UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI, CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINE ALE EDUCAIEI CATEDRA DE PSIHOLOGIE NVMNT LA DISTAN

INTRODUCERE N PSIHOTERAPIE
- SEMESTRUL II -

CONFERENIAR DR. VIOREL LUPU

UMFIULIU HATIEGANU CLUJ-NAPOCA

medic primar psihiatru, doctor n medicin Certificat n Terapie cognitiv-comportamental de The National Association of Cognitive-Behavioral Therapists (USA) vicepreedintele Asociaiei de Psihoterapii cognitie-si comportamentale din Romnia

PREZENTAREA CURSULUI
ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE I HIPNOTERAPIE COGNITIVCOMPORTAMENTAL A COPILULUI I ADOLESCENTULUI
TITLUL CURSULUI:

Acest curs a fost redactat cu scopul de a prezenta studenilor de la Facultatea de Psihologie i tiinele Educaiei din Universitatea Babe-Bolyai, Cluj-Napoca fundamentele i caracteristicile definitorii ale psihoterapiei copilului i adolescentului. Parcurgerea cursului asigur (1) familiarizarea studenilor cu particularitile psihoterapiei i hipnoterapiei la copii i adolesceni, (2) nvarea factorilor importani n diagnosticul tulburrilor psihologice la copii i adolesceni, (3) nvarea unor tehnici da baz n intervenia cognitiv-comportamental la copii i adolesceni, (4) familiarizarea studenilor cu unele instrumente de evaluare i diagnostic clinic.
PREZENTAREA DISCIPLINEI: TIPUL CURSULUI: OPIONAL PROGRAMA ANALITIC:

I.1. Particularitile psihoterapiei i hipnoterapiei la copii i adolesceni I.2. Particularitile psihoterapiei la adolesceni I.3. Dificulti n desfurarea psihoterapiei copilului i adolescentului II.1. Hipnoza II.1.1. Definiie II.1.2. Bazele neurofiziologice ale hipnozei II.2. Hipnoza la copii i adolesceni II.2.1. Scurt istoric II.2.2. Demersul imaginativ al copiilor. Sugestibilitatea i hipnotizabilitatea la copii i adolesceni. Scale. II.2.3. Metode de inducie specifice copiilor i adolescenilor II.2.4. Tehnici de aprofundare a transei II.2.5. Tehnici hipnoanalitice II.2.6. Autohipnoza II.2.7. Aplicaiile hipnoterapiei (indicaii i contraindicaii) II.2.8. Aportul hipnoterapiei n diagnosticul i terapia unui caz de personalitate multipl n adolescen (studiu de caz). III. Psihoterapia cognitiv-comportamental la copii i adolesceni III.1. Rdcinile comportamentaliste ale terapiei cognitive a copilului i adolescentului III.2. Bazele terapiei cognitive III.3. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copii i adolesceni III.4. Modele de cretere a comportamentului III.4.1. ntrirea pozitiv III.4.2. ntrirea negativ III.4.3. ntrirea diferenial III.4.4. Expunere la modele potrivite III.4.5. ndeprtarea condiiilor care interfereaz cu comportamentul dezirabil III.4.6. Controlul stimulilor III.5. Metode de reducere, stingere a comportamentului III.5.1. Stingerea

III.5.2. Saietatea III.5.3. Schimbarea stimulilor III.5.4. Pedeapsa III.5.5. Time out III.5.6. Costul rspunsului III.5.7. Supracorecia III.5.8. ntrirea pozitiv: promovarea unui comportament alternativ III.5.9. Antrenarea abilitilor III.5.10. Eliminarea emoiilor disfuncionale III.5.11. Modelarea III.5.12. Jocul de rol III. 6 nvare cognitiv i control III.6.1. Metode de nvare cognitiv i control III.6.2. Trainingul autocontrolului III.7. Model de intervenie cognitiv-comportamental prin autocontrol la copii i adolesceni (Ronen, 1997) III.7.1. Aplicaie clinic n terapia enurezisului nocturn III.8. Psihoterapia cognitiv-comportamental n fobia colar III.9. Psihoterapia cognitiv-comportamental n fobiile simple III.10. Psihoterapia cognitiv-comportamental in jocul patologic de noroc
CONDIIONRI: Nu

exist link-ul de mai jos

CERCETRI N CADRUL DISCIPLINEI: vezi

Linkuri:http://viorellupu.cjb.net E-mail:violupu@yahoo.com
EVALUARE: Evaluarea

cunotinelor dobndite n cadrul acestui curs se va face n felul urmtor: Examen scris (80 % din not) + un referat individual obligatoriu din aplicaiile hipnoterapiei i/sau psihoterapiei cognitiv-comportamentale la copii si adolesceni (20 % din not).
BIBILOGRAFIE SELECTIV:

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994): Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Washington DC, 477-492. BLISS E.L. (1986); Multiple Personality, Allied Disorders and Hypnosis, New York, Oxford University Press. BRANDON S., BOAKES J., GLASER D., GREEN R. (1998): Recovered memories childhood sexual abuse. Implication for clinical practice. British J. of Psychiatry, 172, 296-307. COONS P.M. (1988): Multiple Personality Disorder: A clinical investigations of 5 cases. J. Nerv. Ment. Dis., 177, 727-734. KLUFT R.P. (1988): The dissociative disorders, in The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. Ed. by Talbot J.A., Habs R.E., Yudoksky S.C., Washington D.C., American Psychiatric Press. KLUFT R.P. (1991): Multiple Personality Disorder, in American Psychiatric Press Reviewof Psychiatry, vol.10, Ed. by Tasman A., Goldfinger S.M., Washington D.C., American Psychiatric Press.

LOEWENSTEIN R.J., PUTNAM F.W. (1990): The clinical phenomenology of males with multiple personality dosorder. Dissociation, 3: 135-143. LOEWENSTEIN R.J. (1991): Rational psychopharmacology for multiple personality disorder. Psychiatr. Clin. North. Am., 14: 721-740. PUTNAM F.W., GUROFF J.J., SILBERMAN E.K., BARBAN L., POST R.M. (1986): The clinical phenomenology of multiple personality disorder: a review of 100 reent cases. J. Clin. Psychiatry, 47: 285-293. PUTNAM F.W. (1989): Diagnosis and treatment of Multiple Personality Disorder, N.Y., Guilford Press. PUTNAM F.W., LOEWENSTEIN R.J. (1993): Treatment of Multiple Personality Disorder: A survey of current practice Am., J. Psychiatry, 150: 1048-1052. ROSS C.A., JOSHI S., CURRIE R. (1990): Dissociative experience in the general population. Am. J. Psychiatry, 147: 1547-1552. ROSS C.A. (1991): The epidemiology of multiple personality disorder and dissociation. Psychiatr. Clin. North. Am., 14: 503-517. SACHS R.G., FRISCHHOLTZ E., WOOD J. (1988): Marital and family therapy in the treatment of multiple personality disorder. J. Marital and Family Therapy, 14: 249-259. WILLIAMS D.T. (1991): Hypnosis in Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, ed. by J. Olness Karen, Kohen D.P. (1996): Hypnosis and hypnotherapy with children, Third Edition, The Guildford Press, N.Y. Udolf R. (1995): Handbook of Hypnosis for Professionals, Second Edition, Jason Aronson Inc. New Jeresy Kunzendorf R.G. (1994): Hypnosis and Imagination Herbert Martin (1981): Behavioral Treatment of Problem Children Ronen T. (1997): Cognitive Developmental Therapy with Children, John Wiley and Sons, N.Y. Day Jennifer (1998): Vizualizarea creativ mpreun cu copii, Teora, Bucureti Goldberg B. (2000): Tehnici de autohipnoz, Teora, Bucureti Georges G., Vera L. (1999): La timidite chez lenfant at ladolescent. Psychotherapie comportamentale et cognitive, Dunad, Paris Lupu V. (1999): Jocul patologic de noroc la adolesceni, n Tratat de medicina adolescentului, sub redacia N. Miu, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 550-554 Lupu V.,Onaca E.,Lupu D. (2002):The prevalence of pathological gambling in romanian teenagers.Minerva Medica-Torino,93,5,413-418.
TUTORI:

Psiholog drd. Bianca Macavei

Adresa e-mail la care pot fi contactai tutorii este: PsihoterapiiTutor@psychology.ro

CUPRINS Modulul I Caracteristicile psihoterapiei la copii i adolesceni I.1. Particularitile psihoterapiei i hipnoterapiei la copii i adolesceni I.2. Particularitile psihoterapiei la adolesceni I.3. Dificulti n desfurarea psihoterapiei copilului i adolescentului I.4. Sumar Modulul II Hipnoza la copii i adolesceni II.1. Hipnoza II.1.1. Definiie II.1.2. Bazele neurofiziologice ale hipnozei II.2. Hipnoza la copii i adolesceni II.2.1. Scurt istoric II.2.2. Demersul imaginativ al copiilor. Sugestibilitatea i hipnotizabilitatea la copii i adolesceni. Scale i chestionare. II.2.3. Metode de inducie specifice copiilor i adolescenilor II.2.4. Tehnici de aprofundare a transei II.2.5. Tehnici hipnoanalitice II.2.6. Autohipnoza II.2.7. Aplicaiile hipnoterapiei (indicaiile i contraindicaiile) II.2.8. Aportul hipnoterapiei n diagnosticul i terapia unui caz de personalitate multipl n adolescen (studiu de caz). II.3. Sumar Modulul III Psihoterapia cognitiv-comportamental la copii i adolesceni III.1. Rdcinile comportamentaliste ale terapiei cognitive a copilului i adolescentului III.2. Bazele terapiei cognitive III.3. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copii i adolesceni III.4. Modele de cretere a comportamentului III.4.1. ntrirea pozitiv III.4.2. ntrirea negativ III.4.3. ntrirea diferenial III.4.4. Expunere la modele potrivite III.4.5. ndeprtarea condiiilor care interfereaz cu comportamentul dezirabil III.4.6. Controlul stimulilor III.5. Metode de reducere, stingere a comportamentului III.5.1. Stingerea III.5.2. Saietatea III.5.3. Schimbarea stimulilor III.5.4. Pedeapsa III.5.5. Time out III.5.6. Costul rspunsului III.5.7. Supracorecia III.5.8. ntrirea pozitiv: promovarea unui comportament alternativ III.5.9. Antrenarea abilitilor pag. 7 pag. 7 pag. 11 pag. 12 pag. 12 pag. 13 pag. 13 pag. 13 pag. 14 pag. 17 pag. 17 pag. 18 pag. 45 pag. 49 pag. 49 pag. 49 pag. 49 pag. 51 pag. 55 pag. 56 pag. 56 pag. 57 pag. 59 pag. 60 pag. 60 pag.61 pag. 61 pag. 62 pag. 62 pag. 62 pag. 63 pag. 63 pag. 63 pag. 63 pag. 63 pag. 64 pag. 64 pag. 64 pag. 64 pag. 65

III.5.10. Eliminarea emoiilor disfuncionale pag. 65 III.5.11. Modelarea pag. 66 III.5.12. Jocul de rol pag. 67 III. 6. nvare cognitiv i control pag. 67 III.6.1.Metode de nvare cognitiv i control pag. 67 pag. 68 III.6.2. Trainingul autocontrolului III.7. Model de intervenie cognitiv-comportamental prin autocontrol la copii i pag. 72 adolesceni (Ronen, 1997) pag. 72 III.7.1. Aplicaie clinic n terapia enurezisului nocturn pag. 76 III.8. Psihoterapia cognitiv-comportamental n fobia colar pag. 78 III.9. Psihoterapia cognitiv-comportamental n fobiile simple pag. 82 III.10. Psihoterapia cognitiv-comportamental in jocul patologic de noroc

MODULUL I
CARACTERISTICILE PSIHOTERAPIEI LA COPII I ADOLESCENI I.1. Particularitile psihoterapiei i hipnoterapiei la copii i adolesceni H.Ey: Dac psihoterapia nu este ntotdeauna suficient, ea este ntotdeauna necesar. Psihoterapia copilului i adolescentului a luat un mare avnt prin apariia psihanalizei i terapiei analitice, care consider c tulburrile psihice au la baz mecanisme de natur incontient i care pun accent pe realizarea insight-ului n ceea ce privete conflictele de natur incontient. Printre promotorii psihoterapiei analitice la copii pot fi citai: Anna Freud, Melanie Klein i Michael Fordham. Ca particularitate, la copii se utilizeaz desenul i jocul, ca substitut al asociailor libere utilizate la aduli. Accentul cade doar pe ceea ce se petrece n timpul edinei de analiz, terapeutul refuznd s se ocupe de problemele pe care le are copilul n restul timpului i evitnd s ia contact cu prini sau cu ali membri ai familiei copilului. Acest mod de abordare consum foarte mult timp (3-5-10 ani) n varianta clasic i pornete de la prejudecata c orice tulburare psihic i are rdcinile n procesele intrapsihice. Un mare psihanalist de origine romn, Serge Lebovici, care fcea parte din Asociaia Psihanalitic Parizian, susinea chiar posibilitatea efecturii psihanalizei sugarului. Acesta este privit ca o oglind, n care se reflect familia lui, cu toate conflictele incontiente prezente. n cadrul unei conferine susinute la Centrul Cultural Francez din Bucureti n anul 1990, el a prezentat cazul unui sugar cu insomnii rebele, care a fost tratat prin psihanaliza prinilor, mama avnd dou psihotraume recente legate de ideea de somn i de echivalare a acesteia cu moartea: tatl ei murise de infarct miocardic survenit n cursul somnului, iar fratele ei murise dup o com datorat excesului de droguri: overdose. Mama era foarte ngrijorat i veghea mpreun cu tatl sugarului deasupra patului, transmindu-i acestuia ntreaga doz de anxietate. Dup efectuarea analizei i interpretrilor, mama i tata s-au linitit, iar sugarul i-a intrat n normalitate cu ritmul veghe-somn. O alt modalitate de abordare psihanalitic a copilului i adolescentului frecvent utilizat de ctre psihanalitii de la Slptrire (Paris) este psihodrama psihanalitic, care conine totodat i o excelent metod de instrucie (training) pentru tinerii psihanaliti n formare. Grupul de psihodram este format din copilul sau adolescentul n cauz i din 5-6 psihoterapeui psihanaliti. Frecvena edinelor este de una pe sptmn, de obicei marea (exist o tradiie la Salpetrier nc de pe vremea marelui Charcot, cnd aveau loc celebrele demonstraii de hipnoz les sceances de mardi). Copilul propune sceneta care trebuie jucat i alege personajele, distribuind rolurile (uneori pacienii (clienii) i distribuie un alt rol dect cel propriu, repartiznd unui terapeut rolul lui. Exist i un terapeut principal pentru fiecare copil sau adolescent care nu poate fi distribuit n scenet, dar care poate interveni n pies, introducnd noi personaje i putnd s ntrerup piesa atunci cnd consider oportun acest lucru. Dup plecarea copilului se recurge la interpretarea de ctre grupul de terapeui a celor derulate n cursul edinei propriu-zise (ex. corida, la copilul agresiv, hiperkinetic de 8 ani). Desigur, aceast metod pare de lux, necesitnd mobilizarea unui mare numr de specialiti de nalt calificare. De asemenea, i durata n timp este foarte lung, de luni de zile sau chiar ani. La adolescenii necooperani se poate aplica psihoterapia fr pacient. Din acest motiv, s-au cutat noi variante de abordare psihoterapuetic a copilului, modificrile viznd mai ales urmtoarele aspecte: 1. Deplasarea accentului pe psihoterapii de scurt durat 2. Acordarea unei atenii sporite conflictelor de natur contient i rolului factorilor de mediu n generarea i ntreinerea tulburrilor psihice ale copilului i adolescentului 3. Deplasarea ateniei de la tratamentul individual al copilului spre psihoterapia de familie, urmrindu-se interaciunile i comunicrile dintre membri familiei

4. O preocupare mai redus n legtur cu interpretarea mecanismelor intrapsihice i o ntrire a accentului asupra relaiei copil terapeut ca agent terapeutic de maxim importan Prin psihoterapiile de scurt durat (hipnoza, psihoterapia cognitiv-comportamental) se realizeaz o focalizare clar a obiectivelor, stabilindu-se scopuri realiste pentru strategia terapeutic, psiho-terapeutul bazndu-se i pe fora curativ a familiei, ajutndu-i pe membri acesteia s fac fa problemelor lor interne i interpersonale. Rutter (1990), care este expert OMS n domeniul psihiatriei copilului i adolescentului, a fcut o metaanaliz cu privire la eficacitatea psihoterapiilor, ajungnd la urmtoarele concluzii: 1. Exist diferene semnificative ntre terapeui n ceea ce privete eficacitatea terapiei; 2. Copiii cu caracteristici diferite de personalitate pot beneficia de forme diferite de psihoterapie; 3. Psihoterapueii entuziati i implicai au mai mult succes dect cei neinteresai, sceptici i pesimiti; 4. Terapeuii care nu sunt calzi, empatici i deschii pot s-i fac pe pacienii lor s se simt i mai ru dect nainte. Actul psihoterapeutic trebuie s reprezinte un eveniment pentru pacient prin stilul adoptat de ctre psihoterapeut. Se programeaz un numr de ntlniri, cu efect de restructurare i fortificare a eului, prin creterea coeziunii psihicului. Se analizeaz trecutul, prezentul i se stabilesc perspective de viitor cu scopul restructurrii vieii psihice. Scopul este de a-i mri clientului (copil sau adolescent) adaptabilitatea n familie, coal i societate. Exist mai multe condiii pentru desfurarea corect a psihoterapiei: 1. Vrsta: copiii i adolescenii sunt cei mai receptivi la psihoterapie, inclusiv la hipnoz, spre deosebire de persoanele de peste 40-50 de ani, care sunt mai refractare; 2. Nivel cognitiv: extremele: supradotaii i cei subdotai nu se preteaz la psihoteraie este necesar un ascendent asupra clientului (vezi observaia personal de la hipnoz cu srumna); 3. Nivel de culturalitate: cu ct este copilul mai primitiv, cu att este mai dificil colaborarea; 4. Este necesar un diagnostic precis, pentru c exist indicaii i contraindicaii precise ale psihoterapiilor. n general, alegerea metodei se face n principal dup trei criterii: a. n funcie de valenele psihoterapeutului; b. n funcie de (diagnostic, personalitate); c. n funcie de timpul avut la dispoziie. Psihoterapia copiilor i adolescenilor difer de cea a adulilor din mai multe puncte de vedere. Una dintre diferene const n nsi natura copilriei, copilul fiind comparat cu o int mictoare, fiind ntr-un permanent proces de schimbare. Aciunile i comportamentul su sunt o rezultant a stadiul su de dezvoltare, situaiei familiare, influenelor mediului ambiant i caracteristicilor individuale. Psihoterapeuii care se ocup de aceast perioad de vrst trebuie s cunoasc foarte bine sociologia copilriei, psihologia dezvoltrii, normele de conduit i procesele familiale, nainte de a intra n psihopatologia copilului i n deprinderea tehnicilor psihoterapeutice. Psihoterapia copilului este comparat cu abilitatea de a combina mai multe piese ale unui puzzle uria, fiind n acelai timp tiin i art i necesitnd talent nnscut, disponibilitate i creativitate din partea psihoterapeutului n comunicarea cu copiii. Psihoterapeutul trebuie s nvee anumite strategii i metode verbale i nonverbale transpuse la nivelul de nelegere a copiilor n suferin. Cele mai multe forme de psihoterapie a copilului i adolescentului se bazeaz pe metode nonverbale i nondirective, cum ar fi terapia prin joc sau terapia prin art, formele cognitive sau hipnoza fiind mai puin rspndite, dar n continu cretere prin adaptarea la copii ale unor tehnici de la adult. n zilele noastre, exist aproximativ 230 de tehnici psihoterapeutice care pot fi aplicate la copii i adolesceni (Kazdin, 1988). Dintre aceste tehnici, trebuie selecionate acele forme care se potrivesc cel mai bine cu cazurile concrete din practica curent. Pentru a asigura reuita deplin a oricrei psihoterapii, la copii sunt necesare evaluri precise ale situaiei copilului prin:

Obinerea unor informaii despre copil din mai multe surse: - prini (pentru tulburri de tip acting out neascultare, agresivitate, negativism, hiperactivitate, impulsivitate) - educatori, profesori, nvtori date privind raportarea copilului la normele corespunztoare vrstei cronologice (randament colar, intelectual, abiliti sociale de comunicare) - direct de la copil pentru nelegerea emoiilor sale, aprecierii stimei de sine, depresiei - observaia direct 2. Compararea acuzelor actuale cu comportamente considerate normale pentru vrsta copilului 3. Evaluarea dac tratamentul copilului trebuie iniiat sau dac sunt anse ca problemele s se rezolve de la sine (tabelul I) 4. Alegerea celui mai potrivit cadru terapeutic (tabelul II) 5. Alegerea celei mai bune tehnici pentru problemele prezentate de copil (tabelul III i IV)
1. Tabelul I. Criterii comportamentale care determin nevoia de terapie Comportament Necesitatea terapiei Corespunztor criteriilor de diagnostic pentru o boal (tulburare) ICD-10, DSM- DA IV Conform normelor mediului cultural NU Conform vrstei cronologice (ex. enurezis) NU S-a ameliorat NU S-a agravat sau este stabil DA Exist riscuri pentru viitor DA Are un prognostic bun DA Exist o mare motivaie pentru schimbare DA Este important pentru copil i familie DA A schimbat o situaie anterioar DA Se poate remite spontan NU Tabelul II. Caracteristicile cadrului terapeutic Tip de intervenie Vrsta copilului Problemele copilului Educativ Orice vrst (n Dezvoltare special cei mici) normal Educativ Orice vrst (n Tulb. conduit terapeutic special cei foarte neascultare mici i adolesceni) Educativ colari Comportament necontrolat Educativ colari Sociale Terapeutic Terapeutic Terapeutic colari Preadolesceni i adolesceni Vrsta grdiniei i peste aceast vrst Comunicare Orice tulburare Orice tulburare

Cadru Grup parental Consiliere parental individual Consilierea educatorilor Intervenie colar Terapie familial Terapie de grup Terapie individual

Obiective Aport informaii, suport mprtirea de pentru schimbare abiliti

Dobndirea de abiliti Modificarea normelor, interaciunilor Modificarea comunicrii, rolurile Schimbarea competenelor, noi abiliti Schimbarea comportamentului, gndirii i emoiilor

Tabelul III. Criterii de selecie pentru psihoterapia individual a copilului Variabile Terapie nonverbal Terapie verbal Vrst < 7 ani Copilrie mijlocie, > 7 ani adult Nivel abiliti cognitive Mai puin avansate Abiliti nalte Tipul problemei Internalizare, supracontrol Externalizare, subcontrol Tabelul IV. Cele patru alternative n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului Direct Indirect Terapie verbal Discuii directe sau discuii despre Comunicare reflectiv (discuii despre evenimente comportamentale i sentimente alii), biblioterapie Terapie nonverbal Utilizarea direct a jocului, artei, Utilizarea artei i jocului fr o referire constituind un model pentru schimbare direct

n aplicarea oricrei forme de psihoterapie individual cu copilul, terapeutul se poate orienta dup urmtoarele ntrebri: Copilul cu probleme se afl n stadiul de dezvoltare n care s fie posibil terapia verbal? Are copilul abilitatea s stea s asculte i s se concentreze? Are copilul motivaie pentru terapie sau trebuie aplicat o terapie prin joc, pentru a-i capta atenia i motivaia? Are copilul abiliti verbale sau este mai performant n art, muzic sau joc? (cazul de Asperger desene) 8 Cuvinte cheie: psihanaliza sugarului, psihodrama psihanalitic, terapia cognitiv-comportamental, evaluarea situaiei copilului. I.2. Particularitile psihoterapiei la adolesceni Psihoterapeuii tineri au un avantaj n relaia terapeutic cu adolescenii, deoarece ascendena nu este prea mare, fiind aproape colegi de generaie, putndu-i nelege mai bine dect cei mai n vrst. Lipsa de experien de via a adolescenilor vine n ajutorul psihoterapuetului tnr, de la care ateapt rspunsuri clare, prompte, rapide, la numeroasele probleme care-i frmnt. Teoretizrile tiinifice l dezamgesc pe adolescent, iar retorica i hiperverbalismul terapeutic l fac s zmbeasc decent sau s cate ostentativ. n psihoterapia adolescentului trebuie neaprat implicat i familia i anturajul apropiat, inclusiv prietenii i colegii (vezi psihoterapia fr pacient). Linia principal de aciune a psihoterapuetului la adolescent const n promovarea n continuare a formrii i dezvoltrii personalitii, att prin eliminarea stagnrii, regresiei, ct i prin sprijinirea maturizrii. Deseori, adolescentul se prezint la psihoterapeut cu sentimente manifeste de omnipoten i superioritate, ncercnd s se afirme ca un adult independent, ultimul lucru fiind acela de a admite faptul c are nevoie de ajutor. Poziia psihoterapeutului n psihoterapia adolescentului este ntructva privilegiat, dar i fragil, ntruct realizarea sa este dificil n practic datorit riscului de rejecie. Cuvinte cheie: formarea i dezvoltarea personalitii, sprijinirea maturizrii. I.3. Dificulti n desfurarea psihoterapiei copilului i adolescentului

10

Indiferent de forma de terapie aplicat la copii poate exista o rat nalt a succesului probabil i datorit naturii tranzitorii a tulburrilor copilului. Cu toate acestea, pot s apar i numeroase abandonuri, regresii sau dificulti care se pot datora copilului, prinilor sau psihoterapuetului. Faptul c pacientul (copilul) nu apeleaz singur la terapie, fiind nsoit de prini sau educatori este una dintre condiiile care faciliteaz eecul. O alt cauz poate fi neconcordana dintre prerea adultului care nsoete copilul la terapie i necesitatea obiectiv a acesteia i ceea ce gndete copilul despre aceasta. Eecul mai poate aprea i cnd exist nepotrivire ntre ateptrile (expectanele) i dorinele terapeutului i ale prinilor. De exemplu, prinii ateapt schimbri rapide, n timp ce terapeutul urmrete schimbri mai lente, graduale. Sau prinii vor s rezolve iniial o problem disruptiv a copilului, n timp ce terapeutul se concentreaz pe tulburri cum ar fi anxietatea sau depresia. O alt cauz posibil de eec este dat de dificultile terapeutului de a-i adapta modul propriu de gndire tempoului, limbajului i sferei de interes a copilului. O metaanaliz efectuat pe 108 studii controlate a investigat tratamentele aplicate copiilor, artnd c rezultatele psihoterapiilor de factur cognitiv-comportamental au fost superioare tehnicilor non-comportamentale. Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamental are mai multe sensuri. n cel restrns, acoper terapia cognitiv i comportamental clasic, iar n cel larg, se refer la o perspectiv cognitiv asupra ntregii psihoterapii, inclusiv asupra hipnozei, n msura n care vizeaz modificarea comportamentului, modului de procesare a informaiei i n care este trit o situaie traumatic. Dup cum se va vedea n cele ce urmeaz, copilria i adolescena reprezint segmentele de vrst cele mai favorabile aplicrii hipnoterapiei, datorit unui grad nalt de responsivitate la hipnoz a copiilor i adolescenilor. Cuvinte cheie: neconcordan ntre expectane, limbajul utilizat, prerile celor implicai. I.4. Sumar Psihoterapia copilului i adolescentului a luat un mare avnt prin apariia psihanalizei i terapiei analitice, care consider c tulburrile psihice au la baz mecanisme de natur incontient i care pun accent pe realizarea insight-ului n ceea ce privete conflictele de natur incontient. n cadrul acestei direcii psihoterapeutice, exist forme particulare cum sunt psihanaliza sugarului i psihodrama psihanalitic. Ca particularitate, la copii se utilizeaz desenul i jocul, ca substitut al asociailor libere utilizate la aduli. Constrngerile legate de durata psihoterapiei, impactul mediului familial, rolul conflictelor de natur contient i importana relaiei terapeutice au determinat trecerea la terapiile de scurt durat. Prin psihoterapiile de scurt durat (hipnoza, psihoterapia cognitiv-comportamental) se realizeaz o focalizare clar a obiectivelor, stabilindu-se scopuri realiste pentru strategia terapeutic, psihoterapeutul bazndu-se i pe fora curativ a familiei. Elementele care influeneaz puternic desfurarea corect a psihoterapiei sunt: vrsta pacientului, nivelul su cognitiv, nivelul de culturalitate, precizia diagnosticului. Evaluarea riguroas a situaiei copilului se face prin: (1) obinerea unor informaii despre copil din mai multe surse (prini, educatori, nvtori, direct de la copil, prin observaie direct), (2) compararea acuzelor actuale cu comportamente considerate normale pentru vrsta copilului, (3) evaluarea dac tratamentul copilului trebuie iniiat sau dac sunt anse ca problemele s se rezolve de la sine, (4) alegerea celui mai potrivit cadru terapeutic, (5) alegerea celei mai bune tehnici pentru problemele prezentate de copil. Linia principal de aciune a psihoterapuetului la adolescent const n promovarea n continuare a formrii i dezvoltrii personalitii, att prin eliminarea stagnrii, regresiei, ct i prin sprijinirea maturizrii. n psihoterapia copilului i adolescentului, eecul poate proveni din: (1) faptul c tnrul sau copilul este adus la psihoterapie, (2) neconcordana dintre prerea aparintorului care-l aduce la

11

psihoterapie i prerea copilului/adolescentului, (3) nepotrivirea dintre expectanele i dorinele terapeutului i aparintorilor, (4) eecul terapeutului n a-i adapta limbajul i modul de a gndi tempoului i intereselor copilului/adolescentului. O metaanaliz efectuat pe 108 studii controlate a investigat tratamentele aplicate copiilor, artnd c rezultatele psihoterapiilor de factur cognitiv-comportamental au fost superioare tehnicilor non-comportamentale. Exerciii i aplicaii (1) Care sunt caracteristicile interveniei terapeutice n cazul unui bieel de 5 ani i 3 luni cu enurezis primar nocturn? (2) Cum credei c ar trebui abordat (n primele minute de contact cu terapeutul) o adolescent cu probleme de comportament, adus la psihoterapie mpotriva voinei ei?

