Urgene hipertensive

Urgenele hipertensive sunt. HTA malign, HTA din sarcin, HTA din disecia de aort Nu orice salt hipertensiv este o urgen, trebuie interpretat n contextul clinic: Dac are valori crescute ale TA de fond o cretere poate fi bine tolerat Dac HTA este asociat cu alte patologii trebuie tratat Crterii uoare ale TA care nu sunt bine tolerate trebuie tratate (preeclampsia i eclampsia) Definiie: Situaii clinice ale cror prognostic vital imediat este condiionat n mod esenial de valori crescute ale TA. Sunt 2 categorii de urgene. 1. urgene absolute urgene care necesit intervenii terapeutice rapide (min) eclampsia accidente hemoragice HTA din IMA EPA Disecia de Ao Encefalopatia hipertensiv 2. urgene relative urgene care se pot rezolva n interval de ore HTA malign Paroxismele hipertensive perioperatorii Mijloace terapeutice n urgene: ! n urgenele relative scderea TA nu trebuie s fie brusc , TA trebuie sczut cu 25% din valoarea iniial n primele 2 ore. 1. Nitroprusiat de Na administrare pe injectomat.Se administraz cu pruden n AVC hemoragic,azotemie, HIC 2. Nitroglicerina se administreaz n ischemia cardiac, EPA cu HTA.Este CI n AVC hemoragic i HIC 3. Hidralazina se adm n eclampsie pt c nu afecteaz ftul 4. Diazoxidul n eclampsie 5. Blocani de Ca (Nicardipina) bine tolerai 6. blocante Esmolol n accidente coronariene, AVC, disecioa de Ao (RA sunt tranzitorii) Atenolol, metoprolol, propranolol n IMA, urgene neurologice 7. blocante (trimetoprim, fentolamina) 8. blocante adrenergice centrale Urapidil Clonidina pt urgene relative, se aadm 0,1mg/h cu doz max de 0,6/24h. Efectul apare n 30min- 1h, iar efectul persist 8-12 ore metildopa (Dopegyt) este de elecie n preeclampsie, efectul se instaleaz n 12 zile deci nu va fi folosit n urgenele absolute 9. IEC Enalapril se adm inj n urgenele relative. Actioneaz n 6 ore iar efectul maxim apare dup 1-1,5 ore.

HTA malign
Definiie: Creterea TA cu leziuni acute ale retinei.Este o HTA sever (TAd >130mmHg). Examenul FO pune diagnosticul (exist hemoragii retiniene i uneori edem papilar) Clinic: cefalee atroce fr semne de HIC tulburri de vedere datorit retinopatiei se instaleaz n timp de zile/sptmni timp n care pacientul are grea, inapeten, scdere ponderal, paloare (anemie hemolitic) Paraclinic. TA, EKG HLG anemie hemolitic intravascular prin efect mecanic al valorilor TA (exist nr crescut de reticulocite) Creatinemia Ionograma Glicemie Transaminaze (alterarea funciei hepatice limiteaz posibilitile terapeutice) Fibrinogen, PDF exist CID Cauze: 1. HTA esenial 2. HTA secundar: Feocromocitom HTA renovascular Nefropatie parenchimatoas Hiperaldosteronism primar Vasculite (poliarterita nodoas) Boli de colagen (sclerodermia) Intoxicaii cu droguri mai ale cocaina Mecanismele care duc la leziuni vasculare n HTA malign: Prin aciunea mecanic asupra endoteliului vascular datorit valorii TAs crescute cu eliberare de radicali liberi de oxigen, produi de metabolism ai cii COX, PAF care vor distruge endoteliul i vor crete permeabilitatea Fenomene hemodinamice. Natriureza hipovolemie activarea sistemului reninangiotensin II-aldosteron ntreinerea valorilor tensionale cu lezarea vascular i cu trasportarea de proteine i de factori ai coagulrii n spaiul subendotelial necroza celulelor musculare netede din media arteriolelor musculare i iniierea coagulrii Complicaii: Creterea permeabilitii vaselor retiniene Complicaii renale cu afectare glomerular Afectarea difuz a arteriolelor musculare Dup stabilizare se fac invstigaii paraclinice pt formele de HTA secundar: Feocromocitom metanefrine HTA renovascular Doppler vascular stenoze (nu se dau IEC i sartani) Hipercorticism, hiperadosteronism aldosteron, cortizol,renin n plasm

