GIGI TIRUAN CEKAT (GTC)

PENDAHULUAN
Macam gigi tiruan yang ada di dunia: Gigi Tiruan Sebagian : Gigi Tiruan Lengkap (GTL) Maxillofacial Prostheses dikerjakan oleh tim BM, Prostodonsia & periodonsia Lepasan (GTSL) Cekat (GTC)

GTC : Restorasi gigi dalam mulut menggantikan satu atau beberapa gigi dilekatkan secara permanen pada gigi asli. Konsep Perawatan GTC : Konsep Biologi : Pengetahuan tentang anatomi, histologi, faal, oklusi Tujuan Perawatan GTC : 1. Memperbaiki fungsi organ kunyah 2. Mencegah terjadinya occlusal disharmoni 3. Mencegah migrasi gigi 4. Mencegah terjadinya kerusakan lebih lanjut 5. Memperbaiki estetika 6. Memulihkan fungsi fonetik 7. Memelihara & mmepertahankan gusi & jaringan periodontium Keuntungan GTC: 1. Tidak mudah lepas 2. Nyaman (tanpa frame/plat) 3. Mempunyai efek splint 4. Distribusi tegangan fungsi ke seluruh gigi 5. Tanpa clasp/klamer

-1-

Komponen-Komponen GTC : 1. Gigi abutment 2. Retainer 3. Connector/Joint 4. Pontic

Fixed-fixed bridge

Pontic Design

Hukum Ante: Luas jaringan periodontal gigi abutment minimal sama atau lebih besar dari luas jaringan gigi yang akan diganti

Principles of Tooth Preparation

-2-

Definisi fixed prosthodontic adalah alat prostetik yang dilekatkan pada gigi asli secara permanen dan menggantikan satu atau lebih gigi yang hilang. Terminologi Crown restorasi extracoronal yang dilekatkan sebagai penutup atau veneer permukaan luar dari mahkota klinik. Inlay restorasi intracoronal yang dapat digunakan untuk restorasi gigi tunggal untuk proximooklusal atau lesi gingival. Onlay restorasi intracoronal apabila dimodifikasi dengan veneer oclusal (mesio-oklusal-distal) akan memenuhi atas crown. Jembatan (gigi tiruan sebagian cekat) alat yang dilekatkan pada gigi asli secara permanen dan menggantikan satu atau lebih gigi yang hilang. Abutment gigi yang digunakan untuk melekatkan gigi tiruan sebagian cekat. Pontic gigi tiruan yang dipegang oleh abutment. Retainer restorasi yang disemenkan pada gigi abutment yang telah dipreparasi Conector menghubungkan antara pontik dengan retainer.

Diagnosis 5 elemen yang diguanakan untuk mengerjakan preparasi perawatan gigi tiruan cekat: 1. Wawancara dengan pasien 2. Riwayat pasien 3. Pemeriksaan intraoral 4. Diagnostic casts 5. Radiografi seluruh rongga mulut Wawancara Dengan Pasien Harapan pasien (fungsi, kenyamanan dan estetik) Status emosi pasien Mendengarkan, menayai pasien agar dapat menceritakan keluhannya. History Pengobatan yang sedang dilakukan oleh pasien Alergi yang pernah dialami Kondisi medis pasien yang bisa mengganggu perawatan dental (jantung, hipertensi, diabetes, epilepsi, dll) Keluhan (mengapa pasien ingin mendapatkan perawatan) Riwayat perawatan dental Harapan pasien untuk mengantisipasi perawatan dental

-3-

Pemeriksaan Klinik Oral hygiene bisa menjadi kontraindikasi perawatan GTC (jika OH buruk) Pemeriksaan jaringan lunak Kondisi periodontal Gigi yang hilang Adanya karies Perawatan yang pernah dilakukan sebelumnya Pemeriksaan oklusal guidance, wear patterns, etc. Diagnostic Cast Evaluasi ruang tak bergigi Evaluasi gigi abutment Analisis oklusal discrepancies, supraeruption Radiografi Karies, radiolusen pada periapikal (perawatan endodontik sebelumnya) Ratio mahkota dan akar gigi abutment Anatomi akar gigi abutment

