ERUPCION DENTAL Y ANOMALIAS DENTALES La erupcin dentaria es un proceso fisiolgico en el que concurren diferentes aspectos.

La odontognesis, proceso de crecimiento y maduracin de los dientes en el seno de las arcadas dentarias, se engloba en el complejo crecimiento craneofacial. Simultneamente a la odontognesis, se desplazan los grmenes en las arcadas, emergiendo en la cavidad bucal y establecindose su funcionalidad. En la erupcin dentaria se diferencian las fases: preeruptiva, eruptiva prefuncional y eruptiva funcional. La emergencia dentaria es el momento en que el diente se hace visible en la cavidad oral y se incluye en la fase eruptiva prefuncional. El desarrollo dentario, la erupcin y la emergencia se ajustan a unos patrones similares en todos los dientes pero ocurren a ritmo y con cronologa diferente en cada uno de ellos. Al final de la fase eruptiva prefuncional los dientes contactan con sus antagonistas establecindose la oclusin. Las normas de oclusin de la denticin temporal son diferentes a las de la adulta para poder interactuar con el crecimiento craneofacial. Todo este proceso puede tener mltiples alteraciones que se describen, exponiendo las causas y la afectacin que provoca.

La erupcin dentaria es un proceso fisiolgico que puede ser alterado por mltiples causas congnitas o ambientales La erupcin dentaria es, en el ser humano, un proceso largo en el tiempo e ntimamente relacionado con el crecimiento y desarrollo del resto de las estructuras craneofaciales. Tradicionalmente, se denomina erupcin dentaria al momento eruptivo en que el diente rompe la mucosa bucal y hace su a paricin en la boca del nio. Este concepto es errneo, ya que la erupcin dentaria, en el sentido ms estricto, dura toda la vida del diente, comprende diversas fases e implica el desarrollo embriolgico de los dientes y movimientos de desplazamiento y acomodo en las arcadas. La aparicin del diente en la boca recibe el nombre de emergencia dentaria y, aunque es llamativo para el nio, slo constituye uno de los parmetros para la evaluacin de la normalidad o no del proceso. El hombre tiene una doble denticin. La denticin temporal emerge en los primeros aos de la vida y tiene una duracin limitada a los aos en que el crecimiento craneofacial y corporal es ms intenso. Progresivamente, los dientes temporales son sustituidos por los definitivos, que estn preparados para durar toda la vida adulta del individuo. Excluyendo a los terceros molares o muelas del juicio el proceso de erupcin y desarrollo de la oclusin dura 13-15 aos. En este tiempo son numerosas las causas

que pueden alterar la normalidad y es por ello que la patologa en este campo es muy numerosa y variada, con unas repercusiones de muy diversa importancia. ODONTOGNESIS DE LOS DIENTES TEMPORALES Y PERMANENTES La odontognesis es un proceso complejo en el que estn implicados el ectodermo, el mesodermo y clulas procedentes de la cresta neural Lmina dental Aproximadamente entre la 4 y 6 semana del desarrollo embrionario tiene lugar una proliferacin y engrosamiento del ectodermo de la primitiva cavidad bucal o estomodeo. Esta proliferacin forma una banda con forma de herradura que se desplaza en el interior del mesenquima subyacente. Constituye la lmina dental. De la placa neural se produce una migracin de clulas hacia los correspondientes arcos branquiales situados ventralmente. Se produce una interaccin epiteliomesenquimal con el epitelio engrosado, constituyendo los esbozos de los futuros dientes. Muy poco despus, 6-7 semana de vida intrauterina, se puede observar otra proliferacin del ectodermo denominada vestibular. Su invaginacin en el mesnquima y posterior evolucin dar lugar al surco vestibular, que separar las arcadas de los labios. Estos procesos ocurren doblemente en la boca primitiva en lo que ms tarde ser el maxilar y la mandbula. Estadio de brote La evolucin de la lmina dental ocurre a partir de su formacin con una proliferacin localizada del ectodermo de la lmina dental y del mesnquima subyacente. Esto da lugar a los brotes o grmenes dentarios, que en la 8 semana pueden observarse separados unos de otros. Esta fase temprana del desarrollo dentario es la fase de proliferacin, en la que se han constituido los grmenes dentales en nmero de 10 en cada una de las arcadas. Son los esbozos de los dientes temporales, pero su estructura histolgica tambin dar lugar a los grmenes de los dientes definitivos, que debern sustituir a los temporales. La parte posterior de la lmina dental, por detrs del ltimo grmen, continua un proceso de proliferacin e interaccin similar al descrito, dando lugar, primero a la lmina sucesiva, y despus a los grmenes de los dientes definitivos, que no tienen predecesor temporal. Estadio de casquete El estadio de casquete (aproximadamente 10 semana) junto con el estadio de campana, que ocurrir posteriormente, son las etapas en que ocurren las fases de histo y morfodiferenciacin. En el estadio de casquete la parte interna de los brotes se curva sobre el mesnquima adquiriendo una forma de caperuza o casquete. La evolucin histolgica permite diferenciar en este estadio el rgano del esmalte procedente del ectodermo, la papila dental y el folculo dental de origen mesodrmico. En el rgano del esmalte, todava poco evolucionado, se pueden observar cuatro capas: - Epitelio dental externo.

- Retculo estrellado. - Estrato intermedio. - Epitelio dental interno. Estadio de campana En el estadio de campana (aproximadamente semana 12) la histo y morfodiferenciacin es definitiva. Las clulas del epitelio dental interno evolucionan a preameloblastos y ms tarde a ameloblastos que segregarn el esmalte dentario. El estmulo de los preameloblastos sobre las clulas de las capas de la papila dental ms prximas al epitelio dental interno da lugar a la diferenciacin de las mismas en preodontoblastos y odontoblastos ms tarde. Estos segregarn la dentina. El centro inicial de calcificacin es en las cspides o en el borde incisal. La morfodiferenciacin y los centros de calcificacin determinan la morfologa y las cspides que tendr ca da uno de los dientes. Estadio de corona En este estadio se produce la calcificacin de los tejidos duros de las coronas dentarias, el esmalte y la dentina. Como se ha mencionado, el proceso comienza en las cspides o bordes incisales y progresa hacia la parte ms profunda de la campana, que es donde se localizar el cuello del diente. Cuando los centros de crecimiento son mltiples, confluyen progresivamente unos hacia otros terminando por unirse y dar la morfologa caracterstica de las superficies oclusales de los dientes posteriores. Cuando los ameloblastos han terminado su funcin formadora de esmalte, evolucionan formando la membrana de Nasmyth, elemento protector durante la erupcin. El cese de la formacin de esmalte determina un momento clave en la erupcin dentaria, como se ver posteriormente. Formacin de raz Cuando finaliza la formacin del esmalte, las clulas del anillo del rgano del esmalte, asa cervical, constituida por la unin del epitelio externo y el interno a nivel del cuello del diente, proliferan y penetran en el mesnquima formando la vaina epitelial de Hertwing. El depsito de dentina radicular contina y engloba a las clulas de la papila dental que constituirn la pulpa dental. Las clulas mesenquimatosas que contactan con la vaina de Hertwing se diferencian en cementoblastos, responsables de la formacin del cemento que recubre la dentina radicular. Las fibras de colgeno darn lugar a las fibras del ligamento periodontal.

TABLA I. Cronologa del desarrollo dentario*: Dientes temporales.

Germen

Calcificacin

Alveolo

(das gestacin) (semanas gestacin) (semanas gestacin)

i1 40-41 i2 40-41 c 40-41

14 -15 14 -15 16 14 18

7 -8 7 -8 7 -8 8 10

m1 43-45 m2 51-53

TABLA II. Cronologa del desarrollo dentario: Dientes temporales.

% Corona (Nac.)

Corona completa

Raz completa

i1

Demirjian 3-4 ( mand.)

