BAB I LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nomor RM Nama Jenis kelamin Tempat lahir Tanggal lahir/umur Alamat Status

Agama Pendidikan Pekerjaan Tanggal masuk RS Tanggal keluar RS ANAMNESIS Keluhan utama BAB disertai darah dan lendir sejak 5 bulan SMRS : 21-46-46 : Tn. Sarim : Laki-laki : Bogor : 03 februari1967/44 tahun : KP. Cisaeur RT 04/04 Jawa barat : Menikah : Islam : SLTP : Wiraswasta : 14 juli 2011 : 24 juli 2011

Keluhan tambahan Nyeri pada anus BAB tidak puas Konstipasi dan diare secara bergantian Benjolan yg keluar dr anus saat BAB

Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh BAB disertai darah dan lendir serta nyeri pada anus sejak 5 bulan yang lalu. Darah yang keluar bercampur dengan tinja, berwarna merah segar. Setiap kali ke toilet untuk BAB, pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan tinja. Tinja yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. Kadang-kadang disertai benjolan yang keluar saat BAB, harus dimasukkan dengan jari
1

setelah BAB. Pasien juga sering merasa tidak puas saat BAB. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke perut, nyeri terutama dirasakan ketika BAB. Selain itu juga terjadi perubahan pola BAB, konstipasi diikuti diare secara bergantian. Pasien mengaku mengalami diare dengan frekuensi 5x/hari, berisi air. Selain itu, pasien juga mengaku berat badannya berkurang 2 kg hingga sekarang (badannya lebih kurus). Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti ini sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, maupun asma. Riwayat operasi dan riwayat kecelakaan disangkal. Pasien juga tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat dan makanan. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengaku tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengalami penyakit yang sama seperti yang ia alami atau penyakit kanker lainnya, serta tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, maupun asma. Riwayat kebiasaan Sebelum sakit, pasien sering makan makanan berlemak dan jarang makan sayur dan buah. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok, sehari bisa habis 1 bungkus rokok. Kebiasaan minum alkohol disangkal oleh pasien. Riwayat pengobatan Pasien sudah memeriksakan dirinya ke puskesmas, namun belum ada perubahan. Karena keluhan yang di alaminya semakin memberat, pasien datang ke RSMM.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi : 80x/menit
2

: tampak sakit sedang : compos mentis

Suhu Pernapasan Status generalis Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: 36o C : 20x/menit : normosefali, rambut tersebar merata, wajah simetris kanan dan kiri : pupil isokor, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) : normotia (+/+), otore (-/-), nyeri tekan pre/retroaurikula (-/-), nyeri tarik aurikula (-/-) : normosepta (+/+), rinorea (-/-), deviasi septum (-/-) : oral hygiene cukup baik, faring hiperemis (-) : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

: ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikularis sinistra : batas kanan : ICS V linea sternalis dextra batas kiri batas atas : ICS V 1 cm medial linea midclavikularis sinistra : ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Extremitas

: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : gerak dinding dada simetris : vocal fremitus simetris : sonor pada seluruh lapang paru batas paru-hepar pada ICS VI linea midclavikularis dextra : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-) : datar : bising usus (+) meningkat : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)

Status lokalis regio anal Inspeksi Palpasi Rectal toucher Tonus sfingter ani Mukosa rectum Prostat Sarung tangan : normotoni : teraba benjolan, konsistensi keras, berbenjol-benjol, tidak : permukaan regular, konsistensi lunak, sulcus mediana teraba, : darah (+) : tidak tampak kelainan : tidak tampak kelainan

dapat digerakkan, nyeri tekan (+) nyeri tekan (-), massa (-), pool atas teraba

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium(tanggal 07/07/2011) Pemeriksaan Hasil Hemoglobin 13,1 Leukosit 7210 Eritrosit 4,98 juta LAJU ENDAP DARAH 1 jam 27 DIFF Basofil 0 Eosinofil 3 Stab neutrophil 3 Segmen neutrofil 63 Limfosit 21 Monosit 10 Thrombosit 278000 Hematokrit 41 Masa perdarahan 200 Masa pembekuan 700 SGOT 14 SGPT 15 Ureum 21,0 Creatinin 1,14 Glukosa S 123 Foto thorax PA Jantung tidak membesar (CTR<50%) Aorta dan mediastinum tak membesar Hilus kanan dan kiri normal
4

Satuan g/dl /mm3 /mm3 mm % % % % % % mm3 % menit menit U/l U/l mg/dl mg/dl mg/dl

Nilai rujukan 13-18 4000-10000 4,5-6 0-20 0-1 1-4 3-5 35-70 20-40 2-10 150000-400000 40-54 1-3 Sampai 7 <42 <47 10-50 0,67-1,36 <140

