FUNDATIA ECOLOGICA GREEN SCOALA POSTLICEALA F.E.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

LEONTE (BOTEA) ALINA Anul II - AMG GrupaIB

BRAOV 2011 CUPRINS

Capitolul I. Definitia poliartritei reumatoide. 1.1 Etiologie 1.2 Patogenia 1.3 Anatomie patologica 1.4 Manifestari clinice 1.5 Modificari paraclinice 1.6 Diagnostic pozitiv 1.7 Diagnostic diferential 1.8 Tratament

Capitolul II. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu poliartrita reumatoida 2.1 Rolul propriu. 2.2 Rolul delegat 2.3 Descrierea a doua tehnici. 2.3.1 2.3.2 Punctia venoasa. Punctia articulara.

Capitolul III. Studii de caz 3.1 Studiu de caz I 3.2 Studiu de caz II

CAPITOLUL IV. 4.1 Anexe. 4.2 Bibliografie.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

CAPITOLUL I. DEFINITIA POLIARTRITEI REUMATOIDE

Poliartrita reumatoida, Tntalnita Tn literatura i sub numele de poliartrita cronica evolutiva, este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ - proliferativa a sinovialei articulare. Ea se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii, de unde i numele de poliartrita. Prevalenta bolii este apreciata a fi Tntre 0,3 i 2%, iar incidenta ei variaza Tntre 0,9 i 1,5%. Varful incidentei se Tntalnete Tn decadele a patra i a cincea ale vietii. Femeile fac aceasta boala de 2-3 ori mai des decat barbatii.

1.1. Etiologie Cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta. Ca i Tn cazul altor boli cronice reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifatoriala, situatie Tn care factorii de mediu interactioneaza cu un genotip susceptibil. Susceptibilitatea genetica este argumentata de studii familiale i de corelari cu antigenele de histocopatibilitate, incidenta la bolnavi a acestora variind Tn functie de zona geografica i de rasa. Agregarea familiala a suferintei cu boli Tnrudite sau cu anomalii imune, cu sau fara expresie clinica, este semnificativ mai mare dacat cea constatata la membrii unor familii martor. Frecventa mai mare a bolii la femei ridica i problema rolului factorilor endocrini Tn geneza suferintei. Factorii agresori sunt socotiti a fi exogeni i endogeni. Intre factorii de mediu cei mai importanti i mai discutati sunt cei infectioi. Microorganismele implicate Tn etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru niciunul dintre ele nu s-au adus argumente convingatoare.

In decursul timpului au fost luate Tn discutie bacterii, micoplasma, virusuri. Printre acestea sunt de retinut: clostridium perfrigens; contributia lui a fost argumentata de faptul ca

unii bolnavi au Tn fecale un numar mai mare de microorganisme sau o cantitate mai mare de alfatoxina decat este normal; implicarea etiologica a micoplasmelor a fost datorata existentei

artritelor induse experimental la unele animale (porc i oarece); virusuri; Tn timp s-au efectuat cercetari aprofundate asupra

participarii la proces a virusului herpetic, limfocitropic, citomegalic, rubeolei, parvovirusului, etc., niciunuia neputandu-i-se acorda Tnsa un rol cauzal. In prezent atentia este concentrata asupra producerii i Tntretinerii procesului inflamator sinovial de catre virusul Epstein-Barr, datorita urmatoarelor observatii: la 80% dintre bolnavi s-a identificat Tn ser anticorpi antivirali

specifici; unii precipita cu antigene prezente Tn celulele umane limfoblastoide B infectate cu virus Epstein-Barr; bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante infectate viral; limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virui; virusul are proprietati de activator policlonal pentru limfocitele B,

inducand o supraproductie de imunoglobuline, inclusiv factor reumatoid. Intre cauzele endogene sunt retinuti colagenul i moleculele de imunoglobuline, al carui factor major pare a fi cel de Tntretinere a bolii i mai putin de initiere a ei posibilitatea de declanare a suferintei de catre elementele endogene este mai repede legata de un posibil defect Tn functionalitatea aparatului imun. In serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida se gasesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ sau denaturat) la titruri ridicate. Este probabil ca distrugerea cartilajului de catre sinovita proliferativa sa determine aparitia acestor anticorpi. In ceea ce privete molecula de imunoglobulina, s-a demonstrat ca la bolnavii de poliartrita reumatoida glicozarea proteinei este mult redursa fata de normal, ca urmare a lipsei enzimei specifice.

1.2. Patogenie. Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. Se considera ca agentul cauzal este un element decla ator numai la un individ cu o susceptibilitate genetica. Procesul Tncepe ca o sinovita inflamator-exudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa i infiltrativa. Rareori leziunile inflamatorii regreseaza, cel mai deseori boala avand un mers progresiv. La dezvoltarea i progresia bolii concura o serie de celule i de sisteme biologice humorale. Celulele (localizate mai ales Tn sinoviala) contribuie Tn mod principal la evenimentele inflamatorii articulare acute i cronice. Intre ele se numara: celule sinoviale de tip A (cu proprietati macrofagice) i de tip B (secretante

de acid hialuronic i de glicoproteine lubrefiante); celulele care prezinta antigenul limfocitelor T (macrofagice i celule

dendritice sinoviale); limfocite T, limfocite B i plasmocite responsabile de secretia de limfokine

sau de imunoglobuline;

leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot ajunge

la cavitatea articulara; celule endoteliale care Tn timpul inflamatiei se Tnmultesc i migreaza

