotomies dans diffrents plans ont t proposes. Leur but est de dplacer la zone ncrose hors de la zone dappui et de la remplacer par une portion saine de la tte fmorale. Ces ostotomies sont dlicates raliser et peu dquipes les pratiquent.
Arthroplasties
Larthroplastie cupule et les remplacements prothtiques cphaliques sont presque compltement abandonns devant les difficults techniques les raliser et leurs rsultats alatoires, et surtout depuis que la prothse totale de hanche a prouv son efficacit.
Traitement chirurgical [5]
Forage du col et de la tte fmorale

Il agirait par dcompression (diminution de lhyperpression intraosseuse) et stimulation du processus de rparation grce une rponse
Bernard Mazires : Professeur de rhumatologie, service de rhumatologie, CHU de Rangueil, 31054 Toulouse cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : B Mazires. Ostoncrose de la tte fmorale. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0680, 1998, 6 p
Rfrences
[1] Jergesen HE, Khan AS. The natural history of untreated asymptomatic hips in patients who have non-traumatic osteonecrosis. J Bone Joint Surg Am 1997 ; 79 : 359-363 [2] Mazires B. Actualits de lostoncrose de la tte fmorale. Rev Rhum 1996 ; 63 : 761-772 [3] Mazires B, Marin F, Chiron PH, Moulinier L, Amigues JM, Laroche M et al. Inuence of the volume of osteonecrosis on the outcome of core decompression of the femoral head. Ann Rheum Dis 1997 ; 56 : 747-750 [4] Mont MA, Carbone JJ, Fairbank AC. Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip. Clin Orthop 1996 ; 324 : 169-178 [5] Mont MA, Hungerford DS. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 1995 ; 77 : 459-474 [6] Sakamoto M, Shimizu K, Iida S, Akita T, Moriya H, Natawa Y. Osteonecrosis of the femoral head. A prospective study with MRI. J Bone Joint Surg Br 1997 ; 79 : 213-219
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Ostoporose
G Dubourg, P Orcel
e risque, pour une personne de 60 ans, davoir une fracture ostoporotique (fracture de Pouteau-Colles, tassement vertbral ou fracture de lextrmit suprieure du fmur) durant le restant de sa vie est de 56 % pour la femme et de 29 % pour lhomme. La prvention primaire de lostoporose postmnopausique par le traitement hormonal substitutif a prouv son efficacit, et des progrs considrables ont t raliss ces dernires annes dans la stratgie diagnostique grce la mesure de la densit minrale osseuse par absorptiomtrie biphotonique. Les problmes restant rsoudre sont une meilleure approche du dpistage et la dnition dune stratgie thrapeutique cohrente.
Elsevier, Paris.
Dfinition
Jusqu ces dernires annes, la dnition de lostoporose tait clinicoradiologique, impliquant la notion de fracture. Elle traduisait en ralit une maladie osseuse volue et tait responsable dun retard dans la prise en charge thrapeutique de lostoporose. Une dnition anatomique a t propose en 1993 par une confrence de consensus internationale : Affection gnrale du squelette caractrise par une diminution de la masse osseuse et une altration de la microarchitecture du tissu osseux, conduisant une augmentation de la fragilit osseuse avec risque accru de fracture . Le dveloppement de la mesure de la densit minrale osseuse (DMO) par lostodensitomtrie (cf infra) et la mise en vidence dune corrlation inverse entre la DMO et le risque fracturaire (risque fracturaire doubl en moyenne pour la baisse dun cart type de la DMO), ont conduit un groupe dexperts de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) proposer, en 1994, une approche quantitative du risque et de la dnition de lostoporose (tableau I). Cependant, cette dnition de lostoporose a certaines limites : la mesure de la DMO nest pas homogne entre les diffrents appareils ; le seuil diagnostique de lostoporose ne peut actuellement tre assimil, en absence de fracture, un seuil dintervention thrapeutique ; la mesure rachidienne est artfacte en cas darthrose postrieure (surestimation pouvant atteindre 20 %) ou de calcications aortiques (surestimation denviron 4 %) ; cette dnition nest pour linstant pas valide chez lhomme : la DMO moyenne normale des hommes tant plus leve que celle des femmes, la
Tableau I. Classication diagnostique de lostoporose par lostodensitomtrie.

Classication diagnostique de lostoporose par lostodensitomtrie Normal Ostopnie Ostoporose Ostoporose conrme DMO infrieure celle de ladulte jeune de moins de 1 DS (T-score > -1 DS) DMO comprise entre -1 et -2,5 DS par rapport celle de ladulte jeune (-1 DS > T-score > -2,5 DS) DMO infrieure celle de ladulte jeune de plus de 2,5 DS (T-score < -2,5 DS) DMO infrieure celle de ladulte jeune de plus de 2,5 DS et prsence dune ou de plusieurs fractures (T-score < -2,5 DS + fractures)
DMO : densit minrale osseuse ; DS : dviation standard ; T- score : diffrence exprime en nombre de DS entre la DMO du patient et la valeur moyenne de la DMO dune population adulte jeune de rfrence.
dnition de lostoporose chez lhomme devrait reposer sur un seuil plus bas (-3 -4 DS).
Fractures de lextrmit suprieure du fmur

Les fractures de lextrmit suprieure du fmur sont les mieux tudies. Leur importance tient la svrit des complications et lampleur du retentissement conomique : environ 50 000 nouvelles fractures de lextrmit suprieure du fmur par an en France, avec une mortalit de 12 20 % dans lanne qui suit la fracture, une institutionnalisation dnitive dans 15 25 % des cas et une perte dautonomie svre dans 25 35 % de cas supplmentaires. Le cot direct annuel hospitalier est estim 2,7 milliards de francs, et le cot global 5-10 milliards de francs.
pidmiologie
Les tudes pidmiologiques ont permis dapporter des donnes sur la prvalence, lincidence et les facteurs de risque des fractures ostoporotiques. Le risque fracturaire crot exponentiellement avec lge. leffet de lge, sajoute celui de la mnopause qui multiplie par deux ou trois le risque fracturaire chez les femmes. Une incidence fracturaire plus leve et une dure dexposition au risque plus longue (augmentation de lesprance de vie) expliquent la plus forte prvalence des fractures ostoporotiques chez les femmes. Le risque fracturaire est beaucoup plus lev parmi les populations blanches. Dans ces populations, on constate danne en anne une augmentation de lincidence des fractures, indpendante de lge, et dont les facteurs sont mal connus : volution des murs nutritionnelles, dveloppement de la sdentarit, facteurs gntiques.
Fractures de Pouteau-Colles
Pour les fractures de lextrmit infrieure du radius, aucune donne franaise nest disponible. On estime leur incidence environ 35 000 par an. Chez les femmes, lincidence augmente avec lge, mais uniquement durant la priode primnopausique (40 60 ans) qui voit les taux dincidence multiplis par neuf. Chez les hommes, lincidence naugmente pas avec lge.
Elsevier, Paris
7-0630 - Ostoporose
Ostodensitomtrie en quelques mots Prix : 150 800 francs selon les centres, non rembourse par la Scurit sociale. But : mesurer la DMO, exprime en g/cm2, correspondant la quantit dhydroxyapatite (cristal osseux) par unit de surface de projection osseuse. Sites mesurables : le rachis lombaire, lextrmit suprieure du fmur et lextrmit infrieure du radius. Principe : calcul de la diffrence dabsorption de deux rayonnements X dnergie diffrente entre los et les tissus mous. Le calcul de la DMO se fait par un logiciel informatique coupl lostodensitomtre. Ce logiciel permet de comparer la valeur du patient celle dune population de rfrence de sujets tmoins, non ostoporotiques, dges varis. Irradiation : trs faible. La dose dlivre est 10 100 fois infrieure celle dune radiographie thoracique et 100 1 000 fois infrieure celle dune radiographie du rachis lombaire. Reproductibilit : de lordre de 1 % pour la mesure au rachis lombaire, de lordre de 2 % pour la mesure lextrmit suprieure du fmur en raison de difficult de repositionnement du col. Elle est moins bonne chez le sujet ostoporotique. La reproductibilit est indispensable pour calculer lintervalle minimal de temps ncessaire entre deux mesures pour mettre en vidence une variation statistiquement signicative : une augmentation de la DMO nest cliniquement signicative chez un ostoporotique qu partir denviron 5 %. T-score : diffrence exprime en nombre de dviations standards (DS) entre la DMO du patient et la valeur moyenne de la DMO dune population adulte jeune de rfrence. Z-score : diffrence exprime en nombre de dviations standards (DS) entre la DMO du patient et la valeur moyenne de la DMO dune population de rfrence de mme ge que le patient.
Tassemements vertbraux
Il est impossible de dterminer les taux exhaustifs dincidence ou de prvalence des tassements vertbraux : ils peuvent ne pas avoir dexpression clinique, ce qui rend impossible la datation de lapparition dun tassement radiologique. Aux tats-Unis, la prvalence des tassements vertbraux chez les femmes de plus de 50 ans est estime 25 %. Lincidence des tassements augmente de faon exponentielle avec lge (risque multipli par 15 30 entre 50 et 90 ans), et est plus importante chez la femme et dans la race blanche. maximale avant lge de 20 ans. Ce pic de masse osseuse, variable dun individu lautre, dpend en grande partie de facteurs gntiques. partir de 35 40 ans, survient une perte osseuse lente et rgulire, traduisant le phnomne de vieillissement osseux
proprement dit, qui semble d une diminution de la fonction des ostoblastes. Chez lhomme, la perte osseuse se poursuit au mme rythme, aboutissant une amputation globale denviron 20 30 % de la masse osseuse par rapport au pic moyen des adultes jeunes. Chez la femme, la mnopause, du fait de la carence strognique, aggrave de faon brutale et rapide la perte osseuse due au vieillissement (2 3 % de perte annuelle dans les 5 10 ans suivant la mnopause), avec une perte osseuse globale de 40 50 % du capital osseux initial. Los trabculaire est plus particulirement touch, avec pour consquence une perte osseuse marque au radius et au rachis. Chez les sujets gs de plus de 70 ans, sans distinction de sexe, il existe une forte prvalence de la carence vitaminocalcique, responsable dune hyperparathyrodie secondaire. Il en rsulte une acclration du remodelage osseux et une perte osseuse corticotrabculaire touchant les os longs et particulirement lextrmit suprieure du fmur.
Facteurs de risque de lostoporose primaire

Plusieurs facteurs de risque dostoporose primaire ont t identis, responsables, soit dune diminution du pic de masse osseuse, soit dune acclration de la perte osseuse (tableau II).
Ostoporose secondaire
Diverses affections peuvent tre lorigine dune ostoporose dite secondaire. Elles doivent tre recherches systmatiquement par linterrogatoire et lexamen clinique puisquelles constituent le diagnostic diffrentiel de lostoporose primaire (tableau III).
Tableau II. Facteurs de risque de lostoporose idiopathique.

Gntiques Race (blanche et jaune > noire) Maladie gntique (Lobstein) Antcdent familial de fracture ostoporotique Petite taille Faible index de masse corporelle Pubert tardive (> 15 ans) Anorexie mentale Mnopause prcoce Absence de contraception orale, grossesses multiples, allaitement Intoxication tabagique Faible exposition solaire Intoxication alcoolique Apport calcique faible Carence en vitamine D Malnutrition Nutrition parentrale Apports protidiques, phosphats, sods levs (entranant une hypercalciurie) Caf ( ?) Vie sdentaire Immobilisation prolonge Corticodes (y compris les corticodes inhals) Hormones thyrodiennes Agonistes de la GNRH Hparine Chimiothrapie anticancreuse Lithium Antidpresseurs ( ?)
Physiopathologie
Environnement Nutritionnels
Dun point de vue anatomique, lostoporose est caractrise par une rduction de la masse osseuse par unit de volume osseux. Des altrations qualitatives (notamment des perturbations de la structure tridimensionnelle du rseau trabculaire osseux) ont galement t mises en cause, lorigine de la diminution de la rsistance mcanique des pices osseuses ostoporotiques. Lquilibre physiologique entre les processus de rsorption ostoclastique et dapposition ostoblastique est altr au cours du vieillissement, notamment par des perturbations hormonales.
Gonadiques
Activit physique Mdicaments
Ostoporose idiopathique
Du vieillissement osseux lostoporose
Pendant la priode de croissance rapide qui suit la pubert, la masse osseuse atteint sa valeur
GNRH : gonadotrophin releasing hormone.
Ostoporose - 7-0630
Tableau III. Causes dostoporose secondaire.

Endocrinopathies Hypercorticisme Hypogonadisme Hyperparathyrodie Adnome hypophysaire prolactine Hyperthyrodie Diabte insulinodpendant Acromgalie Gastrectomie Entrocolopathies inammatoires Rsections intestinales tendues Malabsorptions, malnutritions Hpatopathies chroniques svres Rhumatismes inammatoires chroniques (polyarthrite rhumatode, spondylarthropathies) Mastocytose Maladie de Lobstein (ostogense imparfaite) Maladies du tissu collagne ou du tissu lastique (maladies dEhlers-Danlos, de Marfan, lastorrhexie) Homocystinurie Hmochromatose Mylomes multiples Cancers mtastatiques Chimiothrapies anticancreuses
Maladies digestives
numration formule sanguine (NFS) ; bilan phosphocalcique de base : calcmie, phosphormie, cratininmie, phosphatases alcalines, calciurie des 24 heures ; lectrophorse des protides sriques. La plupart du temps, les rsultats de ces examens permettent de suspecter ou dcarter les grands diagnostics diffrentiels de lostoporose : ostolyse mtastatique, mylome, hyperparathyrodie primitive, ostomalacie et ostodystrophie rnale.
Marqueurs biochimiques du remodelage osseux

Les marqueurs biochimiques du remodelage osseux sont des protines, des fragments de protines ou des enzymes prsents dans la matrice ou dans les cellules osseuses, et prsents dans le sang et les urines en quantit proportionnelle lactivit des ostoblastes (pour un marqueur de la formation) ou des ostoclastes (pour un marqueur de la rsorption). Le dosage de ces marqueurs na pas actuellement de place en pratique quotidienne. lavenir, ils pourraient permettre de surveiller lefficacit dun traitement (traitement hormonal substitutif [THS],
Maladies inammatoires et systmiques
Maladies gnotypiques
Maladies noplasiques
Place des explorations complmentaires

Examens morphologiques
Radiographies standards du rachis dorsolombaire
La radiographie standard du rachis dorsolombaire est un mauvais examen de dpistage de lostoporose : elle ne rvle la dminralisation que lorsque la perte osseuse dpasse 30 %, ne permet pas la quantication de lostoporose et ne permet pas daffirmer avec certitude le diagnostic devant les signes radiologiques classiques dostoporose (aspects peign ou en liser de deuil des vertbres). En revanche, devant une rachialgie aigu, quand le diagnostic de tassement vertbral ostoporotique est voqu, les radiographies standards permettent de conrmer le diagnostic et de ne pas mconnatre un tassement tumoral malin.
Indications de la mesure de DMO par ostodensitomtrie Patients ayant une dformation vertbrale isole et/ou une ostopnie radiologique pour objectiver une diminution de la masse osseuse. Femmes au moment de la mnopause, dont le risque dostoporose constitue la motivation essentielle lindication dun traitement hormonal substitutif prolong, ainsi que dans les autres tats dhypogonadisme dans les deux sexes. Patients recevant une corticothrapie ou ayant un hypercorticisme endogne. Patients ayant une hyperparathyrodie primitive asymptomatique, pour guider la dcision chirurgicale. Patients (surtout les femmes mnopauses) ayant une hyperthyrodie ou recevant un traitement par hormones thyrodiennes doses suppressives de la scrtion de TSH (thyroid stimulating hormone). Apprciation de la rponse osseuse au traitement par le uor.
Ainsi, chez une femme mnopause rcemment et dcide suivre un traitement hormonal, lostodensitomtrie est inutile, car son rsultat ne modiera en rien lindication et la conduite du traitement. En revanche, elle est utile chez les femmes distance de leur mnopause, surtout chez celles qui nont jamais reu de traitement hormonal et sans antcdent de fracture ostoporotique : elle permet dvaluer le risque fracturaire individuel et de guider les indications thrapeutiques. Enn, lintrt dune surveillance densitomtrique chez une femme recevant un traitement hormonal ou un traitement par bisphosphonates nest pas valid. bisphosphonates), de dterminer les populations risque de perte osseuse la plus importante et de cibler les stratgies de prvention.
Examens morphologiques plus spcialiss : imagerie par rsonance magntique (IRM), scintigraphie osseuse
En fonction du contexte clinique, des examens biologiques et de lanalyse des clichs standards, lorigine ostoporotique dun tassement peut tre difficile affirmer. Des examens plus spcialiss peuvent alors tre demands dans un deuxime temps an dorienter lenqute tiologique : scintigraphie et IRM, sans et avec injection de gadolinium. En cas de doute persistant, seule ltude histologique dune biopsie de la vertbre tasse permet de trancher.
Traitement prventif de lostoporose postmnopausique

Il sagit ici de prvenir la premire fracture ostoporotique. La stratgie prventive de lostoporose postmnopausique a bnci des apports de lhormonothrapie substitutive et de lostodensitomtrie. Elle doit tre envisage en fonction de lge, donc de lanciennet de la mnopause.
Examens biologiques
Examens biologiques standards
Dans un premier temps, devant une dminralisation osseuse diffuse complique ou non de fracture, il est important de demander quelques examens biologiques simples, peu coteux et trs rentables : vitesse de sdimentation (VS) ;
Mesures gnrales
La sdentarit et labsence dexercice physique sont des facteurs de risque de lostoporose. Une activit physique rgulire et une pratique sportive raisonnable semblent avoir une action bnque. On peut donc recommander, tout ge, une activit physique dentretien rgulirement poursuivie. La prise en compte et la correction de facteurs de risque de perte osseuse doivent tre galement
Ostodensitomtrie
Ses indications ont t dnies par un rapport scientique du groupe de recherche et dinformation sur les ostoporoses (GRIO).
7-0630 - Ostoporose
Tableau IV. Modalits pratiques du traitement hormonal substitutif.

Type dstrognes Voie dadministration Naturels (conjugus quins ou stradiol) Voie orale, percutane ou transdermique Progestatif associ si utrus conserv Dose minimale effcace suprieure celle qui permet de contrler les signes climatriques Le plus tt possible Non standardise : au moins 10 15 ans Mconnaissance des risques long terme Gyncologique Pas de densitomtrie osseuse sauf si problme de compliance
Posologie Dbut du traitement Dure du traitement Surveillance
Les strognes gardent une efficacit sur la DMO et peut-tre sur les fractures. Ils doivent donc tre proposs en premire intention. Les symptmes dintolrance au dbut du traitement sont plus frquents chez les femmes distance de la mnopause. Il faut donc commencer par des doses faibles et augmenter progressivement pour atteindre la dose optimale. Lindication du traitement vitaminocalcique reste la mme que pour les femmes en primnopause.
Prvention de lostoporose chez le sujet g (plus de 70-75 ans)

70 ans, lostodensitomtrie garde un intrt diagnostique, mais doit tre faite au col fmoral, car larthrose lombaire, trs frquente cet ge, gne son interprtation au rachis lombaire. Le traitement strognique garde un intrt thorique mais est difficile en pratique utiliser cet ge. Chez le sujet g, la prvention repose sur la supplmentation vitaminocalcique tout autant que sur la prvention des chutes. Le risque de chute augmente avec lge et accrot considrablement le risque fracturaire. Il faut donc dpister et corriger tous les facteurs de risque de chute : troubles de la vision, difficult la marche et troubles de lquilibre, obstacles au domicile (parquet glissant, etc), hypotension orthostatique, prise de somnifres ou de tranquillisants. La prvalence de la carence en calcium et de la carence vitaminique D dans la population franaise de plus de 70 ans est telle que la supplmentation doit tre quasi systmatique : 1 g/j de calcium + 800 UI/j de vitamine D3. Cette supplmentation permet de corriger lhyperparathyrodie secondaire. De plus, une tude franaise a galement dmontr quelle diminuait signicativement lincidence des fractures du col fmoral et des autres fractures priphriques chez les sujets gs institutionnaliss. Il est permis de penser quil en est de mme dans la population gnrale des sujets gs. Lutilisation des drivs hydroxyls de la vitamine D, notamment des drivs 1--hydroxyls, nest pas recommandable du fait de leur toxicit potentielle (hypercalciurie, hypercalcmie, insuffisance rnale). Les nouvelles prsentations commerciales apportant dans le mme comprim les doses utiles de calcium et de vitamine D sont recommandes pour leur caractre pratique (tableau VI).
Tableau V. Contre-indications du traitement strognique.

Contre-indications absolues Cancer du sein Cancer de lendomtre Grossesse Saignement vaginal inexpliqu Hpathopathie svre active Lupus Mlanome (?) Contre-indications relatives Hypertension artrielle non contrle Migraine Antcdents thromboemboliques Diabte Hpatopathies chroniques Endomtriose, brome utrin Antcdent de cancer du sein Mastose brokystique Antcdent de cancer de lendomtre
Tableau VI. Formes pharmaceutiques de la supplmentation vitaminocalcique et contenu en calcium et vitamine D par unit.
Calcidoset vitamine D Calperost D3 Cacitt vitamine D3 Orocalt vitamine D3 Idost Calcipratt D3 Caltratet vitamine D3 Densicalt vitamine D3 500 mg + 400 UI/sachet 500 mg + 400 UI/comprim sucer 1 000 mg + 800 UI/sachet effervescent 500 mg + 400 UI/comprim sucer 500 mg + 400 UI/comprim sucer 500 mg + 400 UI/comprim sucer 500 mg + 400 UI/comprim avaler 500 mg + 400 UI/sachet
systmatiques quel que soit lge (intoxication alcoolotabagique, carence vitaminocalcique, apports sods excessifs, etc).
Traitement mdicamenteux
Prvention de lostoporose la mnopause
Le THS est actuellement le seul traitement prventif autoris en France. Les strognes diminuent lactivit des ostoclastes et le remodelage osseux. Ils prviennent la perte osseuse postmnopausique de faon dose-dpendante. Tous les drivs strogniques (sauf lstriol) sont actifs tant que le traitement est poursuivi. Lefficacit antifracturaire a t bien dmontre, mais semble spuiser aprs linterruption du traitement strognique, notamment pour le risque de fracture du col fmoral. Les effets et risques non osseux sont prendre en compte dans la balance bnce/risque du THS. Le risque vasculaire semble diminu. Le risque de cancer de lendomtre est augment, mais cette augmentation est annule par lassociation un driv progestatif. Les modalits pratiques sont maintenant bien codies (tableau IV).
Dans certains cas, il existe des contre-indications (tableau V) ou un refus du traitement strognique. Il nexiste actuellement pas dalternative autorise en France. La supplmentation vitaminocalcique est discute dans la priode postmnopausique. On peut recommander une attitude pragmatique raisonnable consistant prescrire une supplmentation calcique si la ration alimentaire calcique est infrieure 1 g/j, et prescrire une supplmentation vitaminique D3 dose physiologique (800 UI/j) en cas de carence prouve ou suspecte.
Prvention de lostoporose distance de la mnopause (60-70 ans)

Dans cette situation de prvention primaire chez une femme qui na jamais reu de THS, il est ncessaire de faire une ostodensitomtrie : cet examen permet de faire le diagnostic dostoporose sur les critres densitomtriques, tout en rappelant que le seuil diagnostique dni par lostodensitomtrie nest pas valid en tant que seuil thrapeutique. La dcision dune intervention thrapeutique doit donc se faire individuellement, en prenant en compte la valeur de la DMO mais aussi les autres facteurs de risque dostoporose.
Traitement curatif de lostoporose postmnopausique

Deux aspects sont envisags : le traitement de la fracture ; la prvention des rcidives fracturaires (prvention dite secondaire).
Prise en charge thrapeutique dun tassement vertbral sa phase rcente et semi-rcente

Les tassements vertbraux symptomatiques requirent une prise en charge thrapeutique visant soulager la douleur et rtablir rapidement la
Ostoporose - 7-0630
Tableau VII. Principaux effets et modalits dutilisation des mdicaments anti-ostoporotiques.

Sels de uor Fluorure de sodium (Ostouort) Monouorophosphate disodique (Fluocalcict, Architext) Effet sur la densit minrale osseuse #Rachis lombaire Pas deffet au col fmoral Pas de plateau &Rcidives de tassements vertbraux ? #Risque de fractures corticales ? 25 30 % Ostouort 25 mg (11,3 mg ion F-) Fluocalcict, Architext 100 mg (13,2 mg F-) Voie orale : 2 cps/j distance du repas Avec de leau (pas de boisson lacte) + supplmentation calcique (1 g/j) vitaminique D (800 UI/j D3) distance de la prise du uor (le calcium est contenu dans les comprims de Fluocalcict) Contre-indications Insuffsance rnale Ostomalacie Antcdent de fracture du col fmoral Fissures osseuses Dure du traitement Effets secondaires 2 ans Gastralgies rares Douleurs osseuses, ssures Troubles de minralisation forte dose 7 ans Pas dostomalacie Toxicit osseuse forte dose Troubles de minralisation focaux ou atypiques ? tidronate (Didronelt) Bisphosphonates Alendronate (Fosamaxt)
#Rachis lombaire #Au col fmoral ? Plateau aprs 2 ans &Rcidives de tassements vertbraux Fractures priphriques ? Faible Didronelt 400 mg
#Rachis lombaire #Col fmoral et corps entier Pas de plateau 3 ans &Rcidives de tassements vertbraux &Rcidives des fractures priphriques <5% Fosamaxt 10 mg
Effet sur les fractures
Non rpondeurs Dosage unitaire
Posologie, modalits dadministration
Voie orale Schma cyclique : 1 cp/j pendant 14 jours tous les 3 mois 2 heures de distance du repas Avec de leau ou une boisson non lacte + supplmentation calcique (1 g/j) vitaminique D (800 UI/j D3) distance de la prise du Didronelt
Voie orale Traitement continu : 1 cp/j 1/2 1 heure avant la prise de tout autre traitement Avec un grand verre deau pure Sans se recoucher dans la 1/2 heure suivante + supplmentation calcique (1 g/j) vitaminique D (800 UI/j D3) distance de la prise du Fosamaxt
Insuffsance rnale svre
Pathologies sophagiennes retardant le transit (stnose, achalasie) Station debout ou assise impossibles pendant 30 minutes Insuffsance rnale svre Utilisation prudente en cas de pathologie gastroduodnale haute 3 ans Troubles digestifs et sophagiens imposant larrt du traitement Hypocalcmie Absence de troubles de minralisation
fonction de soutien du rachis. Si lvolution spontane est habituellement la rsolution de la douleur en 4 6 semaines, la survenue successive de plusieurs tassements vertbraux peut prolonger cette volution douloureuse. la phase aigu, le repos au lit est indispensable, mais il doit tre le plus court possible, une immobilisation prolonge risquant daggraver la dminralisation. Lutilisation de mdicaments antalgiques est donc indispensable. Ce sont rarement des antalgiques de niveau I (paractamol), plus souvent des antalgiques de niveau II (associations paractamol-dextropropoxyphne ou paractamol-codine), parfois mme des antalgiques de niveau III (morphiniques) pour une courte dure. Ce traitement antalgique doit permettre une reverticalisation au bout de quelques jours, parfois avec laide dun corset de soutien rachidien. Les anti-inammatoires non strodiens et les inltrations pidurales nont pas dindication en phase aigu. Lutilisation de la calcitonine a t suggre comme traitement dappoint au traitement antalgique la phase initiale dun tassement
vertbral. Son efficacit reste discute, et ce traitement nest pas maintenir en cas dinefficacit ou dintolrance (nauses, bouffes vasomotrices). Lorsque la phase aigu est passe, une kinsithrapie douce et progressive est ncessaire pour rtablir la fonction de soutien du rachis, notamment en amliorant le tonus musculaire, et pour viter linstallation de dformations rachidiennes.
(bisphosphonates). Leurs principales caractristiques sont prsentes dans le tableau VII. Les sels de uor (uorure de sodium et monouorophosphate disodique) ont t largement utiliss pour le traitement de lostoporose depuis la dmonstration de leur effet anabolique puissant : le uor stimule la prolifration ostoblastique et la formation osseuse dans le secteur trabculaire, entranant une augmentation progressive et linaire de la DMO du rachis lombaire, sans plateau. Malgr cela, leffet antifracturaire sur les tassements vertbraux reste incertain. De plus, le uor na pas deffet anabolique sur los cortical, avec mme une possible augmentation de lincidence des fractures du col fmoral. Chez 10 20 % des patients ostoporotiques traits par uor, des douleurs, en rapport une fois sur deux avec des ssures, surviennent au voisinage des articulations des membres infrieurs, mme si les patients reoivent en mme temps du calcium et de la vitamine D.
Prvention secondaire
Mesures gnrales
Toutes les mesures dcrites dans la prvention primaire restent parfaitement adaptes dans la prvention secondaire.
Mesures mdicamenteuses
Les traitements actuellement officiellement autoriss en France pour la prise en charge de lostoporose fracturaire sont les agents anaboliques (sels de uor) et les agents antiostoclastiques
7-0630 - Ostoporose
Ltidronate (Didronelt) et lalendronate (Fosamaxt) sont les deux bisphosphonates actuellement commercialiss en France. Ils agissent en diminuant la rsorption et le remodelage osseux. Tous deux augmentent la DMO du rachis lombaire et de lextrmit suprieure du fmur. Lalendronate a galement un effet sur los cortical. Il augmente signicativement la DMO lombaire, fmorale et du corps entier, sans quun effet plateau soit atteint au terme de 3 ans de traitement. Il ny aurait quune trs faible proportion de patients non rpondeurs. Chez tous les patients traits par sels de uor ou bisphosphonates, une supplmentation vitaminocalcique est formellement recommande.
prostatique. Quelques tudes ont suggr son efficacit sur la DMO, mais aucune donne ne concerne les fractures. Pour ce qui est des traitements vise osseuse, les habitudes actuelles sont dappliquer les traitements recommands pour lostoporose postmnopausique, cest--dire les sels de uor et les bisphosphonates. Il faut cependant souligner quaucune tude spcique na valu leur efficacit dans lostoporose masculine, et que cette indication nest pas couverte par lautorisation de mise sur le march (AMM).
recommandation dune activit physique rgulire et lutilisation du traitement hormonal substitutif en cas de carence. Le rgime dsod, qui doit tre adapt la dose de corticodes (pas de ncessit en dessous de 10 mg/j), peut tre utile pour viter ou limiter la fuite urinaire calcique. La discussion dun traitement mdicamenteux par uor ou bisphosphonates doit se faire au cas par cas, en fonction des donnes densitomtriques et des facteurs de risque associs.
Conclusion
Lostoporose et ses consquences fracturaires sont un des grands facteurs de proccupation de sant publique. Sa prvention primaire et son dpistage doivent tre une proccupation quotidienne du mdecin gnraliste, en premire ligne dans linformation et la prise en charge des patients, notamment gs, en participant la prvention des facteurs de risque majeurs comme la carence vitaminocalcique, la prvention des chutes ou la sensibilisation au traitement hormonal substitutif, en labsence de contre-indication. Lindication des traitements vise antiostoporotique se modiera probablement au cours des prochaines annes : les nouveaux marqueurs biochimiques combins aux avances gntiques et peut-tre dans lavenir une valuation qualitative du tissu osseux, pourraient fournir un guide prcieux dans laide la dcision thrapeutique.
Ostoporose cortisonique
Les traitements par les drivs cortisoniques constituent la cause la plus frquente dostoporose secondaire qui atteint 30 50 % des patients recevant des corticodes au long cours. On estime environ 250 000 le nombre de patients exposs ce risque en France. La perte osseuse est prcoce, rapide, dintensit corrle la dose cumule de corticodes. Il nexiste pas de facteur clinique ou de paramtre biologique prdictif du risque individuel de la perte osseuse cortico-induite. Le risque est major par lge, la carence strognique ou la carence vitaminocalcique associe. Tous ces faits justient une attitude de dpistage de lostoporose cortisonique grce la densitomtrie osseuse. La prvention repose sur une gestion minimaliste de la corticothrapie, la prescription dune supplmentation vitaminocalcique, la
Cas particuliers
Traitement de lostoporose de lhomme
Alors que lostoporose fminine est franchement associe la carence strognique, lhypogonadisme est moins souvent responsable de lostoporose chez lhomme. Par ailleurs, les causes dostoporose secondaire sont plus frquentes que chez la femme, ce qui justie une exploration mtabolique et endocrinienne plus pousse que chez la femme, car des traitements spciques peuvent alors tre envisags. Le traitement hormonal dun hypogonadisme a t propos. Il pose le problme de la surveillance
Genevive Dubourg : Ancien chef de clinique-assistant, ancien interne des hpitaux de Paris. Philippe Orcel : Ancien chef de clinique-assistant, ancien interne des hpitaux de Paris, professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de rhumatologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : G Dubourg et P Orcel. Ostoporose. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0630, 1998, 6 p
Rfrences
[1] Alexandre C. Ostoporose primitive. Rev Rhum 1997 ; 64 (supplment pdagogique) : S7-S119 [2] Comit scientique du GRIO (groupe de recherches et dinformation sur les ostoporoses). Intrt et indications cliniques des mesures de masse osseuse par absorptiomtrie biphotonique rayons X. Rev Rhum 1994 ; 61 (suppl) : 69S-86S [3] Kanis JA. Osteoporosis. London : Blackwell Science, 1994 : 1-254 [4] Kuntz D. Ostoporoses. In : Kuntz D ed. Maladies mtaboliques osseuses de ladulte. Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 1996 : 235-302 [5] Orcel P. Ostoporose : diagnostic prcoce. Quotidien du Medecin (dossier FMC) 1997 : 6132 et 6133 [6] Orcel P. Ostoporose cortisonique, nouvelles approches. Rev Rhum 1997 ; 64 : 717-726 [7] Orcel P. Ostoporose. Dossier de Mdecine Gnrale. Rev Prat Med Generale 1997 : 391 [8] Orcel P, Dubourg G, Koeger AC, Lemaire V. Fluor or not uor ? In : Kahn MF, Kuntz D, Dryll A, Meyer O, Bardin T, Gurin C eds. Lactualit rhumatologique. Paris : Expansion Scientique, 1997 : 266-276 [9] OMS. valuation du risque de fracture et son application au dpistage de lostoporose postmnopausique. Srie de rapports techniques. Genve : Organisation mondiale de la sant, 1994 : 1-139 [10] Vernejoul (de) MC. Traitement de lostoporose. In : Kuntz D, Bardin T eds. Thrapeutique rhumatologique. Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 1995 : 205-217
7-0890
Place des corticodes en intra-articulaire chez ladulte

D. Baron, P. Le Goff
Cette mise au point sur les inltrations de corticodes en intra-articulaire fait un tour dhorizon actuel de ce quil faut savoir sur le sujet. Aprs un historique, le mode daction, les caractristiques pharmacologiques, laction des corticodes sur le tissu synovial normal et pathologique, sont abords. Un paragraphe est consacr lhygine et linformation du patient, nouvelles donnes intgrer dans notre pratique. Les complications, les effets secondaires, les contre-indications sont ensuite dcrits. Le chapitre le plus important concerne les indications : arthrose, arthrites rhumatismales et autres indications telles que la capsulite rtractile, la synovite villonodulaire, les rhumatismes microcristallins. Pour larthrose et, un moindre degr pour les rhumatismes inammatoires, lorsque les donnes sont suffisantes, les articulations sont abordes sparment. Un dernier paragraphe fait le point sur les facteurs prdictifs de rponse une inltration de corticode. Au total, de cette revue, le plus important est de savoir que les inltrations gardent une place pour le traitement des arthrites rhumatismales, mais galement des arthroses, avec une dure daction limite et peu de facteurs prdictifs de succs.
Mots cls : Inltrations de corticodes ; Corticodes ; Intra-articulaire ; Traitements locaux ; Arthrose ; Polyarthrite rhumatode
Plan
Introduction Historique Caractristiques pharmacologiques et galniques des corticodes Proprits minralocorticodes Proprits glucocorticodes Effet anti-inammatoire Dure daction Action des corticodes en intra-articulaire Dans larticulation normale Dans larthrite Dans larthrose Information et hygine Information du patient Rgles dasepsie Complications des corticodes en injection intra-articulaire Infections Arthrites microcristallines Allergies et intolrance Hypercorticisme Ostoncrose Atrophie cutane, voire sous-musculaire Rupture tendineuse Hmatome Irritation dun nerf Thrombophlbites crbrales Arthropathie cortico-induite et chondrolyse rapide Autres Effets indsirables
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Contre-indications Contre-indications absolues Contre-indications relatives Technique Indications Arthrose Arthrites Autres indications Nombre dinltrations de corticodes et intervalle entre deux injections Facteurs prdictifs de rponse une inltration Conclusion
4 5 5 5 6 6 7 8 9 10 10
Introduction
Les infiltrations de corticodes en intra-articulaire permettent, lorsque leur indication est judicieuse, de rgler des problmes de faon simple et souvent efficace. Pour envisager la place des corticodes en intra-articulaire, il faut retracer lhistorique des corticodes, les caractristiques pharmacologiques de leurs formes locales, les effets secondaires, les indications connues dans les diffrentes pathologies, leur efficacit, par les diffrents travaux notre disposition. Seule une bonne connaissance de ces principes permet une utilisation optimale de cet atout de la rhumatologie moderne.
Historique
Ds leur dcouverte, les corticodes se sont avrs comme un traitement majeur de nombreuses pathologies rhumatismales,
7-0890 Place des corticodes en intra-articulaire chez ladulte
en particulier la polyarthrite rhumatode (PR). [1] La premire injection de cortisone a t faite chez un patient le 21 septembre 1948 : il sagissait dun patient atteint de PR qui a reu 50 mg en injectable, suivis de 100 mg chaque jour pendant 4 jours avec une amlioration remarquable, le patient clou au lit ayant pu se lever et marcher. Lexprience a ensuite t continue pendant les semaines suivantes chez dautres patients. Quelques jours aprs cette exprience, la nouvelle est annonce dans le New York Times comme un miracle des temps modernes . Le Dr Hench, de la Mayo Clinic, et le Dr Kendall, de Ble en Suisse, reoivent ds lanne suivante le prix Nobel de mdecine et de physiologie pour leur dcouverte de la cortisone et de ses effets bnfiques. Les corticodes ont t utiliss pour la premire fois en intra-articulaire par Hollander en 1951. [2] Cinquante ans plus tard, lutilisation par voie locale des corticodes a rsist lpreuve du temps et reste la pierre angulaire du traitement de nombreux rhumatismes inflammatoires : ils permettent, dans ces conditions, dobtenir une concentration optimale de produit actif, une activit antiinflammatoire maximale tout en minimisant les effets secondaires.
Action des corticodes en intra-articulaire

Laction des corticodes a t tudie sur de nombreux modles, en culture et sur des animaux, essentiellement sur des articulations normales. Mais leur mcanisme daction est imparfaitement compris. Quelques travaux existent sur des modles exprimentaux darthrose et chez lhomme.
Dans larticulation normale

Les corticodes ont une action antianabolique qui se traduit morphologiquement par une diminution des protoglycanes, par une apparition de fissures, de formations kystiques dans la couche moyenne du cartilage avec augmentation de lapoptose des chondrocytes. De plus existe une action fibrinolytique. Un passage et une action systmique ont fait voquer la possibilit daction du corticode sur les autres articulations. Laction des corticodes est rversible aprs quelques semaines.
Dans larthrite
Certes, dans larthrite, les corticodes restent dltres, mais il faut considrer les mfaits de linflammation elle-mme qui le sont bien plus. Les corticodes agissent sur le tissu synovial en latrophiant. En revanche, mme si certains corticodes tels que lhexactonide de triamcinolone semblent entraner une atrophie plus prolonge de quelques semaines plusieurs annes, aucune tude ne permet de prouver un effet sur la progression radiologique des lsions. [6] Une des explications donnes serait lhyperutilisation dune articulation rendue indolore grce la ponction et linjection du corticode. Il faut rester trs vigilant quant linterprtation de telles conclusions. Par exemple, si on sen tient la conclusion dune publication de Chandler, les infiltrations de corticodes en intra-articulaire sont dltres. [7] En effet, sur 18 genoux infiltrs quatre reprises laide dhydrocortisone, 13 genoux se sont dtriors radiologiquement aprs plusieurs annes. On peut galement considrer que, sans traitement, tous les genoux se seraient dtruits et que donc cinq genoux ont t pargns par les infiltrations. McCarty dit avoir constat un ralentissement de la destruction cartilagineuse avec ce mme produit. [8]
Caractristiques pharmacologiques et galniques des corticodes

[3-5]
Les corticodes ont en commun de nombreuses proprits physicochimiques, mais ils ne sont pas tous identiques, et une bonne connaissance des diffrents produits permet une meilleure utilisation et une diminution de certains effets secondaires. Sans entrer dans les dtails, nous dcrirons diffrentes proprits pharmacologiques, galniques, permettant dapprhender une utilisation optimale. Les corticodes ont tous des proprits minralocorticodes, glucocorticodes et un effet anti-inflammatoire.
Proprits minralocorticodes
Elles sont le fait des mouvements du sodium. En pratique, ces effets se traduisent par la rtention deau. Ils sont surtout importants pour la cortisone, lhydrocortisone, et moins pour la prednisone et la prednisolone (corticodes de synthse).
Dans larthrose
Il parat moins logique a priori dutiliser les corticodes dans cette indication, bien que la pratique plaide en faveur du contraire. Pelletier et al. ont beaucoup tudi laction des corticodes sur le cartilage arthrosique, en particulier chez le chien. [9] Une tude fournit en particulier des donnes en faveur de leffet protecteur dinjections dhexactonide de triamcinolone dans les genoux darthrose exprimentale chez le chien, titre prventif, mais galement thrapeutique. Il est not une amlioration clinique de la fonction articulaire, une diminution radiologique des ostophytes et une amlioration histologique du cartilage. Laction du corticode peut se faire par une rduction directe de lexpression et de la synthse denzymes protolytiques, comme la stromlysine. Alternativement, le strode pourrait agir galement en inhibant la synthse des mtalloprotases par diffrentes cytokines (interleukine 1b) et oncognes (c-Fos et c-Myc). [10] Young et al. ont montr des rsultats qui vont dans le mme sens avec dautres cytokines in vivo dans la gonarthrose chez lhomme. [11] Lhexactonide de triamcinolone utilis en intra-articulaire peut protger contre la dgnrescence du cartilage et la formation dostophytes dans un modle exprimental darthrose chimiquement induite chez le cobaye. [12] Firestein et al. ont tudi limpact dune infiltration de corticode sur diffrents marqueurs intra-articulaires inflammatoires et sur lexpression de certains gnes (collagnases, tissue inhibitor of metalloproteinases, expression de gne du complment, acide ribonuclique messager, etc.) tant dans la PR que dans larthrose et dautres rhumatismes inflammatoires. [13] Dans toutes les pathologies existait une nette diminution des
Proprits glucocorticodes
Elles sont reprsentes par le pouvoir des corticodes activer la noglucogense, cest--dire de synthtiser des glucides partir de protines. Cette proprit est maximale pour le cortivazol.
Effet anti-inammatoire
Cest la possibilit dinhiber le systme de la phospholipase A2 qui permet normalement la transformation en acide arachidonique, prcurseur des prostaglandines sous leffet des cyclooxygnases et des leucotrines. On considre que cet effet se superpose la puissance glucocorticode, ce qui permet des quivalences entre les diffrents corticodes et, par convention, les corticodes sont compars la prednisone.
Dure daction
Cest la dure de freination de la scrtion anthypophysaire de corticotropine aprs administration dune dose unique quivalant 50 mg de prednisone. On classe ainsi les glucocorticodes en produits daction brve (drivs du cortisol et de la prednisone), intermdiaire (triamcinolone) ou longue (drivs de la dexamthasone). Dans le sang, la plus grande partie des corticodes est lie aux protines, ce qui les rend inactifs, expliquant en partie les diffrences entre demi-vie plasmatique et demi-vie biologique, celle qui nous intresse.
Place des corticodes en intra-articulaire chez ladulte 7-0890
marqueurs et de lexpression des gnes recherchs, certains devenant indtectables aprs linfiltration (y compris sur biopsie).
.
Points essentiels
Information et hygine
.
[3]
Une infiltration de corticode en intra-articulaire nest pas un geste qui simprovise au dernier moment au cabinet ou au lit du patient. Outre le fait davoir un diagnostic prcis, des rgles gnrales sont respecter, en particulier les suivantes.
Information du patient
.
Elle inclut les but, rsultats attendus de ce geste, ventuelles complications ou tout simplement inconvnients possibles dans les suites, conduite tenir avant, pendant et aprs le geste, bref, toute mesure susceptible de mieux faire accepter ce geste technique souvent anxiogne ; cette information est rcemment devenue une obligation mdico-lgale.
Rgles dasepsie
.
Elles concernent le lavage des mains, la prparation du matriel, puis la phase de dtersion-dsinfection de la zone de ponction. Lors de la ralisation dun geste local, tout doit tre mis en uvre pour effectuer ce geste dans les conditions dhygine optimales : nous le devons au patient. Un geste technique parfait nest rien si lasepsie nest pas rigoureuse. Lhygine des mains constitue une arme simple mais efficace et capitale pour la prvention de la transmission, par manuportage des agents infectieux. Cest aussi un geste qui, ralis devant le patient, va lui donner confiance et le rassurer sur la qualit des soins prodigus. Et ce qui prvaut pour la mdecine institutionnelle (hpital ou clinique) est galement applicable la pratique en cabinet libral. Le port de gants est un problme non encore consensuel.
Complications des corticodes en injection intra-articulaire

[3]
Les complications des corticodes en injection intra-articulaire peuvent tre les mmes que par voie gnrale. La complication redouter est avant tout linfection, mais dautres effets secondaires sont plus frquents. Ces complications doivent, bien entendu, tre intgres avant denvisager une infiltration. [14, 15]
Infections
Larthrite septique ou labcs des parties molles est le plus souvent d une faute dasepsie. Mais, parfois, linfection prexiste linfiltration et le corticode peut faire flamber une infection latente. Le sepsis apparat le plus souvent dans les 48 72 heures aprs linfiltration, ce qui le diffrencie des ractions inflammatoires microcristallines dapparition plus prcoce. Le staphylocoque est lagent infectieux le plus souvent en cause. La frquence des infections a nettement diminu ces dernires annes et semblerait tre aux alentours de 1 pour 77 000 infiltrations, selon une tude mene sous lgide du Conseil national de rhumatologie (CNR) partir de 1 600 000 infiltrations. [16] Pal, dans une rponse lditeur, crit dans un premier temps sa surprise de constater une moindre incidence de sepsis en France, puis comprend que lutilisation de matriel usage unique est un probable facteur de plus grande scurit nosocomiale. [17] Ce fait a dj t dmontr en France par la mme constatation avec la gnralisation de lusage de matriel jetable.
Rgles de bonne pratique pour la ralisation dune inltration Avant la dcision de faire une inltration : C bien poser le diagnostic ; C peser lindication de linltration, faire une radiographie avant tout geste intra-articulaire, ne serait-ce que pour des raisons mdico-lgales ; C informer le patient de ce quest une inltration, son but, les effets secondaires attendus et des moyens dy remdier ; faire cette information oralement et par crit (remettre une che). Avant de dbuter une inltration : C se laver les mains au savon doux, puis sessuyer les mains laide de serviettes en papier usage unique (distributeur mural), le papier servant ensuite fermer lventuel robinet, ou appliquer sur les mains un antiseptique pour friction des mains. De tels produits ne sont utilisables que si les mains sont non souilles depuis le dernier lavage des mains, non mouilles, non poudres ; C nettoyer la peau du patient de polyvidone iode, solution dermique (acon rouge) ; C rincer avec une compresse strile imbibe deau ; C appliquer une compresse de polyvidone iode (acon jaune) quon laissera en place pendant une minute (dlai minimum daction du produit) ; C expliquer voix haute la prparation du geste : lavage des mains, dsinfection, ventuelle utilisation de gants et sinon pourquoi, anesthsie etc. Linltration elle-mme : C ouvrir le matriel pour inltration, retirer la compresse imbibe de polyvidone, inltrer ; C nettoyer lalcool modi, scher laide dune compresse strile ; C obturer avec un pansement sec ou des bandes adhsives. Ce quil ne faut pas faire : C raser juste avant dinltrer, les excoriations cutanes pouvant tre lorigine de contaminations ; C ne pas se laver les mains avant toute manipulation ; C utiliser des compresses non striles ; C utiliser la mme aiguille pour une deuxime tentative dinltration ; C ne pas respecter les contre-indications (par exemple inltrer en peau non saine : la prudence est de rigueur). Ce quon peut considrer comme inutile en pratique courante : C porter un masque et/ou porter une casaque ; C utiliser un champ strile ; C utiliser un plateau strile pour le matriel et les compresses. Ces diffrents lments sont superftatoires pour des inltrations faites au cabinet, sans contrle scopique : leur utilisation ne se conoit que pour des gestes techniques relevant dune ralisation avec aide, dans un local rserv des gestes techniques.
Arthrites microcristallines
Elles sont essentiellement observes avec des glucocorticodes retard base de microcristaux. Leur frquence est de lordre de 1 2 %. Elles surviennent prcocement, dans les 24 heures
suivant linfiltration. Elles saccompagnent parfois de fivre et dhyperleucocytose. Le liquide articulaire est trs riche en cellules et en protides. Une analyse en lumire polarise permet daffirmer le diagnostic en montrant des microcristaux de
glucocorticodes intracellulaires. Les symptmes disparaissent en gnral dans les 24 48 heures. Spontanment, lamlioration peut tre obtenue grce lvacuation de lpanchement, lapplication de glace et des anti-inflammatoires non strodiens (AINS) par voie locale. La persistance des symptmes au-del de 48 heures impose cependant une nouvelle ponction pour ne pas mconnatre dventuels accidents infectieux. Ds le dbut de lutilisation des corticodes en intra-articulaire, de telles ractions taient dcrites. [6, 8]
cphales persistantes, voquant dans un premier temps un syndrome post-ponction lombaire. Limagerie par rsonance magntique (IRM) permet de redresser le diagnostic.
Arthropathie cortico-induite et chondrolyse rapide

Le concept mme darthropathie strodienne est discut. Tout commence par un travail de Chandler et al. qui en 1958, la suite dune tude contrle en double aveugle, avancent lhypothse selon laquelle lutilisation accrue de larticulation du fait de lantalgie entrane par linfiltration serait lorigine dune dtrioration articulaire. [7] Il y a cependant peu de preuves pour clairer cette hypothse. Cest dans cet esprit que Nakazawa et al. ont montr une augmentation de lapoptose des chondrocytes dans les couches superficielle et moyenne du cartilage aprs infiltration de corticode, ce qui pourrait avoir une importance dans la comprhension de ce suppos phnomne. [21] Quelques observations de chondrolyse rapide ont t dcrites dans les suites dune infiltration. Il est cependant difficile de ne pas citer la rflexion de Amor, [22] qui, sans preuve certes, sinterroge sur les rapports entre les pousses congestives et les pousses de chondrolyse. Il est en effet difficile de savoir si cest la chondrolyse qui dclenche la pousse congestive ou linverse : la pousse de chondrolyse existe sans infiltration de corticode. Il peut exister un dcalage entre les lsions anatomiques et les images radiographiques : il se peut donc que, avant linfiltration, les lsions soient dj patentes, non encore visibles radiologiquement. Hollander et al. ont rsum en 1961 leur exprience de 10 ans de corticothrapie locale : ils ont observ une arthropathie destructrice rapide chez moins de 1 % des patients, dans une srie totalisant plus de 100 000 injections intra-articulaires de corticodes. [6]
Allergies et intolrance
Les allergies sont rares, mais dcrites avec certains excipients. Certaines ractions violentes ont t rapportes par Berthelot, sous le nom de syndrome de Tachon, du nom du rhumatologue qui lavait interrog sur ce phnomne alors inconnu. [18] Ce syndrome survient dans les suites immdiates dinfiltrations avec le cortivazol, associant dorsolombalgies hyperalgiques, flushs, nauses, asthnie intense malgr une tension artrielle normale, et voque un passage vasculaire inopin et rapide, et ce quel que soit le site dinjection. Quelques dizaines de cas ont t colligs ce jour au sein de la Socit de rhumatologie de lOuest.
Hypercorticisme
La multiplication dinfiltrations ralise une vritable corticothrapie gnrale avec risque dinduire un hypercorticisme. Inversement, une infiltration unique peut induire une inhibition de laxe hypothalamo-cortico-surrnalien, mais de faon transitoire.
Ostoncrose
Elle peut tre la consquence dun hypercorticisme secondaire des injections rptes.
Atrophie cutane, voire sous-musculaire

Une atrophie locale accompagne parfois de pigmentations est une complication classique au site de linjection. Un syndrome de Nicolau est parfois rapport (ncrose de la graisse sous-cutane). Ces complications sont observes essentiellement avec les produits drivs fluors, mais dautres corticodes ont entran les mmes consquences. Une atrophie peut galement rsulter dun reflux de produit dans les tissus priarticulaires par le trajet de laiguille ; cest une des raisons pour lesquelles on conseille de bien comprimer le point de piqre lors de synoviorthses lhexactonide de triamcinolone, aux doigts, poignets et autres sites superficiels. [19]
Autres
On note parfois des calcifications dans les suites dinfiltrations, en particulier lors de synoviorthses lhexactonide de triamcinolone ; cest une signature frquente de synoviorthse avec ce produit connatre. Une cataracte, une pancratite, une pousse de drpanocytose ont t dcrites incidemment aprs utilisation de corticode en intra-articulaire. [23]
Effets indsirables
Les flushs et les malaises vagaux sont plutt classs dans les effets indsirables que dans les complications : les flushs sont une manifestation attendue de la cortisone, alors que les malaises vagaux sont plus inhrents la personne quau produit lui-mme. Les flushs se traduisent par des cphales, des bouffes vasomotrices. Celles-ci sont lies au passage systmique du produit et disparaissent en 1 2 jours. Chez un patient risque, il vaut mieux procder une infiltration en position couche. Un bon interrogatoire permet de reprer ces patients aux antcdents de malaises vagaux et/ou de dystonie neurovgtative : hypersudation, tachycardie, palpitations, scheresse oculobuccale, spasmophilie, ttanie, cystalgies urines claires, vertiges positionnels, troubles du transit, colopathie fonctionnelle, etc.
Rupture tendineuse
Une rupture tendineuse est possible lors dinjections itratives ou de linjection intratendineuse dun driv cortison : toute rsistance lcoulement du corticode justifie un changement de position de laiguille.
Hmatome
Cette complication rare peut survenir la suite dune infiltration, mme en labsence de troubles de lhmostase. Au rachis, en rgion lombaire, cet hmatome, de sige pidural, peut se compliquer de paraplgies dfinitives dans 50 % des cas. [20]
Irritation dun nerf

Elle se traduit par une dcharge lectrique transitoire qui disparat ds la modification de la position de laiguille. De relles lsions du nerf sont toujours possibles, mais il sagit le plus souvent de sidrations lorigine de paralysies localises.
Contre-indications
[3]
Thrombophlbites crbrales
De telles complications ont t essentiellement dcrites avec des infiltrations intradurales. Le diagnostic repose sur des
Les corticodes, mme en injection locale, peuvent avoir les mmes contre-indications que les corticodes par voie gnrale. Il existe deux types de contre-indications, absolues et relatives. La grossesse ne contre-indique pas les infiltrations, mme si ce nest pas une indication de choix, mais parfois, les AINS et autres traitements tant formellement contre-indiqus, il reste lalternative de linfiltration, dautant que certaines sciatiques ou syndromes du canal carpien y sont relativement frquents.
Contre-indications absolues
Infections
Infections articulaires Une arthrite septique doit bien entendu tre carte par lexamen clinique, ventuellement par la biologie et par les radiographies, dont on ne rptera jamais assez limportance, ne serait-ce que pour avoir un clich de rfrence, avec ses retombes mdico-lgales. Un panchement articulaire est systmatiquement ponctionn pour analyse cytobactriologique avant une infiltration. Il est en effet toujours facile de prouver dans ces conditions une infection lorsque cette analyse a t faite avant linfiltration. Infections gnrales ou viscrales Une infection distance comporte toujours un risque de dissmination hmatogne avec possibilit de localisation articulaire. Infections cutanes, locales, voire distance Une dissmination hmatogne partir dun foyer cutan avec atteinte articulaire est toujours possible. Ainsi, linjection ne doit jamais se faire travers : une lsion infectieuse ; une lsion psoriasique ; toute dermatose, qui, de plus, peut tre surinfecte. Matriel tranger Une prothse, un matriel dostosynthse, sont des contreindications absolues. Il est galement recommand de ne pas injecter de corticode dans une articulation lorsquune arthroplastie est envisage dans les mois qui suivent.
traitement par hparine par voie intraveineuse la seringue lectrique doit tre arrt 3 heures avant le geste. Le choix dune aiguille fine, une compression prolonge du point dinjection, une immobilisation de 24 48 heures et lapplication de gazes permettent de rduire le risque hmorragique.
Diabte sucr
Une injection de corticodes peut temporairement dsquilibrer un diabte. En effet, une tude a montr que, aprs une infiltration de prednisolone, le taux plasmatique de prednisolone est augment, avec un pic entre 2 et 4 heures, et se prolonge pendant plus de 48 heures un niveau qui est li la concentration de corticodes. [24] Le patient diabtique doit tre inform de ce risque et des moyens de le pallier, en collaboration ventuelle avec un diabtologue ou le mdecin traitant. Il faut cependant savoir que seul un diabte mal quilibr peut contre-indiquer une infiltration. On doit tre particulirement vigilant lasepsie dans ce cas.
Ulcre gastro-duodnal volutif

Lulcre volutif a toujours t considr comme une contreindication relative la ralisation dune infiltration. Des tudes rcentes montrent que cette crainte nest pas fonde. En prsence dun patient fragile, lutilisation dun inhibiteur de la pompe protons est possible.
Psychose
Le risque est li au passage systmique des corticodes. Cette injection est dconseille la phase aigu, mais peut tre ralise si laffection est bien contrle aprs avis du psychiatre.
Arthropathie des hmodialyss

Les infiltrations sont dconseilles dans ce cas, en raison du risque septique et de leur manque defficacit du fait de lpuration extrarnale frquente (de deux quatre fois par semaine). Si cette infiltration est dcide, elle est faite juste aprs la dialyse.
Allergies aux produits utiliss

Les allergies sont rares, et plutt dues aux excipients. Allergies aux produits de dsinfection Nous ne ferons que les citer, mais il faut toujours senqurir dallergies connues, en particulier aux produits iods. Allergies aux produits anesthsiques Il y a moins de problmes avec les anesthsiques locaux depuis le retrait du parabenzoate de mthyle. Allergies aux produits cortisons Certains corticodes peuvent tre allergisants ou lorigine de chocs ; cest en particulier le cas de drivs mercuriels contenus dans le cortivazol, mais dautres excipients sont en cause (acide borique, etc.).
Aprs curage ganglionnaire

La bonne pratique mdicale considre comme exceptionnelles les indications dune infiltration dans un membre ayant subi un curage ganglionnaire. Par exemple, dans les suites dun cancer du sein, peu de mdecins ralisent cette infiltration. La diminution des dfenses immunitaires du membre impose la prudence dans la pratique des infiltrations. Des cas de gros bras homolatral dun curage ganglionnaire ont t rapports aprs une infiltration de corticodes. Seul ltat du patient ou lchec des autres traitements doivent faire reconsidrer cette attitude.
Ostoncrose
Une ostoncrose piphysaire est une contre-indication la ralisation dune infiltration dans cette articulation (tte fmorale : ne pas infiltrer larticulation coxofmorale).
Autres contre-indications
Un nombre dinfiltrations suprieur trois en quelques semaines dans un site articulaire devient une contre-indication, au moins relative, par : le risque possible de raction un lment contenu dans le corticode (le cortivazol contient des drivs mercuriels) ; labsence defficacit de ce traitement ; si aprs la deuxime infiltration il nexiste aucune amlioration, il est dconseill den refaire une troisime ; on conseille de ne pas dpasser deux sries dinjections dans le mme site par an ; pour les infiltrations intra-articulaires, il est galement admis de ne pas dpasser quatre infiltrations annuelles dans le mme site.
Hypocoagulabilit majeure
Une hypocoagulabilit majeure est galement une contreindication, en particulier lors dinfiltrations dans une articulation profonde, o une hmorragie peut savrer incontrlable.
Immunosuppression
Quelle soit acquise ou congnitale, limmunosuppression doit toujours tre discute avec le mdecin infectiologue qui soccupe du patient.
Technique
Sans entrer dans les dtails, on peut matriser les diffrentes techniques dinfiltration sans tre certain dtre en intraarticulaire, chaque infiltration tant un autre geste chez un autre patient. La technique la plus fiable, prouve pratiquement par un travail rcent de Pham et utilise par nous-mmes, consiste, en labsence de liquide la ponction, mettre laiguille en place, puis injecter une petite quantit de
Contre-indications relatives
Hypocoagulabilit modre
Lavis dun hmatologue permet dvaluer le risque hmorragique. En cas de traitement par antivitamine K, il est conseill de faire un relais par une hparine de bas poids molculaire. Un
lidocane ou de liquide physiologique et attendre le reflux du liquide dans le rceptacle de laiguille : le reflux est une preuve quasi absolue de la bonne place de laiguille. [25] Cette technique est trs fiable et ne connat pas de faux positifs. Labsence de reflux est un argument en faveur de la mauvaise place de laiguille. [3]
Indications
Les indications connues des corticodes sont peu tudies. En effet, sils sont largement utiliss dans de trs nombreuses circonstances, certaines le sont plus par lusage que par une relle preuve defficacit. En revanche, dautres indications comme les arthrites accompagnant les rhumatismes inflammatoires (Tableau 1) ont t rgulirement tudies. Les infiltrations de corticostrodes sont galement rgulirement utilises dans dautres indications comme les pousses congestives darthrose, les arthrites microcristallines, les capsulites, et ce dans la plupart des articulations.
Arthrose
Malgr le nombre important de patients atteints darthrose, lvolution est mal connue et peu dtudes sont consacres lefficacit des corticodes en intra-articulaire, sauf pour la gonarthrose. [26] Lutilisation des corticodes dans cette indication fait partie de larsenal thrapeutique habituel de la prise en charge de larthrose, et nombre de recommandations manant de socits savantes les mentionnent. Quen est-il du niveau de preuve de leur efficacit dans cette indication ? Toutes les articulations nont pas t tudies dans larthrose. Lvolution est parfois maille de pousses congestives quil est logique de combattre : les corticodes en intra-articulaire en sont une des armes.
tudes contrles contre placebo avec injection, en intraarticulaire, de srum physiologique ont t retenues. Dans six tudes, des donnes montrant lamlioration court terme des symptmes aprs linjection et jusqu 2 semaines ont t observes. Peu deffets secondaires ont t nots, en particulier pas de pincement articulaire. Aprs 16 24 semaines, lamlioration a t galement constate avec un nombre de malades traiter de quatre environ pour obtenir un bon rsultat, ce qui est tout fait acceptable. Dans une tude retenue, des doses plus fortes ont t utilises (40 mg dhexactonide de triamcinolone) tous les 3 mois pendant 2 ans avec un bon rsultat. 16 semaines, les doses plus fortes de corticodes ont donn les meilleurs rsultats. Les facteurs prdictifs dun bon rsultat nont pas t identifis. Dans une tude, la prsence de liquide synovial tait associe une bonne rponse. Les effets du lavage articulaire nont pas t dmontrs. De cette mta-analyse, on peut retenir que les infiltrations de corticodes donnent de bons rsultats dans le traitement de la gonarthrose. Elles peuvent tre ralises mme en labsence dpanchement, ce qui reprsentait lindication classique. Malgr le recul, la dose et le nombre dinjections ne sont toujours pas tablis.
Coxarthrose
Il ny a que quelques travaux sur lintrt des infiltrations de corticodes dans la coxarthrose. En pratique, peu de mdecins utilisent cette technique en traitement de routine, du fait de la quasi-obligation dutiliser un contrle scopique. [29] Pourtant, un tel contrle permet de meilleurs rsultats en termes de rsultats cliniques. [30] Plant, dans une tude, montre que dans larthrose, mais galement dans la PR et la spondylarthrite ankylosante, linfiltration de corticode dans la hanche en intra-articulaire est efficace 12 semaines, sans diffrence entre les diffrentes pathologies. [31] Seule la prsence dune arthropathie atrophique serait un facteur de moins bonne rponse que dans le cas contraire. La bonne place de laiguille a t prouve par un travail avec contrle scopique. [32]
Place de linltration dans larthrose

La ralisation dune infiltration en intra-articulaire lors dune arthrose ne se conoit en pratique dune part quaprs chec des autres traitements mdicaux bien conduits, et dautre part sil existe un panchement perceptible, aprs limination dune infection par la ponction dont le contenu est analys. Il est lgitime de respecter les recommandations de lEULAR pour les arthroses dj tudies. En mdecine gnrale, les infiltrations en intra-articulaire raliser par soi-mme, au cabinet, se rsument la gonarthrose.
Arthrose des mains

Day et al. ont montr lintrt dune injection de corticode associe au port dune attelle moyen terme en prospectif, sans comparateur, chez 30 patients souffrant dune rhizarthrose non volue radiologiquement. [33] En revanche, dans les stades plus volus, linfiltration a un effet modeste, une grande partie des patients ayant t oprs avant la dernire valuation de tous les patients 18 mois. Un autre travail de Helm a permis de montrer que lors dune infiltration de la trapzomtacarpienne, sans opacification radiographique, laiguille ntait pas en place dans 44 % des cas, ce qui doit pondrer toute tude non faite sans opacification. [34] Mejjad et Maheu ont rpertori 25 tudes publies depuis 1994 sur lefficacit des corticodes dans larthrose des mains, y compris la rhizarthrose. [8] Ils concluent quactuellement les tudes sont htroclites et quil existe un manque de rigueur, tant pour le diagnostic que pour les maquettes des tudes ; il faudra en tenir compte pour les travaux venir. Daprs un travail de Meenagh, [35] il semble que lefficacit des infiltrations de corticodes soit modeste dans cette indication, mais aucune distinction na t faite entre les rhizarthroses avec ou sans panchement.
Gonarthrose
La premire tude srieuse remonte 1958 o Miller et al. comparent quatre traitements en simple aveugle (corticode, novocane, acide lactique et solution saline [placebo]). [27] Les auteurs considrent quil ny a pas de diffrence entre les quatre groupes 6 semaines et 6 mois, en termes de douleur. Le traitement par infiltrations de corticodes en intraarticulaire a ensuite t beaucoup tudi pour la gonarthrose et nous rapporterons la mta-analyse de Arroll et GoodyearSmith [28] datant de 2004 (Tableau 2). Il sagit dune mta-analyse des tudes contrles contre placebo de linfiltration en intra-articulaire de corticodes pour traiter la gonarthrose faite partir des tudes publies. Dix
Tableau 1. Principales indications des inltrations intra-articulaires des corticodes.
Rhumatismes inflammatoires chroniques Arthropathies microcristallines Autres indications Polyarthrite rhumatode Rhumatisme psoriasique Spondylarthrite ankylosante Goutte (?) Chondrocalcinose Pousse congestive de larthrose Hydarthrose post-traumatique Capsulite rtractile
Autres arthroses
Pour les autres articulations, peu de travaux existent. De faon succincte, on peut raliser des infiltrations de corticodes dans : les articulations tibiotarsiennes et des pieds ; les articulations temporomandibulaires, avec de bons rsultats dans les algodysfonctionnements de lappareil manducateur ; [36] larticulation de lpaule ; les rsultats ne sont toutefois pas probants dans une tude de Buchbinder, [37] mais sont-ce des omarthtroses ?
Tableau 2. Rcapitulatif des tudes sur lefficacit des inltrations de corticodes dans la gonarthrose (mta-analyse de Arroll et Goodyear-Smith
Auteur, anne Miller, 1958 Inclusion Gonarthrose primitive Patients Aucun dtail Mthodes Quatre traitements en simple aveugle (corticode, novocane, acide lactique, solution saline) Trois groupes groupe 1 : hydrocortisone groupe 2 : hydrocortisone tertiary butyl acetate (HTBA) groupe 3 : solution saline Quatre injections objectives Cederlof, 1966 panchement sur gonarthrose > 40 ans anciennet de la gonarthrose non prcise 65 ans, quatre hommes, huit femmes Ponction et injection groupe 1 : corticode groupe 2 : placebo Ponction et injection groupe 1 : corticode groupe 2 : placebo Friedman, Modifications 42-75 ans, dure moyenne de 1980 radiographiques modres gonarthrose : 24 mois dans le svres groupe trait, versus 36 mois dans le groupe placebo Gaffney, 1995 panchement et douleurs > 6 mois Ponction et injection groupe 1 : corticode (hexactonide de triamcinolone) groupe 2 : placebo Rsultats
[28]).
Pas de diffrences entre les quatre groupes 6 semaines et 6 mois pour la douleur
Wright, 1960
Aucun dtail
Lgre supriorit immdiate du HTBA sur hydrocortisone, mais pas de diffrence entre ce dernier et le placebo sur la douleur et autres mesures
Pas de diffrence 1, 3 et 8 semaines, mais amlioration 8 semaines
Dieppe, 1980
Gonarthrose bilatrale
Petite diffrence en faveur du groupe 1
Courte diffrence en termes de diminution de la douleur dans le groupe 1 1 semaine, mais pas ensuite Lgre supriorit en termes de diminution de la douleur dans le groupe 1 1 semaine, mais pas aprs Supriorit en termes de diminution de la douleur dans le groupe 1 8 semaines Corticode suprieur au placebo sur la douleur jusqu 4 semaines, mais pas au-del Amlioration des symptmes 1 an, dans le groupe 1, pour la douleur nocturne, rsiduelle (aprs marche) et le primtre de marche. Pas de diffrence 18 mois et 2 ans Corticode suprieur au placebo uniquement 4 semaines, mais pas aprs 2 semaines, pas de diffrence entre les deux
67 ans, 60 femmes, 24 hommes, Ponction et injection anciennet de la gonarthrose groupe 1 : corticode (hexactonide non prcise de triamcinolone) groupe 2 : placebo 71 ans, 23 hommes, 37 femmes Ponction et injection groupe 1 : corticode groupe 2 : placebo 63-67 ans, 66 femmes, 2 hommes, anciennet de la gonarthrose non prcise 63 ans, 68 femmes Dure moyenne de la gonarthrose : 10 ans groupe corticode, 9 ans groupe placebo Infiltration corticode ponction complte versus groupe placebo Une injection tous les 3 mois pendant 2 ans : groupe 1 : corticode groupe 2 : solution saline
Jones, 1996 Ravaud, 1999
Gonarthrose clinique et radiographique Gonarthrose avec panchement et signes radiographiques
Raynauld, Gonarthrose 2003 stades II et III de Kellgreen et Lawrence Smith, 2003 Gonarthrose avec radiographies de grade 2 et 3
66 ans, 44 hommes, 27 femmes Lavage articulaire suivi dune infiltration de : corticode (groupe 1) placebo (groupe 2)
les articulations sternoclaviculaires ; les articulations acromioclaviculaires ; Jacob et al. ont montr lefficacit des infiltrations de corticodes, court terme, dans les arthropathies, sans influer sur la progression de larthropathie ; [38] les articulaires postrieures, surtout lombaires, sachant quun travail de Goupille [15] a montr quil nexistait pas de diffrence, au plan de lefficacit clinique, entre une infiltration strictement intra-articulaire et une infiltration proche de larticulaire postrieure.
Une infiltration de corticodes entranerait lamlioration de la douleur et des amplitudes de la hanche chez des patients souffrant de rhumatismes chroniques, quel que soit le diagnostic (PR, rhumatisme psoriasique, spondylarthrite ankylosante et arthrose). [39] De plus, le rsultat, dans ce travail, est corrl au degr de pincement de linterligne, plus qu la pathologie ellemme : la rponse thrapeutique semble inversement proportionnelle au pincement.
Place de linltration dans larthrite

Il est vident que, dans le cadre dune monoarthrite, avant denvisager une infiltration il faut avoir limin de faon certaine une infection, par une ponction et une analyse bactriologique. Dans les oligo- et polyarthrites, cest la rsistance aux traitements symptomatiques (AINS et antalgiques) qui doit motiver une infiltration de corticodes.
Arthrites
La physiopathologie des arthrites rhumatismales incite utiliser les corticodes au sein de larticulation : cest le tissu synovial qui est pathologique. Lefficacit clinique des corticodes en intra-articulaire, dans cette indication, dcoule de leur action la fois sur les phnomnes inflammatoires aigus et sur le tissu synovial (pannus dans le cas de la PR). Lorsque le corticode utilis est lhexactonide de triamcinolone, on utilise le terme de synoviorthse, qui signifie tymologiquement remettre la synoviale dans le droit chemin . Le but est datrophier le tissu synovial, empchant ainsi la scrtion de liquide articulaire.
Spondylarthrite ankylosante
De nombreux travaux ont montr une efficacit des infiltrations de corticodes au cours de la spondylarthrite ankylosante. Fischer a montr une amlioration des symptmes aprs infiltration de sacro-iliites, et ce dans prs de 87 % des cas. [40]
De plus, une IRM ralise chez tous les patients ayant bnfici dune infiltration (avant et 8 4 mois aprs) montre une progression de la destruction articulaire en labsence de signes cliniques, dans prs dun tiers des cas. Maugars et al. ont fait une tude intressante, en traitant les sacro-iliites de deux faons : laide des traitements classiques ou par une infiltration (sous contrle scopique). [41] Les patients traits par infiltration sont rapidement amliors, alors que les autres patients ne sont pas amliors. Ces derniers subissent alors une infiltration avec le mme bnfice. Les patients amliors le sont de faon prolonge. Santos-Ocampo a montr une amlioration des coxites svres chez un jeune homme pour lequel la sanction chirurgicale tait programme. [42] Lamlioration a t tangible ds 48 heures et au terme de ltude, 6 semaines aprs linfiltration. Un autre travail va dans le mme sens [43] que celui de Maugars et al.
larticulation et force musculaire, puisque 26 patients indiquent une amlioration similaire aux deux cts. Seuls quatre patients disent avoir une plus grande amlioration du ct corticode.
Autres indications
Capsulite rtractile
Quelques travaux, en particulier celui de Bell et al., semblent montrer que les capsulites rtractiles peuvent tre amliores par une dilatation de la capsule et que le rsultat est encore meilleur lorsquil est associ une infiltration de corticode. [56] Carette et al. rapportent un travail prospectif, contrl contre placebo, du traitement de la capsulite rtractile de lpaule (voluant depuis moins de 1 an) comportant quatre bras : infiltration dhexactonide de triamcinolone et physiothrapie (groupe 1) ; infiltration seule (groupe 2) ; infiltration de solution saline et physiothrapie (groupe 3) ; infiltration de solution saline seule (groupe 4). [57] Tous les patients inclus devaient suivre un programme dexercice quotidien. 6 semaines, les groupes 1 et 2 sont nettement amliors pour le score de SPADI (index de handicap et de douleurs des paules). 3 mois, les groupes 1 et 2 restent suprieurs au groupe 3, mais pas au groupe 4. Au total, cette tude confirme quune infiltration de corticode est efficace dans le traitement de la capsulite, lorsque celle-ci est associe un programme dexercice quotidien faire par le patient. Si cette infiltration est complte par une physiothrapie professionnelle, lamlioration est plus rapide. Le rsultat de la manipulation de lpaule (rupture de la capsule) sous anesthsie ne semble pas amlior par une infiltration de lidocane et de corticode. [58] Place des infiltrations dans la capsulite En mdecine gnrale, en dehors des mdecins possdant un matriel radiologique, il est difficile denvisager une infiltration en intra-articulaire dune paule ou dune hanche. Il nen reste pas moins que linfiltration-dilatation est une excellente indication, en dbut dvolution, permettant une meilleure prise en charge, en particulier rducative.
Polyarthrite rhumatode
Nous ne rapporterons pas ici toutes les tudes parues dans la littrature : les corticodes en intra-articulaire sont efficaces dans la PR. Cas particulier de lhexactonide de triamcinolone Nous considrons, comme de nombreux auteurs, [44, 45] que lhexactonide de triamcinolone est un corticode daction puissante et durable, ralisant une vritable synoviorthse. Lefficacit de ce corticode a t tablie en intra-articulaire ds 1983, par Picard contre placebo. [46] Dautres travaux ont permis de considrer ce produit comme plus efficace que cinq autres corticodes, [47] plus efficace que lacide osmique ou des radio-isotopes auxquels il a t compar 6 et 9 mois, et aussi efficace que ces mmes produits 12 mois. [48] ODuffy montre labsence dintrt dassocier le samarium153 (un radio-isotope irradiant moins que lyttrium-90) lhexactonide de triamcinolone, aprs 1 an de suivi. [49] Des tudes ouvertes ont montr que lhexactonide de triamcinolone donne de bons rsultats dans 35 50 % des cas 1 an. Autres produits Une tude randomise a montr lintrt dune ponction vacuatrice aussi complte que possible avant une infiltration : les rsultats en sont nettement amliors. [50] Leitch et al. ont ralis une IRM avant et aprs infiltration de corticode chez six patients atteints de PR et ont constat une atrophie du pannus et une diminution de lpanchement consquentes dans seulement deux des six genoux infiltrs ! [51] Roberts et al. ont tent de savoir si le fait de raliser des infiltrations itratives dans plusieurs articulations chez des patients atteints de PR tait prdictif dune augmentation de mise en place darthroplasties. [52] Ils ont retrouv 13 patients dans une banque de donnes rpondant aux critres dinclusion et suivis depuis plus de 7 ans en moyenne, ayant reu en tout 1 622 injections ! Il ny avait pas, dans ce sous-groupe de patients suivis en Centre hospitalier universitaire, plus de remplacement prothtique articulaire que chez les autres patients comparables. Emkey rapporte que le remodelage osseux est moins perturb (inhibition des ostoblastes) lors dinfiltrations itratives de corticodes que lors de leur utilisation par voie orale. [53] Blyth et al. ont compar la dure de lefficacit de trois corticodes injectables dans la PR en termes de rduction de la douleur : [54] lhexactonide de triamcinolone a t dans ces conditions suprieur aux deux autres corticodes, lactonide de triamcinolone et lhydrocortisone. Enfin, Talke a men une tude intressante en partant du principe que, la PR tant symtrique, il pouvait se permettre dviter le placebo en comparant un corticode lorgotine en intra-articulaire dans les arthrites des interphalangiennes proximales. [55] Le rsultat sur les 31 patients est comparable en termes de diminution de la douleur, gonflement de
Synovite villonodulaire et chondromatose

Ces deux pathologies, souvent opres, voient leur volution amliore aprs infiltration de corticode. Place de linfiltration dans la synovite villonodulaire et la chondromatose Linfiltration par lhexactonide de triamcinolone, dont le but est datrophier le rsidu de la synovite, doit tre ralise environ 3 mois aprs la chirurgie dexrse, en gnral incomplte, de la synovite villonodulaire ou de la chondromatose. Il est galement possible de raliser une injection dacide osmique (en milieu hospitalier et sans autorisation de mise sur le march) ou de radio-isotopes.
Rhumatismes microcristallins
La goutte nest classiquement pas une bonne indication linfiltration de corticode. Pourtant, de nombreux travaux font tat de son intrt. [59] Il sagit en fait de travaux anglo-saxons pour la plupart, alors que, en France, il est habituellement dconseill dutiliser les corticodes dans cette indication du fait de la corticodpendance et du risque deffet rebond. Kim et al. ont repris toutes les tudes de langue anglaise publies sur le sujet entre 1980 et 2002. [60] Force est de constater quaucune tude acceptable sur le plan de la mthodologie ne permet de confirmer lintrt des infiltrations de corticode dans laccs de goutte, qui est une pathologie dont la prvalence augmente chaque anne. Un autre travail fait le mme constat lors dune mise au point des diffrents traitements de la goutte. [61]
Tableau 3. Principaux corticodes injectables en intra-articulaire.

Nom de spcialit (laboratoire) Prt lemploi : oui/non Altim (Aventis) oui Betnesol (Sigma-Tau France) non Clestne (Sigma-Tau France) non Clestne Chronodose (Sigma-Tau France) non Dectancyl (Aventis) non Dpo-Mdrol 40 (Aventis) Dpo-Mdrol 80 (Aventis) oui Diprostne (Schering-Plough) oui Flacon de 1 ml = 40 mg Ampoule de 2 ml = 80 mg Ampoule de 1 ml = 40 mg 45 5,56 Btamthasone (phosphate et dipropionate) hydrosoluble effet bref pour phosphate microcristaux fluors effet retard pour dipropionate : 45 jours Hexatrione LD (Wyeth-Lederl) non (rupture de stock ?) Hydrocortisone (Aventis) non Hydrocortancyl (Aventis) non Knacort retard 40 Knacort retard 80 (UPSA) non
Lquipotence est lquivalence anti-inflammatoire pour une quantit donne de prednisone. Dans ce tableau est donne la quantit de prednisone par flacon ou ampoule. Il est prfrable dutiliser des produits prts lemploi, limitant les manipulations et donc les fautes dasepsie. Il est lgitime dagiter la seringue avant lemploi afin dobtenir une suspension homogne.
Prsentation
quipotence prednisone /flacon (mg) 75
Cot en W
Dnomination commune
Proprits Dure daction microcristaux effet retard : 40 jours
Ampoule de 1,5 ml = 3,75 mg Ampoule de 1 ml = 4 mg Ampoule de 1 ml = 4 mg Ampoule de 1 ml = 6 mg
5,50
Cortivazol
34
2,85 pour 3 ampoules
Btamthasone (phosphate) Btamthasone (phosphate)
hydrosoluble effet bref : quelques heures hydrosoluble effet bref : quelques heures hydrosoluble microcristaux effet : - bref pour phosphate - retard pour actate : 9 jours microcristaux fluors effet retard : 8 jours microcristaux effet retard : 7 jours
34
4,48
50
2,68
Btamthasone (phosphate et actate)
Ampoule de 3 ml = 15 mg
100
2,68
Dexamthasone (actate)
50 100
2,48 3,34
Mthylprednisolone (actate)
Ampoule de 2 ml = 40 mg Flacon de 5 ml = 125 mg Flacon de 5 ml = 125 mg Ampoule de 1 ml = 40 mg Ampoule de 1 ml = 80 mg
50
6,94
Triamcinolone (hexactonide) Hydrocortisone (actate)
microcristaux fluors effet retard : < 60 jours hydrosoluble effet rapide, mais efficacit > 8 jours hydrosoluble effet rapide, mais efficacit > 7 jours microcristaux fluors effet retard : 14-20 jours
31
2,44
125
2,73
Prednisolone (actate)
50
2,71 5,01
Triamcinolone (actonide)
Rull et al. ont montr que lutilisation dun corticode retard (hexactonide de triamcinolone) entrane une plus grande atrophie du tissu synovial dans la goutte, avec une plus grande diminution du nombre des cellules dans le liquide synovial, que celle dun corticode plus soluble (sel de btamthasone). [62] Mais, dans les deux cas, mme si linflammation est diminue, la persistance de cristaux durate de sodium et la formation de tophus semblent favorises. Komatsu [63] montre lintrt dutiliser les infiltrations de corticodes dans les accs de goutte Tanabe, dans le Pacifique : les diffrences culturelles, la difficult pour les habitants, de traitement par voie gnrale, la chronicit des signes, font des infiltrations le traitement de choix de cette pathologie. Place de linfiltration dans les rhumatismes microcristallins Il est classique, en France, de ne pas faire dinfiltration dans la goutte, malgr des tudes plutt bnfiques obtenues dans certains pays. Pour les autres rhumatismes microcristallins, il est prudent de ponctionner et de faire analyser le liquide avant denvisager
linfiltration, afin dliminer linfection qui, si elle tait dcouverte a posteriori, ne pourrait donner que des arguments pour la partie civile en cas de procdure. Il faut galement savoir que la chondrocalcinose, arthrite la plus frquente chez le sujet g, gurit en quelques jours avec un AINS, une protection gastrique tant assure par des inhibiteurs de la pompe protons.
Nombre dinltrations de corticodes et intervalle entre deux injections

Il nexiste pas de consensus bas sur les preuves, mais la pratique courante considre que lon ne doit pas raliser plus dune infiltration par semaine avec des glucocorticodes solubles et de demi-vie courte (Tableau 3). Il est galement classique de ne pas dpasser trois ou quatre infiltrations en tout. La bonne pratique mdicale considre que lon ne doit pas rpter une
infiltration en cas dinefficacit de la premire, sauf cas particulier. Lors de lutilisation de corticodes retard, il est dconseill den faire plus dune tous les 2 mois.
Facteurs prdictifs de rponse une inltration

Il est troublant de constater la discordance entre des bnfices modestes et de courte dure dans les tudes contrles et lexprience de la plupart des rhumatologues qui considrent avoir de meilleurs rsultats dans leur pratique ! Mais il semble lgitime de se poser la question de savoir sil existe des facteurs prdictifs de rponse positive aux infiltrations. Ces facteurs rejoindront peut-tre ce que les plus expriments dentre nous font ... La prsence dun panchement a souvent t considre comme un facteur de bon pronostic des infiltrations de corticodes, malgr les rsultats contradictoires de certains travaux : en pratique, il vaut mieux faire une ponction vacuatrice avant dinfiltrer. [64] Ltude dj rapporte de Weitoft, propos de 147 patients souffrant dune PR, montre une rechute moins intense et plus tardive lorsque linfiltration de corticode (hexactonide de triamcinolone) est associe une ponction vacuatrice complte, par rapport au groupe sans ponction. [50] Une interprtation avance pour expliquer la meilleure efficacit des infiltrations aprs ponction a t propose par Jones et al. [65] qui rapportent que, dans un tiers des cas, une infiltration faite dans un genou sec serait faite en extra-articulaire : une ponction vacuatrice avant linfiltration rsout le problme. La mme quipe a galement analys plusieurs facteurs incluant la fonction et dautres caractristiques spcifiques de la gonarthrose en utilisant une courbe de rgression statistique, et elle na identifi aucun lment prdictif dune efficacit des corticodes en intra-articulaire. Bien quil paraisse lgitime de proposer un repos aprs une infiltration, il ny a pas de consensus dans les diffrents travaux pour pouvoir laffirmer. Ltat actuel des connaissances ne permet pas de tirer des conclusions dfinitives, mais, pour le genou, un panchement indique une synovite et justifie une injection intra-articulaire de corticostrode, dans la mesure o, bien entendu, une infection a t limine. En revanche, la svrit radiologique, la dure des symptmes, la prsence de microcristaux, la forte cellularit ne sont pas prdictives de la rponse une infiltration de corticodes. [66] la hanche, on a suggr que la rponse serait moins bonne en prsence dune arthropathie atrophique quen prsence dune arthropathie hypertrophique (cf. supra). Les infiltrations de corticodes auraient un effet bnfique sur la force musculaire, au cours de la PR, et ce quel que soit ltat clinique de larticulation. [67] Un travail de Ravelli semble en faveur dune meilleure rponse aux infiltrations de corticode lorsque le syndrome inflammatoire biologique est svre. [39] Malgr la bonne efficacit court terme des infiltrations de corticodes dans la gonarthrose, il ne semble pas exister dlment prdictif dune rponse positive. [32]
lefficacit des infiltrations est limite dans le temps (3 ou 4 semaines dans la gonarthrose, un peu plus longtemps dans les arthrites rhumatismales) ; dans larthrose, cette limitation de lefficacit dans le temps est peut-tre suffisante, mais linfiltration peut tre rpte ; des travaux sont ncessaires pour confirmer une tendance, tant les tudes sont htroclites.
Points forts
Ne pas inltrer sans diagnostic certain. Avoir toujours recours un clich radiographique avant dinltrer en intra-articulaire, voire un bilan biologique en cas de doute. Ninltrer quaprs chec des autres traitements mdicaux. Respecter les rgles dasepsie strictes. Avant dinltrer, toujours faire analyser le liquide de ponction. Toujours pousser le liquide sans rsistance. Ne jamais inltrer en dehors dune articulation (jamais un tendon) laide dhexactonide de triamcinolone. Respecter les contre-indications gnrales et locales (pas dinltration si dermatose). Ne pas inltrer plus de deux fois un mme site en quelques semaines, si un rsultat favorable na pas t retenu, et pas plus de quatre fois durant la mme anne. Toujours informer le patient du droulement du geste et des possibles complications.
.
Rfrences
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[1]
Conclusion
Au total, la revue de la littrature sur laction des corticodes nous apprend quen dehors dtudes, menes avec une grande rigueur, il est impossible de tirer des conclusions dfinitives. [68] Les auteurs qui ont toujours dfendu les infiltrations de corticodes ont une tendance rester de fervents avocats de la dfense et, au fil de leurs publications, cette tendance persiste. Linverse est souvent vrai : il faut se mfier de ses impressions. On peut retenir que : une infiltration est plus efficace aprs une ponction vacuatrice ; le corollaire est de rserver de tels traitements en cas dpanchement (pousse congestive dans larthrose) ;
10
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12
7-0860
Place des traitements conventionnels et non conventionnels dans les douleurs en rhumatologie
O. Mejjad
Le traitement mdicamenteux propos dans la prise en charge de la douleur dans les pathologies rhumatologiques est constitu dantalgiques, dantidpresseurs et dantipileptiques. Parmi les antalgiques, le paractamol prsente un trs bon rapport bnce-risque. En cas dinefficacit ou de douleurs intenses, les opiodes faibles ou forts sont proposs avec des prcautions concernant les effets secondaires essentiellement digestifs ou sur le systme nerveux central. Une rotation des opiodes peut tre ralise en cas de mauvaise tolrance ou dinefficacit de la morphine, en respectant lquianalgsie. Parmi les antidpresseurs et les antipileptiques, certaines molcules utilises depuis longtemps (amitriptyline, imipramine, clomipramine), ainsi que des molcules plus rcentes (gabapentine, prgabaline), ont montr leur efficacit et ont lautorisation de mise sur le march (AMM) dans cette indication, alors que des tudes sont conduites dans cet objectif pour dautres mdicaments. Classiquement, en premire intention, les antalgiques sont proposs pour les douleurs par excs de nociception, alors que les antidpresseurs et les antipileptiques le sont pour les douleurs neuropathiques. La prise en charge de la douleur en rhumatologie associe souvent des traitements non mdicamenteux, et parmi les techniques proposes, certaines ont pris plus dampleur ces dernires annes avec notamment la publication dtudes bien conduites, comme les thrapies cognitives et comportementales (TCC), lhypnose, la stimulation lectrique externe vise antalgique base sur la thorie du gate control ou lacupuncture. Lassociation des traitements mdicamenteux et des techniques non mdicamenteuses permet doptimiser la prise en charge de la douleur.
Mots cls : Douleur non cancreuse ; Antalgique ; Opiode faible ; Opiode fort ; Antidpresseur ; Antipileptique ; Thrapie cognitive et comportementale ; Hypnose ; Stimulation lectrique externe ; Acupuncture
Plan
Introduction Traitements mdicamenteux Antalgiques AINS Antidpresseurs et antipileptiques Associations mdicamenteuses Traitements non mdicamenteux Thrapies cognitives et comportementales Hypnose Stimulation lectrique externe vise antalgique Acupuncture Autres prises en charge non mdicamenteuses Conclusion 1 1 1 3 4 5 6 6 6 6 6 7 7
non strodiens (AINS), les antidpresseurs et les antipileptiques. Concernant les traitements non mdicamenteux, une grande place est accorde la stimulation lectrique externe vise antalgique et aux prises en charge vise psychologique, et plus particulirement les thrapies cognitives et comportementales.
Traitements mdicamenteux
Antalgiques
Antalgiques non opiodes
En pratique rhumatologique, il sagit essentiellement du paractamol, indiqu dans les douleurs par excs de nociception (Tableau 1). La dose maximale autorise chez ladulte sain est de 4 g par 24 heures, les prises doivent tre espaces dau moins 4 6 heures, intervalle qui doit tre augment un minimum de 8 heures en cas dinsuffisance rnale [2]. Le paractamol est contre-indiqu en cas dallergie connue cette molcule et en cas dinsuffisance hpatique. Le paractamol est exceptionnellement responsable daccidents aux posologies habituelles. Lhpatotoxicit est leffet secondaire qui peut survenir mme
Introduction
Sont prsents successivement les traitements mdicamenteux et non mdicamenteux proposs dans la prise en charge de la douleur en rhumatologie. Les traitements mdicamenteux sont essentiellement les antalgiques ainsi que les anti-inflammatoires
7-0860 Place des traitements conventionnels et non conventionnels dans les douleurs en rhumatologie
Tableau 1. Synthse concernant les principales molcules a.

