PSORIAZIS

I. Generalităţi psoriazis
z afecţiune cutanată cronică, determinată genetic
având componentă inflamatorie şi proliferativă
z leziuni eritematoase, bine delimitate, acoperite cu
scuame tipice: sidefii, pluristratificate, detaşabile
z localizare: zonele de extensie şi pe scalp
z afectează 2% din populaţie
(rară: mongoloizi, africani)
z debut la orice vârstă
z incidenţa pe sexe este egală
 II. Etiopatogenie psoriazis
z transmitere AD (penetranţă È, factori ambientali)
z sisteme celulare
 keratinocite cu hiperproliferare bazală
 sistemul imun
• HLA Cw6, B17 = debut precoce, evoluţie severă
• HLA B27 = debut tardiv, forme artritice/pustuloase
 limfocitele T au epidermotropism
 neutrofilele infiltrate (microabcese Munro)
 mediatori - rol proinflamator
 factori celulari - proliferare epidermică
III. Factori declanşatori PSO
z traumatismele mecanice (semn Koebner)
z infecţii:
 streptococ (formă gutată; Longhin)
 infecţia HIV
z medicamente (β-blocante, săruri de litiu, AINS,
cortizonice sistemice, antimalarice de sinteză)
z factori psihici, alcool, fumat
z hipocalcemia agravează psoriazisul
z estrogenii
z soarele la 30% din cazuri induce agravări
IV. Manifestări clinice PSO
z tegumente
 erupţie în plăci şi placarde
• bine delimitate
• margini arcuate
• culoare roşie ("somon")
• mărginite de halou clar periferic (inel Woronoff).
 scuame
• alb-sidefii
• pluristratificate
• detaşabile
IV. Manifestări clinice PSO
IV. Manifestări clinice PSO
z semnul spermanţetului
z semnul Auspitz
z fenomen Kobner

z distribuţie leziuni
IV. Manifestări clinice PSO
z unghii
 unghii mâini > picioare
 manifestări specifice
• pitting
• pata de ulei
 manifestări nespecifice
• hiperkeratoză subunghială
• onicoliză
• benzi longitudinale
 suprainfecţie micotică
Pitting unghial PSO
IV. Manifestări clinice PSO
z mucoase
 rar afectate
 scuame argintii pe buze
 limbă geografică
 plăci peniene
V. Forme clinice PSO
z Forma uscată = clasică = psoriazis vulgar

z Forme exudative
 Psoriazis pustulos

 Psoriais eritrodermic

 Psoriazis artropatic
Psoriazis vulgar
z plăci pe zonele de maxim traumatism
z variante clinice de psoriazis vulgar
 psoriazis gutat - debut precoce, postinfecţios,
leziuni mici pe trunchi
 psoriazis rupioid - plăci cu scuamă groasă,
depozite conice
 psoriazis ostreaceu - plăci cu scuamă groasă,
depozite concave (~ "stridie")
 psoriazis inversat - afectare pliuri; plăci de
aspect lăcuit, cu fisuri
 psoriazis al scalpului / sebopsoriazis - plăci
groase, galbene, onctuoase, nu afectează părul
Psoriazis vulgar
Psoriazis gutat
Psoriazis inversat
Psoriazis scalp
Psoriazis scalp
Psoriazis pustulos

