Prof. Eng. T.R.

Rodrigo C Souza

As imagens por Raios-X so formadas por diferena de atenuao dos ftons da radiao ao atravessarem o corpo.

A radiografia convencional pode mostrar tecidos que tenham uma diferena de pelo menos 10% em densidade, enquanto a TC pode detectar diferenas de densidade entre tecidos de 1 % ou menos.

Formao da Imagem
Fatores no controlveis velocidade e capacidade do Scanner tamanho e peso do paciente idade, condio cardaca e renal
Controlveis concentrao volume durao da injeo delay(retardo pre-scan) informao adquirida

Os Meios de contraste comearam a ser utilizados em 1923 na busca na realizao do diagnstico certeiro e precoce, melhorando as chances dos pacientes obter o tratamento preciso e mais eficiente

So substncias que pelas suas caractersticas fsico-qumicas so capazes de absorver raios X (radiopacidade). Combinam uma capacidade de absoro satisfatria com uma tolerncia suficiente pelo organismo.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Barium-sulfate-2D.png

O Sulfato de Brio (BaSO4) um sal insolvel em gua e em gordura. utilizado mundialmente como contraste em exames radiolgicos, administrado por via oral ou retal. Os principais exames realizados com este contraste so o enema opaco, a radiografia de esfago, estmago e intestino(s). A absoro desta substncia, tanto por via oral quanto por via retal, pode levar a reaes txicas, que surgem nas primeiras horas aps o uso.
http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm

Os sinais e sintomas de intoxicao por brio so: nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal; agitao, ansiedade; astenia, lipotimia, sudorese; tremores, fibrilao muscular, hipertonia dos msculos da face e pescoo; dispnia, arritmia cardaca; parestesias de membros superiores e inferiores; crises convulsivas e coma.

http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm

A anlise do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) da Fiocruz/MS detectou a presena de grande quantidade de carbonato de brio e sulfeto de brio nas amostras do Celobar Suspenso Oral. Estas substncias so sais solveis de brio que, absorvidas pelo organismo, podem causar intoxicao e morte. No laudo de anlise n1.872.00/03, do INCQS, o produto Celobar foi considerado insatisfatrio e apresentou os seguintes resultados: identificao positiva para os on Sulfeto, on Carbonato, on Sulfato e on Brio;

http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm

As dosagens identificadas: do Brio Solvel (14,4 0,3) % P/P (exceto o referente ao Sulfato de Brio); do Carbonato de Brio (13,2 0,1) % P/P (pesos/peso); do Sulfeto de Brio (0,05 0,2) % P/P e do Sulfato de Brio (44,7 0,2) % P/P; Contagem Total de Bactrias Aerbias: Resultado = 3,0 x 105 UFC/mL, Concluso Insatisfatrio e Pesquisa de Pseudomonas aeruginosa Resultado = presena em 1 mL, Concluso: Insatisfatrio. Alm do Celobar, foram coletadas amostras dos produtos E-Z-Paque, Brio-paque e Bariogel. Os resultados da anlise realizada pelo INCQS indicaram a ausncia de sais solveis de brio, sendo as amostras consideradas satisfatrias.
http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm

www.scielo.br/img/fbpe/rb/v35n5/12948f1.jpg

www.colorretal.com.br/imagens/imgcolo/id38_2.jpg

contm em media 60% de iodo ASPECTOS GERAIS A estrutura bsica dos meios de contraste iodados formada por um anel benznico ao qual foram agregados tomos de iodo e grupamentos complementares, onde esto cidos e substitutos orgnicos, que influenciam diretamente na sua toxicidade e excreo.

http://pt.wikipedia.org/

Todos os meios de contraste iodados utilizados regularmente so muito hidroflicos, tem baixa lipossolubilidade, peso molecular inferior que 2000 e pouca afinidade de ligao com protenas e receptores de membranas. Distribui-se no espao extracelular, sem ao farmacolgica significativa

MONMERO
COOH I I
I

DMERO
COOH I I R3 I

R1
I

R2

R1
I I

R2
I

3 tomos de IODO

6 tomos de IODO

Monmeros
Monmeros Inicos Dissociam em duas partculas, 1 nion radiopaco e 1 ction (Na ou Meglumina). Fornecem 3 tomos de iodo para 2 partculas (R=1,5) Monmeros No-Inicos No se dissociam. Fornecem 3 tomos de iodo para 1 partcula. (R=3)