Molcule Paractamol AINS Codine Dihydrocodine (Dicodin) Dextropropoxyphne Tramadol Opium (Lamaline) Morphine Amitriptyline (Laroxyl) Clomipramine (Anafranil) Gabapentine (Neurontin) Prgabaline (Lyrica)
a
Dose maximale par jour (Vidal) 4g 120 180 mg (voire 240 mg) 120 mg 180 mg (120 mg conseills) 400 mg 100 mg Non fixe Non fixe Non fixe
b c
Indication en premire intention Excs de nociception Excs de nociception Excs de nociception Excs de nociception Excs de nociception Excs de nociception, neuropathique Excs de nociception Excs de nociception Neuropathique Neuropathique Neuropathique Neuropathique Neuropathique
trouverait son indication dans la prise en charge de la douleur aigu et devrait tre plus utilise dans cette indication, dans le respect de ses contre-indications. La floctafnine (Idarac) est rarement utilise en premire intention, mais plutt en cas dintolrance, de contre-indication (par exemple pour allergie) ou dinefficacit des autres antalgiques. Les effets indsirables rares mais possibles sont lis des ractions dhypersensibilit pouvant conduire jusqu ldme de Quincke, voire au choc anaphylactique.
Points essentiels
Imipramine (Tofranil) Non fixe Non fixe Non fixe
c c
Le paractamol est lantalgique non opiode qui possde le meilleur rapport bnce-risque, et reprsente lantalgique de 1re intention, la dose maximale de 4 g/j chez le sujet sain. La octafnine peut reprsenter lalternative non AINS comme antalgique de niveau 1 en cas dintolrance, dinefficacit ou de contre-indication.
Liste non exhaustive. b Absence de dose maximale ; une dose > 120 mg/j doit faire rvaluer lindication et les mcanismes mis en jeu selon les recommandations de lAfssaps [1]. c Commencer par des petites doses afin de ne pas compromettre lobservance par les effets secondaires potentiels.
Antalgiques opiodes faibles

Il sagit de la codine et de la dihydrocodine (Dicodin), du dextropropoxyphne, du tramadol et de lopium (Lamaline). Ces quatre molcules agissent sur le rcepteur des opiodes ; elles sont indiques dans les douleurs par excs de nociception (Tableau 1). La codine et le dextropropoxyphne sont disponibles en France en association avec le paractamol. Cette association est le plus souvent synergique. Plusieurs dosages de codine sont possibles (20 50 mg par comprim), permettant dadapter le choix du mdicament en fonction de la tolrance lopiode faible. La dihydrocodine est disponible sans association. Le tramadol est disponible soit seul, soit en association avec le paractamol. Cette association est intressante car elle permet de diminuer la dose de tramadol par prise, amliorant ainsi la tolrance, sans diminuer lefficacit. Les antalgiques opiodes faibles sont efficaces sur la douleur du fait de cette action sur les rcepteurs des opiodes. Les effets indsirables les plus frquents sont essentiellement dordre gastro-intestinal sous forme de nauses, vomissements et constipation (qui doit tre toujours prvenue), et des effets secondaires dordre central sous forme de sdation avec somnolence, voire confusion [7]. Le dextropropoxyphne a pu tre mis en cause, de manire assez rare, dans la survenue dhypoglycmies de prsentation trompeuse du fait de la ressemblance des signes avec les effets secondaires centraux. Le surdosage, le plus souvent volontaire dans un but suicidaire, peut tre responsable dune cardiotoxicit parfois svre. Concernant le tramadol, en plus de son effet opiode, il agit par un effet monoaminergique. Cette molcule doit toujours tre utilise avec prudence en cas
aux doses thrapeutiques sous forme de cytolyse potentiellement grave, plus particulirement sur des terrains de dnutrition, dinsuffisance rnale ou dinsuffisance hpatique prexistantes. Malgr plusieurs effets secondaires rapports, dans le cadre du respect des rgles de son utilisation et de ses contreindications, le paractamol demeure lun des antalgiques prsentant le meilleur rapport bnfice-risque. Selon la classification de lOrganisation mondiale de la sant (OMS), le paractamol est class en niveau 1, cest--dire pour les douleurs dintensit lgre modre (Tableau 2). Cest la molcule prconise en premire intention par les socits savantes pour le traitement de larthrose priphrique [3, 4]. Le paractamol demeure lantalgique le plus prescrit et le plus dlivr en officine [5] . Une prcaution prendre comme le conseille lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) est de contrler lINR (international normalized ratio) dans les jours qui suivent la mise en place dun traitement par paractamol en cas de prise danticoagulants oraux du fait du risque de potentialisation [6]. Le nfopam (Acupan), autre antalgique non opiode mais daction centrale, est peu utilis en rhumatologie essentiellement du fait de sa disponibilit uniquement en injectable en France. Les effets secondaires et les contre-indications sont lis essentiellement ses proprits atropiniques. Cette molcule
Tableau 2. chelle OMS des antalgiques.
Niveau Niveau 3 Indication Douleur intense et/ou chec des antalgiques de niveau 2
Mdicaments (liste non exhaustive) Opiodes forts : - agonistes partiels : buprnorphine (Temgsic) - agonistes-antagonistes : nalbuphine (non rembours) - agonistes purs : morphine (Skenan ou Moscontin = forme LP, Sevrdol, Actiskenan, Oramorph = libration immdiate), hydromorphone (Sophidone), fentanyl (Durogsic), oxycodone (Oxycontin = LP, Oxynorm = libration immdiate)
Niveau 2
Douleur modre svre et/ou chec des antalgiques de niveau 1 Douleur lgre modre
Opiodes faibles : codine, dihydrocodine (Dicodin), dextropropoxyphne, tramadol, opium (Lamaline) Paractamol ou aspirine Antalgiques non morphiniques : paractamol, aspirine, AINS, etc.
Niveau 1
LP : libration prolonge.
Place des traitements conventionnels et non conventionnels dans les douleurs en rhumatologie 7-0860
dantcdents de convulsions ou en association avec des traitements abaissant le seuil pileptique, notamment des psychotropes [8], do la mise en garde concernant linteraction mdicamenteuse notamment avec les antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine ou avec les antidpresseurs tricycliques. Le dextropropoxyphne demeure lopiode faible le plus prescrit et le plus dlivr en officine [5].
Tableau 3. Tableau dquianalgsie.

Produit Dextropropoxyphne Codine Coefficient 1/6 1/6 1/3 1/5 150 7,5 2 2 30 Estimation de la dose de morphine 60 mg dextropropoxyphne = 10 mg morphine 60 mg codine = 10 mg morphine 60 mg dihydrocodine = 20 mg morphine 50 mg tramadol = 10 mg morphine 25 g/h = 60 mg morphine 4 mg hydromorphone = 30 mg morphine 10 mg nalbuphine = 20 mg morphine 10 mg oxycodone = 20 mg morphine 0,2 mg buprnorphine = 6 mg morphine
Dihydrocodine
Points essentiels
Tramadol Fentanyl Hydromorphone Nalbuphine Oxycodone Buprnorphine
Les opiodes faibles sont proposs dans les douleurs modres svres ou aprs chec des antalgiques non opiodes. Il sagit de la codine, dihydrocodine, dextropropoxyphne, tramadol et opium le plus souvent disponibles en association avec le paractamol. Ils sont proposs en 1re intention dans les douleurs par excs de nociception, sauf le tramadol qui peut tre propos pour les douleurs par excs de nociception ou neuropathiques.
Antalgiques opiodes forts

Dans les douleurs non cancreuses, notamment dans les douleurs dorigine rhumatologique (Tableau 1), seule la morphine a lAMM, quil sagisse de formes libration prolonge (Skenan, Moscontin) ou libration immdiate (Actiskenan, Sevrdol ). Elle est indique selon lchelle OMS dans les douleurs dintensit svre (soit suprieure ou gale 7/10 sur une chelle numrique) et/ou aprs chec des antalgiques opiodes faibles (Tableau 2). La prise en libration prolonge matin et soir permet de plus lutilisation dinterdoses sous forme de libration immdiate en cas daccs douloureux non contrl par le traitement sous forme retard. Les effets secondaires sont essentiellement dordre gastro-intestinal sous forme de nauses, vomissements et constipation. Si les deux premiers ont tendance samliorer aprs quelques jours dutilisation sous couvert dun antimtique, la constipation doit toujours tre prvenue car elle ne samliore pas avec la dure [7]. Les autres effets secondaires les plus importants sont dordre central avec troubles de vigilance, somnolence, confusion, notamment chez le sujet g dont il faut prvenir lentourage lors de la premire prescription, et dont la posologie doit tre la plus basse possible initialement [9].
Conduite tenir
Une grande prudence doit tre de mise, voire mme une contre-indication chez linsuffisant respiratoire, linsuffisant hpatique, linsuffisant rnal et en cas de toxicomanie. Larrt du traitement ne doit jamais tre brutal mais aprs rduction progressive afin dviter un ventuel syndrome de sevrage [1, 10]. En cas dinefficacit car la sensibilit la morphine est variable dune personne lautre, ou en cas dintolrance, notamment du fait des effets secondaires centraux, on peut raliser une rotation des opiodes en proposant du fentanyl en patch (Durogsic), de lhydromorphone (Sophidone) ou de loxycodone (libration prolonge : Oxycontin ; libration immdiate : Oxynorm). On doit au pralable rvaluer lindication de lopiode fort [1, 10]. Lefficacit attendue est celle des opiodes forts (Tableau 3), et les effets secondaires potentiels sont essentiellement ceux des opiodes forts, dordre gastrointestinal et dordre central. Les recommandations de Limoges pour lutilisation de la morphine dans les douleurs chroniques non cancreuses en rhumatologie, au nombre de 16, ont t tablies en 1999 par un groupe de travail du Cercle dtude de la douleur en rhumatologie [10] (CEDR). Les recommandations de lAfssaps sur le bon usage des opiodes forts dans le traitement des douleurs chroniques non cancreuses, sous la forme dune mise au point, ont t mises jour en juillet 2004 par de nombreux experts dans le but de prciser et rappeler les principaux lments permettant de dcider, initier, suivre et arrter un traitement par opiodes forts chez des patients souffrant de douleurs chroniques non cancreuses [1].
Principe de prescription des interdoses et de titration dopiode fort Exemple : prescription de morphine libration prolonge 30 mg matin et soir en cas de soulagement insuffisant, prendre une interdose de morphine libration immdiate, de 1/6 1/10 de la dose totale, soit dans le cas prsent 10 mg proposs 4 fois/j, soit 30 + 30 = 60/6 = 10 mg pour la prescription suivante, tenir compte de la consommation totale : si le patient a consomm 4 interdoses de 10 mg, la prescription pour les jours suivants est de 30 + 30 + 10 + 10 + 10 + 10 = 100, soit 50 mg matin et soir
AINS
Les anti-inflammatoires non strodiens sont classs parmi les antalgiques de niveau 1 dans la classification OMS. On doit
Points essentiels
On peut aussi utiliser un antalgique agoniste partiel, la buprnorphine (Temgsic ), qui possde la mme efficacit antalgique et les mmes effets secondaires potentiels des morphiniques.
La morphine est propose dans les douleurs svres ou rsistant aux opiodes faibles. Elle est propose pour soulager les douleurs dans le cadre de pathologies bien prcises avec une cause bien tablie. Les doses thrapeutiques habituelles sont 60 mg, 2 fois par jour. En cas de mauvaise tolrance ou dinefficacit, une rotation dopiodes peut tre ralise hors AMM, utilisant le fentanyl, lhydromorphone, loxycodone ou la buprnorphine. Larrt doit toujours tre progressif et non brutal an dviter les phnomnes de sevrage.
Points essentiels
Recommandations de Limoges [10] Il nexiste pas de recommandations pour lutilisation de la morphine en rhumatologie Le but nest pas dinciter une utilisation imprudente de la morphine mais daider le clinicien son bon usage quand il a dcid dy recourir La morphine nest quune des possibilits, mais est une possibilit, du traitement de la douleur non cancreuse en rhumatologie Slection des patients et valuation initiale Peuvent tre traits par la morphine : les patients douloureux chroniques non ou insuffisamment soulags par les thrapeutiques usuelles de la pathologie antrieurement dnie (dgnrative, inammatoire, etc.) Lvaluation initiale comprend : la synthse de lhistoire de la maladie et des thrapeutiques entreprises ; un avis psychiatrique spcialis dans le cas de pathologies mal dnies, de sujet jeune, dabus mdicamenteux, de suspicion de troubles psychiatriques ; une valuation de la douleur et de son retentissement (chelles et indices appropris) Ne sont pas traits par la morphine : les patients dont les symptmes ne sont pas mdicalement expliqus (douleurs idiopathiques) ou les patients atteints de troubles caractriels svres ou psychosociaux prdominants Mise en route pratique du traitement Une information est donne au patient et ses autres mdecins sur les buts, les modalits et les effets indsirables potentiels du traitement Les buts du traitement sont dnis conjointement par le patient et son mdecin qui prend la responsabilit de la prescription de morphine La dose initiale prconise se situe entre 10 et 30 mg de sulfate de morphine libration prolonge, administre par voie orale deux fois par jour horaires xes, en tenant compte du terrain. Les posologies faibles sont institues chez les sujets gs, insuffisants rnaux ou hpatiques Un ajustement posologique se fait par paliers (lors de chaque consultation) en augmentant au plus de 50 % de la dose journalire Une surveillance rapproche, au minimum J14 et J28, est institue pour apprcier les effets indsirables et lefficacit de la morphine jusqu obtention dune posologie optimale Un complment antalgique est prescrit dans le cas de douleurs uctuantes (paractamol, morphine libration immdiate, etc.) Une prvention de la constipation est ralise systmatiquement linstauration du traitement (mesures hyginodittiques et laxatifs) valuation et suivi du traitement chaque visite, on cherche des signes orientant vers un msusage, un abus ou une dpendance psychique Toute augmentation trop rapide des doses doit faire reconsidrer lindication du traitement En cas de dcision darrt, on diminue progressivement et on recherche les signes de sevrage
Les AINS proposs comme antalgiques sont moins doss que les AINS classiques, il sagit du fnoprofne (Nalgsic ), de libuprofne (Advil, Brufen, Nureflex, etc.) avec des posologies infrieures 1,2 g par jour, du ktoprofne (Toprec, Topfna, etc.) utilis une dose infrieure ou gale 150 mg par jour, du naproxne sodique (Alve) une posologie infrieure ou gale 660 mg par jour. La place et lutilisation de ces AINS dose antalgique ne sont pas faciles prciser, dautant que certains sont en vente libre avec les risques de lautomdication et des associations non contrles par la prescription mdicale. Les effets secondaires des AINS vise antalgique restent les mmes que ceux des AINS classiques, et sont essentiellement dordre digestif sous forme dulcre gastroduodnal. Les contre-indications sont celles des AINS, incluant notamment la prsence dun ulcre gastroduodnal, une insuffisance rnale ou hpatique svre, une maladie avec risque hmorragique et les interactions mdicamenteuses avec les anticoagulants oraux, les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) ou les diurtiques. Leffet antalgique pur des AINS est donc obtenu ds lutilisation de faibles doses et il ny a pas de gain en termes defficacit antalgique suprieure en augmentant les posologies. Les coxibs, dont le seul reprsentant en France est actuellement le clcoxib (Celebrex ), ont une meilleure tolrance digestive avec peu de toxicit gastroduodnale, mais sont contre-indiques en cas de cardiopathie ischmique, dantcdent vasculaire crbral et dinsuffisance cardiaque ; il est conseill de les utiliser avec prudence en cas de prsence de facteurs de risques cardiovasculaires. Les traitements AINS peuvent tre associs aux antalgiques mais ne doivent pas tre associs entre eux, quelle que soit la dose. Dans les diffrentes pathologies rhumatologiques, la place des AINS par rapport aux antalgiques opiodes et non opiodes est souvent discute en fonction du rapport bnfice-risque, et parfois du fait de labsence de donnes comparatives suffisantes dans la littrature. Dans diffrentes mises au point et analyses de la littrature, du fait des donnes et des recommandations notamment des socits savantes [3, 4, 12], les AINS sont proposs en 2e intention aprs chec, intolrance ou contre-indication des antalgiques non opiodes ou opiodes faibles dans les pathologies mcaniques de type lombalgie commune ou arthrose priphrique. Les AINS restent proposs en premire intention dans les rhumatismes inflammatoires. Le paractamol reste la premire proposition dans les pathologies arthrosiques [3, 4, 12, 13].
Points essentiels
Les AINS et AINS dose antalgique ont les mmes effets secondaires, ncessitant une mance particulire notamment chez les sujets risque, et par rapport lautomdication. Les AINS, classs parmi les antalgiques de niveau 1 de lOMS, sont proposs en seconde intention dans les pathologies arthrosiques par les socits savantes, aprs chec du paractamol.
Antidpresseurs et antipileptiques
Antidpresseurs
Les antidpresseurs sont efficaces vise antalgique, le plus souvent sur les douleurs neuropathiques, pour lesquelles le questionnaire DN4 (Tableau 4) reprsente une aide au diagnostic, avec une sensibilit de 83 % et une spcificit de 90 % [14]. Cet effet antalgique est indpendant de leffet thymoanaleptique. Gnralement, les antidpresseurs tricycliques sont efficaces et les antidpresseurs mixtes ainsi que les inhibiteurs spcifiques de la recapture de la srotonine sont proposs en seconde intention aprs chec ou intolrance des premiers malgr
respecter les rgles de prescription et dutilisation [11]. Lacide actylsalicylique ne devrait plus tre utilis aujourdhui dans un but antalgique dans les douleurs dorigine rhumatologique.
Tableau 4. Questionnaire DN4.

Oui Interrogatoire du patient Question A : la douleur prsente-t-elle une ou plusieurs des caractristiques suivantes ? Question B : la douleur estelle associe dans la mme rgion un ou plusieurs de ces symptmes ? Examen physique Question C : la douleur est- 8. une hypoesthsie au touelle localise dans un terri- cher toire o lexamen trouve : 9. une hypoesthsie la piqre Question D : la douleur estelle provoque ou aggrave par : 10. le frottement
Oui = 1 point. Une somme 4/10 est en faveur dune douleur neuropathique.
Non
Points essentiels
1. brlure 2. sensation de froid douloureux 3. dcharges lectriques 4. fourmillements 5. picotements 6. engourdissement 7. dmangeaisons
Les antidpresseurs sont des coanalgsiques proposs en 1re intention dans les douleurs neuropathiques, ou dans des pathologies complexes comme la bromyalgie. An daugmenter la tolrance et le maintien thrapeutique, lutilisation de faibles doses initiales et laugmentation progressive sont prconises.
labsence dAMM dans cette indication. Le chef de file des antidpresseurs tricycliques est lamitriptyline (Laroxyl). ce jour, seules cette molcule ainsi que limipramine (Tofranil) et la clomipramine (Anafranil) ont lAMM vise antalgique chez ladulte, mme si des modifications sont en cours pour certains mdicaments. Les douleurs neuropathiques dorigine rhumatologique reprsentent une excellente indication de ce type de traitement (Tableau 1). De mme, la fibromyalgie ou dautres maladies douloureuses chroniques peuvent tre concernes comme la lombalgie chronique, et un moindre degr larthrose ou les rhumatismes inflammatoires. Des recommandations dutilisation des antidpresseurs dans les pathologies rhumatologiques douloureuses ont t proposes par le CEDR [15] . Les effets indsirables associant scheresse de la bouche, constipation, hypotension orthostatique, risque de rtention urinaire et risque de confusion incitent utiliser la posologie la plus basse possible avec un objectif de bonne tolrance puis augmenter progressivement la dose en fonction de cette tolrance afin datteindre laction antalgique. De mme, il est conseill darrter par paliers dcroissants afin dviter les phnomnes de sevrage.
gabapentine (Neurontin, AMM dans les douleurs postzostriennes) [16] et la prgabaline (Lyrica , AMM dans les douleurs neuropathiques priphriques de ladulte) [17], et on peut aussi citer loxcarbazpine (Trileptal ), alors que le topiramate (Epitomax) et la lamotrigine (Lamictal) demeurent encore ltude dans cette indication. Parmi les antipileptiques de premire gnration, seule la carbamazpine (Tgrtol ) a lAMM vise antalgique, avec des rgles de surveillance du fait des effets indsirables potentiels ; mais on peut aussi citer le clonazpam (Rivotril) qui a fait lobjet de peu dtudes mais qui reste une exception franaise dans cette indication [18], ou la phnytone (Di-Hydan). Les rgles dutilisation sous la forme dun algorithme sont proposes par certains auteurs pour le traitement des douleurs neuropathiques (Fig. 1) [19] , et des recommandations franaises sont attendues. Il semble recommand de dbuter la dose la plus faible possible et augmenter trs progressivement afin dobtenir tout dabord une bonne tolrance, puis leffet antalgique. De mme, larrt est obtenu par dcroissance progressive afin dviter les phnomnes de sevrage.
Points essentiels
Les antipileptiques sont des coanalgsiques proposs en 1re intention dans les douleurs neuropathiques, ou dans des pathologies complexes comme la bromyalgie. An daugmenter la tolrance et le maintien thrapeutique, lutilisation de faibles doses initiales et laugmentation progressive sont prconises. Les antipileptiques de nouvelle gnration sont prfrs du fait dune meilleure tolrance et dune meilleure maniabilit.
Antipileptiques
L encore, lindication est celle de douleurs neuropathiques (Tableau 1) et plus largement de douleurs chroniques, plus particulirement la fibromyalgie, les lomboradiculalgies ou les syndromes douloureux rgionaux complexes (comprenant lalgodystrophie). On utilise plus volontiers les antipileptiques de 2e gnration car ils prsentent un meilleur profil de tolrance avec moins deffets secondaires. Il sagit essentiellement de la
Associations mdicamenteuses
Les antalgiques non opiodes et opiodes faibles ou forts ainsi que les AINS sont indiqus dans les douleurs par excs de nociception et les antidpresseurs et antipileptiques dans les douleurs neuropathiques. Il semble que ces concepts puissent
Figure 1. Arbre dcisionnel. Algorithme de traitement des douleurs neuropathiques. Daprs Finnerup [19] modi.
Douleur neuropathique priphrique
Antidpresseur tricyclique (Laroxyl, etc.) (inhibiteur recapture srotonine)
Tramadol
Gabapentine (Neurotin) Prgabaline (Lyrica)
En cas d'chec, intolrance ou contre-indication
En cas d'chec, intolrance ou contre-indication
Gabapentine (Neurotin) Prgabaline (Lyrica)
Antidpresseur tricyclique (Laroxyl) (inhibiteur recapture srotonine)
tre amliors. Toutefois, en cas de douleur complexe, lassociation de traitements mdicamenteux semble tout fait logique afin dagir sur plusieurs cibles thrapeutiques. Ces associations doivent tre ralises avec prudence dans certains cas, notamment du fait des interactions mdicamenteuses. De mme quil nest pas licite dassocier deux AINS, il nest pas logique dassocier deux opiodes diffrents. Certaines associations sont prtes lemploi, associant un antalgique non opiode et un antalgique opiode faible. Il sagit des associations de paractamol avec les opiodes faibles. On peut aussi associer le paractamol avec un opiode fort, et plus particulirement en cas de douleur incidente. Ceci permet de ne pas augmenter la dose dopiode fort et donc de ne pas cumuler les effets secondaires. Dans ces cas, il convient de toujours sassurer de la dose maximale de paractamol de 4 g par jour autorise. Lassociation dopiodes forts avec les antidpresseurs ou les antipileptiques doit tre ralise avec prudence car on cumule les effets secondaires centraux, notamment sur la vigilance et les troubles respiratoires chez les sujets risque. Une vigilance toute particulire doit tre rappele concernant le tramadol avec les risques de convulsion, notamment en association avec les inhibiteurs de la recapture de la srotonine, les antidpresseurs tricycliques ou tout autre produit abaissant le seuil pileptique. Enfin, lassociation dantidpresseurs et dantipileptiques nest pas documente, bien quelle soit ralise en pratique avec des petites doses de chacune des composantes. L encore, une vigilance particulire est apporte la surveillance concernant la tolrance notamment sur les effets centraux.
Hypnose
Cette technique utilise depuis longtemps pour soulager des douleurs aigus ou chroniques peut tre bnfique dans la prise en charge actuelle de la douleur [22]. Grce des tudes rcentes, le regain dintrt pour lhypnose est grandissant dans le traitement de la douleur. Lhypnose thrapeutique peut tre dfinie comme une exprience relationnelle mettant en jeu des mcanismes physiologiques et psychologiques permettant lindividu de mieux vivre, dattnuer ou de supprimer une pathologie douloureuse aigu ou chronique [23]. Plusieurs tudes ont montr llvation du seuil douloureux durant ltat hypnotique, ou la rduction du caractre dsagrable de la douleur [24] . Cette technique doit tre utilise aprs une formation adquate et lacquisition dune comptence particulire. Lhypnose fait appel aux ressources du patient et la suggestion afin dobtenir lhypo- et/ou lanalgsie. Les suggestions hypnotiques varient en fonction des patients, de leur vcu et de leur histoire. Plusieurs mthodes sont employes pour induire un tat hypnotique ayant pour objet de fixer lattention du patient et rduire ainsi son champ de conscience. Lapprentissage et lapplication varient selon le caractre aigu ou chronique de la douleur. Lhypnose fait dornavant partie de larsenal thrapeutique de la prise en charge de la douleur.
Traitements non mdicamenteux

Les traitements non mdicamenteux dcrits dans les chapitres suivants sont le plus souvent proposs dans le cadre de la prise en charge globale, parfois multidisciplinaire, plutt aprs chec dune prise en charge classique.
Points essentiels
Lhypnose thrapeutique a une efficacit prouve et reconnue dans certaines pathologies rhumatologiques, et fait partie de larsenal thrapeutique des patients douloureux.
Thrapies cognitives et comportementales

Cest la prise en charge non mdicamenteuse dans les douleurs dorigine rhumatologique qui a le plus progress ces dernires annes, notamment grce des quipes particulirement impliques dans ce type de programme [20]. Cette prise en charge ncessite des critres de motivation franche avec une participation active et non attentiste de la part des patients. Les TCC ont montr leur efficacit dans les prises en charge des pathologies rhumatologiques comme la fibromyalgie [21] ou la lombalgie chronique. Ainsi, la slection des patients pouvant bnficier de ce type de prise en charge est importante eu gard leur motivation et leur participation. Aprs analyse des fausses croyances et du vcu du patient vis--vis de lenvahissement des penses par la douleur et la souffrance menant parfois au catastrophisme, sont associes des tapes dinformation permettant de rassurer le patient sur les mcanismes physiopathologiques de la douleur avec les facteurs dentretien. Ltape suivante est de fixer avec le patient des objectifs ralistes dans le domaine de la douleur mais aussi des consquences en matire de capacit fonctionnelle ou de qualit de vie. Le programme permet un coping , cest--dire la capacit sadapter, faire face cette nouvelle situation, afin que chaque patient puisse trouver ses propres solutions, aid en cela par lquipe qui le prend en charge. Tout ceci a pour but de remettre le patient en situation de succs progressif.
Stimulation lectrique externe vise antalgique

Le principe de lutilisation repose sur la thorie du portillon ou du gate control . La stimulation des fibres de gros calibre permet dinhiber la transmission du message nociceptif douloureux et cette inhibition est ralise au niveau de la corne postrieure de la moelle. De plus, ceci permettrait la libration dopiodes endognes appels les endorphines, qui ont un pouvoir antalgique. Les contre-indications sont la prsence dun pacemaker, lexistence dune allodynie qui ne permet pas dappliquer les lectrodes et donc la stimulation, ainsi que la grossesse (contre-indication relative pour certains auteurs). Il est conseill de pratiquer un test defficacit durant une courte priode appele priode test . Lappareil est utilis le plus souvent de manire intermittente, par priodes de 30 60 minutes, ce qui doit apporter un certain degr de soulagement pendant la stimulation mais aussi un effet poststimulation, cest--dire un effet rmanent aprs larrt de la stimulation. En gnral, lappareil est propos la location pendant un mois renouveler, voire lachat. Il sagit dune trs bonne technique, ayant une base physiologique [24, 25], mais dont lefficacit repose sur une utilisation optimale : test dutilisation, respect des contre-indications, bon placement des lectrodes sur le trajet douloureux, bonne prcision des paramtres de rglage (intensit, frquence), ducation du patient, et rvaluation court terme.
Points essentiels
Les thrapies cognitives et comportementales sont efficaces et reconnues dans les douleurs rhumatologiques, mais ncessitent une infrastructure adapte.
Acupuncture
Les effets antalgiques de lacupuncture ont t rapports dans plusieurs pathologies de lappareil locomoteur et notamment
.
Points essentiels
Rfrences
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La stimulation lectrique externe (TENS) vise antalgique est fonde sur le principe du gate control (ou thorie du portillon). Lefficacit est reconnue dans les douleurs neuropathiques. Toutefois, les principes dutilisation et les prcautions doivent tre optimaux pour garantir lefficacit antalgique.
dans les douleurs chroniques [26]. Les principales indications sont larthrose, la lombalgie et les lombosciatiques, la cervicalgie et les nvralgies cervicobrachiales, les picondylalgies ou la fibromyalgie. Une mta-analyse rcente a montr son efficacit dans la prise en charge de la gonarthrose et un moindre degr de la coxarthrose [27], avec des donnes rassurantes sur la raret et la bnignit des effets secondaires potentiels.
Points essentiels
Lacupuncture peut tre associe avec efficacit dans les pathologies rhumatologiques dorigine neuropathique ou par excs de nociception comme les pathologies arthrosiques [28].
Autres prises en charge non mdicamenteuses

La place de la rducation, notamment dans le cadre du reconditionnement leffort que ce soit dans la lombalgie chronique (de type cole du dos ) ou dans la fibromyalgie par exemple, nest pas dcrite ici. Les rgles dhygine de vie ne sont pas non plus dcrites : ncessit de lamaigrissement en cas de surpoids ou dobsit dans larthrose des membres infrieurs et particulirement du genou, place de lutilisation dune canne ou dorthses plantaires correctrices ou palliatives en particulier ou toutes les aides techniques en gnral. Concernant la relaxation, lobjectif majeur en rhumatologie est dinduire un relchement musculaire. En effet, la contracture musculaire, source de douleur, est aggrave par un tat psychologique associant stress et anxit. Le but de la prise en charge en relaxation dans les affections rhumatologiques est dobtenir lamlioration de la contracture musculaire avec un effet myorelaxant, associ un effet anxiogne. Plusieurs techniques de relaxation sont possibles, le plus souvent dans le cadre dune prise en charge multidisciplinaire. Le problme aujourdhui est plutt celui de la prise en charge en ambulatoire de cette thrapeutique.
Conclusion
Dans la prise en charge de la douleur en rhumatologie, une panoplie de traitements mdicamenteux et non mdicamenteux est propose afin de soulager les patients, que la douleur soit aigu ou chronique, par excs de nociception ou neuropathique. Le traitement idal associerait de manire adapte les traitements mdicamenteux et non mdicamenteux afin de potentialiser les effets positifs antalgiques et de rduire les effets secondaires.
[24] Danziger N, Fournier E, Bouhassira D, Michaud D, De Broucker T, Santarcangelo E, et al. Different strategies of modulation can be operative during hypnotic analgesia: a neurophysiological study. Pain 1998;75:85-92. [25] Vance CG, Radhakrishnan R, Skyba DA, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation at both high and low frequencies reduces primary hyperalgesia in rats with joint inammation in a timedependant manner. Phys Ther 2007;87:44-51.
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O. Mejjad (othmane.mejjad@chu-rouen.fr). Service de rhumatologie, Hpital de Bois Guillaume, Centre hospitalier universitaire de Rouen, 76031 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mejjad O. Place des traitements conventionnels et non conventionnels dans les douleurs en rhumatologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0860, 2007.

7-0880
Place des traitements de fond dans la prise en charge des rhumatismes inammatoires
P. Hilliquin
La polyarthrite rhumatode (PR) est le plus frquent des rhumatismes inammatoires chroniques. Linstauration dun traitement de fond ou daction lente est fondamentale dans la prise en charge de la PR. Les traitements de fond agissent de manire diffre sur les symptmes de la PR. Ils doivent tre mis en place le plus prcocement possible, an dviter la progression de la maladie. Les traitements de fond conventionnels ont une efficacit dmontre sur les paramtres cliniques et biologiques dactivit de la PR, mais leur efficacit sur la progression des lsions articulaires est inconstante. Parmi ceux-ci, le mthotrexate (MTX) est le traitement de rfrence, avec le meilleur rapport bnce/risque et le meilleur taux de maintenance thrapeutique. Les autres traitements de fond le plus souvent utiliss sont la salazopyrine, lhydroxychloroquine et le lunomide. Lavnement des inhibiteurs du TNFa, dont le dveloppement a t ralis en fonction des connaissances physiopathologiques acquises dans la PR, a constitu un rel progrs thrapeutique. Trois molcules sont actuellement disponibles, deux anticorps monoclonaux (iniximab, adalimumab) et un rcepteur soluble du TNF (tanercept). Les inhibiteurs du TNF sont indiqus aprs chec des traitements de fond conventionnels, dont le MTX. Outre leur effet sur les symptmes, ils sont capables de ralentir, voire de stopper la progression des lsions ostoarticulaires. Les anti-inammatoires non strodiens reprsentent le traitement de rfrence des affections du groupe des spondylarthropathies. Parmi les traitements de fond conventionnels, seule la salazopyrine a une efficacit dmontre dans ce groupe daffections. Liniximab et ltanercept sont galement proposs aprs chec des traitements de fond conventionnels dans les formes rfractaires de spondylarthrite ankylosante.
Mots cls : Polyarthrite rhumatode ; Traitements de fond ; Spondylarthrite ankylosante ; Rhumatisme psoriasique ; Tumour necrosis factor ; Biothrapies
Plan
Introduction Traitements de fond dans la polyarthrite rhumatode Traitements de fond conventionnels Agents biologiques ou biothrapies Traitements de fond des spondylarthropathies (SpA) Conclusion 1 1 2 3 4 5
Introduction
Les traitements de fond ou daction lente sont utiliss principalement dans la polyarthrite rhumatode (PR), plus rarement dans les spondylarthropathies (SpA). Ces traitements ont une action dmontre sur les paramtres cliniques et biologiques dactivit de la PR. Leur efficacit structurale, cest-dire pour ralentir la progression des lsions anatomiques est inconstante selon les tudes. Leur action retarde de plusieurs semaines plusieurs mois et la rmanence de leur action aprs leur arrt les distinguent des traitements symptomatiques daction rapide, les anti-inflammatoires strodiens et non strodiens (AINS). La gamme des traitements de fond sest
rcemment complte par la mise disposition, en plus des traitements de fond dits conventionnels, des biothrapies ou agents biologiques, inhibant spcifiquement le tumor necrosis factor-a (TNFa) ou linterleukine-1 (IL-1). Larrive de ces nouveaux traitements a boulevers notre approche thrapeutique, au moins dans les formes les plus rfractaires de PR. Les inhibiteurs du TNFa assurent un contrle optimal de la PR sur le plan clinique mais galement radiographique. Les biothrapies ont plus rcemment t proposes pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante (SA) et du rhumatisme psoriasique. Les traitements de fond seront dcrits ici dans deux pathologies : la PR et les spondylarthropathies.
Traitements de fond dans la polyarthrite rhumatode

Le traitement de la PR a pour objectifs de limiter lexpression des symptmes (douleur, raideur, inflammation articulaire, asthnie) et du handicap fonctionnel, damliorer la qualit et la dure de vie, de prvenir lapparition ou dempcher laggravation des lsions articulaires et idalement dobtenir une rmission complte et durable de la PR. La prise en charge de la PR sest modifie au cours des dix dernires annes, allant de pair avec la prise de conscience de
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la ncessit dun traitement actif ds le dbut de la maladie. Linstauration la plus rapide possible dun traitement de fond, parfois mme avant que le diagnostic ne soit formellement tabli est maintenant unanimement reconnue, lobjectif tant de ralentir la progression et les consquences long terme de la PR. [1, 2] Il a t montr quun retard de 3 mois la mise en place dun traitement tait prjudiciable moyen et long terme, en ce qui concerne le handicap fonctionnel et limportance des lsions destructrices articulaires. La majorit des rosions articulaires se constituent prcocement, au cours des deux ou trois premires annes dvolution de la PR. [3] La progression des lsions articulaires se poursuit pendant plusieurs dcennies, mais elle est plus rapide au cours des premires annes dvolution. Le contrle optimal de la maladie sa phase initiale sur le plan clinique est certainement lun des meilleurs garants pour obtenir une rmission de la PR et limiter la progression des lsions anatomiques. Des donnes rcentes suggrent galement quun meilleur contrle de linflammation chronique est associ long terme une rduction des complications cardiovasculaires et de la mortalit.
cette catgorie, la dose quotidienne de 6 mg/kg soit 400 600 mg. La tolrance de ce traitement est habituellement excellente. Les principaux effets secondaires sont ophtalmologiques, cutans, musculaires, ou digestifs. Une surveillance ophtalmologique (fond dil, champ visuel, vision des couleurs, lectrortinogramme) est prconise tous les 6 12 mois.
Mthotrexate (MTX)
Il est actuellement considr comme le traitement de fond de rfrence dans la PR. Le rapport bnfice/risque du MTX est le plus lev parmi les traitements de fond conventionnels, lui confrant un taux de maintenance thrapeutique de lordre de 60 % 5 ans et 30 % 10 ans. Seule la voie orale a lautorisation officielle de prescription, mais le MTX peut galement tre utilis par voie sous-cutane ou intramusculaire. La posologie initiale est le plus souvent de 10 mg par semaine, pouvant tre augmente jusqu 20 voire 25 mg par semaine en cas de rponse insuffisante. Les principaux effets indsirables sont bnins type de cytolyse hpatique, de troubles digestifs (nauses, dyspepsie, douleurs abdominales, diarrhe), de ractions muqueuses (aphtose, stomatite), de perte des cheveux ou de syndrome post-prise avec accentuation des arthralgies et asthnie ou malaise gnral dans les 24 48 heures suivant les prises. Le dveloppement de nodules rhumatodes est observ dans 5 10 % des cas. Le traitement doit tre interrompu au moins transitoirement ou la dose doit tre diminue si les transaminases dpassent 3 fois la limite suprieure de la normale. Les effets secondaires hpatiques svres notamment type de fibrose sont exceptionnels. Des ractions graves potentiellement mortelles peuvent cependant tre observes. Il sagit des effets secondaires hmatologiques (leucopnie, thrombopnie voire aplasie) ou pulmonaires. Il peut dans ce cas sagir dune infection pulmonaire notamment germe opportuniste ou dune pneumopathie dhypersensibilit. Le traitement par MTX est contre-indiqu en cas dinsuffisance rnale ou hpatique, dinfection chronique ou volutive, de cytopnie et au cours de la grossesse. Lassociation au Bactrim est contreindique en raison dune incidence accrue de ractions hmatologiques. Lassociation de lacide folique au MTX est susceptible den limiter les effets secondaires bnins, notamment hpatiques et cutanomuqueux. Lacide folique est prescrit sous forme dune seule prise hebdomadaire, dose gale celle du MTX et distance de la prise de ce dernier. La surveillance biologique du traitement par MTX comprend un hmogramme et un dosage des transaminases toutes les semaines pendant les 3 premiers mois puis tous les mois par la suite. Une surveillance de la cratininmie et de lalbuminmie est galement prconise.
Traitements de fond conventionnels

De nombreuses molcules ayant dmontr leur efficacit sur le plan clinique et biologique peuvent tre utilises. Le dlai daction des traitements de fond conventionnels est de lordre de 6 semaines pour le mthotrexate (MTX) (Novatrex) et le lflunomide (Arava ), compris entre 2 et 3 mois pour la sulphasalazine (Salazopyrine) et habituellement compris entre 3 et 6 mois pour les autres. Ces traitements doivent tre poursuivis tant quils sont efficaces et bien tolrs, sous peine de voir survenir 8 fois sur 10 dans les semaines ou les mois suivant larrt une rechute parfois difficile contrler y compris avec la reprise du mme traitement. Un effet sur la progression des lsions radiologiques a essentiellement t mis en vidence avec le MTX et le lflunomide. [4, 5] Les sels dor par voie injectable (aurothiopropanolsulfonate de sodium, Allochrysine) ou orale (auranofine, Ridauran) ainsi que les drivs thiols (D-pnicillamine, Trolovol) ont t pratiquement abandonns en raison de leur toxicit et de leur faible taux de maintenance thrapeutique, le plus souvent infrieur 20 % 5 ans. [6]
Sels dor
Par voie injectable, les sels dor sont plus efficaces et mieux tolrs que la forme orale. La posologie de lAllochrysine est de 50 mg par semaine en intramusculaire jusqu atteindre la dose totale de 1,2 g, les injections tant ensuite espaces (100 mg toutes les 3 ou 4 semaines). Les sels dor exposent de nombreux effets indsirables notamment cutans, muqueux, digestifs, rnaux, hmatologiques, pulmonaires ou hpatiques. La surveillance biologique comporte un hmogramme, le dosage des transaminases, de la cratininmie et la recherche de protinurie tous les 15 jours au cours du premier trimestre puis mensuellement par la suite. La protinurie la bandelette doit tre recherche avant chaque injection, complte en cas de positivit par un dosage pondral sur les urines des 24 heures.
Sulfasalazine
Elle est prescrite dans la PR la dose de 2 g/j, parfois augmente 3 g en cas de rponse juge insuffisante. Le taux de maintenance thrapeutique est compris entre 20 et 30 % 5 et 10 ans. Les principaux effets indsirables sont type de troubles digestifs mineurs, de ractions cutanes, de cytolyse. Les troubles digestifs sont la principale cause darrt au cours des 3 premiers mois de traitement. Les patients doivent tre prvenus de la possibilit dune oligospermie rversible larrt du traitement. Des ractions hmatologiques graves ont galement t observes. La surveillance biologique comporte un hmogramme et un dosage des transaminases.
D-pnicillamine
Elle est prescrite la dose de 600 900 mg/j, atteinte par paliers de 300 mg par mois. Ce traitement ncessite une surveillance rgulire de lhmogramme et de la protinurie. Il expose de nombreux effets indsirables notamment cutans, hmatologiques, rnaux, pulmonaires ou type dagueusie ou de maladie auto-immune induite (lupus, myasthnie).
Lunomide (Arava)
Il a une efficacit proche de celle du MTX, se manifestant parfois dans les 4 6 premires semaines de traitement. La dose dentretien de 20 mg/j peut tre prcde dune dose de charge de 100 mg/j pendant 3 jours. Les principaux effets indsirables sont reprsents par des troubles gastro-intestinaux, une ruption cutane, une chute des cheveux, une cytolyse hpatique, lapparition ou laggravation dune hypertension artrielle ou des troubles hmatologiques essentiellement type de leucopnie. La surveillance du traitement comporte un hmogramme et un dosage des transaminases. Un dsir de grossesse
Antipaludens de synthse
Ils sont prescrits dans les formes dbutantes et dexpression bnigne de PR, lorsquil existe un doute diagnostique avec un lupus ou un syndrome de Gougerot-Sjgren, ou en association avec dautres traitements de fond dont le MTX. Cette dernire association a pour objectifs daugmenter lefficacit du MTX mais surtout den diminuer la toxicit hpatique. Lhydroxychloroquine (Plaqunil) est la molcule la plus prescrite dans
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Tableau 1. Indications des inhibiteurs du TNF dans les pathologies rhumatismales (libells dAMM).
Infliximab (Rmicade) - Polyarthrite rhumatode : En association avec le mthotrexate : chez les patients ayant une maladie active lorsque la rponse aux traitements de fond, dont le mthotrexate, a t inapproprie chez les patients ayant une maladie active, svre et volutive, non traite auparavant par le mthotrexate ni les autres DMARDs. - Spondylarthrite ankylosante : tanercept (Enbrel) traitement de la spondylarthrite ankylosante chez les patients qui ont des signes axiaux svres, des marqueurs srologiques de lactivit inflammatoire levs et qui nont pas rpondu de manire adquate un traitement conventionnel. Enbrel peut tre utilis seul ou en association avec le mthotrexate dans le traitement de la polyarthrite rhumatode active de ladulte, en cas de rponse inadquate aux traitements de fond, y compris le mthotrexate (sauf contreindications). Enbrel est galement indiqu dans le traitement de la polyarthrite rhumatode svre, active et volutive de ladulte non prcdemment trait par le mthotrexate. Traitement de larthrite chronique juvnile polyarticulaire active de lenfant g de 4 17 ans en cas de rponse inadquate ou dintolrance avre au mthotrexate. Traitement du rhumatisme psoriasique actif et volutif de ladulte en cas de rponse inadquate au traitement de fond antrieur. Traitement de la spondylarthrite ankylosante svre et active de ladulte en cas de rponse inadquate au traitement conventionnel. Adalimumab (Humira) Traitement de la polyarthrite rhumatode svrement active de ladulte, lorsque la rponse aux traitements de fond, y compris le mthotrexate, est inadquate. Pour assurer une efficacit maximale, Humira est administr en association avec le mthotrexate. Humira peut tre donn en monothrapie en cas dintolrance au mthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement avec le mthotrexate est inadapte.
DMARDS : disease-modifying anti-rheumatic drugs (traitements de fond)
impose une procdure dlimination acclre laide de la cholestyramine (Questran ), le lflunomide restant dans lorganisme pendant une dure de 2 ans aprs son arrt.
Azathioprine
Cest un antimtabolite prescrit la dose de 2 3 mg/kg/j. Les principaux effets indsirables sont digestifs, hmatologiques, hpatiques, une chute des cheveux ou des ractions dhypersensibilit. La surveillance biologique comporte un hmogramme, un dosage de la cratininmie et des transaminases.
Autres traitements
Dautres molcules sont beaucoup plus rarement utilises comme traitement de fond dans la PR. La ciclosporine est active dans la PR la dose quotidienne de 3 5 mg/kg, mais sa toxicit a limit son utilisation dans cette indication. La ciclosporine a t propose en association au MTX en cas de rponse insuffisante ce dernier. Les effets indsirables sont nombreux : insuffisance rnale dose-dpendante, hypertension artrielle, troubles digestifs, neurosensoriels, ruption cutane, hypertrichose, hypertrophie gingivale, acroparesthsies, troubles hpatiques, hyperuricmie. Une surveillance rgulire de la pression artrielle et de la fonction rnale est indispensable en cours de traitement. Les agents alkylants (chloraminophne, cyclophosphamide per os ou en bolus intraveineux) sont utiliss pendant des priodes courtes et sont rservs aux formes de PR compliques de vascularite.
1993. [9] Ces premiers rsultats ont rapidement t confirms au cours dune tude contrle. [10] La ncessit dinjections rptes pour maintenir leffet thrapeutique a t mise en vidence [11] ainsi que lintrt de lassociation de linfliximab un traitement de fond conventionnel, notamment le MTX, afin den augmenter lefficacit. [12] Une tude ultrieure a permis de prciser lintrt de linfliximab chez des patients ayant une PR rfractaire, ayant une rponse insuffisante au MTX, et en association avec ce dernier. [13, 14] Le bnfice du traitement se manifestait par une amlioration des symptmes (douleur, raideur), du handicap fonctionnel et de la qualit de vie. Au cours de deux ans, un arrt de la progression des lsions radiologiques a t mis en vidence chez les patients traits par infliximab contrairement ceux traits par MTX seul (Tableaux 1, 2). [15]
Iniximab
Cest un anticorps monoclonal anti-TNFa chimrique, sa structure comprenant une squence dorigine murine dans la rgion variable de limmunoglobuline. Linfliximab (Rmicade) est prescrit sous forme de perfusions intraveineuses de 2 heures ralises 2 fois 2 semaines dintervalle, 4 semaines plus tard, puis toutes les 8 semaines. La posologie est de 3 mg/kg/ perfusion, celle-ci pouvant tre augmente 5 mg/kg/perfusion voire plus en cas de rponse juge insuffisante. Linfliximab est utilis en association avec le MTX, plus rarement avec lazathioprine ou le lflunomide, notamment pour rduire lincidence des anticorps anti-infliximab dont les taux sont corrls une diminution progressive de la rponse au traitement et lapparition de ractions la perfusion. [16] Lefficacit du traitement se manifeste rapidement, avec une amlioration des symptmes et une baisse du taux de protine C-ractive ds les 2 ou 3 premires semaines de traitement. La rponse linfliximab se dfinit au terme de 3 mois de traitement. Le traitement par infliximab est poursuivi tant quil est efficace et bien tolr. Depuis la mise sur le march de linfliximab dans la PR en 2000, deux autres molcules sont venues largir la gamme des inhibiteurs du TNFa.
Association de traitements de fond

Une association de traitement de fond peut tre propose en cas de rponse insuffisante au MTX. Les deux associations les plus utilises sont MTX et hydroxychloroquine et MTX, sulphasalazine et hydroxychloroquine. Lassociation MTX et sulphasalazine apporte un gain defficacit sans accrotre la toxicit des deux molcules.
Agents biologiques ou biothrapies

Le dveloppement rcent des connaissances physiopathologiques dans la PR a permis de mettre en vidence le rle prpondrant du TNFa dans la prennisation de la raction inflammatoire et la survenue de lsions destructrices ostoarticulaires. [7, 8] Lintrt de linhibition slective du TNFa a t mise en vidence dans un modle darthrite exprimentale et le premier essai utilisant linfliximab dans la PR a t publi en
tanercept (Enbrel)
Cest un rcepteur soluble du TNF, correspondant lassociation de deux chanes extracellulaires identiques du rcepteur p75 du TNF couples au domaine Fc dune IgG1 humaine. Lefficacit de ltanercept dans la PR, initialement suggre dans un essai en ouvert, a rapidement t confirme au cours dune tude contrle. [17-20] Bien quinitialement propos en
Tableau 2. Caractristiques des inhibiteurs du TNF.

Infliximab Association au MTX Demi-vie Posologie OUI 8-9,5 jours PR : 3 mg/kg S0, S2, S6, puis toutes les 8 semaines SpA : 5 mg/kg S0, S2, S6, puis toutes les 6 8 semaines Voie dadministration Prescription Perfusion intraveineuse Hospitalire Sous-cutane Initiale hospitalire, renouvele tous les 6 mois En ville dans lintervalle Dlivrance Hospitalire Officine de ville Sous-cutane Initiale hospitalire, renouvele tous les 6 mois En ville dans lintervalle Officine de ville tanercept OUI 70 heures 25 mg 2 fois par semaine Adalimumab OUI 14 jours 40 mg toutes les 2 semaines
monothrapie, lintrt de lassociation de ltanercept au MTX a galement t dmontr. [21] Ltanercept est prescrit dose fixe raison de deux injections sous-cutanes hebdomadaires de 25 mg. Lefficacit se manifeste galement rapidement, ds les premires semaines de traitement. Au cours de la PR, lefficacit de ltanercept pour ralentir la progression des lsions articulaires a t mise en vidence. Ltanercept est galement propos dans les formes rfractaires darthrite chronique juvnile. Lefficacit de linfliximab et de ltanercept a t initialement mise en vidence dans des formes anciennes et rfractaires de PR, mais lintrt de ces deux molcules a galement t dmontr un stade plus prcoce de la maladie, avant que ne se constituent la plupart des rosions articulaires. [22-24]
Adalimumab (Humira)
Cest la molcule inhibitrice du TNF la plus rcemment mise sur le march. Ladalimumab est un anticorps monoclonal antiTNFa totalement humain, assimilable une IgG1 humaine. Lefficacit de ladalimumab a t mise en vidence dans le cas de PR rfractaires aux traitements de fond conventionnels. [25, 26] Ladalimumab peut tre utilis en monothrapie, mais son efficacit est plus grande en cas dassociation un traitement de fond conventionnel, notamment le MTX. Ladalimumab est utilis sous forme dinjections sous-cutanes de 40 mg toutes les deux semaines ; en cas dinefficacit, les injections peuvent tre ralises toutes les semaines. Lefficacit symptomatique de ladalimumab est rapide, parfois constate ds les premiers jours de traitement. Le rle de ladalimumab pour freiner la progression des lsions radiologiques a galement t mis en vidence.
danticorps antinuclaires est observe environ une fois sur deux ; ces anticorps nont pas de rle pathogne et ne justifient pas larrt du traitement, sils ne sont pas accompagns de manifestations cliniques voquant une maladie auto-immune. Quelques cas de lupus sans gravit et rsolutifs larrt du traitement ont t rapports. Lapparition danticorps dirigs contre linfliximab a t associe la survenue dun chappement thrapeutique. Des incertitudes en rapport avec lutilisation prolonge de ces traitements demeurent, concernant en particulier le risque de lymphome et de noplasie solide, mme si les donnes actuelles ne montrent pas une incidence accrue de ces pathologies. Aucun examen biologique nest requis dans le cadre de la surveillance de ces traitements. Des recommandations pratiques pour la prise en charge des principaux vnements pouvant survenir sous traitement par inhibiteur du TNF ont rcemment t publies. [27]
Inhibition de linterleukine-1 (IL-1)

Elle reprsente une autre possibilit thrapeutique dans le cadre de lutilisation des biothrapies. Lanakinra est un antagoniste du rcepteur de lIL-1, utilis pour le traitement de la PR, en cas de rponse insuffisante aux traitements de fond conventionnels. [28] Lantagoniste du rcepteur de lIL-1 est un inhibiteur physiologique de lIL-1, produit en quantit insuffisante au cours de la PR. Lanakinra (Kineret) est utilis en association au MTX, sous forme dinjections sous-cutanes quotidiennes de 100 mg. La surveillance du traitement ncessite la ralisation rgulire dun hmogramme. Il existe au cours de ce traitement une frquence accrue dinfections respiratoires et de neutropnie. Les ractions au point dinjection sont frquentes et ncessitent larrt du traitement dans 5 10 % des cas.
Traitement par anti-TNF

Un traitement par anti-TNF est propos dans la PR le plus souvent aprs chec dau moins un traitement de fond, dont le mthotrexate. Ce traitement peut parfois tre propos en premire intention, dans les formes trs svres et actives de la maladie. La tolrance des traitements inhibiteurs du TNF est globalement satisfaisante. Les infections, notamment respiratoires, reprsentent un des principaux risques. Les inhibiteurs du TNF exposent au risque de ractivation dune tuberculose latente, ce qui justifie avant linitiation du traitement la ralisation systmatique dune radiographie thoracique et dune intradermoraction la tuberculine. Dans certaines situations juges risque, une chimioprophylaxie antituberculeuse doit tre instaure avant de dbuter le traitement anti-TNF. Les tuberculoses sous traitement surviennent surtout au cours des 6 premiers mois ; il sagit une fois sur deux dune localisation extrapulmonaire. Les ractions au point dinjection sont frquentes avec les traitements administrs par voie souscutane, mais elles ne constituent que rarement un motif darrt du traitement. Des ractions allergiques gnrales sont parfois observes avec linfliximab, les ractions anaphylactiques graves restant exceptionnelles. Ceci justifie toutefois la ralisation des perfusions sous surveillance mdicale stricte, en milieu hospitalier. Les antcdents de sclrose en plaques ou dinsuffisance cardiaque de grade III ou IV doivent tre recherchs et reprsentent une contre-indication au traitement. Lapparition
Traitements de fond des spondylarthropathies (SpA)

Les SpA sont un groupe daffections comprenant la spondylarthrite ankylosante (SA), le rhumatisme psoriasique, les arthrites ractionnelles et les rhumatismes inflammatoires associs aux entrocolopathies dont la maladie de Crohn et la rectocolite hmorragique. Les AINS sont le traitement de rfrence de la SA et des autres formes de SpA mais leur utilisation au long cours est souvent limite par leur tolrance notamment digestive. De plus, leur efficacit est incomplte dans certaines formes rfractaires de SpA. Les AINS restent contre-indiqus en cas dentrocolopathie inflammatoire associe. La sulfasalazine est efficace dans les formes priphriques de SpA, mais son action sur les symptmes axiaux nest pas dmontre. [29] Le MTX na pas defficacit dmontre sur les formes axiales ou priphriques de SpA. [30] La sulfasalazine et le MTX sont galement proposs dans le rhumatisme psoriasique. Les anti-TNF reprsentent une vritable avance thrapeutique dans les SpA en cas dintolrance ou de rponse insuffisante aux AINS. Lefficacit de linfliximab dans la SA, initialement
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suggre au cours dessais raliss en ouvert, a t rapidement confirme par une tude contrle. [31] Des rsultats similaires ont t obtenus avec ltanercept. [32] Lefficacit des deux molcules est le plus souvent spectaculaire et rapide, ds le premier mois de traitement. Elle se manifeste sur les symptmes axiaux, les enthsopathies et les arthrites priphriques. Linfliximab et ltanercept ont obtenu lautorisation de mise sur le march dans la SA. Linfliximab est administr en perfusions la dose de 5 mg/kg selon un schma dinduction identique celui utilis dans la PR (semaines 0, 2 et 6) puis toutes les 6 8 semaines. Ltanercept est prescrit la dose de 25 mg deux fois par semaine en sous-cutan. Les prcautions demploi et de surveillance du traitement ainsi que le profil de tolrance sont les mmes que dans la PR. Des tudes sont actuellement en cours avec ladalimumab pour le traitement des SpA. Lefficacit de linfliximab, de ltanercept et trs rcemment de ladalimumab a galement t dmontre dans le rhumatisme psoriasique aprs chec des traitements de fond conventionnels. [33, 34] Linfliximab, contrairement ltanercept, est efficace dans la maladie de Crohn. Les anti-TNF ont galement t proposs pour le traitement duvites svres dans le cadre de SpA.
Conclusion
Larsenal des traitements de fond des rhumatismes inflammatoires chroniques sest enrichi ces dernires annes par la mise disposition des inhibiteurs du TNF, proposs initialement dans la PR, et plus rcemment dans les SpA. Ces traitements sont utiliss aprs chec des traitements de fond conventionnels dont le bnfice potentiel ne doit pas tre nglig. Le bnfice immdiat li lutilisation des anti-TNF est mettre en balance avec les incertitudes persistantes lies leur prescription au long cours.
Rfrences
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P. Hilliquin (pascal.hilliquin@ch-sud-francilien.fr). Service de rhumatologie, Centre Hospitalier Sud-Francilien, 59, boulevard Henri-Dunant, 91106 Corbeil-Essonnes cedex, France. Service de rhumatologie A, Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75015 Paris, cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Hilliquin P. Place des traitements de fond dans la prise en charge des rhumatismes inammatoires. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0880, 2006.

7-0500
Polyarthrite rhumatode
X. Le Lot, V. Gob, T. Lequerr
La polyarthrite rhumatode est le plus frquent des rhumatismes inammatoires. Elle saccompagne dune destruction ostocartilagineuse, aussi appele atteinte structurale , souvent importante, responsable dune altration de la fonction et de la qualit de vie. Quoique son origine demeure inconnue, la comprhension de la physiopathologie de cette maladie auto-immune a beaucoup progress ces dernires annes. Ceci a notamment permis la mise au point de nouvelles thrapeutiques dnommes agents biologiques ou biothrapies . La dcouverte des anticorps antiprotines citrullines a permis, par ailleurs, de faciliter le diagnostic. Enn, on connat mieux les facteurs pronostiques de latteinte structurale. On sait dsormais que tout doit tre mis en uvre pour faire un diagnostic prcoce, instaurer rapidement un traitement de fond en ladaptant au pronostic prsum de la maladie. La fonction articulaire et la qualit de vie peuvent tre ainsi beaucoup mieux prserves.
Mots cls : Polyarthrite rhumatode ; Diagnostic de la polyarthrite rhumatode ; Pronostic de la polyarthrite rhumatode ; Traitement de la polyarthrite rhumatode ; Biothrapie
Plan
Donnes pidmiologiques : problme de sant publique Physiopathologie Terrain gntique Facteurs denvironnement Schma physiopathologique Diagnostic prcoce Rappel de dnitions Ne pas mconnatre les autres rhumatismes Difficults du diagnostic de PR Mesurer lactivit inammatoire Rassembler les critres prdictifs du pronostic Manifestations articulaires la phase dtat Prise en charge thrapeutique globale Traitements mdicamenteux par voie gnrale Traitements locaux Aide psychologique et sociale Radaptation fonctionnelle Traitements chirurgicaux Surveillance au long cours Recueil des effets indsirables des traitements Conclusion 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 5 7 7 7
Socit franaise de rhumatologie). La femme est affecte, en moyenne, trois fois plus souvent que lhomme. La PR dbute gnralement vers 45-50 ans, mais elle peut atteindre des sujets de 20 ans et, loppos, des personnes ges de 70 ou 80 ans. Maladie essentiellement articulaire, elle a souvent un retentissement fonctionnel, social et professionnel important : plus de la moiti des patients sont obligs darrter leur activit professionnelle moins de 5 ans aprs linstallation de la PR. Dans environ 10 % des cas, une invalidit grave apparat ds les deux premires annes dvolution. [1] La PR est aussi une maladie de systme, lorigine de manifestations extra-articulaires : nodules rhumatodes, atteinte pulmonaire, vascularite etc. Elle peut alors mettre en jeu le pronostic vital. Dans ces formes svres, la dure de vie peut tre rduite de 5 10 ans. [1] Le cot de cette maladie chronique qui dure 20, voire 40 ans, est lev. En France, on estimait, avant larrive des biothrapies, que le cot des soins mdicaux et paramdicaux (cots directs) oscillait entre 2 300 et 4 500 Q par patient et par an. cela, il faut ajouter les cots indirects qui correspondent aux consquences sociales et humaines de la maladie, qui sont encore mal valus.
Physiopathologie
La cause de la PR est inconnue. Il existe une prolifration pseudotumorale du tissu synovial (pannus rhumatode) qui, progressivement, dtruit cartilage et os. Lapparition de cette synovite que lon palpe aisment, notamment lorsquelle concerne les articulations distales, dpend essentiellement de facteurs gntiques et environnementaux. Il sagit donc dune maladie de mcanisme complexe, ce qui explique probablement la multiplicit des tableaux cliniques rencontrs et la trs grande variabilit du pronostic.
Donnes pidmiologiques : problme de sant publique

La polyarthrite rhumatode (PR) est le plus frquent des rhumatismes inflammatoires chroniques de ladulte. Sa prvalence, en France, est estime 0,3 % et son incidence annuelle 90 cas pour 1 million dhabitants (tude EPIRHUM de la
7-0500 Polyarthrite rhumatode
Macrophage : cellule prsentatrice d'antigne
Cytokines pro-inflammatoires IL-1 TNF IL-6
Cytokines anti-inflammatoires IL-1 Ra IL-4 IL-10
Molcule HLA classe II Peptide Rcepteur lymphocyte T
Figure 2. Dsquilibre entre les cytokines pro-inammatoires et les cytokines anti-inammatoires dans la synoviale rhumatode.
CD4
Lymphocyte T
Figure 1. Schma physiopathologique simpli : complexe molcule human leukocyte antigen (HLA) II peptide rcepteur du lymphocyte T.
Une meilleure connaissance de la physiopathologie a permis de nouvelles approches thrapeutiques cibles beaucoup plus efficaces.
Terrain gntique
Il a une contribution de lordre de 30 % dans lapparition de la PR. Le systme human leukocyte antigen (HLA) constitue une partie de ces facteurs gntiques . La PR est une maladie polygnique. La plupart des tudes ont montr lexistence dun lien statistique entre la PR et les gnes HLA DR1 et DR4. Ce lien est variable selon le pays et dune rgion lautre ; gnralement assez fort dans une population de PR de recrutement hospitalier, il est plus faible si lon considre un ensemble de PR de recrutement libral. En pratique, la dtermination du groupe HLA DR ne possde pas une spcificit suffisante pour quon lui attribue une valeur diagnostique, lchelon individuel.
de la PR est encore discute. On ignore la nature du peptide prsent par les molcules HLA des macrophages, au rcepteur du lymphocyte T (Fig. 1). Il pourrait sagir dun peptide exogne (bactrie, virus...) ou dun peptide endogne (collagne de type II, principal constituant du cartilage etc.). Parmi les acteurs majeurs de linflammation et de la destruction ostocartilagineuse qui caractrise la PR, figure en bonne place la famille des cytokines. Ce sont des protines solubles qui permettent des changes dinformation entre les diffrentes cellules. Elles sont produites par les cellules actives au contact direct de leur cible (action paracrine). Certaines dentre elles peuvent agir distance (action endocrine). Les cytokines travaillent en rseau. Dans la synoviale rhumatode, il existe un dsquilibre en faveur des cytokines dites pro-inflammatoires , au dtriment des cytokines dites anti-inflammatoires et de leurs antagonistes naturels. Les principales cytokines pro-inflammatoires dans la PR sont le tumor necrosis factor (TNF) a et linterleukine (IL) 1 (Fig. 2). Ces cytokines ont un rle local qui contribue la destruction du cartilage et de los. Elles ont aussi un rle systmique, en induisant notamment fivre, asthnie, voire amaigrissement. Ladministration de molcules ayant une action anti-TNF a ou anti-IL1 a profondment boulevers la prise en charge des patients atteints de PR (cf. Prise en charge thrapeutique globale).
Diagnostic prcoce
Affirmer le diagnostic, ds que possible, est un objectif prioritaire puisque lon sait dsormais que la PR est dautant mieux contrle quun traitement de fond adquat est instaur prcocement. [1]
Facteurs denvironnement
Ils sont trs mal connus. Le rle dagents infectieux est suspect depuis longtemps, sans preuve formelle ce jour. Certains facteurs hormonaux semblent jouer un rle : ainsi, la grossesse saccompagne le plus souvent dune rmission de la maladie.
Rappel de dnitions
Avant de parler du diagnostic dune atteinte polyarticulaire inflammatoire, au dbut, rappelons que : une douleur articulaire est dite inflammatoire lorsquelle rveille la nuit, en labsence de mouvement et/ou lorsquelle saccompagne dun drouillage matinal ; on parle darthrite, lorsquil existe des signes objectifs, savoir un gonflement visible ou palpable de larticulation. Il sy associe gnralement une douleur la mobilisation et la pression de la jointure concerne ; on parle de polyarthrite lorsquau moins quatre articulations sont le sige des signes objectifs prcits. Une polyarthrite, sans prjuger de sa nature, est donc une atteinte inflammatoire, avec signes objectifs intressant au moins quatre articulations. Elle ne doit pas tre confondue avec des arthralgies qui ne saccompagnent pas de signes objectifs, ni avec des enthsopathies caractrises par des douleurs aux sites des enthses, cest--dire au lieu dinsertion des tendons, des capsules et des ligaments et donc gnralement priarticulaires. La polyarthrite a une dfinition clinique et non biologique. Gnralement, un syndrome inflammatoire biologique y est
Schma physiopathologique
La synovite rhumatode est caractrise par une prolifration initiale de synoviocytes A, cest--dire de cellules de type macrophage. Il existe alors une importante angiogense, avec activation des cellules endothliales qui permet la migration des cellules inflammatoires dans la synoviale. Linfiltrat devient trs riche en lymphocytes T, notamment en lymphocytes T-CD4 qui se rpartissent autour des vaisseaux. Les lymphocytes sorganisent volontiers en follicules autour des macrophages, qui sont les cellules prsentatrices dantignes. Les macrophages expriment, sur leur membrane, de grandes quantits de molcules HLA de classe II. En priphrie de ces follicules, on trouve essentiellement des lymphocytes B et des plasmocytes, responsables de la production locale dautoanticorps (Fig. 1). Limportance relative du rle des lymphocytes T, des macrophages mais aussi des lymphocytes B dans la physiopathologie
Polyarthrite rhumatode 7-0500
Tableau 1. Critres de classication du Collge amricain de rhumatologie (ACR).

Paramtres I Drouillage matinal II Arthrite dau moins trois rgions articulaires
a
Dfinition Drouillage matinal durant au moins 1 heure avant lamlioration maximale Au moins trois rgions doivent avoir prsent simultanment une tumfaction des tissus mous ou la prsence dun panchement, observe par un mdecin. Les 14 rgions concernes sont les IPP, MCP, MTP, poignets, coudes, genoux, chevilles Au moins une des rgions, IPP, MCP ou poignets, est le sige dun gonflement Atteinte simultane, bilatrale et symtrique dau moins une des rgions articulaires (atteinte bilatrale des IPP, MCP ou MTP acceptable sans symtrie absolue) Nodules sous-cutans observs par un mdecin Facteur rhumatode srique par une mthode dont les rsultats se sont avrs positifs chez moins de 5 % des tmoins normaux Signes radiographiques caractristiques de la polyarthrite rhumatode : rosions ou dcalcification osseuses non quivoques au niveau ou au voisinage des articulations atteintes
III Arthrite des articulations de la main IV Arthrite symtrique V Nodules rhumatodes VI Facteur rhumatode VII Signes radiographiques
a
IPP : interphalangienne proximale ; MCP : mtacarpophalangienne ; MTP : mtatarsophalangienne. Un patient est considr comme souffrant de polyarthrite rhumatode sil rpond au moins quatre de ces sept critres, ces critres tant ou ayant t prsents selon une modalit cumulative. a Ces signes doivent tre prsents depuis au moins 6 semaines pour tre retenus.
associ. Toutefois, dauthentiques polyarthrites ne saccompagnent pas daugmentation de la vitesse de sdimentation (VS) ou de la C reactive protein (CRP). Si un panchement articulaire peut tre ponctionn et quil savre inflammatoire, il sagit bien dune arthrite.
Ne pas mconnatre les autres rhumatismes

Ayant affirm le diagnostic de polyarthrite, il reste en faire le classement nosologique, beaucoup de rhumatismes autres que la PR pouvant se prsenter sous forme dune polyarthrite. La premire tape consiste vrifier quil ne sagit pas dune urgence articulaire , suspecte lorsque la polyarthrite saccompagne de fivre. On doit alors voquer une origine septique (exceptionnellement polyarticulaire), une endocardite bactrienne ou une maladie de systme (priartrite noueuse, lupus rythmateux dissmin etc.). Un avis spcialis simpose rapidement. Ayant limin lurgence articulaire , on dispose dun peu de temps pour faire le diagnostic tiologique . On saide de lge (sujet g : chondrocalcinose, polyarthrite aigu dmateuse etc.), des antcdents (contage viral possible par le parvovirus B19, une hpatite B ou C etc.), des signes daccompagnement touchant les autres organes (il, peau, muqueuses, intestins etc.) et des arguments topographiques (polyarthrite des grosses articulations avec rachialgies inflammatoires : spondylarthropathie etc.). La demande des examens biologiques est rflchie, guide par les hypothses diagnostiques slectionnes au cours de la dmarche clinique.
la persistance de cette polyarthrite symtrique, pendant au moins 12 semaines, serait un critre assez spcifique. Laide des examens biologiques est importante mais peut tre insuffisante au tout dbut de lvolution : une srologie rhumatode positive a une spcificit de 80 90 % mais, pendant les premiers mois, sa sensibilit nest que de 60 % environ. En outre, un facteur rhumatode peut sobserver dans dautres rhumatismes, tels le lupus rythmateux dissmin, le syndrome de Goujerot-Sjgren, mais aussi chez le sujet sain, notamment lorsquil est g ; les anticorps antiprotines citrullines ont une excellente spcificit de lordre de 98-99 %. En revanche, leur sensibilit, en particulier au cours de la PR dbutante, nexcde pas 50 % ; rappelons que le typage HLA DR (antignes HLA DR4 et DR1) a une spcificit et une sensibilit insuffisantes pour tre demand dans un but diagnostique, dautant que son cot est lev ; lapparition dune rosion piphysaire est un signe trs vocateur de PR ; toutefois, au tout dbut, la radiographie des mains/poignets et des pieds est souvent normale ou ne rvle quune dminralisation en bandes piphysaires ; quoique cette technique ne soit pas encore trs diffuse, lchographie de haute frquence, notamment des poignets et des mains, permettrait de mettre plus facilement en vidence une synovite, voire des rosions osseuses ; limagerie par rsonance magntique a des performances probablement un peu plus leves, mais son cot et sa disponibilit en interdisent le recours en pratique quotidienne.
Difficults du diagnostic de PR
Si cette enqute savre ngative, on ne peut cependant affirmer que la polyarthrite est rhumatode . liminer un autre rhumatisme est une condition ncessaire, mais non suffisante. Par ailleurs, on ne dispose pas actuellement de critres du diagnostic de PR. Les seuls critres dont on dispose sont des critres de classification tablis, il y a 17 ans, par le Collge amricain de rhumatologie (ACR) (Tableau 1). Ces critres ont, en outre, linconvnient davoir une mdiocre sensibilit lorsquils sont appliqus des PR rcentes. Force est donc de recourir dautres moyens pour tablir le diagnostic de PR, son dbut (nous entendons ici les 3 premiers mois). Ces moyens sont avant tout cliniques : une atteinte des poignets, des mtacarpophalangiennes et des interphalangiennes proximales ; une atteinte bilatrale et symtrique des articulations prcites ou des mtatarsophalangiennes, des chevilles ou des coudes est trs vocatrice. Celle des mtatarsophalangiennes est facilement mise en vidence par une compression latrale de lensemble de lavant-pied ;
Mesurer lactivit inammatoire

Il faut valuer lactivit inflammatoire de la PR. [1] Pour ce faire, on mesure : la dure du drouillage matinal qui, titre individuel, est un bon paramtre ; lintensit de lactivit de la maladie mesure, par le patient, sur une chelle visuelle analogique de 100 mm ; le nombre darticulations douloureuses (Fig. 3) ; le nombre darticulations gonfles (Fig. 3) ; sur le plan biologique, on mesure la vitesse de sdimentation la 1re heure et/ou la CRP. En pratique, il est dsormais recommand dutiliser un index composite appel disease activity score (DAS) 28 portant sur 28 articulations (Tableau 2). Grce ce score, il est possible de dfinir une activit faible ( 3,2), une activit modre (> 3,2 et 5,1) et une forte activit (> 5,1). Ce degr dactivit guide le choix du traitement initial et, ultrieurement, servira suivre lefficacit de celui-ci.
Tableau 3. Signes fonctionnels et physiques la priode dtat.