fomand o retea de neovascularizatie. In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasa a evenimentelor. Primele modificari sunt Tnregistrate Tn sinoviala de catre vasele sangvine. Acestea sufera un dublu proces, unul de microtrombozare i altul de formare de noi vase. Simultan cu neovascularizatia are loc o trecere de limfocite circulare Tn sinoviala articulara. Pasajul se face la nivelul venei postcapilare, Tntr-o zona cu celule Tnalte cu adezivitate crescute pentru limfocite, proprietate indusa de substante numite generic adresine (interferon gama, interleukina 1, factor de necroza tumorala). Aglomerarile celulare pot capata Tn timp un aspect de folicul limfatic asemanator celui din ganglion. In afara de inducerea formarii de noi vase sanguine i de producerea infiltratului mononuclear, monokinele stimuleaza multiplicarea necontrolata a sinoviocitelor, fapt ce da procesului un caracter proliferativ. In mod normal aceste celule sunt dispuse Tn 1-2 straturi. In poliartrita reumatoida ele apar Tn cel putin 3-5 straturi, care, prin proliferari ulterioare, dau natere la micro- i macrovilozitati. Fenomenul se petrece atat la suprafata cat i Tn grosimea sinovialei. Alte urmari importante ale secretiei de monokine de catre macrofagele activate sunt proliferarea i stimularea functiilor fibroblatilor, creterea resorbtiei osului i o serie de manifestari sistemice ca febra, alterarea starii generale. Tesutul sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat, poarta denumirea de panus articular, putand cantari de 100 ori greutatea masei originare. El invadeaza articulatia de la periferie, primele leziuni aparand la jonctiunea os-cartilaj. Panusul articular, prin creterea lui, afecteaza cartilajul i osul subcondral, capsula i ligamentele i mai rar tecile tendinoase i bursele. In evolutia tarzie a suferintei, fenomenele acute se sting i se formeaza un tesut fibros, urmare a activitatii excesive a fibroblatilor sub stimulare macrofagica. Micarile articulare sunt limitate din ce Tn ce mai mult, ducand la semianchiloza sau la anchiloza totala, mai ales atunci cand s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificari.

1.3. Anatomie patologica Principala leziune Tn poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei articulatiilor diartrodiale. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concorda cu etape evolutive ale bolii. La Tnceput sinovita este de tip edematos cu interesare Tn special a zonelor de la marginea cartilajului articular i cu exhudare intracavitara. Se descrie apoi o perioada infiltrativa Tn care calitatea i cantitatea celulelor se modifica Tn timp. Simultan cu fenomemele descrise se marcheaza o suferinta a vaselor mici. Se observa distensii venoase, obstructii capilare, arii de tromboze i chiar hemoragii perivasculare. In final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderina. In acelai timp sinoviala se Tngroaa prin multiplicarea straturilor celulare i se extinde Tn suprafata. Pot apare ulceratii i detaari de mici fragmente Tn cavitatea articulara. Fundul ulceratiilor este acoperit de fibrina.

Dezvoltarea tesutului de granulatie semnifica Tngroarea sinovialei, proliferarea vasculara i aparitia i Tnmultirea fibroblatilor. Modificarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmarea afectarii primare a miofibrilelor (Tn cazuri severe) sau pot sa apara ca o consecinta a imobilizarii.

1.4. Manifestari clinice La o anamneza amanuntita, la bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie interpretat ca element declanator al suferintei. Cel mai des se Tntalnesc stresul emotional, expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, Tn special cu produse biologice. De obicei suferinta Tncepe la o articulatie, dar la scurt interval se extinde i la altele. Ea este expresia inflamatiei sinovialei. Printre simptomele de debut, cel mai frecvent Tntalnite sunt urmatoarele: redoare articulara matinala prelungita; poliartralgii episodice;

tumefieri articulare; mialgii, slabiciune musculara Tn special la umeri; oboseala; pierdere ponderala; stare de disconfort;

Dintre elementele clinice caracteristice debutului, o mare valoare diagnostica o are simetria suferintei articulare i respectarea articulatiilor interfalangiene distale Artritele au anumite particularitati topografice. Articulatiile mainii, cea radiocarpiana, genunchii i articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate,dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala. La mana, semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale, fapt care da articulatiei un aspect fusiform. Aceasta deformatie articulara poate sa apara la Tnceputul bolii, fiind aproape constanta dupa un an de evolutie. Deseori sunt prinse simultan i simetric articulatiile metacarpofalangiene. In timp, distructia osteocartilaginoasa, laxitatea articulara, modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulatiilor (forma Tn M, Tn butoniera", deviatie ulnara). Sinovita cotului este frecvent Tntalnita. Prin exudatul articular micarea de extensie este mult limitata. Tarziu i rar se produc eroziuni majore cartilaginoase. Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv, dar semnele paraclinice se Tnscriu foarte tarziu. Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la Tnceputul bolii simultan cu cele ale mainii. Sunt afectate mai des articulatiile metatarsofalangiene. Eroziunile cartilajelor i deformarile articulare consecutive determina greutatea la mers. In acelai timp presiunea exercitata de greutatea corporala este redristibuita nefiziologic pe suprafata talpii, ceea ce duce la aparitia de durioane plantare, amplificand astfel mersul dificil. Destul de des se produce bursita retrocalcaneana. Genunchii sunt foarte des afectati, sinovita fiind la Tnceput exudativa i apoi proliferativa. Eroziunile cartilaginoase i ale osului sunt Tnsa mai tardive i de intensitate mai mica.

Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara. Cand se produce, segmentul cervical sufera cel mai des. Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales Tntre vertebrele C3, C4, C5 i poate fi cauza de spondilolistezis. Dei este o boala predominant articulara, Tn timpul evolutiei ei se pot Tntalni i manifestari extraarticulare determinate de infiltratii limfoplasmocitare (uneori organizate Tn noduli) i/sau procese vasculitice. De obicei aceste manifestari apar Tn cazurile mai severe de boala i aproape constant bolnavii prezinta titruri mari de factor reumatoid, croiglobulinemie, hipocomplementemie, complexe imune circulane i/sau factori antinucleari. Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburari trofice. Nodulii reumatoizi apar la 20 - 25% dintre bolnavi. Ei se Tntalnesc mai des pe suprafetele de extensie sau de presiune (cot, occiput, sacru), burse seroase sau tendoane. Se dezvolta insiduos, persista timp Tndelungat ipot regresa spontan. Sunt fermi i uneori aderenti la periost, tendon, sau tecile tendinoase. Rareori se pot infecta i fistuliza. Biopsia lor este deseori necesara pentru a-i deosebi de tofii gutoi, xantoame sau chiste sebacee. Elementele purpurice pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce intereseaza venulele. Vasculita reumatoida a arterelor mici i mijlocii poate fi Tnsotita de fenomene ischemice ce pot merge pana la necroze tisulare. In aceste cazuri se asociaza frecvent febra i leucocitoza. Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Se apreciaza ca la 40% dintre bolnavi se gasesc modificari anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori detectandu-se acocardiografic prezenta de lichid. In cazurile foarte rare de pericardita acuta, lichidul are caracter exsudativ, prezinta valori mici de glucoza (sub 15 mg%), reduceri importante ale fractiilor complementului, creteri de imunoglobuline i de factor reumatoid. Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ. Ca i Tn cazul afectarii pericardice, pleura este interesata histologic foarte frecvent dar clinic foarte rar. In cazul prezentei exudatului (cu instalare incolora), caracterele lichidului sunt identice celor din pericardita. Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii Tn cavitatea pleurala a unui nodul reumatoid plasat subpleural. Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise (cu diametru 0,5 - 3 cm) care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie sindromul Caplan. In poliartrita reumatoida, fibroza pulmonara difuza interstitiala i boala obstructiva a cailor respiratorii (mai ales suferintabroniolitica) sunt considerate a avea o incidenta mai mare decat populatia generala. Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmarea vasculitei vasa nervorum. Expresia clinica este comuna, cu parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie, etc. Alteori neuropatia periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem. Mielopatia cervicala, cand se produce, este urmarea distructiei prin inflamatie a ligamentului trasvers al atlasului isubluxatiei posterioare a axisului sau compresia maduvei spinarii. Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei i constau Tn irita, iridociclita, sclerita, sau mai rar scleromalacia perforans. Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrate nodulare Tn regiunea sclerala superioara, Tnconjurate de o zona hiperemica a venelor profunde ale sclerei. Progresia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru Tnchis datorita vizualizarii prin transparenta coroidei. Aceasta este posibil datorita subtierii sclerei prin distructia texturii sale i uoara herniere a zonei afectate Tn afara globului ocular.

Sindromul Felty apare de obicel Tn boli cu evolutie prelungita. Else caracterizeaza prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaliei i neutropeniei. Se mai pot Tntalni adenopatie, anemie i trombocitopenie. Foarte des se asiciaza febra, oboseala, anorexie, pierdere ponderala. Citopenia sanguina este interpretata a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evolutiei bolii i asupra infectiilor bacteriene care scad Tn incidena, aceasta fiind datorate neutropeniei. Prezenta adenopatiei este consemnatala 30% dintre bolnavi. Sunt interesate Tn special statiile ganglionare vecine articulatiilor inflamate, ganglionii epitrohleeni i cei axilari fiind cel mai des mariti. Amiloidoza este o complicate considerata clasica. La biopsiile renale, este Tntalnita la 15%, iar la cele rectale la 5% dintre bolnavi. Cel mai des expresia sa clinica este de ordin renal.

1.5. Modificari paraclinice Dintre anomaliile hematologice, viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicata, semnificand inflamatie. Fara a avea un caracter de specificitate, se poate considera ca sunt putine cazurile Tn care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala. In mare, VSH poate fi corelata cu gradul de activitate al bolii i este un indicator aleficientei tratamentului. Anemia de grad clinic mediu este prezenta la peste 25% dintre bilnavi. Ea poate fi Tntalnita Tn perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau cei cu atingeri poliarticulare. Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamatie i sunt deasemenea lipsite de specificitate. Modificarile serice Tnscriu Tn grade diferite creterea de alfa 2 i de gama globuline, de proteina C reactiva i mai rar de haptoglobina. Aceste manifestari sunt Tn general paralele cu starea de activitate clinica. Cercetarea lichidului sinovial arata un lichid de obicei opac care are un numar variabil de leucocite (50000 - 60000/mm3) care Tn majoritate (75%) sunt polimorfonucleare. Intre acestea se gasesc aa-numitele ragocite ce sunt

polimorfonucleare care Tn interiorul lor au granulatii ce devin vizibile la o coloratie vitala cu albastru cresyl. Testul cheagului de mucina fiind negativ indica distructia de proteine hialuronidate. Radiografia osteoarticulara_are o pondere diagnostica mare, mai ales Tntr-un context clinic sugestiv. In examinarea unei radiografii se urmarete: tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferice care

este precoce i precede modificarile cartilaginoase i osoase; Tngustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii i distrugerii

cartilajului care se produce Tn principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial i mai putin ca urmare a eroziunii directe prin panus; osteoporoza initial subcondrala se extinde Tn timpul evolutiei bolii

spre zonele corticale; eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii; se

produc la locul de insertiei al sinovialei pe cartilaj i sunt urmarea resorbtiei osoase

produse sub influenta de vecinatate a panusului; este de remarcat absenta totala a reactiei periostale i oseteofitice; deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se

Tntalnete tardiv i este urmarea dislocarilor i subluxatiilor permise de slabirea i/sau distructia capsulei, tendoanelor, ligamentelor i resorbtiei extremitatii osului; anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi i afecteaza mai ales

oasele carpului i tarsului.