12

MODULUL II HIPNOZA LA COPII I ADOLESCENI II.1. Hipnoza: definiie, bazele neurofiziologice ale hipnozei II.1.1. Definiie Hipnoza se poate defini ca o stare modificat de contien indus de regul n mod artificial. Este asemntoare cu somnul, dar difer de acesta din punct de vedere electrofiziologic (undele cerebrale din hipnoz sunt de veghe relaxat, cele din somn sunt i ). Hipnoza faciliteaz o cretere a sugestibilitii i ca rezultat pot fi incluse o serie de modificri la nivelul sensibilitii, motricitii, memoriei, gndirii i afectivitii. Hipnoza are unele aplicaii n clinica de pedopsihiatrie i n afara ei, putnd crete eficiena nvrii, reduce tracul de pe scen, ajut la pregtirea sportivilor de nalt performan. Hipnoza este un mijloc, nu un scop n sine i se poate asocia cu alte metode cognitive sau cognitiv-comportamentale. Hipnoza este strns legat de procesul de relaxare, fapt ilustrat i de constatarea c un experiment hipnotic nu poate avea succes n cazul n care subiectul este ncordat, deci relaxarea nu este deplin. II.1.2. Bazele neurofiziologice ale hipnozei Discuiile asupra naturii hipnozei au nceput odat cu crearea acestui termen, n jurul anului 1840. Exist dou mari orientri: una care explic fenomenele hipnotice ntr-un simplu joc de rol, de acceptare a unei situaii sociale aparte i cealalt care afirm c prin hipnoz se induce o stare special de concentrare a ateniei, numit trans, n care subiecii i pot utiliza creierul n modaliti neobinuite, putnd s apar halucinaii sau chiar anestezie. Adepii celei de-a doua teorii au aplicat o serie de tehnici de imagistic cerebral, cum ar fi: PET (tomografia cu emisie de pozitroni), potenialele evocate, nregistrarea fluxului sangvin cerebral local (r c BF), tomografie cu emisie de un singur foton (SPECT), EEG spectral, pentru a vizualiza activitatea creierului n cursul hipnozei, ncercnd s demonstreze c hipnoza este o stare particular de contien, aa dup cum artase Caycedo, la nceputul anilor 60 (Holdevici & colab., 1998). Modelul lui Caycedo de explicare a aciunii hipnozei asupra strii de contien i de sntate a subiecilor indic precis locul hipnozei ntre celelalte stri de contien: starea de veghe, somnul. Subiectul ncepe prima edin de hipnoz din punctul A. Este aproape de o stare de contien patologic (nevroz anxioas) i se gsete la un nivel nalt de veghe (excitaie i tensiune psihic). Relaxarea l determin s coboare ntr-o zon de veghe mai linitit, ajungnd treptat n transa hipnotic n care se fac sugestii hipnotice. Dup terminarea sugestiilor din transa hipnotic, subiectul va prsi aceast stare i va reveni treptat la starea de veghe. Se constat dou lucruri: - subiectul nu urc att de sus n starea de veghe (punctele A i A), deci rmne mult mai calm dup edin dect naintea acesteia - subiectul revine mai la dreapta fa de punctul de plecare i se apropie de starea de contien, de trans hipnotic sanogen Pe msura derulrii edinelor succesive de hipnoz (B B, CC, DD), subiectul i va cobor nivelul de contien, deci va tri mai destins, deoarece fiecare activare mental n transa hipnotic l face s progreseze spre zona de calm dobndit i pe care o va pstra. n fine, va ajunge la o stare de calm i echilibru. Un alt model de explicare a fenomenelor hipnotice este cel oferit de concepia lui Jackson de structurare funcional a sistemului nervos central n patru etaje: 1. etajul medular n care se nchid reflexele elementare (ex. reflexele de flexiune) 2. etajul trunchiului cerebral n care exist reflexe elementare a vieii instinctive, indispensabile supravieuirii

13

3. etajul diencefalo-mezencefalic, care este sediul reaciilor de alarm i a interveniei neurovegetative i neuroendocrine 4. etajul cortical, cu ariile motorii, senzoriale, care asigur limbajul, iniierea gesturilor, comportamentelor voluntare, etc. Conform acestei concepii, supresia centrilor superiori de integrare a sistemului nervos central duce la eliberarea centrilor profunzi. Aplicnd modelul la hipnoz, rezult c inhibnd etajele superioare n transa hipnotic, se produce eliberarea etajelor inferioare, explicnd apariia unor conduite mai primitive n timpul transei fa de cele din starea de veghe. De asemenea, se poate explica i facilitarea fenomenelor neurovegetative care apar n transa hipnotic. Este ca i cum terapeutul ar prelua controlul etajului superior, putnd comanda etajele inferioare ale SNC, inclusiv sistemul neurovegetativ prin sugestiile aplicate. Fenomene disociative asemntoare strii de trans hipnotic se ntlnesc n cataplexia de trezire, care este caracterizat printr-o inhibiie motorie total, cu toate c subiectul este deja treaz, dndu-i impresia unei paralizii complete. Aceast cataplexie se datoreaz disociaiei ntre vigilena contienei i partea sa motorie, n sensul c are loc trezirea contienei, nu i a funciei motorii. Somnambulismul reprezint o disociere n sens invers: zona motorie funcioneaz normal, n timp ce contiena senzorial doarme. O alt stare particular poart numele de sindrom Elponor (denumit astfel n cinstea tovarului lui Ulysse, care i-a gsit un final tragic la trezirea produs de magiciana Circe) i se caracterizeaz printr-o trezire incomplet nsoit de o trire imaginar acompaniat de dezorientare temporo-spaial. Apare senzaia de urmrire a unui vis, dei subiecii sunt complet treji. Exist o disociere ntre starea de vis incomplet i un comportament semiautomat care se poate compara cu starea de trans. Pentru a induce o modificare a strii de contien, n sensul intrrii n transa hipnotic, se pot alege dou abordri: prima este cea cortical descendent. Dup Pavlov, starea hipnotic este consecina unei inhibiii corticale datorate unui stimul repetitiv, monoton. Cealalt este calea de aciune ascendent, fie prin cile senzitivo-senzoriale, fie prin sistemul reticulat activator ascendent, acionnd prin izolare senzorial i receptnd stimuli monotoni. Rolul formaiei reticulate este de a modula selectiv informaiile, de a filtra stimulii, eliminndu-i pe cei nerelevani i amplificndu-i pe cei cu semnificaie mare. Aceast capacitate a formaiei reticulate reprezint un model conceptual plauzibil pentru nelegerea neurofiziologic a bazelor focalizrii ateniei (absorbiei) i disociaiei, ca dou fenomene eseniale n hipnoz. Argumentele n acest sens au fost aduse de dou studii ingenioase, efectuate de ctre Spiegel (1985, 1989), n care au fost evaluate capacitile strii hipnotice de a modifica potenialele evocate cortical la subiecii uor hipnotizabili, spre deosebire de cei mai greu hipnotizabili. Aceste rezultate dovedesc c modificrile subiective survenite n hipnoz, cum ar fi anestezia sau halucinaiile vizuale, se bazeaz pe modificri ale proceselor neurofiziologice. Pentru unii autori, ar exista i o a treia cale de inducie hipnotic, i anume cea afectivoemoional. Sistemul limbic joac un rol important n integrarea fenomenelor afective, avnd conexiuni i cu sistemul reticulat activator ascendent. Se tie c afectivitatea i emotivitatea sunt n relaie cu atenia i totodat faciliteaz nvarea. Pe de alt parte, n timpul emoiilor violente, intense, se pot observa n paralel alterri importante ale contienei, cu diminuarea pn la dispariia tonusului muscular. Aceste stri se pot observa i n transa hipnotic. Emoiile pot veni prin incitare cortical, trecnd prin hipocamp, excitnd hipotalamusul i trecnd prin girus-ul cingulat, care reprezint zona receptoare pentru experimentarea emoiilor. Relaia dintre somn i transa hipnotic a fost abordat de o multitudine de cercettori. S-a observat c un subiect poate trece foarte uor din transa hipnotic n somn fiziologic, dup cum exist i unele tehnici de inducie a hipnozei n timpul somnului. Starea de trans este deci o stare particular de veghe: indus i dirijat, diferit de celelalte stri normale: vigilena complet diurn i starea de somn. Este o a treia stare de vigilen.

14

Pentru a dovedi i mai clar implicarea difereniat a unor structuri cerebrale specifice n procesele hipnotice, foarte recent un grup de imagiti de la Harvard, condus de ctre Kosslyn, au msurat modificrile fluxului sanguin survenite n timpul hipnozei prin tehnica PET (tomografie prin emisie de pozitroni) (Wagstaff, 1998). n urma cercetrilor PET n hipnoz, s-au observat urmtoarele modificri la nivelul creierului: - n lobii frontali apar modificri care sunt mai pronunate n partea stng la subiecii care au o mai mare responsivitate la sugestie - n lobii parietali se produc modificri care se pot corela cu reducerea contientizrii mediului nconjurtor - n aria optic principal se pot provoca modificri prin imagerie dirijat - n cortexul cingulat anterior se produc modificri datorate concentrrii ateniei asupra vocii hipnotozatorului - sugestia de a reduce durerea crete fluxul sanguin n aceast zon Fluxul sanguin se reduce cnd cel hipnotizat rspunde la sugestia c nu percepe culoare pe care ar trebui s-o vad i fluxul sanguin crete cnd subiectul zice c poate s vad culoarea care nu exist. Se pune ntrebarea: ce msoar de fapt fluxul sanguin? n nici un caz felul n care gndete omul. Este foarte greu de obinut un consens n ceea ce privete natura hipnozei, din moment ce nimeni nu tie felul n care creierul produce contiina (Wagstaff, 1998). O alt controvers care persist n zilele noastre este cea privitoare la activitatea celor dou emisfere n timpul hipnozei. O serie de cercetri recente (Jasiukaitis P. i col; Crawford i col., 1992) indic faptul c emisferul drept ar fi mai puternic activat n timpul transei, n timp ce alii afirm c, din contr, n stare hipnotic ar avea loc o puternic activare a sistemului dopaminergic din emisferul stng cu rol n implementarea programelor motorii predeterminate. n alte cercetri recente (Crawford i col., 1996) au fost uzilizate tehnici recente de analiz spectral a EEG prin benzi de frecven (3,5 42 Hz) fiind evideniate activitile electrice n zona frontal (F3, F4), central (C3, C4) i parietal (P3, P4) la 15 cazuri de subieci cu nalt hipnotizabilitate spre deosebire de 16 cazuri cu hipnotizabilitate sczut n diferite stri emoionale (veselie tristee) i n stare de veghe, respectiv n hipnoz. Dup cum s-a anticipat, au aprut diferene inter-emisferice doar n zona parietal n domeniul activitii joase (7,5 9,45 Hz) n cursul emoiilor, n timp ce n privina activitii medii i nalte (9,5 13,45 Hz) nu s-au consemnat astfel de modificri. A aprut o activitate semnificativ mai redus n regiunea parietal dreapt (P4) n cazul emoiilor pozitive i negative n concordan cu cercetrile anterioare, relevnd o implicare relativ mai mare a emisferului drept n emoiile negative dect n cele pozitive. Totui, global exist o activitate mai sczut n regiunea parietal stng (P3). n timpul tristeii din starea de veghe, activitatea joas (13,5 15,45 Hz) a fost mai mare n regiunea frontal dreapt dect n cea stng, mai mare n regiunea central stng dect n cea dreapt i similar n regiunile parietale din ambele emisfere. La subiecii nalt hipnotizabili, spre deosebire de cei slab hipnotizabili apare o asimetrie semnificativ, preponderent mai mare pe dreapta fa de stnga, n regiunea parietal n nalt (5,5 7,45 Hz), nalt (11,5 13,45 Hz) i (16,25 25 Hz) (toate benzile de frecven asociate cu procese de atenie n corelaii). Rezultatele lui Crawford confirm i studiile sale anterioare din 1992, care susin c cei nalt hipnotizabili au abiliti atenionale mai mari dect cei slab hipnotizabili, ceea ce este reflectat de dinamica diferitelor zone cerebrale. Olness (1996) a efectuat unele cercetri care au urmrit capacitatea unor subieci (copiii) de ai controla funciile fiziologice care sunt coordonate prin excelen de sistemul nervos vegetativ (autonom) prin autohipnoz. S-a constatat c aceti subieci i-au putut controla: fluxul sanguin periferic, potenialele auditive evocate, fluxul oxigenului transcutanat, dilatarea bronic, rspunsul sfincterian, frecvena cardiac, activitatea imunologic, nivelul IgA din saliv i aderena neutrofilelor. Dup cum se tie, rspunsul galvanic al pielii este un indiciu bun al nivelului tonusului vegetativ simpatic i al strii stimulare, respectiv relaxare. Cu ct valoarea rezistenei electrice cutanate

15

(GSR) este mai mic, cu att starea de relaxare este mai profund. n afara amplorii scderii curbei GSR n stare de relaxare (autogen, trans hipnotic) este important i aspectul curbei GSR care trebuie s apar ca o linie neaccidentat. Cuvinte cheie: Modele explicative n hipnoz modelul lui Caycedo i modelul lui Jackson, sindromul Elponor, ci n modificarea strii de contien calea ascendent, calea descendent i calea afectivoemoional, modificri neurofiziologice n hipnoz. II.2. Hipnoza la copii i adolesceni II.2.1. Scurt istoric Aplicarea hipnozei la copii dateaz de pe vremea practicilor mesmerice din secolul al XVIIIlea. Dup discreditarea teoriei magnetismului animal n 1784, a existat un interes minor pentru acest domeniu pe parcursul secolului al XIX-lea i a primei jumti de secol XX. ncepnd cu anii 1960 i 1970 a aprut o cretere marcat a interesului asupra acestui subiect n USA. n UK, interesul pentru hipnoza la copii a crescut dup apariia British Society of Experimental and Clinical Hypnosis (BSECH) n 1978, prin asocierea unor profesori i psihologi practicieni. Un alt moment de cotitur a fost reprezentat de publicarea n 1981, de ctre Gardner i Olness, a crii Hypnosis and Hypnotherapy with Children, primul manual pe aceast tem, care a fost completat cu nc dou ediii n 1988 i 1996. Alte sinteze (treceri n revist) au fost incluse ca i capitole n Gibson i Heap (1991) i Joannou (1991). Hipnoza este utilizat la copii i adolesceni pe scar Joannou, deoarece aceast grup de vrst este cea mai uor hipnotizabil i cu cel mai bun rspuns la sugestia terapeutic. Cu toate c tratamentul dureaz semnificativ mai scurt timp dect la alte vrste, cele mai recente relatri sunt anecdotice. Copiii au o fantezie bogat i o via imaginar bogat; cu o imaginaie creativ, care le crete hipnotizabilitatea, aducnd-o la un peak ntre 8 12 ani (Olness i Gardner, 1988). Acest aspect al personalitii copiilor este foarte util pentru inducia hipnozei i pentru utilizarea imageriei dirijate. Copiiii agreeaz experiena hipnotic, avnd puine complicaii cu tehnica, rspunsul la tratament este rapid, creterea ncrederii n sine, a independenei i a stimei de sine fiind stimulate. Gardfield (1992) afirm c hipnoza faciliteaz i mobilizeaz factorii comuni prezeni n orice form de psihoterapie. Hipnoza ajut la dezvoltarea relaiei terapeutice, formnd speran i expectan pozitiv pentru schimbare, oferind explicaii i interpretri acceptabile pentru clieni, ncurajnd comportamentele noi i ajutnd la modificarea gndirii distorsionate. Hipnoza nu este o terapie n sine, ci mai degrab un context foarte util n care o serie de manevre psihoterapeutice pot fi aplicate. Asocierea dintre hipnoz i psihoterapia cognitiv-comportamental (hipnoterapia cognitivcomportamental) este benefic pentru rezolvarea problemelor clienilor copiii i adolesceni i ajut totodat i la meninerea strii de sntate la cazurile urmrite pe perioade mai lungi de timp. II.2.2. Demersul imaginativ al copiilor. Sugestibilitate i adolesceni. Scale si chestionare. hipnotizabilitate la copiii i

Copiii rspund prompt la hipnoz datorit capacitii lor de a fi absorbii i cufundai n fantezie (Gardner, 1974). Ei intr natural n hipnoz, destul de frecvent n cursul unor jocuri imaginate pe care le fac mpreun cu prietenii lor. Psihoterapeutul utilizeaz capacitatea copilului de a intra ntr-o lume a jocului imaginar, util scopurilor terapeutice.

16

Acest precursor al comportamentului hipnotic ncepe n jurul vrstei de 2 3 ani i este cunoscut sub numele de protohipnoz (Hilgard, Le Baron 1984). Abilitatea copiilor pentru hipnoz se poate corela cu unele aspecte ale dezvoltrii lor cognitive i emoionale, descrise de Gardner (1974): - capacitatea de a-i focaliza atenia, imersia i absorbia; - gndirea ancorat n concret; - propensiunea pentru magie, tendina de a alterna realitatea cu fantezia; - intensitatea strilor emoionale; - deschiderea spre noi idei i experiene. Termenul de responsivitate este utilizat mai degrab dect de susceptibilitate, acoperind capacitatea copilului de a experimenta hipnoza, i mai mult, talentul copilului dect al terapeutului. Hilgard (1979) a stabilit chiar i la aduli o corelaie ntre demersul imaginativ i hipnotizabilitate. Autorul citat a gsit c tinerii aduli cu hipnotizabilitate nalt au agreat experienele imaginative n copilrie i prinii lor au ncurajat acest demers sau nu l-au obstrucionat. S-a constatat o mai mare capacitate imaginativ la copiii unici sau la primii nscui (copiii de rang 1) i la adulii supui la un nivel moderat de pedepse din partea prinilor n cursul copilriei, care sunt mai receptivi la hipnoz datorit tendinelor lor disociative. Dei s-a ncercat o corelare a responsivitii la hipnoz bazat pe teoriile dezvoltrii copilului i au fost efectuate o serie de cercetri n acest sens (Olenss i Gardner, 1988), lipsete deocamdat o teorie coerent. Predictorii pentru o nalt responsivitate includ o nalt motivaie pentru reuit, atitudinea general de ncredere a copiilor n aduli i lipsa anxietii fr control. Exist i unele observaii care remarc contribuia factorului genetic la nivelul hipnotizabilitii, alturi de influenele ambietale i de atitudinea pozitiv a copilului fa de hipnoz (Platnick i col., 1991). Nu exist diferene semnificative legate de sex n privina responsivitii la hipnoz la copiii. Declinul responsivitii la hipnoz odat cu naintarea n vrst se poate explica datorit declinului abilitilor imaginative i datorit rezultatului socializrii care solicit s fii mai raional i realist. Responsivitatea la hipnoz la copiii poate fi testat cu ajutorul Stanford Hypnotic Clinical Scale for Children. Exist n cadrul scalei i o adaptare pentru copiii ntre 4 8 ani. Scala cuprinde: sugestii pentru greutatea braului, rigiditate, halucinaii auditive, vizuale, regresie de vrst, inducia visului i sugestii posthipnotice. Evaluarea hipnotizabilitii poate fi util clinicianului n alegerea metodei de hipnoz i n evaluarea responsivitii la hipnoz i la prognozarea rezultatelor hipnozei. Psihoterapeutul poate evalua msura n care progresele terapeutice nregistrate se datoreaz hipnotizabilitii sau altor factori terapeutici. Cu toate acestea, nu este necesar ca copiii s fie foarte hipnotizabili cnd sunt abordai terapeutic pentru diferite probleme, cu excepia unor dureri acute, afeciuni dermatologice sau astm, la care s-a putut demonstra o nalt corelare ntre responsivitatea la hipnoz i evoluia clinic (Wadden i Anderton, 1982). n practic, muli clinicieni nu utilizeaz scalele de hipnotizabilitate pentru c le consider pierdere de vreme i c ar avea relevan sczut. n general, copiii foarte mici sunt mai puin hipnotizabili, datorit insuficientei dezvoltri a limbajului, care are un rol esenial n procedurile de inducie. Sternlicht (1963) afirm c vrsta minim mental a unui copil pentru a fi un bun subiect pentru hipnoz este de 5- 6 ani. Copiii de 7 ani i peste sunt susceptibili la hipnoz, aceast capacitate crete spre un maxim la pubertate (9 -14 ani). De la 15 ani, susceptibilitatea ncepe s scad spre nivelul adultului i apoi scade i mai mult la vrsta senectuii.

17

Perioada de vrst 14 21 de ani reprezint perioada cea mai bun pentru adolesceni i adulii tineri pentru inducia rapid i aprofundarea transei. De altfel, de la aceste vrste exist cele mai multe date din literatur, fiind vorba de copiii i tineri n plin proces de colarizare. Hall (1968) citeaz un studiu al lui Liebeault, cuprinznd 23 de subieci sub 7 ani i 65 de subieci ntre 7 i 14 ani. Se citeaz succese n 100% din cazuri n ceea ce privete inducia la aceti subieci comparativ cu subiecii peste 14 ani, la care a nregistrat 10% eecuri. Barber (1963) a msurat sugestibilitatea prin Barber Sugestibility Scale, fr inducia transei, gsind c ntre 6 12 ani susceptibilitatea este mult mai mare dect la aduli (ntre 8 10 ani copiii fiind cei mai sugestibili). Nu s-au gsit diferene cu privire la sugestibilitatea ntre 14 i 22 de ani. SCALE DE HIPNOTIZABILITATE LA COPII I ADOLESCENI SI ALTE CHESTIONARE 1.

2.
3. 4. 5. 6. 7. 8.

Scala clinic de hipnotizabilitate Stanford pentru copii (forma modificat 4-8 ani) Scala clinic de hipnotizabilitate Stanford pentru copii (forma standard 6-16 ani) Chestionar de imagerie/disconfort Chestionar pentru enurezis Fi de instruciuni pentru prini:Urinatul n pat (enurezis) Chestionar pediatric comportamental/developmental Ghid pentru terapeui-Evaluarea acuzelor somatice persistente la copii Sugestii hipnoterapeutice utile pentru pacienii cu boala ticurilor i sindrom Tourette Scala clinic de hipnotizabilitate Stanford pentru copii Arlene Morgan, Ph.D. Josephine R. Hilgard, M.D., Ph.D. Traducere: psiholog Bianca Macavei 1. Forma modificat (de la 4 la 8 ani)

Aceast form poate fi utilizat n cazul copiilor care nu se pot relaxa i crora nu le place s nchid ochii. De regul, acesta va fi cazul copiilor foarte mici (sub 6 ani, i uneori 7 sau 8 ani) sau extrem de anxioi. Versiunea de fa este similar cu cea standard, cu excepia faptului c presupune inducia activ a fantezie, unele modificri la nivel de frazare a itemilor i lipsa sugestiilor posthipnotice. Inducia Dac se utilizeaz mai nti forma standard, improvizai trecerea spre varianta modificat. Mi-ar plcea s vorbesc cu tine despre felul n care o persoan i poate folosi imaginaia pentru a face i a simi tot felul de lucruri. tii la ce m refer cnd spun imaginaie? Dac este necesar, explicai: tii cum este atunci cnd te faci c sau cnd fceai ca i cum? Tu te faci cteodat ca i cum s-ar ntmpla ceva sau ca i cum ai fi altcineva? Atunci cnd poi face orice i doreti tu, ce i place s faci? Adic, ce-i place s faci mai mult dect orice pe lume? ncercai s identificai lucrurile care l intereseaz pe copil; de exemplu, notul, excursiile, jocul pe tobogan sau cluei (n parcul de distracii), ieirile la iarb verde etc. Alegei o activitate preferat i stimulai copilul s se gndeasc la aceasta. Ieirea la iarb verde descris mai jos constituie o ilustrare n acest sens. Bine, hai s facem asta chiar acum. (nu este nevoie s-l punei pe copil s nchid ochii. Unii copii se concentrez mai bine cu ochii nchii; dac cel cu care lucrai pare s prefere acest variant, lsai-l s aleag: Poi s nchizi ochii dac i este mai uor aa, dar poi s i lai i deschii dac i place mai mult astfel) Haide s ne imaginm [s ne facem] c suntem la iarb verde i c n faa

18

noastr se gsete un co mare cu mncare. Tu cum vezi c arat coul? Ct de mare este? Eu o s ntind faa asta de mas galben pe iarb chiar aiciCe-ar fi s scoi ceva din co acum? Zi-mi i mie ceai scosBravo, foarte bineCe mai vezi tu c este n co? Continuai pn cnd copilul construiete o poveste imaginar credibil sau pn cnd constatai o total neimplicare din partea acestuia. tii c poi s faci o mulime de lucruri interesante numai gndindu-te aa la ele. E ca i cum i-ai imagina [te-ai face c ar fi] ceva att de tare c ar prea aproape de-adevratelea. Ct de adevrat i s-a prut ie c a fost? Perfect. Acum hai s ne mai imaginm i alte lucruri, bine? Pentru itemii 1 i 2 se poate utiliza oricare mn; dac, de exemplu, una dintre mini este imobilizat, folosii cealalt mn pentru ambii itemi. 1. Coborrea minii Te rog s ntinzi mna dreapt (stng) n faa ta, cu palma n sus. Ajutai copilul dac este necesar. Imagineaz-i c ii ceva foarte greu n mn, cum ar fi o piatr grea de exemplu. Ceva foarte greu. Strnge-i degetele n jurul pietrei grele din mna ta. Cum simi piatra? Foarte bine Acum gndete-te c mna i braul tu devin din ce n ce mai grele, ca i cum piatra le-ar mpinge n jos tot mai n josi devine din ce n ce mai grea, mna i braul ncep s se lase n josn jostot mai grea...se las n jos, jos, josse las tot mai josdin ce n ce mai greaAteptai 10 secunde; observai extensia micrii. Foarte bine. Acum poi s te opreti din imaginaie i s-i lai mna s se relaxezeAcum nu mai este grea nregistrai scorul + dac braul a cobort cel puin 6 inches (aprox.15 cm) dup 10 secunde. Rigiditatea braului Acum te rog ridic mna dreapt [stng] n faa ta cu degetele ntinse i drepte Aa e foarte bine, braul ntins n fa, degetele i ele ntinse drept nainteGndete-te c i faci braul foarte rigid i ntins, foarte, foarte rigidGndete-te c tu ai fi un copac, iar mna ta ar fi o ramur foarte tare a copacului, foarte ntins i foarte puternic, ca i ramura unui copacatt de rigid c nu o poi ndoi ncearcAteptai 10 secundeFoarte bine Acum mna ta nu mai este ca i ramura unui copac Las-o s se relaxeze din nou nregistrai scorul + dac braul s-a ndoit mai puin de 2 inches (aprox.5 cm) dup 10 minute. 3 i 4. Halucinaii vizuale i auditive (TV) Care este emisiunea TV preferat de tine? Pentru acei copii care nu obinuiesc s se uite la televizor, nlocuii cu filmul preferat i modificai corespunztor instruciunea. nregistrai rspunsul. Poi s te uii la emisiunea ta preferat chiar acum dac vrei i o s-i spun eu cum s faci. Cnd voi numra pn la trei, vei vedea n faa ta ecranul unui televizor i vei putea s te uii la (denumirea emisiunii) Gata? Unudoitreil vezi? Dac da Este clar imaginea? Este alb-negru sau color? Ce se ntmpl acum? Poi s i auzi emisiunea? Este destul de tare? Ce auzi chiar acum? La sfrit: Acum se termin emisiuneaTelevizorul dispare A disprut acumfoarte bine. Dac nu Nu-i nimicCteodat dureaz puin pn te nvei cum s faci asta Dac ine ochii deschii Ce-ar fi s nchizi ochii puin i s ncerci s vezi totul n mintea taCteodat este mai uor s-i imaginezi astfel de lucruri cu ochii nchii Continuai: Ateapt numai un pic i eu cred c o s ncepi s vezi emisiunea n curnd. Ateptai 5 secunde. Aa, spune-mi ce vezi acum? Dar de auzit ce auzi? Dac vede sau aude, se pun ntrebrile de pe coloana din stnga.

19

Dac tot nu Nu-i nimic, este foarte bine. Haide s lsm televizorulO s facem altceva Halucinaii vizuale: nregistrai scorul + dac vede o emisiune suficient de detaliat pentru a putea fi comparat cu vizionarea efectiv. Halucinaii auditive: nregistrai scorul + dac spune c aude cuvinte, efecte sonore, muzic etc. 5. Visul Tu visezi vreodat noaptea, cnd dormi? Atunci cnd copilul este nedumerit, explicai-i c visul este ca i cum vezi lucrurile cum se ntmpl ele, dei tu dormi. Acum a dori ca tu s te gndeti cum te simi noaptea, atunci cnd eti pe punctul de a adormi i s-i imaginezi c aproape ncepi s visezi Las s-i vin un vis n minteun vis ca acelea pe care le ai atunci cnd dormiDac ine ochii deschii: Poate c doreti s nchizi ochii n timp ce ncerci. Continuai: Cnd m voi opri din vorbit, peste cteva momente, vei avea un vis, un vis foarte plcut, ca i acelea pe care le ai noaptea cnd dormiAcum i vine n minte un visAteptai 20 de secunde. Visul s-a terminat acum i mi-ar plcea s mi-l povesteti. nregistrai/notai cuvnt cu cuvnt, insistnd, acolo unde este necesar, asupra gndurilor i imaginilor. Este foarte bine. S lsm acum visul la o parteAtt am avut de discutat despre vise nregistrai scorul +dac experiena avut de ctre copil a fost comparabil cu un vis, implicnd ceva aciune. 6. Regresia n vrst Acum te voi ruga s te gndeti la un eveniment foarte deosebit din trecut, cnd erai mult mai mic dect eti acumo ntmplare n care te-ai distrat foarte bine poate o excursie deosebit sau o petrecere de ziua ta. Poi s-i aminteti de ceva asemntor? Ce ntmplare i-a venit n minte? Notai evenimentul int. Foarte bine,acum a vrea s te gndeti la acea ntmplaregndete-te cum e s fi din nou atunciPeste puin timp te vei simi chiar cum te-ai simit n ziua aceea cnd (indicai evenimentul int) . Voi numra pn la 5 i cnd voi ajunge la 5 vei fi din nou acolounudoitrei patrucinciAcum eti acoloPovestete-mi i mieUnde eti?Ce faci acolo?Ci ani ai?Cu ce eti mbrcat?Continuai s punei ntrebri potrivite cu situaia descris i notai/nregistrai rspunsurile. Este foarte bine Acum poi s te opreti, s nu te mai gndeti la acea zi i s vii napoi n aceast zi, n aceast camer i cu toate lucrurile cum au fost ele la nceput. Spune-mi cum i s-a prut s fii din nou la (evenimentul int) A fost ca i cum erai din nou acolo sau doar te-ai gndit la asta? Ct de real a fost? Foarte bine nregistrai scorul + cnd copilul rspunde corect la ntrebri i experieniaz ceva din situaia originar. ncheierea Bravo, te-ai descurcat foarte bine astzi. Ce te-a distrat ce-l mai mult la lucrurile pe care te-am rugat s le faci? Ai mai vrea s-mi spui ceva, s vorbim despre ceva?Dac nu, atunci am terminat.

