KAFA BASINCI DEKLKLER

Kafa ii basn artmas sendromu (KBAS) pek ok nrolojik ve nroirrjikal hastaln geliiminde bir son ortak yol olarak karmza kar. Nadiren spontan iyilemeler olsa da genelde ilerleyici bir tablodur. KBASa yol aan hastalk ve/veya KBASn kendisi tedavi edilmezse hastann lmne veya krlk gibi nrolojik bir sekel gelimesine yol aabilir. Bir sendrom olarak KBAS ele almadan nce intrakranyal basn (KB) ile ilgili temel fizyolojik ve fizyopatolojik mekanizmalarn anlalmas gereklidir. Blmn en sonunda ise intrakranyal hipotansiyon yani kafa ii basn azalmasna deinilecektir. TEMEL FZYOLOJK VE FZYOPATOLOJK MEKANZMALAR Normal ntrakranyal Basn KB, intrakranyal olarak dorudan beyin parankiminden, epidural veya subdural mesafeden ya da en sk yapld ekliyle lateral ventrikldeki beyin omurilik svsndan (BOS) llen basntr. Normal koullarda yan yatar ve ba lomber blgeyle ayn hizada bulunan bir kimsede lomber ponksiyonla lomber subaraknoid mesafeden llen basn, intrakranyal mesafeden llen basnca eittir. llen basn mmHg, mmH 20 veya kPa birimleriyle ifade edilir. 10 mmHg,136 mmH 2O ya ve 1.3 kPa ya eittir. Ortalama BOS basnc 150 mmH2Odur ve normal kiilerde 70-200 mmH2O arasndadr. Normalin st snr 250 mmH2O olarak da alnmaktadr. Erikinlerde normal KB 0-15 mmHg, kafatas strleri henz kapanmam bebeklerde ise 05mmHg olarak da kabul edilebilir. Kranyum intrakranyal boluu sert bir kabuk olarak evreler. Bu rijid yapy balca beyin parankimi, BOS ve kan doldurur. Falks ve tentoryum kranyum iinde semi-rijid bir yap oluturur. Foramen magnum bata olmak zere dier kk foraminalar araclyla kranyum ii ve d arasnda balant olmakla beraber, intrakranyal hacim-basn ilikilerini anlamak asndan kranyal boluk kapal bir alan olarak kabul edilebilir. Beyin Elastans ve Kompliyans Beyin elastans intrakranyal hacimdeki birim ykselmeye bal, intrakranyal basntaki birim ykselmeyi ifade eder ve dP/dV olarak gsterilir. Kompliyans ise bunun tersidir ve dV/dP olarak gsterilir. Kompliyans beynin artmakta olan bir hacmi tolere edebilme kapasitesini gsterir. Skk bir beyinde kompliyans dktr. KB artn dren mekanizmalar kompliyans arttrr. Buna karlk yksek elastanstan sz edildiinde kk bir hacim eklenmesiyle basnta ciddi bir art olaca anlalr. Beyin Perfzyon Basnc (Cerebral Perfusion Pressure CPP) Herhangi bir dokunun perfzyon basnc, o dokuda bulunan vaskler yataktaki sistemik arteryel basntan, venz boaltm basncnn kartlmasyla bulunur. Dural sinslerde intrakranyal venz boaltm basnc KB la hemen hemen eittir. Bu nedenle pratikte beyin perfzyon basnc (BPB) aadaki formlle bulunur. BPB = Ortalama Arter Basnc KB (Ortalama arter basnc= 2/3 Diastolik Basn + 1/3 Sistolik Basn) skemik bir beyin blgesi BPB nn dmesiyle daha fazla hasar grr, ykseltilmesiyle de iskeminin etkilerinden korunur. Optimal BPB kesin olarak bilinmemekle birlikte pek ok klinik almada 70-80 mmHg kritik deer olarak kabul edilmitir. Merkezi sinir sisteminin eitli hastalklarnda, bu deerlerin altnda, mortalite ve morbiditede art olduu bildirilmitir. Hastalarn takibinde ve tedavinin planlanmasnda KB yerine BPB nn kullanlmasnn daha doru olacan belirten almalar da mevcuttur. BOS Dolanmnn Fizyolojisi BOS nn balca retim yeri lateral, III. ve IV. ventrikllerdeki koroid pleksustur (%70-80). retim iki aamada gerekleir: 1-Endotelyal kapiller duvardan filtrasyon, 2- Koroidal epitelden sodyum ve bikarbonatn aktif sekresyonu. BOS sekresyon miktarn otonomik sinir sistemi, koroidal kan akm ve asetazolamid gibi baz enzim inhibitrleri etkiler. BOS retiminin koroid pleksus d blm beyin parankiminden olur. Bu muhtemelen interstisyel svnn beyin parankiminden transepandimal olarak ventrikllere ya da transpial olarak kranyal veya spinal subaraknoid mesafeye gemesi eklinde gerekleir. BOS retimi yaklak olarak 0.35 ml/dak veya toplam 500ml/gndr ve tm BOS hacmi her 6-8 saatte tmyle yenilenmektedir. Toplam 150 ml BOS hacminin yaklak 25-30 ml si ventrikler sistemde bulunur. BOS ventrikler sistemde aa doru hareket eder. Bu hareketinde epandim silialarnn, solunum ve arter pulsasyonlarnn ve sinslerle, ventrikller ve subaraknoid mesafe arasndaki basn gradyannn rol vardr. BOS IV. ventrikl k deliklerinden (her iki yanda foramina Luschka ve ortada foramen Magendie) bazal sisternalara boalr. Buradan bir ksm spinal subaraknoid mesafeye geerken, bir ksm da dier bazal sisternalara, oradan da kortikal subaraknoid mesafeye doru yol alr, ve venz sinslerin iine girmi olan araknoid villuslar (granlasyonlar) tarafndan emilir. Emilimin ok az bir blm de sinir kk dzeyinde pacchioni granlasyonlar tarafndan olur. (ekil 3). Venz basn BOS emiliminde ok nemli bir rol oynar, deiiklikleri normal basn gradyann ve BOSun intrakranyal alandan dzenli kn etkiler. BOS retimi ve emilimi arasndaki denge Dawson eitliiyle ifade edilir. Bu eitlie gre KB sabit tutulduunda (KB = Fr Rboaltm + Pss) eklindedir. Burada Fr BOS retim orann, Rboalm BOS boaltmna olan direnci ve Pss de sagittal sins basncn verir. nsanlar en fazla BOS retim ve boaltm kapasitesiyle, en dk boaltm direncine sahip canllardr. Ciddi KB ykselmelerinde boaltm direncinin deimesiyle yksek miktarda BOSun vaskler sisteme aktlmas, beynin ykselen KBye kar ana korunma mekanizmalarndan biridir. BOS retiminde de yaklak %20-30 civarnda bir azalma meydana gelebilir. BEYN DEM Beyin demi beyin su miktarndaki arta bal olarak beyin hacminde meydana gelen art olarak tanmlanabilir. Beynin su oran normalde gri madde iin %80, ak madde iin %68dir. Deiik beyin demi tipleri tanmlanmtr. Ancak her beyin demi tipi iin ortak olan nokta vaskler yataktan beyne artan oranlarda sv geiidir. Starling yasas gz nnde bulundurulduunda:(Kapiller hidrostatik basn + Doku kolloid osmotik

basnc = Doku hidrostatik basnc + Plazma kolloid osmotik basnc) beyne sv geiinde bu dengeyi bozacak

faktrler arasnda artm intravaskler hidrostatik basn, vaskler endotel hasar ve plazma kolloid onkotik basncnda azalma saylabilir. lk kez 1967 ylnda Klatzo vazojenik ve sitotoksik olmak zere iki farkl beyin demi tipi tanmlad. lerleyen yllarda Schutta, Langfitt, Fishman ve Millerin katklaryla alt deiik tipte beyin demi tanmland. (Tablo 1) Tablo 1. Beyin demi tipleri, nedenleri, rnekler ve tedavi seenekleri DEM TIPI Vazojenik Sitotoksik Hidrostatik Hipoosmotik nterstisyel NEDEN KBB ykm Hcre zar hasar RNEK Tmr, abse skemi, toksinler TEDAV Kortikosteroid Ca kanal blokerleri, NMDA antagonistleri, Serbest radikal temizleyiciler, Barbitratlar

Artm vaskler transmural Antihipertansif tedavi, NPBGD (AVM ameliyat sonras) basn Evreli operasyon Hiponatremi Obstrktif hidrosefali Uygunsuz ADH sendromu, Serebral tuz Su kstlamas, kayb sendromu Fludrokortizon Kitle, SAK Nedenin giderilmesi, BOS drenaj, ant ameliyat

Beyin imesi

Artm kan hacmi

Hipervantilasyon, Arteryel dilatasyon, Venz konjesyon Diretikler, BOS Drenaj

KBB: Kan Beyin Bariyeri, Ca: Kalsiyum, NMDA: N-Metil-D-Aspartat, NPBGD: Normal Perfzyon Basncnn Geri Dnmesi, AVM: Arterio-Venz Malformasyon , ADH: Antidiretik Hormon, SAK: Subaraknoid Kanama, BOS:Beyin-Omurilik Svs Vazojenik dem: Kan-beyin bariyeri ykm sonucu meydana gelir. Su, sodyum ve proteinden oluan dem svs ekstraselller mesafeye szar. dem ounlukla gri maddede balar, ancak daha gevek yapda olduundan parmak eklinde uzanmlarla ak maddede birikir. ntravaskler basnc artran ya da vazodilatasyona neden olan sreler vazojenik demi arttrr. Bunlar arasnda kan basncnn ykselmesi, hiperkarbi ve ate saylabilir. dem svs ak madde lifleri arasndan epandime ve onu da geerek ventrikler sisteme ulaarak temizlenir. Bu srete Starling yasas etkindir. Klinikte vazojenik dem en sk menengioma, metastaz, yksek evreli astrositoma gibi tmrlerin, serebral apselerin ve beyin kontzyonlarnn evresinde geliir. Kortikosteroidler vaskler geirgenlii deitirerek vazojenik beyin deminin tedavisinde etkindir. Sitotoksik dem: Selller dem olarak da adlandrlr. Hcre zarnda meydana gelen fizyopatolojik ve mekanik hasar sonucu geliir. Balca nedeni serebral iskemidir. Serebral iskemi sonucu hcre zarnda transportu salayan Na-K ATPaz enzimi enerji azalmas ya da kayb sonucu ilev gremez. Hcre iinde sodyum birikmeye balar. Yine iskemiyle birlikte hcre zarnda bulunan eksitatr amino asit reseptrleri, (balcas NMDA) normal sinaptik iletiyi salayan glutamatn sinaptik aralkta birikmesi sonucu ar uyarlrlar. Bylece nce Na, ardndan da Ca yksek miktarlarda hcre iine akar. Hcre ier. Kalsiyumun hcre iinde inaktif olarak bulunan fosfolipazlar tetiklemesiyle hcre membran krlr. Membran oluturan ya asitlerinin (balca araidonik asit) metabolize olmasyla ortaya kan serbest radikaller ve lipid peroksitleri ksr bir dngye yol aarak zincirleme reaksiyonlarla membran hasarn arttrr. Reperfzyon gereklemezse geri dnmsz hasar oluur. Serebral infarktlarda oluan dem bu tiptedir. Vazojenik demin tersine, iskemik inme veya kanamaya bal gelien sitotoksik dem tedavisinde kortikostreoidlerin yeri yoktur, hatta sistemik yan etkileri nedeniyle hastann genel durumunu ktletirebilirler. Hidrostatik dem: Kranyum iinde artm intravaskler basncn kapiller yataa yansmas ve prekapiller segmentte, koruyucu olarak serebrovaskler direnci arttracak otoreglasyon mekanizmalarnn bozuk olmas sonucu geliir. Bu tip demde vazojenik demden farkl olarak ekstraselller alana szan dem svs proteinden zengin deildir. Byk bir intrakranyal kitlenin ani dekompresyonu sonrasnda da bu tipte dem grlebilir. Hipoozmotik dem: Deneysel olarak peritoneal kaviteye distile su enjeksiyonuyla plazma ozmolalitesinin drlmesinin KB da ve beyin su orannda arta neden olduu gsterilmitir. Klinikte bu duruma benzer bir tablo hiponatremiye neden olan sreler sonucu geliebilir. Merkezi sinir sisteminin hastalklarnda ortaya kabilen uygunsuz ADH sendromu ve serebral tuz kayb sendromu hiponatremiye ve difz beyin demine yol aabilir. lkinde dilsyonel ve hipervolemik bir hiponatremi sz konusudur. kincisinde ise sodyumla birlikte su kayb da geliir ve hipovolemik hiponatremi oluur. Tedavide uygunsuz ADH sendromunda hipertonik tuz solsyonlarnn infzyonuyla su kstlamas yaplrken, serebral tuz kayb sendromunda bir mineralokortikoid olan fludrokortizon verilir. Hipoozmotik dem hipovolemiyi dzeltmek amacyla %5 dekstroz solsyonunun infzyonu sonucu da geliebilir. nterstisyel dem: Obstrktif hidrosefalisi olan hastalarn bilgisayarl tomografi ya da manyetik rezonans grntleme (MRG) T1 arlkl kesitlerinde lateral ventrikl kesitlerinin etrafnda grlen hipodens-hipointens alan bu tip demin gstergesidir. Artm intraventrikler basn sonucu transepandimal gei periventrikler ak

maddede deme yol aar. Tedavide hidrosefaliye neden olan kitle kartlr ya da BOS un drenaj ya da ant ameliyatyla ventrikllerden uzaklatrlmas salanr. Beyin imesi: Miller tarafndan beyin demi tipleri arasnda yer verilen beyin imesi, arteryel dilatasyon, hipertansiyon ve venz konjesyon sonucu serebral kan volmnn artmas nedeniyle geliir. ETYOLOJ KBAS etyolojisini be grupta ele almak mmkndr. Bunlar; beyin hacminin artmas, beyin kan hacminin artmas, BOS hacminin artmas, kranyosinostoz ve psdotmr serebri ya da dier adyla idyopatik intrakranyal hipertansiyondur. Her ne kadar etyopatolojiyi anlamak asndan byle yapay bir ayrm yaplsa da gerekte KBAS dinamik bir sretir ve geliiminde birden fazla etyolojik faktr rol oynayabilir. Bu faktrler birbirini etkileyerek ksr bir dngnn gelimesine ve geri dnmsz KB ykselmelerine yol aabilirler. Beyin Hacminin Artmas Bu da yer kaplayc kitleler ve beyin demi eklinde ikiye ayrlabilir. ntra ve ekstraaksiyel tmrler; apse, ampiyem gibi infeksiyz lezyonlar; akut infarkt, anevrizma (dev anevrizmalarda olduu gibi dorudan ya da subaraknoid kanama ile KBASa neden olabilirler) gibi vaskler lezyonlar bu grubun rneklerindendir. Bu lezyonlara kitabn ilgili blmlerinde ayrntl olarak deinilmitir. Beyin demi ise yukarda geni olarak ele alnmtr. Beyin Kan Hacminin Artmas Beyin kan hacminin artmas da yine intravaskler ve ekstravaskler olarak iki alt grupta ele alnabilir. ntravaskler kaynakl beyin kan hacmi artna rnek olarak otoreglasyon snrlarn aan ciddi, akut hipertansiyon krizi, artm venz basn (rnein sins trombozu) ve dk pH veya artm parsiyel CO 2 basnc sonucu gelien vazodilatasyon saylabilir. Ekstravaskler kaynakl artlara intrakranyal kanamalar, epidural, subdural ve intraserebral hematomlar rnektir. BOS Hacminin Artmas BOS un artm retimi (koroid pleksus papillomu), azalm emilimi (infeksiyon, subaraknoid kanama, sins trombozu) veya BOS dolanm yollarnda bir tkanma nedeniyle (yer kaplayc lezyon) BOS hacmi artar, yani hidrosefali geliir. Bu da KBAS tablosuna yol aar. Kranyosinostoz Doumdan sonra kafatasnn bymesi byk lde beynin bymesi ile belirlenir. Erikin ba hacminin %90 bir yana, %95i alt yana kadar kazanlr. kinci ya sonunda kemik strler birbirine kilitlenir ve daha fazla byme osteoklastik ve osteoblastik aktivite ile olur. Kranyosinostozda bir ya da birden ok strde erken kapanma sz konusudur. Birden ok strde sinostoz olduunda beynin geliimi direnli kafatas tarafndan engellenebilir (tek str sinostozlarnda da %10 olguda grlebilir). Bu durumda ciddi KB ykselmeleriyle KBAS grlr. KBASn nlenmesi iin bebek ilk alt ayda ameliyat edilmelidir. Psdotmr Serebri Gnmzde idyopatik intrakranyal hipertansiyon olarak isimlendirilen bu zgn tabloya aada ayrntl olarak deinilecektir. KBASTA GENEL KLNK ZELLKLER Gnmzde grntleme yntemlerinde salanan byk teknolojik gelimeye ramen KBASta klinik tan ilerleyici KB artnn nne geilmesi ve hastann hayatnn kurtarlmas asndan hala byk nem tamaktadr. KBAS sonucu ortaya kan bulgu ve belirtiler, mevcut lezyonun yerleimine ve patolojik zelliklerine bal geliebilecek olanlardan ayrt edilmelidir. KBASta bulgu ve belirtiler ikiye ayrlabilir. Ana belirtiler baars, bulant/kusma, papildem ve bilin deiiklikleridir. Yardmc belirti ve bulgular ise beyin sap tutulumunu gsteren bulgular (Cushing Yant), VI. sinir parezisi, mental ve endokrinolojik deiikliklerdir. Baars KBASta en sk grlen belirtidir. Klasik olarak KBASa bal baarsnn sklkla geceleri uykuda kanda CO2 miktarnn ykselii nedeniyle artan kan akmna bal ktletii, hatta sabah erken saatlerde hastay uykudan uyandrd belirtilse de bu durum ancak kk bir hasta grubunda gzlenir. Ar ounlukla frontal ve temporal blgelere lokalize ve iki yanldr. Ar, iddetinin artmasyla tm baa yaylr ve kafa derisi dokunmaya hassas hale gelir. Ani postr deiikliklerinde ve venz basncn ykselmesine neden olan knma, ksrme gibi durumlarda ar art nemli bir bulgudur. Kusma KBASta genellikle daha ge dnemlerde ortaya kar. ocuklarda erikinlerden daha sk grlr. KBnin hzla ykselmesine neden olan hematom, abse ve arka ukur tmrleri gibi lezyonlarda grlme skl daha fazladr. IV. ventrikl tabannda yer alan lezyonlar kusma merkezinin dorudan uyarlmas kusmaya neden olur. KBASta grlen kusma tipik olarak ani ve ncesinde bulant olmadan fkrr tarzda olur, ancak hastalarda bulant da izole olarak veya kusma ncesi sk rastlanabilen bir bulgudur. Papildem artm BOS basncnn araknoid klf iindeki optik sinire yansmasyla geliir. Balca iki neden ne srlmtr. lki, artan BOS basncnn santral retinal vende staza yol amas; ikincisi ise optik sinirde aksoplazmik akmn artm basn nedeniyle bloke olmasdr. Yaplan deneysel almalar papildemin bu iki nedenin bir kombinasyonu olarak gelitiini gstermitir. Papildemin bulunmamas KBAS olmadnn kesin bir kant deildir, ancak bu durum ok nadirdir. Papildem akut KB ykselmelerinde nadiren grlr, sklkla uzun sreli KBAS durumlarnda ortaya kar. Fundoskopik muayenede venz pulsasyon saptanmas KBASn aleyhine ciddi bir bulgudur. Pek ok hastaln seyrinde de (optik nrit, pulmoner hipertansiyon, endokrin hastalklar, vitamin A eksiklii ya da fazlal, orbita tmrleri, kurun ensefalopatisi v.d.) papildem grlebilmesi nedeniyle ayrc tanda dikkatli olmak gerekir. KBAS tedavi edilmezse papildem ilerler ve sekonder optik atrofi sonucu amaroz geliebilir. Sekonder optik atrofi optik sinirin dorudan bass sonucu gelien primer optik atrofiden ayrt edilmelidir.

Bilin bozukluu KBASn son dnemlerinde ortaya kar. Bilincin yakn takibi ve deiikliklerin annda farkedilmesi hayati nem tar. Balangta hasta apatik ve evresindekilere kar ilgisisizdir. Giderek uyuklamas artar ve nce szel, ardndan arl uyarana yant bozulur. Bilin durumu izlenirken stupor, semi-koma gibi tanmlardan kanlmal, hasta objektif olarakGlasgow Koma Skalasna gre izlenmeli ve gerekli tetkikler ve mdahaleler annda yaplmaldr KB art sonucu beyin-beyin sap bassndaki dinamik art ve bunun klinik tabloda yaratt deiiklikler getiimiz yzyln bandan beri bilinmektedir. 1901 ylnda Kocher klinik tabloyu birbirini izleyen drt evrede tanmlamtr. Cerrahi giriimlerde sistemik arter basncnn ve nabz seyrinin dzenli olarak kaydedilmesi ilk kez modern nroirrjinin kurucusu olan Cushing tarafndan gerekletirilmitir. Cushing hayvanlarda yapt deneysel almalara ve bu gzlemlerine dayanarak KB ykselmesi sonucu beyin sapnn etkilenmesiyle ortaya kan ve Cushing Yant veya Cushing Triad olarak bilinen bulgular tanmlamtr. Bunlar KB n artmasyla gelien arter basncnn artmas, bradikardi ve solunum dzensizliidir. Altnc sinir kafa iinde en uzun seyri olan kranyal sinirdir. KBASta etkilenir ve disfonksiyonu grlebilir. Hasta diplopiden yaknr. Nrolojik muayenede da bak kstll saptanr. Genellikle KBAS etkeni ortadan kalktktan bir sre sonra dzelir. KBASta mental ve endokrinolojik deiiklikler de bildirilmitir. Mental deiiklikler daha ok kognitif fonksiyonlarda gerileme eklinde olur. Endokrin deiikliklerde ise diabetes insipidus, serebral tuz kayb, uygunsuz ADH gibi su-tuz dengesiyle ilgili bozukluklar n plandadr. Beyin Ftklanmas (Herniyasyonu) Sendromlar KBASn en nemli klinik etkilerinden biri de serebral ftklanmalardr (herniyasyonlar). Ftklanma sonucu hem KB daha artar hem de nemli nral doku, beyin damar ve kranyal sinir baslar geliir. Rijid dura kvrmlar kranyumu kompartmanlara blmtr. Ayn zamanda beyni destekleyerek kranyum iinde fazla hareket etmesine de engel olurlar. Balca iki kvrm falks serebri ve tentoryum serebellidir. Falks serebri orta hatta yer alr ve her iki serebral hemisferi ayrr. Tentoryum serebelli ise adr eklindedir ve oksipital loblar, arka ukur oluumlarndan ayrr. Tentoryum akl st beyin sapn evreler. ntrakranyal lezyonun yerleimine gre, beynin belli blgeleri itilerek dura kvrmlarnn yanndan ya da foramen magnumdan dar doru ftklanrlar (ekil 5). Singler Ftklanma: Supratentoryal kompartmanda serebral hemisferlerin frontal veya parietal konveksiteye yakn blgelerinde yerleen fokal bir kitle, falks serebrinin serbest kenar komuluunda yer alan singler girusu iter. Singler girus falks altndan, korpus kallosum stnden kar tarafa doru ftklanr. Anterior serebral arter falksn serbest kenaryla beyin arasnda skabilir. Singuler ftklanmaya zg tipik bir klinik tablo sz konusu deildir. Ancak meziyal motor korteks etkilenirse ya da anterior serebral arter iskemisi olursa bacakta parezi grlebilir. Lateral Transtentoryal (Unkal) Ftklanma: Unkal ftklanma herniyasyon sendromlar arasnda en sk grleni ve tonsiller ftklanmayla beraber en nemlisidir. Klinik olarak tans son derece nemli ve hayat kurtarcdr. En sk orta fossada yer alan akut epidural hematom, temporal lob kontzyon ve tmrleri gibi lezyonlarn varlnda grlmekle birlikte, tm supratentoryal yer kaplayc lezyonlar ve KBAS bu tip ftklanmaya yol aabilir. Unkus temporal lobun inferomediyal ksmnda yer alr ve tentoryumun serbest kenar ve st beyin sap arasndan ftklanr. lk etkilenen anatomik oluum bu blgede posterior serebral arter ve sperior serebellar arter arasnda seyretmekte olan III. kranyal sinirdir (okulomotor sinir). III. sinirin bas altnda kalmas sonucu ipsilateral gzde midriyazis geliir. Midriazis III. sinirin Edinger-Westphal ekirdeinden kaynaklanan parasempatik pupilla konstriktr liflerinin disfonksiyonu sonucunda olur. Nrolojik muayenede pupillalarda anizokori saptanr, midriatik tarafta a yant azalmtr. Unkusun mezensefalonun pedunkulus ksmna bastrmas sonucu, kortikospinal traktus tutulur ve lezyonun kar tarafnda piramidal iritasyon bulgular ve hemiparezi geliir. Olayn ilerlemesi sonucu retikler aktive edici sistem etkilenir ve bilin bozukluugeliir. Basnn devam etmesi beyin sapnda venllerin ve arteriollerin yrtlmasna neden olur ( Duret kanamalar). Bu aama geri dnszdr. Hastalarn %15 inde unkus beyin sapn iter ve beyin sap kar tentoryum kenarnca sktrlr. Bu durumda lezyonla ayn tarafta hemiparezi grlr (Kernohan Bulgusu). Baz hastalarda unkal ftklanma sonucu posterior serebral arter baslabilir ve oksipital infarkt geliebilir. Santral Transtentoryal Ftklanma: Santral ftklanma tentoryum aklndan uzakta, serebral hemisferlerin st ksmnda yer alan lezyonlarda grlr. ki yanl yerlemi kronik subdural hematom gibi lezyonlarda da bu tip ftklanma ortaya kabilir. Diensefalon ve mezensefalonun tentoryum aklndan aaya doru santral ftklanmas eklinde gerekleir. Klinik olarak tannmas gtr. ki yanl kk pupillalar, yukar bak kstll ve Cheyne-Stokes solunumu klinik zelliklerdir. Tonsiller Ftklanma: Arka ukur kitlelerinde, zellikle de hzl byyen lezyonlarda grlr. Serebellar tonsiller foramen magnumdan spinal kanala doru ftklanr ve medulla oblongataya basar. lk dnemlerinde hastada ense sertlii ve tortikolis grlebilir. Basnn ilerlemesiyle solunum dzensizlii ve kardiyorespiratuvar arrest geliir. Bu aamadan sonra hasta ressite edilse bile, sklkla hipoksik ensefalopati sonucu beyin lm meydana gelir. Yukar Ftklanma (Upward Herniation): Arka ukurda yerlemi bir kitlenin etkisiyle ya da bu kitlenin varlnda gelimi obstrktif hidrosefaliye ynelik ventriklostomi yapldnda serebellar vermisin culmen ve santral lobulusu tentoryum aklndan yukar doru ftklanabilirler. Bu durumda balangta serebellar nbet olarak da adlandrlan ekstansr rijidite ataklar olur. Dorsal mezensefalona basnn artmasyla yukar bak kstll ve bilin bozukluu geliir. Superior serebellar arterlerin skmas iki yanl pontomezensefalik enfarktla sonulanr bu da hastay lme gtrr. Arka ukur kitlesi varlnda ventriklostomi yapldnda ani ve ok miktarda BOS drenaj yaplmamaldr.

KBAS TEDAVS KBASta tedavi semptomatolojiye ynelik, etyolojiye ynelik ve destek tedavisi eklindedir. Semptomatik tedavi hastann ikyetlerini hafifletmeye ynelik tedavidir. rnein baars olan hastaya analjezik verilmesi buna rnektir. Etyolojik tedavide ise KBASa yol aan neden giderilir. ntrakranyal bir tmrn kartlmas, bir hematomun boaltlmas ya da hidrosefaliye ynelik olarak yaplacak ant ameliyat dorudan nedenin ortadan kaldrlmasyla artm KByi drr. ok nemli bir nokta KBAS tablosu hatta phesi tayan bir olgu ile

karlaldnda, yer kaplayc bir lezyona bal herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyon ncesi mutlaka BT veya MRG ile inceleme gerektiinin unutulmamasdr.

Destek tedavi KB kontrol etmeye ynelik olarak uygulanan tedavidir. Ama KBnin 20 mmHg nn altnda, BPBnin 60 mmHg nn zerinde tutulmasdr. Destek tedavisi genel ve zel olarak ikiye ayrlr. Genel tedavi ilkeleri arasnda hastann hava yolunun ak tutulmas, yeterli oksijenizasyon salanp hiperkapniden korunma, venz obstrksiyonun, ksrme ve eforun engellenmesi ve ban yatak dzeyinden 300 yksee kaldrlmas saylabilir. Bu amala hasta sedatize edilmeli, yeterli analjezi salanmal ve Glasgow Koma Skoru 8in altnda olan hastalarda entbasyon yaplmaldr. zel tedavi yntemleri belli bir srayla uygulanarak KB drlmeye allr. Entbe olan hastalarda ilk yaplmas gereken hiperventilasyonla pCO 2 basncnn 30-35 mmHg arasnda tutulmasdr. Bylece intrakranyal arteryel vazokonstriksiyonla serebral kan hacminin azalmas salanacaktr; pCO 2 basnc daha fazla derse vazospazmla iskemi geliebileceinden bu durum engellenmelidir. Bir sonraki basamak mannitol uygulanmasdr. Mannitol 0.5-2g/kg dozunda %20lik solsyonlar vardr; yani 100cc de 20 gr etkin madde vardr) nce bolus olarak, ardndan alt saatte bir eit dozlarda verilir. Mannitoln rebound etkisi unutulmamal ve tedavi izleyen gnlerde azaltlarak kesilmelidir. Mannitol tedavisi srasnda kan osmolaritesi 300-310 mosmol/L dzeyinde tutulmaldr. kinci bir seenek olarak furosemid de kullanlabilir, ancak ilk tercih mannitol olmaldr. Bu tedavi srasnda hastann hipovolemiye girmesi nlenmeli, mmknse santral venz basn takibiyle normovolemi srdrlmelidir. Tedavide steroidler ancak tmr, abse gibi lezyonlarn etrafnda oluan vazojenik demi gidermek iin kullanlabilir. Bu amala deksametazon uygulanmal, 16 mg olarak balanp gnde ikiye ya da drde blnm olarak 16 mg ile devam edilmelidir. Eer hastada ventrikler kateter varsa ya da ventrikl boyutlar ventrikl kateteri yerletirmeye uygunsa bu ilem gerekletirilip BOS drenaj yaplr. KBnin drlmesinde en etkin yntemdir. KB tm tedavi yntemlerine karn 20 mmHgnn zerinde seyrederse hafif hipotermi ve/veya barbitrat komas uygulanr. Her ikisinde de ama serebral metabolizmay drp KB ykseklii sonucu geliecek serebral iskemiyi nlemektir. Hipotermide hasta 32-340 vcut ssnda tutulur. Barbitrat komas iin pentotal 5-10 mg/kg ykleme dozuyla balanp 1mg/kg/h dozundan titre edilerek verilir. Eer hastaya EEG monitrizasyonu yaplabilirse pentotalin ideal dozu EEG deki burst suppression paternine gre saptanr. Bu durumda EEG yaklak 5-10 saniye izoelektrik hat ve sonrasnda 5-10 saniye patlama eklinde aktivite gsteren bir trase gstermelidir. Medikal tedaviye ramen KB yksek olarak seyretmeye devam ederse unkal herniasyonu nlemek amacyla iki yanl subtemporal kraniyektomi, temporal polektomi ve tentoryumun kesilmesi gibi cerrahi giriimlerin yaplmasn neren yazarlar mevcut olmakla birlikte yararl sonular elde edildiine dair bilimsel veriler yetersizdir.

KAFA TRAVMASI
Beyin ilevlerinde aada belirtilen ekillerde bir deiime yol aan travmalar hafif (ya da baz kaynaklarda belirtildii zere, minr) kafa travmas olarak snflandrlmtr: spatlanm geici bilin kayb (be dakikadan ksa) Olayn ncesine veya sonrasna ait bellek kayb Travma srasnda somnolans, konfzyon veya dezoryantasyon eklinde bilin deiiklikleri GKSnin 14 veya 15 olmas Hemiparezi gibi bir fokal nrolojik bulgunun olmamas 24 saati gemeyen posttravmatik amnezi Kukusuz yukarda belirtilen kriterler kesin deildir. Kimi kaynaklar GKSsi 13 olan hastalar da hafif kafa travmas iine alrken, bazlar da, GKSsi 15 olan, bilin kayb veya postravmatik amnezisi olmayan hastalar dahil ettikleri, minimal kafa travmas ad altnda bir alt kategori oluturmutur. Burada asl nemli olan hafif kafa travmasnn klinik bir tan olduu ve BT gibi grntleme yntemleri ya da laboratuar sonular ile ilgisi olmaddr. Sonu olarak hafif kafa travmas, kesinlikle ihmal edilmemesi, incelenmesi ve takip edilmesi gereken bir durumdur. Minimal kafa travmas olan hastalarda bile ge semptomatik, kognitif sekeller bildirilmitir. GKS puan 9 13 aras deerlendirilen hastalar orta iddette kafa travmas olarak snflandrlr. Hafif kafa travmalarna oranla bu hastalarda kontzyon veya diffz aksonal hasar gibi lezyonlar daha sk grlr. Yine epidural ya da subdural hematom ve kafa ii basn art sendromu (KBAS) gibi komplikasyonlarn ortaya kma olasl daha fazladr. Bu nedenle bu hastalar, bir youn bakm nitesine alnarak, yakndan izlenmelidir. Prognozun genelde iyi olmasna karlk, uzun dnemde kognitif sekeller veya posttravmatik epilepsi gibi komplikasyonlar grlebilir.

Hafif Kafa Travmas

Orta iddette Kafa Travmas

Ar Kafa Travmas

lk muayenede GKS puan 8 veya daha dk olan hastalar ar kafa travmal olarak snflandrlr. Gz amayan, konuamayan, emirlere uymayan bu hastalar komada olarak kabul edilebilir. Bu deerlendirmede, motor muayene prognoz asndan dierlerine gre daha byk nem tar. Arl uyaran lokalize eden hastalarn hayatta kalma ve iyileme anslar ekstansr yant verenlere veya hi yant olmayanlara gre ok daha fazladr. Yine, beyinsap refleksleri, zellikle de pupillalarn a yant, prognoz asndan ok deerlidir. Fizyopatoloji Kafa travmasnn fizyopatolojisi primer (birincil) ve sekonder (ikincil) beyin hasarnn iyi anlalmasna dayanr. Primer hasar, cilt, cilt alt, kafatas ve beyinde travma annda oluan zarar gsterir. Bunlarn yol at fizyolojik ve metabolik bozukluklar nedeniyle, beyinde travma sonras ilk birka gnde gelien iskemi, dem ve KBAS gibi durumlar sonucunda sonradan gelien zararlar ise sekonder beyin hasar olarak nitelendirilir. Son 20 ylda yaplan deneysel ve klinik almalarn nemli bir blm sekonder hasarn anlalmasna ve nlenmesine odaklanm ve bu alanda kaydedilen gelimeler klinik tedavinin ynlendirilmesinde byk katk salamtr. Gelecekte de, kafa travmasnn patofizyolojisini daha da iyi anlamamza ynelik hcre biyokimyas ve genetii dzeyindeki almalar, yeni tedavi ekillerinin ortaya kmasn salayacaktr. Primer hasar: Cilt ve cilt alt yaralanmalar, kafatas krklar (lineer, kme, kafa taban), intrakranyal kontzyon ve kanamalar (subaraknoid kanama, epidural hematom ve subdural hematom) ve diffz aksonal hasar (DAH) gibi travma annda oluan yaralanmalar primer hasar olarak adlandrlr. DAH, yukarda da deinildii gibi, rotasyonal akselerasyon/ deselerasyon kuvvetlerinin etkisiyle aksonlarda hasar ile ortaya kan, histopatolojik bir tandr. Subkortikal ak maddeden (hafif form), korpus kallozum ve beyinsapna dek (en ar form) beynin her yerinde yaygn olarak grlebilir ve genellikle kt prognozlu, ar kafa travmasnn habercisidir. Erken dnem BT incelemelerinde pek bulgu vermediinden (bazen derin yerleimli birka ufak kontzyon), kafa travmas geirmi, uuru kapal, BTsinde (serebral dem dahil) bunu aklayacak lezyon olmayan hastalarda mutlaka akla gelmelidir. Bu hastalarda kesin tan beyin MR incelemesi yaplarak subkortikal ak madde, korpus kallozum ve beyinsapnda T2 ve FLAIR sekenslarda hiperintens odaklarn saptanmas ile mmkndr. Sekonder hasar: Son 20 yldr eitli deneysel ve klinik aratrmalara konu olan ve nemi giderek artan iskemi, eksitotoksisite, iyon homeostaznda bozulma, genetik farkllklar ve iltihabi yant gibi fizyolojik ve metabolik mekanizmalarla ortaya kan beyin kan akmnda azalma, beyin demi ve KBAS, sekonder beyin hasarn oluturur. lk travmadan saatler, bazen gnler sonra ortaya kabilecei iin, sekonder beyin hasarn ve buna bal nron kaybn azaltmak teorik olarak mmkndr ve gnmzde travma mahallinde balayp youn bakm nitesinde devam eden tedavi protokollerinden ou buna yneliktir. Akut Epidural Hematomlar (EDH) Tm EDHlarn yaklak %60nn 20 yan altnda, zellikle de trafik kazas geirmi erkeklerde, grld bildirilmektedir (ekil 1). Akut EDHnin yava geliebileceini, bilin kayb - lusid interval bilinte ktleme, hemiparezi ve anizokoriden oluan klasik seyrin grlmeyebileceini unutmamak gerekir. Genellikle krk hattnn, meningea media arterini aprazlad yerlerde grlr ve tedavinin baars hastann ameliyat ncesi nrolojik durumuyla dorudan ilikilidir. EDHlarda genelde kabul gren cerrahi tedavi indikasyonlar aada zetlenmitir: Fokal nrolojik bulgu, bilin bozukluu Belirgin korteks bass (genellikle 15mmden fazla kalnlk) 30-35 mlyi geen hacim zellikle temporal lob yerleimli, orta hatta itilmeye veya unkal herniasyona yol aan hematom Elik eden intraparenkimal lezyon veya kitle etkisi olan subdural hematom Ayrca arka ukur EDHlarnda daha dk bir hacim, 4. ventrikl bass, ventrikler dilatasyon gibi kriterlerin gz nne alnmas gerekir. Akut Subdural Hematomlar (ASDH) ASDHli hastalarn 42-50sinde yaralanmadan itibaren bilincin kapal olduu ve hastalarn yaklak yarsnn komadan kamad bildirilmitir. Ameliyat ncesi dnemde, hastann GKSsi ne kadar dkse, mortalite de o oranda yksektir. Ayrca ya, pupilla anomalisi, parezi, artm intrakranyal basn (KB), hematomun hacmi, hematoma elik eden dier intrakranyal ve ekstrakranyal lezyonlar ile ameliyat zamanlamas mortaliteye etki eden nemli faktrlerdir (ekil 2). Genel olarak, BTde kalnl 10mmyi aan veya orta hatta 5mmden fazla itilmeye yol aan ASDHlerin, hastann GKSsi ne olursa olsun, ameliyat edilmesi nerilir. GKSsi 9dan kt hastalarda, hematom kalnl veya orta hattaki itilme ne olursa olsun anizokori varlnda, intrakranyal basn 20mm Hgnin zerine ktysa

veya travma sonras izlemde GKSde iki veya daha fazla puanlk d olduysa, yine ameliyat gereklidir. KBAS ve hemisferik ime, ASDHli hastalarn gerek ameliyat srasnda gerekse ameliyat sonras takibinde, nroirrji uzmanlarnn sk karlatklar komplikasyonlardr ve ASDHli hastalarda mortalitenin belirleyici faktrleridir. Bu nedenle akut subdural hematomu olan tm komal hastalarda (GKS<9) intrakranyal basn monitrizasyonu nerilmektedir. Bu komplikasyonlarn oluumunda, hematomun alttaki korteks zerine etki etmesi sonucu gelien iskeminin nemli rol olduu gr savunulmaktadr. lk 4 saatte ameliyat edilmi ASDHli hastalarda prognozun daha iyi olmas da yine bu gr desteklemektedir. Kronik Subdural Hematom (KSDH) KSDH, nroirrji pratiinde sk rastlanan, dk morbidite ve mortaliteye sahip, tedavisi olduka kolay bir patolojidir. Yallarda beyin arlnda yaklak 200g azalma ve ekstraserebral hacimde %11 orannda art meydana gelmesine bal olarak genellikle orta yatan sonra ve zellikle ileri yata grlen bir hastalktr. Genelde akut subdural hematomdan gelitii dnlse de, geirilmi travma yks vakalarn %50-70inde, hatta kimi serilere gre %50sinden aznda mevcuttur. Dier olas nedenler arasnda, ar alkol kullanm, epilepsi, ant ameliyatlar, araknoid kistler ve koaglopatiler saylabilir. Olgularn %15-25inde KSDH iki tarafldr. KSDH, durann altnda, bir i ve d membran arasnda olumu kanla dolu bir boluk olarak tanmlanabilir. D membran, kolayca zedelenen ve tekrarlayc fokal kanamalarla hematomun bymesine yol aan sinuzoidal damarlardan zengindir. Phtlama faktrleri ile fibrinolitik ajanlar arasndaki uyumsuzluun veya hematomdan yksek miktarda salglanan doku tipi plazminojen aktivatrnn hematomun koaglasyonunu nledii dnlmektedir. Klinik tablo hafiften ara farkl ekillerde grlebilir. Hastalar baars, konfzyon, konuma gl gibi yaknma ve bulgularla ya da geici iskemik ataklar andran bulgularla bavurabilir. Daha ar durumlarda nbet (genellikle fokal), hemipleji veya koma grlebilir. Yallarda kognitif fonksiyon kayplarnn daha sk grld, buna karlk genlerde baars gibi artm kafaii basn bulgularnn n plana kt bildirilmektedir. Tan iin bavurulacak grnt yntemleri arasnda hzl ve kolay ulalabilir oluuyla kranyal BT ilk seimdir. KSDH ounlukla hipodens olarak izlenmesine ramen bazen izo-hatta hiperdens olarak izlenebilir; ayn hematomda farkl kanama evrelerine bal olarak farkl densiteler grlebilir. zellikle izodens hematomlar gzden karmamak iin ok dikkatli olmak, kortikal sulkuslarn nerede sonland gibi ipularndan yararlanmak gerekir. Kranyal MR, hem izodens hematomlarn hem de hematom iindeki farkl evrelerdeki kanamalarn ayrntl grntlenmesinde ve buna bal olarak ameliyat stratejisinin belirlenmesinde yararldr (ekil 3). Asemptomatik ve ince hematomu olan (orta hatta itilmeye yol amam, 1cmden ince) hastalarda kortikosteroid ve/veya mannitolle medikal tedavi uygulanabilmesine ramen KSDHn tedavisi genellikle cerrahidir. Nbetin intrakranyal basnc arttrarak herniasyona yol aabilme ihtimali ve ge dnem epilepsi orann drmesi olasl gibi nedenlerden dolay birok nroirurji merkezi profilaktik antiepileptik ila kullanmn tercih etmektedir. Cerrahi tedavide eitli seenekler olmasna karn en sk uygulanan yntem iki delikle hematomun boaltlmas ve kavitenin ykanmasdr. Genellikle ameliyat sonrasnda klinik tablo hzla dzelir. Erken dnem kontrol kranyal BTler hemen her zaman bir miktar hematomun devam ettiini gstereceinden tedavinin baarsna hastann klinik durumuna gre karar vermek gerekir. Ameliyat sonras dnemdeki en nemli problemlerden biri hematomun yeniden toplanmasdr ve zellikle ok yallarda, genel durumu kt olanlarda, serebral atrofisi ya da ok byk hematomu olanlarda, bbrek ya da karacier hastal olanlarda, antikoagulan kullananlarda ve farkl evrelerde kanamas olanlarda daha sk grlr. ntraserebral Hematomlar ntraserebral kanama ar kafa travmasnn sk grlen ve zaman zaman cerrahi mdahale gerektiren bir sekelidir. Minik bir kontzyondan veya diffz aksonal hasardaki mikroskobik bir kanamadan dev bir hematoma ulaan geni bir spektrumda grlebilirler. Tedavi iin genel KBAS tedavi ilkeleri uygulanmaldr. Ar Kafa Travmasnda Tedavi Prensipleri Ar ve hatta orta iddette kafa travmas hastann youn bakm birimine yatrlmasn gerektirir. Hasta youn bakma alnrken GKSyi, pupil bykln ve k cevabn, gz hareketlerini, ekstremitelerin arya cevabn ve beyinsap reflekslerini ieren bir nrolojik deerlendirme genellikle yeterli bilgiyi verir. Bu srada rutin ressitasyon ileminin (ABC) hzla ve zenle gerekletirilmesi ikincil

beyin hasarlarnn nlenmesinde de yardmc olur. Bir taraftan da akcier ve kalp kontzyonlar, dalak rptr gibi sistemik yaralanmalar ve krklar gzden karmamak iin hzl bir fizik muayene yapmak gerekir. Hipotansiyon genellikle kanamaya bal hipovolemiye iaret eder ve ar kafa travmasnn bulgusu deildir. Sadece beyin lmnde, belirgin omurilik hasarnda ve kk ocuklardaki intrakranyal kanama ile hipotansiyon grlebilir. Burada yenidoan ve st ocuklarnn subgaleal bir hematom ile bile hipovolemik oka girebileceklerini unutmamak gerekir. Serebral perfzyonun korunabilmesi ii mutlaka yeterli sv replasman salanmal, sv kstlamasndan iddetle kanlmaldr. Ar kafa travmasnda yaplacak ilemler, gnmzde genellikle Kuzey Amerika ve Avrupadaki Kafa Travmas Vakflarnn yaynlad tedavi ilkelerine gre yrtlmektedir. Bunlara gre, bugn ar kafa travmal hastann getirildii nrotravma merkezinde yaplacak ilk ilem, cerrahi boyuttaki kitlelerin boaltlmas dnda, intrakranyal basn (KB) monitrizasyonu olmaldr. Bunun iin parenkimal problar kullanlabilecei gibi, gerektiinde BOS drenajna olanak veren intraventrikler kateterler de seilebilir. Monitrizasyon salandktan sonra tedavi, KBnin kontrol ve yeterli serebral perfzyon basncnn (SPB) salanmasna ynelik olarak ekillendirilebilir. lk olarak, ate kontrol, juguler venz dnn rahatlatlmas ve yeterli oksijenasyonun salanmas gibi baz genel nlemlerin alnmas gerekir. Balangta PaCO2 normal deerin alt snrnda (yaklak 35mmHg) tutulmaldr. Ayrca, KB ne olursa olsun, yeterli SPBnin salandndan emin olunmaldr. KBAS saptandnda ncelikle sedasyon ve analjezi kontrol edilmeli, gerekirse arttrlmaldr. Hasta volemikse, yatan ba yaklak 300 kaldrlr ve KByle SPB gzlenerek etkisi beklenir. Tedaviye nromskler inhibitr ekleme seenei de bu aamada deerlendirilmelidir. Nromskler inhibisyon olsun olmasn sedasyon, analjezi ve yatan bann ykseltilmesi gibi nlemlere ramen KB yksek seyretmeye devam ettii takdirde uygulanacak ilk giriim BOS drenaj olmaldr. Eer KB monitrizasyon cihaz buna uygun deilse, ventrikl drenaj denenebilir. BOS drenaj KB kontrolnde yeterli olmazsa hiperozmolar tedavi dnlmelidir. Bu amala bugn mannitoln yan sra hipertonik tuz zeltileri de kullanlmaktadr. Bu tedavi srasnda hem hastann sv dengesi, hem de kan osmolaritesi yakndan izlenmelidir. Hiperozmolar tedavi yetersiz kalrsa ventilasyon arttrlarak PaCO2 30 mmHg dzeyine dek drlebilir. Hiperventilasyon uygulandnda serebral kan akm ve juguler venz saturasyonun takibi gereklidir. Artm KBnin tedavisi srasnda her zaman hastada ameliyat edilmesi gereken yeni bir kitle lezyonunun gelimi olabilecei unutulmamal, tedaviye yeterli cevap alnamad veya KBnin kontrolden kt durumlarda mutlaka BT tekrar edilmelidir. Yukarda belirtilen tm tedavilere cevap alnamad durumlarda, doktor da hastann KBnin dmesinden yarar greceini dnyorsa, ikinci sra tedavi yntemleri dnlebilir. Yksek doz barbitrat komas, tek veya iki tarafl kranyektomi ve duroplasti, ciddi hiperventilasyon (PaCO2 <30 mmHg) ve lml hipotermi (32-340C) gibi, zaman zaman yararl olduu ynnde yaynlar yaplan, ancak geni ve karlatrmal almalarda henz kesin yarar kantlanamam yntemlerin seim ve uygulanmasn daha ok sorumlu doktora brakmak uygun olur.

BEYN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR, SINIFLAMA, EPDEMYOLOJ VE RSK FAKTRLER

BEYN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR VE SINIFLAMA Beyin damar hastalklar (BDH)- serebrovaskler hastalklar (SVH)- terimi beynin bir blgesinin geici veya kalc olarak, iskemi veya kanama nedeniyle etkilendii ve/veya beyni besleyen damarlarn patolojik bir sre ile dorudan tutulduu tm hastalklar kapsar (Tablo1). Tablo 1: Beyin damar hastalklarnn (BDH) klinik snflamas A- Asemptomatik BDH B- Fokal beyin disfonksiyonu ile giden BDH 1Geici iskemik ataklar (GA) 2nme a) skemik inme (serebral infarkt) b) Kanayc inme (beyin kanamas, subaraknoid kanama) C- Vaskler demans D- Hipertansif ensefalopati

Asemptomatik BDH kategorisi vaskler hastala ait serebral veya retinal semptomlar olmayan hastalar ifade etmektedir. Grntleme yntemleri ile saptanabilen asemptomatik beyin infarktlar veya boyunda beyni sulayan arterlerin asemptomatik olarak daralma veya tkanmalar buna rnek olarak verilebilir. Geici iskemik ataklar (GA)- transient iskemik ataklar (TA)- terimi iskemik kkenli olduu dnlen, genellikle bir damar alanna lokalize edilebilen, ksa (tanm gerei maksimum 24 saat), fokal serebral fonksiyon

kayb epizodlarn ifade eden klinik bir kategoridir. Semptomlarn ksa srmesi iskeminin geici olmasna bal olabildii gibi beyinde kalc hasar oluan hastalarda da semptomlar ksa bir sre iinde gerileyebilir. Dnya Salk rgt tanmlamasna gre, inme; vaskler nedenler dnda grnr bir neden olmakszn, fokal serebral fonksiyon kaybna ait belirti ve bulgularn hzla yerlemesi ile karakterize klinik bir sendromdur. nme nedeniyle komaya giren ve subaraknoid kanama geiren hastalarda fonksiyon kayb global olabilir. Semptomlar tanm gerei 24 saatten uzun srer veya lmle sonlanabilir. Sendrom arl, 1-2 gnde tam dzelme, ksmi dzelme, maluliyet ve lm olaslklarn ieren geni bir deikenlik gsterir. Hafif iskemik inmeler ve GA etyopatoloji, prognoz ve tedavi alarndan benzer zellikler tarlar. Bu nedenle bu iki klinik tabloyu birbirinin devam gibi ele almak daha dorudur. Hem GA (24 saatten ksa), hem de inme (24 saatten uzun veya lm) tanmnda anahtar zellik ani yerleen fokal nrolojik defisit bulgularnn varl ve bu bulgular aklayacak nonvaskler alternatif bir patolojinin olmaydr. Tablo 2de fokal serebral iskemiye iaret eden nrolojik ve okler semptomlar; Tablo 3de ise tan karklna yol aabilecek, fokal serebral iskemiyi dndrmeyen nonfokal nrolojik semptomlar sralanmtr. Vaskler demans, iskemik veya kanayc inme veya iskemik-hipoksik beyin lezyonlar sonucu gelien, gnlk yaam aktivitelerini bozacak lde ar kognitif tutulum ile karakterize, kompleks bir hastalk olarak tanmlanabilir. ok sayda kortikal infarkt, stratejik lokalizasyonlu az sayda infarkt veya yaygnmultifokal subkortikal tutulum sonucu ortaya kabilen demans sendromunun ayrntlar kitabn baka bir blmnde tartlacaktr (Baknz: Demans blm). Hipertansif ensefalopati sendromu, sklkla kan basnc iyi kontrol altnda olmayan kronik hipertansiyonlu hastalarda ortaya kar. Kan basncnn hzla ykselmesi ile birlikte baars, bilin bozukluu, epileptik nbetler ve bazen geici nrolojik defisitler grlr. Tablo 20.1.2: Fokal nrolojik ve okler semptomlar AMotor semptomlar Vcudun bir yarsnn tm veya bir blmnde zaaf veya sarsaklk ( hemiparezi, monoparezi) Ezamanl bilateral zaaf (paraparezi, kuadriparezi)* Yutma gl (disfaji)* Dengesizlik (ataksi)* BKonuma/lisan bozukluklar Konuulan dili anlamakta veya ifade etmekte glk (disfazi) Okumada (disleksi) veya yazmada (disgrafi) glk Hesap yapmada glk (diskalkuli) Peltek konuma (dizartri)* CDuyusal semptomlar Vcudun bir yarsnn tm veya bir blmnde farkl duyma (hemisensoriyel bozukluk) DVizel semptomlar Bir gzde vizyon kayb (geici monookler krlk veya amaurozis fugax) Grme alannn yars veya eyreinde vizyon kayb ( hemianopsi, kuadrantanopsi) Bilateral krlk ift grme (diplopi)* EVestibler semptomlar Dnme hissi (vertigo)* FDavransal/kognitif semptomlar Giyinme, sa tarama, di fralama vb. aktivitelerde glk; mekan dezoryantasyonu; ihmal neglect(vizyo- spasyal- perseptel disfonksiyon) Unutkanlk (amnezi)* * Tek bana olduunda mutlaka geici fokal serebral iskemiyi gstermez. Tablo 20.1.3: Nonfokal nrolojik semptomlar Jeneralize zaaf ve/veya duyusal bozukluk Baygnlk hissi, sersemlik hissi Bilin kayb veya deimesi ile birlikte gz kararmas veya iki yanl grme bozukluu. drar veya dk inkontinans Konfzyon zole olduunda aadaki semptomlardan biri * Dnme hissi (vertigo) Kulak nlamas (tinnitus) Yutma gl (disfaji) Peltek konuma (dizartri) ift grme (diplopi) Denge kayb (ataksi) * Bu semptomlar, birka bir arada bulunduunda, veya dier fokal nrolojik semptomlarla birlikte olduunda fokal serebral iskemiye iaret edebilirler. NME RSK FAKTRLER

Bir hastaln olumasnda yatknlk yaratan etkenler risk faktr olarak tanmlanr. nme risk faktrleri; inmenin alt tipi, risk faktrnn deitirilebilirlii, ve inme ile ilikisinin bilimsel kesinlii dikkate alnarak snflanabilir. Tablo 4de iskemik inme ile ilikili risk faktrleri sralanm, izleyen metinde ise bunlarn nemlileri tartlmtr. ntraserebral kanama (SK) ve subaraknoid kanama (SAK) ile ilikili risk faktrleri ise metnin sonunda ayrca deerlendirilmitir. Tablo20.1.4: skemik inme risk faktrleri I-Deitirilemeyen risk faktrleri Ya Cins Soygemite inme veya GA yks Irk Dk doum tarts II- nme ile ilikisi kesin ve deitirilebilen risk faktrleri Hipertansiyon Kalp hastalklar (atriyal fibrilasyon, koroner arter hastal, kalp yetersizlii) Sigara Diyabet Yksek kan kolesterol ve lipidler Diyet, obezite, fizik inaktivite Menopoz sonras hormon tedavisi Orak hcreli anemi Asemptomatik karotis stenozu III- nme ile ilikisi veya deitirilmesinin etkisi kesin olmayan risk faktrleri Metabolik sendrom Hiperhomosistinemi Alkol kullanm Madde kullanm Oral kontraseptif kullanm Hiperkoaglabilite (antikardiyolipin antikoru, lupus antikoaglan, faktr V Leiden mutasyonu, protein C eksiklii, protein S eksiklii, antitrombin 3 eksiklii gibi) Lipoprotein (a) ykseklii nflamatuvar sreler (periodontal hastalk, C pnmoni, sitomegalovirus, H. pylori CagA seropozitiflii, akut infeksiyonlar, yksek hs-CRP Migren Uyku apnesi Ya inme ile ilgili en nemli risk faktrdr. nme geirenlerin yaklak %70i 65 yan zerindedir. nme insidensi 55 yandan sonra her onyl iin iki kat artar. nme insidensi erkeklerde kadnlara gre 1.25 kez fazladr. Ama kadnlarn yaam sresi erkeklerden uzun olduu iin inme nedenli mutlak lm says kadnlarda daha yksektir. ABDde en yksek inme insidensi ve mortalite hzlar siyah rkta grlr. Japon ve inlilerde de yksek inme (zellikle SK ve intrakranyal ateroskleroz) insidensi bildirilmitir. Sosyoekonomik faktrler rka bal deiikliklerin deerlendirilmesini gletirmektedir. Hem anne, hem de baba tarafnda soygemite inme olanlarda yksek inme riski gsterilmitir. Hipertansiyon iskemik inme iin en nemli deitirilebilir risk faktrdr. Hipertansiyon varlnda iskemik inme skl 4 kat artar. Arter basnc azaldka belirli bir alt snr bulunmakszn inme riski de azalmaktadr. nmelerin yaklak %60 hipertansiyona balanabilir. Antihipertansif tedavi ile inme riskinin %40 orannda azald gsterilmitir. Bu etki her cins ve rkta, ileri yata ve izole sistolik hipertansiyonda da geerlidir. ok sayda kalp hastalnn inme riskini arttrd gsterilmitir. Bunlarn arasnda en nemli ve tedavi edilebilir etken atriyal fibrilasyondur (AF). Kardiyoembolik inmelerin yaklak yars AF'li hastalarda ortaya kmaktadr. AF inme riskini bamsz olarak 3-5 kat arttrr. Bata hipertansiyon olmak zere pek ok risk faktrnn etkisi yala azalrken AFnin etkisi artarak srer. yle ki 80 yan zerinde grlen her 4 inmeden biri AFye balanabilir. Oral antikoaglan kullanm ile AFye bal inmelerin %70i nlenebilir. Diabetes mellitus ateroskleroz yatknln ve hipertansiyon, obezite, hiperlipidemi gibi dier aterojenik risk faktrlerinin skln arttrr. Diabet inme riskini erkeklerde 1.8, kadnlarda ise 2.2 kez arttrr. Daha sk glisemi kontrol ile inme insidensinin azalmas mmkn olmakla birlikte henz kantlanm deildir. Ancak diabetiklerde kardiyovaskler hastalk mutlak riski ok yksektir ve bu durum antihipertansif ve antilipidemik tedavi kararlarn etkiler. Hiperkolesterolemi koroner kalp hastal iin nemli ve deitirilebilir bir risk faktr olmakla birlikte iskemik inme skl ile ilikisi zayftr. Ama ekstrakranyal karotis aterosklerozu ile total ve LDL kolesteroln pozitif, HDL kolesteroln ise koruyucu etkisi gsterilmitir. Dahas statin grubu ilalarla yaplan almalarda, koroner kalp hastalnn yan sra iskemik inme insidensinde da nemli bir azalma salanabildii ispatlanmtr. Sigara iilmesi inme riskini yaklak iki kat arttrr. ilen miktar arttka risk de artmaktadr. Sigarann braklmas ile inme riski hzla azalr ve 2-4 yl iinde normale yaklar.

Alkol kullanm ile inme arasnda U veya J eklinde bir iliki gsterilmitir. Yani, az miktarda alkol (gnde 1-2 kadeh arap edeeri) koruyucu etki gsterirken yksek miktarlarda alkol riski arttrmaktadr. Orta derecede fizik aktivite (haftann ou gnlerinde 30-60 dakika hzl yry edeeri) kan basncnn azalmas, kilo verilmesi, HDL kolesterolde art, LDL kolesterolde azalma, inslin duyarlnda art, glikoz toleransnda dzelme, trombosit aggregabilitesinde azalma ve sigarann braklmasn kolaylatrma gibi olumlu etkilere sahiptir. Fizik aktivitede artn, koroner kalp hastal skln azaltmann yan sra, bir almaya gre sadece erkeklerde, baka bir almaya gre ise her iki cinste inme riskini azaltt gsterilmitir. Obezite; kan basncnda, glisemide ve aterojenik kan lipidlerinde arta yol aabilir ve baz almalarda bamsz olarak inme insidensi ile ilikili bulunmutur. Santral obezite (abdominal blgede ya toplanmas) genel obeziteye gre aterojenik hastalklar asndan daha nemli olabilir. Sebze, meyve ve liflerden zengin; ya, zellikle de doymu yalardan fakir bir diyet genel olarak sal korumak iin tavsiye edilmektedir. Kan homosistein dzeyi genetik faktrler ile B6, B12 vitaminleri ve folik asit alm tarafndan belirlenir. Yksek kan homosisteininin hem aterojenik hem de tromboza meyil yaratan etkileri vardr. Hiperhomosisteinemi varlnda koroner kalp hastalklar ve iskemik inme skl artar. B6, B12, ve folik asit eklenmesi ile kan homosistein deerleri drlebilir. Ancak bu giriim ile iskemik inme veya miyokard infarkts sklnda azalma henz gsterilmi deildir. GA geirenlerde yllk inme riski %4 civarndadr. Dier majr risk faktrleri iin gerekli dzeltmeler yapldktan sonra da, GA hem inme hem de miyokard infarkts iin anlaml ve bamsz bir risk faktrdr. GA nedeni olarak yksek dereceli karotis stenozu bulunmas, hemisferik semptomlarn olmas, yakn tarihli GA geirmi olma ve muhtemelen kreendo tarznda GAlar iskemik inme riskini arttran faktrlerdir. GA geiren hastalardan hangilerinin erken dnemde inme riski olduunun belirlenmesi tetkik ve tedavilerin aciliyeti asndan nemlidir. Baz klinik verilere dayanlarak dzenlenen ABCD skorlama sistemi bu konuda yardmc olabilir. Ya (Age) 60=1 puan; arter basnc (Blood pressure) sistolik >140 mm Hg veya diastolik 90 mm Hg=1 puan; klinik zellikler (Clinical features) [hemiparezi=2 puan, zaaf olmakszn konuma bozukluu=1 puan]; semptomlarn sresi (Duration) [60 dakika=2 puan, 10-59 dakika=1 puan, <10 dakika=0 puan] olmak zere toplam 6 puanlk bu skor 7 gn iinde inme geirme riskini baaryla ngrmektedir. GA kukusu ile izlenen 378 hastalk bir kohortta 7 gnlk inme riski, puan 4 ve daha az olan 274 hastada %0.4; puan 5 olan 66 hastada %12.1 ve puan 6 olan 35 hastada %31.4 olarak bulunmutur. Asemptomatik karotis stenozundan, boyunda bir frm duyulduunda veya ultrasonografi gibi bir yntemle tarama srasnda phelenilebilir. Hemodinamik olarak anlaml ekstrakranyal karotis stenozu ile ipsilateral inme oran ylda %1-2 civarndadr. Giderek artan veya daha ileri stenozlarda risk daha yksek olabilir. Birok risk faktr bir arada bulunduunda, risk faktrlerinin tek tek dzeyleri ok yksek olmasa bile, inme riski birka kat ykselir. eitli risk faktrleri dikkate alnarak hazrlanan tablolardan bir kiinin kendi yann ortalamasna gre ka kat fazla inme riski tad hesaplanabilir. Bireysel riskin derecesi risk faktrleri ile mcadelenin nemini kavramasna yardmc olur ve tedavi kararlarn etkiler. Ya, spontan SK ile ilgili en nemli risk faktrdr. SK erkeklerde kadnlara gre, ve siyah rkta beyazlara gre daha yksektir. Asyal poplasyonlarda ok yksek SH oranlar bildirilmi olmakla birlikte bu almalarda ounda BT dorulamas yoktur. Hipertansiyon SK iin en gl deitirilebilir risk faktrdr. Gnmzde antihipertansif tedavi SKdan korunmada kantlanm tek tedavi trdr. zgemite inme yks, ar alkol kullanm, kokain, antikoaglasyon ve trombolitik tedavinin SK iin deitirilebilir risk faktrleri olduklar gsterilmitir. ok dk serum kolesterol ( total kolesterol <160 mg/dl) ve sigara iiminin risk faktr olup olmadklarnn belirlenmesi iin baka almalara ihtiya vardr. SAKn ya ile ilikisi SK kadar belirgin deildir. ok iyi bilinmeyen nedenlerle SAK kadnlarda ve ABDde siyahlarda daha sktr. SAKl hastalarn yaklak %5inde soygemite SAK yks bulunur. Polikistik bbrek hastal, aort koarktasyonu, Marfan sendromu, Ehlers Danlos sendromu, fibromskler displazi gibi nadir kollajen ve elastin hastalklarnda yksek SAK insidensi grlr. SAK iin en nemli deitirilebilir risk faktr sigara iilmesidir. Sigarann braklmas artm riski azaltr ama tmyle ortadan kaldrmaz. Bu ilikinin patogenezi bilinmemekle birlikte, akcierlerde makrofajlar tarafndan salnan proteolitik enzim aktivitesi, erken ateroskleroz, nikotin kullanm ile geici kan basnc art ne srlen speklasyonlar arasndadr. Hipertansiyon da sigara kadar gl olmasa da SAK iin bamsz bir risk faktrdr. Sigarann braklmas ve antihipertansif tedavinin SAK nlenmesinde etkinlii kantlanmtr. Ar alkol kullanm, strojen kullanm gibi olas dier risk faktrlerinin deeri kesin deildir.

KAROTS SSTEM skemik inmelerin epidemiyolojik, etyolojik, patolojik zellikleri ve tedavi prensipleri bu kitabn dier blmlerinde anlatlmtr. Bu blmde karotis sistemine ait iskemik inmelerin klinik zellikleri gzden geirilecektir. A. CAROTIS INTERNA (ICA) Ekstrakranyal ICAy etkileyen en sk neden aterosklerozdur. Ateroskleroz beyaz rkta ICAnn en sk ilk 2 cmlik blmnde grlr. Daha seyrek olarak da ICAnn sifon paras ile ACA ve MCA bifurkasyonunu tutabilir. Sar rkta ve siyahlarda ise, ateroskleroz ICAnn ekstrakranyal ksmndan ok intrakranyal ksmn tutar. ICA orijinindeki stenoz veya oklzyon retinal ve serebral iskemiye neden olur. skemik olaylar iki mekanizma sonucu ortaya kar (ekil 1, 2).

NROVASKLER SENDROMLAR

1. ntrakranyal embolizm (arterden- artere emboli) 2. Dk perfzyon (hemodinamik veya distal yetersizlik) ntrakranyal embolizm: Aterosklerotik ICA hastalnda arter progresif bir ekilde daralr. Aterom pla zerinde teekkl eden trombosit-fibrin trombsleri koparak distal intrakranyal damarlarn tkanmasna neden olabilir. Dk- perfzyon: ICA stenozu veya oklzyonu srasnda oluan dk perfzyon akm retina veya serebral hemisferde iskemiye yol aar. Kollateral dolamn yetersiz olduu blgelerde distal yetersizlik ortaya kar. Distal yetersizlie bal infarktlar, superior frontal, parieto-oksipital ve lateral oksipital blgelerde oluur. Bu blgeler ACA-MCA, MCA-PCA ve ACA-PCA arter sulama alanlar arasndaki border zone (watershed) snr blgeleridir. Klinik Belirtiler Hastalarn bir blmnde ICA belirti vermeden tkanabilir. Willis poligonu iyi alyorsa, ECA-ICA arasndaki kollateraller iyi gelimi ise hastada klinik bulgu ortaya kmaz. Hastalarn bir blmnde ise geici iskemik ataklar (GIA) veya deiik arlkta inmeler grlr. I. Geici skemik Ataklar (GIA) Geici iskemik ataklar ICA hastalnn haberci belirtileridir. Deiik serilerde farkl oranlarda bildirilmitir. ICA hastalna bal inme geiren hastalarn yaklak %10unda GIA grlr. a. Geici Monookler Krlk ( Amaurosis Fugax) Amorozis fugaks ekstrakranyal ICA hastal ile ortaya kan, ipsilateral gzde geici monookler krlktr. Tek gzde yukardan aa glge veya perde inmesi eklinde tanmlanr. Tm alan etkileyebilecei gibi, sadece st veya alt yary etkileyebilir. Saniyeler veya birka dakika srebilir. Kalc belirti olmakszn ayn ekilde dzelir. Bu ataklar oftalmik arterde kan akmnn azalmasna baldr. Hastalarn bir blm birka atak geirirken, bir blm de ok sk ataklar geirebilir. Baz hastalarda parlak a maruz kalma sonucu geici monokler krlk ortaya kabilir. Buna retinal kladikasyo ad verilir. Bu ataklar amorozis fugaksdan biraz farkldr. Genellikle tam grme kayb olmaz. Grme bulankl eklindedir. Tedrici ekilde ortaya kp, tedrici ekilde dzelir. Hemodinamik mekanizma ile oluur. ICA stenoz veya oklzyonu sonucu ipsilateral gzde retinal arter basnc azalmtr ve retinal arter dolam da snrdadr. Parlak a maruz kalndnda, artan retinal metabolik aktivite karlanamad iin retinal kladikasyo grlr. b. Hemisferik Geici skemik Ataklar Hemisferin disfonksiyonu sonucu ortaya kar. Motor, duyusal belirtiler, afazi, grme alan defektleri olabilir. Bazen sadece kontralateral kolun distalinde gszlk eklinde grlebilir. Sklkla 15 dakika kadar srer. Vakalarn byk blmnde ataklar stereotipiktir. leri stenozlu hastalarda ataklar ok sk tekrarlayabilir. Kan basncnn dmesi veya ani ayaa kalkma gibi hemodinamik deiiklikler nedeniyle de ataklar ortaya kabilir. Baz hastalarda hem amorozis fugaks hem de hemisferik GIAlar birlikte grlebilir. ok nadiren her ikisi ayn anda ortaya kar. II. nme Ekstrakranyal ICA stenozu veya oklzyonu sonucu ortaya kan inmenin arl, infarktn yerine, byklne, kollateral dolama ve infarkta neden olan mekanizmalara gre deiiklik gsterir. ICA hastalnda hemisferik infarktlarn byk blm MCA veya dallarnn sulama alanndadr. Hasta klinik olarak MCA sulama alan infarkt bulgular ile karmza kar. Lezyon tarafna konjuge bak deviyasyonu, kontralateral motor ve duyusal defisit, hemianopsi ve yksek kortikal fonksiyon bozukluu (dominant hemisferde afazi, nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal) grlebilir. Dk perfzyon akmna bal olarak ortaya kan nrolojik bulgular daha hafif olabilir. Klinik bulgular kan basncndaki deiikliklere duyarldr. Genellikle MCA-ACA sulama alanlar arasndaki snr blgeler etkilenir. Superior frontal blgedeki suprasilviyen infarktlar anterior snr blge (border zone) infarkt, parieto-oksipital blgedeki infarktlar posterior snr blge infarkt olarak isimlendirilir. Dk perfzyon akm sonucu oluan infarktlarda sklkla kol tutulur, greceli olarak yz ve bacak kurtulur. Snr blge infarkt st konveksitede ise bacak daha ok etkilenir. Parieto oksipital blgedeki infarktlarda ise vizyo-spasyal bozukluklar, kontrksiyonel apraksi ve hemianopsiler grlebilir. ICA oklzyonlarnda eer AcoA hipoplazik ise, ipsilateral ACA alan etkilenebilir. Her iki ACA hasta taraftan besleniyorsa, infarkt her iki ACA alann tutabilir. Eer PCA baziler arter yerine hasta ICAdan kan alyorsa infarkt PCA alann da iine alabilir. ICA stenozu olan hastalarda boyunda karotis nabz zayf palpe edilir. Dinlemekle frm duyulabilir. Eer frm ipsilateral gz kresi zerinde duyuluyorsa ICA orijinlidir. Kan akm ok azalm ise frm duyulmayabilir. Damar tam tkal ise karotis nabz palpe edilemez. A. COROIDEA ANTERIOR (AchA) AchA, globus pallidus, uncus, kapsla interna arka bacann alt blm, anterior hipokampus, mezensefalon rostral blm ile serebral pednkln kanlanmasn salar. Ayrca optik traktusu izleyerek korpus genikulatum laterale ve radyasyo optici arka blmn besler.

AchA infarktnn en tipik bulgular kontralateral hemipleji, duyu kusuru ve hemianopsidir. Hemiparezi kortikobulber ve kortikospinal yollarn kapsula interna arka baca veya serebral pednklde tutulmasna baldr. Hemiparezi saf motor hemiparezi eklinde de ortaya kabilir. Duyu kusuru izole veya inkomplet olabilir. Sklkla motor belirtilerle birliktedir. Genellikle duyusal modalitelerin tm tutulur. Ancak proprioseptif duyu kurtulabilir. Ataksi duyusal semptomlarla birlikte ortaya kabilir. Hipestetik ataksik hemiparezi, seyrek olarak da ataksik hemiparezi eklinde klinik tablolar grlebilir. Homonim hemianopsi, superior kuadranopsi eklinde grme alan defektleri vardr. Makler grme kurtulabilir. Homonim hemianopsi optik traktusun veya kapsla internann retrolentikler blmnde geniklokalkarin traktusun tutulumu sonucudur. Sa AchA infarktlarnda vizel ihmal, anozognozi, konstrksiyonel apraksi, grsel bellek kusuru grlebilir. Sol AchA infarktlarnda ise tutuk konuma, semantik parafaziler, perseverasyonlar ve verbal bellek kusurlar ortaya kabilir.Yksek kortikal bulgular talamus, temporal lob veya temporal lob istmusundaki beyaz maddenin lezyonuna baldr. A. CEREBRI ANTERIOR (ACA) ACAnn A1 segmenti ve a. comminicans anteriorden (AcoA) ayrlan perforan dallar globus pallidus, nukleus kaudatus ve putamenin n alt blmlerini, anterior hipotalamus ve kapsla internann n baca ile paraolfaktor blge ve anterior komisrn medial blmn sular. Perikallozal arterin dallar parietal lobun i yz ile prekuneus blgesini besler. Kallosomarginal arterin dallar ise frontal lobun i yz ile parasantral lobl ve singulat girusun bir blmn sular. ACA infarktlarnda belirtilerin zellikleri aadaki gibi zetlenebilir. 1. Motor ve Duyusal Belirtiler ACA alanndaki infarktlarn en nemli belirtisi motor g kaybdr. G kayb en fazla ayakta ve uyluun proksimalindedir.Etkilenen tarafta omuzda zaaf grlr.Eer ACA'nn derin dallar kurtulmu ise, yz ve elde zaaf grlmez. Baz olgularda ise sadece krural monoparezi vardr. ACA infarktlarnda alt ekstremitede kortikal duyu kusuru grlebilir. Sklkla hafiftir. 2. Akinetik Mutizm (abulia), Amnezi ve Dier Psikomotor Belirtiler Akinetik mutizm n. caudatus veya anterior singulat girusun iki yanl lezyonlarnda grlr. stemli hareket, konuma ve emosyonel ifadeler tamamen ortadan kalkmtr. Hastann gzleri aktr ve uyank grnmdedir. Abulia ise ayn blgenin unilateral lezyonlarnda grlr. Spontan aktivite ve konuma azalmtr. Uyaranlara ve sorulara verilen cevap sresi uzamtr. Bir ii srdrme yetenei azalmtr. Mezyal frontal lob lezyonlarnda emosyonal labilite, fori, hiperaktivite, anksiyete, ajitasyon grlebilir. ACA infarktlarnda anterograd amnezi grlebilir. Anterograd amnezi AcoAnn perforan dallarnn besledii orta hat ve paramedyan bazal n beyin lezyonu sonucudur. Unilateral veya bilateral ACA infarktlarnda yakalama refleksi ortaya kabilir. 3. Konuma Bozukluklar Hastaln balangcnda suskunluk en sk belirtidir. Sklkla hzla dzelir. Sol ACA infarktlarnda suplemanter motor alann tutulumuna bal olarak transkortikal motor afazi grlebilir. Spontan konuma azalmtr. Anlama ve artiklasyon normaldir. Tekrarlama korunmutur. 4. Kallozal Disfonksiyon Belirtileri Sa elini kullanan, sol ACA infarkt olan hastalarda sol elde ideomotor apraksi, agrafi ve taktil anomi grlebilir. 5. Sfinkter Kusuru Unilateral veya bilateral ACA infarktlarnda sfinkter kusuru grlebilir. Sfinkter kusuru inkontinans eklindedir. A. CEREBRI MEDIA (MCA) MCA'nn kortikal dallar frontal lobun lateral ve inferior blmn, parietal lobun duyusal korteksini, angler ve supramarjinal girus ile temporal lobun superior blmn ve inslay sular. Derin dallar ise, putamen, nukleus kaudatusun ba ve gvdesi, globus pallidusun d ksm, kapsla c.interna arka baca ve korona radiatay besler. skemik inme olgular arasnda en sk MCA infarktlar grlr. lk iskemik inme geiren olgularn 2/3'inde infarkt MCA alanndadr. Bu alandaki infarktlarn 1/3'i MCA'nn derin dallarn, yardan fazlas da yzeyel dallarn tutar. stanbul Tp Fakltesi nme Veri Bankasnda, laknler karldnda, iskemik inme geiren olgularn %62sinde MCA alannda infarkt bulunmutur. Bunlarn %21i derin, %40 yzeyel ve %34 geni MCA alann tutmaktadr. 1. MCA Ana Trunkus MCA ana trunkus oklzyonu hemen daima semptomatiktir. Olgularn ounda oklzyon MCA'nn proksimal ksmnda oluur. Bylece lentiklostriat arterlerin (LSA) de tutulmas ile yzeyel ve derin dallarnn iskemisi birlikte grlr. Klinik olarak, lezyon tarafna konjuge bak deviasyonu, motor ve duyusal defisit, hemianopsi, yksek kortikal fonksiyon bozukluu ortaya kar (dominant hemisferde

global afazi, nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal). Beyin deminden dolay uyanklk kusuru grlebilir. 2. MCA superior divizyon MCA'nn superior divizyonu frontal lob ile superior parietal loblar besler.Alt ekstremitenin nispeten az etkilendii, yzde ve kolda baskn kontralateral hemiparezi ve duyu kusuru grlr. Gzlerin etkilenen hemisfer tarafna deviyasyonu veya o hemisfere bakma eilimi vardr. Lezyon dominant hemisferde ise Broca afazisi grlr. Konuma tutuktur. Kelime k azalmtr. Greceli olarak anlama korunmutur. Tekrarlama ve yazl materyali anlama bozulmutur. Agramatizm vardr. Bukofasyal apraksi ve ipsilateral ekstremitede ideomotor apraksi grlebilir. Lezyon nondominant hemisferde ise hemispasyal ihmal, anozognozi grlebilir. Emosyonel prozodi de bozulabilir. 3. MCA nferior Divizyon MCA'nn inferior divizyonu temporal lobun lateral yzn ve inferior parietal lobu besler. Superior divizyonun aksine bu hastalarda motor ve duyusal semptomlar ya yoktur ya da ok hafiftir. Kortikal duyu kusuru (agrafestezi ve astereognozi) grlebilir. st kuadranopsi veya homonim hemianopsi eklinde grme alan defektleri vardr. Dominant hemisfer lezyonlarnda Wernicke tipi afazi grlr. Konuma akcdr. Parafaziler ve neolojizmler vardr. Anlama ve tekrarlama bozulmutur. Nondominant hemisferde ise kontralateral duyusal hakimiyetli ihmal, anozognozi, konstrksiyonel apraksi ortaya kar. ekil izme ve kopyalama bozulmutur. Emosyonel prozodiyi anlama gl olabilir. Vakalarn %50'sinde ajitasyonla seyreden konfzyonel bir tablo grlebilir. 4. MCA perforan dallar (Striatokapsler infarkt) MCA'nn M parasndan kan lateral lentiklostriat arterler (LSA) (sklkla 6-12 adet) perforan damarlardr. Globus pallidus, putamen , nukleus kaudatus ba, kapsla interna n bacan beslerler. MCA ana trunkusunda trombs olutuunda LSA'nn tm dallar tutulur. gen veya virgl eklinde infarkt ortaya kar. Bu infarktlara striatokapsler infarkt ad verilir (ekil 7). nfarkt ap sklkla 1,5 cm'den byktr. aplar 2-7cm arasnda deiir. Striatokapsler infarkt tm inme ve GA'larn %1'inde grlr. Sklkla kontralateral hemiparezi vardr. st ve alt ekstremite eit olarak etkilenmitir. Yzde 70'inde afazi, ihmal ve anozognozi gibi kortikal bulgular grlr. Klinik tablo saf motor hemiparezi gibi lakner sendromla da kendini gsterebilir. Vakalarn 1/3'inde kardiyak emboli kayna, 1/3'inde ise ICA'da stenoz veya oklzyon saptanmtr. VERTEBROBAZLER SSTEM Karotis ve vertebrobaziler sisteme ait inmelerin natrleri benzer olmakla birlikte her iki sisteme ait iskemik inmelerin semptom ve klinik bulgular birbirinden olduka farkldr. Vertebrobaziler sistemi dndren birok klinik bulgu vardr. Bu blmde vertebrobaziler sisteme ait iskemik inmelerin klinik zellikleri gzden geirilecektir. A. SUBKLAVIA / PROKSMAL VERTEBRAL ARTER Vertebral arter (VA) proksimal subklavyadan kar. Proksimal subklavyann ciddi darl veya oklzyonu, ipsilateral vertebral arter ve ipsilateral st ekstremite arterlerinde basncn dmesine neden olur. Kontralateral vertebral arter ve baziler arterden kan retrograd olarak tkal vertebral arteri besler. Buna subklavya alma sendromu denir (ekil 8). Doppler USG ile olduka sk saptanmasna karn, ok seyrek olarak nrolojik belirti verir. Genellikle iyi seyirlidir ve hastalarn byk blmnde kola ve arka sisteme ait semptom yoktur. Eer semptomlar ortaya karsa en sk belirtiler ipsilateral kol ve el ile ilgilidir. Kolun kullanm ile kolda soukluk, kuvvetsizlik ve ar olur. psilateral kolda nabz amplitd dktr, kan basnc azalmtr. Dizziness sk belirtilerden biridir. Seyrek olarak diplopi, bulank grme, osilopsi grlebilir. Supraklavikler fossada frm duyulabilir. Proksimal subklavya darlnn en sk nedeni aterosklerozdur. Doppler USG vertebral arterdeki retrograd akm gstermek asndan nemlidir. Konvansiyonel anjiografide, darlk tarafndaki VA dolmazken, ge arteryel filmler ekilirse, vertebral arterin retrograd olarak dolduu grlebilir. VAnn orijinindeki ateroskleroz sktr. Dizziness, ataksi, diplopi, bulank grme gibi geici iskemik ataklar grlebilir. Ancak beyin sap veya serebellumda infarkt gelimesi nadirdir. DSTAL EKSTRAKRANYAL VE NTRAKRANYAL VERTEBRAL ARTER VAnn transvers foramenler iindeki ksmnn aterosklerozu nadirdir. Bu blgede VAnn travma sonucu etkilenmesi sz konusu olabilir. ntrakranyal vertebral arter (V4) ateroskleroz, diseksiyon, travma, fibromskler displazi sonucu etkilenebilir. Oklzyon asemptomatik olabilir. Lateral bulber veya inferior serebellar infarkta (PICA), medyal bulber veya hemimedller infarkta yol aabilir. Trombsn baziler arter iine ilerlemesi sklkla bilateral pons iskemisine yol aar. Ayrca distal emboliler mezensefalon, talamus, superior serebellar arter (SCA) ve posterior serebral arter ( PCA) alanlarnda infarkta neden olabilir. A. CEREBELLARIS POSTEROR INFERIOR (PICA) PICA intrakranyal vertebral arterden kar. Serebellumun alt blmn sular. Bulbusun lateral blm PICA veya vertebral arterin V4 segmentinden kan perforan dallarla beslenir. PICA veya

vertebral arterin V4 parasnn oklzyonunda lateral bulber infarkt (Wallenberg sendromu) grlr (ekil 9 , 10 ). Wallenberg sendromu bulbusun lateral blmnde ve inferior oliva arkasnda yerleen bir infarkta bal olarak ortaya kan, olduka tipik belirtileri olan ve sk grlen bir klinik tablodur. Vakalarn yaklak %40 akut olarak balar. Ancak yardan fazlasnda ise klinik tablo dzgn progresif veya basamaklar halinde 24-48 saatten daha uzun bir srede yerleir. Vestibler nukleuslarn ve balantlarnn iskemisine bal olarak iddetli vertigo, bulant, kusma ile balar. Ayn nedenlerle ataksi ve nistagmus grlr.Vertigodan yaknan hastalarn hemen hepsinde nistagmus vardr. Nistagmus hem horizontal hem de rotatuvar karakterde olabilir. Ayn tarafta ortaya kan Horner sendromu (ptoz, miyozis, anhidroz) desendan sempatik liflerin tutulumuna baldr. Miyozis ve ptoz sk olmakla birlikte anhidroz nadirdir. Ayrca beinci sinirin inen nukleus ve traktusunun lezyonuna bal olarak ipsilateral yzde, lateral spinotalamik traktus lezyonu sonucu da kontralateral kol, gvde ve bacakta ar ve s duyusunda azalma ortaya kar.Yutma gl, atallanm ses, dizartri, ayn tarafta farenks ve vokal kord parezisi ise nukleus ambigius lezyonu sonucudur. nferior serebellar pednkl lezyonuna bal olarak ipsilateral serebellar bulgular ortaya kar. Seyrek olarak kalp hz ve kan basnc deiiklikleri gibi, otonomik fonksiyon bozukluklar ile otomatik solunum yetersizlii grlebilir. Otomatik solunum yetersizlii sonucu uyku srasnda uzun sreli apneler, hatta lm olabilir (Ondinenin Laneti). Bu bulgularn hepsinin birlikte bulunmad parsiyel sendromlar da vardr. Genel olarak iyi seyirli bir sendromdur. Ancak, birlikte serebellar infarktlarn bulunmas, phtnn baziler arter iine ilerlemesi, iki yanl vertebral arter hastal, kardiovaskler ve respiratuvar fonksiyon bozukluklarnn ortaya kmas prognozu ktletiren nedenlerdir. ANTEROR SPNAL ARTER (ASA ) ASAnn veya vertebral arterin V4 parasnn oklzyonu sonucu medial bulber infarkt grlr. Mediyal bulber infarkt seyrek grlen bir klinik tablodur. psilateral dil zaaf, derin duyu kusuru, yzn kurtulduu kontralateral hemipareziden oluan klasik triad vardr. psilateral dil parezisi, hipoglossal nukleus veya sinirin tutulumuna, kontralateral hemiparezi bulbusta aprazlaan piramidal yolun, derin duyu kusuru ise medyal lemnisksn lezyonuna baldr. Bununla birlikte dil ve arka kordonun tutulmad saf motor hemiparezi ile seyreden formlar da vardr. Bazen lateral bulber infarkt ile birlikte grlr. ki yanl da olabilir ( ekil 11). ki yanl olduunda hastada kuadriparezi grlr. Bu durumda klinik bulgular ya izole kuadriparezi ya da arka kordon belirtileri ve dil parezisi ile birliktedir. BAZLER ARTER (BA) Baziler arter iki vertebral arterin ponto-bulber bilekede birlemesinden orijin alr ve ponsmezensefalon bilekesinde sonlanr. Baziler arterin perforan dallar balca bazis pontisi besler. Baziler arter oklzyonu ponsun bazisinde iki yanl iskemiye neden olur. skemi tek veya iki yanl tegmentumu da etkileyebilir. Ateroskleroz baziler arterin en sk ilk birka cmlik blmn tutar. Baziler arter trombozunun prognozu olduka deiiktir. Prognoz oklzyonun yeri, yaylm ve kollateral dolama baldr. ok hafif bulgularla seyredebilecei gibi, ciddi nrolojik sekellere yol aabilir veya lmle sonulanabilir. Klinik Belirtiler 1. Motor Belirtiler Baziler arter trombozunda en sk tutulan yap bazis pontiste kortikospinal traktustur. Balangta motor g kayb tek tarafl olabilir. G kayb genellikle iki yanl ve asimetriktir. Ataksi ve koordinasyon bozukluu ikinci en sk bulgudur. Koordinasyon bozukluu alt ekstremitelerde daha belirgindir. Kortikopontoserebellar yollarn tutulmasna baldr. Dizartri, disfaji, disfoni ile dil hareketlerinde gszlk grlebilir. Bu belirtiler kortiko bulber yollarn lezyonu sonucu gelien psdobulber belirtilerdir. Pons tegmentumunda kranyal sinir nukleuslarnn veya intraparenkimatz sinir liflerinin tutulumuna bal olarak kranyal sinir belirtileri grlebilir. Tek tarafl lezyonlarda apraz sendromlar ortaya kabilir. psilateral fasyal parezi ile kontralateral hemiparezi apraz sendrom rneklerinden birisidir. Bu tablo tek tarafl olarak ponsun bazis ve tegmentumunu birlikte tutan lezyonlarda ortaya kar. Bazen hasta kuadriplejiktir. Ar psdobulber belirtiler nedeniyle ses karamaz, konuamaz ve yutamaz. Bilinci ak olan hasta sadece gz krpma ve vertikal gz hareketleri ile evre ile iliki kurabilir. Bu tablo Locked-in ie kilitlenme sendromu olarak isimlendirilir. ki yanl bazis pontis lezyonu sonucu kortikospinal ve kortikobulber traktuslarn tutulumuna baldr 2. Oklomotor Belirtiler a. Konjuge horizontal bak ve 6. sinir felci, internkleer oftalmopleji Ponsun paramedyan tegmentumunda paramedyan pontin retikler formasyon (PPRF), medyal longitudinal fasikls (MLF) ve 6. sinir nukleusu yer alr. PPRF tutulursa ipsilateral konjuge gz hareketleri bozulur. Abdusens siniri veya nukleusu tutulursa ipsilateral abduksiyon zaaf, MLF lezyonu

sonucu da internkleer oftalmopleji (INO) ortaya kar. INO ile birlikte skew deviyasyon ve vertikal nistagmus da grlebilir. b. Birbuuk sendromu Unilateral pons tegmentum lezyonunda PPRF ve MLF birlikte tutulabilir. PPRF lezyonundan dolay gzler lezyon tarafna horizontal konjuge bak yapamaz. MLF tutulduu iin lezyon tarafndaki gz ie bakamaz. Bu durumda horizontal gz hareketlerinden sadece dier gzdeki abduksiyon hareketi korunmutur. Buna birbuuk sendromu denir. c. Nistagmus Unilateral pontin tegmentum lezyonlarnda lezyon tarafna bakta daha belirgin olan horizontal paretik nistagmus grlebilir. INOlu hastalarda da abduksiyon yapan gzde nistagmus grlebilir. Ayrca bu hastalarda vertikal nistagmus da ortaya kabilir. d. Okler bobbing Gz kreleri hzla birka milimetre aa inip, tekrar ntral pozisyonlarna dnerler. Bobbing iki yanl ve simetrik olabilecei gibi, tek tarafta belirgin veya hafif asimetrik olabilir. Okler bobbingli hastalarda pontin tegmentum lezyonu veya kompresyonu sz konusudur. e. Pupilla anomalileri Pons infarktlarnda genellikle pupillalar normaldir.Komaya yol aan geni pons lezyonlarnda pupillalar ok kktr (pinpoint) ve k cevab korunmutur. 3. Uyanklk kusurlar ve koma Bilinle ilgili retikler aktivatr sistem ponsun tegmentumunun paramedyan blgesiyle mezensefalonda yer alr. Bilateral medyal pons tegmentum lezyonlarnda bilin deiiklikleri ve koma grlebilir. BAZLER TEPE SENDROMU Rostral baziler arterin oklzyonu mezensefalon, talamus ve posterior serebral arterin hemisferik dallarnn besledii mezyal temporal ve oksipital blgelerde infarkta neden olur. st beyin sap veya hemisferik yaplar tek tek tutulabilecei gibi, birlikte de tutulabilir. Bu blmde mezensefalon ve talamik iskemi bulgular gzden geirilecek, hemisferik belirtiler ise PCA infarktnn tartld blmde ele alnacaktr Klinik Belirtiler 1. Oklomotor belirtiler a. Vertikal Bak bozukluklar Rostral beyin sap lezyonlarnda vertikal bak bozukluklar sk grlr. Yukar veya aa vertikal bak selektif olarak bozulabilir. Sklkla her ikisi birden bozulur. Tek bana yukar bak felci, aa bak felcinden daha sktr.Vertikal planda hem istemli hem de refleks gz hareketleri birlikte bozulabilecei gibi, bazen refleks gz hareketleri korunabilir. Vertikal bak felci mezensefalon tegmentumunu tutan lezyonlarda grlr. b. Konverjans Bozukluu Sklkla tek veya her iki gzde hiperkonverjans grlr. Tek veya her iki gz ie veya ie aa deviyedir. Horizontal veya vertikal bak srasnda hiperkonverjans veya konverjans spazm grlebilir. c. Yalanc Altnc Sinir Bulgusu Adduktor hareket aktivitesinde ve tonusunda artma sonucu yalanc alt fenomeni ortaya kar. Bu terim st beyin sap lezyonlarnda altnc sinir disfonksiyonu olmakszn okler abdksiyon yetersizliine verilen isimdir. Sklkla iki yanldr ve hiperkonverjans ile birliktedir. d. Skew deviyasyon Bir gz kresinin dierine gre yukarda ve oblik pozisyonda bulunmas ve bunun tm bak ynlerinde devam etmesidir. 2. Pupilla deiiklikleri Diensefalik lezyonlarda k refleksinin aferent yolu kesilebilir. Bilateral sempatik disfonksiyon nedeni ile pupilla kktr, k refleksi zayftr veya alnamaz. Eer 3.sinirin Edinger-Westphal nukleusu tutulursa, dilate ve fikse pupilla grlr. 3. Uyanklk kusurlar ve davran deiiklikleri a. Uyanklk kusurlar Rostral beyin sapnda retikler aktivatr sistemi tutan lezyonlarda komadan ok hipersomnolans ortaya kar. Bilateral rostral mezensefalik periakuaduktal infarktlarda uzun sren hipersomnolans ve oklomotor sinir felleri grlr. Ayrca medyal talamus ve talamusun intralaminar nukleuslarn tutan lezyonlarda da hipersomnolans ortaya kabilir. b. Pednkler hallusinasyonlar st beyin sap infarktlarnda, grme alan defekti olmakszn vizel halusinasyonlar grlebilir. Halusinasyonlar sklkla ok canl, ok renkli ve formedir. Bir ok sahneler ierir. Taktil ve iitsel de olabilir. Genellikle gne batmnda ortaya kar. Hastalar bu halusinasyonlarn gerek olmadnn

farkndadr. Fizyopatolojisi ok iyi bilinmemekle birlikte, rostral beyin sapndaki retikler formasyonun disfonksiyonu ile ilgili olduu dnlmektedir. 4. Bellek bozukluklar ve abulia Rostral beyin sap infarktlarnda talamusun etkilenmesi sonucu bellek bozukluklar ortaya kabilir. Bellek bozukluklar anterograd, retrograd, verbal ve nonverbal olabilir. Mamillotalamik traktusun veya talamusun dorsal medyal nukleusunun tutulmasna baldr. Bellek bozukluklar balca antero-lateral talamik infarkt (polar arter) veya postero-medyal talamik infarktlar (talamo perforan arterler) sonucu grlr. Baziler tepe sendromunda sklkla iki yanl medyal talamus tutulmutur. Amnezi ve abulia unilateral lezyonlarda bilateral lezyonlara gre daha hafiftir ve daha ksa srer. Sol talamik infarktlarda verbal bellek, sa talamik infarktlarda ise vizel ve vizospasyal bellek bozulmutur. A. CEREBELLARIS ANTERIOR INFEROR (AICA) AICA baziler arterin alt blmnden orijin alr. Rostral bulbus ve pons taban ile rostral serebellar yaplar besler. zole AICA infarkt nadirdir.Genellikle baziler arter oklzyonu sonucu grlr. Klinik belirtiler vertigo, kusma, tinnitus ve dizartridir. psilateral fasyal parezi, iitme kayb, trigeminal alanda duyu kusuru, Horner sendromu, ipsilateral serebellar bulgu ve kontralateral ekstremite ve gvdede ar, s duyusunda azalma grlr. Seyrek olarak ipsilateral horizontal konjuge bak kusuru ve ipsilateral hemiparezi de grlebilir. Parsiyel AICA infarktlarnda labirentiti hatrlatan izole vertigo ortaya kabilir. Baz vakalarda da izole serebellar belirtiler grlebilir . A. CEREBELLARIS SUPERIOR (SCA) Baziler arter bifurkasyonundan hemen nce baziler arterden kar. Mezensefalonun dorso-lateral yzn, superior serebellar pednkl ve serebellar hemisferlerin superior yzn besler (ekil 14). Klasik sendromunda ipsilateral Horner, ekstremite ataksisi ve tremor, kontralateral spinotalamik duyu kusuru, st motor nron tipi fasyal parezi, seyrek olarak da 4. sinir felci grlr. Saf ekli nadirdir. Baziler arterin distal dallarnn infarkt ile birlikte grlr ise prognozu ktdr. SCAnn sadece serebellumu tutan infarktlarnda ise prognoz iyidir. Bu vakalarda ba ars, kusma, dizartri, ekstremite ve gvde ataksisi vardr. A. CEREBRI POSTEROR (PCA) Her iki PCA baziler arter bifurkasyonundan orijin alr. PCA mezensefalonun etrafndan dndkten sonra kortikal dallara ayrlr. PCAlar mezensefalonu, talamusu, oksipital lobu, inferior ve mezyal temporal lobu, parietal lobun posterior inferior ksmn sular. PCA oklzyonlarnda oklzyonun yeri ve infarktn yaylmna gre klinik bulgular deiiklik gsterir. Burada PCAnn hemisferik dallarnn oklzyonunda szedilecektir ( ekil 15 ). UNLATERAL HEMSFERK PCA OKLZYONU 1. Grme alan defektleri En sk grlen belirti kontralateral grme alan defektidir. Grme alan defektleri striat korteks veya optik radyasyonun tutulumuna baldr. En sk grlen grme alan defekti homonim hemianopsidir. nfarkt oksipital pole ulamyorsa makler grme kurtulur. Kuadranopsi eklinde de grme alan defektleri ortaya kabilir. Striat korteksin alt blmn veya temporo-oksipital loblarda, inferior optik radyasyonu tutan lezyonlarda st kuadranopsi grlr. Kalkarin korteksin st blmn veya inferior parietal lob ile oksipital loblarda, superior optik radyasyonu tutan lezyonlarda alt kuadranopsi grlr. 2. Duyu kusurlar Talamusun VPM ve VPL nukleuslarnn lezyonlarndan dolay kar yz, beden ve ekstremilerde uyuukluk, karncalanma, inelenme gibi paresteziler grlebilir. Ar ve dokunma duyusunda azalma ile derin duyu kusurlar da ortaya kabilir. Bazen duyu kusurlar ok ar olabilir. Bu tabloya saf duyusal inme ad verilir. 3. Agrafisiz aleksi Konuma, tekrarlama, yazma normal olduu halde, okumada glk vardr. Genellikle renk isimlendirme de bozulmutur. Sol oksipital lob, korpus kallozum spleniumu ve sol parietal beyaz maddeyi tutan lezyonlarda grlr. Korpus kallozum veya komu beyaz maddenin lezyonu sonucu, sa oksipital korteks ile sol hemisferin balants kesilmitir. 4. Anomik veya transkortikal duyusal afazi Sol (dominant) PCA infarklarnda grlr. Anomik afazide sadece kelime bulma ve adlandrma gl vardr. Transkortikal duyusal afazide ise, konuma akc ve parafaziktir, anlama bozuktur. Tekrarlama korunmutur. 5.Gerstmann sendromu Dominant angler girus lezyonlarnda grlr. Agrafi, akalkli, sa-sol ayrm bozukluu, parmak agnozisi ile konstrksiyonel apraksi balca bulgulardr. 6. Bellek bozukluklar ve vizel agnozi Sol temporal lob lezyonlarnda bellek kusurlar grlebilir. Daha ok yeni eyleri renmede glk eklindedir. Sol PCA infarktlarnda vizel agnozi de grlebilir. Hasta bir objeyi vizel olarak tanmad

halde, taktil olarak tanyabilir. Sklkla renk isimlendirme de bozulmutur. Renk tanmada da bozulma grlebilir. PCA orijininin oklzyonlarnda derin ve yzeyel dallar birlikte tutulabilir. Grme alan defektinin yan sra serebral pednkl lezyonu sonucu hemiparezi /hemipleji grlebilir. Ayrca talamusun iskemisine bal olarak afazi ve duyu kusurlar ortaya kabilir. Bu klinik bulgular sklkla geni MCA infarktn dndrebilir. Bu nedenle klinik tablo yalanc MCA olarak da isimlendirilir. BLATERAL PCA OKLZYONU 1. Kortikal krlk Striat korteksin iki yanl lezyonlarnda kortikal krlk ortaya kar. Ik refleksi korunmutur.Baz hastalar krlnn farknda deildir veya grmediklerini inkar ederler (Anton sendromu). 2. Amnezi Bilateral mezyal temporal loblarn ve talamusun lezyonu sonucu amnezi grlr. Unilateral lezyonlarda da grlebilir. nme srasna ve inmeden nceki dneme ait amnezi vardr. Yeni eylerin renilmesi de glemitir. Bilateral mezyal temporal lob lezyonlarnda amnezi kalc olabilir. Sol temporal ve talamik lezyonlarda verbal materyali, sa temporal ve talamik lezyonlarda ise vizel materyali renme ve hatrlamada glk ortaya kar. 3. Ajite Deliryum Temporal loblarn lingual ve fuziform giruslarnn bilateral (bazen unilateral) lezyonlar sonucu hiperaktif bir durum ortaya kabilir. Limbik korteksin infarktlar sonucu ajite deliryum grlr. Hasta agresiftir, barr, durmakszn hareket eder. Bilateral inferior vizel ileme yolunun tutulumunda, iki yanl grme alannn st blmnn grlmedii altitudinal hemianopsi ile kognitif ve davran deiiklikleri grlr. Aprosopagnozi vardr. Hasta daha nceden bildii ve tand yzleri tanyamaz. Renkleri tanyamaz ve ayrmn yapamaz. Obje agnozisi vardr. Objelerin eklini, rengini,bykln ve yapsn ayrt edemez. Bilateral superior vizel ileme yolunun lezyonlarnda ise Balint sendromu ortaya kar. Simultanagnozi, optik ataksi, oklomotor apraksi balca belirtilerdir. Simultanagnozi, bir mekann bir ok alt blmn birlikte deerlendiremeyip, bir alt blmne takl kalmaktr. Hasta bir btnn paralarn grr, ancak tmn grp deerlendiremez. Optik ataksi gz ve el arasndaki koordinasyonun bozulmasdr. Oklomotor apraksi ise bir objeye veya bir istikamete direkt olarak bakma gldr. TALAMUSUN ARTERLER Talamus 4 ayr perforan arter tarafndan beslenir.PCAnn P2 segmentinden ayrlan talamogenikulat arterler talamusun lateral blmn, PcoAdan kan polar arter talamusun anterior blmn, PCAnn P1 segmentinden kan talamoperforan arterler de talamusun medyal blmn sular. PCAdan kan posterior koroidal arter ise pulvinar, posterior talamus ve genikulat cisimlerin kanlanmasn salar. Bu arterlerin tkanmas sonucu gelien talamik infarktlarda lezyon yerine gre farkl klinik bulgular ortaya kar. 1. Talamogenikulat Arter (Lateral talamik infarkt) Talamogeniklat arterler PCAnn P2 segmentinden 6-10 adet olarak karlar. VPL ve VPM nukleuslar dahil olmak zere ventrolateral talamus, santromedyan nukleus ve pulvinarn rostro-lateral ksmn beslerler. Talamogeniklat arterlerin sulad alanda balca klinik sendrom ortaya kar (ekil 17). a. Saf duyusal inme Vcudun bir yarsnda paresteziler ve uyuukla balayabilir. Duyusal defisit kar beden yarsnda yz, kol, bacak ve gvdeyi tutabilecei gibi, parsiyel de olabilir (yz ve el, sadece yz veya gvde veya st ektremite ve alt ekstremite gibi). Duyunun tm modaliteleri etkilenebilir. Ar ve snn kurtulduu disosiye duyu kusurlar grlebilir. Duyu kusurlar geici veya kalc olabilir. nmeden haftalar veya aylar sonra etkilenen blgede arl sendrom geliebilir. b. Sensori-motor inme Bu sendrom ayn beden yarsnda duyusal kusurlarn yan sra motor zaafn da bulunmasdr; infarktn VPLa komu kapsla interna arka bacan etkilemesi sonucu geliir. c. Dejerine-Roussy sendromu Lateral talamik infarktlarn daha yaygn eklidir ve ilk olarak 1906da Dejerine ve Roussy tarafndan talamik sendrom ad altnda tanmlanmtr. Balangta hzla dzelen hafif kontralateral hemiparezi grlebilir. Kontralateral yz, kol, bacak, gvde veya bunlarn birini tek bana etkileyen uyuukluk ve parestezi eklinde duyusal belirtiler vardr. Kontralateral hafif yzeyel duyu kusurlar ile ciddi, persistan derin duyu kusurlar grlr. Kontralateral kol ve bacakta distoni, koreoatetoz ve tremora benzeyen istemsiz hareketler ortaya kabilir. Elde distonik postr geliebilir. Buna talamik el ad verilir. Ataksi grlebilir. Ge dnemde daha nce uyuukluk ve parestezilerin olduu tarafta ciddi, persistan, analjeziklere cevap vermeyen arlar ortaya kabilir.