Douleur articulaire Elle est inflammatoire survenant au repos, souvent la nuit Elle crot lors des pousses Cest un critre de surveillance de linflammation un stade volu, elle peut tre mcanique, refltant la destruction ostoarticulaire et non linflammation Raideur articulaire Elle est maximale le matin Elle cde aprs une priode de drouillage Cest un critre de surveillance de ltat inflammatoire Gonflement articulaire Il est visible et palpable sauf articulations profondes Il traduit la synovite associe lpanchement articulaire Le nombre darticulations gonfles est un critre de surveillance de ltat inflammatoire Incapacit fonctionnelle Au dbut, elle rsulte exclusivement de ltat inflammatoire Plus tardivement, elle reflte la fois ltat inflammatoire et la destruction ostoarticulaire = atteinte structurale
Figure 3. Index articulaire sur 28 articulations : nombre darticulations douloureuses et nombre darticulations gones. La douleur et le gonement articulaires ventuels sont valus sparment dans chaque articulation. La douleur articulaire est value dans chaque articulation sur une chelle de 0 1 : 0 = pas de douleur ; 1 = douleur. Les scores de chacune des articulations sont additionns. Il en rsulte un score du nombre darticulations douloureuses (maximum 28) et un score du nombre darticulations gones (maximum 28). Ces deux paramtres font partie du score dactivit dnomm disease activity score (DAS) 28.
Cest un important critre de surveillance
Tableau 2. Disease activity score (DAS) 28 : indice dactivit portant sur 28 articulations.
Le DAS 28 prend en compte quatre paramtres : le nombre darticulations/28 douloureuses le nombre darticulations/28 gonfles la vitesse de sdimentation la 1re heure lactivit de la maladie mesure sur une chelle de 100 mm, par le patient Activit faible : DAS 28 : 3,2 Activit moyenne : DAS 28 : > 3,2 et 5,1 Activit forte : DAS 28 : > 5,1
facteurs pjoratifs sont essentiellement la prsence du facteur rhumatode (et son taux), un syndrome inflammatoire marqu et la survenue prcoce dune atteinte structurale. [2, 3] titre individuel, la valeur pronostique des antignes HLA DR4 et DR1, y compris de leurs sous-types, est incertaine et ne justifie pas leur recherche en pratique quotidienne. Grce lidentification de ces facteurs pronostiques, on parvient classer correctement environ 75 80 % des patients. [2, 3] Cette tape visant identifier, ds le dbut, les PR suspectes dtre svres, ncessite une collaboration troite entre le mdecin gnraliste et le rhumatologue.
Manifestations articulaires la phase dtat

Les signes fonctionnels et physiques sont dsormais classiques. Ils figurent dans le Tableau 3. Les signes radiographiques associent, des degrs divers, rosions piphysaires, pincement articulaire et, dans les formes les plus volues, ostolyse et dformations.
Rassembler les critres prdictifs du pronostic

Lvaluation du pronostic moyen et long termes nest pas toujours aise. Elle est toutefois importante, car il est ncessaire dadapter le choix thrapeutique la gravit prsume de la PR. En pratique, le pronostic que lon sait le mieux valuer est celui de latteinte ostocartilagineuse, cest--dire de latteinte structurale. Ce jugement pronostique devrait tre port ds que le diagnostic est tabli, puisque lon sait maintenant quil est souhaitable dinstaurer un traitement de fond adapt, trs prcocement, pour mieux contrler la maladie. [2] Chez un patient donn, nous ne connaissons pas avec certitude les facteurs du pronostic structural. Toutefois, les rcentes donnes de la littrature et lexprience clinique permettent didentifier un sous-groupe de PR svres. Les
Prise en charge thrapeutique globale

Le traitement de la PR ne se limite pas la prescription de mdicaments. Il doit comporter une prise en charge globale o, ici encore, le binme mdecin de famille et rhumatologue a un rle majeur. [4] Linformation donne au patient est trs importante. Elle porte sur la dfinition de cette maladie, en gnral chronique, sur les moyens thrapeutiques et leurs effets indsirables, sur lhygine de vie. Cette information concerne le malade mais aussi, souvent, son entourage ; elle est adapte la personnalit du patient, si possible la gravit prsume de la maladie et aux conditions socioprofessionnelles. Le rle des associations de malades est important, mais seule une partie des patients en sont membres.
Les thrapeutiques mises en uvre ninduisant que dassez rares rmissions et saccompagnant souvent deffets indsirables, la tentation est grande, pour le patient, dabandonner le traitement ou de le modifier de faon non rationnelle. Le recours des pratiques non scientifiques est frquent. Le rle du mdecin gnraliste est ici important pour prodiguer explications et conseils.
Traitements mdicamenteux par voie gnrale

Ils comprennent les traitements symptomatiques et les traitements de fond.
Traitements symptomatiques
Il sagit dantalgiques, comme le paractamol, seul ou associ la codine ou au dextropropoxyphne, mais aussi le tramadol. Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS), outre leur effet anti-inflammatoire, ont galement un rle antalgique. Ils exposent tous des risques digestifs, quoique ceux-ci soient moins frquents avec les coxibs ; en revanche, AINS classiques et coxibs entranent, avec une frquence comparable, des risques hpatiques, rnaux et cutans. Les glucocorticodes sont de puissants anti-inflammatoires. [5] On ne les administre pas par voie intramusculaire, notamment parce que la dose ainsi dlivre est irrgulire et impossible valuer. On a recours la prednisone ou la prednisolone, la premire ayant probablement une biodisponibilit un peu suprieure. La posologie, sauf exception, nest pas suprieure 7,5 mg/j et tout est mis en uvre pour rduire cette posologie au minimum. La rduction des doses est progressive, par exemple de 1 mg/mois, voire toutes les 6 semaines. Les majorations brutales de la posologie, les assauts oraux ou, linverse, les dgressions brutales, doivent tre vites. Les effets indsirables du traitement glucocorticode au long cours sont souvent majeurs ; ils doivent tre pris en compte. [5] Ils conduisent nadministrer des glucocorticodes que de faon la plus brve possible et la plus petite posologie possible. Ces effets indsirables sont domins par le risque infectieux et lostopnie, voire lostoporose ; la cataracte et latrophie cutane sont aussi des complications redouter. Enfin, au long cours, les glucocorticodes exposent vraisemblablement au risque vasculaire.
dans la situation la moins svre, savoir lorsque, simultanment, lactivit est faible et quaucun des critres dun pronostic structural pjoratif nest prsent. loppos, ltanercept est une alternative au mthotrexate quand le tableau est svre, associant activit leve, prsence du facteur rhumatode et dune atteinte structurale. Lorsque la PR a une activit faible ou modre, sans atteinte structurale, quil y ait ou non un facteur rhumatode, le mthotrexate et la sulfasalazine sont les deux possibilits slectionnes par les experts. Lorsque le premier traitement de fond ne contrle pas lactivit et/ou latteinte structurale, on est amen changer de traitement de fond, voire, parfois, associer deux de ceux-ci. Sil persiste alors une volutivit clinique et/ou radiologique, force est de recourir aux biothrapies (anti-TNF a, voire antagoniste du rcepteur de lIL1) (cf. Tableau 4) qui, schmatiquement, sont actuellement recommandes dans la PR, aprs rponse inadquate aux traitements de fond, dont le mthotrexate est gnralement le traitement de rfrence. Les biothrapies les plus habituellement utilises sont les anti-TNF a (infliximab, tanercept, adalimumab) ; leur efficacit semble comparable et leurs effets secondaires ne semblent pas diffrents, mme si lon ne dispose pas de comparaison de ces biothrapies entre elles. Les anti-TNF a ont profondment boulevers la prise en charge de la PR ; toutefois, compte tenu de leurs effets secondaires possibles et de leur cot, on estime que seules les PR les plus svres, soit 10 15 % de celles-ci, requirent ces traitements. Les anti-TNF a donnent une rponse sur lactivit de la PR dans environ 70 % des cas ; gnralement, ils freinent, voire parfois, stoppent, la progression radiologique. Ils sont donc plus puissants que les traitements de fond classiques, savoir la sulfasalazine, le mthotrexate et le lflunomide qui restent toutefois les mdicaments utiliser en premire intention.
Traitements locaux
Les infiltrations de glucocorticodes sont justifies lorsquau dbut, ou aprs traitement, une ou deux articulations sont le sige dune inflammation franche. Elles sont ralises, le plus souvent, laide dhexactonide de triamcinolone (Hexatrione Longue Dure). Dans certains cas, on peut recourir aux synoviorthses laide disotopes radioactifs. Lacide osmique nest plus disponible en France. Une synovectomie sous arthroscopie est parfois ralise, notamment au genou, lorsquil persiste une synovite isole de cette articulation.
Traitement de fond
Un traitement de fond doit tre instaur, ds que le diagnostic est assur. Il a pour objectif de contrler au mieux linflammation et de tenter de ralentir, voire de stopper, latteinte structurale. Ainsi, il doit protger la fonction articulaire et la qualit de vie. Grce aux progrs rcents, il devient plus frquent dinduire une rmission vraie. Le choix du traitement de fond est difficile. Il ncessite une collaboration troite entre le mdecin gnraliste et le rhumatologue. Les principales caractristiques (posologie, effets indsirables et surveillance) des principaux traitements de fond de la PR figurent dans le Tableau 4. Tous ces mdicaments sont efficaces sur lactivit inflammatoire et tous, sauf lhydroxychloroquine, ont fait la preuve de leur capacit freiner latteinte structurale. Un groupe de travail de la Socit franaise de rhumatologie (Stratgies thrapeutiques de la polyarthrite rhumatode : STPR) [6] vient de proposer un algorithme concernant la PR certaine voluant depuis moins de 6 mois, en prenant en compte la fois lactivit de la PR et le pronostic structural. Cet algorithme est prsent Figure 4 ; il fera lobjet de mises jour, en fonction des progrs concernant le pronostic structural et larrive de nouvelles molcules. Schmatiquement, dans la majorit des cas de figure, le mthotrexate constitue la premire possibilit, le lflunomide la deuxime. Lhydroxychloroquine est le traitement de choix
Aide psychologique et sociale

Elle est, bien entendu, adapte au patient et ses demandes. Laccompagnement doit sefforcer de ddramatiser cette maladie chronique, quitte solliciter lavis dun psychologue, plus rarement dun psychiatre, si ltat du patient le ncessite. Il parat souhaitable dinsister dsormais sur le fait que le pronostic de cette maladie est transform grce aux nets progrs de la prise en charge thrapeutique. Le rle du mdecin gnraliste est trs important pour le patient comme pour lentourage. [7]
Radaptation fonctionnelle
Elle est indique tous les stades de la maladie, en dehors des pousses. Le maintien de lactivit physique rgulire est souhait. Lducation gestuelle, les orthses de repos des poignets, sont ralises par un kinsithrapeute ou un ergothrapeute. Les orthses plantaires, le chaussage orthopdique le sont, en gnral, par un podo-orthsiste. La radaptation fonctionnelle doit tre globale et adapte au fil du temps.
Traitements chirurgicaux
Ils sont, soit prcoces et conservateurs, visant rduire linflammation locale (synovectomie du poignet etc.), soit tardifs
Tableau 4. Principaux traitements de fond ayant lautorisation de mise sur le march : posologie, effets indsirables et surveillance.
Nom chimique Hydroxychloroquine Nom commercial Plaquenil (cp 200 mg) Posologie 6 mg/kg/j Principaux effets indsirables Rtinopathie Dpts cornens (rversible) rythme Vertiges Digestifs Hmatologiques Sulfasalazine Salazopyrine (cp 500 mg)) 40 mg/kg/j Digestifs ; hpatiques rythme ( fivre) Hmatologiques Pulmonaires Oligospermie Rnaux : protinurie Mthotrexate Novatrex (cp 2,5 mg) 2 6 cp/semaine Digestifs Hpatiques Hmatologiques Stomatite Aphtes Ciclosporine Sandimmun (cps 25, 50, 100 mg) Noral (cps 10, 25, 50, 100 mg) Lflunomide Arava (cp 10, 20, 100 mg) 20 mg/j (ou 10 mg/j) Hpatiques Digestifs Hmatologiques Hypertension artrielle Cutans Amaigrissement Anti-TNF a Rmicade i.v. Enbrel s.c. Humira s.c. 3 mg/kg/8 semaines 25 mg 2 fois/semaine 40 mg/2 semaines Infections : poumon (tuberculose), appareil urinaire etc. Neurologiques Digestifs Hpatiques Cutans : sites injection Antagoniste du rcepteur de lIL1 = anti-IL1 Kineret s.c. 100 mg/j Cutans : site injection Infections Hmatologiques Neurologiques
cp : comprim ; cps : capsule ; i.m. : intramusculaire ; i.v. : perfusion intraveineuse ; s.c. : voie sous-cutane ; NFS : numration-formule sanguine ; TGO : transaminases glutamiques oxaloactiques ; TGP : transaminases glutamiques pyruviques ; TNF : tumor necrosis factor ; IL : interleukines ; VS : vitesse de sdimentation ; CRP : C reactive protein.
Surveillance lectrortinogramme Examen ophtalmologique
Frquence des contrles 1 fois/an 2 fois/an
NFS, Plaquettes TGO TGP Protinurie bandelette
1 fois/mois, voire 1 fois/2 mois
NFS, plaquettes TGO TGP Cratinine VS ou CRP Tension artrielle Cratininmie (surveillance stricte)
1 fois/mois 1 fois/3 mois
soit 5 15 mg/semaine Toux ; dyspne
3 5 mg/kg/j
Hypertension artrielle + Rnaux ++ Hypertrichose Neurologiques
Tous les 15 jours 2 mois puis chaque mois
TGP (TGO) NFS, plaquettes
1 fois/mois 6 mois puis 1 fois/2 mois 2 fois/mois 6 mois puis 1 fois/2 mois
Clinique + biologie lie au traitement de fond associ
Cf. traitement de fond associ
NFS
1 fois/mois 6 mois puis 1 fois/3 mois
Activit basse DAS 28 3,2
sans atteinte structurale avec atteinte structurale
FRFR+
HCL/SZP SZP/MTX MTX/LEF
PR trs rcente (< 6 mois)
Activit modre DAS 28 > 3,2 5,1
sans atteinte structurale avec atteinte structurale
FRFR+
SZP/MTX MTX/SZP MTX/LEF MTX/LEF
Figure 4. Recommandations de traitement de fond dune polyarthrite rhumatode certaine voluant depuis moins de 6 mois (selon le groupe Stratgies thrapeutiques de la PR de la Socit franaise de rhumatologie). [6] PR : polyarthrite rhumatode ; FR : facteur rhumatode ; HCL: hydroxychloroquine ; SZP : Sulfasalazine ; MTX : mthotrexate ; LEF : lunomide ; ETA : tanercept.
Activit leve DAS 28 > 5,1
sans atteinte structurale FRavec atteinte structurale FR+
MTX/LEF MTX/ETA
et palliatifs, consistant implanter une arthroplastie totale (hanche, genou...). Grce une thrapeutique de fond prcoce et adapte, ces gestes chirurgicaux devraient tre moins frquents.
Lorsquelle est ncessaire, seule une stratgie mdicochirurgicale rflchie permet de dfinir une stratgie rpondant, de faon pertinente, aux besoins fonctionnels du patient.
Surveillance au long cours

Cette surveillance porte sur la mesure de lvolutivit de la maladie, grce la mesure de lactivit par le DAS 28 et une surveillance rgulire de ltat structural par des radiographies des mains/poignets et pieds et de toute articulation demeurant symptomatique. Elle doit porter aussi sur le recueil rgulier de lintensit douloureuse, par exemple sur une chelle analogique de 0 10. Elle concerne aussi le recueil des effets indsirables de tous les traitements reus. Cette surveillance est guide par la ncessit de tout mettre en uvre pour que latteinte structurale et donc la fonction articulaire et la qualit de vie soient prserves. En pratique, on mesure lactivit par le DAS 28 (Tableau 2) ; la VS et/ou la CRP est contrle tous les 3 mois. Par ailleurs, on dpiste lapparition ventuelle de signes extraarticulaires qui, en rgle, signent la gravit de la PR : nodules, vascularite, pisclrite etc. En outre, chaque consultation, on mesure le retentissement fonctionnel, en posant quelques questions lmentaires ayant trait la vie domestique, professionnelle et sociale (habillage, toilette, cuisine, marche etc.). On nomet pas dinterroger le patient sur son tat thymique et sa capacit faire face sa maladie. Ce temps dcoute a, par ailleurs, des vertus thrapeutiques. Enfin, et ceci est fondamental, on mesure rgulirement latteinte structurale en pratiquant des radiographies des poignets/mains de face et des avant-pieds au dbut de la maladie, puis tous les 6 mois pendant 1 an, puis tous les ans pendant les deux annes suivantes. Ensuite, la priodicit varie selon les cas. En cas dinefficacit ou de rponse incomplte sur lactivit, en cas daggravation de ltat radiologique, on est amen discuter une modification de la posologie, voire le changement du traitement de fond. Cette prise en charge relve, lvidence, dune action concerte mdecin gnralisterhumatologue.
Points forts
Le diagnostic doit tre le plus prcoce possible, car il est maintenant dmontr quune intervention thrapeutique adquate rapide ralentit signicativement la destruction articulaire et donc le retentissement sur la fonction et la qualit de vie. Une valuation du pronostic structural moyen et long termes doit tre effectue ds le dbut de la maladie. Elle doit sefforcer, notamment, didentier les formes potentiellement svres qui doivent bncier dun traitement plus incisif. Le traitement de la PR ne se limite pas la prescription de mdicaments. Il comporte galement une prise en charge globale o rhumatologue et mdecin de famille ont des rles complmentaires. La surveillance de lvolution ncessite le recours des indicateurs prcis, sensibles et dusage facile, dont nous disposons dsormais. Le suivi thrapeutique, notamment le recueil des effets indsirables des traitements de fond, des antiinammatoires strodiens et non strodiens doit tre rgulier et rigoureux, conduisant de frquents ajustements.
Erreurs ne pas commettre
Recueil des effets indsirables des traitements

Certains effets indsirables sont identifis ou suspects par lexamen clinique (peau, poumon, tube digestif etc.), dautres par des examens biologiques (hmogramme, cratinine, enzymes hpatiques, protinurie etc.). Les principaux effets indsirables des traitements de fond, les organes surveiller et la frquence de surveillance figurent dans le Tableau 4. Certains de ces effets conduisent larrt dfinitif du traitement (pneumopathie lie au mthotrexate, infections rptition sous anti-TNF a etc.), dautres, au contraire, ninterdisent pas la reprise ou le maintien du traitement aprs ajustement de la posologie, de lhoraire dadministration ou aprs association un traitement symptomatique (nauses du mthotrexate ou de la sulfasalazine, raction cutane locale dun anti-TNF a administr par voie sous-cutane etc.).
Prescrire un traitement, notamment glucocorticode, sans diagnostic pralable. Le diagnostic de polyarthrite rhumatode tant tabli, ne pas mettre en route, rapidement, un traitement de fond adquat, en collaboration troite avec le rhumatologue. Maintenir au long cours ladministration de glucocorticodes, une dose > 7,5 mg/j. Cesser la surveillance rgulire des effets indsirables des traitements, notamment des traitements de fond. Omettre de mesurer et de traiter efficacement la douleur globale.
Conclusion
Quoique ne disposant pas de traitement curatif, la PR est actuellement beaucoup mieux contrle, sous rserve dune prise en charge prcoce, globale, adapte, prenant en compte la fois lactivit de la maladie mais aussi latteinte structurale. Doivent galement tre pris en compte les aspects psychologiques, professionnels et sociaux. La surveillance des effets indsirables, fonde sur des informations cliniques et biologiques, est rgulire et rigoureuse, associant mdecin gnraliste et rhumatologue.
Rfrences
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Remerciements madame Maquin pour la frappe de ce manuscrit.
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Cantagrel A. Traitement de la polyarthrite rhumatode : la corticothrapie par voie gnrale. Rev Rhum Mal Osteoartic 1997;64: 129-36. Le Lot X, Berthelot JM, Cantagrel A, Combe B, De Bandt M, Fautrel B, et al. Clinical practice decision tree for the choice of the rst disease-modifying antirheumatic drug for very early rheumatoid arthritis: a 2004 proposal of the French Society of Rheumatology. Ann Rheum Dis 2005 (in press). Euller-Ziegler L, Ziegler G. Traitement de la polyarthrite. Apport du psychologue et du psychiatre. Rev Rhum Mal Osteoartic 1997;64: 166-8.
Pour en savoir plus

Le Lot X. Traitements de fond de la polyarthrite rhumatode. Travail du groupe Stratgies Thrapeutiques de la Polyarthrite Rhumatode (STPR). Rev Rhum Mal Osteoartic 2002;69(suppl2):21-100.
Pham T, Gossec L, Fautrel B, Combe B, Flipo RM, Goupille P, et al. Lvaluation clinique et biologique dans la prise en charge de personnes souffrant de polyarthrite rhumatode. tablissement de recommandations pour la pratique clinique partir de donnes de la littrature et dopinions dexperts (Rencontres dexperts en rhumatologie). Rev Rhum Mal Osteoartic 2004;71:S127-S136. Gossec L, Fautrel B, Pham T, Combe B, Flipo RM, Goupille P, et al. Lvaluation structurale dans la prise en charge de personnes souffrant de polyarthrite rhumatode. tablissement de recommandations pour la pratique clinique partir de donnes de la littrature et dopinions dexperts (Rencontres dexperts en rhumatologie). Rev Rhum Mal Osteoartic 2004;71:S137-S145. Fautrel B, Pham T, Gossec L, Combe B, Flipo RM, Goupille P, et al. Place et forme de linformation et de lducation dans la prise en charge de personnes souffrant de polyarthrite rhumatode. tablissement de recommandations pour la pratique clinique partir de donnes de la littrature et dopinions dexperts (Rencontres dexperts en rhumatologie). Rev Rhum Mal Ostoartic 2004;71:S146-S155.
X. Le Lot, Chef de service (xavier.le-loet@chu-rouen.fr). Inserm U519, IFR23, Rouen, service de rhumatologie, pavillon La Colombire, centre hospitalier universitaire de Rouen-Hpitaux de Rouen, 76031 Rouen cedex, France. V. Gob, Interne DES de rhumatologie. T. Lequerr, Interne DES de rhumatologie. Service de rhumatologie, pavillon La Colombire, centre hospitalier universitaire de Rouen-Hpitaux de Rouen, 76031 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Le Lot X., Gob V., Lequerr T. Polyarthrite rhumatode. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0500, 2006.

7-0750
Principales affections abarticulaires observes en rhumatologie

J Crouzet
7-0750
es affections abarticulaires reprsentent 15 20 % des motifs de consultation pour une atteinte de lappareil locomoteur, qui eux-mmes reprsentent une part variable mais importante de lactivit des mdecins gnralistes. Plus de 40 % de ces affections concernent lpaule et plus de 60 % le membre suprieur avec les atteintes du coude et de la main.
Elsevier, Paris.
Introduction
On entend par rhumatismes abarticulaires les maladies intressant les structures externes larticulation do le nom ancien de priarthrite , cest--dire la capsule articulaire, les tendons et les gaines synoviales ainsi que les bourses sreuses. Nous passerons en revue les principales dentre elles en fonction de leur frquence et de leur localisation. Dautres chapitres de ce trait, consacrs aux dmarches diagnostiques et thrapeutiques devant les douleurs des grosses articulations, traitent en partie des mmes sujets, mais se prtent mieux ltude des diagnostics diffrentiels. Certains cas sont considrs comme des maladies professionnelles (tableau I).
lextrmit suprieure de lhumrus, un infarctus du myocarde, une hmiplgie du mme ct, et peut entrer dans le cadre dun syndrome paule-main (algodystrophie des trois articulations du membre suprieur). Elle est favorise par le diabte, parfois par un traitement antipileptique, et elle est alors souvent bilatrale. Il nest pas rare que la cause reste inconnue.
mobilisation sous anesthsie locorgionale, ventuellement la capsulotomie arthroscopique, mais les indications sont rares.
Tendinites, tendinopathies
Les tendinites de lpaule sont frquentes, surtout celles du sous-pineux et du long biceps. Elles entranent une douleur de rythme mcanique du moignon de lpaule, qui est retrouve lors du mouvement actif contrari du muscle en cause ou, pour le biceps, par la palpation du tendon. Elles sont trs frquentes chez ladulte jeune, en particulier le sportif. Elles peuvent reprsenter le premier stade symptomatique dun conit sous-acromiocoracodien ou dune lsion dun tendon de la coiffe. Leur persistance aprs plusieurs mois de repos et un traitement associant AINS et massage transverse profond doit faire rechercher ces atteintes tendineuses par arthroscanner ou imagerie par rsonance magntique (IRM), surtout chez ladulte partir de 40 ans.
Radiographie
La radiographie de lpaule de face en rotation neutre est gnralement normale. Elle a lintrt dliminer une affection osseuse (tumeur, ncrose) ou articulaire (arthrose). Elle montre dans certains cas une dminralisation pommele, la scintigraphie osseuse montre alors une hyperxation locale. Ces formes peuvent tre assimiles des algodystrophies.
paule
La pathologie abarticulaire de lpaule est de loin la plus frquente. Elle intresserait environ 5 % de la population. La priarthrite scapulohumrale est dmembre en plusieurs entits parfois intriques.
Arthrographie
Larthrographie de lpaule nest ncessaire que sil persiste un doute diagnostique et que la raideur rsiste au traitement. Elle montre la rduction de la capacit articulaire (moins de 10 cm3, avec un rsistance douloureuse, pour 15 30 normalement).
Conit sous-acromiocoracodien et lsions de la coiffe des rotateurs

Un conit entre le trochiter et le trochin et larche forme par lacromion, le ligament acromiocoracodien et la coracode, entrane limpaction des tendons de la coiffe des rotateurs et du long biceps. Cette thorie propose par Neer explique pour lessentiel les lsions progressives amenant la perforation de la coiffe des rotateurs, mettant en communication la cavit articulaire et la bourse sreuse sous-acromiale. Certains auteurs proposent une thorie inverse faisant du conit une consquence des lsions de la coiffe. Les tudes anatomiques sur cadavres font tat de 5 35 % de ruptures de la coiffe. LIRM chez des sujets asymptomatiques en retrouve dans un tiers des cas aprs 50-60 ans, et cette proportion augmente avec lge. Cette grande frquence des lsions anatomiques explique que limagerie ne peut tre le seul lment des indications thrapeutiques, surtout de la chirurgie.
Traitement
Le traitement associe les mdicaments antalgiques ou anti-inammatoires non strodiens (AINS) et surtout la rducation de la mobilit en faisant bien travailler la glnohumrale et non lomothoracique. Elle reprsente lessentiel du traitement, et il est souvent ncessaire de prescrire plusieurs sries de 10 15 sances. Elle doit respecter la rgle de la non-douleur et comporter une part de mobilisation passive. Elle peut tre aide par deux trois inltrations intra-articulaires de 1 2 cm3 dun corticode en suspension 8-15 jours dintervalle ou, pour certains, par une corticothrapie gnrale brve (60 mg/j de prednisone pendant 1 semaine). Ces traitements nont pas deffet sur la mobilit, seulement sur la douleur, et ne doivent pas tre rpts ou prolongs. La calcitonine peut aussi tre utilise dans les formes type dalgodystrophie (1 injection par jour pendant 2 semaines puis 1 jour sur 2 pendant 2 semaines). Les checs du traitement prolong pendant 3 6 mois peuvent amener proposer la distension arthrographique ou la
Rtraction capsulaire de lpaule

La rtraction capsulaire, ou capsulite rtractile, ou encore paule gele, est la principale cause de raideur de lpaule. La capsule articulaire est normalement lche avec deux rcessus, sous-scapulaire et infrieur, permettant une grande mobilit glnohumrale. La rtraction capsulaire sobserve surtout chez la femme vers 40-60 ans. Au dbut, lpaule est habituellement douloureuse mais non limite, puis les douleurs augmentent, avec souvent une composante nocturne, et irradient vers le bras. La douleur sattnue ensuite, alors que la raideur sinstalle, entranant une gne aux mouvements actifs, en particulier lantpulsion, la rotation externe, labduction et la rotation interne, ce que conrme lexamen de la mobilit passive. En labsence de traitement on peut observer un retour progressif une mobilit indolore mais volontiers incomplte. La rtraction capsulaire apparat aprs un traumatisme de lpaule, une fracture de
Elsevier, Paris
Symptomatologie
Elle est marque par des douleurs de la rgion de lacromion irradiant vers la face externe du bras et la face postrieure du cou dclenches par les
7-0750 - Principales affections abarticulaires observes en rhumatologie
Tableau I. Affections priarticulaires provoques par certains gestes et postures de travail (Journal officiel du 7 septembre 1991 [ tableau no57 ]).
Dlai de prise en charge en jours
Dsignation des maladies
Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies
paule paule douloureuse simple (tendinopathie de la coiffe des rotateurs) paule enraidie succdant une paule douloureuse simple rebelle Coude picondylite 7 Travaux comportant habituellement des mouvements rpts de prhension ou dextension de la main sur lavant-bras ou des mouvements de supination et pronosupination Travaux comportant habituellement des mouvements rpts dadduction ou de exion et pronation de la main et du poignet ou des mouvements de supination et pronosupination 7 90 Travaux comportant habituellement des mouvements rpts ou forcs de lpaule Travaux comportant habituellement des mouvements rpts ou forcs de lpaule
pitrochlite
Hygromas : - hygroma aigu des bourses sreuses ou atteinte inammatoire des tissus sous-cutans des zones dappui du coude - hygroma chronique des bourses sreuses Syndrome de la gouttire pitrochlo-olcrnienne (compression du nerf cubital) Poignet - Main et doigt Tendinite Tnosynovite Syndrome du canal carpien 7 7 30 Travaux comportant de faon habituelle, soit des mouvements rpts ou prolongs dextension du poignet ou de prhension de la main, soit un appui carpien, soit encore une pression prolonge ou rpte sur le talon de la main Travaux comportant de faon habituelle des mouvements rpts ou prolongs des tendons chisseurs ou extenseurs de la main et des doigts 7 90 90 Travaux comportant habituellement un appui prolong sur la face postrieure du coude Travaux comportant habituellement un appui prolong sur la face postrieure du coude Travaux comportant habituellement un appui prolong sur la face postrieure du coude
Syndrome de la loge de Guyon Genou Syndrome de compression du nerf sciatique poplit externe Hygromas : - hygroma aigu des bourses sreuses ou atteinte inammatoire des tissus sous-cutans des zones dappui du genou - hygroma chronique des bourses sreuses Tendinite sous-quadricipitale ou rotulienne Tendinite de la patte doie Cheville et pied Tendinite achillenne
30
Travaux comportant de manire habituelle une position accroupie prolonge
7 90 7 7
Travaux comportant de manire habituelle un appui prolong sur le genou Travaux comportant de manire habituelle un appui prolong sur le genou Travaux comportant de manire habituelle des mouvements rpts dextension ou de exion prolonge du genou Travaux comportant de manire habituelle des mouvements rpts dextension ou de exion prolonge du genou
Travaux comportant de manire habituelle des efforts pratiqus en station prolonge sur la pointe des pieds
tubercules, une condensation, une hyperostose de lacromion, et enn une rduction de lespace sous-acromial tmoignant dune ascension de la tte humrale du fait des lsions de la coiffe.
mouvements dantpulsion et dabduction et souvent accompagnes dune recrudescence nocturne. Diffrents tests dcrits dans un autre chapitre permettent de rechercher les signes de conit et de prciser les tendons lss. Au stade initial o le tendon est dmati ou bros ou en cas de petite rupture dun seul tendon, il ny a gnralement pas ou peu de dcit de la force. Au contraire, les ruptures tendues aux sus-pineux, sous-pineux et sous-scapulaire, parfois au long biceps, peuvent entraner le tableau de lpaule pseudoparalytique, encore que le deltode apporte
parfois une compensation. On observe alors une impotence de labduction, de llvation antrieure et de la rotation externe actives, alors que les mouvements passifs sont conservs.
Radiographies
De face en rotation externe, neutre et interne, et ventuellement en prol axillaire, glnodien et de coiffe, elles doivent dgager lespace sous-acromial, linterligne glnohumral et les tubercules humraux. Elles peuvent tre normales, montrer des remaniements condensants ou godiques des
Arthroscanner ou IRM
Une imagerie complmentaire par arthroscanner ou IRM est demande chez les patients de moins de 50 ans et en cas dchec du traitement ou de rcidive chez les personnes plus ges. Elle permet de conrmer lexistence dune rupture de la coiffe, den
Principales affections abarticulaires observes en rhumatologie - 7-0750
indiquer le sige et ltendue, et de guider lindication chirurgicale. LIRM montre en outre des lsions intratendineuses sans rupture.
Traitement
Le traitement du conit et des lsions de la coiffe ncessite le repos, ou tout au moins la suppression, quand cela est possible, des gestes professionnels ou sportifs provoquant le conit, les antalgiques ou les AINS, et ventuellement deux ou trois inltrations dun corticode en suspension dans la rgion sous-acromiale. La rducation reprsente gnralement lessentiel du traitement initial. Elle a pour but dassouplir lpaule par le massage, la relaxation et les exercices de mobilisation passive. Elle doit surtout rquilibrer lappareil musculaire de lpaule en recentrage par un travail des muscles abaisseurs de lpaule, dit en dcoaptation , et enn renforcer les rotateurs internes. Elle est favorise par la poursuite pluriquotidienne dun programme dautorducation. Les rsultats dans lensemble sont plus favorables sur la douleur que sur la mobilit active.
Chirurgie
La persistance de douleurs vives ou dune gne fonctionnelle marque peut reprsenter une indication la chirurgie aprs imagerie complmentaire. Lorsque la coiffe nest pas rompue, lacromioplastie, qui peut tre athroscopique, largit lespace sous-acromial par rsection de lacromion et du ligament acromiocoracodien. En cas de rupture non transxiante, lacromioplastie est souvent suffisante. Les ruptures transxiantes ncessitent en outre la rinsertion tendineuse ciel ouvert et parfois des plasties tendineuses puis une rducation prolonge pendant plusieurs mois. Certaines ruptures, du fait de leur tendue et de latrophie de la coiffe, ne sont pas rparables. Les rsultats de la chirurgie rparatrice de la coiffe sont gnralement meilleurs sur llment douleur que sur la mobilit active. Les indications de rparation chirurgicale de la coiffe concernent surtout des sujets jeunes demandant retrouver une bonne capacit fonctionnelle. Elles visent aussi prvenir la survenue dune arthrose de lpaule. Il est ncessaire cependant que le patient puisse interrompre plusieurs mois son activit professionnelle pour lintervention avant de suivre une rducation trs longue. Elle nest donc propose quaprs un chec du traitement mdical et de rducation conduit pendant 3 6 mois. Aprs 50-55 ans, les indications sont plus rares car les patients ont des besoins plus rduits et une coiffe de plus mdiocre qualit. Bien souvent lintervention cet ge ne vise pas rparer la coiffe mais seulement amliorer la fonction par acromioplastie, tnotomie du long biceps et rgularisation des surfaces de glissement par arthroscopie.
le moindre mouvement, et parfois accompagnes dune tumfaction de lpaule. On peut observer cette occasion un morcellement voire une disparition de la calcication. Le traitement fait appel aux AINS et la corticothrapie par voie locale ou gnrale comme dans la rtraction capsulaire. Le tableau de lpaule douloureuse simple sans limitation des mouvements, comparable celui dune tendinite, peut tre associ une calcication. Quand les traitements mdicaux habituels et linjection locale de corticodes sont insuffisants, on peut proposer la ponction-trituration de la calcication sous contrle radiologique ou, si la localisation et la morphologie de la calcication lautorisent, son exrse arthroscopique. Les calcications tendineuses peuvent tre retrouves dans de nombreux sites priarticulaires o ils peuvent entraner des pisodes douloureux. Ceci constitue la maladie des calcications tendineuses multiples ou, en raison de la nature des calcications, rhumatisme hydroxyapatite . Cette affection dorigine inconnue ne saccompagne daucun drglement apparent du mtabolisme phosphocalcique.
contre rsistance. Les circonstances de survenue sont recherches pour tre lavenir vites, quil sagisse dexercices sportifs (tennis, golf), professionnels, souvent rptitifs, ou de loisirs (jardinage, bricolage), mais la cause nest pas toujours apparente. Un choc direct peut aussi tre en cause. Le dbut brutal, la limitation lective de la supination et la limitation de la exion seraient en faveur dune origine intra-articulaire.
Radiographie du coude face et prol

Elle est ncessaire seulement si les douleurs persistent, et permet dliminer une affection articulaire (ostochondromatose, arthrose) ou osseuse (tumeur, fracture). Elle montre parfois une calcication tendineuse ou des irrgularits du contour, une dminralisation ou des godes de lpicondyle.
Traitement
Il associe le repos articulaire quand il est possible, en particulier larrt de la pratique sportive pendant 2 semaines au moins, les antalgiques, les AINS pendant 10 15 jours, ainsi que la cryothrapie, le massage transverse profond pendant 10 12 sances ou les tirements passifs et les ultrasons. En cas dchec aprs 2 3 semaines, linjection au point prcisment douloureux dun corticode en suspension (1 cm3) avec une aiguille ne, qui peut tre rpte une ou deux fois 1 semaine dintervalle, est ncessaire. Elle peut entraner une vive raction douloureuse pendant 24-48 heures. Les formes tranantes ncessitent limmobilisation du coude pendant 2 3 semaines aprs lessai dune injection intra-articulaire de corticodes. La reprise du sport doit tre progressive, et il faut, pour viter les rechutes, rechercher et corriger une erreur dans le choix du matriel et dans le geste sportif, et enn supprimer le surmenage. Certaines formes rebelles aprs plusieurs mois de traitement ou plusieurs rechutes imposent le recours la chirurgie. Celle-ci peut comporter la dtente des tendons picondyliens par tnotomie ou dsinsertion, la section du ligament annulaire du coude et la rsection dune frange synoviale interpose entre cupule radiale et condyle. Les rsultats sont gnralement favorables.
s
Coude
picondylites, picondylalgies
Le terme dpicondylite est en principe rserv aux picondylalgies dorigine tendineuse, les plus frquentes. Certaines picondylalgies ont une origine intra-articulaire, dautres, pour certains auteurs, ont une origine cervicale. Nous nous limiterons aux deux premires formes. Lpicondylite est frquente chez ladulte aprs 30 ans, et elle peut tre plus prcoce chez le sportif. Elle se manifeste par une douleur de la face externe du coude, qui peut irradier vers lavant-bras et peut tre provoque par les efforts et les mouvements de exion-extension du coude, la pronosupination et lextension du poignet. Lexamen rveille la douleur par la pression de lpicondyle en un point prcis retrouv avec une pointe mousse, lextension du poignet, la supination, lextension du III et du IV
Calcications tendineuses de lpaule

On les observe chez 5 % des adultes de 30 50 ans. Elles sigent le plus souvent la partie distale du tendon du sus-pineux. Elles sont soit volumineuses, homognes et bien limites, soit trs nes et multiples. Bien que souvent asymptomatiques, elles peuvent aussi provoquer le tableau de lpaule douloureuse aigu de dbut brutal et sans cause apparente. Les douleurs sont trs vives, majores par
Rhumatismes abarticulaires du diabte Le mauvais contrle glycmique multiplie tout ge le risque de survenue dun rhumatisme abarticulaire parfois rvlateur du diabte. Les plus frquents sont : la rtraction capsulaire de lpaule (risque multipli par 10) ; les polycapsulites gnralement infantiles : paules, poignets, mains ; les tendinopathies des paules ; le doigt ressaut ; les calcications tendineuses (risque multipli par 2,5) ; la maladie de Dupuytren (risque multipli par 10 ou 15) ; la maladie de Ledderhose (risque multipli par 5). la main, lassociation dune induration de la peau, essentiellement palmaire, et dune rtraction des articulations mtacarpophalangienne (MCP), interphalangiennes proximales (IPP) ou interphalangiennes distales (IPD) avec impossibilit dextension des doigts (chiroarthropathie ou main diabtique) concerne plus de la moiti des diabtiques, quels que soient lge, le sexe et le type de diabte, la frquence augmentant avec lanciennet de celui-ci. Elle peut mme sassocier la maladie de Dupuytren, au doigt ressaut et un syndrome du canal carpien.
pitrochlite
Elle est plus rare que lpicondylite. Son origine est habituellement considre comme tendineuse. Elle est observe chez des travailleurs de force, des sportifs ou aprs 40 ans sans cause apparente. La douleur sige sur lpitrochle et irradie la face interne de lavant-bras, reproduite par la pression de lpitrochle et les mouvements contraris de exion et de pronation du poignet. Le traitement mdical est identique celui de lpicondylite. Il est rare de recourir une dsinsertion chirurgicale du tendon commun des pitrochlens.
Tnosynovite stnosante de de Quervain

Elle est observe le plus souvent chez la femme aprs 40 ans. Elle peut tre provoque par un traumatisme ou des microtraumatismes entranant une inammation de la gaine du court extenseur et du long abducteur du pouce. Elle se manifeste par une douleur de la rgion situe au-dessus de la stylode radiale, irradiant vers lavant-bras et le pouce, et par une tumfaction allonge sensible la palpation. Lexamen provoque la douleur par les manuvres mettant en tension les tendons, en particulier celle de Finkelstein ralisant une inclinaison cubitale du poignet, le pouce tant chi dans la paume. Le traitement associe le repos par immobilisation, les AINS et, si besoin, une ou deux inltrations de la gaine par un demi-cm3 de corticodes. En cas dchec, la rsection de la gaine est ncessaire.
douloureux, la ponction avec une aiguille de gros calibre, ramenant, souvent avec difficult, une substance glatineuse et translucide, suivie dune injection de quelques gouttes de corticodes. Les rcidives sont frquentes. Lexrse chirurgicale est parfois ncessaire, la rsection de la partie sous-jacente de la capsule articulaire nempche pas toujours la rcidive.
Kystes mucodes des interphalangiennes distales

Ce sont des kystes de quelques millimtres de diamtre sigeant latralement et au dos dune IPD et dune phalange distale, gnralement du ct dominant, sur nimporte quel doigt. Ils apparaissent en regard darticulations arthrosiques, surtout chez des femmes de plus de 40-50 ans, et leur consistance est molle. La peau en regard est mince et laisse voir un contenu translucide. Longle est souvent dform en rigole. Lvolution spontane peut se faire vers la disparition du kyste ou la stulisation qui expose linfection de lIPD. La ponction et linltration sont souvent efficaces, mais font galement courir le risque de la stulisation. Le traitement chirurgical doit comporter lexrse du kyste et de lostophytose dorsale, suivie, pour certains auteurs, de greffe cutane. Les indications sont peu frquentes. La rcidive est possible.
Hygroma olcrnien
Il correspond une tumfaction de la bourse sreuse olcrnienne. Assez frquent, surtout chez lhomme, il peut tre bilatral. Son volume est souvent modr, et il entrane alors peu de gne fonctionnelle. Il sinfecte facilement la suite dune rosion cutane et peut alors devenir inammatoire et douloureux et se stuliser. Son origine peut tre microtraumatique, goutteuse ou rhumatismale. Dans la polyarthrite rhumatode, il est souvent associ la prsence de nodosits rhumatodes dans la paroi de la bourse.
Tnosynovites exsudatives des tendons chisseurs de la main et des doigts

Elles sont rares. Leur origine est rarement mcanique. On doit rechercher une cause infectieuse (tuberculose, mycobactrie atypique), rhumatismale (polyarthrite rhumatode, rhumatisme psoriasique) ou mtabolique (goutte, amylose). Elles se manifestent par une douleur et une tumfaction palmaire et digitale sur le trajet de la gaine intresse, un syndrome du canal carpien par compression du mdian, une limitation de lextension du doigt.
Radiographie de prol du coude

Elle montre souvent une ostophytose ou une hyperostose de lolcrne.
Coussinets breux des phalanges

Ce sont des tumfactions le plus souvent multiples de la phase dorsale des IPP. Ils peuvent intresser tous les doigts, plus rarement le pouce. Ils ralisent des nodosits de consistance ferme, de couleur rose ou chamois, de surface souvent kratosique. La douleur et la gne fonctionnelle sont gnralement absentes. Ils sassocient souvent la maladie de Dupuytren et parfois la prcdent. Lexrse chirurgicale peut tre suivie de rcidive et de lapparition de douleurs. Linjection de corticodes dans le coussinet peut le faire disparatre.
Ponction
La ponction loppos du point dclive ne rapporte gnralement quune faible quantit de liquide, lessentiel de la tumfaction tant d un paississement de la paroi de la bourse. Lanalyse du liquide montre un nombre faible (< 2 000/mm3) de leucocytes dans les hygromas traumatiques ou lev dans les hygromas goutteux, rhumatismaux ou infects, et permet, dans ces derniers, didentier le germe en cause, gnralement un staphylocoque dor.
Tnosynovites crpitantes
Dites a crpitant , elles sont marques par une crpitation perceptible et parfois audible la mobilisation dun tendon et sobservent surtout sur les extenseurs et labducteur du pouce. Elles ne sont spciques daucune tiologie.
Doigts ressaut ou ressort ou tnosynovites nodulaires

Le phnomne du doigt ressaut consiste en un blocage ou un accrochage lors de lextension dun doigt, souvent le III ou le IV. La douleur lors de la libration brusque du doigt peut tre vive, mais elle est inconstante. Lexamen retrouve souvent un nodule de quelques millimtres en regard de la MCP, douloureux la pression. Lvolution peut se faire spontanment vers la gurison ou le blocage permanent de lextension. Linltration de la gaine du chisseur en regard du nodule par un demi-cm3 de corticodes, parfois rpte, est gnralement efficace, et le recours la chirurgie est rare.
Maladie de Dupuytren
Elle consiste en une rtraction habituellement bilatrale de laponvrose palmaire moyenne avec apparition de nodules et de cordes breux entranant une exion progressive des doigts. Elle est masculine dans 70 90 % des cas et intresse environ 2 % de la population adulte de notre rgion de lEurope. La prvalence augmente avec lge, pouvant dpasser 18 % aprs 75 ans chez lhomme. Elle est plus frquente en Scandinavie, rare autour du bassin mditerranen et en Asie, plus rare en Afrique. La transmission autosomique dominante est admise. Aux facteurs gntiques sassocient parfois des traumatismes suivis dimmobilisation ou des microtraumatismes. Le rle favorisant de lalcoolisme chronique, du diabte, de lisoniazide et des barbituriques est reconnu. La maladie dbute aprs 40 ans, le plus souvent aux deux derniers rayons, entre le pli palmaire infrieur et le doigt, par un nodule breux adhrent la peau et parfois saillant. Les nodules peuvent se multiplier et tre relis par des cordes breuses. Une exion irrductible des doigts apparat, portant dabord sur la MCP puis lIPP, lIPD restant en extension. Lvolution est lente et irrgulire, marque par lextension au III et au II, plus rarement au I. Les douleurs sont modres ou absentes, passant au second plan derrire la gne fonctionnelle et parfois des paresthsies et des troubles vasomoteurs.
Traitement
Celui des hygromas inammatoires ou microtraumatiques consiste en la ponction de lpanchement. En cas de rcidive, on peut proposer, si la peau est propre, linjection dans la bourse dun demi-cm 3 de corticodes en suspension. Les hygromas septiques ncessitent une antibiothrapie par voie gnrale adapte au germe pendant 2 3 semaines. Un hygroma rcidivant peut faire lobjet dune exrse chirurgicale.
Poignet et main
Stylodite radiale
Cest une tendinite dinsertion du long supinateur sur la stylode radiale. Elle est marque par une douleur locale pouvant irradier vers lavant-bras. Lexamen retrouve une douleur la pression de la face externe de la stylode, avec une tumfaction pouvant entraner une confusion avec une tnosynovite de de Quervain. Le repos en attelle et les AINS par voies locale et gnrale sont souvent suffisants. Linjection au point douloureux dun demi-cm3 de corticodes en suspension est parfois ncessaire.
Kystes synoviaux ou collodes du poignet

Ils sont frquents chez ladulte jeune, sigeant le plus souvent sur le dos du poignet, parfois la face palmaire ou le bord cubital. Leur apparition est brusque, parfois aprs un effort, ou progressive. Certains sont douloureux, dautres purement inesthtiques pouvant atteindre plusieurs centimtres. La consistance est souvent dure, et la pression est volontiers douloureuse. Ils sont xes sur les plans profonds mais la peau nest pas adhrente. Leur origine reste mal connue. Elle semble ne pas tre articulaire mais plutt capsuloligamentaire. Les kystes peuvent disparatre spontanment. On peut proposer leur crasement, souvent difficile et
Principales affections abarticulaires observes en rhumatologie - 7-0750
Lassociation de coussinets breux des phalanges, dune maladie de Ledderhose et dune maladie de La Peyronie (induration des corps caverneux) est frquente.
Traitement mdical
Il se rduit linjection, dans les nodules et les cordes, de corticodes et leur dilacration laiguille pratiques par de rares spcialistes, avec toutefois des rcidives. Laponvrectomie chirurgicale est indique quand la perte de lextension est franche. Elle est suivie dimmobilisation en extension et de rducation. Des rcidives surviennent dans un tiers des cas 10 ans et peuvent ncessiter une nouvelle intervention.
retrouve un point douloureux la partie suprieure de la face externe du grand trochanter et la rotation externe de la hanche en exion. Linltration de corticodes proximit du contact trochantrien est gnralement efficace.
Hygroma prrotulien
Assez frquent, il a les mmes caractristiques tiologiques et cliniques et le mme risque dinfection que lhygroma olcrnien. Le traitement est le mme. Les bursites sous-rotuliennes (entre le tendon rotulien et le tibia) sont trs rares, parfois dues des microtraumatismes professionnels.
Tendinobursite ischiatique ou tendinite des ischiojambiers

Elle est plus rare, marque par une douleur de la fesse irradiant la cuisse, aux mouvements, la marche et la position assise. Lexamen retrouve une douleur la pression de la tubrosit ischiatique.
Kystes poplits
Les kystes poplits ou kystes de Baker se dveloppent partir de la bourse sreuse du jumeau interne et du demi-membraneux. Le plus souvent cette bourse naugmente de volume et nentrane de gne fonctionnelle qu la suite dune affection intra-articulaire du genou (inammatoire, polyarthrite rhumatode en particulier, microcristalline, mniscale) ou dune gonarthrose. Une communication entre le kyste et la cavit articulaire peut faire clapet. Le kyste, le plus souvent unilatral, est observ lge adulte. Il se manifeste par des douleurs du genou et du creux poplit avec tumfaction de ce dernier majore par la marche prolonge. Il peut sy associer un dme mallolaire vespral, des signes dinsuffisance artrielle avec claudication intermittente, et des paresthsies du mollet et du pied par compression du nerf sciatique. La pseudophlbite est la complication la plus bruyante et la plus trompeuse, ralisant un gonement dur et douloureux du mollet avec dme et signe de Homans. Les circonstances de survenue leffort ou le dbut brutal, labsence de vre et de tachycardie, labsence ddme de la cuisse ainsi que le volume, souvent important de lhydarthrose du genou permettent de corriger le diagnostic, surtout quand une arthropathie du genou est connue. Lexamen peut montrer une ecchymose du mollet tmoignant de la rupture du kyste. Lexamen doppler et lchographie du creux poplit conrment le diagnostic et vitent un traitement anticoagulant dangereux alors quil peut y avoir hmorragie du fait de la rupture du kyste dans le mollet. La ponction du kyste et celle du genou ont un intrt diagnostique et thrapeutique. On peut y associer linjection dun corticode en suspension (1 2 cm3), avec habituellement un effet rapidement favorable. Il est rare que des rcidives multiples ncessitent lablation du kyste.
Autres priarthrites de la hanche

Elles sont plus rares : la bursite sous-tendineuse du psoas-iliaque, la tendinite des adducteurs, la pubalgie frappant surtout des sportifs professionnels...
Fasciite palmaire des cancers

certains cancers, ovariens en particulier, peuvent sassocier une rtraction bilatrale de laponvrose palmaire, des nodules et une exion des doigts. Elle se distingue de la maladie de Dupuytren par son volution, plus rapide, son caractre douloureux, la prsence dune rythrose et dun dme, dune tnosynovite des chisseurs, dun syndrome du canal carpien, dune polyarthrite des MCP, des IPP et des genoux, et dune rtraction capsulaire des paules. Le cancer est gnralement volu et son traitement ninuence gure lvolution de la fasciite qui peut tre sensible la corticothrapie (1 mg/kg/j).
Syndrome du pyramidal
Avec une douleur fessire irradiant la face postrieure de la cuisse, il ralise une contracture palpable du muscle avec limitation de la rotation interne de la hanche.
Hanche ressaut
Elle saccompagne dun claquement brusque d laccrochage du tenseur du fascia lata sur le grand trochanter lors de la exion-extension. Souvent bilatrale, elle sobserve chez la femme.
Hanche
Rtraction capsulaire de hanche (RCH)
Rare, elle est marque par des douleurs modres de la hanche, de rythme mcanique, parfois aussi nocturnes, une limitation des mouvements, voire une boiterie. Lexamen montre une rduction de la exion, des rotations et de labduction, ou une amyotrophie quadricipitale. Les radiographies sont habituellement normales. La RCH est favorise par les mmes causes mtaboliques et mdicamenteuses que celle de lpaule. Elle peut aussi tre due une ostochondromatose synoviale, une coxarthrose polaire interne ou un ostome ostode. Lvolution est spontanment favorable dans les formes primitives en 1 ou 2 ans, hte par deux ou trois inltrations de corticodes et une rducation prolonge. Les formes rebelles, gnralement secondaires, ncessitent la recherche et le traitement de la cause.
Accs douloureux
Les accs douloureux dus des calcications dans les tendons de la hanche sont comparables ceux de lpaule mais moins frquents.
Genou
Tendinites et tendinobursites de la patte doie
Une douleur situe au sige de linsertion tibiale suprieure et interne des tendons de la patte doie et des bourses les sparant entre eux et du tibia est frquente. Elle peut sobserver chez le jeune sportif, chez la femme aprs 40-50 ans volontiers obse, et dans la gonarthrose. Elle est souvent bilatrale. Lexamen retrouve une douleur la pression locale et parfois la rotation interne et la exion contraries de la jambe. La corticothrapie locale est gnralement efficace.
Cheville et pied
Tendinites dAchille (TA)
On distingue selon le sige les TA nodulaires du corps du tendon, les tendinites dinsertion et les tnobursites. La TA nodulaire est la plus frquente. Elle survient, soit chez le sportif jeune, soit aprs 50 ans, surtout chez lhomme, sportif ou non. Souvent bilatrale, elle est due des ruptures partielles. Le dbut est progressif ou brutal au moment dun effort. Lexamen comparatif met en vidence un ou plusieurs nodules breux visibles et palpables, douloureux la pression, situs environ 5 cm au-dessus de linsertion calcanenne, ainsi quune douleur lextension active du pied et ltirement du tendon. Les TA dinsertion entranent une douleur et une tumfaction de lextrmit infrieure du tendon survenant souvent chez le sportif. La tnobursite de lespace prachillen sobserve
Autres tendinopathies du genou

Tendinite du fascia lata (bandelette de Maissiat) par frottement sur le condyle externe, tendinite du biceps son insertion sur le pron, du poplit sinsrant sur le condyle externe, tendinites des insertions des jumeaux sur les fmurs : elles sont caractrises par une douleur rveille par la pression locale ou la mise en tension contrarie du tendon et leffet favorable de la corticothrapie locale. La tendinite rotulienne sobserve chez le sportif, la douleur sige habituellement linsertion rotulienne du tendon rotulien, parfois sa partie moyenne ou linsertion tibiale. La tendinite quadricipitale est rare. Linjection de corticodes est gnralement contre-indique en raison du risque de fragilisation du tendon et datrophie cutane.
Arthrographie
Elle peut conrmer le diagnostic par la rduction de la capacit articulaire (10-12 cm3 pour 15 ou plus normalement), limage de rduction de la surface de larticulation ntant nette que dans les rtractions majeures.
Tendinite du moyen fessier, tendinobursite trochantrienne ou trochantrite

Ces affections difficiles distinguer sont frquentes chez la femme aprs 40 ans. Volontiers bilatrales, elles entranent une douleur de la face externe de la hanche aux mouvements et au dcubitus latral. Lexamen
surtout dans les rhumatismes inammatoires, en particulier les spondylarthropathies. Les tnobursites postrieures sont dues un frottement anormal dans la chaussure, favoris par les talons hauts et parfois par une hypertrophie de la partie postrieure du calcanum. Les tendinopathies semblent tre favorises par lhyperuricmie et lhypercholestrolmie, mais la prsence dun tophus ou dun xanthome est exceptionnelle, ainsi que par les traitements par les uoroquinolones. La radiographie de prol en rayons mous et lchographie peuvent conrmer la tendinite et prciser ltendue des lsions.
Rupture du tendon dAchille

Cest une complication parfois rvlatrice de la tendinite nodulaire. La gne fonctionnelle peut tre modre. Lexamen montre une dpression au sige de la rupture, la perte de la exion active du pied et labsence de exion la pression du mollet. En cas de tendinopathie, la corticothrapie semble favoriser la rupture.
Tendinopathies des uoroquinolones Cette famille dantibiotiques provoque des tendinopathies. Elle entrane aussi, chez lenfant, des arthralgies, plus rarement des arthropathies rosives. Les tendinopathies apparaissent surtout aprs 60 ans, et dans 60-70 % des cas chez lhomme. Latteinte du tendon dAchille est la plus frquente. Bilatrale une fois sur deux, elle se rvle dans 30-50 % des cas par la rupture tendineuse qui peut tre favorise par une corticothrapie et linsuffisance rnale. Toutes les molcules de la gamme peuvent tre en cause, mme utilises aux doses habituelles. Le dbut des douleurs est souvent brutal, marqu en outre par un dme ou une arthrite de la cheville. Latteinte des tendons de lpaule ou du poignet et des douleurs tendineuses diffuses sont plus rares. La tendinopathie survient habituellement aprs une dizaine de jours, parfois aprs 48 heures ou aprs larrt du traitement. Lchographie et lIRM peuvent si besoin conrmer un diagnostic cliniquement incertain. Les douleurs disparaissent en 1 ou 2 mois, rarement plus. Le traitement comporte larrt dnitif des uoroquinolones, le repos et limmobilisation (bilatrale pour les tendinites dAchille) pendant 2 3 semaines.
Autres tnosynovites de la cheville et du pied
La tnosynovite des proniers latraux entrane une douleur rtro- et sous-mallolaire externe, et parfois une tumfaction qui peut tre crpitante. Habituellement traumatique ou microtraumatique, elle peut tre favorise par une hypertrophie du tubercule des proniers. Elle est parfois exsudative et dorigine inammatoire (polyarthrite rhumatode) ou infectieuse. La douleur est rveille par ltirement des tendons ou la contraction contrarie. La tnosynovite du jambier antrieur ralise un tableau comparable la mallole interne. Les tnosynovites des extenseurs des orteils et du jambier antrieur ou des chisseurs des orteils sont plus rares. Toutes bncient du repos, au besoin de limmobilisation, des AINS et, en cas de rsistance, de la corticothrapie locale (un demi-cm3) sans excs pour ne pas fragiliser les tendons. du talon, reproduite par la pression locale. La radiographie du pied de prol peut montrer une pine calcanenne pointue tmoignant de lirritation de la zone dinsertion de laponvrose plantaire. Elle est diffrente de lpine, plus paisse, des rhumatismes inammatoires. La douleur est soulage par le port dune talonnette avec exclusion dappui et par la correction du trouble statique par une semelle orthopdique avec soutien de vote. Sinon, il peut tre ncessaire dinjecter un corticode par voie latrale dans la zone douloureuse.
Traitement
Il associe larrt du sport, le repos, le massage transverse profond, les tirements passifs, les AINS et le port dune talonnette. Quand ces mesures sont insuffisantes, on peut proposer limmobilisation en botte pltre pendant 4 6 semaines, linltration de corticodes en cas de bursite prachillenne, et le port de chaussures sans contrefort dans les tnobursites postrieures. Les inltrations de corticodes sont dconseilles dans les TA nodulaires. Lamlioration est souvent lente et les rechutes sont frquentes. Les indications de la rsection nodulaire et du peignage tendineux suivis dimmobilisation restent cependant rares. Dans tous les cas, la reprise alatoire de lactivit sportive doit tre trs progressive. Le traitement des ruptures est gnralement chirurgical (rsection de la zone pathologique et suture), suivi dune immobilisation de 8 semaines puis dune rducation. Limmobilisation seule est habituellement rserve aux sujets trs gs.
Maladie de Ledderhose
Cette bromatose nodulaire de laponvrose plantaire survient chez ladulte, elle peut tre bilatrale et sassocie souvent la maladie de Dupuytren. Elle est favorise par le diabte. Certains cas surviennent aprs un traumatisme, une intervention ou une immobilisation du pied. Lapparition dun ou plusieurs nodules de quelques millimtres ou centimtres de diamtre, sans rtraction de laponvrose et des orteils, est gnralement indolore, mais entrane une gne dans la chaussure. Lvolution est souvent trs lente. La prescription de semelles orthopdiques vides en regard des nodules est gnralement suffisante. La chirurgie est rarement indique et peut tre suivie de rcidive et de douleurs cicatricielles.
Talalgies et aponvrosite plantaire

La talalgie plantaire est frquente, volontiers bilatrale. Elle sobserve chez ladulte des deux sexes et sassocie souvent au pied plat et lobsit. La douleur sige en un point prcis de la face infrieure
Jacques Crouzet : Ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant, chef du service de rhumatologie, centre hospitalier de Corbeil-Essonnes, BP 89, 91106 Corbeil-Essonnes cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J Crouzet. Principales affections abarticulaires observes en rhumatologie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0750, 1998, 6 p
7-0705
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Principales anomalies du bilan phosphocalcique

F Oberlin, AC Koeger
e bilan phosphocalcique fait appel des dosages simples dont linterprtation se fait trois niveaux : par rapport aux normes du laboratoire, par rapport au patient (ge, antcdents mdicaux, traitements en cours)... Enn, les diffrents dosages sont interprts les uns par rapport aux autres : calciurie et clairance de la cratinine, calcmie et parathormonmie. Un bilan phosphocalcique comprend habituellement des dosages de la cratininmie, de la calcmie, de la phosphatmie, de la calciurie des 24 heures [7] et, en deuxime intention, de la parathormone ou de la 25-OH vitamine D.
Elsevier, Paris.
Donnes minimales
Fonction rnale
La cratinine provient du mtabolisme musculaire. Elle est limine par les urines la suite dune ltration suivie dune excrtion ngligeable. Ainsi, pour un sujet donn, la cratininmie varie comme linverse de la ltration glomrulaire. Cependant, du fait de la disparit de la masse musculaire au sein dune population, cette relation revt un aspect dhyperbole mal dnie. Bien plus, il existe chez les sujets gs une rduction de la masse nphronique et donc de la ltration glomrulaire. La diminution parallle de la masse musculaire et une dnutrition frquente peuvent conduire une cratininmie dans les limites de la normale alors quil existe une insuffisance rnale. Le calcul (et non la mesure sujette trop derreur en particulier lors du recueil) de la clairance de la cratinine est alors ncessaire. Elle fait lobjet dune rfrence mdicale opposable (RMO) lors dune prescription dAINS (anti-inammatoire non strodien) ou lors de prescriptions plurimdicamenteuses chez les sujets de plus de 70 ans.
Tableau I. Correction de la calcmie en fonction de la protidmie ou de lalbuminmie.

Calcemie corrigee = calcemie mesuree 0,55 + protidemie g/L 160
Calcemie corrigee = calcemie mesuree albuminemie g/L 0,025 + 1
Calcmie
Le chiffre de la calcmie totale doit tre interprt. Le calcium plasmatique se dcompose peu prs galement en calcium non diffusible li aux protines (essentiellement lalbumine : 37 %) et en calcium diffusible (calcium ionis) seul biologiquement actif. Les perturbations de lhydratation modient ainsi la valeur de la calcmie totale qui doit alors tre corrige en fonction de lalbuminmie ou de la protidmie (tableau I). Ces formules ne corrigent cependant que les variations lies la dilution. Elles ne conviennent plus en cas de perturbations du mtabolisme des protines (cirrhose, dnutrition). Dans ces conditions la mesure directe du calcium ionis est parfois ncessaire pour dpister des anomalies minimes sur le plan de lamplitude mais pouvant avoir des consquences thrapeutiques importantes : prsentation normocalcmique dune forme malacique dhyperparathyrodie primaire...
intestinale soit dun ux osseux. On a pu ainsi opposer la calciurie du matin jeun qui reterait la rsorption osseuse et la calciurie des 24 heures qui reterait le calcium absorb. En fait, la calciurie du matin jeun est faiblement corrle avec les indices histomorphomtriques de rsorption osseuse et la calciurie des 24 heures dpend essentiellement des apports en sel, en protines et en glucides simples avant de reter les apports calciques. La calciurie des 24 heures (couple au dosage de la cratinine pour sassurer de la qualit du recueil) garde tout son intrt, principalement pour le dpistage des hypercalciuries qui accompagnent souvent les dminralisations.
Phosphormie
Le plasma contient une quantit importante de phosphore essentiellement sous forme organique (60 %). Or, cest le phosphore inorganique (minral) qui est dos, ce qui rend souhaitable la dnomination de phosphatmie [2]. La phosphatmie est inuence par les apports alimentaires avec des variations de lordre de 30 % (ncessit dun prlvement jeun) et par lhmolyse.
Elsevier, Paris
Le plus pratique parat dutiliser la formule de Cockroft [3] :

clairance de la creatinine = 140 age poids 0,814 creatininemie mmol/L
Calciurie
Lexcrtion urinaire est la forme la plus importante dexcrtion du calcium. Thoriquement ce calcium peut provenir soit de labsorption
7-0705 - Principales anomalies du bilan phosphocalcique
Anomalies observes
Dcouverte d'une hypercalcmie
Hypercalcmie
Lhypercalcmie est dnie par une calcmie suprieure 105 mg/L (2,60 mmol/L) aprs correction pour lalbuminmie (ou la protidmie). Elle nest, en rgle, symptomatique que pour des valeurs suprieures 120 mg/L (3 mmol/L) : anorexie, nauses, vomissements, asthnie physique et psychique, troubles de lexcitabilit myocardique pouvant aller jusqu la brillation ventriculaire, polyurie pouvant entraner une insuffisance rnale par dshydratation. La liste des tiologies des hypercalcmies (tableau II) ne doit pas faire oublier que plus de 90 % des hypercalcmies sont en rapport soit avec une hyperparathyrodie primaire (HPT1), soit avec un cancer. La plupart des patients ayant une HPT1 sont asymptomatiques et ont une hypercalcmie infrieure 120 mg/L. Les patients ayant une hypercalcmie lie un cancer ont une altration de ltat gnral accompagne des symptmes classiques de lhypercalcmie. Le cancer est le plus souvent connu et pose peu de problmes diagnostiques, la difficult tant de savoir rechercher une hypercalcmie lors dune altration de ltat gnral chez un cancreux. Bien entendu, lopposition entre HPT1 et cancer est schmatique. Le dosage de la parathormone intacte, indispensable dans cette situation, a une grande valeur de discrimination : lhypercalcmie de lHPT1 saccompagne dune parathormonmie normale/haute, voire franchement leve, alors quelle est basse au cours des hypercalcmies lies au cancer. Exceptionnellement, la parathormonmie peut tre leve chez un patient atteint de cancer, soit quil existe une HPT1 concomitante, soit que la tumeur scrte de la parathormone (ventualit rarissime). En fait, les hypercalcmies des cancers
> 140 mg/L (3,5 mmol/L) 120 - 140 mg/L (3 - 3,5 mmol/L) 105 - 120 mg/L (2,60 - 3 mmol/L)
Symptmes cliniques ou lectriques en rapport avec l'hypercalcmie
Pas de symptme Rhydratation per os Surveillance biologique
Hospitalisation urgente Rhydratation IV + furosmide Chirurgie si suspicion HPT1 PTH leve Fonction rnale normale
Dosage PTH intacte (1-84)
PTH basse
HPT 1
Enqute tiologique selon (tableau II) Exploration en milieu spcialis en l'absence de cause vidente
(chographie cervicale) Chirurgie
1 Conduite tenir en prsence dune hypercalcmie. IV : intraveineuse ; PTH : parathormone ; HPT1 : hyperparathyrodie primaire.
rpondent deux mcanismes principaux qui saccompagnent dune freination de la scrtion parathyrodienne : soit une hyper-rsorption osseuse sous linuence de substances scrtes par la tumeur : cancer du sein, du poumon, du rein, mylome... ; soit la scrtion par la tumeur dune substance hypercalcmiante reproduisant les anomalies biochimiques observes lors de lHPT1, cest le peptide apparent la parathormone [4] . Les tumeurs le plus souvent en cause sont dorigine pidermode (poumon, sophage, col utrin, peau, cancer ORL) ou glandulaire (rein, vessie, ovaire). En prsence dune hypercalcmie modre, dans lattente dun diagnostic prcis, les mesures thrapeutiques gnrales comportent : la suppression de certains mdicaments : digitaliques, diurtiques thiazidiques, les mdicaments contenant de la vitamine D ou du calcium ; une rhydratation avec une eau peu minralise : eau du robinet, vian, Volvic ; la suppression du lait et des produits laitiers. En fonction des circonstances cliniques et essentiellement au cours des hypercalcmies des cancers, des bloqueurs de la rsorption osseuse peuvent tre utiliss . La calcitonine agit en quelques heures en freinant lostolyse et en augmentant la clairance rnale du calcium. Elle est utilise la dose de 4 8 UI/kg/j en intraveineuse (IV) lente ou quatre six injections en intramusculaire (IM). La voie sous-cutane est utilise dans les traitements prolongs. Elle a une origine porcine (Calcitart), salmine (Miacalcict, Calsynt) ou humaine (Cibacalcinet). Ce traitement peut provoquer des effets secondaires digestifs (nauses, vomissements, douleurs abdominales, diarrhe) et des bouffes vasomotrices du visage. Son action spuise souvent en 4 7 jours. Les diphosphonates ont une action directe sur les ostoclastes. Deux produits ont lautorisation de mise sur le march pour les hypercalcmies dorigine cancreuse : le pamidronate (Ardiat IV) et le clodronate (Clastobant IV ou per os). La voie veineuse est le plus souvent utilise en premire intention : Ardiat : en moyenne 45 60 mg/j sans
,Tableau II. Principales tiologies des

hypercalcmies.
tiologies les plus frquentes (90 %) Hyperparathyrodie primaire (HPT1) Pathologies malignes : - hypercalcmie humorale lie la production du peptide li la parathormone : cancer du poumon, de lsophage, ORL, rnal, ovarien... - ostolyse maligne : cancer du sein, mylome, poumon, rein... - production ectopique de 1,25 (OH) vitamine D : lymphome tiologies peu frquentes (10 %) Mdicamenteuses : - diurtiques thiazidiques (se mer dune HPT1 sous-jacente) - vitamine D - lithium (association possible avec une HPT1) - thophylline - vitamine A Maladies granulomateuses : sarcodose, tuberculose, lpre... Immobilisation (sujets jeunes) Syndrome du lait et des alcalins Causes endocriniennes : hyperthyrodie, phochromocytome, insuffsance surrnalienne Hypercalcmie hypocalciurique familiale
Attitude pratique
Lattitude pratique va dpendre de limportance de lhypercalcmie, de lexistence de manifestations cliniques et du diagnostic sous-jacent (g 1) [1, 5]. Une hypercalcmie suprieure 140 mg/L est une urgence mdicale qui ncessite une hospitalisation pour la mise en route dune rhydratation par voie intraveineuse et un geste chirurgical en cas de suspicion dHPT1. Les patients ayant une calcmie entre 100 et 120 mg/L sont en rgle asymptomatiques et ne tirent pas de bnce de la normalisation de lhypercalcmie. Lattitude thrapeutique va donc tre dicte par ltiologie sous-jacente. Les patients ayant une calcmie entre 120 et 140 mg/L doivent tre pris en charge de faon plus ou moins intense en fonction de lexistence ou non de manifestations cliniques lies lhypercalcmie.
Principales anomalies du bilan phosphocalcique - 7-0705
Tableau III. Principales tiologies des hypocalcmies.

Non lies la parathormone Dcit en vitamine D Insuffsance rnale Causes mdicamenteuses Manque dexposition solaire Malabsorption Chirurgie gastrique
Diphosphonates Certaines chimiothrapies Anticonvulsivants Ktoconazole (Nizoralt) Foscarnet (Foscavirt) Pentamidine (Pentacarinatt) Pancratite Mtastases ostocondensantes Rhabdomyolyse
Divers
En dbrouillage le diagnostic tiologique dune hypocalcmie est orient par la mesure simultane de la phosphormie, de la cratinine et de la parathormonmie. Lassociation hypocalcmie-hypophosphormie oriente en pratique quotidienne vers une carence en vitamine D. Lassociation une phosphatmie leve est en faveur dune insuffisance rnale (association une baisse de la clairance de la cratinine et une hyperparathormonmie), dun tat de rsistance la parathormone (parathormonmie leve) ou dune hypoparathyrodie (parathormone basse).
hypocalcmie svre (infrieure 75 mg/L [1,9 mmol/L]) ou des manifestations cliniques, doivent tre traits par voie intraveineuse. En cas de dcit magnsien suspect, celui-ci doit tre trait dans le mme temps.
Tableau IV. Principales tiologies des hypercalciuries.

Dittiques Excs dapports en sel (natriurse des 24 heures), en protines... Augmentation de labsorption intestinale du calcium Apports mdicamenteux en vitamine D Augmentation de la synthse de 1,25 (OH) vitamine D : HPT1, sarcodose... Augmentation de la rsorption osseuse HPT1 Maladie de Paget Thyrotoxicose Maligne : cancer, mylome Immobilisation, tassement vertbral rcent Causes mdicamenteuses Corticothrapie Furosmide (Lasilixt)
HPT1 : Hyperparathyrodie.
Rsistance la parathormone Pseudohypoparathyrodisme Dcit majeur en magnsium Insuffisance parathyrodienne Postchirurgicale Dcit majeur en magnsium Inltration des parathyrodes : hmochromatose, maladie de Wilson, amylose, mtastases... Syndrome dactivit osseuse : aprs chirurgie parathyrodienne, aprs thyrotoxicose...
dpasser la dose totale de 90 mg ; Clastobant : 1 ampoule de 5 mL/j sans dpasser 7 jours de traitement. Ces biphosphonates sont administrer en plus de 2 heures dans un acon de 500 mL de glucose 5 % ou de chlorure de sodium 0,9 %. La remonte de la calcmie survient en moyenne dans un dlai de 2 3 semaines, incitant renouveler la perfusion ou un traitement per os (Clastobant : glules 400 mg, en moyenne 2 glules/j x 2 distance des repas).
tant sur la prvention de la rcidive calculeuse, que sur celle de la perte osseuse. Ces traitements ncessitent un contrle rgulier de la kalimie.
Une baisse de calcium et de phosphore entrane une carence en vitamine D. Une baisse de calcium avec une augmentation de phosphore induit une insuffisance rnale, une hypoparathyrodie et une rsistance la parathormone.
Hypercalciurie
Compte tenu de linuence de lalimentation sur llimination urinaire du calcium, on peut retenir comme dnition de lhypercalciurie : une calciurie suprieure 0,1 mmol/kg/j en rgime libre apportant 130 mmol/j de sodium, 1g/kg/j de protines et 1g/j de calcium ; une calciurie suprieure 0,8 mmol/kg/j aprs 4 jours de restriction calcique (400 mg/j) avec les mmes apports en protines et en sel. En labsence dinsuffisance rnale, la majorit des hypercalcmies saccompagnent dune hypercalciurie. Les principales tiologies des hypercalciuries isoles sont rsumes dans le tableau IV. Dans la majorit des cas, on se retrouve en prsence dune hypercalciurie idiopathique [6]. Chez les patients hypercalciuriques lithiasiques, le premier temps du traitement associe le maintien dune diurse des 24 heures suprieure 2 L et des mesures dittiques : restriction des apports en calories, protines animales, sodium, sucres dabsorption rapide, et alcool tout en maintenant des apports calciques normaux (la diminution des apports calciques entrane une augmentation de loxalurie et accrot le risque de dminralisation). En cas dchec de ces mesures, certains ont propos lutilisation de diurtiques thiazidiques : hydrochlorothiazide (Esidrext) ou chlortalidone (Hygrotont) la dose de 25 50 mg/j, qui auraient un effet bnque
Hypophosphatmie
Lhypophosphatmie est en rgle asymptomatique. Lorsquelle est infrieure 0,3 mmol/L des troubles neuromusculaires et hmatologiques peuvent apparatre. Les hypophosphormies svres sobservent chez les alcooliques, au cours de la correction des acidoctoses diabtiques, de la renutritrion (orale ou parentrale) de sujets dnutris, de la prise orale prolonge de gels dalumine (Gaviscont, Maaloxt, Mutsat, Phosphalugelt, Polysilane Joullit, Topaalt...). Les tiologies des hypophosphormies modres sont donnes dans le tableau V.
Hypocalcmie
Lhypocalcmie est dnie par une calcmie corrige infrieure 85 mg/L (2,14 mmol/L). Elle peut se manifester cliniquement par des crampes, des pisodes de ttanie, de laryngospasme ou de bronchospasme, des crises de convulsions localises ou gnralises. Sur un plan cardiologique, lhypocalcmie allonge lespace Q-T et peut provoquer lextrme une insuffisance cardiaque rfractaire aux digitaliques. Bien que la prsence de symptmes rete essentiellement limportance de lhypocalcmie, une baisse modre mais rapide de la calcmie et/ou une alcalose concomitante (qui augmente la quantit de calcium lie lalbumine) peuvent tre symptomatiques. Une hypocalcmie chronique favorise le dveloppement dune cataracte et de troubles trophiques de la peau, des phanres et des dents.
Tableau V. Principales tiologies des hypophosphatmies

Diminution de labsorption intestinale Dnutrition, alcoolisme Abus de pansements gastriques Dcit en vitamine D Malabsorption, diarrhe Augmentation des pertes digestives Vomissements Augmentation des pertes urinaires Hyperparathyrodisme Atteinte tubulaire rnale idiopathique ou secondaire : mylome, amylose, Sjgren... Dcit en vitamine D, rachitisme vitaminorsistant Hypercalcmie humorale Alcoolisme Acidoctose diabtique Mdicaments : diurtiques, corticodes Augmentation des entres intracellulaires Septicmie Gram ngatif Crise de goutte Alcalose respiratoire Mtastases osseuses condensantes Insulinothrapie
Attitude pratique
Les principales tiologies des hypocalcmies sont rsumes dans le tableau III. Lattitude pratique va dpendre dune part de limportance de lhypocalcmie, de sa rapidit dinstallation et de lexistence de signes cliniques, dautre part de ltiologie. Les patients ayant une
7-0705 - Principales anomalies du bilan phosphocalcique
Attitude pratique
Le traitement de lhypophosphormie ncessite avant tout lidentication et si possible le traitement de ltiologie. Les hypophosphormies modres (au-dessus de 0,60 mmol/L) ne justient le plus souvent pas dapports supplmentaires en phosphore aprs le traitement de la cause sous-jacente. Au cours des hypophosphormies plus marques, des apports par voie orale des doses
allant jusqu 3g/j rparties en trois prises sont ncessaires : Phosphoneurost (10 gouttes = 78 mg), Phosphore-Sandozt Forte (comprims 750 mg). Les patients ayant des dcits marqus en phosphore tolrent en gnral bien des doses leves sans effets secondaires en particulier digestifs. Les patients ayant une hypophosphormie symptomatique svre doivent tre traits par voie veineuse.
Conclusion
Le bilan phosphocalcique fait appel des dosages biologiques simples dont la banalit ne doit pas faire oublier que lessentiel de leur intrt est dans linterprtation faite par le praticien et non dans la simple confrontation aux normes du laboratoire.
Flavien Oberlin : Ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant, attach. Anne-Claude Koeger : Assistant des Universits, assistant des Hpitaux, praticien hospitalier. Service de rhumatologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : F Oberlin et AC Koeger. Principales anomalies du bilan phosphocalcique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0705, 1998, 4 p
Rfrences
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Principales apophysites et piphysites de ladolescence

C Job-Deslandre
origine mcanique et/ou vasculaire, les apophysites et piphysites font partie du vaste cadre des ostochondrodystrophies. Actuellement, le terme dostochondrose tend remplacer ces deux terminologies. Les ostochondroses piphysaires et apophysaires intressent le plus souvent le membre infrieur, du fait de la pression exerce sur les articulations de ce secteur.
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Ostochondroses
Classication de SIFERT (tableau I)
tablie partir des donnes tiologiques, pathogniques et anatomiques, elle spare : les ostochondroses articulaires : quil sagisse datteinte primaire du cartilage articulaire (comme la maladie de Freiberg), ou datteinte secondaire par ncrose du noyau osseux (telle que celle du scaphode tarsien) ; les ostochondroses non articulaires, qui touchent les apophyses recevant une insertion ligamentaire ou tendineuse telle que la tubrosit tibiale antrieure. Elles doivent bncier du qualicatif dapophysose, et non dapophysite qui sous-entend un mcanisme inammatoire ; les ostochondroses par atteinte du cartilage de croissance telle que la maladie de Scheuermann.
pidmiologie
Les ostochondroses de ladolescent surviennent surtout chez les garons et sont favorises par des activits sportives importantes. Elles constituent ltiologie la plus frquente des douleurs mcaniques rvles ou aggraves par les efforts sportifs.
mcanisme vasculaire de type ischmique comme lont dmontr les exprimentations animales et les constatations cliniques. Cependant, les interventions focales tant exceptionnelles, ce nest que trs rarement que ces anomalies vasculaires ont pu tre dtectes. Le processus gnrateur des ostochondroses apophysaires est la consquence des tractions musculaires exerces sur lapophyse et son cartilage de conjugaison, zone fragile et immature. Ces microtraumatismes sont lorigine de microhmorragies multiples, aboutissant une altration temporaire de lossication du noyau apophysaire. Lvolution des lsions est caractrise par un cycle o se succdent une tape de destruction ostocartilagineuse puis une phase de reconstruction et de remodelage des diverses structures. Il faut souligner labsence de paralllisme entre le mode de dbut clinique et le stade anatomique, si bien que le trouble trophique peut demeurer latent durant la premire phase de son volution.
apophysaire provoquant une douleur reconnue par ladolescent comme tant sa douleur spontane. Il faut cependant toujours liminer une pathologie tumorale, infectieuse ou inammatoire chronique. Les examens complmentaires radiographiques et biologiques sont donc indispensables avant de retenir le diagnostic dostochondrose. La radiographie simple (bilatrale et comparative) est en gnral suffisante pour objectiver lanomalie apophysaire ou piphysaire, dont il faut sassurer de la concordance topographique avec les symptmes cliniques. Les images associent, de faon diverse et selon le stade : largissement de la zone du cartilage de conjugaison, fragmentation, irrgularit de densit et de contour du noyau dossication ; lvolution spontane se fait vers la densication et la gurison. Les examens biologiques usuels, numration formule sanguine (NFS) et vitesse de sdimentation (VS), permettent de sassurer de labsence de syndrome inammatoire.
Bases du diagnostic
Les signes cliniques sont relativement strotyps : douleur mcanique aggrave par les efforts, prsence dun point douloureux la palpation du noyau dossication piphysaire ou
Traitement
La gurison des ostochondroses (affections bnignes) est longue obtenir (6 mois 2 ans). La
Physiopathologie
Elle est diffrente selon la localisation piphysaire ou apophysaire de lostochondrose. Le mcanisme principal des ostochondroses piphysaires est un
Tableau I. Classication de SIFERT

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- Ostochondroses articulaires - Ostochondroses apophysaires - Ostochondroses par atteinte du cartilage de conjugaison
Les lments diagnostiques des ostochondroses sont : douleur mcanique ; douleur reproduite la pression ; aspect irrgulier, fragment du noyau piphysaire ou apophysaire ; absence de syndrome inammatoire biologique.
Traitement des ostochondroses : arrt des activits sportives ; antalgiques ou anti-inammatoires non strodiens dans les formes restant algiques ; immobilisation pltre dans les formes hyperalgiques ; injections de corticodes proscrites ; chirurgie exceptionnelle ; surveillance radiologique prolonge.
7-0670 - Principales apophysites et piphysites de ladolescence
base du traitement est le repos sportif, pour diminuer les contraintes mcaniques auxquelles sont soumises les piphyses et apophyses. Selon la svrit de lostochondrose, il sagira de modrer ou dinterrompre totalement les activits. Les antalgiques ou anti-inammatoires, par voie gnrale ou locale, peuvent tre associs de faon transitoire si la douleur est importante. Limmobilisation pltre na dindication que dans les formes hyperalgiques, en particulier au niveau du coude ou du genou. Les injections de corticodes sont formellement proscrites. La chirurgie est exceptionnelle et ne se discute quen cas de complication ou de squelle symptomatique. Enn, la reprise de lactivit sportive, aprs arrt prolong, doit se faire progressivement en analysant soigneusement la technologie sportive et ses implications anatomofonctionnelles. Enn, distance et pour les ostochondroses articulaires, il est ncessaire deffectuer des bilans cliniques et radiographiques rguliers.
1 Ostochondrose ischiopubienne.
2 Apophysose de la tubrosit tibiale antrieure : aspect irrgulier fragment du noyau.

tre annonciatrices dune avulsion de la tubrosit tibiale antrieure, qui peut survenir loccasion dun saut ou dun effort brutal, et qui imposerait alors ventuellement, un traitement chirurgical si le dplacement est important. En dehors de ce cas, la chirurgie na aucune indication, si ce nest dans les formes tranantes aprs lge de 15 ans et lorsquexiste un fragment dtach intratendineux douloureux et mobile, dont lexrse chirurgicale peut assurer la gurison. Enn, il faut toujours se mer et ne pas confondre une ostochondrose tibiale antrieure et une enthsopathie, rvlatrice dune spondylarthropathie, rhumatisme inammatoire chronique survenant sur le mme terrain.
Ostochondrose de la symphyse pubienne

Elle est nettement favorise par la pratique rgulire, voire intense du football. La topographie douloureuse est la zone pubienne, avec irradiation possible inguinale bilatrale. La palpation de la symphyse rveille la douleur spontanment ressentie par ladolescent. La radiographie du bassin de face peut tre difficile interprter, compte-tenu des variations dossication cet ge : aspect irrgulier, grignot des bords du pubis avec parfois gode sous-chondrale, retard dapparition ou fragmentation des noyaux dossication secondaire, largissement de linterligne pubien. Le repos sportif simple (de 2 3 mois), suffit pour obtenir la sdation de tout phnomne douloureux ; les images radiographiques peuvent persister pendant des mois ou des annes.
Ostochondroses du bassin
Elles peuvent survenir, soit de faon insidieuse et progressive avec souvent des douleurs irradies et projetes, soit dune manire brutale lors dun effort violent entranant un arrachement apophysaire.
Ostochondroses des pines iliaques antrieures

Elles peuvent dbuter progressivement par des douleurs de la paroi abdominale ou de la face antrieure de la cuisse. Le plus souvent au dcours dun effort brutal (shoot contr au foot), survient une douleur vive majore par la palpation de la zone darrachement, source dimpotence fonctionnelle importante. Des clichs radiologiques en oblique, dgageant les contours de laile iliaque, sont ncessaires pour objectiver laspect htrogne, voire arrach, du noyau. Dans les formes non compliques, le repos sportif simple pendant un mois est suffisant. En cas darrachement : repos au lit suivi de la reprise de la marche avec cannes anglaises pendant 1 mois, et repos sportif pendant 6 mois.
Ostochondroses du genou
Ostochondrose tibiale antrieure ou maladie dOsgood-Schlatter
Elle sobserve essentiellement chez les garons de 10 14 ans, sportifs ou hyperactifs. Les signes cliniques sont de reconnaissance facile : douleur de la face antrieure du genou pendant ou aprs leffort ; lexamen, on note une tumfaction douloureuse au niveau de la tubrosit tibiale antrieure, alors que larticulation du genou est indemne. Des formes bilatrales sont possibles, soit simultanes, soit dcales. La radiographie (g 2) montre une image caractristique de lapophyse inhomogne, morcele, avec parfois des calcications intratendineuses. Cette affection bnigne volue sur une priode de 6 12 mois, et ne laisse comme squelle quune simple hypertrophie de la tubrosit tibiale antrieure. Le traitement consiste en un repos sportif partiel ou total selon limportance des symptomes cliniques. Dans les formes hyperalgiques : immobilisation pltre en extension pendant 1 mois, suivie dune reprise trs progressive de lactivit sportive, avec contre-indication plus durable des sports collectifs tels que la gymnastique et lathltisme pendant 6 9 mois. En effet, ces formes hyperalgiques peuvent
Ostochondrose de la pointe de la rotule ou maladie de Sinding-Larsen

Comme la maladie dOsgood-Schlatter, elle sobserve essentiellement chez le garon entre 10 et 14 ans, mais la topographie douloureuse est prirotulienne, avec douleur la palpation de la pointe de la rotule [1]. La radiographie de prol du genou (g 3) objective une image irrgulire de la pointe de la rotule. Le repos sportif relatif permet une
Ostochondrose de lischion ou maladie de Mac Master

Elle est lorigine dune douleur brutale, de topographie fessire, avec irradiation la face postrieure de la cuisse selon le trajet des ischiojambiers. La radiographie (g 1), objective un aspect mouchet de la trame osseuse ou un arrachement de lapophyse, pouvant parfois voluer vers une consolidation hypertrophique avec aspect pseudotumoral ou apparition dune ossication para-ischiatique. Le traitement est superposable celui de lostochondrose des pines iliaques antrosuprieures.
3 Maladie de Sinding-Larsen (atteinte de la pointe suprieure de la rotule).
Principales apophysites et piphysites de ladolescence - 7-0670
est limite et sans squestration visible, la simple surveillance radiologique trimestrielle est suffisante, avec suppression des activits sportives violentes. Si les douleurs persistent ou si la lsion a tendance stendre, une immobilisation pltre peut tre propose. Dans les cas de libration du squestre en intra-articulaire, lablation du corps tranger et la ralisation de perforations de la logette, destines la revascularisation, suffisent et peuvent tre ralises par voie arthroscopique. Quand les lsions sont en zone portante, peut se discuter la reposition du fragment dtach avec comblement de la niche sous-chondrale par greffe osseuse.
Ostochondrose de la tte des mtatarsiens ou maladie de Freiberg

Elle touche le plus souvent le deuxime mtatarsien mais peut galement atteindre le troisime ou le quatrime. Elle est favorise par une morphologie particulire du pied : pied grec ou avant-pied rond. Elle se traduit par une douleur de topographie mtatarsienne survenant leffort ou simplement lappui, et reproduite par la pression lective de la tte du mtatarsien. La radiographie conrme le diagnostic ; aprs une phase de latence de quelques semaines, la tte est densie, irrgulire et volue vers une dformation avec aplatissement ou vers la gurison complte. Le traitement consiste en un repos sportif complet et semelles de dcharge sous la tte mtatarsienne.
Ostochondrose du pied
4 Maladie de Knig (ostochondrite dissquante du genou).
volution favorable en quelques mois. Le nonrespect de ce repos peut tre lorigine dun arrachement, pouvant alors ncessiter le recours la chirurgie.
Ostochondrose de lastragale
Elle est assez rare et se traduit par des douleurs de la cheville qui peut tre augmente de volume et limite dans sa mobilit [4]. La radiographie peut ne montrer que des images trs discrtes, en coup dongle, sur la poulie astragalienne ou plus vidente avec squestre de sige, en gnral postro-interne (par opposition aux lsions antro-externes survenant au dcours dentorses graves du ligament latral externe de la cheville). Larthroscanner permet de mieux prciser les images et ltat du revtement cartilagineux de la poulie astragalienne. Dans les formes dbutantes, la scintigraphie osseuse peut aider au diagnostic en montrant un point dhyperxation au niveau de la poulie astragalienne. Comme dans lostochondrite dissquante du genou, lvolution radiographique est variable : disparition des images en quelques mois ou persistance dun squestre plus ou moins volumineux risquant de se librer dans larticulation. Lattitude thrapeutique est analogue celle de lostochondrite dissquante du genou.
Ostochondrose du ssamode du premier orteil ou maladie de Renander

Elle survient entre 8 et 12 ans, et est favorise par des activits sportives intensives de gymnastique, danse, course ou sport de combat. Latteinte porte le plus souvent sur le ssamode externe, et se traduit par une mtatarsalgie interne, rveille la pression sous le premier orteil. La radiographie ncessite des incidences particulires, indice des ssamodes, qui objective un ssamode irrgulier, dense, htrogne. Le traitement consiste en un repos sportif et semelles de dcharge escamotant lappui sous le premier orteil.
Polyostochondrose des condyles fmoraux

Diffrente de lostochondrite dissquante du genou, elle survient chez des adolescents plus jeunes, mais est possible jusqu lge de 12 ans. Elle est lorigine de gonalgies uni- ou bilatrales, augmentes par leffort, et reproduites la pression des condyles sur genoux chis. Ltude radiographique ncessite des clichs en incidence de lchancrure intercondylienne, qui vont alors objectiver de petites lacunes irrgulires ou une grande lacune irrgulire. La radiographie volue lentement en 1 2 ans, avec rattachement progressif du noyau osseux la lacune et gurison spontane. Seules les formes tranantes ou trs douloureuses ncessitent une immobilisation pltre.
Ostochondrose du coude
Comme il sagit de noyaux matures ayant de faibles capacits de reconstruction, le potentiel volutif de ces lsions est variable, et peut tre source de squelles importantes, si latteinte est tendue comme dans latteinte du capitellum ou maladie de Panner (condyle humral externe) [2]. Trois sports semblent favoriser leur survenue : la gymnastique, le tennis et les lancers. lexamen, on note plusieurs points douloureux sur lpicondyle, lpitrochle, la tte radiale. Le coude est en gnral en essum dimportance variable, le blocage vrai est rare. La radiographie comparative montre une fragmentation des noyaux secondaires, des lacunes du condyle externe ou de la tte radiale, des corps trangers intra-articulaires si lvolution a t dfavorable et laffection vue tardivement. Le traitement reste le repos sportif.
Ostochondrite dissquante du genou ou maladie de Knig

Il sagit dune squestration de la rgion sous-chondrale de lpiphyse fmorale infrieure, favorise par un genu valgum ou une dysplasie rotulienne ; elle touche, dans la quasi totalit des cas, le condyle interne et peut tre bilatrale [3]. Elle se traduit cliniquement par des douleurs la marche ou leffort, sigeant soit au niveau de linterligne, soit dans la rgion parapatellaire interne. Elle peut tre retrouve la palpation du condyle interne genoux chis, ou lors du retour de la exion vers lextension contrarie active. La radiographie (clichs de face, de prol et de lchancrure intercondylienne), assure le diagnostic (g 4) en montrant une encoche juxta-articulaire dont il convient dapprcier le sige et ltendue en zone portante ou non. Lvolution de cette lsion est variable : elle peut rgresser en quelques mois et se combler compltement, ou, au contraire, stendre avec libration du squestre dans larticulation (corps tranger lorigine de blocages). Lattitude thrapeutique dpend du sige et de lexistence ou non dun squestre. Si la lsion
Apophysite calcanenne postrieure ou maladie de Sever

Elle survient entre 9 et 12 ans ; latteinte de lapophyse calcanenne postrieure est la rsultante de contraintes en impaction (rception de sauts), et en traction (insertion du muscle triceps par lintermdiaire du tendon dAchille). Elle est responsable dune talalgie, de sige postroinfrieur, reproduite par la pression de la rgion postro-infrieure du talon, et augmente par la contraction contrarie du triceps. La radiographie de prol comparative montre des images de densication et de morcellement de lapophyse. Son volution est toujours favorable en 6 12 mois. Le traitement consiste, outre la rduction ou la suppression des activits sportives, en un amnagement du chaussage avec protection du talon par une coque mousse. Comme dans le cas de latteinte de la tubrosit tibiale antrieure, il ne faut pas mconnatre une talalgie rvlatrice dun rhumatisme inammatoire chronique de type spondylarthropathie.
Maladie de scheuermann
Ostochondrose rachidienne (ou piphysite vertbrale), localise au niveau des plateaux vertbraux, lorigine dun morcellement du listel. De localisation dorsale ou lombaire, elle est en gnral tendue plusieurs vertbres. La douleur rachidienne, aggrave par la fatigue, peut sassocier une attitude cyphotique. La
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radiographie montre laspect irrgulier, feuillet des plateaux vertbraux avec lacunes corticales rtromarginales et densication des angles antrieurs. Ultrieurement, les vertbres peuvent prendre un aspect cuniforme et parfois, un aspect pseudofracturaire ou pseudotumoral du coin antrieur, fragment ou hypertrophique, avec largissement de la zone du cartilage de
conjugaison. Le traitement est le repos en phase douloureuse, avec antalgiques si ncessaire ; limmobilisation en corset pltr nest que rarement ncessaire. Aprs sdation des douleurs, kinsithrapie douce et progressive ; la gurison est obtenue en 18 mois 2 ans avec souvent squelles radiologiques : aspect irrgulier des plateaux, hernie intraspongieuse.
Conclusion
Les ostochondroses sont frquentes chez ladolescent. Pathologies bnignes, elles ncessitent cependant un diagnostic assez rapide, avec mise au repos de larticulation, meilleur garant dune volution favorable en 6 24 mois.
Chantal Job-Deslandre : Mdecin des hpitaux de Paris, professeur au collge de mdecine, service de rhumatologie, hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Job-Deslandre. Principales apophysites et piphysites de ladolescence. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0670, 1998, 4 p
Rfrences
[1] Arandes RENU JM, Montforte Diaz JA, Ramon Soler R, Vilata Bou C, Vilaro Portet R. Osteochondritis dissecans of the patella. 12 cases followed for 4 years. Acta Orthop Scand 1994 ; 65 : 77-79 [2] Chaumien JP, Finidori G, Jawish R, Padovani JP, Rigault P, Touzet P. Osteochondritis dissecans of the capitellum in children. Eur J Pediatr Surg 1993 ; 3 : 97-100 [3] Pouliquen JC. Le sport et lenfant. La consultation en orthopdie pdiatrique in Medsi. McGraw Hill, 1989 : 181-190 [4] Wester JU, Jensen IE, Lindequist S, Rasmussen F, Schantz K. Osteochondral lesions of the talar dome in children. A 24 (7-36) year follow up of 13 cases. Acta Orthop Scand 1994 ; 65 : 110-112
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Principales atteintes osseuses et articulaires de la tuberculose

RM Flipo
a tuberculose ostoarticulaire (TOA) est redevenue un thme dactualit en raison de sa rcente augmentation dincidence, lie notamment, dans les pays dits dvelopps, laggravation de la prcarit, linfection par le virus de limmunodcience humaine (VIH) nayant pas eu deffet signicatif sur ces formes extrapulmonaires de tuberculose. Le diagnostic de TOA a t considrablement facilit ces dernires annes, tout dabord par lapport des techniques dimagerie moderne comme limagerie par rsonance magntique (IRM), et surtout le dveloppement des abords percutans radioguids, ces derniers permettant une analyse bactriologique et anatomopathologique, sans recourir un abord chirurgical. Dans le cadre de la TOA, la rsistance des germes aux antibiotiques est rare, la dure moyenne dantibiothrapie restant de 12 18 mois.
Elsevier, Paris.
Principales gnralits
Gnralits
La TOA reprsente 3 5 % de toutes les localisations de linfection tuberculeuse, mais prs dun tiers des tuberculoses dclares en France (1992). Il sagit ainsi de la forme la plus frquente des tuberculoses extrapulmonaires, correspondant en rgle une infection secondaire par dissmination hmatogne, voire lymphatique, partir du foyer de primo-infection. Le germe responsable est presque toujours le bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis hominis), les infections Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum tant aujourdhui exceptionnelles. Sur 100 TOA, on compte en moyenne 50 atteintes vertbrales, 35 arthrites et 15 ostites. Les atteintes osseuses et articulaires multiples (formes multifocales) restent lapanage des sujets jeunes transplants.
tuberculoses vertbrales (reprsentant en moyenne 15 20 % des spondylodiscites infectieuses), alors que le nombre de cas au cours de ces dernires dcennies est rest relativement stable en ce qui concerne les localisations priphriques (la tuberculose reprsentant en moyenne 15 % des arthrites septiques priphriques). titre indicatif, sur une exprience de prs de 40 ans, le service de rhumatologie du centre hospitalier et universitaire de Lille comptait en moyenne trois cas par an de mal de Pott au dbut des annes 1960, diminuant progressivement un cas par an la n des annes 1980, puis au dbut des annes 1990, remontant trois cas par an, et ces toutes dernires annes cinq observations par an. La frquence des arthrites priphriques tuberculeuses a eu, elle, tendance diminuer, avec un petit plus dun cas par an en moyenne. Cette incidence est stable sur ces 10 dernires annes.
mme une prdominance de la TOA chez le sujet mtropolitain (prs de 75 % des cas), linverse de ce qui est constat en rgion le-de-France o la TOA intresse principalement des sujets dorigine trangre. Dans la grande majorit des cas, la TOA survient en labsence de tout facteur de risque. Au total, une fois sur trois, on retrouve la notion dun diabte insulinodpendant ou non, quilibr ou non, une intoxication thylique chronique ou la prescription au long cours dun traitement immunosuppresseur, notamment de type corticothrapie ou chimiothrapie anticancreuse. La corticothrapie par voie locale est habituellement retenue comme susceptible de rveiller une infection latente et donc dintervenir dans la gense dune TOA priphrique. La notion de facteur traumatique dclenchant reste toujours trs discutable (retrouve dans 15 20 % des cas de TOA priphrique). La co-infection VIH est exceptionnelle, et il sagit alors en gnral dinfections svres multifocales avec bactries multirsistantes. Il faut insister aujourdhui sur la notion de prcarit qui rend compte de formes volontiers multifocales, diffuses, diagnostiques tardivement et qui poseront par ailleurs des difficults de prise en charge thrapeutique.
Terrain et facteurs de risque

La TOA survient avec prdilection chez le sujet transplant venant dun pays en zone dendmie, et ce dautant quil ny a pas eu de vaccination pralable par le bacille de Calmette-Gurin (BCG). Il sagit surtout des migrs venant dAfrique noire et dAsie du Sud-Est. Toutefois, on constate une frquence leve de TOA chez des sujets autochtones, mtropolitains, gs en gnral de 50 ans. Dans les villes de province franaises, il y a
Frquence
Elsevier, Paris
Lincidence prcise de la TOA est difficile prciser, mais indiscutablement il existe une nette recrudescence dans les pays dvelopps et ce depuis le dbut des annes 1990. Cette augmentation de frquence est particulirement vraie pour les
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Sex-ratio et ge de survenue
Il existe une lgre prdominance dans le sexe masculin. La TOA peut sobserver tous les ges, lge moyen tant de 50 55 ans. Il sagit dun sujet volontiers plus jeune quand il sagit dun individu dorigine trangre, dun sujet plus g lorsquil sagit dun autochtone.
Principales erreurs
Croire que la tuberculose articulaire et le mal de Pott ont disparu : ils reprsentent encore 15 20 % des infections ostoarticulaires. Croire que la TOA intresse prfrentiellement les sujets transplants : en province, prs des trois quarts des cas sobservent chez des sujets mtropolitains. Croire quil existe frquemment des facteurs de risque tmoins dune immunosuppression ou de conditions de prcarit.
La tuberculose ostoarticulaire : savoir y penser

Principales manifestations cliniques dappel
Localisations
Latteinte vertbrale constitue la premire localisation, en frquence, de la TOA. Il sagit : soit de la classique spondylodiscite (mal de Pott), en rgle monotage (trois quarts des cas) et de sige dorsal (45 %), lombaire (45 %) ou cervical (10 %) ; soit de latteinte sous-occipitale, celle-ci tant exceptionnelle (moins de 1 %). Les spondylites isoles et les atteintes de larc postrieur sont plus rares. En ce qui concerne la TOA priphrique, le genou est actuellement la localisation la plus frquemment observe, devant la cheville, les paules, les coudes, les hanches et les articulations sacro-iliaques. Dans en moyenne 20 % des cas, il sagit de formes multifocales.
Caractristiques des formes multifocales Reprsentent 5 10 % des TOA, mais un tiers des cas de TOA chez les sujets transplants. Dissmination le plus souvent par voie hmatogne. Terrain de survenue : adulte jeune dorigine africaine ou asiatique. Rle favorisant de linfection VIH et dune corticothrapie gnrale. Frquente altration de ltat gnral. Trois quatre foyers ostoarticulaires en moyenne. Dans lordre dcroissant de frquence : ctes, rachis, bassin Frquence leve de stule partir des foyers ostolytiques. Atteinte plus frquente des extrmits. Syndrome inammatoire gnralement plus important.
cas. Il faut insister sur lamyotrophie priarticulaire rapide et la prsence dune adnopathie satellite. Lexamen clinique recherchera particulirement lexistence de formes multifocales, des atteintes extraosseuses, des abcs, et surtout, en cas datteinte rachidienne, des signes neurologiques dcitaires compatibles avec les lsions vertbrales et/ou une pidurite associe.
1 Mal de Pott L3-L4 : important pincement discal global et volumineuses godes centrosomatiques en miroir . noter, par ailleurs, lostolyse du coin antrosuprieur de L4.
Examens biologiques : quel apport ?

