TIPURI DE INFECIE - dup gradul de extindere Infecia localizat, Infecia de focar, Infecia regional, Infecia generalizat: - boala infecioas

ciclic, - infecia generalizat septicemic.

Bacteriemia - germeni vii n circulaia sanguin (hemocultur pozitiv);

SEPTICEMIE
- infecie sistemic sever, - bacteriemie persistent, - manifestri clinice generale grave,

- semne clinice de organ (focare septice),

- evoluie imprevizibil, prognostic rezervat.

SEPSIS = SIRS + INFECIE

Sepsis - manifestri clinice datorate:

- rspunsului imun indus de o infecie,

- raspuns inflamator sistemic,

- coagulare.

SIRS - Sindromul de rspuns inflamator sistemic

- este mecanism de aprare autolimitat sau poate evolua spre manifestri severe; - nu este specific, poate fi determinat de: - ischemie, - inflamaie, - traumatism,

- infecie,
- ascierea mai multor tipuri de injurii.

Suprapunerea noiunilor de infecie, sepsis, SIRS

SIRS

- structuri microbiene se leag la receptorii de pe macrofage,

- Mf activate elibereaz citokinele proinflamatorii:

- TNF,
- IL-1, IL-6, IL-12, - IFN.

SIRS

Factorii microbieni declanatori ai SIRS:

- bacterii Gram negative: endotoxina, exotoxine, proteaze;

- bacterii Gram pozitive: exotoxine, enterotoxine,

superantigene, hemolizine, peptidoglican, acid teihoic; - peretele celular al fungilor.

CARS Sindromul de rspuns antiinflamator compensator

-compenseaz inflamaia sistemic prin: - reducerea sintezei i eliberrii de cytokine proinflamatorii, - eliberarea de cytokine antiinflamatorii (IL-10, IL-12), - imunosupresie (mpiedec vindecarea).

SIRS

- febr peste 38 C sau hipotermie,

- tahicardie peste 90 b/min,

- tahipnee peste 20 respiraii/min sau hiperventilaie cu

PaCO2 sub 32 mmHg, - leucocitoz mai mare de 12.000 sau leucopenie sub 4.000.

SEPSIS = SIRS + INFECIE

Sepsisul sever evolueaz cu: - disfuncie organic n cel puin 2 din urmtoarele sisteme: - Cardiovascular, - Renal, - Respirator, - Hepatic, - Hemostaza, - SNC, - Acidoz metabolic. - hipoperfuzie tisular, - hipotensiune arterial.

SEPSIS
ocul septic: - hipotensiune arterial, - tulburri de perfuzie tisular,

- persist n ciuda unei reechilibrri hidrice adecvate.

Insuficiena multipl de organ:

- disfunciile de organ nu permit meninerea homeostaziei,

- sunt ireversibile.

Endotoxin (lipid A)

Sistem complement

Neutrofile

MonociteMacrofage Citokine

Celule endoteliale

Factor XII Bradikinin Coagulare Fibrinoliz

Rspuns inflamator

Febr Extravazare capilar Vasodilataie Modificri metabolice Modificri hormonale Coagulare intravascular diseminat Sepsis sever Hipotensiune Sindrom acut de detres respiratorie Insuficien multipl de organ
DECES

INFECIA GENERALIZAT SEPTICEMIC

- poart de intrare a microorganismului;

- multiplicarea germenilor;

- focar septic primar , tromboflebit satelit;

- focare septice secundare (metastaze septice).

SEPTICEMIE - Etiologie
- bacilli Gram negativi (50-60 %): - E. Coli, - Klebsiella, - Proteus, - Pseudomonas, - H. Influenzae. - Coci Gram pozitivi (30-40%): - Stafilococ, - Enterococ. - Germeni anaerobi, - Fungi (candida).

SEPTICEMIE - Atitudine practic

Simptome evocatoare:
- Febr sau hipotermie, frison,

- Alterarea strii generale,

- Hiperventilaie, - Insuficien circulatorie acut,etc.

SEPTICEMIE - Atitudine practic

1. Stabilirea cauzei infecioase a SIRS

2. Localizarea infeciei

3. Interpretarea rezultatelor microbiologice

Markeri inflamatori n dinamic (NU o singur determinare)

SEPTICEMIE - Atitudine practic

-anamneza i examenul clinic caut: - poarta de intrare, - focar septic primar/secundar, - investigaii biologice i paraclinice: - hemoculturi repetate, - culturi din secreii, leziuni, - evaluarea funciei renale, hepatice, - evaluarea gravitii.

SEPTICEMIE - Atitudine practic

- Internare de urgen la ATI,

- Prevenirea/corecia hipovolemiei,

- Corecia dezechilibrelor funcionale i metabolice,

- Iniierea tratamentului antibiotic dup criteriul maximei probaliti.

SEPTICEMIE - Atitudine practic

I Antibioterapie empiric:
- Asociere de antibiotice bactericide, sinergice,

- Monoterapie: antibiotic cu spectru ultralarg,

- Administrare iv, - Concentraie eficient n focarul de infecie.