20

Fi de cotare a rspunsurilor

Nume______________________Dat_________________Scor total______________________ Vrst_______________________Hipnotizator_______________________________________

Sumarizarea scorurilor (detalii n paginile care urmeaz) Scor ( + sau -) 1. Coborrea minii 2. Rigiditatea braului 3. TV- vizual 4. TV auditiv 5. Visul 6. Regresia n vrst Scor total Observaii: (1)_______ (2)_______ (3)_______ (4)_______ (5)_______ (6)_______ __________

21

1.

Coborrea minii Descriei micarea:

Scorul

nregistrai scorul + dac braul i mna coboar cel puin 6 inches (aprox. 15 cm) dup 10 sec. 2. Rigiditatea braului Descriei micarea:

(1)______

nregistrai scorul + dac braul se ndoiete mai puin de 2 inches (aprox. 5 cm) dup 10 sec. 3 i 4. Halucinaii vizuale i auditive Emisiunea preferat: (3) Vizual Vezi emisiunea? Este clar imaginea? Este alb-negru sau color? Ce se ntmpl acum? (detaliile aciunii)

(2)______

nregistrai scorul + dac vede o imagine comparabil cu cea real. (4) Auditiv Auzi ce se ntmpl? Este destul de tare? Sunete receptate (cuvinte, efecte sonore, muzic etc.):

(3)______

nregistrai scorul + atunci cnd copilul aude clar unele sunete.

(4)______

22

5.

Visul Descrierea foarte detaliat (cuvnt cu cuvnt) a visului:

Scorul

nregistrai scorul + atunci cnd copilul are o experien comparabil cu un vis normal, incluznd i ceva aciune. Se exclud gndurile vagi, pasagere sau senzaiile neacompaniate de imagerie. 6. Regresia n vrst Evenimentul int: Unde eti acum? Ce faci acum?

(5)_______

Ci ani ai? Ce mbrcminte pori? Cum i s-a prut s fii din nou acolo?

A fost ca i cum ai fi fost din nou acolo sau doar te-ai gndit la acea ntmplare?

Alte aspecte:

nregistrai scorul + cnd copilul rspunde corect/adecvat la ntrebri i experieniaz ceva din situaia originar. Scor total

(6)________ ___________

23

2. Forma standard (ntre 6 i 16 ani) Administrarea scalei trebuie precedat de discutarea ideilor preconcepute pe care copilul i/sau printele le au despre hipnoz. Asigurai-v c sensul cuvntului relaxat este bine neles. Dac este necesar, explicai-l n termeni de a te lsa moale ca i atunci cnd hipnotizatorul ine ncheietura minii copilului i apoi o las c cad uor sau a te simi moale ca o ppu de crp. Inducia Astzi te voi ajuta s nelegi cteva lucruri interesante despre imaginaie. Majoritatea oamenilor spun c este distractiv (captivant). O s te rog s te gndeti la cteva lucruri diferite i vom vedea mpreun cum funcioneaz imaginaia. Unii consider c anumite lucruri sunt mai uor de imaginat dect altele. Vrem s vedem ce este cel mai interesant pentru tine. Ascult-m cu atenie i vom urmri ce se ntmpl. Gsete-i o poziie comod n fotoliu/pe canapea i haide s ne imaginm cteva lucruri acum. Te rog s nchizi ochii, ca s poi s le vezi mai bine Acum ncearc s-i imaginezi c pluteti ntr-o piscin cu ap caldCum te simi?i acum, poi s te gndeti c pluteti pe un nor moale n vzduh? Cum te simi plutind aa? A fost foarte bine acum deschide ochiii voi arta n continuare cum poi s te simi complet relaxat i confortabil, deoarece aceasta uureaz imaginarea diferitelor lucruriEu mi voi desena un chip de copil pe unghia degetului mare (dac aceast manoper pare ciudat pentru copilul mai mare, punei-l s se uite pur i simplu la unghia degetului mare. nlocuii cuvntul chip/fa cu unghie n astfel de situaii)Uite-lHipnotizatorul deseneaz pe unghia sa cu rou un chip de copil. Hai s facem unul i pe unghia ta. Vrei s-l faci tu sau l desenez eu? Hipnotizatorul sau copilul fac desenul. Uite ce chip frumos! Acum te rog ridic degetul n faa ta uite aa ajutai copilul s-i plaseze mna n faa sa, cu unghia degetului mare spre el, fr s-i sprijine cotul de ceva i uit-te la chipul de pe unghie [unghie] ; ncearc s te gndeti numai la lucrurile pe care i le spun eu i las-i corpul s se relaxeze completLas-i ntreg corpul s se simt moale i degajatRelaxeaz-te n ntregimeFii la fel de relaxat cum ai fost n timp ce-i imaginai c pluteti ntr-o piscin cu ap cald, sau pe un nor. ..Simte cum corpul tu devine din ce n ce mai relaxattot mai relaxatPleoapele tale se relaxeaz i ele. ncepi s-i simi pleoapele grele. n timp ce continui s priveti chipul [unghia] simi cum ochii ti devin din ce n ce mai obosiincep s clipeasc puin i asta este un semn foarte bun; nseamn c te relaxezi cu adevrat bine. Continu doar s priveti chipul [unghia] i s-mi asculi voceaDeja pleoapele tale sunt grele. Foarte curnd vor deveni att de grele nct se vor nchide de la sineLas-le s se nchid cnd vor ele. Iar atunci cnd se vor nchide, las-le nchiseChiar acum i ntregul tu corp se simte att de bine, att de confortabil, complet relaxat Dac, n orice moment, copilul d dovad de incapacitate de a se relaxa sau reticen n a nchide ochii sau a-i lsa nchii, trecei la Forma Modificat. Acum voi numra de la 1 la 10 i vei constata cum corpul tu devine i mai relaxatVei continua s te relaxezi pe msur ce asculi numrtoareaunudin ce n ce mai relaxat, te simi att de binedoitreitot mai relaxat, o senzaie att de plcutpatrucinciasei mai relaxati pleoapele tale sunt tot mai grele, grele, greleE att de bine s te abandonezi n odihn i s te relaxezi complet apteoptnouFOARTE relaxat acumzece n cazul n care copilul ine nc mna sus: Las i mna s i se relaxeze complet Las-i ochii s se nchid i ine-i nchii n timp ce m asculi Dac ochii copilului sunt nc deschii: Acum te rog s-i lai ochii s se nchid i relaxeaz-te complet. Las-i ochii s se nchid i ine-i nchii n timp ce m asculi Pentru toi copiii: i acum, pe msur ce continum, i va fi din ce n ce mai uor s m asculi deoarece eti att de relaxat i confortabil. Dac ii ochii nchii, poi s-i imaginezi unele lucruri mai bine, aa c ce-ar fi s-i lai nchii. Vei putea s rmi relaxat i s vorbeti cu mine cnd i voi spune Te simi foarte bineContinu s asculi ceea ce-i spun i s te gndeti la lucrurile pe care i le sugerezApoi las s se ntmple ceea ce simi c se ntmplLas lucrurile s se ntmple de la sine.

24

Dac, n orice moment, copilul deschide ochii, rugai-l frumos s-i nchid la loc. Deoarece este mai uor s-i imaginezi lucruri aa. Pentru itemii 1 i 2 se poate utiliza oricare mn; dac, de exemplu, una dintre mini este imobilizat, folosii cealalt mn pentru ambii itemi. 1. Coborrea minii Te rog s ntinzi mna dreapt (stng) n faa ta, cu palma n sus. Ajutai copilul dac este necesar. Imagineaz-i c ii ceva foarte greu n mn, cum ar fi o piatr grea de exemplu. Ceva foarte greu. Strnge-i degetele n jurul pietrei grele din mna ta. Cum este/simi piatra? Foarte bineAcum gndete-te c mna i braul tu devin din ce n ce mai grele, ca i cum piatra le-ar mpinge n jos tot mai n josi devine din ce n ce mai grea, mna i braul ncep s se lase n josn jostot mai grea se las n jos, jos, josse las tot mai josdin ce n ce mai greaAteptai 10 secunde; observai extensia micrii. Foarte bine. Acum poi s te opreti din imaginaie i s-i lai mna s se relaxeze Acum nu mai este grea nregistrai scorul + dac braul a cobort cel puin 6 inches (aprox.15 cm) dup 10 secunde. 2. Rigiditatea braului Acum te rog ridic mna dreapt [stng] n faa ta cu degetele ntinse i drepte Aa e foarte bine, braul ntins n fa, degetele i ele ntinse drept nainteGndete-te c i faci braul foarte rigid i ntins, foarte, foarte rigidGndete-te c tu ai fi un copac, iar mna ta ar fi o ramur foarte tare a copacului, foarte ntins i foarte puternic, ca i ramura unui copacatt de rigid c nu o poi ndoi ncearcncearcAteptai 10 secundeFoarte bine Acum mna ta nu mai este ca i ramura unui copac. Nu mai este rigidLas-o s se relaxeze din nou nregistrai scorul + dac braul s-a ndoit mai puin de 2 inches (aprox.5 cm) dup 10 minute. 3 i 4. Halucinaii vizuale i auditive (TV) Este mai uor s-i imaginezi ce te voi ruga eu s faci, dac i vei ine ochii nchii. Care este emisiunea TV preferat de tine? Pentru acei copii care nu obinuiesc s se uite la televizor, nlocuii cu filmul preferat i modificai corespunztor instruciunea. nregistrai rspunsul. Poi s te uii la emisiunea ta preferat chiar acum dac vrei i o s-i spun eu cum s faci. Cnd voi numra pn la trei, vei vedea n faa ta ecranul unui televizor i vei putea s te uii la (denumirea emisiunii) Gata? Unudoitreil vezi? Dac da Este clar imaginea? Este alb-negru sau color? Ce se ntmpl acum? Poi s i auzi emisiunea? Este destul de tare? Ce auzi chiar acum? La sfrit: Acum se termin emisiuneaTelevizorul dispare A disprut acumfoarte bine. Dac nu Nu-i nimicCteodat dureaz puin pn te nvei cum s faci astaAteapt puin i eu cred c o s ncepi s vezi imaginile n curnd. Ateptai 5 secunde. Aa, spune-mi ce vezi acum? Dar de auzit ce auzi? Dac vede sau aude, se pun ntrebrile de pe coloana din stnga. Dac ine ochii deschii Nu-i nimic, este foarte bine. Haide s lsm televizorul...O s facem altcevaRelaxeaz-te i ascult vocea mea

25

Halucinaii vizuale: nregistrai scorul + dac vede o emisiune suficient de detaliat pentru a putea fi comparat cu vizionarea efectiv. Halucinaii auditive: nregistrai scorul + dac spune c aude cuvinte, efecte sonore, muzic etc. 5. Visul Tu visezi vreodat noaptea, cnd dormi? Atunci cnd copilul este nedumerit, explicai-i c visul este ca i cum vezi lucrurile cum se ntmpl ele, dei tu dormi. Acum a dori ca tu s te gndeti cum te simi noaptea, atunci cnd eti pe punctul de a adormi i s-i imaginezi c aproape ncepi s visezi Las s-i vin un vis n minteun vis ca acelea pe care le ai atunci cnd dormiCnd m voi opri din vorbit, peste cteva momente, vei avea un vis, un vis foarte plcut, ca i acelea pe care le ai noaptea cnd dormiAcum i vine n minte un visAteptai 20 de secunde. Visul s-a terminat acum i mi-ar plcea s mi-l povesteti. nregistrai/notai cuvnt cu cuvnt, chestionnd, acolo unde este necesar, asupra gndurilor i imaginilor. Este foarte bine. S lsm acum visul la o parte i ncearc s te relaxezi. Relaxeaz-te complet i las-i corpul s se simt bine nregistrai scorul +dac experiena avut de ctre copil a fost comparabil cu un vis, implicnd ceva aciune. 6. Regresia n vrst Acum te voi ruga s te gndeti la un eveniment foarte deosebit din trecut, cnd erai mult mai mic dect eti n prezent. Ceva ce s-a ntmplat anul trecut sau chiar de cnd erai i mai micpoate o excursie deosebit sau o petrecere de ziua ta. Poi s-i aminteti de ceva asemntor? Ce ntmplare i-a venit n minte? Notai evenimentul int. Foarte bine,acum a vrea s te gndeti la acea ntmplaregndete-te cum e s ai din nou la acea vrst i corpul s-i fie mai micPeste puin timp te vei simi chiar cum te-ai simit n ziua aceea cnd (indicai evenimentul int) . Voi numra pn la 5 i cnd voi ajunge la 5 vei fi din nou acolounudoitreipatrucinciAcum eti acoloPovestete-mi i mieUnde eti? Ce faci acolo?Ci ani ai?Uit-te la tine i spune-mi cu ce eti mbrcat?Continuai s punei ntrebri potrivite cu situaia descris i notai/nregistrai rspunsurile. Este foarte bine Acum poi s te opreti, s nu te mai gndeti la acea zi i s vii napoi n aceast zi, n aceast camer i cu toate lucrurile cum au fost ele la nceput. Spunemi cum i s-a prut s fii din nou la (evenimentul int) A fost ca i cum erai din nou acolo sau doar te-ai gndit la asta? Ct de real a fost? Te-ai simit mai mic? Foarte bineAcum relaxeaz-te din nou adnc nregistrai scorul + cnd copilul rspunde corect la ntrebri i experieniaz ceva din situaia originar. 7. Rspunsul posthipnotic Foarte relaxatte simi att de binede confortabilatt de relaxatPeste cteva momente te voi ruga s inspiri adnc, s deschizi ochii i s te simi complet treaz aa nct vom putea s vorbim puin despre lucrurile pe care le-am fcut astziTotui, n timp ce vom vorbi, voi bate din palme de dou ori, aa demonstrai. Cnd m vei auzi btnd din palme, vei nchide imediat ochii i te vei simi din nou exact cum te simi acumcomplet relaxatTe vei mira de ct de uor i este s-i lai ochii s se nchid i s-i lai din nou corpul s se relaxeze profund, cnd vei auzi btaia din palmerelaxat i confortabil, exact cum eti acumBineinspir adnc i deschide ochiiFoarte binePoate vrei s te ntinzi puin ca s-i revii completTe-ai descurcat foarte bine cu imaginarea diferitelor lucruri Care dintre lucrurile la care te-am rugat s te gndeti a fost cele mai plcut? Dup aproximativ 20 de secunde batei din palme. Observai rspunsul. nregistrai scorul + cnd copilul nchide ochii i d semne de relaxare. Te simi relaxat? Te simi la fel de relaxat ca nainte, nainte s-i cer s deschizi ochii?Foarte bine. Acum voi numra de la 5 la 1 i cnd ajung la 1 vei deschide ochii, te

26

vei simi complet treaz din nou i vei ti c exerciiile de imaginaie s-au ncheiat pentru ziua de azi. Bine, atuncicincipatrutreidoiunufoarte bine. Cum te simi acum? Haide s vorbim puin despre celelalte lucruri pe care le-am fcut azi. Reamintii copilului despre diferii itemi aa nct s-i aduc aminte toate sugestiile. Acum voi bate din nou din palme, dar de data asta nu vei deveni adormit i relaxat. Batei din palme, nregistrai/notai rspunsul i asigurai-v c copilul este complet treaz. ncheierea Ne-am descurcat foarte bine astzi. Care a fost cel mai distractiv dintre toate lucrurile pe care te-am rugat s le faci? Ai mai vrea s discutm despre ceva anume?Dac nu, atunci am terminat pentru astzi.

Fi de cotare a rspunsurilor
Nume_________________________________________Dat____________Scor total________ Vrst_______________________Hipnotizator______________________________ _________

Sumarizarea scorurilor (detalii n paginile care urmeaz) Scor ( + sau -) 1. Coborrea minii 2. Rigiditatea braului 3. TV- vizual 4. TV auditiv 5. Visul 6. Regresia n vrst 7. Rspunsul posthipnotic Scor total Observaii: (1)_______ (2)_______ (3)_______ (4)_______ (5)_______ (6)_______ (7)_______ __________

1.

Coborrea minii Descriei micarea:

Scorul

nregistrai scorul + dac braul i mna coboar cel puin 6 inches (aprox. 15 cm) dup 10 sec. 2. Rigiditatea braului
27

(1)______

Descriei micarea:

nregistrai scorul + dac braul se ndoiete mai puin de 2 inches (aprox. 5 cm) dup 10 sec. 3 i 4. Halucinaii vizuale i auditive Emisiunea preferat: (3) Vizual Vezi emisiunea? Este clar imaginea? Este alb-negru sau color? Ce se ntmpl acum? (detaliile aciunii)

(2)______

nregistrai scorul + dac vede o imagine comparabil cu cea real. (4) Auditiv Auzi ce se ntmpl? Este destul de tare? Sunete receptate (cuvinte, efecte sonore, muzic etc.):

(3)______

ntegistrai scorul + atunci cnd copilul aude clar unele sunete. 5. Visul Descrierea foarte detaliat (cuvnt cu cuvnt) a visului:

(4)______ Scorul

nregistrai scorul + atunci cnd copilul are o experien comparabil cu un vis normal, incluznd i ceva aciune. Se exclud gndurile vagi, pasagere sau senzaiile neacompaniate de imagerie. (5)_______ 6. Regresia n vrst Evenimentul int: Unde eti acum? Ce faci acum?

28

Ci ani ai? Ce mbrcminte pori? Uit-te la tine i spune-mi cu ce eti mbrcat. Cum i s-a prut s fii din nou acolo? A fost ca i cum ai fi fost din nou acolo sau doar te-ai gndit la acea ntmplare?

Te-ai simit mai mic?(fizic) Alte aspecte:

nregistrai scorul + cnd copilul rspunde corect/adecvat la ntrebri i experieniaz ceva din situaia originar. (6)________ 7. Rspunsul posthipnotic Rspunsul la btaia din palme: A nchis copilul ochii? Pare s se relaxeze? Te simi relaxat? La fel de relaxat ca nainte? Discutarea diferiilor itemi specifici:

Rspunsul la btaia din palme dup ce sugestia a fost anulat:

nregistrai scorul + dac a nchis ochii i s-a relaxat la prima btaie din palme. (7)________ Scor ___________ total

29

30

Chestionar de imagerie/disconfort (Spitalul universitar de copii i nou nscui Rainbow)

Informaii generale: Numele copilului___________________________________________________ Numele preferat sau porecla___________________________________________ Clarificri legate de pronunia numelor__________________________________
1.

2. Numele mamei_____________________________________________________ Adresa_____________________________________________________ _ ______________________________________________________ ______________________________________________________

3.

Numele tatlui______________________________________________________ Adresa_____________________________________________________ _ ______________________________________________________ ______________________________________________________

4. Vrsta copilului___________Data naterii____/____/_____ 5. Numele i vrsta frailor: Frai____________________Surori____________________ 6. Medicul curant al copilului (pediatru sau medic de familie) Numele doctorului_____________________________________________ Adresa_____________________________________________________ _ ______________________________________________________ Telefon_____________________________________________________ _ 7. Cellalt medic care s-a ocupat de copil: Numele doctorului_____________________________________________ Adresa_____________________________________________________ _ ______________________________________________________ Telefon_____________________________________________________ _ La urmtoarele ntrebri va rspunde copilul sau adolescentul: 8. Ce te face pe tine s rzi cel mai des?

31

____Glumele ____Jocurile aiurite ____Povetile ____Desenele desenate____Altceva________________________

9.

animate/Benzile

Cnd pleci de acas, unde i place ie s mergi? (alege un loc preferat) ____La pdure ____Lng ocean ____Lng un lac ____Lng un ru ____Pe strad ____n locurile de joac amenajate ____Acas la un prieten ____La grdina zoologic

____n parc ____Pe plaj ____La munte ____n deert

____La o caban ____La coal ____Alte locuri_____________________________________________________

10. Ce activiti sunt cele mai distractive pentru tine? ncercuiete activitatea cea mai distractiv i bifeaz alte patru: ____Cititul ____Gimnastica ____Fotbalul ____Privitul la TV ____Alergarea ____Schiatul ____Ascultarea muzicii ____Fotbalul american ____Jocurile puzzle ____Jocul cu ppuile/ ____Excursiile ____ahul/jocul de dame jucriile ____Jocurile pe calculator ____notul ____Baseball ____Visul cu ochii deschii ____Canotajul ____Baschet ____Cntatul la un instrument ____Pescuitul ____Hochei muzical ____Schiul nautic ____Mersul cu barca ____Jocul cu animale ____Grdinritul ____Vntoarea ____Grupurile de cercetai ____Dansul ____nvatul ____Jocurile de interior ____coala ____Schiatul pe pant ____Mersul la grdina zoologic ____Jocul cu prietenii ____Sniuul ____Alte activiti (descrie)___________________________________________ ________
11.

Ce faci tu cel mai bine? (alege una) ____Activiti colare ____Art

____Scris

32

____Dans ____Sporturi ____Drumeii/excursii ____Muzic ____Citit ____Altceva (specific)_____________________________________________________

Lucruri neplcute, inconfortabile /dureroase pentru tine

12. Alege i descrie care este cel mai suprtor lucru pentru tine n prezent. Dac este posibil, alege un singur rspuns: ____Durerea ____Anxietatea ____Oboseala ____Greaa/voma ____Lipsa poftei de mncare ____Altceva (specific)_______________________________________________________

13. Dac poi, coloreaz zonele specifice unde este localizat senzaia neplcut:

14. Ai i alte senzaii neplcute n acelai timp? ____Da ____Nu Dac da, te rog specific: ____Dureri de stomac ____Diaree ____Grea ____Vom ____Team ____Transpiraii ____Lipsa poftei de mncare ____Strnut ____Oboseal/lipsa energiei ____Tristee

____Somnolen ____Ameeli ____Dureri de cap ____i curge nasul ____Durere

(descrie)___________________________________________________

33

____Altele (descrie)____________________________________________________ 15. Spune-mi ce faci sau cum te compori cnd eti Anxios/i-e team_____________________________________________________ Fericit____________________________________________________________ ___ Frustrat___________________________________________________________ ___ 16. Suferina mea este: (bifai toate cuvintele care se potrivesc) ____Tioas ____Sensibil ____Ascuit ____Intens ____Sgettoare ____Produce mncrime ____Dureroas ____Chinuitoare ____Brusc ____Apstoare ____Scpat de sub control ____Jalnic ____neptoare ____nfricotoare ____Sufocant ____Fr speran 17. Culoarea suferinei mele este de obicei ____Purpuriu ____Galben ____Negru ____Albastru ____Portocaliu ____Alb ____Verde ____Rou ____Alta_______________________________ ____Blah! ____Invalidant ____Extenuant ____Vibrant ____Surd ____Sufocant ____Arztoare

18. Forma suferinei mele este de obicei ____Rotund ____Ptrat ____Ca o pat mare ____Dreptunghiular ____Triunghiular ____Coluroas ____Alta__________________________________________________________ _____ 19. Suferina mea apare ____Constant ____1-3 ori pe sptmn ori pe zi ____Ocazional ____O dat pe zi ____de 4-5 ori pe sptmn ____De cteva

20. Suferina mea ____M trezete n mijlocul nopii ____M nnebunete ____Nu m las s adorm ____Altceva (specific)______________________________________________________
21.

Suferina i nelinitea mea m mpiedic s. (Alegei cele mai importante trei variante)
34

____Merg la coal ____Am mai mult energie ____mi fac temele ____Mnnc ____M concentrez la coal ____M uit la TV ____M joc afar ____Intru ntr-o echip ____M joc cu animalele mele ____Joc baseball ____Citesc ____Joc fotbal american ____M joc cu prietenii ____Joc fotbal ____Fac sport ____Joc baschet ____M dau cu bicicleta ____Joc hochei ____Dorm la un prieten ____Joc volei ____Ascult muzic ____Joc tenis ____M concentrez mai bine ____not ____M simt mai bine ____Alerg ____M uit la TV sau la filme ____Fac gimnastic ____Altele (descrie)________________________________________________________ 22. Care este culoarea ta preferat? (alegei una) ____Rou ____Purpuriu ____Maro ____Albastru ____Verde ____Portocaliu ____Galben ____Roz ____Alta (specific)_________________________ 23. Ce muzic preferi? ____Rock ____Country ____Clasic ____Muzic uoar ____Folk ____New Age ____Rap ____Alta (specific)____________________________________ 24. i place s joci jocuri imaginare? ____Da 25. Poi s i imaginezi un miros? 26. Poi s i imaginezi un cntec? ____Da ____Nu ____Nu cntec?

____Da ____Nu Dac da, care _______________________________________________________ 27. Poi s-i imaginezi un gust? ____Nu Dac da, ce ___________________________________________________________ ____Da

gust?

28. Poi s-i imaginezi ce ai simi dac te-ai afla ntr-o piscin sau ntr-o cad? ____Da ____Nu 29. Poi s-i imaginezi ce simi cnd mngi un cine sau o pisic? ____Da ____Nu

35

Chestionar pentru enurezis Numele copilului___________________________________________Data____ ______

Vrsta copilului_______________________Completat de____________________________ (ani i luni) Gradul de rudenie/relaia cu copilul______________________ Data naterii______________

V rugm ncercuii rspunsul corespunztor: D=da; N=nu; N=nu tiu

D D N N N N 1. A avut copilul dvs. i perioade n care nu a urinat noaptea n pat? Dac da, cnd a nceput el s fac n pat? 2. S-a ntmplat ceva suprtor sau nfricotor n perioada n care a nceput s fac pipi n pat? Dac da, ce anume i cnd? 3. La ce vrst a nvat copilul dvs. s foloseasc olia pentru treaba mare? 4. Este copilul dumneavoastr constipat frecvent sau are tulburri de trafic intestinal? 5. Obinuiete s se murdreasc cu fecalele? 6. Face copilul dvs. pipi pe el i ziua? Dac da, ct de des? 7. Simte copilul dvs. c se scap pe el n timpul zilei? 8. Simte copilul dvs. c trebuie s mearg imediat la baie atunci cnd are o nevoie? 9. Ct de des merge copilul dvs. la baie (pentru a urina) n timpul zilei? 10. Cte nopi pe sptmn se ntmpl s nu fac n pat? 11. Este copilul dvs. contient de o situaie specific n care este sigur c va face pipi n pat? Dac da, cnd? 12. S-a ntmplat vreodat copilului dvs. s adoarm brusc n timpul zilei? 13. l necjete/ironizeaz cineva n legtur cu faptul c face pipi n pat? Dac da, cnd? 14.l pedepsii/o pedepsii pentru c face pipi n pat?

___________ D N N D D D D N N N N N N N N

___________ _ ___________ _ D N N D D D N N N N N N

36

D D

N N

N N

15. Sufer copilul dvs. de alergii ca: rinita alergic, eczeme, astm, intoleran la alimente sau medicamente? Dac da, la ce i de ct timp? 16. A avut copilul dvs. alergii cnd a fost mai mic dar care au disprut ntre timp? Dac da, la ce, cnd i ct timp au durat?

D D

N N

N N

17. Ia copilul dvs. vreodat medicamente ? Dac da, de care, cnd i ct de des? 18. Mai face careva dintre fraii/surorile copilului pipi n pat noaptea? Dac da, care dintre ei i ce vrst au? 19. Este sau a fost careva dintre fraii/surorile copilului alergic la ceva? Dac da, care dintre ei i la ce anume? 20. Cine spal hainele de pat udate ? 21. Ai ncercat vreun tratament sau cur pentru a scpa de problema udatului patului. Dac da, ce anume? 22. Bea copilul dvs. vreo butur ce conine cofein?

___________ _ D N N D N N

Fi de instruciuni pentru prini: Urinatul n pat (enurezis)

Copilul dvs. exerseaz autocontrolul comportamentului de urinare i este important s v implicai pentru a-i crete ncrederea n sine i capacitatea de nvare astfel: Asigurai-v c are la dispoziie un loc linitit unde poate practica exerciii de relaxare n fiecare sear. De regul, cea mai potrivit perioad pentru exersare sunt momentele dinainte de culcare; totui, n cazul n care copilul dvs. este, n general, foarte obosit i adoarme imediat ce s-a aezat n pat, exerciiile vor fi fcute imediat dup cin sau ntre cin i ora lui de culcare. Copilul trebuie s-i fac exerciiile stnd pe pat, pe podea sau ntr-un fotoliu confortabil n camera stabilit pentru exersare. Dei poate foarte bine s fac exerciiile n pat, n acest caz nu trebuie s adopte poziia culcat. Ar fi foarte bine dac ai putea plasa ntr-un loc uor de observat de ctre copil o moned care s-i aduc aminte c trebuie s-i fac exerciiile. Nu trebuie s i amintii copilului c este timpul s exerseze! Majoritatea prinilor respect greu aceast regul, deoarece sunt obinuii s aminteasc

37

frecvent copiilor s fac tot felul de lucruri. Totui, controlul vezical este responsabilitatea copilului i el trebuie s neleag acest lucru. Singurul ajutor permis este oferirea unui stimul evocator: plasai o moned ntr-un loc pe care copilul l observ cu uurin, legai-i de periua de dini un nur colorat, lipii un calendar pe perete etc. Dac observai c copilul dvs. nu-i face exerciiile, aducei acest lucru la cunotina pediatrului su, dar nu n prezena copilului. De asemenea, informai pediatrul dac exist evenimente stresante n familie, cum ar fi: moartea unui animal de companie, absena unuia dintre prini, anxietate colar. S-ar putea s i se fi spus copilului dvs. s v cear ajutorul pentru a-i desena pe unghia de la mn un chip vesel. Acest stimul l va ajuta s se concentreze n timpul exerciiilor de relaxare. Dac v roag s-l ajutai, facei acest lucru. V rugm, ns, s nu-i amintii c acum este timpul s desenm un chip vesel pe unghia ta. V rugm ncurajai copilul s mearg la pediatru pentru vizite atunci cnd este programat. Considerm c aceste edine sunt foarte importante pentru succesul terapiei. V rugm nu punei copilului scutece, pantaloni de plastic sau alt gen de mbrcminte de protecie n perioada n care acesta face exerciii pentru controlul vezical, deoarece n acest mod i transmitei ideea c nu avei ncredere n capacitatea lui de a reui. V rugm nu trezii copilul noaptea pentru a merge la baie.

