Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more ➡
Download
Standard view
Full view
of .
Add note
Save to My Library
Sync to mobile
Look up keyword
Like this
7Activity
×
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Form Pendaftaran Caleg Dpr Ri 2014

Form Pendaftaran Caleg Dpr Ri 2014

Ratings: (0)|Views: 5,362|Likes:
Published by Teddy Ibrahim

More info:

Published by: Teddy Ibrahim on Mar 13, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, DOCX, TXT or read online from Scribd
See More
See less

07/15/2013

pdf

text

original

 
MateraiRp.6000,-
MODEL BB
Yang bertanda tanggan dibawah ini :1.
 
Nama Lengkap
: ………………………………………………………….....
...........2.
 
Tempat dan Tanggal :
………………………………………………………….....
...........Lahir/umur
……………………………… / …………………..…
...
…tahun;
 3.
 
 Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
*)
 4.
 
Agama
: ………………………………………………………….....
...........5.
 
Pekerjaan
: ………………………………………………………….....
...........6.
 
Alamat Tempat Tinggal :
………………………………………………………….....
...........
……………………………………………………………………
 Menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya :1.
 
Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik :a.
 
Nama Partai Politik
: ………………………………………………………………...
.....b.
 
Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRDKota
*)
 2.
 
Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan :a.
 
Nama daerah pemilihan :
……………………………………………………………
........b.
 
Menyetujui penempatan pada nomor urut ……... (…………………………….) dalam
Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota
*)
 (Model BA)Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota
*)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (2) huruf j dan huruf kUndang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat DaerahKabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2014.
..........................,.....................................2013Yang menyatakan,(.....................................)Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat PusatPartai Bulan Bintang
Ketua Umum Sekretaris Jenderal
(Dr. H. M.S.Kaban, SE.,M.Si) (BM.Wibowo,SE,MM)
SURAT PERNYATAANKESEDIAAN MEN JADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA
*)
 
 
MateraiRp.6000,-
MODEL BB-1SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :1.
 
Nama Lengkap
: ……………………………………………………………….
 2.
 
Tempat dan tanggal lahir
: ……………………………………………………………….
 3.
 
 Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
*)
 4.
 
Agama
: ……………………………………………………………….
 5.
 
Pekerjaan
: ……………………………………………………………….
 6.
 
Alamat Tempat Tinggal
: ……………………………………………………………….
 
……………………………………………………………….
 Dengan ini menyatakan, bahwa saya :1.
 
Warga Negara Republik Indonesia, umur …….. (……………………………………) tahun;
 2.
 
bertaqwa kepada Than Yang Maha Esa, yaitu taat menjalankan kewajiban agama;3.
 
cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia;Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota
*)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf a, huruf bdan huruf d Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi PemilihanUmum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota DewanPerwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan PerwakilanRakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2014.
..........................,.....................................2013Yang menyatakan,(.....................................)Keterangan :
*)
: Coret yang tidak diperlukan.
 
MateraiRp.6000,-
MODEL BB-2SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tanggan dibawah ini :1.
 
Nama Lengkap
: …………………………………………………………...........
...........2.
 
Tempat dan tanggal
: …………………………………………………………...........
..........lahir/umur
………………………………
 
/ ………………………..……tahun;
 3.
 
 Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
*)
 4.
 
Agama
: ………………………………………………………….....
................5.
 
Pekerjaan
: …………………………………………………………...........
..........6.
 
Alamat Tempat Tinggal
: …………………………………………………………...........
..........
……………………………………………………………………….
 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagaidasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-citaProklamasi 17 Agustus 1945.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota
*)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf f Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, DewanPerwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2014.
..........................,.....................................2013Yang menyatakan,(.....................................)Keterangan :
*)
: Coret yang tidak diperlukan.

Activity (7)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 hundred reads
1 thousand reads
Joe Sastro liked this
my_new_diary liked this
Dhofarul Mutt liked this

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->