Corakan bronkovaskuler paru kanan dan kiri baik Sinus dan diafragma normal

Kesan: normal Foto BNO colon in loop Kontras dimasukkan melalui anus Tampak kontras mengisi rectum, kolon sigmoid, dan kolon descenden SINGLE CONTRAST: Tampakfilling defect dengan gambaran apple core appearance KESAN: menyokong malignancy di 1/3 medial rectum

Hasil PA Makroskopik: Jaringan usus berwarna coklat panjang 22 cm diameter terkecil 2 cm sampai 5 cm, pada pemotongan tampak mukosa usus 7 cm dari salah satu tepi sayatan terdapat masa warna putih ukuran 6x4x3 cm dijumpai 5 KGB masing-masing diameter 0,3-0,4 cm. Mikroskopik: Sediaan berasal dari rektm menunjukkan mukoan sebagian ulseratif dengan massa tumor tersusun tubulus tidak beratur dan setempat. Sel tumor dengan inti pleomorfik, hiperkromatik, kadang anak inti mencolok. Mitosis mudah ditemukan. Kelima kelenjar getah bening yang ditemukan seluruhnya tidak mengandung anak sebar tumor. Kedua ujung sayatan bebas tumor. Kesimpulan: Histologik sesuai dengan adenokarsinoma rekti berdiferensiasi buruk, Duke C EKG Dalam batas normal RESUME Pasien, laki-laki, umur 44 tahun datang dengan keluhan BAB disertai darah dan lendir serta nyeri pada anus sejak 5 bulan yang lalu. Pasien harus mengedan saat BAB dan
5

membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan tinja. Tinja yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. Kadang keluar benjolan saat BAB. Pasien sering merasa tidak puas saat BAB. Nyeri hilang timbul terutama saat BAB pada daerah anus yang menjalar ke perut. Terjadi konstipasi diikuti diare secara bergantian. Diare dengan frekuensi 5x/hari, berisi air. Berat badan dirasa juga berkurang. Sebelum sakit, pasien sering makan makanan berlemak dan jarang makan sayur dan buah. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok. Pemeriksaan fisik: os tampak sakit sedang, konjungtiva anemis (+/+), bising usus (+) meningkat. Rectal toucher: teraba benjolan, konsistensi keras, berbenjol-benjol, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (+), darah pada sarung tangan (+). Hasil lab: LED: 27 mm. Hasil BNO colon in loop: tampak filling defect dengan gambaran apple core appearance. DIAGNOSIS KERJA Karsinoma rektum Yang mendukung: o BAB disertai darah dan lendir o o o o o o
o

Nyeri pada anus Tidak puas saat BAB Tinja yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil Konstipasi diikuti diare secara bergantian Berat badan berkurang Faktor risiko: sering makan makanan berlemak dan jarang makan Rectal toucher: teraba benjolan, konsistensi keras, berbenjol-benjol, Lab: LED: 27 mm. BNO colon in loop: tampak filling defect dengan gambaran apple Hasil PA: Histologik sesuai dengan adenokarsinoma rekti

sayur dan buah, memiliki kebiasaan merokok tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (+), darah (+) o o
o

core appearance. berdiferensiasi buruk, Duke C (hasil keluar setelah operasi dilakukan) DIAGNOSIS BANDING Polip o Yang mendukung: BAB disertai darah
6

o Yang tidak mendukung: pada RT teraba benjolan konsistensi keras, berbenjolbenjol, tidak dapat digerakkan Hemoroid o Yang mendukung: BAB disertai darah, tidak puas saat BAB, nyeri pada anus o Yang tidak mendukung: pada RT teraba benjolan, berbenjol-benjol, konsistensi keras, tidak dapat digerakkan RENCANA PENGOBATAN 1. Non medikamentosa Pembedahan: Rawat inap Operasi dengan Miles Procedure 1. Observasi tanda tanda vital 2. Observasi luka bekas operasi
2. Medikamentosa:

a. Cefotaxime 3x1 gram b. Vitamin K 1x1 c. Ketorolac 3x1 d. Metronidazole oral 2x500 mg PROGNOSIS Ad vitam: bonam Ad sanationam: dubia ad malam Ad fungsionam: dubia ad bonam FOLLOW UP PASIEN 15 Juli 2011 08.00 S O Keterangan Darah keluar saat BAB (+), nyeri anus (+), mencret (+), kembung (-), mual (-), muntah (-) KU/Kesadaran: TSS/CM TD: 100/90 mmHg N: 80x/menit S: 360 C P: 20x/menit Pemeriksaan fisik:
7

Kepala Mata Leher Thorax Jantung Paru Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Extremitas

: normosefali : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) : KGB dan tiroid tidak teraba membesar : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-) : datar : bising usus (+) meningkat : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)