Chestionar pediatric comportamental/developmental

n timp ce copilul dvs. se afl n sala de ateptare, personalul i va cere s-i deseneze familia (cu excepia cazului n care el a fcut deja respectivul desen). n acest scop, vom pune la dispoziia sa creioane, pixuri, carioca sau orice altceva prefer el/ea. Este foarte util s avem o baz de discuie cu copilul dvs., dar dac acesta refuz s deseneze, nu vom insista s o fac. Pe dvs. v rugm s completai chestionarul de mai jos. Acesta ne va ajuta s stabilim programul de tratament pentru copilul dvs. Toate ntrebrile sunt opionale, dar v-am ruga s rspundei la ct mai multe posibil. Numele copilului__________________________________Prefer s i se spun_____________ Vrsta________________________________Data naterii______________________________ Adresa stabil_______________________________________________________________ ___ ____________________________________________________________________ _________ Telefonul de acas________________________________Telefonul la locul de munc al prinilor________________________________________ 1. Cu cine locuiete copilul dvs.? (Bifai toate rspunsurile corecte)

38

____Mama ____Tata ____Bunic/ ____Altcineva Cte surori are?____________Ce vrste au?_______________ Ci frai are?______________Ce vrste au?_______________ 2. Listai toate medicamentele pe care le-a luat mama copilului n perioada graviditii _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _____________________________________________ 3. Listai toate medicamentele pe care copilul le-a luat ncepnd de la natere i pe care vi le putei aduce aminte (nelegem c probabil nu vi le vei mai aminti pe toate) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________ 4. Cum apreciai sntatea copilului dvs.? ___________________________________________ 5. Ce mncare prefer copilul dvs.? ________________________________________________ 6. Ce mncare nu-i place copilului dvs.? ____________________________________________ _________________________________________________________________ _________ 7. Cte ore pe noapte doarme copilul dvs.? __________________________________________ 8. A trecut vreodat copilul dvs. printr-o experien neplcut n cabinetul unui doctor, dentist sau ntr-un spital? Dac da, v rugm specificai___________________________________ _________________________________________________________________ _________ 9. Cum reacioneaz copilul dvs. atunci cnd i este team? _____________________________ _________________________________________________________________ _________ 10. Ce facei ca s-l ajutai pe copilul dvs. atunci cnd i este team? ______________________
39

_________________________________________________________________ _________ 11. Ce metode de linitire folosete copilul dvs.? ____________________________________ _________________________________________________________________ _________ 12. Care sunt punctele forte ale copilului dvs.? La ce este bun el/ea? ______________________ _________________________________________________________________ _________ 13. Care sunt activitile preferate ale copilului dvs.? ___________________________________ _________________________________________________________________ _________ 14. Cum credei c nva cel mai bine copilul dvs.? Uitndu-se? Citind? Ascultnd? Altfel?___ _________________________________________________________________ _________ 15. Ce muzic i place copilului dvs.? _______________________________________________ 16. Ce sarcini i place copilului dvs. s ndeplineasc acas? ____________________________ _________________________________________________________________ _________ 17. Ce sarcini nu-i place copilului dvs. s ndeplineasc acas? __________________________ _________________________________________________________________ _________ 18. Lucreaz copilul dvs. undeva?______Dac da, ce anume face? ________________________ 19. Cheltuiete copilul dvs. banii imediat sau i economisete? ___________________________ 20. Care sunt punctele slabe ale copilului dvs.? _______________________________________ _________________________________________________________________ _________ 21. Care sunt temerile copilului dvs.? _______________________________________________ 22. Exist n prezent ceva ce copilul dvs. ncearc s realizeze i care nseamn foarte mult pentru el? _________________________________________________________________ _ _________________________________________________________________ _________ 23. Au existat n ultimul timp evenimente stresante care credei c ar fi putut s-l afecteze pe copilul dvs.? ________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________

40

_________________________________________________________________ _________ 24. Au existat n ultimul timp evenimente fericite, vesele, care s produc mndrie? Dac da, v rugm specificai.________________________________________________________ ____ _________________________________________________________________ _________ 25. Care sunt adulii semnificativi pentru copilul dvs., n afar de prinii si? (De exemplu, rude, vecini, profesori, preoi etc.)_______________________________________________ _________________________________________________________________ _________ 26. Cum se nelege copilul dvs. cu ceilali membri ai familiei? __________________________ _________________________________________________________________ _________ _________________________________________________________________ _________ 27. n general, ce prere avei despre copilul dvs.? _____________________________________ _________________________________________________________________ _________ 28. n general, ce prere credei c are copilul dvs. despre sine? __________________________ _________________________________________________________________ _________ 29. Ce visai pentru copilul dvs.? ___________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ __________________ 30. Dac copilul dvs. merge la coal, v rugm prezentai pe scurt situaia sa colar recent.__ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ______________________________________________________ V rugm adugai orice informaie care considerai c ne-ar putea folosi pentru a v putea ajuta pe dvs. i pe copilul dvs. __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
41

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________________________

_______________________________________________ _________________ Semntura persoanei care a completat chestionarul Data

Ghid pentru terapeui Evaluarea acuzelor somatice persistente la copii

1. Evaluai-v vis a vis de rspunsurile fiziologice ale dvs. i ale familiei dvs. la situaii stresante. Contientizai modul n care problemele sau simptomele dvs. v pot influena modul de interpretare a simptomelor unui pacient. 2. Decidei cu mare atenie cum s abordai copilul i familia acestuia. Interesai-v de experienele anterioare pe care familia le-a avut cu profesioniti n domeniul sntii copilului. nregistrai vrsta, etapa de dezvoltare, interesele, preferinele i lucrurile care nu-i plac copilului. Dac este posibil, ncepei cu subiecte mai puin delicate, centrndu-v pe unele dintre punctele forte i succesele copilului. Determinai rspunsurile psihofiziologice familiale folosind ntrebri simple (e.g., Cum reacioneaz corpul dvs. cnd suntei nervos?). Care au fost bolile cele mai importante n cazul a patru bunici, mtue sau unchi biologici? (dac se cunoate). Ce situaii sau evenimente sunt n mod clar stresante pentru prini? Ct de bine contientizeaz copilul lucrurile care plac, displac prinilor etc. ? Care este stilul de via zilnic al familiei? Sunt importante detalii ca: ora de sculare, meniul zilnic, programul de lucru al prinilor, boli cronice n familie, hobby-uri. Care este stilul de nvare al copilului? De obicei, prinii au o idee despre acest lucru. 3. Luai n considerare normele culturale care ar putea fi relaionate cu simptomele. 4. Asigurai-v c s-au fcut deja examenul fizic, testele de laborator i radiografiile necesare. 5. Asigurai-v c simptomele nu sunt datorate medicaiei curente utilizate de ctre copil.
42

6. Este posibil s facei copilului, acas, nregistrri video periodice, pe o durat de cteva sptmni (pentru a-l obinui cu aparatura de nregistrare)? nregistrarea audio este o alternativ viabil. 7. Utilizai o prezentare ca cea recomandat de ctre Dr. Morris Green: Examinnd multe cazuri de copii cu durere de___________________, am constatat c uneori aceasta se datoreaz unor cauze fiziologice, uneori stresului, alteori ambelor. Dar durerea este durere indiferent de cauza ei, aa c este de datoria mea s iau n calcul, cu atenie, toate posibilitile. 8. Asumai-v calitatea de manager al cazului pentru pacientul dvs. sau asigurai-v c exist o persoan care s aib aceast funcie. Dac avei mai muli pacieni cu acuze somatice persistente, inei un jurnal sau notie pe care le putei revedea frecvent.
9.

Fii circumspect. nainte de a trage concluziile, fii absolut sigur c este vorba, n principal, de o cauz psihogen a simptomelor observate.

Sugestii hipnoterapeutice utile pentru pacienii cu boala ticurilor i sindrom Tourette

Imaginarea locului/activitii preferate. Relaxare progresiv (Not: Este posibil ca relaxarea de la picioare spre cap s fie mai util i eficient, deoarece ncepe intenionat dinspre zona cea mai ndeprtat de cap i fa, locul specific pentru ticuri). Imaginarea simbolului stop (e.g., Observ ticul chiar nainte de a se instala i ridic n mintea ta simbolul stop. Transfer ticul ntr-o zon mai acceptabil din corpul tu (e.g., Las senzaia ticului iminent [presupune contientizare] s coboare pn la degetele minilor i apoi afar din corp sau pn la degetele picioarelor unde poate smuci ct vrea [disociere]). Scderea frecvenei/intensitii (combinai scale de automonitorizare, de exemplu 1-5, 1-10, 1-12, cu autoreglarea acestor scale; e.g., Apas pe butonul liftului s coboare de la 7 la 2.). Pune la o parte stresul/anxietatea asociat/ (e.g., ngroap anxietatea sau puneo ntr-un loc sigur undeva presupune control). Amn ticul (presupune control i modulare) pn la un moment mai convenabil (e.g., dup coal/servici, pentru cnd eti singur). Poveti metaforice pentru control (e.g., cpitanul care d instruciuni celorlali coechipieri despre cum i ncotro s se mite, micarea arcuului pe vioar etc.). Proiecii n viitor (e.g., spre o perioad fr ticuri, ca de exemplu Imagineaz-i cum va fi cnd vei fi mai mare). Incursiune prin propriul corp pentru a gsi ntreruptorul ticurilor i a-l nchide.

43

Creative Imagination Scale

pus la punct de Wilson testeaz imaginaia creativ este aplicabil n coli SCALE DE HIPNOTIZABILITATE LA COPIII I ADOLESCENI CHILDRENS HYPNOTIC SUSCEPTIBILITY SCALE

Partea I:
1. Postura 2. nchiderea ochilor 3. Coborrea minii 4. Imobilizarea braelor 5. nepenirea degetelor 6. Rigiditatea braului 7. Micarea simultan a minilor 8. Inhibiia verbal 9. Halucinaii vizuale (zbor de insecte) 10. Catalepsia ochilor 11. Sugestii posthipnotice 12. Amnezie

Partea II
13. Reinducia prin semnal posthipnotic 14. Halucinaii vizuale i auditive televizate 15. Halucinaia cu rcoare 16. Anestezie 17. Halucinaii gustative 18. Halucinaii olfactive 19. Halucinaii vizuale complexe 20. Regresie de vrst 21. Inducerea visului 22. Trezirea i sugestia posthipnotic FIECARE ITEM ESTE NOTAT CU UN SCOR NTRE 0 3 Cuvinte cheie: protohipnoz, responsivitate, scale de hipnotizabilitate, alte scale clinice (imagerie/discomfort, enurezis etc.)
II.2.3. Metode de inducie specifice copiilor i adolescenilor Induciile ritualistice presupunnd nchiderea ochilor nu sunt necesare la copiii. Inducia prin focalizarea asupra nchiderea ochilor este cea mai dificil de obinut (London i Cooper, 1969), fiind mult mai uor de imaginat unele lucruri cu ochii nchii, ceea ce anihileaz dificultile expuse. Metodele de inducie la copiii trebuie s fie mai mult permisive dect autoritare i s ncurajeze participarea lor activ, implicarea i stpnirea de sine. Trebuie provocat o discuie prin care copilul este invitat s joace un joc imaginar sau s se prefac.
44

Pot fi de asemenea fcute sugestii terapeutice pentru starea de bine, relaxare, confort sau pentru rezolvarea problemelor. Sugestiile pot fi aplicate direct (ex. vei avea mai mare ncredere n tine la examenele colare) sau indirect (ex. prin intercalarea sugestiilor ntr-o poveste). Induciile pot fi mecanice (concentrare pe o moned sau un obiect strlucitor) sau pot utiliza imageria (ex. privirea unui program TV) sau fantezia (ex. imaginarea unei cltorii pe covorul fermecat) sau prin diverse povestiri. Metodele de inducie trebuie s fie adaptate n funcie de vrsta copilului i de dezvoltarea sa cognitiv i social. Copiii agreeaz induciile care le capteaz imaginaia i atenia. Simul lor de aventur, curiozitatea i preocuprile lor pot fi utilizate creativ. Concentrarea asupra aspectelor senzoriale ale imageriei ajut la creterea procesului de absorbie i disocierea (ex. de la o procedur medical neplcut). Copiii precolari rspund cel mai bine la induciile prin intermediul jocului activ, prin utilizarea bulelor de spun, jucriilor sau ppuilor, care toate cer ca ochii copilului s fie deschii. Metoda relaxrii progresive Aceast tehnic, denumit de Fleischer metoda deghizat, este foarte util mai ales la adolescenii care accept mai uor termenul de relaxare dect cel de hipnoz (hipnoza avnd conotaii mai grele, stnd la originea rezistenei contiente sau incontiente). Cuvntul relaxare nu implic pierderea controlului de sine sau a unui sentiment de dominare (manipulare). Fleischer a fcut o serie de experiene care au demonstrat c, contrar prerilor emise de mai muli autori, se pare c un subiect are mai multe anse s fie hipnotizat atunci cnd se ateapt s fie relaxat, dect atunci cnd se ateapt s fie hipnotizat. Studiile au fost efectuate pe dou grupuri de voluntari. Subiecii lotului I se ateptau s fie hipnotizai n timp ce cei din cel de-al doilea grup se ateptau s fie doar relaxai. Tehnica de inducie prin relaxare progresiv a fost nregistrat pe disc i a fost utilizat la ambele grupuri. S-a constat un numr mai mare de inducii hipnotice la subiecii care se ateptau s fie relaxai dect la cei care ateptau s fie hipnotizai. Se tie c muli subieci sunt rezisteni la hipnoz fie din cauza lipsei de motivaie, fie pur i simplu datorit unei anxieti importante. Este evident c dac v propunei s facei doar o relaxare, nu i o hipnoz, care nu i este impus pacientului (i pe care subiectul are impresia c o face el nsui) eliminai majoritatea factorilor de rezisten. Dac folosii aceast tehnic deghizat trebuie s-l facei pe pacient nu doar s consimt la acest experiment, dar chiar s doreasc s nvee s o resimt. Concret, se poate proceda astfel: l ntrebai pe pacient Ai avut vreodat posibilitatea s nvei s te relaxezi?, tii c dac te vei relaxa corespunztor te vei simi efectiv mai bine. Dac pacientul rspunde printr-o negaie, i spunei Doreti s te nv o metod simpl, dar foarte eficace de relaxare?. Pacientul aproape sigur va rspunde afirmativ i v putei asigura de cooperarea sa. Dac nu se obine imediat un rspuns afirmativ sau dac pacientul solicit alte explicaii, se poate orienta dialogul n aa fel nct s-i provocm dorina de a accepta. De exemplu, i spunei Atunci ncercai s v relaxai cteva momente. Apoi i luai mna, i-o ridicai, lsnd-o apoi s cad. De cele mai multe ori mna va cdea lent, iar uneori nu va cdea de loc. Rar mna poate s recad greu, ca o greutate abandonat. Aceast stratagem l face pe subiect contient c nu este relaxat i i spunei Vezi c nu eti relaxat, dac ai fi fost perfect relaxat braul tu ar fi czut ca o bucat de plumb. Vrei s-mi permii s te nv o metod de relaxare? n acel moment rspunsul va fi afirmativ i vei trece la inducie: Eti gata? Pacientul fiind de acord, i vei spune Acum te rog s nchizi ochii. (Acest ordin se d rar, ferm, distinct, cu o voce atent. Se solicit copilul sau adolescentul s-i destind masele musculare ale coapselor, gambelor, picioarelor, insistnd asupra senzaiei de

45

destindere, de relaxare a maselor musculare i apoi a senzaiei de greutate. Apoi, l facem si destind masele musculare de la nivel braelor, antebraelor, minilor, degetelor pn cnd ajunge la senzaia de greutate. Odat obinut relaxarea complet a minilor i picioarelor, i sugerm relaxarea muchilor globilor oculari: Acum destinde-i muchii din jurul ochilor. Simi c se destind, c se decrispeaz, c se decontract, c devin moi, din ce n ce mai moi, i pe msur ce se destind vei constata c pleoapele devin grele, din ce n ce mai grele, att de grele ca i cum nu au putea s-i deschizi ochii. Nici nu ncerca s-i deschizi, relaxeaz-te din ce n ce mai profund. n loc de utilizarea formulei autoritare i directe Nu poi s-i deschizi ochii, mai bine utilizai formula Totul se petrece ca i cum nu poi s-i deschizi ochii, deoarece, prin absurd, dac pacientului i vine s-i deschid ochii, nu v pierdei prestigiul, asigurndu-l c totul se ntmpl ca i cum. Pe scurt, dinamica acestei inducii pornete de la picioare, continu cu minile, viznd crearea impresiei pacientului c muchii i sunt efectiv relaxai, n msura n care va ajunge s-i destind i muchii globilor oculari, atunci cnd i vei spune Totul se ntmpl ca i cum nu-i poi deschide ochii, ncearc s-i deschizi. Cu ct vei ncerca mai mult s-i deschizi, cu att i se vor nchide i mai tare. n acel moment, n general, se observ o uoar micare a pleoapelor i vei obine catalepsia pleoapelor care indic intrarea n starea hipnotic. Aceast tehnic de inducie prin relaxare progresiv o s v in n jur de 1 minut i jumtate pentru a v aduce pacientul la porile hipnozei. Vei putea aprofunda starea de trans servindu-v de respiraie ca tehnic de aprofundare. l vei trezi progresiv, sugerndu-i c fora muchilor i revine n brae, picioare, c respiraia sa devine tot mai profund, c-i poate mica degetele. i sugerai s respire profund, s se ntind aa cum o face dimineaa, la trezire, i s-i deschid apoi pleoapele. Marele interes al metodei rezid n faptul c subiectul are impresia c a colaborat cu practicianul, pe tot parcursul edinei, fr a fi subordonat lui. Este foarte util aceast inducie la subiecii anxioi, care se tem s nu-i piard controlul propriu. Tehnici de inducie specifice copiilor Problema induciei hipnotice la copiii este mai particular, dar nu are n general nici o dificultate insurmontabil. Copiii sunt foarte sugestibili i ating foarte repede stri profunde de trans. Capacitatea lor mare de a vizualiza lucrurile, imaginaia lor debordant permit obinerea uoar a hipnozei prin tehnici fcnd apel la joc sau la imaginaie. Pornind de la vrsta de 8 ani, se pot obine cele mai bune rezultate i cu puin antrenament, se poate ajunge la rezultate similare i la copiii mai mici de 8 ani, cu condiia de a ti s le trezim i s le captm atenia. Comportamentul copilului n stare de trans, chiar profund, difer semnificativ de cel al adultului. Ei se pot mica, agita, ceea ce la un adult ar semnifica o rezisten. Tehnica jocului Aceast tehnic a fost preconizat de Dave Ellman i poate fi descris, pe scurt, n felul urmtor: I se spune copilului: Pun pariu cu tine c te joci des cu ppuile i c faci probabil ca ele s par vii, tu faci ca i cum ele ar fi cu adevrat vii. i propun s ne jucm un joc foarte distractiv, ne vom juca de-a s facem s par, s facem ca i cum. Dac vrei s nvei acest joc s tii c o putem face n acest cabinet. Vrei s ne jucm? (Este foarte important obinerea participrii copilului). Deschide ochii ti foarte tare, i voi arta acest mic joc, i voi nchide ochii cu degetele mele (se pune indexul i degetul mare policele pe ochi), i aps pleoapele trgndu-le n jos, i acum tu-i nchipui din toat inima ta c tu nu poi s-i deschizi ochii, este tot ce-i cer s faci, s faci n aa fel ca i cum nu i-ai putea deschide ochii, acum eu voi ridica mna i tu te prefaci c nu poi s-i deschizi ochii; tu vezi c nu se deschid atta timp ct tu pretinzi acest lucru. Tu poi acum s ncerci s-i deschizi i

46

i vei da seama c acest lucru nu este posibil. ncetezi deci s ncerci s-i deschizi i dormi profund, profund, profund (n acest moment putem spune copilului c va vedea programul su preferat TV, adormind din ce n ce mai profund). n cteva minute i voi spune ce s faci pentru a te trezi i a te simi bine. ntre timp, nimic nu te va mpiedica s te simi perfect, din ce n ce mai adormit. Tehnica TV Bun ziua, X! Te voi nva un joc surprinztor n care nu vei crede nainte de a-l fi ncercat. Poi s-i imaginezi c eu pot s-nv pe oricine s asiste la propriul spectacol de TV favorit, la filmul preferat, la partida de fotbal Tot ceea ce a fost vzut odat poate fi revzut pentru a te putea bucura i mai mult. De exemplu, dac i-ai ales deja spectacolul cinema sau filmul TV care-i place, poi s-l vezi din locul unde eti acum. Dei i se pare incredibil, cu toate acestea tu nu ai de fcut dect ceea ce-i voi spune i vei vedea c va merge perfect. Exemplu: copilul spune c ar prefera s revad aventurile lui Tom i Jerry. Foarte bine nchide ochii i s nu-i mai deschizi pn spun eu! Este perfect aa! nchipuiei c eti instalat n scaunul (sau fotoliul) tu preferat, foarte confortabil, perfect destins, pe cale de a privi la TV. n cteva minute i vei vedea pe Tom i Jerry cum vor aprea pe ecran. De cum i vezi, anun-m prin ridicarea minii tale drepte. Continu s urmreti ecranul i din momentul n care l porneti ridic pur i simplu mna dreapt. Imediat ce-i vei ridica mna, vei urmri n continuare filmul, imaginea va deveni din ce n ce mai limpede, priveti n continuare i aipeti acum, dormi din ce n ce mai adnc n timp ce priveti filmul; poi s vezi filmul dormind din ce n ce mai profund. Acum continui s priveti spectacolul i nimic nu te va deranja n timp ce tu dormi profund, profund, profund . Ajuni n acest stadiu putei s utilizai respiraia ca mijloc de aprofundare a transei. Se poate utiliza cuvntul dormi cu copiii, deoarece, spre deosebire de aduli, nu exist rezisten incontient la acesta. Metoda rapid a minilor strnse Este o variant a tehnicii utilizate la aduli i eficace de obicei n multe cazuri rezistente. Se utilizeaz tot tehnica jocului care const n a face s par (s faci ca i cum ar fi). Eu cunosc un joc minunat. Te-ai mai jucat vreodat de-a nchipuirea? tii tu c dac i imaginezi cu putere c faci un anumit lucru, toate lucrurile care doreti s se produc se vor produce? Las-m s-i art acest joc minunat. Este foarte simplu, tot ce-i cer este si ncruciezi minile i s-i nchizi ochii. n timp ce eu numr de la 1 la 3, tu vei face s par c minile tale au devenit din ce n ce mai strnse, din ce n ce mai lipite una de cealalt. Iat partea minunat a chestiei: cnd voi ajunge la trei, tocmai pentru c tu ai fcut foarte bine s par, tu nu vei mai fi capabil s-i separi minile una de cealalt pn cnd eu i voi spune cum s procedezi. Vrei s ncerci? Vei vedea c este foarte amuzant! (Trebuie ntotdeauna solicitat colaborarea copilului.) Da? Foarte bine. Acum ncrucieaz-i minile, strnge-le, nchide-i ochii i f s par c minile tale sunt din ce n ce mai strnse. Unu! Din ce n ce mai strnse, lipite. Doi! i mai strnse i lipite. Trei! Foarte strnse i lipite. Sunt aa de strnse c i se par a fi sudate una de cealalt i tu nu mai poi s le separi. Nu ncerca s le desfaci i dormi, dormi, dormi, din ce n ce mai profund. Acum, n timp ce voi numra invers de la 3 la 1, minile tale i se vor prea din ce n ce mai moi, din ce n ce mai libere i cnd voi ajunge la 1 minile tale se vor separa una de cealalt. Cu toate acestea tu nu te vei trezi, ci din contr tu vei plonja ntr-un somn din ce n ce mai profund, te vei simi din ce n ce mai bine. Trei! Degetele i devin suple i libere. Doi! Minile sunt tot mai moi i mai libere i te apuc un somn din ce n ce mai profund. Unu! Poi acum s-i separi minile una de cealalt, adormind tot mai profund. i dormind tu poi s m-asculi, adormind tot mai profund..

47

Tehnica minilor ncruciate i a fixrii unghiului degetului mare Fleischer a imaginat aceast metod la copiii care au artat o slab voin n nchiderea ochilor. Aceast tehnic seamn cu tehnica minilor ncruciate, cu deosebirea c nu se cere copilului s-i nchid ochii ci s-i fixeze intens unghiul degetului mare de la mn n timp ce-i strnge minile din ce n ce mai puternic. Abordarea este similar: i se propune copilului un joc care const n a-i nchipui c se produce fenomenul relatat, i se spune s-i fixeze degetul pn se numr la trei, sugerndu-i-se c minile i devin din ce n ce mai strnse, i c pleoapele i devin din ce n ce mai grele i c la trei ochii i se vor nchide i va adormi. Dac se obine nchiderea pleoapelor, se utilizeaz respiraia ca tehnic de aprofundare, sau i se sugereaz c poate s priveasc filmul su preferat la TV sau la cinema, n timp ce aipete i somnul su devine din ce n ce mai profund. Cuvinte cheie: metode de inducie permisive, metoda relaxrii progresive, tehnica jocului, tehnica TV, metoda rapid a minilor strnse, tehnica minilor ncruciate i a fixrii unghiului degetului mare. II.2.4. Tehnici de aprofundare a transei Metoda respiraiei Cu fiecare micare respiratorie i se accentueaz starea de relaxare. Metoda liftului Ascensor la etajul X, cobornd cu fiecare etaj te relaxezi tot mai mult, la etajul I relaxare profund. Metoda imageriei Cltorie pe vapor, pe o mare calm. Cltorie la ar. II.2.5. Tehnicile hipnoanalitice Acestea permit accesarea unor materiale uitate sau reprimate din trecutul copilului putnd contribui la rezolvarea conflictelor incontiente. Tehnicile includ inducia visului, regresia n vrst, privirea unor scene la un televizor imaginar sau pe o scen i terapia de joc. O alt tehnic valoroas este cea a albumului de fotografii. II.2.6. Autohipnoza Este important pentru a dobndi un sens al stpnirii i controlului i meninerea sugestiilor terapeutice utile n unele afeciuni cum ar fi migrenele, eureza, balbismul. Copiii pot practica autohipnoza prin ascultarea unei casete audio nregistrat ntr-o edin terapeutic sau printr-o relatare personalizat, sau prin nvarea de la terapeut a unei proceduri simple, cum ar fi fixarea privirii ntr-un punct urmat de imagerie relaxant. Copiii au tendina de a ntrerupe autohipnoza dup aproximativ ase sptmni, fie din cauza plictiselii sau prin uitarea practicii (exerciiul cu tabla, curcubeul). II.2.7. Aplicaiile hipnozei Alegerea unei tehnici hipnoterapeutice depinde de mai multe considerente, incluznd: - problemele copilului - caracteristicile copilului n funcie de vrst - nivelul cognitiv i prezena handicapurilor - orientarea teoretic a terapeutului - variabilele situaionale Decizia utilizrii hipnozei pentru o problem particular se bazeaz pe studierea indicaiilor i contraindicaiilor. Dei multe tulburri psihice ale copiilor se pot ameliora prin hipnoz, aceasta nu constituie un panaceu universal.

48

Ateptrile prinilor privind eliminarea magic a problemelor prin hipnoz sunt destul de frecvente, de aceea trebuie date explicaii realiste n acest sens. Cu toate acestea, hipnoza este subutilizat la copiii i este folosit ca ultim posibilitate atunci cnd metodele de terapie tradiionale sunt ineficiente, dei ar putea reprezenta un tratament de elecie n multe cazuri. Prinii pot refuza hipnoza la copiii lor datorit concepiilor greite aprute din cauza hipnotizatorilor de estrad sau a unor concepii religioase. Factorii care compromit sau contraindic hipnoza sunt: - concepiile greite despre hipnoz; - atitudinile negative n legtur cu hipnoza ale unor aduli importani din viaa copiilor, cum ar fi prinii, personalul medical i profesorii; - variabile situaionale cum ar fi durerea extrem sau anxietatea, care pot interfera cu atenia copilului; - indicarea unui tratament alternativ (medical sau chirurgical); - mascarea prin simptome a unei anxieti severe, depresii sau manifestri psihopatologice severe. Principii generale Dup evaluarea problemelor expuse pn acum, terapeutul trebuie s realizeze o legtur bun cu copilul, interesndu-se de activitile lui favorite, de prerea lui i a prinilor legate de hipnoz, motivaia copilului pentru schimbare i n fine orice concepie greit legat de hipnoz. Hipnoza poate fi descris copilului diferit, n funcie de vrsta cronologic i de nivelul de dezvoltare. De exemplu, copilul sub 6 ani poate fi nvat s joace un joc imaginar (de a se preface), de cltorii n lumea fermecat; copiii de vrst mijlocie pot fi invitai s-i utilizeze imaginaia pentru rezolvarea problemelor; adolescenilor li se pot da explicaii asemntoare celor date adulilor. Copiii rspund la hipnoz ntr-un mod diferit fa de aduli. Aceste deosebiri sunt mai pregnante la copiii precolari, care par a fi nehipnotizabili. Ei tind a fi distractibili, instabili, nchizndu-i i deschizndu-i ochii sau nenchizndu-i deloc. De asemenea, ei nu pot s internalizeze uor imaginile i fanteziile. Se poate observa dac copilul este sau nu receptiv la metod n funcie de concentrarea ateniei i de absorbia n imagini i fantezii. Implicarea imaginativ a copiilor poate fi evaluat ntrebndu-i dac experiena trit pare real sau dac este doar imaginar. Utilizarea unui limbaj adecvat de ctre terapeut este esenial pentru ca pacientul copil s accepte cuvintele la modul literar. Trebuie evitate cuvintele cum ar fi somn, care pot avea conotaii negative, mai ales la adolesceni, nu i la copiii mai mici. Unii consider c ar fi util prezena unui printe sau a unei alte persoane atunci cnd se lucreaz cu adolescenii ca minim precauie rezonabil, pentru evitarea unor dileme etice. Cel mai important este s-l ntrebm pe copil sau adolescent carei sunt preferinele n acest sens pentru a stabili o cooperarea bazat pe ncredere. Indicaiile hipnozei - Durerea acut i cronic; - Tulburrile anxioase (reaciile fobice, fobia colar); - Tulburri de somn (comaruri, pavor nocturn, somnambulism); - Tulburri ale obinuinelor (eureza, ticuri, probleme de limbaj, tricotilomania, roaderea unghiilor, sugerea degetului mare); - Probleme medicale pediatrice (astm, afeciuni dermatologice, cefalee i migrene, vom i greuri n asociere cu chimioterapia); - Chirurgie infantil i urgene (arsuri, stomatologie, copiii cu boli grave n faz terminal); - Tulburri disociative (personalitate multipl).