2-3 meses

2-2 1/2 aos

i2 c

Demirjian 3-4 Demirjian 2-3

2-3 meses 9-11 meses 6-8 meses 12-14 meses

2-2 1/2 aos 3 aos 3 aos 4 aos

m1 Demirjian 2-3 m2 Demirjian 2

Cronologa de la odontognesis El proceso descrito es similar para todos los dientes, tanto temporales como permanentes; sin embargo, en cada uno de ellos ocurre en diferentes momentos y a distinta velocidad, de modo que existe un periodo de la vida del nio en que los dientes se estn desarrollando pero en diferentes estadios de formacin y calcificacin. Para referirnos a los estadios de calcificacin, uno de los referentes que se usan son los de Demirjian que establece: - Estadio 1: inicio de la calcificacin

- Estadio 2: calcificacin de 1/3 de la corona - Estadio 3: calcificacin de 2/3 de la corona - Estadio 4: calcificacin de la corona completada - Estadio 5: calcificacin de 1/3 de la raz - Estadio 6: calcificacin de 2/3 de la raz - Estadio 7: calcificacin de de la raz - Estadio 8: calcificacin de toda la raz, cierre del pice En las tablas I, II, III, IV y V, se aportan los datos cronolgicos de la odontognesis de los dientes temporales y permanentes. El disponer y conocer estos datos permite determinar la normalidad o no del proceso y predecir la posible localizacin de las lesiones cuando hay factores genticos o ambientales que pueden alterarlo. ERUPCIN DENTARIA La erupcin dentaria incluye todos los movimientos que sufre el diente durante su formacin y su vida activa. Fases de la erupcin dentaria La erupcin dentaria es un proceso complejo en el que el diente se desplaza en relacin con el resto de las estructuras craneofaciales.

TABLA III. Cronologa del desarrollo dentario*: Dientes permanentes.

Germen

Calcificacin

Corona completa

I1 I2 C

20 semana (G) 20 semana (G) 26-27 sem. (G)

3 -4 mes (Nac.) 10-12 m. (Nac.) 5-7 m. (Nac.) 2 -2 1/2 aos (Nac.)

4 aos 5 aos 6 -7 aos 5-6 aos

P1 35 sem. (G)

P2 7-8 mes (G) M1 13 sem. (G) M2 6-8 mes (G) M3 4-5 aos (Nac.)

2 -2 1/2 aos (Nac.) Nacimiento 2 1/2 -3 aos (Nac.) 7-10 aos (Nac.)

6-7 aos 2 1/2 -3 aos 7 -8 aos 12-16 aos

*Generalmente los dientes mandibulares preceden a los maxilares

TABLA IV. Dientes permanentes: Arcada superior.

Diente

Inicio de la calcificacin

Emergencia Cierre del (aos) pice (aos)

Incisivo central Incisivo lateral Canino 1er premolar 2 premolar 1er molar 2 molar 3er molar

3-4 meses 10-12 meses 4 -5 meses 1 1/2 aos 2-2 1/2 aos Nacimiento 2 1/2 -3 aos 7-9 aos

7-8 8-9 11-12 10 -11 10-12 6 -7 12-13 17-21

10 11 13-15 12-13 12-14 9-10 14-16 18-25

TABLA V. Dientes permanentes: Arcada inferior.

Diente

Inicio de la

Emergencia Cierre del

calcificacin

(aos)

pice (aos)

Incisivo central Incisivo lateral Canino 1er Premolar 2 Premolar 1er Molar 2 Molar 3er Molar

3-11 meses 3-4 meses 4 -5 meses 1 1/2 -2 aos 2-2 1/2 aos nacimiento 2 1/2 -3 aos 8 -10 aos

6-7 7-8 9-10 10-12 11-12 6 -7 12-13 17-21

9 10 12-14 12-13 13-14 9 -10 14-15 18-25

En la erupcin dentaria se diferencian tres fases: - Fase preeruptiva: dura hasta que se completa la formacin de la corona. Hay movimientos mesiodistales y verticales del germen en desarrollo en el seno de los maxilares que se estn formando; sin embargo, durante esta fase no hay desplazamiento diferencial en relacin con el borde del maxilar o la mandbula. - Fase eruptiva prefuncional: comienza con el inicio de la formacin de la raz y termina cuando el diente se pone en contacto con el diente antagonista. Hay desplazamiento vertical intenso y ms rpido que el crecimiento seo en ese sentido, lo que permite que el diente se desplace hacia la mucosa. El momento en que rompe la mucosa y aparece visible en la boca es la emergencia dentaria. Tras la emergencia dentaria el diente contina su proceso eruptivo. - Fase eruptiva funcional: comienza en el momento en que contacta con el diente antagonista y comienza a realizar la funcin masticatoria. La duracin de esta fase es la de toda la vida del diente, ya que la funcionalidad masticatoria produce una abrasin en las caras oclusales y puntos de contacto entre los dientes. Este desgaste es compensado por movimientos verticales y mesiales. Todava se desconocen las causas ms ntimas por las que un diente hace erupcin. Se han propuesto mltiples teoras, las ms conocidas son: - Crecimiento de la raz. La raz al crecer presiona en el fondo del alveolo y el diente erupciona. Esta teora se desecha por las evidencias clnicas de que los dientes sin races tambin erupcionan y que dientes con la raz formada no hacen emergencia.

- Ligamento en hamaca, que pasara de un lado a otro del alveolo por debajo del pice de la raz empujando el diente hacia la cavidad bucal. Este ligamento se ha demostrado que es una membrana sin conexiones seas por lo que no puede ejercer el efecto que se le supona. - Proliferacin celular apical que creara una fuerza eruptiva. Se ha investigado inhibiendo el desarrollo celular en esta zona sin cambios sobre el proceso eruptivo. - Contraccin de la papila por disminucin progresiva del volumen de la cavidad pulpar por formacin de dentina radicular. Se desecha por la evidencia de que, al igual que en la primera teora, los dientes sin raz tambin erupcionan. - Teora vascular que sugiere que los vasos sanguneos del tejido folicular apical producen una tensin elevada en esa zona responsable de los movimientos eruptivos. Los trabajos realizados con medicamentos que modifican la presin capilar en esa zona han hecho que se muestre insuficiente. - Remodelado seo con aposicin de hueso en el fondo del alveolo que desplazara el diente. Sin embargo, se ha comprobado que al crecer la raz, inicialmente, se produce una reabsorcin en la base del alveolo y no aposicin. - Maduracin de las fibras de colgeno del ligamento periodontal con el consiguiente acortamiento. Experimentos para impedir la maduracin de las fibras no han interferido con la erupcin. Los trabajos experimentales se han hecho, generalmente, en animales, por lo que todava resulta ms difcil extrapolarlos al ser humano. Cronologa y secuencia de la emergencia de los dientes temporales Como se expresa en las tablas VI y VII, los dientes temporales comienzan su emergencia hacia los 6-8 meses. Los primeros suelen ser los incisivos inferiores y los ltimos los segundos molares temporales. Frecuentemente, a los dos aos y medio han hecho emergencia la totalidad de los dientes de leche. En las tablas VI y VII, se pueden ver las edades promedio de emergencia de cada diente y la secuencia ms frecuente se presenta en la tabla VIII. Se acepta que en la denticin temporal la variabilidad en la cronologa y la secuencia es muy amplia, hasta el punto de tomarse como normal si al cumplir los 3 aos de vida todos los dientes han hecho emergencia, independientemente del momento y el orden.

Recambio dentario El ser humano disfruta a lo largo de su vida de dos dentaduras con caractersticas morfolgicas y oclusales diferentes.

En los primeros aos, los dientes temporales permitirn la alimentacin y el crecimiento craneofacial adecuados. Ms tarde estos dientes tienen que ser sustituidos por los dientes permanentes que, idealmente, deben durar toda la vida del individuo. El proceso de recambio dentario dura 6-8 aos, en los que coexisten en la boca dientes temporales y dientes permanentes y tiene dos fases: - Primera fase: se exfolian los ocho incisivos temporales centrales y laterales superiores e inferiores, y son sustituidos por los permanentes.

TABLA VI. Cronologa de la emergencia de los dientes temporales: Arcada inferior.