Indikasi GTC Struktur gigi yang rusak jika struktur gigi yang rusak masih bisa menahan kekuatan restorasi restorasi cast diindikasikan amalgam. Estethik porcelain bonded to metal atau all ceramic restoration Penggantian gigi yang hilang jika gigi abutment menimbulkan suara, jaraknya terlalu dekat & retainer dibuat secara baik. Penggantian Gigi Yang Hilang Kebutuhan mengganti gigi yang hilang pada pasien apabila edentulous space (ruang gigi yang hilang) berada ada pada bagian anterior mulut, namun juga sama pentingnya untuk region posterior. Mengganggu lengkung dental sebagai kesatuan yang tetap, tapi tentunya tak ada gigi yang mendukung gigi lainnya. Apabila gigi hilang, structural integrity dari lengkung dental terganggu dan terdapat penjajaran dari gigi yang selanjutnya (subsequent realignment) untuk mencapai keseimbangan. Gigi yang berdekatan atau gigi yang berlawanan dengan ruang kosong, sering bergerak kearah ruang kosong tersebut. Gigi yang berdekatan, terutama yang berada pada daerah distal ruang edentulous bisa bergerak secara keseluruhan, meski tilting movement lebih biasa terjadi.

-4-

 Jika gigi yang berlawanan mengalami intrusi ke dalam ruang edentulous, gigi tersebut masih belum cukup menggantikan gigi yang hilang. Untuk menggembalikan gigi pada fungsi sepenuhnya, bebas dari gangguan, penting untuk merestorasi gigi yang berlawanan dengan ruang edentulous.

32 dinding gigi yang dibariskan serta gigi memiliki fungsi.

G igi molar satu bawah hilang. Jika gigi tidak digantikan, gigi sisanya dapat bergeser, menghasilkan oklusi yang tidak seimbang. Tempat tersebut kelebihan kekuatan pada gigi sisa.

Beberapa tahun kemudian........

1. molar diatas ruang super erupsi 2. jaringan ginggiva pada daerah extrasi mengalami trauma 3. gigi pada sisi-sisi ruangan menyimpang dan miring, menghancurkan fungsi oklusi 4. kemiringan gigi membentuk daerah tempat terjebaknya makanan, susah dibersihkan, pelopor terjadinya karies 5. makanan yang terjebak juga dapat merintis terjadinya penyakit periodontal.

-5-

Dengan pembuatan GTC sebelum gigi mengalami penyimpangan dan kemiringan, beberapa problem dapat dicegah. Gigi Abutment Gigi abutment harus vital Gigi abutment yang telah dirawat endodontik dan asimptomatik dengan bukti radiograf penutupan dan obturasi saluran akar yang baik, dapat digunakan sebagai abutment. Jaringan lunak sekitar gigi abutment harus sehat dan bebas dari inflamasi. secara normal, gigi abutment seharusnya tidak mengalami mobilitas akibat beban yang berlebihan. 3 faktor yang mempengaruhi evaluasi akar dan jaringan pendukung sekitar : rasio mahkota-akar susunan akar area ligamentum periodontal Rasio Crown-Root Merupakan ratio adalah ukuran panjang oklusal gigi ke tulang alveolar berbanding dengan panjang akar yang tertanam dalam tulang. Crown-root ratio optimal bagi gigi yang dapat digunakan sebagai gigi abutment untuk perawatan GTC adalah 2:3. Ratio 1:1 adalah ratio minimum yang bisa diterima. Konfigurasi Akar Akar yang membatasi secara labiolingual lebih diutamakan dibanding secara mesiodistal untuk akar yang round in cross section. Gigi posterior dengan akar multiple yang tersebar luas akan memberi dukungan yang lebih baik dibanding akar yang tidak menyebar, fusi atau yang secara umumnya menunjukkan bentuk menyerupai kerucut

-6-

Area Ligamen Periodontal Sebagai petunjuk di klinik, terdapat konsep yang biasa digunakan yaitu hukum Ante. Hukum Ante Luas permukaan akar gigi abutment harus sama atau lebih besar daripada gigi yang diganti oleh pontik (Keterangan lebih lanjut baca buku Tillman).