49

Hipnoza clinic cu copiii i adolescenii se poate face dup diferite modele n funcie de orientarea teoretic a psihoterapeutului. Este esenial ca terapeutul s fie iniial pregtit n munca cu copiii i abia secundar ca hipnoterapeut. Hipnoza nu este o terapie n sine ci este un adjuvant al tratamentului medical, terapiei familiale sau terapiei individuale. Metodele hipnoterapeutice pot cuprinde una sau mai mult combinaii de metode de rezolvare a problemelor, metode de ntrire a eului care duc la sporirea stimei de sine i a ncrederii copilului n forele proprii, promovnd autonomia i stpnirea de sine; metode orientate pe simptom cu focalizare asupra nlturrii unor simptome fizice sau emoionale specifice i metode dinamice. Hipnoza de insight (luminare, clarificare) care utilizeaz tehnicile hipnoanalitice. Kohen i col. (1984) au chestionat valoarea clinic a hipnozei pe 505 copiii i adolesceni tratai cel puin 1 an prin hipnoz i urmrii n timp ntre 4 luni i 2 ani. Problemele pentru care au fost tratai au inclus durerile acute i cronice, encoprezis, tulburri de adaptare, obezitate i anxietate. Rezultatele au indicat c 51% au fost vindecai complet, 32% s-au ameliorat semnificativ, 9% au prezentat iniial ameliorri, 7% nu au prezentat ameliorri. Numrul mediul de edine a fost de 4, ameliorrile notndu-se n cursul uneia sau a 2 edine clinice pentru aproximativ din numrul de copiii i adolesceni. Benson (1984) a dezvoltat n UK o modalitate de tratament pentru delincveni i adolesceni cu acting-out, aplicabil i la alte probleme ale copilriei. Protocolul utilizeaz sugestiile indirecte i imageria dirijat cu scopul reducerii anxietii, rezolvrii problemelor, formrii de scopuri pentru viitor, ntririi eului. S-au fcut cercetri care au urmrit capacitatea copiilor de a-i controla funciile fiziologice care sunt controlate prin excelen de SNV (autonom), prin autohipnoz. S-au constatat (Olness, 1980) c acetia i-au putut controla: fluxul sanguin periferic, potenialele evocate auditive, fluxul oxigenului transcutanat, dilatarea bronic, rspunsul sfincterian, frecvena cardiac, activitatea imunologic, nivelul IgA din saliv i aderena neutrofilelor (Joannou, 1991). Aceste cercetri au implicaii att n diagnosticul ct i n tratamentul capacitilor copiilor de a controla procesele fiziologice, utilizabile n managementul unor tulburri ca astmul, migrenele , encopreza, anemia drepanocitar, negii. Contraindicaiile hipnozei: pacieni psihotici, cei cu tulburri schizofreniforme sunt nehipnotizabili, pranoicii, depresii severe, maniacii; excepie: psihoza isteric. Hipnoza nu se utilizeaz coercitiv. Hipnoza copilului se nsoete de sftuirea prinilor pentru a asigura succesul terapiei i reintegrarea copilului n familie, coal, societate. Autohipnoza dat ca tem de cas are rol de exerciiu de restructurare cognitiv ntre edinele terapeutice i are ca efect adaptarea la mediu i nsntoirea mai grabnic a copiilor. Cuvinte cheie: hipnoza ca adjuvant, indicaiile i contraindicaiile hipnozei, autohipnoza, concepii greite despre hipnoz. II.2.8 . Aportul hipnoterapiei in diagnosticul si tratamentul unui caz de personalitate multipl in adolescenta (STUDIU DE CAZ) Rata relativ nalt a diagnosticului de Personalitate multipl (P.M.) la autorii americani ar putea reprezenta un specific cultural, aa dup cum rezult din ultima clasificare american a bolilor mintale, DSM-IV (1994). Conform clasificrii citate, P.M. este denumit i Tulburare Disociativ de identitate i are urmtoarele criterii de diagnostic:

50

A. Prezena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate distincte (fiecare cu propria modalitate de percepie, relaionare i gndire fa de mediu i fa de sine nsui); B. Cel puin dou dintre aceste identiti sau stri de personalitate preiau controlul asupra comportamentului persoanei; C. Dificulti n a-i aminti informaiile personale care sunt prea extinse n timp pentru a fi explicate prin uitarea uzual. D. Tulburarea nu este dat prin efectele fiziologice directe ale unei substane (Alcool) sau n urma unei crize epileptice. Not: n copilrie simptomele s nu fie atribuabile unor jocuri imaginare sau fantasmatice. n ultima vreme, asistm la o cretere a cazurilor din literatur, diagnosticate cu Tulburri disociative, n special cu P.M. (Bliss 1986, Coons 1988, Loewenstein 1990, Putnam 1986, Ross 1990, 1991). Aceast cretere se datoreaz reformulrii noiunii de P.M., n sensul unei forme cronice de tulburare disociativ posttraumatic cu originea n copilrie. n cazul copiilor i adolescenilor, diagnosticul trebuie pus cu mai mare circumspecie, deoarece manifestrile pot fi mai puin difereniate dect la aduli. Pentru muli pacieni cu P.M., amintirile legate de traumele reprimate pot fi accesibile iniial numai n contextul unei stri disociative a contiinei, ntlnit n hipnoz (Williams, 1991). Hipnoza poate avea o aciune facilitatoare n aceast privin, ajutnd pacientul s recunoasc fenomenul disociativ i s constituie un mijloc de penetrare a barierelor amnezice i de creare de resurse pentru psihoterapia de reintegrare. Pacienii cu P.M. au un mare grad de hipnotizabilitate i o mare capacitate disociativ. n cazul copiilor i adolescenilor, propensiunea lor de a rspunde cu ncredere la sugestiile venite din partea unei autoriti reprezentate de persoana adult, le faciliteaz rspunsul la hipnoz. La aceast perioad de vrst, cazurile clasice cu dou sau mai multe personaliti nu sunt att de comune ca i la aduli, dei tulburarea poate debuta n copilrie, atrgnd atenia doar la vrsta adult. Diferitele personaliti pot relata c sunt de sex opus, de ras sau etnie diferit sau c fac parte dintr-o familie diferit i c au vrste diferite. Femeile tind s aib mai multe identiti (n medie 15), comparativ cu brbaii, a cror medie este de 8. n general, afeciunea este mult mai frecvent la femei dect la brbai (de 39 ori). Literatura clinic descrie ca modalitate de tratament a P.M. abordarea psihoterapeutic psihodinamic, facilitat de hipnoterapie (Kluft 1988, Putnam 1989). Au mai fost menionate i alte modaliti terapeutice cum ar fi farmacoterapia anxietii, tulburrilor afective i tulburrilor de stress posttraumatic cu antidepresve i benzodiazepine (Loewenstein, 1991). De asemenea, unii autori au semnalat aciunea benefic a unor terapii de expresie, de grup sau familiale (Sachs, 1988). Kluft (1991) a raportat rezultatele favorabile prin utilizarea la pacienii cu P.M. a psihoterapiei suportiv-expresive facilitat de hipnoterapie, la o mare parte din cele cteva sute de cazuri urmrite. ntr-un studiu a lui Putnam (1993) efectuat prin chestionarea a 305 clinicieni care au avut sub observaie cazuri de P.M., acesta a ajuns la urmtoarele concluzii: 1. Metoda de elecie terapeutic este psihoterapia individului facilitat de hipnoz, ntr-un ritm de 2 edine/sptmn, timp de aproape 4 ani. 2. Antidepresivele i anxioliticele au fost raportate ca avnd un rol adjuvant, dar moderat. Deci, concluzia ce se desprinde arat primatul psihoterapiei fa de farmacoterapie n cazurile de P.M. Ross (1990) afirm faptul c, deoarece datele epidemiologice indic frecvena relativ mare a tulburrilor, inclusiv a P.M., personalul care lucreaz n domeniul sntii mintale (psihiatri, psihologi) trebuie s fie sensibilizai n legtur cu psihobiologia traumelor psihice i cu urmrile lor psihopatologice, precum i cu principiile psihoterapiei dinamice i, n special cu hipnoterapia.

51

Pe de alt parte, Brandon i col. (1998) afirm c nu exist nc un consens n rndul specialitilor cu privire la diagnosticul de P.M., care de multe ori este corelat cu amintirile recuperate prin hipnoz privind presupuse abuzuri sexuale suferite n copilrie, mai ales n urma unor ritualuri satanice. Aceeai autori afirm c, datorit faptului c numeroase cazuri de acest fel sunt induse iatrogenic, se recomand ca persoanele care se prezint cu o tulburare de tip P.M. s nu fie transformate n subiectul unei atenii exagerate, i s nu fie ncurajate s dezvolte alte personaliti n care s investeasc aspecte ale personalitii lor, fantasmelor lor, sau problemele vieii cotidiene. n ciuda semnalelor att de frecvente privind prezena cazurilor de P.M. n societatea american, n condiiile noastre culturale nu au fost citate prea multe astfel de cazuri, cu excepia celebrului caz al omului cu ciocanul, care a terorizat municipiul Cluj-Napoca n anii 70. Cu toate acestea, recent am pus diagnosticul de P.M. la un pacient n vrst de 17 ani, internat n clinic, pentru 3 episoade de fug de acas, urmate de amnezie total. De fiecare dat cnd s-a rentors acas, era cu 6-7 kg. mai slab dect la plecare. Prima evaziune s-a produs la nceputul lunii februarie 1997, cu o durat de 3 zile, adolescentul lund cu el suma de 50.000 lei; a 2-a plecare la nceputul lunii martie, cu o durat de o sptmn, lund 60.000 lei, iar ultima plecare, de 10 zile, la mijlocul lunii martie, adolescentul lund cu el 700.000 lei, pe care i-a cheltuit pn la ultimul leu, fr a-i aduce aminte nimic din cele ntmplate: (Mi se pune o pat neagr pe ceaf i nu-mi aduc aminte nimic). Cu ocazia ultimei plecri, adolescentul a trecut pe la casa bunicilor materni i acolo, o persoan care ngrijea gospodria acestora, a afirmat c l-ar fi observat total schimbat, n sensul c era foarte speriat, avnd un uor tremor al minilor. El ar fi relatat persoanei respective, conform afirmaiilor ulterioare ale prinilor, c ar fi suferit un accident de main mpreun cu bunica matern, din care ar fi scpat ambii cu via i c ar avea nevoie de pensia bunicii (n valoare de 200.000 lei) pentru a ajunge acas. Adolescentul s-a ntors singur i epuizat acas, prbuindu-se la intrarea n apartament i revenindu-i dup aproximativ o or. Trebuie menionat faptul c bunica matern, de care pacientul era foarte ataat (aceasta ngrijindu-l practic de la vrsta de 6 luni), se afla pe patul de moarte i la 3 zile dup ultima lui revenire a decedat. La ultima revenire, mama i-a gsit ntr-un buzunar o chitan de amend cu antetul CFR Ploieti, n valoare de 200.000 lei. Pn la cele 3 episoade de evaziune, adolescentul nu a creat niciodat probleme comportamentale, el fiind al 2-lea nscut dintre cei 4 copii ai familiei. Nu a ridicat probleme ante-, peri- sau postnatale, avnd o dezvoltare psihomotorie precoce, dup afirmaiile prinilor, putnd s citeasc fluent nc de la vrsta de 4 ani, iar la intrarea n clasa I cunotea foarte bine tabla nmulirii. A fost premiant pn n clasa a VIII-a, dar a czut la cteva sutimi la examenul de admitere la Seminarul Teologic. Visul su este s devin preot, fiind nclinat spre problemele mistice. Este descris de ctre mam ca fiind un copil sensibil, sociabil, prietenos, care agreeaz n special societatea fetelor, dornic de afirmare i de a fi n permanen n centrul ateniei. Mediul familial n general armonic, dei mama are o structur de personalitate cu note anxioase i ambii prini au adnc nrdcinate o serie de superstiii n care cred cu putere i pe care le induc i copiilor. n ultima perioad atmosfera familial a fost mai ncrcat de suferina bunicii materne, de care adolescentul era foarte ataat. Examenul psihic a artat un adolescent cu un intelect normal, aparent fr probleme psihice, cu excepia celor 3 episoade de evaziune pe care nu i le putea explica n nici un mod i care-l ngrijorau foarte mult. n faa unui astfel de caz, se pot ridica urmtoarele probleme de diagnostic: 1). Crize epileptice psihomotorii (de lob temporal); 2). Tulburri disociative: fug psihogen, amnezie psihogen, personalitate multipl, tulburri de depersonalizare; 3) Simulare; 4) Debut de schizofrenie. Diagnosticul de epilepsie de lob temporal a fost exclus pe baza examenului neurologic, EEG i a duratei prea mari a episoadelor de evaziune. La fel am exclus i simularea, prin informaiile venite de la aparintori. Excluzndu-se i debutul de

52

schizofrenie, mai rmneau n discuie tulburrile din seria disociativ. Pentru precizarea diagnosticului am recurs la hipnoz. Am utilizat o metod de inducie mai lent, prin efectuarea unei relaxri musculare progresive de tip Jacobson, dup care am apelat la metoda imageriei dirijate cu scopul aprofundrii strii de relaxare. Subiectul a fost uor hipnotizabil, intrnd ntr-o stare de tran medie, moment n care i s-a dat sugestia de activare a memoriei i de vizualizare a trecutului prin metoda globului de cristal, utiliznd ca metod adjuvant i levitaia braului. Dialogul cu adolescentul s-a purtat n dou faze: n prima etap prin tehnica semnalului ideomotor, conform unui cod stabilit: ridicarea arttorului stng, dac rspunsul era DA i a celui drept, dac era NU. n cea de-a doua etap am recurs la conversaia direct. A relatat cele 3 plecri, refcnd o parte din trasee: prima plecare a fost la Deva, iar celelalte dou la Ploieti, trecnd de fiecare dat prin Deva. Mi-a descris cu lux de amnunte figura controlorului din tren care l-a amendat la Ploieti pentru cltorie frauduloas. naintea fiecrei plecri avea o senzaie ciudat de depersonalizare, simind c cel fr de chip ptrundea n corpul su i i-l folosea, el asistnd ca un spectator din afar la propria plecare. De asemenea, afirma faptul c de fiecare dat simea o tensiune imperioas de a pleca, fiind contrns de cel fr de chips-i ndeplineasc misiunea. Adolescentul a apreciat vrsta celui fr de chip la 30 de ani, de sex brbtesc, a crui voce o prelua de fiecare dat i era diferit de a lui. La ntrebarea de ce nu a fost vzut de nimeni cunoscut, pacientul a rspuns c ochiul uman nu mai putea s-l perceap n starea n care era. Plecrile s-ar fi datorat dorinei lui de a nu fi singur cu durerea mea provocat de necurie (un posibil factor traumatizant din copilrie puternic refulat). Ar fi luat banii care ar fi ars singuri, pentru c banii puteau aduce ru familiei, servind de exemplu la nmormntarea probabil a bunicii sale, de care era att de legat, el fiind foarte afectat de suferina sa agonic. Am fcut mai multe edine de hipnoz n care ceaa care nvluia amintirile s-a ridicat treptat, reconstituind din ce n ce mai multe aspecte din scotoamele mnestice. Dup externare, adolescentul a mai prezentat 4 episoade de evaziune, cu durata maxim de o sptmn, desfurate dup acelai scenariu. Una dintre plecri a fost consemnat la sfritul colii, iar la revenire a prezentat fenomene de mutism timp de 2 luni, pn n 15 august. n aceast perioad, comunicarea cu el s-a fcut doar n scris. Surorile lui au afirmat c n timpul somnului vorbea cu o voce schimbat care nu semna cu a lui, fiind mult mai groas. n luna august i-a revenit vocea dup o vizit la un preot exorcist. La penultima plecare a fost gsit dup 6 zile n oraul Zlatna n stare de catalepsie, czut pe strad, fapt ce a necesitat internarea n Secia ATI a spitalului local, unde a fost interpretat iniial ca o com. Ultima edin de hipnoz (a patra), pentru care am primit acordul prinilor, a fost efectuat n luna octombrie 1997. n cursul acestei edine am recurs la tehnica hipnoanalitic de regresie de vrst, cunoscut sub numele de albumul de poze, ajungnd la momentul plecrii la Zlatna. Am depistat a alt stare de personalitate sub un alt nume Cosmin (numele real era Claudiu), cu alt vrst 32 de ani, cu barb, cu preferine pentru aventuri galante cu femei mritate i foarte neserios (n total contradicie cu personalitatea de baz). Nu-i aducea aminte de numele su real, aprnd i o stare de uoar nelinite. n aceeai edin am mai decelat nc alte dou stri de personalitate, Costin de 30 de ani i Cristi de 33 de ani, toate diferite de Claudiu. Ulterior, prinii nu au mai fost de acord cu hipnoza, la ndemnul preotului. n luna martie 1998 a avut loc ultima lui plecare, cu durata de 4 zile, dar cu o particularitate fa de celelalte plecri, n sensul c a existat un grad de luciditate, el amintindu-i vag unele amnunte. Efectul terapiei care va continua i n lunile care urmeaz a fost benefic, adolescentul linitindu-se foarte mult i relundu-i cu succes coala. Concluzii: Cazul prezentat atrage atenia asupra posibilitii includerii n diagnosticul de Personalitate multipl i a unor pacieni din mediul nostru cultural, cu ajutorul hipnozei, orientndu-se dup criteriile DSM-IV. Aceste criterii ne-au permis i

53

diferenierea P.M. de fuga psihogen, aceasta din urm fiind de mai scurt durat i neavnd tendina de repetitivitate, n ciuda amneziei totale a episodului. Cuvinte cheie: personalitate multipl, adolescen, hipnoz II.3. Sumar Hipnoza se poate defini ca o stare modificat de contien indus de regul n mod artificial. Este asemntoare cu somnul, dar difer de acesta din punct de vedere electrofiziologic (undele cerebrale din hipnoz sunt de veghe relaxat, cele din somn sunt i ). Hipnoza faciliteaz o cretere a sugestibilitii i, ca rezultat, pot fi induse o serie de modificri la nivelul sensibilitii, motricitii, memoriei, gndirii i afectivitii. Exist dou mari orientri: una care explic fenomenele hipnotice printr-un simplu joc de rol, de acceptan a unei situaii sociale aparte i cealalt care afirm c prin hipnoz se induce o stare special de concentrare a ateniei, numit trans Modelul lui Caycedo de explicare a aciunii hipnozei asupra strii de contien i de sntate a subiecilor indic precis locul hipnozei ntre celelalte stri de contien: starea de veghe, somnul. Un alt model de explicare a fenomenelor hipnotice este cel oferit de concepia lui Jackson de structurare funcional a sistemului nervos central n patru etaje: etajul medular, etajul trunchiului cerebral, etajul diencefalo-mezencefalic, etajul cortical. Fenomene disociative asemntoare strii de trans hipnotic se ntlnesc n cataplexia de trezire, somnambulism, sindromul Elponor. Pentru a induce o modificare a strii de contien, n sensul intrrii n transa hipnotic, se pot alege trei ci: cortical descendent, ascendent i afectivo-emoional. Hipnoza este utilizat la copii i adolesceni deoarece aceast grup de vrst este cea mai uor hipnotizabil i cu cel mai bun rspuns la sugestia terapeutic. La copii, n jurul vrstei de 2 3 ani apare deja un precursor al comportamentului hipnotic, cunoscut sub numele de protohipnoz. Abilitatea copiilor pentru hipnoz se poate corela cu unele aspecte ale dezvoltrii lor cognitive i emoionale cum sunt (1) capacitatea de a-i focaliza atenia, imersia i absorbia, (2) gndirea ancorat n concret, (3) propensiunea pentru magie, tendina de a alterna realitatea cu fantezia, (4) intensitatea strilor emoionale, (5) deschiderea spre noi idei i experiene. Predictorii pentru o nalt responsivitate includ o nalt motivaie pentru reuit, atitudinea general de ncredere a copiilor n aduli i lipsa anxietii fr control. Exist i unele observaii care remarc contribuia factorului genetic la nivelul hipnotizabilitii, alturi de influenele ambietale i de atitudinea pozitiv a copilului fa de hipnoz. Metodele de inducie la copiii trebuie s fie mai mult permisive dect autoritare i s ncurajeze participarea lor activ, implicarea i stpnirea de sine. Metodele de inducie trebuie s fie adaptate n funcie de vrsta copilului i de dezvoltarea sa cognitiv i social. Dintre acestea, cele mai cunoscute sunt: metoda relaxrii progresive, tehnica jocului, tehnica TV, metoda rapid a minilor strnse, tehnica minilor ncruciate i a fixrii unghiului degetului mare. Tehnicile de aprofundare a transei includ: metoda respiraiei, metoda liftului, metoda imageriei, tehnica tablei. Alegerea unei tehnici hipnoterapeutice depinde de mai multe considerente, printre care (1) problemele copilului, (2) caracteristicile copilului n funcie de vrst, (3) nivelul cognitiv i prezena handicapurilor, (4) orientarea teoretic a terapeutului, (5)variabilele situaionale. Factorii care compromit sau contraindic hipnoza sunt (1) concepiile greite despre hipnoz, (2) atitudinile negative n legtur cu hipnoza ale unor aduli importani din viaa copiilor, cum ar fi prinii, personalul medical i profesorii, (3) variabile situaionale cum ar fi durerea extrem sau anxietatea, care pot interfera cu atenia copilului, (4) indicarea unui tratament alternativ (medical sau chirurgical), (5)mascarea prin simptome a unei anxieti severe, depresii sau manifestri psihopatologice severe.

54

De regul, utilizarea hipnozei este indicat n tulburrile de anxietate, durerea acut i cronic, tulburrile de somn, tulburri ale obinuinelor, probleme medicale pediatrice, chirurgie infantil i urgene, tulburri disociative, i este contraindicat la pacieni psihotici, cei cu tulburri schizofreniforme sunt nehipnotizabili, pranoicii, n depresiile severe i la maniaci, excepie fcnd psihoza isteric. Exerciii i aplicaii (1) Propunei o metod inedit de inducie hipnotic, potrivit pentru copiii cu vrste cuprinse ntre 5-7 ani (descriei detaliat toate sugestiile utilizate). (2) Propunei 2-3 tehnici noi de aprofundare a transei hipnotice, potrivite adolescenilor cu vrste cuprinse ntre 13-17 ani (descriei detaliat toate sugestiile utilizate). (3) Dai exemple de concepii greite despre hipnoz, care l-ar putea determina pe un printe s refuze tratamentul hipnoterapeutic pentru copilul su. MODULUL III. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL LA COPII I ADOLESCENI Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamental are mai multe sensuri. n cel restrns acoper terapia cognitiv i comportamental clasic, iar n cel larg se refer la o perspectiv cognitiv asupra ntregii psihoterapii n msura n care vizeaz modificarea comportamentului, modului de prelucrare a informaiei i n care este trit o situaie traumatic. Unele tehnici dinamice de orientare psihanalitic i experienial sunt reevaluate n lumin cognitiv-comportamental. III.1. Rdcinile comportamentaliste ale terapiei cognitive a copilului i adolescentului Terapia cognitiv la copiii este o extensie a fundamentelor terapiei comportamentaliste bazat pe teoria nvrii clasice, operante i prin modelare n tratamentul tulburrilor psihiatrice (Eysenck, 1959). Multe dintre tehnicile cognitive utilizate la copiii i aduli se aseamn cu cele utilizate n terapia comportamentalist. De exemplu, trainingul abilitilor sociale este considerat actualmente o strategie cognitivist, dar i are rdcinile adnci n terapia behaviorist, prin utilizarea modelelor, jocului de roluri, repetiiei. La fel, relaxarea este o important tehnic n terapia cognitiv, dei iniial a fost pus la punct de ctre Jacobson (1938) i apoi dezvoltat de ctre Wolpe (1982), fiind utilizat ca o parte a desensibilizrii clasice din terapia comportamentalist. Terapia expunerii a fost dezvoltat de Marks ca o parte a condiionrii operante, care n terapia cognitiv a fost integrat ca focusare pe propria expunere ca o condiie necesar n imageria dificultilor (n special n nvarea de a-i accepta emoiile). Terapeuii comportamentaliti n-au creat tehnici specifice pentru copiii, ci doar le-au adaptat acestora. Cea mai popular tehnic utilizat la copiii este derivat din nvarea operant i prin modelare fiind aplicabil tulburrilor externalizate cum ar fi agresivitatea. Aplicarea metodelor operante a inclus: utilizarea ntririlor pozitive i negative, supracorecia, contractele terapeutice, extincia i pedepsele. Aceast tehnic, aplicat i la adult, cnd este utilizat la copiii trebuie s fie clar, concret i uor de neles i enunat de ctre copil. Copiii sunt expui i n mod natural unor tehnici bazate pe modelare ca parte a procesului de maturizare (de exemplu n rolurile sexului, abilitile sociale, interaciunile sociale). Utilizarea modellingului n terapie este nsoit i de alte tehnici ca self-talk-ul sau ntririle, care s-au dovedit utile n cazul anxietii i a stresului i n nvarea de se opri i gndi nainte de a aciona. Tehnicile bazate pe condiionarea clasic cum ar fi relaxarea i desensibilizarea (Wolpe, 1982) sunt mai dificil de aplicat la copiii, necesitnd adaptri

55

speciale sub forma imageriei auto-instruciei, conciziei instruciunilor, ajutorului din partea prinilor, jocului, picturii, bomboanelor i jucriilor care toate duc la creterea motivaiei copilului i abilitii acestuia de a se relaxa. Au fost obinute rezultate promitoare prin aplicarea acestor tehnici n ceea ce privete tratamentul tulburrilor de internalizare: fobiei colare, fobiei de zgomot, fobiei de WC, anxietii de separare. Tehnicile cognitive pentru copiii include i urmtoarele strategii: trainingul autoinstruciei, strategii pentru autoconducere,, trainingul rezolvrii problemelor, trainingul relaxrii. Terapia cognitiv a copilului i are rdcinile att n terapia comportamentalist ct i n terapia cognitiv a adulilor. Cuvinte cheie: terapia comportamental, nvarea operant, modelling, self-talk III.2. Bazele terapiei cognitive (TC) TC se bazeaz pe teoria potrivit creia tririle afective i comportamentul sunt determinate de felul n care persoana i structureaz lumea. Cogniiile unei persoane se bazeaz pe atitudini sau scheme dezvoltate pe baza unor experiene anterioare. Cogniiile sunt considerate ca cele mai importante legturi n lanul evenimentelor care duc la tulburri comportamentale sau la disfuncii psihologice. Trei premise teoretice guverneaz terapia cognitiv: Prima premis: Gndurile, imaginaia, perceptele i alte cogniii ale unei persoane se presupune c i afecteaz comportamentul. Acest lucru este n special valabil la copil, care nu-i poate manifesta gndirea raional i pentru cei pentru care sentimentele i imaginile sunt la fel de importante ca i faptele. Terapia cognitiv a copilului recunoate influenele i interdependena dintre factorii cognitivi, afectivi, sociali, developmentali, biologici i comportamentali n etiologia i remedierea psihopatologiei (Powel i col., 1991). A doua premis este c fiecare este participant activ la propria nvare. Participarea activ necesit mobilizarea motivaiei copilului pentru a participa la terapie, cu scopul de a nva un nou proces cognitiv care s-l nlocuiasc pe cel vechi care era dezadaptativ sau lipsea. A treia premis: Se accept c utilitatea constructelor cognitive n efortul de modificare a comportamentului trebuie demonstrat empiric. Teoreticienii i practicienii cognitiv-comportamentaliti se ghideaz dup cteva principii: 1. Procesele mediate cognitiv sunt cuprinse n nvarea uman. 2. Gndurile, sentimentele (tririle) i comportamentele sunt intercorelate. 3. Activitile cognitive ca i expectaiile, propriul bilan sunt importante n nelegerea i predicia psihopatologiei i a schimbrilor psihoterapeutice. 4. Cogniiile i comportamentele sunt compatibile: procesele cognitive pot fi interpretate sub forma unor paradigme comportamentale i tehnicile cognitive pot fi combinate cu proceduri comportamentaliste. 5. Sarcina terapeutului cognitivist-comportamentalist este de a colabora cu clientul n scopul de a-i evalua i a-i depista procesele cognitive i comportamentele deficiente sau distorsionate i s desemneze noi experiene de nvare care s-i remedieze aceste cogniii, comportamente i modele de trire. Terapia cognitiv a copilului i extrage o mare parte din ascenden din teoria lui Bandura referitoare la rolul expectaiilor n orice nvare i a capacitii expectaiilor de a facilita succesul terapiei. De asemenea, i ali teoreticieni au influenat aceast form de terapie la copiii, cum ar fi Ellis (terapia raional emotiv), Beck, Meichenbaum, DZurilla (trainingul rezolvrii problemelor).