z Psoriazis pustulos localizat

z Psoriazis pustulos generalizat

z Psoriazis pustulos asociat sarcinii

(impetigo herpetiformis)
Psoriazis pustulos localizat
z plăci PSO cu pustule amicrobiene
z forme clinice
 palmo-plantar acut (bacteride Andrews)
• formă autolimitată
 palmo-plantar cronic (Barber)
• cronic, rezistent la tratament
 acrodermatita continuă (Hallopeau)
• pustule de la degete spre proximal
Psoriazis pustulos localizat
Psoriazis pustulos generalizat
z leziuni eruptive cu pustule sterile
z forme clinice
 forma acută (Zumbusch)
• febră, afectare generală
• frecvent agravare a unui psoriazis vulgar
• afectare unghială severă
 forma recurentă (Bloch-Lapiere)
• plăci cu pustule în periferie
Forma acută
(Zumbusch)
Impetigo herpetiformis
z psoriazis pustulos asociat sarcinii
z debut în pliuri
z leziuni cu pustule grupate
z complicat cu
 insuficienţă placentară
 insuficienţă cardiacă
 insuficienţă renală
z recidive la
 sarcini ulterioare
 tratamente contraceptive
Impetigo
herpetiformis
Psoriazis eritrodermic
z + 90% din suprafaţa tegumentară afectată
z febră, modificarea stării generale, prurit crescut
z pierde căldură excesiv (hipotermie)
z flux sangvin Ç (decompensare cardiacă)
z clinic
 predomină eritemul
 scuame groase cu exfoliere difuză
(pierderi calciu, fier - anemie)
z factori precipitanţi: corticosteroizii, infecţiile,
hipocalcemia, stressul
Psoriazis
eritrodermic
Psoriazis artropatic
z 5 - 8% din PSO, debut la adulţi, asociere HLA B27
z psoriazis cutanat sau unghial asociat cu
artropatie (periferică +/- spinală) şi FR -
z tendinţă la distrugeri periarticulare
z manifestări clinice
 + 80% afectare oligoarticulară periferică
asimetrică
 + 20% afectare axială (cervicală, sacro-iliacă,
intervertebrală)
 + 85% din cazuri au afectare unghială severă
Psoriazis artropatic
VI. Histopatologie PSO
z epiderm
 creste interpapilare regulat alungite:
papilomatoză cu acantoză regulată
 strat bazal multiplu cu celule în diviziune tipică
 strat spinos îngroşat interpapilar şi subţiat
suprapapilar
 strat granulos absent
 hiperkeratoză şi parakeratoză
 microabcese Munro / pustule Kogoj (neutrofile)
z derm
 papile dermice măciucate (papilomatoză)
 capilare dilatate, tortuoase
VI. PSO - histopatologic
VI. PSO - histopatologic
VII. Diagnostic diferenţial PSO
z psoriazis în plăci
 eczema numulară, tinea corporis, micozis
fungoides
z psoriazis gutat
 pitiriazis rozat Gibert, pitiriazis lichenoid
varioliform, sifilide psoriaziforme
z psoriazis ertitrodermic
 dermatita atopică, dermatita de contact
generalizată, erupţii postmedicamentoase,
sindrom Sezary, psoriazis eritrodermizat
(iatrogenic: cortizonice).
VIII. Evoluţie şi prognostic PSO

z evoluţie cronică, impredictibilă, rareori fatală

z remisiuni spontane
z prognostic nefaforabil:
 psoriazis eritrodermic
 psoriazis pustulos generalizat
 psoriazis artropatic
 psoriazis cu debut precoce
IX. Tratament PSO

z Măsuri generale nespecifice

 repaus, sedare
 cură heliomarină
 dieta: fără rol dovedit
(carne de curcan)