Diente

Edad en meses

Incisivo central Incisivo lateral Canino 1erPremolar 2 Premolar

7 -7 1/2 12 19 16 25 1/2

TABLA VII. Cronologa de la emergencia de los dientes temporales: Arcada superior.

Diente

Edad en meses

Incisivo centra Incisivo lateral Canino

l 9 1/2 10 1/2 -11 19

1erPremolar 2 Premolar

15 27

TABLA VIII. Secuencia de emergencia de los dientes temporales en ambas arcadas.

Arcada superior 2 3 7 5 primer molar 9 segundo molar

Incisivo incisivo canino Central lateral

Incisivo incisivo canino Central 1 lateral 4 7

primer molar 6

segundo molar 8

Arcada inferior

TABLA IX. Secuencia de emergencia favorable de los dientes permanentes en cada una de las arcadas.

Arcada superior 2 3 6 4 5 1 7

Incisivo incisivo canino primer Central lateral

segundo primer segundo

premolar premolar molar molar

Incisivo incisivo canino primer Central lateral

segundo primer segundo

premolar premolar molar molar

Arcada inferior

Adems, en esta fase hace emergencia por distal del segundo molar temporal el primer molar permanente. Diente sin predecesor temporal. Suele comenzar, aproximadamente, a los 5 y medio aos y termina hacia los 8 aos. Se dice que el nio est en denticin mixta primera fase. - Segunda fase: los caninos y molares temporales son sustituidos por los caninos y premolares. La edad promedio es entre los 9 y los 12 aos y ocurre, adems, la emergencia del segundo molar permanente por distal del primero. Este diente no tiene predecesor temporal. El nio est en denticin mixta segunda fase. El proceso de exfoliacin del diente temporal se inicia con un primer centro de reabsorcin situado en el tercio medio de la superficie lingual de los incisivos y caninos temporales y en las superficies interradiculares de los molares. El segundo centro de reabsorcin aparece posteriormente a nivel de los pices radiculares. Adems de los tejidos duros radiculares dentarios, se reabsorbe el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Al emerger el diente permanente lo har con un nuevo hueso alveolar y el correspondiente ligamento periodontal. En condiciones normales el recambio dentario implica la reabsorcin completa de la raz del diente temporal, la cada del mismo y, seguidamente, la emergencia del diente permanente en un estadio de desarrollo 6-7 de Demirjian. Completar su desarrollo, con el cierre apical, aos ms tarde (Tablas IV y V). Cronologa y secuencia de la emergencia de los dientes permanentes En las tablas IV y V se muestra la cronologa de la emergencia de los dientes permanentes. Los dientes de la primera y segunda fase del recambio emergen entre los 6 y los 13 aos (excluyendo el tercer molar o muela del juicio). Suele atribuirse un adelanto de unos 6 meses al sexo femenino, aunque esto no es constante. La secuencia de emergencia de los dientes permanentes es muy importante para que el desarrollo de la oclusin ocurra correctamente. En la tabla IX puede observarse la secuencia favorable, que es diferente en cada una de las arcadas. En la arcada superior se admite tambin como secuencia normal que el canino haga su emergencia antes que el segundo premolar. Caractersticas de la oclusion de los dientes temporales Los dientes temporales sirven para:

- La masticacin de los alimentos en la poca de mayor crecimiento y desarrollo del nio. - El correcto desarrollo de la autoestima. - El aprendizaje de la pronunciacin de los fonemas. - Favorecer el crecimiento y desarrollo de las estructuras craneofaciales seas y musculares. - Guiar el recambio dentario y la oclusin definitiva. Para poder ejercer estas funciones, los dientes temporales deben ocupar su lugar en la arcada en una posicin muy definida, estableciendo una interrelacin entre ellos y con la articulacin temporomandibular que se est desarrollando. Al estudiar la oclusin de los dientes temporales, debe hacerse una prediccin de la oclusin definitiva, segn los indicadores tempranos y la estimacin de crecimiento. Las caractersticas de la oclusin temporal consideradas favorables son: - Los dientes deben estar morfolgicamente ntegros. - Los dientes de cada una de las arcadas deben conformar una curva armnica cercana al arco de medio punto. - La arcada superior, en oclusin, debe rebasar ligeramente a la inferior en todo su contorno. - Cada uno de los dientes de una arcada se articula con dos de la antagonista, a excepcin del incisivo central inferior y el segundo molar superior que slo lo hacen con uno. - La inclinacin de implantacin de los molares en su alveolo es de aproximadamente 90. - La implantacin de los incisivos es ligeramente inclinada. El ngulo formado por el superior y el inferior en oclusin es de unos 150. - El resalte y la sobremordida de los incisivos superiores respecto a los inferiores es aproximadamente 1 mm. - Deben existir diastemas de separacin entre los incisivos superiores e inferiores. - Estarn presentes los espacios de primate por mesial del canino superior y distal del canino inferior. - El escaln formado, en oclusin, por las superficies distales de los segundos molares superiores e inferior debe ser mesial (1/2 cspide) o recto. Estas caractersticas son importantes y a ellas debe unirse una funcionalidad ade cuada y unos bitos masticatorios correctos en cuanto a consistencia, frecuencia y tipo de alimentacin. Caractersticas de la oclusin de los dientes permanentes La oclusin definitiva se desarrolla a lo largo de varios aos y atraviesa un momento delicado

que es la etapa de recambio. En ella coexisten dientes temporales y permanentes que se articulan entre s en una oclusin a veces inestable. La vigilancia y manejo adecuado de la etapa de recambio favorecer la consecucin de una oclusin correcta en la denticin permanente. Sin embargo, frecuentemente existen factores que interfieren en el proceso de erupcin y crecimiento craneofacial, manifestndose una maloclusin. Algunas caractersticas de la oclusin definitiva son: - Los dientes deben estar morfolgicamente ntegros. - Debe existir una correlacin entre el tamao y forma de los dientes y el de las bases seas. - Los dientes de cada una de las arcadas deben formar una curva armnica, pudiendo ser parablica, ovoidea, elptica, etc. - La arcada superior, en oclusin, debe rebasar ligeramente a la inferior en todo su contorno. - Cada uno de los dientes de una arcada articula con dos de la antagonista, a excepcin del incisivo central inferior. La articulacin del segundo molar superior depender de la existencia o no de cordales y su posicin cuando existen. - No deben existir diastemas, apiamientos ni rotaciones dentarias. - Los primeros molares permanentes deben ocluir en una posicin de Clase I, es decir, la superficie distal de la cspide distovestibular del primer molar permanente superior debe contactar y ocluir con la superficie mesial de la cspide mesio vestibular del segundo molar inferior y la cspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco mesiovestibular del primer molar inferior. - Los caninos articulan en Clase I, es decir, el canino superior ocluye en el espacio interproximal formado por el canino y el primer premolar inferior. - Los dientes se implantan en las bases seas inclinados, formando un ngulo con la vertica l tanto en sentido vestbulo lingual como mesiodistal. - El ngulo interincisivo es de aproximadamente 130. - El plano de oclusin forma una ligera curva denominada de Spee. El estudio completo de la oclusin es complejo e implica la toma de registros para su posterior medicin. Lo que se ha expuesto son parmetros clnicos que no requieren equipamiento especial. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA ERUPCIN La emergencia de los dientes puede dar lugar a pequeas molestias sistmicas que no tienen mayor importancia. Son ms frecuentes en la denticin temporal y entre ellas se incluyen: irritabilidad, febrcula, dermatitis del paal, aumento de la salivacin, etc.

