NOMBRE:__________________________________________________ EDAD: _______ SEXO: ________ TELFONO: __________________

DOMICILIO: _______________________________________________ OCUPACIN: __________________RELIGIN:___________________ ESTADO CIVIL:________________ESCOLARIDAD:________________ MOTIVO DE CONSULTA:_____________________________________

DATOS FAMILIARES Cuntos miembros hay en tu familia? Con quin vives? Cmo es la relacin con tu pap? Cmo es la relacin con tu mam? En caso de tener hermanos Cmo es tu relacin con ellos? Qu lugar ocupas en tu familia? De tener pareja Cmo es tu relacin con el/ella? Tienes mascotas? Cmo es tu relacin con ellas? Hay antecedentes de enfermedades crnicas en tu familia? En tu familia Hay personas que se pongan tristes fcilmente? Hay personas que no duerman bien? Hay personas que sean nerviosas?

Hay personas que sean agresivas? Qu te gusta de tu familia? Qu no te gusta de tu familia? Cmo es la comunicacin en t familia? Con qu miembro de t familia te llevas mejor? Por qu? Con que miembro de tu familia consideradas que no te llevas bien? En caso de que si Por qu? HISTORIA MDICA Qu enfermedades ha sufrido y a qu edades? Qu tratamiento se le dio a estas enfermedades? Qu accidentes ha tenido y a qu edades? Ha estado alguna vez hospitalizado? MOTIVO DE CONSULTA Cul es el motivo que te a llevado a pedir esta visita? Cmo te sientes? Has sentido algn malestar en tu persona ltimamente? Cmo consideras la relacin con las personas cercanas a ti? Cmo crees que las personas te consideran? Consideras que tu conducta es parte de t motivo de consulta?

EXPLORACIN CUADRO CLNICO

HISTORIA DE CONTEXTO Ha trabajado? Trabaja actualmente? Desde qu edad trabaja? Cmo han sido sus relaciones laborales? Es fcil para usted encontrar trabajo? Le gusta su entorno laboral? Aparte del trabajo, Qu otras actividades recreativas, artsticas, culturales, deportivas u otras acostumbra realizar?, con que frecuencia? Describa detalladamente un dia de su vida actual. Mencione en orden de importancia cinco personas con quienes le guste estar y diga a su tipo de relacin con cada una de ellas. Se considera una persona sociable? Qu haces en tu tiempo libre? Qu lugares crean conflicto en ti? EXPLICACIN/CONCLUSIONES SI SI NO NO

PRONSTICO/IMPRESIN DX

PRUEBAS

FUNCIN DE REALIDAD Hay algo qu le preocupe hoy? Te puedes describir fsicamente? Qu tipo de sueos tienes? Cmo es su estado de animo? A que le temes?

Qu desencadena su ira? Cmo expresas sus emociones? Es codependiente a algo? Tienes problemas de salud? Se encuentra satisfecho en sus relaciones interpersonales? Cmo se relaciona en el trabajo o escuela?

Qu relacin lleva con sus familiares y quien lo apoya mas? Podra describir su relacin en pareja? Cmo es su vida social? Qu hbitos considera que son buenos o malos? Cmo afronta sus problemas? TRATAMIENTO