Dac boala se agraveaz i nu se cunoate cauza se face biopsie renal pt HTA parenchimatoas Tratament: 1. IEC : Dac nu exist stenoz de arter renal Se ncepe cu Enalapril inj Se poate face i tratament oral dar se adaug clonidina (0,1mg/h pn scade TA), blocante per os dac nu era pe tratament anterior 2. diuretice de ans n doze mari 3. blocani de calciu (amlodipina inj/oral) sau blocante (dau bradicardie sever) Prognostic bun cu tratament, la 5 ani mortalitate crescut prin complicaii coronariene Complicaii severe dac nu exist un tratament adecvat: EPA, renale, neurologice

HTA din sarcin

Din sptmna 20 se poate instala preeclampsia/eclampsia Exist 2 forme de HTA n sarcin: 1. HTA gravidic (este indus de sarcin) = preeclampsia Apare numai n sarcin Diagnosticul TA > 140/90mmHg sau variaii ale TAs >30mmHg i TAd >15mmHg fa de valorile iniiale ale TA Preeclampsia creterea TA este efectul unor mecanisme patologice complexe care nsoesc de leziuni vasculare difuze care duc la nivel renal la proteinurie care poate atinge valori de rang nefrotic apar edeme severe la nivelul membrelor, feei. Uneori poate apare CID Sd. HELLP TA crescut + proteinurie + hemoliz + transaminaze crescute + trombocitopenie. Poate evolua cu CID (PDF crescut, fibrinogen sczut) Eclampsia este o urgen major. Transformarea preeclampsiei ntr-o HTA care duce la HIC 2. HTA cronic la o gravid: HTA de fond , exist riscul de a dezvolta preeclampsie n sarcin HTA este preexistent sarcinii i persist dup sarcin n trimestrele I i II poate exista o scdere a TA, n trimestru III poate dezvolta preeclampsia care persist dup sarcin Pragul de la care se declaneaz mecanismele de autoreglare a TA sunt >120mmHg pt normotensivi i >180 mmHg pentru hipertensivi. Creterea brusc a TA vasoconstricie compensatorie pelungit vasodilataie plegic creterea permeabilitii vasculare HIC Patogenie: disfuncie endotelial difuz, vasculit sistemic Mecanisme hipoperfuzia placentar datorit insuficintei invazii a arterelor spiralate de ctre trofoblast (placenta va descrca n circulaie, n condiii de ischemie, factori agresori pentru endoteliul vascular: TxA, factori ai coagulrii, endotelin, factori serologici.

Investigaii la o gravid cu preeclampsie: HLG hemoliz, trombocitopenie Glicemie Funcia renal sumar de urin, creatinemie Acid uric care este crescut Transaminaze pt sd HELLP Factori ai coagulrii, PDF, fibrinogen Tratament. 1. Profilactic Monitorizarea corect a gravidei: TA, sumar de urin Depistarea precoce a preeclampsiei 2. Tratamentul preeclampsiei: Msurarea TA pt prevenirea eclampsiei Nu exist protecie pt ft natere precoce, monitorizarea rezistenei vasculare n artera uterin (peste o anumit valoare exist riscul de moarte fetal).Preeclampsia determin ntrziere n creterea fetal i moarte fetal prin ischemie placentar Tratament de fond cu metildopa 750-1500mg/zi (doze fracionate la 8 ore).Dac nu este tolerat sau are nevoie de tratament suplimentar se adm Hidralazina 30mg/zi oral. n ultimile 2 sptmni de sarcin se poate adm Nifedipin sau Verapamil. Clonidina este adm dac tratamentul de mai sus nu este eficient dar exist riscul de bradicardie fetal. Sunt contraindicate relativ diureticele (dau hipovolemie cu ischemie placentar) i blocantele (dau hTA sever) Sunt contraindicate absolut IEC ( hTA i IRA la ft), diltiazem (teratogen), blocante (bradicardie fetal, hipotrofie fetal, determin contracii la mam) 3. Tratamentul eclampsiei. este o urgen a) Tratamentul HTA: Hidralazina 5mg iv bolus apoi se poate repeta 5-20mg la 20-30min Nicardipina Labetolol Diazoxid 30mg iv, se poate repeta la 30min. Uneori duce la hipoglicemie fetal, poate opri travaliul b) Tratamentul convulsiilor Sulfat de Mg fiole de 10mg sol 20%, se fac 3 fiole. Se ncepe cu 1 fiol i se repet. Tratamentul se menine 24 de ore dup accesul de eclampsie. Diazepam 10mg iv, se poate repeta la 30 min.