56

Tratamentul cognitiv al copilului trebuie s se refere la nvarea celor mai potrivite abiliti i aplicarea celor mai adecvate tehnici. Consideraiile teoretice au dus la ipoteza c cel mai important moderator n eficacitatea implementrii teoriei cognitive la copiii este nivelul lor de dezvoltare cognitiv. Cele mai bune rezultate se obin la adolesceni (ntre 13 18 ani) i la preadolesceni (11 13 ani) i rezultate mai modeste 50%. Succese la copiii mai mici (5 11 ani) (Durlak, 1991). n ciuda acestor constatri, se consider actualmente c orice copil, indiferent de vrst, poate beneficia de terapia cognitiv-comportamental, cu condiia ca terapeutul s adopte terapia la stilul cognitiv personal al copilului (Ronen 1992, Knele 1993). Copiii mai mari i pot dezvolta strategii cognitive independent, n timp ce cei mai mici au nevoie de terapeut s le dezvolte aceste strategii. Copiii cu un nalt nivel cognitiv pot adopta strategii generale i abstracte n timp ce cei cu un nivel modest au nevoie de strategii mai concrete. Terapia cognitiv se adreseaz att copilului cu tulburri externalizate (hiperactivitate, agresivitate, comportamente disruptive) ct i cu tulburri internalizate (depresie, anxietate). Copiii cu tulburri externalizate i cu lips de autocontrol dovedesc dificulti n tolerana la frustrri, n ntrzierea gratificaiilor, meninerea ateniei asupra obiectului, sau utilizarea abilitilor de rezolvare a problemelor directe. Copiii cu tulburri internalizate sau supracontrol care au abilitile necesare dar sunt ru folosite i care percep greit situaiile sociale, pot beneficia cel mai bine de modalitile terapeutice non-verbale, n special cele de expunere i experieniale. Kendall (1993) sugereaz c n timp ce copiii introvertii sunt limitai de gndirea distorsionat, cei extrovertii acioneaz fr s gndeasc sau s-i planifice aciunile i nu proceseaz informaiile n situaiile n care gndirea le-ar putea fi benefic. Terapeuii cognitiviti afirm c orice copil care este capabil s nvee este un bun subiect pentru terapia de tip cognitiv (Ronen, 1992). Cuvinte cheie: cogniii dezadaptative, legtura gnd-afect-comportament-modificri fiziologice. III.3. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copii i adolesceni Exist o mare varietate de tehnici cognitiv-comportamentale pentru copiii care presupun manipularea rspunsurilor comportamentale, cum ar fi: modellingul, repetiia secvenial i trainingul abilitilor. Scopul terapiei const n modificarea distorsiunilor i deficienelor cognitive care influeneaz comportamentul. Toate tehnicile cognitive intervin cu scopul de a influena gndirea. Aceste tehnici identific, testeaz realitatea i corecteaz concepiile distorsionate i schemele (credinele disfuncionale) care nsoesc aceste cogniii. Prin reevaluarea i corectarea gndirii, clienii nva s-i stpneasc problemele i situaiile. Copiii sunt nvai: s-i monitorizeze gndurile negative automate (cogniiile); s recunoasc legtura dintre cogniie, trire i comportament; s examineze evidena pro i contra gndurilor automate; s substituie interpretrile bazate pe realitate n locul celor bazale negative; i s nvee s-i identifice credinele disfuncionale care-l predispun la astfel de experiene (Beck, 1979). Un program de intervenie poate include variate combinaii de proceduri i metode. Nu exist o formul generalizat, cum ar fi metoda X pentru problema Y. Planificarea interveniei terapeutice se bazeaz pe consideraii individuale. Un criteriu de decizie n ceea ce privete procedura de intervenie este dac problema reprezint un deficit sau un exces comportamental. General vorbind, sarcina terapeutului n condiiile unei probleme de deficit comportamental este (1) de a crete puterea comportamentului particular (proceduri de cretere a rspunsului) sau de a aduga

57

achiziii sau noi patternuri de comportament (proceduri de achiziie a rspunsului); dac este vorba de un exces n comportament, sarcina terapeutului este (2) de a elimina sau reduce puterea comportamentului (proceduri de descretere a rspunsului). Prinii adeseori se ntreab: Cum pot s-l determin s fac X? Cum pot s-l fac s continue comportamentul? Cum pot s-l opresc? Un copil care nu doarme suficient poate fi iritabil, nepoliticos. Un somn timpuriu poate rezolva problema. Cererile directe pentru schimbare pot uneori s fie suficiente. Schimbrile n mediul fizic, schimbrile n rutin sau responsabiliti pot funciona n anumite circumstane. Metoda terapeutic va fi determinat de inta problemei. Nu se va folosi tehnica desensibilizrii la o persoan care chiulete de la coal, motivnd plictiseala de la cursuri. Problema nu apare numai la nivel de aciune, dar i n gndurile i tririle clientului. Exist dou sarcini de baz n nvare, des ntlnite n terapia copilului: 1. achiziia, nvarea comportamentului dorit, dezirabil (autocontrol, fluen verbal, abiliti sociale, academice), acel comportament care este n deficit; 2. reducerea rspunsului nedorit n repertoriul comportamental al copilului (agresiune, furt, ticuri faciale, anxietate, fobie, bulimie etc.) sau nlocuirea unui rspuns cu altul (asertivitate n locul timiditii). Toate aceste sarcini pot fi realizate prin combinarea a patru tipuri majore de nvare: a. condiionare clasic b. condiionare operant c. nvare prin observare d. nvare cognitiv Alegerea abordrii terapeutice nu depinde numai de natura comportamentului int sau stimulii care l menin, dar i de vrsta, maturitatea copilului, circumstanele n care comportamentul problem se manifest i aspecte ale mediului. Cuvinte cheie: modificarea distorsiunilor cognitive, condiionare clasic i operant, nvare prin observare, nvare cognitiv. III.4. Modele de cretere a comportamentului III.4.1. ntrirea pozitiv Aplicaii: Alegei ntrirea pozitiv ca metod de schimbare cnd: a. un nou comportament urmeaz s fie ncorporat n repertoriul copilului; b. cnd puterea unui comportament achiziionat descrete; c. cnd scderea puterii unui comportament particular are ca efect apariia unui rspuns indezirabil. Metod: ntrirea pozitiv implic prezentarea stimulilor (un obiect sau eveniment recompens) imediat dup comportament. Astfel, se va genera principiul conform cruia comportamentul depinde de consecinele sale. ntriri: Exist patru clase de ntriri: furnizate de alii: a. tangibile ntriri materiale (dulciuri, bani, privilegii etc.) b. intangibile/ntriri sociale (mbriri, zmbete, ncurajri) furnizate de sine: c. tangibile (activiti lejere) d. intangibile (apreciere de sine)

58

Atenia adultului este o ntrire secundar puternic. De fapt, copiii i ntresc, de asemenea, pe aduli. Relaia fericit printe copil rezult din interaciuni de ntrire mutual. n cazul unui comportament complex, dificil de performat, este esenial s recompensm copilul att pentru ncercare, ct i pentru succes. Comportamentul specific trebuie recompensat, aprobat i nu copilul. Exemplu: mama spune Mulumesc pentru c l-ai lsat pe fratele tu s se joace alturi de tine i nu Eti un biat bun. Contingene: Este de preferat a se stabili un contract cu copilul, verbal sau scris, iar expectanele trebuie explicate copilului, la fel ca i obligaiile reciproce. Probabilitatea este o regul care stipuleaz c o consecin particular (recompens, pedeaps) urmeaz dup performarea unui anumit tip de comportament specific. ntrebri de control: a. Regulile sunt clare? b. Regulile sunt simple? c. Copilul a neles regulile? d. Printele implementeaz regulile corect i consistent? Copilul trebuie ncurajat s gndeasc asupra motivelor regulilor, astfel ca el s posede standarde n funcie de care i judec propriul comportament. Proceduri: a. Oferii copilului o varietate de stimuli de ntrire pentru a evita saietatea. Unii terapeui folosesc o list de evenimente de ntrire, care permite copilului s aleag ntrirea. b. Deprivarea. Exemplu: un copil nsetat mai degrab va performa o sarcin pentru un pahar de limonad, dect unul care tocmai a but. c. Profesorul i poate spune mamei n faa celorlali copiii ct de bine se descurc copilul (lauda n prezena altora). III.4.2. ntrirea negativ Procedura cunoscut ca ntrire negativ const n a-l face pe copil s se comporte ntr-un anumit fel i invers, n a-l opri s se comporte ntr-o manier indezirabil. Exemplu: dac nu spui nu spui te rog cnd ceri, solicii ceva, vei fi plmuit. Plmuirea funcioneaz ca o ntrire negativ. Dei ntririle pozitive i negative sunt proceduri distinctive, ele servesc pentru a menine, a crete un comportament dezirabil. Procedurile de ntrire negativ i pozitiv genereaz patru metode de abordare, instruire: a. instruirea prin recompens: dac te vei comporta astfel vei primi o recompens; b. instruirea prin privare: dac nu te vei comporta astfel, i voi retrage recompensa; c. instruirea prin evadare: dac te vei comporta astfel, i voi retrage pedeapsa; d. instruirea prin evitare: dac nu te vei comporta astfel, te voi pedepsi. Tabelul de mai jos ofer o procedur de monitorizare care se folosete simultan cu alte proceduri. Este util n clase speciale, pentru copiii cu dizabiliti, pentru copiii hiperactivi, cu retard i cu probleme emoionale.

Nume: Comportamente care ctig puncte Luni Mari

Date: Puncte ctigate

Comportamente care pierd puncte

Puncte pierdute

59

Miercuri Joi Vineri Smbt Duminic Total: III.4.3. ntrirea diferenial Proceduri: a. instruire discriminativ: cnd dorim s nvm un copil s se comporte ntr-un anumit mod n anumite condiii, dar nu n altele, l ajutm s identifice, s diferenieze circumstanele b. aproximri succesive: ntrirea aproximrilor spre un act corect. Stadiile succesive, pn la comportamentul final sunt ntrite, respectnd anumite criterii riguroase. Numai cele mai bune aproximri sunt ntrite, pn n eventualitatea n care aciunea corect este recompensat. Se ncepe cu o definiie clar a ceea ce copilul trebuie s nvee s fac; apoi se ntrete comportamentul dezirabil. Shoping-ul implic ntrirea diferenial i criterii de ntrire. Pentru a ncuraja copilul s se comporte ntr-un anumit fel, n care foarte rar sau niciodat nu s-a comportat, terapeutul lucreaz n pai succesivi, astfel nct copilul se apropie tot mai mult de rezultatul final. Terapeutul ncepe prin a recompensa schimbri abia vizibile n comportament. III.4.4. Expunere la modele potrivite Proceduri: Modelarea se ofer copilului oportunitatea de a observa o persoan care este semnificativ sau interesant pentru copil pentru a performa un nou sau dorit pattern de comportament. Aplicaii: Modelarea poate fi folosit pentru a schimba o larg varietate de comportamente, n cel puin trei astfel de situaii: a. dobndirea unor noi pattern-uri de comportament b. ntrirea sau slbirea rspunsurilor deja prezente n repertoriul comportamental al copilului prin observarea unor modele, care demostreaz comportamente potrivite c. inhibarea fricii de nvare, prin observarea absenei fricii modelului n prezena stimulului fobogen Unele modele exercit o mai mare influen dect altele. Este absolut necesar s se identifice persoane semnificative ca model. Comportamentul lor va fi imitat mai degrab din cauza prestigiului. Sinceritatea este un alt factor important. Terapeutul poate facilita imitarea prin evidenierea ariilor comune cu modelul. Un comportament este mai probabil a fi modelat dac complexitatea nu este prea mare, sau dac nu este prea rapid prezentat pentru a fi asimilat. Bandura (1973) ofer anumii pai de achiziie prin modelare: 1. stabilete condiiile care menin comportamentul deviant; 2. nva agenii schimbrii (ex. prinii), natura schimbrii pentru a produce rezultatul dorit n termeni de comportament al copilului; 3. nva agenii schimbrii s modeleze comportamente aprobate social; 4. este necesar supervizarea copilului n performarea acestor comportamente; 5. lrgete gama de comportamente relevante; 6. ofer copilului feed-back legat de performana lui; 7. generalizeaz noua achiziie, prin recompense n contexte diferite.

60

III.4.5. ndeprtarea condiiilor care interfereaz cu comportamentul dezirabil Procedura: ndeprtarea sau reducerea stimulilor aversivi. O asemenea strategie duce la creterea comportamentului dezirabil. III.4.6. Controlul stimulilor Prinii se plng adesea de faptul c copilul lor nu vrea s asculte sau tie s fac asta, dar nu vrea s fac. Copilul posed repertoriul comportamental, dar nu-l va performa. Procedura: a. Indicaia: profesorul indic n sensul informrii copiilor asupra rspunsului (ex. concentrarea asupra sarcinii). b. nlnuirea: este utilizat atunci cnd clientul efectueaz rspunsuri simple, dar nu le combin. c. ndemnarea/sugerearea: antrenarea clientului (folosind indicaii verbale i nonverbale) s efectueze un comportament solicitat. Se prezint un indiciu al comportamentului dorit ntr-un mod care crete probabilitatea apariiei comportamentului. Cuvinte cheie: ntrirea pozitiv, ntrirea negativ, ntrirea diferenial, modelarea, controlul stimulilor. III.5. Metode de reducere, stingere a comportamentului Cnd un comportament particular apare cu o rat mare (frecven excesiv), cu surplus de intensitate sau cnd un rspuns este emis n condiii inadecvate, sarcina terapeutului este de a aduce comportamentul n limitele acceptate social. Spre deosebire de copilul cu un deficit comportamental care trebuie s nvee un rspuns care nu este n repertoriul su, un copil cu un exces comportamental trebuie s nvee s modifice rspunsul existent. Pentru a facilita acest lucru, terapeutul are la dispoziie o varietate de tehnici pe care le poate folosi singure sau n combinaie. Metode: III.5.1. Stingerea: copilul nu primete nici o recompens pentru comportamentul indezirabil, cu alte cuvinte se oprete ntrirea de genul aprobrii, ateniei. Succesul stingerii const n eliminarea comportamentului din repertoriul copilului. Este procedura prin care ntrirea care urma comportamentului operant este discontinu. Copilul poate ncerca s rectige ntrirea pierdut i astfel poate s se fac mai ru, nainte de a se face mai bine. Prinii trebuie avertizai de aceast posibilitate, de aceea ei trebuie s persevereze cu programul suficient de mult pentru a obine rezultate. Istoria ntririi copilului este important. III.5.2. Saietatea: copilul este lsat s efectueze un comportament indezirabil pn se plictisete. III.5.3. Schimbarea stimulilor. Unele rspunsuri par s apar numai cnd anumite condiii specifice sunt prezente. Dac copilul, de exemplu, vorbete cu colegul de banc, profesorul poate schimba contextul fizic n care are loc convorbirea, mutnd banca din proximitatea spaial. III.5.4. Pedeapsa. Pedeapsa poate fi eficient n controlul comportamentului. Depinde de interpretarea termenului pedeaps. Att retragerea ntririi pozitive, ct i aplicarea unor stimuli aversivi tind s descreasc apariia comportamentului problem.

61

Stimulii aversivi trebuie s aib intensitate moderat, fiind administrai imediat dup comportamentul inadecvat. Problema este c pedeapsa pare s fie neleas n termeni de lovire, rnire. Pedeapsa sever tinde s refuleze comportamentul mai degrab dect s-l sting. Predicia este c acel comportament va reaprea. Pedeapsa nu trebuie s fie intens sau fizic. Prinii pot retrage aprobarea sau privilegii copiilor. Cercetrile atenioneaz asupra pedepsei fizice la copiii. Comportamentul agresiv al adultului (ca parte a pedepsei) poate oferi un model indezirabil pentru copil. Comportamentul agresiv poate genera rspunsuri emoional dezadaptative, cum ar fi: fric, tensiune, retragere, frustrare. Pedeapsa n mod direct nu determin formarea unui rspuns dezirabil, nici nu elimin comportamentul inadecvat. O persoan care folosete frecvent pedeapsa poate stimula activiti evitative (cum ar fi fobia social). Becher (1971) considera c pedeapsa folosit uman i adecvat poate fi eficient n modficiarea comportamentului. Pentru ca pedeapsa s fie eficient, ea trebuie: - s aib intensitate moderat; - s i se explice copilului pedeapsa; - s urmeze imediat dup comportamentul indezirabil; - s fie aplicat de o singur persoan; - s fie consistent; - n timp ce copilul este pedepsit pentru un comportament negativ, trebuie ntrit un comportament pozitiv; - s se bazeze pe retragerea ntririi; - copilul nu trebuie ameninat cu pedeapsa; - s fie n acord cu gravitatea pedepsei. III.5.5. Time-out la ntrirea pozitiv Aceast procedur permite sancionarea comportamentului nedorit prin retragerea ntrii. Time-out este o perioad de timp n care copilul este mpiedicat s performeze comportamentul problematic, n situaia n care a fost ntrit pozitiv n trecut. Este cunoscut faptul c, indiferent de situaie tehnic dat time-out, copilul o integreaz ca pedeaps. T.O determin noi comportamente rebele: plns, ipt. Pentru copiii tineri perioada de time-out poate fi cuprins ntre 3-5 minute, pentru cei de 8 ani perioada este mai lung. 10-15 minute reprezint maximum de durat dezirabil. 10 minute de time-out este tipic pentru situaii de clas. III.5.6. Costul rspunsului O alt tehnic ntlnit este costul rspunsului. Adesea prinii i rein dragostea, aprobarea, privilegiile oferite copiilor cnd acetia sunt neastmprai. Aceasta este o utilizare informal a RC. Retragerea ntririi reprezint costul rspunsului dezadaptativ. Costul rspunsului poate fi folosit doar n situaii n care se folosea ntrirea n cantiti msurabile. Metoda este folosit n termeni de pierdere a punctelor i privilegiilor. Costul rspunsului este o modalitate de ncurajare a self-managementului; copilul devine contient de recompense i pierderea acestora. Aceast metod va fi folosit moderat pentru a evita efectele secundare, cum ar fi mnia sau evitarea comportamentului i trebuie suplimentat cu alte tehnici menite s ntreasc rspunsul adecvat. III.5.7. Supracorecia Este o form mai ndeprtat a costului rspunsului i penalizrii. Supracorecia permite combinarea ntririi pozitive i controlului aversiv, fiind folosit pentru a descuraja comportamentul neadecvat. Exemplu: un copil care a furat i a stricat jucria altui copil este obligat s economiseasc bani pentru a o nlocui, dar de asemenea pentru a cumpra un dar n semn de regret.

62

III.5.8. ntrirea pozitiv: promovarea unui comportament alternativ Proceduri: a. ntrirea unui comportament incompatibil (RIB- reinforcement of incompatible behaviour): ntrirea unui comportament care este inconsistent cu actul indezirabil. Cu alte cuvinte, RIB presupune oprirea copilului n efectuarea unui anumit comportament, ntrind deliberat un comportament competitiv. ntrirea, care este crucial pentru achiziia comportamentului, este de asemenea folositoare pentru eliminarea rspunsului nedorit. b. ntrirea diferenial a altor comportamente (DOR differential reinforcement of other behaviour) este o procedur simpl, implicnd ntrirea oricrui comportament, n afara comportamentului int comportamente agresive, hiperactive, injurioase. III.5.9. Antrenarea abilitilor Proceduri: a. Repetarea comportamentului Muli copiii, datorit experienelor de via tragice sau deprivate, lipsii de experienele necesare, trebuie s-i dezvolte mecanisme de adaptare. Metoda de lucru: 1. demonstreaz abilitatea; 2. solicit copilului s practice abilitatea (se folosete jocul de rol, poate chiar s fie necesar un model); 3. asigur feed-back att pentru o performan acurat, ct i inacurat (mijloace video pentru a evalua eficacitatea propriei performane); 4. tema de cas (repetarea comportamentului ntr-un mediu securizant). Se ntrete astfel automonitorizarea abilitilor. Evaluarea trece treptat de la terapeut la client. b. Antrenarea abilitilor sociale: antrenarea copilului ntr-un repertoriu al abilitilor acceptate social. Temele includ mbuntirea observaiei, judecat acurat, abiliti de comunicare verbal, nonverbal, tehnici asertive de comportament. Metoda de lucru: jocul de rol. Astfel, un copil timid poate acoperi acest deficit prin training asertiv. O alt aplicaie poate fi nvarea relaionrii cu persoane de cellalt sex, cu profesori, prini, autoriti. III.5.10. Eliminarea emoiilor disfuncionale Comportamentul emoional poate fi controlat de diferii stimuli. Pentru a elimina rspunsul emoional dezaptativ este necesar expunerea repetat la stimuli amenintori. Proceduri: a. Expunerea gradual la stimuli aversivi: presupune expunerea gradual a copilului la situaii aversive, folosind: 1. Graduarea stimulilor imaginari (o ierarhie a situaiilor de fric, prezentat ntr-o form imaginar) 2. Graduarea stimulilor din viaa real (o ierarhie a fricii, bazat pe situaii actuale) Copilul va fi expus cnd: - Este antrenat n obinerea unui rspuns opus anxietii: relaxare (n prezena unei persoane de ncredere) - se simte confortabil, dar nu neaprat dup training de relaxare. Copilul poate fi ntrit pentru fiecare ncercare soldat cu succes. Aceste metode sunt folosite n cazul comportamentelor evitante (cum ar fi frica).

63

Metoda de lucru: Metodele activ-participative presupun o abordare gradual la indici care provoac anxietatea. Procedurile asociativ-pasive include tehnici de desensibilizare, evideniind rspunsurile opuse anxietii la stimuli semnificativi (relaxare). Hatzenbuchler i Schroeder (1979) subliniaz faptul c aceste dou tipuri de desensibilizare nu sunt dou ci distincte de abordare a fricii, dar sunt cele mai bine construite ca dou procese pe un continuum n ceea ce privete expunerea gradual a stimulilor aversivi. b. Desensibilizarea activ-participativ: copilul este ajutat s vin n ntmpinarea fricii n situaii particulare prin expunerea gradat la situaii care genereaz frica, n timp ce el este recompensat sau se simte confortabil sau n siguran probabil n prezena unei persoane suportive. Puterea desensibilizrii (la aduli) este mrit de expunerea in vivo (expunerea n viaa real); ea se combin cu modelarea, devenind o tehnic mult mai eficient. c. Desensibilizarea sistematic asociativ-pasiv: presupune o apropiere gradual (n timp ce fizic/mental persoana este relaxat) la stimuli (situaii/obiecte) care provoac frica. n aceast procedur, expunerea la situaii care genereaz fric (n scene imaginate) progreseaz n pai mici, construind o ierarhie a fricii. d. Relaxarea: copilul este nvat s se relaxeze n situaii n care devine frustrat, agitat, furios. Relaxarea are avantajul c poate fi nvat ca oricare alt abilitate. Rolul precis al relaxrii, ca ingredient terapeutic, att singur, ct i ca parte a programului de desensibilizare sistematic, n special cu referire la copiii este n prezent sub semnul ntrebrii. e. Inundarea tehnica flooding presupune punerea copilului n contact cu itemul cel mai nalt al ierarhiei i pstrarea contactului pn n momentul n care frica este eliminat. Esenial n aceast tehnic este confruntarea susinut cu stimuli aversivi, att n viaa real, ct i imaginar. n ciuda eficienei evidente a acestei abordri, etica folosirii ei la copiii este sub semnul ntrebrii. Copiii pot chiar s nu neleag implicaiile metodei. f. Evitarea: se prezint copilului simultan situaia care trebuie evitat (sau reprezentarea ei) i condiii aversive (sau reprezentri ale acestora). Scopul acestei proceduri este opus celei anterioare, n sensul n care se dorete reducerea, nu ncurajarea comportamentului, deoarece obiectul/situaia este una indezirabil. Cu alte cuvinte, tendinele evitante se construiesc. Comportamentul este asociat cu consecine aversive imaginate sau reale. III.5.11. Modelarea Proceduri: a. Modelarea este cea mai utilizat tehnic i cea mai eficient pentru reducerea fricii la copiii. Modelarea poate fi combinat cu alte proceduri, de pild modelarea combinat cu desensibilizarea, poate fi foarte eficient n tratarea fobiilor. n cazul modelrii, intervenia terapeutic se va direciona spre relaia dintre condiiile antecedente i comportamentul deviant i/sau dintre comportamentul problem i consecinele sale. b. Modelarea simbolic un excelent exemplu al acestei proceduri este furnizat de Melamed i Siegel (1975). Ei au folosit modelarea simbolic pentru a pregti psihologic copiii pentru intervenia chirurgical. Copiii vizionau un film de 16 minute n care un copil nva tehnici de a face fa situaiei i a prentmpina propria fric. c. Modelarea actual: un exemplu este reducerea agresiunii prin expunerea copiilor la modele care demonstreaz modaliti alternative de a face fa situaiei provocative; aceste modele vor fi mai degrab imitate, dac consecinele pentru model sunt recompensrile, dect absena recompensei sau consecine aversive. Modelarea simbolic poate fi eficient n pregtirea copiilor pentru intervenii dentare, chirurgicale, prin reducerea fricii situaionale.

64

Lang i Jakubowski (1976) ofer cteva elemente de modelare n trainingul asertivitii: 1. selecteaz modele de acelai sex cu copilul i care prezint similariti din mai multe puncte de vedere 2. demonstreaz nu numai comportamentul asertiv, dar i rezultatul aciunii n termeni de ntrire 3. ofer scene de modelare scurte (3 minute) 4. mparte comportamentul asertiv n pri mai uor de asmilat, de reamintit pentru observator 5. subliniaz anumite aspecte cheie ale comportamentului asertiv (include povestioare care orienteaz atenia observatorului) 6. include anumite metode a a-l ajuta pe observator s-i dezvolte propriul cod pentru modelarea secvenelor de comportament (ex.: achiziioneaz punctul de vedere al altora, nainte de a-i forma punctul tu de vededre) 7. aloc o perioad de practic pentru adaptarea personal la aciunile modelate. d. Modelarea camuflat: ncurajarea copilului s-i imagineze un model care face fa unei situaii de fric. III.5.12. Jocul de rol Proceduri: a. Jocul de rol: presupune joc de rol pe o situaie problem cu copilul (un eveniment care provoac frica, o confruntare provocatoare). Jocul de rol este o tehnic eficient pentru nvarea unor noi abiliti. Copilul va juca un rol care nu i aparine. b. Jocul de rol fixat: copilul va efectua un pattern de comportament, un rol negociat (fixat, specific). Aceast metod i ajut pe clienii cu stim de sine sczut, copiii persecutai sau izolai social. Kelly vorbete de aceast metod ca fiind o sofisticat form cognitiv-comportamental de repetare a comportamentului. Cuvinte cheie: stingerea, saietatea, schimbarea stimulilor, pedeapsa, time-out, costul rspunsului, supracorecia, antrenarea abilitilor, ntrirea comportamentului alternativ, eliminarea emoiilor disfuncionale, jocul de rol. III.6. nvarea cognitiv i control III.6.1. Metode de nvare cognitiv i control Comportamentul nu este ntotdeauna predictibil la surse de influen extern. Factorii cognitivi determin, n parte, ceea ce noi observm, simim. nvarea cognitiv este un termen generic de nvare folosind judecata, raionamentul, imaginaia, abiliti conceptuale, perceptuale. O asemenea nvare face apel la imagini, simboluri, concepte, reguli. Procesul cognitiv implicat n nvare induce procesul atenional, encodarea informaiei, reinerea i recuperarea informaiei n memorie, postularea unor ipoteze, evaluarea lor, raionament inductiv, deductiv. Aceast categorie de nvare a fost realizat n formularea comportamental a devianei i astfel a crescut interesul n ceea ce privete trainingul copiilor n rezolvarea de probleme (Meichenbaum i Goodman, 1971, Urbain i Rendall, 1980) i n controlul cognitiv. Kendall explic faptul c copiii eueaz n angajarea n activiti de procesare a informaiei. O raiune pentru aceast metod este prezentat succint de DZurilla i Goldfied (1971): ceea ce noi vedem din punct de vedere clinic ca fiind comportament anormal sau tulburare emoional poate fi neles ca un comportament ineficient, n care individul nu este n stare s rezolve anumite probleme situaionale, iar ncercrile sale inadecvate se

65

soldeaz cu efecte indezirabile, cum ar fi anxietatea, depresia, inclusiv crearea problemelor adiionale. Multe dintre procedurile terapeutice nu sunt potrivite pentru copiii. Cu toate acestea, cei tineri pot fi nvai s gndeasc raional, tehnici de inoculare a stresului i strategii de rezolvare a problemelor. Proceduri: a. Restructurarea cognitiv: copilul este nvat s reevalueze potenialul evenimentelor stresante, astfel nct s trateze problema dintr-o perspectiv mult mai realist. Aceasta implic modificri n organizarea experienei. Ceea ce i se spune copilului despre experiena sa poate modifica comportamentul. De exemplu, cauza unui comportament poate fi atribuit unor fore externe, dincolo de controlul lui, sau altele asupra crora deine controlul suprem (atribuirea eecului). Restructurarea cognitiv are eficacitate maxim asupra depresiei, sentimentului neajutorrii, comportamentului evitant i reducerea anxietii. Metoda restructurrii cognitive (Ellis, 1962) ncurajeaz indivizii s vorbeasc despre experienele trecute implicnd evenimente generatoare de fric. Ideile iraionale sunt expuse i provocate. Tinerii sunt ncurajai s atribuie frica unor condiii interne mai degrab dect unor evenimente externe. b. A spune stop gndurilor Unii copiii prezint o ruminaie neconstructiv recurent. A spune stop gndurilor l poate ajuta pe copil s-i controleze ideile intruzive, obsesive. Metoda: Copilul este nvat s identifice gndurile negative, se oprete n a se gndi asupra lor, se concentreaz pe o sarcin curent. Obinerea controlului poate fi demonstrat prin solicitarea clientului de a verbaliza gndurile negative, dup care se pune stop gndurilor. Tipic, verbalizarea lor va fi ntrerupt. Aceast procedur se repet pn la nsuirea patternului de gndire ntrerupt. Terapia Raional Emoional a lui Ellis susine c ideile iraionale stau la baza tulburrilor emoionale: - este mai uor s evii dect s faci fa dificultilor vieii - o persoan trebuie s fie competent, inteligent - dac nu ai control asupra emoiilor, nu poi simi anumite lucruri c. Rezolvarea de probleme: presupune selectarea situaiei problematice; se dau exemple de reacii diferite la aceste situaii i se identific consecinele generate de aceste situaii. Goldfried i Davison (1976) enumer cinci stadii n rezolvarea de probleme: a. orientarea: monitorizarea circumstanelor n care a aprut problema (jurnalul de gnduri i triri); b. formularea problemei: definirea tuturor aspectelor problemei (problem, conflicte, bariere); c. generarea de alternative: soluii posibile, n termeni de 1) strategii generale i 2) tehnici specifice de implementare; d. luarea deciziei (alegerea celei mai bune alternative); e. verificarea (monitorizarea consecinelor aciunii; n ce msur rezultatul ateptat coincide cu rezultatul real). Modelul I can do (Pot s fac) simplific reinerea pailor n rezolvarea problemelor: 1. I incident (eveniment) 2. C consequence (concecine) 3. A alternative (generarea de alternative/soluii) 4. N narrow (alegerea celei mai bune alternative) 5. D do it! (punerea n practic a alternativei alese) 6. O outcomes (monitorizarea consecinelor)