La numration formule sanguine est le plus souvent normale et la classique leucopnie est rare. Labsence totale de syndrome inammatoire est constate dans prs de 10 % des cas, la vitesse de sdimentation horaire tant en moyenne de 50 mm. Lintradermoraction (IDR) est positive dans presque la totalit des cas de TOA priphrique, mais dans 10 % des cas elle est ngative pour les localisations vertbrales. LIDR nest phlyctnulaire que dans un cas sur cinq. Lanalyse du liquide synovial, au-del de lenqute bactriologique, montre habituellement la prsence de quelques milliers dlments prdominance de polynuclaires neutrophiles, la classique arthrite lymphocytaire tant rare (moins de 20 % des cas).
Signes dappel
Les classiques signes gnraux sont inconstants et retrouvs en moyenne chez un malade sur deux. Ils sont par ailleurs volontiers discrets, type damaigrissement, de train fbrile, voire de sueurs nocturnes. La symptomatologie dappel repose sur les douleurs, volontiers de tonalit mcanique, surtout au dbut, ceci rendant compte dun dlai diagnostique moyen qui, aujourdhui, est encore de 6 8 mois. Des antcdents connus de tuberculose ne sont retrouvs que dans un cas sur cinq. Enn, au moment du diagnostic de TOA, une atteinte tuberculeuse autre nest retrouve que dans 15 20 % des cas (notamment pulmonaire). Les signes physiques sont gnralement discrets pour les atteintes rachidiennes (raideur segmentaire). Pour les arthrites priphriques, une arthrite franche nest observe que dans un tiers des
2 Spondylite tuberculeuse de L3 considre initialement comme un banal tassement vertbral ostoporotique (enfoncement du plateau suprieur de L3).
dostite de langle antro-infrieur de corps vertbral, puis par lapparition dun pincement discal majeur avec macrogodes centrosomatiques en miroir (g 1) et parfois squestres intragodiques qui sont notamment bien visualiss par le scanner. On recherchera par ailleurs la classique image de fuseau paravertbral, traduisant un abcs associ. Les spondylites isoles sont plus rares mais sobservent volontiers chez le sujet de race noire. Elles sont volontiers multiples, la classique image de gode centrosomatique tant rare. Ces spondylites peuvent voluer vers le tassement vertbral et le
Imagerie mdicale
Radiographies standards
Elles restent les examens complmentaires exiger en premire intention. Certes, elles sont normales dans prs dun tiers des cas de TOA priphriques. Elles sont plus vocatrices en cas datteinte vertbrale, au-del du classique retard radioclinique. Au rachis, il peut ainsi sagir du classique mal de Pott, cest--dire dune spondylite tuberculeuse, qui se caractrise initialement par son dbut type
Principales atteintes osseuses et articulaires de la tuberculose - 7-0590
3 Arthrite tuberculeuse du poignet : anomalies de lombre des parties molles traduisant la prsence de formations abcdes. Hypertransparence rgionale et aspect darthrite, en particulier radiocarpienne.
6 tude tomodensitomtrique dune spondylite tuberculeuse : fragmentation corporale. Prsence dune pidurite et dun abcs paravertbral gauche. 4 Aspect radiologique typique dune coxalgie (pincement global, importante rarfaction osseuse rgionale).
LIRM est certainement lexamen le plus performant, en particulier pour les tuberculoses vertbrales. Elle permet de conrmer ou dinrmer latteinte discale. Elle prcise parfaitement les abcs intracanalaires et paravertbraux. Lanalyse morphologique des abcs peut orienter vers la nature tuberculeuse de linfection de par le caractre lisse et rgulier des contours des parois, notamment avec dcollement du ligament longitudinal antrieur (au rachis) et prsence dune coque plus ou moins paisse qui se rehausse nettement aprs injection de gadolinium. Ce mme aspect peut sobserver en cas de TOA priphrique (g 8). Au total, au rachis, limagerie moderne permet de mettre en vidence la frquence leve de squestres osseux, dune pidurite associe, volontiers non symptomatique (un tiers des cas), et des abcs paravertbraux (un tiers des cas).
Difficults du diagnostic positif

Il est ncessaire dobtenir la conrmation bactriologique et/ou anatomopathologique de linfection tuberculeuse. La mise en vidence du germe est le seul moyen capable daffirmer la nature tuberculeuse du processus infectieux et par ailleurs de disposer dune tude de sensibilit aux antibiotiques. Actuellement, lenqute diagnostique est principalement mene grce la ralisation de ponctions-biopsies percutanes, le plus souvent radioguides. Ces techniques, quil sagisse dune localisation priphrique ou vertbrale, permettent deffectuer la fois une tude bactriologique et anatomopathologique, voire de recourir des techniques modernes de biologie molculaire (tudes par PCR [polymerase chain reaction]). Lexamen microscopique et la culture, que ce soit sur le classique milieu de Lwenstein ou sur milieu liquide (technique Bactec), restent les lments essentiels du diagnostic bactriologique, la mthode de rfrence tant la recherche de bacilles acido-alcoolo-rsistants par la coloration de Ziehl-Neelsen ou lauramine. Cette mthode est rapide, peu coteuse, mais malheureusement peu sensible, ce qui rend compte de sa frquente
5 Aspect htrogne du cubitus caractristique dune ostite tuberculeuse.

diagnostic diffrentiel peut tre trs difficile, notamment avec un banal tassement ostoporotique (g 2) ou une mtastase. Les atteintes postrieures sont rarement isoles, lytiques ou ostocondensantes. Elles saccompagnent frquemment dun abcs paravertbral et dune atteinte intracanalaire. Laspect radiologique des TOA priphriques est en gnral peu spcique (g 3, 4), celui des ostites pouvant simuler une mtastase osseuse (g 5).
Intrt de limagerie moderne

La scintigraphie osseuse, au techntium en particulier, est de peu dintrt, sauf dans le cadre de la recherche de localisations multiples. En effet, elle nest pas spcique et il existe de faux ngatifs, notamment en cas de lsion trs lytique. Le scanner est intressant pour prciser les destructions osseuses (g 6), en particulier au rachis, et prciser lexistence dun abcs (g 7) ou dune arthrite articulaire postrieure associe.
Antibiothrapie
Elle reste volontiers prescrite en moyenne pendant 18 mois, bien que certains auteurs prconisent une dure de traitement plus courte, de lordre de 12 mois. Il sagit le plus souvent de linstauration initiale dune quadri-, voire trithrapie, puis rapidement le passage une antibiothrapie double. Une importante tude multicentrique parisienne rcente a montr quil ny avait pas de diffrence signicative, en termes de pronostic, lorsquon compare les malades ayant une dure de traitement infrieure ou gale 1 an ceux traits 18 mois. Actuellement, le taux de rsistance aux antibiotiques est particulirement faible.
Place de limmobilisation
Ds 1974, le MRC (Medical Research Council) sinterrogeait sur le bnce apport par limmobilisation, en particulier dans le cadre du mal de Pott. Dans la pratique, son intrt serait particulirement limit, dune part en raison de labsence de relle immobilisation apporte par la plupart des coquilles et corsets prescrits, et dautre part, lorsque les malades sont vus un stade tardif, destructeur, en raison dj de limportance pralable des lsions ostoarticulaires. Elle reste toutefois recommande, en particulier lorsquil sagit dune atteinte cervicale ou rachidienne plus basse avec importants troubles statiques (effet antalgique initial mais peu defficacit relle sur la moindre progression des troubles statiques).
7 Coupe tomodensitomtrique : volumineux abcs migrateurs dans le cadre dun mal de Pott (labcs du ct gauche ayant requis un drainage chirurgical).
8 Imagerie par rsonance magntique (squence pondre en T1 aprs injection de gadolinium) : arthrite tuberculeuse du poignet avec multiples abcs dont le signal de la coque est augment aprs linjection de produit de contraste.
ngativit dans la TOA (il faut plus de 10 000 bacilles/mL), et par ailleurs, elle nest pas spcique (diagnostic diffrentiel des mycobactries atypiques). court terme, on devrait peut-tre bncier de techniques plus performantes, plus rapides et plus spciques grce la biologie molculaire et aux techniques damplication gnique. Des rsultats trs encourageants viennent dtre publis concernant le mal de Pott, avec une valeur prdictive positive qui serait de prs de 94,7 % et une valeur prdictive ngative de 83,3 %, dans 19 cas de mal de Pott, le diagnostic ayant t apport par la seule technique damplication gnique.
Principales erreurs Laltration de ltat gnral est peu frquente et en rgle modre. La symptomatologie clinique est rarement bruyante et volontiers de tonalit plutt mcanique. Le syndrome inammatoire biologique peut tre absent. De mme, lIDR la tuberculine peut tre ngative. Les radiographies standards sont volontiers normales dans les TOA priphriques au dbut. Limagerie moderne ne permet pas formellement de faire le diagnostic diffrentiel entre une spondylodiscite tuberculeuse (mal de Pott) et une spondylodiscite pyognes, voire certaines lsions dgnratives (discopathies dites pseudopottiques). La conrmation bactriologique et/ou anatomopathologique est obtenue en moyenne dans 80 90 % des cas.
Que reste-t-il du traitement chirurgical ?

Le recours la chirurgie est devenu de plus en plus rare pour la tuberculose vertbrale, avec la dmonstration, chez ladulte, dune trs faible progression des troubles statiques lors du traitement mdical (aggravation en gnral infrieure 20 dangulation). Lefficacit du traitement mdical, par ailleurs, conduit retenir aujourdhui comme principales indications chirurgicales : la survenue brutale dune paralysie asque svre ; lexistence dune symptomatologie neurologique dcitaire dorigine compressive osseuse (et non pidurale). Le traitement se fait alors par voie antrieure, comprenant une rsection des tissus ncross, une dcompression neurologique, une correction et une stabilisation des troubles statiques. En ce qui concerne les tuberculoses priphriques, larthrodse reste indique lorsquil existe des lsions destructrices importantes. Le plus souvent, le recours la chirurgie est justi pour lvacuation des abcs, voire un geste de type synovectomie. Grce aux progrs de lantibiothrapie, la ralisation darthroplastie totale fut rendue possible, y compris pour des tuberculoses anciennes, avec mme reprise darthrodse (en particulier la hanche).
Traitement : conduite pratique et modalits de surveillance

Importance du traitement mdical
Le traitement de la TOA est actuellement lectivement mdical, conduisant en moyenne prs de 95 % de gurisons, le pronostic tant toutefois nettement moins bon sil sagit dun sujet g de plus de 70 ans, si latteinte rachidienne se complique de signes neurologiques dcitaires et en cas de co-infection VIH.
Principales atteintes osseuses et articulaires de la tuberculose - 7-0590
Principales erreurs Adopter un schma thrapeutique trop court, comme par exemple une dure de 6 mois, limage du traitement des tuberculoses pulmonaires. Imposer systmatiquement une immobilisation stricte et contraignante. Croire que toute atteinte neurologique, en particulier en cas de mal de Pott, justie le recours un traitement chirurgical. Croire que toute chirurgie prothtique devient non envisageable sur une articulation qui a fait lobjet dune tuberculose.
la frontire du sujet
Rhumatisme tuberculeux de Poncet
Il sagit dune entit, certes controverse, mais quelques rares observations bien documentes conduisent actuellement considrer ce rhumatisme de Poncet comme correspondant toutes manifestations articulaires aseptiques accompagnant une tuberculose en rgle viscrale (trs rarement vertbrale). Il sagit, dans une certaine mesure, dune arthrite ractionnelle, se prsentant habituellement sous la forme doligo- ou polyarthrite aigu ou subaigu (atteinte prfrentielle des mains, des genoux, des chevilles), les manifestations articulaires rgressant sous antibiothrapie. Ce tableau clinique sobserve plus volontiers chez le sujet jeune, plutt de sexe fminin. Les manifestations articulaires sassocient parfois une ruption cutane, le plus souvent de type rythme noueux. Sur le plan biologique, il ny a pas danomalie dysimmunitaire comme un facteur rhumatode. Lenqute bactriologique et anatomopathologique est ngative et, en pratique, il est recommand dexiger ces critres sur un prlvement synovial pour rellement parler de rhumatisme de Poncet. On peut rapprocher ce rhumatisme de larthrite adjuvant de Freund chez le rat (protine de choc thermique de 65 kDa proche du cartilage humain sur le plan antignique). Ce rhumatisme de Poncet est cependant diffrent des arthrites ractionnelles survenant aprs BCG-thrapie, gurissant en quelques semaines sous antibiotiques, car il survient sur un terrain non HLA B27.
Principales caractristiques Mycobacterium terrae : exceptionnelles tnosynovites granulomateuses des mains et poignets (plaie cutane, diffusion dans leau). Mycobacterium marinum : possibles arthrites septiques, voire ostomylites. Infections habituellement par voie cutane : introduction accidentelle dans de leau sale (aquarium deau de mer). Mycobacterium avium : infections torpides se dveloppant surtout chez les sujets infects par le VIH. Tableaux cliniques type darthrites et de tnosynovites. Des atteintes multifocales sont possibles, avec coexistence dautres localisations, notamment pulmonaires. Le diagnostic positif se fait en gnral sur ltude bactriologique et anatomopathologique de prlvements chirurgicaux de synoviale. Le traitement est volontiers difficile, mal codi et totalement dirig par lantibiogramme. Mycobacterium xenopi : prs dune quarantaine dobservations chez des malades oprs entre 1988 et 1992 dans une clinique parisienne pour hernie discale, soit par nuclotomie percutane, soit par microchirurgie discale. Importance du retard diagnostique en moyenne de 20 mois. Svrit du pronostic avec ncessit dintervention chirurgicale dans prs dun cas sur deux. Absence de facteur de risque, notamment de dcit immunitaire. Origine hydrique de la contamination (matriel de chirurgie mal strilis, rseau deau chaude). Existence de centres rfrents rgionaux lors de toute suspicion de spondylodiscite iatrogne M xenopi.
Il sagit de tableaux de type arthrite ractionnelle, soit en gnral une oligoarthrite prdominant aux membres infrieurs, survenant sur terrain volontiers HLA B27. Des enthsopathies peuvent tre associes. Les manifestations articulaires peuvent survenir chez un malade porteur dune spondylarthropathie connue prexistante. La symptomatologie douloureuse rgresse en gnral sous simple traitement anti-inammatoire non strodien, le recours un traitement de fond de type sulfasalazine, voire corticothrapie, tant parfois justi. Les arthrites rellement septiques BCG sont exceptionnelles (diffusion du BCG par voie hmatogne). Elles seraient favorises par un dcit de limmunit cellulaire. Elles peuvent se greffer sur une arthroplastie totale. La ralisation du test tuberculinique peut exceptionnellement saccompagner dune raction dhypersensibilit immdiate (raction lie aux protines puries de la tuberculine), parfois de type systmique, anaphylactode. Des signes articulaires, et notamment des arthralgies, peuvent ainsi sobserver, associs une sensation de malaise. ltablissement du diagnostic positif, effectu en gnral en milieu hospitalier, et de lintroduction initiale du traitement, le premier rle de lomnipraticien est celui de la surveillance mme du traitement : sassurer de lobservance de celui-ci, de son efficacit et surtout de sa bonne tolrance. Il ny a pas dindication en pratique courante aux dosages sriques des antibiotiques. La fonction rnale contrle initialement ne ncessite pas, en gnral, de contrles rguliers itratifs. Il en est de mme pour luricmie, mesure avant lintroduction du pyrazinamide, et non contrle secondairement (lhyperuricmie tant frquente mais les accs goutteux exceptionnels). En revanche, le risque de cytolyse hpatique, sous isoniazide et pyrazinamide notamment, justie une surveillance rgulire des transaminases, en gnral recommande j0, j4, j15, j30 et j60. Lapparition dune cytolyse conduit tout dabord vrier les posologies de pyrazinamide (infrieures ou gales 20 30 mg/kg/j). Si llvation des transaminases est plusieurs fois suprieure la normale du laboratoire, il est alors conseill darrter le pyrazinamide et lisoniazide. Si cette lvation est plus modre, de lordre de deux trois fois, alors on propose darrter le pyrazinamide et de rduire les posologies disoniazide. La prescription dthambutol justie le contrle ophtalmologique avant de dbuter le traitement ainsi quun contrle j30, puis chaque mois de prescription, surtout sil existe une intoxication thylique associe (majoration du risque de survenue dune nvrite optique rtrobulbaire).
Mycobactries atypiques
De trs nombreuses mycobactries atypiques sont susceptibles de donner notamment des arthrites septiques. Celles-ci sobservent actuellement neuf fois sur dix chez le sujet infect par le VIH, mais nanmoins elles restent rares, mme dans ce contexte.
Arthrites ractionnelles et BCG-thrapie intravsicale

La frquence des manifestations articulaires survenant au cours des traitements par BCG-thrapie pour prvenir la rcidive des carcinomes intravsicaux superciels a t estime 0,5 %.
Actions plus spcifiques du mdecin gnraliste

Surveillance du malade sous traitement
Conscient de la non-disparition de ce type dinfections ostoarticulaires, au-del de
s
5
Prvention, dpistage
Lomnipraticien peut sassurer par ailleurs du caractre effectif de la dclaration obligatoire. La TOA peut conduire lobtention de lexonration du ticket modrateur.
Particulirement au contact des familles, lomnipraticien est trs bien plac pour raliser la recherche de cas dits secondaires : symptomatologie dappel chez les sujets de lentourage proche, vrication de ltat vaccinal la demande du mdecin gnraliste, le service de lutte antituberculeuse du dpartement peut tre saisi et effectuer une enqute la recherche de ces cas dits secondaires. Enn, le mdecin gnraliste sera le mieux plac pour envisager la date de reprise de lactivit professionnelle, la dure initiale de larrt justiant une indispensable visite de prreprise auprs du mdecin du travail.
Conclusion
Lobjectif principal de cette mise au point est de rappeler lincidence non exceptionnelle des TOA, mme dans un pays dvelopp comme la France, et notamment pour les villes de province, chez les sujets autochtones volontiers gs (dfaut de couverture vaccinale long terme). Les abords percutans radioguids ont permis de faciliter considrablement lobtention dune
preuve anatomopathologique et surtout bactriologique de linfection tuberculeuse. Mme si par habitude, certains centres proposent encore des antibiothrapies prolonges de lordre de 18 mois, il semble que des dures plus courtes puissent tre parfaitement acceptes (12 mois de traitement). Le pronostic, en particulier du mal de Pott, reste malgr tout parfois pjoratif et notamment chez le sujet g (dcs possible par cachexie, complications svres de dcubitus, co-infection nosocomiale).
Ren-Marc Flipo : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de rhumatologie (Pr B Delcambre), hpital Roger-Salengro, centre hospitalo-universitaire de Lille, 59037 Lille cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : RM Flipo. Principales atteintes osseuses et articulaires de la tuberculose. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0590, 1998, 6 p
Rfrences
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Principaux examens complmentaires en rhumatologie

C Brousse
es pathologies rhumatologiques concernent lappareil locomoteur (os, articulations, et aussi muscles et nerfs), mais peuvent parfois stendre dautres organes (reins, poumons, vaisseaux). Leurs tiologies sont multiples et souvent mconnues. Leurs explorations couvrent donc un trs vaste champ dexamens complmentaires et il serait illusoire de vouloir tous les aborder. Nous avons donc choisi ceux qui nous semblaient tre des examens cls dans la dmarche diagnostique. Les explorations radiologiques du rachis lombaire et cervical ne sont pas dveloppes, car elles ont fait lobjet de confrences de consensus et de recommandations professionnelles.
Mots-cls : liquide synovial, ponction articulaire, facteur rhumatode, anticorps antinuclaires, scintigraphie osseuse, scintigraphie au gallium, biopsie osseuse, biopsie synoviale, densitomtrie osseuse, biopsie ostomdullaire, typage HLA.
Liquide synovial
Un panchement articulaire est toujours pathologique. Son analyse est donc fondamentale pour orienter le diagnostic vers une tiologie mcanique ou inammatoire et prciser ltiologie de linammation. Le cot de cet examen peut tre estim 300 francs (45,73 euros).
cours. Lors dun traitement par antivitamine K, il faut raliser un relais par hparine et ponctionner lorsque le temps de cphaline activ (TCA) ou lhparinmie sont normaux. ltat physiologique, le liquide synovial est en trs petite quantit (0,5 4 mL au genou). La ponction dune articulation saine ne rapporte pas plus dune deux gouttes de liquide. Il sagit dun liquide jaune trs clair, transparent et visqueux, ne contenant pas plus de 200 lments/mm3, dont 25 % de polynuclaires (PN) .
lpanchement est lui-mme de nature hmorragique : il sagit dune hmarthrose, le liquide ne coagule pas. Les principales tiologies sont rappeles dans le tableau II.
Numration des cellules

Cest ltape cl qui permet de diffrencier un liquide mcanique pauvre en cellules (< 1 000/mm3), dun liquide inammatoire riche en cellules (>1 000/mm3). La prsence de plus de 100 000 cellules/mm3 est trs en faveur dun sepsis. La formule prcise le pourcentage de PN : infrieur 25 % si le liquide est mcanique, suprieur 50 % en cas dinammation, et pouvant approcher les 100 % en cas darthrite septique pyogne.
Le genou est larticulation la plus aisment ponctionnable, mais toutes les articulations peuvent ltre. Il faut bien entendu respecter les rgles dasepsie stricte. Deux contre-indications absolues sont retenir : une infection cutane locale : risque densemencer larticulation par des germes prsents dans la peau ; un trouble de la coagulation : risque dhmarthrose. Il peut sagir dune maladie hmorragique, dune thrombopnie infrieure 100 000/mm3 ou dun traitement anticoagulant en
Analyse du liquide synovial (tableau I)

Aspect
Un liquide synovial mcanique est proche dun liquide synovial normal. Il est jaune clair, transparent et visqueux car riche en acide hyaluronique. Un liquide inammatoire est trouble, voire puriforme (ce qui nest pas forcment synonyme dinfectieux) ; appauvri en acide hyaluronique, il a perdu son caractre visqueux. Le liquide synovial peut tre hmorragique : par plaie vasculaire lors de la ponction. Il coagule alors rapidement dans la seringue ;
Recherche de germes
La prsence dun germe au sein dune articulation signe la nature septique de larthrite. La culture permet dobtenir un antibiogramme an dadapter lantibiothrapie. Au cours des arthrites septiques, lvacuation rgulire de larticulation est indispensable pour retirer les cellules inammatoires qui lsent le
Tableau I. Diffrents types de liquide synovial.

Liquide synovial Liquide normal Liquide mcanique Rhumatisme inammatoire Aspect Nombre de cellules/mm3 Pourcentage de PN Divers
PN : polynuclaires.
Liquide inammatoire Arthrite cristalline opalescent ou puriforme 5 000-50 000 50 % prsence de cristaux Arthrite septique puriforme > 50 000 80 % prsence de germes
jaune clair < 200 25 % visqueux
jaune clair < 1 000 25 % visqueux
trouble ou opalescent 1 000-50 000 50 %
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Tableau II. tiologies dun panchement articulaire.

Mcanique Pousse darthrose congestive Post-traumatique Ostoncrose aseptique Maladie de Paget Ostoarthropathie hypertrophiante paranoplasique Hmochromatose Hyperparathyrodie Maladie de Gaucher Ochronose Maladie de Wilson Dysplasie piphysaire Inammatoire - PR ; rhumatisme psoriasique ; spondylarthropathies ; arthrites chroniques juvniles ; PPR - Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter et autres arthrites ractionnelles - Arthrites septiques : pyogne, mycobactrie, mycose, parasite, virus - Goutte, CCA, rhumatisme hydroxyapatite, oxalose - LED, polymyosite, Syndrome de Sjgren, sclrodermie, PAN - Syndrome de Wegener, purpura rhumatode - Autres : maladie de Whipple, maladie de Behet, sarcodose, maladie priodique, endocardite, leucmie, hyperlipoprotidmie Hmarthrose - Post-traumatique - Surdosage dun traitement anticoagulant - CCA - Synovite villonodulaire - Hmophilie, maladie de Willebrand - Tumeur piphysaire - Arthropathie neurogne
PR : polyarthrite rhumatode ; CCA : chondrocalcinose articulaire ; LED : lupus rythmateux dissmin ; PAN : priartrite noueuse.
cartilage. De plus, les ponctions rptes permettent de sassurer de la disparition du germe et de contrler ainsi lefficacit du traitement.
Tableau III. Mthodes de dtection des facteurs rhumatodes (FR), sensibilit, spcicit et seuil de positivit.
Mthodes Sensibilit 75 % 60 % 80 % 80 % Spcicit 75 % 90 % 85 % 80 % Seuil de positivit 1/80 1/64 40 units 40 units
Recherche de microcristaux
La prsence de cristaux signe la nature microcristalline de larthrite. Plusieurs tiologies sont possibles. Leur recherche ncessite un examen du liquide ltat frais, entre lame et lamelle, au microscope lumire polarise. Les principaux cristaux que lon peut retrouver sont : les cristaux durate de sodium qui sobservent dans la goutte ; les cristaux de pyrophosphate de calcium qui sobservent dans la chondrocalcinose articulaire ; les cristaux dhydroxyapatite qui sobservent dans le rhumatisme hydroxyapatite ou maladie des calcications tendineuses multiples .
Test au latex Raction de Waaler-Rose FR IgM en Elisa FR IgA en Elisa
Ig : immunoglobulines ; Elisa : enzyme-linked immunosorbent assay.
Tableau IV. Prvalence des facteurs rhumatodes dans diffrentes situations cliniques.
- sujet sain - PR - syndrome de Gougerot-jgren - Lupus systmique - Sclrodermie 1-10 % 60-80 % 70-90 % 25-40 % 25-30 % - Leishmaniose - Endocardite - Lpre - Syphilis - Tuberculose 100 % 30-50 % 15-30 % 15-25 % 5-15 % - Infection EBV - Hpatite virale - Cirrhose - Fibrose pulmonaire 5-80 % 15-20 % 10-60 % 10-20 %
Biochimie
Elle nest pas trs utilise en pratique courante. Glucose : dans un liquide synovial normal ou mcanique, sa concentration est un peu infrieure celle du sang. Lorsquelle est abaisse de plus de 50 %, cest un argument en faveur dune arthrite septique. Protides : il sagit essentiellement dalbumine. Infrieure 40 g/L, elle voque un liquide mcanique, suprieure 40 g/L, un liquide inammatoire.
PR : polyarthrite rhumatode ; EBV : Epstein-Barr virus.
Facteurs rhumatodes
Les FR sont des immunoglobulines (Ig) disotype le plus souvent IgM, reconnaissant le fragment Fc des IgG autologues. Ils ont t initialement dcrits chez des patients atteints de PR, mais ils ne sont pas spciques de cette maladie. Ce sont les autoanticorps le plus frquemment retrouvs chez les sujets sains, au cours des maladies inammatoires, des pathologies infectieuses et des syndromes lymphoprolifratifs B.
Facteurs rhumatodes en situation clinique (tableau IV)

Au cours de la polyarthrite rhumatode
La recherche des FR est un examen ralis lors de la dmarche diagnostique dune polyarthrite, mais elle nest ni suffisante, ni ncessaire pour affirmer le diagnostic de PR. Les FR y sont de nature polyclonale. Lautoantigne qui dclenche la raction auto-immune conduisant aux FR reste inconnu. La prvalence des FR dpend en partie de lanciennet de la PR : 30 % au cours des 6 premiers mois dvolution, 80 % aprs 2 ou 3 ans. Dix pour cent des PR restent srongatives (test au latex et raction de Waaler-Rose ngatifs). Des taux levs de FR sobservent plutt au cours des PR svres, destructrices, alors que les PR srongatives sont volontiers moins svres, sans manifestations extra-articulaires. Les FR persistent quelle que soit lvolution de la maladie. Rpter leur dosage est donc sans intrt.
Immunologie
La recherche de facteur rhumatode (FR), danticorps antinuclaires (AAN), le dosage du complment, nont pas dintrt en pratique clinique quotidienne.
Mthodes de dtection
La raction de Waaler-Rose et le test au latex sont les mthodes le plus couramment utilises. Elles reposent sur une hmagglutination et ne dtectent que les FR disotype IgM. La raction de Waaler-Rose utilise des hmaties de moutons (ou actuellement plutt des hmaties humaines) recouvertes dIg de lapin antihmaties. Le test au latex utilise des particules de latex recouvertes dIg humaines. Le test enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) est une mthode plus rcente, permettant de dtecter et de distinguer dautres isotypes (IgG, IgA) de FR. Sa sensibilit est un peu meilleure (tableau III). Le cot de chacune des deux ractions est de 7 francs (1,07 euro).
Cas particuliers
Le liquide synovial osinophile doit faire voquer une arthrite parasitaire (notamment la laire de Mdine), tumorale, un syndrome hyperosinophilique, un panchement aprs arthrographie, certaines arthrites de la polyarthrite rhumatode (PR). Il faut savoir voquer : une arthrite septique dclenchant une pousse de rhumatisme inammatoire : lors dune polyarthrite, ne pas hsiter ponctionner plusieurs articulations ; une arthrite microcristalline complique dun sepsis : on retrouve alors des cristaux et des germes.
Au cours dautres pathologies

Les FR sont prsents dans les situations dhyperstimulation des lymphocytes B. Au cours des maladies infectieuses, ils disparaissent lors de la gurison.
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Tableau V. Type de uorescence, antignes cibles et orientation diagnostique.

Fluorescence Homogne Priphrique Mouchete Antigne reconnu Nucloprotines insolubles ADN natif Antignes solubles de noyau : Sm................................ SSA............................... SSB............................... RNP............................... Scl70.............................. ARN Orientation diagnostique Toutes les connectivites PR LED LED Syndrome de Gougerot-Sjgren Syndrome de Gougerot-Sjgren Syndrome de Sharp Sclrodermie Sclrodermie
Lexploration isotopique du squelette, ou scintigraphie osseuse, est un examen facilement ralisable et non invasif. Sa sensibilit est bonne mais sa spcicit est limite.
Mthode
Traceur
La scintigraphie osseuse utilise un mtabolite tropisme osseux, le mthyldiphosphonate (MDP), marqu par un radio-isotope, le techntium 99 (99 m Tc). Le MDP est un bisphosphonate qui se xe sur le cristal dhydroxyapatite. Le 99 m Tc est un radiolment de courte priode mettant un rayonnement gamma. La grossesse est la seule contre-indication respecter, compte tenu du rayonnement mis.
Nuclolaire
PR : polyarthrite rhumatode ; LED : lupus rythmateux dissmin ; ADN : acide dsoxyribonuclique ; ARN : acide ribonuclique.
Tableau VI. Frquence moyenne des anticorps antinuclaires au cours des maladies autoimmunes non spciques dorganes.
LED Syndrome de Sharp Sclrodermie 95 % 95 % 70 % Syndrome de Gougerot-Sjgren Dermatopolymyosite PR 60 % 60 % 45 %
Interprtation
PR : polyarthrite rhumatode ; LED : lupus rythmateux dissmin.
Images normales
Le seuil de positivit, cest--dire le titre pertinent pour retenir la prsence signicative dAAN, en pratique clinique, est 1/160e. Lorsque les AAN sont un taux signicatif, lidentication de lantigne nuclaire cible est une aide au diagnostic de la maladie. Le type de uorescence permet dorienter vers certains antignes (tableau V). Il existe quatre types de uorescence : homogne (la plus frquente), priphrique, mouchete, nuclolaire (la plus rare). Cependant, le type de uorescence est peu spcique et dautres techniques utilisant des antignes nuclaires puris permettent didentier prcisment la spcicit de lanticorps. Ces examens sont demands en fonction de lorientation clinique ; par exemple, recherche danticorps antiacide dsoxyribonuclique (ADN) natifs par IFI sur Crithidia luciliae si lon suspecte un lupus systmique. Le cot de cette recherche est de 7 francs (1,07 euro). Lactivit isotopique du squelette normal nest pas homogne. Les segments osseux superciels apparaissent hyperxants : les paules, les trochanters et la base du crne sur les deux incidences ; le sternum, les genoux et les articulations chondrocostales sur lincidence antrieure ; les pointes des omoplates et les articulations sacro-iliaques sur lincidence postrieure. Chez lenfant, les mtaphyses, lieu de croissance osseuse o le remodelage est intense, sont hyperxantes. Le site dinjection du produit au pli du coude est souvent visible. Son limination urinaire donne une image des reins, des uretres et de la vessie.
Au cours des syndromes lymphoprolifratifs B (leucmie lymphode chronique [LLC], maladie de Waldenstrm, cryoglobuline de type II), ils sont de nature monoclonale.
Chez le sujet sain

La prvalence des FR dpend certes de la mthode de dtection, mais surtout de lge. En effet, la prvalence augmente avec lge mais diminue aprs 70 ans. Il ny a pas de variations selon le sexe. La raction de Waaler-Rose et/ou le test au latex sont positifs chez 1 10 % des sujets dune population tmoin.
Anticorps antinuclaires
Les AAN sont des autoanticorps le plus souvent disotype IgG. Ils sont dirigs contre les constituants antigniques du noyau de la cellule. Leur prsence un titre signicatif oriente vers une maladie auto-immune. Leur recherche est donc souvent trs utile au diagnostic dune polyarthrite, mais au-del de leur dpistage, il convient de prciser leur spcicit, cest--dire de dterminer lantigne nuclaire contre lequel ils sont dirigs.
Lsions osseuses
Quelle que soit leur nature, les lsions osseuses (infectieuses, tumorales, inammatoires, fracturaires, pagtiques...) apparaissent sous la forme dune hyperxation qui rete lhyperremodelage osseux. Limage peut tre plus ou moins tendue ou plus ou moins intense, mais reste dpourvue de toute spcicit. Chez le sujet g, on relve de nombreux points dhyperxation en rapport avec les processus de construction ostophytique ou dostosclrose arthrosique : rhizarthrose, arthrose lombaire. Les lsions osseuses froides ralisant une zone dhypoxation sont rares et souvent difficiles dtecter. Il peut sagir de foyers dostolyse intense, tels que lon peut les voir au cours du mylome ou dune zone de ncrose osseuse. Les prothses articulaires donnent des zones dhypoxation.
Anticorps antinuclaires en situation clinique

De nombreuses tudes nous permettent dapprocher la frquence des AAN au cours des maladies auto-immunes. Ils sont particulirement frquents au cours des maladies auto-immunes non spciques dorganes (tableau VI). On les rencontre dans 10 45 % des PR. Ils sont gnralement un taux faible et de uorescence homogne. Les manifestations extra-articulaires sont alors plus frquentes. Les sujets sains sont aussi porteurs dAAN dans prs de 10 % de cas, taux faibles toutefois, ce dautant quil sagit dune femme ou dun sujet g (presque 30 % des femmes aprs 65 ans). Les maladies auto-immunes spciques dorganes, certaines infections virales et les maladies tumorales malignes peuvent saccompagner dAAN (tableau VII). Enn, certains mdicaments peuvent tre responsables de la synthse dAAN. Il sagit cependant dun diagnostic dlimination (tableau VII).
Mthodes de dtection et didentication

La dtection des AAN se fait gnralement en immunouorescence indirecte (IFI). Le substrat est constitu dun tissu de foie ou de rein de rat, ou dune culture de cellules, les cellules Hep-2. Ce sont des cellules drives dun carcinome laryng humain qui possdent un gros noyau. Cette mthode est plus sensible et permet de dtecter des anticorps dirigs contre des antignes prsents uniquement lors de la mitose (centromres par exemple). Le srum du patient est mis au contact du substrat. Puis les AAN xs sont rvls par ladjonction danticorps anti-Ig humaines marqus par la uorescine. Le titre de lAAN correspond la plus grande dilution du srum qui donne une uorescence.
Indications de la scintigraphie osseuse en pratique clinique

Les indications de la scintigraphie osseuse sont nombreuses (tableau VIII). Cet examen trouve tout particulirement son intrt dans lexploration des maladies o les lsions osseuses peuvent tre multiples (mtastases, maladie de Paget). Nous insistons sur le caractre peu spcique des images et la ncessit dune confrontation des lments cliniques, radiographiques, biologiques et ventuellement histologiques pour tayer un diagnostic.
Tableau VII. Maladies au cours desquelles des anticorps antinuclaires (AAN) peuvent tre prsents.
Maladies auto-immunes spciques dorganes - cirrhose biliaire primitive - hpatites auto-immunes - thyrodites - myasthnie - sclrose en plaques Infections virales - VIH - hpatite C - parvovirus B19 - mononuclose infectieuse Tumeurs malignes - leucmies aigus - lymphomes, LLC, maladie de Waldenstrm - Cancers : ovaire, poumon, sein, rein Mdicaments - btabloquants - isoniazide - D-pnicillamine - minocycline - vascularites systmiques - entrocolopathies inammatoires - cirrhose thylique - brose pulmonaire idiopathique - aprs transplantation dorganes
VIH : virus de limmunodcience humaine ; LLC : leucmie lymphode chromique.
Ces examens ne sont pas indispensables au diagnostic des ostites ou des spondylodiscites tout-venant. Elles trouvent leur indication sur des terrains particuliers ; par exemple, lorsquune prothse ostoarticulaire devient douloureuse, pour diffrencier un descellement primitif ou sur sepsis. Le cot de toutes les scintigraphies osseuses est identique et peut tre estim 1 000 francs (152,45 euros).
Biopsie osseuse pour tude histomorphomtrique

La biopsie osseuse (BO) permet ltude histomorphomtrique du tissu osseux. Certes, les mthodes non invasives de mesure de la masse osseuse (absorptiomtrie biphotonique, tomodensitomtrie, ultrasons) et les nouveaux marqueurs biochimiques font que la BO a perdu beaucoup dindications. Cependant, elle reste la seule mthode capable dtudier prcisment et de faon diffrencie le remodelage de los cortical et de los trabculaire, en fournissant des donnes tant statiques que dynamiques.
- sulfasalazine - quinidinie - chlorpromazine - interfron
Autres maladies
Mthode
La BO est ralise sur laile iliaque. En prlevant los sur toute son paisseur, elle permet ltude du tissu trabculaire et des deux corticales situes de part et dautre. Il sagit bien sr dun geste ncessitant une anesthsie locale. Entre des mains entranes, les complications locales sont rares : hmatome, lsion dune branche cutane du nerf fmoral, injection des parties molles.
Tableau VIII. Hypothses cliniques justiant une scintigraphie osseuse.

- Mtastases osseuses - Maladie de Paget - Ostoncrose aseptique - Algodystrophie - Fracture de contrainte ou de fatigue - Tassement vertbral - Ostite infectieuse - Ostoarthropathie hypertrophique paranoplasique
Apports de la biopsie osseuse

Les diffrentes colorations permettent dtudier le tissu osseux minralis et non minralis, les lments cellulaires (ostoblastes, ostoclastes, cellules hmatopotiques) et la prsence de mtaux si besoin. Les paramtres histomorphomtriques font lobjet dune nomenclature internationale. partir des paramtres directement mesurs sur la coupe (nombre de cellules, mesure des surfaces et des volumes...), dautres paramtres sont calculs (taux de formation, taux de rsorption, dlai de minralisation...). Le remodelage osseux peut ainsi tre tudi de faon statique et dynamique. Les paramtres dynamiques sont obtenus grce au double marquage aux ttracyclines. En effet, ces antibiotiques qui se xent sur le front de minralisation sont uorescents en lumire ultraviolette. Ils sont administrs au patient avant la BO pendant 2 jours, arrt 10 jours, puis nouveau pendant 2 jours. La BO est ralise 3 5 jours aprs la deuxime prise de ttracyclines. La distance sparant les deux bandes de uorescence permet de calculer la vitesse de minralisation.
Remarques
Des mtastases osseuses sont volontiers voques si les lsions sont multiples. Si le foyer est unique, en particulier rachidien, il est impossible, partir des seules donnes scintigraphiques, de conclure formellement entre un processus tumoral ou arthrosique. Si les radiographies standards sont normales, limagerie par rsonance magntique (IRM) est alors lexamen le plus utile. Rappelons que lorsque lostolyse est majeure, sans reconstruction ractionnelle (mylome par exemple), il ny a pas dhyperxation. Au cours de la maladie de Paget, la scintigraphie osseuse permet une cartographie prcise de tous les foyers. Lhyperxation y est particulirement intense, intressant plusieurs segments osseux volontiers hypertrophis. Lalgodystrophie apparat sous la forme dune hyperxation souvent tendue toute une rgion articulaire. Lenregistrement prcoce de la scintigraphie un temps vasculaire montre une hypervascularisation de la rgion. Il existe des algodystrophies froides sans hyperxation, voire mme une hypoxation rgionale. Le diagnostic est alors plus difficile. Lostopathie hypertrophique paranoplasique se caractrise par une apposition prioste et donne un
aspect surlign de toutes les diaphyses, particulirement visible sur les os longs. Il faut savoir quun foyer de fracture costale ou un tassement vertbral est responsable dune hyperxation persistant 12 18 mois. Les xations extraosseuses dans les tissus mous sont possibles. Il sagit de calcications ou dossications extrasquelettiques : hmatome calci, ostome para-articulaire des hmiplgies, myosite ossiante, dermato- et polymyosite, calcications des cicatrices dulcres.
Scintigraphies au gallium 67 ou aux PN marqus

Les scintigraphies osseuses au gallium 67 ou aux PN marqus lindium 111 sont plus spciques des processus infectieux ou inammatoires car le traceur se xe sur les PN contenus dans los. La scintigraphie aux PN autologues ncessite un prlvement sanguin du patient, le marquage in vitro de ses PN par lindium 111, puis leur rinjection. La ngativit de ces scintigraphies carte la possibilit dune infection avec une forte probabilit. La valeur prdictive ngative de ces examens atteint 95 %. Cependant, il nest pas toujours possible de diffrencier un processus inammatoire dun processus infectieux.
Indications en pratique clinique

En pratique clinique quotidienne, la BO est ralise au dcours dun bilan phosphocalcique complet, si le diagnostic reste incertain ou demande tre conrm (tableau IX). Lostoporose bncie actuellement dun diagnostic en ostodensitomtrie et son tiologie
Tableau IX. Principales indications dune biopsie osseuse.

- Ostoporose atypique - Ostomalacie - Mastocytose - Fluorose - Certaines ostodystrophies rnales - Hyperparathyrodie fruste - Ostopathies de diagnostic diffcile
peut tre dans la plupart des cas approche grce aux marqueurs biochimiques. Cependant, certaines ostoporoses atypiques (compte tenu de lge, fractures avec masse osseuse normale) ncessitent une BO. On peut ainsi mettre en vidence parfois une ostogense imparfaite ou une mastocytose. Les ostopathies endocriniennes (hypo- ou hyperthyrodie, maladie de Cushing, acromgalie, adnome prolactine) ne ncessitent plus une BO. Leur diagnostic repose sur les dosages hormonaux. Le diagnostic dostomalacie repose sur le contexte clinique, radiologique, biologique et ncessite une BO pour conrmation histologique. Certaines formes dostodystrophie rnale, suspicion dostopathie adynamique ou aluminique, relvent encore dun diagnostic histologique. La mastocytose, la uorose sont des pathologies rares ncessitant une BO. Certaines formes dhyperparathyrodie fruste ne sont diagnostiques quen histomorphomtrie. Enn, la BO est ncessaire lors des ostopathies au diagnostic difficile et garde tout son intrt en recherche clinique, en particulier dans lvaluation de lefficacit des traitements.
arthrite infectieuse germe banal. La culture de la synoviale peut permettre lidentication dun germe dcapit par une antibiothrapie pralable ou de culture difficile (gonocoque par exemple) ; tuberculose articulaire ; sarcodose ; certaines arthropathies mtaboliques : dpts amylodes de lamylose, dpts ferriques de lhmochromatose ; atteinte synoviale tumorale, maligne ou bnigne : synovialosarcome, synovite villonodulaire, ostochondromatose. Elle peut aussi orienter le diagnostic lors de rhumatismes inammatoires atypiques : rhumatode, psoriasique, spondylarthropathie, arthrite ractionnelle. En recherche clinique, elle peut aider la comprhension de la physiopathognie (recherche par polymerase chain reaction [PCR] de germes au cours des arthrites ractionnelles par exemple).
Interprtation des rsultats

Le rsultat est exprim en gramme par centimtre carr dhydroxyapatite. Il sagit donc dune densit surfacique. Deux autres indices sont calculs, compte tenu du site, de lge et de la machine : le Z-score, qui exprime la diffrence en nombre dcart-types entre le sujet examin et une population de rfrence du mme ge ; le T-score, qui exprime de la mme faon la diffrence avec une population dadultes jeunes. La dnition de lOMS de lostoporose repose sur le T-score :
Sujet sain : T-score 1 Ostopnie : 2,5 < T-score < 1 Ostoporose : T-score 2,5
Ces seuils de dnition nont quune valeur indicative dans la dcision thrapeutique. Il faut connatre quelques artefacts possibles : en raison de la direction antropostrieure du rayonnement, larthrose discale et articulaire postrieure peut majorer les rsultats de 10 30 %. Il faut en tenir compte chez les sujets de plus de 65 ans ; de la mme faon, une calcication aortique peut fausser les rsultats ; le rayonnement traverse aussi les tissus mous. Ainsi, les grands obses voient leur DO articiellement augmente et les sujets trs maigres leur DO articiellement diminue ; compte tenu de la variation lente de la DO mme sous traitement, un dlai minimal de 18 mois est recommand entre deux examens.
Mesure de la densit osseuse par absorptiomtrie biphotonique

Lostodensitomtrie permet de mesurer la densit osseuse (DO) qui dtermine en partie la rsistance de los aux fractures. En effet, il a t dmontr que le risque fracturaire double chaque fois que la DO diminue dun cart-type, soit 10 15 %. LOrganisation mondiale de la sant (OMS) a retenu une dnition de lostoporose partir de la mesure de la DO.

La mesure de la DO est indique lorsquune pratique thrapeutique dcoule de sa connaissance. Il faut toutefois garder lesprit que la DO est un facteur de risque fracturaire parmi dautres et que le seuil diagnostique dostoporose nquivaut pas forcment au seuil thrapeutique. Actuellement, lostodensitomtrie nest pas prise en charge par les caisses de Scurit sociale. On peut distinguer deux situations.
Biopsie synoviale
La biopsie synoviale fournit des renseignements trs utiles au diagnostic tiologique dune arthropathie. Cependant, dautres moyens nous permettent souvent daccder au diagnostic. Il sagit donc dun geste ralis occasionnellement, rserv aux arthropathies, monoarthrites chroniques le plus souvent, de diagnostic difficile.
Mthode
Labsorptiomtrie biphotonique rayons X (dual X energy absorptiometry [DEXA] des Anglo-Saxons) est une technique qui allie innocuit, prcision et reproductibilit. Elle est actuellement la mthode de rfrence valide par de nombreux travaux scientiques.
Technique
La mesure est possible en plusieurs sites : rachis lombaire, extrmit suprieure du fmur, extrmit infrieure du radius ou squelette entier. Le plus souvent, deux sites sont examins. La reproductibilit de la mesure est bonne : 1 % au rachis lombaire et 2 % au fmur. An de maintenir une bonne reproductibilit des rsultats, il est ncessaire dtalonner rgulirement la machine sur un fantme. Compte tenu des diffrences possibles entre les divers appareils, il est recommand de raliser le suivi densitomtrique dun mme patient toujours sur le mme appareil. Certains appareils permettent aussi ltude de la composition corporelle : masse maigre, masse grasse. Actuellement, il sagit dun examen hors nomenclature, qui nest pas rembours par les caisses dAssurance maladie. Son cot est donc variable, compris entre 300 et 600 francs (45,73 et 91,47 euros). Dautres mthodes de mesure de la DO sont en cours de dveloppement, en particulier la mesure par ultrasons au calcanus.
Femme au moment de la mnopause

La mesure de la DO ne doit pas alors tre systmatique. En particulier, elle nest pas ncessaire chez une femme sans facteur de risque dostoporose ( t a b l e a u X ) qui na pas de contre-indication au traitement hormonal substitutif (THS). Une ostodensitomtrie est indique (tableau XI) : sil existe dj un facteur de risque dostoporose postmnopausique : il est indispensable de connatre la DO pour adjoindre ventuellement au THS un autre traitement vise osseuse ; en cas de contre-indication au THS, pour dcider dun autre traitement ostoprotecteur en fonction de lvaluation des facteurs de risque ; si la femme refuse de principe le THS : la mise en vidence dune DO basse peut aider la dcider.
Mthode
Elle peut tre ralise par voie chirurgicale ou par voie percutane. Labord chirurgical permet des prlvements de plus grande dimension mais ncessite une arthrotomie. La voie percutane est de ralisation plus simple ; elle est donc trs souvent prfre et nous la prenons pour description. La biopsie synoviale a lieu le plus souvent au genou, articulation facilement abordable. Cependant, toutes les articulations peuvent tre biopsies. Une anesthsie locale et des rgles dasepsie stricte sont indispensables. Les complications locales (hmarthrose, infection, stule) ou gnrales (allergie, phlbite) sont exceptionnelles.

La biopsie synoviale est une aide au diagnostic lorsque lon voque les situations suivantes :
Contexte clinique vocateur dostoporose secondaire

Il est alors ncessaire daffirmer ou dinrmer le diagnostic dostoporose :
Tableau X. Facteurs de risque dostoporose postmnopausique.

- Mnopause avant 40 ans - Faible poids < 55 kg ; BMI < 19 - Tabagisme > 10 paquets/anne - ATCD de fracture par fragilit osseuse (Pouteau-Colles ; tassement vertbral) - Cause connue dostoporose secondaire - DO basse - ATCD familial au premier degr dostoporose
BMI: body mass index ; DO : densit osseuse ; ATCD : antcdent.
Typage human leukocyte antigen (HLA)

Organisation du systme HLA
Gnes
Le systme HLA est le systme majeur dhistocompatibilit (CMH) humaine. Il est constitu dun ensemble de gnes situs sur le bras court du chromosome 6, rpartis en trois classes : classe I : il en existe 17, dnomms A, B, C, etc ; classe II : il en existe 32, dnomms DP, DQ, DR, etc ; classe III : il en existe 39. Ceux-ci ont une structure et une fonction bien diffrentes des gnes de classes I et II et ne font pas lobjet de notre propos. Chaque gne possde de nombreux allles, ce qui explique le grand polymorphisme du CMH. Lors de la division cellulaire, le chromosome est transmis en bloc, sans recombinaison. Un enfant reoit donc un haplotype de son pre et un haplotype de sa mre, qui sexpriment de faon codominante.
Tableau XI. Indications une ostodensitomtrie.

Femme la mnopause - Il existe un autre facteur de risque dostoporose - Il existe une contre-indication au THS - Pour convaincre la femme daccepter un THS Suspicion dostoporose secondaire - Endocrinopathie - Entrocolopathie et hpatopathie chroniques - Corticothrapie au long cours - Insuffsance rnale chronique - Image radiographique de dminralisation - Fracture sans traumatisme
THS : traitement hormonal substitutif.
endocrinopathie : hypogonadisme, hypercorticisme, hyperthyrodie, hyperparathyrodie asymptomatique ; maladie du tube digestif avec malabsorption ou une hpatopathie chronique ; insuffisance rnale chronique ; corticothrapie prolonge suprieure ou gale 7 mg/j ; image radiologique de dminralisation ; fracture survenue sans traumatisme.
Biopsie ostomdullaire
La biopsie ostomdullaire permet ltude histologique de la moelle hmatopotique. Elle napporte pas de renseignements quant au tissu osseux. Cest un geste simple, ralis au lit du patient. La biopsie a lieu au niveau de la crte iliaque postrieure. Elle est indique ds que lon voque une pathologie hmatologique : mylome, syndrome myloprolifratif, syndrome lymphoprolifratif. Lors de mtastases osseuses dissmines, elle est souvent informative, permettant daffirmer la maladie tumorale et dorienter sur son origine.
sous contrle radiographique. Un trouble de la crase sanguine doit imprativement tre cart. Les complications sont rares si la technique est rigoureuse : le sepsis est vit par des mesures dasepsie stricte ; lhmorragie peut tre lie la ponction dun vaisseau ou labord dune lsion trs vascularise ; les lsions pulmonaires surviennent essentiellement lors des biopsies du rachis dorsal : pneumothorax ou hmopneumothorax ; les complications neurologiques : atteintes radiculaires et trs rarement mdullaires.
Molcules
Les gnes du CMH codent pour des glycoprotines transmembranaires qui permettent la reconnaissance du peptide antignique, puis sa prsentation aux lymphocytes T. Les glycoprotines codes par les gnes de classe I sont exprimes la surface de toutes les cellules de lorganisme, except les hmaties. Elles prsentent le petptide antignique aux lymphocytes T CD8. Les glycoprotines codes par les gnes de classe II sont exprimes uniquement la surface de certaines cellules : lymphocytes, macrophages, cellules dendritiques. Elles prsentent le peptide antignique aux lymphocytes T CD4.
Biopsie chirurgicale
Elle reste particulirement indique lorsque lon suspecte une tumeur osseuse primitive ou si la voie percutane sest rvle non informative. Elle permet des prlvements de plus grande taille, guids par laspect macroscopique de la lsion. Si lon suspecte une lsion tumorale, il faut penser situer labord biopsique dans une rgion qui peut faire lobjet dune exrse chirurgicale ultrieure.
Fonction
Ces molcules jouent donc un rle prpondrant dans la rgulation du systme immunitaire, et a fortiori au cours des maladies auto-immunes ou inammatoires chroniques. Les tudes de familles ont permis de montrer que certains gnes HLA pouvaient confrer une susceptibilit une maladie. Par ailleurs, au-del du possible intrt diagnostique, ces gnes et ces molcules pourraient constituer des cibles thrapeutiques.

Ce geste permet une tude cytologique, histologique et bactriologique de la lsion osseuse. Il est indiqu lorsque les autres moyens diagnostiques nont pas permis dobtenir une certitude diagnostique. Il faut tre trs vigilant an que chaque laboratoire reoive les prlvements techniqus selon les besoins des examens ultrieurs. Deux types de pathologies osseuses relvent particulirement dune biopsie : la pathologie tumorale, quelle soit primitive ou secondaire ; la pathologie infectieuse : ostite ou spondylodiscite. Au cours des spondylodiscites, on ralise une biopsie discovertbrale pour tude histologique et bactriologique. Il sagit dun geste fondamental pour dterminer le germe en cause. En effet, il permet son identication dans prs de 60 % des cas.
HLA et rhumatismes
Le dveloppement dun rhumatisme chez un individu repose sur la conjonction dun terrain gntique favorable et de lexposition un agent environnemental. Toutefois, le terrain gntique nest pas toujours indispensable et ne saurait se limiter aux gnes du systme HLA. En effet, de nombreux autres gnes peuvent prdisposer au dveloppement dune maladie auto-immune, tels les gnes des rcepteurs des lymphocytes T ou des cytokines (tumor necrosis factor [TNF], interleukine [IL]1). De nombreuses tudes ont permis de dterminer le risque relatif gnr par un gne pour un rhumatisme (tableau XII). Cependant, le lien observ entre antigne HLA et certains rhumatismes est un critre diagnostique dintrt variable.
Biopsie osseuse dirige

La biopsie osseuse dirige permet dtudier la nature dune lsion squelettique.
Mthode
Biopsie transcutane
Elle a remplac dans de trs nombreuses situations la biopsie chirurgicale. Elle permet dviter labord chirurgical et est possible tant sur le squelette priphrique quau rachis. Cest un geste peu invasif entre des mains entranes. Il est ralis sous anesthsie locale et
Tableau XII
Maladie - Spondylarthrite ankylosante - Arthrites ractionnelles - Rhumatisme psoriasique axial - Polyarthrite rhumatode - Oligoarthrite facteurs antinuclaires de lenfant - Lupus
HLA : human leukocyte antigen.
Gne HLA B27 B27 B27 DR4 (allles DRB1*0401, DRB1*0404, DRB1*0101) DR8 DR2 ou DR3
Risque relatif 70 37 11 4 4 5
La liaison entre HLA B27 et spondylarthrite ankylosante est la plus forte, puisque 90 % des patients sont HLA B27 contre 10 % des sujets sains. La recherche de ce gne peut donc tre une aide au diagnostic, associe bien sr des critres cliniques, mais doit tre rserve aux formes incompltes ou atypiques. En ce qui concerne les autres rhumatismes, la dtermination HLA nest pas aujourdhui un outil diagnostique de routine, eu gard au risque relatif beaucoup plus faible, variant avec les populations et les formes cliniques. Cet examen est donc rserv aux patients participant des protocoles de recherche. Le cot dun typage HLA complet est de 710 francs. La recherche de lantigne HLA B27 revient 178 francs (27,14 euros).
Quelques examens inutiles

En fonction des situations cliniques, certains examens peuvent devenir obsoltes. Ainsi, devant une rachialgie : le dosage de luricmie, car latteinte rachidienne de la goutte est exceptionnelle ; la recherche des FR car la PR natteint que larticulation C1-C2 et ce nest jamais une manifestation inaugurale ; la ralisation dune imagerie complmentaire, scanner ou IRM, alors que nont pas t raliss des clichs standards indispensables pour orienter et interprter ces examens. Dautres examens nont plus lieu dtre prescrits, car ils peuvent tre avantageusement remplacs par des examens plus rcents. Cest le cas de
lhydroxyprolinurie et de la phosphaturie, demandes pour explorer le mtabolisme osseux, mais qui sont trop peu spciques et subissent des variations individuelles importantes. Il est bon parfois de se rappeler la physiologie. Une dminralisation osseuse doit faire voquer une carence en vitamine D, mme si elle ne survient pas chez un sujet g. Le dosage de 1,25 (OH) vitamine D nest alors pas justi, bien quil sagisse du mtabolite actif. En effet, cest la 25 (OH) vitamine D, non actif physiologiquement, qui reprsente le stock de vitamine D. Cest donc le dosage de ce dernier mtabolite, aisment substituable, quil faut demander. Enn, certains rsultats peuvent parfois non pas claircir mais au contraire embrouiller la situation. Il en est ainsi de llectromyogramme demand devant une douleur obscure dun membre. Cest un examen trs sensible, difficile interprter pour un non-spcialiste de llectrophysiologie. Ses conclusions souvent riches peuvent parfois tre interprtes de faon alarmiste et lancer le praticien sur de fausses pistes. Pour terminer, mons-nous des rsultats normaux faussement rassurants. Une vitesse de sdimentation normale permet dliminer avec beaucoup de certitude une infection volutive, mais ne saurait carter formellement une maladie tumorale maligne. En effet, nombreux sont les patients atteints de maladie tumorale maligne dissmine dont la vitesse de sdimentation reste normale.
Christine Brousse : Assistante, service de rducation fonctionnelle, centre mdicochirurgical Foch, 40, rue Worth, BP 36, 92151 Suresnes cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Brousse. Principaux examens complmentaires en rhumatologie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0907, 2001, 7 p
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Principaux syndromes canalaires de ladulte

LH Juan, J Crouzet
es syndromes canalaires rsultent de lirritation dun nerf priphrique lors de la traverse dun dl osto-musculo-ligamentaire. Frquents, ils sexpriment souvent par des paresthsies des extrmits. Llectromyogramme est un examen initial qui conrme ou redresse le diagnostic, apprcie le pronostic, et sert de rfrence avant une intervention chirurgicale.
Elsevier, Paris.
Introduction
Un syndrome canalaire (SC) traduit lirritation dun nerf priphrique lors de la traverse dun dl osto-musculo-ligamentaire. La physiopathologie relve dune inadquation entre contenant, parfois inextensible, et contenu. Sassocient ainsi, des degrs divers, des phnomnes statiques de compression, de contraintes dynamiques de traction ou dlongation des nerfs, et des phnomnes ischmiques. En rgle idiopathique, les SC peuvent tre favoriss par des maladies acquises, gnrales, mtaboliques ou toxiques, ou locales lorigine dune plus grande sensibilit du nerf vis--vis de compressions rendant compte du syndrome de compression nerveuse tage . Ailleurs existent des facteurs favorisants constitutionnels, anatomiques ou une sensibilit hrditaire aux compressions.
associe ou inaugure parfois le tableau clinique. Un examen clinique complet tchera de prciser le ou les niveaux de compression du nerf en fonction des territoires atteints.
plus prcoce. Il permet douvrir le canal, de librer le nerf en rsquant des lments compressifs et dy associer une neurolyse.
Ces examens, radiologiques ou lectrophysiologiques (lectromyogramme : EMG), ne viennent habituellement que conrmer le diagnostic. LEMG offre lintrt supplmentaire dapporter des donnes pronostiques en montrant un trac neurogne lors de ltude en contraction ou en mettant en vidence sur un muscle au repos des signes de dnervation active (ondes lentes de dnervation, potentiels de brillation) en aval de la compression nerveuse. LEMG est galement un examen de rfrence avant une intervention chirurgicale.
Aux membres suprieurs

Atteinte des nerfs mdian, radial et cubital
Les SC sont domins par latteinte du nerf mdian au poignet. Les caractristiques cliniques des principaux SC des nerfs mdian [1, 4], radial et cubital [4], sont rsumes dans les tableaux I, II, III et IV, avec leurs indications thrapeutiques respectives.
Compression du nerf sus-scapulaire

Le conit sige plus souvent au niveau de lchancrure coracodienne quau dl spinoglnodien, lors de mouvements amples et rpts de lpaule, comme chez le volleyeur lors du smash. Les signes dappel voluent sous le masque dune priarthrite scapulohumrale atypique, recrudescence nocturne, avec parfois des douleurs dallure causalgique. Cest lapparition des troubles moteurs qui attire lattention. Ils portent sur la rotation externe et/ou labduction et saccompagnent rapidement dune amyotrophie pouvant en imposer tort pour une rupture de coiffe des rotateurs, ce dautant que la mobilit passive de lpaule est normale et quil ny a pas de dcit sensitif. Ailleurs ils voquent le syndrome de Parsonage et Turner, qui touche le mme dermatome. La reproduction des symptmes par ladduction croise passive de lpaule en est classique. Lorsque le conit sige au niveau de
Traitement
Principales caractristiques
Signes dappel
Les acroparesthsies sont le signe dappel le plus frquent ; parfois douloureuses, elles sigent dans un territoire neurologique bien dni. Certains caractres sont vocateurs dun SC : recrudescence nocturne, reproduction des symptmes par certaines positions ou certaines activits, voire mieux, sensation de dcharge lectrique par la pression maintenue ou la percussion du canal suspect dtre le sige du conit. Une atteinte musculaire (amyotrophie, parsie) peut tre
Elsevier, Paris
Le traitement est mdical un stade prcoce ou en labsence de dcit sensitivomoteur objectif. Ce sont la suspension des gestes nocifs, limmobilisation dun segment de membre dans la position o les pressions intracanalaires sont les plus basses ou des inltrations de strodes. Ces dernires sont parfois considres comme de vritables tests diagnostiques lorsquelles font disparatre la symptomatologie. Elles peuvent tre rptes une ou deux fois lorsque lamlioration est nette et durable. Le traitement chirurgical repose sur lchec du traitement mdical. Il peut tre indiqu demble en prsence dun dcit moteur rvlateur. Ses rsultats sont dautant meilleurs quil est ralis un stade
7-0760 - Principaux syndromes canalaires de ladulte
Tableau I. Syndromes canalaires du nerf mdian.

Syndromes canalaires Au bras 1/3 distal Arcade de Struthers, 3 5 cm au-dessus de lpitrochle lavant-bras 1/3 proximal Rond pronateur Flexion des IPP et IPD du II Flexion et opposition du I. Arcade des chisseurs Nerf interosseux antrieur Au poignet Canal carpien Flexion de lIP du I et de lIPD du II, Carr pronateur Flexion et opposition du I Pas de trouble sensitif Faces palmaires des I, II, III et bord cubital du IV Faces dorsales de P2, P3 des II et III et moiti externe de P2, P3 du IV Idem canal carpien Flexion contrarie du III. Aspect en bec de canard de la pince I-II Signe de Tinel Manoeuvre de Phalen Siqne du Garrot Troubles moteurs Pronation du coude, exion des IPP et IPD des II et III Flexion et opposition du I Troubles sensitifs Face antrieure de la partie haute de lavant-bras et idem canal carpien Tests diagnostiques Majoration des symptmes par la exion isomtrique du coude au-del de 120 Reproduction des symptmes par la pression directe de la zone de conit Pronation contrarie du coude, poignet chi. Traitements Inltrations Si chec, chirurgie Inltrations Si chec ou si dcit ou si signes lectriques de gravit Chirurgie Inltrations Si chec, chirurgie Une trois inltrations Chirurgie ciel ouvert ou endoscopique si chec ou dcit
IPP : interphalangienne proximale ; IPD : interphalangienne distale ; I : pouce ; II : index ; III : majeur ; IV : annulaire ; P2 : deuxime phalange ; P3 : troisime phalange.
Tableau II. Syndromes canalaires des nerfs radial et cubital.

Syndromes canalaires Au coude - Nerf radial Tunnel radial Nerf interosseux postrieur Arcade de Frhse - Nerf cubital Gouttire pitrochloolcrnienne Dl du cubital antrieur Au poignet - Nerf cubital Canal de Guyon Troubles moteurs Sup du coude avant-bras tendu Ext du poignet possible mais en inclinaison radiale Ext de P1 respectant celles de P2 et P3 Add et abd des doigts (signe de lventail) Add du I (signe de Froment) Flex des MCP Ext des IPP Flex des IPD des IV et V (griffe cubitale) Idem coude mais en rgle respect de la ex de lIPD Troubles sensitifs Pas de trouble sensitif objectif Tableau dpicondylalgie chronique, rebelle, dhoraire nocturne Faces palmaires et faces dorsales du cinquime doigt et du bord cubital du quatrime Faces palmaires du cinquime doigt et du bord cubital du quatrime Tests diagnostiques Douleurs provoques la palpation antrieure de la tte radiale Signe de Tinel en regard de la zone de conit Symptomatologie dclenche par la position bras en abd, coude en ex force, poignet en ext Signe de Tinel au canal de Guyon Traitements Inltrations Si chec ou si dcit neurologique, chirurgie
Inltrations et port dune orthse nocturne dimmobilisation du coude 45 de exion Chirurgie Inltrations Si chec ou dcit, chirurgie
P1 : premire phalange ; P2 : deuxime phalange ; P3 : troisime phalange ; sup : supination ; ext : extension ; ex : exion ; Add : adduction ; Abd : abduction ; IPD : interphalangienne distale.
Tableau III. Caractristiques cliniques des syndromes canalaires carpiens.

Signes fonctionnels Femme de la cinquantaine Primnopause Acroparesthsies bilatrales Trois premiers doigts Bord radial du quatrime Horaire nocturne Diurnes lors : - de la couture - du crochet - des mots croiss... Signes cliniques Signe de Tinel : dcharge lectrique vers la paume et les doigts la percussion du canal carpien Signe de Phalen : survenue des paresthsies en moins d1 minute lors de la exion passive du poignet Signe du garrot : survenue des paresthsies en moins d1 minute par un brassard gon au bras la pression artrielle systolique
lchancrure coracodienne, latteinte porte sur les muscles sus- et sous-pineux. Au dl
spinoglnodien, elle ne concerne que le sous-pineux. Des radiographies recherchent des calcications. LEMG conrme le diagnostic en montrant un allongement de la latence distale motrice des muscles sus- et/ou sous-pineux selon le sige du conit. Lexamen en dtection permet le diagnostic diffrentiel des amyotrophies par rupture de coiffe des amyotrophies neurognes. Le traitement mdical comporte la suppression du geste sportif, la mise au repos du membre suprieur et des inltrations locales. Le traitement chirurgical est habituellement spectaculaire sur les douleurs, mais la rgression dune amyotrophie reste incertaine, incitant oprer les formes douloureuses ds quune amyotrophie apparat.
sur la faux prolongeant une transversomgalie de C7, des signes vasculaires : dme, cyanose distale, fatigabilit, crampes leffort, syndrome de Raynaud non dclench par le froid. Un souffle cervical sera recherch de principe. Le traitement est essentiellement mdical, reposant sur une rducation prolonge de plusieurs mois visant renforcer trapze, sternoclidomastodien et rhombode. Le traitement chirurgical est complexe. Il est indiqu en cas de complications vasculaires ou de syndrome neurologique dcitaire. Il doit tre prcd dun EMG la recherche dun SC carpien, souvent associ et devant tre pralablement trait.
Syndrome du dl thoracique [3]

Il associe des paresthsies C8-D1 dclenches par certaines activits (ranger des objets en hauteur, porter une valise), reproduites lexamen par la manuvre de haut les mains , des mouvements forcs de exion-extension des doigts, membres suprieurs en abduction 90 en rotation externe maximale, ou encore la palpation du creux sus-claviculaire en faisant rouler le plexus brachial
Aux membres infrieurs [1]

Les SC vrais sont beaucoup moins frquents quaux membres suprieurs.
Syndrome du canal dAlcock

Ce syndrome, ou compression du nerf honteux interne dans la fosse ischiorectale, donne des douleurs lancinantes, parfois lectriques ou type
Principaux syndromes canalaires de ladulte - 7-0760
Tableau IV. Formes cliniques des syndromes canalaires carpiens.

Formes trompeuses Du fait dune irradiation ascendante vers lavantbras, voire le bras, pouvant voquer une nvralgie cervicobrachiale Du fait dune topographie inhabituelle des paresthsies en prsence dune anastomose mdiocubitale Dans les formes amyotrophiantes pures du sujet g o la phase paresthsiante est passe inaperue Formes tiologiques En dehors des formes primitives, les plus frquentes, de nombreuses causes doivent tre limines : - traumatiques : squelles de fracture - microtraumatiques : professionnelles (engins vibrants) ou sportives - inammatoires : tnosynovite de larthrite rhumatode - infectieuses (mycobactries) - par inltrations des parties molles (grossesse, myxdme) ou par dpts amylodes (mylome, hmodialyse) - malformatives : muscle ou vaisseau surnumraire ou de trajet aberrant
traduit par des sensations dengourdissements, de fourmillements ou de frottements dsagrables des vtements au niveau de la face antroexterne de la cuisse, selon une zone ovalaire en raquette . Elle est favorise par la marche, lobsit ou le port dune ceinture trop serre.
recrudescence nocturne et une majoration des symptmes la marche. Il peut, dans certains cas, se manifester sous la forme dune talalgie rebelle. La palpation du nerf dans la gouttire rtromallolaire interne rveille habituellement les paresthsies. Les troubles moteurs sont trs rares.
Syndrome du canal de Hunter

Compression du nerf saphne interne (branche terminale sensitive du nerf crural) au tiers infrieur de la cuisse, la sortie du canal des adducteurs, il se traduit par des paresthsies des faces internes de lextrmit infrieure de la cuisse, du genou ou de la jambe, et des douleurs type de brlures. Elles sont majores par lextension contrarie du genou et la palpation du canal. Ce diagnostic doit tre voqu dans les syndromes douloureux internes non expliqus du genou.
Syndrome du canal mtatarsien

Ce syndrome, ou mtatarsalgies de Morton, ou encore compression dun nerf digital au canal mtatarsien, sige habituellement au 3e espace en raison dune anastomose ce niveau entre les nerfs plantaires interne et externe, donnant moins de libert au nerf, et du fait de la frquence accrue des troubles statiques ce niveau. Il ralise cliniquement des douleurs en clair de lespace intermtatarsien et des orteils correspondants, dclenches par la marche et le port de chaussures serres et disparaissant au dchaussement. Cliniquement, une hypoesthsie en feuillets de livre des orteils et une douleur au serrement du clavier mtatarsien ou la pression de lespace intermtatarsien entre pouce et index, sont vocatrices du diagnostic. Le traitement repose sur les inltrations locales et le port dorthses plantaires. Il est chirurgical en cas dchec.
Syndrome canalaire du nerf sciatique poplit externe

Il est le plus frquent au col du pron, sur lequel le nerf est directement appliqu. Une compression extrinsque est presque toujours associe au SC. La symptomatologie est faite de douleurs, de paresthsies et dune hypoesthsie, qui sigent la face externe de la jambe et au dos du pied. Une parsie du releveur et des verseurs du pied peut tre responsable dune cheville instable, justiant un examen neurologique systmatique. Il peut galement exister au quart infrieur de la jambe : cest la compression du nerf musculocutan avec des manifestations sensitives douloureuses de la face antroexterne de la jambe ; au dos du pied, il peut tre comprim par le port de chaussures trop serres : on note alors des paresthsies de la face dorsale du pied et des orteils.
de brlures de la rgion prinale, exacerbes par la position assise, calmes en position debout, volontiers qualies tort de psychognes . Il sagit en fait dune brose canalaire dans laquelle lEMG, entre des mains expertes, permet de corriger ou de conrmer le diagnostic. Chez le cycliste non professionnel, il ralise un tableau dhypoesthsie ou de paresthsies de la rgion prianale, de la verge et/ou des bourses et peut saccompagner de troubles sphinctriens ralisant la honte du cycliste . Il apparat volontiers la suite dune mauvaise position prolonge sur la selle. Il est habituellement rgressif en quelques jours larrt du vlo.
Conclusion
Loin dtre exhaustifs, nous navons pris en compte que les SC de ladulte qui peuvent tre rencontrs en pratique courante ou qui, du fait de leur raret, peuvent conduire des explorations aussi inutiles que coteuses, alors mme que la connaissance dune telle pathologie suffirait voquer le diagnostic. Soulignons ce titre lintrt des tudes lectrophysiologiques qui permettent volontiers de redresser un diagnostic ou de le conrmer. Elles servent de rfrence prthrapeutique lorsquune intervention chirurgicale est envisage. Elles apportent des lments pronostiques permettant dindiquer lheure du traitement chirurgical avant mme lchec du traitement mdical ou lapparition dun syndrome neurologique dcitaire qui compromet une rcupration sans squelle.
Syndrome du tunnel tarsien postrieur

Le nerf tibial postrieur chemine la cheville dans un canal tibio-astragalo-calcanen. Les troubles sensitifs sont au premier plan (dysesthsies ou douleurs type de brlures de la plante du pied et des orteils, avec parfois une irradiation ascendante vers la face interne de la jambe), avec une
Mralgie paresthsique
Compression du nerf fmorocutan (branche antrieure de L2 et parfois de lanastomose entre L2 et L3) en dedans de lpine iliaque antrosuprieure, entre les deux insertions du ligament inguinal, elle se
Luc-Henri Juan : Rhumatologue, praticien hospitalier. Jacques Crouzet : Rhumatologue, praticien hospitalier. Service de rhumatologie, centre hospitalier Gilles-de-Corbeil, 59, boulevard Henri-Dunant, BP 85, 91106 Corbeil-Essonnes cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : LH Juan et J Crouzet. Principaux syndromes canalaires de ladulte. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0760, 1998, 3 p
Rfrences
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Principes de rducation fonctionnelle

M Revel, S Poiraudeau, MA Mayoux-Benhamou
a rducation fonctionnelle est un vaste domaine de la thrapeutique encore insuffisamment enseigne dans les deux premiers cycles des tudes mdicales et donc mconnue et nglige dans la pratique quotidienne mdicale et chirurgicale. La rducation ne se substitue pas aux autres thrapeutiques mais doit sy associer au bon moment, avec les bonnes techniques et en faisant appel aux bons thrapeutes. La rducation fonctionnelle nest pas limite la massokinsithrapie.
Elsevier, Paris.
Introduction
Elle peut faire appel divers intervenants mdicaux et paramdicaux. Le mdecin physique et de radaptation est le spcialiste mdical de la discipline capable de choisir la meilleure technique et de coordonner un programme complexe soit dans le secteur libral, soit dans le secteur hospitalier. Les auxiliaires mdicaux comprennent le masseurkinsithrapeute qui exerce soit en cabinet, soit dans le secteur hospitalier, toujours sur prescription mdicale ; lergothrapeute qui nexerce quen secteur hospitalier ; les appareilleurs ou orthoprothsistes qui confectionnent des appareillages en secteur priv ou dans le domaine hospitalier. En dehors du domaine de lappareil locomoteur, dautres rducations, et en particulier la rducation neurologique, font appel aussi aux orthophonistes, psychologues, aux assistantes sociales. Il est possible dorganiser des soins externes de rducation au cabinet des mdecins et des auxiliaires mdicaux ou en hospitalisation avec ou sans hbergement dans des hpitaux et des centres de rducation. Comme tout traitement, la rducation doit tre prescrite avec des objectifs bien prcis, partir de ses effets attendus, et value. Un certain nombre de dnitions dtailles sont ncessaires pour envisager une prescription claire.
post-traumatique. Les manuvres de massage sont parfaitement codies et enseignes dans les coles. Il faut rejeter a priori toutes les mthodes marginales, consonance plus ou moins orientale, dans lesquelles laspect gourou du promoteur et laspect sectaire des adeptes constituent lessentiel.
Techniques dentretien et de rcupration damplitude des mouvements

Le capital de mobilit articulaire peut tre amput soit par un obstacle ostoarticulaire (arthropathie, corps tranger, cal vicieux, bute osseuse, etc), soit par adhrences ou rtraction du tissu conjonctif articulaire et priarticulaire (capsule, ligament, tendon...). La douleur est souvent un facteur de limitation de mobilit et toujours un obstacle aux techniques de rducation. Elle doit tre traite simultanment par les techniques kinsithrapiques et par les mdicaments antalgiques et anti-inammatoires locaux ou gnraux. On peut distinguer les techniques selon une stratgie de prvention ou une stratgie de rcupration de la mobilit quand celle-ci est dj limite.
Position de repos fonctionnelle Dans chaque situation o la pathologie est susceptible denraidir larticulation, il faut que tous les acteurs du programme de soin pensent placer les articulations les plus vulnrables en position de fonction, cest--dire en position autorisant la fonction physiologique habituelle mme dans le cas o elle se xerait. Par exemple : genoux en position dextension et non pas en essum, hanches en position de rotation et dextension neutre et non pas en essum rotation externe, etc. Ce risque est de mieux en mieux connu en neurologie, il est en revanche souvent nglig en pathologie de lappareil locomoteur la fois inammatoire et dgnrative. Autopostures prventives La notion de posture implique un tirement progressif visant forcer sans crer de dfenses ni de lsions sur un secteur damplitude rduit. Dans lautoposture le patient utilise ce principe sous forme occupationnelle ; par exemple, pendant la lecture, il place son pied sur une chaise, le genou en porte faux, y ajoutant mme ventuellement une charge de 1 2 kg pour lutter contre lapparition dun essum de genou. Enseignement de lconomie articulaire Il sadresse des articulations qui sont dtriores et dformes par la maladie, par exemple les mains dans la polyarthrite rhumatode. Le principe est de modier les gestes tout en conservant leur efficacit an que les contraintes de la vie quotidienne naggravent pas la tendance aux dformations.
Techniques de protection du capital de mobilit

Elles sappuient principalement sur la mobilisation rgulire des articulations susceptibles de senraidir, sur leur mise en position de fonction pendant les phases de repos articulaire, lutilisation rgulire dautopostures par le patient et enn lenseignement de quelques rgles dconomie articulaire.
Actes de rducation dans les pathologies de lappareil locomoteur

Actes de kinsithrapie
Massage
Souvent employ des ns esthtiques, ses effets sont valus de faon trs empirique. Des effets sdatifs et dcontracturants sont cependant gnralement admis, malheureusement ils sont peu durables : on ne saurait donc rsumer une sance de kinsithrapie la seule utilisation du massage. Dans une sance de kinsithrapie, le massage permet la prise de contact avec le patient, la diminution dune douleur locale ou dune contracture an de pouvoir raliser plus facilement les exercices articulaires ou musculaires, la diminution dun dme par exemple
Mobilisation active Larticulation est mobilise par laction musculaire seule. Cest le patient qui dose leffort et utilise plus ou moins largement les secteurs damplitude possibles. Mobilisation passive Larticulation nest pas mobilise par les muscles. Cest le kinsithrapeute ou une machine (arthromoteur) qui mobilise larticulation dans les secteurs damplitude et avec une vitesse dtermine par les possibilits locales. Mobilisation active aide Laction musculaire est aide par le kinsithrapeute, un systme mcanique ou leffet portant de leau. Ces techniques sont surtout utilises quand il existe une fragilit ostoarticulaire, une douleur qui limite laction musculaire, ou un dcit musculaire.
Techniques de rcupration du capital

articulaire
Les postures manuelles constituent la base de la technologie. On distingue les postures imposes, le kinsithrapeute tirant trs lentement et trs progressivement la zone enraidie, jusquau seuil de la
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Dans la mesure ou la limitation de mobilit nest pas trop ancienne, cest-dire infrieure environ 6 mois, et nest pas lie un obstacle direct ostoarticulaire, il est souvent possible de rcuprer la mobilit par des techniques de rducation.
7-0910 - Principes de rducation fonctionnelle
douleur, plusieurs fois dans la sance, et les postures dites facilites o ltirement est prcd de lalternance contraction/dtente des muscles qui seront tirs. Ces techniques dites facilites sont encore appeles contracter-relcher et sont particulirement indiques quand il existe une bonne commande musculaire ou une arthropathie douloureuse chaque mobilisation. Les autopostures peuvent tre effectues soit par le membre oppos sain, directement ou laide dun circuit de mcanothrapie, soit laide dune charge place sur le membre. Les systmes de mobilisation passive continue appels arthromoteurs permettent des mobilisations pendant plusieurs heures. Les postures dites instrumentales utilisent des orthses, cest--dire des appareillages permettant dtirer en permanence larticulation pendant plusieurs jours ou semaines. La technique de gibsotomie (orthses en pltre volutives) permet de maintenir larticulation en position tire pendant plusieurs semaines mais en faisant varier progressivement le degr dtirement. Il existe aussi des appareillages entranant une autocorrection. Le corset de Swam ou lorthse de Milwaukee reposent sur ce dernier principe. La gne localise cre par le corset oblige le patient dgager un certain nombre de points dappui et redresser activement en permanence une cyphose dorsale ou une scoliose. Les mobilisations sous anesthsie peuvent tre ncessaires quand la kinsithrapie seule est insuffisante et que la limitation de mobilit est due des adhrences intra-articulaires ou des accolements des replis capsulosynoviaux. La distension articulaire consiste injecter en intraarticulaire une grande quantit de liquide comprenant un anesthsique jusqu entraner la distension maximale de la capsule, voire sa rupture. La mobilisation sous anesthsie gnrale consiste forcer un secteur damplitude et rompre la capsule Larthrolyse sous arthroscopie consiste librer les adhrences sous anesthsie en forant les secteurs damplitude. Larthrolyse chirurgicale, plus rarement utilise, consiste sectionner des lments rtracts capsuloligamentaires ou tendineux. Toutes ces techniques sous anesthsie ne sont efficaces que si elles sont entoures dun traitement antalgique puissant et si la rducation, entreprise ds la n de la mobilisation sous anesthsie, est poursuivie pendant plusieurs jours de faon intensive pour viter les nouveaux enraidissements.
quand larticulation est immobilise sous pltre. Elle est particulirement indique quand larticulation traite est douloureuse.
Travail dynamique isotonique