Disecia de aort
Definiie. Acumulare de snge, prin ruptura intimei, n spaiul subintimal care duce la un clivaj ntre intim i medie. Intima proemin n lumen fald intimal vizibil la ecografie, CT, RMN.

Frecvena este redus, reprezint circa 62% din rupturile aortei.Este cauza apeste 20%din decesele auto de vitez. Este mai frecvent la brbai, la persoanele peste 50-70de ani. Este foarte greu de diagnosticat iar tratamentul chirurgical trebuie fcut de urgen. Etiopatogenie. Mecanism traumatic direct Accidente de mare vitez Mecanisme iatrogene cateterism Degenerscena mediei care se asociaz cu fenomene de mbtrnire vascular Factori determinani: Boli congenitale cu degenerescen a esutului conjunctiv sd.Marfan, sd.Ehlers-Darilo Coarctaia de aort necorectat Deficit de esut conjuctiv motenit genetic disecii de aort familiale Agresiune direct consum de cocain, amfetamine Corticoterapie prelungit Factori favorizani: HTA 2/3 din pacieni au HTA. Acioneaz caa factor agravant pe degenerescena mediei aortice Infecii acute Poarta de intrare a diseciei este n Ao ascendent (65%), cros (10%), Ao descendent sub emergena a.subclavie (20%), Ao abdominal (5%) Debut < 2 sptmni disecie acut, debut > 2 sptmni disecie cronic. Clasificare: a) De Bahey disecia care cuprinde tot peretele aortic (aorta ascendent aorta terminal) numai aorta ascendent aorta descendent dincolo de emergena a.subclavie o aorta toracic o aorta abdominal b) Stanford Disecia care cuprinde numai aorta ascendent Disecia care cuprinde doar aorta descendent Clinic: Simptomul central este durerea foarte intens, cu tendina s migreze odat cu progresia diseciei Complicaii: 1. Hipoperfuzia n diverse teritorii vitale: Coronar durere de tip anginos Membre ischemie acut, are deficit de puls (asimetria de puls) Cerebral disecie care progreseaz pe carotide i artere cerebrale Musculatura vertebral paraparez 2. Progresia diseciei n sigmoidele aortice Suflu diastolic de insuficien aortic acut Semne de IC acut 3. IRA prin progresia diseciei pe arterele renale

4. sd mediastinal compresie nerv laringeu recurent rgueal compresia ganglioni cervicali superiori sd Claude Bernard Horner compresia esofag disfagie compresia VC sd de VCS 5. ruptura de aort n mediastin sau spaiul retroperitoneal sau se creaz fistule cu organele vecine pleur hemotorax trahee, bronhii hemoptizii esofag, stomac hematemez peritoneu abdomen acut, hemoperitoneu cord unt aorto-cardiac, IC sever n caz de suspiciune de disecie de aort se fac: teste biologice EKG modificri ischemice Rgf cord-pulmon lrgirea mediastinului,posibil revrsat pleural Ecografie transtoracic are sensibilitate sczut, are mare valoare diagnostic (arat i insuficiena aortic) Ecografia transesofagian CT, RMN Arteriografia faldul apare radiotransparent n lumenul aortei Tratament: blocante inj. Esmolol, Labetolol. Diltiazem, verapamil dac nu se poate da blocante Nitroprusiat de Na nu este de elecie, se adaug la blocante Tratamentul chirurgical este de urgen n disecia Ao ascendente Disecia de Ao descendent poate fi temporizat dac nu are sd Marfan sau alte complicaii Diseciile cronice se intervine chirurgical