PERSYARATAN & PERSIAPAN GTC

PERSYARATAN GTC 1. Persyaratan Mekanis Gigi Abutment : Mempunyai sumbu panjang yang sejajar satu sama lain tanpa membahayakan vitalitas pulpa (agar tidak kesulitan pada saat preparasi). Bentuk dan ukuran cukup sehingga dapat dipreparasi (gigi pendek, belum full erupsi, gigi tipis merupakan kontra indikasi karena preparasi minimal 1mm). Bentuk pontik : serupa gigi asli & kuat. 2. Persyaratan Fisiologis GTC tidak boleh mengganggu kesehatan gigi-gigi abutment dan jaringan pendukung lainnya (gusi, lidah, pipi, bibir) 3. Persyaratan Hygiene Tidak boleh ada bagian yg menimbulkan sisa makanan. Diantara pontik-pontik(jika lebih dari 1 pontik) atau pontik-retainer harus ada sela (embrasure) yang cukup sehingga dapat dibersihkan dengan mudah oleh arus ludah atau lidah. Diantara pontik-gusi harus dapat dilalui seutas benang untuk membersihkan. GTC harus dipoles mengkilat supaya kotoran tidak mudah melekat. Jika menggunakan bahan akrilik dalam waktu sekitar 4 tahun dapat berubah warna. 4. Persyaratan Estetik GTC harus menyerupai gigi asli tetapi tidak boleh mengorbankan kekuatan dan kebersihan GTC. 5. Persyaratan Fonetik Suara (voice) dan bicara (speech) pada GTC tidak banyak dipersoalkan. Berbeda dengan GTS di mana pada saat awal pemakaian perlu adaptasi fonetik dikarenakan keberadaan plat. Rencana perawatan GTC 1. Struktur gigi yang rusak (karies/non vital) Dilakukan persiapan restorasi (karies ditambal, gigi mati di PSA). Pada PSA perlu penambahan pasak atau pin agar gigi kuat karena sudah tidak ada vaskularisasi pada pulpa yang digantikan oleh bahan pengisi.

-7-

2. Estetika Bahan yang memiliki estetika tinggi adalah all porcelain/porcelain fused metal Gigi anterior PFM/porselen Pontik bagian terlihat : ridge lap Bagian tak terlihat : hygienic/sanitary 3. Plak Kontrol Dicek dengan menggunakan kalkulus indeks atau debris indeks. OH jelek Kontra Indikasi GTC (diberi motivasi & edukasi) Persiapan perawatan GTC Instrumentasi Pemeriksaan laboratorium - Pemeriksaan darah : kadar gula darah, pembekuan darah - Tes sensitifitas : alergi terhadap bahan gigi (logam nikel, monomer sisa pada metal metakrilat), obat anestesi (syok anafilaksis).

DIAGNOSIS GTC
Diagnosis adalah proses mengidentifikasi penyakit berdasarkan tanda dan gejala serta asal muasal penyakit tersebut. Sedangkan gigi tiruan cekat (GTC) adalah protesa prosthodontik yang menggantikan fungsi satu atau beberapa gigi yang tidak dapat dilepas dari mulut. Diagnosis dalam bidang prostodontik adalah proses yang dilakukan untuk mengenali terdapatnya keadaan tidak wajar atau alamiah, meneliti adanya abnormalitas, serta menetapkan penyebabnya. Suatu evaluasi dapat dibuat dari data diagnostik yang diperoleh melalui anamnesis pada saat pemeriksaan mulut pasien. Diagnosis meliputi penelitian segala sesuatu yang tampak tidak normal, serta derajat keparahannya mengapa sampai terjadi demikian.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

I. Pemeriksaan Subjektif Pemeriksaan subjektif dapat dilakukan dengan suatu anamnesis. Anamnesis adalah riwayat yang lalu dari suatu penyakit atau kelainan berdasarkan ingatan penderita pada waktu dilakukan wawancara dan pemeriksaan medik atau dental. Wawancara dengan penderita ditujukan untuk menimba segala informasi yang diperlukan untuk mengetahui keadaan yang sedang dihadapi.

-8-

Pada saat anamnesis, biasanya ditanyakan hal-hal berikut : A. Identitas Pasien B. Chief Complain Keluhan utama adalah simptoma hingga durasi penyakit yang disampaikan oleh penderita secara singkat. C. Present illness Mencatat riwayat penyakit yang dikeluhkan dengan memberi kesempatan penderita untuk mengambarkan penyakitnya dengan caranya sendiri. D. Post Medical History pemeriksaan ini meliputi : 1. Penyakit sistemik 2. Reaksi Alergi 3. Tindakan Medik terakhir 4. Psikologis E. Dental History meliputi: 1. Perwatan orthodontic 2. Ada tidaknya komplikasi setelah ekstraksi 3. Perawatan gigi yang pernah diterima, seperti PSA, ada tidaknya tambalan, dll. F. Family History Riwayat keluarga harus dapat memberi evaluasi tendensi penderita yang dapat diturunkan atau kemungkinan mendapat penyakit dari dalam keluarga sendiri.