Kangal, Turcia
Tratament local PSO
z Gudron (tar)
 concentraţie 2-5%
 efect antimitotic, carcinogenic
z Decapante (acid salicilic 1-5%, uree 5-15%)
 efect keratolitic
z Cignolin (dithranol, anthralin)
 concentraţie 0,1 - 3%
 efect reductor (È turn-overul keratinoblastelor)
 eritem crisofanic (psoriazis eritrodermizat)
 Tratament local PSO
z Dermatocorticoizi
 acţiune antiinflamatorie, antimitotică
 forme rezistente: DCT potenţă Ç, aplicaţii ocluzive
 atrofie, telangiectazie, supresie cortizol plasmatic
 efect rebound, tahifilaxie
 nu se administrează > 7 zile DCT IV
 DCT III* - ELOCOM administrare o dată pe zi
z Derivaţi de vitamina D3 (Daivonex)
 induc diferenţierea terminală a keratinocitelor şi
inhibă proliferarea limfocitelor T
 la 1/3 din pacienţi apar reacţii iritative
Ultraviolete în PSO
z indicaţie: psoriazis vulgar
z contraindicaţii: psoriazisul eritrodermic sau
pustulos generalizat
z fototerapie UVB (bandă îngustă 311nm)
z fotochimioterapie (PUVA) cu psoraleni topici sau
sistemici
z maxim 20 şedinţe / cură
z psoralenii realizează legături covalente cu ADN-ul
iar la expunerea la UVA realizează fotoinhibiţie
ireversibilă a sintezei de ADN
PUVA în PSO
z contraindicaţii:
 afectare renală
 afectare hepatică
 boli cardiace severe
 boli fotoagravate
• lupus eritematos
• porfirie cutanată
 cataractă
 sarcină, copii (sub 18 ani)
z risc carcinogen crescut (carcinoame spinocelulare)
 Tratament sistemic PSO
z Corticoizi (Prednison, Diprophos)
 ameliorare rapidă apoi recăderi severe
 forme refractare, eritrodermice, pustuloase
 atenţie vindecători / tămăduitori

z Retinoizii (derivaţi de vitamină A)

 etretinat (Tigason) şi acitretin (Neotigason)
 efect citotoxic pe keratinocitele parakeratozice
 inductor al epitelizării normale
 de elecţie în psoriazisul pustulos
 contraindicaţii: afectare hepatică, hiperlipidemii, sarcină
(procreere interzisă 2 ani post-terapie), copii
Tratament sistemic PSO
z Metotrexat
 scade sinteza de ADN (efect antimitotic)
 15mg/săptămână
 indicat în psoriazisul artropatic
 medulosupresie, fibroză hepatică (ciroză)
 puncţie hepatică când doza cumulată > 1,5g
z Ciclosporina A
 È activarea şi proliferarea LT
 È proliferarea keratinocitelor
 indicată în psoriazisul refractar
 HTA, nerfotoxic, neoplasmelor cutanate
z AINS (nu indometacin), săruri de aur, sulfasalazina
 tratament psoriazis artropatic
Agenţi biologici în PSO
z Alefacept
z Efalizumab
z Etanercept
* *
z Infliximab
Infliximab
z Ac monoclonal himeric IgG1
z legare specifică de TNF-α
z blochează mediatorul principal al declanşării
cascadei imune
z 5 mg/kgc/30 zile
z induce PASI 75 la 88% pacienţi la 12 săptămâni
z risc de infecţii (TBC, fungi)
Efalizumab
z Ac monoclonal umanizat anti-LFA1
z blochează interacţiunea dintre LFA1 de pe celula
T şi ICAM de pe celula prezentatoare de Ag sau
de pe celula endotelială
z 1 mg/kgc/7 zile
z induce PASI 75 la 73% pacienţi la 12 săptămâni
z migrenă, sindrom pseudo-gripal
 Terapia biologică - România

z Infliximab (PROGRAM NAŢIONAL)