Polar arterler PcoAdan kar. Retikler nukleus, mamillotalamik traktus, ventral lateral nukleusun bir ksm, dorsomedyal nukleus, talamik poln lateral ksm dahil olmak zere talamusun anteromedyal ve anterolateral ksmlarn beslerler. Polar arter alanndaki infarktlarda karakteristik klinik bulgular nropsikolojik bozukluklardr. Apati, spontanitede azalma ve abulia grlr. Sol talamus infarktlarnda isimlendirme gl, parafaziler ve perseverasyonlar olabilir. Anlama ve tekrarlama korunmutur. Ayrca verbal materyali renme gl grlr. Sa talamus infarktlarnda ise vizel materyali renme gl, vizel ve iitsel ihmal bulgular olabilir. Seyrek olarak da konstrksiyonel apraksi ortaya kabilir. Polar arter sulama alanndaki bilateral infarktlarda abulia ve amnestik bulgular ok ciddi ve kalc olabilir (ekil 18 ). Talamoperforan arterler PCAnn P segmentinden kar. MLFin rostral intersitisyel nukleusu, dorsal medyal nukleusun posterior inferior ksm, nukleus parafasiklaris, intralaminar nukleus da dahil olmak zere posteromedyal talamusu beslerler. Akut olarak ortaya kan bilin deiiklikleri, nropsikolojik bozukluklar ve vertikal bak bozukluklarndan oluan klasik triad vardr. Letarji, stupor, hipersomnolans grlebilir. Hastalar uyandrlabilir, ancak uyaran kesilir kesilmez tekrar uyuklamaya balarlar. Bilin bozukluklar rostral mezensefalon ve intralaminar nukleuslarn tutulumuna baldr. Sklkla yukar bak felcinin grld vertikal bak bozukluklar bulunur. Bilin bozukluklar dzelince nropsikolojik anomaliler dikkati eker. Hasta dezoryante, ilgisiz ve apatiktir. Anterograd amnezi grlr. Yakn bellek bozulmutur. Konfabulasyonlar vardr. Sa medyal talamusu tutan infarktlarda solda vizel ihmal ve konstrksiyonel apraksi grlebilir. Bilateral infarktlarda bulgular benzerdir, ancak daha ar ve kalcdr . Vertikal bak kusurlar daima grlr. Hafza kusurlar daha ciddi ve kalcdr. Bunlarn byk ksm rostral baziler arter embolisine bal olarak ortaya kar. Posterior koroidal arter pulvinar, posterior talamus, lateral genikulat cisimler ve anterior nukleusun kanlanmasn salar. Posterior koroidal arter infarklarnda tipik klinik bulgular lateral genikulat nuklesun tutulumuna bal grme alan defektleridir. Grme alan defektleri homonim st veya alt kuadranopsi eklindedir. Seyrek olarak homonim sektranopsi eklinde de defektler grlebilir.Hafif hemiparezi ,duyu kusuru, distonik hareketler ile afazi, amnezi, abuli gibi nropsikolojik bozukluklara da rastlanabilir.

2. Polar Arter (Anterior talamik infarkt)

3. Talamoperforan Arter (Paramedian talamik infarkt)

4. Posterior Koroidal Arter

PRMER BEYN TMRLER Primer veya sekonder beyin tmrlerinde tmrn davran zellikleri birbirinden farkllk gsterse de genelde karlalan klinik tablo kafa ii basn art sendromudur. Ayrca tmrn lokalizasyonuna gre deien eitli nrolojik belirti ve bulgular ve/veya epileptik nbetler grlebilir. Bu blmde tmrlerin yaratt klinik tablolarn zerinde durulmayacaktr; tmre bal ortaya kan metabolik sorunlarn sinir sistemi zerindeki etkileri de ksaca sralanacaktr; dileyen okur bu kitapta yer alan ve bu konularn anlatld dier blmlere bavurabilir Epidemiyoloji Erikinlere kyasla ocuklarda primer beyin tmrlerinin grlme skl yksek olup, lseminin ardndan ikinci sray alr. Primer beyin tmrleri iinde en sk grlen gliomlardr (% 50), bunu meningiomlar (% 15) izler. ocuklarda ise dalm daha farkldr.Ayrca erikinlerde primer beyin tmrleri sklkla (% 70) supratentoriyal yerleim gsterirken, ocuklarda infratentoriyal yerleim % 70 oranndadr. iddetli baars anamneziyle getirilen bir ocukta, tan olaslklar iinde arka ukur tmr ilk srada olmaldr. Snflama Primer beyin tmrleri ile ilgili Dnya Salk rgtnn (WHO) son snflamasnda, gliomlarn en sk tipi olan diffz astrositik tmrler 4 gruba ayrlmtr: grad 1 astrositom (ok nadirdir ve hamartomdan ayrdedilmesi gtr), grad 2 astrositom, grad 3 anaplastik astrositom grad 4 glioblastoma multiforme. Burada gerek atipi, damarlanma, mitoz zellikleri ile karakterize byme potansiyeli, gerekse prognoz bakmndan giderek ktleme sz konusudur. Bu snflamann dnda tutulan gliomlar da vardr. zellikle ocuklarda ve genlerde grlen pilositik astrositom (WHO grad 1e denk gelir) ve ayrca dev hcreli astrositom farkl byme ve snrlanma zellikleri ve farkl prognozlar nedeniyle

NRO-ONKOLOJ

genellikle ayr ele alnr. Ependimomlar da hcre tipine gre 4 alt gruba ayrlr. Benzer ekilde oligodendroglial tmrler de ayr bir kategoride ele alnr (WHO grad 2: oligodendrogliom, WHO grad 3: anaplastik oligodendrogliom ve mikst gliomlar). Meningiomlar da hcre yaps asndan alt gruplara ayrlr: meningotelyal (sinsisyal) tip, anaplastik (habis) tip ve atipik gruplar. Pineal tmrler pineasitom, pinealoblastom ve embriyonal formlar olarak snflanr. Medulloblastomlar ise nroektodermal kkenli olduu dnlen dier tmrlerle (nroblastom, retinoblastom ve ependimoblastom) birlikte tekrar snflanmtr. Kranyal ve periferik sinirlerin tmrleri ise 3 grupta ele alnr: Schwannom, nrofibrom ve nrofibrosarkom. Btn bu saylanlarn dnda ayr ele alnan pek ok tmr daha vardr. Patogenez Primer beyin tmrlerinin patogenezi tartlrken balca iki ana hipotez zerinde durulur. Bunlardan 1800l yllardan bu yana ne srlen ilki; beyin tmrlerinin embriyonel kalntlardan ve kk hcrelerin diferansiyasyon srasnda blastik deiim gstermesinden kaynaklandn savunan hipotezdir. Bugn daha fazla kabul gren dier hipotez ise olgunlam erikin hcrelerin ardl mutasyonlar sonucunda kontrolsz proliferasyonu ve dediferansiyasyonu hipotezidir. Son yllarda bu ikinci hipotezi dorulayan pek ok onkogen ve tmr basklayc gen tanmlanmtr. Tmr basklayc genlerden en nemlisi 17. kromozomdaki P53 genidir. P53 geni hcre siklusunun dzenlenmesinde, DNA hasarna cevapta ve programlanm hcre lmnde (apoptoz) nemli rol oynar. Normal ilev gsteren P53 geninin glioblastom hcre serilerini basklad, mutant P53 geninin ise transformasyon gsteren astrositlerin lmszlemesinde rol oynad gsterilmitir. P53 geninin almasn dzenleyen baka genler de mevcuttur: bunlardan 12. kromozomda bulunan MDM2 geni P53 geninin ilevini basklar. Yine, 6. kromozomda yer alan sikline baml kinaz (CDK) genleri tarafndan kodlanan P21 proteini hcre siklusunu durdurur. Bunlar dnda hcre siklusu zerine etkili proteinleri kodlayan birok baka gen de tanmlanmtr. Neoplazi oluumunda hcre siklusu zerinde etkili genlerin dnda, byme faktrlerinin ve reseptrlerinin de rol vardr. Bunlar arasnda epidermal byme faktr (EGF) ve reseptr (EGFR), trombosit kaynakl byme faktr (PDGF) ve reseptr (PDGFR), fibroblast byme faktr (FGF) ve damar endotel byme faktr (VEGF) saylabilir. Hcre geliiminde rol oynayan bu byme faktrlerinin anormal derecede artmas hcre ii sinyal iletimi ile mitozu arttrmaktadr. Tmrlerde genellikle hem byme faktrlerini hem de reseptrlerini kodlayan genlerde art olduu gzlenmektedir. Bunlarn dnda henz geni ve kodlad proteini belirlenmemi baz kromozom bozukluklar da tanmlanmtr. Btn bu saylanlardan baka apoptozun neoplazi geliimindeki rol de ortaya konmutur. Apoptozda rol oynayan balca iki yol vardr: birincisi hcre yzeyinde bulunan FAS molekl ve buna kar gelen FAS ligand (FASL), ikincisi de hcre iinde bulunan BAX ve BCL-2 proteinleri. FAS ve BAX apoptozu indklerken BCL-2 apoptozu nler. Daha nce sz edilen P 53 proteini de FAS ve BAX aktivasyonu yaparken, BCL-2yi basklar. Apoptoz yeteneinin kayb hem neoplazi geliimini indkler, hem de tedaviye diren salar. Bu nedenle proapoptotik proteinlerin arttrlmas yakn gelecekte birincil tedavi hedeflerindan biri haline gelebilir. Bu molekler genetik bilgilerin nda viruslarn hcre iine onkogenleri tayarak tmr geliiminde nemli rol olabilecei dnlmektedir. Ebstein-Barr virusu ile lenfoma arasndaki iliki bilinmektedir. Primer beyin tmrlerinde direkt kant olmamakla birlikte Ebstein-Barr virusu, hepatit-B virusu, insan papilloma virusu ve insan T-lenfosit virusu gibi ajanlar sulanmaktadr. Ancak byle bir iliki henz kantlanmamtr. Bunun dnda kranyal nlamann hem meningiom hem de glial tmrlerin gelime riskini arttrd gsterilmitir. Ayrca, petrokimya rnleri ve elektromanyetik dalgalarn beyin tmr riskini arttrd ileri srlmse de bunun aksini gsteren almalar da mevcuttur. zellikle son yllarda yaygn olarak kullanlan cep telefonlarnn etkisi tartlmaktadr. Cep telefonu kullanm ile baz beyin tmrlerinin sklnda art olabileceini dndren baz almalar mevcuttur. Ancak, 9 deiik olgu-kontrol almasnn meta-analizinde bugn iin byle bir risk olmad gsterilmitir, uzun vadedeki etkileri zaman iinde tam olarak netleecektir. Gliomlar Dk gradl diffz astrositomlar: WHO snflamasna gre grad 2 dzeyindeki astrositik tmrler bu gruba girer. Yksek differansiyasyon gsterir, sadece nkleer atipi vardr, yava byr ancak evre dokulara yaygn infiltrasyon gsterir. Genellikle 30-40 ya aras gen erikinlerde sktr. Yerleim skl asndan, supratentoriyal blge birinci, beyinsap ise ikinci sray alr. Nroradyolojik olarak genellikle snrlar belirsiz, solid, pek kontrast tutmayan bir kitle olarak grlr. BTde hipodens, MRGde T1 arlkl kesitlerde hipointens, T2 arlkl kesitlerde hiperintens grnr. Tedavi, tmr yerleimi riskli degilse, tmrn cerrahi olarak karlmas eklindedir; mmkn olduunca geni total rezeksiyon hedeflenir. Ek olarak radyoterapinin gereklilii tartmal bir konudur; cerrahi olarak ulalmas g olan tmrlerde veya radyolojik olarak tmr nks veya progresyonu saptanmas halinde mutlaka uygulanr. Dk gradl astrositomlarda kemoterapinin yerinin olmad dnlrd, ancak son yllarda zellikle ocuklarda veya geni tmrlerde yeri olabilecei gsterilmitir. Cerrahi

sonrasnda ortalama sakalm sresi 6-8 yldr. Bazen zaman iinde daha habis formlara dnm grlebilir. Bu dnmde P53 genindeki mutasyonlarn rol oynad dnlmektedir. Anaplastik astrositom: WHO snflamasna gre grad 3 dzeyindeki astrositik tmrler bu gruba girer. Malign astrositom veya yksek gradl astrositom ad da verilir. Fokal veya yaygn anaplazinin yan sra, youn proliferasyon ve evre dokulara yaygn infiltrasyon gsterir. Balang ya dk gradl astrositomlara oranla daha getir (ortalama 41 ya) ve daha hzl ilerler. Genellikle serebral hemisferlerde yerleim gsterir. Nroradyolojik olarak snrlar belirsiz, solid bir kitle olarak grlr. BTde hipodens, MRGde T1 arlkl kesitlerde hipointens, T2 arlkl kesitlerde hiperintens grnr. Dk gradl astrositomlarn tersine ksmen kontrast tutulumu vardr ve dem etkisi daha belirgindir. Tedavi yz gldrc olmamakla birlikte 40 ya alt gen hastalarda 1.5 yllk sakalm oran % 60 civarndadr. Glioblastoma multiforme: En malign astrositik tmrdr (WHO snflamasna gre grad 4). ok az differansiyasyon gsterir, youn mitoz, damar proliferasyonu ve nekroz ierir, evre dokulara youn infiltrasyon vardr. Erikinlerde en sk grlen beyin tmrdr. Genellikle 45-70 ya aras erikinlerde sktr (ortalama 53 ya), ancak daha genlerde de grlebilir. Hzl ilerler. Genellikle supratentoriyal yerleim gsterir; frontotemporal veya pariyetal yerleim sktr; bazal ganglia blgesine ve korpus kallosumdan kar hemisfere gei sktr; buna kelebek gliomu ad da verilir. Makroskopik veya mikroskopik olarak multifokal olabilir. Nroradyolojik olarak dzensiz snrl, ortasnda nekrotik kavite bulunan, evresinde halkasal dzensiz kontrast tutulumu gsteren bir kitle olarak grlr. Etraf demlidir. Bazen BOSta protein artna ve lenfositik pleositoza yol aabilir. Nadiren de meningial gliomatosis grlebilir. MSS dna yaylm ok nadirdir. Prognozu ktdr; 1 yllk sakalm oran % 20, 2 yllk sakalm ise % 10 civarndadr. Tmrn tamamnn cerrahi olarak karlmas genellikle mmkn olmamaktadr, ancak kitlenin azaltlmas asndan yararldr. Ek olarak radyoterapi ve kemoterapi yaplr. Pilositik astrositom: Dk gradl astrositomlar arasndadr (WHO grade 1), ancak ok net snrlarnn olmas nedeniyle farkl kategoride ele alnr. Genellikle kistik komponenti vardr. ounlukla ilk iki onylda olmak zere ocuklarda ve gen erikinlerde sktr. MSSnin pek ok blgesinde grlebilir. En sk grld lokalizasyonlar: optik sinirler (optik sinir gliomu), optik kiazmahipotalamus (kiazmatik/ hipotalamik gliom), talamus-bazal ganglia, serebellum, beyinsap, serebral hemisferler, daha nadiren de medulla spinalis olabilir. Nroradyolojik olarak snrlar belirgin ve genellikle kontrast tutan bir kitle olarak grlr. Kistik zellik gstermesi tany kolaylatrr. Yava byr, bazen stabilize olabilir hatta gerileyebilir. Malign transformasyon gstermez. ok nadiren BOS yoluyla yaylabilir. Nadiren lmcldr. Cerrahi tedavi sonrasnda serebellar astrositomlu hastalarn %10unun 20-30 yl yaad bildirilmitir. Genetik yatknlk sz konusu olabilir: Tip 1 nrofibromatozlu hastalarda en sk grlen MSS tmrdr. Oligodendrogliom: Balca oligodendroglial hcrelere benzeyen hcrelerce oluturulan diffz infiltratif bir tmrdr. WHO snflamasna gre grad 2 dzeyindedir. Grad 3 olduunda, yani nkleer atipi, hcresel eitlilik ve mitotik aktivite arttnda anaplastik oligodendrogliom adn alr; bu durumda bazen vaskler proliferasyon ve nekroz da gsterebilir. Bunlarn dnda hem astrositik hem oligodendrositik hcrelerden kaynaklanan oligoastrositomlar da mevcuttur. Oligodendrogliomlar genellikle 3.- 4. onylda grlrse de bazen ocuklarda da grlebilir. Anaplastik oligodendrogliom ise 4.-5. onylda daha sktr. Oligodendrogliomlar sklkla frontal ve temporal blgede derin ak maddede yerleir. Nroradyolojik olarak kitle etkisi olan, BTde hipo veya izodens grnen, kalsifikasyon gsterebilen, MRGde T1 arlkl kesitlerde hipointens, T2 arlkl kesitlerde hiperintens grnen ve snrlar belirgin olan lezyon grlr. Hafif kontrast tutabilir, etraf demlidir. Bazen tmr iine kanama veya kist bulunabilir. zellikle anaplastik formda nekrotik kist, kanama, kalsifikasyon ve kontrast tutulumu daha belirgindir. ok nadiren oligodendrogliomlar BOS yoluyla yaylabilir. Tedavide genellikle iyi diferansiye tmrlerde cerrahi yeterlidir; anaplastik olanlarda cerrahinin ardndan radyoterapi ve bazen kemoterapi uygulanr. Oligodendrogliomda rezeksiyon sonras ortalama sakalm yaklak 4.5 yl iken, anaplastik formda biraz daha ksadr. zellikle kromozom 1p ve 19q alelik kayb bulunan tmrlerin kemosensitif olmalar dolaysyla tmrn bu ynden incelenmesi mmkn olursa prognostik nem tayabilir. Ependimom: Ventriklleri kaplayan ependimal tabakadan kaynaklanan tmrlerdir. WHO snflamasna gre grad 2 olan tmrlere ependimom ad verilir; grad 3 dzeyindeki, yani nkleer atipi, hcresel eitlilik ve artm mitotik aktivite gsteren, bazen vaskler proliferasyon ve nekroz da ierebilen tmrlere anaplastik ependimom ad verilir. Bunlarn dnda WHO snflamasna gre grad 1 olan iki tmr tipi daha vardr: subependimom ve sadece kauda-konus blgesinde yerleen miksopapiller ependimom. Ependimomlar 1 ay-81 ya arasnda btn ya gruplarnda grlebilir. Ependimomlar ventrikllerin herhangi bir blgesinde yer almakla birlikte en sk 4. ventriklden kaynaklanr. Medulla spinalisin en sk rastlanan glial tmr de ependimomdur ve genellikle

lumbosakral blgede yer alr. Bu dalm yaa gre deiir. nfratentoriyal yerleim ocuklarda daha sk grlrken, erikinlerde spinal ve infratentoriyal yerleim eit orandadr. Nroradyolojik grnm; snrlar dzgn bir kitle eklindedir. Kistik komponenti olabilir, deien oranlarda kontrast tutabilir. Hidrosefali sk grlr. Bazen komu normal nral dokuyu infiltre eder. BOS yoluyla, tohumlama (seeding) tipi metastaz yapmas sktr. Son iki zellik anaplastik formda sk grlr. Bazen uzak metastaz dahi grlebilir. Tedavi olarak genellikle tmr rezeksiyonuna ek olarak BOS yoluyla yaylma kar radyoterapi uygulanmaktadr. Ancak radyoterapi uygulanacak alann genilii tartmaldr. Anaplastik formda kemoterapi de eklenebilir. ocuklarda prognoz kt olmakla birlikte spinal ependimomlarda prognoz olduka iyidir. Medulloblastom: Serebellumda yerleen infiltratif ve malign bir ilkel nroektodermal tmrdr. WHO snflamasna gre grad 4 dzeyindedir. lkel nroektodermal tmrlerin ortak bir nc hcreden kaynakland dnldnden farkl MSS hcre gruplarna doru farkllama gsterirler. En sk 7 ya civar olmak zere genellikle ocukluk anda ortaya kar ve hastalarn te ikisi erkektir. ounlukla vermiste yerleim gsterir ve 4. ventrikle uzanr. Nroradyolojik olarak youn ve homojen kontrast tutulumu gsteren solid kitle eklinde grlr. Leptomeningial yaylm sktr ve bu da meninkslerde nodler veya yaygn kontrast tutulumuna yol aar. Tedavide genellikle cerrahinin ardndan radyoterapi uygulanr. Bu tedavi ile 10 yllk sakalm oran yaklak % 45 civarndadr, ancak ok kk ocuklarda radyoterapiden kanldndan bu olgularda kemoterapi uygulanr. Yan kk olmas, cerrahi rezeksiyonun tam olmamas ve BOS yoluyla yaylm bulunmas kt prognoz iaretleridir. Meningiom: Meningiomlar araknoidal (meningotelyal) hcrelerden kaynaklanan iyi huylu tmrlerdir. Genellikle WHO grad 1 dzeyindedir; nadiren atipik veya anaplastik meningiom grlebilir (sras ile WHO grad 2 ve 3). En sk 6. ve 7. onyllarda grlr. Hastalarn te ikisi kadndr. Ailevi olgular vardr. zellikle tip 2 nrofibromatozda meningiomlar geliir. Meningiomlar araknoidal klfn her blgesinden kaynaklanabilir. En sk falks yerleimlidir. Sk grld dier blgeler olfaktr yark, sfenoid knt, parasellar blge, optik sinirler, petroz knt, serebellar tentoryum ve arka ukurdur. Spinal kanalda en sk dorsal blgede yer alr. Meningiomlar ok yava byr ve bulunduu blgeye gre deimekle birlikte, ok bymedike belirti vermeyebilir. Nroradyolojik olarak kalsifikasyonlar gsteren ve kontrast tutan izodens bir kitle olarak grlr; genellikle dura ile birletii yerde bir dural kuyruk bulunur. Etraf demlidir. Tmrn cerrahi olarak karlmas kalc tedavi salar. Cerrahi giriimin mmkn olmad hastalarda ve malign meningiomlarda radyoterapi yaplabilir. Nroma: Bu grupta yer alan Schwannoma ve nrofibroma WHO snflamasnda grad 1 dzeyinde iyi huylu periferik sinir tmrleridir. ok daha nadir olarak malign formlar grlebilir. Bu iki tmr tipi de ailevi MSS tmr sendromlarnda sk grlen tmrlerdir. Birincisi periferik siniri evreleyen iyi diferansiye Schwann hcrelerinden oluur; ikincisinde ise Schwann hcrelerinin yan sra, perinralbenzeri hcreler, fibroblastlar ve dier hcreler de bulunur. Schwannomalar 4.-6. onyllar arasnda sk olmakla beraber her ya grubunda grlebilir; nrofibroma da her ya grubunda grlebilir. Schwannoma genellikle ba-boyun blgesindeki ve ekstremitelerin ekstansr taraflarndaki sinirlerden kaynaklanr. Spinal kklerde ve kranyal sinirlerde de sktr. zellikle VIII. kranyal sinirde Schwannoma sk grlr (vestibler nrinom/ akustik nrinom gibi); bu durumda serebello-pontin ke sendromu bulgular ortaya kar. Nrofibroma ise kranyal sinirlerde grlmez. Genellikle bir cilt nodl eklindedir, bazen cilt ve ciltaltn yaygn olarak tutar ve btn ekstremitenin byk grnmesine yol aar (elephantiasis neuromatosa). Kranyal sinirlere ait Schwannoma MRGde dzgn snrl, bazen kistik komponentli, kemikte erozyon yapm bir kitle olarak grlr; homojen kontrast tutan bu tip tmrlerin tedavisi cerrahidir. Kranyofaringiom: ocuklarda ve genlerde grlen iyi huylu bir epitelyal tmrdr (WHO grad 1). Rathke kesesi kalntlarndan gelitii dnlr. Genellikle suprasellar yerleimlidir; bazen sella iine de uzanr. Optik kiazma bassna bal grme yaknmalar ve endokrin bozukluklarla kendini gsterir. Heterojen grnmde yer yer kistik ve yer yer kalsifikasyonlu bir tmrdr. Solid ksmlar kontrast tutar. BTde kalsifikasyonlar hiperdens grnr. Kolesterol ieren bir tmr olduundan MRGde kontrastsz T1 arlkl kesitlerde yer yer hiperintens grnebilir. Tedavi cerrahidir; ancak her zaman tmrn tamam karlamayabilir. Bu durumda nksler sktr. Radyoterapi yaplabilir, ancak yarar tartmaldr. Endokrin bozukluun dzeltilmesi nemlidir. Ailesel MSS Tmrleri Eskiden beri baz ailelerde tmr kmelenmeleri olduu biliniyordu. Son yllarda molekler genetik almalar ile bunlarn altnda yatan genetik patoloji de ortaya konmu, bu da genel anlamda kanser oluum mekanizmalarn daha iyi anlamamz salamtr. Tm otozomal dominant gei gsteren bu sendromlar Tablo 3te sralanmtr. Nrofibromatosis Tip I: Von Recklinghausen hastal olarak da adlandrlr. Tan iin u kriterlerden en az ikisi bulunmaldr: 1) ap puberte ncesinde > 5mm, puberte sonrasnda > 15 mm olan 6 veya daha fazla caf au lait stl kahverenginde cilt lekesi; 2) iki veya daha fazla

nrofibroma; 3) aksiller veya inguinal illenme; 4) optik sinir gliomu; 5) belirgin bir kemik lezyonu; 6) birinci dereceden bir akrabada tip I nrofibromatosis bulunmas. Nrofibromatosis Tip II: Genetik olarak tip I nrofibromatosisden ayr bir tablodur ve Von Recklinghausen hastal olarak adlandrlmaz. Tan kriterleri: 1) bilateral akustik nrinom (Schwannom); veya 2) birinci dereceden bir akrabada tip II nrofibromatosis bulunmas, art, ya a) unilateral akustik nrinom, ya da b) aadakilerden ikisi: meningiom, Schwannom, gliom, nrofibrom, arka subkapsler lens opasitesi, serebral kalsifikasyon; veya 3) aadakilerden ikisi: a) unilateral akustik nrinom; b) multipl meningiom; c) Schwannom, gliom, nrofibrom, arka subkapsler lens opasitesi, serebral kalsifikasyon. SISTEMIK KANSERIN NROLOJIK ETKILERI Sistemik kanserin nrolojik komplikasyonlar nroloji ile uraan hekimin gnlk pratiinde giderek artan sklkta ve nemli bir yer tutmaktadr. Nfusun ya ortalamasnn artmas, endstriyel toksinlere daha fazla maruz kalma gibi nedenlerle kanser insidensi giderek artmaktadr. Ayrca, yeni tedavi yntemlerinin gelimesi ile kanserli hastalarn sa kalm sresi uzamakta, infeksiyon ve metabolik sorunlarla baa kmada gelitirilen yeni yntemler de sakalm zerinde olumlu etki gstermektedir. Bunlara bal olarak zaman iinde grlebilecek nrolojik problemler de artmaktadr. Ayrca kanserli hastalarda grlebilen nrolojik komplikasyonlar genellikle acilen mdahale edilmesi gereken ciddi, ancak tedavi ile ksmen de olsa rahatlatlmas mmkn olan sorunlardr. Bu nedenlerle nroloji pratiinde nemli bir yeri vardr. Kanserli bir hastada belirti veren sinir sistemi blgesine gre aranmas gereken komplikasyon trleri Tablo 4te verilmektedir. Tablo 4. Kanserli hastada belirti veren blgeye gre aranmas gereken nrolojik komplikasyon trleri (Kaynak 26dan). Blge Nrolojik komplikasyon

Beyin

Parenkim metastaz Leptomeningial metastaz Metabolik ve toksik ensefalopati nfeksiyon (menenjit, abse) Radyasyon ensefalopatisi Serebrovaskler olay Paraneoplastik (limbik ensefalopati, vs.) Epidural bas Leptomeningial metastaz ntramedller metastaz Epidural abse veya kanama Radyasyon miyelopatisi ntratekal kemoterapiye bal miyelopati Paraneoplastik miyelopati Tmr veya dier kitlelere bal bas Tmr tarafndan infiltrasyon Kemoterapi toksisitesi Varisella zoster infeksiyonu Radyasyon pleksopatisi Paraneoplastik nropati

Omurilik & kauda ekuina Kranyal ve periferik sinir

lalar (aminoglikozid antibiyotikler) Nromskler Paraneoplastik bozukluk (Lambert-Eaton miyastenik sendromu, miyastenia bileke gravis)

Kas

Steroid miyopatisi Kaektik miyopati Paraneoplastik polimiyozit / dermatomiyozit

Tmr Yaylmna Bal (Metastatik) Etkiler Beyin Metastaz

kanserli olduu bilinen bir hasta nrolojik tablo gelitirdii takdirde ncelikle metastaz olasl dnlmelidir.

Beyin metastaznn en sk nedenleri akcier kanseri, melanom, meme kanseri, renal kanser ve lenfoma gibi tmrler olmakla birlikte, olgularn % 10unda metastazn kayna belirlenemez. Dier yandan, zellikle sk beyin metastaz yapan kanserler deerlendirildiinde: melanomlarn % 75i, testis kanserlerinin % 57si, akcier kanserlerinin % 35i beyin metastaz yapar. Beyin dokusuna hemen hi metastaz yapmayan baz kanserler de vardr. Bunlar arasnda prostat, zofagus, orofarinks ve melanom d cilt kanserleri yer alr. Buna karn, prostat, meme kanseri, multipl miyelom ve Hodgkin hastal, non-Hodgkin lenfoma ile birlikte dural metastaz grlr. Beyin parenkim metastazlarnn % 80i hemisferlerde % 20si arka ukurda yer alr; ancak pelvik organlarn ve kolon kanserinin metastazlar arka ukuru tercih eder. Beyin metastazlar dier tmrler gibi balca kafa ii basn art sendromu veya epileptik nbetlerle karmza karlar. Ayrca bulunduklar blgeye zg belirtiler de verebilirler. Birden fazla sayda (multipl) olduklarnda tan gl yaratrlar. Bazen de davran deiiklii, uyanklk kusuru ve silik nrolojik bulgularla genel bir ensefalopati tablosuna yol aabilirler. Nroradyoloji: BTde metastazlar izodens veya hipodens dzgn snrl lezyonlar olarak grlr. Youn homojen veya evresel kontrast tutulumu vardr, etraf demlidir. BTnin negatif olmas metastaz olasln ortadan kaldrmaz, kuku varsa MRG yaplmaldr. Metastazlar MRGde T1 arlkl kesitlerde hipointens, T2 arlkl kesitlerde hiperintens grnr. Belirgin kontrast tutulumu gsterir. Metastatik lezyon says da primer tmr tipi hakknda bilgi verebilir. Tek lezyon varsa, bbrek, meme, tiroid, akcier adenokarsinomu akla gelmelidir. Kk hcreli akcier kanseri ve melanom ok sayda metastaz yapar. Bazen kontrastsz BTde lezyonlarda kanama gzlenebilir. En sk kanayan metastazlar melanom, koryokarsinom, akcier, renal ve surrenal kanserlerine aittir. Ayrc tan: Metastatik hastaln ayrc tansnda primer beyin tmrleri, infeksiyz lezyonlar, aada sz edilecek olan paraneoplastik sendromlar, baz durumlarda demiyelinizan hastalk akla gelmelidir. Tedavi: Akut iyilik hali salanmas iin kortikosteroidler kullanlabilir. Standart olarak gnde 16 mg deksametazon ile balanabilir, etki salanmazsa 48 saatte bir doz arttrlarak 100 mg/gn dozuna kadar klabilir. Ancak ok uzun kullanmda steroidlerin bilinen sakncalar gndeme gelecektir. Kontrastl MRG ile gsterilmi tek bir lezyon varsa, primer tmr de iyi durumdaysa, metastazn rezeksiyonu dnlmelidir. Cerrahi giriimin ardndan da radyoterapi yaplr. Sistemik kemoterapinin baz durumlar haricinde serebral metastazlara pek etkili olmad dnlmektedir. Cerrahi giriim yaplamayan ya da multipl metastazl hastalarda sadece radyoterapi uygulanabilir. Radyoterapinin 4872 saat ncesinde 16 mg deksametazon veya edeerinin verilmesi akut radyoterapi yan etkilerini nlemek asndan yararldr. Tedaviye ramen metastatik beyin tmrlerinin prognozu ktdr. Ortalama sakalm 6 ay civarndadr. Ancak lenfoma, baz meme kanserleri, koryokarsinom, testis kanseri gibi radyasyona duyarl tmrlerde sakalm daha uzun olabilir. Spinal Metastaz Kanserli hastalarda omurilii ilgilendiren tip metastatik lezyon vardr. En sk grlen epidural lezyonlardr. Bunlarn ounluu omurlardaki kemik metastazlarndan kaynaklanr. Ayrca paravertebral yaplardan ve epidural bolukta yer alan metastatik lezyonlardan da kaynaklanabilir. Bunun dnda tek bir kitle halinde veya leptomeningial yaylm eklinde intradural ekstramedller yerleimli ve/veya intramedller yerleimli metastazlar da grlebilir. Epidural metastazlar balca mekanizma ile belirti verir. 1) erken dnemde basya bal ak maddede dem ve aksonal ime grlr, bu dnemde basnn ortadan kaldrlmas ile normal ilev kazanlabilir; 2) zellikle n ve arkadan basda spinal damarlarn skmas ile medulla spinalis infarkt geliir; 3) basya bal vazojenik dem geliir, bu durum steroidlere cevapldr. Nrolojik aciller kapsamnda deerlendirilmesi gereken bu klinik tabloda, ar ortaya kan ilk bulgudur. Blgesel veya radikler nitelikte olan ar, zaman iersinde olduka iddetli bir nitelik kazanr. Klinik balamda; hasta yatar durumdayken iddetlenir, kii otururken daha rahattr. Ardndan parestezi gibi duysal yaknmalar ve hzlca, tutulan miyotoma zg, kas zaaf geliir. Epidural metastazn ayrc tansnda epidural kanama, epidural abse, disk ftklamas ve dier epidural kitleler akla gelmelidir. ntradural ve intramedller metastaz: Dura ierisindeki metastazlar metastatik spinal tmrlerin en azn, yaklak % 5 kadarn oluturur. ntradural ekstramedller metastazlar bir sonraki leptomeningial metastaz bal altnda incelenecektir. Bu tr metastazlar nadiren intradural bir kitle oluturarak etki edebilirler. ntramedller metastazlar ise daha ok hematojen yolla olur. Bazen de leptomeningial tmr omurilii infiltre eder. Sonuta olduka nadir bir durumdur. ntramedller metastazn en sk nedenleri; akcier tmrleri (yaklak % 50), meme kanseri ve Hodgkin, Hodgkind lenfomalardr. Klinii, ar daha geri planda olmak zere epidural bas gibidir.

Epidural metastaz:

Leptomeningial Metastaz : Meninkslerin malign hcreler tarafndan infiltre edilmesi leptomeningial metastaz olarak adlandrlr. Bu hcreler lsemik hcrelerse bu duruma meningial lsemi (veya lsemik menenjit), kanser hcreleri ise meningial karsinomatoz (veya karsinomatoz menenjit) ad verilir. Kanserli hastalarda leptomeningial metastaz skl tam olarak bilinmemekle beraber primer neoplazinin niteliine gre deikenlik gsterir. Solid tmrl hastalarn yaklak %5inde grlrken hematolojik neoplazili hastalarda (lsemi, lenfoma) bu oran %5-15 arasnda olabilir. Ancak, bir otopsi almasnda nrolojik bulgu veren kanserli olgularn %19unda saptanm olmas, muhtemelen hastalarn bir ksmnda gzden kaabildiini dndrmektedir. Leptomeningial metastaz yapabilen dier tmrler meme kanseri, kk hcreli akcier kanseri, melanom ile nonHodgkin lenfoma, akut lenfositik ve non-lenfositik lsemi gibi hematolojik tmrlerdir. Leptomeningial metastaz genellikle ge dnemde, yaygn hastalkla birlikte ortaya kar. ok daha seyrek olarak birka yl bulan hastalksz dnemin ardndan ortaya kabilir. Bazen de sistemik kanserin ilk belirtisini oluturduundan klinik tany koymak son derece nemlidir. Primeri bilinmeyen karsinomatoz menenjit, olgularn yaklak %5ini oluturmaktadr. Tmrlerde sakalmnn artmas ile orantl olarak insidensi artar. Metastaz D Etkiler Nrolojik bulgu gsteren kanserli hastalarn yarsnda nrolojik tabloya neden olan herhangi bir metastaz veya tmr yaylm saptanmaz. Bu durumda ok farkl nedenler nrolojik tablodan sorumlu olabilir. Bu nedenler aada sralanmtr. nfeksiyz, Metabolik, Vaskler Etkiler nfeksiyonlar: Kanserli hastalarda hem tmre bal gelien immunsupresyon, hem de tedaviye bal kemik ilii basklanmas sonucu infeksiyonlar sk grlr. Bunlar arasnda MSS infeksiyonlar da yer alr. Bu konunun ayrntlar Sinir Sistemi nfeksiyonlar konusunda anlatlacandan burada ok ksaca deinilecektir. T-lenfosit ve mononkleer fagosit sistemi bozuk olan hastalarda ntrofil ilevleri veya total lkosit says normal olsa bile; Listeria ve Nocardia gibi bakteriyel infeksiyonlar, zellikle kriptokok gibi mantar, herpes zoster, herpes simpleks ve sitomegalovirus infeksiyonlar bata olmak zere virus infeksiyonlar, toksoplazmoz gibi parazitozlar ve progresif multifokal lkoensefalopati tablosu sk grlr. Granlositopenisi veya ntrofil ilev bozukluu olan hastalarda zellikle bakteriyel infeksiyonlara eilim artar. Ntrofil mutlak says 1000/mm3n altnda olan hastalarda enterik basiller (Psdomonas grubu, E. coli, Klebsiella), streptokok, stafilokoklar ile birlikte Listeria infeksiyonlarna ve kandida, aspergillus ve mukormikoz gibi mantar infeksiyonlarna eilim artar. B-lenfosit yetersizlii nadir grlr. Bu durumda S. pneumoniae, H. influenzae ve N. meningitidis infeksiyonlarna eilim artar. Metabolik etkiler: Kanserli hastalarda pek ok nedenle nutrisyonel ve metabolik bozukluklar meydana gelebilir. ncelikle kanserin tuttuu organn ilevlerini bozmas ile o organ sistemine ait yetersizlikler olabilir; bunlarn arasnda hipoksi, karacier ve bbrek yetersizliklerine bal ensefalopatiler saylabilir. Varolan metabolik bozuklua bal olarak metabolik ensefalopatiler geliebilir. Metabolik ensefalopati deyimi, bozulmu serebral metabolizma sonucu oluan davran deiikliklerini ierir. Akut ya da subakut olarak gelien bu tablonun klinik bulgular; konfzyon, dnce kusurlar, davran bozukluklar, bilin dzeyinde deiimler ve bazen de anormal motor aktiviteler eklinde zetlenebilir. zetle; huzursuzluk, letarji, emosyonel labilite, uyuklama ya da uykusuzluk gibi bulgulara tremor, miyokloniler ve asteriksis gibi istemsiz hareketler elik ettiinde bu tan olasl akla gelmelidir. Bu ska karlalan klinik tablo altta yatan nedene ynelik tedavi ile geriye dner. EEGde yaygn yava dalga varl saptanr. Ayrca bu hastalarda sv-elektrolit dengesindeki bozukluklar, zellikle meme kanserli hastalarda hiperkalsemi ska grlr. Kanserli hastalarda beslenme bozukluklar ve kaeksi de olduka sktr. Beslenme bozukluklar arasnda en sk grlenler tiamin eksikliine bal Wernicke-Korsakoff sendromu, B12 vitamini eksiklii ve niasin eksikliine bal pellegra saylabilir. Bu sonuncusu baz kanserlerle grlen ve kanserin salglad baz peptidlere bal diyare ataklarna yol aan karsinoid sendromda sktr. Metabolik bozukluklarla ilgili daha ayrntl bilgi ilgili blmlerde bulunabilir Vaskler etkiler: Sistemik arteroskleroz oran genel poplasyona oranla kanserli hastalarda daha dk olmasna karn, grlme skl asndan serebrovaskler komplikasyonlar metastatik komplikasyondan sonra ikinci srada yer alrlar. Kanserli hastalarda kanayc ve tkayc serebrovaskler olaylar yaklak eit oranlarda grlr. Kanayc olaylar intraserebral kanamalar, kranyal ve spinal subdural ve epidural kanamalar ve nadiren subaraknoid kanama eklinde karmza kabilir. Kanayc olaylarn altnda sklkla koaglasyon bozukluklar bulunur. Kemik iliinin tmr infiltrasyonuna veya ilalarla basklanmasna bal trombositopeni, trombosit ilev bozukluklar, karacier yetersizliine bal K vitamini eksiklikleri kanserli hastalarda sk grlen kanama nedenleridir. Trombositopenili hastalarda lomber ponksiyon yaplmas gerekiyorsa ncesinde trombosit suspansiyonu verilerek kanda trombosit saysnn 20 000/ mm3 dzeyinin zerine karlmas gerekir, ayrca ince ine ile (no. 20

veya 22) ve ok dikkatli bir ekilde ponksiyon yaplmaldr. Aksi halde spinal subdural veya epidural kanama geliebilir. Bazen tmrn tmr veya metastazlarnn iine kanama da grlebilir. En sk kanayan beyin metastazlar melanom, koryokarsinom, akcier, renal ve srrenal kanserlerine aittir. Kanserli hastalarda grlebilen iskemik serebrovaskler olaylarn yaklak te birinin altnda klasik aterosklerotik damar darlklar bulunur. Geri kalan ounluunda farkl nedenler sz konusudur. Bunlar arasnda disemine intravaskler koaglasyon (DIC), non-bakteriyel trombotik endokardit, septik emboli, tmr embolisi, tmr bass ile arter tkanmasnn yan sra meme, mide, akcier kanserleri ve lenfomada grlebilen trombotik mikroanjiyopati ile intravaskler lenfoma saylabilir. Kanserli hastalarda yaygn (disemine) intravaskler koaglasyon tkayc, trombotik vaskler hastalklar ierisinde ilk sray alr. Her trl malinitede grlmekle birlikte lkoz ve lenfomalarda daha sktr. Genelde lmle sonlanan bu klinik tablo; akut gelien ensefalopati, buna eklenen fokal ya da jeneralize konvlsiyonlar ile karakterizedir. Fokal nrolojik bulgu varsa hafiftir. Serebral venz oklzyonlar ise her trl sistemik kanserde grlmekle birlikte lkoz ve lenfomalarda sktr. iddetli ba arsn izleyen konvlsiyonlarda bu tan akla gelmelidir. Yine baz kanserlerin (jinekolojik, meme, akcier kanserleri ve hematolojik neoplaziler) salglad pro-koagulan maddeler ile baz kanserlerde de (prostat, meme) dural metastazlar nedeni ile majr venz sinslerde tkanma grlebilir. Tedavi Komplikasyonlar Kemoterapi Yan Etkileri Kanser tedavisinde kullanlan kemoteraptiklere bal grlebilen nrolojik yan etkiler Tablo 5te sralanmtr. Sk grlen baz zel durumlar burada biraz daha ayrntl olarak ele alnacaktr. Tablo 5. Nrotoksik etki gsteren kemoteraptikler (Kaynak 3 ve 26dan)) Akut ensefalopati (delirium) Metotreksat (intravenz veya intratekal), kortikosteroidler, sis-platin, vinkristin, asparaginaz, prokarbazin, 5-florourasil, Ara-C, nitrozreler, siklosporin, interlkin-2, ifosfamid/ mesna, interferonlar, tamoksifen, VP-16, PALA, bevasizumab, kapesitabine, etoposid, paklitaksel Kronik ensefalopati (demansiyel sendrom) Metotreksat , BCNU, Ara-C, fludarabin Grme kayb Tamoksifen, galyum nitrat, nitrozreler, sis-platin Serebellar bozukluk/ ataksi 5-florourasil, Ara-C, prokarbazin, vinkristin, siklosporin A Aseptik menenjit monoklonal antikorlar, OKT 3, Ara-C (intratekal), metotreksat (intratekal) Baars Tamoksifen, temozolamid Epileptik nbet Metotreksat, etoposid, sis-platin, vinkristin, asparaginaz, nitrojen mustard, prokarbazin, BCNU, dakarbazin, busulfan, siklosporin, ifosfamid, paklitaksel, klorambusil Miyelopati (intratekal ajanlar) Metotreksat, Ara-C, tiotepa Periferik nropati Vinka alkaloidleri, sis-platin, prokarbazin, 5-azasitidin, etoposid, 5-florourasil, Ara-C, taksol, suramin, mitotan, bortezomab, dosetaksel, oksaliplatin, teniposid, talidomid

nme tans yatak banda konulur ve uygun bir hastada (genellikle vaskler risk faktrlerini tayan yal bir hasta), ani balangl, fokal nrolojik defisit semptomlarnn varlna ve benzer bir ekilde ortaya kabilecek dier hastalklarn dlanmasna dayanr. yk alnrken semptomlarn balang ekli ve seyri; hangi vcut paralarnn (yz-kol-bacak) ve fonksiyonlarn etkilendii; fokal/nonfokal semptomlarn ayrm vaskler orijin dndren negatif (motor, duyusal veya vizel foksiyon kayb) semptomlarn byk olaslkla nonvaskler kaynakl pozitif (istemsiz hareket, halsinasyon gibi) semptomlardan ayrt edilmesi; elik edebilecek semptomlar ( baars, epileptik nbet, panik ve anksiyete, kusma, hkrk, bilin bozukluu, gs ars, pulsatil tinnitus); varsa geirilmi inme ve GAlarn zellikleri aratrlmaldr. Bunu izleyerek zellikle vaskler olanlar olmak zere zgemi ve soygemi zellikleri (hipertansiyon, hiperlipidemi, diabetes mellitus, angina pektoris, miyokard infarkts, intermittan klodikasyo, arterit); ve alkanlklar (sigara, alkol, diyet, fizik aktivite, ilalar) belirlenmelidir. nmelerin ounda semptomlar herhangi bir presipitan faktr olmakszn aniden balar. Baz hastalarda sonradan saatler, nadiren gnler sren dzgn veya merdivenvari bir progresyon grlse de balang anidir. Progresyon sresi arttka semptomlarn vaskler kaynakl olma olasl

NME SENDROMUNUN AYIRICI TANISI

azalr. Fokal serebri iskemi fokal serebral semptomlara yol aar. Baygnlk hissi, gerek vertigo olmayan badnmesi (dizziness), genel halsizlik gibi nonfokal semptomlar hemen daima nonvaskler nedenlere baldr. Baars iskemik inmelerin drtte birine, intraserebral kanamalarn yarsna ve subaraknoid kanamal hastalarn hemen tmne elik eder. Yaklak %2 orannda inmeli hastada semptomlarn balangcnda epileptik nbet grlebilir. Daha da nemlisi inmeye bal olmayan epileptik nbetler tan karkla yol aabilir. Hastadan veya yaknlarndan iyi bir yk alnabildiinde ve muayene ile saptanabilen nrolojik defisit bulgularnn varlnda, inme tans klinik olarak %95e varan oranda doru konulabilir.Semptomlarn balang ekli ve seyrinin iyi belirlenemedii durumlarda ise, sregelen semptomlarn inmeye deil, kafa travmas, ensefalit, beyin apsesi, beyin tmr veya kronik subdural hematom gibi eitli nedenlere bal olma olasl vardr. Papilla demi ve nedeni ortaya konulamayan ate gibi bulgularn varlnda inme tansndan phelenilmelidir. nmeli hastalarn muayenesinde, nrolojik bulgularn ortaya konulmasnn yan sra, kan basnc (her iki koldan), kalp hz ve ritmi, kardiyak frmler, ve periferik nabzlar aratrlmaldr.Baz nrolojik defisit bulgular iyi muayene edilmezlerse gzden kaabilirler. Bunlara rnek olarak vizel-spasyal disfonksiyon bulgular (konstrksiyonel apraksi, ihmal/sndrme, diskriminatif duyu bozukluu, propriosepsiyon bozukluu, anozognozi), grme alan defektleri, ve gvde ataksisi saylabilir. ok sayda hastalk klinik ve/veya radyolojik olarak inme ile karabilir. Balangtaki epileptik nbet gzden kaarsa postiktal konfzyon veya uyanklk kusurunun yan sra hemiparezi (postiktal nrolojik defisit, Todd paralizisi) olan bir hastada yanllkla inme tans konulabilir. Doru tanya yknn derinletirilmesi (ncesinde nbet epizodlar, tablo balangcnda pozitif semptomlar) ve seyrin izlenmesi ile varlabilir. Klinik olarak inme tans konulan az sayda hastada BT veya MR ile subdural hematom, beyin tmr (meningiom, gliom, metastaz) veya arteryovenz malformasyon gibi yapsal intrakranyal lezyonlar grlebilir. Balangcn inme kadar ani olmay (veya bu konuda bilgi eksiklii), baars, konfzyon, bilin bozukluu gibi bulgularn n planda oluu, epileptik nbetler ve papilla demi gibi bulgularn varl, semptomlarn dalgalanmas ve bulgularn dzeleceine ktleme eiliminde olmas gibi zellikler doru tanya ynlenmede yardmcdr. Metabolik/toksik nedenlere bal ensefalopatiler genellikle fokal bulgular olmakszn subakut gelien bilin bozukluu tablosuna yol aarlar. Ama seyrek olsa da hipoglisemi, nonketotik hiperglisemi, hiponatremi, Wernicke ensefalopatisi gibi durumlar akuta ortaya kabilen fokal nrolojik semptomlara ve tan karkla neden olabilir. Fokal nrolojik semptomlarn yan sra bilin bozukluu ve ate (zellikle pnmoni vb grnr neden olmadnda) saptanan hastalarda ensefalit, beyin apsesi ve subdural ampiyem gibi lokal infeksiyonlar akla gelmelidir. Hipertansif ensefalopati; subakut balang, baars, konfzyon, nbetler, bilin bozukluu, yksek kan basnc ve hipertansif retinopati gibi bulgularn yardmyla ayrt edilebilir. Multipl skleroz ata bazen inme ile karabilir. Gen ya, subakut balang (gnler iinde progresyon), ykde ataklarn varl gibi klinik ve BOS, MR bulgular gibi laboratuvar zellikler ayrc tany salar. Creutzfeldt-Jacob hastal bazen inme benzeri bir tablo ile ortaya kabilir. Balangcn subakut oluu, demans, miyokloniler ynlendirici zelliklerdir. EEG ile tan konabilir. Kk kortikal, korona radiata ve talamus lezyonlarnda grlebilen psdoradikler defisitler bazen periferik sinir (rnein radyal sinir felci) veya radiks lezyonlar ile karabilir. Alt motor nron ve dermatom bulgular ayrc tanda yararldr. Foksiyonel (histeri veya simlasyon) semptom ve bulgular psikiyatrik yks olmayan yal hastalarda seyrektir. Bulgularn tutarszl, ezamanl emosyonel atma varl, zgemite histerik epizod veya psikiyatrik problem yks, objektif nrolojik bulgularn yokluu yol gsterici olabilir. Klinik olarak inme tans konulduktan sonra ikinci adm, inmenin patolojik tipine karar vermektir. Gemite bilin bozukluu, ciddi baars gibi semptomlarn kanayc inme iin tipik olduu dnlmse de BT dneminde kk intraserebral hematomlu hastalarda bu tipik zelliklerin olmad grlmtr. Ne normal klinik deerlendirme ne de infarkt/hematom ayrm iin tasarlanm klinik skorlama yntemleri iskemik/kanayc inme ayrmn yapmak iin yeterli deildir. Bu ayrm doru olarak yapabilmenin geerli yolu erken dnemde (tercihen1-2, maksimum 4 hafta iinde) kranyal BT yapmaktr. BT ucuzluu ve kolay uygulanabilmesi nedeniyle erken dnem iin tercih edilen aratrma yntemidir. Daha ge dnemde incelenebilen hastalarda ise MR daha uygundur. nk BTde parenkim iinde kan hemen hiperdens olarak grnrken zaman iinde izo- ve hipodens olur ve ge incelenen olgularda infarkt/kanama ayrm yapmak gleir. Halbuki MRda kanama iin tipik olan intensite deiiklikleri ok daha uzun bir zaman dilimine yaylmaktadr. Gradyant eko gibi MR sekanslar intrakranyal kanamay erken dnemde de gvenilir bir ekilde belirleyebilir.

GEC SKEMK ATAKLAR

Geici iskemik atak (GA); kan akm yetersizliine bal olarak gelien, akut, fokal serebral veya monookler disfonksiyona ait ksa sreli semptomlarla karakterize olan klinik bir sendromdur. Arbitrer olarak 24 saatten ksa sren epizodlar GA olarak kabul edilir. Ancak ataklarn ou 2-15 dakika iinde

sonlanr. Birka saniyelik epizodlarn GAya bal olma olasl azdr. GAlar genellikle tekrarlaycdr.Tanm gerei kalc defisit olmamaldr. Ama refleks asimetrisi veya ekstansr taban derisi refleksi gibi fonksiyonel olarak nemi olmayan bulgular 24 saatin tesine taabilir. GA sonras, uzun sren ataklardan sonra daha sk olmak zere, baz olgularda BT/MR ile uygun lokalizasyonda serebral infarkt grlmesi klinik GA tansn reddettirmez. GAlar semptomlarn yansttklar vaskler alanlara gre karotis sistemi ve vertebrobaziler sistem GAlar olarak iki ana gruba ayrlarak incelenir. Karotis sistemi GAlarnda, iskemi oluan karotis alanna gre kar beden yarsnda motor ve/veya duysal belirtiler, afazi (dominant hemisfer tutulumunda) ve nadiren hemianopsi; ipsilateral olarak ise geici monookler krlk (amaurosis fugax) grlr. Vertebrobaziler sistem GAlarnda ise tek veya iki yanl motor ve/veya duyusal belirtiler ile hemianopsi grlr. Dengesizlik, vertigo, diplopi, disfaji gibi belirtilerin birka bir arada veya herhangi biri motor/duyusal belirtilerden biriyle birlikte olduklarnda vertebrobaziler sistem iin karakteristik saylrlar. Dizartri hem karotis hem de vertebrobaziler GAlarn paras olabilir. Daha nce de belirtildii gibi GAlarla hafif iskemik inmeler arasnda etyopatoloji, prognoz ve tedavi alarndan fark olmamakla birlikte ayrc tan asndan GA/inme ayrm yararldr. nk dakikalar sren fokal nrolojik semptomlara yol aabilecek nonvaskler hastalklar (epileptik nbet, migren gibi), daha uzun sreli semptomlara yol aan hastalklardan (intrakranyal yer kaplayc lezyonlar gibi) ok farkldr. Ksa sreli nrolojik bulgulara yol aan ve GAlarla ayrc tanya giren durumlar Tablo 1de sralanmtr Fokal iskemi fokal nrolojik veya monokler semptomlara yol aar. Nonfokal semptomlar, ya da izole olduklarnda ok daha sk olarak nonvaskler nedenlerle oluan vertigo gibi semptomlar GA d nedenleri akla getirmelidir. Vaskler semptomlar negatif yani monookler ya da serebral fonksiyonun ortadan kalkmas (zaaf, duyu kayb, afazi, grme kayb gibi) eklindedir. Pozitif (istemsiz hareket, karncalanma hissi, parlayan klar grme gibi) semptomlar epileptik nbet, migren gibi alternatif tanlar akla getirmelidir. Benzer ekilde vaskler semptomlar beden paralarnda (yz, kol, bacak) hemen hemen ayn anda ve maksimum iddetle balarken, semptomlarn bedende yaylmas (march) GA tansna aykrdr. Bilin kayb; epilepsi veya senkop tanlarn akla getirir ve hemen hibir zaman GAya bal deildir. GA ile karabilecek durumlar arasnda hipoglisemi, Stokes-Adams ataklar, subdural hematom, meningiom benzeri iyi huylu tmrler ve parsiyel epileptik nbetler gibi hem ciddi sonular olup, hem de tedavi ans olan hastalklar n planda ayrt edilmelidirler. GAlar, daha sonra oluabilecek ve belki de uygun tedavi ile nlenmeleri mmkn olan ar inmelerin habercileri olduklar iin tannmalar nemlidir. skemik inmeye yol aan tm etyolojik faktrler GA nedeni de olabilir. Bu nedenle GA dnlen hastalarda altta yatan byk damar aterosklerozu , kardiyoembolizm, kk damar hastal, nonaterosklerotik vasklopati, phtlama bozukluklar gibi nedenler aratrlmal ve nedene ynelik uygulanmaldr. Mesela, sol gzde amaurosis fugax ile sa hemiparezi-afazi unsurlarn ieren ataklar geiren ve uygun incelemelerle sa karotis interna balangcnda ileri darla yol aan aterom pla saptanan bir hasta endarterektomi iin ok uygun bir aday olabilir. Veya GAlar geiren ve atriyal fibrilasyonu olan baka bir hasta oral antikoaglan tedaviyle kendisini yatalak brakacak geni bir MCA infarktndan baar ile korunabilir.

Tablo 1. Geici iskemik ataklar taklit edebilen ve ayrc tanda dikkate alnmas gereken hastalklar
1- Migren auras (baars ile birlikte veya deil) 2- Epileptik nbetler 3- Senkop veya near-syncope 4- Geici global amnezi 5- Vestibler sistem hastalklar Meniere hastal Benign paroksizmal pozisyonel vertigo Benign rekrran vertigo Labirentit 6- Metabolik Bozukluklar Hipoglisemi Hiperglisemi Hiperkalsemi 7- eitli nedenlerle (nbet, vaskler alma, damar bass vb) geici nrolojik semptomlara yol aan intrakranyal lezyonlar Tmr (meningiom, gliom) Dev anevrizma Arteryovenz malformasyon Kronik subdural hematom

8- Multipl skleroz 9- Periferik sinir sistemi/kas hastalklar Mononropati / radiklopati Miyastenia gravis Periyodik paralizi 10- Psikojen nedenler Hiperventilasyonla birlikte duyusal fenomenler Panik ataklar Somatizasyon

Klinik olarak inme tans konulduktan ve grntleme yntemleri ile inmenin kanamaya deil de iskemiye bal olduu belirlendikten sonraki adm, infarktn yeri ve genilii hakknda bir fikir edinilmesi ve son olarak da infarkt nedeninin belirlenmesidir. Kan akm bozulan damar ve bunun sulad beyin blgesinin fonksiyonuna bal olarak ok sayda farkl nrolojik sendrom geliebilir.Ama, yatak banda temel baz nrolojik bulgular (motor/duyusal, kortikal bulgular ve hemianopsi) deerlendirilerek serebral infarktn yerini ve geniliini yanstan infarkt subtiplerinin belirlenmesi ve bylece prognozun tahmin edilmesi mmkndr (Tablo 1). Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) almasnda kullanlan bu snflama; anterior (karotis) sirklasyon alanna ait byk ve kk infarktlar, yani total anterior sirklasyon infarkt (TACI) ve parsiyel anterior sirklasyon infarkt (PACI); posterior (vertebro-baziler) sirklasyon infarktlarn (POCI); ve klinik olarak lakner sendromlu hastalar (LACI) ayrt etmektedir. TACI sendromu akut gelien hemiparezi (duyu kusuru ile birlikte veya deil); afazi (sol hemisfer iin) veya ihmal (sa hemisfer iin) rneklerinde olduu gibi yeni gelien kortikal defisit; ve homonim hemianopsi bulgularnn hepsinin bir arada bulunmasyla tannr ve a. serebri media alannn byk bir blmn kapsayan bir infarktn varlna gvenilir bir ekilde iaret eder. Bilin bozukluu vb. nedenlerle bir bulgu (sklkla hemianopsi) yeterince test edilemezse bu bulgunun var olduu kabul edilir. Bu genilikte bir infarktn a. serebri mediann proksimal oklzyonu veya a. karotis interna oklzyonu sonucu gelimesi beklenir. PACI daha snrl bir klinik sendromdur; ya TACI sendromu oluturan komponentin (motor/duyusal, kortikal bulgular, hemianopsi) sadece ikisinin varl (sa hemiparezi, afazi veya sol hemiparezi, ihmal gibi); veya motor/duyusal bulgularn bir vcut parasnda snrl kalmas (monoparezi gibi); veya yeni gelimi izole kortikal disfonksiyon bulgusu (izole afazi gibi) ile tannr ve a. serebri media dallarndan birinin veya nadiren a. serebri anteriorun tkanmasna bal bir infarkta gvenilir bir ekilde iaret eder. Lakner sendromlar, kortikal bulgular ve hemianopsi olmakszn, motor ve/veya duyusal bulgularn yz, kol ve bacan hepsini veya en azndan ikisini ierecek ekilde bulunmasyla tannr ve ounlukla kapsla interna, bazis pontis gibi motor ve duyusal iletileri tayan liflerin skk bir ekilde bir arada bulunduu blgeleri sulayan penetran arterlerden sadece birinin tkanmasna bal olarak gelien kk, derin infarktlara iaret ederler. POCI sendromu vertebrobaziler sistemin sulad oksipital loblar ile beyinsap ve serebellum tutulumunu gsterir. Hemianopsi, beyinsap bulgular ve serebellum bulgularnn herhangi bir kombinasyonunun grlmesiyle tannr ve vertebrobaziler sistemi oluturan arterlerin proksimal veya distal oklzyonuna iaret eder.

SKEMK NME

Tablo 1. skemik nme Klinik Alt Tiplerinin zellikleri

Bulgular Parsiyel Anterior Sirklasyon Sadece Alttakilerden ikisi: Motor veya Motor/duyusal; Duyusal Kortikal; Hemianopsi 10 20 30 Lakner

1. ylda len (%) 1. ylda baml (%) 25

Total Anterior Posterior Sirklasyon Sirklasyon Hepsi: Hemianopsi; Motor/duyusal; Beyinsap; Kortikal; Serebellar Hemianopsi 60 20 35 20

skemik inmeler; a) trombotik, b) embolik, ve c) hemodinamik olmak zere temel mekanizma sonucu geliirler. Trombotik infarktlar genellikle aterosklerotik bir plak zerine trombs yerlemesi ile oluur. Bazen damar duvarna ait bir bozukluk olmakszn phtlama bozukluu nedeniyle trombotik infarkt geliebilir. Embolik infarkt, bir arterin, uygun kollateral kan akm bulunan blgenin distalindeki bir noktada emboli ile tkanmas sonucu oluur. Hemodinamik infarktlar nadirdir ve en sk olarak proksimal arterlerde ciddi darlk veya tkanma ile birlikte global serebral perfzyonun kritik olarak dmesi (rnein kardiyak output azalmas) sonucu oluurlar.

Ancak, infarkt mekanizmasnn belirlenmesi, klinikte ou kez imkansz, bazen de tedavi planlamas asndan yararszdr. Trombs byk, orta ve kk boy arterleri etkileyebilir. Emboli kayna kalp veya proksimal arterler olabilir. Hemodinamik infarktlarn tipik olarak majr serebral arterlerin sulama alanlar arasnda kalan snr blgelerinde olutuu bilinmekle birlikte, beyin arterlerinin sulama alanlarndaki byk deikenlik nedeniyle snr sulama alan infarktlar, kortikal dal tkanmasna bal infarktlardan gvenilir bir ekilde ayrlamaz. Bu nedenlerle, iskemik inmelerin, klinik bulgular ile pratikte uygulanabilen laboratuvar yntemlerinin yardmyla gvenilir bir ekilde tannabilen ve yaklam-tedavi alarndan farkllklar gsteren etyolojik alt tiplere ayrlmas gereklidir. skemik inmeler aterotrombotik, kardiyoembolik ve lakner olmak zere klinik kategoriye ayrlarak incelenir. Aterotrombotik inmelerde uygun, proksimal byk ve orta boy arterlerde aterosklerotik darlk veya tkanmalarn, trombs, arterden artere emboli veya hemodinamik mekanizmalarla infarkta yol at dnlr. Kardiyoembolik inmelerde kalpte emboli kayna bulunur. Lakner inmeler ise penetran arterlerden sadece birinin tkanmasna bal olarak gelien kk derin infarktlarn sonucudur. Hastalarn nemlice bir blm ise kolaylkla bu kategorilerden birine snflanamaz ve en iyisi bu hastalarn nedeni belirlenemeyen infarkt olarak tanmlanmalardr. Baz yazarlar neden bulunamayan hastalar, dier nedenlerin dlanabildii durumlarda, infarktn byk olaslkla aterosklerotik lezyonlara bal olmas gerektii varsaymyla aterotrombotik infarkt grubuna eklemektedir. Baz hastalarda ise inmeye neden olabilecek birden fazla neden (kalpte emboli kayna ve boyunda uygun taraftaki karotiste ileri darlk gibi) bulunabilir. Hastalarn kk bir blmnde ise nonaterosklerotik vasklopati (arter diseksiyonu, arterit gibi), phtlama bozukluklar (antifosfolipid antikor sendromu, protein C,S eksiklikleri gibi), ve kann ekilli hcrelerine ait bozukluklar (polistemi, orak hcreli anemi gibi) iskemik inme etyolojisinde rol oynarlar. Bu nadir nedenler gen inme blmnde ayrntlaryla incelenecektir zleyen blmde iskemik inmenin temel etyolojik alt tipleri ayrntlar ile gzden geirilecektir. A- ATEROTROMBOTK BEYN NFARKTI Bu infarkt tipi ekstrakranyal ve majr intrakranyal arterlerin belirli blgelerinin aterosklerotik lezyonlar sonucu oluur. Ateroskleroz sonucu infarkt iki yolla gerekleir: a) Aterom pla, arter lmenini nemli lde daraltacak ekilde byyebilir. Ama daha sklkla lmen lezyonun zerine oturan trombs yoluyla daralr veya tkanr. Damar tkandnda akm durmasna bal pht oluur ve distale doru ilerleyebilir. Tkanan damar distalinde kollateral akm yetersizse veya distale uzanan pht kollateral akmn ulat blgenin tesine geerse veya nadiren hemodinamik mekanizmalarla infarkt geliir. b) nfarkt, trombs veya plak fragmanlarnn distal embolizasyonu (arterden artere emboli) sonucu geliir. GA yks ve servikal frm ile klinik bulgularn progresyonu, aterotrombotik infarktl hastalarda kardiyoembolik infarktl hastalara gre daha sktr. Ancak aterotrombotik infarktl hastalar da kardiyoembolik infarktl hastalarda olduu gibi PACI, TACI veya POCI tablolarndan biriyle ortaya karlar. BT/MR ile nonlakner tipte infarkt grlebilir ve ne klinik tabloya ne de BT ve MRda grntlenen infarkt zelliklerine baklarak aterotrombotik/kardioembolik infarkt ayrm yaplamaz. Aterotrombotik beyin infarkt tans ateroskleroza bal olduu dnlen arteriyel daralma/ tkanmalarn varln kantlayan Doppler-ultrasonografi gibi noninvazif veya anjiyografi gibi invazif inceleme yntemleriyle elde edilen bulgulara ve dier inme nedenlerinin dlanm olmasna (klinik ve radyolojik olarak nonlakner infarkt, kardiyoemboli kayna yok) dayanr. Aterosklerotik lezyonlar baz blgelerde daha sk grlrler. n sirklasyonda a. karotis interna balangc, sifon paras; arka sirklasyonda a. subklavya, vertebral arterin balang ve intrakranyal paras, baziler arter proksimali bu darlklarn en sk grldkleri yerlerdir (ekil 5). A. serebri anterior, media ve posteriorun proksimal paralar ile baziler arter tepesinde de daha az oranda olmak zere aterosklerotik darlklar grlebilir. Ekstra ve intrakranyal arterlerin aterosklerozu sklkla koroner arter ve periferik arterlerin hastal ile birliktedir. A. karotis internann balangcndaki aterosklerotik lezyonlar ve a. karotis interna oklzyonuna ilk kez 1951 ylnda Fisher dikkati ekmitir. zleyen yllarda bu blgedeki darlklarn cerrahi olarak ortadan kaldrlabilmesi, ok sayda olguda lezyonlarn noninvazif ve invazif yntemlerle gsterilebilir olmasyla, boyundaki byk damar lezyonlar iskemik inme ve GA nedeni olarak byk poplarite kazanmtr. A. karotis internada ileri darl olan ve ayn taraftaki gze ait amarozis fugaks veya kar beden yarsna ait GAlar veya minr iskemik inme geiren hastalarn karotis endarterektomisinden yararlandklar kantlanmtr A. subklavyann vertebral arterleri vermeden nceki blmnde tkanmas sonucu subklavyan alma sendromu geliir. Bu durumda arka sisteme ait GAlar grlebilir, ancak inme nadirdir. Vertebral arterlerin balang blmnde aterosklerotik lezyonlar sk grlrler ancak bunlar, muhtemelen zengin kollateral olanaklarna bal olarak, ou kez inmeye yol amazlar. Distal vertebral

arter darlk/tkanklar ise lateral medller infarkt, serebellar infarkt, a. serebri posterior alannda arterden artere emboli ve bilateral lezyonlarda baziler arter oklzyonuna benzer tablolara yol aarak semptomatik olma eilimi gsterirler. Aterosklerotik lezyonlar sklkla baziler arterin balangcn ve proksimal blmn tutar. lk kez 1946da Kubik ve Adamsn dikkat ektikleri baziler arter oklzyonu, ncelikle bilateral mediyanparamediyan bazis pontis olmak zere genilii deiken bir infarkta ve ou kez lmle sonlanan ar nrolojik tablolara yol aabilir. Ama gnmzde, tkanmann hz, trombsn yeri ve kollateral dolamn geliimi gibi faktrlere bal olarak baziler arter oklzyonun ok iyi bir klinik seyir de gsterebildii bilinmektedir. B KARDYOEMBOLK BEYN NFARKTI Akut maksimal defisit; multipl damar alanlarnda GA veya infarkt; izole afazi, izole homonim hemianopsi gibi kortikal dal oklzyonlarn dndren tablolar; grntleme yntemleri ile hemorajik infarkt grlmesi; sistemik embolizasyon ; inme semptomlar ile birlikte baars ve epileptik nbet gibi zelliklerin kardiyoembolik infarktlarda daha sk grld bildirilmekle birlikte bunlarn hibiri kardiyak emboliye bal infarktlar kesin olarak aterotrombotik infarktlardan ayrmaya yetmez. Kardiyoembolik beyin infarkt tansnn temeli, kardiyak emboli kaynann gsterilmesi ve dier inme nedenlerinin dlanm olmasna (kliniko-radyolojik olarak nonlakner infarkt, byk damarlara ait anlaml aterosklerotik darlk bulgusu yok) dayanr. C - LAKNER NFARKT Lakner infarkt terimi, patolojik bir tanm olmasna karn, sklkla kk, derin, penetran arterlerin tutulumu sonucu oluan kk lezyonlara ait bir klinik kategori olarak kullanlr. Bu arterler ana dallardan 90 derecelik bir ayla kar ve hemisferin derin beyaz ve gri maddelerini (lentiklostriat arterler gibi) ve beyin sapn sularlar. Kollateral olanaklar kt olan bu arterlerden birinde kan akmnn durmas, o arterin snrl sulama alannda infarkta yol aar. Zamanla normal doku ile evrelenmi, ii sv dolu bir kavite oluur. Lakn (glck) ismi bu grn yanstr. Laknler asemptomatik kalabilirler veya bilin bozukluu, kortikal bulgu (afazi, ihmal gibi), grme alan defekti gibi bulgular olmakszn sadece motor ve/veya duyusal belirtilerle giden tipik sendromlara yol aarlar. Kk derin infarkt sonucu olutuu iddia edilen ok sayda klinik sendrom varsa da, klinikte ou kez pr motor hemiparezi, ataksik hemiparezi, sensorimotor inme ve pr duyusal inme olarak isimlendirilen drt sendrom ( klasik lakner sendromlar) ile karlalr. Bunlardan ilk genellikle motor ve/veya duysal liflerini youn olarak bir arada bulunduu korona radiata, kapsla interna n baca veya bazis pontis yerleimli laknler sonucu geliirken, pr duyusal inme talamus tutulumuna iaret eder. Lakner sendrom tans konulabilmesi iin motor ve/veya duyusal bulgular vcut paralarnn ( yz, kol, bacak) en az ikisini tutacak kadar geni olmaldr. Daha snrl tutulumlar (monoparezi, snrl yz-el tutulumu gibi) kortikal lezyonlar sonucu da geliebilirler. Motor bulgular ile zaafla aklanmayacak lde beceriksizlik/ ataksi bulgularnn ayn taraf ekstremitelerinde bulunduu klinik tablo ataksik hemiparezi olarak isimlendirilir ve gnmzde, daha nce tanmlanm olan homolateral ataksi krural parezi ve dizartri-beceriksiz el sendromlarn da ierecek ekilde kullanlmaktadr. Lakner enfarktlarn yerleimi ncesinde gene lakner zellikler gsteren GAlar olabilir ve olgularn azmsanamayacak bir blmnde bulgular progresif olarak yerleir. Grntleme yntemleriyle yukarda anlan blgelerde kk (genel kabul gren en byk infarkt ap 15 mm) bir infarkt grlebilir veya tekrarlansa bile BT hatta MR sorumlu lezyonu gstermeyebilir. Dev lakn olarak isimlendirilmi olan daha byk derin lezyonlar, birden ok sayda penetran arter sulama alann ilgilendirir ve byk damar aterosklerozu veya kardiyoembolizme bal olabilirler. ok sk olmayarak kortikal (zellikle minr hemisfer) infarktlarn yan sra kk hematom ve intrakranyal yer kaplayc lezyonlar gibi iskemik olmayan patolojiler de klinik olarak lakner sendromlara yol aabilirler. Grntleme yntemleri bu olaslklarn dlanmas asndan da nemlidir. Lakner infarkt tansnn temelini klinik olarak klasik lakner sendromlardan birinin varl; BT/MR ile 15 mmden kk, derin infarkt grlmesi veya incelemelerin negatif kalmas; ve dier iskemik inme nedenlerinin (byk damar aterosklerozu, kardiyak emboli kayna) dlanm olmas oluturmaktadr. Laknlerin farkl bir damarsal lezyona bal, tan ve tedavi aamalarnda farkl bir tutum izlenmesi gereken klinikopatolojik bir antite olarak poplarize olmas Fisherin 1965den balayarak yaynlad bir dizi yaz sonunda gereklemitir. Fisher almalarnda laknleri patolojik olarak tanmlam, lakner sendromlarn zelliklerini belirlemi ve az sayda otopsi olgusunda laknlere yol aan vaskler lezyonlar (kk asemptomatik laknler iin lipohiyalinozis; byk semptomatik laknler iin mikroaterom ) ortaya koymutur. Bu almalarla belirlenen lakner infarkt kavram balca iki hipoteze dayanmaktadr. Bunlardan birincisi semptomatik lakner infarktlarn spesifik lakner sendromlarla kendini gsterdii; ikincisi ise laknlerin oluumundan kk penetran arterlere

ait farkl bir vasklopatinin sorumlu olduudur. Fisherin bu hipotezleri kantlamak iin ortaya koyduu materyal baz ynlerden eletirilmitir. Mesela, lakner sendromlarn bata kortikal infarkt ve kk hematom gibi lakn d patolojilere bal olabileceini gsteren ok sayda olgu rnei yaynlanmtr. Farkl vasklopatinin kayna olarak gsterilen hipertansiyonun skl laknl hastalarda dier inmeli hastalardan farkl deildir.Ve nihayet klinikopatolojik korelasyon ve vaskler patolojinin gsterildii almalarn ge dnemde incelenmi ok az sayda olguya dayanmas da bu eletiriler arasndadr. Tm bu eletirilere karn, semptomatik lakner infarktlarn spesifik lakner sendromlarla kendini gsterdii hipotezi genellikle kelimesinin eklenmesiyle dorulanm saylabilir.Yeni almalarda lakner sendromla bavuran hastalarn sadece %5-10unda lakner infarktla uyumlu olmayan grntleme bulgular elde edilmitir. Hipotezin ikinci blmnn erken dnemde yaplacak otopsi almalar ile test edilmesi pratik olarak mmkn deildir.Lakner/nonlakner infarkt gruplarn karlatran almalarda, hipertansiyon bata olmak zere risk faktrlerinin lakner ve nonlakner infarktl hastalarda benzer sklkta olduu gsterilmitir. te yandan, emboli nedeni olabilecek kalp lezyonlar ve uygun tarafta karotis darl lakner infarktl hastalarda ok daha seyrek olarak grlmektedir.Daha nce de belirtildii gibi (Tablo 1.) lakner infarktl hastalarda prognoz daha iyidir.Bu bulgular laknlerin farkl bir vasklopatiye bal olup olmad konusunda kesin bir yargya varmak iin yeterli olmamakla birlikte, lakner infarkt grubunun ayr bir klinik kategori olarak muhafaza edilmesini savunan grlere hakllk kazandrr niteliktedir.

NTRASEREBRAL KANAMA (SK) Bilindii gibi cerebrum karl olarak kullandmz beyin deyimi, baz durumlarda genel olarak merkezi sinir sistemini ifade etmek iin de kullanlr. ntraserebral kanama, anlalaca gibi merkezi sinir sistemi parenkimi iine kanamay ifade eder. Ancak buradaki serebral szc genel kullanmda, serebrum, serebellum ve beyinsap lokalizasyonlarn kapsar. Medulla spinalis parenkimi iine kanama iin ise, intramedller kanama ya da hematomiyeli deyimleri kullanlr. Serebrovaskler hastalklara (SVH) bal inmelerin yaklak % 12-20 sini oluturan intraserebral kanamalarda klinik tablonun ayrdedici zellii, tpk tkayc SVHlarda da olduu gibi akut balamas ve grece hzl yerlemesidir (Genellikle 1-24 saat). Ancak bu zellik altta yatan nedene gre az-ok deiiklik gsterebilir. rnein, primer olarak kabul edilen hipertansif beyin kanamalarnda balang daha akut iken, antikoaglanlara bal kanamalarda ise subakut olabilir. Kanama ou zaman bir aktivite srasnda ortaya kar. Primer ntraserebral Kanama (PK) Hipertansif intrakranyal kanama diye de adlandrlan, etyolojisi spesifik olarak kronik hipertansiyona bal byle bir antitenin varl tartmal olmakla birlikte, beyin, beyinsap ve serebellumun derin yaplarn besleyen kk arterlerin dejenerasyona urayarak gnn birinde kanadklar Charcotdan beri az ok biliniyor. Charcot ve Bouchardn 1868de intraserebral kanamadan len hastalarda kanayan blgedeki kk damarlar basit bir yntemle beyin dokusundan ayrp incelemeleri sonucu ortaya koyduklar ve milier anevrizma diye adlandrdklar yaplarn gerekten anevrizma olup olmadklar uzun sre tartlmtr. Primer intraserebral kanamann en sk grld lokalizasyon putaminokapsler blgedir. Bunu derin hemisferik ak madde, talamus, serebellum ve pons izler . Hastalarn byk ounluunda orta-ileri derecede bir arteryel hipertansiyon vardr, ancak kanama ile hipertansiyon derecesi arasnda her zaman anlaml bir korelasyon bulunmaz. Ya ortalamas, tkayc serebro-vaskler hastalklara oranla biraz daha dktr. Cins tercihi sz konusu deildir. zel olarak intraserebral kanamadaki risk faktrleri konusunda yeterli, gvenilir epidemiyolojik almalar olmasa da, tedavi edilmemi kronik hipertansiyon, ileri ya, sigara, yksek miktarda alkol tketimi ve dk kolesterol dzeyinin (160 mg/dlnin altnda) PK iin risk faktr olduklar kabul edilmektedir. PK in grlme skl rklara gre de farkllklar gsterir. Siyahlarda beyazlara gre daha sk grlmekle birlikte, en sk Japonlarda grlmektedir. Klinik Tablo Klasik kitaplarda tanmlanan tipik bir PK de yaklak 50-70 ya arasnda genellikle iyi beslenmi krmz yzl hasta o sradaki ikayetini ifade etmeye frsat bulamadan yere yklr ve eitli derecelerde bilin bozukluu tablosu (somnolans, stpr, koma) iine girer. Hastann sa ya da sol vcut yars fellidir. Felli taraftaki yanak her nefes verite pipo iiyormu gibi ier. Birok vakada ba ve gzler kanayan hemisfere doru dnmtr. Hasta kanayan hemisfere bakar-Vulpian Belirtisi. Byle bir durumda yaplacak ilk ey, elden geldii kadar solunumu ve kardiyovaskler sistemi kontrol altna alp hastann kranyal bilgisayarl tomografisini (BT) ekmektir. Ne kadar tipik olursa olsun, klinik tabloyu deerlendirerek, inmenin kanamaya m, tkanmaya m bal olduunu saptamak

BEYN KANAMASI

ou zaman olanakszdr. PKde BTde parenkim iinde hiperdens grnmdeki taze hematomu tanmak son derece kolaydr. Hastalarn yaklak % 40nda kanama ventrikl sistemine alr. Kanamann ventrikl sistemine almas (ok masif ekilde olmad srece), klinik tabloyu arlatran bir faktr deildir. Kann subaraknoidal mesafeye gemesiyle ortaya kmas beklenen ense sertlii ve menengial iritasyon bulgular, ancak hasta belli bir uyanklk durumuna sahipse saptanabilir. Koma derinleince bu bulgular genellikle kaybolur. Masif kanamalarda solunum giderek dzensizleir, hasta deserebre olur ve komann derinlii artar. Hastalarn birou st beyinsap skmas ile sonlanan tentoryal herniasyon tablosu iinde kaybedilir. Putamino-kapsler kanamalar: Masif kanamalarda, yukarda belirttiimiz gibi hasta, kar vcut yarsnda ortaya kan akut hemipleji tablosu ile yere yklr ve hzla komaya girer. Ba ve gzler kanamann bulunduu tarafa dnmtr. Daha snrl kanamalarda ise, nce genellikle baars ya da benzeri bir his ve onu dakikalar (bazen -1 saat) iinde izleyen bir hemiparezi sz konusudur. Baz hastalarda hemiballismus gibi istemsiz hareketler tabloya elik edebilir. BTnin yaygn kullanmyla kanamann fazla byk olmad birok hastada klinik tablonun, baars bile olmadan, sadece bir hemipareziden ibaret kalabildii anlalmtr. Bunlarn byk blm hafif sekellerle normal yaamlarna dnerler Talamik kanama: Kanamann iddetine ve boyutlarna gre deien oranda bir capsula interna bass sz konusu olaca iin, klinik tablonun ana unsuru yine hemiparezi- hemiplejidir. Duyu kusuru ve genellikle derin ar ve yanma eklinde ifade edilen subjektif ikyetler (talamik ar) ou zaman vardr. Bunlarn yannda, zellikle arkaya-da doru uzanan kanamalarda hemianopsi, subtalamik blgeye uzanan kanamalarda da eitli okler belirtiler grlr (vertikal ve lateral konjuge bak felci, aa forse deviasyon, anizokori ve k refleksi kayb, skew deviation v.b.). Aa deviasyon en sk rastlanan bak anomalisidir. Burada da kanama iddetli ve bykse hasta hzla komaya girer ve ou zaman herniasyon tablosu ile kaybedilir, snrl ise eitli derecede nrolojik sekellerle yaamn srdrr. Motor defisiti hafif olduu halde talamik ar nedeniyle srekli ila almak zorunda kalan hastalar az deildir (ekil 4). Pontin Kanama: Tipik bir masif pons kanamasnda hasta dakikalar iinde deserebre olur ve komaya girer. Gz kreleri genellikle fikse, pupillalar miyotiktir (1 mm) ve k cevab vardr. Oklosefalik ve oklovestibler refleksler azalm ya da kaybolmutur. Bu ar tabloya eitli derecelerde solunum bozukluklar elik eder ve hasta genellikle saatler iinde kaybedilir. zellikle tegmentuma snrl kalan (10 mmden kk) kanamalarda ise klinik tablo daha hafif seyreder (ekil 5). Bilin daha ak, solunum daha dzenlidir. Kanamann boyutlarna gre deien oranda apraz beyin sap sendromlar ve gz kresi hareketlerinde bozukluklar dikkati eker. Gzler genellikle lezyonun kar tarafna dnktr. yi bir bakm, sv-elektrolit dengesinin korunmas ve gereinde solunum destei ile bu tr hastalarn birou baz sekellerle aktif yaamlarna dnebilirler. Serebellar kanama: teki lokalizasyonlara gre klinik tablo genellikle yava geliir. lk ikyetler, tekrarlayan kusmalar, baars, ba dnmesi ve denge bozukluudur. Hafif olgularda serebellar infarktlarla, hatta periferik vestibler sendromlarla karabilir. Vertigo, bulant, kusma gibi nonspesifik ikyet ve bulgulara, baars, kranyal sinir tutulmalar, konjge bak felleri ve ataksi gibi nrolojik bulgularn eklenmesi kanamay akla getirmelidir. Burada da kranyal BT tany kesinletirir (ekil 6 ). Hemisferik serebellar kanamalarda gzler kanayan tarafn tersine deviye olabilir. Ayn tarafta hafif 6. ve 7. sinir zaaf, blefarospazm, skew deviation , ocular bobbing, a yantl miyotik pupilla grlebilir. Erken dnemde nistagmus ve teki serebellar bulgular silik kalabilir. Arka kafa ukurunun ekspansiyon kapasitesinin snrl olmas nedeniyle hematom ve deme bal kafa ii basn artmas hzla geliebilir. Bu yzden serebellar kanamalarda hastann bilin durumu yakndan izlenmeli ve sk BT kontrolleri yaplmaldr. Hemisferik kanama (lober) : Lober kanamalar en sk oksipital lobda grlr. Bunu temporal, frontal ve parietal lob izler (ekil 7). Klinik tabloyu lokalizasyon belirler. Oksipital kanamalarda gz evresinde ar ve hemianopsi, temporal kanamalarda grme alannda kadran defekti ve afazi (sol hemisfer), frontal kanamalarda hemiparezi, parietal kanamalarda hemihipoestezi sk rastlanan bulgulardr. Kortekse kadar uzanan hematomlarda fokal epileptik nbetler grlebilir. Frontal hematomlarda genellikle ba ve gzler lezyon tarafna dnmtr ve refleks gz hareketleri bozulmamtr. Hipertansif primer intraserebral kanamalarda hemisferik ak madde lokalizasyonuna (lober) olduka sk rastland genel olarak kabul edilmekle birlikte, hipertansiyonun elik etmedii intraserebral kanamalar en sk lober lokalizasyondakilerdir (Yaklak % 60). Yine otopsi serilerinde, primer intraserebral kanama tansyla izlenen ve kaybedilen hastalar arasnda amiloid anjiyopati, kriptik AVM, metastatik tmr v.b. sekonder kanama nedenlerine, en sk lober kanamalarda rastlanr. Sekonder ntraserebral Kanama

Tablo 1de grld gibi sekonder intraserebral kanamaya yol aan pek ok neden sralanabilir. Grntleme yntemleriyle kolayca saptanabilen boyutlardaki AVM lerin, zellikle gen hastalardaki intraserebral kanamalarn yaklak 1/3n oluturduu bilinmektedir. Bu AVMlerin yaklak %1020sinde, AVMnin besleyici arterleri zerinde ince duvarl sakkler anevrizmalarn bulunduu ve bunlarn kanadklar anlalmtr. Tekrar kanama riski bu yaplarda daha fazladr (% 7). Baz AVMler kanamadan nce fokal epileptik nbetlerle kendini belli ederken bazlar kanayncaya kadar sessiz kalr. Yal hasta grubunda lober lokalizasyonlu intraserebral kanamaya yol aan en nemli neden ise amiloid anjiyopatidir. 70 yan stndeki hastalarda amiloid anjiyopati oran yaklak % 30 u bulur. E zamanl multipl yada tekrarlayan intraserebral kanamalarda bu oran daha da yksektir. MRda lober mikro kanama odaklar amiloid anjiopatiyi dndrr. zellikle 40-45 yan altndaki hastalarda skca rastlanan kanama nedenleri arasnda, mikroanjiyom bal altnda toplanan kk vaskler anomalileri akla getirmek gerekir (kriptik AVM, kavernz anjiyom, venz anjiyom, telanjiektazi). Bazal ganglia blgesi dndaki kanamalarda bu gruptaki lezyonlar akla gelmelidir. Kavernz anjiyomlarn genel olarak kanamadklar kabul edilmekle birlikte zellikle arka kafa ukurunda kanayan (hatta yeniden kanayan) kavernz anjiyomlar bildirilmitir. Venz anjiyomlar, sradan otopsilerde yaklak %4 orannda saptanrlar. En sk frontal lobda yerleirler. Onu parietal lob ve serebellum izler. Venz anjiyomlar ancak ok nadir olarak

kanarlar.

Seyir ve Prognoz Primer intraserebral kanamada ilk 30 gnlk mortalite % 30 50 arasndadr. Olgularn yaklak yars ilk 2 gnde lmektedir. PK geiren olgularn sadece % 20 si 6 ay sonra bamsz yaayabilmektedir. Primer intraserebral kanamada 30 gnlk mortaliteyi belirleyen en nemli faktrler bilin durumu (Glasgow koma skalas: GKS < 8 altnda ) ve hematomun hacmidir. Supratentoryal kanamalarda hematomun hacmi 60 ml nin, serebellar kanamalarda 30 ml nin stnde ise prognozun ktye gidecei sylenebilir. Ayrca hidrosefali de 30 gnlk mortalite iin bamsz risk faktrdr. Ventrikle alma durumunda ise, ventrikl iindeki hematom hacmi 20 ml yi geiyorsa, yine prognoz kt demektir. Yan seksenin zerinde olmas, infratentoryal yerleim ve orta izgi yaplarnda itilme de prognozu olumsuz etkileyen dier faktrlerdir. SUBARAKNOD KANAMA (SAK) Damar iindeki kann, beyin-omurilik svsnn dolat subaraknoid arala almas demektir. SAK, tm serebro-vaskler hastalklarn yaklak %10-11ini oluturur. Kanayan, byk ounlukla (%85) Willis poligonunu oluturan byk boy serebral arterlerin zerindeki "anevrizma" dediimiz anormal damar yaplardr.Venz kaynakl subaraknoid kanama seyrektir ve venz basncn dk olmas nedeniyle ancak szma niteliinde bir kanama sz konusu olduu iin klinik tablo dramatik deildir. Bu durum, muhtemelen perimezensefalik kanama diye bilinen selim seyirli zel bir subaraknoid kanama tipinin balca nedenlerinden biridir. Subaraknoid kanamann klinik zelliklerini anlatrken bu konuya yeniden dneceiz. Etyo-patogenez Subaraknoid kanama olgularnn yaklak %85inde kanama nedeninin anevrizma olduunu sylemitik. Kanamaya yol aan anevrizmalarn ok byk bir ounluu, ana damara bir boyunla balanm olan kese biimindeki anevrizmalardr (sakkler). Olgularn yaklak % 5inde, sk rastlanmayan bir dizi baka neden sz konusudur. Yaklak %10 olgu ise belirli bir neden saptanamayan (venz?) perimezensefalik tipteki subaraknoid Genel olarak dorulanmamasna karn, genetik faktrn nemini kantlayan gzlemler ortada durmaktadr. Subaraknoid kanama geiren hastalarn birinci derece akrabalarndaki SAK riski normal populasyona gre 3-7 kat fazladr. Tablo 4. Anevrizma lokalizasyonu (Warlowdan deitirilerek) A.Comm. anterior kompleksi %40 A.Carotis interna %30 A.Cerebri media %20 Vertebro-baziler %10 Sakkler anevrizmalarn boyutlar 2 mm. den 2-3 cmye kadar deiebilir. Bazlar ana artere dar bir boyunla bal yuvarlak kese grnmndedir. Bazlarnda ise boyun hi yoktur ve anevrizma ince yada kaln bir silindir halinde ana damardan kar. Genellikle yrtlma yeri anevrizmann kubbesidir. Burada bir ya da birka sekonder keseleme bulunabilir.

SAKa yol at bilinen sekonder nedenlerin banda vertebral arter diseksiyonu gelir. Karotis diseksiyonunda SAK ok nadirdir. zellikle genlerde ani ve sert boyun hareketleri srasnda, daha ileri yalarda ise kayda deer bir neden olmakszn vertebral arter diseksiyonu olabilir. Arter diseksiyonunda ne sklkla SAK grld net olarak bilinmiyor. Ancak lmle sonulanan SAK olgularnn otopsilerinde yaklak %5 orannda vertebral arter diseksiyonuna rastland biliniyor. BTnin SAK tansnda yaygn olarak kullanlmasndan nceki dnemde (1970ler ncesi) SAK larda AVMlerin, sakkler anevrizmalardan sonra gelen en sk etyolojik neden olduu dnlrd. Grntleme yntemleri ile elde edilen bilgi birikimi, kanayan AVM lerin ancak %5inde primer olarak SAK grldn ortaya karmtr. Bunlar da konveksitede yzeyel, ya da ventrikl duvarnn hemen altnda subependimal yerleen AVMlerde grlr. Subependimal yerleimliler dorudan intraventrikler kanamaya yol aarlar. Tentoryal yerleimli dural AVMler genellikle bazal sisternalara kanarlar. Bunlarda, BT grnts anevrizmal SAKlardan farkszdr. Ancak tentoryal yerleimli dural AVMnin olduka nadir bir SAK nedeni olduunu unutmamak gerekir. Spinal yerleimli AVMlerde SAK oran yaklak %10 dur. ok nadir olarak da, spinal yerleimli sakkler anevrizmalar kanamaya yol aabilir. Her iki durumda da klinik tablo ve ar paterni klasik serebral SAKdan farkldr. konveksitedeki sulkuslardadr. Intraparenkimal yada yaygn peteial kanama elik edebilir. Kukulu durumlarda BT sorunu ou zaman zer. nfektif endokarditte sklkla grlen serebral komplikasyon mikotik anevrizmalarn yol at intraserebral kanama ve infarktlardr. Mikotik anevrizmalar genellikle a.cerebri mediann distal dallarnda, daha seyrek olarak da (yaklak %10) proksimal parada yerleir. Bu son durumda kanama bazal sisternalara ynelecei iin SAK klinii ve BT grnm dikkati ekebilir. Bu saylan nedenler dnda, Tablo 3 de sralanan kardiyak miksoma, kokain kullanm, orak hcreli anemi, koaglasyon bozukluklar ve hipofiz apopleksisinin de az rastlanan SAK nedenleri arasnda yer aldn unutmamak gerekir. SAKda risk faktrleri konusunu aydnlatacak kontroll geni epidemiyolojik almalar eksiktir. Bugn iin kabul edilen gr, primer intraserebral kanamadaki gibi SAKda da hipertansiyonun, yksek doz sigara ve alkol tketiminin anlaml risk faktrleri olduu yolundadr. Sakkler anevrizmalardan sz ederken deindiimiz gibi, birinci derece akrabalarda SAK anamnezi bulunmas da kukusuz bir risk faktrdr. Klinik Tablo Anevrizmal subaraknoid kanamann genel insidans 100.000 de 6 10 dur . En sk 55 60 ya arasnda grlr ve kadnlarda biraz daha sktr (yaklak 3 : 2 orannda ) . Klasik balang semptomu akut baarsdr. Kanamann, hastalarn %18-20 sinde ar fiziksel aktivite yada cinsel iliki srasnda baladn ileri srenler vardr. SAK saptanan hastalarn, yeniden kanama olasl dikkate alnarak efordan kesin olarak kanmas gerekir. Aklda tutulmas gereken genel kural, SAKda kanama ncesinde genel durumun iyi olmas, arnn akut balamas ve hastann tand arlara benzememesidir. te yandan, baz hastalarda asl kanamann ncesinde grlen, ounlukla iddetli ama gelip geici nitelikteki baarlarnn, anevrizmal kanamann habercisi (szma ?) olup olmad tartmaldr. Ancak retrospektif sorgulandnda, SAK geiren hastalarn yaklak %40 nda bu tip arlarn bulunduunu dorulayan almalar vardr. Bu oran iskemik inmelerde %5den fazla deildir. Btn bu bulgular, SAK gibi yksek mortaliteli bir hastalk sz konusu olduu zaman, her tr kukunun stne gitmek gerektiini gstermektedir. Bu yzden akut balayan her baarsnda SAK olasln dikkate almak ve diagnostik admlar ona gre atmak gerekir. Kukunun dorulanmamas SAKn atlanmasndan iyidir. Ar bazen enseden balayp hzla baa yaylr, bazen ban n blmnde younlar. Kanamann iddetine gre, klinik belirtilere eitli dzeylerde bilin bozukluklar, bulant, kusma elik eder. Baz durumlarda hasta ok hzla komaya girdii iin, baars ile ilgili yaknmalarn dile getirmeye frsat bulamaz. Bu hastalarn bir blm bir salk kurumuna ulaamadan dakikalar (ya da birka saat) iinde kaybedilir (yaklak %20-25). Bir blm ise gnler boyu (yaklak %15) giderek arlaan bilin bozukluu tablosu iinde kalabilirler. Hastalarn yaklak %50-60nda, baarsna bulant, kusma, fotofobi, ense sertlii ve daha hafif bilin bozukluu belirtileri elik eder. Daha hafif olgularda yaknma sadece baarsndan ibaret kalabilir (%12-25). Baz hastalar ar yerine bama sanki kaynar sular dkld, sanki enseme tokmakla vurdular gibi ifadeler kullanabilir. Nasl ifade edilirse edilsin, iyi sorguland zaman olayn bir baars olduu ve bunun hastann daha nceden tand

Kafa travmasnn seyrek olmayarak SAKa yol at bilinmektedir. Kanama genel olarak

arlara benzemedii anlalr. Alt boyun, interskapuler blge ve daha aada lokalize arlar spinal subaraknoid kanamay ya da aort diseksiyonunu dndrmelidir. Seyir ve Prognoz SAKda prognozu belirleyen balca faktrler, hastann bilin durumu ve subaraknoid aralktaki kan miktardr. leri ya ve anevrizmann vertebro-baziler sistemde yer almas da, prognozu olumsuz ynde etkileyen faktrlerdir. SAKda prognoz tahmininde ve kimi durumda cerrahi giriim karar vermekte rol oynayan bilin deerlendirmesi, genellikle Glasgow koma skalasna gre yaplr .Glasgow koma skalasnda, gz ama, motor yant ve verbal yant yetenekleri ayr ayr derecelendirilir. Tablo 5. Glasgow koma indeksi Gz Ama Skoru Motor Yant Skoru Verbal Yant Skoru - Yok E1 - Yok M1 - Yok V1 - Arl uyaranlara yant var-E2 Arl uyarana kolda ekstansor yant M2 - Anlamsz sesler karyor V2 - Sesli uyaranlara yant var -EArl uyarana kolda fleksor yant- M3 Uygunsuz verbal yant V3 3 - Spontan ak ve gz krpma var uyarana kolu ekerek yant-M4 - Arl Konfzyonel verbal yant V4 E4 - Arl uyaran elle uzaklatrma abas - Normal verbal M5 yant V5 - Verbal emirleri yerine getirme M6 Subaraknoid Kanamada Tedavi SAKl hastann ilk mdahalesinde uygun havayolu ve yeterli solunum ve dolam desteinin salanmasna ynelik temel ilk yardm koullar geerlidir. SAK, ya da yeniden kanama annda kardiyak arrest gelimesi genellikle kt prognoz habercisi olarak kabul edilirken, son yllarda Toussaint ve arkadalar, yaptklar bir almada baarl bir ressitasyon ve youn tedavi ile alacak derecede iyi sonular alnabileceini gstermilerdir. Bu da, erken dnemde, iyi ressitasyon ve youn destek tedavisinin altn bir kez daha izmektedir . Tannn konmasnn ardndan en uygunu, koullar da elverili olduu takdirde, hastann bir nrolojik youn bakm nitesine naklidir. Genel lkeler Kan basncnn normal snrlar ierisinde tutulmas gerekir. Bunun iin, gerekirse intravenz ajanlar (tercihan labetalol, bulunamazsa metoprolol gibi beta blokerler) kullanlabilir. Analjezik tedavi ounlukla gereklidir ve bunun iin narkotik ajanlar veya dier analjezikler (kodein, parasetamol) verilebilir. Hiperglisemi ve hiperterminin prognozu kt ynde etkiledii gsterilmitir ve mutlaka kontrol altnda tutulmalar gerekir. Hastay derin ven trombozundan korumak iin aralkl basn uygulayan kompresyon sistemlerinden yararlanlmal, en azndan anti-tromboembolik oraplarn giydirilmesi kesinlikle ihmal edilmemelidir. Anevrizma tedavi edildikten sonra bu tedaviye ciltalt verilen dk molekl arlkl heparinler de eklenebilir. skemik komplikasyonlar azaltt gerekesiyle oral nimodipin kullanm genel olarak nerilmektedir. SAK sonras erken dnemde antifibrinolitik ajanlarn (zellikle traneksamik asid) kullanmnn yeniden kanamay nledii bildirilmekteyse de uzun sreli uygulamann iskemik komplikasyonlar nedeniyle genel prognozu deitirmedii bilinmektedir . Anevrizmatik SAK sonras mortalite ve morbidite balca, ilk kanamann etkilerine, yeniden kanamaya ve vazospazma baldr. Bu nedenle tedavideki ilk ama, hastann genel durumu izin verdii takdirde anevrizmann dolam d braklarak yeniden kanamann nlenmesi ve serebral vazospazm ile daha youn mcadele edilebilmesidir . Anevrizmann Tedavisi Gnmzde anevrizmann kapatlmas iin iki seenek bulunmaktadr; mikroirrjikal yntemle anevrizmann cerrahi olarak kliplenmesi ve endovaskler yntemle koil ile doldurularak kapatlmas. SAK Komplikasyonlarnn Tedavisi SAK sonras nrolojik komplikasyonlar sktr ve en ok vazospazm, hidrosefali ve yeniden kanama grlr. hastalar belirgin bir yeniden kanama tehditi altndadrlar. lk 24 saat ierisinde en yksek olan bu risk (%4) ikinci gnn sonundan itibaren gnde %1.5 civarnda seyreder. lk 14 gnn sonunda toplam kanama riski %19 olarak saptanmtr. Kanamadan 6-12 ay sonrasnda risk yllk %3 dzeyine iner. Mortalitesi %50 olan, ciddi morbiditeye yol aabilen yeniden kanamann kukusuz en kesin nlemi anevrizmann cerrahi olarak veya endovaskler yoldan kapatlmasdr. Bunun dnda hastann, zellikle ani ve sk, tansiyon ykselmelerinden (180 mm Hgy aan), nbetlerden ve her trl

Yeniden kanama: Daha nceden de belirtildii gibi, ilk kanama sonras hayatta kalan SAKl

gerginlikten korunmas gerekir. Duygusal stresten uzak (yakn akraba ve arkadalarn fazla ilgisi dahil), lo ve sakin bir odada yatak istirahat uygun olur. Ancak bu durumda stres kaynaklarn iyi belirlemek gerekir (rnein istemeyen bir hastay gereksiz yere yatakta tuvalet yapmaya zorlamak veya gereinden fazla hastane ii transportlar gibi). Ar ve heyecana bal hipertansiyon kodein veya morfin gibi narkotik analjeziklerle ya da midazolam veya fenobarbital gibi sedatiflerle tedavi edilebilir. Ar verici invazif uygulamalar srasnda mutlaka sedasyon ve analjezi salamak gerekir. Lomber ponksiyon veya eksternal ventrikler drenaj gerektiinde yukarda da belirtildii gibi intramural basnc fazla drmekten kanlmaldr. Uluslararas ortak bir almann sonular, yeniden kanamann tm lmlerin % 26sndan sorumlu olduunu ortaya koymutur . Serebral vazospazm: Subaraknoid kanama sonras gelien fokal serebral iskeminin balca nedeni serebral vazospazmdr. Klinik olarak dier iskemik inmelerden fark, ngrlebilir, nlenebilir ve tedavi edilebilir olmasdr. Anevrizma kanamasndan sonra gelien en korkutucu komplikasyon yeniden kanamayken, erken cerrahinin yaygn olarak uygulanr olmas sayesinde bu sorunun nemi azalm ve vazospazm, subaraknoid kanamann mortalite ve morbidite asndan en riskli komplikasyonu haline gelmitir. Vazospazmdan sz edildiinde anjiyografik ve klinik vazospazm ayrmak gerekir. Anjiyografik vazospazm radyolojik olarak serebral damar apnda meydana gelen daralmay ifade eder. Klinik vazospazm ise son yllarda daha ok tercih edilen terim olan ge iskemik defisitle (GD) e anlaml olarak kullanlr ve serebral damarlarn ilerleyici daralmasyla birlikte gelien iskemik belirti ve bulgularn oluturduu sendromu tanmlar . Hidrosefali: Anevrizmal subaraknoid kanama sonras grlen hidrosefali genellikle akut ve kronik olarak ikiye ayrlmaktadr. ntraventrikler kanama ve buna elik eden akut hidrosefali, durumu ar hastalarda ya da yksek Fisher derecesine sahip olanlarda, zellikle de ilk 24 saatte sklkla grlebilir. Yine anterior kommunikan arter veya baziler tepe anevrizmalarna bal SAK sonras daha sk grld belirtilmektedir. SAK sonras hastalarn ortalama %20sinde ge veya kronik hidrosefali gelitii bildirilmektedir. Nrolojik tablonun giderek ktlemesi ya da en azndan beklendii lde dzelme gstermemesi, BOS basnc ykselmemi olsa bile, bu hastalarda ventriklomegalinin tedavisini gerektirir. Akut hidrosefali ve intraventrikler kanamann, hastann klinik tablosunun ar olmasnn, hipertansiyonun, alkolizmin, kadn cinsiyetinin, byk anevrizma boyutunun ve pnmoni ve menenjit gibi infeksiyonlarn kronik hidrosefalinin gelimesinde etken faktrler olduu bildirilmitir. Ekstenal ventrikl drenaj ve bu srada kateterler iin uzun ciltalt tnellerinin kullanlmasnn, seri lomber ponksiyonlar ve ameliyat srasnda lamina terminalis fenestrasyonu ile ventriklostomi uygulanmasnn kronik hidrosefali riskini azaltt belirtilmitir. Ancak bu yntemlerin yetersiz kald durumlarda ventrikloperitoneal ya da lumboperitoneal ant taklmas gerekebilir Nbet: SAK hastalarnn % 4-15inde nbet grlebilir. Youn subaraknoid kanama ve intraserebral hematomu olan hastalarda nbet geirme olasl daha fazladr . SAKl hastalarda olas bir nbetin klinii ok olumsuz etkileyebilecei dnlrse, hastalara profilaktik antikonvlzif ila balanmas nroirrjiyenlerce yaygn kabul grmektedir. Karbamazepin, okskarbazepin ve fenitoin, seilecek ilalardandr Medikal komplikasyonlar: Medikal komplikasyonlar SAK hastasnda sk rastlanan ve mortalite ve morbiditeye katks olan sorunlardr. Bu komplikasyonlarn balcalar solunum bozukluklar, kardiyovaskler komplikasyonlar, sv-elektrolit dengesizlikleri ve tromboembolik komplikasyonlardr. Solunum bozukluklar: SAKl hastada grlen en nemli komplikasyonlardan biri solunum bozukluudur. SAKn arl arttka solunum bozukluu riski de artar. Kusma SAKl hastada sk grlebilir, zellikle bilin bulankl olan hastalarda aspirasyon pnmonisi riski tar. Glasgow Koma Skoru 8 ve altnda olan hastalar mutlaka entbe edilmelidir. Nrojenik pulmoner dem SAKn en ciddi komplikasyonlarndan biridir. Tipik olarak dzensiz solunum ve krmz-pembe kpkl sekresyonla karakterizedir. Akcierler zerine dorudan nrojenik etkiyle pulmoner kapiler geirgenlikte art bunun sonucunda da eritrositler ve proteinden zengin bir svnn alveollere szmas sonucu oluur. Tedavisinde hasta entbe edildikten sonra pozitif ekspiryum sonu basncyla yapay solunum yaplmaldr. Ayrca hemodinamik monitorizasyonla birlikte diretik verilir. Bu hastalar youn bakm koullarnda gnlk akcier grafileri ile izlenmeli, trakeal aspirasyon yaplarak tkalar olumas nlenmeli, aspirasyon materyallerinden yaplan gnlk kltr incelemeleri ile infeksiyon tans erken konarak uygun antibiyoterapi ile tedaviye balanmaldr. Kardiyovaskler komplikasyonlar: SAK hastalarnda %98e varan oranlarda EKG deiiklikleri grlebilir. zellikle her gn EKG takibi yapldnda bu bulgular saptamak mmkndr. EKG deiiklikleri arasnda sivri P ve patolojik Q dalgalar, artm QRS voltaj, sivrilemi, dzlemi ya da tersine dnm T dalgalar ve uzam QTc aral saylabilir. Bu deiiklikler hastalarn %4 nden aznda nem arzeder. Kt evredeki SAK hastalarnda QTc aralndaki artn, ilerleyen gnlerde gelien kardiyopulmoner komplikasyonlarn gstergesi olabilecei bildirilmitir .

