SURAT IJIN MENINGGALKAN

LOKASI KKN
KULIAH KERJA NYATA UNDIP TIM I
TAHUN 2012/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..
NIM
: ..
Jurusan
: ..
Fakultas
: ..
Desa
: ..
Kecamatan : ..
MENINGGALKAN LOKASI
BERANGKAT
Hari/ Tanggal
:
..
Jam
: ..
Dalam Rangka
:
..

..
KEMBALI
Hari/ Tanggal
:
..
Jam
: ..
Harap yang berkepentingan maklum,
,Januari/Pebruari 2012
Mengetahui
DPL

Mengetahui
Camat/Kades/Yang
dipondoki

(
)
Nama Terang

()
Nama Terang

Mahasiswa
Yang bersangkutan,
()
Nama Terang

SURAT IJIN MENINGGALKAN

LOKASI KKN
KULIAH KERJA NYATA UNDIP TIM I
TAHUN 2012/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..
NIM
: ..
Jurusan
: ..
Fakultas
: ..
Desa
: ..
Kecamatan : ..
MENINGGALKAN LOKASI
BERANGKAT
Hari/ Tanggal
:
..
Jam
: ..
Dalam Rangka
:
..

..
KEMBALI
Hari/ Tanggal
:
..
Jam
: ..
Harap yang berkepentingan maklum,

,Januari/Pebruari 2012
Mengetahui
DPL
(
)
Nama Terang

Mengetahui
Camat/Kades/Yang
dipondoki
()
Nama Terang

Mahasiswa
Yang bersangkutan,
()
Nama Terang