66

III.6.2. Trainingul autocontrolului Proceduri: a. Automanagement Cele mai multe programe de automanagement combin tehnici care implic stabilirea standardelor, automonitorizare, autoevaluare, autontrire. nainte ca un copil s fie nvat s se autontreasc pentru un pattern comportamental, el trebuie nvat s evalueze corect comportamentul. nainte de a fi ncurajat s evalueze propriul comportament, el trebuie nvat s foloseasc anumite standarde. El, de asemenea, trebuie nvat s monitorizeze acurat comportamentul. De exemplu, copilul va nva s citeasc propria trire (mnie, ostilitate) i s o treac n tabel. Dac el lovete un alt copil i va evalua comportamentul ca fiind antisocial i se va pedepsi. Dac btaia nceteaz, el se va ntri pentru autocontrol. Automonitorizare: 1. copilul i va ine un jurnal al evenimentelor/ situaiilor n mediul natural; 2. el va nota situaia, ce s-a ntmplat, ce a spus, ce a fcut; 3. cum s-a simit (confortabil inconfortabil); 4. ct de satisfcut a fost; 5. ce ar face acum diferit; 6. se nregistreaz orice comentariu: cum s-a simit, ce a gndit. b. Autocontrolul condiiilor antecedente: de exemplu, pentru o adolescent cu probleme (bulimic) se poate stabili ca regul s nu mnnce nicieri n afara propriei locuine, la mas, la ore fixe. Pentru a evita stimulii legai de mncare, hran, pe ct posibil se evit buctria i se solicit celorlali s nu mnnce n prezena ei. Schneider i Robin (1976) prezint o tehnic de autocontrol la copiii, constnd ntro povestioar despre un bieel. Acestui bieel nu-i plcea s mearg la coal. n ciuda ncercrilor sale de a evita problemele, ntotdeauna intra ntr-o dificultate. De exemplu, s-a enervat la un moment dat i a rupt toate hrtiile din clas. ntr-o zi, Micul Turtle a ntlnit o broasc estoas. S-i spun un secret, a spus btrna broasc, nu-i dai seama c pori toate rspunsurile cu tine? Micul Turtle nu nelegea. De aceea ai o carapace. Te poi ascunde n carapacea ta, poi avea un moment de linite i i vei da seama ce poi s faci. Aa c, data viitoare cnd te vei enerva, ntr n carapacea ta. Astfel Micul Trutle i-a amintit ce i-a spus broasca: minile aproape de corp, capul se sprijin de brbie pe piept, se relaxeaz pentru un timp n acest fel copilul nva noi reacii la mnie, frustrare. Aceast tehnic se combin cu nvarea anumitor tehnici de relaxare. Procedura a fost testat de Schneider i Robin n nvarea autocontrolului la copiii hiperactivi. Ronen a propus n 1995 un model de intervenie cognitiv-comportamental cu elemente terapeutice educative pentru a consolida autocontrolul copiilor cu tulburri de externalizare sau de internalizare. Demersul terapeutic cuprinde 5 faze, fiecare dintre acestea contribuind la dobndirea autocontrolului asupra comportamentului dezadaptativ. Aceste faze sunt urmtoarele: I. Modificarea concepiilor dezadaptative: Obiectivul primei faze este de a-l nva pe copil c problema lui este un comportament care depinde de el i care poate fi schimbat dac copilul nva acest lucru. Modificarea concepiilor greite se face prin redefinire i prin restructurare cognitiv. Se folosesc ntrebri socratice i exemple paradoxale pentru a-l ajuta pe copil s neleag c problema lui nu este o chestiune de neans sau de boal ci c este mai degrab n funcie de motivaia i de puterea voinei lui.

67

II. nelegerea problemei Pentru nelegerea problemei i se vorbete copilului n a doua faz, despre conexiunea dintre creierul i corpul su i despre comportamentul problematic, utiliznd analogia raional i ajutndu-l pe copil s-i accepte responsabilitatea. Se pot utiliza n acest sens materiale scrise, plane cu corpul uman, desene i discuii. III. Creterea percepiei stimulilor interni. A treia faz este focalizat pe dezvoltarea sensibilitii n general i a stimulilor interni care se refer la problema particular. Acest lucru se poate ndeplini prin ascultarea propriului corp, ncercarea de a se concetra pe ce i cum simte n cazul sensizivitii generale i asupra parametrilor interni n ceea ce privete problema specific a copilului. Se pot utiliza modelele de relaxare, concentrare a ateniei i monitorizare. IV. Dezvoltarea auto-controlului se poate face nvndu-l pe copil tehnicile de modificare a comportamentelor sale automate cu unele mediate. Copilul este antrenat prin exerciii fizice (ex. s continue s fug n ciuda oboselii) sau prin exerciii emoionale (ex. s-i amne gratificaia). Tehnicile includ auto-monitorizarea, auto-evaluarea, auto-ntrirea, rezolvarea problemei i imaginaia. V. Eliminarea problemei. Problema se atenueaz i apoi dispare prin creterea ncrederii n sine, monitorizare, evaluare, meninere i generalizare. Fiecare dintre cele cinci faze este o combinaie a trei componente: nvare, practicare i aplicaie. nvarea const n atenionarea copilului asupra concepiilor sale greite, gndurilor sale mediate i nemediate (automate) i n deprinderea unor tehnici de modificare a conduitei. Practicarea include exerciiile care sunt demarate n cadrul interveniei la care se adaug i temele de cas de ndeplinit. Practica este direcionat pe ajutorarea copilului s foloseasc tehnicile de autocontrol n diferitele sfere ale vieii sale, cum ar fi nvarea de a identifica gndurile i strile sale emoionale, de a monitoriza, nregistra, evalua i folosi vorbirea cu sine i autontrirea.

68

III. 7. Model de intervenie cognitiv-comportamental prin autocontrol la copii i adolesceni (Ronen, 1997)

Redefinire

Restructurare cognitiv

Modificarea concepiilor dezadaptative

Analiz raional

Acceptarea responsabilitii

II

nelegerea problemei

Dezvoltarea senzitivitii n general

Dezvoltarea senzitivitii la stimuli specifici

III

Creterea percepiei stimulilor interni

Autocontrol fizic

Autocontrol cognitiv

IV

Dezvoltarea autocontrolului

Monitorizare, evaluare, meninere i generalizare

ncredere n sine

ELIMINAREA PROBLEMEI

Modelul de intervenie n cinci faze

69

Aplicaia integreaz noile abiliti dobndite prin practicare i nvare cu scopul procesului de schimbare a comportamentului deviant. Sarcina terapeutului este de a-l nva pe copil cum s-i ctige abilitile de a se schimba, fiind un supervizor al acestuia n procesul de autoajutare. Deci nu trebuie s i se rpeasc copilului rolul activ n terapie. Ronen i colaboratorii (1992) au fcut un studiu de evaluarea rezultatelor prin utilizarea acestui model terapeutic la 77 de copiii ntre 7 - 12 ani care prezentau enurezis nocturn, remarcnd o ameliorare imediat a evoluiei afeciunii i un declin al enurezisului, o rat sczut a abandonurilor survenite n timpul terapiei i o inciden redus a recderilor. ntr-un studiu mai recent, tot al lui Ronen (1995) acesta a gsit o corelaie ntre creterea abilitilor cognitive (n spe a auto-controlului) i scderea episoadelor enuretice. Succesul modelului remarcat de studiile citate n legtur cu enurezisul este cu att mai interesant datorit faptului c odat cu deprinderea auto-controlului asupra contraciei vezicii urinare, copiii au deprins generalizarea acestuia asupra altor sfere din viaa lor de zi cu zi, cum ar fi neascultarea. Cuvinte cheie: autocontrol, nvare cognitiv, rezolvarea de probleme, restructurare cognitiv III.7. Model de intervenie cognitiv-comportamental prin autocontrol la copii i adolesceni (Ronen, 1997) III.7.1. Aplicaie clinic n terapia enurezisului nocturn (Ronen, 1997) Ben, un copil de 10 ani, cu diagnosticul enurezis primar nocturn cu o frecven de 6-7 nopi umede/sptmn. Nici prinii, nici cei trei frai ai si mai mici nu au suferit de enurezis, cu toate acestea unchiul su patern a avut enurezis pn la 13 ani. Pentru Ben era a treia ncercare de intervenie terapeutic pentru controlul sfincterian uretral. Precedente s-au desfurat la 7 ani (cnd s-a ncercat metoda bell and pad, la care s-a renunat datorit faptului c prinii au afirmat c el nu auzea soneria i la 9 ani, cnd s-a administrat Tofranil cu rezultate favorabile doar pe perioada administrrii medicamentului i cu recdere dup ntreruperea medicaiei. Evaluare Aplicarea celor 5 stadii ale evalurii cazului Stadiul 1. Care este sursa informaiei? S-au folosit datele luate att de la prini ct i de la copil. Dup prerea prinilor i a profesorilor, Ben era considerat ca un foarte bun elev, care avea muli prieteni i care se nelegea bine cu membri familiei sale. Deci Ben nu avea i alte probleme. Stadiul 2. Este problema o component a comportamentului normal? Dei enurezisul este la copiii mici un comportament normal, avnd n vedere vrsta lui Ben de 10 ani este considerat ca fiind deviant fa de normele sociale, de vrst i de stadiu de dezvoltare, deci apare necesitatea nvrii copilului s-i elimine problema. Stadiul 3. Are copilul ntr-adevr nevoie de tratament? Rspunsul este pozitiv deoarece, dup cum s-a artat, din toate punctele de vedere comportamentul su este deviant. n plus, enurezisul prezint riscuri i pentru viitorul su i pentru socializarea sa, fiind necesar prevenia unor situaii neplcute care s-ar putea produce cnd va fi invitat de prieteni n excursie, care implic dormitul n alt parte. De asemenea, este necesar prevenia dezvoltrii nencrederii n forele proprii, care-i vor putea influena i alte domenii ale vieii sale. Modificndu-i controlul vezical se poate schimba funcionalitatea sa social i emoional. Prognosticul este foarte bun pentru enurezis, fiind raportate n literatur numerose cazuri de vindecare, iar Ben dovedea o puternic motivaie de schimbare. Faptul c n-au aprut ameliorri ale eurezei pn la 10 ani indic faptul c probabilitatea vindecrii spontane fr nici o intervenie este foarte sczut. Aceast etap a evalurii indic nevoia iniierii terapiei. Stadiul 4. Alegerea cadrului terapeutic. ntrebarea referitoare la cine va trebui tratat este simplu de rezolvat din analiza datelor problemei. Se pare c prinii se nelegeau

70

bine cu copilul, ei erau capabili s-l susin n ncercarea lui de a prelua responsabilitatea propriei schimbri. Deci evaluarea indic necesitatea interveniei asupra copilului printr-un tratament individual, care va include i ntlniri (edine) ocazionale i cu prinii, cu scopul de a-i discuta progresele n deprinderea unor noi abiliti. Stadiul 5. Evaluarea felului de autocontrol necesar. Analiza abilitilor copilului de autocontrol a artat deficiene n dou privine i anume: redresarea i reformarea. Cea mai semnificativ deficien era ns auto-controlul redresiv. Ben nu tia cum s se controleze sau cum s schimbe dezndejdea i neajutorarea sa n surs de energie pentru schimbare. El avea nevoie s nvee cum s utilizeze vorbirea cu sine, autoevaluarea pentru a-i controla auto-eficacitatea i pentru a-i dezvolta abilitatea de a folosi gndirea mediat cu scopul controlului vezical. Autocontrolul reformativ putea s funcioneze prin stabilirea expectanelor i planificarea pe termen lung a schimbrii. Intervenia terapeutic S-a intervenit asupra eurezei lui Ben prin modelul de auto-control. Terapia s-a desfurat ntr-o clinic particular, urmnd urmtoarele faze: primul contact, intervenia, finalul i urmrirea n timp. Copilul i prinii au venit la clinic o dat pe sptmn pentru edine de cte 45 de minute n faza de intervenie i o dat pe lun n faza de urmrire. Faza de intervenie a constat n 11 edine sptmnale de cte 45 minute, aplicndu-se de fiecare dat urmtoarele patru proceduri: 1. Raportul copilului. edinele ncepeau cu raportul lui Ben asupra sptmnii precedente. i prezenta hrile (calendarul) zilnice i notiele legate de ndeplinirea temelor de cas i aveau loc discuii asupra dificultilor ntmpinate. Se punea accent pe exprimarea sentimentelor i ideilor sale legate de progresul su. 2. ntocmirea graficului. Terapeutul, mpreun cu copilul, completau graficul n raport cu rapoartele zilnice. Pe baza graficului se discutau i temele sptmnii viitoare. 3. Prezentarea unei noi teme. Dup ce graficul era ntocmit, terapeutul prezenta copilului o nou baz de discuie (ex. noul stadiul al modelului sau un alt aspect al stadiului trecut). Terapeutul i explica lui Ben semnificaia fiecrui aspect, dndu-i exemple din viaa de zi cu zi. 4. Teme de cas. La fiecare edin Ben primea cte o nou tem de cas, care cuprindea completarea unei evidene zilnice i aplicarea unei noi teme acas sau la coal. Terapeutul discuta cu Ben posibilele dificulti cu care se putea confrunta i soluiile de ieire din acestea. Intervenia Stadiul 1: Modificarea concepiilor dezadaptative legate de enurezis. Obiectivul acestui stadiu a fost de a-l nva pe copil: a. c enureza este un comportament care poate fi modificat ca orice alt lucru sau comportament; b. c schimbarea depinde de copil. Auto-evalurile lui Ben n care era propus rata progresului era comparat cu actuala rat a enurezei, reflectnd autopercepia i auto-eficacitatea. El percepea enureza ca pe ceva n afara controlului su, ceva care aprea pentru c i scap sau c nu simea cnd fcea pipi sau c era bolnav. Ben se percepea ca pe o victim neajutorat a unor fore superioare. Schimbarea concepiilor dezadaptative a fost fcut prin redefinirea procesului enuretic ca pe un comportament care poate fi controlat i prin restructurarea cognitiv a gndurilor i concepiilor legate de credinele personale. n acest stadiu, s-au utilizat ntrebrile socratice i exemplele paradoxale cu scopul de a-l ajuta pe Ben s neleag c udarea patului nu este dat de neans sau de boal, ci c este n funcie de motivaia sa i de puterea voinei.

71

Scopul urmtoarei conversaii a fost de a-i schimba lui Ben concepiile greite legate de interpretarea lui c n timpul somnului nu poi s simi nimic i c nici un comportament din timpul nopii nu poate fi controlat. T: De ce crezi c-ai udat patul noaptea? B: Pentru c n-am simit nimic n timpul somnului. T: Hai s scpm de asta. De cte ori ai czut din pat? B: Niciodat. T: Cum aa? Nu-i aa c te miti n pat n timp ce dormi? B: Cnd nchid ochii i ajung la marginea patului, uneori m ntorc pe partea cealalt. T: Aha! Hai s vedem i altceva. i se ntmpl cteodat n timpul iernii s-i cad plapuma de pe tine? B: Sigur! T: i ce faci atunci? B: M trezesc puin i m acopr. T: Vezi, chiar dac eti adormit exist unele lucruri pe care le simi: marginea patului, simi frig. Dei dormi, poi simi unele lucruri. B: Aa este. Intervenia Stadiul 2: nelegerea procesului enuretic Obiectivul stadiului 2 a fost de a-l nva pe copil despre procesul enuretic i despre conexiunea dintre vezica urinar, creier i comportamentul final (golirea vezicii). Copiii pot s-i schimbe comportamentul cu mai mult uurin dac ei neleg cum s o fac i cum sunt afectai de diferitele aciuni. n acest stadiu Ben a nvat despre procesul care culmineaz cu miciunea: cum lichidele umplu vezica urinar cauznd o presiune neplcut care se transmite la creier i felul n care creierul d comada valvei vezicii s se deschid i s lase urina s curg, fcnd astfel s dispar presiunea neplcut. Informaiile sunt prelucrate de creier care este responsabil pentru fiecare din comportamentele noastre i pentru legtura cu corpul. Ben a nvat i diferena dintre comenzile automate nemediate i cele mediate. n acest stadiu s-a aplicat analiza raional a problemei, utiliznd materiale scrise, imagini cu corpul omenesc i s-a dat ajutor copilului s-i accepte responsabilitatea procesului de nvare a schimbrii comenzii creierului. Ben a fost nvat s practice identificarea gndurilor automate i s-i utilizeze vorbirea cu sine, auto nregistrarea cu scopul schimbrii gndirii nemediate cu cea mediat. Au fost utilizate unele obiecte cum ar fi o pung de plastic care a fost umplut cu ap, care s arate cum se umple vezica. De asemenea, a fost desenat vezica i creierul. Au fost date i alte exemple de rspunsuri automate care pot fi modificate, prin nvarea de ctre Ben a dialogului interior cu scopul de a se autocunoate. El a fost susinut s identifice i alte gnduri automate pe care le avea (ex. legate de comportamentul disruptiv din clas sau de a nu-i face temele acas) i de a le transforma n gnduri mediate. El a fost ndemnat s ncerce s-i modifice rspunsul automat sub forma enurezei cu autocontrolul sau cu trezirea. Stadiul 3: Creterea autocontrolului vezical Obiectivul stadiului 3 a fost de a crete receptivitatea copilului la variaiile presiuni vezicale i de a crete capacitatea funcional a vezicii urinare. Stimulii interni, dei sunt dificil de identificat, au un mare impact asupra comportamentului la fel ca i stimulii externi. Creterea senzitivitii la stimulii interni este un pas important n controlul propriului comportament, datorit faptului c este util n identificarea precoce a senzaiilor, emoiilor i comportamentelor. Totodat, creterea senzitivitii pentru stimulii interni ajut i la schimbarea procesrii nemediate a informaiei cu cea mediat.

72

Exist o corelaie funcional ntre capacitatea (volumul) vezical i enurez. O vezic mic se umple repede i semnalele emise sunt mai puin clare dect cele emise de o vezic mai mare. n acest stadiu, se crete senzitivitatea la stimuli n general (ex. sesizarea senzaiei de foame, sete, oboseal etc) i senzaiile vezicale n special. Ben a fost solicitat s descrie senzaiile n general (ex. btile inimii, palpitaiile din stomac, recepia zgomotelor) i presiunea din vezica urinar. Au fost efectuate exerciii de control a reteniei cu scopul de a crete capacitatea funcional a vezicii i de a crete senzitivitatea la stimulii interni. El a fost ndrumat s practice miciunea mai rar n timpul zilei i s se concentreze asupra senzaiilor concomitente. Prinii au fost instruii s-l ntrebe pe Ben Te-ai dus la WC? Ce ai simit? i Ce ai simit n corpul tu atunci? Ben a nvat s identifice senzaiile fizice specifice aprute cnd nu mai poate reine urina i trebuie s urineze. Stadiul 4: Dezvoltarea auto-controlului Obiectivul stadiului 4 a fost nvarea de ctre copil a tehnicii autocontrolului pentru eliminarea enurezisului. Ben a fost instruit s-i controleze emoiile, gndurile i comportamentul prin utilizarea auto-monitorizrii i evaluarea auto-instruciei i autontrirea, imageria i tehnicile de rezolvare a problemei. S-au exersat metode de autocontrol a activitilor cotidiene (ex. s se opreasc din vorbit cnd vrea s zic ceva, s se opreasc din joc, din strigat sau din but cnd i este sete, sau din mncat cnd i este foame). Ben a fost instruit s continue exerciiile i cnd se simte obosit sau cnd experimenteaz alte dificulti. El a nvat c pe msur ce crete ncrederea cresc i ansele de succes. Urmtorul dialog este preluat de la a V-a edin terapeutic cu Ben. n primele patru edine Ben a nvat s-i identifice concepiile eronate, s neleag comportamentul su, s-i creasc senzitivitatea la stimuli interni. n acest punct a aprut o ameliorare a enurezie, a crei frecven a sczut de la 7 nopi la 2-3 nopi/sptmn, i a mers chiar i ntr-o excursie cu colegii de clas, dormind la un motel. Scopul edinei a fost de a-i prezenta lui Ben tehnica de autocontrol. T: Ai avut succese n scderea nopilor umede. Cu toate acestea, au mai fost i nopi umede. Cum i explici asta? B: N-am putut s m opresc s nu ud patul. T: Ai spus c nu te poi controla. Este oare aa n toate cazurile din perioada parcurs? B: Da. T: Acum trei sptmni ai fost n excursie cu clasa, ai udat patul acolo? B: Ce, eti nebun? Aceasta m-ar fi fcut s m simt penibil. T: Deci cum ai reuit? B: Am ncercat din greu i am reuit! T: Exact! Vezi, atunci cnd gndeti c este foarte important pentru tine, tu te poi controla. Acum imagineaz-i c-i promit c prinii ti i vor cumpra cinele pe care i-l doreti aa de mult, dac nu mai uzi patul. Ai vrea s reueti? B: Sigur c da! T: Vezi, atunci cnd ceva este important pentru tine sau dac ceva te sperie (ex. prietenii ti vor afla c uzi patul noaptea) sau dac doreti s ctigi ceva (un cine), depui mai mare efort cu scopul de a rmne uscat patul. Nu crezi c asta nseamn c ai putea s-i controlezi enureza dac situaia este att de important? B: Poate. Nu tiu. T: Imagineaz-i c fiecare noapte din urmtoarea sptmn n care-i vei dori s primeti cinele va fi uscat i c vei depune un i mai mare efort atta ct poi tu? B: Voi ncerca.

73

Stadiul 5: Eliminarea enurezei: Meninerea i generalizarea rezultatului Stadiul 5 nu este independent, dar este atins prin utilizarea auto-nregistrrii, autoevalurii i auto-ntririi cu creterea treptat a ncrederii n sine. Regresiile pot apare uneori datorit faptului c n cazul unei recidive exist tendina de a-i pierde ncrederea n capacitatea de control a situaiei. n acest stadiu Ben a fost sftuit s considere fiecare caz de udare a patului ca pe ceva accidental, nu ca pe ceva disperat i grav, care poate apare din cauza scderii eforturilor sale. Pentru meninerea rezultatelor el a continuat s monitorizeze i s raporteze terapeutului cnd va opri graduat antrenamentul controlului reteniei, dar cu meninerea orei devreme de culcare i a interdiciei consumului de lichide nainte de a se pune la culcare. Generalizarea rezultatului care a fost favorabil s-a fcut prin aplicarea metodei autocontrolului de ctre Ben i n acele sfere cum ar fi conduita sa la coal, fa de prieteni sau n familie. edinele de urmrire la 1, 2 i 4 luni dup terminarea terapiei au indicat un succes deplin n managementul programului de auto-schimbare a enurezei i n generalizarea lui. Neapariia recderilor dup 4 luni au indicat posibilitatea ca acest copil s-i fi achiziionat abilitile de autocontrol pe care le aplica i pe care era capabil s le menin. Cuvinte cheie: enurezis nocturn, intervenie cognitiv-comportamental III.8. Psihoterapia cognitiv-comportamental n fobia colar Dificultatea sau incapacitatea copilului sau adolescentului de a se duce la coal este numit fobie colar, anxietate de separare sau refuz colar. Dac anxietatea de separare poate fi codificat conform DSM III R i DSM IV, fobia colar nu se regsete n aceste clasificri. Trebuie difereniate cele dou tipuri de tulburri, mai ales c fobicul are unele elemente comune cu anxiosul. Fobia colar afecteaz 1% dintre copiii care ncep coala i 5% dintre copiii care apeleaz la cabinetele de specialitate din domeniul NPI. Exist 3 momente de risc maxim n cursul colarizrii: 1) intrarea n clasa I-a, 2) trecerea din clasele primare la gimnaziu i 3) la finele celor 8 clase obligatorii. Tablou clinic Fobia colar se manifest la nceput prin formularea unor critici i comentarii negative legate de coal. Copilul devine progresiv reticent la frecventarea colii i va refuza s prseasc casa. Apar semne de anxietate care pot evolua pn la panic dac copilul este constrns s mearg la coal. Anxietatea se poate traduce prin tulburri neuro-vegetative, cum ar fi pierderea apetitului, greuri, vrsturi, cefalee, dureri abdominale. Aceste reacii survin naintea plecrii de acas sau la ajungerea la coal. Pot exista trei explicaii ale aceste tulburri: 1) fric de situaiile colare, 2) fric de a prsi casa i n special mama i 3) debutul unei depresii infantile. n general, copilul se percepe diferit de ceilali i inadecvat s fac fa situaiilor colare. Este important s se elimine rapid fobia colar, altfel copilul risc s dezvolte probleme ca agorafobia, fobia social, dificulti de adaptare la serviciu etc. Evaluare, diagnostic i analiza funcional Kearny i Silverman (1990) au identificat patru categorii de pacieni care sufer de fobie colar: 1. Evitare i fric fa de situaii specifice colii. Copilul dezvolt anxietate legat de profesori, anturajul colar, de gimnaziu, colegi (agresivi, tax de protecie). 2. Evitarea situaiilor sociale. Copilul se simte complexat i inadecvat fa de grupul de copiii i i este team c va fi rejectat. Alii se tem de situaiile sociale pe care le implic evaluarea cunotinelor, sau obligaia de a vorbi n faa clasei, sau de a executa exerciii fizice n faa altora. Muli se tem de evalurile negative din partea profesorilor i colegilor i nu tiu s se adapteze n cazul n care aud astfel de remarci.