II. Pemeriksaan Objektif Secara dapat dibedakan menjadi 2 metode pemeriksaan, yaitu: a. Metode Langsung i. Extra Oral Dalam pemeriksaan extra oral, kita harus melakukan pemeriksaan meliputi : Profil wajah dan adanya asimetri serta deviasi Palpasi daerah leher untuk mengetahui ada tidaknya Lymphadenophaty atau pembesaran kelenjar. Palpasi TMJ untuk mengetahui pergerakan mastikasi ii. Intra Oral kegoyahan gigi keadaan gusi (radang, poket) keadaan pemukaan gigi (tambalan, noda) oral hygine iii. General Examination Tekanan darah Denyut nadi Suhu tubuh yang

-9-

 Respirasi

b. Metode Tidak Langsung 1. Pemeriksaan model rahang 2. Rontgen

PERTIMBANGAN PERIODONTAL
Pertimbangan periodontal yang harus dilakukan sebelum melakukan perawatan GTC diantaranya adalah : Kedalaman poket minimal Oral Hygiene Instructions Kesehatan umum jaringan periodontal Area yang akan dirawat harus di-scaling sebelum diaplikasi dengan bahan bonding dan veneering Seluruh perawatan jaringan periodontal harus sudah selesai sebelum aplikasi bahan bonding dan veneering Kesehatan jaringan periodontal yang inadekuat sering menyebabkan kerusakan tulang yang akan merubah kecocokan gigi untuk mendukung gigi tiruan jembatan. ciri ginggiva yang sehat: Bentuk permukaan halus dan bergelombang di depan tiap gigi, menempati daerah interdental dengan tepat, melekat erat pada tiap gigi. Warna transparan, warna merah karena darah yang mengalir. Kontur padat, tahan terhadap adanya pergerakan. Untuk menentukan diagnosis GTC diperlukan juga pertimbangan periodontal, yaitu dengan mengacu pada Hukum Ante Daerah membran periodontal pada akar-akar gigi abutment harus sekurang-kurangnya sama dengan daerah membran periodontal yang ada pada gigi penggant. (Allan and Foreman, 1994). Berikut ini merupakan standar luas gigi permanen berdasarkan hukum Ante (Ewing, 1959): Elemen gigi Incisivus centralis Incisivus lateralis Caninus Premolar 1 Premolar 2 Rahang atas 139 mm
2

Rahang bawah 103 mm2 124 mm2 159 mm2 130 mm2 135 mm2

112 mm2 204 mm2 149 mm2 140 mm2

- 10 -

Molar 1 Molar 2 Molar 3

335 mm2 272 mm2 197 mm2

352 mm2 282 mm2 190 mm2

Pada Ligamen Periodontal, Jaringan ini berada diantara dinding alveolar dan permukaan akar gigi. Semua tekanan daya kunyah sejajar sumbu gigi atau yang miring ditahan selaput yang terdiri dari serat-serat periodontal. Serat-serat yang berbentuk gelombang bertindak sebagai pegas yang memanjang (menjadi lurus) jika ditarik dan kembali lagi bergelombang jika tarikan dihentikan. Tekanan-tekanan pada gigi selama pengunyahan dapat ditahan baik oleh bantalan periodontium. Ligamen periodontal tebalnya harus sama rata. Selaput periodontal dapat meradang karena oklusi traumatis. Tulang alveolar dapat mengalami atrofi horizontal dan vertikal. Hal-hal tersebut dapat menjadikan gigi goyah dan tidak mampu dijadikan penyangga yang kuat.

PEMERIKSAAN RONTGEN
Pemeriksaan rontgen berfungsi untuk : 1. Membantu menentukan: Ukuran, bentuk, dan panjang akar. Ukuran dan posisi kamar pulpa. Kondisi dari jaringan pendukung. Tipe tulang alveolar yang mendukung (padat atau bertrabekula). Hubungan posisi akar dengan mahkota serta kedudukannya terhadap maksila atau mandibula. 2. Dapat membantu melihat kondisi patologis, misal: tulang yang rusak, odontoma, gigi impaksi, pathan akar, adanya area nekrosis dari gigi yang dicabut. 3. Penting untuk mengenali dan menginterpretasikan perubahan pada tulang, mengingat perannya yang penting dalam restorasi jembatan. 4. Dapat melihat perlekatan membran periodontal serta ketebalan relatifnya. 5. Melihat kondisi patologis sinus.

