SECRETARA DE EDUCACIN PBLICA

DDIRECCIN GENERAL DE EDUCACIN TECNOLGICA INDUSTRIAL

CENTRO DE ESTUDIOS TECNOLGICOS INDUSTRIAL Y DE SERVICIOS
No 5
TRABAJO SOCIAL

ESTUDIO SOCIOECONOMICO

1. DATOS GENERALES DEL USUARIO

Nombre: ____________________________________ Sexo: ___________ Edad: ______

Apellido Paterno, Materno, Nombre

Fecha De Nacimiento: _____________ Lugar y Origen: _____________________

Da/Mes/Ao

Estado civil_____________Escolaridad: _________________ Ocupacin_______________

Ultimo grado cursado

Tipo de Discapacidad: __________________________________

2. DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA

Domicilio: __________________________________________________________________
Calle

No.

Colonia

__________________________________________________________________________________
C.P.
Delegacin
Unidad Territorial
Calles colindantes con el domicilio: ______________________________________________________

Telfono: ________________ Medios de transporte para llegar al domicilio:______________

4.- INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA

INGRESO mensual (registrar quin, cunto aporta y suma total.).

EGRESOS mensuales
Tipos de Gastos

Importe

Tipo de gasto

Alimentacin
Gas O Combustible
Renta
Agua
Predial
Electricidad (Luz)
Telfono
Telfono celular

$___________
$___________
$___________
$___________
$___________
$___________
$___________
$___________

Transporte
Educacin
Gastos mdicos
Recreacin
Abonos o crditos
Ropa y calzado
Fondos de ahorro,
tandas ,prestamos
Crdito para construccin
de vivienda

$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________

Total de Egresos

$__________

Supervit
Dficit

$__________
$__________

$__________
$__________

5. VIVIENDA
Tenencia de la vivienda
Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Invadida ( )
Tipo de vivienda
Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Campamento ( ) Albergue ( ) Accesoria ( )
Nmero de dormitorios: ________ ndice de hacinamiento: ________ Sala ( ) Comedor ( )
Cocina ( ) Bao privado ( ) Bao colectivo ( )
Materia predominante en la construccin de la vivienda
Paredes: Tabique ( ) Madera ( ) Cartn ( ) Otros materiales ( ) Especificar: ___________
Techos: Concreto ( ) Lmina de asbesto ( ) Lmina de cartn ( ) Lmina metlica ( )
Pisos: Mosaicos ( ) Loseta ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( ) Madera ( )
Otro material: (especificar) _________________
Mobiliario:
Televisin ( ) Estreo ( ) Video ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Horno de microondas ( )
Lavadora ( ) Centro de lavado ( ) Refrigerador ( ) Computadora ( )

6. SALUD
Servicios mdicos con los que cuenta la familia:
IMSS ( ) ISSSTE ( ) Centro de salud ( ) Dispensario ( ) Mdico Privado ( ) Otros ( )
(Especifique) ________________
Frecuencia con la que asiste el usuario al mdico:
Una vez por semana ( ) Mensualmente ( ) Anualmente ( ) Cuando se enferma ( )
Enfermedades frecuentes en la familia:
Respiratorias
( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Gastrointestinales ( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Dermatolgicas
( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Neurolgicas
( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Cncer
( ) De qu tipo? __________
Quin la padece? ___________
Hipertensin
( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Obesidad
( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Diabetes mellitus ( ) De qu tipo? __________
Quin la padece? ___________

7.- ALIMENTACION
Tipo de
alimento

Frecuencia con que lo consume

Diario

Cada tercer
da

Una vez a la
semana

Una vez
al mes

Carne de res
Carne de pollo
Carne de cerdo
Carne de
pescado
Leche
Cereales
Huevo
Frutas
Verduras
Leguminosas
Frjol, haba,
lentejas,
Alubias, alverjn,
etc.

8.- RECREACION Y USO DEL TIEMPO LIBRE FAMILIAR

Ocasionalmente

Actividades familiares el fin de semana:

Practicar deporte ( ) Ir al cine ( ) Visitar familiares ( ) Realizar quehaceres del hogar ( )
Actividades al aire libre ( ) Otro: __________________________________
Especificar

Actividades del usuario: estudia (en caso afirmativo, qu estudia)___________________

Realiza deporte ( ) Ve televisin ( ) Hace sus tareas ( )
Realiza los quehaceres del hogar ( )
Videojuegos ( ) Juega con amigos ( ) Juega con hermano o familiares ( ) Trabaja ( )
Otros (especificar)_______________________________________________________

9.- DINAMICA FAMILIAR:

A) Organizacin y funcionamiento
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
B) Comunicacin
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
C) Roles
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
D) Autoridad
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
E) Lmites
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
F) Expresin de afectos
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
G) Ciclo Vital
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
10.- FAMILIOGRMA

11.- DIAGNOSTICO SOCIAL

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
12.- OBSERVACIONES DEL ESTUDIANTE DE TRABAJO SOCIAL
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Fecha De Aplicacin
Da

Mes

Ao

Estudiante Trabajadora Social

Supervisora Docente

____________________
Nombre y Firma
Nombre y Firma

. ESTRUCTURA FAMILIAR
(Personas que habitan en el domicilio)
No.

Nombre completo

Edad

Sexo

Estado
civil

Parentesco
con el
usuario

Escolaridad

Asiste a la
escuela

Ocupacin

Estado de
salud

Observaciones