El tratamiento suele ser sintomtico y remite en poco tiempo. Patologa de la mucosa La mucosa que recubre el borde de los maxilares puede sufrir alteraciones durante el proceso eruptivo. Generalmente, las repercusiones son leves pero, a veces, son causa de preocupacin e intranquilidad familiar. Los cuadros ms frecuentes son: - Quistes de erupcin: se manifiestan como un aumento de volumen en la zona donde debe emerger un diente. Corresponde a una acumulacin de lquido por lo que es blando al tacto y fluctuante. La evolucin espontnea es a desaparecer en poco tiempo simultneam ente a la aparicin del diente, por lo que el tratamiento es controlarlo. nicamente, si adquiere un tamao excesivo o hay una infeccin de la zona ser necesario proceder a su drenaje y establecer una teraputica local con geles de digluconato de clorhexidina. - Hematoma de erupcin: es muy parecido al anterior pero el contenido es sangre, por lo que el aspecto es azulado. El tratamiento es similar. - Gingivitis marginal: es un ligero enrojecimiento e inflamacin que se acusa en la enca cuando el diente la perfora. Debe ser ligera y no causar molestias. El tratamiento consiste en la eliminacin adecuada de la placa dental mediante el cepillado para prevenir la formacin de una verdadera gingivitis. - Oprculos: son restos de la cubierta mucosa de los maxilares que persisten a modo de lbulo tras la emergencia de un diente. Su presentacin es frecuente en la parte ocluso-distal de los molares. Si no dan problemas, se deja que desaparezcan poco a poco. Algunas veces, son irritados durante la masticacin, ulcerndose e inflamndose. Si el paciente lo requiere, ser necesario extirparlos. - Pericoronaritis: es una inflamacin y frecuentemente infeccin de la mucosa que rodea la corona de un diente en erupcin. Son ms frecuentes en los terceros molares permanentes, cordales, dando un cuadro inflamatorio muy doloroso. Es necesario controlar la inflamacin con terapia local o sistmica. Alteraciones en la cronologa de la denticin temporal Emergencia dentaria Se denomina as cuando algn diente emerge antes del final del tercer mes. Se diferencia: - Dientes natales: cuando ya han hecho emergencia en el momento del nacimiento.

- Dientes neonatales: los que emergen en los tres primeros meses. En las figuras 1 y 2 se observa la radiografa y fotografa de un diente neonatal prximo a romper la enca. En este caso, como en la mayora, la radiografa muestra que no es un diente supernumerario por lo que no debe extraerse. Aunque el escaso desarrollo radicular hace que tengan una movilidad acusada, no suelen exfoliarse y progresivamente van desarrollando la raz. En la figura 3 se aprecia, 20 meses ms tarde, el desarrollo radicular y su permanencia en la arcada

[pic]FIGURA 1. [pic]FIGURA 2. [pic] FIGURA 3.

Los dientes natales y neonatales no son un impedimento serio para la lactancia natural. Emergencia retrasada Se considera as cuando ningn diente ha hecho emergencia al finalizar el mes 13. Debe estudiarse y descartarse un proceso general que altere el crecimiento. Entre los ms frecuentes se encuentran las deficiencias nutricionales, sndromes de malabsorcin, alteraciones endocrinolgicas o procesos infecciosos importantes. Estos cuadros sistmicos suelen dar patologa ms florida que el retraso eruptivo, por lo que suelen estar diagnosticados. Lo ms frecuente es que el retraso obedezca a patrones familiares o a causas idiopticas. Salvo una correcta alimentacin y tratamiento de los cuadros sistmicos, no tiene prevencin ni tratamiento. Alteraciones en la cronologa de la denticin permanente Emergencia prematura Se denomina emergencia prematura de los dientes permanentes, cuando los dientes emergen antes de su promedio cronolgico o cuando lo hacen antes de que se haya formado la mitad de la raz. Tiene efectos diferentes cuando la erupcin temprana afecta a un diente localizado o de forma general a toda la arcada. - General: afecta a la totalidad de los dientes permanentes. .Alteraciones endocrinolgicas que cursan con aumento de la secrecin hormonal, como el hipertiroidismo, aumento de la hormona del crecimiento, etc. . Patrn familiar que refieren en la anamnesis . Idioptica. Es frecuente que los padres refieran que tambin los dientes temporales emergieron tempranamente. Los estudios no son concluyentes en esta correlacin.

- Local: afecta a uno o unos pocos dientes. Las causas son variadas encontrndose entre ellas: . Prdida prematura del diente temporal por caries o traumatismo. Es la causa ms frecuente y el diente que erupciona puede hacerlo rotado o malposicionado. La prevencin comprende las tcnicas preventivas y restauradoras de la prctica odontopeditrica unido a unos buenos hbitos dietticos e higinicos. . Aumento local de la vascularizacin. Por ejemplo, angiomas. . Idioptica. Es frecuente no encontrar una causa concreta y que se denomine idioptica. Emergencia retrasada Es la situacin contraria a la prematura. Bien el promedio cronolgico ha sido ampliamente rebasado o bien el desarrollo radicular es suficiente pero no hace emergencia. - General: afecta a todos o la mayora de los dientes. . Alteraciones endocrinolgicas que cursan con dficit hormonal. Se presenta en el hipotiroidismo congnito, hipopituitarismo, hipoparatiroidimo, etc. . Alteraciones cromosmicas y sndromes. Son muy numerosas las alteraciones de este tipo que asocian retraso en la erupcin y/o la emergencia. Por su frecuencia se puede citar: . Sndrome de Down o trisoma 21. . Disostosis cleidocraneal . Acondroplasia. . Displasia ectodrmica. . Sndrome de Gardner. . Hipovitaminosis D . Patrones familiares . Idioptica El retraso en todo el proceso eruptivo y desarrollo dentario o en la emergencia hace necesaria una especial atencin a las causas genticas o sistmicas, para descartarlas o establecer un tratamiento si lo tiene. - Local: Uno o unos pocos dientes se desvian del patrn promedio de emergencia. Es una situacin muy frecuente. Como ya se ha mencionado, la secuencia de emergencia es fundamental para el desarrollo de la oclusin. Con frecuencia la erupcin retrasada de un diente da lugar a una maloclusin, por lo que ante una sospecha hay que realizar las tomas radiogrficas adecuadas para determinar la causa. Las causas ms frecuentes son:

. Prdida prematura del diente temporal. Como se ha mencionado, es frecuente que esto ocurra por caries o traumatismo. Si la prdida es muy temprana, cuando el diente est muy poco formado y en momentos muy tempranos del proceso eruptivo, el hueso y la mucosa cicatrizan tras la prdida del diente temporal y el definitivo puede erupcionar ms tardamente. Al hablar de los dientes temporales se mencion la prevencin de este problema. . Anquilosis alveolodentaria del diente temporal En la anquilosis se produce una fusin, total o parcial, del cemento dentario con el hueso alveolar, con desaparicin del ligamento periodontal. Es una patologa relativamente frecuente y de causa desconocida. Clnicamente se manifiesta por una infraoclusin en la zona afectada causada por un dficit de crecimiento de la apfisis alveolar de ese diente. El diente no alcanza el nivel oclusal de los vecinos y stos y los antagonistas pueden desplazarse sobre los anquilosados. Puede alterar el proceso de recambio de ese molar aunque esto no siempre ocurre. La prevencin no existe, salvo el control cuidadoso del recambio dentario. El tratamiento se plantea valorando las alteraciones que produce en la oclusin y en el recambio dentario. Generalmente se plantea una de estas opciones: . Vigilancia peridica clnica y radiogrfica. . Reconstruccin de la altura coronaria y vigilancia del recambio. . Extraccin del diente anquilosado y mantenimiento del espacio. . Dientes supernumerarios. Las alteraciones del nmero de dientes por defecto o por exceso ocurren en un 5 de la -7% poblacin. As pues, son una causa importante de la que debe sospecharse cuando hay u alteracin de na la secuencia. Los supernumerarios son ms frecuentes en la zona incisal superior pudiendo ser nicos, mltiples, conoides etc. La prevencin no es posible, ya que corresponde a una alteracin de la lmina dental, pero s es fundamental su diagnstico temprano con confirmacin radiolgica. El tratamiento es la extraccin del supernumerario, buscando el momento oportuno para que la ciruga no suponga un riesgo para los dientes no supernumerarios, pero sin demorarla porque producira alteraciones de la erupcin y maloclusin.