1.6. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv este uor de facut Tn stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic i cel radiologic fiind suficient de sugestive. Cele mai frecvente modalitati clinice de debut sunt: poliartrita intermitenta sau persistenta laun numar limitat de articulatii

ce pastreaza caracterul specific ale simetriei; articulatiile cel mai des interesate la debut sunt cele ale mainii sau ale piciorului; artrita cronica progresiva deformanta, care Tnca de la Tnceput are o

evolutie rapida i grava; poliartrita acuta, exploziva i migratorie, foarte asemanatoare

reumatismului articular acut Bouillaud; reumatism palindromic; Tn timpul juvenil, debutul poate fi pauciarticular i asimetric; Tn cazul debutului la varstnic (dupa varsta de 60 ani), atingerea

asimetrica a unui numar mic de articulatii este mai frecventa. Se semnaleaza afectarea Tntr-o incidenta superioara a articulatiei umarului; debutul oligoarticular, dar mai ales cel visceral se Tntalnesc mai rar.

Pentru diagnosticul de poliartrita reumatoida trebuie sa fie prezente minimum 4 dintre urmatoarele criterii: 1. Redoare matinala cu durata de minimum o ora ce este prezenta ce cel putin 6 saptamani; 2. 3. Tumefierea de cel putin 6 saptamani a minimum 3 articulatii; Tumefierea de minimum 6 saptamani a carpului, articulatiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale; 4. 5. Tumefierea articulatiilor simetrice; Modificari radiografice ale mainii tipice pentru poliartrita reumatoida ce includ obligatoriu osteoporoza i eroziuni; 6. 7. Prezenta de noduli reumatoiza; Prezenta de factor reumaroid printr-o metoda a carei sensibilitate da o pozitivitate sub 5% la loturi martor.

1.7. Diagnostic diferential Diagnosticul diferential se impune mai ales Tn etapele initiale ale suferintei cand boala poate fi confundata cu o multitudine de afactiuni reumatice sau nereumatice care prezinta manifestari artralgice. Poliartrita reumatoida Tn stadii avansate de evolutie nu ridica probleme de diagnostic diferential.

Cele mai frecvente confuzii se creeaza cu spondilita anchilopoietica, reumatismul articular acut, osteoartrita, guta, lupusul eritematos sistemic, alte boli de colagen. In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se impune istabilirea momentului evolutiv. In prezent este acceptata stadializarea sugerata de ARA care se poate face Tn functie de starea clinico-functionala sau de starea anatomica. Clasificarea clinico-functionala: Clasa I - capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice; Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere i cu reducerea mobilitatii articulare; Clasa III - capacitatea de a se sprijini singur; Clasa IV - imobilizare lapat sau Tn scaun cu rotile i incapacitate de autoangrijire. Clasificare in functie de starea anatomica: Stadiul I - precoce; Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei. Stadiul II - moderat Osteoporoza vizibila radiografic, cu sau fara distructii osoase, dar cu posibila deteriorare uoara a cartilajului. Absenta deformarilor articulare dei micarile sunt limitate. Atrofia muchilor adiacenti articulatiei. Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare ca noduli i tenosinovite. Stadiul III - sever Osteoporoza i distructiile osuluii cartilajului sunt vizibile radiografic. Deformare articulara cu subluxatii, deviere ulnara sau hiperextensie, dar fara fibroza sau anchiloza osoasa. Atrofie musculara marcata i extinsa. Prezenta de noduli i tenosinovite. Stadiul IV - terminal Criteriile stadiului III i fibroza articulara i

anchiloza. 1.8. Tratament Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei i a durerilor articulare, oprirea evolutiei leziunilor distinctive ale osului i cartilajului, corectarea mecanicii i functiei articulare. El cuprinde modalitati medicamentoase, fizioterapice, chirurgical-ortopedice i alte proceduri de exceptie. In tratamentul general, cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din clasele: antialgice, antiinflamatoare (nesteroidiene i cortizonice), imunodepresive (azatioprina, ciclofosfamida, metotrexat), remitive (saruri de aur, d-penicilina, antipaludice de sinteza). Substantele antiinflamatoare nesteroidiene, prin blocarea ciclooxigenazei, deprima sinteza de prostaglandine, prostacicline i tromboxani, fiind astfel analgetice, antipiretice i antiinflamatoare. Cele mai folosite sunt aspirina i indometacinul. In afara celor doua medicamente mentionate i folosite Tn mod frecvent, Tn tratamentul poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene. Trebuie mentionat ca aspirina scade nivelul seric al indometacinului i naproxenului atunci cand este administrata simultan cu aceasta. Corticoterapia pe cale generala, dei este foarte eficace Tn ameliorarea simptomatologiei clinice i biologice, trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia

bolii (distructiile cartilajului i osului), iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile, mai ales cel de accelerare a osteoporozei. Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul i prednisolonul. In cazul prednisonului se recomanda doze care sa nu depaeasca 0,1 mg/kg/24h, fiind suplimentate la nevoie cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene Tn cantitati mai mici decat cele uzuale. Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce Tn timpul tratamentului, se recomanda administrarea suplimentara de anabolizante, saruri de calciu, vitamina D. Instalarea fiziologica a menopauzei Tn timpul corticoterapiei impune tratament suplimentar cu hormoni estrogeni. Osteoporoza care prezinta tasari vertebrale contraindica corticoterapiei. Recent, pentru cazurile foarte severe, a aparut o noua metoda de administrare a unor preparate cortizonice denumita pulsterapie. In acest caz se folosete metilprednison Tn administrare iv (1 g Tn perfuzie lenta), una sau mai multe prize (2, maxim 4 administrari) zilnic sau la doua zile. Se asigura astfel o ameliorare ce dureaza 2-3 luni. Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt administrate la Tnceputul bolii. Ameliorarea clinica Tncepe sa se observe dupa aproximativ 2 luni de tratament. Remisiunile sunt complete la circa 25% dintre bolnavi, 30-40% beneficiaza de recuperari incomplete, iar ineficacitatea crizoterapiei se Tnscrie la ceilalti. La toate preparatele, principiul este ca Tnceputul tratamentului sa se faca cu doze progresive pentru a testa toleranta bolnavului la drog. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se adminstreaza Tn prize saptamanale de 10, 20, 30, 50 mg i apoi se repeta saptamanal aceasta doza pana la sumarea cantitatii totale de 1 g. Un bilant favorabil recomanda continuarea tratamentului cu doze de 50 mg. La doua saptamani (timp de 3-4 luni) i apoi lunar, pe o perioada lunga de timp. In ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orala (Auranofine), cu eficacitate similara, dar cu efecte secundare mai reduse. D-penicilina este prescrisa frecvent Tn cazul eecului sarurilor de aur, cu care nu trebuie Tnsa asociata datorita sumarii efectelor secundare. i Tn acest caz posologia este progresiva, Tncepandu-se cu 300 mg./zi timp de o luna,i apoi crescandu-se lunar cu 150 mg. pana la doza zilnica de 750-900 mg./zi. La o toleranta buna a medicamentului i daca starea clinica o cere se poate majora cantitatea pana la 1000 mg./zi. Din pacate la peste 255 dintre bolnavi cura trebuie Tntrerupta din cauza efectelor secundare digestive, cutanate, renale, citopenii, pierdere temporara a gustului. Antipaludicele de sinteza sunt indicate Tn suferinte de intensitate submedie. Efectele se observa la un interval de 1-3 luni i sunt destul de inconstante. Cel mai folosit preparat este hidroxiclorochina. i Tn acest caz se recomanda o posologie progresiva, Tncepandu-se cu 200 mg./zi i apoi create cu Tnca 200 mg. la 7-10 zile, pana la doza de 600 mg./zi. In timpul curei de 1-2 ani de tratament se recomanda controale frecvente oftalmologice (la 2-3 luni) pentru a preveni aparitia unei retinopatii cu pierderea ireversibila a vederii. Terapia imunosupresiva Ti gasete o indicate majora Tn cazurile Tn care este o vie activitate imunologica manifestata printr-un titru ridicat de factor reumatoid, prin existenta uneipoliadenopatii, sau a unui panus abundent. Medicamentele folosite Tn prezent sunt azatioprina, ciclofosfamida, methotrexatul. Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaza, trebuie urmarite Tndeaproape constantele care ilustreaza eventualele reactii adverse comune ca i cele specifice fiecarui medicament.

Observatiile prin care s-aaratat ca lavamisolul (medicament antihelmintic) stimuleaza activitatea macrofagelor i imunitatea celulara i-au extins indicatiile Tn bolile cu mecanism de producere imun. Agranulocitoza, deseori cu evolutie letala, pe care o poate produce ca i intoleranta digestiva limiteaza foarte mult utilizarea drogului. Tratamentul local al articulatiilor suferinde se aplica mai ales Tn cazul unor boli pauciarticulare sau monoarticulare. Adminstrarea locala (intraarticular, Tn burse sau Tn tecile sinoviale ale tendoanelor) de preparate cortizonice se practica dupa evacuarea exsudatului i Tntr-o cantitate proportionala cu marimea articulatiei. In cazul Tn care exista un panus articular abundent, se poate practica sinoviorteza, procedeu prin care se urmarete screlozarea acestuia. In acest caz se injecteaza intraarticular substantechimice iritante (moruat) sau izotopi radioactive ai sarurilor de aur., de itriu, etc. Avand ca adresa tot panusul articular se poate practica radioterapia locala. Procedurile fizioterapeutice calde (Tmpachetari cu parafina, bai locale, etc.) amelioreaza durerea, reduc inflamatia, produc relaxare musculara i diminueaza redoarea matinala Tn cazulaplicarii lor imediat dupa sculare. Gimnastica medicala blanda, care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie practicata zilnic. Mitcarile i tractiunile subacvatice ajuta la relaxarea musculaturii i la Tndepartarea conracturilor mai ales cand sunt practicate dupa administrare de antialgice i miorelaxante. Procedurile ortopedico-chirurgicale se adreseaza Tn special situatiilor cu deteriorari mari articulare, cu anchiloze sau semianchiloze, mai ales Tn pozitii vicioase. In aceste cazuri, pentru catigarea unei mobilitati articulare se fac alungiri de tendoane sau se monteaza proteze articulare. Limfoplasmafereza este un procedeu terapeutic eroic ce Ti gasete indicate Tn situatiile refractare la terapiile comune i care au un titru mare seric de factor reumatoid. Corectarea starilor patologice adiacente (anemie, osteoporoza, infectii, afectari de organ, etc.) se face conform indicatiilor specifice.

CAP.II. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

2.1.

Rolul propriu Rolul unei asistente medicale este acela de a deveni o cutie de rezonanta pentru

reflectiile lui , de a-l stimula prin intrebari , de a-l incuraja prin faptul ca isi arata interes fata de om si nu fata de bolnav. Sarcinile asistentei medicale in pregatirea si asistarea la un examen clinic medical sunt urmatoarele . Pregatirea psihica a pacientului -pacientul va suporta mult mai usor diverse investigatii,daca va avea cunostinta minime despre ele.

