Professional Documents
Culture Documents
ANEMIA GRAVIS
Disusun oleh Aghastani Kurniawan 032011101059 Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A dr. Ramzi Syamlan, Sp. A
IDENTITAS
Nama : An. C Umur : 12 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Rejoran 2/10 Gumelar Balung Suku : Jawa Masuk RS : 30 Juni 2011 No. RM : 34 19 31 Tgl. Diperiksa : 7 Juli 2011
: : : :
: : : :
ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan pada nenek pasien pada tanggal 7 Juli 2011.
A. Riwayat Pribadi Keluhan Utama: penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS Pasien tiba-tiba mimisan pada pagi hari saat duduk-duduk di depan rumah. Pasien mengaku darah yang keluar dari hidung banyak dan terus menerus selama 3 menit. Pasien mengaku tidak demam pada saat itu ataupun sebelumnya. Saat sebelum mimisan,pasien mengeluh sakit kepala. Pasien kemudian tampak pucat tapi tidak lemas. Kemudian pada siang hari dan sore hari pasien kembali mengalami mimisan dalam jumlah yang banyak (sekitar 2 menit). Malamnya pasien tampak tambah pucat akan tetapi tidak lemas. Tidak ada bintik-bintik merah pada tubuh pasien dan tidak muntah darah. Pasien tidak BAB bercampur darah ataupun berwarna hitam.
jumlah yang banyak. Pasien mengeluh kepalanya sakit sebelum mimisan. Mimisan terjadi tiba-tiba. Pasien tidak merasa lemas. Pasien tidak demam, tidak batuk, tidak pilek, tidak juga muntah. Pada tubuh pasien juga tidak terdapat bintik-bintik merah. Pasien juga tidak mengeluh BAB bercampur darah atau warna hitam. 1 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 1x, pasien mengeluh kepalanya sakit sesaat sebelum mimisan. Pasien juga mengeluh sakit perut saat kejadian terjadi. Oleh nenek pasien, pasien hanya diberi minyak kayu putih. Pasien tidak demam, tidak batuk, tidak pilek, tidak juga muntah. Pada tubuh pasien juga tidak terdapat bintik-bintik merah. Pasien juga tidak mengeluh BAB bercampur darah atau warna hitam.
Muntah berisi air dan makanan, darah (-). Pasien juga sempat mimisan 1x dengan didahului sakit kepala. Pasien juga mengeluh perutnya sakit. Siang harinya, pasien muntah lagi dengan isi air dan makanan, darah (-). Setelah muntah pasien mengeluh sesak nafas dan merasa lemas. Pasien juga terlihat pucat. Pasien mengaku saat itu sakit kepala dan sakit perut. Pasien tidak demam, dan juga tidak ada bintik-bintik merah di tubuhnya. Pasien kemudian merasa semakin lemas dan akhirnya tidak sadarkan diri. Pasien kemudian dibawa ke puskesmas Balung oleh nenek pasien dan akhirnya dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember.
RKK RSD dr. Soebandi Jember. Pasien masih mimisan 1x/hari pada hari ke-1, ke-2, ke-5 dan ke-6 MRS. Jumlah darah yang dikeluarkan bervariasi sedikit sampai dengan banyak. Pasien tidak demam, tidak muntah, tidak ada bintik-bintik merah di tubuh dan tidak BAB bercampur darah atau berwarna kehitaman. Pasien juga tidak mengeluh sakit kepala dan sakit perut. Sejak hari ke-4 MRS pasien mengeluh pilek dengan lendir berwarna kuning kehijauan, kadang bercampur dengan darah. Pasien tidak mengeluh batuk dan juga tidak mengeluh sakit di hidung.
2011: pasien tidak mimisan lagi, tidak sakit kepala, tidak sakit perut, tidak demam, tidak kedinginan, tidak lemas, tidak batuk, tidak sesak nafas, tidak muntah dan tidak BAB campur darah. Pada tubuh pasien juga tidak didapat bintik-bintik berwarna merah. Pasien hanya mengeluh pilek dengan lendir jernih tidak bercampur darah.