La contraction musculaire mobilise larticulation, la rsistance oppose tant constante : la contraction dynamique concentrique rapproche les insertions musculaires ; la contraction dynamique excentrique se caractrise par un loignement des insertions musculaires pendant la contraction ; il sagit de contractions musculaires freinatrices.
Travail dynamique isocintique

Il sagit dune situation articielle de renforcement musculaire o la vitesse de lexercice est impose et la rsistance est autoadapte par une machine aux capacits maximales de force du sujet.
des techniques avec des mcanismes neurophysiologiques dmontrs ou vraisemblables. La prsence constante du kinsithrapeute au cours de la sance est donc ncessaire. Le principe commun aux diverses techniques est de stimuler et de recruter tout le dispositif proprioceptif priphrique, de lintgrer dans un circuit de rponses motrices. Le rsultat nal sera une meilleure anticipation de la contraction musculaire. Cet aspect de la kinsithrapie est primordial dans les squelles dentorse de cheville et de genou avec instabilit rsiduelle, dans les squelles de luxation dpaule avec paule instable non justiciables de chirurgie. La rducation vertbrale sappuie aussi beaucoup sur des techniques proprioceptives.
Utilisation daides techniques

La notion daides techniques sapplique aussi bien au fauteuil roulant quaux adaptations de manches de couverts et aux diverses cannes et bquilles. Ces dernires servent supprimer ou soulager lappui pendant une priode plus ou moins longue en attendant les dlais de rparation osseuse ou cartilagineuse. On peut dcharger les articulations dun membre infrieur en utilisant des cannes anglaises et en laissant le membre en surlvation sans appui. Ce retrait de hanche et de genou demande une contraction musculaire qui entrane des contraintes non ngligeables sur les articulations et qui limitent la vraie dcharge.
Choix des techniques de renforcement

Les techniques utilisant le travail isomtrique sont toujours utilises en pathologie rhumatologique et ostoarticulaire, seules ou en association dautres techniques. Les mthodes de renforcement dynamique isotonique sont nombreuses ; elles entranent toutes des contraintes sur les surfaces articulaires au cours du mouvement rsist et sont gnralement utilises plutt la phase de rentranement aprs la cicatrisation ou la pousse douloureuse, ou sur des muscles sains dans des programmes de prvention. Les mthodes de renforcement en isocintique ncessitent un quipement coteux mais offrent lavantage thorique de ne pas surmener les articulations douloureuses. Elles permettent une mesure prcise de la force dveloppe, mais ont linconvnient dtre trs loignes des contractions physiologiques. La course et le mode de travail sont choisis en fonction du muscle rduqu et de sa physiologie. Par exemple, les jambiers antrieurs sont travaills en excentrique (comme dans leur fonction habituelle), les moyens fessiers en isomtrique (comme dans leur fonction stabilisatrice du bassin), les quadriceps en concentrique et excentrique qui sont les deux modes de contraction mais principalement en course interne cest--dire proche de lextension du genou, etc.
Renforcement musculaire
Les objectifs et les techniques varient en fonction du contexte clinique et de lge des patients, mais le travail musculaire fait partie de tout programme de rducation de lappareil locomoteur. Les modalits techniques sont nombreuses. En voici quelques unes.
Course de travail
Un muscle travaille en course interne quand ses deux insertions sont rapproches, en course externe quand elles sont loignes et en course intermdiaire entre ces deux extrmes. Le biceps brachial travaille par exemple en course interne quand le coude est chi. Il travaille au contraire en course externe quand il se contracte alors que le coude est en extension.
Certaines mthodes sont apparues en rentranement sportif telle la pliomtrie qui fait alterner phase excentrique et phase concentrique. Llectrostimulation na aucune utilit en dehors de muscles dnervs. Un muscle sain doit tre travaill par la commande nerveuse. Llectrostimulation doit suivre des protocoles trs longs et trs lourds pour tre efficace.
Rducation proprioceptive
Il sagit de rduquer ici les ractions dquilibration et la stabilit articulaire en station debout, la marche, en particulier au cours des mouvements extrmes, grce une vigilance musculaire accrue. Les techniques sont trs nombreuses, on y retrouve toujours cependant le travail manuel du kinsithrapeute, son habilet technologique, son adaptation permanente aux ractions du patient et la cohrence
La meilleure faon dallger efficacement les contraintes articulaires supportes par le membre infrieur tout en conservant la mobilit et le schma de la marche est ce quon appelle le pas simul . Le pied touche le sol et se droule comme il le faisait dans des conditions normales mais lappui est transfr sur les bras pendant le cycle. Le pas simul nest pas toujours simple comprendre demble et ncessite parfois deux trois sances de kinsithrapie pour tre bien enseign et ralis avec efficacit.
La mise en dcharge dun membre infrieur est utile voire ncessaire dans beaucoup de circonstances non seulement aprs chirurgie osseuse en attendant la consolidation mais aussi en pathologie rhumatologique (ostoncrose, algodystrophie, pousse de chondrolyse...).
Kinbalnothrapie
Elle doit tre distingue du thermalisme qui utilise leau de source et de la thalassothrapie qui utilise leau de mer. Lintrt de la rducation en immersion repose sur la recherche de trois effets. s La temprature de leau dans les piscines de rducation maintenue entre 34 et 37 C. Cette chaleur entrane une action sdative et dcontracturante. s Leffet portant de leau obtenu en immersion totale jusquaux paules peut entraner un allgement denviron 90 % du poids total. Celui-ci diminue avec le niveau dimmersion pour atteindre 50 % au niveau de lombilic. Lhydrokinsithrapie na donc dintrt que dans des grands bacs de rducation et non dans des petites piscines individuelles.
Contraction statique ou isomtrique

La contraction musculaire nentrane pas de dplacement des segments osseux : il y a donc galit entre la force dveloppe et la rsistance oppose. Le travail isomtrique est la seule contraction possible
Principes de rducation fonctionnelle - 7-0910
s Leffet psychologique repose sur une action dynamisante procure par la libert de mouvoir des articulations sans douleur. Les rgles dhygine suivent celles imposes dans les piscine collectives. Les seules vritables contreindications sont lies aux risques dinfection pour lentourage et pour le patient ainsi quaux risques de lsions cutanes sur une plaie non cicatrise, a fortiori infecte.
enseignement est le plus souvent fait dans le cadre de cours collectifs avec une quipe multidisciplinaire comprenant lergothrapeute, les mdecins, voire les kinsithrapeutes.
Les courants de frquence basse (2 4 Hz) et intensit plus leve auraient une action systmique par libration dendorphines.
Ultrasons
Les ultrasons sont des vibrations mcaniques de haute frquence (1 3 MHz en usage mdical) qui ont un effet thermique, sdatif, dcontracturant et brinolytique sur les structures breuses tendineuses ou ligamentaires.
Activits ergothrapiques de rducation

Elles ont pour principe de rduquer les fonctions musculaires et dentretenir le capital de mobilit travers des activits artisanales et ludiques choisies en fonction des possibilits cliniques et des besoins du patient. La notion dactivits ergothrapiques de rducation sapplique non seulement aux mains mais aussi aux membres infrieurs voire au rachis dans des structures de rducation appeles cole du dos .
Parmi les nombreuses indications, on retiendra lentretien : des mobilits articulaires ; du schma de la marche ; de lactivit musculaire pendant toute la phase de consolidation en traumatologie des membres infrieurs ; la phase de mise en dcharge dune articulation en chondrolyse, soit 6 8 semaines ; la phase de stabilisation princrotique au cours de lostoncrose de la hanche ou du genou ; la phase initiale de lalgodystrophie quand lappui est impossible.
La kinbalnothrapie est un lment central de la plupart des programmes de rducation et en particulier de rducation des membres infrieurs.
Thermothrapie
Les procds sont divers : sche-cheveux, serviette chaude, parafangothrapie (enveloppements de boue) ou hot pack disponibles en pharmacie, ondes lectromagntiques (infrarouges, ondes centimtriques, ondes courtes) et ultrasons. Seule lapplication dondes courtes et dultrasons donne un chauffement en profondeur ( environ une dizaine de centimtres de profondeur). La thermothrapie est particulirement indique pour soulager les douleurs mcaniques de lappareil locomoteur.
Orthses et appareillages divers

Contrairement la prothse qui remplace un membre absent, lorthse sapplique sur un membre dcient par le manque de force, linstabilit ou la dformation. Les orthses les plus simples, telles les orthses de repos, sont ralises directement soit par lergothrapeute soit le kinsithrapeute, voire le mdecin. Les orthses plus complexes sur le plan technique ncessitent le recours un orthoprothsiste. Cest le cas des orthses de stabilisation de genou, des chaussures dites orthopdiques, des corsets lombaires ou lombostats ajusts sur mesure et raliss en coutil balein ou certains matriaux thermoformables. Les petits appareillages peuvent tre prescrits en mdecine gnrale et spcialise sans contrle. Pour ce qui concerne les grands appareillages, par exemple les corsets mouls pour scoliose, la prescription est contrle si elle ne provient pas dun spcialiste de lappareil locomoteur.
Laser de faible puissance

Il ne faut pas confondre les rayonnements lasers de forte puissance (plusieurs dizaines de Watts) qui reprsentent un progrs mdical considrable et de faible ou de moyenne puissance (en milliWatts) qui nont pas fait la preuve de leur efficacit dans le traitement des affections de lappareil locomoteur. Ce traitement est anodin condition de protger les yeux.
Physiothrapie
La physiothrapie regroupe divers procds qui utilisent, dans un but thrapeutique, des agents physiques naturels dlivrant de lnergie. Sont exclues la radiothrapie et la mcanothrapie (tractions...). Certaines mthodes sont trs sduisantes bien que leurs mcanismes dactions soient le plus souvent hypothtiques. En effet, peu dtudes rigoureuses ont valu leur valeur thrapeutique.
Exemples dans les pathologies courantes de lappareil locomoteur

paule
Conits sous acromiocoracodiens
Dans les conits de la coiffe des rotateurs avec ou sans rupture, la rducation fait essentiellement appel la kinsithrapie pour amliorer le recentrage actif de la tte humrale pendant llvation du bras en dveloppant le rle dabaisseur de la tte humrale des muscles dont la fonction principale est ladduction du bras : sous-scapulaire, grand dorsal, grand pectoral et grand rond. Une srie de 15 sances est suffisante pour observer les rsultats qui seront conforts par le travail personnel du patient en dehors des sances.
Techniques ergothrapiques
Lergothrapie a pris une place importante en rducation au cours de ces dernires annes. Elle ne se limite plus aux classiques activits artisanales occupationnelles des dcennies passes. Lergothrapie intervient schmatiquement dans quatre domaines de la rducation de lappareil locomoteur.
Orthses simples
Dans la confection dorthses simples, en particulier pour la main, les orthses de repos antibrachiopalmaires dans la polyarthrite rhumatode et les orthses de repos de la premire colonne du pouce dans la rhizarthrose.
Ionisations
Les ionisations (ionophorse ou dilectrolyse) consistent introduire des substances mdicamenteuses ionises par voie percutane grce un courant unidirectionnel. Le risque de brlure impose une grande rigueur thrapeutique et une surveillance continue du patient.
Capsulite rtractile
Quinze 30 sances de kinsithrapie essentiellement oriente vers les techniques de gain damplitudes peuvent suffire retrouver des secteurs fonctionnels. En cas dvolution longue et rebelle la kinsithrapie seule, la rducation pourra faire appel aux techniques de mobilisation sous-anesthsie si le handicap li la raideur est important. La rducation postanesthsie est toujours base sur les techniques de gain damplitude souvent associes aux mobilisations passives continues sur arthromoteur.
Aides techniques
Ltude et la ralisation daides techniques adaptes au handicap et aux besoins des malades peuvent aller des astuces relevant du simple bricolage aux amnagements plus lourds de lenvironnement. s Dispositifs pour allonger, orienter et augmenter de volume les manches de couverts dans les grandes dciences des membres suprieurs, enle-boutons ou attache en velcros pour faciliter le boutonnage, ouvre-robinet long manche... s Parmi les amnagements plus lourds, on peut citer lamnagement de la salle de bain avec baignoire quipe de tapis antidrapant, de sige, dappui mural, surlvation de W-C dans les hanches enraidies, lamnagement de cuisine avec plan de travail adapt dans une polyarthrite rhumatode, amnagement des placards muraux dans une dtrioration chronique des paules, etc.
lectromyostimulation
Llectromyostimulation consiste appliquer un courant excitomoteur sur un muscle proximit de la terminaison de son nerf moteur pour provoquer une contraction musculaire. Cette technique contribue prserver la trophicit musculaire dun membre immobilis par pltre ou remettre en fonction un muscle sidr.
paule instable
Quinze 30 sances de kinsithrapie comportant principalement des techniques proprioceptives permettent souvent de maintenir une stabilit suffisante pour les activits quotidiennes et mme sportives de loisir mais sont rarement suffisantes chez les sportifs de haut niveau.
lectrostimulation analgsique
Lapplication cutane dun courant de basse frquence peut entraner un effet antalgique par deux mcanismes daction diffrents selon la frquence du courant utilise. Les courants dune frquence relativement leve (50 100 Hz) et dintensit basse agiraient par le systme du gate control. Leffet ne dure que le temps de passage du courant. Il sagit de llectrostimulation transcutane analgsique (TENS), traitement mis en route dans un centre antidouleur et autogr par le patient.
Main
Rhizarthrose
La rducation se rsume la ralisation dorthse de repos maintenant louverture de la premire commissure et les contacts physiologiques de
Enseignement de lconomie articulaire

Il se limite habituellement aux modications des prises dans les cas de mains rhumatodes. Cet
7-0910 - Principes de rducation fonctionnelle
larticulation trapzomtacarpienne. Ces orthses doivent tre portes la nuit pendant de longues priodes.
Arthrose fmoropatellaire
Souvent associe une subluxation externe, elle relve avant tout de la kinsithrapie. Les objectifs principaux seront la lutte contre le essum, le travail isomtrique en course interne du quadriceps et le travail de la rotation interne fmorotibiale permettant de sopposer la subluxation externe. Chez le sujet jeune, les douleurs fmoropatellaires sont souvent le rsultat dune insuffisance dextensibilit du quadriceps ; lobjectif principal de la kinsithrapie est alors damliorer cette extensibilit par des techniques dtirement progressif et de contracter-relcher.
Arthrose interphalangienne distale dHeberden

Le port dorthse nocturne de repos en forme de doigtier maintenant larticulation en extension et sans dviation latrale permet de ralentir et de rduire les dformations tout en diminuant la douleur.
pas en attendre un effet de redressement de la dformation mais un entretien de la musculature et une aide la surveillance mdicale. Selon limportance de la dformation et surtout la rapidit dvolution, ltape suivante de la rducation consiste choisir, mettre en place et surveiller, une orthse vertbrale de correction.
Spondylarthrite ankylosante
ct du traitement anti-inammatoire, la kinsithrapie aura pour principal objectif denseigner au patient des exercices de redressement actif de la colonne dorsale et de prservation de la lordose lombaire. Dans les formes volutives rsistant ces exercices, il faut savoir prescrire temps une orthse de redressement actif du tronc du type corset de Swam. Les cyphoses dorsales dans le cadre de la dystrophie rachidienne de croissance relvent de principes voisins. Quand la cyphose saggrave et saccompagne dune cuniformisation antrieure des vertbres il faut dpasser le stade des exercices simples et mettre en place une orthse de redressement pour une priode de un un an et demi. Ce traitement lourd chez un adolescent doit tre pes par rapport la gne quil procurera.
Hanche
Coxarthroses
Dans les coxarthroses peu volutives et enraidissantes telles les coxarthroses polaires internes, la kinsithrapie aura pour objectif dentretenir les secteurs de mobilit aussi fonctionnels que possible en faisant appel aux techniques de gain damplitude et la kinbalnothrapie.
Pathologies vertbrales
Il sagit du motif de prescription de la kinsithrapie le plus frquent.
Lombalgie commune
Au dcours des pisodes aigus, la kinsithrapie a pour principal objectif la prvention des rcidives. Lamlioration des performances musculaires et la matrise du positionnement et de la mobilit lombopelvienne visent donner au lombalgique les moyens de trouver lui mme les moyens damliorer son confort lombaire. La rducation ne doit pas tre comprise comme une alternative au traitement mdicamenteux dfaillant mais comme un prolongement la prise en charge mdicale proprement dite. La lombosciatique ne justie pas de soin de rducation tant que dure la radiculalgie.
Pousses de chondrolyse
On peut tenter de retarder le stade de la prothse totale en jouant la carte de la cicatrisation cartilagineuse par la mise en dcharge avec laide du pas simul pendant 6 8 semaines tout en entretenant la mobilit en kinbalnothrapie.
Genoux
Arthrose fmorotibiale
La kinsithrapie a pour principaux objectifs la lutte contre le essum en enseignant des autopostures et le travail des muscles sopposant la dformation, par exemple les muscles valgisateurs (biceps, tenseur du fascia lata) en cas de gonarthrose interne sur genou varum. Les troubles de la circulation veineuse, souvent associs, peuvent aussi bncier de massages circulatoires de retour. Les genouillres nont aucune action mcanique sur larticulation fmorotibiale mais sont souvent ressenties comme rassurantes en particulier par les personnes ges. Les seules orthses mcaniquement actives et utiles sont les orthses de repos, effet varisant ou valgisant, porter quelques heures au cours du nycthmre pour diminuer les contraintes compressives sur le compartiment arthrosique.
Syndromes de la traverse cervicobrachiale

Une insuffisance musculaire des lvateurs des scapulums est le plus souvent en cause. En dehors des rares urgences chirurgicales lies une thrombose artrielle en voie de constitution, il faut toujours tenter 5 6 mois dexercices musculaires spciques avant de poser lindication chirurgicale
Cervicalgie commune
Elle relve de principes identiques ceux de la lombalgie avec toutefois une place plus importante ici aux techniques de dtente musculaire pouvant aller jusqu certaines mthodes de relaxation mdicale. Tout comme la lombosciatique, la nvralgie cervicobrachiale ne relve de soins de kinsithrapie quau dcours de la priode de radiculalgie pendant laquelle seuls les traitements mdicamenteux locaux ou gnraux ont leur place.
Conclusion
La rducation des affections de lappareil locomoteur repose en grande partie sur la kinsithrapie, lergothrapie et la prescription dappareillages. Elle doit tre indique et guide en fonction des objectifs recherchs et en tenant compte du reste de la stratgie mdicale. Les principales erreurs sont soit doublier ses possibilits, soit de la prescrire sans contrle.
Scoliose idiopathique
Elle peut bncier de gymnastique vertbrale contrle par un kinsithrapeute. Il ne faut cependant
Michel Revel : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Serge Poiraudeau : Chef de clinique des Universits, assistant hospitalier. Marie-Anne Mayoux-Benhamou : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Hpital Cochin, service de rducation et de radaptation de lappareil locomoteur et des pathologies du rachis, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : M Revel, S Poiraudeau et MA Mayoux-Benhamou. Principes de rducation fonctionnelle. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0910, 1998, 4 p
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Prise en charge dune lombalgie chronique

JM Ziza, P Chazerain
a lombalgie est un des motifs les plus frquents de consultation et reprsente une des causes les plus importantes darrts de travail, daccidents de travail et de dpenses pour la Scurit sociale. Cette pathologie, le plus souvent bnigne, peut tre paradoxalement responsable dun lourd handicap socioprofessionnel. Symptme banal et frquent, la lombalgie risque dtre nglige ou au contraire amplie parce que dramatise. Beaucoup derreurs dans sa prise en charge doivent tre vites.
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Introduction
Plus dun sujet sur deux ressentent une lombalgie au cours de leur existence. Celle-ci risque de se chroniciser si elle nest pas efficacement prise en charge au stade initial. Le diagnostic repose essentiellement sur linterrogatoire et lexamen clinique, qui permettent le plus souvent dliminer les autres diagnostics et de se passer dexamens complmentaires. Lorsquelle devient chronique, la lombalgie peut tre responsable dun important handicap professionnel et social. Rarement rvlatrice dune infection organique, quil faut savoir diagnostiquer et traiter pour son propre compte, la lombalgie chronique ne reconnat pas dexplication physiopathognique claire et indiscute. Son traitement est ainsi difficile mettre en uvre et la dimension psychologique peut tre prpondrante, ce qui souligne limportance de la qualit de la relation entre le mdecin et son malade. Le rle du gnraliste, plac en premire ligne lors de la prise en charge initiale, puis lors du suivi thrapeutique qui peut staler sur des annes, reste prpondrant.
On exclut du champ de la lombalgie la lombosciatique, caractrise par une douleur (radiculalgie) qui se localise dans la fesse et dans le membre infrieur, suivant un trajet bien dni. La lombalgie peut, par ailleurs, prcder ou au contraire succder une lombosciatique. Il sagit dune douleur de la rgion rachidienne pouvant avoir son origine dans les structures discovertbrales, interapophysaires postrieures, musculaires ou ligamentaires. La lombalgie chronique est, par dnition, durable, plus ou moins permanente, succdant ou non un pisode aigu (lombalgie aigu ou lumbago). Traduisant une dcience chronique du systme disco-vertbro-ligamentaire et musculaire, la lombalgie chronique est rarement rvlatrice dune pathologie rachidienne, infectieuse, noplasique ou inammatoire, ou dune pathologie extrarachidienne, qui doivent cependant tre limines lors des premires consultations.
musculaire. Le rle du disque intervertbral est loin dtre univoque, puisque hernie discale nimplique pas forcment lombalgie ou lombosciatique (20 % des sujets normaux ont au scanner une hernie discale). Les articulaires postrieures, par le biais dune subluxation ou de lsions dgnratives (arthrose), sont responsables de lombalgies en barre, majores en hyperextension rachidienne ou lors des changements de position dans le lit ou en rotation. La dcience des muscles paravertbraux et des ligaments contribue, pour une part importante, aux lombalgies chroniques. Elle est la base des thrapeutiques de rducation fonctionnelle. Le rle respectif dune anomalie de la charnire lombosacre ou dune ingalit manifeste de longueur des membres infrieurs est probable, mais est loin de faire lobjet dun consensus. Ltat psychique du sujet et une dpression ventuelle inuent considrablement sur la perception de la lombalgie chronique quils majorent, autoentretiennent et nissent par provoquer. Le caractre secondaire un accident de travail ou un accident de la voie publique doit tre pris en compte lors de labord du patient lombalgique : source de difficults diagnostiques et surtout thrapeutiques, il expose au risque de chronicisation, surtout sil existe un problme de revendication vis--vis de lemployeur, de lassurance sociale ou prive.
Physiopathologie
Il faut bien reconnatre que la physiopathologie de la lombalgie chronique est mal connue et incompltement lucide. Ceci laisse la place des explications non scientiquement prouves (thories ostopathiques, homopathiques ou autres). Le disque intervertbral joue certainement un rle, quil existe ou non une hernie discale. Dgnr, protrus, il pourrait stimuler de ns rameaux nerveux situs la priphrie du disque, ce qui entranerait douleur et contracture
Dfinitions
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La lombalgie dsigne la douleur lombaire basse que le patient signale souvent de faon impropre comme mal aux reins ou douleur de hanche (en fait, la douleur de la hanche sige au niveau inguinal et irradie dans la cuisse).
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Abord diagnostique
Interrogatoire
Celui-ci permet le diagnostic de la lombalgie chronique. On recherche un vnement aigu (blocage ou lumbago) qui, rptitif ou non, pourrait avoir inaugur la lombalgie chronique. On prcise le sige de la lombalgie : lombaire basse irradiant en barre de faon uni- ou bilatrale, rarement dans la partie haute des fesses. On prcise : les lments qui aggravent la lombalgie : station debout ou assise prolonge, port dobjets lourds, efforts physiques plus ou moins intenses (jardinage, voiture) ; les lments qui soulagent la lombalgie (repos, marche). Il convient de rechercher des lments qui pourraient laisser penser que la lombalgie est symptomatique dune cause extrarachidienne ou rachidienne spcique : il ny a pas de recrudescence nocturne des douleurs en dehors des changements de position, pas de vre, pas daltration de ltat gnral (en dehors dune dpression), pas de signes digestifs, urinaires ou artriels daccompagnement. Enn, par dnition, il ny a pas dirradiation sciatique. Il convient : de prciser la relation ventuelle un accident de travail et le retentissement socioprofessionnel et sportif ; de rechercher un syndrome dpressif, cause ou consquence de la lombalgie ; enn, dapprcier la diversit et lefficacit des traitements entrepris.
Tableau I. Causes rares et graves de lombalgies.

Extrarachidiennes Digestives (pancras) Artrielles (anvrysme, aortite) Urinaires Adnopathies rtropritonales Fibrose rtropritonale Rachidiennes Tumeurs intra- ou extramdullaires Spondylodiscites Tumeurs primitives ou secondaires (mtastases) Spondylarthrite ankylosante
Tableau II. Traitement physique des lombalgies chroniques : la prescription.

Prescrire initialement dix sances de kinsithrapie (deux ou trois par semaine) : tonication lomboabdominale apprentissage des postures et des gestes adapts la vie quotidienne musculation douce et progressive apprentissage du verrouillage lombosacr dbuter la sance par quelques minutes de massages antalgiques Encourager ensuite le patient continuer de faire 5 10 minutes de gymnastique tous les jours ou tous les 2 jours
Examens biologiques
Ce sont la numration formule sanguine, la vitesse de sdimentation et llectrophorse des protides (sujet g).
Examens radiologiques
On demande des radiographies du rachis dorsolombaire de face debout (incidence de De Sze) et de prol (deux clichs suffisent) pour rechercher : une ou plusieurs discopathies ; une arthrose interapophysaire postrieure ; une anomalie de la charnire lombosacre ; une ingalit de longueur manifeste des membres infrieurs (suprieure 15 mm). Certains examens spcialiss ne sont quexceptionnellement pratiqus devant une lombalgie chronique : scanner et rsonance magntique nuclaire, scintigraphie osseuse. On aura limin, lissue dune ou deux consultations (tableau I), une pathologie svre spcique. Linterrogatoire, lexamen clinique et surtout la notion dvolution longue et chronique des lombalgies permettent facilement dliminer : une cause extrarachidienne : urinaire, digestive, vasculaire (aortique) ; une spondylodiscite ; une affection noplasique (mylome, mtastase) ; une affection psychiatrique prpondrante ; un pithiatisme (bnce secondaire socioprofessionnel).
rachidienne ou lors des changements de position la nuit ; douleur la pression des articulaires postrieures ; signes radiographiques darthropathie dgnrative ; canal lombaire rtrci : douleur majore lors de la marche et de la station debout prolonge, calme par le repos ; insuffisance musculaire : douleur posturale amliore par le repos ; syndrome dpressif sous-jacent.
Prise en charge thrapeutique

En priode aigu (lumbago)
Repos relatif et arrt de la kinsithrapie sont obligatoires. Il nest sans doute pas ncessaire dobserver un repos strict allong [3]. On utilise en cures courtes des anti-inammatoires, des dcontracturants musculaires (diazpam : Valiumt) et des antalgiques simples de type paractamol.
Examen clinique
Il peut tre rigoureusement normal. Il convient de vrier la normalit : des appareils neurologique, digestif, urinaire ou artriel ; de lexamen des hanches, des sacro-iliaques, de la charnire lombosacre. Parfois, on objective une raideur lombaire, une cassure, une augmentation de la distance doigts-sol, un rveil de la douleur dans les mouvements rachidiens (sujet debout), lors de la manuvre de Lasgue (Lasgue lombaire ), lors de la pression rachidienne ou para-rachidienne (articulaire postrieure). On apprcie une contracture musculaire ventuelle, une insuffisance de musculature de la sangle lomboabdominale, un syndrome trophostatique.
En priode chronique (lombalgie chronique)

Rducation lombosacre (tableau II) : prescrire des sances de rducation posturale. Initialement, dix sances avec un kinsithrapeute pour apprendre les mouvements adquats, puis rducation rgulire domicile 5 10 minutes le matin, rgulirement poursuivie. Antalgiques simples (de type paractamol) : les myorelaxants et les mdicaments vise nergtique musculaire sont souvent prescrits sans que leur efficacit, proche du placebo, soit clairement dmontre. Utilisation dune contention lombaire : ceinture de maintien lombaire (CML), simple, seulement rserve certaines situations de la vie quotidienne : port dobjets lourds, jardinage, longs trajets en voiture Les manipulations vertbrales [8] peuvent, dans certains cas, tre proposes et testes, condition dtre pratiques par un mdecin habitu et habilit, et sans insister en cas dchec ou de complication.
Prise en charge
La relation mdecin-malade est fondamentale.
Prise en charge diagnostique [7]

Rassurer le patient sur la bnignit de son affection : lui expliquer que la liaison lge nest pas inluctable, que le pronostic fonctionnel est toujours bon et quil nexiste pas daffection sous-jacente cancreuse, infectieuse ou inammatoire. Lui expliquer que les examens complmentaires sophistiqus sont inutiles. Essayer didentier une cause aux lombalgies : pathologies des articulaires postrieures : douleur en barre, majore en hyperextension
Ils sont inutiles chez un sujet jeune au tout dbut de la prise en charge, car ils seront normaux. Ils sont indispensables demander, au moins au dbut : chez le sujet g ; chez tout sujet lorsque les symptmes persistent ; toujours en cas de terrain pathologique prexistant (cancer, mylome, infection).
Cas particuliers
Pathologie des articulaires postrieures : inltration des articulaires postrieures, ventuellement sous amplicateur de brillance, en les associant ou non une rhizolyse [1, 5]. Canal troit : inltration pi-, voire intradurale ; kinsithrapie en dlordose.
Prise en charge dune lombalgie chronique - 7-0790
Dpression ractionnelle ou prexistante : traitement spcique [2]. En dehors de tout lment dpressif caractris et titre antalgique, les antidpresseurs de type amitriptyline mritent dtre tests faibles doses, lentement progressives, ventuellement associe du clonazpam (Rivotrilt) ou de la carbamazpine (Tgrtolt). En cas dchec : consultation dun spcialiste rhumatologue. Discussion de lindication de techniques spcialises, rarement employes devant une lombalgie chronique : discectomie chirurgicale ou chimique (chimionuclolyse), arthrodse lombosacre [4]. Ces techniques chirurgicales ne sont quexceptionnellement indiques pour le traitement dune lombalgie chronique (sans sciatique par dnition) car leurs rsultats sont dcevants [6]. En revanche, une rhizolyse (thermocoagulation des nerfs des articulaires postrieures) peut tre envisage si le clinicien pense que la lombalgie est en rapport avec une souffrance des articulaires postrieures, aprs un test diagnostique anesthsique, ventuellement aprs lessai dinltration dun corticode retard dans les articulaires postrieures.
Prise en charge socioprofessionnelle
Erreurs ne pas commettre Multiplier les examens complmentaires la phase initiale. Dramatiser la situation. Mconnatre le handicap socioprofessionnel. Banaliser le symptme ou, au contraire, mconnatre une affection grave sous-jacente. Mconnatre une dpression sous-jacente. Multiplier les arrts de travail sans se proccuper des conditions de travail. Utiliser des anti-inammatoires au long cours. Proposer une solution chirurgicale en cas de lombalgie sans sciatique. Arrter la gymnastique quotidienne. Autoriser les techniques de manipulation par un non-mdecin.
Il convient dapprcier la gne fonctionnelle et le handicap ; viter les trop longs arrts de travail qui risquent de conduire au licenciement, et organiser un retour rapide la vie active. Dans certains mtiers de force, envisager prcocement un changement de poste, un amnagement du poste (ergothrapie), parfois un reclassement professionnel (Cotorep). Il est important de savoir prendre prcocement contact avec le mdecin du travail. Chez le sportif, il convient de corriger le geste, dadapter le matriel et de surveiller lentranement.
Conclusion
Les lombalgies chroniques sont souvent tenaces et durables mais ne doivent pas altrer la vie des patients si le mdecin assure une prise en charge globale et raisonne ds le stade initial.
Jean-Marc Ziza : Chef de service. Pascal Chazerain : Adjoint. Service de mdecine interne et rhumatologie, hpital de la Croix-Saint-Simon, 125, rue dAvron, 75968 Paris cedex 20, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JM Ziza et P Chazerain. Prise en charge dune lombalgie chronique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0790, 1998, 3 p
Rfrences
[1] Carette S, Marcoux S, Truchon R, Grondin C, Gagnon J, Allard Y et al. A controlled trial of corticosteroid injections into facet joints for chronic low back pain. N Engl J Med 1991 ; 325 : 1002-1007 [2] Consoli S, Lahlou K. Lombalgies chroniques et psychomtrie. Rev Rhum Ed Fr 1994 ; 61 (suppl) : 32S-37S [3] Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? A randomized clinical trial. N Engl J Med 1986 ; 315 : 1064-1070 [4] Esses SI, Huler MJ. Indications for lumbar spinal fusion in the adnet. Clin Orthop 1992 ; 279 : 87-100 [5] Goupillle G, Fitoussi V, Cotty P, Fouquet B, Laffont J, Valat JP. Arthroinltrations des articulaires postrieures lombaires dans les lombalgies chroniques. Rsultats chez 206 patients. Rev Rhum Ed Fr 1993 ; 60 : 797-801 [6] Goutallier D, Vigroux JP, Sterkers Y. Les rsultats des arthrodses intersomatiques effectues pour lombalgies essentielles. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990 ; 57 : 91-97 [7] Roucoules J, Laredo JD. Lombalgies et lombosciatiques communes. In : Bardin T, Kuntz D eds. Thrapeutique rhumatologique. Paris : Flammarion MdecineSciences, 1995 : 625-678 [8] Vautravers P, Lecocq J. Lombalgies communes et manipulations vertbrales. tat des lieux. valuation. Modes dactions prsums. Problmes poss. Rev Rhum Ed Fr 1993 ; 60 : 518-523
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Problmes rhumatologiques iatrognes

B. Bannwarth
Les manifestations rhumatismales sont lun des modes dexpression privilgis des effets indsirables mdicamenteux. Elles ralisent des tableaux cliniques trs variables allant de banales arthralgies dauthentiques mono- ou polyarthrites, en passant par des algodystrophies, des tendinopathies, des connectivites (lupus systmique surtout) et des atteintes osseuses (ostoporose, ostomalacie, ostoncroses) ou musculaires. La reconnaissance prcoce de la cause iatrogne permet lviction rapide de lagent responsable et, partant, la gurison ou du moins la rgression des signes dans la plupart des cas. On vite ainsi des investigations inutiles. Aussi lhypothse iatrogne doit-elle entrer de principe dans le diagnostic tiologique de tout nouveau symptme ou maladie rhumatologique. En dehors des molcules aux complications bien tablies, pour lesquelles il existe parfois des mesures prventives, un grand nombre de produits a t occasionnellement incrimin dans des affections ostoarticulaires trs diverses. Il convient donc de consulter systmatiquement la monographie de lensemble des mdicaments pris par le patient ou de sinformer auprs des centres de pharmacovigilance devant toute suspicion de rhumatisme dorigine mdicamenteuse.
Mots cls : Rhumatisme ; Effets indsirables mdicamenteux ; Hyperuricmie ; Polyarthrite ; Lupus induit ; Tendinopathie ; Ostoporose
Plan
Introduction Algodystrophies Pathologie microcristalline Hyperuricmie et goutte Arthrite aprs injection intra-articulaire Dpts dapatite Arthralgies et polyarthrites Vaccins Instillations intravsicales de BCG Interfrons Mdicaments divers Connectivites Lupus systmiques Autres connectivites Arthropathies diverses Chondropathies Hmarthrose Pathologie abarticulaire Tendinopathies Ossication des enthses et hyperostoses Pathologie osseuse Ostoporose Ostomalacie Ostoncroses Pathologie musculaire Conclusion 1 1 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5
Introduction
Les manifestations rhumatismales sont un mode dexpression privilgi des effets indsirables mdicamenteux. Elles se caractrisent par leur polymorphisme clinique, o dominent les arthralgies banales et les simples myalgies, et le nombre sans cesse croissant de molcules incrimines. Aussi lhypothse iatrogne doit-elle entrer de principe dans le diagnostic tiologique de tout symptme ou de toute affection ostoarticulaire nouveaux [1] (Tableau 1).
Algodystrophies
Des algodystrophies des membres suprieurs sont imputables aux barbituriques ( rhumatisme gardnalique ), lisoniazide (Rimifon), des antiviraux du VIH inhibiteurs des protases, en particulier lindinavir (Crixivan), voire aux antithyrodiens de synthse et liode radioactif. [1, 2] Elles sinstallent aprs quelques mois de traitement et ralisent typiquement un syndrome paule-main, parfois bilatral. Elles voluent volontiers vers la fibrose capsuloligamentaire, notamment lpaule, alors qualifie de gele . Larrt du mdicament en cause nest pas impratif, mais il facilite la rcupration fonctionnelle, aide par la thrapeutique habituelle de lalgodystrophie. Les algodystrophies induites par la ciclosporine (Noral, Sandimmun) intressent plutt les membres infrieurs. Elles dbutent deux quatre mois aprs la transplantation rnale ou cardiaque et se traduisent par un syndrome algique polypiphysaire invalidant, rtrocdant parfois la diminution de la posologie. [1]
7-0900 Problmes rhumatologiques iatrognes
Tableau 1. Mdicaments le plus souvent incrimins dans les principales pathologies rhumatismales iatrognes.
Tableau clinique Algodystrophie Principaux agents inducteurs barbituriques isoniazide antiviraux du VIH (antiprotases) Hyperuricmie/Goutte diurtiques (sauf spironolactone) pyrazinamide allopurinol Arthrite postinfiltration Arthralgie/polyarthrite
a
corticodes en suspension acide hyaluronique vaccins : rubole, hpatite B BCG intravsical interfrons sulfamides allopurinol quinolones (enfants ++)
Lupus systmique
acbutolol carbamazpine chlorpromazine anti-TNF a minocycline sulfasalazine
Tendinopathies Enthsiopathies/Hyperostose Ostoporose Ostomalacie
fluoroquinolones +++ statines rtinodes de synthse corticodes systmiques +++ analogues de la gonadolibrine anticonvulsivants colestyramine tidronate
Ostoncrose aseptique Myopathie ncrosante

a
corticodes sytmiques hypolipmiants (fibrates, statines)
crise aigu de goutte linstauration du traitement hypo-uricmiant.
Pathologie microcristalline
Hyperuricmie et goutte
Hormis la spironolactone (Aldactone), les diurtiques sont les principaux pourvoyeurs dhyperuricmies secondaires. Aprs quelques annes, ils peuvent engendrer une goutte, notamment chez la femme ge, avec pour singularit, la constitution silencieuse de tophus et la raret des accs aigus. [1] En revanche, la lithiase urinaire nest pas redouter car lhyperuricmie rsulte dune diminution de luraturie. En pratique, une uricmie suprieure 600 moles/l justifie un traitement correcteur par allopurinol (Zyloric) si le diurtique doit tre maintenu. [2] Lhyperuricmie chronique observe chez 30 80 % des greffs cardiaques ou rnaux est plurifactorielle, linsuffisance rnale, les diurtiques et la ciclosporine conjuguant leurs effets. [1] Ainsi, 5 30 % des transplants, y compris des femmes et des adultes jeunes, font des crises de goutte dont les premires se dclarent au bout de 18 24 mois. [1] Un antituberculeux, le pyrazinamide (Pirilne) a un fort potentiel hyperuricmiant, insensible lallopurinol ; il est capable de gnrer une goutte en quelques semaines. [1] Lthambutol (Myambutol ) et les faibles doses daspirine majorent bien plus modestement luricmie. [1] Quant aux hyperuricmies aigus des chimiothrapies anticancreuses, elles exposent plutt la prcipitation durates dans le rein et lanurie do leur prophylaxie systmatique par lallopurinol, lurate oxydase (Uricozyme) ou la rasburicase (Fasturtec). Les arthrites aigus la priode initiale du traitement hypouricmiant chez le goutteux mritent une mention spciale : outre quil faut informer le patient de ce risque, on les prvient au mieux en prescrivant lhypo-uricmiant distance
dune crise, posologie progressive, sous couvert dun antiinflammatoire, tel que la colchicine (1 mg/j), pendant quelques mois. [1] Restent enfin des produits sans action avre sur le mtabolisme de lacide urique, qui pourraient provoquer des accs chez certains goutteux. Citons les vitamines B1 et B12, les rtinodes et les anti-ulcreux inhibiteurs de la pompe protons (IPP) ou anti-H2.
Arthrite aprs injection intra-articulaire

Linjection intra-articulaire de corticodes en suspension se complique dune synovite aigu microcristalline dans 1 6 % des cas. [1] La raction apparat dans les heures suivant linfiltration et rtrocde en 1 2 jours avec laide du repos, des antalgiques, de lapplication de glace et/ou dune ponction vacuatrice. Celle-ci ramne un liquide parfois puriforme, mais strile. La culture bactriologique fait le diagnostic diffrentiel avec larthrite septique, accident devenu exceptionnel (1/14 000 1/50 000 infiltrations), dont le temps de latence est plus long et les signes moins explosifs que ceux de larthrite microcristalline. [1] Des ractions inflammatoires locales ont galement t rapportes chez 2 4 % des patients ayant subi une administration intra-articulaire dacide hyaluronique pour une gonarthrose symptomatique. [3] Elles sobservent gnralement aprs la deuxime injection, dans les 24 heures suivant le geste, et elles imposent les mmes mesures que prcdemment dcrites pour les corticodes. Leur survenue ne semble pas compromettre le rsultat du traitement de larthrose et les rcidives ne sont pas systmatiques lors dinjections ultrieures ventuelles. [3]
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Dpts dapatite
Il nest pas exceptionnel de dcouvrir des calcifications priarticulaires sur des radiographies pratiques distance dinfiltrations dune interphalangienne digitale par de lHexatrione, du Knacort Retard ou du Diprostne . Habituellement silencieuses, voire spontanment rgressives, elles sont sporadiquement rvles par une pousse fluxionnaire. [1] Les calcifications dveloppes dans les mois ou annes aprs une injection intradiscale de corticodes (Altim, Hexatrione) fin de nuclolyse sont linverse frquentes et souvent lorigine de rachialgies ou de compressions radiculaires chroniques de sorte que cette technique a t interdite pour tous les drivs cortisons. [1]
Des arthralgies et dexceptionnelles polyarthrites se rencontrent galement lors de lutilisation dautres cytokines, dont linterfron bta (Avonex, Betaferon, Rebif) dans la sclrose en plaques, linterleukine-2 (Proleukin ) dans des cancers mtastass. [1, 3]
Mdicaments divers
Une multitude de mdicaments a t ponctuellement incrimine dans la survenue darthralgies, de lombalgies, voire darthrites transitoires. [1, 3] Cest particulirement le cas de lallopurinol, de sulfamides (antibactriens, clcoxib [Celebrex ], sulfasalazine [Salazopyrine ], etc.), dantibiotiques (b-lactamines, cyclines, quinolones, ...), et dans une moindre mesure dantiviraux, danti-ulcreux anti-H2 ou IPP, de corticodes injectables, dAINS conventionnels, danti-TNF alpha, de b-bloqueurs, dinhibiteurs de lenzyme de conversion ou des canaux calciques, danticoagulants et thrombolytiques, etc. Malgr leur htrognit, bon nombre de ces accidents sont la traduction dune vascularite dhypersensibilit, cest--dire dune angite leucocytoclasique des vaisseaux de petit calibre. Les signes cutans (purpura vasculaire, ruption maculopapuleuse, urticaire) y sont certes les plus constants, auxquels sajoutent parfois de la fivre, des lsions viscrales, rnales ou digestives, et surtout des arthralgies, voire des mono- ou des oligoarthrites. [3] Mais les formes incompltes prvalent, se rsumant parfois des manifestations articulaires. [1, 2] Soulignons que la rmission complte est habituelle aprs le retrait du mdicament responsable. [3] Quelques observations ont t attribues des vascularites associes aux anticorps anticytoplasme des neutrophiles (ANCA) ; elles concernaient notamment lallopurinol, des antithyrodiens drivs du thiouracile, la minocycline (Minocyne) et la sulfasalazine. [3]
Arthralgies et polyarthrites
Vaccins
Des arthralgies sont classiques aprs une vaccination antirubolique puisquelles affectent plus du tiers des femmes. Dexceptionnelles polyarthrites ont t rapportes, qui gnralement steignent en quelques mois. Des problmes analogues existent plus rarement aprs un vaccin contre les oreillons. Le vaccin contre lhpatite B provoque des arthralgies isoles chez moins de 1 % des sujets, les polyarthrites tant encore plus rares. Ces dernires auraient tendance rcidiver sur un mode plus svre aprs une nouvelle administration du vaccin. [1] Par ailleurs, dauthentiques polyarthrites rhumatodes se sont dclares quelques semaines aprs une vaccination (hpatite B, grippe, ttanos). Il pourrait sagir dune simple concidence puisquun lien de causalit na pas t dmontr lheure actuelle. [3] Mais on ne saurait totalement carter lhypothse que le vaccin puisse jouer un rle dclenchant sur un terrain gntiquement prdispos. [3]
Instillations intravsicales de BCG

Les instillations de BCG qui reprsentent lactuel traitement de choix des cancers superficiels de la vessie, suscitent des arthralgies chez 0,5 5 % des patients et une oligo- ou une polyarthrite asymtrique, touchant prfrentiellement les membres infrieurs, chez 0,4 0,8 % dentre eux. [3] Lanalyse du liquide synovial confirme son caractre inflammatoire et strile. Les arthrites surviennent en rgle quatre huit semaines aprs linstauration du traitement par le BCG. Elles saccompagnent parfois datteintes axiales (rachidiennes, articulations sacro-iliaques) et extra-articulaires (conjonctivite, uvite, urthrite). En dautres termes, elles sapparentent aux arthrites ractionnelles du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, ce dautant quelles sont sensibles aux anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et que lantigne HLA-B27 est prsent dans 60 % des cas. [1, 3] Si lvolution est habituellement favorable sous AINS, les rcidives sont frquentes en cas de reprise de la BCG-thrapie. [1, 3]
Connectivites
Lupus systmiques
Les lupus systmiques induits par les mdicaments reprsentent 5 10 % des lupus rythmateux dissmins (LED). Ils partagent avec le LED idiopathique la frquence des polyarthralgies distales et symtriques (80 %), des myalgies (50 %), des srites pleurales ou pricardiques (30 %) et de la fivre (30 %). Ils sen distinguent par la raret des phnomnes de Raynaud et des manifestations rnales ou neurologiques, et par leur expression dermatologique, se limitant de banales ruptions maculopapuleuses. [1] Du point de vue biologique, on note souvent une acclration de la vitesse de sdimentation alors que les cytopnies (anmie, leucopnie ou thrombopnie) sont inhabituelles et que le complment srique est en rgle normal. La prsence danticorps antinuclaires est par dfinition quasi constante : il sagit typiquement danticorps antihistones, trs vocateurs de LED induit ; les anticorps anti-ADN natif (bicatnaire) et antiprotine Sm qui caractrisent le LED primitif sont exceptionnels ici. [4] Le diagnostic de LED induit sappuie aussi sur des arguments chronologiques : dlai minimal dun mois entre la prise de lagent inducteur et lapparition des signes cliniques ou biologiques et disparition des symptmes en quelques jours ou semaines aprs larrt du mdicament responsable ; quand bien mme les autoanticorps peuvent persister pendant plusieurs mois. [4] Plus dune centaine de mdicaments a t mise en cause, mais il nexiste de certitude que pour un nombre restreint de principes actifs : acbutolol (Sectral), carbamazpine (Tgrtol), chlorpromazine (Largactil), D-pnicillamine (Trolovol), tanercept (Enbrel ), infliximab (Remicade ), isoniazide, mthyldopa (Aldomet), minocycline, quinidine, sulfasalazine. [3, 4] Il est noter que ces molcules suscitent plus volontiers la formation danticorps antinuclaires uniquement ; cette anomalie purement biologique ne doit pas tre assimile un LED. [3, 4] Au reste, lapparition isole de tels anticorps ne
Interfrons
Linterfron alpha recombinant (Introna, Rofron A) est une cytokine dvolue aux hpatites chroniques actives B et C, et divers cancers. Il inhibe la fonction lymphocytaire T suppressive, stimule la production des immunoglobulines et augmente la prsentation dauto-antignes restreinte par les antignes de classe I et II du complexe majeur dhistocompatibilit, favorisant ainsi lclosion de maladies auto-immunes (thyrodites, lupus, anmies hmolytiques, thrombopnies). Il est susceptible dentraner des arthralgies, mais aussi de dclencher des polyarthrites avec prsence du facteur rhumatode dans un tiers des cas, ncessitant la prescription dun AINS, voire dun corticode. [3] Si la plupart des polyarthrites gurissent larrt du mdicament, quitte rcidiver aprs sa rintroduction, certaines continuent dvoluer pour leur propre compte, obligeant recourir un traitement de fond. [3]
7-0900 Problmes rhumatologiques iatrognes
soppose pas la poursuite du traitement. Et lemploi dune substance rpute inductrice de lupus nest pas interdit dans le LED spontan. [1]
Des hypolipmiants, en particulier les statines, et labus danabolisants dans le cadre du dopage chez le sportif exposent aussi au risque de tendinopathies. [8]
Autres connectivites
Des observations de dermatopolymyosite ont t attribues des drivs thiols, D-pnicillamine et tiopronine (Acadione), la cimtidine (Tagamet) et lisoniazide. Plusieurs centaines de femmes ont dvelopp une affection auto-immune (connectivite indiffrencie et sclrodermies systmiques surtout) quelques annes aprs des injections de paraffine, de silicone ou de collagne dans un but esthtique ou la pose dimplants mammaires silicons. Cette association semble nanmoins fortuite, les enqutes pidmiologiques nayant pas mis en vidence une augmentation substantielle du risque relatif dans cette population par rapport aux tmoins. [5, 6] En revanche, la ralit de syndromes sclrodermiformes dorigine mdicamenteuse ne fait gure de doute. [7] Ils sont le plus souvent secondaires des traitements prolongs par des anorexignes, des drivs de lergot de seigle ou des chimiothrapies par la blomycine ou le doctaxel (Taxotre). [7]
Ossication des enthses et hyperostoses

Lintoxication chronique par la vitamine A (rtinol) est responsable de douleurs ostoarticulaires parfois invalidantes et danomalies squelettiques chez lenfant. [1] Les rtinodes de synthse, isotrtinone (Roaccutane) et acitrtine (Soriatane) induisent la formation de ponts osseux intervertbraux et des ossifications denthses priphriques aux pieds, bassin et genoux, dont lincidence augmente avec la dose et la dure du traitement. [1] Bien quil ny ait pas de paralllisme anatomoclinique strict, les enthsiopathies sont gnralement asymptomatiques au dbut, avant dentraner douleurs et enraidissement, plus ou moins gnants selon leur topographie. larrt du rtinode, les douleurs sestompent et les ossifications se stabilisent. [1]
Arthropathies diverses
Chondropathies
Quelles soient vise urinaire comme lacide nalidixique (Ngram) et pipmidique (Pipram) ou vise systmique comme les fluoroquinolones de seconde gnration, toutes les quinolones peuvent entraner des arthralgies ou des arthromyalgies notamment chez lenfant. [1] Les symptmes samendent en deux trois mois aprs larrt de lantibiotique sans laisser de squelle. [1] linverse, les preuves manquent pour reconnatre une quelconque toxicit cartilagineuse lun ou lautre AINS bien que lon ait dcrit des coxopathies dues lindomtacine (Indocid). [2]
Pathologie osseuse
Ostoporose
La corticothrapie systmique prolonge en est la cause majeure. Ds les faibles posologies (7,5 mg/j de prednisone [Cortancyl] ou quivalent), elle entrane une perte osseuse dose-dpendante, prdominance trabculaire, associe des altrations de la microarchitecture de los. [9, 10] Il sensuit que la fragilit du squelette est plus importante que ne laisserait prvoir la valeur de la densit minrale osseuse (DMO) mesure par absorpsiomtrie biphotonique. Cest au cours des 6 12 premiers mois du traitement que leffet est le plus marqu [9]. Outre la dose journalire et la dure dexposition, dautres facteurs interviennent dans la gravit de lostoporose : la sensibilit individuelle (los serait peu affect chez 50 70 % des patients traits), la maladie sous-jacente (les affections inflammatoires contribuant par elles-mmes une dperdition osseuse) et le capital osseux initial (rle de lge, de lanciennet de la mnopause, du terrain gntique, de lexistence ventuelle de pathologies associes dltres pour los, etc.). [9, 10] Il reste quune corticothrapie prolonge au-del de 7,5 mg/j dquivalent prednisone multiplie le risque de fractures vertbrales par 5 environ et celui de fractures de lextrmit suprieure du fmur par 2 environ. [10] Mais ce risque diminue aprs larrt du traitement en accord avec le caractre partiellement rversible de lostoporose cortisone. [10] En pratique, si une corticothrapie prolonge est envisage, il faut prvenir prcocement lostopathie par des mesures prophylactiques gnrales : posologie minimale efficace du corticode, viction des toxiques (alcool, tabac), correction des facteurs de risque concomitants (si possible) et supplmentation en calcium et vitamine D. [9, 10] La coprescription dun diphosphonate, rsidronate (Actonel), alendronate (Fosamax) ou tidronate (Didronel) se justifie chez les malades les plus risque de fractures comme par exemple ceux dont la DMO est basse (T-score -2,5) linstauration du traitement. Des ostoporoses ont galement t imputes aux analogues de la gonadolibrine, employs dans les endomtrioses et des cancers hormonodpendants (sein, prostate) et lhparine administre au long cours. [9, 10]
Hmarthrose
Les hmarthroses sous anticoagulants intressent prfrentiellement le genou. Elles sont favorises par une arthropathie pralable et se rencontrent davantage sous antivitamines K que sous hparine. On en rapprochera la cruralgie aigu conscutive un hmatome dans la gaine du psoas.
Tendinopathies
Des ruptures tendineuses ont dabord t rapportes aprs des infiltrations de corticodes. La meilleure prvention consiste tenir compte des circonstances prdisposantes en se gardant de dpasser trois injections en un mme site, en vitant les injections intratendineuses, voire en sabstenant dans les tendinopathies chroniques svres. [8] Les tendinopathies iatrognes sont surtout dues aux fluoroquinolones. [1] Elles se voient essentiellement chez lhomme de plus de 60 ans et sont ventuellement favorises par une corticothrapie prolonge. [2] Leur incidence a t value entre 0,02 et 1,5 pour 100 prescriptions, [2, 3] avec des diffrences selon la spcialit, la pfloxacine (Pflacine) semblant la plus toxique du groupe. [1, 8] Le tendon dAchille en est la principale victime, parfois de manire bilatrale ; mais dautres localisations sont possibles tant aux membres infrieurs quaux membres suprieurs. [2] Ces tendinites sinstallent ds les premires semaines, voire le premier jour de traitement. Leur survenue impose larrt immdiat de lantibiotique et la mise au repos du segment concern, ce qui permet habituellement la gurison en un trois mois. Ces prcautions nvitent pas toujours la rupture tendineuse, qui existe dans un tiers des cas et qui peut dailleurs tre inaugurale. [2]
Ostomalacie
Certaines ostomalacies sont mettre sur le compte dun traitement prolong par des anticonvulsivants, dont le phnobarbital (Gardnal), la carbamazpine (Tgrtol) et la phnytone (Di-Hydan), qui acclrent le catabolisme de la vitamine D grce leurs proprits inductrices du mtabolisme hpatique. [9] Dautres sont dues la colestyramine (Questran) qui en chlatant les sels biliaires, entrave labsorption intestinale des substances liposolubles, y compris celle de la vitamine D. Les
Problmes rhumatologiques iatrognes 7-0900
formes purement biologiques (lvation des phosphatases alcalines, hypocalciurie, hypocalcmie modre) sont les plus communes. [9] Les ostomalacies lies une dpltion phosphore chronique se singularisent par lexistence dune hypercalciurie. Des ingestions de grandes quantits dantiacides contenant de lhydroxyde daluminium peuvent produire ce tableau, rvl par des symptmes tributaires de lhypophosphormie (anorexie, faiblesse musculaire, syndrome fibromyalgique). [9] Ltidronate peut tre lorigine dostomalacies quand on lutilise dans la maladie de Paget, surtout si on enfreint ses prcautions demploi (posologie < 10 mg/kg/j pendant six mois maximum). Ce diphosphonate a en effet linconvnient davoir une marge thrapeutique troite (dose inhibant la minralisation du tissu ostode proche de la dose antiostoclastique). [9]
ou mois selon la posologie et la nature du produit, les drivs fluors (btamthasone [Betnesol, Clestne], dexamthasone [Dectancyl], et surtout triamcinolone [Kenacort]) tant les plus toxiques. Elle sexprime par une faiblesse et une atrophie musculaires proximales, prdominant aux quadriceps. [11] Enfin, des neuromyopathies ont t rapportes lemploi prolong de chloroquine (Nivaquine) ou de vincristine (Oncovin) et, un moindre degr, dhydroxycloroquine (Plaquenil), damiodarone (Cordarone) ou de colchicine. [11]
Conclusion
La reconnaissance prcoce de la cause iatrogne vite non seulement des investigations inutiles, mais permet en outre lviction rapide de lagent responsable ce qui favorise en gnral la rgression des signes et permet souvent la gurison. Il est toutefois impossible de dresser linventaire de tous les mdicaments susceptibles dinduire des manifestations ou des affections rhumatologiques. Aussi convient-il dvoquer systmatiquement cette hypothse dans la dmarche tiologique et de consulter les monographies de lensemble des mdicaments pris par le malade ou au besoin, de sinformer auprs des centres de pharmacovigilance.
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Ostoncroses
La quasi-totalit des ostoncroses aseptiques iatrognes relve des corticodes par voie gnrale. [9] Plus que la dure du traitement, cest limportance de la dose journalire qui est dterminante : les fortes posologies dlivres en cure courte sont cet gard plus nocives que les traitements prolongs faible dose. [9] Ces ncroses sont volontiers multifocales avec une trs nette prdilection pour les ttes fmorales. Si lIRM est lexamen le plus sensible pour le diagnostic prcoce, la scintigraphie osseuse a lavantage de dpister les localisations asymptomatiques, relativement frquentes. [9]
Rfrences
Bannwarth B. Les rhumatismes mdicamenteux. Rev Rhum Mal Osteoartic 1996;63:751-9. [2] Vergne P, Bertin P, Bonnet C, Scotto C, Trves R. Drug-induced rheumatic disorders. Incidence, prevention, and management. Drug Saf 2000;23:279-93. [3] Hachulla E, Flipo RM, Puisieux F. Rhumatismes inammatoires induits par les mdicaments. Rev Rhum Mal Osteoartic 2004;71: 489-97. [4] Sibilia J. Les lupus induits par les mdicaments. Rev Rhum Mal Osteoartic 2002;69:355-69. [5] Hennekens CH, Lee IM, Cook NR, Hebert PR, Karlson EW, La Motte F, et al. Self-reported breast implants and connective-tissue diseases in female health professionals. A retrospective cohort study. JAMA 1996; 275:616-21. [6] Williams HJ, Weisman MH, Berry BC. Breast implants in patients with differentiated and undifferentiated connective tissue diseases. Arthritis Rheum 1997;40:437-40. [7] Fautrel B, Bourgeois P. Sclrodermies induites par les mdicaments. Rev Rhum Mal Osteoartic 2002;69:376-85. [8] Hayem G. Tendinopathies induites par les mdicaments. Rev Rhum Mal Osteoartic 2002;69:406-10. [9] Bannwarth B. Affections osseuses induites par les mdicaments. Concours Med 2000;122:94-8. [10] Javier RM, Kuntz JL. Ostopathies et enthsopathies induites par les mdicaments. Rev Rhum Mal Osteoartic 2002;69:453-60. [11] Bannwarth B. Pathologie musculaire iatrogne. Rev Rhum Mal Osteoartic 2002;69:411-6. [1]
Pathologie musculaire
Elle consiste gnralement en de simples myalgies, rversibles larrt du mdicament responsable. [11] Lextrme varit des molcules incrimines est telle quune origine iatrogne doit tre suspecte de principe devant des myalgies isoles. [11] Les myopathies ncrosantes sont surtout dues aux hypolipmiants, fibrates et statines. [11] Elles se traduisent par des myalgies, des douleurs la pression des masses musculaires ou une fatigabilit leffort, qui ont typiquement une distribution rhizomlique. Elles saccompagnent dune lvation des transaminases et de la cratine-kinase (CK). Le retrait rapide de lagent causal vite lvolution vers la rhabdomyolyse aigu et ses possibles rpercussions rnales. [11] Il sagit dune complication dose-dpendante. Parmi les autres facteurs favorisants, citons le grand ge, linsuffisance rnale, la prise concomitante dun inhibiteur du mtabolisme des statines (ciclosporine, antiprotases, rythromycine, etc.) et lassociation dun fibrate et dune statine. [11] En pratique, lapparition de symptmes musculaires ou la dcouverte dune concentration plasmatique de CK dpassant cinq fois la limite suprieure de la normale impose larrt du traitement hypolipmiant. [11] linverse, la myopathie cortisonique est en rgle indolore. Elle se dveloppe de manire insidieuse en quelques semaines
B. Bannwarth, Professeur des Universits, praticien hospitalier (bernard.bannwarth@u-bordeaux2.fr). Service de rhumatologie, groupe hospitalier Pellegrin, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bannwarth B. Problmes rhumatologiques iatrognes. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0900, 2005.

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Reconnatre et prendre en charge une arthrose digitale

T Conrozier
arthrose digitale est un motif frquent de consultation. Elle touche 20 % des femmes de plus de 50 ans. Le diagnostic est habituellement facile, purement clinique. Le traitement en est essentiellement symptomatique.
Elsevier, Paris.
Introduction
Larthrose digitale est un motif frquent de consultation, tant du fait des douleurs quelle entrane que du prjudice esthtique qui en dcoule. Elle touche avec prdilection la femme de plus de 50 ans et sa prvalence est estime 20 %. Cependant, seuls 20 40 % des sujets ayant une arthrose radiologique dveloppent une arthrose symptomatique. Le terme arthrose digitale englobe larthrose des interphalangiennes (IP), des mtacarpophalangiennes (MCP) et de la trapzomtacarpienne ou rhizarthrose.
Reconnatre une arthrose digitale

Le diagnostic est habituellement facile, purement clinique, sans aucun recours aux examens complmentaires.
tardivement, apparaissent des dformations des IPD (exion et inclinaison latrale). ce stade, les douleurs ont en rgle gnrale disparu, mais il est frquent de constater sur la mme main des dformations indolores ctoyant des atteintes inammatoires et des articulations indemnes. Dans cette forme typique, linterrogatoire retrouve trs frquemment la notion darthrose digitale familiale dformante, parfois darthrose gnralise. Aucun examen complmentaire nest ici ncessaire. Lorsque latteinte dbute par les IPP ou plus encore par les MCP, ou enn dans les formes rosives diffuses, on peut alors discuter un rhumatisme inammatoire ou une arthrose secondaire (cf infra) et il est alors lgitime de recourir un minimum dexamens paracliniques.
Ils sont le plus souvent inutiles, tant pour le diagnostic que pour le suivi. Nanmoins, dans les cas difficiles, il peut tre ncessaire de raliser un minimum dexamens complmentaires. Labsence de syndrome inammatoire biologique tant un lment essentiel du diagnostic darthrose, aucune augmentation signicative de la vitesse de sdimentation et de la protine C ractive ne peut tre mise sur le compte dune arthrose aussi svre ou volue soit-elle. Les radiographies ne sont indispensables que dans les cas difficiles. Elles conrment le diagnostic en montrant des ostophytes, une condensation et des godes osseuses sous-chondrales. Le pincement de linterligne articulaire est moins constant, voire remplac par un pseudolargissement [4]. Dans tous les cas, les lsions sont bien diffrentes de celles de la PR (g 1, 2) et ne saccompagnent jamais datteintes du carpe.
Arthrose des interphalangiennes

Manifestations cliniques [1]
Le diagnostic est vident devant une femme de 40 60 ans qui consulte pour des douleurs des articulations interphalangiennes distales (IPD), dapparition insidieuse, saccompagnant dune tumfaction dure et souvent douloureuse des IPD (nodosits dHeberden) et parfois des interphalangiennes proximales (IPP) (nodosits de Bouchard). Les articulations les plus dformes sont souvent totalement indolores. Des dformations peuvent survenir sans la moindre douleur ou, au contraire, prendre un aspect trs inammatoire. Typiquement, les nodosits dHeberden forment deux saillies rondes et trs dures, spares par une dpression longitudinale la face dorsale des IPD. Plus
Diagnostic diffrentiel La crainte dune polyarthrite rhumatode (PR), tant de la part du patient que du mdecin, est souvent lorigine dexamens inutiles. En effet, latteinte des IPD au cours de la PR ne survient que tardivement, longtemps aprs que le diagnostic a t port. Il est donc inutile de rechercher des facteurs rhumatodes, dautant que leur ngativit nexclut en aucun cas le diagnostic de PR. Il est parfois plus difficile dliminer un rhumatisme psoriasique, en particulier dans les formes atypiques (homme, atteinte des IPD et des IPP, atteinte exclusive des MCP, formes rosives diffuses). Il faut alors semployer rechercher un psoriasis cutan, actuel ou ancien, des atteintes unguales, dautres localisations articulaires (orteils en saucisse , arthrite sacro-iliaque), et un syndrome inammatoire biologique aspcique avant dliminer cette hypothse. Enn, devant une arthrose des MCP ainsi que devant les formes trs rosives, il faut voquer une chondrocalcinose articulaire (reconnaissable en cas de calcication du ligament triangulaire du carpe) ainsi quune hmochromatose (pouvant tre elle-mme associe une chondrocalcinose articulaire [CCA]).
Rhizarthrose
Manifestations cliniques [1]
La prsentation est trs strotype et le diagnostic est le plus souvent vident. La rhizarthrose survient aprs 40 ans et se manifeste par des douleurs de la base du pouce, volontiers bilatrales, survenant essentiellement lors des mouvements ns de la pince pouce-index (criture, couture, tricot...) ou lorsque le sujet serre le poing. La palpation de la base de lminence thnar ainsi que les mouvements de circumduction du pouce rveillent la douleur. Il existe souvent une discrte tumfaction de la zone douloureuse. La tendance habituelle de la rhizarthrose est la subluxation antrieure en adduction avec fermeture du premier espace qui samyotrophie rapidement. Tardivement, la dformation permanente en adduction se compense par une dformation de la MCP pour donner un aspect du pouce dit en Z . ce stade, les
Elsevier, Paris
7-0710 - Reconnatre et prendre en charge une arthrose digitale
Lostoncrose primitive du scaphode (maladie de Preiser) est exceptionnelle et de diagnostic radiologique. Enn, larthrose trapzoscaphodienne donne des douleurs identiques celles de la rhizarthrose et sa prise en charge thrapeutique est globalement similaire. La distinction des deux nest ncessaire que dans lventualit dune inltration et a fortiori dune opration.
Ils se rsument la radiographie standard. Il faut demander une incidence 60 de la colonne du pouce car le clich de la main de face est peu performant dans les formes dbutantes et ne renseigne pas sur le caractre centr ou subluxant de la rhizarthrose (g 3, 4). Les lsions radiologiques associent, des degrs variables, un pincement de linterligne sa partie antrieure, une ostophytose du trapze souvent volumineuse, une sclrose et des godes sous-chondrales.
Prendre en charge une arthrose digitale

1 2
1 Arthrose rosive des doigts touchant les interphalangiennes proximales et les interphalangiennes distales. Lostophytose est exubrante et il ny a pas datteinte du carpe. 2 Atteintes destructrices de la polyarthrite rhumatode : les lsions prdominent au niveau des mtacarpophalangiennes sans signe de reconstruction et il sy associe une carpite et des lsions destructrices du poignet.
valuer
En pratique courante, lvaluation de la svrit dune arthrose digitale peut se limiter lapprciation globale du patient et lvolution de la consommation dantalgiques ou dantiinammatoires. Lindice algofonctionnel de Dreiser [2] (tableau I) est un moyen simple, rapide (moins de 3 minutes) et reproductible de chiffrer la gne fonctionnelle. En revanche, la rptition des radiographies napporte rien, une fois le diagnostic affirm, dans la mesure o aucun traitement na actuellement pu faire la preuve de son effet chondroprotecteur. Seules les rhizarthroses pouvant faire lobjet dun geste chirurgical justient que de nouveaux clichs soient raliss.
Tableau I. Indice algofonctionnel de Dreiser.

Pouvez-vous tourner une cl dans une serrure ? Pouvez-vous couper de la viande avec un couteau ? Pouvez-vous couper du tissu ou du papier avec une paire de ciseaux ? Pouvez-vous soulever une bouteille pleine avec la main ? Pouvez-vous fermer le poing compltement ?
3 4
Pouvez-vous faire un nud ? Pour les femmes : pouvez-vous coudre ? Pour les hommes : pouvez-vous visser ? Pouvez-vous boutonner un vtement ?
3 Rhizartrose dbutante (incidence de la colonne du pouce). 4 Rhizarthrose volue subluxante avec volumineux ostophyte du trapze.
douleurs ont habituellement disparu mais la force de prhension est nettement diminue. Diagnostic diffrentiel Il ne se pose pratiquement pas. Avant la radiographie on peut tout au plus voquer une tendinite de de Quervain, mais la douleur est alors plus en dessus et en arrire, au niveau de la gaine des tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce. Dans les rares cas o la douleur est rvle par un traumatisme, la radiographie liminera une fracture ou une pseudarthrose du scaphode.
Pouvez-vous crire longtemps (sans interruption) ? Acceptez-vous sans rticence quon vous serre la main ?
Cotation : 0 = possible sans difficult ; 1 = possible avec difficult modre ; 2 = possible avec difficult importante ; 3 = impossible.
Reconnatre et prendre en charge une arthrose digitale - 7-0710
Traiter
Traitement de larthrose des IP [3, 5]
Il se limite encore au traitement mdical des manifestations douloureuses. Il est en effet inutile de traiter une digitarthrose dformante mais indolore. Il faut avant tout rassurer les patients en leur expliquant que larthrose est bien diffrente de la PR, que, mme dformante, elle naffecte habituellement pas la fonction et que les douleurs disparaissent au bout de quelques annes. Il ne faut nanmoins pas ngliger la dimension psychologique lie au caractre inesthtique des dformations, en particulier lorsque la maladie dbute vers 40 ans. Dans la majorit des cas, le mnagement articulaire associ la prise dantalgiques de niveau 1 (ou danti-inammatoires non strodiens [AINS] doses antalgiques) suffisent, condition que les posologies soient suffisantes (2 3 g de paractamol, 800 1 200 mg dibuprofne). Le recours aux antalgiques de niveau 2 se justie en cas dchec des premiers. Les AINS sont rservs aux pousses douloureuses ou aux formes rsistant aux antalgiques, en limitant leur dure de prescription la dure minimale efficace. En revanche, les AINS par voie percutane (crme, gel) trouvent ici une bonne indication. Ainsi, dans des tudes randomises en double aveugle, lacide niumique (Niugelt), libuprofne (Dolgitt), le ktoprofne (Ktumt) se sont avrs suprieurs au placebo. De mme, aucune diffrence defficacit na t constate entre le Niugelt et la dexamthasone (Percutalgine gelt). Les injections intra-articulaires de corticodes ne sont rserves quaux articulations trs inammatoires.
Elles sont souvent difficiles du fait de la taille de linterligne articulaire (ce qui les rend exceptionnelles au niveau des IPD) et doivent tre ralises sous contrle radioscopique. Aucune tude na valu leur intrt long terme. La physiothrapie et les soins thermaux (ondes courtes, ultrasons, parafangothrapie, Berthollet) sont souvent utiliss comme thrapeutiques adjuvantes, sans vritables arguments en faveur de leur relle efficacit. Lutilisation dun traitement antiarthrosique symptomatique daction lente peut logiquement tre essay dans les formes algiques dans le but de rduire la consommation dAINS, par extrapolation des rsultats obtenus dans larthrose du genou et de la hanche. Actuellement, aucune tude sur un nombre suffisant de patients ne permet de conclure leur utilit dans la digitarthrose. Certaines formes darthrose rosive, trs invalidantes, justient le recours des traitements habituellement rservs aux polyarthrites, comme lhydroxychloroquine (Plaqunilt) dont une tude ouverte a suggr quelle tait efficace dans cette indication, ainsi que les synoviorthses isotopiques. Mais ces traitements nont pas lautorisation de mise sur le march (AMM) et restent dutilisation exceptionnelle.
amplicateur de brillance, en utilisant des doses faibles (0,5 1 mL) de suspensions cortisoniques (Altimt, Dpo-Mdrolt, Dilart, Diprostnet, Hexatrionet) et en limitant le nombre dinjections trois, espaces dau moins 3 4 semaines. Le traitement chirurgical est propos dans les formes rsistantes un traitement mdical bien conduit pendant une dure suffisante, car l encore, les douleurs ont le plus souvent tendance samender aprs quelques annes dvolution. La trapzectomie, avec ou sans interposition dun implant de silicone, nest indique quen cas darthrose trapzotrapzodienne ou de larticulation entre le deuxime mtacarpien et le trapze. Larthroplastie est la solution la plus souvent adopte avec un bon rsultat 5 ans. Larthrodse peut tre une solution intressante lorsquon recherche la fois lindolence et le maintien dune bonne solidit (travailleur manuel), condition que les articulations scaphodotrapzienne et mtacarpophalangienne soient indemnes.
Conclusion
Larthrose digitale est une affection frquente dont lvolution spontane long terme est habituellement favorable. La prise en charge consiste avant tout expliquer aux patients ce bon pronostic spontan. Le traitement mdical est avant tout symptomatique et repose sur des notions souvent empiriques car les tudes contrles manquent cruellement dans cette affection.
Traitement de la rhizarthrose
Il fait appel aux mmes principes. On insistera sur le mnagement fonctionnel, en saidant lors des pousses douloureuses du port dune orthse thermoforme en position de fonction. Les inltrations de corticodes soulagent souvent les douleurs plusieurs semaines. Elles doivent tre ralises en intra-articulaire strict, donc sous
Thierry Conrozier : Praticien hospitalier, service de rhumatologie, centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bnite cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : T Conrozier. Reconnatre et prendre en charge une arthrose digitale. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0710, 1998, 3 p
Rfrences
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Reconnatre et prendre en charge une coxarthrose

T Conrozier
a coxarthrose est une affection frquente atteignant, en France, entre 2 et 4 % de la population de 40 70 ans, sans prdominance de sexe. Son cot conomique est lev, puisquelle est lorigine de la mise en place denviron 25 000 prothses totales de hanche par an en France et de 130 000 aux tats-Unis.
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Reconnatre une coxarthrose

Diagnostic positif
Comme en attestent les critres de diagnostic retenus par lAmerican College of Rheumatology, il est radioclinique (tableau I).
Tableau II. Indice algofonctionnel des coxopathies de Lequesne.

Douleur ou gne La nuit ? Non Seulement en remuant ou selon la posture Mme immobile Lors du drouillage matinal ? Moins de 1 minute De 1 15 minutes Plus de 15 minutes Lors de la station debout ou sil faut pitiner une demi-heure ? Non Oui Lorsque vous marchez ? Non Seulement aprs une certaine distance Trs rapidement et de faon croissante Lorsque vous restez assis longtemps (2 heures) et avant de vous relever ? Non Oui Primtre de marche maximal en acceptant davoir mal Aucune limitation Limit mais suprieur 1 km Environ 1 km (15 minutes) 500 900 m (8 15 minutes) 300 500 m 100 300 m Moins de 100 m Une canne ou une bquille ncessaire Deux cannes ou deux bquilles ncessaires Difficults dans la vie quotidienne Avez-vous des diffcults pour : Mettre vos chaussures par devant ? Ramasser un objet terre ? Monter ou descendre un tage ? Sortir dune voiture ou dun fauteuil profond ?
0 = nant ; 0,5 = petite ; 1 = moyenne ; 1,5 = grande ; 2 = impossibilit.
0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 2 0 1 0 1 2 3 4 5 6 +1 +2 02
Symptmes
Le patient consulte habituellement pour une douleur du pli de laine, irradiant souvent la face antrieure de la cuisse et au genou, donnant parfois au malade limpression dune douleur musculaire. Elle peut tre localise la face externe ou la face interne de la cuisse, la fesse ou encore se traduire par une douleur isole du genou. Sa topographie fait souvent voquer une nvralgie crurale. Cest une douleur de type mcanique, aggrave par lappui prolong, le port de charges, et calme par le dcubitus. Lexistence de douleurs nocturnes ou de dcubitus tmoigne dune pousse congestive ou dun stade trs avanc. Le drouillage matinal est habituellement bref, infrieur un quart dheure. Lintensit de la douleur nest pas proportionnelle la gravit des lsions radiologiques. En effet, si les symptmes surviennent le plus souvent plusieurs annes aprs lapparition des lsions radiologiques, certaines coxarthroses restant mme asymptomatiques jusqu un stade radiologique trs avanc, il est des cas o la douleur se manifeste avant mme lapparition dun pincement de linterligne. Ceci est particulirement frquent au cours des dysplasies subluxantes ou des formes destructrices rapides. La gne fonctionnelle est variable, lie lenraidissement de la hanche ou secondaire la douleur. Elle se traduit par une limitation des gestes
Tableau I. Critres de diagnostic de la coxarthrose selon lAmerican College of Rheumatology.