Dmeros
Dmeros Inicos Dissociam em 1 nion radiopaco (ioxalato) e 1 ction (Na ou Meglumina) Fornecem 6 tomos de iodo para 2 partculas. (R=3) Dmeros No-Inicos No se dissociam. Fornecem 6 tomos de iodo para 1 partcula. (R=6)

Nomeado em homenagem ao qumico Johan Gadolin um elemento qumico de smbolo Gd e de num. atmico igual a 64. temperatura ambiente, o gadolnio encontra-se no estado slido. Faz parte do grupo das terras raras. O gadolnio usado para a manufatura de (CDs) e memrias de computador e seus critais tem aplicaes em forno de micro-ondas. Foi descoberto em 1880 por Galissard de Marignac.

http://pt.wikipedia.org/

Os agentes de contrastes de RMN, particularmente os baseados no gadolnio, so extremamente seguros e no nefrotxicos*

As reaes incluem naseas, cefalia, perverso do paladar

Nefrotxico em altssimas doses

http://pt.wikipedia.org/

Compostos qumicos do gadolnio:

Linear - dissocia mais facilmente e rapidamente, liberando o on de gadolnio livre (txico) do quelato; Macrocclico considerado mais estvel e com dissociao mais lenta.
Devido toxicidade de sua forma inica, o gadolnio utilizado com um quelato. O gadolnio (Gd 3+) ou mesmo a reao do quelato com ons metlicos endgenos (fosfato, zinco) pode ser causador de dano tecidual.

Fibrose Sistmica Nefrognica

Publicada primeiramente em 2000 No existe tratamento efetivo. Severa, progressiva e irreversvel, comprometendo os pulmes, corao, fgado, rins, testculo, msculo e at duramter. Observada em pacientes com insuficincia renal em grau moderado ou avanado e pacientes submetidos a transplante heptico. Uso de gadolnio em pacientes nefropatas, dialticos, transplantados, estados de hipercoagulabilidade, trombose venosa profunda, ps-operatrio de cirurgia vascular.

Paciente sexo feminino, 60 anos de idade, nefropata, submetida a angioRM 3Dcom gadolnio pr transplante renal
E. Kanal. Pittsburgh Medical Center. Chair ACR MR Safety Committee

Parede de um vaso dermal com depsito de clcio,fsforo, sdio e gadolnio

E. Kanal. Pittsburgh Medical Center. Chair ACR MR Safety Committee

Reaes cutneas causadas ps uso de gadolneo

Radiology 2007; 243:148-157

DENSIDADE: (g/ml) N de tomos de iodo por mililitro de soluo;

Viscosidade - A fora necessria para injetar a substncia atravs de um cateter aumenta geometricamente com a concentrao da soluo e com o peso molecular; - No-inicos dimricos tem maior viscosidade que no inicos monomricos; - Depende da temperatura;

Osmolaridade = Num partculas / Litro Osmolalidade = Num partculas / Kg Os contrastes inicos tm maior osmolalidade do que os no inicos porque dissociam ctions e nions na soluo. Refere-se a graduao osmtica presso que uma molcula exerce nas membranas das clulas.

Osmolalidade sangunea: 285 a 295 mOsm/kg H20

Meio Hipertnico causa retrao das hemcias e aumento do volume plasmtico.

1860 diatrizoato de meglumina (inico) 844 iohexol 350 (no inico) 796 iopamidol 360 (no inico) 702 ioversol 320 (no inico) 672 iohexol 300 (no inico) 616 iopamidol 300 (no inico) 600 ioxaglato 300 (no inico) 290 iodixanol (no inico Isosmolar) Meio Isotnico no causa retrao das hemcias.

Karlsson JOG, Gregersen M, Acta Radiol.1994; 35, Supl.394:56

1.

2. 3. 4. 5. 6.