. Formaciones tardas del germen que alterarn localmente el recambio demorando la exfoliacin del temporal y emergencia del permanente. En la figura 4 puede apreciarse una radiografa panormica en la que el segundo premo lar inferior derecho presenta una formacin tarda que puede confirmarse comparando su desarrollo con otros premolares de la misma etapa cronolgica. . Erupciones ectpicas, malposiciones y trasposiciones del germen. Aunque no son exactamente el mismo cuadro, pueden definirse como una alteracin, en mayor o menor grado, de la posicin del germen dentario en el hueso maxilar. El diagnstico debe hacerse lo antes posible para instaurar un tratamiento que reordene los dientes en su lugar. En la figura 5 se observa un incisivo lateral inferior izquierdo que sufra una transposicin al espacio del primer premolar. El tratamiento consisti en la extraccin de los temporales de esa zona y tratamiento ortodncico. Las erupciones ectpicas y malposiciones son frecuentes tras una historia de traumatismo dentario del diente temporal. Estas lesiones requieren un seguimiento prximo y continuado hasta la emergencia del diente permanente, ya que pueden provocar un desplazamiento del germen permanente y/o una alteracin de la morfologa del mismo teniendo como consecuencia una alteracin de la erupcin dentaria y el desarrollo de una maloclusin. . Patologa tumoral. Lo ms frecuente es que se trate de odontomas que deben ser extirpados quirrgicamente. . Alteraciones del espacio y de la relacin tamao seo-tamao dentario. sta es una causa frecuentsima, que cursa con alteracin de la erupcin, porque la desproporcin hueso -diente dificulta el proceso. Generalmente el tamao de hueso es pequeo para el tamao dentario, pero puede ocurrir que con espacio seo excesivo los dientes pierdan la referencia eruptiva que les proporcionan los dientes adyacentes y adquieran una va aberrante. En la figura 6 se muestra la dificultad de un canino permanente inferior para erupcionar debido a la falta de espacio. El diente retrasa su emergencia, disminuye la velocidad de erupcin y se coloca fuera de su lugar en la arcada. La caries o traumatismos de la denticin temporal en los que se pierde prematuramente una parte o la totalidad del diente son otra causa frecuente de la alteracin del espacio y de problemas en la erupcin. . Malformaciones dentarias de origen congnito o ambiental. Las alteraciones graves de la estructura dentaria como la amelognesis imperfecta, races de formas aberrantes, dilaceraciones, etc. cursan frecuentemente con retraso en la erupcin. No se puede hablar de una prevencin especfica y el tratamiento consiste en el control y gua de la emergencia.

[pic]FIGURA 4. [pic]FIGURA 5.

[pic]FIGURA 6.

descripcion detallada de ANOMALAS DENTARIAS

La anomala dentaria constituye una desviacin de la normalidad, dicha desviacin puede ocurrir por condiciones locales, surgir de tendencias dentarias o ser manifestaciones de alteraciones sistmicas. La mofara de los defectos dentarias son estrictamente locales, mientras que otros son manifestaciones hereditarias asociadas con otras anomalas de los molares y/o de otros rganos o sistemas. Algunos se asocian con enfermedades que ponen en peligro la vida. Existen caracteres diferentes, no solamente entre individuos, si no entre poblaciones, lo cual es designan importancia, ya que estas diferencias reflejan el papel de factores genticos en las variaciones de la forma de los dientes Las anomalas dentarias no solo afectan su forma, tamao, disposicin , numero, tiempo de desarrollo si no que modifican tambin su estructura histolgica. Los diversos dientes varan mucho en longitud, ancho, espesor, curvatura de la raz, caractersticas de la corona, desarrollo de la cresta marginal, forma y definicin de las cspides. Estas alternaciones reflejan un cambio en el nmero o en la forma y pueden afectar al esmalte o la dentina. Dada la complejidad y las interacciones del desarrollo dentario, desde su comienzo en la sexta semana de vida intrauterina hasta la erupcin, el nmero de anomalas descritas puede resaltar sorprendente, aunque en realidad la cantidad no es elevada. Se puede establecer que el defecto dentario hace su aparicin en el momento en que la denticin ha terminado su desarrollo y los dientes han erupcionado, pudiendo ser observado inicialmente en los nios.

Etiologa de las Anomalas Dentales de desarrollo

Factores Sistmicos Las anormalidades de formacin de los dientes se asocian con perturbaciones sistmicas iniciadas en la infancia o a principios de la adolescencia. Las anormalidades de los dientes

provocados por enfermedades sistmicas incluyen alteracin en el nmero, defectos estructurales del esmalte, la dentina y el cemento, y en casos raros, variaciones de tamao. Por ejemplo, la hipercementosis (formacin excesiva de cemento sobre la superficie de la raz de un diente) adems de ser frecuente en dientes sometidos a fuerzas de oclusin aurientadas como reducidas, tambin se observa en dientes de pacientes con enfermedades de pager o Hiperpituitarismo o en dientes adyacentes a reas de inflacin crnica. Factores Genticos La aparicin de las alteraciones del desarrollo esqueltico debido a factores hereditarias, en algunos casos se manifiesta en el momento del nacimiento y en otros se desarrollan durante la infancia o la adolescencia. Las anomalas dentarias coexistentes se manifiestan en gran medida por estructuras defectuosas de los dientes, interferencias en el desarrollo y la erupcin normal, y mal oclusin. En general, las mal formaciones dentarias son ms severas en los casos congnitos. Como ejemplo se puede mencionar la hemihipertrofia congnita de la cara (gigantismo facial). La anomala dentaria caracterstica de esta enfermedad la constituyen el desarrollo y la erupcin prematura, la macrodoncia y la ausencia congnita de dientes. En pacientes con alteraciones genticas como sndrome de Klinefelter y Sndrome Down, puede presentarse el tauradontismo. Condiciones Locales La incidencia de algunas malformaciones dentarias , ha sido descrita con mayor prevalencia dentro de ciertos grupos raciales, por ejemplo, diversos autores concuerdan en que la incidencia del Dents Evaginatua es mas altas en grupos mongoles que en grupos de raza blanca. Las anomalas dentarias tambin pueden presentarse debido a una causa local, como la de la ceracion, que puede ocurrir debido a una causa local exigen como un traumatismo durante el desarrollo del diente o puede ser de etiologa idiopatica.

Clasificacin de Anomalas Dentarias

Esta es la que usamos hoy en da y se basa fundamentalmente en los periodos del desarrollo dentario y tenemos: o Anomalas de nmero o Anomalas de tamao o Anomalas de forma o Anomalas de estructura

o Anomalas de color Esta clasificacin tiene la ventaja que las anomalas pueden relacionarse con las diferentes etapas del desarrollo dentario en que se produce cada alteracin. Hay algunas alteraciones que se producen en distintos periodos, hay algunas que estn asociadas a sndromes y otras que no, que son alteraciones nicas como son los supernumerarios nicos. Las piezas dentarias igual que nosotros van creciendo, tienen un periodo de formacin, de desarrollo hasta que finalmente se van asomando hasta llegar a boca en donde ta mbin pueden sufrir alteraciones. Anomalas de nmero Se producen por una desorganizacin o excitacin de la lmina dental. Se pueden producir: o Agenesias dentales o Oligodoncia o hipodoncia Agenesias Dentales Anodoncia.- Es la anomala menos frecuente de todas y es la ausencia total de piezas dentarias (Anodoncia Absoluta). Se da en las Displasia Ectodrmicas muy severa, pero en general tiene 1 o 2 dientecitos en ambos maxilares. Las Displasias Ectodrmicas es una alteracin que compromete todas las estructuras del ectodermo, por lo que se ve alterado el pelo el cual es fino, pajoso, se ve alterada la piel (patologa descamativa), labios muy finos, las glndulas sudorparas que son hipohidrticas, alteracin de la conjuntiva de los ojos, uas y todos los tejidos que provengan del ectodrma y por supuesto las piezas dentarias.