Elsevier, Paris
Douleur de la hanche et au moins deux des trois critres suivants (sensibilit 89 %, spcicit 91 %) : - vitesse de sdimentation < 20 mm - ostophytose fmorale ou actabulaire radiologique - pincement radiologique de linterligne
de la vie courante, apprcie de faon chiffre par lindice algofonctionnel de Lequesne (tableau II). Il permet de coter de faon reproductible la douleur et la gne fonctionnelle au cours de diverses activits de la vie quotidienne. Cet indice, utilis dans la majorit des tudes sur les mdicaments antiarthrosiques, est de ralisation facile en consultation (2 3 minutes). Il apparat donc trs adapt la pratique quotidienne pour valuer laggravation dune coxarthrose et pour dterminer le choix de la thrapeutique.
Examen clinique
Lexamen clinique doit tre pratiqu en dcubitus dorsal puis ventral, en apprciant la mobilit articulaire des deux hanches de manire comparative. Un exum doit tre recherch de faon systmatique. Labduction et les rotations sont les amplitudes les plus rapidement limites, de mme que lextension, alors que la exion reste longtemps conserve. Les coxarthroses internes protrusives sont souvent responsables dune limitation importante des rotations, alors que les arthroses
7-0720 - Reconnatre et prendre en charge une coxarthrose
Les coxarthroses primitives

Elles surviennent habituellement au-del de 50 ans. Si lge est un facteur prdisposant certain, il nexplique pas tout, car seulement 3,5 % des sujets de plus de 55 ans dveloppent une coxarthrose alors que lon constate des tissus de type snescent dans prs de 100 % des cas ds lge de 40 ans. Le terrain familial arthrosique semble dterminant. En effet, mme si rien na encore t dmontr dans la coxarthrose, les arguments se multiplient en faveur dune origine gntique dans diverses formes darthrose. Lexistence de laltration dun gne du collagne de type II est bien dmontre dans certaines arthroses familiales gnralises, et le caractre hrditaire de la digitarthrose et de la gonarthrose vient dtre prouv grce une tude ralise chez des surs jumelles.
Coxarthroses secondaires
Elles reprsentent plus de la moiti des coxarthroses. Les malformations architecturales constitutionnelles sont les causes les plus frquentes. Elles doivent tre recherches sur une radiographie standard du bassin de face et sur un clich de hanche en faux prol par la mesure des angles de coxomtrie.
1 Coxarthrose polaire suprieure. Lincidence en faux prol ( gauche) montre un pincement svre antrosuprieur invisible sur le clich de face ( droite).
suproexternes peuvent rester peu enraidissantes, mme un stade trs avanc. La limitation des amplitudes peut tre apprcie en degr, ce qui est souvent difficile et approximatif, ou plus simplement en mesurant avec un mtre ruban les distances intermallolaire et intercondylienne. Une amyotrophie quadricipitale doit tre recherche systmatiquement, car elle apparat prcocement et tmoigne de faon objective de la souffrance de larticulation. Le rexe rotulien est toujours conserv, ce qui la distingue de lamyotrophie survenant au cours de la cruralgie. Au cours de larthrose, il ny a bien sr jamais daltration de ltat gnral, ni de syndrome inammatoire biologique. Nanmoins, au cours de certaines coxarthroses destructrices rapides, (CDR) la vitesse de sdimentation peut tre modrment augmente (20 40 mm). supro-interne, infrieur ou global. Cest le critre le plus able pour le suivi de larthrose. Certaines coxarthroses se limitent longtemps radiologiquement un ostophyte sans pincement de linterligne. Dautres formes dites atrophiques sont caractrises par labsence dostophyte, ce qui pose un problme de diagnostic diffrentiel avec une coxite. Les ostophytes sigent sur la tte fmorale, formant une collerette la frontire cervicocphalique, au niveau de la fovea ainsi que sur le cotyle prolongeant le toit et le seuil. La condensation osseuse et les godes, gnralement dapparition plus tardive, apparaissent dans les zones dhyperpression. Lorsquelles sont trs volumineuses, les godes peuvent faire voquer une tumeur osseuse ou synoviale, mais elles sen distinguent par le fait quelles sont toujours localises en regard des zones de pression. La radiographie permet par ailleurs de diagnostiquer les dysplasies, les luxations et autres anomalies architecturales pouvant tre lorigine de la coxarthrose. Les autres techniques dimagerie (tomodensitomtrie couple ou non une arthrographie, imagerie par rsonance magntique, IRM, et scintigraphie) ne sont daucune utilit, que ce soit pour le diagnostic ou pour le suivi dune coxarthrose. Elles nont dintrt que dans les cas difficiles pour liminer un autre diagnostic (cf Diagnostic diffrentiel ). Une chographie, examen peu coteux et non traumatisant, peut tre propos si lon souponne un panchement qui justierait alors une ponction et ventuellement une inltration.
Dysplasies de hanches
Elles sont lies un dfaut de couverture de la tte fmorale (ouverture excessive de langle cervicodiaphysaire CCD >135, obliquit exagre du cotyle HTE >10 [angle dobliquit du tot du cotyle], hypoplasie externe ou antrieure du tot du cotyle VCE ou VCA < 25 [VCE : angle de couverture de la tte fmorale ou angle de VIBERG. VCA : angle de couverture antrieure de la tte fmorale]), sont lorigine de coxarthroses prcoces dbutant souvent entre 40 et 50 ans.
Protrusions actabulaires
Elles sobservent habituellement chez les femmes, le plus souvent de manire bilatrale, et sont au contraire longtemps bien tolres. Elles se caractrisent par un cotyle de profondeur excessive et par une coxa vara. Le diagnostic se fait sur la radio de face, o larrire-fond cotylodien dborde la ligne ilio-ischiatique.
La radiographie conventionnelle est lexamen de rfrence. Elle est indispensable et suffisante dans la grande majorit des cas, et aucun autre examen nest alors ncessaire. La radiographie du bassin de face est ralise en position debout ou couch, les membres infrieurs en rotation interne de 20. Un clich en faux prol de Lequesne doit systmatiquement lui tre associ. Il permet de visualiser les pincements antrieurs ou postro-infrieurs mal perus sur les clichs de face, ainsi que les insuffisances de couverture antrieure de la tte fmorale (g 1). En revanche, le prol urtral napporte aucun lment utile et ne doit donc pas faire partie du bilan radiologique systmatique dune coxarthrose. Les ostophytes et le pincement de linterligne sont habituellement les premiers signes apparatre. Leur survenue, tout comme leur progression, se fait de manire indpendante et trs variable selon les sujets. Le pincement de linterligne, tmoin de la destruction du cartilage, est le plus souvent localis sa partie suproexterne, mais peut tout aussi bien tre
Autres anomalies architecturales acquises

Ce sont des squelles dostochondrite juvnile, dpiphysiolyse, des luxations vraies et des subluxations congnitales qui sont des causes non exceptionnelles. Lostoncrose aseptique de hanche, les coxites septiques ou inammatoires, de mme que lingalit de longueur des membres infrieurs peuvent aussi se compliquer secondairement dune coxarthrose. La chondrocalcinose articulaire est frquemment associe une polyarthrose. Les coxarthroses prsentes sont alors plus volontiers de forme atrophique et dvolution rapide, alors quau cours de lhyperostose ankylosante vertbrale, elles sont souvent protrusives, de forme hypertrophique et de progression habituellement lente. Une chondromatose synoviale doit tre voque devant une coxarthrose unilatrale dbutant chez un sujet jeune sans facteur prdisposant particulier. Un traumatisme violent peut parfois tre incrimin. Le rle des microtraumatismes rpts et du surmenage articulaire, en particulier sportif, est plus discutable car volontiers associ dautres
Diagnostic tiologique
On a lhabitude de distinguer schmatiquement les coxarthroses primitives, pour lesquelles aucun facteur de risque particulier ne peut tre mis en vidence, des coxarthroses secondaires des anomalies structurales congnitales ou acquises ou des contraintes mcaniques exognes.
Reconnatre et prendre en charge une coxarthrose - 7-0720
facteurs de risque. Pratiqu avec modration, le sport ne semble pas accrotre le risque de dvelopper une coxarthrose. Plusieurs tudes ont en revanche suggr que le port rpt de charges lourdes ainsi que certaines professions (agriculteur en particulier) taient des facteurs de risque darthrose de la hanche, alors que lobsit, dont le rle est dterminant dans le dveloppement de la gonarthrose, ne parat pas tre un facteur de risque important darthrose de la hanche.
Devant une douleur de la rgion inguinale et de la fesse, il faut penser une pathologie radiculaire (cruralgie ou sciatique), une tendinite du moyen fessier, une sacro-iliite ou une pathologie du petit bassin. Devant un pincement isol de linterligne coxofmoral, il faut liminer une coxite infectieuse (pyognes, brucellose, tuberculose) ou inammatoire (polyarthrite rhumatode, spondylarthrite ankylosante). Le pincement de linterligne est alors global, sans ostophyte ni condensation osseuse sous-chondrale. Le contexte clinique et le syndrome inammatoire biologique orientent le diagnostic. Cest alors la formule du liquide prlev par arthrocentse qui affirmera ltiologie. Lostoncrose aseptique de hanche, dont la symptomatologie est identique celle de la coxarthrose, est de diagnostic facile lorsquelle est volue ou quand elle se traduit radiologiquement par la classique image en coquille duf du ple suprieur de la tte fmorale, sans pincement de linterligne en dbut dvolution. un stade trs prcoce, le diagnostic est parfois impossible sans le recours des examens complmentaires (scintigraphie, scanner, IRM). Lalgodystrophie de hanche est elle aussi de diagnostic facile lorsquelle est volue et quelle se manifeste par une dminralisation diffuse touchant les deux berges de larticulation. Elle ne saccompagne jamais de pincement de linterligne. Le diagnostic est plus difficile un stade prcoce, et sera affirm par la scintigraphie ou lIRM. Une synovite villonodulaire se traduit par des godes en dehors des zones de pression. Le diagnostic est orient par lIRM et conrm par la biopsie. Lostochondromatose est de diagnostic facile lorsque les chondromes sont calcis, mais elle ncessite le recours un arthroscanner en cas de chondromes radiotransparents. La maladie de Paget, qui se complique souvent de coxarthrose lorsquelle intresse le cotyle ou en cas de dformation en coxa vara (classique coxopathie pagtique), ne pose habituellement pas de difficult diagnostique du fait du remaniement caractristique de la trame osseuse et de lhypertrophie des corticales.
une coxarthrose est celle du dlai avant le recours la prothse. Mais peut-on aujoudhui prvoir de faon able lvolution dune coxarthrose ? Au cours des 5 dernires annes, les tudes sur la mesure de linterligne coxofmoral radiologique ont permis davancer dans la connaissance de lhistoire naturelle de la coxarthrose, bien quelle reste encore imparfaitement connue. On ignore en particulier si le pincement saggrave de faon linaire ou sil existe des priodes de chondrolyse entrecoupes de phases de stabilisation. Lvolution est en rgle gnrale lente, aboutissant la destruction plus ou moins complte du cartilage. Laggravation peut tre progressive ou maille de pousses congestives, entrecoupes de plus ou moins longues priodes de stabilit clinique. Lge moyen au moment du diagnostic est de 63 ans, mais tous les intermdiaires peuvent se rencontrer, depuis les formes dbut trs prcoce, habituellement lies un dfaut architectural congnital, jusqu celles du grand vieillard, voluant volontiers sur un mode rapidement destructeur. Lge moyen au moment de lopration est de 70 ans, tmoignant dune volution moyenne de 5 8 ans. La plupart des tudes concluent une vitesse moyenne de pincement de linterligne entre 0,30 et 0,45 mm/an. Toutefois, les variations interpatients sont considrables (0,05 3 mm/an), allant de la classique coxarthrose destructrice rapide o linterligne disparat en moins de 2 ans, aux formes ultralentes pouvant voluer sur plus de 30 ans. La vitesse de pincement de linterligne nest toutefois pas le seul facteur de la dcision chirurgicale, puisque celle-ci doit toujours tre prise sur des arguments cliniques et aprs chec dun traitement mdical correctement conduit.
Traitement
Le traitement repose en premier lieu sur des mesures orthopdiques mdicales et les mdicaments vise antalgique.
Traitement orthopdique mdical

Il est essentiel et souvent nglig. Son but est de rduire les pressions supportes par larticulation et de maintenir sa fonction. En priode douloureuse ou un stade avanc, il est conseill dviter la marche ou la station debout trop prolonges, le port de charges lourdes et lexcs pondral (la pression sur une hanche lors de la marche est de quatre fois le poids du corps chaque pas, jusqu six fois en cas de dysplasie). Le port dune canne tenue du ct sain allge considrablement les pressions exerces sur la hanche. Paralllement, les mobilisations (kinsithrapie, bicyclette, piscine) sont destines maintenir une bonne fonction articulaire en assouplissant lappareil capsuloligamentaire. On peut viter lapparition dattitudes vicieuses, en particulier dun exum de hanche, par des sances quotidiennes de postures plat ventre et par la kinsithrapie. La prescription de cures thermales peut senvisager dans ce cadre, la crnothrapie ayant par ailleurs des vertus antalgiques et myorelaxantes souvent utiles.
Traitement mdicamenteux vise antalgique

Il est presque toujours ncessaire partir dun certain stade dvolution. Dans la mesure o il ny a pas de preuve dune efficacit suprieure des AINS sur les antalgiques, ces derniers doivent toujours tre envisags en premire intention compte tenu de leur faible toxicit, mais ils doivent tre utiliss dose suffisante avant de conclure leur inefficacit (3 g/j de paractamol, par exemple). Lors des pousses congestives, lutilisation des AINS est logique, puisquils sopposent linammation synoviale responsable de la douleur et probablement de laggravation des lsions cartilagineuses. Les tudes exprimentales suggrent que la plupart des AINS, lexception de lindomtacine et de laspirine, sont non toxiques pour le cartilage. Le choix et le rythme dadministration de lAINS dpend de lge et de la prfrence du patient. On vitera au maximum les AINS aprs 70 ans, et en cas de ncessit, on optera pour des AINS demi-vie courte, la dose minimale efficace, en cures brves, associs le cas chant un protecteur gastrique. En revanche, les AINS demi-vie longue et monoprise sont souvent prfrs par les patients jeunes et actifs. Les injections intra-articulaires de corticodes retard (Hexatrionet, Diprostnet, Altimt, Dpo-Mdrolt) calment gnralement bien la douleur en rduisant la congestion synoviale. Toutefois, elles doivent tre strictement rserves aux pousses congestives et ralises par un praticien entran, en intra-articulaire strict, sous contrle radioscopique, et dans des conditions dasepsie rigoureuses (risque darthrite septique). Les risques daggravation de larthrose et dinfection postopratoire sont gnralement avancs mais nont jamais t formellement dmontrs. Lacide hyaluronique intra-articulaire (Hyalgant, Synvisct) na actuellement pour indication que la gonarthose, mais son utilisation dans la coxarthrose est logique et pourrait se dvelopper dans le futur, condition que des tudes contrles soient conduites dans cette indication.
Les principaux facteurs prdictifs dun recours rapide la chirurgie ont pu tre identis : ge de dbut tardif, aggravation rapide des douleurs, vitesse de pincement rapide, absence dostophyte.
Le surpoids et le sexe fminin pourraient tre des facteurs favorisants, mais leur inuence na pas t retrouve dans toutes les tudes. La topographie suproexterne du pincement semble galement tre corrle une volution plus rapide. En revanche, un faible degr de dysplasie ne parat pas tre un lment pjoratif. Enn, il est bien dmontr quil nexiste pas de paralllisme entre lvolution anatomique et la symptomatologie douloureuse. En effet, chez un mme patient, la gne fonctionnelle peut diminuer alors que le pincement sest aggrav. Toutefois, il semble que, plus que limportance du pincement, ce soit sa vitesse de progression qui inuence le degr de douleur, puisquil existe une corrlation positive entre la vitesse de pincement, lindice de Lequesne et la consommation danti-inammatoires non strodiens (AINS). En pratique, cela incite donc intensier la surveillance radiologique (une radio tous les 6 mois, voire tous les 3 mois en cas de suspicion de CDR) chez les patients qui, malgr un interligne peu pinc, souffrent beaucoup, alors quun clich tous les ans ou tous les 2 ans peut tre suffisant en cas de coxarthrose peu symptomatique.
Prise en charge
Prvoir lvolution
La prise en charge dun patient coxarthrosique dpend de multiples facteurs : lge, le degr dactivit, limportance de la gne fonctionnelle, la svrit des lsions anatomiques et le prol volutif. Ce dernier est llment le plus difficile apprcier. Or une des premires questions que ne manquera pas de poser le patient qui lon vient de dcouvrir
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Tableau III. Antiarthrosiques symptomatiques daction lente (AASAL : mdicaments ayant dmontr un effet antalgique retard dans larthrose lors dtudes contrles en double aveugle contre placebo).
DCI Diacerhine Chondrotine sulfate sodique Insaponiables davocat et de soja Sulfate de chondrotine sodique Nom commercial Artt 50 Chondrosulft Piascldinet 300 Structumt Posologie 2 glules/jour 3 glules/jour 1 glule/jour 6 glules/jour pendant 3 semaines puis 4 glules/jour 2 glules/jour Dure 6 mois non prcise non prcise non prcise
Diacerhine
Zondart 50
6 mois
Un traitement antiarthrosique symptomatique daction lente (AASAL) peut tre logiquement entrepris, mme si actuellement aucun mdicament na fait la preuve de son pouvoir chondroprotecteur. Dans les conditions actuelles de lautorisation de mise sur le march, les AASAL ne doivent tre utiliss que dans le but damliorer les manifestations algofonctionnelles de larthrose et de diminuer la prise dantalgiques ou dAINS, comme cela a t dmontr pour les mdicaments qui ont obtenu lindication antiarthrosique (diacerhine, chondrotine sulfate, insaponiables davocat et de soja) (tableau III). Ces mdicaments ont pour caractristiques dtre des antalgiques spciques de larthrose, davoir un effet retard (6 8 semaines en moyenne) et rmanent (2 mois). On peut les utiliser seuls ou en association avec un antalgique ou un AINS. Dans ce cas, la poursuite de lAASAL ne se justiera long terme que sil a permis de rduire signicativement leur consommation. Un AASAL doit logiquement tre prescrit pour une dure de 3 4 mois an de juger de son efficacit. En cas dchec, on peut en essayer un autre, mais il ny a actuellement aucun lment permettant de justier lassociation de plusieurs AASAL ou leur prescription
en alternance. La dure optimale du traitement nest dnie pour aucun dentre eux, pas plus que lintrt de cures discontinues. Lutilisation chaque consultation de lindice algofonctionnel de Lequesne permet dapprcier de faon quantitative lefficacit du traitement, et par consquent de justier sa poursuite ou son interruption. Le terme de chondroprotection est souvent employ propos des AASAL. Actuellement, mme si certains rsultats exprimentaux permettent desprer que certains dentre eux possdent un ventuel pouvoir chondroprotecteur, aucune tude clinique na encore pu prouver formellement quil tait possible de ralentir lvolution de la coxarthrose par lutilisation dAASAL.
Il repose, sauf cas exceptionnel (dysplasie svre chez un sujet jeune), sur larthroplastie. Il est lorigine des grands progrs apports dans le confort des patients atteints de coxarthrose. Les mthodes conservatrices (bute ostoplastique, ostotomies de Pauwels, de MacMurray ou de Chiari) ne sappliquent qu des cas de coxarthroses
lies dimportantes dysplasies chez des sujets jeunes. Leur indication est donc limite aux sujets de moins de 50 ans dont larthrose nest pas trop volue (pincement inferieur 50 %), dont la hanche est rgulirement douloureuse et qui prsente un vice architectural corrigeable. Quelle que soit la technique choisie, la reprise de lappui nest possible quaprs 6 12 semaines et celle de la marche en moyenne aprs 3 6 mois. Larthroplastie de hanche demeure donc la principale indication en cas dchec du traitement mdical chez les sujets de plus de 50 ans. Deux grands principes se distinguent : les prothses totales de hanche (PTH) scelles par un ciment de polymthylmtacrylate et les PTH non scelles, o les pices prothtiques peuvent tre visses dans los ou constitues dun matriau poreux rhabitable par los spongieux (surfaces grillages ou enduites dhydroxyapatite). Le modle dpend essentiellement des habitudes du chirurgien, et la supriorit de lun ou lautre des modles nest pas dmontre. Quelle que soit la mthode utilise, lindolence et la mobilit articulaire sont obtenues dans prs de 90 % des cas, permettant une vie active normale, en vitant toutefois les activits sportives violentes. Les rsultats semblent en revanche moins bons chez les sujets de moins de 45 ans et en cas de reprise prothtique. Les avantages de larthroplastie sont donc vidents, mais il convient de toujours envisager les incidents possibles (complications thromboemboliques, descellement, luxation, infection), il parat donc logique de ne proposer un geste chirurgical quaprs chec dun traitement mdical correctement conduit. L encore, le recours lindice algofonctionnel est prcieux pour la decision chirurgicale. En rgle gnrale, celle-ci se justie lorsque le score atteint 10 2 points sous traitement mdical, en tenant compte bien sr du dsir du patient, de son ge et de son degr dactivit.
Thierry Conrozier : Praticien hospitalier, service de rhumatologie, centre hospitalier Lyon-Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bnite cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : T Conrozier. Reconnatre et prendre en charge une coxarthrose. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0720, 1998, 4 p
Rfrences
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Reconnatre et prendre en charge une gonarthrose

T Conrozier
arthrose du genou est une affection frquente et souvent invalidante du fait du caractre portant de larticulation. Sa prvalence est leve et augmente avec lge, en particulier chez la femme o elle atteindrait, selon les tudes, de 25 49 % aprs 65 ans. Toutefois, seulement 40 % des arthroses modres et 60 % des formes volues deviendraient symptomatiques. Son polymorphisme clinique provient du fait que le genou est une articulation complexe, constitue de trois compartiments, fmorotibiaux internes (FTI), fmorotibiaux externes (FTE) et fmoropatellaires (FP), de biomcanique trs diffrente, conduisant des attitudes thrapeutiques spciques.
Elsevier, Paris.
Reconnatre une gonarthrose

Le diagnostic positif dune gonarthrose est le plus souvent vident quand larthrose est volue. En revanche il peut tre difficile au dbut, particulirement lorsque laffection est rvle par un panchement articulaire, faisant alors discuter toutes les autres tiologies dune hydarthrose.
Diagnostic positif
Signes cliniques
Dans la grande majorit des cas, la douleur est le motif de consultation. Elle sest installe depuis plusieurs mois, souvent intermittente, responsable dune gne mcanique la marche, survenant pour des distances variables selon les priodes et le prol du terrain. Localise le plus souvent au niveau du compartiment interne, plus rarement externe ou postrieure, elle est parfois globale et imprcise. Il sagit dune douleur mcanique, aggrave par la marche, le pitinement, le port de charges, bien calme par le repos qui est habituellement suivi dune priode de drouillage plus ou moins longue. En cas datteinte FP isole ou prdominante, la douleur est habituellement antrieure, diffuse, aggrave par la monte et surtout la descente des escaliers, en se relevant aprs une station assise prolonge, ou en position accroupie. Lexamen sattachera rechercher un trouble de la statique (varus ou valgus), un panchement articulaire mme minime par la recherche dun choc rotulien. La douleur spontane est frquemment retrouve la pression de linterligne interne ou externe ou au niveau des facettes rotuliennes. Il faut aussi apprcier les amplitudes (essum, limitation de
la exion), la stabilit de larticulation (tiroirs, laxit latrale) et une ventuelle amyotrophie quadricipitale. La recherche de signes de lsion mniscale (Mac Murray, Grinding test), dun trouble statique des pieds et un examen des hanches compltent lexamen clinique. Parfois laffection est rvle par une hydarthrose de volume variable. En cas dpanchement volumineux, lexamen est le plus souvent peu informatif et devra tre ralis de nouveau aprs vacuation la plus complte possible de lhydarthrose. Enn, la maladie peut tre rvle par la dcouverte dun kyste poplit, suspect devant une tumfaction douloureuse du creux poplit et affirm par lchographie.
Tableau I. Critres diagnostiques de la gonarthrose de lAmerican College of Rheumatology.

Douleur du genou et ostophyte radiologique + au moins un des trois critres suivants : - ge > 50 ans - raideur matinale 30 minutes - craquements lors des mouvements
Devant un tableau clinique darthropathie chronique chez un sujet de plus de 50 ans, la radiographie standard est le seul examen, indispensable mais suffisant pour porter le diagnostic de gonarthrose.
Le bilan radiographique dun genou arthrosique comporte un clich comparatif des deux genoux debout de face en appui bipodal en extension complte (quadriceps contracts) et 30 de exion (incidence dite en schuss ), un clich de prol couch en lgre exion et une vue axiale des rotules, genoux chis 45. Les radiographies standards grandeur nature sont prfrables aux clichs digitaliss beaucoup plus petits pour suivre lvolution du pincement articulaire. Le schuss, qui explore la portion postrieure des compartiments fmorotibiaux, permet de dtecter des pincements invisibles sur les incidences en extension, en
particulier en cas darthrose FTE. Il doit donc tre systmatiquement demand. En revanche il ny a pas dintrt lui coupler un clich en appui monopodal. Le clich de prol garde son intrt en permettant dapprcier une ventuelle dysplasie de trochle ou en montrant une cupule du plateau tibial dans certaines arthroses avances. La vue axiale des rotules 45 de exion suffit pour rechercher une arthrose FP. Des clichs 30 et 60 ne sont utiles que pour rechercher une instabilit rotulienne chez le sujet jeune. La prsence dun ostophyte, mme minime, est indispensable pour porter le diagnostic de gonarthrose si lon se rfre aux critres de lAmerican College of Rheumatology (tableau I). En revanche, bien que peu spcique, cest le pincement de linterligne articulaire qui est le moyen le plus sensible pour suivre lvolution, do limportance de raliser les clichs dans les conditions les plus standardises possible. Ravaud et al ont en effet montr que des variations minimes des conditions de ralisation de la radiographie (inclinaison du tube, rotation des pieds, lgre flexion du genou) pouvaient faire varier de faon considrable la hauteur de linterligne fmorotibial. Comme au niveau de nimporte quelle articulation arthrosique, on retrouve frquemment une
Elsevier, Paris
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condensation osseuse sous-chondrale et des godes localises au niveau des zones dhyperpression.
Autres examens dimagerie

Ils sont habituellement inutiles et ne servent qu liminer dautres tiologies (cf Diagnostic diffrentiel). Larthroscanner peut objectiver avec prcision des lsions localises invisibles sur les clichs standards, en particulier au niveau du compartiment FP. Limagerie par rsonance magntique (IRM) est certainement une mthode davenir pour analyser le cartilage avec prcision et dtecter des defects localiss. Nanmoins, elle ncessite lutilisation de squences particulires avec suppression des graisses. lheure actuelle, lIRM ne doit pas tre considre comme un examen de choix pour le diagnostic, et encore moins le suivi, dune gonarthrose. De mme, larthroscopie ne doit tre ralise que sil existe un doute diagnostique ou si un geste thrapeutique ou une biopsie synoviale est envisag dans le mme temps (cf Traitement). Lchographie na pour indication que la recherche dun kyste poplit et permet de diriger une ventuelle ponction vacuatrice.
Les marqueurs sanguins de linammation (vitesse de sdimentation, protine C ractive) sont utiles pour corroborer les rsultats de lanalyse du liquide synovial au moindre doute. Il ny a actuellement aucun marqueur biologique valid de lactivit de larthrose mme si les candidats ce titre sont nombreux.
Il ne se pose que si la radiographie standard est normale.
Douleur mcanique du genou avec radiographie apparemment normale

Chez un sujet de la cinquantaine souffrant dune douleur mcanique du compartiment interne du genou sans signe radiographique darthrose, on voquera une pathologie dgnrative du mnisque (mniscose) dautant plus probable sil existe une hydarthrose de formule mcanique et des manuvres mniscales positives. Les examens dimagerie (IRM, arthroscanner) ne seront utiles quen cas dchec dun traitement mdical correctement conduit (repos relatif, antiinammatoires doses efficaces, deux trois inltrations de corticodes), car la mniscectomie aprs 50 ans est dconseiller du fait du risque majeur darthrose svre quelle induit. Chez un patient plus g, on voquera de prime abord une ostoncrose du condyle interne, plus rarement du plateau tibial, ou une fracture de contrainte du plateau tibial. Cette dernire tiologie est loin dtre exceptionnelle et justie la ralisation dune IRM qui a dsormais dtrn la scintigraphie osseuse. Le diagnostic dalgodystrophie est habituellement facile dans 70 % des cas o linterrogatoire retrouve une cause prcise (traumatisme, immobilisation). Les signes radiologiques sont retards de plusieurs semaines par rapport la prsentation clinique (douleur diffuse, gonement global avec parfois petite hydarthrose de formule mcanique). La scintigraphie osseuse ou mieux encore lIRM permettent le diagnostic prcoce. Les tendinopathies (quadricipitale, rotulienne, de la patte doie, de la bandelette de Maissiat) touchent habituellement des sujets plus jeunes, volontiers sportifs. Le diagnostic est purement clinique (interrogatoire, examen articulaire normal, douleur dinsertion tendineuse) et le recours lchographie voire lIRM est rarement ncessaire. La prsence dun panchement articulaire limine le diagnostic de tendinite.
lexamen de choix qui permet daffirmer le diagnostic dans la grande majorit des cas. Si la formule du liquide est inammatoire, le diagnostic de pousse congestive darthrose doit tre limin mme en cas darthrose radiologique. On voquera, aprs avoir limin une arthrite infectieuse, une arthrite microcristalline (goutte ou chondrocalcinose) ou une monoarthrite inammatoire (polyarthrite rhumatode, spondyloarthropathie en particulier arthrite ractionnelle, lupus, etc). Une hmarthrose orientera vers une synovite villonodulaire, dont le diagnostic sera affirm par lIRM et la biopsie synoviale, une chondrocalcinose articulaire ou une tuberculose.
Diagnostic tiologique
Larthrose du genou est la plus frquente des arthroses, bilatrale dans deux tiers des cas. Lge de dcouverte est en moyenne de 65 ans pour larthrose FTI, plus prcoce pour larthrose FP, autour de 72 ans pour larthrose FTE. Une tiologie ne peut tre affirme quen cas darthrose unilatrale avec notion de traumatisme grave du genou (rupture dun ligament crois, lsion mniscale grave, contusion svre de la rotule) ou de mniscectomie, ou encore en cas de trouble important de la statique (genu varum ou valgum, instabilit rotulienne). Le rle de lobsit, dun surmenage sportif ou professionnel, ou linuence des facteurs gntiques sont plus difficiles prouver mme si leur rle dans lapparition et la gravit de la gonarthrose est aujourdhui bien dmontr. La chondrocalcinose et la chondromatose synoviale peuvent, selon les cas, tre la cause ou la consquence de larthrose.
Examens biologiques
Ils ne sont indispensables que dans le cas o larthrose nest pas vidente radiologiquement ou lorsquil existe un panchement articulaire. Dans ce dernier cas, tant que le caractre mcanique du liquide na pas t prouv, on ne peut formellement exclure un panchement dune autre origine (arthrite septique, tuberculeuse ou microcristalline, rhumatisme inammatoire ou hmarthrose). Par consquent, lanalyse du liquide synovial est indispensable en cas dpanchement rvlateur, ainsi quau moindre doute sur lorigine de lpanchement. Elle revt mme une valeur mdicolgale en cas dinltration. On peut proposer comme principes de base que : tout nouvel panchement doit tre ponctionn et analys ; avant une inltration le liquide synovial doit tre prlev et analys ; en cas dinltrations successives, le liquide doit tre prlev chaque fois et analys au moindre doute ; s il existe une arthrose radiologique, le diagnostic de pousse congestive ne peut tre retenu que si la formule du liquide est mcanique (protines < 30 g, leucocytes < 2 000 avec polynuclaires < 50 %). Lanalyse systmatique du liquide doit comporter une cytochimie avec recherche de cristaux (un tube hparin et un tube sec) et analyse bactriologique si le liquide est de formule inammatoire. noter quen cas dinltration de corticodes retard cristalliss pralable, on peut assister une augmentation passagre et modre du nombre de polynuclaires directement dpendante du type de corticode utilis.
Prendre en charge une gonarthrose

valuation
Il est important de dterminer les ventuels facteurs de risque corrigibles tels que le surpoids, certains troubles de la statique ou centaines activits risque. Par ailleurs il faut replacer lpisode douloureux motivant la consultation dans lhistoire de la maladie. La gne fonctionnelle est bien value par lindice algofonctionnel de Lequesne (tableau II) qui permet de coter de faon reproductible la douleur et la gne en moins de 3 minutes. Cet indice est une aide prcieuse pour suivre lvolution clinique et orienter le traitement. La dcision thrapeutique doit toujours tre fonde sur les lments cliniques car il est bien dmontr quil nexiste pas de paralllisme entre lvolution anatomique et la symptomatologie douloureuse. En effet chez un mme patient la gne fonctionnelle peut diminuer alors que le pincement sest aggrav. Toutefois il a t suggr que les pousses congestives pourraient correspondre des priodes de chondrolyse. En pratique cela incite donc intensier la surveillance radiologique et suivre de prs lvolution du pincement de
panchement articulaire inaugural

Il faut avant tout sacharner liminer une arthrite septique ou tuberculeuse. La ponction vacuatrice, la plus complte possible, et lanalyse cytochimique et bactriologique du liquide synovial sont donc indispensables, tant pour le diagnostic que sur un plan mdicolgal. Devant un liquide de formule mcanique on voquera une pathologie mniscale, une chondromatose synoviale, une ostoncrose ou une ostochondrite du condyle interne. LIRM est alors
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Tableau II. Indice algofonctionnel des gonopathies de Lequesne.

Douleur ou gne La nuit ? Non Seulement en remuant ou selon la posture Mme immobile Lors du drouillage matinal ? Moins d1 minute De 1 15 minutes Plus de 15 minutes Lors de la station debout ou sil faut pitiner 30 minutes ? Non Oui Lorsque vous marchez ? Non Seulement aprs une certaine distance Trs rapidement et de faon croissante Pour vous relever dun sige sans laide des bras ? Non Oui 0 1 2
Tableau III. Antiarthrosiques symptomatiques daction lente (ASAAL).

Nom commercial Art 50t Chondrosulf 400t Hyalgant Piascldine 300t Diacerine Chondrotine sulfate sodique Hyalectine Insaponiables davocat et de soja Chondrotine sulfate sodique Hylane G-F201 Diacerine DCI 2 glules/j 3 glules/j 1 injection intra-articulaire par semaine 1 glule/j 6 glules/j x 3 semaines puis 4 glules/j 1 injection intra-articulaire par semaine 2 glules/j Posologie Dure 6 mois Non prcise 5 semaines Non prcise Non prcise 3 semaines 6 mois
0 1 2
Structum 200t Synvisct Zondar 50t
0 1 0 1 2
ASAAL : mdicaments ayant dmontr un effet antalgique retard et rmanent dans larthrose (tudes contrles en double aveugle contre placebo).
Traitement orthopdique mdical

Il est essentiel et souvent nglig. Son but est de rduire les pressions supportes par larticulation et de maintenir sa fonction. En priode douloureuse ou un stade avanc, il est conseill dviter la marche ou la station debout trop prolonges, le port de charges lourdes, lexcs pondral (la pression sur le genou lors de la marche est de cinq six fois le poids du corps chaque pas). Le port dune canne tenue du ct sain allge considrablement les pressions exerces sur le genou. Le port de semelles peut tre envisag pour sopposer un varus ou un valgus important. Paralllement, la rducation est destine maintenir une bonne fonction musculaire et vise renforcer les quadriceps dont latrophie est cause dinstabilit du genou. Elle est contre-indique en priode de pousse congestive. Il sagit le plus souvent dun travail actif isomtrique auquel on associe des exercices dtirement des ischiojambiers. On peut viter lapparition dun exum, par des sances quotidiennes de postures et par la kinsithrapie. La prescription de cures thermales peut senvisager dans ce cadre, la crnothrapie ayant par ailleurs des vertus antalgiques et myorelaxantes souvent utiles, tout comme les diffrentes techniques de physiothrapie (champs magntiques pulss, ondes courtes, ultrasons) qui peuvent tre utiliss en traitement dappoint. Enn, en cas de laxit importante ou de subluxation de la rotule, le port dune genouillre adapte peut apporter un certain soulagement.
maximum les AINS aprs 70 ans et en cas de ncessit on optera pour des AINS demi-vie courte, la dose minimale efficace, en cures brves, associs le cas chant un protecteur gastrique. En revanche, les AINS demi-vie longue et monoprise sont souvent prfrs par les patients jeunes et actifs. Le traitement des pousses congestives repose avant tout sur les injections intra-articulaires de corticodes retard en suspension (Hexatrionet, Diprostnet, Altimt, Dpo-Mdrolt) qui calment gnralement bien la douleur en rduisant la congestion synoviale. Toutefois elles doivent tre ralises par un praticien entran, en intra-articulaire strict, dans des conditions dasepsie rigoureuses, aprs avoir prlev et analys le liquide synovial. Le risque daggravation de larthrose est gnralement avanc mais na jamais t dmontr. Une mise en dcharge passagre peut tre conseille en cas de suspicion de chondrolyse rapide. Un traitement antiarthrosique symptomatique daction lente (AASAL) peut tre logiquement entrepris, mme si actuellement aucun mdicament na fait la preuve de son pouvoir chondroprotecteur. Dans les conditions actuelles de lautorisation de mise sur le march (AMM), les AASAL ne doivent tre utiliss que dans le but damliorer les manifestations algofonctionnelles de larthrose et de diminuer la prise dantalgiques ou dAINS comme cela a t dmontr par des tudes contrles (tableau III). Ces mdicaments ont pour caractristiques dtre des antalgiques spciques de larthrose et davoir un effet retard (6 8 semaines en moyenne) et rmanent (2 mois). On peut les utiliser seuls ou en association avec un antalgique ou un AINS. Dans ce cas, la poursuite de lAASAL ne se justie long terme que sil a permis de rduire signicativement leur consommation. Un AASAL doit logiquement tre prescrit pour une dure de 3 4 mois an de juger de son efficacit. En cas dchec, on peut en essayer un autre, mais il ny a actuellement aucun lment permettant de justier lassociation de plusieurs AASAL ou leur prescription en alternance. La dure optimale du traitement nest dnie pour aucun dentre eux, pas plus que lintrt de cures discontinues. Lutilisation chaque consultation de lindice algofonctionnel de Lequesne permet dapprcier de faon quantitative lefficacit du traitement et par consquent de justier sa
0 1
Primtre de march maximal en acceptant davoir mal Aucune limitation Limit mais suprieur 1 km Environ 1 km (15 mn) 500 900 m (8 15 mn) 300 500 m 100 300 m Moins de 100 m Une canne ou une bquille ncessaire Deux cannes ou deux bquilles ncessaires 0 1 2 3 4 5 6 +1 +2
Difficults dans la vie quotidienne Avez-vous des difficults pour : Monter un tage ? Descendre un tage ? Vous accroupir compltement ou vous mettre genoux ? Marcher en terrain irrgulier ? 0 2*
*0 = nant ; 0, 5 = petite ; 1 = moyenne ; 1, 5 = grande ; 2 = impossibilit.
Traitement mdicamenteux vise antalgique

Il est presque toujours ncessaire partir dun certain stade dvolution. Dans la mesure o il ny a pas de preuve dune efficacit suprieure des anti-inammatoires non strodiens (AINS) sur les antalgiques, ces derniers doivent toujours tre envisags en premire intention compte tenu de leur faible toxicit, mais ils doivent tre utiliss dose suffisante avant de conclure leur inefficacit (3 g/j de paractamol par exemple). Lors des pousses congestives, lutilisation des AINS est logique puisquils sopposent linammation synoviale responsable de la douleur et probablement de laggravation des lsions cartilagineuses. Le choix et le rythme dadministration de lAINS dpendent de lge et de la prfrence du patient. On vitera au
linterligne, chez les patients qui, malgr un interligne peu pinc, souffrent beaucoup ou prsentent des panchements rcidivants. En revanche un clich tous les 2 ou 3 ans est suffisant en cas de gonarthrose peu symptomatique.
Traiter
Il convient avant tout de rassurer le malade, en lui expliquant que la gonarthrose est une affection bnigne, permettant de mener une vie normale au prix de quelques adaptations, et quelle nest pas synonyme de prothse court terme. Le traitement repose en premier lieu sur des mesures orthopdiques mdicales et les mdicaments vise antalgique.
7-0730 - Reconnatre et prendre en charge une gonarthrose
poursuite ou son interruption. Les acides hyaluroniques (Hyalgant, Synvisct) injects par voie intra-articulaire (tableau III) remplissent les conditions de dnition des AASAL. Ils pourraient agir en modiant les proprits rhologiques du liquide synovial (viscosupplmentation) proportionnellement leur poids molculaire. Le terme de chondroprotection est souvent employ propos des AASAL. Actuellement, mme si certains rsultats exprimentaux permettent desprer que certains dentre eux possdent un possible pouvoir chondroprotecteur, aucune tude clinique na encore pu prouver formellement quil tait possible de ralentir lvolution de larthrose par lutilisation dAASAL.
actuellement en cours dvaluation semble apporter un bnce durable (6 12 mois) plus de 50 % des patients rsistant un traitement conventionnel.
Il est indiqu en cas dchec dun traitement mdical complet, correctement conduit pendant une dure suffisante. Les techniques conservatrices (ostotomies de valgisation ou de varisation) sont rserves aux arthroses FTI ou FTE secondaires un vice architectural chez les patients de moins de 60 ans. La chirurgie conservatrice de larthrose FP (transposition interne ou avancement de la tubrosit tibiale antrieure, section de laileron rotulien, patellectomie) est peu satisfaisante et de moins en moins propose. La toilette chirurgicale par arthroscopie doit tre proscrite. Effectivement, leffet lavage peut tre obtenu sans opration, et on sait maintenant que la rgularisation cartilagineuse (shaving) ou mniscale aggrave une arthrose prexistante. Larthroplastie est propose aprs 70 ans ou plus prcocement en cas darthrose svre lorsque lostotomie est contre-indique (arthrose pluricompartimentale). Il sagit le plus souvent de prothse totale comportant une pice fmorale en
mtal, un mdaillon rotulien et une pice tibiale en polythylne. Le choix de la cimentation et de la conservation du pivot central dpend des habitudes du chirurgien. Globalement, les rsultats sont bons dans 80 % des cas. Le taux global de survie de la prothse 18 ans a t rcemment estim 87 %. Les indications des prothses unicompartimentales sont limites aux sujets de plus de 60 ans, souffrant dune arthrose strictement unicompartimentale, sans participation FP, gardant un genou stable et sans dsaxation importante. Les rsultats fonctionnels des prothses FP sont dcevants, et leur indication reste donc trs limite, dautant que lvolution naturelle de larthrose fmororotulienne est habituellement bnigne.
Lavage articulaire
Il a pour but de soulager la douleur en liminant les dbris cartilagineux, les microcristaux, les cytokines et les divers produits de dgradation du cartilage qui entretiennent la congestion synoviale. Il ne semble pas que la toilette arthroscopique soit plus efficace quun simple lavage articulaire laiguille qui se fait sous anesthsie locale, laide de deux trocarts dau moins 2 mm de diamtre, en perfusant dans le genou de 1 4 litres de srum physiologique. Cette dernire technique
Conclusion
Affection frquente et souvent invalidante, la gonarthrose doit pouvoir bncier dune prise en charge globale, associant des mesures orthopdiques des thrapeutiques modernes (AASAL, injections intra-articulaires dacide hyaluronique, lavage) avant de recourir la chirurgie prothtique qui peut tre retarde, voire vite, dans de nombreux cas.
Thierry Conrozier : Praticien hospitalier, service de rhumatologie, centre hospitalier Lyon-Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bnite cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : T Conrozier. Reconnatre et prendre en charge une gonarthrose. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0730, 1998, 4 p
Rfrences
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Rhumatisme apatitique
F Liot
e terme rhumatisme apatitique, encore appel maladie des calcications tendineuses multiples ou rhumatisme hydroxyapatite, traduit les manifestations priarticulaires et articulaires dues la prcipitation de cristaux dapatite dans ces structures [9]. Le diagnostic est essentiellement radiologique. Des accs inammatoires aigus peuvent prendre des aspects trompeurs, tant dans leur expression clinique que radiologique.
Elsevier, Paris.
Introduction
Lapatite est le constituant minral de los. Il sagit dun cristal de phosphate de calcium basique. Il peut prcipiter dans trois localisations extraosseuses et donner lieu des manifestations cliniques : dans le tissu sous-cutan ; dans les structures priarticulaires (insertions tendineuses, tendons, bourses sreuses) ; dans larticulation elle-mme (capsule et membrane synoviale). Quel que soit leur sige anatomique, les calcications apatitiques peuvent rester parfaitement asymptomatiques. Comme monsieur Jourdain faisait de la prose sans le savoir, tous les praticiens ont rencontr ces calcications : titre dexemple, elles sont bien connues lpaule o elles sont dcouvertes radiologiquement chez environ 6 % des sujets sains (tableau I).
Aspects clinicoradiologiques
Ces calcications ont un aspect radiologique caractristique (g 1)(tableau I). Labsence de structure trabculaire et de corticale les distingue des ossications : il faut ainsi les observer au mieux la lampe forte. Elles peuvent tre lorigine dune raction inammatoire aigu habituellement rattache leur phagocytose par des macrophages et des polynuclaires neutrophiles. Cette rponse inammatoire explique la majeure partie des manifestations cliniques.
Tableau II. Caractristiques gnrales du rhumatisme apatitique (accs aigu).

Dbut brutal et spontan de la douleur Prsence de signes inammatoires locaux Limitation fonctionnelle Prsence de signes systmiques (vre) Syndrome inammatoire biologique et hyperleucocytose Aspect caractristique des calcications radiologiques volution radiologique caractristique : disparition ou modication rapide des calcications (2-3 semaines) au dcours de laccs aigu
microcristalline. La douleur est intense, entrave la mobilisation du membre suprieur ou dclenche une boiterie la marche. Cette crise saccompagne parfois de signes systmiques tels que la vre ou de signes locaux tels quune tumfaction des parties molles. Un syndrome inammatoire biologique non spcique (lvation de la vitesse de sdimentation globulaire [VS], et de la protine C ractive [CRP]) peut accompagner laccs aigu. Une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles est galement possible. Les radiographies centres sur la zone douloureuse mettent en vidence la calcication dont laspect est souvent caractristique (tableau I). Toutefois, certaines formes radiographiques atypiques [6, 8] justient le recours dautres procds dimagerie. Le suivi volutif radiologique est un lment cl du diagnostic. En effet, la disparition de la calcication est une des caractristiques volutives des calcications apatitiques. Elle survient rapidement, en quelques jours, habituellement en moins de 2 3 semaines. Il ne faut donc pas hsiter
Caractristiques gnrales
Quels que soient leur sige ou leur aspect radiologique, les calcications apatitiques symptomatiques lorigine dun accs inammatoire aigu ont en commun certaines caractristiques cliniques, radiologiques et volutives (tableau II). Un dbut brutal et spontan chez un sujet en parfaite sant est trs vocateur dune pathologie
Tableau I. Caractristiques radiologiques des calcications apatitiques.

Opacit
Elsevier, Paris
dense homogne bien limite souvent arrondie de structure trabculaire de corticale
Dpourvue
1 Calcication apatitique juxtacotylodienne.
7-0620 - Rhumatisme apatitique
demander des radiographies de contrle 2 semaines aprs le dbut des symptmes. Un diagnostic de certitude est alors permis lorsque la calcication sest modie, car elle a pris un aspect non homogne contours imprcis, un aspect nuageux. Elle a diminu de taille, ou parfois mme a disparu spontanment ou sous traitement symptomatique. Dans certains cas, la ponction de la calcication radiologiquement reconnue peut ramener une bouillie crayeuse dont la consistance rappelle celle de la pte dentifrice. Lexpression clinique du rhumatisme apatitique dpend de la structure articulaire ou abarticulaire en cause et du site anatomique.
Elle sobserve habituellement chez de jeunes femmes. Elle se traduit par des crises douloureuses avec signes locaux qui restent habituellement sensibles aux anti-inammatoires, mais sont volontiers rcidivantes. On observe une tendance la dissolution des calcications lors de la gurison des crises douloureuses. Cest dire lintrt des radiographies des deux mains en incidence de face et de trois quarts, qui conrment les calcications priarticulaires.
Bursites
Elles sont galement possibles, notamment aux orteils, donnant des aspects de pseudogoutte calcique.
2 Calcication du muscle long du cou.

Ces symptmes peuvent saccompagner dune vre et/ou dune lvation de la VS et peuvent alors faire voquer une spondylodiscite, une mningite ou un abcs rtropharyng. Ce problme se pose souvent aux deux extrmes de la vie : enfant et sujet g. La radiographie de prol met en vidence une tumfaction des parties molles prvertbrales de C1 C4 et des calcications sigeant en avant du corps de C2 ou de C1, sous larc antrieur (g 2). Lexamen tomodensitomtrique (TDM) permet de dceler des calcications de petite taille passes inaperues sur les clichs simples. Au diagnostic diffrentiel, on peut discuter un os surnumraire (tableau I) sous larc antrieur de latlas, une calcication du ligament stylodien ou une fracture horizontale de larc antrieur de latlas.
Atteinte priarticulaire
Les insertions tendineuses, les structures ligamentaires et les bourses sreuses peuvent comporter des dpts dapatite souvent asymptomatiques et parfois dexpression bruyante.
Localisations tendineuses plus rares

Celles-ci ont t dcrites ces dernires annes. La rgle est de suspecter le diagnostic lorsquune inammation aigu localise sassocie la mise en vidence dune calcication caractristique dans un site anatomique correspondant une insertion tendineuse ou ligamentaire [8].
Atteinte de lpaule
Cest la plus frquente. Cliniquement, elle peut se manifester par un tableau inammatoire aigu associant une douleur scapulaire trs intense, dinstallation brutale, empchant toute mobilisation de lpaule : cest la classique paule douloureuse hyperalgique . Elle saccompagne parfois dune tumfaction locale visible et palpable. Dans dautres cas, le tableau se rsume une paule douloureuse simple . Les clichs radiographiques de face et en rotations interne et externe, ventuellement associs un prol de coiffe, montrent des calcications. Les calcications de taille variable se projettent dans la rgion sus-trochitrienne et sous-acromiale. Au cours des accs aigus, leur aspect peut se modier : aspect ou des contours parfois associ une migration dans la bourse sous-acromiodeltodienne, le long du bord suproexterne de lhumrus.
Atteinte articulaire
Cette localisation a t individualise plus rcemment sous deux aspects : arthrites microcristallines et arthropathies destructrices.
Arthrites microcristallines
Elles donnent lieu une inammation aigu pseudogoutteuse. Le liquide synovial est trs inammatoire et parfois puriforme, avec plusieurs dizaines de milliers de leucocytes, mais reste strile. Les microcristaux dapatite ne sont pas dcelables en microscopie optique, y compris en polarisation. Ils sont suspects grce une coloration spcique du calcium, le rouge alizarine [1], pralable, le cas chant, la mise en uvre de techniques didentication labores (diffraction des rayons X...). Elles sobservent, en dehors des formes idiopathiques, au cours dune arthrose associe ou chez linsuffisant rnal chronique en hmodialyse. Lvolution se fait souvent sans squelle, mais parfois vers une arthropathie destructrice ou une chondrolyse rapide.
Calcications sous-occipitales
Elles peuvent donner lieu une smiologie comparable, lexception de la dysphagie. La radiographie de la charnire cervico-occipitale, de face, bouche ouverte, permet de dceler des opacits inhomognes, coiffant lodontode et descendant latralement vers larrire. Cest lexamen TDM qui est la cl du diagnostic dans les formes douteuses : il prcise leur sige rtro-odontodien et sus-odontodien. La nature apatitique de ces calcications est probable malgr labsence dtude cristallographique devant lassociation du tableau inammatoire aigu, la modication voire la disparition de la calcication au dcours de laccs et la reconnaissance dautres calcications tendineuses.
Atteinte de la hanche
Les calcications situes dans les rgions trochantrienne et pricotylodienne ont souvent une expression clinique. Cette douleur de hanche brutale, responsable dune boiterie, peut saccompagner de vre et fait craindre une arthrite septique. Toutefois, la mobilisation douce de larticulation montre que la mobilit est en partie conserve. Lexamen radiographique est encore la cl du diagnostic (g 1).
Arthropathies destructrices
Elles sigent habituellement lpaule (Milwaukee shoulder) et au genou [9]. Il sagit dune arthropathie particulire par laspect du liquide synovial qui prend souvent un caractre hmorragique ( paule snile hmorragique ).
Calcinoses discales
Elles sont la troisime localisation en frquence du rhumatisme apatitique [2]. Chez lenfant, elles donnent lieu une cervicalgie aigu fbrile trompeuse (nuclopathie calciante).
Localisations problme diagnostique

ct des formes typiques de priarthrite calciante dpaule (calcication tendineuse de la coiffe des rotateurs) ou de hanche (tendinite des muscles fessiers au voisinage du grand trochanter), certaines localisations des calcications tendineuses priarticulaires peuvent poser des problmes diagnostiques.
Calcications du rachis dorsal ou lombaire

Elles sobservent plus frquemment au rachis dorsolombaire chez ladulte, chez qui elles restent une dcouverte radiographique. Des manifestations symptomatiques aigus sont possibles, simulant une spondylodiscite ou un lumbago aigu, mais elles ncessitent une confrontation clinicoradiologique soigneuse pour authentier la migration ou la disparition de la calcinose. Radiologiquement, la calcinose discale ralise une opacit du nucleus pulposus au sein dun ou plusieurs disques intervertbraux [2] . Ces calcications peuvent
Atteinte axiale
Le rachis nest pas pargn, du segment cervical jusquau coccyx.
Calcications apatitiques du rachis cervical
Priarthrite aigu calciante des doigts

Elle est rare [7] et reprsente moins de 2 % des patients. Les dpts se font dans les tendons, les tissus pritendineux et/ou les capsules articulaires.
Calcication du tendon du muscle long du cou

Elle peut se rvler par un tableau clinique brutal associant une douleur intense et insomniante de sige cervical haut, occipital ou pharyng, une raideur rachidienne et parfois une dysphagie [8].
Rhumatisme apatitique - 7-0620
Tableau III. Tableaux clinicoradiologiques atypiques du rhumatisme apatitique.

Prsentation Formes pseudoseptiques Arthrite ou tnosynovite infectieuse Cellulite, abcs Mningite, abcs ORL Spondylodiscite Site anatomique Articulations priphriques Mains, poignets, pieds, chevilles Muscle long du cou Muscle long du cou, odontode, disques intervertbraux Coulisse bicipitale Ligne pre Radiographies
remaniements de la corticale osseuse en regard de la calcication. Des encoches osseuses ont galement t dcrites en regard du trochiter au cours des atteintes dgnratives de la coiffe des rotateurs. Elles sont galement observes en diffrents sites chez les hmodialyss. Les arguments du diagnostic sont la localisation de la calcication dans une zone dinsertion tendineuse, son tendue et ses rapports avec los cortical adjacent. Elles justient le recours limagerie (scintigraphie osseuse, TDM) et lavis spcialis en raison des difficults diagnostiques : le but est dviter une exploration chirurgicale injustie.
Rachis cervical (prol) Rachis cervical (prol, face bouche ouverte), dorsolombaire Humrus rotation externe Prol axillaire Tiers suprieur du fmur de prol
Formes pseudoradiculaires
NCB Sciatique tronque
NCB : nvralgie cervicobrachiale.
Formes tiologiques
rexes), absence de douleur provoque par les manuvres de mobilisation des articulations sacro-iliaques. Les radiographies de prol centres sur la partie haute du fmur montrent la calcication sous la rgion intertrochantrienne [6, 8]. Il est rare que lon doive entreprendre une enqute tiologique, exception faite des formes gnralises (tableau IV).
exceptionnellement migrer dans le canal rachidien et disparatre ultrieurement. Lvolution radiographique reste toujours la cl du diagnostic. Comme dans la chondrocalcinose articulaire, des discopathies rosives volutives peuvent accompagner des calcications discales [2].
Aux articulations priphriques, selon le site, une raction inammatoire locale aussi aigu peut prendre laspect dune cellulite, dune arthrite septique ou dune autre arthrite microcristalline, goutte ou chondrocalcinose articulaire (CCA). Lanalyse et lexamen microscopique du liquide synovial permettent de porter le diagnostic darthrite septique, goutteuse ou pseudogoutteuse (CCA). Le diagnostic radiologique porte sur les autres causes de calcication. La CCA ne pose pas habituellement de problme diagnostique : les dpts calciques concernent les cartilages dencrotement (tte humrale, tte fmorale, condyles fmoraux) ou les brocartilages (ligament triangulaire du carpe, symphyse pubienne, mnisque). Ils ont un aspect linaire ou en petits dpts granuleux. Seules les localisations digitales peuvent tre de diagnostic difficile.
Calcications de la coulisse bicipitale

Elles sont lquivalent des calcications de la ligne pre du fmur pour lhumrus [6, 8]. Elles concernent le tendon du grand pectoral. La douleur sige la partie antro-interne de lextrmit suprieure de lhumrus, distance de lpaule dont la mobilit est normale. Labsence de signe neurologique objectif doit faire remettre en cause la suspicion de nvralgie cervicobrachiale. La prsence dun point douloureux exquis la pression de la coulisse bicipitale permet de redresser le diagnostic. La calcication est mieux visualise par un clich en rotation externe de lhumrus et par le prol axillaire.
Formes symptomatiques et radiographiques

Le tableau III rsume les principales prsentations cliniques et/ou radiographiques trompeuses.
Prsentations pseudoseptiques
Elles se traduisent par un tableau dinammation aigu, souvent plus intense, avec des signes inammatoires locaux inquitants dans certaines localisations supercielles (doigts, poignet, coude, pieds et chevilles) [4]. La possibilit dun syndrome fbrile, voire de frissons, vient renforcer linquitude lgitime. Un clich radiographique est indispensable dans toutes ces situations : la dcouverte des calcications permet de redresser en partie le diagnostic, mais lassociation avec une infection est toujours possible.
Formes pseudotumorales
Elles peuvent se manifester par une tumfaction douloureuse des parties molles qui ne sobserve que dans certaines calcications de grande taille et de sige paradiaphysaire [6, 8]. Laspect radiographique peut tre alarmant. En effet, les calcications apatitiques ont habituellement laspect caractristique prcdemment dcrit, mais elles peuvent parfois saccompagner drosions osseuses, et posent alors le problme dune tumeur osseuse ou dune tumeur des parties molles rodant los : cet aspect sobserve surtout en cas de calcications paradiaphysaires, de la ligne pre en particulier. Le diagnostic peut tre fait en peropratoire par la dcouverte dune tumfaction du tendon du grand fessier et lissue dun matriel blanchtre comparable aux descriptions des calcications de la coiffe des rotateurs. Lexamen TDM en fentre osseuse permet une analyse beaucoup plus ne en montrant les
Prsentations pseudoradiculaires
Elles sont dues des calcications paradiaphysaires [6]. Elles sigent habituellement au contact de la corticale du fmur et de lhumrus.
Traitement
Le traitement de laccs aigu [5] fait appel : la mise au repos de larticulation et du membre concern le cas chant (hanche et membre infrieur) ; au glaage de larticulation (cubes de glace dans un sac conglation tanche recouvert dun linge) ; aux anti-inammatoires non strodiens, posologie adapte lge, au terrain et, par
Calcications de la ligne pre du fmur

Elles correspondent des calcications du tendon des muscles adducteurs, du grand fessier et du vaste externe. Cliniquement, elles peuvent donner lieu une douleur fessire basse, externe ou postrieure, parfois augmente par la pression locale. La mobilit de larticulation de la hanche est normale. Cette douleur peut simuler une sciatique tronque avec un pseudosigne de Lasgue . Le clinicien aura lattention attire par des signes ngatifs qui permettent dcarter une origine rachidienne ou sacro-iliaque : absence de syndrome rachidien (lombalgie, limitation ou douleur aux mouvements lombaires, absence dimpulsivit la toux, etc), absence de signe neurologique radiculaire (absence de dcit sensitivomoteur, conservation des
Tableau IV. Principales causes des calcications apatitiques.

Localises Gnralises Rhumatisme apatitique Insuffsance rnale terminale en hmodialyse Sclrodermie (CREST syndrome), dermatopolymyosite Diabte sucr Syndrome du lait et des alcalins Rhumatisme apatitique
7-0620 - Rhumatisme apatitique
corollaire, la fonction rnale pendant 5 10 jours. Une prvention de lulcre gastrique peut tre ncessaire selon les antcdents, lge du patient et le respect des rfrences mdicales opposables ; aux antalgiques de classe 1 et 2. Il faut rappeler au malade et se rappeler que les symptmes peuvent disparatre spontanment. Selon le site concern, on peut proposer en complment : au rachis cervical, un collier dimmobilisation en mousse pour rduire les cervicalgies ;
au poignet ou la main, une orthse de repos. lpaule, les calcications tendineuses peuvent provoquer des douleurs chroniques mailles ventuellement de pousses douloureuses [3, 5]. Les inltrations locales de glucocorticodes sont souvent efficaces : il ne faut pas dpasser deux ou trois injections extra-articulaires sous-acromiales. Aprs avis spcialis, la ponction-aspiration peut alors tre indique sous rserve que la ou les calcications soient homognes, bien limites et dun diamtre suprieur 5 mm. Lefficacit est de lordre de
60-70 % sur les douleurs. En cas dchec ou dassociation avec un conit antrosuprieur, on peut discuter une intervention ciel ouvert ou par voie arthroscopique : elle permet de raliser lacromioplastie et la rsection du ligament acromioclaviculaire, sources du conit antrosuprieur, et de supprimer une calcication tendineuse supercielle. Les arthropathies, notamment lpaule, peuvent justier le recours aux inltrations intra-articulaires de drivs cortisoniques, voire dacide osmique.
Frdric Liot : Mdecin des hpitaux de Paris, praticien hospitalier, clinique de rhumatologie, hpital Lariboisire, 6, rue Guy-Patin, 75475 Paris cedex 10, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : F Liot. Rhumatisme apatitique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0620, 1998, 4 p
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7-0765
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Scoliose de ladulte
C Mazel, R Terracher, O Guingand, E De Thomasson
eux groupes de scolioses sopposent : les scolioses squelles de ladolescence, dont la dgradation survient essentiellement dans la premire moiti de la vie, et les scolioses lombaires de ladulte, qui posent des problmes dans la seconde moiti de la vie.
Elsevier, Paris.
Introduction
Classiquement, lacquisition de la maturit osseuse, vers lge de 16 17 ans, marque la n dvolution des scolioses de ladolescent. Cela est vrai dans la majorit des cas o la dformation est de sige thoracique ; lenraidissement de la cage thoracique, la faible hauteur des disques permettent la stabilisation de la dformation. Ce qui est vrai ltage thoracique ne lest pas toujours ltage de la charnire dorsolombaire et lombaire o les disques sont de grande hauteur et o il ny a pas les ctes, gage de stabilit long terme. Le risque dvolution secondaire de ces dformations existe donc. Ces dformations deviendront symptomatiques, pour certaines dentre elles, pendant la premire moiti de vie et poseront le problme de leur prise en charge. A contrario, un certain nombre de patients ne prsentant aucune dformation du rachis vont voir se dvelopper, dans la deuxime moiti de vie, une dformation du rachis essentiellement dorsolombaire ou lombaire, appele scoliose lombaire de ladulte. Celle-ci est une entit bien particulire que nous tudierons.
dune dformation dans le troisime plan qui est un plan horizontal, correspondant la rotation de la vertbre sur laxe rachidien.
Gibbosit
Cest la classique bosse du bossu. Elle correspond la dformation du thorax, le thorax tournant autour de laxe rachidien (la notion de rotation de la vertbre peut seule expliquer cette dformation thoracique avec saillie des ctes en arrire). Elle se recherche par la mise en antpulsion du sujet qui va toucher ses pieds avec ses mains. Lexaminateur se place dans son dos et mesure lasymtrie de chaque ct de laxe rachidien. La surlvation par rapport au ct oppos constitue la gibbosit, qui est mesure en centimtres, pouvant atteindre, dans des cas extrmes, 7 8 cm par rapport au ct oppos. Elle est dite thoracique gauche ou droite, ou lombaire gauche ou droite, selon son sige et son ct. Ltude radiologique permet de dterminer un certain nombre dlments qui, l encore, mritent soigneusement dtre dnis.
croissante. Ainsi, au maximum, sur une incidence de face, le corps vertbral au sommet de la rotation apparat de prol. Ce signe est un signe de gravit, tout autant que dorganicit de la dformation.
Mesure des courbures de scolioses

Elle est toujours faite sur des grands clichs prenant le rachis en entier, debout, de face et de prol. Les courbures sont mesures de chaque ct de la dformation, lendroit o les plateaux vertbraux sont les plus inclins. Une mesure comparative nest signicative que si elle est faite sur les mmes niveaux, au fur et mesure de lvolution radiologique.
Dislocation vertbrale
Mme au sein dune scoliose, les vertbres restent alignes les unes sur les autres, de faon incline certes, mais harmonieuse. La dislocation rotatoire correspond une perte de ces rapports harmonieux (g 1). Il apparat une marche descalier entre deux vertbres adjacentes. Elle sige de faon habituelle au niveau du sommet de la dformation. Elle napparat quau niveau lombaire. Elle est un signe de gravit dans lvolution de la scoliose.
Attitude scoliotique
Cest lapparition, sur un clich de face, dune inclinaison latrale du rachis avec une concavit et une convexit, qui correspond une dformation que lon qualie de scoliotique. Il faut dissocier lattitude scoliotique de la scoliose vraie par ltude de laspect des vertbres. Une attitude scoliotique ne sassocie jamais une rotation de la vertbre qui est le stigmate de la scoliose. Une attitude scoliotique correspond volontiers une ingalit de longueur des membres infrieurs, bien banale. Elle peut cependant parfois tre le premier signe rvlateur dune pathologie profonde grave et notamment dune tumeur, quelle quen soit ltiologie (ostome ostode, tumeur des parties molles paravertbrales, notamment lombaire, etc).
Parlons le mme langage

La reprise dun certain nombre de dnitions parat importante, car pouvoir parler la mme langue est indispensable pour traduire au mieux les lments caractristiques de la scoliose.
Scoliose axe et dsaxe, chute latrale

Au cours de lexamen clinique, patient vu de dos en position debout, il faut positionner un l plomb sur locciput. Si celui-ci passe dans le sillon interfessier, la scoliose est axe. Dans lautre cas, il y a une dsaxation vers la gauche ou la droite qui est chiffre en centimtres : la scoliose est dsaxe. Au maximum, on parle de chute latrale : la dsaxation est telle que le patient prend une canne pour viter de chuter sur le ct.
Scoliose
Elle correspond une dformation tridimensionnelle de la colonne vertbrale, la dformation se faisant la fois dans le plan frontal, sagittal et horizontal. On observe donc lassociation dune inclinaison du rachis dans le plan frontal : cest la dnition habituelle de la scoliose. Mais celle-ci nest jamais isole. Elle sassocie, dans la majorit des cas, une dformation dans le plan sagittal, quil sagisse dun excs de cyphose ou de lordose, et surtout
Clichs dynamiques en bending

Ils sont pratiqus de face, sur un patient en position assise, centrs sur le rachis dorsal puis lombaire. Le patient est plac en inclinaison latrale droite puis gauche. Ils permettent de visualiser la rductibilit de la dformation. Ils nont dintrt quen propratoire pour tablir la stratgie et les niveaux de xation.
Elsevier, Paris
Rotation vertbrale
Elle est apprcie seulement par la radiologie. Elle est la troisime dimension de la dformation. Elle est cote en croix, de 1 3, avec une intensit
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1 Dislocation rotatoire L3-L4 avec marche descalier entre ces deux vertbres. Les autres, malgr la dformation considrable, restent harmonieusement les unes sur les autres.
la dformation du rachis cre une inclinaison et un conit entre les dernires ctes du ct de la concavit venant sappuyer lors de certains mouvements sur la crte iliaque homolatrale. Laffirmation de la dcompensation repose habituellement sur ltude radiographique. Il est possible daffirmer lvolutivit de cette dformation par comparaison des diffrentes radiographies, le sige de cette volutivit tant prfrentiellement thoracolombaire et lombaire. Dans dautres cas, en labsence de clichs anciens, des facteurs annexes peuvent aider apprcier lvolutivit, par exemple la mesure de la taille par rapport la taille de rfrence sur la carte didentit, une perte de taille tant un signe signicatif. Des photos comparatives, mais aussi lenvironnement familial, peuvent permettre de conrmer le caractre volutif de la dformation, et notamment une dgradation esthtique par dsquilibre des paules ou cassure de la taille. Lapprciation de la douleur est importante mais difficile, tant un facteur totalement subjectif. Elle est volontiers aggrave par des facteurs psychiques. Une enqute de lenvironnement familial personnel et professionnel est donc essentielle. Lapprciation des doses dantalgiques, ainsi que du retentissement fonctionnel, doit tre effectue soigneusement par un interrogatoire bien men.
cas, une corticothrapie par voie gnrale permet de passer certaines phases particulirement douloureuses. Une ventuelle rducation fonctionnelle avec exercices dautoagrandissements, travail en isomtrique, vitant tout assouplissement du rachis peut tre associe. Cette rducation ne doit jamais dclencher de douleur et, au contraire, doit tre arrte dans un tel cas.
Indication
Il est justi pour toute dformation de moins de 40 pour laquelle aucune preuve dvolutivit de la dformation nest apporte. Dans quelques cas, sur des dformations suprieures, alors quune indication thrapeutique chirurgicale peut se discuter, le traitement symptomatique permet dattendre la priode propice un geste chirurgical lourd et contraignant. Il nest alors que la premire tape de ce traitement.
Il consiste greffer le rachis de faon viter toute aggravation de la dformation. Il nest pas souhaitable deffectuer cette greffe en position de dformation maximale. Il est ncessaire de rduire la dformation et de restituer un alignement et surtout un quilibre du rachis, tant dans le plan frontal que sagittal. La drotation vertbrale est obtenue plus ou moins en fonction des mthodes thrapeutiques utilises. Linstrumentation a donc un premier but de rduction de la dformation. Cette instrumentation ne peut se concevoir quassocie une greffe osseuse (g 2A, 2B). Celle-ci est une autogreffe effectue avec de los spongieux prlev sur la crte iliaque postrieure, le temps de prlvement se faisant en mme temps que le temps de traitement de la scoliose. Los spongieux est dpos sur lensemble de la zone arthrodser qui a t soigneusement avive pour permettre lincorporation et la consolidation de la greffe. Le succs dune intervention de ce type ne peut tre affirm quau dcours dune priode de 18 mois 2 ans. La consolidation de la totalit de la greffe est affirme par labsence de douleurs anormales et surtout labsence de modication du matriel dostosynthse. Au dcours de cette priode, la survenue dune pseudarthrose saccompagne obligatoirement, ou presque toujours, dune fracture de linstrumentation.
Scoliose squelle de ladolescence

Le mdecin est amen voir ces patients des ges relativement variables. Cest en gnral, sur la premire moiti de vie, avant 40 ans. La scoliose est habituellement connue, mme si elle na pas toujours t traite. Le thrapeute a pour obligation de faire le point sur les diffrents traitements qui ont t mis en route lors de ladolescence. Leur intensit permet dapprcier la gravit et lvolutivit de cette dformation et ce mme en labsence de toute radiographie de cette poque. Il est cependant essentiel dessayer de rcuprer des clichs prcdents. Il est important de se rappeler quune scoliose de ladolescent nest jamais douloureuse. Nous ne nous intresserons quaux dformations de plus de 40, toute dformation infrieure ne justiant aucun moment un traitement chirurgical mais relevant, tout au plus, du traitement mdical habituel : anti-inammatoire non strodien + antalgique. Au-del de 40, deux types de dcompensations sont possibles lge adulte.
Deuxime type de dcompensation : ce stade, purement esthtique

Il nest pas rare de voir en consultation une patiente connaissant sa dformation depuis de nombreuses annes, qui lavait accepte, mais pour laquelle linesthtisme de son thorax devient insupportable. Ces patientes sauront orienter leur demande en voquant essentiellement les douleurs quelles prsentent. Il est en effet toujours difficile de prendre le risque dune intervention rachidienne uniquement pour une satisfaction esthtique. Dans un tel cas, la mise en vidence dune aggravation de la dformation est un point supplmentaire qui est une aide une ventuelle indication thrapeutique chirurgicale.
Bilan radiographique complmentaire

Les clichs du rachis standard de face et de prol permettent un dbrouillage. Ils sont cependant insuffisants et doivent tre complts par des grands clichs en entier du rachis debout, de face et de prol, sur grande cassette. ce stade, il nest pas ncessaire de pousser plus loin les investigations. Les mesures dangles sont suffisantes pour orienter ou non le patient. Deux attitudes thrapeutiques vont en effet sopposer, voire se complter.
Indication de la chirurgie
Ce geste chirurgical est indiqu dune faon trs prcise et ne doit pas tre propos de faon excessive. Cette chirurgie est dangereuse, source possible de complications neurologiques. Le patient sera donc dment inform en propratoire de cette ventualit et il devra, avec son chirurgien et son mdecin traitant, peser les diffrents lments de lquation bnce/risque. Les indications de la chirurgie sont donc : la persistance dune volution scoliotique chez un adulte jeune, linstallation de douleurs rebelles, une dformation de plus de 40 mal stabilise. Une prise en charge relativement prcoce, dans la premire moiti de vie, donne des rsultats de qualit bien suprieure par rapport une prise en
Douleur : premier type de dcompensation

Elle est habituellement ancienne, stabilise par les traitements mdicamenteux habituels, mais devient rebelle pour ne pas dire permanente. Elle est volontiers de type mcanique au dbut et peut devenir invalidante au fur et mesure des annes. Le handicap est de plus en plus important, autant pour les activits quotidiennes que professionnelles et de loisir. Ces patients jeunes souhaiteraient pouvoir en faire plus. Dans quelques cas extrmes, les douleurs sont associes un conit costo-iliaque :
Traitement mdical
Il sagit dun traitement purement rhumatologique, associant les anti-inammatoires et les antalgiques. Ce traitement symptomatique est prescrit la demande, en fonction des crises douloureuses. Une immobilisation par corset est rarement ncessaire ce stade. Celui-ci nest que peu efficace sur une dformation ancienne. Il peut mme tre plus contraignant et gnant quautre chose, du fait de la faible souplesse du rachis. Dans quelques
Scoliose de ladulte - 7-0765
Rappelons quen labsence dvolutivit des courbes ou de douleurs anormales, il ny a pas de place une indication chirurgicale.
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Prcautions qui font une bonne chirurgie Patient dment inform et conscient de lquation bnce/risque. Patient prpar la lourdeur dun acte opratoire qui nest pas tellement long mais qui, en postopratoire, justiera dun arrt de travail pouvant atteindre 1 an. Patient conscient que les douleurs postopratoires vont subsister sur une priode relativement longue, comme toutes les douleurs inammatoires, notamment osseuses, et lors des changements de temps (douleurs baromtriques). Patient conscient quune restitutio ad integrum du rachis est impossible ; le rachis sera corrig seulement en fonction de ce quil acceptera de donner lors de cette correction. Patient qui respectera et protgera son rachis au dcours de lintervention chirurgicale et ce dune faon dnitive. Patient conscient que lchec et la pseudarthrose sont possibles, mais quune reprise chirurgicale permettra dobtenir la gurison totale de cette dernire complication.
50 65 ans. Cette frquence passe 25 % aprs 65 ans. ce chapitre, nous rappellerons que les scolioses idiopathiques de ladolescent de plus de 20 ne reprsentent que 2 3 de la population. La frquence relativement leve des dformations lombaires ne doit cependant pas faire penser que ces dformations sont forcment extrmement volutives et dommageables pour le patient. En effet, seulement un tout petit pourcentage parmi celles-ci vont voluer dune faon inacceptable. L encore, le chiffre de 40 parat un chiffre frontire. Laggravation de cette dformation, nous lavons vu, est sournoise puisque lvolutivit est denviron 1 par an (g 3A, 3B). Une surveillance annuelle nest donc pas justie. Elle nest signicative que sur plusieurs annes. La symptomatologie rvlatrice de ces dformations est de deux types : les douleurs lombaires et le retentissement neurologique sur les membres infrieurs type de claudication intermittente ou de radiculalgies. La douleur lombaire est essentiellement de type mcanique, saccentuant la mise en charge du rachis avec une frquence qui va en saggravant pour devenir quasi permanente, notamment en dcubitus et lors des changements de position. Les signes neurologiques priphriques peuvent tre au premier plan, permettant le diagnostic de la scoliose. Ils sont de deux types : une symptomatologie type de claudication intermittente avec fatigabilit la marche, ou une radiculalgie, quil sagisse dune sciatique ou dune cruralgie. Elle peut tre dapparition brutale, ou au contraire dapparition progressive, voluant de faon uctuante uni- ou bilatrale. Ds lors, la pratique de radiographies standard est indispensable.
Examens complmentaires radiographies standards

Des radiographies standards du rachis, debout, de face et de prol, lombaire et dorsal, sont indispensables devant toute symptomatologie douloureuse rachidienne. La simple mise en vidence dune importante dformation du rachis fait immdiatement apprhender de faon spcique le patient. La dsaxation rachidienne est le primum movens de la douleur et doit tre prise en compte. Une exploration scanographique est volontiers pratique. Elle nest pas toujours utile. Elle objective des ostophytes ou des calcications des ligaments jaunes, lorigine dune stnose rachidienne. Les dformations et la rotation vertbrales rendent linterprtation des diffrentes coupes difficile. La mylographie lombosacre constitue lexamen de loin le plus intressant. Elle permet de voir, par les clichs en position debout ou assise, le retentissement intracanalaire notamment dans le plan axial. Cest lexamen de prdilection pour lanalyse dun canal lombaire troit associ une scoliose. Plusieurs types dimages peuvent tre observs : des compressions frontales ou sagittales, discales ou osseuses. Dans le cas de compressions osseuses, il faut distinguer celles qui sont harmonieuses (g 4) de celles qui sont marques par des limites plus
Scoliose lombaire de ladulte

Elle est trs particulire et peu connue. Elle nen constitue pas moins une vritable scoliose qui sinstalle lge adulte. Son installation est insidieuse et se fait sur plusieurs annes. Elle touche dune faon prfrentielle mais non exclusive la femme. Sa survenue se fait volontiers au dcours ou lge de la mnopause. La dformation est volontiers inaperue ou mconnue, car le sige lombaire et labsence de cage thoracique expliquent la faible gibbosit. Ds lors, il est possible de mconnatre cette lsion dune faon assez prolonge. Un lment clinique est cependant dmonstratif : cest la disparition du relief des hanches, ainsi que le raccourcissement du tronc. Ltude de la taille permet daffirmer assez facilement une perte anormalement importante entre la taille de la carte didentit et la taille actuelle. Les petites scolioses de ladulte ne sont pas rares. Celles qui nous intressent sont celles prsentant une grande dformation. Une tude effectue par D Biot, il y a quelques annes, a mis en vidence, sur des clichs durographies intraveineuses, une frquence de 8,4 % de scolioses lombaires suprieures 10 sur des patients gs de
2 A, B. La juxtaposition des grands clichs propratoires et postopratoires permet dapprcier la qualit de la rduction : la drotation vertbrale, la correction dans le plan sagittal et dans le plan frontal ont t obtenues dune faon assez satisfaisante.
charge tardive. Sans vouloir pousser lextrme les indications opratoires, il faut cependant ne pas trop les reculer et savoir proposer le geste chirurgical dans la priode o le patient est en meilleure forme physique, o son mtabolisme phosphocalcique est le plus performant et o les consquences dune intervention lourde seront bien supportes.
douloureux. Des inltrations locorgionales des articulaires postrieures ou dun ventuel kyste articulaire stabilisent parfois la situation. Les intradurales et inltrations des trous sacrs permettent, au coup par coup, de rsoudre certains problmes douloureux trs aigus.
Le geste chirurgical est superposable celui propos pour les scolioses squelles de ladolescent. Cest un geste lourd qui sera plus ou moins facile supporter par un patient en deuxime moiti de vie. Un geste de dcompression rachidienne est ventuellement associ, sil existe des signes de souffrance neurologique. Il aggrave la lourdeur de ce geste opratoire. La chirurgie doit tre rserve un certain nombre de cas bien spciques.
Indications
Lexistence de signes neurologiques priphriques (claudication intermittente, radiculalgie deffort, troubles prinaux) est un point de premire importance prendre en compte dans lindication. Le caractre volutif de la dformation, et ce dautant plus quelle survient chez un patient dans la sixime, voire dans la septime dcade, pousse une stabilisation chirurgicale de la scoliose, sous peine darriver des dformations inaccessibles la chirurgie chez un patient trop g. Lchec dun traitement mdical bien conduit sur plusieurs mois et le caractre rebelle, voire invalidant, des douleurs sont des indications par dfaut de la chirurgie.
4 La mylographie, lorsquil existe des signes radiculaires, est le meilleur examen complmentaire pour apprcier une compression, quelle soit localise ou diffuse. Dans ce cas prcis, la compression est harmonieuse et ne devra pas justier douverture du canal rachidien.
aigus, voire abruptes (g 5A, 5B). Ces dernires correspondent des ostophytes intracanalaires. Les premires sont induites par la dformation et seront leves par la rduction de celle-ci. Limagerie par rsonance magntique (IRM) na aucun intrt dans le cadre du bilan standard dune scoliose. Celle-ci ncessite un rachis ax pour tre interprtable. En labsence de signe neurologique chez ces patients, les simples radiographies standards sont souvent suffisantes pour poser une indication thrapeutique qui peut mme tre chirurgicale.
Principes
Ils sont superposables aux principes dvelopps lors du traitement des scolioses de ladolescent. Ils associent une rduction de la dformation accessible facilement aujourdhui avec les nouvelles instrumentations dont nous disposons, une greffe postrieure et postrolatrale avec de los spongieux pris aux dpens de la crte iliaque, une ouverture du canal rachidien sil existe des signes de compression intracanalaire. Parfois, cest la rduction de la dformation qui permet de lever des compressions intracanalaires. Louverture du canal rachidien augmente la morbidit de faon importante et ne doit donc tre propose que dans les cas o cela est justi (g 5A, B, C, D). Les suites opratoires sont difficiles chez ces patients gs o les pathologies intercurrentes ne sont pas anodines. La consolidation osseuse est cependant obtenue dune faon assez superposable celle de ladulte jeune et le taux de pseudarthrose nest cependant pas plus lev que pour ces derniers. Une intoxication tabagique importante constitue un facteur pjoratif pour les deux groupes.
Traitement double : mdical et chirurgical

Avant toute dcision thrapeutique, lanalyse du terrain et de ltat gnral du patient doit tre pratiqu.
3 A. Dformation lombaire nettement individualise sur ce clich dabdomen sans prparation en 1984 : la rotation vertbrale est dj visible. Effacement de lil de la vertbre au niveau de L2-L3 droite. B. Onze ans plus tard, en 1995 : cette scoliose a volu dune faon considrable, non pas tant dans son angulation que surtout dans la rotation vertbrale, avec linstallation dune rotation +++ et dune dislocation rotatoire bien visible par la perte du caractre harmonieux de la courbure dans la convexit entre L3 et L4. De tels lments sont des critres absolus dindication opratoire.
Traitement mdical
Le traitement rhumatologique de la scoliose lombaire de ladulte associe un traitement symptomatique par voie gnrale un traitement locorgional. Le traitement symptomatique par voie gnrale est relativement classique, du recours de la rhumatologie. Il associe des anti-inammatoires non strodiens ou strodiens, aux antalgiques et myorelaxants. Il est prescrit en fonction de lvolution des crises, et ventuellement doses les long terme. Une immobilisation par un corset semi-rigide ou en coutil balein peut tre propose, mais ce corset nest pas toujours bien tolr et ce dautant moins que la dformation est importante, tant lorigine de points dappui parfois trs
Faut-il inclure le sacrum dans le traitement

de ces dformations ?
La xation du sacrum augmente la morbidit car la position assise est pnible pendant les premiers mois et le taux de pseudarthroses lombosacres est plus important ce niveau : un certain nombre dauteurs, ds lors, privilgient des montages pargnant le sacrum. Lapprciation du dernier disque L5-S1, voire
Scoliose de ladulte - 7-0765
Dans quelques cas, la scoliose ne semble pas descendre jusquau dernier disque lombaire. Le disque garde une bonne hauteur sur lincidence de prol. Il peut tre justi de pratiquer une IRM propratoire pour dterminer le caractre satisfaisant du disque et son absence de dshydratation, ce qui est frquent sur un disque encastr, protg. Ds lors, il est possible dpargner le dernier disque. La crainte des complications de la xation sacre ne doit cependant pas faire prendre une mauvaise dcision, car la dgradation secondaire dun disque, tort pargn, conduira plus ou moins brve chance une reprise chirurgicale chez un sujet plus g encore.
Qualit de vie aprs la chirurgie

La qualit des rsultats dans le traitement des scolioses lombaires de ladulte traites chirurgicalement est diversement apprcie par les patients. Lintensit des douleurs postopratoires, court et long terme, nest pas ngligeable, quelles soient de type mcanique ou inammatoire, notamment baromtrique. La rcupration dun quilibre satisfaisant dans le plan sagittal antropostrieur est problmatique : les montages doivent essayer de reconstruire, dans la mesure du possible, un quilibre correct. En effet, la dmusculation globale de ces sujets gs perturbe long terme la rquilibration antropostrieure du patient, les oprs ayant souvent tendance saffaisser au-dessus de la zone xe, cest--dire en dorsal haut. Ces cyphoses peuvent saccompagner dun tassement ostoporotique vertbral, qui majore donc la dformation sus-jacente. Aussi, larthrodse doit tre suffisamment longue pour traiter lensemble de la dformation, suffisamment courte pour laisser une certaine zone encore mobile, notamment dans la partie haute rachidienne. La dcompression neurologique par laminectomie, en cas de canal lombaire troit, est le geste qui donne les meilleurs rsultats et qui constitue le facteur le plus apprci par les oprs. La rcupration dune autonomie de marche sans claudication et la disparition de la sciatique sont souvent spectaculaires. La rcupration fonctionnelle au dcours de ce type de chirurgie est l encore habituellement de 1 an.
Ce quil ne faut pas faire

Il ne faut pas traiter un canal lombaire troit associ une scoliose sans xer cette scoliose. Louverture du canal rachidien, quelle quen soit la technique, va accentuer la dformation rachidienne et obliger une reprise chirurgicale.
5 A, B. La mylographie est indispensable en cas de signes neurologiques priphriques. Outre leffacement de la lordose physiologique, elle objective un canal lombaire troit discarthrosique considrable. La rduction de la dformation ne permettra pas de supprimer une telle compression. Louverture du canal rachidien est indispensable. C, D. La comparaison des clichs propratoires et postopratoires de face et de prol montre la bonne qualit de rduction malgr le caractre ancien de la dformation. Le grand clich de prol montre les diffcults de lquilibre sagittal avec risque de cyphose sus-jacente et ce, ici, malgr un montage remontant jusque en D8. O doit-on rellement sarrter ? La question reste souvent encore pose.
Conclusion
L4-L5, en propratoire, est donc un point important. Si ces disques sont pincs ou intresss par le processus de scoliose, il nest pas possible ou envisageable de les pargner. La greffe serait ce moment-l positionne au-dessus de fondations de mauvaise qualit.
La prise en charge des scolioses ne doit pas
sarrter la n de ladolescence. Deux entits propres, constitues par lvolution dune scoliose de ladolescent pendant lge adulte et la scoliose lombaire de ladulte, sont des lments qui vont justier, dans quelques cas, un traitement agressif et invalidant. La qualit du rsultat dans ce type de chirurgie tient autant la qualit de la prise en charge psychologique des patients que de leur prise en charge chirurgicale et mdicale. Lacceptation de
ce geste chirurgical est essentielle pour obtenir un rsultat satisfaisant. Le risque neurologique existe. Il est cependant compens par larrt dvolution de ces dformations dont les consquences, long terme, sont parfois extrmement graves, du fait dinsuffisance respiratoire ou dimpotence fonctionnelle, sources dinvalidit, voire de perte dautonomie. Les autres complications de la chirurgie sont celles inhrentes tout acte opratoire
et sont diminues par une prise en charge dans des centres ayant lhabitude du traitement de ces dformations. Il sagit, en effet, dune chirurgie hautement spcialise dont les problmes sont loin dtre tous rsolus et qui ne doivent srement pas tre minimiss sous prtexte dune moindre agression. Oprer un patient une seule fois, mme si lintervention est longue ou difficile, est le gage dun meilleur rsultat.
Christian Mazel : Chirurgien, chef de service. Richard Terracher : Chirurgien-assistant. Olivier Guingand : Chirurgien-adjoint. Emmanuel de Thomasson : Chirurgien-adjoint. Institut mutualiste Montsouris, 6, place de Port-au-Prince, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Mazel, R Terracher, O Guingand et E de Thomasson. Scoliose de ladulte. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0765, 1999, 6 p
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Spondylarthrite ankylosante et autres spondylarthropathies

J. Sibilia, T. Pham, C. Sordet, B. Jaulhac, P. Claudepierre
Les spondylarthropathies (SP) regroupent des pathologies dont la lsion lmentaire est une atteinte inammatoire des enthses axiales et/ou priphriques. Il sagit de la spondylarthrite ankylosante (SPA), des arthrites ractionnelles (AR), du rhumatisme psoriasique (RP) et des manifestations articulaires des entrocolopathies inammatoires chroniques (maladie de Crohn et rectocolite ulcrohmorragique). Leur prvalence est proche de celle de la polyarthrite rhumatode, de lordre de 0,2 0,5 % dans la population gnrale. Ces rhumatismes ont des caractristiques communes : Ils dbutent le plus souvent chez ladulte jeune avec un terrain gntique prdisposant (human leukocyte antigen [HLA] B27) et ont une volution marque par de frquentes rmissions spontanes mais aussi vers une forme chronique, invalidante et handicapante. Toutes les enthses peuvent tre touches. Les localisations les plus caractristiques sont les sacro-iliaques et le rachis, responsables de latteinte axiale, mais aussi le calcanus, les articulations claviculaires, la symphyse pubienne et les interphalangiennes distales pour ce qui est des atteintes priphriques. Des arthrites priphriques, asymtriques, peuvent complter le tableau clinique. Face un tableau de rachialgies inammatoires de ladulte jeune, ou datteinte inammatoire des enthses ou articulations priphriques, il faudra linterrogatoire et lexamen clinique des antcdents personnels ou familiaux de SP, mais aussi de psoriasis, acn, pustulose, entropathie, affection gnito-urinaire ou digestive, atteinte oculaire. Lexamen clinique recherche les syndromes pelvirachidien, enthsitique, articulaire priphrique et extra-articulaire. Le bilan biologique sert surtout liminer les diagnostics diffrentiels. En effet, le syndrome inammatoire peut tre absent ou discret, surtout dans les formes axiales. La recherche de HLA B27 ne se justie que dans les formes dbutantes et/ou atypiques de SP et doit tre interprte avec prudence car 7 10 % de la population caucasode porte au moins un allle HLA B27. Les lsions radiologiques caractristiques apparaissent le plus souvent tardivement, mais permettent alors de conrmer le diagnostic. La pierre angulaire de la prise en charge des SP est lassociation des anti-inammatoires non strodiens (AINS), dont lefficacit est un critre diagnostique important, et de la rducation fonctionnelle. Les antalgiques sont intressants en traitement dappoint des AINS. En cas dinsuffisance des AINS, on pourra envisager lintroduction dun traitement de fond. Pour les formes priphriques, certains traitements comme la Salazopyrine, le mthotrexate, le lunomide et les anti-tumor necrosis factors (TNF)-a ont fait la preuve de leur efficacit clinique, en particulier dans le RP. En revanche, seuls les anti-TNF-a ont dmontr une efficacit clinique sur les formes axiales. Ces traitements ne peuvent tre utiliss dans les SP quaprs lchec dun traitement conventionnel conduit de faon optimale et sur avis dun rhumatologue ayant une grande exprience des SP et des biothrapies.
Mots cls : Spondylarthrite ankylosante ; Spondylarthropathie ; AINS ; Anti-TNF
Plan
Introduction Concept de spondylarthropathie ge de dbut Lhomme est plus souvent touch mais les formes fminines ne sont pas rares La prvalence des spondylarthropathies est mal connue Lenthse est le sige lectif de latteinte inammatoire dans les spondylarthropathies
Linammation des spondylarthropathies est surtout faite de polynuclaires 2 2 2 2 4 4 Lefficacit des anti-inammatoires non strodiens peut tre spectaculaire La physiopathologie des spondylarthropathies se caractrise par linteraction entre un terrain immunogntique prdisposant et des micro-organismes arthritognes : exemple des arthrites ractionnelles Lvolution des spondylarthropathies est caractristique
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7-0510 Spondylarthrite ankylosante et autres spondylarthropathies
Dmarche diagnostique dans les spondylarthropathies Linterrogatoire a pour objectifs Lexamen clinique doit analyser et rechercher avec prcision les signes caractristiques des SP Quelle est la valeur des examens complmentaires ? Quel est lintrt du bilan standard ? Faut-il faire un bilan immunitaire ? Faut-il faire un prlvement articulaire ? Le bilan infectieux a-t-il des implications pratiques ? La recherche de HLA B27 est-elle systmatiquement justie ? Lexamen ophtalmologique doit-il tre ralis systmatiquement ? Quelle est la valeur des examens radiographiques ? En pratique, comment surveiller une spondylarthropathie ? valuation des symptmes valuation objective de latteinte ostoarticulaire valuation biologique Recherche des complications extra-articulaires valuation radiologique Quelques aspects cliniques particuliers Arthrites ractionnelles Rhumatisme psoriasique Manifestations articulaires des entropathies inammatoires (maladie de Crohn et rectocolite hmorragique) Spondylarthropathies indiffrencies Aux frontires des spondylarthropathies Concept SAPHO Autres affections pouvant se manifester par une spondylarthropathie Principes thrapeutiques Traitements mdicaux Rducation, physiothrapie et rgles dhygine de vie Traitements locaux Traitement chirurgical Traitement et prvention des complications extra-articulaires Grands principes de recours aux traitements
8 8 8 10 10 10 10 10 10 10 10 12 12 12 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 13 13 13 14 14 15 15 15
Introduction
Les spondylarthropathies (SP) regroupent la spondylarthrite ankylosante (SPA) ou pelvispondylite rhumatismale (PSR), le syndrome de Reiter et les arthrites ractionnelles (AR), le rhumatisme psoriasique (RP) et les manifestations articulaires des entrocolopathies inflammatoires chroniques (maladie de Crohn et rectocolite ulcrohmorragique). Certaines formes moins caractrises sont appeles SP indiffrencies (Fig. 1). Ces affections constituent un groupe homogne de rhumatismes inflammatoires caractriss par des enthsopathies axiales (pelvirachidiennes) et priphriques parfois associes des arthrites priphriques et des signes extra-articulaires. Ces SP ont galement un terrain gntique commun comme latteste lexistence de cas familiaux et la forte liaison avec lantigne dhistocompatibilit de classe I, human leukocyte antigen (HLA) B27. Lintrt du concept de SP est double : il facilite le diagnostic des rhumatismes inflammatoires grce lutilisation de critres diagnostiques internationaux valids (Tableau 1, 2) ; [1-4] il regroupe des affections dont la pathognie est souvent caractrise par linteraction entre un terrain immunogntique prdisposant et diffrents micro-organismes arthritognes.
Concept de spondylarthropathie
Les SP ont des caractristiques pidmiologiques et physiopathologiques originales communes rsumes dans le Tableau 3.
ge de dbut
Les SP dbutent souvent la fin de la croissance entre 16 et 30 ans. Rcemment, le dmembrement des arthrites chroniques juvniles a montr quil existe aussi chez lenfant dauthentiques SP. Ces formes dbut juvnile sont plus frquentes dans certaines rgions : 10 15 % des SP dbutent avant lge de 15 ans en Europe alors que ce pourcentage est de 30 % dans les pays du Maghreb. Plus rarement, certaines formes dbutent tardivement (aprs 50 ans). [5]
Principes thrapeutiques spciques des diffrentes formes de spondylarthropathie 15 Arthrites ractionnelles 15 Rhumatisme psoriasique 15 Manifestations articulaires des entropathies inammatoires 16 Problmes thrapeutiques particuliers Comment traiter une spondylarthropathie pendant la grossesse ? Comment traiter les formes rfractaires localises de SP ? Comment traiter une SP en cas dantcdents dulcre gastroduodnal ou dulcre volutif ? Comment traiter une SP du sujet g ? Conclusion 16 16 16 17 17 17
Lhomme est plus souvent touch mais les formes fminines ne sont pas rares
Le sex-ratio dpend du type de SP (Tableau 4). Depuis quelques annes, les formes fminines, qui taient jusquici vraisemblablement confondues avec dautres rhumatismes inflammatoires, sont de plus en plus frquentes. Dans la SPA, le sex-ratio qui tait de 10 hommes et 1 femme il y a une dizaine
Figure 1. Spondylarthropathies. RCH : rectocolite hmorragique.
Manifestations articulaires des entropathies inflammatoires (Crohn, RCH) Spondylarthrite ankylosante Rhumatisme psoriasique
Syndrome de Reiter et arthrites ractionnelles
Spondylarthropathies indiffrencies Manifestations articulaires des affections dermatologiques (acn, pustulose) SAPHO ?
Spondylarthrite ankylosante et autres spondylarthropathies 7-0510
Tableau 1. Critres diagnostiques des spondylarthropathies : critres proposs par lEuropean Spondylarthropathy Study Group (ESSG) (1991).
Description des critres Critres majeurs 1. Douleurs rachidiennes inflammatoires 1. Douleurs rachidiennes inflammatoires Antcdent ou douleur actuelle du rachis lombaire, dorsal ou cervical avec au moins 4 des 5 critres suivants : - ge de dbut infrieur 45 ans - dbut insidieux - douleur augmente par leffort - raideur matinale - depuis au mois 3 mois 2. Synovites asymtriques ou prdominantes aux membres infrieurs Critres mineurs 1. Antcdents familiaux de spondylarthropathie 2. Psoriasis 3. Maladie inflammatoire intestinale 1. Antcdents familiaux au premier ou au deuxime degr de : Spondylarthrite ankylosante ou psoriasis ou uvite ou arthrite ractionnelle ou maladie inflammatoire intestinale 2. Psoriasis Dans les antcdents ou en cours objectiv par un mdecin 3. Maladie inflammatoire digestive Dans les antcdents ou en cours, maladie de Crohn ou rectocolite hmorragique diagnostiques par un mdecin et confirmes par la radiographie ou lendoscopie 4. Urtrite 5. Diarrhe aigu 6. Douleurs fessires bascule 7. Enthsiopathie 8. Sacro-iliite radiologique 4. Douleurs fessires bascule Dans les antcdents ou en cours 5. Enthsopathies Douleurs ou sensibilit linsertion des tendons dAchille ou de laponvrose plantaire 6. Diarrhe Prcdant de moins de 1 mois les arthrites 7. Urtrite Non gonococcique, ou cervicite prcdant de moins de 1 mois les arthrites 8. Sacro-iliite stade 2 ou bilatrale stade 3 si unilatrale (stade 0 : normal, stade 1 : possible, stade 2 : minime, stade 3 : modre, stade 4 : ankylose) 2. Synovite Arthrites asymtriques dans les antcdents ou en cours ou arthrites prdominantes aux membres infrieurs
Tableau 2. Critres diagnostiques des spondylarthropathies dAmor (1990).