Via de administrao = determina a quantidade de substncia que chegar ao rgo Dose de contraste Velocidade de injeo Calibre do cateter = em funo da viscosidade Temperatura da substncia = principalmente No Inicos Retardo a tempo de scan = fases

ENDOVENOSO
TC corpo e encfalo Angiografia por subtrao digital Urografia excretora

INTRA-ARTERIAL
Angiocardiografia Angiografia coronria Aortografia

Venografia

Arteriografia visceral e perifrica Angiografia por subtrao digital intraarterial Angiografia cerebral e veretebral

Mielografia (Lipossolvel*)

Cisternografia

Oral TGI Cavidades corpreas herniografia, peritoniografia Histerossalpingografia Artrografia Colangiografia Colangiopancreatografia endoscpica

pielografia retrgrada Uretrografia

Cistografia Sialografia Dacriocistografia Miscelnea exames mistos

Segundo Vergara = no-inicos aquecidos representam melhor opo para evitar reaes graves
Sugerido

aquecimento a 37o.C temperatura = viscosidade administrao

facilita

Reaes fisicoquimiotxicas diretamente relacionadas a dose

Hiperosmolaridade

esto

e viscosidade

Reaes idiossincrticas no consideradas dose dependente

so

Sensao de calor Dor vascular Hipervolemia Leso endotelial Alterao da hemcia Reduo da funo renal Arritmia Convulso e paralisia Alterao da coagulao

Reao severa ou fatal Hipotenso grave Perda da conscincia Convulso Edema pulmonar Urticria Edema larngeo Broncoespasmo Parada cardaca

Realam diferencialmente tecidos normais e anormais e assim melhoram a discriminao de tumores e processos inflamatrios dos tecidos normais

hiperdensa, isodensa ou hipodensa

Capacidade de absorver radiao - positivos ou negativos Composio - iodados e no iodados Solubilidade - hidrossolveis, lipossolveis, insolveis Dissociao - inicos e no inicos

O contraste se dilui no sangue, mas no absorvido pelas clulas ele corre pela corrente sangunea rapidamente. Ao ser injetado endovenoso via veia cubital, chega ao trio/ventrculo direito, espalha pelas artrias pulmonares, retorna pelas veias pulmonares ao trio/ventrculo esquerdo,

sai pela aorta ascendente que irriga o tronco braquiceflico, desce a descendente de onde comea a se espalhar pelo corpo, a artria renal em cerca de 15 segundos de delay comea concorrer para e eliminao do contraste do organismo, enquanto o mesmo ainda no se espalhou totalmente pelo corpo,

a tireide ao sentir a elevao da taxa de iodo produz hormnio, liberando na corrente sangunea um agente que acelera a funo renal. O contraste penetra nos tecidos juntamente com o sangue pelas artrias, espalha pelos capilares mas no e absorvido intracelular (parenquimograma), retorna pelas veias ao corao e ser novamente distribudo ao organismo.

Os rins filtram o contraste eliminando-o da corrente sangunea, diz-se nefrotxico o contraste pelo seu alto peso molecular e pelo volume injetado, que sobrecarrega a funo renal. Resumindo, aproximadamente 10s o MC atinge a circulao arterial sistmica e j chega diludo e com algum grau de extravasamento da circulao para o interstcio.

Fase arterial heptica Artria heptica - 85% dos tumores hepticos derivam dela. Quando o contraste chega artria heptica, chega tambm artria esplnica, mesentrica superior e inferior Fase venosa porta Cerca de 10s depois retorna via veias esplnicas, mesentrica superior e inferior para depois preencher a veia porta

Via Oral - aparelho digestrio Via Retal - reto, intestino grosso Via Fstula - para localizao do trajeto Via Dreno - localizar, estudar funcionamento Via Endovenosa - estruturas vascularizadas Intra-articular para grandes articulaes

Esparadrapo Contraste Iodado

Algodo Contraste Sonda

Garrote

Contraste Baritado

Iodado
Gaze Jelco Seringa Bandeja de Materiais mbolo da Bomba Injetora

Bolo manual, Gotejamento ou Automatizado --Manual prs- simples, barato, fcil,rpido contras- inconsistente, oscilante, requer dois operadores --Gotejamento prs- uso especfico, melhor se utilizado como complemento (urotomografia) contras- inconsistente, no confivel, baixo nvel de realce --Automatizado (bomba) prs- preciso, confiabilidade, melhor realce ao MC, menor tempo de infuso contras- manuteno (esterilizao)

