Modelul de boal

Pentru a nelege mai bine raportul dintre factorii biologici,psihologici i sociali n cadru bolii,ne putem folosi de principiul modelrii (proces preluat din tehnica informaional),prin care se simplific,pn la schematic un proces,cu scopul unei mai bune nelegerii.Medicina ca tiin pragmatic,nu a simit neaprat nevoia unei modelri,teoretizrile,n medicin rmnnd adesea pe planul doi,n raport cu stringena comportamentului pragmatic.Nici o ncredere oarb,nelimitat n validitatea unor teorii sau ntr-un model general explicativ nu este de dorit,fiind o eroare prea frecvent pentru ca medicina s in seana de aceasta.Din acet motiv criteriile de valabilitate a unui model sunt mereu supuse revizuirii i mereu un model este nlocuit cu altul.Acest lucru face ,ca n ciuda definirii individuale a numeroase boli, medicina actual s nu poat oferi un model general de boal. Dac un logician ar defini boala,acesta n contextul medicinii actuale ar apela la o definire foarte larg,din care s se poat apoi desprinde diferite entiti particulare,motiv pentru care astzi diferite boli sunt tratate pe baza criteriilor diferite i chiar diferena dintre boal i sntate se face uneori dificil. Conceptul de boal a evoluat n istoria medicinii,ncepnd cu conceptul de "boalsimptom"(diaree,melen etc),pentru ca abia n secolul al XVII-lea, prin Sydenheim s se ajung la conceptul de "boal-sindrom",iar apoi la sfritul secolului al XIX -lea i nceputul secolului al XX-lea s se ajung la noiunea de "entitate nosologic" sau boal,n sensul cunoscut n prezent.n funcie de diferitele epoci i de nivelul desvoltrii tiinifice au existat n toate epocile modele de boal,ncepnd cu cele primitive,pn la cele tiinifice din secolul nostru. Ne vom opri pe scurt i asupra acestor modele primitive,ele chiar dac nu mai sunt de actualitate,au avut un mare impact asupra contiinei colective i nc mai fac parte din mitologia bolnavilor din epoca modern. Modelele primitive;Modelul religios;Reprezentrile primitive privind boala se ncadrau n sfera concepiilor animiste sau magice ale popoarelor din acea epoc. Animismul reprezint o teorie empiric privind forele spirituale i influena lor asupra naturii i bolii,fiind vorba de o concepie a nsufleirii naturii.Popoarele primitive concepeau natura ca pe un loc populat de fiine spirituale bune sau rele,lucru care se poate constata din lectura mitologiei ca i din coninutul mai vechi sau contemporan a numeroase superstiii.n aceste concepii spiritul anima att fiinele vii ct i lucrurile,omul nsi fiind animat de un suflet mobil care l putea prsi,sufletul fiind independent de corp.Sufletul aprea deci dematerializat i spiritualizat. Animismul apare n istoria omenirii ca prima concepie despre lume i n acelai timp i ca prima concepie psihologic.Este lesne de neles acuma c bolile somatice sau psihice erau reprezentate de o anomalie a manifestrilor spirituale.Magia,de exemplu,se servea de metodele psihologice datorit credinei omului primitiv n puterea dorinelor.Din aceste motive bolnavii psihici nu erau conssiderai ca adevrai bolnavi,ci mai degrab ca un mijloc de comunicare cu forele spirituale,motiv pentru care bolnavul psihic nu era exclus din societate,fiind chiar protejat,creindu-i-se chiar condiii speciale. Trecerea de la concepia animist la concepiile religioase va determina o alt manier de a privi modelul de boal. Modelul religios duce la o mai precis delimitare a entitilor.Forele spirituale sunt vzute n cadrul acestui model prin existena forelor binelui i a rului.Natura sufletului

este de esen divin,sufletul fiind independent de corp.Boala aprea ca o "rtcire " a spiritului,acest lucru datorndu-se faptului c individul,dei a avut posibilitatea de a alege ntre bine i ru,el a ales n mod deliberat rul,pcatul.Prin aceasta corpul individului a devenit locul de manifestare a spiritului malefic care se poate manifesta fie ca o boal mintal fie ca una somatic.Bolnavul aprea,astfel,ca un posedat,cu sufletul sbuciumat i fiind n acelai timp culpabil pentru boala sa.Pentru a scpa de boal,pacientul trebuia s o rup cu pcatul,iar terapia consta mai ales din practici religioase.Bolnavii psihici,de exemplu,nu erau considerai ca bolnavi reali iar medicii nu aveau nici un rol n acest caz. Modelul