Pasien sering mengalami mimisan sejak 2 tahun yang lalu. Terakhir sebelum mengalami mimisan ini, pasien juga pernah mimisan 1x kira-kira 5 bulan yang lalu. Riwayat sakit maag : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal
: : : :
Silsilah keluarga
: Pasien
Riwayat Kehamilan
Riwayat Persalinan
Pasien merupakan kehamilan pertama, ibu berumur 23 tahun, tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu secara teratur periksa kehamilan ke bidan di posyandu, dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan sebanyak 7 kali. Selama hamil Ibu tidak pernah mengalami hal-hal sebagai berikut: demam, muntah berlebih, pendarahan melalui jalan lahir, hipertensi, sakit kuning, batuk dan kejang. Obat yang diminum ibu selama hamil hanya tablet tambah darah yang didapat dari bidan, sehari 1 tablet. Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali selama kehamilan. Ibu lupa berapa pertambahan berat badan selama hamil. Pasien lahir spontan ditolong bidan pada usia kehamilan 9 bulan, kepala lahir terlebih dahulu, ketuban jernih, bayi lahir langsung menangis kuat,BB lahir 2900 gr. Ibu lupa berapa panjang bayi saat lahir. ASI ibu tidak keluar, bayi tidak kuning, dan tidak mendapat imunisasi.
Riwayat Makanan:
Umur 0 10 bulan : susu formula Umur 10 18 bulan : nasi tim yang dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. Makan 3 x sehari, 1 mangkok kecil kadang habis, kadang tidak habis. Umur 18 bulan sekarang : nasi tim yang tidak dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe, telur. Makan 3 x sehari, 1 mangkok kecil tidak pernah habis. 3 hari SMRS : nasi dengan sayur sop dengan lauk tahu tempe, Makan 3 x sehari, 1 piring kecil tidak pernah habis. 2 hari SMRS : nasi + sayur bayam + tahu goreng. Makan 3 x sehari, 1 piring kecil tidak pernah habis. SMRS : sarapan: Nasi + tempe + krupuk. 1 piring kecil tidak habis.
Pasien sejak lahir tidak ditimbang rutin setiap bulan di posyandu, ibu pasien tidak mengetahui pertumbuhan berat badan pasien. BBS BBI Status Gizi : 17 kg : 39,5 kg : 43% (KEP berat)
Motorik Halus :
- umur 5 bulan sudah mulai mengoceh, umur 9 bulan mulai mengucapkan kata-kata tanpa arti dan usia 13 bulan baru bisa mengucap suku kata pak dan mak.
Imunisasi:
a. BCG :b. DPT :c. Polio :d. Campak :e. Hepatitis B :f. Anak belum pernah mendapat imunisasi lain yang dianjurkan oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Kesan : Pasien tidak pernah menerima imunisasi apapun
Ayah dan ibu bekerja sebagai buruh tani. Penghasilan per bulan lebih kurang Rp 300.000,00 - 400.000,00 untuk menghidupi 6 orang. Anak tinggal bersama orang tua dan satu saudara di rumah nenek dan kakek di daerah pedesaan. Ukuran rumah 12x10m2, terdiri dari 3 kamar, dinding tembok semi permanen, lantai ubin, atap genting, dapur diluar rumah, ventilasi dan pencahayaan cukup, sumber air minum dari sumur desa, kamar mandi/WC disungai.
Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : tidak demam, tidak kejang, tidak nyeri kepala Sistem kardiovaskuler : tidak sesak napas, tidak berdebar - debar Sistem pernapasan : tidak batuk, pilek (+), secret (+) , tidak sesak napas, tidak keluar darah Sistem gastrointestinal : perut tidak kembung, tidak nyeri perut, tidak mual, tidak muntah, nafsu makan tetap, BAB normal Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan Sistem urogenital : BAK lancar tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir Sistem integumentum : tidak sianosis, tidak berwarna kuning tidak ada bintik-bintik darah.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 7 Juli 2011/ perawatan hari ke 8 Pemeriksaan Umum 1. Kesan Umum : cukup; Kesadaran :kompos
: : : : :
100/60 mmHg 100 x/menit, teratur 21 x/menit, teratur 36,6 0 Celsius < 2 detik
Status Gizi Berat Badan sekarang : 17 Kg Berat Badan Ideal : 39,5 Kg % ideal body weight (IBW) = (17 / 39,5) x 100% = 43 %
Edema + Dermatosis Perubahan Rambut Hepatomegali Albumin : : : : 0 0 1 0
Total score 1
Simpulan :
Status gizi secara antropometrik KEP berat, dari score Mc. Laren pasien menderita marasmus
4. Kepala/leher : a/i/c/d = -/-/-/ 5. Kulit : sianosi (-), ikterik (-), purpura (-),
ptekiae (-) 6. Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 7. Otot : tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan 8. Tulang : tidak terdapat deformitas, tidak terdapat tanda radang. 9. Sendi : tidak terdapat deformitas, tidak terdapat tanda radang
Pemeriksaan Khusus
1. Kepala:
Bentuk : normosefal Rambut : hitam, ikal Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, refleks cahaya +/+ normal, pupil isokor ukuran 3/3 mm Hidung : discharge (+) hijau kekuningan, perdarahan (-), tidak ada napas cuping hidung, terdapat mukosa hiperemi pada cavum nasal dextra Telinga : tidak ada discharge Mulut : sianosis (-)
2. Leher
3. Dada
a. Jantung
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi suprasternal, interkostal maupun subkostal. Inspeksi : iktus tidak tampak Palpasi : iktus tidak teraba Perkusi : Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan. Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan. Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri. Batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri. Auskultasi: S1S2 tunggal, tidak terdengar bising
4. Paru
Depan
Inspeksi
Kanan Kiri
Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, taktil fremitus normal
Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, taktil fremitus normal
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Sonor
Vesikular normal, tidak terdengar ronki, krepitasi atau wheezing
Sonor
Vesikular normal, tidak terdengar ronki, krepitasi atau wheezing
Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal, tidak terdengar ronki, krepitasi atau wheezing Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal, tidak terdengar ronki, krepitasi atau wheezing
Perut Inspeksi : permukaan dinding perut datar sama tinggi dengan dinding dada, perut supel, turgor dan elastisitas normal. Auskultasi : bising usus normal Palpasi : turgor dan elastisitas normal, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan Hati : teraba, tepi tajam, kenyal, permukaan licin dan tidak ada nyeri tekan Limpa : tidak teraba Perkusi : timpani Simpulan: hepatomegali 5. Anogenital: Anus : dalam batas normal Genital : jenis kelamin perempuan Simpulan : tidak ada kelainan
Anggota gerak:
Lengan
Tungkai
Kanan Kiri + Kanan + Kiri
+ -
(11,4 15,1 g/dl) (0-25 mm/jam) (4,3 11,3 X 109 g/l) (40 - 47 %)
(150.000-450.000)
RESUME
A . ANAMNESIS Anak perempuan usia 12 tahun Sering mimisan dalam jumlah banyak sejak 3 hari SMRS Mimisan terjadi tiba-tiba dan diawali dengan sakit kepala SMRS pasien muntah 2x pada pagi dan siang hari berisi air dan makanan, pasien tampak pucat dan lemas sampai tidak sadar dengan diawali sakit perut Pasien tidak demam, tidak ada bintik-bintik merah di kulit, tidak BAB kemerahan dan tidak mengeluh sakit di hidung Pasien pilek tapi tidak batuk, tidak sesak,tidak diare BAK normal, BAB normal Tidak ada riwayat, riwayat trauma, riwayat pilek lama Pasien sering mengalami mimisa, terkhir 5 bulan SMRS mimisan 1x. Tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan Kehamilan baik, persalinan normal dan pasca lahir kurang. Kualitas dan kuantitas makanan kurang Pasien tidak mendapat imunisasi Sosial ekonomi dan lingkungan kurang Riwayat pertumbuhan buruk, riwayat perkembangan cukup baik
B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : cukup; kesadaran : kompos mentis Tanda vital dalam batas normal Status gizi secara antropometrik KEP berat, dari score Mc. Laren pasien menderita marasmus hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra Paru dalam batas normal, konfigurasi dan suara jantung normal Hepatomegali
DIAGNOSA
Anemia gravis e.c. susp tumor cavum
nasal + KEP berat
PENATALAKSANAAN
Infus PD1/2 NS Transfusi PRC 2-3 ml/kgBB Diet TKTP Furosemid 1x20 mg Digoxin 2x1/3 tab Cefotaxime 3x550 mg
PROGNOSIS
Ad vitam Ad functionam
: dubia ad malam : dubia ad malam