 artrita psoriatică
 psoriazis vulgar sever

z Efalizumab
 psoriazis vulgar moderat-sever
Tratamentul anti-PSO cu DCT
Clasificare DCT
z Clasa I Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută
hidrocortizon acetat 1%
z Clasa II Dermatocorticoizi cu potenţă medie
flumetazon pivalat 0,03%
triamcinolon acetonid 0,025%
z Clasa III Dermatocorticoizi potenţi
hidrocortizon butirat 0,1%
metilprednisolon aceponat 0,1%
fluocinolon acetonid 0,025%
mometazona furoat 0,1%
fluticazon propionat 0,05%
betametazon dipropionat 0,05%
z Clasa IV Dermatocorticoizi superpotenţi
halcinonid 0,1%
clobetazol propionat 0,05%
Clasificare DCT
z Clasa I Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută
 afecţiuni cu inflamaţie redusă
 tratament de întreţinere al dermatitelor cronice
 aplicaţii pe zone sensibile sau foarte extinse
z Clasa II Dermatocorticoizi cu potenţă medie
 DCT cu moleculă fluorurată
z Clasa III Dermatocorticoizi potenţi
 majoritatea dermatozelor inflamatorii
 se recomandă alegerea preparatelor fără fluor in moleculă
z Clasa IV Dermatocorticoizi superpotenţi
 dermatoze severe
 perioade scurte de timp (maxim 10 zile)
 terapia se continuă cu DCT cls.III nefluoruraţi
 pacienţii trebuie informaţi asupra riscurilor aplicării abuzive
Clasa III*
z mometazona furoat (1987)
 moleculă nehalogenată, mono-esterificată
z metilprednisolon aceponat (1992)
 moleculă nehalogenată, dublu esterificată
 activat prin de-esterificare locală
 ne-recomandat în psoriazis
z fluticazon propionat (1991)
 moleculă fluorurată
 Poziţionare DCT
Clasificare DCT +
CP
potenţă
βDP
MF
FP
MPA
HB
TA
HA
–
+ reacţii adverse
–
Tratamentul secvenţial în PSO
Terapia secvenţială
z secvenţa tratament de atac - tratament de
întreţinere
z secvenţa tratament pentru pacient internat
- tratament ambulator
z eficientizarea tratamentului
z reducerea costurilor
z creşterea calităţii vieţii pacientului
Tratamentul de atac
z medicament topic cu eficienţă înaltă
z administrare maximă 10 zile
z foloseşte medicaţie combinată
dermatocorticoid + acid salicilic
dermatocorticoid + vitamina D3
dermatocorticoid aplicaţii ocluzive
(cele de mai sus) + PUVA
Tratamentul de întreţinere
z medicament topic cu siguranţă înaltă
z administrare până la remisiunea leziunilor
z topice cu complianţă mare
dermatocorticoid de nouă generaţie
derivat de vitamina D3
emolient
 Acidul salicilic - acţiune
acid salicilic

adeziunea intercelulară pH strat cornos

hidratare

descuamare corneocite
Acidul salicilic - efecte
z keratolitic

z creşte penetrarea dermatocorticoizilor

z fotoprotector
z bacteriostatic, bactericid
z levuricid
Ac. salicilic + dermatocorticoid
z efect de potenţare a dermatocorticoidului
z eficacitate similară administrarii ocluzive a
dermatocorticoidului
z combinaţia apreciată favorabil de medic şi
pacient [Kuokkanen K et al. Curr Ther Res 1983, 34, 459-468]

DCT
pacient
DCT apoi AS
medic
DCT = DCT + AS

0 20 40 60
Acid salicilic
z Avantaje z Dezavantaje
z uşor de preparat în orice z toxicitate la tineri
vehicul z maceraţie tegument la
z bine tolerat concentraţii mari

z nesensibilizant z blochează UVB

z creşte potenţa DCT z inactivează calcipotiolul

Acidul salicilic în psoriazis
z psoriazis vulgar cu scuame abundente
 AS + DCT este prima linie terapeutică
z psoriazis cu plăci descuamate
 AS + DCT dacă plăcile sunt groase
 AS + DCT dacă nu au răspuns la DCT
z psoriazis cu leziuni diseminate (> 20% Sc)
 AS + DCT aplicat cu precauţii
 AS + DCT pe zone rebele la tratament
 atenţie la PUVA, UVB
[Internat Journal of Derm, 1999, 38, 16-24]
Tratamentul secvenţial
z este mai eficient decât tratamentul uni-secvenţial