A. Signes cliniques ou histoire clinique 1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale 2. Oligoarthrite asymtrique 3. Douleurs fessires sans prcision ou douleurs fessires bascule 4. Doigt ou orteil en saucisse 5. Talalgie ou autre enthsopathie 6. Iritis 7. Urtrite non gonococcique ou cervicite moins de 1 mois avant le dbut de larthrite 8. Diarrhe moins de 1 mois avant larthrite 9. Prsence ou antcdent de psoriasis et/ou dune balanite et/ou dune entrocolopathie chronique B. Signes radiologiques 10. Sacro-iliite (stade < 2 bilatrale ou stade > 3 si unilatrale) C. Terrain gntique 11. Prsence de lantigne B27 et/ou antcdents familiaux de pelvispondylite et/ou de syndrome de Reiter et/ou de psoriasis et/ou duvite et/ou dentrocolopathie chronique D. Sensibilit au traitement 12. Amlioration en 48 heures des douleurs par les antiinflammatoires non strodiens et/ou rechute rapide (48 h) des douleurs leur arrt Le malade sera dclar ayant une spondylarthropathie si : => la somme des points des 12 critres est gale ou suprieure 6 => et sil rpond aux items 7 ou 8
Points 1 2 1 ou 2 2 2 2 1 1 2
Tableau 3. Dix caractristiques pidmiologiques et physiopathologiques essentielles des spondylarthropathies.

Lge de dbut est de 20 30 ans mais il existe des formes juvniles et des formes rvlation tardive (> 50 ans) Lhomme est plus souvent touch que la femme mais les formes fminines sont frquentes mme dans la spondylarthrite ankylosante (2 3 hommes/1 femme) La prvalence globale des spondylarthropathies est de 0,2 0,5 % dans la population gnrale. Cette prvalence est directement lie au terrain gntique (HLA B27) Lvolution des spondylarthropathies est marque par de frquentes rmissions spontanes et lvolution possible vers une forme chronique Diffrentes formes de spondylarthropathie peuvent sassocier simultanment ou successivement chez un mme individu La pathognie des spondylarthropathies se caractrise par linteraction entre un terrain immunogntique prdisposant, particulirement li HLA B27, et des micro-organismes arthritognes (cf. Tableau 5) Des modles animaux des spondylarthropathies (rats transgniques pour le gne HLA B27 humain) confirment les donnes cliniques et pathogniques humaines La lsion lmentaire est une atteinte des enthses axiales (syndrome pelvirachidien) et/ou priphriques (talalgies et autres enthsopathies)
3 2
Les lsions inflammatoires des spondylarthropathies sont faites de polynuclaires neutrophiles, contrairement aux autres rhumatismes inflammatoires comme la polyarthrite rhumatode La sensibilit aux anti-inflammatoires non strodiens est un bon critre diagnostique
HLA : human leukocyte antigen.
Tableau 4. Prvalence, association avec human leukocyte antigen (HLA) B27 et sex-ratio des diffrentes spondylarthropathies.
Spondylarthropathies Spondylarthrite ankylosante Arthrite ractionnelle Rhumatisme psoriasique Arthrite associe une maladie inflammatoire intestinale Prvalence (population caucasode) (%) 0,2 0,5 0,1 0,1 0,01 Association avec HLA B27 (%) 90 95 60 80 40 70 30 60 Risque relatif Sex-ratio 90 35 10 10 2-3 H/1 F 2-6 H/1 F pour forme gnito-urinaire 1 H/1 F pour forme digestive 1 H/1F 1 H/1F
Dans la population caucasode, la prvalence de HLA B27 est de 7 10 %. Le risque relatif value la probabilit dapparition dune spondylarthropathie dans une population caucasode quand le sujet porte un allle HLA B27. H : homme ; F : femme.
dannes, est actuellement valu 2-3/1. Ces formes fminines ressemblent beaucoup aux formes masculines, mme si les arthrites priphriques semblent un peu plus frquentes. [1, 3, 5]
La prvalence des spondylarthropathies est mal connue

Cette prvalence dpend de nombreux facteurs : la population tudie, les critres diagnostiques utiliss, la mthode de lenqute. La prvalence des SP est proportionnelle HLA B27 quelle que soit la race. Dans la population noire et asiatique o la prvalence de HLA B27 est infrieure 2 %, les SPA sont beaucoup plus rares que dans la population caucasode (Tableau 4). Globalement, la prvalence de lensemble des SP a t estime par plusieurs tudes donnant des rsultats assez proches, de lordre de 0,2 0,5 % dans la population gnrale. [6, 7] Les donnes franaises les plus rcentes sont fournies par les enqutes EPIRHUM 1 et 2, ralises par la section pidmiologie de la Socit franaise de rhumatologie. La prvalence des SP semble tre trs proche dans cette tude de celle de la polyarthrite rhumatode. Il faut signaler des tendances nouvelles : La prvalence des SPA est en hausse, surtout en raison dune meilleure connaissance des formes juvniles et fminines et des formes frustes ; La prvalence du RP semble galement en hausse car cette affection est maintenant mieux connue. Il est gnralement admis que la prvalence du psoriasis cutan est de 1 3 % de la population gnrale. Dans cette population de psoriasis cutan, 5 30 % des patients ont des manifestations articulaires inflammatoires compatibles avec un RP ; [8] La prvalence des authentiques AR est en baisse dans les pays occidentaux, probablement en raison de la modification de lcologie bactrienne et peut-tre de lutilisation plus frquente des antibiotiques. Selon les pidmies dinfections digestives par Salmonella, Shigella, Campylobacter ou Yersinia, la frquence des AR varie entre 0 et 15 %. [9] Il est possible que, dune part les sujets vivant ou originaires du Maghreb, et dautre part les sujets infects par le virus de limmunodficience humaine (VIH), soient plus risque de dvelopper une SP. Une plus grande contamination bactrienne du tube digestif est voque, sans lments dfinitifs lheure actuelle.
Figure 2. Aspects radiographiques dune sacro-iliite dbutante. A. Radiographie (bassin, face) : sacro-iliite dbutante prdominante droite. B. Scanner (coupe axiale) : sacro-iliite dbutante.
osseuse et dappositions priostes formant des enthsophytes. Dans les formes volues, cette prolifration osseuse va entraner une vritable fusion osseuse responsable de lvolution ankylosante des SP. Cette volution explique bien la chronologie des lsions de la triade ostite-priostose-hyperostose caractristique des enthsopathies des SP (Fig. 2 6).
Comment expliquer les lsions radiographiques lies ces enthsopathies ?

Toutes les structures ostoarticulaires comportant des enthses peuvent tre touches. Les articulations sacro-iliaques ne comportent quune zone synoviale trs rduite car elles sont faites en majeure partie de ligaments. La sacro-iliite est donc considre comme une enthsopathie sacro-iliaque, ce qui explique lvolution fusionnante frquemment observe (Fig. 2, 3). Le disque intervertbral est form dun annulus fibreux qui est une vritable enthse enserrant le nucleus pulposus. Cet annulus sinsre la priphrie des corps vertbraux (sur le listel marginal) et concentriquement autour du nucleus pulposus. Les lsions initiales sont une enthsopathie priphrique qui se traduit par une rosion du bord antrieur de la vertbre (signe de Romanus) avec un squaring vertebral,
Lenthse est le sige lectif de latteinte inammatoire dans les spondylarthropathies

Lenthse est forme par des traves osseuses parallles aux fibres de collagne du tendon qui sancrent dans los. Il existe entre los et le tendon une zone cartilagineuse qui a la fonction damortir les contraintes en traction. Dans les SP, latteinte inflammatoire dbute de faon caractristique au niveau des enthses. Aprs une phase initiale inflammatoire (ostite) qui se traduit par des rosions osseuses limites apparat un processus cicatriciel fait de prolifration
Figure 3. Aspect radiographique dune sacro-iliite volue. A. Radiographie (bassin, face) : sacro-iliite volue avec des rosions et une ostocondensation bilatrale prdominante sur le versant iliaque. B. Scanner (coupe axiale) : sacro-iliite volue.
cest--dire une mise au carr . Lvolution ultrieure est marque alors par lapparition dun enthsophyte appel syndesmophyte. Quand il existe une enthsopathie des fibres centrales de lannulus, les lsions radiographiques peuvent apparatre comme une spondylodiscite pseudopottique . Dans certaines formes volues, la fusion ossifiante des diffrentes structures vertbrales donne laspect caricatural en colonne bambou (Fig. 4). Toutes les autres enthses priphriques peuvent tre touches. Les localisations les plus caractristiques sont le calcaneus, les articulations claviculaires (acromio- et sternocosto-claviculaire), la symphyse pubienne et les interphalangiennes distales (Fig. 5). Lexemple des interphalangiennes distales est trs particulier car la dernire phalange est un
Figure 5. Aspects radiographiques calcanens dans les spondylarthropathies. A. Radiographie (calcaneus, prol) : lsions rosives et condensantes (ostite) de la zone sous-calcanenne. B. Radiographie (calcaneus, prol) : apparition dune reconstruction osseuse : enthsophyte sous-calcanen.
systme enthsique complexe caractris par un rseau conjonctif qui relie la dernire phalange longle et la peau. Son atteinte est caractristique du RP, et peut se traduire par une vritable ostite distale (parfois sans arthrite) associe une onychose psoriasique appele onycho-pachydermopriostite psoriasique (OPPP) (Fig. 6).
Existe-t-il une atteinte synoviale dans les SP ?

Dans la plupart des SP, il existe aussi une atteinte synoviale responsable datteintes articulaires priphriques dcrites ultrieurement.
Figure 4. Aspects radiographiques vertbraux dans les spondylarthropathies. A. Radiographie (rachis lombaire, prol) : lsions rosives et condensantes (ostite) des bords vertbraux (signe de Romanus) responsables dune mise au carr (squaring). B. Radiographie (rachis lombaire, prol) : apparition dune reconstruction osseuse, le syndesmophyte. C. Radiographie (rachis lombaire, face) : aspect volu colonne bambou caractris par une fusion ossiante des structures rachidiennes.
Ces constatations nexcluent pas que la lsion initiale soit lymphocytaire comme le dmontrent les modles exprimentaux de SP. Cette raction lymphocytaire initiale pourrait traduire la reconnaissance par le systme immunitaire de lhte dun ou de plusieurs antignes spcifiques par les lymphocytes auxiliaires CD4 + et/ou cytotoxique CD8 + . Cependant, les mcanismes qui mnent de cette raction immunitaire spcifique linfiltrat PNN des enthses des SP restent mystrieux.
Lefficacit des anti-inammatoires non strodiens peut tre spectaculaire

Cette efficacit est un critre diagnostique important mais dans certaines formes de SP, les AINS peuvent tre modrment ou peu efficaces sans que cela remette en cause le diagnostic.
La physiopathologie des spondylarthropathies se caractrise par linteraction entre un terrain immunogntique prdisposant et des micro-organismes arthritognes : exemple des arthrites ractionnelles
Chez lhomme, ltude des AR a permis de mieux comprendre ces interactions entre lhte et les micro-organismes. Ces constatations ont t tendues la comprhension des mcanismes des autres SP (Tableau 5). [9-11] Ltude des modles animaux de SP a aussi t particulirement contributive pour comprendre la pathognie des SP. Des rats transgniques B27 ont t crs en introduisant de multiples copies des gnes humains de HLA B27 et de la bta-2microglobuline dans le gnome murin. Ces rats transgniques vont dvelopper une affection proche des SP associant des arthrites priphriques, une colite, une inflammation gnitale et des anomalies cutanes et unguales. Il est intressant de constater que si des rats nouveau-ns sont levs en ambiance strile (germ free), ils vont dvelopper une affection associant uniquement des signes cutans et gnitaux mais sans arthrite et sans colite. Ces constatations confirment bien la ncessit dune interaction entre un terrain gntique prdispos et des microorganismes pour expliquer lapparition de manifestations articulaires. [9-11]
Quel est le rle des micro-organismes arthritognes dans les arthrites ractionnelles ?
Par dfinition, les AR sont dfinies comme des arthrites aseptiques survenant dans les semaines qui suivent une infection extra-articulaire (gnitale et/ou digestive). Cette notion, consacre par lusage, largit le concept plus restrictif de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, dont la forme typique oculo-urtro-synoviale est devenue rare. Dans les AR, les germes classiquement arthritognes sont des germes urognitaux dans 50 % des cas et des germes digestifs dans 50 % des cas. Ce pourcentage est variable selon les rgions. Dautres bactries sont impliques avec moins de certitude, souvent sans relation avec HLA B27 : Borrelia, Brucella, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus (Tableau 6). Le risque dAR a t valu par lexprience clinique qui montre quaprs une urtrite non gonococcique (essentiellement Chlamydia trachomatis et Ureaplasma urealyticum), 0,5 3 % de la population gnrale et 10 20 % des sujets HLA B27 vont dvelopper une AR. Des chiffres analogues ont t nots aprs des infections digestives par une entrobactrie arthritogne (Yersinia, Shigella, Salmonella). Pour comprendre la prvalence des AR, il faut savoir que toutes ces bactries ne sont pas arthritognes comme cela a t dmontr pour Yersinia dont le caractre arthritogne est li la prsence dun plasmide (plasmide Yersinia virulence) qui porte des gnes impliqus dans la virulence de ces bactries (Yad A : Yersinia adhesive A, YopH et E : Yersinia outer membrane protein H et E).
Figure 6. Aspects radiographiques des doigts dans le rhumatisme psoriasique. A. Radiographie (main, face) : atteinte dbutante de linterphalangienne distale de lindex. B. Radiographie (main, face) : atteintes plus volues des interphalangiennes distales et proximales du 4e doigt.
Linammation des spondylarthropathies est surtout faite de polynuclaires

Linfiltrat inflammatoire synovial de la plupart des rhumatismes inflammatoires comme la polyarthrite rhumatode est fait de cellules macrophagiques et lymphocytaires. En revanche, dans les SP, linfiltrat articulaire (enthse et synoviale) est domin par les polynuclaires neutrophiles (PNN). Cet excs de PNN est galement prsent dans les atteintes extra-articulaires comme les lsions cutanes du psoriasis ou les lsions digestives des entropathies.
Tableau 5. Infections et portes dentre dans les spondylarthropathies.

Spondylarthropathies Arthrite ractionnelle Notion dinfection ou de porte dentre Infection gnito-urinaire Infection digestive Germes en causes Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Salmonella typhimurium et enteritidis Yersinia enterocolitica et pseudotuberculosis Shigella flexneri Campylobacter jejuni Spondylarthrite ankylosante Rhumatisme psoriasique Arthrites associes une maladie digestive inflammatoire Porte dentre digestive ? Porte dentre cutane ? Porte dentre digestive ? Klebsiella pneumoniae ? Streptocoques ? Entrobactries ? Mycobactries ?
Tableau 6. Germes arthritognes impliqus dans les arthrites ractionnelles.

Tractus urognital Rle certain Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Tractus intestinal Shigella flexneri Salmonella enteritidis Salmonella typhimurium Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis Campylobacter jejuni Rle possible Neisseria gonorrhoeae Shigella sonnei Clostridium difficile Leptospira icterohemorrhagica Escherichia coli Giardia lamblia Cryptosporidia Entamoeba histolytica Taenia saginata Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Mycobacterium bovis Borrelia burgdorferi Streptococcus Staphylococcus aureus Propionibacterium acnes Autres
Comment ces bactries dclenchent-elles une arthrite ?

Ces dernires annes, un point important a t la dcouverte de gnome bactrien (acide dsoxyribonuclique [ADN] et parfois acide ribonuclique [ARN]) dans les prlvements synoviaux des AR par de nouvelles techniques de biologie molculaire (amplification gnique ou polymerase chain reaction : PCR). Ces constatations ont t faites pour presque toutes les bactries arthritognes, sauf pour Yersinia. Ces rsultats viennent conforter des tudes plus anciennes qui avaient dj montr lexistence dinclusions cytoplasmiques dallure bactrienne par des techniques immunohistochimiques et microscopiques. Il est donc possible que les AR, jusqu prsent prsumes striles, soient lies : soit la persistance intrasynoviale de formes bactriennes viables non rplicables, cest--dire non cultivables (Chlamydia trachomatis et Ureaplasma urealyticum, Salmonella typhimurium et enteritidis, Shigella flexneri) ; soit la persistance intrasynoviale de rsidus antigniques bactriens, notamment lipopolysaccharidiques (Yersinia pseudotuberculosis et enterocolitica). Ces constatations microbiologiques originales pourront peuttre dboucher sur une meilleure comprhension des SP et surtout sur une nouvelle stratgie diagnostique et thrapeutique. Cependant, pour linstant de nombreuses questions restent sans rponse : comment une bactrie peut-elle persister dans la synoviale en chappant au systme immunitaire tout en dclenchant la raction inflammatoire intrasynoviale ? comment expliquer lapparition des enthsopathies axiales et priphriques caractristiques des SP alors que ces germes ont un tropisme plutt synovial ? quel est le rle de HLA B27 ?
Y a-t-il des arguments en faveur du rle des micro-organismes dans les autres spondylarthropathies ?
Dans la SPA, le rle de Klebsiella pneumoniae a t voqu sans pouvoir dmontrer le rle direct de cette bactrie. Dans les manifestations inflammatoires des entropathies, le rle des entrobactries, dont le passage pourrait tre facilit par les lsions de la muqueuse digestive, a t voqu sans pouvoir tre formellement confirm. Dans le RP, le rle des streptocoques cutans dans le dclenchement des manifestations articulaires est une hypothse dfendue par certains (Tableau 5). [9-11]
Quel est le rle de HLA B27 ? Existe-t-il dautres gnes prdisposants ?

HLA B27 est indiscutablement impliqu dans la pathognie des SP pour diffrentes raisons (Tableau 5). Quelle que soit lethnie, la prvalence des SP est proportionnelle celle de HLA B27 ; toutes les formes de SP sont associes un degr variable HLA B27. Toutes les formes molculaires de B27, dont on connat aujourdhui 11 types diffrents (B*2701 - 2711), peuvent tre observes dans les SP avec une frquence qui varie avec la prvalence de chaque sous-type dans la population tudie (80 90 % des caucasodes sont B*2705). Nanmoins, il est intressant de noter que, dans certaines populations, B*2706 et 2709 pourraient tre des allles protecteurs. [12] Ainsi, HLA B27 est un facteur gntique prdisposant aux SP, mais celles-ci napparaissent vraisemblablement que sous linfluence dun facteur denvironnement, le plus souvent microbien. Dans cette hypothse, HLA B27 pourrait intervenir de diffrentes faons :
HLA B27 pourrait servir de molcule de prsentation de peptides bactriens arthritognes. Cette thorie classique est actuellement trs controverse ; HLA B27 a des similitudes molculaires avec certaines protines bactriennes (Yersinia pseudotuberculosis et Shigella sonnei). En raison de ces similitudes, HLA B27 pourrait devenir une cible par homologie pour le systme immunitaire de lhte. Nanmoins, cette thorie ne permet pas dexpliquer les manifestations cliniques des SP car les molcules HLA de classe I sont exprimes par toutes les cellules nucles de lorganisme ; HLA B27 pourrait favoriser une invasion intracellulaire par diffrentes bactries (Yersinia, Salmonella), notamment en servant de ligand aux molcules dadhsions bactriennes et/ou en modulant la rponse anti-infectieuse. Ces constatations, qui sont essentiellement exprimentales, nont pas encore t confirmes in vivo ; la fonction et la structure des molcules HLA B27 pourraient tre modifies par linteraction avec certaines bactries (Yersinia, Salmonella). Les molcules HLA B27 modifi exprimes plus spcifiquement par les cellules infectes pourraient alors servir de cibles au systme immunitaire de lhte. Cette hypothse sduisante doit aussi tre confirme dans les SP humaines. Malgr ces arguments, il est vraisemblable que les SP ne soient pas directement lies HLA B27 car 10 50 % des SP ne sont pas associes HLA B27. La prvalence de la SPA est de 1-3 % dans une population caucasode B27 mais elle est de 20 % si les sujets B27 sont apparents un patient atteint de SPA. Ces chiffres suggrent une prdisposition familiale indpendante de HLA B27 mais ce jour, il na pas t identifi dautre gne de susceptibilit aux SP. Ltude dautres gnes HLA (B60, B35) et de gnes proches ou non dHLA est en cours.
Tableau 7. Dix tapes du bilan diagnostique initial dune spondylarthropathie (SP).

1. Rechercher une notion de SP familiale 2. Rechercher une affection extra-articulaire rcente ou passe (personnelle et familiale) : psoriasis, acn, pustulose, entropathie, infection gnito-urinaire ou digestive, atteinte oculaire 3. Confirmer et caractriser la SP (cf. Tableaux 1, 10) 4. Rechercher une complication extra-articulaire (surtout uvite et valvulopathie...) : discuter un bilan ophtalmologique et cardiologique (lectrocardiogramme, chocardiographie) 5. Biologie standard hmogramme VS CRP bilan hpatique et fonction rnale 6. Bilan radiographique Radiographie standard systmatique : bassin (sacro-iliaque), rachis lombaire face et profil, rachis cervical profil accessoire : enthses et articulations douloureuses *Ne discuter un scanner sacro-iliaque quen cas de sacro-iliite non confirme Scintigraphie : pas de scintigraphie osseuse sauf exception pour rechercher une enthsopathie IRM : lIRM des sacro-iliaques et du rachis dorsolombaire est utile pour rechercher des signes spcifiques (validation en cours) chographie des articulations et des enthses : cette mthode est en cours de validation 7. Bilan gntique uniquement dans les formes atypiques HLA B27 (typage srologique classique) 8. Analyse du liquide articulaire en cas darthrite pour liminer une tiologie infectieuse ou microcristalline : cellules, cristaux, protines, microorganismes 9. Bilan infectieux uniquement dans les SP indiffrencies et les arthrites ractionnelles srologie de Chlamydia trachomatis (IgA ?) recherche de lADN de Chlamydia trachomatis par PCR sur les urines du 1er jet et/ou sur le frottis cervical bactriologie de toute infection extra-articulaire coproculture seulement en cas de syndrome diarrhique ou de signes digestifs 10. Bilan immunitaire uniquement pour le diagnostic diffrentiel anticorps antinuclaire => rhumatismes auto-immuns facteurs rhumatodes et anticitrulline (anti-CCP) => polyarthrite rhumatode
VS : vitesse de sdimentation ; CRP : C reactive protein ; IRM : imagerie par rsonance magntique ; HLA : human leukocyte antigen ; Ig : immunoglobulines ; ADN : acide dsoxyribonuclique ; PCR : polymerase chain reaction.
Lvolution des spondylarthropathies est caractristique

Cette volution a trois caractristiques. De frquentes rmissions spontanes sont observes dans toutes les SP, mme dans la SPA. Cette volution est particulirement caractristique des AR au cours desquelles la premire pousse est gnralement suivie aprs 1 6 mois dune rmission complte. Cependant, 2 ans aprs, prs de 60 % des patients ont rechut souvent sur le mme mode. Toutes les SP peuvent voluer vers un tableau de SPA chronique. titre dexemple, 10 ans aprs la premire pousse, 10 15 % des AR dveloppent un tableau axial proche de la SPA. Ce pourcentage est de 25 40 % aprs 15 ans dvolution. Le passage dune forme lautre ou la survenue simultane de diffrentes SP est possible chez un mme patient. Par exemple, lvolution dune SPA apparemment primitive peut tre maille dpisodes dAR et, quelques annes aprs, par lapparition dun authentique RP. Ces interrelations entre les diffrentes formes de SP illustrent bien loriginalit du concept.
Dmarche diagnostique dans les spondylarthropathies

Une dmarche diagnostique en trois temps justifie une bonne connaissance des caractristiques cliniques et de la physiopathologie des SP. Cette dmarche, rsume dans le Tableau 7, peut seffectuer de la faon suivante. voquer le diagnostic de SP en recherchant un symptme ou un signe caractristique. Confirmer le diagnostic de SP en liminant un autre rhumatisme inflammatoire et en recherchant dautres arguments diagnostiques (critres diagnostiques : Tableau 2). Caractriser le type de SP (Fig. 1).
De rechercher des antcdents personnels datteintes enthsopathiques ou articulaires. De rechercher une affection extra-articulaire rcente ou passe : psoriasis, acn, pustulose, entropathie, affection gnito-urinaire ou digestive, atteinte oculaire. Dans certains cas, la prsence de ces signes chez les parents du 1 er et 2e degr peut aussi permettre dorienter le diagnostic.
Lexamen clinique doit analyser et rechercher avec prcision les signes caractristiques des SP
Syndrome pelvirachidien
La symptomatologie pelvirachidienne sexplique essentiellement par des enthsopathies axiales qui peuvent toucher le pelvis, le rachis mais aussi la paroi thoracique. Les rachialgies inflammatoires sont surtout lombaires et dorsolombaires. Le caractre inflammatoire nest pas toujours facile confirmer mais il est vraisemblable si au moins quatre des cinq caractristiques suivantes sont observes : survenue avant lge de 40 ans, dbut insidieux, volution depuis plus de 3 mois,
Linterrogatoire a pour objectifs

De rechercher une notion familiale de SP en sarrtant par convention aux parents du 1er et 2e degrs.
prsence dune raideur matinale, amliore par lexercice. Ces rachialgies ont aussi la particularit dtre bien soulages par les AINS. Les autres signes (limitation de la mobilit, dformation) sont plus tardifs et peu utiles au diagnostic prcoce. Les douleurs fessires, souvent bascule, traduisent une sacroiliite habituellement bilatrale, mais parfois dbut unilatral. Les douleurs inflammatoires sigent la partie suprieure de la fesse et peuvent irradier jusquaux genoux, plus rarement aux mollets. Lexamen clinique est assez difficile car peu de manuvres sont spcifiques, surtout quand le sujet souffre de rachialgies. La douleur reproduite par la palpation directe est lun des meilleurs signes cliniques. Des douleurs thoraciques antrieures (sterno-costoclaviculaires et chondrosternales) et postrieures (costovertbrales) sont trs spcifiques. Parfois, les atteintes antrieures peuvent se manifester par une vritable tumfaction inflammatoire de la paroi thoracique.
Cette uvite rgresse habituellement sans squelle mais peut laisser des synchies cicatricielles exceptionnellement responsables de ccit. Autres manifestations extra-articulaires Diffrentes autres manifestations extra-articulaires caractristiques de chaque SP peuvent tre observes, parfois successivement ou simultanment chez un mme patient. Le psoriasis cutan observ dans le RP est souvent minime, touchant surtout le cuir chevelu et les plis. Latteinte unguale parfois polymorphe est trs spcifique. Parfois, ces lsions ne sont voques qu linterrogatoire, ce qui rend le diagnostic de certitude difficile. Les lsions digestives de la maladie de Crohn et de la rectocolite ulcrohmorragique prcdent souvent latteinte articulaire. Plus rarement, latteinte digestive peut tre prcde et parfois rvle par un tableau de SP. Dans ce cas, les signes digestifs peuvent tre uniquement dcels linterrogatoire. En pratique, en labsence de tout signe digestif ou danomalies biologiques (syndrome inflammatoire, troubles de labsorption), les examens digestifs systmatiques (endoscopie) ne sont pas ncessaires mais il est intressant de noter que des coloscopies systmatiques ont montr des lsions inflammatoires ilales dans plus de la moiti des SPA et des AR. La signification de ces lsions nest pas univoque. Il sagit, soit de lsions lies aux AINS, soit de lsions digestives spcifiques des SP. Les signes extra-articulaires des AR sont de deux types : les signes infectieux gnito-urinaires (urtrite, prostatite, salpingite, cervicite) ou digestifs (gastroentrite), qui prcdent de 4 6 semaines lapparition des manifestations articulaires ; cette porte dentre peut passer inaperue dans plus de la moiti des cas, surtout quand il sagit dune infection gnitale fminine ; certains signes oculo-cutano-muqueux, apparemment non infectieux, peuvent marquer lvolution dune AR : C latteinte oculaire est une conjonctivite banale souvent bilatrale ; C les lsions muqueuses gnitales sont une balanite (20 % des cas), et parfois peuvent saccompagner de macules ou drosions du scrotum disparaissant sans squelles ; C les lsions muqueuses buccales sont des plaques rythmateuses (6 % des cas), indolores, stendant exceptionnellement autour de la bouche et du nez (ectodermose pluriorificielle) ; C les autres lsions cutanes sont exceptionnelles. Il sagit de papules ou de pustules le plus souvent palmoplantaires qui forment des lsions hyperkratosiques parfois difficiles diffrencier dun psoriasis. Autres complications viscrales des SP Elles sont rares. Les manifestations cardiaques (surtout des valvulopathies, parfois des myocardites et rarement des pricardites) sont observes, surtout dans la SPA et les AR. Ces atteintes sont rares (moins de 5 % des cas, mme aprs 10 ans dvolution). Les atteintes pulmonaires sont presque exclusivement observes au cours de la SPA. Le plus souvent il sagit dune atteinte respiratoire restrictive lie une atteinte des articulations thoraciques. Plus rarement, dans 1,3 % des cas, il a t dcrit une altration fibrobulleuse des sommets, sans signe de tuberculose. Une atteinte rnale amylode (de type AA) est observe dans 0,5 10 % des SPA, surtout dans les formes dbut juvnile. Plus rarement, des nphropathies immunoglobulines (Ig)A ont galement t dcrites, surtout dans la SPA. Des atteintes neurologiques lies des subluxations atlodoaxodiennes sont possibles dans 1 2 % des cas. Il a galement t dcrit des pidurites aseptiques parfois compliques de syndrome de la queue de cheval caractris par lexistence dun mgafourreau dural. Une ostopathie fragilisante parfois rvle par des fractures rachidiennes est observe dans les formes volues de SPA. Sa frquence est mal connue.
Syndrome enthsopathique priphrique

Ces enthsopathies sont responsables de manifestations cliniques caractristiques. Les talalgies inflammatoires rtro- et sous-calcanennes doivent absolument faire voquer le diagnostic de SP chez le sujet jeune. Le caractre inflammatoire de cette atteinte se traduit habituellement par des douleurs qui surviennent ds la marche au lever et gnent les premiers pas. Dautres enthsopathies touchant la tubrosit tibiale antrieure, le grand trochanter et le pubis se traduisent aussi par des douleurs inflammatoires caractristiques quil ne faut pas confondre avec des tendinopathies microtraumatiques.
Syndrome articulaire priphrique

Le tableau caractristique est une oligoarthrite des membres infrieurs touchant surtout les genoux et les chevilles. Cette oligoarthrite peut se voir dans toutes les SP, notamment dans la SPA (dans 30 % des cas), mais elle est trs caractristique des AR. Plus rarement latteinte peut tre monoarticulaire ou polyarticulaire. Ces formes polyarticulaires ne doivent pas tre confondues avec une polyarthrite rhumatode ou un autre rhumatisme priphrique. Deux localisations particulires mritent dtre signales. Latteinte coxofmorale (coxite) est un signe de svrit des SP. Cette atteinte assez frquente (20 40 % des cas), surtout dans les SPA, survient souvent dans les 5 premires annes dvolution. Cette coxite doit tre distingue des enthsopathies des adducteurs et du pubis qui sont galement responsables de douleurs inguinocrurales inflammatoires. Les orteils et doigts en saucisse se caractrisent par une tumfaction inflammatoire rythmatoviolace qui sobserve surtout dans les AR et le RP. Cet aspect trs spcifique est assez rare, observ par exemple seulement dans 5 10 % des AR Chlamydia trachomatis. Ces atteintes priphriques sont lies une synovite souvent non spcifique. Parfois, laspect histologique peut tre plus caractristique, marqu par une intense hyperplasie vasculaire et une inflammation privasculaire, mais sans ncrose importante et sans hyperplasie synoviale. En pratique, lhistologie synoviale na pas dintrt diagnostique.
Syndrome extra-articulaire
Signes gnraux Les signes gnraux (asthnie, amaigrissement, fivre) sont rares mais peuvent tre observs dans les AR aigus, en particulier dans les formes postdysentriques. Ces signes seraient aussi plus frquents dans les formes dbut tardif (> 50 ans). Uvite Cest le signe extra-articulaire le plus frquent. Il sagit dune uvite antrieure qui se traduit par un il rouge et douloureux (pendant plus de 48 heures). Sa prvalence, lie la prsence de HLA B27, varie selon les SP. Dans la SPA, elle est observe dans 30 % des cas et peut tre inaugurale chez 2 5 % des patients.
Quelle est la valeur des examens complmentaires ?

Quel est lintrt du bilan standard ?
Un syndrome inflammatoire est not dans 60 80 % des cas mais la vitesse de sdimentation (VS) est souvent infrieure 50 mm la 1e heure et la C reactive protein (CRP) infrieure 60 mg/l. Un syndrome inflammatoire plus frquent et plus intense est observ dans certaines formes priphriques, en particulier dans les AR porte dentre digestive, les arthrites des entropathies et certains rhumatismes psoriasiques. En revanche, dans les formes purement axiales, le syndrome inflammatoire peut tre discret ou absent dans prs de 30 % des cas. Au total, quand elles sont prsentes, ces anomalies biologiques sont des marqueurs dvolutivit des SP. La thrombocytose est une anomalie biologique inconstante qui peut sexpliquer par un syndrome inflammatoire, mais galement par une carence martiale lie un saignement digestif induit par les AINS ou une entropathie inflammatoire. Une hypergammaglobulinmie polyclonale est observe le plus souvent dans les formes inflammatoires. Dans ces formes, llvation polyclonale des IgA pourrait tre le reflet des rponses immunitaires une stimulation antignique des muqueuses gnitales et/ou digestives. La recherche de ces anomalies na pas dintrt en pratique quotidienne.
Dans les formes postdysentriques, les coprocultures sont gnralement sans intrt car il ny a plus de germes dans les selles quand les signes articulaires apparaissent. La recherche de germes intra-articulaires par des mthodes classiques (culture, immunofluorescence) ou par dautres techniques (PCR) na pas dmontr son intrt en pratique quotidienne. Des travaux complmentaires sont justifis pour dmontrer la valeur diagnostique et lutilit relle de ce type de recherche. Les examens srologiques apportent exceptionnellement une certitude diagnostique car la prsence danticorps peut tre simplement la cicatrice srologique dune infection ancienne. Une infection rcente ne peut tre voque quen cas de primo-infection documente (apparition dabord dIgM, puis quelques semaines aprs dIgG titre croissant). Ce profil srologique nest pas frquent chez un adulte qui dveloppe une SP. En pratique, la seule srologie dont la valeur est reconnue est celle pour Chlamydia trachomatis. En revanche, les srologies des germes digestifs des entrobactries (Yersinia, Salmonella) ne sont pas spcifiques en raison de phnomnes de ractivit croise avec dautres entrobactries. Ltude disotype particulier peut tre intressante car il a t montr que la persistance dIgA anti-Chlamydia trachomatis et antiYersinia pouvait tre lie la persistance dune infection extra-articulaire. Nanmoins, dans ltat actuel des choses, ces rsultats nont pas dmontr leur intrt pratique.
Faut-il faire un bilan immunitaire ?

Lintrt dun bilan immunitaire est limit mais la recherche dautoanticorps doit permettre dliminer certains diagnostics diffrentiels. En particulier, ce bilan peut permettre dliminer une affection auto-immune rvle par des manifestations articulaires priphriques (anticorps antinuclaire) et surtout une polyarthrite rhumatode dbutante (facteurs rhumatodes et anticitrulline [antiCCP]). En fait, la valeur diagnostique de ces marqueurs sriques nest jamais absolue et doit tre discute en fonction du contexte clinique. Les seuls autoanticorps qui peuvent tre observs dans les SP sont les facteurs rhumatodes (FR). Ces FR sont observs dans 5 10 % des SPA et des AR et dans 10 20 % des RP. Dans ce contexte, ces FR nont pas dintrt diagnostique ou pronostique particulier.
La recherche de HLA B27 est-elle systmatiquement justie ?

Lanalyse des molcules HLA de classe I est inscrite la nomenclature (B 400) et rembourse. Mais la recherche de HLA B27 ne se justifie que dans les formes dbutantes et/ou atypiques de SP. Dans ce contexte, la dcouverte de HLA B27 doit toujours tre interprte avec prudence car 7 10 % de la population caucasode porte au moins un allle HLA B27.
Lexamen ophtalmologique doit-il tre ralis systmatiquement ?

La recherche systmatique dune uvite se justifie dans les formes juvniles HLA B27. En revanche, chez ladulte, lexamen ophtalmologique nest indiqu quen cas de symptmes ou dantcdents oculaires mal expliqus.
Faut-il faire un prlvement articulaire ?

Le liquide et le tissu synoviaux nont aucune particularit qui permette de poser avec certitude le diagnostic de SP. En revanche, il est toujours trs utile danalyser le liquide articulaire en cas dpanchement pour liminer une arthrite infectieuse ou microcristalline.
Quelle est la valeur des examens radiographiques ?

Des radiographies des sites de prdilection (articulations sacro-iliaques, charnire dorsolombaire et calcanus) peuvent tre ralises mme en labsence de douleurs car, dans certains cas, des lsions peuvent sinstaller bas bruit. Quelques piges doivent tre vits. Dans les formes juvniles, une enthsopathie ne doit pas tre confondue avec une piphysite de croissance. Il faut savoir que les clichs sacro-iliaques sont ininterprtables chez lenfant et ladolescent car laspect est physiologiquement pseudolargi et irrgulier ( pseudo-sacro-iliite ). Chez ladulte, une sacro-iliite peut tre confondue avec une arthrose sacro-iliaque ou une ostose condensante banale. Latteinte axiale doit tre distingue des lsions dgnratives banales (ostophytes) ou dune maladie hyperostosante (maladie de Forestier) (Tableau 8). Le scanner est particulirement utile pour lexploration des articulations sacro-iliaques (coupes axiales) et des atteintes thoraciques et rachidiennes (charnire cervico-occipitale). Le scanner des sacro-iliaques nest justifi que si la radiographie standard nest pas suffisamment vocatrice ou en cas dhsitation diagnostique (Fig. 2, 3). La scintigraphie osseuse aux bisphosphonates marqus au techntium 99 na quun intrt limit pour le diagnostic dune sacro-iliite dbutante, car en gnral la fixation du traceur est bilatrale et peu intense. Chez lenfant et ladolescent, il existe une hyperfixation physiologique des sacroiliaques pendant la phase de croissance qui rend cet examen
Le bilan infectieux a-t-il des implications pratiques ?

Ce bilan ne se justifie que dans les AR et les SP indiffrencies. Il a t montr que dans prs de 30 % des oligoarthrites indiffrencies, il existe une infection asymptomatique Chlamydia trachomatis ou Ureaplasma urealyticum. Dans ce cas, lidentification de ces agents bactriens a un intrt pathognique, mais aussi des implications thrapeutiques. La recherche dune infection gnito-urinaire est justifie mme si lidentification dun germe extra-articulaire est rare quand les manifestations articulaires sont apparues. Cette recherche peut tre effectue par immunofluorescence directe, par une mthode immunoenzymatique ou par amplification gnique (PCR). La sensibilit et la spcificit de ces mthodes de dtection sont trs variables selon la qualit des prlvements, la valeur intrinsque du test et lexprience du laboratoire. Actuellement, on prconise deffectuer la recherche dADN de Chlamydia trachomatis par PCR sur les urines du premier jet matinal (chez lhomme et la femme) et sur le frottis du col de lutrus. Cette technique est plus spcifique (environ 100 %) et plus sensible (environ 80 %) que les mthodes classiques. Elle permet aussi dviter le traumatisme du frottis urtral. Cette PCR est inscrite la nomenclature des actes biologiques depuis aot 1997 (B 80 B 120).
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Tableau 8. Diagnostics diffrentiels des spondylarthropathies en fonction du type de latteinte clinique et/ou radiographique pelvirachidienne.
1. Atteinte sacroiliaque unilatrale sacro-iliite infectieuse (infection pyognes, tuberculose, brucellose) maladie de Paget tumeur ostose iliaque condensante arthrose sacro-iliaque variante de la normale pseudorosion maladie de Scheuermann discarthrose hyperostose vertbrale (maladie de Forestier) spondylodiscite infectieuse ou microcristalline (chondrocalcinose)
2. Atteinte sacroiliaque bilatrale 3. Atteinte rachidienne
ininterprtable. La scintigraphie peut avoir plus dintrt dans la dtection denthsopathies priphriques. En pratique, elle nest jamais utilise comme un argument diagnostique formel
car il nest pas possible daffirmer le diagnostic de sacro-iliite sur la scintigraphie. De nombreux faux positifs (arthrose, fissure, tumeur) peuvent faire porter abusivement le diagnostic de sacro-iliite. Elle peut tre ventuellement utilise dans les formes atypiques dbutantes sans signes radiographiques objectifs ou exceptionnellement pour la recherche dune complication ostoarticulaire (fracture, fissure). Limagerie par rsonance magntique (IRM) na pas dintrt pratique pour linstant mais, dans lavenir, cet examen pourrait faciliter le diagnostic prcoce des enthsopathies axiales et priphriques et permettre une exploration plus prcise des complications neurologiques dorigine rachidienne des SP. Lchographie (chodoppler) peut avoir un intrt pour le diagnostic dune enthsopathie, mais sa valeur diagnostique et pronostique doit encore tre prcise avant dtre utilise en pratique quotidienne. En pratique, le diagnostic de SP peut tre facilit par un arbre dcisionnel (Fig. 7) et par des conseils par le diagramme (Tableau 7).
Mode d'entre dans une spondylarthropathie
Rachialgies inflammatoires lombaires dorsales cervicales
Signes articulaires priphriques arthrite oligoarthrite (surtout membre infrieur) enthsite
Signes extra-articulaires psoriasis uvite entropathies (Crohn, RCUH) infections digestives ou gnito-urinaires acn svre
Bilan diagnostique clinique
Arguments diagnostiques
Histoire familiale de spondylarthropathie Apparition d'une manifestation articulaire (axiale ou priphrique) ou extra-articulaire vocatrice Sensibilit de la symptomatologie rhumatismale aux AINS
Examens complmentaires Recherche de signes (enthsites et arthrites) de spondylarthropathie
Bilan complmentaire
Recherche des manifestations associes infection gnito-urinaire (Chlamydia) entrocolopathie inflammatoire uvite atteinte cardiaque (valvulopathie)
RX des sacro-iliaques et des articulations douloureuses
HLA B27
Autres examens d'imagerie Scanner sacro-iliaque pour rechercher ou affirmer une sacro-iliite Scintigraphie pour rechercher des signes d'enthsopathie IRM sacro-iliaque et dorsolombaire pour rechercher une atteinte inflammatoire spcifique ! L'chographie articulaire et des enthses est en cours de validation
Figure 7. Arbre dcisionnel. Comment faire le diagnostic de spondylarthropathies. Cet arbre doit se faire en tenant compte des dix tapes du bilan diagnostique (cf. Tableau 6). RCUH : rectocolite ulcrohmorragique ; AINS : anti-inammatoires non strodiens ; RX : radiographie ; HLA : human leukocyte antigen ; IRM : imagerie par rsonance magntique.
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En pratique, comment surveiller une spondylarthropathie ?

Le suivi quotidien dune SP a comme objectifs (Tableau 9) : dvaluer lvolutivit subjective et objective de la maladie ; de rechercher des complications, en particulier une uvite.
Tableau 11. Version franaise de lindex dactivit (Bath ankylosing spondylitis disease activity index : BASDAI) des spondylarthropathies.
1. Comment dcririez-vous le niveau global de fatigue/asthnie que vous avez ressenti ? 2. Comment dcririez-vous le niveau global de douleur de spondylarthropathie du cou, du dos, ou des hanches que vous avez ressenti ? 3. Comment dcririez-vous le niveau global de douleur ou gonflement darticulations autres que le cou, le dos, ou les hanches que vous avez ressenti ? 4. Comment dcririez-vous le niveau global dinconfort d des endroits sensibles au toucher ou la pression que vous avez ressenti ? 5. Comment dcririez-vous le niveau global de raideur matinale que vous avez ressenti au rveil ? 6. Combien de temps dure votre raideur matinale aprs votre rveil ?
Le patient rpond chaque question par une cotation sur une chelle visuelle analogique de 0 10. Pour chaque question, la valeur obtenue va donc de 0 10 sauf pour les questions 5 et 6 pour lesquelles est tablie une moyenne de 0 10. Ainsi, le score global de ces six questions va de 0 50. Ce score est converti en valeur de 0 10 qui dfinit le score final du BASDAI.
valuation des symptmes

Cette valuation peut se faire par lapprciation globale de la douleur, de la fonction, de la raideur et de lasthnie. Ces diffrents signes peuvent tre valus sparment en utilisant diffrents instruments valids, tels que lchelle visuelle analogique ou lchelle numrique pour la douleur ou lindex BASFI pour la fonction (Tableau 10). Il est aussi possible dutiliser des index composites. Diffrents index ont t valids mais lun des plus faciles utiliser est le
Tableau 9. Surveillance pratique dune spondylarthropathie. Lobjectif est dapprcier lvolutivit et de rechercher une complication extraarticulaire.
valuation des symptmes : asthnie, douleur, fonction, raideur Lvolution peut se faire soit sparment pour chacun des symptmes, soit globalement par un index valid : Bath ankylosing spondylitis disease activity index (BASDAI) (Tableau 11) valuation de latteinte ostoarticulaire taille mesure de latteinte rachidienne (distance doigts-sol et occiput-mur, test de Schber) mesure de latteinte thoracique (ampliation thoracique) compte des enthsopathies et des arthrites valuation biologique uniquement dans les formes caractrises par une lvation de la VS et/ou CRP VS - CRP Recherche des complications extra-articulaires : uvite, valvulopathie.... valuation radiologique Rachis lombaire face + profil Rachis cervical profil Bassin face
VS : vitesse de sdimentation ; CRP : C reactive protein.
Bath ankylosing spondylitis disease activity index (BASDAI). Cet index peut tre utilis au quotidien car il permet une apprciation pragmatique et rapide de ltat fonctionnel du patient (Tableau 11). [13]
valuation objective de latteinte ostoarticulaire

Cette valuation repose sur ltude de la mobilit par diffrentes mesures simples qui apprcient latteinte rachidienne (test de Schober, distances doigt-sol et occiput-mur) et latteinte thoracique (ampliation thoracique). La perte de taille (lie la cyphose) et le nombre denthsopathies et darthrites peuvent aussi tre comptabiliss.
valuation biologique
Les examens biologiques ont un intrt moindre dans le suivi des SP en raison de labsence de corrlation absolue entre lvolutivit clinique et llvation des protines de linflammation. Cependant, dans les formes caractrises par une lvation de la vitesse de sdimentation et la CRP, il est licite de suivre ces marqueurs de linflammation.
Tableau 10. Version franaise de lindex de fonction (BASFI) des spondylarthropathies. Le patient rpond chaque question par une cotation sur une chelle visuelle analogique de 0 10. Le score global de ces dix questions va de 0 100.
1. Pouvez-vous mettre vos chaussettes ou collants sans laide de quelquun ou de tout autre moyen extrieur (exemple : petit appareil vous aidant mettre les chaussettes) ? 2. Pouvez-vous vous pencher en avant pour ramasser un stylo pos sur le sol sans laide dun moyen extrieur ? 3. Pouvez-vous atteindre une tagre leve sans laide de quelquun ou dun moyen extrieur ? 4. Pouvez-vous vous lever dune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide ? 5. Pouvez-vous vous relever de la position couch sur le dos , sans aide ? 6. Pouvez-vous rester debout sans soutien pendant 10 minutes sans ressentir de gne ? 7. Pouvez-vous monter 12 15 marches, en ne posant quun pied sur chaque marche, sans vous tenir la rampe ou utiliser tout autre soutien ? 8. Pouvez-vous regarder par-dessus votre paule sans vous retourner ? 9. Pouvez-vous effectuer des activits ncessitant un effort physique (exemple : mouvements de kinsithrapie, jardinage ou sports) ? 10. Pouvez-vous avoir des activits toute la journe, que ce soit au domicile ou au travail ?
Recherche des complications extra-articulaires

La seule complication extra-articulaire qui doit tre recherche systmatiquement est luvite. Le patient doit tre inform de ce risque afin de linciter consulter rapidement. Cest la prcocit du traitement qui permet dviter des complications irrversibles. Il faut tre attentif au risque de valvulopathie, mme si ce risque est rare.
valuation radiologique
Le suivi rgulier radiologique dune SP comprend des clichs de : rachis lombaire face et profil ; rachis cervical de profil ; bassin de face (hanches et sacro-iliaques).
Quelques aspects cliniques particuliers

Arthrites ractionnelles
Initialement, les AR se manifestent surtout par des atteintes articulaires priphriques (oligoarthrite des membres infrieurs), parfois associes des signes extra-articulaires dans le syndrome de Reiter complet. Le doigt ou lorteil en saucisse est une
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Tableau 12. Critres diagnostiques du rhumatisme psoriasique.

1. Psoriasis cutan ou ungual (critre obligatoire) 2. Un des critres suivants : douleur et gonflement articulaires des interphalangiennes distales durant plus de 4 semaines douleur et gonflement articulaires, asymtriques, des articulations priphriques durant plus de 4 semaines arthrites priphriques symtriques durant plus de 4 semaines, en labsence de facteur rhumatode et de nodules sous-cutans radiographies (atteinte priphrique) : ostolyse en pointe de crayon dans une cupule, rosion des phalangettes, priostite irrgulire, ankylose osseuse douleur et raideur rachidiennes et limitation des mobilits durant plus de 4 semaines radiographies (atteinte axiale) : sacro-iliite bilatrale de stade 2 ou unilatrale de stade 3 ou 4
pustulose palmoplantaire) peuvent se compliquer de manifestations ostoarticulaires comportant une oligoarthrite et/ou une hyperostose (le plus souvent sterno-costo-claviculaire) et/ou des lsions dostites. Ces manifestations sont regroupes sous lacronyme SAPHO (synovite, acn, pustulose, hyperostose, ostite). Les ostites rcurrentes multifocales isoles et les hyperostoses primitives (maladie de Khler) sintgrent probablement aussi ce syndrome. Ltude de ce groupe daffections a montr quil existe dans 30 % des cas une sacro-iliite (unilatrale dans la moiti des cas) et un terrain HLA B27 dans 20 35 % des cas. Au cours de lvolution, il a t constat que dans 20 % des cas apparaissait une entropathie inflammatoire. Lensemble de ces caractristiques rapproche le SAPHO des SP.
Autres affections pouvant se manifester par une spondylarthropathie

La maladie de Behet et la maladie priodique peuvent sassocier un tableau de SP mais cette notion repose surtout sur des observations isoles. Il est possible que certains tableaux daphtose de type Behet associs une SP soient en fait une forme de dbut de maladie de Crohn localisation digestive haute.
manifestation clinique inconstante mais caractristique. Lvolution se fait dans 10 30 % des cas vers une forme axiale, en moyenne 6 ans aprs le dbut de lAR. Cette atteinte axiale est comparable celle de lensemble des SP, mme si elle est souvent rpute moins svre, plus diffuse (cervicale) et dbut asymtrique (sacro-iliite unilatrale).
Principes thrapeutiques
Le traitement des SP repose surtout sur le traitement mdical, en particulier les AINS et la rducation (Tableau 13). [14] Le rle de linformation et de lducation du malade est souvent trs important, permettant une bonne comprhension du traitement, et donc une amlioration de son observance et de sa surveillance, ainsi quune meilleure gestion globale de la maladie et de ses consquences dans la vie de tous les jours.
Rhumatisme psoriasique
Lexpression clinique du RP est assez polymorphe puisquil associe souvent des manifestations priphriques assez caractristiques (atteintes asymtriques souvent monodigitales prdominantes aux interphalangiennes distales) et une atteinte axiale observe dans 30 50 % des cas. Le RP peut rpondre aux critres de SP mais aussi des critres spcifiques qui ont pour objectif de diffrencier le RP dune polyarthrite rhumatode. Plus rarement, il existe des formes purement axiales qui sont assez rarement associes des complications extra-articulaires (il, cur, poumon) (Tableau 12).
Traitements mdicaux
Les AINS sont le traitement de base des SP axiales et priphriques. De nombreux AINS ont dmontr une efficacit comparable sur les douleurs et la mobilit articulaire. En pratique, il est impossible de prvoir individuellement quel sera lAINS le plus efficace et le mieux tolr. On procde donc par essais successifs en lexpliquant au patient. Initialement, la dose prescrite est souvent maximale puis elle sera adapte ultrieurement en fonction de lvolutivit de la SP. La phnylbutazone, qui est un AINS responsable de complications hmatologiques svres (agranulocytose), nest utilise que dans les formes rebelles comme nous le verrons ultrieurement. Le traitement par AINS doit tre prescrit au long cours tant que persistent la douleur et la raideur inflammatoire. Ce traitement prolong a surtout un intrt symptomatique, mais il pourrait peut-tre aussi prvenir lapparition de lsions osseuses ankylosantes sans que cela ait t formellement dmontr. Les risques des AINS sont digestifs (surtout gastroduodnaux), rnaux, cutans et hmatologiques. Ces risques, qui varient selon la classe dAINS, sont difficiles prvoir. Lintolrance la plus frquente est digestive, mais les accidents graves (hmorragies digestives, ulcres perfors) sont rares. Les antiinflammatoires inhibiteurs spcifiques de la cyclo-oxygnase 2 peuvent permettre de limiter les risques chez certains patients.
Manifestations articulaires des entropathies inammatoires (maladie de Crohn et rectocolite hmorragique)

Ces entropathies se compliquent dans 10 30 % des cas darthrites priphriques touchant presque toujours les membres infrieurs (rhumatisme entropathique). Ces arthrites voluent gnralement paralllement latteinte digestive. Les formes chroniques exceptionnellement destructrices (coxite) sont parfois observes dans la maladie de Crohn. Dans 5 15 % des cas, ces entropathies sassocient une atteinte axiale qui, dans plus dun tiers des cas, peut prcder lapparition des signes digestifs, parfois de plusieurs annes (surtout dans la maladie de Crohn). Cette SP, qui volue indpendamment de latteinte digestive, semble souvent moins svre et plus asymtrique (sacro-iliite unilatrale).
Spondylarthropathies indiffrencies
Certaines formes, caractrises par une oligoarthrite et des enthsopathies des membres infrieurs, sont difficiles classer en labsence de signes axiaux et de manifestations extraarticulaires spcifiques. Il sagit le plus souvent dune forme de dbut de SP, mais parfois lvolution de ces formes indiffrencies peut tre prolonge. Ce sont les caractristiques cliniques et immunogntiques (HLA B27 et notion de SP familiale) qui les rapprochent du cadre nosologique des SP.
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Antalgiques
Ces mdicaments sont intressants en traitement dappoint des AINS lorsque leur efficacit nest pas complte, ou lorsque leur tolrance pleine dose nest pas bonne. Tous les antalgiques (classes I et II de lOrganisation mondiale de la sant [OMS]) peuvent tre utiliss avec efficacit en complment des AINS.
Aux frontires des spondylarthropathies

Concept SAPHO
Certaines affections dermatologiques (acns conglobata et fulminante, hidrosadnite suppure ou maladie de Verneuil,
Traitements de fond et anti- tumor necrosis factor (TNF)-a

De nombreux traitements de fond utiliss dans la polyarthrite rhumatode ont aussi t utiliss dans les SP : antipaludens,
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Tableau 13. Stratgie thrapeutique dans les spondylarthropathies (SP).

Principes gnraux Anti-inflammatoire non strodien (AINS) traitement de premire intention prolong aux doses minimales efficaces contre-indication : allergie, ulcre gastroduodnal volutif, grossesse (1er et 3e trimestres), sujets gs (insuffisance rnale) et entropathie volutive (maladie de Crohn, rectocolite hmorragique) Antalgiques, en complment des AINS Rducation, physiothrapie et hygine de vie Corticothrapie locale pour les arthrites sacro-iliaques et priphriques et certaines enthsopathies rebelles (calcanite infrieure, bursite prachilenne et sous-acromiale) Synoviorthse pour les arthrites priphriques rebelles Chirurgie de remplacement prothtique (hanche, genoux...) Traitement prcoce des complications oculaires (uvite) Cas particuliers Phnylbutazone autorisation de mise sur le march (AMM) dans les SP efficace mais risque hmatologique (agranulocytose) indication rserve aux formes rebelles aux AINS classiques Traitements de fond (sulfasalazine, mthotrexate, azathioprine...) pas dAMM dans les SP efficacit sur les signes priphriques uniquement dmontre pour la sulfasalazine pas defficacit dmontre dans les formes axiales pures indication dans certains cas particuliers (formes rebelles, intolrance aux AINS) aprs avis du spcialiste Anti-TNF-a trs efficaces sur les symptmes dans toutes les formes AMM en cours suivant le produit et la forme de la maladie considrs envisager aprs avis dun spcialiste connaissant bien ces traitements dans les situations dchec complet ou dintolrance vraie du traitement conventionnel Corticothrapie gnrale efficacit pour des doses habituellement > 0,5 mg/kg/j de prednisone indication : si contre-indication des AINS et des anti-TNF-a dans les formes gnralises rebelles contre-indications : psoriasis cutan svre et foyer infectieux volutif Antibiothrapie : cycline ou macrolide pendant 3 mois indication dans les arthrites ractionnelles (AR) => si AR postvnrienne, avec confirmation bactriologique dun foyer urognital
TNF : tumor necrosis factor.
Anti-TNFLes premires informations concernant le traitement de SP rfractaires par un mdicament anti-TNF-a, initialement dvelopp dans la polyarthrite rhumatode et la maladie de Crohn, linfliximab (Rmicade), ont t dvoils en 1999. [15] Ces premiers rsultats spectaculaires ont engendr un grand espoir qui a pu tre confirm dans les annes suivantes grce la publication dtudes randomises en double aveugle contre placebo. Ces rsultats trs positifs dpassent le seul domaine des formes axiales pour concerner lensemble des SP, et ne sont pas limits au seul Rmicade mais concernent galement un autre anti-TNF-a disponible, letanercept (Enbrel). Ces tudes ont toutes montr une amlioration rapide, frquente et nette de tous les paramtres cliniques dactivit de la SP, en particulier la douleur et la raideur matinales, mais galement un contrle des paramtres biologiques de linflammation. Ceci saccompagne, comme on pouvait sy attendre, dune amlioration significative de la qualit de vie de ces patients. Ajoutons que ces mdicaments ont galement montr leur efficacit dans le traitement des formes svres de psoriasis et de maladie de Crohn (sauf lEnbrel dans la maladie de Crohn). Concernant les effets secondaires, ce sont ceux que lon connaissait avec ces mdicaments dans leur utilisation dans la polyarthrite rhumatode, ce qui justifie des prcautions avant la mise en route de ces traitements et ensuite une surveillance vigilante. Des inconnues persistent telles que lventuelle toxicit au long cours chez des sujets jeunes, les modalits dadministration optimales au long cours, ainsi que lventuel effet de freination ou darrt de la progression de lankylose. Les autorisations de mise sur le march (AMM) de ces mdicaments dans le domaine des SP ont t obtenues en 2003. Il est de toute faon clair que ces traitements ne peuvent tre utiliss dans les SP quaprs lchec dun traitement conventionnel conduit de faon optimale et sur avis dun rhumatologue ayant une grande exprience des SP et de ces traitements.
Rducation, physiothrapie et rgles dhygine de vie

La rducation fonctionnelle est indispensable dans la prise en charge thrapeutique des SP, mme si peu dtudes ont valu lintrt rel de ces mesures. Quoi quil en soit, le succs de la rducation dpend beaucoup de la motivation du patient et de son kinsithrapeute. En priode douloureuse, il faut surtout obtenir lantalgie et viter les dformations grce lassociation du repos et de techniques passives : posture, physiothrapie antalgique, massages dcontracturants. Les enthsopathies peuvent tre amliores par la cryothrapie et les ionisations. Le port de talonnettes est particulirement utile pour les talalgies. Des orthses de posture et de stabilisation sont prescrites dans les formes svres. Exceptionnellement, des corsets anticyphotiques en plastique mouls sont utiliss mais ils sont souvent mal tolrs. En priode non douloureuse, il faut surtout rcuprer une bonne mobilit et une bonne musculature axiale et priphrique par une gymnastique mdicale et une activit sportive adapte. Les sports qui permettent des postures adaptes et un tirement harmonieux du rachis sont tout fait indiqus. La natation, les jeux aquatiques, le ski de fond sont des sports conseiller. La course en terrain souple avec des chaussures adaptes nest pas dconseille, car leffort prolong permet damliorer la capacit respiratoire en dveloppant la capacit de la cage thoracique. La rducation doit tre obligatoirement associe des rgles dhygine de vie, justifiant que lon informe et que lon motive avec conviction son patient (Tableau 14). Seules les formes manifestement non enraidissantes aprs quelques annes dvolution pourront prendre quelque distance avec ces obligations.
sels dor, D-pnicillamine, lvamisole, sulfasalazine, mthotrexate, azathioprine... Cependant, en dehors de la sulfasalazine, aucun de ces traitements na dmontr formellement son efficacit dans les tudes contrles. Dans chaque forme de SP, diffrents traitements de fond ont t utiliss avec parfois une certaine efficacit comme nous le verrons plus loin, mais il faut bien reconnatre qu lheure des anti-TNF-a, il reste peu de place pour ces traitements non valus (hors sulfasalazine). Sulfasalazine (Salazopyrine) De nombreuses tudes ouvertes et contrles (contre placebo) ont dmontr lefficacit de la sulfasalazine (2 3 g/j) sur les indices dvolutivit (douleurs, raideur) et les indices fonctionnels. Cette efficacit, qui apparat surtout dans les formes priphriques, se rvle partir de la 8e semaine et se stabilise partir de la 16e semaine. En labsence de rponse, il ny a pas dintrt poursuivre le traitement au-del du 4e mois. Globalement, le bnfice de ce traitement est souvent modr et il ne semble pas induire de rmission prolonge.
Traitements locaux
Globalement, les traitements locaux sont particulirement utiles dans les formes localises ou les arthrites rebelles.
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Tableau 14. Hygine de vie des spondylarthropathies.

Proposer Literie ferme, oreiller plat Alternance dcubitus ventral et dorsal Activit sportive (natation ++) Automobilisation infradouloureuse des articulations touches Postures et gymnastique pluriquotidiennes Dconseiller Port de charges lourdes Dcubitus latral Sports de combat Station assise ou debout prolonge Surcharge pondrale Tabagisme
Gymnastique domicile. Les exercices suivants doivent tre effectus plusieurs fois tous les jours : tirement musculaire global des membres, extension du rachis, amlioration de la lordose et de la mobilit vertbrale, tirement de la paroi thoracique et de la musculature pectorale, exercices respiratoires.
persistantes. Cette attitude permet de contrler les symptmes et de donner une qualit de vie au moins acceptable une grande majorit de patients. Chez ceux chez lesquels elle savre insuffisante, on peut essayer la Salazopyrine, surtout dans les formes avec arthrites priphriques, puis, en cas dchec, considrer lventualit dun traitement anti-TNF-a, mme dans les formes axiales.
Principes thrapeutiques spciques des diffrentes formes de spondylarthropathie

Arthrites ractionnelles
Faut-il prescrire une antibiothrapie ?
Il faut bien distinguer deux situations diffrentes. Lantibiothrapie est justifie sil existe une affection extraarticulaire (urognitale, digestive). Nanmoins, ce traitement na dmontr son intrt dans la prvention des manifestations articulaires que pour les AR postvnriennes. Dans ce contexte, il faut toujours tre attentif la ncessit de traiter conjointement le ou les partenaires risque. En labsence dinfection extra-articulaire, une antibiothrapie peut se justifier si on accepte que les AR soient bien lies la persistance dagents bactriens intra-articulaires viables et pathognes. En effet, dans les AR postvnriennes, plusieurs travaux ont montr que les cyclines, les macrolides et peuttre les quinolones pouvaient diminuer la dure dvolution et la frquence des rcidives. [9] Cependant, ces rsultats semblent tre assez modestes, en particulier dans les formes chroniques. Quoi quil en soit, on ne connat pas actuellement les modalits thrapeutiques idales (type dantibiotiques, doses, dure de traitement) et il nexiste pas ce jour de consensus universel, mais une antibiothrapie pendant 3 mois par une cycline ou un macrolide peut tre instaure lors de la premire pousse dune AR postvnrienne. En revanche, dans les AR postdysentriques, plusieurs tudes ont rcemment dmontr labsence dintrt dune antibiothrapie mme prolonge.
Corticothrapie locale
Lindication essentielle de la corticothrapie locale est larthrite priphrique, en particulier des grosses articulations (hanche, genou, cheville). Dans les atteintes axiales, les infiltrations intra-articulaires sacro-iliaques, effectues sous amplificateur de brillance, peuvent apporter un bnfice intressant. Les enthsopathies peuvent parfois bnficier dune corticothrapie locale mais il faut viter dinjecter le corticode au contact du tendon en raison du risque de rupture secondaire (surtout pour le tendon rotulien et achillen).
Synoviorthses
Les synoviorthses isotopiques sont particulirement indiques dans latteinte des grosses articulations, notamment de la hanche. Elles ont une action beaucoup plus longue que la corticothrapie locale. Ce geste, qui peut tre rpt, permet souvent de retarder un geste chirurgical prothtique condition dagir avant lapparition de lsions ostoarticulaires trop volues.
La synovectomie chirurgicale prcoce na pas vraiment dmontr son intrt comme dans la polyarthrite rhumatode. Il sagit donc surtout dune chirurgie de remplacement (prothse) pour la hanche et le genou. La seule particularit dans cette indication est le risque dankylose secondaire dans les formes svres. Ce risque peut tre rduit par les AINS. La chirurgie de correction vertbrale est exceptionnelle ; elle ne senvisage que dans les dformations cyphotiques handicapantes pour la marche ou la vision (impossibilit de relever la tte).
Y a-t-il des traitements de fond efficaces ?

Le seul traitement ayant dmontr une efficacit est la sulfasalazine (2 3 g/j), parfois dans des formes rsistantes aux AINS. En revanche, les autres traitements (azathioprine, mthotrexate, bromocriptine et rtinodes...) nont pas formellement dmontr leur intrt. En 2005, aucune de ces molcules, mme la sulfasalazine, na dAMM dans cette indication.
Traitement et prvention des complications extra-articulaires

Ces complications sont domines par les uvites. Les uvites sont une urgence thrapeutique justifiant une corticothrapie locale car lactate de prednisolone est bien absorb par la corne. Ce traitement est associ un collyre dilatant la pupille pour viter la constitution de synchies. Quand luvite est globale (antropostrieure) et rebelle au traitement local, on a recours aux injections sous-conjonctivales et parfois des cures courtes de corticodes par voie gnrale. La sulfasalazine et surtout la ciclosporine (qui a lAMM dans les uvites svres) peuvent tre efficaces dans les uvites rebelles. Les anti-TNF-a semblent aussi tre efficaces dans certains cas duvites rebelles. Les autres complications (neurologiques, cardiaques...) justifient exceptionnellement un traitement chirurgical. En cas de valvulopathie, les conseils de prvention de lendocardite doivent tre enseigns au patient.
Rhumatisme psoriasique
Les principes thrapeutiques sont les mmes que pour lensemble des SP, hormis quelques points particuliers.
Peut-on utiliser les AINS dans le rhumatisme psoriasique ?

Les AINS peuvent tre prescrits, mme si leur utilisation fait craindre en thorie un risque dexacerbation des lsions cutanes psoriasiques. Le risque daggravation dun psoriasis cutan par les AINS nest bas que sur des considrations physiopathogniques. En effet, les AINS inhibent la voie de la cyclooxygnase et favorisent ainsi la formation de leucotrines B4, molcules dont laccumulation dans la peau pourrait favoriser les lsions psoriasiques. Ce risque thorique na pas t confirm par la pratique clinique, puisque les observations daggravation du psoriasis cutan par les AINS sont exceptionnelles. Les AINS peuvent donc tre employs dans le RP mais avec une prudence de principe.
Grands principes de recours aux traitements

Le recours aux AINS reste lattitude thrapeutique incontournable, ventuellement associ aux antalgiques, et des injections corticodes locales en cas darthrites ou denthsites
Quel traitement de fond utiliser ?

La sulfasalazine (2 3 g/j) a dmontr une efficacit modeste mais relle. Le mthotrexate (10 20 mg/semaine) et la ciclosporine (3 5 mg/kg/j) ont probablement aussi une efficacit sur
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les manifestations priphriques comme latteste la pratique quotidienne pour ces deux mdicaments, qui ont lAMM (2003) dans le psoriasis svre. La place des autres traitements de fond (antipaludens de synthse, D-pnicillamine, sels dor, azathioprine, bromocriptine, cimtidine, somatostatine, 1,25 OH vitamine D3) reste prciser mais aucun de ces mdicaments na dAMM (2005) dans cette indication. Finalement, on retiendra surtout que dans les formes rebelles aux AINS et la sulfasalazine, il est licite de considrer le recours aux antiTNF-a (cf. supra).
Problmes thrapeutiques particuliers

Comment traiter une spondylarthropathie pendant la grossesse ?
On constate que les SP fminines dbutent aprs une grossesse dans 21 % des cas et que 58 % des SP dveloppent une pousse inflammatoire dans les 6 mois suivant laccouchement. Durant la grossesse, diffrentes volutions des SP sont possibles. La symptomatologie clinique samliore dans 39 % des cas, saggrave dans 31 % des cas et demeure inchange chez 30 % des patientes. Au moment de laccouchement, une csarienne est ncessaire dans 30 % des cas en raison des atteintes pelviennes de la SP.
Peut-on prescrire des corticodes par voie gnrale dans le psoriasis ?

La corticothrapie par voie gnrale est habituellement contre-indique car elle expose un risque dexacerbation du psoriasis cutan lors du sevrage. Nanmoins, dans les formes articulaires priphriques svres, elle est utilise notamment en bolus intraveineux (mthylprednisolone).
AINS et grossesse ?
Les AINS peuvent tre utiliss au cours du 2e trimestre de gestation. Il sont viter si possible pendant le 1er trimestre de la grossesse en raison dventuels effets tratognes non dmontrs dans lespce humaine. Le clcoxib, plus rcent et ayant montr certains effets tratognes chez lanimal, reste contre-indiqu. Les AINS sont contre-indiqus durant le 3e trimestre, car ils peuvent induire une fermeture prmature du canal artriel chez le ftus.
Manifestations articulaires des entropathies inammatoires

Comment traiter les atteintes priphriques de la maladie de Crohn et de la rectocolite hmorragique ?
Le traitement de la maladie digestive (corticodes, azathioprine, mthotrexate) est souvent efficace sur les arthrites priphriques. Dans certains cas, une corticothrapie locale et/ou des corticodes par voie systmique peuvent tre utiliss. Il faut aussi signaler que dans la rectocolite ulcrohmorragique, les arthrites priphriques disparaissent gnralement lors du traitement radical de lentropathie par colectomie totale.
Sulfasalazine et grossesse ?
Un traitement de fond par sulfasalazine peut tre poursuivi durant toute la grossesse et au cours de lallaitement.
Corticothrapie locale et grossesse ?

Les atteintes mono- ou oligoarticulaires peuvent bnficier dinfiltrations locales de drivs cortisoniques, sans risque pour la mre et le ftus, condition dviter la rptition des injections qui majore les risques deffets systmiques.
Peut-on donner des AINS dans les formes axiales ?

Les formes axiales posent souvent des problmes thrapeutiques complexes. Les AINS sont susceptibles daggraver, voire de favoriser une pousse inflammatoire dentrocolopathie, en facilitant la synthse des leucotrines et en augmentant la permabilit de la muqueuse intestinale. En pratique, il faut de principe viter dutiliser les AINS durant la phase active de lentrocolopathie. Si la maladie digestive nest pas volutive, les AINS peuvent tre essays en cure courte, en particulier pour traiter les manifestations inflammatoires axiales qui ne rpondent gnralement pas aux autres traitements (sulfasalazine, corticodes).
Corticothrapie gnrale et grossesse ?

Une pousse polyarticulaire invalidante peut tre traite en milieu hospitalier par une corticothrapie parentrale (mthylprenisolone). En dehors des effets secondaires habituels des corticodes, ce traitement majore le risque dclampsie et probablement le risque dhypotrophie ftale. Il doit donc tre rserv aux formes svres de SP.
Anti-TNF-a et grossesse ?
Dans ltat actuel des connaissances, un traitement anti-TNF est contre-indiqu en cours de grossesse.
Quels traitements de fond utiliser ?

La sulfasalazine peut apporter un bnfice lors des atteintes articulaires priphriques alors que la msalazine, qui est la partie salicylique de la sulfasalazine largement utilise aujourdhui pour les atteintes digestives, ne semble pas efficace. Le mthotrexate faibles doses pourrait tre une thrapeutique intressante dans les formes priphriques, mais il na pas lAMM dans cette indication et son utilisation peu frquente ne permet pas de conclure son efficacit. En cas de non-contrle des symptmes avec les thrapeutiques conventionnelles (AINS si possible, corticothrapie locale, Salazopyrine), on pourra avoir recours aux mdicaments antiTNF-a. Dans cette situation, le recours au Rmicade est plus logique qu celui de lEnbrel, car le Rmicade a fait la preuve de son activit dans le traitement de maladies de Crohn rebelles, alors que lEnbrel ne semble pas efficace sur les signes digestifs. Cette approche thrapeutique peut permettre de contrler globalement les manifestations articulaires et digestives des formes rebelles. Notons quen 2005, les anti-TNF-a nont pas dAMM dans le traitement des manifestations articulaires des entrocolopathies inflammatoires.
Comment traiter les formes rfractaires localises de SP ?

Les enthsopathies peuvent tre traites par la physiothrapie (ionisation, cryothrapie) et les synovites par infiltration locale dun driv cortisonique. Dans les enthsopathies, les injections de corticodes doivent tre vites, uniquement rserves aux bursites prachillennes et sous-acromiales et aux calcanites infrieures. La radiothrapie locale dose anti-inflammatoire doit tre dindication exceptionnelle. Ce traitement peut tre efficace dans les enthsopathies rebelles, mais les risques oncognes ou leucmognes doivent tre pris en compte, surtout chez le sujet jeune. Le traitement chirurgical des enthsopathies est formellement dconseill, en raison des rsultats souvent mdiocres et surtout de lvolution habituellement favorable de linflammation des enthses aprs quelques mois dvolution. Lutilisation des anti-TNF dans cette indication nest pas valide, mais en cas denthsopathies svres et rebelles, elle peut tre discute avec un spcialiste.
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Comment traiter une SP en cas dantcdents dulcre gastroduodnal ou dulcre volutif ?

En cas dantcdent dulcre, les AINS doivent tre vits si possible, et on prfre utiliser les traitements locaux ou la sulfasalazine dans les formes priphriques. Si les AINS savrent ncessaires, il est indispensable de leur adjoindre un traitement antiulcreux. Le misoprostol et plusieurs inhibiteurs de la pompe protons ont actuellement lAMM pour la prvention des lsions gastriques induites par les AINS. Dune manire gnrale, lors dun traitement antiinflammatoire pour une SP : lassociation avec un antalgique de la classe des AINS (fnoprofne, ibuprofne et ktoprofne) est interdite en raison de la majoration des risques digestifs sans augmentation du bnfice thrapeutique ; le risque de saignement digestif est augment par lassociation avec un anticoagulant, mais aussi par lassociation avec laspirine dose antiagrgante plaquettaire.
Rfrences
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[2] [3] [4]
[5]
[6]
Comment traiter une SP du sujet g ?

Les risques de complications digestives induites par les AINS sont plus importants chez le sujet g. De plus, les polymdications, frquentes chez ces patients, peuvent majorer les effets secondaires du traitement anti-inflammatoire. Ceci est vrai en particulier lorsquun AINS est prescrit conjointement un diurtique ou un inhibiteur de lenzyme de conversion, association qui entrane souvent une insuffisance rnale. Si les AINS savrent indispensables, il faut toujours leur adjoindre un traitement prventif antiulcreux et surveiller rgulirement la fonction rnale. Pour traiter une SP du sujet g, on prfre utiliser les traitements locaux et la physiothrapie et parfois la sulfasalazine.
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[8] [9] [10]
[11] [12] [13]
Conclusion
Les SP sont un groupe de rhumatisme inflammatoire frquemment observ chez le sujet jeune. Ces affections rpondent des critres diagnostiques prcis et posent des problmes thrapeutiques particuliers qui justifient une vritable prise en charge globale. La confirmation de lefficacit des anti-TNF dans les formes rebelles est une formidable avance thrapeutique qui va changer la prise en charge de ces patients.
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[15]
J. Sibilia (jean.sibilia@wanadoo.fr). Service de rhumatologie, Centre hospitalier universitaire de Strasbourg, Hpital de Hautepierre, 1, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex, France. T. Pham. Service de rhumatologie Sud, Centre hospitalier universitaire de Marseille, hpital La Conception, 27, boulevard Jean-Moulin, 13005 Marseille cedex, France. C. Sordet. Service de rhumatologie, Centre hospitalier universitaire de Strasbourg, Hpital de Hautepierre, 1, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex, France. B. Jaulhac. Laboratoire de bactriologie, Centre hospitalier universitaire de Strasbourg, Hpital de Hautepierre, 1, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex, France. P. Claudepierre. Service de rhumatologie, Centre hospitalier universitaire de Crteil, Hpital Henri Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sibilia J., Pham T., Sordet C., Jaulhac B., Claudepierre P. Spondylarthrite ankylosante et autres spondylarthropathies. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0510, 2005.