SAK sonrasnda kardiyak aritmi ortaya kabilir. Deiik almalarda srekli kardiyak monitorizasyon yaplan hastalarn tamamna yaknnda kardiyak aritmi grld, aritminin SAK sonras en sk ilk gnle, 7.-8. gnlerde ve sins taikardisi eklinde ortaya kt gsterilmitir . Sv - elektrolit dengesi bozukluklar: SAK sonras en sk grlen sv-elektrolit dengesi bozukluklar hiponatremi ile hipernatremidir ve anterior kommunikan arter anevrizmasna bal SAKlardan sonra daha sk grldkleri bildirilmektedir. Yine bu dengesizliklerin yksek mortaliteye iaret ettiini dndren kantlar vardr ve yaplan otopsilerde genellikle hipotalamik kanama saptanmtr . SAK sonras hiponatremi %4lerden %34lere varan oranlarda bildirilmitir . Hiponatremi, uygunsuz ADH salnm sendromuna ya da serebral tuz kaybettirici sendroma bal olarak geliebilir. Uygunsuz ADH sendromunda serum sodyumu 135 meq/lnin, serum osmolalitesi de 280 mosmol/kgn altna derken intravaskler hacim yksektir (dilusyonel hiponatremi). drar sodyumu 25 meq/lnin zerindedir ve idrar osmolalitesi de plazma osmolalitesinden fazladr. Tedavisi iin sv kstlamas gerekir ve nrolojik ktlemeyle beraber serebral infarkt gelime riski yksektir. SAK sonras grlen hiponatreminin, nemi giderek daha ok anlalan dier nedeni ise serebral tuz kaybdr. Beyinden bir natriretik peptidin (muhtemelen ANF: atrial natriretik faktr) fazla salglanmasna bal olarak bbreklerden tuz kaybnn artmas sonucu ortaya kt sanlmaktadr. ntravaskler hacim ve serum sodyumu dkken idrar sodyumu artmtr. Bugn artk baz hastalarda da uygunsuz ADH ile serebral tuz kaybettirici sendromun bir karmnn grld dnlmektedir. Klinik tablo kanamadan 3-7 gn sonra, bazen iddetli olabilen hiponatremi ile ortaya kar. Vazospazm riski nedeniyle SAKl hastalarda sv kstlamasndan kanmak gerekir. Sodyum ve gereinde sv replasman en uygun tedavi eklidir. Fludrokortizon verilerek bbreklerden tuz kayb azaltlabilir. Santral pontin miyelinolizis riski nedeniyle serum sodyumunu yava (en fazla saatte 1 meq/l) dzeltmek gerekir. Sodyum metabolizmasndaki bu dengesizlik genellikle vazospazm dnemine elik eder ve iki- haftada kendiliinden dzene girer. SAK sonras daha seyrek olarak diabetes insipidusa (DI) bal hipernatremi grlebilir. Saatlik idrar k 250-300 mlin zerindedir ve idrar dansitesi 1005in altna dmtr. Ar olduu durumlarda desmopressin asetat verilebilir. Tromboembolik komplikasyonlar: Anevrizmal subaraknoid kanama sonras derin venz tromboz ve pulmoner emboli insidensi uluslararas ok merkezli almada %2.2 olarak bildirilmitir. Derin venz tromboz insidensi baka almalarda %3-18 arasnda bildirilmitir. Bu komplikasyonlar nlemek iin tromboembolik varis orab, intermittan pnmatik kompresyon cihaz ve dk doz heparin kullanlabilir . entellektel kapasite kayb ve depresyondur. Psikiyatrik bozukluk genellikle nrolojik kayba elik eder ama bazen hastada ayrca bir reaktif depresyon olabileceini unutmamak gerekir . GENLERDE NME ETYOLOJ eitli almalarda inme etyolojileri arasnda byk farkllklar grlmektedir. Etyolojik faktrler dikkatle aratrldnda en sk neden kardioembolizmdir. Bunu arteryel diseksiyon ve byk damar aterosklerozu izler. Genlerde inmeye neden olan etyolojik nedenlerin dalm Tablo 1de grlmektedir. Tablo 1. Genlerde inmeye neden olan etyolojik nedenler I. ARTERYEL HASTALIKLAR 1. ATEROSKLEROZA BALI 2. NONATEROSKLEROTK HASTALIKLAR ANONFLAMATUVAR Diseksiyon Fibromskler displazi Moyamoya B. INFLAMATUVAR Takayasu hastal nfektif arterit (sifiliz, tbc, AIDS, vs.) Sistemik vasklit (poliarteritis nodosa, Behet hast, SLE, romatoid arterit) II-HEMATOLOJK HASTALIKLAR HPERVSKOZTE ( Miyeloproliferatif hastalklar )

Nropsikolojik bozukluklar:Anevrizmal SAK sonras en sk grlen psikiyatrik bozukluklar

KOAGLOPAT ( protein C, protein S ve antitrombotin III eksiklii, Faktr V Leiden mutasyonu, antifosfolipid antikor sendromu, oral kontraseptif, gebelik, puerperium, trombositoz, polisitemia vera, orak hcreli anemi, homosistinemi ve homosistinri ) ANEM III- KALP HASTALIKLARI VALVLER: Mitral stenoz, protez kapak, mitral kapak prolapsusu DER : Atrial fibrilasyon, hasta sins sendromu, akut miyokard infarkts, atriyal septal defekt, sol atrial miksoma,atrial septal anevrizma IV- GENETK HASTALIKLAR CADASIL MTOKONDRYAL HASTALIKLAR (MELAS ) V- MGREN / NME VI- DER NEDENLER LALAR (Antiinflamatuvar ilalar , sildenafil, atipik antipisikotikler vs) KTYE KULLANILAN MADDELER ( Kokain, amfetamin vs ) PROGNOZ Prognoz altta yatan etyolojik nedene baldr. Uzun sreli prognozda inme iin risk faktrlerinin bulunup bulunmamas seyri etkiler. Aterosklerotik vaskler hastala bal geici iskemik atak (GA)larda inme, miyokard infarkts (MI) ve mortalite riski yksektir. Migren yksnn bulunmad, incelemelerin negatif olduu GAlarda ise rekrren inme riski dktr. ETYOLOJK NCELEMELER Akut yerleen fokal nrolojik bulgu ile gelen gen hastalarn yaklak 1/3inde beyin damar hastal d nedenler sz konusudur. Akut nrolojik bulgusu olan bir hastaya ilk olarak Bilgisayarl Tomografi (BT) veya kanamaya duyarl sekanslar da ieren magnetik rezonans grntleme ve Tablo 2de gsterilen incelemeler yaplmaldr. Bu ekilde iskemik, hemorajik inme ayrm yaplabilir. Ayrca vaskler hastalk d nedenler dlanabilir. Akut nrolojik defisitin beyin damar hastalna bal olduuna karar verildikten sonra inme mekanizmasn aydnlatmaya ynelik incelemeler yaplmaldr. Tablo 2. Akut nrolojik bulgusu olan bir hastada ilk inceleme plan Kranyal BT Tam kan saym Trombosit saym Kan ekeri Elektrolitler Karacier fonksiyon testleri Kan resi ve kreatinin PT ve aPTT Sedimentasyon , CRP EKG drar tahlili Trigliserid ve kolesterol Transtorasik ekokardiyografi (TTE ) 1. Vaskler ncelemeler Gen hastalarda iskemik inme en sk embolik dal oklzyonuna, byk damar aterosklerozuna ve arteryel diseksiyona bal olarak geliir. nmenin erken dneminde konvansiyonel anjiografi yaplmas iskemik inmenin nedenini ortaya koyabilir. Eer konvansiyonel anjiografi yaplacaksa, mmkn olan en erken zamanda yaplmaldr. Ekstrakranyal ve transkranyal Doppler US incelemesi iskemik inmeli bir hastada tarama testi olarak kullanlabilir. 2. Kardiyolojik ncelemeler Gen inmeli hastalarn 1/3inde inme nedeni kardiyoemboliktir. ncelemeler kardiyak deerlendirme, EKG, 24 saatlik ritim Holter monitorizasyonu ve ekokardiyografiyi iine almaldr. Transtorasik ekokardiyografi (TTE) normal ise veya sol atriuma ait bir patoloji dnlyorsa, transzofageal ekokardiyografi (TEE) , parodoksal emboliyi aratrmak iin de intravenz eko kontrast ile TEE yaplmaldr. TEEde sa atriumdan sola shunt gsterilebilir. 3. Hematolojik ncelemeler Balangta yaplan tarama testlerinde orak hcreli anemi, polisitemi gibi nedenler yoksa, iskemik inmenin nedeni bulunamamsa, hastada tekrarlayan inmeler varsa, inme lokalizasyonu nadir grlen

bir lokalizasyon ise, hastalar konjenital ve edinsel koaglopati nedenleri ynnden deerlendirilmelidir. Bu nedenle Tablo 3 de yer alan ileri hematolojik incelemeler yaplmaldr. Tablo 3. Hematolojik ncelemeler Fibrinojen Fibrin ykm rnleri D-dimer Protein C, Protein S, Antitrombin III Lupus antikoagulan Antikardiyolipin antikorlar Faktr V Leiden mutasyonu Protrombin gen mutasyonu 4. Dier incelemeler Akut yerleen fokal nrolojik bulgusu olan bir hastada sinir sistemi infeksiyonu veya beyin damarlarna ait vasklitik sre dnlyorsa beyin omurilik svs incelemesi yaplmaldr. ARTER DSEKSYONU Erikinler arasnda sklk asndan her iki cinste fark yoktur. Ancak diseksiyon srasnda kadnlar erkeklerden ortalama 5 yl daha gentir. Arteryel diseksiyonlarn patogenezi bilinmemektedir. Byk ksmnda nemsiz bir travma sz konusudur. Ani ba hareketleri, ksrme, kusma, boyun manipulasyonu, intubasyon uygulanmas, tavan boyama, yoga ve eitli sportif aktiviteler diseksiyon oluumunda rol oynayabilir. Ayrca fibromskler displazi, Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu, otozomal dominant polikistik bbrek hastal, osteogenezis imperfecta tip I gibi arteriopatilerle birlikte grlebilir. Spontan arteryel diseksiyonlu hastalarn kk bir ksmnda aile yelerinden en az birinde diseksiyon yks vardr. Migren, gebelik, oral kontraseptif kullanm, hiperhomosistinemi, sigara ve hipertansiyon da spontan arter diseksiyonu iin risk faktrleridir. Arteryel diseksiyonlar intimal yrtlma sonucu oluur. Damar duvar yrtldnda kan, arter duvar arasna girerek yalanc lmen oluturur. Yalanc lmen iindeki kan artarak damar lmenini nemli lde daraltr veya lokal trombus olumasna neden olur. Oluan trombus sekonder olarak distal damarlarda embolizasyona yol aar. Seyrek olarak yalanc anevrizma oluumu grlebilir, ancak anevrizmalar nadiren semptomatik olur. Kranyoservikal Arteryel Diseksiyon Spontan karotis diseksiyonlarnn byk blmnde hatrlanamayan nemsiz bir travma sz konusudur ( eitli sportif aktiviteler, aniden yaplan boyun hareketleri gibi ). Karotis diseksiyonlarnda diseksiyon yeri a. carotis interna (ICA) orijininin ilk 2 cmlik blmnn stndedir. Diseksiyon ounlukla ICAnn intrapetrozal ksmnda sona erer. Buras byk damar aterosklerozu iin tipik bir blge deildir. Arter diseksiyonu ve byk damar aterosklozunun ayrc tansnda lokalizasyon nemlidir. Hastalarda ipsilateral yz, ba veya boyunda ar vardr. Bu ikayetler iskemik belirtilerden birka saat veya birka hafta nce ortaya kabilir. psilateral Horner sendromu grlebilir. Klinik bulgular ise ar ile birlikte ortaya kan karotis alanna ait GA veya inmelerdir. Ekstrakranyal vertebral arter diseksiyonu spontan arter diseksiyonlarnn grld en sk ikinci lokalizasyondur. Boyun manipulasyonlar srasnda ortaya kabilir. En sk grld yer ekstrakranyal vertebral arterin C1-C2 dzeyindeki V3 segmentidir. Ba ve boyun ars ilk ikyettir. Ba ars sklkla oksipital blgede lokalizedir. skemik belirtiler arasnda en sk lateral bulber ve serebellar enfarkt grlr. Ekstrakranyal damar diseksiyonlarnn tedavisi, bu konuda yaplm kontroll randomize almalar bulunmadndan tartmaldr. Akut dnemde intravenz trombolitik tedavinin emniyetle yaplabileceini belirten az sayda vaka bildirisi vardr. Bir ok klinik 3 6 ay sre ile antikoaglan tedavi uygulamaktadr. Biz de kliniimizde 3 6 ay sre ile antikoaglan tedavi uygulamaktayz . Antikoaglan tedavi uygulanan olgularda INR deeri 2 3 arasnda tutulmaldr. ntrakranyal Arteryel Diseksiyon : Karotis ve vertebro-baziler sisteme ait intrakranyal damarlarda diseksiyon olduka seyrektir. Vertebral arter ve baziler artere ait intrakranyal diseksiyon, karotis sistemine ait intrakranyal diseksiyonlardan daha sktr. ntrakranyal diseksiyonlarda serebral iskeminin yansra subaraknoid kanama da grlr. zellikle vertebro-baziler sistemdeki intrakranyal diseksiyon olgularnda subraknoid kanama sktr. Bu nedenle intrakranyal diseksiyon olgularnda antikoaglan tedavi uygulanmamaldr. Diseksiyon dnlen bir hastada ilk inceleme olarak noninvasif bir inceleme olan Doppler US yaplabilir. Ancak ya basklamal T1 arlkl aksiyal MR incelemesi diseksiyonu gstermede olduka

baarldr (ekil 1) . Bu incelemeye MRA da ilave edilirse arter lmenindeki daralma veya tkanmann dalm ve uzunluu hakknda daha iyi bilgi edinilebilir. Ayrca yalancanevrizma olumu ise grlebilir. Konvansiyonel anjiyografi de diseksiyon tansnda bavurulabilecek yardmc muayene yntemidir (ekil 2). Diseksiyon saptanan olgularda ayn veya farkl arter aacnda rekrrens ok nadirdir. Ailesel vakalar dnda ylda % 1 civarndadr. MOYAMOYA HASTALII Moyamoya hastal serebral anjiografide grlen, beyin bazalinde Willis poligonu evresinde ve distalinde, kk anastomatik damar a ile birlikte her iki karotis arterinin terminal paralarnn darlk ve oklzyonlar ile karakterizedir. Kafa kaidesinde ok fazla sayda kk kollateralin oluturduu grnme moyamoya denmitir. Moyamoya Japoncada sigara duman anlamna gelmektedir. Moyamoya hastalnn nedeni bilinmemektedir. En sk Japonlarda grlr. Bu toplumda ocuklarda yllk insidensi yaklak 3 / 100.000 olarak bildirilmitir. Dier toplumlarda daha seyrek grlr (Avrupada Japonlarn 1 / 10u). Erkek kadn oran 1: 1.8 dr. Japon aratrclar ailevi bir eilimden de sz etmilerdir. En sk 10 yan altndaki ocuklarla, 40l yalarn ortalarndaki erikinleri etkiler. ocuklarda tekrarlayan iskemik olaylar, istemsiz hareketler, yava ilerleyen mental ykm ve epileptik nbetler grlr. Moyamoya hastal erikinlerde iskemik inmenin yansra intraserebral kanama, subaraknoid kanama, seyrek olarak da intraventrikler kanamaya yol aar. Tan iin konvansiyonel anjiyografi gereklidir. Serebral anjiografide moyamoya grnm nrofibromatozis, kranyal nlama, tuberoz skleroz, tuberkloz menenjiti, vasklitler, Down sendromu ile birlikte bulunabilir. Moyamoya hastalnn kesin bir tedavisi yoktur. nme iin risk faktrlerinin kontrol, hipotansiyon ve hiperventilasyondan kanmak iskemik inmeden korunmak iin nemlidir. Cerrahi olarak direkt ve indirekt revasklarizasyon yntemleri ile koruyucu tedavi giriimleri nerilmektedir. Direkt revasklarizasyon iin en sk superfisyal temporal arter ile a.serebri media arasnda bypass yaplmaktadr. ndirekt revasklarizasyonda EDAS (ensefaloduroarteriosinanjiosis) ve EDAMS (ensefaloduroarteriomiyosinanjiosis) gibi yntemler kullanlmaktadr. Cerrahi revasklarizasyonlarn hastaln prognozu zerine olan etkileri kesin olarak bilinmemektedir. TAKAYASU HASTALII Takayasu hastal (Nabzszlk hastal, idyopatik aortitis) aorta ve dallar ile seyrek olarak pulmoner arterleri tutan nedeni bilinmeyen kronik inflamatuvar granlomatz arterittir. Hastalk byk ve orta boy arterleri tutar. Karotisler, subklavya, brakiyosefalik arterler etkilenir. ntrakranyal damarlar nadiren tutulur. Sklkla 11-30 ya arasndaki gen kadnlarda (% 75) grlr. En sk Asya toplumlarnda rastlanr. Yorgunluk, miyalji, artralji, ate, anemi ve kilo kayb gibi akut faz belirtileri vardr. Ayn dnemde veya daha sonra arterlerin stenoz ve oklzyonlarna veya hipertansiyona bal olarak hastalarn yaklak % 70 inde kardiyovaskler ve serebrovaskler belirtiler geliir. Kol klodikasyosu, ba dnmesi (dizziness ) ve senkop en sk belirtilerdir. Ba dnmesi ve senkop postral deiikliklerden sonra ortaya kabilir (yatar pozisyondan oturur duruma geme veya ayaa kalkma gibi). Geici grme bulankl, amorozis fugaks gibi vizel belirtiler de erken dnemde sk grlr. Subklavya alma sendromu sk grlmesine karn, muhtemelen Willis poligonunun iyi almas sonucu arka sistem iskemisine pek rastlanmaz. Erken ve akut dnemde glikokortikoidlerin inflamasyonu nlemede etkili olduu belirtilmitir. Siklofosfamid veya metotreksat kortikosteroidlere iyi yant vermeyen hastalarda kullanlabilir. Kronik dnemde eitli cerrahi rekonstrksiyonlar uygulanmaktadr. Son zamanlarda renal arterlere ve beyin damarlarna stent uygulamas yaplmaktadr. ANTFOSFOLPD ANTKOR SENDROMU ( APS ) Antifosfolipidler belirli fosfolipidlere kar oluan poliklonal antikorlardr. En sk grlenleri lupus antikoaglan (LA) ve antikardiyolipin antikorlardr. Antifosfolipid antikorlar bazen sistemik lupus eritematozus (SLE) ile birlikte olabilir. Ancak hastalarn byk bir ksmnda SLEnin serolojik ve klinik zellikleri grlmez. Buna primer antifosfolipid sendromu ad verilir. Salkl kiilerde antifosfolipid antikorlarnn prevalans % 0-2 arasndadr. Bunun yansra SLE, dier kollagen vaskler hastalklar, maliniteler, lenfoma, paraproteinemiler, HV ve dier infeksiyonlar, baz ilalarn kullanlmasnda (fenotiazin, fenitoin, valproat, prokainamid, kinidin) da antikorlar yksek bulunabilir. Ancak iskemik inmeli gen hastalar arasnda prevalans yksektir. APASS (Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study Group) grubu, ilk iskemik inmeli olgularda antikardiolipin antikorlarnn yksek olmasnn bamsz risk faktr oluturduunu gstermitir. Antifosfolipidler IgG, IgM, IgA gibi immunoglobulinlerdir. eitli almalarda retinal veya serebral iskemili hastalarda IgGnin IgMye gre anlaml derecede yksek bulunduu gsterilmitir.

Primer antifosfolipid antikor sendromunda tekrarlayan dkler, l doumlar, deiik aptaki damarlarda arteriyel ve venz trombozlar, livedo retiklaris, kalp kapa vejetasyonlar, migrene benzer ba arlar, trombositopeni, yalanc pozitif sifiliz testi balca bulgulardr. skemik olaylarn nedeni sklkla trombotiktir. Ancak kalp kapaklarnda oluan vejetasyonlara bal olarak embolik inmeler de oluabilir. En sk mitral kapak tutulur. APS dnlen bir hastada, antikorlar normal ise, birka hafta sonra inceleme tekrarlanmaldr. Akut atak srasnda antikor titresi dk bulunabilir. Primer APSli hastalar trombozdan korumak iin sklkla antikoaglan tedavi uygulanmaktadr. INR degeri yaklak 3 . 0 civarnda tutulmaldr. APSli iskemik inmeli hastalar rekrren inmeden korumak iin antiagregan veya antikoaglan tedavinin stnl konusunda kesin bilgi yoktur. Serebral ven trombozu (SVT) beynin arteryel tkayc hastalklarna oranla daha nadir grlen bir durumdur. Daha sonra greceimiz gibi gebelik ve oral kontraseptif kullanm ile ilikisi nedeniyle kadnlarda daha sk rastlanan bir durum olduu ne srlmektedir. Patoloji Serebral venz sistem iinde trombs geliimine neden olan sreler vcudun dier periferik venz sistemi iin geerli olan nedenlerden farkl deildir. Venz staz, edinsel veya kaltsal trombofili, ven veya venz sinuslarn duvarn ilgilendiren inflamatuar veya infeksiyz sreler tromboza yol aan en nemli nedenlerdir. Trombsn grnm periferik venlerde olduu gibi taze iken eritrosit ve fibrinden zengin, trombositten fakir krmz trombstr. Trombs yalandka fibrz dokudan zengin organize trombs haline dnr, rekanalizasyon geliebilir. Herhangi bir dural sinus tek bana tromboze olabilecei gibi, ayn anda birden ok sinus tkanabilir. En sk tutulan sinus SSStir. Kortikal ven trombozlar genellikle sinus trombozlarna elik ederse de kortikal venler nadiren tek balarna tkanabilirler. Serebral ven trombozu sonucunda ortaya kan patoloji izole bir kafa ii basn art sendromu ile snrl kalabilir veya beyin parenkiminin de etkilenmesi ile daha ciddi deiiklikler ortaya kabilir. Serebral ven trombozu beyin parenkiminde tutulan venz sisteme bal olarak korteks ve subkortikal ak madde veya derin hemisferik yaplarda venz infarkta yol aar. Venz infarkt ounlukla hemorajik karakterdedir. Etyoloji Serebral ven trombozlarnn etyolojileri ok eitlidir. Pratik olarak periferik ven trombozuna yol aan nedenlere kranyal blgedeki lokal nedenleri (travma, sinuslara komu anatomik yaplarda infeksiyon ve tmoral nedenler) eklemek gerekir. Genel olarak gnmzde yaygn antibiyotik kullanmna bal olarak otitis media, mastoiditis gibi infeksiyz nedenlere bal septik serebral ven trombozlarnn sklnn azald ve buna bal olarak aseptik trombozlarnn greceli orannn artt sylenebilir. Tablo 1de gsterilen nedenler iinde post-partum dnem ve oral kontraseptif kullanm serebral ven trombozlarnn reprodktif adaki gen kadnlarda saptanan en yaygn nedenleridir. Post partum dnemde gelien serebral ven trombozlar olgularn neredeyse yarsndan fazlasnda postpartum 3-4. gnlerde herhangi baka bir tetikleyici neden olmakszn ortaya kar. Bu durumda ounlukla SSS tutulur. Gelimi lkelerde sklnn her 3000 doumda bir olduu bildirilmekte, ancak gelimekte olan lkelerde bu skln 10 katna ulaabildii belirtilmektedir. Oral kontraseptifler tek neden olarak karmza kabilse de birka nedenden biri de olabilir. Son yllarda toplumda en sk rastlanan kaltsal trombofili nedeni olan faktr V Leiden mutasyonu taycs olan kadnlarda oral kontraseptiflerin periferik ven trombozlar gibi serebral ven trombozu riskini de arttrdklar gsterilmitir. Gen kadnlarda anlan durumlar dnda sistemik hastalklar (hematolojik hastalklar, kansere bal gelien paraneoplastik durumlar, Behet hastal ve sistemik lupus eritematozus gibi sistemik inflamatuar hastalklar) serebral ven trombozlarnn en sk nedenleridir. Nadir de olsa nedeni belli olmayan serebral ven trombozlu hastalarda kaltsal trombofililer sistematik olarak aratrlmaldr. leri etyolojik aratrmalara ramen olgularn %25-30unda belirli bir etyoloji saptanamayaca ve bu olgularn uzun dnem izlenmesi gerektii aklda tutulmaldr. Klinik gsteriler Serebral ven trombozlarnda klinik semptomatoloji ok zengin olarak karmza kar. Klinik bulgular inmeli hastalardakine benzer ekilde akut geliebilecei gibi (olgularn yaklak drtte biri), subakut ve kronik bir gidi gsterebilir. Kafa ii basn artna iaret eden baars, bulant, kusma ve papilla demi, beyin parenkiminin hastalk srecine katldn gsteren fokal veya jeneralize epileptik nbetler ve fokal nrolojik defisitler en sk karlalan klinik semptom ve bulgulardr. Bu semptom ve bulgular deiik kombinasyonlarda bir araya gelerek sklkla rastlanlan klinik sendromlar olutururlar. Bu sendromlar izole kafa ii basn art sendromu, baars ile beraber fokal nrolojik defisit veya epileptik nbet ve baars ile beraber hzlca ktleen bilin bozukluu olarak zetlenebilir. Ancak bu sendromlar zaman iinde sabit kalmayabilir ve dier bir sendroma doru geliim gsterebilir. rnein baars, bulant, kusma ile karakterize subakut izole kafa ii basnc art sendromu ile

SEREBRAL VEN TROMBOZU

balayan klinik tabloya zaman iinde epileptik nbetler ve/veya fokal nrolojik defisit bulgular eklenebilir. Pratik olarak aklda tutulmas gereken, eer hastalk sreci yalnzca sins trombozu ile

snrlysa klinik tabloya deiik derecelerde kafa ii basn art semptom ve bulgularnn hakim olduu, serebral venlerin de hastalk srecine katld durumlarda bu semptom ve bulgulara fokal nrolojik olaylarn (epileptik nbet, nrolojik defisit) eklendiidir.

Serebral ven trombozu olan hastalarda dural sinuslar nadiren tek bana daha sklkla da multipl olarak tutulur. En sk izole veya beraber SSS ve lateral sinus tutulumu grlr. Yukarda belirtilen klinik sendromlar dnda dural sins tutulumlar iinde kavernz sinus trombozunun klinik gsterisi drene ettii orbital yaplar nedeniyle ok spesifiktir ve kolaylkla tannabilir. Gnmzde genellikle sinziti izleyerek akut olarak ortaya kan kemozis, ptozis ve arl bir oftalmopleji ile karakterizedir. Antibiyotiklerle iyi tedavi edilemediinde dier dural sinslere de yaylarak ar ve dramatik bir klinik tabloya dnebilir. Derin venlerin tutulumu klasik olarak ve ounlukla en ar formunda akut veya subakut gelien bir koma ve deserebrasyon tablosu ile karmza kmaktadr. Ancak son yllarda hafif konfzyon, davran ve hareket bozukluklar ve fokal nrolojik defisitlerle bavuran hastalarda da derin venz tutulum grlen olgular bildirilmitir. Tan aratrmalar Serebral ven trombozundan phelenildiinde BT acil koullarda bavurulan ilk tan yntemidir. Bu incelemede saptanabilecek bulgular direkt ve indirekt olarak ikiye ayrlabilir. Direkt bulgular tutulan kortikal ven veya dural sinste trombs varlna iaret eden bulgulardr. Bunlar iinde en sk karlalan kontrastsz kranyal BTde dural sins veya serebral venin spontan hiperdens grnts (ekil 2) ve SSSnin arka blm tutulduunda kontrastl BT incelemesinde sinsn iinde trombse iaret eden delta bulgusudur. Kontrast injeksiyonu sonrasnda SSSnin duvarlar gen eklinde youn olarak kontrast tutar ve hiperdens hale gelirken, lmen iindeki trombs nedeniyle hipodenstir (ekil 3). Venz infarkt kranyal BTde hipodens grnmdedir, belirli bir arteryel sulama alanna uymaz, genellikle peteiyal tarzda hemorajik olduundan dolay iinde yer yer hiperdens alanlar grlr. Kanamann belirgin olduu durumlarda youn bir hematom grnts ile karlalabilir. Hemorajik venz infarkt multifokal olabilir ve genellikle tutulan dural sinus komuluunda yer alr (ekil 4). Superior sagital sinusun tutulduu durumlarda klasik olarak orta hattn her iki yannda multipl hemorajik venz infarktlar grlebilir.Olgularn %30a kadarnda ise BT normaldir. Kranyal BT ile serebral ven trombozdan phelenildiinde dural sins trombozu tansnn kesinletirilmesi gerekmektedir. Bu amala noninvazif ve dural sinuslar daha yksek duyarllkla gsterebilen kranyal magnetik rezonans grntlemeye (MRG) (ekil 5a) ve magnetik rezonans venografiye (ekil 5b, 6) bavurulur. Magnetik rezonans incelemeleri pheli sonular vermise bavurulacak tan yntemi serebral dijital subtraksiyon anjiyografidir. Gnmzde SVTnin altn standart tan yntemi anjiyografi deil MRGdir. MRGde tromboze sins T1 ve T2 arlkl incelemelerde sinyal art olarak grlr. Konvansiyonel anjiyografi MR veya BT venografi ok erken (5 gnden nce) veya ge (6 haftadan sonra) dnemlerde yanl negatif veya pheli sonu verdiinde kullanlr. Bu incelemelerde saptanabilecek bulgularn detayl tarifleri bu kitabn amacn atndan burada deinilmeyecektir. Serebral ven trombozu tans konulduktan sonra etyolojiyi belirlemeye ynelik laboratuar incelemelere bavurulacaktr. Prognoz Serebral ven trombozlarnn nemli bir blm selim seyirlidir. Zengin anastomoz ve kollateral dolamn varl bu selim seyirden sorumlu tutulabilir. Ya, erkek cinsiyet, balangta komann varl, epileptik nbetler, fokal bulgularn olmas veya bu bulgularn ktlemesi, mental durum deiiklii, arka ukur lezyonu, derin ven sisteminin tutulmas, etyolojide kanser olmas ve zellikle septik trombozlar, gerek vital gerekse de fonksiyonel prognozu ktletiren faktrlerdir. Tan srasnda izole intrakranyal hipertansiyon olmas da iyi prognostik faktr olarak bildirilmitir. Serebral venz trombozlar arteryel inmeden ok daha iyi prognozlu olsa da prognozu ounlukla nceden tahmin edilemez. Seyrek olmayarak derin komadaki veya ar hemiplejili hastalarn sekelsiz, dramatik dzeldikleri grlr. Buna karlk, tromboz sinsten venlere yaylrsa yalnzca baarsyla bavuran bir hastann ar hemiplejiye ilerleyerek aniden ktletii de grlebilir. Ayrca klinik dzelmenin venin rekanalizasyonundan ok nce balad ve rekanalizasyon olmadan da gerekletii bilinmektedir. Tedavi Serebral ven trombozlarnn tedavisi etyolojiye ynelik, semptomatik ve antitrombotik tedavi olarak ayakldr.

SKEMK BEYN DAMAR HASTALIKLARINDA TANI VE TEDAV YAKLAIMLARITANI

skemik inme phesi olan hastalarda ilk tansal deerlendirmenin amalar nelerdir?
skemik inme acil bir medikal durumdur. Hastann acile bavurduunda yaplan tansal deerlendirmeden elde edilecek bulgular hem hastann prognozunu belirlemede hem de doru tedavilerin balatlmasnda nemlidir. Acilde yaplan ilk deerlendirmenin amalar tm inme tipleri iin ayndr ve ylece zetlenebilir: Hastann nrolojik ikayetlerinin inme nedeniyle ortaya ktna karar vermek, inmeyi taklit edebilecek medikal ve dier nrolojik hastalklar dlamak Beyin hasarnn gelitii blgeyi lokalize etmek Hemorajik ve iskemik inme arasnda ayrc tany yapmak nmeye yol aan nedene ynelik ilk bilgileri toplamak nme seyrinde ortaya kabilecek akut nrolojik ve medikal komplikasyonlar ortaya koymak

skemik inme phesi olan hastalarda nasl tan konur? Klinik karar: nme mi?
Dnya Salk rgt'ne gre inme; vaskler neden dnda grnrde baka bir neden olmadan, aniden yerleip, fokal (veya global) serebral disfonksiyona yol aan, 24 saat veya daha uzun srebildii gibi lmle de sonulanabilen klinik bir durumdur. Bu tanm beyin kanamas, subaraknoid kanama, arteryel veya venz tkanmalar sonucu ortaya kan beyin infarktna bal, eitli tipte beyin damar hastalklar sonucu gelien klinik durumlar yanstr. Bu tanmn ve hastalar acile getiren en sk beyin disfonksiyonu ikayetlerinin neler olduunun aklda tutulmas hastalarn ounda inme n tansnn konulmasn salar. Bu deerlendirmede en nemli basamak olan hastalk anamnezini alrken sorgulanmas gereken en nemli durum hastann ikayetlerinin aniden ortaya km olup olmaddr. Aniden ortaya kan ikayetler daha sonra eitli tipte (dalgalanma, progresif ktleme, hecmelerle ktleme) seyir gsterebilir. Anamnezde inme semptomlarnn balangcndan beri geen sre de

sorgulanmaldr. Srenin belirlenmesi daha sonra deinilecek olan tedavi indikasyonlarnn belirlenmesinde ok nemlidir. Bu amala hastann son olarak salam grld saatten yaknmalarnn kaybolmasna veya ilk grlene dek geen sre hesaplanr. ikayetler hasta uykudan uyandnda fark edilmise, sre son olarak salam grld saatten yaknmalarnn kaybolmasna veya ilk grlene dek geen sredir.

Lokalizasyon: Beynin hangi blgesi hasarlanm?

Beyin disfonksiyonunu yanstan iinde vcudun bir yarsnda ortaya kan uyuukluk ve gszlk ile konuma ve anlama bozukluunun n planda serebral hemisferlere ait bir bulgu olduu, ba dnmesi dengesizlik ve ift grmenin beyin sap tutulumunu yanstt, ani ve tek bana ortaya kan ciddi bir ba arsnn da balca subaraknoid mesafeye kanama nedeniyle ortaya kt her hekimin bilgi daarcnda yer almas gereken, hzl ve kaba lokalizasyonun yaplabilmesini salayan bilgilerdir. Hzl bir nrolojik muayenede uyanklk durumu, nistagmus ve dier oklomotor defisitlerin, motor ve duysal defisitin, hemianopsi, afazi, trunkal ve appendikler ataksi gibi bulgularn varl ortaya konularak daha iyi bir lokalizasyon yaplabilir. Bulant ve kusma intrakranyal basncn artm olduunu, meningeal irritasyon bulgular da subaraknoid mesafenin tutulduunu gsteren bulgulardr.

Grntleme; Hemorajik inme mi? skemik inme mi?

Anamnez ve nrolojik muayene aamasndan sonra en nemli basamak klinik n tany dorulamak ve hemorajik inme ile iskemik inme arasnda ayrc tany yapmaktr. Bu ayrm uygulanacak tedavi stratejilerinin birbirinden farkl olmas nedeniyle ok nemlidir. Bu amala acilde uygulanmas gereken grntleme yntemi kranyal bilgisayarl tomografidir (BT). Kranyal BT yalnzca kanamayla iskemiyi ayrdetmekle kalmayp inmeye bal geliebilecek nrolojik komplikasyonlara ait radyolojik deiikliklerin tannmasn ve inme ile karabilecek dier hastalk srelerinin dlanmasn da salayacaktr. Hastalarn bu incelemeye gnderilmeden nce mutlaka solunum, hemodinamik ve

metabolik adan vital fonksiyonlar gvence altna alnm olmaldr. Bu incelemenin hemen yaplmas gerekiyorsa destek tedavilerinin bu inceleme esnasnda hastaya elik edilerek paralel bir ekilde srdrlmesi gerekmektedir. Kranyal BT acilde kontrastsz yaplmaldr. Akut dnemde BT gerek subaraknoid gerekse de beyin parenkimi iine kanamay gsteren en duyarl yntemdir. Kanama parenkim iinde ise BT'de hiperdens bir kitle olarak grlr. skemik inmenin balangcndan sonra ne kadar uzun sre gemise kranyal BT'de bunun lezyon karln grme ans o kadar artar. Serebral gri madde ile ak madde arasndaki kontrastn azalmas, yani gri madde ile ak madde arasndaki anatomik snrlarnn grnmez hale gelmesi kontrastsz BT'de iskeminin ilk belirtisidir ve inmenin balangcndan sonraki ilk 3 saatte saptanabilir. Bu deiiklik en kolay derin bazal ganglia yaplarnda (ekil 1) ve korteks serebride izlenebilir. Arteryel infarktn grnts belirli bir arter sulama alannda ortaya km hipodens bir lezyondur (ekil 2), venz infarktlar ise belirli bir arter sulama alan dna taarlar ve genellikle erkenden hemorajik zellik tarlar. Akut iskemik inmede hastalarn yaklak %50'sinde inceleme normal olarak bulunur. Bu durumda klinik bulgular inme ile uyumluysa iskemik inme tans konulur. Bu tan daha ge dnemde (24 ile 72 saat sonra) ya BT ya da dier bir grntleme yntemi ile kesinletirilir. Kranyal BT'de iskemi hemoraji ayrm yapldktan sonra kitle etkisi (ekil 3), hidrosefali, hemorajik transformasyon (ekil 4) gibi nrolojik komplikasyonlara ait bulgular da deerlendirilir. Bilgisayarl tomografi erken dnem iin yeterli bir grntleme yntemi olmakla birlikte, uygun sekanslar kullanlarak yaplan magnetik rezonans grntleme incelemesinde BT ile elde edilen bilgiler elde edildii gibi ek baz bilgilere de ulalabilir. Kana duyarl magnetik rezonans grntleme sekanslar (T2*GRE -gradient recalled echo) kullanlarak iskemi/kanama ayrm yaplabilir Difzyon arlkl grntleme ile iskemik beyin blgesi ilk dakikalardan itibaren belirlenebilir. Difzyon ve perfzyon arlkl incelemeler birlikte deerlendirilerek iskemik penumbra blgesine ait bilgiler elde edilebilir. Bu nedenlerle klinik durumu MR incelemesine uygun olan hastalarda yukardaki MR sekanslar zaman kaybna yol amadan uygulanabiliyorsa magnetik rezonans grntleme bilgisayarl tomografinin yerini alabilir.

skemik inmeli hastada hastaneye yattktan ve stabilizasyon salandktan sonra yaplacak ikincil tansal deerlendirmenin amalar nelerdir?
Hasta acil olarak deerlendirildikten ve izlenmek amacyla hastaneye yatrldktan sonra daha ayrntl bir anamnez alnmal ve daha geni bir sistemik ve nrolojik muayene yaplmaldr. Bu dnemde yaplacak incelemeler inmenin nedenini ortaya koymaya, vaskler risk faktrlerini saptamaya ve bylece de inmeden ikincil koruyucu tedavilerin belirlenmesine yneliktir. Bu amala baz olgularda beyni daha ayrntl olarak grntleyebilme zellii olan kranyal MRG, ve genel olarak tm hastalarda da inme etyolojisini aratrmak amacyla beyin damar ve kardiyak grntleme incelemeleri yaplr. Yine seilmi olgularda koaglopati taramas bu dnemde yaplacak incelemeler arasndadr

Magnetik Rezonans Grntleme

Magnetik rezonans grntleme (MRG) incelemesi iskemik lezyonlar grntlemede kranyal bilgisayarl tomografiden daha duyarl bir yntemdir. zellikle arka ukur yaplar, beyin sapndaki iskemik lezyonlar, lakner infarktlar bu inceleme ile daha kolaylkla grntlenebilir. Difzyon arlkl grntleme (DWI-diffusion weighted image) sekans ile iskemik lezyonlar ilk dakikalardan itibaren gvenilir bir ekilde belirlenebilir. Bu sekans grntleme ile iskemik lezyon belirlemenin duyarln nemli lde arttrmtr. zellikle kk kortikal infarktlar ile derin ak maddedeki nonspesifik sinyal deiikleri nedeniyle dier MR sekanslarnda fark edilmeleri g olan kk derin infarktlar bu yntemle akut dnemde ok daha kolay tannabilmektedir. Kana duyarl magnetik rezonans grntleme sekanslar (T2*GRE -gradient recalled echo) intraserebral kanamalar yksek bir duyarllkla gsterir. Bylece akut dnemde MR ile iskemi/kanama ayrm yaplabildii gibi, sessiz serebral mikrokanama odaklar da belirlenebilir. Perfzyon arlkl grntleme (PWI- perfusion

weighted image) ile beyinde kan akmnn azald blgeler saptanabilir. Kalc infarktn belirteci olan difzyon lezyonu ile perfzyon defekti gsteren blge arasndaki fark, sregelen penumbra blgesinin varlna yaklak olarak iaret edebilir

TEDAV

skemik inmeli hastaya acil tedavi yaklamn amalar nelerdir?

nmeli hastalarda acil tedavi uygulamalar ilk grldkleri andan itibaren balamaldr. ster iskemik isterse de hemorajik olsun hastane ncesi ve hastaneye transport srasnda uygulanacak en nemli giriimler vital parametreleri gvence altna almaya yneliktir. Bu mdahaleler acil servislerinde nroloji konsltasyonu yaplana ve hasta uygun bir nroloji yatana yatrlana dek srdrlmelidir. Acilde ayrca bu dnemde erken nrolojik ve medikal komplikasyonlarn tedavilerine balanmaldr. Her inmeli hasta mmknse hastaneye yatrlmaldr. Hastanede koroner youn bakmlara benzer ekilde yalnzca inmeli hastalara bakm ve tedavi hizmeti veren inme niteleri bulunuyorsa bu tip yataklar tercih edilmelidir. Son yllarda yaplan almalar inme konusunda uzmanlam bir doktor, hemire, yardmc salk personeli ieren ve multidisipliner bakm verebilen inme nitelerine yatrlan hastalarda akut dnemde olgu lm oran dt, uzun vadede de hastalarn sakatlk oranlarnn azald gsterilmitir. skemik inmeli hastann hastaneye yatrlmasndaki amalar aadaki gibi zetlenebilir. Bu tipi ne olursa olsun tm inmeli hastalar iin geerlidir: Vital bulgular stabilize etmek Nrolojik hasar durdurmak veya geriye dnml ise dzeltmek nme ile beraber veya seyrinde ortaya kacak medikal ve nrolojik komplikasyonlarla mcadele etmek Erken dnemden balamak zere rehabilitasyon giriimlerini balatmak Erken dnemde hasta ailesinin yeni duruma adaptasyonunu salamak iin bilgilendirme ve destek salamaktr

Vital bulgular stabilize etmek

Hastane ncesi dnemde destek tedavi yaklamlar (Tablo 3)

. Hasta bulunduu yerden hastaneye hzlca tanrken ayn zamanda destek tedavileri de balatlmaldr. skemik inmenin erken saatlerinde beyin dokusunun bir blm lm olsa bile birok hastada risk altnda olan ancak hala yaamn srdren penumbra dokusunun gelecei bir lde bu destek tedavisinin baarsna baldr. Her trl acil durumda olduu gibi temel ve ileri yaam destei tedavileri uygulanacaktr. Bu erken dnemde doku oksijenasyonu ve hemodinaminin optimal dzeyde tutulmas, hipogliseminin dzeltilmesi yaamsal nem tar. Hava yolu akl salanmal, hipoventile eden hastalarda gerekirse mekanik solunum destei verilmeli ve ampirik olarak 2-3 lt/dakika O2 tedavisine balanmaldr.Dehidratasyon nlenmeli, saptanmsa tedavi edilmelidir. Bu amala damar yolu almal ve izotonik sodyum klorr veya Ringer laktat solsyonu ile parenteral sv tedavisine balanmaldr. Akut dnemde hipoglisemi saptanmadka dekstrozlu sv verilmemelidir. Hemodinamiyi bozan supra veya ventrikler aritmiler tedavi edilmelidir. Birok inmeli hastada akut dnemde saptanan yksek kan basnc akut miyokard infarkts, akcier demi, akut bbrek yetmezlii ve aort disseksiyonu phesi gibi bir hipertansiyon acili ile kar karya deilsek rutin olarak tedavi edilmemelidir (Tablo 4). Kan basncna rutin mdahale serebral perfzyon basncnn dmesine dolaysyla da infarkt dokusu ve evresindeki blgesel kan akmnn azalmasna yol aabilir.Tablo 4ten anlalaca gibi transport esnasnda kan basncna ynelik mdahale olanaklar snrldr. Bu dnemde bulant kusma, ar gibi sorunlarla mcadele edilebilir. Yine bu dnemde atei yksek olan hastalarda souk uygulama ve antipiretiklerle ate drlmeye allmaldr. Konvlsiyon geiren hastann nbeti durdurulmaldr.

Acil Serviste destek tedavi yaklamlar (Tablo 5)

Hasta acile getirildikten sonra acil tansal deerlendirmelerin yapld sre boyunca hastane ncesinde balanm olan destek tedavileri srdrlecektir. Acil servislerinde ideal olan hastalarn vital

parametrelerinin srekli olarak monitorize edilmesi ve tedavilerin bu monitorizasyon bulgularna gre ekillendirilmesidir. Bu dnemde atei yksek olan hastalarda srmekte olan olas bir infeksiyona ynelik vucut svs rnekleri alndktan sonra ampirik antibiotik tedavisine balanabilir. Ateli bir tablo seyrinde inme ile bavuran hastalarda acil olarak ekokardiyografik incelemelerle bakteryel endokardit aratrlmal ve pozitif bulgular varlnda ampirik antibiotik tedavi buna gre dzenlenmelidir. Kan ekeri yksek bulunan hastalarda genellikle 200 mg/dlnin stnde inslin tedavisine balanr. Hasta diabetik ve oral antidiabetik ilalar alyorsa bunlar durdurulur. nmenin erken dneminde oral beslenmeden kanmaldr.

skemik inmede nrolojik hasar durdurmak veya geriye dnml ise dzeltmek
Semptomatik medikal tedaviler
Hastann hastaneye transportu srasnda balatlan ve acilde srdrlen medikal destek tedavileri ayn zamanda nrolojik hasarn artmasn nlemeye ynelik bir anlamda beyin resusitasyonunu salayan giriimlerdir. Bu medikal destek yaklamlarnn yan sra inmenin balangcnda konvlsiyon geirmi hastalarda veya konvlsiyon geiren hastalarda parenteral antiepileptik tedaviye balanmaldr. Ayrntl nrolojik deerlendirme ve beyin grntleme incelemeleri eer artm kafa ii basncna ve herniasyon riskine iaret ediyorsa hzla kafa ii basncn drc tedaviler uygulanmaldr (Tablo 5).

Spesifik tedaviler
Akut iskemik inmede spesifik medikal tedaviler
Beyni besleyen bir damarn tromboembolik mekanizmayla tkanmas ve bu damarn besledii dokunun kan akmnn kesintiye uramas iskemik inmeye yol aan en nemli nedendir. Bu nedenle balam doku hasarnn durdurulmas blgesel kan akmnn yeniden salanabilmesi ile olanakldr. Bu amala trombolitik, antikoaglan ve antiplatelet tedavilere bavurulur. Son yllarda bu tedavi yntemleri ile geni hasta topluluklarnda nemli almalar yaplmtr.

Trombolitik tedavi

Doku plasminojen aktivatr ile intravenz yolla yaplan trombolitik tedavi iskemik inmenin ilk 3 saatinde uygulanrsa hastalarn prognozlarnda iyilemeye yol aar. Bu tedavinin uyguland hastalarda 3. ayda sakatlk oran azalr. Ancak bu tedavi erken dnemde beyin kanamas riskini ve buna bal lm riskini arttrmaktadr. Bu nedenle yalnzca inme konusunda uzman ve iyi organize edilmi kurumlarda indikasyon ve kontrendikasyonlar (Tablo 6) ayrntl bir ekilde gzden geirildikten sonra uygulanmaldr. Tedavi indikasyonunun inmenin ilk 3 saati olmas erken dnemde inme n tans olan hastalarn hastaneye hzlca ulatrlmasnn ne kadar nemli olduunu gstermektedir. Iskemik inmenin ilk 3 saatinde tromboliz tedavisi uygulamak zordur. Birok hasta 3 saatten daha ge hastaneye ulamaktadr. Bu nedenle 3-6 saat arasnda da etkili olabilecek tedavilere ihtiya vardr. ntravenz trombolitik tedavinin yararnn 4,5 saate dek srdn ve arteria serebri media alan inmelerinde ilk 6 saatte yaplan intraarteriyel trombolizin yararl olduunu gsteren almalara dayanarak bu uygulamalarn yaplabilecei ynndeki neriler 2009 ylnda yenilenen inme tedavi rehberlerine girmi olmakla birlikte, trombolitik tedavinin bu indikasyonlarla uygulanmas henz Avrupa lkeleri ve Trkiye de ruhsatlandrlm deildir. Radyolojik yntemlerle 3-6 saatin tesi de dahil olmak zere penumrann sregeldii gsterilen hastalarda trombolitik tedavinin yararn aratran almalar ile intraarteriyel yoldan mekanik yntemlerle tkanmay amay amalayan almalar sregelmektedir.

Antikoaglan tedavi

skemik inmeli hastada inmenin akut dneminde rutin ve etkin dozda heparin veya dk molekl arlkl heparinlerle antikoaglan tedavinin yarar olmad gsterilmitir. Bunun nedeni antikoaglan tedavilerin serebral ve sistemik kanama riskini arttrmas ve prognozu ktletirmesidir.

Antiplatelet tedavi

Akut iskemik inmede Aspirin tedavisinin etkinlii gsterilmitir. Aspirin tedavisi, herhangi bir kontrendikasyon olmadka, inmenin ilk 48 saatinde BT'de hemorajik inme olasl dlandktan sonra 160-300 mg dozunda uygulandnda kk de olsa anlaml bir yarar salamaktadr. Tedavi edilen hastalarda ilk haftalarda lm veya lmcl olmayan inme skl azalmaktadr. Birka hafta veya birka aylk bir izleme dnemi sonunda bu tedavi ile lm veya sakatlk riski azalmaktadr .

Akut iskemik inmede cerrahi tedaviler

skemik inmede cerrahi tedavi indikasyonlar ok snrldr. Geni serebellar infarktlar (ekil 14) beyin sap bassna yol aarak lme neden olabilirler. Bu nedenle bu tip infarktlar olan hastalar yakn nrolojik takibe alnmal, uyankl bozulan hastalarda beyin cerrahisi konsltasyonu yaplarak arka ukur dekompresyon cerrahisi indikasyonlar asndan hzlca deerlendirilmelidir. Bu tip hastalarda cerrahi mdahale hayat kurtarcdr. Arteria serebri media alanndaki geni, kitle etkisi yaratan infarktlar (malign a. cerebri media infarkt) % 80e ulaan oranlarda lmle sonlanmaktadr. lk 48 saat iinde, 18-60 yalar arasndaki bu tr hastalarda geni kraniyektomi ve duraplasti ile yaplan dekompressif cerrahinin mortalite ve maluliyeti azaltt gsterilmitir

nmeli hastalarda ikincil koruyucu tedavi yaklamlar (Tablo 9)

skemik inme geiren hastay ikinci bir inmeden korumada aterotrombotik inme iin antiplatelet tedavi, kardiyoembolik inmede antikoaglan tedavi, ekstrakranyal karotis hastalnda ise cerrahi tedavi, yarar dorulanm tedavi yntemleridir.

Antiplatelet Tedavi

skemik damar hastal olan hastalarda (beyin damar, kalp damar, periferik damar) yaplan tm antiplatelet tedavi almalar dikkate alnarak oluturulan tedavi nerileri 1998 ve 1999 yllarnda yaynlanmtr. Buna gre oral antikoaglan tedavi indikasyonu olanlar dnda kalan iskemik inmeli hastalarda aspirin, klopidogrel, aspirin ve yava salnml dipridamol kombinasyonu gibi antiplatelet ajanlardan birisi kullanlabilir. Gastrointestinal sistemdeki olumsuz yan etkilerine ramen kullanm kolayl, uzun yllara giden bilgi birikimi ve maliyeti nedeniyle en ok kullanlan antiplatelet ajan aspirindir. Ancak lm ve sakatlk riski yksek olan inmeli hasta grubunda aspirinden daha etkili yeni antiplatelet ajanlar gelitirme abalar ile birlikte yksek riskli hastalarda kombine antiplatelet kullanmna ait klinik almalar srdrlmektedir.Son yllarda sekonder inmeden korunmada aspirin ve klopidogrelin birlikte kullanld karlatrmal almalar olumsuz sonulanmtr.

Antikoaglan Tedavi

skemik inme geiren hastalarda uzun sreli oral antikoagulan kullanmnn hastay yeni bir inmeden koruduu sadece non-valvler atriyal fibrilasyona (NVAF) bal kardiyoembolik inme geiren hasta grubunda gsterilmitir. Klinik almalar NVAF saptanan hastalarda uzun sreli antikoagulan kullanmnn primer korunmada da yararl olduunu ortaya koymutur. Klinik yararna ramen antikoagulan kullanlacak hasta grubunun iyi seilmesi gerekir. Tedavi sresince hasta ve yaknlar ile hekim arasndaki ibirlii yan etkilerin nlenmesi (kanama riski) asndan nem tar. Tedavi sresince INR deerinin 2.0-3.0 arasnda olmas hedeflenmelidir. Hasta en az ayda bir kez hekim tarafndan kontrol edilmelidir. Kalbinde yksek riskli emboli kaynai (romatizmal mitral stenoz, taze miyokard infarkts,akinetik segment, protez kapak, dilate kardiyomiyopati) olan ve kardiyoembolik inme geiren hastalarda da bu ynde bir klinik alma olmad halde koruyucu olarak antikoagulan tedavi uygulanr.

Cerrahi Tedavi

Karotis endarterektomisi karotis alanna ait iskemik atak veya hafif sekellerle dzelen inme geiren hastalar yeni bir inmeden koruyan bir tedavi yntemidir. Tedavinin yarar Avrupa ve Kuzey Amerikada (ECST-European Carotid Surgery Trial, NASCET-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) yrtlen iki randomize almada gsterilmitir. Bu iki almada semptomatik karotis hastal olan hastalarda Kuzey Amerika almasnda kullanlan lme yntemi ile %50 nin zerinde darlk

saptanan hastalarn cerrahiden yararland grlmtr. Cerrahi giriimin yarar, kadnlarda daha belirgin olmak zere semptomlarla giriim arasndaki sre arttka azalmaktadr. Bu nedenle giriim olabildiince erken yaplmaldr. leri ya ve erkek cinsiyet ile darlk derecesinin ykseklii de endarterektomiden yararlanma olasln arttran faktrler arasndadr. Asemptomatik %60 zerinde karotis darl saptanan olgularin da endarterektomiden yararland grlmtr. Ancak bu grupta semptomatik karotis darlna gre inme riski dk olduundan (ylda %2-3 gibi) asemptomatik karotis darl olan hastalarda endarterektomiden elde edilen mutlak yarar olduka dktr. Son yllarda karotis endarterektomisine uygun olan hastalarda endovaskler tedavi (balon anjiyoplasti ve/veya stentile endarterektomiyi karlatran baz klinik almalarda stent uygulamalarnn endarterektomiye edeer olduu gsterilmemitir. Bu konuda halen devam eden almalar vardr. Anatomik veya tbbi nedenlerle cerrahi kontrendikasyonu olan hastalarda endovaskler olarak stent uygulanmas endarterektomiye makul bir alternatif olabilir. Gnmzde karlatrmal klinik almalar olmad halde cerrahi olarak ulalamayan (a.basilaris, a.cerebri media gibi) intrakranyal aterosklerotik darlklara da endovaskler tedavi yntemleri uygulanmaktadr.

Dier Medikal Tedaviler

Geici iskemik atak (GA) veya inme geiren bir kiiyi yeni bir inmeden korumada yaplmas gerekenlerin banda primer korunmada da geerli olan vaskler risk faktrlerinin belirlenmesi ve kontrol altna alnmas gelmektedir (Tablo 10). Bilindii gibi vaskler risk faktrleri kiinin zelliklerinden oluan ya, cinsiyet, rk-etnik ve herediter zellik gibi deitirilemeyen faktrler ile deitirilebilir risk faktrleri olarak ikiye ayrlr. Deitirilebilir risk faktrleri arasnda en bata hipertansiyon, hiperlipidemi (hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi), diabetes mellitus ve sigara gelmektedir. Bu risk faktrleri genel anlamda toplam kardiyovaskler morbidite ve mortalite ile ilikilidir. Bu risk faktrlerinin tedavisi primer korunmada olduu gibi sekonder korunmada da yksek vaskler risk tayan hasta gruplarnda (koroner arter hastal, inme, periferik damar hastal, diabetes mellitus) toplam kardiyovaskler riskin azaltlabilmesinde halk sal asndan en nemli basamaktr. Son yllarda anjiotensin konverting enzim inhibitrleri (ACE), statinler ve baz fibrat trevi ilalarla morbidite ve mortalitenin nemli lde azaltlabildii gsterilmitir.

Antihipertansif tedavi
Kronik hipertansiyon tm inme tipleri iin yatan bamsz deitirilebilir en nemli risk faktrdr. Kronik hipertansiyon tedavisi gerek gen gerekse de yal hastalarda ilk inme sklnda nemli bir azalmaya yol aar. Total kardiyovaskler morbidite ve mortalite asndan sistolik kan basncnn optimal dzeyi 140 mm Hgdir. Epidemiyolojik almalar primer korunmada zellikle inme riskini optimal dzeyde azaltabilmek iin 140 mm Hg'nin altna dmenin yararl olacan dndrtmektedir. Diyabetik hastalarda sistolik kan basncnda hedef deer 130 mm Hg olmaldr. Diastolik kan basncnda optimal dzey bata diyabetik hastalar olmak zere 80 mm Hg'dir. Hipertansiyon tedavisinin inme ve koroner kalp hastal geliimi asndan ortaya konulmu yararl etkileri byk oranda beta bloker ve diretik ilalarla yaplan almalar ile ortaya konulmutur. Ancak son yllarda dier antihipertansif ila gruplar ile yaplan almalarda da benzer yararl etkiler saptanmtr. zellikle yal hasta poplasyonlarnda sk rastlanan sistolik hipertansiyonun tedavisinde uzun etkili dihidropiridin trevi kalsiyum kanal inhibitrlerinin (uzun etkili Nifedipin, Nitrendipin) yararl etkileri gsterilmitir. Antihipertansif tedavide ACE inhibitrleri en azndan beta bloker ve diretikler kadar etkili olduu ve belki de kardiyovaskler mortaliteyi daha olumlu etkileyebilecei dnlmektedir . Sonular ok yakn zamanda yaynlanm HOPE (The Heart Outcome Prevention Evaluation Study) ve PROGRESS (Perindopril Protection Against Reccurent Stroke Study) almas ister dorudan kan basncn drc etkileri ile isterse de buna ek olarak olas vaskloprotektif etkileri ile olsun ACE inhibitrlerinin ikincil korumada iskemik veya hemorajik natrde tekrarlayc inme riskini azalttn gstermitir. Bu almalar epidemiyolojik almalarla ne srlen ve antihipertansif tedavide

gnmzde optimal hedef olarak belirlenmi 130/80 mm Hg dzeyindeki kan basnc deerlerinin tedavideki yararlln kantlamaktadrlar.

Hiperlipidemi tedavisi
skemik kalp hastal ve iskemik inmenin risk faktrleri nemli oranda benzerlikler gsterir. Yksek serum kolesterol, yksek LDL kolesterol veya dk HDL kolesterol dzeyleri koroner kalp hastalnn en nemli risk faktrleri olmasna karn epidemiolojik gzlem almalar kolesterol metabolizmas ve inme riski arasnda kesin ve kuvvetli bir iliki ortaya koyamamtr. Koroner hastalklarn nlenmesine ynelik statinlerle yaplan primer ve sekonder korunma almalar hem yksek hem de normale yakn serum kolesterol dzeyi olan hastalarda kolesterol dzeylerini drmenin koroner morbidite ve mortaliteyi net bir ekilde azalttn kesin bir ekilde ortaya koymutur. Gnmzde yakn zamana dek inme veya GA'l hastalarda lipid dzeylerini drc mdahalelerin inme skl veya inmeye bal mortalite zerindeki etkilerini dorudan ortaya koymu bir alma yoktu. Statin grubu ilalarn kullanm ile inme riski arasndaki iliki koroner arter hastalklarnn primer veya sekonder korunmasna ynelik almalarndan elde edilmi verilere dayanmaktayd. Statin grubu ilalarla yaplan sekonder korumaya ynelik almalarn meta-analizinde statinlerin inme riskinde ortalama %20-25 orannda azalmaya yol at gsterilmiti. Heart Protection Trial almas yksek riskli yaklak 20 000 kiilik bir hasta grubunda statin tedavisinin etkisini aratrm bir almadr. Bu alma iskemik inmeli hastalarda cinsiyet, ya ve total veya LDL kolesterol deerlerinden bamsz olarak tekrarlayc lmcl veya lmcl olmayan iskemik inme skl ile inme d majr bir vaskler olay gelime riskinin yaklak %25 dzeyinde azaldn gsteren ilk almadr. Bu alma inme riskine ynelik yaplm metaanaliz almalarn desteklemektedir. Statin tedavisinin yanlzca iskemik inmeli hasta topluluundaki etkisini aratran SPARCLE almasnda da sekonder inme ve kardiyovaskler olaylarn sklnda azalma saptanmtr.

TANIMLAMA VE EPDEMYOLOJ Epilepsi; beyindeki sinir hcrelerinin artm uyarlabilirliinden (nronal hiperekstabilite) kaynaklanan klinik bir durumdur. Epilepsi nbeti; gri maddedeki artm, hzl ve yerel elektriksel boalmlardan kken alr ve klinikte belli bir sreye snrl olarak, bilin, davran, duygu, hareket veya alglama fonksiyonlarnda ani balayan, ksa sreli ve geici stereotipik deiiklik durumu gzlenir. Epilepsi ise kronik olarak tekrarlayan, tetiklenmemi (non-provoke) nbetlerle giden tabloyu tanmlar, bu nedenle tek bir tetiklenmemi nbet epilepsi anlamna gelmez. Epilepsi sendromu belli nbet tipleriyle birlikte ona elik eden klinik ve laboratuvar bulgularnn tmn tanmlar; Etyoloji, odan anatomik yerleimi, nbeti tetikleyen faktrler, balang ya, prognoz, tedaviye yant ve EEG bulgular sendromun belirlenmesinde nem tar. Epilepsi hastal ise iyi tanmlanm, zgl tek bir etyolojisi olan durumdur. rnein progresif miyoklonus epilepsileri sendromu belirtirken, Lafora hastal zgn epilepsi hastaldr. EPLEPTOGENEZ Epileptogenez, tekrarlayc spontan nbetlerin olutuu uzun sreli beyin transformasyonudur. Normal bir beynin zaman iinde bir dizi hcresel-molekler, yapsal ve/veya fonksiyonel deiikliklere maruz kalarak epileptik bir beyin haline dnmesi, kalc bir ekilde ve spontan olarak nbet oluturabilme zellii kazanmas srecini ifade eder. Beynin fokal bir blgesini (parsiyel epilepsi) veya tm beyni (jeneralize epilepsi) ierebilir. Epileptogenez mekanizmas ilerleyici bir sretir, balang hasarn takiben sessiz bir dnem oluur. Takiben belli bir sre sonra spontan nbetler ortaya kar. Bu dnemlerde ya, cins, genetik faktrlerin etkisiyle hcre lm, aksonlarda filizlenme, sinaptik reorganizasyon, farkl tipteki lokal reseptrlerin zelliklerinde deiiklikler meydana gelir. Tm bu sre gnler-aylar veya yllar iinde geliir (ekil 1). Gemite epileptogenezin kronik bir sre olduu dnlmekteydi. Son yllarda yaplan almalar akut epileptogenezin de varln ortaya koymutur. Akut epileptogenez dakikalar veya saatler iinde geliir ve geri dnl olabilir. Epileptogenez deiik mekanizmalarla oluabilir. Genel olarak bunlar genetik ve edinsel mekanizmalardr. EPLEPS NBETLERNN VE EPLEPS SENDROMLARININ SINIFLANDIRILMASI Modern snflama almalar ortak bir terminoloji oluturarak iletiimi kolaylatrma, eldeki tm verileri ortak havuzlarda toplayarak karlatrma ve tedavi seiminde bu verileri en doru ekliyle

EPLEPS

kullanabilme isteinden domu ve epilepsi ile ilgilenenlerin ncelikli sorunlarndan biri haline gelmitir. Epilepsinin farkl ve benzer zellikleri olan birok hastalk grubunu iermesi nedeniyle snflama bize sistemli bir yaklam salar. Sonu olarak epilepsilerin snflanmas: Kavrama, eitim ve retim letiim: Meslektalar arasnda ayn-ortak dili kullanmak Patofizyolojik adan ortak ve ayr ynleri saptamak Etyolojik yaklama katk Ortak bilimsel almalar iin gereklilik Prognoz ve tedavi hakknda yol gsterme Epilepsi nbetlerinin sebebini anlamada ilerleme salama alarndan nemlidir. Semiyolojik Nbet Snflamas (H. Lders ve ark; 1998): ILAE snflamalarna en ciddi eletiriyi getiren Dr. Lders ve arkadalar, sadece grlen nbete ya da tarifine bakarak nbeti snflamay nermektedir. Bu snflama yatak ba rehberi olarak deerlendirilebilir. Nbetin detayl tanmlanmas nbeti oluturan blgeyi, yaylm gsterebilir. Burada EEG ve dier aratrma yntemleri katlmadan gzleme dayanan bir tanmlama sz konusudur. nbet zellii, nbet evolsyonuna iaret edecek ekilde, en fazla 2 ok kullanlarak belirtilir. Ayrca sa ve solun ve bilin kaybnn belirtilmesi ek bilgiler salamaktadr. Dialeptik nbet kavram da bu grupa kullanma sunulmu ve izole uur kayb ataklarn tanmlad belirtilmitir. Bu snflamaya yntemi ile grld gibi semiyolojik olarak birok bilgi elde edilebilmektedir. rnek olarak: Grsel auratonik sol (Bilin Kayb: BK) Psiik auraotomotor (BK) (sa hemisfer) Klonik sa kolsa bacak (BK yok) Dier taraftan epilepsilerde klinik seyir, prognoz, etyoloji ve dolaysyla tedavi yaklamnn ok farkl zellikler gsterebilecei dikkate alndnda yalnzca nbetlerin snflandrlmas yetersiz kalmaktadr. Ayn zamanda yeni belirlenen ve iyi tanmlanm epilepsi sendromlarnn saylar da giderek artmaktadr. Bu nedenle yllar iinde abalar epilepsileri ve epileptik sendromlar snflama ynnde younlamtr. 1985'deki ilk snflamay 1989'da yaplan yeni snflama izlemitir (Tablo 2). ILAE 1989 epilepsi sendrom snflamasnda 2 ana ayrm vurgulanmaktadr: 1-Fokal kortikal bir lokalizasyondan kaynaklanan parsiyel epilepsiler ile jeneralize olanlarn ayrm 2-dyopatik ya da primer olanlarla semptomatik ya da sekonder olan epilepsilerin ayrm dyopatik (nedeni kendinden olan veya genetik olarak belirlendii varsaylan) sendromlara genelde baka bir nrolojik disfonksiyon elik etmez, gelime basamaklar normal ilerler, altta gsterilebilen herhangi bir patolojik sre yoktur; nrolojik muayene ve grntleme normaldir. Ailesel zellik genellikle dikkat eker, nbetler grece daha seyrek ve tedaviye yant daha iyidir. EEG interiktal dnemde normal temel aktivite gsterir. dyopatik form daha genelde iyi bir prognoz gsterir ve remisyon olasl vardr. Buna karn semptomatik epilepside altta yatan bir beyin hastal ve buna bal nrolojik bozukluklar, EEG'de temel aktivitede yavalama saptanr. ykde nbete neden olabilecek bir merkezi sinir sistemi (MSS) hastal, geirilmi kafa travmas (KT), infeksiyon, gelimekte olan tmr, dejeneratif hastalklar bulunur. Tedaviye cevap ok deikendir ve spontan sonlanma (remisyon) olasl dktr. Kriptojenik (nedeni belirlenemeyen) epilepsi kognitif etkilenme veya nrolojik defisitin olduu, edinsel bir nedeni olmas gerektii dnlen ancak saptanamayan epilepsiler iin kullanlan bir terimdir (Lennox Gastaut Sendromu, Doose Sendromu vb). Hastay doktora getiren nbet geirmesidir ve nbet tipi tutulan sinir sistemi blgesinin rndr. Benzer epileptik nbet tipleri hem idyopatik hem de semptomatik epilepsilerde grlebilmektedir. Ana soru prognoz (tek bir nbetin tekrarlama olasl, tedavinin gereklilii, tedavinin sonlandrlmas veya hastaln gelecek kuaklara kaltmla tanmas olasl gibi akla gelebilecek tm sorular) ve ortada grlen epileptik nbetin altnda yatan nedensel faktrle ilikilidir. Dier bir deyile epilepsileri yalnzca nbet tipi ve sklna gre snflamak nemli bilgileri gz ard eder. Balang lokalizasyonla ilgili (parsiyel, fokal) veya jeneralize olabilir. Ancak nbetlerin balang ya, aile yks, EEG ve beyin grntleme (tercihen MRG) ile temporal, frontal, oksipital gibi loblara anatomik olarak lokalize edilmesi de gereklidir. Nrolojik muayene, tetikleyen faktrler, etyoloji (idyopatik-kriptojenik-semptomatik) de nem tar. Sk grlen ve iyi bilinen ayr epileptik sendrom (rnek olarak iyi huylu ocukluk a parsiyel epilepsileri; jvenil miyoklonik epilepsi ve mezyal temporal lob epilepsisi) karlatrldnda, nn ortak bir zellii olmad, tedavilerinin farkl olduu aka anlalmaktadr. yi huylu ocukluk a parsiyel epilepsilerinde nbetler ok seyrek, genelde uykuda olduu iin ve spontan remisyon beklendii iin tedavi ksa srelidir veya gerek yoktur. Buna karn jvenil miyoklonik epilepside (JME) uygun seilmi dk doz tek bir antiepileptik

ila (AE)la nbetler tamamen nlenebilir. Karbamazepin (KBZ) parsiyel epilepside birinci seenek olduu halde JMEde nbetleri ktletirebilir. Ayrca JME de tedavi ok daha uzun sreli gereklidir, nk ila kesilince nks sktr. Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) ele alndnda balca nedeni hipokampal skleroz olan bu sendromda nbetler balangtan bir sre sonra ila tedavisine direnli duruma gelir ve cerrahi tedavi gerektirebilir. yi huylu parsiyel epilepsili normal zekas olan bir ocukla, Rasmussen, Lennox-Gastaut, veya Sturge-Weber gibi sendromlar olan ocuklar nbet benzer bile olsa ayrt etmek kolaydr.Epilepside yaplmamas gereken ey terminoloji, tan ve tedaviyi

genellemektir.

Epilepsi sendrom snflamasnda temel alnan zellikler unlardr: Nbet tipleri Balang ya EEG bozukluunun tipi Elik eden nrolojik bulgular Spesifik nbet tipi-tiplerinin lokalizasyonu, skl, olaylarn basamaklar, sirkadyen dalm, tetikleyen faktrler, balang ya, kaltm ekli, elik eden fiziksel zellikler, prognoz, tedaviye yant, doal seyir dier tanmlanan zelliklerdir. Bu sendromlarn belirlenmesinin getirdii yararlar balca unlardr: Prognozun balangtan ngrlebilmesi Etkin tedavi seimi Etyolojik kkenin belirlenmesi Epileptolojide epileptik sendromlarn tannmas, uygun tan ve doru tedavi asndan en nemli gelimedir. Doru tannn altn kural olduu, dn verilemeyecei unutulmamaldr. Klinik uygulamada epilepsi veya nbet tanm ile snrl kalnmamal, hastaln arl, tedavi kararlar, genetik tan ve danma asndan, zellikle kiisel, sosyal hayat, eitim, meslee olan etkiler gz nnde bulundurulmaldr. Yeni gelimeler nda mevcut snflamalardaki yetersizlikleri ve elikileri gidermek amacyla ILAE Snflama ve Terminoloji Komisyonu tarafndan 5 eksenli yeni bir tan emas nerilmitir. Ancak bu snflama genel kabul grmemi ve pratie geirilememitir. ILAE 2001 nerisi: I. Semiyoloji, II. Nbet tipi, III. Sendrom, IV. Etyoloji ve V. zrll ierir. Getirdii kabul gren balca yeniliklerden biri eski snflamadaki KP nbet kavramna ilikindir. Bu terimin getirdii belirsizliklerin en nemli ksm lokalizasyonla ilikilidir; frontal ve temporal kkenli nbetleri ayrt edememektedir. Bu yeni neride otomatizmal parsiyel-fokal nbetler Lders snflamasna benzer ekilde ayrntlandrlmtr. Hipermotor-hiperkinetik otomatizmal nbet: frontal kkenli nbeti dndrr. Otomotor- tipik temporal lob otomatizmal nbetler, temporal lob kkeni dndrr. Bir dier nemli nokta parsiyel yerine fokal teriminin tekrar kullanlmas ve febril konvlzyon yerine febril nbet denmesidir. 2001 nerisindeki bir baka nemli deiiklik de kriptojenik szcnn kaldrlmas ve yerine olas semptomatik epilepsi tanmlamasnn getirilmesidir. te yandan genetik bilgilerin nda daha nce olmayan ve eklenen sendromlarn yer ald dikkati ekmektedir. Febril nbet art jeneralize epilepsi (GEFS+; Generalised epilepsy with febrile seizure plus) balca rnei tekil etmektedir. PARSYEL TPTE EPLEPS NBETLERNN LOKALZASYON DEER Beyin fonksiyonlarnn dinamik yaps gz nne alndnda beynin anatomik olarak loblara blnmesi yetersiz kalmaktadr. Karmak entegrasyonlar olan nral yollar yapay anatomik snrlarla rtmediinden epileptik nbetlerin klinik profillerinin belirlenmesinde anatomik blmlemenin yeterli bir lt olamayaca ve klinik belirtilerin ok deiken olabilen yaylm ekilleri sonucunda ortaya kt unutulmamaldr. Bu nedenlerle korteksin eitli blgelerinden benzer zellik gsteren nbetler ortaya kabilmekte ya da birbirinden farkl nbetler ayn kortikal odaktan kaynaklanabilmektedir. Bu karmak nronal entegrasyon ve yaylma paternleri konusunda bugnk bilgilerimiz yetersiz kalmakta ve derin elektrot almalar ve ayrntl klinik veriler k tutmaktadr. Aada anatomik lokalizasyonlara gre epileptik odaklarn lokalizasyonuna ksaca deinilecektir

1.

Frontal lob kkenli parsiyel epilepsi nbetleri

Bugnk bilgilerimize gre beynin en gizemli ve byk blm olan frontal loblardan kaynaklanan bir nbeti akla getiren balca semptomlar unlardr: -Tonik ve postral olabilen motor belirtiler sktr (%50-60). zellikle bilin korunmuken tonik ba dnmesi frontal lob nbeti iin tipik kabul edilir. Ancak ba dnmesinin lateralize edici deeri dier parsiyel motor tonik veya klonik nbetlere gre belirgin ekilde dktr. -Balangta kompleks hareketler (rnein: pedal evirme, koma, tekme atma v.b.) eklinde otomatizmalar sk grlr. -Epileptik boalm bilateral olduunda sklkla dme elik eder. -Post-iktal Todd paralizisi sk grlr. -Konumann durmas ve vokalizasyonlar grlebilir.

Sal deriden kaydedilen yzey EEG'sinin kimi olgularda iktal dnemde bile negatif kalabildii unutulmamaldr.

-Sklkla uyku srasnda ve bazen kme halinde grlrler. -Kimi zaman nbet tablosu histeri ile kartrlacak kadar atipik olabilmektedir.

Orbitofrontal blgeden kaynaklanan nbetlerin fasciculus uncinatus veya gyrus cinguli yoluyla temporal loba yaylma gstermesi frontal nbetlerin temporal nbetlerle kartrlmasna yol amaktadr, yzey EEG'si de ou zaman bu ayrm salamada yetersiz kalmaktadr (Tablo 4). Kallozal veya subkortikal yollarla kar hemisfere hzl yaylm sonucu grlen sekonder bilateral senkroni nedeniyle bazen idyopatik jeneralize epilepsilerle de kartrlabilmektedir. Frontal lobun "sessiz" blgelerinden kaynaklanan nbetler ancak komu yaplara veya dier loblara yaylma gsterdikten sonra klinik belirti vermektedirler. Tablo 3. Frontal lobdan kaynaklanan nbetlerin klinik zellikleri Rolandik blge (primer motor alan) Dorsolateral Kontralateral fokal klonik aktivite, somatotopik; Jacksonien yaylm gsterebilir. Zorlu dnce, bilinli adversiyon, "psdoabsans" veya kompleks parsiyel nbet, hzl jeneralizasyon

SMA (ek motor alan) Spesifik olmayan duysal aura, bilinli adversiyon ve tonik/distonik ("supplementary ") postr, eskrimci postr, konuma durmas, vokalizasyonlar Frontopolar Singulat Orbitofrontal Erken bilin kayb, "psdoabsans", hzl jeneralizasyon Korku, psdoabsans, erken el hareketlerine ilikin otomatizmlerle giden kompleks parsiyel nbetler, jeneralize tonik klonik nbet Noktrnal kmeler halinde, ani balang, gl afekt (korku), tuhaf motor otomatizmler (bimanuel, bipedal), vokalizasyonlar (kfr, lk)

2.

Temporal lob kkenli parsiyel epilepsi nbetleri

Parsiyel nbetlerin %50'den fazlasn oluturan temporal lob nbetleri zengin ve ilgin semptomatolojisi nedeniyle zerinde en ok aratrma yaplan parsiyel epilepsi trn oluturur. zgemite febril nbet yks ve pozitif aile yksne sk rastlanr. Nbetler genellikle ynlar halinde belli aralklarla gelmektedir. Tablo 4. Frontal ve temporal lob kkenli kompleks parsiyel nbetlerin ayrm TEMPORAL Aura Sre Sklk Balang Otomatizma Vokalizasyon Jeneralizasyon Postiktal FRONTAL

sk, deiken, ama tipiktir, balangspesifik olmayan, mphem sefalik blgesi hakknda ipucu verebilir duyumsamalar, zorlu dnce 1-2 dakika haftada/ayda bir ok kez donarak durma, veya erken oroalimentar otomatizmler basit, oroalimentar, giysilerini ekitirme basit, konuma olabilir nadir 10-60 saniye gnde bir ok kez, ounlukla kmeler halinde vokalizasyon, korkulu yz grnm tuhaf, yar-amal, kompleks, bimanuel, bipedal, seksel tuhaf (lk, kfr) sk

konfzyon, letarji, afazi, 30 dakika minimal veya yok kadar srebilir

Temporal lob epilepsisini akla getiren balca nbet semptomlar unlardr: (Tablo 5) -Otonom ve/veya psiik semptomlar ve baz zel duysal fenomenler, rnein koku ve iitsel illzyonlarla giden basit parsiyel nbetler sk grlr. -Hemen her duysal modalitede basit veya kompleks illzyon ve halsinasyon grlebilir. En sk olarak (%20) grsel illzyon ve halsinasyonlara rastlanr. Oksipital blgeden kaynaklananlarla kyaslannca daha karmak yapda olduklar saptanmtr. -Sklkla motor durma ile balayp tipik oroalimanter otomatizmalarla devam eden ve sklkla dier otomatizmalarn eklendii kompleks parsiyel nbetler grlr. -Kompleks auralar ve viseral duyumsama eklinde uyarc semptomlar grlmesi nemlidir. En sk olan ykselen epigastrik duyumsamadr. -Dismneziler ("dja vu", "jamais vu" vb.), eitli kognitif ve afektif semptomlar gibi ok deiken formlar grlebilmekle birlikte her hasta iin stabil olan bir nbet paterni genellikle vardr. -Konumann durmas, dizartri ve afazi gibi konuma bozukluklar grlebilir. Temporal lob epilepsisinin dier bir nemli boyutu da bildirilmi olan interiktal kiilik deiiklikleridir. Tablo 5. Lateral ve mezyal temporal nbet balang ayrm iin kullanlan klinik zellikler Mezyal temporal Korku, "dja/jamais vu", duygulanmlar, olfaktor halsinasyonlar, epigastrik duyumsama, otonom deiiklikler (operkler/insler balangla da grlebilir.) Basit duysal, iitsel, vestibler veya gustatuvar halsinasyonlar, reseptif afazi, fokal sensorimotor fenomenler

Lateral temporal

3.

Pariyetal lob kkenli parsiyel epilepsi nbetleri

Pariyetal lob orijinli nbetler esas olarak kontralateral hemiferdeki odaktan kaynaklanan somatosensoryel nbetlerden oluur. Ancak nadir de olsa bilateral ve ipsilateral nbetler grlebilmektedir. -Elementer paresteziler en sk grlen somatosensoryel nbet semptomlardr. Pozitif fenomenler olarak karncalanma, elektriklenme keeleme ve inelenme gibi duyumsamalar snrl veya Jacksonien tarzda olabilir. Negatif fenomenler rnein hissizlik grlebilir. -Ar iktal bir semptom olarak grlebilir. -Nadiren termal alg eklinde nbetler olabilir. -Parasantral tutulumda baz seksel nbetler grlebilir. Bunlar temporal kkenli nbetlerin tersine genellikle ho olmayan, korkutucu veya arl ekildedir ve genellikle kadnlarda grlrler. -Yine tat duyumsamas da temporal lob kkenli nbetlerin yan sra parietal operkler blgeden kaynaklanabilir. -Vcudun belli bir blmn hareket ettirememe hissi eklindeki nbetlerin suprasilviyen blgedeki ikinci duysal alan kkenli olduklar dnlmektedir. -Beden imaj bozukluu veya asomatognozi eklindeki fenomenlerin genelde nondominan hemisferden kaynakland dnlmektedir. -Vertigo hissi de genelde inferior parietal lobdan kaynaklanr. Genellikle grsel; negatif (iktal krlk, skotom, hemianopsi) veya pozitif (klar, renkler v.b.) elementer veya kompleks olabilen belirtilerle giden nbetlerdir. Bu fenomenler tek yanl olduunda odan genellikle kontralateralinde rastlanrlar. -ktal krlk sk olarak grlr ve migrenle ilikisi tartlmaktadr. -Elementer vizel halsinasyonlar ve kompleks vizel halsinasyonlar ok eitli formlarda nbet semptomu olarak karmza kabilirler. Epileptik orijinli olduklarnda genellikle ksa srelidirler ve hasta bunlarn gerek olmadnn bilincindedir. -Vizel illzyonlar da basit ve kompleks formlara ayrmak mmkndr. ok farkl ekillerde olabilirler. -Epileptik nistagmusun pariyeto-oksipital korteksten kaynakland gsterilmitir. Gzlerin kar tarafa dnmesi, gz krpma ve gzlerde hareket hissi oksipital lob nbet semptomlar olarak grlebilmektedir. -Dier loblara yaylm zellikle inferior longitudinal fasikl yoluyla temporal loba yaylm ve sekonder jeneralizasyon sktr. Epilepsi nbetlerinin lokalizasyonu ve lateralizasyonu tartldnda dearjlarn hzla yaylabildii ve semptomlarn primer oda deil yaylm blgesini gsterebilecei gz nnde tutulmaldr.

4. Oksipital lob kkenli parsiyel epilepsi nbetleri

EPLEPS SENDROMLARI Bu blmde seyir, prognoz, etyoloji, tedaviye yant bakmndan ok farkl davranabilen eitli epilepsi trleri arasnda iyi tanmlanm, belirli epilepsi sendromlarndan bazlar hakknda ksaca bilgi verilecektir. Sralama Tablo 2de yer alan snflama esas alnarak yaplmtr. a. dyopatik Parsiyel Epilepsi Sendromlar ocukluk ann en sk grlen parsiyel epilepsisidir ve ounlukla remisyonla sonlanr. dyopatik parsiyel epilepsilerin prototipi olan ve sensorimotor sistem epilepsisi olarak kabul edilen bu tipik tablonun tannmas ok nemlidir. Genellikle 4-10 yalarnda nrolojik adan normal bir ocukta balar, erkeklerde biraz daha sktr. Tipik nbet zellikleri yzn bir yarsnda zellikle dil, boaz ve dudaklarda uyuma ve/veya taraflarda tek yanl motor bulgularla seyreder. Farinks, larinks ve dil kaslarnn tutulmas nedeniyle konuma durur veya dizartrikleir, tkrk art elik edebilir. Bu nbet srasnda hastann bilinci korunmutur. Genellikle uyku srasnda gelen nbetler bazen jeneralize tonik klonik nbete (JTKN) dnebilir. Tipik interiktal EEG bulgusu tek yanl, bazen iki yanl ama birbirinden bamsz ve yer deitirebilen yksek amplitdl santrotemporal lokalizasyon veren diken/ diken-yava dalga aktivitesi eklindedir ve bu aktivite genellikle uykuda artma gsterir (ekil 2). Nbetleri genelde seyrek olduu iin ve ergenlikte remisyonla sonland iin baz olgularda tedavi verilmeyebilir. Tedavi gereken durumlarda valproik asidi yeleyenler olduu gibi karbamazepini stn bulanlar da vardr. dyopatik parsiyel epilepsilerin ikincisi olan bu tablonun eskiden sanldndan daha sk grld anlalmaktadr. Tipik nbetler krlk, illzyon veya halsinasyon gibi, migrenle kartrlmasna yol aan eitli grsel semptomlarla balar. Hemiklonik kaslmalar, baars, bulant ve konfzyon tabloya elik edebilir. Baz nbetler olduka uzun srebilir. EEGde gzler kapatlnca oksipital blgede, tipik yksek amplitdl sk sivri dalga dizileri izlenir (ekil 3). Ailede epilepsi ve migren yks ok sktr. 2001 ILAE snflama nerisinde iki farkl tip ocukluk a idyopatik oksipital lob epilepsisi olduu belirtilmitir. Otonomik ve grsel sistemlerin arlkl tutulumu ayrmda tipiktir. 1- Panayiotopoulos tipi: (Erken balangl olanlar: otonom sistem). Sklkla 3-6 yalar arasnda balar, byme gelimesi normal olan ocuklarda ounlukla gece uyku srasnda, balca bulant kusma yaknmalarn tonik gz deviasyonu ile giden nbetler izler. Nbetler uzun sreli (40% olguda en az 30 dakika) olabilmektedir. EEGde a duyarllk grlmez ve yer deitirebilen multifokal dikenler grlebilir. Otonom status epileptikus geliebilmekte ve ayrc tanda sorun yaanabilmektedir. 2- Gastaut tipi: (Ge balangl olanlar: grsel sistem). Gastaut tarafndan 1982de tanmlanmtr. 8-10 yalarnda balar. Nbetler gndzleri de grlebilir ve balca grsel semptomlar bulunur, postiktal baars sk grlr, prognoz erken balangllar kadar iyi deildir, otonom bulgular burada sk deildir.

Santrotemporal dikenli selim ocukluk a epilepsisi (Rolandik epilepsi)

Oksipital paroksizmli selim ocukluk a epilepsisi

zel bir semptomatik parsiyel sendrom: "Epilepsia partialis continua" ve Rasmussen sendromu

ILAE snflamasnda, semptomatik epilepsiler arasnda ocukluk ann kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuas adyla yer alan ok nadir ancak kt seyirli bir tablodur. Epilepsia parsiyalis kontinua genellikle hayatn ilk on ylnda balayan, ancak hemen her yata grlebilen bir parsiyel epilepsi eklidir. Hastada neredeyse devaml bir ekilde sren basit parsiyel nbetler grlr. Genelde bu nbetin balamas Rasmussen ensefaliti adn tayan, sadece bir hemisferi tutan kronik bir ensefalitin bulgusu olarak grlr. Etyolojide bu kronik ensefalitten baka kortikal displazi, tmrler, vaskler lezyonlar sorumlu olabilir. Rasmussen ensefalitinde yava progresif bir nrolojik ktleme izlenir. Hemiparezi, mental retardasyon ve dominant hemisfer tutulmusa disfazi olur. Hastalarn %50sinde ilk yl nrolojik ktleme ile birlikte nbetler balar. Radyolojik olarak da yava progresif seyirli, genellikle tek yanl serebral atrofi tipiktir . Patolojik olarak viral ensefalit bulgularnn olmas tany koydurur. Ancak Rasmussen ensefaliti tanmlandktan sonra birok atipik olgu bildirimi olmutur. lk nbetler jeneralize tonik klonik nbetler (%30), jeneralize veya fokal motor status epileptikus (%20) eklindedir. Tipik olgularda ilalara direnli tek yanl fokal motor nbetler ve/ veya temporal lob nbetleri ortaya kar. En sk olarak yukarda da belirtildii gibi, fokal motor status epileptikus olan epilepsia parsiyalis kontinua tablosu grlr. Atipik olarak grece yava seyirli olan, erikin yata balayan veya epilepsia parsiyalis kontinuann miyoklonik formlar ile ortaya kan klinik bulgular olabilir. Kranyal grntlemede kontralateral atrofi bazen beklenen kadar belirgin olmayabilir, bazen de bilateral tutulum grlebilir. EEGde etkilenen hemisferde en ok temporal ve santral olmak zere polimorfik delta frekansnda yava dalgalar grlr. Klinik nbetin kontralateralinde elektrografik nbetler izlenebilir. Beyin omurilik svsnn (BOS) incelemesinde olgularn yaklak %50sinde protein art ve

lenfosit arlkl hcre art vardr. Oligoklonal band hastalarn %0-67 sinde grlr. Glutamat reseptr subunit 3e kar oluan antikor (anti-Glu3R) saptanabilmekle birlikte bu hastalk iin spesifik deildir ve tan iin artk kullanlmamaktadr. Beyin biyopsisi sadece pheli olgularda klinik ve radyolojik destek yok ise tany dorulamak iin yaplr. Nropsikolojik testlerin tan iin deeri yoktur, ancak takipte progresyonu gstermek iin nemli yer tutar. Ayrc tanda unilateral epileptik nbetlere yol aan tablolardan kortikal malformasyonlar, Sturge-Weber sendromu, inme, hemikonvlziyonhemipleji-epilepsi sendromu, gliomatozis serebri gibi tmrler, metabolik bozukluklar (MELAS) veya inflamatuar durumlar (vasklit, HIV, Rus ilkbahar-yaz meningoensefaliti vb) dnlmelidir. Tedavide antiepileptik ilalar balanr, ancak genelde ilalara direnli nbetlerdir. Beraberinde kortikosteroid, intravenz immnoglobulin, plazmaferez veya oral takrolimus verilir. Olgu says az olduu iin kontroll almalar yaplamamaktadr. Ancak, nceden tavsiye edilmi olan hemisferektomi /hemisferetomi bu olgularda artk pek tercih edilmemektedir. Uzun dnem immnoterapi u an iin cerrahinin yerini almtr. b. dyopatik Jeneralize Epilepsi Sendromlar ok nadir grlmekle birlikte tamamen selim olmas ve genetik adan mutasyonlarnn belirlenmi olmas nedeniyle nem tamaktadr. Hayatn 2. veya 3. gnnde genellikle jeneralize tipte gnde 20'ye dek varan sklkta nbetler grlr, 1-6 ay iinde kaybolur. Nrolojik adan normal gelien bu hastalarn 1/7'sinde sonradan epilepsi geliebilir. Otozomal dominant (OD) ve yksek penetransl olan bu hastaln geninin 20. kromozomda olduu saptanmtr. Ardndan baka bir grup tarafndan 8. kromozomda da bir defekt gsterilmitir. Sorumlu genlerin her iki kromozomda yer alan farkl (KCNQ2, KCNQ3) potasyum kanal genleri olduu 1998'de kantlanmtr. Nadirdir, sk klonik ve sinsi, rnein apneik nbetler grlr. Bebeklerin geliimi tamamen normaldir ve ardndan epilepsi geliimi grlmez. ok nadir grlmekle birlikte spesifik tedavisi olduundan nem tayan bu tabloda nbetler hayatn ilk 24 saatinde balar. n utero veya birka ay iinde balang bildirilmitir. Genellikle jeneralize tipte olan nbetler tm antiepileptik tedavilere direnlidir. IV 100 mg piridoksine ok hzla yant alnr ve EEG'de normale dner. Baz olgularda erken tedaviye ramen mental gerilik kalabilir. phelenildii durumlarda tedavi denemesi yaplmaldr. Piridoksin yani B6 vitamini inhibitr nrotransmitter GABA'nn sentezinde rol alan glutamik asit dekarboksilaz enziminin kofaktrdr ve otozomal resesif eksikliinin bu tabloya rol at dnlmektedir.

Selim ailesel yenidoan konvlzyonlar

Selim yenidoan konvlzyonlar (5.gn nbetleri) Piridoksin bamll

Hayatn ilk 2 yl iinde jeneralize miyoklonus ataklar ile karakterizedir. Aile yks genellikle vardr ve nbetler kolayca kontrol altna alnr. Genellikle baka nbet tipleri elik etmez ama ergenlik dneminde JTKN grlebilir. Tedavide valproat tercih edilir. Tipik absans nbetleri ile giden bu tablo ocukluk a nbetlerinin yaklak %4'n oluturur. Balang ya 3-9 arasdr, kzlarda biraz daha sktr. Nbetler her eit mental aktivitenin aniden durmas ve saniyeler sonra kald yerden devam etmesi eklinde olur. Bu srada hastann cevapsz ve hareketsiz olduu, bo bir ekilde bakt gzlenir. Sadece bilin kayb ile seyreden nbetlere basit absans; bilin kayb ile birlikte hafif klonik, atonik, tonik, ve otonom komponentlerin ve otomatizmlerin olduu nbetlere kompleks absans nbetleri denir. Tipik absans nbetlerinin EEG bulgusu bilateral, genelikle dzenli ve simetrik 3 (2.5-4) Hz diken-dalga kompleksleri; bazen multipl diken-yava dalgalar eklindedir; temel aktivite normaldir (Baknz: Sinir Sistemi Semiyolojisi, EEG, ekil 2). Genellikle normal zeka dzeyinde olan bu hastalar sk nbetleri nedeniyle okul baarsnda dme gsterebilirler. Tedaviye iyi cevap (%80 olguda tam kontrol) alnan bu tabloda uygun ilalar sadece absans nbeti olanlarda etosksimid veya valproik asid, dier nbet tipleri elik ettiinde ise valproattr. Ender grlen direnli absans nbetlerinde lamotrijin, etosksimid veya dier geni spektrumlu anti-epileptikler birlikte kullanlabilir. ocukluk a absans epilepsine (AE) olduka benzer. Absans nbetleri AE'den uzun ve grece daha hafiftir. 8-16 ya aras normal ocuk ve ergenlerde grlen bu tabloda nbetler yllar iinde hafifler ama AEdeki gibi remisyon beklenmez, JTKN ve seyrek miyokloni olabilir ama geri plandadr. EEG AEye benzer ama multipl diken olabilir (ekil 5).

St ocukluunun selim miyoklonik epilepsisi

ocukluk a absans epilepsisi (piknolepsi)

Jvenil absans epilepsi

Jvenil miyoklonik epilepsi

Genellikle 8-26 ya arasnda, en sk olarak 12-15 yalarnda bir hastada tipik olarak sabah uyandktan sonra, uuru yerindeyken, yaygn, tekrarlayc, genellikle kollarda belirgin olan miyoklonilerle balar. Aniden uyandrlma ve uykusuzluk ile tetiklenen bu nbetler bazen hastann elindekileri drmesine yol aar. Miyoklonik nbetleri sinirlilik, yorgunluk yznden elde titreme gibi aklamalarla ou hasta nemsemez ve bir doktora bavurmaz. Bu nedenle bu nbetlerin anlalabilmesi iin ayrntl bir ekilde sorgulanmas gerekmektedir. Miyokloniler baz hastalarda tek nbet tipi olarak kalabildii gibi ou hastada bir yl iinde yine benzer tetikleyici etkenlere bal olarak ortaya kan JTKN tabloya eklenir. Bu sendromda grlebilen 3. nbet tipi olgularn yaklak 1/3'nde grlen ve genellikle daha erken yalarda ortaya kan absans nbetleridir. Baz hastalarda nbet srasnda hafif fokal bulgular saptanabilir. Ik uyarana duyarllk bu sendromda zellikle kadn olgularda sk olarak grlmektedir. Bu idyopatik jeneralize epilepsi sendromu tm epilepsilerin %4-10 kadarn oluturmaktadr, buna karn sk olarak tan konmasnda gecikme ve glkler ortaya kar. lk tan sorunu daha ncede belirtildii gibi hastann miyoklonileri nemsemeyip genellikle ilk byk nbeti geirince doktora bavurmas ve miyokloniler doktor tarafndan sorulmazsa bahsetmemesi nedeniyledir. Bu arada hasta eitli yanl tanlar alabilir, rnein parsiyel bir epilepsi sanlabilir. Karbamazepin ve fenitoin tedavileri bu sendromda olumsuz etki yaratarak absans ve miyoklonileri arttrmaktadr. Doru tan konduktan sonra yaplmas gereken ilk nce hastann nbeti arttran faktrler asndan uyarlmasdr. Bu faktrler arasnda uykusuzluk, ani uyanma, yorgunluk, alkol alm, parlak k uyar, televizyon veya bilgisayar oyunlar ve nadir baz olgularda baz mental fonksiyonlar (okuma, oyun oynama vb...) yer alr. Her hasta bu faktrlerin bir veya birkandan etkilenebilir. Kadn hastalar menstruasyon srasnda nbet artndan yaknabilirler. Bu sendromda doru ila tedavisi valproik asid ile olur, fakat yan etkiler nedeniyle sorun yaanabilir. Yaklak %80 olgu bu ila ile tam olarak kontrol altna alnr. Ancak mr boyu srd bilinen bu hastalkta ila kesme ve tetikleyici faktrlere bal olarak nksler grlmektedir. EEG de tipik bulgu 3-6 Hz jeneralize ok diken-dalga dearjlar grlmesidir, fotosensitivite de nemlidir (Baknz: Sinir Sistemi Semiyolojisi, EEG, ekil 7, 8). Ancak 1/3 olguda ilk EEG normal bulunur. Kesin tan iin EEG nin tekrarlanmas yararldr. Baz olgularda EEGde asimetrik ve fokal anomalilere rastlanabilir ve deneyimsiz bir gz tarafndan yanl sonulara varlabilir. Genetik olarak yeri ilk almalarda 6. kromozomun ksa kolunda bulunmu, ancak baka lokuslar da eklenmitir. Bir ailede GABRA1 gen mutasyonlar yan sra 2004 ylnda EFHC1 geni, takip eden ylda Ser1 reseptr geninde mutasyonlar saptanmtr. Uzun takip almalar 40 yandan sonra miyoklonik nbetlerin ou olguda ortadan kalktn veya hafiflediini gstermitir. Psikiyatrik ek sorunlar olan ve 3 nbet tipi olan olgular %15 orannda grlebilen direnli seyir asndan risk tarlar.

Genellikle 10-20 ya arasnda balayan ve dier idyopatik jeneralize epilepsilerle ortak zellikler tayan bu sendromda nbetlerin %90' uyanma dnemleri ve uykusuz kalma ile ilikilidir. Akamst dinlenme saatlerinde de nbet grlebilir. Ailede epilepsi yks genellikle bulunur, iyi seyirlidir. Tipik absans nbetleri birbirinden farkl klinik tablolar, prognozlar ve tedaviye cevaplar olan eitli epileptik sendromlarda grlr. ILAE (Tablo 2) tarafndan tipik absans nbetleriyle giden 4 sendrom tanmlanmtr: o ocukluk a absans epilepsisi o Jvenil absans epilepsisi o Jvenil miyoklonik epilepsi o Miyoklonik absans epilepsisi Ancak son yllarda gz kapa miyoklonili absans epilepsi sendromu bata olmak zere bir ok farkl absans epilepsi sendromunun olduu Panayiotopoulos ve arkadalar tarafndan bildirilmitir. Bu tablo 2001 snflamasna da nbet tipi olarak girmitir. ekilde tipik EEG bulgusu gsterilmi olan bu sendromda hastalarn gz kapamay izleyen ksa sreli absans nbetleri srasnda gz krpma ritmik olarak tekrarlar, gz kreleri yukar deviye olur, ayrca fotosensitif olduklar, sk JTKN geirdikleri ve prognozlarnn grece daha kt olduu bilinmektedir. (ekil 6). Dier baz yeni tanmlanm absans epilepsi sendromlar arasnda perioral miyoklonili absans epilepsi, fantom absans ve ge balangl jeneralize konvlzyonlar gibi tablolar saylabilir. Hasta ve ailelerini absans nbetinin remisyona girecei ya da devam edecei asndan aydnlatabilmek ok nem tamaktadr. Yaplan almalar uzun takipli hasta gruplarnda normal IQ, normal nrolojik muayene, erken balang, JTKN olmamas (sadece absans nbeti ile %64 remisyon,

Uyanrken gelen grand mal nbetli epilepsi

JTKN varlnda ise %34 remisyon grlr), absans statusu olmamas, a duyarllk olmamas, aile yks olmamas gibi faktrlerin prognostik adan olumlu olduunu gstermitir.. dyopatik jeneralize epilepsi zelliklerini tayan ve genetik almalar sayesinde yeni tanmlanm heterojen zellikte bir sendromdur. Febril nbetler beklenenden daha erken veya ge yata balayabilir, 6 yandan sonra da ateli veya atesiz olarak devam edebilir ve farkl epilepsi nbetleri ayn ailede farkl bireylerde izlenebilir. Absans, miyoklonik nbetler, atonik nbetler ve bazen ar olgularda miyoklonik-astatik nbetler grlebilir. Otozomal dominant kaltm ekli gsteren, 6 yandan sonra da devam eden sk febril nbetler ve farkl nbet tipleri ile birliktelik gsteren ilk geni aile 1997de Scheffer ve Berkovic tarafndan tanmlanmtr. Voltaj kapl sodyum kanal SCN1A ve SCN1B subnite genlerinde, GABA reseptr -2 subunit geninde (GABRG2) ayrca -2 subunit geninde, SCN2A1 geninde mutasyonlar bildirilmitir. Bu konuda almalar halen devam etmekte, fakl ailelerde farkl mutasyonlar saptanmaktadr. Genetik almalarn sendrom snflamasn etkilediini gstermesi asndan bu sendrom nemli bir rnek oluturmaktadr. Ancak u an iin tam olarak klinik zellikleri ve snrlar anlalamam geni spektrumlu bir genetik sendrom zellii gstermektedir. c. Kriptojenik veya Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromlar Bu tablonun tipik 3 ana belirtisi unlardr: nfantil spazmlar Mental gerilik EEG'de hipsaritmi denen multifokal odaklar, yaygn ve fokal yava aktivite ile giden kaotik tablo nfantil spazmlar fleksr, ekstansr, klonik veya miyoklonik tiplerde olabilir, bazen hafif bir ba hareketi eklinde olup balangta ailenin ve doktorun dikkatinden kaabilir. nsidensi yaklak olarak 5000'de 1 olarak bildirilen bu tablonun balang ya 3-12 aydr; 3-7 aylar arasnda ve erkek ocuklarda nispeten sk rastlanr. Olgularn yaklak 3/4nde etyolojik bir neden gsterilebilir. Bu semptomatik olarak adlandrlan West olgularnda sk olarak saptanan faktrler hipoksik-iskemik ensefalopati (perinatal asfiksi), serebral malformasyonlar (zellikle tuberoz skleroz), merkezi sinir sistemi infeksiyonlar ve eitli metabolik-toksik nedenlerdir. Kriptojenik olarak adlandrlan grupta ise yaplan tm aratrmalara ramen etyolojik bir faktr bulunmaz. Bu grubun %5 kadarnda ailede infantil spazm yks bulunmaktadr. Prognoz semptomatik grupta ve tedavi gecikmesinde zellikle daha belirgin olmak zere genellikle ktdr. nfantil spazmlar antiepileptik ilalara genellikle diren gsterirler. Steroidler, tedavi mekanizmas bilinmemekle birlikte (ACTH veya prednison) daha iyi sonular verir. Ancak son yllarda zellikle vigabatrin tedavisi ile olumlu sonular bildirilmektedir.