- 11 -

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI GTC

1. Keadaan / posisi gigi Ratio mahkota-akar Perbandingan panjang gigi yang terproyeksi di luar tulang alveolar dan yang tertanam di dalam tulang biasanya digunakan sebagai garis pedoman untuk menentukan kecocokan gigi tersebut sebagai abutmen. Pada rasio gigi yang tinggi, maka semakin berkurang kemampuan gigi itu untuk menahan kekuatan oklusal tambahan. Perbandingan 1 : 1,5 merupakan perbandingan rasio yang sering dipakai. Sedangkan rasio minimal yang diperbolehkan adalah 1 : 1. Jumlah gigi Jumlah gigi yang dapat diganti oleh suatu GTC bergantung pada kondisi dan jumlah gigi yang dapat dipakai sebagai gigi penyangga. Untuk menentukan berapa gigi penyangga yang dibutuhkan, kita menggunakan hukum Ante sebagai pedoman. Kita dapat menyimpang 15-20 % kurang dari ketentuan hukum ante jika tidak terdapat mobilitas gigi abutment, oral higiene mulut baik, jaringan pendukung serta oklusi tidak mengalami kerusakan. Panjang mahkota Gigi haruslah memiliki panjang mahkota oklusoservikal yang adekuat untuk mencapai retensi yang cukup. Gigi dengan mahkota klinik yang pendek tidak dapat menyediakan retensi yang baik. 2. Keadaan kesehatan Pada penderita epilepsi sebaiknya direncanakan pembuatan GTC daripada GTL, sebab kemungkinan dapat terjadi fraktur dalam gigi tiruan lepasan tersebut. Dan kemungkinan dapat tertelan bila penderitanya sedang kambuh. Penyakit sistemik lainnya yang harus diperhatikan ialah penyakit jantung. Karena ketika proses tindakan GTC membutuhkan waktu yang lama dan menimbulkan ketegangan pada pasien ditambah lagi adanya vasokonstriktor (adrenalin) pada ampul anestetikum dapat memacu jantung lebih cepat. Maka untuk penderita jantung menjadi salah satu kontra indikasi GTC. Diabetes Mellitus, menimbulkan kelainan metabolik dan vascular. Salah satu manifestasi DM di mulut adalah edema mukosa. Pencetakan yang dilakukan dalam keadaan edema mukosa pendukung menyebabkan basis gigi tiruan yang dihasilkan tidak beradaptasi dengan baik terhadap mukosa di bawahnya. Hal ini menyebabkan retensi dan stabilisasi berkurang, ketidaknyamanan pada pasien, serta kegagalan pencapaian fungsi gigi tiruan. Pada pasien penderita DM lanjut dapat terjadi xerostomia yang disebabkan produksi saliva berkurang. Selain terasa panas pada mukosa mulut, juga mengakibatkan daya kohesi berkurang sehingga retensi juga berkurang (Tarigan, 2005). 3. Umur penderita Perawatan mahakota jembatan sebaiknya dilakukan pada pasien berumur diantara 20-55 tahun. Lebih lanjut Tylman (1954) menjelaskan, kebutuhan utama untuk pasien pria yaitu

- 12 -

berumur antara 20-30 tahun serta berumur antara 30-39 tahun untuk pasien wanita. Semua GTC sebaiknya tidak dibuat pada pasien dibawah 17 tahun oleh karena : a. Ruang pulpa masih besar b. Belum semua gigi keluar c. Tulang rahang masih dalam keadaan tumbuh d. Tulang rahang belum cukup padat. 4. Keadaan kesehatan gusi, selaput peridontal, dan tulang alveolar Hal ini menjadi faktor keberhasilan GTC. GTC tidak akan baik hasilnya bila fondasinya tidak sehat. Sehingga dalam diagnosis haruslah benar-benar diperhatikan. Selaput periodontal yang mengalami peradangan serta tulang alveolar yang mengalami atrofi horisontal maupun vertikal dapat menyebabkan gigi goyah dan tidak mampu untuk dijadikan penyangga yang kuat. 5. Kebersihan/hygiene mulut Pada pasien yang kebersihan mulutnya tidak terpelihara atau oleh karena cacat, tidak dapat memeliharanya, lebih baik pasien tersebut dibuatkan GTL. 6. Indeks karies Gigi berindeks karies tinggi kontra indikasi bagi suatu jembatan terutama jika dipakai menggunakan retainer yang tidak menutup seluruh permukaan mahkota gigi. Batas antara logam, retainer, dan jaringan gigi mudah terserang karies sekunder. 7. Oklusi Oklusi harus dalam keadaan optimum sebelum pembuatan GTC. Tidak boleh ada kontak prematur antar gigi antagonis. Oklusi harus serasi dahulu sebagai adaptasi neuromuskular sendi dan struktur jaringan pendukung. Jika kondisi oklusi belum baik maka merupakan kontra indikasi bagi pembuatan GTC, sedangkan jika keadaan oklusi baik, maka indikasi GTC.

- 13 -