Status lokalis regio anal Inspeksi : tidak tampak kelainan Palpasi : tidak tampak kelainan A P Karsinoma rectum Cek keadaan umum dan tanda vital Diit Peptizol/cair 2000 kal/hari Dulcolax tb II Dulcolax sup I Persiapan kolon mulai besok Rencana operasi hari senin tanggal 18/07/2011

18 Juli 2011 08.00 S O

Keterangan Darah keluar saat BAB (+), nyeri anus (+), mencret (+) KU/Kesadaran: TSS/CM TD: 100/80 mmHg N: 76x/menit S: 36,20 C P: 20x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : normosefali Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Thorax
8

Jantung Paru Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Extremitas

: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-) : datar : bising usus (+) meningkat : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)

Status lokalis regio anal Inspeksi : tidak tampak kelainan Palpasi : tidak tampak kelainan Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Thrombosit Hematokrit A P Hasil 11,6 16430 297000 36 Satuan g/dl /mm3 mm3 % Nilai rujukan 13-18 4000-10000 150000-400000 40-54

Karsinoma rectum tanpa perbaikan Persiapan operasi Puasa 8 jam Toleransi operasi : ro thorax PA, EKG, lab darah lengkap Cek keadaan umum dan tanda tanda vital Post operasi Infus RL/6 jam+dauer kateter Cefotaxime 3x1 Vit K: 1x1 Ketorolac 3x1 Metronidazole oral 2x500 mg

19 Juli 2011 08.00 S O

Keterangan Tidak ada keluhan KU/Kesadaran: TSS/CM TD: 100/80 mmHg N: 76x/menit S: 36,20 C P: 20x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : normosefali Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Thorax Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
9

 Paru Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Extremitas

: Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-) : datar : bising usus (+) normal : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)

Status lokalis regio anal Inspeksi : tampak darah keluar dari anus yang telah dipasang drain Status lokalis regio abdomen Inspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (-), darah (-), feses (-) Palpasi : nyeri tekan (-) Post operasi 1 hari ec karsinoma rectum Observasi keadaan umum dan tanda vital Terapi lanjut Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional

A P

20 Juli 2011 08.00 S O

Keterangan sakit kepala (+), mual (+), muntah (-), flatus (+), keluar darah dari anus, BAB belum bias KU/Kesadaran: TSS/CM TD: 100/80 mmHg N: 76x/menit S: 36,20 C P: 20x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : normosefali Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Thorax
10

Jantung Paru Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Extremitas

: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-) : datar : bising usus (+) normal : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)

Status lokalis regio anal Inspeksi : tampak darah keluar dari anus yang telah dipasang drain Status lokalis regio abdomen Inspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (+), darah (-), feses (-) Palpasi : nyeri tekan (-) Post operasi 2 hari ec karsinoma rectum Observasi keadaan umum dan tanda vital Amoxicillin 3x1 As. Mefenamat 3x1 Diit lunak tinggi karbohidrat dan protein Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional Cabut infus+kateter

A P

21 Juli 2011 08.00 S O

Keterangan sakit kepala (-), sesak nafas (+), mual (+), nyeri perut sejak semalam, kembung (+), darah dari anus (+) sudah BAB 2 kali hari ini KU/Kesadaran: TSS/CM TD: 100/80 mmHg N: 76x/menit S: 36,20 C P: 20x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : normosefali Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Thorax Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
11

 Paru Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi teraba Perkusi Extremitas

: Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-) : datar : bising usus (+) normal : rigid, nyeri tekan ulu hati (+),hepar dan lien tidak : hipertimpani : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)

Status lokalis regio anal Inspeksi : tampak darah keluar dari anus yang telah dipasang drain Status lokalis regio abdomen Inspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (+), darah (-), feses (+) Post operasi 3 hari ec karsinoma rectum Observasi keadaan umum dan tanda vital Infus RL/12 jam+1 ampul neurobion Ketorolac 3x1 Ceftriaxon 2x1 Ranitidin 2x1 Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional

A P

22 Juli 2011 08.00 S O

Keterangan sesak nafas (-),mual (+), kembung (+), darah dari anus (+) KU/Kesadaran: TSS/CM TD: 100/80 mmHg N: 76x/menit S: 36,20 C P: 20x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : normosefali Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Thorax Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi : datar
12

Auskultasi Palpasi teraba Perkusi Extremitas

: bising usus (+) normal : rigid, nyeri tekan ulu hati (+), hepar dan lien tidak : hipertimpani : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)

Status lokalis regio anal Inspeksi : tampak darah keluar dari anus yang telah dipasang drain Status lokalis regio abdomen Inspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (+), darah (-), feses (+) Post operasi 4 hari ec karsinoma rectum Observasi keadaan umum dan tanda vital Terapi lanjut Mobilisasi aktif Diit lunak tinggi karbohidrat dan protein Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional

A P

23 Juli 2011 08.00 S O

Keterangan Keluhan (-) KU/Kesadaran: TSS/CM TD: 100/80 mmHg N: 76x/menit S: 36,20 C P: 20x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : normosefali Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Thorax Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus (+) normal
13

Palpasi Perkusi Extremitas

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)

Status lokalis regio anal Inspeksi : tidak tampak kelainan Status lokalis regio abdomen Inspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (+), darah (-), feses (+) Post operasi 4 hari ec karsinoma rectum Observasi keadaan umum dan tanda vital Terapi lanjut Mobilisasi aktif Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional Besok aff drain dan blpl

A P

BAB II TINJAUAN PUSTAKA KARSINOMA REKTUM

DEFINISI Karsinoma rektum adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri
14

iliaka interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfa ini. Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan, yaitu mukosa yang tersusun oleh epitel kolumner, mukosa muskularis, submukosa, muscularis propria dan serosa. EPIDEMIOLOGI Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. Tahun 2005, diperkirakan ada 145,290 kasus baru kanker kolorektal di USA, 104,950 kasus terjadi di kolon dan 40,340 kasus di rektal. Pada 56,300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian, 47.700 kasus Ca kolon dan 8,600 kasus Ca rectal. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian dari semua jenis kanker. Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir 500,000 kasus tiap tahunnya. (World Health Organization, 2003). Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. Namun, perkembangan teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen, bahkan bisa dicegah. Dari selutruh pasien kanker rektal, 90% berumur lebih dari 50 tahun. Hanya 5% pasien berusia kurang dari 40 tahun. Di negara barat, laki laki memiliki insidensi terbanyak mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 - 9:5. Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian juga angka kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda. Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid. ETIOLOGI DAN FAKTOR PRESDIPOSISI Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma rektum sama seperti kanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya. Akan tetapi, terdapat beberapa factor presdiposisi yang ditengarai mengakibatkan munculnya karsinoma rekti, antara lain:
15

 Diet tinggi lemak, rendah serat Usia lebih dari 50 tahun Riwayat pribadi mengidap adenoma atau adenokarsinoma kolorektal mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat. Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat. Familial polyposis coli, Gardner syndrome, dan Turcot syndrome, pada semua pasien ini tanpa dilakukan kolektomi dapat berkembang menjadi kanker rektal Resiko sedikit meningkat pada pasien Juvenile polyposis syndrome, PeutzJeghers syndrome, dan Muir syndrome. Terjadi pada 50 % pasien Kanker kolorektal Herediter nonpolyposis Inflammatory bowel disease Kolitis Ulseratif (resiko 30 % setelah berumur 25 tahun) Crohn disease, berisiko 4 sampai 10 kali lipat.

PATOGENESIS Polip jinak pada kolon atau rektum | menjadi ganas | menyusup serta merusak jaringan normal kolon | meluas ke dalam struktur sekitarnya | bermetastatis dan dapat terlepas dari tumor primer menyebar ke bagian tubuh yang lain dengan cara : 1. Limfogen ke kelenjar parailiaka, mesenterium dan paraaorta 2. Hematogen terutama ke hati
16

3. Perkontinuitatum (menembus ke jaringan sekitar atau organ sekitarnya) misalnya : ureter, buli-buli, uterus, vagina, atau prostat dan dapat mengakibatkan peritonitis karsinomatosa. PATOLOGI Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma rektum: pertama, tipe polipoid atau vegetatif yang tumbuh menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol, kedua tipe skirus (keras) yang dapat mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, ketiga adalah bentuk ulseratif yang terjadi karena nekrosis di bagian sentral. MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah : Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses. Darah berwarna merah segar Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat BAB Feses yang lebih kecil dari biasanya Keluhan tidak nyaman pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada perut atau nyeri Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya Mual dan muntah, Gejala anemia seperti rasa letih dan lesu Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada daerah gluteus. METASTASIS Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. Metastase sering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan tulang. Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior, maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama kali di paruparu DIAGNOSIS
17

Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan dibantu dengan pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis BAB berdarah, merah segar, berlendir dan berbau disertai gangguan kebiasaan BAB (diare selama beberapa hari yang disusul konstipasi selama beberapa hari). Nyeri pada saat BAB, tenesmus, dan pada kasus yang lebih lanjut ileus obstruksi. 2. Pemeriksaan Fisik a. Dipastikan dengan pemeriksaan colok dubur. Teraba tumor berbenjol, rapuh, tukak, mudah berdarah. Bila letaknya rendah (2/3 bawah) dapat dicapai dengan baik, bila letaknya tinggi (1/3 atas) biasanya tidak dapat diraba. Dari pemeriksaan colok dubur ditetapkan mobilitasnya untuk mengetahi prospek pembedahan. bila dapat digerakkan u berarti masih terbatas pada mukosa rektum saja. Bila sudah terfiksasi, biasanya sudah terjadi penetrasi hingga ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat, buli-buli, dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus. 3. Pemeriksaan penunjang Proktosigmoidoskopi Dilakukan pada setiap pasien yang dicurigai menderita karsinoma usus besar. Jika tumor terletak di bawah, bisa terlihat langsung. Karsinoma kolon di bagian proksimal sering berhubungan dengan adanya polip pada daerah rektosigmoid. Koloskopi Diperiksa dengan alat yang sekaligus dapat digunakan untuk biopsi tumor. Sistoskopi Indikasi sistoskopi adalah adanya gejala atau pemeriksaan yang mencurigai invasi keganasan ke kandung kencing. Barium colon in loop Dengan menggunakan kontras akan tampak gambaran apple core appearance Biopsi Jika ditemukan tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus dilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated tumors. Klasifikasi modifikasi Dukes
18

TNM Stadium T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 Any T, M1 A B1 B2 C1 C2 C2 D

Stadium

Deskripsi Tumor terbatas pada submucosa Tumor terbatas pada muscularis propria Penyebaran transmural T2, pembesaran kelenjar mesenteric T3, pembesaran kelenjar mesenteric Penyebaran ke organ yang berdekatan Metastasis jauh

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding untuk karsinoma rectum antara lain: polip, proktitis, fisura anus, hemmoroid, dan karsinoma anus. TERAPI Prinsip prosedur untuk karsinoma rektum antara lain 1. Low anterior resection / anterior resection. Insisi lewat abdomen, kolon kiri atau sigmoid dibuat anastomosis dengan rectum 1. Bila letaknya 12 cm diatas anus dilakukan reseksi anterior 2. Bila letaknya krang dari 12 cm dari anus, T1, diferensiasi baik, dilakkan eksisi local 3. Bila 6-12 cm diatas anus: o Stage II : reseksi anterior rendah o Stage II/III : terapi kombinasi multiple + reseksi anterior rendah 4. Bila < dari 6 cm dari anus o Stage I diferensiasi baik : reseksi abdomino perineal o Stage II/III 2. Prosedur paliatif, dibuat stoma saja 3. Reseksi abdomino perineal / amputasi rekti (Milles Procedure). Bagian Distal sigmoid, rektosigmoid, dan rektum direseksi, kemudian dibuat end kolostomi 4. Pull through operation. Teknik ini sulit, bila tidak cermat dapat menyebabkan komplikasi antara lain inkontinensia alvie. 5. Fulgurasi (elektrokogulasi) untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel.
19

: terapi kombinasi + RAP

Pengobatan medis untuk karsinoma kolorektal paling sering dalam bentuk pendukung/terapi ajuvan yang mencakup kemoterapi, radiasi dan atau imunoterapi KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin terjadi yaitu obstruksi usus parsial atau lengkap, perforasi, perdarahan, dan penyebaran keorgan lain.

PROGNOSIS Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut : Stadium I - 72% Stadium II - 54% Stadium III - 39% Stadium IV - 7%

50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi. Penyakit kambuh pada 530% pasien, biasanya pada 2 tahun pertama setelah operasi. Faktor faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor. Tumor poorly differentiated mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan dengan well differentiated. Bila dijumpai gambaran agresif berupa signet ring cell dan karsinoma musinus prognosis juga buruk. Rekurensi lokal setelah operasi reseksi dilaporkan mencapai 3-32% penderita. Beberapa faktor seperti letak tumor, penetrasi dinding usus, keterlibatan kelenjar limfa, perforasi rektum pada saat diseksi dan diferensiasi tumor diduga sebagai faktor yang mempengaruhi rekurensi lokal. OPERASI MILES Definisi Suatu tindakan pembedahan yang dilakukan dengan melakukan abdominal reseksi pada rektum 1/3 distal dilanjutkan dengan reseksi perianal karena suatu proses malignancy.Prosedur ini dilakukan melalui pendekatan abdominal dan perianal,dibuat proksimal end colostomi permanent untuk diversi dan anus ditutup.
20