10s AngioTC cerebral 15s TEP 20s Trax, AngioTC Abdominal 25s Pncreas 27-30sFase arterial heptica 30s Membros superiores 40s Baco arterial, membros inferiores 50s Rim fase nefrogrfica 60s Baco Fase equilbrio 70s Fase portal heptica
* Apos 2min h equilbrio de contraste nos tecidos extracelulares

4min Rim fase excretora 8min Bexiga 6-10min Fgado fase equilbrio

Grfico comparativo de contrastao arterial e heptica por bomba de infuso

UH
250

200
150 100 50

artria

fgado
1 2 3 4 5

min

Grfico comparativo de contrastao por diferentes mtodos de administrao

UH
250 200 150 100 50

Bomba
Manual Gotejamento

min

Volumes mdios usados

50ml - crnio, mastides, coluna 70ml - ap.urinario, hipfise 80ml - pelve 100ml - trax, abdome 120-150ml - angioTC

Tempos prolongados de infuso aumentam o perodo no qual o contraste permanece em nvel aceitvel, permitindo assim maior perodo de corte (exemplo para TEP 90ml a 5ml/s e em seguida 60ml 2,5ml/s) Altos nveis contraste melhoram a detectabilidade de leses hepticas

O MC e txico para os tecidos, particularmente para a pele, produzindo reao inflamatria com pico mximo 24-48h, e recomendado acompanhamento clnico nas primeiras horas. Recomenda-se elevao do membro acima do nvel do corao para facilitar a drenagem e reduzir o edema, aplicao de compressas quentes e frias pode ser efetiva.

Extravasamentos 50ml ou mais podem apresentar sinais de m evoluo necessitando avaliao urgente como aumento do edema ou dor aps as 2 primeiras horas, reduo da perfuso tissular, alterao de sensibilidade, ulcerao ou presena de bolhas.

Reaes aos MC

Contribuio: Eduardo Toshiyuki Moro, TSA

Nvel de risco
Alta segurana - nenhum outro e to utilizado com relao a freqncia / volume
Meio de contraste
Risco elevado inico Risco

1 em 32 administraes

Baixo risco Risco elevado

inico

1 em 251 administraes

No-inico No-inico

1 em 718 administraes

Baixo risco

1 em 1084 administraes

Palmer FJ Australas Radiol, 1988

Reaes Adversas
I n ic o s Nuseas C a lo r V m it o P r u r id o U r t ic r ia Rubor D o r v a s c u la r R o u q u id o E s p ir r o s Tosse D o r n o p e it o D o r a b d o m in a l P a lp it a e s E d e m a f a c ia l C a la f r io s D is p n ia Q ueda de PA 4 ,5 8 % 2 ,2 9 % 1 ,8 4 % 2 ,9 7 % 3 ,1 6 % 1 ,1 2 % 0 ,4 0 % 0 ,0 9 % 1 ,6 5 % 0 ,5 8 % 0 ,0 9 % 0 ,1 1 % 0 ,2 0 % 0 ,1 1 % 0 ,0 9 % 0 ,1 7 % 0 ,1 0 % N o - i n ic o s 1 ,0 4 % 0 ,9 2 % 0 ,3 6 % 0 ,4 5 % 0 ,4 7 % 0 ,1 6 % 0 ,0 5 % 0 ,0 2 % 0 ,2 4 % 0 ,1 5 % 0 ,0 3 % 0 ,0 2 % 0 ,0 6 % 0 ,0 1 % 0 ,0 3 % 0 ,0 4 % 0 ,0 1 %

Katayama H - Radiol, 1990

O Colgio Brasileiro de Radiologia recomenda o uso de contrastes no-inicos em pacientes de alto risco
Pacientes com histria de alergia e asma Alergia a alimentos (mariscos e frutos do mar) Antecedente de reao prvia aos meios de contrastes Hipertireoidismo Desidratao ICC descompensada Insuficincia respiratria Insuficincia renal Nefropatia diabtica Doena auto-imune Uso de beta-bloqueador Ansiedade Idade < 1 ano e > 60 anos

Quanto ao grau de severidade

Leve: geralmente no requer tratamento medicamentoso (autolimitada), sendo necessria apenas observao.