Adunarea, verificarea si pregatirea instrumentelor necesare examinarilor clinice , instru-mentele vor fi in perfecta stare de functionare ,si sterile. Asistenta medicala va ajuta medicul in timpul investigatiei Dezbracarea si inbracarea pacientului trebuie facuta cu finete pentru a nu provoca dureri Pacientul va fi asezat in pozitia adecvata examinarii,va fi sprijinit in caz de necesitate, usurind astfel efortul pacientului si munca medicului . In supravechierea bolnavului ,asistentul medical va urmarii: durerea la care asistenta medicala trebuie sa observe caracterul, intensitatea,

continuitatea. temperatura toti pacienti trebuie monitorizati deoarece in cele mai multe cazuri

dezvolta in primele zile febra sau subfebrilitate. Se va anunta medicul la orice modificare pentru ca febra sa fie tratata repede

monitorizarea cardio-vasculara; masurarea tensiunii arteriale apetitul care este in general, dar nu obligatoriu , pierdut in imbolnaviri expresia fetei poate taduce unele stari ca; anxietate ,durere ,deprimare sau optimism

fata de boala .Ea se modifica in functie de starea bolnavului. active. mersul. alimentatia pacientului trebuie sa fie una hipocalorica cu fructe ,legume ,carne de vita, reda increderea pacientului ca imobilitatea este trecatoare si ca isi va putea relua somnul poate fi modificat pe plan cantitativ si calitativ. educa pacientul privind stilul de viata, sa renunte la viciile sale. stabileste impreuna cu pacientul nevoile de exercitiu fizic . invata pacientul sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare. invata pacientul care este postura adecvata si cum se efectueaza exercitii musculare

pui,ficat ,oua

2.2. Rolul delegat. Asistenta medicala are un rol important in ingrijirea pacientilor ,acestia vor trebui sa fie supravegheati continu. Ea trebuie sa : - administreze medicattia prescrisa de medic - sa participe la investigatii radiografie osteoarticulara sa cunoasca indcatiile si contraindicatiile medicamentelor,sa respecte doza de

medicament, calea de administrare . Tot la indicatia medicului asistenta medicala mai poate aplica urmatorul tratament : - Tratament BFT : - ET- se aplica la patul bolnavului sub forma de CDD,ionizari si UV ,MDF - HKT-bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant ,antialgic ,sedative - KT-cu miscari active, cu ajutorul aparatelor (scripeti,biciclete ergometrice,inele pentru maini) - Masaj usor - Ionizarea-procedura prin care se introduce in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice.

- Bai cu sare - Exercitii pentru combaterea PCE - Electroterapia-utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului. - Tratament prin masaj.

2.3.

Descrierea a doua tehnici de

interventie 2.3.1. Tehnica punctiei venoase Punctia reprezinta operatia prin care se patrude intr-o cavitate naturala sau patologica sau intr-un organ parenchimatos cu un ac sau trocar. Cele mai uzuale punctii sunt: punctia venoasa, paracenteza abdominala, taracocenteza, punctia articulara, rahidiana, sternala, punctia organelor pentru biopsie si punctia unor colectii purulente. Punctia venoasa presupune inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la o seringa. Scopul poate fi: explorator (se recolteaza sange pentru examen de laborator: uree, creatinina, glicemie, calcemie) si terapeutic (se extrage o cantitate mai mare de sange 150-500 ml in hipertensiune arteriala pentru transfuzii sau se poate administra tratament intravenos.) Materialele necesare sunt: tava medicala, seringa, alcool, tinctura pe tampoane de vata, garou, casoleta cu comprese sterile, perna tare pentru articulatia cotului, recipienti speciali pentru recoltare, tavita renala. Etape de executie: se aseaza bolnavul in pozitia sezand sau culcat in pat in decubit dorsal cu menbrul

superior sprijinit in abductie, extensie si supinatie; inchis; cu indexul mainii stangi e palapeaza locul pentru punctie iar cu policele se fixeaza se aseaza sub bratul bolnavului perna; se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool sau tinctura de iod; se adapteaza acul la seringa; se stabileste locul punctiei; se examineaza calitatea si starea venelor de la plica cotului; se aplica garoul la nivelul treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului; cu indexul mainii stangi se palapeaza locul pentru punctie; se cere bolnavului sa inchida si sa deshida pumnul de cateva ori si sa ramana cu el

vena la 4-5 cm sub locul punctiei si se exercita o compresiune si tractiune in jos; se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal (nu laterat); acul va trece prin stratul de piele si prin peretele venei la o adancime de 1-1,5 cm; cu mana stanga se trage incet pistonul aspirand, continuandu-se pana la extragerea

cantitatii necesare sau se adapteaza la dispozitive necesare; se deface garoul, bolnavul deschide pumnul, se aplica un tampon de vata peste

locul punctiei care se va tine 5-10 min pentru hemostaza. Accidente din timpul executiei punctiei: sangele poate sa infiltreze tesutul peri venos; acul poate sa treaca dincolo de vena perforand peretele opus; ameteli, paloare accentuata.