GEFS+: Jeneralize epilepsi ve febril nbet art sendromu

West sendromu

West sendromunun bir uzants gibi dnmek mmkndr. Bu tabloda atipik absans, miyoklonik, tonik nbetler, atonik ve tonik-klonik nbet tiplerinin birden fazlas bir arada grlr. EEGde yava (12.5Hz) diken-dalga grnm tipiktir (ekil 8). Olgularn byk ksmnda belirgin motor-mental gerilik sz konusudur. West sendromunun etyolojisinde sz edilen nedenlerin ou ayn zamanda Lennox-Gastaut sendromuna yol aabilir. Baz olgular West sendromundan geerek bu tabloya girerler. Nbetler genellikle ila tedavisine direnlidir. Dme nbetleri zellikle kt prognoza iaret eder, morbiditeye yol aar ve bu tip baz olgularda anterior kallozotomi giriimi ile olumlu sonular elde edilebilmektedir. Tipik absans nbetleriyle atipik absans nbetleri klinik planda; atipik absans nbetlerinin balang ve sonlanmasnn ok kesin olmamas, tonus deiikliklerinin ok daha belirgin olmas ile ayrlr. Ayrca atipik absanslar genellikle mental retarde ve dier nbet tipleri olan hastalarda grlr. Atipik absans nbetlerinde iktal EEG ok daha heterojendir; dzensiz, yava diken-dalga kompleksleri, hzl aktivite vb grlr, bilateral olmakla birlikte asimetrik ve dzensizdir, zemin genellikle anormaldir. Nadir grlen bu sendromda normal bir ocukta aniden dme nbetleri balar. Nbetler miyoklonik, astatik, miyoklonik-astatik ve tonik klonik olabilir. Status epileptikus ve ailede benzer yk sktr. EEG'de dzensiz hzl diken-dalga veya ok diken dalga grlr. Seyir ve prognoz ok deikendir. Baz olgular remisyona girerken bazlar Lennox-Gastaut sendromu ile kesime gsterir. Nadir rastlanan bu tabloda balang genellikle 5-8 ya arasndadr, erkeklerde biraz daha fazladr. Tipik absanslara ciddi bilateral klonik atmalar elik eder. EEG zellikleri AE'den farkl deildir. Tedaviye cevap ounlukla ktdr ve baz dier epilepsi tiplerine zellikle Lennox-Gastaut sendromuna ilerleme grlebilir. d. Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromlar Spesifik Sendromlar

Lennox-Gastaut sendromu

Miyoklonik-astatik nbetli epilepsi

Miyoklonik absans epilepsisi

Progresif miyoklonik epilepsiler (PME)

Balang ya erken ocukluktan erikinlie dek olabilen bu tablodan altta yatan eitli, genellikle genetik geili nrodejeneratif sreler sorumludur (Tablo 6 ve 7). ok sayda etyolojik nedenlerin tm seyrek grlr ve PME tm epilepsilerin yaklak %1ini oluturur. Hepsinin ortak klinik zellikleri genellikle postr, aksiyon veya d uyarlar (k, ses ve dokunma) ile tetiklenen ar miyoklonustur, buna JTKN ve dier nbetler eklenir. Tedaviye direnli, giderek iddeti artan ve mental adan da ykma yol aan tablolardr. Demans dnda balca serebellar olmak zere eitli nrolojik, oftalmolojik ve sistemik bulgular grlebilir. EEGde tipik olarak temel aktivitede yavalama ve jeneralize epileptiform dearjlar, k duyarll ve bazen fokal bulgular saptanr (ekil 9). Klinik olarak balangta jvenil miyoklonik epilepsi gibi selim epilepsi sendromlaryla karabilir ama EEG genelde bu tablolara gre belirgin yavatr. -Unverricht-Lundborg hastal -Lafora cisimli hastalk -Mitokondrial ensefalopati ve atlak krmz lifler "rugged red fibers" (MERRF) -Sialidoz (cherry red spot-miyoklonus sendromu) -Seroid Lipofuksinozlar olarak saylabilir. -Dier nadir nedenler; Gaucher tip III-a, lyak hastal, Ramsey-Hunt Sendromu, Gangliozidozis, Hallervorden-Spatz, dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA:CAG trinkleotid tekrarJaponyada sktr) olarak saylabilir. e. Fokal veya Jeneralize Olduu Belirlenemeyen Baz Epilepsi Sendromlar Genellikle ilk aylarda veya ilk yl iinde normal bir bebekte jeneralize veya fokal miyoklonik nbetler geliir. Febril bir status epileptikus olarak balayabilir. Psikomotor geliim ikinci yl iinde geriler. Tablo ilalara direnlidir. EEGde jeneralize diken-dalga, fokal bulgular ve fotosensitivite grlr. Ailesel olgular sktr. Bu tablonun Ohtahara sendromu (EEG'de burst-spresyonlarla giden erken infantil epileptik ensefalopati) ve erken miyoklonik ensefalopati ile kesien ynleri olduu dnlmektedir. ok nadir olan bu tablo konumay normal olarak renmi olan 3-10 ya aras bir ocukta konumann kaybolmas (edinsel epileptik afazi) ve bunu genellikle izleyen parsiyel motor ve JTK tipte epileptik nbetlerle ortaya kar. EEG bulgular tan koydurur (ekil 10). Patofizyolojisi aydnlatlamam olan bu tabloda ilerleyen yala birlikte genellikle remisyon grlr. Ancak hastalarda baz davran problemleri ve iletiim gl kalc olabilmektedir. Tedavisinde klinik deneyimlerimize gre en etkili ila steroidin yan sra klonazepamdr. Baz olgularda CSWSS (continiuous spike and waves during slow wave sleep) tablosu grlebilir. f. zel (zgn) Sendromlar Duruma Bal Nbetler Merkezi sinir sistemi infeksiyonu veya kronik bir beyin hastal olmakszn, 6 ay-5 ya (3ay-6 ya) aras normal ocuklarda ateli dnemlerde ortaya kan nbetlerdir ve grlme skl toplumlara gre deimekle birlikte % 3-5 arasdr. Febril nbet (FN) geiren bir olguda nrolojik durum ve geliim, koinsidental olabilecek baz bulgular dnda tmyle normal olmaldr. FNlerin yaklak ' basit FN olarak gruplanabilir. Bu grupta konvlzyon 15 dakikadan ksa srer, kaslmalar jeneralizedir ve nrolojik bulgu yoktur. Komplike FN olarak snflanan grubun ise nbeti uzundur (ya da status epileptikus eklindedir), fokal kaslma grlr ve Todd parezisi gibi baz nrolojik bulgular elik edebilir. Olgularn %30unda FN tekrarlar ve bunlarnda yine 1/3'nde 3. bir nbet daha grlr. FN geiren olgularda epilepsi gelime riski %2-5 olarak bildirilmitir. Bu bu oran normal poplasyonun riskinden ok da yksek deildir. Ancak komplike FN yks ile direnli bir mezyal temporal lob epilepsisi gelitirme asndan anlaml bir balant olduu gsterilmitir. Bu ilikide neden-sonu balants u anda tam olarak aydnlatlamamtr. FN'de profilaktik tedavi verilmesi tartmaldr. Profilaksinin nbet tekrarn ve epilepsi geliimini engellediini gsteren somut bir kant gsterilememitir. Tekrarlayan ve uzun FN'leri olan olgularda nbeti durdurmak iin rektal diazepam uygulamas kolay ve etkili bir yntem olarak kabul edilmektedir. Aileler ate kontrol asndan eitilmelidir.

En sk grlen PME nedenleri:

St ocuunun ar miyoklonik epilepsisi

Landau-Kleffner sendromu

Febril nbet (febril konvlzyon, ateli havale)

Refleks Nbetler ve Epilepsi Refleks epilepsi herhangi bir duysal d uyarana bal olarak gelien ve tekrarlayan epileptik nbetler durumudur. Refleks nbetler ise zgn bir uyarana kar daima veya hemen daima ortaya

kan nbetlerdir. Duysal alglarn refleks nbetleri tetikledii 19.yzyldan nce de bilinmektedir. Yllar iinde eitli refleks epilepsi sendromlar tanmlanmtr, en sk grleni %75-80 oranyla a duyarl gruptur.

lk kez 1989 ILAE sendrom snflamasnda, zel uyaranlarla ortaya kan epilepsi tanm konulmutur. 2001 ylndaki snflamada refleks nbetleri ortaya karan uyaranlar; grsel uyaranlar (yanp snen klar, paternler, dier grsel uyaranlar), dnme, mzik, yemek yeme, praksi, somatik duysal, propriyoseptif, okuma, scak su, startle olarak belirtilmitir. Refleks epilepsiler; idyopatik fotosensitif oksipital lob epilepsisi, dier grsel sensitif epilepsiler, primer okuma epilepsisi ve startle epilepsisi olarak 2001 snflama nerisinde yer almaktadr.Refleks epilepsi sendromlarnda grlen epileptik nbetler fokal veya jeneralize; erken veya ge latansl; basit uyarana bal veya karmak uyaranlara bal olabilir. Spontan nbetler de elik edebilir. zole refleks nbet grldnde bu kiinin epilepsi tans almasn gerektirmez. Alkoln braklmas veya ate gibi zel durumlarda ortaya km olan nbetler refleks nbet deildir. Fotosensitivite: Klinik olarak k uyaranlarla tetiklenen nbetler refleks fotosensitif nbetlerdir. Epileptik hastalarn yaklak %5inde EEGde k duyarll grlr Bu oran idyopatik jeneralize epilepsilerde %21 e kadar ykselir. JE sendromlar iinde zellikle JME ve sabah uyanrken olan jeneralize tonik-klonik nbetlerde; AE ve dier JE sendromlarna gre daha fazladr. Fotosensitivitenin ya ve cinsiyete bal penetrans gsteren, otozomal dominant bir kaltm paterni vardr. Aralkl k uyaranna kar oluan yanta gre a duyarllk 3 alt grupta incelenebilir: 1. Sadece k uyaranla nbet geirenler 2. Ik uyaranla ya da uyaran olmadan nbet geirenler 3. EEGde a duyarll saptanan asemptomatik kiiler Ia duyarllk belirgin olarak yaa bamllk gsterir ve en fazla grlme yalar 10-15 ya arasndadr. Kadnlarda 10-25 yalarnda grsel uyaran ile ortaya kan nbet ve EEGde fotoparoksismal yant sk grlr. Kadn/Erkek oran 1.5-2 civarndadr. Fotosensitif epilepsinin tm dnyada tannmas Pokemon isimli izgi film ile olmutur. Bu yksek kontrastl gl k uyaran ieren izgi filmi 16 Aralk 1997 ylnda Japonyada seyreden yaklak 685 ocuk nbet geirme nedeniyle acillere bavurmutur. Ia duyarl refleks epilepsili olgularda eitli k kaynaklar rol oynayabilir. En sk bildirilen k kayna TVdir. TV ile birlikte veya ayr olarak bilgisayar ekran, video oyunlar da uyaran olarak rol oynamaktadr. Gne nn direkt ekilde veya aal bir yolda aralkl yansmas, lamba , elence yerlerinde yanp snen renkli ve parlak klar, paternler, fotosensitif olgularda dier uyaranlardr. Patern duyarll: Aralkl k uyarannn ardndan en sk grlen grsel tetikleyicidir. Patern duyarllnn fotosensitivite ile yakn ilikisi bilinmekte ve patern-fotosensitif birliktelii %70e varan oranda bildirilmektedir. Hastalar izgili duvar katlar, demeler, niformalar, yryen merdiven, zgaralar, radyatrler, st ste duran tabaklar uyaran olarak bildirmektedir. Paterne duyarl hastalar ile a duyarl hastalar arasnda demografik farkllk, klinik farkllk bildirilmemitir. Ailesel zellik sktr. Startle Epilepsi: Startle epilepsi ani, beklenmedik ses veya somatosensoryel uyar ile tetiklenen nbetlerle karakterizedir. Nbetler genellikle jeneralize toniktir, fakat parsiyel olabilir ve genellikle semptomatik kkenlidir. Startle nbetlerinin epileptojenik bir fokusun proprioseptif uyaran ile aktivasyonuna bal olduu dnlmektedir. Startle epilepsi epileptik kkenli olmayan startle (irkilme) reaksiyonlarndan ayrt edilmelidir. Scak Su Epilepsisi: Banyo srasnda scak suyun etkisiyle oluan epilepsi, scak su epilepsisi veya banyo epilepsisi olarak adlandrlmaktadr. Avustralya, Japonya, ngiltere gibi lkelerden izole olgular bildirilmektedir. Buna karlk Satichandra ve ark. 4 yl iinde saptanan 279 vaka ile Gney Hindistandan geni bir seri bildirmilerdir. Bu blgenin iklim koullar, banyo srasnda ar scak su ile ban stne dknlerek ykanlmas ve genetik zelliklerin etkisi vurgulanmaktadr. Bu nedenle toplumlar aras kltrel farkllklar, corafi zellikler, genetik faktrler ve sosyal alkanlklarn rol tartlmaktadr. Scak su epilepsisi, zgn bir d uyaran olan scak su ile ykanma srasnda ortaya kan kompleks parsiyel nbetlerle karakterize refleks epilepsi trdr. En sk erkek ocuklarda rastlanr, iyi seyirlidir, aylar ya da yllar iinde remisyon beklenir. Ancak 40 yandan sonra dahi ortaya kabilir. Dier taraftan spontan nbetler de geliebilir. Nbetten youn haz duyma ve bilin kayb oluuncaya kadar kompulsif bir ekilde su dknmeyi srdrme yani self-indksiyon ou olgular iin en dikkat ekici zelliklerinden biridir. Nrolojik muayene normaldir, strktrel lezyon genellikle bulunmamaktadr. Yurdumuzda Avrupa lkelerine gre sk rastland grlen bu tabloda genelde temporal blgede epilepsi oda dikkati ekmektedir ve genetik zellik olduunu dndren ailesel olgular vardr. En sk banyo srasnda scak suyun batan aa dklmesiyle ortaya kar. ok defa fokal belirtilere yol aan nbetlerdir. Uyarann zellikleri kiiden kiiye deikenlik gsterebilir; souk su ile veya kvette ykanma, du alma, hatta elini souk su dolu kovaya sokma, yamur damlasnn

vcuda demesi vb. nbet iin uyarc olabilir. Doktora az bavurulmas ve banyodaki self-indksiyonla tetiklenen nbetlerin gizlenmesi sz konusu olabilmektedir. Okuma Epilepsisi: Okuma epilepsisi, idyopatik (primer) ve daha az oranda semptomatik epilepsi olarak alt gruplara ayrlr. Primer okuma epilepsisinde spontan nbetler olmakszn sadece okuma ile ortaya kan enede atma kaslma eklinde nbetler grlr. Genellikle balang ya ergenlik dnemidir. %40-50sinde herediter zellik grlmtr ve JMEli baz olgularda grlebildiine dikkat ekilmitir. Erkek/Kadn oran:1.8dir. Geliim yks, nrolojik muayene, interiktal EEG ve grntleme tetkikleri (BT; MRG) normaldir. Nbetlerin sessiz veya yksek sesle okuma ile ortaya kmasnn dnda; 1/4inde heyecanl veya tartmal bir konuma srasnda da nbet grlebilir. Olgularn bir ksmnda yaz yazma srasnda kulland kolda ya srama ya da kaslma olur (grafojenik epilepsi). Sekonder okuma epilepsisi olanlarda ise spontan nbetler ile birlikte okuma ve k uyaran ile indklenen nbetler grlr. Oral miyoklonik atmalar yoktur ve interiktal EEG anormaldir. Grntlemelerde lezyon grlebilir. Yemek yeme epilepsisi: Epilepsi snflamalarnda henz ayr bir epilepsi sendromu olarak yerini alamamtr. ok nadir grlr. Epilepsisi olanlarda prevalans 1/1000-2000 olarak bulunmutur, ancak Sri Lankadan hayli yksek deerler bildirilmitir. Daha ksa latansl yutma ile tetiklenen ve uzun latansl kompleks tetik gerektiren tipleri bildirilmitir. Genelde sol temporal blgede aktif epileptiform anomali saptanr ve zgemite bir tetikleyici olay yks vardr, erkeklerde sktr. Yemek yeme epilepsisi olan hastalarda spontan nbetler de grlebilir. Mzikojenik Epilepsi: Mzik ile tetiklenen nbetlerdir, ilk kez 1936 ylnda tanmlanmtr. Mzikojenik epilepsi ok nadirdir, prevalans 1/10.000.000 olarak tahmin edilmektedir ve tanda glk nedeniyle az tan konduu dnlmektedir. Erkeklerde (%76) daha sk grlmektedir. Balang ya 11-39 arasnda, ortalama ya 14 dr. Farkl mzik eitlerinde (caz, klasik mzik, folk paralar vb) kiiye gre deien, sesin ykseklii, ortamdan etkilenme, afektif ierii de olabilen farkl uyaranlar bildirilmitir. Dnme ve belli uzaysal grevlerle ortaya kan nbetler: Uyaranlar; matematik, yaz yazmak, resim yapmak, karar vermek, kat oyunu oynamak, satran vb oyunlar oynamak ve dnmektir. ok ender rastlanan tablolardr. EPLEPSL HASTANIN DEERLENDRLMES ANAMNEZ VE MUAYENE Epilepsi nbeti bir semptomdur. Altta yatan ok sayda sebepten hangisinin sorumlu olduunu bulmak kimi zaman sadece iyi alnm ayrntl bir anamnezle (rnein tipik genetik geili idyopatik jeneralize ve parsiyel epilepsi sendromlarnda olduu gibi) mmkndr. Bazen en ayrntl MRG gibi yapsal grntleme yntemleri uygulanm bir hastada kan kalsiyum dzeyi baklmad iin gerek etyoloji anlalamayabilir. Epilepsi tans ve deerlendirmesinde anamnezde hastann perinatal yks, gelime basamaklar, kafa travmas, MSS infeksiyonu, ailede epilepsi ve dier sk grlen hastalklarn defalarca ve ayrntl bir ekilde sorgulanmas ok nem tamaktadr. Hastaln balang ya da etyolojik adan nem tar. Epilepsi nbeti beynin hemen her hastalnn sonucu olabilecei gibi sistemik birok hastalkta ve iyatrojenik eitli nedenlerle de epileptik nbet oluabilecei (intoksikasyonlar, postoperatif metabolik anoksik nedenler, eitli ilalarn teraptik dozda bile epilepsi eiini drmesine bal olarak vb.) unutulmamaldr. Bu nedenle ok ayrntl anamnez alnmasn izleyerek detayl bir nrolojik ve sistemik muayene mutlaka yaplmaldr. ETYOLOJ Epilepsiye yol aan balca nedenler: Bilinmeyen (muhtemelen genetik) Bilinen genetik-kromozomal anormallikler Perinatal hasarlar MSS infeksiyonlar Tmrler Serebrovaskler hastalklar Kafa travmas Dejeneratif beyin hastalklar Metabolik ve hormonal hastalklar lalar ve alkol yoksunluu Dierleri (porfiri, eklampsi vb) LABORATUAR NCELEMELER

Epileptik hastann tansnda ve takibinde klinik deerlendirmenin ncelii ve vazgeilmez olduu yadsnamaz bir gerektir. Bununla birlikte gnmzde eitli laboratuvar yntemleri bu konuda hekime ok yararl bilgiler sunacak duruma gelmitir. lk olarak 1940'larda kullanlmaya balayan bu yntem bugn iin de epilepsi biliminin temel direini oluturmaktadr. EEG beyindeki geni bir nron grubunun elektriksel aktivitesindeki dalgalanmann kaytlanmas ilkesine dayanmaktadr. Sal deriden kaytlanan potansiyellerin ou piramidal hcrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstraselller akmlarla ilikisinin sonucudur. Rutin EEG ilk nbetle gelen hastada en nemli testtir. Zemin aktivitesinde belirgin asimetri veya yavalama, epileptiform dearjlar (diken, keskin ve diken-dalga dearjlar) elektroklinik sendromlar hakknda bilgi verir. Her EEG anomalisinin epilepsi ile edeer olmad ve normal bir EEGnin epilepsiyi dlamayaca unutulmamaldr. lk EEGde % 50 orannda tipik epileptiform anomali saptanrken tekrarlanan EEGlerde ise bu oran ykselmekte ve %80-90a ulamaktadr. Aktivasyon yntemlerinin iyi uygulanmas esastr, gerekirse uyku kaytlar, nbetler sksa video-EEG monitrizasyonu yaplmaldr. EEG zemin aktivitesi postiktal dnem dnda idyopatik epilepsilerde normaldir, yavalama semptomatik epilepsiyi dndrr. Epileptiform dearjlar fokal, lateralize ve jeneralize olabilir. EEG'nin epileptik olgunun deerlendirilmesine balca katklarn 3 ana maddede zetlemek olasdr: Klinik olarak konulmu olan tannn desteklenmesi ve doru tan konmasna yardm Nbet kayd yaplabilirse veya dolayl baz bulgularla nbet tipi ve buradan hareketle epilepsi sendromunu belirlemesi Odan lateralizasyon-lokalizasyonu hakknda bilgi verebilmesi Giderek gelitirilen ve bilgisayarlarla balantl hale getirilen klasik EEG cihazlarnn yan sra telemetrik incelemeler ve video-EEG cihazlar ile epilepsi elektrofizyolojisi konusundaki bilgilerimiz giderek artmtr. Bu incelemeler ayn zamanda nbet semiyolojisinin de ok ayrntl analizine olanak salamaktadr (ekil 11). Epilepsi cerrahisindeki ilerlemelere paralel olarak invazif ve yar-invazif yntemlerle deiik derin/intrakranyal elektrod yerleimleri de epilepsi cerrahisi yaplan merkezlerde rutin kullanma girmitir. Epileptik hastalarn normallere oranla kognitif defektler gsterebildikleri bilinmektedir. Bu defektler yapsal lezyonlarla bir lde aklanmakla birlikte, gsterilebilen bir yapsal lezyonu bulunmayan olgularda da kognitif defektlerin varlna dikkat ekilmitir. Antiepileptik tedavi, zellikle difenilhidantoin, barbitratlar, yeni ilalardan zellikle topiramat bu kognitif fonksiyon bozukluunun sorumlusu olarak sulanm; ancak baz almaclar bu gre kar kmlar ve henz ilaca balanmam epileptik olgularda da normallerle kyaslandnda belirli davran ve kognitif parametrelerde bozukluk olduunu gstermilerdir. Bu nedenle epilepsi hastalarnn unutkanlk gibi yaknmalar olduunda ayrntl nropsikolojik testlerle deerlendirilmesi, takip ve tedaviyi ynlendirmek alarndan ok yararldr. Epileptik olgularda kognitif fonksiyonu etkileyen faktrleri 7 noktada toplamak mmkndr: 1. Etyolojiye ilikin faktrler 2. Nbet aktivitesi nbetlerin balang ya nbet skl nbet sresi nbet tipi EEG anomalisinin tipi 3. Antiepileptik tedavinin yan etkileri 4. Beyin fonksiyon bozukluunun taraf 5. Dier yeti kayplar ve nropsikolojik bozukluklar 6. evresel faktrler, aile yaps 7. Emosyonel faktrler ve kiilik geliimi X nlarn kullanan bilgisayarl tomografi ynteminin nroloji pratiinde yerini almas zellikle semptomatik parsiyel epilepsiler asndan bir devrim niteliinde olmutur. Gnmzde ise beyin anatomisini ok detayl bir ekilde gsteren MRG epileptik hastalarda ilk tercih edilecek grntleme yntemi olarak BT'nin yerini alm durumdadr. Kranyal tomografi incelemesinde bulgu saptanmayan %20-30 hastada MRG pozitiftir

Elektroensefalografi (EEG)

Nropsikolojik Deerlendirme

Bilgisayarl Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans Grntleme (MRG)

Baz glial tmrler, vaskler malformasyonlar, kavernoma, hamartoma, lokalize atrofi ve nronal migrasyon anomalileri gibi eitli yapsal lezyonlar gstermede MRG'nin BT'den stn olduu saptanmtr. Buna karn serebral kalsifikasyonlar gsterme asndan BT MRG'ye stn konumdadr. Kompleks parsiyel nbetlerin etyolojisinde %70-80 civarnda grlen mezyal temporal sklerozun MRG ile tespitinin mmkn olabildii ortaya konmutur. MRG'nin radyasyon iermemesi, kontrast madde verilmesine ou zaman gerek olmamas, BT'ye oranla kemik artefaktlarnn olmamas nedeniyle mezyal temporal lobu ve arka ukur yaplarn daha iyi grntlemesi ve rekonstrksiyonla her planda grntnn kolayca elde edilebilmesi dier stn yanlardr. Ancak MRGnin epilepsi protokolne uygun yaplmas salanmaldr. Bu protokol olabildiince yksek Tesla gcnde bir cihazla, FLAIR sekanslarn ve sagital kesitleri, gereinde volmetrik grnt elde edilebilecek ekilde ince kesitli, aralksz T1A koronal kesitleri de iermeli, temporal ve frontal loblar ayrntl incelenmelidir. dyopatik epilepsilerde bu yapsal grntleme yntemlerinin yardm olduka azdr. Baz almalarda %10 gibi oranlarda rastlantsal patolojik bulguya rastland belirtilmektedir. MRGde grlen lezyonun EEG ve klinikle korelasyonu yaplmaldr. Bulgularn kolay gzden kaabilecei ve tekrar tekrar incelenmesi gereklilii unutulmamaldr. nemli bir nokta ise kimi zaman geici BT veya MRG anomalilerine rastlanabilmesidir. Bu grntlerin fokal nbet veya status aktivitesi srasndaki deme, lks perfzyona veya blgesel kan beyin bariyeri ykmna bal olabilecei dnlmektedir. AYIRICI TANI Epilepside tan ncelikle klinik olarak konur ve dolaysyla geirilen ataklarn ok ayrntl olarak hasta ve grenler tarafndan tarif edilmesine dayanr. Eer olay pheli kalrsa yanl bir etiket yaptrmaktansa sadece gerekli aratrmalar yapp izlemek daha doru bir yaklamdr. Yanl konan epilepsi tans hastay ciddi biimde ok boyutlu (mr boyu epilepsi hastas saylmak, doru tedavinin gecikmesi, uzun sre antiepileptik ilalarn maddi yk ve yan etki olaslklar vb.) skntlarla kar karya brakmak demektir. Bu nedenle epilepsi tans koyarken ayrc tanya ok nem vermek gerekmektedir (Tablo 8). Epilepside nbet tiplerinin ne kadar ok eitli ve deiken olduu dnldnde ayrc tan yelpazesinde yer alan hastalklarn da ne kadar ok ve eitli olaca aktr.En sk karlalan ve sorun yaratan dier olaslklar senkop ve yalanc nbetlerdir (Tablo 9). EEG tanda ok yardmc olabilir ama bazen yeterli bilgi sahibi olmayanlar tarafndan yorumlandnda ciddi yanlglara da yol aar. rnein yava dalgalar gibi spesifik olmayan bozukluklarn epilepsi lehine yorumlanmas sk rastlanan bir yanlgdr. Bunun dnda epilepsisi olmayan normal kiilerde de %5'e varan oranda epileptiform anomalilerin grlebildii ve epilepsi olgularnda ilk EEG' nin 1/3'lere varan oranda normal bulunabildii unutulmamaldr. EPLEPS TEDAVS Nbetleri basklamak, ANTEPLEPTK tedavi (u an iin kullanlan ilalar) Epilepsiyi tedavi etmek, ANTEPLEPTOJENK tedavi Hcre lmn engellemek, NROPROTEKTF tedavi Antiepileptojenik bir ila epilepsili hastalarda kalc remisyon salamal, epilepsinin progresyonunu ve farmakorezistans (ilaca diren) geliimini durdurmal, risk grubundaki hastalarda epilepsinin balamasn nlemelidir (profilaktik etki). Antiepileptik ilalarn epileptogenezi yani epilepsiyi oluturan temel mekanizmalar engelleyemedii, sadece kullanldklar sre iin nbetleri azaltabildii veya ortadan kaldrabildiini bilmek tedaviyi belirlemek asndan nemlidir. laca diren mekanizmasnn, nbetlerin nrobiyolojik sonularnn ne olduu halen belirsizliini korumaktadr. Ancak nbetlerin nlenmesiyle nronal lmn nlenme srecine katk da potansiyel antiepileptojenik etki olarak kabul edilebilir. Benzer olarak nroprotektif etkiler de tartmaldr. Nroproteksiyonun amac nronal fonksiyon bozukluu/lm snrlayarak beyinde mmkn olan en yksek hcre interaksiyonunu salamak ve nral fonksiyonun bozulmasn nlemektir. Ancak epileptogenez mekanizmasnn halen bilinmemesi, balang hasar ve srecin zamanlamasnn yaplamamas nroprotektif stratejileri de yetersiz klmaktadr. Klinikte genelde kronik epilepsi olutuktan sonra hastalarla kar karya kalnmaktadr. nsanda yaplan nroproteksiyon almalar yetersiz ve dolayl bilgi salamaktadr. lk nbet ok seyrek nbetler (5-10 ylda bir nbet gibi) ok hafif nbet (sadece deja vu vb.) Profilaksi amal kullanm (post-travmatik, postoperatif dnemlerde) zel durumlara bal nbetler (uykusuzluk, alkol alm, ar yorgunluk, ate ile tetiklenen nbetler) Akut semptomatik, toksik/metabolik nbetler (genellikle 3-6 ay tedavi yeterli saylabilir)

Epilepside hedef farmakolojik tedavi 3 basamakta dnlebilir:

AE tedavisinde baz tartmal klinik durumlar yle sralanabilir:

 Yalnzca uykuda olan nbetler D uyaranlara bal refleks nbetler lk epileptik nbet ile bavuran bir hastada tedaviye balama konusu bugn iin halen tartmal bir konudur. lk nbet kronik bir epilepsi hastalna bal ortaya kan ilk atak mdr? Akut semptomatik bir nbet midir? Altta yatan bir neden var mdr? sorularna yant aranmas gerekir. Bu sorulara yaplm az sayda olan klinik almadan dolayl olarak rendiklerimiz ile yaklamaktayz. Hemen tedavi balanan hasta grubunda, tedavi balanmayan gruba gre yeni nbet riski ilk 1-2 yl iin daha az olmasna ramen, uzun sreli remisyon asndan 3-5 yl sonra belirgin bir fark grlmemektedir. MESS almasnda nbet tekrar asndan belirlenmi olan en nemli risk faktrleri hastann bavuru srasndaki nbet saysnn birden fazla olmas, nrolojik bir hastaln elik etmesi ve anormal bir EEG bulgusunun olmasdr. Ayrca fokal balang varsa, belirgin bir neden (grntlemede lezyon varl), fokal nrolojik bulgu, ailede epilepsi yks, anormal EEG bulgusu olarak jeneralize diken dalga, fokal yava veya epileptiform aktivitenin varl rekrens riskini arttrmakta, buna karn belirli bir neden yok, EEG ve grntleme normal ise risk dmektedir. Nbet tekrarnn getirecei fiziksel (yaralanma, kaza-sakatlk vs) ve psikososyal (i kayb, mahcubiyet duygusu, dlanma vs) zararlar ile tedavinin olumsuz etkileri (sistemik ve/veya psikiyatrik yan etkiler, ila etkileimleri, doz ayarlama, uyum glkleri) iyi deerlendirilmeli ve denge iyi oluturulmaldr. Burada hastann meslek ve yaam koullar da belirleyici rol oynamaktadr. rnein yalnzca gece uykusunda nbet geiren bir ev hanm ile kl ortamlarda nbet geiren bir televizyon spikerinin epilepsi tedavisi ayn balamda ele alnamaz. Baz olgular mrleri boyunca tek bir nbet veya uzun yllar arayla seyrek olarak nbet geirmektedirler. Bir epileptik nbetin tekrarlama riski ilk 3 ay iinde en yksektir. lk yl iinde tekrarlamadnda bir nbetin tekrarlama riski dmektedir. Bu nedenle baz durumlarda uzun srecek, yan etkileri olabilecek ve belki de gereksiz olan bir tedaviye balamadan nce epilepsinin doal seyrini izlemek aklc olabilir. Ancak bu durumda da hasta ayrntl olarak etyolojik adan aratrlmal ve mutlaka izlemeye alnmaldr. nemli bir dier nokta da hastaya durumun anlatlmas ve verilecek karara katlmnn salanmasdr. Baz ok iyi seyirli, hafif ve yaam etkilemeyen ve nbetleri sadece uyku srasnda olan sendromlarda (rnein ocukluk ann selim santrotemporal dikenli epilepsisi) hastann ve ailesinin gr de alnarak tedavi yaplmayabilir. Burada nemli noktalardan biri de dzenli, yllar sren bir tedaviye uyum salamak asndan hastann i birliinin mutlaka salanmasdr. zel durumlara bal nbetler eer tekse tedavi verilmeyebilir. Bugn iin post-travmatik ya da postoperatif dnem gibi riskli zamanlarda AE verilmesini destekleyen veri yoktur, ancak zellikle nroirrjiyenler tarafndan erken dnem risklerini nlemek iin verilmektedir. Balanm profilaktik amal tedavinin de mutlaka dikkatle izlenmesi ve rasyonel bir emas olmas gerektiini unutmamak gerekir. Benzer ekilde saptanm toksik/metabolik nedene bal nbetler tedavi gerektirmez, eer tekrarlam ve AE balanmsa da genellikle 3-6 ay tedavi yeterli saylabilir. Saf refleks nbetlerde uyardan uzak durarak kontrol yoluna gidilebilir. Spontan nbetler eklenirse ya da uyary kontrol etmek yeterli deilse nbet tipine gre tedavi balanr.

Epilepside ila tedavisinin temel ilkeleri u sekilde zetlenebilir:

o Hasta ile tedavinin gereklilii ve riskleri konusunda konuularak uzun sreli bir izleme plan yaplmal o Altta yatan bir neden varsa (rnein, intrakranyal tmr/arteryovenz malformasyon) veya komorbid baka bir hastal varsa epilepsi ile birlikte tedavi edilmeli o Sendroma ve nbet tipine uygun seilen tek ila ile tedavi uygulanmal (monoterapi ilkesi) o En dk etkili dozla balanmal ve ilacn yan etkisi en az veya hi olmamal o Doz tam nbet kontrolu salanana ya da yan etkiler grlene dek arttrlmal o la kan dzeyi toksik etki veya tedaviye uyumsuzluk phesi olursa kontrol edilmeli ve bunun dnda nbet kontrol salanm hastada sadece kan dzeyine baklarak doz deiiklii yaplmamal o Kullanlacak dier ilalarla (rnein antibiyotikler, oral kontraseptifler vd.) ilacn etkisinin kaybolabilecei ya da toksik dzeye ulaabilecei hastaya mutlaka belirtilmeli o lacn aniden kesilmesi, unutulmasnn riskleri ve ila almndaki uyumsuzluk nedeniyle doabilecek riskler hakknda bilgilendirilmeli o lk ilaca yant alnmazsa ikinci uygun seim ile monoterapi; buna da yant alnmazsa uygun ila kombinasyonuna gidilmesi veya dier tedavi seenekleri (epilepsi cerrahisi, vagal sinir stimulasyonu, vb) dnlecei konusunda hasta bilgilendirilmeli o Sadece ila almnn yetmeyebilecei, nbeti tetikleyecek durumlardan uzak durulmas konusunda bilgilendirilmeli (uykusuzluk, alkol alm vb)

o Epilepsi nbetlerinin tedavisi ile zellikle psikiyatrik hastalklarn (depresyon, anksiyete vb) gerileyip kaybolabilecei ve sosyal integrasyonun tekrar salanaca anlatlmal o Tedavi artlarnn hastann yaam kalitesini ykseltmeye ynelik olduu unutulmamal (rnein nbet kontrol salanmasna ramen yan etkilerin hastay kt durumda brakmasnn engellenmesi gibi) LA SEM Antiepileptik ila seimi iin ilk nce hastann nbetlerinin ve epilepsi tipinin snflanmas gerekir. la seiminde rol oynayan en nemli faktrler etkinlik, toksik etkilerin olmamas veya daha gereki yaklamla en az yan etki ve ucuzluk olarak zetlenebilir. Bunlarn yan sra kullanm kolayl (rnein gnde tek doz kullanma vb) nemli bir faktrdr. En ucuz antiepileptikler fenitoin ve barbitrat grubu ilalardr. Yeni antiepileptikler diye adlandrdmz grubun ok daha pahal olmas kullanmlarn kstlayc en nemli faktrdr. Yan etki profilleri de gz nne alndnda bugn iin ilk basamakta seilecek antiepileptikler idyopatik jeneralize epilepside valproik asid ve izleyerek lamotrijin, levetirasetam, topiramat veya zonisamiddir. Sadece absans nbeti olan hastalarda etosksimid yelenebilir. Parsiyel epilepside ise ilk seenek karbamazepin veya okskarbazepindir. Lamotrijin ve levetirasetam dier sk kullanlan ve parsiyel epilepsilerde monoterapi endikasyonu alm olan ilalara rnek olarak verilebilir. Yeni antiepileptiklerin ou parsiyel epilepside ek tedavide kullanlmaktadr. Fenitoin ve valproat hzl ykleme avantaj nedeniyle status epileptikus ve statusa eilim durumlarnda bavurulabilecek seeneklerdir. la seiminde monoterapiler denenip ilaca yant grlmezse bu ilalarn kombinasyonlar hastaya verilebilir. Ancak direnli epilepsilerde en ok yaplan hata monoterapi denenmeden gereksiz polifarmasi veya yksek doz ila kullanmdr. la ok abuk titre edilerek ykseltilmemelidir. Ayrca daha nce yksek doz denenmi ilalar veya ayn kombinasyondaki ilalarda srarc olmamak, farkl kombinasyonda dk dozda ila vermek yan etkilerin ortaya kmasn nler. Yksek dozda ortaya kabilecek nbetlerin de nne geilmi olur. DRENL EPLEPSLER VE CERRAH YOLLA TEDAV EDLEBLR EPLEPSLER Epilepsili hastalarn yaklak %25-30'nda uygun antiepileptik ilalarn (AE) kullanmna karn nbetler kontrol altna alnamamaktadr ve bu gruba ila tedavisine direnli epilepsi denir. Kabul edilmi kesin bir direnli epilepsi tanm yoktur. Yaplm ok sayda tanmlardan bazlar aada zetlenmitir. Burada uygun ila ve maksimum dozda kullanm esastr. Yeni AE denenmesi kriterler arasnda yer almamakla birlikte sklkla denenmektedir. En az 2 yl sreyle, >1/ay nbet, en az 3 AE tek tek veya beraber kullanm Son 1 yl boyunca >1/ay nbet, 3 veya daha fazla AE kullanm Son 1 ylda >1/ay nbet, 2 veya daha fazla AE kullanm (birisi DFH, KBZ, veya VPA olmal) Tablo 19. Epilepsi Cerrahisi in Tam ve Relatif Kontrendikasyonlar Tam kontrendikasyonlar dyopatik yaa bal epilepsi sendromlar Epilepsiye neden olan sistemik bir hastaln olmas ncelemelere koopere olamayan ve ibirlii kuramayan hasta Relatif kontrendikasyonlar Gereklemesi mmkn olmayan yksek beklenti dzeyi Psikopatoloji Mental retardasyon Srad (eloquent) kortekste odak (rnein konuma/ hareketle ilikili merkez) Bilateral, birbirinden bamsz, interiktal ve/veya iktal EEG bulgular Progresif bir nrolojik hastaln olmas Baz zel epilepsi sendromlarnda genel olarak ila tedavisine yant alnamazken, cerrahi tedavi ile iyi sonular alnd son yllarda artan bilgi birikimi ile kesinlik kazanmtr. Meziyal temporal lob epilepsisi (MTLE) bu durum iin en tipik ve sk rastlanan rnei oluturmaktadr. Aada konunun nemine dikkat ekmek amacyla ksaca cerrahi tedaviyle iyi sonu alnan epilepsi ve sendromlar anlatlmtr. Bu tipik tablonun ana zellikleri unlardr: yk: Hastalarn ounun zgemiinde komplike olmu (yarm saatten uzun sren veya nrolojik lateralizasyon bulgusu veren) febril nbet geirme yks vardr. Bu durumun MTLE tablosunun nedeni mi yoksa ayn patolojik srecin erken dnemdeki gsterisi mi olduu halen tartmaldr. Ailede epilepsi yks de yksek oranda saptanmaktadr.Balang ya genellikle ilk dekadn son yarsnda olur.Nbetlerin ergenlik ve gen erikinlik dneminde remisyona girmesinin ardndan tekrar balayp

Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE)

ila tedavisine direnli duruma gelmesi tipiktir.nteriktal davran deiiklikleri (sklkla depresyon) grlr. Nbet zellikleri Aura olarak da adlandrlan hastann nbet ncesinde farkettii nc belirti genellikle vardr. Bu aura MTLEde en sk olarak mideden ykselen tuhaf bir his (rising epigasric sensation) eklindedir. Bunun dnda dier otonom ve psiik semptomlar (deja vu, jamais vu vb..) emosyonlar (en sk korku), koku ve tat duyularna ilikin duyumsamalar da aura olarak grlebilir. Bazen aura dediimiz bu basit parsiyel nbet kabul edilebilecek durumu uur kayb ve dier nbet belirtileri izlemeyebilir, yani izole aura grlebilir. Sekonder jeneralize olan nbet grece nadir grlr.En tipik nbet kompleks parsiyel (otomotor tipte) nbetlerdir. Genellikle temporal auray izleyerek, bazen de aniden durma ve donmay izleyen az aprdatma ve yutkunma, yalanma hareketleri gibi oroalimenter otomatizmler grlr. ktal dearjn kar tarafndaki kolda tonik postr ve ayn taraftaki kolda eitli otomatizmler tipiktir (ekil 11). Sre genellikle 1-2 dakikadr.Postiktal dnemde genellikle oryantasyon bozukluu, bellek bozukluu, odak dominant hemisferdeyse konuma bozukluu grlr, postiktal dnem genellikle dakikalar srer.Dier epileptik nbet tipleri ve zel bir tetikleyici olmazsa genelde status epileptikus tablosu grlmez.Fokal motor veya spesifik duysal semptomlar ile (rnein, grme kayb veya parestezi vb..) nbetin balamas MTLEde grlmez Nrolojik muayene Genellikle normaldir. Fokal nrolojik belirti tanda kuku yaratmaldr.Bellek defektleri (odak soldaysa szel, sadaysa grsel modalitede) grlebilir, ancak belirgin ve yaygn kognitif defektlerin varl MTLE'de grlmez.Odan kar tarafndaki nazolabial telemin silik olduu baz olgularda gzlenir (Emosyonel fasyal parezi). EEG Nbetler aras dnemde odak tarafnda veya bazen iki yanl bamsz n temporal blgede keskin dalga aktivitesi tipiktir. Ayrca ayn blgede aralkl veya devaml ritmik ya da dzensiz delta frekansnda yava dalga aktivitesi grlebilir Ekstrakranyal nbet aktivitesi fokal (n temporal blgede) 5-7Hz ritmik aktivite eklinde balar ve genellikle yaylm ve frekans deiimleri gsterir.EEGde jeneralize diken-dalga veya baka blgelerde fokal diken varl ile yaygn veya temporal d yava aktivite tan ve cerrahi tedavinin baars asndan kuku yaratmaldr.Fonksiyonel grntleme PET teknii daha stn bir fonksiyonel inceleme yntemi olmakla birlikte pahaldr. PET ile mezyal temporal blgede grece geni bir hipometabolizma grlmesi nemli bir destekleyici lateralizan veridir.nteriktal SPECT ise daha dk grnt kalitesine ramen, ucuz ve kolay uygulanabilir olduu iin ve zellikle iktal dnemde inceleme yaplabildiinden yardmc bir yntem olarak kullanlmaktadr. SPECT ile interiktal dnemde odak blgesinde hipoperfzyon ve iktal dnemde tipik hiperperfzyon saptanr. Saptanan hipoperfzyon blgesi genellikle tm temporal lobu iine alacak ekilde geni bir alandadr. Patofizyoloji Temporal lobun i yan yaplar olan amigdala ve hipokampusda sklerotik deiikliklerle karakterizedir (Mezyal temporal skleroz MTS). Tipik paternde hipokampusda %30 oranndan fazla hcre kayb grlr.Dentat granler hcre yosunsu liflerinde dallanma vardr.Somatostatin ve NPY ieren hcrelerin seici olarak kayb sz konusudur.Dual patoloji olarak heterotopi ve hamartomalar elik edebilir.Mikrodisgenezis sktr. MTLE tans klinik planda konduktan sonra, iyi planlanm bir MRG incelemesi ve noninvazif videoEEG incelemeleriyle nbet kayd yaplarak hastann operasyona hazrlanmas sz konusudur. Tipik MTLE olgusunda invazif giriimlere genellikle gerek duyulmaz ama bazen hipokampal sklerozun iki yanl olmas durumu gletirir. Hastalarn nropsikolojik testleri mutlaka detayl ekilde yaplmaldr. WADA testi olarak adlandrlan anjiografik olarak sodyumamital verilmesi ile bir hemisferin geici blokaj sonrasnda eitli nropsikolojik testlerin uygulanarak hastann postoperatif defektlerinin geici olarak belirlenmesi kimi olgularda gerekmektedir. MTLE tans ile incelemeleri sonucunda operasyona verilen hastalarn %80 kadarnda anteromedial temporal lob rezeksiyonu ya da selektif amigdalo-hipokampektomi giriimleriyle hastalar nbetsiz kalmakta ya da ok belirgin oranda nbetleri azalmaktadr. Klinik ve EEG zellikleri MTLE ile birbirine ok benzeyebilir. NTLE olgular interiktal EEG bulgularna gre anterior, posterior ve yaygn olarak ayrlabilir. Olfaktor, gustatuvar ve deja vu gibi auralar daha ok anterior oda gsterirken grsel karmak aura posterior oda dndrr. Kompleks otomatizmalar anterior grupta sk grlrken nrolojik muayene anormallikleri olanlar posterior grupta yer alr. itsel, vertijinz ve grsel aura daha ok NTLEde olurken epigastrik aura, viseral duyumsama, korku MTLEde olur. Bu ipularna ramen NTLEyi MTLEden ayrmak yine de zordur. Klinik olarak distonik hareketler MTLEde zellikle MTS olan grupta sk iken, NTLEde yzde seyirme ve

Neokortikal temporal lob epilepsisi (NTLE)

yzn ekitmek gibi hareketler daha ok grlr. EEG zellikleri asndan genelde MTLEden fark yoktur. ktal kaytlar iin kk farklar bildirilmitir. Grntleme zellikleri olarak tipik hastalarda hipokampal atrofi grlmez, eer grlrse dual patoloji olarak ele alnmaldr. Semptomatik NTLE olgularnda sk olarak tmr, kortikal malformasyonlar ve vaskler lezyonlar grlr. Cerrahi sonular %60-75 hastada nbetsizlik olarak bildirilmektedir. Grld gibi MTS hastalarna gre relatif olarak daha dk cerrahi baar bulunmaktadr. Bu olgularda otozomal dominant lateral temporal epilepsi sendromunu ayrc tanda unutmamak gereklidir. Aileseldir ve ortalama balang ya ikinci onyldr. NTLEden klinik yk olarak fark yoktur. Genellikle nbetler ilala kontrol altna alnr. Balant analizlerinde kromozom 10 q blgesinde balant gsterilmitir, henz bir gene ulalabilmi deildir. Fonksiyonel olarak heterojen olan bu multimodal alanda yer alan epileptojenik odan lokalizasyonu genelde zordur. Yzeyel EEG genellikle yanltcdr. Orbitofrontal blgenin limbik yaplarla ilikileri nedeniyle nbetler frontal veya temporal loblardan kaynaklanyormu gibi grndnden bu hastalarda operasyona karar verirken ok dikkatli olunmaldr. Anatomik olarak karmaktr, ierdii alanlar alt ekstremitenin primer motor korteksi, suplementer motor alan ve anterior singulat motor alandr. Bilateral asimetrik tonik nbet semiyolojik olarak; ani balangl bilateral asimetrik tonik postrde 10-40 saniye sren postiktal konfzyon ve stuporun olmad bir nbettir. Nadiren suplementer motor alandan kaynaklanan bu nbet lateral frontal, parietal veya oksipital blgelerden de balayabilir. Cerrahi ncesi incelemelerde nbet balang yeri kesinlik kazanmaldr. Bilateral asimetrik tonik nbet dnda hipermotor nbet (ok hzl ve hareketli kol bacak otomatizmalar) (ekil 11), frontal lob tipi absans ve negatif miyoklonus da bu blgenin en sk grlen nbetleridir. Verteks veya anterior frontal yzeyel EEG anormallikleri bazen yanltc olabilir. Bu blgenin cerrahi tedavisi ncesinde invazif monitorizasyon arttr. nsuler nbetler de ancak invazif kaytlamalar sonrasnda tannr. Be iktal zellii ieren bu nbetlerde bilin korunur, ikinci zellik ise parestezidir. Peri- veya intraoral alan ya da geni bir ktanz blgeye (yz-omuz-kol, gvde) ait paresteziler tipiktir. nsuler dearjlarn kar tarafnda parestezi vardr. Motor ve duysal farengo-larengeal semptomlar dier bulgulardr. Buna elik eden retrosternal veya abdominal arlk hissidir. Disfonik ve dizartrik konuma baka bir bulgusudur. Son bulgu olan motor semptom ile nbet biter. Tonik spazm, ba-gz deviyasyonu veya jeneralize distoni olur. Derin yerleimli bir blge olduu iin sal deri EEGsi ile nbet kaydn yapmak zordur. u an iin cerrahi sonras nbetsizlik oran kesin olarak bilinmemektedir. Anterior singulat girusta kompleks motor, hipermotor ve bilateral asimetrik tonik nbetler grlrken posterior singulat girusta ise otomotor ve dialeptik nbetler sk grlr. Aura olarak her iki grupta da parestezik semptomlar olabilir. ounluunda bilin kayb olur. Anterior grupta nbet sresi sekonder jeneralize olmayanlarda 30-70 sn iken sekonder jeneralize olduunda ortalama 90 sn srer. Posterior grupta ise nbet sresi 25-80 sn iken sekonder jeneralize olduunda ortalama 85 sn srer. Lateralizan bulgu olarak anterior grupta fokal tonik klonik aktivite ve kontralateralden nbet kayd olur. Posterior grupta fokal klonik ve versif nbetler srasnda kontralateral nbet kayd veya lezyonu vardr. Nbet yaylm asndan anterior singulatta frontal loba yaylm olurken, posterior grup temporal yaylm gsterir. Yzeyel EEGnin interiktal ve iktal bulgular lateralize veya lokalize etmesi olgularn %50sinden aznda olur. Geni rezeksiyon cerrahi sonras nbetsizlik orann arttrr. Semiyolojik zellikleri parietal ve oksipital lob epilepsisi bal altnda yukarda anlatlm olan bu tabloda nbet yaylmna bal olarak %29-88 orannda TLEde izlenen tipik otomatizmalar grlr ve %38-47 fokal motor aktivite vardr. Baz hastalarda bu yaylm birden fazla blgeye olur. Nrolojik muayenede grme alan defisiti %20-59 iken kranyal grntlemede anormal bulgu %37-72 bulunur. EEGde sklkla posterior temporooksipital interiktal epileptiform dearjlar izlenirken iktal balang posterior temporal blgeyi iine alr. Parietal lob epilepsilerde %94 aura vardr. Ar eklinde olmak zere ounlukla somatosensoryeldir. Bazen vcut alglamas ile ilgili auralar da olur. Nbetin yaylmna bal tonik kaslma, oral-el otomatizmas ve fokal motor aktivite izlenir. Skalp EEGsi lokalize etmekten ok lateralize eder. Cerrahi ncesi, invazif inceleme gerektirir. Tuber sinereum ve/veya mamiller cisimciklerde gelien tmr benzeri malformasyondur. Klinik olarak jelastik nbetlerle karakterize epilepsi ve prekoks puberte nemli zelliklerdir. Jelastik nbetler yaamn ilk yllarnda hatta doumla birlikte balar. Mekanik ve uygunsuz olarak atlan kahkahalar grlr. Genellikle bilin korunur. Pupil dilatasyonu, yzde kzarma gibi otonomik zellikler ve nefes tutma buna elik eder. Bazen hipermotor, oroalimenter otomatizmalar, gz deviyasyonu, tonik veya

Bazal frontal lob epilepsisi

Mezyal frontal lob epilepsisi

nsuler epilepsi

Singulat epilepsi

Parietooksipital epilepsi

Hipotalamik hamartom

klonik fasyal kontraksiyonlar da jelastik nbet srasnda grlebilir. Hastalarn yarsndan fazlasnda nbetlerde progresyon olur. Jeneralize tonik/atonik nbetler, bazlarnda Lennox-Gastaut sendromu geliir. Davran ve kognitif problemleri sk grlr. Yzeyel EEGnin iktal bulgular yanltc olabilir. nvazif video EEG incelemesinde derinlik elektrodlar iktal dearjlarn hamartomdan kaynaklandn gsterir. Kranyal MRGde tipik lokalizasyonda T2 ve FLAIRde hiperintensite ve T1 arlkl kesitlerde hipointensite olur. AElar genellikle yetersiz kalr. Cerrahi olarak birok farkl yaklam vardr. Olgu says az olduundan karlatrma almas bulunmamaktadr. Gamma Knife veya stereotaktik radyasyon cerrahisi ya byk hastalarda ve hamartomu kk olanlarda tercih edilmektedir Cerrahi yolla tedavi edilebilen dier nemli bir epilepsi de belli bir lezyona bal olarak gelien ve bu lezyon karldnda ek bir defisit gelimeyen parsiyel epilepsilerdir. Bu tip lezyonlar genellikle kk neoplazmlar, hamartomalar, vaskler malformasyonlar, travmatik skarlar, fokal kortikal displazi gibi eitli konjenital bozukluklardr. Bu lezyonlar genellikle iyi bir MRG incelemesi ile saptanr. Ancak detayl cerrahi ncesi almas ile sz konusu lezyonun epilepsinin gerek nedeni olup olmadnn belirlenmesi gerekmektedir. Baz olgularda lezyon birden fazladr ve gerek epileptik odak zorlukla bulunur. Bazen de epileptik olguda grlen lezyonun aslnda epilepsi sreciyle ilgisi yoktur, tesadfen bulunmu masum bir lezyondur. MRG'de saptanan lezyonun klinik ve EEG ile nbetlerin kayna olduu gsterildiinde cerrahi sonular yine MTLE'ye benzer ekilde yz gldrc olmaktadr. Semptomatik Epilepsilerde Dier Baz Sk Etyolojik Nedenler 1. Kortikal geliimsel bozukluklar: Epilepsi genellikle ocukluk anda ortaya kar ve direnli seyreder. Hamartoma: Nronal, meningeal, glial veya bunlarn kombinasyonunun neoplastik zellik gstermeyen proliferasyonundan oluan yapdr. Kitle etkisi olmayan iyi snrlanm lezyonlarla kolayca tannr. Lisensefali: Dz beyin, beyin yzeyinde girus ve sulkus geliiminin olmamas anlamna gelir. Agiri: Komplet lisensefali ile e anlamldr. Giruslar hi grlmez. Pakigiri: nkomplet lisensefali ile e anlamldr. Birka ksa, kaba girus saptanr. Heterotopi: Ektopik nronlarn serebral korteks dnda bulunmamalar gereken bir alana yerlemesi anlamna gelir izensefali: Agenetik porensefali olarak da adlandrlr. Korteksten derinlere uzanan bir yark izlenir. Hemimegalensefali: Serebral hemisferin tm veya bir ksmnn hamartomatz ar bymesidir ve etkilenen hemisferde migrasyon defekti vardr Tuberoz skleroz: Ailevi mltipl organ hastaldr. Mental retardasyon, epilepsi ve deri lezyonlar ile karakterize klasik triad vardr. Doumdan itibaren hastalk belirtileri grlebilir. Gelime gerilii ilk yllarda dikkati eker. 2-3 yalarnda epilepsi ve mental retardasyon grlr. Deri lezyonlar ge ocukluk dnemlerinde belirginleir. lk yllarda selam spazmlar, hipsaritmiyle fleksiyon miyoklonusu grlr. EEG'de yksek voltajl diken ve yava dalga, dzensiz disritmik burstler sktr. Nbetler karakter deitirir, jeneralize konvlziyonlar, psikomotor nbetler grlr. Fakoma, kalpte selim rabdomiyoma, bbrek, karacier, dalak, akcier, tiroid, testiste selim tmrler grlr. Patognomonik olan adenoma sebaseum dnda, hipomelanotik makller, Shagreen lekeleri, subungual fibromalar gibi deri belirtileri grlr. Fokal kortikal displazi : Epileptik nbetler en sk ve en nemli semptomudur, ancak olmas art deildir. Bu anomali kortikal gri ve ak madde anomalisi, kortikal laminasyon ve organizasyonda bozulma, geni displastik nronlar ile karakterizedir. Nronlar kortekse ular ancak anormal dalm grlr. Hemisferin kk veya geni bir ksm tutulabilir. En sk etkilenen blge Silviyen fissrn posterior yaplardr. Ancak her blge etkilenebilir. Herhangi bir yata epilepsi balayabilirse de, sklkla 6 yandan nce balar. Konjenital CMV enfeksiyonu sonucu ve Aicardi sendromunda da fokal kortikal displazi (X'e bal dominant kaltml, infantil spazm, kallozal agenezi, korioretinopati ve EEG bozukluu) grlebilir. Grntleme almalarnda displastik korteks tipik olarak normal korteksle izointens grnmdedir. % 20 olguda displastik korteksin altndaki ak maddede uzam T2 relaksasyon zaman saptanr. Kortikal displazilerin %5'ten aznda kalsifikasyon grlebilir. DER TEDAV ALTERNATFLER Vagal Sinir Stimlasyonu (VSS): laca direnli epilepsisi olan ancak epilepsi cerrahisi asndan uygun bulunmayan kiilerde uygulanr. lk kez 1997 ylnda ABDde onaylandktan sonra ya 12den byk olan kiilere uygulanmaya balamtr. Hayvan deneylerinde VSSnun antikonvlzan etkisinin kortikal ritimlerin desenkronizasyonu ile olutuu belirtilmektedir. Sanda parietal korteksin piramidal nronlarnda VSSnun dk uyaranyla hiperpolarizasyon bulunmutur. Etki mekanizmas tam olarak bilinmemektedir. Stimlasyonlar insan EEGsi zerinde grlebilir deiiklikler meydana getirmemektedir. Yaplan fonksiyonel grntlemelerle VSSnun etki mekanizmas anlalmaya allmtr. PET ile bilateral talamusta kan akmnda deiiklikler nbet saysndaki azalma ile korele

edilmitir. fMRda bilateral talamus (sol>sa) ve insler kortekste aktivasyon klinik yant ile de uyumlu bulunmutur. Cihaz sol n. vagusa genel anestezi veya servikal lokal anestezi altnda yerletirilir. Sa taraftaki vagusda daha fazla miktarda kardiyak eferent dallar olduu ve bradikardi yapabilecei iin VSS uygulanmas tercih edilmez. ki spiral elektroddan biri vagusa dieri ise infraklavikler blgeye konacak olan pile taklr. Deneyimli ellerde iki saatten ksa sren bir cerrahi ilemdir. Operasyon komplikasyonlar olarak vagus siniri veya karotis zedelenmesi ya da infeksiyon olabilir. Stimulatr dardan programlanabilir ve istenirse pil kapatlabilir veya supraklavikler blgeye magnetin tutulmas ile etkisi arttrlabilir. zellikle auras olan hastann nbetini durdurmak iin magneti kullanmas ok nemlidir. VSS iyi tolere edilebilen ve ok nadir yan etki veya komplikasyon olabilen gvenilir bir alternatif tedavidir. VSS takldktan yaklak iki hafta sonra etkisi balamaktadr. Hastalarn %35-40nda nbetlerinin %50den fazla azalmas eklinde sonular vardr, ancak sadece %2 hastann VSS ile nbetsiz kald bildirilmitir. Be yldan uzun sreli almalarda ortalama nbet saysnn %60-70 azald belirlenmitir. ocuklarda yaplan almalarda da benzer sonular izlenmitir. Yan etkiler asndan baklnca en sk ses kskl, ksrk, parestezi, dispne, laringismus grlr. VSS uyku apne sendromu, kardiyak aritmi ve astm broniyalesi olanlarda kontrendikedir. VSS olduka pahal bir yntem olmas nedeniyle snrl kullanlabilmektedir. Ketojenik Diyet: Alternatif tedavi olarak 1920li yllarn bandan beri ilaca direnli epilepsilerde yksek ya, dk karbonhidrat ve protein ierikli diyetin alnmas nerilmektedir. Alkla ortaya kan ketozisin nbetleri basklad gryle ortaya konmu bir tedavi yntemidir. Mekanizmas tam olarak bilinmemektedir Derin Beyin Stimlasyonu: Epilepside alternatif tedavi olarak denenmeye son yllarda balanmtr. Hareket bozukluklarnda uzun sreden beri ve sk kullanlan bu yntem iin epilepside deneyim henz ok azdr. Mekanizmas bilinmemektedir. En ok tercih edilen blgeler talamusun anterior nukleusu, kaudat nukleus, talamusun santromedyan nukleusu, serebellum, hipokampus ve subtalamik nukleustur. Bu konuda yaynlanan almalar ift kr olmadan yaplm ve ok az sayda hastadan oluan serilerdir. STATUS EPLEPTKUS VE TEDAVS Birok epileptik nbet bir giriim gerektirmeden kendiliinden dakikalar iinde sonlanmaktadr. Bir nbetin 30 dakikadan uzun srmesi ya da bu sre iinde hasta dzelmeden birden ok nbetin ard arda tekrarlamasna status epileptikus (SE) ad verilir. Son yllar iinde status epileptikus tans iin gereken sre giderek ksalm ve baz yaynlarda 5 veya 10 dakikadan uzun sren nbetler bile bu tanm iinde ele alnmtr. Ancak sre konusunda fikir birlii yoktur. Jeneralize konvlzif status epileptikus (JKSE) en sk karlalan, en iyi tannan ve en tehlikeli tipidir. Hayat tehlikeye sokan bu tablonun hzl ve doru tedaviye cevap vermesi konunun nemini arttrmaktadr. Direnli status epileptikus tanm ise status epileptikus tedavisinde ikinci veya nc ilaca yant alnamam hastalar iin geerlidir. Ancak tanm konusunda tam bir fikir birlii yoktur. Tm status epileptikuslar iinde %10-40 gibi yksek bir grlme oran vardr. Agresif tedavi edilmesi gerekir. Status Epileptikus Tedavisinde zlenmesi Gereken Basamaklar Ksa srede etkili bir benzodiazepin trevinin IV yolla verilmesi. Lorazepam burada ilk tercih olarak belirtilmektedir, ancak yurdumuzda bulunmamaktadr. Klonazepam (Rivotril amp) IV formu da artk bulunmamaktadr. Tek seenek olarak kalan IV diazepam ampl 5 dakika iinde uygulanabilir. Burada i.m. yolla uygulamann kesinlikle yeri yoktur. lacn zellikle solunum depresyonu yapc yan etkisi nedeniyle entbasyona hazrlk yaplmas gerekmektedir. Etyolojik aratrmalar da tedavi ile paralel yrmelidir. kinci ve tedavinin baarsn devam ettiren nemli basamak yine IV yolla fenitoin (20mg/kg dozunda ve en ok 50mg/dakikada olacak ekilde) yklenmesidir. Yurdumuzda henz bulunmayan fosfenitoinde kullanlabilir. Yal kiilerde ve kalp hastalarnda verilirken monitorize edilmelidir. Kardiyak aritmi ve hipotansiyon yapabilir, bu alardan dikkatle izlenmelidir. Hastann idyopatik jeneralize epilepsisi varsa (absans, miyokloni) fenitoin verilmemelidir. Nbetlerini daha da arttrr. Burada seenek IV valproattr. Jeneralize epilepsilerde tercih valproattr. IV ykleme sonras hiperamonyemik ensefalopati olgular bildirilmesi nedeniyle takip edilmelidir. re siklus bozukluklarnda verilmemelidir. Nbetler 20 dakika sonra hala devam ediyorsa fenitoin 5-10mg/kg ek doz verilmesi baz kaynaklarda nerilmektedir. Bu aamada bir reanimasyon nitesine hastann nakledilmesi ve midazolam veya propofol ile acilen anestesi uygulanmas gerekmektedir. Bu zellikle sistemik komplikasyonu gelien ve nbetleri 1 saatten uzun sredir devam eden hastalarda ok byk gereklilik tamaktadr. Baz merkezlerde midazolam dk dozlarda diazemin yerine de kullanlabilmektedir.

 Youn bakm nitesi bulunmayan bir yerde ilk bir saat henz dolmam ancak nbetlerde devam ediyorsa, bir yandan transport olanaklar zorlanrken IV yolla fenobarbital (20mg/kg; dakikada 50-75mg olacak ekilde) uygulanabilir. Refrakter SE olan olgularda nazogastrik tpten 300-1600mg/g topiramat verilebilir. Levetirasetam da topiramat gibi nazogastrik tpten 500-3000mg/g verilebilir. Ksa bir sre sonra levetirasetamn intravenz formu lkemizde kullanma sunulacaktr.

Epilepsiye bal lmlerin iinde en nemlisini oluturmaktadr, nedeni bilinmemektedir. Dier lm nedenleri nbet srasndaki yaralanma, boulma ve status epileptikusa bal lmlerdir. ok merkezli almalar yaplarak etyopatogenezi belirlenmeye allmaktadr. ou olguda tank yoktur. En son yatmadan nce salkl olan kii sabah yatanda l bulunur. SUDEP insidans 45 ya altnda 0.05-0.1/1000 iken 45 ya stnde 3/1000 olarak belirlenmitir. Ancak nbetleri erken yata balayanlarda, direnli epilepsisi olan, politerapi alanlarda, IQ <70 olanlarda, epilepsi cerrahisi yaplm ve baarsz olmu kiilerde ve beraberinde baka hastalklar olanlarda risk artmaktadr. En yksek risk ila uyum sorunu olan, sk jeneralize tonik-klonik nbet geiren kiilerdir. Nedeni bilinmemekle birlikte pulmoner, kardiyak, otonomik mekanizmalarn biri veya birden fazlasnn etkili olduu ileri srlmektedir. Nbet ile birlikte santral ve obstrktif apne, ar broniyal ve oral sekresyon, pulmoner dem ve hipoksi gibi nedenler solunumda deiikliklere neden olmaktadr. Pulmoner dem ou olguda grlmektedir. Dier bir olaslk ta kardiyak otonomik kontrolun bozulmas sonucu kardiyak aritmilerin izlenmesidir. Etyopatogenezi bilinmedii iin nleyici tedavi de verilememektedir. EPLEPSNN SOSYAL YNLER Epileptik hastann normal bir hayat srdrmesi baz basit noktalara dikkat edilerek ou zaman mmkndr. Ancak toplumdaki genel eitimsizlik bazen bu hastalarn hayatn gereksiz ekilde zorlatrmakta ve verimsizletirmektedir. Tm admlar, hastann mmkn olduunca normal bir hayat srmesi, yani eitim, evlenme, meslek sahibi olma ve bo zamanlarn deerlendirme gibi eitli sosyal olaylar normal bir ekilde srdrmesi amacyla atlmaldr. Epilepsi ve Gebelik Epilepsi ve gebelik bir ok ynden etkileim gsterir. Gebelik ve ocuk dourma epileptik kadnlarn byk ounluunda ciddi bir soruna yol amaz. ocuk sahibi olmak isteyen epileptik bir kadnda ilk nce tannn doru olup olmad ve ila kullanmnn gerekli olup olmadnn belirlenmesi gereklidir. Hastaya ve eine olas fetal anomaliler hakknda salkl bilgi verilmelidir. Antiepileptik ila kullanm normal poplasyonda % 2-5 civarnda olan fetal anomali riskini yaklak 2-3 kat arttrmaktadrlar (%710). Sz konusu anomalilerin ou yark dudak gibi minr anomalilerdir, ancak antiepileptikler az oranda da olsa ciddi nral tp defektleri ve konjenital kalp hastalklarna yol aabilmektedir. Valproatn nral tp defekti oluturma riski dier ilalara gre biraz daha yksektir. Fenitoin ve fenobarbital ise yark dudak ve kalp anomalileri ile daha sk ilikilendirilmektedir. Yeni AE ile ilgili bilgi eksii vardr. Lamotrijin ile ilgili ilk veriler olumlu iken topiramat konusunda olumsuzdur. Risk politerapiyle ve artan dozlara paralel olarak ykselmektedir. Gebelik daha gereklemeden, nbetlerin iyi bir ekilde kontrol edilebildii minimal ila dozunun ayarlanmas ve gereksiz ila kombinasyonlarndan kanarak, mmkn olduunca monoterapiye geilmesi uygun admlardr. Tm hastalara 5 mg gnlk folik asid tedavisi verilmesi gerekmektedir. Hastann gebelik sresince nbet skl asndan dikkatle ve sk kontrollerle izlenmesi gerekir, nk gebelik srasnda ila kan dzeylerinde dalgalanmalar olmaktadr. Hastann jinekologuyla nrologunun ila tedavisi, gebeliin gidii ve doum srasndaki tedavi dzenlemeleri asndan sk bir ibirlii iinde olmalar nerilmelidir. Fetal riskler nedeniyle anne adaynn aniden antiepileptik ilalarn kesmesi %50 orannda nbet nks ve daha da tehlikelisi status epileptikus riskini beraberinde getirir. Bu nedenle anne adaynn bilinlendirilmesi ve byle bir durumun bebee antiepileptik ilalardan daha fazla zarar verebilecei, hatta annenin de status epileptikus srasnda yaamn yitirebileceinin anlatlmas gerekmektedir. Epileptik gebelerde ilalarn metabolizmasnda deiiklikler olmaktadr, bu nedenle 1/3 olguda nbetlerin kontrol ktye gider ve yeni doz ayarlamalar gerekli olabilir. Ancak ou hasta normal bir gebelik geirir. Emzirmeye genelde bebei izleyerek izin verilmelidir. Bir ok AE ste geer ama klinik etki grlmez, fenobarbitalin bebei uyutarak beslenmesini olumsuz etkiledii bilinmektedir. IHS snflama sisteminde baarlar balca iki geni grupta ele alnmaktadr: primer baars bozukluklar (1.-4. Kategoriler) ve sekonder baars bozukluklar (5.-12. Kategoriler) (Tablo 1A ve B). Sekonder baars bozukluklarnda baars beyin tmr, inme veya metabolik bozukluk gibi bir baka hastala baldr ve IHS kriterleri bu grup baarlarn etyolojik nedenlerine dayanarak snflayan bir kriterler sistemi salamaktadr. Primer baarsnda ise altta yatan saptanabilir baka bir neden yoktur ve IHS kriterleri baarlarn belirti zelliklerine gre snflayan tanmlayc bir sistem

Epilepsili hastalarda ani beklenmedik lm

BAARISI

ortaya koymutur. IHS kriterleri Dnya Salk rgt (WHO) tarafndan kabul grm ve bu sistemin ana hatlar Uluslararas Hastalk Snflamasna (ICD-10) da alnmtr. IHS snflamasn bu blmn snrlar iinde tmyle ele almak mmkn olmadndan nce tansal yaklam, ardndan baz sk karlalan primer baarlar blm iinde ksaca tartlacaktr; sekonder baars yapan nrolojik hastalklar iin kitabn ilgili blmlerine baklmaldr. Tablo 1A. Uluslararas Baars Topluluu (IHS) 2004 snflama sisteminde primer baars bozukluklar 1. Migren 1.1. Aurasz migren 1.2. Aural migren (nonmigren baarl ve baarsz aura, ailesel ve sporadik hemiplejik migren ve baziler tip migren gibi alt gruplar vardr) 1.3. Sklkla migren ncl olan ocukluk a periyodik sendromlar (siklik kusmalar, abdominal migren, ocukluk ann iyi huylu paroksizmal vertigosu gibi alt gruplar vardr) 1.4. Retinal migren 1.5. Migren komplikasyonlar (kronik migren, status migrenozus, srarl aura, migrenz infarkt, migrenin tetikledii nbet gibi alt gruplar vardr) 1.6. Olas migren 2. Gerilim tipi baars (perikranyal duyarlln elik ettii ve etmedii tipler) 2.1. Seyrek epizodik gerilim tipi baars 2.2. Sk epizodik gerilim tipi baars 2.3. Kronik gerilim tipi baars 2.4. Olas gerilim tipi baars 3. Kme baars ve kronik paroksizmal hemikranya 3.1. Kme baars 3.2. Paroksizmal hemikranya 3.3. Konjunktival kanlanma ve yaarmal ksa sreli tek yanl nevraljiform baars (SUNCT) 3.4. Olas trigeminal otonomik baars 4. Dier primer baarlar 4.1. Primer saplanc baars 4.2. Primer ksrk baars 4.3. Primer egzersiz baars 4.4. Cinsel etkinlie elik eden primer baars (preorgazmik, orgazmik) 4.5. Hipnik baars 4.6. Primer gkgrlts baars 4.7. Sreen yarm baars (Hemikranya kontinua) 4.8. Yeni gnlk srarl baars BAARILI HASTAYA TANISAL YAKLAIM Baars bulunan bir hasta deerlendirilirken, ilk yaplmas gereken bir sekonder baars bozukluunun dlanmasdr. Baarl Hastada yk Alnmas Baarl hastalarn ele alnmasnda ve tansnn konulmasnda en nemli olan baars yksnn tam olarak alnmasdr. Baars hastalarnn ounda tbbi ve nrolojik muayeneler normal bulunur. Bu nedenle, doru tan iin elimizdeki en yararl gere ayrntl ykdr. Baars yks hastann baarlarnn ayrntl bir tablosunu izmeli, ayrca varsa tany veya tedaviyi etkileyebilecek dier tbbi durumlar hakknda da bilgi salamaldr Baars yksnde aadaki eitli parametreler mutlaka sorulmaldr: Baarsnn tipi ve karakteri Balangc Skl Yeri iddeti Aura ve prodromal belirtilerin olup olmamas Elik eden belirtiler olup olmamas (bulant, kusma , foto-,fono-,osmofobi gibi) Presipite eden faktrler olup olmamas Uyku dzeni Emosyonel faktrler Aile yks Medikal, cerrahi veya doum yks Alerji, tat tutmas vb zgemi yks nceki medikasyonlar ve tedaviler

lk deerlendirme srasnda sekonder baars bozukluu olasln dndrecek aadaki baars alarm belirtileri gzden geirmelidir: lk veya hayatnn en iddetli baars Akut balang Skl veya iddeti giderek artan baars Yeni balayan baars: o Kanserli hastada o 50 ya zerinde o Kafa travmasn ardndan Egzersizle birlikte ortaya kan baars (ksrk, efor, cinsel aktivite ile belirmesi ) Belirli bir ekle uymayan baars Tedaviye yant vermeyen baars Sabah olan veya uykudan uyandran baars Hi yer deitirmeyen baars Allmadk, uzun sren veya sebat eden aura Eski baarsn zelliklerinde aklanamayan deiiklik Nrolojik baka yaknmalarn veya bulgularn elik ettii baars (ate, ense sertlii, papildem, grme kayb, nbet, lateralizasyon bulgular, aknlk, uyku hali gibi) Tablo 2: Baarsnn deerlendirilmesinde baz alarm belirtileri ve bulgular ile inceleme emalar BAARISI 50 yandan sonra ortaya kan baars Ani balayan baars Baarsnn giderek artan zellik gstermesi Sistemik hastalkla birlikte baars (ate, ense sertlii, dkntler) Kanser ya da HIVli bir hastada yeni balayan baars Lateralizan nrolojik semptomlar Papildem AYIRICI TANI Temporal arterit, yer kaplayan lezyon (YKL) Subaraknoid kanama, hipofiz apopleksisi, AVM ya da YKLnin iine kanama YKL, subdural hematom, ilalarn ar kullanm Menenjit, ensefalit, sistemik infeksiyon, kollajen vaskler hastalk Menenjit (kronik ya da karsinomatozis), beyin abseleri (toksoplasma), metastazlar YKL, AVM, inme, kollajen vaskler hastalk (antifosfolipid antikorlar ieren) YKL, idyopatik intrakranyal hipertansiyon, menenjit OLASI NCELEME Sedimentasyon, nrolojik grntleme Nrolojik grntleme yntemleri, Lomber ponksiyon Nrolojik grntleme yntemleri, lalarn gzden geirilmesi Nrolojik grntleme yntemleri, Lomber ponksiyon Nrolojik grntleme yntemleri Lomber ponksiyon Nrolojik grntleme yntemleri Kollajen vaskler hastalklarn aratrlmas Nrolojik grntleme yntemleri Lomber ponksiyon

Bu tr kukulandrc durumlar yoksa normal nrolojik muayenesi olan bir hastada primer baars tans iin gl bir izlenim olutuundan grntleme yntemleri gibi yardmc inceleme yntemleri ou kez gerekli deildir, hatta baz sakncalar da olabilir. rnein rastlantsal olarak saptanan araknoid kist veya nonspesifik beyaz madde lezyonlar gibi lezyonlar hastann yaklamn, moralini ve hatta tedaviyi kt ynde etkileyebilir (ekil 1 a ve b). Primer baarlar iinde en sk karlalanlar migren ve gerilim tipi baarlardr. Bunlarla karlatrldnda ok daha seyrek olmakla birlikte (2000 kiide bir veya daha ender) ok iddetli, sk baarlarna neden olmalar, geleneksel ar kesicilere yant vermemeleri ve farkl tedaviler gerektirmeleri nedeniyle otonomik sefalaljiler (kme baars, paroksizmal hemikranya gibi) nemli bir primer baars hastal grubunu oluturmaktadr. ou kez bu hastalar, doru tan almama nedeniyle yllarca iddetli arlar ekebilmektedir. u an iin dnyada en sk nc baars tipi ise iyatrojenik bir tablo olan analjezik ila ar kullanm baarsdr. Bu nedenle tedavi iin kullanlan analjeziklerin ayda 10 gnden fazla alnmasnn kendi bana kronik bir baars nedeni olduu konusunda hastalar mutlaka en batan uyarlmaldr. SIK RASTLANAN PRMER BA ARILARI MGREN Karakteristik zellikleri tekrarlayc olmas, atan ilasz olarak 4 saatten fazla srmesi (ve 3 gnden az), tek yanl oluu (%80 hastada), zonklayc olmas, atak srasnda sklkla ktan ve sesten

rahatszlk, merdiven kma gibi fiziksel eylemlerle arda art, arya sklkla bulant veya kusmann elik etmesi, arnn orta iddette veya iddetli olmasdr. Migren ou kez ncesinde bir nrolojik defisit olmakszn ortaya karken (aurasz migren), migrenli hastalarn %1015 kadarnda arlarn hemen ncesinde 560 dakika aras sren, geici nrolojik belirtiler grlebilir (aural migren). En sk grsel (hemianopsi, beyaz klar grme, krk izgiler grme gibi) veya dilde-yzde-kolda uyuma, gszlk, konumada bozulma gibi bulgularn birka veya vertigo gibi dier arka sistem bulgular, hatta uyanklk kusuru eklinde aura olabilir. Tablo 3. Uluslararas Baars Dernei: Migren Kriterleri (2004) 1.1 Aurasz Migren Daha nce kullanlm olan terimler: Genel (Common) migren, hemikranya simpleks Tanm: 4 72 saat sren ataklarla kendini gsteren tekrarlayan baars. Baarsnn tipik zellikleri; unilateraldir, zonklayc tarzdadr, orta iddette ya da iddetlidir, rutin fiziksel aktiviteyle ktleme izlenir ve mide bulants ve/veya fotofobi ve fonofobi elik eder. Tansal kriterler: A. B - D kriterlerine uyan en az 5 atak B. 4 - 72 saat aras sren baars ataklar (tedavi edilmeyen ya da tedavisi baarsz olan) C. Baars aadaki zelliklerin en az ikisini tamaldr: i. unilateral lokalizasyon ii. zonklayc karakter iii. orta iddette ya da iddetli ar iv. rutin fiziksel aktiviteyle ktleme ya da rutin fiziksel aktiviteden (rn, yrme ya da merdiven kma) kanmaya neden olma D. Baars srasnda aadakilerden en az biri grlr: i. mide bulants ve/veya kusma ii. fotofobi ve fonofobi E. Baka bir hastalkla ilikili deildir. 1.2 Aural Migren Tanm: Genelde 5 - 20 dakikada yava yava gelien ve 60 dakikadan az sren geri dnml, fokal nrolojik semptom ataklaryla kendini gsteren tekrarlayan durum. Sklkla aura semptomlarn takiben aurasz migrende grlene benzer baars izler. Daha az sklkla, baarsnda migren zellikleri grlmez veya baars hi yoktur. A. B - D kriterlerine uyan en az 2 atak B. Aadakilerden en az birini tayan aura grlr, ancak motor gszlk grlmez: (not: bu durumda hemiplejik migren szkonusudur) i. pozitif belirtiler (titreen klar, spotlar, izgiler) veya negatif belirtiler ieren (rn, grme kayb) tam dzelen grsel semptomlar ii. pozitif belirtiler (rn, karncalanma) ve/veya negatif belirtiler ieren (rn, uyuma) tam dzelen duyusal semptomlar iii. tam dzelen disfazik konuma bozukluu C. Aadakilerden en az ikisi: i. homonim grsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar ii. 5 dakika ya da daha uzun srede yava yava gelien en az bir aura semptomu ve/veya 5 dakikadan uzun srede grlen birbirini izleyen farkl aura semptomlar iii. her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan ksa srer D. Aura srasnda veya takip eden 60 dakika ierisinde 1.1'de anlatlan Aurasz migren kriterlerinden B D'ye uyan baars balar E. Baka bir hastalkla ilikili deildir. Tanm: Grsel ve/veya duysal ve/veya konuma semptomlarndan oluan tipik aura. Yava gelimesi, bir saatten fazla srmemesi, hem negatif hem de pozitif zellikler barndrmas ve tam geri dnme olan ama blm 1.1'de anlatlan Aurasz migren kriterlerine uymayan farkl baarsnn elik ettii aurann belirleyici zellikleridir. Tansal kriterler: A. B - D kriterlerine uyan en az iki atak B. Aura aadakilerden en az birini tar, fakat motor gszlk yoktur: i. pozitif (rn, titreen k, spotlar veya izgiler) ve/veya negatif (rn, grme kayb) belirtilerin de iinde olduu tam dzelen grsel semptomlar ii. pozitif (rn, karncalanma) ve/veya negatif (rn, uyuma) belirtilerin de olduu tam dzelen duyumsal semptomlar iii. tam dzelen disfazik konuma bozukluu C. Aadakilerden en az ikisi:

1.2.1 Migren Baarl Tipik Aura

1.2.2 Non-migren ba arl tipik aura

i. homonim grsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar ii. 5 dakika veya daha uzun srede yava yava gelien en az bir aura semptomu ve/veya 5 dakikadan daha uzun srede birbirini izleyen farkl aura semptomlar iii. her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan ksa srer D. Aura srasnda veya takip eden 60 dakika iinde, blm 1.1'de anlatlan Aurasz migren B-D kriterlerine uymayan baars balar E. Baka bir hastalkla ilikili deildir. Tanm: Ar analjezik ila alnmad takdirde 3 aydan daha fazla sre boyunca ayda 15 veya daha ok gn migren baars grlr. Tansal kriterler: A. 3 aydan fazla bir sre boyunca ayda 15 ya da daha fazla gn, blm 1.1'de anlatlan Aurasz migren kriterlerinden C ve D'ye uyan Baars B Baka bir hastalkla ilikili deildir. Migrenden sz edildii zaman ounlukla baars sadece iddetli ar boyutu ile deerlendirilmektedir. Hlbuki ar, migrenin sadece bir dnemi olup, migreni serebral disfonksiyona

2.1 Kronik migren

bal olarak ekillenen ve farkl dnemler iinde ortaya kan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur. Migrenin bu dnemlerini, ar ncesinde ortaya kan ve kiinin duyu

durumunda veya bilisel ilevlerinde deiikliklerle ekillenen, kimi zaman da otonom ve sistemik belirtilerinin elik ettii prodrom dnemi, varsa aura dnemi, ardndan arnn balamas, ar ve arnn sonlanmas ile ekillenen ar dnemi ve son olarak da postdrom dnemi olarak sralayabiliriz. (Tablo 4) Hastadan iyi bir yk alndnda migrenlilerin yaklak %50-60nda prodrom belirtilerinin bir ya da daha fazlasyla karlald grlecektir. Tablo 4 :Migren prodrom dneminde karlalabilecek balca semptomlar Nro-psikolojik semptomlar Ar duyarllk-tepkisellik, depresif duygu durumu fori, nadiren hiperaktive Durgunluk/donukluk, konsantrasyon ve dikkatte azalma, dncede yavalama Kelime bulma gl, konuurken taklma Artm k-ses-koku duyarll Esneme, uyuma istei Sistemik/otonom semptomlar Ense sertlii Halsizlik Alk, tatl yeme istei, itah art veya itahszlk Ar su ime, vcutta su tutulmas, sk idrara kma Karnda ilik hissi, kabzlk veya ishal hali Menstrel Migren Kesin tanmlamalar deimekle birlikte menstrel migren tanm premenstrel dnemde oluan migren ataklarn tanmlamaktadr. Klinik gzlemler, migren baarlarnn menstrel dnem ncesinde daha sk ve daha iddetli olduunu ortaya karmtr. Bu baarlar dier migren baarlarnn cevap verdii tedavilere direnli kalabilir, uzayabilir ve ok daha iddetli olabilir. Menstrasyon srasnda migren ataklar sk grlmesine karn, eer ataklarn %90 menstrasyon srasnda oluyorsa bu menstrel migren adn alr. Baarsnn menstrel migren olarak tanmlanabilmesi iin ataklarn %90nn adetten nceki 2 gn ve adetin son gn arasnda olmas gerekmektedir. Migren riski detin ilk 3 gn daha fazladr. Bu tablonun altnda strojenin yatt dnlmekle birlikte net olarak kantlanm bir mekanizma yoktur. Depresyon ve Migren Migren prodromu, kriz dnemi ve ikisi arasndaki dnemlerde psikiyatrik semptomlarn sk grld bildirilmitir. Liveing 1873 ylnda depresyon ve yorgunluu migrenin tipik zellikleri olarak tanmlamtr. Daha sonralar ise migren hastalar arasnda bir apati duyusu, enerji eksiklii ve yorgunluk ile karakterize olan hafif zihinsel ve fiziksel depresyonun sk oluu bildirmitir. Wolf migrenli hastalarda, karakteristik zellik olarak, ar fiziksel yorgunluk ve apatinin bulunduunu kaydetmitir. 1988 ylnda ise Blau, afektif bozukluklar karakterize eden semptomlara benzer migren prodromunu, iritabilite, depresyon ya da coku, motor aktivitede bozukluklar, itah ve uyku

deiikliklerini ieren semptomlardan sz etmitir. Bu klinik gzlemlerin tutarllna karlk migren ile depresyon arasndaki ilikiyi sistematik olarak ele alan kontroll almalarn says ok azdr. Migren ile depresyon arasndaki iliki gzden geirildiinde dikkate deer bir benzerlik olduu grlmektedir. Her iki bozukluk da kadn ve gen erikinlerde daha sktr, rk ve sosyal snf asndan benzer bir dalm gsterir. Farkl incelemelerde, her iki bozukluk iin de benzer prevalans grlmektedir. Her iki durumda balang ortalama yann 24-29 olmas da nemlidir. Bu bulgularn ve yaplan az saydaki almalarn nda migren ve depresyon etyolojik olarak ilikili bulunmutur. Bu nedenle ya ortak gizli patolojik mekanizmalar paylamaktadrlar ya da bozukluklardan birisinin dierine yol amas veya onun gelimesine neden olmas eklinde bir sebep sonu ilikisi sz konusudur. Ancak unu da bilmemiz gerekir: migren ile dier durumlar arasnda hep iliki aranmtr. rnein 1920lerde geerli olan iliki epilepsi ile olandr. Bugn hala migren ve epilepsi arasnda iliki kurulmaktadr ve genetik almalar bu balanty kantlamtr. zellikle ocukluk anda grlen abdominal migren ile abdominal epilepsi arasnda bir ilikinin bulunduundan ve ayrc tanda aklmza bu olasln da gelmesinden sz edilmektedir. 1930 ve 40 yllar arasnda ise migren ve alerji arasnda iliki aranmtr. Bugn migrenin ?ya da alerji ile kesin bir ilgisi olduu kantlanamamtr. Bunun dnda da kronik ar, baars ve depresyon arasndaki iliki, psikiyatrik ve psikososyal adan ayrca gzden geirilmesi gereken bir konudur. Migren Tedavisi Migren tedavi edilmelidir nk migren ata srasnda hasta iini yapamaz duruma gelerek retim ve kapasite kaybna urar. Ayrca hastann hayat kalitesi ar nedeniyle der. Migren tans koyulduktan sonra hastaya migrenin hayat tehdit eden bir beyin hastal olmad ve tedavisinin belli bir dzene gre ve hekimle ibirlii iinde yaplmas gerektii aklanmaldr. Patofizyolojisi tam bilinmeyen migrenin tedavisi bu nedenle semptomatiktir. Son yllarda yaplan epidemiyolojik almalar zellikle aural migrenin 45 ya alt kadnlarda artm bir iskemi riski (3.8-6.2 kat) yarattn gstermitir. Bu durum sigara ve dier risk faktrleri bulunduunda artmaktadr ve bu nedenle hastalar bilgilendirilmelidir. Migrenli olgularda sessiz infarktlarn ve sessiz ak akmadde lezyonlarnn da artm olduu gsterilmitir (ekil 4). Migrende ila tedavisi ataklardan korunmaya ynelik profilaktik veya nleyici/koruyucu tedavi ve atan ar, bulant, kusma gibi yaknmalarnn giderilmesine ynelik atak (akut/ar) tedavisi olarak iki ekilde yaplr. Profilaktik tedavi belirli bir sre boyunca dzenli ila kullanarak ar skln ve iddetini azaltlmaya yneliktir. Profilaktik tedavi herkese ayn ablonun uygulanmad, her hastaya zel olarak karar verilmesi gereken bir tedavi eklidir. Migren iin zel olan atak tedavisinde ergot preparatlar ve triptan grubu (sumatriptan, eletriptan, rizatriptan, frovatriptan gibi) gibi migrene zel tedaviler nemli bir yer tutmaktadr. Ergo trevi ilalarn uzun sreli kullanmda daha da belirginleen genel damar daraltc riskleri, ok daha ucuz olmalarna karn, bu tip yan etkileri tamayan seici serotoninerjik ilalar olan triptanlarn gnmzde migren spesifik ilalar olarak ergo trevlerine tercih edilmelerine neden olmutur. Triptanlar 5HT1B ve1D reseptr agonistidir. Bulants ok belirgin olan hastalarda kas ii ve damardan enjeksiyonlar dnda hastann kendine uygulayabilecei deri alt enjeksiyon eklinde ve nazal sprey eklinde de triptan grubu ilalar retilmitir. Bu ilalar hastann her atakta doktor bavurusu yapmaktan kurtulmas asndan ok nem tamaktadr. Atak tedavisinde opiodlerin ve kortikosteroidlerin yeri yoktur. Anti-emetikler ise yararl kabul edilmektedir, NSAden 20 dakika nce alnmalar hem bulanty giderir, hem de mideden emilimi arttrr, ayrca hafif ar giderici etkileri de olduu ileri srlmektedir. Metoklopamid (10-20 mg oral veya V, M) ve domperidon (20-30 mg) kullanlabilir, diskinezi riski asndan dikkatli olunmaldr. la

Migrenin lala Tedavisi

Atak Tedavisi

Tablo 3b. Migren atak tedavisinde gnmzde sk kullanlan baz spesifik ilalar nerilen Doz Etkinlik Olas veya Sk Yan Etki Olumlu Komorbid Olumsuz Komorbid Durum veya Dzeyi Durum Kontrendikasyon Eletriptan (Oral) 40 mg +++ Ate basmas, Yok Baziler tip migren, hemiplejik krgnlk, halsizlik, asteni, migren, peptik lser, periferik Naratriptan (Oral) 2.5 mg + arter hastal, Prinzmetal anjinas, Sumatriptan (Oral) 50-100 mg+++ sersemlik hali, ba snmesi, bulant, gste kontrol edilemeyen hipertansiyon Zolmitriptan (Oral, 2.5 mg +++ basn, sknt hissi ve ar nazal) Rizatriptan 10 mg +++ Frovatriptan* 2.5 mg ++ Sumatriptan 6 mg ++++ (Subktan)

*Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstrel migrende koruyucu tedavide kullanlabilmektedir. Atak tedavisine yeterli cevap vermeyen ve/veya atak tedavilerinin yan etkilerinin tolere edilemez dzeyde olduu, ayda 3 den fazla sayda migren ata geiren hastalarda profilaktik tedavi indikedir. Ayrca 48 saatten uzun sren migren ataklar, hasta tarafndan subjektif olarak dayanlmaz iddette bulunan migren arlar ve komplike migren ataklar (hemiplejik migren, baziler migren, uzam aural migren, migrenle ilikili infarkt gibi nadir durumlar) yksek oranda profilaksi gerektirir. Migrene bal kayplarn (igc, sosyal yaam) yani disabilitenin dzeltilmesi ve yaam kalitesinin ykseltilmesi de tek bana profilaksi indikasyonu kabul edilmelidir. Koruyucu tedavide kullanlan ilalar migren atak skln ve iddetini azaltrlar ve migren sklnn yzde ellinin stnde azalmas tedavinin etkinliini gsterir. Tablo 4. Migren profilaksisinde ila seiminde kormorbitenin rol Komorbid durum Etki Profilaksi seimi Migren + hipertansiyon beta bloker, kalsiyum kanal blokeri Migren + anjina Kalsiyum kanal blokeri Migren + stres beta bloker Migren + depresyon trisiklik antidepresan, SSRI beta bloker Migren + insomni trisiklik antidepresan Migren + epilepsi valproat, topiramat trisiklik antidepresan Migren + obezite valproat, flunarizin, amitriptilin, topiramat Migren + astm beta bloker Migren +Raynaud fenomeni beta bloker Migren +yal hasta trisiklikler, kalsiyum kanal blokeri Migren +zayf beden Topiramat, beta bloker Migren +dikkat gerektiren i trisiklikler, topiramat Migren +karacier hastal Valproat Migren +glokom Topiramat Migren +bbrek ta Topiramat devam eden ataklar veya standart atak tedavisine cevapsz uzam migren eklinde tanmlanabilir. Hastann hzla kortikosteroidler (deksametazon 16 mg V gibi), antiemetik (V), antiepileptik (V), magnezyum (1 gr V), ketodolak veya gereinde opioidler gibi seeneklerle tedavisi salanmaldr. GERLM TP BAARILARI Primer baarlar iinde en sk karlalan tip gerilim tipi baarlardr (GTB. Sklkla 20 ya civarnda balar, her yata grlebilir. Kadnlarda biraz daha sk grlmekle birlikte aradaki fark migrende olduu kadar arpc deildir. Sklkla iki yanl bir baarsna neden olmas, zonklayc olmamas, hareketle artmamas, atak srasnda bulantnn olmay ve ktan rahatszlk duymama karakteristik zelliidir. Ataklar eklinde gelebildii gibi, 3 aydan daha uzun sredir gnlk veya gn ar baarsnn olduu kroniklemi halde de grlmesi seyrek deildir. Bu kronik form doktora daha sk bavuru nedenidir. GTBnin lokalizasyonu deikendir ve semptomlar ayn hastada bile tek tip deildir. Bu nedenle bir p sepeti tans gibi ele alan yazarlar vardr. Baz aratrmaclar ise migren ile ayn spektrumun dier ucu olduu grndedir. GTBli olgularn %10 kadarnda baars zonklayc gibi hissedilebilir ve baka olgularda tek yanl ar olabilir. Kaslarda gerginlik %80 olguda palpasyonla saptanr ve hastalar sklkla dikkat eksikliinden yaknrlar. Depresif ruh durumu, anksiyete bozukluu, somatoform bozukluklar ve dier yaknmalar elik edebilir. Baz hastalarda fibromiyalji ve miyofasyal ar sendromu birliktelii vardr. Gerilim tipi baarlar IHS snflamasnda Tablo 1A2de grld gibi seyrek, sk ve kronik olarak gruplandrlmtr ve bu hasta iin sorun olma boyutu ve tedaviyi ynlendirmek asndan anlamldr. Seyrek epizodlu gerilim tipi baars yaklak olarak ayda 1 gnden daha seyrek (ylda 12 gnden az) grlr. 30 dakikalk olabildii gibi gnlerce de srebilen seyrek baars epizodlardr. Ar, tipik olarak bilateral, baskl veya sktrc karakterde ve hafif - orta iddettedir ve

Profilaktik Tedavi

Migren statusu 72 saatten uzun sren ataklar veya 4 saatten ksa sren arsz dnemlerin dnda

rutin fiziksel aktivite ile ktlemez. Mide bulantsna rastlanmaz; fotofobi ya da fonofobi grlebilir. Sk epizodlu gerilim tipi baars ise en az 3 ay boyunca ayda bir gn veya daha ok, fakat 15 gnden daha az grlen ve (ylda 12 gn veya daha fazla ve 180 gnden az) bir durumdur, dier zellikleri ayndr. Kronik gerilim tipi baars ise gnlk olarak veya ok sk grlen epizodik gerilim tipi baarsndan gelien birdurumdur. Ortalama ay boyunca 15 gn veya daha fazla gn grlen baars (ylda 180 veya daha fazla gn) dier zellikler asndan benzerdir. Baka bir hastalkla ilikili olmadnn gsterilmesi nem tar. Yurdumuzda olduka sk rastlanan (%5in stnde) ve polikliniklere sk bavuran grubu oluturmaktadr. Yaam kalitesi zerine olumsuz etkisi olan bir durumdur. la ar kullanmna yol aabilir ve baz olgularda kronik migrenden ayrm sorun yaratabilir. Tedavisi migrene benzer prensipler iermektedir ve daha az seeneklidir. Atak srasnda genelde parasetamol gibi basit analjezikler veya NSA ilalar yeterlidir, herhangi birinin dierlerine stnl gsterilmemitir. Tedavide hasta temelli bir yaklam uygundur. Kronik GTBAda antidepresan ilalar kullanlr. Profilaksisinde antidepresanlarn antinosiseptik etkisi antidepresan etkiden kaynaklanmamaktadr. Profilakside amitriptilin en etkili ilalardandr. Sersemlik hissi, az kuruluu, taikardi, kalpte ileti blou, nbet, grme bozukluu, idrar retansiyonu gibi yan etkileri vardr ve ileri yata, obez hastalarda ve MAO inhibitr kullanma yks olanlarda kullanlmamaldr. SSRI grubunun da (Paroksetin 20 mg, Fluoksetin 20 mg, Citalopram 10-20 mg, Sertralin 50-100 mg, Fluvoksamin50-100 mg ve dierleri) etkinlii vardr. Bulant, uyuklama, terleme, az kuruluu, impotans, ekstrapiramidal bozukluklar, ve nbet gibi yan etkiler olduka seyrektir. MAO inhibitr kullanan, karacier yetmezlii ve renal yetmezlik olan hastada verilmemelidir. Baz olgular Tizanidin 28 mg/gn kullanmndan yarar grebilir. Gerilim ba arlarnda ila tedavisi ile birlikte geveme teknikleri, stresle mcadele yntemleri, eitli egzersizler ve masaj gibi uygulamalarn yapld ila d tedaviler de baarl sonular vermektedir. Baz merkezlerde oksipital sinir blokaj eklinde teknikler ila tedavisine yantsz kronik olgularda denenmektedir. KME (DEMET, CLUSTER) BAARISI Trigeminal otonomik sefalaljiler trigeminal sinir dalmna uyan blgede baars ile birlikte kranyal otonomik aktivasyon ile karakterize bir dizi ba ars sendromundan oluur. En sk grleni kme baarsdr. Kme baars, gerilim ve migren baarsndan sonra en sk grlen primer ba arlarndandr. Her yata rastlanmakla birlikte daha yaygn olarak 20-40 ya aras ortaya kmaktadr. ocuklarda ve yallarda ok seyrek grlr, erkeklerde ve sigara daha ienlerde sktr. Arnn tipik zellikleri tek tarafl, ok iddetli ve ksa sreli olmasdr. Kme baars olarak adlandrlmasnn en belirgin nedeni periyodik ekilde olumasdr. Bu baars primer olabilecei gibi, nadir de olsa, sekonder bir nedenle de ortaya kabilir. Deneysel almalar ve insanda fonksiyonel grntleme incelemeleri ile oluan bilgi birikimi, bu baars tipinde fizyolojik trigeminal parasempatik refleksin aktive olarak sekonder kranyal sempatik disfonksiyona neden olduunu dndrmektedir ve hipotalamusun nosiseptif ve otonom yollara modlatr rol zerinde durulmaktadr. Orbital, supraorbital, temporal tek tarafl, 15-180 dakika sren ve gn ar bir kez ile gnde 8 defaya kadar ortaya kan iddetli ataklardr. Bilinmeyen nedenlerle erkeklerde kadnlara gre 3-4 kez daha sktr. ou hasta atak srasnda huzursuz ya da ajitedir. Ataklara aadakilerden biri ya da daha fazlas tm ayn tarafta olarak elik edebilir: Parsiyel Horner Sendromu (miyoz, pitoz) Burun tkankl veya aknts Gz yaarmas (nazolakrimal kanaln blokajna bal olarak) Konjuktival kanlanma Aln ve yzde terlemede art (nadir) Ate basmas (nadir) Yz ve gz kapan ieren dem (ok seyrek) Supraorbital cold spot (termografi ile saptanm) Sistemik belirtiler Bradikardi Hipertansiyon Gastrik salg retiminde art Ataklar, alldk biimde aylar ya da yllar sren dzelme dnemleri ile ayrlm olan, haftalarca ya da aylarca sren diziler (kme dnemleri) biiminde ortaya kar. Ancak hastalarn yaklak % 1015inde dzelme olmakszn kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kme olarak adlandrlr. Bir kme dnemi srasnda ve kronik tipte, ataklar dzenli olarak ortaya kar ve alkol, histamin ya da nitrogliserin ile uyarlabilir. Ar her bir kme dnemi srasnda hemen hemen deimeksizin ayn yerde ortaya kar. En kt ataklar srasnda ar younluu iddetlidir. Hastalar genellikle

uzanamazlar ve tipik olarak dolamak zorunda kalrlar. Akut ataklar posterior hipotalamik gri maddenin aktivasyonunu ierir. Kme baars, olgularn yaklak % 5 inde kaltsal olabilir. Baz hastalarda sadece bir tek kme dnemi de olabilmektedir. Trigeminal nevralji ile birlikte olan kme baars (kme-tik sendromu) da tanmlanmtr Klinik olarak, ok hasta grmeyen hekimler sklkla kme baars ile migreni kartrmaktadrlar. Kme baars tipik olarak 6-12 hafta sren senelik ataklar halinde orta yal erkeklerde ortaya kar. Bu kme dnemlerinde, sabah erkenden (alar saat baars) ya da uyuduktan sonra bir saat iinde aryla uyanrlar. Alkol aldktan sonra 20-30 dakika iinde kriz dnemi balar ve hastalar doktor tarafndan sz edilmeden nce bile alkolden kanmalar gerektiini bilirler. Periyodik olmas ana zelliidir, epizodlar en ok ilkbahar ve sonbaharda grlr. 2-3 ay srer ve remisyon devri 1-2 yl (snrlar 2 ay-20 yldr) devam eder. Atakta aura yoktur ve ar 10-15 dakikada en yksek seviyeye ular. Tedavi Akut atakta 5-8 litre/dakika oksijen inhalasyonu %70 orannda baarl olmaktadr. Medikal tedavi olarak intramuskler dihidroergotamin, triptanlar ve akut atakta kortikosteroidler kullanlabilir. Kme baarsnn tipik zellii analjezik ilalara ve migrenin tipik profilaksisine ou kez yantszlklardr. Verapamil, lityum ve steroidlerle profilaksiye yant verirler. Paroksismal Hemikranya Sjaastad ve Dale tarafndan 1974de tanmlanm olan paroksismal hemikranya (PH), ok seyrek grlen bir primer baarsdr. Kadnlarda daha sk grlr ve 25-40 ya arasndaki kiilerde rastlanmaktadr. Ar kesinlikle hep ayn tarafta iddetli olarak ortaya kar, ksa sren ve remisyonsuz ba arlardr. Sklkla kroniktir, ancak epizodik formu da tanmlanmtr. Kii hemen bir yere oturma ya da yatma ihtiyac duyar. Arnn yaps zonklayc, damar atar gibi, oyucu, delici olarak tanmlanabilir. Ataklarn ortalama gnlk skl 5-20 arasndadr ve her seferinde ar sresi 245dakika arasndadr. likili otonom deiiklikler kme baarsndakine ok benzer ancak tipik zellik indometazinle 3 gn iinde tam kontrol edilebilmesidir. likili otonom belirtilerin hemen hemen tamam kranyal parasempatik aktivasyonla ilikilidir. Tek istisnas muhtemelen ksmi bir sempatik defisite bal olan Horner sendromudur. PH ayrc tansnda dikkat edilmesi gereken sekonder nedenlerin MRG ile aratrlmas dnda bir konu da trigeminal nevralji ile birlikte grlebilecei ve bir PH-tik sendromunun tanmlanm olduunun aklda tutulmasdr. Tedavisi, gnde kez 25 mg indometazindir. Eer cevap alnamazsa yavaa 225 mga karlmasn nerilmektedir. ndometazine cevapszlk ancak 150 mg oral (100 mg IM) veya zeri dozlarda deerlendirilebilir. Tm hastalarda olas gastrointestinal yan etkilerine kar nlem alnmaldr (H2 reseptr antagonistleri, antasitler, misoprostol). Epizodik formda indometazin genellikle tahmin edilen atak sresinden daha uzun bir sre verilir ve azaltlarak kesilir. Remisyon dnemleri olsa da, kronik formda ok uzun sreli tedavi gerekir. ndometazinin etki mekanizmas bilinmemektedir ve nitrik oksid retimini azaltc etkisi ve CGRP ve VIP zerinden etkili olduu sanlmaktadr. SUNCT Sendromu (Tek tarafl gz yaarmas ve kzarmasnn elik ettii ksa sreli nevraljiform arlar) Sjaastadn 1978de tanmlad bu tablo primer ba arlarnn en seyrek grnenlerindendir. Dier arlardan farkl olarak ileri yalarda ortaya kar, ortalama grlme ya 50dir. Erkeklerde daha sk grlr. Arnn yaps iddetli, yakc, oyucu, elektrik arpm gibidir. Ar 5 ila 240 saniye sren paroksizmler halinde gelir, bir saatte 5-6 atak (gnde 3-200 atak) sktr. Status formu da bildirilmitir. Baarsyla birlikte burun tkankl, burun aknts, gz demi gibi belirtilere de rastlanr. Ataklar genelde gndz olur, baz olgularda ataklar trigeminal veya boyun gibi blgelerde basn, ineme veya hareketle tetiklenebilir. Tedavide denenen ilalarn ou baarszdr. En ok antiepileptik ilalardan (Lamotrigin 200-400mg, topiramat 50-300mg, gabapentinle kombinasyonlar) yararlanabilir. Sekonder SUNCT sendromu gsteren birok olgu sunumu vardr ve daima arka ukur lezyonlar ile ilikilidir, Bu durum hastalara MRG incelemesi yaplmasnn gerekliliini ortaya koymaktadr. Fonksiyonel MRG ile bir hastada ipsilateral hipotalamik aktivasyon bildirilmitir. Direnli olgularda kortikostreoidler, azotioprin ve eitli invazif prosedrler nerilmitir. LA AIRI KULLANIM BAARISI Ar ila kullanmaya bal baars (AKB), ergotamin, triptan, basit analjezikler, opioidler, kombine analjeziklerin ayda 10-15 gnden fazla alnmasna bal olarak gelien sekonder nitelikte baarsdr (Tablo 1). Tipik bir klinik tablosu yoktur, genelde altta migren gibi primer bir baars vardr. Tm baa lokalize, knt, sktrc veya zonklayc olabilir. Genelde hafif, eliki semptomu olmayan devaml bir ardr, zaman zaman iddetlenebilir. IHS tarafndan belirlenen kriterler; ncesinde primer bir baars olmas, gnlk veya ok sk ar (> 15 gn/ay); analjezik ilalarn uygunsuz kullanm (ila kullanm > 10 Gn ayda ve > 3 ay aan zamandan beri) ve ilalarn braklmas ile dzelme eklinde zetlenebilir. Kadnlarda erkeklerden 3-4 kat fazla rastlanmaktadr,

ortalama 40 yalarnda tan konulur. Baz hastalarda primer baarsnn devam sresi 20 yl, kt kullanmn sresi 10 yl gibi sreleri aabilmektedir Migren ve GTBdan sonra 3. en sk tip baarsdr ve kronik gnlk baars olgularnn 1/3 bu tany almaktadr. Ergenlik anda ve hatta ocuklarda artan oranlar bildirilmesi endie vericidir Genel poplasyonda % 1-2 sklkta hatta daha sk olduu bildirilmektedir. lgin bir durum, devaml NSA kullanmak durumunda olan artritlilerde seyrek gelimesi ve sadece migreni olan artritlilerde ortay kmasdr. Bu durum genetik yatknlk ile aklanabilir. la-bamll (psikolojik ve fiziksel) ile benzer mekanizmalar ierdii, santral sensitizasyonun ve reseptor reglasyonunun (serotonin vs siklooksijenaz sistemleri) rol olduu ileri srlmektedir. Kronik suma- ve zolmitriptan tedavisi ile hayvan modellerinde korteks ve beyin sap serotonin respetrlerinde anlaml azalma gsterilmitir. Arka kk nronlarnda artm uyarlabilirliin yan sra nroplastik kalc deiiklikler olduu ileri srlmtr. Yurdumuzda AKBya en sk yol aan ila grubu ergo bileikleridir. Triptanlarn daha ksa srede AKBya yol aabildii ama tedavisinin de daha kolay olduu bilinmektedir. Basit analjeziklerle ortaya km ok sayda AKB olgusu da vardr. Tedavide esas olan ilalarn tamamen kesilmesi, bu dnemdeki geri ekilme semptomlarnn tedavisi ve ileriye ynelik nks nlemek iin ve baars skln kontrol iin profilaksi dahil nlemlerin alnmasdr. AKB da nkslerin sk olduu bilinmektedir. Kombine ilalar ve opioidlerle nks daha sktr. Hastaya yeterli ekilde aklamak ve motivasyonu salamak tedavide esastr, ayaktan veya yatarak ila kesme konusunda hasta ve hekim birlikte karar verebilir. Genelde ayaktan kesim tercih edilmektedir. Rutin ar tedavisinin braklmasn kpr tedavisi (genelde amitriptilin ve anti-emetik; kortizon veya dier) ve yoksunluk semptomlarnn giderilmesi (2-10 gn) izler. Hastalar zellikle ilk bir hafta ierisinde karlaacaklar yoksunluk belirtileri (sinirlilik, huzursuzluk, baarsnda iddetlenme, bulant, kusma, uykusuzluk, diyare ve tremor gibi) asndan uyarlmal ve destek olunmaldr. Elik eden davran modifikasyon tedavileri, aylk dozlarn snrlanmas ve hastaya uygun profilaksi balanmas nemlidir.