Nusea/vmito Alterao do paladar Calor Prurido Cefalia Rubor discreta Tontura Calafrios Ansiedade Tremores

Sudorese/leve palidez Exantema Congesto nasal Espirros Inchaos em olhos e boca

 Moderada: clinicamente mais evidente do que a reao leve requer observao cuidadosa e freqentemente tratamento medicamentoso.
Vmitos intensos Edema facial Hipertenso Laringoespasmo Rigidez Dispnia sibilos Dor trax e abdome Urticria intensa Broncoespasmo

Hipotenso

Cefalia intensa

Mudana na freqncia Cardaca

 Severa (grave): necessita atendimento imediato, pois apresenta maior morbiletalidade, e requer hospitalizao. Pode ter como pr reaes leves/ moderadas. Inconscincia Arritmias com repercusso clnica Parada cardiorespiratria Colapso vascular severo

Convulso Edema agudo de pulmo

Fatais: As causas mais comuns de bitos incluem colapso cardiorespiratrio, edema pulmonar, coma, broncoespasmo intratvel e obstruo da via area (edema de glote).

Reaes -avaliar o risco x benefcio

As reaes mais comuns so: sensao de calor, gosto metlico na boca e vontade de urinar. So raros os casos de alergia tardia, mas podem ser: dor de cabea, mal estar e vmitos. Nestes casos no passados os sintomas, deve-se pedir para o paciente retornar ao Hospital.

Reaes anafilticas
vasodilatao cutnea urticria; vasodilatao mucosa - obstruo nasal ou larngea; vasodilatao do leito vascular perifrico - choque e broncoespasmo; (no dependem do volume empregado)

Reaes Quimiotxicas
efeitos colaterais relacionados a neurotoxidade, depresso cardaca, disritmia, leso vascular e renal.

Doena renal
principalmente nos diabticos, creatinina srica>1,5mg/dl, pacientes devem estar hidratados antes e apos o exame pois podem desenvolver reduo da funo renal Nefrotoxidade - aumento nos nveis de creatinina possivelmente por alterao hemodinmica, toxidade tubular direta e leso celular tubular causando obstruo dos tbulos.

Predisposio- diabetes, insuficincia renal preexistente (creatinina>1,5), desidratao, uso de diurticos, mieloma, hipertenso e hiperuricemia a creatinina srica comea a subir 24h apos o exame, atinge o pico em 96h (4 dias) e retorna ao estado inicial de 7 a 10 dias Paciente com IR em dilise, a maior preocupao a sobrecarga hdrica, a dilise remove as molculas do contraste, apenas se houver insuficincia cardaca deve-se dialisar o paciente imediatamente, a maioria dos casos de insuficincia renal ps exame se recuperam sem tratamento.

METFORMINA
(Glucofage*, Glifage*, Dimefor*, Glucoformin*) Anti-hiperglicemiante oral usado em diabticos no dependentes de insulina e para doena de ovrio policstico. Efeito adverso acidose ltica. A meia vida e de 3h, e 90% e excretada em 24h. IR e uma situao de risco e a associao com contraste e preocupante, a Metformina deve ser suspensa 48h antes do exame e 48h aps (vide bulas Shering, , desde que a funo renal esteja normal, tambm e recomendvel dosar a creatinina antes da re-introduo quando apresentar reduo do volume urinrio.

Lactantes
interromper a amamentao desde a administrao de contraste endovenoso at 24 horas aps a realizao do exame. VISIPAQUE pode ser excretado no leite materno.

ANTIHISTAMNICOS E CORTICIDES
Controverso Comprovadamente reduzem as reaes graves Corticides agem aps 6 horas

Bibliografia: AVR Assistncia a vida em Radiologia, publicao do CBR, patrocinada pela Schering do Brasil; 2000 Apostila do curso de Radiologia Contrastada. CETEP. 2001 Jornal da Imagem SPR. Setembro 2007 Bontrager,K. L. Tratado de Tcnicas Radiologicas. 5Ed Karlsson JOG, Gregersen M, Acta Radiol.1994; 35, Supl.394:56 Sites: www.playmagem.intro; http://www.visipaque.com/; www.cbr.org.br; pt.wikipedia.org; www.anvisa.gov.br; www.scielo.br; Contribuio: Eduardo Toshiyuki Moro, TSA Rodrigo C Souza Tcnico de Radiologia desde 2000, formado em Engenharia de Controle e Automao, ps graduando em Engenharia Biomdica