Ruang Lingkup Lesi/ kelainan pada rektum 1/3 distal sampai anal .Dalam kaitan penegakan diagnosis dan pengobatan lebih lanjut diperlukan beberapa disiplin ilmu yang terkait: patologi anatomi dan radiologi Indikasi operasi Proses malignancy pada rektum dan anal Pemeriksaan Penunjang: - Colon inloop - Colonoscopy Teknik Operasi Secara singkat teknik operasi Miles dapat dijelaskan sebagai berikut. Setelah penderita diberi narkose dengan endotracheal tube, penderita dalam posisi terlentang dan litotomy(posisi modifikasi litotomy-Trendelenburg). Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik juga dilakukan irrigasi pada rektal, kemudian dipersempit dengan linen/doek steril. Dibuat insisi midline dua jari di tas umbillikal sampai dua jari di atas symphisis pubis atu insisi transversalis diantara umbillikal dan symphisis pubis. Insisi diperdalam hingga tampak peritoneum dibuka secara tajam. Dilakukan identifikasi lesi/ kelainan . Dilakukan tindakan mobilisasi rektum dengan melakukn insisi paada lateral refleksi peritoneal (white line of Told) sambil mengidentifikasi vena spermatika kiri atau ovari kiri serta ureter kiri. Mobilisasi rektum posterior: dengn melakukan diseksi secara tumpul dan tajam, spce retrorectal dengan mudah dapat dicapai.Setelah memotong fasia rectosacral berarti kita sudah sampai coccygis. Mobilisasi anterior:insisi refleksi rectovesical dan immobilisasi antara vesica seminalis dan fasia Denonvillier.Diseksi dilanjutkan dengan memisahkan rectum dengan vesica seminalis pada pria dan rectum dengan vagina pada perempuan. Setelah mobilisasi posterior dan anterior,harus dicapai fasia pelvic( ligamentum lateral) dipisahkan dan diikat.Dilanjutkan dengan transeksi rektum diatas lesi/tumor. Dilakukan insisi ellip sekeliling anus sampai batas m.spincter anus.Insisi diperdalam dengan insisi sirkumferensial sampai stumpdistal rectum dapat lewat.Stump proximl dibuat colostomi permnent.,jaringan
21

tumor diPA-kan. Perdarahan dirawat,luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain perianal (drain Redon). Komplikasi operasi 1. Perdarhan 2. Infeksi 3. Cidera ureter kiri 4. Myocard infarc 5. Emboli pulmonal 6. Komplikasi stoma

Mortalitas Angka mortalitas perioperatif rendah sekitar 42%

Perawatan paska bedah Pasca bedah penderita dirawat diruangan selama 7 10 hari,diobservasi kemungkinan terjadinya komplikasi dini yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan.Diet diberikan setelah penderita sadar dan pasase usus baik.Drain Redon dilepas setelah 1 2 hari dan jahitan luka diangkat pada hari ke-7. Follow up Penderita pasca operasi Miles perlu dievaluasi: 1. 2. 3. 4. Klinis Pemeriksaan CEA setiap 3 bulan selama 2 tahun,setiap 6 bulan selama 2-5 Colonoscopy setelah 1 tahun setelah reseksi,dan direkomendasikan untuk

tahun(cancer) pemeriksaan ulang setiap 2-3 tahun(cancer) CT scan thorax, abdomen dan pelvis setiap tahun selama 3 tahun untuk pasien dengan resiko tinggi untuk rekurens(cancer) KOLOSTOMI
22

Kolostomi (colostomy) berasal dari kata colon dan stomy. Colon (kolon) merupakan bagian dari usus besar yang memanjang dari sekum sampai rektum dan stomy (dalam bahasa Yunani stoma berarti mulut). Kolostomi dapat diartikan sebagai suatu pembedahan dimana suatu pembukaan dilakukan dari kolon (atau usus besar) ke luar dari abdomen. Feses keluar melalui saluran usus yang akan keluar di sebuah kantung yang diletakkan pada abdomen. Pembedahan kolostomi biasanya memakan waktu dua hingga empat jam, tergantung dari tingkat kesulitan, adanya infeksi, atau beratnya trauma misalnya apabila penyebabnya adalah trauma kolon. Kolostomi dapat dibuat sementara ataupun permanen. Kolostomi sementara dapat digunakan ketika bagian kolon perlu diperbaiki/disembuhkan, misalnya setelah trauma atau pembedahan. Setelah kolon membaik/sembuh, kolostomi dapat ditutup, dan fungsi usus dapat kembali normal. Kolostomi permanen (disebut juga end colostomy) biasanya diperlukan pada beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar 15% kasus kanker kolon. Jenis kolostomi ini biasanya digunakan saat rektum perlu diangkat akibat suatu penyakit ataupun kanker. Sebagian besar feses akan lebih lunak dan lebih encer dibandingkan feses yang keluar secara normal lewat anus. Konsistensi feses tergantung dari letak segmen usus yang dipakai pada tindakan kolostomi. Letak kolostomi pada abdomen bisa dimana saja sepanjang letak kolon, namun biasanya dilakukan pada bagian kiri bawah, di daerah kolon sigmoid. Namun dapat pula dibuat dilokasi kolon asendens, transversum, dan desendens. Letak kolostomi sebaiknya dipilih dengan hati-hati sebelum tindakan operasi. Sebaiknya hindari lokasi yang memiliki jaringan lemak yang tebal dan terdapat skar. Tujuan Kolostomi Umumnya kolostomi dilakukan pada pembedahan kanker, namun kadang-kadang diperlukan pada penyakit infeksi usus dan penyakit divertikulum, dan pada pembedahan yang darurat untuk perforasi atau obstruksi pada usus. Indikasi kolostomi ialah dekompresi usus pada obstruksi, stoma sementara untuk bedah reseksi usus pada radang, atau perforasi, dan sebagai anus setelah reseksi usus distal untuk melindungi anastomosis distal. Pembagian Kolostomi A. Berdasarkan Penggunaannya 1. Kolostomi Permanen
23