2.3.2 Punctia articulara

Reprezinta realizarea unei comunicari instrumentale intre cavitatea articulara si mediul extern.Scopul este recoltarea lichidului articular in vederea examinarii,evacuarea lichidului articular si administrarea medicamentelor in cavitatea articulara.Tehnica se face numai de catre medic ajutat de una sau doua asistente. Aceasta metoda este recomandata in artrite acute sau cronice,traumatisme articilare insotite de hemartroza.Locul punctiei:articulatiile genunchiului,cotului,umarului,gleznei. Pregatirea psihica si fizica a pacientului: - se explica necesitatea efectuari tehnicii - se dezinfecteaza local cu tincture de iod - se aseaza pacientul in pozitia care sa permita executarea punctiei,cu articulatia relaxata,asezata eventual pe o perna. - articulatia scapulo-humerala-decubit dorsal cu membrul homolateral punctiei in abductie si cotul flectat - articulatia cotului:in sezut cu cotul sprijinit pe masa de consultatie,in decubit ventral - articulatia radio-carpiana:sezut cu antebratul sprijinit pe masa, mana flectata la maxim in pozitie palmara - ariculatia coxo-femurala:decubit dorsal cu genunchi in flexie maxima sau sezand - articulatia tibio-tarsiana:decubit dorsal cu piciorul in flexie plantara - atat medicul cat si asistentele isi spala mainile si le dezinfecteaza. - se alege locul punctiei,se efectueaza anestezia locala,serveste seringa cu acul de punctie ,executa punctia ,aspira lichidul ,colecteaza lichidul in vasul gradat, recolteaza in eprubete ,retrage acul de punctie, aplica pansament compresiv la locul punctiei fixat cu fasa,aplica atele care sa imobilizeze articulatia punctionata,mentine pacientul in pozitia adecvata si il supravegheaza - dupa interventie se asigura repausul regiunii,se supravegheaza semnele vitale si starea generala,aspectul pansamentului si se imobilizeaza timp de24-48h - eprubetele cu lichid se eticheteaza si se trimit la laborator pentru examen (citologic,bacteriologic) iar cel macroscopic se face imediat fiind apreciat aspectul lichidului (seros ,purulent,sanguinolent) - se noteaza in foaia de observatie:cantitatea si aspectul lichidului extras. - tehnica se desfasoara in conditii de asepsie desavarsita

CAP. III. STUDII DE CAZ

3.1. CAZ I. - Diagnostic medical : Artrita reumatoida

CULEGERE DE DATE A. DATE RELATIV STABILE NUME: D PRENU ME: V VARSTA: 48 ani

SEX: feminin RELIGIE : ortodox LIMBA VORBITA: romana DOMICILIUL: Codlea JUDETUL: Brasov OCUPATIA :

salariata GRUP SANGUIN: 0 AHC: mama pacientei bolnava de artrita ALERGII : nu OBICEIURI: nu fumeaza ,nu consuma alcool.

B, DATE VARIABILE T.A. 120/70mmHg PULS 74pulsatii/min TEMPERATURA 36,6 C MANIFESTARI DE DEPENDENTA: durere matinala si nocturna, oboseala, stare de slabiciune generala, perturbarea somnului. RESPIRATIE 19 respirati/min GREUTATE 48Kg

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 - A respira si a avea o buna circu -latie 2 - A minca si a bea 3 - A elimina 4 - A se misca si a avea o buna postura 5 - A dormi si a se odihni MANIFESTARI DE DEPENDENTA SURSE DE DIFICULTATE PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Inapetenta Restrictia imobilitati Dificultate de a dormi Dureri articulare Durerea Dificultate in adaptarea unei pozitii Imobilitate Insomnie Dependent Independent Dependent Dependent

6 - A se inbraca si a se desbraca 7 - A mentine temperatura corpului in limite normale 8 - A fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9 - A evita pericolele

Independent Independent

Independent

Risc de cadere sau ranire

Amenintarea integritati fizice si psihice

Stare depresiva

Dependent

10 - A comunica 11 - A actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12 - A fi preocupat in vederea realizarii 13 - A se recrea 14 - A invata cum sa-si pastreze sanatatea

Independent Independent

Independent Activitati recreative Cunostinte insuficiente despre boala Durerea Lipsa de informatii Dificit de cunostinte despre boala Dependent Dependent

PLAN
DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Durere articulara articulare , deformari OBIECTIVE

DE INGRIJIRE
EVALUARE Durerile s-au mai ameliorat in urma tratamentului, pacienta se misca sprijinita

Tulburari de somn datorita durerilor articulare

Inapetenta,scaderea in greutate,imposibilitateade a se misca

INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Diminuarea durerilor, - asigurare repaus fizic, Administrez prevenirea deformarilor regim alimentar antiinflamatoare si articulare hiposodat, repaus la pat antialgice la indicatia -informarea pacientului medicului despre boala sa -administrez medicatia prescrisa de medic si urmaresc efectele acesteia masurind temperatura corp,fa ,puls Pacientul sa aiba un somn linistit -educ pacientul sa nu Administrez somnifere doarma in timpul zilei precum si antialergice pentru a se putea odihni care sa-i reduca durerea noaptea -administrez pacientei la indicatia tratament medicamentos medicului si urmaresc efectul acestuia -se incurajeaja -administrarea de Ajutam pacienta sa manince pacientulin timpul medicamente si sa se miste alimentatiei de antiinflamantoare si

Durerea inca mai persista, pacienta nu poate avea inca un somn odihnitor

-durerea s-a mai ameliorat fata de ziua precedenta ,pacienta a reusit sa

Stare depresiva datorita limitarii miscarilor

Pacienta sa se miste singura

contributia alimentelor in procesul vindecarii -sa manince alimente in cantitati mici si la intervale dese -va educa pacientul sa consume numai alimente comform prescriptiilor medicale -pacienta va fii deplasata cu ajutorul unuiu fotoliu -sprijinim pacienta pentru a se deplasa -stabileste impreuna cu pacienta programul de exercitii fizice moderate , adaptat la pacienta

antialgice .Ketoprofen 1 cp /zi .Omeprazol 1 cp /zi

manince mai bine

-se administreaza in continuare tratament antiinflamator si antialgice

-In urma tratamentului durerile s-au mai ameliorat -se deplaseaza singura , are un somn mai linistit