medical.Modelul medical apare ca efect al marilor descoperiri din cadrul diferitelor tiine (fizic,chimie),dar care s-au reflectat prin progrese extraordinare n medicin (descrierile anatomice i histologice,descoperirea celulei,a microbilor etc).n contextul epocii filozofia mecanicist i chiar mecanica erau cele mai desvoltate,motiv pentru care aceste descopriri vor fi introduse ntr-un concept de model mecanicist de boal.Esena modelului medical a constat n aceia c boala a fost intim legat de leziunea anatomic sau histologic,ceea ce l-a fcut pe Wirchow s afirme c boala este intim legat de leziune i n ultim instan de procesele care se petrec la nivelul celulei.Descoperirile lui Pasteur i Koch au pus la baza explicaiilor biologice agenii microbieni,cadru n care s-au nscris apoi cu brio descoperirile de biochimie,genetic,toate acestea fiind adjudecate de modelul medical sau biologic de explicare a bolii.De altfel,boala infecioas corespondea cel mai bine modelului medical (motiv pentru care modelul s-a mai numit i model pasteurian sau fizic). Modelul medical a aprut la nivelul de cunotine a secolului al XIX-lea, acceptnd ca explicaie concepia mecanicist,dominant la acea epoc.Din acest punct de vedere organismul era considerat ca un mecanism,un mecanism perfect,dar avnd limitele i calitile oricrui sistem mecanic. Agentul patogen venea din exterior (mai apoi s-a acceptat i din interior),el fiind totdeauna o prezen fizic,concret.n afara unei desordini structurale nu se putea vorbi de boal,simptomul,boala fiind intim legate de leziune,de o cauzalitate unic,influena mediului exterior,mai ales social fiind exclus iar viaa psihic fiind doar un epifenomen al materiei,un fel de penumbr a proceselor fizicochimice care caracterizau boala. Esena modelului medical const deci n legtra direct care se face ntre simptom,boal i leziune.Simplificnd la maximum,modelul medical afirma c boala,simptomul=leziunea.Modelul corespondea perfect epocii sale, nivelului de desvoltare a tiinelor,a medicinii i ]n contextul neapariiei noilor tiine ale secolului al XX-lea (psihologia medical,sociologia modern).n acest context boala era neleas la ceea ce se putea explica prin leziune de esut,de organ sau n ultim instan celular,ceea ce a dus la ruperea organismului n buci,ca i n cazul unei maini cu mai multe piese,ducnd la apariia unei medicini de organ i a unei ultraspecializri,cu dispariia medicului generalist,de familie i cu cultul ultraspecialistului i a aparatelor i a analizelor.Mijloacele de vindecare constau,bine neles,tot n factori fizici i chimici,iar n domeniul etiologiei s-a ajuns la aspecte extremiste (de tipul,fiecare boal i are microbul ei).Simplificarea modelului la formula,boal=leziune,a dus la faptul ca acest model s aib un mare impact nu numai n lumea medical dar i n opinia public.Este de mirare,subliniaz Delay i Pichot c un asemenea model de boal s persiste de peste 100 de ani i s rmn nc adnc imprimat n contiina populaiei dar i a majoritii

medicilor,mai ales c n ara noastr,nainte de 1989 psihologia sau psihosomatica erau practic interzise,ca aberaii burgheze. Desvoltarea psihologiei,sociologiei,apariia epidemiilor de boli legate de stres au dus la desvoltarea unor explicaii posihogenetice,la posibilitatea existenei i a unor boli funcionale (deci nelezionale),la apariia prerii c o explicaie biologic pur nu mai poate cuprinde complexitatea patologiei epocii industrializate i urbanizate n care trim.Din acest motiv a nceput declinul treptat al modelului medical. Atacul contra modelului medical nu a pus n discuie cuceririle tiinelor biologice,chiar tratamentele somatice,ci s-a atacat doar modelul medical ca model general de boal,ca model explicativ de boal,deoarece nu mai inea cont de desvoltarea noilor tiine,aprute ulterior (psihologia,sociologia),i nici de o serie de concepii psihofiziologice i chiar concepii filozofice umaniste. S-a criticat,mai ales afirmaia absolut privind obligativitatea existenei leziunii n toate bolile,deasemenea tipul rigid de clasificare a modelului medical,cu apariia permanent de noi forme clinice,ori de cte ori modelul nu se putea adapa realitii clinice. Pe de alt parte modelul medical acrediteaz foarte uor "rolul de bolnav", ideia