SEPTICEMIE - Atitudine practic

Antibioterapie empiric: Argumente pentru folosirea terapiei asociate : - lrgirea spectrului de aciune antibacterian (frecvent asociere de germeni ); - efect aditiv sau sinergic (aciune antibacterian potent); - scade apariia bacteriilor rezistente i incidena suprainfeciei.

SEPTICEMIE - Atitudine practic

Antibioterapie empiric: La fel de eficient ca asocierea -lactamine + Aminoglicozide: - Monoterapia cu carbapeneme, - Peniciline cu spectru larg + inhibitori de beta-lactamine: Ticarcilina + Acid clavulanic, Piperacilina + Tazobactam, - Cefalosporinele de generaia a III-a i a IV-a.

SEPTICEMIE - Atitudine practic

Antibioterapie empiric: Terapia de dezescaladare 1-Iniial tripl asociere cu spectru larg: Tienam + Aminoglicozide + Vancomicina 2-Ulterior dezescaladare: Reducerea la 2 sau 1 antibiotic (culturi i antibiogram) Avantaje: - Acoperire iniial maxim, - Rezoluia mai rapid a procesului infecios, - Scurtarea duratei de spitalizare.

SEPTICEMIE - Atitudine practic

II Suport cardio-vascular: - Corecia hipotensiunii: iv soluii cristaloide/coloidale,

- Medicaie vasopresoare:
- Norepinefrina, dopamin, - Vasopresin.

SEPTICEMIE - Atitudine practic

III - Asigurarea hematozei: intubaie endotraheal,ventilaie mecanic; IV - Controlul glicemiei: meninere sub 150mg%;

V - Controlul acidozei metabolice: NaHCO3 la pH sub 7,15;

VI - Profilaxia trombozei venoase profunde - heparin; VII - Profilaxia ulcerului de stres; Alte msuri suportive: suport nutriional, sedative, analgezice.

SEPTICEMIE - Atitudine practic

Proteina C (Recombinant human activated protein C) DROTECORGIN - XIGRIS Are un rol central n inhibiia coagulrii (antiinflamator) modulnd: - secreia de citokine , - apoptoza limfocitelor, - interaciunea leucocite - celule endoteliale. Indicaiile administrrii de proteina C activat: - ocul septic, - ARDS indus de sepsis, - MODS. Riscuri: sngerare: Nu! - cu 2 ore nainte i n primele 12 ore dup o intervenie chirurgical, - la pacieni cu trombocite < 30.000/mm3 , - n asociere cu heparina.

SEPTICEMIE - Complicaii

- Complicaii legate de intubaie;

- Infecii nosocomiale;

- Complicaii prin imobilizare;

- Reacii secundare medicaiei.

SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-)

Etiologie: - E.Coli, - Klebsiella,

- Enterobacter,
- Proteus, - Salmonella, - Pseudomonas aeruginosa.

SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-)

Poarta de intrare: - Tub digestiv, ci urinare, ci biliare; - Intraspitalicesc: cateter, arsuri, sonde, intervenii

chirurgicale, ventilaie mecanic.

SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-)

Caracteristici:
- Survin mai frecvent n spital (manopere agresive);

- Germenii sunt tot mai rezisteni la antibiotic;

- Se complic frecvent cu oc septic.

SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-)

Patogenie: - Eliberare de endotoxin, - Rspuns inflamator sistemic,

- Leziuni endoteliale, activarea complementului, activarea

cascadei coagulrii/fibrinolizei, - Afectare organic difuz - MODS.

SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-)

Principii de tratament: - eradicarea porii de intrare i a metastazelor septice; - antibioterapie agresiv;

- combaterea hipoxiei tisulare;

- meninerea balanei hidroelectrolitice i acidobazice; - suport nutritiv.

SEPTICEMIA STAFILOCOCIC
Etiologie: - Safilococ auriu coagulazo-pozitiv (frecvent), - Safilococ auriu coagulazo-negativ (mai rar).

Poarta de intrare: - tegument (abces, furuncul); - cateter, plgi chirurgicale.

SEPTICEMIA STAFILOCOCIC
Particulariti: - debut frecvent progresiv, cu febr i astenie; - stabilitate hemodinamic pstrat mult timp; - tendin marcat la metastaze septice (endocardit, artrite, abcese n esuturi moi sau n ficat, rinichi, creier).

SEPTICEMIA STAFILOCOCIC
Tratament etiologic: - dup recoltarea produselor patologice pt. bacteriologie; - !!! S.aureus meticilinorezistent (MRSA) !!!;

- penetrarea antibioticului n focarele de infecie!.

SEPTICEMIA STAFILOCOCIC

Tratament etiologic empiric (de prim intenie):

Oxacilin, cloxacilin + gentamicin, rifampicin, ac.fusidic

SEPTICEMIA STAFILOCOCIC
Tratament etiologic empiric (de prim intenie): Alergie la penicilin: Clindamicin, teicoplanin sau ciprofloxacin;

MRSA:
Vancomicin sau teicoplanin; S. coagulazo-negativi:

Teicoplanin, vancomicin, gentamicin, clindamicin, (antibiograma).