Merkezi sinir sisteminin iki nemli zellii, burada ortaya kan infeksiyonlarn seyri ve sonularn belirlemektedir: 1. MSSnin anatomik yaps: Gerek dural kese, gerekse onu da evreleyen kemik yap, MSSyi kat bir zrh gibi sararak iinde yer alan dokularda genilemeye izin vermez. Bu nedenle gerek dorudan skma ile, gerekse vaskler yaplarn basya uramas ile infekte blgede ve komu MSS yaplarnda olduka ksa bir sre iinde kalc hasar meydana gelebilir. 2. MSSnin immnolojik yaps: MSS immnolojik olarak grece korunmu bir blgedir. Bu immnolojik ayrcal salayan 3 ana faktr vardr: a) kan beyin bariyeri: normal koullarda baz eriyebilir molekller dnda hibir molekln (immunglobulinler, kompleman sisteminin elemanlar, sitokinler, vs) veya hcrenin sistemik dolamdan MSS iine gemesine izin vermez; b) snrl lenfatik drenaj: uzun yllar MSSnin bir lenfatik drenajnn olmad dnlmt, bugn ise servikal lenf dmlerine snrl da olsa bir drenaj bulunduu bilinmektedir; c) yetersiz antijen sunumu: antijen sunumu iin gerekli baz molekllerin (MHC tip I ve tip II antijenleri, gibi) normal koullarda MSS hcreleri tarafndan sergilenmemesi de MSSnin immnolojik adan korunmu bir blge olmasna katkda bulunur. Aslnda yukarda saylan gerek anatomik gerekse immnolojik zellikler balangta MSSyi koruyucu bir ilev gsterirler. Ancak bu koruyucu ilevin yetersiz kald durumlarda infeksiyon meydana gelir. Bu durumda btn bu faktrlerin infeksiyonla savata MSSyi gsz klaca da aktr. Bu nedenlerle, MSS infeksiyonlarnda erken tan ve tedavi ok byk nem tamaktadr. veya meninkslere ulamas; 2) Komuluk yolu- paranazal sinsler, orta kulak, mastoid ve orbita infeksiyonlarnn komu MSS yaplarna ulamas; 3) MSS koruyucu tabakasnn btnlnn bozulmas: travma, cerrahi giriim, konjenital anomaliler nedeni ile MSSni evreleyen kemik ve zar yaplarn btnlnn bozulmas; 4) Nral yol: infeksiyon ajannn (zellikle baz virsler) vcuda giri yerinden periferik sinirler iinde MSSye ulamas. MSS infeksiyonlarnda grlebilen klinik tablolar: Genel olarak MSS infeksiyonlarnn 5 ana belirtisi vardr. Ancak asl tutulan blgeye gre bu belirtilerin bir ksm daha n planda bir ksm daha geri planda olabilir.

Sinir Sistemi nfeksiyonlar

nfeksiyon ajanlarnn MSSne var yollar: 1) Hematojen yol- vcuttaki baka bir infeksiyon odandan kana karan ajann beyin parenkimine

1. Menenjit (meninkslerin iltihab)- Ate ve halsizlik gibi genel infeksiyon belirtilerinin yan sra, iddetli baars, bulant-kusma, ense sertlii ve dier meningeal iritasyon bulgular (Kernig, Brudzinski bulgular) ortaya kar. lerleyen dnemde uyanklk kusuru geliebilir. ok daha seyrek olarak epileptik nbetler, fokal nrolojik bulgular, kranyal sinir felleri grlebilir. 2. Ensefalit (beyin parenkiminin iltihab)- Fokal nrolojik bulgular, davran deiiklii, epileptik nbetler ve giderek artan uyanklk kusuru sktr. Yksek ate, baars, bulant-kusma olabilirse de ense sertlii ve dier meningeal iritasyon bulgular yoktur ya da geri plandadr. 3. Apse (beyin parenkiminin evresi snrlandrlm iltihab)-Fokal nrolojik bulgular, epileptik nbetler, baars, bulant-kusma ve giderek artan uyanklk kusuru olur. Ate, olabilirse de ense sertlii ve dier meningeal iritasyon bulgular yoktur ya da geri plandadr. Epidural veya subdural ampiyem infeksiyonun bu boluklarda snrlanm eklidir ve benzer bulgular verir. 4. Vasklit/filebit (vaskler yaplarn iltihab)-Genellikle menenjit komplikasyonu olarak ortaya kar. Etkilenen vaskler yapya gre ya arter tkanma sendromlar ya da dural sins trombozuna benzer tablolarla karmza gelir.

Tablo 1. MSS infeksiyonlarnn 5 ana belirtisi

1. 2. 3. 4. 5. Ate Baars/bulant-kusma Ense sertlii ve meningeal iritasyon bulgular Mental durum deiiklii Fokal nrolojik bulgular/ epileptik nbetler

BAKTERYEL NFEKSYONLAR a. Akut Bakteriyel (Prlan) Menenjit

Akut bakteriyel menenjitte en sk karlalan infeksiyz ajanlar

Baklk sistemi salam hastalar Ya: Neonatal E. coli (% 50-60), B grubu streptokoklar (% 20-50) ocuklar H. influenzae (% 40-60), N. Meningitidis (% 25-40) Erikinler S. pneumoniae (% 30-50), N. meningitidis (% 10-35) Yallar Gram negatif omaklar, S. pneumoniae, L. monocytogenes Cerrahi giriim: Gram negatif omaklar, S. Aureus Travma: S. pneumoniae, H. influenza, S. Aureus Baklk sistemi bozukluu bulunan hastalar T-hcre/makrofaj defekti L. monocytogenes, Kriptokok Ntropeni Enterobakteriler, P.aureoginosa, Kandida Dalak ilev bozukluu S. pneumoniae

Tablo 2b. Akut bakteriyel menenjitte en sk karlalan infeksiyz

Ajan

H. influenzae S. pneumoniae (pnmokok) N. meningitidis (meningokok)

Gram negatif omaklar Streptokoklar Stafilokoklar

Listeria monocytogenes
*Hemen daima B grubu streptokoklar

Yenidoan (<1 ay) 0-3 0-5 0-1 50-60 20-50* 5 2-10

ocuk (1 ay-15 ya) 40-60 10-20 25-40 1-2 2-4 1-2 1-2

Erikin (>15 ya) 1-3 30-50 10-35 1-10 5 1-15 5

Genel olarak btn etkenler benzer bir klinik tabloya yol aar. Saatler iinde giderek ok iddetlenen baars, yksek ate, bulant-kusma grlr. Nrolojik muayenede ense sertlii ve dier meningeal iritasyon bulgular saptanr (Baknz: Sinir Sistemi Semiyolojisi). Daha seyrek olarak epileptik nbetler, fokal nrolojik bulgular grlebilir. Tanda BOS bulgularnn nemi byktr. Ancak baz durumlarda lomber ponksiyon yaplmas kontrendikedir. Eer fokal bulgular ve/veya nbetler varsa, papilla demi saptanrsa mutlaka ncesinde kranyal BT (veya MR) incelemesi yaplmaldr. Bu tedaviyi geciktirecekse nce ampirik tedaviye balanmaldr (Tablo 3). Tablo 3. Grntleme yaplmadan lomber ponksiyon yaplmasnn kontrendike olduu durumlar. 1. Papilla demi 2. Epileptik nbet 3. Fokal bulgular 4. Uyanklk kusuru

Klinik ve Laboratuvar Bulgular:

*Bu durumlarda LP ncesinde mutlaka kranyal BT veya MR yaplarak olas bir yer kaplayc lezyon dlanmaldr. Grntleme yaplmas tedaviyi geciktirecekse, hasta menenjit gibi kabul edilip ilk tedavisine balanmal, ondan sonra grntleme iin gnderilmelidir. Genellikle akut bakteriyel menenjitte BT veya MR normaldir. Eger dem gelimeye balamsa beyinsap evresindeki sisternalar grnmeyebilir. Meninkslerde kontrast tutulumu grlebilir. Nroradyolojik incelemeler ayrca ge dnemde komplikasyonlarn ortaya konmasnda yararl olabilir. Menenjit tansnda asl yol gsterici olan laboratuvar incelemesi BOS analizidir. Lomber ponksiyon mmkn olan en ince ine ile (erikinde 22 no) yaplmal ve 1-2 mlden fazla BOS alnmamaldr. Menenjit kafa ii basn art sendromuna (KBAS) yol aan bir tablo olduundan BOS basnc yksektir (>200 mmH2O), grimsi beyaz ve bulank, boza kvamndadr. Herhangi bir antibiyotik tedavisi almam olan hastada mm3te 1000-10000 arasnda lkosit bulunur. Erken dnemde lkositlerin %85-95ini ntrofiller oluturur, ama gnler getike lenfositlerin oran artar. Ksmen tedavi edilmi menenjitte de lenfositler baskn hale geer, bu durumda hcre says ok deiken olabilir. Akut bakteriyel menenjitte BOS protein dzeyi de hemen daima yksektir (genellikle 100-500 mg/dl). BOS ekeri genellikle azalmtr (< kan ekerinin %40 veya < 40mg/dl). Baklabilirse BOSta CRP dzeyinin ykselmi olmas bakteriyel menenjit tansn destekler. Gram boyama ile pnmokoklar ve H.influenzae gsterilebilir; meningokoklar ise daha zor grlr. BOS ve kan kltr yaplabilirse etken ortaya konabilir; ancak bu zaman alc bir ilemdir. Buna karlk, serolojik yntemlerle bakteriyel antijenin ortaya konmas hem hzl sonu verir hem de hasta antibiyotik alm olsa da sonucu etkilemez.

Gram negatif bir kokobasil olan H. influenzae, 2 ay-5 ya aras ocuklarda en sk grlen menenjit etkenidir. Daha sonra ilerleyen yala birlikte skl giderek azalr. Yl iinde ilkbahar ve sonbahar aylarnda art gsterir. 1990larn balarnda bebeklerde 2. aydan itibaren yaygn olarak a uygulamasnn balatlmasndan sonra H. influenzae menenjiti sklnn giderek azalmaya balad dikkati ekmekte ise de, zellikle gelimekte olan lkelerde ocuklarda en nde gelen menenjit etkenidir. H. influenzae erikinlerde ancak paranazal infeksiyonlara sekonder gelien veya kafa travmas/ BOS rinoresi ile ilikili menenjitlerde rol oynar. Bu nedenle byk ocuklarda veya erikinlerde menenjit etkeni olarak H. influenzae saptanmsa bu tr kronik infeksiyonlar, BOS fistl veya baklk sistemini bozan baz durumlar (diyabet, alkolizm, vs) aratrlmaldr. Erikinlerde en sk grlen menenjit etkeni gram pozitif kok olan Streptococcus pneumoniaedir. Ancak, pnmokoklarn ocuklarda da sklkla menenjit etkeni olarak karmza kabilecei unutulmamaldr. zellikle H. influenzae as uygulamasnn balatlmasndan sonra ocuklarda pnmok menenjiti oran giderek artmaktadr. Ayrca pnmokok menenjiti olan hastalarn yaklak drtte birinde otit ve mastoidit bulunabildii, yine bir dier drtte birinde de pnmoni bulunabildii unutulmamaldr. nvazif pnmokok infeksiyonu olan kiilerde humoral immnite bozukluu bulunabilecei de aklda tutulmal ve zellikle splenektomi, diyabet, alkolizm, karacier hastal ve HIV infeksiyonu aratrlmaldr. Pnmokoklara bal menenjitlerde erken dnemde nbetler ve uyanklk kusuru daha sk grlr. Gram negatif diplokoklar eklinde grlen meningokoklar hem ocuklarda hem erikinlerde menenjit etkeni olabilir. zellikle Asya ve Afrikada yaygn salgnlara yol aabilir. Ya ilerledike meningokok infeksiyonu skl azalr. Klinik olarak dier menenjit etkenlerine benzer bir tablo yaratr ancak olgularn yaklak yarsnda gvde ve alt ekstremitelerde balangta makler daha sonra peteiyal karakterde bir dknt grlr. Meningokok sepsisi sz konusu ise yaygn intravaskler koaglopati (DIC) geliir ve yaygn purpura (purpura fulminans) grlr; yksek mortalite iareti olan bu durum ekstremite ularnda nekroza yol aabilir. Dier ajanlardan B grubu streptokoklar neonatal menenjit etkenidir ve yaamn ilk gnlerinde ortaya kar. nfeksiyon etkeni genellikle doum kanalndan gei srasnda bular. Risk faktrleri arasnda prematre veya dk tartl bebek, zarlarn erken almas ve maternal B grubu streptokok bakteririsi saylabilir. Erikinlerde MSS infeksiyonu ajan olarak ok seyrek karmza kar. Genellikle gebelikte amnion svs infeksiyonu eklinde grlr ve menenjit geliimi nadirdir. Ayrca gebelik dnda, ileri ya, diyabet, siroz, ve sistemik malinite gibi risk faktrleri ile grlebilir.

Epidemiyoloji ve Klinik Tablolar

Gram pozitif omak olan Listeria ise grece seyrek bir menenjit etkenidir. Yiyecekler yolu ile bular. Risk faktrleri arasnda ileri ya, gebelik, diyabet, immnsupresyon (malinite, bbrek yetersizlii, HIV infeksiyonu, transplantasyon, steroid tedavisi veya kemoterapi) saylabilir. Yenidoanlarda da menenjit etkeni olabilir (maternal infeksiyona bal olarak geliir). Listeria menenjiti klinik olarak dier menenjitlere benzer ancak epileptik nbetler sktr ve beyinsap parenkiminde mikro-apselere yol aarak farkl nrolojik bulgular verebilir. Ayrca, BOStaki hcre says daha azdr, ntrofil oran ve protein dzeyi de daha azdr. Bu terim, karmza gelmeden nce uygun olmayan antibiyotiklerle tedavi edilmeye allm hastalar iin kullanlr. Hasta bize bavurmadan nce baz antibiyotikler kullanmsa, klinik olarak akut prlan menenjit tablosu ile uyumlu bulgular verdii halde, BOS bulgular uyumsuzdur. BOSta hcre says daha azalr, ntrofil oran azalr, lenfositlerin baskn olduu bir BOS ile karlamak mmkndr (Tablo 4). BOS proteini azalr, gram boyamada veya kltrde bakteri reme ans da azalr. Bu durumda eker dzeyinin dk olmas ve baklabilirse BOSta CRP dzeyinin > 100 mg/dl olmas bakteriyel menenjit tansn destekler. Ayrca bakteri antijenleri de yol gsterici olabilir. Tablo 4. Akut bakteriyel menenjit kliniine ramen lenfositik BOS saptanmas
1. 2. 3. Yetersiz tedavi edilmi bakteriyel menenjit Ntropenik olgular veya total lkosit saysnn < 1000/ mm 3 olmas Listeria menenjiti

Yetersiz tedavi edilmi menenjit kavram

Bakteriyel menenjit son derece acil bir durumdur ve bu olaslk dnld anda tedaviye balanmaldr. Eer tedavi balanmasn geciktirecekse yardmc nrolojik incelemelerin sonulanmas beklenmeden, hastann grlmesinden itibaren en ge ilk 2 saat iinde ampirik tedaviye balanmaldr (Tablo 5a, 5b ve 5c). Durumun acillii nedeni ile ou zaman etken ajan bilinmeden ampirik olarak tedaviye balanr. Yine de lomber ponksiyon yaplmsa BOSta gram boyamas ve bakteri antijeni tayinleri yol gsterici olabilir. Bakteriyel menenjit tedavisinde kortikosteroidlerin yeri tartmal bir konudur. H influenza menenjiti olan ocuklarda yaplan almalarda olumlu bir etki gzlendii iin 2-3 aydan byk ocuklarda ilk antibiyotik dozundan hemen nce deksametazon verilmesi ve 2-4 gn srdrlmesi genel olarak kabul grmektedir. Erikinlerde yrtlen almalarda da steroid kullanmnn yarar gsterme eiliminde olduu ortaya konmutur. lk antibiyotik dozundan nce veya birlikte verilmesi ve ilk 4 gn antibiyotik tedavisi ile birlikte srdrlmesi nerilmektedir. Tablo 5a. Baklk sistemi salam olan hastada akut bakteriyel menenjitin ampirik tedavisi#
Seilecek tedavi* ve dozu Ampisilin (4 x 75 mg/kg) + Seftriakson (2x 50-75 mg/kg) veya sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg) > 3 aylk ocuk Seftriakson (2 x 50-75 mg/kg) veya sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg) [gerekirse vankomisin eklenebilir (4 x 15 mg/kg)] Erikin Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr) [gerekirse vankomisin eklenebilir (2 x 1-2 gr)] Yal (> 60 ya) Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr) + ampisilin (6 x 2-4 gr) # Burada Trkiyede nerilen tedavi yaklam anlatlmaktadr (Amerika Birleik Devletlerinde ise erikin bir menenjit hastasnda kltr ve antibiyogram sonular kana kadar seftriakson veya sefotaksime ek olarak mutlaka vankomisin ve asiklovir verilmesi nerilmektedir). *Eer hastada penisilin allerjisi varsa: HIB, meningokok ve pnmokok iin kloramfenikol + vankomisin; Listeria iin trimetoprim-sulfametoksazol; Gram negatifler iin kloramfenikol + gentamisin veya trimetoprim-sulfametoksazol + gentamisin; stafilokoklar iin ise vankomisin + rifampisin kullanlabilir; yallarda ise kinolonlar kullanlabilir Hasta < 3 aylk ocuk

Tedavi Yaklam

Tablo 5b. Baklk sistemi bozukluu varlnda akut bakteriyel menenjitin ampirik tedavisi
Bozukluk tipi Seilecek tedavi ve dozu

T-hcre / makrofaj disfonksiyonu (lkosit says normal) T-hcre / makrofaj disfonksiyonu (lkosit says azalm) Ntropenik hasta Dalak ilev bozukluu Travma / Nroirurjikal giriim sonras

Seftriakson veya sefotaksim + ampisilin Seftazidim + gentamisin + vankomisin Seftazidim + gentamisin Seftriakson veya sefotaksim + vankomisin Seftazidim + gentamisin + vankomisin

Tablo 5c. Gram boyama sonucuna gre antibiyotik tedavisi

Gram-pozitif koklar Gram-negatif koklar Gram-pozitif omaklar Gram-negatif omaklar Vankomisin + seftriakson Penisilin G Ampisilin / penisilin G + gentamisin Seftazidim

Serebral apse hemen daima vcutta baka blgedeki bir infeksiyon odandan kaynaklanr. Bunlar arasnda birinci srada paranazal sinslerin ve kulak boluklarnn infeksiyonlar gelir. Akcier apseleri ve broniektazi de nemli bir grubu oluturur. Bir dier byk grup da akut bakteriyel endokardit komplikasyonlardr. ok daha seyrek olarak da pelvik infeksiyonlar, osteomiyelit, di apsesi gibi fokal infeksiyonlar sorumludur. Olgularn sadece % 10 kadarnda travma ve intrakranyal cerrahi giriimler sorumludur. Serebral apselerin te biri fokal yaylma ile durann almas veya serebral venz dolamn invazyonu ile gerekleir; bu durumda apse lokalizasyonu primer infeksiyona komuluk gsterir. Uzak bir kaynaktan hematojen yolla yaylma ise olgularn te birinde sz konusudur (metastatik apse). En sk serebral apse etkenleri arasnda anaerob veya mikroaerofilik streptokoklar, bakteriodes gibi dier anaeroblar, stafilokoklar, aktinomices, nokardia yer alr. Mantarlar da apse yapabilirler. Patoloji

b. Serebral Apse

Balangcta lokalize inflamatuvar eksda, damarlarda septik trombozlar ve lkosit kmeleri gzlenir. Blge hiperemiktir ve interstisyel dem vardr. Henz apse snrlarnn tam kesinlemedii bu aamaya serebrit ad da verilir. Daha sonra ortada nekrotik bir alan meydana gelir, evresinde de fibroblastlar prolifere olarak kapsl meydana getirirler; bylelikle apse snrlanm olur. Ama tedavi edilmezse apse genileyebilir veya evresinde yavru apseler oluabilir. Eer apse kolleksiyonu dura ile araknoid membran arasndaysa subdural ampiyem, dura ile kranyum kemikleri arasnda ise epidural apse adn alr. Subdural ampiyemle birlikte beynin venz sinslerinde septik trombs de bulunabilir.

Serebrit aamasnda subakut balangl baars, ate, fokal nrolojik bulgular, epileptik nbetler grlebilir. Sonraki hafta iinde (ge serebrit dnemi) yava yava baars iddetlenir, bulant kusma gibi kafa ii basn art bulgular eklenir, ancak ate gerileyebilir. Nbetler grlebilir. Zamanla apsenin bulunduu blgeye gre deiebilen fokal nrolojik bulgular, papilla demi ve tedavi edilmezse uyanklk kusuru ortaya kabilir ve serebral veya serebellar herniasyon lk 1-3 gn ieren erken serebrit dneminde BTde evre dokudan hafife daha dk dansitede snrlar silik bir alan ve dzensiz kontrast tutulumu grlebilir. MRda dem ve kitle etkisi daha net anlalabilir. Ge serebrit dneminde (4-14 gn) yava yava evresel kontrast tutulumu belirmeye balar. kinci haftadan itibaren nroradyolojik olarak apse daha iyi grlebilir hale gelmitir: BTde ortas hipodens, evresi halka eklinde kontrast tutan onun da evresinde yaygn ak madde demi bulunan bir lezyon eklinde grlr (ekil 1). Serebral apse tansnda MR incelemesi BTye stndr. Ancak bu tr halka eklinde kontrast tutan lezyonlar baka hastalklarda da grlebilir; bazen tmrler, nadiren demiyelinizan hastalklar bu ekilde karmza kabilir. Bu durumda hastada infeksiyon klinii bulunmas ve akut faz reaktanlarnn art apseyi destekleyebilir. Ayrca difzyon MR incelemesi ve MR spektroskopi de ayrmn yaplmasnda yardmc olabilir. Eer sprasyon subdural veya epidural arala snrlysa, nroradyolojik olarak kitle etkisi gsteren subdural veya epidural efzyon eklinde grlr. Serebrit aamasnda lomber ponksiyon yaplrsa, basn biraz artm bulunabilir; birka yze kadar lkosit bulunabilir; ntrofil oranlar deikendir; protein dzeyi genellikle 100 mg/dlnin zerindedir; eker normal snrlardadr. Genellikle sedimentasyon hz artar. Apse gelitikten sonra lomber ponksiyon yaplmasnn serebral veya serebellar herniasyon riski tad iin kontrindike olduu unutulmamaldr. Yaplabilirse zellikle ap 2.5 cmden byk olan apselerde veya kritik yerleimli apselerde stereotaktik aspirasyon planlanmaldr. Bu ekilde hem apsenin drenaj salanr, hem de kltr ve sitolojik inceleme yaplabilir ve tan dorulanarak sorumlu ajana ynelik tedavi balanabilir. Gerektii durumlarda drenaj tp de yerletirilebilir. Bunun mmkn olmad durumlarda veya serebrit

Klinik Bulgular

Radyolojik Bulgular

Tedavi

aamasnda ise ampirik tedavi uygulanr. Serebrit faznda yakalanmsa, uygun antibiyotik tedavisi ile iyileme ans yksektir. Akut prlan menenjit tedavisindekine benzer dozda nc kuak sefalosporin ile birlikte metranidazol verilebilir. Eer kafa travmas veya cerrahi giriim yks varsa seftazidim ile birlikte stafilokoklara ynelik olarak penisilinaza direnli penisilin trevleri veya vankomisin verilmelidir. Eer hastada baklk bozukluu varsa mantar apseleri de akla gelmelidir. Antibiyotik tedavisi 6-8 hafta srdrlmelidir. ki haftada bir BT ile izlenmesi uygundur. Herniasyon riski olan veya giderek ktleen hastalarda deme ve kitle etkisine ynelik olarak intravenz deksametazon veya gerekiyorsa dier antidem tedaviler verilebilir. Hasta nbet geirmise mutlaka antiepileptik tedavi balanmaldr; ancak nbeti olmayan hastada profilaksi gerekip gerekmedii tartmaldr. Cerrahi giriimin gereklilii ve uygulanma ekli tartmaya ak bir konudur. Eer tedavi altnda klinik tablo ktleirse stereotaktik veya ak cerrahi giriimle apse aspirasyonu gerekebilir. Yetersiz drene olmu, multilokle, medikal tedaviye yantsz veya soliter, yzeyel, iyi snrlanm ve yabanc cisimle ilikili apseler cerrahi eksizyon adaydr. c. Spiroket infeksiyonlar etkiledii blgelerden biri sinir sistemidir. Primer ve sekonder sifilizli hastalar tedavi edilmezlerse yaklak %7sinde nrosifiliz geliebilir. Nrosifiliz birok farkl klinik tablo ile kendini gsterebilirse de asl patolojik sre kronik ve yava seyirli bir leptomeningeal inflamasyondur. HIV infeksiyonu bulunan kiilerde ezamanl sifiliz de varsa, nrosifiliz gelime riski daha fazladr.
Sifiliz infeksiyonunun herhangi bir dneminde hastada klinik bulgu olmakszn BOSta sifilize bal bozukluklarn grld asemptomatik nrosifiliz geliebilir. Ancak nrolojik belirtisi olmayan hastalarda rutin BOS incelemesi yaplmas nerilmemektedir (HIV-pozitif hastalar dnda). Semptomatik nrosifiliz ise birka ekilde karmza kabilir. Erken dnemde, hastaln sekonder evresinde akut sifilitik menenjit grlr. Genellikle meningeal irritasyon bulgular ve kranyal sinir tutulumlar ile giden lml bir akut menenjit eklinde karmza kar. BOSta lenfosit hakimiyeti sz konusudur. Meningovaskler sifiliz ise sifilitik menenjitli hastalarda meninkslerdeki inflamasyona bal olarak dura iine geen orta boy arterlerde inflamasyon (vasklit) gelimesi ve akmlarnn bozulmas sonucu ortaya kar. Sonuta saatler veya gnler iinde yerleen inme tablolar grlebilir. Parenkimal nrosifiliz ise genellikle tersiyer sifiliz belirtisi olarak ortaya kar ve balca iki ekilde grlebilir. Sifilitik demans ya da dier adyla paralizi jeneral, hastaln ge dneminde genellikle primer infeksiyondan 10-20 yl sonra ortaya kar. Penisilinin bulunmasndan sonra ender bir hastalk haline gelmitir. Grece gen yata ortaya kan bu progresif demansiyel tablo, aylar veya birka yl iinde lmle sonlanr. Bir dier ge komplikasyon da tabes dorsalis tablosudur. Bu da primer infeksiyondan 10-20 yl sonra ortaya kar. Bulgular arasnda iddetli akc arlar, ar derin duyu kusuruna bal ataksi, yzeyel duyu kusuru (hem hipoestezi hem hiperestezi) ve Argyl-Robertson pupil bulgusu saylabilir (Baknz: Sinir Sistemi Semiyolojisi,Omurilik Hastalklar).

Nrosifiliz Etkeni Treponema pallidum olan ve cinsel yolla yaylan sifiliz hastalnn tersiyer dnemde

Nrosifilizde BOSta lml bir lenfositik pleositoz mevcuttur. Parenkimal nrosifilizde hcre says normal olabilir. Protein dzeyi genellikle lml olarak artmtr. BOS ekeri normal veya hafife azalm olabilir. Oligoklonal IgG bantlar saptanabilir. BOSta VDRL (venereal disease research laboratory) testi ok duyarl olmamakla birlikte zgll ok yksek bir testtir. Buna karn BOSta FTA-Abs (fluorescent treponema antibody-absorption) testi zgl olmayan ancak ok duyarl bir testtir. BOS incelemesinin travmatik olduu durumlarda yalanc pozitif bulunabilir. Nrosifiliz tedavisinde bugn hala penisilin kullanlmaktadr: gnde 12-24 milyon nite kristalize penisilin 10-14 gn boyunca verilir. Penisilin alerjisi olan kiilerde ise tetrasiklin, eritromisin, kloramfenikol veya seftriakson verilebilir. Tedaviden ay kadar sonra BOS incelemesinin tekrarlanmas nerilir. Hcre saysnn normale dnmesi ve BOSta VDRL testinin negatiflemesi beklenir. Protein daha ge normale dnebilir. Hala hcre ve VDRL pozitiflii varsa negatifleene kadar 3 ayda bir tekrar incelenmeli ve gerekirse tekrar tedavi edilmelidir.
Sinir sistemini tutan bir dier spiroket hastal da Lyme hastaldr. Etkeni olan Borrelia burgdorferi kene sr ile bular. Kuzey Amerikann ve Kuzey Avrupann ormanlk blgelerinde endemik olarak bulunur. Trkiyede endemik olmad dnlmektedir. Tan, kanda ve BOStaB. burgdorferiye kar antikorlarn gsterilmesi ile mmkndr. zellikle IgM tipi antikorlar saptanrsa aktif infeksiyon lehinedir. IgG tipi antikorlar tedavi ile kaybolmazlar, bu nedenle aktif infeksiyonla geirilmi infeksiyonu ayrt edemezler. Ancak bu antikorlarn varl ELISA testi ile gsterildikten sonra Western Blot ile dorulanmaldr. Polimeraz zincir reaksiyonu da B. burgdorferinin saptanmasnda yeterince etkin bir yntem deildir. Sonuta Lyme hastal tans bugn balca klinik bulgulara dayanmaktadr. Laboratuar yntemlerinin gelitirilmesine gerek vardr. Nrolojik Lyme hastalnn tedavisinde seilecek ajan sefalosporinler veya penisilindir (2 x 1-2 g /gn seftriakson veya 20 milyon nite/gn penisilin ya da 1500-3000 mg /gn amoksisilin). Bir dier alternatif ise 4x200 mg doksisiklindir. Tedaviyi 2-4 hafta srdrmek gerekir. Ancak tedavi kesildikten sonra nksler grlebilir.

Lyme Hastal

SUBAKUT VE KRONK MENENJTLER ncelikle infeksiyz etyolojiye sahip olanlar ile infeksiyon d nedenlere bal menenjitlerin ayrt edilmesi nemlidir. Hastann zgemii, bilinen dier hastalklar, sistemik muayene bulgular ve baz BOS zellikleri bu konuda yardmc olabilir . Kronik infeksiyz menenjitler arasnda en sk karlalan tberkloz menenjiti ve mantarlara bal menenjitler aada ayrntlar ile yer almaktadr. Tablo 6. Kronik menenjit tablosunun ayrc tans
nfeksiyoz kkenli nfeksiyon d nedenlere bal a. Tberkloz menenjiti* a. Meningeal karsinomatoz /lenfomatoz / lkemi b. Mantarlara bal menenjit b. Sarkoidoz -Criptococcus neoformans* c. Vogt Kayanagi Harada hastal -Coccidioides immitis* d. Granlomatz anjiit (primer MSS vaskliti)** -Histoplasma capsulatum d. MSS lupusu** -Blastomyces dermatitidis e. Behet hastal** -Sporotrix schenkii f. Kimyasal menenjit -Kandida grubu -Mukormikoz c. Bruselloz d. Nro-sifiliz e. Lyme-nroboreliyosis f. Parazit infeksiyonlar -Sistiserkoz -Toksoplazmoz g. AIDS h. Dier viral infeksiyonlar -CMV (sitomegalovirs) -Lenfositik koryomenenjit **meningoensefalit tablosuna da yol aabilir, ** hemen daima meningoansefalit eklinde grlr;

Tablo 6b. BOS bulgularna gore kronik menenjit tablosunun ayrc tans
eker < 50 Hcre/mm3 Ntrofilik pleositoz Eozinofilik pleositoz (lenfosit baskn) - Benign lenfositik menenjitBakteriyel menenjit - Kimyasal menenjit - Bakteriyel menenjit - Karsinomatz menenjit (actinomices, listeria, nocardia) - Coccioides menenjiti (actinomices, listeria, nocardia) - Kriptokok menenjiti (HIV Kimyasal menenjit - Lenfoma - Karsinom +) - CMV (HIV+ hastada) -Parazitler - Sistiserkoz - Sarkoidoz - Erken dnem tberkloz (angiostrongylus, sistiserkoz, - Tberkloz menenjiti - SLE menenjiti istosoma) - Btn mantarlar - Vasklitler - Mantar menenjiti - NMO* - SAK sonras - Behet hastal* (aspergillus, kandida, - Nro-sifiliz - ADEM* zigomicetes) - Toksoplazma - NMO* -SLE - Viral menenjit - Vasklitler - Kronik enterovirs infeksiyonu - Behet hastal* - CMV (HIV +), ge HSV, - NMO* kabakulak, LCV ADEM: akut disemine ensefalomiyelit; CMV: sitomegalovirs; HIV: insan immn yetmezlik virs; HSV: herpes simpleks virs; LCV: lenfositik koryomenenjit virs; NMO: nromiyelitis optika; SAK: subaraknoid kanama; SLE: sistemik lupus eritematozus *Menenjit klinii geri plandadr veya yoktur; parenkimal bulgular baskndr.

Sistemik tberklozu olan olgularn yaklak % 10unda sinir sistemi tutulumu geliir. Mycobacterium tuberculosis infeksiyonunun sinir sistemi tutulumunun en sk karlalan ekli tberkloz menenjitidir. Daha seyrek olarak tberklomlarla parenkim tutulumu grlebilir. Tberkloz hastalnn en ar komplikasyonudur. British Medical Research Council, 3 evrede ele alnmasn nermitir: Evre 1de hasta uyanktr, herhangi bir nrolojik defisiti yoktur; Evre 2de hastada konfzyon vardr ancak uyankl bozuk deildir, baz nrolojik bulgular bulunabilir; Evre 3te ise uyanklk kusuru veya multipl kranyal sinir felleri ya da hemipleji veya parapleji vardr.

a. MSS Tberklozu

Tberkloz Menenjiti

BOS bulgular

Tipik olarak berrak ve renksiz bir BOS ve lenfositik hcre art grlr (birka yz civarnda). Ancak ilk 24-48 saatte polimorflar baskn olabilir. Bazen AIDS hastalarnda veya dier nedenlerle bakl bozulmu hastalarda bu polimorf hakimiyeti srebilir. Bir de tedavi balandktan sonra klinikte bir ktlemeye elik eden polimorf art gzlenebilir ki bunun bir ar duyarlk reaksiyonu olduu dnlmektedir. Nadiren hcresel baklk bozukluu bulunan hastalarda erken gnlerde BOS hcresiz olabilir. BOSta protein artmtr, birkayz miligrama kadar kabilir. BOS ekeri dktr. Tedavi ile nce eker dzeyi ykselir (3-10 haftada), sonra hcre says azalr, sonra da protein giderek normale dner. zoniyazid ve pirazinamid inflamasyon olsun veya olmasn, kan beyin bariyerini kolay geer. Buna karn rifampisin ve streptomisin normal kan beyin bariyerini geemez, inflamasyon varsa snrl miktarda geebilir. Direnli su yaratmamak iin birka ilacn birlikte kullanlmas uygundur. Tedavinin ilk iki aynda izoniyazid, rifampisin ve pirazinamid ile birlikte etambutol veya streptomisinden oluan drtl tedavi ile balanr. lk 2 aydan sonra izoniyazid ve rifampisin ile devam edilerek tedavi 7-10 aya tamamlanr. Tedaviye ramen tberkloz menenjitinin mortalitesi %25ler civarndadr
Daha seyrek olarak MSS tberklozu karmza menenjit eklinde deil de parenkim lezyonlar eklinde kabilir. Olgularn yaklak %10unda menenjitle beraber bulunabilir. Tek byk bir apse grnmnde olabilecei gibi multipl kk lezyonlar eklinde de grlebilir. Klinik tablo haftalar veya aylar iinde yerleen baars ve/veya epileptik nbetlerle kendini gsterebilir. Genellikle steroidler yarar salar.

Tedavi

Parenkimal MSS Tberklozu

b. Mantar nfeksiyonlar
Mantara bal menenjitlerin en sk nedeni Criptococcus neoformanstr. Kandida grubu da yaygn infeksiyon durumlarnda, zellikle intravenz madde bamllarnda, kronik kateter tayclarnda ve immnsupresyon durumlarnda menenjite yol aabilir. Baslang akut veya kronik olabilir. Baars ve ense sertlii bulunur. Dier menenjit etkenleri arasnda Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis ve Sporotrix schenkii saylabilir. Bunlarda da klinik tablo ve seyir kriptokok menenjitine benzer, ancak daha akut balang grlebilir. Histoplazmozda organomegali elik edebilir. Baz mantarlar apse ve granlom oluturmaya daha fazla eilimlidirler: zigomicetes grubu, aspergillus grubu, Coccidioides immitis ve Blastomyces dermatitidis bunlar arasnda saylabilir. Bu durumda klinik tablo serebral apselerdeki gibidir. Zigomicetes grubu ve aspergillus grubu damar duvarn tutmaya da eilimlidir. Mantara bal MSS infeksiyonlarnda BOS bulgular: Genellikle al basnc biraz artmtr. Apse varsa herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyonun kontrindike olduu unutulmamaldr. BOS berrak ve renksizdir. Hcre says birka yze kadar (bazen 1000-2000) olabilir. Genellikle lenfositik bir hcre profili sz konusudur. Ancak, zigomicetes grubu, aspergillus grubu, Blastomyces dermatitidis ve Coccioides infeksiyonlarnda ntrofil/ eozinofil hakimiyeti grlebilir. BOS ekeri genellikle azalmtr, ancak <10mg/dl ise daha ok bakteriyel bir infeksiyon akla gelmelidir. Tedaviye ramen BOS ekerinin dk bulunmas nks akla getirmelidir. BOS proteini artmtr; birka yz mg/dl dzeyinde olabilir. C. neoformans BOSun ini mrekkebi ile boyanmas sonucu gsterilebilir, ancak dier mantarlar ini mrekkebi ile boyanmazlar. Ayrca, kriptokok polisakkarit antijen tayini de kriptokok infeksiyonlarnn tan ve takibinde ok yol gstericidir. Mantar kltrleri yaklak %50 orannda pozitif sonu verebilir. Bu nedenle tanda sklkla serolojik testler kullanlmaktadr. .

Tan

Tedavi: MSS mantar infeksiyonlarnn tedavisi amfoterisin B, flusitozin, flukanozol gibi sistemik antifungal ajanlarla gerekletirilir. Ancak tedavi uzun sre alr, nksler grlebilir ve tedaviye ramen mantar menenjitlerinin mortalitesi olduka yksektir. c. Bruselloz
Genellikle ate, artralji, miyalji, terleme ve halsizlik gibi sistemik bulgular elik eder, organomegali saptanr. MSS tutulumu subakut, kronik veya rekrran menenjit eklinde grlebilir. Sklkla elik eden kranyal sinir bulgular, miyeloradiklopati tablosu veya meningoensefalit tablosu ya da nropatiler grlebilir. BOSta lenfositik hcre art saptanr. Hcre says mm 3te 500e varabilir. Protein dzeyi artmtr; olgularn te ikisinde eker azalmtr. Kltrde zorlukla gsterilebilir. Bruselloz tans daha ok serolojik yntemlere dayanmaktadr. BOSta Brucella antikorlarnn gsterilmesi tan koydurucudur. Tedavisi doksisiklin ve rifampin kombinasyonu ile gerekletirilir. Genellikle tedaviyi birka ay srdrmek gerekir.

VRAL NFEKSYONLAR
a. Aseptik Menenjit

Tanm olarak herhangi bir infeksiyz ajann ortaya konmad menenjit tablolar aseptik menenjit olarak adlandrlr. nfeksiyz kkenli aseptik menenjit hemen daima viral etyolojiye sahiptir. Aseptik menenjit ayrc tans Tablo 7de verilmektedir. En sk etken enterovirslerdir, kabakulak virs ve herpes virsler de aseptik menenjite yol aabilir. Viral aseptik menenjit son derece selim bir klinik tablodur. Hemen daima hi sekelsiz dzelir. Yaz aylarnda skl artar. Birka gnlk bir prodromal dnemin ardndan ani ykselen ate ve iddetli baars ortaya kar. Bulant-kusma, fotofobi ve menenjizm elik edebilir. MSS parenkimine ait bulgu ok ender grlr. Ekovirs infeksiyonlarnda bir dknt bulunabilir, enterovirs 71 infeksiyonunda el-ayak-az sendromu (herpangina) elik edebilir. Kabakulak virs sz konusu ise parotit bulunur. Genellikle 1-2 hafta iinde tamamen iyileme ile sonlanr. BOSta lml lenfositik hcre art grlr. Protein dzeyi hafife artsa da 100 mg/dlyi gemez. eker dzeyi normaldir. Aseptik menenjit ayrc tansnda en nemli noktalardan biri yetersiz tedavi edilmi ve BOS profili deimi prlan menenjitin ayrt edilmesidir. Bu konu yukarda ilgili blmde anlatlmtr. Lenfosit hakimiyetli BOS saptanan hastada yaplmas gereken incelemelerTablo 8de verilmektedir.

Tablo 7. Aseptik menenjit ayrc tans

I. Direkt infeksiyz A.Viral:

-Enterovirsler, arbovirsler, herpes virsler, kabakulak, lenfositik koryomenenjit virs (LCV), HIV-1 infeksiyonlar -Dier (influenza, parainfluenza, adenovirs, kzamk, rotavirus, parvovirs, vs.) B.Bakteriyel*: -Yetersiz tedavi edilmi prlan menenjit -Spiroket infeksiyonlar (sifiliz, Lyme, leptospirosis) -Bruselloz -Tberkloz -Bartonella infeksiyonlar C.Parazitler: -Primer amip meningoensefaliti -Toksoplazmoz -Sistiserkoz D.Mikoplazma: E. Mantarlar*: -Criptococcus neoformans**, Coccidioides immitis**, Histoplasma capsulatum,

Blastomyces dermatitidis

II. ndirekt infeksiyz: III. nfeksiyon d:

-Bakteriyel endokardit -Parameningeal infeksiyonlar -Otoimmn hastalklar -Kimyasal menenjit -Malinite -laca bal (nonsteroid antiinflamatuvarlar, trimetoprim-sulfametoksazol, azathioprin, IVIg, INH) *Genellikle BOS protein ve eker dzeyleri ile viral menenjitten kolayca ayrdedilebilir.

Tablo 8. Lenfositik menenjitte yaplmas gereken incelemeler Akut seyir Kronik seyir
BOS: -Hcre saym, eker, protein -Gram boyama, bakteri kltrleri -Kriptokok antijeni -Aside direnli basil iin yayma -Latex aglutinasyon testleri (HIB, pnmokok ve meningokok) -VDRL -HSV iin PCR (immun-yetersizlik varsa VZV de) -Virs-spesifik IgM antikorlar Kan: -Tam kan saym, yayma -HIV -Lyme (ELISA) -VDRL-TPHA -Seroloji titre takibi: enterovirsler, HSV II, adenovirs, LCV, EBV BOS: (rutin testlere ek olarak) -Sitoloji -ACE* -Kriptokok antijeni -Lyme, brusella, histoplasma ve coccidioides antikorlar -PCR: tberkloz, HSV, VZV Kan: -Yanda saylanlarn hepsi -Kltrler -Sedimentasyon hz, ANA, RF -Sjgren antijenleri -ACE -Protein elektroforezi -Lyme ve brusella serolojisi Dier: -MRG -Akciger grafisi -PPD testi

b. Viral Ensefalitler / Miyelitler Ensefalit, ate, baars ve davran ve uyanklk bozukluu ile giden MSS parenkiminin akut inflamasyonu olarak tanmlanabilir. Genellikle elik eden baka nrolojik bulgular ve nbetler de bulunabilir. Omuriliin n planda tutulduu durumlarda ise miyelitten sz edilir. Dorudan viral ajan

tarafndan oluturulabilecei gibi, sistemik bir infeksiyona apraz reaksiyon olarak da geliebilir. Bu ikinci duruma para-infeksiyz veya post-infeksiyz ensefalomiyelit ad verilir; bu tablo kitabn baka bir blmnde anlatlmaktadr. Viral ensefalitlerden, zellikle herpes ensefaliti ar nrolojik sekeller brakabileceinden ve tedavi edilebilir bir durum olduundan dolay acil nroloji pratiinde nemli bir yer kaplar. Tanya ou zaman klinik kuku sonucu, EEG ve MRG gibi incelemelerin destei ve dier olaslklarn dlanmas ile varlr. ou zaman tedaviye ampirik olarak balanr. Tedavi her zaman yz gldrc olmayabilir. Herpesvirsler MSS parenkimini tutmaya eilimli virslerin banda gelirler. Bugne dek tanmlanm ou alt tipinin nrotrop olduu dnlmektedir. Bunlardan Herpes Simpleks (HSV) tip I, klasik herpes ensefalitinden sorumludur. Genital herpes infekisyonu etkeni olan HSV tip II ise neonatal ensefalitten sorumludur; erikinlerde daha ok aseptik menenjite yol aar; nadiren miyelit veya ensefalit ile ilikili olabilir. Varisella Zoster virs (VZV) ise ocukluk infeksiyonlarndan suieinin etkenidir. Erikinlerde ise latent hale getii arka kk ganglionunda yllar sonra aktive olarak zona infeksiyonuna yol aar. Daha seyrek olarak da miyelit veya ensefalite yol aabilir. HSV tip IV veya Epstein Barr virs (EBV) nadiren MSS parenkimini tutar. Bu durumda genellikle akut serebellar ataksi grlr; daha seyrek olarak da ar ensefalit tablolarna yol aabilir. HSV tip V veya Sitomegalovirs (CMV) ise baklk sistemi salam olan kiilerde MSS infeksiyonuna yol amaz; akut inflamatuvar demiyelinizan polinropati (AIDP) ile ilikisi bilinmektedir. Baklk sisteminde bozukluk olan kiilerde ise subakut ensefalit, progresif miyelit ve poliradiklite yol aabilir. Grece yeni tanmlanan HHV tip VI ve VIIIin de demiyelinizan hastalklarn etyolojisinde rol olabilecei ne srlmekte ve bu konuda aratrmalar yrtlmektedir. HSV tip I ile primer infeksiyon orofaringeal mukozada yerleir. Asemptomatik olabilecei gibi, mukozada arl herpetik lezyonlar ve ate de grlebilir. Birka haftada semptomlar kaybolur, ancak virs retrograd transnronal tanma ile trigeminal gangliona gelir ve burada latent olarak yerleir. Zaman zaman, zellikle immnsupresyon durumlarnda reaktive olabilir. Bazen de bu reaktivasyon ensefalit tablosu ile sonulanabilir. Ancak herpes ensefaliti baklk sistemi normal kiilerde de grldnden, altnda immnsupresyona yol aan bir neden aramak gerekmez. HSV tip I ensefaliti en sk grlen sporadik ensefalittir ve dnyann her blgesinde, her yata ve her mevsimde grlebilir. HSV I ensefalitinde ate, baars, konfzyon ve davran deiiklikleri grlr. Bulgular gnler veya haftalar iinde ilerler. Nbetler, afazi gibi fokal nrolojik bulgular grlebilir. Tan nroradyoloji, EEG ve BOS bulgularna dayanr. HSV I ensefaliti beyinde balca temporal korteks ve limbik sistem yaplar gibi belirli blgeleri tutma eilimindedir. BTde kolay grnmese de MRG ile bu blgelerin tek yanl veya iki yanl tipik tutulumu bu tany hemen akla getirmelidir (ekil 3). Ancak dier nedenlere bal limbik ensefalitlerde de benzer lezyonlar grlebilecei unutulmamaldr. Bazen hemorajik bir kitle eklinde de grlebilir. Ancak ok erken dnemde (ilk 1-2 gnde) MRG normal olabilir. EEGde de bu blgelerin tutulduuna iaret eden periyodik lateralizan epileptiform dearjlar (PLED) spesifik olmasa da HSV ensefalitini akla getiren bir bulgudur. Genellikle ilk 15 gn iinde bu dearjlar grlr, daha sonra kaybolabilir. BOS bulgular: BOS al basnc ykselmitir; berrak-renksiz veya ksantokromik olabilir. Milimetrekpte birka yze varan (nadiren 2000e kadar) lenfositik pleositoz ve lml bir protein art grlr; eker normaldir. BOSta eritrosit de bulunabilir. Spesifik tanda son yllarda kullanlmaya balanan PCR yntemi ile HSV DNAs aranmas yz gldrc olabilir. En yksek sonu ilk iki haftada alnr, daha sonra negatif sonu elde etme ans artar. Ancak hem HSV I hem HSV II iin PCR ile yalanc pozitif sonu olasl hemen hemen sfrdr. BOSta saptanan HSV antikorlar da tanda yardmc olabilir. Ezamanl alnan serumda saptanan antikor dzeyine gre BOS dzeyinin 20 kat veya daha fazla olmas beklenir. Ancak BOSta antikorlarn ilk 10 gnden sonra saptanabilmesi tedavinin gecikmesine yol aar. Bu nedenle BOSta HSV antikorlar ancak tannn sonradan dorulanmas amacyla kullanlmaktadr. Kiiler genellikle ocukluktan beri HSV ile karlam olduklarndan, serum HSV antikorlar genellikle tanda yardmc olmazlar; eer IgM pozitiflii saptanrsa anlamldr. nceki yllarda HSV tans iin art koulan beyin biyopsisi ise artk nadiren gerekmektedir. Tedavi: HSV ensefaliti morbidite ve mortalitesi ok yksek bir hastalk olduundan, klinik olarak akla geldiinde tannn dorulanmas beklenmeden tedaviye balanmaldr. HSV ensefalitinin tedavisi her 8 saatte bir intravenz 10mg/kg asiklovir ile yaplr. Tedavi 2-3 hafta srdrlmelidir. Asiklovir bbrek yetersizlii olanlar dnda olduka gvenli bir ilatr. Asiklovire direnli sular iin yeni antiviral ajanlar kullanlmaktadr. Eer hastada ciddi bir immn yetersizlik de varsa ayrc tanda bulunan CMV ve HHV6 ensefaliti iin ampirik tedaviye gansiklovir de eklenmelidir.

Herpesvirs nfeksiyonlar

Herpes Ensefaliti

VZV ocukluk infeksiyonlarndan suieinin etkenidir. Daha sonra arka kk ganglionunda latent hale geer ve yllarca sessiz kalr. Erikinlerde ya ileri yala birlikte ya da immnsupresyon durumlarnda reaktive olarak zona infeksiyonuna yol aar. Zona genellikle tek yanl 1-3 dermatom alannda arl ve eritemli bir zemin zerinde vezikler dknt ile karakterizedir. Miyelit ve post-herpetik nevralji dnda zona infeksiyonunun baka komplikasyonlar da olabilir. Bunlardan biri VZV ile ilikili granlomatz arterit geliimidir ve ilgili arter alanlarnda inmelerle kendini gsterir. Bir dier komplikasyon da zellikle baklk sisteminde bozukluk olan hastalarda grlen yaygn bir ensefalit tablosudur. Her iki durumda da BOSta lml bir lenfositik hcre art grlr, tanda PCR ok yardmcdr. Dier herpesvirslerde olduu gibi VZV'de de yalanc pozitiflik hemen hemen hi grlmez. Zona tedavisinde asiklovirin yeri tartmal bir konudur. Ancak, dknt sresini ksaltt ve post-herpetik nevralji olasln azaltt dnlmektedir. Ayrca baklk sisteminde bozukluk olan hastalarda komplikasyonlar nlemek iin kullanlabilir. VZV ensefalitinde kullanlmas gereken doz HSV ensefalitindeki gibidir. Zona ars iin kodein dahil eitli analjezikler kullanlabilir. Baklk sistemi salam olan hastada steroidler de yararl olabilir.

Zona ve VZVnin dier MSS infeksiyonlar

aseptik menenjitin en sk nedenidir. Bazen bir meningoensefalite de yol aabilirler. Enterovirs ensefaliti genellikle bir maklo-papler dknt ve nbetlerle karakterizedir. Ayrca MSS parenkimine ait eitli bulgular, rnein davran deiiklii, beyinsap bulgular, miyelopati bulgular, polio benzeri paralitik tablolar grlebilir. Dknt nedeniyle meningokok menenjiti ile kartrlabilir. Ancak petei grlmez. Ayrca, BOSta lenfositik hcre art ve lml protein art grlr. Kesin tan virs kltr veya RT (real time)-PCR ile konur; ayrca serum ve BOSta antikorlar da gsterilebilir. Hasta tamamen dzelebilecei gibi, ar sekelle iyileebilir veya lmle sonlanabilir. Enterovirs infeksiyonlar arasnda poliovirs infeksiyonlarn ayr ele almak gerekir. Alama kampanyalarna ramen poliomiyelit lkemizde hala nemli bir salk sorunu olmay srdrmektedir. eitli klinik formlarda karmza kabilir. Non-paralitik form daha ok aseptik menenjit klinii gsterir. Bu durum kendiliinden dzelebilecei gibi, bazen polio ensefalitine dnebilir, bazen de paralitik polio tablosuna dnr. Paralitik poliomiyelitte en sk lomber blge tutulur Proksimal kaslarda daha belirgin olan ve belli kas gruplarnn tutulduu gevek ve asimetrik paralizi geliir. lk 5-6 gn paralizi alan yaylabilir. Olgularn %10 kadarnda bulber blge tutulabilir. Tutulan ekstremitede ar atrofik sekel kalr. Yaygn alama ile nlenmesi dnda bilinen bir tedavisi yoktur. Poliomiyelit infeksiyonundan yllar sonra ortaya kabilen ve progressif zaafla seyreden bir komplikasyonu ise post-polio sendromudur

Enterovirsler Aralarnda Coxsackie A ve B, ekovirsler, poliovirs, ve enterovirs 70 ve 71in saylabilecei enterovirsler

Arbovirsler

Artropodlarla tanan virslere bal ensefalitlerin lkemizde endemik olarak bulunmad dnlmektedir. Blgesel olarak Bat Nil ensefaliti dou Afrika ve Ortadou lkelerinde grlebilir; dierleri ise pek grlmez. Ksaca sz etmek gerekirse, Bat Nil ensefaliti dnda Kaliforniya grubu virsler (La Crosse virs), St Louis ensefalit virs, Japon B ensefaliti virs, dou ve bat equine (at) ensefaliti virs ve Venezuella equine ensefaliti virs saylabilir. Genellikle yaz sonu ve sonbahar banda salgnlar halinde grlr. Bunlar iinde en ar seyreden ve mortalitesi en yksek olan dou equine ensefalitidir. Dierleri genellikle konfzyona yol aan lml bir ateli hastalk eklinde geer. Bat Nil virs Amerika ktasnda endemik olmamasna ramen, 1999 ylnda ilk kez New York blgesinde bir salgnla grlm, ondan sonra da her yl salgnlar yapmaya devam etmitir. Yksek atele birlikte menenjit veya ensefalit klinii ile bavurur; bazen polio-benzeri bir gevek fel yapabilir. Nbetler, parkinsonizm, serebellar bulgular grlebilir. MR grntleri tipik deildir; leptomeningeal veya periventrikler kontrast tutulumu veya bazal ganglionlarda hiperintensite grlebilir. Arbovirs infeksiyonlarnda BOSta erken dnemde ntrofilik, daha sonra lenfositik bir pleositoz grlr (dou equine ensefalitinde hcre says ok yksek olabilir). Tanda serum antikor titrelerinde 4 kata varan art, BOSta IgM tipi antikorlarn bulunmas veya virs izolasyonu gerekir. Artropodlarla tanan virslere bal ensefalitlerin destek tedavisi dnda tedavisi yoktur.

Sokaklardaki babo hayvanlarn nemli bir sorun olduu lkemizde kuduz da nemli ve gncel bir salk sorunu olmay srdrmektedir. Genellikle kudurmu bir hayvan tarafndan srlma sonucunda bular. Periferik sinirler boyunca MSSne tanr ve orada trans-sinaptik yaylma gsterir. Kuduz bir hayvan tarafndan srlan btn insanlarda hastalk ortaya kmayabilir, ancak belirtiler ortaya ktktan sonra tablo geri dnszdr ve lmle sonlanr. Isrlan blgenin beyne uzaklna gre deimekle beraber, 20-60 gnlk bir kuluka dneminden sonra prodromal dnemde ate, baars ve halsizlik ortaya kar. Giderek iritabilite, davran deiiklikleri, hiperaktivite ve saldrganlk, nbetler, yutma glne bal hidrofobi geliir; birka hafta iinde koma ve lmle sonlanr. Asemptomatik dnemde tan koyma ans hemen hemen hi yoktur. Semptomlar ortaya ktnda ense cildinden tam kat biyopsi alnarak veya kornea smearlerinde kuduz antijeni gsterilebilir (duyarllk: %50-90;

Kuduz

zgllk: %100), veya tkrkten virs retilebilir; infekte materyalden ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu yoluyla virs RNAs da ortaya konabilir. Ancak kesin tan beyin biyopsisi (Negri cisimleri) ile konur. Tedavi: Semptomlar ortaya ktktan sonra destek tedavisi dnda yaplabilecek hibir ey yoktur. Bu nedenle, profilaktik tedavinin nemi byktr. Eer bir ev hayvan tarafndan srlma sz konusu ise, 10 gnlk gzlem sresi yeterlidir. Bu 10 gn iinde hayvanda kudurma belirtileri ortaya karsa profilaksi uygulanmaya balanr. Eer srma hayvann doasna aykr bir biimde meydana gelmise (provoke edilmeden, vs), kuduz riski olan bir blgede olmusa veya hayvan kamsa profilaksiye balanr. Yaplmas gereken 3 basamak vardr: 1) Yara blgesinin bol su-sabun veya benzalkonium klorr ile ykanmas; 2) 20 IU/kg kuduz immnglobulini verilmesi (yars yara blgesine kalan IM) (Eer kii daha nceden kuduz as olmusa bu basamak uygulanmamaldr); 3) nsan diploid hcre as uygulamas. Buna srlma sonras mmkn olan en ksa zamanda balanr ve 3., 7., 14. ve 28. gnlerde tekrarlanr. Daha nceden kullanlmakta olan dier alarla sk grlen akut disemine ensefalomiyelit ve akut inflamatuvar poliradiklopati gibi komplikasyonlar, bu a ile grlmemektedir. c. Kronik Persistan Viral nfeksiyonlar (Yava-Virs nfeksiyonlar) Baz viral infeksiyonlar sinir sistemine yerletikten sonra ok uzun bir latent dnemin ardndan hastalk belirtilerine yol aarlar. Bu hastalklar arasnda kzamk virs tarafndan oluturulansubakut sklerozan panensefalit, baklk sisteminde bozukluk olan hastalarda yine kzamk virsne bal subakut kzamk ensefaliti, progresif kzamkk panensefaliti, bir retrovirs olan HTLV-1 virsne bal tropikal spastik paraparezi, bir papovavirs olan JC virsne bal progresif multifokal lkoensefalopati, AIDS-demans kompleksi ve prion hastalklar saylabilir. Kzamk infeksiyonundan yllar sonra ortaya kan nadir, ancak ar nrolojik ykma ve lme giden progresif seyirli bir hastalktr. lk kez 1933te Dawson tarafndan inklzyon cisimli dejeneratif bir sre olarak tanmlanm; kzamkla ilikisi ise 1960larda anlalmtr.
d. Prion hastalklar (Bulac Spongiform Ensefalopatiler)
nceleri nadir hastalklar arasnda saylan spongiform ensefalopatiler, 1990lardaki deli dana hastal (bovine spongiform encephalopathy) salgn ve bu hastaln srlardan insanlara bulaabilecei kaygs ile birlikte gncellemi ve kamuoyunu ilgilendirmeye balamtr. nsanlarda grlebilen spongiform ensefalopatileri sporadik, edinsel ve genetik olarak grupta ele almak mmkndr. Sporadik form %85 orannda, genetik form %15 orannda grlr; edinsel form ise %1den azdr. Genetik grupta ailevi CreutzfeldtJacob hastal, Gerstmann-Strussler-Schenker hastal ve fatal familyal insomni hastal yer alr. Bunlarn hepsi otozomal dominant geilidir ve tmnde 20.kromozomda PrP proteinini kodlayan PRNP geninde mutasyon saptanmtr.

Subakut sklerozan panensefalit (SSPE)

Son yllarda btn dnyada gzlenen edinsel immn yetersizlik sendromu (AIDS), seyrek grlen veya neredeyse ortadan kalkm olan pek ok hastal tekrar gndeme getirmitir. AIDS hastalarnn yarsndan fazlasnda hastaln herhangi bir dneminde nrolojik komplikasyonlar grlebilir; %5-10unda ise klinik tablo nrolojik bulgularla ortaya kabilir. AIDS hastalarnda grlebilecek nrolojik komplikasyonlarn bir listesi Tablo 9da verilmektedir. Tablo 9. AIDS hastalarnda grlebilen nrolojik komplikasyonlar
Tutulan blge Beyin-difz Frsat infeksiyonlar Frsat infeksiyonun tedavisi Listeria Ampisilin CMV Gansiklovir, foskarnet Toksoplazmoz Primetamin/sulfadiazin veya klindamisin Toksoplazmoz Yukars ile ayn PML Sitarabin, antiretroviral ajanlar VZV Asiklovir veya famsiklovir Aspergilloz Amfoterisin-b Kriptokok Amfoterisin-b, flusitozin

e. AIDS ve Nrolojik Komplikasyonlar

Frsat infeksiyon d nedenle -Metabolik -AIDS-demans kompleksi

Beyin-fokal

-Primer MSS lenfomas

Meninksler

-Lenfoma (primer veya

Sifiliz Tberkloz HSV I ve II Omurilik

Kranyal / periferik sinirler

Kas

Penisilin INH + rifampisin + etambutol + pirazinamid Asiklovir HSV I ve II Asiklovir VZV Asiklovir veya famsiklovir Sifiliz Penisilin CMV Gansiklovir, foskarnet VZV Asiklovir veya famsiklovir Listeria Ampisilin Mantar menenjti Amfoterisin-b S.aureus miyoziti Uygun antibiyotik

metastatik) -HIV menenjiti

-Vakuoler miyelopati -Lenfoma -HIV nropatisi -CIDP -Toksik nropati -Polimiyozit -Zidovudin miyopatisi -Noninflamatuvar miyopati

Dier Nadir nfeksiyonlar

Whipple hastal: Tropheryma whippelii olarak adlandrlm bir bakteri tarafndan oluturulur. Genellikle gastrointestinal yaknmalara ve eklem yaknmalarna neden olur. Halsizlik, gece terlemeleri, ate, diyare, kilo kayb, poliartrit ve lenfadenopati ile karakterize bir sistemik hastalktr. Tedavide penisilin veya tetrasiklin yarar salayabilir. Toksoplazmoz. BOSta mononkleer hcre art ve lml protein art grlr, eker hafife azalm olabilir. MSS toksoplazmozu tedavisinde primetamin/sulfadiazin veya klindamisin kullanlr. Nrosistiserkoz: Sistiserkoz etkeni olan Tenia solium domuz eti ile bulat iin, bu hastalk lkemizde ender grlr. Progresif multifokal lkoensefalopati: JC virs ad verilen bir polioma virsnn etkeni olduu progresif multifokal lkoensefalopati (PML), hcresel bakln bozulduu durumlarda ortaya kar arbon menenjiti: Ciltte, gastrointestinal sistemde veya akcierlerde hastalk bulgular vardr. Olgularn yaklak %5inde arbon menenjiti grlebilirok hzl ilerleyerek fatal sonlanabildii iin kinolonlarn yan sra iki antibiyotiin (ampisilin, meropenem, rifampisin, vankomisin gibi) daha kullanld l rejim nerilmektedir.

Bakteri Toksinleri ile Ortaya kan Nrolojik Tablolar a. Tetanoz b. Difteri ocukluk dnemindeki yaygn alama sonucu nadir bir hastalk haline gelen difterinin etkeni Corynebacterium diphteriaenin endotoksini olgularn yaklak %20sinde nrolojik bulgulara yol aabilir. Bakteri boazda yerleir ve endotoksin retmeye balar. c. Botulizm Seyrek grlen ancak ldrc bir hastalk olan botulizm, balca ekilde grlr: besinlerle ilgili botulizm, yara botulizmi ve bebeklerde grlen botulizm MSS infeksiyonu kukusu olan hastaya acil yaklam algoritmas Nrolojik tablo: baars-bulant-kusma Febril deil Febril Dier olaslklar MSS MSS infeksiyonu infeksiyonu? Balang ve Seyir Subakut/ Akut/ hzl progresif Fokal Bulgu Var Kranyal BT* Kitle yok Lomber Yok Ponksiyon**

Kontrastl Kitle var

Nroirrji

Bulank Berrak Bakteriyel a. Yetersiz tedavili menenjit bakteriyel menenjit b. Tbc menenjit c. Viral menenjit d. Dier***

DEMANS SENDROMU, ALZHEIMER HASTALII ve ALZHEIMER DII DEMANSLAR

DEMANS SENDROMU BIR KLNK KAVRAM OLARAK DEMANS Dilimizde popler kullanmyla bunama ad verilen demans kelimesi, etimolojik olarak Latince zihin anlamna gelen mens kelimesinden tremitir ve demens zihnin yitirilmesi anlamna gelir. Latincedeki kullanm biimiyle yerlemi, varolan, edinilmi olan zihnin sonradan yitirilmesi anlamn tamaktadr Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma, tanm gerei, ncelikle birden fazla kognitif ilevi bozmaldr. Bu tanm uyarnca, rnein serebro-vaskler olaylar sonucu gelien sol ya da sa hemisfer hasarlarna elik eden izole kognitif bozukluklar (afazi, ihmal, amnezi, vb.) demans erevesinde deerlendirilmezler. Oysa ki, orta ve byk apl arterlerin birbirini izleyen tkanmalar sonucunda gelien serebral infarktsler demans dzeyinde birden fazla kognitif alan bozukluuna neden olabilir (bu tr bir demans VaD altnda Multi-infarkt Demans MID olarak snflanr). Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma, tanm gerei, mesleki performans, sokakta, mali ilerde bamszlk, sradan aygtlarn kullanm, hobiler, ev ileri, kendine bakm ile zetlenebilecek gnlk yaam aktivitelerinde (GYAlar) kayda deer bir bozulmaya yol aacak iddette olmaldr . Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma, tanm gerei, doal seyri asndan kalc ve sklkla da ilerleyici olmaldr. yknn balang ve seyir zellikleri gz nne alnmakszn, salt zihinsel durum asndan yaplacak bir karlatrmada, rnein akut konfzyonel durum (psikiyatrik terminolojide sklkla delirium) ile demans yzeysel bir benzerlik tayabilir; hatta demansn ileri evreleri dikkatin ileri derecede bozulduu bir kronik konfzyonel durum zellii gsterebilir. Oysa ki, akut konfzyonel durumun (AKD) akut balang ve gnler, bazen de haftalar srp, yine bazen kendiliinden tmyle dzelme tarzndaki seyri onu demansn tarzndan kolaylkla ayrr

Demans, erikin MSSnin hasarlanmas sonucu, bilin bulankl olmakszn, birden fazla kognitif alann bozulmas, bununla ilintili olarak gnlk yaam aktivitelerinin eski dzeyinde srdrlememesine neden olan, doal seyri asndan kalc, sklkla da ilerleyici bir klinik tablodur

DEMANSLARIN SINIFLANDIRILMASI Demanslar ncelikle primer ve sekonder olarak snflanrlar AHnin de dahil olduu ve en byk blm oluturan primer demanslar, demansa neden olan MSSnin nrodejeneratif hastalklarn ierir. Nrodejeneratif hastalk, zihinsel ilevlerin alt yapsn oluturan limbik ve asosiasyon alanlarnda, sklkla kendine zg patolojik izi brakarak (rnein, AHde senil plak ve nrofibriler yumaklar, LCDde Lewy cisimcikleri) buralarda nron ve sinaps kaybyla dejenerasyona yol aar ve ilevini bozar. Bu patogenez belli bir yaylm aamasnda klinie demans olarak yansr. Primer demanslarn, bu arada AHnin klinik tans iin sekonder demanslarn ekarte edilebiliyor olmas gerekir. Nitekim, AH iin yaynlanm olan klinik tan kriterleri iinde, gerek PRAD ve gerekse DAT tanlar iin bu koulun yerine getiriliyor olmas esastr. Tablo 1. Demans Hastalklarnn Snflandrlmas Primer (Dejeneratif) Alzheimer hastal Lewy cisimcikli demans Fronto-temporal demans FTD-davransal varyant lerleyici tutuk afazi Semantik demans FTD-ALS Hareket bozukluuyla birlikte Parkinson hastal demans Kortiko-bazal dejenerasyon Sekonder Vaskler demans Multi-infarkt demans Binswanger hastal Stratejik infarkt demans CADASIL Normal basnl hidrosefali Toksik-metabolik demanslar Wernicke-Korsakoff hastal B12 vitamin eksiklii Hipotiroidi

Progresif suprankleer paralizi Huntington hastal Multi-sistem atrofiler Wilson hastal Nroakantositoz Prion hastalklar Creutzfeldt-Jacob hastal Gerstmann-Strussler-Scheinker hastal Fatal familyal insomni eitli pediyatrik demanslar Kufs hastal Metakromatik lkodistrofi Gaucher hastal Niemann-Pick hastal Dier ender demanslar Limbik demans Poliglukozan cisimcik hastal Arjirofilik tahl hastal

Kronik karacier hastal Organik zclere maruz kalma lalar nfeksiyonlar Herpes simpleks ensefaliti Nrosifilis Kronik menenjitler HIV-demans kompleksi Whipple hastal Kafa ii yer kaplayc hastalklar Neoplastik durumlar Subdural hematom Otoimmun-inflamatuar hastalklar Multipl skleroz Behet hastal Paraneoplastik limbik ensefalit VGKC ve NMDAR kanalopatileri Granlomatz anjitis Primer sinir sistemi vaskliti NAIM sendromu

DEMANSTA YK ZELLKLER Demans sendromunun semptomatolojisi, ana (kardinal) kategoride snflanabilir: 1. Kognitif, 2. Davransal, 3. levsel (GYAlar). Demans yks, bu kardinal alana zg yaknmalarn bir sistematik iinde sorgulanmas ile alnr. Bunlarn yansra motor, otonom sistemler ve uyku bozukluklarna ilikin yaknma ve belirtilerin sorgulanmas da baz demans sendromlar asndan nem tar ve kardinal alanlarn yansra bu alanlar da ikincil alanlar olarak dnlebilir. yk mmknse hastadan birinci derecede sorumlu bir hasta yaknnn da varlnda, paralel olarak alnmaldr. Yaknmalarn balang (sinsi, akut veya subakut) ve ilerleme tarz (statik, kronik srekli veya basamaks, hzl) belirlenip kaydedilmelidir.

Kognitif belirtiler arasnda mutlak olmasa da en sk rastlanlan belirti bellek alanna aittir. Hasta ya da yakn ayn sorularn, ayn konularn tekrarlanmas, zel eyann kaybedilmesi, randevularn unutulmas, yemein ocakta, ocan ak unutulmasndan yaknmaktadr. Davransal belirtiler arasnda, apatiye varacak ekilde kendiliindenliin kayb, disinhibisyona varacak ekilde drt kontrolnde bozukluklar (hiperseksalite, hiperfaji) saylabilir levsel alana ait belirtiler, iini srdrmek, ev dnda yolculuk, alveri, mali ileri (fatura demeleri, banka ileri, vb.) ekip evirmek, gnlk aygtlar kullanmak, hobilerini srdrmek, ev ilerini yrtmek, kendine bakm veya hijyene (giyinmek, ykanmak, beslenmek, tuvalet, vb.) muktedir olmak eklinde rneklenebilecek zellikleri bozabilir (ilevsel alana ait belirtilerin AHde bozulma hiyerarisi iin ilerdeki Alzheimer Hastalnn Klinik Evreleri ksmna baknz). Motor bozukluklar arasnda bata yry bozukluu olmak zere ekstrapiramidal bulgulara atfedilecek yaknmalarn sorgulanmas (kk admlarla yrme, donma, istemeden hzlanma, dme, dengesizlik, hareketlerde yavalama, tremor, konuma ve yutma bozukluu) nemlidir. Vaskler demansa parezi sekellerinin, fronto-temporal demansa amiyotrofinin elik edebilecei aklda tutulmal ve zaaf, kas erimesi gibi temel belirtileri sorgulanmaldr. Otonom bozukluklar arasnda ise riner inkontinansn bulunup bulunmamas nem tar. drara yetime gl (urgency) dzeyinde hafif bir inkontinansn dahi kaydedilmesi gerekir. Ortostatizm yaknmalar, senkopal eilim, kronik konstipasyon, impotans demans sendromlarnn ayrt edilmesinde nem tayan dier otonomik yaknmalar arasndadr. Parasomniler arasnda zellikle REM uykusu srasnda tonik inhibitr aktivitenin zlmesi sonucu ortaya kan ryalarn yatakta srama, dvnme, dme, konuma, haykrma eklinde davurumu olan REM uykusu davran bozukluu (RUDB) belirtileri nem tar. Uykuya dalma gl, kesintili uyuma, sabah ok erken uyanma gibi insomnia belirtileri ve insomniann veya uyku apnesinin sonucu olarak veya bamsz bir fenomen olarak ar gndz uyuklamas, gerek ayrc tandaki nemleri ve gerekse de tm demans hastalarnn zihinsel

performanslarna belirgin olumsuz etkileri ve greli olarak da kolay tedavi hedefleri olma zellikleriyle titizlikle sorgulanmal ve kaydedilmelidirler. Demansta yk zellikleri iin Tablo 2ye baknz. DEMANSTA Z VE SOYGEM ZELLKLER Genel medikal zgemi iinde vaskler risk faktrleri (hipertansiyon, iskemik kalp hastal, diyabet), endokrin-metabolik bozukluklar (zellikle hipotirodi, B12 vitamini yetmezlii), kronik infeksiyonlar (tberkloz, sifilis, AIDS), sistemik otoimmun-inflamatuar hastalklar (Sistemik lupus, Sjgren, romatoid artrit, Behet), sistemik neoplazi, genel anestezi kullanlm cerrahi giriimler, zellikle kardiyak giriimler kaydedilmelidir. Bunlardan bir blm sekonder demanslarn nedenleri olabilecei gibi, B12 eksiklii, hipotiroidi, vaskler risk faktrleri, genel anestezi gibi durumlar AHyi komplike eden ve kontrol edilebilecek komorbid durumlar da olabilirler. Nrolojik zgemite geliimsel bozukluklar, geirilmi hemorajik-iskemik inme ya da geici iskemik ataklar, zellikle uur kaypl kafa travmas, subdural hematom, MSS infeksiyonlar (menenjit, ensefalit), epilepsi, beyin tmr, hidrosefali gibi durumlarn varl sorgulanmaldr. Tablo 2. Demansta 3 kardinal ve 3 ikincil alann sorgulanmas Kognitif Bellek

Yakn: yakn gemie ait kiisel ve aktel olaylar; Uzak: ilkokul retmeni, okuduu okullar, evlilik, emeklilik tarihle Dalgalanma, konsantrasyon, elinebilirlik

Dikkat Dil Grsel-mekansal ilevler Yrtc ilevler Praksis Gnosis Davransal Kiilik deiiklikleri Duygudurum bozukluklar Alg bozukluklar Dnce bozukluklar levsel Sokakta GYAlar Evde GYAlar Kendine bakm Motor Otonom Uyku

Kelime bulma, anlama, okuma, yazma, hesaplama glkleri

Yabanc/tandk mekanlarda dolaabilme, yaz karakterinde (ortog deiiklik Problem zme, yarglama, soyutlama bozukluklar Alet kullanma, giyinme, oturma-yrme glkleri Nesneleri tanma, mekanda birbirinden ayrma

Apati, disinhibisyon, sosyal uygunsuzluk

Keder, isteksizlik, huzursuzluk, yerinde duramama, sinirlilik, uygu nee, ein peinden ayrlmama Grsel ve dier halsinasyonlar Hrszlk, sadakatsizlik, Capgras ve dier trden hezeyanlar yaam, yolculuk, mali iler, alveri, sosyal ilikiler

Hobiler, ev aygtlarn kullanma, yemek piirme, dier ev ileri, k tamirat, gazete-TV ilgisi

Yemek yeme, ykanma, giyinme, makyaj, tra olma, tuvalet meka sfinkter kontrol Yry bozukluu, dmeler, donmalar, dengesizlik, hareket yaval, gszlk, erime, seyirme nkontinans, empotans, ortostatizm, konstipasyon, terleme REM-davran bozukluu, ar gndz uykusu, uyku apne sendromu

DEMANS MUAYENES Kognitif ve/veya davransal yaknmalarn ileten hastann muayenesi demans sendromunun mevcut olup olmadn, mevcutsa demans sendromlar iinde tipik bir tabloya uyup uymadn saptamaya ynelik olmaldr. Demans muayenesi: 1. Davransal gzlemler, 2. Mental durum muayenesi (MDM), 3. Somatik nrolojik muayene alt balklaryla kaydedilebilir. Davransal Gzlemler

Hastann muayene srasndaki davranlar gerek MDMden alnacak sonularn deerlendirilmesinde nem tarken, gerekse de baz durumlarda tan koydurucu olabilir. Bu alt balk altnda apati, sosyal uygunluk gibi llmesi zor ya da mmkn olmayan bulgular zerine muayene edenin yarglar belirtilir. Mental Durum Muayenesi Mental durum muayenesi (MDM) kendi iinde yatak ba testleri ve tarama testleri olarak snflanabilir. Gerektiinde davransal belirtilerin arln saptayacak, ilevsel durumu nicelletirecek, demans iddetini belirleyecek lekler de kullanlabilir. Nrolojik Muayene Dier nrolojik hastalklarda olduu gibi, doal olarak demans hastalklarnn muayenesine de tam bir somatik nrolojik muayenenin elik etmesi beklenir. Bununla birlikte baz demans sendromlaryla zellikle baz nrolojik bulgular birlikte gittii iin sz konusu bulgularn bulunup bulunmamas nem tar. Bunlar arasnda ekstrapiramidal sistem bulgularnn (EPS) zel bir yeri vardr. Gz hareketleri muayenesinde ortaya konabilecek aa bak felci, yry bozukluu varsa bunun Parkinsonyen ve/veya ataktik nitelii, geirilmi inmelere ait fokal nrolojik bulgularn tm de demans sendromlarnn ayrt edilmesinde kullanlacaklardr. zellikle EPSnin nicelletirilmesi amacyla Parkinson hastalnn (PH) belirti ve bulgular iin gelitirilen UPDRS isimli lein Ksm III alt blm kullanlabilir. ALZHEIMER HASTALII KLNK TABLO Yukarda yeri geldiince tartld gibi ATD, merkezini limbik sistem dejenerasyonuna bal yakn bellek bozukluunun oluturduu, sinsi balangl, yava seyirli bir tempoyla neokortikal tutulumun da katlmasyla dier kognitif ilevlerin de bozulduu bir demans sendromudur (GYAlar bozan sinsi balang, yava seyirli en az iki kognitif bozukluk). Tablo 5. NINCDS-ADRDA Alzheimer Hastalnn Klinik Tan Kriterleri (McKhann et al. 1984) I. MUHTEMEL Alzheimer Hastal klinik tan kriterleri unlar ierir: Klinik muayene ile saptanan, Mini-Mental Test, Blessed Demans lei ya da benzer bir test ile dokmante edilen ve nropsikolojik testlerle de dorulanan demans tablosu; ki ya da daha fazla kognitif srete bozulma; Bilin bozukluu yok; Balang 40-90 yalar arasnda, byk sklkla da 65 yandan sonra; Bellek ya da dier bilisel srelerde ilerleyici bozuklua yolaabilecek sistemik ya da beyne ait baka bir hastalk yok. II. MUHTEMEL Alzheimer Hastal tans unlarla desteklenir: Dil (afazi), motor yetenekler (apraksi) ve alg (agnozi) gibi zgl kognitif ilevlerde ilerleyici bozulma; Gnlk yaam aktivitelerinde bozulma ve davran biiminde deime; Ailede benzer bozukluk yks (zellikle patolojik olarak kantlanmsa); Laboratuarda: Standart tekniklerle normal lomber ponksiyon, EEGnin normal olmas yada yava dalga aktivitesinde art gibi non-spesifik deiiklikler, BTde serebral atrofiye ilikin bulgular ve seri incelemelerde bu bulgularn ilerleyii. III. Alzheimer hastal dndaki nedenler dlandktan sonra, MUHTEMEL Alzheimer Hastal tans ile uyumlu olabilecek dier klinik zellikler unlardr: Hastaln seyrinde platolar; Depresyon, uykusuzluk, inkontinans, hezeyan, illzyon ve halsinasyonlar, verbal, emosyonel ya da fiziksel katastrofik patlamalar, cinsel bozukluklar ve kilo kayb gibi eliki bulgular; Baz hastalarda, zellikle hastaln ileri dnemlerinde, kas tonusunda art, miyoklonus ya da yrme gl gibi dier nrolojik bozukluklar; Hastaln ileri evresinde nbetler; Ya iin normal BT. IV. MUHTEMEL Alzheimer Hastal tansn belirsizletiren ya da ihtimal dna karan zellikler unlardr: nme tarznda ani balang; Hemiparezi, duysal kayp, grme alan defektleri ve inkoordinasyon gibi fokal nrolojik bulgularn hastaln erken evrelerinde bulunmas; Nbetler ya da yry bozukluklarnn, daha balangta ya da hastaln ok erken evrelerinde bulunmas; V. MMKN Alzheimer Hastal tan kriterleri unlardr: Demansa neden olabilecek dier nrolojik, psikiyatrik ya da sistemik bozukluklar olmakszn, balang, prezantasyon ya da klinik seyirde varyasyonlarn bulunmas durumunda konulabilir; Demansa neden olabilecek, ancak demansn nedeni gibi grnmeyen ikinci bir sistemik ya da beyin hastalnn bulunmas durumunda konulabilir;

 Dier belirlenebilir nedenlerinin dland, tek ve yava ilerleyici bir bilisel bozukluun bulunmas durumunda, aratrma almas amal olarak kullanlabilir. VI. KESN Alzheimer Hastal tans kriterleri unlardr: Muhtemel Alzheimer Hastal klinik kriterleri; Biyopsi ya da otopsiyle elde edilen histopatolojik kantlar. Tablo 6. DSM-IV Alzheimer Tipi Demans in Tan Kriterleri (1995) A. Birden fazla kognitif alan ieren bozukluk kendini aadaki iki maddeyi de kapsayacak eklinde ortaya kar: (1) Bellek bozukluu (yeni bir bilgi renme ve renilmi eski bir bilgiyi hatrlama yeteneinin bozulmas) (2) Aada sralanan kognitif bozuklardan en az biri: (a) Afazi (dil bozukluu) (b) Apraksi (motor ilevlerin normal olmasna karn belirli motor eylemlerin yerine getirilmesi yeteneinde bozulma) (c) Agnozi (duysal ilevlerin salim olmasna karn nesneleri tanmakta glk) (d) Yrtc ilevlerde bozulma (planlama, organize etme, sralama, soyutlama) B. A1 ve A2 kriterlerinde tanmlanan bilisel bozukluklar toplumsal ve mesleki ilevsellii ciddi biimde bozmakta ve eski ilevsellik dzeyine gre anlaml bir gerilemeyi temsil etmektedir. C. Seyir, sinsi balang ve yava ilerleyici kognitif ykm zelliklerindedir.

D. A1 ve A2 kriterlerinde tanmlanan bilisel bozukluklar aada sralanan nedenlerden herhangi birine bal deildir: (1) Bellek ve dier bilisel ilevlerde ilerleyici bozulmaya neden olabilecek merkezi sinir sistemine ait dier durumlar (rnein serebrovaskler hastalk, Parkinson hastal, Huntington hastal, subdural hematom, normal basnl hidrosefali, beyin tmr) (2) Demansa neden olabilecei bilinen sistemik durumlar (rnein hipotiroidizm, B12 vitamini ya da folik asid eksiklii, niasin eksiklii, hiperkalsemi, nrosifilis, HIV infeksiyonu) (3) lalar ve madde kullanm ile ilgili durumlar E. F. Bozukluklar delirium seyri dnda ortaya kmtr. Bozukluk baka bir Eksen I hastal ile aklanabilir nitelikte deildir.

Alzheimer Tipi Demansn Evreleri Bugn yaygn olarak kullanlan iki evreleme sisteminden biri olan Global Bozulma lei (Global Deterioration Scale-GDS)nin de gelitiricisi olan Reisberg, AHdeki ilerleyici ykm srecini, bebeklik-erken ve ge ocukluk ve ergenlik eklindeki insann ilerleyici bireyselleme-bamszlama geliimsel srecinin tam tersine evrilmesi olduunu ileri srer ve bu ilerleyici ykm retrogenez olarak adlandrr. Buna gre AAMI-MCIl yal byk lde bamsz olsa da baz kararlar iin erikin gzetimine gerek duyan ergene, hafif demansl, evinde ve ev dnda tandk mekanlarda belli bir bamszl kazanm, ancak sosyal ilikiler, muhakeme gerektiren karmak ilevlerde halen denetim gereksinen 7-12 yalarndaki okul ocuunu andrr. Orta demansl ise kabaca, ev yaam ve giyinme, ykanma, yemek yeme gibi temel GYAlarda henz gzetim gereken 2-6 yalar arasndaki okul ncesi ocuu gibidir. Ar demansl, yaamn srdrmek iin 24 saat ana-babaya (bakcya) tmyle baml 0-2 ya bebeine benzer. Ar evrenin kendisi de, yani giderek tm motor ve verbal yeteneklerin kaybedildii yataa tam baml nihai dneme doru ykm, oturma, yrme, konuma, sfinkter kontrolnn gelitii bebekliin dinamik geliiminin tam tersi olarak kavranp alt evrelere ayrlabilir.

Tablo 10. Demansn Klinik Evrelendirilmesi lei -CDR (Morris 1997)

CDR 0

1. Bellek

2. Oryantasyon

Bellek kayb yok ya da hafif ve Tmyle oryante belirsiz unutkanlk

3. Yarglama Problem zme Gnlk problemler ve alma hayat ve mali ilerle ilgili problemleri iyi

0,5

zer; yarglama iyidir Hafif fakat aikar unutkanlk; Zaman ilikilerinde hafif glk Problem zme, benzerlik ve olaylarn ksmen hatrlanabilmesi; dnda tmyle oryante farkllklar kavramakta hafif bozukluk "selim" unutkanlk Orta dzeyde unutkanlk, yakn Zamanda orta dzeyde glk; Orta dzeyde bozukluk; toplumsal dnem olaylar iin daha muayene srasnda mekana oryante, yarglama genellikle korunmutur belirgin; unutkanlk gnlk darda corafi disoryantasyonu aktiviteleri etkiliyor olabilir Ar dzeyde unutkanlk; yalnzca ok ilikilerinde ar dzeyde Zaman Ar dzeyde bozukluk; genellikle iyi renilmi materyel tutulabilir; glk; genellikle zamana, sklkla da toplumsal yarglama da bozuktur yeni materyel hzla yitirilir mekana disoryante Ar dzeyde unutkanlk; yalnzca Yalnzca kiilere oryante Yarglama ve problem zme tmyle paracklar kalr bozuk

CDR 0

4. Ev dnda ilevsellik

5. Ev yaam Hobiler

6. Kiisel bakm

0,5 1

te, alverite, gnll gruplar ve Ev yaam, hobiler ve entelektel Kendine bakma tmyle muktedir toplumsal gruplar iinde her zamankiiyi korunmu ilgiler dzeyde bamsz ilevsellik Anlan aktivitelerde hafif bozulma yaam, hobiler ve entelektel Ev ilgilerde hafif bozulma Anlan aktivitelerden bazlarn Evdeki ilevlerde hafif fakat aikar halen Gayrete getirilmesi gerekiyor srdrse de, bamsz ilev bozulma; g ev ileri, karmak grememe; yzeysel bir bakla hala ve ilgiler terkedilmi durumda hobiler normal grnebilir Ev dnda bamszln Yalnzca basit iler yaplabiliyor;Giyinme, hijyen ve dier kiisel bakm ilgiler tmyle yitirmi / Ev dnda son derece snrl iin yardm gerekiyor aktivitelere gtrlebilecek kadar iyi grnr Ev dnda bamszln tmyle kayda deer bir ilevsellii yok bakm iin nemli lde Evde Kiisel yitirmi / Ev dnda aktivitelere yardm gerekir; genellikle gtrlemeyecek kadar hasta inkontinandr grnr

1 2

Bellek kusuruna ilikin yaknma yok. Klinik grme ile bellek kusuru saptanmyor. Bellek kusuruna ait, zellikle aada sralanan alanlarda yaknmalar var: (a) eyalarn koyduu yerleri unutuyor; (b) nceden iyi bildii isimleri unutuyor. Klinik grmede bellek kusuruna ait nesnel bir kant yok. ve toplumsal ortamlarda nesnel bir bozukluk yok. Semptomatolojiye ynelik uygun dzeyde endie tayor. En erken gsterilebilir bozukluk bulgular. Aadaki alanlarda birden fazla bulgu: (a) iyi bilmedii evrelere gittiinde kaybolabiliyor. (b) i arkadalar, hastann bozulmaya yztutan alma performansnn farkndalar. (c) kelime ve isim bulma glkleri yaknlar tarafndan fark ediliyor. (d) bir kitap yada yazy okuduunda eskisi gibi hatrnda kalmyor. (e) yeni tant insanlarn isimlerini hatrlamakta gl var. (f) deerli bir nesne kaybedilmi yada konulmamas gereken bir yere konmu. (g) konsantrasyon eksiklii klinik testler srasnda aikar. Bellek bozukluuna ilikin, ancak youn bir grmeden sonra ortaya konulabilen nesnel bulgular. Ura gerektiren i koullar yada toplumsal ortamlarda dk performans. Hastada inkar mekanizmas belirgin hale gelir olmu. Belirtilere lml yada orta dzeyde bir anksiyete elik edebilir. Dikkatli bir klinik grme sonrasnda ortaya konulan aikar bozukluk bulgular. Bozukluk aadaki alanlarda ortaya konuyor: (a) gnlk ve yakn gemie ait olaylara ilikin bilgide azalma. (b) kiisel gemie ait baz bellek problemleri. (c) karma dizileriyle ortaya konulan konsantrasyon bozukluu. (d) yolculuk yapma, para ileriyle urama gibi yeteneklerde azalma. Aadaki alanlar genellikle sorunsuz: (a) yer ve zaman oryantasyonu

(b) bildik kii ve yzlerin tannmas. (c) bilinen yerlere yolculuk yapabilme. Karmak ilevlerin yerine getirilemez olmas. Baskn savunma mekanizmas olarak inkar kullanlyor. Duygulanmda kntleme ve sknt yaratan durumlardan kanma. Yaamlarn srdrebilmeleri iin yardm gerekmektedir. Hasta gncel yaamna ilikin temel zelliklerden birini hatrlayamyor. rnein: (a) yllardr kullanmakta olduu adres yada telefon numarasn. (b) yakn aile yelerinin isimlerini (torunlar gibi). (c) mezun olduu lise yada yksek okulun adn. Zaman (gn, haftann gn, mevsim, v.b) yada mekan oryantasyonunda bozulmalar. Eitimli bir kii, 40'tan geriye 4er, yada 20'den geriye 2'er saymakta glk ekebilir. Bu evredeki kiiler kendilerine ve dierlerine ait temel gereklere ilikin bilgiyi korurlar. Kendi isimlerini daima, e ve ocuklarnnkileri genellikle bilirler. Temizlenmek ve yemek yemekte yardm gerekmez, ancak uygun giysiyi semekte glkleri olabilir. Bazen, yaamlarn srdrmek iin tmyle baml olduklar elerinin ismini unutabilirler. Yaamlarndaki yakn gemie ilikin olay ve deneyimlerin tmnden byk lde habersizdirle evreye ilikin baz bilgiler korunabilir; yl, mevsim, v.b. 10'dan geriye, bazen de ileriye doru 1'er saymakta glkleri olabilir. Gnlk yaam aktivitelerinde yardm gerekir: (a) idrar inkontinans olabilir. (b) yolculuk iin yardm gerekir, fakat bazen bildik yerlere gidebilirler. Diurnal ritm sklkla bozulmutur. Hemen daima kendi isimlerini hatrlarlar. Genellikle, evrelerindeki tandk kiileri yabanclardan ayrabilirler. Kiilik ve emosyon deiiklikleri grlr. Bunlar olduka deikendir ve unlar ierir: (a) hezeyan davran, rn., elerini taklit olmakla sulayabilirler; evredeki hayali kiilerle, yada aynadaki ke imgeleriyle konuabilirler. (b) obsesif belirtiler olabilir, rn., hasta srekli olarak basit bir temizlik hareketini tekrarlayabilir. (c) anksiyete belirtileri, ajitasyon ve daha nce mevcut olmayan tarzda bir saldrganlk grlebilir. (d) kognitif abuli, rn., amaca ynelik bir davrann uygulanmas iin gerekli dncenin yeterli sre tanamam nedeniyle irade gcnn kayb. Bu evre srecinde tm verbal yetenekler kaybedilir. Bu evrenin erken dneminde baz kelime ve cmleler sylenebilse de konuma son derece snrlanmtr. Evrenin ilerlemesiyle, homurdanmak dnda, konuma tmyle yitirilir. drar inkontinans; temizlik ve yemek yemek iin yardm gerekir. Temel psikomotor yetenekler (rn. yrmek) evrenin ilerlemesiyle kaybedilir. Beyin bedene ne yapmas gerektiini syleme yeteneini artk yitirmi gibidir. Genel ve kortikal nrolojik bulgu ve belirtiler bu evrede genellikle mevcuttur.

EPDEMYOLOJ Tablo 13. Alzheimer Hastalnda Rol Oynayan Faktrler

Risk faktrleri Ya

Kadn cinsiyet Dk eitim Ailede demans yks Genetik etkenler (APOE-4) Bilin kaypl kafa travmas Down sendromu Majr depresyon yks Vaskler olaylar Plazma homosistein dzeyi Kk kafa evresi Hipotiroidi Baz toksik ve zararl durumlara maruz kalma

Koruyucu faktrler Yksek eitim APOE-2 Anti-oksidan kullanm (?) Anti-inflammatuar kullanm (?) strojen kullanm (?) Statin kullanm (?) Krmz arap Akdeniz diyeti Fiziksel ve zihinsel aktivite

NROPATOLOJ AHnin klinik tanda bavurulabilecek patognomik bir iaretleyicisi olmad gibi patolojik tans da benzer bir glk tar. Pick cisimciklerinin varl PiH kesin tans iin gerekli ve yeterli kouldur. Oysa ki, AH kesin tans iin patolojik olarak nrofibriler yumaklar (NFY) ve senil ya da amiloid plaklarn (AP) saptanmas gerekli ancak yeterli deildir. Her iki lezyon da normal yalanmada olduu gibi bir dizi baka dejeneratif hastalkda da grlebilir. AHnin kesin tans iin patolog bu iki lezyonun varln saptamann yansra belli bir nroanatomik dalmda ve belli miktarlarda olduklarn da gstermelidir. lerde demansa dnecek olsun ya da olmasn normal insanlar 60 yalarndan itibaren neokortikal gevek plaklar ve bazen limbik NFYler gelitirmeye balarlar. Ancak titiz kliniko-anatomik korelasyon almalar NFYlerin neokorteks, APlerin ise nritik veya sert plak biimiyle limbik sistemde grnr olmalarnn AH iin %100e yaklaan duyarllk ve zgllk gsterdiini ortaya koymaktadr. Aada daha iyi grlecei gibi, NFYlerin limbik sistemde birikip neokortekse geii ve giderek neokortekste yaygnlk gstermeye balamas, normal yalanma-MCI-giderek arlaan demans devamllnn patolojik korelat gibi durmaktadr. Yine klinik evreyle saysal ve blgesel adan korelasyon gstermemekle birlikte gevekten nritike doru biimini deitirip limbik sistemde grlr hale gelen AP hemen daima NFY ve APlerin yansra gliozis-inflamasyon, nron ve sinaps kayplar, aksonal ve dendritik morfolojik deiiklikler, kortikal kolinerjik innervasyon ve dier nrotransmitter sistemlerinde kayplar AH nropatolojisinin bileenlerini olutururlar (Tablo 15). Tablo 15. AH Nropatolojisi Nrofibriler yumaklar (NFY) Amiloid plaklar (AP) Nron kayb Dendritik ve aksonal deiiklikler Sinaps kayb Gliozis - inflamasyon Kolinerjik innervasyonun kayb Dier nrotransmitter kayplar Nrofibriler yumaklar NFYlerin (ekil 10) temel bileeni hiperfosforile t (tau) proteinidir. Tau 17. kromozom tarafndan kodlanan mikrotbl asosiye proteinler (MAP) ailesinden bir proteindir. Mikrotbller zellikle aksonlarda yerleir. Mikrotbllerin stabilizasyonu, sitoskeletal btnlk ve kargo vezikllerinin aksonal nakliyesinde nemli roller oynar. NFYler beyinde rasgele deil fakat belli bir blgesel yatknl yanstacak ekilde yerleirler. Normal yallk srecinde limbik (entorhinal ve hippokampal) NFY saysyla kronolojik ya arasnda korelasyon gsterilmitir. Nron kayb AHde nron kayb entorhinal korteksten balar ve limbik sistemi terkettiinde superior temporal sulkusta tespit edilebilir. Nron kaybnn zaman iinde ilerleme ve anatomik yatknlk tarz genel anlamda NFYnin tarzna benzese ve NFY ile nron saylarnn arasnda anlaml negatif korelasyonlar saptansa da, nron

lmnden tek bana NFYler sorumlu tutulamaz. Subkortikal ekirdekler gibi NFYlerin bulunduu blgelerde ille de nron kaybnn olmas gerekmedii gibi, NFYlerin az sayda olduu ya da hi bulunmad blgelerde de ar nron kayb grlebilir. Amiloid nrotoksisitesinin neden olduu sinaps kayb ve transsinaptik dejenerasyon hcre lmnde rol oynad dnlen dier etmenlerdir. Kolinerjik kayp Btn korteksin kolinerjik innervasyonu temel limbik yaplardan biri olan bazal nbeyindeki Meynert ekirdeinden salanr. Bu innervasyon dikkat ve bellek ilevlerinin optimal srdrlebilmesi asndan byk nem tar. Tau hiperfosforilazasyonun ilk grld alanlardan biri de Meynert ekirdeidir. AHde limbik alanlardaki yaygn NFY formasyonu ve nron kayb Meynert ekirdeini de etkiler. Kolinerjik aksonlarn kayb dier patolojik zellikler gibi bir blgesel yatknlk gsterir. Lokal internronlardan salanan striatal kolinerjik innervasyon ve talamusun beyinsap pedinklopontin ekirdek kaynakl kolinerjik innervasyonu etkilenmedii gibi, etkilenen Meynert kaynakl kolinerjik innervasyon da ayn tarz yanstr: kortekste en fazla etkilenen blgeler limbik ve asosiasyon korteksleri iken, primer sensoryal ve motor korteksler greli olarak salim kalrlar. Sinaps kayb Sinaps kayb kortikal biyopsi rneklerinde klinik demans arlyla, nron kaybndan dahi daha kuvvetli en yksek korelasyon gsteren yapsal deiikliklerin banda gelir. Sinaptofizin gibi sinaptik proteinlerin miktarlarnn da demans arlyla korele ettii gsterilmitir. Sinaps kayb balangta NFY ve nron lmnn anterograd Wallerian dejenerasyon sonucu sekonder etkisi ile aklansa da, primer hasarn zellikle de intraseller zlebilir A oligomeri araclyla sinapslara olmas ve bozukluun retrograd olarak hcre gvdesine tanarak, NFY oluumu ve nihayetinde hcre lmne yolamas artk daha muhtemel grnmektedir. Gliozis ve nflamasyon Gliozis AH nropatolojisinin bir baka zelliidir. Mikroglial aktivasyon sitokinlerin salglanmas, akut faz reaktanlar ve komplemann aktive edilmesiyle inflamasyonu harete geirir Dier nrotransmitter kayplar Serotoninerjik kayp AHde serotoninerjik (5-HT-erjik) dorsal raphe ekirdeinde Meynert dzeyinde olmasa bile kayda deer nron kayb ve kalan nronlarda NFYler grlr. Kortikal 5-HT-erjik akson terminallerinde 5-HTnin salnm ve geri alnm ciddi dzeyde bozulmutur. AHde 5-HT-erjik kaypla depresyon ve saldrgan davrann korelasyonu bildirilmektedir. 5-HT geri alnm blokerlerinin (SSRI) AHdeki depresyon ve agresyonun tedavisindeki rasyoneli bu gzlemlere dayanmaktadr. Noradrenerjik kayp Beyinsapndaki noradrenerjik (NA-erjik) ekirdek olan locus ceruleusta (LC) da dorsal raphe benzeri bir nronal kayp ve NFY oluumu gzlenir. LCdeki patoloji seici yatknla uygun biimde LCnin kortikal projeksiyonlar olan anterior ve medyal blmlerini etkilerken spinal ve serebellar projeksiyonlar ieren kaudal ve lateral blmleri salim kalr. NA-erjik kaybn klinik karl iyi belirlenmemitir. Dopaminerjik kayp AH ileri evrelerinde parkinsonizm srad bir olgu deildir. Bu olgularn patolojik karl byk sklkla substantia nigra pars compacta (SNc) dopaminerjik (DA-erjik) nronlarnda kayp ve Lewy cisimcikleridir (LC). LCD kendine zg bir antite olarak ortaya kmken LCD ve AHnin iie getii durumlar olan hem NFYAP hem de kortikal Lewy cisimciklerinin sonucu olan klinik durumlarn LCD mi yoksa AHnin Lewy varyant (AHLV) olarak m adlandrlaca tartmaldr. LCler ve NFY-AP birliktelii iin 2 ayr nropatolojik rnt snflandrmaya yardmc olabilir. LCler gerek sporadik ve gerekse de familyal AHde en sk amigdalada ve %60a yaklaan bir oranda grlrler. Dier limbik alanlar, zellikle de periamigdaloid ve entorhinal korteks amigdaladan sonra en sk grldkleri yerlerdir. LCDye zg neokortikal ve beyinsap yerleimi ok daha seyrektir. Buna karlk LCDde yaygn neokortikal ve beyinsap yerleimine deiken miktarlarda AH tipi patoloji elik edebilir.