z permite o mai bună adaptare a tratamentului la

tipul de leziuni

z util în dermatozele hiperkeratozice

z MF z MF + AS z βDP

z dermatită atopică z psoriazis z psoriazis

z eczemă de contact z eczemă dishidrozică z lichen plan
z eczemă seboreică

z fără lichenificare z leziuni lichenificate z leziuni intens

lichenificate
z leziuni rebele la
tratament

z copil, adult z >12 ani z >12 ani

z atac < întreţinere z atac = întreţinere z atac > întreţinere

z acute, cronice z cronice > acute z cronice > acute

z orice zonă corp z nu zone sensiblie, nu z nu zone sensibile

scalp
Concluzii

z diagnosticul PSO este suţinut clinic şi confirmat HP

z cea mai frecventă formă este PSO vulgar
z tratamentul PSO vulgar este bazat pe DCT
z tratamentul secvenţial este util în tratamentul PSO vulgar
z acidul salicilic creşte eficacitatea DCT
PRODUS
Mometazona furoat în psoriazis
z eficientă prin
 acţiune antiinflamatorie
 activitate antimitotică
 efect emolient (unguent > cremă)
z singurul DCT clasa III* administrat 1/zi cu efect
anti-psoriatic
z datorită siguranţei remarcabile este permis în
tratamentul PSO inversat sau al PSO facial
 Psoriazis
Mometazona furoat
ung 1/zi fluticazon propionat ung 2/zi

67% îmbunătăţire medie a scorului

total al semnelor şi simptomelor
la finalul tratamentului

Visscher HW, Ebels JT, Roders GA et al.

Eur J Clin Pharmacol 1995; 48 (2): 123-5
58% îmbunătăţire medie a scorului
total al semnelor şi simptomelor
la finalul tratamentului
Mometazona furoat - vehicul
z vehiculul DCT are importanţă similară substanţei
active
z creme şi unguente cu vehicul petrolatum alb
 cel mai eficient vehicul
• acţiune emolientă, hidratantă
• acţiune antimitotică
 stabilitate mare
 acceptabilitate cosmetică excelentă

Ghadially R, Hslkier-Sorensen L, Elias PM. J Am Acad Dermatol 1992; 26:387-396

Mometazona furoat
 dermatocorticoid de nouă generaţie, clasa III*
 eficienţă înaltă
 profil de siguranţă remarcabil
 administrare o dată pe zi
 unguent / cremă / loţiune
 fără reacţii adverse locale sau sistemice
 recomandat şi la copii (peste 6 luni)
 vehicul de cea mai bună calitate
Mometazona furoat:
particularităţi farmacologice
z rezistentă la acţiunea esterazelor epidermice (prin
atomul de halogen din poziţia 21)
z inhibă puternic eliberarea citokinelor
proinflamatorii IL-1, IL-6, TNF-α (acţiune
superioară betametazonei dipropionat şi
betametazonei valerat)
z fenomen de rezervor cutanat prin afinitate
crescută pentru receptorii glucocorticoizilor
(epidermici > dermici)
Mometazona furoat :
singurul DCT de nouă generaţie

z administrabil de la vârsta de 6 luni

z disponibil în 3 forme farmaceutice:
unguent, cremă, loţiune
z administrabil o dată pe zi
z superior pimecrolimusului
Mometazona furoat + ac. salicilic
z formă farmaceutică: unguent

z compoziţie
mometazonă furoat 0,1%
acid salicilic 5%

z absorbţia per-cutanată a preparatului nu

determină efecte sistemice
Acid salicilic

z acţiune scuamolitică / keratolitică

z acţiune anti-septică / anti-micotică

z conservant

z ecran solar
Mometazona furoat + ac. salicilic
z efectul mometazonei este potenţat de prezenţa
acidului salicilic (facilitarea străbaterii stratului
cornos)
 eficienţă marcată în dermatoze hiperkeratozice
(psoriazis, eczemă cronică lichenificată, lichen
plan)
z eficacitate crescută pe zonele seboreice, intens
colonizate fungic
 rezultate terapeutice excelente în eczema
seboreică, eczema dishidrozică
Administrare

z aplicaţii 1 - 2 x / zi

z doză maximă zilnică 15 g

z nu pe zone topografice > 30% Scorp

Reacţii adverse

z senzaţie arsură 4%

z atrofie cutanată 3% (reversibilă)

z prurit 2%
Mometazona furoat + ac. salicilic

z debut rapid al acţiunii terapeutice

z efecte anti-inflamatorii redutabile

z reacţii adverse minime

z complianţă terapeutică ridicată