Kolostomi permanen diperlukan ketika tidak terdapat lagi segmen usus bagian distal setelah dilakukan reseksi atau untuk alasan tertentu usus tidak dapat disambung lagi. Kolostomi dibuat untuk menggantikan fungsi anus bila anus dan rectum harus diangkat. Kolostomi permanen harus hati-hati ditempatkan untuk memudahkan dalam penganganan jangka panjang. Kolostomi permanen biasanya dibuat pada kolon kiri pada fossa iliaka kiri. Kolostomi permanen dilakukan pada beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar 15% oleh karena kasus kanker kolon. Kolostomi ini biasanya digunakan saat rektum perlu diangkat akibat suatu penyakit ataupun kanker. 2. Kolostomi Sementara Kolostomi sementara sering dilakukan untuk mengalihkan aliran feses dari daerah distal usus. Setelah masalah pada usus bagian distal telah teratasi, maka kolostomi dapat ditutup kembali.

Kolostomi sementara berguna untuk: a. Mengatasi obstruksi pada operasi elektif maupun tindakan darurat. Kolostomi dilakukan untuk mencegah obstruksi komplit usus besar bagian distal yang menyebabkan dilatasi bagian proksimal. b. Melakukan proteksi terhadap anastomosis kolon setelah reseksi. Kolostomi sementara dibuat, misalnya pada penderita gawat abdomen dengan peritonitis yang telah dilakukan reseksi sebagian kolon. Pada keadaan demikian, membebani anastomosis baru dengan pasase feses merupakan tindakan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan. Oleh karena itu, untuk pengamanan anastomosis, aliran feses dialihkan sementara melalui kolostomi dua stoma yang disebut stoma double barrel. Dengan cara Hartman, pembuatan anastomosis ditunda sampai radang di perut telah reda. c. Kolostomi sementara dapat berguna untuk mengistirahatkan segmen usus bagian distal yang terlibat pada proses inflamasi misalnya abses perikolik, fistula anorektal.

B. Tipe Kolostomi
24

1.

Kolostomi loop

Jenis kolostomi ini didesain sehingga baik segmen distal maupun proksimal usus terdapat pada permukaan kulit. 2. Kolostomi double barrel Pada kolostomi double barrel, dibuat dua stoma yang terpisah pada dinding abdomen. Stoma bagian proksimal berhubungan dengan traktus gastrointestinal yang lebih atas dan akan menjadi saluran pengeluaran feses. Stoma bagian distal berhubungan dengan rectum. Kolostomi double barrel termasuk jenis kolostomi sementara. Kolostomi double barrel mudah dan aman digunakan pada neonatus dan bayi. 3. Kolostomi devided

Kolostomi ini sering dibuat pada sigmoid pada karsinoma rektum yang tak dapat diangkat, sehingga karsinoma tersebut tidak teriritasi oleh tinja.

4.

Kolostomi terminal

Tipe ini dilakukan bila diperlukan untuk membuang kolon karena terlalu membahayakan bila dilakukan anastomosis yang memudahkan timbulnya sepsis. Kontinuitas dapat diperbaiki kemudian hari bila sepsis telah dapat diatasi dan kondisi penderita lebih baik. 5. Sekostomi dengan pipa (tube)

Sekostomi merupakan kolostomi sementara. Berguna untuk dekompresi gas dalam usus. Sekostomi tidak cocok untuk diversi aliran feses. Saat ini sekostomi jarang digunakan karena stoma sering tersumbat oleh feses dan seringkali diperlukan irigasi untuk kembali melancarkan. Komplikasi 1. Nekrosis kolostomi. Hal ini diakibatkan tidak adekuatnya suplai darah. Komplikasi ini biasanya terlihat 12-24 jam setelah pembedahan dan biasa diperlukan pembedahan tambahan untuk menanganinya.
25