TEDAV

Kognitif Semptomatik Tedavi Halen tedavinin ekirdeini kolinesteraz inhibitrleri (ChEler) ve memantin ile kognitif semptomatik tedavi oluturmaktadr. Kolinesteraz nhibitrleri Takrin Donepezil, rivastigmin ve galantamin snanan ok sayda ChEden imdiye kadar ruhsatlananlardr. ChElerin non-kognitif ya da davransal belirtiler zerindeki olumlu etkileri de bildirilmektedir. Buna bir sonraki blmde deinilecektir. ChEler byk lde hafif-orta evre hastalarda allm ve bu evrelerde kullanm iin endikasyon almlardr. Bununla birlikte, orta-ar evre almalar da genellikle pozitiftir. Gnmze kadar biriken verilerin kapsaml bir gzden geirmesi iin Cochrane veritabanna baknz. Memantin ChElerden sonra bu kez farkl bir etki mekanizmasna sahip olan bir ajan daha onay alm, bylece kolinerjik nrotransmisyonun yansra glutamaterjik nrotransmisyonun da NMDA reseptr modlasyonu araclyla dzenlenmesinin AHde bir tedavi stratejisi olabilecei kantlanmtr. Non-Kognitif Semptomatik Tedavi ChElerin zellikle halsinasyon ve hezeyanlar eklindeki psikotik belirtilere, ajitasyon ve apatiye iyi gelebildii gsterilmitir. Benzer ekilde, memantinin de psikotik belirtilere ve zellikle de ajitasyona iyi geldii gsterilmitir, Biriken verilerin analizi memantinin mevcut ajitasyonu kontrol altna alabildii gibi uzunlamasna

izlemde ila kullanan hastalarda daha az ajitasyon ortaya kt gzlemlenmitir. Dolaysyla da, bu anlan belirtilerin iddetleri anti-psikotiklerle derhal mdahaleyi gerektirmedii durumlarda yeni balanlan bir ChEnin ve/veya memantinin onlarn zerine muhtemel etkisini deerlendirmekle gereksiz ila kullanmnn da nne geilmi olur. Depresyon, mani ve anksiyete gibi duygudurum bozukluklar AHde sktr. Depresyon tedavisinde ncelikle bu ya grubunda sk kullanlan ve depresyonu bizzat ortaya karabilecek veya iddetlendirebilecek olan reserpin, -metil-dopa, -blokerler gibi anti-hipertansifler kesilerek kalsiyum kanal blokerleri veya ACE inhibitrleri gibi daha uygun ilalara geilmelidir Hezeyan ve halsinasyon gibi psikotik belirtilerin tedavisinde ekstrapiramidal ve anti-kolinerjik yan etkilerden arnmlk balca tercih nedenidir. Ajitasyon ve saldrganln tedavisinde yine atipik nroleptikler ilk seimlerdir. Ajitasyon iin bazen tek bana trazodonla balayp cevap alnmazsa nroleptikleri tercih etmek bir seenek olabilir. Karbamazepin, valproat ve lityum da tek bana ya da ilave tedavi olarak denenebilir. mpulsivite ve drt kontrol kusurlarnn tedavisinde ncelikle SSRIlar denenir. Hiperseksalite iin ayrca anti-androjen ajanlar kullanlabilir. Uykusuzluk tedavisinde ilatan nce yatmadan bir sre nce iilecek lk st nerilmelidir. Gerekte bir antidepresan olan trazodon (Desyrel) 50-200 mg dozlar arasnda yatmadan 1 saat nce verildiinde olduka etkin bir sedatif etki gsterir. Mirtazapin (Remeron) yatmadan nce tablet (15mg) dozunda benzer etkiye sahiptir. Non-Farmakolojik Tedavi Tedaviye non-farmakolojik yaklam hasta ve hasta yakn ile kurulan ve hastalkla baa kmaya ynelik ila d etkileimin btnn iermektedir. Bunlar farkl balklarda sralanabilecei gibi hastalk evrelerine gre de farkllk gsterir. Evresel perspektif yle zetlenebilir: Erken evrede hastalk hasta ve hasta yaknna kltre uyumlu bir ekilde anlalabilir bir ekilde aktarlr ve hastaln mmkn olduunca ayrntl bir ekilde kavranaca internet, Alzheimer dernek ve vakflarnn ve benzeri kaynaklarn dergi, bror, kitap gibi bilgilendirici yaynlarnn okunmas tevik edilir Orta evrede hasta ve hasta yaknna yalnz sokaa kmann sakncalar anlatlr leri evrede Evde profesyonel yardm ve bir tesi olarak kalc bir bakmevine nakil zerine tartlr ve tevik edilir. ALZHEIMER DII DEMANSLAR ALZHEIMER DII DEJENERATIF DEMANSLAR Lewy Cisimcikli Demans Lewy cisimcikli demans (LCD) tanm ilk kez 1996 ylnda u anki LCD Birliinin Birinci Uluslararas altaynda kullanlmtr (McKeith et al. , 1996). Bu altaydan nce demanstaki Lewy cisimciklerinin varl, diffz Lewy cisimcik hastal, Alzheimer hastalnn Lewy cisimcikli varyant (AHLCV), Lewy cisimcik tipli senil demans ve Alzheimer hastalna elik eden Lewy cisimcik hastal gibi farkl terimlerle ifade edilmitir. Yukarda Alzheimer Hastal blmnn Dopaminerjik Kayp alt balnda tartld gibi AHLCVyi AH nropatolojisine snrl limbik LClerin (amigdala, peri-amigdalar ve entorhinal korteksler) elik etmesi durumunda kullanp, neokortikal ve beyinsap LClere deien oranlarda AH nropatolojisinin (baskn olarak amiloid plaklar) elik etmesi durumunda vurgunun LCD zerinde olmas daha uygun gibi grnmektedir. Klinik Tablo: LCD de Alzheimer hastalna benzer tarzda, senil dnemde sinsi balangl, kronik progresif seyirli, genellikle belirgin grsel-mekansal ve yrtc fonksiyonlarda bozulmann n planda olduu bir demans tablosudur. Son yllarda edinilen bilgilerden sonra, LCDnin klinik ve patolojik tan kriterleri iin, McKeith ve arkadalar tarafndan 1996 ylnda tanmlanan uzla kriterlerinin kabul edilebilir bir zgllnn olmasna ramen duyarllnn suboptimal olmas ve bununla beraber temel zelliklerden olan zihinsel ilevlerde dalgalanmann tannmasndaki zorluklar ve temel zelliklerin (grsel halsinasyonlar, seyirde dalgalanma ve parkinsonizm) nn bir arada dk sklkta grlyor olmas nedeniyle tan kriterlerinde revizyon yaplmas ihtiyac domutur. Her ekirdek zellik iin de yeni kriterlerde fazlaca deiiklik belirtilmemesine ramen, tan ve semptomlarn iddetini deerlendirmek iin klinik deerlendirmede daha gelimi metodlarn kullanm nerilmitir. Merkezi zellik Hastann sosyal ya da i hayatndaki fonksiyonelliini etkileyen ilerleyici bir kognitif bozulma olmaldr. Bu kognitif kayp erken evrede zellikle karmak dikkat, grsel-mekansal ve yrtc ilevlerde bozulma ile karakterizedir. Yrtc ilevler; planlama, soyut dnme yetenei, yarglama, igr, karar verme gibi amaca ynelik hareketler iin nemli olan kognitif ilemleri ierir. Hastaln erken evresinde greli olarak daha az olan bellek ile ilgili yaknmalar ve muayene bulgular ancak hastalk ilerledike aikar hale gelir. Episodik bellek ile ilgili testlerdeki performanslar (oktan semeli ile hatrlamalar serbest hatrlamadan iyidir) AHsi olan hastalara gre daha iyidir. Ayrca szel bellek testlerinde grsel bellek testlerine gre daha iyi performans gsterirler. Erken ve n planda grsel-mekansal bozukluk LCD iin tipiktir. MMSEde AHye kyasla greli yksek puan alabilen, hatta demans iin kesme puannn zerinde kalan bir hastann kesien begenlerden puan kaybetmesi zellikle ayt ettiricidir. Grsel-mekansal bozukluun iddeti erken dnemde posterior kortikal atrofide izlenen iddette bir simultanagnoziye neden olabilir.

ekirdek zellikler Dalgalanma: Klinik pratikte ekirdek kriterler arasnda en zor karakterize edilebileni zihinsel ilevlerdeki dalgalanmalardr. Bu kriter iin uyanklk durumu veya kognitif ve ilevsel performansta dakikalar, saatlerden, gnler, haftalara kadar deien srelerde, hasta yakn ve bazen de hekim iin aikar kayda deer dalgalanmalar geerli saylmaldr. Bununla birlikte dalgalanma kriterinin varl veya yokluunun saptanmasnn sadece ykyle deerlendirmeciler aras gvenilirliinin ok yksek olmad ve dalgalanmaya zg gelitirilmi leklerin kullanmnn nerildii unutulmamaldr. Grsel halsinasyonlar: Hastaln genellikle erken evrelerinde grlen tekrarlayc canl, renkli, kompleks grsel halsinasyonlar tan iin ekirdek zelliklerden ikincisidir. Grsel halsinasyonlar olan LCDli hastalarn, halsinasyonlar olmayan grup ile karlatrldnda grsel-algsal bozulmalar daha belirgindir. SPECT grntlemelerinde oksipital kortekste tutulum azalmtr. Grsel halsinasyonlar olan posterior kortikal atrofili (PKA) grubun, olmayan PKAllara gre bunlarn gerekte LCD olduklarn dndrecek ekilde daha fazla parkinsonizm ve RUDBye sahip olduklar gsterilmitir. Otopsi almalarnda, grsel halsinasyonlar olan vakalarda, grsel kompleks imajlarn jeneratr olduu bilinen anterior ve inferior temporal lob ve amigdalada Lewy cisimciklerinin artm olduu bildirilmitir. Grsel halsinasyonlar olan hastalarda kortikal asetilkolin defisitleri daha belirgindir ve bu durum belki de kolinerjik tedaviye daha iyi yantn nedeni olabilir. Parkinsonizm: LCDde ekstrapiramidal motor bulgularn arl genellikle demans olsun veya olmasn benzer ya grubundaki Parkinson hastalarndaki (PH) motor bulgularn arlna benzer ekilde olabilecei gibi daha geri planda ve hafif de olabilir. PHnn ayrdedici asimetrik sunumu belirgin olmayabilir. LCDde postral instabilite, yry bozukluu, bradimimi gibi aksiyal tutulum demanssz PHllara gre daha belirgindir. stirahat tremoru daha az grlr. Parkinsonizmin L-Dopa cevab ok iyi olmayabilir. Miyoklonus, tedavi gerektirmeyecek kadar hafif bir parkinsonizm, tremorun yokluu, L-Dopa cevapszl zelliklerinden birinin LCDde PHya gre 10 kat daha muhtemel olduu bildirilmitir. aretleyici zellikler morbidite nedeniyle, D2 reseptr bloke edici ajanlar tan veya tedavi amacyla kullanlmamaldr Dopamin taycs grntlemesi: Dopamin taycs fonksiyonel grntlemesi, nigrostriatal dopaminerjik sistemin btnln tanmlar. FP-CIT, beta-CIT, IPT, TRODAT gibi spesifik ligandlarla yaplan dopamin taycs grntlemesi, presinaptik nronal dejenerasyon iin iaretleyici olabilirler. LCDde striatal dopamin taycs aktivitesi dk iken, Alzheimer hastalnda normaldir. diopatik PH, MSA ve PSPde de bozuk olabilecei gz nnde tutulmaldr. Destekleyici zellikler: Destekleyici zellikler LCDde sklkla grlr ancak zgllkleri ekirdek ve iaretleyici zellikler kadar yksek deildir. Hastaln erken dneminde ortostatik hipotansiyon, riner inkontinans, nrokardiyovaskler insitabilite, konstipasyon, impotans gibi otonomik semptomlar grlebilir. Otonomik disfonksiyon ayn zamanda baz hastalarda grlebilen tekrarlayan dmeler, senkop ve geici bilin kaybnn gelimesine de katk da bulunuyor olabilir. Sistematize hezeyanlar ve depresyon hastaln herhangi bir dneminde grlebilir. Hezeyanlar iinde misidentifikasyon ve Capgras hezeyan zellikle sktr. Nropatoloji Nropatolojik olarak tabloya adn veren intraseller Lewy cisimcikleri (LC) balca zelliktir. LCler, intranronal sitoplazmik, eozinofilik, sferik, filamantz inklzyon cisimcikleridir Tablo 17. Muhtemel ve Mmkn LCD Klinik Tans iin Gzden Geirilmi Yeni Uzla Kriterleri (McKeith et al.

REM uyku davran bozukluu: Nroleptik ar duyarll: Nroleptik duyarllk reaksiyonlaryla birlikte olan yksek mortalite ve

, 2005) 1)

Merkezi zellik (Muhtemel veya mmkn LCD tans iin gereklidir): Demans; Normal sosyal ya da mesleki ilevsellii etkileyecek arlkta ilerleyici kognitif bozulma. Erken evrelerde bellek bozukluu baskn ve kalc dzeyde olmayabilir, fakat ilerlemeyle birlikte aikar hale gelir. Dikkat, frontal-subkortikal yetenekler ve vizuo-spasyal ilevleri len testlerdeki bozulmalar n planda olabilir. ekirdek zellikler ( temel zellikten ikisinin mevcudiyeti muhtemel DLB, birinin mevcudiyeti ise mmkn DLB tans iin esastr): a. Dikkat ve uyanklkta ciddi deiikliklerle birlikte giden zihinsel ilevlerde dalgalanma. b. Tipik olarak iyi forme ve ayrntl, tekrarlayc grsel halsinasyonlar c. Parkinsonizmin motor zelliklerinin kendiliinden mevcudiyeti

2)

(Bu zelliklerden bir veya daha fazlas yine bir veya daha fazla ekirdek zelliin varlnda, tan muhtemel LCD olabilir. Ancak ekirdek zelliklerden hibirisi yoksa, bu zelliklerden bir veya daha fazlasnn olmas mmkn LCD tans iin yeterlidir. Muhtemel LCD tans ise tek bana iaretleyici zelliklere dayanarak konmamaldr.)

3) aretleyici zellikler

a. REM uyku davran bozukluu b. Ar nroleptik duyarll c. SPECT veya PET grntlemeleriyle gsterilebilen bazal gangliada dk dopamin tayc tutulumu

4)

Destekleyici zellikler (Genellikle vardr fakat tansal zgll kantlanmamtr.): a. Tekrarlayan dmeler ve senkop b. Geici aklanamayan bilin kayb c. Ar otonomik disfonksiyon (ortostatik hipotansiyon, riner inkontinans gibi) d. Dier modalitelerde halsinasyonlar e. Sistematize hezeyanlar f. Depresyon g. BT/MRGde medial temporal lob yaplarnn greli olarak korunmu olmas h. SPECT ve PETde oksipital aktivitede azalma ile birlikte genel olarak dk tutulum i. MIBG myokard sintigrafisinin bozuk (dk tutulum) olmas j. EEGde belirgin yava dalga aktivitesi ile birlikte temporal loblarda geici keskin dalgalar LCD tans ihtimali aadakilerin mevcudiyeti durumunda azalr: a. Fokal nrolojik bulgular veya beyin grntlemesinde serebrovaskler olaya ait bir delil varsa b. Klinik tabloya tamamen ya da ksmen neden olabilecek baka bir fiziksel hastalk veya beyin bozukluunun varl c. Eer parkinsonizm ilk kez ar demans evresinde ortaya karsa Semptomlarn zamansal sralanm: LCD tans, demans parkinsonizmden (eer varsa) nce veya birlikte ortaya kar ise dnlmelidir. Parkinson hastal demans (PHD) terimi, yerlemi Parkinson hastal balamnda oluan demans tanmlamak iin kullanlmaldr. Pratik uygulamada, klinik durum iin en uygun terim kullanlmaldr ve Lewy cisimcik hastal gibi genelleyici terimler sklkla yardmcdr. LCD ve PHD ayrm yaplmas gereken aratrma projelerinde ise demansn balangc ile parkinsonizm arasndaki 1 yl kural, LCD tans iin hala nerilmeye devam edilmektedir. Klinikopatolojik ve tedavi almalar gibi dier aratrma projelerinde ise her iki klinik fenotipinin de alfasinkleopati veya Lewy cisimcik hastal gibi daha geni kategoriler altnda toplanmalr dnlebilir. Tedavi LCD tedavisi klinisyen iin zor ve karmaktr. Non-motor semptomlar iin etkili olan tedaviler, motor fonksiyonlar ktletirebilir veya benzer ekilde tersi de mmkndr.

5)

6)

Non-farmakolojik yaklam:

Non-farmakolojik yaklamlar, LCDli hastalarn pek ok semptomlarnda ve fonksiyonel kayplarnda yararl olabilirler, ancak henz bu konu sistematik olarak deerlendirilmemitir. Grsel halsinasyonlar ve kognitif ktleme, dikkat ve uyankln az olduu zamanlarda daha ar olabilir. Bu nedenle sosyal ilikilerin arttrlmas gibi yaklamlarla uyankln ve dikkatin arttrlmas yararl olabilir. arttrma riskine karn hastann kendisine optimize edilmi bir anti-parkinson tedaviden yararlanp yararlanmayaca tetkik edilmelidir. L-dopa dk dozlarda balanp, yava doz art yaplarak psikiyatrik semptomlarn artmasn engellemek amacyla gerekli olan minimum dozda kullanlmaldr. Antikolinerjiklerden kanlmaldr. Nropsikiyatrik semptomlar: Grsel halsinasyonlar en sk grlen psikiyatrik semptomlardr. Farmakolojik yaklamn gerektii durumlarda atipik antipsikotikler ve kolinesteraz inhibitrleri (ChE) dnlmelidir. ChElerin davransal belirtiler zerindeki olumlu etkisi ilk kez LCDli hastalarla yaplan bir klinik almada ortaya konmutur. Dolaysyla, yeni bir hastada kognitif tedavi amal balanan ChE, nroleptik tedaviye kar geliebilecek ar duyarllk da gz nne alnarak grsel halsinasyonlar ve dier psikotik belirtilerin tedavisi iin bir sre tek bana braklabilir. Cevap alnamad takdirde atipik nroleptikler, onlarla dahi ar duyarlln geliebileceine dair anekdotal bildiriler de hesaba katlarak dikkatle kullanlabilir. AH tedavisine benzer dozlarda kullanlmak kouluyla ketiapin, olanzapin, klozapin srasyla seilebilir. Tipik antipsikotiklerin kullanmndan kanlmaldr. Depresyon da sk grlen bir semptomdur ancak anti-depresan kullanm ile ilgili sistematize bir alma yoktur. SSRI veya SNRIlar kullanlabilir. Ancak antikolinerjik etkileri nedeniyle trisiklik antidepresanlardan kanlmaldr. Uyku bozukluklar: RUDB yatmadan nce verilen 0.25 mg klonazepam, 3 mg melatonin veya 12.5 mg ketiapin ile balanacak dozlarla tedavi edilebilir. Doz art her zaman yava yaplmal ve yan etkiler asndan dikkatli olunmaldr. Ar gndz uyuklamas zihinsel performansn dmesine katkda bulunabilir. Tedavide sabah ve len dozlar eklinde, 100-400mg aras kullanlacak modafinil ile yarar salanr. Kognitif semptomlar: LCD tedavisinde ar kolinerjik yetmezliin de dndrecei gibi, kolinerjik temelli tedavi, en azndan halen elimizde bulunan ChElerle AHye benzer biimde yararl olabilir. LCDde Cochrane Ktphanesi tarafndan deerlendirmeye alnan tek rasgele kontroll klinik alma olan McKeith almasnda rivastigminin baz kognitif ltlerdeki stnlne ramen sonular etkinlik asndan yeterince ikna edici bulunmamtr. Buna karlk rivastigmin EXPRESS isimli baarl klinik almasna dayanarak PHD tedavisi iin,

Farmakolojik yaklam: Motor bulgular: LCDde parkinsonizmin L-Dopa cevabnn iyi olmamas ve DA-erjiklerin psikotik belirtileri

FDA onay almtr ve dolaysyla da LCD iin de dnlebilir. Memantin tek bir almada (Emre 2010) sadece global lde plaseboya stn bulunmutur. Kullanm dnlebilir. Parkinson Hastal Demans Parkinson hastal uzun yllar iin saf bir motor bozukluk olarak tasarlandktan sonra zaman iinde nonmotor bozukluklar ve bunlar iinde arlkl bir yeri olan kognitif bozukluklar kaydedilir olmutur. Giderek yeterince uzun srm bir PHda kognitif bozulmann belli bir ddeti olarak demansn nerdeyse kanlmaz olduu gzlenmitir. Bu klinik gzlemler byk lde hastaln nrobiyolojisi ve patogenezinin kavranmasndaki gelimeler sayesinde mmkn olmutur. Alfa-sinkleinin SNcdeki Lewy cisimcikleri (LCler) iinde biriken ana protein olduunun bulunmas ve alfa-sinklein immnhistokimyasnn gelitirilmesinden sonra, nigral LClerin evresindeki karakteristik haloyu tamadklar iin klasik boyamayla gsterilemeyen kortikal LCler de gsterilebilir hale gelmitir. zleyen almalarda kortikal LClerin demans iddetiyle korelasyon gsteren ana patolojik bulgu olduu saptanmtr. Braak ve arkadalarnn anatomo-klinik korelasyon almalarnda (halen tartmal olsa da) alfa-sinklein patolojisinin kaudo-rostral bir ilerleyile beyinsapndan limbik ve heteromodal asosiasyon kortekslerine doru ykseldiinin gsterilmesiyle PHda demansn neden ge dnemde ortaya kt sorusunun cevab da teorik bir temele kavumutur. Klinik zellikler Genel seyri itibaryla PHD sinsi balangl ve yava ilerleyici bir demans tablosu ile karakterizedir. Tipik klinik zellikler n planda bir yrtc ilev bozukluuyla birlikte dikkatte ve grsel mekansal ilevlerde erken dnemlerden itibaren bozulma (sklkla demansn genel iddetinden daha ar lde), genelde tanmann korunduu daha hafif bir episodik bellek bozukluu, kelime akcl ve kelime bulma zorluu dnda greli olarak korunmu temel lingusitik ilevleri ierir. Bu kognitif profile sklkla apati, halsinasyon ve hezeyanlar gibi davransal semptomlar elik eder. Balangta zihinsel alandaki bozulmalar motor bulgulara odaklanan hekimin ve hasta yaknlarnn dikkatini ekmeyebilir. Subjektif olarak hastalar sklkla dikkat ve konsantrasyon glklerinden, yakn olaylar iyi hatrlayamadklarndan, alglamann ve dncenin yavalamasndan, cmleyi balatmakta ve doru kelimeleri bulmakta glklerden bahsederler. Giderek nce hesap yapma, banka ve finans ilerini yrtme, kark ila emalarn uygulama gibi daha karmak ilevlerde, zamanla da daha temel gnlk yaam ilevlerinde bozulma grlr. Hastalar kendilerine ya da stlendikleri grevleri yapmak iin uzun zaman harcarlar, ya da hi yapamazlar. Karar vermede, ileri balatmada, ailevi ve sosyal aktivitelere katlmakta zorluk ekerler, giderek artan apatiden dolay bu tip aktivitelere ve hobilerine ilgileri ve spontaniteleri azalr. Sk bir bulgu gnii uyuklamalarn artmas, gndz-gece ritminin tersine dnmeye balamasdr. Demansn ileri evrelerinde bu belirtiler iyice belirginleir, konuma giderek ktleir, ileri dizartrik ve anlalmaz hale gelebilir; hasta konumay kestiinde ne anlattn ve nerede kaldn hatrlamayabilir. Son evrelerde hasta sklkla inkontinan, yataa veya tekerlekli sandalyeye baml haldedir. Nropsikolojik profil asndan PHD klasik olarak yrtc ilev bozukluunun n planda olduu , diseksekutif tipte bir demans tablosudur. Ancak baz hastalarda ileri, limbik tipte bellek bozukluunun n planda olduu Alzheimer tipi bir demans tablosunun belirtileri tabloya katlabilir ya da n plana geebilir. Bu hastalar byk olaslkla her iki tip patolojinin deiik oranlarda bir arada olduu karma-patolojili tablolar temsil ederler. Nropsikolojik muayenede kompleks, yneltilmi dikkatte bozulma anlamndaki yrtc ilev bozukluu, szel akclkta azalma ve psikomotor hzdaki yavalama en erken saptanan zelliklerdir. AH ile kyaslandnda PHDde daha fazla apati, daha belirgin kognitif yavalama (bradifreni), dikkatte daha ar ve daha dalgalanan bir bozulma vardr. Yrtc ilev bozukluu erkenden ortaya kar ve hastalk ilerledike daha belirgin hale gelir. PHDde bellein tm eleri (alma bellei, ak bellek, verbal ve grsel modalitelerde rtk hazrlama bellei, prosedrel renme) bozulmutur. renme testlerinde ve gnlk hayatta spontan geri arma AHye benzer ekilde bozulmuken seenekler arasndan tanma veya ipularndan yararlanarak hatrlama daha iyidir. Erken ve belirgin grsel-mekansal ilev bozukluu PHDnin dier bir nemli zelliidir, bu bozukluk .AHye kyasla daha ardr. Temel dil ilevleri PHDde byk lde korunmutur. Dil balamnda en sk grlen sorunlar spontan kelime bulma gl ve szel akclkta bozulma oluturur. Baz yazarlara gre yrtc ilev disfonksiyonuna bal, ie dnk dikkat ve arama stratejilerinde bozulma sonucu ortaya kan, bylelikle de dil ilevlerinde gerek bir bozulmay yanstmayan bu belirtiler AHdekinden daha ciddi boyutta olabilirler. AHye bal demans tablosuyla PHD tablosu arasndaki bu farkllklara karn PHD ile Lewy Cisimcikli Demans tablolar byk lde rtrler. LCDnin temel zelliklerinden biri olan mental performansta gnden gne veya gn iinde ortaya kan dalgalanmalar PHD iin de olduka tipiktirler. Tan Kriterleri PHDnin klinik tan kriterleri (bkz. Tablo 18) Movement Disorders Societynin oluturduu bir alma Grubu tarafndan 2007 ylnda yaynlanmtr (Emre et al. , 2007). Bu grup tarafndan tanmlanan PHDnin klinik zellikleri, bu zelliklerin varl ya da yokluuna dayandrlarak tanmlanan muhtemel PHD ve mmkn PHD tan kriterleri Tablo 18de gsterilmilerdir. PHD tans temel prensipleri itibaryla herhangi bir hastada demans tans koymaktan farkl deildir. lk aamada demans taklit edebilen dier durumlarn ekarte edilmesi gerekir. Bu durumlar demans seviyesinde olmayan kognitif tutulumu, sistemik hastalklar ya da ila yan etkisi olarak ortaya kabilen akut-uzam konfzyonu ve depresyonu ierir. Bu durumlar ekarte edilp demans tans konulduktan sonra ikinci aama ayrc tany oluturur. Bu aamada demans ve Parkinsonsizm belirtilerinin bir arada olabilecei dier hastalklar (progresif suprankleer fel, kortikobazal dejenerasyon, vaskler demans, normal basnl hidrosefali ve LCD gibi) dnlmeli, Parkinson hastalna eklenebilecek subdural hematom, B-12 eksikli gibi dier nedenler de gz ard edilmemelidir. Tm bu durumlar ekarte edilmesine karn tanda bazen glklerle karlalabilir. rnein, ileri derecede motor ve konuma bozukluunun kognitif ykmla st ste binmesi, depressif belirtielerin

elik etmesi, olas ila yan etkilerinin tabloyu kartrd durumlarda tan gleebilir. Ayrntl bir yk, tm kognitif alanlar ieren mental muayene, dier hastalklar dlayan laboratuar incelemeleri ile yukarda sz edilen PHD klinik tan kriterlerinin dikkatlice uygulanmas tany kolaylatrr. PHD iin zgl bir nrogrntleme bulgusu yoktur. BT ve MRG gibi yapsal grntlemelerde daha ziyade beynin posterior blgelerinde atrofi dikkat eker; hippokampal ve medyal-temporal atrofi elik edebilmesine karn AHde grlen kadar sk ve ar deildir. Fonksiyonel grntlemede SPECT ve PET incelemelerinde frontal ve temporoparietal kortekste hipoperfzyon bulunur; ancak bu bulgu AHde de ortaya kabildii iin zgl deildir ve tek bir hastann ayrc tansna katk salamaz. Presinaptik dopaminerjik terminallerin younluunu gsteren dopamin tayc (DAT) SPECT incelemesinde PHD ve LCD hastalarnda striatal DAT tutulumunda azalma grlrken AHde bu tutulum normaldir. Bylelikle bu yntem ekstrapiramidal bulgular gelitiren Alzheimer hastalarnn (rn., nroleptik yan etkisine bal) PHD ve LCD hastalarndan ayrd edilmesinde yardmc olabilir. Nihayet AH iin gelitirilen PET ile amiloid grntlemede LCD gruplar AH2liler gibi amiloid pozitif bulunurken PHD gruplar demanssz kontroller gibi amiloid negatif bulunmaktadr. Tedavi PHD dnlen bir hastada farmakolojik tedaviye balamadan nce zihinsel bozukluu tetikleyebilecek dier faktrler dlanmaldr. Bu balamda sistemik hastalklar, zellikle yeni balanan veya dozu arttrlan ilalar gzden geirilmeli, hasta antikolinerjik, trisiklik antidepresan veya benzodiazepin grubundan bir ila kullanyorsa bu ilalar kesilmelidir. Dopaminerjik ilalar halsinasyon, hezeyan gibi psikotik belirtileri ve konfzyonu arttrabilecekleri iin zellikle agonistlerin dozu azaltlmal ya da bunlar kesilmeli, tedavi mmkn olduu kadar yeterli dozda yaln levodopa preparatlarna indirgenmelidir. PHDde kolinerjik eksikliin tanmlanmasndan sonra mevcut tm kolinesteraz inhibitrleri (rivastigmin, donepezil, galantamin) ounlukla kk apl ve ak almalarda olmak zere bu grup hastalarda denenmi, tm almalarda belirli lde olumlu etkiler tanmlanmtr. Bu almalarn en by ve kapsamls rivastigmin ile yaplan EXPRESS almasdr ve pozitif sonulanmtr (Emre et al. , 2004). Dier asetilkolinesteraz inhibitrlerden donepezil ile de byk apl bir alma yaplm, belirli leklerde plasebodan stn olduu bildirilmi, ancak bu alma henz yaynlanmamtr. EXPRESS almasnn sonularna dayanarak rivastigmin PHDde ilk zgl tedavi olarak ruhsatlandrlmtr. LCD tedavisinde anlan Emre almasnda memantin PHD grubunda da klinik deerlendirme ltnde plaseboya stn bulunmutur. Kullanm dnlebilir. Non-kognitif belirtilerin tedavisi de LCDye benzerdir. Tablo 18: Parkinson hastal demansnn zellikleri (Emre et al. 2007) I. Temel zellikler 1. Tans Queen Square Beyin Bankas Kriterlerine gre konulmu Parkinson Hastalnn varl 2. Sinsi olarak balayan, yava ilerleyen, tans yk, klinik ve mental muayene bulgular ile konan, aadaki ekilde tanmlanm demans sendromunun varl: Birden fazla kognitif alanda bozulma Bu alanlarda premorbid dzeye gre bir d Kognitif bozukluklarn gnlk hayat (sosyal, mesleki veya kiisel bakm) etkileyecek arlkta olmas (motor veya otonomik bozuklua atfedilen bozukluktan bamsz olarak) II. Elik eden klinik zelikler 1. Kognitif zellikler Dikkat: Bozulmu. Spontan ve odaklanm dikkatte bozulma, dikkat testlerinde kt performans; performans gn iinde veya gnden gne dalgalanabilir. Yrtc levler: Bozulmu. Bozukluk balama, planlama, konsept oluturma, kural bulma, kural deitirme veya koruma testlerinde olabilir; yavalam mental hz (bradifreni) Grsel-mekansal ilevler: Bozulmu. Bozulma grsel-mekansal ilevler, grsel-mekansal oryantasyon, grsel alg veya yaplandrma testlerinde grlebilir Bellek: Bozulmu. Bozulma yakn gemiteki olaylarn serbest hatrlanmas veya yeni bilgileri renme testlerinde grlebilir; hatrlama genellikle ipucuyla dzelir, tanma genellikle serbest hatrlamadan daha iyidir Dil: Ana fonksiyonlar byk oranda korunmu. Kelime bulma glkleri ve kompleks cmleleri anlamada bozulma olabilir. 2. Davransal zellikler Apati: Spontanitenin azalmas; motivasyonun, ilginin ve iradi davranlarn kayb Kiilikte ve duygu durumda, depresif zellikler ve anksiyeteyi ieren deiiklikler Halsinasyonlar; ounlukla grsel, genellikle kompleks, kii, hayvan veya objelerin iyi ekillenmi grntleri Hezeyanlar; genellikle paranoid zellikte, aldatlma veya baka birinin varl (evde istenmeyen misafirlerin varl) gibi hezeyanlar Ar gndz uyuklamalar III. Parkinson Hastal demansn dlattrmayan, ancak tany kukuda brakan zellikler Demansn sebebi olduklar dnlmeyen, ancak kognitif bozuklua neden olabilecek dier anormalliklerin varl, rn. grntlemede anlaml vaskler hastalk varl

Motor ve kognitif semptomlarn geliimi arasndaki zaman ilikisinin bilinmemesi

IV. Mental bozukluun nedeni olabilecek dier hastalklarn veya bozukluklarn mevcudiyeti, bunlarn varlnda Parkinson hastal demans tansn koymak mmkn olmaz Kognitif ve davransal semptomlarn aadaki nedenler erevesinde ortaya kmas

Akut konfzyon Sistemik hastalklar veya anormallikler la intoksikasyonu DSM IVe gre majr depresyon NINDS-ARIEN kriterlerine gre Muhtemel Vaskler Demans ile uyumlu zellikler Muhtemel Parkinson Hastal Demans A. Temel zellik: Her iki temel zellik de bulunmal B. Elik eden klinik zellikler: Drt kognitif alann en az ikisinde, tipik profil gsteren bozulma (dikkatte dalgalanan bozulma, yrtc ilevlerde bozulma, grsel-mekansal ilevlerde bozulma ve serbest hatrlama belleinde bozulma-genellikle ipucu ile dzelme) Davransal semptomlardan (apati, depresif ve anksiyz duygudurum, halsinasyonlar, hezeyanlar, ar gndz uyuklamas) en az birinin varl muhtemel Parkinson Hastal Demans tansn destekler, ancak davransal semptomlarn olmamas tany dlatmaz C. Grup IIIde yer alan zelliklerin olmamas D. Grup IVde yer alan zelliklerin olmamas Mmkn Parkinson Hastal Demans A. Temel zellik: Her iki temel zellik de olmal B. Elik eden klinik zellikler: Birden fazla alanda var olan kognitif bozukluun atipik profili; rn. dikkat korunmu iken saf depo-hasar biiminde amnezi (bellek ipucuyla veya tanma grevleri ile dzelmiyor) veya reseptif tipte (akc) afazi Davransal semptomlar olabilir veya olmayabilir VEYA C. Grup IIIde yer alan zelliklerden bir veya daha fazlasnn varl D. Grup IVde yer alan zelliklerin olmamas Frontotemporal Demans Klinik Tablo PK perspektifi ile motor vayant da dahil edildiinde bir davransal varyant (FTDdv), kendi iinde PNFA ve SD olarak da ayrlan bir dilsel varyant (SD sol ve sa temporal varyantlar olarak bir kez daha ayrlabilir) ve yine kendi iinde asimetrik parkinsonizm-progresif apraksi tarznda KBD sendromu ve vertikal bak felci-aksiyel parkinsonizm-ar postral imbalans eklinde PSP sendromu eklinde ayrlabilecek bir motor varyant ayrt edilir. zellikle FTDdv ve PNFAta ALS elik ettiinde FTD-ALSden szedilir. Bu klinik sunumlarn ayrntl zellikleri yukarda Progresif Afazi, Progresif Yrtc/Davransal Bozukluk ve Progresif Apraksi blmlerinde ayrntyla tartlmtr. Nropatoloji Nropatolojik olarak makroskopik adan FTLD antitelerinin ayrc zellii daha nce de deinildii gibi lober atrofidir. En sk olarak asimetrik fronto-temporal kombine atrofi grlrken, bunu izole frontal, anterior temporal ve parietal lob atrofileri izler. Hastalk ilerledike atrofi tarz simetrikleme eilimi gsterir. AHnin aksine, tutulum tarznn nasl ilerleyecei nceden kestirilemez. Tedavi Nedene ynelik bir tedavinin doal olarak FTLD mekanizmasnda temel rol oynayan tau, TDP-43 ve FUS proteinlerinin patolojik katlanmasn engellemeyi hedeflemelidir. AHnin mekanizma temelli tedavi staratejillerinden tau hedefli stratejilerin ilerde FTLDlerde de kullanlabilecei dnlebilir. FTLDde mekanizma temelli tedavilerin yerleebilmesi iin farkl proteinopatilerin de klinik olarak tannabilmesi tabii ki bir zorunluluk olacaktr. Baz bildirimlerde SSRIlarn yarar zerinde durulmaktadr. ChEIlerin ve memantinin yarar gsterilmemitir. eitli davransal belirtilerin tedavisi iin AH tedavisinde nerilenlere paralel bir yol izlenebilir. Parkinsonizm byk lde L-dopaya cevapszsa da erken dnemde alnabilecek olan snrl cevaptan yararlanlabilir. Tablo 19. Frontotemporal Lobar Dejenerasyon Klinik Tan Uzla Kriterleri (Neary et al. 1998) Liste 1. FTDnin klinik tan zellikleri: Klinik profil

Kiilik deiiklii ve sosyal davran bozukluu, balangta ve hastaln seyri boyunca temel zelliklerdir. Alg, mekansal yetenekler, praksis ve bellee ilikin enstrmental ilevler salim ya da greli olarak iyi korunmutur. I. Temel tan zellikleri A. Sinsi balang, yava seyir B. Sosyal kiiler aras davrann erken dnemde bozulmas C. Kiisel davrann dzenlenmesinin erken dnemde bozulmas D. Erken dnemde emosyonel kntlk E. grnn erken dnemde kayb II. Destekleyici tan zellikleri A. Davransal bozukluk 1. Kiisel hijyen ve kendine bakmda azalma 2. Zihinsel rijidite ve esneklik kayb 3. elinebilirlik ve sebatszlk 4. Hiperoralite ve beslenme tarznda deiiklikler 5. Perseveratif ve stereotipik davran 6. Kullanma davran B. Konuma ve dil 1. Konuma ktsnda deiiklik a. Kendiliindenliin kayb, az konuma b. Basnl konuma 2. Stereotipik konuma 3. Ekolali 4. Perseverasyon 5. Mutizm C. Fiziksel bulgular 1. lkel refleksler 2. nkontinans 3. Akinezi, rijidite, tremor 4. Dk ya da labil kan basnc D. ncelemeler 1. Nropsikoloji: ar amnezi, afazi veya algsal-mekansal bozukluk olmakszn frontal lob testlerinde anlaml bozukluk 2. Elektroensefalografi: klinik olarak aikar demansa karlk konvansiyonel EEGnin normal olmas 3. Beyin grntlemesi (yapsal ve/veya ilevsel): arlkla frontal ve/veya anterior temporal bozukluk Liste 2. Progresif tutuk afazinin klinik tan zellikleri: Klinik profil Ekspresif dil bozukluu balangta ve hastaln seyri botunca temel zelliktir. Dier bilisel ilevler salimdir veya greli olarak iyi korunmulardr. I. Temel tan zellikleri A. Sinsi balang, yava seyir B. Tutuk spontan konuma ve unlardan en az biri: agramatizm, fonemik parafaziler, anomi II. Destekleyici tan zellikleri A. Konuma ve dil 1. Kekeleme veya oral apraksi 2. Tekrarlama bozukluu 3. Aleksi, agrafi 4. Kelime anlamnn erken dnemde korunmu olmas 5. Ge dnemde mutizm B. Davran 1. Sosyal yeteneklerin erken dnemde korunmu olmas 2. Ge dnemde FTDye benzer davransal deiiklikler C. Fiziksel bulgular: ge dnemde kontrlateral primitif refleksler, akinezi, rijidite ve tremor D. ncelemeler 1. Nropsikoloji: ar amnezi ve algsal-mekansal bozukluk olmakszn tutuk afazi 2. Elektroensefalografi: normal veya hafif asimetrik yavalama 3. Beyin grntlemesi (yapsal ve/veya ilevsel): arlkla dominan (genellikle sol) hemisferi tutan asimetrik bozukluk Liste 3. Semantik afazi ve asosiyatif agnozinin (SD) klinik tan zellikleri: Klinik profil

Semantik bozukluk (kelime anlamnn ve/veya nesne kimliinin anlalmasnda bozulma) balangta ve hastalk seyri boyunca temel zelliktir. Otobiyografik bellek de dahil olmak zere dier bilisel ilevler salimdir veya greli olarak iyi korunmutur. I. Tan zellikleri A. Sinsi balang, yava seyir B. Aadakilerle karakterize dil bozukluu: 1. Progresif, akc, ierii bo spontan konuma 2. Adlandrma ve anlama bozukluu ile ortaya konan kelime anlamnn kayb 3. Semantik parafaziler ve/veya C. Aadakilerle karakterize algsal bozukluk: 1. Prosopagnozi: aina yzlerin tannmasnda bozulma ve/veya 2. Asosiyatif agnozi: nesne kimliinin tannmasnn bozulmas D. Algsal eleme ve izerek kopyalamann korunmu olmas E. Tek kelime tekrarlamann korunmu olmas F. Yksek sesle okuma ve dikte ile ortografik olarak dzgn kelimeler yazma yeteneklerinin korunmu olmas II. Destekleyici tan zellikleri A. Konuma ve dil 1. Basnl konuma 2. dyosenkratik kelime kullanm 3. Fonemik parafazilerin bulunmay 4. Yzey disleksi ve disgrafisi 5. Hesabn korunmas B. Davran 1. Sempati ve empatinin kayb 2. Kstl takntl uralar 3. Hasislik C. Fiziksel bulgular: 1. Primitif refleksler yoktur veya ge dnemde grlr 2. Akinezi, rijidite ve tremor D. ncelemeler 1. Nropsikoloji: a. Kelime anlama ve adlandrma ve/veya yz ve nesne tanma bozukluuyla ortaya konan ar semantik kayp b. Fonoloji, sentaks ve elemanter algsal sreler, mekansal yetenekler ile gndelik bellein korunmu olmas 2. Elektroensefalografi: normal 3. Beyin grntlemesi (yapsal ve/veya ilevsel): arlkla anterior temporal bozukluk (simetrik veya asimetrik) CREUTZFELDT-JACOB VE DIER PRION HASTALIKLARI Stanley Prusinerin 1982 ylnda yava virs kavramn yerle bir edip, CJHnin nedeni olarak dier proteinopatilerde olduu gibi, fiziksel konformasyonunu deitirerek patojen haline dnen (PrP Sc) ve bu haliyle bir ablon oluturup normal hcresel proteini (PrPc) kendine benzetmeye balayp, bylelikle oalp biriken ve bulaabilen bir protein olan prionu (PrP) bulmas alan kkten deitirmiti. Bundan byle ayn zamanda bulaabilir bir proteinopati olarak prion hastalklarndan sz edilecektir. Oesch 1985 ylnda PrP cyi kodlayan geni (PRPN) 20. kromozomda haritalandrmtr. Sporadik Prion Hastalklar Sporadik fatal insomni son derece nadir bir hastalk olduu iin bu balk sporadik CJH ile pratik olarak ayn anlama gelir. Hastalk corafi blge, etnik kken veya cinsiyet ayrd etmeksizin btn dnyada grlebilmekte ve yllk skl yaklak 1/1,000,000 kii olarak hesaplanmaktadr. Bu, lkemizde kabaca her yl 65-70 yeni CJH vakasnn ortaya kt anlamna gelmektedir. Balang ya ortalama 60dr. Hastalk ok hzl seyirlidir. Konu zerine uzmanlam byk merkezlerde CJH hastalarndan oluan geni vaka serilerinde ortalama hayatta kalmann 4 ay kadar olduu hesaplanmaktadr. Belirtilerin balamasndan sonraki 1. yl iinde tm olgularn %90nn lm olduu kaydedilmitir. Tablo 20. Prion Hastalklar

nsan Hastalklar Sporadik nfeksiyz

Ailevi

CJH Fatal Sporadik Insomnia FSI CJH (iyatrojenik) vCJH Kuru CJH (ailevi) Fatal Familyal Insomnia - FFI Gerstmann-Strussler-Scheinker Hastal (GSS)

Hayvan Hastalklar Koyun Sr Vizon Geyik Kedi

Scrapie Bovin Spongiform Ensefalopati (BSE) Bulaabilen Vizon Ensefalopatisi (TME) Kronik Kas Erimesi Hastal (CWD) Felin Spongiform Ensefalopati (FSE)

Hastalk olgularn yaklak %25inde uykusuzluk, itahszlk, kilo kayb, huzursuzluk, halsizlik gibi spesifik olmayan prodromal belirtilerle balar. Prodromal belirtiler olsun olmasn, balangtaki kiilik deiiklii, zihinsel ilevlerde bozulma, ataksi, kortikal krlkten agnozilere grsel ileme problemleri eklindeki belirti ve bulgular, aylar iinde hzla ar bir demansa ve sonunda akinetik mutizme yolaar. Tablo 22. Creutzfeldt-Jacob hastal iin Dnya Salk rgt (WHO) Klinik Tan Kriterleri Muhtemel CJH 1. lerleyici demans 2. Tipik EEG 3. Aadakilerden en az ikisi: Miyoklonus Grsel bozukluk Serebellar bulgular Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular Akinetik mutizm Mmkn CJH 1. lerleyici demans 2. Atipik EEG veya EEG bilgisi mevcut deil 3. Aadakilerden en az ikisi: Miyoklonus Grsel bozukluk Serebellar bulgular Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular Akinetik mutizm 4. Demans sresi iki yldan daha az Kesin CJH 1. Karakteristik nropatoloji 2. Beyin dokusunda Western blot analizi ile proteaza direnli prion proteininin saptanmas 3. Nropatolojik incelemede scrapie ile ilintili fibrillerin saptanmas 4. Hastalkl beyin dokusu inoklat ile deneysel bulamann gsterilmesi

nfeksiyz Prion Hastalklar yatrojenik CJH, kornea nakli yaplan, prion bulam cerrahi aletlerle nroirrjikal operasyon geiren, infekte derin elektrodlarn kullanld, insan hipofiz bezi ekstreleri alan veya dura mater greftlemesi yaplan kiilerde gsterilmitir. Kuru, Yeni Ginede Fore yerlileri arasnda tarif edilmi ve hastala neden olduu kantlanan blgeye zg dinsel ritelin terkedilmesiyle de artk grlmez olmutur. vCJH, Britanya, Fransa ve rlandada yaklak 50 gen hastada 1990larn ortalarndan itibaren bildirilmeye balanmtr. Henz ABDden ve lkemizden bildirilen olgu yoktur. Avrupada vCJH olgular, ilk deli dana olgusunun (Bovine Spongiform Encephalopathy BSE) bildiriminden 10 yl sonra grlmeye baland. zleyerek, vCJHnin BSE etkeni ile kontamine dana eti yenmesi sonucu geliebileceini gsteren ok sayda delil bulundu. BSE primatlara dorudan beyne inoklasyon yoluyla

bulatrlabildi ve beyin dokusundaki patolojik deiikliklerin, vCJHde grlenin benzerleri olduu izlendi. Sonrasnda, BSE az yoluyla da maymunlara bulatrlabildi. Sr PrPsi eksprese eden transjenik farelerde hem BSE, hem de vCJH beyin ekstreleri ile inoklasyon sonucu ortaya kan hastalklarn inkbasyon zamanlar, nropatolojik deiiklikler ve PrPnin glikoform profilleri alarndan birbirinin tpks olduu saptand. Ailevi prion hastalklar Ailevi prion hastalklar (Tablo 23), otozomal dominant bir tarzda, 20. kromozomda kodlanan PrP geninde (PRPN) oluan ok sayda mutasyon sonucu kaltlr Tablo 23. Ailevi Prion Hastalklarnn Klinik zellikleri fCJH GSS FFI Nropatoloji TSElerin temel nropatolojik zellikleri nron kayb, gliozis ve status spongiozistir. Spongiozis, parenkim hcreleri ve nronal proeslerin vakuolizasyonuna karlk gelir. TSE lezyonlar inflamatuar deildir. Lezyonlarn dalm spesifik prion hastalnn anatomik yatknl ve klinik fenotipini de yanstr. Kuruda serebellar gri maddeye snrldr. CJHde o olgudaki semptomatolojiyi yanstr tarzda beyinde gri ve beyaz maddede deikenlik gsterir. Ultrastrktrel olarak, prion omaklar da denilen fibriller mevcuttur. En fazla Kuru, GSS ve vCJHde, en seyrek olarak da sporadik CJHde olmak zere amiloid boyalar ile boyanan plaklar grlr. Ancak, bu plaklarn cevherleri AHde olduu gibi A deil PrPSc ile immun reaksiyon verir. vCJHde grlen eozinofilik merkez ve soluk kenarl plaklar ssl (florid) adn alr. Farkl prion hastalklarnn patolojik zellikleri iin Tablo 24 e baknz. Tablo 24 Hastalk Kuru CJH fCJH nvCJH FFI GSS nsan Prion Hastalklarnn Nropatolojisi Nropatoloji Kuru plaklar, spongiozis Nron kayb, spongiozis, gliozis Nron kayb, spongiozis, gliozis Ssl plaklar ve yaygn spongiozis Talamik gliozis ve nron kayb Plaklar, gliozis, +/- spongiozis Sporadik CJHye gre daha erken balayp (ge 40 erken 50ler), daha uzun srebilir (22-24 ay). 40l yalarn ortalarnda balar ve 5 yl kadar srer. Serebellar ataksi ve spastik paraparezi erken dnemde grlrken, demans ileri evrede katlr. lerleyici uykusuzluk, disotonomi, dizartri, ataksi, miyoklonus, piramidal bulgular erken bulgulardr. Demans ileri evrede grlr.

Prion Kavram Prionlar genetik materyel tamayan infeksiyz patojenlerdir. PrP, daha nce sz edildii gibi 20. kromozom tarafndan kodlanan, normal ilevi aydnlatlamam olan bir hcresel proteindir (PrP c). PrPc, infeksiyz PrPye (PrPSc) -sarmall fiziksel konformasyonel yapsn kaybedip tabakalarna katlanarak yeni bir konformasyonel yap kazanarak dnr. Tedavi Prion hastalklarnn henz bir tedavisi yoktur. Ancak, PrPCnin PrPScye dnmn engellemek gelecekteki tedavi stratejilerinin temel hedefi gibi durmaktadr HAREKET BOZUKLUU VE DEMANS Huntington hastal, PSP, multi sistem atrofi (MSA) gibi bir grup hastalkta hiperkinetik, akinetik-rijid, serebellar ya da bunlarn iie gemesinden oluan motor bulgular, klinik tabloda zamansal ve arlk olarak subkortikal tarzda bir zihinsel bozukluun nnde olurlar. Bu antiteler ve tedavileri Hareket Bozukluklar blmnde daha ayrntl biimde tartlmtr. Huntington hastal (HH), otozomal dominant bir nrodejenerasyondur. Koreye zaman iinde demans elik etmeye balar. PSP ile birlikte subkortikal demanslarn prototipi saylan bu tabloda bradifreni, zihinsel esneklikte kayp, soyutlama, planlama bozukluklar eklinde bir frontal yrtc bozuklua, tanmann korunduu sekonder yakn bellek bozukluu elik eder; dier kognitif ilevler greli korunmutur. Patolojik olarak Huntingtin genindeki artan trinkleotid (C-A-G) tekrarlar sonucu oluan eksitotoksik hasarn, tipik klinik sendroma yol aan anatomik yatknlna baldr. Mikroskopisinde balca neostriatumda nkleer huntingtin birikimleri grlr. Progresif suprankleer paralizi (PSP)de aksiyel baskn bir akinetik-rijid bozukluk ve zellikle aaya bak felci eklinde bir vertikal bak paralizisi mevcuttur. Dier okler hareket bozukluklar da bulunur. zellikle elektro-oklogram (EOG) ile de saptanabilen sakkadik hareketlerde yavalama hemen btn olgularda mevcut olan tipik zelliktir. Provoke olmayan sk dmeler yknn balca zelliklerindendir. Demans HHdekine

benzer. Gz bulgular yan sra otonom tutulumun beklenmemesi MSA, LCD ve idyopatik Parkinson hastal gibi -sinkleopatili dier parkinsonizm sendromlarndan ayrmaya yardm eder. MRGde alk bir gz zellikle sagital T1 kesitlerde mezensefalon atrofisini ayrt edebilir. Volmetrik olarak saptanan globus pallidus atrofisinin normal kontrollerin yan sra PHllar ve LCDlilerden de ayrabildiine ilikin bir bildirim bulunmaktadr. SPECT ve PET gibi fonksiyonel grntleme aralar ile genellikle simetrik frontal hipoperfzyon/metabolizma saptanr. Patolojik olarak bir taupati olarak snflanabilecek bir nrodejenerasyondur. Taupati kendini intranronal globoz NFYler, nropil icikler eklinde ortaya koyar. Nron kayb ve gliozis elik eder. Bu patoloji, beyinsapnda superior colliculi dahil peri-akuaduktal gri madde, pre-tektal alan yan sra, substantia nigra pars reticulata, subtalamik ekirdek ve globus pallidusta saptanr. Kortikal tutulum daha seyrek ve hafiftir. Balca birikimleri ve daha da seyrek olarak nron kayb, gliozis ve mikrovakuolizasyon grlr. KBD ve PSPnin tipik klinik sunumlar dahil birbirlerini taklit edebildikleri yaplan otopsi dorulamal almalardan bilinmektedir. KBDye yukarda Progresi Apraksi ve Fronto-temporal Demans blmleri iinde deinilmiti. Multi-sistem Atrofi (MSA) tablolar, iie gemi, ancak birinin n planda olduu Striato-nigral Dejenerasyon (SND), Olivo-ponto-serebellar Atrofi (OPCA) ve Shy-Drager Sendromu (SDS) tablolarndan oluur. SNDde simetrik ve tremorsuz bir akinetik-rijid sendrom, OPCAda ataksi, SDSde otonom disfonksiyon temel zelliktir. Yeni nomenklatrde SDSnin bamsz bir antite olarak varlna son verilmi ve OPCA ekli iin MSA-C (serebellar MSA), SND ekli iin MSA-P (parkinsonyen MSA) kullanlmaktadr. Disotonomi her iki bozuklua da olgudan olguya deien zamanlama ve iddetlerle katlmaktadr. Hafif dzeyde ve demans iddetine genellikle ulamayan bir yrtc bozukluk eklinde kognitif disfonksiyon elik eder. Patolojik olarak bir sinkleopatidir. Dolaysyla, dier -sinkleopatilerde olduu gibi MSAlarda da REM-uykusu davran bozukluu sktr. Glial fibriler -sinklein inklzyonlar MSAlarn ayrc patolojik zelliidir. Wilson hastal, Hallervorden-Spatz hastal, Kufs hastal metabolik bozukluklara bal yirmili yalarn demans hastalklar arasndadr. Gen balangl demanslarn ayrc tansna girerler. lk iki hastalk tipik olarak hareket bozukluklar n planda olan sendromlara sahiptir. Gen erikin demanslar arasnda olduu iin burada anlan Kufsa demansn yansra epilepsi elik eder. Whipple hastal da, bazen PSPyi taklit eden dier nadir hareket bozukluu demans sendromlar arasndadr. SEKONDER DEMANSLAR Vaskler Demans Bundan 30 yl nce serebroskleroz adyla en sk, 20 yl nce Multi-infarkt demans (MID) adyla AHden sonra 2. sklktaki demans olduu dnlen VaD, son yllardaki kliniko-patolojik korelasyon almalaryla sralamadaki yerini iyiden iyiye kaybetmi durumdadr. Bu almalarda klinik olarak VaD tans alm olgularn byk blmnn nekropsilerinde gerekte AH olduklar veya hem vaskler, hem de AH patolojilerini birlikte gsteren karma (mixed) demans (MIX) olduklar grlmtr. nme iin risk faktrlerinin byk blmnn AH iin de risk faktrleri olduu gsterilmitir. Tablo 25. Muhtemel Vaskler Demans Tans in NINDS-AIREN Kriterleri 1. Aadaki dlama kriterleri bulunmakszn demansn mevcudiyeti: Bilin bozukluu, delirium, psikoz, nropsikolojik muayeneyi engelleyecek nitelikte ar afazi veya sensoryalmotor deiiklikler, kognitif deiiklikleri aklayabilecek nitelikte sistemik veya beyin (Alzheimer hastal gibi) hastalklar. 2. 3. a) b) Serebrovaskler Hastalk. 1 ve 2 arasnda aadaki tarzda bir iliki: Saptanabilen bir inmeyi izleyen 3 ay iinde balayan demans Kognitif ilevlerin ani bozulmas veya kognitif bozukluklarn dalgalanan tarzda basamaks ilerleyii.

Muhtemel vaskler demans tansyla uyumlu olacak klinik zellikler unlardr: 1. Erken dnemde yry bozukluu. 2. Dengesizlik veya kendiliinden dmeler yks. 3. Erken dnemde, rolojik nedenlerle aklanamayan idrara sk kma, acele etme veya dier riner belirtiler. 4. Psdobulber paralizi. 5. Kiilik veya duygudurum deiiklikleri, abuli, depresyon, emosyonel inkontinans veya psikomotor retardasyon ya da yrtc ilevlerde bozukluklar da ierecek ekilde dier subkortikal bozukluklar. Vaskler demans tans ihtimalini azaltan zellikler unlardr: 1. Beyin grntlemesinde karlk gelecek lezyonlar olmakszn, bellek bozukluu ve kognitif ilevlerde ilerleyici bozulmann erken dnemde mevcudiyeti. 2. Kognitif bozukluk dnda dier fokal nrolojik bulgularn bulunmamas. 3. BT veya MRGde serebrovaskler lezyonlarn bulunmamas.

Tablo 26. Hachinski skemik Skoru (Orijinal versiyon ve bir modifikasyonu) Klinik zellik Hachinski Loeb-Gandolfo (1975) (1983) Ani balang 2 2 Basamaks ktleme 1 Dalgalanan seyir 2 Noktrnal konfzyon 1 Kiiliin greli korunmas 1 Depresyon 1 Somatik yaknmalar 1 Emosyonal inkontinans 1 Hipertansiyon yks 1 nme yks 2 1 Jeneralize ateroskleroz 1 Fokal nrolojik belirtiler 2 2 Fokal nrolojik bulgular 2 2 Bilgisayarl Tomografi Hipodens alan izole 2 Hipodens alan multipl 3 Maksimum skor 18 10 Vaskler snr 7-18 5-10 Karma snr 5-6 3-4 Dejeneratif snr 0-4 0-2 MID tanm kardiyo-embolik veya atero-trombotik inmelerin ayn hastada tekrarlamas sonucu bu tr bir inmeye elik etmesi beklenen sekelin yan sra, tabloya demans iddetinde bir zihinsel bozukluun da katlmasn ngrr Tipik bir VaD iin, inme gibi bir vaskler olay evresinde akut balang, yine ayrdedilebilir bir vaskler olaya kadar bir lde dzelmeyle birlikte duraan bir plato dnemi ve yeni olay sonrasnda basamaks ktleme ile seyreden kognitif ykm yks esastr. Klinik tablo VaD alt tiplerine zg deiiklikler gsterir. MID, serebral hemisferleri besleyen ana arterlerin proksimal ve/veya distal tkanmalarna bal olarak, bu alanlarda oluan infarktslerin devreden kard ilevleri yanstr. Bu durumda beklenen tablo, sol hemisfer inmelerinin afazik bozukluklaryla, sa hemisfer inmelerinin ihmal sendromu ve vizyo-spasyal bozukluklarnn karm eklindedir. Yakn bellek de nadiren primer bir bozukluk sz konusudur. Demansa hemi- veya tetraparezi, yzeyel duyu bozukluklar ve grme alan kusurlar sklkla elik etmektedir. Lakner durum, subkortikal demans olarak tanmlanan tablonun protipidir. Seyir yukarda tanmlanan ekilde akut balang ve basamaks ilerleme tarzndadr. Demans profili bellekte tanmann korunduu sekonder bozukluk, frontal yrtc bozukluk eklindedir. Notch proteini genindeki mutasyonlar klinik tablo ve grntleme alarndan BHya ok benzeyen Cerebral Autosomal Dominant Arteriyopati Subkortikal nfarktlar Lkoensefalopati (CADASIL) isimli ailevi hastala neden olur. Bu ailelerde migren yks ile birlikte BH benzeri demans, otozomal dominant kaltm tarzyla birlikte bulunur. VaD tans pratik olarak iskemik vaskler lezyonlara bal demanslara karlk olarak kullanlsa da, byk bir hemorajik inmeyi izleyerek (intraserebral kanama, subaraknoid kanama) hasta sa kalrsa, sekel tablo demans ile uyumlu statik bir ensefalopati olabilir. VaD tedavisi serebrovaskler hastalk tedavisi ilkelerini izler. Bata hipertansiyon ve diabet olmak zere vaskler risk faktrlerinin kontrol, asetil salisilik asit ve benzeri anti-agregan uygulama, kardiyak veya arterden artere emboli riskinde anti-koaglasyon, kritik ekstra-kranyal karotis interna daralmalarnda uygun olgularda karotis endarterektomisi VaDn nlenmesi ve denetiminde de etkili olacaktr. Bir NMDA reseptr antagonisti memantin ve AHde kullanlan kolinesteraz inhibitrleri VaDda da etkin olduklarna dair ok gl olmasa da deliller mevcuttur. Depresyon ve dier duygudurum bozukluklarnn uygun tedavisine allmaldr. Vaskler parkinsonizm ve yry bozukluklar L-dopaya sklkla cevapszdr, ancak bu ajanlar uygun dozlara klp belli bir cevap alnd takdirde kullanlabilir. Tablo 27. Vaskler demans alt tipleri Multi-infarkt Demans Lakner Durum Stratejik nfarkt Binswanger Sendromu Kardiyo-emboli, karotis Arteriolo-skleroz, Arteriolo-skleroz, Arteriolo-skleroz, hastal, intra-kranyal inamiloid anjiyopati, dier amiloid anjiyopati, dier amiloid anjiyopati, dier kk situ tromboz kk damar hastal kk damar hastal, damar hastal, CADASIL intra-kranyal in-situ tromboz Tek arter Tek arter, kk Tek arter Snr sulama alan, kk arteriyol arteriyoller

Etyoloji

Damar alan

Beyin hasar mekanizmas Patoloji Grntleme

Akut iskemi

Akut iskemi

Akut iskemi

Kronik hipoperfzyon

Lokalizasyon Klinik

Birden fazla blgesel Multipl laknler Stratejik lokalizasyonlu Demyelinizasyon ve aksonal kay infarkt tek infarkt Kortiko-subkortikal Derin gri madde ve Medyal talamus, kaudat Peri, paraventrikler beyaz infarkt alanlar frontal beyaz maddede ekirdek, kapsula interna maddede lkoareozis / hiperintensit lakner infarktlar genusunda lakner infarkt Geni boyutlu nro- Kortiko-striato-talamoKortiko-striato-talamoKortiko-kortikal balantlar kognitif ebekeler kortikal devreler kortikal devreler Afazi, vizyo-spasyal Yrtc bozukluk, Yrtc bozukluk, Yrtc bozukluk, yrme bozukluk, hemiparezi, psdobulber paralizi, amnezi bozukluu, riner inkontinans, sklk hemianopsi vaskler parkinsonizm, yava seyir riner inkontinans

Normal Basnl Hidrosefali Normal basnl hidrosefali (NPH), BHya benzer bir triada sahiptir. lk kez Adams ve Hakim tarafndan tanmlanmtr ve dolaysyla Adams-Hakim sendromu olarak da anlr. Demans genellikle hafif iddettedir ve zamanlama olarak yry bozukluundan sonra balar. Yry bozukluu genellikle ilk, bazen de tek bavuru yaknmasdr. Triadn dier zellikleri ancak sorgulamayla (daha sk idrara kma, idrar iin acele etme, GYAlar etkilemeyen unutkanlk) ve ayrntl bir mental durum muayenesi ile ortaya konur Dier Sekonder Demanslar Hzl seyirli demanslarn ayrc tansna paraneoplastik limbik ensefalit de katlr. Wernicke-Korsakoff Hastal, gerekte bir izole amnestik durum olsa da, elik eden psikotik bozukluklar ve kiilik deiikliiyle hastann bamszln bozarak sklkla bir demans gibi davranr. B1 vitamini (thiamin) eksikliine bal olarak limbik (corpus mamillare, dorsomedyal ve pulvinar talamik ekirdekler) ve beyinsap (peri-akuaduktal gri madde) yaplarnn hasarlanmas sonucu geliir. Konfzyon, oftalmoparezi, ataksi ve nistagmustan oluan ve haftalar sren bir akut dnem sonras, bu bulgular eitli derecelerde dzelirken kronik tablo yerleir. En sklkla, kronik alkolizm zemininde ortaya ksa da, lkemizde alk grevleri de belli bal nedenleri arasndadr. Bu durumda, tabloyu ortaya karan etkenin aln kendisi deil de, genellikle B1 iermeyen ekerli parenteral svlarla sonlandrlmasna bal iyatrojenik bir etken olduu grlmtr. Nro-Behet ve multipl skleroz hastalklarnn kronik evrelerinde kognitif bozukluk iddeti demans dzeyine ulaabilir.

EKSTRAPRAMDAL SSTEM VE BAZAL GANGLA Ekstrapiramidal sistem deyimi motor ilevlerin yrtlmesinde piramidal sistem dnda, ona benzer ekilde anatomik ve fizyolojik olarak tanmlanabilen ikinci bir sistemin var olduu dncesiyle, nroanatominin tarihsel geliimi esnasnda tanmlanm bir deyimdir; kelime itibaryla da "piramidal sistemin dnda kalan sistem" anlamna gelir. Yani bir anlamda ne olduuyla deil ne olmadyla tanmlanm bir sistemdir. Daha sonraki yllarda anatomik btnlk anlamnda byle bir sistemin olmad anlalmsa da bu deyim yine de kullanlagelmitir. Ekstrapiramidal sistemin ana oluumu bazal ganglionlardr. Motor yollar kabaca ikiye ayrmak mmkndr: inen yollar ve geri dnen (re-entran yollar). nen yollar dorudan yaptrc, uygulatc yollar iken (kortikospinal, kortikopontin, kortikobulber) geri dnen yollar kontrol edici ve modlatr bir ilev grrler. Tablo 1. Bazal Ganglionlar Striatum -Putamen -Nukleus kaudatus -Ventral striatum Globus pallidus (eksternus ve internus) Substantia nigra (pars compacta ve pars reticulata) Subtalamik nukleus (Korpus Luysii) HAREKET BOZUKLUKLARININ SINIFLAMASI Hareket bozukluklarn tabloya hakim olan anormal veya istemsiz hareketin niteliine gre hipokinetik (hareketin azald) ve hiperkinetik (hareketin artt) sendromlar olarak iki byk gruba ayrmak tehise klinik yaklam kolaylatrmas asndan yaygn kullanm bulmutur HPOKNETK HAREKET BOZUKLUKLARI

HAREKET BOZUKLUKLARI

Bu gruptaki hastalklara akinetik-rijid sendromlar da denir. Bu hastalklarda hakim tablo hareketlerin azalmas, glemesi, yavalamas ve elik eden kas tonusundaki arttr. Akinetik-rijid sendromlarn prototipi Parkinson sendromudur. Parkinson sendromunu oluturan semptomlar bradikinezi-akinezi, rijidite, bazen elik eden postral instabilitedir. Bu belirtilere istirahat tremoru elik edebilir, ancak bu art deildir. Bradikinezi hareketleri balatmakta glk, uygulamada yavalk ve zorluk, genel olarak hareketlerin fakirlemesi olarak tanmlanr. Tablo 2. Parkinson sendromunun snflamas Dejeneratif Semptomatik

1- dyopatik Parkinson hastal (PH) 1- Vaskler (kk damar hastalna bal subkortikal 2- Parkinson art sendromlar ensefalopati, multi-laknler, bazal ganglia ve beyinsapnn Multisistem atrofisi hemorajileri ve infarktlar) 2- Normal basnl hidrosefali Progresif suprankleer fel 3- Yer kaplayc lezyonlar Kortikobazal dejenerasyon 4- laca bal (nroleptikler, dopamin boaltc ilalar, kalsiyum Lewy Cisimcikli Demans kanal blokerleri, antiemetikler, valproik asit, lityum) 3- Parkinsonizmin elik edebildii dier dejeneratif 5- ntoksikasyonlar (karbon monoksit, manganez, potasyum hastalklar permanganat, efedrin kt kullanm, cva ve dier ar metaller, Spinoserebellar ataksi tip 2,3,17 organik zcler, tiner, karbon disulfid, MPTP, siyanid) Huntington Hastal 6 Bilateral striapallidodentat kalsinozis (Fahr nfeksiyonlar (ensefalitler, prion hastal, nrosifiliz, toksoplazmoz) Hastal) Hemiparkinson-hemiatrofi sendromu 7- Metabolik nedenler (hipoksi, hipoparatiroidizm, ekstrapontin miyelinozis, kronik karacier hastal, Wilson Hastal) Frontotemporal demans-parkinsonizm 8- Kafa travmas, dementia pujilistika (boksrlerde) kompleksi 9- Demiyelinizan hastalklar Dentatorubropallidoluysian atrofi 10- Psikojenik Parkinsonizm Pallidal dejenerasyonlar Striatal nekrozla giden mitokondriyal hastalklar Pantotenat kinaza elik eden nrodejenerasyon Nroakantositoz DYOPATK PARKNSON HASTALII Parkinson hastalndaki patolojik deiiklikler Substantia Nigra pars compacta'daki melanin ieren dopaminerjik hcrelerin kayb, kalan hcrelerin iinde de Lewy cisimcii olarak adlandrlan, arlkl olarak alfa-sinklein ve ubiquitin ad verilen proteinler ieren kresel inklzyon cisimciklerinin saptanmas eklindedir. Klinik belirtilerin ortaya kmas iin dopaminerjik hcre kaybnn %60-70 seviyelerinde gereklemesi gerekmektedir. Parkinson hastalnn kardinal klinik belirtileri bradikinezi, rijidite, tremor ve postral instabilitedir. Ancak Parkinson hastal tehisi koymak iin bu drt bulgunun da bir arada olmas gerekmez, zellikle hastaln balangcnda bu bulgularn sadece biri ortaya kabilir. Hastalk sklkla asimetrik olarak, vcudun bir yarsnda balar. lk belirtiler sklkla bir ekstremitede istirahat tremoru, bir elin zellikle ince hareketlerde beceriksizlemesi, tutuklamas, yavalamas ya da tm hareketlerin, zellikle yrmenin yavalamas, vcudun ne doru eilmesi eklindedir. Bu belirtiler kural olarak sinsi balayp yava yava ilerlerler, zamanla hastalk vcudun dier yarsna da geer. Hastalar spontan olarak ya da sorulduunda yazlarnn deiip kldn, dme iliklemek ya da amak gibi ince ilerde zorluk ektiklerini, gece yatakta dnmenin, yerlerinden kalkmann gletiini, hareketlerinin, yrmelerinin yavaladn, ayaklarn srterek yrdklerini, harekete balamada glk ektiklerini buna karn kaba kas kuvveti gerektiren ilerde gszlk farketmediklerini sylerler. Muayenede bradikinezinin ifadesi olarak maske yz, hipofonik, zor anlalan bir konuma, ardsra veya tekrarlayc el, ayak hareketlerini balatmada glk, yavalama, beceriksizlik, hareketin amplitdnde azalma ve deikenlik saptanr; ekstremite bulgular sklkla asimetriktir. Hasta zellikle alak sandalyelerden g kalkar, yrmeyi balatmada glk ekebilir, yrmesi kk admlarla, yava, gvde ne doru eiktir, ayaklarn sryebilir ve bir ya da her iki kolunu sallamaz. Kas gc normal snrlardadr ve piramidal bulgulara rastlanmaz. Hastada dk frekansl, kaba bir istirahat tremoru grlebilir, bu tremor tipik olarak istemli hareketler esnasnda kaybolur, belli bir postrn korunmas esnasnda tekrar ortaya kabilir, genelde hastann ilevselliini bozmaz.

Parkinson hastalnn semptomatik tedavisindeki ana yaklam azalm dopaminerjik geii arttrmaya ynelik bir substitsyon tedavisidir. Bu amala en sk kullanlan ilalar Levodopa ieren preparatlardr. Levodopa dopaminin n maddesidir, dopamin kan beyin bariyerini geemediinden onun yerine levodopa verilir. Levodopann evre dokularda dopamine evrilerek periferik yan etkilerin ortaya kmasn nlemek ve beyine geen levodopa miktarn arttrmak amacyla levodopa bu maddenin dopamine evrilmesini salayan enzim olan dopa dekarboksilazn periferik tip inhibitrleri (benserazid veya karbidopa) ile birlikte kullanlr. PARKNSON ARTI SENDROMLARI Bu gruptaki hastalklarn ortak zellikleri Parkinson sendromunun klasik bulgularnn (bradikinezi, rijidite, tremor, postral refleks bozukluklar) yanna baka bulgu ve belirtilerin eklenmesidir, Parkinson art ismi de bu ilave bulgulara atfen konulmutur ve hastada klasik bulgulara ilave bulgular olduunu ifade eder. Bu grupta kimileri olduka nadir grlen bir ok hastalk vardr, deskriptif bir deyim olduu iin de grubun snrlarn net olarak izmek mmkn deildir. Bu hastalklardan aada ksaca bahsedilecektir. Multisistem Atrofisi Bu hastalk parkinson art sendromlar arasnda en sk grlenlerden biridir. Multisistem atrofisi (MSA) deyimi patolojik anatomik bulgular birbirine benzeyen, klinik bulgular ksmi rtme gsteren birka klinik tabloyu tanmlamak iin kullanlr. Gemite striatonigral dejenerasyon, sporadik olivopontoserebeller atrofi ve Shy-Drager sendromu olarak adlandrlan tablolar bugn tek bir isim altnda toplanp multisistem atrofisi olarak anlmaktadrlar. Buna sebep yukarda da bahsedildii gibi bu tablolarn patolojik zelliklerinin benzerliidir. Bu hastalarda substantia nigra, striatum, inferior oliva, pons, medulla spinalisin otonom sinir sistemine ait olan intermedyolateral kolonu ve Onuf nukleusunda hastadan hastaya deien miktarlarda nron kayb ve gliozis gzlenir. Hangi ekirdein ne lde tutulduuna gre de klinik tablo ekstrapiramidal (parkinsonizm), serebellar (ataksi, dismetri), pontin (piramidal, oklomotor) ve otonomik bulgularn (inkontinans, ortostatik hipotansiyon) deien lde birliktelii olarak ortaya kar. Hastaln hcresel dzeydeki patolojisi glia hcrelerinde grlen, alfa-sinklein ieren sitoplazmik bir inklzyon cismidir. Kesin patolojik tehis iin bu cisimciklerin grlmesi arttr, ancak bunlar nadiren baka nrodejeneratif hastalklarda da grlebilir ve MSA'ya zgn deildir. Balangta birbirinden farkl antiteler olarak tarif edilen deiik klinik tablo MSA ad altnda toplandktan sonra da bu tablolara MSA'nn alt-tipi gzyle baklyordu. Son olarak gelinen nokta MSA'y MSA-P ve MSA-C olarak ikiye ayrp orijinal ismi Shy-Drager olan tabloyu ayr bir antite olarak ayrmamak ynndedir. Bunun sebebi otonomik bulgularn az ya da ok tm MSA hastalarnda bulunmas ve bylece ayrt edici bir zellik tamamasdr. MSA-P olarak tanmlanan tablo n planda parkinsonizmin bulunduu, otonomik bulgularn az ya da ok elik etii, serebellar ve piramidal bulgularn ise ya hi bulunmad ya da geri planda olduu tablolardr. MSA-C de ise n planda serebellar ve pontin bulgular olup parkinsonizm bulgular geri plandadr. MSA-P (eski deyimle striatonigral dejenerasyon) orta-ileri yalarda bir parkinsonizm tablosuyla balar ve balangta idyopatik Parkinson hastalndan ayrmak ok g olabilir. Tipik olarak bu hastalar dopaminerjik tedaviye ya hi cevap vermezler, ya ksmi cevap verirler ya da balangta iyi olan tedavi cevab bir-iki yl iinde kaybolur. Parkinsonizm tablosunda sklkla rastlanan zellikler aksiyal rijidite, postral bozukluklar ve antekollis olarak adlandrlan ban ne eilmesidir. Balangtan itibaren ya da zamanla otonomik bulgular tabloya eklenir. Bu balamda idrar inkontinans, erektil impotans, ortostatik hipotansiyon, terleme bozukluklar grlebilir. Ortostatik hipotansiyon hastann ayakta durmasn olanaksz klacak kadar ar olabilir, hasta ayaa kalktnda ba dnmesi ve fenalama hissi tarif eder. Baz hastalarda ataksi gibi serebellar bulgular da saptanabilir. MSA-C (eski deyimle sporadik olivopontoserebeller atrofi) de hakim olan bulgular sinsi balayp yava ilerleyen gvde ve yrme ataksisi, dismetri, gz hareketleri bozukluklar gibi serebellar ve pontin bulgulardr. Otonomik ikayetler, piramidal bulgular ve rijidite, bradikinezi gibi parkinsonizm bulgular tabloya elik edebilir. MSA'de grlen parkinsonizm, tedaviye PH'dan daha kt cevap verir. Levodopa preparatlar ve dopamin agonistleri kullanlabilir, ancak yukarda bahsedildii gibi cevap sklkla kstldr. Bazen amantadin dier dopaminerjik ilalardan daha etkili olabilir. Ar ortostatik hipotansiyon olan hastalarda sk varis oraplar, ya da vcutta su ve tuz tutulmasn salayan fluorokortizon kullanlabilir. MSA'nn prognozu PH'dan daha ktdr, tehisten sonra ortalama yaam sresi sekiz yl civarndadr. Progresif suprankleer fel (palsy) (PSP) Prevalans yksek olmamakla birlikte PSP parkinson art sendromlar arasnda greceli olarak sk rastlanlanlardan biridir. lk tanmlayan aratrclarn adna atfen bu hastalk Steele-Richardson-

Olszewski hastal olarak da adlandrlr. Patolojisindeki belirleyici zellik beyin sapnn santral gri

maddesindeki deiik yaplarda, bazal ganglionlar oluturan zellikle pallidum, subtalamik nukleus, substantia nigra gibi oluumlarda nron kayb ve gliozis, bu blgelerdeki nronlarn iinde de tau proteini ieren nrofibriler yumaklarn grlmesidir; bazen patoloji dier bazal ganglia yaplarn ve hatta baz kortikal blgeleri tutacak ekilde yaygnlaabilir. PSP'nin klinik tablosu akinetik-rijid bir parkinsonizmle birlikte suprankleer tipte bak felci ve subkortikal tipte bir demans olarak zetlenebilir. Hastaln balangcnda dengesizlik ve sk, sebepsiz dmeler olduka karakteristiktir. Hastaln balangcndan itibaren grnrde bir sebep olmadan ortaya kan dmeler PSP yi dndrmelidir. Konuma erkenden etkilenebilir, ses alak tonda, konuma dizartrik ve zor anlalr hale gelir. Hastalar gzlerini oynatamamaktan, grme gl veya ift grmeden yaknabilirler. Kiilik deiiklikleri, mental yavalama, dikkat ve buna bal bellek bozukluklar erkenden ortaya kabilir. Muayenede zellikle aksiyal tipte, yani boyun ve gvde kaslarn tutan bir rijidite ya da distoni ve postral refleks bozukluklar, ekstremitelerde bradikinezi saptanr. Baz hastalarn klinik tablolar hastaln ilk yllarnda PH'na benzeyebilir (asimetrik balang, istirahat tremorunun varl, iyi L-dopa cevab, yava progresyon Klasik PSP tablosundaki hastalar dopaminerjik tedaviye ya hi yant vermezler ya da sadece ksmi fayda grrler. Baz hastalar amantadin veya antikolinerjiklerden ksmen faydalanabilirler. Srekli ve yava bir ilerleme gsteren hastaln prognozu ktdr, balangtan itibaren ortalama yaam sresi 5-6 yl civarndadr. Kortikobazal Dejenerasyon (KBD) Adndan da anlalaca gibi bu hastalk serebral korteks ve bazal ganglionlarn birlikte tutulumu ile karakterizedir. Nropatolojik zellii beynin zellikle frontal ve bazen paryetal blgelerindeki kortikal piramidal nronlarn imesi, balonlamas ve akromazisi (soluklamas) ile karakterize asimetrik kortikal atrofi, substantia nigra pars compactadaki melanin ieren hcrelerin kayb ve ilave olarak daha birok subkortikal, beyinsap ve bazen serebellar yaplarda hcre kayb ve gliozis olarak zetlenebilir. Kortikal blgelerin ve bazal ganglia yaplarnn birlikte tutulmasna bal olarak bu hastalkta eitli kortikal ve ekstrapiramidal bulgular bir arada grlrler. Bu birlikteliin yan sra en nemli zellik bulgularn belirgin lde asimetrik olmasdr. Hastalk orta-ileri yalarda kortikal veya ekstrapiramidal bulgularla balayabilir. Ekstrapiramidal bulgular genellikle asimetrik rijidite, bradikinezi, distoni olarak ortaya kan akinetik-rijid bir sendromdur. Rijidite ve distoni hastann elini kullanmasn ok gletirecek arlkta olabilir. Buna sklkla postral instabilite ve dizartri eklenir, bulgular zamanla dier tarafa da yaylrlar. Kortikal bulgularn en sk ve en belirgin olan apraksidir. Apraksi bazen ar tutulum gsteren tarafta rijidite ve distoniden dolay muayene edilemez, daha az tutulan tarafta daha kolay gsterilebilir. Bunun yannda yabanc el (alien hand/limb) olarak adlandrlan, bir ekstremitenin vcuda ait olmad hissi ve bu ekstremitenin istemd, iradeden bamsz, bazen amal gibi grnen hareketleri ortaya kabilir. Dier kortikal bulgular miyoklonus ve kortikal tipte duyu kusurunu (elin zerine yazlan harfleri, iine konulan eyalar tanyamama) ierir. Hastalarn birounda diseksektif sendrom olarak da adlandrlan frontal tipte bir demans oluur. Bazen suprankleer tipte bir bak felci geliebilir ve PSP ile karabilir. Grlebilecek dier bulgular canl yz refleksleri, yakalama refleksi gibi ilkel refleksler, disfaji bazen de serebellar belirtilerdir. KBD'lu hastalar dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. Miyoklonus klonazepam'dan, distoni baklofen'den yararlanabilir. Kontraktr gelimesini nlemek iin fizyoterapi ve ergoterapi nemlidir. Hastalk baladktan sonra srekli ve yava bir ekilde ilerler, prognozu ktdr, balangtan itibaren yaam beklentisi 6-8 yldr. Lewy Cisimcikli Demans Lewy Cisimcikli Demans (LCD) ekstrapiramidal belirtilerle demansn bir arada olduu bir baka hastalktr. Patolojik zellii PH'da tarif edilen ve PH'da sadece Substantia nigra pars compacta hcrelerinde grlen hcre kayb, gliozis ve Lewy cisimciklerinin bazen serebral kortekse, bazen dier beyinsap ve limbik blgelere bazen de bu yaplarn tmne yaylmasdr. Bu hastalk nce parkinsonizm ile ya da nce demansiyel bulgularla balayabilir, bu iki grup bulgudan biri bir sre tabloya hakim olabilir, ancak tehis iin hastada her iki sendromun bir arada bulunmas gerekir. Parkinsonizm tablosu PH'dakinden farkl deildir, bradikinezi, rijidite, tremor, postral instabilite grlebilir, dmeler greceli olarak daha sktr. Demans diseksektif tipte, yani frontal loba atfedilen ilevlerin n planda tutulmas eklindedir; dikkat bozukluuna ikincil olarak bellek bozukluu ve sklkla grsel-mekansal ilevlerin bozukluu da grlr. Hastaln en nemli zelliklerinden birisi klinik tablonun dalgalanmalar gstermesidir, hastalar baz gnler bazen de ayn gn iinde belirgin olarak daha iyi veya daha kt olurlar. Dier belirtiler arasnda dopaminerjik tedaviden bamsz olarak ortaya kan grsel halsinasyonlar, klasik nroleptiklere ar duyarllk, senkoplar, ani uyuklamalar saylabilir.

Lewy cisimcikli demansl hastalarn parkinsonizm belirtileri en azndan balangta dopaminerjik tedaviden yararlanrlar, zamanla bu cevap azalp kaybolabilir. Demansiyel belirtilerin Alzheimer hastalnda kullanlan asetilkolinesteraz inhibitrlerinden yararlanabilecei bildirilmitir. Halsinasyonlarn ve dier davransal semptomlarn tedavisinde klasik nroleptiklerden (haloperidol gibi) kanlmal, gerekirse klozapin veya ketiapin gibi atipik nroleptikler kullanlmaldr. Parkinsonizm tablosunun elik ettii dier nrodejeneratif hastalklar Tablo 2de verilmitir. Bu hastalklarn bazlarndan bu blmn ilerisinde ve kitabn dier blmlerinde bahsedilmitir. SEMPTOMATK PARKNSONZM Beynin hcresel yapsn dorudan etkileyen dejeneratif hastalklar dnda beynin ileyiini, anatomisini, nronal balantlarn ikincil olarak etkileyen birok durumda parkinsonizm grlebilir. Bunlar arasnda ilalar, zehirlenmeler, vaskler nedenler, hipoksi, travma, infeksiyonlar, normal basnl hidrosefali ve beyin tmrleri gibi yer kaplayc lezyonlar saylabilir. D lalara bal parkinsonizm en sk nroleptik ilalarn (r. haloperidol) kullanm sonucu grlr ve bu ilalarn dopaminerjik reseptrleri blokaj sonucu ortaya kar. Benzer zellik tayan dopamini boaltc ilalar, antiemetikler, kalsiyum kanal blokerleri ve valproik asit de parkinsonizme yol aabilir. Belirtiler genelde subakut yerleir, tabloya genelde akinetik-rijid bir sendrom hakimdir ve belirtiler kural olarak ilacn kesilmesiyle birka ay iinde kaybolurlar. zellikle kk damar hastal sonucu bazal ganglionlar besleyen perforan arterlerin tkanmasyla vaskler tipte bir parkinsonizm ortaya kabilir, tipik olarak bulgular alt ekstremitelerde, yrme ve dengede daha belirgindir ve dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. Karbon monoksit zehirlenmesi veya yaygn hipoksi (ar sistemik hipotansiyon gibi) sonucu akinetik-rijid bulgularn n planda olduu bir parkinsonizm tablosu ortaya kabilir, benzer tablolar maden iilerinde manganez zehirlenmesi sonucu tanmlanmtr. HPERKNETK HAREKET BOZUKLUKLARI Bu gruptaki hareket bozukluklarnn ortak zellii tabloya istemd, kendiliinden oluan hareketlerin hakim olmas, istemli hareketlerin yrtlmesinde kontrolsz kaslmalarn, ama d hareketlerin ortaya kmas ya da her iki tip bozukluun bir arada bulunmasdr. DSTON Distoni istemsiz, sreen, bkc, dndrc nitelikte kas kaslmalaryla karakterize, tekrarlayan istemd hareketlere veya geici ya da kalc anormal postrlere yol aan bir hareket bozukluudur. Amaca uygun motor davranlarn yaplabilmesi ya da belli bir postrn korunabilmesi iin birbirlerine zt alan kaslarn (agonist ve antagonist kaslar) ezamanl kaslmalar sonucu geliir. Kaslma genellikle yava, dndrc niteliktedir. Tablo 4. Distonilerin snflamas I-Tutulum yerine gre Fokal (rnein blefarospazm, yazc kramp) Segmental (rn. oromandibuler ve larengeal distoni) Multifokal (rn. kranyal kaslar ve ekstremite distonisi) Hemidistoni (ayn taraf kol ve bacak distonisi) Jeneralize (tm ekstremiteler ve kranyal kaslar) II- Balang yana gre Erken (juvenil) Adlesan Ge III- Etyolojiye gre Primer (dyopatik) Sekonder (Semptomatik) Primer (dyopatik) Distoniler Sk rastlanlan primer (idyopatik) distoni trlerinden aada bahsedilecektir. dyopatik Torsiyon Distonisi: dyopatik distoni, baz yazarlarn tanmlamalarna gre idyopatik torsiyon distonisi (TD), her ya grubunda grlebilen, altta yatan baka bir hastalk bulunmayan distonilerin genel ismidir. Balang ya 1. ve 4. dekadda tepe noktasna ular. Birinci dekadda balayan ve ocukluk a distonileri bal altnda toplanan distoniler, genellikle bir ekstremiteden, sklkla da bacaklardan balayp aylar ya da yllar iinde dier ekstremitelere, bazen kranyal kaslara yaylr. Krk yan zerinde balayan distoniler ise sklkla fokal veya segmental zelliktedir, ncelikli olarak da kranyoservikal kaslar tutar. Nadiren, ocukluk anda fokal/segmental, erikinde ise ekstremitelerde balayan distoniler grlebilir. Nroloji pratiinde, erikin ya distonilerini klinik grnm ve tutulan kas gruplarna gre adlandrmak, idyopatik torsiyon distonisi terimini ise ocukluk anda balayan distoniler iin kullanma eilimi vardr.

Dopa Yantl Distoni (DYD, Segawa Hastal): Otozomal dominant geili olan bu hastalkta 14. kromozomun uzun kolunda bulunan GTP siklohidrolaz geninde eitli mutasyonlar saptanmtr. Genin penetrans %30-40 civarndadr. Hastalk ocukluk anda ve genellikle alt ekstremitelerde distoni ile balar. Parkinsonizm ve piramidal bulgular da elik edebilir. ocukluk anda karlalan her trl primer distonide, DYD olaslna kar mutlaka L-dopa tedavisi denenmelidir. Primer distoniler arasnda farkl genetik zelliklere sahip hzl balangl distoni-parkinsonizm, X'e bal distoni-parkinsonizm ve miyoklonik distoni de bulunmaktadr. Fokal Distoniler Bu tip distonilerde vcudun sadece bir blgesi tutulur ve distoni tutulan vcut blgesine gre adlandrlr. Daha ok erikinlerde grlen bu tip distonilerin sk karlalanlarndan aada bahsedilecektir. Blefarospazm: Palpebral ve periorbital kaslarn, tekrarlayc ve istemsiz kaslmalar sonucu oluan gz kapanmas eklinde ortaya kan bir fokal distonidir. 50-60 ya arasnda balar ve kadnlarda erkeklere oranla 3 kez fazla grlr. Kaslmalar daima bilateraldir. Yalnzca gz krpma frekansnn artmas eklinde hafif olabilecei gibi, ilevsel krle yol aacak kadar sk ve iddetli gz kapanmalar eklinde de seyredebilir. Uykuda kaybolan kaslmalar, emosyonel stres, okuma, yukar veya aa bak srasnda ve parlak kta artar. Baz manevralarla kaslmann iddeti azaltlabilir ya da durdurulabilir. Esneme, alna bastrma, ineme, ark syleme gibi hastadan hastaya deien bu manevralara "duyusal hile" (sensory trick) ad verilir. Blefarospazm ou hastada idyopatiktir. Ancak beyinsap, diensefalon ve striatum lezyonlarna bal semptomatik blefarospazm da grlebilir. Oromandibulolingual Distoni: ineme ve dil kaslarnn istemsiz, distonik kaslmalardr. Oromandibulolingual distoni blefarospazm ile birlikte grldnde, kranyal sinirlerce innerve edilen kaslarn distonisi anlamnda kranyal distoni (Meige's sendromu) olarak adlandrlr. Larengeal Distoni (Spazmodik Disfoni): Larenks kaslarnn distonisidir. Sklkla 30-50 yalar arasnda ortaya kar, kadnlarda erkeklerden fazla grlr. Yaknmalar emosyonel stres ile artar. Dier ou distonik sendromun tersine yaknmalar hafifleten etkili duyusal hile yoktur. Servikal Distoni (Spazmodik Tortikollis): Boynun ve ban normal postrn koruyan ve hareketini salayan kaslarn distonisidir. Daha ok 40 yan zerinde grlr ancak genlerde de olabilir. Kadnlarda erkeklerden 2 kat fazladr. Yaknmalar hasta olan tarafta hafif bir gerginlik ve ekilme hissi ile balayp aylar bazen yllar iinde yerleebilir. Arlkl olarak tutulan kasn ilevine gre ba kar tarafa dnebilir (tortikollis), yana (laterokollis), ne (anterokollis) veya arkaya (retrokollis) doru eilebilir. Eyleme zg Distoniler (task-spesifik distoniler): Yalnzca belli bir motor ilev esnasnda ortaya kan distonilerdir. Ayn kaslarn kullanmn gerektiren baka bir eylemde grlmezler, bu nedenle de "eyleme zg" (task-spesific) olarak adlandrlrlar. Eyleme zg distoniler, mzisyen, terzi gibi gnlk pratii snrl bir kas grubunun uzun sreli ve tekrarlayc aktivasyonuna dayanan meslek sahiplerinde de grlebilir. Yaknmalarn iddeti nedeniyle meslek deitirenler dahi vardr.
Merkezi sinir sistemini tutan kaltmsal metabolik hastalklar arasnda en iyi bilinenidir. 1912'de Kinner Wilson tarafndan tanmlanmtr. Bu hastalk bakr metabolizmas bozukluuna baldr. Besinle alnan bakr bir ok enzimatik srete kullanlmakta ve gereksinimden fazlas, esas olarak karacierde seruloplazmine balanarak safra yollar ile atlmaktadr. Wilson Hastal (WH)'nda ihtiya fazlas bakrn atlm bozulmutur. Kesin olmamakla birlikte, patofizyolojik mekanizmann karacierde bakrn seruloplazmine balanmasn salayan enzimin bozukluuna dayand dnlmektedir. Otozomal resesif geen hastaln geni 13. kromozomun uzun kolundadr. Bu gen bakr tayan ATP'az enzimini kodlamaktadr. Enzim eksikliinde bakr seruloplazmine balanamamakta ve karacierden atlamamaktadr. Dolaysyla serumda dzeyi ykselen bakr karaciere, beyne, bbree kmekte ve klinik belirti ve bulgulara yol amaktadr. Hastalk genellikle 10-20 ya arasnda balar, fakat daha ge yata balayan olgular da vardr. WH'nda belirti ve bulgular serumda serbest dolaan bakrn kt doku ve organlarn ilevlerini bozmas ile ortaya kar. En sk tutulan organ karacierdir. Bu tutulum serum transaminazlarnda hafif arttan akut veya kronik hepatite kadar deiik tablolara yol aabilir. Hastalarda bulant, kusma, kilo kayb, eitli kanamalar grlebilir. Nrolojik tutulum hastalarn %50'sinde ilk belirtidir Distoni Tedavisi Semptomatik distonilerde tedavi nedene yneliktir. dyopatik distonilerde ise distoninin tipine gre antikolinerjik, antidopaminerjik, baklofen, benzodiazepin grubu ilalar ve botulinum toksini kullanlmaktadr. Genelde jeneralize distonilerde ila, fokal distonilerde ise botulinum toksini ilk tercih olarak seilmektedir.

Wilson Hastal (Hepatolentikler Dejenerasyon)

Son yllarda rutin kullanm yerleen ve zellikle fokal distoni tedavisinde bir r aan botulinum toksini etkisini nromskler ileti blou yaratarak gsterir. Toksin distonik kaslmadan sorumlu olan kas iine enjekte edilmekte, etkisi 1-2 haftada balayp 3-6 ay srmekte ve daha sonra uygulama tekrarlanmaktadr. Dier ilalardan yarar grmeyen jeneralize distonilerde de, en aktif kas EMG ile saptanp botulinum toksini uygulanabilir. En nemli yan etkisi toksinin komu kaslara yaylarak geici zaaf oluturmasdr. Tekrarlanan uygulamalarda, nadir de olsa toksine kar oluan antikorlar nedeniyle etkinlik azalabilir. KORE VE BALLZM Kore aritmik, hzl, srayc veya akc, basit veya kompleks zellikte genellikle ekstremitelerin distalini tutan kk amplitdl istemsiz hareketler olarak tanmlanr. Eer bu istemsiz hareketin amplitd bykse ve ekstremitenin proksimalini tutuyorsa buna ballizm ad verilir. Koreik ve ballistik hareketler bazen bir arada bulunurlar veya bir hastaln seyri esnasnda birbirlerini izleyebilirler. Koreik hareketler bazen ok belirsiz olabilir ve zellikle ocuklarda normal hareketlerle iie geebilirler. Anormal solunum sesleri, srtma ve ekstremitelerde hipotoni koreye elik edebilir. Ballizm ounlukla hemoraji veya infarkt gibi serebrovaskler hastalklar sonucu ortaya kar. Ballizm vcudun bir yarsna snrlysa hemiballizm, her iki vcut yarsnda grlyorsa biballizm, bir ekstremiteye snrlysa monoballizm adn alr. Koreik ve ballistik hareketler iin putamen, globus pallidus ve subtalamik nukleus kritik yaplardr; ancak ballistik hareketler daha ok subtalamik nukleustaki patoloji sonucu ortaya karlar. Kore-ballizmi altta yatan sebebin niteliine gre primer ve sekonder olmak zere iki ana gruba ayrmak mmkndr. Primer kore-ballizm dorudan beyni tutan nrodejeneratif ya da herediter hastalklar sonucu ortaya kar. Buna karn sekonder kore-ballizm beyni ikincil olarak etkileyen bozukluklar ya da hastalklar sonucu ortaya kar ve altnda pek ok neden yatabilir. Aada koreballizme sebep olabilecek hastalklar liste halinde verilmitir Tablo 5. Kore-ballizm yapabilen hastalklar Primer Kore-Ballizm: Sekonder Kore-Ballizm: Huntington hastal Otoimmn: Huntington benzeri hastalk 1,2,3,4 Sydenham koresi (Romatik kore) Striatodentat kalsinozis Gebelik koresi (Korea gravidarum) Nroakantositozis Sistemik lupus eritematozus Mc Leod sendromu Periarteritis nodoza Ataksi telanjiektezi Henoch-Schnlein purpuras Dentatorubropallidoluysian atrofi Behet hastal Spinoserebellar ataksiler Antifosfolipid antikor sendromu Prion hastalklar mmnizasyon veya infeksiyon sonras Selim herediter kore Yapsal nedenler: Paroksizmal koreoatetoz Serebrovaskler hastalklar (nfarkt, Hemoraji) Wilson hastal Arteriyovenz malformasyon Nroferritinopati Travmatik beyin hasar Selim kaltsal kore Anoksik ensefalopati Beyin demir birikimi Tip I Multipl skleroz Nronal lipofksinozis Neoplazmlar Pantotenat kinazla ilikili kore Nroirrjikal giriimler (talamatomi, subtalamatomi, ant operasyonlar) Leigh hastal Metabolik: Hipo-hipernatremi Hipokalsemi Hipo-hiperglisemi Hipomagnezemi Hipertiroidizm Hipoparatiroidizm Ntrisyonel (tiamin, vitamin B12 eksiklii) Bbrek hastalklar Hepatik ensefalopati, hepatoserebral dejenerasyon Porfiri Kernikterus Aminoasid metabolizma hastalklar Leigh hastal Lesch-Nyhan hastal Lipid metabolizma hastalklar Mitokondiriyal miyopati

Cva Etanol Nroleptikler Kokain, amfetamin Serotonin geri alnm inhibitrleri Levodopa Antikonvlzanlar Kontraseptifler Lityum Trisiklik antidepresanlar Dopamin agonistleri Beta adrenerjikler Teofilin

Toksinler ve lalar:

Ensefalitler (Herpes simpleks, HIV) Toksoplazma Sifiliz Tberkloz Creuzfeldt-Jacob hastal Sarkoidoz Kardiyak cerrahi sonras Polisitemi Serebral fel

nfeksiyonlar ve dier nedenler:

Aada primer ve sekonder koreye neden olan hastalklardan greceli olarak sk grlenler ele alnacaktr. Huntington hastal (HH) veya Huntington koresi genelde korenin baskn olduu hareket bozukluu (kore, distoni, parkinsonizm), psikiyatrik bulgular ve demansn elik ettii herediter nrodejeneratif bir hastalktr. Hastalk 4. kromozomun ksa kolundaki huntingtin proteinini kodlayan IT-15 veya huntingtin geninin mutasyonu sonucu olur. Huntington hastal otozomal dominant geilidir ve ok byk oranda ailevidir; yeni mutasyonlar sonucu sporadik vakalarn ortaya kmas ok nadirdir. Huntington hastal ounlukla 4. veya 5. dekadda balar ve kadn-erkek eit olarak etkilenir. Hastalk yaklak %10 orannda 20 yandan nce (Jvenil HH) ve %10 orannda da 60 yandan sonra ortaya kar. Huntington hastalnn klinik bulgular motor, psikiyatrik ve kognitifdir. Erikin balangl HH genellikle hafif motor koordinasyon gl, beceriksizlik veya yerinde duramama ile balar. Daha sonra belirgin koreik hareketler klinik tabloya hakim olur. Kore hastaln en belirgin bulgusu olmasna ramen, parkinsonizm bulgular da hastalarn hemen hemen hepsinde grlr. Zamanla hastalar akinetik-rijit hale gelirler ve distonik postr ortaya kabilir. Yrmede glk ve dmeler sktr. Oklomotor bulgular HH'nn erken belirtisi olabilir ve hareket bozukluu olmadan nrolojik muayenede bulunabilir. Sakkadik gz hareketlerinde yavalama, gz hareketine balamada glk ve yava izleme hareketinde duraksamalar balca oklomotor bulgulardr. Dizartri ve disfaji hastaln ileri basamaklarnda grlr, anartriye kadar ilerleyebilir ve aspirasyona sebep olabilir. Terminal dnemde hasta yataa baml hale gelir. lm aspirasyon pnmonisinden veya dier tbbi komplikasyonlardan olur. Bulgularn ortaya kmasndan sonra lme kadar geen ortalama yaam sresi genellikle 15-20 yl arasndadr. Kognitif ve psikiyatrik bulgular hareket bozukluundan nce grlebilir. Sydenham Koresi (SK) akut romatizmal atein majr kriterlerinden biridir. Hastalk A grubu streptokoklarn neden olduu farenjit epizodundan sonra haftalar iinde geliir. Bu sre infeksiyonun balangcndan 6 ay sonraya kadar uzayabilir ve baz hastalarda infeksiyon yks alnmayabilir. Kore-Ballizm Tedavisi Kore-ballizmin tedavisi esas nedene ynelik olarak yaplmaldr. Eer hareket bozukluu gnlk yaam aktivitelerinde kstlanmaya neden oluyor ya da yaam kalitesini etkiliyorsa ila tedavisi ile kore-ballizm basklanabilir. Yan etkiler gz nnde tutularak ila tedavisine uzun sre devam etmekten kanlmaldr. Koreik ve ballistik hareketlerin semptomatik tedavisi temelde dopaminerjik nrotransmisyonun azaltlmasna dayanr. Dopamin reseptr blokerleri (haloperidol, pimozid, flufenazin, olanzapin, risperidon, ketiapin, klozapin) ve presinaptik dopamin depolarn boaltan ilalar (tetrabenazin,

Huntington hastal

Sydenham Koresi (romatik kore, St. Vitus dans, kore minr)

rezerpin) bu grupta yer alrlar. Bunlardan baka benzodiazepinler (klonazepam, diazepam, oksazepam) ve antikonvlzanlar (fenitoin, karbamazepin, valproik asit) tedavide kullanlabilir. Ballizm ila tedavisine olduka direnli olabilir. Direnli vakalarda talamatomi gibi bir cerrahi giriim dnlebilir. TREMOR Tremor bir vcut parasn hareket ettiren resiprokal kaslarn alternan veya senkron kaslmas sonucu oluan istemsiz, ritmik osilasyonlardr. Tremor etkilenen alana (ba, ene, dirsek, vokal kordlar, aa veya yukar ekstremite, vcut), hareketle ilikisine (istirahatte, postral, aksiyonel, intansiyonel), frekansna (dk: 4 Hz'den az; orta: 4-7 Hz; yksek 7 Hz'den fazla) ve genliine (ince, kaba) gre tanmlanr. Bu zelliklerin saptanmas, zellikle de tremorun hareket ve postrle balants etyolojik tanya ynelmek asndan nemlidir. Aada hareket ve postre bamll ynnden tanmlanan tremor eitleri, bunlarn ortaya kt durumlar tarif edilecek ve nispeten sk grlen tremor nedenleri ksaca zetlenecektir. Hareket ve postre bamll asndan tremor eitleri Etkilenen blgede herhangi bir istemli kas kaslmas, istemli hareket giriimi ya da yerekiminin etkisi olmadan vcudun bir parasnda grlen tremordur. Tremor hareket esnasnda kaybolur, ekstremiteyi yeni bir pozisyonda sabit tutunca yeniden balar. En sk ellerde ve ekstremitelerin distal ksmlarnda grlr. Hareketin niteliinden dolay bazen para sayma ya da hap yapma tremoru olarak da adlandrlr. stirahat tremoru kural olarak Parkinson hastal ve parkinsonizme neden olan dier durumlarda ortaya kar. Tedavide en yararl ilalar antikolinerjikler, L-dopa preparatlar ve dopamin agonistleridir. Cerrahi giriimlerden talamotomi ve subtalamatomi de tremora kar olduka etkilidir. Kii istemli olarak yerekimine kar koyduunda, rnein kollarn ne doru uzatp ellerini gerdiinde ortaya kar, o postr korunduu srece de devam eder. Frekans ve genlii altta yatan nedene gre deiir. Aada detayl olarak ele alnacak olan esansiyel tremor hastal iin tipiktir. Bir ekstremiteyi aktif olarak kullanrken, hareket esnasnda ortaya kar. Genelde yksek frekansldr ancak genlii az ya da ok olabilir, genlik hareket esnasnda hep ayn kalr. Postral tremor gibi aksiyon tremoru da en sk esansiyel tremor hastalnda grlr. Bu tip tremorun en byk zellii istemli hareket esnasnda ortaya kmas ve hedefe yaklarken tremorun genliinin ok artmasdr. rnein parmak-burun testinde hasta parman burnuna yaklatrdka tremorun genlii artar ve hasta hedefi bulamaz. ntansiyon tremoru dk frekansl, kaba bir tremordur ve kural olarak serebellum ve balantlarnn tutulmas sonucu ortaya kar. Dizartri ve nistagmus tremora elik edebilir. Tedavisi olduka gtr. zoniazid veya talamatomi yararl olabilir. Rubral tremorun zellii istirahatte grlmesi ve hareketle belirgin olarak artmasdr. Bu zelliiyle rubral tremor istirahat, postral ve aksiyon tremorunun bir kombinasyonudur. Frekans dk, kaba, dzensiz bir tremordur ve proksimal kaslar distal kaslardan daha fazla etkilenir. Rubral tremor orta beynin tegmentum blgesindeki red nukleus veya balantlarnn hasar sonucu ortaya kar, en sk multipl skleroz ve serebrovaskler hastalklarda grlr. Tremora ek olarak hemen daima hemiparezi, kranyal sinir felci gibi dier orta beyin hasar bulgular vardr. Rubral tremorun tedavisi olduka gtr. L-dopa, izoniazid, klonazepam, klozapin ve talamatomi tedavi seenekleri arasndadr. Etyoloji ve Klinik Belirtilere Gre Tremor Fizyolojik tremor parmaklarn veya kollarn aktif innervasyonu sonucu, normal kas kaslmasna bal olarak tm insanlarda ortaya kan, hzl (10-12 Hz), dk genlikli postral bir tremordur, aksiyonda ve istirahatte grlmez ve patolojik bir anlam tamaz. Mikrocerrahi, saat tamircilii gibi ince ilerle uraanlarda daha ok gze arpar. Artm fizyolojik tremor fizyolojik tremorla ayn frekanstadr ancak genlii daha byktr. Mental nedenler (anksiyete, stres, yorgunluk), metabolik nedenler (ate, tirotoksikoz, hipoglisemi), ilalar (nroleptikler, beta adrenerjik agonistler, valproik asit, lityum, steroidler, dopamin agonistleri, antidepresanlar), alkol abstinans, toksinler (cva, kurun, arsenik) ve baz gda maddeleri (kafein) artm fizyolojik tremora yol aabilir. En sk rastlanlan hareket bozukluudur. Esansiyel tremor (ET) genellikle asimetrik ve postral bir tremor olarak balar, zamanla kar tarafa yaylr. Tremor sadece zel bir pozisyonda ortaya kabilir. Pozisyonun as deiince tremorun iddeti de farkllaabilir. Kural olarak aksiyonla artp istirahatte geer, ancak nadiren istirahatte de grlebilir. Esansiyel tremorun frekans genelde hzldr, ancak 4-

stirahat Tremoru

Postral Tremor

Aksiyon Tremoru (kinetik tremor)

ntansiyon Tremoru

Rubral Tremor (Ortabeyin ya da Holmes tremoru)

Fizyolojik tremor

Esansiyel Tremor

12 Hz aralnda farkl frekanslar grlebilir. ET herhangi bir vcut parasnda olabilir (eller, ba, bacaklar, ses telleri). Elde baskn olunca yeme, ime ve yaz yazma bozulabilir. Ortostatik tremor hasta ayaa kalktktan birka saniye sonra bacaklarda grlen, vcudun sallanmasna yol aan bir tremor eididir. Hasta ayakta durduu mddete devam eder, hastann dmesine yol aabilir. Otururken veya destek alndnda tremor ortaya kmaz, yrrken azalr. Ortostatik tremor genellikle 6.-7. dekadlarda grlr ve ok hzl frekanstadr (15-16 Hz). Klonazepam bazen de propranolol ortostatik tremorda etkilidir. Baz vakalarda gabapentinin etkinlii bildirilmitir. Sadece yaz yazarken ellerde ortaya kan pronasyon-supinasyon eklinde 5-6 Hz frekansl bir tremordur. Esansiyel veya distonik tremorun bir alt tipi olduu dnlmektedir. Tremora bazen distoni de elik edebilir. Sadece belirli bir eylem esnasnda ortaya kan baka tremorlar da olabilir (piyano alarken, raket tutarken vb.). Primer yazma tremorunda propranolol gibi klasik medikal tedavilerden baka botulinum toksini de faydal olabilir. Tremor sadece sese snrldr, konuurken ses titremesi eklinde ortaya kar. Bazen larengeal spazmodik distoni veya esansiyel tremor balamnda grlebilir. Otozomal dominant geili sadece enede tremor ile seyreden bir hastalktr. zole ene tremorunun prognozu iyidir ve ileri yalarda spontan dzelebilir. Hzl distonik kaslmalar sonucu ortaya kan, sklkla distoniye ait bkc-dndrc postr gibi dier bulgularn da elik ettii bir tremor eididir. Tutulan vcut paras istemli olarak distoninin zorla evirdii tarafa doru dndrlrse tremor azalr ya da kaybolabilir. stirahatte grlebilir, hareketle artma olabilir. Bu tr tremorda klonazepam, antikolinerjikler ve botulinum toksini kullanlabilir. Periferik nropatilere tremor elik edebilir. Tremor herediter nropatilerde nispeten sk grlmesine ramen her eit nropatide ortaya kabilir. Periferik nropatilerde grlen tremor dzensiz veya ritmik, proksimal veya distal yerleimli olabilir. Mekanizmasnn ekstremitedeki gszlk sonucu artm fizyolojik tremora ikincil veya bozulmu gerilme refleksi ile ilikili olduu dnlmektedir. Palatal Tremor (Palatal Miyoklonus): Yumuak daman istemsiz hareketidir. Tek ya da ift tarafl olabilir. Serebellumun dentat ekirdei, mezensefalondaki rubral ekirdek ve bulbusdaki inferior olive arasnda bulunan ve Guillain-Mollaret geni olarak adlandrlan blgenin etkilenmesine baldr. Klinik olarak yumuak daman ritmik veya semi-ritmik, hzl kaslmalara bal olarak tremoru grlr. Bazen yumuak daman yan sra dil, farenks ve yz kaslar da kaslmalara katlabilir. Palatal tremor istemli olarak durdurulamaz, kural olarak baladktan sonra bir daha kaybolmaz. Esansiyel ve semptomatik olmak zere iki tipi vardr. Esansiyel tipinde her kontraksiyonda staki borusunun kapanmasna bal olarak kulakta bir klik sesi iitilir, semptomatik de ise bu ses ortaya kmaz. Semptomatik tipinde genellikle tremor dnda serebellar ve beyinsap bulgular da saptanr, kaslmalar esansiyel olann tersine uykuda kaybolur. Semptomatik olanda tedavi nedene yneliktir. Esansiyel olanda ise antikolinerjikler, benzodiazepinler, antikonvlzanlar ve botulinum toksini denenebilir, ancak tedaviye genellikle direnlidir. Ani balangldr, bir psikolojik travmay izleyerek balayabilir, deiken karakterdedir ve sklkla bilinen organik tremor tablolarndan hibirine uymaz. Kinetik, postral, istirahat veya her nn kombinasyonu olabilir. Kadnlarda daha sk grlr. Psikojenik tremoru psiik stres altnda artan fizyolojik veya esansiyel tremor ile kartrmamak gerekir. TK BOZUKLUKLARI Tablo 6. Tik bozukluklar Primer tik bozukluklar Gilles de la Tourette sendromu Kronik motor-vokal tikler (bir yldan uzun sren tikler) Geici tik bozukluklar (bir aydan fazla, ancak bir yldan az sren tikler) Sekonder tik bozukluklar

Ortostatik Tremor

Primer Yazma Tremoru

zole Ses Tremoru

zole ene Tremoru (Geniospazm) Distonik Tremor

Periferik Nropati ve Tremor

Psikojenik Tremor

Doumsal

o o o

Huntington hastal Nroakantositozis dyopatik torsiyon distonisi

Edinsel

Kromozom anormallikleri

o lalar (stimlanlar, nroleptikler, antikonvlzanlar, L-dopa, doum kontrol haplar, trisiklik antidepresanlar) o Travma o nfeksiyz hastalklar (Creutzfeldt Jacob hastal, Sydenham koresi, viral ensefalitler) o Geliimsel (statik ensefalopati, mental retardasyon, otizm) o nme o Dejeneratif hastalklar (dyopatik Parkinson Hastal, Progresif suprankleer fel) o Toksik (karbonmonoksit zehirlenmesi) o Hiperekpleksia Aada en sk grlen primer tik bozukluklarndan olan Gilles de la Tourette sendromundan ksaca bahsedilecektir. Gilles de la Tourette sendromu (GTS) sklkla davransal ve psikiyatrik bozukluklarn elik ettii motor veya vokal tikler ile karakterize bir hastalktr. Gilles de la Tourette sendromunun grlme skl ve arl adlesan dnemde tepe noktasna ular. Tikler genellikle erikin yaa gelince dzelir veya olduka hafifler. Gilles de la Tourette sendromu erkeklerde yaklak 3 kat daha fazla grlr. Hastalarn pek ounda otozomal dominant geile uyumlu aile yks vardr. Son zamanlarda yaplan genetik almalarda baz lokuslar gsterilmitir. ou hasta zellikle sosyal ortamlarda tiklerini birka dakikadan yarm saate kadar basklayabilir. Basklanan srenin sonunda tikler daha iddetli olarak geri dner. Tm semptomlar fiziksel ve psikolojik stresle artar. ou zaman GTS hafiftir ve fazla fonksiyonel bozuklua yol amaz. Gilles de la Tourette sendromlu hastalarn yars obsesif-komplsif davran bozukluu gsterirler. Obsesif-komplsif bozukluk tiklerden daha fazla maluliyete neden olabilir. Obsesyonlar tekrar eden kalc fikirler, dnceler, impulslar veya hayallerdir. Kompulsiyonlar obsesyonlar sonucunda gelien tekrarlayc ve kastl davranlardr. Kompulsiyonlarn kesin kurallar vardr. Sk grlen kompulsiyonlar tekrar tekrar kontrol etme, yatma rituelleri, sayma ve ar temizlik (tekrar tekrar el ykama) gibi rnekleri ierir. Gilles de la Tourette sendromlu hastalarn yarya yaknnda grlen dier bir bulgu hiperaktif davrann elik ettii dikkat bozukluudur. Ayrca GTSna disleksi, antisosyal davran, depresyon, uyku bozukluklar ve kiilik deiikleri elik edebilir. Aada GTS'unun DSM IV tan kriterleri grlmektedir. Birden fazla motor ve vokal tikler. Tiklerin hemen hemen her gn olup, 1 yldan uzun srmesi. Tiksiz zamanlarn 3 aydan fazla srmemesi. Tiklere bal olarak sosyal, mesleki ve dier nemli ilevsel alanlarda bozulma. 21 yandan nce balang. Tiklerin ilalara veya baka bir tbbi hastal bal olmamas. Gilles de la Tourette sendromunda tiklerin ve davransal semptomlarn arl hastadan hastaya deiir. Tedavi hedef semptoma gre seilmelidir. lk olarak hasta, aile bireyleri, e ve okul personeli hastalk hakknda bilgilendirilmelidir. Tikler ve davransal problemler hastann yaam kalitesini etkilemiyor, sosyal ortama uyumda problem yaratmyorsa ila tedavisi gerekmeyebilir. la dozlar yava titre edilmeli ve doz semptomlarn dzeldii en dk seviyede tutulmaldr. Tikler, obsesifkomplsif bozukluk ve hiperaktivite-dikkat bozukluunun tedavisi iin seilen ilalar farkldr. Tikler zaman zaman ortaya kp, kaybolabileceinden uzun sre ila tedavisine devam etmek gerekmeyebilir. Tikler iin dopaminerjik tonusu azaltan ilalar (haloperidol, pimozid, sulpirid gibi dopamin reseptr blokerleri veya tetrabenazin gibi dopamin deposunu boaltan ilalar), atipik nroleptikler (klozapin, olanzapin, risperidon, ketiapin, ziprasidon, aripiprazol), noradrenerjik tonusu azaltan ilalar (klonidin) en etkili seeneklerdir. Ancak haloperidol, sulpirid gibi nroleptikler tardif diskineziye yol aabileceklerinden dikkatli kullanlmaldrlar. Klonazepam gibi benzodiazepinler, kalsiyum kanal antagonistleri, trisiklik antidepresanlar ve lityum dier tedavi seeneklerini olutururlar. ou hastada tiklere elik eden obsesif-komplsif bozukluk serotonin geri alnm inhibitrlerine (fluoksetin, sitalopram, sertralin, paroksetin v.b) iyi cevap verir. ATAKSLER Ataksi primer motor ilevlerdeki bir kayba (fel gibi) bal olmakszn ortaya kan hareket koordinasyon bozukluu olarak tanmlanr ve sklkla geni tabanl, dengesiz yry tarif etmekte kullanlr. Ataksi serebellum ve balantlarndaki tutulumlardan, spinal kord lezyonlarndan, periferik duyu kayplarndan veya bu durumun kombinasyonundan kaynaklanabilir. Ataksiler basite edinsel

Gilles de la Tourette Sendromu

ve herediter ataksiler olarak ikiye ayrlabilir. Edinsel ataksilere alkolizm, serebrovaskler hastalklar, vitamin eksiklikleri, multipl skleroz, otoimmn hastalklar, primer veya metastatik tmrler, paraneoplastik sendromlar gibi yukarda sz edilen yaplar tutan bir ok etyoloji neden olabilir. Herediter ataksiler sklkla yava ilerleyici, spinal ve/veya serebellar atrofinin elik ettii tablolardr. Bu hastalklarn hepsinde serebeller ataksi deimez bulgudur ve nesilden nesile gei zelliklerine gre snflanabilirler. Bazen genetik gei niteliinin saptanamad, yeni mutasyonlarn yol at sporadik herediter ataksiler de grlebilir. Ataksilerin herediter ve edinsel nedenleri kitabn ilgili blmnde anlatlmtr Tardiv Sendromlar: Uzun sreli nroleptik kullanm sonucu ortaya kan, bazen geri dnmsz olan istemsiz hareketlerdir. Kronik ila kullanmn gerektiren psikozlarda, tedavi balangcndan aylar, yllar sonra ortaya karlar. Genellikle yz, az evresi, ekstremiteler ve gvdede, sklkla stereotipik nitelikte istemsiz hareketler vardr. Mekanizmadan dopamin reseptrlerinde kronik blokaj sonucu gelien ar duyarllk sorumlu tutulmaktadr. Tardiv diskinezi ineme, yutma gibi eitli orofasyal koreik, stereotipik hareketlerin n planda bulunduu tablolardr. stemsiz hareketlerin nitelii balca distonik olduunda tabloya tardiv distoni ad verilir. dyopatik olanlara kyasla retrokollis ve geriye doru olan gvde distonisi daha sk grlr. Benzer ekilde tardiv akatizi, tardiv tremor, tardiv miyoklonus tablolar tanmlanmtr. Tedavide sorumlu ilacn kesilmesi dnda tetrabenazin gibi dopamin depolarn boaltc ilalar, selektif dopamin reseptr blokerleri ve klozapin gibi atipik nreleptikler kullanlabilir. PSKOJENK HAREKET BOZUKLUKLARI Psikojenik kkenli hareket bozukluklar distoni, miyoklonus, tremor, tik gibi her trl organik hareket bozukluunu taklit edebilirler. Baz ayrntlarn dikkatli bir biimde irdelenmesi tanda yanlg payn en aza indirir. Yaknmalarn balangcnn ani olmas, psiik bir travmay takiben ortaya kmas, ciddi handikaplar yaratmas, allm biimin dna taan bir grnm sergilemesi, anatomik ve patofizyolojik kalplarn dna kmas, hastann dikkati datlnca yaknmalarn dzelmesi, kendiliinden iyileme dnemlerinin bulunmas, plasebo tedavisine olumlu yant alnmas, ikincil kazanlarn varl ve hastada psikopatoloji lehine belirtilerin sezilmesi hareket bozukluunun psikojen kkenli olduunu dndrr. Bunun yan sra nrolojik muayene tamamen normaldir.