74

3. ncercarea de a atrage atenia sau existena unei anxieti de separare. Copilul va prezenta crize pentru a nu prsi casa. 4. Avantajele care rezid din rmnerea n cas. Trebuie evaluate beneficiile secundare produse de refuzul colar: de a se juca toat ziua, de a putea dormi orict, de a privi la TV, s-i nsoeasc mama n ora, s fac plimbri cu maina. Aceste avantaje pot constitui ageni de ntrire i de meninere a evitrii colii. Analiza funcional va cuprinde urmtoarele elemente: 1. Identificarea comportamentelor necorespunztoare; 2. Precizarea stimulilor generatori de anxietate; 3. Identificarea elementelor ce menin ndeprtarea copilului de coal; 4. Modificarea acestora. La fiecare edin terapeutic, terapeutul i va cere copilului s-i coteze pe o scal de la 0 la 10 nivelul anxietii resimite n cazul evocrii rentoarcerii la coal. O alt metod este cea de a numra verbalizrile negative i pozitive pe care copilul le emite spontan n preziua colii. Aceast evaluare se face de la primele ntlniri i este realizat de ctre prini. Pe msura derulrii tratamentului, verbalizrile negative trebuie s diminue considerabil n favoarea verbalizrilor pozitive. Tratament Intervenia va preconiza rentoarcerea ct mai grabnic la coal pentru a prentmpina consecinele refuzului colar. Dou axe privilegiate vor ghida articularea mijloacelor terapeutice: expunerea la stimuli fobogeni i ndeprtarea sistematic de cas sau de mam. Se poate schematiza n patru pai terapia: 1. nvarea de ctre copil a unei tehnici de relaxare; 2. Desensibilizarea sistematic in vivo sau in vitro; 3. Restrngerea beneficiilor secundare care-l fac pe copil s rmn acas; 4. Recompensarea copilului pentru timpul petrecut la coal. Cei mai muli terapeui recomand nceperea terapiei printr-o tehnic de relaxare de tip Jacobson sau Schultz. Relaxarea are ca obiect diminuarea anxietii resimite legate de stimulii fobogeni i face s scad pn la dispariie manifestrile neurovegetative cauzate de aceast tensiune. Este important ca pe parcursul perioadei de relaxare (ntre 15 30 minute) s i se atrag atenia copilului asupra segmentelor de corp aflate sub tensiune i s fie felicitat pentru nivelul de destindere atins. Pacientul este apoi invitat s practice zilnic exerciiile acas. Componenta principal a terapiei este expunerea sistematic la stimuli fobogeni prin desensibilizare sistematic, care se face via imagerie, fie prin expunere in vivo n mediul natural. Copilul i va imagina fiecare etap ncercnd s rmn calm i relaxat. Acest lucru va induce reacii afective pozitive. n timpul reprezentrii mentale a unui item din ierarhie, dac copilul resimte anxietate va ridica un deget iar terapeutul va relua itemul pn n momentul n care anxietatea va disprea. Dac un prim item nu va mai suscita anxietate, se va repeta procedeul cu un al doilea item. Dac se utilizeaz expunerea in vivo, relaxarea nu va fi asociat cu stpnirea fiecrei situaii asumate progresiv. Copilul este mai departe invitat s se ntoarc la coal prin ndeprtarea treptat a fiecrei etape anxiogene n prealabil identificat. Adesea, printele sau terapeutul l va nsoi pe copil n acest demers. Profesorii vor fi informai de procesul terapeutic n curs i vor fi cooptai, pe ct posibil, n acest demers. nc din timpul primelor tentative de reinserie, se va stabili un sistem de recompense. De fiecare dat cnd copilul va merge la voluntar la coal, se va putea plasa o stea pe o tabl, care prin adunare va duce la o distracie special n week-end. Acest lucru va face mersul la coal atractiv. n acelai timp, prinii vor fi ateni s nu ntreasc copilul n dorina lui de a rmne acas. Terapeutul va identifica cu prinii, de obicei cu mama, ceea ce copilul face atunci cnd rmne acas. Se va preciza ceea ce-i face copilului plcere i i se vor interzice treptat acele lucruri (ex. s se uite la TV, s mearg cu mama n ora). n unele cazuri, fr s-i dea seama, mama poate ntri comportamentele

75

neadecvate ale copilului, fcndu-i pe plac i ignornd aspectele care-i plac copilului la coal. Unele cazuri de fobie colar prezint un deficit n privina abilitilor colare. Cu ajutorul jocului de roluri, terapeutul ncearc s analizeze interaciunile cu colegii de clas. Copilul va nva s reacioneze criticilor negative ale profesorilor, rspunznd tachinrilor colegilor i refuznd s ndeplineasc o cerin excesiv. Rezultatele Exist puine studii sigure care verific eficacitatea metodei, dar n literatur se gsesc exemple clinice ilustrnd succesul terapiei. Cuvinte cheie: refuz colar, desensibilizare progresiv III.9. Psihoterapia cognitiv-comportamental n fobiile simple Pe parcursul vieii, 12,5% din populaia general prezint o fobie simpl. 67% dintre acestea apar la sexul feminin. Cele mai frecvente fobii sunt cele simple 7%, urmate de agorafobie i atacuri de panic - 4% i de fobiile sociale 2%. Cele mai frecvente fobii simple: de insecte, oareci, reptile, ap i de animale periculoase sau nu. Conform DSM-III R i DSM-IV, fobiile simple aparin fricilor iraionale. Subiecii cu fobii prezint paloare, transpiraie, tahicardie, blocarea respiraiei n momentul n care se apropie de situaia periculoas. Cogniiile catastrofice anticipeaz penibil situaia. O reprezentare mental a situaiei sau vederea ei la TV sau chiar cuvntul auzit ntmpltor poate antrena rspunsul emoional evident. Pacientul va evita situaiile fobogene i-i va organiza situaia n aa fel nct s nu rentlneasc aceti stimuli. Tocmai n aceasta const gravitatea clinic a fobiei. Evitarea menine simptomele. Evaluare, diagnostic i analiz funcional Se poate utiliza chestionarul compozit pentru fric a lui Marks i Mathews. Anamneza va preciza antecedentele ndeprtate care au precedat declanarea fobiei i va cuta episoadele evocnd condiionarea clasic i acele experiene traumatice contiente, dintre care unele au fost uitate. Factorii declanatori se trec pe o list de situaii care provoac rspunsul anxios i de evitare, cernd subiectului s le clasifice cu un punctaj ntre 0 100. De asemenea, se noteaz existena unor persoane i obiecte contrafobice care permit nfruntarea situaiilor. Se noteaz i anticiprile anxioase, gndurile catastrofice care apar de fiecare dat cnd subiectul e obligat s se confrunte cu situaia fobogen. Tratament Se efectueaz n general n 12 edine dac este vorba de o fobie simpl izolat. Cazurile complexe la care se asociaz agorafobia, fobia social i depresia fac ca fobia simpl s treac pe un plan secundar. Se ncepe prin a explica subiectului principiul expunerii prelungite i repetate la situaiile anxiogene reale (experiment in vivo), care este elementul activ cel mai important n toate tehnicile descrise n tratamentul fobiilor. El vizeaz instaurarea habiturii rspunsurilor emoionale i extincia comportamentelor de evitare. Desensibilizarea sistematic Este cea mai cunoscut metod de terapie a fobiilor. Subiectul este pentru nceput relaxat i i se prezint stimuli ierarhizai din ce n ce mai inteni via imaginaie. Se ncepe prin nvarea unei metode de relaxare (Schultz sau Jacobson). Diferitele faze de expunere sunt fcute progresiv, sub relaxare, pe baza chestionarului ntocmit de subiect (pe scala de la 0 la 100). Terapeutul l face pe copil sau adolescent s-i imagineze, sugerndu-i verbal scenele provocatoare de anxietate, pornind de la cel mai jos nivel de anxietate. Anxietatea

76

este redus prin inducia simultan a relaxrii. Dac o imagine este mai anxiogen, pacientul va semnala prin ridicarea degetului i va fi dirijat spre o imagine mai puin anxiogen. Desensibilizarea va decurge n 5 10 edine i va fi ncheiat cnd anxietatea reprezentrilor anxiogene apare tolerabil. La finalul fiecrei edine pacientul este invitat s nfrunte realitatea situaiilor pentru care s-a fcut desensibilizarea. Desensibilizarea in vivo Este o metod care s-a dovedit la fel de eficace ca precedenta, n care subiectul relaxat se confrunt n realitate cu situaiile fobogene. Expunerea gradual in vivo Este tehnica actual cea mai utilizat: ea reprezint calea final comun a tuturor tratamentelor pentru fobii. Subiectul care este relaxat nfrunt realitatea (pe etape progresive). Terapeutul poate la nceput s nsoeasc subiectul i s-l previn asupra situaiei (modeling participativ), dar va trebui s-l lase rapid s se autonomizeze. Este esenial s i se permit pacientului s se expun situaiei fobogene cu scopul de a se habitua, familiariza. Caz clinic: Pacienta Carmen, de 12 ani, elev cu o fobie de stomatolog. Cnd este dus la stomatologie prezint reacii emoionale intense: crize de anxietate, refuzul frezei, blocajul maxilarelor, rmnnd cu gura ncletat ca gest de protecie. Ea a avut o extracie foarte dureroas n urm cu un an, dup care a rmas cu aceast fobie. Analiza funcional efectuat pentru a izola situaiile cele mai anxiogene de la dentist, dup scala de la 0 la 100, a artat urmtoarele scoruri: 100 lucrul cu freza 90 folosirea aspiratorului 90 jetul de aer 90 detartrarea 70 aezarea pe scaunul de stomatologie 60 auzul frezei din camera alturat n timpul lucrului la un alt pacient 40 vederea instrumentelor stomatologice 20 intrarea n sala de ateptare 10 a fi n prejma unei intervenii dentare Pacienta a fost tratat printr-o edin de relaxare progresiv de tip Jacobson, pe care apoi a practicat-o zilnic cu ajutorul unei casete nregistrate. S-au fcut 10 edine terapeutice pn n momentul prezentrii la stomatologie. edinele au constat n: relaxare de 5 minute urmat de prezentarea de ctre psihoterapeut a scenelor pe care pacienta trebuie s i le imagineze cu lux de amnunte (sunet, senzaii fizice, vibraii legate de trecerea frezei). Expunerea imaginar a fost treptat prelungit pn la 20 minute, timp n care anxietatea evaluat la 8 a sczut la 2. Apoi a repetat n fiecare zi aceste edine acas. Apoi a fost pus la punct un program de expunere in vivo cu dentistul n care a privit instrumentarul, s-a aezat pe fotoliul stomatologic, a auzit zgomotele prin intermediul uii deschise. n final, dup dou luni de terapie, a putut suporta freza i s-a putut duce la stomatolog fr anxietate. Rezultatele sau meninut i la 6 i la 12 luni de urmrire a cazului. Trebuie notate cteva elemente eseniale. Expunerea nu trebuie s fie impus de terapeut i nici s aib un ritm prea rapid pentru a nu descuraja pacientul. Trebuie fcut o negociere ntre terapeut i pacient la fiecare edin. Fiecare progres trebuie ntrit prin aprobare, deoarece reprezint un efort important din partea pacientului. O fobie simpl poate fi legat de o experien traumatic accesibil imediat la analiza funcional. Se vor face apoi cteva edine care confirm rolul important al acestui episod, i se va retri n imaginar scena traumatizant cu acordul clientului.

77

Se va prezenta verbal situaia anxiogen pn n momentul n care anxietatea atinge un maxim, dup care se va stinge progresiv (implozie). Evenimentul traumatic poate s reapar n timpul edinelor de expunere n imaginaie. n acest caz, cu acordul pacientului, se aplic tehnica imploziei (i cerem clientului s-i reprezinte situaia traumatic la maxim intensitate a anxietii pn cnd aceasta descrete i se instaleaz habituarea). n alte cazuri, fobiile simple sunt legate de sisteme iraionale de gndire sau credine: legate de pericol. n acest caz este util modificarea informaiilor eronate ntreinute de client nainte de expunere. n unele fobii de snge sau plgi este de preferat s-l educm pe client s-i contracte musculatura pentru a confrunta situaia. n acest fel se realizeaz o cretere a tensiunii arteriale i se previne o sincop vaso-vagal. Rezultatele Fobiile simple sunt relativ simplu de tratat. 90% se amelioreaz n mare msur sau chiar se vindec dup metodele de expunere. Desensibilizarea sistematic, modeling-ul de participare i expunere in vivo sunt foarte eficace (Cottraux, 1990). Se pare c psihoterapia este mult mai eficace dect tranchilizantele sau antidepresivele. Deci terapia cognitiv-comportamental pare cea mai redutabil metod de tratament a fobiilor simple. Trebuie subliniat i faptul c dor o mic proporie a celor cu fobii simple consult terapeutul, de obicei cei cu forme invalidante. Exemple de scale de evaluare a fobiei simple:

78

1. Caut o cifr pe scala urmtoare care s reflecte cuantificarea fricii de situaia specific:

2. Gsete o cifr care arat ct de tare suferi n situaia fobogen:

Nu evit deloc 0 1

Evit puin 2 3

Evit frecvent 4 5

Evit foarte frecvent 6 7

Evit ntotdeauna 8

3. Evalueaz ct de tare de jeneaz fobia:

Nu sufer deloc 0 1 Sufer puin 2 3 Sufer moderat 4 5 Sufer mult 6 7 Sufer foarte mult 8

8 Cuvinte cheie: desensibilizare sistematic in vivo i in vitro, expunere gradat

Fr fobie Puin jenant Jenant net Foarte jenant

Extrem de jenant

III.10. Psihoterapia cognitiv-comportamental in jocul patologic de noroc Jocul patologic de noroc este caracterizat printr-un discontrol impulsiv asociat cu compulsivitate, manifestat prin recurgerea la comportamentul de joc care duce la dezadaptare n viaa personal, familial, colar i/sau profesional. Debutul acestei afeciuni este n adolescen. n unele studii de prevalen efectuate pe adolesceni canadieni, americani i englezi se arat c 2% dintre ei ntrunesc criteriile de joc patologic de noroc, conform clasificrii americane DSM IV. Buchta (1995) a cercetat incidena jocului patologic de noroc la vrsta adolescenei, prin urmrirea a 97 de subieci de sex masculin (48.7%) i a 102 de sex feminin (51.3%) cu vrste cuprinse ntre 12 i 18 ani, cu vrsta medie a juctorilor de 15.12 1.83 ani, iar a nejuctorilor de 14.36 1.78 ani. Un procent de 83% dintre adolesceni au declarat c au jucat. 44% dintre juctori i doar 26% dintre nejuctori au afirmat c cel puin unul dintre prinii lor joac. Acest studiu confirm nalta inciden a jocului patologic de noroc n rndul adolescenilor. ntr-o alt cercetare ,a fost investigat comportamentul de joc a 238 de elevi de colegiu din Connectitut, USA, prin utilizarea SOGS (The South Oaks Gambling Screen). 35 (14.8%) dintre elevi au indicat c au vizitat cazinoul din apropierea colegiului i 26 (11%) au afirmat c au jucat. Rata celor cu probleme de joc a fost relativ sczut, 6 (2.5%) i doar 3 cursani ai colegiului (1.9%) au relatat frecventarea cazinoului nc de la sfritul anului 1994. Cele mai utilizate jocuri au fost slot machines i black jack. ntr-un studiu recent, V. Lupu et al. (2002) a efectuat o cercetare privind prevalena jocului patologic de noroc, pe 500 de elevi de liceu din judeele Bacu, Salaj, Cluj, cu vrste cuprinse ntre 14-19 ani, 283 (56,60 %) de sex feminin i 217 (43,40%) de sex masculin, prin utilizarea unui chestionar standardizat, cunoscut sub numele de Cele 20 de ntrebri ale
79

Asociaiei Juctorilor anonimi din USA. Au fost depistai 34 de elevi (6,8%) cu scoruri mai mari sau egale cu 7, ce relev prezena jocului patologic de noroc. Dintre acetia, 6 (17,64%) au fost de sex feminin i 28(82,36%) de sex masculin, deci o rat a sexelor de 4.5/1 n favoarea sexului masculin. Aceast constatare este n concordan cu datele enumerate de DSM-IV (1994) care relev faptul c doar 1/3 dintre juctori sunt de sex feminin. Pe de alt parte, jocul patologic de noroc debuteaz mai frecvent n adolescen la sexul masculin i mai trziu la sexul feminin. Jocul cel mai frecvent practicat de elevii romani a fost poker-ul (54.54%), urmat de biliard (45.45%), bingo (27.27%), baschet pe bani (18.18%) i black-jack (9%). n privina frecvenei jocului, 63.63% joac foarte des; 9% rar i tot 9% foarte rar. Majoritatea (81.8%) frecventeaz jocurile n grup i doar 18.2% solitari. Debutul jocului s-a fcut n medie la vrsta de 13.72 1.80 ani. Conform DSM-IV (1994) prevalena jocului patologic de noroc este relativ ridicat: 1% - 3% din populaia general. Afeciunea este prezent la cel puin 2.5 milioane de americani. Pentru a sublinia nocivitatea acestui discontrol comportamental, cu debut n adolescen, se apreciaz c pentru fiecare juctor patologic exist cel puin 10 persoane care sufer efecte negative. Tablou clinic (Psihologia jocului de noroc) Se pun mai multe ntrebri: de ce un individ joac, de ce devine juctor patologic i de ce aceste jocuri sunt att de populare, dei probabilitatea matematic de ctig este foarte mic. Prima motivaie a individului pentru joc este de a ctiga bani. Muli dintre juctorii patologici i amintesc ctigurile importante pe care le-au avut n primele lor experiene de joc. Individul care se dedic jocurilor de noroc i pe bani, pierde din vedere dimensiunea hazardului i se concentreaz asupra posibilitii de a controla i influena jocul n favoarea lui . Transformarea individului n juctor patologic se face pe parcursul unui lung proces, care debuteaz n adolescen sau chiar n copilrie i care are patru faze. Exist o prim perioad de ctiguri n cariera juctorului patologic, care a avut norocul, sau mai bine-zis neansa de a ctiga de mai multe ori. Banii ctigai simbolizeaz puterea i recunoaterea social. Cu aceti bani este foarte generos, face cadouri prietenilor si, face cinste la restaurant. Evident c va urma mai devreme sau mai trziu o faz de pierdere. n afar de plcerea de a ctiga el este convins de faptul c poate controla jocul, atribuind pierderile condiiilor exterioare (de exemplu pista de curse este n stare proast, sau juctorul su preferat de fotbal nu este n form). ( Ladouceur, 1993). Neag realitatea, convins fiind c-i va regsi forma anterioar. Nu nelege ce se petrece, rentorcndu-se la joc pentru a se reface i a ctiga banii pierdui. Aceasta l va duce la noi mprumuturi, la vinderea unor bunuri, la comiterea unor acte ilegale cu scopul de a-i finana activitile de joc. Trebuie subliniat faptul c juctorul nu este neaprat un psihopat, comportamentul su neavnd un scop antisocial. Din contr, el este convins c va pune banii la loc, pe care-i obinuse prin minciun sau furt. Devin anxioi, obsedai de joc i depresivi. Aceast faz poate dura 5 10 15 ani. n final, intr ntr-o faz de disperare. ntrun ultim efort, face apel la o persoan din anturajul su care va garanta mprumutndu-i o sum mare de bani. Redevine euforic, creznd n faptul c ansa i va surde din nou, dar va pierde tot i nu va mai avea o alt soluie de ieire. Muli juctori patologici prezint gnduri de suicid .Conform DSM-IV (1994), 20% dintre juctori recurg la tentative de suicid. Se compar evoluia juctorului cu cancerul, n sensul c debuteaz lent i abscons, fr s-i anune prezena, iar apoi devine dintr-o dat foarte agresiv . Juctorii dezvolt o percepie a controlului iluzoriu n privina jocului de noroc i pe bani, supraestimnd posibilitile de ctig. Frecvena contactului cu jocul, gradul de

80

competiie i implicare a juctorului, complexitatea jocului, faciliteaz acest control iluzoriu. n cursul unor studii efectuate pe diferite categorii de juctori (ocazionali, regulai i patologici) i de jocuri (loterie, poker, rulet), s-a artat c peste 75% dintre ideile juctorului sunt eronate, ignornd importana hazardului ca factor determinant n rezultatul jocului .Se mai observ un fenomen: asumarea riscului monetar de ctre juctor crete pe msura participrii la joc. Dac individul particip la mai multe edine de joc, el va miza mai mult la a doua edin dect la prima, pierzndu-i treptat controlul. De altfel, inclusiv n cele mai noi clasificri ale bolilor psihice, elaborate de ctre OMS i valabile i la noi n ar, ncepnd cu anul 1993 (ICD-10), jocul patologic de noroc este inclus la capitolul: Tulburri de conduit i ale impulsurilor. Cercetrile recente ale lui Blaszozynki 1997,indic un model de juctor patologic n care severitatea asocierii tulburrilor de conduit i psihologice este mediat de impulsivitate. n urma unui studiu efectuat n Marea Britanie pe 467 de copii de gimnaziu s-a ajuns la concluzia care atest faptul c obinuina unor colari de a juca frecvent jocuri pe video (arcade video game playing) se poate transforma uor ntr-un comportament asemntor cu addicia din jocul patologic de noroc. DSM-IV (1994) relev c jocul patologic de noroc i dependena alcoolic sunt comune n antecedentele heredo-colaterale ale juctorilor de noroc. n studiul lui V. Lupu et al. (2002) se arat c 27.27% dintre juctorii patologici adolesceni au tai alcoolici i 9% au tai juctori patologici de ans. Din aceeai cercetare rezult c majoritatea juctorilor (81.8%) aveau rezultate colare modeste i c 54.54% aveau absene numeroase de la coal, datorate n principal jocului de ans. 81.8% dintre adolesceni proveneau din familii cu condiii materiale modeste i doar 18.2% din familii cu condiii bune sau foarte bune. n unele situaii contextul social poate juca un rol extrem de important n patogeneza jocului de noroc. Foarte ilustrativ n acest sens este cazul unui adolescent (O.D.) n vrst de 16 ani, internat n anul 1994 n Clinica Psihiatric Cluj-Napoca, pentru joc patologic de noroc, a crui debut a coincis cu perioada florid a fenomenului Caritas, cu att mai mult cu ct tatl su era unul dintre angajaii firmei n cauz .Pe acest fond a aprut o devalorizare a noiunii de bani i o disjuncie ntre ideea de ctig i de munc cinstit, muli dintre participanii la circuit irosind cu uurin mari sume de bani, fr o deliberare suficient. De asemenea, a existat tendina de a mri miza de nscriere la joc, cu credina fals c aceasta ar putea duce la continuarea lui, deci la controlul ctigului. Astfel s-a produs o extrapolare de la nivel individual la nivel social i napoi la nivel individual a jocului patologic de noroc. Jocul patologic de noroc se asociaz frecvent cu tulburri afective i cu abuzul de substan psihoactiv , care agraveaz i mai mult situaia adolescenilor n cauz. Bazele neurochimice ale jocului patologic de noroc Bergh si col. (1997) au studiat posibilitatea ca neurotransmisia monoaminergic s fie perturbat la juctorii patologici. Autorii citai au dozat la 10 juctori patologici comparativ cu 7 martori, nivelul monaminelor i a metaboliilor lor n LCR (obinut prin puncie lombar la nivelul L 4-L5). A fost depistat o scdere a dopaminei i o cretere a acidului 3,4-dihidroxifenil acetic i a acidului homovanilic. Noradrenalina i metabolitul 3-metoxi-4 hidroxifenil glicol au fost de asemenea crescute, dar 5-hidroxitriptamina i acidul 5-hidroxiindol acetic au fost neschimbate. n concluzie, se pare c funcia sistemului dopaminergic care mediaz i sistemul de recompens (pozitiv i negativ) i sistemul noradrenergic sunt perturbate la juctorii patologici de noroc. n alte studii neurobiologice preliminare este incriminat disfuncia serotoninergic n jocul patologic de noroc .

81

 Diagnosticul jocului patologic de noroc Pentru ncadrarea nozografic n categoria jocului patologic de noroc se pot utiliza mai multe instrumente cu mare relevan n acest sens. Conform ICD-10 (OMS-1993) exist dou criterii care trebuie satisfcute pentru a putea ncadra un caz n joc patologic: 1) joc de noroc persistent, repetat i 2) care continu i de multe ori se accentueaz, n ciuda consecinelor nefavorabile ca: pedepse, alterarea relaiilor familiale, perturbarea vieii personale. DSM-IV, emis de ctre American Psychiatric Association, n 1994, cuprinde urmtoarele criterii de diagnostic pentru jocul patologic de noroc: A. Comportamentul dezadaptativ i persistent de joc de ans, dup cum este indicat de cel puin 5 (sau mai multe) din urmtoarele: (1) preocupare frecvent de jocul de ans sau de obinerea de bani pentru a juca; (2) necesitatea de a juca prin creterea cotei sau a frecvenei pariurilor pentru a obine excitaia dorit; (3) eforturi repetate de a reduce sau de a stopa jocul de ans; (4) nelinite sau iritabilitate dac nu poate juca; (5) jocul este o cale de a depi unele probleme sau de a iei dintr-o stare disforic (de exemplu neajutorare, vin, anxietate, depresie); (6) pierdere repetat de bani la joc i revenirea n alt zi cu scopul de a recupera pierderea; (7) minte familia, terapeutul sau pe alte persoane pentru a continua jocul; (8) comite acte ilegale ca s-i finaneze jocul; (9) neglijeaz sau pierde anumite relaii interpersonale semnificative: serviciu sau pregtire colar, carier, datorit jocului; (10) recurge la alii pentru a-i procura bani, cu scopul ameliorrii situaiei financiare disperate cauzat de joc; B. Jocul de ans nu se datoreaz unui episod maniacal. Se mai poate utiliza The south oaks gambling screen ,care cuprinde mai multe ntrebri legate de practicarea jocului de noroc. Un scor mai mare sau egal cu 5 este considerat patologic. Un instrument foarte util pentru depistarea activ a juctorilor patologici este reprezentat de cele 20 de ntrebri ale Juctorilor Anonimi din USA ,la care se poate rspunde afirmativ sau negativ:

DA NU
1. Jocul de noroc este o cauz a absenelor colare (de la serviciu)? 2. Din cauza practicrii jocului i suprai pe membrii familiei? 3. Jocul v creeaz probleme cu somnul? 4. Jucai pn n momentul n care suntei pe punctul de a v fi afectat reputaia? 5. Ai avut remucri dup ce ai jucat? 6. Ai jucat deja cu scopul de a ctiga bani cu care s v pltii datoriile? 7. Ai comis sau v-ai imaginat s comitei un act ilegal pentru a face rost de bani pentru continuarea jocului? 8. De cnd jucai v lipsete ambiia? 9. Dup ctig simii nevoia de a v rentoarce la joc i s ctigai n plus? 10. Dup ce pierdei simii nevoia de a v rentoarce la joc pentru a recupera banii pierdui? 11. Jucai des banii disponibili? 12. Ai mprumutat deja bani pentru a juca? 13. Ai vndut deja obiecte personale pentru a juca? 14. Suntei reinui pentru a v folosi banii afectai jocului pentru alte scopuri? 15. Jocul v face insensibili la starea de bine a familiei? 16. Ai jucat mai mult dect ai intenionat? 17. Jucai pentru a scpa de griji i necazuri?

82

18. Frustrrile v fac s jucai? 19. Jocul este cumva un mijloc de a srbtori un eveniment fericit? 20. V-ai gndit deja la sinucidere din cauza problemelor create de joc?

Dac se rspunde afirmativ la 7 sau mai multe ntrebri se poate pune diagnosticul pozitiv de Joc patologic de noroc. Diagnostic diferenial Trebuie s se diferenieze jocul patologic de noroc de: 1) jocul de noroc ca obicei social, joc de agrement sau pentru a obine bani, dar, n acest caz, jocul este ntrerupt n momentul pierderii de bani sau apariiei de efecte neplcute; 2) jocul excesiv de noroc la maniaci, la care apar i alte simptome relevante pentru diagnostic; 3) jocul de noroc la personaliti sociopate, care au tulburri mai generale i mai persistente de comportament antisocial manifestate prin tulburri i acte agresive sau demonstreaz o deficien marcat a preocuprilor fa de binele sau sentimentele altora. 4) depresia mascat prin tulburri de conduit care poate s apar la adolesceni, dar trebuie d existe i semne ca: astenia, fatigabilitatea, insomniile, modificrile de apetit. Evoluie i prognostic Jocul patologic de noroc evolueaz cu intensificri i atenuri, dar tinde s fie cronic, ducnd la dezadaptare colar, profesional, familial i social. Se poate complica uor cu abuzul i dependena de substane psihoactive, asocierea la grupuri antisociale cu svrirea unor fapte ilegale, precum i cu frecvente tentative de suicid. Interventia cognitiv-comportamentala in jocul patologic de noroc. Autorii canadieni Ladouceur et al.(1993) cu mare experien n acest domeniu, recomand psihoterapia cognitiv-comportamental a jocului patologic, prin asocierea unei terapii individuale i de grup. Conform autorilor citai, terapia cuprinde 5 etape: 1) informarea asupra jocului; 2) corecia credinelor eronate privind posibilitatea de control a jocului; 3) training-ul pentru soluionarea problemei cu privire la joc; 4) training-ul competenelor sociale; 5) prevenirea recidivelor. Majoritatea terapeuilor susin c faza cea mai important n tot acest demers este etapa de meninere a abstinenei i de lupt contra problemelor de dependen psihic fa de joc. Adolescentul este informat asupra posibilitii recderii la practicarea excesiv a jocului, dup o anumit perioad de timp. Terapeutul trebuie s-l nvee pe juctor s recunoasc situaiile de risc, s-l ncurajeze spunndu-i c o recdere nu reprezint o greeal ireparabil, ci c reprezint dificultate surmontabil. n anul 1994, Ladouceur et al.(1994) au efectuat un studiu cu privire la eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale la adolescenii cu joc patologic de ans. Rezultatele au indicat o ameliorarea semnificativ la toi subiecii luai n studiu, acetia rmnnd abstineni la 1, 4 i 6 luni de urmrire. ntr-un alt studiu efectuat n anul 1997 Sylvain n Canada, pe 29 de brbai care ndeplineau criteriile DSM-III-R pentru joc patologic de ans, s-au constatat modificri pozitive semnificative dup aplicarea terapiei cognitivcomportamentale. Aceste rezultate s-au meninut i la 6, respectiv 12 luni de urmrire. Nespor (1996) remarc faptul c, la fel ca i n cazul altor tulburri adictive este important intervenia ct mai precoce i n jocul patologic de noroc, sugernd extinderea grupurilor de tip Gamblers Anonymous.

83

Grupul Gamblers Anonymous este organismul cel mai cunoscut pentru ajutorarea juctorilor patologici. Fondat n anul 1957 n California, acest grup a adoptat obiective similare celor ale Alcoolicilor anonimi. Abstinena total reprezint scopul urmrit de membrii grupului. De altfel, criteriul reuitei este indicat de 2 ani de abstinen total. n Scoia, Stewart i Brown citai de Ladouceur (1993) au studiat efectele terapeutice ale unui astfel de grup. Ei au artat c doar 7% dintre ei aveau astfel de rezultate i c numai 16% dintre participani frecventau acest grup de mai mul de 2 ani. 22% dintre pacieni nu mai reveneau dup prima edin, iar dup 10 edine, 70% dintre pacieni au prsit grupul. Programul s-a dovedit a fi mai eficace pentru juctorii cu joc patologic asociat cu probleme familiale interpersonale, profesionale (colare) i financiare. Cei care abandonau grupul erau n general mai tineri, la vrsta adolescenei, mnat de mai multe constrngeri externe dect de o motivaie intern de schimbare a obiceiurilor. Avnd n vedere aceste aspecte, autorii citai mai sus recomand iniierea concomitent i a unei psihoterapii individuale de tip cognitiv-comportamental, alturi de frecventarea grupului Gamblers Anonymous. Doar ntre 2% - 4% dintre membrii Gamblers Anonymous sunt de sex feminin, posibil datorit faptului c jocul de noroc este considerat un i mai mare stigmat la femei fa de brbai. Majoritatea pacienilor reuesc s nu mai joace, sau n cel mai ru caz, s adopte un mod controlat de joc. n cursul psihoterapiei, recderile pot constituit regula, nu excepia. n privina tratamentului medicamentos al jocului patologic de noroc, se citeaz utilizarea unor inhibitori ai recaptrii Serotoninei (de exemplu Clomipramina sau Fluvoxamina), care ar putea fi utili n acest sens De Caria (1996). De asemenea, se poate utiliza Carbamazepina, n doze de 8-10 mg/kg.corp/zi n dou prize, care mbin aciunea de scdere a impulsivitii cu cea ortotimizant . Buchta (1995) constatnd incidena nalt a jocului patologic de noroc n rndul adolescenilor americani, n asociere cu alte conduite addictive, recomand includerea acestei probleme n programele de intervenie profilactic din cadrul centrelor de sntate mintal pentru adolesceni. (Guidance). Aceast sugestie ar fi util de aplicat i n ara noastr, avnd n vedere marea amploare pe care a luat-o practicarea jocului patologic de noroc. Cuvinte cheie: comportament compulsiv, jocuri de noroc. Exerciii i aplicaii (1) Alegei una dintre metodele de cretere a comportamentelor dezirabile i elaborai o procedur de intensificare a comportamentului de parcurgere/citire a bibliografiei colare pentru un copil de 12 ani. (2) Aplicai o tehnic de desensibilizare sistematic in vitro i o tehnic de expunere la modele potrivite n cazul unui copil de 16 ani cu fobie colar . Descriei detaliat procedura utilizat.

84