2. Kolostomi retraksi. Disebabkan karena tidak cukupnya panjang stoma. Komplikasi ini dapat ditangani dengan menyediakan kantong khusus. Memperbaiki stoma dapat pula menjadi pilihan penanganan. 3. Parastomal hernia. Keadaan ini dapat timbul akibat letak stoma pada dinding abdomen yang lemah atau dibuat terbuka terlalu besar pada dinding abdomen. 4. Prolaps Keadaan ini sering diakibatkan pembukaan yang terlalu besar pada dinding abdomen atau fiksasi usus yang tidak cukup kuat pada dinding abdomen. Pembedahan ulang untuk mengatasi prolaps dengan mengambil vaskularisasi yang melampaui segmen usus yang disuplai. 5. Obstruksi Obstruksi dapat terjadi akibat udem ataupun timbunan feses. Teknik Irigasi Dalam Penanganan Kolostomi Beberapa pasien yang menggunakan kolostomi memilih untuk mengeluarkan feses ke kantong stoma dengan menggunakan teknik irigasi kolon. Beberapa hari sekali, pasien mengalirkan sekitar satu liter air melewati kolostomi dengan saluran/pipa khusus, dan air akan lewat keluar dengan tujuan untuk mengosongkan dan membersihkan kolon. Pada kolostomi sigmoid biasanya pola defekasi sama dengan semula. Banyak penderita mengadakan pembilasan sekali sehari sehingga mereka tidak terganggu oleh pengeluaran feses dari stomanya. Kolostoma pada kolon tranversum mengeluarkan isi usus beberapa kali sehari karena isi kolon transversum tidak padat, sehingga lebih sulit diatur.

26

BAB III ANALISIS KASUS Pada kasus ini, pasien 44 tahun datang dengan keluhan BAB disertai darah dan lendir serta nyeri pada anus. Melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan dibantu dengan pemeriksaan penunjang, pasien ini didiagnosa menderita tumor rectum yang diduga merupakan karsinoma rectum. Pada anamnesis, pasien mengeluh BAB disertai darah dan lendir serta nyeri pada anus sejak 5 bulan yang lalu. Setiap kali ke toilet untuk BAB, pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. Feses yang keluar sedikitsedikit dan bentuknya lebih kecil. Pasien sering merasa tidak puas saat BAB. Nyeri hilang timbul terutama saat BAB pada daerah anus yang menjalar ke perut. Terjadi konstipasi diikuti diare secara bergantian. Diare dengan frekuensi 5x/hari, berisi air. Berat badan dirasa juga berkurang. Sebelum sakit, pasien sering makan makanan berlemak dan jarang makan sayur dan buah. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok. Pada pemeriksaan fisik di daerah anal-perianal dengan colok dubur dapat diraba benjolan, konsistensi keras, berbenjol-benjol, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (+). Pemeriksaan colok dubur sangat penting untuk dilakukan karena dengan pemeriksaan ini, dapat diketahui beberapa hal penting yaitu keadaan tumor, mobilitas tumor dan ekstensi
27

penjalaran. Pada pasien dengan karsinoma rektum, ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi. Pada pasien ini telah diperiksa menggunakan barium colon in loop dan hasilnya adalah kesan filling defect dengan gambaran apple core appearance yang mendukung adanya keganasan pada rektum. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah operative dengan Milles procedure dan pemberian medikamentosa untuk simtom simtom paska operasi.

BAB IV KESIMPULAN Karsinoma rektal berasal dari epitel hampir sama dengan neoplasma kolon, jenis terbanyak adalah adenokarsinoma. Umumnya didahului oleh kondisi pramaligna seperti adenomatous, villous polyp, familial adenomatous polyposis dan kolitis ulseratif. Karsinoma kolorektal masih merupakan penyebab kematian kedua untuk kanker terutama di Amerika Serikat. Skrening awal untuk mengarahkan diagnosa Karsinoma kolorektal penting dilakukan untuk meningkatkan survivalnya. Skrening awal yang dapat dilakukan yaitu: pemeriksaan darah samar di feses, sigmodoskopi, kombinasi darah samar feses dan sigmoidoskopi, kolonoskopi, dobel kontras barium enema. Penyebab pasti karsinoma rektal belum diketahui, diduga dipengaruhi beberapa komponen genetik dan faktor lingkungan.

28

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingotss Abdominal

anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53.

operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99 3. 4. 5. Wikipedia. 2007. Cancer colorectal. http://www.wikipedia.org. Hassan, Isaac., 2006. Rectal carcinoma. Colon cancer.

Available from www.emedicine.com. Acces on Sunday July 24, 2011 Available at http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayoclinic/. Acces on Sunday July 24, 2011

29