Ataksi terimi, altta yatan parezi, kas tonus bozukluu veya istemsiz hareket olmakszn hareketlerin dengeli ve amacna uygun ekilde yaplmasnda bozukluk olmas durumunda kullanlmaktadr. Genel olarak gvde veya ekstremitelere ait olmak zere ikiye ayrlabilir. Serebellar hastalklara bal olarak geliebilecei gibi, vestibler ekirdek, vestibler sinir veya arka kordon hastalklarnda da ataksi grlebilir. Tablo 1. Ataksilerde etyolojik snflama

ATAKSLER

o o o o o o o o o o o o o o o o o

Vaskler Arteryel enfarkt Lakner enfarkt ve sendromlar Posterior fossa hematomlar Baziler migren Demiyelinizan/otoimmn Multipl skleroz (MS) Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM) lyak hastal Otoimmn poliglandler sendrom tip 1 Anti-GAD antikoru ile ilikili subakut serebellar ataksi Miller-Fisher sendromu Bickerstaff ensefaliti Akut postenfeksiyz serebellit Neoplastik/paraneoplastik Paraneoplastik serebellar dejenerasyon Posterior fossa tmrleri (hemanjioblastom, nroblastom vs) Dejeneratif/genetik Spinoserebellar ataksiler (SCA) Multi sistem atrofi (MSA-C), OPCA Ataksi-telenjiektazi

Toksik/ilaca bal Metronidazol Streptomisin Anti-epileptikler (difenilhidantoin, karbamazepin, valproat) Lityum Anti-neoplastik ajanlar (5-florourasil, siklosporin A, sitarabin, prokarbazin, vinkristin, heksametilmelamin) o Nitrik oksit o Kronik toluen ve civa intoksikasyonu o Nitrofurantoin

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

Adrenolkodistrofi Frajil-X sendromu SSPE Charlevoix-Saguenay otozomal resesif spastik ataksisi Joubert sendromu MNGIE sendromu Abeta/hipo-lipoproteinemi Ataksi-oklomotor apraksi Ramsay Hunt sendromu Marinesco-Sjogren sendromu Juvenil gangliosidosis ve lipidosis Biotidinaz eksiklii Kaltsal sideroblastik anemi ve ataksi Dentatorubral-pallidoluysian atrofi (DRPLA) Nroakantositoz (Bassen-Kornzweig hastal) Mitokondriyal Friedreich ataksisi MERRF (Fukuhara hastal) Epizodik ataksiler Nrojenik ataksi retinitis pigmentosa (NARP) sendromu Leigh sendromu POLG mutasyonlar (SANDO, MIRAS)

o o o o o o o o o o o o o

Enfeksiyz/postenfeksiyz/prion Postenfeksiyz serebellit (varisella, vs) Whipple Hastal Creutzfeld-Jacob Hastal Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS) Hastal Viral serebellit Bat Nil virusu Kompresif Chiari malformasyonu Baziler impresyon Nutrisyonel/metabolik/hormonal Vit E eksiklii CoQ10 eksiklii Wilson hastal Hipotiroidizm dyopatik dyopatik ge balangl serebellar ataksi

HEREDTER ATAKSLER Herediter ataksiler sklkla yava ilerleyici, spinal ve/veya serebellar atrofinin elik ettii tablolardr. Bu hastalklar kaltmsal gei zelliklerine gre otozomal dominant, otozomal resesif ve Xe bal olarak snflandrlrlar

Tablo 2. Genetik snflama

A. 1. 2. 3.

Otozomal dominant SCAlar Dentatorubro pallidoluysian atrofi Epizodik ataksiler

4. 5. B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. C. 1. 2. D. 1. 2. 3.

Alexander hastal GerstmannStrusslerScheinker hastal Otozomal resesif Charlevoix-Saguenayn otozomal resesif spastik ataksisi (ARSACS) Ataksi-okulo-motor apraksi (AOMA) Vitamin E eksiklii ile giden ataksi Refsum hastal Ataksi telenjiektazi Abetalipoproteinemi CoQ10 eksiklii Bebeklik a balangl spinoserebellar ataksi Mitokondriyal NARP POLG mutasyonlar (nkleer DNA) Xe bal Kaltsal sideroblastik anemi ve ataksi Adrenolkodistrofi Frajil X ataksi sendromu

imdiye kadar bilinen ve ounun genetik zellikleri saptanm 30dan fazla otozomal dominant herediter ataksi vardr. Bu grubun ounu spinoserebellar ataksiler oluturmaktadr. Bu hastalklarn klinik ve genetik zellikleri Tablo 3de grlmektedir. Otozomal dominant serebellar ataksilerin grlme skl dnyann deiik blgelerinde baz farkllklar gsterir. Spinoserebellar ataksilerin klinik zellikleri ve balang yalar byk oranda birbirleri iine gemitir, sadece klinik bulgular ve nrogrntleme ile birbirlerinden ayrt edilmeleri genellikle gtr. Spinoserebellar ataksi (SCA) tip 1, 2, 3, 6, 7, 12, 17 ve dentatorubropallidoluysian atrofiye, sorumlu genlerdeki mutasyon sonucu gendeki CAG trinkleotid tekrar saysndaki artma neden olur. Bu yzden bu hastalklar trinkleotid tekrar bozukluklar olarak da tanmlanrlar. CAG tekrar saysndaki artn saptanmas ile bu hastalklarn kesin tans konulur. SCA tip 8'de farkl bir trinkleotid olan CTG tekrar saysnda, SCA 10'da ise ATTCT pentankleotinin tekrar saysnda art vardr. SCA tip 9 ve SCA tip 24 iin uluslararas literatrde yer ayrlm olmakla birlikte henz bunlarla ilgili klinik ve genetik bilgi henz yoktur. Toplumdan topluma deiebilmekle beraber, SCAlar iinde en sk grlenler SCA tip 1, 2 ve 3, 6, 7, 10dur. Dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA) ataksi, kore, epilepsi ve demansla karakterize nadir bir nrodejeneratif hastalktr. Juvenil veya erikin balangl olabilir. Progresif demans, ataksi, kore, miyoklonik epilepsi ve psikiyatrik bulgularla seyreder. Koreoatetoid, serebellar ataksi veya progresif miyoklonik epilepsinin arlkta olduu farkl fenotip eklinde ortaya kabilir. imdiye kadar en fazla vaka bildirileri Japonya'dandr. Genellikle 3.-6. dekadlar arasnda balar. Ancak ocukluk anda balayan vakalar da bildirilmitir. Erken balangl olgular progresif miyoklonik epilepsiye benzer, ge balangl olgular ise daha ok Huntington Hastal benzeri bir klinikle seyreder. Kranyal manyetik rezonans incelemesinde pontoserebellar atrofiye ek olarak T2 arlkl kesitlerde periventrikler ak maddede hiperintensiteler grlr. Dentat nukleus, n. ruber, globus pallidus ve subtalamik nukleusta belirgin hcre kayb balca nropatolojik bulgudur. Kromozom 12de DRPLA genindeki artm CAG tekrar sonucunda poliglutaminlenmi proteinin nukleusta birikmesi, ngrlen patofizyolojik mekanizmadr.

OTOZOMAL DOMNANT SEREBELLAR ATAKSLER

Epizodik ataksiler (EA) iyon kanallar proteinlerini kodlayan genlerdeki mutasyonlar sonucu meydana gelir ve 6 alt tipi vardr. Bunlardan en sk grlenler EA tip 1 ve 2dir. Epizodik ataksi tip 1 potasyum kanal geninin mutasyonu sonucu oluur. Klinik belirtiler dakikalar veya saniyeler sren, gn iinde defalarca tekrarlayan ataksi, dizartri, tremor, kramplar ve interiktal miyokimidir. Ataklar egzersiz, heyecan ve ani uyaranlar ile ortaya karlabilir. Bu dengesizlik ataklar dnda serebellar bulgular normaldir. Epizodik ataksi tip 2 voltaja bal kalsiyum kanal geninin mutasyonu sonucu meydana gelir. Ataklar tipik olarak saatler-gnler srer. Hastalarn ounda dengesizlik ataklar dnda nistagmus ve hafif serebellar bulgular saptanabilir, daha sonraki yllarda kalc ataksi yerleebilir. Dier EAler nadiren grlrler ve klinik-genetik zellikleri Tablo 3de gsterilmektedir. Epizodik ataksilerin bir ksm asetazolamid tedavisine cevap verebilir.

OTOZOMAL RESESF HEREDTER ATAKSLER

Otozomal resesif ataksilerin hepsinde deimez bulgu ilerleyici ataksidir. Tablo 4de bu gruba giren ataksilerin balang yalar, kromozom lokuslar ve ayrt ettirici klinik zellikleri gsterilmitir. Bu listede belirtilmeyen, spinoserebeller ataksi kliniine iitme kayb, grme kayb ve zeka gerilii gibi tablolarn elik ettii ve genetik lokuslar belirlenmi nadir otozomal resesif ataksiler de bulunmaktadr. Tablo 4. Otozomal resessif serebellar ataksiler
Hastalk Ad Friedreich ataksisi Ataksi-telanjiektazi Balang ya Kromozom ve lokus Gen 1.-2. dekad 9q13-21 frataxin 1. dekad 11q22-q23 ATM -TTP

Vitamin E eksiklii ile birlikte ya arasnda, 2-52 8q13 giden ataksi genellikle 20 yandan nce

Ayrc klinik zellikler Hiporefleksi, ekstansr taban derisi ceva derin duyu kayb, kardiyomiyopati Telanjiektazi, immun yetmezlik, artm kanser insidans, artm alfa-fetoprotein Friedreich ataksisine benzer klinik, kafa titubasyonu sk, bazen grme kayb ve retinitis pigmentosa, serum E vitamini d

Bu hastalk genellikle 20 yandan nce, yrmede yava gelien bir dengesizlikle balar. Bamsz yrmenin kaybna kadar geen sre ortalama olarak 10-15 yldr. Hastalarda ilerleyici ataksiye tremor, ba dnmesi, alt ekstremitelerde derin duyu kayb, ekstansr taban derisi cevab, nistagmus, skolyoz ve kardiyak bulgular sklkla elik eder. Bacaklarda arefleksi genellikle hastaln erken evrelerinden itibaren vardr. Hastaln seyri esnasnda dizartri, disfaji, zellikle alt ekstremitedeki kaslarda gszlk ve atrofi geliir. leri evrelerde iitme kayb, grme kayb ve sfinkter bozukluu sktr. Kardiyak bulgular sol ventrikl hipertrofisi, asimetrik septal hipertrofi ve global hipokinezi eklindedir. Bunlarn sonucunda aritmiler, kalp yetmezlii ve angina geliebilir. Hastalarn yarsndan fazlas kardiyak nedenlerle lrler. Hastala %10 orannda insline direnli diyabet elik eder. Elektrofizyolojik incelemelerde duysal sinir aksiyon potansiyellerinde klme saptanr. Nrogrntlemede omurilik atrofisi ve greceli olarak korunmu serebellum dikkati eker. Hastaln nedeni 9. kromozomun uzun koluna lokalize olan mutasyondur. Bu mutasyon sonucunda mitokondriyal solunum zincirinde ilevi olan frataksin genindeki GAA tekrar saysnda art meydana gelir. Normal tekrar says 40 civarndadr. Patolojik tekrar says 66 ile 1000 arasnda deiir. Friedreich ataksisinin ge balangl ve tendon reflekslerinin korunduu alt tipleri de vardr.

Friedreich ataksisi

Bu hastalk bir ya civarnda postural instabilite ve ataksi ile balar. Motor geliim basamaklar ounlukla gecikmitir. Alt ya civarnda ataksi olduka ciddileir. Bu evrede hipotoni, bradikinezi, koreoatetoz, arefleksi ve derin duyu kayb gibi nrolojik bulgular eklenir. Konuma giderek dizartrikleir. kinci dekadda distal kaslarda kuvvetsizlik ve atrofi olur. Hastalarn bir ksmnda mental gerilik vardr. Ataksi telanjiektazi'ye neden olan gen 11. kromozomun uzun koluna lokalizedir. Vitamin E eksiklii ile giden ataksi Vitamin Enin az alm veya emilim bozukluu gibi sebeplerle serebellar ataksi grlebilecei gibi, -tokoferol transfer proteinindeki bir mutasyondan da kaynaklanabilir. Bu protein -tokoferolun (vitamin E) dolamdaki lipoproteinlere balanp tanmasn salamaktadr. Bu balanmann bozulmas sonucunda serumdaki vitamin E dzeyi dmektedir. Otozomal resesif kaltlr. Piramidal bulgular, polinropati, arefleksi ve vibrasyon duyusu bozukluu ile fenotip Freidreich ataksisine ok benzeyebilir. Tedavide yksek doz vitamin E kullanlmaktadr.
HEREDTER ATAKSLERDE TANI Herediter ataksilerin kesin tans molekler analiz ile konulur. Aile yks, fizik muayene ve nrolojik muayene tanya yardmc olur. Rutin DNA testleri serebellar ataksilerden bir ksm iin kolaylkla mmkndr. Baz herediter serebellar ataksiler iin ayrntl molekler analiz gerekir. Ataksitelanjiektazi, abetalipoproteinemi ve vitamin E eksiklii ile birlikte giden ataksilerin tanlar klinik muayene ve laboratuvar bulgular ile konulabilir. zellikle vitamin E eksiklii ile birlikte giden ataksi, E vitamini ile tedavi edilebilir veya ilerlemesinin durdurulabilir olmas ynnden nemlidir. Herediter ataksi yks bulunan ailelerde semptomatik olmayan aile bireylerine genetik inceleme ile prediktif ya da prenatal tan konabilir.

Ataksi telanjiektazi

AMYOTROFK LATERAL SKLEROZ

Giri ve Epidemiyoloji
Klinik zellikler ve Tan a. Tan kriterleri st ve alt motor nron tutulumu bulgularnn birlikte bulunmas ALSnin klinik zelliidir. amzda teknolojinin sunduu birok olanaa ramen ALS tansnn klinik ve klinii destekleyenelektrofizyolojik bulgularn bir araya gelmesiyle mmkn olduunu sylemek yanl deildir. yi bir klinisyen hastalk yks ve nrolojik muayeneyle hastaln tansn koyabilir.Elektromiyografinin (EMG) de yine hastalk yks ve klinik muayene nda yaplmas son derece nemlidir. Ayrc tanda yer alan dier hastalklar iin gerekli laboratuvar yntemlerine bavurulmas da gereklidir. Bunlardan ilerde sz edilecektir. lk kez 1990 da ALS iin tan kriterleri oluturulmutur. El Escorial Kriterleri (Madrid yaknlarnda toplantnn yapld yere atfen) ad verilen bu kriterlere son hali 2000 ylnda verilmitir (Tablo 1). Hastalar El Escorial Kriterlerinde yer alan kategorilere gre deerlendirmek, gnlk klinik uygulamada pratik olmasa bile, daha ok alma ve aratrmalar iin bir fikir birlii salanmas asndan nemlidir.

Tablo 1. Gzden geirilmi El Escorial tan kriterleri

ALS tans iin gerekli olanlar: A:1 Klinik, elektrofizyolojik veya histopatolojik olarak alt motor nron tutulumunun kantlanmas A:2 Klinik muayene ile st motor nron tutulumunun kantlanmas A:3 yk veya muayene ile belirti ve bulgularn bir vcut blgesi iinde ya da dier blgelere ilerleyici zellikte yaylmas Olmamas gerekenler: B:1 Alt motor nron ve/veya st motor nron tutulumunu aklayabilecek baka bir hastal telkin eden elektrofizyolojik ve histopatolojik veriler B:2 Var olan klinik ve elektrofizyolojik bulgular grntleme yntemleriyle aklayabilecek veriler Bu ilkeler erevesinde;

Kesin ALS Olas ALS

blgede st ve alt motor nron bulgular ki blgede st ve alt motor nron bulgularyla birlikte en azndan baz st motor nron tutulumu bulgularnn alt motor nron tutulumu bulgularnn daha stnde yer almas

Olas ALS-Laboratuvar destekli Mmkn ALS

Bir ya da birden ok st motor nron tutulumu bulgusu ve EMG ile en az iki blgede alt motor nron bulgusuna rastlanmas Bir blgede st ve alt motor nron bulgularnn birlikte olmas, ki ya da daha ok blgede st motor nron bulgularnn olmas veya st motor nron bulgularnn alt motor nron bulgularnn stnde yer almakszn, iki blgede st ve alt motor nron bulgularnn olmas _______________________________________________________________________

b. Belirti ve Bulgular ALSli hastalarn bir blmnde yaknma ve belirtiler bulber blgeden, dier bir blmnde ise taraflardan balar. Bulber balangl ALS formuna progresif bulber fel (palsy) (PBP), taraflardan balayana ise progresif mskler atrofi (PMA) de denir.

Bir ok hastada ilk gze arpan lokal zaaf ve atrofidir. Hastaln balangcnda baz hastalar zellikle gece belirgin olan kramplardan yaknr. Kramplara fasiklasyonlar da elik edebilir.Fasiklasyonlar tek ya da birka kas grubuna lokalize olabilecei gibi tek bir ekstremiteyi etkileyebilir, tm vcuda yaylabilir. Bulber balangl hastalarda ilk yaknma genellikle dizartridir, daha nadir olarak da disfajidir. Bulber tutulumda alt fasyal zaafn da katkda bulunduu nazone bir konuma ve spastik dizartri karmnn, yani alt ve st motor nron tutulumunun bulgular gze arpar. Hastann ilk fark ettii ve dile getirdii yaknma ses deiiklii dir. Bu tabloya ayn anda balayan taraf zaaf elik edebilecei gibi, bulber belirti ve bulgularn balamasndan aylar sonra da ortaya kabilir. Dilde zaaf ve atrofi, zellikle dil az iindeyken gzlenmesi uygun olan fasiklasyonlarn varl, boyun fleksiyon zaaf tan koydurucudur.Orbiklaris oris zaafna bal az kapama gl, yumuak damak fonasyonla iyi kalkmasa bile farenks refleksinin kaybolmamas genellikle sk grlen belirtilerdir. Ayrca ene refleksinin varl da aratrlmaldr. Solunum kaslarnn tutulumu bulber balangl ALS de

deikendir. stte sz edilen alt fasyal tutulumun sonucu olarak az kapamadaki zaaf nedeniyle hastalarn vital kapasitelerinin deerlendirilmesi salkl bir ekilde yaplamayabilir. Taraflardan balayan ALS de adndan da anlalaca gibi kol ya da bacaklarda, genellikle asimetrik olan zaaf ve atrofi ortaya kar. Zaman iinde kranyal sinir tutulumu da tabloya eklenir. Hastalarn %10-15 kadar hastaln son evresine kadar bir miktar dizartri ve disfajileri olsa da konuma yetilerini kaybetmezler. Buna karlk erken evrede solunum yetmezlii gelien hastalar da grlebilir. Baz hastalar uzun bir sre, tan asndan zorluk yaratabilecek, st motor nron bulgular olmakszn sadece taraf zaaf ve atrofiyle kendini gsteren klinik zellikler sergileyebilirler (psdopolinevritik form). Bu durumda en iyi tutum ayrc tanda yer alan hastalklar dladktan sonra klinik izlemdir. Primer lateral skleroz (PLS) ilerleyici st motor nron tutulumuyla giden bir tablodur. Bu tr bir klinik formda balayabilen ALS tablolar olabileceinden tan asndan artc olabilir. Genel eilim 3 yl PLS tablosuyla giden durumda bu tanda karar klmaktr. PLSnin prognozu ALS ye gre ok daha iyidir. ALSde oklomotor tutulum, sfinkter kusuru, otonomik ve duysal belirtiler genellikle grlmez. Kognitif tutulum hastaln balangcnda rastlanan bir zellik olmamasna ramen ALSdemans sendromunda (tm ALS hastalarnn %5i) demans nde giden bir bulgudur.

c. Ayrc Tan ALSnin ayrc tansnda yer alan balca klinik tablo ve sendromlar Tablo 2de yer almaktadr.
c. Tan Yntemleri ALS iin zgn bir tan yntemi ya da laboratuvar testi yoktur. Genel olarak klinisyenin yapt ayrc tanda yer alan, ALS sendromuna yol aabilecek, zellikle de tedavi edilebilecek hastalklarn ortaya konmas iin gerekli olan testler istenmelidir. Elektrofizyolojik testler (sinir ileti almalar ve ine EMGsi) yine de en nemli aratrma yntemidir. Rutinde istenen kan testleri (tam kan saym, sedimentasyon, CPK, elektrolit ve karacier enzimleri gibi) ve kranyal ya da spinal MR dnda klinik tabloya gre dier baka testler de istenebilir (ayrnts Tablo 3de verilmitir).
Tablo 3 Rutin incelemeler dnda, klinik tabloya gre istenebilecek testler

1. Kas biyopsisi 2. B12-Folat 3. Kan gazlar 4. Protein elektroforezi, immunfiksasyon yntemiyle serum immunelektroforezi 5. Anti-nronal antikorlar 6. Ant-gangliozid antikorlar (IgM GM1) 7. Tmr belirteleri 8. Toksinler iim kan ve/veya idrar tahlili (kurun, manganez) 9. HIV, HTLV1 serolojisi 10. Lyme hastal serolojisi 11. Heksozaminidaz dzeyi 12. Genetik test (SOD1 mutasyonu iin)
Tedavi Yaklamlar ALSnin bugn iin geerli tedavisi yoktur. Hastaln etyopatogenezini aydnlatmaya ynelik birok aratrma var olmasna ramen, yaplan almalar hastal iyiletirme ynnde olumlu sonu vermemitir. Gnmzde stnde younlalan tedavi yaklamlarnn bir blm mutant SOD1in neden olduu motor nron dejenerasyonunun olu mekanizmasn model almtr. Bir blm alma da motor nron dejeneresansna kadar geen sreteki etaplar tek tek gzden geirip, bu aamalara mdahale etmeyi amalamaktadr. Ayrca direkt olarak motor nronu korumay hedefleyen almalar da vardr. Mutant SOD1in ekspresyonunu hcrelere zarar vermeden viral vektrler araclyla ortadan kaldrmaya ynelik almalar hayvan deneylerinde olumlu sonu vermitir. Bu yntem insanda denenme aamasndadr. Nronal inklzyonlarn varl, mitokondriyal disfonksiyon, mikroglia aktivasyonu gibi hastalk srecinde ortaya kt kantlanan patolojik mekanizmalara ynelik almalarn varl da bilinmektedir. Bugn iin ALS tedavisi iin, etkisi kstl da olsa, geerli olduu bilinen Riluzole motor nron lmne neden olduu kantlanan eksitotoksisite teorisi sonucunda gelitirilmitir. Riluzole sodyum ve yksek-voltajl kalsiyum kanal blokaj yannda glutamat reseptr

blokaj yaparak etkisini gstermektedir. teden beri nrodejeneratif hastalklar iin sz konusu edilen kk hcre tedavisi son gnlerde ALS iin de adndan olduka sz ettirmektedir. Hastalara uygulanabilmesi iin daha ok aratrma ve alma yaplmas gerekmektedir. Embriyonik kk hcreler in vitro olarak motor nron benzeri hcrelere dnmektedir. Bu almalar hayvan deneyi dzeyinde olumlu sonular verse de insanlara uygulamak ve varsa olumlu sonularn grmek iin zamana ihtiya vardr. Daha ok kemik ilii gibi nral dokuya da dnme yetenei olan multipotentprojenitr hcrelerin kullanld almalar gelecek vaat edebilir. ALSde Bakm Gz kaslar hari hemen tm istemli kaslar tutan ve atrofiye yol aan bu kt prognozlu, ar kas hastalnda henz tedavi olana bulunmadndan bakm (management) byk nem tamaktadr. ALS ortalama 3-4 yl iinde eer yardmc solunum olanaklar kullanlmazsa, lme gtrmektedir.

Spinal mskler atrofi (SMA), ikinci motor nronlarn kaltmsal bir hastaldr. Otozomal resesif nromskler hastalklar arasnda en sk grlen SMAnn canl doumlarda ortaya kma olasl kabaca 10,000de bir, tayclk skl ise 50de birdir. Kollarda ve bacaklarda gszlk ve atrofiyle seyreden bu hastaln en ar eklinde solunum da etkilenir. HASTALIIN TPLER VE BELRT/BULGULARI SMAnn balca belirtileri, kas gszl ve atrofisidir. Hastaln balama yana ve hastann yapabildii hareketlere gre snflandrlm tipleri vardr: SMA tip 1 ya da Werdnig Hoffmannhastal en ar olandr. Hastalk douta balar, bebek ok gevektir, ban tutamaz, dnemez, oturamaz, ciddi solunum gl mevcuttur, mekanik solunum destei olmadan yaamn srdremez. SMA tip 2 orta arlkta olandr. Hastalk 18 aylktan nce balar, ocuk oturabilir ama yryemez. SMA tip 3 (Kugelberg Welander) en hafif olandr. Hastalk 18 aylktan sonra balar, ocuk yryebilir, ancak kas zaaf mevcuttur. Hasta sk der, merdivenleri karken ve melip kalkarken zorlanr, bacaklar gsz olduu gibi kollarda da gszlk vardr. SMA tip 3 hastalarnda, hastalk balang ya ok deikendir, genellikle balang geciktike hastalk daha hafif olur. Erikin yata balayan ok nadir bir form ise SMA tip 4tr. Ge balayan SMAda (zellikle SMA 3 ve 4) g kaybnn genellikle son derece yava ilerledii ve solunum glnn eklenmedii vurgulanmaldr. Yllar sonra hastalar zor yryebilir hale gelirler. SMA erkeklerde daha sk grlr ve kadnlara kyasla daha ar olabilir. Nrolojik muayenede, SMA tip 1de daha yaygn bir gszlk olmakla birlikte SMA tip 2 ve 3de gszln proksimal kaslarda olduu grlr. zellikle SMA 3de proksimal kas tutulumunun kas hastalklarndan farkl ok tipik bir dalm vardr: Alt ekstremitelerde iliopsoas ve kuadriseps femorisin erkenden gsz hale geldii, gluteus maksimusun ise ounlukla ge evrelere kadar gcn koruduu gzlenir. Bu dalm, gluteus maksimusun erkenden gszletii distrofilerden farkldr. st ekstremitelerde en zayf kas trisepstir. Kemik veter refleksleri azalmtr. SMAl hastalarda el titremesi tipiktir. Gszle bal olarak skolyoz gibi vcut deformiteleri ortaya kabilir. TANI VE AYIRICI TANI Hastann yksn dinleyerek ve muayene ederek bu tandan phelenilebilir. Kesin tan genetik inceleme ile konulur. Hastalarn %95inde hastadan alnan bir kan rneinde genetik bozukluk gsterilebilir. SMA tip 1de gevek bebein ayrc tansna giren tm hastalklar akla gelmelidir. Bunlar arasnda kas hastalklar en nemli yeri tutar. SMA 3n en ok kart kas hastal ise Becker tipi mskler distrofidir (BMD). Yukarda anlatlan kas gszlnn dalm bu iki hastalk arasnda ayrm yaplabilmesini salayabilir. SMAda kreatin kinaz (CK) hafif yksek bulunabilir, BMDde ise ok yksektir. Elektromiyografide (EMG) SMAda n boynuz hastalklar ile uyumlu bulgular saptanarak kas hastalklarndan kesin olarak ayrdedilir. Genetik inceleme ile kesin tan konur. TEDAV SMAnn u anda etkin bir tedavisi yoktur. Ancak, SMAnn genetiindeki ok zel durum tedavisinin mmkn olabileceinin ipularn vermektedir. Yukarda da anlatld gibi, normal artlarda, motor nronlarn iyi almas iin SMN1 geninden en az bir adet bulunmas gerekir, bylece bu genin kodlad protein normal miktarda yaplabilir. SMA hastalarnda SMN1 hi yoktur ama az miktarda normal protein yapabilen SMN2 mevcuttur. Bu kopya genden ne kadar ok varsa o kadar ok normal protein yaplabilir. Genellikle ar SMA tiplerinde bu kopyadan daha az, hafif seyirlilerde ise daha ok bulunduu anlalmtr. te tedavide bu bilgiden yararlanlmaya allmaktadr. Ama, SMN2yi bir ekilde etkileyerek daha fazla normal protein yapmasn salamaktr. Bu yntem dier tedavi seeneklerine gre daha ok mit vaat etmektedir.

SPNAL MSKLER ATROF

MERKEZ SNR SSTEMNN MYELN HASTALIKLARI

DEMYELNZAN HASTALIKLAR Bugnk bilgilerimize gre, demiyelinizan hastalklarda miyelinin biyokimyasal yaps normaldir. evresel ve/veya endojen bir faktr miyelin ve/veya oligodendrositi etkileyerek hastalk tablosuna yol aar. Sk karlalan nrolojik hastalklardan oluan bu grubu aadaki balklar altnda gzden geirmek yararldr. MULTPL SKLEROZ Giri Multipl skleroz (MS) yaklak 150 yl nce tanmlanmtr. 1800l yllarn ilk yarsna ilikin bilgi olmamas multipl sklerozun nispeten yeni bir hastalk olduu eklinde yorumlanr. St Lidwina of Schiedam (1380-1433)da 18 yanda yineleyici bir nrolojik hastalk ortaya kmtr. Bunu 1824te Olivierin bildirisi izler. Bundan ksa sre sonra Carswell, patolojik anatomi atlasnda bir multipl skleroz olgusu sunmutur. zleyerek, Cruveilhier klinik olgu sunumlaryla birlikte multipl sklerozun tm patolojik tanmn atlasnda basmtr. Frerichs, Valentiner, Turck, Rokitansky ve Rindfleisch konuya nemli katklarda bulunmulardr. 1866da Vulpian tanmlanan bu patolojik tabloya sclrose en plaque adn nerdi. Jean Martin Charcot multipl sklerozun farkl ve zgn bir tablo olduu konusunda en nemli rol oynamtr. Charcot ayrca hastaln klinik spektrumu ve histolojik grnmn de tanmlam; inflamasyon ve miyelin kaybnn temel histopatolojik grnm olduuna dikkat ekmitir. Pierre Marie 1884te ilk kez multipl sklerozun infeksiyz bir nedeni olabileceini ne srmtr. Bu hipotez hala tartmaldr. Demiyelinizan hastalklarn anlalmas konusunda nemli bir adm, 1935te deneysel alerjik ensefalomiyelit in Rivers tarafndan tanmlanmasyla atlmtr. zleyen yllarda deiik tiplerde demiyelinizan hastalklar tanmlanmtr. Multipl skleroz merkezi sinir sistemi ak maddesinin yineleyici ya da ilerleyici inflamatuar, demiyelinizan hastaldr. 20-40 yalar arasnda, travmadan sonra en sk karlalan nemli bir zrllk nedenidir. Patolojik olarak, multifokal demiyelinizasyon alanlaryla nitelenir. Aksonlar ksmen korunurken, oligodendrositlerin kayb ve astrogliozis dikkat ekicidir. Baz klinik tablolar multipl skleroz iin niteleyici olmakla birlikte, sklkla klinik kukuyu dorulamak ve dier olaslklar dlamak iin yardmc aratrma yntemlerinden yararlanmak gerekir. Bu incelemelerin bazlar multipl sklerozlu hastalarda hastalk aktivitesini izlemede de yararl olabilir. Son zamanlarda hastalk etyopatogenezini, miyelin ykm ve onarm mekanizmalarn anlamamzda nemli gelimeler olmutur. deal bir tedavisi olmamasna karn, multipl skleroz iin birok yeni tedavi aratrlmaktadr; ve birou yakn zamanda kullanm iin hazr olacaktr. Patogenez ve Fizyopatoloji Multipl sklerozun patogenez ve fizyopatolojisi tam olarak anlalamamtr. Multipl skleroz plaklarnn oluumunda nemli olabilecek birok mekanizma ileri srlmtr: 1. Otoimmunite 2. Genetik yatknlk 3 nfeksiyon ve dier evresel nedenler 4. Rastlantsal demiyelinizasyon nandrc bir ipucu olmamasna karn, diyet ile ilgili nedenlerin, toksinlerin tablonun ortaya knda rol oynayabilecei ileri srlmtr. Gerek fizyopatoloji, olaslkla birden fazla nedene baldr.

1. Otoimmunite
Ontogenez srasnda otoreaktif lenfositler normal olarak klonal azalmaya giderler, bazlar kurtulabilir. Antijenlere tepki vermezler. Otoreaktif T ve B hcrelerinin dk dzeyleri normal

bireylerde de meydana gelebilir. Bu hcrelerin kendi vcut hcrelerine kar tepkisizlii krld zaman otoimmun hastalk oluur. Multipl skleroz ve dier otoimmun hastalklarn bu toleransn kayb sonucu gelitii dnlr. Tolerans (vcut antijenlerine tepkisizlii) kran olas bir mekanizma, kendine ait ve yabanc antijenler arasndaki molekler benzerliktir. Otoreaktif T4 lenfositleri yapsal olarak benzerlik gsteren yabanc antijenlerle karlanca aktive olabilirler. Baz bulgular multipl sklerozda molekler benzerliin rol oynadn gsterir.

Ailevi olgular ve epidemiyolojik veriler, multipl sklerozda multigenik bir kaltmsal yatknl destekler. ok saydaki aday gen aratrlmtr, sonular tartmaldr. Geni apl aratrmalar az sayda aday blge ortaya koymutur. Mevcut bulgular multipl skleroza artm yatknlkta ok sayda (50 civarnda) genin etkiletiini gsterir. Yakn zamanlarda HLA blgesi dnda IL-2RA ve IL-7RA blgeleriyle multipl skleroz arasndaki ilikinin gsterilmesi tedavi yaklamlar bakmndan umut verici olmutur. Multipl sklerozun balatlmas ve srdrlmesinde viral infeksiyonlarn rol uzun bir sredir tartmaldr. Koyunlarda ve keilerde visna virs, kpeklerde canine distemper virus ve Theilers murine ensefalomiyeliti, hayvanlarda demiyelinizasyon nedeni olarak bilinen viral infeksiyonlardr. Viral infeksiyonlar insanda da demiyelinizasyon nedeni olabilir. rnein progresif multifokal lkoensefalopati (JC papilloma virus), subakut sklerozan panensefalit (kzamk virs) ve insan T hcre lenfotrofik ya da lsemi virs tip I ( HTLV-1 ile miyelopati).
Bir virsn multipl skleroz patogenezinde rol oynayabilmesinin birok yolu vardr: 1. Merkezi sinir sistemi dndaki geici ya da kalc bir infeksiyon otoreaktif T hcrelerini molekler benzerlik ya da superantijen gibi dier non-spesifik nedenlerle aktive edebilir. 2. Geici merkezi sinir sistemi infeksiyonu bir olaylar dizisi balatabilir (foster otoimmunite) 3. Yineleyici merkezi sinir sistemi infeksiyonlar yineleyen inflamasyon ve demiyelinizasyonu hzlandrabilir. 4.Sreen merkezi sinir sistemi infeksiyonu, balatlan inflamatuar reaksiyon oligodendrositleri etkileyebilir ya da dorudan ykabilir.

2. Genetik Yatknln Rol

3. nfeksiyon ve Dier evresel Nedenler

Sinir dokusu iindeki immun aktivite zgl olmayan bir ekilde miyelin ykm ile sonlanabilir. mmun yantn immunoglobulinlerden baka miyelin ya da oligodendrosit iin toksik olduundan kukulanlan, znebilen birok rn bilinir. Proinflamatuar sitokin TNFalfa, in vitro oligodendrosit apoptozu ve miyelin ykmnn nedenidir. Dier znebilen maddeler potansiyel olarak toksiktir. Epidemiyoloji ve Risk Faktrleri Belirtiler genellikle gen erikinlik dneminde yani 20-40 yalar arasnda balar ve 24 yanda tepe noktasna ular. Genellikle 15-50 yalar arasnda sk grlen hastalkta belirtiler, ocukluk anda ya da 50 yandan sonra da balayabilir. Kadnlarda erkeklere gre 2 kez daha sk rastlanr. Multipl skleroz beyazlarda ve Avrupa kkenlilerde sktr. Dier rklar ve etnik poplasyonlar deien derecelerde yatknlk gsterir. Siyah Afrikallardaki durum iyi bilinmezken, Afrika kkenli Amerikallarda beyazlarn yars sklnda grlr. Bu, evre faktrleri ve etnik karmla aklanabilir. Multipl skleroz tropikal blgelerde nadirdir ve prevalans ekvatordan uzaklatka (kutuplar dnda) orantl bir ekilde artar (ekil 5). evre faktrlerinden sklkla sz edilmekle birlikte, etnik yatknlk nem tamaktadr. evre faktrlerinin ortaya konmasnda glerle multipl sklerozun demetler ya da epidemiler halinde grlmesi nemlidir. Multipl skleroz riskinde g

4. Rastlantya Bal Demiyelinizasyon

ya nemli bulunmutur. On be yandan nce yksek riskli bir blgeden dk riskli bir blgeye g edildiinde multipl skleroz riski azalr. Bu yatan sonraki g ise riski etkilemez. On be yandan nce dk riskli bir blgeden yksek riskli bir blgeye g, multipl skleroz riskini arttrr. Baz blgelerde epidemiler bildirilmitir. zlanda ve Faroe adalarndan bildirilen, ikinci dnya sava srasnda ngiliz birliklerinin igali srasnda bir patojen ile karlama zerinde durulmutur. Epidemiyolojik bilgiler genetik olarak duyarl kiilerde bir evre faktrnn tetiklemesi ya da neden olmasyla multipl skleroz ortaya ktn dndrr. Ailesel sklk ve dalm birok genin yatknla katkda bulunduunu gsterir ve bu imdiye kadar incelenen genetik lokuslarla geen dk relatif risk ile uyumludur. Multipl sklerozda demiyelinizasyona yol aan kesin evre olaylarnn ne olduu bilinmemektedir. Viral infeksiyonlar en olas tetikleyici gibi grnr. Travma, gebelik souk iklim, ev hayvanlar, et tketimi, ilenmi et, st rnlerinin multipl skleroz iin riski deitirebileceinden kukulanlmtr, fakat hibiri bamsz multipl skleroz risk faktr olarak belirlenememitir. Patoloji Multipl sklerozun patolojik iareti beyin ya da m. spinalisteki plaklardr. Beynin gzle yaplan patolojik muayenesi deien derecelerde atrofi ve ventrikler dilatasyon ortaya koyarken, m. spinalisin dtan muayenesinde multipl skleroz plaklar grlebilir. Beyin kesitlerinde taze ve aktif plaklar snrlar belirsiz pembe-sar renkte grlrken, eski plaklar mavi-gri renkte ve snrlar keskin olarak grlr. Lezyonlar genellikle 1-2 cm apnda olup bazen birleip geni plaklar oluturabilirler. Plaklar periventrikler blgede ve daha sk olarak periventrikler ak madde, beyinsap ve m. spinaliste grlrler. Bununla birlikte, ok sayda kk plak, mikroskobik inceleme ile intrakortikal miyelinli lifleri etkilemi olarak kortekste grlr Akut multipl skleroz plaklarnn en erken bulgularndan biri manyetik rezonans grntleme incelemelerinde de grlen kan- beyin bariyerinin bozulmasdr. Kan beyin bariyerinin bozulmas lezyon patogenezinde kritik bir erken basamak olarak grnr. Klinik Tablolar, Belirti ve Bulgular Multipl skleroz ok eitli klinik tablolara yol aabilir (Tablo 2). Birok bulgu ve belirtiler karakteristiktir ve pek az hastalk iin patognomiktir. Aksine baz belirtiler atipik, bazlar ise farkl tanya gtrecek kadar nadirdir. Hataln seyri deiebilir. Tablo 2. Multipl Sklerozda Balang Belirtileri ____________________________________________________________________
Belirti % Motor 50 Duysal 30 Grme bozukluu 22 Ataksi/tremor 20 Diplopi 12 Vertigo 7 Sfinkter kusuru 6 Dier 5 Balang monosemptomatik ya da polisemptomatik olabilir. _____________________________________________________________________

_
Duysal belirtiler multipl sklerozda en sk karlalan ilk belirtilerdir ve sonuta hemen btn
hastalarda ortaya kar. Duyu kayb (uyuukluk), paresteziler (karncalanma), dizesteziler (yanma) ve hiperesteziler sktr. Bunlar herhangi bir dalmda olabilir, bir ya da iki ekstremitede, ekstremitelerin bir blgesinde, gvde, yz ya da kombinasyon eklinde grlebilir.

Multipl sklerozun en arpc nksleri duysal m. spinalis sendromlar ve Oppenheimn kullanlmayan el sendromudur. Sk karlalan tablo bir ayaktan ya da elden uyuma ve karncalanmann balamas, izleyerek nce ipsilateral sonra kontrolateral ykselmesidir. Elik eden belirtiler sklkla dengesizlik, zaaf, idrar yetitirememe, kabzlk, Lhermitte bulgusudur (ba ne eince vcuda yaylan elektriklenme hissi). Brown- Sequard sendromu, duysal disosiyasyon ve hemiparezi ile ortaya kabilir. Duysal m. spinalis sendromu, ilk belirtilerin ipsilateralinde medial arka kordondan balayan, gelien bir demiyelinizan lezyonu yanstr. Vcudun bir tarafnda kukulu bir duyu kayb meydana gelebilir. Duysal m. spinalis sendromlar multipl sklerozda sktr. Gen bir insanda ortaya ktnda multipl sklerozu dndrr, kolayca dzelir ve tekrarlar, kortikosteroide yantldr. Oppenheimn kullanlmayan el sendromunu gsteren hastalar, sbjektif uyuukluun yan sra diskriminatif ve proprioseptif ilevleri kaybederler. Bu el yazsnda ve bilgisayar kullanmada, dme ilikleme, objeleri tutmada, zellikle gz kontrol kalktnda, glklere yol aar. Bu durum alt ekstremite belirtileri olmakszn iki yanl olarak ortaya kabilir. Sorumlu lezyon ya servikal m. spinaliste ya da beyinsapnda lemniskal yollardadr. Bu sendrom genellikle aylar iinde yineler. Oppenheimn kullanlmayan el sendromu ok zgl bir belirtidir ve nadiren dier nedenlere bal olarak ortaya kabilir. Multipl skleroz hastalarnn byk ounluu kalc duyu kusuru gsterirler. Bu genellikle alt ekstremite distalinde vibrasyon ve pozisyon duyusunda azalma eklindedir. Kant, nks srasnda ya da paroksizmal olarak dermatomal dalmda ortaya kabilir. Ar multipl sklerozun ana bir belirtisi deildir, eer meydana gelirse hastay rahatsz eder. En sk karlalan ar alt ekstremitelerdeki dizestezik arlardr. Medulla spinalis tutulumu kk giri blgesindeki lezyonlardan ileri gelen radikler ar paroksizmleri, bacak ya da gvdeyi saran rahatsz edici basn, skma duyulardr. Ayrca multipl sklerozda trigeminal nevralji (TGN) %5 orannda grlebilir. Belirtilere ynelik tedavilere yant vermeyen ve cerrahi tedavi gerektiren TGN grlebilir. Multipl sklerozda piramidal yol ilev bozukluuna sk rastlanr. Kas zaaf, spastisite, ve refleks artna yol aar.

Motor belirti ve bulgular akut ya da sreen ilerleyici olarak grlebilir ve genellikle dier belirtilerle
birliktedir. Paraparezi, kuadriparezi, hemiparezi, bir ekstremitede zaaf sk karlalan belirtilerdir. Mphem belirtiler genellikle egzersizle ya da s ile ktleir. Gvde kaslarndaki zaaf m. spinalis lezyonlarndan ileri gelir ve anormal postre neden olur. M. spinalis ve beyinsap lezyonlar bazen solunum kaslarnda gszle yol aabilir. Bacaklarda sertlik gibi spastisite belirtileri, yrme ve dengeyi bozabilirler; ya da ekstensor ve fleksor spazmlar zrlln dier nedenleridir. Kas atrofisi genellikle kullanmamaya bal geliir. Alt motor nron liflerini uyaran baz lezyonlar, n boynuz hcresinin kendisi segmental zaaf ve atrofi, refleks azalmas nedeni olabilir. Genelde hastalarn % 17si,Trk kohortunda ise %14.5inde optik nropati, multipl sklerozun balang belirtisidir ve % 50 den fazla hasta yaam srasnda bir optik nropati ata gelitirebilir. En sk karlalan belirti birka gn iersinde gelien bir gzde grme azalmasdr. zellikle gz hareketleri srasnda gz evresinde arya grsel belirtiler elik edebilir, ya da ncesinde grlebilir. Bilateral ezamanl optik nropati erikinlerde sk deildir fakat formal grme alan testi beklenmeyen eksiklikler ortaya koyabilir. ocuklarn ve Asyal hastalarn daha sklkla bilateral optik nropati gsterdii bildirilir. Muayenede aferent pupilla defekti , grme keskinliinin azalmas, renk alglamasnda bozulma ve sklkla bir merkezi skotom ortaya konur. Gzdibi muayenesi genellikle normaldir, fakat bazen daha ok ocuklarda olmak zere papillit ya da venz klflanma ortaya konabilir. Kalc grme bulankl, deien renk algs,Uthoff belirtisi (vcut ss arttnda, grmenin bulanklamas ve ksa sre iinde dzelmesi) grlebilir. Bazen ilerleyici grme bozukluu meydana gelir ve multipl skleroz hastalarnda optik nropati yks olmakszn gzdibi muayenesinde ya da uyandrlm potansiyel incelemelerinde, sklkla optik sinir tutulma bulgusu olabilir

serebellar sendrom nadirdir. Belirtiler, dismetri, disdiadokinezi, aksiyon tremoru, kompleks motor hareketlerin bozulmas ve denge kaybdr. Belirtiler hafif koordinasyon bozukluu ve yrme ataksisinden, hareketle uyarlan belirgin tremora ve dengenin tam kaybna kadar deiebilir. Uzun sreden beri multipl sklerozu olanlar zel bir yrme biimi ve ataksik dizartri gelitirebilir.

Serebellar yollar multipl sklerozun seyrinde sklkla etkilenir fakat balangta baskn olarak

Sk idrara gitme, yetitirememe m. spinalis lezyonlarndan ileri gelir ve multipl skleroz hastalarnda sk karlalr. Mesane fonksiyon bozukluu belirtileri geici olabilir ve alevlenme ile meydana gelir, fakat sklkla kalcdr. Vezikler duyumlarn artmas yksek kapasiteli mesane ve detrusor kasnn incelmesi ve bozulmasyla mesane atonisine yol aabilir. Bu geriye dnmeyen bir durumdur. Beyinsap idrar kontrol merkezinin balantsnn kesilmesi, riner sfinkter ve detrusor kaslarnda kontraktr ya da detrusorsfinkter disinerjisine yol aar. Meydana gelen yksek basn hidronefroza yol aabilir ve tedavi edilmezse kronik renal yetmezlik geliir. konudur. Yaklak olarak hastalarn 2/3 azalm libido bildirirler. Erkeklerin 1/3 nde sertleme, ayn oranda kadnlarda vajinal kayganlkta deime sorunlar grlr. Dorudan nrolojik etkilenmenin yannda, duyu kayb, fizik snrllklar, depresyon, yorgunluk ek olarak multipl sklerozlu hastalardaki seksel glklere katkda bulunur. Ayrca ein tavr, psikolojik nedenler ve reddedilme korkusu libidonun kaybnda nemlidir. iddetli vertigo ile birlikte bulant ve kusma baz multipl skleroz ataklar srasnda grlebilir. Medial longitdinal demetin lezyonlar internkleer oftalmoplejiye yol aabilir ve multipl sklerozlu hastalarda diplopinin en sk karlalan nedenidir. Semptom verir hale geldiinde lateral bakta horizontal diplopi oluturur ve genellikle yineler. Nrolojik muayenede, lezyonla ayn taraftaki gzde tam olmayan ya da yava adduksiyon, kar gzde ise abduksiyon srasnda nistagmus ortaya kar. Disosiye nistagmus eski ya da silik internkleer oftalmoplejinin eski ve tek bulgusu olabilir. ki yanl internkleer oftalmopleji multipl sklerozu kuvvetle gsteren bir bulgudur. Nadiren neoplaziler, infarkt mitokondriyal sitopatiler, Wernicke ensefalopatisi, Chiari malformasyonu internkleer oftalmoplejiye neden olur. Nistagmus, yava sakkadik hareketler, bozulmu okler takip, okler dismetri, serebellar ve vestibler yollarn lezyonlaryla meydana gelirler. Kranyal sinir tutulumuna bal diplopi multipl skleroz hastalarnda allm deildir. Bazen n. abdusens parezisine bal meydana gelir, fakat oklomotor ve troklear sinir tutulumu nadirdir. Manyetik rezonans grntlemede (MRG) beyinsapnda multipl skleroz plaklarnn grlmesi akut beyinsap nkslerinin ortaya kndan daha sktr. Kortikospinal, spinotalamik, lemniskal, vestibler ve serebellar yollar tmyle etkilenebilir. Ayrca, kranyal sinir tutulumu, beyinsap ekirdekleri ya da mevcut ve kan lifleri etkileyen lezyonlar m. spinalis uzun demetleri ve ekirdek bulgular yznden trigeminal sinir sklkla etkilenir. Yz siniri parezisi ok nadir meydana gelir, nceden belirti olmadan hastalarda Bell paralizisinin olmas son derece nadirdir. Akut tek yanl iitme kayb, olduka nadir bir belirtidir. Yutma gl sklkla 9, 10, 12. kranyal sinirlerin etkilenmesiyle genellikle ge dnemde ortaya kar. Bugn iin kognitif bozukluklar multipl sklerozlu hastalarn %40-70inde bulunur. Ya, multipl sklerozun sresi, fizik zrllk, kognitif ilev bozukluu hakknda nceden fikir vermez. Multipl sklerozda MRGde grlen total lezyon yk kognitif bozulmann derecesiyle bantl olabilir. Beyin atrofisi, genilemi ventrikller ve korpus kallosumun incelenmesi de kognitiv ilev bozukluunu belirleyebilir. Sklkla sorunlar mphemdir ve standart mental durum deerlendirmelerinde ortaya konamayabilir. Multipl sklerozda bellek bozulmas, dikkatsizlik, yava bilgi ileme, kavramlar zetlemekte ve karmak soyutlamada glkler saptanr. Zeka genel olarak etkilenmez. Afazi, apraksi, agnozi gibi kortikal belirtiler allmam bulgulardr. Kortikal ve subkortikal lezyonlarda meydana gelebilen homonim hemianopsi de nadirdir. Belirgin ak madde tutulmasna karn agrafisiz aleksi, iletim tipi afazi, saf kelime sarl multipl skleroz hastalarnda bildirilmemitir. sktr. Bu hem anksiyete hem de depresyonu ierir. Bu semptomlarn hibiri fizik ve kognitif zrllk ya da MRGde grlen lezyon yk ile ilgili deildir. Hastalar bazen emosyonel

Seksel ilev bozukluu multipl sklerozda sk karlalan ama seyrek sz edilen bir

Duygulanm bozukluklar multipl skleroz poplasyonunda genel poplasyondan daha

durumlaryla ilgili olmayan, kontrol edilemeyen alama ve daha az sklkla glme ataklar yaarlar. Kortikobulber yollarn kesilmesi bu belirtilerden sorumludur (psdobulber). Yorgunluk, zrllk ve depresyonla ilikisi olmayan pervasive bir belirtidir. Ciddi ekilde etkilenen hastalarda hem fizik hem de mental aktiviteleri balatma gl olabilir ve kolaylkla yorulurlar. Diurnal bir patern niteleyicidir ve normal sirkadiyen paterni izler. rnein, kt semptomlar le saatlerinde ortaya kar, akam saatlerinde dzelir. Multipl skleroz belirtileri nceden kestirilebilir ekilde dalgalanabilir. Bunlardan biri Uthoff fenomenidir. Bu fenomende grme bulankl gl bir eksersizin ardndan ya da pasif olarak sya maruz kalmakla ortaya kar. Bu ataklar vcut ss normale dnnce ya da dinlenmeden sonra geer. Atele birlikte araya giren infeksiyonlar belirtileri ktletirebilir ve bir nksle karabilir. Is duyarl muhtemelen ileti blou ile ilgilidir, nk demiyelinize aksonlar normal miyelinli liflere gre iletiyi geirmede yavatr.

Paroksizmal belirtiler multipl skleroz iin niteleyicidir. Uyarnn lateral yaylmasyla, baka bir deyile efaptik ileti ile demiyelinizasyon alanlarnda aksonlar arasnda olutuuna inanlr.
Belirtiler tipik olarak sre bakmndan ksadr (saniyelerden 2 dakikaya kadar) ve sk olarak oluur, bazen gnde onlarca kez yinelenebilir. Hiperventilasyon, baz duysal uyarlar ve postrlerle uyarlabilir. Tonik spazmlar sklkla bir taraftaki kol ve baca etkilerler, bazen yz, bir bacak, her iki bacak etkilenir. Bu spazmlar kortikospinal demet boyunca herhangi bir yerden kaynaklanabilirler. Genellikle akut bir ataktan dzelme faz srasnda balar, birka ay sonrada tekrarlar. Youn ar, ayn tarafta ya da apraz duysal belirtiler bunlara elik edebilir. Multipl sklerozda ok eitli duysal belirtiler grlebilir, rnein karncalanma, yanma, kanma, keskin nraljik ar sktr. Paroksizmal zaaf olabilir, ama nadirdir. Trigeminal nevralji gen bir kadn hastada, iki yanl olarak grldnde multipl skleroz ilk akla gelmesi gereken tanlardan biridir. Lhermitte bulgusu (boyun fleksiyonu ile uyarlan geici duysal belirtiler) genellikle elektriksel ve karncalanma duyusu eklinde tanmlanr, omurga ve bacaklara doru yaylr. Lhermitte bulgusu B12 vitamini eksiklii, spondiloz, Chiari malformasyonu, tmrler, sisplatin kemoterapisinden sonra da grlebilir. Paroksizmal dizartri/ataksi, paroksizmal diskinezi/distoni, paroksizmal diplopi, bu belirtilerin kombinasyonu dahil birok paroksizmal belirtilerle nadiren karlalr. Fasiyal miyokimi ve hemifasiyal spasm aylar sren dier ek belirtilerdir ve beyinsap demiyelinizasyonundan kaynaklanr. Epileptik nbetler multipl sklerozlu hastalarn %5inde grlr. Fokal motor nbetler olaslkla sekonder jenaralizasyonla en sk grlen nbet tipidir. Nbetlerin oluumunda iki zellikten sz edilebilir. Nadiren fokal balayan nbetler multipl sklerozun erken dneminde ortaya kar ve sonra yineler. Multipl sklerozun ge dneminde ortaya kan nbetler kronik problemlerle ilikilidir ve sklkla kontrol gtr. Multipl sklerozda ok odakl merkezi sinir sistemi tutulmas olup, akut ktlemeler ve iyilemeler, ya da nrolojik bulgularn yava ilerlemesi sz konusu olabilir. Nrolojik ilev bozukluunun tek bir dnemi, alevlenmenin tipik zaman seyrini izlerse multipl sklerozu telkin edebilir. Nrolojik bulgularn sinsi ilerlemesi merkezi sinir sisteminde tek bir blgeye snrl olmas multipl sklerozda grlebilir, fakat dier olas nedenler aratrlmaldr. Multipl sklerozun seyri 4 grupta incelenebilir: 1. relapsing-remitting (RR) (yineleyici), 2. progresif relapsing (PR) (ilerleyici yineleyici), 3. primer progresif (PP) (birincil ilerleyici), 4. sekonder progresif (SP) (ikincil ilerleyici). multipl sklerozu olan ve ok az zrllk gelimi (<3.5 EDSS) ya da hi zrll olmayan hastalar iin kullanlr. Benign multipl skleroz kavram zellikle son yllarda yeni ve erken

yi gidili veya selim (benign) multipl skleroz terimi genellikle uzun sreden beri (>10 yl)

tedavi yaklamlarnn neminin vurgulanmasyla dikkatleri bir kez daha ekmitir. Serilerin yaklak %20sini olutururlar. Bu grubun yaamlarnn sonuna kadar benign grupta kalp kalmayacaklarna ilikin veriler tartmaldr. Kt gidili (malin) multipl skleroz bazen sk ve tam dzelmeyen ataklar geirip, zrll hzla ilerleyen, bazen de akut fulminan demiyelinizan sendromlu hastalar iin kullanlr. Multipl sklerozda merkezi sinir sitemi dnda tutulan tek organ gzdr. Uveit ve retinal periflebit multipl skleroz hastalarnn %10unda meydana gelir. Uveit arka intermediate blgeyi tutabilir, nadiren de n blm tutar. Sarkoidoz, Reiters sendromu, Behet hastal, inflamatuar barsak hastal, SLE gibi dier inflamatuar hastalklara ya da sifiliz, tberkloz, Lyme hastal gibi infeksiyz durumlara benzer. Gzdibi muayenesinde venz klflanma olarak periflebit grlr. Histolojik olarak beyin ak maddesinde bulunan perivaskler inflamasyona benzer bir inflamasyon retinada bulunur. Burada Schwann hcreleri tarafndan yaplan periferik miyelin vardr. Multipl sklerozlu hastalarda periferik sinir ve sinir kklerinin demiyelinizasyonunun yan sra akut inflamatuar demiyelinizan polinropati ve kronik inflamatuar demiyelinizan poliradiklopati konusunda az sayda yayn vardr. Bu vakalarn bir ksm muhtemelen iki ilikisiz hastalk srecini tesadfi bir arada gsterir. Bununla birlikte merkezi ve evresel sinir sistemi birok antijeni paylatklar iin - MBP dahil- otoimmun reaksiyonun ya da viral infeksiyonun hem merkezi hem de evresel sinir sistemini etkilemesi sz konusu olabilir. Bir otoimmun hastal olan kii dierleri bakmndan artm bir risk tar. Multipl sklerozlu hastalarda sistemik ve organa zgl otoimmun hastalklarn prevalans poplasyon almalarnda, daha yksek bulunmamakla birlikte aile bireylerinde yksek bulunmutur. Gerekte multipl skleroz ile romatoid artrit arasnda negatif bir birliktelik gzkr. Beyin tmrleriyle hematolojik malinitelerde artm bir risk bulunmamtr. Tablo 3. Multipl skleroz tansnda klinik tablolar Multipl sklerozu dndren klinik tablolar 15-50 yalar arasnda balama MSSde ok sayda odan etkilenme bulgular Optik nropati Lhermitte bulgusu nternkleer oftalmopleji Yorgunluk Vcut ssnn artmasyla ktleme Multipl sklerozu dndrmeyen klinik tablolar 10 yandan nce 60 yandan sonra balang Periferik sinir sisteminin tutulmas Hemianopsi Rijidite, sabit distoni Afazi, apraksi, agnozi, aleksi, ihmal (neglect) gibi kortikal bulgular Erken demans Tan Multipl skleroz tansnn ke ta nrolojik yk ve muayenedir. 1965te Schumacher Kurulu kesin MS tans iin 6 madde belirlemiti. 1. Nesnel MSS ilev bozukluu, 2. Ak madde yaplarnn etkilenmesi, 3. MSSde 2 ya da daha fazla blgenin etkilenmesi, 4. Relapsing-remitting ya da progresif seyir (> 6ay) 5. 10-50 yalarnda balang,

6. Belirti ve bulgularn bu alanda alan uzman nrolog tarafndan daha iyi bir aklamasnn olmamas. Bu tan ltleriyle tanya ulalrken herhangi bir yardmc laboratuvar yntemi kullanlmamt. Bu ltler, 1983 ylnda Poser ve arkadalar tarafndan beyin omurilik svs (BOS) bulgularnn, uyarlm potansiyellerin (UP) ve nrogrntlemenin eliinde deitirildi. Bu ltler daha ok aratrmalara katlacak olgular iin gelitirildi. Ardndan (2001), McDonald ve arkadalar MR grntlemeden yararlanarak, olas ve kesin multipl skleroz iin gereken zaman araln belirlemek iin ayrntl ltler belirlediler. Bu ltlerle tansal deerlendirmenin sonucu MS, olas MS ve MS deildir olarak gruplanr. Bu ltler daha yeni olarak (2005) Amerikan MS Derneinin bir komitesi tarafndan yeniden gzden geirilerek geniletilmitir (Tablo 4). Btn tan ltlerindeki ana hedefler lezyonlarn klinik ve radyolojik olarak zaman ve MSS iersindeki dalmn gsterme esasna dayanr. Hastaln erken dneminde tan ltlerini tamamlamayan hastalarn durumu klinik olarak tartmal kalr. Klinik ve radyolojik olarak MSi dndren monofazik, ilk bulgu olarak ortaya kan tablo, klinik izole sendrom (KS) olarak adlandrlr; ve izleyen 5 yl iersinde MS gelitirme riski tar. Akut disemine ensefalomiyelitte olduu gibi ayn anda gelien lezyonlar ayrt etmek iin de paraklinik testler yardmc olur. ADEM gibi olgularda paraklinik testler sklkla normal olur. Tek bir MRG incelemesinde hem kontrast tutan hem de tutmayan lezyonlarn bulunmas zaman ve mekan ierisinde srecin yaylmasn gstermez, bu ADEM gibi monofazik srelerde de grlebilir. BOSta oligoklonal band ve yksek IgG indeksi destekleyici BOS bulgulardr. Yardmc testler, multipl skleroz tansn dorulamak ve dier olaslklar dlamak zere sklkla gerekli olur. Periferik kan incelemesi, birok infeksiyz, dier inflamatuar ve hematolojik sorunu dlamakta yardm edebilir. Akcier grafisi balca sarkoidoz ve paraneoplastik sendromlar olmak zere dier baz olaslklar deerlendirmekte gereklidir. Oftalmolojik muayene ise grme kaybnn dier nedenlerini belirlemeye yardm edebilir. Manyetik rezonans grntleme incelemeleri, BOS muayenesi, uyandrlm potansiyeller zel bir bulgu ortaya koymalar bakmndan sklkla faydaldr. Beyin MRGsi multipl skleroz iin en duyarl incelemedir ve BTden ok daha yararldr. Tablo 4. Multipl skleroz tan ltleri (2005)
Klinik (Ataklar) Nesnel lezyonlar Tan iin ek gerekenler 2 2 Ek inceleme gerektirmez. Tablo MS ile uyumludur (*) 2 1 MR ile MSSde yeni lezyon gelimesi gerekir, ya da MRda 2 MS ile uyumlu MS lezyonu ve BOS OKB (+) ya da yeni bir klinik atak 1 2 gelimesi ya da 2. klinik atak 1 1 blgelerinde lezyon geliimi ya da MRda 2 MS ile uyumlu MS lezyonu ve BOS OKB (+) Tekrarlanan MRlarda yeni lezyon

Tekrarlanan MRlarda yeni MSS

Tekrarlanan MRlarda yeni lezyon gelimesi ya da 2. klinik atak 0 (batan itibaren progresif) 1 1 yldan beri hastalk progresyonu ve aadakilerden 3 n 2 si

Pozitif beyin MRG (9 adet T2 lezyon ya da 4 T2 lezyon, pozitif VEP Pozitif spinal kord MRG (2 fokal T2 lezyon) Pozitif BOS ___________________________________________________________________________

__

Tablo 5. MS tansnda paraklinik bulgular _________________________________________________________________________

A.Pozitif MR bulgular ( aadakilerin 4 nden biri): 1 kontrast tutan beyin ya da m. spinalis ya da kontrast tutan lezyon yoksa, 9 adet T2 ( hiperintens) beyin ya /ya da m. spinalis lezyonu, 1 infratentoryal ya da m. spinalis lezyonlar, 1 jukstakortikal lezyon, 3 periventrikler lezyon, (*) herbir m.spinalis lezyonu, beyin lezyonlar ile birlikte yeterli sayda T2 lezyona ulamaya katkda bulunur. B. Hangi MR bulgular zaman iersinde MSSde dalm gsterir ? Balangtaki olaydan farkl bir yerde ilk olayn balamasndan en az 3 ay sonra kontrast tutan bir lezyon saptanmas, ya da lk klinik olaydan en az 30 gn sonra yaplan referans MR ile herhangi bir zamanda yaplan MR karlatrldnda yeni bir T2 (hiperintens) lezyon grlmesi, C. Pozitif BOSun anlam nedir ? Oligoklonal bandlarn (OKB) BOSta bulunmas fakat e zamanl serumda bulunmamas, ya da Artm IgG indeksi, D. Pozitif VEPin anlam nedir ? Gecikmi ama iyi korunmu dalga ekli _________________________________________________________________________ __ Ayrc Tan (Tablo 6) Merkezi sinir sisteminin farkl alanlarna ilikin ilev kaybna yol aan, spontan olarak dzelebilen az sayda nrolojik hastalk vardr. Bununla birlikte multipl sklerozun arpc heterojenitesi yznden zellikle hastaln ilk aktif yllarnda birok hastalk multipl skleroza benzeyebilir. Dier birincil idyopatik inflamatuar demiyelinizan merkezi sinir sistemi hastalklar multipl skleroz ile karabilir. Akut disemine ensefalomiyelit genellikle monofazik merkezi sinir sistemi demiyelinizasyonunun nedenidir. Genellikle ayn yata ok odakl ak madde lezyonlar oluturmasna karn akut disemine ensefalomiyelit her zaman gvenilir bir ekilde multipl sklerozun ilk atandan ayrt edilemeyebilir. Tablo 6. Multipl Sklerozun Ayrc Tans
nflamatuar hastalklar Granlomatz anjiitis Sistemik lupus eritematozus Sjgren hastal Behet hastal Poliarteritis nodosa Paraneoplastik ensafalomiyelopatiler Akut disemine ensefalomiyelopati

Postinfeksiyz ensefalomiyelitler nfeksiyz hastalklar Lyme hastal nsan T-hcre lenfotropik virus tip 1 infeksiyonu (HTLV-I) HIV infeksiyonu Progresif multifokal lkoensefalopati Nrosifiliz Granlomatz hastalklar Sarkoidoz Wegener granlomatozu Lenfomatoid granlomatozis Genetik miyelin hastalklar Metakromatik lkodistrofi Adrenolkodistrofi Dier Spinoserebellar bozukluklar Kraniyovertebral anomaliler Vitamin B12 eksiklii _______________________________________________________________________

Multipl Sklerozda Tedavi Yaklamlar Bugn multipl skleroz iin tam koruyucu ya da ifa salayc bir tedavi yntemi yoktur. Mevcut birok tedavi, atak skln azaltmay, ataklardan dzelmeyi bylece dorudan ataa balanan sabit zrll nlemeyi, belirtilerin hafifletilmesini salar, progresyonun yol at zrll, srekli ktlemeyi nlemeyi hedefler, fizik yetenekleri arttrr ve baz komplikasyonlar nler. Ayrca, multipl sklerozun doal seyrini deitiren tedaviler mevcuttur ve birou da gelitirilmektedir. yiletirmeyi arttran birok ila aratrma aamasndadr. Steroidler multipl skleroz tedavisi iin en sklkla kullanlan ilalardr. Steroidler sitoplazmik reseptrlere balanarak hcre nukleusunun iine girerler ve interlkin-1, interlkin-2, tmr nekroz faktr alfa, dier proinflamatuar sitokinlerin transkripsiyonunu ve kollagenaz, elastaz ve plazminogen aktivatr gibi proinflamatuar enzimleri inhibe ederler. Bu antiinflamatuar etkiler multipl skleroz nkslerinin akut tedavisi iin kullanlmaktadr. Adrenokortikotrop hormon (ACTH)nun atak dneminde dzelme hzn arttrd gsterilmitir, fakat uzun sreli tedavi edici etkisi yoktur. ACTHn nceden kestirilemeyen kortizon yant yznden oral steroid ve zellikle son zamanlarda intravenz metilprednizolon tercih edilen tedavilerdir. Optik nropati tedavi almasndan elde edilen sonular, intravenz metilprednizolonun oral prednizolona gre dzelme hzn arttrdn ve gelecek atan sresini geciktirdiini gstermitir. zleyen baz almalar, konunun baz tartmal ynleri olduunu ortaya koysa da bu yntem ou kez pratik uygulamada genel kabul grr. ntravenz metilprednizolon tedavisi dier akut multipl skleroz ataklarnn tedavisinde de kullanlan bir yntemdir. zrllk yaratan ataklarn tedavisi iin nerilen doz 500-1000mg metilprednizolondur. Hastann zelliklerine gre oral steroid eklenebilir ya da eklenmez. Hastalarn 1/3 steroidlerin kullanlmasna karn bir ataktan sonra yeterli iyileme gstermeyebilir ve dier tedaviler gerekir. Tedavideki ana hedeflerden biri hastaln doal seyrini deitirmektir. Multipl skleroz klinik almalarnda, ataklarn sklk ve iddetinin azaltlmas, sreen ilerleyici dneme girii nleme, zrlln ilerlemesini durdurma hedeflenir. MRGde grlen hastalk aktivitesini etkileme, deitirme ikinci hedeftir. Birok baklk sistemini basklayc ya da ilevini deitiren ila deerlendirilmekte ve birok alma da srmektedir.

Atak Tedavisi

Multipl Sklerozda Doal Seyri Deitirmeye Ynelik Tedaviler

Birok alma, bir purin antimetaboliti olan azathiopirinin multipl sklerozun tedavisinde bir etkisi olabildiini ortaya koymutur. Kr ve plasebo kontroll almalarn bir metaanalizi, progresyonu nleme ve atak skln azaltmada hafif bir yarar ortaya koymutur. Daha yeni bir almada beyin MRG lezyon ykn ve aktif byyen plak saysn etkiledii de bildirilmitir. Azathiopirin toksisitesi ve etkisinin yava balamas yaygn kullanmn nler. Karacier toksisitesi ve hematolojik yan etkilerinin yannda, malinite gelitirme riskini arttrmas dikkat edilecek zelliklerdir. Pratik uygulamada bu yan etkiler baedilebilir dzeydedir. Retrospektif bir almada, Azathiopirin ile tedavi edilen multipl skleroz hastalarnda kanser skl yksek bulunmamtr, fakat bu potansiyel bir risk olarak kalr. Siklofosfamid alkilleyici bir ajan olup lenfositler dahil hzla blnen hcreler zerinde sitotoksik etkisi vardr. Bu zellii ile gl bir baklk sistemi basklaycsdr. Birok alma, hem yineleyici hem ilerleyici hastalarda yararl olduunu ne srmtr. Bir almada, ACTH, intravenz metilprednizolon ile birlikte verildiinde yararl olduu ne srlmtr. Dier almalarda uygun bir etki gsterilmemitir. Tutarsz sonularn yan sra, hemorajik sistit, sterilite ve malinite gelime riski gibi ciddi yan etkiler yznden silofosfamid yaygn bir kullanm alan bulmamaktadr. Baz merkezler klasik tedavi yntemlerinin baarsz kald durumlarda siklofosfamid kullanmaktadr. Birincil ve ikincil ilerleyici seyir gsteren 15 olgumuzda, 6 ay sreyle aylk 1gr uygulanan siklofosfamid pulse tedavinin, 15 yllk izleme sonucunda hastaln ilerleme hzn durdurmad ve hastalarn yataa balanmasn engellemedii grlmtr (baslmam bilgi). Siklosporin 3 klinik almada deerlendirilmi ve yararl bulunmutur. Hipertansiyon ve serum kreatinin dzeyinin ykselmesi gibi yan etkiler olduka sktr. Ayrca nrotoksik etkilerine bal zellikle direnli nbet geliimi, pratik kullanmn ok snrlar. Metotreksat bir folat antagonistidir ve romatoid artritte etkilidir. Bir almada haftalk dk doz oral metotreksatn sekonder progresif multipl skleroz grubunda st ekstremite ilev bozukluunu geciktirdii bulunmutur, ancak bunun zrllk puan zerinde anlaml bir etkisi olmamtr. Pratik uygulamamzda 35 primer ve sekonder progresif multipl sklerozlu hastada haftada bir kez 7.5 mg/gn olarak, 2 yl uygulanan metotreksatn gnlk hayatta ve zrllk puannda bir deiiklik yapmad grlmtr (baslmam bilgi). Bir nkleotid trevi olan kladribin ile yaplan bir n aratrma, bu tedavinin multipl sklerozdaki nks orann azalttn ve ilerlemeyi yavalattn ortaya konmutur . Mart 2009 tarihinde tamamlanan kladribin almas (CLARITY), kladribinin relapsing-remitting multipl sklerozda ataklar (%33), MR lezyon ykn ve zrll plasebo grubuna gre anlaml ekilde etkilediini ortaya koymutur, sonular Amerikan ila ve besin dairesinin (FDA) grne sunulmutur ve yakn bir tarihte piyasaya kmas beklenmektedir. nterferon lar (IFN) antiviral ve baklk sistemini dzenleyici ilevleri olan bir peptid snfdr. Multipl sklerozda, interferon gama ile yaplan bir pilot alma nks orannn belirgin artmas nedeniyle sonlandrlmtr. Proinflamatuar bir sitokin olan gama interferon sinir dokusu iersinde HLA II sunumunu arttrr. nterferon alfa ve beta ise benzer fizyolojik etkilere sahiptir ve antiiflamatuar T helper 2 yantnn bir parasdrlar. Interferon beta 1b (Betaferon, Betaseron) ABD de FDA tarafndan onaylanan ilk ilatr. Yineleyici multipl sklerozu olan geni bir hasta grubunda yaplan alma, hastalarn 1/3nde iyilik salandn ortaya koymutur. Ataklarn iddeti azalr. En arpc gzlem ise beyin MRG zerindeki etkisidir. Plasebo kontrol grubunda ak madde lezyonlar birikmeye devam ederken, yksek doz (8 MIU) IFN-beta 1b alan grubun beyin MRGsinde duraklama grlr ve lezyonlar daha byk hacimlere ulamazlar. Dk doz interferon tedavisi alan hastalarn plasebo grubuna gre klinik planda ktletii gzlenir. MRGde ise olumlu bir etki saptanr. Bu gzlem aklanmadan kalr. Interferon beta 1b hem Avrupa hem kuzey Amerika almalarnda ikincil ilerleyici multipl skleroz iin de yararl bulunmutur. njeksiyon yeri reaksiyonu, grip benzeri belirtiler, karacier enzimlerinde ykselme ve lenfopeni gibi yan etkiler genelde baedilebilir dzeydedir. Depresyon ve intihar giriimi ile karlalabilir. Interferon beta 1b ile tedavi edilen 85 yineleyici multipl sklerozdan oluan grubumuzda intihar giriimi oran %2 dir. IFN-beta 1b tedavisinden 3 yl sonra ntralizan antikor oluma oran ise %38 olarak bulunmutur. Bu antikorlarn ortaya konmasnda ve yorumlanmasnda baz glkler olup, genellikle IFN tedavisinin 1. yl sonunda ortaya karlar ve izleyerek kaybolurlar. Yaknda

tamamlanan bir alma bu antikorlarn klinik ve radyolojik etkilerinin olmadn ortaya koymutur, uzun sreli etkileri bilinmemektedir. Interferon betann baka bir forml Amerikan ila ve besin dairesi tarafndan onaylanmtr. Interferon beta 1a (Avonex) doal IFN-beta ile ayn aminoasid dizisine sahiptir ve farmakodinamik ynden IFN-beta 1 b den farkldr. Interferon beta -1 ann dier bir ekli olan Rebif ise haftada 3 kez 22 ve 44 mikrogram cilt alt injeksiyon eklinde uyulanmaktadr. Bu almalara kaydedilen hastalarn klinik durumlar, tasarlanma biimleri almalarn birincil ve ikincil hedefleri birbirinden farkldr. Interferon beta 1a (Avonex) almasnda izleme sresi daha ksadr. Glatiramer asetat (Copaxone) miyelin bazik proteininde sklkla bulunan drt aminoasidin dzensiz bir bileimidir. Bileimin etkili olduunu gsteren bir n almadan sonra randomize, ift kr, plasebo kontroll, ok merkezli bir alma nks orannda %29 luk bir azalmaya neden olduunu ve zrllk zerinde hafif bir pozitif etkinin bulunduunu ortaya koymutur, MRG verileri de etkinlii dorular yndedir. Relapsing-remitting multipl skleroz tedavisinde yeni tamamlanan, karlatrmal almalar olan Betaferon Efficacy Yielding Outcomes of a New Dose (BEYOND), Rebif ile Copaxonu karlatran (REGARD) ve Betaseron ile Copaxonu triple dose gadolinium ve 3T MRG ile birlikte karlatran (BECOME) almalarnda sz konusu ilalarn uzun sreli kullanmlar ve etkinlikleri benzer bulunurken, aktif RRMSte ilk tedavi seenekleri olduklarn ortaya koymutur. Hastalk srecini kontrol eden ilalarn etkisi klinik izole sendromlarda (KS) aratrlm, Newly Emerging Multiple Sclerosis for Initial Treatment (BENEFIT), Controlled High- risk Avonex Multiple Sclerosis Prevention study (CHAMPS) ve Early Treatment of MS (ETOMS) almalaryla erken tedavi ile klinik olarak kesin MSe dnme orannn istatistiksel olarak anlaml ekilde azald ortaya konmutur. Bu almalarda belirlenen erken tedavinin uygun olduu hastalarn klinik ve radyolojik zellikleri aadaki bildirilmitir : 9 adet T2 lezyon, >1 adet Gd-DTPA tutan lezyon, Multifokal ortaya kmas, Balangtan itibaren klinik ve radyolojik olarak yksek hastalk aktivitesi ile beraberinde uzun pre-klinik dnem ya da agresif klinik seyir, MRda inflamasyonu gsteren devam eden beyin aktivitesi Baklk sistemini basklayc bir ila olan mitoksantron mit verici grnmektedir, fakat izleyen almalar sadece orta derecede etkiler ortaya koymutur. Kk bir almada, yineleyici multipl sklerozun intravenz immunoglobulin ile tedavisi sonucunda daha az sayda ve iddette atak gelimesi yan sra zrllk birikimini azaltt gsterilmitir. Hastalk srecini kontrol eden ila kullanmalarna ramen sk atak geiren ve hastalk progresyonu olan hastalarda kombinasyon tedavileri yaplabilir. Klinik olarak aktif hastal olanlarda kullandklar hastalk srecini kontrol eden tedavi yannda indksiyon tedavisi nerilir: Geen bir yl iersinde kortikosteroid tedavi gerektiren >2 atak, Tekrarlayan beyinsap ya da m. spinalis ataklar Son ata izleyerek son 6-12 ay arasnda EDSS> 3.0 olmas, 3 Gd+, tek bir MRda byklkleri> 3mm olan T2 lezyonlar Son 1 yl iersinde 3 yeni T2 lezyonlar, Herhangi bir atrofi bulgusu

arlkl egzersizlerle balamak uygundur. Akam dozu olarak verilen benzodiazepinler ekstensor spazmlar ve klonusu rahatlatarak uykuyu dinlendirici klar. Spastisite belirginleirse baklofen kullanlabilir. Kk dozlardan balanarak, yavaa arttrlr ve 120 mg/kg/ gne kadar klabilir. Genellikle baklofene iyi uyum gsterilir. En sk karlalan yan etki uykuya eilim ve kas zaafdr. Nadir olarak spatisitede paradoksik bir art grlebilir. Baklofen tedavisiyle birlikte ensefalopati olarak ortaya kan non-konvulzif status epileptikus

Belirtilerin Tedavisi Spastisite minimal zaaf olan hastalarda bile grlebilir. Hafif spastisitenin tedavisine germe

ve karacier enzimlerinde ykselme bildirilmitir. Ar spastisitesi olan paraplejik hastalarda spastisiteye ynelik tedbirler ilevleri arttrmaz ve bamszl salamaz. Yksek doz baklofen kullanlmas gereken hastalarda oral almn yaratt tahamlszl ortadan kaldrmak iin cilt alt yerletirilen bir pompa aracl ile intratekal baklofen verilir. Bu pompa daha kk dozlarn verilmesini salar, direnli spastisitenin yattrlmasn ve idrar sklnn azaltlmasn salayabilir. Tizanidin, baklofen kadar etkili rnmemektedir. Dantrolen sodyumda spastisite iin kullanlabilir. Dantrolen sodyum Trkiyede bulunmad gibi, tedavi snrlar da dardr. Multipl sklerozda yorgunluk nemli bir belirti olup, ila tedavileri ksmen etkilidir. Gnde 2 kez 100mg amantadin ile balang tedavisi olabilir. Etkisiz olduunu sylemek iin en az 2 ay kullanmak gerekir. Yorgunluk tedavisinde pemoline (cylert) ikinci srada yer alr, 37.5 mg gnlk dozu plasebodan daha etkilidir. Modafinil ve metilfenidat bu konudaki dier seeneklerdir. Seici serotonin geri alm inhibitrlerinin uyarc etkileri multipl skleroza bal yorgunlukla baa kmada ksmen etkili olabilir. Bununla birlikte, sklkla hastann faaliyetlerini snrlandrmas gerekir. Benzer ekilde emosyonel dengesizlikler, kk doz trisiklik antidepresanlar ya da tioridazinden yararlanabilir. Paroksizmal belirtiler tbbi tedaviye olduka yantldrlar. Kk doz karbamazepin sklkla etkilidir. Eer tahamml edilmezse difenilhidantoin, asetozolamid, gabapentin, baklofen gibi baka seenekler denenebilir. Ayrca, misoprostoln multipl skleroz ile ilgili trigeminal nevraljide etkili olduu ne srlmektedir. Epileptik nbetler, multipl sklerozu olmayan olgulardaki gibi tedavi edilir. Is duyarll, bunu uyaran ilerden kanmay gerektirir, bu belirtilere ve onlarn oluturduu durumlara baldr. Isnn uyarc etkisinden kanlmas mmkn olmayan durumlarda soutucu ceket giymek bir seenek olabilir. Bir potasyum kanal blokeri olan 4-aminopridin baz hastalarda s duyarln azaltr, fakat bazen nbetlere ve rahatsz edici parestezilere neden olabilir. Aksiyon tremoru en sk zrllk yaratan nedenlerden biridir. Tedaviye olduka direnlidir. Klonazepam biraz rahatlama salayabilir fakat doz arttrma gerekebilir ve ilaca alma sz konusu olabilir. Karbamazepin ve izoniazid yararl olabilir. Gabapentinin ksmen etkili olduuna ilikin olgu sunumlar vardr. Tremorun n planda olduu, ataksinin elik etmedii olgularda stereotaksik talamotomi bir seenek olarak dnlebilir. Dizestezik arlar kontrol etmek gtr bazen trisiklik antidepresanlara iyi yant verebilirler. Sk idrar etme ve inkontinans eklindeki spastik (hiperrefleksik) mesane belirtileri oksibutinin, propantelin ya da imipramin ile kontrol altna alnabilir. Gevek (flask) mesaneye bazenbetanekol ile yardm edilebilir, ancak sklkla aralkl kateterizasyon gerekir. Detrusor sfinkter dissinerjisinde antikolinerjikler ve bazen alfa-blokan ajanlar (tetrazosin, hytrin) ya da aralkl kateter uygulanmas gerekebilir. Profilaktik olarak antibiyotik kullanlmas gerekmez. Konstipasyonla iddetine gre deiik ekillerde baedilebilir. Fekal inkontinans barsak hareketlerinin dzenlenmesiyle minimuma indirilebilir. Multipl sklerozlu hastalardaki seksel disfonksiyonun kesin nedenini belirlemek gerekir. Seksel disfonksiyon multipl skleroza atfedilmeden nce rolojik, jinekolojik, psikolojik ve hormonal nedenleri gzden geirmek gerekir. Multipl sklerozlularda salkl yaam iin uygun diyet ve egzersiz nerilir. Sigara, ar alkol kullanm ve ar kilo almaktan kanmaldr. Fiziksel ve mesleki tedavi yaam bamsz olarak srdrmeye nemli katkda bulunur. Baston, tekerlekli sandalye, vb yrme aralar gvenli olarak hareketi srdrmeye yardmc olabilir. reme dnemindeki bir kadnda herhangi bir ila balamadan nce teratojenite olasln aratrmak ve tartmak gerekir. Gebelik srasnda akut alevlenme tedavisi deimez, bazlarnda tedavi eii ykselebilir; gebelik olduunda koruyucu tedavi durdurulmaldr. Sitotoksik baklk sistemi basklayclar teratojenik etkiye sahiptirler ve interferon betann hayvanlarda spontan dk oluturduu bilinir. Dier birok ilacn etkisi ise bilinmez. Bu nedenle planlanan bir gebelikten birka ay nce bu ilalarn kesilmesi iyi bir yoldur.

Gebelik

Prgnoz

Multipl sklerozda zrllk durumu geniletilmi zrllk durumu lei (Expanded Disability status Scale, EDSS) ve Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) ile deerlendirilir.
zrllk durumu (EDSS puan) gz nne alnarak multipl sklerozun prognozunu tayin etme konusunda birok alma vardr. Bu lein anlalmas nemlidir. EDSS her bir basamandaki art ile ilevlerde ktlemeyi gsteren 10 basamakl bir lektir. Puanlama, 6 farkl sistemdeki puanlarla ifdade edilen, yryebilirlik ve alma yeteneinin llmesine dayanr. Sfrn anlam belirti ve bulgu yok demektir; 1-3 hafif zrllk ile hi bulgu elik etmemesi ya da yrmede minimal bozulma ile birliktedir. 3.5-5.5 orta derecede bir zrll gsterir ve yrmede bir bozukluk tabloya elik eder. 100m yrmek iin bastona ihtiya olduunda EDSS puan 6.0 dr. EDSS: 8.0 tekerlekli sandalyeye mutlak bamll sterir. EDSS: 10 ise multipl skleroz nedeniyle lm ifade eder.

NROMYELTS OPTKA (DEVIC HASTALII) Nromiyelitis optika (NMO), yakn zaman ilikisi ierisinde ortaya kan optik nropati ve miyelopati ile nitelenen, pek sk karlalmayan bir nrolojik hastalktr. Lezyonlarn optik sinirler ve m. spinalis dna dalm nedeniyle multipl sklerozdan ayrlmas bir soru iareti oluturur. Gln bir blm, geni, belirsiz ve tutarsz tanmnda yatar. Devic hastal, Devic sendromu ve nromiyelitis optika (NMO) sklkla biribirinin yerine kullanlr. Devic sendromu yukardaki tanma uyan tm hastalar kapsamasna karn, 2. ve 3. tanmlarn sadece farkl bir bozuklua sahip olduu dnlen hastalar adlandrmada kullanlmas yelenir. Devic sendromlu hastalarn bir blmn iine alan optiko-spinal multipl skleroz, balca ya da belirgin olarak optik sinir ve m. spinalisin tutulduu hastalar adlandrmak iin kullanlr. Tablonun patogenez ve fizyopatolojisine gre, Devic sendromu, akut disemine ensefalomiyelit (ADEM) ile, otoimmun hastalklarla, multipl skleroz ile ve olaslkla viral infeksiyonlarla birlikte olabilir. Patolojik tanmlamalar ok deiir, nk bu hastalar deimez olarak heterojen bir gruptur. Klasik olarak, akut m.spinalis lezyonlar, yaygn ime ve yumuama gsterir, birka seviyede uzanr, ya da tm m. spinaliste devaml veya yama tarznda dalr. Akut olarak ak ve gri maddeyi tutan youn makrofaj infiltrasyonu, miyelin ve akson kayb ile damarlarn etrafnda lenfosit kmelerinin olumasyla giden bir ykm sz konusudur. Kronik lezyonlarda, m. spinalis nekrotik dejenerasyon ve gliozis nedeni ile nekrotik ve atrofiktir. Bu geni lezyon infarkta benzeyebilir. M. spinalisteki ani ime, snrlayc pia ile karlanca intramedller basnc arttrabilir ve kk parankimal damarlarn kapanmasna yol aarak daha ileri doku ykmna yol aabilir. Kaln ve hiyalinize duvarl damarlarn proliferasyonu infarkttan sonra ya da dier yaygn ykmlarda grlenlere benzer. Daha az fulminant lezyonlar ayn anda oluabilir ve bunlar inflamatuar demiyelinizasyona daha ok benzer. Optik sinirler, kiasma, bazen serebral hemisferler benzer tarzda hem demiyelinizan lezyonlar, hem nekrotizan lezyonlarla ya da ikisi bir arada olarak etkilenebilir. Multipl skleroz ile NMO arasndaki patogenetik iliki net deildir. NMOyu multipl sklerozdan ayrt ettiren serum antikor biyoiaretleyicisi olan ve aquaporin-4e kar olumu olan antikorlar olduu belirlenen NMOIgGnin ortaya konmas ve yaknda klinik kullanma girmesi yeni ve heyecan yaratc bir bulgu olmutur. Ancak, etyopatogenezdeki yeri ve klinik nemi konusundaki almalar srmektedir. Devic sendromu ile ortaya kan hastalar farkl baz seyir tipleri gsterebilir. Hastalarn % 35i monofazik, % 55i optik sinir ve m. spinalise snrl ataklarla ve daha nadir olarak tipik multipl skleroz seyrine uymayan ve ataksz ok hzl ilerleyici bir seyir gsterebilir. Epidemiyoloji ve risk faktrleri gzden geirildiinde Devic sendromu, 1 ile 73 arasnda deien yalarda ortaya kmaktadr. Monofazik Devic sendromunun ortalama balang ya 27 iken, yineleyen Devic sendromunun daha ileri yalarda (ortalama 43) belirme eilimi gsterdii bildirilir. Monofazik Devic sendromunun arlkl olarak her iki cinste de grld dikkati ekerken, yineleyen tip daha arlkl olarak kadnlarda grlr (3.8/1). Ataklarla giden nromiyelitis optika sistemik lupus eritematozus bata olmak zere sklkla otoimmun hastalklarla birliktedir. Bu hastalarda, sklkla eritrosit sedimentasyon hz ve anti-nkleer antikorlar, anti-ds DNA ve antifosfolipid antikorlar gibi otoantikorlarn ykselmesi gzlenir.

Hastalarn 1/3 nrolojik tablonun balamasndan birka hafta nce geirilmi bir st solunum yolu infeksiyonu, grip ya da gastroenterit yksne sahiptir. Devic sendromunun ncesinde en sk karlalan infeksiyonlar su iei ve akcier tberklozudur. Bazen de grip ve kabakulak asnn ardndan Devic sendromu geliebilir. Yakn zamana kadar Devic sendromunun Japonya ve dou Asyada daha sk grld bildirilmitir; bununla birlikte skl 100.000de 5 ten azdr. Kliniimiz materyalinde, demiyelinizan hastalklar iersinde Devic sendromunun %1 orannda grld belirlenmitir. Devic sendromundaki klinik bulgular ve elik eden belirtiler saatler ya da gnler ierisinde yerleen optik nropati ve miyelittir. Bu bulgularn ncesinde baars, bulant, uyuklama, ate ve miyalji tabloya elik edebilir. Hastalarn byk ounluu iki yanl optik nropati gelitirir. Grme kaybna genellikle gz evresinde ar, miyelite ise belli blgede bel ars ya da radikler ar elik edebilir. Lhermitte bulgusu tabloya elik edebilir. M. spinalis hasarna bal olarak tonik spazmlar ve nropatik alt ekstremite arlar sk karlalan sekellerdir. Ar nrolojik kayplar sktr ve dzelme derecesi deikendir. Akut ve subakut Devic sendromlu hastalarn klinik tablosu genellikle intavenz metilprednizolon gibi kortikosterid tedavilere yant verir. SCHILDERN MYELNOKLASTK DFFZ SKLEROZU
Bazen serebrumda tek byk bir odak ya da birka odak eklinde yaygn demiyelinizasyon ile karlalr. Bu tr lezyonlara erikinlere gre ocuk ve ergenlerde daha sk rastlanr. Schilderin orjinal yaynna ve tanmna konu olan 14 yandaki kz ocuunun ilerleyici mental retardasyon ve kafa ii basn artmas sendromu gelitirdii ve balangtan 19 hafta sonra tablonun lmle sonland bilinir. Nekropside, her iki hemisferde, ak madde iersinde, byk ve snrlar belirgin, kapal demiyelinizasyon alanlar grlr. Bunlara multipl sklerozun sk karlalan lezyonlarna benzeyen ok sayda daha kk demiyelinizasyon odaklar elik eder. Lezyonlarda inflamatuvar reaksiyonun belirgin olmas ve aksonlarn nispeten korunmasyla multipl skleroz lezyonlarna benzemesini dikkate alarak, Schilder bu hastala encephalitis periaxialis diffusa adn vermitir. Ne yazk ki, izleyen yaynlarda Schilder farkl tipte iki durumda ayn ad kullanmtr. Sonraki deerlendirmelerde, bu olgulardan birinde lkodistrofi, dierinde ise subakut sklerozan panensefalit saptanmtr. 1979 ylnda Ellison ve Baron seyri multipl skleroza benzeyen, tannn biopsi ile doruland steroide yantl benzer bir olgu bildirmilerdir. Serebral belirtilerin ncesinde ya da sonrasnda optik nropati geliebilir, BOS incelemesinde genelikle oligoklonal band negatiftir. Radyolojik olarak ncelikle diffz serebral neoplazmlardan ayrt edilmeleri gerekir. Bu olgularda tipik lezyon, serebrumda, says 1-3 arasnda deien, byk, snrlar iyi belirlenmi, tm bir lobu ya da serebral hemisferi etkileyen, tipik olarak korpus kallozumu geerek kar hemisfere uzanr ekilde yerleir. MRGde bu lezyonlar T1 arlkl kesitlerde hipointens, snrlar iyi belirlenmi ve kistik grnmde olabilir. eperinin youn ve kaln kontrast tutmas onu apse, metastaz vb lezyonlardan ayrt etmemizi salar (ekil 9). Lezyonun hafif-orta kitle etkisi olabilir. T2 arlkl incelemelerde T1deki lezyon hiperintens olarak izlenir. Neoplazmla kartrlma sonucu yaplan cerrahi giriimler, steroidle dzelebilecek bu tabloda sekel kalmasna yol aar. Histolojik olarak gerek byk gerekse kk lezyonlar multipl sklerozun karakteristik tablosunu gsterir. Poser, literatr gzden geirip klinik ve radyolojik tablonun zelliklerini ortaya koyarak, tan ltlerini belirlemeye almtr. 1986da konu tekrar gzden geirilmitir. Diffz serebral sklerozun bu tipinin multipl skleroz ile yakn ilikili grnd aikardr ve Schilderin ne srd gibi multipl sklerozun varyant olabilir.