Oligodoncia o hipodoncia Es la ausencia congnita de dientes ms frecuente en los ltimos dientes de cada serie (2 PM inferior, incisivo lateral superior y 3er molar). Incidencia: Pieza permanente: 2 9% (se da ms en permanentes) Pieza temporales: 0.1 0.7% Es sper importante tener en cuenta que cuando no hay pieza dentaria hay reabsorcin de hueso alveolar, no se produce hueso, es por eso, que esto se debe ver lo antes posible y si no sabemos el por que derivarlo, interconsultar con los especialistas.

Esto de la displasia ectodrmica para nosotros es un problema porque a parte de tener agenesia de piezas dentarias tienen alteraciones en la estructura del esmalte, por lo tanto los nios tienen dolor. Sndromes que pueden presentar Hipodoncia o Displasia Ectodrmica (tipo hipohidrtico). o Labio leporino y paladar hendido (hereditario). o Displasia condroectodrmica. o Acondroplasia (tiene una importancia en el sentido de no saber como manejarla, por que son pacientes con una serie de otras alteraciones a nivel de las estructuras seas y dentarias, son los pacientes enanitos). o Incontinencia pigmento (esto estaba en el del ao pasado, en este ao no se coloc). Sndromes que pueden presentar Hiper o Hipodoncia Aqu por un lado hay piezas supernumerarias y por otro lado hay piezas ausentes, en el mismo paciente y tenemos: o Enf de Crouzon o Sndrome de Down o Sndrome oro-dgito-facial o Sndrome de Hallermann-Streiff o Labio y paladar hendido Uno de los casos ms clsicos de sta alteracin son los pacientes fisurados, en la zona en donde esta la fisura se produce habitualmente una agenesia del lateral (vecino a la fisura) pero se producen dientes supernumerarios que pueden ser 1, 2, 3, 4 y hasta 5 y estos hacen erupcin por cualquier parte, por lo que debemos saber reconocerlos ya que no podemos decir: "supernumerarios fuera", ya que los dientes fomentan la formacin de estructuras seas y uno de los grandes problemas de stos pacientes es que tienen ausencia de estructuras seas, por lo que si sacamos todos estos supernumerarios puede ser que el poquito hueso que tenga se pierda. En general cuando encontramos con alguna alteracin asociada a sndromes, podemos sospechar que vamos a encontrarnos con ste problema en el grupo familiar. Por ejemplo si la mam tiene una agenesia del lateral, lo ms probable que alguno de sus hijos presenta la agenesia del lateral. Hiperodoncia: Tenemos los Supernumerarios que pueden ser:

Supernumerario Rudimentarios: tiene una anatoma dismrfica o distinta, que puede ser en forma de grano de arroz o forma cilndrica, etc. Supernumerario Suplementarios: tienen una anatoma similar al diente de nmero. Los supernumerarios son muy frecuentes y principalmente se encuentran en el maxilar superior. o Maxilar superior: 90 98%. o En una relacin: Hombres mujeres 2/1 (ms en hombres) o Denticin permanente: En denticin temporal es mucho menos frecuente. o Mesiodens: Habitualmente se debe a mesiodens sobre todo cuando se encuentra en posicin invertida. Los supernumerarios interfieren con el proceso normal de erupcin de las piezas numerarias y estos pueden aparecer en cualquier parte de la arcada. Sndromes que pueden presentar Supernumerarios Esto no quiere decir que cada vez que se presenten estos sndromes va a haber un supernumerario, sino que es lo que se puede esperar. La mayora de las anomalas dentarias no estn relacionadas con alteraciones genticas, en general los supernumerarios pueden ser nicos y se pueden deber a un factor local. Debemos tratar de controlar para que podamos tener un buen desarrollo de la denticin permanente. Tenemos: Sndrome de Apert Disostosis Cleidocraneal Enfermedad de Crouzon Labio leporino y paladar hendido Sndrome de Gardner Sndrome de Down Sndrome oro-dgito-facial (con anomalas en la boca, manos y cara). Anomalas de Tamao Se producen en la fase de Morfodiferenciacin y pueden ser: Microdoncia

Macrodoncia: Fusin Geminacin Concrescencia Estas no son las nicas pero son las que se ven con mayor frecuencia: 0.2 2%. Microdoncia.- La ms frecuente es la del Lateral en forma de clavija o en grano de arroz El lateral es ms puntudito, ms finito que lo normal, cnicos. Es de carcter gentico. Lo importante de esto es saber que forma tienen, las caractersticas de la pulpa y que posibilidades tenemos nosotros de darle una rehabilitacin esttica a ese paciente. Sndromes que pueden presentar Microdoncia Microsoma Hemifacial: produce una alteracin del desarrollo de un hemimaxilar o de una hemicara, por lo tanto, influye en el desarrollo dentario. Esto en general se asocia a piezas dentarias ms pequeas a ese lado. Sndrome de Down: muchas veces presentan dientes pequeos o a veces presentan maxilares ms grandes que hacen que los maxilares se hagan ms chicos, por lo tanto importante que veamos cmo va el crecimiento y desarrollo de este paciente para saber que realmente tiene. Displasia Ectodrmica. Displasia Condroectodrmica. Macrodoncia.- Son muy poco frecuentes, la caracterstica es presentar una Hipertrfia hemifacial, en donde hay un desarrollo excesivo de la hemicara y eso genera una alteracin de las piezas siendo muy grandes. Estas anomalas se producen en la fase de proliferacin. Dentro de las macrodoncias hay alteraciones que comprometen la fase de proliferacin como son: FUSIN.- Unin de 2 piezas dentarias que pueden tener una cmara pulpar nica o dos cmaras independientes, estas estn unidas a travs de la dentina y despus con la raz de toda la pieza, formndose una pieza grande. Estas habitualmente se unen con el diente vecino (ejemplo: Central con Lateral) teniendo as un diente grande y que al contar los dientes del nio nos va a faltar uno, entonces eso nos va a apuntar que tenemos una fusin [pic] La importancia clnica de la fusin y germinacin es que la lnea de unin entre estas dos piezas dentarias muchas veces produce un esmalte muy delgado o muy invaginado y esto genera zonas de difcil acceso de higiene y por lo tanto zonas que son fcilmente cariables.

La importancia para nosotros como clnico de esto, es colocar un sellante o proteger con una RC para dar una solucin esttica y funcional. GEMINACIN.- Se produce cuando contamos las piezas dentarias del niito y no nos va a faltar ningn diente en la arcada (a diferencia de la fusin en que si nos va a faltar un diente). Es una pieza grande con una cmara pulpar que intenta separarse pero se detiene. Es un diente grande o de mayor tamao que tiene una fisura al medio, lo que nos va a traer una serie de complicaciones pulpares ya que el esmalte es ms lbil. [pic] Diapo: Se ve un IC superior grande, y como en la fusin, se ve caries en la zona de separacin. Aparte del riesgo de caries, estos dientes son un problema cuando tenemos que hacer un tratamiento de conducto porque no sabemos si tiene 1 o 2 conductos, o de que tam ao va a ser la cmara o el conducto residente. Los dientes fusionados y geminados alteran la denticin permanente, por lo que debemos tener cuidado y controlarlos, ya que muchas veces los fusionados nos alteran la erupcin normal por ejemplo de los centrales temporales, si est fusionado con el lateral ste como erupciona ms tardamente, tiende a demorarse, por eso hay que estar alerta para hacer la extraccin en forma oportuna. CONCRESCENCIA.- Es la fusin de la raz a travs del cemento de dos piezas dentarias. Esto es raro de ver. La complicacin clnica es al hacer una extraccin, por lo que hay que tener radiografas (tambin para saber si es que estn anquilosadas o es concrescencia). [pic] Anomalas de Forma Es una alteracin en la fase de morfodiferenciacin y puede ser: De la corona: Cspides y Tubrculos accesorios.- La importancia de esto junto con la anatoma es la funcin, ya que vamos a tener una cspide accesoria y un tubrculo accesorio. La cspide accesoriaen general tienen zonas de invaginacin del esmalte muy marcadas, son zonas de alto riesgo de caries por lo que si lo detectamos, tenemos que colocar un sellante y los tubrculos accesorios generan interferencias oclusales las cuales pueden producir molestias o fracturas por el impacto con el antagonista, por lo que tenemos que tomar radiografas (a veces estos tubrculos tienen invaginaciones de la pulpa). Se pueden presentar como una cspide completa o como un tubrculo. Es una evaginacin del esmalte. Hay que estar alerta porque pueden presentar bordes muy invaginados, zona lbil para las caries.