obligativitii leziunii ducnd repede la ideia de incurabilitate.Acest lucru ncurajeaz mai ales nevroticii,care se vor considera i ei bolnavi somatici,i vor fi dispui imediat s renune la responsabiliti,ncurajndu-i s recad n forme nespecifice de boal. Tot modelul medical prolifereaz,aa cum am mai artat,medicina de organ,ultraspecializarea,cu deprecierea cunoterii personalitii bolnavului. Aplicarea i meninerea modelului mdical n psihiatrie (mai ales la noi) a luat ntradevr aspecte dramatice.Astfel,n dorina de a o rupe cu explicaiile netiinifice i pentru a obine pentru bolnavul psihic stautul de bolnav, psihiatria clasic,prin Kraepelin,a accepta modelul medical,la nceputul secolului XX.Pentru acea epoc,acest lucru a nsemnat un progres,pe aceast baz aprnd clasificarea bolilor psihice,iar bolnavul psihic cptnd statut de bolnav la fel ca i bolnavul somatic.Kraepelin,acceptnd modelul medical pentru bolile psihice era convins c fiecare boal psihic i are leziunea ei specific i c chiar dac pentru moment acest lucru nu este evident,o va face,n mod cert tehnicile viitorului.De fapt primul care a prezentat n mod sistematic punctul de vedere oganicist,n psihiatrie a fost Griesinger (18171868),care susine c psihiatria trebuie s se bazeze pe fiziologie i clinic. Totui Kraepelin (1856-1926) este acela care stabilete dominaia punctului de vedere organicist n psihiatie,punnd,aa cum am vzut,modelul medical la baza sistemului su de clasificare,afirmnd c "simptomele psihice se grupeaz de aa manier nct pot fi considerate tipuri specifice de boli mintale". Concepia lui Kraepelin a fost strlucit dovedit de elucidarea naturii PGP,boal care se ncadra perfect n modelul medical (cauz microbian, leziune,simptome,tratament medical).Totui,n afara PGP descrierea unor boli asemntoare nu s-a mai petrecut n psihiatrie. Un mare rol n meninerea modelului medical n psihiatrie l-a avut nsi Freud,a crui formaie medical este bine cunoscut.Dat fiind marea autoritate a lui Freud i Kraepelin,pn n deceniul al 7-lea al secoluli XX nimeni nu se mai ndoia de valabilitatea modelului medical n psihiatrie.

Aplicat bolilor psihice,modelul medical,subliniaz Purushotton se rezum la trei postulate: 1.Orice desadaptare psihologic are o cauz subiacent de natur biologic i psihologic,n acelai timp; 2.Simptomul are valoare relativ,cauza biologic fiind elementul esenial; 3.Diagnosticul este o rezultant a ceea ce comportamentul prezint ca semne exterioare i ceea ce medicul presupune ca pornind de la o "formulare teoretic recunoscut". Totui psihiatria trebuie s fie recunosctoare introducerii modelului medical,care dup Coleman i Broen a adus urmtoarelor beneficii: 1.Renunarea la concepia demonologic n favoarea unei concepii materialistmecaniciste; 2.PGP ca i alte afeciuni psihice organice au putut primi o abordare terapeutic eficient; 3.Apariia unei scheme de clasificare chiar dac n mod evident era incomplect; 4.Punerea bolii psihice pe picior de egalitate cu boala somatic,ceea ce n epoca respectiv ridic prestigiul psihiatriei i impune bolnavilor un tratament uman; 5.Apariia unei abundene de cercetri de anatomie,fiziologie,biochimie pentru a stabili patologia organic a bolilor psihice; Acest lucru a luat mare avnt din 1950 odat cu descoperirea medicamentelor neuroleptice care,subliniaz autorii,dei nu vor vindeca bolnavii,vor face totui posibil rmnerea lor n familie i societatea, severitatea simptomelor scznd foarte mult. Treptat ns apare o perioad de declin a modelului medical n psihiatrie,el este supus mereu la numeroase critici venite de pe poziii diferite fr ns a se pune n discuie cuceririle reale ale modelului (tratamente medicale, cuceririle biochimice,genetice etc).Tot Coleman i Broen subliniaz c n critica modelului medical din psihiatrie s-a intit 3 direcii principale: 1.Numeroase comportamente anormale nu au la baz leziuni,motiv pentru care ele nu sunt "boli" n nelesul clasic al cuvntului; 2.Clasificarea rigid i etichetarea comportamentului anormal este necorespunztoare i adesea arbitrar,aceste comportamente depinznd mai ales de normele sociale i de punctul de vedere a persoanei care eticheteaz; 3."Rolul de bolnav" somatic ncurajeaz n acest cadru comportamentul maladaptativ,iar "bolnavii" tind a renuna uor la responsabilitate,refuz a nfrunta situaiile dificile din via.n loc s lupte cu problemele vieii, individul se retrage n boal i fuge de rspunderi sociale; Modelul psihosomatic.Modelul psihosomatic a aprut ca o reacie m faa neputinei medicinii dominat de modelul medical,bazat numai pe explicaii biologice de a explica fenomenul bolii,n momentul social actual,moment caracterizat prin devoltarea unei societi urbanizate i industrializate i n contextul noilor tiine umaniste care au aprut,mai ale n a doua jumtate a secolului al XX-lea Modelul psihosomatic va introduce n n explicaiile fiziopatologice alturi de factorii biologici i factorii psihologici i sociali (acreditnd n acelai timp i ideia de boal n afara oricrei leziuni). Modelul psihosomatic depete explicaiile mecaniciste ale modelului medical i mai ales afirmaia acestuia c leziunea anatomic are rolul capital. n locul unei viziuni

mecaniciste (omul este ca o main),modelul psihosomatic introduce,n condiiile moderne,ideia legturii dintre corp i suflet,dintre biologic,social i moral.Modelul psihosomatic depete deci explicaiile mecaniciste.Leziunea chiar dac exist ea nu trebuie s fie neaprat primitiv,putnd fi precedat de o lung perioad de tulburri funcionale,care pot fi puse n micare de factori psihologici i sociali,de relaile interpersonale.n acest fel tulburrile psihice i somatice nu mai apar ca fiind n opoziie. Modelul psihosomatic introduce ntre factorii de mediu i organism un factor intermediar,o mediaie,reprezentat de reacia psihologic la factorii de mediu.Acest factor este reprezentat de emoie,anxietate sau angoas. Modelul psihosomatic,simplificat apare dup formula:stres-emoie-reacie vegetativ cu modificri funcionale-leziune organic.Stresul vieii va determina reacia psihic,care prin intermediul sistemului nervos vegetativ va aciona asupra fiziologiei diferitelor organe i la care datorit duratei, intensitii i frecvenei poat duce la fenomenul de organizare i organicizare. Boala,chiar de origine organic,poate la rndul ei s acioneze asupra psihicului pe 2 ci:direct (prin intermediul modificrilor metabolice) i pe cale psihologic,prin trirea contient a strii de boal i a consecinelor sale. n modelul psihosomatic omul sntos sau bolnav reprezint o unitate psihosomatic,aprarea organismului presupunnd participarea ambilor factori,n timp ce leziunea apare doar n faza tardiv de evoluie,reprezentnd rezultatul eecului,att al aprrilor psihologice ct i fiziologice a organismului. Modelul psihosomatic face posibil urmrirea n cadrul patologiei att a influenei factorilor psihici i sociali,ct i biologici,el poate explica trecerea de la social la boal somatic,de la factorii psihici i sociali la reacii funcionale sau la leziuni organice,n timp ce modelul medical pune puin baz pe factorii psiho-sociali i nu putea da nici o explicaie afeciunilor funcionale i a maladiilor care apar n legtur cu stresul. Alte modele de boal (modelele psihosocial).Apariia modelelor psihosociale are la baz desvoltarea psihologiei i sociologiei,apariia mai ales a psihologiei medicale,adjudecarea de ctre psihiatrie i psihologie a numeroase concepte sociologice sau umaniste.Aceste fenomene,pe lng slbiciunile modelului medical a dus la apariia a noi modele de boal.Cercetrile ncepute n primele decenii ale acestui secol au acreditat tot mai mult ideia de boal n afara leziunii. Naterea modelului psihologic de boal este legat de numele lui Freud,P.Janet,Charcot etc.n cadrul modelelor psihologice boala nu mai este legat de leziune,de un substrat anatomic sau nervos ci de o dinamic special a forelor psihologice (o anumit psihodinamic).Bolile psihice nu mai apar,astfel ca un epifenomen al organicitii ci ca fenomene mai mult sau mai puin autonome,cu cauzalitate proprie i care i ele,la rndul lor pot fi influenate sau influeneaz tulburrile organice.Din pcate vrsta tnr a psihologiei medicale a fcut ca modelele psihologice s vin prea trziu,motiv pentru care modelele biologice au avut o aa de lung perioad de dominare. Modelul psihanalitic face parte dintre primele modele psihologice. Modelul introduce ca element central conceptul de anxietate i legat de aceasta conceptul de aprare mpotriva anxietii.Din interaciunea anxietate-mijloace de aprare contra anxietii apar manifestri funcionale,fenomenul fiind bine demonstrat de ctre Freud,n