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7-0805
7-0805
Spondylodiscites
B Cortet, A Cotten, MH Guyot, RM Flipo
es spondylodiscites infectieuses sont dnies comme des infections rachidiennes atteignant le disque intervertbral, ainsi que les plateaux vertbraux adjacents. Leur incidence reste faible, mais tend augmenter depuis 15 ans, tant en ce qui concerne les spondylodiscites germes banals que les spondylodiscites tuberculeuses. Leur prise en charge repose sur la mise en uvre dune antibiothrapie adapte, dont les modalits et la dure sont fonction du germe en cause. Un dcubitus strict est galement ncessaire, avec remise en charge progressive sous couvert du port dune contention rachidienne. Ces diffrentes mesures permettent, dans la trs grande majorit des cas, une volution favorable.
Elsevier, Paris.
Introduction
Les spondylodiscites infectieuses sont dnies comme des atteintes septiques du disque intervertbral ainsi que des plateaux vertbraux adjacents. Depuis plusieurs annes, leurs caractristiques ont chang, tant sur le plan pidmiologique, biologique que bactriologique, du fait notamment de laugmentation de frquence des formes iatrognes. De mme, laugmentation de lincidence de la tuberculose dune faon gnrale est galement constate dans le domaine des infections ostoarticulaires. En outre, les progrs des examens radiologiques (imagerie par rsonance magntique nuclaire notamment), ainsi que la facilit de ralisation dune ponction-biopsie discovertbrale ont permis de diminuer le dlai diagnostique, et par voie de consquence, den amliorer le pronostic.
pidmiologie
Lincidence annuelle des infections ostoarticulaires est estime un cas pour 250 000 habitants [6]. Celle-ci ne correspond cependant vraisemblablement pas la ralit. En effet, on assiste depuis maintenant un peu plus de 15 ans une augmentation de la frquence des spondylodiscites. Dans le domaine des infections germes banals, celle-ci rsulte essentiellement de laugmentation des spondylodiscites dorigine iatrogne. De plus, laugmentation de lincidence de la tuberculose dune faon gnrale se retrouve galement dans le domaine des infections ostoarticulaires et notamment des spondylodiscites.
sujets plus jeunes de 10 ans en moyenne [10]. Notons galement la frquence non ngligeable des spondylodiscites aprs 70 ans, qui reprsentent prs de 20 % des cas dans notre exprience personnelle. La prdominance masculine (sex-ratio deux hommes pour une femme) est une notion classique, qui est notamment la consquence de laugmentation des formes iatrognes. Les classiques facteurs favorisants ne sont retrouvs que dans 20 25 % des cas, ceux-ci sont reprsents par lexistence dun diabte, dune intoxication thylique chronique ou dun terrain immunodprim (prise de corticodes au long cours, chimiothrapie...). Laugmentation de lincidence des spondylodiscites, particulirement en ce qui concerne les formes iatrognes, ne semble cependant pas tre la consquence de linfection par le virus de limmunodcience humaine. Les spondylodiscites dorigine tuberculeuse (mal de Pott) sont en augmentation. Ceci a t constat dans notre exprience personnelle depuis 1992. linverse de la tuberculose pulmonaire, il semblerait que le mal de Pott concerne majoritairement (75 %) des sujets dorigine mtropolitaine [4].
Latteinte isole du corps vertbral (spondylite) est rare. Elle se rencontre essentiellement au cours du mal de Pott (5 8 % des localisations tuberculeuses vertbrales). De rares spondylites dorigine staphylococcique ont galement t dcrites. Latteinte concomitante du rachis et dune articulation priphrique est peu frquente (entre 1 et 5 % des cas). Lassociation spondylodiscite/sacroiliite doit faire voquer une tuberculose ou une brucellose.
Diagnostic dune spondylodiscite

Donnes anamnestiques et examen clinique
Le tableau le plus classique est reprsent par un syndrome rachidien aigu fbrile dautant plus vocateur quon a la notion dune porte dentre ventuelle (infection oto-rhino-laryngologique, stomatologique, cutane, chirurgie rachidienne rcente...). Cependant, le syndrome infectieux est manquant dans environ 30 % des cas, surtout lors des spondylodiscites dorigine iatrogne par inoculation directe. Dans une telle circonstance, labsence de vre est constate chez plus de deux tiers des patients [10]. De mme, les douleurs sont souvent, initialement au moins, de rythme mcanique conduisant alors un retard diagnostic de lordre de 2 3 mois en moyenne. Celui-ci est particulirement long en cas de spondylodiscite iatrogne par inoculation directe (proche de 1 an). linverse, les formes hmatognes tant habituellement beaucoup plus bruyantes, elles conduisent le plus souvent un diagnostic prcoce. La symptomatologie clinique, lorsquelle survient dans un contexte daltration de ltat gnral, est vocatrice dun mal de Pott. La prvalence des complications neurologiques est faible et est estime 1 % dans notre exprience personnelle. Les manifestations neurologiques dcitaires sont cependant plus frquentes en cas de spondylodiscite tuberculeuse (20 25 % des cas). La frquence des complications neurologiques est par ailleurs vraisemblablement sous-estime lorsque les malades sont recruts partir dun service de rhumatologie. Une radiculalgie en revanche est observe dans 25 50 % des cas [9]. Dans les formes les plus bruyantes, lintensit des rachialgies rend toute mobilisation impossible. La palpation et la percussion du rachis rveillent la
Sige
Les spondylodiscites ne concernent habituellement quun seul tage rachidien (80 %) dans notre exprience. Concernant les diffrents segments vertbraux intresss par le processus septique, on note par ordre dcroissant : le rachis lombaire (50 % des cas) ; le rachis dorsal (40 % des cas) ; le rachis cervical (10 % des cas). Il semble exister quelques particularits en fonction du type de spondylodiscite. Ainsi, la frquence de latteinte dorsale est identique celle de latteinte lombaire en ce qui concerne le mal de Pott [4]. Les spondylodiscites pluritages intressent habituellement deux tages contigus. Elles sont plus volontiers lapanage de sujets ayant un facteur favorisant. Bien que leur diagnostic soit souvent plus prcoce, leur traitement est habituellement plus prolong. Leur prol biologique semble galement particulier, le germe responsable tant le plus souvent Escherichia coli.
Caractristiques gnrales
Terrain de survenue
Elsevier, Paris
Les spondylodiscites surviennent habituellement un ge moyen de 50 55 ans, quel que soit lagent tiologique concern (germe banal ou bacille de Koch). Les formes iatrognes, qui reprsentent actuellement 30 35 % des cas, sobservent cependant chez des
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symptomatologie douloureuse. Il existe en outre une raideur rachidienne segmentaire qui est un signe classique en faveur dune spondylodiscite mais qui est souvent modre. Dans un tel contexte, un examen neurologique attentif et soign est bien videmment ncessaire la recherche de signes dcitaires. De mme, lexamen gnral est galement utile an de retrouver une ventuelle porte dentre infectieuse. Ainsi dans la majorit des cas, les donnes de lanamnse et de lexamen clinique permettent de suspecter le diagnostic de spondylodiscite. La ralisation dexamens complmentaires est cependant ncessaire pour conrmer le diagnostic.
Signes biologiques
Il existe dans la trs grande majorit des cas (85 %), un syndrome inammatoire avec lvation de la vitesse de sdimentation (VS) ainsi que du taux de la C-reactive protein (CRP). Le syndrome inammatoire est habituellement moins marqu au cours des spondylodiscites dorigine tuberculeuse [4] et volontiers trs modr au cours des spondylodiscites dorigine iatrogne par inoculation directe. Dans cette dernire situation, la VS est en effet normale dans 30 % des cas et la CRP est peu leve dans 60 % des cas [10]. Dautres marqueurs de linammation que ceux prcdemment nomms ont t valus au cours des infections ostoarticulaires (protine SAA notamment) mais nont pas fait la preuve de leur intrt [2]. Comme dans tous les syndromes infectieux, on peut constater une hyperleucocytose polynuclaires. En fait, celle-ci nest retrouve que dans un tiers des spondylodiscites. Le dosage des exoenzymes streptococciques et staphylococciques napparat pas utile dans le cadre du diagnostic tiologique [1]. De mme, la raret des spondylodiscites lies une salmonellose ou une brucellose rend compte de labsence dintrt deffectuer en premire intention des srodiagnostics de Widal et Felix ainsi que de Wright. La ralisation, dans un contexte de spondylodiscite, dune intradermoraction la tuberculine est systmatique. Celle-ci nest ngative que dans 10 % des maux de Pott. Sa positivit aura dautant plus de valeur quun contexte vocateur dinfection tuberculeuse est prsent (contage, altration de ltat gnral, dcit neurologique, aspect radiographique vocateur...).
Les principaux signes sont reprsents sur les squences pondres T1 par une interruption de la corticale des plateaux, associe un hyposignal du disque ainsi que des corps vertbraux adjacents (g 3). Sur les squences pondres T2, on constate volontiers une disparition de la fente intranuclaire mais surtout un hypersignal du disque et/ou des plateaux vertbraux. Sur les squences pondres T1 aprs injection de gadolinium, on observe un rehaussement du signal des lsions inammatoires (g 4). Bien que lhypersignal discal sur les squences pondres T2 soit trs vocateur, il est absent dans 20 % des cas.
Cette dernire peut tre amliore par le biais de la ralisation dun marquage des polynuclaires lindium ou lutilisation conjointe dune scintigraphie au gallium. Le dveloppement progressif de ltude en imagerie par rsonance magntique (IRM) a cependant fait perdre de lintrt la scintigraphie osseuse dans cette indication.
1 Aspect radiographique de spondylodiscite lombaire (tages L4-L5) : pincement discal, volumineuses rosions des plateaux vertbraux prdominant sur le plateau infrieur de L4.
cependant observer une reconstruction osseuse caractrise par une sclrose et des lsions ostolytiques ainsi que par la prsence dostophytes volontiers exubrants. Une telle volution peut galement se rencontrer sous traitement antibiotique adapt et peut aboutir la constitution dun bloc vertbral complet ou partiel. Cette ventualit est cependant rare et est volontiers lapanage des formes non traites ou lorsque le traitement a t mis en uvre tardivement.
Tomodensitomtrie
Le scanner rachidien peut permettre la mise en vidence dirrgularits corticales associes des godes (g 2). Cet examen est galement utile pour visualiser des abcs paravertbraux (g 2) ainsi quune pidurite. Cependant sa normalit nexclue pas le diagnostic et cest dire tout lintrt de ltude en IRM.
Imagerie par rsonance magntique

Lintrt de lIRM, dans le cadre du diagnostic des spondylodiscites, est connu depuis maintenant plus de 10 ans. Cet examen est dot dune sensibilit de 96 % et dune spcicit de 92 %. La ralisation dune IRM est actuellement systmatique devant toute suspicion de spondylodiscite infectieuse, notamment lorsque la radiographie standard est normale mais que le contexte est vocateur. LIRM permet en effet de prciser le ou les tages atteints ainsi que la prsence ventuelle
La scintigraphie osseuse aux pyrophosphates de techntium permet de localiser une atteinte rachidienne volutive. Cet examen est caractris par une sensibilit leve et une trs mdiocre spcicit.
Imagerie mdicale
La radiographie standard est lexamen radiologique effectuer en premire intention en cas de suspicion de spondylodiscite. Elle peut cependant tre normale durant les 2 4 premires semaines dvolution de la maladie. La plupart des sries font tat danomalies radiographiques vocatrices de spondylodiscite dans environ 50 % des cas. Celles-ci sont caractrises par un pincement discal, volontiers global, associ des rosions des plateaux ainsi que des godes des corps vertbraux (g 1). En labsence de traitement, lvolution se fait volontiers vers une destruction progressive des plateaux vertbraux qui peut tre lorigine de troubles statiques importants, tels quune cyphose angulaire. Classiquement, la prsence de microgodes en miroir, ouvertes dans le disque, associes volontiers des squestres intraosseux, est vocatrice dune origine tuberculeuse. De mme, la visualisation dune image de fuseau paravertbral est en faveur dun tel diagnostic en sachant que ce signe nest en rien pathognomonique. En labsence de traitement adapt, lvolution peut se faire vers une aggravation des lsions. Parfois, on peut
2 Aspect tomodensitomtrique typique de spondylodiscite. Noter la prsence dun abcs paravertbral bilatral prdominant gauche.
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au cours du mal de Pott. De mme, le dcollement du ligament longitudinal antrieur en IRM est un signe classiquement vocateur de lorigine tuberculeuse dune spondylodiscite. LIRM pourrait en outre avoir un intrt dans le cadre du suivi bien que cet aspect ait t peu valu. Dans le cadre dune suspicion de spondylodiscite iatrogne par inoculation directe (suite un geste chirurgical), lintrt de lIRM semble en outre limit. Dans ce cas de gure, la tomodensitomtrie est alors utile.
Enqute bactriologique
Linterrogatoire, lexamen clinique ainsi que les donnes radiographiques peuvent apporter des lments dorientation (notion de contage, prsence dun autre foyer infectieux, prsence dune porte dentre infectieuse, existence dune profession expose...). Cependant, seule la mise en vidence du germe ou dune lsion anatomopathologique spcique de tuberculose permettra de porter un diagnostic de certitude.
Germes banals Ceux-ci sont reprsents en premire intention par Staphylococcus aureus ou Staphylococcus epidermidis, ce dernier tant responsable denviron 50 % des spondylodiscites iatrognes [3]. Les germes Gram ngatif (tout particulirement Escherichia coli) sont incrimins dans 10 15 % des cas. Cette dernire ventualit est essentiellement lapanage des sujets gs et la porte dentre est habituellement gnitourinaire ou digestive. La frquence des spondylodiscites streptococciques est comparable celles des spondylodiscites lies des germes Gram ngatif. Une telle constatation ncessite la ralisation systmatique dune chographie cardiaque la recherche dune endocardite associe. Les streptocoques du groupe Milleri sont volontiers lorigine de volumineux abcs. Enn, le bacille pyocyanique se rencontre habituellement dans le cadre des spondylodiscites iatrognes et est souvent responsable dune atteinte pluri-tage. Bacilles de Koch et autres mycobactries Comme cela a t mentionn pralablement, on observe une recrudescence du mal de Pott depuis quelques annes. Celui-ci atteint essentiellement le sujet mtropolitain. Les classiques facteurs de risque de tuberculose sont volontiers absents dans ces circonstances. Latteinte rachidienne est isole dans environ deux tiers des cas. Il y a lieu en outre de mentionner les cas de spondylodiscites Mycobacterium xenopi qui ont t rapports dans un contexte iatrogne aprs nuclotomie percutane [5]. Dans 20 % des cas, aucun germe nest retrouv. Si les donnes anamnestiques, cliniques ainsi que radiologiques orientent fortement vers le diagnostic de spondylodiscite, il convient de mettre en uvre un traitement antibiotique en ayant un raisonnement probabiliste.
Hmocultures
Celles-ci sont systmatiquement effectues en cas de suspicion de spondylodiscite. Elles ne permettent cependant de porter un diagnostic tiologique que dans 25 % des cas. On admet habituellement que le germe retrouv dans les hmocultures est celui lorigine de linfection discovertbrale de telle sorte que leur positivit ne ncessite pas la ralisation systmatique dune ponction-biopsie discovertbrale.
3 Aspect en imagerie par rsonance magntique de spondylodiscite L1-L2 en squence pondre T1 : hyposignal discal ainsi que des plateaux vertbraux adjacents. Noter la prsence dune volumineuse pidurite descendant en arrire du corps de L2.
Ponction-biopsie discovertbrale
Elle est habituellement ralise sous contrle scopique ou scanographique aprs anesthsie locale et prmdication. Son rendement est proche de 80 %. Elle remplace avantageusement la simple ponction lavage du disque. Sa facilit de ralisation explique le recours actuellement exceptionnel la biopsie chirurgicale. La rentabilit diagnostique de ce geste est variable en fonction du type de spondylodiscite. Ainsi, dans les formes iatrognes, celle-ci nest que de 60 %. De mme, lorsque le prlvement est effectu aprs quune antibiothrapie a t mise en route (mme en cas de fentre thrapeutique), un germe nest retrouv que dans 50 % des cas environ. Dans le cadre du mal de Pott, la rentabilit diagnostique dune ponctionbiopsie vertbrale est faible (de lordre de 10 %). Cet examen permet cependant dans le mme temps une tude anatomopathologique, ce qui augmentera notablement la sensibilit de la ponction biopsie vertbrale dans cette indication. Ltude en PCR (polymerase chain reaction) dans le cadre des spondylodiscites dorigine tuberculeuse, est une technique en cours de dveloppement dont la sensibilit apparat cependant encore actuellement trop faible pour tre rellement utile vise diagnostique. Lexistence dune lsion cutane ou dun autre foyer infectieux (urinaire notamment) doit conduire la ralisation dun examen bactriologique. Nanmoins, la mise en vidence dun ventuel germe ne permettra pas de surseoir la ralisation dune ponction-biopsie discovertbrale.
Prise en charge thrapeutique

Le traitement dune spondylodiscite repose sur une antibiothrapie adapte ainsi quune immobilisation.
Traitement antibiotique
Lantibiothrapie doit tre adapte la sensibilit du germe, guide par lantibiogramme, la bactricidie de lassociation dantibiotiques ainsi qu sa diffusion osseuse.
Spondylodiscite germes banals

Lassociation dune double antibiothrapie synergique est la rgle [1, 9]. En labsence de contexte septicmique et compte tenu de la bonne absorption digestive de bon nombre dantibiotiques, la voie orale doit tre privilgie. Lorsque le traitement est administr par voie parentrale, le relais per os est envisag aprs 2 semaines de traitement intraveineux partir du moment o lvolution est favorable sur le plan clinique et biologique. Dans lattente des rsultats bactriologiques, le choix du traitement antibiotique est guid par la large prdominance de lorigine staphylococcique. Le traitement de premire intention est variable dune quipe lautre. Les associations habituellement prconises sont lacide fucidique (Fucidinet) et la rifampicine (Rifadinet), ou lacide fusidique (Fucidinet) et une pnicilline M (Bristopent), ou la rifampicine (Rifadinet) et une uoroquinolone (Oocett, Pacinet ou Cioxt). Chez le sujet g, lorsquune porte dentre urinaire est suspecte, on mettra en uvre prfrentiellement un traitement efficace sur les germes Gram ngatif. La dure totale de lantibiothrapie est habituellement de 3 mois. La double antibiothrapie est
4 Aspect en imagerie par rsonance magntique de spondylodiscite L1-L2 sur une squence pondre T1 avec injection de gadolidium. Noter le rehaussement du signal des plateaux vertbraux ainsi que de lpidurite.
dabcs pararachidien ou dune pidurite (g 3, 4). Quelques observations dpidurites isoles ont t dcrites, cependant lvolution se fait presque toujours terme vers une spondylodiscite [7] . Les abcs paravertbraux sont plus volontiers mis en vidence
Germes responsables
Les spondylodiscites infectieuses germes banals reprsentent actuellement 90 % des cas. Dans prs de 10 % des cas, les infections discovertbrales sont lies au mal de Pott. Les spondylodiscites fongiques (Candida albicans, Aspergillus) sont exceptionnelles et volontiers lapanage dun terrain immunodprim [3].
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volontiers prescrite pendant 6 8 semaines. Ceci est cependant variable en fonction de lvolution clinique, biologique et radiographique.
Mal de Pott
Le traitement de la tuberculose discovertbrale repose comme pour les autres localisations tuberculeuses sur une quadrithrapie. La dure du traitement est habituellement cependant plus prolonge quen cas datteinte pulmonaire et est de lordre de 12 18 mois en fonction de lvolution. La quadrithrapie est habituellement prescrite pendant trois mois : thambutol (Myambutolt), isoniazide (Rimifont), pyrazinamide (Pirilnet) et rifampicine (Rifadinet). Lthambutol (Myambutolt) est habituellement interrompu aprs 3 mois de traitement et le pyrazinamide (Pirilnet) aprs 3 4 mois.
Surveillance du traitement
Elle repose sur des lments cliniques (vre lorsquelle existe, douleurs) et biologiques (diminution du syndrome inammatoire : VS et CRP). Dans ce cadre, il y a lieu dinsister sur le dosage itratif de la CRP dont la cintique rapide permet de connatre lefficacit du traitement antibiotique [8]. Sa normalisation dans le cadre dune spondylodiscite germes banals est habituellement obtenue lorsque le traitement est efficace en une quinzaine de jours. La rptition des radiographies standard est galement utile et se fait habituellement un rythme mensuel. En cas dvolution dfavorable, on pourrait tre amen rpter des examens radiographiques plus sophistiqus tels quune IRM. La persistance dune pidurite ou dun abcs peut ainsi conduire soit une nouvelle biopsie, soit ventuellement un traitement chirurgical.
tre prolong lorsque la spondylodiscite sige dans une zone de contrainte (charnire dorsolombaire notamment ou encore lorsquil sagit dun mal de Pott). Dans cette dernire situation, le dcubitus peut atteindre 4 mois. La remise en charge se fait habituellement sous couvert du port dune contention rigide en sachant quil ny a pas de consensus en ce qui concerne ses modalits prcises et sa dure. Le port du corset nous parat obligatoire : en cas de spondylodiscite tuberculeuse, compte tenu de la possibilit non ngligeable de complications neurologiques ; chez les sujets indisciplins pour lesquels le dcubitus nest que partiel ; en cas datteinte cervicale ; en cas datteinte dun tage soumis des contraintes mcaniques importantes, notamment en cas de lsions particulirement destructrices possiblement lorigine de troubles statiques. La priode dimmobilisation doit galement comprendre une rducation avec un travail isomtrique des membres infrieurs, tout en respectant bien videmment le dcubitus strict. Le but de cette rducation est de maintenir des amplitudes articulaires satisfaisantes, ainsi quune bonne trophicit musculaire. Celle-ci vise galement prvenir les complications de dcubitus. Il ny a pas lieu, ce stade, denvisager une rducation des muscles paravertbraux compte tenu des risques inhrents celle-ci.
galement tre discut lorsquil existe demble des troubles statiques majeurs potentiellement lorigine dune compression mdullaire.
volution
Lvolution est habituellement favorable dans la majorit des cas. La plus grande prcocit du diagnostic, du fait notamment des moyens dimagerie moderne, rend actuellement rare la constitution dun bloc vertbral. Les squelles sont exceptionnelles. Elles sont reprsentes essentiellement par des rachialgies mcaniques volontiers secondaires aux troubles statiques. Un dcs est observ dans moins de 2 % des cas. Celui-ci est plus volontiers la consquence du terrain sur lequel linfection discovertbrale survient que de la spondylodiscite elle-mme. Les rechutes sont exceptionnelles et le plus souvent attribues une antibiothrapie de trop courte dure.
Conclusion
La physionomie des spondylodiscites sest modie depuis une quinzaine dannes. Ainsi, parmi les spondylodiscites germes banals, il y a lieu de mentionner la part croissante des spondylodiscites dorigine iatrogne par inoculation directe. De mme, laugmentation de lincidence des infections tuberculeuses dune faon gnrale est galement constate dans le cadre des infections discovertbrales. Dans cette dernire situation, les classiques facteurs favorisants ne sont habituellement pas retrouvs. En outre, les progrs de limagerie moderne ainsi que la facilit de ralisation dune ponction-biopsie discovertbrale permettent lheure actuelle un diagnostic rapide de spondylodiscite. Celui-ci conditionne la mise en uvre dune thrapeutique adapte avec pour consquence une volution favorable dans la trs grande majorit des cas.
Cette ventualit est maintenant devenue exceptionnelle. Il est surtout utile dans le cadre dun mal de Pott avec prsence de volumineux abcs paravertbraux pour lesquels le traitement mdical savre inefficace. Il est bien videmment obligatoire en cas de dcit neurologique svre initial. Il peut
Contention
Un dcubitus strict apparat ncessaire durant les 6 premires semaines de traitement. Ce dlai peut
Bernard Cortet : Praticien hospitalier. Anne Cotten : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Marie-Hlne Guyot : Chef de clinique-assistant. Ren-Marc Flipo : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de rhumatologie et service de radiologie de lappareil locomoteur, hpital Roger Salengro, CHRU, 59037 Lille cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : B Cortet, A Cotten, MH Guyot et RM Flipo. Spondylodiscites. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0805, 1998, 4 p
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Syndrome du dfil thoracobrachial

R Damade
e syndrome du dl cervicothoracique est une affection assez peu frquente, le plus souvent bnigne. Il pose souvent un problme de diagnostic diffrentiel, certaines de ses complications neurologiques ou vasculaires sont svres. Il est donc important de le reconnatre avant lapparition de ces complications, dautant quun traitement chirurgical adapt permet dviter la constitution de lsions squellaires dans les formes graves.
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Introduction
Le syndrome du dl thoracobrachial (ou cervico-thoraco-brachial) regroupe lensemble des troubles lis la compression du paquet vasculonerveux du bras constitu par les vaisseaux sous-claviers venant de lorice suprieur du thorax et par le plexus brachial, venant du cou. Pour se diriger ensemble vers le creux axillaire, les lments vasculaires et nerveux sont amens traverser une rgion physiologiquement troite, qui peut se trouver encore rtrcie par diffrents mcanismes. On peut observer des compressions au niveau du dl des scalnes, de lespace costoclaviculaire ou plus bas, sous le petit pectoral.
Lespace costoclaviculaire est situ en dehors du dl des scalnes. La gouttire artrielle o passe lartre sous-clavire sur la face suprieure de la premire cte est situe environ 3 cm, au repos, de la clavicule en avant. Cette distance varie de faon importante avec les positions du bras. Lartre et la veine peuvent se trouver comprimes lors de labduction ou de la rtropulsion du bras. lentre dans le creux axillaire, le paquet vasculonerveux passe sous le petit pectoral. Les vaisseaux peuvent tre comprims lors des mouvements dlvation du bras. Des anomalies anatomiques, congnitales ou post-traumatiques affectant le squelette, les muscles ou les vaisseaux peuvent contribuer lapparition dun syndrome de la traverse thoracobrachiale.
complmentaires permettent de dnir le sige exact de la compression et le mcanisme de celle-ci. Le syndrome du dl cervicothoracique sobserve chez ladulte jeune, gnralement avant 40 ans, plus souvent chez une femme. Le tableau clinique est domin par les troubles vasculaires et nerveux, qui peuvent sassocier en proportion variable. Ils sont initialement intermittents, provoqus par certaines positions du membre suprieur ou le port de charges lourdes, et prdominent la main et lavant-bras. Les troubles voluent souvent depuis plusieurs mois ou annes.
Signes neurologiques
Ils sont prsents dans la majorit des cas. Les paresthsies sont dclenches par certains mouvements ou le port de charge et concernent les territoires des racines C8 et D1 lavant-bras et la main. Elles sont parfois difficiles distinguer dune atteinte tronculaire du nerf cubital. Il peut exister des douleurs du membre suprieur vocatrices dune radiculalgie C7 ou C8. Les signes moteurs se limitent souvent une fatigabilit leffort. Le dcit moteur et
Rappel anatomique
Les muscles scalnes antrieur et moyen sont tendus des apophyses transverses des vertbres C3 C6 la face suprieure de la premire cte. Lintervalle qui spare les deux muscles scalnes forme avec la premire cte un espace triangulaire appel dl des scalnes o sengagent lartre sous-clavire et le plexus brachial qui est situ au-dessus et en arrire de lartre. Le plexus brachial est constitu de la runion des racines C5 D1. Les racines C8 et D1, qui contribuent la formation des nerfs cubital et mdian, sont les plus basses et se trouvent donc plus prs de la premire cte. La veine sous-clavire rejoint le paquet vasculonerveux la sortie du dl des scalnes, aprs tre passe par-dessus la premire cte, en avant du scalne antrieur.
Quand penser au syndrome du dfil thoracobrachial

Lanalyse des symptmes fonctionnels reste la base de la dmarche diagnostique au cours du syndrome du dl thoracobrachial. Les examens
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Tableau clinique Adulte jeune (femme > homme). Signes neurologiques : paresthsies bras avant-bras ; douleurs des membres suprieurs ; fatigabilit leffort ; dcit moteur ; amyotrophie main. Signes vasculaires : - veineux : turgescence ; veines de la main ; dme de la main ; phlbites deffort ; - artriels : fatigabilit ; crampe ; pleur cyanose ; crises vasomotrices ; syndrome de Raynaud ; ncrose pulpaire des doigts.
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lamyotrophie sont dapparition plus tardive. Lamyotrophie concerne lminence thnar, innerve par le mdian, les interosseux et lminence hypothnar, innervs par le cubital.
Signes vasculaires
Ils peuvent comporter des signes de compression veineuse ou dischmie artrielle. Les signes de souffrance veineuse peuvent tre isols. Il existe souvent une turgescence des veines de la main. On retrouve parfois lexistence dun dme intermittent et douloureux de la main et de lavant-bras, apparaissant souvent aprs un effort. Les phlbites deffort sont rares mais considres comme trs vocatrices. Les signes de souffrance artrielle sont beaucoup plus rares que les signes neurologiques. Les atteintes modres se traduisent par une sensation de fatigabilit du membre suprieur qui peut sassocier des impressions de froid et une pleur de la main. Les crampes deffort ralisent une vritable claudication intermittente du membre suprieur. Les crises vasomotrices des extrmits sobservent dans les compressions svres, et peuvent donner un syndrome de Raynaud qui napparat pas li aux conditions climatiques. Lorsque lischmie devient permanente, on peut voir apparatre de petits foyers de ncrose pulpaire des doigts. Lassociation, des degrs divers, de signes neurologiques et vasculaires du membre suprieur, prdominance distale, le caractre gnralement unilatral de latteinte et lapparition des troubles dans certaines positions du bras constituent un tableau clinique trs vocateur du diagnostic de syndrome du dl thoracobrachial.
recherche dune douleur osseuse ou articulaire de la ceinture scapulaire doit tre particulirement soigneuse. Lexistence dune altration de ltat gnral doit faire de principe rcuser le diagnostic. Lexamen soigneux du creux sus-claviculaire est indispensable. La palpation recherche la saillie dune cte cervicale, dun cal osseux claviculaire. Il est exceptionnel de palper une artre sous-clavire dilate et hyperpulsatile. Lauscultation recherche un souffle sur les trajets vasculaires. En fait, lexamen est souvent dcevant alors que les signes fonctionnels dcrits par les patients sont importants. Il faut alors chercher reproduire les troubles par des manuvres de sensibilisation. La diminution, ou la disparition du pouls radial ou la survenue dun souffle orientent vers une compression artrielle. La plus connue est la manuvre dAdson qui associe rotation force de la tte du ct atteint et inspiration profonde. Une variante consiste complter par une abduction du bras et faire tourner la tte du ct oppos. La disparition ou la diminution du pouls est cependant frquemment observe chez des sujets asymptomatiques, ce qui limite considrablement la valeur diagnostique de cette manuvre. Lexamen clinique ne permet donc le plus souvent que dvoquer le diagnostic de syndrome du dl thoracobrachial, sans que lon puisse prciser davantage le type de latteinte. Les examens complmentaires sont donc indispensables au diagnostic si la svrit des troubles les justie.
effets secondaires lis lutilisation des produits de contraste iods mais les manuvres dynamiques sont plus difficilement ralisables.
volution des troubles

Trs souvent les signes fonctionnels peuvent rester intermittents et supportables pendant une longue priode. La persistance prolonge des troubles et leur aggravation progressive sont possibles. Cest dans les formes prolonges que lon peut observer les atteintes motrices et les gangrnes distales. La constitution dun anvrisme de lartre sous-clavire sobserve surtout lorsquil existe un conit osseux. Lapparition dun phnomne de Raynaud et surtout la rptition des accs sont un signe dalerte qui traduit souvent lexistence de microembolies distales, quil y ait ou non un anvrisme sous-clavier. Le risque dvolution vers une gangrne pulpaire est rel. De mme, lorsque les signes dinsuffisance artrielle type dengourdissement, de sensation de refroidissement des extrmits ou de claudication du membre suprieur tendent devenir permanents, lvolution vers une thrombose sous-clavire est redouter. Lorsque la compression touche prfrentiellement la veine, on peut observer des phlbites du membre suprieur.
Le bilan biologique napporte aucun lment dorientation dans cette affection dorigine compressive. Les radiographies standards permettent de rechercher une cte cervicale qui peut tre de longueur variable, uni- ou bilatrale. Lchographie doppler permet de visualiser les vaisseaux et dapprcier les ux circulatoires de manire non invasive. Lartre sous-clavire est difficile daccs car elle est masque en partie par la clavicule. Les manuvres positionnelles permettent de sensibiliser lexamen et de mettre en vidence une compression napparaissant que dans certaines positions du bras. Cet examen est facilement reproductible ce qui permet de raliser des contrles volutifs dans les formes qui persistent ou saggravent. Lorsquil existe des signes cliniques francs de souffrance de lartre sous-clavire, il ne faut pas attendre laggravation clinique et lapparition dune gangrne parcellaire pour raliser une artriographie, de prfrence digitalise, avec manuvres de sensibilisation, en mettant le patient dans la position qui reproduit la symptomatologie spontane. Langio-IRM (imagerie par rsonance magntique) peut apporter des lments diagnostiques prcieux en nimposant pas un abord artriel et en vitant les
Cest principalement dans les formes expression neurologique dominante que le diagnostic diffrentiel peut tre dlicat (tableau I). On peut tre amen discuter une nvralgie cervicobrachiale dorigine discale ou cervicarthrosique. Le scanner ou lIRM permettent dans ces cas de reconnatre la compression radiculaire discale ou ostophytique. Lamyotrophie de lminence thnar peut faire voquer une compression du nerf mdian au canal carpien mais les paresthsies concernent dans ce cas les trois premiers doigts. Une atteinte tronculaire du nerf cubital ou du nerf mdian peut donner un tableau clinique trompeur. Dans ce cas, llectromyogramme peut apporter des arguments diagnostiques importants en faveur dune atteinte tronculaire. Les signes vasculaires peuvent faire discuter une algodystrophie de la main, surtout la phase
Examen physique
Au dbut de lvolution, lexamen neurologique est pauvre. Il peut exister une hypoesthsie dans le territoire du nerf cubital lavant-bras et la main. Lexistence dune amyotrophie de lminence thnar, qui peut toucher galement lminence hypothnar et les interosseux, traduit une atteinte volue. La prsence dun dcit moteur est plus rare et sobserve dans les formes vues tardivement. Les rexes ostotendineux sont le plus souvent normaux (le cubitopronateur peut tre diminu). Lexamen artriel recherche une cyanose ou une pleur cutane distales, une diminution de la chaleur locale, un affaiblissement des pouls, une asymtrie tensionnelle mesure au poignet. La prsence dune dilatation des veines de la main ou dun dme oriente vers une compression veineuse. Il est indispensable de bien palper le creux axillaire, en position couche et en position debout, la recherche dune adnopathie compressive. Lexamen clinique gnral est indispensable an de ne pas mconnatre une autre affection capable de donner une prsentation clinique trompeuse. La
Tableau I. Diagnostics diffrentiels du syndrome du dl thoracobrachial.

Nvralgie cervicobrachiale commune Syndrome de Raynaud Compression du nerf mdian au canal carpien Compression du nerf cubital la loge de Guyon Algodystrophie de la main Maladie de Takayasu
Syndrome du dl thoracobrachial - 7-0740
chaude. Lexistence dun facteur dclenchant ventuel nest pas un lment discriminant. Cest dans ces cas que les signes radiologiques ou scintigraphiques dalgodystrophie prennent toute leur valeur diagnostique. Une maladie de Takayasu la priode chronique peut se traduire par une claudication du membre suprieur. La diminution des pouls, la prsence dun souffle vasculaire ou dune asymtrie tensionnelle peuvent tre les signes rvlateurs dune maladie de Takayasu, et labsence de signes systmiques ou de manifestations caractristiques de la phase procclusive nlimine pas le diagnostic. Ce sont les donnes de lartriographie et ventuellement de lhistologie qui permettent de faire la diffrence dans les cas difficiles. Laortoartrite de Takayasu est cependant beaucoup plus rare que le syndrome du dl thoracobrachial.
Traitement
Dans les formes mineures, intermittentes, on se contente le plus souvent dun traitement symptomatique. On conseille aux patients dviter le port de charges et de limiter les positions favorisant lapparition des troubles. Le traitement mdical repose sur une rducation type de renforcement des muscles suspenseurs de la ceinture scapulaire qui assurent louverture des dls. Un traitement par vasodilatateurs peut tre dun appoint apprci dans les formes peu svres. On peut utiliser la pentoxifylline la dose de 400 mg 3 fois/j, le buomdil la dose de 300 mg x 2/j. Lorsque les paresthsies sont gnantes, la prescription de clonazpam faible dose (2 5 gouttes, 1 2 fois/j), parfois associ la
carbamazpine (100 200 mg/j) permet souvent dobtenir une amlioration notable. Lorsquil existe des signes de souffrance artrielle ou neurologique qui persistent ou saggravent, le traitement est chirurgical. Dans les cas o la responsabilit dune cte cervicale est voque, celle-ci est rsque par voie cervicale, sans oublier la bandelette breuse qui laccompagne. En labsence de cte cervicale, on ralise soit une scalnotomie simple, soit une scalnectomie avec rsection de la premire cte. Le geste osseux peut ncessiter dtre complt par un geste de rparation vasculaire lorsquexistent des lsions artrielles comme un anvrisme ou une thrombose partielle. Les rsultats de la chirurgie sont gnralement satisfaisants lorsque lindication opratoire a t rigoureuse. La situation denviron trois patients sur quatre est trs amliore ou gurie.
Richard Damade : Mdecin des Hpitaux, chef de service, service de mdecine interne et rhumatologie, hpitaux de Chartres, BP 407, 28018 Chartres cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : R Damade. Syndrome du dl thoracobrachial. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0740, 1998, 3 p
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Traitements anti-inammatoires. Place des AINS classiques et des coxibs

B. Bannwarth
La dualit de la cyclo-oxygnase (COX) conduit distinguer deux familles danti-inammatoires non strodiens (AINS) : les premiers, dits classiques, inhibiteurs de COX-2 et peu ou prou de COX-1, les seconds reprsents par les coxibs, inhibiteurs slectifs de COX-2. Le rle physiopathologique de COX-1 et COX-2 rend compte des similitudes et des diffrences entre les deux varits dAINS. Toutes deux ont la mme efficacit dans larthrose symptomatique et la polyarthrite rhumatode, et ont en commun la plupart de leurs effets indsirables, notamment cutans et rnaux (rtention hydrosode, insuffisance rnale hmodynamique). Leurs interactions mdicamenteuses sont en outre voisines. De plus, les dyspepsies sont presque aussi frquentes sous coxibs que sous AINS classiques. Mais les coxibs entranent environ deux fois moins dulcres gastroduodnaux, simples ou compliqus (hmorragie, perforation) que les AINS classiques. Cet avantage est toutefois compromis par une ventuelle coprescription daspirine vise antithrombotique. Par ailleurs, les coxibs augmentent le risque de complications cardiovasculaires do leur rcente contre-indication chez les sujets ayant une insuffisance circulatoire coronarienne ou crbrale. Finalement, les coxibs devraient tre rservs larthrose ou la polyarthrite rhumatode chez les patients prdisposs aux ulcres gastroduodnaux et indemnes de toute pathologie artrielle signicative. Leur ventail dindications et leur population-cible sont par consquent bien plus restreints que ceux des AINS classiques.
Mots cls : AINS ; Coxibs ; Traitement anti-inammatoire ; Effets indsirables des AINS
Plan
Introduction Efficacit des coxibs versus AINS classiques Tolrance des coxibs versus AINS classiques Effets indsirables digestifs Ractions cutanomuqueuses Complications rnales AINS et hmostase Complications obsttricales Interactions mdicamenteuses Aspirine faible posologie Anticoagulants Interactions communes Contre-indications Place des AINS classiques et des coxibs Domaine rserv des AINS classiques Domaine commun aux coxibs et aux AINS classiques Conclusion 1 1 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5
par excs de nociception et la composante vasculaire de la raction inflammatoire. Ces trois proprits rsultent pour lessentiel de leur mcanisme daction commun : linhibition de lisoenzyme COX-2 de la cyclo-oxygnase ou prostaglandine (PG) synthtase. Aux doses recommandes, certains AINS pargnent en revanche COX-1 (coxibs) contrairement dautres (AINS classiques ou conventionnels) (Fig. 1). Les principales molcules disponibles en France sont prsentes dans le Tableau 1. Le but de cet article est de passer en revue les avantages et inconvnients de ces deux types dAINS et den dfinir la place respective en pratique mdicale courante.
Efficacit des coxibs versus AINS classiques

Le dveloppement des coxibs est fond sur la notion exprimentale que seules les PG issues de COX-2 participent aux processus algognes et inflammatoires. Ce concept a t largement valid chez lhomme dans larthrose symptomatique des membres et la polyarthrite rhumatode o les coxibs ont dmontr leur supriorit par rapport au placebo et fait preuve dune efficacit analogue celle des AINS classiques sur les critres de jugement habituels (douleur, handicap fonctionnel, qualit de vie, etc.). [1-4] Au reste, ces deux affections rsument les indications reconnues par lAutorisation de mise sur le march (AMM) au clcoxib et au valdcoxib (non commercialis). Des essais cliniques attestent par ailleurs que le clcoxib
Introduction
Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sont des mdicaments symptomatiques actifs sur la fivre, les douleurs
7-0905 Traitements anti-inammatoires. Place des AINS classiques et des coxibs
Phospholipides membranaires PLA2 Acide arachidonique
Tolrance des coxibs versus AINS classiques

Effets indsirables digestifs
tous les AINS
AINS classiques
COX1
COX2
Prostaglandines
Homostasie +++ - cytoprotection de la muqueuse gastrique - quilibre de l'hmostase primaire - rgulation de la fonction rnale ...
Douleur, fivre, inflammation +++ Prolifration cellulaire Rparation tissulaire Rgulation : rein, ovulation, action anti-ischmique ...
Figure 1. Mcanisme daction des AINS.
est au moins quivalent au ktoprofne dans la spondylarthrite ankylosante et au naproxne dans la priarthrite scapulohumrale , et que ltoricoxib (AMM europenne) a une activit similaire celle de lindomtacine dans la crise aigu de goutte. [3] Enfin, ltoricoxib surclasse le placebo dans la lombalgie chronique, mais il na pas t compar un AINS classique dans cette pathologie. [3] Aucune tude na en revanche valu lefficacit des coxibs dans les radiculalgies, ni dans les atteintes post-traumatiques de lappareil locomoteur telles que les entorses.
Ils sont largement domins par les troubles fonctionnels (gastralgies, nauses, dyspepsie), dont se plaignent 10 20 % des malades. [5] Cest leffet indsirable qui conduit le plus souvent larrt des AINS quand bien mme il ne saccompagne daucune lsion muqueuse chez la majorit des sujets. [5] De ce point de vue, les coxibs napportent pas damlioration substantielle par rapport aux AINS conventionnels. [5] Ceux-ci peuvent aussi induire un ulcre gastroduodnal, parfois rvl par une complication (saignement ou perforation), dont lincidence globale est estime 1 cas pour 3000 5000 prescriptions, soit 2 4 cas pour 100 patients-annes. [5] Ces accidents surviennent avec toutes les formes systmiques dAINS, quelle que soient leur voie dadministration (orale, rectale ou parentrale) et leur formulation galnique (glules ou comprims ordinaires, solubles, enrobs, dlitement entrique ou libration prolonge). [5] Mais le risque individuel varie sensiblement selon le terrain physiopathologique : le grand ge, des antcdents dulcre ou dhmorragie intestinale, la prise conjointe dun corticode, daspirine vise antithrombotique ou dun anticoagulant constituent, avec une forte posologie de lAINS, les facteurs favorisants les mieux tablis (Tableau 2). [7] Aux doses maximales autorises, la probabilit de dvelopper un ulcre symptomatique, simple ou compliqu, est deux fois plus faible environ sous coxibs que sous AINS classiques. [5] On attribue le moindre potentiel ulcrogne des coxibs au fait quils respectent la synthse des PG cytoprotectrices dans la muqueuse gastroduodnale, PG sous la dpendance de COX-1. Pour autant, les coxibs ne sont pas dnus de gastrotoxicit, notamment dans la population risque digestif telle que dfinie plus haut. [5]
Tableau 1. Principales formes orales destines ladulte des AINS commercialiss en France.
Famille Dnomination commune internationale (DCI) Acide actylsalicylique Actylsalicylate de lysine Diflunisal Actates Indols Acclofnac Diclofnac todolac Indomtacine Sulindac Oxicams Mloxicam Piroxicama Tnoxicam Propioniques Acide tiaprofnique Alminoprofne Fnoprofne Flurbiprofne Ibuprofne
a a a
Spcialits (exemples)
Liste Moyenne
Posologie quotidienne Maximale 6g 6g 1,5 g 200 mg 75-100 mg 400 mg 50-75 mg 200 mg 7,5 mg 10-20 mg 10 mg 300-400 mg 300-600 mg 900 mg 200 mg 1200 mg 150 mg 500 mg 550 mg 150-300 mg 750-1000 mg 1000 mg 200 mg 150 mg 600 mg 150-200 mg 400 mg 15 mg 30-40 mg 20 mg 600 mg 900 mg 1500 mg 300 mg 2400 mg 300 mg 1000 mg 1100 mg 60 mg 1500 mg 2000 mg 200 mg 400 mg
Salicyls
Aspirine Upsa Aspgic Dolobis Cartrex Voltarne Lodine Indocid Arthrocine Mobic Feldne Tilcotil Surgam Minalfne Nalgsic Cbutid Brufen Profnid Naprosyne Apranax Butazolidine Nifluril Nabucox Nexen Celebrex
nant nant II II II II I I I I I II II II II II II II II I II I I I
2-3 g 2-3 g 0,5-1 g
Ktoprofnea Naproxnea Naproxne sodiquea Pyrazol Divers Phnylbutazone Acide niflumique Nabumtone Nimsulide Coxibs
a
Clcoxib
AINS galement commercialis sous forme gnrique. Trait de Mdecine Akos
Traitements anti-inammatoires. Place des AINS classiques et des coxibs 7-0905
Tableau 2. Facteurs favorisant les complications gastroduodnales (ulcres, hmorragie, perforation) des AINS classiques. [7]
Facteurs avrs Terrain physiopathologique : ge > 65 ans, antcdents dulcre gastroduodnal ou de complications ulcreuses Posologie leve de lAINS Administration concomitante daspirine vise antithrombotique, danticoagulants ou de corticodes Facteurs controverss Associations morbides : diabte, rhumatisme ou incertains inflammatoire, maladie cardiovasculaire, dnutrition, infection par Helicobacter pylori Habitus : alcoolisme, tabagisme Dure du traitement AINS
AINS et hmostase
Contrairement aux coxibs, les AINS traditionnels perturbent les tests dagrgation plaquettaire. Mais seule laspirine faible dose ( 325 mg/j), allonge rgulirement et significativement (50-100 %) le temps de saignement parce quelle se comporte alors comme un inhibiteur slectif et irrversible de la COX1 plaquettaire qui conduit la production de thromboxane A2 (TX A2), PG vasoconstrictrice et proagrgante sans affecter celle de la prostacycline (PG I2), PG vasodilatatrice et antiagrgante catalyse par COX-2 dans les cellules endothliales. [9] Cette action sous-tend lactivit antithrombotique de laspirine, proprit reconnue nul autre AINS classique. [9] Il sensuit que la prescription dun AINS classique ne dispense pas de la co-administration daspirine faible dose si le terrain cardiovasculaire du malade limpose. [13] Aprs que lessai VIGOR (Vioxx gastrointestinal outcomes research) eut montr une frquence dinfarctus du myocarde plus leve sous rofcoxib 50 mg/j (0,74 vnements pour 100 patients-annes) que sous naproxne 1g/j (0,15 vnements pour 100 patients-annes) dans la polyarthrite rhumatode, tous les coxibs disponibles furent incrimins dans une majoration du risque daccidents cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accidents vasculaires crbraux). [13, 14] Deux principaux mcanismes pourraient rendre compte de ces donnes. [13, 14] Le premier fait intervenir la balance TX A2 / PG I2 que les AINS classiques maintiennent grce leur double impact sur COX1 et COX-2 alors que les coxibs la dsquilibrent au dtriment de la PG I2, do la possible survenue dvnements thrombotiques chez les sujets prdisposs mme lors dun traitement court avec un coxib. Le second serait la consquence dune augmentation dose-dpendante de la pression artrielle, qui long terme favoriserait les complications thrombotiques. La part respective de chacun de ces deux mcanismes varie probablement dune molcule lautre. On comprendrait ainsi pourquoi seules des tudes menes sur plusieurs annes auraient permis didentifier ce risque avec le clcoxib. [14] Le terrain des malades inclus joue aussi un rle : le valdcoxib et son promdicament, le parcoxib, furent mis en cause dans des essais court terme conduits sur des malades relevant dun pontage coronarien. [14] Quoi quil en soit, le laboratoire fabricant retira le rofcoxib du march aprs quun essai ait rvl une augmentation du nombre daccidents thrombotiques sous rofcoxib 25 mg/j comparativement au placebo au-del de 18 mois de traitement. [14]
Les AINS classiques ont aussi t incrimins dans la survenue dhpatites, le plus souvent purement biologiques, caractrises par une anomalie des transaminases ou parfois par une cholestase. [6] Les formes symptomatiques sont exceptionnelles puisque leur incidence est estime 1 cas pour 10 000 patientsannes. [6] Elles se rencontrent plus volontiers avec le sulindac et le nimsulide. [6, 8] La tolrance hpatique des coxibs ne se dmarque pas de celle des autres AINS classiques. [8] Enfin, les coxibs sont mme de provoquer une pousse volutive dune entrocolopathie inflammatoire, linstar des AINS classiques.
Ractions cutanomuqueuses
Elles consistent en un prurit isol, des ruptions diverses, urticariennes ou non, une stomatite, une rhinite, un bronchospasme et, dans une bien moindre mesure, en un dme de Quincke, un choc anaphylactique ou un rythme polymorphe. [9] Schmatiquement, elles procdent : soit dune allergie vraie une molcule donne, qui rend compte du plus grand nombre de toxidermies avec des drivs sulfamides comme le clcoxib ; [10] soit dune susceptibilit particulire aux AINS, dont le syndrome de Widal (asthme, polypose nasosinusienne, intolrance laspirine) ralise la forme la plus typique. [9] Linhibition de COX-1 jouerait alors un rle cl dont tmoignent lexistence de ractions croises entre AINS classiques sans parent chimique [9] et la moindre nocivit des coxibs chez ces patients. [11] Daprs les tudes cliniques, moins de 5 % des malades atteints dun syndrome de Widal dclenchent une raction cutanomuqueuse aprs ladministration dun coxib. Prcisons que cet avantage potentiel des coxibs nest pas entrin par lAMM actuellement.
Complications obsttricales
Tous les AINS sont contre-indiqus partir de la vingtquatrime semaine damnorrhe parce quils exercent une activit tocolytique et quils exposent une fermeture prmature du canal artriel et une atteinte rnale du ftus. [9] Cette interdiction stend toute la grossesse pour certains AINS, dont le clcoxib, qui ne doit pas tre prescrit la femme en ge de procrer dfaut dune contraception efficace, en raison dun effet tratogne exprimental.
Complications rnales
La nphrotoxicit des coxibs ressemble en tous points celle des AINS classiques, en raison de limplication de COX-2 dans lhomostasie rnale. [12] Les complications les plus frquentes sont dinstallation prcoce et dose-dpendantes. [9] Il sagit : dune part, de la rtention hydrosode, qui sobserve chez 3 5 % des sujets traits et se traduit par une augmentation de la pression artrielle, lapparition ddmes des membres infrieurs ou la dcompensation dune insuffisance cardiaque congestive ; dautre part, dune insuffisance rnale aigu, inaugure par une oligurie, survenant dans les jours suivant lintroduction de lAINS ou la majoration de sa posologie. Cet effet indsirable se rencontre lectivement lorsquil existe au pralable une insuffisance ou une hypoperfusion rnale, conscutive une dshydratation, une stnose des artres rnales, une insuffisance cardiaque, la prise dun diurtique, dun inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) ou dun antagoniste des rcepteurs de langiotensine II.
Interactions mdicamenteuses
Aspirine faible posologie
Aux doses antiagrgantes, laspirine augmente le risque dhmorragie digestive des AINS classiques comme des coxibs. [5] Daprs les deux essais regroups sous lacronyme CLASS (Celecoxib long-term arthritis safety study) [5] et daprs TARGET (Therapeutic arthritis research and gastrointestinal event trial), [15] ni le clcoxib, ni le lumiracoxib (demande dAMM en cours) nentranent moins de complications gastroduodnales svres que les AINS non slectifs auxquels ils furent compars (diclofnac, ibuprofne, ou naproxne) chez les patients prenant simultanment une faible dose daspirine.
Sur la foi de travaux in vitro, il a t postul qu la diffrence des coxibs, des AINS classiques, notamment libuprofne, pourraient masquer le site enzymatique de la COX1 plaquettaire et antagoniser ainsi laction antithrombotique de laspirine. Il est toutefois douteux et controvers que cette interaction ait des rpercussions cliniques. [16, 17] De plus, elle ne concerne pas tous les AINS classiques puisquelle nest pas observe avec le diclofnac et le mloxicam.
Il existe enfin des contre-indications spcifiques certaines voies dadministration (troubles de lhmostase pour les injections intramusculaires, antcdents rcents de rectite ou de rectorragie pour les suppositoires) et certaines substances. Ainsi, les coxibs sont interdits chez les enfants de moins de 15 ans et durant lallaitement, et le clcoxib lest aussi tous les stades de la grossesse et chez les personnes allergiques aux sulfamides.
Anticoagulants
Tous les anticoagulants, mais aussi la ticlopidine (Ticlid) et le clopidogrel (Plavix) sont susceptibles de favoriser le saignement des lsions ulcreuses induites par les AINS. Tous les AINS, y compris les coxibs, peuvent potentialiser lactivit des antivitamines K par le biais dinteractions pharmacocintiques obligeant contrler lINR (International normalized ratio) et, au besoin, modifier la posologie de lanticoagulant lors de lintroduction de lAINS ou son changement de dose et aprs son arrt. [18]
Place des AINS classiques et des coxibs

Au sein dune classe thrapeutique donne, la place dun mdicament dpend de son bnfice et de ses risques relatifs dans son champ dindications. De la revue de la littrature, il ressort que : lefficacit des coxibs est comparable celle des AINS classiques dans le traitement de larthrose douloureuse et de la polyarthrite rhumatode ; tout en conservant une certaine gastrotoxicit, les coxibs provoquent deux fois moins dulcres gastroduodnaux symptomatiques, simples ou compliqus, que les AINS classiques administrs leur posologie maximale, y compris chez les malades risque digestif, sauf en cas de prise concomitante daspirine but antithrombotique o lintrt des coxibs est minor, sinon perdu ; les troubles dyspeptiques restent frquents sous coxibs bien que leur tolrance fonctionnelle digestive soit un peu meilleure que celle des AINS non slectifs ; les autres types deffets indsirables sont communs lensemble des AINS ; les contre-indications et interactions mdicamenteuses des coxibs rejoignent celles des AINS classiques.
Interactions communes
Certaines interfrences mdicamenteuses concernent autant les AINS classiques que les coxibs : [9] les diurtiques et les IEC ou les antagonistes des rcepteurs de langiotensine II, qui prdisposent linsuffisance rnale des AINS et, en retour, les AINS peuvent diminuer leffet des antihypertenseurs, ce qui implique une surveillance de la pression artrielle et, si ncessaire, un rajustement thrapeutique ; le lithium (Tralithe), dont les AINS (sauf laspirine) entravent lexcrtion urinaire, aboutissant parfois une intoxication. Il est donc conseill de vrifier la lithimie aprs lintroduction ou le retrait de lAINS ; la ciclosporine (Noral , Sandimmun ) et le tacrolimus (Prograf), dont la nphrotoxicit pourrait se conjuguer avec celle des AINS. Quant au mthotrexate ( 15 mg/semaine), sa pharmacocintique ne semble pas affecte par les coxibs, ni par les AINS classiques, en dehors de laspirine, du ktoprofne et, pour mmoire, de la phnylbutazone (association prohibe par lAMM). [9]
Domaine rserv des AINS classiques

Par rapport aux coxibs, destins pour lheure larthrose et la polyarthrite rhumatode uniquement, les AINS classiques ont en rgle un ventail dindications plus large. En dpit de leurs similitudes pharmacologiques, les AINS conventionnels ne forment cependant pas un groupe homogne. Ils se diffrencient notamment par leur dangerosit, notion que reflte en partie leur inscription lune ou lautre liste des substances vnneuses (Tableau 1). [9] Ainsi, les AINS inscrits sur la liste I peuvent prtendre au traitement symptomatique des affections rhumatologiques douloureuses ou invalidantes telles que larthrose, la polyarthrite rhumatode et les spondylarthropathies inflammatoires, les arthrites aigus microcristallines, les radiculalgies, les affections abarticulaires (tendinopathies, bursites, etc.) et les atteintes post-traumatiques de lappareil locomoteur (entorses surtout). Les AINS de la liste II peuvent en outre revendiquer des indications en gyncologie (dysmnorrhes), en ORL (sinusites, otites, etc.), en stomatologie (douleur dentaire), en urologie (colique nphrtique), etc. Il faut toutefois prciser quun produit nouveau est doffice inscrit sur la liste I, dcision susceptible dtre rvise si les donnes de pharmacovigilance sont rassurantes. Les indications reconnues un AINS sont de plus fonction des essais cliniques fournis lors du dpt de la demande dAMM et de la stratgie marketing de chaque firme pharmaceutique. Le nimsulide, par exemple, est dvolu larthrose seulement. En pratique, il est ncessaire de consulter la monographie des spcialits figurant dans le dictionnaire Vidal pour connatre le libell exact de leurs indications. Du fait des nouvelles contre-indications des coxibs, les AINS classiques restent les seuls pouvoir tre prescrits en cas dinsuffisance circulatoire coronarienne ou vasculaire. Il
Contre-indications
AINS conventionnels et coxibs partagent lessentiel de leurs contre-indications, qui runissent lensemble des tats morbides concourant fortement la survenue de complications graves. Les principales contre-indications mentionnes par lAMM sont les suivantes : [9] ulcre gastroduodnal en volution ou saignement digestif ; insuffisance cardiaque ou hpatique svre (hypo-albuminmie < 25 g/l ou score de Child-Pugh 10) ; clairance de la cratinine < 30 ml/min ; hypersensibilit au principe actif ou lun des excipients, et syndrome de Widal ou apparent (intolrance laspirine ou autre AINS) ; grossesse partir du sixime mois. Les coxibs sont de surcrot proscrits au cours des artriopathies avres, coronariennes (angor, infarctus du myocarde) ou crbrales (antcdent daccident vasculaire crbral ou daccident ischmique transitoire) ainsi que des entrocolopathies inflammatoires bien quils ny paraissent pas plus dltres que les AINS classiques. Cela tient probablement la nouveaut des coxibs et une politique plus drastique en matire de scurit demploi depuis quelques annes.
Traitements anti-inammatoires. Place des AINS classiques et des coxibs 7-0905
Tableau 3. Exemple de cots journaliers dun traitement par un AINS classique ou un coxib (source : Dictionnaire Vidal 2004).
Principe actif Prsentation Posologie Exemples Diclofnac Ktoprofne Piroxicam Mloxicam Clcoxib Comprims 50 mg Comprims 25 mg Comprims 150 mg Comprims 100 mg Glules 20 mg Comprims 7,5 mg Comprims 15 mg Glules 100 mg Glules 200 mg 3/j 3/j 1 2/j 3/j 1/j 1/j 1/j 2/j 1-2/j Princeps 0,61 0,33 0,39 0,79 0,71 0,31 0,48 0,92 0,99 0,97-1,95 0,51 0,31 Prix journalier (Q) Gnrique 0,47 0,26
convient nanmoins de surveiller rgulirement la pression artrielle des patients notamment lors dune utilisation prolonge.
Domaine commun aux coxibs et aux AINS classiques

Si lon se conforme strictement lAMM, toute arthrose et toute polyarthrite rhumatode requrant un AINS est justiciable dun traitement par un coxib en labsence de contreindication. Mais cela se traduirait par un important surcot (Tableau 3), eu gard au volume dAINS dispenss (plus de 25 millions de prescriptions annuelles en France daprs lInstitut de Recherche et Documentation en conomie de la Sant). Or, un adulte jeune, sans antcdent ulcreux, ni traitement gastrotoxique concomitant, a trs peu de chances dtre victime dun ulcre symptomatique lorsquil prend un AINS conventionnel une posologie moyenne sur une courte priode. [19] Une tude prospective grande chelle avait montr que le taux de survenue dun vnement digestif svre atteignait 0,4 % au bout de 6 mois de traitement par un AINS classique chez les sujets souffrant de polyarthrite rhumatode et ne prsentant pas de facteur de risque contre 9 % chez ceux cumulant quatre facteurs de risque. En dautres termes, seuls les malades prdisposs aux accidents ulcreux sous AINS sont susceptibles de profiter de lavantage des coxibs : cest donc cette dernire population qui constitue leur cible de choix dun point de vue mdicoconomique. [20] Somme toute, les coxibs sont une alternative lassociation AINS classique avec du misoprostol (Cytotec) ou un inhibiteur de la pompe protons (IPP). Cest pourquoi, il est gnralement recommand de rserver les coxibs aux malades ayant au moins lune des caractristiques suivantes : [21] ge 65 ans ; antcdents dulcre, de perforation ou de saignement gastrointestinal ; traitement concomitant par un anticoagulant ou un corticode ; ncessit dune prise prolonge dAINS la posologie maximale autorise. Rappelons quil nest pas mdicalement justifi dadministrer un IPP avec un coxib dans le but de prvenir ou soulager des troubles dyspeptiques, qui relvent au besoin dun antihistaminique H2. Dautres lments interviennent dans le choix dun AINS, dont les contre-indications propres une substance donne (voques plus haut propos du clcoxib) et les expriences antrieures du patient. Quand un AINS conventionnel savre efficace et bien tolr, il est lgitime de le poursuivre. Si, linverse, un malade prouve rgulirement des nauses ou des pigastralgies quand il prend un AINS classique, il est logique dessayer un coxib, quel que soit son degr de prdisposition dvelopper un ulcre.
placebo puisquils sont parfois responsables de complications svres (hmorragies, perforations), notamment chez les sujets risque digestif lev. Cest dans cette population que ladjonction dun IPP un coxib pourrait tre utile, ce qui reste vrifier par des essais cliniques appropris. Mais les coxibs ont fait lobjet de svres mesures de restriction qui les contreindiquent dans linsuffisance circulatoire coronarienne ou crbrale. Il est en outre recommand de les employer avec prudence chez les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaires tels quune hypertension artrielle, une hypercholestrolmie, un diabte ou un tabagisme (communiqu de lAFSSAPS du 17 fvrier 2005). En toute hypothse, quel que soit lAINS retenu, conventionnel ou inhibiteur slectif de COX-2, il y a lieu de recourir la posologie et la dure de traitement minimales utiles.
Rfrences
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[9] [10] [11]
[12]
Conclusion
Les coxibs induisent moins dulcres gastroduodnaux que les AINS classiques. On ne saurait toutefois les assimiler un
[13]
[14] Bannwarth B. Do selective COX-2 inhibitors have a future? Drug Saf 2005;28:183-9. [15] Schnitzer TJ, Burmester GR, Mysler E, Hochberg MC, Doherty M, Ehrsam E, et al. Comparison of lumiracoxib with naproxen and ibuprofen in the Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial (TARGET), reduction in ulcer complications: randomised controlled trial. Lancet 2004;364:665-74. [16] Kurth T, Glynn RJ, Walker AM, Chan KA, Buring JE, Hennekens GH, et al. Inhibition of clinical benets of aspirin on rst myocardial infarction by nonsteroidal anti-inammatory drugs. Circulation 2003; 108:1191-5. [17] Patel TN, Goldberg KC. Use of aspirin and ibuprofen compared with aspirin alone and the risk of myocardial infarction. Arch Intern Med 2004;164:852-6.
[18] The Australian COX-2-Specic Inhibitors Prescribing Group. Considerations for the safe prescribing and use of COX-2-specic inhibitors. Med J Aust 2002;176:328-34. [19] Fries JF, Bruce B. Rates of serious gastrointestinal events from low dose use of acetylsalicylic acid, acetaminophen, and ibuprofen in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2003; 30:2226-33. [20] Maetzel A, Krahn M, Naglie G. The cost-effectiveness of rofecoxib and celecoxib in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;49:283-92. [21] Hawkey CJ, Langman MJS. Non-steroidal anti-inammatory drugs: overall risks and management. Complementary roles for COX-2 inhibitors and proton pump inhibitors. Gut 2003;52:600-8.
B. Bannwarth, Professeur des Universits, praticien hospitalier (bernard.bannwarth@u-bordeaux2.fr). Service de rhumatologie, groupe hospitalier Pellegrin, CHU de Bordeaux, Place Amlie-Raba-Lon 33076 Bordeaux cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bannwarth B. Traitements anti-inammatoires. Place des AINS classiques et des coxibs. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0905, 2005.

7-0908
Traitements rhumatologiques autoriss au cours de la grossesse et de lallaitement

M. de Bandt
La prescription de molcules thrapeutiques est dlicate chez une femme enceinte. Que faut-il arrter imprativement ? Que peut-on utiliser sans prendre de risque ? quelle date ? quelle dose ? Avec quelles prcautions ? Nous allons tenter de faire une revue des connaissances en ce domaine. Bien souvent, cest lexprience des cliniciens qui supporte la (relative) innocuit dune molcule, des tudes prospectives randomises tant inconcevables dans cette situation. En cas de doute, le clinicien gardera donc lesprit la rgle dor Primum non nocere .
Mots cls : Grossesse ; Lactation ; Nouveau-n ; Traitement de fond ; Polyarthrite rhumatode
Plan
Introduction Aspirine Quels sont les risques du traitement ? Quels sont les risques tratognes ? Quel est le risque lors de lallaitement maternel ? Conclusion Antalgiques Antalgiques de niveau I Antalgiques de niveaux II et III Anti-inammatoires non strodiens Indomtacine Diclofnac Anti-COX II Corticodes Colchicine Traitements de fond de la polyarthrite rhumatode Sels dor injectables Antipaludens de synthse D-pnicillamine Sulfasalazine Ciclosporine A Azathioprine Chlorambucil Mthotrexate Cyclophosphamide Lunomide Anti-TNF a Quelle conduite tenir en pratique ? Lactation 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6
date ? quelle dose ? Avec quelles prcautions ? Nous allons tenter de faire une revue des connaissances en ce domaine.
Aspirine
Laspirine est lun des mdicaments les plus couramment employs au cours de la grossesse, en troisime position aprs les vitamines et le fer. Bien que son utilisation soit moindre depuis 15 ans, on estime que prs de 10 % des femmes y ont recours pendant la gestation comme analgsique ou antipyrtique des doses variant de 1 000 4 000 mg j1. Elle nest plus gure utilise comme anti-inflammatoire mais surtout pour ses proprits dinhibition des COX plaquettaires. Elle est prescrite chez une femme souffrant dun lupus, dun syndrome des antiphospholipides (SAPL) ou dhypertension artrielle (HTA) et, un moindre degr, chez une femme atteinte de polyarthrite. [1-4] Elle est surtout utilise dans la prvention de lclampsie car, faible dose, laspirine inhibe la cyclo-oxygnase plaquettaire et non plus endothliale. Le rsultat est une baisse de lactivation plaquettaire combine avec une diminution de la vasoconstriction des petits vaisseaux. Dans les six sept dernires annes, plusieurs travaux prospectifs ont galement fait tat de lefficacit de laspirine dans la prvention de la toxmie gravidique [5-8] . Des tudes mta-analytiques apportent des rsultats suffisamment convaincants pour affirmer que le traitement par laspirine rduit de 60 % la frquence de lhypertension artrielle chez la femme enceinte et de 90 % le risque de prclampsie. Par ailleurs, ces mmes travaux rvlent une diminution dans 65 % des cas de retard de croissance ftale in utero. Cependant, en ce qui concerne leffet sur la mortalit prinatale, les chiffres sont trop faibles pour aboutir une signification statistique et cet effet nest actuellement toujours pas dmontr.
Introduction
Qui na jamais t confront la difficile prescription des mdicaments vise rhumatologique chez une femme enceinte ? Que faut-il arrter ? Que peut-on utiliser ? quelle
Quels sont les risques du traitement ?

Plusieurs tudes pidmiologiques chez lhomme ont permis de constater que lutilisation de laspirine quelques jours avant
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la dlivrance est associe des anomalies de la coagulation maternelle. Cependant, il faut retenir que ces effets sont observs avec des posologies variant de 1 500 2 500 mg j1. Pour linstant, il na pas t dmontr que lemploi de petites doses daspirine (1 2 mg kg1 j1) tait associ ce mme risque hmorragique. [9, 10] Lorsque laspirine est administre la mre, elle franchit rapidement la barrire ftoplacentaire. Toutefois en raison de sa demi-vie trs courte, seule une faible quantit daspirine non mtabolise atteint le ftus humain. Cela est contre-balanc par le faible taux plasmatique des protines ftales fixant les salicylates et par le faible catabolisme hpatique chez le ftus. On explique ainsi que les concentrations plasmatiques ftales peuvent tre jusqu quatre fois suprieures celles observes chez la mre. Cela expose donc un risque hmorragique accru chez lenfant lorsque la mre est traite par des posologies analgsiques ou antipyrtiques (1 500 4 000 mg j1). Notons cependant que ces effets sont essentiellement enregistrs dans les 8 jours prcdant laccouchement. En revanche, pour les posologies infrieures 150 mg j1, le risque hmorragique chez lenfant semble nul. Quoi quil en soit, il est recommand darrter laspirine dans les jours prcdant la dlivrance. Par ailleurs, lintrt de laspirine chez les patientes prsentant une menace daccouchement prmatur nest pour linstant pas dmontr.
la cyclo-oxygnase, tout en tant dpourvue deffet tratogne ou deffet systmique sur lendothlium vasculaire ftal. ces faibles posologies, la lactation ne semble exposer lenfant aucun risque.
Antalgiques
Antalgiques de niveau I
Le paractamol traverse le placenta et expose lenfant une toxicit hpatique thorique. Une tude multicentrique amricaine a suivi 113 femmes exposes volontairement des doses trs leves de paractamol durant la grossesse. Dans tous les cas, ces intoxications aigus ont t traites par la N-actyl-cystine, et il na pas t constat davortement spontan, danomalie congnitale ou deffet tratogne particulier, si le traitement antidote tait administr suffisamment tt. [12-14] linverse de laspirine, le paractamol na aucune activit sur les fonctions plaquettaires et endothliales. La lactation ne semble pas exposer les enfants un risque particulier. Le paractamol reste donc lantalgique de niveau I et lantipyrtique de rfrence au cours de la grossesse. Les molcules telles que la floctafnine (Idarac ) et le nfopam (Acupan) sont viter en raison de labsence de donnes fiables, mais ne semblent pas justifier dinquitude particulire.
Quels sont les risques tratognes ?

Les tudes chez lanimal, en particulier chez le lapin, ont montr des malformations chez 25 80 % des embryons de lapins. Chez lhomme, 20 travaux prospectifs, mens sur laspirine forte dose et regroupant plus de 16 000 grossesses, ont t colligs. Il na t observ que sept cas de malformation ftale (deux hmorragies crbrales chez des patients recevant 2 g j1, un syndrome polymalformatif oculo-auriculo-vertbral, deux syndromes dacidose nonatale, une cyclopie et une obstruction du canal artriel). Lorsque laspirine est employe forte dose et au dbut de la grossesse (dans les 3 premiers mois), il semble que le risque relatif dapparition dun syndrome malformatif soit trs faible : 1,07 (intervalle de confiance : 0,8 1,11).
Antalgiques de niveaux II et III

Le dextropropoxiphne est lantalgique de niveau II de rfrence chez la femme enceinte. Il conviendra cependant de faire attention un usage prolong en fin de grossesse en raison du risque de sevrage et de dpression respiratoire li aux proprits morphinomimtiques. Hormis ces rserves, cest la molcule la plus utilise au cours de la grossesse. La codine nest pas tratogne, les prcautions similaires doivent tre observes en fin de grossesse. Chez la femme enceinte, la somnolence et la constipation induites par la codine sont souvent mal tolres. Aucune donne nest disponible pour le tramadol ce jour. Celui-ci sera donc vit par simple prcaution. Les antalgiques opiodes mixtes tels la buprnorphine (Temgsic) et la nalbuphine (Nubain) exposent aux risques de dpression respiratoire et de sevrage sils sont utiliss forte dose peu avant la dlivrance. En ce qui concerne la buprnorphine, qui est utilise pour le sevrage des toxicomanes, une large exprience des grossesses menes chez ces femmes ne note pas de risque malformatif particulier. La nalbuphine sera vite en raison de labsence de donnes disponibles. La morphine est lantalgique de niveau III de rfrence chez la femme enceinte. Elle ne provoque pas de malformation, mais expose aux risques de sevrage (pouvant durer de 8 15 jours et demandant un suivi en milieu spcialis) et de dtresse respiratoire. Les autres antalgiques tels que le fentanyl, lhydromorphone, loxycodone et la pthidine seront viter en raison du manque de donnes fiables, et leur usage rserv aux anesthsistes.
Quel est le risque lors de lallaitement maternel ?

Dans ltat actuel des connaissances, les effets secondaires, en particulier sur la fonction plaquettaire, de laspirine au cours de la lactation, ne sont pas connus. Il semble quil sagisse dun risque potentiel thorique. [11] Tous les travaux rcents concernant les faibles doses daspirine (infrieures 325 mg j1) concluent aux mmes rsultats : absence dinhibition plaquettaire chez lenfant, absence deffet systmique sur lendothlium vasculaire, absence deffet tratogne, alors que, paralllement, lactivit cyclo-oxygnase maternelle reste dprime. Enfin, ces faibles doses, il ne semble pas y avoir de retentissement sur le dveloppement intellectuel ultrieur des enfants.
Conclusion
On peut dire, par simple prudence, que laspirine forte posologie (1,5 2,5 g j1) est relativement dconseille au cours de la grossesse, bien quil nexiste pas, semble-il, de risque tratogne rel. Si elle est utilise, elle doit tre arrte dans les jours qui prcdent la dlivrance. En revanche, laspirine administre des doses de 1 2 mg kg 1 j 1 est efficace chez la femme enceinte dans la prvention de lhypertension artrielle, de lclampsie et de la toxmie gravidique, ainsi que dans la prvention des rcidives des pertes ftales du SAPL. Elle reste efficace sur linhibition de

Bien que leur prescription soit relativement frquente en dbut de grossesse, il est bon de rappeler quaucune autorisation de mise sur le march (AMM) na t dlivre en France pour tout anti-inflammatoire non strodien (AINS) chez la femme enceinte. De plus, leur prescription est interdite par les rfrences mdicales opposables (RMO) ds le 6e mois. [15-19]
Traitements rhumatologiques autoriss au cours de la grossesse et de lallaitement 7-0908
Indomtacine
Comme pour laspirine, le transfert placentaire de lindomtacine est clairement dmontr. Sa dtoxification ftale est plus faible que la dtoxification maternelle en raison dune immaturit hpatique. Lindomtacine semble moins tratogne que laspirine ; cet effet est dose-dpendant. Des fermetures prmatures du canal artriel in utero apparaissent, mme de trs faibles doses. Une rduction significative du flux sanguin placentaire est observe chez lanimal, et galement chez lhomme. Lintrt essentiel de lindomtacine chez la femme enceinte est sa capacit prolonger la gestation. Il sagit en effet dun agent tocolytique particulirement puissant et efficace chez 80 % des patientes. La substance possde galement un effet notoire sur les hydramnios en rduisant ceux-ci. Cependant, ses effets secondaires chez lenfant (diabte insipide nphrognique, rduction du flux sanguin crbral, atteinte neurologique centrale, entrocolite ncrosante, retard de croissance, fermeture prmature du canal artriel) font que ce mdicament doit tre prohib au cours de la grossesse. Il est bien vident que certaines indications obsttricales trs particulires restent dactualit, mais sont alors du domaine rserv du spcialiste. La toxicit de lindomtacine au cours de lallaitement nest actuellement pas connue.
Au plan pharmacologique, on sait que les corticodes traversent la barrire ftoplacentaire et sont dtoxiqus au niveau hpatique. Au plan clinique, leur usage est largement document au cours de lasthme, des purpuras idiopathiques thrombopniques et de la transplantation rnale. En rhumatologie, leur usage est document au cours de la grossesse, des polyarthrites rhumatodes et du lupus ; peu dinformations sont disponibles quant leur usage au cours des dermatopolymyosites et des vascularites ncrosantes. Lenfant est expos aux corticodes. Tous les glucocorticodes traversent la barrire placentaire, mais on ne sait pas prcisment dans quelle proportion, ni quel est le rapport de la concentration ftale par rapport la concentration plasmatique maternelle. Toutefois, la prednisone est catabolise en grande partie dans le placenta ( la diffrence de la bta- et de la dexamthasone) et atteint donc moins le ftus.
Conduite tenir
Diclofnac
Si les complications du diclofnac restent trs rares et sa prescription (pour des motifs rhumatologiques) rpandue au cours de la grossesse, aucune tude pidmiologique large chelle na dmontr cette innocuit de faon formelle. En raison de labsence dAMM pour les AINS en France chez la femme enceinte, la prudence reste de mise avec cette classe de mdicaments. Il est lgitime de les viter au cours du 3e trimestre de la grossesse compte tenu des RMO. Quant aux rares indications obsttricales, elles sont rserves aux obsttriciens.
Le choix des corticodes est fait en fonction du but thrapeutique dsir : de manire gnrale, au cours de la grossesse, une corticothrapie donne pour traiter la mre fera appel la prednisone, qui est dtoxie dans le placenta ; alors quune corticothrapie destine soigner lenfant fera appel la dexamthasone qui passe la barrire placentaire. [24-26]
Mise au point
Devant un tableau manifestement inammatoire au cours de la grossesse, la prescription de corticodes doit tre prfre. Les combinaisons de diclofnac avec le misoprostol sont totalement contre-indique. [20]
Anti-COX II
Il nexiste pas de travail tudiant la toxicit de ce groupe de molcules au cours de la grossesse (en partie peut-tre parce que la population cible est au-del de lge de procrer). Cependant, les donnes de lexprimentation animale sont claires, linhibition de la fonction COX chez la souris est ltale et, par analogie, par prcaution, mais aussi par manque dinformation, dans ltat actuel des connaissances, ces molcules demeurent interdites au cours de la grossesse. [21-23]
Corticodes
Plus de 20 strodes avec une activit biologique adrnocorticotrope sont sur le march. La prednisolone est actuellement le mdicament de rfrence en raison de son faible cot et de sa demi-vie courte.
La plus grosse exprience chez la femme enceinte est celle de Liggins [24] et date de 1968. Lauteur montre lintrt dune corticothrapie de dure brve, destine accrotre la maturit ftale peu de temps avant une dlivrance prmature mais anticipe. Cette tude a mis en vidence une augmentation de la maturation des pneumocytes de type II avec ce traitement. Depuis, plusieurs travaux prospectifs ont montr que la btamthasone (12 mg toutes les 12 h) ou la dexamthasone (6 mg toutes les 6 heures) accroissaient la maturit pulmonaire ftale entre la 28 et la 32e semaine de gestation. Ainsi, il existe une rduction de la morbidit respiratoire chez ces enfants prmaturs. Ces corticodes administrs de manire brve nont pas engendr une majoration du risque infectieux ftal, ni une insuffisance surrnalienne ou un retard de croissance. De cette exprience obsttricale, il est intressant de retenir que des doses relativement fortes de corticodes utiliss de faon temporaire pendant le 3 e trimestre de grossesse sont sans consquence pour lenfant. [26] En pratique rhumatologique, il existe une certaine exprience des corticodes (prednisone) doses moyennes et/ou fortes au cours du lupus et du syndrome des antiphospholipides (avec pertes ftales rcurrentes). Dans ces deux derniers cas, la corticothrapie systmatique est proscrire au cours de la grossesse. En effet, les doses prconises sont importantes, lefficacit incertaine et les effets secondaires multiples pour lenfant (retards de croissance in utero, intolrance au glucose, HTA prcoce de lenfance etc.). De plus, laccent est mis actuellement sur des associations danticoagulants (hparine, hparine de bas poids molculaire, etc.) en association avec laspirine (petites doses de 100 150 mg j1), qui ont largement fait la preuve de leur efficacit. Au cours du lupus, il est inutile de majorer la corticothrapie ds lannonce de la grossesse, celle-ci doit tre rserve aux pousses de la maladie en essayant de recourir aux doses les plus faibles possibles (10 20 mg j1 dquivalent prednisone). Toutefois, il nest pas toujours possible de respecter ce schma. Au-del de ces posologies et/ou pour des dures suprieures
2 mois de traitement, apparaissent deux risques majeurs pour la mre, une intolrance au glucose obligeant au recours linsuline et une lvation de la pression artrielle systolique majorant considrablement le risque dclampsie et de toxmie gravidique. On pensera donner toute sa valeur aux supplmentations vitaminiques, au rgime sans sel et pauvre en glucides afin de limiter ces dsordres. Des malformations de la fente palatine ont t observes chez les rongeurs exposs de fortes doses de corticodes, mais cela na jamais t observ chez lhomme.
Point important
Il semble lgitime de conclure quil ny a pas ou peu de risque tratogne particulier associ lusage des corticodes au cours de la grossesse en ltat actuel des connaissances. [27]
taient rparties en trois groupes : celles qui avaient arrt la colchicine avant la grossesse, celles qui larrtaient en moyenne 2 mois aprs la conception et celles qui continuaient prendre la substance pendant toute la gestation. Dans ces trois groupes, la frquence des avortements spontans fut identique et similaire celui de la population gnrale. En moyenne, 90 % des enfants sont ns aprs la 37e semaine, 10 % entre la 34e et la 36 e , le poids moyen de naissance tait de 3 100 g et le nombre de csariennes identique la population gnrale ; tout cela sans diffrence particulire si lon considre le statut thrapeutique des mres. Le plus important fut quaucune anomalie congnitale ni malformation ne fut dtecte chez les enfants des mres qui continuaient la colchicine. Une recrudescence des pousses de la FMF tait note dans le groupe qui avait arrt le traitement... On peut donc considrer que la colchicine, la dose de 1 2 mg j1, ne doit pas tre arrte pendant la grossesse, a fortiori si elle est donne pour traiter une affection aussi grave que la fivre familiale mditerranenne [28-30].
Traitements de fond de la polyarthrite rhumatode

Les rhumatismes inflammatoires concernent souvent des femmes jeunes en ge de procrer. Cependant, il existe souvent une incompatibilit entre le traitement anti-inflammatoire et la grossesse. Il faut bien reconnatre que, malheureusement, lutilisation des traitements de fond de la PR au cours de la grossesse manque de donnes trs satisfaisantes. Les sries publies sont rares avec de faibles effectifs et limputabilit de laccident (ftal, obsttrical etc.) la substance est souvent difficile tablir. Enfin, il existe un biais majeur, un biais de description, qui veut quune exprience nfaste (en ce domaine) soit plus souvent rapporte quune exprience positive. Pour beaucoup de traitements de fond, des travaux contrls prospectifs font dfaut. En dehors de cas particuliers, nous nous placerons dans lhypothse dune patiente atteinte dun rhumatisme inflammatoire trait, dcouvrant une grossesse et posant la question de son traitement de fond.
Deux risques sont de plus en plus pris en compte pour lenfant expos, dans la littrature mdicale, mais leur valuation exacte reste faire. Le ftus expos aux corticodes semble menac de retard de croissance in utero svre, avec des diffrences de poids la naissance variant entre 300 et 800 g selon les sries. Lautre risque qui vient dtre suggr est celui dune hypertension artrielle de lenfance. Les observations sont encore limites et les cas en cours de collection, mais plusieurs tudes prospectives sattachent actuellement prciser ce risque. Quen est-il de limmunosuppression la naissance ? Elle semble ngligeable et sans consquence particulire ! Quen est-il de linsuffisance surrnalienne de lenfant ? Les observations dinsuffisance surrnalienne transitoire la naissance sont suffisamment rares pour les considrer comme anecdotiques. Il nest pas fait mention de syndrome de Cushing chez lenfant. Le mtabolisme hpatoplacentaire est vraisemblablement responsable dune dtoxification rapide des corticodes, mettant lenfant labri de ce risque. En ce qui concerne la lactation, lAcadmie amricaine de pdiatrie considre la prednisone (et les autres strodes) comme compatibles avec la lactation. Aucune recommandation nest faite pour des doses infrieures 20 mg j 1 et, pour des doses suprieures, la quantit de strodes scrte dans le lait tant infrieure 10 % du taux plasmatique maternel, le risque est considr comme faible.
Sels dor injectables

Le passage transplacentaire des sels dor a t document par la prsence de dpts auriques dans les tissus ftaux et leur accumulation dans le cordon. Aucune anomalie congnitale na t observe chez 102 enfants ns de mres traites par chrysothrapie durant la premire moiti de leur grossesse. Dans un travail portant sur 26 femmes traites pendant toute leur grossesse, aucune anomalie congnitale ne fut dcele. Une observation de malformations ftales multiples a t signale chez une femme ayant reu 20 mg par semaine daurothiomalate pendant les 20 premires semaines de grossesse. Limputabilit est difficile tablir [31, 32]. Aucune information nest disponible concernant les sels dor par voie orale. Lusage de ces molcules sest fortement rduit depuis quelques annes ; mme si les donnes disponibles sont rassurantes, il est plus prudent dviter une grossesse sous sels dor.
Colchicine
La fivre familiale mditerranenne (FFM) est une affection gntique rencontre dans certains groupes ethniques. Les manifestations apparaissent tt dans la vie : pisodes fbriles aigus intenses et brefs avec srites et arthrites puis, moyen terme, une nphropathie amylode de type AA conduisant linsuffisance rnale terminale. Le traitement par la colchicine, introduit en 1973, a dmontr son efficacit pour la prvention des attaques tant en nombre quen intensit et surtout la prvention du risque rnal. Larrt du traitement provoque une exacerbation de la maladie et notamment de lamylose rnale. Tel-Aviv, 116 femmes atteintes de FFM ont t tudies. Elles recevaient entre 1 et 2 mg j1 de colchicine. Le suivi obsttrical et gyncologique comprenait dosages rguliers de lalphaftoprotine, amniocentse entre la 17 e et la 18 e semaine damnorrhe, chographies mensuelles... jusquau terme. Chez ces 116 femmes, 295 grossesses ont t notes, 235 ont t menes terme, 25 ont t interrompues volontairement et 35 se sont soldes par une fausse-couche. Ces femmes
Antipaludens de synthse
Classiquement, la prophylaxie des accs palustres ncessite des doses de 500 mg de phosphate de chloroquine ou de 300 mg de chloroquine base par semaine. Il est habituellement considr que ces posologies ne sont pas tratognes. La dose dantipaludens de synthse (APS) utilise au cours des maladies rhumatologiques tait bien suprieure et ces mdicaments restaient suspects. Deux observations de la littrature rhumatologique tayaient cette conviction : il sagit de deux femmes lupiques traites par 300 et 500 mg/j dAPS qui ont donn le
jour deux enfants atteints dans un cas dun syndrome polymalformatif et dans lautre dune dgnrescence rtinienne. Limputabilit la substance reste tablir. Plusieurs travaux rcents dmontrent quen fait les APS au cours de la grossesse ne provoquent pas danomalie congnitale ni de syndrome malformatif. [33, 34] Cette assertion repose sur des publications anglo-saxonnes de polyarthrites rhumatodes et de lupus, dj traites par APS et poursuivant le traitement une fois la fcondation reconnue. Ces tudes dmontrent que les femmes lupiques qui continuent les APS se portent mieux que les autres (rduction des pousses, moindre recours aux corticodes) et que cela est sans consquence pour lenfant. On peut penser, mme si ce nest pas dmontr, que le bnfice est similaire pour les patients atteints dun syndrome de GougerotSjgren primitif. Lintrt des APS pour la mre, au cours de la PR, est moins vident et, par prcaution, il semble licite de les arrter. Enfin, il nest pas encore dmontr que lintroduction des APS au cours dune grossesse saccompagne dun bnfice particulier pour la mre.
ses indications la PR grave et rfractaire, au lupus et la maladie de Still de ladulte, puis au psoriasis. On sait que le taux plasmatique de ciclosporine A du ftus est identique celui de la mre. Un total de 57 grossesses chez 70 femmes sous CSA est rapport. Toutes sont des transplantes rnales, qui recevaient de la CSA avec de la prednisone et parfois de lazathioprine. Chez 40 % des enfants, des retards de croissance in utero et des prmaturits ont t dcrits. Le poids moyen de naissance tait de 2 kg. De multiples anomalies biologiques ont t releves la naissance (lvation de la cratininmie, modifications du bilan hpatique etc.) ; quatre enfants ont prsent des anomalies morphologiques (hypoplasie des membres, agnsie du corps calleux, hypoparathyrodisme).
Point important
D-pnicillamine
Lexposition la D-pnicillamine a t rapporte chez 20 patientes atteintes de PR et ayant men une grossesse terme : 19 des enfants taient normaux, la naissance, un prsentait une anomalie diffuse des tissus conjonctifs type de cutis-laxa. Par ailleurs, plus de 80 grossesses chez des femmes atteintes de maladie de Wilson ou de cystinurie et traites par des posologies quotidiennes de D-pnicillamine de 0,5 2 g j1 (soit pendant le 1 er trimestre seulement, soit pendant toute la grossesse) ont galement permis de dcrire des anomalies congnitales type de cutis-laxa.
La ciclosporine A semble donc relativement contreindique au cours dune grossesse. Il faut reconnatre que la toxicit est marque si la substance est donne dans le 1er trimestre de grossesse, mais, dans certains cas de lupus grave, elle a t utilise avec succs et sans complication lors des 2 e et 3 e trimestres de grossesse. Cela ne veut pas dire que la prescription doit tre large, mais plutt que, dans certaines circonstances particulires, la CSA, puisse reprsenter un immunosuppresseur dappoint au cours de la grossesse aprs mre rexion. [38-40]
Conduite tenir
Azathioprine
Lazathioprine est un antimtabolite largement utilis comme substance immunosuppressive. La majorit des connaissances sur lemploi de lazathioprine (Imurel) au cours de la grossesse est issue des populations de transplantes rnales avant lre de la ciclosporine A. Une exprience non ngligeable est aussi apporte par le suivi des grandes cohortes de lupiques. Quelques observations au cours de la PR sont aussi disponibles. Lazathioprine, et son mtabolite actif la 6-mercaptopurine, traversent le placenta, en faible quantit, ce qui produit des taux trs faibles chez lenfant, de lordre de 5 % du taux srique maternel. De plus, le ftus est protg au dbut de la grossesse contre les effets de lazathioprine en raison dun dficit hpatique en inosinate pyrophosphorylase qui convertit lazathioprine en acide thiosinique, principal mtabolite actif sur les divisions cellulaires. De nombreux travaux ont, lheure actuelle, montr linnocuit de lImurel au cours de la gestation. La plus importante srie concerne 440 grossesses chez des transplantes rnales, toutes traites par corticothrapie et azathioprine la dose de 2 mg kg1 j1 pendant toute la grossesse.
La D-pnicillamine est formellement interdite au cours de la grossesse. Il est lgitime de planier son arrt avant toute conception. [35]
Sulfasalazine
Lexprience de la sulfasalazine au cours de la grossesse est rapporte par les patientes prsentant une maladie inflammatoire chronique de lintestin et traites par cette molcule. La sulfasalazine et ses principaux mtabolites traversent le placenta et donnent chez lenfant un taux srique identique au taux maternel. Un total de 545 grossesses menes chez des patientes prsentant une entrocolopathie inflammatoire et traites par sulfasalazine seule ou en combinaison avec des corticodes sont rapportes dans la littrature : il nest pas dcrit daugmentation de la frquence des syndromes malformatifs (par rapport une population non traite), ni datteinte hpatique ou hmatologique notoire chez lenfant. Il nest pas rapport de retard de croissance in utero chez les enfants exposs ce traitement. Une seule observation de syndrome polymalformatif chez un enfant dont la mre avait reu cette substance pendant toute sa grossesse est note, mais limputabilit est dlicate. Au vu de ces donnes, il semble que la salazopyrine ne soit pas formellement contre-indique au cours de la grossesse. Cependant, comme il manque une tude prospective recherchant puis dfinissant les risques ftaux et maternels des femmes avec un rhumatisme inflammatoire chronique, il convient de rester trs vigilant. [36, 37]
Point important
Ciclosporine A
La ciclosporine A (CSA), puissant immunosuppresseur, est utilise pour prvenir le rejet de greffe. Ses proprits dinhibition de la synthse dinterleukine 2 (IL-2) ont amen largir
Deux observations dinfection cytomgalovirus (CMV) au dcours de laccouchement sont mentionnes, mais on peut considrer, au vu des trs bons rsultats de tolrance maternelle et ftale, que lImurel ne prsente pas de toxicit ftale, ni de risque tratogne et est vraisemblablement limmunosuppresseur de choix chez les femmes enceintes. [41-43]
Chlorambucil
Le Chloraminophne est un alkylant utilis avec succs dans la polyarthrite rhumatode, la maladie de Behet, le lupus, larthrite chronique juvnile etc. Toutes les grossesses menes sous chlorambucil se sont soldes par des syndromes polymalformatifs svres, le plus souvent incompatibles avec la vie (agnsie rnale ou urtrale, malformations cardiovasculaires multiples, etc.).
les femmes lupiques en particulier), ne compromettent pas de faon dfinitive la fonction ovarienne et la possibilit de grossesse ultrieure et la naissance denfants normaux. [41, 45]
Lunomide
Cette molcule, mdication de fond de la PR, dont le niveau defficacit est assez semblable celui du mthotrexate, est profondment tratogne chez lanimal et son emploi est strictement interdit au cours de la grossesse. Par ailleurs, en raison dune demi-vie trs longue du produit (lie un cycle entrohpatique) il est recommand de donner aux patientes dsireuses de dbuter une grossesse une cure de charbon actif ou de cholestyramine (par voie orale et pendant une dizaine de jours) afin de faciliter llimination de la substance et de prvoir une priode de scurit de plusieurs mois avant de dbuter cette grossesse. [46, 47] Il faut noter quen raison de sa commercialisation rcente, nous manquons de donnes objectives sur son retentissement ftal.
Point important
Le chlorambucil est totalement interdit au cours de la grossesse. [41]
Mthotrexate
Le mthotrexate (MTX) est un antifolique utilis depuis de nombreuses annes de faibles doses hebdomadaires dans le traitement de multiples rhumatismes inflammatoires chroniques. Beaucoup de donnes toxicologiques disponibles jusqu maintenant concernaient de fortes posologies (suprieures celles qui sont utilises en pratique rhumatologique courante). Dans tous les cas, la substance gnre des syndromes polymalformatifs. Des donnes rcentes sont disponibles et permettent de dire que le MTX est un excellent abortif utilis dans une indication trs particulire : la grossesse extra-utrine tubaire non rompue. En injection directe dans luf la dose de 5 10 mg sous contrle clioscopique, leffet est radical et vite le recours la chirurgie. Rcemment, Kozlowski et al. ont rapport dix grossesses chez des femmes porteuses dune PR et traites par de faibles doses de MTX (7,5 mg/semaine). Trois avortements spontans ont eu lieu, deux femmes ont prfr un avortement thrapeutique, cinq enfants sont ns terme sans aucune malformation congnitale et avec un dveloppement physique et psychique normal avec un recul de plus de 12 ans... Si beaucoup darguments laissent penser que le MTX faibles doses hebdomadaires est toxique, cette toxicit nest cependant pas totale et ne touche pas toutes les conceptions. Cela laisse la porte ouverte de difficiles dbats mais, par prudence, il semble illgitime de courir un tel risque. [41, 44]
Anti-TNF a
Ces nouvelles molcules (anticorps bloquant le TNFinfliximab et adalimumab et les rcepteurs solubles du TNFtanercept), trs efficaces dans le traitement de la maladie, sont dun usage interdit au cours de la grossesse. Elles exercent en effet un rle tratogne qui serait li une inhibition de lapoptose (indispensable plusieurs tapes du dveloppement embryonnaire). Il est conseill darrter lemploi de ces molcules 2 3 mois avant toute grossesse, attitude qui confronte alors le praticien une pousse de la maladie rhumatode compte tenu du trs fort pouvoir thrapeutique de ces molcules. [48-52]
Quelle conduite tenir en pratique ?

Chaque cole rhumatologique a sa propre conduite thrapeutique, fonde la fois sur son exprience propre, ses connaissances de la littrature et son valuation du risque. Il faut dire que ces conduites sont trs empiriques, car il y a un manque dexprience clinique concernant lutilisation des traitements de fond de la PR pendant la grossesse. Les seules recommandations disponibles sont celles de lAcadmie amricaine de pdiatrie qui conseillent de ne pas arrter les traitements de fond avant la conception si le risque de rechute est important. Par ailleurs, lavortement thrapeutique ne semble pas non plus lgitime chez les femmes qui auraient entrepris un traitement de fond pendant les premiers jours ou semaines de grossesse. Au vu de la littrature, il semble licite de proposer les rgles suivantes : continuer la salazopyrine, les antipaludens de synthse (en donnant la prfrence lhydroxychloroquine) et arrter systmatiquement les autres substances (en particulier MTX, leflunomide, cyclophosphamide, chlorambucil, ciclosporine et D-pnicillamine) ds le retard des rgles. La conduite la plus logique est de planifier ces grossesses, ce qui impose daborder cette question avec la patiente, de lui exposer les risques et de la convaincre de modifier son traitement sil est risque. [53] Notre attitude est de senqurir systmatiquement dun dsir ventuel de grossesse et darrter les substances dangereuses puis de relayer par lazathioprine si laffection est svre ; dautres coles arrtent tout traitement de fond pour ne garder quune corticothrapie adapte la situation.
Point important
Toute patiente sous MTX qui dsire une grossesse doit arrter la substance environ 3 mois avant la conception.
Cyclophosphamide
Lexposition, durant le 1er trimestre, conduit presque invariablement des syndromes polymalformatifs graves. Quelques rares observations font tat dun usage de la substance de faon intermittente au 2e ou au 3e trimestre de grossesse (vascularites systmiques graves...) et saccompagnant de la naissance dun enfant normal, mais cela est anecdotique ; ces observations sont trop parses pour constituer une exception : cette substance est interdite pendant la grossesse. En revanche, il est intressant de noter que les bolus de cyclophosphamide mensuels synchroniss avec les rgles (chez
Lactation
Les donnes concernant les traitements dits de fond de la PR et les immunosuppresseurs sont trop fragmentaires pour que lon puisse en tirer une quelconque rgle de conduite.
Le passage dans le lait maternel est dmontr pour tous les immunosuppresseurs sauf pour le chlorambucil (pas de donnes) ; il est donc conseill de les viter systmatiquement au cours de la lactation (sauf lazathioprine qui semble bien tolr). Pour deux traitements de fond de la PR, les sels dor et la sulfasalazine, il ne semble pas exister de risque particulier. Le passage dans le lait maternel de la D-pnicillamine nest pas connu et donc, par prcaution, on lvitera (dautant que la substance est interdite pendant la grossesse), il ny a pas durgence la rintroduire ! En ce qui concerne les APS, et bien quils apparaissent des taux trs faibles dans le lait maternel, on ne peut pas formellement exclure une accumulation cornenne. Si la substance a t poursuivie pendant la grossesse avec un bnfice pour la mre, le plus simple est alors dviter lallaitement !
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Rfrences
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M. de Bandt (m.debandt@ch-aulnay.fr). Service de rhumatologie, hpital Robert-Ballanger, 93600 Aulnay-sous-Bois, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : de Bandt M. Traitements rhumatologiques autoriss au cours de la grossesse et de lallaitement. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0908, 2006.


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