Tedavi

Tablonun steroide verdii dramatik yant dikkat ekicidir. Bu sayede hastalar daha rahat izlenebilir. Son zamanlarda tablonun yineleyici formlar tanmlanm, ve bu durum Schilder dneminden gelen ar ve fatal hastalk kavramnn sorgulanmasna yol amtr. AKUT DSEMNE ENSEFALOMYELT (ADEM) ve LKL HASTALIKLAR Akut disemine ensefalomiyelit (ADEM), bir dkntl hastalk veya infeksiyon hastalnn ya da alanmann ardndan ortaya kan, merkezi sinir sisteminin birok ksmnn e zamanl olarak tutulduu bir ensefalomiyelit tablosudur. Baz ocukluk a infeksiyonlarnn ardndan post-infeksiyz ensefalomiyelit geliebilir. Bunlar arasnda bomaca, kzl, kzamk, kzamkk ve su iei saylabilir. zellikle su iei sonras gelien ensefalomiyelit tablosu olgularn yarsndan fazlasnda izole bir serebellar sendrom eklinde karmza kar ve ok iyi prognoz tar. Bunlarn dnda ocuklarda ADEM tablosuna yol aabilen baka ajanlar da tanmlanmtr: enteroviruslar (ECHO, Coxackie), herpes, mikoplazma ve HIV gibi.

Erikinlerde de non-spesifik st solunum yolu infeksiyonlar, adenoviruslar, mikoplazma ve HIV gibi ajanlar sorumlu tutulmaktadr. Alanma sonrasnda da ADEM tablosu ortaya kabilir. Bunlar arasnda bir dnemin nemli sorunlarndan biri olan post-vaksiniyal ensefalomiyelit, iek asnn uygulamadan kalkmas ile ok nadir grlen bir durum haline gelmitir. Bir dier sorun da nral doku ieren kuduz alarndan sonra gelien ensefalomiyelit tablosudur. Bu da tipik ADEM zellikleri gsterir. Yeni tip insan diploid hcre asnn (HDCV) kullanlmaya balamasyla olduka seyreklemitir. Dier pek ok alanmadan sonra da ADEM geliebilir. Bunlar arasnda hepatit B, kzamk, bomaca, difteri alar saylabilir. Olgularn bir ksmnda herhangi bir nc infeksiyon veya a saptanamayabilir. Belirtiler infeksiyon veya alanmadan sonraki birka gn ile bika hafta iinde ortaya kar. Baars ve uyanklk kusuru sktr; bazen komaya kadar gidebilir. Ense sertlii ve meningeal iritasyon bulgular nadirdir. Davran-kiilik deiiklikleri gzlenebilir. Konvlziyonlar olabilir, etkilenen blgeye gre fokal bulgular (paraparezi, hemiparezi, beyinsap bulgular) grlebilir. Optik nropati de sktr. Nadiren ADEM tablosuna periferik sinir sistemi tutulumu (akut inflamatuar demiyelinizan polinropati) de elik edebilir. Klinik olarak ADEM ile MS ayrmnda en nemli bulgunun ensefalopati varl olduu ileri srlmektedir. Seyir ou zaman monofaziktir. Ancak bazen akut atak srasnda bunun monofazik mi olaca, yoksa yineleyerek multipl skleroz ekline mi dneceini kestirmek g olabilir. Bulgularn yaygn olmas, hastada ensefalopatik bir tablo bulunmas daha ok ADEM lehine ise de, multipl skleroz da nadiren bu ekilde karmza kabilir. ADEM ve MS arasndaki ayrmn dnda son yllarda bir de yineleyici ADEM (relapsing ADEM) olgularndan sz edilmektedir. Byk serilerde olgularn yaklak %15-30unun yineleyici ADEM eklinde karmza kabilecei belirtilmektedir. Nkslerin genellikle ilk yllar iinde grlebildii bildirilmekle beraber, ilk ataktan yllar sonra grlebilen olgular da bildirilmitir. Nks riskini ngren faktrler arasnda optik nrit varl, ailede baka demiyelinizan hastalk yks, ilk ataktan sekelsiz dzelme ve MRda MS kriterlerinin doldurulmas saylmtr. Bu olgularn gerekten tekrarlayan ADEM hastaln m temsil ettikleri, yoksa bir tr yineleyici MS formu mu olduklar halen tartmal bir konudur. ok nadiren erken dnemde yineleyici ADEM gibi seyreden olgularn ileriki yllarda sekonder progresif MS gibi bir klinik seyir gsterebildii de bildirilmitir. Klinik prezentasyon dnda MR bulgular da ayrmda bize yardmc olabilir. ADEMde grlen ak madde lezyonlar daha yaygn, geni ve simetrik olma eilimindedir (ekil 10). Grlen btn lezyonlarn benzer kontrast tutma paterni gstermesi lezyonlarn ayn yata olduunu gsterir. Yine de baz lezyonlar kontrast tutarken bazlarnn kontrast tutmamas da sz konusu olabilir. MRda bilateral simetrik paternin grnmemesi, T1 arlkl kesitlerde kara deliklerin grlmesi ve 2 veya daha fazla periventrikler lezyon bulunmasnn MS lehine kabul edilebilecei belirtilmektedir. Daha kesin bir ayrm iin izleme dneminde ataktan en az ay sonra MR kontrol yaplmal ve ortaya yeni lezyonlarn kp kmad aratrlmaldr. Yeni lezyon gelimesi veya ay sonraki MRda kontrast tutan lezyon saptanmas tany multipl skleroz lehine evirecektir. Klinik olarak kesin bir ayrm yaplabilmesi iin hastann en az 6 ay takibinin gerektiini ileri sren grler vardr. Aslnda klinik olarak bu ayrmn yaplmasnn g olmas kadar, histopatolojik ayrm da g olabilir.
Patoloji
Balca ak maddeyi tutan, ancak gri maddeyi de etkileyen yaygn perivaskler inflamasyon sz konusudur. Hem lenfositler, hem plazma hcreleri hem de makrofajlar bu inflamasyonu oluturur. eitli dzeylerde demiyelinizasyon da vardr, ancak multipl skleroz ile karlatrldnda bu olduka geri plandadr. ADEM yelpazesinin dier ucunda akut hemorajik ensefalomiyelit (Hurst hastal) tablosu yer alr. Non-spesifik bir st solunum yolu infeksiyonundan yaklak 10 gn kadar sonra ortaya kan ok akut bir ensefalomiyelit formudur. Hzla konfzyon-koma tablosu geliir ve sklkla fatal seyreder. Ntrofilik pleositoz nedeniyle bakteriyel infeksiyonla kartrlabilir. Demiyelinizasyon olmakszn hem gri hem ak maddede perivenler hcre infiltrasyonu, kanama, dem ve nekroz grlebilir. Post vaksinial ensefalomiyelit de akut hemorajik ensefalomiyelit ile ADEM arasnda deien spektrumda karmza kabilir.

Laboratuvar ncelemeleri
ADEM hastalarnda kanda saptanabilen spesifik bir bulgu yoktur. Ancak olas nc infeksiyonlar ve karabilecek dier hastalklar asndan baz incelemeler yaplmaldr. Bunlar arasnda tam kan saym, saatlik

sedimentasyon hz, SLE ve dier sistemik hastalklarn belirteleri ve viral serolojik incelemeler saylabilir. Mikoplazma antikorlar ve titrede olas ykselmeler de aratrlmaldr. BOSta lenfositik pleositoz bulunabilir, nadiren hcresiz de olabilir. Protein artmtr, eker normal veya hafife azalm olabilir. Oligoklonal bantlar sk olmamakla birlikte grlebilir. Ancak multipl sklerozda grlenin aksine, zaman iinde kaybolmas beklenir. Eer BOS hcre dzeyi dorudan infeksiyz bir sreci dndrrse mutlaka gerekli kltrler yaplmaldr.

Tedavi
Bugn ADEM tedavisinde ilk seilen yaklam yksek doz intravenz metilprednizolon verilmesidir. Genellikle 3-10 gn stste 1000 mg/g

MIYELINI DAHA GERI PLANDA ETKILEYEN, ANCAK MULTIPL SKLEROZA BENZER TABLOLARA YOL AABILECEK DIER NFLAMATUAR MSS HASTALIKLARI
KONNEKTIF DOKU HASTALIKLARI VE SISTEMIK VASKLITLERE BALI TUTULUM
Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) SLE olgularnda nrolojik tutulumun patogenezinde en nemli roln vaskler faktrlere ait olduu, bunun altnda da ya antifosfolipid antikorlarn ya da lupus endokarditinin yatt dnlmektedir. Bir dier faktr de otoantikorlara bal immunkompleks birikimlerinin yol at vasklit tablosu veya direkt otoantikorlara bal nronal hasardr. Btn bunlarn dnda, lupus ile dorudan ilikili olmayan nrolojik olaylarn da grlebilecei unutulmamaldr. Bu durumlarn banda immunsupresif tedaviye bal geliebilecek MSS infeksiyonlar gelmektedir. Baka nrolojik bulgularn elik etmedii epizodik ba arlarnn lupusun nrolojik tutulumu lehine alnmamas gerektii unutulmamaldr. Sjgren Sendromu Sjgren sendromu, eksokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile giden otoimmun bir hastalktr. Keratokonjonktivitis sicca, kserostomi ve bir dier ba dokusu hastal (sklkla romatoid artrit) triad ile karakterizedir. Daha ok orta yataki kadnlarda grlr. Hastalarn drtte birinde deri dknts, interstisyel nefrit, lenfadenomegali gibi sistemik bulgular da vardr; lenfoma ile ilikisi bilinmektedir. Genellikle periferik sinir sistemini tutarsa da MSS tutulumu olan olgular da bildirilmitir. Grlen nrolojik tablolar arasnda epileptik nbetler, inme benzeri yerleen fokal nrolojik bulgular, yaygn meningoensefalit tablolar yer alr. Bunlar dnda miyelopati, optik nropati, Devic sendromu ile birlikte grlen veya yineleyici multipl sklerozu taklid eden olgular da bildirilmitir. zellikle son yllarda Sjgren sendromu ile nromiyelitis optika arasndaki iliki giderek daha fazla dikkati ekmektedir. Bu olgularda elik edebilen periferik nropati veya miyozit gibi multipl skleroz hastalar iin atipik saylabilecek bulgular da bulunabilir. Genellikle Sjgren sendromu tans nrolojik tablonun ortaya kndan daha sonra koyulursa da iyi bir sorgulama sistemik belirtilerin nceden beri bulunduunu ortaya koyabilir. Anti-Ro ve anti-La gibi otoantikorlarn yan sra dier pek ok otoantikor da bulunabilir (antidsDNA, anti-histon, anti-Sm, romatoid faktr gibi). BOSta monoklonal veya oligoklonal IgG sklkla pozitiftir. MR baz olgularda multipl sklerozdakine benzer lezyonlar ortaya koyar. Ancak bu lezyonlarn demiyelinizan natrl olmad, vasklitik lezyonlar olabilecei dnlmektedir. Tan iin gzya sekresyonunu len Schirmer testi yeterli olabilecei gibi, tkrk bezi biyopsisi gerekebilir. Sistemik Skleroz
Cilt ve dier dokularda ar kollajen birikimi ile karakterize, otoimmun natrl olduu dnlen bir hastalktr. Skleroderma bulgusuna sklkla Raynaud fenomeni, kalsinoz, sklerodaktili, disfaji, telanjiektazi elik eder. organlar tutulabilir. Genellikle periferik sinir sistemini tutar. Kranyal sinirlerin tutulumu da bildirilmitir.

Bir de vasklite bal MSS bulgular ortaya kabilir. Baz olgularda miyelopati ile giden multipl skleroz benzeri tablolar bildirilmise de arada bir iliki olup olmad net deildir.

PAN, Wegener ve Dier Sistemik Vasklitler

Vasklitler damar duvarnn inflamatuar infiltrasyonu ve nekrozu ile giden ve birbirinden ok farkl tablolar kapsayan bir hastalklar grubudur. Genellikle tuttuklar damar apna gre snflanrlar. Byk arterleri tutan belli bal iki vasklit vardr: dev hcreli arterit (temporal arterit) ve Takayasu arteriti. Bunlarda sinir sistemi tutulumu daha ok inme benzeri tablolarla karmza gelir (Baknz:Genlerde inme). Klasik poliarteritis nodosa (PAN) ve Kawasaki hastal, orta boy arterleri tutar. Wegener hastal, Churg-Strauss ve mikroskopik polianjiit ise orta boy ve daha kk arterleri tutar. Sadece kk damarlar tutan vasklitler ise Henoch-Schonlein purpuras, esansiyel kriyoglobulinemi ve cildin lkositoklastik vasklitidir. Bir de eitli infeksiyonlarn seyri srasnda gelien nadir vasklit tablolar vardr. Sistemik vasklitlerin hemen hemen btn tipleri merkezi veya periferik sinir sistemi tutulumuna yol aabilir. Ancak bir de merkezi sinir sisteminin izole vaskliti ve periferik sinir sisteminin izole vaskliti (non-sistemik vasklitik nropati) olarak adlandrlan, sistemik tutulumun olmad tablolar vardr. Bunlardan ilki bir sonraki balk altnda, ikincisi ise periferik sinir hastalklar blmnde anlatlmaktadr. Sistemik vasklitlerin seyri srasnda ortaya kan MSS tutulumunda genellikle dier organ sistemlerine ait bulgular mevcut olduundan tannmalar zor olmaz. Ancak nadiren sistemik tutulum geri planda olabilir veya hastalk MSS tutulumu ile ortaya km olabilir. Bu durumda tan koyma grevi nrologa debilir. Klinik tablo tek veya multipl iskemik inme ile karsmza kabildii gibi, yaygn bir ensefalopati tablosu da grlebilir. Bu durumda uyanklk kusuru, nbetler, progresif davran ve kiilik deiiklii, hareket bozukluklar, beyinsap bulgular grlebilir. Elik eden periferik sinir tutulumu da varsa PAN, Wegener hastal, Churg-Strauss ve esansiyel kriyoglobulinemi akla gelmelidir. Semptomatik olmasa da dier organ tutulumlar aratrlmaldr. Bbrekler, akcierler, paranazal sinsler, lseratif ve dier tipte deri lezyonlar aratrlmaldr. rnein Wegener hastalnda sk grlen triad sistemik arterite elik eden st ve alt solunum yollarnda nekrotizan granlomlar ve granlonefrit tablosudur; buna karlk Churg-Strauss hastalnda ate, astm, dokularda ve kanda eozinofili ile giden sistemik arterit sz konusudur. Klasik PAN olgularnda ate, halsizlik ve hipertansiyon gibi sistemik yaknma ve bulgularn yan sra bbrek, deri ve gastrointestinal sistem tutulumu da grlebilir; bu olgularda periferik sinir tutulumu %75leri bulurken MSS tutulumu ok daha seyrektir (%3-20 aras). Mikroskopik polianjiit PANa benzer, ancak ek olarak hzl ilerleyici glomerlonefrit ve akcier tutulumu vardr; periferik nropati ok daha seyrek grlr. Laboratuvar incelemelerinden saatlik sedimentasyon hz, tam kan saym, kan biyokimyas ve idrar analizi bilgi verici olabilir. CRP, kompleman dzeyleri, kriyoglobulinler ve serolojik testlerden ANA, romatoid faktr (RF), antintrofil sitoplazmik antikorlarn (ANCA) alt gruplar, anti-Ro ve anti-La, antikardiyolipin antikorlar aratrlmaldr. ANCA antikorlarnn sitoplazmik alt grubu (cANCA) Wegener hastal ile ilikilidir; perinkleer alt grubunun (pANCA) ise daha ok mikroskopik polianjiit ve Churg-Strauss hastal ile ilikili olduu dnlmektedir. Gereken durumlarda cilt, kas, periferik sinir veya nazal sins biyopsisi yaplabilir. EMG sessiz kalm periferik sinir tutulumunu ortaya koyabilir. Kranyal MR ve anjiografi MSS tutulumu ile ilgili bilgi verir. Sistemik vasklitlerin prognozu ok yz gldrc deildir. Bu nedenle tan koyulur koyulmaz yksek doz steroid ve dier immunsupresif ajanlarla tedaviye balanmaldr.

Primer MSS Vaskliti Primer MSS vaskliti veya dier adyla MSSnin granlomatz anjiiti, ok ender rastlanan bir hastalktr. Sistemik vasklitlerde olduu gibi MSSye ait fokal veya jeneralize belirti ve bulgularla ortaya kabilir. Genellikle akut veya subakut bir seyir gsterse de bazen kronik progresif gidili olabilir. Baars olduka sk rastlanan bir bulgudur. Progresif olarak artabilir, kusma ve ense sertlii elik edebilir. Davran ve kiilik deiiklii, kognitif bozukluklar da sktr. Uyanklk kusuru geliebilir, nbetler olabilir. Sistemik vasklitlerde ska grlen inme benzeri fokal tablolar burada daha geri plandadr. Nadiren de klinik tablo kitle lezyonu veya kronik menenjit eklinde karmza kabilir. Sistemik vasklitlerin aksine kan saym ve sedimentasyon hz lml deiiklikler dnda normaldir. BOS genellikle patolojiktir. Birka yze varan lenfositik pleositoz ve protein art gzlenebilir. Kanda yukarda saylan serolojik testlerin yan sra infeksiyon ajanlarna ynelik serolojik incelemeler, BOS kltr ve sitolojisinin yaplmas dier olaslklarn dlanmas iin gereklidir.

EEGde sklkla yaygn yavalama grlr, ancak bu spesifik bir bulgu deildir. Kranyal MR ile hemen daima baz patolojik bulgular grlr, ancak spesifik deildir. Serebral anjiografi ile orta ve kk boy arterlerde daralmalar ve dzensizlikler grlebilirse de hem yalanc pozitiflik oran hem de yalanc negatiflik oran yksek bir inceleme yntemidir. Tanda beyin ve meninks biyopsisi altn standart olarak kabul edilirse de invazif bir yntem olan biyopsinin de yalanc negatiflik riski vardr. Eer MRda grlen bir lezyon varsa buradan biyopsi alnmas pozitiflik ansn arttracaktr.
Primer MSS vaskliti ok ar seyreden ve fatal olabilen bir hastalktr. Bu nedenle tan koyulur koyulmaz tedaviye balanmaldr. Seyrek grlen bir hastalk olduu iin prospektif tedavi almalar yoktur. Ancak, yksek doz steroid ve dier immunsupresif ajanlar kullanlmaktadr. Bugn pek ok merkezde geerli olan uygulama yksek doz intravenz metilprednizolon verilmesi, buna ramen progresyon srerse oral veya intravenz siklofosfamid eklenerek en az bir yl srdrlmesidir.

Behet Hastal ve Sinir Sistemi Tutulumu Behet hastal, yineleyici oral aftlar, genital lserasyonlar ve uveit ile kendini gsteren multi-sistemik inflamatuar bir hastalktr. Baz olgularda oral, genital mukoza ve uvea dnda eklemler, damarlar (zellikle venler), gastrointestinal sistem, akcierler ve sinir sistemi gibi sistemlerin tutulumu da grlebilir. Behet hastalnda sinir sistemi tutulumu olgularn yaklak % 5-10unda grlr. Bu olgularn hemen hepsinde merkezi sinir sistemi etkilenir; buna karn, periferik sinir ve kas tutulumu olduka seyrektir. 1990 ylnda yaynlanan uluslararas tan kriterlerine gre, Behet hastal tans iin oral aftlarn yan sra aadakilerden en az ikisi bulunmaldr: genital lserasyon veya skar, deri lezyonlar (akne, foliklit, eritema nodozum veya genital blge dnda lserasyonlar), gz tutulumu (bir gz hekimi tarafndan saptanan n veya arka uveit ya da retinal vasklit) ve pozitif paterji testi. Genelde Behet hastal erkeklerde daha sk gorlr; nrolojik tutulum sz konusu olduunda erkekler lehine olan bu dalm daha da belirginleir. ou zaman nrolojik tutulum Behet hastalnn balangcndan birka yl (ortalama 5 yl) sonra ortaya kar ve balca iki ana ekilde grlr. MSS parenkiminin tutulduu durumlarda klasik tablo birka hafta iinde progresif olarak yerleen davran deiiklii, hemiparezi, ataksi ve dizartri ile karakterize bir beyinsap sendromudur. Bazen yksek ate ve baars, nadiren de menenjizm elik edebilir. Olgularn nemli bir ksmnda sfinkter kusuru bulunabilir. Duyusal yaknma ve bulgular seyrek grlr. Baz olgularda ise omurilik tutulumu n planda olabilir. Bunun dnda bir de MSS parenkiminin tutulmad, ancak majr damarlarnn tutulumuna bal olarak nrolojik bulgularn ortaya kt ikinci bir grup hasta vardr. Bu grupta en sk serebral venz sinslerin tkanmas grlr ve klasik kafa ii basn art sendromu ile karmza gelir. ok daha seyrek olarak da serebral arterlerin tkanmasna bal inme-benzeri tablolar grlebilir. Olgularn yaklak drtte nde BOS bulgular saptanabilir; milimetrekpte birka yze kadar, bazen 1000 kadar hcre bulunabilir. Hem ntrofilik hem de lenfositik hakimiyet sz konusu olabilir. BOS proteininde lml bir art sz konusudur (genellikle <100 mg/dl); eker dzeyi normaldir. BOSta ,IgG dzeyi artmtr; ancak oligoklonal IgG bantlar seyrek bulunur. Dural sins trombozu bulunan olgularda al basnc ykseklii dnda BOS genellikle normaldir. Behet hastalnda seilecek yntem MRdr. Akut atak srasnda kranyal MR bulgular olduka tipiktir: genellikle beyinsapndan ayn tarafta diensefalik yaplara ve bazal ganglion blgesine uzanan geni bir lezyon grlr. Bazen iki yanl da olabilir (ekil 11). Daha sonra bu lezyon klr, dank noktasal lezyonlar haline dnr veya tamamen kaybolabilir. Ge dnemde beyinsap ve diensefalik yaplarda bazen asimetrik olabilen bir atrofi grlebilir. Akut atak tedavisinde yksek doz intravenz (1000 mg/gn, genellikle 5 gn boyunca) metilprednizolon pulse tedavi verilir. Daha sonra oral idame tedavisine geip dozu ok yavaa azaltmak gerekir. Ani kesilme durumunda tedaviye daha direnli nksler grlr.

Klinik Tablo

BOS Bulgular

Nroradyolojik Bulgular

Tedavi

Uzun vadeli koruyucu tedavi olarak da intravenz steroidle beraber 2.5 mg/kg/gn dozunda azathioprine balamak yararl olabilir. Azathioprin tedavisinin sresi ile ilgili bir fikir birlii yoksa da en az birka yl srdrlmesi gerektii kabul grmektedir. Bazen akut atak srasnda steroide cevap yetersizse aylk pulse intravenz siklofosfamid eklenebilir. Tek tek olgu rneklerinde TNF antagonistlerinin de yararl olduunu bildiren almalar yaynlanmtr. Siklosporin almakta iken nrolojik tutulum gelien olgularda siklosporinin kesilmesi ve o hastada tekrar balanmamas gerekmektedir. Dural sins trombozu tedavisinde de balca kullanlan ajanlar steroidlerdir. Beraberinde antikoagulan tedavi verilmesinin gerekip gerekmedii tartmal bir konudur. Antikoaglan tedavi verilecekse mutlaka ncesinde toraks BT yaplarak pulmoner anevrizma varl dlanmaldr. Behet hastalnn dier bulgular gibi, nrolojik tutulum da ataklar ve sekelli/ sekelsiz dzelmelerle gider. Ancak kk bir grup hastada herhangi bir atak olmakszn balangtan itibaren ilerleyici bir seyir sz konusudur. Atakl hastalarn ise yaklak yarsnda daha sonra progresif bir ktleme grlebilir. Behet hastalnda nrolojik tutulum olmas prognozu ktletiren bir faktrdr. Ancak nrolojik tutulumun tipine gre baz farkllklar szkonusudur. Parenkimal MSS tutulumu iinde kognitif tutulumla birlikte giden yaygn beyinsap sendromu kt prognoz iaretidir. Ayrca, akut atak srasnda BOS patolojik ise bu da uzun vadede kt prognozu gsterir. Buna karn, Behet hastal ile ilikili dural sins trombozunun prognozu gerek parenkimal tutuluma gre, gerekse dier nedenlere bal sins trombozlarna gre ok iyidir. Nro-Sarkoidoz Sarkoidoz etyolojisi bilinmeyen multisistemik bir granlomatz hastalktr. Genellikle gen erikinlerde grlr ve kadnlarda biraz daha sktr. Balca akcierleri tutar, sinir sistemi tutulumu olgularn yaklak %5inde grlr. Sarkoidoz, tans g bir hastalktr; ou zaman doku biyopsisine dayanr. Tutulan dokularda nce CD4+ lenfositler ve mononkleer fagositler toplanr, giderek makrofajlarn, epiteloid hcrelerin ve bunlarn oluturduu dev hcrelerin birikimi ile granlomlar geliir. Bu granlomun d evresinde CD4+ lenfositler dizilir. Granlomun ortasnda kazeifikasyon grlmez. Sklkla aylar iinde yava progresif bir tablo olarak karmza kar; akut veya subakut formlar olabilecei gibi, asemptomatik hastalar da bildirilmitir. Genellikle ate, halsizlik, itahszlk, kilo kayb gibi belirtilerle ortaya kar. Daha sonra tutulan organa gre bulgular verir. Olgularn %90nda hastaln bir dneminde akcier tutulumu grlr. Bu durumda dispne, kuru ksrkle kendini gsterir; hemoptizi, balgam nadirdir. Plevra tutulumu da seyrek grlr (< %5). Gerek toraks iinde gerekse dier blgelerde lenfadenomegali de sk grlr. Cilt tutulumu yaklak %25 olguda sz konusudur; eritema nodozum, maklopapler dknt ve ciltalt nodlleri geliebilir. Yine %25 olguda uveit grlebilir. Ayrca kemik kistleri, eklem tutulumu ve asemptomatik miyozit grlebilir. Karacier tutulumu sktr, ancak nadiren klinik bulgulara yol aar; bbrek, gastrointestinal kanal ve kalp tutulumu nadir grlr. Sarkoidoz seyrinde grlebilecek iki sendrom tanmlanmtr: Lfgren sendromu, eritema nodozum, bilateral hiler lenfadenomegali, eklem tutulumu ile karakterizedir; HeerfordtWaldenstrm sendromunda ise ate, uveit, parotis tutulumu ve yz felci grlr. Nrolojik tutulum-klinik zellikler: Bir seride grlen klinik tablolarn dalmna gre, en sk rastlanan bulgu subakut seyirli atipik zellikler gsteren optik nropatidir. Olgularn te birinde iki yanl olabilir. kinci sklkta kranyal sinir tutulumu gelir; bu grupta en sk VII. sinir, ardndan VIII. sinir, okler motor sinirler ve V. sinir tutulumu grlr. Yz felci yineleyici olabilir. nc srada omurilik tutulumu, ardndan da beyinsap ve serebellum tutulumu gelir. Az sayda olguda kognitif bozukluk, menenjizm, hidrosefali, veya hipotalamik disfonksiyon grlr. Yukarda da belirtildii gibi, sarkoidoz tans histopatolojik dorulamaya dayanr. Bu nedenle hastada MSS dnda organ tutulumu varsa buradan biyopsi materyeli alnabilir. Sistemik sarkoidoz asndan toraks grafisi veya BT yaplmaldr. Bilateral hiler

Seyir ve Prognoz

Klinik zellikler

Tanda Yardmc nceleme Yntemleri

lenfadenomegali, yaygn interstisyel tutulum paterni veya ikisinin kombinasyonu grlebilir. Bu ekilde transbroniyal biyopsi yaplacak blge hakknda da bilgi elde edilebilir. Bronkoalveoler lavaj da hem dier olaslklarn aratrlmas hem de sarkoidoz tansnn dorulanmas iin yol gstericidir. Genellikle artm CD4+ lenfosit says ve bol miktarda alveolar makrofaj icerir. Galyum 67 ile akcier ve tm vcut taramas da sklkla pozitif sonu verir, ancak spesifik deildir. Hastalarn yaklak te ikisinde kanda anjiotensin converting enzim (ACE) dzeyi artar, ancak dier granlomatz hastalklarda da pozitif olabilir. drarda 24 saatlik kalsiyum atlmnn artmas da sarkoidoz lehine bir bulgudur, ancak spesifik deildir. Btn bunlarn dnda, Kveim-Siltzbach deri testi artk ok uygulanmayan bir yntem olsa da olduka duyarl ve spesifik bir testtir. Ancak hem bekleme sresinin birka hafta gibi uzun bir dnem olmas, hem gvenlie ilikin kukular nedeniyle pek ok lkede kullanlmamaktadr. Sarkoidoz tansnn ou zaman bir dlama tans olduu, hibir laboratuvar bulgusunun spesifik olmad unutulmamaldr. Nro-sarkoidoz tans da benzer derecede gtr. 1997 ylnda yaynlanan bir tan kriteri nerisine gre, kesin nro-sarkoidoz tans iin bu tany dndren ve baka bir aklamas olmayan klinik tabloya elik eden pozitif sinir sistemi patolojisi gerekmektedir. Eer sinir sistemi patolojisi ortaya konmamsa ancak baka aklamas olmayan inflamatuar bir sinir sistemi hastal varsa ve sistemik sarkoidoza ait patolojik veri varsa olas (probable) nrosarkoidoz tans sz konusu olmaktadr. Bu kriterin de karlanmad durumlarda ancak muhtemel (possible) nro-sarkoidozdan szedilebilir. BOS: Nro-sarkoidoz hastalarnn ounda BOS patolojiktir. En sk rastlanan bozukluk protein artdr; bazen ok yksek dzeylere varabilir. Hastalarn yaklak yarsnda lenfositik pleositoz grlebilir. Oligoklonal bantlar saptanabilir. BOS ACE dzeyinin tanda imdilik pek yeri yoktur. Nroradyolojik incelemeler: Kranyal MRda kontrast tutulumu da gsteren multipl hiperintens ak madde lezyonlar grlr. Meninkslerde kontrast tutulumu da sk grlen bir bulgudur. Bazen bitiik kortekste de hiperintensite veya kontrast tutulumu grlebilir. Omurilik tutulumu olan olgularda ilgili segmenti tutan hiperintens nodler lezyon grlebilir. Genellikle seilen tedavi yksek doz oral veya intravenz pulse metilprednizolon tedavisidir. Bu tedaviye cevap alnamazsa siklofosfamid gibi daha gl immunsupresan ajanlar denenebilir.

Tedavi:

KAS HASTALIKLARINDA BELRT VE BULGULAR GSZLK Kas hastalar genellikle yoku ve merdiven kma, oturduu yerden kalkma, yrme, kollarn kaldrp yksee uzanma, ban ykamada glk gibi, kk kaslarnda gszlk nedeni ile ortaya kan yaknmalarla doktora bavururlar. Bazen bunlara gzkapaklarn ama veya kapama, deiik ynlere bakma, yzn mimik hareketlerini yapma, ineme, yutma, ban yastktan kaldrma gibi hareketleri salayan kaslarn gszl de elik eder. Birok kas hastalnn ilerlemi dnemlerinde tabloya ayak ve el kaslar gibi distal kaslarn gszl de eklenir. Ancak baz kas hastalklarnda bu distal kaslarn tutulumu hastaln en erken ve en belirgin bulgusu olabilir (distal miyopatiler). Baz kas hastalklarnn ise kendine zg gszlk dalm vardr; bu dalmlara rastlandnda ncelikle o hastalklarn varl dnlmelidir. rnein yzn mimik kaslar, skapulay yerinde tutan kaslar ve humerus evresi kaslar, zellikle de asimetrik biimde tutulmusa fasyoskapulohumeral distrofiyi, frontal, yz kaslar ile birlikte sternokleidomastoid kas ve distal (zellikle tibialis anterior) kaslarn tutulmas ncelikle miyotonik distrofiyi dndrr. Birou kaltmsal olan kas hastalklarnda gszlk yllar, hatta on-yllar iinde geliir, hastalk kronik gidilidir. Edinsel kas hastalklarndan inflamatuvar miyopatilerde ise zaafn geliimi subakuttur; hasta birka hafta veya ay iinde ciddi fonksiyon kaybna ve sakatlk durumuna ular. Rabdomiyoliz, malin hipertermi gibi durumlarda ise gszlk saatler iinde ilerler ve en ok birka gn iinde en st dzeyine ular. Baz durumlarda gszlk hastada akut ve epizodik olarak yerleir ve tekrarlar. Periyodik paraliziler bu son duruma rnektir. Myasthenia graviste olduu gibi bazen gszlk gn iinde deikenlik gsterir (fluktuasyon). Birok miyopatide kalp kas ve solunum kaslarnn, deiik derecelerde tutulmas sz konusudur. EGZERSZ NTOLERANSI

KAS VE NROMSKLER KAVAK HASTALIKLARI

Belirli bir hareketi yapmakla, o hareketi yapan kasta gelien ve normalde olmamas gerektii lde olan yorgunlua egzersiz intolerans denir. Bazen bu yorgunlua ar da elik edebilir. Genellikle metabolik hastalklarn seyri srasnda grlr. Yorgunluu douran hareket, hareket srasnda enerji elde etmek iin kullanlan metabolik yollardan hangisinin tutulduuna baldr. rnein bir hastada yrrken egzersiz intolerans geliiyor ancak bu hasta hzl koarken rahatsz olmuyorsa bu durum ncelikle, tip-1 kas lifleri ile yava hareketleri yapmamz salayan lipid metabolizmas yolunun bozukluunu dndrmelidir. Buna karlk hastada ayn yaknma rnein seri ve hzl yaplan yer silme gibi bir kol hareketinde, kol kaslarnda ortaya kyorsa bu kez balca tip-2 kas liflerinin kulland glikojen metabolizmasnn bozuk olduu dnlmelidir. Bu yollarn veya son ortak enerji yolu olan oksidasyon-fosforilasyon sisteminin bozukluunda, egzersiz intoleransna serum laktat, piruvat, amonyak, miyoglobin dzeylerinde, her bir metabolik bozuklua zg olan deiiklikler de elik edebilir. BTKNLK Myasthenia gravis ve kas-sinir kavann dier hastalklarnda bir hareketi yapmakla o kasta, bazen baka kaslarda da, ok ileri derecede yorgunluk (tkenme) ortaya kar. Bu yorgunluk, balangta normal veya daha iyi g oluturan kasn hareketinde devamlln salanmasndaki glk nedeni ile ortaya kar. Burada bozukluk sinir-kas kavandadr ve sorun, ACh ile n-AChR arasndaki iletiimin, biri veya dierinin defektine bal olarak yeterli dzeyde olmamasdr. ATROF Kas hastalklarnda atrofi, periferik sinir hastalklarndakine oranla ok daha ge geliir. Bunun nedeni kas liflerinin tek tek hastalanmas ve ancak zaman iinde, yeterince kas lifi tutulduktan sonra, kasn tm kitlesini etkileyecek lde klmesine, yani atrofiye neden olmasdr. HPERTROF Gerek hipertrofi, miyotoni gibi kaslmann belirgin, gevemenin ise zor olduu durumlarda grlr. Miyotoniye kas zaafnn elik etmedii durumda (myotonia congenita), hipertrofi nedeni ile hasta Herkl grnmndedir. PSDOHPERTROF Adndan anlalaca gibi, yalanc hipertrofidir. Hastalk nedeni ile henz kaybedilmemi kas liflerindeki hipertrofiye ba ve ya dokusundaki art da elik eder ve kas kitlesi bu nedenle artar. En sk baldrlarda gastroknemius-soleus kas grubunda, bazen kuadriseps kasnda, bazen de baka kaslarda grlr. Ayn miyopati nedeni ile evredeki kaslarn atrofik durumda olmas bu genilemi grnty abartl hale getirir. KEMK VETER REFLEKSLER (KVR) Kas hastalklarnda KVR de, o kastaki zaaf ve atrofi ile orantl olarak ve zaman iinde azalr veya kaybolur. Buna karlk polinropatilerde KVR birden veya ok ksa srede kaybolur. MYOTON Klinik olarak miyotoni gszln tersine, kaslmann normal veya olduka iyi, kasldktan sonra gevemenin g olduu bir durumdur. Bu geveme gl o kasn, istirahatten sonraki ilk hareketlerinde ok belirgindir, ayn hareket tekrarladka harekette rahatlama grlr, nk geveme gl azalr. rnein hasta sabah yataktan ilk kalktnda, durakta otobs beklerken otobsn geldiini grnce aniden koup yakalamaya altnda, ban aniden bir yne evirdiinde, suskunken birden konumaya baladnda, eli ile bir ey tuttuunda veya sktnda, yemek yemeye baladnda ilgili harekette tutukluk hisseder. Bu tutukluk bazen romatizmal hastalklar, zellikle sabah tutukluu ile kartrlabilir. Miyotoni, myotonia congenitada olduu gibi, baz hastalklarda tek belirtidir; bazen de kalc kas gszl ile beraberdir: miyotonik distrofi buna rnektir. KONTRAKTR Ayn eklemin etrafndaki kaslarn kuvveti birbirinden farkl olduunda o eklem, belli bir pozisyonda durma eilimi gsterir, ilgili kasta ksalma olur ve zaman iinde eklemin bu pozisyonu sabitleir (kontraktr oluur). Kas hastalklarnda bu kontraktrn gelimesi genellikle yllar alr. Kontraktr oluuncaya kadar tendonda gelien ve giderek artan sertlik, egzersizle veya eklemi ters pozisyonda tutan atellerle nlenebilir veya azaltlabilir. Ancak sabit kontraktr gelitikten sonra o eklem, ancak cerrahi giriimle dzeltilebilir. Baz miyopatiler kontraktr oluturmaya zellikle eilimlidir. Bu durumlarda kontraktr, kaslarn tutulumundan bamsz olarak, olduka erken geliir. Bu hastalklarda kontraktrlerin dalm da zellik gsterir. Bu hastalklara rnek olarak Emery- Dreifuss kas distrofisi ve rigid spine hastal gsterilebilir. KAS ARISI (MYALJ) Jeneralize kas arlar balca kaslardaki inflamatuvar, nekrotizan, toksik veya metabolik sreleri akla getirir. Metabolik hastalklardaki ar genellikle veya yalnzca egzersizle ilikilidir. Seyrek olarak distrofinopati, kaveolinopati gibi kas distrofilerinde de egzersizle kas arlar, zellikle baldr arlar grlebilir. Buna karlk polimiyozit ve dermatomiyozite bazen, rabdomiyolize ise hemen her zaman

elik eden miyaljiler srekli arlardr. Bu arlar, ancak patolojik srecin gerilemesi ile ortadan kalkarlar. Lokal kas arlar ise infeksiyon, lokal inflamasyon, infarkt, travma, hematom veya tmrlerde grlr. Kas arlarn eklem ve kemik arlarndan ayrmak nemlidir. Eklem arlar lokal ve ekleme snrldr, o eklemin hareketi ile artar. Kemik arlar ise daha derin, iddetli, iddeti srekli ayn kalan, birok zaman geceleri artan arlardr. KRAMP Kramp kas hastalndan ok bir periferik sinir hastaln dndrr. Buna ramen, zellikle egzersizle ortaya kan kramplarda ayrc tanda metabolik miyopatileri, distrofinopati, kaveolinopati ve disferlinopati gibi kas distrofilerini de dnmek gerekir. Kas miyofosforilaz eksikliinde (McArdle hastal) ortaya kan kramp, egzersizi yapan kastadr ve elektrofizyolojik olarak sessizdir. DER KASLARIN ZAAFI Kas hastal olduu dnlen bir hasta, zellikle geceleri nefes darl veya nefesinin yetmediinden sz ediyorsa myasthenia gravis, asit maltaz eksiklii, polimiyozit mutlaka tan olaslklar arasnda olmaldr. Yutma gl ve ses kskl da benzer durumlar akla getirmelidir. Belirgin ift grme, oftalmoparezi de gsteren mitokondriyal miyopatiler veya oklofaringeal distrofiden ok myasthenia gravisi dndrmelidir. Yine boyun ekstansor kaslarnn zaafna bal geliebilecek ban ne dmesi myasthenia gravis, polimiyozit gibi hastalklar akla getirmelidir. Birok miyopatide ise boyun fleksiyon zaaf grlr. SSTEMK BULGULAR Anamnez alnrken baz sorular hastaya zellikle sorulmas ok yardmc olabilir. rnein rabdomiyoliz olduu dnlen bir hastada o srada veya daha nceleri idrar renginde koyulama olduunun anlalmas tanya ok yardmc olur. Baz ilalarn (anti-hiperlipidemik veya antihiperkolesterolemik ilalar, siklosporin-A, ipeka, amiodaron, kolisin, klorokin, d-penisilamin,v.s.) kullanm ve baz toksinlere maruz kalmann da miyopati yarataca bilinmeli ve hasta bu adan da sorgulanmaldr. Baz sistemik hastalklarn da miyopati yapaca bilinmeli ve hasta bu sistemik hastalklar asndan da sorgulanmaldr. Bu hastalklar arasnda en sk dnlmesi gereken hipotiroididir. Sinir sisteminin baka blmlerinin tutulmas da tan olaslklar yelpazesini daraltr. rnein, miyopatisi olan bir hasta epileptik nbetler geirdiinden sz ediyor veya mental retardasyon gsteriyorsa mitokondriyal hastalklar akla gelebilir. BALANGI YAI Hastaln balang yann renilmesi hastaln gidi hzn ve doasn anlamak iin gereklidir. ok yava ve sinsi ilerleyen hastalklarda hastann ve ailesinin hastaln balang yan hatrlamas sklkla zor olur. Bu nedenle ou zaman hastaya ve ailesine gemi yllara ait hatrlatmalar yapmak gerekebilir. Hastalk belirtilerinin balangc yenidoan dnemi, ocukluk veya ergenlik dneminde ise ncelikle herediter miyopatiler, gen ve orta erikinlik dneminde ise ncelikle edinsel miyopatiler, ge erikinlik ve yallk dneminde ise ncelikle toksik-iyatrojenik miyopatiler akla gelmelidir. ALE YKS (SOYGEM) Birou genetik olarak kaltlan kas hastalklarnda aile yks, anamnezin vazgeilmez bir parasdr. Soyaac, anne-baba akrabal (akraba deillerse ailelerin ayn ky, kasaba veya ehirden olup olmadklar), ailedeki lm nedenleri, ailedeki ayn hastal tayan bireyler ve yalar/cinsiyetleri, ailedeki hasta olmayan bireyler ve yalar/cinsiyetleri mutlaka kaydedilmelidir. Otozomal dominant gei belli hastalklar, otozomal resesif gei bakalarn, Xe bal resesif gei ise dier baz kas hastalklarn dndrr. Ayrca hastaln balang ya, ailede hasta olan bireylerde klinik tablonun homojen olup olmamasna ait bilgiler de tanya yaklam asndan yararldr. KAS HASTALIKLARINDA MUAYENE Kas hastalna elik edebilecek bulgulardan yararlanmak iin nrolojik muayenenin tam olarak yaplmas gerekir. rnein, miyopatisi olan bir hastada merkezi sinir sisteminin tutulduunu gsteren bulgularn varl bir mitokondriyal hastal akla getirebilir. Ancak kas ilgilendiren zelliklerin muayenesi ayr bir zen gerektirir. Aada yalnzca bu muayene tekniklerine deinilecektir. 5/5 (Tam) kas gc: Test edilen kas, yerekimine kar hareketini tamamladktan sonra, kendisine uygulanan tam kar kuvvete, tam bir direnle karlk veriyor. 4/5 kas gc: Test edilen kas, yerekimine kar hareketini tamamladktan sonra, kendisine uygulanan tam kar kuvvete, diren gsterebildii halde, yeniliyor. 3/5 kas gc: Test edilen kas, yerekimine kar hareketini tamamladktan sonra, kendisine uygulanan kar kuvvete, hibir diren gsteremeden yeniliyor. 2/5 kas gc: Test edilen kas, ancak yerekimi etkisi kaldrldnda hareketini tamamlyor. 1/5 kas gc: Test edilen kas, yerekimi etkisi kaldrldnda bile hareketini tamamlayamyor, yalnzca kaslma gsteriyor. =0= kas gc: Test edilen kas hibir ekilde hareket veya kaslma gsteremiyor.

KAS HASTALIKLARI KAS DSTROFLER Kas distrofileri kas liflerinin histopatolojik olarak tekrarlayc ykm (nekroz), tamir (rejenerasyon) srelerini birlikte gsteren, sonuta nekrozun galip gelmesi ile kas lifi kayb, bu kaybn yerini alan endomizyal ve perimizyal ya ve ba dokusu art ile karakterize genetik hastalklardr. Deiik arlkta, ancak ilerleyici seyrederler. Kas distrofilerini, klinik zelliklerine gre balca iki ana grupta ele almak gerekmektedir (Tablo 1) Tablo 1. Kas Distrofileri Snflamas KAVAK TP KAS DSTROFLER LIMB GIRDLE MUSCULAR DYSTROPHIES (LGMD) a) Duchenne tipi kas distrofisi (DMD) Xe BALI RESESF GEL (Xp21) b) Becker tipi kas distrofisi (BMD) (Distrofinopatiler) c) Ak distrofinopati tayclar d) Dier (Xe bal dilate kardiyomiyopati, mental retardasyon, translokasyonlar, Turner sendromu, Mc Leod sendromu) a) LGMD 1A OTOZOMAL DOMNANT GEL b) LGMD 1B c) LGMD 1C d) LGMD 1D e) LGMD 1E(?) f) LGMD 1F g) LGMD 1G a) LGMD 2A OTOZOMAL RESESF GEL b) LGMD 2B c) LGMD 2C d) LGMD 2D e) LGMD 2E f) LGMD 2F g) LGMD 2G h) LGMD 2H i) LGMD 2I j) LGMD 2J k) LGMD 2K l) LGMD 2L m) LGMD 2M ZEL KAS ZAAFI DAILIMI VEYA KLNK TABLO GSTEREN KAS DSTROFLER a) Emery-Dreifuss kas distrofisi Xe BALI RESESF GEL (Otozomal dominant ve resesif formlar da var) a) Miyotonik distrofi (DM) OTOZOMAL DOMNANT GEL b) Fasyoskapulohumeral distrofi (FSHD) c) Oklofaringeal kas distrofisi (OFMD) a) Konjenital kas distrofileri OTOZOMAL RESESF GEL b) Dier KAVAK TP KAS DSTROFLER Balca ve ncelikle kala ve omuz kava kaslarnn tutulumu ile seyreden kas distrofileridir. Srecin ok ilerlemesi ile dier iskelet kaslarna da yaylrlar. Bu blmde kavak tipi kas distrofilerinin ar ve hafif formlarna klasik rnekler olmak zere Duchenne tipi kas distrofisi (DMD) ve Becker tipi kas distrofisi (BMD) ayrntl olarak anlatlacak, otozomal geili kavak distrofilerinde bu bulgulardan farklarn belirtilmesi ile yetinilecektir. Xe BALI RESESF GEEN KAVAK TP KAS DSTROFLER (DSTROFNOPATLER) Xp21 geni tarafndan kodlanan ve kas hcrelerinde sarkolemma altnda yerlemi olan distrofin proteininin kalitatif veya kantitatif bozukluklar sonucu ortaya kan bir grup kas distrofisidir. Duchenne tipi kas distrofisi 1/3500 erkek doumda bir grlr. Grlme skl toplumlara gre deikenlik gstermemekle birlikte prenatal tannn yaplabildii toplumlarda ailevi olgularn says giderek azalm, olgularn byk ounluu yeni mutasyonlarla olumaya balamtr. Hastalk erkek ocuklarda grlr, ailenin kadnlar tayc olabilirler. Eer rastlantsal x

inaktivasyonu srasnda, iinde hasta allelin aktif olduu kas hcresi says yeterli olursa, kadn tayclarda bu tayclk ak klinik tablo haline dnebilir. DMD, sarkolemmada distrofinin hi bulunmad durumda ortaya kar. ocuun doumu ve ilk yl iindeki gelime aamalar tmyle normaldir. Genellikle ocuklar normal yata yrmeye balarlar. Yrmeye baladktan sonra ocuun yava yrmesi ar kanllna, sk sk kucak istemesi markla, sk dmesi ise beceriksizlie atfedilir. Baldrlar, ocukluktan itibaren genellikle i ve serttir (psdohipertrofi) (ekil 5). Tanabilir solunum cihaz kullanmadka hastalar genellikle 20-25 ya arasnda kaybedilirler. CK, hi klinik bulgunun olmad neonatal dnemde bile ok yksektir (20-100 kat). Hastaln ileri dnemlerinde, kas lifi dna CK karacak kas miktar ok azaldndan, CK daha dk dzeylerde bulunur, bazen normale yaklar. Hastalarn yaklak %10unda orta derecede zek gerilii, birounda disleksi mevcuttur. Becker tipi kas distrofisi, sarkolemmada distrofinin bulunduu, ancak az miktarda veya normalden ksa bir protein yapsnda olduu durumda ortaya kar. Belirtiler 5-55 ya arasnda balar Ak distrofinopati tayclarnda sorun hasta allelin aktif durumda olduu kas liflerinin saysnn, klinik bulgu verecek kadar ok olmasdr. Bu durumda, normalde asemptomatik olmas gereken tayc kadnda kas zaaf ortaya kabilir. CK deiik derecelerde yksek bulunur. Asemptomatik tayclarda da CK bazen hafif yksek bulunabilir. Normal CK dzeyi, ak veya gizli distrofinopati taycln dlamaz. Baz almalara gre asemptomatik tayclarn byk bir blmnde kalp kas, deiik derecelerde tutulmutur. Tersinden bakldnda, kardiyomiyopatili bir kadnda ncelikle hasta erkek aile bireyleri sorgulanmal, bunlar yoksa bile CK, EMG ve kas biyopsisi (distrofin immnhistokimyas) yaplmaldr. Ancak alnan materyalde distrofin immnhistokimyasnn normal olmas, distrofinopati taycln dlamaz. Distrofinopatilerde tan, anamnez ve klinik bulgularn yan sra genetik inceleme ile konur. Kas immnhistokimyas distrofinin hi olmadn gstermek, yani DMD tansn kesinletirmek iin kullanlr ve zellikle, genetik incelemede delesyon gsterilemeyen hastalarda deerlidir. Ayrca, henz 13 yana ulamam ve yryebilen, erken balangl bir distrofinopatide, delesyon gsterilmi bile olsa, eer bilinmesi isteniyorsa, hastaln prognozunu belirlemek amac ile immnhistokimya gereklidir.mmunhistokimyasal olarak distrofinin bulunduu durumlarda distrofinin kalitesini gstermek amac ile Western blotting yaplmas gerekir. Bu inceleme Becker tipi kas distrofisini, dier benzer seyirli kavak tipi distrofilerden ayrt etmeye yarar. Genetik ve molekler (kas biyopsisi, Western blotting) incelemelerle hastaln tans dnda tayclarn tannmas ve prenatal tan yaplmas mmkndr. Hastaln, bugn iin bilinen, ifa salayc bir tedavisi yoktur. Kortikosteroidlerin hastann yrme sresini uzatt, tekerlekli iskemleye balanma yan geciktirdii gsterilmitir. Bu nedenle, 5 yatan sonra hastalara kortikosteroid balanmas konusunda ortak bir gr olumutur. Kortikosteroid uygulama protokolleri deiiktir. Kliniimizde hastalara, genellikle 7-8 yandan sonra, 0,75mg/kg/gn dozunda prednizolon balanmakta ve 6 ay sonra doz azaltlarak bu 15 mg/gnar olmak zere idame dozunda yllarca tutulmaktadr. Kortikosteroidler ncelikle dmeleri azaltmakta hatta bazen durdurmaktadr. Bu nedenle, dmeleri ok sk olan ocuklarda, kortikosteroidlere balama ya daha erken olabilmektedir. Yan etkilerin mutlaka izlenmesi gerekmektedir. Genetik incelemelerde prematr stop kodon oluan az sayda olguda gentamisinin bu stop kodonun grmezlikten gelinmesine yarad ve ksa da olsa distrofin olumasn salad gsterilmi ancak ilacn toksik etkileri hastalarda uzun sre kullanlmasn engellemitir. Daha sonra, ayn etkiye sahip ve sentetik olarak retilmi olan PTC124 isimli ilata bu yan etkiler bertaraf edilmi ve ila piyasaya verilmitir. Kreatin monohidrat ve albuterol ile yaplan almalar beklenen sonular gstermemitir. Hastaln tedavisinde ne kullanlrsa kullanlsn, fizyoterapi mutlaka elik etmelidir. nk fizyoterapi hem fiziksel kapasiteyi artrmakta, hem de geliebilecek deformiteleri nlemektedir. Skolyoz, Achilles kontraktr gibi durumlarda cerrahi giriim dnlebilir. Bu cerrahi giriimlerin zamanlanmas, cerrahi sonras fizyoterapi ve hastann ok erken mobilizasyonu byk nem tar. ZGN KAS ZAAFI DAILIMI VEYA KLNK TABLO GSTEREN KAS DSTROFLER FASYOSKAPULOHUMERAL DSTROF (FSHD) Yzn mimik kaslarn, periskapular kaslar ile humerus evresi kaslarn en ok ve ncelikli olarak tutan bir kas distrofisidir. Erikin an en sk grlen distrofilerindendir. Grlme skl 100.000de 13dr. Her toplumda grlebilir. Otozomal dominant geilidir. MYOTONK DSTROF (DM) Genetik olarak otozomal dominant kaltm zellii gsteren klasik miyotonik distrofi DM1, 19. kromozomdaki miyotonin (DMPK) geninde CTG l nkleotid tekrar art, klinik olarak ise kas zaaf ve atrofisine elik eden miyotoni ve dier sistemik bulgularn belirleyici olduu kas distrofisidir. Varyantlar DM2 (3q21) ve proksimal miyotonik miyopati (PROMM)dur (PROMMun genetik yerleimi

DM2 ile ayn blgeye haritalanmtr). Bu son iki klinik tablo, Zinc finger protein 9 (ZFP9) geninin yer ald 3q21 blgesindeki CCTG art ile karakterizedir. EMERY DREIFUSS KAS DSTROFS Emery-Dreifuss mskler distrofi (EDMD), erken ocukluk anda ortaya kan kontraktr, daha ge kendini gsteren hafif kas zaaf ve erikin yataki tm hastalarda grlen kardiyak tutulum ile karakterize kaltmsal bir hastalktr. Xe bal resesif, otozomal dominant ve otozomal resesif kaltlan ve u an kaltmsal defekti belirlenmi 4 tipi vardr (EDMD-1, -2, -3 ve -4). Bu ayr genetik geili tipin klinik tablosu birbirine benzemektedir. Burada balca EDMD-1in klinik zelliklerinden sz edilecektir. Tedavide pace-maker taklmasn gerektirebilen kardiyolojik tedavi en nemli yeri tutar. OKLOFARNGEAL KAS DSTROFS (OFMD) En belirgin klinik zellii iki yanl ptoz ve disfajidir. Balang belirtisi her ikisinden biri olabilir. Ptoz balangta asimetrik olabilir ancak hastalk ilerledike simetrik hale gelir, ok belirgindir. Gz hareketleri genellikle kstlanmaz, kstlandnda da hafiftir ve genellikle yukar bakta ortaya kar. Gz hareketlerinin iyi korunmu olmas OFMDnin, ptozla giden bir baka hastalk grubu olan mitokondriyal hastalklardan en nemli farkdr. Diplopi pek gelimez. Disfaji ilerleyicidir. Klinik tabloya zellikle alt ekstremite proksimal kaslarnn zaaf eklenir. CK hafif yksektir. EMG miyopatiktir. Kas biyopsisinde krmz ereveli vakuoller vardr. Elektron mikroskopik olarak kas lifleri iinde ve ekirdeklerinde ok ince filamentler gsterilir ve tan koydurucudur. Kesin tan genetik incelemede mutasyonun gsterilmesi ile konur. DSTAL MYOPATLER Distal kaslar da tutan miyopatilerin bir grubu, baka zellikleri nedeni ile bu blmn baka balklar altnda irdelenmi miyopatilerdir. Bu grupta distal kaslar da proksimal kaslarn yannda tutulur. Distal miyopati terimi, proksimal bir miyopatinin klinik olarak ok ilerlemi dneminde zaafn distal kaslara yaylmn anlatmak iin kullanlmaz (Tablo 4). Aksine distal miyopatilerde klinik tablonun belirleyici zellii, balangtan veya erken dnemlerden itibaren distal kaslarn tutulumunun varl ve arldr (Tablo 5).

Tablo 4. Distal Kas Tutulumu da Gsteren Ancak Asl zellii Bu Olmayan Miyopatiler DSTROFLER Miyotonik distrofi (DM) Emery-Dreifuss mskler distrofi (EDMD) Fasyoskapulohumeral distrofi (FSHD) OR Kavak tipi distrofi 2G (AR-LGMD2G) KONJENTAL MYOPATLER Nemalin (rod) Central core Sentronkleer Miyofibriler miyopatiler (desminopati, aB-kristallin def.) METABOLK MYOPATLER Mitokondriyal hastalklar Glikojenozlar Debranching enzim eksiklii Fosforilaz b-kinaz eksiklii Asit maltaz eksiklii DER Myasthenia gravis, Skapuloperoneal miyopatiler

Yalnzca, balca veya en erken distal kaslarn tutulumu ile kendini gsteren, ok heterojen bir grup genetik hastalk zgn distal miyopati grubunu oluturur. Histopatolojik olarak bu miyopatilerden bazlar nonspesifik miyopati, bazlar distrofik deiiklikler, bazlar ise miyopati veya distrofi ile birlikte krmz ereveli vakuoller (RV) gsterirler. Distrofik deiiklikler gsterenler zaman zaman otozomal geili kavak tipi kas distrofileri ile i ie geer.

Tablo 5. Herediter ve zgn Distal Miyopatiler

Distal miyopatiler, kol ve bacaklarn distal kaslarn izole, ncelikle veya arlkl olarak tutan, heterojen bir grup miyopatidir. Bu nedenle bu miyopatilerde klinik olarak nropatilerden ayrt edilme zorluu yaanabilir. Klasik olarak polinropatilerde zaaf ve zellikle atrofi ekstremitelerin en distal (parmaklar, eller, ayaklar) kaslarnda varlk veya belirginlik gsterirken distal miyopatiler alt bacak (krus) veya nkol kaslarnda atrofi yaparlar, en distal kaslar genellikle korunmutur. Bu hastalklardaki heterojenite, tutulan kaslara ve histopatolojik bulgulara da yansmaktadr. rnein, baz tiplerde hastada krus n kompartman zaaf belirgin ve arlkl (rnein herediter inklzyon cisimli miyopati; Nonaka miyopatisi) olurken bir baka tip distal miyopatide arka kompartman zaaf belirleyicidir (rnein Miyoshi miyopatisi), baka baz tiplerde ise balang nkol kaslarndandr (rnein Welander tipi distal miyopati). Histopatolojik olarak ise baz tipler distrofi, bazlar non-spesifik miyopati, bazlar ise vakuoll miyopati gsterirler. Miyoshi miyopatisi (MM), LGMD2Bnin allelik hastal olup ayn soyaac iinde hem MM hem de LGMD2B gsteren olgular bildirilmitir. Bu grup hastalklar iinde en kolay tannabileceklerden birisi olmas nedeni ile MM, dikkat edilmesi gereken bir distal miyopatidir. Gen bir hastada kas zaaf ve atrofisi alt bacak arka grup kaslar tutmusa ve CK ok yksek ise MM mutlaka akla gelmelidir. Kas biyopsisinde youn inflamasyon gsteren distrofi bulgular vardr, disferlin negatiftir. Patogenezin farkll serum CK dzeyine de yansmakta, CK normal, yksek veya ok yksek bulunabilmektedir. EMG miyopatik deiiklikler gsterir. Kas biyopsisinde nonspesifik miyopatik bulgular, distrofik bulgular veya krmz ereveli vakuol gsteren miyopati bulgular gsterilebilir. Performans artrmak ve deformiteleri nlemek amac ile fizyoterapi, olumu deformitelerin bazlarnn dzeltilmesi iin cerrahi giriim dnda tedavi bugn iin sz konusu deildir. KONJENTAL MYOPATLER Konjenital miyopatiler, birbirinden bamsz baz yapsal kas deiiklikleri ile kendilerini gsteren bir grup kas hastaldr. Konjenital isimlendirmesi aslnda doutan beri olan ve yaamn ilk yllar iinde kendini gsteren anlamna gelmesine ramen bu hastalklar bir yandan konjenital miyasteniler gibi baz konjenital hastalklar iermemekte, bir yandan da bu grup iindeki hastalklardakine benzer veya onlarla ayn patolojik deiiklikleri gsteren, ancak genlik veya erikinlik dneminde ortaya kan tablolar iine almaktadr. Otozomal dominant, otozomal resesif veya Xe bal resesif kaltm zellii gsteren ve alt gruplarnn her biri ayr hastalklar olan bu miyopatiler her rk ve cinste grlebilmektedir. Konjenital miyopatilerin ortak zellii, kas hcreleri iinde morfolojik olarak patolojik deiiklikler gstermeleridir. Bu morfolojik deiikliklerin her biri hastala zgdr ve ou zaman hastaln isimlendirilmesinde kullanlr. nemalin (rod), central core, multi-minicore, centronuclear ve miyofibriler miyopatiler bu miyopatilerin bazlardr. Hastalklarn her biri iin ayr bir etyopatogenetik mekanizmadan sz etmek mmkndr. Primer olarak kas tutan bu hastalklar ounlukla bebeklikte balar, yaamla badaacak hafiflikte olanlar genellikle yava ve selim seyirlidir. lk ya iinde daha ar olan zaaf ocuk bydke ilk

yalar iinde ksmen dzelme gsterir. Yani motor geliim gecikmitir ancak genellikle ocuk bu basamaklar ge de olsa yakalar. Bu miyopatilerden bazlar ekstremite zaaf dnda kranyal alan kaslarn, yine bazlar kalp ve/veya solunum kaslarn tutabilir, birouna dismorfik zellikler elik eder. Histopatolojik olarak sklkla tip-I kas liflerinin belirginlii veya atrofisi gzlenir. nfantil tiplerin dnda juvenil veya erikin tipler ve bu genel ve benzer zelliklerin dna kan konjenital miyopatiler veya formlar da mevcuttur. CK genellikle normal veya hafif yksek, EMG normal veya miyopatiktir. Baz konjenital miyopatilerin tannmas rutin histokimyasal ve enzim histokimyasal incelemelerle mmkn olmakla birlikte, ounlukla ultrastrktrel inceleme amac ile elektron mikroskopisi gerekmektedir. Defektif geni bilinen konjenital miyopatilerde kesin tan genetik analiz ile kesinletirilmektedir (lkemizde halen hibir konjenital miyopati iin genetik analiz yaplamamaktadr). Performans artrmak ve deformiteleri nlemek amac ile fizyoterapi, olumu deformitelerin bazlarnn dzeltilmesi iin cerrahi giriim dnda tedavi bugn iin sz konusu deildir. Gen tedavi almalar srmekle birlikte henz patolojik sreci dzeltici bir tedavi bulunmamtr. HEREDTER METABOLK MYOPATLER Byk bir blm kas dokusunda enerji a yaratan, bazlar ise yklamayan maddelerin depolanmas ile giden ve bu morfolojik veya biyokimyasal bozukluun yansmas olan klinik bulgularla kendini gsteren miyopatilerdir. Belirtiler ok eitli dzeylerde ve lokalizasyonlarda kas zaaf olmakla birlikte, enerji a yaratan hastalklarda egzersiz intolerans nemli bir bulgudur. Bu gruptaki hastalklarn bazlar yalnzca kas dokusuna zg patolojik deiiklik olutururken birou vcudun baka sistemlerinde de kendini gsterir. Baz metabolik hastalklar, ar enerji gerektiren durumlarda (ar egzersiz, alk gibi) rabdomiyoliz ve buna bal miyoglobinri oluturur. Yaam tehdit eden bu sonu nedeni ile hastalar, hastalklar hakknda bilinlendirilmelidir. Kandaki bazal veya egzersiz sonras laktat, piruvat ve amonyak dzeyleri bu hastalklar konusunda ok kaba bir ayrc tan yaptrabilir. Bu gruptaki hastalklar enerji retmekte kullanlan glikojen ve lipid metabolizmasn ve en yksek derecede ATP retiminin yapld mitokondrileri ilgilendirmektedir. GLKOJEN DEPO HASTALIKLARI LZOZOMAL TPTE GLKOJEN DEPO HASTALIKLARI Glikojenin, enerji retmekte kullanlmayan lizozomal yoldan ykmnn engellenmesi ile ortaya kan ve kaltmsal olan klinik tablolardr. En nemli zellii, lizozomal otofajik vakuollerin varldr. Bugn artk otofajik vakuoler miyopatiler (Danon hastal) olarak bilinen bir grup hastaln ilk tanmlanm yesidir. Lizozomal enzimlerden asit maltaz eksikliine baldr (Tip II glikojenoz). Danon hastal grubunun dier yeleri lizozomla ilikili membran proteini-2 (LAMP-2) eksiklii (ilk tanmlandnda asit maltaz eksiklii gstermeyen lizozomal glikojen depo hastal olarak bildirilmiti), Xe bal geen artm otofajili miyopati (XMEA) ve infantil otofajik vakuoll miyopatidir. Asit maltaz enziminin eksik olduu durumlarda (glikojenoz tip-II Pompe hastal) klinik tablonun arl, balang ya ve rezidel asit maltaz miktarna baldr. Kas zaafnn nedeni yklamayan lizozomal glikojenin lizozom ve sitoplazmada birikerek kas liflerini harabiyete uratmasdr. Bylece kalc ve ilerleyici kas zaaf oluur. Kalbi ve karacieri de tutabilir. nfantil tip (Pompe hastal) doutan balayan yaygn kas zaaf nedeni ile ortaya kan hipotoni, ayrca kardiyomiyopati ve hepatomegali ile seyreder. lerleyici olan bu tabloyu gsteren bebekler yaklak 1,5 yanda kaybedilirler. Juvenil ve erikin tipleri biraz daha selim olmakla birlikte, bunlarda birincil sorun solunum kaslarnn tutulumudur. Erikin tip asit maltaz eksiklii bazen yalnzca solunum sknts ile kendini gsterebilir. Serum CK dzeyi, distrofilerde olduu gibi ok yksek dzeylerdedir. Bu nedenle, ok yksek CK dzeyi gsteren hastalarda distrofilerle birlikte lizozomal glikojen depo hastalklar da dnlmelidir. EMG, fibrilasyon, pozitif diken ve bazen miyotonik boalmlarn elik ettii miyopati gsterir. Hastaln tans, basit histokimyasal incelemelerle rahatlkla konabilir. Ancak kesin tan iin dokuda biyokimyasal olarak enzim dzeyi tayini ve genetik inceleme yaplmaldr. Sistemik bulgular asndan belli aralklarla kalp ve solunum sistemi fonksiyonlar izlenmelidir. Rekombinant enzimin (alglukozidaz alfa) mr boyu sistemik olarak kullanlmas infantil balangl hastalarda yaam sresini uzatmakta, erikin hastalarn bazlarnda ise iyileme salamaktadr. Tedaviye, hastaln ykc etkilerinin en az olduu balang dneminde balanmas en aklc yol gibi grnmektedir. Bu nedenle hastaln erken tans nem tamaktadr. Bunun dnda solunum yetersizlii ve kardiyomiyopatinin destek tedavisi birincil yaklam olmaldr. NON-LZOZOMAL TPTE GLKOJEN DEPO HASTALIKLARI: Glikojenin enerji reten, yapm ve ykm yollarndaki enzim defektleri nedeni ile ortaya kan miyopatilerdir. Bazlar sistemiktir. Tm kaltmsal hastalklardr. Miyopati ortaya karan glikojenozlar debranching enzim, branching enzim, miyofosforilaz, fosfofrktokinaz, fosforilaz-b-kinaz, fosfogliserat kinaz, fosfogliserat mutaz, laktat dehidrogenaz, aldolaz eksiklikleridir.

Bu tipteki miyopatilerde kas liflerinde yklamayan glikojenin birikimi olmakla birlikte, geri plandadr. Bazlarnda glikojen birikimi hemen hi olmamaktadr. Dokularda yalnzca glikojen deil, bloa uratan enzimin fonksiyonuna gre, baka polisakkaridler de birikebilir. Daha nemli sorun enerji elde edilememesidir. Balca sorunun enerji elde edilememesi olmas nedeniyle egzersizle ortaya kan ar, yorgunluk gibi belirtiler (egzersiz intolerans), kas zaafna gre daha belirgindir. Bazen hi kas zaaf olmamasna ramen yalnzca egzersiz intolerans grlebilir. Yllar iinde bazen zaaf geliebilir. Karacier ve periferik sinirler de tutulabilir. Baz durumlarda hipoglisemi ataklar, ensefalopati tablolar grlebilir. Rabdomiyoliz geliebilir. Serum CK dzeyi normal veya hafif yksek olabilir, rabdomiyoliz dnemlerinde geici olarak ok ykselebilir. EMG normal veya miyopatik olabilir. Miyofosforilaz eksikliinde (Mc Ardle hastal) bazen tek bulgu, iskemik egzersizle ortaya kan ve EMGde sessiz kalan kontraktr olabilir. Bu hastalktan kuku duyulduunda bu bulgunun zellikle aranmas gerekir. skemik egzersiz testi srasnda laktatn bazal deere gre hi ykselmemesi deerli bir bulgudur, ancak bulunamayabilir. Bu grup hastalkta biyokimyasal incelemeler, kas biyopsisi ve genetik incelemeler deer tamaktadr. Bu grup hastaln kesin tedavisi bugn iin bilinmemektedir. Hastann, hastal konusunda bilinlendirilmesi, diyetin enerjiyi glikojenden farkl bir maddeden elde edecek ekilde dzenlenmesi, rabdomiyolize yol aacak aktivitelerden kanlmasnn salanmas, kardiyovaskler performans artrc hafif ve dzenli egzersiz verilmesi nemlidir. LPD DEPO HASTALIKLARI Kas kaslmasnn baz aamalarnda gerekli olan lipid aktarm veya ykm yolu bozukluklarna bal olarak gelien, egzersiz intolerans veya kas zaaf, bazen elik eden sistemik bulgularla kendini gsteren bir grup metabolik hastalktr. Lipid metabolizmas baz hareketlerimiz ve hareketlerimizin baz aamalarnda gerekli olan bir enerji yoludur. Bu yolun, kas lifleri iindeki ntral lipidlerin aktarm veya ykm srasnda bloke olmas hem enerji a ortaya karr, hem de yklamayan lipidlerin hcreler iinde birikmesine (baz tiplerinde) neden olur. Belirtiler de bu iki faktre bal olarak ortaya kar. Kas veya sistemik karnitin eksiklii, karnitin palmitil transferaz I ve II (CPT I ve II) eksiklii, karnitin-acilkarnitin translokaz eksiklii, ksa-, orta-, uzun- ve ok uzun- zincirli acil-koenzimA dehidrogenaz eksiklikleri, elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri, koenzim-Q (CoQ10) eksiklii, miyopati yapan lipid (veya lipidmitokondri) depo hastalklardr. Youn egzersiz ve zellikle alk durumlarnda rabdomiyoliz geliebilir. Bazen ilerleyici kas zaaf olabilir. Kas tutulumu dnda baz tiplerde karacier tutulumu, baz durumlarda ise ensefalopati (Reye sendromuna benzer tablo) ve sklkla kalp tutulumu grlebilir. zellikle infantil dnemde balayan baz tiplerde hipoketotik hipoglisemi de birlikte olabilir. Serum CK dzeyi normal veya hafif yksektir, rabdomiyoliz dnemlerinde ok ykselebilir. EMGde miyopati bulgular vardr. Kas biyopsisinde kas lifleri iinde lipid birikiminin gsterilmesi bu grup hastala tan koydurur. Baz tiplerde lipid birikimi grlmez. Birikim gsterilebilse bile bu yolun hangi dzeyde bloke olduunu anlamak iin dokuda biyokimyasal olarak enzim dzeyi saptamak gereklidir. Baz tiplerde genetik inceleme yaplabilir. Bugn iin bilinen kesin bir tedavi yoktur. Karnitin eksikliinde 3gm/gn L-karnitin kullanlabilir. Elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri riboflavine (B2 vitamini), koenzim-Q (CoQ10) eksiklii ise CoQ10 tedavisine dramatik yant verir. Ancak, balca kardiyomiyopatinin, ayrca geliebilecek ensefalopatinin iyiletirilmesi en nemli yaklamlardan biridir. Bunun yannda hastann hastalk hakknda bilinlendirilmesi, diyetin dzenlenmesi, rabdomiyolize yol aan alk, oru, ar egzersiz gibi aktivitelerden kanmasnn salanmas nemlidir. MTOKONDRYAL HASTALIKLAR Mitokondriyal hastalklar genellikle yalnzca kas dokusunu ilgilendirmeyen multisistemik ve mitokondri disfonksiyonu ile giden hastalklardr. Bu nedenle mitokondriyal sitopatiler olarak da adlandrlmaktadrlar. Kaltmsal veya edinsel olabilirler. Kaltmsal olanlarda genetik gei Mendel kanunlarna gre, yani nkleer gen defektlerine bal olarak veya mitokondriyal DNA defektlerinin maternal yoldan aktarm ile olur. Nkleer-mitokondriyal intergenomik iletiim bozukluu da mitokondriyal hastalk ortaya karabilir. Baz olgular sporadiktir. Defektif mitokondrilerin oran, her dokunun eik deerine bal olarak, patolojik bulgu olumasna neden olur veya bulgunun derecesini belirler. Mitokondrinin, hcrenin en nemli enerji deposu olmas nedeni ile enerji a ortaya kar. Bu nedenle en sk etkilenen dokular, enerjiye en ok gereksinimi olan iskelet kas, dz kas ve kalp kas ile retina ve beyin dokulardr. MELAS: Mitokondriyal ensefalomiyopati, laktik asidoz, inme benzeri epizodlar MERRF: Miyoklonik epilepsi, ragged red lifler

yi belirlenmi mitokondriyal sendromlar:

CPEO : Kronik progresif eksternal oftalmopleji MNGIE: Miyo-nro-gastrointestinal sendrom, ensefalopati NARP: Nropati, ataksi, retinitis pigmentosa Leigh sendromu Kearns Sayre sendromu FRDA: Friedreich ataksisi yi belirlenmi bu mitokondriyal sendromlar dnda, her biri bulunan mutasyona veya olumu klinik bulguya gre adlandrlm ok sayda mitokondriyal hastalk olduu bilinmektedir. Tanmlandka bu saynn ok artmas kanlmazdr. En iyi tanmlanm mitokondriyal hastalklarda ptoz ve oftalmopleji sk grlen bir bulgudur. Kas zaaf deiik derecelerde olabilir. Egzersizle yorulma, geri planda da olsa bulunabilir. Dier sistem tutulumlar da kendilerine zg bulgular gsterirler. Bazen rabdomiyoliz geliebilir. Serum CK dzeyi ounlukla normal, bazen hafif yksektir. EMG normal veya miyopatik olabilir. Kas biyopsisinde ragged red liflerin (RRF) bulunmas, enzim histokimya ile mitokondriyal agregatlarn varl veya sitokrom oksidaz retiminin olmadnn gsterilmesi genel olarak bu grup hastaln tannmasna yardmc olur. Ancak baz durumlarda bu histopatolojik bulgularn bulunmayacann bilinmesi nemlidir. skemik egzersiz testinde serum laktat dzeyi normalden ok daha fazla ykselir. MELASta beyin omurilik svsnda laktat dzeyi artmtr, bazen laktat/piruvat oran deimitir. Ancak alt gruplarn belirlenmesi iin biyokimyasal inceleme ve dokuda genetik inceleme gereklidir. Dier sistem tutulumlar da kendilerine zg incelemelerle saptanmaldr. Bugn iin hibir alt grupta kesin tedavi szkonusu deildir. Ancak, aerobik egzersiz, rabdomiyolizden korunma, diklorasetat (DCA) (laktik asidozda), riboflavin (kompleks-1 eksikliinde), folik asit, L-karnitin, CoQ-10, L-karnitin + CoQ-10, E vitamini, C vitamini, K3vitamini, dier sistem tutulumlarnn tedavisi, nbet kontrolu (valproata dikkat edilmelidir, karnitin eksiklii yapabilir), katarakt cerrahisi, ptoz cerrahisi, transfzyon (sideroblastik anemi), byme hormonu (endokrin sistem tutulmusa), pace-maker, gerekirse kardiyak transplantasyon, nazogastrik besleme, periton diyalizi (MNGIE), iitme cihaz, koklea transplantasyonu, hidrasyon ve elektrolit balansnn dzenlenmesi, diyaliz (renal tutulumda), ilgili durumlarda ve gerektiinde uygulanmaldr. NFLAMATUVAR MYOPATLER nflamatuvar miyopatiler kas dokusunun edinsel miyopatilerindendir. Dier birok miyopatinin tersine subakut seyirlidirler. Kas ve evre dokularda inflamasyona yol aan nedenler ok eitlidir. Aadaki tabloda bu deiik nedenler grlebilir. Bu blmde yalnzca idyopatik inflamatuvar miyopatiler konusu derinlemesine ilenecektir. Tablo 9. nfeksiyz ve nflamatuvar Miyopatiler

DYOPATK NFLAMATUVAR MYOPATLER Polimiyozit (PM), dermatomiyozit (DM) ve inklzyon cisimcii miyoziti (CM) bu grup iinde yer almaktadr. Polimiyozit ve dermatomiyozitin ortak zellikleri subakut (haftalar veya aylar iinde gelien) proksimal kas zaaf ve yksek serum CK deeri ile seyretmeleridir. Dermatomiyozitte ek olarak deri bulgular da vardr. Bu benzerlie ramen iki miyopatinin patogenezleri birbirinden tmyle farkldr. NROMSKLER KAVAK HASTALIKLARI Nromskler kavak hastalklarnn ou edinseldir. Bunlarn arasnda en sk rastlanan otoimmn kkenli bir hastalk olan ve postsinaptik bir patoloji sonucu ortaya kan myasthenia gravisdir. Yine otoimmn kkenli bir hastalk olan Lambert Eaton miyastenik sendromu presinaptik bir patolojiye baldr. Presinaptik blgenin dier bir hastal ise otoimmn olmayanbotulizmdir. Nromskler kavan herediter hastalklar olan konjenital miyastenik sendromlar nadir olarak grlr. Bunlarn ou postsinaptik patolojilere baldr, ancak sinaptik ve presinaptik olanlar da vardr. MYASTHENIA GRAVIS Myasthenia gravis (MG), hareketle artan kas gszl (bitkinlii) ile karakterize, ncelikle oklobulber kaslar tutan, ounlukla postsinaptik yerleimli nikotinik asetilkolin reseptrlerinin (AChR) hedef alnd otoimmn kkenli bir hastalktr. Doal seyrinde solunum krizi nedeniyle mortalitesi ok yksek olan bu hastalk, uygun tedavi ile hastalar tamamen normal bir yaam srebileceklerinden, nromskler hastalklar arasnda, hatta tm nroloji pratiinde zel bir neme sahiptir. EPDEMYOLOJ Birok Avrupa lkesi ve A.B.D.de yaplan epidemiyolojik almalarda elde edilen farkl deerler MGin insidansnn 4-15/milyon/yl, prevalansnn ise 45-150/milyon arasnda deitiini gstermektedir. MG daha ok gen insan hastal gibi bilinirken yeni epidemiyolojik almalar MG insidansnn 50 ya zerinde de ykselmi olduunu ortaya karmtr. En sk ortaya k ya kadnlarda 20-30 aras ve 50nin st olmak zere bimodal, erkeklerde ise 50nin stndedir. Baka bir deyile genlerde kadnlarda erkeklere gre daha sk, yallarda ise kadn ve erkekte ayn oranda grlr. MGin 1 yan altnda grlmesi beklenmez, 1-10 yalar arasnda da nadirdir. KLNK Hastaln en nemli zellii yorulmakla artan ve dinlenmekle en azndan ksmen dzelen kas gszldr. Hastalar sabahlar dzeldiklerini, belirtilerin akama doru ya da yorulunca arttn ifade ederler (ekil 24). Hastalk remisyon ve alevlenmelerle seyreder. Remisyonlar birka gnden birka yla kadar srebilir.

Belirtiler

Hastalk ou zaman okler belirtilerle, en sk da ptozla balar. Buna ift grme elik eder ya da birka gn veya hafta iinde eklenir. Hastalarn ounda okler bulgulara ksa zamanda bulber (orofarengeal) kaslara ve ektremite kaslarna ait belirtiler eklenir. Bulber belirtiler konuma, yutma ve ineme gl, hastaln en ar halinde de solunum zorluudur. Ekstremite kaslarndaki belirtiler yoku-merdiven karken zorlanma, kollarn yukar kaldrma zorluu ya da bir iki el parman bir sre kaldramama eklinde kendini gsterir. Hastalk okler kaslarda balayabildii gibi bulber kaslarda da balayabilir. Ekstremite kaslarna ait belirtilerle balamas daha nadirdir ve daha ok genlerde grlr. Yine ayn ekilde dier kaslara ait belirtiler balang belirtilerine ksa zamanda eklenir. Ptoz unilateral veya bilateral olabilir, bilateral olduu zaman asimetrik olmas dikkati eker. Ekstraokler kas tutulumu genellikle bilateraldir ve belli bir paterne uymaz, yani gsz kaslarn dalmnn belli bir sinir innervasyonunu dndrmesi, ya da beyinsap hastalklarnda grlen internkleer oftalmopleji veya konjuge bak kusuru tarznda olmas olaan deildir. Ancak nadiren bu tarzda tutulmalar da grldnden her trl gz hareket bozukluunda MGi akla getirmek gerekir. rektuslar sk etkilenen kaslardandr (ekil 25). MGde pupillalar tutulmaz. Orbikularis okuli kasnn gszl MGde en sabit bulgulardan biridir. Remisyonda olan hastalarda dahi tek muayene bulgusu bu olabilir. Bu kasta gszlk olmayan jeneralize miyastenik hasta ok nadir grldnden bu kasn kuvvetli olmas MG tansndan phe dourabilir. Genellikle bilateral olan yz kaslarnn gszl hastalarda azn horizontal yerine vertikal ynde kaymas eklinde tipik bir gle neden olur (ekil 26). Bulber tutulumu olanlarda dil, yumuak damak, masseter ve boyun kaslarnda gszlk grlr. Nazone konuma dikkat ekicidir. Ekstremite kaslarndaki gszlk kollarda proksimal ve distal, bacaklarda ise daha ok proksimal kaslarn tutulmas eklindedir. En ok gszlk bulunan kaslar triseps, el parmak ekstansrleri ve iliopsoastr. Deltoid ve hamstringler de sk tutulan kaslardandr. Tibialis anterior kaslarnn genellikle etkilenmedii, ancak iliopsoaslarn ok zayflam olduu durumlarda bu kaslarda da gszlk saptanabilmesi dikkat ekicidir. Tibialis anteriorlarn n planda etkilendii olgular mevcuttur, ama son derece nadirdir. Kaslardaki gszl ortaya karmak iin hastalara yukarda anlatlan bitkinlii ortaya karc testler (bir sre yukarya bakmak ya da kollar havada tutmak gibi) yaptrmak gerekebilir. Muayene bulgular motor alana snrldr. Kemik veter refleksleri normaldir, hatta canl bulunabilir. Duyu muayenesi normaldir. Hastaln seyri genellikle ilerleyicidir. Hastaln balangcnda ksa sreli, nadiren uzun sreli remisyonlar olabilir, ancak hastalk ounlukla yeniden kendini gsterir. lk yllar miyasteninin en ar seyrettii dnemdir. Ar olgularda yemekleri yutmak olanaksz hale gelir, iilen sular burundan gelir, az kapamak iin hastalar eneyi elleriyle desteklerler (ekil 27), beslenme ancak nazogastrik sonda yoluyla olur. Hastalarn %15-25inde, genellikle ilk 3 yl iinde, ar solunum yetmezliiyle giden kriz grlr. Yllar iinde miyastenik yaknmalar snerek azalr ama hastalk dalgalanmalarla srer. nfeksiyonlar ve ar stres hastaln gidiini genellikle olumsuz ynde etkiler. Bir almaya gre, MGden dolay mortalite 1940-1957 arasnda %30 kadarken 1958-1966 arasnda bu oran %15e, 1967-1985 arasnda ise %7ye dmtr. Bu arpc dn solunum destei artlarnn dzelmee balad 1960larn bana rastlad (basn ve hacim kontroll asiste ventilasyon kullanlmas, broniyal bakm ve pnmoninin iyi tedavisi) dikkati ekmektedir, 1966dan sonraki d ise o sralarda kullanlmaya balanan yksek doz steroidin olumlu etkisine balanabilir. Gebelik ve lousa dnemleri hastaln gidiini deitiren faktrlerdir, ancak bu deiimin hangi ynde olacan nceden kestirebilmek mmkn deildir. Menstruasyon dnemlerinde de miyastenik yaknmalar artabilir. MG ALTTPLER MGi farkl alttipleri olan bir hastalk olarak dnmek, patogenez, tan ve tedaviye yaklam asndan yararldr (Tablo 11). En klasik ekliyle MG, jeneralize, erken balangl, anti-AChR pozitif ve timomaszdr. Tablo 11. Myasthenia Gravisin Alttipleri Tutulan kaslara gre Jeneralize Okler Balang yana gre Erken (40 veya 50 ya ncesi) Ge (40 veya 50 ya sonras)

Bulgular

Seyir

Antikora gre Anti-AChR pozitif Anti-MuSK pozitif Seronegatif Timoma varlna gre Timomasz ETYOPATOGENEZ MG, antikorlar araclyla oluan otoimmn bir hastalktr. Bu antikorlar arasnda MGde en sk grlen ve en iyi bilinen anti-AChR antikorunu ele alrsak, antikor aracl hastalklar tanmlamada kullanlan tm kriterlerin burada mevcut olduunu grrz: Hastalarn birounda antikor bulunur ve antikorun AChR ile birletii gsterilebilir. Hastalk pasif transfer ile hayvanlara geirilebilir, antijen ile immnizasyon sonucu hayvanlarda hastalk oluur ve serumda antikorlarn azaltlmas (plazmaferez) hastaln belirtilerini azaltr. Anti-AChR antikorlar izgili kaslarda postsinaptik olarak yerlemi olan nikotinik AChRine kar oluur. Anti-AChR antikorlar birka yoldan reseptr saysnn azalmasna neden olur. Bunlardan en nemli iki yol kompleman araclyla postsinaptik membran harabiyeti ve antikorlarn birletirdii (cross-linking) reseptrlerin daha hzl harabolmasdr. ACh birleme yerlerinin fonksiyonel olarak blokaj sz konusu ise de bu daha az nemlidir. Anti-AChR antikorlar B lenfositleri tarafndan yaplr, ancak otoimmn cevabn olumasnda yardmc T lenfositlerinin de katks gerekmektedir (T hcresine baml humoral immn cevap). Otoimmn yantn nasl balad bilinmemektedir. MGli hastalarn yaklak % 10-15inde timoma, % 70 kadarnda timus hiperplazisi bulunmas ve hastalarn nemli bir ksmnn timektomiden yararlanmas dikkatleri timus zerine ekmitir. mmunolojik olarak kendi antijenlerine cevap veren zararl T hcrelerinin elimine edildii yerin timus olmas, burada yzeylerinde AChR tayan myoid hcrelerin bulunmas, timik lenfositlerin anti-AChR antikoru sentez edebilmeleri, timomalarda AChR veya baz subnitelerine benzeyen bir protein ekspresyonu olmas gibi zellikler timusun nemli bir rol olabileceini dndrmektedir. Ancak timusun olayn balangcndan m sorumlu olduu yoksa immnolojik srecin daha sonraki aamalarnda m devreye girdii sorusu halen cevaplanamamtr. Son yllarda MGde anti-AChR antikoru dnda baka bir antikor, kasa spesifik tirozin kinaz reseptrne kar anti-MuSK antikorlar saptanmtr. Erikin kavakta da varolan bu reseptrler, sinaps oluumu srasnda AChR kmelenmesini salar, ancak anti-MuSK MGin patogenezi henz aydnlatlabilmi deildir. Bu antikoru tayan hastalarda timoma olmad (bildirilen bir olgu dnda) ve timus hiperplazisinin ender olduu dikkati ekmitir. Herhangi bir antikorun gsterilemedii seronegatif hastalarda, pasif transfer ile hastaln geirilebilmesi ve plazmafereze yant olmas otoantikorlarn varlna kanttr. Seronegatif hastalarda da, anti-AChR antikor pozitiflere gre daha az oranda olmakla birlikte, timusta hiperplazi bulunur. Timoma ise tektk bildiri niteliinde olup son derece nadirdir. MGde genetik bir yatknln varln dndren gzlemler vardr. MGli bir kiinin aile bireylerinde MG gelime olasl dier kiilere gre biraz daha yksek bulunmutur. Bizim hastalarmz arasnda anti-AChR pozitif MG olan ok az sayda kzkardeler ve baba-kz bulunmaktadr. HLA ile iliki genetik bir predispozisyonun szkonusu olduunu desteklemektedir. Timomasz erken balangl MGde, zellikle kadnlarda, A1, B8, DR3 ile iliki saptanmtr. Timomasz ge balangl MGde ise daha zayf bir iliki B7 ve DR2 ile bulunmutur. Anti-MuSK MG ile HLA-DR14-DQ5 ile kuvvetli bir iliki saptanmtr. TANI Oklobulber belirtilerle balayan ve gn iinde fluktuasyon gsteren bir klinik tablo kuvvetle MGi dndrr. ykde spontan remisyonlarn varl bu tany destekler. Antikolinesterazlar (AKE) ile kas gcnde objektif ve net dzelme ile tan konur. Tanda ksa etkili edrofonyum klorid (Tensilon) veya daha uzun etkili neostigmin bromid (Prostigmin) kullanlr. MG phesi olan bir hastada anti-AChR veya anti-MuSK antikorlarnn bulunmas tan koydurucudur. Anti-AChR antikorlar, jeneralize MGlilerin % 85 kadarnn serumunda saptanabilir. Okler MGde pozitiflik oran sadece % 50dir. Baz hastalarda bir kez negatif olduu halde daha sonra pozitif bulunabilir. Timomalarda hemen daima pozitif bulunduu yukarda belirtilmitir. Anti-MuSK antikorlar, MGli hastalarn %7-8 kadarnda pozitif bulunur. Anti-AChR antikoru negatif olan jeneralize MGli hastalarda anti-MuSK antikorlarna bakmak gerekir. Uzun sre okler kalm anti-

Antikolinesterazlara yant

Antikorlar

AChR antikor negatif hastalarda (okler MG) ise anti-MuSK antikorlarn pozitif bulma olasl ok dktr. Timomal hastalarn byk bir blmnde pozitif olan titin ve riyanodin reseptr antikoru timomasz yal hastalarn bir ksmnda da pozitif olabilir. Ayrca miyasteniklerde eitli dokulara kar antikorlar (tiroid, gastrik parietal hcreler gibi) bulunabilir. Sinire supramaksimal olarak uygulanan dk frekansl (2 Hz veya 3 Hz) ardk uyarm ile birbirini izleyen bileik kas aksiyon potansiyellerinin amplitdnde tipik bir dme (miyastenik dekrement) kaydedilir. Klasik olarak 9-10 kez stste yaplan stimlasyon srasnda drdnc potansiyel amplitdnde ilk potansiyel amplitdne gre % 10dan fazla olduunda anlaml olarak kabul edilen bu dn MGde belli birka patterni vardrBu testi distal kaslarda yapmak daha kolaydr, ancak proksimal kaslar ve yz kaslarnda miyastenik dekrementi ortaya karma olasl daha fazladr. En verimli seim, gszln olduu alanda bir kasn (rnein, ekstremite gszl olanda m. abductor digiti minimi veya trapezius, bulber gszl olanda m. nasalis gibi) kullanlmasdr. Ayrntl bir inceleme ile remisyonda olmayan ve ok hafif olmayan jeneralize MGlilerin % 95 kadarnda dekrement bulunabilir. Ardk sinir uyarm testlerinde en byk tehlike, artefakt olarak ortaya kan dekrementi gerek dekrement sanmak ve yanl olarak MG tans koymaktr. Bu tan bir kez konulduunda sonra deitirmek zor olabilir. Bu bakmdan incelenecek kas ok iyi stabilize etmek, dekrementi bir deil birka kez elde ederek emin olmak ve dekrement paternine dikkat etmek ok nemlidir. Tek lif EMG ile jitter lm ve blok aranmas MG tansnda kullanlan btn testlerin en duyarl olandr. Hemen btn miyasteniklerde artm jitter bulunur, hele gsz bir kasta jitterin normal bulunmas MG tansn neredeyse dlar. Tek lif EMG, ardk sinir uyarm ile dekrement bulma olaslnn olduka dk olduu okler MG ve ok az bulgular olan hafif jeneralize olgularda zellikle ok yararldr. Tek lif EMGnin duyarll ok yksek iken zgnl ardk sinir uyarmna gre daha dktr. Tanda en byk sorun hibir antikor saptanmayan seronegatif okler MGli hastalardadr. Bu hastalarda bazen ptoz ve gz hareket bozukluu AKEa cevap vermez, EMG de yeterince kantlayc olmayabilir. yk MGi kuvvetle dndryorsa bu tandan kesinlikle vazgememek gerekir. Baka olas tanlar elendikten sonra hala MG dnlyorsa kortikosteroid verilerek alnan cevap ile MG tansn desteklemek mmkndr. TEDAV AKE, immnspresif/immnmodlatr tedavi ve pozitif basnl solunum destei, eskiden ar mortalitesi olan MGin prognozunu tamamen deitirmi, hastalara normal bir yaam srme ansn vermitir. lalardan AKElar semptomatik yarar salar, dierlerinin ise hastaln immnolojik kkenine ynelik olduklarndan tedavi edici etkileri vardr. Hastaln fluktuasyon ve spontan remisyonlarla seyretmesi ve arlk derecesinin her hastada farkl olmas tedavi sonularn deerlendirmeyi gletirmektedir. Kontroll klinik almalarn azl da gz nne alnrsa, ilalarn hangi kombinasyon halinde ve hangi dozda kullanlaca hakknda kesin formller ne srmenin mmkn olmad kolayca anlalr. Tedavinin doktora ve hastaya gre baz deiiklikler gstermesi kanlmazdr. AKE, asetilkolinin yklmasn engelleyerek sinaptik aralkta daha uzun sre kalmasn salar. Gnlk tedavide en sk kullanlan piridostigmin bromidin (Mestinon) 60 mglk oral formudur. Etkisi 15-30 dakikada balar, 1-2 saatte maksimuma eriir ve 3-4 saat veya daha fazla srer. Oral olarak kullanlabilen ve piridostigmin bromidden ok az farklar olan dier oral preparatlar Trkiyede bulunmayan neostigmin bromid (Prostigmin) ve ambenonium kloriddir (Mytelase). AKE dozunu ayarlamak olduka gtr. Hastaya AKE tedavisinden neler beklenildiinin anlatlmas ve hastayla ok yakn bir ibirliinin salanmas arttr. AKE belirtiler ortaya kmaya balad zaman almak gerekir. Beklenen, ilac aldktan 1-2 saat sonra belirtilerin azalmas veya kaybolmas, tekrar ila saati geldiinde belirtilerin hafiften balam olmasdr. Baz hastalarda bir grup semptom kaybolurken baka bir grup hi etkilenmeyebilir. Bu durumda hastaya hayati fonksiyonlar etkileyecek semptomlara (bulber) dikkat etmesi retilmelidir. Hastalar gz bulgularna ok nem verdiklerinden sklkla gz dzelmiyorsa ilacn fazla ie yaramad fikrine varrlar. Hastaya imdilik gzle ilgili yaknmalara aldrmamalar sylenmeli, bunlarn erge dzeleceini anlatarak hasta rahatlatlmaldr. Balangta gnde 2-4 kez 60 mglk drajelerden (120-240 mg) verilir. Hastaln arlna gre 3 saatte bir 60 mga kadar (480 mg) vermek gerekebilir. Ar hastalarda bu doz dikkatle arttrlabilir. Gnde sekizden fazla almas gereken hastalar hastane artlarnda izlemek daha uygundur. Yksek dozlarda aynen miyasteniye benzeyen kolinerjik bir tablo ortaya kabilir. Hastaln ar dnemlerinde AKE olabildiince 24 saat iine eit aralklarla yaymak gerekir. Hastalk kontrol altna alndnda

Ardk sinir uyarm testleri ve tek lif elektromiyografisi

Antikolinesterazlar

sadece gndz verilebilir ve aralklar da daha serbest olarak ayarlanabilir. mmunspresif balanmsa ama, immnspresif ajan etkisini gsterdike AKE azaltmak ve hasta remisyona girdiinde kesmektir. Hasta bozulduunda AKEa yeniden balanabilir. Grlyor ki AKE dozunun hastaln arlna, gnlk aktivite derecesine, kullanlan dier ilalara bal olarak dinamik olarak deitirilmesi gerekmektedir. Anti-MuSK pozitif MGli hastalarn ounda piridostigmin ie yaramad gibi ar fasiklasyon ve hipersalivasyondan dolay tolere edilmeyebilir. Bu hastalarda piridostigmin srekli kullanmnda ie yaramad halde test dozu verildiinde ileri bir dzelme grlebilir. Baz hastalarda piridostigminin yarayabileceini de gzden karmamaldr. Timomal hastalarda mutlaka timomektomi yaplmaldr. Timektomi, timomasz hastalarda da ok nemli bir yer tutar. Jeneralize MGli gen hastada tedavinin temel basamaklarndan biridir. Elli yan zerindeki hastalarda ise karar, ameliyatn riskleri ve timektominin o yataki etkisi tartlarak verilmelidir. Pr okler miyasteniklerde timektomi genellikle yaplmaz. Timektominin yarar bilimsel olarak kantlanm olmamasna ramen ok sayda miyasteni hastas gren hekimlerin genel kans timektominin ok ie yarad ynndedir. Timektomiden hastalarn te iki kadarnn yararland, bunlarn iinden bir blmnn ise remisyona girdii dnlmektedir. Bu yarar hemen ortaya kmamakta, ancak bir yl, hatta birka yl sonra kendini gstermektedir. Hastaln erken dnemlerinde yaplan timektomiden yararlanma ansnn daha yksek olduu dnlmektedir. Anti-AChR pozitif ve seronegatif hastalarda timektominin yararl olabilecei dnlrken anti-MuSK pozitif hastalarda henz net bir izlenim elde edilememitir. Timektomi hibir zaman acil yaplmas gereken bir ameliyat deildir. Ameliyat, hastalar iyi duruma getirildikten sonra yaplr. Cerrahi yaklam klasik olarak transsternal veya transservikaldir. Daha yeni bir yntem videotorakoskopik timektomidir. Bizde timomas olmayan hastalarda bu yntem uygulanmaktadr, bu sayede timektominin morbiditesi ok azalmtr. Kortikosteroidler hastalarn byk ounluunu tamamen dzeltir. Bu dzelme 4-6 hafta iinde grlr. Daha ksa zamanda dzelme ortaya kabildii gibi dzelme sreci daha da uzayabilir. En ok prednizolon (PRD) kullanlr. Tablo 14 . Miyastenide Kullanlabilecek Tedavi emalar ERKEN BALANGILI JENERALZE MG (srayla) 1. Uygun dozda AKE 2. Gerekirse IVIg veya plazmaferez 3. Gerekirse kortikosteroid 4. Optimal durumda timektomi 5. Timektomi sonrasnda olabildiince (en az bir yl) beklemeye allr, gerektiinde aylk IVIg verilir ve ok gerekirse kortikosteroid balanr 6. Kortikosteroid timektomiden nce veya sonra balanmsa zaman iinde yavaa doz drlr ve hastann durumuna gre dk bir dozda srekli tutulur veya kesilir 7. Kortikosteroidler dk doza drlemiyorsa azathioprine eklenir 8. AKElar daima ihtiyaca gre verilir, hasta dzeldike azaltlr ve kesilir GE BALANGILI JENERALZE MGDE FARKLAR *Timoma varsa timektomi mutlaka yaplr, yoksa birok merkezde timektomi endikasyonu konmaz (zellikle >50 ya) *Timektomi yaplmayacaksa ve kortikosteroid balanyorsa azathioprine daha abuk eklenebilir, hatta ar olmayan olgularda azathioprinei tek bana vermek dnlr *Kortikosteroid dk bir doza getirip srdrlr, kesilmesi planlanmaz OKLER MGDE FARKLAR *Timektomi genellikle dnlmez * Kortikosteroidleri gnar ve dk dozda vermek genellikle yeterlidir

Timektomi

Kortikosteroidler

LAMBERT EATON MYASTENK SENDROMU

Lambert Eaton miyastenik sendromu (LEMS) n planda bacaklarda gszlk ile karakterize, tmrle ilikili (paraneoplastik) olabildii gibi tmr olmadan da ortaya kabilen, motor ve otonomik sinir terminallerindeki voltaja baml kalsiyum kanallarnn hedef alnd otoimmn kkenli bir hastalktr. Ender rastlanan bir hastalk olan LEMS daha ok 40 yan zerinde balarsa da ocuklarda bile grld bildirilmitir. Eskiden erkeklerde daha sk bilinirken artk kadnlarda ve erkeklerde eit olarak grlmektedir. Klinik olarak, kas gszl, azalm kemik veter refleksleri ve otonomik fonksiyon bozukluu grlr. Tmrn tedavisi LEMS bulgularnn da gerilemesine neden olabilir. Hastalar bir potasyum kanal inhibitr olan 3,4 diaminopyridineden ok yararlanrlar. Bu ila tek bana veya piridostigmin ile kombine edilerek kullanlabilir. Guanidin hidroklorid yan etkileri bakmndan tercih edilmez. Birok hastada ancak immnolojik tedavinin eklenmesi ile hastalk kontrol altna alnabilir. mmunolojik tedavide MGde anlatld gibi kortikosteroidler ve/veya azathioprine, ksa vadede yarar iin de plazmaferez ya da IVIg kullanlr. BOTULZM Anaerobik bir bakteri olan Clostridium botulinum toksini ile oluan bir hastalktr.Toksin motor ve otonomik sinir terminallerinden AChin salnmn engelleyerek presinaptik bir patoloji yaratr. Evde yaplm konserve bata olmak zere toksin ieren gdalarn yenmesiyle, nadiren de yarada toksin remesiyle oluur. Belirtiler, kontamine gdann yenmesinden 12-36 saat sonra bulank grme, ptoz ve diplopi ile balar. Bu srada hastalarda mide bulants ve kusma da vardr. -drt gn iinde bulber ve ekstremite kaslarnda gszlk eklenir. Az kuruluu, kabzlk, idrar retansiyonu, midriazis ve pupilla cevapszl gibi otonomik belirti bulgular dikkati eker. Ar mortalitesi olan bu hastalkta genellikle ok ksa zaman iinde solunum yetmezlii belirir ve mekanik ventilasyon yapmak gerekir. KONJENTAL MYASTENK SENDROMLAR Konjenital miyastenik sendromlar (KMSlar), nromskler kavan herediter bir grup hastaldr. KMSlar immnolojik olmadndan serumda antikor bulunmaz ve immnolojik tedaviye yant yoktur. Bu hastalklar genellikle ilk ya iinde okler, bulber ve ekstremite kaslarnda gszlk ile kendini gsterir. Nadiren daha ge yalarda baladnda tan koymak zorlar. Ardk sinir uyarm ve tek lif EMG bulgular MGde grlenlere benzer. Tedavide piridostigmin nemli bir yer tutar, ancak piridostigmin ile ktleen KMS tipleri olduunu bilmek gerekir. KMS, presinaptik, sinaptik veya postsinaptik bir patolojiye bal olabilir (Tablo 16). Klinik olarak ou zaman mmkn olmayan bu ayrm, dnyada ok az merkezde gerekletirilebilen morfolojik incelemeler ve artk bunlarn yerini alan genetik testlerle yaplabilir hale gelmitir. Tablo 16: Konjenital Miyastenik Sendromlar (ok nadir olanlar listeye alnmamtr) Postsinaptik AChR eksiklii Kinetik anormallikler (yava kanal, hzl kanal) Rapsin eksiklii DOK7 eksiklii Sinaptik Son plak AChE eksiklii Presinaptik Kolin asetiltransferaz eksiklii Defektin en sk postsinaptik olduu ve mutasyonlarn ounun da AChR geni subnitesinde younlat gsterilmitir. KMSlar arasnda en sk grlen AChR eksiklii bebeklikte balar, n planda oftalmoparezi ile seyreder ve iyi prognozludur. Genellikle ilk 3 ay iinde ocuun ksk sesle alad ve

iyi ememedii dikkati eker, daha sonra ptoz farkedilir. Zaman iinde bulber belirtiler geriler ve gz belirtileriyle kol ve bacaklardaki yorgunluk sregelir. Nrolojik muayenede bilateral ptoz olduu ve gzlerin ok az hareket ettii, neredeyse orta hatta fikse olduu grlr. Bu gz hareket bozukluu kronik ve byk lde simetrik olduundan ift grme yok denecek kadar azdr. Belirtiler gn iinde fluktuasyon gsterir ve antikolinesterazlara ksmen de olsa yant verir. Farkl tedavisi olan iki KMS tipinden szetmekte yarar vardr: AChE eksiklii ve AChRnn uzun sre ak kalmasna bal yava kanal KMS. Bu iki tipi birbirinden ayrmak zordur. Her ikisinde de dier belirtilere ek olarak kol ve elin ekstansor kaslarnda gszlk ve atrofi geliebilir. Her ikisinde de solunumla ilgili problemler n planda olabilir. EMG bulgular da benzer: Motor ileti incelemelerinde tekrarlayan bileik kas aksiyon potansiyelleri (BKAP) dikkati eker, yani normal BKAP izleyen daha dk ampitdl BKAPlar grlr. Her KMS olgusunda bu tanlar karmamak iin tekrarlayan BKAPlarn aranmas nemlidir. Bu iki tip KMS piridostigmine yant vermez, hatta piridostigminle ktleebilir. AChE eksikliinde efedrin veya albuterol, yava kanal KMSde ise kinidin ve fluoxetine yararl olabilir. Gerektiinde BiPAP ile solunumun dzeltilmesi de ok nemlidir. Son zamanlarda, rapsyn ve DOK7 eksikliinin neden olduu KMSlarn da bu sendromlar arasnda nemli bir yer tuttuu anlalmtr. DOK7 eksiklii olan hastalar da efedrinden yararlanabilirler. Miyastenik yaknmalar ok silik olduu halde aniden solunum krizine girildii epizodik apne ad verilen tablonun kolin asetiltransferaz enzimi eksikliine bal olduu anlalmtr. Bu hastalarda profilaktik olarak antikolinesterazlar verilmeli ve hastalar ok yakndan izlenmelidir