cadrul nevrozelor i mai ales al isteriei.n concepia psihanalitic omul este dominat de influene psihologice incontiente,de instincte i dorine care sunt capabile de a determina att comportamentul normal ct i patologic.Fiind vorba de fore incontiente, arat Freud,ele sunt adesea ascunse unei cercetri directe,aa nct adeseori la prima vedere comportamentul morbid apare ca fr o cauzalitate iminent. Un alt element al modelului psihanalitic este importana vieii timpurii (prima copilrie) asupra viioarelor comportamente psihologice (a cror paternuri se structureaz n aceast perioad a vieii). Dei numeroase concepte freudiene primitive sunt n parte depite,modelul freudian rmne n perspectiva istoric primul model sistematic de nuan psihobiologic n care explicaia bolii are la baz factori psihologici,biologici i culturali. Modelul behaviorist aplic teoriile nvrii n cadrul psihopatologiei, comportamentul anormal fiind n viziunea sa ,ca de altfel i comportamentul normal,nvat.n acest fel,boala este o nvare greit a unor comportamente pe care societatea le consider n afara normelor ei.Felul n care se face nvarea este acela enunat n cadrul teoriei reflexelor condiionate clasice sau instrumentale.Boala apare ca efect fie a nvrii patologice,fie ca efect al insuccesului nvrii normale. Modelul behaviorist pctuiete totui prin marea lui simplitate i prin extrapolrile care se fac privind experienele pe animale.De asemenea,n cadrul modelului behaviorist experiena subiectiv a individului este ignorat.Modelul behaviorist a pus n aplicare i o serie de metode psihoterapeutice "comportamentale" menite a "desva" pacientul de simptomul su. Modelele psihosociale sau umaniste sunt de dat mai recent i ele au drept caracteristic faptul c n centrul ateniei este omul,punnd mai ales accent asupra naturii sale sociale.Elementele eseniale ale modelului umanist sunt entitile de valoare,importana persoanei,autorealizare (Coleman i Broen).Boala este provocat astfel prin capacitatea factorului etiologic de a bloca valoarea i realizarea persoanei. Modelul existenial evideniaz unicitatea omului,nevoia lui de valoare i sens.n acest model elementul central este nevoia individului de a stabili sensul identitii sale personale i a unor relaii inteligibile cu lumea pentru ca individul s se realizeze ca fiin uman.Frica pierderii identitii ar sta la originea bolii,a comportamentului patologic (Erikson),acest lucru ducnd la anxietate i la fenomenele legate de ea."Confuzia de identitate",acceptarea de pseudoidentiti i are originea n viaa de familie.n viaa actual,arat Coleman i Broen,omul poate suferi constrngeri spirituale i morale,poate intra n situaii confuze,dar aceast dilem (identitate-confuzie de identitate) este rezultatul a 2 ci: -Cednd i gsindu-i sensul vieii n conformism orb; -Luptnd pentru afirmarea propriei identiti; n prima situaie este vorba de neautenticitate i ca rezultat apare n comportament anxietatea,depresia,sensaia inutilitii existenei.Viaa se realizeaz prin construirea "valorilor sociale".Neautenticitatea realizeaz condiiile necesare psihopatologicului.Neautenticitatea i contiina morii,n viziuna modelului existenial,conduce la anxietatea existenial,axul psihopatologic n viziunea acestui model. Modelul interpersonal este modelul care privete boala i sntatea n contextul social i care ridic la rangul de principiu sanogen sau patogenetic conceptul

comunicrii,a relaiilor interpersonale.Pentru Sullivan relaiile dintre indivizi sunt obligatorii i n cadrul acestor relaii "nevoile complementare" se rezolv sau se agraveaz.Comportamentele anormale, boala psihic sunt tulburri ale comunicrii,situaii n care comunicarea devine fie fals fie insuficient sau lipsete cu desvrire.Acest lucru este agravat mai ales dac el are loc n perioada copilriei timpurii i se datorete carenelor educative i relaiilor intrafamiliale neautentice (educaie rigid, moralism exagerat,lipsa unor figuri de identificare). Trebuie s amintim totui c modelele sociologice sunt nc n plin elaborare i de aceea ele au numeroase slbiciuni,n timp ce altele au fost deja depite de desvoltarea altor concepii moderne.