Esta es una anomala que cada vez se ve menos, como lo que ocurre en la Sfilis congnita. [pic] Cuando nosotros queremos llevarlo a plano, caemos en dentina teniendo que hacer una obturacin y si adems tenemos la mala suerte de que la pulpa sigui la forma del tubrculo o de la cspide, vamos a tener que hacer una biopulpotoma o un tratamiento de conducto. Es general que tenga problemas al ocluir ya que interfiere. Globodoncia.- Son dientes gorditos que se ven casi como un doble molar y en general son piezas nicas. Un diagnstico diferencial es con un odontoma. Sper poco frecuente. Hay que vigilarlos. [pic] Dens in dente.- Es un diente dentro de otro diente y su importancia clnica es que el diente que esta adentro tiene como su propia pulpa, por lo que si hay una interferencia oclusal con el antagonista no es llegar y gastar, por que nos vamos a encontrar con la pulpa, por lo que tenemos que poner anestesia, si es necesario se restaura con resina y si es necesario en casos extremos se hace el tratamiento de conducto para solucionar el problema. Esto es producto de una invaginacin del esmalte. Es ms frecuente en incisivos. [pic]En nios con mala higiene que no se cepillan la zona palatina y como demoran en erupcionar, al terminar de erupcionar uno detecta esta fosita que ya est con caries. [pic] De la raz: Taurodontismo.- Se produce una alteracin del desarrollo radicular (raices no tuvieron la capacidad de formarse) y por eso tienen una cmara pulpar gigante, dentro del proceso de crecimiento del diente hubo una alteracin en la vaina de Herwig y por eso se produce esto. El problema es que si tenemos una complicacin pulpar vamos a tener una complicacin teraputica (por lo grande de la cmara), el tratamiento endodntico es difcil. Es una anomala poco frecuente. [pic] Trastornos que pueden presentar Taurodontismo: (no saberlo de memoria).

Sndrome de Klinefelter: alteracin asociada al cromosoma X, que tiene una alteracin en la estatura del paciente, retraso mental, alteracin en los genitales. Sndrome Tricodento-seo Sndrome oro-digito-facial II Displasia ectodrmica (tipo hipohidrtico) Amelognesis Imperfecta (tipo IV) Sndrome de Down Dislaceracin radicular.- Alteracin en la direccin de la forma de la raz (cambio brusco en la direccin). Lo ms clsico y frecuente son las dislaceraciones de los 3eros Molares, pero tambin es frecuente en dientes anteriores. Puede ser: o Causa de un traumatismo ya sea en la pieza temporal presentndose la dislaceracin en el sucesor permanente. o A causa de persistencia de una diente temporal o Cuando hay fracturas en piezas con cierre apical incompleto [pic] Concrescencias.- Unin de dos piezas dentarias solamente a travs del cemento radicular, Se da en molares y en piezas anteriores poco frecuentes. Nos pueden provocar retenciones de las piezas temporales, complicaciones en la extraccin de permanentes. [pic] Enanismo radicular.- Es la detencin del desarrollo radicular. Los enanismos radiculares pueden ser por causas desconocidas (ideopticas), traumticas u ortodncica. Piezas temporales que han recibido un traumatismo y se han cado y el permanente ha terminado su cierre apical en forma temprana (erupcin temprana). Por extracciones prematuras, impidiendo la formacin completa de la raz. La importancia clnica es que hay que advertirle al paciente, si el nio juega hockey que use protector bucal ya que tiene riesgo fcil de ablucin. El tratamiento ortodoncico influye en que se aplican fuerzas en el momento incorrecto por lo que no se termina de desarrollar la raz, por esto mismo, ojo que uno se puede quedar con el diente y el braquet en la mano. Anomalas de Color: Se clasifican en: o Coloraciones (extrnsecas).

o Tinciones (intrnsecas). Coloraciones extrnsecas: Origen alimentario o farmacolgico: aqu es muy importante la anamnesis. Los nios con tratamientos farmacolgico de larga data o muy intenso (por problemas metablico) necesitan tomar jarabe de fierro y el fierro produce tinciones en los diente, esto se elimina con una buena profilaxis. Lo mismo sucede con ciertos alimentos, sobretodo aquellos que son vegetarianos por que tienen tendencia a comer muchas cosas verdes o rojas por lo que tienden a tener tinciones similares. Origen microbiano: la flora cromgena, son bacterias que se dedican a producir colores (verdes, cobriza, caf oscuro, etc). El paciente tiende a repetir la coloracin. Si el paciente ya est en edad puede usar colutorios que controlen el nivel bacteriano. Origen tabaco: aunque los nios no fuman todas estas coloraciones producen una superficie spera sobre el esmalte, alojando ms placa bacteriana, lo que puede llevar a gingivitis. Tinciones intrnsecas: o Se producen desde dentro hacia fuera. o Se producen en el periodo en que el diente est terminando su formacin o que por algn evento interno como hemorragia pulpar se produzca un cambio de coloracin. o Frecuente en dientes temporales. o Hay que tener una conducta expectante, controlando en el caso de que no tenga sintomatologa, sino hay que proceder. o Por alteraciones de la estructura de la pieza como hipoplasia, amelognesis, etc, tienen alteraciones de color. o Por caries, tpico en el Sndrome del bibern. o Producto de una Eritroblastosis fetal. o Estas tinciones pueden ser: o Fisiolgicas o Patolgicas o Tetraciclina (dentina): vasta que un nio menor a 8 aos tome por 3 das tetraciclina, para que tenga alteraciones de moderadas a severas. Por eso que estn absolutamente contraindicadas a no ser que la salud del paciente indique lo contrario. o Fluorosis (esmalte): puede ir desde unas manchitas blanquitas como nubes, que son prcticamente imperceptible, hasta manchas de caf con alteraciones de la estructura del esmalte.

FUSIN DENTAL

La Fusin Dental, es la unin de dos grmenes dentales que dan la apariencia de un solo diente que se observa clnicamente ms grande, en stos, la dentina de ambos grmenes se encuentra unida, se puede presentar de manera total, cuando la unin de los dientes se lleva a cabo en la corona y en la raz, o incompleto cuando la unin se hace mediante la corona exclusivamente, radiogrficamente se observa una corona de mayor tamao de lo normal, con una o dos races, pero con dos conductos radiculares, ya que es la unin de dos grmenes dentarios diferentes. La fusin tambin se conoce como sinodoncia o dientes gemelos y el diagnstico diferencial se lleva a cabo en relacin con la germinacin. La fusin es la anomala ms frecuente en la denticin primaria, afecta ligeramente ms al sexo masculino, la unin de centrales y laterales es la ms comn y se puede presentar con un diente de la frmula dental o con un supernumerario. La etiologa de estas anomalas es multifactorial, aunque hay inclinacin a considerarlas consecuencia de un factor hereditario que sigue un patrn familiar. Los problemas clnicos relacionados con esta afeccin son: problemas estticos, de espacio, periodontales y retraso en la erupcin. Este tipo de anomalas es altamente susceptible a la caries dental, los tratamientos para estos padecimientos van desde el uso de resinas, coronas, pulpectomas, separacin de los dientes, etc., hasta la extraccin. Afortunadamente la prevencin, como la colocacin de sellador en la lnea de unin, permitir mantener un estado de salud dental ideal en este tipo de padecimientos, aconsejamos que al detectar algunas de estas anomalas en la denticin de sus hijos, acuda a la brevedad a realizarle una valoracin, hgalo oportunamente, sus hijos se lo agradecern. ETIOLOGA DE FUSIN La etiologa de esta malformacin es desconocida, aunque se ha demostrado que una tendencia hereditaria juega un papel importante. Tambin se piensa que alguna fuerza o presin fsica produce el contacto de los dientes en desarrollo y su consecuente fusin. En casos de fusin entre un diente supernumerario y un diente normal, se puede pensar que el diente supernumerario en desarrollarse en un rea limitada para el germen del diente normal, el espacio se vera reducido para el desarrollo de los dos grmenes lo que ocasionara la fusin Schuize comenta que es probable que las vainas epiteliales de ambos dientes en desarrollo se acercan entre si de forma casi vertical, esto da lugar a una interferencia reciproca entre ambos grmenes dentarios que produce un cambio en la direccin original del crecimiento y una