3.2. STUDIU DE CAZ II. Diagnostic medical :Poliartrita reumatoida stadiul 2

A. DATE RELATIV STABILE. NUME G PRENUME A VARSTA 57ani SEX feminin RELIGIE ortodox LIMBA VORBITA romana DOMICILIUL Com.Vulcan JUDETUL Brasov OCUPATIA pensionara GRUP SANGUIN A2 AHC tatal si unchiul diagnosticati cu artrita reumatoida

ALERGII nu OBICEIURI nu consuma alcool,fumeaza ocazional

B. DATE VARIABILE T.A. 110/70mmHg PULS 80pulsatii/min TEMPERATURA 38,5C RESPIRATIE 20respiratii/min GREUTATE 70kg

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:dureri,deformari articulare ,tumefactii la nivel MCF,MTF, atrofie musculara,capacitate functionala partiala. GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA

NEVOIE FUNDAMENTALA 1 - a respira si a avea o buna circu -latie 2- a minca si a bea 3- a elimina 4- a se misca si a avea o

MANIFESTARI SURSE DE DE DIFICULTATE DEPENDENTA

PROBLEMA DE DEPENDENTA

GRAD DE DEPENDENTA Independent Independent Independent Dependent

Dificultate in

slabiciune,durere

Necoordonarea

buna postura 5- a dormi si a se odihni 6- a se inbraca si a se desbraca 7- a mentine temperatura corpului in limite normale 8- a fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9- a evita pericolele

capacitatea functionala

miscarilor Independent Independent

Cresterea temperaturii peste limitele normale Neglijarea indeplinirii regulilor de igiena Risc de cadere sau ranire

Proces infectios ,inflamator

Hipertermie

Dependent

Perturbarea imagini de sine

Dezinteres fata de masurile de igiena

Dependent

Frica de pierdere a unor lucruri pe care era stapan inainte

Anxietate

Dependent

10-a comunica 11 - a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12- a fi preocupat in vederea realizarii 13- a se recrea

Independent Independent

Independent Dificultate de a se Durere,intoleranta la Dificultate de a concentra in timpul efort indeplini o activitate unei activitati recreativa recreative Limite cognitive Cerere de Cunostinte informatie insuficiente PLAN DE INGRIJIRI Dependent

14- a invata cum sa-si pastreze sanatatea

Dependent

DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Deformari articulare, tumefactii, durere.

OBIECTIV Stabilizarea boli si diminuarea durerii.

INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Tratament curativ prin repaus la pat. -Regim alimentar bogat in proteine ,saruri minerale. -Camera sa fie fara umezeala. Administrez medicatia prescrisa de medic: -antiinflamatoare Tratul 1f/zi -antialgice Algocalmin 1f /zi Piafen 1f/6h Administrez medicatia prescrisa de medic. -antitermice -antibiotice

EVALUARE

Pacienta mai are dureri matinale.

Febra moderata.

Pacienta sa-si mentina temperatura corpului in limite fiziologice

Capacitate functionala partiala.

Alimentatie adecvata.

-Aerisim salonul -asiguram imbracaminte lejera Aplicam comprese reci, punga cu gheata. -Pacienta sa consume cantitate mare de lichide. -Pacienta va fi sfatuita sa-si schimbe lenjeria de corp des. Pacienta sa aibe -Pacienta va efectua capacitate miscari active -pasive cu functionala ajutorul aparatelor totala (bicicleta ergometrica,planseta cu rotile) -Se va face masaj petru tonifierea musculaturii. Pacienta sa aibe -Se recomanda sa consume un regim cat mai multe fructe ,atat alimentar bogat proaspete cat si in proteic si compoturi -C arnea slaba de hiposodat vita ,pasare ,pestele alb, oua ,lapte si preparate din lapte. -Carnea serecomanda la gratar, rasol sau fiarta. -Nu se recomanda afumaturile,grasimile.

Pacientei i-a scazut febra ,urmand in continuare tratamentul si verificarea febrei.

Administrez: -movalis inj 1f/zi -medrol 1tb/zi

Pacienta resimte putere in membre.

I se va da o lista cu alimentele recomandate in boala sa.

In urma recomandarilor ,alimentatia pacientei s-a imbunatatit

Deficit de autoingrijire .

Pacienta pe cat posibil sa se autoingrijeasc a.

Educ pacienta asupra importantei igienei corporale. -Ajut pacienta sa isi faca baie . -Ajut pacienta sa-si schimbe atitudinea fata de aspectul sau.

Medicul recomanda ca pielea sa fie curata ,sanatoasa si ingrijita.

Pacienta a facut baie si a promis ca se va ingriji.

3.3 Epicriza In urma tratamentului si ingrijirilor acordate starea ambelor paciente s-a imbunatatit: - Durerile s-au mai ameliorat - pacientele se pot deplasa singure fara insotitor - Pacientele au capacitate funtionala multumitoare - Pacientele si-au imbunatatit alimentatia si se autoingrijesc - Pentru o perioada pacientele au stabilizata boala. La externare se recomanda: - Control periodic - Regim igienico-dietetic,evitarea de grasimi,tutun,alcool. - Evitarea spatiilor friguroase. - Continuarea tratamentului medicamentos. - Pacientele sa faca zilnic exercitii pentru intarirea musculature.

Zone din organism unde se instaleaza poliartrita reumatoida

Poliartrita reumatoida juvenila

Deformare la picior

Bibliografie:
Dr. Eugen D. Popescu, Dr. Ruxandra Ionescu - Compendiu de reumatologie", Editura Tehnica, 1993 Liliana Rogozea - Tehnica ingrijirii omului bolnav si sanatos, Editura Romprint, 2002 Liliana Rogozea, Tatiana Oglinda - Tehnici si manopere pentru asistentii medicali, Editura Romprint 2005