fusin simultanea, sin embargo el germen mayor y mas fuerte vuelve a predominar posteriormente y continua su crecimiento en la direccin original. TRATAMIENTO.- Cuando se producen caries en la lnea de unin, se elimina y se coloca una restauracin. Puede prevenirse la aparicin de caries colocando resina compuesta en la lnea de unin. CLASIFICACIN DE FUSIN Dependiendo del estudio del desarrollo de los grmenes en el momento de la unin, la fusin puede ser: a. Completo (corona y raz de los dientes) b. Incompleto (races de los dientes) Shaper y Sappy Colbs. Comentan, si el contacto se produce antes de iniciarse la calcificacin la unin implicara todos los componentes del diente incluyendo esmalte, dentina, cemento y pulpa, as formando un solo diente grande. Si el contacto ocurre mas tarde cuando una porcin de la corona dentaria ha completado su formacin, pueden unirse solo las races. En ambos casos la unin siempre va ser a travs de la dentina. PREVALENCIA Su aparicin no es comn. Se observa con ms fe la denticin primaria que en la permanente, su mayor incidencia es en la anterior, especialmente en el rea de los incisivos laterales y caninos, y raramente en dientes posteriores. Duncan y Colb. Mencionan que pueden haber una alta prevalencia en indios americanos y orientales, la incidencia de fusin en dientes permanentes en y dientes temporales varia de O.SY.A 2.5 % y su ocurrencia bilateral va de 0.1% a 0.2%. Adems de afectar a dientes normales, la fusin tambin se puede presentar entre un diente normal y un supernumerario como en el caso de nesiodens o el distomolar, pero en fusin entre tres dientes, observndose principalmente en la denticin primaria. HALLAZGOS HISTOLGICOS DE FUSIN Shaffer menciona que el examen Histolgico la dentina siempre se une, lo que va ser un hallazgo caracterstico de esta anomala, por lo tanto los conductos pueden ser separados, confluentes o fusionados, y la popular a veces puede ser una sola. Kitamura descubri que los tubulos dentarios en la dentina fusionada se encuentran reducidos en nmero. CARACTERSTICAS CLNICAS DE FUSIN Los dientes fusionados pueden presentar los conductos radeoculares unidos o separados entre si, pudindose presentar con pulpares separadas, o una cmara pulpar comn para ambos dientes, mostrando frecuentemente una areplia corona y mltiples races y conductos.

Cuando la corona de estos dientes se unen, clnicamente se puede observar una corona amplia con un pequeo surco entre la superficie mesial de un diente y la superficie distal del otro. La fusin se puede diferenciar de la geminacin por la ausencia congnita del diente contiguo de la arcada dentaria, mientras que la geminacin implica el equivalente de dos dientes del mismo rodiculo, esto podra observarse tanto clnicamente como radiograficamente. CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO DE FUSIN Varios mtodos de tratamiento han sido descritos en la literatura a los diferentes tipos y variaciones morfolgicas de dientes fusionados. Por su forma coronaria anmala, se puede presentar algn problema de espacio y esttica, adems cuando la fusines completa, el surco de unin en la corona tanto en vestibular como en palatino o lingual puede continuar hacia la superficie radicular y ocasionar problemas periodontales, por estos problemas mencionados, es probable que al tratar estos dientes sea necesario realizarse el tratamiento endodoncia. Para el abordaje endodoncia, las radiografas van a jugar un papel muy importante. Es necesario tomar radiografas ortodariales, nesioradiales y distoradiales, para tratar de observar si hay comunicacin entre los sistemas de conductos de ambos dientes fusionados. En casos de problemas estticos u ortodoncicos, sobre todo cuando la fusin ocurre en sentido meseo-distal entre un diente normal y un diente supernumerario, una opcin de los dientes fusionados muestre dos races separadas. Hay que observar radiograficamente si las cmaras pulpares estn unidas o separadas, si estn unidas ser necesario el tratamiento endodontico de ambos dientes, si existen dudas en su comunicacin, Hulsmann y Cols recomiendan realizarle la pulpectomia, preparacin biomecnica y colocacin de Ca (OH)2 al diente supernumerario, y dejar el diente en observacin durante este periodo y el diente sano aun responde normalmente a las pruebas diagnosticas, se proceder a la hemiseccion den diente supernumerario y luego realizar controles pastaperatorios para observar si existe alguna complicacin como hipersensibilidad, pulpita, irreversible y resorcin radicular externa en el diente sano remanente.

CASOS CLNICOS:

Se describen a continuacin siete casos clnicos de fusiones dentarias (tabla 1): [pic]

1. Paciente varn de 6 aos que acude a revisin presentando a la exploracin una fusin dentaria de 6.1 con 6.2. Presenta lesin de caries en el surco de unin de ambos dientes, as como en mesial de 6.2 y distal de 6.1 (fig. 1). [pic]

2. Paciente varn de 6 aos de edad que presenta fusin de 6.1 con 6.2. Acude por absceso en la zona de vestbulo bucal antero-superior izquierdo, presentando un absceso eruptivo de 2.1 que intenta reabsorber las races de ambos dientes fusionados (fig. 2). [pic] 3. Paciente varn de 4 aos que acude presentando anomalas de unin y de nmero. A la exploracin se detecta la presencia de un diente supernumerario mesiode as como la ns, fusin del 8.2 con otro diente supernumerario (fig. 3). [pic] 4. Paciente mujer de 5 aos que acude a revisin, detectando en la exploracin una fusin de 8.1 con 8.2 (fig. 4). [pic] 5. Paciente varn de 7 aos que acude con fusin de 7.1 con 7.2 (fig 5). [pic] 6. Paciente varn de 6 aos que acude con fusin de 8.2 con un diente supernumerario (fig 6). [pic] 7. Paciente mujer de 5 aos que acude a revisin y a la que se le detecta accidentalmente la fusin dentaria de 6.1 y 6.2 (fig. 7). [pic]

CONCLUSIN

Algunos autores catalogan las fusiones dentro de las anomalas de forma; sin embargo la alteracin en el volumen y la forma del diente es la consecuencia, pero no la causa de la anomala, por lo que la fusin debe considerarse como anomala por unin. Algunas anomalas dentarias estn definidas con precisin, pero este no es siempre el caso, y dentro de las anomalas de unin ha habido cierta confusin entre diferentes entidades clnicas, sobre todo a la hora de diferenciar entre la fusin y la geminacin, habindose utilizado tambin otros trminos tales como diente doble (double teeth) o diente gemelo (dental twinning) para describir estas anomalas. Antes se utilizaba el trmino geminacin como trmino universal para describir la fusin y la geminacin, pero actualmente la fusin se reconoce comnmente como la unin de dos grmenes dentales en algn estado de su desarrollo en el que se produce contacto de su dentina. Las cmaras pulpares y los conductos radiculares pueden estar unidos o separados, dependiendo de lo avanzado del desarrollo en el momento de la unin.

La geminacin se define como un nico germen dentario que intenta dividirse, resultando en un diente con una nica raz y una gran corona bfida, mientras que el trmino de fusin se refiere a dos o ms grmenes dentarios que forman un nico diente con dos cmaras pulpares y sus respectivos conductos radiculares. Normalmente las anomalas dentarias de unin, forma y nmero ocurren ms frecuentemente en la denticin permanente, excepto la fusin, que afecta ms comnmente a la denticin primaria.